CODIGO DE FICHA: DP00003038

RESUMEN:
- Macro Región: N° 06
- Región: Puno
- UGEL: UGEL Moho
- Fecha de Reg: 29-04-2017
- Categoría: CATEGORIA A
- Género: VARONES
- Disciplina: ATLETISMO
- Núm. Part. Registrados: 4
- Delegado: PEDRO AÑAMURO COLQUEHUANCA
- Pre-seleccionados: 5
- Fecha de actualización: 2017-04-29

JDEN 2017 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

Código Modular del nivel: 0229492 Nivel Educativo: Primaria

Institución Educativa: 72355 Gestión IE: Pública - Sector Educación

DRE: DRE Puno

UGEL: UGEL Moho Provincia: Moho

Distrito: Conima Área geográfica: Urbana

Dirección: conima N° Teléfono Fijo/Celular: 968441855 / 968441855

Código Modular del nivel: 0229492 Nivel Educativo: PRIMARIA

Institución Educativa: 72355 Gestión IE: Pública - Sector Educación

DRE: DRE Puno

UGEL: UGEL Moho Provincia: Moho

Distrito: Conima Área geográfica: Urbana

Dirección: CALLE TACNA S/N Teléfono IE: 968441855 / 968441855

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres AYARQUISPE CCAMA MARINA MELANIA Correo electrónico: yca.c16@gmail.com

Nacionalidad: PERUANA N° Teléfono Fijo: 968441855

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 01986516 N° Celular: 968441855

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPÓRTIVA

Categoría: A Disciplina deportiva ATLETISMO

Género: VARONES Fecha de inscripción: 29-04-2017

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 5

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno: AÑAMURO

Apellido materno: COLQUEHUANCA
Nombres: PEDRO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 02034948

Nivel Educativo: Primaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 951807982

N° Celular 951807982

Correo Electrónico: pedroac200@hotmail.com

Región/Provincia/Distrito: Puno / Moho / Moho

IV: DATOS DEL ENTRENADOR

 CODIGO DE FICHA: DP00003038

Apellido paterno: UTURUNCO

Apellido materno: CUTIPA
Nombres: CLEOFE
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 02045555

Nivel Educativo: Primaria

Cargo: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 951020516

N° Celular: 951020516
Correo Electrónico: uturuncu28@gmail.com
Región/Provincia/Distrito: Puno / San Roman / Juliaca

V: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: CHOQUECHAMBI

Apellido materno: BUSTINZA
Nombres: JHON ABEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 60068218
Fecha de nacimiento: 2006-08-16
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: QUINTO

Sección: U

Dirección: JUNIN S/N

Región/Provincia/Distrito Puno / Moho / Conima

Prueba N°1: 600 METROS PLANOS null

Apellidos y Nombres del padre: ROLANDO CHOQUECHAMBI APAZA

Apellidos y Nombres de la madre: FRIDA LIDIA BUSTINZA PARI

N° Teléfono fijo: 951020516
N° Celular: 951020516

Tipo Participante: TITULAR

PARTICIPANTE N° 2

Apellido paterno: ZAPATA

Apellido materno: JUAREZ
Nombres: JOHANN FRANZ
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 72877411
Fecha de nacimiento: 2006-01-02
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: QUINTO

Sección: U

Dirección: JR. BUENAVISTA J-17

Región/Provincia/Distrito Puno / San Roman / Juliaca

Prueba N°1: 600 METROS PLANOS null

Apellidos y Nombres del padre: DAVID ARCENIO ZAPATA CAÑAZACA

Apellidos y Nombres de la madre: NILDA JUAREZ APAZA

N° Teléfono fijo: 951020516
N° Celular: 951020516

Tipo Participante: TITULAR

 CODIGO DE FICHA: DP00003038

PARTICIPANTE N° 3

Apellido paterno: MAMANI

Apellido materno: TOQUE
Nombres: DIEGO GABRIEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 74950910
Fecha de nacimiento: 2006-03-26
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: SEXTO

Sección: U

Dirección: INDEPENDENCIA

Región/Provincia/Distrito Puno / Moho / Conima

Prueba N°1: 60 M. PLANOS null

Apellidos y Nombres del padre: ROGELIO MAMANI APAZA Prueba N°2: RELEVO 4 X 50 METROS null

Apellidos y Nombres de la madre: MERY TOQUE ROMERO

N° Teléfono fijo: 951020516
N° Celular: 951020516

Tipo Participante: TITULAR

PARTICIPANTE N° 4

Apellido paterno: APAZA

Apellido materno: APAZA
Nombres: STIVE GABRIEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 71362075
Fecha de nacimiento: 2008-04-19
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: SEXTO

Sección: U

Dirección: G SANTA ROSA LAS CONCHITAS MZ. I LT. 24

Región/Provincia/Distrito Lima / Lima / Villa Maria Del Triunfo

Prueba N°1: 60 M. PLANOS null

Apellidos y Nombres del padre: ABRAHAM APAZA PACORICONA Prueba N°2: RELEVO 4 X 50 METROS null

Apellidos y Nombres de la madre: TERESA APAZA TINTAYA

N° Teléfono fijo: 951020516
N° Celular: 951020516

Tipo Participante: TITULAR

Total de participantes: 4

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

AYARQUISPE CCAMA MARINA MELANIA AÑAMURO COLQUEHUANCA PEDRO
I.E.72355 I.E.72355

DNI 01986516 DNI 02034948