Universidad Nacional

Pedro Ruiz Gallo

FACULTAD DE ENFERMERA

CASO DE ESTUDIO - ADOLESCENTE

ASIGNATURA:

Crecimiento y Desarrollo Humano

DOCENTE :

Rosa Celis Esqueche

ESTUDIANTE:

Vilchez Delgado Karen Nahil

CICLO:
VI

Lambayeque, 2017
 INTRODUCCIN

La adolescencia es una etapa entre la niez y la juventud que se inicia por los
cambios puberales y se caracteriza por profundas transformaciones biolgicas,
psicolgicas y sociales; muchas de ellas generadoras de crisis, conflictos y
contradicciones. No es solamente un periodo de adaptacin a los cambios
corporales, sino una fase de grandes determinaciones hacia una mayor
independencia psicolgica y social.

A menudo se tiene una imagen del adolescente como alguien que se muestra
necesariamente alegre, divirtindose con sus amigos, al margen de la realidad y de
los problemas. La experiencia nos indica que la vida, no es siempre algo fcil de
afrontar, incluso, podemos encontrarnos con situaciones tan traumticas como el
acoso, la enfermedad, los accidentes o la prdida de un ser querido. Cmo es
posible que algunas personas puedan atravesar circunstancias tan difciles y
consigan despus recuperarse? Aquellos que logran sobreponerse estn utilizando
sus habilidades de resiliencia.

Ante la presin que pueden ejercer los dems en uno mismo, resulta fundamental
el saber decidir y expresarse con firmeza, posicionarse ante los otros. Las
habilidades sociales promueven la seguridad y confianza en uno mismo as como
la empata y el respeto hacia los dems. Estas estrategias nos
permitirn expresarnos de una manera mucho ms eficaz y defender
contundentemente nuestros intereses, minimizando los conflictos y
saliendo victoriosos de aquellos que surjan inevitablemente.

Estas habilidades resultan ser aprendidas y se pueden fomentar con el desarrollo

de estrategias concretas. Cada individuo presenta un patrn de recuperacin en el
que coinciden aspectos estructurales como su capacidad intelectual; su estilo
cognitivo, variables neurolgicas y emocionales.
 SUMARIO

INTRODUCCIN
SUMARIO.................................................................................................2
SITUACIN PROBLEMA.....................................................................3

I. VALORACIN.......................................................................................6
1.1. RECOLECCIN DE DATOS.

1.2 ORGANIZACIN DE DATOS SIGNIFICATIVOS.

1.3. REGISTRO DE LA INFORMACIN OBTENIDA.

II. DIAGNSTICO....................................................................................11
2.1. ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS.

2.2. FORMULACIN DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA.

III. PLANIFICACIN...................................................................................24
3.1. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

IV.EJECUCIN...29
4.1. SOAPIE de Enfermera
V. EVALUACIN...................................................................................32
5.1. EVALUACIN DE PROCESO.

VI. BIBLIOGRAFA..............................................................................34

VII. ANEXOS..........................................................................................35

- HISTORIA DE SALUD DEL ADOLESCENTE.

 SITUACIN PROBLEMA

Hilter es un adolescente de 18 aos de edad, cursa el primer ciclo de la carrera

universitaria de Agronoma en la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo,
vive solo en un cuarto alquilado, refiere: Mi hermano vive al frente de mi cuarto,
cada uno tenemos nuestro cuarto. Su mam es ama de casa, su padre es
agricultor; el hermano mayor es polica, adems refiere: Mi papa y mi hermano
mayor solventan mis gastos de la Universidad

A la entrevista se muestra comunicativo, responde a las preguntas realizadas,

refiere tener amigos, ser buen estudiante universitario. Al preguntarle cmo se
describe, refiri, que es activo, estudioso, amigable, respetoso y sobre todo
responsable. En sus tiempos libres asiste a la Iglesia Catlica, al preguntarle que
religin ejerce, nos manifiesta lo siguiente: Aun no he decidido, a veces me
inclino por ser evanglico y otras veces catlico, an estoy averiguando sobre
eso, tambin realiza deporte y le gusta leer.

Al preguntarle sobre cmo es la relacin con su familia, refiere con mis paps y
mis hermanos nos llevamos muy bien, mis papas siempre nos han inculcado la
unin familia, ellos han sabido criarnos bien. En cuanto a sus metas a futuro,
manifiesta que quiere terminar sus estudios para luego trabajar y ayudar a su
mam y hermana menor brindndoles una mejor calidad de vida.

En el aspecto sentimental afirma no tener ninguna relacin por el momento, pero

la persona ideal para l, es que sea una persona muy estudiosa, que prime
principalmente el respeto y la responsabilidad.

Terminada la entrevista se aplica un test de habilidades sociales encontrado como

resultado: Asertividad: 52 (muy alto); Comunicacin: 41 (muy alto); Autoestima:
56 (muy alto); Toma de decisiones: 33 (promedio); puntaje total: 182 (muy alto).

En el cuestionario de Clera, irritabilidad y agresin se encontr como resultado:

Irritabilidad: 25 (bajo), Clera: 7 (muy bajo), Agresividad: 56 (promedio).
A la valoracin sus signos vitales son de 110/70 mmHg, FC.: 64 x, R: 20 x T:
36.3C, peso: 58 kg, talla. 1.62 cm, IMC: 22,13.

Al examen fsico podemos encontrar que tiene piel blanca, sonrosada, conjuntivas
y mucosas sonrosadas. El cabello bien implantado, corto, reseco, grueso. Ojos
simtricos y movimientos oculares coordinados agudeza visual en OD: 20/20, en
OI: 20/15 y en AO: 20/15; nariz permeable, en boca se encuentra 28 dientes
permanentes, 14 en maxilar superior y 14 en el inferior, sin presencia de caries.

En trax anterior se observ el ensanchamiento de ste y la presencia de vello

axilar, se ausculta los cuatro ruidos cardiacos normales. En trax posterior se le
ausculta murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, a la exploracin de la
columna vertebral se evidencia un hombro ms bajo en el lado derecho. Abdomen
plano, blando, depresible no doloroso a la palpacin, diastasis de rectos
abdominales, con presencia de ruidos hidroareos. PAB: 80.5 cm. No permiti la
revisin de genitales, pero se le mostr y explic cada uno de los estadios,
refiriendo presentar grado IV (segn desarrollo de las caractersticas sexuales
masculinas TANNER), donde hay: Ensanchamiento del pene y del glande,
aumento de testculos, aumento y oscurecimiento del escroto. Vello pbico adulto
que no cubre los muslos.

Al preguntarle sobre lo que haba consumido el da anterior refiere:

Desayuno: 3 panes franceses (30g c/u), 1 taza de avena, 1 huevo sancochado
(60g), 2 camotes sancochados (200g)
Almuerzo: 1 plato de arroz, 2 piezas de pollo frito (100g), papas fritas (aprox. 1
papas cortadas (200)), vaso de cebada.
Cena: 2 panes untados con mantequilla (8g), 1 taza de caf.
Durante el da: 1 manzana (60g), 1 L de agua.
VALORACION SEGN NECESIDADES

NUTRICIN E HIDRATACION

Se observa alerto, aparentemente sano, con piel sonrosada, de talla promedio,

contextura normal.
Datos antropomtricos, Peso: 58 Kg, Talla: 1.62 m, IMC: 22,13 Kg/m2 PAB: 80. 5
cm.
Al examen fsico cabello normal con buena implantacin, conjuntivas rojas, labios y
encas rosadas con mucosa oral hmeda e integra, piel integra, lisa, turgente, uas de
aspecto normal.
Hbitos alimenticios: predileccin por comidas naturalmente de Chota.

Desayuno: 3 panes franceses (30g c/u), 1 taza de avena, 1 huevo sancochado

(60g), 2 camotes sancochados (200g)
Almuerzo: 1 plato de arroz, 2 piezas de pollo frito (100g), papas fritas (aprox. 1
papas cortadas (200)), vaso de cebada.
Cena: 2 panes untados con mantequilla (8g), 1 taza de caf.
Durante el da: 1 manzana (60g), 1 L de agua.
 Alimento Caloras carbohidratos Protenas Grasas Agua
3 Pan francs (30 g c/u=90g) 268.2 54.9 9.18 1.26 23.04
DESAYUNO

Taza de Avena (15 g avena + 135 27.25 3.25 1.25 217.75

230 ml agua)
2 cucharadas de azcar (10g) 38 9.72 00 00 00
1 huevo sancochado (60g) 87 00 7.68 5.94 45.36
2 camotes sancochados (200g) 168 46.8 4 00 147
1 plato de arroz (200g) 716 155.2 15.6 1.4 26.8
pieza de pollo frito (100g) 119 00 21.4 1.53 00
ALMUERZOI

1 papa (200g) 172 43 4 0.2 50

4 cucharadas de aceite (15 ml 486.2 00 00 55 00
c/u= 60 ml = 55g)
Vaso de cebada ( 15 g cebada 42.3 12.03 1.3 0.48 200.84
+ 200 ml agua)
2 cucharadas de azcar (10g) 38 9.72 00 00 00
3 Pan francs (30 g c/u=90g) 268.2 54.9 9.18 1.26 23.04
mantequilla (8g) 58.43 00 0.16 6.56 1.28
CENA

1 taza de caf ( 0.1 g caf 0.002 0.0006 0.0001 00 250

+250 ml agua)
2 cucharadas de azcar (10g) 38 9.72 00 00 00
Durante 1 manzana (60g) 32.4 8.76 0.18 0.06 50.82
el da 1 L agua 00 00 00 00 1000
TOTAL 2666.7 431.94 75.92 74.94 2035.93
 LO QUE RECIBE LO QUE DEBE RECIBIR

Cantidad /kg/da. Cantidad /kg/da.

Caloras: 2666.7 kcal Caloras: 50 kcal x kg de peso = 2900 kcal

Carbohidratos: 431. 94 gr Carbohidratos: 6gr x kg de peso = 348 gr

Protenas: 75.92 gr Protenas: 1gr x kg de peso = 58 gr

Grasas: 74.94 gr Grasas: 1 gr x kg de peso = 58 gr

Agua: 2035.93 ml Agua: 50ml x kg de peso = 2900 ml

OXIGENACIN
Al CFV Respiraciones: 20x ritmico, sin uso de msculos accesorios. Pulso: 64 x
ritmico, ++, blando
Al examen fsico nariz con tabique alineado, fosas nasales permeables, mucosas
integras sin enrojecimiento ni secreciones. Se observa amgdalas normales, se ausculta
murmullo vesicular en campos pulmonares y focos cardiacos normales. Piel sonrosada
y blanqueamiento normal de lechos ungueales.

TERMOREGULACIN
Al CFV, T: 36.3C. Piel normotrmica

ELIMINACIN
Intestinales: 1 a 2 deposiciones diarias, caractersticas: marrn, blanda.
Vesicales: 6 a 7 veces al dia, caractersticas: color mbar, olor suigeneris.

REPOSO Y DESCANSO
Refiere dormir 8h/da (de 10 pm a 6 am) excepto cuando tiene trabajos y duerme
5h/da o est muy cansad0 y duerme 10-12h/da.

HIGIENE
Piel sonrosada, limpia y pulcra. Vestimenta limpia.
Hbitos de higiene: Lavado de manos frecuente, bao diario, cepillado de dientes
3v/da
 EVITACIN DEL DOLOR

Refiere tener dolor de cabeza a veces, generalmente cuando tiene mucha tarea y
pasa sin tomar medicamentos.
SEXO Y SEXUALIDAD

Adolescente de sexo masculino. No permiti la revisin de genitales, pero se le

mostr y explic cada uno de los estadios, refiriendo presentar grado IV (segn
desarrollo de las caractersticas sexuales masculinas TANNER), donde hay:
Ensanchamiento del pene y del glande, aumento de testculos, aumento y
oscurecimiento del escroto. Vello pbico adulto que no cubre los muslos.
Vesta prendas sport acorde a su sexo: zapatillas, pantaln jean y polo negro. Se
relaciona con amigos varones y mujeres de la universidad. Refiere no tener
enamorada.

ACTIVIDAD Y MOVIMIENTO

Las actividades que realiza en su tiempo libre es ir a la iglesia, hacer deporte (2hrs los
sbados), leer, ver TV (2hrs).
SEGURIDAD Y PROTECCIN

Al realizar el examen fsico en la observacin se detect el hombro derecho

cado en relacin con el izquierdo.
En el cuestionario de Clera, irritabilidad y agresin se encontr como
resultado: Irritabilidad: 25 (bajo), Clera: 7 (muy bajo), Agresividad: 56
(promedio).
Refiere que cuando est muy molesto golpea la mesa o la puerta.
Ha recibido informacin sexual por parte del profesor de su colegio, no consume
alcohol, drogas o tabaco.
Ha recibido inmunizacin: 1 y 2 dosis de antitetnica
AMOR Y PERTENENCIA

Refiere Con mis amigos tengo una buena relacin tengo muy buena relacin con
mi familia, conversamos mucho Refiere llevarse bien con su hermanos y no tener
problemas con sus profesores.

ESTIMA Y AUTOESTIMA

Se considera activo, estudioso, responsable y sobre todo respetuoso. Refiere Lo que

cambiara de mi sera mi talla, ya que por 2 cm , no logre ingresar a la PNP.
Terminada la entrevista se aplica un test de habilidades sociales encontrado como
 resultado: Asertividad: 52 (muy alto); Comunicacin: 41 (muy alto); Autoestima: 56
(muy alto); Toma de decisiones: 33 (promedio); puntaje total: 182 (muy alto).

AUTORREALIZACIN
Refiere Yo eleg mi carrera, es lo que me gusta y en lo que soy bueno

En sus tiempos libres asiste a la Iglesia Catlica, al preguntarle que religin

ejerce, nos manifiesta lo siguiente: Aun no he decidido, a veces me inclino
por ser evanglico y otras veces catlico, an estoy averiguando sobre eso,
tambin realiza deporte y le gusta leer.
ORGANIZACIN DE DATOS SIGNIFICATIVOS

CARACTERSTICAS NECESIDADES DOMINIO Y

DEFINITORIAS HUMANAS CLASE

Datos antropomtricos,
Peso: 58 Kg, Talla: 1.62 m, Dominio: 2
IMC: 22,13 Kg/m2 PAB: Nutricin
80. 5 cm. NUTRICIN
Clase: 1
Hbitos alimenticios: Ingestin
predileccin por comidas
naturalmente de Chota.
Hay un elevado consumo de
carbohidratos y grases de
acuerdo a su requerimiento
nutricional.

Al realizar el examen fsico

en la observacin se detect
el hombro derecho cado en Dominio: 11
relacin con el izquierdo. Seguridad/
Proteccin
Seguridad y Proteccin
Clase: 2
Lesin Fsica

En el cuestionario de Dominio: 1
Clera, irritabilidad y Seguridad y Proteccin Promocin de la
agresin se encontr como Salud
resultado: Irritabilidad: 25
(bajo), Clera: 7 (muy Clase: 3
Violencia
bajo), Agresividad: 56
(promedio).
Refiere que cuando est muy
molesto golpea la mesa o la
puerta.
En sus tiempos libres asiste
a la Iglesia Catlica, al
preguntarle que religin Autorrealizacin
ejerce, nos manifiesta lo
Dominio: 10
siguiente: Aun no he Principios vitales
decidido, a veces me
Clase: 3
inclino por ser evanglico y Congruencia de
valores, creencias,
otras veces catlico, an acciones
estoy averiguando sobre
eso, tambin realiza
deporte y le gusta leer.

Terminada la entrevista se
aplica un test de habilidades
sociales encontrado como
Estima y Autoestima
resultado: Asertividad: 52
(muy alto); Comunicacin: 41
(muy alto); Autoestima: 56
(muy alto); Toma de
decisiones: 33 (promedio);
puntaje total: 182 (muy alto).
ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS.

ANALISIS I

Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), define la adolescencia como

la etapa que transcurre entre los 11 y 19 aos, considerndose dos fases, la
adolescencia temprana 12 a 14 aos y la adolescencia tarda 15 a 19 aos. En el
caso de estudio la seorita N.A.S es una adolescente de 17 aos 9 meses de edad,
por lo tanto se encuentra en la fase de adolescencia tarda.

La adolescencia es una etapa de la vida marcada por importantes cambios

emocionales, sociales y fisiolgicos. Sobre estos ltimos la alimentacin cobra
una especial importancia debido a que los requerimientos nutricionales, para hacer
frente a dichos cambios, son muy elevados y es necesario asegurar un adecuado
aporte de energa y nutrientes para evitar situaciones carenciales que puedan
ocasionar alteraciones y trastornos de la salud1.

Por lo que es de vital importancia, conocer los requerimientos nutricionales en el

adolescente H.V.D para garantizar una dieta suficiente en nutrientes y energa
organizando las comidas del da, por tanto es necesario tambin analizar las
situaciones a las que estn expuestos los adolescentes y que los conllevan a
modificar su dieta.

Es indispensable que la alimentacin sea la adecuada para cubrir las demandas de

energa que requieren todos estos acontecimientos de la adolescencia. Sin
embargo, al realizar el examen fsico a H.V.D de 18 aos, se encontr una talla de
1.64 cm y un peso de 58 kg, IMC: 22,13, PAB: 80.5 cm.

Whaley y Wong 1995, nos dice que El sobrepeso se entiende, pesar ms de la

media para la altura y constitucin corporal, y puede o no incluir un aumento en la
cantidad de grasa.

Por otro lado existen varios factores que determinan cual es la talla final que
tendr una persona. Ciertamente los ms importantes probablemente sean los
factores genticos, es decir, la informacin gentica que tiene cada ser humano y
que dependiendo de los factores ambientales, podr optimizarse y alcanzar esa
talla final predispuesta genticamente.
El crecimiento seo y de la masa corporal viene, en buena parte, determinado por
los genes. Existe una clara y directa relacin entre la estatura y el peso de los
padres y los de sus hijos.

Asimismo una persona que tiene una alimentacin adecuada, equilibrada, que
come tres veces al da, que consume solo alimentos nutritivos, tendr una
prediccin de talla adecuada a la talla familiar. Otro aspecto importante es que
exista un orden en cuanto a la ingesta de los alimentos, deben respetarse ciertos
horarios y evitar ingerir alimentos como infusiones en las comidas, ya que estas
anulan la completa absorcin de nutrientes1.

Segn el MINSA, los adolescentes tienen necesidades nutritivas marcadas por

procesos de maduracin sexual, aumento de talla y peso, aumento de masa
corporal y aumento de masa sea, por lo que requiere mayor cantidad de energa y
nutrientes como carbohidratos, protenas, grasas, vitaminas y minerales, en forma
equilibrada o balanceada.

Como sabemos las necesidades energticas del adolescente (las caloras diarias)
son muy individualizadas y van a depender de la actividad fsica que realice la
persona, por lo cual los adolescentes deben ingerir dentro de su dieta 348 gr
carbohidratos, sin embargo H.V.D incluye en su dieta 437.94 gr durante el da
aproximadamente.
Los macronutrientes son aquellas sustancias que proporcionan energa al
organismo para un buen funcionamiento, y otros elementos necesarios para
reparar y construir estructuras orgnicas, para promover el crecimiento y para
regular procesos metablicos, dentro de los cuales se encuentran los
carbohidratos, las protenas y los lpidos1.
Para el anlisis de macro y micronutrientes se tom como referencia de dieta, lo
que consumi el da anterior a la entrevista:

Desayuno: 3 panes franceses (30g c/u), 1 taza de avena, 1 huevo sancochado

(60g), 2 camotes sancochados (200g)
 Almuerzo: 1 plato de arroz, 2 piezas de pollo frito (100g), papas fritas (aprox. 1
papas cortadas (200)), vaso de cebada.
Cena: 2 panes untados con mantequilla (8g), 1 taza de caf.
Durante el da: 1 manzana (60g), 1 L de agua.

Los carbohidratos son aquellos que aportan energa necesaria para el

metabolismo celular, en el adolescente la necesidad de carbohidratos es de 6
gr/kg/da; es decir, 348 gr/da; el adolescente consume una cantidad de 431.94 gr;
evidenciando un mayor aporte de carbohidratos a lo que debera recibir.

Las protenas tienen importancia para el adolescente ya que favorece el

crecimiento y desarrollo de los tejidos debido a la hiperplasia celular (como son
el aumento de masa muscular y aumento seo), siendo las necesidades proteicas
necesarias para esta edad de 1gr/kg/da, es decir; 58 gr/da, H.V.D consume en su
dieta al da 74.94 gr; evidenciando un aumento en el aporte de protenas de lo que
debe recibir, esto va a favorecer al crecimiento en msculos y huesos lo que da
lugar a la alta estatura del adolescente en estudio talla: 1.62 cm.

Las grasas son un grupo de compuestos orgnicos que adems de carbono tienen
hidrgeno y oxgeno. Se utilizan en su mayor parte para aportar energa al
organismo, pero tambin son imprescindibles para otras funciones como la
absorcin de algunas vitaminas (las liposolubles A, D, E y K), la sntesis de
hormonas y como material aislante y de relleno de rganos internos. Tambin
forman parte de las membranas celulares y de las vainas que envuelven los
nervios. Es necesario para los adolescente el consumo de 1 gr/ kg / da, es decir,
74.94 gr/da; el adolescente consume una cantidad de 74.94 gr, evidenciando que
hay bastante aporte de grasas en su dieta esto puede producir que su organismo
cubra las necesidades de energa que necesita su cuerpo evidenciado por el inters
del adolescente en practicar algn tipo de deporte.

El consumo de agua tambin es importante en la dieta de la persona como

sabemos el agua corresponde un 60% del peso de nuestro cuerpo y su importancia
radica en que es un medio de transporte y disolvente de sustancias, ya sean
nutritivas o de deshecho; adems permite eliminar toxinas y desechos corporales,
al permitir un correcto trabajo de los riones, el consumo para esta edad debe de
ser de 50 ml/ kg, es decir debe de consumir 2900ml, y en el caso del adolescentes
consume2035.93 ml, indicado que existe un dficit de consumo, esto la puede
llevar al resecamiento de la piel y a daar sus riones de continuar as.

El hierro es un mineral que forma parte de la hemoglobina y es fundamental en el

transporte de oxgeno a las clulas. En esta etapa deben consumir 15 mg y el
adolescente consume 16.04mg lo que demuestra que la adolescente tiene una
buena ingesta de hierro y por ende una buena hemoglobina, evidenciado en el
caso de estudio por conjuntivas sonrosadas, mucosa oral sonrosada.

En el caso del adolescente, a pesar de que ingiere sus tres comidas diarias, al
realizar la valoracin de la alimentacin por valores nutricionales se obtiene que
la adolescente no cubre la ingesta necesaria para su crecimiento y desarrollo
adecuado, sin embargo como se mencion anteriormente el adolecente se
encuentra con riesgo a sobrepeso

Del mismo modo para algunos adolescentes, la determinacin de no subir de peso

puede provocar problemas ms graves que el aumento de peso en s. La
preocupacin por la imagen corporal suele empezar en la niez media y se
intensifica en la adolescencia, y puede dar lugar a esfuerzos obsesivos por
controlar el peso, llevndolas a que disminuyan sus raciones en la dieta o incluso
dejar de comer1.

Por lo anteriormente analizado se concluye:

Riesgo de sobrepeso (00234) r/c ingesta inadecuada de macronutrientes,

micronutrientes, agua, grasas; s/a desconocimiento sobre la importancia de
mantener un ptimo estado nutricional.
ANALISIS II

En la evaluacin fsico postural del adolescente se evidencia un hombro ms bajo

en el lado derecho.

El hombro cado puede indicar diversas cosas. Desde escoliosis, hasta una
discrepancia en la longitud de las piernas2.

En la mayora de las situaciones, el hombro cado es simplemente un indicativo de

una falta de balance muscular.

Muchas veces, las personas tienen un hombro cado porque simplemente se

duermen sobre se costado, o posiblemente porque cargan una mochila o bolsa
pesada o hablan por telfono utilizando su cabeza sobre se hombro para sostener
el auricular. Esto se evidenci en el adolescente, ya que nos refiri lo siguiente:
Yo cargo mi mochila solo con el hombro derecho, adems al momento de dormir
tambin me acuesto para ese lado

Si esto ltimo es el caso, entonces algunas medidas para solucionar el hombro

cado son las siguientes:

Comienza a dormir sobre tu espalda, o por lo menos rota los costados.

Distribuye el peso que cargues en ambos hombros.
Utiliza un manos libres para hablar por telfono sin manos.

Cuando una persona tiene escoliosis, su columna vertebral est curveada. Y en la

mayora de los casos esto deriva en el hombro cado.
En el 80% de los casos, los doctores no encontrarn la causa exacta de la
escoliosis. Una escoliosis sin una causa descubierta se conoce como escoliosis
idioptica2.

Algunos tipos de escoliosis si tienen causas claras, en estos casos, las causas
pueden incluir:

Parlisis cerebral.
Distrofia muscular.
Defectos de nacimiento.
Infecciones.
 Tumores.
Condiciones genticas como el sndrome de down.
La escoliosis congnita comienza en la espalda del beb antes del nacimiento,
causando que el pequeo nazca con un hombro cado.

Es una condicin que no puede ser prevenida.

La escoliosis es muy fcil de diagnosticar a travs de exmenes de imagenologa

como radiografas. Si el doctor sospecha alguna causa especfica de la escoliosis
(tal como un tumor), entonces podra solicitar algunos estudios de imagen
adicionales, tales como una tomografa computarizada.

En la mayora de los pequeos, las curvas leves no necesitarn ningn tipo de

tratamiento como fajas o ciruga. El mdico le dar seguimiento alrededor de un
ao para ver cmo se desarrolla la curvatura.

En pequeos que siguen creciendo y que la curvatura se va prolongando, el uso de

una faja puede ayudar a mejorar el crecimiento, y prevenir sntomas como el
hombro cado2.

La escoliosis severa tpicamente progresa con el tiempo, por lo que el doctor

podra sugerir una ciruga para reducir la severidad de la curvatura y evitar
sntomas como el hombro cado.

Si padeces de hombro cado, es muy importante que acudas con tu traumatlogo u

ortopedista para que te ayude a determinar la causa. Ningn tratamiento casero
sustituye la atencin de un profesional de la salud2.

Por lo mencionado anteriormente se concluye con el siguiente diagnstico:

Riesgo de la integridad tisular (00248) r/c factor mecnico s/a cargar mochila
con peso excesivo con predominio en hombro derecho.
ANALISIS III

El nmero de adolescentes agresivos en nuestra sociedad se ha visto aumentado

en el ltimo tiempo de una manera sorprendente.

La agresividad no siempre implica violencia3.

Se puede expresar de tres maneras diferentes segn los especialistas en conducta

adolescente Josep Cornell y lex Llusent:

Agresividad Adaptativa

Entendida como una respuesta fisiolgica esperable en determinados contextos.

Se tratara de una funcin de superviviencia, presente tambin en el reino animal.

Agresividad Maladaptativa

Se trata de una agresividad desinhibida o no regulable. La respuesta del sujeto no

es proporcional al estmulo que la causa3.

El adolescente H.V.D piensa a veces que la gente que constantemente fastidia,

est buscando un puete o una cachetada.

La Agresividad Maladaptativa es la que mayor preocupa a padres y educadores

puesto que sta surge sin una causa aparente y sin motivo alguno.

Se trata de una manifestacin en el adolescente debido a fallos internos de origen

psicolgico.

De ah que la Agresividad Maladaptativa sea la que ms probabilidad tiene de

desembocar en violencia.

El cerebro durante la adolescencia est en un momento muy sensible a la

influencia de su entorno, a la baja autoestima y a la ansiedad. La adolescencia es
un duro camino para el que lo vive repleto de cambios y confusiones que no hacen
otra cosa que incrementar el malestar que ya de por s viven los adolescentes.

Es por ello que los adolescentes sean ms propensos en esta etapa a conductas
agresivas3.

Sin embargo, lo realmente preocupante para los padres es que el comportamiento

agresivo de su hijo pase a ser violento. Est aqu lo verdaderamente alarmante: la
violencia.
El elemento bsico de la violencia es el dao, ya sea fsico o psicolgico.

Por ello, se hablarn de conductas violentas en los adolescentes cuando de una

manera intencionada se hace uso de la fuerza con fin de causar lesiones, muerte
y/o daos fsicos y psicolgicos.

Empujar

Araar

Golpear

Abofetear

Dar puetazos

Pegar patadas

Amenazar con objetos

El adolescente H.V.D siempre tiene una buena razn para golpear a alguien,
adems piensa siempre usar golpes para defender sus derechos si fuera necesario.

Son algunos ejemplos de manifestaciones violentas por parte de adolescentes que

tan graves consecuencias generan para ellos y para su entorno, sobre todo para sus
padres.

Se debe conocer el lmite donde termina una conducta agresiva (habitual en los
adolescentes) y donde comienza una conducta violenta.

Cmo?

3 caractersticas cuando se de en un adolescente un comportamiento violento:

1. Duracin del comportamiento violento.

2. Intensidad del comportamiento violento

3. Nmero de veces que se da el comportamiento violento

Estas tres caractersticas juegan un papel directamente proporcional con la

violencia, esto es, a mayor duracin; a mayor intensidad o a mayor nmero de
veces del comportamiento violento, mayor problema existe en el adolescente.

Por ello, ms preocupados deben estar los padres por el desarrollo y evolucin de
su hijo3.

Que interrumpa el desarrollo evolutivo del adolescente.

 Que cree malestar significativo para el adolescente a nivel personal,
familiar, escolar y/o social.

Que cree malestar significativo para el entorno del adolescente a nivel

personal, familiar y/o social.

Son indicadores para que los padres se mantengan alerta de la conducta de su hijo,
pues sta puede llegar a desarrollarse en una grave enfermedad para el adolescente
con serias consecuencias.

Los padres no son amigos, son padres. Pero tampoco son detectives, por ello es
productivo establecer un vnculo de confianza con su hijo para que ste no se
avergence o tema compartir con usted preocupaciones y pensamientos.

Despus de la dependencia hacia los padres que reina en la infancia, es difcil y

duro para algunos padres dejar en las manos de su hijo adolescente la
responsabilidad de crecer, de madurar, de formarse como persona y buscar su
identidad.

Y no hay manera ms enriquecedora para un adolescente que sus padres tomen el

papel de acompaantes en ese duro camino como es la adolescencia3.

Por lo dicho anteriormente se concluye que la adolescente presenta:

Riesgo de violencia dirigida a otros (00138) r/c Impulsividad

ANALISIS IV

Al realizarle el test de habilidades sociales al adolescente, se obtuvo una

puntuacin de promedio en el tem de Toma de Decisiones.

Tomar las decisiones importantes de manera correcta y oportuna, es uno de los

retos ms complejos y delicados a los que nos enfrentamos los seres humanos. De
ellas depender en gran medida nuestro desarrollo y nuestra felicidad, y de otras
personas4.

Toda persona, desde temprana tiene que ir tomando decisiones, a veces distintas
segn sus circunstancias, cultura y entorno socioeconmico. Unas nos parecern
ms importantes y otras mas rutinarias. Unas nos permitirn avanzar y otras
retroceder.

Los adolescentes al igual que el resto de personas tienen que tomar decisiones en
su da a da, con la peculiaridad de que deben enfrentarse a un conjunto de
desafos y tareas en su proceso de convertirse en adulto. Las decisiones que tome
en esta etapa repercutirn inevitablemente en su porvenir, es por ello que un
adolescente debe estar en la capacidad de saber tomar decisiones importantes en
su vida.

Para dar explicacin a esta etapa psicolgica se hace referencia a la perspectiva

cognitiva de Piaget e Inhelder, que plantean que estos comportamientos se deben
fundamentalmente a la inmadurez en las habilidades de razonamiento4.

Segn estos autores, los adolescentes a diferencia de los jvenes y los adultos,
presentan una mayor ineficiencia en sus estrategias de pensamiento y en las
habilidades meta cognitivas en general, lo cual les impide el anlisis adecuado de
las situaciones y, como consecuencia, entorpece la toma adaptativa de decisiones.

De acuerdo con esta nueva teora, las dificultades de los adolescentes para tomar
decisiones adecuadas no radica exactamente en su inmadurez cognitiva, sino en el
desequilibrio entre el procesamiento emocional y racional de las situaciones4.
Por lo dicho anteriormente se concluye que la adolescente presenta: Riesgo de
Deterioro de la Toma de Decisiones Independiente (00244) r/c Resultados de
test de Habilidades Sociales promedio
ANALISIS X

Segn la Teora del desarrollo espiritual de Fowler, Los adolescentes se

desarrollan de distintas maneras. Es importante entender que la etapa de la
adolescencia es un periodo de transiciones. Sus cuerpos se estn cambiando. El rol
que los adolescentes juegan en las relaciones se est cambiando. Su fe y creencias
se estn cambiando5.

Al preguntarle al adolescente que religin ejerce, nos manifiesta lo siguiente:

Aun no he decidido, a veces me inclino por ser evanglico y otras veces catlico,
an estoy averiguando sobre eso,

James W. Fowler, psiclogo del desarrollo humano en La Escuela de Teologa

Candler, escribi algo muy importante en su libro Las Etapas de la Fe (Stages of
Faith).

Fowler dice que cada persona pasa por 6 etapas de la fe, y el adolescente se
debe encontrar en la etapa 3 Convencional: Esta todava no es una fe propia.
La etapa convencional es su iglesia o la fe de la denominacin. Todava ellos no
han personalizado su fe. Y esto se evidencia en el adolescente ya que aun no tiene
definida la religin que ejercer en su vida5.

Por lo dicho anteriormente se concluye que la adolescente presenta:

Riesgo de deterioro de la religiosidad (00170) r/c falta de seguridad s/a

Adolescente en etapa convencional segn Fowler.
FORMULACIN DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA.

Riesgo de sobrepeso (00234) r/c ingesta inadecuada de macronutrientes,

micronutrientes, agua, grasas; s/a desconocimiento sobre la importancia de
mantener un ptimo estado nutricional.
Riesgo de la integridad tisular (00248) r/c factor mecnico s/a cargar
mochila con peso excesivo con predominio en hombro derecho.
Riesgo de violencia dirigida a otros (00138) r/c Impulsividad
Riesgo de Deterioro de la Toma de Decisiones Independiente (00244)
r/c Resultados de test de Habilidades Sociales promedio

Riesgo de deterioro de la religiosidad (00170) r/c falta de seguridad s/a

Adolescente en etapa convencional segn Fowler.
DIAGNOSTICO: Riesgo de sobrepeso (00234) r/c ingesta inadecuada de macronutrientes,
micronutrientes, agua, grasas; s/a desconocimiento sobre la importancia de mantener un
ptimo estado nutricional.

DOMINIO: II Salud fisiolgica.

CLASE: K- Nutricin
RESULTADO: (1004) Estado nutricional
INDICADORES: PUNTUACIN DIANA:
100401- Ingestin de nutrientes Llevar de sustancialmente grave (4)
100402- Ingestin alimentaria a no grave (1)

INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

- Establecer una relacin de

confianza con el adolescente.
- Realizar la entrevista personal
con el adolescente
- Para brindar un cuidado integral es importante
establecer entre la enfermera(o) y el paciente una
relacin de confianza y de ayuda, en la que haya
disposicin al dilogo y la escucha, utilizando una
terminologa clara y comprensible que facilite la
comunicacin y que permita satisfacer las
necesidades de forma asertiva y oportuna6.
- La entrevista es una metodologa activa que nos
permite interactuar directamente con el
adolescente para establecer una confianza y
seguridad para que pueda expresarse verbal y no
verbal
 A travs de la entrevista el profesional de
enfermera sustenta sus actividades en la terica
HILDEGARD PEPLAU en su teora relaciones
interpersonales
- Incentivar a que el adolescente
- La escucha activa significa escuchar y entender la
exprese sus problemas y
comunicacin desde el punto de vista del que
preocupaciones a travs de una
habla, as saber escuchar se convierte en uno de
escucha activa.
los principios fundamentales de la relacin
enfermera-paciente. La escucha activa implica un
compromiso con el paciente, una disponibilidad
frente a la experiencia vivida por l. El profesional
permite que los pacientes se expresen a su propio
ritmo y como ellos deseen, o incluso, permite que
callen, sin ejercer presin y sin evaluar su
silencio. Est actitud posibilita al paciente la
autoexploracin, favorece su capacidad para
precisar el problema y permite al profesional la
manifestacin de sentimientos, actitudes y
aptitudes que el paciente no ha manifestado de
forma clara y concreta6.
- Realizar una valoracin
holstica e integral del
- El cuidado de enfermera est sustentado en la
adolescente.
valoracin que es el primer paso del proceso
enfermero, el cual tiene una base cientfica. ya
que para dar un cuidado holstico integral ,
debemos sustentarnos en una fuente de
informacin: obtenido a travs de la entevista y
examen fsico, los cuales permiten identificar las
caractersticas de este grupo etario en elacin a su
crecimiento (Peso, talla, IMC, denticin) y
Desarrollo (Conductivo, psicoemocional y moral)

- Incentivar a seguir realizando
actividades recreativas: salir a
correr, caminar, dibujar, etc.
Realizar talleres educativos:
Nutricin saludable
Autoestima
Conociendo los cambios
fsicos y sexuales en la
adolescencia
Toma de decisiones
Control de emociones
- Educar al adolescente la
importancia de mantener una
postura adecuada
- En la adolescencia, las actividades fsicas,
deportivas y recreativas adquieren una especial
importancia, ya que en esta etapa ocurren una
serie de cambios fsicos, psicolgicos y
emocionales que en gran medida influyen en la
vida adulta. Si durante este proceso se realiza con
frecuencia alguna de las actividades mencionadas
se obtendrn mltiples beneficios como: aprender
a relacionarse de manera sana y alegre con los
dems, resolver conflictos de manera respetuosa y
tolerante, estableciendo nuevas formas de
comunicacin, ayudar a la formacin de hbitos
saludables y fortalecer la seguridad, confianza y
autoestima.
- El taller es una metodologa activa que permite
interactuar directamente con los adolescentes ,
partiendo sus propias necesidades y experiencias.
Permite identificar la conducta Y el
desenvolvimiento del adolescente en el grupo.
- Poseer buenos hbitos posturales nos permite
prevenir una gran cantidad de problemas, una de
las formas ms efectivas de combatir los
problemas de espalda es a travs de la educacin.
Un buen estado nuestra columna se consigue con
el ejercicio peridico y la utilizacin de las
posturas corporales correctas.
DIAGNOSTICO: Riesgo de Deterioro de la Toma de Decisiones Independiente (00244) r/c
Resultados de test de Habilidades Sociales promedio

DOMINIO: III Salud psicosocial.

CLASE: N-Adaptacin psicosocial

RESULTADO: (1302) Afrontamiento de problemas
PUNTUACIN DIANA:
De (4) frecuentemente demostrado a (5) siempre demostrado

INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

CAMPO 3: Conductual
CLASE: O -Terapia conductual
Toma de decisiones
- Brindar las herramientas para
la toma de decisiones
- Explicarle al adolescente que
antes de tomar una decisin,
debe reflexionar esa decisin
- Entre las herramientas para la toma de decisiones
estn: Ser Asertivo: Saber preguntar para
informase, intercambiar opiniones, darse tiempo
para pensar y respetar a otros.
Autoestima: Valorarse a si mismo, saber
reconocer las cosas buenas que posee y sus
limitaciones.
Estas herramientas garantizarn tomar decisiones
adecuadas en el momento adecuado.
- El hecho de reflexionar una decisin hace que esta
sea la ms adecuada al momento de aplicarla ya
que se piensa en las consecuencias y se buscar
alternativas para lograr lo que queremos sin hacer
dao a otros.

- Una vez elegida su decisin debe primero analizar

- Decirle al adolescente que
una buena decisin y darse el tiempo para
antes de tomar una decisin
pensarla y no apresurarse ya que esto no garantiza
debe tener paciencia
una buena decisin.
04/12/1 N EVOLUCIN DE LA PERSONA CUIDADA
7 1

9:00am S - Adolescente refiere haber consumido lo siguiente el da

anterior: Desayuno: 3 panes franceses (30g c/u), 1 taza de
avena, 1 huevo sancochado (60g), 2 camotes sancochados
(200g)
Almuerzo: 1 plato de arroz, 2 piezas de pollo frito (100g),
papas fritas (aprox. 1 papas cortadas (200)), vaso de
cebada.
Cena: 2 panes untados con mantequilla (8g), 1 taza de
caf.
Durante el da: 1 manzana (60g), 1 L de
agua....K.
V
- El adolescente H.V.D piensa a veces que la gente que
constantemente fastidia, est buscando un puete o una
cachetada. Siempre tiene una buena razn para golpear a
alguien, adems piensa siempre usar golpes para defender
sus derechos si fuera necesario.....K.V

O - En la entrevista se le observa colaborador, atento a las

preguntas y muy
optimista.....K.
V
- En la evaluacin fsico postural del adolescente se
evidencia un hombro ms bajo en el lado derecho.
- Al realizarle el test de habilidades sociales al adolescente,
se obtuvo una puntuacin de promedio en el tem de
Toma de Decisiones.

A - Riesgo de sobrepeso (00234)

- Riesgo de la integridad tisular (00248)
- Riesgo de violencia dirigida a otros (00138)
- Riesgo de Deterioro de la Toma de Decisiones
Independiente (00244) ..K.V

P Hilter mejorar su calidad de vida a largo

plazo..K.V
9:30am I - Establecer una relacin de confianza con el
adolescenteK.V
- Realizar la entrevista personal con el adolescente
- Incentivar a que exprese sus problemas y preocupaciones a
travs de una escucha
activa..K.V
- Realizar una valoracin holstica e integral del
adolescente.K.V

- Incentivar al adolescente a seguir realizando actividades

fsicas, deportivas y
recreativas...K.
V

Realizar talleres educativos:

Nutricin saludable
Autoestima
Conociendo los cambios fsicos y sexuales en la
adolescencia
Toma de decisiones
Control de emociones

- Ayudar a fortalecer habilidades

sociales.K.V
- Educar al adolescente la importancia de mantener una
postura
adecuadaK.V

11:30 E Adolescente refiere:

am
Gracias seoritas por el apoyo brindado, me siento valorado al
saber que mis esfuerzos me llevan por un buen camino ..K.V
 EVALUACIN DEL PROCESO DE ENFERMERA

En la valoracin se cont con literatura para poder abordar los temas que

se nos asignaron.

En el anlisis se desarroll muy bien rescatando los datos significativos

del caso del adolescente y haciendo uso de la literatura se pudo desarrollar

un buen anlisis.

En el planteamiento de los diagnsticos se cont el libro de la NANDA y

se pudo asociar bien los factores relacionados y las caractersticas

definitorias.

Esta fase de la planificacin se trat de abordar las acciones ms

significativas para abordar un cuidado holstico al adolescente y as

mejorar su calidad de vida.

Durante el proceso el adolescente mostro inters en todo momento y tuvo

una participacin activa en la entrevista de manera que se pudo desarrollar
el proceso sin dificultad.
 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Adrin. J, Rangel.E. (2009).Artculo: La Transicin Adolescente y La

Educacin. [Disponible en
URL]<http://www3.uji.es/~betoret/Instruccion/Aprendizaje%20y%20DPe
rsonalidad/Curso%2012-
13/Apuntes%20Tema%201%20La%20transicion%20adolescente%20y%2
0la%20educacion.pdf>[Consulta: 21 de julio del13].
2. Dr. Alejando Prez Aguilar. Hombro cado. (Citado el 08 de Diciembre
del 2017). Disponible en: http://drperezaguilar.com/hombro-caido/
3. Mndez Andrea. Adolescentes agresivos (Citado el 08 de Diciembre del
2017). Disponible en: https://www.euroresidentes.com/estilo-de-
vida/adolescentes/adolescentes-agresivos
4. Clemente M: Toma de Decisiones en la Adolescencia (Citado el 08 de
Diciembre del 2017). Disponible en:
http://elrinconeducativ.blogspot.pe/2013/02/toma-de-decisiones-en-la-
adolescencia.html
5. Dennis. Etapas de la Fe Fowler. 2011[Internet] [Citado el 09 de setiembre
de 2017]. Disponible en: http://ministeriojuvenil.com/2011/09/19/etapas-
de-la-fe/
6. MEDELLIN Gladis 1996 Crecimiento y Desarrollo del ser Humano tomo

II
 HISTORIA DE SALUD DEL ADOLESCENTE

Teniendo en cuenta las bases cientficas, las teoras del desarrollo humano y las
teoras de enfermera que sustentan el cuidado del adolescente, realice la valoracin
del crecimiento y desarrollo.

VALORACION:
I.-Datos de Filiacin
a. Nombres y Apellidos: Hilter Vzquez Delgado
b. Edad: 18aos sexo: M fecha Nac.: 09 de agosto de 1999
c. Domicilio: Av. Lope Vidaurre Pueblo joven Santa Rosa-
Lambayeque
d. Lugar de procedencia: Centro Poblado Cuyo Malca - Chota
Antecedentes
a. Familiares:
Nombre del Padre: Alberto Vzquez Hidrogo Edad: 48 aos
Grado de instruccin: Ninguno Ocupacin: Agricultor
Nombre de la Madre: Aida Delgado Herrera Edad: 54 aos
Grado de instruccin: 3er primaria Ocupacin: Ama de casa
Estado civil de los padres: Casados
N de hermanos: 5 hermanos
Vive con sus padres: No otros:
b. Socioeconmicos:
Vivienda: Adobe
Servicios bsicos: S (luz, agua, desage).
N de personas que habitan: 4 personas.
Ingreso econmico de padres: 400 soles mensuales.
Personas que sostienen el hogar: Pap
c. Personales:
Patolgicos:
Accidentes de Trnsito: S Domsticos: No
Alergias: No Asma: No A medicamentos: No
Intervenciones quirrgicas: No
Enfermedades:
HIV: No TBC: No Enf. Resp: No
Anemia: No ETS: No Otros:
Inmunizaciones:
Antitetnica: 1, 2 dosis
Otras:
 Patologas Familiares:
TBC No Parentesco:
Diabetes No Parentesco:
Hipertensin No Parentesco:
Alcoholismo No Parentesco:
Tabaquismo No Parentesco:
Otros: Parentesco:

II. EXAMEN FSICO

Somatometra:
Peso: 58 Kg Talla: 1,62 cm
CFV: T: 36.3 C PA: 110/70 mmHg FC: 64 x FR: 20 x
Agudeza visual: OD: 20/20 OI: 20/15 AO: 20/15

A. Apariencia General:
Conducta: Adolescente muy colaborador.
Estado nutricional y de higiene: Normal
Piel: color: Blanca, sonrosada, ntegra, presencia de cicatrices
Humedad: Ligeramente hmeda
Temperatura: Normal Turgencia: Hay presencia de signo de
pliegue (elstica)
Textura: Suave al tacto, ligeramente hmeda, ntegra, e hidratada.

B. Examen regional:
Cabeza y cuello
Normo cfalo: Ovoide, cabello bien implantado y distribuido, de color
castao, lacio y reseco.
Cara:

- Ojos: Normales y jalados, expresin vivaces y expresivos,

movimiento oculares simtricos y completos, pupilas isocricas,
esclertica de color blanco, gruesa y resistente, color de iris
marones, pupila simtrica, reaccin a luz, forma y tamao
normales. Agudeza visual de agudeza visual: OD: 20/20, OI: 20/15
y AO: 20/15.
- Nariz: Mucosas integra y vascularizada. Fosas nasales
permeables, tabique integro sin desviacin, buen estado de
higiene de las fosas nasales
- Boca: Labios: tamao normal, en su forma presenta las
comisuras labiales integras, simtricas.
- Mucosas orales: hmedas, textura lisa, integras libre de
lesiones, color rojas.
- Lengua: Tamao normal, color rojo pajizo, movimientos en
todas las direcciones, lengua limpia.
- Encas: color rojas, integras, no hay presencia de sangrado o
inflamacin.
- Dientes: Desarrollo dentario: 14/14
Presenta 28 dientes.
- Faringe: color rosada, no hay presencia de exudados, vula
cntrica y movible.
- Amgdalas: ganglios palpables, no hay presencia de
secreciones.
Trax: Forma ovoide a predominio del dimetro transverso. Presenta
una respiracin torcica.
Trax anterior: Simtrico, sin lesiones
Trax posterior: Costillas oblicuas, sin lesiones
Corazn: A la auscultacin 4 focos cardiacos audibles, rtmicos, con
ausencia de soplos.
Pulmones: Se ausculta murmullo vesicular claro.
Abdomen: Abdomen plano, con cicatriz, a la palpacin se encuentra
blando, Depresible, indoloro a la palpacin superficial y profunda, se
evidencia diastasis de rectos abdominales, con presencia de ruidos
hidroareos. PAB: 80.5 cm.

Genitales:
No permiti la revisin de genitales, pero se le mostr y explic cada uno
de los estadios, refiriendo presentar grado IV (segn desarrollo de las
caractersticas sexuales masculinas TANNER), donde hay:
 Ensanchamiento del pene y del glande, aumento de testculos, aumento y
oscurecimiento del escroto. Vello pbico adulto que no cubre los muslos.
Msculo esqueltico:
Extremidades simtricas, sin lesiones, movibles.

EVALUACIN NEUROLGICA
Orientada en tiempo, espacio y persona.

III.-EVALUACIN DE CONDUCTAS DE DESARROLLO

A) Desarrollo Cognitivo del adolescente

Cules crees que son los problemas actuales de las familias?
Infidelidad
Cmo crees que pueden solucionarse:
Existiendo planificacin familiar
a. Rendimiento escolar: Muy bueno
Problemas de aprendizaje: No

B) Desarrollo psicosocial del adolescente

a. Autoestima:
Cmo te describes en lo personal?
Activo, estudioso, responsable, pero sobre todo respetuoso
Si pudieras cambiar algo de ti, qu sera? Mi talla
Qu quisieras ser en el futuro? : Agrnomo pero especialista en
suelos
Dime en orden de importancia 3 actividades que haces en tu tiempo
libre:
1) Ir a la iglesia 2) Hacer deporte 3) Leer
Si podran concederte tres deseos, cules seran? Aumentar mi talla.
b. Has decidido por ti mismo alguna vez? Si: x No: __
En qu momento? Al escoger que carrera voy a estudiar
Relaciones interpersonales:
Como describiras la relacin con tus amigos(as)?,Con la madre? Con
el padre? Hermanos?,tutores? otros? Espectacular
Informas a tus padres cuando sales de la casa: Si
 Te han castigado? cmo? No
c. Estado afectivo:
Durante las ltimas semanas te has sentido muy triste,
desganado o desalentado? Me he sentido alegre
Has pensado en quitarte la vida? En qu momento? No
Hay algo que te preocupe o temes con frecuencia? No
Alguna vez has sido abusado(a) fsica, emocional o
sexualmente? No
Cundo necesitas hablar con alguien? con quin lo haces?
Personas mayores
d. Psicosocial:
Trabaja: Si:__ No: x Especifique: __________
Has recibido pago?:
Has tomado licor? Tabaco? Drogas? Si he tomado cerveza, pero
cuando hay reunin familiar
Edad de inicio de consumo: 16
e. Conductas de riesgo
Has usado alguna vez la fuerza o la violencia? Si
Has usado pistola u otra arma para protegerte? No
Has tenido problemas con la polica? No
Has visto un acto de violencia en tu casa? No
Estas preocupado por tu violencia o por tu inseguridad? No
Frecuentas o participas en pandillas? No
f. Soportes socio-afectivos:
Cuando ests en dificultades, a quin acudes para encontrar apoyo? A
mi hermano de 25 aos que es Polica
Conformas algn grupo: Deportivo, Religioso, Social, Cultural u
otros? Deportivo (juego con compaeros de la universidad)

g. Estilos de vida
a. Recreacin y Deporte:
Qu actividades realiza y cunto tiempo al da?, en la casa,
escuela, hogar, otros? Ver tv, msica, Internet.
Hago deporte 2 horas los das sbado, me gusta ver pelculas de
terror (2 horas), y escuchar huaynos.
b. Hbitos de higiene:
Acostumbra lavarse las manos, bao general, cepillado de
dientes, cambio de ropa?
 S, lavado de manos frecuente, bao diaria, cepillado de diente (3
veces al da).
c. Hbitos alimenticios:
Describa lo que consumi en el desayuno, almuerzo y cena un da
de semana.
Desayuno: 3 panes franceses (30g c/u), 1 taza de avena, 1 huevo
sancochado (60g), 2 camotes sancochados (200g)
Almuerzo: 1 plato de arroz, 2 piezas de pollo frito (100g), papas
fritas (aprox. 1 papas cortadas (200)), vaso de cebada.
Cena: 2 panes untados con mantequilla (8g), 1 taza de caf.
Durante el da: 1 manzana (60g), 1 L de agua.

C) Desarrollo psicosexual
a. Ha recibido informacin sexual? S
De quin la recibi: Profesor del colegio
En qu aspectos o temas: Mtodos anticonceptivos
b. Edad de menarquia o espermaquia? 11 aos
Rgimen Catamenial: FUR:
c. Relaciones Sexuales?: Si
Edad de inicio: 17 aos
d. Embarazo: Si:___ No: ___ Fecha emb: ________
e. Aborto?
f. Te sientes presionado(a) a tener sexo?
Pareja nica: Ms de una pareja:
g. Conoce sobre Mtodos de anticoncepcin: S
Usa actualmente? Especifique: El condn y las pldoras
h. Tiene conocimiento sobre:
Conducta sexual de riesgo: Si
Vas de transmisin SIDA y otros ETS: Si
i. Evaluar sexualidad
D) Desarrollo espiritual y moral

Al preguntarle que religin ejerce, nos manifiesta lo siguiente:

Aun no he decidido, a veces me inclino por ser evanglico y otras
veces catlico, an estoy averiguando sobre eso, tambin realiza
deporte y le gusta leer.
 IDENTIFICACIN DE FACTORES DE PROTECCIN

NOMBRE: Hilter Vzquez Delgado EDAD: 18 H.CL.___________

INSTRUCTIVO: Marcar con un aspa (x) en el factor protector que se identifique presente
en el momento de la entrevista.
TIPO FACTORES PROTECTORES

Buena salud fsica, estado nutricional e imagen corporal propia adecuados

Apropiados hbitos de salud
Capacidad de simpata: carcter positivo, amistoso
Capacidad de empata: Respetar derechos y necesidades del otro
Buena relacin con sus pares
Personales

Habilidades sociales para la comunicacin y solucin de problemas

Sentido del humor, experimentar esperanza, alegra, xito, amor
Autoestima alta ADOLESCENTE
Manejo adecuado del stress y tolerancia a la frustracin
Auto eficiencia y autonoma de acuerdo a la edad, combinada con capacidad para pedir ayuda
Proyecto de vida: metas educacionales y vocacionales
Cuenta con un sistema de valores
Enfrenta la competencia escolar
Provee necesidades bsicas: comida, techo, ropa, seguridad, atencin de salud.
Reconoce y valora al adolescente, entiende sus cambios y necesidades biopsico sociales.
Dedica tiempo al adolescente.
Premia logros del adolescente.
Establece comunicacin asertiva y relaciones democrticas entre sus miembros.
Familiares

Estimula la independencia y responsabilidad de los/ las adolescentes.

Desarrolla un equilibrio entre apoyo, tolerancia y lmites apropiados
Apoya las metas educacionales y/o vocacionales del adolescente
Provee de sistema de valores y modelos
Pertenece a un grupo religioso que promueve la unin familiar y la bsqueda de valores y significado en
tiempos difciles
Provee modelos y normas familiares claras que estimulen conductas, actitudes y relaciones saludables
Al menos una persona emocionalmente estable en la familia provee apoyo incondicional al adolescente
Otorga educacin sexual
Provee de oportunidades educacionales y vocacionales de calidad que permiten la realizacin de sus
proyectos de vida
Provee espacios sociales que promuevan habilidades personales y sociales (actividades educacionales,
Comunidad

recreativas, deportivas, etc.)

Otorga apoyo a familias de adolescentes con necesidades especiales
Dispone de legislacin que proteja a adolescentes
Otorga servicios integrales y diferenciadas de salud y educacin para adolescentes
Otorga un medio ambiente libre de riesgos (txicos, violencia, polucin)
Asegura transporte pblico y derecho a vivienda
La deteccin de conductas de proteccin debe hacerse peridicamente mientras se cumple con el plan de
atencin integral previsto para la/el adolescente, a fin de de aprovechar oportunidades en salud resultado de la
aplicacin de los diferentes instrumentos durante la evaluacin del crecimiento y desarrollo, stas deben
consignarse en la Historia Clnica.

NOMBRE DEL PROFESIONAL QUE REALIZA LA ATENCION: Karen Nahil Vilchez

Delgado
FIRMA Y SELLO: _________________________________
 IDENTIFICACIN DE FACTORES DE RIESGO

NOMBRE: Hilter Vzquez Delgado EDAD: 18 H.CL.___________

INSTRUCTIVO: Marcar con un aspa (x) en el factor de riesgo que se identifique presente en el
momento de la entrevista.
INDICADORES DE RIESGO ESPECIFICO PARA DAOS PREVALENTES EN LA ADOLESCENCIA

Malnutricin: Desnutricin o sobre peso (Alto Riesgo)

Contacto TBC, Malaria, Bartonelosis. (Alto Riesgo)
Crecimiento y nutricin

Hipertensin arterial (Alto Riesgo)

Diabetes tipo II (Alto Riesgo)
Hiperlipidemia (Alto Riesgo)
Preocupacin excesiva por el peso
Dietas frecuentes sin presentar sobrepeso (Alto Riesgo)
Vmitos auto provocados (Alto Riesgo)
Consumo de diurticos o laxantes
Amenorrea
Historia familiar de obesidad, diabetes, cardiovascular
Actividad fsica (ausencia o excesiva) y malos hbitos alimenticios
Inicio de relaciones sexuales sin proteccin, embarazo o aborto anterior (Alto Riesgo)
y

Ausencia de otras expectativas fuera de la maternidad/paternidad

VIH/SIDA (+) y alguna de sus parejas sexuales es VIH(+) o tiene SIDA (Alto Riesgo)
Sexual

Historial de ITS o pareja con ITS

Mltiples compaeros sexuales (Alto Riesgo)
Reproductiva

Transfusiones de sangre
Antecedentes de prostitucin (Alto Riesgo)
Adolescentes que viven en la calle y/o institucionalizados (Alto Riesgo)
Salud

Consumo de drogas intravenosas (Alto Riesgo)

Abuso sexual (Alto Riesgo) (por relato del/la paciente o signos / seales: lesiones o sangrado en zona genital o anal)
Bajo rendimiento escolar en relacin a sus compaeros
Abandono escolar, faltas injustificadas
Conflictos o problemas de las relaciones interpersonales en la escuela con sus maestros y/o compaeros
Problemas econmicos o laborales de los padres o de la/el adolescente que entorpecen su escolaridad
Consumo de tabaco, alcohol o drogas (Alto Riesgo)
Desarrollo Psicosocial

Consumo de estimulantes
Actitud tolerante hacia consumo drogas
Enojo, irritabilidad, hostilidad, sobre valoracin
Ausencias del hogar reiteradas y sin previo aviso
Plan suicida. Intentos previos (Alto Riesgo)
Depresin (Alto Riesgo)
Ansiedad (Alto Riesgo)
Aislamiento familiar, social
Ausencia de referentes
Problemas con el sueo y el apetito
Sndrome de estrs post-traumtico
Enuresis/encopresis secundaria
Dolores abdominales y dolores de cabeza sin causa orgnica aparente
 Trabajo riesgoso (precocidad en la edad del adolescente horario que interfiere con las actividades educativas y sociales,
falta de seguridad legal, falta de condiciones de bioseguridad, dificultades en las relaciones interpersonales en el trabajo,
etc.)
Pertenencia a pandillas (Alto Riesgo)

IDENTIFICACIN DE FACTORES DE RIESGO

NOMBRE: Hilter Vzquez Delgado EDAD: 18 H.CL.___________

INSTRUCTIVO: Marcar con un aspa (x) en el factor de riesgo que se identifique presente en el
momento de la entrevista.
TIPO
FACTORES DE RIESGO

Poco desarrollo de asertividad, autonoma, capacidad para la toma de decisiones

PERSONALES

Baja autoestima
Inestabilidad emocional
Sentimientos de invulnerabilidad y omnipotencia frente a riesgos
Dificultades para planear y desarrollar proyectos de vida a largo plazo
Baja capacidad para tolerar las frustraciones
Dificultades para controlar impulsos.

Miembros de la familia con conductas delictivas

Miembros de la familia con trastornos mentales
Miembros de la familia alcohlicos o consumidores de drogas
FAMILIARES

Muerte, separacin o divorcio de lo(s) padre(s)

Ausencia fsica y/o psicolgica del padre y/o la madre
Miembro de la familia vctima de abuso sexual
Madre y/o hermana embarazada en la adolescencia
Enfermedad crnica de uno de los padres
Bajo nivel educativo de los padres
Mudanza, migracin familiar

Exclusin escolar
Entornos no saludables (delincuencia, violencia, comercializacin/ consumo de drogas,
etc).
Condiciones laborales riesgosas
SOCIALES

Pobreza con exclusin social

Exposicin a mensajes de los medios que promueven conductas de riesgo
Exposicin a violencia social

La deteccin de conductas de riesgo debe hacerse peridicamente mientras se cumple con el plan de atencin
integral previsto para la/el adolescente, a fin de de aprovechar oportunidades en salud resultado de la
aplicacin de los diferentes instrumentos durante la evaluacin del crecimiento y desarrollo, stas deben
consignarse en la Historia Clnica.
NOMBRE DEL PROFESIONAL QUE REALIZA LA ATENCION: Karen Nahil Vilchez
Delgado
FIRMA Y SELLO: ________________________________