TRATAMIENTO LOCAL DE LA HERIDA DEL PIE DIABTICO

INTRODUCCIN
La diversidad de estilos en el tratamiento local para las lceras trpidas practicados por los
profesionales, la ingente cantidad de productos que hay en el mercado y que aumentan continuamente
hace que la bsqueda de un modelo basado en la ciencia sea cada vez ms una necesidad imperiosa.
Los buenos resultados de muchos de los tratamientos, en los que no hay una clara base cientfica,
hacen pensar que falta investigacin que justifique la utilidad de estos tratamientos y que, como es
evidente, el tratamiento local de las heridas no es ms que una pequea parte del tratamiento integral de
las heridas, que incluye el tratamiento etiolgico.
El objetivo de esta exposicin es ordenar los conceptos que hay sobre el tratamiento local de las
lceras de pie diabtico, as como poner en orden los productos que hay en el mercado y su forma de uso.
Las lceras de pie diabtico (neuropticas, arteriales y mixtas son las ms comunes) siguen un
modelo de lcera por presin(1). En el caso de las de origen neuroptico la falta de sensibilidad disminuye
la sensacin de dolor, los cambios de postura defensivos desaparecen, provocando isquemias prolongadas
en la zona afectada que derivan en necrosis.
En el caso de las lceras arteriales la isquemia est provocada por la macroangiopata, que sumada a
la microangiopata disminuye el flujo arterial y la llegada de oxgeno a los tejidos, con el resultado final
de isquemia prolongada que deriva en necrosis igualmente.
El resultado final es una herida con tejido necrtico de evolucin trpida cuya cicatrizacin est
especialmente influida por la enfermedad de base y sus complicaciones asociadas.
A la hora de decidir el tratamiento local de la herida del pie diabtico hay que dejar claro que es
prioritario que la etiologa del problema sea diferenciada y tratada El diagnstico del pie diabtico debe
ser exhaustivo en la identificacin y grado de participacin de todos los elementos fisiopatolgicos
(neuroptico, seo, vascular, drmico) (2)

CLASIFICACIN PRCTICA DE LAS HERIDAS

La clasificacin anatmica en estadios (I a IV) nos da informacin sobre la profundidad y afectacin
de diferentes tejidos. Otras clasificaciones especficas del pie diabtico como la de Wagner (12) nos dan
algo ms de informacin sobre el estado de la herida y su pronstico. La clasificacin que se basa en el
color de la herida nos puede ayudar ms a la hora de decidir la cura local, pues es la que nos diferencia el
estado del tejido (7):
Necrosis seca: escara reseca y endurecida, placa necrtica negra
Fase de desbridamiento: tejido necrtico en el lecho de la lesin en forma de esfacelos (tejido
blando, fibrinoso en forma de hilos de color amarillo-grisceo)
Fase de granulacin. El lecho de la lesin aparece de color rojo brillante y vivo, con aspecto
carnoso (mamelones).
Fase de epitelizacin. Aparece tejido epitelial de color rosa aperlado
Estas fases nos informan sobre la evolucin de la herida en la curacin y junto con el estado
infeccioso nos ayudar a decidir sobre el tipo de cura a realizar independientemente del tratamiento
sistmico que precise.

VALORACIN LOCAL DE LAS HERIDAS

Segn las recomendaciones de la EPUAP y otros la valoracin de la herida incluye:

Localizacin de la herida
Grado de evolucin, para el pie diabtico es muy til al clasificacin de Wagner
Tamao, dimetros, profundidad, volumen, dibujo del contorno y foto.

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Tratamiento local de la herida del pie diabtico 1
 Lecho de la herida, estado del tejido
Exudado, cantidad y aspecto
Dolor, valoracin subjetiva de 0 a 10
Piel circundante, hiperqueratosis, maceracin, signos de inflamacin
Signos de infeccin: Exudado purulento, bordes rojos, fiebre, mal olor, evolucin
estacionada.
Se debe realizar reevaluacin con una periodicidad de 1 a 7 das y si hay deterioro evidente.

EL TRATAMIENTO LOCAL DEL PIE DIABTICO

Las publicaciones especficas sobre el pie diabtico no abordan el tema de la cura local con
profundidad, se suelen centrar en el tratamiento antibitico y slo hacen nfasis en el desbridamiento
precoz de los trayectos fistulosos (grado II), desbridamiento extenso (grado III) o amputacin menor o
mayor en el caso del grado IV y V respectivamente (2).
Otras recomendaciones como la de F. J. Aragn en su pgina Web, una buena referencia actual en
cuanto al pie diabtico en la red, insisten en este punto Consideramos fundamental y prioritario el
desbridamiento quirrgico del tejido necrtico o de fragmentos seos infectados (4).
Las recomendaciones de la ADA (American Diabetes Associatin) sobre la cura de heridas en el pie
diabtico incluyen el desbridamiento quirrgico y no recomiendan ni antispticos ni antibiticos tpicos
debido a que no hay pruebas de su eficacia (3)
Como referencia para el tratamiento local de la herida del pie diabtico podemos considerar como
vlidas las directrices vigentes de la EPUAP, European Presure Ulcer Advisory Panel, para las lceras por
presin (5). Y su predecesor estadounidense el consenso para el tratamiento de las lceras por presin de la
AHCPR: Agency for Health Care Policy and Research, (6).

PRUEBAS CIENTFICAS SOBRE EL TRATAMIENTO LOCAL

Cuando se han realizado las guas de prctica clnica de la EPUAP y la AHCPR, las
recomendaciones se clasifican segn las pruebas que las apoyan. Son de tres tipos: A, B y C de mayor a
menor grado de consistencia cientfica.
[ A ] Los resultados de dos o ms ensayos clnicos randomizados y controlados en lceras por
presin en seres humanos apoyan la recomendacin.
[ B ] Los resultados de dos o ms ensayos clnicos controlados en lceras por presin en seres
humanos proporcionan la prueba indirecta, o cuando sea apropiado, los resultados de dos o ms ensayos
controlados en un modelo animal proporcionan la evidencia indirecta.
[ C ] Este grado requiere una o ms de las siguientes condiciones:
1) Los resultados de un ensayo controlado,
2) Resultados de estudios de al menos dos casos o series descriptivos en lceras por presin en seres
humanos, o
3) Recomendacin de expertos.

En las lneas maestras del tratamiento de las lceras por presin de la EPUAP vigentes actualmente
aparecen con el grado de evidencia (A) solamente las siguientes afirmaciones:
Utilice una preparacin que mantenga un ambiente hmedo en la herida.
Reduzca el riesgo de la infeccin con el lavado previo de manos, una adecuada limpieza de la
herida y el desbridamiento de esta.
Instaure, cuando sea preciso, terapia antibitica sistmica para los pacientes con bacteriemia,
sepsis, celulitis que avanza u osteomielitis.
Las recomendaciones tipo (B) son las siguientes:

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Tratamiento local de la herida del pie diabtico 2
 El cambio de apsito debe estar en relacin con la clnica de la herida y con la recomendaciones
del fabricante, no se deben realizar cambios con excesiva frecuencia. No usar apsitos que sequen el
lecho de la herida por el riesgo de lesin.
Mantener un grado de nutricin adecuado
Hacer cambios posturales cada dos horas. (En el caso del pie diabtico se traduce en realizar las
descargas apropiadas)
El resto de las recomendaciones van con el grado de evidencia ms bajo, el C. Algunas de estas
son:
Lavado de la herida con suero fisiolgico utilizando la fuerza mecnica mnima. Los
antispticos no se deben utilizar rutinariamente para limpiar heridas pero pueden ser considerados cuando
la carga bacteriana necesita ser controlada. Los antispticos se deben utilizar solamente por un perodo
del tiempo limitado hasta que la herida est limpia y la inflamacin circundante reducida (5). El uso de
antispticos estara contraindicado, por lo tanto, en la fase de granulacin.
Utilizar productos que proteja los bordes de la maceracin.
No hacer cultivos de forma rutinaria pues las heridas estn contaminadas. Si hay signos de
infeccin hacer una toma para cultivo. Acelerar la eficacia del desbridamiento quirrgico si hay olor
ftido
En el caso de los pacientes terminales y en necrosis secas de origen arterial del pie diabtico no
revascularizables es necesario realizar una valoracin individual sobre la conveniencia del
desbridamiento.

Sobre los productos que hay en el mercado hay una sola mencin Las escaras secas se pueden
quitar con las preparaciones que proporcionan al ambiente hmedo para favorecer la autolisis. Incluyen
los hidrocoloides, hidrogeles.
Las recomendaciones no se pronuncian en cuanto al resto de productos, nos dejan con la duda sobre
los productos que mantienen el lecho de la herida en unas condiciones de humedad adecuadas, durante
cuanto tiempo es as y cul es el riesgo de que se maceren los bordes sanos de la herida, etc.

PROTOCOLO DE CURA LOCAL PARA LCERAS NEUROPTICAS NO INFECTADAS

Un protocolo sobre lceras neuropticas no infectadas adecuado a las recomendaciones es el que
surgi del consenso de los miembros del Foro del Pie Diabtico fundado y moderado por F. J. Aragn (8):
1. - Desbridamiento quirrgico de los bordes hiperqueratsicos.
2. - Limpieza local con suero fisiolgico. Se puede considerar el uso de antispticos durante un
tiempo limitado en la fase de desbridamiento o ante signos de aumento de la contaminacin bacteriana.
3. - Desbridaje quirrgico, enzimtico mediante colagenasa o autoltico con un hidrogel (a criterio
del profesional) del lecho de la lcera si aparecen esfacelos.
4. - Mantener un medio hmedo sobre la lcera en fase de granulacin y epitelizacin. Espaciar los
cambios de apsitos en estas fases para favorecer la cicatrizacin.
5. - Descarga de la zona afectada.
6- Si la lcera no evoluciona favorablemente durante una semana realizar toma de muestra por
biopsia o puncin-aspiracin para cultivo bacteriano, reconsiderar la existencia de enfermedad vascular
perifrica, realizar radiografa para descartar osteomielitis y/o comprobar si la descarga de presiones est
siendo efectiva.

PRODUCTOS PARA LA CURA DE HERIDAS

La cantidad de productos que hay en el mercado para la cura hmeda de heridas es enorme y se
presenta de manera algo confusa por los intereses comerciales. Un vademcum con las fichas tcnicas de

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los productos que hay en el mercado y sus indicaciones se puede bajar libremente de la pgina Web de la
lista de correo de Metas (9). En las pginas de la GNEAUPP (10) y de Andrs Roldn Valenzuela (11) tambin
existen guas de productos.
Los productos que mantienen un ambiente hmedo en la herida son muy heterogneos, y muchas
son las clasificaciones que se han propuesto, por la forma, presentacin, compuestos, actuacin, etc. Una
de las ms comunes es la siguiente:

Productos que curan en ambiente hmedo

- Las pelculas de poliuretano
- Las espumas polimricas
- Los hidrocoloides
- Los hidrogeles
- Los alginatos
- Las pomadas
En un principio los tres primeros se pueden considerar oclusivos o semioclusivos y los tres ltimos
no oclusivos, aunque hay excepciones como la hidrofibra de hidrocoloide, que por su forma de actuar se
podra incluir en el grupo de los alginatos.
Los oclusivos y semioclusivos estn contraindicados de forma absoluta en las heridas infectadas o
con sospecha de infeccin y de forma relativa en heridas en fase de desbridamiento
Los apsitos y preparaciones surgidas en los ltimos aos tienen un precio elevado, pero bien usados
son rentables, pues estn destinados a mantener la cura ms tiempo, por lo tanto parece ms adecuado
usarlos en la fase de granulacin, cuando se pueden espaciar las curas. ltimamente ha aparecido una
moda de mezclar productos de ltima generacin, fomentada por las casas comerciales que no tiene base
cientfica y encarece las curas de forma importante.
Un apsito de 10x10 cm de hidrocoloide o polimrico viene a costar a un almacn de hospital o
primaria unos 2,50 a 3 (400 a 450 Ptas.) y 15 gr de hidrogel alrededor de 2 (300 a 350 Pts)

PELCULAS DE POLIURETANO
- Lminas sintticas permeables al vapor de agua, oxigeno y otros gases e impermeables al agua
y a las bacterias (Suelen ser transparentes)
- Capacidad de retencin de exudado elevada
- No tienen capacidad de absorcin,
- Permiten la eliminacin del exceso de exudado mediante la perdida de vapor de agua (en
pequeas cantidades)
- Indicados en heridas de baja o nula exudacin. (lceras crnicas en epitelizacin, heridas
superficiales, laceraciones, erosiones en pies o para prevenir los efectos de la friccin continuada
Ej.: Op-Site, Bioclusive, Epiview, Mefilm...

HIDROCOLOIDES EN APSITO
- Lmina de carboximetilcelulosa sdica recubierta por una lmina exterior de poliuretano
- Parte del apsito se deshace y mezcla con el exudado y forma un gel, siendo este absorbido por
el apsito hasta su saturacin
- Puede producir un olor ligeramente desagradable, que no tiene por que significar que exista
infeccin en la herida.
- Contraindicados en infecciones al ser oclusivos

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 - Tambin se presentan en grnulos y pasta para lesiones cavitadas o de trayectos sinuosos
- En forma de hidrofibra S se pueden usar en infectadas al no ser oclusivo. Protege los bordes al
absorber de forma vertical.
Ej.: Varihesive gel, comfeel plus, aquacel (en forma de hidrofibra)

ESPUMAS POLIMRICAS (FOAMS)

- Apsitos en diferentes tipos de presentaciones segn su estructura y configuracin (alveolar,
hidropolimrica, hidrocelular).
- Buena capacidad de absorcin, integrando parte del exudado en su estructura. Evaporando el
resto gracias a su permeabilidad al vapor de agua (de forma limitada)
- Aislamiento trmico del lecho lesional.
- No se deshacen en forma de gel al contactar con la herida
- Mejor absorcin vertical que los hidrocoloides (maceran menos los bordes de la herida)
Ej.: Biatain, Tielle, Allevyn, Cutinova Thin-foam-Hydro, Askina transorbent, Combiderm...

HIDROGELES
- Polmeros insolubles
- Absorben y retienen volmenes significativos de agua (del 30 al 90% de su peso) pero no se
disuelven en ella
- Proporcionan un medio ambiente hmedo que resulta muy adecuado para el tratamiento de
heridas secas y necrticas.
- Favorecen los procesos autolticos
- No son adhesivos, requieren de un apsito secundario
- Se presentan en placa o en estructura amorfa (hidrogel lquido)
Ej.: Intrasite, Varihesive hidrogel, Comfeel Puriln gel...

ALGINATOS
- Formados por sales del cido algnico, (de la pared celular de las algas pardas)
- Gran capacidad de absorcin, de hasta 20 veces su peso (pesan poco)
- Al contactar con el exudado de la herida se transforma en gel acuoso inerte rico en protenas
naturales, aminocidos y factores de crecimiento generados de manera natural en el lecho de la lesin
- Reduccin del mal olor de las lesiones
- Se pueden usar en heridas infectadas
- Ej Algisite M, Askina sorbsan, cutinova alginate, comfeel seasorb ...

POMADAS Y CREMAS
- Mantienen el lecho de la herida hmedo
- Interactan con el exudado de la herida dejando restos
- A veces difciles de retirar en cada cura
- tiles cuando se hacen curas frecuentes

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 - No se deben usar las antibiticas por tiempo indefinido, est por demostrar su eficacia.
- Alguna lleva colagenasa. (No est clara su accin enzimtica)

OTROS PRODUCTOS
- COLGENO EN POLVO, para la fase de granulacin, resultados prometedores (Ctrix)
- APSITOS VASELINADOS DE BAJA ADHERENCIA, tipo linitul, tulgrasum, adaptic...
- CIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS, en spray, para prevenir heridas en zonas de
presin. (Corpitol)
- VENDAJES MULTICAPA, para lceras vasculares. (Profore)
- APSITOS DE CARBN ACTIVADO, para la eliminacin del olor. (Actisorb plus, Carbonet
y Carboflex)

TRATAMIENTOS LOCALES INDICADOS

Segn la fase de curacin en la que se encuentra la herida, sobre la base de las pruebas cientficas se
pueden recomendar los siguientes tratamientos:

Fase de desbridamiento (abundante exudado)

- Asegurar desbridamiento quirrgico complementado con el autoltico
- Cura cada 12-24 horas
- Hidrogel
- Alginatos
- Pomadas
- Hidrofibra de hidrocoloide

Fase de granulacin con exudado moderado

- Cura cada 3-4 das
- Alginato
- Hidrofibra de hidrocoloide
- Espuma de poliuretano
- Hidrocelular
- Hidrogel
- Pomada
- Hidrocoloide

Fase de granulacin con exudado escaso

- Cura cada 5-7 das
- Hidrogel
- Espuma de poliuretano
- Hidrocelular

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 - Hidrocoloide
- Lmina de poliuretano

Si la lcera est cavitada

- Rellenar sin presin (para mantener el lecho en condiciones ptimas de humedad)con:
- Hidrogel en lquido
- Hidrocoloide en pasta
- Hidrocoloide en polvo
- Alginato en tira
- Hidrofibra de hidrocoloide en tira
- Espuma de poliuretano
- Pomadas

lcera infectada
- Cura cada 12-24 horas
- Asegurar desbridamiento
- Cultivo y antibiograma
- Antibioterapia sistmica
- Rx si hay sospecha de osteomielitis
- Alginato
- Carbn activado
- Pomadas antibiticas y desbridantes
- Hidrofibra de hidrocoloide

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REFERENCIAS
(1) Luigi Uccioli. Diabetic foot as a model of pressure ulcer. Fourth epuap open meeting - Pisa, italia, 28-30
September, 2000. http://216.71.107.235/bulletin3_1/page8.html#a

(2) SEACV, Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular. Consenso sobre Pie Diabtico.
http://www.seacv.org/frame3.htm

(3) American Diabetes Association: clinical practice recommendations 1995. Diabetes Care 1995;18 (Suppl 1):1-96.
http://www.diabetes.org/

(4) F. Javier Aragn Snchez http://www.saludlatina.com/enfermedades/pie_diabetico/index.htm

(5) European Presure Ulcer Advisory Panel, Guidelines on Treatment of Pressure Ulcers.
http://216.71.107.235/gltreatment.html

(6) AHCPR: Gua clnica prctica. Tratamiento de las lceras por Presin,
http://www.ahcpr.gov/clinic/cpgonline.htm , traducida al castellano y editada por Drug Farma S.L. bajo el
patrocinio de Knoll. Diciembre 94

(7) Nancy A. Stotts, Rojo, amarillo y negro, un concepto tricolor para el cuidado de las heridas, Nursing. Ed.
Espaola. (37-39) dic. 1990

(8) Foro del pie diabtico www.eListas.net/lista/piediabetico

(9) Documentos y textos de la lista de correo de enfermera de Metas http://www.enfermeria21.com/lista/doc.htm

(10) Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas
http://gneaupp.readysoft.es/

(11) Andrs Roldan Valenzuela, www.ulceras.net

(12) Wagner F. W.: The dysvascular foot, a system for diagnostics and treatment. Foot Ankle 1981, 2: 64-122

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