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MORDEDURA POR ARCNIDOS

INTRODUCCIN

Consideramos importante que para nuestra formacin es necesario conocer sobre los cuadros de
aracneismo ms frecuentes en nuestra regin, para saber cmo manejar el caso apropiadamente.
Se pretende con este trabajo, facilitar el reconocimiento de las especies de arcnidos ms
importantes clnicamente hablando, lo que aumentara nuestra capacidad resolutiva si debemos
afrontar este tipo de patologa, sobre todo en zonas perifricas y rurales.

Se abarcara el aracneismo por Loxosceles laeta (Loxoscelismo) y por Latrodectus mactans


(Latrodectismo); las manifestaciones clnicas que se presentan por la mordedura de cada araa,
tambin haremos hincapi en la sintomatologa que presentan, los lactantes, preescolares, nios
mayores y adolescentes. Explicaremos tambin como llegar al diagnstico de Loxocelismo y
Latrodectismo, y los principales exmenes que se deberan pedir en el caso que sospechramos de
esta enfermedad. Finalmente indicaremos el manejo correcto de pacientes con estas enfermedades
mediadas por animales ponzoosos, con el objetivo de dismiuir la prevalencia y sobretodo la
morbimortalidad.

LOXOSCELISMO

El aracneismo por mordedura de Loxosceles laeta (Loxoscelismo) es un envenenamiento frecuente


en las zonas urbanas y urbano marginales de costa y sierra del Per sobre todo en las estaciones
de verano y otoo, debido a los hbitos domiciliarios del artrpodo y la grave afeccin clnica que
puede causar. Sin embargo no es considerada una enfermedad de notificacin obligatoria, por lo que
no se sabe cul es la situacin actual de morbimortalidad en nuestro pas , sobretodo en la poblacin
peditrica por lo que se convertira en un problema de salud pblica.

Se denomina ACCIDENTE LOXOSCELICO a la mordedura del arcnido del genero Loxosceles. El


veneno de esta araa ocasiona dos patrones clnicos distintos, el loxos celismo cutneo (LC),
caracterizado por una dermonecrosis dolorosa, y el loxoscelismo cutneoviscerohemoltico (LCV),
el cual adems del compromiso drmico, presenta una forma severa de anemia hemoltica
intravascular con dao renal agudo y trastorno de la coagulacin.

FISIOPATOLOGIA

El veneno de los arcnidos y otras especies, es un conjunto de sustancias txicas de naturaleza


proteica compleja y difcil de aislar. Las propiedades biolgicas y farmacolgicas de estas sustancias
txicas son muy variables entre gneros, entre animales del mismo gnero pero de diferente nicho
ecolgico, entre animales de diferente edad y algunas veces entre animales de la misma especie lo
que debe tomarse en cuenta para la produccin de los sueros anti veneno. Cada familia, gnero o
especie de animal tiene en su veneno, uno o ms grupos de sustancias txicas en proporciones
diferentes, formando as las caractersticas propias que son responsables por los sntomas clnicos
observados.

La L. laeta posee un aparato venenoso constituido por un par de glndulas ubicadas en el interior
del cefalotrax que desembocan en sendas piezas llamadas quelceros.

El veneno de esta araa es bastante complejo. Est compuesto de esfingomielinasa D, el principal


factor dermonecrtico y hemoltico, y otras enzimas, incluyendo hialuronidasa, metaloproteasas, 5
nucleotidasas, colagenasa, esterasas, fosfolipasas, desoxiribonucleasa y fosfatasa cida y alcalina,
la cual ayuda a difundir el veneno y tiene un rol en la quimotaxis, necrosis y agregacin plaquetaria.
Por otro lado, se ha demostrado que el veneno de la hembra de L. laeta es el ms agresivo en todo
su gnero y su suero heterlogo especfico es eficaz en neutralizar el veneno de otras especies del
mismo gnero. El veneno loxosclico tiene propiedades cutneo-necrotizante, proinflamatoria
(incrementa la infiltracin por neutrfilos), citotxica endotelial, hemoltica, vascultica, nefrotxica
directa, dao de la membrana basal y actividad procoagulante. El mecanismo de accin de este
veneno para causar hemlisis esta mediado por activacin del complemento y liberacin de
citoquinas produciendo un cuadro que asemeja al shock endotxico. Por todas estas propiedades
bioqumicas, las manifestaciones clnicas del loxoscelismo pueden ser muy diversas y variar en
intensidad, por ello es imprescindible reconocer los aspectos clnicos del loxoscelismo para decidir
una conducta teraputica pertinente.

EVALUACION DEL LOXOSCELISMO

Existen tres factores que se deben evaluar para un acertado diagnst ico de loxoscelismo:
identificacin correcta del insecto agresor, evaluacin crtica del relato del accidente y evaluacin de
la presentacin clnica.

Es importante destacar que las manifestaciones clnicas y la conducta teraputica se asocian


directamente con el tiempo transcurrido entre el accidente y la consulta.

1. Determinar si el insecto agresor pertenece al gnero Loxosceles: (L. laeta. L gaucho, L.


rufipes, L. desrtica L. reclusa)

Para ello es importante conocer algunas caractersticas importantes de esta araa:

Aunque puede variar de tonalidad, siempre es de color marrn y su abdomen tiene forma de globo
y es de un marrn ms oscuro que el resto del cuerpo.

El cuerpo mide entre 0,75 a 1,5 cm. de longitud y 3 a 4 cm. incluyendo las patas. La hembra es
ms grande, tiene un abdomen ms prominente que el macho y produce mayor cantidad de veneno.

En el dorso de su cefalotrax presenta una silueta oscura en forma de un violn invertido y, a


diferencia de otras araas, slo tiene tres pares de ojos.

Presenta dos quelceros anteriores en cuyo interior contiene dos estructuras afiladas y curvas a
manera de colmillos que introduce en la piel cuando muerde provocando una huella semiolgica
importante en la piel a manera de dos agujeros simtricos pequeos en el centro de la lesin.

Esta araa es de hbitos nocturnos, es solitaria, vive escondida en el da y sale de noche.

Es depredadora, se alimenta de otros insectos y no el zancudo, el chinche de cama, entre otros,


por lo que normalmente no ataca al ser humano.

Cuando muerde a las personas es porque se ha sentido amenazada. Recordar que muerde una
sola vez.
2. Buscar correspondencia del relato que da el paciente con las caractersticas del accidente
con esta araa:

Los accidentes ocurren generalmente dentro del domicilio, en zonas urbanas y por las maanas
cuando las personas se estn vistiendo o cuando estn limpiando reas dentro de la casa que no se
remueven con frecuencia. Tambin se reportan mordeduras por la noche mientras se duerme.

Cuando la persona est consciente puede referir un dolor sbito lancinante una sola vez o la
mordedura puede pasar desapercibida.

Las zonas ms afectadas los miembros superiores, el rostro, el cuello, los miembros inferiores y el
tronco.

3. Evaluar la presentacin clnica:

a. LOXOSCELISMO CUTNEO

Algunas caractersticas importantes:

La araa slo muerde una vez. Si en el paciente se evidencia ms de una mordedura, lo ms


probable es que se trate de otro insecto.

La mordedura puede ser dolorosa o no, pero casi siempre se presenta un dolor secundario a
isquemia luego de 2 a 18 horas.

El LC vara desde lesiones eritematosas leves hasta necrosis extensas y est asociado a la salud
de la persona, grado de obesidad, cantidad de veneno inoculado, sexo de la araa, parte del cuerpo
afectada, etc.

En la mayora de casos luego de 6 a 8 horas del accidente, la lesin adquiere caractersticas propias
casi inconfundibles para el profesional de la salud bien entrenado. En la figura 2 se presenta la
evolucin de un caso de LC.
Inicialmente se produce eritema, edema, huella de los dos quelceros.

Posteriormente presenta un halo de vasoconstriccin plido grisceo que se extiende alrededor del
rea mordida, la cual se convierte en una placa equimtica oscura con flictenas y ampollas que
posteriormente se tornan hemorrgicas.

Seguidamente se produce induracin del tejido y coloracin violcea con aumento de tamao de
una manera geogrfica y gravitacional, constituyendo la placa liveloide.

El centro de la lesin usualmente est por debajo de la superficie de la piel lo que junto a la coloracin
violcea ayuda a diferenciar de la mordedura de otros artrpodos creciendo en extensin y
profundidad formando una escara negra la cual se desprende dejando una ulcera profunda que cura
en 4 a 6 semanas

La evolucin total de la lesin puede llevarse a cabo entre 6 a 8 semanas, en ocasiones incluso 4
meses. La necrosis generalmente se presenta despus de las 24 horas, pero en casos severos
puede ser antes de este tiempo.

La cura deja cicatriz permanente y muchas veces requiere ciruga reconstructiva.

De acuerdo al tipo y severidad de compromiso, el LC puede ser de dos tipos:

- Loxoscelismo cutneo no complicado: no hay sntomas sistmicos y la lesin cutnea no


es extensa, generalmente es en extremidades y no ha desarrollado necrosis de manera
rpida, (dentro de las primeras 24 horas).
- Loxoscelismo cutneo complicado: Puede asociarse a manifestaciones sistmicas y lo
ms importante la lesin drmica es extensa o de progresin rpida a necrosis, tiene
compromiso subcutneo y generalmente es muy dolorosa.
b. LOXOSCELISMO CUTNEO-VSCERO-HEMOLTICO

Debe tenerse como paradigma que todo cuadro de loxoscelismo es una forma de LCV hasta que no
se demuestre lo contrario, sobre todo en las primeras 24 horas de evolucin, por lo que si no
aparecen las manifestaciones de esta forma de loxoscelismo en este tiempo, lo ms probable es que
se trate de una forma cutnea con buen pronstico.

El LCV se manifiesta casi siempre dentro de las primeras 24 horas post accidente. En una serie de
casos, el 80% de personas con LCV tuvieron la oliguria, hemoglobinuria y hematuria en las primeras
6 horas. Tiene una letalidad entre 5 a 20%. Algunas observaciones sealan que las mordeduras que
se realizan en el tronco, principalmente trax, tienen mayor riesgo de desarrollar esta forma clnica,
as como las mordeduras en las personas de la tercera edad o en infantes y aquellos que presentan
fiebre, nuseas y vmitos en las primeras horas de evolucin.

Las manifestaciones clnicas precoces, en las primeras 6 horas, incluyen: orinas en escaso volumen
y de color caf oscuro, fiebre, ictericia y trastorno del sensorio: irritabilidad y sopor. Se requiere de
pruebas de laboratorio para descartar hemlisis intravascular en forma precoz.

Las siguientes pruebas son de utilidad clnica: deteccin de hemoglobinuria y hematuria por examen
completo de orina, cada de hematocrito y aumento de reticulocitos, aumento de la deshidrogenasa
lctica (intraeritrocitaria), cada de la haptogloblina (protena que se une a la hemoglobina libre en
sangre para ser limpiada por el hgado) e incremento de la bilirrubina indirecta.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

En las primeras horas el cuadro puede no ser muy caracterstico y confundirse con otras picaduras
o mordedura de insectos, celulitis, fornculos, herpes simple infectado, herpes zoster, penfigoides,
eritema multiforme, eritema migratorio, equimosis por traumatismos, carbunco cutneo.

Una buena anamnesis y una buena evaluacin clnica, hasta el momento, son los nicos
procedimientos de diagnstico.

MANEJO

El xito de la terapia depende de una evaluacin y diagnstico precoces.

Manejo inicial en domicilio

Se recomienda lavar la herida con agua y jabn, aplicacin de compresas fras para inhibir la
actividad de la esfingomielinasa D ,evitar movimiento y calor en la zona, mantener elevada la
extremidad afectada y acudir al centro de salud ms cercano. Debe incentivarse a que la persona
afectada lleve al insecto agresor muerto o vivo para su identificacin.

Conducta teraputica en el establecimiento de salud

La conducta teraputica debe seguirse de acuerdo a los escenarios de presentacin de acuerdo a


la severidad de las manifestaciones clnicas y el tiempo de atencin post -accidente. En la Tabla 3
proponemos un algoritmo de decisiones en el que se presenta en forma resumida la aproximacin
diagnstica y conducta teraputica en el establecimiento de salud en caso de loxoscelismo.

Terapia con suero anti-loxosclico heterlogo (equino) Al momento no hay experiencias clnicas
adecuadas que permitan evaluar la eficacia del suero heterlogo en el manejo del loxoscelismo.
Existen varios estudios que demuestran su beneficio en modelos animales cuando el veneno es
administrado en las primeras horas, tanto en su actividad hemoltica como dermo-necrtica.
Actualmente se necesita de ensayos prospectivos y controlados, pero por la naturaleza de los
accidentes se produce una demora en el diagnstico, lo que dificulta la ejecucin de un buen diseo
que tenga impacto en la conducta teraputica. En el algoritmo de decisiones que presentamos las
recomendaciones de diversas publicaciones internacionales y nacionales; as como informacin de
los fabricantes, la evidencia de todas ellas est basada en reportes de serie de casos y opinin de
expertos. En el Per se dispone de suero anti-loxosclico monovalente producido a partir del plasma
de equinos hiperinmunizados con veneno de la araa Loxosceles laeta. Su presentacin es un frasco
ampolla de 5 ml de una solucin incolora o amarillo verdosa que contiene inmunoglobulinas equinas
que neutralizan no menos de 80 glndulas de veneno de Loxosceles laeta. Las pruebas de
sensibilidad previas a la administracin del suero carecen de valor predictivo, por lo que se debe
administrar el suero en un establecimiento de salud con capacidad de resolver las potenciales
reacciones adversas.

Posologa Algunos fabricantes recomiendan administrar una ampolla de un antihistamnico 15


minutos antes de la aplicacin del suero. El suero anti arcnido debe aplicarse por va endovenosa,
con lentitud (30 a 60 minutos) diluido en 500 ml. de cloruro de sodio al 0,9% (suero fisiolgico) o
dextrosa al 5% y observando al paciente y en 100 a 200 ml en el caso de pacientes peditricos. En
adultos 10 cc (2 ampollas) en nios 5 cc (1 ampolla).Tener presente que puede producirse reaccin
anafilctica, reaccin trmica (fiebre y escalofros las primeras horas post infusi n) y enfermedad del
suero. Dapsona Administrar a partir del segundo da, cuando se haya descartado hemlisis a una
dosis de 100 mg. por da por 5 a 7 das. La dosis peditrica es de 1 a 2 mg/Kg/d. Esta droga ha
demostrado que puede disminuir la extensin de la lesin cutnea al disminuir la migracin de
neutrfilos a lesin. Est disponible slo en los hospitales del MINSA con programa de enfermedad
de Hansen. Puede causar anemia hemoltica (principalmente en pacientes con dficit de la enzima
glucosa 6 fosfato deshidrogenasa) y metahemoglobinemia.

Antihistamnicos Son recomendables cuando haya exantema local o general y prurito asociado.
Clorfeniramina tabletas 4 mg VO cada 6 horas. Corticoides Utilidad no bien demostrada, se usa en
casos severos con manifestaciones sistmicas, sobre todo para disminuir el edema que es
importante cuando afecta el rostro y cuello ya que puede obstruir la va area. Dexametasona o
betametasona 0,025mg/kg/ dosis EV cada 6 horas por 3 a 4 das, o hidrocortisona 100 mg. EV cada
6 horas.

Antibiticos Utilizarlos slo cuando haya signos de sobreinfeccin bacteriana, no como prevencin
de infeccin, salvo cuando se presente necrosis y exista el riesgo de infeccin por Clostridium sp,
que puede estar presente en el veneno de Loxosceles sp. Usar clindamicina a una dosis de 300 mg
VO cada 8 horas, o cefalosporina de primera generacin VO cada 8 horas, o dicloxacilina 500 mg
VO cada 6 horas.

Ciruga Indicada cuando se presente la escara necrtica, generalmente sta es profunda y


compromete tejido celular subcutneo. De acuerdo a evolucin puede requerirse injerto de piel.

Azcar granulada Una vez realizada la escarectoma deja una ulcera con lecho an necrtico, se ha
demostrado su utilidad en la formacin de granulacin de la herida y por sus propiedades
antispticas. Vacuna para ttanos Recomendado en aquellos no inmunizados previamente.
CONSIDERACIONES PEDITRICAS - El loxoscelismo sistmico es raro, pero puede ocurrir ms
comnmente en nios. Debido a que los efectos sistmicos pueden preceder a los hallazgos
cutneos, el loxoscelismo debe considerarse en el diagnstico diferencial de hemlisis aguda de
etiologa desconocida que ocurre en el grupo de edad peditrica en regiones en las que las araas
recluse son indgenas.

Todos los nios con signos sistmicos despus de una presunta mordedura de araa recluse
justifican la hospitalizacin y la evaluacin de hemlisis aguda y rabdomilisis. El tratamiento es de
apoyo.

Los nios que no tienen hallazgos sistmicos pueden ser dados de alta despus del cuidado local
de heridas y medidas generales. Sin embargo, debido a que la hemlisis se ha descrito hasta siete
das despus de una picadura de araa, los cuidadores deben tener instrucciones claras para buscar
atencin mdica de inmediato si se presentan hallazgos sistmicos (vmitos, fiebre, mialgias o
hematuria). Adems, se sugiere la reevaluacin del nio a los tres y siete das despus de la
mordedura, independientemente de los sntomas.

Los informes de casos de mordeduras de Loxosceles durante el embarazo han documentado que
no hay efectos adversos en los resultados fetales
Carlos Alberto Mendoza Ticona, Csar Cabezas Snchez (2012). Loxoscelismo: Evaluacin Clnica,
Tratamiento y Prevencin (Tabla) Recuperado de
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/speit/2006_n1/pdf/a02.pdf
LATRODECTISMO

Se denomina latrodectismo al sndrome producido por picadura de araas del gnero


Lactrodectus.

ARAAS VIUDAS NEGRAS (GNERO LATRODECTUS)

Las viudas negras pertenecen a la familia Theridiidae, gnero Latrodectus. Hay aproximadamente
30 especies de viudas negras encontradas en todo el mundo. No todos estn relacionados con
mordeduras humanas, esto puede ser en parte debido a la distribucin de las araas lejos de
poblaciones humanas. Las viudas negras hembras son responsables de las picaduras ms
significativas.

Es muy difundida en el mundo, recibe distintos nombres vulgares: Viuda negra en Norte Amrica,
araa del lino o rastrojera en Argentina, Capulina en Mxico, Pallu o Brava en Chile,
Lucacha en la costa y en Arequipa, Huilca en Ayacucho y Apurmac.

A. IDENTIFICACIN :

En la hembra: el cuerpo de la araa mide 10mm, al abdomen corresponden de su longitud


y al cefalotrax. La hembra con las patas semi-extendidas ocupa 35 x 25 mm.
El cefalotrax es ovoideo, achatado, con su porcin anterior ms afilada, de color marrn o
negro. Las patas son largas con vellocidad rala y corta. Los palpos son robustos y bien
visibles. Los quelceros dbiles, sin dientes.
El abdomen es subgloboso, de color negro con manchas rojas y blancas de tamao y
disposicin muy variables, generalmente en la cara dorsal: una faja transversal en la porcin
anterior y manchas laterales en la posterior; en la cara ventral: una figura roja o blanca en
forma de clepsidra. Sin embargo debe anotarse que en las hembras adultas las manchas
llegan a desaparecer casi por completo quedando una muy pequea por encima de las
hileras.
La hembra deposita de 50 250 huevos que eclosionan a las 4 semanas.
El macho: es mucho ms pequeo: El cuerpo mide 2 mm de largo.
B. HABITAT :

Es en las plantas de cultivo, muros de piedras en seco, tranqueras y puertas , en bodegas


de pasto, letrinas, y otras dependencias domiciliarias.
En el medio ambiente natural, las araas se pueden encontrar bajo piedras o troncos o en
arbustos o rboles
La tela es de hilos fuertes ocupando un dimetro de 30 40 cm, con un refugio como dedo
de guante al centro o en una esquina.
Se alimenta de insectos u otras araas. No es agresiva para animales de gran tamao o el
hombre, solo muerde cuando se siente agredida

C. PROPIEDADES DEL VENENO:

El veneno de la viuda negra contiene neurotoxinas excitatorias del tipo latrotoxina,


incluyendo una toxina especfica para vertebrados, llamada ALFA-LATROTOXINA, una
toxina proteica de gran tamao (120 kDa) que desencadena lexocitosis masiva de las
terminales nerviosas pre sinpticas y en clulas neurosecretoras.
Los sistemas Acetilcolina, norepinefrina, dopamina, glutamato, y encefalina son susceptibles
a la toxina.
Parece que esta toxina est presente en el veneno de todas las viudas negras clnicamente
importantes y esto es importantes para la reaccin cruzada del antdoto anti-Latrodectus.

Los patrones comunes de mordeduras de viuda negra incluyen :


Aplastamiento de una araa al usar, botas o guantes de jardinera.
Encontrar una araa al recoger o cortar madera.
Molestar una araa mientras se mueve o se sienta en los muebles de jardn.
Experimentar una mordida mientras saca la basura.
D. EPIDEMIOLOGA:
Ocurre mayormente durante el da, fuera de la vivienda.
El 70% de accidentes se da durante las faenas agrcolas.
En una serie de casi 24,000 mordeduras de araa de viuda negra reportadas a los centros
de control de envenenamiento de los Estados Unidos durante varios aos, las mordeduras
de araa de viuda ocurrieron ms comnmente durante el verano o el otoo entre los adultos
jvenes masculinos
De aproximadamente 10.000 picaduras de araas que tenan informacin de seguimiento,
no hubo muertes y la gravedad de los efectos clnicos fue la siguiente:
o Efectos menores (herida local sin sntomas sistmicos que indican envenenamiento
leve) 65%
o Efectos moderados (sntomas sistmicos que requieren terapia mdica consistente
con envenenamiento moderado o severo) 34 %
o Efectos importantes 1 %

MANIFESTACIONES CLINICAS

Historia de la enfermedad

Los pacientes que presentan mordeduras de viuda suelen tener una historia reciente (<8 horas) de
una actividad de riesgo, como jardinera, cortar madera, usar muebles de jardn o limpiar un
garaje. Aproximadamente el 75% de las mordeduras estn en las extremidades, sobretodo en
miembros inferiores. La mayora de las mordeduras son inicialmente asintomticas o causar dolor
leve en el sitio de la mordedura. El tiempo de inicio de los sntomas ms generalizados es de
aproximadamente 30 a 120 minutos desde el momento de la mordedura, pero puede ser ms largo
en ocasiones.

El dolor muscular es la caracterstica ms destacada en las reacciones sistmicas y puede afectar


los msculos de las extremidades, el abdomen y la espalda. El dolor abdominal severo con rigidez
de la pared abdominal es caracterstico. El dolor abdominal del latrodectismo se ha confundido con
una variedad de emergencias quirrgicas abdominales, incluyendo apendicitis y colecistitis aguda.

El dolor es autolimitado y normalmente se resuelve dentro de las 24 a 72 horas de la mordedura de


la araa viuda si no se da un tratamiento especfico.

En lactantes y nios pequeos, el latrodectismo puede presentarse de forma no especfica como un


nio angustiado y desconsolado que se niega a comer y beber y tener eritema generalizado. Una
historia clsica es la de un recin nacido que desarrolla los hallazgos clnicos antes de ser llevado a
casa y colocado en una cuna que estaba almacenada en un garaje. En tales casos, se puede
encontrar una araa viuda aplastada cuando se busca en el rea en la que el nio estaba acostado
o durmiendo.

Hallazgos fsicos Los hallazgos de las mordeduras de la viuda negra incluyen

Signos vitales: los signos vitales son normales en aproximadamente el 70% de los
pacientes. La taquicardia, taquipnea y / o hipertensin pueden surgir de dolor, ansiedad y /
o efectos de veneno.

Examen musculo esqueltico - La rigidez muscular intermitente y la sensibilidad, ya sea


adyacente a la herida de mordida o que comprometa el abdomen, el pecho o la espalda se
describe en hasta el 60% de los casos. Los pacientes con rigidez del msculo abdominal suelen
tener sonidos intestinales normales. La sensibilidad muscular puede ir acompaada de
debilidad, temblor y mioclona.
Neurolgicos - Los sntomas y signos son predominantemente autnomos.

Diaforesis - La diaforesis que se corresponde a los grupos musculares afectados es una


caracterstica clsica, pero slo se informa en alrededor del 20% de los pacientes. La diaforesis
tambin puede ser generalizada o presente en reas distantes de la mordedura.

Sitio de la herida y sntomas locales La mordedura tpica de la viuda negra consiste en un


mancha circular blanquecina con un permetro rojo circundante y un punto central. Esta lesin
"diana" se puede ver en hasta el 50% de los casos. Algunas picaduras se asemejan a una
reaccin de ronchas y llamaradas. La diaforesis local y la linfadenopata tambin pueden estar
presentes. De nota, las mordeduras de la viuda negra no se vuelven necrticas y la infeccin
secundaria con celulitis o absceso tambin es rara.
Hallazgos peditricos Adems de los hallazgos anteriores, los nios con envenenamiento
significativo tambin pueden demostrar:

Lactantes y preescolares: Convulsiones


Taquicardia Nios y adolescentes mayores:
Irritabilidad o agitacin Parestesias (sntoma ms
Sialorrea (signo ms frecuente en una serie
prominente en una serie pequea)
pequea) Dolor de cabeza
Eritema difuso Ansiedad
Hinchazn facial Sialorrea
Debilidad muscular Dolor localizado (pacientes
Temblores musculares verbales)
Las parestesias
El nistagmo
Tetania
Otros hallazgos Los pacientes que presentan ms de 24 horas despus del latrodectismo,
independientemente de la localizacin de la mordedura, pueden manifestar dolor ardiente
en las plantas de los pies, dolor en las piernas, debajo de la rodilla y sudoracin profusa
debajo de las rodillas.

Los hallazgos raros incluyen leo intestinal, priapismo, cardiomiopata, edema pulmonar y
colapso cardiovascular. La hematuria, el sndrome de Horner, el sndrome compartimental, la
rabdomiolisis y la necrolisis epidrmica txica son hallazgos adicionales que han sido
reportados. Los pocos casos de latrodectismo con rabdomilisis documentada muestran un
aumento moderado pero no alto en la creatina fosfoquinasa srica. La muerte es inusual, incluso
en los nios, que son generalmente ms afectados por envenenamientos.

Anormalidades de laboratorio Los hallazgos de laboratorio no son especficos y no son


necesarios para hacer el diagnstico de latrodectismo, especialmente en pacientes con
envenenamiento leve. Si se obtienen, los estudios iniciales de laboratorio anormales en la
presentacin con mayor frecuencia incluyen hematuria y leucocitosis y elevacin de la creatina
fosfoquinasa, glucosa y/o enzimas hepticas.

DIAGNSTICO

Un diagnstico presuntivo de una mordedura de araa de viuda se basa ms en la historia y la


presentacin clnica, especialmente en las regiones donde estas araas son comunes.

Cabe sealar que el diagnstico de una mordedura de araa viuda slo puede considerarse
definitivo si se cumplen los dos criterios siguientes:

1. Una araa fue observada infligiendo la mordedura.


2. La araa fue recuperada, recolectada y debidamente identificada por un aracnlogo experto,
entomlogo, toxiclogo clnico u alguien con experiencia apropiada. La identificacin se
puede hacer frecuentemente a partir de una imagen de baja resolucin.

Si no se cumplen los dos criterios anteriores, deben considerarse otras condiciones y, en su


caso, excluirse. Los trastornos ms comunes que se confunden con las reacciones locales a las
picaduras de araa incluyen las infecciones y las picaduras de otros insectos. Las picaduras de
araa viuda no se vuelven necrticas y rara vez se infectan.

Sin embargo, estos criterios para el diagnstico definitivo slo se cumplirn en una minora de
casos ya veces es necesario hacer el diagnstico del latrodectismo basado en criterios ms
limitados, como los siguientes:

1. Caractersticas clnicas consistentes con el latrodectismo y la historia de una mordedura por


un organismo no visto o no identificado en un entorno donde podran haber araas viudas.
2. La araa fue vista, la descripcin sugiere una araa viuda, y el paciente tiene
caractersticas clnicas consistentes con el latrodectismo.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Los espasmos musculares dolorosos del latrodectismo pueden imitar una variedad de otras
condiciones dolorosas.

1. Abdomen quirrgico - Espasmos de los msculos abdominales y el dolor puede ser


confundido con un abdomen quirrgico, como se mencion anteriormente. Otros signos
y sntomas pueden ayudar a distinguir el latrodectismo de otras entidades. Por ejemplo,
los pacientes con un abdomen quirrgico causado por peritonitis tienden a estar con
taquicardia, pero con una presin arterial normal o baja, y tienen dolor constante. Los
pacientes con latrodectismo son ms propensos a ser hipertensos, hiperactivos, y tienen
espasmos musculares intermitentes.

2. Isquemia o infarto de miocardio - El dolor del latrodectismo sistmico puede causar


dolor torcico severo, con hipertensin, sudoracin y nuseas que pueden simular la
presentacin clnica de isquemia miocrdica o infarto. El ECG en serie y los
biomarcadores cardacos diferencian adecuadamente la etiologa del dolor torci co.

3. Rabia: El latrodectismo tambin puede confundirse con la rabia. Los pacientes con rabia
presentan una actividad motora excesiva, excitacin y agitacin con convulsiones y un
caracterstico "miedo al agua" (hidrofobia) debido a una dolorosa, violenta, contraccin
involuntaria de los msculos farngeo y larngeo. En la mayora de los casos de rabia,
los pacientes pueden reportar una mordedura definida o al menos contacto directo con
un animal.

4. Ttanos: El ttanos puede imitar el espasmo muscular asociado con el latrodectismo


sistmico. El ttanos causa un aumento del tono muscular y de los espasmos
generalizados, particularmente de los msculos centrales, y un aumento del tono en el
msculo masetero (trismus). Los pacientes pueden tener hiperactividad autonmica,
presentndose como irritabilidad, inquietud, sudoracin y taquicardia. En las fases
posteriores de la enfermedad, sudoracin profusa, arritmias cardacas, hipertensin lbil
o hipotensin y fiebre estn a menudo presentes.

MANEJO
El enfoque de las picaduras de viuda negra depende de la gravedad del envenenamiento:

Envenenamiento leve: el envenenamiento leve de la viuda negra consiste en irritacin


local de la piel que tambin puede estar asociada con dolor muscular local y espasmos
adyacentes a la mordedura.
Envenenamiento moderado: El dolor generalizado del msculo espasmdico en la
extremidad mordida, a veces involucrando la espalda, el pecho o el abdomen, y
acompaado de diaforesis local constituye las manifestaciones comunes de
envenenamiento moderado.

Envenenamiento severo: El envenenamiento severo provoca dolor severo y difcil de


control o acompaado de hallazgos sistmicos tales como taquicardia e hipertensin,
nuseas y vmitos o dolor de cabeza.

La mayora de los pacientes que sostienen una mordedura de viuda negra sintomtica
desarrollan un envenenamiento leve que responde bien al cuidado simple de la herida ya la
analgesia oral.

Los pacientes con envenenamientos moderados a severos por las araas viudas negras
garantizan la analgesia opioide parenteral y las benzodiazepinas junto con el monitoreo para las
complicaciones. El antdoto tambin est indicado cuando el dolor muscular y los espasmos
estn mal controlados por estas medidas.

Los pacientes con dolor severo persistente a pesar de las medicaciones parenterales que no
reciben o no responden al antdoto de la araa viuda negra autorizan la hospitalizacin.

ENVENENAMI ENTO LEVE:


Las medidas iniciales de tratamiento despus de un envenenamiento leve incluyen:

1. Medidas locales: Limpie suavemente la mordedura con agua y jabn suave.


2. Analgesia oral: Administre medicamentos para el dolor oral, segn sea necesario (por
ejemplo, acetaminofeno, ibuprofeno, oxicodona o hidrocodona).
3. Relajantes musculares orales: Algunas de las benzodiazepinas orales (por ejemplo,
valium) o metocarbamol han sido sugeridas por algunos, pero falta evidencia de
efectividad y puede haber un riesgo de eventos adversos incrementados.
4. Profilaxis del ttanos: administre la profilaxis del ttanos, si est indicado.
5. Tambin se ha sugerido la aplicacin local de paquetes fros y la elevacin de la parte
afectada del cuerpo. Sin embargo, la hinchazn local es generalmente mnima, y estos
tratamientos no tienen ningn otro beneficio conocido para el envenenamiento de la
araa de la viuda. Por lo tanto, no los recomendamos rutinariamente.

La mayora de las mordeduras se pueden manejar con una intervencin mnima y sanar sin
cicatrices. Resolver mordeduras debe ser controlado para el desarrollo de infeccin bacteriana
secundaria, aunque esta es una complicacin rara.
Los antibiticos se prescriben slo si hay signos de infeccin, como el aumento del eritema,
fluctuacin y supuracin y rara vez son necesarios. Si se desarrolla celulitis y / o absceso, el
paciente debe recibir antibiticos dirigidos contra patgenos de la piel que se encuentran
comnmente en la comunidad

ENVENENAMI ENTO MODERADO A SEVERO:


El envenenamiento moderado a severo de la viuda negra de, se caracteriza por dolor muscular
intermitente que se extiende hasta la extremidad mordida, a veces involucrando el pecho, el
abdomen o la espalda; diaforesis regional o difusa; nuseas y vmitos; y dolor de cabeza.

El tratamiento de estos pacientes incluye:

1. Cuidado local de heridas y profilaxis tetnica como para envenenamiento leve


2. Opioides parenterales (por ejemplo, morfina) para el dolor
3. Las benzodiazepinas parenterales (por ejemplo, lorazepam) para reducir la frecuencia y
la gravedad de los espasmos musculares
4. Terapia antiemtica (por ejemplo, ondansetrn sublingual o intravenoso) para nuseas
y vmitos

En un estudio observacional de 148 pacientes con envenenamiento de viuda negra americana


(Latrodectus hesperus) moderado o severo, la duracin de los sntomas fue de 24 a 48 horas
con tratamiento sintomtico solo y aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes requiri
hospitalizacin para el control del dolor.

La administracin de antdoto puede disminuir la duracin del dolor a menos de 24 horas en


aproximadamente el 80 % de los receptores y disminuir la gravedad de tal manera que el alta
hospitalaria sea posible en aproximadamente el 90 % de los pacientes. Sin embargo, tambin se
asocia con reacciones alrgicas, enfermedad del suero, y raros informes de muertes.

El envenenamiento producido por la viuda negra no suele ser mortal, aunque la mortalidad
asociada con la infeccin secundaria de la mordedura o insuficiencia cardaca, que se ha
descrito raramente. En los Estados Unidos, el antdoto es escaso y la distribucin est limitada
por el fabricante.

Los efectos adversos de los antdotos de araa viuda se discuten a continuacin.

Sugerimos que los pacientes con mordeduras de viuda no reciben calcio intravenoso,
solo o en combinacin con opioides parenterales o benzodiazepinas, para el tratamiento
de dolor muscular y espasmos. El calcio intravenoso no parece ser eficaz para el
tratamiento de dolor muscular moderado a severo y espasmos despus de una
mordedura de araa viuda. Por ejemplo, en un estudio observacional de 163 pacientes
con picaduras de araas viudas, 23 de 24 (96 %) pacientes con envenenamiento
moderado o severo no tuvieron alivio del dolor y espasmos musculares despus de la
terapia intravenosa de calcio y requirieron otro tratamiento (opiceos parenterales,
benzodiazepinas, y / o antdoto).

ANTDOTO DE LA VIUDA NEGRA


Las picaduras de araa de la viuda raramente son peligrosas para la vida, aunque el
envenenamiento puede causar dolor significativo y requerir hospitalizacin. El antdoto
reduce el dolor asociado con las mordeduras, puede tener un efecto ms prolongado
que los analgsicos, y reduce la necesidad de hospitalizacin.

Varios antdotos de araa de viuda estn disponibles comercialmente, incluyendo el


antdoto de la viuda negra estadounidense (L. mactans), el Antivenin Latrodectus (Viuda
Negra), producido en Mxico y el antdoto australiano Redback Spider. Hay similitud
qumica suficiente entre los venenos de la viuda que todos los antdoto de la viuda
proporcionan cierto grado de alivio despus de las mordeduras de varias araas de la
viuda. Como ejemplo, los informes de casos describen el uso exitoso del antdoto de
redback en el tratamiento de las mordeduras de la falsa viuda negra y la viuda negra
norteamericana.

Un nuevo antdoto que consiste en fragmentos, 2 de caballo est siendo ensayado, pero
no est disponible fuera de los protocolos experimentales.

INDICACIONES
Recomendamos encarecidamente la consulta con un toxiclogo mdico, un toxiclogo
clnico u otro mdico con experiencia en el manejo de las picaduras de viudas negras
antes de la administracin del antdoto.
Sugerimos que los antdotos de araa viuda se administren para sntomas moderados a
severos de mordeduras de araa viuda que no responden al tratamiento con opioides
parenterales y benzodiazepinas.
Los sntomas representativos son los siguientes:
- Dolor local severo y persistente o clicos musculares
- Dolor significativo o diaforesis que se extiende ms all del sitio inmediato de la
mordedura
- Taquicardia e hipertensin
- Dificultad para respirar
- Nuseas y vmitos
Las recomendaciones actuales para el tratamiento de mordeduras de antdoto viuda con
antdotos se basan en informes de casos, series retrospectivas y pequeos ensayos
La administracin del antdoto de la viuda negra puede disminuir la duracin del dolor a
menos de 24 horas en hasta 80 por ciento de destinatarios y reducir la gravedad hasta
el punto de que el hogar de descarga es posible en hasta el 90 por ciento de los
pacientes. Sin embargo, su uso tambin est asociado con reacciones alrgicas (del 5
al 9 por ciento de los pacientes), anafilaxis (<1 por ciento de los pacientes) y, para el
antdoto negro de araa viuda negra (Latrodectus mactans).
La enfermedad del suero se ha descrito en el 2 al 16 por ciento de los pacientes que han
recibido viuda antdoto de araa .

DOSIS Y ADMINISTRACIN

Los antdotos de viuda deben administrarse tan pronto como sea posible despus del
inicio de sntomas significativos que justifiquen la terapia con antdotos, aunque los
pacientes con sntomas en curso pueden beneficiarse del tratamiento incluso das
despus de la mordedura.

Antes de iniciar el tratamiento con antdotos, se recomienda consultar a un toxiclogo


mdico, un toxiclogo clnico u otro mdico con experiencia y experiencia previa en el
tratamiento de picaduras de araas. En los Estados Unidos, Latrodectus mactans su
antdoto es escasa y la distribucin est limitada por el fabricante.

Antes de la administracin del antdoto, es importante que el paciente o cuidador


entienda que el latrodectismo es poco probable que sea un proceso de enfermedad
mortal y que existe un riesgo significativo de reacciones alrgicas, pero que sin antdoto,
el paciente probablemente tendr un perodo prolongado de los sntomas angustiosos
y de todos los tratamientos disponibles, la evidencia actual indica que el antdoto es el
ms probable de ser eficaz y puede reducir significativamente la duracin del sufrimiento
y la hospitalizacin. El consentimiento informado puede ser verbal o escrito de acuerdo
con los protocolos institucionales.

La administracin de antdoto tiene un riesgo significativo de complicaciones alrgicas


y slo debe ocurrir en un entorno de emergencia o de unidad de cuidados intensivos de
seguimiento continuo. Equipos para las vas respiratorias, epinefrina, medicamentos
antihistamnicos y lquidos isotnicos IV deben estar disponibles para el tratamiento
inmediato de la anafilaxia. No hay lugar para las pruebas de sensibilidad previas a la
administracin de antdoto de araa; este procedimiento es no predictivo y peligroso y
no debe realizarse. Las reacciones alrgicas deben ser controladas interrumpiendo
inmediatamente la infusin intravenosa del antdoto (si procede) y tratando los sntomas
apropiadamente.

Los antdotos de viuda negra se pueden administrar por va intravenosa (IV) o


intramuscular (IM, por ejemplo, en el muslo lateral). La dosis inicial de a antdoto variar
dependiendo del producto utilizado. Los mdicos deben ser guiados por un centro de
control de envenenamiento, un toxiclogo mdico, un toxiclogo clnico y / o la
informacin proporcionada por el fabricante. Al igual que con todos los otros antdotos,
si se usa por va intravenosa, primero se debe establecer un acceso IV seguro, diluir el
antdoto y luego administrarlo por "empuje" lento o infusin continua, con el clnico
presente durante toda la administracin.

La dosis de antdoto est determinada por la dosis de veneno esperada, no por el


tamao del paciente; los nios deben recibir la misma dosis que los adultos, para un
nivel dado de envenenamiento. Sin embargo, a veces los adultos grandes pueden no
responder adecuadamente a una dosis estndar inicialmente, por razones que no son
claras, y una dosis ms alta vale la pena considerar en este entorno, adaptado a las
circunstancias clnicas individuales.

La dosis inicial de antdoto d(Antivenin Latrodectus mactans equine) es de 6000


unidades de antdoto (igual a todo el contenido de un vial reconstituido).

El antdoto de viuda negra (Latrodectus mactans) disponible en los Estados Unidos es


liofilizado y debe ser reconstituido en el diluyente estril de 2,5 ml que se suministra.
Para la administracin intravenosa en adultos y nios, sugerimos diluir ms la solucin
aadindola a 250 ml de solucin salina normal. Esto se administra inicialmente a 1 mL
por minuto durante 15 minutos, con observacin cuidadosa de los signos de una
reaccin alrgica (enrojecimiento, urticaria, picazn, broncoespasmo, etc.). Si esta
administracin inicial es tolerada, se completa la infusin durante 1 hora. Si no hay
mejora, se puede administrar un segundo y un tercer vial cada hora.
CONCLUSIONES:

Los cuadros de aracneismo ms frecuentes en nuestra regin son el loxocelismo y el


latrodectismo.
La mordedura por el arcnido de genero Loxosceles es un problema de salud pblica
poco estudiado en nuestro medio, cuyo cuadro clnico puede tener alta morbimortalidad.
Una evaluacin correcta de mordedura por araa Loxosceles se realiza a travs de 3
partes: identificacin correcta del insecto agresor, evaluacin crtica del relato del
accidente y evaluacin de la presentacin clnica.
Un diagnstico precoz del Loxoscelismo, nos llevar a un manejo adecuado y oportuno
de esta patologa evitando as complicaciones que puedan ocasionar la muerte de la
persona.
Si sospechamos de mordedura por Loxosceles se debe acudir al centro de salud lo ms
pronto posible y con el espcimen agresor en lo posible (muerto o vivo) o tratar de
reconocer sus caractersticas.
El suero anti arcnido debe aplicarse por va endovenosa, con lentitud (30 a 60 minutos)
diluido en 500 ml. de cloruro de sodio al 0,9% (suero fisiolgico) o dextrosa al 5% y
observando al paciente y en 100 a 200 ml en el caso de pacientes peditricos. En adultos
10 cc (2 ampollas) en nios 5 cc (1 ampolla).
La Dapsona se da a partir del segundo da despus de descartar anemia hemoltica.
La araa de la especie Latrodectus Mactans recibe diversos nombres en nuestra regin:
Lucacha en la costa y en Arequipa, Huilca en Ayacucho y Apurmac ; pero el nombre
ms conocido es viuda negra.
Las araas de este grupo producen un sndrome neurotxico, con dolores urentes,
contracciones musculares, fenmenos secretorios, signos neuronales y generales.
El dolor muscular es el sntoma ms prominente. El dolor es autolimitado y normalmente
se resuelve dentro de las 24 a 72 horas si no se da tratamiento especfico. Otros
sntomas incluyen espasmos musculares, parestesias locales, dolor de cabeza, nuseas
y vmitos.
La mordedura tpica de la viuda negra es una lesin leve que consiste en un remiendo
circular blanqueado con un permetro rojo circundante y un punto central. La mayora de
las mordeduras son asintomticas o causan dolor local.
En el envenenamiento leve: se administra analgsicos orales. mientras se realiza una
suave limpieza de la herida. En el envenenamiento moderado a grave: se administra
tratamiento local de heridas y profilaxis tetnica como para envenenamiento leve;
adems se administra opioides parenterales (por ejemplo, morfina) para el dolor y
benzodiazepinas parenterales (por ejemplo, lorazepam) para reducir la frecuencia y la
gravedad de los espasmos musculares, sin olvidar terapia antiemtica (por ejemplo,
ondansetrn sublingual o intravenoso) para nuseas y vmitos
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