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DIRECTOR DE REGIONES
SANITARIAS Y HOSPITALES
Dr. Juan Carlos Olivares Glvez
DIRECTOR GENERAL DE REGULACIN SANITARIA
Dra. Elizabeth Ulloa Robles
DIRECTOR DE SALUD PBLICA 1 Prlogo
Lic. Fidel Ortega Robles
DIRECTOR DE ASUNTOS JURDICOS Dossier: trastorno
L.C.P. Mara Antonia Rodrguez Guerrero
DIRECTOR DE CONTRALORA
3 mental severo
Lic. Paola Lizarraga Salas Definicin y consideraciones
DIRECTORA DE COMUNICACIN SOCIAL DR.VCTOR HUGO RAMREZ SIORDIA
6 Estigma y trastornos mentales
DIRECTORIO DEL INSTITUTO JALISCIENSE
severos y persistentes.
DE SALUD MENTAL
DRA. SAMANTHA FLORES REYNOSO
10 Psicopatologa de los delirios
DR. JAIME QUEZADA CARDIEL
22 Alteraciones cognoscitivas
en la esquizofrenia
DR. CSAR GONZLEZ GONZLEZ
DR. DANIEL OJEDA TORRES
Director del Instituto Jalisciense
DR. EDUARDO NGEL MADRIGAL DE LEN
de Salud Mental DR. BERTHA LIDIA NUO-GUTIRREZ
DR. EDUARDO MADRIGAL DE LEN 26 Eleccin y cambio de antipsicticos.
Subdirector de Desarrollo Institucional
Prcticas basadas en la evidencia cientfica.
DR.VCTOR HUGO RAMREZ SIORDIA
Director CAISAME Estancia Prolongada DR. FRANCISCO PEZ AGRAZ
DR. EDUARDO VALLE OCHOA 31 Terapia Cognitiva para el tratamiento
Director CAISAME Estancia Breve de alucinaciones y delirios: supuestos centrales
DR. RAFAEL MEDINA DVALOS y propuesta para su implementacin
Editor DRA. REBECA ROBLES GARCA
COMIT CIENTFICO
DR. EDUARDO NGEL MADRIGAL DE LEN
34 Investigacin Salme
DR. EDUARDO VALLE OCHOA
DR.VCTOR HUGO RAMREZ SIORDIA 46 Informativa
DRA. REBECA ROBLES GARCA
Avances en salud 2008
COMIT EDITORIAL
DR. DANIEL OJEDA TORRES 49 Arte
DR. CSAR GONZLEZ GONZLEZ 61 Sergio Garval: Exquisitos pepenadores
DR. GUILLERMO GONZLEZ MNDEZ
DR. ALEJANDRO VARGAS SOTELO Cuento: El vengador enmascarado
Heliel Nuez Martnez
DISEO EDITORIAL
D3TallerEDITORIAL/ANTONIO MARTS
antoniomarts@gmail.com
CORRECCIN
c&fediciones
DEFINICIN Y CONSIDERACIONES
E
l cuidado y la atencin de las personas con enfermedad mental crnica representa
un reto a la capacidad y los recursos de los profesionales y las instituciones de la
salud mental (Peszke, 1989). Como en salud mental la palabra cronicidad tiene claras
connotaciones negativas y estigmatizantes, ms recientemente la literatura especializada
utiliza el trmino de trastorno mental severo (TMS) para referirse a los trastornos
mentales graves, de duracin prolongada, que conllevan un grado variable de discapacidad
(Gisbert, 2002).
Definir la enfermedad mental crnica, y a las personas que las padecen, es una tarea
elusiva, en ocasiones controversial y no exenta de riesgos (Faulkner, 1989). No obstante,
en el curso de las tres ltimas dcadas existe una rica historia de definiciones en torno
a la enfermedad mental severa (Bachrach, 1988). La desinstitucionalizacin y el auge pos-
terior de la psiquiatra comunitaria crearon la necesidad de redefinir esta poblacin. Sin
embargo, hasta el momento no se han establecido criterios consistentes y homogneos VCTOR HUGO
que definan el TMS y que puedan ser utilizados para determinar su prevalencia y planificar RAMREZ SIORDIA.
y proporcionar los servicios adecuados (Gisbert, 2002). Mdico psiquiatra,
Director del
Por lo tanto, existe un consenso generalizado acerca de la necesidad de delimitar CAISAME Estancia
correctamente esta poblacin con el fin de identificar sus necesidades y poder disear Prolongada.
Profesor adjunto de
programas de atencin y apoyo comunitario, ya que los trastornos mentales severos, por
psiquiatra, Instituto
su gravedad, por su tendencia a la larga evolucin y por ser origen de gran nmero de Jalisciense
discapacidades, se constituyen en el mejor auxilio para evaluar si una red de servicios de de Salud Mental.
salud mental ha desarrollado la cobertura necesaria y si opera con la calidad mnima re-
querida (Molina Leza, 2004).
Diagnstico Discapacidad
Forma la base para definir la poblacin en Identificada como criterio de trastorno
riesgo. Incluye principalmente a las per- mental severo, deber ser de una severi-
sonas que padecen algn tipo de psicosis dad tal que interfiera significativamente
funcional (no orgnica) como las esquizo- con el rol de funcionamiento (Goldman,
frenias; los trastornos del humor como la 1981). Existe acuerdo entre diversos auto-
depresin y el trastorno bipolar (Schinnar, res sobre el grupo relevante de categoras
1990; Gisbert, 2002). Algunos autores su- de discapacidad a considerar y que ms de
gieren que las psicosis orgnicas, el abuso una deber estar presente (Schinnar, 1990).
de substancias y el retraso mental deberan Hay, sin embargo considerable ambigedad
ser tambin incluidos (Test y Stein, 1978). acerca de las combinaciones apropiadas de
La inclusin de los trastornos de la perso- categoras y su importancia relativa. Origi-
nalidad en el grupo de trastornos mentales nalmente la discapacidad se determin por
severos es objeto de discusin. Por un lado la presencia de al menos 3 de 5 criterios que
est la dificultad de su diagnstico, la va- especificaba el Instituto Nacional de Salud
riabilidad del curso y pronstico; pero por Mental de EEUU (NIMH, 1987); conducta
otro, sabemos que al-
gunos de estos trastor- Identificada como criterio de trastorno
nos cursan con psicosis mental severo, deber ser de una severidad tal
y graves trastornos de que interfiera significativamente con el rol de
funcionamiento
E
n 1963, Irving Goffman lo caracteriz como un atributo social que cuenta con dos
variantes principales:
A los pacientes con trastornos mentales se lica provoca una distorsin perceptual que am-
les ve como constitucionalmente dbiles, peli- plifica las diferencias de grupo y se consolida
grosos y responsables de su propia situacin. al compartir con terceros dichas amenazas y
percepciones1.
Estigma social La estigmatizacin representa un crculo
La idea de peligrosidad del paciente psiquitri- vicioso tanto para el paciente como para sus
co20 se presenta con mayor frecuencia contra familiares y los servicios de salud mental27, 28.
quienes padecen esquizofrenia (7.29); de quie- Paciente: Una marca (anormalidad visible)
nes solo el 3% se pueden categorizar como puede cargarse con contenidos negativos por
peligrosos a pesar de que el 77% de los que asociacin con conocimiento previo (prensa,
son representados en programas televisivos se pelculas, memorias); sta se convierte en el
presentan como tal17. estigma y lleva a discriminacin con desventa-
La poblacin general tiene poco conoci- jas en trminos de acceso a cuidados, pobres
miento acerca de la enfermedad mental y esto servicios de salud y baja autoestima que pue-
provoca estigmatizacin30. den llegar a provocar recadas amplificando la
Algunas de las condiciones estigmatizantes marca estigmatizante5,27.
de la enfermedad mental (sntomas positivos y Familia: Torrey describe tres fuentes princi-
negativos) que inicialmente describan el com- pales de estigmatizacin contra los familiares
portamiento visto en personas que padecen de de enfermos mentales.
esquizofrenia se han extendido al rea de las 1. Se ve al hogar familiar como un sitio habita-
enfermedades psicticas en general. Los snto- do por una persona con caractersticas alta-
mas negativos, tambin se describen en otros mente ofensivas y potencialmente dainas.
trastornos mentales severos y persistentes 2. Se culpa y responsabiliza a los miembros de
(trastornos afectivos, trastornos por abuso de la familia de la enfermedad del paciente.
sustancias y enfermedad de Alzheimer)22. 3. Vergenza por asociacin: la unidad familiar 7
es vista como una extensin de la desvia-
Estigma internalizado cin del paciente.
Depende de la naturaleza y severidad del tras- La familia pierde autoestima y confianza en
torno, la respuesta del individuo a esta y su s misma lo que dificulta los cuidados del en-
deseo de revelarlo a terceros9. fermo y traduce emotividad expresada y ries-
Los pacientes con trastornos mentales tie- go de recada para el paciente.3,27
nen una expectativa generalizada de que la ma- Servicios de salud: El paciente evita buscar
yora de la gente los devaluar y discriminar18; ayuda psiquitrica y debido a la no bsqueda de
una etiqueta de enfermedad mental da relevan- ayuda temprana, los pacientes con trastornos
cia personal a las creencias del individuo acerca mentales son admitidos ms tarde de manera
de cmo la mayora de la gente responde ante involuntaria, con una enfermedad severa, por
los pacientes con trastornos mentales18. Tabla 1. Componentes del estigma social
Aunado a la etiqueta de enfermo mental, el e internalizado en pacientes con enfermedad mental.4,6,16,21,25,26
paciente suele avergonzarse de tomar medica-
cin; por creencia de no ser suficientemente Estigma Componentes
fuerte para superar la enfermedad mental y
Estereotipo: Peligrosidad, falta de voluntad, incom-
por estigma de efectos secundarios de la me- petencia.
dicacin12. Estigma social Prejuicio: Miedo, clera
El estigma de la enfermedad mental se com- Discriminacin: Rechazo, negativa a emplear,
alojar o ayudar.
pone de tres aspectos principales: estereotipo,
prejuicio y discriminacin, que se detallan en Estereotipo: Peligrosidad, falta de voluntad,
la Tabla 1. incompetencia.
Prejuicio: Baja autoestima, desconfianza
Estigma internalizado
sobre la propia capacidad, vergenza.
Desarrollo del estigma Discriminacin: Falta de aprovechamiento
Con intencin de evitar amenazas al self; la de oportunidades de empleo y alojamiento,
rechazo a buscar ayuda.
percepcin de esta amenaza tangible o simb-
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Introduccin
Las personas que sufren delirios presentan problemas familiares, laborales,
sociales e incluso legales. Los delirios crnicos no son un problema de salud
pblica en virtud de ser infrecuentes (clculos imprecisos sealan 150 paranocos por 100,000 hab. en
comparacin con 1% de esquizofrnicos) pero el impacto del delirio en el funcionamiento
10 y calidad de vida es determinante y probablemente existan ms casos. Si bien carecemos de
estadsticas diferenciadas de estos delirios englobados en el concepto de TD, hoy sabemos
que de 1% a 4% de ingresados en psiquitricos sufren TD; que la media de edad en su apari-
cin es de 40 aos y que es ms frecuente en mujeres. La mayora de estos pacientes estn
casados, tiene un trabajo ms o menos estable y existe cierta relacin con la inmigracin y
DR. JAIME el nivel econmico-social bajo. Se encuentra en la mayora de casos uno o varios factores
QUEZADA CARDIEL precipitantes del medio ambiente familiar o social de significacin personal. La prevalencia de
Mdico Psiquiatra esquizofrenia y psicosis afectivas en familiares de primer grado es ms baja que la encontrada
y Jefe de Servicios
Clnicos de Jornada en familiares de esquizofrnicos, lo que fundamenta la hiptesis de que el TD no forma parte
Acumulada en el del espectro esquizofrnico. El delirio persecutorio es el subtipo ms frecuente y en segundo
Instituto Jalisciense lugar el de infidelidad.Varios autores (Munro, 1991; Ruden, 1988) sealan que el diagnstico
de Salud Mental,
SALME. de TD es estable: menos del 25% de casos evolucionan a esquizofrenia y menos del 10% a
Profesor Asociado psicosis bipolar o del humor.
B en Instituto
Tecnolgico de
Estudios Superiores Delimitacin y concepto
de Occidente, En el concepto delirio hay dos acepciones generales: 1. Como resultado de un cambio
ITESO.
Profesor de tiempo
transitorio de la conciencia y cual clsico ejemplo es el delirium trmens y 2. Como
variable en la resultado de una transformacin permanente de la personalidad y del significado parcial
Universidad Marista o general del mundo, cual ejemplo corresponde a la variedad de delirios crnicos. El
de Guadalajara,
UMG. psicopatlogo Cabaleiro Goas (1966) refiere que la idea delirante es el elemento unitario
Psiquiatra Forense de todo delirio y la define como un error patolgico y persistente del pensar, producto de
en DIGPRES de un juicio desviado e irreducible a los argumentos lgicos; juicio falso que se sostiene con
la Secretara de
Seguridad de Jalisco intensa conviccin y por lo mismo incorregible y difcil de influenciar.
y perito honorario La interconexin de varias ideas delirantes hacen un delirio, definido por A.Vidal (1997)
del Supremo Tribunal como resultado de una profunda alteracin de la personalidad que produce una prdida
de Justicia en Jalisco.
Investigador
Independiente.
del juicio de realidad, lo que hace que una idea re que significa salirse del surco referente al
errnea sea aceptada como verdadera, con surco que se realiza en la labranza. Desde esta
intensa conviccin subjetiva, ininfluenciable e metfora agrcola original el vocablo encon-
incorregible, desplegndose hasta constituir un trar en el siglo XIX su significado en el pen-
autntico sistema de ideas que se convierten samiento: delira aquel que se encuentra fuera
en el eje de la vida del delirante. Desde aqu de los linderos o surco de la razn. El vocablo
podemos decir que algunas creencias norma- Wahn (delirio) deriva de la raz indogermni-
les de importante carga afectiva pareceran ca wen=buscar, indagar, desear, exigir, esperar,
delirios pero no lo son en tanto el sujeto lo- sospechar y el derivado Wahnsinn (demencia)
gra corregir los juicios falsos desde principios significa vaco o vano. Finalmente Wahnstim-
lgicos. Por otro lado una idea delirante es un mung es ya un concepto psicopatolgico ac-
trastorno del pensamiento y no de la percep- tual y refiere al humor o temple delirante
cin (alucinacin). en correspondencia con el predelirio tambin
As definido un delirio se caracteriza por: bastante utilizado hoy.
1. Prdida del juicio de realidad o incapacidad Para el siglo XVIII alemn el romanticismo
para discernir y discriminar lo real de lo irreal plante la oposicin entre alteraciones de la
o falso. 2. Contenido casi siempre imposible e afectividad y la inteligencia y desde ah Heinroth
irreal existiendo delirios francamente absurdos utilizaba mdicamente el concepto de paranoia
e inverosmiles y otros que pueden ser rela- en referencia a los delirios como trastornos
tivamente lgicos y crebles. 3. Se convierte en de la inteligencia. De igual forma las filosofas
el eje y motivo de vida para el delirante. Todos empiristas inspiradas en Hume diferenciaban
los pensamientos y conductas estn de alguna las locuras del humor de las locuras del entendi-
manera relacionados al delirio. 4. Evolucin en miento y fue en este contexto que tambin V-
agudo y crnico. Los primeros duran escasos gel refera la paranoia al conjunto de locuras.
das o semanas y los segundos varios meses o Ya en el siglo XIX la aproximacin denotativa 11
aos. 5. Fuente: primario y secundario. El prima- al delirio es ms consistente en la obra del m-
rio representa el inicio mismo de la enferme- dico alienista W. Griesinger (1845) quien viene
dad y el secundario es consecuencia de enfer- a proponer la Verrcktheit como un delirio
medad mdica orgnico-cerebral identificable. sistematizado, progresivo, secundario a
6. Estructura o forma y refiere al modo en que un trastorno afectivo y con tendencia a la
se organiza la trama delirante: sistematizado y evolucin crnica, que puede o no acom-
no sistematizado. Se dice de un sistema deli- paarse de alucinaciones. En el cambio
rante cuando este tiene unidad del ncleo afectivo de base Griesinger describi la frenal-
delirante, invariabilidad temtica, continuidad gia inicial como Un malestar indefinido que
en el tiempo, irreductibilidad, verosimilitud del en nada se parece a la ms viva inquietud
relato y organizacin coherente. No hay siste- de que pueda quejarse la gente sana que
matizacin cuando el delirio tiende a ser con- precede a la cristalizacin delirante (Bercherie
fuso, incoherente, multitemtico e inverosmil. P, 1979) y es esta sin duda la primera referencia
7. Mecanismos: los elementos bsicos relacio- clnica al predelirio (Berrios G, 1996).
nan entre si para construir la novela delirante A tono con estos postulados Kahlbaum
desde los mecanismos interpretativo, intuitivo, (1864) dir de la paranoia que no existe de-
alucinatorio, imaginativo, ilusorio, sugestivo y onri- terioro afectivo ni de las capacidades intelec-
co. 8. Contenido o narrativa delirante. tuales abriendo el camino a Emil Kraepeln
(1883) que vendr a ordenar en un principio
Delirios las psicosis como Psicosis Maniaco Depresi-
en la escuela alemana va, Paranoia y Demencia precoz (llamada por
Paranoa proviene del griego noev, pensar o Bleuler en 1911 grupo de las esquizofrenias) de
comprender y para que significa al lado o a la cual separar en la sexta edicin (1899) las
lo largo de y se utilizaba como sinnimo de parafrenias al tiempo que ofrece la definicin
locura en el lenguaje popular del siglo XVIII. clsica y siempre vigente de paranoia: Desa-
Por su parte delirio proviene del latn delira- rrollo insidioso bajo la dependencia de cau-
quedaba horas en el atrio del templo sentada carse como psicosis reactiva breve o psicosis
para observar la entrada y salida de transen- no especificada.
tes: Si iban por el lado de la oficina entraban con El Delirio Crnico de Evolucin Sistemtica
el padre a informarle cosas. Su hermana le re- presenta, al igual que la anterior, alucinacin y
proch pensar tanto en eso y ahora cree que delirio pero puede ser de aparicin aguda o
todo el pueblo sabe que el padre estara ena- gradual que enseguida se organiza en un de-
morado de ella y todos sabran de la constante lirio sistemtico ya sea incoherente o bien de
vigilancia de ella al padre, sintindose criticada: relativa coherencia. Es crnico y de curso de-
todo critican, sobre todo ellas...las vecinas...que soy ficitario, multitemtico o de tema nico. Como
sucia, pero yo estoy bien con Dios y a la pasada se ve, se trata de una definicin muy general y
murmuran entre ellas se cuchichean...que sta abarcativa de diversas manifestaciones psic-
es una dejada o que se le pas el tren... se dicen ticas y por lo tanto el trabajo aqu va a con-
que es una solterona caliente qu les importa? sistir en sacar o extraer de esa clula clnica
hacen gestos como de tocarse abajo o de repro- totipotencial o primordial las diversas formas
che y de desprecio por que me tienen envidia. sintomticas delirantes en relativa correspon-
Seguramente la secretaria habra iniciado todo dencia con la nosologa alemana. De manera
en su contra. Ocho das antes de su ingreso a que desde un inicio la separacin entre agudo
hospital no durmi bien, no fue a misa, tena y crnico es fundamental para los franceses.
miedo a represalias y de la gente que no dejaba No pas desapercibido para Magnan que si
de habladuras soportando incansables crticas, bien la mayora de accesos agudos o boufe se
malas caras y desprecios. Internada en estancia acompaaba de alucinaciones, haba otros sin
breve de nuestro hospital psiquitrico luego ellas. Enseguida y una vez que la obra de Bai-
de haberse quedado sentada en la banca del llarguer sobre las alucinaciones ya era cono-
atrio durante dos das completos. La revisin cida fue posible entonces aislar el Delirio Ima-
clnica no detect alucinaciones ni catatona; ginativo Agudo y el Delirio Interpretativo Agudo 15
tampoco incoherencia ni xenopata vivencial sobre la base de la inexistencia de alucinacio-
alguna mejorando con tioproperazina 10 MG nes (particularmente auditivo-verbales) y del
diarios y egresada al mes y medio. mecanismo psicolgico de base. Los delirios
alucinatorios seguiran aun formando parte del
Delirios delirio crnico de evolucin sistemtica y en-
en la escuela francesa contrarn despus su reubicacin en la Psicosis
En la Francia del siglo XIX el concepto de Alucinatoria Crnica.
monomana (Esquirol, E. 1824) pronto vendr Agudo o crnico, con o sin alucinaciones,
a corresponderse con la verrcktheit de los otros dos principios de clasificacin pronto
alemanes. Sin embargo siempre situamos el estaban en juego: contenido y estructura. Am-
inicio o momento ms importante del estu- bos en aras de una mayor utilidad clnica y
dio clnico-semiolgico delirante en Magnan discriminatoria, describindose as el delirio de
(1883) y su diferenciacin entre el Delirio persecucin de Lasegue (1872), el delirio de los
Agudo Polimorfo o boufe delirante y el Delirio perseguidores-perseguidos de Falret (1874) y la
Crnico de Evolucin Sistemtica. La boufe es megalomana con Foville. De este clnico co-
de inicio agudo y duracin breve, con termi- nocemos el silogismo sin perjuicio no hay delirio
nacin rpida y restitutio ad integrum. Se dice en importante referencia a que para llegar a
que aparece como relmpago en cielo despejado la grandiosidad megalomanaca hay que pasar
(Legrain, M.). Es polimorfo por que presenta primero por la persecucin.
alucinacin y delirio de variada sensorialidad y Al observar esa diacrona del delirio crni-
contenido. Como otras entidades o sndromes co en etapas los clnicos franceses perfilaban
clsicos, no corresponde en sentido estricto a la folie razonante hacia el siglo XX; reafirmaron
un trastorno psiquitrico de la nosografa ac- por otra parte como criterio de demarcacin
tual pero se advierte que un acceso agudo de el curso evolutivo de los delirios observando al
esas caractersticas es frecuente en la consulta inicio una etapa previa de dolor moral tras la cual
de urgencias psiquitricas y podra diagnosti- el delirio aparece y el paciente se ve instalado
les a quienes por cierto nunca vea a los ojos. tienen mecanismo interpretativo sino pasional.
Si se le detena como lo hice varias veces La querulancia vindicativa surge desde un perjui-
antes de hablar con l para ver lo que ven- cio sufrido y vivido como injusto e ilegal o bien
da, mostraba una cartera y un fajo diciendo el paciente se afirma como inventor no reco-
mientras se acomodaba el bolsn: estas estn nocido pblicamente. Muchas veces el delirio
baratas y muy buenas y tuve que comprarle lo estalla con ocasin de recibir una herencia, un
que quera a fin de concederme un encuentro concurso o sorteo que se cree haber ganado,
de 10 minutos la primera vez. Mientras venda una indemnizacin insuficiente o el despido
observ que levantaba los hombros y musitaba laboral injustificado. El enfermo se vuelve de-
muy bajo cortas frases inaudibles que de prin- mandante y visitador de las oficinas de justicia.
cipio interpret como soliloquio alucinatorio En nuestro medio son incontables los casos
por que no iban dirigidas al posible comprador. que llegan a la CEDH o Comisin Estatal de
Simultneamente miraba una y otra vez a la Derechos Humanos y a la Procuradura de Jus-
cajera cada vez que sonaba el telfono. Inte- ticia. En el caso de que algn juicio o queja haya
rrogado al respecto refiri que por la cara de procedido estos enfermos terminan por in-
la cajera yo sabra si ellos saban que andaba por conformarse y abren otros. No es raro obser-
all. Ellos eran los responsables de que 20 aos var que en ocasiones deciden hacerse justicia
antes la CFE, los de la luz, me hayan plagiado por propia mano, caso en el cual un psiquiatra
o robado mis ideas de ahorro energtico utilizan- forense deber dictaminar sobre la condicin
do la hidrulica, la energa solar y hasta la luz de alienada del detenido. En 1996 con ocasin de
noche...todo all iba a utilizarse en beneficio del una orden por parte de un Subprocurador tu-
Pas pero fue despedido. En cada tema que to- vimos la oportunidad de estudiar un Delirio
cbamos apareca la sospecha e interpretacin Hipocondraco de Reivindicacin.
anticipada sobre los perseguidores: no son slo Caso: El seor M, de 43 aos, casado, em-
ellosac a la vuelta a ese caf ya no voy porque pleado estatal, presentaba trastornos gastro- 17
segn unos juegan ajedrez muy concentrados intestinales que consult con varios mdicos
planean quiz envenenarme. La interpretacin hasta encontrarse un cirujano que le oper
delirante es generalizada y sin alucinacin ver- dos veces, pero tras la segunda intervencin de
dadera, la realidad de este enfermo est llena probables adenomas intestinales, las molestias
de percepciones delirantes, ocurrencias e ima- persisten y su preocupacin se incrementa al
ginaciones permanentes. Tampoco era coreico tener serias dificultades para evacuar. Intuye
ni tomaba antipsicticos. La extensin en tela que le oper por sacarle dinero y se torna de-
de araa no dejaba dudas. No mostraba in- mandante y agresivo verbalmente con el mdi-
coherencia y poda hacer algunos juicios apro- co a quien acus en la procuradura de fraude y
piados ajenos a las persecuciones. Dice llevar mala praxis, de provocarle otras molestias que
una vida sin vicios ni elegancias y as soporta la no tena. Durante tres semanas sinti intensa
envenenadera que siempre se han trado estos al ira y frustracin y se senta muy enfermo aun-
arrojarle polvos que lo duermen de ms en la que no lo estaba. Culpaba al medico de haberle
noche. Su higiene y alio regulares y algo ex- arruinado la vida y lleg a pensar que alguien
cntricos o raros: fajo grueso, pantaln corto, haba pagado para perjudicarle; que las opera-
destintado y no presentaba la bizarrera pro- ciones haban sido por otra cosa o por nada y me
pia de un esquizofrnico. 20 aos antes haba cort unos nervios que ni caminar bien me dejan
estado hospitalizado en Mxico, DF durante exagerando las molestias de manera despro-
ocho meses en un delirio interpretativo agudo porcionada. El estado pasional durara aun nue-
paranoide y persistente con escasas seudoalu- ve meses despus de la operacin y sintiendo
cinaciones. Viva con su anciana madre a quien que nadie hizo nada, vctima de graves injusticias
incontables veces observ acompaando a su acude ahora a la Comisin Estatal de Derechos
hijo por las calles y cafs cntricos. Ella proba- Humanos a quejarse de la lentitud del juicio y
blemente tambin psictica. de que no le daban claras...me daban largas por
Por su parte los delirios de reivindicacin (S- que seguramente el tapaintestinos all tena co-
rieux y Capgras, 1903) se instalan en cua y no nocidos, incubando y acrecentando los senti-
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Adreasen y Lpez Ibor Coord., Ars Medica, Bar-
celona, 2003
L
y clinimetra en a esquizofrenia desde su categorizacin se ha asociado a una disfuncin cognos-
psiquiatra. Jefe de
Investigacin del
citiva, aunque no todos los autores le dieron la importancia que merece. Hay un
22 Instituto Jalisciense
de Salud Mental.
grupo de autores como Bleuler quien consideraba que el paciente con esquizofrenia
presentaba un defecto en las esferas afectiva y volitiva con una preservacin de la esfera
Investigador asociado
A de la Secretara intelectual sin embargo, reconoci que al menos un tercio de los pacientes hospitalizados
de Salud. presentaban demencia. En la misma tnica, encontramos un genial clnico como Kurt
Schneider quien no le dio importancia al dficit cognoscitivo y centr su inters en los
DR. EDUARDO NGEL
sntomas del primer rango.1
MADRIGAL DE LEN
Mdico Psiquiatra Kraepelin, anterior a ellos, es el primer autor en describir el deterioro en las fun-
y Psicoterapeuta. ciones intelectuales, reconoci que la orientacin, la memoria y percepcin estaban re-
Profesor Investigador
Titular B del Centro
lativamente conservadas y otras funciones como la eficiencia intelectual y la atencin
Universitario de estaban disminuidas, de ah parti su concepto de Dementia praecox, no obstante, a pesar
Ciencias de la Salud de considerar el deterioro cognoscitivo como un sntoma bsico, dio ms relevancia a los
de la Universidad
de Guadalajara.
trastornos de la voluntad y la emocin en la evolucin del padecimiento.1,2
Subdirector En los ltimos aos con el desarrollo de las neurociencias, se ha puesto nfasis en el
de Desarrollo estudio de las alteraciones cognoscitivas como sntomas primarios y permanentes que no
Institucional del
Instituto Jalisciense de mejoran con el tratamiento.
Salud Mental. Las investigaciones en los aos ochenta aportaron evidencia sobre la alteracin bila-
teral de las funciones fronto-temporales y la conservacin de las funciones parietales. Los
DRA. BERTA LIDIA
grupos de investigadores encontraron que las alteraciones en las funciones ejecutivas y en
NUO-GUTIRREZ
DR. Investigadora el aprendizaje eran las ms importantes.2
Titular A y Jefe de la Para los aos noventa las investigaciones intentaron precisar el tipo de dficit, lle-
Unidad de Investigacin
Epidemiolgica y en
gndose a establecer una graduacin en la afectacin de las alteraciones cognoscitivas,
Servicios de Salud encontrando: alteraciones ligeras (habilidades perceptivas, memoria de reconocimiento y
del Adolescente. confrontacin-denominacin), alteraciones moderadas (distraibilidad, recuerdo demorado,
Instituto Mexicano
del Seguro Social.
habilidades visomotoras, memoria inmediata y memoria de trabajo) y alteraciones graves
Delegacin Jalisco, (aprendizaje de series, funciones ejecutivas, vigilancia, velocidad motora y fluencia verbal).
Mxico. Profesora en El propsito de la presente revisin es brindar un panorama general de las alteracio-
la Preparatoria # 5
de la Universidad de nes cognoscitivas en la esquizofrenia.
Guadalajara.
A
partir del redescubrimiento de las propiedades antipsicticas de la clozapina, que
lleg a ser comercializada durante un breve periodo, pues sali del mercado por
consideraciones de seguridad,2 hubo un parteaguas en la historia de los tratamien-
tos para las psicosis. A partir de ese momento, aparecen en cadena una serie de molculas
que comparten el hecho de ser eficaces en el tratamiento de los sntomas positivos, con
26 probable efecto positivo sobre los sntomas negativos y con menor probabilidad de pro-
ducir sntomas extrapiramidales (SEP), acatisia, disquinesia tarda, sndrome neurolptico
maligno y galactorrea que los APG. Se les considera antipsicticos de segunda generacin
(ASG)2. En la tabla 1 se muestran los ASG con sus afinidades en trminos de sistemas de
neurotransmisin y sus formas de eliminacin (se anotan solo los disponibles en Mxi-
co).
Actualmente, la gran disponibilidad de molculas antipsicticas coloca al mdico, a las agen-
cias reguladoras, al paciente, a la industria farmacutica en una situacin poco usual con respecto
a la eleccin del tratamiento y a la decisin de cambiarlo si es considerado necesario.
pases con sistemas de salud fragmentados), las estos estudios dan slo una ventaja marginal a los
posibilidades de elegir entre tratamientos est ASG sobre los APG.
limitada no slo por los aceptados por la auto- Un punto importante a tomar en cuenta es
ridad regulatoria, sino por la disponibilidad real que la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en
de las opciones en cada unidad de atencin. su evaluacin costo-efectividad de las maniobras
De un ao a otro, una molcula puede dejar para tratar esquizofrenia, estableci que la inter-
de ser adquirida y una nueva ser introducida. vencin con mejor relacin costo-efectividad en
La eleccin del primer tratamiento o del cam- el tratamiento de la esquizofrenia es el uso de un
bio a otro es influenciada por razones extra APG ms una intervencin psicosocial.8
cientficas. Bajo stas circunstancias, lo que se Hay que resaltar que las evaluaciones de la
puede sugerir es la documentacin seria de las OMS, como son dirigidas a asesorar polticas
consecuencias de dichos cambios. pblicas, omiten ciertos elementos. En ste
Los aspectos tericos en que se basa la caso, no toman en cuenta la variabilidad en la
toma de decisin sobre la eleccin de un fr- tolerancia y seguridad de los antipsicticos en
maco se sustentan en las siguientes dimensio- general, situacin que en el encuadre clnico es
nes: a) el conocimiento terico de sus caracters- difcil de ignorar.
ticas (conocimiento de los hallazgos empricos La evidencia clnica y los consensos reco-
recientes), b) el conocimiento con base en la ex- miendan el uso de alguno de los ASG como
periencia (lo adquirido sobre la base del uso de tratamientos de primera lnea. A pesar de que
una molcula en particular, c) el conocimiento las condiciones adversas que los caracterizan
situacional (el conocimiento de que un pacien- (incremento en el peso, sndrome metablico,
te no tolerar un tratamiento en particular incremento en el intervalo Q-T en el ECG)
bajo ciertas condiciones, d) la anticipacin de superan a las asociadas con los APG (sntomas
la evolucin sobre un tratamiento en particu- extrapiramidales, acatisia, hipersalivacin, dis-
lar, e) el conocimiento de interaccin, en re- tona aguda, disquinesia tarda, prolactinemia)9. 27
ferencia a la situacin esperada entre mdico
y paciente. As, el psiquiatra toma en cuenta Cambiar o quedarse?
diversos factores para elegir un tratamiento: En una editorial Davis y Cols10 revisan los aspec-
uno ms, la subjetividad del fenmeno cono- tos generales del dilema, partiendo del hecho de
cido como el estereotipo del frmaco del que esta decisin en psiquiatra la hacemos con
mdico, sigue siendo objeto de investigacin ms informacin clnica que laboratorial, lo que la
desgraciadamente limitada. hace ms compleja.
No dejan de insistir en la informacin obte-
Eleccin del primer nida por CATIE, mas no podemos desdear las
antipsictico y decisin crticas a dicho estudio.Adems no subrayan los
del cambio sndromes que se han documentado aparente-
Afortunadamente muchas entidades de salud mente asociados al cambio de antipsicticos.
han investigado en estudios clnicos controlados Essock y Cols11 resaltan que el cambio de
y sin conflictos de inters la eficacia y seguridad medicamentos es parte del tratamiento de una
de APG y ASG en condiciones similares. El estu- persona con esquizofrenia y que su frecuencia
dio CATIE5 es indudablemente pionero en esta est asociado al contexto en el que el paciente
discusin. Tiene como limitante que slo incluye es tratado.
frmacos aprobados en Estados Unidos y la eva- Un aspecto esencial para ellos es que en
luacin de los APG es limitada. Es sin embargo, muchas ocasiones el paciente y su familia insis-
hasta el momento, la mejor fuente para evaluar ten en el cambio de medicamento con la espe-
ciertas conductas de cambio de antipsicticos en ranza de que se obtendrn efectos adicionales.
esquizofrenia. La determinacin del paciente no est sujeta a
La informacin de estudios naturalsticos las reglas de prescripcin, mas en el proceso de
como el STAR6 o el SOHO7, complementa en incorporacin de las preferencias del paciente
mucho a los ensayos clnicos controlados.Al final, en la toma de decisiones clnicas, el clnico s tie-
Bajo riesgo
Peligro de exacerbacin de sntomas
de reacciones de supresin
Posibilidad de dosis subteraputicas Pacientes con bajo riesgo de recada
Cambio gradual Puede aliviar sntomas
si el cambio es muy rpido
de antipsictico extrapiramidales
Terapia Cognitiva
para el tratamiento
de alucinaciones y delirios:
Supuestos centrales
y propuesta para su implementacin
DRA. REBECA ROBLES GARCA
Introduccin
Las alucinaciones y delirios son sntomas psicticos positivos que res-
ponden adecuadamente a medicacin neurolptica, resultan claras las
alteraciones bioqumicas relacionadas que habrn de solventarse para
reducirles o eliminarles. Sin embargo, no puede ser sta la nica forma
de tratarles: algunos pacientes seguirn presentando los sntomas an
cumpliendo con este tratamiento y muchos de ellos no lo completarn
por ser muy susceptibles a efectos secundarios. 31
A
fortunadamente hoy se dispone de estrategias psicolgicas tiles para tratar estos
sntomas. Destacan, en tanto los estudios cientficos de su efectividad, las emana-
das desde la perspectiva cognitiva. El presente trabajo resume los supuestos te-
ricos centrales de la terapia cognitiva (TC) para las alucinaciones y delirios para concluir
con una gua bsica para su implementacin que se ejemplifica a propsito de un caso.
Evaluacin cognitiva
de delirios y alucinaciones
A continuacin se ilustra la aplicacin del mo-
delo ABC a propsito de un caso con delirio.
Como podr observarse, se ha registrado
primero la situacin en la que el paciente ex-
perimenta el delirio y emociones negativas e
intensas, como la ansiedad; y lo que se ha docu-
mentado como pensamientos automticos son
Imagen 1. Modelo cognitivo conductual justamente las ideas delirantes del paciente.
La evaluacin de las creencias (Delirios)
Chadwick, Birchwood y Trower (1996) de- debe incluir: 1) Su grado de conviccin, 2) La pre-
32 cidieron tomar de Ellis su explicacin acerca de ocupacin que generan, 3) Su formacin, y 4) La
la relacin entre el ambiente (acontecimientos evidencia de su existencia; y deben identificarse
vitales antecedentes o eventos activadores), tambin las creencias centrales del paciente y su
las creencias (imgenes, pensamientos, etc.) y reaccin a la contradiccin hipottica
las consecuencias (emocionales y conductua- Por su parte, las alucinaciones representan una
les, denominada Modelo ABC (A=antecedentes voz interna que se active ante eventos especficos
activadores, B=creencias (beliefs) y C= conse- (Ver ejemplo 2: Ejemplificando un ABC de voces).
cuencias emocionales y conductuales); y las Identificar antecedentes. Los factores que las
concepciones de fenmenos cognitivos de mantienen, y que entonces deben ser identifi-
Beck (imgenes, inferencias, evaluaciones y su- cados tambin son: 1) las creencias acerca de
puestos disfuncionales). las voces, 2) la relacin con las voces, y 3) las
Desde esta perspectiva, las alucinaciones, los conductas de afrontamiento.
delirios, y los sntomas negativos de la esquizo- As, la evaluacin completa del fenmeno in-
frenia pueden ser conceptualizados en trminos cluir: Identificar antecedentes, identificar con-
cognitivos, lo que facilita la intervencin psicote- tenido de las voces, identificar creencias (pensa-
raputica de los pacientes.As por ejemplo, en el mientos automticos), e Identificar emociones
caso del delirio, Diez-Alegra y Muiz resumen: y conductas.
Desde el modelo cognitivo se entiende el delirio Las dimensiones de la voz que habrn de
como una creencia que media en la interpretacin evaluarse incluye: 1) Identidad, 2) Propsito (Ma-
de los acontecimientos y por ello favorece que se levolencia / Benevolencia), 3) Poder / omnipoten-
Introduccin:
En 1997 se llev a cabo un estudio epidemiolgico de trastornos mentales en el Estado de Jalisco (Gallardo, Becerra,
Gonzlez y Pez, 1999). Los hallazgos de este trabajo impulsaron la toma de decisiones de las autoridades de salubridad y del
Congreso Estatal para crear la instancia de salud mental que coordinara las actividades de prevencin y atencin que se llevan
a cabo en todas las unidades operativas del Estado. Hoy le conocemos como Instituto Jalisciense de Salud Mental (SALME).Ya
se haba insistido antes en que la epidemiologa psiquitrica es una herramienta til para lograr la programacin racional de
servicios de salud mental (Jenkis, 2001). Empero, este fue el primer estudio comunitario de prevalencia de trastornos mentales
fuera de la capital de nuestro pas.
Mtodo:
Se llev a cabo un muestreo aleatorio estratificado segn el censo de poblacin ajustada para 1995, de una casa por cuadra
de una regin seleccionada de acuerdo a la poblacin estimada por unidad geogrfica (AGEBS) del Instituto de Estadstica y
Geografa de Mxico (INEGI). El universo del estudio incluy los municipios de la zona metropolitana de Guadalajara (Guada-
lajara, Zapopan, Tlaquepaque y Tonal) y los municipios de Tepatitln, Ciudad Guzmn y Puerto Vallarta. Esta seleccin se hizo
en virtud de que representa el 60% de la poblacin del estado de Jalisco. Para el tamao de la muestra se agreg un 20% de
sujetos por la probabilidad de no respuesta.
Un grupo de enfermeras previamente capacitadas, aplic la versin en espaol de la CIDI 1.1 para determinar la presencia
34 de algunos trastornos mentales, asignando el diagnstico de acuerdo a los criterios del DSM III-R. La prevalencia se balance
segn gnero de acuerdo a la poblacin estimada en el censo de 1995. Se calcularon las razones de momios (odds rattio) con
un intervalo de confianza del 95% para establecer la potencia de la asociacin segn sexo.
Resultados:
Participaron 1200 sujetos; 75.4% mujeres (n=905), con una edad promedio de 34.913.5. No hubo diferencias significativas
de edad por gnero. La escolaridad fue de 8.324.24 aos. La mayora de los participantes era casado (58.9%). La prevalencia
ajustada para esquizofrenia fue de 1.25%. En la tabla que se muestra a continuacin se incluyen los datos de prevalencia por
gnero. Como puede observarse, en lo relativo a la esquizofrenia, el riesgo relacionado al gnero fue ligeramente mayor para
los hombres.
Balance
Diagnstico Hombres Mujeres
Conclusiones:
Este como el resto de datos obtenidos son congruentes con lo observado en la reciente encuesta nacional mexicana
(Medina-Mora, Borges, Lara, Benjet, Blanco, Fleiz, Villatoro y cols., 2003) y en los de diferentes estudios internacionales que
utilizaron metodologas similares. La prevalencia de esquizofrenia parece ser estable a lo largo y ancho del mundo.
Referencia:
Gallardo, H., Becerra, B., Gonzlez, G. y Pez, F. (1999). Estudio epidemiolgico de los trastornos mentales en el Estado de Jalisco.
Trabajo de investigacin presentado en la LIII Reunin Anual de la Sociedad Mexicana de Salud Pblica. Monterrey Nuevo Len,
Noviembre de 1999.
Objetivo:
Evaluar a los pacientes hospitalizados en los pabellones de estancia permanente del Centro de Atencin Integral en Salud
Mental de Estancia Prolongada (CAISAME EP) del SALME por medio de: 1) el apartado de Actividades y Participacin de
la lista corta de cotejo de la Clasificacin Internacional de Funcionalidad, Discapacidad y Estado de Salud de la Organizacin
Mundial de la Salud (AP-LC-CIF); 2) la Escala de Evaluacin de la Actividad Global (EEAG), y 3) el Perfil de Habilidades de la
Vida Cotidiana (PHVC).
Resultados:
De un total de 205 usuarios, el 64.9% eran hombres. Tenan una edad promedio de 40.28+14.39 aos y se encontraban hos-
pitalizados haca 18.04+10.29 aos. El diagnstico ms frecuente fue el retraso mental severo (29.8%), le sigui el moderado
(15.6%), la esquizofrenia residual e indiferenciada (8.3%), y la paranoide (7.8%).
El 26.3% de los usuarios tenan entre 31-40 de puntuacin en la EEAG; y el resto mostr una mejor actividad global. El
rea de mayor deterioro en el PHVC fue la relativa al contacto social interpersonal. Los dominios del AP-LC-CIF con mayor
disfuncin fueron:Vida Comunitaria, Social y Cvica;Vida Domstica; Interacciones y Relaciones Interpersonales, reas Princi-
pales de la Vida. Se concluy que la evaluacin de la discapacidad y funcionalidad de la poblacin asilada en la institucin fue de
utilidad para impulsar la planeacin y desarrollo de instancias y programas de rehabilitacin psiquitrica comunitaria (Robles,
Medina, Pez y Becerra, 2007).
100
80 35
60
40
20
D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9
D1= Aprendiendo y aplicando conocimiento; D2= Tareas y Demandas Generales; D3= Comunicacin; D4= Movilidad; D5=
Auto cuidado; D6= Vida Domstica; D7= Interacciones y Relaciones Interpersonales; D8= reas Principales de la Vida; D9=
Vida Comunitaria, Social y Cvica.
Conclusiones:
Entre los hallazgos principales del estudio destaca la evidencia de la barrera que constituye la institucionalizacin psiquitrica de los pa-
cientes y los beneficios que pueden esperarse del modelo de atencin comunitaria, al menos en los dominios que implican inte-
racciones interpersonales o vida domstica. Lo anterior en tanto las diferencias entre el primer y segundo calificador de los dominios
evaluados (Ver Grfica 1). Como puede observarse, la discapacidad es mayor para el primer calificador, que evala si el paciente hace
actualmente la actividad (en el hospital); en comparacin con la del segundo calificador, que implica si el paciente tiene la capacidad
para llevar a cabo la actividad sin ayuda, independientemente que actualmente la realice o no. Estas diferencias son marcadas justo en
las reas de mayor discapacidad que estn tambin relacionadas con la vida comunitaria (y no as para la movilidad, por ejemplo).
Referencia:
Robles, R., Medina, R., Pez, F. y Becerra, B. Functioning, disability and health status among persons with severe and persistent mental
disorders institutionalized in Mexico. Trabajo de investigacin presentado en: Conference on Strengthening Mental Health Re-
search Capacity in Latin America and the Caribbean. Ciudad de Mxico. Mxico; 6-8 de Diciembre de 2006.
INTRODUCCIN
Los griegos dieron origen al trmino estigma para referirse a signos corporales que exponan algo inusual y malo acerca del estatus
moral de su portador.1
En sociologa, el estigma es una condicin que hace que a su portador se le vea como culturalmente inaceptable o inferior.1
La enfermedad mental es una de las condiciones mas estigmatizadas; ya que a los pacientes con trastornos mentales se les ve
como constitucionalmente dbiles, peligrosos y responsables de su propia situacin. 1
Estigma social: La poblacin general tiene poco conocimiento acerca de la enfermedad mental; una condicin se carga con conte-
nidos negativos por asociacin con conocimiento previo y este se convierte en el estigma que lleva a discriminacin.5
Estigma internalizado: Los pacientes con trastornos mentales tienen una expectativa generalizada que la mayora de la gente los
devaluar y discriminara.2
El estigma de la personas con trastornos mentales severos (TMS) es un fenmeno frecuente que conduce a la discriminacin. Su
evaluacin constituye un prerrequisito para el diseo de estrategias para prevenirle y/o disminuirle.4
OBJETIVO
Traducir al espaol y determinar las propiedades psicomtricas bsicas de la escala de estigma de King y cols3, en una muestra
de pacientes mexicanos con TMS.
MTODO
La versin en espaol de la escala se consigui mediante el proceso de traduccin-retraduccin por dos especialistas en salud
mental con dominio de ambas lenguas. Se aplic entonces a 100 usuarios de los servicios de psiquiatra de CAISAME-Estancia
Prolongada, Instituto Jalisciense de Salud Mental, SSJ.
36 RESULTADOS
La mayora fueron hombres (67%); solteros (62%); desem- De acuerdo al anlisis factorial estas tres dimensiones, con
pleados (70%). El diagnstico ms frecuente fue de esquizo- valores eigen 1, explican el 42.79% de la varianza total, y la
frenia (47%). mayora de los reactivos se agruparon en el factor terica-
mente correspondiente.
CONCLUSIONES
La versin en espaol de la escala muestra adecuadas consistencias internas, similares a las de su versin original(3); as como
una estructura factorial congruente, por lo que puede concluirse que se trata de un instrumento vlido y confiable para evaluar
este constructo en poblacin mexicana.
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Focus Salud Mxico. 3. Posdoctorado Salud Mental Pblica CONACYT-UNAM-Instituto Nacional de Psiquiatra Dr. Ramn de la fuente.
INTRODUCCIN
Con la finalidad de determinar las trayectorias de atencin del trastorno mental severo (TMS) que actualmente reciben trata-
miento en el centro de alta concentracin de la Secretaria de Salud Jalisco; se encuesto a 100 pacientes con base en una forma
ad hoc de la Organizacin Mundial de la Salud.
OBJETIVO
Determinar las trayectorias de bsqueda de atencin de pacientes mexicanos con trastornos mentales y persistentes.
PROCEDIMIENTO
ACERCA DE LAS VARIABLES E INSTRUMENTOS:
Hoja de datos sociodemogrficos y clnicos.
Cuestionario de trayectorias de bsqueda de atencin
psiquitrica de la Organizacin Mundial de la Salud.
RESULTADOS
Perfil Sociodemogrfico de la muestra
Variable Medida descriptiva
Masculino n = 67 67%
Sexo
Femenino n = 33 33%
Casado / unin libre n = 23 23%
Soltero n = 62 62%
Estado civil
Viudo n = 08 08%
Divorciado / separado n = 07 07% 37
Estudiante n = 03 03%
Ocupacin Empleado n = 27 27%
Desempleado / ama de casa n = 70 70%
Edad 38.85 +/- 11.95 (19 - 78)
Escolaridad en aos cursados 06.92 +/- 3.36 (1 - 17)
Diferencias de opinin respecto a la institucin antes y bajo tratamiento en esta Razones de retraso en la bsqueda de atencin especializada
Opinin Paciente Familiar Razn del retraso Paciente Familiar
Sitio o personas Antes del Una vez en Antes del Una vez en No saba con quien acudir 21% 48%
encargadas del ... tratamiento tratamiento tratamiento tratamiento
No reconoci los problemas 51% 34%
como sntomas de enfermedad
Cuidado de 17% 56% 17% 72%
los enfermos mentales Pens que nadie poda ayudarlo 4% 6%
CONCLUSIONES
Al igual que en muchos pases del orbe, para reducir la brecha de atencin especializada resulta indispensable la informacin
pblica sobre los problemas de salud mental y su tratamiento. En particular, polticas de Salud Mental que incidan en el acor-
tamiento del tiempo en la bsqueda y la calidad de la atencin.
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El DAI es un inventario breve de auto aplicacin para evaluar la respuesta subjetiva negativa a los medicamentos
antipsicticos en pacientes con esquizofrenia, enfocndose, que puede ser utilizado para identificar pacientes con alto riesgo
de pobre apego al tratamiento farmacolgico prescrito.
Objetivos: 1) Traducir al espaol el Inventario de Actitudes a la Medicacin DAI (Drug Attitude Inventory). 2) Determinar la
confiabilidad inter evaluador de la versin en espaol del DAI. 3) Determinar la consistencia interna de la versin en espaol
del DAI. 4) Determinar la validez convergente de la versin en espaol del DAI con el Cuestionario de Insight y Actitudes al
Tratamiento (ITAQ). 5) Determinar la validez convergente de la versin en espaol del DAI con la evaluacin de Buchanan
de adherencia a tratamiento. Y 6) Determinar la relacin de la puntuacin total de la versin en espaol del DAI y variables
sociodemogrficas y clnicas.
Mtodo: La muestra se conform con 80 pacientes con diagnstico de Esquizofrenia de tipo paranoide, indiferenciada, des-
organizada o catatnica, de 15 a 65 aos de edad, de ambos sexos, que aceptaron de forma voluntaria e informada a participar
en el proyecto, y cuyas condiciones clnicas permitieron el llenado de los cuestionarios. Una submuestra de 60 pacientes fue
utilizada para determinar la validez convergente entre la versin en espaol del DAI y una medida de Insight al tratamiento
denominada ITAQ. Finalmente, con cabe en una submuestra de 20 pacientes se calcul la confiabilidad inter evaluador del la
versin en espaol del DAI.
Resultados: El ndice de confiabilidad inter evaluadores de la versin en espaol del DAI fue de .61 (p<.001), y su consisten-
cia interna de .57. El ndice de correlacin de Pearson entre el DAI y el Cuestionario de Insight al tratamiento ITAQ fue de
.47 (p<.01). Los pacientes con baja adherencia a tratamiento de acuerdo a la medicin de Buchanan obtuvieron una menor
puntuacin en DAI en comparacin con aquellos con media y alta adherencia a tratamiento (Ver Tabla 1). Los hombres y los
usuarios que reciban adems ansioltico o antidepresivo en su manejo presentaron mayor puntuacin DAI
Tabla 1: Comparaciones de puntuacin en DAI entre personas con alta, media y baja adherencia
38 Media
Comparaciones
Baja Alta significativas
ADHERENCIA Adherencia F P
Adherencia Adherencia (correccin
BUCHANANN
bonferroni)
1<2
DAI 5.41 + 1.85 6.65 + 2.37 6.6 + 1.14 3.17 .047
1<3
Introduccin
Recientemente se ha sugerido que las reacciones ante las alucinaciones auditivas o voces son mediadas por las creencias
acerca de su identidad, poder, propsito y consecuencias por obedecerlas o no; por lo que los pacientes pueden verse favore-
cidos con intervenciones cognitivas (Chadwick y Birchwood, 1994; Rector y Beck, 2002). El BAVQ (de las siglas de su nombre
en ingls: Belief About Voices Questionaire) es un instrumento de evaluacin de las creencias acerca de la identidad, propsito,
poder y consecuencias de las alucinaciones auditivas de pacientes psiquitricos. El objetivo de este estudio fue traducir al es-
paol y determinar la consistencia interna y validez convergente y factorial del Cuestionario de Creencias acerca de las Voces
(BAVQ) en una muestra de pacientes mexicanos con diagnstico de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo de acuerdo a
los criterios del DSM IV.
Mtodo
Dos profesionales de la salud mental con dominio de ambas lenguas llevaron a cabo traduccin al castellano y retraduccin al
ingls, y resolvieron divergencias para acordar una versin final BAVQ en espaol. Posteriormente, personal capacitado para
la tarea confirm el diagnstico psiquitrico con base en la entrevista semi-estructurada SCID y aplic la versin en espaol
del BAVQ y los inventarios de ansiedad y depresin de Beck a un total de 55 personas de ambos sexos y entre 18 y 65 aos,
referidas de forma consecutiva por los Centros de Atencin Integral en Salud Mental del Instituto Jalisciense de Salud Mental,
Secretara de Salud, Jalisco.
Conclusiones:
La versin en castellano del BAVQ es un instrumento vlido y fiable para evaluar las creencias acerca de la identidad, poder,
propsito y consecuencias por obedecer de las alucinaciones auditivas o voces en poblacin de habla hispana.
Referencia:
Robles, R., Pez, F., Ziga, O y Rizo, A. (2004) Estudio de traduccin y propiedades psicomtricas de la versin en espaol del
Cuestionario de Creencias acerca de las Voces BAVQ. Actas Espaolas de Psiquiatra, 32 (6): 358-362.
INTRODUCCIN
La evaluacin de habilidades sociales para el trabajo en esquizofrenia de Tsang y Pearson (EHSTE) se dirige a evaluar especfi-
camente los problemas y necesidades para conseguir y mantener un trabajo de las personas con esquizofrenia, por medio de:
1) Una escala de auto administracin (AA) que evala la percepcin subjetiva de los pacientes acerca de su competencia en ha-
bilidades sociales relacionadas con obtener y mantener un trabajo; y 2) Un ejercicio simple de juego de roles para evaluacin por
expertos (EE), en donde se observa la ejecucin social de los pacientes en la simulacin de dos situaciones laborales: solicitar
trabajo en una entrevista y pedir autorizacin a un supervisor para ausentarse en un da cotidiano de trabajo. El objetivo del
presente estudio fue traducir al espaol y evaluar la confiabilidad y validez de las formas de AA y EE que integran la EHSTE,
en pacientes mexicanos con esquizofrenia.
MTODO
Con base en un muestreo no intencional de pacientes atendidos en los servicios de consulta externa y hospitalizacin del
Centro de Atencin Integral en Salud Mental del Instituto Jalisciense de Salud Mental se conform una muestra de adultos
de ambos sexos con diagnstico de cualquier tipo de esquizofrenia, que fue confirmado mediante la entrevista estructurada
SCAN. Se complet la AA y EE en el total de la muestra. Adicionalmente, un mdico psiquiatra registr el funcionamiento
global mediante la escala de la Asociacin Psiquitrica Americana (EEAG) as como otras variables sociodemogrficas y clnicas
relevantes para el estudio. A los quince das, un sub grupo particip en una segunda aplicacin de ambas formas de evaluacin
de la EHSTE.
RESULTADOS
Participaron un total de 54 pacientes con esquizofrenia. La tabla a continuacin presenta una descripcin de sus caractersticas
sociodemogrficas y clnicas.
CONCLUSIONES:
Se aporta evidencia de consistencia interna, estabilidad temporal y validez de constructo de la evaluacin de habilidades
sociales para el trabajo por expertos y mediante la tcnica de juego de roles, en pacientes mexicanos con esquizofrenia. Se
recomienda que la evaluacin de ste constructo en pacientes de habla hispana y con baja escolaridad se haga con base en
ste mtodo, pues los formatos de auto aplicacin pueden ser una herramienta de cuestionable validez y confiabilidad en esta
poblacin.
REFERENCIA:
Robles, R., Medina R., Flores, S. y Pez, F. (2007). Evaluacin de habilidades sociales para el trabajo en pacientes con esquizofre-
nia:Validez y confiabilidad del auto reporte y la tcnica de juego de roles. Salud Mental, 30(5), 27-32.
Introduccin:
La aparicin de los antipsicticos atpicos ha volcado la atencin a las condiciones mdicas asociadas a los trastornos men-
tales. La mayora de los estudios al respecto no incluyen pacientes psiquitricos institucionalizados, en los que se centra este
trabajo.
Mtodo:
Se evaluaron a pacientes con trastornos mentales severos y persistentes (TMSP) atendidos en el Instituto Jalisciense de Salud
Mental, para determinar si cumplan los criterios de SM de la Federacin Internacional de Diabetes. Se registraron tambin las
variables sociodemogrficas y clnicas relacionadas con esta condicin.
Introduccin
El objetivo del presente trabajo fue determinar si una intervencin psicoeducativa basada en solucin de problemas resultara
superior que la puramente informativa para modificar variables asociadas a la esquizofrenia, tales como la disfuncin familiar
y la emotividad expresada.
Mtodo
Una muestra de familiares y pacientes con esquizofrenia recibieron una sesin informativa sobre la enfermedad, en donde se
les invit a participar en una intervencin basada en solucin de problemas (Kuipers, Leff y Lam, 2004). A todos se les aplic
antes, despus y a los cuatro meses de la intervencin, un cuestionario de conocimientos, el Cuestionario de Funcionamiento
Familiar (FAD), y la Escala de Emotividad Expresada.
Resultados
Se incluyeron a 41 familiares, 18 de los cuales integraron un grupo experimental (GE) que recibi la intervencin, a comparar
con el resto que slo tomaron una sesin informativa (GC).
Antes de la intervencin, no existan diferencias clnica ni estadsticamente significativas entre los grupos en conocimientos
acerca de la enfermedad, disfuncin familiar ni emotividad expresada.
En todos los casos hubo incremento del nivel de informacin al final de la sesin psicoeducativa, y estos cambios se
mantuvieron a los cuatro meses de seguimiento. Al finalizar la intervencin, el GE demostr, en comparacin con el GC:
menor disfuncin familiar (132.64+23.32 vs. 147.93+19.97, t=-2.02, gl=30.74, p=.05), y emotividad expresada (58.76+10.45 vs.
69.70+12.97, t=-2.55, gl= 27.89, p=.01).
Conclusiones
La intervencin psicoeducativa basada en solucin de problemas provoc una reduccin significativa de la disfuncin familiar
y la emotividad expresada que caracterizan a los familiares y pacientes con esquizofrenia.
Referencia
Robles R., Medina R., Audiffred RI., Zavala TJ, Esparza C, Fernndez JE., Pimentel PE, Velarde R y Valds G. Intervencin psico-
educativa para familiares de personas con esquizofrenia en el Instituto Jalisciense de Salud Mental. Trabajo de investigacin
presentado en el XVI Congreso Mexicano de Psicologa. Puerto Vallarta, Jalisco; 27 al 29 de Septiembre de 2006.
Introduccin
La frmaco-economa, definida como la descripcin y anlisis de los costos del tratamiento con frmacos con relacin a los
sistemas de salud y a la sociedad, es hoy por hoy, ante las limitaciones de los recursos sanitarios, una herramienta de extrema
utilidad para la toma de decisiones clnicas. Desafortunadamente son pocos los estudios al respecto en Mxico. El que aqu se
resume es uno de ellos, y afortunadamente se efectu para evaluar el costo-efectividad del tratamiento farmacolgico de uno
de los problemas de salud mental ms discapacitantes: la esquizofrenia.
En el estudio de costo efectividad se trata de determinar la eficiencia (relacin entre costos y efectos) de un tratamiento
farmacolgico y su comportamiento con la de otras opciones, con el fin de seleccionar aquella con una relacin costo/efecto
ms favorable.
Errneamente se utiliza como ms barato, mientras que el cociente costo/efectividad es en realidad el costo por unidad
de efectividad.
Mtodo
Para comparar los costos en relacin a la mejora clnica alcanzada de diferentes medicamentos antipsicticos (10 mg de Olan-
zapina, 15 mg. de Haloperidol, y 6 mg. de Risperidona) se llevaron a cabo simulaciones matemticas por computadora Markov
sobre modelos de transicin-estado con costos mdicos y eficacia de resultados en cohortes hipotticas. La estructura y los
parmetros se tomaron de los resultados de estudios clnicos, de la literatura mdica y del juicio de clnicos expertos; y se
simularon los patrones de manejo clnico, los eventos clnicos asociados al tratamiento y los resultados del mismo.
Resultados
Se report la costo-efectividad a uno, dos, tres y cuatro aos. Como puede observarse los cocientes de costo-efectividad son
superiores para el caso de los antipsicticos atpicos (vs. tpico), sobre todo al paso del tiempo, en el que hay mas recadas y
hospitalizaciones subsecuentes.
Conclusiones
Los autores concluyeron que, 43
en nuestro pas, el incremento en
el gasto del frmaco se justifica en
trminos de los beneficios adicionales
que tiene el perfil de seguridad y
eficacia de los atpicos sobre los tpicos.
2.5
1.5
Olanzapina
Risperidona
Haloperidol
1
0.5
0
1 AO 2 AOS 3 AOS 4 AOS
Referencia
Palmer C, Brunner E, Ruiz-Flores L, Pez F, Revicki D. (2002). A cost-effectiveness clinical decision analysis model for treatment
of schizophrenia. Archives of Medical Research, 33: 572-580.
Introduccin
La sobrecarga de un cuidador de personas con alguna enfermedad crnica es un fenmeno descrito por primera vez por Sains-
bury (1963), y ha sido definida operativamente y explicada desde la Teora General del Estrs. En este modelo, las respuestas
y consecuencias de los factores estresantes que se van presentando al cuidador estn mediadas por procesos psicosociales
tales como el impacto emocional, la percepcin de soporte social y las estrategias de afrontamiento, as, como resultado de la
interaccin factor estresante-estrategia de afrontamiento, el cuidador puede percibir una sensacin de sobrecarga que ir acom-
paada de otras consecuencias negativas sobre su salud.
Se estima que una de cada cuatro familias tiene al menos un miembro afectado por un trastorno mental o del comporta-
miento, y que un alto porcentaje puede presentar niveles clnicamente relevantes de sobrecarga. En esta direccin, el trabajo
que aqu se resumen evalu la percepcin de sobrecarga en el cuidador principal de pacientes con trastornos mentales severos
y persistentes que se encuentran en control ambulatorio, as como su relacin con diversas variables sociodemogrficas y
clnicas.
Mtodo
La muestra se conform con los cuidadores principales y pacientes con diagnstico de esquizofrenia que eran atendidos en el
servicio de consulta externa del CAISAME estancia prolongada, del Instituto Jalisciense de Salud Mental. Se confirm el diag-
nstico con la Entrevista Neuropsiquiatra Internacional MINI, y se aplicaron los siguientes instrumentos: Escala de Zarit Para
Sobrecarga del Cuidador, Escala de Discapacidad de la Organizacin Mundial de la Salud (WHODAS II), y Escala de Impresin
Clnica Global.
Resultados
Entre los hallazgos destaca que: 1) en el 21.7% de la muestra se observ una sobrecarga severa, en el 63.3% una leve, y slo
el 15% no mostr sobrecarga por el cuidado de su familiar; y 2) la sobrecarga correlacion de forma moderada y estadsti-
camente significativa con la gravedad de la sintomatologa, con la discapacidad asociada de los pacientes, y con el nmero de
Conclusiones
Los hallazgos de este trabajo son congruentes con estudios previos en mbitos similares que han documentando mayor sobre-
carga percibida ante el incremento en morbilidad, recadas, severidad de psicopatologa y dependencia de los pacientes.
Adems, de acuerdo a los autores, estos hallazgos permiten planear e implementar estrategias de deteccin y tratamiento que
idealmente conlleven a reducir la morbi-mortalidad, los altos costes y el desarrollo de psicopatologa en el cuidador principal
de pacientes con trastornos mentales severos y persistentes.
Referencia
Figueroa, J.A., Robles, R., Ramrez, V.H. y Medina, R. (2008). Percepcin de sobrecarga del cuidador principal de pacientes con
trastorno mental severo y persistente en control ambulatorio: variables clnicas y sociodemogrficas relacionadas. Manuscrito
para publicacin.
49
Sergio Garval
exquisitos
pepenadores
s e r g i o g a r v a l
Exquisitos pepenadores II
Sergio Garval
Exquisitos pepenadores IV
Das de guardar II
Sergio Garval
Interiores
La cuerda II
Sergio Garval
La cuerda
La cuerda IV
Sergio Garval
La cuerda III
La isla III
Sergio Garval
Nafrago
S
ergio Garval. Guadalajara, 1968. Es egresado de la carrera de pintura de la
escuela de Artes Plsticas de la Universidad de Guadalajara, tom un curso
avanzado de pintura impartido por el maestro Luis Nishizawa, y otro en el
Summer Studio Residency New York, School of Visual Arts, Nueva York, Estados
Unidos. Ha realizado ms de cien exposiciones entre individuales y colectivas, en
galeras nacionales e internacionales. Ha obtenido numerosos premios y men-
ciones, entre otros: mencin honorfica de pintura, Saln de octubre (1994);
Segundo Premio de grabado, Saln de octubre (1994); Primer Premio de dibu-
jo, Saln de octubre (1995). Premio de adquisicin X Concurso Nacional de
grabado, Jos Guadalupe Posadas, Aguascalientes (2002); Premio de adquisicin,
Estampa. X Bienal de Estampa y Dibujo Diego Rivera Guanajuato, Guanajuato
(2003); Presea Alfredo Zalce. Cuarta Bienal de Pintura y Grabado Alfredo Zalce.
Morelia, Michoacn (2003); Primer premio de adquisicin, 1. Bienal de Dibujo de
las Amricas, Rafael Cauduro, Tijuana, B.C., Mxico (2006).
El vengador enmascarado
E
l cartel amarillento con le-
tras moradas anuncia la gran 61
funcin de lucha libre para
hoy a las 6 de la tarde. Des-
pus de 4 preliminares, se presenta el
platillo principal: en la estelar pelear
en la jaula el rudazo Salvaje, campen
de peso completo de la colonia, que
realmente hace honor a su nombre.
Se le conocen en su invicta carrera
iniciada hace 11 aos, incontables he- a base de inyecciones de anablicos, aos enteros en
el gimnasio y una dieta apta para luchadores de sumo;
ridos, 5 invlidos y 3 muertitos, segn y a costa de una incoercible disfuncin erctil. De piel
reza el mito urbano. El salvaje tiene la lampia con una incipiente calvicie, a sus 38 aos ha
perdido sus dientes incisivos superiores. Todo lo ante-
costumbre de reducir a sus oponen- rior sumado a sus tatuajes una rosa y un cadillac en
tes a una masa sanguinolenta. Es una su brazo izquierdo, una voluptuosa mujer semidesnuda
con penacho y otros motivos indgenas en el brazo de-
mole morena de msculos de 1 me- recho y un enorme cholo de barba de candado, lentes
oscuros y sombrero, en la espalda, del lado derecho,
tro y 80 centmetros, con un tonelaje entre otros le dan un aspecto terrible. Acostumbrado
impresionante, desarrollado desde su infancia a la violencia, acta como autmata,
Esta maana es como todas las dems para Perico. Pero hay algo especial para l. Haca ya 3 aos que
Nada haba cambiado en su vida. Despierta todava aprenda la lucha libre como un arte de su maestro,
con restos de la borrachera de la noche anterior, con El demonio de la oscuridad, otrora dolo y ahora slo
un punzante dolor de cabeza, la boca seca y esa sen- leyenda, trasmitindole antes de morir todos sus
sacin siempre presente: estar viviendo en la rea- conocimientos. Perico haba tenido oportunidad ya
lidad o ser slo un sueo?, slo una pesadilla? En fin. de mostrar sus habilidades en diferentes lugares del
62 Hay que seguir adelante. Alguien llama a la puerta del pas, siempre bajo el anonimato, desapareciendo luego
vetusto cuartucho de vecindad, casi en ruinas, perdida de sorprendentes exhibiciones de habilidad y fuerza.
en las descoloridas calles de aquel barrio del centro Poco se conocan maestro y alumno, pero a pesar de
de la ciudad. Es un nio, flaco y sucio, de unos 7 aos no hablar de su vida privada, entablaron una relacin
de edad. Como suceda de vez en cuando, ah est la semejante a la de un padre con su hijo. Era la nica
nota con el pedido y una fotografa. La tarea en turno. persona que le haba amado, y haca ya seis das que ha-
Dice escuetamente: licenciado Scherman, empresario. ba muerto de un infarto. Desde entonces ha tomado
Avenida de la Aurora 27. Para hoy en la tarde. Memo- alcohol por primera vez en su vida, hasta sumirse en la
riza los datos y el rostro, para despus quemar con el inconsciencia, como una forma de ahogar su gran do-
encendedor ambos objetos. Como siempre, muestra lor, de caer en el olvido. Es la ebriedad ahora una nueva
la misma apata y frialdad, el mismo desgano. A excep- forma de llenar su terrible vaco existencial, que pare-
cin de la lucha libre y el asesinato, nada en la vida le ce aumentar cada vez ms, llenndole de esas ideas de
produce ya placer. l es el retador enmascarado del que sera mejor si l no estuviera aqu, en este mundo
que nadie sabe nada. tan apagado. Esta sensacin siempre le ha acompaado,
La lucha es a las 8, ms o menos. Creo que para desde sus primeros recuerdos, en los que nunca sinti
esa hora ya hice el trabajito. Pens. Tom mucha agua y el amor de su madre, su nica familia. De su padre no
2 alka seltzer, remedio que le haba recomendado el bo- conserva ningn recuerdo. De su padrastro recuerda
ticario. Listo. Casi como nuevo. Ahora una buena ducha. los puetazos y puntapis, y que a los 15 aos lleg
de la secundaria y lo encontr a l tambalendose de
Perico se mira en el espejo del bao. Est listo para se- borracho, y a su madre con la cabeza partida, al final
guir cobrndosela a la vida. A sus 32 aos es un atleta, de las escaleras. Ella se lo busc, era una mula, una
con un fsico espectacular, fuerte, gil y potente. Lo haba perra. A dnde vas cabrn... Esprate Pedro... nooo!
desarrollado tras un ao en el ejrcito, 3 en las fuerzas 2 certeros tiros fueron suficientes para acabar con el
especiales, 4 en labores de inteligencia para el gobierno, desgraciado. De Pedro nunca ms se supo. Quiz
y los ltimos 4 dedicndose a un oficio ingrato: ajusta- se perdi en la calle, en las drogas... pobre muchacho
dor de cuentas y asesino por encargo. Este trabajo le Decan las vecinas. Se convirti entonces en una
Sergio Garval
su atuendo, hacindole la boca con la palma de
parecer verdaderamente su mano izquierda. Si
un emisario de la muerte. gritas te mueres!. La lle-
Saca su Mustang 65 rojo va silenciosamente por
de un callejn. Este auto la habitacin, buscando a
haba pertenecido a El de- su objetivo principal. Hay
monio de la oscuridad, que ruido de agua corriente.
lo compr en la agencia Lo encuentra en la re-
durante su poca de es- gadera. Abre intempesti-
plendor en la dcada de vamente la cortina y le
los 60s. A toda velocidad se dirige a la direccin indi- lanza violentamente a Maribel. El empresario no tiene
cada en la nota. Comienza a rondar la casa del empre- tiempo de saber qu ocurre. En un instante se encuen-
sario y se estaciona enfrente. Es un trabajo urgente. tran muertos, con una bala en la cabeza y 2 en el pecho
No hay problema. Para en la tarde ya lo tengo fro y cada uno. Sale discretamente por la escalera de servi-
salimos en el noticiero por la noche. Por fin, a las 2 lo cio. Todo mundo haba escuchado las 6 detonaciones,
ve salir en su deportivo, acompaado de una mujer pero no saben de dnde haban venido. Qu lstima
rubia deslumbrante. por la vieja, estaba bien buena. Ni modo. Ahora vamos
Es la Maribel, del escort sexies. Me acuerdo de los a luchar un rato. Tira la pistola en una alcantarilla. El
agarrones que nos dbamos en el hotel de la condesa. arma est caliente, no es bueno cargar de esas.
Y gratis. Ni modo, tambin me la voy a chingar. No
puedo dejar testigos. Los sigue discretamente hasta la En la fila para entrar a la arena, los asistentes comen-
zona rosa, donde tenan reservacin para comer en el tan sobre la lucha principal.
Giovannis. A las 4:16 salen trastabillando y riendo ale- Ahora a quin le toca?
gremente. Haban bebido mucho tinto. Suben al auto A un desconocido.
Sergio Garval
El chango