M Marliando Satria Pangestu C | Blok Femoral pada Operasi Orif Tibia Fibula Proksimal pada Pasien

dengan Subdural Hematoma

Blok Femoral pada Operasi Orif Tibia Fibula Proksimal pada Pasien dengan
Subdural Hematoma

M Marliando Satria Pangestu Catur

Peserta Program Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Lampung

ABSTRAK
Telah dilakukan penatalaksanaan anestesi regional berupa blok femoral pada seorang wanita usia 60
tahun yang didiagnosis fraktur terbuka sepertiga proksimal tibia fi bula sinistra dengan subdural
hematoma dan edema serebri, status fisik ASA II yang akan menjalani operasi ORIF. Pasien
dipremedikasi dengan diazepam 5 mg peroral, midazolam 2 mg dan fentanyl 50 mcg intravena. Blok
femoral dilakukan dengan teknik nerve stimulator menggunakan pendekatan dari ligametum inguinalis
dan lipatan paha. Agen yang digunakan adalah lidokain 1% sebanyak 10 ml dan bupivakain 0,5%
isobaric sebanyak 10 ml. Selama operasi pasien disedasi dengan midazolam 2 mg intravena bolus
intermitten. Operasi berlangsung selama dua jam dengan hemodinamik pasien stabil. Pasca operasi
pasien diobservasi di ruang pulih sadar selama 2 jam. Status kesadaran dan hemodinamik selama
observasi baik. Skala nyeri menggunakan VAS menunjukkan angka 1-2. Pasien kemudian diperbolehkan
kembali ke bangsal.
Kata kunci : blok femoral, ORIF, subdural hematom

ABSTRACT
A femoral nerve block was performed to a 60 years old woman with open fracture of the proximal third of
the left tibia and fi bula, subdural hematoma and cerebral edema. Patient was stated as ASA II physical
status and scheduled for ORIF surgery. Patient was premedicated with diazepam 5 mg orally, midazolam
2 mg and fentanyl 50 mcg intravenously. Femoral nerve block was performed with nerve stimulation
technique and inguinal ligament approachment. Lidocaine 1% 10 ml and Bupivacaine 0,5% 10 ml was
adminestered in this block. During surgery, patient was sedated with midazolam 2 mg intermittent bolous
intravenously. Surgery was done in two hours with a stable hemodynamics state. Patient was observed in
recovery room for two hours post operatively. There was a good level of consciousness and hemodynamic
state. Pain score with visual analogue score was 1-2 and patient was discharged to ward.
Keywords : femoral nerve block, ORIF, subdural hematoma
Korespondensi: M. Marliando Satria Pangestu, Jl. A. Akuan Gg. Cempaka No. 400/09 Sribasuki
Kotabumi Lampung Utara, +6281373343396, ndo.muna1205@gmail.com

PENDAHULUAN periferal, termasuk saraf ulnar,

Teknik-teknik blok saraf perifer telah musculocutaneous, supratrochlear, dan
dikembangkan pada awal sejarah anestesia. infraorbital, untuk prosedur bedah minor
Ahli bedah Amerika Halsted dan Hall pada 1880-an. James Leonard Corning
menjelaskan injeksi kokain pada daerah menyarankan penggunaan pembalut
M Marliando Satria Pangestu C | Blok Femoral pada Operasi Orif Tibia Fibula Proksimal pada Pasien
dengan Subdural Hematoma

Esmarch pada 1885 untuk menahan sirkulasi meghasilkan anestesia kuat, menghilangkan
lokal, memperpanjang blok induce-kokain nyeri pasca operasi, mengurangi komplikasi
dan mengurangi pengaruh anestetik lokal penyembuhan luka, efek samping yang lebih
dari jaringan. Konsep ini dilanjutkan oleh sedikit dibandingkan epidural analgesia dan
Heinrich F.W. Braun, yang mengganti memfasilitasi aktivitas fisik dini. Blok saraf
epinefrin, suatu “tourniquet kimia”, pada perifer sering digunakan pada pasien geriatri
1903. Braun juga memperkenalkan istilah untuk membatasi tingkat sedasi sambil
anestesi konduksi pada buku teks tahun memberikan kontrol nyeri yang adekuat.
1905 tentang anestesi lokal, yang Blok saraf dihubungkan dengan
menjelaskan teknik-teknik pada setiap pengurangan dosis opioid pasca operasi,
bagian tubuh. Pada 1920, ahli bedah komplikasi pasca operasi yang lebih sedikit
Perancis, Gaston Labat, diundang oleh dan pemulihan yang lebih cepat. Blok
Charles Mayo untuk mengajarkan metode injeksi tunggal atau kontinyu berperan
inovatif anestesi regional di Klinik Mayo. penting dalam pendekatan multimodal
Selama penunjukannya di sana, Labat manajemen nyeri pada pasien critically ill,
menulis buku Anestesi Regional : Teknik memberikan kenyamanan kepada pasien dan
dan Aplikasinya. Buku ini masih dianggap mengurangi respon stres fisiologis2,3,4,5.
sebagai teks definitif tentang anestesi Dibandingkan dengan anestesi umum
regional untuk 30 tahun setelah dan regional, kesuksesan blok saraf perifer
penerbitannya. Buku teks Labat lebih bergantung pada anestesiologis.
memfokuskan pada manajemen intraoperatif Keterampilan teknik sangat dibutuhkan
pasien-pasien yang menjalani prosedur untuk kesuksesan penggunaan teknik blok
intraabdominal, kepala dan leher dan saraf perifer. Faktor seperti akurasi identifi
ekstremitas menggunakan blokade infiltrasi, kasi landmark diperlukan untuk
periferal, pleksus dan splanchnic1. implementasi teknik yang aman dan efektif.
Secara umum, anestesi regional Blok saraf femoralis menjadi salah
memberikan keuntungan multipel yang satu teknik dasar blok saraf karena
dapat meningkatkan outcome klinis pada pelaksanaan teknik ini cukup sederhana,
pasien dan menurunkan biaya kesehatan risiko komplikasi yang rendah dan memiliki
secara keseluruhan. Blok saraf perifer angka kesuksesan tinggi. Saat digunakan
M Marliando Satria Pangestu C | Blok Femoral pada Operasi Orif Tibia Fibula Proksimal pada Pasien
dengan Subdural Hematoma

sendiri, blok saraf femoralis sesuai Pasien kemudian dirawat di bangsal selama
digunakan untuk pembedahan di daerah 10 hari. Pasien masih mengeluh nyeri kepala
aspek anterior betis dan untuk manajemen dan pandangan mata kabur. Selama
nyeri setelah pembedahan femur dan lutut. perawatan tidak muntah, tidak ada kejang,
Sedangkan saat dikombinasikan dengan blok penurunan kesadaran dan kelemahan
skiatik, akan didapatkan anesthesia untuk anggota gerak disangkal.
keseluruhan tungkai bawah6. Dari pemeriksaan fisik didapatkan
keadaan umum pasien sedang dengan
KASUS kesadaran komposmentis. Tanda vital pasien
Pasien perempuan usia 60 tahun, berat masih baik dengan tekanan darah 140/80,
badan 45 kg dengan diagnosis fraktur laju nadi 82 x/mnt, kecepatan respirasi 18
terbuka sepertiga proksimal tibia fibula x/mnt dan suhu tubuh 36,7 C. Pemeriksaan
sinistra. Dijadwalkan operasi ORIF tanggal kepala tidak ditemukan anemis pada
12 Februari 2014. konjungtiva, skor Mallampati II,
Dari anamnesis didapatkan keluhan thyromental distance > 6,5 cm. Pupil isokor
utama pasien nyeri kepala dan nyeri tungkai dengan diameter 3mm/3mm, refl eks cahaya
bawah kiri. Pasien mengalami kecelakaan +/+, gerakan pupil baik. Pemeriksaan
lalu lintas ditabrak sepeda motor 2 jam funduskopi tidak dilakukan pada pasien ini.
sebelum masuk rumah sakit. Pasien ditabrak Pemeriksaan thoraks, abdomen dan
dari sebelah kiri dan mengalami benturan ekstremitas tidak didapatkan kelainan
pada tungkai bawah kiri. Pasien mengeluh khusus. Kekuatan motorik ekstremitas atas
nyeri dan luka terbuka pada tungkai bawah dan bawah 5/5, sensorik +/+, refl eks fi
kiri. Pasien juga mengalami benturan di siologis normal dan tidak ada refl eks
kepala, pingsan tapi masih ingat kejadian. patologis. Status lokalis di daerah inguinal
Pasien merasakan nyeri kepala, namun tidak sinistra tidak didapatkan adanya skar, tanda
ada muntah. infl amasi dan pembesaran limfonodi.
Pasien rujukan dari rumah sakit Pemeriksaan penunjang laboratorium
Condong Catur. Pasien masuk di Ruang darah masih dalam batas normal.
IGD RSUP Dr. Sardjito, dilakukan foto Pemeriksaan foto thoraks ditemukan cor dan
rontgen dan pemeriksaan CT Scan kepala. pulmo dalam batas normal. Dari
M Marliando Satria Pangestu C | Blok Femoral pada Operasi Orif Tibia Fibula Proksimal pada Pasien
dengan Subdural Hematoma

pemeriksaan MSCT kepala didapatkan Selain mengalami fraktur ekstremitas,

hematoma ekstrakranial di regio pasien juga memiliki penyakit komorbid
temporoparietalis dekstra dan parietalis adanya subdural hematoma di regio
sinistra, SDH di region temporoparietal temporoperietal sinistra dan edema serebri.
sinistra dan edema serebri. Dari pemeriksaan Pasien juga diketahui memiliki riwayat
fisik dan penunjang, pasien dinilai status hipertensi dan tidak berobat rutin.
fisik ASA II. Perencanaan pasien harus didasarkan
Pasien direncanakan untuk dilakukan pada riwayat penyakit yang relevan, hasil
teknik anestesi blok saraf perifer pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
menggunakan blok femoral. Pasien laboratorium yang berpengaruh pada
dipremedikasi menggunakan Diazepam 5 rencana anestesi. Dari anamnesis didapatkan
mg per oral pagi hari sebelum operasi. Saat pasien dengan riwayat kecelakaan lalu
akan dilakukan blok femoral, pasien lintas, benturan pada tungkai bawah,
dipremedikasi menggunakan Midazolam 2 benturan kepala dan penurunan kesadaran.
mg iv dan Fentanyl 50 mcg iv. Saat dilakukan anamnesis, pasien masih
Obat anestesi lokal yang digunakan mengeluhkan nyeri kepala dan pandangan
adalah Bupivakain 0,5% isobarik 10 ml dan mata kabur namun tidak ada muntah. Dari
Lidokain 1 % 10 ml. Selama operasi pasien hasil pemeriksaan fisik didapatkan
disedasi dengan Midazolam 3 mg iv bolus kesadaran pasien masih komposmentis,
intermitten dan diberikan oksigenasi dengan pupil isokor dengan diameter normal dan
O2 3 lt/menit via nasal kanul. refl eks cahaya positif. Pemeriksaan sensorik
dan motoris pada ekstremitas tidak
PEMBAHASAN menunjukkan kelainan. Dari pemeriksaan
1. Manajemen Pre Operatif MSCT kepala didapatkan adanya subdural
Pasien adalah seorang wanita berusia hematoma di regio temporoparietal sinistra
60 tahun, dikonsulkan dari bagian Orthopedi dan edema serebri. Dari pemeriksaan fisik
dengan diagnosis fraktur terbuka tibia dan dan penunjang dapat disimpulkan bahwa
fibula proksimal sinistra tipe II untuk pasien masih menunjukkan tanda kenaikan
rencana tindakan Open Reduction Internal tekanan intra kranial namun tidak ada defi
Fixation (ORIF). sit neurologis.
M Marliando Satria Pangestu C | Blok Femoral pada Operasi Orif Tibia Fibula Proksimal pada Pasien
dengan Subdural Hematoma

Dari anamnesis diketahui pasien terjadi beberapa jam setelah trauma dan
memiliki riwayat hipertensi kurang lebih kemudian diikuti dengan edema sitotoksik
lima tahun, tanpa berobat teratur. Saat yang terjadi lebih lambat selama beberapa
dilakukan kunjungan preoperasi, pasien hari dan bertahan sampai lebih dari dua
sudah mendapatkan terapi anti hipertensi minggu. Edema sitotoksik berkembang
Amlodipin 1 x 10 mg. Tekanan darah sesuai dengan perkembangan cedera seluler
sistolik harian pasien 120-140 mmHg dan dan akan semakin prominen jika lebih
tekanan darah terukur saat pemeriksaan banyak sel otak yang cedera7.
140/80 mmHg. Riwayat penyakit jantung, Pasien juga dengan diagnosis subdural
stroke dan penyakit ginjal disangkal. Hasil hematoma di regio temporo parietal sinistra.
pemeriksaan fungsi ginjal pada pasien masih Meskipun dari sejawat bedah saraf tidak
normal tanpa kenaikan BUN dan kreatinin, melakukan tindakan pembedahan dan hanya
pemeriksaan EKG masih normal tanpa ada mengelola pasien secara konservatif, adanya
gambaran hipertrofi ventrikel kiri, komponen tambahan di dalam kranium
sedangkan pada pemeriksaan foto rontgen dapat menyebabkan kenaikan tekanan intra
thoraks tidak didapatkan gambaran kranial. Kenikan teknan intracranial dapat
kardiomegali. Hal ini menunjukkan bahwa diketahui dari gambaran klinis dan
pasien menderita hipertensi terkontrol tanpa radiologis. Tanda dan gejala klinis berupa
adanya komplikasi organ akibat hipertensi. perubahan puipil atau asimetri pupil,
Adanya edema serebri berarti terdapat abnormalitas gerakan mata, edema papil,
akumulasi cairan yang berlebihan pada hemiparesis, kelemahan fasial, kejang dan
jaringan otak, baik intra dan/atau ekstra penurunan kesadaran. Sedangkan gambaran
seluler yang dapat menyebabkan kenaikan radiologis yang dapat terlihat adalah
tekanan intra kranial. Edema serebri pada ketegangan duramater, girus yang mendatar,
pasien ini disebabkan karena trauma. Pada sulkus memendek, kompresi ventrikel,
edema serebri karena trauma, penelitian pergeseran struktur otak ke lateral dan
terakhir menunjukkan bahwa edema perpindahan jaringan otak ke kompartemen
disebaban oleh mekanisme bifasik akibat yang lain7.
komponen vasogenik dan sitotoksik. Dengan Dari anamnesis, pasien masih
bantuan MRI terbaru, edema vasogenik mengeluhkan nyeri kepala dan pandangan
M Marliando Satria Pangestu C | Blok Femoral pada Operasi Orif Tibia Fibula Proksimal pada Pasien
dengan Subdural Hematoma

kabur yang mengindikasikan kenaikan dalam merubah Cerebral Perfusion

tekanan intra kranial, meskipun tidak ada Pressure8.
gejala spesifik lain seperti muntah, Berdasarkan pertimbangan kontra
penurunan kesadaran, hemiparesis dan indikasi relatif dan mutlak, pasien tidak
kejang. Pemeriksaan funduskopi untuk ditemukan memiliki kontra indikasi tersebut.
menilai adanya edema papil tidak dilakukan Pasien tidak dalam keadaan ansietas, tidak
pada pasien ini. memiliki kelainan anatomis dan neurologis,
Pemilihan teknik anestesi regional tidak dalam keadaan sepsis, serta memiliki
pada pasien meliputi tiga pertimbangan faal koagulasi baik.
yakni indikasi primer, kontra indikasi relatif Dari berbagai pilihan teknik anestesi
dan kontra indikasi mutlak. Pertimbangan regional, blok saraf perifer lebih dipilih
indikasi primer meliputi pertimbangan karena beberapa pertimbangan. Pertama,
anatomi dan fisiologi, prosedur bedah, adanya penyakit penyerta pada pasien
kemampuan pasien untuk bekerja sama dan berupa sub dural hematoma dan edema
penyakit penyerta. Berdasarkan lokasi serebri. Pada pasien juga masih ditemukan
prosedur bedah yang berada di ekstremitas tanda kenaikan tekanan intra kranial berupa
bawah, pasien termasuk indikasi dilakukan nyeri kepala. Hal ini adalah kontra indikasi
anestesi regional baik neuraksial maupun untuk dilakukannya teknik neuraksial
blok perifer. Pada saat dilakukan kunjungan terutama anestesi spinal. Kedua, pasien
pre-operatif, operator juga menilai bahwa termasuk geriatri dimana pada kelompok
pasien mampu dan mau untuk bekerja sama pasien ini mendapat keuntungan tersendiri
mengikuti semua prosedur anestesi. Manfaat dari blok perifer akibat analgesi post operatif
lain dari teknik anestesi regional pada pasien yang lebih baik.
ini adalah menghindari adanya gejolak Diantara berbagai blok saraf perifer
hemodinamik yang mungkin terjadi jika pada ekstremitas bawah, dipilih blok saraf
dilakukan anestesi umum dengan intubasi. femoralis karena medan operasi di tibialis
Agen induksi, laringoskopi dan intubasi posteriormedial mencakup daerah yang
endotrakeal berisiko menyebabkan dipersarafi saraf femoralis. Blok saraf
perubahan hemodinamik yang berperan femoralis juga secara teknik mudah
M Marliando Satria Pangestu C | Blok Femoral pada Operasi Orif Tibia Fibula Proksimal pada Pasien
dengan Subdural Hematoma

dilakukan, relatif aman dan memiliki risiko 3. Premedikasi

komplikasi yang sangat jarang2. Premedikasi merupakan komponen
penting dalam kesuksesan blok saraf perifer.
2. Informed consent Pada pasien ini dilakukan premedikasi
Pasien diinformasikan tentang menggunakan diazepam 5 mg per oral yang
diagnosis penyakit dan status fisik menurut diberikan malam sebelum hari operasi dan
ASA, dasar penegakan diagnosis, rencana pagi hari 3 jam sebelum operasi.
teknik anestesi blok femoral, tujuan Premedikasi juga diberikan sebelum
dilakukannya teknik anestesi ini, prosedur tindakan blok berupa injeksi midazolam 2
yang akan dilakukan, keuntungan, risiko dan mg intravena dan opioid fentanyl 50 mcg
komplikasi yang mungkin terjadi. Pasien intravena.
juga diberikan penjelasan mengenai Selain manfaat premedikasi secara
pentingnya kerja sama antara pasien dan umum, premedikasi pada teknik anestesi
dokter untuk kesuksesan teknik ini. blok perifer memiliki pertimbangan khusus.
Alternatif teknik anestesi yang lain juga Tingkat sedasi yang diberikan kepada pasien
disampaikan kepada pasien berupa teknik harus disesuaikan dengan kebutuhan
anestesi spinal, epidural sampai anestesi kooperatif pasien selama prosedur. Pada
umum beserta risiko dan komplikasi yang teknik pencarian parestesi maupun teknik
mungkin timbul2. stimulasi elektrik, premedikasi harus
Pada dasarnya pasien menyetujui disesuaikan sampai pasien masih bisa
semua tindakan yang akan dilakukan, namun mengidentifikasi dan melaporkan respon
pasien mengaku ingin tertidur saat operasi saraf. Meskipun opioid dosis rendah
dilakukan. Pasien kemudian dijelaskan (Fentanyl 50-100 mcg) dapat membantu
tentang rencana premedikasi yang akan menambah kenyamanan saat lokalisasi saraf,
dilakukan sebelum dan selama blok femoral respon pasien harus tetap dipertahankan9.
serta rencana sedasi selama operasi. Pasien
dan keluarga kemudian diminta 4. Sedasi Intraoperatif
menandatangani lembar informed consent Selama prosedur pembedahan, pasien
yang telah disediakan. disedasi menggunakan Midazolam 3 mg
secara intermitten setiap 15-30 menit sekali.
M Marliando Satria Pangestu C | Blok Femoral pada Operasi Orif Tibia Fibula Proksimal pada Pasien
dengan Subdural Hematoma

Penggunaan agen sedasi dan analgesia maksimal bupivakain juga sebesar 135 mg
selama anestesi regional banyak digunakan (3 mg/kgBB). Penggunaan bupivakain 0,5%
untuk meningkatkan kenyamanan pasien sebanyak 10 ml berarti memberikan
selama prosedur pembedahan. Terminologi bupivakain sejumlah 50 mg. Penggunaan
lama untuk menggambarkan hal ini adalah Lidokain 1% sebanyak 10 ml berarti
dengan istilah „sedasi sadar‟ dimana pasien memberikan lidokain sejumlah 100 mg.
mendapatkan depresi minimal tingkat Keduanya masih berada di bawah
kesadaran yang memungkinkan pasien untuk rekomendasi dosis maksimal13.
menjaga jalan nafasnya sendiri dan dapat Dalam memilih volum dan konsentrasi
merespon stimulasi fisik dan verbal secara obat anestesi lokal pada blok saraf, klinisi
mencukupi. harus mempertimbangkan risiko dan efek
Midazolam masih menjadi obat sedasi samping dari dosis berlebih (toksisitas
yang paling populer karena memiliki efek sistemik, blockade motorik dan sensorik
sedasi yang dapat diprediksi, sifat ansiolitik berlebih) atau meningkatnya risiko
dan amnesia serta dapat menurunkan kegagalan blok jika dosis yang diberikan
ambang kejang. Banyak cara pemberian tidak adekuat. Dengan penempatan jarum
yang kini tersedia mulai dari bolus yang lebih tepat menggunakan panduan
intermitten, infus terkontrol, maupun infus USG, semakin mudah dalam menentukan
yang dikontrol pasien. Meskipun demikian, volume efektif untuk mencapai kesuksesan
penggunaan benzodiazepin saat ini semakin blok dengan dosis yang relatif kecil8.
menurun karena munculnya agen lain yang Konsentrasi lidokain yang
mudah dititrasi seperti methohexital, direkomendsikan pada blok saraf perifer
2
etomidat dan propofol . sebesar 2%. Pada pasien ini karena
menggunakan volume 10 ml digunakan
5. Obat Anestesi Lokal konsentrasi 1% agar tidak mendekati dosis
Agen anestesi lokal yang digunakan maksimal. Penurunan konsentrasi bisa
pada pasien ini adalah lidokain dan mengakibatkan penurunan kualitas blok
bupivakain. Pada pasien ini dengan berat saraf dan meningkatkan risiko kegagalan.
badan 45 kg, dosis maksimal untuk lidokain Pencampuran lidokain dengan obat anaestesi
sebesar 202,5 mg (4,5 mg/kgBB) dan dosis
M Marliando Satria Pangestu C | Blok Femoral pada Operasi Orif Tibia Fibula Proksimal pada Pasien
dengan Subdural Hematoma

lokal long-acting biasa digunakan untuk kruris memerlukan kombinasi blok

blok saraf perifer. femoralis dengan blok skiatik atau poplitea2.
Pencampuran lidokain dapat Dengan blok femoral tunggal, pasien
mempercepat onset blok saraf sensorik dan tidak menunjukkan respon nyeri saat
motorik dan dapat meningkatkan Area dilakukan insisi dan manipulasi bedah
Under Curve (AUC) obat anestesi lokal lainnya. Bahkan saat ahli orthopedi
long-acting. Pencampuran tidak melakukan pemanjangan insisi tepi superior
menurunkan waktu analgesi pascaoperasi ke arah lateral respon nyeri juga tidak
meskipun konsentrasi obat anastesi lokal muncul (Gambar 3).
pascaoperasi lebih tinggi pada kelompok Intervensi dan manipulasi bedah pada
yang tidak dilakukan pencampuran. pasien ini sebenarnya tidak tercakup dalam
Kejadian efek samping pada kedua dermatom, miotom dan osteotom blok saraf
kelompok tidak berbeda bermakna9,10,11. femoralis. Tidak adanya sensasi nyeri saat
dilakukan intervensi bedah pada pasien ini
6. Pelaksanaan Blok Femoral masih harus dianalisis lebih lanjut. Dari
Pemilihan blok femoral pada pasien berbagai literatur tentang blok saraf perifer,
ini didasarkan pada indikasi lokasi fraktur di penulis balum menemukan alasan logis
sepertiga distal os tibialis (Gambar 1). Insisi mekanisme dari keadaan ini.
yang akan dilakukan ahli orthopedi meliputi Langkah awal pelaksanaan blok
daerah kruris anterior sampai dengan sisi adalah menentukan landmark. Dilakukan
medial. Berdasarkan cakupan dermatom identifikasi ligamentum inguinalis dengan
blok femoralis, insisi dan manipulasi menggambar garis antara spina iliaka
tersebut masih dapat ditutup oleh blok anterior superior dan simfisis pubis.
femoralis (Gambar 2). Kemudian mengenali dan menggambar
Secara teori, blok femoralis yang lipatan paha dan identifikasi pulsasi arteri
digunakan secara tunggal hanya sesuai femoralis di ligamentum inguinalis. Titik
untuk operasi di daerah paha dan operasi puncture adalah di lipatan paha, sekitar 1 cm
superfisial di aspek medial cruris seperti sebelah lateral pulsasi arteri femoralis14.
repair tendon atau biopsi otot quadrisep Daerah landmark dan sekitarnya
femoris. Sedangkan untuk operasi di daerah dibersihkan menggunakan povidone iodine,
M Marliando Satria Pangestu C | Blok Femoral pada Operasi Orif Tibia Fibula Proksimal pada Pasien
dengan Subdural Hematoma

kemudian ditutup dengan duk lubang steril. arus lebih tinggi dari 0,5 menyebabkan
Melakukan anestesi infiltrasi di titik kegagalan blok saraf karena ujung saraf
puncture dan sekitarnya menggunakan terlalu jauh dari saraf, sementara stimulasi
lidokain 2% sebanyak 3 ml. yang terjadi pada arus di bawah 0,2 mA
Blok femoral pada pasien ini meningkatkan risiko injeksi intraneural.
dilakukan dengan menggunakan teknik Disarankan pula tidak perlu mencari respon
nerve stimulator. Setelah landmark titik motorik dengan arus di bawah 0,2 mA
puncture didapatkan, dilakukan tusukan karena arus minimal yang dibutuhkan untuk
jarum insulated pada titik puncture dengan menyebabkan respon motorik yang mudah
arus listrik pada nerve stimulator sebesar 2 terlihat adalah sebesar 0,3 mA. Namun batas
mA. Saat kedalaman jarum sekitar 2 cm, ini tidak dapat dipakai untuk semua pasien,
respon motorik berupa dancing patella khususnya pasien geriatri atau pasien
langsung didapatkan. Namun saat arus dengan neuropati atau diabetes yang
dikurangi, respon motorik menghilang. Hal memiliki konduksi saraf lebih lambat dan
ini menunjukkan ujung jarum belum amplitudo respon motorik yang lebih
mendekati saraf femoral. rendah2.
Saat insersi jarum diperdalam, muncul Saat injeksi agen anestesi lokal,
lagi respon motorik dan repon tersebut diamati hilangnya repon motorik pada
masih muncul saat arus dikurangi sampai pasien. Fenomena ini dikenal dengan nama
0,4 mA. Saat arus dikurangi sampai 0,2 mA, Tes Raj yang berguna untuk
respon motorik mengilang. Adanya respon mengkonfirmasi penempatan jarum telah
motorik saat arus sebesar 0,4 mA dekat dengan saraf target. Meskipun
menunjukkan ujung jarum telah cukup dekat demikian, efek elektrofisiologis dari bahan
dengan saraf femoral. Sedangkan respon injeksi terhadap hilangnya stimulasi saraf ini
motorik yang menghilang saat arus 0,2 mA masih belum dapat dijelaskan secara jelas.
menunjukkan penempatan jarum bukan di Sebelumnya, hilangnya respon motorik
intraneural. dikira karena pergeseran letak saraf terhadap
Kisaran arus yang paling diterima ujung jarum karena cairan yang
dengan motor respon adalah 0,2 sampai 0,5 diinjeksikan. Namun, fenomena ini paling
mA. Dipostulasikan bahwa stimulasi dengan baik dijelaskan dengan mekanisme elektrik
M Marliando Satria Pangestu C | Blok Femoral pada Operasi Orif Tibia Fibula Proksimal pada Pasien
dengan Subdural Hematoma

daripada hanya karena mekanisme Pasien di transport ke ruang pulih

pergeseran fisik saja2. sadar untuk dilakukan monitoring
kesadaran, tekanan darah, laju nadi, saturasi
7. Monitoring Intraoperatif oksigen dan EKG. Selama di ruang pulih
Monitoring intraoperatif merupakan sadar, kisaran tekanan darah sistolik sebesar
hal penting selama pelaksanaan anestesi 110-120 mmHg, kisaran tekanan darah
regional. Sekitar 15% pasien memiliki diastolik 65-80 mmHg dan kisaran laju nadi
ketakutan yang besar terhadap jarum suntik sebesar 75-89 x/menit. Skala nyeri dengan
dan periode vasovagal dapat terjadi saat VAS dinilai 1-2. Pasien dipasang nasal
dilakukannya anestesi regional. kanul O2 3 lt/m. Analgetik pasca operasi
Pada pasien ini dilakukan monitoring Ketorolac 30 mg per 8 jam. Pasien
tekanan darah non-invasif, EKG dan saturasi kemudian dipindah rawat ke bangsal.
oksigen secara kontinyu. Sebelum dilakukan Idealnya saat operasi selesai, ahli
blok saraf, tekanan darah basal pada pasien anestesi berdiskusi dengan ahli bedah,
sudah dicatat. Idealnya pada pasien yang pasien dan perawat tentang perkiraan durasi
tersedasi seperti pasien ini dilakukan blok motoris dan sensoris. Analgetik untuk
monitoring end-tidal CO2, namun hal ini manajemen nyeri pasca operatif juga harus
tidak dilakukan karena tidak adanya alat diinformasikan kepada perawat, pasien dan
pengukur end-tidal CO216. keluarganya. Pasien harus memahami bahwa
Operasi berlangsung selam 2 jam saat durasi blok sensorik selesai, mereka
dengan kisaran tekanan darah sistolik 110- mungkin akan merasakan nyeri di daerah
120 mmHg, kisaran tekanan darah diastolik operasi. Sayangnya, pada pasien ini
2
60-80 mmHg dan kisaran laju nadi sebesar penjelasan tersebut tidak dilakukan .
70-85 x/menit. Perdarahan selama operasi
terukur 700 cc dengan urin output pasien SIMPULAN
400 cc selama operasi. Jumlah cairan masuk Telah dilakukan penatalaksanaan
berupa kristaloid sebesar 1500 cc. anestesi regional berupa blok femoral pada
seorang wanita usia 60 tahun yang
8. Pasca Operasi didiagnosis fraktur terbuka sepertiga
proksimal tibia fibula sinistra dengan
M Marliando Satria Pangestu C | Blok Femoral pada Operasi Orif Tibia Fibula Proksimal pada Pasien
dengan Subdural Hematoma

subdural hematoma dan edema serebri, DAFTAR GAMBAR

status fisik ASA II yang akan menjalani
operasi ORIF.
Pasien dipremedikasi dengan
Diazepam 5 mg peroral, midazolam 2 mg
dan fentanyl 50 mcg intra vena. Blok
femoral dilakukan dengan teknik nerve
stimulator menggunakan agen lidokain 1%
sebanyak 10 ml dan bupivakain 0,5%
isobarik sebanyak 10 ml. Selama operasi
pasien disedasi dengan midazolam 2 mg
intravena bolus intermitten. Operasi
berlangsung selama dua jam dengan
Gambar 1. Fraktur terbuka sepertiga
hemodinamik pasien stabil. Blok femoral
proksimal tibia fibula sinistra
pada operasi pasien ini menghasilkan
analgesi yang adekuat dan keluaran yang
baik
Pasca operasi pasien di observasi di
ruang pulih sadar selama 2 jam. Status
kesadaran dan hemodinamik selama
observasi baik. Skala nyeri menggunakan
VAS menunjukkan angka 1-2. Pasien
kemudian diperbolehkan kembali ke
bangsal.

Gambar 2. Percabangan saraf femoralis dan

distribusi dermatomnya
M Marliando Satria Pangestu C | Blok Femoral pada Operasi Orif Tibia Fibula Proksimal pada Pasien
dengan Subdural Hematoma

Gambar 3. Landmark insersi jarum pada Gambar 4. Insisi dan manipulasi bedah saat
blok femoralis operasi

Gambar 5. Status anestesi pasien

M Marliando Satria Pangestu C | Blok Femoral pada Operasi Orif Tibia Fibula Proksimal pada Pasien
dengan Subdural Hematoma

DAFTAR PUSTAKA 6. Greengrass R, Steele S, Moretti G, et

al. Peripheral nerve bloks. In : Raj PP,
1. Wedel DJ and Horlocker TT. Nerve editor. Regional Anesthesia.
blocks. In : Miller RD, Eriksson LI, Philadelphia Elsevier; 2002. p. 442-
Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, 447
Young WL, editors. Miller‟s 7. Donkin JJ and Vink R. Mechanism of
anesthesia. 7th ed. Philadelphia : cerebral edema in traumatic brain
Elsevier Saunders. 2010. p. injury : therapeutic developments.
2. Allen M. Femoral nerve block. In : Curr Opin Neurol. 2010; 23. p. 293-
Hadzic A, editor. Textbook of regional 299
anesthesia and acute pain medicine. 8. Wedel DJ and Horlocker TT.
New York : Mc Graw Hill; 2007. p. Peripheral nerve blocks. In :
3. Chelly JE, Ghisi D, Fanelli A. Longnecker DE, Brown DL, Newman
Continuous peripheral nerve blocks in MF, Zapol WM, editors.
acute pain management. British Anesthesiology. New York : McGraw-
Journal of Anaesthesia. 2010; 105. p. Hill; 2008. p.1025-1042
i86–i96 9. Cuvillon P, Nouvellon E, Ripart J. A
4. Richman JM, Liu SS, Courpas G. comparison of the pharmacodynamics
Does Continuous Peripheral Nerve and pharmacokinetics of bupivacaine,
Block Provide Superior Pain Control ropivacaine (with epinephrine) and
to Opioids? A Meta- Analysis. Anesth their equal volume mixtures with
Analg. 2006;102. p.248 –57 lidocaine used for femoral and sciatic
5. Fowler SJ, Symons J, Sabato S. nerve blocks: a double-blind
Epidural analgesia compared with randomized study. Anesth Analg.
peripheral nerve blockade after major 2009; 108(2). p. 641-9
knee surgery: a systematic review and 10. Valery P, Aliaksei M. A comparison
meta-analysis of randomized trials. of the onset time of complete blockade
British Journal of Anaesthesia; 2008. of the sciatic nerve in the application
100(2). p.154–64 (2008) of ropivacaine and its equal volumes
mixture with lidocaine: a double-blind
M Marliando Satria Pangestu C | Blok Femoral pada Operasi Orif Tibia Fibula Proksimal pada Pasien
dengan Subdural Hematoma

randomized study. Korean J 16. Tsui BC and Finucane BT. Managing

Anesthesiol. 2013; 65(1). p. 42-47 adverse outcomes during regional
11. Chen L, Wang Q, Shi K. The Eff ects anesthesia. In : Longnecker DE,
of Lidocaine Used in Sciatic Nerve on Brown DL, Newman MF, Zapol WM,
the Pharmacodynamics and editors. Anesthesiology. New York :
Pharmacokinetics of Ropivacaine in McGraw-Hill; 2008. p.1053-1060
Sciatic Nerve Combined with Lumbar
Plexus Blockade: A Double- Blind,
Randomized Study. Basic & Clinical
Pharmacology & Toxicology. 2013;
112. p. 203– 208
12. Tsui BC, Rosenquist RW. Peripheral
nerve blockade. In : Barash PG,
Cullen BF, Stoelting RK, et al, editors.
Clinical Anesthesia. 6th ed.
Philadelphia : Lippincott Williams &
Wilkins; 2009. p. 955-981
13. Butterworth JF and Mackey DC,
Wasnick JD. Morgan and Mikhail‟s
Clinical Anesthesiology. 5th ed. New
York : McGraw-Hill; 2013. p. 263-275
14. McEwen A. Femoral nerve block :
landmark approach. Anesthesia
Tutorial of the Week. 2012 15.
15. Delaunay L, Jochum D. Anatomy of
the lumbar and sacral plexus. In :
Chelly JE, editor. Periheral nerve
blocks : a color atlas. 2nd ed.
Philadelphia : Lippincott Williams &
Wilkins; 2004.