Robinson Cruz Gallo

NUTIDENTESYFARMACOS
FUNDAMENTOS DE LA INTERACCION

CRUGALLSA
La presente obra ha sido Auspiciada por:
CRUGALLSA

Cruz Gallo, Robinson. Nutrientes y Fármacos. Fundamentos de la

interacción. la Edición. Lima,2008.
248 pp.

Colección: Nutrientes y fármacos.

© Marzo del 2008, Robinson Enrique Cruz Gallo

Av. Mariano Carranza No. 226 of. 604 Lima
Telef.: 265-6939

Diseño de la tapa: Juan Carlos D'uniam

Diagramación: RICAPA IMPRESORES SAC
Autor Editor: Robinson Enrique Cruz Gallo

ISBN (o.c) 978-9972-33-735-2

ISBN (T.l) 978-9972-33-736-9

Hecho el depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú No. 2008-

04428

La publicación del un libro involucra una gran cantidad de trabajo. La

piratería encarece el precio y contribuye a la NO publicación de más
ediciones. Queda terminantemente prohibida la reproducción total o
parcial de la presente publicación, en forma alguna, ya sea, electrónico,
mecánico, reprográfico, magnético o cualquier otro; así mismo queda
prohibida su distribución, alquiler, traducción o exportación sin la
autorización previa del titular del Editor.

Impreso en RIeAP A IMPRESORESS.A.C., en Urna en el mes de Marzo del 2008.

 Dedicatoria
Para quién avanza a pesar de
los obstáculos ... porque si un paso
hace un camino y dos un andar, quizás
lo único necesario para avanzar sea
tener ooluntad.
 Agradecimientos

Paolo Valverde García

Licenciado en Nutrición. Magíster en Salud Pública. Miembro del Comité
Editorial de Revista Renut. Past Jefe del Servicio de Nutrición del Hospital
Alberto Sabogal Sologuren.

Miriam Maguiña Alvarez

Licenciada en Nutrición. Magíster en Nutrición. Miembro del Servicio de
Nutrición del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Docente de
la Universidad San Juan Bautista.
 Prologo
Inicio este honorífico prólogo, citando a Patiño Restrepo, quien basándose
en el libro de Peter Rusell, La tierra inteligente, dice: "Porque la Nutrición se
fundamenta en los principios de lafísica, la química, y la biología, considero que es
una disciplina unificadora de las anteriores ciencias". Muchas veces, la
perpetuidad de lo mecánico, lo rutinario, disuelve en la nebulosa del olvido,
los primeros preceptos visionarios de nuestra profesión. Y es que desde la
época gloriosa del descubrimiento de los curativos artes anales, se
empezaron a asociar alrededor de ellas, no solo su composición, sino
también su efecto, metabolización y las interacciones a las cuales se someten.

¿Qué postulados hubiera continuado dictando el gran Hipócrates de Kos

luego de liberar a la medicina de la mística subjetiva y reafirmar
constantemente que los alimentos son los responsables de ordenar o
desordenar el equilibrio que deberían guardar los humores que forman
parte de todo organismo? Nada se desarrolla por si solo, si no se evoluciona o
perfecciona. Casi siempre las herramientas con que cuenta el Nutricionista
son relegadas a una mínima expresión y los resultados no siempre son los
mejores, a pesar de la exigencia del paciente y del equipo de salud; las
herramientas del conocimiento no pueden ser minimizadas.

El perfeccionamiento es inherente a la condición humana, salvo que exista

una tendencia introyectiva, negativista, minusválida y algunas veces
mediocre. El mismo proceso del perfeccionamiento debe ser evolutivo, pero,
¿qué sucede cuando no se tiene un punto de partida? ¿Como podemos
iniciar el perfeccionamiento de nuestras valoraciones?

Hace mas de 30 años, Hortshorn en su libro "Interacción alimentos y drogas"

señalaba: "El medicamento obstaculiza los nutrientes o la comida altera los
efectos del medicamento, por tanto se aconseja al nutricionista colaborar
estrechamente con el farmacólogo en identificar las interacciones negativas
y exponerlas a los otros integrantes del equipo de salud". En la actualidad
muy fácilmente se puede enunciar por ejemplo, el orden adecuado de
agregar los micronutrientes en una bolsa de nutrición enteral, pero ello es
producto de la evolución del conocimiento. Y la pregunta se hace necesaria
¿En qué fase de esta evolución nos encontramos los Nutricionistas? ¿Hemos
encontrado el punto de partida de nuestros conocimientos? ¿Consideramos
que es necesario aumentar las herramientas que permitan ampliar la visión y
enfoque de nuestra dietoterapéutica?
La realidad puede cambiar, y ante ello, satisface el encontrar obras como la
presente, donde la variedad de tópicos se basan en un orden didáctico,
metodológico y enriquecido en conceptos que permite, en muchos casos,
tomar como punto de partida el conocimiento evolutivo de la interacción
entre el gran mundo de la farmacología y el universo alimentario.
La obra nos permite conocer inicialmente a los principales actores de esta
simbiosis fármaco-nutritiva, es decir a los fármacos y la doble vía que puede
originar, la influencia sobre la biodisponibilidad alimentaría o la efectividad
disminuida por los mismos alimentos. Se relata posteriormente, cómo el
estado nutricional ejerce influencia sobre la disponibilidad farmacológica
también. Tanto los estados de malnutrición por déficit o exceso se
involucran en nuestro tema tratado. El enfoque del autor es valido,
partiendo de una adecuada valoración nutricional. Tópico importante
representa también el panorama mundial que se da a la interacción fármaco
nutriente y el escaso dato científico proveniente de nuestras experiencias. Se
refuerza la temática de la obra, considerando los factores incluyentes
relacionados a la triada original (fármaco nutriente paciente), efectos
físicos, químicos, fisiológicos, metabólicos, etc.
Finalmente, así como lo refiere San Miguel y Martínez en su publicación en el
Joumal Farmacológico del 2005 respecto a la necesidad de incluir datos
sobre la interacción fármaco nutriente en el sumario referencial de los
medicamentos, así también propóngase la inclusión de los datos
farmacológicos en la historia dietética. Y ante el desafío de nuestros
conocimientos, replicar a B. Rusell quien decía: "De modo que me siento
muy reconfortado por el testimonio de vuestra independencia de criterio.
No me importa que coincidáis con un determinado punto de vista. Lo
importante es que conservéis el deseo abrasador de impugnar y desafiar las
ideas aceptadas".
Paolo Valverde García
N utricionista
Prefacio
Es un hecho demostrado que la recuperación de un enfermo descansa sobre
dos pilares básicos, el apoyo farmacológico adecuado y el fortalecimiento de
su estado de nutrición. Cada ciencia por su lado, tanto lafarmacología como
la nutrición han contribuido a mejorar la calidad de convalecencia de los
enfermos y a incrementar sus expectativas de supervivencia, puesto que han
brindado alternativas de tratamiento para problemas que hasta hace unos
pocos años atrás, no tenían aproximación terapéutica conocida.
La investigación farmacológica ha permitido desarrollar medicamentos
cada vez más sofisticados y precisos. La investigación nutricional nos ha
permitido comprender de un modo sin precedentes en la historia de la
nutrición, la forma en que cada persona utiliza, bien o mal, los nutrientes que
ingiere. Sin embargo, a pesar de todo este apogeo, ni la farmacología ha
podido liberar a los medicamentos de sus efectos secundarios indeseables,
los cuales lamentablemente, en algunos casos pueden llegar a ser tan serios
como la enfermedad misma, ni la nutrición ha podido explicamos con
claridad un sinnúmero de eventos bioquímicos y metabólicos relacionados
con la utilización de nutrientes.
Sin embargo, sería mezquino no reconocer que este inusitado desarrollo
también ha abierto nuevas líneas de investigación. El estudio de las
relaciones entre nutrientes y fármacos constituye un ejemplo claro de cómo,
estos dos elementos, pueden interactuar en beneficio o detrimento del
paciente. El estudio de estas interacciones ha dejado de ser un tema
anecdótico para convertirse en una realidad concreta, que en mucho países
del orbe está llegando a ser considerada como un problema de salud, sobre
todo si consideramos que en nuestra dieta cotidiana, no importa para que
tipo de paciente esté dirigida, existen una serie de factores que pueden
condicionar la respuesta clínica.
El presente texto no tiene como objetivo ser considerado como un tratado de
farmacología, ni quién suscribe ha buscado incursionar en un ámbito que no
le corresponde, simplemente es una aproximación bastante específica desde
el punto de vista de la nutrición hacia los conceptos relacionados con la
interacción. En este primer volumen, Fundamentos de la Interacción, In dice
correspondiente a la colección, Nutrientes y fármacos, hemos buscado
describir los conceptos necesarios y básicos para que el nutricionista pueda
tener una aproximación documentada y sustentada a este estudio Sección 1. Aspectos generales
particular. La forma en que ha sido redactado el texto es ágil y precisa,
habiéndose omitido información que no contribuía de manera saltante a Capitulo 1 .Introducción al estudio de la Interacción Fármaco
entender los procesos de interacción. El texto está dividido en 6 secciones: Nutriente
en la primera se hace una revisión detallada sobre las características del Resumen y competencias 27
estudio de interacción tanto desde el punto de vista científico como 1. Generalidades 28
histórico; en la segunda, brindamos información conceptual y práctica sobre i) Es un tema extenso y complejo 29
la farmacología y el fármaco; en la tercera, se presentan los fundamentos ii) Es un tema poco estudiado 29
teóricos del estudio farmacocinético y los momentos en que existe mayor iii) Es un tema poco organizado 29
riesgo de desarrollar una interacción; en la cuarta, se hace una descripción iv) Es un tema erróneamente minimizado 30
breve sobre conceptos farmacodinámicos; en la quinta, hemos organizado 2. Componentes del estudio de la interacción fármaco nutriente 31
una serie de ejemplos sobre tipos y formas de interacción; y en la sexta, se 2.1 Los fármacos 32
incluido una tabla de medicamentos con su respectiva clasificación de riesgo Los fármacos alteran la disponibilidad denutrientes 35
para ser utilizados durante el embarazo o la lactancia materna. 2.2 El consumo de alimentos 35
a. El consumo de alimentos altera la acción de los fárrnacos 35
Finalmente, considerando la forma en que la información crece diariamente b. El consumo de alimentos es alterado por la acción de los fármacos 36
y como se relaciona con otras áreas del conocimiento, es un deber más que 2.3 El estado de nutrición 36
una necesidad el mantenemos constantemente informados. El concepto de La obesidad 37
tratamiento integral está mucho más vigente que nunca, debido a toda la La desnutrición 37
influencia que una persona puede sufrir a partir de su entorno. Cada 3. El estudio de la interacción fármaco nutriente en el mundo 38
profesional, sin importar la especialidad que tenga, debe conocer la mayor 4. Factores que influyen en la interacción fármaco nutriente 41
cantidad de factores que pueden tener impacto negativo o positivo en la 4.1 Factores dependientes del medicamento 41
recuperación de su paciente, sin que eso signifique que se vulnere un Las propiedades fisico-quírrúca 41
principio más importante aún, la multidisciplinaridad del manejo de un El índice terapéutico 41
enfermo. La forma farmacéutica 42
4.2 Factores dependientes del alimento 42
Esperamos sinceramente que este nuevo aporte pueda contribuir con un Efectos fisiológicos 42
grano de arena a la consolidación total de la labor del nutricionista dentro Efectos metabólicos 42
del equipo multidisciplinario y en el manejo de los enfermos en el nivel 4.3 Factores dependientes del paciente 43
hospitalario y no hospitalario. 5. Consideraciones finales 43

El Autor
 Los carbohidratos o glúcidos 70
Sección 2. El fármaco y la farmacología tos glucósidos 72
Los taninos 73
Capitulo 2 La farmacología Los lípidos 73
Resumen y competencias 51 Los alcaloides 74
1. Generalidades 52 2.3 Fármacosprovenientesdel reino mineral 74
2. Evolución histórica de la farmacología 53 2.4 Los fármacos sintéticos 74
2.1 La farrnacología pre-científica. 55 3. Fases de desarrollo de un fármaco 75
Periodo pre-hipocrático 55 3.1 Investigaciones preliminares o exploratorias 76
Periodopost-hipocrático 57 3.2 Estudios Pre-clinícos 77
Asiria 57 3.3 Estudios Clinícos 77
Egípto 57 Estudios clinícos de fase 1 79
Grecia 58 Estudios clínicos de fase II 79
Roma 58 Estúdios clínicos de fase III 80
2.2 La farmacológíca de transición 59 Solicitud de medicamento nuevo (NDA) 80
2.3 La farmacología científica 60 Estúdios clínicos de fase IV 81
3. Las etapas del estudio farmacológico 60
3.1 Farmacocinética 61
61
Sección 3. La farmacocinética
3.2 Farmacodinamía
3.3 Farmacologta Cliníca 61
3.4 Farmacoterapia 61 Capitulo 4 La farmacocinética
3.5 Toxicología 62 Resumen y competencias 85
Toxicidad sub-aguda 62 1. Generalidades 86
Toxicidad aguda 62 2. Etapas del estudio farmacocinético 86
Toxicidad crónica 62 Liberación 86
3.6 Farmacoepidemiología 63 Absorción 87
63 Distribución 88
3.7 Farmacoeconomía
3.8 Farmacogenética y farmacogenómica 63 Metabolización 89
Excreción 89
3. Interacciones nutrientejalirnentojfármaco en los procesos
Capitulo 3 El Fármaco
farmacocinéticos 90
Resumen y competencias 65
1. Definiciones 66
Fármaco, medicamento o droga 66 Capitulo 5 La forma farmacéutica y la liberación de los
El nombre de los fármacos 66 principios activos
Uso de las denominaciones comunes internacionales (nombres genéricos) 67 Resumen y competencias 93
2. Origen de los fármacos 69 1. Generalidades 94
2.1 Fármacosprovenientesdel reinoanimal 69 2. La forma farmacéutica 94
2.2 Fármacos provenientes del reino vegetal 69
 2.1 Las formas farmacéuticas sólidas 95 b. Transporte especializados 107
Las cápsulas 95 c. Endocitosis y exocitosis 108
Las tabletas 95 d. Utilización de ionóforos 108
Las pastillas 95 e. Utilización de liposomas 108
Los preparados de liberación lenta 95 3. Factores que modifican la absorción 108
2.2 Las formas farmacéuticas semi-sólidas 95 3.1 Factores dependientes del fármaco 109
2.3 Las formas farmacéuticas líquidas 96 a) Lasolubilidad 109
Las Soluciones 96 b) La concentración 110
Los Jarabes 96 3.2 Factores dependientes del área de absorción 110
Las emulsiones 96 a) Vascularización de la zona de absorción 110
Las suspensiones 96 b) Área de absorción. 110
2.4 Las formas farmacéuticas gaseosas 96 4. Vías de absorción 110
Las Inhalaciones 96 4.1 La mucosa digestiva 110
Los aerosoles 96 a.Enlaboca 111
3. La liberación de los principios activos 96 b. En el estómago 111
La desintegración 97 c. En el intestino delgado 112
La desagregación 97 d. En el colon 112
La disolución 97 4.2 La mucosa respiratoria 113
3.1 Liberación de las formas sólidas 97 a. En las fosas nasales 113
3.2 Liberación de las formas líquidas 98 b. En los pulmones 113
3.3 Liberación de las formas gaseosas 99 4.3 La mucosa genitourinaria 114
4.4 La mucosa conjuntival y la córnea 114
Capitulo 6 La absorción de fármacos 4.5 Lapiel 114
Resumen y competencias 101 5. La cinética de la absorción del fármaco 114
1. Aspectos generales de la absorción de fármacos 102 Curvas de concentración-tiempo 114
1.1 Definiciones 102 Concentración máxima (Cmax) 115
1.2 Sitio de administración vs sitio de absorción 102 Tiempo de concentración máxima (Tmax) 115
1.3 Caracteristicas fisico-químicas de los fármacos 103 Concentración minima efectiva (CME) 115
Peso y tamaño molecular 103 Concentración minima tóxica (CMT) 115
Solubilidad 103 Indice terapéutico (IT) 115
pH 104 Intensidad de efecto (lE) 115
Grado de ionización 104 Periodo de latencia (PL) 116
Liposolubilidad de la forma no ionizada 104 Tiempo de efecto (TE) 116
2. Paso de los medicamentos a través de las membranas 104
2.1 La membrana celular 106 Capitulo 7 La distribución de los fármacos
2.2 Procesos de difusión transmembrana 107 Resumen y competencias 119
a. Procesos pasivos 107 1. Generalidades 120
 ¿Cómo se transportan los fármacos en la sangre? 120 5.5 El género 146
2. Distribución de fármacos en el organismo 121 5.6 Estado fisiológico 146
2.1 Las barreras naturales 123
a. La barrerahemato-encefálica 123 Capítulo 9 La excreción
b. La barrera placentaria 124 Resumen y competencias 149
b.i) En la fase preembrionaria 124 1. Generalidades 150
b.ii) Enla Fase embrionaria 124 2. Vías de excreción de fármacos 150
b.iii) En la Fase fetal 125 2.1 Excreciónrenal 150
3. Cinética de la distribución 126 a. La filtración 150
b. La reabsorción 151
Capitulo 8 La metabolización c. La secreción 151
Resumen y competencias 129 2.2 Excreción pulmonar 151
1. Generalidades 130 2.3 Excreción en el tubo digestivo 151
¿Por qué la necesidad de metabolizar los fármacos antes de eliminarlos? 130 2.4 Fármacos que se excretan por la leche materna 152
2. Procesos de metabolización 131 3. Factores que regulan la excreción 152
2.1 Reacciones de fase 1o de funcionalización 131 3.1 Edad 152
a. Oxidación 132 3.2 Los cambios en el pH 153
b. Reducción 133 4. Cinética de la excreción 154
c. Hidrólisis 133 4.1 Semivida de los fármacos 154
2.2 Reacciones de fase II o de conjugación 133 4.2 Tasa de aclaramiento 155
3. Sitios de metabolización 133
El sistema metabólico microsomal hepático 133
Sección 4. La farmacodinamia
El sistema metabólico no microsomal 135
4. El cito cromo P450 135
a. Nomenclatura 136 Capítulo 10 La farmacodinamia
b. Isoformas citocromo de importancia en farmacología 136 Resumen y competencias 159

c. Funciones 137 1. Generalidades 160

139 2. Características generales de los fármacos 160

5. Factores que regulan la metabolización
La inducción enzimática 140 2.1 Tipos de fármacos 160

La inhibición enzimática a. Fármacos inertes o placebos 161

140
b. Fármacos de acción definida 161
5.1 Losfármacos 140
5.2 Los alimentos 2.2 Tipos de acción farmacológica 162
141
a. La proporción de proteínas y carbohidratos de la dieta 141 a. La estimulación 163
b. La depresión 163
b. Eljugo de uva y los cítricos 141
c. Otros compuestos presentes en la dieta 143 c. La irritación 163
d. El reemplazo 164
5.3 Polimorfismos genéticos 144
d. La acción antiinfecciosa 164
5.4 La edad 146
 2.3 Características de la acción de los medicamentos 164 ív) Interacción en la excreción 187
i) Selectividad 164 2.2 Interacciones farmacodinámicas 188
ii) Reversibilidad 164 3. Interacciones fármaco Nutrientej estado de Nutrición 190
iii) Potencia 165 Los medicamentos pueden afectar la ingesta de alimentos 190
iv) Eficacia 165 Los medicamentos pueden afectar la biodisponibilidad de nutrientes 193
3. Los receptores 165
3.1 Características de la unión receptor-fármaco 166 Anexos: Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de
Afinidad por el receptor 166 fármacos según grupo terapéutico
Actividad intrinseca 167 i) Nota para ellector 199
3.2 Tipos de receptores 169 ii) Explicación de las categorías de lactancia materna 199
a. Receptores unidos a canales iónicos 169 ili)Explicación de las categorías de embarazo 199
b. Receptores unidos a proteina G o n:M 170 iv) Bibliografía 200
c. Receptores 1 TM 171 Anexol.
d. Receptores Intracelulares 173 Oasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos antiinfecciosos 201
e. Receptores Enzimáticos 173 Anexo 2.
4. Interacción entre medicamentos 174 Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos que actúan a

4.1 Antagonismo 174 nivel del Sistema Nervioso y músculo esquelético 210
Anexo 3.
4.2 Sinergismo 175 Oasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos analgésícos,
5. Factores que regulan la acción de los fármacos 175 antipiréticos y antiinflarnatorios 216
5.1 Dosis 175 Anexo 4.
5.2 Biodisponibilidad 176 Oasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos que actúan en el
5.3 Variabilidad individual 176 sístema Cardiovascular 219
a. Tolerancia y taquifilaxia. 176 Anexo 5.
Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos utilizados en
b. Intolerancia e idiosincrasia 177
hematologia 223
c. Alergia 178 Anexo 6.
Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos que actúan en el
Sección 5. Introducción a las interacciones aparato respiratorio 225
Anexo 7.
Oasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos que actúan en el
Capítulo 11 Introducción a las interacciones aparato Digestivo 228
Resumen y competencias 183 Anexo 8. Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos que actúan
1. Generalidades 184 a nivel endocrino y metabólico 232
2. Interacciones Nutrientej alimento sobre las características Anexo 9.
Oasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos usados en
cinéticas y dinámicas de los medicamentos 184
ginecologia y obstetricia 236
2.1 lnteracciones farmacocinéticas 185 Anexo 10. Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos usados
i) Interacciones en la absorción 185 en el riñón y vías urinarias 238
ii) Interacciones en la Dístribución 186
iii) Interacciones en la metabolización 186
Anexo 11.
Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos usados en
oftalmología 240
Anexo 12.
Clasificación de riesgo para embarazo y Lactancia de fármacos usados en
dermatología 242
Anexo 13.
Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos antineoplásicos e
Inmunomoduladores 245
Anexo 14.
Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de algunos minerales y
Vitaminas 248

Sección 1
Aspectos Generales
 Introducción al estudio de la Interacci6n Fármaco Nutriente 27

Capitulo 1
Introducción al estudio de la Interacción
FármacoNutriente
Generalidades Componentes del estudio de la interacción fármaco
nutriente El estudio de la interacción fármaco nutriente en el mundo -
Factores que influyen en la interacción fármaco nutriente Consideraciones
finales

Resumen El reciente auge de las ciencias biomédicas ha hecho que la

Fármacologta y la Nutrición desarrollen de una manera
apoteósica. A diario, se descubren interacciones que hasta hace
poco se pensaban imposibles, debido a que a medida que
aparecen nuevos medicamentos, su potencial riesgo de
interactuar con los componentes de los alimentos y de algunas
plantas utilizadas cotidianamente en nuestra alimentación,
crece en igual medida. Ahora bien, este interés por conocer
sobre interacción entre alimentos y medicamentos y viceversa,
no solo es Europeo, por el contrario, es mundial, al punto de ser
considerado en muchos países como un problema de salud
pública.

Competencias adquiridas Al final del capítulo el lector podrá:

a. Entender la importancia del estudio de la interacción entre medicamentos
y alimentos.
b. Evaluar los factores que pueden contribuir a incrementar el riesgo de
interacciones
c. Discutir la evolución del estudio de interacción entre
medicamentos y alimentos en el mundo.
 28 Introducdón al estudio de la Interacdón Fármaco Nutriente
1. Generalidades
El reciente y vertiginoso desarrollo de la medicina y sus ciencias
complementarias ha hecho que la calidad de vida de los enfermos mejore
considerablemente en los últimos años. El posicionamiento de los
medicamentos como componente de los diversos tratamientos clínicos
existentes ha contribuido de modo trascendental a alcanzar este objetivo; sin
embargo, los medicamentos también son los responsables de un sin número
de efectos colaterales indeseables que fácilmente se podrían agrupar bajo el
título: "Cuando las medicinas hieren en lugar de ayudar" (1). Aunque
paradójico, en la mayoría de los casos no existen mayores alternativas
terapéuticas que puedan utilizarse para evitar estos eventos negativos. Lo
más probable es que todavía estemos lejos del desarrollo de fármacos
inocuos en todo el sentido de la palabra, por lo que el auge de la
investigación actual apunta a identificar sus efectos colaterales para
manejarIos de un modo más apropiado. Hoy en día se conoce bastante sobre
los efectos nocivos que el consumo de medicamentos puede tener sobre la
mayor parte de órganos o sistemas, no obstante, todavía es poco lo que
conocemos sobre el impacto individual o asociado de los mismos sobre el
estado de nutrición. En realidad, el estudio de la interacción fármaco-
nutriente, nutriente-fármaco, fármaco-estado de nutrición, o estado de
nutrición-fármaco ha sido sistemáticamente subestimado y relegado del
quehacer científico cotidiano porque en la mayoría de los casos ha sido
considerado poco trascendental. Es mas, a pesar de conocer de su existencia
desde los años cincuenta, el planteamiento y ejecución de estudios
destinados específicamente a identificar este tipo de relaciones no tiene más
de quince años de iniciado.
Como es usual en la ciencia, el desarrollo de un área del conocimiento viene
acompañado de cambios que influyen directa o indirectamente sobre las
otras parcelas del saber. Esto precisamente está sucediendo con la nutrición;
ha incorporado tanta información en los últimos 20 años que su impacto se
está haciendo sentir cada vez más intensamente en todas las otras disciplinas
biomédicas, entre ellas, la farmacología. Por lo tanto, lo que una vez fue
considerado intrascendente para la recuperación del paciente, hoyes
considerado como uno de los factores más importantes que pueden
contribuir a su recuperación.
Introducdón al estudio de la Interacdón Fármaco Nutriente 29
El estudio de las relaciones entre fármacos y nutrientes tiene diversas
características peculiares, entre las que podemos citar:
1)Es un tema extenso y complejo
Debido a que involucra la revisión, interpretación y correlación de datos
provenientes de dos de las disciplinas biomédicas que más
exponenciaImente han crecido en las últimas dos décadas, la Nutrición y la
Farmacología. .
ii) Es un tema poco estudiado
Los primeros reportes sobre interacción fármaco-nutriente datan de la
década de los 50's cuando se descubrió de manera casual que la
administración de isoniazida podría provocar depleción severa de la
vitamina B6,lo cual, dependiendo del grado de depleción de la vitamina se
asocia con convulsiones epileptiformes, queilosis, glositis, disminución de
los linfocito s circulantes, anemia normocítica, macrocítica o sideroblastica
(2);sin embargo, no es hasta principios de los años noventa en que se deja de
esperar descubrimientos casuales para iniciar investigaciones destinadas a
ubicar este tipo de interacciones [Nota: La isoniazida es un fármaco
tuberculostático que puede formar complejos con el piridoxal y el piridoxal 5'_
fosfato, dos de lasformas circulantes más importantes de la 86].
iii) Es un tema poco organizado
Esta es quizás la principal razón por la cual no se ha producido la
consolidación completa de estos conceptos. El estudio de las relaciones entre
fármacos y nutrientes presenta diferentes aristas dependiendo de la
importancia que se le otorgue o del profesional que lo evalúe. Se sabe por
ejemplo desde los años 60, que las tetraciclinas son queladas por cationes
divalentes y tetravalente como el Calcio (Ca+2) o el Hierro (Fe+3) (3), por lo
tanto, administrarIas junto con lácteos podría disminuir significativamente
su respuesta clínica. Si este ejemplo fuera presentado a un médico, su mayor
preocupación y con toda razón, sería que al cabo del tratamiento la infección
probablemente siga igual, mientras que si este ejemplo fuera presentado a
un nutricionista, tal vez y sin menos razón su preocupación sería el aporte de
 30 Introducción al estudio de la Interacción Fármaco Nutriente
calcio para el paciente que está en tratamiento a base de tetraciclinas. Ahora
bien, con seguridad alguien podría argumentar lo siguiente: "en un plazo.1e
una semana es dificil que el aporte insuficiente de calcio pueda generar un deplecion
seria" Efectivamente, sin embargo, hay algunas premisas que no se han
considerado. Está bien comprobado que mejorando el estado de nutrición se
puede responder mejor al tratamiento de una infección, y es una práctica
muy difundida que se recomiende el consumo de leche como una forma de
mejorar la nutrición de las personas y disminuir la irritación que los fármaco
provocan en el estómago. Entonces, podríamos estar frente a un médico que
por el número de pacientes que debe evaluar diariam~n~e obvia el a~v.er~ al
paciente que evite consumir lácteos junto con tetraciclina y el nutricionista
que busca mejorar la nutrición del mismo paciente le recomienda que tome
leche. Finalmente, tenemos la misma consecuencia final, falla del
tratamiento. Quien maneja los conceptos de interacción, no importa en que
orilla se encuentra, siempre podrá hacer una mejor recomendación para el
tratamiento de un paciente.
iv) Es un tema erróneamente minimizado
Según la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (AS.P.E.N,
por sus siglas en Inglés), la interacción fármaco nutriente es "un evento que
ocurre cuando la disponibilidad de 1In nutriente es afectada por S1l contacto con 1In
[ármaco o cuando el efecto de un fánnaco es alterado o presenta una reacción adversa
causada por la ingesta de un nutrienie o alimento". En términos médicos, esta
definición sintetiza los problemas relacionados con la administración de
fármacos junto con alimentosjnutrientes; sin embargo, desde el punto de
vista nutricional deja algunos elementos dispersos; por ejemplo, la
disponibilidad de nutrientes no solo puede verse afectada por su contacto
con los fármacos, sino además por los efectos secundarios de estos últimos
sobre el organismo tales como xerostomia, hiporexia, cambios en el pH
gástrico, nauseas, dolor de cabeza, etc., todos con impacto demostrado sobre.
el estado de nu trición.
Finalmente, las formas de interacción son diversas, comunes y afectan el
estado de Nutrición del paciente más de lo que se puede imaginar. Por ello,
la corriente actual para difundirlas es bastante fuerte, tan es así, que ya no es
de extrañar, el encontrar en los folletos insertos en las cajas de medicamentos
- IntroducciÓn al estudio de la Interacción Fármaco Nutriente
de uso frecuente, pautas sobre las precauciones que se deben tener en cuenta
31
ara evitar un episodio de interacción fármaco - nutriente. El objetivo de las
~guientes páginas y capítulos será mostrar estas relaciones para una mejor
consideración de los Nutricionistas y del personal de salud en general.
2. Componentes del estudio de la interacción Fármaco -
nutriente
Aunque la importancia del estudio de la interacción fármaco-nutriente tiene
diferentes connotaciones, según sea el contexto de estudio (médico,
nutricional, farmacológico, ético y j o económico), hay algo que es común a
todas ellas, buscar estrategias coherentes para mejorar la calidad de vida del
paciente, por ello, no importa cual sea la motivación del profesional que
decide involucrarse en este tema, el objetivo primordial es buscar que el
paciente se recupere en el menor tiempo posible y con los menores efectos
secundarios indeseables.
Para entender la trascendencia del estudio de la interacción fármaco-
nutriente, partamos de una premisa sencilla "la maijor parte de los tratamientos
para combatir las enfermedades requieren de un adecuado uso de medicamentos y de
un buen estado de nutrición". Tanto la medicación como el fortalecimiento del
estado nutricional son pilares indispensables y mutuamente relacionados en
el tratamiento de la mayoría de enfermedades. Los medicamentos son útiles
para combatir los agentes extraños y todas las alteraciones fisiopatológicas
producidas por la enfermedad; mientras que el buen estado de Nutrición,
asegurará una pronta recuperación y reparación de los elementos dañados.
Si el medicamento actúa de manera óptima, se espera una recuperación más
rápida del paciente, con lo cual los costos de internamiento y tratamiento
disminuyen, lo mismo que la convalecencia. Por el contrario, si el
medicamento actúa de manera deficiente, el paciente tarda más tiempo en
recuperarse con lo cual se debe utilizar más medicamento, más tiempo de
internamiento y la convalecencia es mayor. Del mismo modo, si los
nutrientes son bien absorbidos, se mejorará el estado de Nutrición y con ello
la capacidad del paciente de recuperarse más rápidamente.
Como vemos, la recuperación del paciente no solo requiere dé un adecuado
manejo farmacológico sino además de un correcto manejo nutricional. Las
 32 Introducción al estudio de la Interacción Fármaco Nutriente
Introducción al estudio de la Interacdón Fármaco Nutriente 33

relaciones que se pueden establecer entre el consumo de fármacos, el

consumo de alimentos y el estado de nutrición son diversas y complejas. A
continuación nos referiremos brevemente a alguna ellas desde la
perspectiva de los fármacos, del consumo de alimentos y del estado de
Nutrición.

2.1 Los fármacos Fig. No 1: Relaciones entre el consumo de alimentos, fármacos

y el estado de Nutrición
Debido a que la principal vía de administración de medicamentos es la oral,
es muy común que los pacientes presenten alteraciones funcionales a nivel
del tracto gastrointestinal, tales como: alteración del gusto, la función
glandular y/o el apetito, con lo cual la ingesta de alimento decrece y el aporte
de nutriente también. Murray et al (4) investigaron los efectos de la
medicación sobre la producción de saliva. Evaluaron a 1205 personas
mayores de 60 años durante un periodo de 11 años y concluyeron que la CONSUMO CONSUMO
exposición a los medicamentos estuvo fuertemente asociada con la DE DE
incidencia de xerostomia; entonces, si consideramos que ésta a su vez tiene FÁRMACOS ALIMENTOS
efectos debilitantes sobre la integridad de los tejidos blandos y duros de la
boca y puede generar, además, dificultad para hablar, saborear, comer y
tragar (5), podemos entender con mayor claridad la relación de interacción
que se puede presentar en el consumo de fármacos y el estado de nutrición,
en este caso, disminuido.

Por otro lado, sin llegar a la polifarmacia, que de hecho ya ha sido

identificada como un factor significativamente asociado con el ESTADO DE
desencadenamiento de la desnutrición tanto hospitalaria como NUTRICIÓN
ambulatoriamente, el uso frecuente de un solo medicamento también puede
producir considerables alteraciones relacionadas con el manejo orgánico de
nutrientes, no en vano se conoce que de los 25 medicamentos más prescritos
a nivel mundial, 19 presentan altas posibilidades de desarrollar un evento de
interacciónfármaco - nutriente (6).

¿ Quienes estarían entonces en mayor riesgo de enfrentar un problema de

interacción [ármaco-nutriente ?
 34 Introducción al estudio de la Interacción Fármaco Nutriente
Vallano et al (7) desarrollaron un estudio interesante para determinar cuál
de las especialidades médicas prescribe mayor cantidad de medicamentos -
medicina general, Pediatría, Cardiología, Neumología, Ginecología,
Oftalmología y otras Utilizando pautas de la Organización Mundial de la
Salud y de la Red Internacional para el uso Racional de los Medicamento,
ellos reportaron que los médicos Cardiólogos y los Neumólogos son los que
más medicinas prescriben a sus pacientes y que las personas mayores de 65
años tienen mayor tendencia a recibir mayor número de medicamentos que
los adultos más jóvenes.
En otro estudio desarrollado por Pilotto et al (8) - en Italia en 5,515 pacientes
ancianos que asistían a mas de 1300 consultorios particulares - para evaluar
la prevalencia del uso de medicamentos y su relación con problemas del
. tracto gastrointestinal, se obtuvieron los siguientes resultados: una alta
prevalencia de uso de medicamentos (96.1%) Y una media de consumo de
2.86 medicamentos por persona; un incremento en los valores de ambos
indicadores conforme el paciente avanzaba en edad y alteraciones
gastrointestinales en un tercio (32.7%) de la población. Los síntomas
gastrointestinales más frecuentemente reportados fueron: síndrome de
indigestión (25%), dolor abdominal (16.2%) Y reflujo gástrico (14.2%).
Además, el estudio también mostró que las mujeres, los pacientes que
consumían mayor número de medicamentos y aquellos con mayores niveles·
de discapacidad, tenían mayor tendencia a presentar problemas
gastrointestinales. Los medicamentos que tuvieron una influencia mas
significativa sobre el estado del tracto gastrointestinal fueron: los AINE's, los
esteroides, los psicolépticos, los adrenérgicos y los antiplaquetarios.
Ahora bien, muchos de los síntomas descritos persistieron incluso después
de terminada la terapia farmacológica, por ende, puede desprenderse que
los medicamentos no necesitan estar en contacto directo con los nutrientes
para generar cambios en el estado de nutrición; estos se pueden producir de
manera indirecta. Además, no sería correcto minimizar la existencia de
estos eventos recomendando que los medicamentos se consuman junto o a
alejados de las comidas, porque las formas de interacción son más complejas
todavía.
Introducción al estudio de la Interacdón Fármaco Nutriente 35
---~~-------------------------------------------------------
LoSfármacos alteran la disponibilidad de nutrientes
Los fármacos pueden alterar la disponibilidad de un nutriente cambiando
las características normales del tracto gastrointestinal. En el estómago
pueden producir alteraciones en el pH, con lo cual las enzimas digestivas no
trabajan en condiciones óptimas, modificándose la degradación de
proteínas o la absorción de vitaminas como la B12 o minerales como el
Hierro. A nivel intestinal pueden producir alteraciones tanto a nivel de la
mucosa como de la luz intestinal. En la mucosa intestinal se generan
modificaciones estructurales en las vellosidades y microvellosidades
originando una disminución reversible de la absorción de grasas, proteínas,
sodio, potasio y calcio; como es el caso de la neomicina. En la luz intestinal
puede disminuir la acción de las sales biliares con lo cual se reduce la
absorción de vitaminas liposolubles; como es el caso del colestipol, la
colestiramina o el clofibrato.
2.2 El consumo de alimentos
Su participación en los eventos de interacción es bimodal. Es, por diferentes
razones, un factor de gran importancia en las relaciones de interacción
fármaco - nutriente. Puede influir en la acción de los fármacos así como
puede ser influenciado por la acción de los medicamentos alterando la
disponibilidad de nutrientes o reduciéndolo significativamente.
a. El consumo de alimentos altera la acción de los fúrmacos
Consumir alimentos junto con algunos medicamentos ejerce una influencia
compleja sobre la biodisponibilidad de las drogas. Puede interferir no solo
Con la desintegración de tabletas, en su disolución y hasta en su tránsito a
través del tracto gastrointestinal, sino que también puede afectar su
transformación metabólica en la pared intestinal y en el hígado. Los
componentes de los alimentos pueden tener efectos radicalmente opuestos
sobre diferentes fármacos, incluso tratándose de compuestos química o
terapéuticamente relacionados (9). Por ejemplo, la absorción de captopril
disminuye en un 35 a 40% si se consume junto con los alimentos, aunque en
este caso, todavía no se haya demostrado su significado clínico puesto que
 36 Introducción al estudio de la lnteracción Fármaco Nutriente
los estudios han sido desarrollados en personas jóvenes (10);el consumo de
tetraciclinas (11) y ciprofloxacino (12) junto con lácteos o sus derivados
disminuye considerablemente la absorción de estos medicamentos por la
formación de complejos con el calcio. En forma contraria, la absorción de
espironolactona (13,14) e itraconazol (15) es positivamente estimulada
cuando se consumen junto con los alimentos graso s, lo cuales estimulan la
secreción biliar y ayudan a una mejor disolución de estos fármacos por ser
liposolubles.
b. El consumo de alimentos es alterado por la acción de los fúrmacos
Los fármacos pueden generar diversos efectos secundarios sobre el aparato
gastrointestinal. Pueden producir disgeusia, hipogeusia, xerostomía,
naúseas, vómitos, aumento o disminución del apetito, etc., con lo cual la
ingesta de alimentos se puede reducir considerablemente; es el caso de
penicilamina (16,17,18),el clofibrato o la fenitoína, entre otros.
2.3 El estado de nutrición
La malnutrición tiene efectos diversos sobre la utilización de fármaco en el
organismo. Afecta principalmente las características farmacocinéticas de las
drogas es decir, el modo en que éstas son absorbidas, distribuidas;
metabolizadas y eliminadas del organismo. A continuación analizaremos
brevemente algunos de los efectos más importantes en obesos y desnutridos.
[Nota: En más del 90% de los casos la metabolización de un fármaco equivale a su
destrucción].
Pautas para recordar
Captopril. Una fármaco utilizado para disminuir la presión arterial porque inhibe
a la enzima que convierte la angiotensina 1 en II. Espironolactona; un derivado
esteroideo utilizado corno diurético porque bloquea la acción de la aldosterona.
Tetraciclina. Antibiótico de amplio espectro. Ciprofloxacino. Antibiótico de amplio
espectro. Itraconazol. Agente antifúngico de amplio espectro. Penicilamina.
Agente quelante de metales pesados. Clofibrato. Hipoliperniante oral. Fenitonía.
Anticonvulsivante
--
Introducdón al estudio de la Interacdón Fármaco Nutriente 37
Obesidad
En las personas obesas, las modificaciones constitucionales, las mismas que
hacen difícil la prescripción de medicamentos (19), pueden provocar que los
parámetros referidos a la forma como las drogas se despl.azan por el
organismo y luego salen de él, se vean alterados. Los obesos tienen mayor
cantidad de masa grasa que sus contrapartes de la misma edad, género y
talla; en ellos,la distribución y eliminación de los medicamentos, sobretodo
los más lipofilicos, se puede ver considerablemente afectada (20, 21). Estas
drogas tienden a eliminarse más lentamente del cuerpo, aumentar sus
volúmenes de distribución, incrementar su unión a ciertas proteínas que se
producen más intensamente en la obesidad como las alfa glicoproteínas o
aumentar sus tasas de depuración hepática debido al incremento de
reacciones como la sulfoconjugación o la glucorónicoconjugación (22) , por
lo tanto, la investigación actual apunta a determinar qué es lo más
conveniente al prescribir un fármaco para un obeso, utilizar el peso corporal
total o la masa corporal magra (23) [Nota: Existe un consenso amplio para tomar
como referencia la masa corporal magra y su cálculo preciso es una de las tantas
razones por la cual es indispensable la labor del Nutricionista en el equipo
multidisciplinario] .
Por otro lado, a pesar de que la mayoría de fármacos tienen tablas de ajuste
para obesos, estás no son consideradas del todo seguras (24), siendo la
principal recomendación en este tipo de pacientes la de individualizar la
prescripción, toda vez que los estudios sobre el tema han sido desarrollados
en personas normales (25).Para el ~aso de las cefalosporinas, por ejemplo, la
información disponible sugiere que la dosis administrada en obesos debería
incrementarse con el objetivo de obtener las mismas concentraciones séricas
y tisulares que se obtendrían en sujetos no obesos (26).
Desnutrición
La desnutrición, especialmente la proteico-calórica (27), puede afectar
negativamente la cinética del fármaco, sobretodo su metabolismo. La
reducción de la altura de las vellosidades intestinales y la disminución en la
producción de secreciones biliares por ejemplo, podrían reducir la absorción
 38 Introducción al estudio de la Interaccíón Fármaco Nutriente
de drogas muy liposolubles como la espironolactona; la caída de las
concentraciones séricas de albúmina, una de las principales proteínas
transportadoras de fármacos, podría provocar aumento de las
concentraciones de fármaco libre con lo cual su excreción renal se
incrementaría, sin olvidar la posibilidad que los eventos tóxicos también se
incrementen. Metabólicamente, la desnutrición altera el balance entre las
reacciones de biotransformación de drogas, de modo que a falta de una de
ellas, se incrementa la otra (28). Estudios en ratas (29) han mostrado que la
malnutrición puede reducir entre 60-80% las concentraciones de las
subfamilias citocromo CYP1A2 y CYP2Cll, respectivamente, y de 40-50%
en las subfamilias CYP2E1 y CYP3A1 / 2, cuando fueron comparadas con sus
contrapartes de control; estos cambios alteran directamente la distribución,
la eliminación y el efecto de las drogas en el cuerpo, como sucede por
ejemplo con el omeprazol (30), la claritromicina (31) o el cloranfenicol (32),
en cuyo caso la excreción del fármaco no metabolizado aumenta
considerablemente.
3. El estudio de la interacción fármaco - nutriente en el mundo
Aunque los primeros estudios de interacción fármaco - nutriente se
remontan a los años 50, recién en las pasadas dos décadas se ha
desarrollado un creciente interés por conocer y difundir los aspectos
relacionados con este problema. En diversas partes del mundo se han
promovido iniciativas para identificar y atenuar los efectos negativos de la
interacción. En Estados Unidos, la Comisión para la Acreditación de
Organizaciones de Cuidado de la Salud JCAHO (por sus siglas en inglés de
Joint Comisión on Accreditation of Health Care Organization) viene
Pautas para recordar
Metabolización o biotransformacíán de fármacos. En el hígado se desarrollan
reaccionesde oxidación y de conjugación conocidas como reacciones de fase 1 o
de fase II.Lasreaccionesde fase 1 son mediadas por la presencia en el hígado y en
el intestino delgado, de una familia de enzimas denominadas genéricamente
citocromo P450 (CYP450), mientras que las reacciones de fase II, consisten en el
agregado de partículas químicas a los fármacos, lo cual los vuelve hidrosolubles
y por lo tanto de fácilexcreción a través del riñón.
- Introducción al estudio de la Interacdón Fármaco Nutriente
reComendando el monitoreo de las posibles interacciones entre drogas y
39
alimentos desde 1985, además de sugerir que el paciente sea informado
adecuadamente sobre el tema; sin embargo, muy pocos hospitales
americanos han tomado en cuenta estas recomendaciones, aunque su
número se viene incrementando paulatinamente, debido a la presión que la
JACHO ejerce anualmente.
por otro lado, la Unión Europea (EU) ha mostrado un mayor interés tanto
político como técnico en este tema. En el año 1999, el Consejo de Europa
(organismo gubernamental emisor de normas de cumplimiento obligatorio)
integrado por 18 países (doce inicialmente) entre ellos: Finlandia, Francia,
Alemania, Portugal, Italia, Eslovenia, Suiza, España, Dinamarca, Noruega y
Holanda entre otros, decidió establecer una Red Europea integrada por los
expertos en Nutrición de los estados miembros, con el objetivo de:
a) Revisar los aspectos prácticos en Europa en relación con la provisión
de alimentos, destacar las deficiencias y establecer las
recomendaciones para mejorar la atención nutricional de los pacientes
ingresados en el hospital.
b) Editar guías que aseguren la valoración nutricional y los
requerimientos nutricionales.
Lectura:Historia del Estudio de la Interacci6n Fármaco Nutriente
Uno de los hitos más importantes en el estudio de la interacción fármaco
nutriente ha sido sin lugar a dudas, la identificación de la deficienciade vitamina
B6 cuando se administra junto con isoniazida, un conocido fármaco
antituberculoso. Durante los años sesenta se estudiaron las relaciones de
interacción entre la tiramina e histamina y la enzima monoamino oxidasa debido
al incremento en la hipertensión y la muerte por accidente cerebro vascular. Más
adelante durante los años setenta, se prestó atención a la interacción entre el
calciode los productos lácteos y la tetraciclina y la forma cornose puede afectar la
biodisponibilidad del antibiótico y del mineral. De allí en adelante, la
investigación en este campo ha progresado notablemente. En la actualidad los
estudios están explorando las interacciones que se pueden producir en las
diferentes etapas farmacocinéticas y en la farmacodinamia
 Introducción al estudio de la Interacción Fármaco Nutriente
40
e) Concientizar a las autoridades sanitarias sobre la importancia de
mejorar la atención nutricional en los hospitales.
Para ello, se elaboró un formulario - denominado Cuestionario revisado
para los aportes nacionales a los reportes de los programas de nutrición en
los hospitales (Revised questionnaire for national contributions to the
reports in nutrition programmes in hospitals) - para recolectar información
relacionada con: estudios nacionales sobre desnutrición hospitalaria,
características de los hospitales, organización del hospital, identificación y
valoración nutricional del paciente hospitalizado, educación nutricional,
alimentación en hospital, aspectos económicos y existencia de guías sobre
nutrición. Se encontró alta prevalencia de desnutrición; deficientes, incluso
inexistentes, técnicas de valoración nutricional; poca o ninguna preparación
del personal sobre nutrición, aporte calórico y proteico deficiente y uso
limitado del soporte nutricional, principalmente. Sin embargo, lo más
saltante del estudio no fueron sus resultados debido a que se suponía que las
condiciones no eran las mejores, sino las recomendaciones emanadas del
comité.
Basados en este estudio, en Noviembre del 2003,el Comité de Ministros del
Consejo de Europa emite una Resolución con Recomendaciones sobre
alimentación y atención Nutricional en Hospitales (ResAP-2003), que
establece dentro del apartado dedicado a la Valoración y Tratamiento
Nutricional que, es obligación de los médicos justificar y evitar como sea
11
posible el uso de medicamentos o combinaciones de ellos con efectos
secundarios negativos corno: Anorexia, náuseas y otros síntomas
gastrointestinales; Interacción entre fármacos y alimentos; y, Alteraciones
del gusto y del olfato (33)
Además, se desprendió del informe, que la no valoración del problema de
interacción fármaco - nutriente es considerada una práctica hospitalaria tan
negativa como:
a) el retraso en la instauración del soporte nutricional,
b) la mala cuantificación de pérdidas extras ocasionadas por
complicaciones en el tratamiento médico o quirúrgico o
c) la mala elección del tipo y vía de alimentación.
Introducción al estudio de la Interacción Fármaco Nutriente 41
---~~----------------------------------------------------~--
Japón Y Australia, también han emitido diversas alertas sobre las
consecuencias de no evaluar apropiadamente la presencia de eventos de
interacción fármaco - nutriente, hechos que nos muestran una preocupación
real dirigida a identificar y prevenir estos problemas.
4. Factores que influyen en la interacción fármaco - nutriente
La mayor parte de las interacciones entre fármacos y nutrientes, tienen lugar
durante la absorción ya que, tanto los medicamentos como los alimentos son
digeridos en el tracto gastrointestinal. Sin embargo, no son las únicas,
porque también pueden presentarse situaciones similares en la distribución,
en la metabolización o en la excreción del fármaco. Las interacciones
farmacodinámicas es decir relacionadas directamente con la acción del
medicamento, aunque en menor número, son igualmente importantes.
4.1 Factores dependientes del medicamento.
Están relacionadas con aquellos parámetros inherentes al medicamento y
susceptibles de modificación que pueden alterar la biodisponibilidad del
mismo a nivel intestinal y por lo tanto aumentar o disminuir su presencia en
sangre. Entre estos factores podemos citar: las propiedades físico-químicas
del medicamento, el índice terapéutico o la forma farmacéutica.
Las propiedades físico-químicas. Determinan la velocidad en la cual el
medicamento va a ser absorbido. Se consideran el tamaño de la molécula
(mientras más pequeña mejor y más rápida será la absorción); disolución
(mientras mejor se disuelva el medicamento en el medio gastrointestinal
mejor será su absorción); y el grado de ionización (capacidad que tiene el
fármaco de disociarse y ser absorbido, depende del pH y el pKa o también
llamada constante de disociación).
Indice terapéutico. Se refieren a la cantidad necesaria de fármaco libre que
debe estar presente en la sangre para asegurar una acción determinada.
EXistenalgunos fármacos como la digoxina o la teofilina que pueden sufrir
grandes modificaciones terapéuticas frente a pequeñas variaciones en sus
concentraciones plasmáticas.

42 Introducd6n al estudio de la Interacd6n Fármaco Nutriente
Forma farmacéutica. Hace referencia a la presentación del medicamento. Las
soluciones y suspensiones son menos susceptibles de interaccionar con los
alimentos debido a su naturaleza difusa y su mayor movilidad en el tracto
gastrointestinal (34),mientras que los comprimidos de cubierta entérica y j o
formas "retard" son los más susceptibles de interaccionar debido a que
permanecen mas tiempo en el tracto gastrointestinal (35)
4.2 Factores dependientes del alimento
La composición de la dieta puede tener efectos fisiológicos y metabólicos de
particular importancia.
Los efectos fisiológicos. Se refieren a la capacidad que tienen los alimentos de
aumentar o disminuir, tanto el vaciamiento gástrico, la motilidad intestinal o
la producción de enzimas digestivas. Las grasas, por ejemplo, retardan el
vaciamiento gástrico con lo cual los medicamentos permanecen en mayor
contacto con los ácidos del estómago. Para el caso del itraconazol (36)este es
un factor que favorece su absorción mientras que para la levodopa (37) no.
Las fibras por otro lado pueden acelerar la motilidad intestinal haciendo que
el tiempo de contacto del medicamento con la mucosa sea menor y por lo
tanto disminu ya su absorción.
Los efectos metabólicos. Están relacionados con la influencia que puede tener el
consumo de un alimentojnutriente sobre el sistema enzimático encargado
de metabolizar los medicamentos. Los alimentos como frutas, vegetales,
hierbas, especias etc., que contienen mezclas complejas de fitoquímicos
pueden inducir o inhibir la actividad del citocromo P450, aunque este efecto
también lo pueden generar los macronutrientes. Las proteinas y los hidratos
de carbono pueden tener influencias opuestas en la oxidación de los
medicamentos; dietas ricas en proteinas y bajas en hidratos de carbono
pueden acelerar el metabolismo de los medicamentos, tanto oxidativo como
la glucuronizacion (38). No solo la disminución en la ingesta de proteinas
provoca una disminución de la actividad del sistema enzimático microsomal
hepático, sino que también lo hacen las dietas hipograsas, tal como se ha
demostrado con la teofilina (39).
-
Introducd6n al estudio de la Interacd6n Fármaco Nutriente 43
4.3 Factores dependientes del paciente
Se refieren a la respuesta farmacológica que puede presentar el enfermo en
función de factores como: i) la herencia, puesto que existen poblaciones
enteras que poseen particularidades genéticas conocidas como
polimorfismos (SNP) que generan respuestas orgánicas frente a los
medicamentos, diferentes a la población general; ii) el género, debido que
las diferencias hormonales entre hombres y mujeres pueden tener impacto
sobre su capacidad de metabolizar fármacos; iii) la edad, siendo los más
susceptibles, los ancianos y los niños, los primeros porque sus procesos
depurativos están en franco declive y los segundos porque no terminan de
formar los sino pasados los 4 años; iii) el estado fisiopatológico, sobretodo si
existen problemas en la función renal o hepática que pueden directamente
incidir en la variación sérica de las proteínas, por ejemplo, una
hipoalbuminemia, o en la biotransformación de los medicamentos
5.Consideraciones finales
i) En el nivel formativo y en la literatura en general, siempre se le ha dado
~an importancia a las interacciones producidas entre medicamentos, por
CIerto, relevantes en el tratamiento del paciente, tanto interno como
ambulatorio, pero no más importantes que aquellas producidas por la
relación del medicamento con un alimentojnutriente, sobre todo en la
actualidad cuando el auge de la medicina a base de productos de origen
vegetal, ha puesto al alcance del público diversos preparados (conocidos
como: nutracéuticos, suplementos dietarios, suplementos botánicos,
hierbas, ayudas ergogénicas, o alimentos funcionales) con potencial
capacidad de interacción. Kukes et al (39),sostienen que en la actualidad los
componentes y aditivos biológicamente activos presentes en las plantas son
usados por gran parte de la población mundial, sin que hayan considerado
los múltiples efectos indeseados que pueden generar. Según Boullata J (40),
solo en los Estados Unidos, se estima que como mínimo 15 millones de
adultos están en riesgo de interacciónsuplemento-medicamento.
Ahora bien, 15 millones de adultos pueden representar una pequeña
proporción de personas para un país con más de 300 millones de habitantes,
 44 Introducción al estudio de la Interacd6n Fármaco Nutriente

sin embargo, la penetración de suplementos en el mercado americano recién

---
Inu-oducd6n al estudio de la lnteracd6n Fánnaco Nutriente 45

tuvo su auge a partir de 1994 pasando el mercado de estos productos de 2
billones de dólares a más de 17 billones en el 2000, con una tasa de
crecimiento anual de aproximadamente 10%. [NOTA: Una pregunta
interesante y digna de evaluar sena: si el número de personas en riesgo de interacción
suplemento/planta-medicamento crece conforme la población va entrando en
contacto con estos productos, ¿ que puede estar sucediendo en el Perú, donde los
tratamientos con plantas medicinales y suplementos automedicados, es algo
cotidiano ?]
Asi mismo, la automedicación es un serio problema de salud Pública en
Perú, y la población infantil no esta fuera de él. Aunque no hay estudios que
cuantifiquen la prevalencia del uso de suplementos dietarios o plantas
bería ser ingerido 30 minutos antes o 2 horas después de las comidas para
de gurar una adecuada biodisponibilidad. Para citar algunas de estas
aseomendaciones podemos considerar:
rec
• Todo medicamento debe ser consumido con abundante agua, salvo
excepciones claramente especificadas por el médico tratante.
• Los fármacos no deben ser consumidos junto con gaseosas, jugos
ácidos, café, té, leche o cualquier otro producto que no sea agua clara,
porque podrían disminuir la biodisponibilidad del mismo.
• Cuando se indica" en ayunas", el medicamento debe ingerirse luego de
12 h sin comer, como ideal, y además se debe esperar por lo menos 30
minutos antes de consumir un alimento.
• Cuando se indica alejado de las comidas", el medicamento debe
11

medicinales, por las características culturales y socio-económicas del país, es

ingerirse entre 30-45 minutos antes de una comida ó 2 horas después
probable que la tasa sea considerablemente alta. En la zonas pobres (más de de la misma.
la mitad de la población) muchas veces se combina la terapia del centro de
• Cuando se indica "con las comidas", algo que debe ser especificado
salud con el uso de plantas medicinales, con lo cual el riesgo de interacciones
claramente por el médico tratante de acuerdo al objetivo del
crece de manera peligrosa. En estados Unidos, Ball et al (41), desarrollaron
tratamiento, el medicamento debe ingerirse durante las comidas o
un estudio para determinar la prevalencia del uso de suplementos dietarios
inmediatamente después de ellas para mejorar su absorción o evitar
entre niños con enfermedades crónicas. La muestra estudiada incluyo a 505
malestares gástricos.
padres de niños con problemas como asma, fibrosis cística, diabetes, cáncer,
convulsiones, desórdenes reumatológicos y neuroconductuales. Como
iv) Aunque ahora es más frecuente encontrar información relacionada con la
resultados encontraron que 62%de la población usó suplementos dietarios y
interacción fármaco nutriente en el resumen de características del
un 30% usó suplementos no prescritos. Además, de aquellos que usaron
medicamento incluidas en los envases, todavía falta mucho para que esta
suplementos no prescritos, solo un 20%lo conversó con su médico.
información se cualitativa y cuantitativamente buena. San Miguel et al (44),
desarrollaron en España un estudio para valorar que tan útil podría ser la
ii) Cada agente terapéutico nuevo abre el camino a posibles interacciones
información contenida en el resumen de características del medicamento -
tanto medicamento-medicamento como medicamento-alimento. Se
usualmente la principal fuente de información del médico- para prevenir o
requiere por tanto una aproximación sistemática a la valoración de la
reducir las interacciones fármaco nutriente, basándose en las
influencia del estado nutricional, los alimentos o los nutrientes específicos
recomendaciones hechas por la Unión Europea sobre esta materia.
sobre la farmacocinética y farmacodinamia de los medicamentos y viceversa
Encontraron que solo un 36% de los-resúmenes revisados poseían una
(42).
sección específica para interacción fármaco nutriente, y que en general el
tema era abordado de una u otra manera, solo en el 72% de los casos.
iii) Se debe trabajar mucho en algunos conceptos importantes relacionados
Concluyeron finalmente, que la información contenida era cualitativa y
con la ingesta de medicamentos para evitar posibles interacciones y/ o
cuantitativamente pobre.
efectos indeseados sobre el estado de nutrición. Según Sonnichsen et al (43),
salvo algunas excepciones en las cuales el medicamento debe ser consumido
junto con el alimento para mejorar su absorción o evitar daño gástrico éste
 al estudio de la Interacd6n Fármaco Nutríente
46 Introducd6n
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Sección 2
La farmacología y el Fármaco
 La farmacologla 51
---~~--~~------------------------------------------~~

Capitulo 2
La farmacología
Generalidades Evolución histórica de la farmacología Las etapas del
estudiofarmacológíco

Resumen La farmacología es una ciencia casi tan antigua como la

capacidad del hombre de curar. Sin embargo, su evolución ha
sido lenta y muchas veces ha tomado siglos el poder desterrar
ideas fuertemente arraigadas en los administradores de salud.
Su enfoque religioso original fue paulatinamente reemplazado
por un enfoque fuertemente científico que sin embargo, no tiene
más de 100 años de instalado. El estudio farmacológico
comprende diferentes etapas que han desarrollado en la misma
proporción, aunque en algunos casos el resultado final ha sido
diametralmente opuesto al original.

Competencias adquiridas Al final del capítulo el lector podrá:

a. Discutir las perspectivas de desarrollo de la farmacología y su relación con
otras ciencias
b. Revisar brevemente algunos aspectos sobresalientes de la evolución
histórica de la farmacología
c. Discutir las áreas de estudio de la farmacología
 La farmacología
52
---
La{arIIllJcolog!a 53

1. Generalidades bastante deficiente. Muchas de las personas que cuentan con medicamentos
SU alcance, consumen los que no son apropiados para su condición,

En un sentido estricto, la farmacología (del griego pharmakon, fármaco y ~ gieren dosis erróneas, cantidades que no cubren sus necesidades o no son
lagos, tratado) es la parte de las ciencias biomédicas que se encarga del :ficientemente informadas sobre los efectos negativos que algunos de ellos
estudio de las propiedades de los fármacos y sus acciones en el organismo pueden tener [Nota: Es curioso, como están ligadas la Nutrición y lafarmacología.
(1). En'términos más amplios, es la ciencia que estudia la historia, origen, Si una persona extrajera este párrafo y lo pusiera en un texto donde se describe la
realidad nutricional del mundo, probablemente no tendría que hacer muchos
propiedades físicas y químicas, presentación, efectos bioquímicos y
cambios. En términos nutricionales, a pesar del desarrollo de alimentos y nutrientes
fisiológicos, mecanismos de acción, absorción, distribución,
más sofisticados, el acceso de los mismos, es igualmente deficiente]
biotransformación y excreción, así como el uso terapéutico y los efectos
tóxicos de los fármacos (2).
La industria farmacéutica mueve anualmente miles de millones de dólares
en la investigación de productos nuevos y la colocación de los mismos en el
Bajo el amparo de la Biología tanto la Farmacología como la Nutrición, son
mercado mundial. Los montos negociados son tan altos que fácilmente
dos de las ciencias biomédicas que mayor desarrollo han experimentado en
podrían representar el Producto Bruto Interno de muchos países, sin
lbs últimos años. La secuenciación del genoma humano ha abierto una
embargo, todavía queda un largo camino que recorrer para poner al alcance
infinidad de posibilidades de tratamiento y ha marcado la pauta de lo que
de todos, las ventajas que este auge tecnológico trae consigo. Es indiscutible
será la investigación farmacéutica del futuro. La comprensión de las leyes
que la farmacología seguirá creciendo a la misma velocidad exponencial en
que rigen los procesos de transcripción y traducción génica está
los próximos años y también es inexorable que si no se toman los correctivos
permitiendo la implementación de nuevos modelos de estudio que
apropiados probablemente la brecha entre desarrollo de productos nuevos y
dupliquen in Vitro las características que el medicamento deberá enfrentar in
la accesibilidad a ellos siga ampliándose mucho más, por lo cual la
vivo, con lo cual los riesgos para las personas se reducirán considerablemente
farmacología enfrenta ciertos retos que deberá asumir lo antes posible,
[Nota: una de las mayores dificultades que han tenido que enfrentar los científicos es
incluso cuando muchos de estos retos, no estén directamente relacionados
que los modelos de investigación in Vitro, es decir de laboratorio, no siempre
con las características intrínsecas del fármaco [Nota: un reto relacionado
duplican las caracieristicas que encontrará elfármaco en la persona, es decir in vivo,
directamente con el fármaco, es cómo hará la farmacología para identificar a tiempo
con lo cual el riesgo de reacciones adversas siempre ha estado presente].
las relaciones que se puedan presentar entre los fármacos y los componentes
bioactivos de los alimentos y las plantas, tan utilizadas en los tratamiento de salud de
Los farmacólogos actuales están buscando constantemente fármacos cada los más pobres; y un reto no relacionado directamente con las características del
vez más potentes y con menores efectos secundarios indeseables, los fánnaco es cómo asegurar el acceso universal a los mismos]
llamados fármacos modernos, con el objetivo de tratar enfermedades que
siguen siendo altamente prevalentes en el mundo como el cáncer, la
diabetes, las infecciones bacterianas o la más reciente pandemia mundial del
SIDA. Sin embargo, aunque ya deberíamos estar acostumbrados a las 2.Evolución Histórica de la farmacología
paradojas que trae consigo el progreso, para comienzos de 1990 se estimó
que más de la mitad de la población mundial, aproximadamente unos dos Si bien es cierto que el apogeo actual de la farmacología es enorme, quienes
mil millones de personas, estaban privadas del uso de medicamentos sUponen que esto ha sido así siempre, están bastante alejados de la realidad.
modernos (3), es decir, que para ellos era como si farmacológicamente liace solo un siglo el mejor remedio que se le podía ofrecer a un enfermo era
hablando el tiempo se hubiese detenido a principios del siglo XX. Además, una infusión de plantas cuya eficacia o sustento científico era escaso o nulo
si por un lado el acceso al medicamento es reducido, por otro, su manejo es [Nota: Sin ir muy lejos, en muchas regiones del Perú, todavía son frecuentes estas
 54 La farmacología
formas de tratamiento]. Basta con hacer un breve inventario acerca de la
antigüedad de la mayoría de los medicamentos consumidos hoy por hoy,
para entender lo expuesto. La penicilina, el primer antibiótico, y la
cloroquina, el primer antimalárico, no tienen más de 60 años de creados; los
medicamentos para tratar la diabetes no más de 40 años; los anticonceptivos
orales no más de 40 años, algunos antiinflamatorios no esteroideos no más de
20 años, y así sucesivamente existe una lista enorme de medicamentos que a
pesar de haber contribuido muchísimo a mejorar la calidad de convalecencia
de los enfermos y extender su esperanza de vida, guardan todavía muchos
secretos que debemos descubrir. En medio de tanta puerilidad, gran parte
de la información relacionada con las interacciones medicamento-
medicamento y medicamento-principios activos presentes en los alimentos,
no es clara [Nota: Un dato para consolidar la idea, hoy en día el número de fármacos
de venta en el mercado mundial se cuenta por millares, mientras que por otro lado se
ha calculado en más de 10 mil los principios bioactivos presentes en los alimentos y en
el cuerpo (4). Utilizando matemática simple, calcule el número de combinaciones
posibles que se pueden presentar]
Al revisar la historia de la farmacología es interesante ver como muchos de
los términos que tan frecuentemente utilizamos hoy en día comparten un
origen diametralmente distinto. Palabras como terapia, terapeuta o fármaco,
tuvieron connotaciones originales de carácter religioso y no médico; terapia
proviene de la palabra griega therapeía que en su sentido primario significaba
"servicio o cuidado del culto a los dioses"; terapeuta proviene de la palabra
griega therapeúo que designaba el cuidado que un sirviente prestaba a un
amigo, a un dios o a un personaje importante; mientras que fármaco proviene
de la palabra griega phármakon, que originariamente significaba purgante o
purifican te.
El hecho que estos términos hayan estado asociados con la religión no es un
evento casual. Durante los primeros acercamiento s del hombre a las
prácticas curativas el aspecto religioso influenció fuertemente sus
actividades cotidianas. Se pensaba que la enfermedad era consecuencia de la
posesión que ciertos dioses malignos hacían del cuerpo de una persona para
castigarla por haber quebrantado alguna ley. Por lo tanto, era necesaria la
presencia de un therapeúo - normalmente un sacerdote, que administre la
therapeia que en muchos casos involucraba el uso de phármakon, con el
La farmacología 55
---~------------------------------------------~~
objetivo de "limpiar el cuerpo" de "demonios" o "posesiones". Con el
tiempo, estás acepciones fueron cambiando, fueron recogidas por el latín y
llegaron a nuestros días con los significados que hoy les reconocemos.
La farmacología co~o práctica, al igual que la medicina, es casi tan antigua
como el hombre mismo. Su capacidad para utilizar las plantas con fines
curativos se basó en la experimentación empírica y en la observación de su
entorno. Aunque el objetivo terapéutico de cada etapa evolutiva de la
humanidad varió según la concepción que la sociedad tenía de conceptos
como enfermedad, salud, bien o mal, existe un factor común a todas ellas, el
empleo .de las plantas y otros elementos del entorno para aliviar al paciente.
Obede.Clendo a esta premisa, podríamos hablar de farmacología pre-
científICa,farmacología de transición y farmacología científica.
2.1La farmacología pre-ciéntífica.
~ ~~ig~a con la~ primeras sociedades primitivas -pasando por las grandes
Clvihz~clOnes antiguas como la asiria, egipcia, griega o romana- y culmina
en el SIglo XVI con el rechazo a la obra Hipocrática por parte de ParaceIso.
Este lapso de tiempo que involucra aproximadamente unos 6000 años se
subdividió a su vez en dos etapas, marcadas por la aparición de Hipócrates
(5)
Periodo pre-Hipocrático. Se remonta a los albores de la humanidad y culmina
c?n la proclamación de los postulados hipocráticos hecha a mediados del
SIglo IV antes de Cristo. Antes de Hipócrates, las enfermedades eran
c~nsideradas como castigos enviados por una deidad en respuesta a la
v~olación de un tabú o de alguna ley religiosa. El castigo se manifestaba en
dIversas forma~: mediante la introducción de un objeto en el cuerpo del
afectado, mediante la pérdida del espíritu, con" el mal de ojo" o "el susto",
etc. La cura por tanto, se desarrollaba bajo la misma premisa y estaba en
~~os de brujos o sacerdotes que administraban rezos, cantos, brebajes y
e~~caban emplastos u otro preparado a base de plantas con el objetivo de
tirpar el mal o de ahuyentar al demonio del cuerpo del poseso.
 -
56 La farmacologla 57
La farmacologla

I
10 periodo post-hipocrático. Después de Hipócrates, el concepto mágico de la
'61 10
ou enfermedad es dejado de lado y se introduce uno de los planteamientos más
o~
u_ iJJlPortantes de la medicina occidental: se empieza a entender que la
10 e
o
o E'!!! enfermedad es un proceso natural y no un castigo divino, con lo cual la cura,
o 10 U
N u, se vuelve un proceso más racional y menos sobrenatural.
s:
,~

;jj Asiría
.!!! e
o 0)'0
o o'ü
al
o'e;¡
U e Básicamente creían en la "posesión" como causante principal de la
10 10
E!:l enfermedad. Como tratamiento se usaba el exorcismo acompañado de
••• el)
af'C preparados que ayudaban a expulsar a los demonios. Entre las sustancias
o recomendadas para preparar pomadas o para administración por distintas
~'" vías se cuentan 250 derivados de vegetales y 120 de minerales, como anís,
~
nl asafétida, bella dona, marihuana, cardamomo, aceite de castor, canela, ajo,
Q.
mandrágora, mostaza, mirra y opio. Entre los vehículos están: vino, aceites,
o
.!!! o grasas, miel, cera, leche yagua. Algunas indicaciones son adecuadas, como
LO
O) ~ s
o ,!!! azufre para la sarna, marihuana para la depresión y la neuralgia,
ou ~
10 .a mandragora y opio para el dolor y como somníferos, y la bella dona para el
E•.. o
nl
e asma. Pero también se recetaban por vía oral grasa cruda de cerdo, heces de
10
u, e nl
~nl Ol 10 perro o humanas, sangre y orina de animales y otras cosas peores, con la idea
.!!! o U
¡¡:
el (5 de que los demonios se asquearan y abandonaran el cuerpo del paciente. La
el)
'C E
u
nl ••e
el) información proveniente de Asiria llegó a nuestros días a través de las
10
.~ B'" Enl 'ü
nl nl
,_ u u, tabletas de Sumeria [Nota: i) La sama o escabiosis es producida por el ectoparásito
O)
-o u '00 '"
Q)
a..! Sarcoptes Scabie y se trata con permetrina, ivermectina y menos frecuentemente con
~~ ñí
oe elü ti
---------_. 10
o '0
c. '61 azufre precipitado a15% (6); ii) la cannabis sativa o marihuana posee más de 61
•..
o
u
o
LO I o alcaloides denominados cannabinoides, de los cuales el fI-9-tetrahidrocannabinol
>-
nl oU
10 '"
,Q 10 es el más poderoso y se ha asociado con el tratamiento del dolor en el cáncer, en las
u
.¡: nl
,-~ nl ,2'
•..E neuralgias (7), iii) la atropa mandrágora o mandrágora y Papaver somníferum u
-
'0
lfI
:c
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o
o
~
~
UOl
Q)'-
(;~
~
o
u
'o.
'l'D
10
u.. opio, son dos plantas de las cuales se puede extraer los alcaloides atropina y morfina,
respectivamente, los mismos que tienen efectos analgésicos y sedantes (8), iv) la
'0 E atropa belladona o belladona posee el alcaloide atropina que actúa inhibiendo la
'ü .!!!
:::::1 Ol bronconstricción producida por la hisiamina, además de las secreciones de nariz,
o> o
(5 boca,faringe y bronquios (9)].
U
w nl
.•.. E
o nl
u,
Z Egipto
en o
o nlEa.
.~
¡¡: o
LO 'o.
'00
«w Según Herodoto (ca. 484-425 a.e.) la medicina egipcia estaba tan adelantada
 58 La farmacología
que había médicos que solo estudiaban y trataban una enfermedad. Mucho
de lo que se sabe respecto a la medicina egipcia se debe a la existencia de
varios papiros antiguos bautizados según el nombre de su descubridor: el
papiro de Smith, que se ocupa principalmente de cirugía; el de Ebers, que es
una recopilación de textos médicos; y el de Kahun, para citar algunos de los
más importantes. En el papiro de Kahun, por ejemplo, se da una receta para
un preparado contraceptivo que consiste en un supositorio vaginal
I " preparado con heces de cocodrilo, miel y carbonato de sodio.
Grecia
Su desarrollo ocupa aproximadamente 1000 años (de los siglos XI o X a.c.
hasta el siglo 1 a.c.), divididos casi por la mitad en dos etapas, la Grecia
antigua y la Grecia clásica. En la Grecia antigua, la práctica médica fue
similar a aquella de los pueblos de Asiria y Egipto, pues la concepción de la
enfermedad seguía siendo de carácter mágico-religioso. En la Grecia clásica,
cuyo inicio coincide con el reinado de Pericles, los postulados Hipocráticos
reunidos en un conjunto de libros llamados el Corpus Hipocraticum,
postulan el hecho de que la enfermedad no tiene origen divino, sino que se
produce por un desequilibrio de factores de la naturaleza. Durante esta
época la farmacología no tiene mayor desarrollo.
Roma
Dos figuras sobresalen nítidamente. Dioscórides (90 a 20 a.c.) fue un
reconocido médico y farmacólogo griego que gracias a sus viajes como
médico militar con las legiones romanas pudo recopilar información sobre
las propiedades curativas de más de 1000 plantas medicinales. Discutió,
entre muchas otras, cuestiones sobre el valor medicinal y dietético de
derivados animales como la leche y la miel, así como la preparación, las
aplicaciones y la posología de productos químicos como el mercurio, el
arsénico, el acetato de plomo o el óxido de cobre. También trató el valor
anestésico de pociones elaboradas a partir del opio o la mandrágora. Galeno
(130 a 200 d.c.), heredero y defensor de los postulados hipocráticos, fue un
renombrado médico griego que vivió prácticamente toda su vida en Roma.
Sistematiza los medicamentos en calientes, fríos, húmedos y secos. En su
--La fannacologla
obra existen 9 libros de anatomía, 17 de fisiología, 6 de patología, 14 de
59
terapéutica, 30 de farmacia, 16 sobre el pulso, etc. Su influencia se extiende
por casi 1500 años.
2.2La farrnacológica de transición
comprende un periodo de aproximadamente 500 años, cuyo punto de
partida coincide con el surgimiento del Renacimiento en Europa.
Representa un periodo de transición en el cual la evolución de la biología y
sus ciencias derivadas impulsa el desarrollo de nuevas formas de
tratamiento, no obstante que los avances recién se empiezan a materializar
en medicamentos nuevos casi al final de esta etapa.
Este periodo se caracterizó por dos tipos generales de actividades: 1) las
humanistas o imitativas, cuyo interés era la recuperación de los clásicos
griegos y latinos, tanto en literatura como en arte, y 2) las científicas o no
imitativas, cuya mirada estaba dirigida no al pasado sino al futuro. Los
humanistas eran personas educadas, refinadas, nobles, aristócratas. Lo
científicos eran en cambios rudos, antisociales, en algunos casos hasta'
analfabetos, que sin embargo, hicieron contribuciones trascendentales para
el desarrollo de la farmacología y la medicina como la conocemos hoy.
Aunque existen comunicaciones controversiales, se piensa que Paracelso
(1493-1541),fue el iniciador de un movimiento que trataba de romper con las
prácticas médicas galénicas. Rebatió con fuerza la teoría del desequilibrio de
los humores y sostenía en su Teoría del yatroquimismo que "las enfermedades
son alteraciones químicas y sólo la química puede curar las" . Fue el primero
en usar el laudano, un compuesto preparado a partir de opio, con fines
terapéuticos.
Estos 5 siglos de transición representan el lento establecimiento de los
~~~entos de la farmacología moderna. Se caracterizan por un predominio
lIliCIalde los derivados de plantas y la aparición de las primeras farmacopeas
[~ota: la[armacopea es a los medicamentos, 10 que el codex alimentarius es para los
aZz,?entos]; nace la química moderna; se aíslan una serie de principios
~ctivos como la morfina, hecho por Serturner en 1806; los fisiólogos
Introducen el empleo de fármacos como herramientas (F. Magendie y C.
 60 La farmacologla
Bernard) y más tarde Buchheim (1860) crea el primer instituto de
farmacología. Estos y otros eventos asociados, facilitaron el nacimiento de la
farmacología experimental. Esta etapa culmina con el desarrollo del primer
quimioterápico, el Salvarsán, descubierto por Ehrlich en 1910.
2.3 La farmacología científica
Desde el descubrimiento de las sulfamidas por Domagk (1932) y de la
penicilina por Chain, Florey y Fleming (1941), pasando por la denominada
revolución terapéutica, hasta la aparición de los primeros fármacos
biotecnológicos, en la década de los 80, el avance de la farmacología
experimental ha sido en pocas palabras espectacular.
En los últimos 25 años, la farmacología se ha caracterizado por la aplicación
de nuevos métodos de obtención de medicamentos; la utilización de las
técnicas de la biología molecular y el amplio desarrollo de la farmacología
molecular y la farmacogenómica. Por otro lado, se han mejorado los diseños
experimentales para reducir al máximo el riesgo para las personas y en
contraparte los costos de investigación para nuevos medicamentos han
crecido considerablemente.
Si para la década de los 70's, el costo total de los estudios de investigación de
un medicamento nuevo fluctuaba entre los 50 y 60 millones de dólares, para
el año 2000, se calculaba en aproximadamente en 500 millones de dólares,
mientras que si hace 25 años, el número de muertes a causa de reacciones
tóxicas de los medicamentos debido a insuficiente investigación eran
abundantes, ahora por el contrario son escasas. Todo este panorama
vislumbra un horizonte más que prometedor, de modo que, tal vez no muy
lejos de estos días se puede materializar el sueño de Paul Erlich de crear sus
famosas "balas químicas" que solo dañen a la enfermedad y no al paciente.
3. Las etapas del estudio farmacológico
Las etapas del estudio farmacológico son diversas, sin embargo, para efectos
del objetivo del presente texto, sólo describiremos alguna de ellas.
La fannacologfa 61
--~--~--------------------------~
3.1Farmacocinética
Estudia los procesos de liberación (a partir de la forma farmacéutica),
absorción, distribución, metabolización o biotransformación y excreción de
los fármacos dentro del organismo. Todas estas etapas están reguladas por
leyes expresadas mediante modelos matemáticos. El estudio
farmacocinético es crucial, desde el punto de vista de la interacción fármaco
nutriente, porque en estos movimientos es que se producen la mayor parte
de los problemas de interacción que describiremos más adelante.
3.2Farmacodinamia
Es el estudio de los efectos bioquímicos y fisiológicos de las drogas, los
mecanismos de acción y la relación entre la concentración de la droga y su
efecto. Junto con la farmacocinética, constituyen las áreas más importantes
de la farmacología. Farmacodinámicamente, los problemas de interacción
son menos numerosos, aunque no por ello, menos importantes.
3.3Farmacología Clínica
Se ocupa de la investigación de los efectos de los fármacos en un individuo
sano y enfermo. Gracias a los estudios de farmacología clínica contamos
cada vez con más medicamentos y más seguros, debido a que los protocolos
de seguimiento y evaluación de drogas son del mismo modo, más estrictos y
largos. Cuando concluyen las 4 etapas de un estudio de farmacología clínica
~n seres humanos, un nuevo medicamento es puesto en el mercado. Toda la
información relacionada con dosis y efectos, es luego recogida por la
farmacoterapia.
3.4Farmacoterapia
Probablemente sea, dentro de las áreas de la farmacología, la que más ha
cambiado con el paso de los años. Los mismos avances tecnológicos que han
se~ido para el desarrollo de la farmacodinamia, farmacocinética,
toxlcolOgía y farmacotecnia, han generado un cambio significativo en la
concepción de la farmacoterapia. Lo que en un principio fue considerado

62 La farmacología
como un arte, donde primaba el criterio subjetivo, en la actualidad es
considerado más una ciencia, donde debe primar la evaluación objetiva de
una adecuada cantidad de hechos reales. Estudia la utilización de los
fármacos en la modificación de funciones fisiológicas, diagnóstico,
prevención y tratamiento, sus indicaciones, contraindicaciones, posología,
costo-beneficio, en conclusión, estudia el uso racional del medicamento.
3.5 Toxicología
Se encarga de evaluar la toxicidad de los venenos o toxinas. Los venenos son
sustancias que por sus propiedades químicas pueden alterar el estado de
salud, mientras que, las pruebas de toxicidad sirven para cuantificar dichos
efectos. Ahora bien, no solo estudia venenos, sino también el efecto tóxico de
los medicamentos. La toxicología medicamentosa estudia las Reacciones
Adversas Medicamentosas (RAM).
En todo estudio toxicológico se debe hacer pruebas para valorar la toxicidad
aguda, sub-aguda y crónica.
La toxicidad aguda
Se expresa en términos de la dosis letal 50 (DLso),es decir, la cantidad de
fármaco necesario para matar al 50% de la población de anímales
estudiados. El lapso de estudio es de 7 días y generalmente se aplica en
ratones [NOTA: Normalmente, la DLso es la cantidad máxima de fármaco que
se podrá utilizar en los estudios en humanos]
La toxicidad sub-aguda.
Se desarrolla para evaluar los efectos tóxicos del fármaco a corto plazo.
Generalmente, se usan perros y ratas a los cuales se les administra el
medicamento vía oral, diariamente, por 1a 3 meses para determinar que
cantidad de fármaco es necesaria para producir la muerte de manera
directa.
La toxicidad crónica.
Se realiza en varias especies de animales, por periodos de 3 meses a 1
año, para identificar las alteraciones que el medicamento puede
-
La fannacologla 63
producir en los órganos del animal, la capacidad carcinogénica del
fármaco, alteraciones en la reproducción y efectos teratogénicos. A la
muerte del animal, se realizan minuciosos estudios ana tomo-fisiológicos
y fisiopatológicos.
3.6Farmacoepiderniología
Estudia el impacto de los fármacos en grandes poblaciones utilizando para
ello, las pautas del método epidemiológico, Se encarga de la vigilancia de los
medicamentos (farmacovigilancia) desde que estos son puestos a la venta
por primera vez [NOTA: Los estudios clínicos para desarrollo de fánnacos
incluyen 4 etapas. En la fase 4, los medicamentos son puestos a la venta y por un
periodo de hasta 25 aiios pueden ser constantemente monitorizados para detectar
reacciones adversas]
3.7Farmacoeconornía
Estudia el coste de los medicamentos desde las investigaciones preliminares,
pasando por su proceso de producción hasta llegar al consumidor final.
Puesto que los medicamentos contribuyen a la recuperación de los enfermos
y a disminuir sus discapacidades, ésto los convierte en herramientas para
mejorar la productividad de un país. Por otro lado, los gobiernos invierten
grandes sumas de dinero para proveer de medicamentos a sus
connacionales, sin embargo, un mayor gasto no siempre involucra una
mejora en la salud de la población, por ello, las recomendaciones emanadas
de los estudios farmacoeconómicos, son útiles para caracterizar los
presupuestos de salud, en el mundo entero.
3.8Farrnacogenética y farrnacogenórnica
Son dos formas de tratamiento que se basan en la información aportada por
la secuenciación del genoma humano. La farmacogenética estudia como las
personas pueden reaccionar a un medicamento en función de su particular
COll1posicióngenética. La farmacogenómica estudia como la introducción de
Ungen en determinadas células o tejidos en el organismo puede contribuir a
corregir una enfermedad causada por ese mismo gen.
 64 La farmacologla ElFármaco 65

Referencias Bibliográficas
1. Lorenzo P. Conceptos y clasificación de la Farmacología, En: Lorenzo P, Moreno A, Leza J.c.,
Lizasoain L., Moro M.A. Velásquez Farmacología Básica y c1inica. 17" edición. Madrid:
Panamericana.
2 Alvarado J. Farmacología. 2"edición. Lima: Apuntes Médicos del Perú. pp. 01
3. Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud. La Gestión del
suministro de medicamentos. 2"ed. Madrid. 2002. pp. 143-160
4. Corrales F, Avila M. Genómica y Proteómica. En: Prieto Valtueña J. La Clínica y el
Laboratorio de Bacells. 20"ed. Barcelona: Elsevier Masson. 2006. pp 433 451
5. 1. Perez Tamayo, Ruy. De la magia primitiva a la medicina moderna México: Fondo de
Cultura Económica. 1997.
6. Litter M. Compendio de Farmacología. 4ta ed. Buenos Aires: El ateneo. 1992. pp. 677-678
7. O'brien Ch. Adicción y Abuso de drogas. En: Bruton L, Lazo J, Parker K, editores. Las bases
farmacológicas de la terapéutica Goodman and Gilman.Tl" ed. México DF: Me Graw Hill-
lnteramericana. 2006 pp 607-628
8. Schumacher M, Basbaum A, Way W. Analgésícos opiodes y antagonistas. En: Katzung B,
Farmacología básica y clínica. 9"ed. México DF: Manual Moderno. 2005. pp. 495-514.
9. Heller J, Taylor P. Agonistas y antagonistas de los receptores muscarínicos. En: Bruton L, Capitulo 3
Lazo J, Parker K, editores. Las bases farmacológicas de la terapéutica Goodman and Gilman.
11a ed. México DF: Mc Graw Hill-Interamericana. 2006 pp 183-200 ElFármaco
Definiciones Origen de los fármacos Fases del estudio del desarrollo de un
fármaco

Resumen El fármaco o medicamento es el elemento alrededor del cual gira

todo el estudio farmacológico. Anualmente, son miles los
medicamentos que son introducidos en el mercado, producto de
largos y costosos estudios de investigación ejecutados tanto en
animales como en personas. Estos son obtenidos a partir de
procesos industriales que utilizan como materia prima
elementos de los tres reinos naturales, aunque también existen
medicamentos elaborados íntegramente en un laboratorio.
Cada nueva presentación viene acompañada de mejoras en
relación a fármacos ya existentes, sin embargo, generan también
nuevas posibilidades de interacción tanto fármaco-fármaco
como fármaco-nutriente.

Competencias adquiridas Al final del capítulo el lector podrá:

a. Revisar la metodología utilizada para dar nombre a los medicamentos
b. Discutir cual es el origen de los medicamentos
c. Revisar cuáles son y cuáles son las características de las fases de desarrollo
de un fármaco nuevo.
 El Fármaco
66
1. Definiciones
Como ya se ha comentado, la definición original de fármaco hacía referencia
a su condición de purgante o purificante del organismo frente a una posesión
de un dios; sin embargo, con el tiempo esta concepción cambió y se
empezaron a utilizar otros términos que no necesariamente representaban lo
mismo (1). A continuación citaremos alguno de ellos.
Fármaco, Medicamento o Droga. Es toda sustancia que al interactuar con el
organismo genera una respuesta que puede ser positiva o negativa.
En la actualidad, en muchas partes del mundo, el término droga hace
referencia a las sustancias de abuso que pueden generar dependencia, sin
embargo, en los países de habla inglesa el término droga (drug) es utilizado
para referirse a los fármacos, porque lo pioneros ingleses de la farmacología
difícilmente utilizaban la palabra fármaco.
El nombre de los fármacos
El nombre de un fármaco puede traer un sin número de complicaciones para
el que quiera recordarlos. Normalmente, los medicamentos son
memorizados en función del uso frecuente que se les da. Es decir, un
ginecólogo estará muy familiarizado con los medicamentos que usa en su
práctica, pero no necesariamente conocerá de medicamentos utilizados en
otras especialidades como por ejemplo la Psiquiatría. Lo ideal sería que a
partir del nombre del medicamento se pudiese inferir, su acción y su
clasificación farmacoterápica. Lamentablemente, todavía no existe una
clasificación internacional que permite nombrar a los fármacos de manera
sistemática y de comprensión universal. Un pequeño avance se logró hace
algunos años cuando se pudo elaborar una serie de raíces y nombre comunes
concordantes como por ejemplo: "0101" para la mayoría de los antagonistas
de los receptores ¡3-adrenérgicos; o "dipino" para los bloqueadores de los
canales de Calcio del tipo químico de la dihidropiridina (2); sin embargo, el
esfuerzo no ha sido suficiente porque todavía existen miles de nombres de
fármacos que pueden generar confusión como por ejemplo ampicilina y
clorfernamina; si apelásemos a la pauta previa, podríamos afirmar
-
El Fármaco 67
erróneamente que ambos medicamentos tienen la misma utilidad, no
obstante, la clorfenamina es una antihistamínico y la ampicilina es un
antibiótico [NOTA: Los antagonistas de los receptores {3-adrenérgicos son
sustancias que bloquean estos receptores para evitar que las moléculas naturales del
cuerpo los activen; los antihistamínicos son sustancias que bloquean los receptores de
histamina para evitar que ésta pueda activarlos, con lo cual se suprimen muchas de
las manifestaciones de una respuesta alérgica]
Uso de las denominaciones comunes internacionales (nombres
genéricos)
Un solo fármaco puede tener diversos nombres químicos, por lo tanto su
denominación es bastante complicada debido a que la misma puede basarse
en su estructura química, sus efectos, la legislación del país y hasta en las
pautas de comercialización. Un solo medicamento puede ser fabricado por
diferentes compañías farmacéuticas, las cuales normalmente seleccionan el
nombre en función de criterios que no siempre tienen relación con la acción
del fármaco o su clasificación farmacoterápica, sino por el contrario, eligen
nombres de fácil recordación, agradables al oído y pegajosos, características
que difícilmente cumpliría el nombre químico de un medicamento.
Ahora bien, cada medicamento tiene como mínimo dos denominaciones,
una química (por ejemplo, ácido 6-(D(-)-,(-amino-(-(fenilacetamido)-
penicilínico) y una denominación común internacional (DCI) o nombre
genérico (para el ejemplo, ampicilina) (3). Por cada nombre genérico existen
varios productos de marca que pueden contenerlo yeso hace difícil la
recordación, porque existen nombres genéricos que pueden tener muchos
nombres comerciales [NOTA: Seleccionemos por ejemplo, el nombre genérico
ranitidina; comercialmente lo podemos encontrar bajo las siguientes marcas
®Ahlral, ®Ranit, ®Ranitax, ®Rintid, ®Ulceran, ®Ulceratil, ®Ulcip, ®Zantac]
Las DCI oficiales son aprobadas por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) en 5 idiomas (latín, inglés, francés, español y ruso) y luego dadas a
conocer a todas las instituciones encargadas de la regulación de
medicamentos en el mundo para su adopción. Sin embargo, en algunos casos
las DCI difieren de las denominaciones aprobadas. Por ejemplo, en los
Estados Unidos se usa acetaminofeno en lugar de paracetamol.
 68 El Fánnaco
El uso de las DCI presenta una serie de ventajas sobre el uso de nombres
comerciales, por lo cual ha ganado muchos adeptos en el mundo. Los DCI
son bastante más informativos que los nombres de marca y además facilitan
la adquisición de un mismo medicamento a partir de proveedores múltiples;
los medicamentos con DCI son los llamados genéricos y suelen ser más
económicos que aquellos con nombre de marca; los productos genéricos
permiten la sustitución de productos, algo que muchas veces no se puede
hacer cuando se usan marcas comerciales; finalmente, los DCI permiten una
mejor recordación que los nombres de marca.
En algunos casos, sobre todo cuando los estudiantes empiezan a
familiarizarse con las marcas, quizás sea más fácil recordar uno o dos de
ellas; la dificultad surge cuando entran en contacto con más y más marcas.
Un concepto importante, que está contribuyendo todavía más a la utilización
de las DCI es la cada vez más aceptada internacionalmente sustitución
genérica (3). Esta consiste en la facultad que se le otorga al farmacéutico de
sustituir el medicamento prescrito en una receta por otro que cumpla la
misma función pero cuyo precio pueda ser menor de modo que se pueda
beneficiar al consumidor. El farmacéutico tiene potestad de efectuar este
cambio incluso si se tratará de un medicamento de marca, salvo que el
prescriptor específicamente señale que no debe hacerse, para lo cual debería
claramente en la receta la frase" no sustituir".
Finalmente, un argumento que frecuentemente utilizan los detractores de las
DCI es el relacionado con la bioequivalencia entre medicamentos, sin
embargo, la OMS ha venido investigando cuál sería la variación que podría
existir entre productos de diferentes fabricantes y frecuentemente ha
concluido que esta variación es clínicamente relevante en un número
relativamente pequeño de medicamentos, por lo cual se encuentra
elaborando una lista con los medicamentos más susceptibles a ésta
variación. Algunos de los medicamentos más sensibles a este problema son:
furosemida, cloroquina, digoxina, ampicilina, levodopa, eritromicina,
metronidazol, isoniazida, fenitoína, fenoximetilpenicilina, tetraciclina y
tolbutamida (3) [Nota: La bioequivalencia es un concepto matemático que eiroe
para evaluar si dos medicamentos iguales producidos por diferentes fabricantes
desarrollan la misma acción farmacológica en uno o varios individuos]
- El Fánnaco
2. Origen de los fármacos
69
Tradicionalmente, la principal fuente de medicamentos fue el reino vegetal,
mientras que el reino animal y mineral constituían fuentes más bien escasas.
En la actualidad, con el crecimiento de la industria, se ha agregado el
denominado" cuarto reino" que fácilmente podría llegar a desplazar al reino
vegetal por fuente principal de medicamentos. Este" cuarto reino" incluye a
los medicamentos sintéticos y semi-sintéticos (4) [NOTA: Una droga sintética
es aquella que ha sido preparada por completo en un laboratorio. Por otro lado, una
droga semi-sintética es aquella que se ha obtenido a partir de dos etapas, en la primera
se extrae una sustancia determinada a partir de alguno de los reinos naturales, y en la
segunda esta sustancia. previamente extraída es modificada en los laboratorios
originando un compuesto que muchas veces difiere diametralmente con el original]
2.1Fármacos provenientes del reino animal
Los fármacos provenientes del reino animal en realidad no son muy
numerosos. Se obtienen a partir de órganos u otras estructuras similares. Lo
que usualmente se extrae son proteinas y derivados esteroides. Del grupo de
las proteínas, se pueden citar hormonas metabólicas y de los esteroides
algunas hormonas sexuales. Sin embargo, existen algunas otras sustancias
mucho menos frecuentes que también son extraídas a partir de los animales.
Elaño pasado, por ejemplo, una compañía farmacéutica belga patento el uso
de anticuerpos de llamas peruanas para desarrollo de vacunas contra la
gripe a partir del conocimiento general de la gran resistencia de estos
animales al frio.
2.2 Fármacos provenientes del reino vegetal
Hasta hace unos años, el reino vegetal era la principal fuente de
medicamentos de la industria farmacéutica. Incluso hoy, su contribución al
mercado de nuevos fármacos sigue siendo importante, a pesar de la gran
expansión del uso de medicamentos sintéticos.
los fármaco s desarrollados a partir de plantas ocupan un lugar expectante,
Por lo que resulta irónico que países como el Perú, con una diversidad
 70 ElFármaco ElFánnaco 71
---~-------------------------------------------------------
botánica tan grande no se haya beneficiado en lo más mínimo. Se estima que
e140%de los medicamentos disponibles actualmente han sido desarrollados
a partir de fuentes naturales: 25% de plantas, 13% de microorganismo s y 3%
de animales y no solo eso, de las 520 drogas nuevas aprobadas por la FDA rabIa No. 3-1
entre 1983y 1994, el 40% fueron de origen natural y principalmente vegetal Una posible clasificación estructural de los hidratos de carbono de la dieta
(5,6)

A diferencia del reino animal, donde básicamente se utilizan algunos

órganos como fuente de sustancias farmacológicamente activas, de las Glucosa, galactosa, fructosa, tagatosa
plantas se puede utilizar raíces, tallos, hojas, flores, semilla y frutos, en su
totalidad o en parte de ella. Los principales constituyentes de los vegetales Sacarosa, lactosa, trehalosa, maltosa,
desde el punto de vista farmacológico son: carbohidratos; glucósidos isomaltulosa
(incluye las saponinas), taninos, lípidos (incluyen grasas, aceites volátiles,
resinas y bálsamos); y alcaloides.
Maltodextrinas
Los carbohidratos o glúcidos Rafinosa, estaquiosa, fructooligosacáridos,
galactooligosacáridos
Son compuestos formados por carbono, hidrógeno y oxígeno. Se clasifican
en tres grupos, azúcares, oligosacáridos y polisacáridos, en función del
número de unidades de sacáridos que los integran, más un cuarto grupo Almidón Amilasa, amilopectina, almidones modificados
conformado por las formas fermentadas de los mismos, llamados polioles Polisacáridos Celulosa, hemicelulosa (por ejemplo, galactanos,
(ver tabla No. 2-1). distintos arabinoxilano), pectinas, inulina,
al almidón hidrocoloides (por ejemplo goma de guar)
A continuación citamos algunos ejemplos de su uso como medicamento: los
ídratos de carbono hidrogenados (polioles)
fructooligosacáridos (FOS) son reconocidos por sus capacidad prebiótica,
por lo que fórmulas como el ®ENSURE, los contienen en cantidades Tipo monosacárido Sorbitol, manitol, xilitol y eritritol
importantes. El sorbitol es utilizado como edulcorante de jarabes y como
laxantes cuando es incluido dentro de los enemas; el manitol es utilizado Tipo disacárido Isomalt, lactitiol, maltitol
como diurético debido a la gran osmolaridad que genera. [NOTA: i) La Tipo oligosacárido Jarabes de maltitol, hidrolizados de almidón
capacidad prebiótica es la particularidad que tienen ciertas fibras de servir como hidrogenado
alimento de las bacterias beneficiosas del intestino; ii) el sorbitol aporta una mayor
Tipo polisacárido Polidextrosa
carga osmolar a las soluciones que lo portan, de modo que introducido súbitamente
en el intestino podría causar una diarrea de tipo osmótico iii) el manitol genera Fuente: Adaptado de la Consulta Conjunta de Expertos de la FAO y la OMS (1998), sobre
mucha más oemolaridad que el sorbitol, de modo que, si es infundido en la sangre hidratos de carbono en la Nutrición humana (7)
actuará como un diurético al estimular la movilización de agua del espacio
intracelular al extracelular]
 72

Los gluc6sidos
El Fármaco

- El Fárrnaco

bemorragias, mareos, úlceras, etc.

73

Son compuestos comunes en las plantas pero escasos en los animales. Están Lostaninos
formados por dos partes: un azúcar que puede ser la glucosa y una partícula
adicional denominada genina o aglaucona, que puede ser desde un grupo Son sustancias astringentes presentes en los vegetales, que aunque en
amino hasta ácido cianhídrico. Ambas partes se encuentran unidas IJluchos casos se encuentran unidos a la glucosa no pueden ser considerados
mediante un enlace de tipo éter (ver fig. No 3- 2) como glucósidos, pues a diferencia de estos poseen un enlace éster y no éter
como aquellos. Tienen la particularidad de precipitar sales metálicas,
Cuando un glucósido es hidrolizado por medios puramente químico, físicos
o una mezcla de ambos, se produce la separación de sus partes. Algunas
veces, la genina es muy tóxica para el organismo; la cáscara de la yuca, por Fig. No. 1 ",-- ...
ejemplo, posee un glucósido cianogéníco llamado linamarina. Cuando esta Partes del Glucosido ,, ~~~
,,, 1
sustancia se desdobla puede producir suficiente cantidad de cianuro (en ,,
I

,, e ==
I

promedio 100 mg por cada 100 g) como para resultar dañina para el , N I
I

,, I

organismo, sobretodo si se consume de forma cotidiana o forma parte ,,

I
I
I
I

sustancial de la dieta. El cianuro se une a la enzima citocromo C oxidasa y I

I
I
I

paraliza la respiración celular. A dosis de entre 30 y 210 mg puede causar la

I
I
I
H- e o _: glucosa
muerte de una persona adulta. En muchas zonas de África, existe una alta
I

···
prevalencia de "Konzo" una enfermedad causada por la intoxicación
crónica por cianuro que afecta a los niños y las mujeres en edad fértil. Este
problema es particularmente severo cuando se consume harina de yuca que
no ha sido procesada adecuadamente (8)

Entre los glucósidos más importantes podemos mencionar a: los digitálicos

Aglaucona
o genina ··
I

··
· ,
ó
~---------
--------

NOTA: La linea punteada indica la genina

(un tipo de saponina) que son extraídos principalmente de la Digitalis
purpúrea y son usados en la regulación del latido cardíaco; algunos
antibióticos como la estreptomicina, amikacina, gentamicina, neomicina,
kanamicina entre otros; y los esteviósidos de la Stevia Rebaudiana que poseen
un dulzor importante pero no son digeridos en el trato intestinal por lo que
son utilizados como edulcorantes.
Las saponinas son un tipo de glucósido de importancia nutricional. Se
caracterizan por producir espuma en el agua cuando se mezclan o se agitan,
por lo son consideradas como detergentes naturales. Disminuyen la
capacidad de absorción de alimentos en el tubo digestivo. Cuando se
ingieren en grandes cantidades son tóxicas produciendo daños en la
mucosas digestivas, lo cual se manifiesta con vómitos, dolor de estómago,
proteínas y alcaloides. El término tanino deriva del vocablo inglés" tanning"
que significa curtido, puesto que fueron utilizados originalmente para el
curtido de cueros. Se caracterizan por aportarle un sabor astringente a los
alimentos que los poseen [NOTA: El sabor astringente se refiere a la sensación de
boca seca que queda después de consumirlos]
Loslípidos
Incluyen diversos compuestos con estructura química característica entre los
qUe podemos citar a: los aceites volátiles o esencias, que son líquidos,
 74 El Fármaco
oleosos, volátiles y responsables de los aromas características de las plantas;
las resinas que son sólidas, brillantes, insolubles en agua, y solubles en
alcohol; y los bálsamos que son mezclas de resinas con aceites esenciales
[NOTA: En relación a la posibilidad de interacción fármaco nu trien te, en estos casos
en nula]
Los alcaloides
Son compuestos nitrogenados, básicos y de acción farmacológica potente.
Existen aproximadamente unos 5000. N o son exclusivos de los vegetales y se
han encontrado en la piel de algunos animales (las ranas del género
Phyllobates terribilis producen la batracotoxina capaz de matar 10 hombres
con 1 mg de la misma). Se pueden encontrar en las hojas, ejemplo el tabaco;
en las semillas, ejemplo el café; o en las raíces, ejemplo la belladona.
Los alcaloides ejercen diferentes funciones en el organismo: estimulantes (la
cafeína o la teobromina), o sedantes (la morfina) del sistema nervioso central;
reguladores del latido cardíaco (digitálicos); purgantes (ricinina) en el
aparato digestivo; hipotensores (reserpina) e hipertensores (esparteína) del
sistema circulatorio; broncodilatadores (efedrina) en el aparato respiratorio.
También pueden ser alucinógenos (cannabinoides), narcóticos (codeína); y
estimulantes (cocaína).
2.3 Fármacos provenientes del reino mineral
Se utilizan sustancias purificadas como sales, azufre, hierro, etc.
2.4 Los fármacos sintéticos
Se obtienen por síntesis total o parcial. Cuando son sintetizados
parcialmente la base del medicamento final, es un compuesto extraído de la
naturaleza, que después de ser procesado no tiene relación, químicamente
hablando, con su predecesor natural. En la actualidad más del 50% de los
medicamentos son sintéticos o semi-sintéticos.
I I
--El FármaCO
3.Fases del estudio del desarrollo de un fármaco
7S
El desarrollo de nuevos fármacos es una industria que mueve miles de
millones de dólares cada año. El desarrollo de una molécula puede tardar
entre 12 Y 15 años y solo 1 de cada 5000 nuevas moléculas llega a ser un
medicamento comercializado. El costo de desarrollar nuevos medicamentos
ha crecido en 1000% entre 1978 y 1997, pues ha pasado de 54 millones de
dólares a casi 500 millones de dólares (9), ocasionado en gran medida por los
controles más rigurosos que las agencias reguladoras han impuesto en los
últimos años [NOTA: Tres son las agencias reguladoras de fánnacos más
importantes a nivel mundial, la Food Drug Administration-FDA, en Estados
Unidos, la European Agency for Evaluation of Medical Products-EMEA, en la
Unión Europea; la Agencia Japonesa de Medicamentos-A JM, en Japón]
Diariamente, ingresan al mercado farmacéutico mundial miles de
moléculas que en la mayoría de los casos constituyen variantes mejoradas de
fármacos ya existentes. Si bien es cierto, que la cantidad de medicamentos
sintéticos es proporcionalmente mayor a la de medicamentos de origen
natural, estos últimos tienen un potencial bastante grande de crecimiento.
Los fármacos de origen natural representan aproximadamente el 40% de
todos los fármacos vendidos a nivel mundial, es más, para el caso de
antibióticos y medicamentos anticancerígenos, la proporción se eleva a más
del 70%. Sin embargo, apenas el10% de la biodiversidad mundial ha sido
estudiada. Pronto, unos 140 mil metabolitos intermediarios, provenientes
sobretodo de plantas y microorganismo podrían estar disponibles
biológicamente, lo cual aunado a la información proveniente de la
secuenciación del genoma humano, podría multiplicar por miles los posibles
efectos terapéuticos; se piensa que fácilmente superarían los 6 mil efectos
terapéuticos (10)
los procedimientos para garantizar la seguridad y calidad de un fármaco
son largos y costosos e incluyen estudios netamente químicos
(investigaciones preliminares), estudios en animales (estudios pre-clínicos)
y estudios en personas (estudios clínicos). Aunque existen algunas
diferencias en las exigencias hechas por las diferentes reguladoras, el modelo
exigido por la FOA en Estados Unidos, es básicamente común para Europa
Yotros países industrializados.
 76
3.1 Investigaciones preliminares o exploratorias
Si en un inicio el descubrimiento de nuevas moléculas involucraba un
componente de azar bastante alto, en la actualidad, el proceso ha cambiado
enormemente, gracias en gran medida al avance de la ciencia y la tecnología.
Quizás el cambio más significativo lo represente la forma en la cual se inician
estas investigaciones. Hace unos 50 años, las moléculas activas eran
descubiertas por azar y en la mayor parte de los casos su utilidad y su síntesis
a gran escala recién se consiguió varios años después (ejemplo, la penicilina).
Hoy por hoy, la investigación se inicia con la identificación del objetivo
terapéutico [NOTA: Entiéndase por objetivo terapéutico el problema que se busca
tratar, mitigar o curar]. Luego, se evalúa cuidadosamente que sustancias
podrían tener potencial utilidad en el proceso; una vez identificadas se
inician las investigaciones de laboratorio.
Tanto se ha sistematizado el proceso de identificación de principios activos
que semanalmente se pueden descubrir cientos de nuevos compuestos, que
se almacenan en inmensas bases de datos administradas por instituciones
especializadas, aunque son muy pocos los que finalmente llegarán a
12-15 años en total @ 1: 5.000
1-25 años
2-4 años
~ •••.••.
Solicitud Autoridad
Regulatorio (FDAlEMEAJ
Estudios Fase /11 2.2
2-5 años ~iI~E~sltuidilosiiF.iiasiei/i/_íiE'fiiclalcila·~2.3
Estudios Fase 1- Perfil farmáco/ógico
Revisión y aprobación comité Regulatorio/Etico
3-5 años Estudios Preclfnicos y Toxicologla Animal
FIGURA 3-3. Proceso de descubrimiento, desarrollo y aprobación de drogas.
El Fármaco El FármacO 77
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
convertirse en medicamentos [NOTA: Por ejemplo, si una compania
r-r=: deseara eliminar las náuseas del embarazo, primero debería acudir a
estas bases de datos para ubicar cual de las moléculas almacenadas tiene posibilidades
de convertirse en un nuevo medicamento. Toma, aquellas que cumplen con los
criterios mínimos e inicia los estudios más específicos].
3.2Estudios Pre-clinicos
Se realizan tanto in Vitro, utilizando tejidos sintéticos que imitan las
condiciones de los sistemas orgánicos, como in vivo, utilizando animales de
laboratorio para evaluar el comportamiento de la sustancia en un sistema
vivo. Los animales son seleccionados en función del tejido u órgano para el
cual va destinado el medicamento, de modo que sus condiciones puedan ser
las más parecidas posible a las del ser humano (11).
Como se habrá notado, estos estudios sirven para evaluar el comportamiento
del compuesto en diferentes condiciones. El objetivo de esta etapa es evaluar
la actividad biológica de las sustancias empleadas, es decir, la forma en la
cual, son absorbidas, distribuida, metabolizadas y eliminadas del
organismo. También se investiga la forma en la cual, la molécula en estudio
interactúa con el receptor al cual va dirigida y se cuantifican los niveles de
toxicidad de la misma, expresados en función de su toxicidad aguda, sub-
aguda y crónica.
Con toda esta información, si la molécula o las moléculas son prometedoras,
se pasa a la siguiente etapa que involucra a los estudios clínicos. Cabe señalar
que por cadalOOOcompuestos estudiados solo 1 avanza a la siguiente etapa.
3.3 Estudios Clínicos
Una vez superados los estudios pre-clínicos, se solicita a las agencias
reguladoras, el permiso respectivo para iniciar los estudios clínicos del
~edicamento. Estos estudios deben ser realizados utilizando ciertas pautas
Internacionales: a) EL Manual de Buenas Prácticas Clínicas (MBPC); b) la
declaración de Helsinki; y e) las normas del Congreso Internacional de
~rmonización [NOTA: Estos documentos son pautas que aseguran que la
5.000
Investigación no afecte la integridad del ser humano, como el MBPC y la declaración
de Helsinsklj, esta última nacida al terminar la segunda guerra mundial para evitar
 ..•

78 El Fármaco

que se repitan los crímenes de lesa humanidad ocurridos durante el gobierno nazi; y
que los estándares regulatorios de calidad e inocuidad de medicamentos sean
--El Fánnaco

rabIa No. 3-2

características de los estudios clínicos farmacológicos
79

homogéneos entre las tres principales agencias reguladores del mundo, la FDA, ( ar,1cterísticas I 11 III IV
EMEA, AJF. La normas del congreso de armonización establecen que si un No. de sujetos 20 -100 100 - 500 1000 - 5000 > 10000
medicamento es aprobado por alguna de estas tres agencias, automáiicamenie es ~dicióndel enfermo enfermo enfermo
sano
aprobado por las dos restantes]. '

Los estudios clínicos o de farmacología clínica se componen de IV fases con

..-
sujeto

Se evalúa - Perfil de - Eficacia a través de - Eficacia - Utilidad del

características variables en cada una de ellas (ver tabla No. 2-2). Son seguridad la relación dosis específica fármacos vía
randomizados, de doble ciego y aunque en un principio no se incluían - Toxicidad - Respuesta - Efectos estudios de
mujeres en los estudios, en la actualidad la FDA esta estimulando su - Rango de - Dosis mínima adversos Costo beneficio
dosis efectiva y máxima - Interacciones
participación y la de personas integrantes de minorías étnicas para integrar tolerada medicamentosas
una muestra más representativa [NOTA: i) un estudio randomizado es aquel en el - Efectos adversos
cual la población es seleccionada al azar. Es sinónimo de randomizado, aleaiorizado;
ii) los estudios de este tipo suelen ser de caso-control, es decir, seforman dos gmpos de Duración 1-2 años 2-5 años 2-4 años 1-25 años
investigación con las mismas características, donde uno de los gmpos de recibe
Lugar del Unidades Centro Multicéntrico Población general
tratamiento y el otro no, sólo placebo. Supongamos qlle se quiere probar un estudio especializadas especializados
medicamento para la depresión. Se selecciona un gmpo de personas con depresión
diagnósticada y son divididos en dos grupos con las menores diferencias posibles. El
investigador prepara una cápsula con el medicamento y otra cápsula idéntica con
placebo. Se la da a un tercero que es quien se la administra al paciente y quién Estudios clínicos fase 1
tampoco sabe si está recibiendo tratamiento o placebo. Se denominada doble ciego
porque ni el que administra ni el que recibe el medicamento sabe exactamente que está Constituyen el primer contacto de la droga con un ser humano. Los
dando o recibiendo; iii) Existen casos en los cuales, no es ético usar placebo por lo cual individuos participantes deben ser personas sanas, en ningún caso se
se utilizan como placebo, medicamentos ya existentes en el mercado iv) La no admiten personas enfermas, debido a que la seguridad de las dosis ni el
inclusión de mujeres en estos estudios obedecía a la protección que se le daba por su impacto en el organismo han sido identificadas todavía. En estos estudios se
condición defutura madre, sin embargo, como se verá más adelante, de igual modo el evalúan las características farmacocinéticas y farmacodinámicas del
medicamento llegará a la población mundial, por lo que ahora se está buscando medicamento, utilizando dosis únicas progresivas o dosis múltiples, en un
identificar cualquiera de sus efectos negativos desde las etapas iniciales del estudio. corto plazo. También se estudia, la toxicidad, el rango de dosis, las rutas de
Este criterio también se aplica a las minorías étnicas, debido a que las compañías que administración. Los investigadores que controlan estos estudios son
desarrollan [ármacos están ubicadas principalmente en Estados Unidos, Inglaterra o altamente especializados.
Alemania, donde un asiático, un latino, o un negro, constituyen una minoría étnica,
sin embargo, cuando el medicamento se difunde en el mundo estas minorías se Estudios clínicos fase II.
convierten en mayoría en muchas regiones del planeta].
Representan el primer contacto del medicamento con una población
homogénea y restringida de pacientes que padecen la enfermedad objetivo
del estudio. En esta etapa se busca evaluar la eficacia del medicamento y los
POsibles efectos adversos. Ahora bien, esta eficacia no necesariamente
Unplicamayor efecto en relación a medicamentos existentes, también puede

El Fárrnaco
80
representar menor cantidad de efectos secundarios en relación
medicamentos existentes.
Estudios clínicos fase IlI.
Los estudios clínicos en esta fase son de acceso expandido, multicéntricos y
emplean investigadores menos especializados, una población más general y
son de más larga duración. Básicamente la efectividad del fármaco ha sido
establecida en los estudios anteriores. En éstos se busca recolectar evidencia
adicional sobre la efectividad en indicaciones específicas y con una
definición más precisa de los efectos adversos relacionados con el fármaco.
Se hacen estudios comparativos con un medicamento estándar establecido
para el tratamiento de la enfermedad (placebo cuando no hay).
Con estos ensayos la compañía podrá disponer de la base para la información
regulatoria (etiquetas, indicaciones, efectos adversos, etc.) que requiere la
preparación de la Solicitud de Medicamento Nuevo (New Drug Allowance-
NDA).
Existe la posibilidad que se desarrolle una fase IilB cuando la droga está
aprobada, pero la indicación, formulación o dosis ha cambiado. Los estudios
de fase I1Ibduran el mismo tiempo que los estudios de fase I1IB.Debido a que
estos estudios no permiten detectar o identificar eventos adversos raros, de
ocurrencia en 1 de 10.000 pacientes o menos, muchas autoridades exigen que
la farmacovigilancia continúe en la siguiente etapa: estudios de fase IV.
Solicitud de medicamento nuevo (NDA).
No constituye una fase adicional dentro de los estudios de farmacología
clínica, sin embargo, es un trámite que todas las compañías farmacéuticas
deben cumplir antes de llegar a los estudios de Fase IV.
Después de recolectar y analizar toda la información proveniente de las fases
1,11,III YI1Ib,si la hubiera, el patrocinador es decir la compañía farmacéutica
responsable del proyecto, podrá determinar si solicita la NDA. La
documentación requerida por las agencias regulatorias debe explicar por
q
El Fármaco
- 81
a completo las características y propiedades de la droga, los resultados de los
ensayos en sus diversas etapas preclínicas y clínicas, farmacocinética,
composición, manufactura, procesamiento y especialmente los controles de
calidad a la cual es sometida.
La revisión de una NDA demora alrededor de 12 meses'. La información es
enviada a un grupo de expertos a nivel mundial seleccionados por el
regulador, quienes pueden incluso viajar a los lugares donde se hizo el
estudio para corroborar que la información sea la correcta. Durante el año
que dura la revisión, las agencias reguladoras solicitan actualizaciones
cuatrimestrales de seguridad, una especie de reporte donde se indica si
durante el periodo de postulación se han presentado reacciones adversas o
cambios importantes en la frecuencia o severidad de los efectos previamente
establecidos [NOTA: En ciertos casos se emplea un mecanismo llamado ''fast
track" o revisión rápida para evaluar sumariamenie las solicitudes para fármacos
útiles para tratar enfermedades donde no hay terapia conocida. Un precedente
importante [ue establecido por la zidooudina, un fánnaco antiretroviral para el
tratamiento del HIV, que fue aprobada en 107 días].
Estudios clínicos fase IV.
Los estudios fase IV pueden durar hasta por 25 años después de aprobada la
NDA. Consisten en estudios de farmacoeconomía y fármacoepidemiología.
Durante este periodo también se puede recolectar información sobre
efectividad, seguridad, interacciones medicamentosas, efectos adversos
raros y factores de riesgo adicionales no conocidos hasta ese momento.
 82 El Fármaco

Referencias Bibliográficas
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--
La fannacocinética 85

Capitulo 4
La farmacocinética
Generalidades Etapas del proceso farmacocinético Interacciones
nutrientej alimento j fármaco en el proceso farmacocinético

Resumen La farmacocinética es la parte de la farmacología que estudia la

forma en la cual el medicamento se desplaza por el organismo.
En este traslado, el medicamento sufre múltiples
modificaciones que condicionarán cuánto fármaco alcanza los
sitios de acción y cuánto fármaco es eliminado sin siquiera
acercarse a estos sitios. El estudio farmacocinético se subdivide
a su vez en 5 fases: liberación, absorción, distribución,
metabolización y excreción, en cada una de las cuales existen
diferentes factores que pueden contribuir a aumentar o
disminuir el riesgo de interacción fármaco-nutriente o
nutriente-fármaco.

Competencias adquiridas Al final del capítulo el lector podrá:

a. Evaluar cual es el riesgo de presentación de eventos de interacción
fármaco nutriente en las diferentes etapas farmacocinéticas
b. Evaluar en cuál de las etapas existen mayores probabilidades de que se
desarrolle un evento de interacción fármaco nutriente.
 La farmacocinética
86
1. Generalidades
La farmacocinética es la ciencia que se encarga de estudiar el movimiento de
los fármacos a través del cuerpo, desde su liberación a partir de su forma
farmacéutica hasta su excreción final como desecho (1). Gracias al estudio
farmacocinético podemos conocer la concentración de fármacos en la
biofase (2) [NOTA: La biofase es la zona cercana al receptor, donde fármaco y
receptor interactuan para conseguir el efecto deseado J
El estudio farmacocinético comprende 5 etapas -liberación, absorción,
distribución, metabolización y excreción- que el organismo fácilmente
puede modificar haciéndolas más o menos eficientes. En cada una de estas
etapas existen diferentes factores que pueden introducir cambios
considerables en el traslado del medicamento, como por ejemplo, los
líquidos que acompañan al medicamento cuando es ingerido; la
presentación farmacéutica del medicamento, es decir si es pastilla o jarabe;
el nivel del cito cromo en la pared intestinal; la concentración de proteínas
viscerales o la cantidad de tejido adiposo de la persona; la proporción de
enzimas metabólicas en el hígado; o el pH de la orina.
Cada uno de estos factores y otros muchos son parte de las barreras naturales
que impone el organismo al paso fluido del medicamento a través de él, por
esa razón en algunos textos definen a la farmacología como la parte del
estudio farmacológico que estudia el efecto del organismo sobre el
medicamento, para diferenciarIa de la farmacodinamia que estudia el efecto
del medicamento sobre el organismo (3,4)
2. Etapas del proceso farmacocinético
Liberación
Todo medicamento usa un principio activo que es el responsable de la acción
farmacológica. Un mismo principio activo puede se administrado al
paciente en diferentes presentaciones o formas farmacéuticas tales como
jarabes, suspensiones, pastillas, cápsulas, supositorios, óvulos, inyectables,
pomadas, etc. Cada forma farmacéutica es un producto farmaéutico
terminado el cual determinará si el principio activo será liberado más rápido
La farmacocínétíca 87
•
Jllás lento, lo cual se denominada indice de disolución
Absorción
La absorción es el proceso por el cual los medicamentos atraviesan los
diferentes epitelios corporales hasta llegar a la circulación sistémica. La
absorción de medicamentos se desarrolla por gradiente de concentración, es
decir, por mecanismos de difusión simple, por lo cual es indispensable tener
en cuenta las características físico-químicas del mismo, como son, su tamaño
y peso molecular, su grado de disolución, su capacidad de disociación, su
grado de ionización y su liposolubilidad relativa. Ahora bien, no solo es
importante tomar en cuenta las características físico-químicas del fármaco,
igualmente importante son las condiciones del lugar por donde será
introducido al organismo. Algunos factores que pueden alterar la absorción
de fármacos pueden ser el tamaño del área de absorción y el grado de
vascularización de la misma, sin mencionar que el fármaco debe alcanzar
una concentración lo suficientemente importante como para generar la
gradiente necesaria para su paso a través de la membrana. [NOTA: i) no todos
los medicamentos llegan a la circulación sistémica, en cuyo caso su acción es o se
denomina de tipo local; ii) Debe entenderse por gradiente de concentración a la
diferencia de concentración que existe entre dos compariimenios que al conectarse
entre si, generan el paso de sustancias de la zona más concentrada a la zona menos
concentrada, está es la base de los procesos de difusión simple J.
Otro factor un tanto más complejo que puede afectar la cantidad de
medicamento que llega finalmente a la sangre es la concentración de las
enzimas cito cromo en la pared intestinal. Estas enzimas regulan cuanto
medicamento ingresa al cuerpo, puesto que destruyen una proporción
importante del mismo. Si la concentración del citocromo es baja, la cantidad
de medicamento que alcanza la sangre es alta y si la cantidad de citocromo es
alta, la cantidad de medicamento que alcanza la sangre es baja
[NOTA: Debe quedar claro que mayor cantidad de medicamento en la sangre, no
Significa mejor efecto, sino por el contrario puede ser causa de toxicidadi.
la leyes que regulan los procesos de absorción se expresan mediante
sistemas matemáticos que se grafican mediante las denominadas curvas de
Concentración tiempo donde se pueden observar de modo teórico conceptos
 La farmacocinética 89
88 La farmacocinética
-
albúmina aunque también pueden ser transportados unidos a la alfa
Fármaco en el sitito Fig. No 4-1 glicoproteína, dependiendo de si son ácidos o alcalinos respectivamente.
de absorción Etapas del estudio farmacocinético

LoStejidos pueden convertirse en reservorios naturales de los medicamentos

y en muchos casos se puede encontrar concentraciones varias decenas de
veces mayores en los tejidos que en la circulación sanguínea. La grasa por
Fármaco en la
ejemplo, funciona como un almacén de medicamentos muy liposolubles.
Los huesos pueden acumular grandes concentraciones de tetraciclinas y
otros quimioterápicos quelantes de metales divalentes, así como también
agentes tóxicos como el plomo o el radio (5)

Fármaco en los Fármaco unido a Fármaco en tejidos

Metabolización
Fármaco en la
biofase tejidos corporales proteínas de metabolización
La metabolización o biotransformación de un medicamento es el proceso por

~\~Vr"L., Fármaco en los

Tejidos de excreción
.------- Inactivos
el cual su estructura química es alterada. Esta transformación representa en
el 95% de los casos, que el medicamento es convertido en un metabolito
inactivo listo para ser eliminado del organismo; en un 5% de los casos el
medicamento es convertido en un meta bolito activo varias veces más
potente que su predecesor.

La metabolización se puede dar en diferentes partes del cuerpo; antes de

como concentración máxima de medicamento, tiempo en que se alcanza la
concentración máxima, vida media, DL50, concentración efectiva mínima ,
entre otros.
Distribución
La distribución es el proceso por el cual el medicamento que alcanza la
circulación sanguínea es enviado rápidamente a todos los tejidos corporales.
Esta distribución se desarrolla en dos etapas; una primaria o inicial que
puede durar segundos, donde el medicamento llega a los órganos con
mayor riesgo sanguíneo como son hígado, riñones y encéfalo; y otra
secundaria que puede durar de minutos a horas, donde el medicamento es
enviado a los músculos, a casi todas las vísceras, a la piel ya la grasa.
ingresar a la circulación sistémica, en cuyo caso se denomina metabolización
pre-sistémica que es aquella desarrollada en el intestino delgado; y cuando el
medicamento está presente en la circulación sistémica, en cuyo caso se
denomina metabolización sistémica. Ahora bien, sin importar en que lugar
se realizará la metabolización, el hígado es considerado el primer
metabolizador de fármacos debido a la cantidad de medicamento que puede
transformar.
Las reacciones de metabolización se dividen en dos, de fase 1que involucra la
presencia de las enzimas citocromo y las de fase TI que consisten en el
agregado de ciertas partículas a los medicamentos con el objetivo de
volverlos hidrosolubles y excretables.
Excreción

Otra forma de viajar que tienen los medicamentos es unido a ciertas La excreción es el proceso por el cual el medicamento es expulsado fuera del
proteínas plasmáticas. La principal transportadora de medicamentos es la
 90 La farmacocinética
organismo. Los riñones son los órganos más importantes para la excreción
de medicamentos y sus metabolitos. Otros órganos que también pueden
contribuir a la excreción de medicamentos son la vesícula biliar, las
glándulas salivales, las glándulas mamarias, el fóliculo piloso y la piel.
La excreción de medicamentos es más eficaz si la sustancia a eliminar es poco
liposoluble, en otras palabras, mientras más hidrosoluble sea un
medicamento o sus metabolitos más efectiva será su eliminación. Esta
hidrosolubilidad dependerá del grado de ionización del medicamento.
Mientras mayor sea la proporción del medicamento que se ha ionizado,
mayor será su hidrosolubilidad y por tanto mejor será excretado [NOTA:
Ionizar significa otorgarle carga a una sustancia o elemento. Cuando una sustancia
se ioniza, es transformada en un ión el cual puede ser anión si tiene carga negativa o
catión si tiene carga positiva].
3. Interacción Nutrientejalimentojfármaco en los procesos
farmacocinéticos
La farmacocínétíca 91
--~---------------------------------------------------------
regulación del ingreso de medicamentos a la sangre, con lo cual, el riesgo de
eventos de toxicidad se incrementa considerablemente
La concentración de la albúmina y la adiposidad de una persona pueden
JJlodificar considerablemente las tasas de distribución de medicamentos; la
caída en los niveles de albúmina provocan que una mayor cantidad de
fármaco libre circule por la sangre, mientras que un aumento en la
adiposidad de una persona puede causar que ésta acumule más
JJledicamento fijándolo en su grasa corporal. La hipoalbuminemia, para
citar un ejemplo, puede afectar a fármacos con un alto porcentaje de unión a
proteínas como la fenitoina, fenobarbital, warfarina y rifampicina, alterando
sus volúmenes de distribución, vida media y tasa de depuración (12).
El consumo de una comida hiperproteica incrementa el nivel de enzimas
citocromo, éstas a su vez incrementan la metabolización de ciertos fármacos.
Seha observado que el consumo de dietas hiperproteicas puede incrementar
la destrucción de fármacos como la teofilina o el propanolol (13).

Las interacciones entre fármacos y nutrientes son diversas y pueden
presentar diversos grados de severidad. En muchos casos estas interacciones
no son tomadas en cuenta a pesar del número y características de las mismas.
A continuación describiremos brevemente algunas de las más frecuentes, en
capítulos posteriores las revisaremos en detalle.
Una dieta rica en carnes y quesos puede alterar el pH de la orina, haciéndolo
más ácido. Este cambio puede generar mayor ionización de los fármacos
alcalinos y a su vez estimular su eliminación del organismo.

Los jarabes, por ejemplo, contienen principios activos en disolución

completa por lo tanto su absorción es mucho más rápida que las pastillas,
cuyos principios activos primero deben se disueltos para luego recién ser
absorbidos (6). Las presentaciones Retard, es decir de liberación retardada,
son las que más riesgo de interacción fármaco-nutriente experimentan
puesto que al pasar más tiempo en el intestino son susceptibles de
interactuar con las sustancias disueltas en él (7).

El consumo de alimentos junto con los medicamentos puede disminuir su

absorción como en el caso de la tetraciclina o el ciprofloxacion cuando son
consumidos junto con fuentes de calcio (8,9)o incrementarla como en el caso
de la espironolactona o el itraconazol (10,11).Por otro lado, el consumo de
vitamina e destruye el citocromo 3A4 intestinal principal responsable de la
 92 La fannacocinética La fonna fannacéutica y la liberación de los principios activos
93
--~~~~==~~~----------~--~-------------------------------
Referencias Bibliográficas
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bye high-protein compared with high carbohydrate diet. Clin Pharmacol Ther 1987, 41:402-
Resumen La forma farmacéutica representa la forma cómo el
06
medicamento se presenta ante el paciente. Las formas
farmacéuticas pueden ser jarabes, emulsiones, suspensiones,
pastillas, supositorios, etc. La forma farmacéutica contiene el
principio activo que debe ser liberado en el organismo. La
liberación del principio activo dependerá de la forma
farmacéutica que lo contenga y ésta estará influencia por las
condiciones del entorno.

Competencias adquiridas Al final del capítulo el lector podrá:

a. Diferenciar las características de las diferentes formas farmacéuticas
existentes en el mercado.
b. Evaluar el proceso de liberación de principios activos a partir de cada
forma farmacéutica
c. Evaluar los riesgos de interacción fármaco-nutriente propios de cada
forma farmacéutica.
 94 La forma farmacéutica y la liberación de los principios activos
La forma farmacéutica y la liberación de los principios activos 95
,------------------------------------------------------------
1. Generalidades aliOlentos existe el Codex Alimentarius, para la producción de
JJ1edicamentosexiste la Farmacopea.
La liberación de los principios activos a partir de su forma farmacéutica es un
capítulo que usualmente no es considerado en los textos de farmacología a Las farmacopeas son códigos oficiales que incluyen una lista bastante
pesar de la importancia que reviste para el profesional de la salud conocer extensa de principios activos y formas farmacéuticas útiles y necesarias para
como la presentación del medicamento puede influir en su liberación. la práctica médica cotidiana (1). En teoría, cada país debería contar con su
propia farmacopea, sin embargo, cuando esto no sucede se puede utilizar
La investigación actual encaminada a mejorar la presentación de los como referencia una de las tres farmacopeas internacionales de referencia, la
medicamentos está generando preparados cada vez más sofisticados con el americana cuyas iniciales son USP, la francesa cuyas iniciales son FP o la
objetivo de conseguir efectos terapéuticos mucho más precisos, confiables y internacional elaborada por un comité de expertos de la Organización
manejables. Las presentaciones retard, por ejemplo, que liberan los Mundial de la Salud (OMS),cuyas iniciales son IP.
principios activos más lentamente de lo usual, pueden generar interacciones
con los alimentos debido a la mayor cantidad de tiempo que estos productos 2.1Las formas farmacéuticas sólidas
deben permanecer en el tracto.
Las formas farmacéuticas sólidas incluyen a los polvos, cápsulas, tabletas,
2. La forma farmacéutica pastillas, supositorios y óvulos, sin embargo para efectos del texto solo
describiremos algunas.
Los principios activos son sustancias capaces de producir una accion
Las cápsulas, Son envolturas de gelatina que se encuentran rellenas con
farmacológica en el organismo y entre sus características más importantes
sustancias sólidas o líquidas.
podemos citar: i) En la mayoría de los casos son inestables en el medio
ambiente, por lo cual, frecuentemente están asociados con otras sustancias
Las tabletas, o comprimidos son productos, de forma usualmente
denominadas "excipientes" con el objetivo de estabilizar los y evitar su
discoidea, obtenidos por la compresión de un polvo donde se encuentra el
deterioro; ii) son útiles a diferentes concentraciones de modo que deben
principio activo. A diferencia de las cápsulas no tienen ninguna de
idearse formas sencillas de administración según estas variaciones; y, iii) son
protección o cobertura.
utilizados por personas que no necesariamente comparten las mismas
características fisiológicas ni fisiopatológicas. Por estas razones, cuando una
Las pastillas, son preparados sólidos de forma circular u oblonga,
persona compra un medicamento en la farmacia, lo que está adquiriendo es
destinados a disolverse lentamente en la boca.
una forma farmacéutica que contiene a el principio activo solo o
acompañado por excipientes [NOTA: Por ejemplo, el captopril es un principio
Los preparados de liberación lenta, incluyen a cápsulas y tabletas.
actioo cllyo efecto terapéutico es reducir la presión arterial alta, en el mercado se
puede hallar como tabletas] Estas han sido recubiertas por una cobertura adicional que permite
que el principio activo sea liberado más lentamente. Estos productos
son rotulados con la palabra Retard ode acción retardada.
Son sinónimos de forma farmacéutica los términos forma medicameniosa y
preparado. En todos los casos, los productos farmacéuticos terminados son
elaborados bajo normas estandarizadas de cumplimiento obligatorio por las
2.2Las formas farmacéuticas semi-sólidas
compañías farmacéuticas en el mundo. Así como para la producción de
las formas farmacéuticas semi-sólidas incluyen pomadas, pastas, cremas,
jaleas y emplastos, sin embargo, no haremos mayores referencias sobre ellos

96 La forma farmacéutica y la liberación de los princípíos activos
debido a que su impacto en la interacción fármaco - nutriente no es relevante.
2.3 Las formas farmacéuticas líquidas
Las Soluciones, son preparados líquidos donde el principio activo se
encuentra completamente diluido. De acuerdo a la forma en que son
administrados pueden tomar diferentes nombres: lociones para uso sobre la
piel, enemas para uso rectal, inhalaciones para uso en nebulización y colirios
para uso oftálmico.
Los Jarabes, son soluciones edulcoradas que contienen el principio activo
completamente disuelto.
Las emulsiones, son formas líquidas donde una sustancia oleosa,
generalmente un aceite, es disuelta en un vehículo acuoso.
Las suspensiones, son formas líquidas donde un sólido insoluble ha sido
dÍfpersado en un vehículo acuoso. En función del grado de dispersión y su
densidad, éstas pueden ser leches o magma.
2.4 Las formas farmacéuticas gaseosas
Las lnhalaciones, son preparados gaseosos donde los principios activos se
encuentra en disolución completa, de modo que pueden penetrar el epitelio
pulmonar y alcanzar la circulación sistémica.
Los aerosoles, son dispersiones muy finas de un líquido y un sólido
(principio activo). Debido al diámetro de la partícula del principio activo,
éste difícilmente puede penetrar el epitelio pulmonar y alcanzar la
circulación sistémica.
3. La liberación de los principios activos
La liberación es el proceso por el cual el principio activo se libera de la forma
. farmacéutica en el organismo para ser absorbido (2). Para el caso de formas
~solidas,el proceso de liberación comprende tres etapas:
-
La forma farmacéutica y la liberación de los principios activos 97
i) la desintegración, que consiste en la partición del medicamento en
partículas muy pequeñas.
ii) la desagregación, que consiste en la separación de los excipientes de los
principios activos; y
ili) la disolución, que consiste en la liberación del principio activo de la
forma farmacéutica.
3.1 Liberación de las formas sólidas
Las formas sólidas descritas deben ser consumidas por 10 menos con 240 mI
de agua para poder llegar a una disolución adecuada. Las tabletas y pastillas
deben ser desintegradas y desagregadas para permitir la disolución del
principio activo, mientras que las cápsulas solo des agregadas y disueltas. En
personas de la tercera edad, el consumo de cápsulas con insuficiente
cantidad de agua puede ocasionar que éstas se adhieren al tercio inferior del
esófago,viertan su contenido en él y generen una esofagitis medicamentosa
[NOTA: i) se debe tener cuidado cuando se hace la indicación de consumo de agua en
personas que puedan estar sometidas a tratamientos de restricción de líquidos]
Las formas sólidas con cobertura, como las cápsulas y las tabletas
recubiertas, no deben ser ni abiertas ni molidas respectivamente, porque
podrían alterar las condiciones del medicamento o éste, podría causar
ciertas irritaciones en la mucosa intestinal al entrar en contacto con ella. Vidal
et al desarrollaron un estudio para estimar la prevalencia del uso correcto de
fármacos de liberación retardada o fármacos con cubierta entérica. De los 612
pacientes entrevistados, e17%masticaron o molieron los medicamentos y un
72% por lo menos cometieron un error al consumirlos, siendo el más
frecuente el consumo insuficiente de agua (3)
En caso de alimentación enteral, por principio, los medicamentos no
deberían ser administrados por las sondas de alimentación para evitar
interacciones con los alimentos, sin embargo, si fuese estrictamente
necesario se debe tener en cuenta la osmolaridad que una pastilla molida
disuelta en 250 ml de agua o un preparado líquido, podría generar. Se ha
estimado que las formas famacéuticas cuya osmolaridad sea superior a 1000
 98 La forma farmacéutica y la liberación de los principios activos
La forma farmacéutica y la liberación de los principios activos 99
----------------~----------~~-----------------------------
Fig. 5-1 Proceso de liberación de principios activos concentración para estimular el paso a través de las membranas, un principio
activo más diluido no conseguiría este objetivo con lo cual su absorción
decaería.
Fármaco
§
l Desintegración
Liberación de las formas gaseosas

Sobre las formas gaseosas, lo único reseñable desde el punto de vista del

Fármaco
des integrado
[PcO illlpacto sobre la nutrición es que por ejemplo, la administración de
glucorticoides en aerosol es menos lesiva para la integridad de la masa ósea
c08 que aquellos administrados como formas sólidas o líquidas [NOTA: Cuando
los glucocorticoides son utilizados por periodos prolongados de tiempo y deben
l Desagregación
alcanzar la circulación sistémica para conseguir el efecto deseado, pueden ocasionar
osteoporosis en el 50% de los pacientes, debido a que disminuyen la absorción
intestinal, estimulan la resorción ósea y disminuyen la reabsorción intestinal de

3000
Sustancias calcio].
desagregadas

l Disolución
Tabla No 5-1
Preparaciones líquidas de alta osmolaridad
Principio activo
Disuelto o Osmolaridad
Fármaco
liberado
mOsm /1 sol.
Cefixima suspensión 3001
Eritromicina suspensión 3575
mOsm~litro de ~olución por sonda nasoenteral o de yeyunostomía pueden
Fluconazol suspensión 3003
produ~~ alteraciones gastrointestinales (vómitos, diarreas y transtomos en
Fluoxetina solución 3003
la motilidad. En estos casos, se recomienda diluir el preparado utilizando
Acetilsalicilato de lisina 2562
100a 150mlmás de liquido.(4)
Ibuprofeno suspensión 2967
Loperamida suspensión 2968
Liberación de las formas líquidas 2860
Zidovudina solución
Cotrimoxazol solución 5000
La~formas líqu~dass~n las que mejor absorción poseen. En ellas, el principio Aciclovir suspensión 3000
activo está :n .dlsol~CIóncompleta o casi completa de modo que su paso a la Codeina jarabe 2919
sangre es rápido. Sm embargo si se consumen con abundante cantidad de Potasio solución 3000
agua la concentración del principio activo podría diluirse innecesariamente.
Puesto que la absorción de medicamentos depende de una gradiente de Fuente: Referencia No
 100 La forma farmacéutica y la liberación de los principios activos La absorción de fármacos 101
---~------------------------------------------------------------
Referencias Bibliográficas
1. Litter M. Compendio de Farmacología. 4ta ed. Buenos Aires: El ateneo. 1992. pp. 53-64
2. Alvarado J. Farmacología. 2" edición. Lima: Apuntes Médicos del Perú. 1999. pp.17
3. Vidal A, Bener A, Ortiz F, Caelles N. Delayed-release drugs o with enteric cover: are they
correctly used? Aten Primaria. 2004 Dec;34(10):541-7.
4. Montoro B, Suñer P, Salgado A. Interaccciones medicamentos Nutrición enteral. la ed
Madrid: Novartis consumer health. 2003 pp. 20-21 .

Capitulo 6
La absorción de fármacos
Aspectos generales de la absorción de fármacos Paso de medicamentos a
través de las membranas - Factores que modifican la absorción Vías de
absorción La cinética de la absorción del fármaco

Resumen Para que una sustancia pueda generar una acción farmacológica
determinada, primero tiene que atravesar diferentes
membranas desde el exterior hasta llegar al sitio de acción. Estas
transferencias se dan por procesos de transporte pasivo.
regulados por leyes físico-químicas. A este proceso se le.
denomina absorción y puede ser regulador por distintos.
factores, entre ellos, los alimentos. La absorción es uno de los
proceso farmacocinéticos donde mayor número de
interacciones fármaco-nutriente se producen, aunque no el
único.

Competencias adquiridas Al final del capítulo el lector podrá:

a. Revisar las consideraciones generales sobre la absorción de
medicamentos
b. Revisar que factores pueden modificar la absorción de los medicamentos
c. Discutir como los alimentos pueden influenciar la absorción de
medicamentos.
 102 La absorción de fármacos
1. Aspectos generales de la absorción de fármacos
1.1 Definiciones
Para que las sustancias con acción farmacológica puedan generar un efecto
terapéutico determinado es necesario que primero, penetren en los tejidos.
Sin importar si el medicamento es de acción local o sistémica, en todos los
casos, sus principios activos deberán atravesar varias membranas celulares
hasta llegar el sitio de acción [NOTA: Un fármaco de acción local es aquel que no
penetra a la circulación general para producir un efecto terapéutico, mientras que un
fánnaco de acción sistémica, si].
La absorción es definida como el grado en el cual una sustancia determinada
penetra en el organismo a través del sitio de absorción, que es el lugar donde
el medicamento es depositado para ser absorbido. Desde el punto de vista
químico, este parámetro es bastante preciso y de gran utilidad para predecir
el comportamiento de un fármaco en su paso por las diferentes barreras
naturales del cuerpo (piel y epitelios), sin embargo, desde el punto de vista
clínico, es menos eficiente, porque no define con claridad cuanto fármaco
llega hasta la biofase; este parámetro lo define la biodisponibilidad.
Ahora bien, ¿por qué es necesario hacer una diferenciación entre absorción y
biodisponibilidad? Porque todo fármaco que es absorbido, es afectado por
diversos factores orgánicos que disminuyen la proporción que finalmente
será utilizada para conseguir el efecto. El principal factor modulador de la
cantidad de fármaco disponible, cuando es consumido vía oral, es el
llamado Efecto o Fenómeno de primer paso. El mismo consiste en la
destrucción que tanto el citocromo intestinal como el hepático realizan sobre
el agente en cuestión antes que alcance la circulación sistémica.
1.2 Sitio de administración vs sitio de absorción
Vistas las cuestiones anteriores es necesario hacer algunas definiciones
ciertamente relevantes (1)
Sitio ovía de administración. Es el lugar por donde los medicamentos son
suministrados. La vía de administración influye significativamente en
la tasa de absorción.
La absorción de fármacos 103
Sitio O vía de absorción. Es el lugar por donde los medicamentos son
absorbidos. Las vías de absorción son: el epitelio gastrointestinal,
epitelio cutáneo, epitelio respiratorio y el epitelio vascular.
[NOTA: un medicamento puede ser administrado por vía oral o vía rectal pero en
ambos casos será absorbido por la misma vía, el epitelio gastrointestinal]
1.3 Características físico-químicas de los fármacos
Se refiere a las peculiaridades intrínsecas de la molécula. Estas pueden variar
considerablemente de medicamento a medicamento. Son fuertes
condicionantes de la velocidad y cantidad de fármaco absorbido. Las
características físicas incluyen peso molecular, tamaño molecular y
solubilidad, mientras que las características químicas incluyen el pH, grado
de ionización y la liposolubilidad relativa de la forma no ionizada (2)
i) Peso y tamaño mo lecu lar
Muchos medicamentos son filtrados a través de poros de la membrana
celular, de modo que a mayor tamaño molecular, mayor peso y por lo tanto
menos capacidad de filtrado. El diámetro promedio de las membranas
celulares es de 4 Á, mientras que el diámetro promedio de los poros de las
membranas del endotelio capilar es de aproximadamente 40 Á [NOTA: i) el
filtrado es un proceso de difusión simple; ii) las medicamentos pueden difundir
fácilmente por los poros del endotelio pero no por los poros de la mayoría de
membranas celulares].
ii) Solubilidad
Es también llamada coeficiente de partición y se refiere a la capacidad que
tiene el medicamento de disolverse completamente en el medio que lo rodea.
Los medicamentos muy liposolubles requieren de un medio lípidico para
disolverse y mejorar su absorción. Los medicamentos hidrosolubles se
disuelven bien en el medio acuoso intestinal, pero penetran con dificultad la
membrana del entero cito que es lipídica [NOTA: Por ejemplo, el. tiopental que
tiene un coeficiente de partición de 580 difunde varias veces mejor que elfenobarbital
que tiene un coeficiente de 3]
 104 La absorción de fárrnacos La absorción de fárrnacos 105

iii)pH Tabla 6-1

Algunos fármacos ácidos y alcalinos
Los medicamentos son ácidos y bases débiles, por lo tanto, son electrolitos Fármaco Fármaco Fármaco
que están en solución acuosa y se encuentran en dos formas: i) no ionizada, o
neutra o sin carga; y b) no ionizada o con carga. En presencia de un medio de Acidos débiles Bases débiles Bases débiles
pH opuesto al suyo se tienden a volver más hidrosolubles y por lo tanto Acetaminofen Albuterol (salbutamol) Escopolamina
Acetazolamida Alopurinol Estricnina
menos absorbibles (ver tabla N06-1) O
Acido acetil salicílico Alprenolol Fisostigmina
Ampicilina Amilorida Hidralazina
iv) Grado de ionización
Clorotiazida Amiodarona Imipramina
Clorpropamida Anfetamina Isoproterenol
Como se ha dicho, los fármacos son ácidos o bases débiles que al encontrarse CiprofIoxacina Atropina Kanamicina
en solución en un medio de pH opuesto al suyo se ionizan mucho más, en Fenitoina Ciclizina Lidocaína
otras palabras, las bases se ionizarán más en medio ácido y los ácidos se Fenobarbital Clonidina Metadona
ionizarán más en medio básico. Mientras mayor sea la proporción de Furosemida Clorpromazina Metoprolol
fármaco ionizado menor será su absorción puesto que al ionizarse se vuelven Ibuprofeno Cocaina Morfina
más hidrosolubles [NOTA: Los minerales son elementos ionizados que se Levodopa Codeína Norepinefrina
absorben por procesos de transporte activo que requieren gasto de energía. Esto como Metotrexato Diazepam Pilocarpina
modo de proteger el organismo contra los efectos de la toxicidad] Penilcilamina Difenhidramina Pindolol
Pentobarbital Difenoxilato Procaina
Sulfadiazina Efedrina Quinidina
v) Liposolnbilidad de la forma no ionizada Tolbutamida Epiefedrina Terbutalina
warfarina Ergotamina tolazolina
Se refiere a la capacidad de solubilizarse en grasa que posee la proporción
de fármaco no ionizada

2. Paso de los medicamentos a través de las membranas Fig. No 6 - 1 Influencia del pH en la ionización

Los fármacos atraviesan las membranas celulares desarrollando los mismos

procesos que cualquier sustancia orgánica. Los medicamentos generalmente 2
se absorben en estado de solución y en estado gaseoso, de modo pasivo
4
(filtración y difusión simple) o de modo activo (difusión facilitada y
transporte activo). Existen otras formas de transporte como son la 6
Vl
'<!l

pinocitocis (exocitocis y endocitocis), uso de ionóforos y liposomas. Ei

7 <a
8 'S.S
Los procesos pasivos de absorción no requieren gasto de energía porque las
sustancias fluyen de zonas de alta concentración a zonas de baja 10 ~
concentración obedeciendo a leyes físicas; mientras que los proceso activos sí
12
requieren de gasto de energía porque las sustancias son empujadas de zonas
de baja concentración a zonas de alta concentración, en otras palabras van en Fármaco Fármaco
Acido Alcalino
contra de las leyes naturales de difusión simple.
pH del medio
 1
-
106 La absorción de fármacos La absorción de fármacos 107

Fig. No 6-2 Procesos de transporte a través de la membrana Fig. No 6-3La membrana celular

Proteína periférica

¡
Exterior Interior
M
T. Pasivo
E
* * M
T. Activo
Bicapa
Difusión simple * * B
* Lipídica
Difusión facilitada
* * R Activo

Filtración
* * A Pinocitosis
*
* *
N
* *
* *
A

/' -,
Proteína periférica
Proteína integral
Transporte Activo

2.2Procesos de difusión transmembrana

2.1 La membrana celular
Todas las células del cuerpo y sus organelas respectivas están rodeadas de
membranas compuestas principalmente de lípidos y proteínas. Los lípidos
constituyen una barrera natural contra el libre paso de agua y otras
sustancias de un lugar a otro de la membrana, mientras que las proteínas
constituyen vías de tránsito para sustancias específicas; algunas proteínas
también actúan como enzimas catalizadoras de reacciones (4)
La membrana celular está compuesta aproximadamente por un 55% de
proteínas, 25% defosfolípidos, 13% de colesterol, 4% deotroslípidosy3 %de
carbohidratos. Su estructura básica es una bicapa lipídica de 2 moléculas de
espesor en la cual se encuentran flotando proteínas deforma globular. Estas
proteínas son principalmente de dos tipos: integrales, aquellas que
atraviesan la membrana de lado a lado y periféricas aquellas que están
unidas sólo a la superficie [NOTA: Una particularidad de la membrana celulares
que es un líquido y no un sólido, por eso las sustancias literalmente pueden difundir a
través de ella]
a. Procesos pasivos
Filtración. Es el paso de las moléculas a través de canales acuosos, llamados
poros, localizados en la membrana. Como los poros están formados por
proteínas con carga positiva, el paso de las sustancias a través de ellas, no
solo depende del tamaño de la molécula sino también de su carga.
Difusión simple. Es' La forma más utilizada para la difusión de fármacos a
través de la membrana. Regulan este paso la liposolubilidad de la sustancia
a absorberse y su nivel de ionización. El paso se da por gradiente de
concentración, terminando el proceso cuando a ambos lados de la
membrana se alcanza la misma concentración.
b. Transporte especializado
Difusión facilitada. Es el transporte que requiere de una proteína
transportadora en la membrana. Esta fija la molécula y la traslade a través de
ella. Este proceso es útil para transportar sustancias que, por su tamaño o
POlaridad, no podrían atravesar los poros con facilidad. No requiere gasto
 108 La absorción de fármacos La absorción de fármacos 109

de energía y tanto la unión proteínas sustrato como su separación es

catalizada por enzimas. Fig. No 6-4 Proceso de difusión facilitada transmembrana

Fánnaco Proteína
Transporte activo. Es muy semejante a la difusión facilitada con la algunas ~ transportadora
diferencias: i) en este proceso si hay gasto de energía; ii) participan más de
dos proteínas; iii) la energía necesaria es obtenida a partir de la hidrólisis
deunATP.
~
c. Endocitosis y exocitosis

Son procesos de entrada y de salida de moléculas que necesariamente

implican la rotura de la membrana celular. La endocitosis se utiliza para
introducir, en las células, sustancias que no sean destruidas o alteradas en su
paso a través de la membrana como por ejemplo inmunoglobulinas en el
recién nacido. La exocitosis rara vez se utiliza.
wr/
d. Utilización de ionéforos

Los ionóforos son moléculas hidrófobas que se disuelven en las bicapas

lipídicas de las membranas y aumentan su permeabilidad a iones
específicos.

e. Utilización de líposomas

Son vesículas sintéticas formadas por una o más bicapas concéntricas que
pueden albergar en su interior fármaco s hidrosolubles o liposolubles, 3.1Factores dependientes del fármaco
macromoléculas, material genético y otros agentes.
a) La solubilidad
3. Factores que modifican la absorción
Es la propiedad por la cual, los fármacos pueden disolverse en e~medio de
absorción. Las soluciones acuosas, por ejemplo, se absorben mejor que las
Sin importar cual sea el lugar por donde el medicamento será absorbido, este
oleosas y las suspensiones ya que éstas últimas tienen mayor dificultad para
proceso depende de ciertos factores condicionantes, dependientes del
mezclarse con la fase acuosa del tracto gastrointestinal. Algo más
fármaco y dependientes de la zona por donde será absorbido. Desde el
complicado sucede con las formas sólidas, que primero deben diluirse en el
punto de vista del fármaco importa su solubilidad y concentración, mientras
Contenido estomacal para luego ser recién absorbidas. En el caso de
que desde el punto de vista de la zona de absorción interesa, su
productos sólidos importa mucho la tasa de disolución del fármaco. [NOTA:
vascularización y el área total de la misma. Es importante para el prescriptor
Es necesario recordar que las formas sólidas requieren ser consumidas por lo,me.nos
conocer estos aspectos para poder determinar cuál será el tipo y la forma del Con240 ml de agua para facilitar su desintegración, mientras que las fom;as lt.qu~das
medicamento a emplear. no necesitan ser consumidas con agua, puesto que ello podna diluirlas
innecesariamente y disminuir la absorción de los principios activos]

110 La absorción de fánnacos
B) La concentración
Representa la cantidad de sustancia disuelta en el sitio de absorción. Así, las
soluciones de alta concentración son absorbidas más rápido que las
soluciones de baja concentración. Las formas sólidas aportan una
concentración mayor de principio activo que las formas líquidas.
3.2 Factores dependientes del área de absorción
a) Vascularización de la zona de absorción
Se refiere al flujo de sangre que pasa por el sitio de absorción. Este factor
contribuye de manera importante en la tasa de absorción del fármaco. A
mayor vascularización de la zona, mayor será su absorción. De ese modo, y
tomando en cuenta el nivel de vascularización (directamente relacionado
con la tasa de absorción) podemos enumerar en orden decreciente las
principales vías de absorción. Agrupándolas desde la vía que posee mayor
tasa de absorción hasta la de menor, podemos citar: vía intravenosa, vía
pulmonar, vía rectal, vía intramuscular (deltoides y vasto externo), vía oral,
vía subcutánea y vía dermatológica.
El calor local, por ejemplo, aplicado como masaje puede mejorar la absorción
de las ampollas, mientras que la inflamación, los golpes u otros factores que
contribuyan a interrumpir el flujo de sanguíneo normal pueden disminuir la
absorción de las ampollas.
b)Área de absorción.
Es el factor más importante dentro de los elementos que modifican la
absorción de un fármaco. Se refiere al área a la cual es expuesta la droga.
Excluyendo la aplicación intravenosa, las áreas que muestran una mayor
superficie y por lo tanto una mejor absorción, son el epitelio alveolar
pulmonar y la mucosa intestinal.
4. Vías de absorción
4.1 La mucosa digestiva
La absorción y la biodisponibilidad final de una droga varían
considerablemente según la zona de la mucosa digestiva por la cual sea
La absorción de fármacos 111
administrada. A nivel sublingual y rectal, los medicamentos pasan
directamente a la circulación sanguínea evitando los efectos metabolizantes
de los citocromos intestinales y hepáticos. Esto hace que la cantidad de
medicamento absorbido y biodisponible sea mayor cuando es administrado
por las vías mencionadas.
a. En la boca
La absorción es rápida y completa sobretodo para el caso de fármacos muy
liposolubles. La absorción se da a nivel sublingual y entre la encía y la mejía.
Dada la velocidad en que el fármaco alcanza la circulación sistémica, el efecto
terapéutico o tóxico, para el caso de consumos excesivos, se puede presentar
en 1 ó 2 minutos. Esto se debe principalmente a dos factores: i) la alta
vascularización de la zona, puesto que se encuentra conectada con grandes
troncos venosos y arteriales; y ii) la evasión del efecto del primer paso en el
hígado y el intestino. Esas condicones hacen que la biodisponibilidad del
principio activo sea varias veces mayor que cuando la absorción se da por vía
intestinal.
En tratamientos médicos, esta vía es utilizada para administrar drogas para
el control cardiovascular, esteroides hormonales, algunos barbitúricos y
enzimas. En tratamientos nutricionales, se han desarrollado pastillas para
disolver y polvos, que ubicados en la lengua hasta que desaparezcan llevan
vitaminas y minerales. Esto debería considerarse en pacientes con
problemas severos de absorción en las porciones restantes del tracto
gastrointestinal [NOTA: Debe recordarse que las vitaminas y los minerales se
absorberán en función del requerimiento orgánico. Si los almacenes internos están
cubiertos, se absorberá muy poco nutriente, pudiendo además, afectar la absorción de
otros nutrientesi
Vía sublingual se absorben bien: verapamil (antagonista de los canales de
calcio), trinitrina o nitroglicerina (vasodilatador coronario), metilesterona
(andrógeno), estradiol (estrógeno), etisterona (progestágenos).
b. En el estómago
la cantidad absorbida, aunque grande, no es tan importante como la
producida en el intestino delgado. En el estómago se absorben los ácidos
débiles y las bases muy débiles y no se absorben o se absorben muy poco los
 112 La absorción de fármacos La absorción de fármacos 113

ácidos fuertes, y las bases no muy débiles y las fuertes. Algunas hormonas Tabla No 6-2
no pueden ser administradas vía oral por se polipéptidos que al entrar en Vías de Absorción de fármacos
contacto con la pepsina serían digeridos por ella. Ejemplo: la insulina, la
Vías inmediatas o Vías mediatas o
vasopresina o la oxitocina. En estos casos se deben utilizar vía alternativas a
Directas Indirectas
la vía digestiva.

c.En el intestino delgado Intradérmica Oral

Subcutánea Bucal o sub lingual
Se realiza la mayor parte de la absorción de medicamentos, lo cual se debe Intramuscular Rectal
principalmente, a su amplia superficie de absorción. La velocidad de Intravascular Respiratoria
absorción dependerá de tres factores: i) la liposolubilidad de la droga y su Intraperitoneal Dérmica o cutánea
capacidad de solubilizarse adecuadamente en un medio opuesto, como el Intrapleural Genitourinaria
acuoso del intestino; ii) el vaciamiento gástrico que puede ser muy rápido Intraarticular conjuntival
(aproximadamente 1 minuto con el estómago vacío) o muy lento Intraósea
(aproximadamente 4 horas con el estómago lleno; y iii) del peristaltismo Intrarraquídea
intestinal, puesto que si el peristaltismo está incrementado como cuando se Intraneural
presenta una diarrea, la tasa de absorción del medicamento puede reducirse
considerablemente.

Toda vez que en el intestino delgado se produce la absorción de casi todos los
medicamentos ingeridos por vía oral, a continuación mencionaremos
algunos ejemplos de fármacos que mas bien se absorben mal: a) fármacos
hidrosolubles completamente ionizadas como la neomicina; b) sustancias
poco ionizadas, pero cuya forma no ionizada no es liposoluble, ejemplo, el
ftalilsulfatiazol, lo cual se aprovecha para ejercer acción en el mismo
intestino; y e) sustancias insolubles en agua y lípidos, como el sulfato de
bario (medio de contraste).
d. En el colon
La velocidad de absorción colónica es menor a la del intestino delgado
porque la superficie de absorción también lo es. En el colon se aplican las
mismas leyes de absorción que en el intestino delgado, con la diferencia que
una droga absorbida por aquí, pasa directamente a la circulación sanguínea
evitándose el efecto del primer paso con lo cual la biodisponibilidad de la
droga aumenta. Los fármacos se introducen por el recto.
4.2 La mucosa respiratoria
Al igual que en la mucosa digestiva, la drogas se absorben a lo largo de todo
el epitelio desde las fosas nasales hasta los alvéolos pulmonares.
a. En las fosas nasales
Los medicamentos se absorben muy bien como polvos. Ejemplo oxitocina y
vasopresina.
b. En los pulmones
La absorción es casi tan rápida como lo es por la vía intravenosa. Por esta vía
se absorben muy bien: a) gases y líquidos volátiles como el oxígeno y
anestésicos generales liposolubles y b) los líquidos no volátile~ si se van
introduciendo lentamente. En el caso de los aerosoles, la acción de los
fármacos es local.
 114 La absorción de fármacos
4.3 La mucosa genitourinaria
Aquí se absorben fácilmente las sustancias liposolubles y algunas
hidrosolubles, ejemplo, los esteroides hormonales. Esta vía es usada para
tratamientos locales.
4.4 La mucosa conjuntival y la córnea
Se aplican las mismas leyes de absorción generales. Se absorben las
sustancias muy liposolubles. La superficie de la córnea es muy absorbente y
los tratamientos son generalmente de efecto local.
4.5 La piel
Es una vía poco utilizada para la absorción de medicamentos, a menos que
sean de uso tópico. La absorción de los fármacos se mejora mezclándolos con
sustancias grasas. Se absorben bien las sustancias liposolubles en solución,
gas o líquido. Las sustancias hidrosolubles prácticamente no se absorben a
menos que sea por iontoforesis.
5. La cinética de la absorción del fármaco
Cada uno de los factores que acabamos de revisar puede hacer que tanto el
volumen absorbido como el volumen eliminado de un fármaco en una
unidad de tiempo, varíen considerablemente. La cinética de la absorción
estud~a, ~edi~te modelos matemáticos teóricos, estas variaciones y
permite visualizarlas, de modo que podamos establecer comparaciones
entre medicamento y medicamento. Para graficar estos comportamientos se
utilizan gráficas denominadas de concentración por tiempo en donde se
pueden identificar conceptos como concentración mínima eficaz,
concentración mínima tóxica, índice terapéutico, duración de la acción etc.
A continuación definiremos cada uno de esos parámetros (5)
Curvas de concentración-tiempo
Son gráficas en las cuales, en el eje "y" se representa la concentración del
medicamento libre en sangre y en el eje" x" se representa el tiempo total que
este medicamento está libre en la sangre. A partir de estas gráficas se pueden
determinar el área bajo la curva o AUC (area under the curve) .
La absorción de fármacos 115
Concentración máxima (Cmax)
Es la cantidad máxima que puede alcanzar la sangre en una unidad de
tiempo
Tiempo de concentración máxima (Tmax)
Indica el tiempo en el que se alcanza la máxima concentración de fármaco
libre en sangre.
Concentración mínima efectiva (CME)
Concentración por encima de la cual se empiezan a observar efectos
terapéuticos.
Concentración mínima tóxica (CMT)
Concentración a partir de la cual se empiezan a observar efectos tóxicos
Indice terapéutico (lT)
Es el conciente que se obtiene al dividir la CMT entre la CME. Es un margen
que permite evaluar la seguridad en el manejo de los fármacos. Este índice
fluctúa entre valores de 1 a 10. Mientras más se acerque el cociente a 1,
mayores precauciones se deberá tener en el manejo del medicamento. Una
variación pequeña en la cantidad absorbida puede hacer reducir la acción
del fármaco o hacerlo tóxico [NOTA: la teofilina tiene un índice terapéu tico muy
pequeño. El consumo de una dieta hiperproteica puede aumentar la concentración de
citrocromo hepático a un nivel tal que podría disminuir considerablemente la acción
de este medicamento al modificarlo antes de tiempo]
Intensidad de efecto (lE)
Se refiere al espacio que va desde la Cmax hasta la CME. Teóricamente,
muestra como va disminuyen el efecto conforme la concentración
disminuye, sin embargo, hay muchos otros factores a considerar, por lo cual
este parámetro debe ser evaluado con cautela.
 ...•

116

Periodo de latencia (PL)

La absorción de fármacos
-
La absorción de fármacos 117

Fig. No 6-7 Parámetros fannacocinéticos de las curvas de concentracén / tiempo

Es el tiempo que transcurre desde que el fármaco es administrado hasta que

se alcanza la CME
-----------------------------------------------------------------------
CMT

Tiempo de efecto (TE)

6.0

Representa el tiempo que transcurre a partir que el medicamento supera la

CME y el momento en que su concentración cae por debajo de la CME
lE IT
4.0

Fig. No !Xl Curvas de concentraobn / tiempo

6. - -------- - - - - - ---- _

Línea que indica la concentracón

~
E del fármaco en un momento
determinado
.~ TE
~f/)
ro
a. Area bajo de la curva o AUC
e
:O
u
~
e
se
o
U

2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tiempo
 118 La absorción de fármacos La distribución de los fármacos 119

Referencias bibliográficas
1. Litter M. Compendio de Farmacología. 4ta ed. Buenos Aires: El ateneo. 1992 pp. 25-44
2 Page Cl, Curtís M, Sutter M, Walter M, Hoffman B.Farmacologta integrada. 1a ed. Madrid:
Ediciones Harcourt España. 2000 pp 67-82
3. Katzung B. Introducción. En: Katzung B. 9"ed. México: Editorial el manual moderno. 2005 pp
3-11.
4. Guyton A. Tratado de Fisiología médica. 8" ed. México: interamericana-Mc Graw Hill. 1991.
pp2-9
5. Puerro A, Aleixandre A. Absorción y distribución de los fármacos. En: Lorenzo P, Moreno A
Leza J .c, lizasoain L., Moro M.A. Velásquez Farmacología Básica y clínica. 17" edición. Madrid;
Panamericana. 2004. pp 15-38

Capitulo 7
La distribución de los fármacos
Generalidades Distribución de fármacos en el organismo Cinética de la
distribución

Resumen La distribución estudia el transporte de los medicamentos a

través de los diferentes compartimentos corporales. Uno de los
principales transportadores de medicamentos en el organismo
es la albúmina, de allí que cualquier fluctuación en sus niveles
normales producto de los cambios en el estado de nutrición de
las personas puede tener impacto directo en la acción de los
medicamentos, sobretodo en aquellos con alta afinidad por esta
proteína.

Competencias adquiridas Al final del capítulo el lector podrá:

a. Evaluar los mecanismos de transporte de medicamentos en el cuerpo
b. Discutir el impacto que puede tener el estado nutricional sobre la
distribución de medicamentos en el cuerpo.
c. Revisar cuáles medicamentos pueden ser utilizados con seguridad
durante el embarazo y la lactancia materna.
 120 La distribución de los fármacos
1. Generalidades
La dis~ibución estudia el transporte de los fármacos en los compartimentos
sangurneos y como penetran después en los tejidos (1). Una vez los fármacos
son abs~rbidos, éstos alcanzan inmediatamente la circulación sanguínea.
r:epend.Iendo cual sea la vía de absorción, pueden llegar previamente a la
CIrCUlaCIÓn Porta-Hepática e ir al hígado, o ir directamente a la circulación
sistémica para luego regresar al hígado y ser metabolizados, si es que antes
no son excretados en parte por el riñón.
E~ l~ pr~ctica clínica diaria, no es frecuente que se hagan estudios de
distribución de fármacos, sin embargo, existen situaciones en las cuales es
necesario det~rminar con precisión cuánto fármaco llega a la sangre. Entre
~os~ventos ~a~ comunes podemos citar: i) cuando se emplean fármacos de
rndice terapeutico reducido (ver capítulo 6) donde cualquier variación en la
concentra~ión plasmática podría comprometer el tratamiento; ii) cuando se
em~lean farmacos de respuesta clínica lenta, es decir, que requieren de un
?enodo de acu~ulación en el organismo para tener un efecto terapéutico;
IV)cuando el paciente presenta trastornos patológicos de la excreción o de la
metabolización por lo cual el fármaco podría acumularse excesivamente en
la sangre; y v) cuan~o se enfrent~ u~a sobre dosis (2) [NOTA: algunos fármacos
que se valoran con cierta frecuencia incluyen a los medicamentos antiepilépticos
antiarrítmicos, cardiotónicos, litio y salicilatos]
Cómo se transportan los fármacos en la sangre
Sin importar la vía por la cual las drogas llegan a la circulación, una vez en la
sangre, son dis~ibuidas ráp~damente. Una parte se disuelve el plasma, otra
penetra en las celulas, especialmonn, los glóbulos rojos y otra, generalmente
la ~ayor proporción se une a proteínas para poder ser transportadas. Esta
unión genera ciertas condiciones que merecen ser mencionadas. Mientras
un fármaco está unido a una proteína, es un fármaco inactivo es decir no
ej~rce ningú~ tipo de efecto terapéutico; no puede ser metabofuado por los
d~erentes tejIdos encargados de este proceso, ni excretado fuera del cuerpo;
y finalmente, tampoco puede penetrar las barreras naturales como la barrera
hematoencefálica o la placenta; en otras palabras, la unión a proteínas hace
las veces de una forma de almacén orgánico (3)
La distribución de los fármacos 121
La unión a proteínas es un proceso reversible y saturable. Es reversible,
porque a medida que la concentración plasmática de fármaco libre desciende
las proteínas tienden a liberar el fármaco unido a ellas; y es saturable, porque
cuando la cantidad de fármaco libre es muy alta, los sitios de unión en las
proteínas se saturan y no captan más fármaco libre.
La albúmina es la principal transportadora de fármacos en el organismo,
seguida en importancia por las alfa glicoproteínas. La albúmina transporta a
la mayor parte de los medicamentos, especialmente, los ácidos. Aunque no
existen parámetros que pueden indicar que tanto se puede unir un fármaco a
la albúmina, se ha visto que mientras más liposoluble es éste, mayor será su
unión a ella. En la actualidad se conocen hasta 4 sitios de unión a albúmina,
pudiendo los fármacos unirse a varios de ellos en diferentes circunstancias.
Las alfa glicoproteínas transportan bases débiles y las sustancias no
ionizables liposolubles, son transportadas por lipoproteínas (4)
Existen algunos estados clínicos que pueden afectar la combinación de las
drogas con las proteínas plasmáticas: a) la hipoalbuminemia, puesto que a
menor concentración de albúmina en plasma mayor será la concentración de
fármaco libre; b) la edad, en los recién nacidos los niveles de bilirrubina son
frecuentemente altos y ésta tiene gran afinidad por la albúmina por lo que
compite con los medicamentos por su unión a la albúmina; y e) uremia,
, donde se produce un efecto similar al descrito previamente para el caso de ~a
bilirrubina y la albúmina. En la tabla No 7-3 se pueden afectar otros
problemas que pueden afectar la concentración de albúmina plasmática.
2. Distribución de los fármaco s en el organismo
La velocidad de distribución de las drogas es generalmente rápida. Una vez
que llega a la circulación, comienza a pasar a los tejidos en un lapso de entre
15 a 20 segundos, distribuyéndose en el líquido extracelular, en el agua total
del organismo o fijándose a las células en pocos minutos. El paso de los
fármacos a través de los capilares del intersticio se da por difusión simple si
las sustancias son liposolubles o por filtración si las sustancias son
hidrosolubles.
Un factor importante que regula la distribución de un fármaco es la tasa de
 122

Tabla No 7-1
La distribución de los fármacos

Sitios de unión de ciertos fármacos ácidos a la albúmina plasmática

-La distribución de los farmacos

perfusión de cada tejido, puesto que a mayor vas~lariza~ión de u~a zona

123

mayor será la distribución de fármaco. En caso de inflamación, por ejemplo,

Sitio I Sitio 11 existe vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar y puede, por
Acenocumarol Acido cIorfíbrico ello, existir una concentración elevada de fármaco en el tejido inflamado que
Bumetadina Acido etacrinico en el sano.
Clortiacida Acido flufenámico
Clorpropamida Diacepam Frecuentemente, los fármacos pueden acumularse en ciertas células y tejidos
Fenilbutazona Cloxacilina a concentraciones varías veces mayores a las encontradas en el plasma
Fenitoína DicIoxacilina sanguíneo. El tejido adiposo, hígado, hueso y dientes, el aparato
Furosemida Probenecida gastrointestinal o el pulmón constituyen algunos de los reservoríos
Naproxeno tolazamida naturales más frecuentes. Ahora bien, estos fármacos no son almacenados de
SuIfamidas
manera perpetua, paulatinamente son enviados a la sangre para ser
Valproato
distribuidos nuevamente en un proceso que se denomina redistribución.
Warfarina

2.1 Las barreras naturales

Tabla No 7-2
a. La barrera hemato-encefálica
Grado de unión a proteínas plasmáticas de algunos fármacos
Escaso (0-50%) Intermedio (50-90%) Alto (90-98%) Muy alto (98-100% El concepto de barrera hematoencefálica, en realidad, incluye a dos barreras
Atenolol Carbamacepina Amiodarona Diacepam naturales que protegen el Sistema Nervioso Central (SNC) contra el ingreso
Digoxina Fenobarbital Clindamicina Dicumarol de sustancias extrañas, esto es la barrera hematoencefálica propiamente
Litio Penicilina G Clorotiacida doxicicIina dicha y la barrera cefalorraquídea. Estas barreras son peculiares porque
Procainamida Loracepam GlibencIamida tanto el diámetro de sus poros, como la disposición de las diferentes capas de
Quinidina Nifedipino Ketoprofeno tejidos y células que las integran son diferentes a las características de los
Teofilina Propanolol Ibuprofeno
Verapamilo Tolbutamida warfarina

Tabla No 7-4
Tasa de perfusión de algunos órganos
Tabla No 7-3 Organo Tasa de Perfusión
Algunos factores que alteran la albúmina plasmáticaTabla No 7-2 (mI/100 g/ min)
Grado de unión a proteínas plasmáticas de algunos fármacos GI. Adrenales 550
Disminuyen Aumentan Tiroides 400
Abcesos hepáticos Malnutrición grave Ejercicio Hígado 95
Cirrosis hepática Neoplasias malignas Hipotiroidismo Intestino 75
Edad Pancreatitis Tumores benignos Corazón (en estado basal) 70
Embarazo Quemaduras Neurosis Cerebro 55
Fibrosis quística Traumatismos
Insuficiencia renal Cirugía

124 La distribudón de los fánnacos
tejidos promedio del cuerpo. Esto hace que el ingreso de sustancias sea
particularmente difícil.
Bajo condiciones normales, sustancias muy ionizadas como la
estreptomicina, penicilina o getamicina, no penetran la barrera
hematoencefálica. Sin embargo, durante procesos inflamatorios severos
como la meningitis, la inflamación altera considerablemente la
permeabilidad de la barrera, con lo cual estos fármacos pueden ser usados en
el tratamiento puesto que ingresan con toda facilidad, aunque subyace el
riesgo de una cura incompleta porque a medida que va cediendo la
inflamación, el ingreso de estos medicamentos decrece.
b. La barrera placentaria
La placenta es particularmente permeable a la fracción libre de los fármacos,
de manera que las concentraciones en la sangre fetal y materna son
prácticamente las mismas, pudiéndose producir acciones farmacológicas en
el feto. Un teratógeno es una sustancia que causa anomalía estructural o
funcional a un feto expuesto a ella. Raras veces es posible predecir con
seguridad si un medicamento tendrá un efecto teratógeno o descartar la
posibilidad de ese riesgo (5)
b.i) En lafase preembrionaria (de Oa 14 días después de la concepción)
Los riesgos de efectos teratógenos durante esta fase son completamente
opuestos, es decir, o el concepto es dañado tanto que muere, o no es
dañado lo suficiente y se puede reparar a así mismo. Una sobre-
exposición del concepto a un medicamento potencialmente teratógeno
puede dañarIo a tal grado que termina matándolo e interrumpiendo el
embarazo. Una exposición parcial puede producir alteraciones en un
número reducido de células. Como el concepto está en un periodo de
replicación intensa de tejidos, este daño fácilmente podría ser corregido y
desechado.
b.ii) En la Fase embrionaria (de 3 a 8 semanas después de la concepción)
En términos de teratógenos, ésta es la etapa de mayor riesgo durante todo
el embarazo puesto que es el periodo donde se lleva a cabo la
organogénesis. La clase de malformación depende de qué órganos son
más susceptibles en el momento de exposición. Los análogos de la
"'1
La distribución de los fármacos 125
vitamina A, por ejemplo (isotretinoína y acitretina), tomados en esta fase
del embarazo pueden producir graves defectos físicos y mentales.
b.iii) En la Fase fetal (desde las 9 semanas después de la concepción
hasta el nacimiento)
Terminada la fase embrionaria empieza la fase fetal. En ella, los órganos
formados en la fase previa, comienzan a creer y desarrollarse, por lo tanto
la administración de medicamentos teratógenos podría causar retraso
general del crecimiento o dificultar el desarrollo funcional dentro de
determinados sistemas orgánicos, como sucede por ejemplo, con los
inhibidores de la Enzima convertidora de angiotensina (ECA) que causan
disfunción renal en el feto.
Lamentablemente, la mayoría de las anomalías a causa' del consumo de
ciertos medicamentos se manifestarán recién en el momento de nacer o tal
vez antes. No obstante, algunas de estas anomalías pueden aparecer varios
años después del nacimiento. como ocurre con el carcinoma vaginal en las
mujeres expuestas a estilbestrol in uiero.
Los medicamentos que atraviesan la placenta pueden afectar al feto por su
acción farmacológica, por ejemplo, la warfarina puede causar hemorragia o
amenazar al feto indirectamente al alterar el medio fetal (pues estimula las
contracciones uterinas como ocurre con el misoprostol)
Con respecto a los medicamentos tomados por los hombres, es preciso tener
en cuenta también los medicamentos excretados en el semen. La finasterida,
un inhibidor de la reductasa 5-alfa empleado para tratar la hipertrofia
prostática, puede ser teratógena para el feto masculino; los hombres que
toman el medicamento deben usar condón si su pareja está o podría quedar
embarazada. Asimismo, las mujeres con potencial de procrear no deben
manipular tabletas de finasterida trituradas o partidas. Los estudios in vitro
indican que la griseofulvina puede dañar las células espermáticas; los
fabricantes aconsejan a los hombres que se abstengan de procrear durante el
tratamiento o por 6 meses después.
 La distribución de los fármacos 127
126 La distribución de los fármacOs
-
Ileferencias bibliográficas
3. Cinética de la distribución 1. Puerro A. Absorción y distribución de los fármacos. ~: Lorenz? P, Moren?A. Leza J.~.,
Lizasoain L., Moro M.A. Velásquez Farmacología Básica y clínica. 17" edición. Madrid:
Puesto que el movimiento de los fármacos en el organismo es dinámico y no panamericana. 2004. pp 15-38
2. Utter M. Compendio de Farmacología, 4ta ed. Buenos Aires: El ateneo. 1992. pp. 26-44
estático es muy difícil que se pueda valorar la concentración de un fármaco
3. Page O, Curtis M, Sutter M, Walter M, Hoffman B. Farmacología integrada. 1" ed. Madrid:
en un momento determinado en un tejido determinado. Por ello, se utilizan Ediciones Harcourt España. 2000. pp 67-82
modelos matemáticos experimentales monocompartimentales, que 4. 5. Buxton J. Farrnacocinética y Farrnacodinamia. En: Brunton L. Goodman and Gilman, las
consideran al organismo como una unidad formada por compartimentos en BaSesfarrnacológicas de la Terapéutica. U" Ed. Santa Fé: Me GrawHill lnteramericana. 2006. pp
donde la distribución de las sustancia es uniforme y constante en cada 1-22
5.De la litera ture mundial. La prescripción de medicamentos antes de la concepción y durante el
compartimiento. eJl1barazo. Rev cubana Med Gen Integr 1997; 13 (3)

El volumen aparente de distribución es un parámetro numérico que se

obtiene a partir de datos experimentales. Asume que los medicamentos se
distribuyen por igual en todos los tejidos, de modo que al saber cuanto
medicamento se ha consumido y cuanto aparece en la sangre se puede tener
una idea de que tan bien, se ha distribuido en el organismo. Los edemas,
ascitis y cualquier forma de retención de líquido aumentan el volumen de
distribución de los fármacos hidrosolubles. La deshidratación y la obesidad
lo disminuyen.

Cantidad total de fármaco que llega al organismo

Vd
Concentración plasmática de fármaco
128

-
La distribución de los fármacOs La metabolización 129

Capitulo 8
Lametabolización
Generalidades Proceso de metabolización Sitios de metabolización - El
citocromo P450 Factores que regulan la metabolización

Resumen La metabolización o biotransformación representa los cambios

químicos a los cuales es sometido el medicamento con el
objetivo de hacerlo excretable. Puesto que la mayoría de
fármaco son liposolubles es necesarios hacerlos hidrosolubles
para que pueden ser eliminados por el riñón, ya que de otro
modo, podrían circular indefinidamente en la sangre. Cuando
los procesos metabólicos se incrementan, la concentración del
medicamento circulante disminuye y si los procesos
metabólicos disminuyen, la concentración de medicamento
circulante aumenta. Recientemente, se ha descubierto que
ciertos flavonoides de la uva, la vitamina C y probablemente
algunos flavonoides presentes en las plantas que usamos para
infusiones, puedan tener impacto directo sobre la concentración
de las enzimas citocromo P450, una de las principales
responsables del metabolismo de fármacos.

Competencias adquiridas Al final del capítulo el lector podrá:

a. Revisar las características y principios del proceso de metabolización de
medicamentos.
b. Discutir el papel de las enzimas citocromo en la metabolización de
xenobióticos
c. Discutir las interacciones nutriente-fármaco en el proceso de
metabolización de medicamentos.
 130 La metabolizadón La metabolizadón 131

1. Generalidades
Metabolización

La metabolización o biotransformación es el proceso bioquímico por el cual

los fármacos que ingresan al organismo son transformados en sustancias con
poca o ninguna actividad farmacológica en más del 90% de los casos o en
sustancias con más actividad farmacológica en un 10% de los casos. A la
disminución de la actividad se le denomina in activación, mientras que al
aumento de la actividad se le denomina activación, en cuyo caso el fármaco Fármaco activo Fármaco activo
original es llamado profannaco y el metabolito activo resultante del proceso
Hígado
de activación se le denomina fármaco activo.
Profármaco Profármaco
¿Por qué la necesidad de metabolizar los fármacos antes de eliminarlos?

Como habíamos comentado en el capítulo de absorción, un factor que

mejora considerablemente el ingreso de un fármaco a la sangre es su
Fig. No. 8-1 Activación / inactivación de fármaco
liposolubilidad, por tanto, mientras más liposoluble es un medicamento
mejor es su absorción. Para fines de excreción, esta condición es más bien
negativa. La liposolubilidad de un medicamento obstaculiza su excreción
del organismo, puesto que aquellas sustancias lipófilas filtradas en el
glomérulo son reabsorbidas rápidamente en los túbulos renales y enviadas
de vuelta a la circulación general. La metabolización de los fármacos los
2. Procesos de metabolización
convierte en sustancias hidrosolubles, de modo que pueden ser filtrados en
Los procesos de metabolización se dividen en dos tipos: las reacciones de
glomérulo y no reabsorbidos en los túbulos con lo cual se garantizaría su
eliminación del cuerpo. funcionalización o de fase 1 y las reacciones de conjugación o de fase 11.
Normalmente, los procesos de metabolización se desarrollan de forma
secuencial, primero en la fase 1 y luego en la fase 11, aunque esto. no es
Sin la mediación del proceso de metabolización, los medicamentos
estrictamente necesario. Existen medicamentos que solo son sometidos a
circularían indefinidamente en el plasma sanguíneo, debido a que la
reacciones de fase 1, o solo son sometidos a reacciones de fase 11, o primero
cantidad de fármaco libre que se excreta sin metabolizar es despreciable. De
son sometidos a reacción de fase 11y luego a reacciones de fase 1.
vuelta a la sangre estos medicamentos, se unirían a proteínas plasmáticas o
penetrarían nuevamente en los tejidos, con lo cual su excreción sería más
difícil aún. 2.1 Reacciones de fase 1o de funcionalización

Las reacciones de fase 1 pueden ser de tres tipos: oxidación, reducción e

La metabolización no solo es importante por que permite eliminar fármacos
del organismo sino cualquier otro tipo de xenobiótico lipofilico con el que
podamos entrar en contacto a través de aíre que respiramos, el agua o los
alimentos [NOTA: Entiéndase por xenobiótico a cualquier sustancia extraña a un
sistema biológico, en este caso el cuerpo humano]
hidrólisis. Sirven para introducir o exponer un grupo funcional (-OH, -NH2I-
SH) en la molécula delfármaco (1). La mayor parte del tiempo, las reacciones
de fase 1, son útiles para inactivar fármacos, sin embargo, en algunos casos, el
resultado de estos procesos es un fármaco con una actividad mucho mayor a
la que portaba cuando fue absorbido.
 132 La metabolizadón La metabolización 133

Las reacciones de fase 1son importante porque, al descubrir o introducir el b. Reducción

grupo funcional en el fármaco, lo preparan para las reacciones de fase 11,
debido a que hay muchos medicamentos que aunque se vuelven más Consiste en la pérdida de oxígeno o adición de hidrógeno. Son reacciones
hidrosolubles después de ser sometidos a las reacciones de fase 1, siguen Jllenos comunes que las de oxidación y generalmente conducen a la
siendo insuficientemente lipófilos como para ser excretados. activación de un profarmaco.

a. Oxidación c.Hidrólisis

Consiste en la adición de oxígeno o pérdida de hidrógeno. Estos procesos
incluyen: la oxidación propiamente dicha, la hidroxilación (el oxígeno
añadido se une al átomo de hidrógeno y forman un grupo hidroxilo), la
desalquilación (pérdida de grupos alquilo por su oxidación a C02 yagua) y
la desaminación oxidativa (pérdida de un grupo amino acompañado por la
adición de oxígeno al metabolito resultante). Todos estos procesos
comúnmente dan origen a compuestos inactivos, aunque la desalquilación
muchas veces conduce a una activación.
Consiste en la descomposición de un compuesto por la adición de agua.
Normalmente llevan a la inactivación del fármaco.
2.2 Reacciones de fase 11o de conjugación
Las reacciones de fase 11consisten en la unión, mediante un enlace covalente,
del grupo funcional expuesto o agregado durante las reacciones de fase 1y
un derivado metabólico endógeno como el ácido glucorónico, el ácido
sulfúrico, el ácido acético, glicina o grupos metilo (2) Las reacciones de fase
11suponen la inactivación total del medicamento y su preparación para ser
excretado.

Metabolización
3. Sitios de metabolización
¡
Absorción Eliminación Los procesos de metabolización se desarrollan principalmente en el hígado,
FaseI Fase II aunque también existe una actividad metabólica importante en los riñones,
pulmones, piel, plasma sanguineo y sobre todo en el epitelio intestinal. Los
Fármac Metabolito-e- Conjugado f-----+

--.
sistemas enzimáticos que se encargan del metabolismo de los medicamentos
inactivo tienen muy poca especificidad, pues actúan sobre muchos tipos diferentes.
Fármac Metabolito-e- Conjugado
activo
Estas reacciones son básicamente intracelulares, en el retículo
Fármac Conjugado endoplasmático liso las de fase 1y en el citosollas de fase 11(3)

Fármac El sistema metabólico microsomal hepático

Fármaco Lipófilo Fármaco hidrófilo Representa un conjunto de enzimas que se encuentran localizadas dentro del
retículo endoplasmático liso, dentro de unas unidades denominadas
Fig. No 8-2 Reacciones de fase I y de Fase a las que puede ser microsomas. Es la forma más utilizada para metabolizar un medicamento. Sin
sometido un fármaco embargo, éste debe cumplir un requisito indispensable, ser liposoluble,
puesto que primero debe penetrar la membrana del retículo endoplasmático
 ...

134 La metabolizaci6n La metabolizaci6n 135

para poder acceder al microsoma. Las enzimas que desarrollan las

Tabla No 8-1 reacciones de conjugación se denominan citocromo P450.
Reacciones de Fase I
Reacciones de fase 1 El sistema metabólico no microsomal
Oxidación
Hidroxilación alifátia y aromática Los sistemas enzimáticos no microsómicos se encuentran en las
Desalquilación mitocondrias, en el citosol del hígado, en el plasma, en el sistema reticulo
Desaminación oxidativa endotelial del hígado, en el bazo y el pulmón. No participan las enzimas
N-oxidación y N-hidroxilación microsómicas y las reacciones que se desarrollan son de conjugación.
Sulfoxidación
Desulfuración
Epoxidación 4. El Citocromo P450
Deshalogenación
Oxidación no microsomal de Es un sistema enzimático descubierto en los años 40, integrado por una
alcoholes y aldehidos superfamilia de enzimas identificadas en varios tejidos humanos que
Desaminación oxidativa extramicrosomal participan en el metabolismo de xenobióticos y sustratos endógenos como
Oxidación no microsomal de purinas prostaglandinas, ácidos grasos y esteroides. Aparentemente, son tan
antiguas como el hombre mismo y se fueron desarrollando y diferenciando,
Reducción
Nitrorreducción y azorreducción conforme éste se exponía a diversos tipos de presiones: ambientales,
Deshalogenación reductora biológicas o químicas [NOTA: Los alimentos, las plantas, el agua o el aire
constituían y constituyen vehículos importantes, no solo de sustancias esenciales
Hidrólisis para el organismo, sino. de otras tantas que no lo son. Entonces ¿ Que haría el
De ésteres y amidas organismo ante químicos que posiblemente encontraría una sola vez en su
De glucósidos existencia? Obviamente la respuesta sería dejarlo todo en manos del sistema inmune,
Depéptidos sin embargo, esto no sería ni razonable ni práctico para el organismo, ya que tendría
que generar mecanismos bioquímicos, vías de degradación y excreción para cada
molécula nueva. Es así que aparece el sistema de enzimas citocromo P450 como una
vía alternaiioa a la acción del sistema inmune, que permitía al cuerpo, sin gastos
Tabla No 8-2
innecesarios de energía y funciones metabólicas deshacerse de sustancias extrañas]
Reacciones de fase II
Reacciones de fase II Desde el punto de vista farmacológico, las enzimas citocromo P450 son
importantes porque realizan la mayor parte de las reacciones de oxidación
Glucoronoconjugación
de medicamentos. Son enzimas de especificidad relativa. Se han identificado
Sulfoconjugación
Metilación centenares de ellas. Algunas son constitutivas es decir que están presentes en
Acilación todo momento en los tejidos de metabolización y otras son inductivas, es
Conjugación con aminoácidos decir, que se producen solo para sintetizar una respuesta.
Incorporación de ribósidos
Glucosidación
 ,
La metabolizaci6n La metabolizaci6n 137
136

a. Nomenclatura

Se ha desarrollado un sistema aceptado internacionalmente para clasificar a

CSCYP~2A 4'--- Produ~to. genético
urnco
cada uno de los integrantes de la familia citocromo (4)

i) el nombre de la isoforma irá precedido de las siglas en mayúscula "Cr'P"

que indican que la misma es de origen humano.

ii) El número arábigo que sigue a las letras CYP indica la familia de la
/ r~
Denominación
genérica
Familia (1-12) Sub-Familia

isoforma

iii) la letra del alfabeto que continúa después del número arábigo indica la Fig. No. 8-3 Estructura de la denominación internacional de
su bfamilia de la isoforma citocromos

iv) el número arábido final indica el producto génico concreto de la isoforma

Aproximadamente un 5-10% de las personas de raza blanca tienen
b. Isoformas citocromo de importancia en [armacologia dificultades para la expresión de la isoforma CYP2D6; la isoforma CYP2E1 se
forma como consecuencia del consumo crónico del alcohol; la isoforma
El análisis de inmunoblott ha mostrado que las isoformas CYPs 1A2, 2A6, CYP1A2 es responsable del metabolismo de teofilina y puede ser inducida
2C9, 2D6, 2E1 Y 3A4 representan aproximadamente y respectivamente el 12, por flavonoides y hidrocarburos policíclicos aromáticos [NOTA: La teofilina
4,20,4,6 Y 28% del contenido hepático total de P450 del hígado humano. Sin es un medicamento cuyo índice terapéutico es bastante reducido, por tanto cualquier
embargo, tres familias parecen ser las principales responsables del alteración en su metabolismo puede causar cambios en su respuesta clínica. Se ha
metabolismo oxidativo de los fármacos,la CYPs 1,2 y 3. visto por ejemplo que el consumo elevado de carnes rojas a la parrilla, la cuales
pueden forman gran cantidad de hidrocarburos polidclicos podrían inducir la acción
de la isoforma CYP1A2 y metabolizar más teofilina y más rápido, de modo que su
Tabla No 8-3
efecto sería menor y más corto]
Familias e isoformas de importancia farmacológica
Familia Isoforma c. Funciones
CYP1 CYP1A2
CYP2 CYP2D6 Las enzimas citocromo P450 son un grupo enzimático de gran actividad
CYP4 CYP3A4 molecular. En la actualidad el número de sustratos conocidos para estas
enzímas está por encima de mil. Sin embargo, conviene resaltar, que a pesar
de su papel relevante en la detoxificación del organismo, en muchos casos las
De todas ellas, la de mayor importancia farmacológica es la isoforma enzimas citocromo también pueden dar origen a metabolitos tóxicos y
CYP3A4, presente en el intestino delgado y el hígado. En el hígado es carcinogénicos.
responsable de metabolizar más del 50% de todos los fármacos disponibles
actualmente, y junto con el intestino, es responsable del metabolismo del
75%de los fármacos disponibles.
 138 La metabolización La metabolización 139

Los citocromos se encargan de diversos procesos, que se pueden resumir en:

i) Detoxifican el organismo, eliminando de él, las sustancias provenientes del

'<1' exterior. La eliminación de xenobióticos se consigue agregándoles grupos
~
C"l
p... funcionales hidrosolubles con el fin de hacerlos menos liposolubles de lo que
>-< normalmente son
U

....• ii) Participan en procesos metabélicos orgánicos. Las isoformas p450 degradan
~
N sustancias producidas por el propio organismo como por ejemplo:
p...
>-< esteroides, sales billares, vitaminas liposolubles, etc.
U

íii) Participan en la formación de óxido nítrico gaseoso simple, que es usado

\O
entre otras cosas como toxina anti-patógenos.
O
N
p...
>-< 5. Factores que regulan la metabolización
¡:;
U

.~ .....
'O
«S 0_ •...• Las reacciones metabólicas catalizadas por las enzimas citocromo p450
..o 0\
....• E .S N O O
«S N-
.l9 U «S E
Q.,«s
•••
Q.,
«S O
••• ¡:; muestran una marcada variabilidad interindividual y, algunas veces,
Q) ••• O Q., «S
Q)
intraindividual, llevando a grandes diferencias en los niveles plasmáticos,
E e,
N u Q., ~ Q) Q.,

Q)
>-< .~«S .~E «S
....J E p...8
O en estado de equilibrio, que alcanzan diferentes sujetos con dosis similares
:s U 0_
Vl
de un fármaco (5) [Nota: Si bajo condiciones normales administramos la misma
.~ dosis de un medicamento "X" (50 mg) a dos personas diferentes, podríamos obtener
u

3Vl
0\
U
en cada una de ellas dos concentraciones plasmáticas distintas (en la persona A, 30
:s
Vl
N
p... mg, y en la persona B 45 mg) del mismo medicamento; esto es la variabilidad
Vl >-< inierpersonal. Por otro lado, si bajo condiciones normales administramos la misma
U
~ dosis de un medicamento "X" a una misma persona, en dos tiempo diferentes,
ea podríamos obtener dos concentraciones plasmáticas distintas del mismo
O medicamento (en la primera dosis, 40 mg, y en la segunda dosis 45 mg); esa es la
Lt)
'<1'
p... N variabilidad intrapersonal].
O
~
....•
p...
E
•.. >-<
o
u u
La regulación de los procesos de metabolización de fármacos puede ser
.8 dependiente de factores internos o externos al sujeto. Entre los factores
"f '0 externos podemos citar: los fármacos, los alimentos, los contaminantes
00 Vl

El ambientales, etc.; mientras que entre los factores internos podemos contar a:
z .~
o
los polimorfismos genéticos, las condiciones fisiológicas del paciente, la
.! ~
..o Q)
«S o
¡......!!l
edad y el sexo. Ahora bien, no importa si se trata de uno o de otro, cada uno
de ellos puede generar inducción o inhibición enzimática.
 140 La metabolizaci6n La metabolizaci6n 141

Tabla No. 8-5

La inducción enzimática
Algunas drogas que aumentan el metabolismo de otros fármacos
o el propio.
Representa el aumento de la producción de enzimas citocromo con lo cual la
metabolización del medicamento se incrementa y su concentración Inductores Autoinductores Inhibidores
plasmática disminuye. enzimáticos enzimáticos enzimáticos

La inhibición enzimática Fenitoina Clorpromazina Cimetidina

Carbamazepina Clordiazep6xido Eritromicina
Difenhidramina Pentobarbital Ketoconazol
Representa la disminución o el cese en la producción de enzimas citocromo
Tolbutamida Meprobamato Quinidina
con lo cual la metabolización del medicamento se disminuye y su RIfampicina Probenecida
/
concentración plasmática aumenta

5.1 Los fármaco s

5.2 Los alimentos
Pueden generar inducción o inhibición enzimática. La inducción puede
aumentar el metabolismo de otros fármacos o del propio fármaco en cuyo a. La proporción de proteínas y carbohidratos de la dieta
caso se habla de una autoinducción. La inhibición genera disminución en el
metabolismo de otros fármacos. Las dietas hiperproteícas tienden a aumentar la concentración de citrocromo
hepático y el peso total del hígado. Esto aumenta la capacidad metabólica
hepática frente a muchos medicamentos. Por otro lado, las dietas ricas en
carbohidratos y pobres en proteínas, así como el ayuno, disminuyen la
Fig. No 8-4 Efecto de la metabolización sobre la concentración plasmática de fármacos concentración de las isoformas citocromo del hígado.

Por otro lado, el consumo de carne a la parrilla podría incrementar la

oxidación y la glucuronidación de ciertos fármacos. Esto se debe al efecto
inductor de los hidrocarburos aromáticos policíclicos formados por el goteo
de la carne sobre el carbón, su volatilización y acumulación en ella.

b. El jugo de uva y los cítricos

En los últimos 15 años se han desarrollado múltiples investigaciones

Concentración
del relacionados con el papel inhibitorio que tiene varios jugos cítricos sobre
Concentración
fármaco algunas subespecies del citocromo. Saito et al (6) recopilaron más de 200
del
fármaco trabajos de investigación realizados entre el año 1998 y 2005, sobre este
aspecto. Concluyó que los jugos cítricos y sobre todo el jugo de uva,
inhibieron en algún grado las enzimas del citocromo presentes en el intestino
Tejidos metabólicos Plasma sanguíneo
delgado, con lo cual generaron cambios en el área bajo la curva (AVC) y la
 ••
142 La metabolización La metabolización
• 143

concentración máxima (Cmax) del fármaco. Por lo tanto, recomendaban

instruir al paciente para que evite el consumo de jugos cítricos durante las
terapias farmacológicas.

A inicios de los años noventa, una investigación experimental que buscaba

evaluar la relación entre la ingesta de alcohol y el felodipino (bloqueador de
los canales de calcio), encontró de forma casual que el jugo de uva usado para
disminuir el sabor amargo del alcohol dado a los participantes en el estudio,
Villina aumentaba las concentraciones plasmáticas del felodipino. Este
sorprendente hallazgo estimuló mucha investigación que llevó a identificar,
/
recién al final del decenio, el mecanismo involucrado (7)

Se ha observado que ciertos fIavonoides presentes en el jugo de uva, pomelo

o té verde pueden inactivar irreversiblemente la isoforma CYP3A4 principal
responsable del metabolismo pre-sistémico de medicamentos. En la uva, se
ha identificado a la narangina como la responsable de está inactivación. La
inhibición enzimática provocada genera un aumento considerable de la
biodisponibilidad de los fármaco s consumidos por vía oral, puesto que la
administración de fármaco s vía intravenosa junto con el consumo oral de
jugo de uva, no afecta ni la biodisponibilidad, ni la farmacocinética y ni la
farmacodinamia de la droga.

Además, se ha visto que no es necesario tomar simultáneamente el jugo de

uva con la medicación para producir la interacción. Se ha reportado, por
CYP3A4 ejemplo, que la biodisponilidad de la lovastatina se duplicó 12 h después de
haber ingerido jugo de uva (8) y que el efecto del jugo de uva sobre el .
felodipino, se mantuvo hasta 24 h después de su administración (9).
Finalmente, se ha visto que este efecto puede durar hasta tres días (lO),
Pre Post aunque una separación de 24 h entre la ingesta de jugo y la administración de
fármacos es un tiempo prudencial (11)

c. Otros compuestos presentes en la dieta

Figura No 8-5 Determinación de la concentración de CYP3A4 por análisis de
inmunoblot de biopsia endoscópica duodenal antes y 4 h después de tomar un vaso
Los vegetales crucíferos como el repollo, la col de Bruselas, nabos o rábanos
de jugo de uva. La proteína enteral villina sirvió como control
poseen fIavonoides que actúan como inductores de la isoforma CYP1A2, por
lo tanto, los medicamentos metabolizados por ésta, probablemente
disminuyan su concentración en sangre.
 ,
144 La metabolizad6n La metabolizad6n 145

Tabla No 8-6
Efecto del consume de jugo de uva sobre la biodisponibilidad de algunos
fárrnacos

Fármaco Biodisponibilidad Riesgo potencial

Felodipino Aumentada Hipotensión, taquicardia
Nisoldipino Aumentada Hipotensión, taquicardia
Nicardipino Aumentada Hipotensión, taquicardia
Nirnodipino Aumentada Hipotensíón, taquicardia
Nifedipino No influencia
Arnlodipino No influencia
Veraparnil Aumentada Hipotensión, taquicardia
Diltiazem No influencia
Diazepam Aumentada Depresión del SNC Polimorfismo ~
Triazolam Aumentada . Depresión del SNC
Midazolam Aumentada Depresión del SNC
Alprazolam No influencia Fig. No 8-6 Ejemplo de un polimorfismo SNP
Carbamazepina Aumentada
Sirnvastatina Aumentada Depresión del SNC
Lovastatina Aumentada Rabdomiolisis, falla renal
Atorvastatina Aumentada Rabdomiolísis, falla renal un hecho frecuente, en la actualidad existe una gran preocupación en la
Pravastatina No influencia Rabdomiolisis, falla renal comunidad científica por identificar estas poblaciones. Los casos más
importantes identificados de polimorfismos son:

i) La acetílacitm de la isoniacida. La proporción de metabolizadotes rápidos y

Las bases metilxantínicas, cafeína, teofilina y teobromina, presentes en café, lentos varía mucho de población a población. Así por ejemplo, el 91% de los
gaseosas, té o chocolate pueden actuar como inductores e inhibido res de esquimales, el 82% de los escandinavos, el 87% de los israelíes y 91% de los
diferentes reacciones producidas en el organismo. japoneses son metabolizadotes rápidos

5.3 Polimorfismos genéticos ii) La hidroxilación de la debrisoquina. Este sistema participa de la

metabolización de fármacos antiarrítmicos, vasodilatadores y
antidepresivos, neurolépticos. La proporción de metabolizadotes lentos en
La mayor parte de las variaciones que se pueden encontrar en la secuencia
España es de 5-10%y en Asia 1%.
~el ADN se dan bajo la forma de polimorfismos de un solo nucleótido (SNP).
Estos consisten en puntos simples de secuencia genómica en los que una
iii) La Hidroxilación de la mefenitoína. Este sistema afecta el metabolismo de
~an parte de la población posee un nucleótido mientras que otra gran parte
tiene otro (12). díacepam, omeprazol y algunos antidepresivos. Afecta del 15-25% de los
asiáticos.
Estas alteraciones pueden hacer que poblaciones determinadas sean
iv) La hidrólisis de la succinilcolina por una colinesteresa atípica. Es un problema
metabolizatores rápidos o lentos de distintos medicamentos. Aunque no es
poco frecuente que puede afectar al 2% de británicos, portugueses y
 La metabolizad6n
146
asiáticos.
5.4 La edad
En los recién nacidos y en los adultos mayores, las enzima s oxidativas están
comprometidas. En los recién nacidos no se han desarrollado
adecuadamente, mientras que en los ancianos disminuyen por efecto de la
edad o por la acción de otros fármacos (13).En los ancianos, la masa hepática,
la carga enzimática y el flujo sanguíneo hepático disminuyen
considerablemente. Para citar un ejemplo, a partir de los 25 años, el flujo
I hepático cae 0.5-1.5% cada año, de tal modo que a los 65 años, el anciano ha
experimentado una disminución del mismo del orden del 40-45%.
5.5 El género
Las mujeres son más sensibles a ciertos fármacos porque la testosterona del
hombre estimula la actividad enzimática del hígado. Además, en la mujer
existe una mayor proporción de tejido adiposo que puede servir como
depósito de medicamentos alterando el volumen de distribución de los
medicamentos.
5.6 Estado fisiológico
En pacientes con alteraciones de la función hepática producto de hepatitis,
alcoholismo, esteatosis, cirrosis biliar o hepatocarcinomas, los procesos de
metabolización de fármacos también se encuentran alterados.
La metabolizad6n 147
Referencias bibliográficas
1. Buxton J. Farmacocinética y Farmacodinamia. En: Brunton L. Goodman and Gilman, las
Bases farmacológicas de la Terapéutica. 11"Ed. Santa Fé: Me GrawHill Interamericana.2006.
ppl-22.
2. Puerro A, Aleixandre A. Metabolismo y excreción de los fármacos. En: Lorenzo P, Moreno A,
Leza J.c., Lizasoaín L., Moro M.A. Ve1ásquez Farmacología Básica y clínica. 17" edición. Pp
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3. Alrnira M. Biotransformación de medicamentos. En: Katzung B. 9" ed. México: Editorial el
manual moderno. 2005 pp 51-63
4. Page O, Curtis M, Sutter M, Walter M, Hoffman B.Farmacclogía integrada. 1" ed. Madrid:
Ediciones Harcourt España. 2000 pp 67-82
5. LitterM. Compendio de Farmacología, 4taed. Buenos Aires: El ateneo. 1992. pp. 26-44
6. Saito M, Hirata-Koizumi M, Matsumoto M, Urano T, Hasegawa R. Undesirable effects of
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7. Bailey DG, Spence JD, Munoz C & Amold JM (1991): Interaction of citrus juices with
felodipine andnifedipine. Lancet 337, 2680269.
8. Rogers JD, Zhao J, Liu L, Amin RD, Gagliano KD, Porras AG, Blum RA, Wilson MF,
Stepanavage M & Vega JM (1999): Grapefruit juice has minimal effects on plasma
concentrations oi lovastatin-derived 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase
inhibitors. Clin. Pharmacol. TIleT. 66, 3580366.
9. Lundahl J, Regardh CG, Edgar B & [ohnsson G (1995):Relationship between time of intake oi
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healthy subjects. Eur. J. Ctin. Phannacol. 49, 61067.
10.Takanaga H, Ohnishi A, Murakami H, Matsuo H, Higuchi S, Urae A, lrie S, Furuie H,
Matsukuma K, Kimura M, Kawano K, Orii Y. Tanaka T & Sawada y (2000): Relationship
between time after intake of grapefruit juice and the effect on pharmacokinetics and
pharmacodynamícs ofnisoldipine in healthy subjects. Clin, Pharmacol. Ther. 67,2010214.
11.Lilja JJ, Kivisto KT & Neuvonen PJ (2000b): Duration of effect of grapefruit juice on the
pharmacokinetics of the CYP3A4 substrate simvastatin. CJin. Pharmacol. Ther. 68,3840390.
12. Cruz R. Introducción al Estudio de la Nutrioterapia Moderna. Volumen No 1 fundamentos
de la Nutrioterapia.I" ed. Lima. 2007.
 148 La metabolización Excreción de fánnacos 149

Capitulo 9
Excreción de fármacos
Generalidades Vías de excreción de fármacos Factores que regulan la
excreción de fármacos - Cinética de la excreción

Resumen La excreción de medicamentos es el proceso por el cual, los

fármacos son expulsados del organismo. Al igual que en la
absorción, los medicamentos deben atravesar varias
membranas en su camino al exterior. Como estos procesos se
dan por mecanismos de difusión simple, se deben cumplir las
mismas condiciones físico-químicas de la etapa de absorción.
Importa considerablemente, el grado de ionización de los
medicamentos, el cual dependerá del pH de la orina, que es el
principal vehículo de eliminación de medicamentos y puede ser
influenciado por la dieta.

Competencias adquiridas Al final del capítulo el lector podrá:

a. Revisar los mecanismos de excreción de medicamentos a través de las
diferentes vías de excreción del cuerpo.
b. Discutir el papel de los alimentos en la regulación de los procesos de
excreción.

150 Excreción de fánnacos
1. Generalidades
La excreción es el proceso por el cual los fármacos, sus metabolitos activos o
sus metabolitos inactivos son eliminados del organismo. Como se ha dicho,
una condición indispensable para que un fármaco pueda ser eliminado del
cuerpo es su hidrosolubilidad, la cual se consigue mediante los procesos de
metabolización hepática.
La excreción renal es la principal vía de eliminación de medicamentos que
tiene el ser humano. Comparten está función el pulmón, por donde se
eliminan las sustancias volátiles y el aparato digestivo por donde se eliminan
los compuestos provenientes del hígado o aquellos que no pudieron ser
absorbidos completamente en el tracto.
Otros órganos que participan en los procesos excretorios son las glándulas
mamarias, las glándulas salivales, las glándulas sudoríparas y en mucha
menor medida el cabello y la piel.
2. Vías de excreción de fármaco s
2.1 Excreción renal
La vía renal es la principal forma de excreción de medicamentos. Estos son
eliminados a través de la orina, por lo cual, en muchas ocasiones la
concentración urinaria de medicamentos es varias veces mayor a la
concentración plasmática de los mismos (1)
Como la orina es el resultado de procesos de filtración, re absorción, y
secreción, los medicamentos deben ser sometidos a los mismos procesos
para poder ser finalmente eliminados del cuerpo.
a. La filtración
Se produce a nivel del glomérulo, cuya membrana es permeable a casi todas
las sustancias de bajo peso molecular, es decir, de menos de 70 000. También,
se filtran, aquellas sustancias o sus metabolitos que no se encuentren unidas
a proteínas, puesto que el peso molecular de estas es mucho mayor.
Excreción de fármacos 151
b. La reabsorción
Se produce a nivel tubular por mecanismos de difusión simple. La
membrana lipídica de los túbulos renales permite el paso de las sustancias
bajo las mismas condiciones descritas en el capítulo de absorción: peso y
tamaño molecular, coeficiente de partición, grado de ionización y pH del
medio circundante [Nota: la reabsorción se produce en los iúbulos contorneados
proximales y en las asas de Henle].
Las sustancias que se encuentran completamente ionizadas, sea por su
estructura natural o por procesos previos de transformación hepática, no
son reabsorbidas y continúan su camino por las etapas subsiguientes;
mientras que las sustancias no ionizadas, liposolubles, son rápidamente
reabsorbidas a la circulación general y podrían permanecer en ella de
manera indefinida si no fuese por los procesos de metabolización que las
convierten en sustancias hidrófilas y excretables.
c. La secreción
Se produce, también, a nivel tubular, pero a diferencia de la reabsorción, que
obedece a mecanismos de transporte pasivo, esta responde a mecanismos de
transporte activo [Nota: la secreción se produce a nivel de los túbulos
contorneados]. Puesto que los medicamentos se absorben o eliminan,
principalmente por mecanismos de transporte pasivo, la secreción tubular
tiene una contribución importante a la cantidad total excretada. Por esta vía
se eliminan básicamente sustancias de producción natural y algunos
metabolitos como conjugados de glicina, los sulfatos y glucorónidos.
2.2 Excreción pulmonar
Por esta vía se eliminan los gases y las sustancias volátiles. Entre los gases
podemos citar a los anestésicos generales como el halotano, éter u óxido
nitroso. Por esta vía también se puede eliminar el alcohol de la sangre.
2.3 Excreción en el tubo digestivo
En el tubo digestivo los medicamentos pueden ser eliminados por las
glándulas salivales, a través de las secreciones biliares y por el colon. En el
 152
estómago también se produce eliminación de medicamentos, sin embargo, la
---
Excreción de fánnacos
proporción es bastante reducida.
A través de la saliva se pueden eliminar pequeñas cantidades de drogas
liposolubles, barbitúricos, sulfonamidas y sales metálicas poco ionizadas
que pueden generar un sabor metálico bastante desagradable en la boca. Así
mismo, existen medicamentos con capacidad xerostomizante, cuyos efectos
aunados con la disgeusia citada tienen un impacto negativo sobre el estado
nutricional de la persona.
I El sistema hepatobiliar es la tercera vía, después del riñón y los pulmones, en
eliminar medicamentos de la sangre. Por esta vía, se eliminan con frecuencia
antibiótico s como penicilina, tetraciclina, aminoglucósidos, algunos
cardiotónicos y algunas hormonas tiroides. Es una vía relativamente
ineficiente, al igual que la vía salival porque las sustancias pasan al tracto y
normalmente son reabsorbidas (2)
Por el colon se eliminan relativamente pocos compuestos, normalmente
residuos de productos no absorbidos o sustancias que pasan del plasma a la
luz colónica.
2.4 Fármacos que se excretan por la leche materna
La pH de la leche materna es ligeramente más ácido que el pH del plasma
sanguíneo, por lo que través de esta vía se eliminan básicamente productos
de pH alcalino. Las cantidades de fármacos excretados por la leche materna
son suficientemente altos como para producir efectos tóxicos en los niños.
Lamentablemente, no existe información suficiente sobre la mayoría de
productos que pueden pasar a través de la leche materna (ver anexos).
3. Factores que regulan la excreción
3.1 Edad
Las fluctuaciones en la capacidad renal varían considerablemente en ciertos
grupos etáreos. En los niños, por ejemplo, el funcionamiento renal va
madurando constantemente a lo largo de los primeros meses de vida, siendo
Excreción de fánnacos
completamente inmaduro en los prematuros y durante el primer mes de
153
vida. En los ancianos, por el contrario, la función renal se deteriora con el
paso de los años y puede caer hasta en un 30% de~ido, entre otras cosas, a la
disUlÍllución del flujo renal, del número y del tamano de las nefronas.
En las mujeres, se produce una situación particular durante el embarazo. El
aumento del volumen plasmático puede hacer que la tasa de aclaramiento de
sustancias se incremente hasta en un 50% [NOTA: El concepto de tasa de
aclaramiento junto con el de semivida del fármaco serán desarrollados líneas abajo en
la sección de cinética de la excreción]
3.2 Los cambios en el pH
Debido a que los medicamentos son ácidos y bases débiles, los cambios en el
pH del medio tienden a volverlos más ionizados. Como se comentó en el
capítulo de absorción, y líneas arriba en el presente capítulo, las membranas
de las células de los túbulos renales tienen las mismas características (bicapa
lipídica) que poseen el resto de membranas del cuerpo. Por lo tanto, como la
principal forma de excreción de medicamentos o sus metabolitos es la
difusión simple, es indispensable tomar en cuenta cuál el grado de
ionización del compuesto a eliminar, puesto que mientras más ionizado esté
más hidrosoluble será y por lo tanto menos reabsorbible.
Los alimentos pueden tener un impacto importante sobre el nivel de acidez
de la orina. Una dieta mixta por ejemplo genera una orina de predominio
ácido. Sin embargo, existen alimentos o regímenes dietéticos que pueden
incrementar la tendencia hacia el lado ácido como hacia el lado alcalino.
Los alimentos acidificantes son por lo general ricos en azufre, cloro y fósforo,
mientras que los alcalinizantes son ricos en sodio, potasio, calcio magnesio.
Ahora bien, esta característica no significa que el nutriente per se sea el
causante de los cambios en el pH; los responsables son los compuestos de los
que minerales forman partes. Los alimentos acidificantes son aquellos ricos
en proteínas y grasas, los cuales generan gran cantidad ácidos orgánicos
como sulfatos y fosfatos los cuales liberan gran cantidad de hidrogeniones en
la sangre; por el contrario, los alimentos alcalinizantes son aquellos ricos en
hidratos de carbono y sobretodo de origen vegetal; las frutas y las verduras
 Excreción de fánnacos 155
154 Excreción de fánnacos

poseen un alto contenido de lactatos y citratos, que son metabolizados
rápidamente a bicarbonato el cual extrae rápidamente hidrogeniones de la
sangre (3) [NOTA: el contenido de hidrogeniones (Ir) en la sangre determina su
pH, a mayor cantidad malJor acidez, a menor cantidad mayor alcalinidad]
Tabla No 9-1
Clasificación de los alimentos de acuerdo con su efecto sobre el
pH de la orina
cuerpo. Sin embargo, se debe tener cuidado al evaluar este parámetro debido
a que existen medicamentos que desarrollan patrones de eliminación multi-
exponencial. Ahora bien, sin importar cual sea la forma de evaluar la
excreción del medicamento, mientras mayor sea su vida media, mayor es el
riesgo asociado de toxicidad (4,5). La vida media también es importante
porque establece el intervalo necesario entre dosis y dosis para mantener
niveles plasmáticos adecuados del fármaco. (6)
4.2 Tasa de aclaramiento

I Alimentos Es la capacidad que tiene un órgano o el organismo completo de eliminar

Alimentos acidificantes una sustancia en una unidad de tiempo, cuando pasa a través de él. Por
Carnes y derivados carnícos ejemplo, si a las 2 pm, en el plasma encontramos 50 mg/ dl de un fármaco
Líquido de cocción de carnes y derivados determinado y a las 3 pm, encontramos 25 mg/ dl del mismo medicamento,
Huevos quiere decir que la tasa de aclaramiento plasmático ha sido 25 mg/ dl /hora.
Derivados lácteos
El riñón es el principal aclarador de sustancias seguido del hígado [NOTA:
Cereales
Harinas
Son sinónimos de aclaramiento, depuración o clearance]
Frutos oleaginosos
Aceites y grasas animales agregados a la cocción

Alimentos alcalinizantes
Leche
Verduras
Hortalizas
Leguminosas (excepto la lenteja)
Tubérculos
Frutas y sus zumos

4. Cinética de la excreción

4.1 Semivida de los fármaco s

Sise asume el cuerpo como un sistema monocompartimental, la semivida es

el tiempo requerido para que se elimine del organismo el 50% de la
concentración del fármaco. Por ejemplo, si la semivida de un fármaco es de
24h, quiere decir que paso un día, se ha eliminado la mitad del fármaco del
 156 Excreción de fánnacos

Referencias bibliográficas
1. Puerro A, Aleixandre A. Metabolismo y excreción de los farmacos. En: Lorenzo P, Moreno
A, Leza j.C; Lizasoain L., Moro M.A. Velásquez Farmacologia Básica y clinica. 17" edición.
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2. Litter M. Compendio de Farmacología. 4ta ed. Buenos Aires: El ateneo. 1992 pp. 26-44
3. Picasso, R. Nutrición Humana y dietética. 2" ed. Madrid: Marbán Libros SL. 2004. pp 209-
210.
4. Almira M. Biotransformación de medicamentos. En: Katzung B. 9" ed. México: Editorial el
manual moderno. 2005 pp 51-63
5. Buxton J. Farmacocinética y Farmacodinamia. En: Brunton L. Goodman and Gilman, las
Bases farmacológicas de la Terapéutica. 11" Ed. Santa Fé: Mc GrawHill Interamericana.
2006. pp 1-22.
6. Alvarado J. Farmacología. 2"edición. Lima: Apuntes Médicos del Perú. 1999. pp. 45

Sección 4
La farmacodinamia

•
 Excreción de fánnacos 159

Capitulo 10
Lafarmacodinamia
Generalidades Características generales de los fármacos los receptores
interacción entre medicamentos Factores que regulan la acción de los
fármacos

Resumen La farmacodinamia estudia tres elementos: la droga, el receptor

y la forma en que estos dos interactúan. Los fármacos, como se
ha dicho, son cada vez más sofisticados y precisos, actúan a
diferentes niveles. Los receptores son las estructuras que
recepcionan los fármacos para promover el efecto terapéutico.
Ambos se relacionan de diversas maneras, estando estas
relacionadas reguladas por procesos físicos, químicos y
bioquímicos. La acción de los fármacos dependerá
principalmente de su biodisponibilidad, la dosis administrada y
la respuesta del individuo.

Competencias adquiridas Al final del capítulo el lector podrá:

a. Describir las características farmacológicas de los fármacos
b. Describir las características estructurales de los receptores
c. Discutir la forma en que los fármacos y sus receptores se relacionan.
 160 Excreción de fármacos
1. Generalidades
La farmacodinamia es la parte de la farmacología que se encarga del estudio
de los efectos bioquímicos y fisiológicos que desarrollan los fármacos, sobre
los organismos vivos, sean anímales o humanos. A diferencia de la
farmacocinética que estudia el efecto del cuerpo sobre las sustancias activas,
la farmacodinamia estudia el efecto de las sustancias activas sobre el cuerpo.
Para poder explicar como es la relación de los fármacos con el organismo, la
farmacodinamia estudia tanto a los medicamentos como a sus receptores, así
como las relaciones que pueden desarrollarse entre ellos y los factores que
pueden condicionar estas relaciones.
Pues.to que toda acción terapéutica descansa sobre la concentración que el
medicamento pueda alcanzar en la biofase (ver capítulo de absorción),
debería quedar claro para todos que el efecto del medicamento dependerá
considerablemente de sus características farmacocinéticas, de modo que la
influencia de los alimentos, los nutrientes o el estado de nutrición sobre el
comportamiento de los medicamentos puede tener un serio impacto sobre
sus características farmacodinámicas. Ahora bien, aunque esta influencia es
cuantitativamente mayor, también existen algunas interacciones de tipo
farmacodinámico importantes de mencionar, como la contradicción que
supone consumir el anticoagulante warfarina junto con una dieta abundante
en vegetales ricos en vitamina k.
2. Características generales de los fármacos
2.1 Tipos de fármacos
Los fármacos se pueden clasificar de diversos modos. En el capítulo 3, por
ejemplo, los medicamentos fueron clasificados en función a su origen en,
medicamentos de origen anímal, vegetal, mineral o sintético. Desde el punto
de vista farmacodinámico es decir en función a su acción, éstos se pueden
clasificar en: fármacos inertes o placebos y fármacos de acción definida.
Excreción de farmacos 161
a. Fármacos inertes o placebos
Son sustancias que no poseen acción farmacológica alguna. Basan su
accionar en el efecto sugestivo que pueden producir en quienes las ingieren.
Cuando logran producir un efecto positivo en un paciente, cuyo
padecimiento no tenía base fisiopatológica se habla del denominado efecto
placebo. Ahora bien, en ciertas situaciones, el consumo de una sustancia
determinada sin acción farmacológica, logra producir un efecto negativo en
quien la consume, como por ejemplo vómito; en este caso estamos frente al
denominado efecto nocebo (1).
Los placebos pueden ser preparados a partir de diferentes sustancias y son
muy utilizados en los trabajos de investigación para reducir la variable inter
sujetos que puede suponer administrarle medicamento a uno y no
administrarle al otro [NOTA: los placebos se usan sobretodo en los estudios de caso
control, donde el grupo de estudio recibe el medicamento y el gmpo de control recibe
el placebo. Con ello, se descarta la influencia que podría tener la sugestión sobre la
respuesta orgánica de los integrantes de cada gmpo]
Los placebos se pueden clasificar en dos grupos: puros e impuros. Los
placebos puros son preparados hechos a partir de sustancias absolutamente
libres de cualquier tipo de acción farmacológica, como azúcar, en cantidades
despreciables, talco, harina etc. Los placebos impuros son preparados con
sustancias que tienen acción farmacológica determinada, pero
administradas en cantidades que no suponen respuesta orgánica alguna,
como por ejemplo, 0.5 mg de ácido ascórbico [Nota: ¿ En la evaluación del efecto
de un fármaco para bajar la presión se podría utilizar un medicamento antipirético?
En teoría, el antipirético podría ser considerado como un placebo puesto que se estaría
utilizando una sustancia que nada tiene que ver con lo que se esta tratando de probar
que es la reducción de la presión arterial; sin embargo, desde el punto de vista ético,
sería inadmisible porque otra condición importante de los placebos es que no deben
producir daño en los sujetos de eShJdio]
b. Fármacos de acción definida
Son aquellos que poseen una acción farmacológica determinada y por lo
tanto generan cambios físicos o bioquímicos en el organismo. Esta acción no
está exenta de cierta carga sugestiva, la misma que muchas veces es
 162 Excreción de fármacos
aprovechada dentro del tratamiento. Los medicamentos de acción definida
pueden clasificarse en dos grupos:
i)fármacos inespecíficos, son aquellos cuya acción se desarrolla sin necesidad
de mediar un receptor de por medio. Estos fármacos actúan por contacto en
la zona de aplicación. La cantidad que se necesita para conseguir el efecto es
relativamente alta. Ejemplo: los antiácidos no necesitan activar ningún
receptor para disminuir la acidez gástrica, simplemente se combina con al
ácido producido y mediante reacciones químicas atenúan su acidez.
ii)fármacos específicos, son aquellos cuya acción es dependiente de la relación
entre el fármaco y un receptor determinado dentro del organismo. Las'
cantidades necesarias para generar las respuestas orgánicas son varias veces
más pequeñas que las usadas en el caso de fármacos inespecíficos. Ejemplo:
la ranitidina, un bloqueador de los receptores de histamina número 2 (H2),
necesita unirse al receptor que se encuentra en las células parietales para
bloquear la producción de hidrogeniones y por lo tanto reducir la acidez
gástrica.
Ahora bien, sin importar si el fármaco es específico o no, estadísticamente,
para que un medicamento sea catalogado como tal, debería producir mejoría
enmásdel40% de la población de estudio.
2.2 Tipos de acción farmacológica
La acción farmacológica de un medicamento está definida como la
modificación física o bioquímica que produce en las funciones del
organis~o. [NOTA: Conviene diferenciar los términos acción y efecto. La acción ya
fue definida. El efecto es la consecuencia directa de la acción. Por ejemplo, la "acción
del omepra~ol es inhibir el funcionamiento de la bomba de protones y como
consecuencia de ello, se produce el "efecto" de reducción considerable en la
prodl~cción.de ácido clorhídrico gástrico. Se habla de consecuencias directas, porque
tamblé~ existen consecuencias indirectas que pueden ser aprovechadas para ciertos
tr~tamlentos. Por ejemplo, la "acción de la furosemida es bloquear simportadores a
/1
nioel del asa de Henle y como consecuencia de ello, se produce el "efecto" de
incrementar significativamente la diuresis. Si lo que se busca es la eliminación de
líqui~os, la ~iuresis ~ería la .:onsecuen~a directa. Si lo que se busca es bajar la
preSI?n .arten~l, '" hl.~otenslOn producida a consecuencia de la diuresis y la
subsiguiente disminucián del volumen plasmático seria la consecuencia indirecta]
Excreción de fánnacos 163
La acción de los fármacos no incluye ni la reparación de tejidos, ni la creación
de funciones nuevas en las células que integran el organismo, simplemente
modifican las funciones ya existentes en función de la dosis suministrada. La
acción del medicamento puede ser local o sistémica. Es local cuando la
acción y el efecto se evidencian en el sitio de administración, mientras que es
sistémica, cuando se requiere que el fármaco alcance la circulación general y
a través de ella se desplace hacia el sitio de acción para conseguir la acción y
el efecto. La acción de los fármacos puede ser de: estimulación, depresión,
irritación, reemplazo o antiinfecciosa (2).
a. La estimulación
Es el aumento en la función de las células de un órgano o sistema del
organismo. Esta estimulación es útil para diferentes situaciones como
incremento de la actividad muscular, del sistema nervioso, glandular etc; sin
embargo, si la estimulación es exageradamente intensa o demasiado
prolongada en el tiempo, se puede producir como consecuencia una
depresión por agotamiento del órgano o célula efectora [NOTA: El órgano o
célula efectora es el lugar sobre quien actúa elfármaco].
b. La depresión
Es la disminución en la función de las células de un órgano o sistema del
organismo. La depresión es útil por ejemplo para reducir la presión arterial,
para reducir la ansiedad, para reducir la contracción de un músculo, etc; sin
embargo, si la depresión es extremadamente intensa o demasiado
prolongada en el tiempo, se puede producir como consecuencia parálisis del
órgano o sistema.
/1
c. La irritación
Es una estimulación rápida y violenta de una célula efectora. Las irritaciones
pueden producir respuestas orgánicas intensas y desproporcionadas. La
desventaja de utilizar la irritación como una forma convencional de
estimular una célula efectora es que puede producir lesiones o adaptaciones
estructurales en ella. Esto se debe a que la irritación es una estimulación
violenta y la respuesta orgánica se produce como un mecanismo de defensa
que tiene la célula frente a la agresión. Si esta persiste genera adaptaciones
 164 Excreción de fármacos
negativas que incluyen alteraciones en su nutrición, crecimiento
morfología de la célula efectora.
d. El reemplazo
Es la sustitución de una secreción que el organismo no produce o produce en
cantidades insuficientes. Ejemplo el empleo de estrógenos en mujeres
menopáusicas.
e.La acción antiinfecciosa
Es la capacidad que tienen ciertas sustancias de destruir microorganismos
productores de infección. Como ejemplo podemos citar a los antibióticos,
antiparasitaríos, antimicóticos, etc.
2.3 Características de la acción de los medicamentos
La acción de los fármacos presenta 4 características importantes:
selectividad, reversibilidad, potencia y eficacia (3)
i) Selectividad
Consiste en la capacidad de los medicamentos de tener acción farmacológica
sobre determinadas células u órganos efectores. Esta propiedad es
importante porque evita que otras funciones orgánicas se vean alteradas. La
selectividad se debe a la presencia de receptores afines a los medicamentos
en los sitios de acción. La mayor parte de los fármacos actúa selectivamente
[NOTA: la selectividad es útil para disminuir la incidencia de efectos secundarios
porque en teoría los fármacos solo deberían actuar sobre el lugar para el que fueron
diseñadas; sin embargo, en la práctica, la acción de los medicamentos viene
acompañada de diversos efectos secundarios que no necesariamente son producidos
por el fármaco per se, sino por los metabolitos generados a partir de su
metabolización]
ii) Reversibilidad
Se refiere al efecto temporal que tienen los medicamentos sobre los órganos o
células efectoras, por lo cual, una vez eliminadas del organismo, el sitio de
Excreción de fánnacos 165
y acción recupera su actividad normal [NOTA: Sobre este aspecto es necesario
hacer una pequeña observación, para lo cual utilizaremos un ejemplo. La
cicIooxigenasa (COOX) es la enzima responsable de que el ácido araquidónico sea
convertido en proetaglandinas. leucotrienos y trombroxanos. Estos últimos son
responsables de estimular los procesos de coagulación sanguínea. La aspirina
inactiva de manera irreversible la COOX de modo que se requiere que aparezcan
nuevas células efectoras con su respectiva COOX para que estos procesos se
reinicien. El naproxeno, tiene el mismo efecto sobre la COOX, diferenciándose de la
aspirina en que la inactivación es pasajera, solo mientras el medicamento está en
sangre. Ahora bien, aunque en términos absolutos el efecto de ambos medicamentos
habrá pasado después de un tiempo (de allí la característica de reversibilidad), no
obstante, en términos relativos, la aspirina genera una inactivación irreversible
mientras que el naproxeno no].
iii) Potencia
Esta relacionada con la capacidad que tienen dos medicamentos de producir
el mismo efecto a dosis diferentes. Mientras menos dosis se requiera para
producir el mismo efecto, más potente será el medicamento [Ejemplo: el
[ármaco "A" Y elfármaco "B" son antipiréticos. Si para producir el mismo efecto se
necesitan 10 mg de A y 2 mg de "B", podemos finalmente decir que el fármaco B es
más potente que el A].
iv) Eficacia
Tiene que ver con el poder de un fármaco de superar el efecto máximo de
otro. [Ejemplo: los fármacos "X" y "Z" son antihiperiensiuos. A sus dosis
habituales SO/1 capaces de producir una caída de la presión sistólica de 160 mmHg a
120 mmHg. El fármaco "P" también es un antihipertensioo y a su dosis habitual
puede producir una caída de la presión sistólica de 160 mmHg a 100 mmHg.
Podríamos decir entonces que elfármaco" P" es más eficaz].
3. Los receptores
Son estructuras moleculares presentes en la superficie de la membrana
celular, en la superficie de la membrana de organelas intracelulares, en el
citosol de la célula y fuera de ella. Los medicamentos interactúan con estos
receptores uniéndose a ellos en los denominados sitios de reconocimiento para
 166 Excreción de fánnacos Excreción de fármacos 167

provocar su activación o inactivación. Cuando un receptor se activa, envía

una serie de señales bioquímicas que generan diversos cambios dentro de la Fármaco -----. • Receptor
célula. La sumatoria de estos cambios constituye la acción farmacológica (4)
Proteína
En ~ sentido más amplio y más general, también se puede llamar receptor a transmembrana
enznnas o sustancias intermediarias en los procesos de señalización celular
que al ser infIuenciadas por la presencia de un medicamento pueden generar
cambio orgánico.
Bicapa
Los receptores pueden nombrarse atendiendo a diferentes características· Lipídica
sin embargo, no existe una clasificación sistemática que permita saber con
claridad que hace o que activa a un receptor. Usualmente, son nombrados en
funció~ de las sustancias que los activan, por ejemplo, adrenérgicos cuando
son activados por la adrenalina, colinérgicos cuando son activados por la
\. Señal bioquímica
acetilcolina, dopaminérgicos cuando son activados por la dopamina. producto del
Además, muchos de ellos presentan subclases en función de su respuesta a receptor activado
diferentes sustancias naturales. En ese caso pueden adoptar un número Fig. No 10-1 Receptores celulares
s~bínd~c: o. una letra del alfabeto griego, como por ejemplo, receptores
histaminérgicos 1 HI1 o receptores a o P adrenérgicos.

Los receptores poseen además dos características importantes, son
saturabl~s,~s.decir que pueden portar dos sustancias a la vez y son especificos,
lo que SIgnifica que pocas sustancias pueden acoplarse a ellos.
3.1 Características de la unión receptor-fármaco
La unión irreversible significa que el medicamento se une permanentemente
al receptor y aunque aparezcan nuevas sustancias en la biofase esta unión no
se separará, hasta que una nueva célula aparezca con su respectivo receptor
libre. Los fármacos con este tipo de afinidad, son utilizados en
concentraciones bastante reducidas.

Afinidad por el receptor Actividad intrínseca

~s la capacidad que tienen los fármacos de unirse con los receptores e
rnteractuar con ellos. Esta unión puede ser reversible o competitiva o
irreversible o no competitiva.
La unión reversible significa que el medicamento se une temporalmente al
receptor. Después de un tiempo, el receptor libera al medicamento. Si esto no
sucediera, bastaría con incrementar la concentración de otra sustancia afín al
mismo recept?r en la zona cercana a la biofase, para conseguir que esta
nueva sustancia desplace a la anterior.
Es la capacidad de un medicamento de generar una respuesta en el receptor.
Cuantitativamente hablando, la respuesta puede ser máxima o igual a 1;
parcial, mayor que Oy menor que 1; o nula, menor que cero. Un agonista
completo es aquella sustancia que genera una respuesta máxima; un
agonista parcial es aquella sustancia que genera una respuesta parcial; y un
antagonista es aquella sustancia que unida al receptor no genera respuesta
alguna. Los antagonistas son llamados bloqueadores porque evitan la unión
de los agonistas naturales con sus receptores respectivos
168 Excreción de fánnacos Excreción de fánnacos 169

3.2 Tipos de receptores

Receptor

Fármaco
AgOnista~ Proteina Los receptores se pueden agrupar en tres categorías: a) los que se encuentran
/ / transmembrana sobre la superficie de la membrana celular como los receptores unidos a los
canales iónicos o receptores inotrópicos, los receptores unidos a proteínas G
o 7TM y los receptores 1TM; b) los receptores que se encuentra dentro de la
Bicapa
célula en la membrana nuclear como los receptores de vitamina A, hormonas
Lipídica etc.; y e) los receptores que se encuentran fuera de la membrana celular o
receptores enzimáticos (5,6)

a. Receptores unidos a canales iónicos

\~
Respuesta
del receptor
Los canales iónicos son proteínas transmembrana que permiten el paso

t
r----.. Total selectivo de iones específicos cuando se abren. A través de ellos pueden
(100%) difundir calcio, so dio, potasio y cloro, iones que participan en los procesos de
Parcial
Fig. No 10-2 Respuesta en los receptores < 100%
generada por los fárrnacos agonistas
Fig. No.10-4 Canales iónicos

Canal Cerrado
Fármaco Receptor
Antagonista
Proteína
/ / transmembrana

Bicapa
Lipídica

Canal abierto

No respuesta
del receptor

Fig. No 10-3 Los Fárrnacos antagonistas

no generan respuestas en el receptor
 170 Excreción de fármacos
transmisión sináptica. El paso de estos iones tiene lugar cuando la estructura
molecular lo permite, ya que los canales se pueden encontrar:
• Cerrados: no permiten el paso de los iones, pero son susceptibles de ser
abiertos en respuesta a un estímulo
Abiertos (o activados): permiten el paso de los iones
• lriactivados: cerrados y no susceptible de abrirse en respuesta a un
estímulo
Los can~~e~iónicos se clasifican en canales iónicos operados por voltaje y
canales l?ruCOSoperados por receptor, según sean modulados por cambios
del vol.taJede la ~embrana (potenciales de acción) o por la llegada de algún
mensajero (agorusta natural o farmacológico). En ambos casos,la forma del
canal cambia para dejar pasar o impedir el paso de cada uno de los iones que
controlan.
~os ~e~eptores as.ocia~os a canales iónicos se denominan receptores
inotrópicos, Por historia o conveniencia cuando se hace referencia a los
receptores asociados a canales iónicos en realidad se está hablando del canal
por completo. Por ejemplo, el receptor nicotínico colinérgico es realmente un
canal accionado por receptor.
Los receptores unidos a canales iónicos están divididos en 6 grupos:
i) los accionados por acetilcolina del tipo nicotínico
~~los acci?nados por ácido gamma amino butírico (GABAa)
iii) los accionados por glicina
iv) los accionados por serotonina
v) los accionados por glutamato / aspartato
vi) los activados por purinas (receptores (P~)
b. Receptores unidos a proteína G o 7TM
La proteína G actúa como una llave binaria autoapagable. Los dos estados
que ~osee (encendido/apagado) están determinados por el nucleótido de
guanma que se encuentra pegado a ella (de allí el nombre de proteína G). La
Excreción de fármacos 171
proteína Gesta formada por tres sub-unidades proteicas llamadas alfa, beta
y gamma. En su forma inactiva las tres sub-unidades se encuentran unidas.
La sub-unidad alfa es la que porta el nucleótido guanidin difosfato (GDP).
cuando la proteínas G se activa la sub-unidad alfa libera el GDP, capta el
nucleótido guanidin trifosfato (GTP), se separa de las subunidades beta y
gamma Y se dirige hacia la membrana celular para buscar una enzima
efectora
Los receptores unidos a las proteínas G también son llamados receptores 7
TM, puesto que su estructura tiene 7 segmentos que atraviesan la membrana.
Las proteínas G tienen diversos sistemas efectores que utilizan enzimas y
segundos mensajeros para generar el efecto. A continuación señalamos los
principales:
i) El sistema efector de la adenilciclasa. Esta enzima genera AMPc, segundo
mensajero, que activa una proteincinasa A (PKA) dependiente de AMPc.
Esta PK fosforila (activa) proteínas que a su vez activan y desactivan canales
iónicos y además participan en diversos procesos metabólicos
ü) El sistema efector de lafosfolipasa C. También es conocido como el sistema de
la proteína Gq. Esta enzima hidroliza fosfolípidos hasta obtener inositol-
l,4,5-trisfofato (IP) y diacilglicerol (DAG), ambas sustancias actúan como
segundos mensajeros.
iii) El sistema de la Fosfolipasa D. Esta enzima hidroliza fosfatidi1colina
produciendo ácido fosfatídico y colina, sus dos segundos mensajeros.
c. Receptores 1 TM
Se encuentran en la membrana celular y se les denomina 1TM porque poseen
un solo segmento transmembrana. Se les puede clasificar en dos grupos
según el tipo de actividad en: receptores con actividad guanililciclasa y
receptores con actividad tirocinasa. Los primero participan en la activación
de proteincinasas, fosfodiesterasas y otra proteínas. Los segundos median
las acciones de ligandos como la insulina, factores de crecimiento y citocinas.
 172 Excreción de fármacos Excreción de fánnacos 173

Fig. No. 10-5 Funcionamiento de la proteína G d. Receptores Intracelulares

-,
Fármaco
agonista Enzima Son receptores que se encuentran en la membrana nuclear y actúan como
efectora
factores de transcripción de células eucariotas. Regulan el crecimiento
celular a través del control de la expresión génica. Entres los principales
ligandos de estos receptores se encuentran las hormonas esteroideas,
tiroideas, los retinoides y la vitamina D, así como algunos productos del

-:
Receptor acoplado a
la proteína G
/
/8
-@)
.
Segundo

mens~
metabolismo de ácidos grasos y prostaglandinas.

e.Receptores Enzimáticos

Las enzimas actúan como catalizadores de diversos procesos bioquímicos

Proteína G I del cuerpo. La acción que tienen los medicamentos sobre estas, es
Orden de activación normalmente de tipo inhibitorio reversible. La inhibición enzimática,
enviada por la EFECTO además, puede ser competitiva y no competitiva.
proteína G

Tabla No 10-1

B
Tipos de receptores orgánicos
Receptores de membrana Enzimas
Receptor alta 1 adrenérgico Colina aciltranferasa
Receptor alta 2 adrenérgico Ciclooxigenasa
Receptor beta adrenérgico
Receptor de histamina 1
Receptor de histamina 2
Enzima convertidora de angiotensina
Anhidrasa carbónica-HMG
CoA reductasa
Inhibición
,
/
/ " ~

.. I I
irreversible o /

Receptor opiáceo ADN polimerasa no competitiva / S~uato

Receptor serotonérgico Enzimas implicadas en la síntesis de ,/ ~~
Receptor de insulina ADN / ~~
,, *"",-'

Receptores intracelulares
Receptor de estrógeno
Receptor de progesterona
Enzimas de la cascada de coagulación
sanguínea
Fosfodiesterasas
/
,
/

,,-,..-""
~~~~
~~ ~~
Inhibición
reversible o
,,'

1
Receptor de glucocortiocoides competitiva Producto con
Portadores Actividad orgánica
Canales Iónicos Portador de colina
Canales de Na+ accionados por voltaje Captación del de noradrenalina
Canales de Ca+ accionados por voltaje
Canales de K+ sensibles a ATP
Canales de CI accionados por GABA
Captación de serotonina
Transferencia renal de ácidos débiles
Bomba deNa+
Intercambiador de Na+ jH+
Fig. No. 10-4 Tipos de inhibición enzimática
1
EFEcrO
 174
Excredón de fármacos
i) es competitiva, cuando se introduce un medicamento que desplaza al
sustrato natural que la enzima utiliza para generar su acción, de modo que
sin sustrato, la enzima no genera efecto alguno.
~) es no ~ompetitiva, cuando se introduce un fármaco que se combina de modo
irreversible con la ~nzima efectora, terminando su acción. Para que exista
nuevamente la enzima, se deberá esperar a que el ciclo natural del cuerpo la
genere nuevamente.
4. Interacción entre medicamentos
Las interacciones farmacodinámicas ocurren in vivo cuando medicamentos
~e efect~s similares u opuestos son administrados simultáneamente. Las
rnteracclOnesson de dos tipos: sinergismo y antagonismo.
4.1 Antagonismo
El anta~o~m~ ,es l~ disminución o anulación del efecto de un fármaco por
s.u admmIStr~~lOnsimultánea de otro. El antagonismo puede ser de dos
tipos: competitivo y no competitivo.
El a~tagonismo competitivo, o también llamado reversible, se da cuando la
molecula antagonista bloquea el sitio de unión de un agonista natural con su
~eceptor correspondiente. Este es reversible porque si en la interfase se
rncrementa la concentración del agonista natural o de otro antagonista, estos
pue~en desplaza: al antagonista inicial de su unión con el receptor [NOTA:
recuerdese que losfarmacos antagonistas no generan respuesta en el receptor1
El antago~ismo no.competitivo, o también llamado irreversible, se da cuando
dos ag~mstas a~tivan dos receptores diferentes cuyas respuestas se anulan
entre SI', Este tipo de antagonismo es irreversible porque las moléculas
~tagómcas no compiten por el mismo receptor, de modo que aunque se
rncremente la concentración de agonista natural para corregir el efecto éste
podría durar indefinidamente. ' un efecto más intenso, que en muchos casos, tiene un límite máximo que no
Excredón de fármacos 175
4.2 Sinergismo
El sinergismo, a diferencia del antagonismo, es el aumento del efecto de un
fármaco por la administración simultánea de otro. El sinergismo puede ser
de dos tipos: de suma y de potenciación.
El Sinergismo de Suma: se refiere al hecho de que los dos fármacos implicados
en la respuesta tienen actividad por sí solos, la cual se suma al estar presentes
ambos. Generalmente se da cuando los mecanismos de producción del
efecto de cada fármaco son diferentes. Ejemplo: uso concomitante de
agonistas adrenérgicos y antagonistas muscarínicos: Ambos son capaces de
producir taquicardia, la cual se manifiesta en presencia de los dos en forma
más intensa (suma de los efectos).
Sinergismo de Potenciación: se refiere a la complementariedad que pueden
tener dos agonistas actuando sobre diferentes receptores. Ejemplo: Uso de
penicilinas en conjunto con inhibidores de las betalactamasas. Existen
bacterias capaces de producir estas enzimas, las cuales hidrolizan a las
penicilinas, impidiendo su efecto; si se administra un inhibidor de dichas
enzimas aisladamente, no se apreciará un efecto notable, sin embargo, estas
sustancia serán capaces de hacer que las penicilinas actúen más
favorablemente, puesto que no se verán destruidas [NOTA: la producción de
enzimas que hidrolizanlas penicilinas o también llamadas penicilinasas es una forma
de resistencia bacteriana]
5. Factores que regulan la acción de los fármacos
5.1 Dosis
Es la cantidad de fármaco necesaria para producir una acción farmacológica.
Esta varía según la edad, el sexo y el peso corporal de las personas. La
mayoría de los medicamentos desarrollan su acción en un rango de dosis
determinado. Si se ingiriera más dosis de la recomendada el resultado sería
compromete la vida de la persona, pero que en otros casos puede provocar la
muerte. Ejemplo: una sobredosis de barbitúricos puede provocar la muerte,
sin embargo, una sobredosis de antiinflamatorios no.
 176 Excreción de fármacos
Excreción de fánnacos
177
5.2Biodisponibilidad
Fig. No. 10-7 Distribución de sujetos según su respuesta frente a un
Esta referida a la cantidad de fármaco en la biofase. A mayor cantidad en los hipoglicemiante de prueba
sitios de acción mayor acción farmacológica y por ende mayor efecto. !
Sujetos con Sujetos con Sujetos con respuesta
Obviamente, la biodisponibilidad
farmacocinéticas del fármaco.
depende de las características respuesta excesiva
1
respuesta
promedio I
¡
escasa o nula

I! ,,
!
5.3Variabilidad individual 12O
! i
.,
U>
s
.~
¡ X X X
¡
Representa la respuesta que puede presentar un individuo frente a un {l 90
Sensibles
i
i¡
X X X I! Resistentes

fármaco determinado. Obedece a diversos factores, no solo farmacocinéticos ~ X X X X

~
X

sino también farmacodinámicos. Es difícil cuantificarla, ya que puede ser

E
""z X ,¡ X X X ¡ X
¡
muy alta tanto inter como intrapersonalmente, es decir, dos personas 6O
X
X
X
X
I
i
X
X
X
X
X
X
X
!¡
X
X
X
pueden reaccionar de manera distinta frente a un mismo fármaco en un ¡,
mismo momento o una persona puede reaccionar de manera distinta a una
X X X
I X X X
i
X X X

misma droga en dos momentos diferentes. 3O

X X X i X X X X X X
X X X X I X X X i X X X X
X X X X ~X X X ! X X X X

Ejemplo (ver fig. No 10-7): Supongamos que tenemos 81 sujetos con valores X X X X i X X X I X X X X
de glicemia en ayunas de 160 mgj dI. Entonces, se decide probar un nuevo 50 60 70 eo 90 100 100 120 130 140 150

hipoglicemiante oral que lleve esos valores a los rangos normales de 90-110
mgj dI. Las respuestas glicémicas de cada individuo, dos horas después de
ingerido el medicamento, son registradas en una gráfica de número de
individuos por glicemia en mgj dI. Observando los resultados se puede
apreciar que un grupo de individuos responde de manera adecuada, puesto
que sus glicemias se ubican entre 90-110 mgj dI. Sin embargo, en un grupo de
individuos los niveles de glicemia cayeron por debajo de 90 mgj dl y en otro
grupo ni siquiera alcanzaron el rango de seguridad 90-110 mgjdI. A los
individuos que presentaron un efecto excesivo se les denomina sensibles y
aquellos que presentaron un efecto escaso o nulo se les llama resistentes.
tolerancia desarrollada de forma inusualmente rápida, aunque también es
reversible.
Ahora bien la tolerancia adquirida puede ser verdadera o falsa. Es
verdadera cuando se produce por una elevada metabolización del fármaco o
por una rápida adaptación de las células efectoras o falsa cu~do se produce
por una absorción deficiente o excreción aumentada del medicamento.

a. Tolerancia y taquifilaxia. b. Intolerancia e idiosincrasia

Ambas se refieren a la resistencia que presentan ciertos individuos frente a la
dosis promedio de un medicamento. La tolerancia puede ser congénita o
principalmente adquirida. Esta última se adquiere por el uso continuo de un
fármaco. Sin embargo, conforme se suprime la administración del mismo, la
tolerancia se va perdiendo. La taquífílaxía por otro lado, es una forma de
Ambas representan una reacción exagerada de un individuo frente a un
fármaco pero sin mediar el sistema inmunológico. Cuando los efectos del
medicamento se presentan de manera excesiva, se ha~la de una
hipersuceptibilidad cuantitativa o intolerancia, mientras que SI. se presenta
una respuesta anormal diferente a los efectos farmacológicos que el
medicamento produce en la mayoría de sujetos, se habla ~~ ,~na
susceptibilidad cualitativa o idiosincrásica. Ejemplo: el fármaco A es
 178
Excred6n de fármacos
antihipertensivo. Si en un sujeto produce una hipotensión severa a dosis
promedio, se dice que es intolerante a él. Si en otro sujeto produce hemólisis
se dice que es una reacción idiosincrásica.
e.Alergia
A diferencia de la idiosincrasia que se produce por desórdenes genéticos y al
primer contacto del sujeto con el medicamento, la alergia o hipersensibilidad
a un fármaco, se caracteriza por una respuesta desmedida y diferente del
sujeto, mediada por el sistema inmunológico y después de una exposición
continua. .
Excreción de fármacos 179
Referencias Bibliográficas
1. Litter M. Compendio de Farmacología, 4ta ed. Buenos Aires: El ateneo. 1992. pp. 9-25
2 Alvarado J. Farmacología. 2" edición. Lima: Apuntes Médicos del Perú. Pp. 48-59
3. Buxton J. Farmacodnética y Farmacodinamia. En: Brunton LGoodman and Gilman, las Bases
farmacológicas de la Terapéutica. 11"Ed. Santa Fé: Mc GrawHill Interamericana. 2006. pp 1-39
4. Gago F. Fundamentos de la ínteracción fármaco-receptor. En: Lorenzo P, Moreno A, Leza l.C;
Lizasoain L, Moro M.A. Ve1ásquez Farmacología Básica y clínica. 17" edición: Madrid:
Panamericana. 2004. pp 59-74.
5. Page O, Curtís M, Sutter M, Walter M, Hoffman B. Farmacología integrada. la ed. Madrid:
Ediciones Harcourt España, 2000. pp 17-52
6. Moro A, Cárdenas A, Hurtado O. Aspectos moleculares de la interacción de los fármacos con
sus dianas farmacológicas. En: Lorenzo P, Moreno A, Leza J.c., Lizasoain L, Moro M.A.
Ve1ásquez Farmacología Básica y clínica. 17"edición. Madrid: Panamericana. 2004. pp 75-98.
180 Excreción de fánnacos

Sección 5
Introducción a las interacciones
 Introducción a las interacciones 183

Capitulo 11
Introducción a las interacciones
Generalidades Interacciones Nutrientej alimento sobre las características
cinéticas y dinámicas de los medicamentos - Interacciones fármaco
Nutrientej estado de Nutrición

Resumen El presente capítulo ha sido diseñado para brindar ejemplos

puntuales sobre las formas en que los fármacos pueden
interactuar con los alimentos o los nutrientes. Se ha
seleccionado cada una de las etapas incluidas en el texto y se
buscado investigaciones que permitan presentar de manera
sustentada cada afirmación. Puesto que el presente texto
incluye los fundamentos de este estudio, en los volúmenes
posteriores introduciremos mayor cantidad de ejemplos.

Competencias adquiridas Al final del capítulo el lector podrá:

a. Describir ejemplos específicos de interacción nutriente-fármaco
b. Describir ejemplos específicos de interacción fármaco-nutriente
 184 Introducción a las interacciones Introducción a las interacciones 185

1. Generalidades 2.1Interacciones farmacocinéticas

Las relaciones entre medicamentos y nutrientesj alimentos son copiosas y
complejas, aunque la información sea escasa y mezquina. En algunos casos,
están perfectamente identificadas y demostradas, como el impacto que tiene
el consumo de lácteos sobre la absorción de tetraciclina; en otras tantas, son
menos claras mas no ausentes, como el impacto que tienen los fármacos
xerostomizantes sobre la digestión de macronutrientes y el estado de
nutrición en general.
Como se ha señalado claramente en el capítulo de introducción del presente
texto, la recuperación de la salud, no solo depende de un adecuado aporte de
medicamentos sino además de un estado de nutrición fuerte, por lo que es
necesario identificar plenamente las relaciones entre medicamentos y
nutrientesj alimentos, incluso aquellas que no parece tan claras. Para los
nutricionistas es particularmente importante reconocer ciertas relaciones
I que normalmente pasan desapercibidas, como por ejemplo el efecto que el
cambio en la percepción de los sabores puede generar sobre el estado de
nutrición de un enfermo, sobretodo si consideramos que los pacientes ya
tienen afectación de la ingesta de alimentos.
i) Interacciones en la absorción
El consumo de alimentos conjuntamente con los medicamentos tiene efectos
diversos sobre la absorción de medicamentos. Existen medicamentos que
tienen alta afinidad por ciertas sustancias presentes en la comida, como lo
que sucede con la estructura del ciprofloxacino o la tetraciclina, que tienen
alta afinidad por el calcio. Otros medicamentos, son muy sensibles a la
acidez del estómago, por lo tanto, la detención del vaciamiento gástrico
producto del consumo de alimentos, provoca que el fármaco este más
tiempo en contacto con el ácido del estómago y se desnaturalice, como es el
caso del omeprazol. Algunos medicamentos sencillamente se absorben mal
en el tracto vacío, de modo que si se consume con alimentos está absorción
cae mucho más, como es el caso de las penicilinas orales o la azitromicina.
Por otro lado, ciertos medicamentos mejoran su absorción en presencia de
alimentos, debido a que su estructura es bastante lipídica y requieren un
presencia importante de sales billares para solubilizarse, como es el caso de
la carbamazepina, que al ser consumida junto con la comida, obtiene las sales
billares necesarias para su absorción.

Las relaciones las podemos clasificar globalmente en dos grupos: i) el

I
impacto de los nutrientesj alimentos sobre las características cinéticas y
dinámicas de los medicamentos; y ii) el impacto de los medicamentos sobre
el consumo de alimentos, el aporte de nutrientes y el estado de nutrición en Tabla No 11-1
general. Algunos fármacos cuya absorción disminuye cuando se administran conjuntamente
Conlos alimentos

Acido alendrónico Ciprofloxacino Melfalan Ranitinidina

2. Interacciones Nutrientefalimento sobre las características Ampicilina Didanosina Metotrexato Rifampicina
cinéticas y dinámicas de los medicamentos Astemizol Furosemida Nidedipino Simvastatina
Azitromicina Hidralazina Omeprazol Tracolimus
A continuación ofrecemos un breve resumen acompañado de ejemplos, Bisacodilo Indivanir Oxaciclina Tetraciclina
sobre el impacto del consumo de alimentos sobre las características cinéticas Bumetadina Isoniazida Nicardipino Triazolam
y dinámicas de los medicamentos. Hemos excluido el impacto del estado Captopril Lansoprazol Penicilamina Trimetropim
Nutricional, por que ha sido desarrollado en detalle en el capítulo 1 del
presente texto.

1111 ~ _
 Introducción a las interacdones Introducción a las interacdones
186 187

ii) Interacciones en la Distribución concentrac~ón ~el. medicamento cae en sangre, mientras que si su
concentración dismmuye, la concentración de medicamento sube en sangre.
La hipoalbúminemia es una condición fisiopatológica presente en diferentes
enfermedades incluida la desnutrición. La reducción en los niveles de Las dietas hiperproteícas, los flavonoides presentes en las crucíferas (nabo,
albúmina plasmática afecta los volúmenes de distribución de fármacos. repollo, la col de Bruselas, o rábanos) y los hidrocarburos aromáticos
Hace que la concentración plasmática máxima de los medicamentos se policíclicos presentes en la preparación de carnes a la parrilla pueden ser
incremente hasta valores cercanos a la toxicidad, lo cual es particularmente inductores enzimáticos de fármacos metabolizados por las isoforma
peligroso en medicamentos cuyo índice terapéutico es angosto. CYP1A2, por lo cual la concentración plasmática de estos medicamentos
caería rápidamente. Por otro lado, la narangina y la vitamina C actúan como
inhibidore~ ,enzimátic~s de la isoforma intestinal CYP3A4, por lo que la
Tabla No 11-2 concentración plasmática de los fármacos metabolizados por estas enzimas
Algunos fármacos cuya distribución se altera por hipoalbúminemia subiría rápidamente en sangre. Recientemente se ha informado que
flavonoides presentes en la planta Mosto de San Juan (Hipericum
Baja alteración Alta alteración Perforatum) tienen el mismo impacto con el CYP3A4
Atenolol Amiodarona
Digoxina Clindamicina
Litio Clorotiacida
Tabla No 11-3a
Procainamida Glibenclamida
Quinidina Algunos fármacos cuyo metabolismo se afecta por el consumo de alimentos
Ketoprofeno
Teofilina lbuprofeno Fármaco Tipo de alimentojnutriente Efecto
Verapamilo warfarina
Carbamacepina Diacepam Amitriptilina Lidocaína Dietas hiperproteícas Aumenta su
Fenobarbital Dicumarol Cafeína Ondasetrón Flavonoides de las crucíferas metabolismo por
Penicilina G doxiciclina Claritromicina Paracetamol Carnes a la parrilla lo tanto disminuye
Loracepam Clozapina Propanolol su concentración
Nifedipino Diazepam Verapamilo en sangre.
Propanolol Estradiol Teofilina
Tolbutamida

iii) Interacciones en la metabolizacián iv) Interacción en la excreción

Es particularmente importante la influencia que puede tener el contenido de
proteínas de la dieta y la presencia de flavonoides y vitamina C en los
alimentos sobre los procesos metabólicos. Como se ha revisado en el capítulo
8, a nivel intestinal y hepático existe un conjunto de enzimas denominadas
citocromo P450. Estas enzimas regulan el ingreso de medicamento a la
circulación general, de modo que, si su concentración aumenta, la
C~mo se ha revisado en el capítulo 9, químicamente, los fármacos son bases y
áCIdosdébiles. El cambio de las condiciones del pH del medio, en este caso el
e~tomo renal, hace que si ionicen en mayor proporción lo cual tiene impacto
dIrecto en la tasa de excreción de los mismos. Un fármaco ácido en medio
alcalino se excreta más; del mismo modo, un fármaco alcalino se excreta más
en un medio ácido. Estas variaciones en la acidez de la orina pueden ser

L- .b.·· adIItt••------~------------------ _
 188 Introducción a las interacdones
Introducción a las interacdones 189

Tabla No 11-3b
Algunos fármacos cuyo metabolismo se afecta por el consumo de alimentos
Fármaco Tipo de Efecto
alimento / nutriente

Alprazolam Fluconazol Flavonoides de la uva Disminuye metabolismo Tabla No 11-4

Astemizol Fluoxetina Vitamina C pre-sistémico por lo tanto Algunos fármacos cuya excreción se altera por cambios en el pH
Atorvastatina Itraconazol Flavonoides del se incrementa su
Ciclosporina Ketoconazol Hipericum concentración en sangre. Fármacos que se Fármacos que se Fármacos que se
Cisaprida Loratadina perforatum eliminan más eliminan más en eliminan más en
Claritromicina Midazolam orina alcalina orina ácida orina ácida
Clozapina Nifedipino
Cortisol Paracetamol Acidos débiles Bases débiles Bases débiles
Diltiacem Prednisona Acetaminofen Albuterol (salbutamol) Escopolamina
Enalapril Saquinavir Acetazolamida Alopurinol Estricnina
Eritromicina Simvastatina Acido acetil salicílico Alprenolol Fisostigmina
Felodipino verapamilo Ampicilina Amilorida Hidralazina
Clorotiazida Amiodarona Imipramina
Clorpropamida Anfetamina Isoproterenol
Ciprofloxacina Atropina Kanamicina
Fenitoina Ciclizina Lidocaína
ocasionadas por la ingesta, por ejemplo, de bicarbonato de sodio Fenobarbital Clonidina Metadona
Furosemida Clorpromazina Metoprolol
(alcalinizante) o por los componentes de la dieta.
Ibuprofeno Cocaína Morfina
Levodopa Codeina N orepinefrina
2.2Interacciones farmacodinámicas Metotrexato Diazepam Pilocarpina
Penilcilamina Difenhidramina Pindolol
Como se ha revisado en el capítulo 10,los medicamentos interactúan con sus Pentobarbital Difenoxilato Procaína
receptores para lograr la respuesta farmacológica deseada. Esta respuesta Sulfadiazina Efedrina Quinidina
puede verse afectada por elementos presentes en la dieta, los cuales pueden Tolbutamida Epiefedrina Terbutalina
generar efectos antagónicos y sinérgicos que valdría la pena profundizar. warfarina Ergotamina Tolazolina
Lamentablemente, en este aspecto la información es prácticamente
JI inexistente.

Un ejemplo de antagonismo, sería el consumo de cafeína, mientras el

paciente está inmerso en un tratamiento para deprimir el Sistema nervioso
central. Un ejemplo de sinergismo de potenciación, podría darse mediante el
efecto hipotensor de la chicha morada y el maracuya, que contribuirían a
controlar la presión arteria!.
 Introducción a las interacciones 191
Introducción a las interacciones
190

Tabla No 11-6
3. Interacciones fármaco Nutrientejestado de Nutrición Algunos grupos farrnacológicos xerostomizantes
Anoréxicos Antiparkinsonianos
Los medicamentos pueden afectar el estado de nutrición de diversas Ansiolíticos Antipsicóticos
maneras. Actuando directamente sobre la biodisponibilidad de nutrientes, o Anticonvulsionantes Broncodilatadores
modificando la ingesta de alimento, debido a sus efectos secundarios. Los Antidepresivos Tricíclicos Diuréticos
medicamentos afectan la ingesta de alimento y pueden modificar la ISRS Relajantes musculares
absorción y utilización de los nutrientes. Antieméticos Analgésicos narcóticos
Antihistamínicos Sedantes
Los Medicamentos pueden afectar la ingesta de alimentos

La ingesta de alimentos se puede ver seriamente comprometida por el

consumo de medicamentos. De manera directa, muchos medicamentos son
anorexígenos, mientras que de modo indirecto pueden afectar la percepción
del sabor de las comidas como la producción de saliva en la boca.
Mecánicamente, la xerostomía .genera dificultades en la deglución de
alimentos con lo cual su paso a través del tracto es más difícil.
Bioquímicamente, la saliva no solo posee mucinas, también posee enzimas;
cuando su producción disminuye de puede generar mala digestión de
carbohidratos. Los carbohidratos mal digeridos llegan al intestino donde se
fermentan y producen gas.
Los fármacos pueden generar otros efectos fisiológicos igualmente
importantes. Por ejemplo, las personas que consumen broncodilatadores
o antihipertensivos (bloqueadores de los canales de calcio) son
susceptibles de desarrollar enfermedad por reflujo; aquellos que
consumen analgésicos opiáceos pueden padecer de gastroparescias y por
ende dificultades digestivas; los pacientes sometidos a quimioterapia
tienen una alta incidencia de cuadros eméticos; algunos fármaco s para
tratamientos estomacales pueden generar diarrea o constipación, etc
[NOTA: El nutricionista es informarse en extenso sobre la presencia de estas
entidades para poder planificar el soporte dieto y nutrioterapéutico de manera
precisa y acorde a las necesidades y características del paciente y su medicación].

Tabla No 11-5
Algunos fármacos que alteran el gusto de los alimentos Tabla No 11-7
Acido acetil salicílico Clofibrato Carbonato de litio Grupos farmacológicos asociados con la enfermedad por Reflujo
Acido etacrinico Diazoxido Meprobamato gastroesofágico
Ampicilina Estreptomicina Metronidazol
Anfetaminas Fenitoina Penicilamina Bloqueadores de los canales de calcio
Anfotericina B Griseofulvina Tetraciclinas Agonistas p-adrenérgicos (isoproterenol)
Captopril Insulina Zidovudina Agonistas a-adrenérgicos (fentolamina)
Clorfeniramina Lincomicina Agentes anticolinérgicos
Sedantes y analgésicos
Algunas prostaglandinas
 192 Introducción a las interacciones Introducción a las interacciones 193

Tabla No 11-8 Tabla 11-11

Grupos farmacológicos asociados con gastroparescias Grupos farmacológicos causantes de constipación

OpiáceosColinérgicos Opiáceos
Bloqueadores de los canales de Calcio Anticolinérgicos
Agonistas p-adrenérgicos Antidepresivos
Agonistas doparninérgicos Antiácidos
Compuestos de calcio
Compuestos de hierro
Bismuto
Diuréticos
Tabla No 11-9 Sulfato de Bario
Fármacos antineoplásicos clasificados según su potencial emético

Muy Alto (>90%) Bajo (10-30%)

Cisplatino, Nitrógeno mostaza, Hidroxiurea, l-asparaginasa,
Streptozotocina, Adriamicina, mercaptopurina, metrotexato, citosina
Mirtamcina, cyclofosfamida arabinosida, Vinblastina, Bleomicina Los medicamentos pueden afectar la biodisponibilidad de nutrientes

Alto (60-90%)
CCNU, metil CCNU, BCNU
Moderado (30-60%)
Procarbazina,5-fluorurouracilo,
daunurubicina, Mitomicina e
Muy bajo «10%) Los medicamentos tienen múltiples efectos sobre la biodisponibilidad de
Busulfano, clorambucil, Vincristina
micronutrientes. Pueden alterar las condiciones del medio necesario para su
absorción, interferir con sus procesos metabólicos o promover su excreción
del cuerpo. Los antiácidos, por ejemplo, pueden formar complejos con los
fosfatos naturales o alcalinizar tanto el estómago que destruyen al complejo
B, cuyas vitaminas son sensibles a medio alcalinos. Estos cambios en el pH
también pueden reducir la absorción de hierro, calcio o zinc, minerales que
dependen de la acidez para ser absorbidos.

Tabla No 11-10 Algunos eventos más complejos incluyen el accionar de algunos

Grupos farmacológicos causantes de diarrea bacteriostáticos. Estas sustancias reducen la biodisponibilidad de folatos en
el organismo, para evitar que las bacterias puedan utilizarlo para su
Antiácidos con magnesio
replicación. En este afán, estos fármacos reducen también la
Análogos de la prostaglandina 12
Digitácos
biodisponibilidad de ácido fólico.
IECAs
Antibióticos
Quimioterápicos
Hipolipemiantes
Antidepresivos
Ansiolíticos
AINEs
 Introducción a las interacciones 195
Introducción a las interacciones
194
Bibliografía recomendada

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Sección
Anexos

Agradecimientos especiales a:

Marly Chapoñan Francia, Teresa Herrera López, Sandra Lara López por su
participación en la compilación de estos anexos.
 .196
Introducción a las interacciones

Saltzman JR, Kemp JA, GoIner BB,et al. Effect ofhypochlorhydria due to omeprazole treatment
or atrophic gastritis on protein-bound vitamin B12 absorption, ] Am Coll Nutr 1994;13:584-
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Sección
Anexos

Agradecimientos especiales a:

Marly Chapoñan Francia, Teresa Herrera López, Sandra Lara López por su
participación en la compilación de estos anexos.
 Anexo 199

Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de

fármacos según grupo terapéutico

i. Nota para el lector

Los cuadros anexos a la presente publicación han sido desarrollados con el

objetivo de poner a disposición del Nutricionista y del personal de salud en
general una guía rápida y ordenada sobre del riesgo asociado con el uso de
medicamentos durante el embarazo o durante la lactancia materna.

Todos los fármacos incluidos en el presente anexo han sido clasificados

según el riesgo que pueden representar para el embarazo, aunque en la
mayoría de los casos, esta clasificación no obedece necesariamente a
trabajos de investigación desarrollados en seres humanos, por las obvias
implicancias éticas del tema. Por el contrario, el número de fármacos que
poseen clasificación para uso durante la lactancia es mucho menos puesto
que hasta ahora no se han identificado mayores contraindicaciones
relacionadas con el tema.

En todo caso, las fuentes de información utilizadas fueron: El Vademécum

Médico del Perú y el Manual Harriet Lane de Pediatría de The [ohns
Hopkins Hospital de los Estados Unidos de Norteamérica.

ii. Explicación de las categorías de lactancia materna

1 Compatible
2 Usar con precaución
3 Desconocido, con reservas
XContraindicado
? No se ha establecido seguridad

ÍÜ. Explicación de las categorías de embarazo

A Los correspondientes estudios en mujeres embarazadas no han

demostrado que exista riesgo para el feto en el primer trimestre del
embarazo, y no hay indicios de riesgo en trimestres posteriores.
 200 Anexo Anexol
201

B Los estudios con animales no han demostrado que hay riesgo para el feto,
pero existen estudios adecuados en mujeres embarazadas; o bien los AnexoNol
estudios en animales han detectado algún efecto secundario, pero los Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos antiinfecciosos
correspondientes estudios en mujeres embarazadas no han demostrado que
'haya riesgo para el feto durante el primer trimestre del embarazo, ni hay Principio Activo Categoría de Categoría de
indicios de riesgo en trimestres posteriores. riesgo para el riesgo para la
embarazo Lactancia materna
C Los estudios con animales has demostrado un efecto secundario en el feto,
pero no hay estudios adecuados en personas; o no hay estudios en PENICILINAS
reproducción animal ni estudios adecuados en personas.
Amoxicilina B 1
D Hay evidencia de riesgo para el feto humano, pero los beneficios Amoxicilina + acido clavulánico B 1
potenciales del fármaco en mujeres embarazadas pueden ser aceptables a Amoxicilina + sulbactam B
pesar de sus riesgos potenciales. Ampicílina B 1
Ampicilina + sulbactam B ?
X Los estudios en animales o en personas han detectado anomalías fetales o
Dicloxacilina B ?
efectos secundarios; existen informes que indican evidencia de riesgo fetal.
Nafcilina B
El riesgo del uso en mujeres embarazadas supera claramente cualquier
Oxacilina B 2
beneficio posible.
Penicilina G B 2
Penicilina V B 2
Piperacilina B 2
iv. Bibliografía Piperacilina + Tazobactam B 2
Ticarcicilina + acido c1avulanico B 1
Colegio Médico del Péru. Vademécum Médico del Perú. la ed. Lima: Ticarcilina B 1
Ediciones Pablo Grimberg. 1998.

CEFALOSPORINAS
Lee C, Robertson J, ShiIkofski N. Dosis de Fármacos. En : Robertson J,
Cefaclor B 1
Shilkofski N, ed. Manual Harriet Lane de Pediatría The [ohns Hopkins
Cefalexina B 1
Hospital. 17a ed. Barcelona: Elseiver. 2006
Cefalotina B
Cefazolina B 1
202 Anexol Anexol
2D3

AnexoNol
Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos AnexoNol
antiinfecciosos Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos antiinfecciosos
Principio Activo Categoría de riesgo Categoría de riesgo Principio Activo Categoria de Categoría de
para el embarazo para la riesgo para el riesgo para la
Lactancia materna embarazo Lactancia materna

Cefdinir B 1 Meropenem B ?
Cefepime B 1
Cefetamen pivoxil B AMINOGLUCOSIDOS
Cefixima B 1 Amikacina D 2
Cefoperazona B 1 Dibekacina D
Cefoperazona + sulbactam B Gentamicina C 2
Cefotaxima B 1 Kanamicina D 1
Cefotetán B 1 Neomicinajpomixicinajbacitracina D ?
Cefoxitina B 1 Tobramicina D 2
Cefpirome B
Cefpodoxima proxetil B 1 MACROUDOS
Cefprozilo B 1 Azitromicina B 2
Cefradina B 1 Claritromicina C 2
Cefradroxilo B 1 Eritromicina B 1
Ceftazidima Roxitromicina B
B 1
Ceftibuteno B 1
Ceftizoxima QUINOLONAS y
B 1
Ceftriazona FLUOROQUINOLONAS
B
Acido NaIdixico C
Cefuroxima B 1
Acido pipemidico B
Ciproflaxacino C
OTROS B' LACT AMICOS
Enoxacino C
Aztreonam B 1
Esparfloxacino C
lmipenem + Cilastatina C ?
Loracarbef B 1
Gatifloxacino e 3
204 Anexol Anexol 205

Anexo No 1 Anexo No 1
Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos
antiinfecciosos antiinfecciosos
Principio Categoría de Categoría de Principio Activo Categoría de riesgo Categoría de
Activo riesgo para el riesgo para la para el embarazo riesgo para la
embarazo Lactancia materna Lactancia materna
LINCOSINAMIDAS
LevofIoxacino C 3 CIindamicina C 1
LomefIoxacino C 3 Lincomicina C 1
NorfIoxacino C 1
OfIaxacino C GLICOPEPTIDOS
PefIoxacino C Teicoplanina C
Rosoxacina C Vancomicina C ?

SULFONAMIDAS y FARMACOS RELACIONADOS ANTITUBERCULOSOS y

Cotrimoxazol C ANTILEPROSOS
Dapsona C 1
Acido Para Aminosalicilico C
SuIfadiazina C/D 1
Cicloserina C
SuIfametizol C 2
CIofazimina C
SuIfametoxazol C
Estreptomicina D 1
SuIfisoxazol C/D 2
Etambutol B 1
Trimetoprima C
Etionamida C
Isoniazida C 1
TETRACICLINAS
Pirazinamida C ?
Doxiciclina D 2
Minociclina Rifabutina B ?
D 1
Oxitetraciclina D 1 Rifampicina C 1
Tetraciclina D 1
ANTIMICOTICOS
Amfotericina B B ?
206 Anexol Anexol
207

Anexo No 1
Anexo No 1
Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos
antiinfecciosos Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos

Principio Activo Categoria de Categoría de riesgo Principio Activo Categoría de Categoría de riesgo
riesgo para el para la Lactancia riesgo para el para la Lactancia
embarazo materna embarazo materna
Clotrimazol BjC ? Prazicuantel B 3
Flucitosina C 3 Quinfamida C
Fluconazol C 1 Secnidazol B
Griseofulvina C ? Tiabendazol C ?
Itraconacol C 3
Ketoconazol C 1 ANTIP ARASIT ARIOS 11 Antimaláricos y Antileishmaniásicos
Miconazol C ? Artemether C
Nistatina C 1
Cloroquina C
Terbinafina B
Estibogluconato C
Tinidazol C
Ivermectina C 1
Tolnaftato C ?
MefIoquina C ?
Voriconazol D ?
Meglumina, antimoniato de C
Pirimetamina C 2
ANTIP ARASITARIOS I
Prima quina C ?
Albendazol C
Quinina X
Flubendazol C
isoniazida B Sulfadoxina C
Levamisol C Sulfadoxina + Piritamina C
Mebendazol C 1
Metronidazol B 3 ANTIVlRALES
NicIozamida B AcicIovir C 1
Paramomicina, Sulfato C 1 Amantadina C 2
Piperazina C Cidofovir C 3
Pirantel C ?
 Anexol Anexol 209
208

AnexoNol
Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos
antiinfecciosos

Principio Activo Categoría de Categoría de

riesgo para el riesgo para la
AnexoNol
embarazo Lactancia materna
Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos
Didanosina B antiinfecciosos
Estavudina C Principio Activo Categoría de Categoria de
Famciclovir B ? riesgo para el riesgo para la
embarazo Lactancia materna
Foscarnet C 3
Ganciclovir C 3 MISCELANIAS
Indanavir C Acido clavulanico B
Bacitracina + Polimixicina C ?
Lamivudina C 3
Cloranfenicol C 3
Metisoprinol C Espectinomicina C ?
Nelfinavir B Fosfomicina Trometamol C
Oseltamivir, fosfato C ? Linezolid C ?
Rimatadina C 3 Neomicina ?
Ritonavir B Nimorazol C
Nitrofurantoina B 1
Rivabirina X ?
Pentamidina C ?
Saquinavir B Quinuspristina B ?
Valaciclovir B 1 Sulbactam B
Valganciclovir C 3
Vidarabina C ?
Zalcitabina C
Zanamivir C ?
Zidovudina C 3
 210 Anexo 2 Anexo 2 %11

AnexoNo2 AnexoNo2
Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos que Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos que actúan a
actúan a nivel del Sistema Nervioso y músculo esquelético nivel del Sistema Nervioso y músculo esquelético

Principio Activo Categoría de Categoría de Principio Activo Categoría de Categoría de

riesgo para el riesgo para la riesgo para riesgo para la
embarazo Lactancia materna el embarazo Lactancia materna

ANASTESICOS GENERALES HIPNOTICOS y SEDANTES

Y LOCALES
Estazolam X
Bupivacaina C Flunitrazepam D
Desflurano B Lormetazepam D
Halotano C Midazolam D 3
Isoflurano C Triazolam X
Ketamina D 3
Zolpidem B
Lidocaina B
Zopic1ona B
Oxido Nitroso C
Pentobarbital D ?
ANTIDEPRESIVOS
Propofol B
Sevoflurano Amitriptilina D 3
C
Tiopental Clomipramina C
C 1
FIuoxetina B 3
ANSIOLITICOS Fluvoxamina C 3
Alprazolam D lmipramina D 3
Bentazepam D Maprotilina B
Bromazepam D Mianserina B
Buspirona B Mirtazapina C
Clobazam D Moc1obemida B
Clorazepato D N ortriptilina C 3
Clordiazepoxido D Paroxetina C 3
Cloxazolam D Sertralina B 3
Diazepam D 3 Trazodona C 3
1,
Ketazolam D Trimipramina C
Lorazepam D Viloxazina B
212 Anexo 2 Anexo 2
213

Anexo No 2 Anexo No2

Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos que actúan Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de farmacos que
a nivel del Sistema Nervioso y músculo esquelético actúan a nivel del Sistema Nervioso y músculo esquelético
Principio Activo Categoría de Categoría de
Principio Activo Categoria de Categoria de
riesgo para riesgo para la riesgo para riesgo para la
el embarazo Lactancia materna el embarazo Lactancia materna

ANTIPSICOTICOS Etusuximida D 1
Amisulprida C Felbamato C ?
Bromperidol C Fenitoina D 1
Clorpromazina C Fenobarbital D
Clozapina B Fosfenitoína D 1
Droperidol C Gabapentin C ?
Flufenazina Decanoato C Lamotrigina C 3
Haloperidol decanoato C 3
Oxacarbazepina D 1
Levomepromazina C
Primidona D 2
Litio D X
Olanzapina Tiagabina C ?
C
Periciazina C Topiramato C ?
Pimozida C Zonisamida C 3
Pipotiazina C
Risperidona C 3 ANOREXIGENOS
Sulpirida C Dietilpropionn C
Tioproperazina C Fenproporex C
Tioridazina C ? Mazindol C
Trifluoperazina C
ANTIMIGRAÑOSOS
ANTICONVULSIV ANTES Dihidroergotamina X
Acido Valproico D 1 Dimetotiazina C
Carbamazepina D 1
Ergotamina X 2
Clonazepam C 3
Sumatripán C 1
Divalproex sódico D 1
Zolmitripán C
214 Anexo 2 Anexo 2 215

Anexo No 2
Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos que
actúan a nivel del Sistema Nervioso y músculo esquelético

Principio Activo Categoría de Categoría de Anexo No2

riesgo para el riesgo para la Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos que
embarazo Lactancia materna actúan a nivel del Sistema Nervioso y músculo esquelético
ANTIP ARKINSONIANOS
Pergolida B Principio Activo Categoría de Categoría de
Levadopa + Benserazida C riesgo para el riesgo para la
Levodopa C embarazo Lactancia materna
Biperideno C
Levadopa + Carbidopa C Vecuronio C ?
Selegilina C
ToIcapona B MISCELANEA
Trihexifenidilo C Bifemelano B
Ciclopentolato C ?
RELAJANTES DEL MUSCULO ESQUELETICO Citicolina B
Baclofeno C 1 Dextroanfelamina + Anfetamina C x
Ciclobenzaprina B Disulfiran C
Clorzoxana C Doxapram Hcl B ?
Dantroleno C Flumazenil C
?
Metocarbamol C Idebenona C
Orfenadrina C Metilfenidato C
Metilfenidato Hcl C ?
Tetrazepam D
Naloxona B ?
TiocoIchicósico B
Piracetam B
Tizanida C
Piritinol B
Tacrina C
BLOQUEADORES MUSCULARES
Atracurio C ?
Rocuronio B ?
SucciniIcolina C ?
 Anexo 3 217
216 Anexo 3

AnexoNo3
AnexoNo3 Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fárrnacos
Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fárrnacos analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios
analgésicos, antipiréticos y antiinfIamatorios
Principio Activo Categoría de Categoría de
Principio Activo Categoría de Categoría de riesgo para el riesgo para la
riesgo para el riesgo para la embarazo Lactancia materna
embarazo Lactancia materna
Bencidamina C
HIPNOANALGESICOS
Clonixinato de Lisina C
Codeina C 1 Diclofenaco B
Dextropropoxifeno C DifIunisal C
Fentalino C 1 Etodolaco C
Hidromorfina HCI BID ? Etofenamato C
Metadona HCI BID 1 Flurbiprofeno B
Miperedina HCI BID 1 Glucametacina C
Morfina C 1 Ibuprofeno ByD 1
Opio, tintura BID 2 Indometacina NC 1
Oxicodona Keterolaco C 1
BID 2
Paregórico Ketoprofeno B
BID 2
Pentazocina Meclofenamato C
C
Petidina Meloxicam C
B
Nabumetona C
Tramadol C
Naproxeno B 1
Nimesulida C
ANALGESICOS ANTIPIRETICOS
Piroxicam NC
Metamizol B Sulindaco NC
Paracetamol B 1 Tenoxicam C

ANALGESICOS ANTIPIRETICOS-ANTIINFLAMATORIOS MISCELANEA

Aceclofenaco B Aurotiomalato sódico C
Acemetacina CID Colina Magnesio, trisalsilato CID ?
Acido Acetilsalicilico D 2 Glucosamida B
Acido Mefenámico C Hidroxicloroquina C 1
Acido Triaprofénico C
218 Anexo 3 Anexo 4
219

AnexoNo4
Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fárrnacos que
actúan en el sistema cardiovascular

Principio Activo Categoría de Categoría de

riesgo para el riesgo para la
embarazo Lactancia materna

CARDIOTONICOS
Deslanósido C
Digoxina C 1

Anexo No3 ANTIARRITMICOS

Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fárrnacos Adenosina C ?
analgésicos, antipiréticos y antiinfIamatorios Amiodarona D 2
Atropina C 1
Principio Activo Categoría de Categoría de Disopiramida fosfato C 1
riesgo para el riesgo para la Flecainida, acetato C 1
embarazo Lactancia materna Procainamida C ?
Propafenona C
Penicilina NC Quinidina C 1
Serratio Pepsidasa B
Sulfasalazina C/D 2 ANTIANGINOSOS
Amlodipino C
Diltiazem C
Isosobide dinitrato C
Isosobide mononitrato C
Nicardipino C
Nitroglicerina C
Verapamilo C

ANTIHIPERTENSIVOS
Amlodipino C ?
220 Anexo 4 Anexo 4 221

AnexoNo4
Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos que
Anexo No4
actúan en el sistema cardiovascular
Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos que
actúan en el sistema cardiovascular Principio Activo Categoría de Categoría de
riesgo para el riesgo para la
Principio Activo Categoría de Categoría de embarazo Lactancia materna
riesgo para el riesgo para la
embarazo Lactancia materna
Moexipril C/D
Atenolol D 2
Moxonidina B
Atenolol + Clortalidona D
Nadolol C
Atenolol + Nifedipino D
Nicardipino C 3
Benazepril C/D
Nifedípino C 1
Captropil C/D 1
Nitrendipino C
Captropil + Hidroclorotiazida C/D
Nitroglicerina B ?
Cilazapril C/D
Clonidina C ? Nitroprusiato de sodio C ?
Diazóxido C ? Pindolol + Clopamida B
Diltiazem C 1 Propanolol C 1
Enelapril C/D 1 Quinapril C/D
Enelapril + Hidroclorotiazida C/D Quinapril + Hidroclorotiazida C/D
Esmolol C ? Trandolapril C/D
Fosinopril C/D Valsartán C/D
Hidralazina C 1 Verapamil C 1
lsradipino C
Labetalol C/D 1 VASOPRESORES
Lacidipino C Adrenalina C
Lisinopril C/D 1 Dobutamina B
Lisinopril + Hidroclorotiazida C/D Dopamina C
Losartán C/D Etilefrina C
Losartán + Hidroclorotiazida C/D
Metildopa B 1 VASOACTIV ADORES DE LA CIRCULAOON
Mibefradilo C Buflomedil C
Minoxidil C 1 Cinarizina C
Flunarizina C
222 Anexo 4 AnexoS 223

AnexoNoS
Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos utilizados en
hematología
Principio Activo Categoría de Categoría de
riesgo para el riesgo para la
embarazo Lactancia materna

HEMATINCOS y ESTIMULANTES DE SERIE BLANCA

AnexoNo4
Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos que Eritropoyetina humana alta y beta C ?
actúan en el sistema cardiovascular Fligrastrim C
Molgramostim C
Principio Activo Categoría de Categoría de Darbepoyetina alta C ?
riesgo para el riesgo para la
embarazo Lactancia materna HOMOSTATICOS
Acido Tranexámico B
Nicergolina C Apropina B
Pentoxifilina C Carbazocromo B
Etamsilato B
MISCELANEA Vitamina Kl C
Dobesilato de calcio B
Gluconato de Calcio C ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS, ANTITROBOTICOS
Naftidrofurilo C y ANTICUAGULANTES
Nimodipino C Acido Acetilsalicilico
Oleato de Etanolamina C Dipiridamol B
Tribenósido B Enoxaparina B ?
Heparina C
Nadroparina B
Ticlopidina B
Triflusal C
Warfarina X 1

HEMODERN ADOS
Albúmina Humana C ?
224 AnexoS Anexo 6 225

Anexo No 6
Anexo No 5 Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de farmacos que actúan
Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos en el aparato respiratorio
utilizados en hematología
Principio Activo Categoría de Categoría de riesgo
Principio Activo Categoría de Categoría de riesgo para el para la
embarazo Lactancia materna
riesgo para el riesgo para la
embarazo Lactancia materna
ANTIHIST AMINICOS
Astemizol C
Factor VIII C
Azelastina C ?
Factor IX B
Bromfeniramina C 1
Cetirizina B ?
ENZIMAS FIBRINOLITICAS
Ciproheptadina B ?
Activador Tisular del Plasminógeno C
CIorfenamina B ?
Estreptoquinasa C ?
Urocinasa Difenhidramina B 3
B
Dimetindeno B
EXPANSORES DE VOLUMEN PLASMA TICOS Doxilamina B
Hetastarch C Fexofenadina B 1
Poligelina C Isotipendilo C
Loratadina B ?
QUELANTE DEMETALES PESADOS Prometazina C ?
Penicilamina D ? Terfenadina C
Dimercaprol C ? Olopatadina C 1
Deferoxamina, mesilato C ? Carbinoxamina + pseudoefedrina C ?
Edta calcio, disódico B ? Hidroxizina C ?
Succímero C ? CIemastina B 2
226 Anexo 6 Anexo 6

Anexo No 6
Anexo No 6
Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos que
actúan en el aparato respiratorio Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos que
actúan en el aparato respiratorio
Principio Activo Categoría de Categoría de
Principio Activo Categoría de Categoría de
riesgo para el riesgo para la
riesgo para el riesgo para la
embarazo Lactancia materna
embarazo Lactancia Materna
BRONCODILA TADORES
CORTICOIDES
Aminofilina C 1 BecIometasona C ?
Clenbuterol C Budesonida C ?
Efedrina C Flunisolida C
Fenoterol C Flu ticasona C ?
Bromuro de Ipratropio B Hidrocortisona C/D 3
Orciprenelina C Triamcinolona C ?
Salbutamol C 2 Betametasona C/D ?
SaImeterol C ? Dexametasona C 3
Teofilina C 1 Fludrocortisona, acetato C 3
Terbutalina B 1
Tulobuterol C DESCONGESTIONANTE NASALES
Isoproterenol C ? Fenilefrina C ?
levsalbutamol C 3 Nafazolina C
Oxametazolina C
MUCOLITICOS ,EXPECTORANTES y ANTITUSIGENOS Pseudoefedrina B
AcetiIcisteína B ?
Ambroxol B MISCELANEA
Bronhexima B Beractante NC ?
Carbocisteína B Clofoscerilo NC
Clobutinol C Cromoglicerato Disódico B
Dextrometorfano C Ketotifeno B
Guaifenesina C CaIfactante NC ?
Dornasa alfa/ ADNasa B ? Poractante aIfa NC ?
228 Anexo 7 Anexo 7 229

Anexo No7
Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos que actúan Anexo No 7
en el aparato digestivo Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos que
Principio Activo actúan en el aparato digestivo
Categoría de Categoría de
riesgo para el riesgo para la
Principio Activo Categoría de Categoría de
embarazo Lactancia materna
riesgo para el riesgo para la
ANTIACIDOS, ADSORBENTES embarazo Lactancia materna
y ANTIFLATULENTOS
Clorpromazína' C 3
Dimeticona C ? Difenidol B
Hidroxido de Aluminio C ? Dimenhidrato B ?
Hidroxido de Aluminio + Donperidona B
Hidroxilo de Magnesio C 1 Dronabinol C ?
Magaldrato ? Granisetrón B ?
Subsalicilato de Bismuto C/D MetocIopramida B 3
Metopimazina B
ANTIULCEROSOS Ondansetrón B ?
Bismuto, coloidal C 2 ProcIorperazina C 2
Cimetidina B 1 Trimetobenzamida C ?
Citrato de Bismuto de Ranitidina C Tropisetrón B
Famotidina B 1
Lansoprasol B ? ANTISPAMODICOS
Misoprostol X Bromuro de Pinaverio B
Nizatidina B Bultilbromuro de Escopolamina ·C 1
Omeprazol C 3 Glicopirrolato B ?
Pantopazol C ? Homatropina C
Ranitidina B 1 Ipatropio, Bromuro B 1
Ranitidina + Subcitrato de Bismuto C Metilbromuro de Escopolamina C
Sucralfato B 2 Neostigmina C ?
Propinoxato C
ANTIEMETICOS y PROCINETICOS Trimebutina B
~~ri~ C
230 Anexo 7 Anexo 7 231

Anexo No 7
Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos que
actúan en el aparato digestivo

Principio Activo Categoría de Categoría de

riesgo para el riesgo para la
embarazo Lactancia materna

ANTIDIARREICOS y
ANTIINFECClOSOS GI
Anexo No 7
Caolín + Pectina e Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos
Furazolidona B
que actúan en el aparato digestivo
Loperamida B 1
Nifurzide B Principio Activo Categoría de Categoría de
riesgo para el riesgo para la
LAXANTES embarazo Lactancia materna
Aceite Mineral C
Bisacodilo B
MISCELANEA
?
Bisacolido B Himecromona B
Fenolftaleína e Silimarina e
Fosfato sódico C ?
Glicerina e ?
Lactilol e
Lactulosa B ?
Magnesio, citrato B 1
Mineral, aceite e ?
Picosulfato B
Psilio B 1
Sen e 1
232 AnexoS
AnexoS 233

Anexo No 8
Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos que actúan Anexo No 8
a nivel endocrino y metabólico Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos que
actúan a nivel endocrino y metabólico
Principio Activo Categoría de Categoría de
riesgo para el riesgo para la Principio Activo Categoría de Categoría de
embarazo Lactancia materna riesgo para el riesgo para la
embarazo Lactancia materna
ANDROGENO
Mesterolona X Metformina B 1
Nandrolona Decanoato X Troglitazona C
Testosterona Enantato X
Testosterona Undecanoato X FARMACOSPARA
ENFERMEDADES TIROIDEAS
CORTICOIDES SISTEMICOS Levotiroxina A
Betametasona C Liootironina A
Deflazacort C Metimazol D 1
Dexametasona C Propil tiouracilo D 1
Hidrocortisona C Yoduro potásico D 1
Metilprednisolona C
Prednisolona C HIPOLIPEMIANTES
Prednisona C Atorvastanina X
Triamcinolona C Bezafibrato C
Ciprofibrato C
ANTIDIABETICOS Colestipol C
Acarbosa B Etofibrato C
Clorpropamida C Fenofibrato C
Glibenclamida C Fluvastatina X
Glinclazida C Gemfibrozilo C
Glimepirida C Lovastatina X
Glipizida C Orlistat B
Insulina NC Policosanol X
Insulina Lispro NC Pravastatina X
234 AnexoS AnexoS 235

Anexo No 8
Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos que
actúan a nivel endocrino y metabólico

Principio Activo Categoría de Categoría de

riesgo para el riesgo para la
embarazo Lactancia Materna

Sirnvastatina x
Sinfibrato C
Colestiramina B 3
Anexo No 8
FARMACOSUSADOSEN Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos que
EL TRATAMIENTO DE LA actúan a nivel endocrino y metabólico
OSTEOPOROSIS
Alendronato C Principio Activo Categoría de Categoría de
.Calcitonina C riesgo para el riesgo para la
Calcitriol C/D 3 embarazo Lactancia materna
Etidronato C
Ipriflavona C Quinagolida C
Pamidronato D ? Somatropina B
Triptorelina B
ANTIGOTOSOS Vasopresina B 2
Alopurinol C
Colchicina D
Probenecid C ?
Rasburicasa C ?

MISCELANEA
Bromocriptina B
Clomifeno X
Glucagón Hcl B ?
Lisurida C
Octreotida B ?
236 Anexo 9 Anexo 9 237

Anexo No 9 Anexo No 9
Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos usados en
Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos usados en
ginecología y obstetricia ginecología y obstetricia
Principio Activo Categoría de Categoría de
riesgo para el riesgo para la Principio Activo Categoría de Categoría de
embarazo Lactancia materna riesgo para el riesgo para la
el embarazo Lactancia materna
ESTROGENOS
ANTIlNFECCIOSOS LOCALES
Estradiol sistemico y vaginal X
Estriol sistémico y vaginal X I
Clindamicina B
Estrógenos conjugados sistémicos Clotrimazol B
y vaginales X I Econazol C
Etinilestradiol X Fenticonazol C
Promestriene C
. Isoconazol
Ketoconazol
Metrodinazol
C
C
B
PROGEST AGENOS
Caproato de Hidroxiprogesterona X Nistatina B
Lines tren 01 X Nitrofurazona C
Acetato de Mendroxiprogesterona
Nomegestrol
Noretisterona
X
X
X
, Policresuleno
SuIfatiazol
Tioconazol
B
NC
C
Progesterona X
Promegesterona X I MISCELANEA
Danazol X
OXITOCICOS y TOCOLITICOS Folitropina X
Ergometria NC Gestrinona X
Isoxsuprina
Metilergometria
Oxitocina
C
C
C
I Gonadotrofina coriónica humana
Gonadotrofina menopáusica humana
SuIfato de Magnesio
C
X
B 1
Ritodrina B Tibolona X
238 Anexo 10
Anexo 10 239

Anexo No 10
Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos usados en el
riñón y vías urinarias

Principio Activo Categoría de Categoría de

riesgo para el riesgo para la
embarazo Lactancia materna

DIURETICOS
Acetazolamida C
Espiralactona C 1 Anexo No 10
Furosemida C ? Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos usados en
Hidroclorazida B 1 el riñón)' vías urinarias
Hidroclorazida + Amilorida B ?
Hidroclorazida + Triamtereno Principio Activo Categoría de Categoría de
C ?
Indapamída riesgo para el riesgo para la
B
Manitol embarazo Lactancia materna
C ?
Xipamida B Terazosina C
Bumetanida CID ?
Amonio, cloruro B ? MISCELANEA
Espironolactona CID 1 Alprostadil NC
Metolazona BID 1 Usado bacteriano liofilizado de
Eschericha coli B
ANALGESICOS y Metenamina C
ANTIP ASMODICOS URINARIOS
Fenazopiridina B ?
Flavoxato B
Oxibutinina B ?

FARMACOS UTILIZADOS EN LA
HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA
Alfuzosina C
Doxazosina C
Finasterida X
240 Anexo 11 Anexo 11 241

Anexo No 11
Anexo No 11 Clasificación de rielgo para embarazo y lactancia de fármacos usados
Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos usados en en oftalmología
oftalmología
Principio Activo Categoría de Categoría de
Principio Activo Categoría 'de Categoría de
riesgo para el riesgo para la
riesgo para el riesgo para la
embarazo Lactancia materna
embarazo Lactancia materna

Nafazolina C
ANTIINFECClOSOS
Oximetazolina C
Aciclovir B Tetrahidrozolina C
Ciprofloxacino C
Cloranfenicol C REDUCTORf;S DE LA
Gentamicina C PRESION INTRAOCULAR
Lomefloxacino C Acetazolamida C
Netilmicina D Apraclonidina C ?
Norfloxacino C Betaxolol C
Oflaxacino C Dorzolamida C
Sulfacetamida C 2 Latanoprost C
Tetraciclina NC 1 Levobunolol C
Tobramicina B 2 Timolol C

ANTIINFLAMATORIOS OFTALMICOS MISCELANEA

Betametasona C Azapentaceno NC
Desonida C Brimonidina C
Dexametasona C Cromoglicato B
Diclofenaco B Extracto de sangre de ternera C
Fluorometolona C Extracto de Vaccinium myrtillus B
Flurbiprofeno C Lagrimas Artificiales C
Keterolaco C Lodoxamida B
Prepnisolona C 1 Pilocarpina C ?
Pirenoxina B
VASOCONSTRICTORES OFTALMICOS Proparacaina C
Fenilefrina C Tetracaína C
Toxina Botulínica tipo A C
242 Anexo 12
Anexo 12
243

Anexo No 12
Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos usados Anexo No 12
en dermatología Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos usados en
dermatología
Principio Activo Categoría de Categoría de
riesgo para el riesgo para la Principio Activo Categoría de Categoría de
embarazo Lactancia materna riesgo para el riesgo para la
embarazo Lactancia materna
ANTIBACTERIANOS TQPICOS
ESCABlCIDAS y PEDICULICIDAS
Clindamicina B
Benzoato de Bencilo C
Eritromicina B
Crotamitón C
Gentamicina C
Lindano B 3
Metronidazol B
Malatión B ?
Mupirocina B ?
Nitrofuranzona MonosuIfiram NC
C
Permetrina B ?
Rifamicina C

ANTIMICOTICOS TOPICOS CORTICOIDES TOPICOS

Amorolfina Betametasona C ?
C
Bifonazol Clobetasol C
C
CicIopirox Clobetasona C
B
Econazol Desonida C
C
Fenticonazol Desoximetasona C
C
DifIucortolona C
Miconazol B
Nistatina Fluocinolona C
B
FIuocinonida C
Omoconazol C
Sertaconazol Flurandrenolida C
C
Terbinafina Fluticasona C
B
ToIcicIato HaIcinonida C
NC
ToInaftato Halometasona C
NC
Hidrocortisona C 3
ANTIVIRALES TOPICOS Mometasona C
Carbenoloxona Prednicarbato C
C
Tromantadina Triamcinolona C ?
C
 Anexo 13 245
Anexo 12
. 244

Anexo No 13
Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos
antineoplásicos e inmunomoduladores
Anexo No 12 d fá dos en
Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia e armacos usa Principio Activo Categoría de Categoría de
dermatología riesgo para el riesgo para la
Categoría de Categoría de embarazo Lactancia materna
Principio Activo
riesgo para el riesgo para la
embarazo Lactancia materna ALQUILANTES
Busulfano D
FARMACOS PARA EL Carboplatino D
TRATAMIENTO DEL ACNE Ciclosfosfamida D
Cisplastino D
Acido Azelaico B Clorambucilo
3 D
Isotretinoína X Decarbazina
? C
Peróxido de Benzoílo C lfosfamida D
Tretinoína C Melfalán D

FARMACOS PARA EL ANTIMET ABOLICOS

TRATAMIENTO DE LA PSORIASIS Citarabina D
Acitretino X Fludarabina D
Alquitrán de Hulla NC Fluorouracilo D
Gemcitabina D
MISCLANEA Hidroxiurea NC
Metoxifenol NC Mecaptopurina D
Dimentindeno C Metotrexato X
Lidocaína B Tioguanina D
Metoxsaleno C
Minoxidil C ANTIBIOTICOS ANTINEOPLASICOS
Pormetazina C Bleomicina
? D
Selenio, sulfurto C Daunorubicina D
B 3
Sulfadiazina de plata Doxorubicina D
Trioxisaleno NC Epirubicina D
 Anexo 13 Anexo 13
246 247

Anexo No13
Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de fármacos
antineoplásicos e inmunomoduladores

Categoría de Categoría de
Principio Activo
riesgo para el riesgo para la Anexo No 13
embarazo Lactancia materna Clasificación de riesgo para emb .
antineoplásicos e inmunomodul:~~~~: Jactancia de fármacos

Idarubicina D
Principio Activo Categoría de Categoría de
Mitomicina NC
D riesgo para el riesgo para la
Mitoxantrona embarazo
D Lactancia materna
Procarbazina
Inmuglubulinas Anti- Timociticas C
ANTINEOPLASICOS ANTERADORES
DEL BALANCE HORMONAL MISCELANEA
Anastrozol D Asparraginasa C
Ciproterona X Bacilo Calmette Guerin C
Flutamida D Docotaxel D
Gestonorona D Etopósido D
Goserelina D Folinato Cálcio C
Leuprolide X Irinotecam D
N~tami~ X Mesna B
Tamoxifeno D Miltefosina D
Paclitaxel D
INMUNOSUPRESORES Pamidronato de Sodio C
? Razoxano
Azatioprina D D
X Tretinoina
Cic1osporina C X
3 Vincristina
Micofenolato NC D
Vinorelbina D
MODIFICADORES DE LA
RESPUESTA INMULOGICA
Interferon Alfa 2a y 2b C
Interferon Beta lb C
Interlukina 2 Recombinante C
248 Anexo 14

Anexo No 14
Clasificación de riesgo para embarazo y lactancia de algunos minerales y
vitaminas

Principio Activo Categoría de Categoría de

riesgo para el riesgo para la
embarazo Lactancia materna

Calcio, Carbonato C ?
Calcio, cloruro C ?
Calcio, gluceptato C ?
Calcio, glucobionato C ?
Calcio, gluconato C ?
Calcio, lactato C ?
Cinc, sales A/C ?
Flúor C ?
Fósforo, suplementos. C ?
Hierro dextrano C ?
Hierro, productos de A ?
Magnesio, óxido de B 1
Magnesio, Sulfato de B 1
Potasio, suplementos C ?
Ascórbico, Ácido A/C 1
Cianocobalamina (Vitamina B12) A/C 1
Ergocalciferol A/D 2
Fitomenadiona (Vitamina K1) C 1
Niacina A/C ?
Piridoxina A 1
Riboflavina A/C 1
Tiamina A/C 1
Vitamina A A/X ?
Vitamina E A/C ?