Universidad Autónoma de

Chiapas

Facultad de Medicina Humana

Dr. Manuel Velasco Suárez
Grado: 6 Grupo: B

HISTORIA CLINICA
HEMATOLOGIA

TUXTLA GUTIERREZ CHIAPAS A 29 DE AGOSTO DEL 2016

HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: Rodrigo Álvarez Pérez

Edad: 20 años

Sexo: Masculino

Lugar de nacimiento: Villaflores, Chiapas

Lugar de residencia: Tuxtla Gutiérrez, Chiapas

Domicilio: Fracc. Laderas de la Loma, Calle G poniente, Manzana 14, Lote 16

Estado Civil: Soltero

Ocupación: Desempleado

Nacionalidad: Mexicano

Religión: Católica

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Padre y madre fallecidos, padecieron hipertensión arterial.

Hermano falleció a causa de cáncer testicular.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Vivienda: Habita una casa de dos pisos, con aproximadamente tres cuartos, cuenta con 6 ventanas,
y la iluminación no es muy buena, cuenta con los servicios como agua y luz, no cuenta con drenaje
correcto; el piso es de cemento, zoonosis positiva (dos perros).

Alimentación: El paciente se alimenta diariamente, aproximadamente 2 veces al día, en el desayuno

suele consumir huevos con jugo y pan, y a veces leche con pan, este lo toma cerca de las 8 de la
mañana, en la comida siempre consume carnes rojas, suele comer muy poca fruta y verdura, las
raciones de comida no son grandes, y come cerca de las 4 de la tarde,

Recurrencia semanal de alimentos:

Leche=3 veces, huevos= 2 veces, jugo= 2 veces, verduras=1 veces, frutas=2 veces, cereales=2 veces,
refresco=4 veces, café=6 veces

Deportes: El paciente no practica ningún tipo de deporte en los últimos 3 años, solo suele salir a
caminar diario aproximadamente 20 minutos por la colonia, su vida es sedentaria en casa.
Vacunas: El paciente cuenta con el cuadro de vacunación completo para su edad.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades de la infancia: Varicela a los 8 años sin complicaciones y sin necesidad de atención
medica hospitalaria.

A los 15 años fue hospitalizado por dengue, la recuperación fue correcta.

No se ha sometido a ninguna cirugía ni transfusión sanguínea.

Tabaquismo: Empezó a fumar a los 16 años de edad, consume aproximadamente media cajetilla de
cigarrillos al día.

Alcoholismo: Bebe frecuentemente aproximadamente una vez por semana, cuando lo hace suele
tomar aproximadamente de 4 a 6 copas sin llegar a grados extremos de embriagues, comenzó a
beber a los 16 años de edad.

El paciente ninguna consumir drogas.

ANTECEDENTES ANDROGENICOS

Aparición de caracteres secundarios: Se presentó aproximadamente a los 14 años de edad de una

manera normal y progresiva.

No tiene defectos congénitos en sus genitales ni en el total de su aparato reproductor, el paciente

no tiene vida sexual activa.

No presenta cambios hormonales bruscos y anormales.

PADECIMIENTO ACTUAL

El paciente se siente en un estado de cansancio total, refiere no tener las energías necesarias para
realizar sus actividades de la vida diaria, se levanta cansado y eso no disminuye en todo el día;
presenta dolor al caminar, al sentarse y al hacer grandes esfuerzos, por lo tanto se la pasa casi todo
el tiempo acostado en la cama. Lleva sintiéndose así aproximadamente dos meses, sin presentar
ninguna mejora por lo cual se presenta al médico para checar su estado de salud.

INTERROGATORIO POR SISTEMAS

Sistema respiratorio: El paciente no presenta constipación nasal, presenta rinorragia frecuente muy
abundante y rinorrea, ha notado un poco de dolor faríngeo en la semana siendo un dolor fuerte y
muy molesto.
Sistema cardiovascular: El paciente no presenta cianosis, ha notado acufenos cuando se agita
mucho, presenta un ligero edema en la zona torácica, no se le nota ningún tipo de insuficiencia
venosa ni telagiectasias, presenta mareo en las mañanas que suele durar aproximadamente de 20
a 30 minutos, nota palpitaciones en las manos que son arrítmicas y anormales.

Sistema digestivo: No presenta ningún síntoma asociado.

Sistema linfohematico: El paciente presenta cefaleas recurrentes, ha notado taquicardia cuando

sube las escaleras de su casa, presenta petequias en las extremidades superiores siendo estas
irregulares y poco notorias, el aspecto de su piel es ictérico generalizado con un color muy
amarillento denotando falta de irrigación.

Sistema genito-urinario: Presenta diuresis, orina aproximadamente 10 veces por día, el chorro es
de calibre delgado, con una intensidad fuerte y suele durar aproximadamente 1 a 2 minutos la
micción con cortos periodos de ausencia, no presenta disuria, refiere padecer lituria, la orina tiene
un olor semicafe y un olor un poco más fuerte de lo normal.

Sistema endocrino: Presenta fatiga recurrente, disminuyó aproximadamente 9 kilos en dos meses,
presenta debilidad en las extremidades, presenta adenomegalia en nódulos linfáticos en el cuello.

EXPLORACION FISICA

Peso real: 50kg

Peso ideal: 72 kg

Talla real: 1.73 m

Perímetro cefálico: 54 cm

Perímetro abdominal: 60cm

Tensión arterial: 130/97 mmHG

Frecuencia cardiaca: 80 por minuto

Frecuencia respiratoria: 15 por minuto

Temperatura: 37°

Inspección general

Paciente de sexo masculino, tiene una edad aparente de 24 años, su tipo morfológico es asténico,
presenta una facie normal no comprometida, el paciente se muestra totalmente cooperativo a la
revisión, tiene una actitud adecuada sin rasgos evidentes, su marcha es totalmente normal , no
presenta movimientos anormales como tics o temblores y el paciente está totalmente consciente
del lugar y el tiempo en el que se encuentra, su relación entre el cuerpo y el cráneo son normales
de acuerdo a su edad.
Cabeza: : Normocef Lica, sim é trica face no apparent injuries.

Cuello: Forma simétrica, presenta adenomegalia de los nódulos carotideos, tiene un tamaño
normal, el cartílago tiroideo tiene un tamaño simétrico y sin compromisos, refiere dolor a la
palpación en el cuello, la movilidad del cuello es totalmente optima y presenta poco
recurrentemente movimientos involuntarios, el paciente no presenta ningún ganglio palpable, la
movilidad de la tráquea es óptima y el pulso carotideo es adecuado.

Tórax: Normolineo, sin ninguna alteración congénita, los movimientos ventilatorios de amplexion
y amplexacion son normales, el estado de la superficie presenta un poco de edema en la parte
anterior sagital proximal al esternón, sus glándulas axilares no presentan inflamación , el tamaño de
sus pezones es adecuado, no presenta puntos dolorosos a la palpación en el tórax, en la percusión
se notó un sonido claro pulmonar, simétrico y armónico.

Abdomen: Presenta distención abdominal, al palparlo general refiere dolor y malestar en regiones
del hipocondrio tanto derecho como izquierdo, En la región hepática presenta un tono mate a la
percusión, se nota la hepatomegalia aproximadamente aumentado el doble de su tamaño normal,
en la región del vaso a la palpación refiere dolor intenso e incomodidad denotando también
esplenomegalia, al hacer percusión renal el paciente no refiere dolor y esta presenta un tono mate,
la piel abdominal no presenta edema, ni cicatrices ni otra señal exantemica, Al palpar la vejiga esta
no presenta distención y no se refiere dolor alguno.

Genitales: No se realizó la exploración de genitales por no considerarse relevante.

Piel: Presenta hematomas diseminados en todo el cuerpo, con mayor incidencia en las extremidades
inferiores, estos son de tamaño mediano e irregulares, dolorosos al tacto, también presenta
petequias en algunas zonas de los miembros superiores siendo estas no uniformes y poco notables
a la vista, se palpa adenomegalia en glándulas inguinales siendo estas móviles y dolorosas; el
aspecto general de la piel es de tono amarillento generalizado acentuado más en extremidades que
en torso.

Diagnostico presuntivo

 Anemia
 Infección por VIH
 Leucemia

Pruebas de laboratorio necesarias

Química sanguínea: Formula blanca y roja

ELISA