ISSN 1413-9979

REVISTA

DIAGNÓSTICO
& TRATAMENTO VOLUME 19 • EDIÇÃO 2

Federada da

ABR-JUN 2014
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Zanine. Incorporadora responsável: Stan Virgílio Empreendimentos Ltda. – CNPJ: 13.385.677/0001-37 – Av. das Nações Unidas, 11.541 –
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Este projeto será comercializado somente após o registro do Memorial de Incorporação no Cartório de Imóveis, nos termos da Lei 4591/64.
 SUMÁRIO
REVISTA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO • VOLUME 19 • EDIÇÃO 2

Expediente ii
Cirurgia minimamente invasiva: um conceito já incorporado
57 Alessandro Wasum Mariani, Paulo Manuel Pêgo-Fernandes
Editorial
A pesquisa clínica e a luz
59 Álvaro Nagib Atallah

Características do processo de diagnóstico de hanseníase no atendimento

Artigo original 61 primário e secundário
Bruno Bassaneze, Aguinaldo Gonçalves, Carlos Roberto Padovani

Quanto mais atividade física melhor?

Revisão narrativa 68 Valter Silva, Antonio José Grande, Ana Laura Remédio Zeni Beretta, Janaína Maria Ralo

Gamasoidose ou dermatite por ácaros aviários: relato de caso

Dermatologia 74 Cíntia Mitsue Pereira Suzuki, Hamílton Ometto Stolf, Rosângela Maria Pires de Camargo,
Vidal Haddad Junior

Efetividade e segurança dos probióticos nas doenças intestinais

Nutrologia 77 Hernani Pinto de Lemos Júnior, André Luis Alves de Lemos

Maior continuidade da assistência associada a menor número de

81 hospitalizações evitáveis em idosos
POEMs: Patients-oriented Autores da tradução: Pablo Gonzáles Blasco, Marcelo Rozenfeld Levites, Cauê Monaco
evidence that matters
Complicações supurativas da faringite são incomuns e pouco previsíveis
83 Autores da tradução: Pablo Gonzáles Blasco, Marcelo Rozenfeld Levites, Cauê Monaco

Celulares, elevadores
Linguagens 85 Alfredo José Mansur

A progressiva queda da qualidade das escolas médicas públicas

Residência e ensino médico 87 Olavo Pires de Camargo, Luiz Eugênio Garcez Leme

Dissociação atrioventricular
Eletrocardiograma 89 Antonio Américo Friedmann

Transtorno parafílico: o que mudou com o Manual Diagnóstico e Estatístico

Medicina sexual 94 de Transtornos Mentais 5a edição (DSM-5)
Bárbara Braga de Lucena, Carmita Helena Najjar Abdo

Mal-do-peito, mal-de-secar, peste branca. Fimatíase, héctica, tísica

Carta ao editor 97 Arary da Cruz Tiriba

Intervenções para encorajar as mulheres a iniciar o aleitamento materno

Tradução: Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola
99 Paulista de Medicina — Universidade Federal de Medicina (EPM-Unifesp)
Autor dos comentários independentes: Rubens Feferbaum

Destaques Cochrane Ablação endovenosa (por radiofrequência e laser ) e escleroterapia com

espuma versus cirurgia convencional para o tratamento de varizes
101 Tradução: Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola
Paulista de Medicina — Universidade Federal de Medicina (EPM-Unifesp)
Autor dos comentários independentes: Marcelo Calil Burihan

Instruções aos autores I

Imagem da capa: shutterstock.com/ AVAVA

EXPEDIENTE

REVISTA

DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
A Revista Diagnóstico & Tratamento (indexada na base LILACS)
é uma publicação trimestral da Associação Paulista de Medicina
Disponível na versão para smartphone e tablet (iOS e Android)

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Paulo Manuel Pêgo-Fernandes Adauto Castelo Filho (Doenças Infecciosas e Parasitárias) João Carlos Bellotti (Ortopedia e Traumatologia)
Álvaro Nagib Atallah Alberto José da Silva Duarte (Alergia e Imunologia) Lilian Tereza Lavras Costallat (Reumatologia)
Assistente Editorial Antônio José Gonçalves (Cirurgia Geral) Manoel Odorico de Moraes Filho (Oncologia Clínica)
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Assessora Editorial Artur Beltrame Ribeiro (Clínica Médica) Marco Antonio Zago (Hematologia)
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Auxiliar Editorial Carmita Helena Najjar Abdo (Psiquiatria) Milton de Arruda Martins (Clínica Médica)
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1o diretor distrital Airton Gomes
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5o diretor distrital José Renato dos Santos
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7o diretor distrital José Eduardo Marques
8a diretor distrital Helencar Ignácio
9a diretor distrital José do Carmo Gaspar Sartori
10o diretor distrital Paulo Roberto Mazaro
11o diretor distrital José de Freitas Guimarães Neto
12o diretor distrital Marco Antônio Caetano
13o diretor distrital Marcio Aguilar Padovani
14o diretor distrital Wagner de Matos Rezende
 EDITORIAL

Cirurgia minimamente invasiva:

um conceito já incorporado
Alessandro Wasum MarianiI, Paulo Manuel Pêgo-FernandesII
Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas (HC), Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (FMUSP)

Um procedimento minimamente invasivo pode ser defini-
do como aquele que pode ser realizado adentrando-se o corpo
com o mínimo dano à porta de entrada, que pode ser a pele,
cavidade ou abertura anatômica. Contrastando com o antigo
aforisma: “grandes cirurgiões, grandes incisões”, a tendência
atual, quando se trata de incisões, está muito mais próxima do
“quanto menor, melhor”.
Os benefícios da redução da lesão na via de acesso mais
advogados são: redução da dor pós-operatória, redução do
sangramento, redução da resposta inflamatória ao trauma e
melhor resultado estético.1 Porém, a comprovação desses be-
nefícios é variável conforme cada especialidade e mesmo en-
tre cada procedimento especificamente.
Os exemplos de procedimentos ditos como minimamente
invasivos englobam diversas áreas, a citar, na cirurgia abdomi-
nal, a videolaparoscopia; na cirurgia ortopédica, a artroscopia;
na cirurgia torácica, a videotoracoscopia; na cardiologia, a car-
diologia intervencionista; na cirurgia vascular; o procedimento
vascular intervencionista; na radiologia, a radiointervenção; en-
tre outros. Isso sem contar o advento da cirurgia robótica, que
ganha espaço em quase todas as aéreas cirúrgicas.
Todavia, as novas técnicas desenvolvidas no âmbito da
cirurgia minimamente invasiva vão além do conceito básico
de simplesmente reduzir o tamanho da incisão. Esses avanços
e descobertas contribuíram inequivocamente para acelerar o
desenvolvimento da cirurgia como um todo, mesmo do que se
conhece como cirurgia “convencional” ou “aberta”.
Materiais desenvolvidos inicialmente para a cirurgia por
vídeo são, por vezes, utilizados em casos “abertos” aceleran-
do o tempo cirúrgico, trazendo assim real benefício. Muitos
procedimentos “híbridos” também podem ser exemplificados.
Dentre esses, um muito conhecido é a correção de aneurisma
de aorta associando a cirurgia aberta para a porção proximal
e a colocação de endoprótese na porção distal.2
É muito interessante que lições a partir de conceitos e
técnicas adquiridos com a experiência na cirurgia por ví-
deo acabaram por influenciar ou modificar a forma de se
operar em casos abertos. Um bom exemplo é o tratamen-
to do coto nas apencicectomias: após a experiência com o
grampeamento por vídeo,3 muitos cirurgiões deixaram de
realizar rotineiramente, mesmo nos casos abertos, a clássi-
ca técnica da “bolsa de tabaco” que era um conceito muito
comum e sedimentado.
Em cirurgia torácica, a tática para abordagem do hilo pul-
monar e tratamento da fissura conhecido como fissureless
technique4 está sendo incorporada por muitos cirurgiões de
tórax que realizam lobectomias videotoracoscópicas, mesmo
quando operam casos abertos.

Este editorial foi publicado na versão em inglês no periódico São Paulo Medical Journal/Evidence for Health Care, volume 131, edição número 2, de março a
abril de 2013.

Cirurgião torácio, Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas (HC), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
I

Professor associado, Disciplina de Cirurgia Torácica, Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas (HC), Faculdade de Medicina da Universidade de São
II

Paulo (FMUSP).

Endereço para correspondência:

Alessandro Wasum Mariani
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 – Cerqueira César – São Paulo (SP) – CEP 05403-900
Tel.: (+55 11) 2664-5000
E-mail: alessandro_mariani@hotmail.com

Fonte de fomento: nenhuma declarada – Confito de interesse: nenhum declarado

Entrada: 24 de janeiro de 2013 – Última modificação: 4 de fevereiro de 2014 – Aceite: 15 de fevereiro de 2013

Diagn Tratamento. 2014;19(2):57-8. 57

Cirurgia minimamente invasiva: um conceito já incorporado
No tratamento cirúrgico de hérnias inguinais a cirurgia
por vídeo demonstrou experiências interessantes no que tan-
ge à forma de fixação da tela.5
Em relação à cirurgia cardiovascular, existe discussão im-
portante sobre diminuir não somente o trauma da incisão,
mas também o trauma pelo uso da circulação extracorpórea.
Nesta vertente, muitas cirurgias de revascularização do mio-
cárdio têm sido feitas com o coração batendo por meio do
auxílio de dispositivos especiais conhecidos como estabiliza-
dores cardíacos, suprimindo assim a necessidade do uso de
circulação extracorpórea.6 Outra tendência da cirurgia cardí-
aca sem circulação extracorpórea é o implante transapical de
endoprótese valvada para a posição aórtica.7
Na questão do manejo perioperatório, a cirurgia minima-
mente invasiva ajudou a sedimentar o conceito de se evitar
a transfusão sanguínea sempre que isso for possível. Este
maior benefício da não transfusão tem sido comprovado por
trabalhos diversos na literatura.8 Todavia, para que isso seja
feito de forma segura, é muito importante a cooperação en-
tre cirurgiões (reduzindo o sangramento), anestesistas (mo-
dulando o aporte de fluidos) e intensivistas (melhorando o
monitoramento e manejo no pós-operatório).
REFERÊNCIAS
1. Jatene FB, Fernandes PMP, Stolf NAG, et al. Cirurgia de
revascularização do miocárdio minimamente invasiva com
utilização da videotoracoscopia/Minimally invasive myocardial
bypass surgery using video-assisted thoracoscopy. Arq Bras
Cardiol. 1997;68(2):107-11.
2. Greenberg RK, Haddad F, Svensson L, et al. Hybrid approaches
to thoracic aortic aneurysms: the role of endovascular elephant
trunk completion. Circulation. 2005;112(17):2619-26.
3. Piccinni G, Sciusco A, Gurrado A, Lissidini G, Testini M. The
“BASE-FIRST” technique in laparoscopic appendectomy. J
Minim Access Surg. 2012;8(1):6-8.
4. Refai M, Brunelli A, Salati M, et al. Efficacy of anterior fissureless
technique for right upper lobectomies: a case-matched analysis.
Eur J Cardiothorac Surg. 2011;39(6):1043-6.
58 Diagn Tratamento. 2014;19(2):57-8.
A discussão da cirurgia minimamente invasiva sempre
acaba eclodindo na questão custo. Fato: a maior tecnologia
empregada eleva o gasto. Em muitos casos pode-se esperar
a contrapartida da economia gerada por menor tempo  de
internação, mais rápida recuperação e menores índices
de complicações. Todavia, isso pode não ser real para todos
os procedimentos minimamente invasivos. Novamente, todo
ganho de tecnologia gera gasto e isso deve ser discutido espe-
cificamente para cada área da medicina, levando-se em con-
ta: comprovação científica do benefício, custo-efetividade,
disponibilidade de recursos, conhecimento técnico dos en-
volvidos, entre outros fatores.
Esses são alguns dos motivos pelos quais se acredita que
o cirurgião moderno não deve possuir fronteiras e distin-
ções entre o que se conhece por cirurgia convencional e os
procedimentos minimamente invasivos. Ele deve estar apto
a realizar qualquer vertente de tratamento pertinente à sua
especialidade, sempre adaptando a indicação e a realização
de cada procedimento à real necessidade e condição de cada
paciente, gerando assim não somente um procedimento “mi-
nimamente invasivo”, mas um procedimento “maximamente
resolutivo” e adequado.
5. Fumagalli Romario U, Puccetti F, Elmore U, Massaron S, Rosati
R. Self-gripping mesh versus staple fixation in laparoscopic
inguinal hernia repair: a prospective comparison. Surg Endosc.
2013;27(5):1798-802.
6. Lamy A, Devereaux PJ, Prabhakaran D, et al. Off-pump or on-
pump coronary-artery bypass grafting at 30 days. N Engl J Med.
2012;366(16):1489-97.
7. Gaia DF, Palma JH, Souza JAM, et al. Implante transapical de
endoprótese valvada balão-expansível em posição aórtica
sem circulação extracorpórea/Off-pump transapical balloon-
expandable aortic valve endoprosthesis implantation. Rev Bras
Cir Cardiovasc. 2009;24(2):233-8.
8. Hajjar LA, Vincent JL, Galas FR, et al. Transfusion requirements
after cardiac surgery: the TRACS randomized controlled trial.
JAMA. 2010;304(14):1559-67.
 EDITORIAL

A pesquisa clínica e a luz

Álvaro Nagib AtallahI
Autores dos comentários: Álvaro Nagib AtallahI e Rachel RieraII

COMENTÁRIOS Leia, reflita e dê sua opinião.

“Grande parte da metodologia usada na pesquisa clínica veio

O texto a seguir foi publicado na Revista Diagnóstico e
Tratamento,1 há cerca de 10 anos, na secção Medicina Baseada
em Evidências. No entanto, em face dos recentes aconteci-
mentos e discussões levantadas sobre as publicações da pro-
dução científica nacional, ele nunca foi tão atual.
Neste sentido, gostaríamos de convidar o leitor a reavaliá-lo
e repensar o que foi feito nestes 10 anos para modificar o ce-
nário descrito e o que ainda precisa ser feito. E ainda: como
nós, sejamos da assistência ou do ensino e pesquisa, pode-
mos contribuir para garantir a qualidade das nossas pesqui-
sas e permitir a divulgação de seus resultados do modo mais
abrangente possível.
Não há dúvidas de que o Ministério da Saúde do Brasil
tem estimulado progressivamente o desenvolvimento da
pesquisa clínica no País. Do mesmo modo, a CAPES tem
procurado utilizar ferramentas mais adequadas para ava-
liar a produção científica acadêmica. No entanto, nós, da
Universidade, um dos pilares para que haja uma produção
de excelência, ainda precisamos fazer a nossa parte nesse
processo, encontrando a melhor forma de estimular nossos
professores e pesquisadores.
da agricultura, em que a existência de grupos comparativos e
casualizações já são aceitas com naturalidade e os tamanhos
amostrais e as dificuldades éticas não sofrem dos mesmos per-
calços da medicina. O fototropismo, ou seja, a busca da luz pelo
vegetal tem papel primordial na vida da Terra. Imagine como
seria se as folhas crescessem para dentro do solo! Talvez as raí-
zes crescessem para o ar.
Bem, na área da pesquisa clínica, não se definiu ainda sobre
qual o estímulo mais adequado para o seu desenvolvimento. Isso
ocorre porque se valoriza mais o número de publicações de cada
pesquisador do que a qualidade e a relevância de cada pesquisa.
Ou seja, o pesquisador tem que publicar maior número de arti-
gos do que poucos e bons.
Sabe-se que um bom artigo de pesquisa clínica leva de
dois a cinco anos para ser planejado, conduzido, anali-
sado e publicado. Na área acadêmica, a pesquisa é mais
profissional nas áreas básicas do que na área clínica e os
docentes da área clínica perceberam que as possibilidades
de sucesso acadêmico são maiores se optarem por pesquisas
chamadas de bancada, ou seja, associando-se metodologias
bioquímicas e medicina molecular a assuntos específicos

I
Professor titular e chefe da Disciplina de Medicina de Urgência e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista
de Medicina (Unifesp-EPM). Diretor do Centro Cochrane do Brasil e diretor adjunto da Associação Paulista de Medicina (APM).
II
Coordenadora assistente do Centro Cochrane do Brasil (CCB). Professora adjunta da Disciplina de Medicina de Urgência e Medicina Baseada em evidências
da Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp).

Endereço para correspondência:

Centro Cochrane do Brasil – Rua Borges Lagoa, 564 – conjunto 63 – Edifício Espaço São Paulo – Vila Clementino – São Paulo (SP) – CEP 04038-000
Tel. (11) 5575-2970
E-mail: atallahmbe@uol.com.br

Fonte de fomento: nenhuma declarada – Conflito de interesse: nenhum declarado

Entrada: 28 de fevereiro de 2014 – Última modificação: 28 de fevereiro de 2014 – Aceite: 19 de março de 2014

Diagn Tratamento. 2014;19(2):59-60. 59

A pesquisa clínica e a luz
das doenças humanas. O que é altamente importante. Mas,
ao se fazer tal opção, foram trazidos os mesmos instrumen-
tos de avaliação das áreas básicas para as áreas clínicas e
se desestimulou a pesquisa clínica. Isto é o mesmo que exigir
tempos iguais em corridas, tanto para maratonistas quan-
to para pilotos de Fórmula 1 em uma mesma pista. Dentro
desse raciocínio, já estaríamos hoje vendo (quando visíveis)
apenas corridas de aviões. Afinal, se deseja da pesquisa mé-
dica melhorias do conhecimento e da qualidade de vida.
Para saber se um novo conhecimento ou hipótese ou pro-
duto melhoram a efetividade, a eficiência e a segurança de
cada conduta e, em consequência, a qualidade de vida das
pessoas, serão sempre necessárias pesquisas clínicas de boa
qualidade. Isso é ainda mais importante em países em de-
senvolvimento, onde o número de problemas de saúde por
habitantes é maior e os recursos requerem aplicação mais
eficiente, ou seja, mais inteligente. Para sermos competitivos
60 Diagn Tratamento. 2014;19(2):59-60.
em pesquisas clínicas, precisamos mais de decisões políti-
cas e estímulos adequados do que de recursos e tecnolo-
gias caras. É preciso, então, que as agências de fomento e
pesquisa, os sistemas de avaliação de produção intelectual
(publicações) do Capes (Coordenação de Aperfeiçoamento
de Pessoal de Nível Superior) e das universidades desenvol-
vam instrumentos capazes de medir a relevância de cada
pesquisa, de gerar luz e induzir o crescimento da pesquisa
médica na direção dos interesses maiores do presente e do
futuro da vida. Assim como as plantas, as pesquisas clínicas
também irão em busca da luz.”
REFERÊNCIA
1. Atallah AN. A pesquisa clínica e a luz. Diagn Tratamento.
2003;8(1):52.
 ARTIGO ORIGINAL

Características do processo de
diagnóstico de hanseníase no
atendimento primário e secundário
Bruno BassanezeI, Aguinaldo GonçalvesII, Carlos Roberto PadovaniIII
Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas)

RESUMO
Contexto e objetivo: A hanseníase caracteriza-se por ter diagnóstico eminentemente clínico, principalmente através da constatação de hipo
ou anestesia das lesões, ou seja, sem necessariamente o uso de exames adicionais, como baciloscopia e biópsia, utilizados para classificação
clínica da doença. Buscou-se definir se há tendência à desvalorização da avaliação clínica em favor do excesso de exames complementares,
investigar a adequação do registro nos atendimentos da atenção básica e compará-los com o obtido em serviço de média complexidade.
Desenho e local: Estudo transversal, de base populacional, utilizando registros de prontuários, realizado em dois âmbitos de atendimentos
de saúde da cidade de Campinas (SP): os Centros de Saúde e a assistência dermatológica especializada de hospital de ensino.
Métodos: Os registros foram investigados por meio da aplicação de checklist, contendo itens indispensáveis ao atendimento a hansenianos.
Associações foram testadas pela prova de Goodman e ao nível de 5% de significância. Resultados: Foram avaliados 33 prontuários oriundos
dos centros de saúde e 36 do hospital, observou-se polarização entre registros adequados e ausentes, evidenciando a presença de efeito
tudo ou nada nos atendimentos; de 26 variáveis, apenas em 5 (19,23%) obteve-se predomínio da avaliação do hospital sobre os centros
de saúde; evidenciou-se dependência de exames complementares, solicitados em 67 dos 69 atendimentos (97,10%), para diagnóstico da
doença. Conclusão: Confirmou-se, neste estudo, déficit da avaliação médica e indicação inadequada de exames adicionais. Por associar-se
com excesso de solicitação de exames, a observação clínica mostrou-se incompleta, comprometendo a capacidade diagnóstica dos aten-
dimentos a hansenianos.

PALAVRAS-CHAVE: Hanseníase, exames médicos, avaliação, diagnóstico, medicina comunitária

INTRODUÇÃO inegável a contribuição deles para o reconhecer e o acompa-

A observação clínica é elemento essencial na atividade mé-
dica. A associação entre o conhecimento fisiopatológico dos
agravos, a avaliação da história relatada e a realização com-
pleta do exame físico gera informações indispensáveis para
o raciocínio diagnóstico e eliminação dos diferenciais.1 A so-
licitação dos exames complementares tende a contemplar o
disposto em consensos e diretrizes técnicas, uma vez que é
nhar de inúmeras doenças.
Entretanto, tendência atual é a de supervalorizar tais exa-
mes em detrimento aos sinais e sintomas apontados. A carac-
terização clínica, classicamente considerada como principal
elemento diferenciador, passou a ser subutilizada em favor de
tecnologias cada vez mais aprimoradas.2,3 Tal conduta determi-
na a ocorrência de inúmeros efeitos adversos, como alto custo,
ansiedade, somatização de sintomas, conflitos familiares, reali-
zação de outros exames complementares e morte precoce.4

I
Acadêmico de Medicina, Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas).
II
Professor doutor livre-docente, coordenador do Grupo Epidemiologia e Saúde, Faculdade de Medicina, Pontifícia Universidade Católica de Campinas
(PUC-Campinas).
III
Professor titular, Instituto de Biociências, Universidade Estadual Paulista (Unesp), Campus Botucatu.

Endereço para correspondência:

Aguinaldo Gonçalves
Rua Luverci Pereira de Sousa, 1.151 – Campinas (SP) – CEP 13083-730
Tel. (19) 3289-5022
E-mail: aguinaldogoncalves@puc-campinas.edu.br

Fonte de fomento: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) IC121472 – Conflito de interesse: nenhum declarado
Entrada: 15 de setembro de 2013 – Última modificação: 23 de novembro – Aceite: 25 de novembro de 2013

Diagn Tratamento. 2014;19(2):61-7. 61

Características do processo de diagnóstico de hanseníase no atendimento primário e secundário
A hanseníase, moléstia infectocontagiosa crônica causada
pelo Mycobacterium leprae e de alta prevalência no Brasil, tipi-
fica-se por ter diagnóstico eminentemente clínico, obtido prin-
cipalmente através da constatação de hipo ou anestesia das
lesões, ou seja, sem necessariamente o uso de exames adicio-
nais, como baciloscopia e biópsia, utilizados para classificação
clínica da doença.5 Assim, é imprescindível a detalhada identi-
ficação do doente, das lesões de pele, do déficit sensitivo-motor
e dos contatos prévios, para que tais elementos sustentem o
raciocínio clínico-epidemiológico que fornece a base do diag-
nóstico. Cabe recordar que, em condições raras, como na escle-
rodermia em placas, podem ocorrer distúrbios de sensibilidade.
Ademais, a hanseníase é para ser suspeitada e acompanha-
da nos serviços que compõem a atenção básica a saúde, ou
seja, é de responsabilidade do nível primário fornecer acessibi-
lidade, integralidade e continuidade do acompanhamento ao
seu portador.6 A viabilização prática de tais diretrizes implica
em que maior número de casos seja surpreendido em fase ini-
cial e o tratamento, instituído de maneira satisfatória.
OBJETIVOS
Investigar a tendência apontada de que médicos se tornam
cada vez mais dependentes de informações geradas por exa-
mes subsidiários; avaliar a adequação do registro nos aten-
dimentos da atenção básica e compará-los com o obtido em
serviço de saúde de média complexidade.
MÉTODO
O estudo, transversal e de base populacional, baseou-se na
utilização dos registros de prontuários quanto ao diagnóstico
de hanseníase, no Distrito Sanitário Noroeste de Campinas (SP),
em dois âmbitos: na rede de Centros de Saúde e na assistência
dermatológica especializada, adstrita à área, em hospital uni-
versitário. Nos primeiros, delimitou-se o período de observação
entre os anos de 2007 e 2012, totalizando 33 casos, e na segunda,
os do período de 2009 a 2012, o que proporcionou 36 casos.
Os prontuários foram examinados individualmente e sub-
metidos a controle de informações sob a forma de checklist,
em que as principais variáveis consideradas foram: identifi-
cação completa, lesões de pele e alterações de sensibilidade
referidas (dimensões, localização, tempo de aparecimento e
outras manifestações), antecedentes pessoais e familiares,
caracterização dermatológica das lesões (número, relevo,
cor, localização, tamanho e bordas), teste de sensibilidade
(térmica, tátil e dolorosa), avaliação neural periférica (pal-
pação de troncos nervosos, força muscular, sensibilidade de
membros inferiores e superiores), exames complementares
(baciloscopia, biópsia e outros) e, por fim, diagnóstico ope-
racional e clínico da doença.
62 Diagn Tratamento. 2014;19(2):61-7.
A investigação da adequação ou não dos registros encon-
trados baseou-se no preconizado no Guia para Controle de
Hanseníase.5 Itens em que a informação desejada não esteve
presente foram classificados como “ausentes”; se não era per-
tinente em algum caso específico, o preenchimento foi consi-
derado como “não se aplica”.
O processamento informatizado dos dados foi realizado pela
aplicação de software Statistical Package for Social Sciences.
Os  resultados foram apresentados de forma tabular,7 com o
estudo das associações entre os atributos e as categorias, por
meio do teste de Goodman,8 em que as letras minúsculas apon-
tam a comparação de agências fixada a categoria de resposta e
as letras maiúsculas, por sua vez, a comparação de categorias
de resposta dentro da agência. Todas as inferências estatísticas
foram realizadas ao nível de 5% de significância.9
RESULTADOS
A Tabela 1 apresenta a distribuição da avaliação de identi-
ficação segundo Agência de Saúde e a significância estatística
das diferenças observadas. O mesmo é mostrado na Tabela 2
em relação à avaliação dos dados referidos; na Tabela 3, do
exame físico; na Tabela 4, da solicitação de exames comple-
mentares e na Tabela 5,10 das formas clínicas e da classifica-
ção operacional.11 A Tabela 6, por sua vez, apresenta a fre-
quência na solicitação de baciloscopia e biópsia. Em síntese,
as Tabelas 7 e 8 apresentam a identificação e proporção das
variáveis com preenchimentos considerados respectivamente
presente/adequado e ausente.
DISCUSSÃO
O diagnóstico clínico de hanseníase sustenta-se por meio
da obtenção de informações características da sua fisiopato-
logia na observação clínica completa. Assim sendo, é condi-
ção sine qua non para a constatação da doença a identificação,
bem como a avaliação dos sintomas, o histórico de anteceden-
tes e o exame físico correspondente nas consultas, quer sejam
da atenção primária, quer sejam ambulatoriais.
No entanto, observou-se, pelas Tabelas apresentadas de
números 1 a 5, que, em relação às categorias de resposta,
Tabela 1. Distribuição da avaliação da identificação segundo
agência de saúde
Avaliação da identificação
Agência de saúde Presente e Presente e Total
adequado inadequado
Centros de saúde 32 (0,970) aB 1 (0,030) aA 33
Hospital 34 (0,944) aB 2 (0,056) aA 36
Valores comparados seguidos por mesma letra (a, A, b, B, c ou C) não
apresentam diferença estatística significativa para o nível adotado;
contrariamente, se o forem por letra diferente, apresentam-na.
 Bruno Bassaneze | Aguinaldo Gonçalves | Carlos Roberto Padovani

Tabela 2. Distribuição da avaliação de dados referidos segundo agência de saúde

Avaliação de dados referidos
Agência de saúde
Presente e adequado Presente e inadequado Ausente Não se aplica
Lesões de pele - dimensões
Centros de saúde 10 (0,303) aB - 22 (0,667) aB 1 (0,030) aA
Hospital 5 (0,139) aA 1 (0,028) aA 30 (0,833) aB -
Lesões de pele - localização
Centros de saúde 27 (0,818) aB 2 (0,061) aA 3 (0,091) aA 1 (0,030) aA
Hospital 28 (0,778) aB 5 (0,139) aA 3 (0,083) aA -
Lesões de pele - tempo de aparecimento
Centros de saúde 23 (0,697) aC - 9 (0,273) aB 1 (0,030) aA
Hospital 31 (0,861) aC - 5 (0,139) aB -
Lesões de pele - outras manifestações
Centros de saúde 6 (0,182) a AB 8 (0,242) a AB 18 (0,546) aB 1 (0,030) aA
Hospital 11 (0,306) a B 2 (0,056) aA 23 (0,638) aB -
Alterações de sensibilidade - localização
Centros de saúde 10 (0,303) aB 1 (0,030) aA 21 (0,637) aB 1 (0,030) aA
Hospital 13 (0,361) aB - 22 (0,611) aB 1 (0,028) aA
Alterações de sensibilidade - tempo de aparecimento
Centros de saúde 8 (0,242) aB - 24 (0,728) aC 1 (0,030) aA
Hospital 9 (0,250) aB - 26 (0,722) aC 1 (0.028) aA
Alterações de sensibilidade - outras manifestações
Centros de saúde 4 (0,121) aA 2 (0,061) aA 26 (0,788) a B 1 (0,030) aA
Hospital 2 (0,056) aA 3 (0,083) aA 30 (0,833) aB 1 (0,028) aA
Antecedentes pessoais
Centros de Saúde 3 (0,091) aA 1 (0,030) aA 29 (0,879) aB -
Hospital 5 (0,139) aA - 31 (0,861) aC -
Antecedentes familiares
Centros de Saúde 9 (0,273) aAB 6 (0,182) bA 18 (0,545) aB -
Hospital 4 (0,111) aA 1 (0,028) aA 31(0,861) bB -
Valores comparados seguidos por mesma letra (a, A, b, B, c ou C) não apresentam diferença estatística significativa para o nível adotado; contrariamente, se o
forem por letra diferente, apresentam-na.

houve, independentemente da agência, polarização entre
“presente e adequado” e “ausente”, o que permite a consta-
tação de efeito tudo ou nada nos atendimentos aos hanse-
nianos. Lembrando que cada uma das variáveis pode reve-
lar ambos os resultados, obtiveram-se, como mostram as
Tabelas 7 e 8, 21 (80,76%) “presente e adequado” e 17 (65,38%)
“ausente” nos centros de saúde enquanto 20 (76,92%) “presen-
te e adequado” e 17 (65,38%) ”ausente” no hospital. Ou seja,
tanto na rede básica de saúde quanto no atendimento hospi-
talar, pode-se evidenciar que os elementos essenciais às con-
sultas ou eram realizados a contento ou simplesmente não,
sem níveis intermediários de adequação.
Tal característica corrobora os achados pioneiros de
Oliveira e cols.,12 que constataram que apenas 46,28% dos do-
entes atendidos, em 1992, na cidade de Ribeirão Preto (SP)
tiveram avaliação neurológica para averiguação de incapa-
cidades sensitivo-motoras, número esse que se elevava para
67,36% quando considerados apenas casos novos da doença.
Também estão de acordo com Longo e Cunha13 que, em pes-
quisa realizada em Campo Grande (MS), demonstraram que
20% dos hansenianos estudados não tiveram quantificação
de incapacidades para instituição do tratamento.
Ademais, os resultados apresentados permitem observar
que dados essenciais para o tratamento efetivo e controle
de disseminação da doença, como antecedentes pessoais e
familiares, são negligenciados na extensa maioria dos aten-
dimentos, situação essa confirmada através da grande parte
de respostas “ausente” para tais quesitos, embora já constata-
da em trabalhos prévios há mais de 10 anos, o que permite a
constatação de que muito se fez e pouco se conseguiu.14
Quanto à distribuição dos dados obtidos segundo institui-
ção de saúde, as informações adquiridas na comparação in-
teragências confirmam, desde pronto, a expectativa óbvia do
predomínio do resultado “presente e adequado” no hospital;
surpreende, no entanto, que isto se dê em apenas 5 das 26 va-
riáveis pesquisadas (19,23%), as quais são, exatamente, ou as
de mais imediata obtenção na anamnese dermatológica (re-
levo e cor das lesões), ou as referentes a exames subsidiários.
Identificou-se ainda, por meio da distribuição da solicita-
ção de baciloscopia e biópsia (Tabela 6), direta dependência
dos exames: do total de 69 casos avaliados, apenas 2 (2,89%)
não tiveram exames solicitados, algo não esperado para mo-
léstia de diagnóstico clínico-epidemiológico, cujos exames
devem ser utilizados apenas como elemento adicional em

Diagn Tratamento. 2014;19(2):61-7. 63

Características do processo de diagnóstico de hanseníase no atendimento primário e secundário

Tabela 3. Distribuição da avaliação exame físico segundo agência de saúde

Avaliação do exame físico
Agência de saúde
Presente e adequado Presente e inadequado Ausente Não se aplica
Avaliação dermatológica - número
Centros de saúde 18 (0,546) aB 1 (0,030) aA 13 (0,394) aB 1 (0,030) aA
Hospital 19 (0,528) aB - 17 (0,472) aB -
Avaliação dermatológica - relevo
Centros de saúde 24 (0,727) aB 5 (0,152) bA 3 (0,091) aA 1 (0,030) aA
Hospital 36 (1,000) bB - - -
Avaliação dermatológica - cor
Centros de saúde 28 (0,849) aB - 4 (0,121) bA 1 (0,030) aA
Hospital 36 (1,000) bB - - -
Avaliação dermatológica - localização
Centros de saúde 29 (0,879) aB - 3 (0,091) aA 1 (0,030) aA
Hospital 32 (0,889) aB - 4 (0,111) aA -
Avaliação dermatológica - tamanho
Centros de saúde 10 (0,303) aB - 22 (0,667) aC 1 (0,030) aA
Hospital 13 (0,361) aB - 23(0,639) aB -
Avaliação dermatológica- bordas
Centros de saúde 13 (0,394) aB - 19(0,576) aB 1 (0,030) aA
Hospital 20 (0,556) aB - 16(0,444) aB -
Avaliação de sensibilidade - térmica
Centros de saúde 13 (0,394) aB 1 (0,030) aA 19 (0,576) a B -
Hospital 19 (0,528) aB 5 (0,139) aA 12 (0,333) aAB -
Avaliação de sensibilidade - tátil
Centros de saúde 11 (0,333) aB 2 (0,061) aA 20 (0,606) aB -
Hospital 6 (0,167) aA 2 (0,056) aA 28 (0,777) aB -
Avaliação de sensibilidade - dolorosa
Centros de saúde 6 (0,182) aA 2 (0,061) aA 25 (0,757) aB -
Hospital 5 (0,139) aA 2 (0,056) aA 29 (0,805) aB -
Avaliação neural periférica - palpação de troncos nervosos
Centros de saúde 9 (0,273) aA 9 (0,273) aA 15 (0,454) aA -
Hospital 14 (0,389) aA 6 (0,167) aA 16 (0,444) aA -
Avaliação neural periférica - força muscular
Centros de saúde 10 (0,303) aB 1 (0,030) aA 22 (0,667) aB -
Hospital 11 (0,306) aB - 25 (0,694) aC -
Avaliação neural periférica - sensibilidade de membros superiores
Centros de saúde 11 (0,333) aB 1 (0,030) aA 21 (0,637) aB -
Hospital 13 (0,361) aB 1 (0,028) aA 22 (0,611) aB -
Avaliação neural periférica - sensibilidade de membros inferiores
Centros de saúde 10 (0,303) aB 1 (0,030) aA 22 (0,667) aB -
Hospital 11 (0,306) aB 1 (0,028) aA 24 (0,666) aB -
Valores comparados seguidos por mesma letra (a, A, b, B, c ou C) não apresentam diferença estatística significativa para o nível adotado; contrariamente, se o
forem por letra diferente, apresentam-na.

Tabela 4. Distribuição da avaliação da solicitação de exames complementares segundo agência de saúde

Avaliação da solicitação de exames complementares
Agência de saúde
Presente e adequado Presente e inadequado Ausente Não se aplica
Baciloscopia
Centros de saúde 11 (0,333) aA 12 (0,363) aA 5 (0,152) aA 5 (0,152) aA
Hospital 24 (0,666) bB 6 (0,167) aA 1 (0,028) aA 5 (0,139) aA
Biópsia
Centros de saúde 15 (0,454) aB 3 (0,091) aA 2 (0,061) aA 13 (0,394) bB
Hospital 35 (0,972) bB 1 (0,028) aA - -
Outros exames
Centros de saúde 16 (0,485) aB - 2 (0,061) aA 15 (0,454) bB
Hospital 30 (0,833) bC - - 6 (0,167) aB
Valores comparados seguidos por mesma letra (a, A, b, B, c ou C) não apresentam diferença estatística significativa para o nível adotado; contrariamente, se o
forem por letra diferente, apresentam-na.

64 Diagn Tratamento. 2014;19(2):61-7.

 Bruno Bassaneze | Aguinaldo Gonçalves | Carlos Roberto Padovani

Tabela 5. Distribuição das formas e classificação de hanseníase segundo agência de saúde

Agência de saúde Formas clínicas10 Total
Virchowiana Dimorfo virchowiana Dimorfo dimorfo Dimorfo tuberculoide Tuberculoide Indeterminada
Centros de saúde 7 (0,259) aAB 1 (0,037) aA 2 (0,074) aAB - 11 (0,408) aB 6 (0,222) aAB 27
Hospital 6 (0,182) aA 7 (0,212) aA 2 (0,061) aA 4 (0,121) aA 8 (0,242) aA 6 (0,182) aA 33
Classificação operacional11
Paucibacilar Multibacilar
Centros de saúde 14 (0,452) aA 17 (0,548) aA 31
Hospital 13 (0,406) aA 19 (0,594) aA 32
Valores comparados seguidos por mesma letra (a, A, b, B, c ou C) não apresentam diferença estatística significativa para o nível adotado; contrariamente, se o
forem por letra diferente, apresentam-na.

Tabela 6. Frequência na solicitação de baciloscopia e biópsia, segundo agência de saúde

Baciloscopia Biópsia Atendimentos sem solicitação de exame Total de atendimentos
Centros de saúde 28 (84,84%) 20 (60,60%) 2 (6,06%) 33
Hospital 31 (86,11%) 36 (100%) 0 36

Tabela 7. Identificação e proporção das variáveis com preenchimento considerado adequado

Variáveis com preenchimento adequado
Agência
Proporção
de saúde
Número/total %
Dados referidos
Identificação
Centros Lesões de pele: dimensões, localização, tempo de aparecimento e outras manifestações
8/10 80
de saúde Alterações de sensibilidade: localização e tempo de aparecimento
Antecedentes familiares
Identificação
Lesões de pele: localização, tempo de aparecimento e outras manifestações
Hospital 7/10 70
Alterações de sensibilidade: localização e tempo de aparecimento
Antecedentes pessoais
Exame físico
Avaliação dermatológica: número, relevo, cor, localização, tamanho e bordas
Centros
Avaliação de sensibilidade: térmica e tátil 11/13 84,60
de saúde
Avaliação neural periférica: força muscular e sensibilidade de membros superiores e inferiores
Avaliação dermatológica: número, relevo, cor, localização, tamanho e bordas
Hospital Avaliação de sensibilidade: térmica 10/13 76,90
Avaliação neural periférica: força muscular e sensibilidade de membros superiores e inferiores
Exames complementares
Centros
Biópsia e outros exames 2/3 66,67
de saúde
Hospital Baciloscopia, biópsia e outros exames 3/3 100

situações específicas. Nesse contexto, Alves e cols.15 revisa-
ram 43 laudos de biópsias cuja hipótese diagnóstica inicial
era hanseníase e demonstraram que em 35 (81,27%) houve
discordância entre diagnóstico clínico e anatomopatológico,
o que foi atribuído à falta de avaliação clínica criteriosa, uma
vez que nenhum dos diferenciais encontrados continha a per-
da de sensibilidade característica.
Em síntese, apesar do número não extenso de observações
realizadas, limitação que se destaca no interior deste trabalho,
é possível visualizar a tendência de suas implicações na prática
clínica: trata-se da necessidade de caminharmos na direção de
uso mais racional da tecnologia médica disponível. A pesqui-
sas futuras caberá certamente desvelar estratégias de síntese
de tais avanços com a inexorável retomada da natureza huma-
nística e social de nosso exercício profissional.
CONCLUSÃO
Pela presente investigação conclui-se que:
• Há evidente polarização da adequação dos atendimentos,
em que elementos fundamentais da avaliação clínica ora
são realizados a contento, ora não;

Diagn Tratamento. 2014;19(2):61-7. 65

Características do processo de diagnóstico de hanseníase no atendimento primário e secundário

Tabela 8. Identificação e proporção das variáveis com preenchimento considerado ausente

Variáveis com preenchimento ausente
Agência
Identificação Proporção
de saúde
Número/total %
Dados referidos
Lesões de pele: dimensões, tempo de aparecimento e outras manifestações
Centros Alterações de sensibilidade: localização, tempo de aparecimento e outras manifestações
8/10 80
de saúde Antecedentes familiares
Antecedentes pessoais
Lesões de pele: dimensões, tempo de aparecimento e outras manifestações
Alterações de sensibilidade: localização, tempo de aparecimento e outras manifestações
Hospital 8/10 80
Antecedentes familiares
Antecedentes pessoais
Exame físico
Avaliação dermatológica: número, tamanho e bordas
Centros
Avaliação de sensibilidade: térmica, tátil e dolorosa 9/13 69,2
de saúde
Avaliação neural periférica: força muscular e sensibilidade de membros superiores e inferiores
Avaliação dermatológica: número, tamanho e bordas
Hospital Avaliação de sensibilidade: térmica, tátil e dolorosa 9/13 69,2
Avaliação neural periférica: força muscular e sensibilidade de membros superiores e inferiores
Exames complementares
Centros de saúde - 0/3 0
Hospital - 0/3 0

• A adequação dos registros do hospital em relação aos cen-
tros de saúde foi verificada em apenas 5 das 26 variáveis
consideradas (19,23%);
• Ocorre claro excesso na solicitação de exames comple-
mentares para corroborar o diagnóstico da doença, efeito
da falta de avaliação clínica adequada dos casos com sus-
peita de hanseníase;
• É possível contar com e aplicar metodologia adequada
para averiguar quantitativamente a adequação da execu-
ção do diagnóstico da hanseníase a nível local.

REFERÊNCIAS
1. Maksoud JG. O uso inadequado de exames complementares
[Inadequate use of complemental investigation]. Pediatria (São
Paulo). 1995;17(1):3-4.
2. Peterson MC, Holbrook JH, Von Hales D, Smith NL, Staker
LV. Contributions of the history, physical examination, and
laboratory investigation in making medical diagnoses. West J
Med. 1992;156(2):163-5.
3. Hamptom JR, Harrison MJ, Mitchell JR, Prichard JS, Seymour
C. Relative contributions of history-taking, physical examination,
and laboratory investigation to diagnosis and management of
medical outpatients. Br Med J. 1975;2(5969):486-9.
4. Kloetzel K. Usos e abusos de exame complementar [Uses and
abuses of complementary examination]. Diagn Tratamento.
2001;6(4):19-27.
5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde.
Departamento de Atenção Básica. Guia para controle da
hanseníase. Brasília: Ministério da Saúde; 2002. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_de_hanseniase.
pdf. Acessado em 2013 (7 nov).
6. Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades
de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério
da Saúde; 2002. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/
bvs/publicacoes/atencao_primaria_p1.pdf. Acessado em 2013
(7 nov).
7. Padovani CR. Introdução à Bioestatística. In: Campana AO,
editor. Introdução à investigação clínica. São Paulo: Trianon;
1995. p. 21-9.
8. Goodman LA. On simultaneous confidence intervals for
proportions. Technometrics. 1965;7(2):247-54. Disponível em:
http://amstat.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/00401706.19
65.10490252#.UnvOCVIfd0Y. Acessado em 2013 (7 nov).
9. Gonçalves A. Os testes de hipóteses como instrumental de
validação da interpretação (estatística inferencial) In: Marcondes
MA, Lakatos EM, editores. Técnicas em pesquisas. São Paulo:
Atlas; 1982. p. 173-181.
10. Ridley DS, Jopling WH. Classification of leprosy according to
immunity. A five-group system. Int J Lepr Other Mycobact Dis.
1966;34(3): 255-73.

66 Diagn Tratamento. 2014;19(2):61-7.


11. Chemotherapy of leprosy for control programmes. World
Health Organ Tech Rep Ser. 1982;675:1-33.
12. Oliveira SN, Hennemann GV, Ferreira FLF, Azevedo SA, Forster
AC. Avaliação epidemiológica da hanseníase e dos serviços
responsáveis por seu atendimento em Ribeirão Preto-SP no
ano de 1992 [Epidemiological evaluation of leprosy and leprosy
health services in Ribeirão Preto City, Brazil, in 1992]. Medicina
(Ribeirão Preto). 1996;29(1):114-22.
13. Longo JDM, Cunha RV. Perfil clínico-epidemiológico dos casos
de hanseníase atendidos no hospital universitário em Campo
Grande, Mato Grosso do Sul, de janeiro de 1994 a julho de 2005
[Clinical-epidemiological profile of leprosy patients assisted
at the University Hospital of Mato Grosso do Sul Federal
Bruno Bassaneze | Aguinaldo Gonçalves | Carlos Roberto Padovani
University, Campo Grande, MS, from January 1994 to July
2005]. Hansenologia Internationalis. 2006;31(1):9-14. Disponível
em: http://www.ilsl.br/revista/imageBank/14-2780-1-PB.pdf.
Acessado em 2013 (7 nov).
14. Pinto Neto JM, Villa TCS, Mencaroni DA, Gonzales RC, Gazeta
CE. Considerações epidemiológicas referentes ao controle dos
comunicantes de hanseníase [Epidemiological consideration
regarding to the control of the leprosy contacts]. Hansen Int.
2002;27(1):23-8.
15. Alves JR, Hida M, Nai GA. Diagnóstico clínico e anatomopatológico:
discordâncias [Clinical diagnosis and anatomic-pathologic
diagnosis: disagreements]. Rev Assoc Med Bras (1992).
2004;50(2):178-81.
Diagn Tratamento. 2014;19(2):61-7. 67
 REVISÃO NARRATIVA

Quanto mais atividade física melhor?

Valter SilvaI, Antonio José GrandeI, Ana Laura Remédio Zeni BerettaII, Janaína Maria RaloIII
Programa de Pós-graduação em Medicina Interna e Terapêutica, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)

RESUMO
Contexto e objetivo: A importância da atividade física na prevenção e tratamento das doenças crônicas não transmissíveis é indiscutível, e
a atividade é essencial para a saúde pública. Contudo, quanto mais atividade física, melhor? O objetivo do estudo foi discutir evidências so-
bre pontos controversos da relação dose-resposta de atividade física para doenças crônicas não transmissíveis. Métodos: Foi realizada uma
busca sistemática da literatura consultando Medline, Embase, CENTRAL e Lilacs, considerando os artigos publicados até 2013. As palavras
chaves foram exercício, doenças crônicas, estilo de vida e sedentarismo. Resultados: Foram selecionados seis artigos controversos sobre
a relação de dose-resposta de atividade física para doenças crônicas não transmissíveis. Conclusão: A atividade física tem relação clara de
dose-resposta, sendo possível obter a maior parte dos benefícios com intensidades moderadas, em que os efeitos adversos são minimiza-
dos quando comparadas às doses mais elevadas de atividade física, contrariando o conceito de que quanto mais, melhor.

PALAVRAS-CHAVE: Revisão, atividade motora, doença crônica, estilo de vida, estilo de vida sedentário

INTRODUÇÃO o sedentarismo como doença baseada nas alterações que

Considerando a carga global de mortes atribuídas às do-
enças crônicas não transmissíveis, entre os 10 principais fa-
tores de risco estão a pressão arterial elevada (13% de todas
as mortes), a glicemia elevada (6%), o sedentarismo (6%), a
obesidade (5%) e o colesterol elevado (5%). O sedentarismo
é o quarto dessa lista, mas influencia a maioria dos outros
fatores de risco das doenças crônicas não transmissíveis.1
O  sedentarismo tem aumentado de maneira pandêmica:
um em cada cinco adultos de todo o mundo é sedentário,
refletindo diretamente no aumento dos índices de mor-
bimortalidade das doenças crônicas não transmissíveis
em todo o mundo.1,2 Isso levou propostas para classificar
ocorrem no organismo.3 Assim, surgiu o termo “sedentary
death sindrome” (SeDS - síndrome da morte sedentária),
utilizado para descrever um grupamento de 23 doenças
que são associadas ao sedentarismo.4
Levantamentos da Organização Mundial de Saúde (OMS)
estimaram que 1,9 milhões de mortes foram atribuídas ao
sedentarismo em 2009, sendo 75% das mortes nas Américas
devido as doenças crônicas não transmissíveis. Em alguns
países europeus, esse índice chega a 87%. Na América Latina,
estima-se que 119.000 mortes ocorreram devido ao sedenta-
rismo no ano 2000.5
Bilhões de dólares gastos em cuidados adicionais em
saúde na maioria dos países do mundo, se não em todos,

I
Assistente de Pesquisa do Centro Cochrane do Brasil (CCB). Doutorando do Programa de Pós-graduação em Medicina Interna e Terapêutica (PgMIT) da
Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
II
Professora da Fundação Hermínio Ometto, Araras (SP).
III
Mestre em Saúde Pública – Universidade de São Paulo (USP).

Endereço para correspondência:

Antonio José Grande
Centro Cochrane do Brasil – Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) – Rua Pedro de Toledo, 598 – Vila Clementino – São Paulo (SP) – CEP 04039-001
Tel./Fax. (+55 11) 5575-2970/5085-0248
E-mail: grandeto@gmail.com

Fonte de fomento: nenhuma declarada – Conflito de interesse: nenhum declarado

Entrada: 27 de setembro de 2013 – Última modificação: 12 de dezembro de 2013 – Aceite: 5 de fevereiro de 2014

68 Diagn Tratamento. 2014;19(2):68-73.

 Valter Silva | Antonio José Grande | Ana Laura Remédio Zeni Beretta | Janaína Maria Ralo

são atribuídos às preocupações oriundas do sedentarismo.5
As estimativas de vários países sugerem que o sedentarismo
seja responsável de 2-6% dos gastos totais em saúde,6 e que
nos Estados Unidos esses valores cheguem a 150 bilhões de
dólares anualmente, o que, somado a uma alimentação inade-
quada, leva a óbito 365 mil pessoas por ano, sendo a “segunda
maior causa de morte prevínivel”.7
Vale ressaltar que a classificação operacional de compor-
tamento sedentário diz respeito a atividades que envolvem
gasto de energia entre 1,0-1,5 unidades de equivalentes meta-
bólicos (METs).8
A importância da atividade física na prevenção e tratamen-
to das doenças crônicas não transmissíveis é indiscutível, e a
atividade é essencial para a saúde pública. O objetivo deste
artigo foi discutir, a partir da relação de dose-resposta entre
atividade física e doenças crônicas não transmissíveis, o que
tem sido estudado na área.
MÉTODOS
Esta é uma revisão narrativa da literatura. A busca sistemáti-
ca por artigos foi realizada na base de dados Medline, Embase,
CENTRAL e Lilacs, considerando os artigos publicados até o
dia 14 de novembro ano de 2013. As palavras-chave utilizadas
foram exercício, doenças crônicas, estilo de vida e sedentaris-
mo, e a estratégia de busca para cada base e os resultados estão
apresentados na Tabela 1.
Os critérios de inclusão foram: artigos que analisassem a
relação de dose-resposta entre atividade física para doenças
crônicas não transmissíveis e que discutissem o conceito de
que quanto mais atividade física, melhor.
RESULTADOS
O item A da figura apresenta o risco relativo de desen-
volver diabetes de acordo com o nível de atividade física em
indivíduos com e sem histórico familiar de diabetes. É im-
portante observar que, quanto maior for o nível de atividade
física (eixo x), independentemente do histórico familiar de
diabetes, existe menor risco (eixo y) de desenvolver a doença
em pessoas que são muito ativas.
Os itens B e C da figura apresentam a magnitude do
risco/benefício ao estado de saúde de acordo com o nível de
atividade física. No item B, é importante observar que, para
o sistema imunológico, é mais interessante nível de atividade
física moderado (ponto mais alto da curva do sistema imune
e menor ponto da curva de suscetibilidade à doença). Assim,
quanto mais intensa for a atividade física, maior é a suscetibi-
lidade do sistema imunológico. No item C, existem duas cur-
vas, a azul indica maiores benefícios quanto maior for o nível
de atividade física, já a vermelha indica que, quanto maior for
o nível de atividade física, maior é o risco de lesão.
Os itens D e E apresenta a relação do nível de atividade físi-
ca com a mortalidade por todas as causas, não cardiovascular
e cardiovascular. No item D, observa-se o nível de atividade
física no lazer, para os norte-americanos e britânicos, o nível
intermediário de atividade física tem menor risco de morta-
lidade. Já para o finlandês, quanto maior o nível de atividade
física, menor é o risco relativo de mortalidade.
No item E, a linha azul indica a mortalidade por todas as
causas, assim, observa-se menor mortalidade para os níveis de
atividade física moderada e vigorosa. A segunda linha (roxa) re-
presenta mortalidade por doenças não relacionadas ao sistema
cardiovascular, portanto, observa-se menor mortalidade quan-
to maior for o nível de atividade física. Já a terceira linha (verde),
mortalidade relacionada ao sistema cardiovascular, observa-se
menor mortalidade para atividades físicas moderadas.

Foram selecionados seis artigos que comparavam níveis de DISCUSSÃO

prática de atividade física, relacionando-os com doenças crô-
nicas não transmissíveis. Na Tabela 2, está apresentado um
breve resumo de cada estudo incluído.
Na Figura 1 estão apresentados os achados desses estudos,
demonstrando o efeito protetor da atividade física.
Estudos têm mostrado que, com o aumento da atividade
física, pode-se reduzir o risco para uma série de doenças na
população. O estudo com as enfermeiras de Harvard9 pro-
porcionou um dos melhores exemplos do efeito protetor da

Tabela 1. Estratégia de busca sistemática nas bases de dados até 2013

Base de dados Estratégia de busca Resultados
(((“Motor Activity”[Mesh]) OR (“Sedentary Lifestyle”[Mesh] OR “Life Style”[Mesh]))) AND
Medline 4.206
“Chronic Disease”[Mesh]
Atividade Motora OR “Estilo de Vida” OR “Estilo de Vida sedentário”
Lilacs 6
AND “Doença Crônica”
physical activity’/exp OR ‘lifestyle’/exp OR ‘sedentary lifestyle’/exp AND ‘chronic disease’/exp
Embase 3.674
AND [embase]/lim AND AND [1998-2011]/py
(MeSH descriptor: [Motor Activity] explode all trees OR MeSH descriptor: [Sedentary Lifestyle]
CENTRAL 324
explode all trees) AND MeSH descriptor: [Chronic Disease] explode all trees

Diagn Tratamento. 2014;19(2):68-73. 69

Quanto mais atividade física melhor?

Tabela 2. Características dos estudos incluídos

Estudos Tipo de estudo Objetivo Desfechos Conclusão
Examinar a relação de dose-
Maiores níveis de atividade física estão
resposta da atividade física total e Composição corporal,
Hu et al.9 Coorte associados com redução substancial no
incidência de diabetes tipo 2 em nível de atividade física.
risco de diabetes tipo 2.
mulheres.
Descrever os benefícios da Atividade física regular melhora
Composição corporal,
Vuori10 Revisão atividade física e sua interação o desempenho fisiológico,
doenças crônicas.
com a dieta. consequentemente melhora a saúde.
Adultos devem praticar, 5 dias na
semana, 30 minutos de atividade física
Composição corporal,
Atualizar as recomendações da de intensidade moderada ou 3 vezes
força/resistência
Haskell et al.11 Guideline prática de atividade física com na semana, 20 minutos de atividade
muscular, aptidão
vistas à saúde pública. física intensa, em forma de atividades
cardiorrespiratória.
aeróbicas. Exercícios de força 2 vezes na
semana no mínimo.
Composição corporal, A atividade física em adultos deve ser de
Recomendar os tipos e
força/resistência intensidade moderada, com exercícios
quantidade de atividade física
Nelson et al.12 Guideline muscular, aptidão aeróbicos, fortalecimento muscular.
necessária para melhorar e
cardiorrespiratória, Reduzir comportamentos sedentários e
manter a saúde em adultos.
flexibilidade, equilíbrio. diminuir riscos.
Manter ou aumentar os níveis de
Relacionar atividade física com Mortalidade por todas atividade física entre leve ou moderada
Wannamethee
Coorte mortalidade e doença cardíaca as causas e incidência de reduz ataque cardíaco e mortalidade
et al.13
coronária. doença coronariana. em pessoas com ou sem doença
cardiovascular diagnosticada.
Vários países têm demonstrado o papel
Fornecer visão geral de iniciativas
Mortalidade por todas importante da promoção da atividade
Sparling destinadas a aumentar a atividade
Revisão as causas e nível de física em nível de saúde pública. Para que
et al.14 física entre diferentes populações
atividade física. esses programas funcionem, é necessário
e locais.
contar com uma equipe multidisciplinar.

atividade física, ilustrado no item A da Figura 1. Nesse estu-
do, o risco de desenvolver diabetes está relacionado a fatores
hereditários, neste caso, quanto maior o nível de atividade
física, maior será a proteção à saúde.
A relação de dose-resposta de atividade física é de interes-
se a todos que trabalham com sua prescrição. Neste sentido, é
importante lembrar a célebre frase de Paracelso (1493-1541):
"Nada é veneno, tudo é veneno. A diferença está na dose". Isso
porque a atividade física pode impor risco ao estado de saúde
conforme a intensidade aumenta, e isso pode ser observado
nos itens B, C, D e E da Figura 1.
O sistema imunológico apresenta uma relação de dose-res-
posta com curva em "J" (item B da Figura 1).9 Isso significa
que uma dose de atividade física regular e moderada melhora
a função imune, diminuindo a suscetibilidade a doenças em
relação aos sedentários. Entretanto, em níveis mais intensos,
este fato pode se inverter, deixando o indivíduo mais propen-
so a janelas imunológicas, devido ao decréscimo da função
imune e, consequentemente, aumentando a suscetibilidade à
doença quando comparado aos sedentários.
A relação dose-resposta da atividade física em função
do risco/benefício pode ser melhor visualizada no item C
da Figura 1.10 Na intensidade “leve a moderada”, estilo de
vida ativo, é possível atingir mais que 50% dos benefícios
da atividade física com riscos quase nulos. Em nível de
fitness (exercício físico propriamente dito com o objetivo
de aprimorar componentes da aptidão física), é possível
aproximar-se de 100% de todos os benefícios que podem
ser atingidos. Ao praticar atividade física em nível de espor-
te, os benefícios podem ser máximos, entretanto, os riscos
também serão.
Assim, considerando o item C da Figura 1, progressi-
vamente ao aumento do nível da atividade física regular,
benefícios e efeitos adversos (riscos) à saúde vão atingindo
seu máximo; isso significa que, ao aumentar a dose de ati-
vidade física, a partir de determinado ponto, há um platô,
onde os ganhos de saúde (benefícios) são mínimos. Em con-
trapartida, os efeitos adversos saem de um padrão linear,
acarretando em menores riscos à saúde, seguindo para um
crescimento ascendente, onde os riscos depõem contra as
doses mais elevadas de atividade física.
Considerando as atuais recomendações de atividade
física,11,12 apesar de um “comportamento ativo ou saudá-
vel” proporcionar grandes benefícios à saúde, quando um
indivíduo encontra-se com alguma das doenças crônicas
não transmissíveis, necessariamente, como tratamento, a
atividade física deve atingir um nível em que a intensidade
recomendada encontra-se na categoria fitness, visando me-
lhorar componentes da aptidão física relacionadas à saúde,
evitando intensidade máxima para que os riscos possam

70 Diagn Tratamento. 2014;19(2):68-73.

 Valter Silva | Antonio José Grande | Ana Laura Remédio Zeni Beretta | Janaína Maria Ralo

Histórico familiar com presença de diabetes Função imune

A Histórico familiar com ausência de diabetes B Suscetibilidade à doença
Risco relativo de diabetes Tipo 2 1 160
150
65% 140
0,8
130
120
0,6 110
100
0,4 90
100%
80
70
0,2
60
50
0 40
Sedentário Ativo Muito ativo Sedentário Regular Overtraining
moderado exaustão

Benefícios
C
Comportamento D
ativo 1
risco/benefício
Magnitude do

Esporte
Comportamento Fitness
saudável 0,8

Risco relativo de mortalidade

Riscos

0,6
Leve e Moderado Intenso 3x Intenso 5x
moderado ≥ 30 minutos > 20 minutos > 20 minutos

0,4
Mortalidade/1000 sujeitos

20
0,2
15

10 0
EUA Finlandês Britânico

5
Menor
0 Intermediário
Sedentário Ocasional Leve Moderada Moderada/ Vigorosa Maior
vigorosa

Figura 1. Relação de dose-resposta entre atividade física e desfechos relacionados à saúde.9-14

ser controlados, estabelecendo, desta maneira, uma rela- cardiovasculares ou cardiovasculares. Quanto menor o ní-
ção dose-resposta adequada. Isso implica em salientar que vel de atividade física do indivíduo, maior será o risco para
a maior proporção de benefícios à saúde não é dependente sua vida. É importante observar que a taxa de mortalidade
das maiores doses de atividade física na saúde ou na do- alcança o menor nível quando a atividade física é prescrita
ença, bem como o risco imposto por doses mais elevadas em intensidade moderada. Atividades prescritas em inten-
de atividade física pode levar a afastamentos das atividades sidade moderada/vigorosa e vigorosa levam a um discreto
físicas e mesmo atividades da vida diária. aumento da mortalidade por doenças cardiovasculares.
Logicamente, se a atividade física é efetiva para a pre- Similar aos dados anteriores, a partir da intensidade mo-
venção e tratamento de doenças, naturalmente isto será derada, pouco ou nenhum, benefício adicional à saúde
refletido sobre a ocorrência de mortes prematuras, como seria observado, ou ainda, doses mais intensas poderiam
pode ser observado nos itens D e E da Figura 1,13,14 seja resultar em efeitos adversos e, portanto, doses maiores de
a mortalidade por todas as causas, por doenças não atividade física não significariam melhor saúde.

Diagn Tratamento. 2014;19(2):68-73. 71

Quanto mais atividade física melhor?
Evidentemente, em um mundo ideal, as pessoas teriam
grandes benefícios se capazes de atingirem as atuais re-
comendações de atividade física,11,12 mas apenas pequena
proporção da população atinge essas recomendações, in-
dicando que doses elevadas poderão se estabelecer como
barreira à prática regular de atividade física, comprome-
tendo a adesão do sujeito aos programas de promoção à
saúde. Desta forma, doses pequenas de atividade física
poderiam representar a melhor alternativa, desde que
demonstrem capacidade de produzir benefícios à saúde.
Assim, a efetividade de pequenas doses de atividade físi-
ca foi avaliada em um estudo de coorte prospectivo15 que
envolveu mais de 400 mil pessoas, praticando 15 minutos
de atividade física por dia ou 90 minutos por semana em
intensidade moderada, e que reduziu a mortalidade por
todas as causas em 14%, a mortalidade por câncer em
10% e a mortalidade por doenças cardiovasculares em
20%. Portanto, esse estudo sustenta que pequenas doses
de atividade física produzem efeitos de proteção à saúde.
Vale ressaltar que pequenas doses de atividade física pro-
duzem efeitos adversos reduzidos quando comparadas
com doses mais elevadas, forçando, portanto, uma refle-
xão mais aprofundada sobre as atuais recomendações de
atividade física, uma vez que as recomendações não apre-
sentaram discussões quanto aos efeitos adversos.
Para a Organização Mundial da Saúde (OMS)5 80% dos
casos de doenças cardiovasculares/diabetes e 40% dos ca-
sos de câncer são evitáveis por meio de mudanças positivas
no estilo de vida (atividade física, alimentação e hábito de
fumar). Em 1960, a Finlândia15 tinha um dos piores índices
de mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis,
REFERÊNCIAS
1. Global health risks: mortality and burden of disease attributable
to selected major risks. Geneva: World Health Organization;
2009. Disponível em: http://www.who.int/healthinfo/global_
burden_disease/GlobalHealthRisks_report_full.pdf. Acessado
em 2014 (30 jan).
2. Dumith SC, Hallal PC, Reis RS, Kohl HW 3rd. Worldwide
prevalence of physical inactivity and its association with human
development index in 76 countries. Prev Med. 2011;53(1-2):24-8.
3. Lees SJ, Booth FW. Physical inactivity is a disease. World Rev
Nutr Diet. 2005;95:73-9.
4. Lees SJ, Booth FW. Sedentary death syndrome. Can J Appl
Physiol. 2004;29(4):447-60; discussion 444-6.
5. World Health Organization. The world health report 2002.
Reducing risks, promoting healthy life. Geneva: World Health
Organization; 2002. Disponível em: http://www.who.int/entity/
whr/2002/en/whr02_en.pdf. Acessado em 2014 (30 jan).
72 Diagn Tratamento. 2014;19(2):68-73.
entretanto, após 24 anos de políticas de saúde pública, re-
duziu em 73% esta taxa. Em 18 anos, reduziu-se em 65% a
mortalidade prematura por doenças cardiovasculares, e es-
ses números fortalecem os argumentos já citados.
No Brasil, existe o plano de ações estratégicas para o en-
frentamento das doenças crônicas não transmissíveis de
2011 a 2022,16 relacionando a atividade física (especialmente
para o Programa Academia da Saúde) com outras estraté-
gias de promoção à saúde. Essa estratégia contribuirá para
que as intervenções sejam mais efetivas.
É importante observar que a atividade física regular pode
ser considerada uma "panaceia" e condição sine qua non
para o controle das doenças crônicas não transmissíveis,
portanto, devem-se considerar ações de promoção à saúde,
como oferecido pela Finlândia17 e proposto para o Brasil.16,18
CONCLUSÃO
Considerando essa perspectiva e pensando nos profissio-
nais de saúde, sugerimos que reflitam sobre os benefícios que
querem alcançar e que não negligenciem os possíveis efeitos
adversos impostos por doses inadequadas prescritas, ou seja, ia-
trogênicas, para que não passemos da lógica da produção de do-
entes pelo sedentarismo, para a lógica da produção de doentes
pelo excesso de atividade física, devido à errônea e contraditória
compreensão de que quanto mais atividade física, melhor.
A atividade física tem relação clara de dose-resposta, sen-
do possível obter a maior parte dos benefícios com intensida-
des moderadas, em que os efeitos adversos são minimizados,
quando comparados às doses mais elevadas de atividade físi-
ca, contrariando o conceito de que quanto mais, melhor.
6. Booth FW, Chakravarthy MV, Corbin CB, Pangrazi RP, Franks D.
Cost and consequences of sedentary living. President’s Council
on Physical Fitness and Sports Research Digest. 2002;3(16).
Disponível em: https://www.presidentschallenge.org/informed/
digest/docs/200203digest.pdf. Acessado em 2014 (31 jan).
7. Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, Gerberding JL. Actual causes
of death in the United States, 2000. JAMA. 2004;291(10):1238-45.
8. Pate RR, O’Neill JR, Lobelo F. The evolving definition of
“sedentary”. Exerc Sport Sci Rev. 2008;36(4):173-8.
9. Hu FB, Sigal RJ, Rich-Edwards JW, et al. Walking compared with
vigorous physical activity and risk of type 2 diabetes in women:
a prospective study. JAMA. 1999;282(15):1433-9.
10. Vuori IM. Health benefits of physical activity with special reference
to interaction with diet. Public Health Nutr. 2001;4(2B):517-28.
11. Haskell WL, Lee IM, Pate RR, et al. Physical activity and public
health: updated recommendation for adults from the American
 Valter Silva | Antonio José Grande | Ana Laura Remédio Zeni Beretta | Janaína Maria Ralo
College of Sports Medicine and the American Heart Association.
Med Sci Sports Exerc. 2007;39(8):1423-34.
12. Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, et al. Physical activity and
public health in older adults: recommendation from the
American College of Sports Medicine and the American Heart
Association. Med Sci Sports Exerc. 2007;39(8):1435-45.
13. Wannamethee SG, Shaper AG, Walker M. Changes in physical
activity, mortality, and incidence of coronary heart disease in
older men. Lancet. 1998;351(9116):1603-8.
14. Sparling PB, Owen N, Lambert EV, Haskell WL. Promoting
physical activity: the new imperative for public health. Health
Educ Res. 2000;15(3):367-76.
15. Wen CP, Wai JP, Tsai MK, et al. Minimum amount of physical
activity for reduced mortality and extended life expectancy: a
prospective cohort study. Lancet. 2011;378(9798):1244-53.
16. Brasil. Ministério da Saúde. Plano de ações estratégicas para o
enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT)
no Brasil 2011-2022. Ministério da Saúde; 2011. Disponível em:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/cartilha_dcnt_
completa_portugues.pdf. Acessado em 2014 (30 jan).
17. Puska P, Vartianinen E, Tuomilehto J, Salomaa V, Nissinen A.
Changes in premature deaths in Finland: successful long-term
prevention of cardiovascular diseases. Bull Word Health Organ.
1998;76(4):419-25.
18. Malta DC, Morais Neto OL, Silva Junior JB. Apresentação
do plano de ações estratégicas para o enfrentamento das
doenças crônicas não transmissíveis no Brasil, 2011 a 2022
[Presentation of the Strategic Action Plan for Coping with
Chronic Diseases in Brazil from 2011 to 2022]. Epidemiol Serv
Saúde. 2011;20(4):425-38.
Diagn Tratamento. 2014;19(2):68-73. 73
 DERMATOLOGIA

Gamasoidose ou dermatite por

ácaros aviários: relato de caso
Cíntia Mitsue Pereira SuzukiI, Hamílton Ometto StolfII, Rosângela Maria Pires de CamargoIII,
Vidal Haddad JuniorIV
Departamento de Dermatologia e Radioterapia da Faculdade de Medicina de Botucatu,
Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp)

RESUMO
Contexto: É descrita uma infestação por ácaros hematófagos aviários, que se manifesta em ambientes humanos através da colonização por
pombos e seus ninhos. Descrição de caso: A paciente pernoitou em ambiente rural com ninhos de pombos e, no retorno, queixou-se de
dermatite e prurido intenso, inicialmente nos antebraços, região anteromedial das coxas e região poplítea. O exame dermatológico mostrou
múltiplas pápulas eritematosas, pruriginosas e escoriadas, com cerca de 2 mm de diâmetro. Medicada para escabiose, trouxe os ácaros em
uma segunda consulta (identificados como sendo da espécie Dermanyssus gallinae) e obteve resolução do quadro após terapêutica para
prurigo agudo. Discussão: A gamasoidose é uma doença disseminada por todo o mundo. Atualmente, com a proliferação de pombos nas
cidades, ocorre na zona urbana, a partir de ninhos construídos em telhados ou em nichos para ar-condicionado. Os principais agentes são
os ácaros Dermanyssus gallinae, D. avium, Ornithonyssus sylviarum e Ornithonyssus bursa. Estes são ectoparasitas hematófagos temporá-
rios de aves domésticas e selvagens, mas também podem se alimentar da espécie humana. Em humanos, os sintomas são cutâneos, não
havendo relato de transmissão de doenças infecciosas ou quadros graves. As lesões são maculopapulares e eritematosas, podendo ser
confundidas com a pediculose e a escabiose. Conclusões: A infestação por ácaros aviários não está restrita apenas à área rural ou silvestre,
sendo cada vez mais comum nas regiões urbanas. Assim, é de grande importância que não só os dermatologistas como os médicos de
formação geral conheçam e saibam como suspeitar e tratar adequadamente esta entidade.

PALAVRAS-CHAVE: Ácaros, doenças parasitárias, Columbidae, dermatite, parasitos

INTRODUÇÃO mais provável causa da disseminação em ambientes huma-

Gamasoidose é uma doença ectoparasitária pouco co-
nhecida e subdiagnosticada, mas que vem se tornando cada
vez mais comum, principalmente no meio urbano, com
relatos em todo o mundo.1 Embora os ácaros causadores
possam parasitar várias aves, sua presença em pombos é a
nos.2 Popularmente, são chamados de “piolhos-de-pombo”.
As manifestações clínicas se assemelham às observadas na
escabiose, incluindo pápulas eritematosas achatadas e pru-
riginosas, por vezes com um ponto hemorrágico central,
vesículas e quadros eczematosos secundários.1,3 A topogra-
fia não é a mesma da escabiose, pois as lesões surgem mais
em áreas de dobras da pele.3

I
Aluna de graduação do curso de Medicina da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp).
Professor assistente doutor da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp).
II

Bióloga da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp).
III

IV
Professor adjunto da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp).

Editor responsável por esta seção:

Hamilton Ometto Stolf. Professor doutor, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista.

Endereço para correspondência:

Hamilton Ometto Stolf
Caixa Postal 557 – Botucatu (SP) – CEP 18618-000
Tel. (14) 3882-4922
E-mails: hstolf@fmb.unesp.br

Fonte de fomento: nenhuma declarada – Conflito de interesse: nenhuma declarada

Entrada: 17 de dezembro de 2013 – Última modificação: 12 de fevereiro de 2014 – Aceite: 13 de fevereiro de 2014

74 Diagn Tratamento. 2014;19(2):74-6.

 Cíntia Mitsue Pereira Suzuki | Hamílton Ometto Stolf | Rosângela Maria Pires de Camargo | Vidal Haddad Junior

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, 24 anos, estudante universitária,

procedente de Botucatu (SP), procurou atendimento médico
em Unidade Básica de Saúde (UBS) com queixa de lesões espar-
sas pelo corpo com prurido intenso, que haviam surgido dois
dias antes da consulta, inicialmente nos antebraços. Essas fo-
ram aumentando progressivamente em quantidade e surgiram
também na região anteromedial das coxas e região poplítea.
A paciente relatou que, quatro dias antes da consulta, pas-
sou o fim de semana em Suzano em uma competição esporti-
va universitária, ficando alojada em uma chácara onde havia
vários chalés com aparência antiga e habitavam cachorros e
pássaros no telhado (pombos), inclusive com vários ninhos.
Ao voltar para casa, usou na sua cama o mesmo cobertor que
levou para a competição. No dia seguinte, acordou com pru-
rido intenso e encontrou alguns bichinhos (sic) na sua cama
e nos móveis do quarto, mas negou tê-los encontrado na pele.
Não tem animais de estimação em casa e foi a única da sua
casa que apresentou o quadro. A paciente é portadora de ti-
reoidite de Hashimoto em uso de levotiroxina sódica 75 mcg
por dia e negou doenças de pele ou alergias.
O exame dermatológico mostrou múltiplas pápulas erite-
matosas, pruriginosas e escoriadas, com cerca de 2 mm de
diâmetro distribuídas nos braços, abdome, dorso, face interna Figura 1. Pápulas eritematosas achatadas disseminadas,
das coxas e região poplítea (Figura 1). O exame físico geral por vezes com vesícula central, que apresentavam prurido e
não apresentou alterações. escoriações.
Na UBS, foi tratada como para escabiose com loção de delta-
metrina (uso tópico uma vez por dia por quatro dias consecuti-
vos, com repetição do esquema em uma semana) e ivermectina nas bases de dados com os descritores de saúde. Portanto
6 mg (dois comprimidos dose única via oral), sem nenhuma me- trata-se de afecção atual e que deve ser melhor conhecida nas
lhora após cinco dias de tratamento. Com as lesões e o prurido suas diferentes particularidades, justificando o presente rela-
mantidos, procurou um dermatologista com amostras dos “bi- to de caso.
chinhos”. Foi então instituído tratamento para prurigo agudo, Na zona rural, ocorre principalmente em avicultores, pela
utilizando pomada de hidrocortisona 1% uma vez por dia após infestação das gaiolas e criadouros de galinhas poedeiras,
o banho e anti-histamínico (loratadina 10 mg, um comprimido causando repercussão na produção. 2,4 Atualmente, com a pro-
por dia via oral), com melhora total das lesões e do prurido em liferação de pombos nas cidades, vem ocorrendo com maior
três semanas. A paciente relatou também ter tomado medidas frequência na zona urbana, a partir de ninhos construídos
ambientais, como limpeza das roupas de cama usadas no aloja- em telhados, próximos a janelas ou mesmo em nichos para
mento, limpeza de sua casa com carrapaticida (Triatox). ar-condicionado, existindo inclusive casos nosocomiais.1,5,6
Os ácaros trazidos foram reconhecidos por meio de Os principais agentes etiológicos da gamasoidose são
lupa e identificados por um dos autores (RMPC) como Dermanyssus gallinae, D. avium, Ornithonyssus sylviarum e
Dermanyssus gallinae, confirmando o diagnóstico definiti- O. bursa.1-6 No caso relatado, a espécie identificada foi a
vo de gamasoidose. Dermanyssus gallinae, a espécie mais comum encontrada nes-
se tipo de infestação (Figura 2). Esses ácaros são ectoparasitas
DISCUSSÃO hematófagos temporários de aves domésticas e selvagens, mas
também podem se alimentar de outras espécies, incluindo a
A gamasoidose é uma doença disseminada por todo o mundo. humana, sendo encontrados nos hospedeiros apenas quando
Existem relatos e estudos originários de diversos países como estão se alimentando, o que ocorre à noite. O restante de seu
Alemanha, França, Espanha, Turquia, Brasil e Estados Unidos. ciclo biológico é realizado fora do hospedeiro, colonizando
A Tabela 1 demonstra o número de relatos quando se busca ninhos, frestas e ranhuras, que se tornam seu esconderijo.1-6

Diagn Tratamento. 2014;19(2):74-6. 75

Gamasoidose ou dermatite por ácaros aviários: relato de caso

Tabela 1. Resultados da busca sistematizada nas bases de dados médicas com os descritores de saúde
Base de dados Estratégia de busca Resultados
(Gamasoidosis OR Ectoparasitic Infestations OR Ectoparasitic Infestation) AND (epidemiology)
Medline (via Pubmed) 90
AND (Mite Infestations OR Mite Infestation OR Acariasis OR Mange) AND (Birds OR Bird)
(Gamasoidosis OR Ectoparasitic Infestations OR Ectoparasitic Infestation) AND (epidemiology)
Embase (via Elsevier) 4
AND (Mite Infestations OR Mite Infestation OR Acariasis OR Mange) AND (Birds OR Bird)
(Gamasoidosis OR Ectoparasitic Infestations OR Ectoparasitic Infestation) AND (epidemiology)
Lilacs (via Bireme) 2
AND (Mite Infestations OR Mite Infestation OR Acariasis OR Mange) AND (Birds OR Bird)

Os ácaros possuem cinco fases evolutivas: ovo, larva, proto-

ninfa, deutoninfa e adulto, sendo as três últimas hematófagas.
Um ácaro adulto fêmea (maior que o macho) pode medir até
1 mm em comprimento e sua coloração varia de acinzentado
para vermelho escuro após ingestão de sangue.1-6
Entre as aves, esses ácaros podem causar prurido, erupções
cutâneas, danos na plumagem, anemia e alterações compor-
tamentais.2 Além disso, podem servir de vetores para inú-
meras infecções, como encefalite viral, salmonelose, doença
de Newcastle, febre tifoide aviária e varicela aviária. Já foram
relatados eritema e prurido intenso em gatos. Em humanos,
os sintomas são cutâneos, não havendo relato de transmis-
são de doenças infecciosas ou quadros graves. As lesões são
maculopapulares, eritematosas e bastante pruriginosas, po-
dendo acometer qualquer região do corpo e ser confundidas
com a pediculose e a escabiose.1-6 Essa semelhança e a falta
de conhecimento sobre a enfermidade são responsáveis pela
ausência do diagnóstico da doença, dificultando uma avalia-
ção da prevalência atual no país. A dermatite é autolimitada e
regride espontaneamente, mas pode ser feito um tratamento
sintomático de prurigo agudo (corticoides tópicos e anti-his-
tamínicos). A prevenção de novos casos se faz com a retirada Desenho realizado pelos autores.
dos ninhos de pombos (no caso de área urbana) e limpeza e
desinfestação da área acometida com acaricida. Figura 2. Dermanissius gallinea, o ácaro aviário mais
comumente associado à infestações em humanos.
Popularmente, são chamados de “piolhos-de-pombo”.
CONCLUSÕES

Apesar de não gerar quadros clínicos graves ou transmitir do paciente. Assim, é de grande importância que não só os der-
doenças para seres humanos, as manifestações da gamasoido- matologistas como os médicos de formação geral conheçam e
se podem causar incômodos e prejudicar a qualidade de vida saibam como suspeitar e tratar adequadamente essa entidade.

REFERÊNCIAS
1. Wambier CG, Wambier SP. Gamasoidosis illustrated--from the
nest to dermoscopy. An Bras Dermatol. 2012;87(6):926-7.
2. Pereira DMC. Dermanyssus gallinae em galinhas poedeiras em
bateria: carga parasitária, acção vectorial e ensaio de campo de
um biopesticida [Dissertação]. Lisboa: Faculdade de Medicina
Veterinária da Universidade Técnica de Lisboa; 2011. Disponível
em: https://www.repository.utl.pt/handle/10400.5/3571. Acessa-
do em 2014 (30 jan).
3. Collgros H, Iglesias-Sancho M, Aldunce MJ, et al. Dermanyssus
gallinae (chicken mite): an underdiagnosed environmental
infestation. Clin Exp Dermatol. 2013;38(4):374-7.
4. Fuentes MV, Sainz-Elipe S, Sáez-Duran S, Galán-Puchades MT. Human
ectoparasitism due to the poultry red mite, Dermanyssus gallinae, in
the city of Valencia (Spain) and its surroundings. Rev Ibero-Latinoam
Parasitol. 2009;68(2):188-91. Disponível em: http://www.socepa.es/
revista/IMG/pdf/articulo13.pdf. Acessado em 2014 (30 jan).
5. Akdemir C, Gülcan E, Tanritanir P. Case report: dermanyssus gallinae
in a patient with pruritus and skin lesions. Turkiye Parasitoloji Dergisi.
2009;33(3):242-4. Disponível em: http://www.tparazitolderg.org/
pdf/pdf_TPD_460.pdf. Acessado em 2014 (30 jan).
6. Regan AM, Metersky ML, Craven DE. Nosocomial dermatitis
and pruritus caused by pigeon mite infestation. Arch Intern
Med. 1987;147(12):2185-7.

76 Diagn Tratamento. 2014;19(2):74-6.

 NUTROLOGIA

Efetividade e segurança dos

probióticos nas doenças intestinais
Hernani Pinto de Lemos JúniorI, André Luis Alves de LemosII
Pós-graduação em Medicina Interna e Terapêutica e Medicina Baseada em Evidências da
Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), Centro Cochrane do Brasil

RESUMO
Introdução e objetivo: Os probióticos são microrganismos vivos ditos protetores da microflora intestinal. O objetivo é verificar sua efetivida-
de e segurança nas doenças intestinais. Metodologia: Revisão sistematizada da literatura. Resultados: Na doença de Crohn, os resultados
foram insignificantes (odds ratio (OR) 0,80, intervalo de confiança (IC) de 0,04-17,20) e em outro estudo verificou-se que os pacientes con-
seguiam se manter sem atividade da doença. A Escherichia coli Nissle não reduziu o risco de recidiva em comparação com placebo (risco
relativo (RR) 0.43, IC de 0,15-1,20), nem o lactobacillus GG pôde induzir remissão (RR 0.83, IC de 0,25-2,80). Na comparação com a terapia
com aminosalicilatos ou azatioprina versus probióticos, não houve significância estatística em reduzir o risco de recidiva (RR 0,67, IC de 0,13-
3,30). Os probióticos reduziram duração da diarreia significativamente (diferença média (DM) de 24,76 horas, IC de 15,9-33; DM 4,02 dias,
IC de 4,61-3,43 dias) diarreia com duração ≥ 4 dias (RR 0,41; IC de 0,32-0,53) e frequência de evacuações no dia 2 (DM de 0,80, IC de 0,45-
1,14). Os probióticos não reduzem a atividade da retocolite ulcerativa leve a moderada. Em crianças, os probióticos em altas doses reduzem
a diarreia desencadeada por antibióticos (IC de 6-10). Os probióticos reduzem significativamente a incidência de enterocolite necrotizante
(ECN) grave (RR 0.35, IC de 0,24-0,52) e mortalidade (RR 0,40, IC de 0,27-0,60), mas sem evidência significativa na sepse nosocomial (RR
0,90, IC de 0,76-1,07). Houve redução significativa no eczema infantil (RR 0.82, IC de 0,70, 0,95), mas não no eczema atópico (RR 0,80, IC
0,62-1,02). Conclusão: Na doença de Crohn, não há evidências suficientes sobre a eficácia dos probióticos. Os probióticos encurtam a dura-
ção e reduzem a frequência de evacuações da diarreia infecciosa aguda. Em crianças, o uso de probióticos em altas doses tem efetividade
na diarreia. Os probióticos diminuem ECN grave e mortalidade por qualquer causa em prematuros.

PALAVRAS-CHAVE: Probióticos, doença de Crohn, retocolite ulcerativa, diarreia, alergia e imunologia

INTRODUÇÃO gastrointestinais diversas, tais como: prevenção de diarreia

Os probióticos são definidos como preparações de célu-
las microbianas que podem ter benefícios na saúde humana.
Os probióticos se incorporam à flora intestinal e são incapazes
de causar dano. Eles são usados principalmente em patologias
desencadeada por antibióticos, doença inflamatória intesti-
nal, infecção por Helicobacter, encefalopatia hepática, entre
outras.1-6 Os lactobacilos e as bifidobactérias parecem ter me-
lhores resultados na melhora dos sintomas da síndrome do in-
testino irritável (SII), principalmente a dor abdominal, diarreia

I
Médico, mestre e doutor em Medicina Interna e Terapêutica e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista
de Medicina (Unifesp-EPM). Médico pesquisador do Centro de Pesquisas em Revisões Sistemáticas do Centro Cochrane do Brasil e médico assistente da
Universidade Federal de São Paulo. E-mail: hernani.lemos@unifesp.br
II
Médico, mestre e doutorando em Medicina Interna e Terapêutica e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo – Escola
Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Pesquisador colaborador do Centro Cochrane do Brasil. E-mail: docandre.lemos@gmail.com

Editor responsável por esta seção:

Hernani Pinto de Lemos Júnior. Médico, mestre e doutor em Medicina Interna e Terapêutica e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de
São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Médico pesquisador do Centro de Pesquisas em Revisões Sistemáticas do Centro Cochrane do Brasil
e médico assistente da Universidade Federal de São Paulo.

Endereço para correspondência:

Hernani Pinto de Lemos Júnior
Centro Cochrane do Brasil – Rua Pedro de Toledo, 740 – 3o andar – Vila Clementino – São Paulo (SP) – CEP 04023-900
Tel./Fax. (11) 5575-2970/5579-0469
E-mail: hernani.lemos@unifesp.br

Fonte de fomento: nenhuma declarada – Conflito de interesse: nenhum declarado

Entrada: 11 de março de 2014 – Última modificação: 1 de abril de 2014 – Aceite: 1 de abril de 2014

Diagn Tratamento. 2014;19(2):77-80. 77

Efetividade e segurança dos probióticos nas doenças intestinais
ou constipação, isso porque esses probióticos podem alterar a
fermentação colônica, estabilizando a microflora intestinal e
tendo efeito imunomodulador no órgão.7,8 Muitos ensaios clí-
nicos controlados utilizando probióticos têm demonstrados
melhorar sintomas como flatulência e inchaço em disfunções
intestinais crônicas.9-11
OBJETIVO
O objetivo foi verificar a efetividade e segurança do uso dos
probióticos como protetores da microflora intestinal.
MÉTODOS
Foi realizada busca sistematizada da literatura na biblioteca
Cochrane, na Lilacs, na Medline e na PubMed. Encontramos,
na biblioteca Cochrane, 39 revisões sistemáticas com a pala-
vra “probiotics”. Separamos aquelas que se referiam ao apare-
lho digestório (13) e eliminamos as demais. Ensaios clínicos
encontrados em outras fontes foram eliminados por estarem
contidos nas revisões sistemáticas escolhidas.
RESULTADOS
Sobre a doença de Chron, encontramos três revisões sis-
temáticas. Na primeira,12 objetivou-se a indução da remissão
dos sintomas na fase aguda da doença. Foi uma revisão siste-
mática que incluiu somente um estudo com poucos partici-
pantes e os resultados não foram significativos. Um número
pequeno de participantes (n = 11) preencheu os critérios de
inclusão e foi incluído na revisão. Quatro dos cinco pacientes
no grupo probiótico tiveram remissão quando comparados a
5 de 6 no grupo placebo (OR 0,80, IC de 95%, 0,04-17,20). Na
segunda,13 verificou-se se os pacientes com doença de Chron,
após saírem da fase aguda, conseguiam se manter sem ativi-
dade da doença. Sete pequenos estudos foram identificados e
variavam de acordo com probióticos testados. Não houve be-
nefício estatisticamente significante da Escherichia coli Nissle
em reduzir o risco de recidiva em comparação com placebo
(RR 0.43; IC de 95%, 0,15-1,20), ou do lactobacillus GG após a
remissão induzida cirurgicamente (RR 1,58; IC de 95%, 0,30-
8,40) ou remissão induzida clinicamente (RR 0.83; IC de 95%,
0,25-2,80). Na comparação com a terapia de manutenção de
aminosalicilatos ou azatioprina versus probióticos, não hou-
ve benefício estatisticamente significativo dos probióticos
em reduzir o risco de recidiva (RR 0,67; IC de 95%, 0,13-3,30).
Todos os estudos incluídos possuíam pequeno número de
pacientes e, portanto, sem poder estatístico para mostrar as
diferenças que poderiam existir. Na terceira revisão,14 23 es-
tudos foram identificados para a inclusão. Os probióticos não
78 Diagn Tratamento. 2014;19(2):77-80.
foram superiores ao placebo por qualquer resultado medido.
Em conclusão, os autores dizem que não há evidências sufi-
cientes sobre a eficácia dos probióticos na doença de Crohn.
Há falta de ensaios clínicos randomizados bem desenhados
nesta área e são necessárias mais pesquisas.
Uma revisão sistemática15 com 63 estudos com 8.014 par-
ticipantes verificou a efetividade dos probióticos na diarreia
aguda. Os probióticos reduziram a duração da diarreia, em-
bora o tamanho do efeito variasse consideravelmente entre
os estudos. A média do efeito foi significativa para a duração
média da diarreia (diferença média (DM) de 24,76 horas, IC
de 95%, 15,9-33,6 horas; n = 4.555, 35 estudos), diarreia com
duração ≥ 4 dias (RR 0,41; IC 0,32-0,53, n = 2.853, 29 estudos)
e frequência de evacuações no dia 2 (DM de 0,80, IC de 0,45-
1,14, n = 2.751, 20 estudos). Os autores concluem que, usados
junto com a terapia de reidratação, os probióticos parecem ser
seguros e ter efeitos benéficos claros em encurtar a duração e
reduzir a frequência de evacuações da diarreia infecciosa agu-
da. No entanto, mais pesquisas são necessárias para orientar
o uso de determinados regimes de probióticos em grupos es-
pecíficos de pacientes.
Na retocolite ulcerativa (RCU) duas revisões sistemáticas
tentaram demonstrar a eficácia dos probióticos na manuten-
ção da remissão dos sintomas e no tratamento da fase aguda.
Na primeira,16 quatro estudos (n = 587) preencheram os cri-
térios de inclusão e foram incluídos na revisão. Três estudos
compararam probióticos com mesalazina e outro com pla-
cebo. Os estudos variaram em seguimento de 3 a 12 meses.
O risco de viés foi elevado em dois estudos devido a resultados
incompletos. Os métodos utilizados para a alocação sigilosa
não estavam claros para os quatro estudos. Não houve dife-
rença estatisticamente significativa entre probióticos e me-
salazina para manutenção da remissão em RCU. Não houve
diferença estatisticamente significativa na incidência de even-
tos adversos. Vinte e seis por cento dos pacientes no grupo
de probióticos apresentaram pelo menos um evento adverso
em comparação com 24% dos pacientes no grupo de mesala-
zina (2 estudos, 430 pacientes, OR 1,21; IC de 95%, 0,80-1,84).
Os eventos adversos relatados nos estudos controlados com
mesalazina incluem diarreia, secreção de muco, fezes
com sangue, dor abdominal, flatulência, náuseas, vômitos e
dor de cabeça. 75% dos pacientes tratados com probióticos
tiveram recaída em um ano, em comparação a 92% dos do-
entes tratados com placebo (OR 0,27; IC de 95%, 0,03-2,68).
Dado o número relativamente pequeno de pacientes na aná-
lise conjunta, o pequeno número de eventos e o risco alto de
viés nos estudos incluídos, não há evidências suficientes para
tirar conclusões sobre a eficácia dos probióticos para a manu-
tenção da remissão em RCU. Nenhum dos estudos incluídos
relatou diferenças estatisticamente significativas em remissão

ou taxas de melhora clínica entre os grupos de comparação
probiótico versus placebo ou ativos. Na segunda revisão siste-
mática17 nenhum dos quatro estudos incluídos relatou dife-
renças estatisticamente significativas em remissão ou taxas
de melhora clínica da RCU entre os grupos de comparação
probiótico versus placebo ou ativos. Os autores concluem que
os probióticos, quando adicionados à terapia padrão, podem
fornecer benefícios modestos, não significativos, em termos
de redução da atividade da doença em pacientes com RCU
leve a moderada.
Quatro revisões sistemáticas foram realizadas em crian-
ças. A primeira18 teve 16 estudos com 3.432 participantes e
objetivou verificar a efetividade dos probióticos na diarreia
desencadeada por antibióticos (DDA). Os estudos utilizaram
os seguintes probióticos: Bacillus spp., Bifidobacterium spp.,
Lactobacillus spp., Lactococcus spp., Leuconostoc cremoris,
Saccharomyces spp. Nove estudos utilizaram uma única cepa
probiótica, quatro combinaram duas cepas probióticas, um
combinou três cepas probióticas, outro incluiu 10 agentes
probióticos, e um estudo incluiu dois braços probióticos que
utilizaram três e duas cepas, respectivamente. O risco de viés
foi alto em oito estudos e baixo em oito estudos. A incidência
de DDA em um grupo probiótico foi de 9% em comparação
com 18% no grupo controle (2.874 participantes; RR 0.52; IC
de 95%, 0,38-0,72). Este benefício não foi estatisticamente sig-
nificativo, pois houve 60% de perda de seguimento no grupo
probiótico e perda de 20% de seguimento no grupo controle
com diarreia. A incidência de diarreia em outro grupo probi-
ótico foi de 16% em comparação com 18% no grupo controle
(3.392 participantes; RR 0.81, IC de 95%, 0,63-1,04). Uma aná-
lise de subgrupo explorando heterogeneidade indicou que
doses elevadas de probióticos (≥ 5 bilhões/dia) são mais efi-
cazes do que doses baixas (< 5 bilhões/dia). Nesses estudos,
na dose elevada, a incidência de diarreia no grupo probiótico
foi de 8% em comparação com 22 % no grupo controle (1.474
participantes; RR 0,40; IC 95%, 0,29-0,55). Para os estudos de
dose baixa, a incidência de diarreia no grupo probiótico foi
de 8% em comparação com 11% no grupo controle (1.382
participantes; RR 0.80; IC de 95%, 0,53-1,21). Apesar da hete-
rogeneidade na cepa probiótica, bem como na qualidade do
estudo, a evidência geral sugere efeito protetor dos probióti-
cos na prevenção da DDA. Os resultados indicam que o efei-
to subgrupo com base em dose (≥ 5 bilhões/dia) foi credível.
Baseado em probióticos em altas doses, o número necessário
para tratar (NNT) para prevenir um caso de diarreia é de 7
(NNT 7; IC de 95%, 6 a 10). A segunda revisão19 teve quatro
estudos, com número total de 464 participantes. Metanálise
demonstrou que os probióticos reduziram a duração da
diarreia persistente (DM) 4,02 dias; IC de 95%, 4,61-3,43
dias, n = 324, dois estudos). A frequência de evacuações foi
Hernani Pinto de Lemos Júnior | André Luis Alves de Lemos
reduzida com probióticos em dois estudos. Um estudo rela-
tou menor permanência hospitalar significativa, mas os nú-
meros eram pequenos. Não foram relatados eventos adversos.
Os autores concluem que há evidências limitadas sugerin-
do que os probióticos podem ser eficazes no tratamento de
diarreia persistente em crianças. A terceira revisão20 teve 16
estudos elegíveis com 2.842 recém-nascidos. Ela objetivou
comparar o uso profilático dos probióticos versus placebo ou
nenhum tratamento na prevenção de enterocolite necroti-
zante (ECN) e/ou sepse em prematuros. Os estudos incluídos
foram muito variáveis em relação aos critérios de inclusão (ou
seja, peso ao nascer e idade gestacional), risco basal de ECN
nos grupos controle, como também na dose, formulação dos
probióticos e nos regimes alimentares. Em uma metanálise, os
probióticos reduziram significativamente a incidência de ECN
grave (RR 0.35; IC de 95%, 0,24-0,52) e mortalidade (RR 0,40; IC
de 95%, 0,27-0,60). Não houve evidência de redução significativa
da sepse nosocomial (RR 0,90; IC de 95%, 0,76-1,07). Os autores
concluíram que a suplementação enteral de probióticos impe-
de ECN grave e mortalidade por qualquer causa em prematu-
ros, porém mais estudos são necessários para avaliar a eficácia
em recém-nascidos de extremo baixo peso e avaliar a formu-
lação mais eficaz, assim como a dose a ser utilizada. A quarta
revisão sistemática em crianças21 teve 12 estudos e objetivou
determinar o efeito dos probióticos na prevenção de doenças
alérgicas ou a hipersensibilidade alimentar. Os desfechos do-
ença alérgica e hipersensibilidade alimentar foram avaliados
por 6 estudos com 2.080 crianças, mas os resultados relatados
foram para somente 1.549 crianças. Houve perdas em excesso
no acompanhamento dos pacientes (17% a 61%). A metanálise
de cinco estudos com resultados de 1.477 crianças encontrou
redução significativa no eczema infantil (RR 0.82; IC de 95%,
0,70-0,95). No entanto, houve heterogeneidade significativa e
substancial entre estudos. Um estudo relatou que a diferen-
ça entre os grupos no eczema persistiu até os quatro anos de
idade. Quando a análise foi restrita aos estudos referentes ao
eczema atópico (confirmado por teste cutâneo ou imunoglo-
bulina, IgE específica), os resultados não foram significativos
(RR 0,80; IC 95%, 0,62-1,02). Todos os estudos que relataram
benefícios significativos utilizaram suplementos probió-
ticos contendo Lactobacillus rhamnosus e foram feitos em
crianças com alto risco de alergia. Os autores concluem que
não há evidências suficientes para recomendar a adição
de probióticos em alimentos infantis para a prevenção de
doenças alérgicas ou hipersensibilidade alimentar. Embora
tenha havido redução no eczema, este efeito não foi consis-
tente entre os estudos e recomenda-se cautela, tendo em
vista diferenças metodológicas entre os estudos incluídos.
Mais estudos são necessários para determinar se os resulta-
dos são reprodutíveis.
Diagn Tratamento. 2014;19(2):77-80. 79
Efetividade e segurança dos probióticos nas doenças intestinais
DISCUSSÃO
Descrevemos nove revisões sistemáticas relativas à ação
dos probióticos no intestino. Nessas, estão contidos 102 estu-
dos clínicos randomizados e quase randomizados contendo
milhares de participantes. As diferenças metodológicas dos
estudos incluídos geraram viés de confusão na interpretação
dos resultados, assim como as altas perdas de seguimento em
alguns estudos. Nem por isso deixamos de vislumbrar algu-
ma ação dos probióticos nas doenças intestinais. Acontece
que trabalhamos com evidências e elas não são plenamente
confiáveis. Indicar ou não indicar o probiótico nas doenças
intestinais nunca pode ser questão de preferência e sim de
evidências e, se elas não são plenamente confiáveis, temos
que nos ater aos custos e benefícios do conjunto científico
apresentado. Não é uma intervenção cara e pode se acoplar
a qualquer protocolo desde que os efeitos adversos sejam
escassos. Diante dessa exposição, cabe-nos ater aos estudos
apresentados e indicar como coadjuvante o uso de probióti-
cos nas doenças intestinais.
REFERÊNCIAS
1. Fuller R. Probiotics in human medicine. Gut. 1991;32(4):439-42.
2. Vaarala O. Immunological effects of probiotics with special
reference to lactobacilli. Clin Exp Allergy. 2003;33(12):1634-43.
3. Mínguez M, Benages A. Diagnóstico del síndrome del intestino
irritable. Med Clin Monograf (Barc). 2003;4(2):37-40.
4. Kajander K, Hatakka K, Poussa T, Färkkilä M, Korpela R. A
probiotic mixture alleviates symptoms in irritable bowel
syndrome patients: a controlled 6-month intervention. Aliment
Pharmacol Ther. 2005;22(5):387-94.
5. Spiller R. Review article: probiotics and prebiotics in irritable
bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2008;28(4):385-96 40.
6. Tong JL, Ran ZH, Shen J, Zhang CX, Xiao SD. Meta-analysis:
the effect of supplementation with probiotics on eradication
rates and adverse events during Helicobacter pylori eradication
therapy. Aliment Pharmacol Ther. 2007;25(2):155-68.
7. Quigley EM, Flourie B. Probiotics and irritable bowel syndrome:
a rationale for their use and an assessment of the evidence to
date. Neurogastroenterol Motil. 2007;19(3):166-72.
8. Boirivanta M, Strober W. The mechanism of action of probiotics.
Curr Opin Gastroenterol. 2007;23(6):679-92.
9. Aragon G, Graham DB, Borum M, Doman DB. Probiotic therapy
for irritable bowel syndrome. Gastroenterol Hepatol (N Y).
2010;6(1):39-44.
10. Kajander K, Myllyluoma E, Rajilić-Stojanović M, et al. Clinical
trial: multispecies probiotic supplementation alleviates the
symptoms of irritable bowel syndrome and stabilizes intestinal
microbiota. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27(1):48-57.
11. Lyra A, Krogius-Kurikka L, Nikkilä J, et al. Effect of a multispecies
probiotic supplement on quantity of irritable bowel syndrome-related
intestinal microbial phylotypes. BMC Gastroenterol. 2010;10:110
80 Diagn Tratamento. 2014;19(2):77-80.
CONCLUSÃO
Na doença de Crohn, não há evidências suficientes sobre
a eficácia dos probióticos. Os probióticos usados em con-
junto com a terapia de reidratação parecem ser seguros e
ter efeitos benéficos claros em encurtar a duração e reduzir
a frequência de evacuações da diarreia infecciosa aguda. Os
probióticos, quando adicionados à terapia padrão, podem
fornecer benefícios modestos, não significativos, em ter-
mos de redução da atividade da doença em pacientes com
RCU leve a moderada. Em crianças, o uso de probióticos
em altas doses tem efetividade na diarreia aguda, porém há
evidências limitadas sugerindo que os probióticos podem
ser eficazes no tratamento de diarreia persistente em crian-
ças. Os probióticos diminuem ECN grave e mortalidade por
qualquer causa em prematuros, mas sua eficácia é incon-
clusiva em recém-nascidos de extremo baixo peso. Não há
evidências suficientes para recomendar a adição de probi-
óticos em alimentos infantis para a prevenção de doenças
alérgicas ou hipersensibilidade alimentar.
12. Butterworth AD, Thomas AG, Akobeng AK. Probiotics for
induction of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database
Syst Rev. 2008;(3):CD006634.
13. Rolfe VE, Fortun PJ, Hawkey CJ, Bath-Hextall F. Probiotics
for maintenance of remission in Crohn’s disease. Cochrane
Database Syst Rev. 2006;(4):CD004826.
14. Doherty G, Bennett G, Patil S, Cheifetz A, Moss AC. Interventions
for prevention of post-operative recurrence of Crohn’s disease.
Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD006873.
15. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotics for
treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst
Rev. 2010;(11):CD003048.
16. Naidoo K, Gordon M, Fagbemi AO, Thomas AG, Akobeng AK.
Probiotics for maintenance of remission in ulcerative colitis.
Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):CD007443.
17. Mallon P, McKay D, Kirk S, Gardiner K. Probiotics for induction
of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev.
2007;(4):CD005573.
18. Johnston BC, Goldenberg JZ, Vandvik PO, Sun X, Guyatt GH.
Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated
diarrhea. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(11):CD004827.
19. Bernaola Aponte G, Bada Mancilla CA, Carreazo NY, Rojas
Galarza RA. Probiotics for treating persistent diarrhoea in
children. Cochrane Database Syst Rev. 2013;8:CD007401.
20. Alfaleh K, Anabrees J, Bassler D, Al-Kharfi T. Probiotics for
prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants.
Cochrane Database Syst Rev. 2011;(3):CD005496.
21. Osborn DA, Sinn JK. Probiotics in infants for prevention of
allergic disease and food hypersensitivity. Cochrane Database
Syst Rev. 2007;(4):CD006475.
 POEMS: PATIENTS ORIENTED EVIDENCE THAT MATTERS

Maior continuidade da
assistência associada a menor
número de hospitalizações
evitáveis em idosos
Autores da tradução:
Pablo Gonzáles BlascoI, Marcelo Rozenfeld LevitesII, Cauê MonacoIII
Sociedade Brasileira de Medicina de Família

QUESTÃO CLÍNICA DISCUSSÃO

Em uma população idosa, uma maior continuidade dos
cuidados diminui o risco de hospitalizações evitáveis?
RESUMO
Os pacientes idosos que são tratados por um número me-
nor de prestadores de cuidados ou por único profissional as-
sistente (ou seja, que têm maior continuidade de cuidados)
podem ser menos propensos a ter hospitalizações evitáveis.1
DESENHO DO ESTUDO
Estudo de coorte retrospectivo.
Nível de evidência: 2b.2
CASUÍSTICA
Pacientes com mais de 65 anos de idade acompanhados
em ambulatório.
Usando dados do seguro norte-americano Medicare, es-
ses investigadores identificaram hospitalizações evitáveis
para usuários de planos do Medicare com sistema de re-
muneração por procedimento (fee-for-service), com mais de
65 anos, segundo as definições adotadas pela Agency for
Healthcare Research and Quality (AHRQ, agência para pes-
quisa e qualidade em saúde). De acordo com esses critérios,
são consideradas hospitalizações evitáveis condições que
podem ser controladas com bom atendimento ambulato-
rial, tais como asma, doença pulmonar obstrutiva crônica,
insuficiência cardíaca congestiva e pneumonia bacteriana.
A continuidade dos cuidados foi definida por duas métricas: a
“pontuação de continuidade dos cuidados” e a “pontuação de
continuidade com o prestador habitual”. A “pontuação de con-
tinuidade de cuidados” mede as proporções de consultas de
um determinado paciente com diversos médicos, com es-
cores mais altos indicando maior número de consultas com
menos profissionais, enquanto a “pontuação de continui-
dade com o prestador habitual” mede a porcentagem total

I
Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
II
Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
III
Médico de família, professor do curso de Medicina do Centro Universitário São Camilo, membro ativo da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).

Editores responsáveis por esta seção:

Pablo Gonzáles Blasco. Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Marcelo Rozenfeld Levites. Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Cauê Mônaco. Médico de família, membro ativo da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).

Tradução e adaptação:
Sobramfa (Sociedade Brasileira de Medicina de Família) – Rua Silvia, 56 – Bela Vista – São Paulo (SP) – CEP 01331-000
Tel. (11) 3253-7251/3285-3126
E-mail: sobramfa@sobramfa.com.br – http://www.sobramfa.com.br

Entrada: 24 de fevereiro de 2014 – Última modificação: 24 de março de 2014 – Aceite: 25 de março de 2014

Diagn Tratamento. 2014;19(2):81-2. 81

Maior continuidade da assistência associada a menor número de hospitalizações evitáveis em idosos
de visitas de um paciente a um único profissional. Ambas
são pontuadas em escalas de 0 a 1, com escores mais altos
indicando maior continuidade dos cuidados. Foram anali-
sados somente os dados de pacientes com quatro ou mais
consultas por ano. Dos cerca de 3,2 milhões de pacientes
analisados, 13% tiveram hospitalizações evitáveis durante
um período de observação de 24 meses. Esses pacientes
tinham maiores custos pessoais das doenças ao início do
estudo e foram mais propensos a ter também elegibilidade
para o programa Medicaid (um indicativo de menor renda)
do que os pacientes sem hospitalizações evitáveis. As duas
principais razões para hospitalizações evitáveis foram in-
suficiência cardíaca congestiva e pneumonia bacteriana.
Em comparação com aqueles sem internações evitáveis,
os pacientes com hospitalizações apresentaram menores
escores em ambos os indicadores de continuidade. Após os
ajustes para características do paciente, peso, doença e
REFERÊNCIAS
1. Nyweide DJ, Anthony DL, Bynum JP, et al. Continuity of care
and the risk of preventable hospitalization in older adults. JAMA
Intern Med. 2013;173(20):1879-85.
RESPONSÁVEL PELA EDIÇÃO DESTA SEÇÃO: SOBRAMFA
82 Diagn Tratamento. 2014;19(2):81-2.
características regionais de mercado e dos serviços, um au-
mento de 0,1 unidade em qualquer uma das métricas de
continuidade foi associado a uma redução de 2% nas hos-
pitalizações evitáveis.
COMENTÁRIO
Apesar de estudos observacionais não serem capazes de es-
tabelecer causalidade, esse grande estudo de coorte buscou ve-
rificar uma das principais premissas para a prática generalista: o
fato de um paciente ter um médico de referência é mais benéfico
para sua saúde do que ter um cuidado fragmentado. A vantagem
teórica é a de uma melhor coordenação da assistência centrada
no paciente, por meio de ações tais como o gerenciamento das
prescrições e dos encaminhamentos e a transferência de infor-
mações entre os profissionais, o que tende a reduzir a suscetibi-
lidade dos pacientes a uma internação hospitalar.
2. Centre for Evidence Based Medicine. Oxford Centre for
Evidence-based Medicine - Levels of Evidence (March 2009).
Disponível em: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025.
Acessado em 2014 (6 mar).
 POEMS: PATIENTS ORIENTED EVIDENCE THAT MATTERS

Complicações supurativas da
faringite são incomuns e
pouco previsíveis
Autores da tradução:
Pablo Gonzáles Blasco , Marcelo Rozenfeld LevitesII, Cauê MonacoIII
I

Sociedade Brasileira de Medicina de Família

QUESTÃO CLÍNICA DESENHO DO ESTUDO

Em quais sinais e sintomas os médicos podem se basear Estudo de coorte prospectivo.

para prever quais pacientes adolescentes e adultos desenvol-
verão complicações de faringite?
RESUMO
A boa notícia deste estudo1 é que as complicações su-
purativas da faringite aguda — abscessos, otite média, si-
nusite e infecções de pele — ocorrem em apenas cerca de
1% dos adolescentes e adultos. No entanto, não há bons
preditores clínicos de quais pacientes desenvolverão essas
complicações. Ferramentas de decisão clínica que tentam
prever a resposta aos antibióticos (como, por exemplo, os
critérios de Centor2) não identificam os pacientes sob ris-
co de complicações. Neste estudo, o tratamento com an-
tibióticos não foi associado com menor probabilidade ou
gravidade de complicações.1
Nível de evidência: 1b.3
CASUÍSTICA
Pacientes adolescentes e adultos atendidos em atenção
primária.
DISCUSSÃO
Este estudo foi realizado nas clínicas gerais do Reino Unido,
que tinham habitualmente menos de 50% de taxa de prescrição
de antibióticos para os pacientes com tonsilite. Os pesquisado-
res registraram 14.610 pacientes adolescentes e adultos com
faringite aguda como sintoma principal, com exame anormal
da faringe, mas sem complicações no momento da apresen-
tação. Verificaram que, ao longo do estudo, 56% dos pacientes

I
Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
II
Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
III
Médico de família, professor do curso de Medicina do Centro Universitário São Camilo, membro ativo da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).

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Pablo Gonzáles Blasco. Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
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Cauê Mônaco. Médico de família, membro ativo da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).

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Entrada: 24 de fevereiro de 2014 – Última modificação: 24 de março de 2014 – Aceite: 25 de março de 2014

Diagn Tratamento. 2014;19(2):83-4. 83

Complicações supurativas da faringite são incomuns e pouco previsíveis
receberam prescrição de antibióticos. As complicações foram
avaliadas em pacientes que procuraram o serviço de saúde
novamente no prazo de um mês com sintomas novos ou não
resolvidos. Toda a coorte foi analisada (independentemente
do uso de antibióticos), com os investigadores assumindo a
premissa de que o tratamento antibiótico atenuaria a gravi-
dade, mas não evitaria completamente as complicações. As
complicações — abscesso peritonsilar, otite média, sinusite,
impetigo ou celulite — ocorreram em aproximadamente 1%
dos pacientes, independentemente de eles terem ou não rece-
bido antibióticos imediatamente ou com retardo. Na análise
multivariada, a amigdalite e a otalgia graves foram preditoras
REFERÊNCIAS
1. Little P, Stuart B, Hobbs FD, et al. Predictors of suppurative
complications for acute sore throat in primary care: prospective
clinical cohort study. BMJ. 2013;347:f6867.
2. Fine AM, Nizet V, Mandl KD. Large-scale validation of the Centor
and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis.
Arch Intern Med. 2012;172(11):847-52.
RESPONSÁVEL PELA EDIÇÃO DESTA SEÇÃO: SOBRAMFA
84 Diagn Tratamento. 2014;19(2):83-4.
de complicações, mas não muito expressivamente, e 70% das
complicações ocorreram em pacientes sem esses dois fatores.
Da mesma forma, uma pontuação na escala Centor2 de pelo
menos 4 teve valor preditivo positivo para complicações de ape-
nas 1,7% e a pontuação na escala fever PAIN4 foi igualmente de
pouca utilidade (valor preditivo positivo = 2,1%), tendo a maio-
ria das complicações ocorrido em pacientes com baixos escores
tanto de preditores quanto para presença de infecções bacte-
rianas. Não foram realizados testes para infecção estreptocóci-
ca por beta-hemolíticos do grupo A na maioria dos pacientes.
As complicações sistêmicas, como glomerulonefrite e doença
reumática cardíaca, não foram relatadas.
3. Centre for Evidence Based Medicine. Oxford Centre for Evidence-
based Medicine - Levels of Evidence (March 2009). Disponível em:
http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025. Acessado em 2014 (6 mar).
4. Little P, Hobbs R, Mant D, et al. Incidence and clinical variables
associated with streptococcal throat infections: a prospective
diagnostic cohort study. Br J Gen Pract. 2012;62(604):e787-94.
 LINGUAGENS

Celulares, elevadores
Alfredo José MansurI
Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Os telefones portáteis foram incorporados ao cotidiano e
admite-se sejam usados atualmente por mais da metade da
população do planeta,1 entre eles os pacientes, os profissio-
nais de saúde e os médicos2 de modo geral, os celulares permi-
tiram comunicação mais direta entre as pessoas e contribuí-
ram sobremaneira para a logística social atual.
Na medida em que celulares foram progressivamente in-
corporados, peculiaridades foram adicionadas às comunica-
ções nos diferentes ambientes sociais,2 entre eles os ambien-
tes de compartilhamento compulsório como os elevadores.
Viagens em elevadores lotados, em diferentes ambientes,
inclusive médico-hospitalares, não raramente impõem o com-
partilhar de conversas ao celular. Aos circunstantes, involun-
tários ouvintes, suscitam reflexões e hipóteses sobre alguns
dos efeitos do uso dos celulares.2,3
Privacidade − é plausível a hipótese de que, ao atender e
falar no celular no elevador lotado, falhe a percepção visual,4
de tal modo que a percepção dos demais circunstantes fica
atenuada. Um estudo sugeriu constrição de campos visuais
durante o uso de celulares.5 Este estado se demonstra no olhar
vago, distante e ausente, provavelmente dirigido pelo falante a
quem está do outro lado da ligação, fora do elevador. Assim,
a conversação pode progredir com mais desembaraço para
quem fala e, às vezes, com algum embaraço para os involun-
tários ouvintes. Detalhes fisionômicos nessa condição podem
assumir expressões variáveis, que vão desde a impassibilidade
até a expressão vigorosa ou severa.
Fenômeno parecido pode se estender também para fora do
elevador, pois pessoas caminhando e falando ao celular ate-
nuam a percepção dos circunstantes à sua volta. Foram des-
critas modificações do andar pelo uso simultâneo do celular
(e digitação de textos) na deambulação, com prejuízo da fun-
ção executiva, da memória operacional e influência sobre o
andar, de tal forma a comprometer a segurança6 do caminhar.
Isolamento acústico – não acontece quando se fala ao
celular no elevador. Talvez essa hipótese seja uma das ra-
zões pela qual pode se elevar o tom da voz nas conversas
pelo celular. Sem o isolamento acústico, os temas tratados
que dizem respeito à privacidade pessoal, seja de pacien-
tes (em elevadores hospitalares) ou pessoas (em prédios
de apartamentos residenciais) ou em prédios comerciais
são compartilhados.
Conteúdo – a categorização das conversas ouvidas invo-
luntariamente pelos circunstantes em viagens de elevador
podem ser agrupadas sob vários temas, como por exemplo:
projetos para o final de semana, orientação para questões do-
mésticas de cozinha, expressões de natureza afetiva, e às ve-
zes, até mesmo alguns conteúdos clínicos. Certamente, essa
lista pode ser muito enriquecida com outros exemplos, que
por sua vez podem estar associadas com o tipo do elevador no
qual se verificam.
Inadequação – em alguns ambientes sociais compulsó-
rios e abertos (por exemplo, salas de espera de aeroportos),
às vezes, quem está ao celular diz para o outro lado da linha,

I
Livre-docente em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Diretor da Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do
Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Endereço para correspondência:

Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – Av. Dr. Enéas
de Carvalho Aguiar, 44 – São Paulo (SP) – CEP 05403-000
Tel. InCor (11) 2661-5237 – Consultório: (11) 3289-7020/3289-6889
E-mail: ajmansur@incor.usp.br

Fontes de fomento: nenhuma declarada – Conflito de interesse: nenhum declarado

Entrada: 19 de fevereiro de 2014 – Última modificação: 19 de fevereiro de 2014 – Aceite: 6 de março de 2014

Diagn Tratamento. 2014;19(2):85-6. 85

Celulares, elevadores
olhando para os concidadãos à sua volta – “agora não posso
falar” para que seja entendido “se não estivessem aqui, eu po-
deria conversar”, pretendendo uma inadequação do estar ali.
Essa característica do olhar não pode ser empregada nos ele-
vadores, por motivos óbvios.
Ambientes – há ambientes tidos como privados e ambien-
tes tidos como sociais, mesmo em hospitais ou serviços de
saúde. Há ambientes que são restritos, como a sala cirúrgica.
O uso de celulares por participantes de ato cirúrgico (perfu-
sionistas) foi objeto de pelo menos um estudo em outro país.7
Há também elevadores de uso restrito.
Modismo – celulares incorporam continuamente tec-
nologia, com equipamentos cada vez mais eficientes, mais
leves e com novo design. A tecnologia tem sua estética,
suas representações e de modismo. Isto faz com que a tec-
nologia, além de prática, também se demonstre – e isto
é importante. Com a progressiva popularização, a noção
de importância foi transferida do aparelho para o modelo
do aparelho, para os recursos do aparelho. Quanto mais
moderno, fino, leve etc., mais requintado ele é. É possível
que essas características também tenham associação com
o tipo de elevador e com o seu uso.
Relevância – entre os diferentes e múltiplos estímulos co-
tidianos, visuais, sonoros ou de outra ordem, o toque do apa-
relho celular é dos mais relevantes (e às vezes bem mais exu-
berante – por exemplo, uma marimba!) do que qualquer outra
conexão. Entre pessoas conversando, o celular atravessa.
Em reuniões, o celular atravessa. No elevador, também.
REFERÊNCIAS
1. Rothberg MB, Arora A, Hermann J, et al. Phantom vibration
syndrome among medical staff: a cross sectional survey. BMJ.
2010;341:c6914.
2. Solvoll T, Scholl J, Hartvigsen G. Physicians interrupted by mobile
devices in hospitals: understanding the interaction between
devices, roles, and duties. J Med Internet Res. 2013;15(3):e56.
3. Sansone RA, Sansone LA. Cell phones: the psychosocial risks.
Innov Clin Neurosci. 2013;10(1):33-7.
4. Strayer DL, Drews FA, Johnston WA. Cell phone-induced failures
of visual attention during simulated driving. J Exp Psychol Appl.
2003;9(1):23-32.
5. Maples WC, DeRosier W, Hoenes R, Bendure R, Moore S. The
effects of cell phone use on peripheral vision. Optometry.
2008;79(1):36-42.
86 Diagn Tratamento. 2014;19(2):85-6.
Uma história que se repete aqui e acolá: o celular de-
monstra-se altamente relevante numa sala de concertos. Na
Filarmônica de Nova Iorque, um celular com o registro de
marimba deu a nota na nona Sinfonia de Gustav Mahler e o
concerto foi interrompido momentaneamente pelo regente.
Curiosamente, foi grande a notoriedade do constrangido pro-
prietário do celular, que deu até entrevista na imprensa; o ma-
estro declinou do convite para entrevista.8
Fascínio – o fascínio da tecnologia9 se renova, e atual-
mente, além de falar, podemos ficar digitando continuamen-
te mensagens ou outros conteúdos no celular. Comentários
dos mais velhos dizem que tal costume é dos mais novos. Pelo
menos, nos elevadores, mensagens digitadas não impõem a
escuta compulsórias dos colegas de viagem.
Vibração fantasma – às vezes pode-se ter a impressão de
que os celulares estejam a vibrar, quando de fato não estão,
ocorrência que foi denominada vibração fantasma.10 Médicos
norte-americanos bem humorados examinaram a prevalência
e os fatores de risco para a percepção de vibração fantasma –
avaliaram que 68% dos médicos consultados tinham percebi-
do a vibração fantasma.1 Quadro parecido foi descrito em es-
tudantes de medicina no terceiro mês de internato, quando a
frequência chegou a 95,9%, e diminuiu para 50% duas semanas
após o término do internato. Esses achados não se associaram
com escalas de depressão e de ansiedade.10
Finalizando, é sempre bom reiterar que a experiência
de outros colegas pode contribuir com o exame dos as-
suntos tratados.
6. Lamberg EM, Muratori LM. Cell phones change the way we
walk. Gait Posture. 2012;35(4):688-90.
7. Smith T, Darling E, Searles B. 2010 Survey on cell phone
use while performing cardiopulmonary bypass. Perfusion.
2011;26(5):375-80.
8. Babbage Science and Technology. Mobile phones. Marim-
ba v Mahler. Disponível em: http://www.economist.com/
blogs/babbage/2012/01/mobile-phones. Acessado em
2014 (26 fev).
9. Decourt LV. O doente e a técnica na medicina atual. Revista do
InCor. 1995;2:3-4.
10. Lin YH, Lin SH, Li P, Huang WL, Chen CY. Prevalent hallucinations
during medical internships: phantom vibration and ringing
syndromes. PLoS One. 2013;8(6):e65152.
 RESIDÊNCIA E ENSINO MÉDICO

A progressiva queda da qualidade

das escolas médicas públicas
Olavo Pires de CamargoI, Luiz Eugênio Garcez LemeII
Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

O ensino público brasileiro, em todos os seus níveis, sem-
pre conheceu variações, raramente para melhor. Muitos dos
menos jovens poderão se lembrar de que entrar em uma es-
cola pública, como eram, por exemplo, o Colégio do Estado
ou o Caetano de Campos em São Paulo, era privilégio para
aqueles bem preparados que teriam acesso a ensino de alta
qualidade. A demanda para ingresso nesses colégios supu-
nha verdadeiros vestibulares e seu índice de colocação de
alunos nas melhores universidades fazia inveja a qualquer
instituição.
Com a progressiva e criminosa política de desvalorização
do ensino público como um todo e, especialmente, da carreira
docente, o ensino público de nível médio apresentou queda
vertiginosa e passou a existir uma inversão da curva de en-
sino, bem conhecida de todos os educadores: os melhores
alunos que, de início, vinham da escola pública para a uni-
versidade pública, passaram a ser oriundos da escola privada,
justificando o aforisma “a universidade pública vive dos alunos
do ensino privado e a universidade privada, dos alunos do en-
sino público”.
Qual a solução óbvia para essa equação perversa? Melhorar
intensa e rapidamente o nível e a qualidade da escola pública
para voltarmos a um estado de equilíbrio.
No entanto, o governo brasileiro, que mantém impávida
a capacidade de surpreender os que acreditam na lógica, pôs
em prática uma solução inédita: ao invés de melhorar o ensino
público de nível médio, o que demandaria verbas, valorização
docente e muito trabalho, optou por baixar o nível do ensino su-
perior, tentando desta forma voltar à equação inicial só que em
nível muito mais baixo. Esta decisão mostra claramente o obje-
tivo meramente propagandístico das mudanças e, o que já era
sabido, o completo descompromisso com a qualidade, inclusive
do ensino. Este descompromisso encontra-se na raiz de medi-
das que poderiam ser preocupantes tiros no pé em qualquer
pessoa ou instituição que estivesse preocupada em permanecer
em pé ou em se locomover, progredir.
A partir daí, vieram atitudes como o descontrole do cres-
cimento metastático de universidades e escolas superiores,
a desvalorização do magistério, a distribuição política de li-
cenças de instalação, a despreocupação com a qualidade dos
profissionais formados e oferecidos à população, e que chegou
ao máximo na recente importação escravagista de médicos.
No caso das universidades, particularmente das universi-
dades públicas, essa realidade se exterioriza também na im-
plantação dos sistemas de quotas raciais nos vestibulares,
inclusive de medicina, que pretende chegar até 50% das va-
gas em alguns anos. É patente que haverá queda da qualidade
dos alunos. A lógica da meritocracia, a verdadeira democracia
universitária, vigente há quase 10 séculos, em que o mais ca-
paz recebe mais conteúdo e é mais cobrado, independente-
mente de classe social, raça ou credo, passa a ser substituída
por uma lógica de pressão, válida ou não, de grupos, levando a

I
Professor titular e chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
II
Professor associado II do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Endereço para correspondência:

Olavo Pires de Camargo
Rua Barata Ribeiro, 490 – 3o andar – conj. 33 – Bela vista – São Paulo (SP) – CEP 01308-000
Tel. (11) 3123-5620
E-mail: olapcama@uol.com.br

Fonte de fomento: nenhuma declarada – Conflitos de interesse: nenhum declarado

Entrada: 30 de outubro de 2013 – Última modificação: 30 de outubro de 2013 – Aceite: 18 de fevereiro de 2014

Diagn Tratamento. 2014;19(2):87-8. 87

A progressiva queda da qualidade das escolas médicas públicas
uma política de decisões corporativas como observada no fas-
cismo. Qual o destino de alunos melhor classificados, que não
serão matriculados sendo substituídos pelos 50% cotistas?
É sabido que os concursos para medicina atingem sempre
os maiores patamares de corte nos vestibulares. Dessa forma,
o alunato das escolas médicas de maior prestígio tem um bô-
nus inicial de qualidade intrínseca que é inclusive considerado
quando se programa o currículo. Será necessário incorporar
programas de “recuperação”?
A excelência de uma faculdade está intimamente ligada à
excelência de seu corpo acadêmico, aí considerados os docen-
tes e os discentes em seus vários níveis (graduação, especiali-
zação e pós-graduação). Trata-se de um sistema que, muitas
vezes, se autoalimenta, em que os melhores alunos que se sin-
tam chamados à docência ou pesquisa são aproveitados na
formação do corpo docente renovado.
88 Diagn Tratamento. 2014;19(2):87-8.
É fácil prever que o sistema de quotas corrói a base desta
estrutura. É de se prever que muitos alunos, meritocratica-
mente destinados a universidades públicas, com vocação de
pesquisa, acabarão tendo que recorrer às escolas privadas.
Perde assim também a pesquisa brasileira.
É de se prever que, com o passar do tempo, teremos na
universidade o mesmo processo observado no ensino mé-
dio, e as melhores faculdades de medicina com melhor e
mais qualificado corpo discente e docente serão aquelas
ligadas aos grandes hospitais privados, sem necessário
compromisso com a saúde pública. Ao final, no extremo,
a universidade pública poderá se apresentar recebendo os
alunos do ensino médio público, como antes fazia, só que
em um nível muito abaixo do que poderia e do que a popu-
lação brasileira necessita.
Nós já vimos esse filme.
 ELETROCARDIOGRAMA

Dissociação atrioventricular
Antonio Américo FriedmannI
Clínica Geral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(Professor Milton de Arruda Martins)

Dissociação atrioventricular não é um diagnóstico de arrit-
mia cardíaca, mas sim uma condição em que há dois marca-
passos distintos e independentes, um comandando os átrios
(geralmente sinusal), e o outro, os ventrículos (juncional ou
ventricular).1 Tanto pode ocorrer em bradicardias, como tam-
bém em taquicardias (Tabela 1).
No eletrocardiograma, reconhecemos a dissociação atrio-
ventricular quando a onda P está tão próxima do QRS, ou
concomitante, que não é possível a condução do estímulo dos
átrios para os ventrículos. Também se evidencia dissociação
atrioventricular quando as frequências atriais e ventriculares
são diferentes e não múltiplas entre si.
Nas bradicardias com dissociação atrioventricular, o ritmo
dos ventrículos é de escape consequente ao automatismo nor-
mal de um foco latente, que começa a despolarizar quando
Tabela 1. Causas de dissociação atrioventricular
Bloqueio atrioventricular total
Bradicardias Bradicardia sinusal com ritmo de escape
juncional dissociado
Taquicardia ventricular com dissociação
atrioventricular
Taquicardias
Taquicardia juncional com dissociação
atrioventricular
o estímulo de origem sinusal não chega. O ritmo de escape
é sempre benéfico, porque impede que a frequência cardíaca
diminua ainda mais.
Nas taquicardias, o surgimento de um foco anormal, ventri-
cular ou juncional, com hiperautomatismo, é a causa da disso-
ciação com o ritmo sinusal.2
DISCUSSÃO
Quando se observa dissociação atrioventricular e a frequên-
cia ventricular é baixa (bradicardia), há duas possibilidades:
bloqueio atrioventricular total ou dissociação atrioventricular
propriamente dita, devida à bradicardia sinusal.
No bloqueio atrioventricular total (Figura 1), os estímu-
los sinusais não conseguem despolarizar os ventrículos,
ocorrendo total assincronismo entre a atividade atrial e a
ventricular; o ritmo dos átrios é sinusal, ao passo que o dos
ventrículos, bem mais lento, é idioventricular de escape.
A frequência ventricular é menor do que a atrial, geralmen-
te ao redor de 40 bpm, e o ritmo é regular. A morfologia do
QRS pode ser estreita, se o foco ventricular se situa no feixe
de His antes da bifurcação, ou alargada quando a origem do
estímulo é distante.

I
Professor livre-docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Endereço para correspondência:

Clínica Geral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Professor Milton de Arruda Martins) – Prédio dos
Ambulatórios – Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 155 – São Paulo (SP) – CEP 05403-000
E-mail: aafriedmann@gmail.com

Fonte de fomento: nenhuma declarada – Conflito de interesse: nenhum declarado

Entrada: 17 de fevereiro de 2014 – Última modificação: 17 de fevereiro de 2014 – Aceite: 20 de fevereiro de 2014

Diagn Tratamento. 2014;19(2):89-93. 89

Dissociação atrioventricular

Figura 1. Bloqueio atrioventricular total. Verifica-se dissociação atrioventricular completa. O ritmo do átrio é sinusal com
frequência de 58 bpm, e o ritmo do ventrículo é idioventricular de escape, com frequência de 44 bpm. As frequências são
diferentes e não têm relação de multiplicidade entre si. O bloqueio atrioventricular total pode também ser reconhecido pelo
ritmo ventricular de escape: regular e lento, com frequência próxima de 40 bpm. Neste traçado, o intervalo RR é tão regular que
permite traçar linhas diagonais paralelas unindo todos os complexos QRS.

Na dissociação atrioventricular propriamente dita (Figura 2),
o mecanismo é a diminuição da frequência do nó sinusal para
valor próximo ou abaixo da frequência de automatismo das cé-
lulas da junção atrioventricular que permite o surgimento do
ritmo de escape juncional. Neste caso, as frequências atrial e ven-
tricular são próximas (dissociação isorrítmica), cerca de 50 bpm
a 60 bpm, e podem ocorrer capturas ventriculares, isto é, alguns
estímulos sinusais conseguem despolarizar os ventrículos, cau-
sando irregularidades no ritmo.
Na presença de taquicardia, também há duas possibi-
lidades para a ocorrência de dissociação atrioventricular:
taquicardia ventricular ou taquicardia juncional. A taqui-
cardia ventricular (Figura 3) é uma taquicardia com QRS
alargado, enquanto na taquicardia juncional (Figura 4),
o QRS é geralmente estreito ou tem a mesma morfologia
do QRS em ritmo sinusal. Em ambos os casos, a frequência
ventricular é maior do que a atrial.
No diagnóstico diferencial das taquicardias com QRS
alargado, a dissociação atrioventricular é o critério3 mais
importante para o diagnóstico de taquicardia ventricular
porque, se o ritmo do átrio é sinusal, o outro só pode ser de
origem ventricular.
Na taquicardia ventricular, há duas possibilidades de
ativação atrial: ritmo sinusal dissociado ou capturas atriais
(ondas P retrógradas). É possível também haver mudança
da dissociação atrioventricular inicial para despolarização
atrial retrógrada. O encontro de dissociação atrioventricu-
lar confirma o diagnóstico de taquicardia ventricular, ao

90 Diagn Tratamento. 2014;19(2):89-93.

 Antonio Américo Friedmann

Figura 2. Dissociação atrioventricular. Nas duas primeiras linhas, predomina o ritmo sinusal com condução atrioventricular normal.
A partir da terceira linha, predomina a dissociação atrioventricular, o ritmo do átrio continua sinusal, mas o ritmo do ventrículo é
juncional. As ondas P dissociadas aparecem muito próximas ou coincidem com o QRS. As frequências do átrio e do ventrículo
são quase iguais (dissociação isorrítmica). Neste caso, a frequência cardíaca em repouso diminuiu para cerca de 50 bpm, a mesma
frequência de um foco juncional que estava latente, levando à dissociação atrioventricular.

passo que ondas P retrógradas também são encontradas
em outras taquicardias supraventriculares, mesmo com
QRS alargado, como a taquicardia atrioventricular com re-
entrada antidrômica da síndrome de Wolff-Parkinson-
White.4 Na maioria dos casos de taquicardia ventricular,
entretanto, a visualização das ondas P é difícil porque a
frequência cardíaca é elevada e o QRS alargado, mas a pre-
sença de ondas P sinusais dissociadas pode também ser
inferida, indiretamente, pelo achado de capturas ventricu-
lares ou de batimentos de fusão.5
Na taquicardia juncional também encontramos ondas P
dissociadas ou ondas P retrógradas e, às vezes, alternância en-
tre estas duas condições, como se pode observar na Figura 4.
A dissociação atrioventricular também pode ocorrer
com frequência ventricular abaixo de 100 bpm, em casos
de ritmo idioventricular acelerado ou de ritmo juncional
acelerado.
CONCLUSÃO
A dissociação atrioventricular pode ser encontrada em
eletrocardiogramas de rotina e na monitorização do eletro-
cardiograma pelo sistema Holter, tanto em casos de bra-
dicardia como de taquicardia. É importante para o clínico
conhecer o seu significado uma vez que os mecanismos po-
dem ser diversos.

Diagn Tratamento. 2014;19(2):89-93. 91

Dissociação atrioventricular

Figura 3. Taquicardia ventricular com dissociação atrioventricular (AV). Observam-se taquicardia com QRS largo e ondas P sinusais
dissociadas, bem evidentes em D2. A frequência ventricular é de 200 bpm e a frequência atrial é de 105 bpm. Reversão ao
ritmo sinusal após a metade do traçado; o QRS continua alargado, mas a morfologia de D2 é completamente diferente na linha
contínua (D2 longo).

Figura 4. Taquicardia juncional com dissociação atrioventricular (AV). Na primeira linha, o ritmo é sinusal. Na segunda, surge
taquicardia juncional com frequência ventricular pouco acima da atrial (cerca de 100 bpm), e a onda P sinusal fica dissociada,
aparecendo ora antes, ora após o QRS. Na terceira linha, o ritmo permanece juncional, mas a despolarização atrial passa a ser
retrógrada (ondas P negativas após o QRS).

92 Diagn Tratamento. 2014;19(2):89-93.


REFERÊNCIAS
1. Friedmann AA, Grindler J, Oliveira CAR. Dissociação
atrioventricular. In: Friedmann AA, Grindler J, Oliveira CAR,
editores. Diagnóstico diferencial no eletrocardiograma. 2a
edição. São Paulo: Editora Manole; 2011. p. 249-55.
2. Friedmann AA, Grindler J. Taquiarritmias. In: Friedmann AA,
editor. Eletrocardiograma em 7 aulas: temas avançados e outros
métodos. São Paulo: Editora Manole; 2010. p. 57-80.
3. Wellens HJ. Electrophysiology: Ventricular tachycardia: diagnosis
of broad QRS complex tachycardia. Heart. 2001;86(5):579-85.
Antonio Américo Friedmann
4. Friedmann AA, Fonseca AJ. Vias acessórias. In: Friedmann AA,
editor. Eletrocardiograma em 7 aulas: temas avançados e outros
métodos. São Paulo: Editora Manole; 2010. p. 207-12.
5. Friedmann AA, Nishizawa WAT, Grindler J, Oliveira CAR.
Taquicardias com QRS largo. In: Friedmann AA, Grindler
J, Oliveira CAR, editores. Diagnóstico diferencial no
eletrocardiograma. 2a edição São Paulo: Editora Manole;
2011. p. 219-35.
Diagn Tratamento. 2014;19(2):89-93. 93
 MEDICINA SEXUAL

Transtorno parafílico: o que

mudou com o Manual Diagnóstico
e Estatístico de Transtornos
Mentais 5a edição (DSM-5)
Bárbara Braga de LucenaI, Carmita Helena Najjar AbdoII
Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

RESUMO
A quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) preconiza a distinção entre um comportamento sexual
atípico e um comportamento sexual atípico decorrente de um transtorno, sendo este último o único que carece de tratamento especia-
lizado. Apesar de sutis e passíveis de críticas, as mudanças apresentadas pelo DSM são fundamentais, uma vez que tornam possível um
indivíduo praticar comportamento sexual atípico consensual sem ser rotulado com um transtorno mental.

PALAVRAS-CHAVE: Parafilia, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, sexualidade, transtornos sexuais e da identidade sexual,
comportamento sexual

INTRODUÇÃO personalidade e do comportamento do adulto”, e, entre es-

Definir o que é comportamento sexual adequado ou des-
viante é um dos maiores desafios quando se estuda parafilia.
As mudanças da sociedade sobre o que é uma conduta sexu-
al aceitável se modificam ao longo do tempo, nas diferentes
culturas, e a definição de parafilia tem sido constantemente
debatida.1 Ainda assim, o termo geralmente diz respeito a fan-
tasias, impulsos ou comportamentos sexuais intensos e recor-
rentes em resposta a objetos e situações incomuns.2
A 10a edição da Classificação Internacional de Doenças –
CID-10 – (em sua seção sobre Transtornos Mentais e
Comportamentais) classifica parafilias como “transtornos da
tes, como “transtornos da preferência sexual”. Por outro lado,
a 4a edição revisada do Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais (DSM-IV-TR)3 localiza as parafilias em
“transtornos sexuais e da identidade e de gênero”. Ambas as
classificações incluem a mesma lista de parafilias (exibicio-
nismo, voyeurismo, fetichismo, pedofilia, masoquismo sexu-
al, sadismo sexual, transvestismo fetichista, com exceção do
frotteurismo que não é listado separadamente na CID-10, mas
como “outros transtornos de preferência sexual”). O diagnósti-
co requer que os sintomas estejam presentes por pelo menos
seis meses e causem sofrimento pessoal clinicamente impor-
tante ou prejudiquem o funcionamento social.3

Psicóloga, mestre em ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
I

Psiquiatra, livre-docente e professora associada do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
II

Fundadora e coordenadora do Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP.

Editor responsável por esta seção:

Carmita Helena Najjar Abdo. Psiquiatra, livre-docente e professora associada do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (FMUSP). Fundadora e coordenadora do Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP.

Endereço para correspondência:

ProSex
Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, 785 – 4o andar – São Paulo (SP) – CEP 01060-970
Tel. (11) 2661-6982
E-mail: barbarabdelucena@gmail.com 

Fonte de fomento: nenhuma declarada – Conflito de interesse: nenhum declarado

Entrada: 18 de fevereiro de 2014 – Última modificação: 19 de fevereiro de 2014 – Aceite: 6 de março de 2014

94 Diagn Tratamento. 2014;19(2):94-6.

 Bárbara Braga de Lucena | Carmita Helena Najjar Abdo

MUDANÇAS DIAGNÓSTICAS A transvestimo fetichista para as mulheres ou homens hete-

PARTIR DO MANUAL DIAGNÓSTICO
E ESTATÍSTICO DE TRANSTORNOS
MENTAIS 5a EDIÇÃO (DSM-5)
Com o lançamento da 5a edição do DSM,4 há distinção en-
tre o comportamento humano atípico e o comportamento de-
corrente de um transtorno, que é aquele que causa sofrimen-
to, ameaça física ou psicológica para si ou para o bem-estar
de outros indivíduos. De acordo com a nova classificação,
a maioria das pessoas com interesses sexuais atípicos não
tem um transtorno mental. Para o diagnóstico do transtor-
no parafílico, o DSM-5 requer que a pessoa com interesses
sexuais atípicos:
• sinta angústia pessoal sobre o seu interesse sexual, não
apenas sofrimento resultante da desaprovação da socie-
dade, ou
• tenha desejo ou comportamento sexual que envolva
o sofrimento psicológico, lesões ou morte de outra(s)
pessoa(s), ou prática sexual que envolva pessoas que não
querem ou que sejam incapazes de dar o seu consenti-
mento legal.
Adicionalmente, no DSM-5 a nomenclatura dos trans-
tornos parafílicos é revisada (Tabela 1).5 O Masoquismo
Sexual no DSM-IV, por exemplo, passa a ser denominado
Transtorno do Masoquismo Sexual no DSM-5. Embora
sutil, essa mudança torna possível um indivíduo praticar
comportamento sexual atípico consensual sem ser rotula-
do com transtorno mental.
Outra mudança diz respeito ao transvestimo fetichis-
ta, que, no DSM-IV, era limitado aos homens heterosse-
xuais. O DSM-5 considera o diagnóstico de transtorno do
ro ou homossexuais que obtenham gratificação sexual ao
utilizar as roupas do sexo oposto, experimentando sofri-
mento pessoal ou comprometimento social em decorrên-
cia desse comportamento.
TRATAMENTO
Pequenos estudos e relatos de caso examinando in-
tervenções psicológicas (terapia cognitivo-comporta-
mental, análise do comportamento, psicanálise etc.) e
farmacológicas (tratamento hormonal, antidepressivos,
anticonvulsivantes, ansiolíticos, antipsicóticos, estabili-
zadores de humor e antagonistas opiáceos) no tratamen-
to das parafilias são comuns, mas insuficientes. 6 O prin-
cipal problema da área de tratamento dos transtornos
parafílicos é a carência de grandes estudos com métodos
sólidos e as consequentes evidências para o tratamen-
to. A maioria dos estudos inclui viés de amostragem, já
que os indivíduos são recrutados de prisões ou centros
de tratamento, não sendo necessariamente representa-
tivos da população geral. Além disso, o foco principal é
geralmente o tratamento da pedofilia, exibicionismo e
estupro. Outras parafilias ( fetichismo, frotteurismo, ma-
soquismo, sadismo, travestismo, voyeurismo) são, basi-
camente, “órfãs” de estudos controlados com tamanhos
de amostra suficientes. 7 Apesar disso, as poucas evidên-
cias até o momento sugerem que o tratamento deve ser
psicoterápico e farmacoterápico e de longo prazo (pelo
menos até a quinta década de vida, quando os sintomas
costumam recrudescer). 8
Bradford,9 utilizando quatro categorias de parafilias
(leve, moderada, grave ou catastrófica), sugere seis níveis de

Tabela 1. Mudanças de diagnóstico do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 4a edição (DSM-IV) para o Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 5a edição (DSM-5) e síntese das definições de cada parafilia5
Parafilia Parafilia
Síntese das definições
Diagnóstico do DSM-IV Diagnóstico do DSM-5
Expor órgãos genitais a uma pessoa desavisada ou prática de atos
Exibicionismo Transtorno de exibicionismo
sexuais com a intenção de que outras pessoas vejam
Frotteurismo Transtorno de frotteurismo Tocar ou esfregar-se em uma pessoa sem seu consentimento
Observar pessoa desavisada em momento íntimo, de nudez ou em
Voyeurismo Transtorno de voyeurismo
práticas sexuais
Fetichismo Transtorno de fetichismo Uso de objetos inanimados para obtenção de excitação sexual
Pedofilia Transtorno de pedofilia Preferência sexual por crianças pré-púberes
Necessidade de ser humilhado, espancado, amarrado ou qualquer
Masoquismo sexual Transtorno de masoquismo sexual
outra forma de sofrer para obter prazer sexual
Sadismo sexual Transtorno de sadismo sexual A dor ou a humilhação de uma outra pessoa é sexualmente excitante
Transtorno de transvestismo
Transvestismo fetichista Excitação sexual ao vestir roupas ou utilizar objetos do sexo oposto
fetichista
Inclui uma variedade de outros comportamentos parafílicos, tais
Transtorno parafílico
Não especificadas como: zoofilia, necrofilia, coprofilia, urofilia, infantilismo, escatologia
não especificado
telefônica etc.

Diagn Tratamento. 2014;19(2):94-6. 95

Transtorno parafílico: o que mudou com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 5a edição (DSM-5)
tratamento, progredindo da terapia cognitivo-comporta-
mental e prevenção de recaída até a administração de subs-
tâncias específicas para a supressão de andrógenos e desejo
sexual (tais como ciproterona e acetato de medroxiproges-
terona), as quais não são permitidas no Brasil para essa
finalidade. Em nosso país, a medicação autorizada para  o
tratamento dos transtornos parafílicos são os antidepressi-
vos (especialmente os inibidores seletivos da recaptação de
serotonina) e os neurolépticos, em doses crescentes até o
controle da sintomatologia. Simultaneamente, a psicotera-
pia é parte indispensável do tratamento, a partir da qual o
paciente pode identificar elementos associados ao seu com-
portamento sexual e desenvolver alternativas de relaciona-
mento mais adequadas.8
REFERÊNCIAS
1. Wakefield JC. DSM-5 proposed diagnostic criteria for sexual
paraphilias: tensions between diagnostic validity and forensic
utility. Int J Law Psychiatry. 2011;34(3):195-209.
2. World Health Organization (WHO) ICD-10 Version: 2010,
Disorders of sexual preference. Disponível em: http://apps.
who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/F65. Acessado
em 2014 (6 mar).
3. American Psychiatric Association (APA).  Diagnostic and
statistical manual of mental disorders DSM-IV-TR®. Washington
DC: APA; 2000.
4. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical
manual of mental disorders DSM-5. Washington: APA; 2013.
96 Diagn Tratamento. 2014;19(2):94-6.
CONCLUSÃO
Uma vez que a expressão da sexualidade tem contornos
específicos de cada época e cultura, as parafilias representam
um desafio constante em nossa conceituação de transtorno
mental, saúde e doença. A quinta edição do DSM apresenta
mudanças pequenas, mas fundamentais. No entanto, essas mu-
danças precisam ser testadas em ensaios de campo para que
possam ser validadas. Assim como a validade diagnóstica, a
eficácia do tratamento do transtorno parafílico é insuficien-
temente explorada e avaliada. Faltam as recomendações clí-
nicas (como, quando e por quanto tempo tratar) baseadas em
evidência, que tornam o estudo das parafilias campo fecundo
para a investigação científica.
5. McManus MA, Hargreaves P, Rainbow L, Alison LJ. Paraphi-
lias: definition, diagnosis and treatment. F1000Prime Rep.
2013;5:36.
6. Balon R. Controversies in the diagnosis and treatment of
paraphilias. J Sex Marital Ther. 2013;39(1):7-20.
7. Guay DR. Drug treatment of paraphilic and nonparaphilic sexual
disorders. Clin Ther. 2009;31(1):1-31.
8. Abdo CHN. Sexualidade humana e seus transtornos. 4a ed. São
Paulo: Casa; 2012.
9. Bradford JM. The neurobiology, neuropharmacology, and
pharmacological treatment of paraphilias and compulsive
sexual behavior. Can J Psychiatry. 2001;46(1):26-34.
 CARTA AO EDITOR

Mal-do-peito, mal-de-secar, peste

branca. Fimatíase, héctica*, tísica†
Arary da Cruz TiribaI
Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Departamento de Medicina da Universidade Federal
de São Paulo/Escola Paulista de Medicina

A enfermaria de doenças transmissíveis do hospital de en-
sino espelha males humanos de alta gravidade. A tuberculose
figura no “ranking das urbanizadas”, tal como a leptospirose,
a meningite epidêmica e a síndrome da imunodeficiência
adquirida (pela infecção pelo vírus da imunodeficiência hu-
mana, HIV). O achado, na atualidade, das formas abertas,
ditas bacilíferas, em que há descarga dos gérmens no am-
biente e consequente exposição aos familiares, compa-
nheiros de trabalho, pessoal de saúde e população em geral
impressiona porque, até então, a maior parte era de doença
com raros bacilos.
Na discussão semanal, tratou-se da apresentação de um
adulto jovem, em péssimo estado; sua situação física fazia jus
ao apelido ultrapassado: estava “seco”. Resistiu alguns poucos
dias pós-admissão; a hipótese – tuberculose aguda dissemi-
nada – foi confirmada pela autópsia. Seus intestinos estavam
lesados pela infecção avançada (entre manifestações clínicas,
a diarreia). Detalhe: a vítima fora auxiliar de cozinha de um
concorrido shopping paulistano onde preparava o prato do
dia na lanchonete.
Na sequência, tratou-se de um morador de rua, catador de
papel (não é o primeiro e não será o último); a tuberculose foi
prontamente confirmada pela presença de numerosos bacilos
no escarro, mas o laboratório de referência (Instituto Adolfo
Lutz) apontou para outra variedade: o microrganismo de
origem animal, pertencente ao mesmo gênero: Mycobacterium
avium, isto é, uma paratuberculose. Esse agente pode produzir
consideráveis lesões em pessoas cuja imunidade esteja subs-
tancialmente reduzida. E sobram, hoje, as causas de imunode-
ficiência: aids, diabetes, neoplasias, certas terapêuticas indis-
pensáveis à prática de transplantes.
Até aqui, a tísica foi celebrizada pelo mal respiratório. Mas
empilharam-se, a um só tempo, vícios convergentes: adensa-
mento populacional, déficit habitacional, desemprego, mi-
grações, moradia de rua, baixo padrão cultural, maus-tratos,
nutrição precária, desastres urbanos, degradação ambiental,
desesperança, licenciosidade, droga-dependência, gravidez na
adolescência, inobservância de exame periódico de saúde do
trabalhador, inacessibilidade ao pronto diagnóstico, abando-
no do tratamento, resistência de cepas... E, raramente, está so-
zinha; exibicionista, circula acompanhada da aids! Portanto,
surpreende-nos, a fimatíase – a infecção deveria estar tão ob-
soleta quanto o termo –, porém, teima em sua modernizada
rentrée. Avançada em idade, sim, mas amancebada ao jovem
HIV. E, como sempre, insidiosa.
No primeiro dos exemplos – por cenário, o restaurante – a
transmissão fecal/oral é suportável, em oposição à transmis-
são aérea e ao contato. Adverte para a necessidade de exames
periódicos de saúde dos trabalhadores de refeitórios. No se-
gundo, evidencia-se a importância de exames laboratoriais

Professor Titular, aposentado pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), em atuação voluntária.
I

Endereço para correspondência:

Rua Cayowaá, 969 – Vila Pompeia – São Paulo (SP) – CEP 05018-001
Tel. (11) 3862-4411
Fax (11) 3872-2307
E-mail: atiriba@terra.com.br

Fontes de fomento: nenhuma declarada – Conflito de interesse: nenhum declarado

Data de entrada: 2 de dezembro de 2013 – Data da última modificação: 2 de dezembro de 2013 – Data de aceitação: 20 de dezembro de 2013

*lat med. Hektikos, habitual, se diz de uma febre contínua.

†
de origem grega, escreve-se na língua original phthsis, com phi e theta.

Diagn Tratamento. 2014;19(1):97-8. 97

Mal-do-peito, mal-de-secar, peste branca. Fimatíase, héctica, tísica
rigorosos pelo emprego de técnicas mais sofisticadas para
distinção de bacilos afins. Ainda que a enfermaria retrate,
sobretudo, os menos aquinhoados e os excluídos, alerta para
a possibilidade de propagação aos demais estratos sociais;
em outras palavras, sinala a vulnerabilidade da saúde públi-
ca e reclama por diagnósticos, prontos e mais críticos, e por
98 Diagn Tratamento. 2014;19(2):97-8.
tratamentos supervisionados. O governante não está errado
quando objetiva distribuir refeições diárias ao compatrício
necessitado e ao escolar. Em correspondência, outro anelo
além da fome-zero – saúde-dez – requererá reflexão, expe-
riência, empenho, estratégia, recursos... no superlativo! Na
aparência, missão quase impossível!
 DESTAQUES COCHRANE

Intervenções para encorajar

as mulheres a iniciar
o aleitamento materno
Tradução:
Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista de
Medicina — Universidade Federal de Medicina (EPM-Unifesp)
Autor dos comentários independentes: Rubens FeferbaumI

Critério de seleção: Ensaios clínicos randomizados, com

RESUMO
Introdução: Apesar das vantagens amplamente conheci-
das e divulgadas do aleitamento materno em relação a outras
formas de alimentação para os bebês, as taxas de iniciação
do aleitamento continuam relativamente baixas em muitos
países desenvolvidos, particularmente entre as mulheres de
baixa renda.
Objetivos: Avaliar a efetividade de intervenções que visam
encorajar mulheres a amamentar em termos de modificação
no número de mulheres que iniciam o aleitamento.
Métodos:
Métodos de busca: Pesquisamos a base de dados eletrônica
Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trials Register
(Julho 2007). Fizemos buscas manuais nas seguintes revistas:
Journal of Human Lactation, Health Promotion International
e Health Education Quarterly, desde suas primeiras edições
até 15 de agosto de 2007. Complementamos a busca analisan-
do as listas de referências de todos os artigos obtidos.
ou sem cegamento, que avaliaram qualquer intervenção para
promoção da amamentação em qualquer grupo populacional
de mulheres, exceto mulheres e lactentes com problemas de
saúde específicos.
Coleta dos dados e análises: Um revisor extraiu os dados e
avaliou a qualidade dos estudos; um segundo revisor verificou
esses dados. Os autores dos estudos foram contatados para
complementar informações, conforme necessário.
Principais resultados: Onze estudos foram incluídos
na revisão. Foi possível realizar análises estatísticas com
os dados de oito estudos (1.553 mulheres). Segundo cin-
co estudos (582 mulheres) envolvendo mulheres de baixa
renda nos Estados Unidos com baixas taxas de amamen-
tação, as intervenções educativas, em comparação com
cuidados habituais, aumentaram de forma significativa
taxa de iniciação de aleitamento materno (risco relati-
vo [RR] 1,57, intervalo de confiança [IC] 95%: 1,15-2,15,
P = 0,005). A análise de subgrupo mostrou que orientação
individualizada, baseada nas necessidades da lactante,

I
Professor titular em Pediatria, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médico da Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal do Instituto da
Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Tradução e adaptação:
Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp)
Rua Pedro de Toledo, 598
Vila Clementino – São Paulo (SP)
CEP 04039-001
Tel. (11) 5579-0469/5575-2970
E-mail: cochrane.dmed@epm.br
http://www.centrocochranedobrasil.org.br/

Informações:
Este é o resumo de uma revisão sistemática Cochrane publicada na Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) 2005, edição 2, art. No. CD001688.
DOI: 10.1002/14651858.CD001688.pub2 (http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/main.php?lib=COC&searchExp=Interventions%20and%20for%20and%20
promoting%20and%20the%20and%20initiation%20and%20of%20and%20breastfeeding&lang=pt). Para citação complete e detalhes dos autores, veja
referência 1.

O texto completo está disponível em: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001688.pub2/pdf.

Este resumo completo (em português, espanhol e chinês) está disponível gratuitamente em: http://summaries.cochrane.org/pt/CD001688/intervencoes-para-
encorajar-as-mulheres-a-iniciar-o-aleitamento-materno.

Diagn Tratamento. 2014;19(2):99-100. 99

Intervenções para encorajar as mulheres a iniciar o aleitamento materno
sessões educacionais informais de reforço, assim como ses-
sões educacionais oficiais e gerais no pré-natal aumentam
de forma efetiva a taxa de amamentação entre mulheres de
baixa renda, independentemente de sua raça ou de sua in-
tenção de amamentar. Segundo um estudo com mulheres
latinas residentes nos Estados Unidos que estavam pen-
sando em amamentar, o apoio informal de outras mulhe-
res durante o pré-natal ou no pós-parto também foi efetivo
(RR 4,02, IC 95%: 2,63-6,14 P < 0,00001).
Conclusões dos autores: Esta revisão mostrou que as
intervenções educacionais de saúde e as intervenções ba-
seadas em apoio mútuo entre mulheres podem aumentar o
número de mulheres que iniciam a amamentação. Segundo
os resultados dos estudos, os melhores efeitos são obtidos
com intervenções informais, de reforço e baseadas nas ne-
cessidades individuais das mulheres, do que com sessões
educacionais formais durante o pré-natal. Estas conclu-
sões foram baseadas apenas em estudos realizados nos
Estados Unidos, entre mulheres de baixa renda de várias
raças e com diferentes intenções em relação à amamenta-
ção. Portanto, isso levanta algumas questões a respeito da
validade externa dos achados, para outros contextos.
100 Diagn Tratamento. 2014;19(2):99-100.
REFERÊNCIA
1. Dyson L, McCormick F, Renfrew MJ. Interventions for promoting
the initiation of breastfeeding. Cochrane Database Syst Rev.
2005;(2):CD001688.
COMENTÁRIOS
A prevalência do aleitamento materno exclusivo até o
sexto mês de vida aumentou de 2,5% para 38,6% no Brasil
nos últimos 20 anos devido a três fatores chaves: a NBCAL
(Norma Brasileira de Comercialização de Substitutos do
Leite Materno) e as melhoras do perfil socioeconômico e
educacional das mães.
A interessante revisão demonstra que a educação ante-
natal da mãe focando os benefícios do aleitamento materno
e a organização de grupos de mães lactantes têm influência
positiva na melhora da prevalência do aleitamento materno.
Desta forma, as consultas no pré-natal incluindo a consulta da
gestante com o pediatra (como preconizado pela Sociedade
Brasileira de Pediatria) são ações efetivas que contribuem na
melhora da prevalência do aleitamento materno.
 DESTAQUES COCHRANE

Ablação endovenosa
(por radiofrequência e laser)
e escleroterapia com espuma
versus cirurgia convencional para
o tratamento de varizes
Tradução:
Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista de
Medicina — Universidade Federal de Medicina (EPM-Unifesp)
Autor dos comentários independentes: Marcelo Calil BurihanI

Objetivos: Revisar os ensaios clínicos randomizados (ECR)

RESUMO
Introdução: As técnicas minimamente invasivas para o
tratamento de varizes da veia safena magna incluem a escle-
roterapia com espuma guiada por ultrassonografia (USGFS),
a ablação por radiofrequência (RFA) e a terapia endovenosa
com laser (EVLT). Comparado com a cirurgia convencional
(ligadura alta e extração [HL/S], os benefícios propostos in-
cluem menos complicações, retorno mais rápido às atividades
diárias, melhora nos escores de qualidade de vida (QoL), ne-
cessidade menor de recorrer a anestesia geral e taxas de recor-
rências semelhantes.
controlados que comparam USGFS, RFA, EVLT versus HL/S
para o tratamento de varizes da veia safena magna.
Métodos:
Métodos de busca: O grupo Cochrane de Doenças Vasculares
Periféricas (PVD) procurou artigos no seu registro pró-
prio (Specialised Register julho 2010) e na CENTRAL (The
Cochrane Library 2010, Issue 3). Também foi realizada uma
busca na base de dados EMBASE (julho 2010). Os fabrican-
tes de EVLT, RFA e de equipamentos de escleroterapia foram
contatados em busca de mais dados sobre estudos.
Critério de seleção: Todos os ECRs de EVLT, RFA, USGFS
e HL/S foram considerados para inclusão na revisão.

I
Professor responsável pela Residência de Cirurgia Vascular do Hospital Santa Marcelina. Professor responsável pela Disciplina de Anatomia da Faculdade de
Medicina da Universidade de Santo Amaro. Professor responsável pela Disciplina de Anatomia da Faculdade de Medicina Santa Marcelina. Membro Titular
da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular. Membro da Society of Vascular Surgery, Capítulo Latino Americano.

Tradução e adaptação:
Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp)
Rua Pedro de Toledo, 598
Vila Clementino – São Paulo (SP)
CEP 04039-001
Tel. (11) 5579-0469/5575-2970
E-mail: cochrane.dmed@epm.br
http://www.centrocochranedobrasil.org.br/

Informações:
Este é o resumo de uma revisão sistemática Cohrane publicada na Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) 2011, edição 5, art. No. CD005624. DOI:
10.1002/14651858.CD005624.pub2 (http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/main.php?lib=COC&searchExp=Endovenous%20and%20ablation%20and%20
(radiofrequency%20and%20laser)%20and%20foam%20and%20sclerotherapy%20and%20versus%20and%20conventional%20and%20surgery%20and%20
for%20and%20great%20and%20saphenous%20and%20vein%20and%20varices&lang=pt). Para citação complete e detalhes dos autores, veja referência 1.

O texto completo está disponível em: http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD005624.pub2.

Este resumo completo (em português, espanhol e francês) está disponível gratuitamente em: http://summaries.cochrane.org/pt/CD005624/ablacao-
endovenosa-por-radiofrequencia-e-laser-e-escleroterapia-com-espuma-versus-cirurgia-convencional-para-o-tratamento-de-varizes.

Diagn Tratamento. 2014;19(2):101-2. 101

Ablação endovenosa (por radiofrequência e laser ) e escleroterapia com espuma versus cirurgia convencional para o tratamento de varizes
Os desfechos primários foram recorrência de varizes, reca-
nalização, neovascularização, falha técnica do procedimento
ou necessidade de nova intervenção, escores de qualidade de
vida (QoL) e complicações associadas. Os desfechos secun-
dários foram tipos de anestesias, duração do procedimento,
período de internação e custo.
Coleta dos dados e análises: Seis revisores (CN, RE, VB, PC,
HB e GS) independentes avaliaram e selecionaram os estudos
que preencheram os critérios de inclusão. CN e RE extraíram
os dados. Foi usado o instrumento para avaliação de risco de
viés da Colaboração de Cochrane. CN contatou os autores dos
ensaios clínicos para maiores detalhes.
Principais resultados: Treze relatórios de cinco estudos,
com um total de 450 pacientes, foram incluídos. As taxas de
recanalização foram maiores após EVLT comparado com
HL/S, tanto precoces (dentro de quatro meses) (5/149 con-
tra 0/100; odds ratio [OR] 3,83, intervalo de confiança [IC]
de 95% 0,45 a 32,64) como tardia (depois de quatro meses;
9/118 contra 1/80; OR 2,97 IC 95% 0,52 a 16,98), embora es-
tes resultados não tenham atingido significância estatísti-
ca significante. As taxas de falha de procedimento foram
menores para a EVLT comparada à HL/S (1/149 contra
6/100; OR 0,12, IC 95% 0,02 a 0,75). Não houve diferença na
taxa de recorrência de varizes na comparação de RFA com
cirurgia. A taxa de recanalização dentro de quatro meses
foi maior no grupo submetido à RFA versus HL/S, embora
sem significado estatístico (4/105 contra 0/88; OR 7,86, IC
95% 0,41 a 151,28); após quatro meses nenhuma diferen-
ça foi observada. A neovascularização foi mais frequente
nos pacientes tratados com HL/S comparado a RFA, entre-
tanto, essa diferença não foi estatisticamente significativa
(3/42 contra 8/51; OR 0,39, IC 95% 0,09 a 1,63). A taxa de
dificuldade técnica foi menor no grupo de RFA comparado
ao HL/S, embora esta diferença não tenha sido estatistica-
mente significativa (2/106 contra 7/96; OR 0,48, IC95% 0,01
a 34,25). Nenhum ensaio clínico randomizado comparan-
do HL/S contra USGFS preencheu os critérios de inclusão
do nosso estudo. Não foi possível fazer metanálises para os
desfechos escores de QoL e complicações operatórias.
102 Diagn Tratamento. 2014;19(2):101-2.
Conclusões dos autores: As evidências oriundas dos ensaios
clínicos existentes sugerem que a RFA e a EVLT são similares à
cirurgia para o tratamento de varizes da veia safena magna. Não
existem dados suficientes para fazer comentários a respeito da
USGFS. São necessários mais ensaios clínicos randomizados.
Esses novos estudos devem apresentar os resultados e fazer aná-
lises de forma coerente para facilitar futuras metanálises.
REFERÊNCIA
1. Nesbitt C, Eifell RK, Coyne P, et al. Endovenous ablation
(radiofrequency and laser) and foam sclerotherapy versus
conventional surgery for great saphenous vein varices. Cochrane
Database Syst Rev. 2011;(10):CD005624.
COMENTÁRIOS
Com o advento de novas técnicas para o tratamento de
varizes de membros inferiores, muitos estudos são neces-
sários para comparação entre os novos procedimentos e o
padrão ouro no tratamento, a cirurgia convencional com
retirada da safena seja magna ou parva e extirpação de tri-
butárias insuficientes. Nessa revisão, muitos dados foram
falhos ou não levaram a uma conclusão capaz de mostrar
detalhes significativos em relação à melhor técnica.
É de se esperar que os tratamentos com laser, radiofrequ-
ência ou escleroterapia com espuma possam ter recanaliza-
ções das veias tratadas, uma vez que não as retiram, apenas
cessam a passagem de sangue pelo seu lúmen. Recidivas de
varizes em quatro meses fazem supor erro de marcação das
varizes no pré-operatório e falha na programação da retirada
da safena ou tributárias dilatadas. Alguns detalhes técnicos
cirúrgicos podem diferir, como a retirada segmentar da safe-
na magna e anestesia geral, o que não é de praxe em muitos
centros, preferindo a retirada completa da safena e bloqueios
anestésicos intratecais ou regionais. Outros dados que tam-
bém são extremamente necessários a serem comparados são:
o custo dos aparelhos e fibras de laser e radiofrequência, custo
dos procedimentos e da internação nos casos necessários.

REVISTA
DIAGNÓSTICO
& TRATAMENTO
INDEXAÇÃO E ESCOPO
A Revista Diagnóstico & Tratamento (ISSN 1413-9979) tem por
objetivo oferecer atualização médica, baseada nas melhores evidên-
cias disponíveis, em artigos escritos por especialistas. Seus artigos são
indexados na base de dados Lilacs (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciências da Saúde). São aceitos artigos originais (ensaios
clínicos, estudos coorte, estudos caso-controle, revisões sistemáticas,
estudos transversais, avaliações econômicas), relatos de caso, revisões
narrativas da literatura (artigos de atualização) e cartas ao editor, que
devem enquadrar-se nas normas editoriais dos manuscritos subme-
tidos a revistas biomédicas (do International Committee of Medical
Journal Editors1).
POLÍTICAS E PROCEDIMENTOS DA REVISTA
Após o recebimento do manuscrito pelo setor de Publicações
Científicas, os autores receberão um número de protocolo que
servirá para manter o bom entendimento entre os autores e o setor.
Em seguida, o artigo será lido pelo editor, que verificará se está de
acordo com a política e o interesse da revista. Em caso afirmativo,
o setor de Publicações Científicas vai verificar se o texto cumpre as
normas de publicação expressas nestas Instruções para Autores. Se o
texto estiver incompleto ou se não estiver organizado como exigido,
os autores deverão resolver os problemas e submetê-lo novamente.
Quando o formato estiver aceitável, o setor enviará o trabalho para
a revisão por pares, na qual os revisores não assinarão seus veredictos
e não conhecerão os nomes dos autores do trabalho. Cada manuscrito
será avaliado por dois revisores: um especialista no assunto e um
consultor ad hoc (que vai avaliar aspectos metodológicos do trabalho);
as discordâncias serão resolvidas pelos editores.
Os autores então receberão a avaliação e será solicitado que resol-
vam os problemas apontados. Uma vez que o setor de Publicações
Científicas receba o texto novamente, o artigo será enviado ao editor
científico e revisor de provas, que identificará problemas na construção
de frases, ortografia, gramática, referências bibliográficas e outros. Os
autores deverão providenciar todas as informações e correções solici-
tadas e deverão marcar , no texto, todos os pontos em que realizaram
modificações, utilizando cores diferentes ou sistemas eletrônicos de
marcação de alterações, de maneira que elas fiquem evidentes.
Quando o texto for considerado aceitável para publicação, e só
então, entrará na pauta. O setor de Publicações Científicas fornecerá
uma prova, incluindo Tabelas e Figuras, para que os autores aprovem.
Nenhum artigo é publicado sem este último procedimento.
INSTRUÇÕES PARA AUTORES
Diretriz geral: para todos os tipos de artigos
Os artigos devem ser submetidos exclusivamente pela internet para
o e-mail revistas@apm.org.br e/ou publicacoes@apm.org.br.
O manuscrito deve ser submetido em português e deve conter um
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
resumo e cinco palavras-chave em português, que devem ser selecio-
nadas das listas DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), conforme
explicado em detalhes abaixo (nenhuma outra palavra-chave
será aceita).
Artigos submetidos devem ser originais e todos os autores precisam
declarar que o texto não foi e não será submetido para publicação em
outra revista. Artigos envolvendo seres humanos (individual ou cole-
tivamente, direta ou indireta ou indiretamente, total ou parcialmente,
incluindo o gerenciamento de informações e materiais) devem ser
acompanhados de uma cópia da autorização do Comitê de Ética em
Pesquisa da instituição onde o experimento foi realizado.
Todo artigo submetido deve cumprir os padrões editoriais estabe-
lecidos na Convenção de Vancouver (Requerimentos Uniformes para
Manuscritos Submetidos a Revistas Biomédicas),1 e as diretrizes de
qualidade para relatórios de estudos clínicos,2 revisões sistemáticas
(com ou sem metanálises)3 e estudos observacionais.4 O estilo conhecido
como “estilo Vancouver” deve ser usado não somente quanto ao formato
de referências, mas para todo o texto. Os editores recomendam que
os autores se familiarizem com esse estilo acessando www.icmje.org.
Para a classificação dos níveis de evidência e graus de recomendação
de evidências, a Revista Diagnóstico e Tratamento adota a nova clas-
sificação elaborada pelo Centro de Medicina Baseada em Evidências
de Oxford (Centre for Evidence-Based Medicine - CEBM) e disponível
em http://www.cebm.net/mod_product/design/files/CEBM-Levels-of-
-Evidence-2.pdf Abreviações não devem ser empregadas, mesmo as
que são de uso comum. Drogas ou medicações devem ser citadas
usando-se os nomes genéricos, evitando-se a menção desnecessária
a marcas ou nomes comerciais. Qualquer produto citado no capítulo
de Métodos, tal como equipamento diagnóstico, testes, reagentes,
instrumentos, utensílios, próteses, órteses e dispositivos intraopera-
tórios devem ser descritos juntamente como o nome do fabricante e
o local (cidade e país) de produção entre parênteses. Medicamentos
administrados devem ser descritos pelo nome genérico (não a marca),
seguidos da dosagem e posologia.
Para qualquer tipo de estudo, todas as afirmações no texto que não
sejam resultado da pesquisa apresentada para publicação à revista
Diagnóstico & Tratamento, mas sim dados de outras pesquisas já
publicadas em outros locais, devem ser acompanhadas de citações
da literatura pertinente.
Os relatos de caso e as revisões narrativas deverão conter uma
busca sistematizada (atenção: o que é diferente de uma revisão
sistemática) do assunto apresentado, realizada nas principais bases
de dados (Cochrane Library, Embase, Lilacs, PubMed, outras  ba-
ses específicas do tema).
Bolsas, apoios e qualquer suporte financeiro a estudos devem ser
mencionados separadamente na última página. Agradecimentos, se
necessário, devem ser colocados após as referências bibliográficas.
A Diagnóstico & Tratamento apóia as políticas para registro de ensaios
clínicos da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do International
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a im-
portância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional
de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim,
somente serão aceitos para publicação, a partir de 2007, os artigos de
Diagn Tratamento. 2014;19(2):I-III I
 INSTRUÇÕES AOS AUTORES
pesquisa clínicas que tenham recebido um número de identificação
em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios
estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis
no site do ICMJE (http://www.icmje.org/). O número de identificação
deverá ser registrado ao final do resumo.
FORMATO
Primeira página (capa)
A primeira página deve conter:
1) classificação do artigo (original, revisão narrativa da literatura, relato
de caso e carta ao editor);
2) o título do artigo, que deverá ser conciso, mas informativo;
3) o nome de cada autor (a política editorial da revista Diagnóstico &
Tratamento é não utilizar abreviações dos nomes dos autores. Assim, soli-
citamos que os nomes sejam enviados completos), sua titulação acadêmica
mais alta e a instituição onde trabalha;
4) o local onde o trabalho foi desenvolvido;
Segunda página
Artigos originais: a segunda página, neste caso, deve conter um resumo5
(máximo de 250 palavras) estruturado da seguinte forma:
1) contexto e objetivo;
2) desenho e local (onde o estudo se desenvolveu);
3) métodos (descritos em detalhes);
4) resultados;
5) Discussão;
6) conclusões.
Relatos de caso: devem conter um resumo5 (máximo de 250 palavras)
estruturado da seguinte forma:
1) contexto;
2) descrição do caso;
3) discussão;
4) conclusões.
Revisão da narrativa da literatura: deve conter um resumo (máximo de
250 palavras) com formato livre.
O resumo deve conter cinco palavras-chave, que devem ser escolhidas
a partir dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), desenvolvidos pela
Bireme, que estão disponíveis na internet (http://decs.bvs.br/).6
Referências
As referências bibliográficas (no estilo “Vancouver”, como indicado
pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Biomédicas, ICMJE)
devem ser dispostas na parte final do artigo e numeradas de acordo com
a ordem de citação. Os números das citações devem ser inseridos após
pontos finais ou vírgulas nas frases, e sobrescritos (sem parênteses ou
colchetes). Referências citadas nas legendas de Tabelas e Figuras devem
manter a sequência com as referências citadas no texto. Todos os autores
devem ser citados se houver menos de seis; se houver mais de seis auto-
res, os primeiros três devem ser citados seguidos de “et al.” Para livros, a
cidade de publicação e o nome da editora são indispensáveis. Para textos
publicados na internet, a fonte localizadora completa (URL) ou endereço
completo é necessário (não apenas a página principal ou link), de maneira
que, copiando o endereço completo em seus programas para navegação
na internet, os leitores possam ser levados diretamente ao documento
citado, e não a um site geral. A seguir estão dispostos alguns exemplos
dos tipos mais comuns de referências:
II Diagn Tratamento. 2014;19(2):I-III
Artigo em periódico
• Lahita R, Kluger J, Drayer DE, Koffler D, Reidenberg MM. Antibodies
to nuclear antigens in patients treated with procainamide or
acetylprocainamide. N Engl J Med. 1979;301(25):1382-5.
Livro
• Styne DM, Brook CGD. Current concepts in pediatric endocrinology.
New York: Elsevier; 1987.
Capítulo de livro
• Reppert SM. Circadian rhythms: basic aspects and pediatric implications.
In: Styne DM, Brook CGD, editors. Current concepts in pediatric
endocrinology. New York: Elsevier; 1987. p. 91-125.
Texto na internet
• World Health Organization. WHO calls for protection of women and
girls from tobacco. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/
news/releases/2010/women_tobacco_20100528/en/index.html.
Acessado em 2010 (8 jun).
Dissertações e teses
• Neves SRB. Distribuição da proteína IMPACT em encéfalos de
camundongos, ratos e saguis. [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina
da Universidade Federal de São Paulo; 2009.
Última página
A última página deve conter:
1) a data e o local do evento no qual o artigo foi apresentado, se aplicável,
como congressos ou defesas de dissertações ou teses;
2) fontes de apoio na forma de suporte financeiro, equipamentos ou drogas
e número do protocolo;
3) descrição de qualquer conflito de interesse por parte dos autores;
4) endereço completo, e-mail e telefone do autor a ser contatado quanto
à publicação na revista.
Figuras e tabelas
As imagens devem ter boa resolução (mínimo de 300 DPI) e ser
gravadas em formato “.jpg” ou “.tif ”. Imagens não devem ser incluídas
em documentos do Microsoft PowerPoint. Se as fotografias forem
inseridas num documento Microsoft Word, as imagens também
devem ser enviadas separadamente. Gráficos devem ser preparados
com o Microsoft Excel (não devem ser enviados como imagem) e
devem ser acompanhados das tabelas de dados a partir dos quais
foram gerados. O número de ilustrações não deve exceder o número
total de páginas menos um.
Todas as figuras e tabelas devem conter legendas ou títulos que
descrevam precisamente seu conteúdo e o contexto ou amostra a
partir da qual a informação foi obtida (por exemplo, quais foram os
resultados apresentados e qual foi o tipo de amostra e local). A legenda
ou título devem ser curtos, mas compreensíveis independentemente
da leitura do artigo.
O MANUSCRITO
# Relatos de caso devem conter Introdução, Descrição do
Caso, Discussão (contendo a busca sistematizada sobre o tema)
e Conclusão.
# Artigos originais e revisões narrativas devem ser estrutu-
rados de maneira que contenham as seguintes partes: Intro-
dução, Objetivo, Método, Resultados, Discussão e Conclusão.
A Revista publica revisões narrativas desde que contenham
busca sistematizada da literatura. O texto não deve exceder
2.200 palavras (excluindo tabelas, figuras e referências), da
introdução até o final da conclusão. A estrutura do documento
deve seguir o formato abaixo:

1. Introdução: as razões para que o estudo fosse realizado devem
ser explicitadas, descrevendo-se o atual estado da arte do assunto.
Deve ser descrito o contexto, o que se sabe a respeito. Aqui não devem
ser inseridos resultados ou conclusões do estudo. No último parágra-
fo, deve ser especificada a principal questão do estudo e a principal
hipótese, se houver. Não se deve fazer discussões sobre a literatura
na introdução; a seção de introdução deve ser curta.
2. Objetivo: deve ser descrito o principal objetivo do estudo,
brevemente. Hipóteses pré-estabelecidas devem ser descritas
claramente. De preferência deve-se estruturar a pergunta do
estudo no formato “PICO”, onde P é a população ou problema, I
é intervenção ou fator de risco, C é o grupo controle e O vem de
“outcome”, ou desfecho.
3. Métodos
3.1. Tipo de estudo: deve-se descrever o desenho do estudo, ade-
quado para responder a pergunta, e especificando, se apropriado,
o tipo de randomização, cegamento, padrões de testes diagnós-
ticos e a direção temporal (se retrospectivo ou prospectivo). Por
exemplo: “estudo clínico randomizado”, “estudo clínico duplo-cego
controlado por placebo”, “estudo de acurácia”, “relato de caso”
3.2. Local: deve ser indicado o local onde o estudo foi desenvolvido,
o tipo de instituição: se primária ou terciária, se hospital público ou
privado. Deve-se evitar o nome da instituição onde o estudo foi de-
senvolvido (para cegamento do texto para revisão): apenas o tipo de
instituição deve ficar claro. Por exemplo: hospital universitário público.
3.3. Amostra, participantes ou pacientes: devem ser descritos
os critérios de elegibilidade para os participantes (de inclusão
e exclusão), as fontes e os procedimentos de seleção ou recruta-
mento. Em estudos de caso-controle, a lógica de distribuição de
casos como casos e controles como controles deve ser descrita,
assim como a forma de pareamento. O número de participantes
no início e no final do estudo (após exclusões) deve ficar claro.
3.4. Tamanho de amostra e análise estatística: descrever o
cálculo do tamanho da amostra, a análise estatística planejada,
os testes utilizados e o nível de significância, e também qualquer
análise post hoc. Descrever os métodos usados para o controle de
variáveis e fatores de confusão, como se lidou com dados faltantes
(“missing data”) e como se lidou com casos cujo acompanhamento
foi perdido (“loss from follow-up”).
3.5. Randomização: descrever qual foi o método usado para
implementação da alocação de sequência aleatória (por exemplo,
“envelopes selados contendo sequências aleatórias de números
gerados por computador”). Adicionalmente, descrever quem gerou
a sequência aleatória, quem alocou participantes nos grupos (no
caso de estudos controlados) e quem os recrutou.
3.6. Procedimentos de intervenção, teste diagnóstico ou exposi-
ção: descrever quais as principais características da intervenção,
incluindo o método, o período e a duração de sua administração
ou de coleta de dados. Descrever as diferenças nas intervenções
administradas a cada grupo (se a pesquisa é controlada).
3.7. Principais medidas, variáveis e desfecho: descrever o método
de medida do principal resultado, da maneira pela qual foi planejado
antes da coleta de dados. Afirmar quais são os desfechos primário
e secundário esperados. Para cada variável de interesse, detalhar os
métodos de avaliação. Se a hipótese do estudo foi formulada durante
ou após a coleta de dados (não antes), isso deve ser declarado.
Descrever os métodos utilizados para melhorar a qualidade das
medidas (por exemplo, múltiplos observadores, treinamento etc.).
Explicar como se lidou com as variáveis quantitativas na análise.
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
4. Resultados: descrever os principais achados. Se possível,
estes devem conter os intervalos de confiança de 95% e o exato
nível de significância estatística. Para estudos comparativos, o
intervalo de confiança para as diferenças deve ser afirmado.
4.1. Fluxo de participantes: descreva o fluxo dos participantes em
cada fase do estudo (inclusões e exclusões), o período de acompa-
nhamento e o número de participantes que concluiu o estudo (ou
com acompanhamento perdido). Considerar usar um fluxograma.
Se houver análise do tipo “intenção de tratar”, esta deve ser descrita.
4.2. Desvios: se houve qualquer desvio do protocolo, fora do que
foi inicialmente planejado, ele deve ser descrito, assim como as
razões para o acontecimento.
4.3. Efeitos adversos: devem ser descritos quaisquer efeitos ou
eventos adversos ou complicações.
5. Discussão: deve seguir a sequência: começar com um resumo
dos objetivos e das conclusões mais relevantes; comparar métodos e
resultados com a literatura; enfatizar os pontos fortes da metodologia
aplicada; explicar possíveis pontos fracos e vieses; incluir implicações
para a prática clínica e implicações para pesquisas futuras.
6. Conclusões: especificar apenas as conclusões que podem
ser sustentadas, junto com a significância clínica (evitando ex-
cessiva generalização). Tirar conclusões baseadas nos objetivos
e hipóteses do estudo. A mesma ênfase deve ser dada a estudos
com resultados negativos ou positivos.
CARTAS AO EDITOR
É uma parte da revista destinada à recepção de comentários e
críticas e/ou sugestões sobre assuntos abordados na revista ou
outros que mereçam destaque. Tem formato livre e não segue as
recomendações anteriores destinadas aos artigos originais, relatos
de casos e revisão da literatura.
DOCUMENTOS CITADOS
1. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform require-
ments for manuscripts submitted to biomedical journals. Disponível
em: http://www.icmje.org/urm_main.html. Acessado em 2010 (7 jun).
2. CONSORT Transparent Reporting of Trials. Welcome to the
CONSORT statement website. Disponível em: http://www.con-
sort-statement.org. Acessado em 2010 (7 jun).
3. Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF.
Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised
controlled trials: the QUOROM statement. Quality of Reporting of
Meta-analyses. Lancet. 1999;354(9193):1896-900.
4. STROBE Statement Strengthening the reporting of observational studies
in epidemiology. Checklist on items that should be included in reports of
observational studies. Disponível em: http://www.strobe-statement.org/
index.php?eID=tx_nawsecuredl&u=0&file=fileadmin/Strobe/uploads/
checklists/STROBE_checklist_v4_combined.pdf&t=1257007091&hash
=7713ea8f7f2662b288689b3dab40c1cb. Acessado em 2010 (7 jun).
5. Haynes RB, Mulrow CD, Huth EJ, Altman DG, Gardner MJ. More in-
formative abstracts revisited. Ann Intern Med. 1990;113(1):69-76.
6. BVS Biblioteca Virtual em Saúde. Descritores em Ciências da Saúde.
Disponível em:: http://decs.bvs.br/. Acessado em 2010 (7 jun).
Diagn Tratamento. 2014;19(2):I-III III
Segurança absoluta
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O MENOR PREÇO POR M 2 DE IMÓVEIS COMERCIAIS

FONTE: DEPTO. DE INTELIGÊNCIA DE MERCADO DA TECNISA ABRIL 2014

MENSAIS A PARTIR DE: R$ 28.200/m²
R$ 21.400/m²
R$ 17.300/m²
R$ 16.700/m²

*
R$777,00
R$ 15.400/m²
R$ 11.950/m²
R$ 9.561/m²
R$ 7.907/m²

NWT BARUERI
JARDIM
PAULISTA
VILA
MARIANA
MOEMA PINHEIROS
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Incorporação, Construção e Intermediação:

3702-7200

tecnisa.com.br
Creci:19.773J
Incorporadora responsável: Cancun Investimentos Imobiliários Ltda. Memorial de Incorporação registrado sob o R. 20, na matrícula n° 21.156, do Cartório de Imóveis e Anexos de Barueri-SP, em 21/12/2011. *Este preço refere-se à unidade do 2º Andar, Final 8. Parcelas de Entrada, 30, 60 e 90 dias são fixas, as demais parcelas serão reajustadas pela variação
acumulada do INCC (Col. 35 - FGV) até a data da expedição do auto de conclusão de obra (“Habite-se”) e após esta data pelo IPCA, conforme contrato. As parcelas com vencimento a partir de 01/07/2015 serão acrescidas de juros de 12% ao ano pelo sistema Price de amortização. Entrada: R$ 5.041,25. 30/60/90 dias fixas do contrato – R$ 5.041,25; 12
mensais a partir de 01/08/2014 – a partir de R$ 777,00; 1 parcela em 01/12/2014 – a partir de R$15.123,75; 138 mensais a partir de 01/08/2015– parcelas a partir de R$ 777,00; 10 anuais a partir de 01/12/2015 – a partir de R$ 9.953,00; TOTAL R$ 251.368,75. Esta linha de tabela refere-se ao mês de Abril/2014. Intermediação: TCI - Tecnisa Consultoria
Imobiliária: Av. Brigadeiro Faria Lima, 3.477 - 2º andar - CEP: 04538-133 - São Paulo - SP. Imagens meramente ilustrativas.
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Metade do preço: em comparação a produtos similares no mercado de planos de saúde individuais (tabela de março/2014 – Omint). ¹ De acordo com a disponibilidade da rede médica da operadora escolhida e
do plano contratado. ² Conforme condições contratuais. 3 A disponibilidade e as características desse benefício especial podem variar conforme a operadora escolhida e o plano contratado.

Planos de saúde coletivos por adesão, conforme as regras da ANS. Informações resumidas. A comercialização dos planos respeita a área de abrangência das respectivas operadoras. Os preços e as redes estão
sujeitos a alterações, por parte das respectivas operadoras, respeitadas as disposições contratuais e legais (Lei no 9.656/98). Condições contratuais disponíveis para análise. Março/2014.

Qualicorp
Amil: Bradesco Saúde: Omint: SulAmérica: Unimed Paulistana:
Adm. de Benefícios:
ANS nº 326305 ANS nº 005711 ANS nº 359661 ANS nº 301337 ANS nº 417173