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Índice
Presentación.................................................................................................................................. 2
Capítulo I: Introducción ................................................................................................................. 3
Capítulo II: Antecedentes .............................................................................................................. 4
Capítulo III: Programa de Salud del Estudiante ............................................................................ 5
Capítulo IV: Diagnóstico................................................................................................................ 8
Capítulo V: Procedimientos Diagnósticos ................................................................................... 15
Capítulo VI: Audífonos ............................................................................................................... 16
Presentación
Carta del Director Nacional
Las normas de atención Otorrinológicas del Programa de Salud del Estudiante que aquí
presentamos tienen el propósito de asegurar la calidad de atención que Junaeb compromete
en sus servicios a los estudiantes. Han sido elaboradas a partir de revisiones de prácticas
nacionales e internacionales y han contado con el generoso aporte y colaboración de
profesionales de la Sociedad Chilena de Otorrinolaringología y la revisión del Ministerio de
Salud a quienes desde ya agradecemos.
La calidad en la atención médica es fundamental para entregar servicios que alcancen los
efectos terapéuticos deseados con plena satisfacción de los usuarios a un costo aceptable para
la Institución. Los programas sociales del gobierno no pueden alcanzar su finalidad si no son
entregados con la máxima calidad dentro de los marcos presupuestarios autorizados. No es
posible construir equidad si se entregan servicios de segunda categoría a quienes tienen
menos y necesitan más. La calidad es por lo tanto, no sólo un requisito del quehacer de un
buen profesional, sino un imperativo ético que nos convoca en forma insoslayable.
Estas son las normas oficiales del Programa de Otorrinolaringología de la Junaeb, Contamos
con el compromiso y dedicación de todos quienes laboran en él, los profesionales del área de
la salud, los coordinadores locales y los propios funcionarios de la Institución.
Esperamos así lograr mejores condiciones de salud entre nuestros estudiantes para que
puedan obtener lo mejor del proceso educacional y alcanzar en igualdad de oportunidades el
desarrollo humano que queremos para nuestra sociedad.
Capítulo I: Introducción
La Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB), en su preocupación por el desarrollo
integral del escolar chileno y de su éxito en etapa escolar, ejecuta programas asistenciales que
buscan favorecer un acceso igualitario a la educación y una permanencia en el sistema
escolar.
Problemas nutricionales:
• Sobrepeso:.......................................................... 20.7%
• Obesidad:............................................................ 17.2%
Caries Dentales:................................................................ 56.9%
Escoliosis:......................................................................... 2%
Déficit sensoriales (ojo y oído):....................................... 7%
Frente a este diagnóstico la JUNAEB, está empeñada en desarrollar un Programa de Salud del
Estudiante, cuyo propósito es mejorar la salud de escolares con programas asistenciales y
propender a la satisfacción de las necesidades de salud de los alumnos en situación de
pobreza, a fin de asegurar la equidad y éxito frente al desafío educacional.
Las presentes Normas han sido elaboradas conjuntamente entre el Programa y la Sociedad
Chilena de Otorrino y El Ministerio de Salud las ha revisado y le otorga su patrocinio, para los
escolares de nuestro país.
Este es del documento oficial que rige las atenciones en la especialidad de otorrino en el
Programa de Salud del Estudiante de la JUNAEB. Están dirigidas a los profesionales que
laboran en el programa, los equipos de atención primaria y los coordinadores del programa a
nivel regional. La mantención de estas normas a nivel nacional sin duda que nos permitirá
aunar criterios en el manejo de las patologías y optimizar el uso de nuestros recursos. Esto sin
duda redundará en un servicio de salud de mejor calidad y mayor impacto para los escolares.
Agrava esta situación el que a partir de esta edad el contacto del niño con los Centros de Salud
se hace menos frecuente y la familia delega en la escuela, gran parte de las responsabilidades
de observación, seguimiento y detección de problemas de desarrollo. El contacto del escolar
con los centros de salud se reduce a las consultas espontáneas por morbilidad.
A su vez la atención médica en nivel primario está limitada para resolver los déficit sensoriales,
posturales y conductuales que se diagnostiquen. Esta falta de resolución integral deja a los
niños con limitaciones para una vida estudiantil normal y por consiguiente una adecuada vida
laboral futura.
Recursos
Actualmente los recursos provienen del Sector de Educación, incorporados al presupuesto de
JUNAEB, como un apoyo a la igualdad de oportunidades frente al desafío educacional.
Objetivos específicos
• Implementar el programa con el trabajo conjunto y coordinado de los sectores de salud
y educación.
• Garantizar una atención oportuna y efectiva a la población escolar beneficiarias, en
problemas de visión, audición y postura.
• Entregar atención integral de alumnos y alumnas en condición de desventaja social,
económica, psicosocial o biológica, de los niveles de educación pre-escolar, básica y
media, proporcionando atención médica especializada (oftalmología, otorrino y
columna), atención odontológica y atención psicosocial, orientada a promover, prevenir
y resolver problemas de salud vinculados al rendimiento escolar, con el objetivo de
mejorar la calidad de salud y vida de estos estudiantes, favoreciendo su éxito,
permanencia y acceso equitativo al sistema educacional.
Beneficiarios
El programa beneficia a los niños matriculados en escuelas municipales y particulares
subvencionadas del país, desde pre-kinder a Enseñanza Media.
Cobertura y Duración
La cobertura a toda la matricula desde pre-escolares hasta Enseñanza Media.
Líneas de acción
Area de Capacitación: tiene como objetivo capacitar a los profesores para mejorar su
capacidad de pesquisa de problemas de salud escolar y promover un trabajo coordinado entre
los sectores de salud y educación a nivel de las comunas, provincias y regiones, tendiente a
solucionar problemas de salud escolar.
Luego los que aparezcan como sospechosos, irán al consultorio, donde serán chequeados por
un profesional, o por un tecnólogo médico de otorrino, contratado por JUNAEB. Por último,
contempla la atención del especialista y tratamiento de las patologías visuales, postulares y
auditivas.
La experiencia ha permitido ir desarrollando y fortaleciendo una red local, que permite al niño
llegar desde su escuela al especialista y recibir el tratamiento indicado.
Para lograr este objetivo, se requiere la participación de diferentes actores, partiendo desde la
escuela donde el profesor realiza la pesquisa. Esta función es fundamental, pues de ésa
depende el ingreso del niño al Programa. En pesquisa de hipoacusía, se requiere que el
apoderado responda una encuesta. Una vez realizada la pesquisa,si el niño presenta alguna
alteración, el profesor lo deriva al Consultorio de atención primaria respectivo a chequeo con
tecnologo médico de otorrino, de ser necesario, es derivado al especialista.
La tarea del coordinador comunal se ha perfilado como fundamental en el éxito del programa,
debido al papel que cumple en la coordinación a nivel local, para la asignación de horas de
atención, comunicación con JUNAEB, con municipios, con consultorios, etc.
Los Coordinadores del Programa de Salud del Estudiante de JUNAEB, realizan un trabajo a
nivel regional, encargándose de contar con los especialistas necesarios para la atención de los
niños. Por otro lado, deben fomentar la capacitación y coordinación para asegurar un buen
funcionamiento de la red local.
Especialista: Los niños que requieren atención son derivados a los prestadores que
corresponda, de acuerdo a los convenios que ha establecido JUNAEB.
La pesquisa de problemas auditivos se inicia en la escuela al ser sometidos los alum-nos a una
encuesta contestada por sus padres, realizada por la Educadora de Párvulos para el nivel
preescolar y por el profesor jefe de los cursos 1º a 4º Año Básica. Enfasis en la pesquisa en
preescolar. Al 100% de los escolares detectados por el profesor debe hacerce screnning
audiométrico en primero Básico.
Para esta actividad el profesor y/o educadora contará con el Manual de Salud del Estudiante y
anualmente recibirá capacitación téorica práctica. Hay dos instrumentos de pesquisa que
recoge antecedentes específicos de los alumnos que permitirá acercarse en forma más
objetiva al problema. Nos referimos a la Encuesta para Padres y la “Pauta de Observación de
condiciones Sintomas y Comportamiento indicartivos de problemas auditivos”. (anexo nº 1y2).
Antes de realizar la pesquisa se sugiere, verificar los antecedentes de salud del menor
mediante la revisión de: el carne de control sano,
Todo alumno de Pre kinder -Kinder y 1º debe tener encuesta para padres contestada.
La pesquisa de problemas en esta área se realizará en los cursos prekinder, kinder, primero,
segundo, tercero y cuarto básico. De quinto a octavo sólo será atención por demanda
espontánea de casos graves.
Screening auditivo
Esta actividad se realizará a los estudiantes que presenten respuesta “positivas” en la
Encuesta para Padres o en la Pauta de observación, de las escuelas en los niveles educativos
determinados. Los criterios de derivación se encuentran en la misma encuesta.
El screening auditivo consiste en evaluar respuesta auditiva, de cada oído por separado, ante
la presencia de tonos puros a 500, 1000, 2000 y 4000 Hz. a 20 dB, utilizando un audiómetro
que cuente con una calibración actualizada, esta debe ser acreditada anualmente. El examen
debe realizarse en el consultorio o en lugar silencioso. Se usa para niños de primero básico y
cursos superiores.
Antes de realizar esta actividad, cada año los profesionales que realizan este examen deben
presentar certificado actualizado de la calibración del auiómetro.
El Screening auditivo para nivel prebásico se realizará con emisor otocústico, ya que consiste
en una técnica que no requiere de colaboración activa del escolar. Evalúa la respuesta auditiva
del niño en forma automática.
Las Emisiones Otocústicas OEA, es uno de los métodos preferidos cuando hablamos de
screening auditivo porque evalúan la actividad coclear que como se sabe es la causa más
frecuente de hipoacusia. Las emisones otacústicas son sonidos generados en la cóclea por las
células ciliadas externas ya sea en forma espontánea o en respuesta a un sonido.
Son ideales para aplicarlos en recién nacidos y niños pequeños porque no requieren
cooperación del paciente y son objetivas
Los niños encontrados sanos por la atención primaria no deben ser referidos al otor-
rinolaringólogo.
Si luego del screning auditivo o filtro de la atención del centro de salud primaria, se sospecha
de la presencia de hipoacusia o tiene tapón de cerumen oclusivo:
• Derivar a médico otorrinolaringólogo
Diagnóstico
La importancia de detectar a tiempo una hipoacusia en los niños reviste gran relevancia debido
a que las alteraciones auditivas influirán directamente en trastornos del aprendizaje con graves
consecuencias para el desarrollo de habilidades y sociabilidad del niño.
La hipoacusia en un niño constituye una responsabilidad médica, porque el diagnóstico
temprano y el tratamiento adecuado pueden reducir las graves consecuencias sociales y
alteraciones psicológicas que esta patología acarrea.
Actualmente lo ideal es un programa de detección universal a todos los recién nacidos, con
determinación de emisiones otoacústicas (EOA) y potenciales evocados auditivos de tronco
cerebral (PEAT). Al diagnosticar las hipoacusias severas antes de los 6 meses de edad e
implementando audífonos antes del año de edad, el niño logra un lenguaje y una comunicación
similar al normo oyente.
Cuando la hipoacusia se produce después de los 2 o 3 años, los niños han adquirido cierto
adiestramiento en el lenguaje oral y cierta experiencia con los sonidos, que ayudarán a
desarrollar sus habilidades lingüísticas, pero la estructuración aún es débil y requiere la
adquisición de un sistema lingüístico organizado, por el cual el diagnóstico y tratamiento precoz
de cualquier déficit auditivo es de vital importancia para el desarrollo integral del niño.
Definición de hipoacusia
Déficit auditivo, uni o bilateral, que se traduce en umbrales de audición mayor a 20 decibeles
(dB) SL.
Adquiridas:
• Prenatales: enfermedades de la madre durante el embarazo pueden ser causa de
Hipoacusia en el niño, Entre las más graves nos encontramos con la rubéola materna,
infección por Citomegalovirus, herpes, toxoplasmosis, varicela, alcoholismo, etc.
• Neonatales: Traumatismo durante el parto, anoxia neonatal (falta de oxígeno),
prematuridad, ictericia (aumento de a bilirrubina en la sangre )
• Postnatales: otitis y sus secuelas, fracturas de peñasco, afecciones del oído interno y
nervio auditivo, ototoxicidad por drogas, meningitis y encefalitis, tumores, etc.
Según intensidad:
• Leves: 20 – 40 dB
• Moderadas: 41 – 70 dB
• Severas: 71- 95 dB
• Profundas: sobre 95 dB (Sociedad Británica de Audiología y Asociación Británica de
profesores de sordos, 1988)
Evaluación auditiva:
La evaluación auditiva incluye audiometría, impedanciometría, emisiones otoacústicas (EOA),
audiometría por potenciales evocados de tronco cerebral (PEAT), tomografía computada (TC) y
Resonancia magnética (RM). Un 25 % de los niños con hipoacusia sensorioneural presentan
malformaciones del oído interno (hipoplasia de la cóclea, dilatación del acueducto vestibular,
agenesia de oído interno) que puede detectarse con TC. La evaluación médica incluye examen
oftalmológico, títulos de síndromes TORCHES, cariograma, estudio de la función renal, de la
función tiroidea, perfil bioquímico y lipídico, factor reumatoideo, anticuerpos antinucleares,
electrocardiograma, evaluación neurológica.
Hipoacusia de transmisión:
Hay una alteración de la transmisión de la onda sonora en el oído externo o medio. Hay una
deficiencia de la transformación de energía en forma de ondas sonoras a ondas hidráulicas en
el oído interno por lesiones localizadas en el oído externo y/o en el oído medio.
Causas de hipoacusia de transmisión congénita: agenesia del oído, atresia del conducto
auditivo externo, malformaciones de la cadena de huesecillos , fijación congénita de
huesecillos, colesteatoma congénito.
Causas de hipoacusia adquiridas: obstrucción del conducto auditivo externo (otitis externa,
cerumen impactado, cuerpo extraño, tumores), otitis media aguda, otitis media con efusión,
otitis media crónica, otopatía adhesiva, interrupción de cadena osicular, fijación de cadena
osicular, timpanoesclerosis, otosclerosis.
Debe investigarse el comienzo y el tiempo de enfermedad, si es uni o bilateral, si hay
antecedentes de traumatismos, síntomas o signos asociados como otorrea, tinitus, vértigo,
historia familiar de cirugía de oído.La hipoacusia de conducción habitualmente puede ser
corregida con tratamiento médico o quirúrgico.
Definición: es una alteración anatómica del oído por un proceso séptico crónico con
perforación de la membrana timpánica que puede producir hipoacusia o sordera y que puede
provocar una complicación grave al paciente e incluso la muerte si hay diseminación al Sistema
Nervioso Central.Se produce por una disfunción de la Trompa de Eustaquio que lleva a una
otitis media con efusión y/o a una atelectasia timpánica, esta es la condición fundamental para
que se produzca otitis media crónica con perforación timpánica.
Los síntomas consisten en una otorrea de mal olor indolora que fluye por la perforación
timpánica en relación a la entrada de agua al conducto auditivo externo o en relación a una
infección respiratoria alta. Hay hipoacusia de conducción de grado leve a moderado. Cuando
hay una complicación aparece vértigo, cefalea, parálisis facial y compromiso del Sistema
Nervioso Central.
Tratamiento: si el oído está supurando debe tratarse con gotas óticas con antibióticos y
ocasionalmente antibióticos orales. Debe evitarse la entrada de agua al oído. Si no responde al
tratamiento médico debe realizarse cirugía. Si el oído está seco debe realizarse cierre de la
perforación: miringoplastía o timpanoplastía si hay compromiso de la cadena osicular.
Otitis adhesiva: Debe ventilarse el oído con la inserción de tubos de ventilación. Si se necesita
solución más prolongada deben colocarse tubos T. Si persiste la hipoacusia de conducción a
pesar de los tubos debe realizarse timpanotomía exploradora y/o implementación de audífonos.
Se produce una hiperplasia de las células mucosecretoras de la mucosa del oído medio con un
fluido rico en polimorfonucleares, macrófagos y glicoproteinas, cuya concentración determina la
viscosidad. En algunos casos, el líquido contiene bacterias resistentes a antibióticos. Pacientes
con efusión unilateral sin causa aparente deben ser evaluados con endoscopía nasal para
examinar la rinofaringe, buscando patología obstructiva o tumoral.
Para detectar el fluido en el oído medio la otoscopía puede ser útil, aunque un aspecto normal
de la membrana timpánica no excluye la presencia de fluido. Se puede observar una
membrana timpánica opaca, perdida del reflejo luminoso, retracción de la membrana timpánica,
disminución o ausencia de movilidad de la membrana timpánica, presencia de burbujas o un
nivel hidroáreo, color amarillo o ámbar de la membrana timpánica, abombamiento de la
membrana, aunque esto último no es típico. En la otoscopia neumática hay disminución de la
movilidad timpánica, su uso aumenta la sensibilidad diagnóstica. La impedanciometría con
curva plana indica fluido detrás de la membrana timpánica. La efusión unilateral generalmente
es autolimitada y mejora dentro de unas semanas.
Tapón de cerumen:
El tapón de cerumen impactado, que ocluye completamente es una causa frecuente de
hipoacusia. El aseo del oído se realiza con un lavado de oídos, cucharillas, ganchos de oídos,
o bajo visión con microscopio.
2.-Si el conducto esta normal, se evalúa el tímpano. Si el niño presenta un tímpano normal :
en busca de hipoacusia sensorioneural se debe solicitar audiometría o PEAT, si la audiometría
es normal se da alta porque se considera error del screening. Si la audiometría esta alterada y
se diagnostica hipoacusia sensorioneural, dependiendo de su magnitud y compromiso bilateral
se debe indicar audífonos y control anual.
• Al mes:
o Si existe retraso del lenguaje, malformación craneofacial, otros déficit
sensoriales: indicación quirúrgica (adenoidectomía con colleras).
o Si persiste otitis media con efusión , sin otros antecedentes: bservación por
otros 2 meses más. Tratamiento antialérgico antihistamínico y/o inhalador
corticoides nasal) si hay antecedente de rinitis alérgica.
• A los 3 meses:
o Si persiste el diagnóstico de otitis media con efusión realizar adenoidectomía
con colleras.
El Audiómetro genera tonos puros en las frecuencias que van del 128 al 8000, con intensidad
de –10 hasta 120 dB; se exploran ambos oídos en forma separada tanto por vía ósea como
aérea .
Se puede determinar:
• Umbral auditivo (audiometría tonal)
• Eliminar estado del aparato auditivo
• Discriminación de la palabra (audiometría vocal o logoaudiometría)
Es una prueba subjetiva basada en la respuesta del niño ante la percepción de diferentes
señales sonoras emitidas y controladas por el evaluador.
Rendimiento:
4 niños (as) por hora
Impedanciometría
Es una prueba supraliminar objetiva. Se interpreta como la resistencia que opone el complejo
timpanosicular al paso de la onda sonora; aporta la siguiente información:
• Medición del reflejo acústico.
• Medición de la complacencia de la membrana timpánica.
• Medición de la presión del oído medio o función de la trompa de Eustaquio.
Rendimiento:
6 niños (as) por hora
Modelos
Los modelos existentes son:
• Retroauricular
• Modulares
• Intra-auriculares
• Vibrador Oseo
• Sistema Cross
A.-CLÍNICOS
Elección de Oído:
Toda hipoacusia bilateral mayor a 35 dB, debe implementarse. Idealmente la implementación
debe ser bilateral cuando la hipoacusia sea mayor de 40-45 dB. -Si se tiene acceso sólo a un
audífono, indicar de acuerdo a los siguientes criterios.
• Hipoacusias Asimétricas > 30 y < 50 dB = oído peor.
• Hipoacusias Asimétricas, mayor a 50 dB = oído mejor
• Hipoacusia Simétrica= oído con > discriminación
• Hipoacusia Simétrica con igual discriminación = oído de lateralidad del Niño.
B.-TÉCNICOS
Los audífonos deberán ser seleccionados de acuerdo a sus características electroacústicas ,
según Normas IEC-118-0 (1983) (International Electronichal Commissions), IEC 711 (simulador
de Oído) o en su equivalente con acoplador de 2c.c.
La adaptación de un audífono tiene como finalidad lograr una mejor utilización de su capacidad
auditiva residual y de la maximización en la utilización del Audífono.
Se define técnicamente educativo para los niños a los que se les entrega por primera vez un
audifono.
a) Adaptación Técnica: Adaptar el (los) audífonos a las necesidades auditivas del niño (a).
Esta fase deberá ser realizada por un profesional del área audiológica que esté en
conocimiento de las características técnicas de los audífonos y además conozca
profundamente las necesidades auditivas de cada portador de audífonos.
b) Adaptación Pedagógica: Educar al niño (a) y a los padres en el manejo, uso y cuidado de
su audífono, sugerencias de actividades cotidianas que favorezcan el desarrollo del lenguaje y
la utilización de su audición residual con el nuevo audífono.
Se ubicarán en sitio preferencial en el aula y se les pude ayudar con lectura labial. Evaluación
periódica por eventual progresión.
Anexo Nº 1
Anexo Nº 2
Dr Daviv Jofré P.
Presidente Sociedad Chilena de Otorrinolaringología