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Deambulación normal.
Facie no característica.
Constitución mesomorfa, pero impresiona que ha bajado de peso; peso 47 kg, talla 1,54 m, IMC
19,8. Sin signos carenciales en la piel.
Piel de turgor normal, elasticidad disminuida, con unos nevos pigmentados en la espalda, sin
características de malignidad.
No se palpan adenopatías.
Pulso arterial regular, de 72 lpm. En las extremidades inferiores se palpan los pulsos disminuidos:
P.Carotídeo
P.Braquial
P.Radial
P.Femoral
P.Poplíteo
P.Tibial P.
P.Pedio
Derecha
++
++
++
Izquierda
++
++
++
-
(Nota: se podría haber efectuado una figura humana en la que se representa la intensidad de los
pulsos con cruces).
Respiración: 16 rpm.
Cabeza: ojos con pupilas isocóricas y reactivas a la luz; anictérica; conjuntiva palpebral rosada.
Visión adecuada de lejos y para la visión de cerca usa lentes ópticos. Campo visual por
confrontación normal. Fondo de ojo: rojo pupilar presente, papila de bordes netos, arterias
disminuidas de diámetro con aumento del brillo a la luz, cruces arterio-venosos disminuidos de
calibre; retina rosada, sin exudados ni hemorragias. Fosas nasales permeables. Boca: prótesis
dental parcial en la arcada dentaria inferior; resto de los dientes en buen estado; mucosa húmeda
y rosada; faringe rosada. Sin alteraciones evidentes de la audición.
Tórax: Caja torácica sin alteraciones. En las mamas no se palpan nódulos. Axilas sin adenopatías.
Examen neurológico:
Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Campo visual por confrontación normal. (El fondo
de ojo ya se relató en el examen de la cabeza).
(Nota: En el caso de haber alteraciones, conviene ir precisando cada par de nervios craneanos por
separado).
HISTORIA CLINICA
J.M.S
Edad : 78 años
Sexo : Femenino
ANAMNESIS ACTUAL:
alfombra, cayendo sobre la cadera derecha. Queda con dolor, no puede levantarse por sí
movilizar la extremidad derecha provoca dolor, por lo cual solicita una ambulancia que
ANAMNESIS REMOTA:
Antecedentes mórbidos:
Alergias : No relata
Transfusiones : No sabe
Familiares : Vive con su hija única, realiza las labores de casa y sale diariamente a
las compras.
Examen Físico:
General:
Cabeza:
- Sin alteraciones
Cara:
Boca:
Cuello:
- Sin alteraciones
Tórax:
- Respiración eupneica
Abdomen:
- Bazo no se palpa.
Extremidades:
- Inferiores;
-Derecha: dolor referido en la región de la cadera, extremidad acortada 1.5
cms., pie rotado al extremo, con el muslo levemente abducido. Hay una
cama.
Vascular:
Neurológico periférico:
Columna:
6. Tamizaje Inicial. Evalúe en la admisión del paciente las siguientes preguntas: SI: Cualquier
respuesta positiva lleva al tamizaje finalNO: Todas las respuestas son negativas, el paciente debe
serevaluadosemanalmenteSi el paciente es programado para una cirugía mayor se establece
unplanpreventivo. Los datos son interpretados por el nutricionista
7. Segunda etapa Valoración del Riesgo Nutricional A+B+C= Riesgo Nutricional; en donde: A=
Daño estado Nutricional B = Severidad de la Enfermedad C = Edad
8. D acuer do a l a sever i dad de l a enf er m e edad, que t i po de paci ent espertenecen a cada
categoría: Score 1: Pacientes con enfermedades crónicas, qui enes han si do i ngr esados por
complicaciones secundarias a su enfermedad. Pacientes que por lo general deambulan.
Requerimientos de proteínas pueden estar incrementados pero pueden ser cubiertos a través de
una dieta convencional o a través de suplementos nutricionales como sucede en la mayoría de l os
casos. Scor e 2: Paci ent es encam ados com consecuenci a de su o enf er medad.
Requerimientos de proteínas se encuentran levemente incrementados, pero pueden ser cubiertos;
aunque la Nutrición Artificial es requerida en la mayoría de l os casos. Score 3: Pacientes en
cuidados intensivos, con ventilación mecánica. Los requerimientos se encuentran incrementados,
10. ENTREVISTA CLÍNICA La entrevista clínica debe obtener información subjetiva en cinco
campos diferentes: Peso corporal Cambio en los hábitos alimenticios Síntomas
gastrointestinales Capacidad funcional o nivel de energía Impacto de la enfermedad
11. EXAMEN FISICO Para completar la VGS, se realiza un examen físico básico. Basta el simple
examen de la grasa corporal y la masa muscular, junto con la presencia de edemas, para sospechar
si hay o no riego de desnutrición en ese paciente. Los signos físicos buscados son: Pérdida de la
grasa subcutánea Edema de los tobillos Pérdida de la masa muscular Edema de la región
sacra Ascitis Los parámetros valorados del examen físico se clasifican en normal, déficit
modera o déficit severo
13.
14.
15. Paciente encamado En el IMC seria un problema en los pacientes encamados para tomar la
talla, y para esto esta la siguiente formula basado en la altura de la rodilla: Altura en hombres:
64.19-(0.04xE)+(2.02xR) Altura en mujeres: 84.88-(0.24xE)+(1.83xR) Siendo E= a edad en años,
R=altura hasta la rodilla en cm.
16. Se puede sacar el peso por la toma de circunferencia de pantorrilla, altura de la rodilla,
circunferencia media del brazo, circunferencia abdominal y pliegue cutáneo subescapular.
Varones: (1.73 x CMB) + (0.98 x CP) + (0.37 x PCS) + (1.16 x AR) – 81.69 Mujeres: (0.98 x CMB)+
(1.27x CP)+ (0.4 x PCS) + (0.87 AR) – 62.35
17. Pronostico de gravedadsegún la perdida de peso Proporción del cambio de Interpretación del
cambiopeso respecto al pesohabitual<5% Cambio ligero, puede no ser significativo5 a 10 %
Potencialmente significativo>10% Significativo
19. Afectación del hueso con pérdida de masa ósea y el desarrollo precoz de una osteoporosis
Rigidez articular con posibilidad de anquilosis de las articulaciones, generando pérdida funcional y
dolor importante Aparición de úlceras por presión que son lesiones en la piel que cursan con
pérdida de sustancia cutánea y cuya profundidad puede variar desde una erosión superficial en la
piel hasta una afectación más profunda, pudiendo llegar hasta el hueso
La Ficha Clínica del hospital, es la carpeta que contiene toda la información del paciente. Consta de
varias secciones.
- el ingreso del paciente (con la historia clínica o anamnesis, antecedentes y examen físico).
- los diagnósticos.
- las evoluciones de cada día con sus indicaciones (a veces, las indicaciones se dejan en otra hoja
que se ubica en un tablero a los pies de la cama del paciente, y que al momento del alta se deben
archivar en la ficha).
También en ese momento se completa la hoja del Servicio de Estadísticas (principalmente los
diagnósticos, fecha del egreso, nombre el médico responsable).
-las indicaciones que debe seguir (muchos hospitales tienen unas cartulinas impresas, llamadas
Carné de Alta, en las que se escriben los diagnósticos y las indicaciones). En estas indicaciones se
debe precisar la actividad física que el enfermo debe desarrollar, tipo de alimentación,
medicamentos y otros aspectos como tratamientos kinésicos.
-las recetas (se debe tener mucho cuidado de escribir con letra legible para evitar confusiones en
el despacho en la farmacia). Algunos medicamentos requieren recetas especiales (por ejemplo, los
estupefacientes).
-citaciones a control.
El paciente (y si es necesario, sus familiares cercanos), deben salir del hospital teniendo muy claras
las indicaciones que deben seguir en la casa.
- los diagnósticos.
- las indicaciones.
Al paciente se le deben dar las instrucciones a seguir en forma clara, adjuntando las recetas y
órdenes de examen que sean necesarias.
De esta forma se va juntando toda la información del paciente, ordenada según la fecha de
ocurrencia. Debido a esto, si la información es mucha y la ficha es muy gruesa, podría convenir
revisarla de atrás hacia delante, deteniéndose especialmente en las epicrisis y principales
exámenes. En la historia clínica de la última hospitalización, en la sección antecedentes, deberían
aparecer las enfermedades y operaciones que el paciente ha tenido (será confiable según el
esmero puesto en la confección de la historia).