Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
\
SEMIOLOGIA
MEDICAY
I — TECNICA
EXPLORATORIA
A / I t
http://labibliotecamedica.blogspot.com
I ANTONIO SUROS BATLLO
VI• \ J U A N SUR
6S BATLLO
/
8? edici
Indice de capitulos
http://labibliotecamedica.blogspot.com
XV
XVI indice de capitulos
— Serologicos y bacteriologicos. Hemoculti- terrogatorio vale mas que diez horas de explo-
vos, urocultivos, desviaciones del complemen- ration". «Apenas hay omision que suela vengar-
to, etc. se mas amargamente que un interrogatorio in-
suficiente del enfermo» (Krehl). Esta en lo cierto
b) Radiologia. Radioscopias y radiografias, Padilla cuando dice: «La anamnesis es la base
ecografia, TAC, etc. fundamental e insustituible del diagnostico. Es
c) Endoscopists. Laringoscopia, broncoscopia, la parte del examen clinico a la que nunca se
gastroscopia, colonoscopia, cistoscopia, etc. debe escatimar tiempo y la que exige mayor
d) Histologfa. Biopsias, frotis. ciencia y experiencia del medico*. «Cuanto mas
e) Sondajes y cateterismos. Gastrico, vesical. sabe el facultativo tanto mas datos le proporcio-
f) Punciones. Ascitis, pleural, abscesos, etc. na la anamnesis de sus enfermos y tanto mas
g) Pruebas cutaneas. Punturas, escoriaciones, puede apreciar su extraordinaria importancia»
etcetera. (Siebeck). «Quien se dedique al estudio de la
anamnesis con, digamoslo asi, cierto entusias-
Una vez obtenidos todos los datos, y proce- mo deportivo, llevando siempre la direction de
diendo con criterio clinico, elaboramos un juicio sus dialogos con el enfermo con fino tacto y
diagnostico. «Qui bene diagnoscit, bene curat", afir- sentido clinico, Uegara a ser el mejor de los me-
maba Leube y puede suscribirse hoy. dicos", dice Von Bergmann.
Una exploration clinica concienzuda y deteni- La relation entre medico y enfermo se desa-
da, ademas de suministrarnos mas datos utiles rrolla como un acto cerrado en el espacio y en el
para el diagnostico (pues es norma general jamas tiempo. Es un coloquio singular, un dialogo entre
desmentida: «Cuanto mas cuidadosa es la explo- dos unicos personajes. Comienza por una confi-
ration, tanto mas signos se obtienen» [Hand], y dencia, por una confesion, prosigue con un exa-
«Busca hechos y tendras ideas» [Kant]), aumenta men y finaliza en la prescription de un tratamien-
nuestro prestigio y autoridad ante el enfermo, to. El clinico, por consiguiente, no debe tener al
quien ansfa ser bien atendido y curado. Es pre- enfermo como puro objeto de estudio o de inves-
ceptivo compartir el pensamiento de Riesmann: tigation, y adoptar ante el una postura factual,
«EI enfermo debe salir del consultorio con la sen- fria y desapasionada; debe considerarlo sujeto de
sation de que el examen ha sido el mas completo pasion, paciente que sufre y ante el cual, el practi-
que jamas le hicieron». El practico debe poner co se siente como persona, espiritualmente vincu-
todo su empeno en dominar la tecnica explorato- lado. Es la convivencia cordial de dos almas, de
ria. Pascal decia: «La mayor parte de los errores dos personas.
de los medicos proviene no de malos raciocinios
basados en hechos bien estudiados, sino de ra-
ciocinios bien establecidos basados en hechos Caracteristicas que intervienen
mal observados». De igual manera se expresa en la presencia del paciente
Babinski: «Sans erreur de semiologie, il n'y aurait en la consulta medica
yresque jamais d'erreur de diagnostic* ("Sin error se-
miologico, casi nunca habra errores de diagnosti- El hecho de asistir el paciente a la consulta
co."). solo (teniendo parientes) o acompanado, depen-
de de varios facto res:
E. Schweninger al principe Otto von Bismarck, sobre el estado de sus principales funciones, e in-
canciller aleman, cliente suyo, que rehuyo darle terrogarlo sobre el apetito, peso, sueho, dolores,
la information pedida por falta de tiempo, orde- fuerza muscular, miction, defecation, disnea de
nando a aquel que prosiguiera su exploration sin esfuerzo, tos, hemorragias, edemas y fiebre, sin
preguntarle mas cosas: «Vuecencia deberia con- olvidar preguntar a las mujeres si tuvieron un
sultar con un veterinario, porque este no pregun- aborto reciente y el mes de la ultima regla (jem-
ta nada a sus enfermos». barazos confundidos con tumores abdominales o
6. Hacer las preguntas con orden logico y llaneza en presuntas virgenes!).
de knguaje. Esta condition esta impuesta por lo 8. Decir al paciente la verdad o se le dice una
cerrado del tecnicismo medico; vale mas pregun- verdad a medias. Decidir si el enfermo tiene o no
tar por la «boca del estomago» que por el epigas- de.re.cho a conocer la verdad absoluta sobre su si-
tno, por el «bocado de Adan» que por el cartilago tuation es un problema que ha sido abordado
cricoides, etc. Se haran pausas entre las preguntas desde varios puntos de vista (filosofico, moral, ju-
para que el enfermo pueda contestarlas con tran- ridico, medico y simplemente humano) sin haber
quilidad y sin que se vea abrumado por el interro- sido posible fijar de forma absoluta la conducta
gatorio, y con una prudente indeterminacion que seguir. Entre las dos posturas extremas, decir
cuando nos referimos a sensaciones. En lugar de siempre la verdad o no decirla nunca, hay toda
decir: «Lo que usted siente, -jes como punzadas£», una serie de matices con los que la actuation del
diremos: «-jA que se parece el dolor que tienei». medico puede ir paulatinamente sugiriendo la
En el primer caso, puede el enfermo contestar que verdad, sin suprimir del todo la esperanza. Se
si, no siendo cierto el hecho; en el segundo, lo puede, asi, respetar el derecho del enfermo a co-
que conteste sera siempre lo mas aproximado a la nocer la realidad de su estado, y se cumple el de-
verdad, precisamente porque le hemos puesto, ber moral de no proporcionarle de forma adicio-
merced a nuestra indeterminacion, en la necesi- nal a sus sufrimientos el que para la mayoria
dad de formar y emitir juicio propio. supone enfrentarse con la idea de un fin proximo.
7. Siempre que sea posil'le, las anamnesis deben Por supuesto que la verdad desnuda, salvo en
ir animadas de una orientacwn o intention diagnostica, casos de individuos de excepcional entereza, no
omitiendo detalles sin sustancia. Procede evitar que se puede comunicar de sopeton; hay que ir crean-
los enfermos, al referirnos sus molestias, nos do poco a poco el clima adecuado para que sea el
cuenten solo, y con infinidad de detalles, lo que propio enfermo el que llegue a conocer su situa-
les dijo don Fulano o don Mengano, las terapeu- tion.
ticas inutiles que han efectuado, o bien solo nos En una amplisima encuesta de Pemberton en-
hablen de lo que creen padecer, o se pierdan con- tre desahuciados por cancer, la mayoria sabian
tandonos afecciones de parientes o amigos que por propia deduction que moririan pronto, y tras
creen afines a la propia, actitud que, en ocasio- haber tenido entre tres y diez «cambios de im-
nes, se emperian en mantener bajo el pretexto presiones» con su medico aceptaban plenamente
de que nos estan contando algo muy importante su situation. Los problemas surgen cuando el
que puede tener relation con sus trastornos, cancer que se logro ocultar es «descubierto» por
cuando, en realidad, es casi siempre una labor el propio enfermo, entonces si que se producen
dispersiva del diagnostico. Entre estos enfermos, reacciones violentas.
suelen contarse muchos ansiosos que acuden a la Resulta, pues, evidente que el enfermo quiere
consulta con la clasica cartilla u hoja anotada, en todo momento conocer su estado real, y que
que repasan constantemente, para no olvidar de- la perfecta information no solo es necesaria para
talles que ellos creen decisivos. A estos pacien- que conserve hasta el final su estimacion por el
tes, sin brusquedades, y tras haberles dejado ha- medico, sino para llevarlo al mnvencimienlo de
blar un rato (el suficiente para poder entablar el que solo con su cooperation puede tener exito
indispensable contacto afectivo entre medico y un tratamiento, con el que no se pretende otra
enfermo), es necesario orientarles de inmediato cosa que ahorrarle sufrimientos.
el interrogatorio, dirigiendolo sistematicamente a La beligerancia que concedemos al paciente
descubrir los grandes sindromes o enfermedades depende de su edad, estado de lucidez (si es pre-
organicas y nunca considerarlos, desde un prin- ciso acudimos [anamnesis extrana] a los parien-
cipio, simples neuroticos intrascendentes. Para tes o allegados), caracter (abierto, hermetico, des-
conseguirlo, sobre todo si el enfermo es poco in- confiado, irascible), indole de su dolencia (no es
teligente o distraido, es fundamental preguntarle conveniente una conversation larga con enfer-
Generalidades 5
mos con hemoptisis, hematemesis o agotados 10. El interrogatorio debe continuar durante el
por una larga y grave enfermedad; el dolor inten- examen ffsico (interrogatorio visceral). Durante la
so produce incapacidad para la concentracion expioracion fisica las mampulacmes semioiogicas
mental), sensibilidad (el cuadro clinico que nos permiten indagar y/o ampliar cieitos datos (do-
presenta una enfermedad depende, en gran parte, lor, nauseas, limitaciones de la movilidad articu-
de la sensibilidad del paciente; los sujetos hiper- lar, etc.) que no habian sido aportados en la
sensibles suelen exagerar sus molestias, que no anamnesis.
rara vez corresponden a causas minimas; en los
hiposensibles, por el contrario, no es raro obser-
var lesiones organicas sorprendentemente bien • HISTORIA CLINICA
toleradas), inutil decir que la anamnesis es muy P O R APARTADOS
pobre en los casos de insensibilidad congenita al
1
dolor, y sospecha de mala fe .
9. El medico debe dar siempre sensation de segu- FILIACION Y ANTECEDENTES
ridad. Ha de permanecer impasible, con la cara INDIVIDUALES
inescrutable procurando que no trasluzca el pe-
;
simismo ni revele en sus facciones nada que pue- N o m b r e y apellidos. Etiquetan la historia
da alarmar al enfermo. La duda, la incertidum- clinica. Es util anadir la direccion y numero de te-
bre, el temor, la impresion de gravedad han de lefono. OiienLaii sobre la nacionalidad y grupo
permanecer ocultas e indescifrables para los que etnico.
le rodean. Si da a entender que vacila o duda,
deja inquietos al enfermo y allegados. 2
Grupo etnico . Es conocida la incidencia
racial de algunas enfermedades. Segun Cuatrefa-
ges: «Cada raza tiene sus caracteristicas patolo-
'Libmann ha ideado una prueba (prueba del dolor provoca-
do) util para formarse un criterio sobre la sensibilidad general gicas de la misma manera que presenta sus pe-
del paciente. Con el pulgar de la mano derecha se presiona el culiares rasgos ffsicos». Insistiremos sobre el
horde anteriui de la apufisis mastoides, en direccion hacia la particular al ocupamos en la expioracion de los
estiloides. Se oprime una rama del nervio auricular mayor.
distintos sistemas o aparatos.
Segun el grado de reaction dolorosa, se dividen las perso-
nas en:
La polucion del aire en las areas urbanas (an- El edema agudo del pulmon por las grandes al-
hidrido sulfuroso + monoxido de carbono + oxi- titudes se observa tanto en los sujetos que ascien-
dos nirrosos y nitricos) facilita las bronconeumo- dcn por primera vez como en los andinos que des-
patias. Su accion nociva aumenta en las nieblas pues de permanecer algiin tiempo en el llano
bajas (smog o brumazon) ya que estas retienen retoman a sus lares; las probabilidades de que apa-
los productos citados. rezca disminuyen a partir del tercer dia y son re-
Los habitantes de las altiplanicies tienen un motas despues del decimo. El cuadro clinico es el
aspecto peculiar. Se distinguen de los Uaneros propio de esta neumopatia (los signos de fallo car-
por ser mas bajos, robustos y con un gran torax diaco son minimos o ausentes) observandose en la
redondo. Unos 25 millones de hombres habitan radiografia de torax congestion hiliar, gran disten-
en la Cordillera de los Andes y en los altiplanos sion de la pulmonar e infiltration edcmatosa, sobre
del Himalaya. De ellos, mas de 10 millones viven todo en las regiones apicales; el electrocardiograma
en altitudes superiores a 3.600 m, y hay morado- evidencia sobrecarga aguda del ventriculo derecho.
res en las grandes elevaciones del Peru que dia- Los factores que desencadenan el cuadro son el
riamente van a trabajar en minas situadas a 5.770 ejercicio fisico (mayor consumo de oxigeno), la hi-
metros. Su estado fisico y mental son normales. poxemia (motiva vasoconstriction a nivel venular
Cuando falla el mecanismo de adaptation o pulmonar, de preferencia en las zonas inferiores, a
compensation denominado «aclimatacion» , se 5
traves del hipotilamo), la hiperproduccion de hor-
observa el mal de montana cronico o enfermedad mona antidiuretica (por la hipoxia) y la reduction
de Monge; el cuadro se inicia insidiosamente con de la policitemia compensadora con hipervolemia.
cefalea, insomnio, precordialgias, disnea de repo-
so (hipertension pulmonar), astenia, artralgias, al-
teraciones digestivas, nerviosas y disminucion de SEMIOLOGIA DEL DEPORTE
la capacidad mental; la rubicundez del rostro se
toma cianotica al menor esfuerzo. Estas anomalias La practica del deporte, en sus justos limites y
desaparecen en cuanto el sujeto desciende al como distraction, es muy loable. El ejercicio fisi-
llano, pero si no lo hace, pueden ocurrir acciden- co, ademas de acrecentar la personalidad de quie-
tes graves, como trombosis y hemorragias cere- nes lo practican, retrasa la aparicion de enfe-
brales o fallo cardiaco. rmedades involutivas cardiovasculares, activa la
fibrinolisis (accion antitrombosis), la combustion
de las grasas (evita el sobrepeso) y glucosa (accion
antidiabetica). Son numerosos los diabeticos que
^La «aclimatacion» a las grandes alturas es posible gracias combaten su handicap con el ejercicio fisico.
a la puesta en marcha de una serie de mecanismos que aumen-
Los profesionales (fiitbol, tenis, golf, boxeo,
tan la capacidad de la sangre para transportar oxigeno y mejo-
ran el intercambio de gases en los pulmones y fejidns: etc.) deben someterse a normas de vida muy se-
veras si quieren estar en forma (capacidad op-
1. Aumento de la volemia y numero, volumen y cantidad
de hemoglobina de los hemati'es. Esta poliglobulia de altitud tima de actuation fisica) y no enfermar. Cabe
(Viault, 1907) aumenta en un 30 % la captacion de oxigeno. sehalar que la practica deportiva causa de nume-
2. Hiperventilacion pulmonar, gracias a la hiperpnea, po- rosas lesiones.
sicion inspiratory del torax, dilatacion de los alveolos y atonia
La administration de una sustancia extrana al
de la musculatura bronquial. La eliminacion aumentada de C 0 2
altera la relacion acido carbonico-bicarbonato disueltos en la organismo para estimular el vigor y retrasar la
sangre, de lo que resulta la llamada «alcalosis de las alturas». sensation de fatiga (dopaje) es una practica ilegal
3. Corazon voluminoso con bombeo lento y respuesta muy utilizada entre los que participan en prue-
paradojica al esfuerzo (bradicardia en vez de taquicaidia). Exis
bas deportivas; ademas de hallarse en franca con-
ten numerosas comunicaciones arteriolovenulares al final de
sus anchas y robustas extremidades lo que les permite andar tradiccion con los principios de lealtad y juego
descalzos y con las manos descubiertas a temperaturas tan ba- limpio que constituyen la esencia del verdadero
jas que ningun llanero, por sano que fuera, podria soportar. deporte, es muy nociva y motivo de accidentes
4. Retencion histica de sodio y agua por hiperproduccion
graves y aun mortales (recuerdese el que sufrio el
de hormona antidiuretica. Evita la deshidratacion consecuente
a la sequedad del aire (15 % de humedad relativa a 5.500 me- ciclista Simpson por las rampas del Mont Ven-
tros de altura). toux en el Tour de Francia de 1968; en su bolsillo
5. Adaptacion histica. Mayor actividad oxidativa del se encontro un tubo de anfetaminas a medio
musculo con menor elevacion de los acidos lacLico y piiuvico
consumir). Las causas principales del dopaje pa-
postesfuerzo. Se admite que la hipoxia histica estimula los cen-
tres vegetativos y estos, a su vez, la corteza y medula suprarre- recen ser la pereza en someterse a los entrena-
nales, con descarga de adrenalina y corticosteroides. mientos, el ansia de triunfar, el afan de lucro y la
Generalidades 9
desmedida admiration que hoy se tributa a las alta que en el ligero, supcrando claramente las le-
hazanas deportivas. siones articulares (44,46 %) a las ligamentoso-
musculares (7,75 % ) . Las estadisticas mas fre-
cuentes sobre localization de las lesiones reve-
Lesiones mas frecuentes lan: hombro (20,94 % ) , rodilla (17,84 % ) , codo
en los distintos deportes (13,18 % ) , torax (11,63 % ) , tibia (5,81 % ) , mufie-
ca (4,26 % ) , abdomen (3,86 % ) , dedos del pie
Cabe senalar que la mayoria de investigado- (3,86 % ) , dedos de la mano (3,49 % ) , pie (1,16 %)
res estan de acuerdo en que existe un tipo de in- y pelvis (0,39 % ) .
dividuo que, por torpeza o descuido, es excep-
cionalmente propenso a los accidentes: 1. Halterofilia. Artrosis de la columna verte-
bral y fibrositis lumbar. A veces, fracturas por
Alpinismo. Heridas y abrasiones en las arrancamiento de las apofisis espinosas de las
manos por las cuerdas. Tendosinovitis aquilea vertebras cervicales inferiores y toracicas supe-
(1,41 % ) . Congelation de las partes distales. riores.
2. Lucha. Alteration morfologica de la arti-
Atletismo ligero. Son lesiones producidas culation acromioclavicular, que produce una de-
por microtraumas y por exceso de entrenamien- formation gibosa tipica de los hombros; no es
to, cuando no se toman las medidas oportunas dolorosa ni limita los movimientos. No son raros
para evitar la sobrecarga: el llamado «hombro del luchador» (con alteration
positional de la escapula y dificultad para levan-
1. Carreras de fondo. Es especifico el llamado tar y girar el brazo) y la apofisitis espinosa cervi-
«pie de marcha» con fuertes dolores y edema del cal a veces con dolores y rigidez.
dorso del pie. Son frecuentes el hallux valgus,
aplanamiento del pie y tendosinovitis aquilea. Automovilismo y m o t o r i s m o . Son fre-
2. Carreras de velocidad. Tendosinovitis aqui- cuentes las lesiones del plexo braquial a conse-
lea y de los flexores plantares; tarsalgias y meta- cuencia de distensiones musculares por caida so-
tarsalgias por aplanamiento del arco plantar. bre el hombro e hiperextension del cuello y
3. Saltos. Torceduras y esguinces del pie y cabeza en sentido contralateral; estas lesiones se
una serie de molestias que se resumen en el sin- producen cuando el piloto, proyectado con vio-
drome «del seno del tarso», secuela, a menudo, lencia hacia delante, tropieza con el cuerpo y el
de torceduras ligeras. Lumbalgias agudas (por un hombro en el volante. Las lesiones de los con-
esfuerzo violento con contraction muscular), en d u c t o r s de coches (el 65 % de las lesiones co-
especial con la tecnica Fosbury. rresponden al conductor, el 28 % al pasajero de
4. Lanzamiento de disco, peso, martillo. Artrosis delante y un 8 % a los de los asientos posteno-
escapulohumerales, periartritis del hombro y do- res) suelen asentar en la rodilla al chocar contra
lores epitrocleares. En los lanzadores de peso, el panel del coche y por transmision de fuerzas a
son tipicas las fracturas por arrancamiento de la la cadera (fractura, dislocation o ambas), torax
apofisis espinosa de las ultimas cervicales y pri- (choque contra el volante) y cabeza.
meras dorsales, asi como de las tuberosidades El cinturon de segundad ejerce su accion de
mayor y menor del humero. contention y desaceleracion manteniendo la pel-
Caracterfstico del atletismo ligero, en general, vis fija con respecto al chasis del vehiculo. Esta
es el numero relativamente escaso de lesiones, de accion puede dar lugar a lesiones de la pelvis, ab-
las que el 50 % corresponden a procesos muscu- domen y columna lumbar si la desaceleracion
lares y tendinosos achacables, por regla general, es muy brusca. Ademas, si el cinturon esta colo-
a una mala tecnica o un entrenamiento insufi- cado muy alto, pueden observarse lesiones de la
ciente. Por orden de frecuencia, ocupan el primer columna dorsal y las costillas.
lugar las lesiones de la cadera (19,2 % ) , siguien- Las lesiones de los accidentes de moto pueden
dole las de la tibia (16,20 % ) , rodilla (15,2 % ) , pie ser desde simples erosiones cutaneas superficia-
(5,3 % ) , hombro (5,3 % ) , antepie (4 % ) , codo les hasta las multiplejias, Uegando en caso extre-
(3,6 % ) , mano (2,6 %) y antebrazo (2 % ) . mo a la mueite.
mandose en una cifosis total que interesa tanto la E s g r i m a . Produce lesiones en el codo por
columna toracica como la lumbar, que se apoya epicondilitis y la fatiga de los musculos rectos
mal, por asi decirlo, en el macizo sacro. Posibles del abdomen (pubialgia). Tambien produce al-
calambres musculares (permanencia prolongada teraciones de la columna vertebral (escoliosis
en agua fria), muerte subita (inhibition cardio- dorsolumbar), por la hipertrofia de los muscu-
rrespiratoria al zambullirse) y accidentes por pe- los de los canales vertebrales, y talalgias (el ta-
ces o animales marinos. lon del pie anterior golpea con fuerza y reitera-
2. Waterpolo. Artrosis de los dedos y lesio- damente el suelo durante el combate). Son
nes de la muneca, codo y hombro (12 %) y con infrecuentes, aunque no excepcionales, los acci-
relativa frecuencia procesos musculares y tendi- dentes graves, incluso con resultado de muerte;
nosos. recordemos el fallecimiento del ruso Vladimir
3. Satto. Contusiones abdominales, rotura Smirnov (campeon olimpico y mundial) al pe-
del timpano y fracturas de la columna cervical netrarle un fragmento distal de florete de su
(casi siempre a nivel de la C5). oponente, por la orbita, y lesionarle seriamente
4. Pimguhmo y remo. Calambres musculares la masa cerebral.
de las manos y piernas. Es frecuente el llamado
«lumbago de los remeros». Esqui. Son frecuentes las luxaciones y frac-
5. Motondutica. La especial position del ti- turas. En el 60-70 % se afectan las extremidades
mon en las lanchas con el motor fuera borda es inferiores. La articulation tibioperoneotarsiana
causa, con cierta frecuencia, de lesiones artrosi- (27-28 .%) es la mas afectada.
cas de la rodilla, debido a que esta se halla ex-
puesta a todos los contragolpes producidos por Futbol. La mayoria de las lesiones (se exclu-
las oscilaciones de la lancha. No son raros tam- ye el guardameta) recaen en las articulaciones de
poco en este deporte los dolores lumbares de la rodilla y tobillo. Ambas suman el 55 % del to-
gran intensidad. tal.
En las lanchas motoras, sus sacudidas violen- En la primera, son frecuentes las lesiones liga-
tas interesan a toda la columna vertebral, con la mentosas, meniscales y rotuliana, con rapida re-
consiguiente fatiga de los musculos que se inser- action sinovial. Tambien se observan fracturas
tan en ella. Esto explica la facil aparicion de lum- de la base del quinto metatarsiano y osteoartro-
balgias y discopatias, sobre todo en adultos. Para patia degenerativa de la sinfisis pubiana. En los
practicar este deporte son aconsejables los coji- porteros, el eje se desplaza hacia las manos, mu-
nes especiales para apoyar la rodilla y las fajas necas, codos y hombros. En ellas se dan la fractu-
ortopedicas. ra de la clavicula y la tumefaction dolorosa de la
6. Esqui acudtico. Son frecuentes las torcedu- insertion tendinosa del triceps braquial en el ole-
ras y distensiones de tobillo y rodilla, fractura es- cranon.
piral de tibia con luxation de tobillo, ducha vagi-
nal (posible salpingitis) y rectal (ambos evitables Gimnasia. Las manos muestran callosida-
con pantalones protectores de goma), rotura del des e induraciones debidas a las intensas presio-
timpano y sinusitis. nes y fricciones que tienen que soportar. Son
Las mas graves son las lesiones vertebrales raras las discopatias y lesiones artrosicas verte-
cervicales (motivo de tetraplejias) y los desgarros brales.
por la helice de la lancha a veces con arranca-
miento de miembros. Golf. Luxaciones del hombro, hernias disca-
7. Submarinismo. Otopatias y sinupatias ba- les, esguinces de la rodilla con rotura del menisco
rotraumaticas, borrachera de las profundidades y desprendimiento o fracturas de la eminencia
(Dumas, 1943), y accidentes neurologicos y osteo- intercondilea.
articulares por embolias multiples si la desc.om-
presion se realiza de forma inadecuada. Patinaje y hockey. Prevalecen las fracturas
(24 %) y las contusiones (21 % ) . Las partes mas
Equitation. En los que montan desde su ju- afectadas son la cabeza, cuello y hombros. Con
ventud, se observa una artrosis secundaria de la relativa frecuencia, heridas lacerocontusas de la
rodilla. Calcificaciones y osificaciones en los ab- cara, como tambien el hundimienio de la arcada
ductores del muslo y cuadriceps y bursitis fre- superciliar y la fractura de los huesos nasales. Se
cuentes. registran luxaciones de los dedos.
12 Semiologfa medica y tecnica exploratoria
Rugby. Su patologfa es comparable a la del apoya la culata del arma. Heridas por perdigon,
futbol. Lesiones en la columna vertebral y torax, ortigas, zarzas, espinas y posibles mordeduras de
producidas, por lo general, en la melee, tanto perros o animales dahinos.
abierta como cerrada, y en los Uamados «paque-
tes de delanteros», debido a la aglomeracion de Paracaidismo. Dolores vertebrales sin frac-
elementos de los equipos contendientes. tura visible o secuentes a fracturas en la region
dorsolumbar (76,3 %) o en la region cervical
Tenis. Las lesiones tipicas son la tendosino- baja.
vitis de la portion larga del biceps, carpometacar-
popatia, «sindrome del latigazo» (por trombosis El deporte femenino plantea una serie de proble-
de las venas profundas con espasmo de las arterias mas por motivos obvios. Mientras el embarazo
de la pierna), «brazo de tenis» (molestias a nivel del aconseja reposo, la menstruation normal no mo-
supinador largo y extensores radiales del carpo), difica el rendimiento deportivo, tanto mas cuan-
«talon de tenis» (mas frecuente en pista dura y za- to que los tapones intravaginales aumentan la
patillas ligeras), la lesion afecta la insertion poste- sensation de seguridad. La maternidad no es obs-
rior de la aponeurosis y de los musculos en la tu- taculo para la deportista. En los combates (ctiidi)
berosidad del calcaneo. femeninos (de origen remoto; recue.rdense las
El codo de tenis (4,48 %) es tfpico de los que amazonas que habitaban las orillas del Termo-
practican este deporte y el de la esgrima; se trata don, en Capadocia, y las historias biblicas de
de una epicondilitis humeral. Se supone que la le- mujeres que han luchado y perecido para salvar
sion de los tejidos articulares y periarticulares se su dignidad y el honor national), los accidentes
produce por las violentas contracciones muscula- no presentan ninguna particularidad, tanto mas
res durante los frecuentes movimientos de hipe- cuanto las lesiones mamarias son evitadas de co-
rextension del codo, a traves de un mecanismo de mun acuerdo.
repetidos microtraumas, agravado por una tecnica En el deporte femenino cuenta el problema
defectuosa. de la intersexualidad. Se trata de determinadas
El dolor localizado en el epicondilo o en la in- formas muy adecuadas para el deporte de resis-
terlinea radiohumeral es, en si, poco acentuado, tencia, por ejemplo, el seudohermafroditismo
pero se exacerba con determinados movimientos masculino y la feminization testicular. Desde
y remite al inmovilizar el brazo. Al progresar la los Juegos Olimpicos de 1968, en Mexico, son
enfermedad, el dolor irradia hacia arriba, a lo largo obligatorios los controles del sexo. No se tiene
del borde exterior del humero, y sobre todo hacia en cuenta que hay «mujeres» que segun el sexo
abajo, a lo largo de la fascia lateral del antebrazo, nuclear son hembras, pero producen hormonas
acompanandose de una sensation de pesadez en sexuales masculinas en mayor cantidad y tie-
la articulation, hasta producirse una impotencia nen caracteristicas corporales masculinas,
funcional casi total. como, por ejemplo, el sindrome adrenogenital.
Como signos objetivos cabe apuntar la tume- A mayor virilization, mayor resistencia fisica.
faction moderada en la region del epicondilo, Se puede hablar de una especie de dopaje endo-
fuertes dolores a la presion sobre este, dolor a la geno.
extension activa de la mano y a la supination acti-
va del antebrazo con la articulation del codo en
extension. HABITOS ALIMENTARIOS
Otras afecciones son las roturas subcutaneas
del tendon de Aquiles y del triceps sural, desga- En lo que se refiere a los habitos alimentarios,
rros musculares, desprendimientos y la fractura de se sabe que el estudio de la dieta elegida espon-
la costilla XII derecha por contraction muscular taneamente por una persona puede decirnos mu-
repentina y violenta. No son raras las lesiones de cho sobre esta, por cuanto, en la mayoria de los
la rodilla y tobillo, afectandose igualmente muscu- casos, no es la consecuencia de un proceso edu-
los y tendones. cativo, sino, por el contrario, el resultado de fac-
tores fisiologicos involuntarios que dirigen nues-
C a z a . Hematomas en la base del dedo me- tros gustos por encima de habitos y
dio (si se aprieta muchas veces el gatillo), ante- convenciones. Los habitos alimentarios son, en
brazo (si se lleva el arma sin portafusil), deltoi- buena parte, una respuesta a las exigencias fisio-
des, pectoral mayor e incluso mejilla en que se logicas del organismo. Las preferencias por unos
Generalidades 13
u otros alimentos constituyen, en cierta medida, miento de que algunos caracteres de determina-
una expresion de la existencia de ciertas desvia- dos pueblos, atribuidos historicamente a factores
ciones de la composition bioquimica de nuestros raciales, solamente son consecuencia directa de
humores y tejidos. Las predilecciones alimenti- una mala alimentation. No olvidemos que solo
cias muy marcadas proporcionan al medico ave- una cuarta parte de la humanidad disfruta de una
zado datos diagnosticos valiosos. alimentation suficiente. jCentenares de millones
Sabores y olores son desagradables o no, se- de personas luchan simplemente para no morirse de
gun los gustos de cada raza; asi, en Indochina, hambre!
gustan del pescado salado y putrefacto; un nige- Sin Uegar a estos casos extremos, senalaremos
riano, del casabe semiliquido y negruzco por cl el papel de la desnutricion (casi siempre asociada
Spergillus niger, y nosotros de un rochefort, un a las malas condiciones de la vivienda [hacina-
gorgozola o un camembert. miento], enolismo y a la convivencia con anima-
Los alimentos pueden ser nocivos bajo las si- les vectores de enfermedades) en las avitammo-
guientes circunstancias: sis, difusion de la tuberculosis (en distintas
formas), litiasis renal, hipotension arterial, tifus
1. Ingesta de alimentos excesivamente calientes o exantematico, esteatosis hepatica y cirrosis, so-
frios. Las repetidas agresiones en la boca y esofa- bre todo si existe enolismo.
go por el paso de los alimentos o bebidas (cafe, Si la hipoalimentacion ocurre desde la infan-
te) muy calientes explican la elevada morbilidad cia, limita, hasta cierto punto, el desarrollo cor-
por cancer bucofarlngeo y del esofago en los chi- poral. Chadwick (siglo X I X ) seriala que la pobreza
nos de antaho (las esposas comian a continua- y la enfermedad forman un cfrculo vicioso: la
tion los manjares mas frios) y vaqueros de ciertas gente enferma porque es pobre, se empobrece
regiones de Argentina. Los helados y bebidas todavfa mas con la enfermedad y este aumento
muy frias castigan el estomago e intestino, desa- de la miseria se traduce en una agravacion de las
consejandose su uso en los gastropatas y por su enfermedades.
action peristaltogena en los enfermos enterocoli- Cabe hablar de una «patologia de la pobreza»
ticos. bien distinta de la de los sujetos que viven en la
2. Preparation o conservation en reapientes ina- abundancia.
decuados. La intoxication accidental por plomo 5. Excesiva abundancia (hyperalimentation
ha sido senalada tras el consumo de vino casero global). Las colaciones escasas pero copiosas so-
conservado en tinajas vidriadas. Los vinos acidifi- brecargan los aparatos digestivo y circulatorio,
cados, a consecuencia de su mala conservation liberando una cantidad excesiva de insulina con
en estas vasijas, dificiles de cerrar hermeticamen- hipoglucemia secundaria e introduction reactiva
te, disuelven los compuestos de plomo que se de catecolaminas en la circulation. El numero
utilizan al pintar su interior. Este mecanismo de comidas debe ser, aproximadamente, de 6 al
(descubierto por Baker, 1767, y conocido como dia, subdivididas en 3 comidas principales y 3
«colico epidemico» de Devonshire) ha motivado tentempiSs, eventualmente tambien nocturnos,
numerosas intoxicaciones. Se han sehalado gas- especialmente en la angina de pecho, que en
troenteritis agudas con el agua de Seltz y por parte seria debida a descensos nocturnos de la
productos conservados en botes o envueltos en glucemia. La cena copiosa es reprobable: «Come
papeles de estano. poco y cena mas poco, que la salud de todo el
3. Presentia de mitotoxinas por enmohetimiento cuerpo se fragua en la oficina del estomago»,
durante su almatenamiento. Como ejemplo de into- decia Don Quijote a Sancho Fanza.
xication por micotoxinas, en alimentos averiados La dieta vegetariana exclusive tiene la ventaja
en el curso de su almacenamiento, citaremos la de su alta tasa en minerales, en especial potasio y
del yellow rice o arroz amarillo, observada en el magnesio (poco sodio), vitaminas y enzimas; es
Japon. Su causante es el Pemcillium islandicum, rica en fitosterol, capaz de disminuir el eolesterol
el cual contiene varios toxicos, uno de ellos la is- de la sangre; tiene los inconvenientes de su esca-
landicina (del grupo de las antraquinonas), con so aporte proteico y riqueza en acidos fitico (des-
un cuadro clinico agudo y grave, con adinamia, mineralizante), oxalico (interfiere la utilization
hipotension, hemorragias difusas, ictericia y a del calcio), antiniacina (destruye la macina [pela-
veces nefritis. gra]), dicumarol (antivitamina K), ascorbioxidasa
4. Insuficiente cantidad (hipoalimentacion glo- (col, pepino, calabacin, calabaza), etc.; puede
bal). Los antropologos han llegado al convenci- producir meteorismo y diarreas.
14 Semiologia medica y tecnica exploratoria
6. Transmisores de agentes morbosos. Ya sea las mujeres con canceres viscerales y portadores
porque esten contaminados por germenes (estafi- de la enfermedad de Hodgkin.
lococo dorado, salmonelas; parasitos (triquino- El abuso de las drogas es una verdadera plaga
sis); contengan sustancias toxicas animales (pes- social. Se le ha llamado el «cancer de la juven-
cados, mariscos), o vegetales (setas, almortas tud» por ser la gran mayoria de los adictos me-
[latirismo], habas [favismo]), o exceso de condi- nores de 25 anos. El aumento del consumo de
mentos (mostaza) o productos qufmicos acciden- drogas es multifactorial, destacando una autenti-
tales (pescado recogido en aguas contaminadas ca crisis de valores de todo tipo. Existen cerca de
por residuos industriales, como mercurio, acidos un centenar de productos naturales, sinteticos o
resinosos) o incorporados con intention (food ad- semisinteticos catalogados como drogas estupe-
ditives) ya sea para mejorar su gusto (edulcoran- facientes, o ambos, sometidos a control interna-
tes, aromatizantes), aspecto (colorantes), modifi- tional. Unas se consumen puras (opio, morfina,
car su consistencia (hidratantes, emulsionantes), heroina, cocafna, hachis, LSD), otras en prepara-
evitar alteraciones perjudiciales (antioxidantes, dos farmaceuticos (anfetaminas, barbituricos), y
antibioticos). otras son sinteticas. Unas causan dependencia fi-
7. Mala tolerancia. Ya sea por alergia o ma- sica, otras psiquica y algunas ambas dependen-
labsorcion por carencias o anomalias enzimati- cias a la vez.
cas de la celula intestinal. Citaremos las estoma-
titis, gastritis, enteritis tras la ingesta de nueces,
higos, fresas, came de cerdo. Las grasas se tole- ANTECEDENTES FAMILIARES
ran mal en los procesos hepatobiliares, pancrea-
ticos y en la esprue, enfermedad de Whipple y Todos aceptamos que el proceso que da lugar
amiloidosis. Cuando existe un deficit de lactasa a que los seres humanos coincidan en ciertos de-
(esta enzima se halla en la superficie del ribete talles morfologicos o funcionales con sus antepa-
en cepillo de las celulas epiteliales que recubren sados se denomina o es la herencia biologica.
las vellosidades intestinales) la lactosa de la le- Las dificultades de analisis en este tema son
che queda en el intestino, produciendo una dia- muchas, por razon de que la disposition heredi-
rrea acuosa de tipo osmotica con pH en las he- taria de las celulas reproductoras con su capital
ces bajo. potential (genotipo, de Johannssen) esta bajo la m-
8. En los enfermos tratados con inhibidores de la fluencia constante de la circunstancia y el medio
monoaminooxidasa (IMAO) o en el sindrome carcinoi- ambiente (yeristasis, de Fischer).
de (productor de serotonina). La ingesta de ali- El estudio de la genetica clinica encuentra su
mentos ricos en tiramina (originada en la decar- lugar en este capitulo. Esta, como rama particular
boxilacion de la tirosina), entre ellos quesos de la medicina interna, utiliza las tecnicas semio-
fermentados, ciertas cervezas y vinos (chianti), logicas comunes a las demas disciplinas clinicas y
motiva crisis hipertensivas. se aprovecha de todos los avances que la tecno-
9. Abuso del tabaco, alcohol y drogas. El uso logia ofrece a la medicina en general.
es bueno, lo que convierte el uso en malo es el Ahora bien, no hay duda de que el enfoque
abuso. genetico de una enfermedad o enfermo en con-
Para el primero, y refiriendonos a los fumado- creto no se centra solamente en el caso aislado,
res «en cadena», citaremos los procesos irritati- sino que amplia su vision hacia toda la circuns-
vos gastricos con las consecuencias que conlle- tancia que rodea al paciente, tanto en el ambien-
van sobre la dmamica digestiva, amen de las te del momento, como en la prolongation fami-
alteraciones de las vias respiratorias altas, enfer- liar que antecede y sigue al caso concreto objeto
medades coronarias y arteriopatias perifericas, del estudio.
que repercuten indirectamente sobre la mentada La humanidad es un pool de genes que debe-
dinamica digestiva. mos estudiar simultaneamente en diversas gene-
El alcohol, sobre todo en ayunas y en sujetos raciones. De ahi que la genetica clinica deba
con hipoalimentacion global, es causa de gastritis insistir en algunos puntos semiologicos para ob-
(pituitas matutinas), esteatosis hepatica, hepatitis tener datos que nos ayuden a identificar el carac-
alcoholica y cirrosis hepatica, trastornos nervio- ter hereditario de una determinada enfermedad,
sos y psiquicos que culminan en las crisis de deli- o bien que nos permitan establecer un pronosti-
rium tremens. Refuerza, en gran manera, la accion co, importantisimo en el momento del consejo
de sedantes y barbituricos, y es mal tolerado por genetico.
Generalidades 15
ordinariamente detenido y minucioso, por cuan- consultan al tener el primer hijo enfermo. Es muy
to un error diagnostico puede invalidar cualquier dificil entonces valorar la frecuencia o incidencia
estudio genetico al incluir enfermedades no cier- de una enfermedad. En segundo lugar, la pene-
tas o fenocopias, que no tienen nada que ver con trancia y expresividad de algunos rasgos, la heren-
el problema genetico que se esta investigando. cia poligenica, la posible aparicion de fenocopias
y, finalmente, la confusion de microsintomas (for-
mas heterocigoticas) con parasintomas (enferme-
Historia clinica genetica dades semejantes, pero totalmente independien-
tes) nos llevan a la conclusion de que el analisis
Deben constar los siguientes datos, que tienen del arbol genealogico no es nada sencillo.
un interes extraordinario:
El primer paso es reconocer si una enfermedad es
1. Edad de los padres en el momento de nacer el hereditaria o simplemente si se trata de una fenoco-
probando. La edad materna influye en la frecuen- pia ambiental:
cia de determinadas enfermedades (sindrome de
Down). 1. La enfermedad se transmite por herencia auto-
2. Orden de nacimiento de los hijos. Las primi- somica dominante. Si al estudiar un arbol genealo-
paras dan a luz a hijos con permeabilidad del gico descubrimos que la enfermedad aparece en
conducto arterioso o estenosis pilorica mas fre- todas las generaciones sin saltarse ninguna; que
cuentemente que las multiparas. las personas sanas no transmiten el caracter a sus
3. Consanguinidad. Ya que hace posible la descendientes y que el paciente transmite la en-
aparicion, con mayor frecuencia, de homocigotos fermedad a la mitad de sus hijos sin que el sexo
de genes recesivos. intervenga (varones o hembras afectos indistinta-
4. Abortos y moninatalidad. Es sabido que los mente).
abortos dependen de malformaciones congenitas 2. La enfermedad se transmite con caracter auto-
letales y que las malformaciones congenitas sue- somico recesivo. Si en los padres fenotipicamente
len estar rodeadas de abortos o mortinatalidad. sanos existe consanguinidad y la enfermedad
De ahi la importancia de consignarlo en el arbol. aparece solo en los hermanos y no en otras gene-
5. Datos negativos (ausencia de enfermedad) raciones, en la proportion de una cuarta parte,
en los distintos familiares. Comprobados minucio- sin distincion de sexo. Los estudios bioquimicos
samente, tienen valor en genetica clinica. Debe pueden mostrar en los padres el trastorno quimi-
concretarse, por tanto, el diagnostico, una epoca co, pero no la enfermedad, como ocurre en nu-
de aparicion, datos necropsicos o clinicos, etc. merosos errores congenitos del metabolismo, de
caracter recesivo.
Una vez dibujado el arbol familiar, comienza 3. La enfermedad se transmite con herencia rece-
la segunda fase del estudio. Su valoracion es im- siva ligada al sexo. En estos casos, la enfermedad
portante y persigue varios objetivos, asi, recono- aparece con mayor frecuencia en los varones. Las
cer la forma de transmision de una determinada hijas transmiten la enfermedad, sin sufrirla, a la
enfermedad, predecir el nacimiento de hijos sa- mitad de sus hijos varones, aunque no existan
nos o enfermos con una probabilidad mas o me- problemas de consanguinidad. En este tipo desta-
nos aproximada, datos sobre alelismo y liga- ca como la enfermedad salta las mujeres para
miento. afectar a los varones, y su reconocimiento es mas
Para la valoracion de un arbol, no hay duda de sencillo que en los otros tipos de transmision.
que no es suficiente ser un buen clinico, sino que 4. La enfermedad se transmite con herencia do-
deben conocerse a la perfection todas las leyes y minante ligada al sexo. Los criterios para reconocer
posibilidades de transmision hereditaria. En suma, este tipo de herencia son muy patentes.
es preciso ser un buen genetista clinico. La aplica- En efecto, los varones enfermos transmiten la
cion de los conocimientos sobre las formas de enfermedad a todas sus hijas, pero los hijos varo-
transmision hereditaria culminan y se ponen a nes nunca estan enfermos.
prueba al estudiar un arbol genealogico. Aqui em- Por el contrario, si la mujer es la enferma,
piezan a surgir los problemas. En efecto, las fami- transmite la enfermedad indistintamente a varo-
lias humanas (y mas si tienen ya con anterioridad nes y hembras, como si fuera una enfermedad
un hijo enfermo) suelen ser cortas, y esto compli- dominante no ligada al sexo. En dichos casos, de-
ca el calculo de probabilidades. Muchas de ellas ben investigarse los antecedentes familiares en
Generalidades 17
busca de un varon enfermo, y ver como se trans- tion indefinida de los dibujos, su inmutabilidad
mitio la enfermedad en su descendencia. durante la vida y la sencillez de su registro.
5. Los rasgos y enfermedades que se transmiten Por tener caracteres propios en algunas cro-
por herencia poligenica. Son los que se presentan mosomopatias, los dermatoglifos pueden contri-
con mayor frecuencia en la practica clinica. buir a su diagnostico y permiten seleccionar los
En efecto, la talla, la inteligencia (como rasgos casos en que sea conveniente el estudio del cario-
normales); la hipertension, obesidad (como enti- tipo.
dades nosologicas), son ejemplos de tal tipo de Una premisa esencial del estudio dermatogli'fi-
transmision. co es considerar que ninguna de las imagenes ha-
En este tipo de herencia, el caracter no depen- lladas debe calificarse de patologica o anormal por
de de un solo gen individual y concreto (como en si misma, ya que puede tratarse de un dato fami-
los tipos de herencia mendeliana), sino de una liar sin mayor importancia; unicamente cuando
bateria o tren de genes. no existe la correlation familiar esperada podra
aceptarse como anomalia. De ahi la necesidad del
En la herencia mendeliana (dominante o rece- examen dermatoglifico de los consangineos del
siva), el rasgo aparece o no, segun el individuo probando.
haya recibido el gen dominante o la pareja de ge- En el examen dermatoglifico, es basico locali-
nes recesivos. Por esto, la transmision es de tipo zar los llamados trirradios o deltas, que son el
cualitativo y el rasgo o enfermedad se presenta punto de confluencia de tres grupos de crestas
en unos familiares y en otros no. papilares.
Por el contrario, en la herencia poligenica, el En el pulpejo de los dedos, se dibujan las si-
rasgo aparece en mayor o menor cantidad (mas guientes imagenes segun el numero de trirradios:
talla o mas hipertension) segun el numero de ge-
nes recibidos. Es, por tanto, mas cuantitativo que 1. Arco. No existe trirradio alguno.
cualitativo. En una familia de hipertensos, el gra- 2. Buck (tambien llamado presilla, asa, coca o
do de enfermedad oscila segun la bateria de ge- rizo). Solo hay un trirradio, y se distingue el bucle
nes heredados y por tanto es variable en cada radial, si la imagen se abre hacia el lado extemo de
miembro. Hay familiares muy hipertensos, otros la mano, por estar el trirradio en el lado interno, y
menos y otros normales. Todos son incluidos en el bucle ulnar, si se abre hacia el lado cubital.
una curva de Gauss. 3. Vorticilo (o torbellino). Existen dos trirra-
La cantidad de genes recibidos esta relaciona- dios, y en el centra del pulpejo sc dibuja una
da con el indice de parentesco o la correlation imagen de arcos concentricos. En ocasiones, el
parental. Sabemos que el grado de correla- vorticilo no queda cerrado y en realidad es un
tion parental puede detectarse con las huellas doble bucle.
dactilares que se heredan con caracter poligenico.
A pesar de este esquema simple, la herencia En genetica, mas que el tipo de imagen, tiene
poligenica no esta desprovista de problemas y interes el computo del numero de crestas (nu-
persisten numerosos puntos sin aclarar. mero dactilar) que separan el trirradio del cen-
tra de la figura, por un valor numerico e inde-
Dermatoglifos ( e x a m e n lofoscopico). El pendiente de la edad (tamano); para ello se
termino dermatoglifo se debe a Cumming (gly- traza una recta que una estos dos puntos y se
fhe: escritura, grabado) y se refiere a las lineas cuentan las crestas cortadas o que contacten con
dermopapilares que se dibujan en los pulpejos de esta linea, sin tener en cuenta la cresta que for-
los dedos, las palmas de las manos y las plantas ma parte del trirradio ni la ultima si constituye
de los pies; como dato accesorio se incluye el es- el centro del dibujo.
tudio de los pliegues de flexion de estas zonas. Tratandose de un arco, el computo sera 0. En
El interes semiologico de esta exploration se los vorticilos se trazan dos lineas y solo se valora
fundamenta en el caracter genetico de las image- la que de el computo mas elevado.
nes dermatoglificas, en cuya determination feno- Si en una poblacion normal se ordenan de
tipica intervienen casi exclusivamente factores mayor a menor los valorcs medios obtcnidos
hereditarios. Se ha senalado la ausencia congeni- para cada dedo, queda la secuencia I, IV, V, III, II,
ta y familiar de huellas digitales. en ambas manos.
Es conocida su utilidad para la identification La suma dactilar de los diez dedos, o numero
personal (huellas digitales), a causa de la varia- dactilar total, es el dato mas valioso en los estu-
18 Semiologia medica y tecnica exploratoria
en los controles), dato confirmado por Carvalho estos cromosomas los brazos cortos son extre-
y Sydney (20 % y 7 % en los controles). madamente reducidos y a veces dificilmente
apreciables. En algunos de los cromosomas acro-
Tambien se han citado anomalias de las hue- centricos los brazos cortos se prolongan median-
llas dictilopalmares, en la esquizofrenia (gran can- te dos pequenas masas de cromatina que se de-
tidad de arcos tectiformes, con aumento del nu- nominan satelites. Son tipicamente acrocentricos
mero de vorticilos); enfermedad de Wilson (alta los pares 13, 14 y 15, que constituyen los acro-
incidencia de verticilos en los dedos I, II, IV); co- centricos grandes, y los pares 21 y 22 que forman
rea de Huntington (claro aumento de vorticilos los acrocentricos pequenos. El cromosoma Y es
[imagen frecuente en el dedo III de la mano IZ- tambien un cromosoma acrocentrico de tamaho
quierda], con arcos en los dedos IV y V); cardio- semejante al de los pares 21 y 22, aunque a veces
patias congenitas (los arcos son abundantes en la es ligeramente mas largo. No posee satelites, y
comunicacion interauricular, y los vorticilios, en en general sus brazos largos se situan paralela-
el Fallot y la estenosis y coartacion aorticas). mente de una forma caracteristica que permite
distinguirlo de los restantes acrocentricos peque-
Cariotipo. El conjunto de cromosomas de nos.
una celula en mitosis debidamente clasificados y
ordenados se denominan cariotipo. Este hace siem- Para la confecaon del cariotipo, los cromosomas
pre referenda a una celula concreta, mientras que se disponen por parejas en orden decreciente de
el idiotipo o idiograma es la representation esque- tamano, siendo el mas grande el par 1 y el mas
matica de la dotation cromosomica de una espe- pequeho el par 22.
cie determinada. Segun su tamaho y la situation del centrome-
Durante la metafase, los cromosomas presen- ro, se distinguen 7 grupos cromosomicos, que re-
tan un aspecto en su mayoria caracteristico, con unen los 22 pares de autosomas. Los grupos cro-
dos brazos cortos y dos brazos largos unidos en- mosomicos de los autosomas se reconocen por
tre si por el centromero. El brazo corto y el brazo las letras mayusculas del alfabeto, de la A a la G
largo de un mismo lado constituyen conjunta- inclusive.
mente un cromatide. Cada uno de los cromatides Al mismo tiempo, cada par cromosomico re-
dara lugar, normalmente, a un cromosoma hijo. cibe un numero del 1 al 22.
Por consiguiente, la division normal del centro- El par de cromosomas sexuales o heterocro-
mero es siempre longitudinal. mosomas no recibe numeration, sino que se dis-
El centromero es el punto de union de los dos tingue con las lettas XX en la mujer y XY en el
cromatides del cromosoma en metafase. varon.
Segun la position del centromero, podemos divi- Asimismo, el numero de los cromosomas, de-
dir los cromosomas en distintos tipos morfolo- masiados o insuficientes, determinan las anorma-
gicos: lidades. Cuando existen tres en lugar de dos cro-
mosomas de un mismo grupo, nos hallamos ante
1. Metacemncos. Son los cromosomas que una trisomia. Cuando, por el contrano, encontra-
presentan el centromero situado centralmente. mos un solo cromosoma de un mismo grupo, te-
| En estos casos, ambos pares de brazos son apro- nemos una monosomia. Teoricamente, deberian
^ ximadamente iguales, aunque a veces se distin- existir 23 trisomias posibles y otras 23 monoso-
» gue un par mas corto. Son tipicamente metacen- mies posibles, tambien, cada una dando lugar a
| tricos los pares 1, 3, 16, 19 y 20. un cuadro clinico caracteristico.
| 2. Submetacentricos. Son aquellos cromoso- Sin embargo, en clinica se conoce una sola
| mas cuyo centromero se halla algo desplazado monosomia, la del cromosoma X o sindrome de
s hacia un extreme En estos casos, existe clara- Turner, en el que encontramos un solo cromoso-
S mente un par de brazos cortos y un par de bra- ma X y que, corrientemente, se denomina "mo-
g zos largos. Son tipicamente submetacentricos los nosomia XO».
| pares 2, 4, 5, 9, 11, 12, 17 y 18. Los pares 6, 7, 8, Las posibles monosomias de los autosomas
< 10 y el cromosoma X poseen su centromero en son, aparentemente, de gran letalidad. Con toda
™- position submetacentrica, aunque a veces pue- verosimilitud podemos creer que se producen,
§ den parecer casi metacentricos. pero deparan un aborto precoz.
< 3. Acrocentrics. Son los cromosomas, cuyo Ademas de la del cromosoma X, se conocen
© centromero se halla situado en un extremo. En las trisomias de tres grupos de autosomas:
20 Semiologia medica y tecnica exploratoria
1. Trisomia del cromosoma 11, que provoca el tos dos ovulos por dos espermatozoos distintos
sindrome de Down. dara lugar a dos embriones que, desde el punto
2. Trisomia del cromosoma 18, origen de un de vista de su constitution genetica seran tam-
complejo especifico de malformaciones. bien distintos, de modo similar a la diferencia
3. Trisomia de un cromosoma de los grupos 13-15 que existe habitualmente entre hermanos y her-
(hay inseguridad sobre el cromosoma exacto), manas nacidos en diversos embarazos. Por tra-
que determina otro grupo especifico de malfor- tarse de dos espermatozoos distintos, el sexo de
maciones. los gemelos dicigoticos podra ser el mismo o di-
ferente.
Una vez mas, las trisomias de otros cromoso- En los gemelos monocigoticos, existe una sola
mas mayores que los citados parecen ser letales fecundation de un solo ovulo por un unico esper-
al producir un aborto precoz. matozoo, dando lugar a un cigoto que se escinde
Se conocen, ademas, otras tres formas de tri- en dos en una fase muy precoz de su desarrollo;
somias de los cromosomas sexuales: la forma esta escision precoz originara dos individuos ge-
X X Y , que origina el sindrome de Klinefelter; la melos cuya constitution genetica sera identica ya
forma X X X , causante de pocas anormalidades que proceden del mismo cigoto. Por tal motivo,
especificas, aunque parece ser comun en los afec- los gemelos monocigoticos siempre seran del mis-
tados una tendencia al retraso mental y a la es- mo sexo.
quizofrenia, y la forma XYY, que motiva, segun Los estudios geneticos en gemelos se basan en
parece, una talla muy superior a la normal y una controlar una serie de gemelos mono y dicigoti-
conducta de gran agresividad. cos, de los cuales al menos uno esta afectado por
Las anormalidades de los cromosomas, ade- un rasgo o una enfermedad determinada. Si el
mas de numericas, pueden ser morfologicas. Dos gemelo correspondiente presenta el mismo rasgo
causas prmcipales de anormalidades morfologi- o enfermedad se considera concordante para este
cas parecen ser la transposition y la perdida de rasgo; si no lo presenta se considera discordante.
un segmento de cromosomas. En algunos casos Suponiendo que las diferencias ambientales son
de sindrome de Down, aunque el numero de cro- semejantes tanto para los monocigoticos como
mosomas del paciente sea solo de 46, el cariotipo para los dicigoticos, una mayor concordancia con
presenta un cromosoma 21 «extra» fusionado respecto a un rasgo en los gemelos monocigoti-
con otro, probablemente del grupo 13-15 o del cos que en los dicigoticos indicara que el rasgo o
21-22; por ello, diremos que tienen sindrome de enfermedad estudiada esta, al menos en parte,
Down tipico, aunque su numero de cromosomas determinado geneticamente. Cuanto mayor sea
sea solo de 46. el «indice de concordancia» entre los gemelos
A veces, en este tipo de sindrome de Down, monocigoticos tanto mayor sera la importancia
se encuentra que un progenitor (normalmente la de los factores geneticos en la determination de
madre), aunque es normal, tiene solo 45 cromo- aquel rasgo o enfermedad.
somas, uno de los cuales esta constituido por la
fusion de uno de sus cromosomas 21 con otro de Los grupos sanguineos c o m o trazadores.
los mencionados, creando asi la base para la apa- Los grupos sanguineos son de gran valor para la
ricion del futuro sindrome de Down familiar. genetica, ya que permiten, de una forma sencilla,
Una forma de perdida de un segmento cro- comprobar los mecanismos hereditarios mende-
mosomico que parece ser relativamente frecuen- lianos. En general los antigenos hematicos son
te es la de uno de los brazos cortos del cromoso- codominantes. En los estudios geneticos, los gru-
ma 5, lo que clfnicamente se traduce por el pos sanguineos constituyen los markers o marca-
sindrome llamado del maullido de gato (cri-du- dores geneticos mas frecuentemente empleados,
chat, Lejeune), que consiste en retraso mental, por la facilidad con que se determinan los geno-
microcefalia y en la capacidad de proferir un gri- tipos.
to muy semejante al maullido del gato (en la pri
mera infancia).
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Los gemelos c o m o indicadores geneticos. O ENFERMEDADES ANTERIORES
Los gemelos dicigoticos se orientan por la fertili-
zation independiente de dos ovulos que han ma- Preguntaremos: -jHa tenido alguna enferme-
durado simultaneamente. La fertilization de es- dad semejante a la actuals -pCuando y como evo-
Generalidades 21
lucionoi ?Que otras dolencias ha sufridoi Antes zoi, veremos si la dolencia se initio lenta y pau-
de anotar un dato proporcionado por el enfermo, latinamente o de una manera brusca. Atendiendo
indagaremos sobre este hasta formarnos, en lo a la evolution precisaremos si la enfermedad
que cabe, una opinion propia. Y si ello no es po- transcurre por crisis (asma, colecistopatia, angina
sible, dejaremos la pregunta en interrogante. Vale de pecho, etc.), perfodos (ulcera gastroduodenal),
como ejemplo, si el enfermo nos dice que tuvo sigue un curso progresivo (procesos malignos),
reumatismo, preguntaremos cuanto duro, si fue regresivo (inflamatorios) o con brotes y remisio-
febril, que articulaciones se afectaron, si eran nes (esclerosis en placas).
siempre las mismas o se sucedian, cual fue la me- En la termination de la enfermedad, caben tres
dicacion y su eficacia, etc. El interrogatorio sobre posibilidades:
este punto es muy util, por cuanto la enfermedad
actual puede ser consecuencia de otra anterior, 1. Restitutio ad integrum o curacion completa.
de la medication empleada e incluso del metodo 2. Vita deficiens o curacion con defecto.
exploratorio. 3. Exitus letalis o muerte del enfermo. En tal
caso, la historia clinica termina con el protocolo
de la inspectio cadaveris.
COMIENZO Y EVOLUCION
DE LA ENFERMEDAD ACTUAL El aumento progresivo de la vida media (pro-
medio de los anos de existencia de todos los ha-
Es la parte mas importante de la anamnesis. bitantes de una region, desde la cuna a la sepultu-
El interrogatorio debe empezar por la enfer- ra), en especial en los paises en pleno desarrollo,
medad actual. El enfermo desea, naturalmente, ha motivado el envejecimiento de la poblacion y
que el medico se entere, ante todo, del mal que la aparicion de la multimorbilidad gerontologica
lo Ueva a solicitar asistencia, y solo despues de y, a su vez, el notable desarrollo de la geronto-
eso accedera a suministrar datos alejados o de fa- logia.
milia. Ademas, empezando por estos ultimos, Es clasico, y tiene gran valor didactico, que
nos exponemos a perder mucho tiempo con es- delante de un paciente problema, el medico tien-
casisimo provecho, mientras que ya con una im- da a integrar toda la sintomatologfa en un diag-
presion o hipotesis diagnostica dada por la nostico clinico. Ello, que es viable y casi obligado
anamnesis proxima, el interrogatorio de los ante- en los sujetos jovenes, no ocurre en los ancianos, en
cedentes personales, de familia y hereditanos se que los sintomas suelen obedecer a diversas afec-
hace mucho mas eficaz y se orienta mas facil- ciones simultaneas.
mente en relation con el padecimiento actual.
• INSPECCION
Preguntas base
Es el examen del enfermo por medio de la vis-
jQue le pasal jCuando comenzo la enferme- ta. En ella se basaban para el diagnostico los me-
dad actuaH jComo comenzoi jComo ha evoluao- dicos antiguos, que tenian tan desarrollada la fa-
nado hasta la fecha(- Es util preguntar cual fue, o cultad de la observation. Se divide en directa o
es, para el enfermo la causa aparente de su esta- inmediata, e instrumental o mediata.
do. Por el primer extremo nos daremos cuenta de La inspeccion no se reduce a echar un ojeada
si el padecimiento es agudo (duration no supe- al enfermo, sino que hay que observar todos los
rior a tres meses), subagudo (mas de tres meses y detalles revelables a la vista. De ahi la necesidad
menos de 1 ano), subcronico (mas de 1 ano de una tecnica correcta. «Ver es, en algunos as-
y menos de cinco) o cronico (mas de cinco anos). pectos, un arte que debe ser aprendido.» "Cuan-
A menudo, la fecha o momentos sefialados como do mejor se mira, mas cosas se ven.» «Poi una
de principio de una dolencia corrcsponden en equivocation producida por no saber, decenas de
realidad a la exageracion de sintomas preexisten- ellas por no mirar.» «E1 medico debe esforzarse
tes o a la aparicion de otros mas molestos o mas en dominar el dificil arte de mirar y ver.»
aparatosos. Se evita este error formulando la si- La inspeccion comienza tan pronto nos en-
guiente pregunta: «Antes de la fecha que usted frentamos con el enfermo. Lo observamos duran-
sehala, ?estaba completamente sano o ya tenia te el interrogatorio y cuando, despues de este, se
alguna molestia<?-». Preguntando -jcomo comen- prepara para ser reconocido.
22 Semiologia medica y tecnica exploratoria
forma difusa con resequedad y fisuracion de toda C o m o variante de la posicion sentada, citaremos:
la zona pero respetando la parte del arco plantar a) Sentarse en el suelo. Habitualmente, con las piernas cru-
| donde el peso del cuerpo, por la disposition ana- zadas, de la que hay ocho a diez variedades, algunas de ellas
practicamente hmitadas a los adeptos especialmente entre na-
^ tomica, no se hace sentir. Cabe destacar que la dos en estas posturas, como sucede en los templos hindues,
» larga evolution de este eccema explica la auto- budistas, etc. Esta es la forma predominante de sentarse entre
| medication y el uso de innumerables aplicacio- pueblos situados en el gran arco que va desde Africa del Norte
| nes topicas que complican, alteran y, en ocasio- a traves de Oriente Proximo, India, sudeste de Asia e Indone-
sia, con pueblos aislados en el Asia central, Corea, Japon, Mi-
| nes, agravan el cuadro clinico. cronesia y Polinesia.
s El desgaste de la suela y tacon orientan sobre En el mundo occidental hay una minoria de adultos (con la
S las anomalias de la marcha debidas a causas suficiente flexibilidad articular y tendinosa) que se sientan de
| congenitas o adquiridas. El rozado de la punta esta forma, bien en el trabajo o en juegos y fiestas campestres;
pero los vestidos y cieilus convendonalismos sociales restrin-
° se observa en las marchas espasmodicas y equi- gen su empleo. La mujer, al sentarse en el suelo, lo hace con las
< na, y el del tacon (parte posterior), en el pie piernas plegadas a un lado o extendidas o cruzadas en ios tobi-
™- talo. En los pies pianos valgos no compensados, llos, posturas tipicamente femeninas. Las razones de esta union
8 destaca el roce del borde interno de las suelas y al sexo no son claras, aunque es probable que al menos una de
ellas sea que en esta postura pueden facilmente lactar a un nino
| tacones, y en el equino varo, el del tacon y suela y hacer labores, como tejer esteras, cestas, etc., y otras simila-
© externos. res efectuadas por las mujeres en 3a sociedades primitivas.
24 Semiologfa medica y tecnica exploratoria
Tipos de actitud
Actitud de fie
Entre las actitudes que se han descrito como
las habituales adoptadas por el individuo en pie,
figuran las siguientes:
c) Emprostotonos o tetanos en bola. El enfermo tarias, sino perturbaciones de los organos inerva-
esta incurvado hacia delante, en posicion de feto, dos por los nervios correspondientes (corazon,
por contractura de los flexores. estomago); se producen, ademas, deformaciones
d) Ortostdnos (tetanos recto de Larrey). El en- toracicas y abdominales, causa de trastornos car-
fermo aparece en actitud recta; se puede levantar diopulmonares y digestivos.
de una pieza. Esta rigidez tonica es interrumpida 2. Todos los organos cuya capacidad de action
por crisis convulsivas. depende de la actividad fisica, asi, respiratonos
(la hipoventilacion predisponc a infecciones
Algunos enfermos, en vez de guardar siempre broncopulmonares y, junto al fallo cardiaco, a
la misma postura, tienen que cambiarla a cada neumonias hipostaticas); circulatorios (fallo car-
instante. Esta agitacion o inquietud fisica (inquies) diaco, edemas maleolares, trombosis venosas, a
se suele observar casi siempre en las afecciones su vez motivo de embolias, etc.); digestivos, con
febriles de comienzo agudo. digestiones penosas, estrefiimiento rectal (dis-
quecia), hemorroides, hernias por atrofia de la
pared, etc.
Reposo prolongado 3. Las partes del cuerpo que descansan sobre el
lecho, debido a atrofia por compresion y ulceras
El individuo enfermo siente casi siempre la de decubito. La presion ejercida sobre las tubero-
necesidad imperiosa de acostarse. El hombre ha sidades isquiaticas en la posicion sentada (algo
conservado este instinto que tambien poseen los menos en la supina) es de unos 300 mm Hg,
animales. Indudablemente, la posicion horizontal mientras que la presion capilar oscila entre 16 y
ejerce un efecto terapeutico por si misma. 33 mm Hg.
Es de criticar el «reposo por presciipci6n», a 4. El psiquismo. El reposo prolongado en
menudo, durante demasiado tiempo despues de cama desencadena, como primera reaction, una
haber vencido una enfermedad aguda. Muchas situation de angustia. Un enfermo encamado es
veces el entrenamiento se ha antepuesto al repo- un hombre derrotado que, en vez de vivir su
so, por ejemplo, en el caso de los cardiopatas o vida, la ve pasar desde su lecho. En general, esta
despues de intervenciones quirurgicas. Al igual angustia de ser colocado «fuera de circulacion»
que el dia y la noche, la vida y la muerte, el repo- desaparece antes en el hospital que en el hogar.
so y el movimiento se completan entre si ineludi- donde el enfermo pretende en vano seguir ac-
blemente. El reposo en cama constituye solo una tuando o vigilando su profe.sion.
parte de este par de antagonistas y no es posible
prolongarlo impunemente mas de lo necesario. La actitud que los sujetos sanos adoptan du-
Tan pronto como una enfermedad se convierte rante la noche (dormir de espaldas, boca abajo.
en cronica, el reposo prolongado en cama pasa a con las piernas encogidas, abrazado a la almoha-
ser un factor patogeno y comienzan a presentar- da, de costado sobre un hombro) es indiferente.
se efectos perjudiciales, al igual que sucede en Guarda cierta relation con habitos adquiridos
toda clase de sobrecargas debidas a la rotura de desde la infancia y son valorados como mdice de
una polaridad. El reposo cn cama constituye para su caracter y personalidad. Los enfermos adop-
los ancianos el principio del fin. tan una postura fija con el fin de hacer su mal
Un encamamiento demasiado prolongado per- mas llevadero.
judica diversas estructuras orgamcas: Los pleuritieos con un derrame copioso, asi
como los portadores de abscesos o cavidades tu-
1. El aparato locomotor (atrofia por inactividad berculosas o bronquiectasicas, duermen semiin-
de los miisculos), huesos (osteoporosis dolorosa), corporados y reclinados sobre el lado de la le-
articulaciones (artrosis, deformaciones), la piel se sion, con lo que caiman el dolor, disminuyen la
arruga, engruesa, edematiza y se altera la secre- disnea y evitan el paso de secreciones al arbol
tion sudoral. Debida a la presion ejercida por la bronquial, motivo del molesto reflejo tusigeno.
ropa de la cama sobre los pies, se observa, des- Los enfisematosos y bronquiucos cromcos
pues de una clinoterapia prolongada, el «pie prefieren el decubito ventral con lo que logran
equino debido a las ropas de cama». La deforma- presionar el diafragma, cuya cupula es desplaza-
tion de la columna vertebral (se adapta a la da hacia arriba al ser comprimido el contenido
cama, curvandose hacia fuera donde tendria que del abdomen; disminuir la inspiracion profunda,
ser concava) no solo motiva neuralgias segmen- por la resistencia que ofrece el diafragma sosteni-
28 Semiologia medica y tecnica exploratoria
FACIES
En la cara, cuya extremidad frontal tiene la Fig. 1-6. Tipo astenico; leptosomico.
signification mas noble, se reflejan las reaccio-
nes provocadas por el mundo exterior (interes,
miedo, repugnancia, etc.), asi como las excita-
ciones que tienen su origen en el propio indivi- color fresco de la piel y sienes notablemente des-
duo, ya sean estados de ammo (alegria, tristeza, pejadas (fig. 1-5).
preocupacion, angustia, etc.) o en trastornos Los leptosomicos tienen el contorno frontal
funcionales de las visceras provocados por da- de la cara ovoideo, con el eje corto (fig. 1-6).
nos de cualquier indole. En todos los casos, y En los atleticos, el contorno de la cara es ovoi-
por via nerviosa, se produce, a la par, la contrac- deo, alargado, sin perfil caracteristico (fig. 1-7).
ture de determinados musculos faciales y feno- Los gestos de la cara (apretar los labios, frun-
menos en la irrigation de la piel (palidez, rubor, cir el ceno, adelantar la barbilla; sonrisa ancha
sudacion), que dan a la cara un aspecto que per- con elevation de las cejas, etc.) son como un se-
mite al observador experto apreciar la causa que maforo revelador de un gran numero de emocio-
lo motiva. nes e incluso de estados no expresados por el
En los sujetos sanos, el aspecto de la cara va- lenguaje. Los gestos de la cara adquieren mayor
ria segun multiples factores. Citaremos la edad, significado si se acompahan de otros de la cabe-
la raza y el estado de animo. za, cuello y cuerpo.
En los sujetos picnicos, la cara tiene el contor- Las enfermedades graves se reflejan en la ex-
no pentagonal o en forma de escudo ancho, con presion entera de la cara y sobre todo en la de los
Generalidades 29
HABITO CORPORAL
8
C o m o no ignoraban los clasicos, ciertas partes de la cara ex-
presan, sobre todo por la intervencion del sistema vegetativo, las
ojos. Reciben diversas calificaciones en relation alteraciones fi'sicas que corresponden a enfermedades deterrrun^-
con el nombre del autor que las ha descrito (fades das. Estos datos constituyen el fundamento de las arrugas morbi-
das de jadelot (fig. 1-8). Se distinguen tres trazos principales:
hipocratica, de Spencer Wells, de Corvisart, etc.),
segun el signo principal que manifiestan (fades ic- 1. Oculocigomdtico. Trazo o arruga, parte del angulo exter-
terica, anemica, etc.) o el organo enfermo (fades no del ojo y va a perderse un poco por debajo del saliente for-
mado por el hueso malar en la cara. Se relaciona con las enfer-
cardiaca, ovarica, hepatica, etc.). medades d e l c e i e b i o .
Los procesos dolorosos de larga duration (asi 2. Nasolabial. Comienza en la parte superior del ala de la
como los estados de animo sostenidos) motivan nariz y rodea en semicirculo mas o menos complete la linea
externa de la comisura de los labios. En muchas ocasiones, se
la reiteration de un minimo gesto (fruncir el en-
une a otro trazo (llamado genal) que viene de la mejilla. Jadelot
trecejo, arrugar la frente, rictus bucal) que, a la ha senalado la correiacion que tiene con las enfermedades del
larga, acaba por fijarse confiriendo a la cara un aparato respiratorio.
aspecto peculiar, valgan como ejemplos las fades 3. Labial. Comienza en el angulo de los labios y termina
ulcerosas gastrica y lamimica «en omega» (to) en la parte baja de la cara; no es muy profundo, y los clasicos lo
8
han relacionado con las enfermedades del abdomen.
propia de los abscesos y tumores cerebrales .
El arte de descubrir la significacion de ios rasgos de la cara
Son de valorar las modificaciones de las fades
se designa fisiognomia. Existcn pcrsonas llamadas fisonomisras,
consecutivas a la toma de determinados farmacos que tienen facilidad natural para interpretar el lenguaje del ros-
(fades yatrogenicas; fades cortisonicas, discinesica tra. Las fades solo hablan, permftasenos la expresion. a los
por derivados fenotiacinicos), intoxicaciones profe- acostumbrados a verlas.
30 Semiologia medica y tecnica exploratoria
contraste con la vaguedad de los datos que pro- diatesis o predisposiciones, como las diatesis
porciona el examen del funcionalismo interno, alergicas, la braditrofica, la neurodistonica vege-
explican la predilection de los autores en el em- tativa (vago) y simpaticotonica.
pleo del estudio del habito corporal para conocer
la constitution de un individuo determinado. El conjunto del habito corporal (o constitu-
En todo individuo (fenotipo) hay una serie de tion morfologica), el temperamento (o consti-
caracteres constitucionales transmitidos por he- tution psiquica) y la capacidad reactiva (o cons-
rencia (genotipo) mas o menos modificados por la titution reactiva) integran la constitution total, la
accion del mundo extemo o peristasis (fenotipo = cual puede definirse como «la resultante de la in-
genotipo + peristasis). Las disposiciones heredita- tegration de factores morfologicos, psfquicos y
rias (mas influyentes que los factores ambientales) funcionales, producto de la reaction entre las in-
son eternas y el individuo las transmite a su des- fluencias peristaticas y la base hereditaria de de-
9
cendencia en virtud de la famosa ley de la «conti- terminado individuo» .
nuidad del plasma germinal»; las adquiridas por Numerosas escuelas han pretendido clasificar
accion del medio (peristasis) no se transmiten, a el fenotipo. Sin dejar de reconocer la utilidad de
menos que estas seas intensas (radiaciones ioni- muchas ellas, solo nos detendremos con cierta ex-
zantes) y que a la par de las celulas somaticas se tension en las de Kretschmer, Sheldon y Stevens.
afecten las germinativas (entre 30.150 nacidos en Cabe sehalar que los antecedentes de todas estas
Hiroshima inmediatamente despues de la II Gue- escuelas se remontan a Hipocrates, quien, mas de
rra Mundial, no menos de 4.282 eran anormales). cuatro siglos antes de J.C., ya definio magistral-
mente los dos fenotipos extremos, a los que deno-
mino «tisico» y «apopletico». Corresponden al pre-
Aspectos semiologicos del fenotipo dominio de los diametros vertical o sagital en la
morfologia corporal y estan en correlation positi-
Procede diferenciar en el fenotipo o manifes- va con los denominados temperamentos esquizo-
tation externa de la constitution total, tres secto- timieo y ciclotimico de la tipologia kretschmeria-
res o aspectos: na, como se comenta a continuation.
dulo o en gota, y signos frecuentes de hipoplasia reves del esquizotimico. Fiopenden, como los
e hipofuncion genital. En las mujeres, es frecuen- picnicos, a la pticomt; maniacodepresiva y a lu
te que resulten tambien pequeiias las medidas epilepsia.
longitudinales (tipo astenico hipopliiaico).
Kretschmer concede gran importancia, como Subtipo astenico-atletico. Con caracteres
signo de estigma biologico, al envejecimiento imbricados de los.tipos anteriores; en general, los
prematura de este biotipo. Sehala ademas que su individuos pertenecientes a este subtipo produ-
caracterfstica dinamica es el lilmo acekiado de cen la impresion de asrinicos artifir.ialmpnie de-
sus funciones, pero con valoies bajos de tono c sarrollados por si ejercitin muscular activo.
intensidad y poca resistencia a la fatiga (fig. 1-6).
La constitution astenica tiene por esquemu en Tipo displasico. Se senalA en los snjptos
docrino la debilidad hipofisaiia y suprarrenal y la cuyas anomalias morfologkas son tan palenles
eneigia tiroidea. Segun el predominio respectivo, que no permiten entasillatlus en ninguno de IOK
tenemos los astenicos con tendencia depresiva y giupos anteriores. Segun Kretschmer, presenta
los irritables. En ellos, son frecuentes la tuberculo- tres vanedades:
sis en sus diversas formas y localizaciones, la iil-
cera gastnca, las ptosis viscerales y hernias, y la 1. GiganLes euuucoides.
jaqueca. La hipoplasia o debilidad constitutional 2. Eunocoidts y obcaos plunglandulares.
del mesenquima los aleja de las enfermedades 3. Hipoplasicos c mfantiks.
que dererminan neokumaeion del tejido conjuntl-
vo; cirrosis hepatica, nefiosckiosis, esckrosis vas- I odas ellas tienen en comi'm la lalla dt; tuuil
cular, etc. mia, su desprnpnrcion y tosquedad (en rculidad,
El habito lcptosomico se relaciona con el tern etiologkamente, displasico sigiufica mal mrifur-
peramento esquj>otimico y aboca con frecuencia mado), es decir, su falta de armnnia intrinsera
a la esquizofrenia. Un individuo displasico parece haber sido consti-
tuido aprovechando un molde desfiguiado o mal
Tipo atletico. Llama la atencion el fuerte configurado. Los displasicos, en todas sus varian-
desarrollo del esqueleto y de la musculatura, y el tes corporales conocidas, se encuentran a menu-
hecho de que las extremidades sean mas bien lar- do en la epilepsia (mas que los picnicos y kpto-
gas. Destaca el imponentc toiax, ricamente mus- somatiens) y en la esquizofreiiiu (aiguen a los
culado, que distrae la atencion de la parte inferior leptosomaticos y aventajan a los picnicos), pero
del cuerpo, que se adelgaza considerablemente, faltan casi por completo (0,4 %) en la psicosis
asi como la pelvis estrecha y las piernas delgadas, maniacodepresiva.
conjunto de caracteres que dotan al contorno
frontal del tronco de una forma trapezoide. La
armazon osea es compacta y solida, particular- Tipologia de Sheldon y Stevens
mente en las regiones escapulohumei'ales y en
las partes distales de los miembros supenores e Distmguen tres tipos, basados en las medidss
inferiores; los musculos, recubiertos de piel das- corporales, cada uno con su temperamento pro-
tica y pobre en grasa, se hallan magnificamente pio.
desanollados y exhiben fuertes relieves plasticos.
Sobre cl cuerpo elevado y solido, descansa una Endomorficos. De baja estatura y obesidad
cabeza firme, alargada, con un rostra igualmente marufiesta, son viscerotonicos. Su caracterfstica
alargado en. su parte media y menton y relieves fundamental es que la vida parece que gira en
oseos acentuados. El contorno de la cara es de ellos alrededor del instinto de nutrition, siendo
forma ovoide, alargado, sin pcrfil caracteristico, y su mayor placer el de la hora de las comidas.
el craneo es alto y estrecho (fig. 1-7). Nimpatiros para todo el m u u d u , sun de gian
Se relaciona con el temperamento viscoso, de uabilidad, siendo escasa su combatividad y agre-
Kretschmer (o e.nequixko, de Mauz), cuyo rasgo sividad, precisando ayuda de los demas, para re-
mas peculiar es la escasa reaction a los cstimu- solver problemas de tierta gravedad Desean
los, asi como la adherencia o perseveration en el cubnr sus necesidades con ul minirno cshuiiiio,
funcionamiento psfquico. Corresponde al movi- por lo que su ideal consistiria tin vivir siempre tin
miento seguro y vigoroso, pero no diestro ni pro la infancia. La scxualidad ocupa en ellos un lugar
digo, de mayor fuerza y masa que precision, al secunduiio.
GeiwafirlArle* 33
i, a causas nocivas durante el desarrollo del e m - trofica, la disUoiia muscular, etc. La lapida
| brion (embriopatfas). Su iinporrancia practica ra- desapaiieion de los edemas eardiaeos y rtnaks
£ dica en que ciean eumplejus de inieiiuiidud y en monva tambien una siibira pferdida de peso.
< que se trata de sujetos con cscasa resistencia a las La an]UixLr (whkoC,, main, f-'£,iC,, estaHn) es una
™- noxas exogenas, lo que explica los elevados indi- Forma HP Hesnutririnn pn la que a la peidida ex
S ces de morbimorralidad. Liema de peso y deshidrataeion, se anade una
< 2. Oiultttb. Sueleu coiucidii cuii uUas anu Kian postraezon fisica y debilitamiento mental.
© nialras ocullus (espina bflida, valvulopalius, etc.)
34 Semiologia medica y tecnica exploratoria
El peso normal para rada individuo guaida ida- enanos son de talla normal al n p r p r El dcsequili
cion con la edad, sexo y talla y desarrollo esque- brio hipofisario que dctiene sti crecimipntn pup-
letico. de oairrir en cualquk'i momento desde la infan-
El paniculo adiposo represenra la?, 2 / 3 partes de cia. Se desanollan norrrialmnnrc. en nianrri a In
la masa total de grass, la cual se estima midiendo sexual, Rcticnen algunas carartei fsticas inland
el espesor de la capa adiposa a nivel del triceps les, como escase,7 r> ausenn'a de pilosklad luuul y
braquial, cresta ilfaca, abdomen, parte anterior del pubica, extremidades r o r i a s , y mauos y pics tics-
muslo, lado derecho del torax (en los vaiones) par- proporcionadamente pequenos. Su vuz suck
te posterior del muslo (en las mujeres) y, final- conservar un lono inlanlil. Alta actividad nroi-
mente en la cspalda, debajo del omoplato. I.as ci- dea, lo que configura su caracter activo. hn gene-
fras obtenidas permiten calcular el desarrollo de lal, se sienten constantemente impelidos a pro
musculatura y buesos. Existen compases apropia- bar que son. iguaks O superiores a personas Hp,
dos. Normalmente, basta medir el espesor del lamaho normal, en lo que se refiere a I arm se-
pliegue hacia la mitad del triceps en la mujer y en xual y en otros aspetius. Han pasado a la historia
la region subscapular, por debajo del angulo del por su tamaho exiguo y preclaro mgenio, Sir Jef-
omoplato, en el varon. ixey Hudson (56 em a los 30 anos) a quien (larlos I
cnnoblecin, y rl general Washington Null, que
snlo alcanzo 73 cm.
TALLA Y OTROS DATOS Una vez pesado y tallado el indiviHnn, ps pm
BIOMETRICOS vechoso estudiar las propoirioner, dp ^uuidcs
partes del cuerpo (wmatfimetw o anUopuinulii'd
Atendiendo a su estatura n alnira, elasifica. externa), pioccdicndo a ("ornpararl.v, entrp si y
mos a los indidivuos en dos grupos: tambien mn las rnedidas estandar dc la publa-
rinn de su entorno.
1. De talla normal (altos y bajos).
2. De talla anormal (gigantes y enanos).
Somatometrfa
Quien. ha de ser medido, una vez dcscalzo, se
coloca con los talones juntos sobre un piso bien lis muy util para el diagnostico de las enfer-
piano y con la espalda apoyada contra una regla medades del sistema endoenno. En la practica,
metrica; contra esta y sobre la cabeza del sujeto bastan unas pocas rnedidas, por otra parte ficiks
se apoya una escuadra, evitando el encogimiento de obtener, pues solo requieren la cmta metrica y
y las posiciones violentas; el ofdo y las venLanas el compas de espesnres (fig. 1-10). 'ion las si
de la nariz se han de encontrar a la misma altura. guientes:
I .a talla normal sude variar segun las familias,
razas, ambiente social, profesion, etc. 1. Talla n a l t u r a . Desde el vertex al suelo o
La talla disminuye, desde que el individuo se le- peana,
vanta de la cama hasta cinco horas despues, en 1 2 cm 2. Altura en postadn sentada (Inngitud supe-
y debido a los grandes esfuerzos hasta 4 cm, sobre rior).
todo si se trata de sujetos jovenes y altos. 3. Longitud de las piernas o inferior. Medida
Hablamos de g i g a n t i s m s cuando la estatura como diferencia enrre la altura del cueipo y la al
excede considerablemente a la con.siderada riira en posici6n sentada.
como maxima en el ambiente donde vive el su- 4. Braza. Distantia entre los dactilios {bofrie
jeto; d vcrdadero (macrosomia esencial) mues- anleiioi y mas bajo de la yema del dedn medio),
tra entre sus partes corporales la debida propor- extendiendo los brazos en cruz.
tion. Existe hiperproduccion de hormona del 5. Distamia vertex-sinfKin (borde superior de
crecimiento (GH) o hipersensibilidad del cartila- la sinfisis pubiana).
go articular. liroides y gonadas subactivas, lo 6. Distancia sinfisio-suelo. Distantia entre la
cual explica la frecuente combination de talla sinfisis pubiana y el suelo.
gigante y pesadez o lentitud (segun la Biblia, la 7. Altura del trocdnter. Desde su punto mas
talla de Goliat era de «seis codos y una braza» o alto al suelo; se encuentra con facilidad encogien-
sea 297 cm). do algo el muslo.
En el enamsmo, la talla es inferior a 130 cm en 8. Anchura de los hombros. Se colocan las pun-
el varon y 120 cms en la mujer. Los verdaderos tas del compas de espesores en el punto mas la-
General id ades 35
g) Queloide. Es una cicatriz exuberante. Cabe senalar que existen individuos (a veces
h) Mancha. Se debe, de ordinario, a un depo- agrupados en familias), que muestran una pali-
sito, anomalo de sustancia colorante, como resul- dez seudoanemica de matiz terroso, sin que el
tado de un proceso patologico. examen de sus organos ni de su sangre senale
i) Eruption. Es el resultado de la combination nada de particular. Esta anomalfa no tiene im-
de algunas de estas lesiones elementales, que so- portancia alguna. Presentan las mucosas bien
breviene en un caso dado. irrigadas y son capaces de enrojecimientos siibi-
tos por cualquier causa (dolor, rubor, vergiien-
za, etc.).
Color
— Gases inertes o mezclados con poco oxi- a) Insuficiencia cardiaca congestiva. La pletora
geno. venosa retarda la circulation por los capilares a
— Recintos cerrados en los que se consume su vez dilatados (asistolia congestiva con cianosis
oxigeno. distales frfas al tacto).
— Disminucion barometrica (altura, camaras b) Cuando hay un obstaculo en la circula-
de hipopresion, etc.). tion de retorno por oclusion (flebitis) o compresion
de un ironco venoso. Si el obstaculo radica en el
b) Por hypoventilation alveolar: mediastino, la cianosis incluye la cabeza, cuello,
brazos y parte superior del torax.
— Respiration superficial (postoperatorio, c) Por trastornos vasomotores. Cianosis en la
afecciones dolorosas del torax o del diafragma, fase asfictica de la enfermedad de Raynaud.
histeria, encefalitis, neumopafias agudas, granu- d) Por angostamiento de un tronco arterial (trombo-
lia, etc.). angitis). La sangre llega con poca fuerza, por lo cual
— Insuficiencia respiratoria (narcosis, encefa- disminuye el vis a rergo; de ahi la remora capilar y
litis). la cianosis. En la coartacion de la aorta, se observa
— Dificultad del paso del aire por obstruc- la cianosis del hemicuerpo inferior, que puede ir
tion de las vias aereas altas o extrapulmonares acompahada de la del miembro superior izquierdo
(boca, laringe, traquea, bronquios [asma, edema cuando se afecta la arteria subclavia de este lado.
de glotis], etc.). La administration de oxigeno no mejora estas
— Disminucion importante de la expansion cianosis. La piel es fria (cianosis frfas) por cuanto
pulmonar (narcoticos, enfisema, esclerosis, neu- la cantidad de sangre que circula por unidad de
motorax, etc.). tiempo es menor que la normal.
c) Por alteration de la permeabilidad del endote- 3. Cianosis por alteration de la hemoglobina. Ci-
lio pulmonar o vascular. taremos:
En todos estos tipos de cianosis, la adminis-
tration de oxigeno mejora la cianosis, la tempe- a) Metahemoglobinemia. Cuando la metahe-
rature de la piel es normal por el hecho de serlo moglobina alcanza la proportion del 20 % de la
la cantidad de sangre que circula por la piel en la hemoglobina total en vez del 12 %. Puede deber-
unidad de tiempo. se a toxicos cxogcnos (anilina, nitritos, fenaceti-
d) Presencia de cortocircuito no aireado entre la na, bromuro de metilo, etc.) o endogenos (nitri-
sangre venosa y arterial: tos producidos en el intestino).
Generalidades 39
forro de las embarazadas»), obedece a un exceso transparencia. Se puede plegar como el papel de
de la hormona estimulante de los melanocitos fumar y los billetes de banco; estos pliegues vuel-
(MSH) y en las enfermedades abdominales y ute- ven lenta y dificilmente a su posicion initial.
roovaricas, a estimulos sobre el sistema croma- En los ancianos, sobre esta piel ajada se obser-
fin. van verrugas seborreicas, queratomas seniles y
7. Acantosis nigricans. Pigmentation verrugo- estados preepiteliales, manchas melanicas y pur-
sa negra o parda en las axilas, cuello y regiones piiricas (purpura senil de Bateman), «seudocica-
submamarias, cubital o genitocrural; el tipo juve- trices estelares espontaneas», etc.
nil suele ir asociado a trastornos endocrinos y La atrofia macular localizada puede ser una se-
malformaciones congenitas; el adulto (> 40 anos), cuela de diversas dermatosis, como granulomas
a neoplasias del estomago, higado, pancreas (sifilis, tuberculosis, carcinoma, lepra), lupus eri-
y pulmon. tematoso, esclerodermia, radiodermitis, xeroder-
8. Sindrome de Peutz-Jeghers. Manchas mela- ma pigmentoso, etc.
nicas en los labios y mucosa bucal con poliposis La fusion de la grasa subcutdnea en zonas limi-
intestinal. tadas es posible tras inyecciones de insulina.
9. Melanoma maligno. De aspecto granular
verrugoso en pequenas areas negras, junto a
otras tostadas o parduscas, con posibles metasta- Temperatura
sis linfaticas regionales y distantes en el higado,
cerebro, pulmones, etc. Guarda relation con la cantidad de sangre que
circula en unidad dc tiempo. Se mide por medio
de termometros cutaneos. La determination se
Consistencia y elasticidad realiza en zonas simetricas que deben ser isoter-
micas.
Es laxa y elastica (piel de goma) en el sindrome
12
de Ehlers-Danlos e hipopituitarismo, y gruesa y
rigida en la acromegalia, mixedema y sindrome de Pilificacion
Cushing, en el que se anade a este dato el de la
presencia de estrias cianoticas. La piel tensa, por Con sus anomalias, nos ocupara con detalle
edema, se deprime al ser comprimida con la punta en otro capitulo.
del dedo, dejando una huella persistente (signo de
la fovea) y la por enfisema subcutaneo, despierta a
la presion la sensation de crepitation nfvea . 13
Humedad
La piel atrofka difusa se observa en los proce-
sos consuntivos, carenciales graves y senilidad; Depende de la perspiratio insensibilis ajena a las
se inicia en las partes descubiertas; pierde su co- glandulas sudoriparas y casi sin perdida de elec-
lor rosado y grosor con los vasos visibles por trolitos, y del sudor, producto de la secretion de
las glandulas sudoriparas, que se encuentran en
todas partes, excepto en los labios, lecho de las
12
unas y glande.
E1 sindrome de Ehlers-Danlos junto con el de Marfan, el
seudoxantoma elastico y el cutis laxo, integran el grupo de las Las glandulas sudoriparas se dividen en:
llamadas «elastopatfas sistemicas». Se afecta el tejido conjunti-
vo y sus fibras elasticas y colagenas. Se cree que se debe a un 1. Glandulas ecrinas. Predominan en las pal-
deficit enzimatico que altera, mas que la cantidad, el funciona-
miento de estas fibras. El tejido elastico y colageno afectado
mas de las manos y plantas de los pies, y en una
con mayor intensidad es el correspondiente a la piel, vasos, li- zona relativamente pequena de la boveda axilar;
gamentos, tendones y capsulas articuiares y en mucho menor son tubulares (con un espiral secretorio y un con-
proporcion, el de las vfsceras.
,3
ducto excretor) e independientes del foliculo
La presencia de gas en el piano subcutaneo puede ser debi-
do a una causa bacteriana (gangrena gaseosa, por germenes ana-
piloso; son activas desde el nacimiento y de iner-
erobios o aerobios en diabeticos) o traumatica. Es casi constante vacion simpatica, aunque de respuesta farmaco-
en las heridas penetrantes del torax y no raro en las de los miem- logica colinergica; su secretion, ligeramente alca-
bros, incluso poco extensas; los musculos, durante sus movi- lina e inodora, tiene un peso especifico de 1.004.
mientos, actuan como bomba aspirante-impelente forzando la
entrada de aire a traves de la piel. Tambien cuentan las heridas.
2. Glandulas apocrinas. Relacionadas con el
aun minimas, en las manos de los obreros que manejan equipos sexo, se abren en un foliculo piloso y tienen una
con aire a presion o mezcias polvorientas efervescentes. distribution limitada a las axilas, region pubiana,
Generalidades 41
—>
Generaiidades 43
a) Topografta. Orients, muchas veces, sobre d) Vibices. Son hemorragias lineales, ya sean
su causa. La ulcera varicosa asienta en el 75-80 % consecutivas a un traumatismo de esta forma o
de los casos a nivel del maleolo tibial interno; la por generarse en el lugar donde la dermis se fija a
debida a arteriolitis en los grandes hipertensos, la hipodermis, como en los pliegues de flexion.
en el tercio medio de la pierna (cara anteroexter-
na); la de las vasculitis nodulares y tuberculosis, 10. Hematoma. Cuando la hemorragia ocurre
en la cara posterior de la pierna; la de la enferme- en el tejido celular subcutaneo, y es copiosa, lle-
dad de Raynaud, en la punta de los dedos de am- ga a formar un tumor prominente.
bas extremidades; la debida a isquemia (trombo-
angitis, arteriosclerosis), en el borde anterior de
la tibia y ambos maleolos; la sifilitica, en la raiz UNAS Y PELOS
del miembro, etc.
b) Numero. Unica o multiples, como en las Sus anomalias son del mayor interes. Nos
vasculitis nodulares. centraremos en las primeras, ya que la pilifica-
c) Caracteres de los bordes. Cortados a pico, cion sera estudiada en otro capitulo.
irregulares, desprendidos, blandos o endurecidos. La una es una placa rigida ligeramente curva-
d) Profundidad y estado del fondo (necrotico, da, formada por celulas epidermicas especial-
limpio, granuloso, hemorragico). La ulcera pioge- mente cornificadas a partir de una raiz (invagina-
na es superficial; la sifilitica, profunda. La piel cir- cion epidermica) o matriz que comprende 8-10 mm
cundante aparecera, segun los casos, edematosa, desde el extremo proximal al distal de la cuticula.
pigmentada, cianotica o normal. Si las ulceras Fuertemente adherida a su lecho, con la excep-
asientan en las extremidades, es preciso descartar tion del extremo libre, se fija a un marco epider-
su origen arterial o venoso. mico lateral parecido a la lente de unas gafas de
estrucura peculiar.
9. Purpura. Se denomina asi la extravasation Toda la una de un dedo de la mano se re-
de sangre bajo la piel caracterizada por: nueva por completo en el plazo de unos 6 me-
ses; el crecimiento es mas lento en inviemo que
a) Comienzo brusco, a veces acompanado de en verano, aumentando en un 20 % en los indi-
hemorragias en las mucosas y organos internos viduos que se las muerden (onicofagia). Las
(purpura hemorragica). unas de los pies crecen a ritmo mucho mas len-
b) Variabilidad en el tamaiio de las lesiones, to, necesitando un ano entero para su total re-
en relation con su causa y localization. novation.
c) Cambios de coloracion segun la edad de las
lesiones.
d) Persistencia y no desaparicion por vitro- Lesiones ungueales
presion.
Puede adoptar diferentes formas: Son poco variadas, ninguna de ellas es carac-
teristica de una etiologia especifica. Consisten en
a) Petequias. Son las lesiones purpureas mas cambios de color, forma, grosor, estriacion, etc.
I pequenas, redondeadas y del tamano de una ca- Cada una consta de lamina, lunula, matriz,
f beza de alfiler. lecho, pliegue ungueal y cuticula. La sustancia
« b) Purpura pilar. Cuando centran un foliculo ungueal en si se compoiic, piiiitipalii'ienlc', de
| piloso, como en el escorbuto. queratina y cistina; sus lipidos naturales son, ba-
| c) Equimosis. Son amplias lesiones, de bordes sicamente, colesteroles.
2
§ irregulares y de 6-15 cm de superficie.
Malformaciones congenitas:
Q.
o denomina erosion. Cuando ademas comprende el cuerpo capi-
1. Anoniquia. Ausencia de unas. Se trata de
o lar, merecera el calificativo de excoriation o de ulceration, segun un defecto genetico que suele ir acompanado
^ que su mecanismo de produccion haya sido externo (traumati- de otros trastornos cctodcrmicos hfsticos, como
ca) co) o profundo (dermatologico). Cuando la ulcera tenga un cur- ausencia O hipoplasia de glandulas sudoriparas
z so evolutivo cronico y sea de larga duracion dara lugar a la itlce-
w ra yroyiamente dicha; cuando la evolucion sea mas rapida y su
y sebaceas, alopecia, defectos dentarios. En to-
< gravedad menor, se designara con el termino de ulceration (ulce- dos los dedos o en varios de ellos (indice y me-
© ra varicosa, ukeracion chancroide), dio de ambas manos) faltan por completo; in-
44 Semiologia medica y tecnica exploratoria
cluso el lecho esta ausente y recubierto de piel, en «palillo de tambor» (o hipocraticos) con unas
con limitation de la movilidad entre falangina y en «cristal de reloj».
falangeta. 2. Cardiopatias y vasculopatias:
2. Sindrome uiia-rdtula. Se trata de una onico-
osteoartrodisplasia hereditaria autosomica domi- a) Unas cianoticas a veces acompahadas de
nante. Se integra de anomalias ungueales (agene- dedos hipocraticos y unas en cristal de reloj.
sicas; hipoplasicas; con surcos longitudinales, b) Hemorragias puntiformes y lineales finas,
etc.) + ausencia o meros residuos de rotula + dis- «en astilla» subungueales.
plasia de la pelvis. c) Lineas o surcos transversales de Reil-Beau.
3. Onicocauxis. Hipertrofia ungueal. Al engro- Al cabo de un cierto tiempo de un infarto de
samiento de la placa ungular (los grados extremos miocardio, cabe observar su aparicion dando a la
le confieren un aspecto de zarpa [onicogrifosis]), una un aspecto ondulado. Son ocasionadas por
se ahaden hiperqueratosis palmoplantar y trastor- la subita suspension de la funcion de la matriz de la
nos vasculares, desordenes nerviosos o deficien- una con alteracion de su production normal
cias endocrinas. (queratinizacion). Afecta a todas o solo a algunas
unas. Surgen por debajo del repliegue subungue-
Traumatismos. Pueden motivar: al y avanzan hacia su borde libre.
d) Hiperqueratosis subungueal (espesamiento
1. Onicorrexis. Estrfas longitudinales con o corneo debajo de su borde libre). Se observa en
sin fisuras. la tromboangitis obliterante, junto a cambios de
2. Leuconiquia. Punto o estrias blancas, por la color y onicorrexis a veces solo en los dedos co-
entrada de aire entre las celulas de la lamina; es rrespondientes a la arteria digital afecta; en el sin-
rara la leuconiquia total. drome de Raynaud, las unas de las manos apare-
3. Onicoatrofia y hematoma subungueal. Muy cen rajadas transversalmente y tan sutiles que
doloroso, pues la sangre queda acumulada en un son mas coloreadas que las normales.
espacio estrecho y rigido entre la una y su lecho;
color azulnegruzco. 3. Sistema nervioso central (tabes, siringomie-
4. Onicofagia. El habito de morderse las unas lia) o periferico (neuritis). Suelen limitarse al terri-
es un microtraumatismo local constante y persis- torio afecto; leuconiquia total, en bandas o punti-
tente que motiva el desgaste de su borde libre y forme; onicorrexis; onicogrifosis; onicolisis.
la presencia de padastros (colgajos de los pliegues 4. Procesos digestivos. En la hepatitis cronica,
supraungueales) causa frecuente, a su vez, de pe- colitis cronicas, esprue, es posible observar dedos
rionixitis aguda. hipocraticos con unas en cristal de reloj, manchas
5. Onicolisis. En los sujetos con pruritos acromicas puntiformes y mengua de la lunula
violentos que inducen a un furioso rascado, so- (buscarla en el pulgar) por disproteinemia. En la
bre todo durante la noche, las unas estan gas- degeneration hepatolenticular de Wilson, apare-
tadas y pulidas en toda su superficie; su borde cen tenidas de azul por deposito de cobre.
libre dibuja, con frecuencia, una curva conca- 5. Procesos reumdticos. Unas muy fragiles que
va. La exposition prolongada de las manos a la se doblan y rompen con mucha facilidad en la
action del frfo (meses invernales) compromete poliartritis cronica; con oquedades del mismo ta-
la nutrition de la matriz ungueal, con el resul- maho que las semillas de adormidera (una puntea-
tado de la aparicion ulterior de un surco pro- da, semejante a la picada por gusanos) en la ar-
fundo y transverso a nivel de las unas. Citare- tropatia psoriasica. El brote de reumatismo pe-
mos la fragilidad de las unas y la separation riarticular agudo puede motivar la presencia de li-
distal de la lamina y su lecho en las mujeres a neas transversales o surcos de Reil-Beau.
causa de traumatismos fisicos asociados a la 6. Dolencias endocrinas y metabolicas. Unas
frecuente inmersion de las manos en aguas ja- fragiles, secas, a veces con estnaciones transver-
bonosas que empapan e hinchan la sustancia sales o longitudinales en la hipofuncion tiroidea,
ungueal. tetania paratiroideopriva y diabetes mellitus; en
la insuficiencia suprarrenal, puede aparecer pig-
Alteraciones sintomaticas: mentation en bandas longitudinales (coincidien-
do con la cutaneomucosa) que desaparecen con
1. Procesos broncopulmonares. En los cronicos el tratamiento. En el escorbuto, son posibles he-
son frecuentes, aunque no exclusivos, los dedos morragias subungueales puntiformes, lineales o
Generalidades 45
Fig. 1-13. Paso pelviano. 1, participacion subastragalina; 2 y 3, estudio del giro pelviano alrededor de la cabeza
femoral en el curso del paso pelviano; 4, compensacion escapular por giro inverso.
Generalidades 47
no la basculacion anteroposterior de la pelvis y la cinetico); las causas que los modifican (si aumen-
compensation escapular; si los brazos pendulan tan al moverse, si disminuyen con la realization de
normalmente (el derecho avanza cuando lo hace movimientos voluntarios, etc.).
el pie izquierdo, y viceversa), permanecen rigidos En caso de crisis convulsiva, y una vez liquida-
y pegados al cuerpo o, por el contrario, se separan do el episodio agudo, indagaremos sus secuelas;
en busca de puntos de apoyo o se mueven sin fi- equimosis, mordeduras de lengua, hemorragias
nalidad alguna, como en los coreicos. conjuntivales, emision involuntaria de orina y he-
En el examen de perfil, observaremos el juego ces, anamnesis residual, estado crepuscular, etc.
de los muslos sobre el tronco, de las rodillas y to- En el capitulo de neurologia, nos ocuparemos
billos y de los pies, precisando cual es la parte con detalle en los principales movimientos in-
que primero llega al suelo, el talon o la punta, y voluntarios, como convulsiones, movimientos
los puntos de apoyo. coreicos, balismo y hemibalismo, atetosis, tics,
Se termina el examen, haciendole andar cierto espasmos musculares, mioclonfas, temblor y
numero de pasos hacia delante y otros tantos ha- miocimias.
cia atras, primero con los ojos abiertos y luego En los estados febriles graves, se observa un mo-
cerrados, asi como detenerse bruscamente y vol- vimiento oscilatorio de los musculos y tendones,
ver sobre sus pasos a una serial convenida, para en especial en la muneca, conocido como subsal-
ver si lo hace con seguridad o tambaleandose. to tendinoso (subsaltum tendinum), acompanado,
La marcha propia de los distintos padecimien- en fase preagonica, de un movimiento continuo
tos organicos o funcionales se describe mas ade- de los dedos como de «hilar copos de lana» (Hi-
lante. pocrates) o de recoger o frotar las ropas de la
cama o de asir algo, frecuentemente los organos
genitales (carfologia o crocidismo).
MOVIMIENTOS En el coma uremico en fase terminal, se observa
un signo facial, que consiste en la presencia de
En estado de salud, el cuerpo y las extremida- movimientos espasmodicos moderados de pro-
des se encuentran en reposo, excepto cuando se yeccion o de suction de los labios; carecen de rit-
realizan movimientos voluntarios. Los movimien- mo; el intervalo entre un movimiento y el si-
tos involuntarios son desviaciones de la nonriali- guiente oscila entre 2 seg y 5 min.
dad y ocurren cuando la persona se halla cons- Es llamativo del precoma hepatico, un temblor a
ciente o inconsciente. El diagnostico de estos sacudidas basto, irregular y bilateral, pero no bi-
ultimos es posible basandose en el interrogatorio lateralmente sincronico, de flexion-extension de
(del propio enfermo; de los parientes que convi- la muneca, con desviacion cubital algunas veces
ven con el; de los testigos de las crisis, si las hubo) (aleteo hepatico o flapping tremor); la mejor mane-
y en los datos aportados por el examen clinico. El ra de observarlo es haciendo que el enfermo ex-
primero servira para precisar en que momento y tienda sus manos y efectue la flexion dorsal de
en que condiciones empezaron a manifestarse las munecas o intentando la dorsiflexion con el
(despues de un proceso infeccioso, traumatismo, antebrazo fijado contra el borde de una mesa o
shock emocional, accidente vascular agudo, etc.; en de un almohadon (fig. 1-14); el temblor puede
los motivados por un tumor, el enfermo solo nos afectar tambien a la lengua, los parpados y las
refiere que fueron precedidos o acompahados de piernas, pudiendo coincidir, preceder o seguir a
cefalalgias, y los familiares, de posibles trastornos la confusion mental. No es especifico del coma
en la conducta) y si existen o no antecedentes fa- hepatico, pues tambien se observa en la uremia,
miliares, como en ciertos temblores, epilepsia ge- insuficiencia respiratoria y cardiaca congestiva,
nuina, corea de Huntington, etc. hipocaliemias y gran desnutricion.
Durante el examen, nos fijaremos en el asiento En la enfermedad de Wilson y en la seudosclerosis
y caracteristicas de los movimientos. Si afectan a de Westphal-Striimpell, se observan con frecuencia
toda la musculatura, la mitad del cuerpo, un miem- sacudidas y movimientos similares a los que se
bro (porcion distal o proximal), un grupo de mus- llevan a cabo en el acto de remar («aletazos»).
culos, o un musculo o algunas fibias de un muscu- En el enolismo crvnico, el temblor de las comisu-
lo si agitan o no el miembro; si el movimiento es ras bucales (a veces acompanado del del ala pal-
rapido o lento (contaremos la frecuencia por minu- pebral o del musculo orbicular) y lengua. se
tos o segundos); si ritmico o arritmico; las condi- acompana de temblor de los dedos, con un ritmo
ciones de su aparicion (temblor estatico, emotivo, de 6-7 oscilaciones por segundo, y a menudo de
48 Semiologia medica y tecnica exploratoria
Kg. 1-16. Palpacion bimanual con dos manos activas. A) Modo corrccto dc colocar los extremos digitales. Los
pulpejos dc los dedos forman una linea recta (Icvantando un poco ambos indices), cuyos distintos puntos cn un
instante dado reciben simult.incamcnte las sensacioncs dc lo que sc loci, y por un fenomeno dc suma, la pcrccp-
ci6n sc amplifies; lo que no ocurre colocando las manos cn contactn con low bordes radicales de los indices (B),
pues la linea dipolpatoria cs qucbiada.
SO Semiologia medica y tecnica exploratoria
Fig. 1-17. Palpacion bimanual con una mano activa y otra pasiva. Para rclajar la pared, la mano pasiva sc apoya
1
sobre la superficie abdominal, a poca distancia dc la mano activa, y hate presion sobre ella, ya sea con cl •• talon dc
la mano, maniobra dc Obrastzow (A), o con la cara palmar de los dedos, proccdimicnto dc Galambos (B).
m
m :
Fig. 1-18. Palpacion oponente. La mano auxiliar de Fig. 1 - 1 9 . Palpacion con manos sobrcpuestas. Util en
sosten crea un apoyo lesistente cn la region lumbar caso dc abundance pam'culo adiposo o de gran desarro-
para palpar cl rinon o el colon ascendente. llo muscular. La mano pasiva hacc fucrza sobre la acti-
va (mano auxiliar dc presion).
Tacto
Al palpar, debe colocarse al enfermo en la po-
sicion mas adecuada para cada organo, es decir,
Es la palpacion digital dc una cavidad natural
en aquella en que la relajacion de la pared es ma-
xima y el organo se hace mas abordable. con uno o mas dedos. Puede ser:
EI medico debe evitar que asome a su rostro 1. Simple. Si se limita a una cavidad (faringe,
la impresidn que le produce cl hallazgo de un vagina, recto).
dato de gran interes o la desorientacion de una 2. Doble, Si alcanza dos al mismo tiempo
busqueda infructuosa; el enfermo, en cstos mo- (vagina y recto).
mentos, esta espiando su expresion y, ademas, 3. Conibmaib. Si estando el dedo o dedos de
la familia dudara de el si lo que dice no se halla una mano en la vagina o recto, los dedos de la
en consonancia con lo que cxprcso antes su ros- otra mano deprimen el abdomen por encima de
tro. la sinfisis del pubis cn busca o no de aquellos.
Generalidades 51
fig. 1 - 2 0 . A) Percusion directa o inmediata del tdrax (metodo de Auenbrugger). Los emtio dedo* de U mano se
disponcn rcunidos y encorvados de manera que sus yemas queden en un mismo piano vertical y forrrundo con b
palma dc la mano un angulo agudo; sc pcrcutc sobre cl torax mcrccd a movimicntos de charnela dc la anicuUcion
de la munecj. Este proceder es util para darsc cucnu ripida, al comenzar la percusion, dc si las bases pulmonatcs
se encucntran ocupadas. B) Lo mismo vale para la ascitis.
52 Semiologia medica y tecnica exploraloria
Fig. 1-24 A y B. Percusion puntifotme. El dedo plesimeuo puede estar a piano o doblado por la primera y
scgunda falanges, apoyando cn la zona la punta del dedo.
Generalidades 53
clavicular y axilar). El extremo del dedo percutor, Los sonidos corresponden a un conjunto de vi-
con la una cortada al rape, golpea de tal manera braciones formadas por la superposition de un
que la direccion del golpe es perpendicular al dedo tono fundamental y de tonos secundarios, de fre-
16
plesimetro, cosa que se consigue flexionandolo de cuencia multiple, llamados «armonicos» .
modo que su falange terminal se halle en angulo Los ruidos estan formados por muchos soni-
recto con el hueso metacarpiano; este golpe per- dos y resulta una suma de vibraciones de aspecto
pendicular es una de las principales condiciones irregular y aperiodico. Si producen una sensation
para obtener un buen sonido regular, si bien ofrece desagradable se califican de «estridentes».
ciertas dificultades para el principiante. Los movi- Las terminaciones del nervio auditivo son ex-
mientos de la mano que percute deben efectuarse citadas por vibraciones cuya frecuencia se situa
a nivel de la articulation metacarpofalangica, per- entre 20-20.000 ciclos/s o hertzios; por debajo de
maneciendo el antebrazo rigido e inmovil. 20 hertzios hablamos de infrasonidos (y llamamos
7. Percusion a saltos, de Neumann. Es muy ondas infrasonoras a las ondas por ellas produci-
aconsejable este metodo, que consiste en golpear das), y por encima de 20.000 hertzios, de ultraso-
rapidamente y retirar con presteza el dedo per- nidos y ondas ultrasonoras.
cutor una vez obtenido el sonido. El golpe sera
ligero, seco, elastico. Procedemos en la misma
forma que lo hacen los martillos del piano al CARACTERISTICAS
separarse de las cuerdas, o como cuando desea- DE LOS SONIDOS
mos obtener un tono claro al percutir en un gong
(fig. 1-26 A-C). Percutiendo las distintas regiones del cuerpo,
se auscultan sonidos de caracteristicas diferentes:
Debe percutirse siempre sobre el mismo dedo
y a golpes espaciados y no, como se suele hacer, 1. Sonido mate. Se obtiene sobre organos sin
sobre el indice o medio indistintamente y a gol- aire, como las grandes masas musculares de los
pes repetidos. No debemos olvidar que se trata muslos (sonido femoral). El termino matidez es
de obtener un sonido y no una sucesion de ellos, absoluto y no necesita adjetivos. Los frecuente-
a veces contradictorios, cuando no se toman las mente empleados, «matidez de madera», "mati-
precauciones debidas. dez petrea», «matidez hidrica», tienen por objeto
evidente describir tanto la nota oida como la re-
sistencia percibida por el dedo.
CARACTERISTICAS El sonido mate es debit (pues las vibraciones
producidas son poco amplias); cuando se percute
Debe ser suave, superficial y siempre de igual in- el torax de un paciente con un derrame pleural, el
tensidad. Los principiantes suelen hacerla con ex- sonido claro pulmonar lo oyen bien todos los
cesiva energia («sus manos parecen un martillo presentes, mientras que el mate del derrame
neumatico») y olvidan que aun la percusion Ua- pleural es audible solamente por los que estan
mada fuerte debe ser relativamente ligera, es de- cerca del paciente, al ser de tonalidad (frecuencia)
cir, que no se ha de percibir a gran distantia. alta y de duration breve.
Al percutir, ponemos en vibration cuerpos 2. Sonido timpdnico. Se obtiene sobre el esto-
elasticos que emiten ondas sonoras, las cuales, mago e intestino. Las vibraciones son sencillas, re-
propagandose a traves de un medio elastico (ge- gulares, con ausencia casi completa de sobretonos
neralmente aire), Uegan a nuestro oido y produ- o armonicos. Se distinguen un sonido timpanico
cen en el la sensation de sonido. agudo y otro grave, con una serie de sonidos inter-
Las ondas sonoras pueden representarse por medios entre ambos extremos, en relation con la
lineas onduladas y en ellas cada vibration equi- tension del gas contenido en la cavidad. Si esta es
vale a una porcion de la onda que comprende excesiva, la percusion obtiene un sonido mate.
dos salientes sucesivos. La distancia entre los 3. Sonido claro o resonante pulmonar. Se obtie-
puntos que limitan dicha porcion se denomina ne por la percusion del pulmon y resulta de la vi-
longitud de onda, y la que media entre un saliente bration del aire situado entre las lengiietas tensas
y un entrante, amplitud de onda (fig. 1-27 A). El
tiempo que tarda la onda de propagation en 16
«Arm6nicos» son sonidos cuya frecuencia es multiplo de
avanzar una longitud de onda se llama periodo, y la de otros denominados <'fundamentales», y que se producen
el numero de vibraciones por segundo, frecuencia. simultaneamente con estos.
Generalidades 55
del parenquima. Es fuerte, resonante, de baja tona- del torax o de la boca. Este sonido puede obtener-
lidad y rico en armonkos, que determinan su cuali- se tambien por medio de la percusion del torax de
dad o timbre. un nino mientras llora.
4. Sonido metdlko (resonancia anforica). Se
asemeja al timpanico, excepto en que la nota es
mas resonante y como haciendo eco, y tiene una CUALIDADES DE LOS SONIDOS
calidad claramente metalica. Se oye sobre cavi-
dades de paredes lisas de no menos de 4 cm de Las cualidades sonicas dependen de las vibra-
diametro y en el neumotorax a gran tension. Nos ciones, frecuencia, intensidad y elasticidad de las
haremos una idea aproximada escuchando el so- estructuras (fig. 1-27 B y C):
nido que produce la percusion suave de uno de
nuestros carrillos convenientemente dilatado por 1. Intensidad. Guarda relation con la ampli-
insuflacion. Tambien vale sostener contra la ore- tud de las vibraciones producidas. Depende de la
ja una pelota pequena de goma, a la que se per- fuerza con que se golpea (un diapason produce
cute con la una. Esta nota se compone de armo- siempre el mismo sonido, pero mas o menos m-
nkos altos con un tono fundamental bajo. Su tenso segun la mayor o menor energia empleada
duracion es mayor que la del tono timpanico. para ponerlo en movimiento), asi como de la
5. Ruido de olla cascada (bruit de pot fele, de los masa y constitution fisica particular del organo
autores franceses). Fue descrito primero por Laen- percutido. Con un golpe de la misma fuerza, el
nec al percutir el torax de tuberculosos. Tiene gran torax de un adulto da una nota mas intensa que
semejanza acustica con el sonido que resulta de un torax infantil; asimismo, en iguales condicio-
percutir ligeramente una olla cascada o rajada o la nes, la nota del pulmon es mas intensa que la del
pera de un pulverizador. Tambien vale el siguien- hfgado, porque el pulmon, con su contenido ae-
te artificio, se unen las palmas de las dos manos reo, es un organo mucho mas elastico y vibra,
sin comprimirlas y de modo que quede un peque- por tanto, con mayor facilidad. Los sonidos pue-
fio espacio de aire entre ellas, y con el dorso de den ser, segun su intensidad, fuertes y debtles.
una de las dos se dan ligeros golpes sobre la rodi- 2. Altura o tono. Depende de la frecuencia. Se
lla, de forma que a consecuencia del golpe brusco expresa en ciclos por segundo o hertzios. Los so-
el aire contenido en la cavidad se escape por los nidos de gran frecuencia son agudos o altos; los
lados. Es un ruido estenotico que se produce cuan- de poca frecuencia, graves o bajos. Sera de utili-
do el aire contenido en una cavidad se ve obligado dad para el estudiante recordar que cuanto mas
a salir de ella bruscamente a craves de una abertu- mate es la nota, mas alto es el tono, y comparar
ra estrecha o pequena hendidura. Se oye mejor si las diferentes notas de un dispason de 256 vibra-
se percute durante la espiracion y manteniendo el ciones por segundo con las de otro de 128.
sujeto la boca abierta. Se aconseja poner el oido o 3. Timbre. Cualidad del sonido en virtud de
el pabellon del estetoscopio lo mas cerca posible la cual el oido distingue dos sonidos del mismo
56 Semiologia medica y tecnica e»plO'aloria
• AUSCULTACION
nino al que puede suscitar temores el aspecto del vo de Piedrahita (el primero en Europa que intenta
aparato. demostrar la posibilidad del diagnostico y pronos-
Para que la auscultation con un fonendoscopio tico por el olor y sabor que ofrecen los liquidos
resulte eficiente, influyen, aparte la pericia y oi'do organicos), J. L. Petit, Langer, Landre, Beauvais,
musical del practico, el habito de utilizarlo, asi Hipp, Cloquet, Monin y Menini, entre otros.
como el realizarla en un ambiente silencioso, cosa De la misma manera que en la inspection, co-
mas factible en el consultorio del medico que en menzaremos a recoger nuestras impresiones ol-
los medios hospitalarios con rumores de fondo, fatorias cuando entremos en la habitacion del
debidos a factores humanos o instrumentales, que enfermo o cuando en la clinica hospitalaria nos
alcanzan niveles de 60-70 decibelios. Se debe te- acerquemos a la cabecera de este. El numero de
ller en cuenta que un sonido cardiaco apenas per- datos positivos obtenidos depende de la memoria
ceptible en completo silencio debe tener una in- olfatoria del medico, adquirida con la practica.
tensidad 12 veces superior para ser ofdo con la El olor que se percibe en los enfermos suele
misma claridad en la sala del hospital. ser complejo y resulta de la mezcla del produci-
do por el aire espirado, sudor, emanaciones de
No hay que olvidar que, para sacar buen las cavidades naturales (nariz, boca, vulva y va-
partido a un fonendoscopio, lo primero que hace gina, ano y recto [gases intestinales, etc.]), se-
falta es saber auscultar. creciones purulenias (fistulas) o exudados (ulcc-
ras secretantes cutaneas), etc. En algunas
La parte mas importante de todo el sistema ocasiones, como venenos volatiles (anhi'drido
auscultatorio es lo que queda entre los auricula- sulfuroso, acido cianhfdrico, plomo, tetraetilo,
res del fonendoscopio. etcetera), es util fijarse en el olor de la ropa lm-
pregnada por el toxico.
El olor de las secreciones cutaneas es caracteristico
8
• OLFATO en algunas enfermedades. Citaremos el propio del
sudor de los tificos; de la melitococia (como paja
La aplicacion del sentido del olfato, en clinica, mojada); de los reumaticos; de la linfogranuloma-
comienza con Hipocrates, al que siguen Teofrasto tosis maligna (recuerda el del esputo purulento di-
de Efeso («Todo es mas o menos odon'fero», escri- luido), de la acidemia lsovalerianica (como queso
bia en su tratado de 14 capitulos De odoribus), Bra- agrio); mucoviscidosis; de los tuberculosos (el su-
dor, sobre todo el axilar, es muy penetrante). En
,8
los ninos con raquitismo, los sudores noctumos de
E1 hombre perrenece a los llamados mnrosnuuos. mientras
que el corzo, perro y otros mamiferos se encuentran entre los cabeza y nuca que ernpapan la almohada despi-
matrosmatos. En computation con los animales, el sentido del den un olor peculiar y penetrante.
olfato en el hombre es debil, pero frente a otros de sus sentidos El aire espirado huele, a veces, de manera ca-
es muy sensible.
racteristica, impregnando en ocasiones el am-
La olfaioith'triii sirve para medir, definir y valorar el sentido
del olfato en el individuo. Puede ser subjetiva y objetiva; esta biente. Citaremos el olor a fruta fresca (como
ultima no forma aun parte de la practica habitual. Dos factores manzana) o heno recien cortado del coma diabe-
importantes son el umbral olfativo (olfatomecria cuantitativa) y tico; el sui generis del alcoholico; el de ajos en las
la discriminacion (valiendose de sustancias odorfferas estables,
perfectamente definidas, no absorbibles).
intoxicaciones por selenio o telurio; el de almen-
Es bien conocido el hecho de que la especie humana posee dras amargas en la intoxication por nitrobence-
tres zonas cutaneas cspccialmcntc dedicadas a producir olores, no (esencia de mirbana); el penetrante en la into-
las cuales estan dotadas de pelos para mantenerlos, son las axilas. xication yodica, fenolica, por tetracloruro de
region anogenital y la areola del pezon.
En las axilas, son las glandulas sudoriparas apocrinas las ge-
neradoras de olores y en la region anogenital. aparte el sudor, davfa es corriente la depilacion del area genital por parte de las
contribnyen al olor el esmegma en el hombre y las secreciones mujeres) y la aplicacion de desodorantes y perfumes por parte
vulvares y vaginales en la mujer. El lactante huele intensamente de la mujer y la circuncision en el hombre. La pregunca es. si
la areola del pezon, y ello le atrae. ello, a la larga, podra tener una repercusion sobre la sexualidad.
No hay que encarecer la importancia del olfato en la con- Creemos que el asunto es muy discutible. La verdad es que por
ducta de ios animales (incluido el homo .SYI/W/IS) en lo tocante a muchas feromonas que emitan hombres y mujeres. nada supe-
la atraccion sexual. Todos secretan unas snsrancias odorificas ra a la visra, por lo que a la atraccion sexual se refiere (y una
de origen hormonal (fi-tomoiias) excitantes sexuales, al ser cap- axila depilada es a la vista de muchos mas atractiva), v por lo
tadas por la pituitaria de individuos del sexo opuesto. que toca a los olores, un buen perfume o simplemente el olor
Llama la atencion el hecho de que nuestra actual civiliza- «a limpio» tienen para cualquier persona medianamente culti-
cion trata de suprimir los olores corporales mediante el rasura- vada, un poder erotizante muy superior a ciertos olores. por
do de axilas (del mismo modo que en el mundo musulman to- muy «naturales» que sean.
58 Semiologia medica y tecnica exploratoria
carbono o debido a procesos que radican en la rado de la orina de los diabeticos. Los pacientes
nariz (ocena), boca (dientes, amigdalas), vias ae- nos refieren, con frecuencia, el gusto amargo de
reas superiores (abscesos y, sobre todo, gangrena los vomitos biliosos; el acido de los gastricos; el
pulmonar, bronquitis fetidas, etc.), esofago (can- fecal de las crisis obstructivas intestinales y el sa-
cer, megaesofago, diverticulos), estomago (gas- lado en las vomicas por quiste hidatidico abierto
tritis, cancer, ulcera), higado (hepatitis graves, en el arbol respiratorio.
necrosis, recuerda el mercaptano; foelor hepati- El gusto es percibido por una serie de papilas
cus), intestino (colitis, estrenimiento [aliento es- mas abundantes en la lengua, pero tambien pre-
tercoraceo]), etc. sentes en el paladar, faringe y laringe. Cuentan
El olor de la orina, es aromatico y, a veces, mo- tambien el sentido del olfato y el tacto.
dificado por ingesta de algunos alimentos, como Se pueden detectar cuatro sabores fundamenta-
esparragos, coles, cebollas, ajos. Es amoniacal (en les, asi, dulce, salado, acido y amargo.
la orina recien obtenida), en los casos de reten-
tion con infection urinaria; fetido (como podri-
do), en las orinas albuminosas; de manzanas, Alteracion especifica
orujo o hierba cortada, en la diabetes descom-
pensada (por la acetona); de jarabe de arce (maple Se ha observado que diferentes enfermedades
syrup disease), en la leucinosis; de flores de lupulo pueden alterar el sentido del gusto, haremos una
o apio en las orinas ricas en fenilalanina y acidos pequena resena de caracter especifico:
fenilpiruvico y fenilacetico; estercoraceo, en las
fistulas vesicorrectales. La trementina, copaiba, 1. Lesiones bucales extensas. Algunas actuan
azafran y Valeriana originan un sutil olor a vio- como si se anestesiara la lengua y el paladar. Las
letas. dentaduras colocadas entre el paladar duro y el
El olor de las heces normales se debe a la pre- blando tapan las papilas ubicadas en este lugar.
sencia de escatol. En la dieta carnea y dispepsia de Se observa disminucion de la sensibilidad para el
putrefaction es putrido (por la gran cantidad acido y amargo.
de indol, escatol y anhidrido sulfuroso), y agrio, 2. Discinesia gonadal cromatinnegativa. Sensi-
como manteca rancia, en la de fermentation. bilidad normal para el dulce y el salado; niveles
Muy repugnante (pero muy caracteristico) es el muy elevados para el amargo.
19
de la melena y cancer ulcerado del recto . 3. Seudohipoparatiroidismo. Menor sensibili-
A veces, los gases emitidos, ademas de odori- dad gustativa para el amargo y para el acido, nor-
feros, son inflamables, lo que propicio que el em- mal para el dulce y salado.
pleo de aparatos electroquirurgicos ocasionase 4. Sindrome de Riley-Day. Disminucion muy
explosiones durante su manejo (cirugfa del tubo intensa o abolition absoluta de la sensibilidad
digestivo). gustativa. La mayoria de estos pacientes son in-
capaces de distinguir el agua de las soluciones
con diferentes sabores, aun a concentraciones
• SENTIDO DEL GUSTO fuertes.
1. Hipotermia ligera entre 28-34 °C. Es fre- rregulador hipotalamico + ausencia de la fosfori-
cuente por la action combinada del frio y toxicos lacion oxidativa a nivel mitocondrial + elevation
depresores del sistema nervioso central y perife- de la cantidad celular de adenosinmonofosfatoci-
rico (fenotiacinas). clico. Existen grupos familiares portadores de
2. Profunda. Entre los 17-28 °C. una afeccion muscular sensible a la succinilcolina
3. Muy profunda. Inferior a los 17 °C. Se y al halotano; al parecer, presentan de una mane-
emplea en la cirugfa cardiaca a cielo abierto y en ra congenita una elevation de la creatinfosfocina-
neurocirugia. sa y del pirofosfato inorganico.
Si la temperatura es inferior a 30 °C aparece
rigidez global, midriasis bilateral arreactiva, livi-
deces y una cianosis en placas; la bradicardia es Fiebre
extrema. Se comprende la importancia de practi-
car un examen electrocardiografico prolongado Es una compleja reaction de+ organismo, ca-
en presencia de esta muerte aparente; la real ocu- racterizada por la elevation de la temperatura
rre por fibrilacion ventricular. corporal y motivada por causas multiples, la ma-
20
yoria infecciosas . Al ascenso termico acompa-
fian sintomas y signos diversos a cargo del apara-
Distermia to circulatorio (taquicardia, hipotension, soplos
cardiacos sistolicos [ruidos febriles]), respiratorio
Es un neologismo caro a los clinicos espanoles. El (polipnea), digestivo (lengua saburral, anorexia,
aumento de la temperatura corporal (> 38 °C), que sensation de plenitud gastrica, sed excesiva, etc.),
no obedece a causa organica o infecciosa, es funcio- nervioso (cefalalgia, abatimiento general, insom-
nal pura. Por tal motivo, es bien tolerada siendo las nio o sueno intranquilo, excitabilidad general e
pruebas de laboratorio mudas. Es mas frecuente en incluso convulsiones [mas frecuentes en ninos
sujetos labiles vegetativos. Son posibles signos de entre 6 meses y 4 ahos y en crisis tonicas mas
estirpe diencefalica, como obesidad, delgadez, ano- que tonicoclonica] y a veces trastornos psiquicos
rexia, trastomos del metabolismo hidrico o de los
hidratos de carbono, alteraciones del sueno, etc.
-'"La toxina de los germenes patogenos contiene un lipopo-
lisacarido termostable capaz de producir al ser inyectado, y
despues de un periodo de latencia de cerca de una hora, una ca-
Febricula racteristica elevacion difasica de la temperatura corporal aso-
ciada a leucopenia rnicial seguida de leucocitosis; las myeccio-
nes sucesivas de este «pirogeno exogeno» microbiano provocan
Estado febncular o subfebril. Fiebre modera- reacciones febriles cada vez menos acentuadas (tolerancia).
da, entre 37-38 °C, ligada a la existencia de esta- Actua sobre el sistema nervioso directamente, y sobre todo
dos organolesionales o de naturaleza infecciosa por intermedio de un pirogeno endogeno liberado bajo un esti-
mulo a nivel de las celulas de los tejidos agredidos y leucocitos
de larga duration. Es acusada por el sujeto; pali-
polinuclpares, lo que explira el periodo dp latencia antes citado
dez anemica, cansera, perdida de peso, etc. Exis- Este pirogeno endogeno es una proteina termolabil que pasa al
ten signos biologicos reveladores. suero y provoca una rapida reaccion febril, la cual se produce
tambien si este suero se inyecta a otro paciente; el pirogeno en-
dogeno cb, pues, transferible. Puede ser obtenido de los leuco-
citos no solo in vivo sino /// vitro, poniendolos en contacto con
Hipertermia las endotoxinas bacterianas.
La normal actividad del centro hipotalamico y del sistema
Es el aumento subito e intenso de la tempera- autonomo simpatico son necesarios para que la reaccion febril
de los pirogenos exogenos se venfrque; al simpatico cabe atn-
tura corporal (> 41 °C) por motivos multiples. En
buir la vasoconstriccion periferica que constituye el momento
la forma maligna, se acompana de rigidez mus- inicial de la reaccion febril (clfnicamente traducida por la sensa-
cular difusa con fasciculaciones (se inician a nivel cion de frio) reduciendo la termodispersion y favoreciendo el
de los maseteros), taquicardia sinusal extrema, aumento de la temperatura corporal. A proposito de este au-
mcnio debe recordarse que sc veiifica sobie todo a caigo de los
hipotension sistemica y gran polipnea, con aci-
organos internos supra e infradiafragmaticos y cerebro, mien-
dosis y piel seca. Se observa tras anestesias gene- tras que la temperarura de los tejidos superficiales, especial-
rales (1 x 10.000), golpes de calor y bajo la action mcntc dc las extrcmidades, puede mantencrse casi normal c in-
del nitrofenol etiocolanona, hormona tiroidea, cluso baja. Esto tiene importancia en lo que se refiere a la
exactitud de la termometria; los valores de la temperatura axi-
«fiebre del cinc» o «de los fundidores», paradoji- lar e inguinal son influidos por la de los tejidos de las extremi-
camente tras la toma de acido acetilsalicilico, etc. dades; en cuanto a la termometria oral, sus cifras se ven afecta-
Se cree que obedece a un fallo del sistema termo- das por la vasoconstriccion de los tejidos mucosos.
Generalidades 61
[delirio febril]). La piel se percibe caliente. y hu- aiin mas dias. Se observa en las llamadas Hebres
meda, enrojecida, sobre todo en la cara (enrojeci- recurrentes (espanola, africana), sodoku y menin-
miento febril) y sudada, especialmente despues gococemias cronicas.
del escalofrio, que constituye el momento inicial 5. Fiebre ondulante. Series de ondas febriles
de la reaction febril. Esta es producida por la va- separadas por intervalos de apirexia o febricula.
soconstriction cutanea a cargo del sistema auto- Es propia de la melitococia, endocarditis lenta y
nomo simpatico. Determina la intensa y fugaz enfermedad de Hodgkin (fiebre de Pel-Ebstein).
sensation de frio, con tiritera, castaneteo de
dientes, horripilation y favorece la elevation de
la temperatura corporal al reducir la termodisper-
sion. En procesos septicos, los escalofrios se repi-
ten con frecuencia durante el curso febril. Exis-
ten, ademas, oliguria (la orina febril es concen-
trada [color oscuro, peso especifico elevado]) y
aumento del metabolismo basal, con proteolisis
excesiva y combustion aumentada de hidratos de
carbono y grasas; por consiguiente, en las enfer-
medades infecciosas de larga duration siempre
sobreviene un intenso adelgazamiento.
En ocasiones, existe, mas o menos acentuado,
el sindrome subjetivo de la fiebre sin elevation
termica; se habla entonces de «fiebre sin hiper-
termia», de observation frecuente en individuos
con distonia neurovegetativa.