Tratado de Semiologia en Enfermeria

COMPENDIO
TTULO
TRATADO DE SEMIOLOGIA DE ENFERMERIA
Autor: Erika Gabriela Lara Guamn
Tutor/es: Lizn Grennady Ayol Prez

Milagro, 3 de Diciembre 2017
INDICE DE CONTENIDO
INDICE DE CONTENIDO ..........................................................................................................................3

INTRODUCCIN...................................................................................... Error! Bookmark not defined.
CAPITULO I ................................................................................................................................................8
1.1. SEMIOLOGIA ............................................................................................................................ 8
1.1.1. Historia de la Semiologa ........................................................................................................8
1.1.2. Eras de la Semiologa .............................................................................................................9
1.1.3. Semiologa definicin y concepto ......................................................................................... 10
1.1.4. Objetivos de la Semiologia ................................................................................................... 11
1.1.5. Sntomas y signos ................................................................................................................. 11
1.1.6. Sntomas y clasificacin con ejemplos ................................................................................. 12
1.1.7. Signos con ejemplos. ............................................................................................................ 12
1.1.8. Signo Patognomnico ........................................................................................................... 13
1.1.9. Sndrome definicin y ejemplos. .......................................................................................... 14
1.1.10. Semiotecnia y propedutica clnica. ................................................................................. 14
1.1.11. Diagnstico. ...................................................................................................................... 15
1.1.12. Diagnstico y tipos ........................................................................................................... 15
1.1.13. Hiptesis diagnstica. ....................................................................................................... 17
1.1.14. Diagnstico definitivo. ..................................................................................................... 18
1.1.15. Status pratenses. ............................................................................................................... 18
1.1.16. Catamnesis. ...................................................................................................................... 18
1.1.17. Epicrisis. ........................................................................................................................... 18
1.2. HISTORIA CLINICA ............................................................................................................... 18
1.2.1. Antecedentes. ........................................................................................................................ 19
1.2.2. Antecedentes patolgicos personales clnicos. ..................................................................... 27
1.2.3. Antecedentes patolgicos personales quirrgicos. ................................................................ 28
1.2.4. Antecedentes heredofamiliares. ............................................................................................ 28
1.2.5. Antecedentes gineco obsttricos. .......................................................................................... 29
1.2.6. Hbitos y Encuesta social. .................................................... Error! Bookmark not defined.
1.2.7. Hbitos. ................................................................................................................................. 30
1.2.8. Encuesta social. ..................................................................................................................... 32
1.2.9. Examen fsico y sus partes. ................................................................................................... 32
1.2.10. Examen fsico general. ..................................................................................................... 33
1.2.11. Examen fsico regional. .................................................................................................... 35
1.2.12. Diagnstico. ...................................................................... Error! Bookmark not defined.
1.2.13. Tipos de diagnstico. ........................................................ Error! Bookmark not defined.
1.2.14. HOJA DE HISTORIA CLINICA GENERAL EN EL MINISTERIO DE SALUD PUBLICA.
38
1.2.15. HOJA DE INGRESO POR EMERGENCIA EN EL MISTERIO DE SALUD PUBLICA (008)
45
1.2.16. HOJA DE EVOLUCIN DEL MEDICO. ....................................................................... 46
1.2.17. HOJA DE EVOLUCIN DE LA ENFERMERA. ........................................................... 48
BIBLIOGRAFIAS ......................................................................................................................................54
INTRODUCCIN...................................................................................... Error! Bookmark not defined.
CAPITULO II .............................................................................................................................................57
2.1.1. Semiologia de los signos y sintomas .................................................................................... 62
2.1.2. Antecedentes. ........................................................................................................................ 78
2.1.3. Antecedentes patolgicos personales clnicos. ..................................................................... 79
2.1.4. Antecedentes patolgicos personales quirrgicos. ................................................................ 79
2.1.5. Antecedentes heredofamiliares. ............................................................................................ 79
2.1.6. Antecedentes ginecoobstetricos. ........................................................................................... 80
2.1.7. Hbitos y Encuesta social. .................................................... Error! Bookmark not defined.
2.1.8. Hbitos. ................................................................................................................................. 80
2.1.9. Encuesta social. ..................................................................................................................... 81
2.1.10. Examen fsico y sus partes. .............................................................................................. 81
2.1.11. Examen fsico general. ..................................................................................................... 82
2.1.12. Examen fsico regional de acuerdo al aparato (cefalocaudal) .......................................... 83
2.1.13. Palpacin. ......................................................................................................................... 87
2.1.14. Percusin. ......................................................................................................................... 89
2.1.15. Auscultacin. .................................................................................................................... 90
2.1.16. Diagnstico. ...................................................................... Error! Bookmark not defined.
2.1.17. Examenes que corroboran al diagnstico. ........................................................................ 91
2.1.18. Examen de sangre. ............................................................ Error! Bookmark not defined.
2.1.19. Examen de esputo. ............................................................................................................ 92
2.1.20. Rayos x. ............................................................................................................................ 93
2.1.21. Tomografia. ...................................................................................................................... 94
2.1.22. Resonancia Magnetica Nuclear. ....................................................................................... 95
2.1.23. Fluoroscopia. .................................................................................................................... 95
BIBLIOGRAFIAS ......................................................................................................................................97
CAPITULO III ...........................................................................................................................................99
3.1. CARDIOLOGIA ............................................................................................................................. 99
3.1.1. Semiologia de los signos y sintomas ...................................................................................... 101
3.1.2. Antecedentes. ............................................................................ Error! Bookmark not defined.
3.1.3. Antecedentes patolgicos personales clnicos. ....................................................................... 102
3.1.4. Antecedentes patolgicos personales quirrgicos. .................................................................. 102
3.1.5. Antecedentes heredofamiliares. .............................................................................................. 103
3.1.6. Antecedentes ginecoobstetricos. ............................................................................................. 103
3.1.7. Hbitos y Encuesta social. ...................................................................................................... 104
3.1.8. Hbitos. ................................................................................................................................... 104
3.1.9. Encuesta social........................................................................................................................ 104
3.1.11. Examen fsico general. .......................................................................................................... 105
3.1.12. Examen fsico regional. ........................................................................................................ 105
3.1.13. Diagnstico. .......................................................................................................................... 107
3.1.14. Examenes que corroboran al diagnstico.............................................................................. 107
3.1.15. Examen de sangre. ................................................................................................................ 107
3.1.16. Examen de esputo. ................................................................................................................ 108
3.1.17. Rayos x. ................................................................................................................................ 109
3.1.18. Tomografia. .......................................................................................................................... 112
3.1.19. Resonancia Magnetica Nuclear............................................................................................. 113
3.1.20. Fluoroscopia. ........................................................................................................................ 114
BIBLIOGRAFA .............................................................................................................................. 116
3.2. ANGIOLOGIA .............................................................................................................................. 117
3.2.2. Antecedentes. .......................................................................................................................... 122
3.2.8. Hbitos. ................................................................................................................................... 124
3.2.9. Encuesta social........................................................................................................................ 125
3.2.11. Examen fsico general. .......................................................................................................... 128
3.2.12. Examen fsico regional. ........................................................................................................ 128
3.2.13. Diagnstico. .......................................................................................................................... 130
3.2.15. Examen de sangre. ................................................................................................................ 130
3.2.16. Examen de esputo. ................................................................................................................ 130
3.2.17. Rayos x. ................................................................................................................................ 131
3.2.18. Tomografia. .......................................................................................................................... 131
3.2.19. Resonancia Magnetica Nuclear............................................................................................. 131
3.2.20. Fluoroscopia. ........................................................................................................................ 131
BIBLIOGRAFIAS ....................................................................................................................................133
3.3. HEMATOLOGA .......................................................................................................................... 134
3.3.2. Antecedentes. .......................................................................................................................... 139
3.3.8. Hbitos. ................................................................................................................................... 143
3.3.9. Encuesta social.......................................................................... Error! Bookmark not defined.
3.3.10. Examen fsico y sus partes. ..................................................... Error! Bookmark not defined.
3.3.11. Examen fsico general. ............................................................ Error! Bookmark not defined.
3.3.12. Examen fsico regional. .......................................................... Error! Bookmark not defined.
3.3.13. Diagnstico. ............................................................................ Error! Bookmark not defined.
3.3.15. Examen de sangre. ................................................................................................................ 143
3.3.16. Examen de esputo. ................................................................................................................ 147
3.3.17. Rayos x. ................................................................................................................................ 149
3.3.18. Tomografia. .......................................................................................................................... 149
3.3.19. Resonancia Magnetica Nuclear............................................... Error! Bookmark not defined.
3.3.20. Fluoroscopia. ........................................................................................................................ 150
BIBLIOGRAFIAS ....................................................................................................................................151
RESUMEN SEMIOLOGICO DE CADA UNA DE LAS ENFERMEDADES NEUMOLOGICAS. .....152
RESUMEN SEMIOLOGICO DE CADA UNA DE LAS ENFERMEDADES CARDIOLOGICAS.Error!
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RESUMEN SEMIOLOGICO DE CADA UNA DE LAS ENFERMEDADES ANGIOLOGICAS. . Error!
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CAPITULO I
1.1. SEMIOLOGIA
1.1.1. Historia de la Semiologa
La semiologa es la rama de la medicina que se encarga del estudio de los signos y de los
sntomas de las enfermedades, los interpreta y ordena, a fin de llegar a un diagnstico La
semiologa es el arte y la ciencia el diagnstico. Gracias a ella podemos llegar a un
diagnstico, sabiendo que, sin l, no podemos llegar a un pronstico ni a un tratamiento
apropiado.
En medicina, para realizar una correcta semiologa se debe tener conocimiento de diferentes
reas: anatoma, fisiologa, patologa, microbiologa, farmacologa etc... Interrogar a un
paciente y examinarlo para conocer mejor su padecimiento, e intentar formular una hiptesis
de lo que est ocurriendo es el arte mismo de la Medicina. En este proceso que conduce al
diagnstico, hay una etapa en la que se recoge la informacin mediante la historia clnica y
luego el examen fsico. Despus se ordena la informacin hasta quedar en condiciones de
plantear las hiptesis diagnsticas ms probables.
En la poca de Hipcrates (500 aos A.C.) el examen fsico se efectuaba con la inspeccin y
la palpacin. En la segunda mitad del siglo XVIII, Leopoldo Auerbrugger introdujo la
percusin inmediata o directa, reproduciendo lo que se haca en esa poca para reconocer la
cantidad de lquido contenido en toneles de vino. Esta tcnica fue popularizada en los
comienzos del siglo XIX por Corvisart, mdico de Napolen. En esos aos ya se efectuaba la
auscultacin directa, aplicando la oreja al cuerpo del enfermo. En 1819, Ren Tefilo Jacinto
Laennec, alumno de Corvisart, desarroll el primer estetoscopio que permiti una
auscultacin indirecta. (1)
1.1.2. Eras de la Semiologa
Parmnides
540-470 a.C
Deca que los signos eran las pruebas de la verificacin de un hecho.
Platn: 427 - 347 a.C.
Los objetos del mundo son estmulos sensoriales que ayudan a llegar a la verdad.
Aristteles llama smbolos a las palabras: cumplen con la funcin de ser marcas para que la
mente reconozca algo
Los Estoicos (siglos III, II a.C.) aportaron nuevas luces sobre el signo.
Por primera vez distinguieron: signo, significante, significado.
El Signo Lingstico tiene dos elementos: expresin y contenido.
San Agustn estableci una polmica clasificacin: signos naturales y signos convencionales.
Los primeros: son los que, sin eleccin ni deseo alguno, hacen que se conozca mediante ellos,
otra cosa fuera de lo que en s son.
Ejemplo: OLAS ALTAS son seal de mar brava o sunami sin que ellas quieran significarlo
Tomas de Aquino (1225-1274)
Las palabras son vehculos de conocimiento. Signo es aquello mediante lo cual alguien llega
a conocer algo de otro.
Guillermo de Ockham(1280-1349)
Trat tema del lenguaje en su principal obra Summa logicae (1324). Conocimiento humano
se funda en la primaca de la experiencia individual.
Conocimiento intuitivo es el que poseemos de las cosas concretas, existentes y contingentes.

poca moderna
Se inicia en el siglo XV, poca de grandes descubrimientos y cambios en la visin del
mundo. Importancia de Dios decrece y ser humano se convierte en protagonista de la historia.
La Celestina (1499) de Fernando de Rojas ilustra esta visin terrenal de la poca.
John locke( 1632-1707): Nada hay a priori en el conocimiento. Toda los datos que
proporcionan los sentidos y slo a travs de ellos se accede a las ideas. La Percepcin es el
primer paso. Las palabras son signos, nombran la realidad y nacen de las ideas sensibles.
Ch. S. Peirce: Signo es algo que representa para alguien algo en algn sentido o capacidad.
Segn Umberto Eco esta definicin evita el problema de la intencionalidad o de la
artificialidad del signo.
Ferdinand de Saussure (1857-1913): Utiliz en su curso de lingstica el trmino
SEMIOLOGIA como ciencia que estudia los signos en su entorno social.
Roland Barthes emple conceptos de Saussure y construy una Semitica con bases
lingusticas. Presenta la teora semitica como la relacin fundamental entre el sujeto que
conoce y el objeto conocido, y tiende a precisar las condiciones de produccin de sentido (2)
1.1.3. Semiologa definicin y concepto
Definicin
La semiologa es una ciencia que se encarga del estudio de los signos en la vida social. El
trmino suele utilizarse como sinnimo de semitica, aunque los especialistas realizan
algunas distinciones entre ambos.
Puede decirse que la semiologa se encarga de todos los estudios relacionados al anlisis de
los signos, tanto lingsticos (vinculados a la semntica y la escritura)
como semiticos (signos humanos y de la naturaleza) (3).

Concepto
La semiologa o semitica es la disciplina que estudia el signo y aborda la interpretacin y
produccin del sentido, pero no trata el significado (que es abordado por la semntica), ni las
denominaciones, incluyendo en estas las verbales (estudiadas por la lexicologa, la
lexicografa y la onomstica) y las no verbales (que estudian la simbologa, la iconografa y la
iconologa).
1.1.4. Objetivos de la Semiologia
La semiologa mdica es una rama de la medicina que tiene como objetivo identificar los
signos o los sntomas y de esta forma establecer un diagnstico. Los sntomas se recogen a
travs de un interrogatorio del paciente y de un examen clnico. Las imgenes mdicas y
la biologa aportan otros signos que el mdico no puede ver durante el examen clnico. Todas
estas informaciones las reagrupa el mdico en forma de un conjunto de datos que permitirn
poner un nombre a la enfermedad del paciente. (4)
1.1.5. Sntomas y signos
Los sntomas hacen referencia a lo que el paciente siente. Los describe el paciente para
aclarar la naturaleza de la enfermedad. La sensacin de falta de aire, el dolor torcico, las
nuseas, la diarrea y la visin doble son ejemplos de sntomas. Estos trminos ayudan al
paciente a describir las molestias o la angustia que est sufriendo.
Los sntomas no son absolutos; estn influidos por factores culturales y socioeconmicos o
por la inteligencia del paciente. Como ejemplo, considere el sntoma dolor. Los enfermos
poseen umbrales de dolor diferentes. Esto se comenta con ms detalle en el captulo 27,
Atencin al paciente en una sociedad con diversidad cultural.

Los sntomas constitucionales son aqullos que se manifiestan comnmente con problemas
en cualquiera de los sistemas del cuerpo, como fiebre, escalofros, prdida de peso o sudacin
excesiva.
Un signo es lo que aprecia el examinador. Los signos pueden observarse y cuantificarse.
Algunos signos tambin son sntomas. Por ejemplo, un paciente puede describir episodios de
sibilancias; en este caso representan un sntoma. Adems, el examinador puede auscultar
sibilancias durante la exploracin fsica; en este caso se trata de un signo. (5)
1.1.6. Sntomas y clasificacin con ejemplos
Por sntomas se entienden las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo:
dolor, nuseas, vrtigo). Es toda manifestacin de enfermedad que el paciente refiere, pero
que no se puede comprobar objetivamente. Se lo puede fingir, modificar o cambiar. El
Sntoma siempre es referido por el paciente como una molestia que solo el puede percibir. El
ejemplo mas claro es el Dolor. El dolor es experimentado solo por el paciente y el
examinador no puede abrir juicio sobre sus caractersticas a no ser por relato del propio
paciente. Los sntomas, por lo tanto aparecern en el apartado de la Historia Clnica llamado
Anamnesis o Interrogatorio, cuando el paciente relate la secuencia de sus padecimientos.
Otros ejemplos de sntomas incluyen: Acidez Gstrica, disnea, disfagia, acfenos, parestesias,
etc (investigue la definicin de estos sntomas (1)
1.1.7. Signos con ejemplos.
Por signos se entienden las manifestaciones objetivas o fsicas de la enfermedad. Es toda
manifestacin objetiva de enfermedad que el profesional reconoce o provoca, y para ello
utiliza sus sentidos: palpa una tumoracin, ausculta un soplo cardiaco, ve un cambio de color
en la piel, huele una flatulencia. Los signos son datos que se ven, se tocan, se miden, etc.
Datos objetivos comprobables por cualquier otro examinador. No aparecen relatados por el
paciente. Son extrados del examen. Los ejemplos clsicos de signos, son los signos vitales:
Presin, Pulso, Respiracin y Temperatura. (Investguelos) Muchos de los signos clnicos
llevan nombres propios (de quienes los descubrieron y describieron).
Ejemplos de Signos:
Signo de Babinski: corresponde a la dorsiflexin del dedo gordo del pie, al estimular el
borde externo de la planta. Se ve en la lesin de la va piramidal (haz corticoespinal)
Signo de Romberg: es el aumento de oscilacin del cuerpo al cerrar los ojos. Se aprecia este
signo en una enfermedad del sistema nervioso llamada Ataxia Locomotriz o Tabes Dorsal.
Signo de Godet: es la depresin que deja el dedo al presionar una regin edematizada. (1)
No todos los signos tienen nombre propio, de hecho cualquier manifestacin ostensible, que
pueda ser apreciada por el profesional es un signo. Ejemplos: hemorragia, deformacin
articular, aumento de la temperatura, modificacin de la frecuencia cardiaca (taquicardia o
bradicardia), disnea, vmito, palidez, etc. Otros llevan un nombre que intenta describirlos
rpidamente: Signo de la tecla, Signo del tmpano, etc. En general el valor diagnstico de los
signos aislados es escaso.
1.1.8. Signo Patognomnico
Existen unos pocos, sin embargo, cuya sola presencia permite certificar un diagnstico. Estos
signos se denominan patognomnicos. (Phatos: enfermedad, Gnomos: conocimiento)
Ejemplos:
Signo de Babinki: dorsiflexin del dedo gordo del pie, al estimular el borde externo de la
planta. Signo patognomnico de la lesin Piramidal. Sibilancias espiratorias: disminucin del

calibre de los bronquios por broncoespasmo de la musculatura lisa bronquial, en presencia de
hiperreactividad bronquial; Asma bronquial. El valor actual de estos signos patognomnicos
es discutido. En realidad, hoy en da nadie hace diagnstico ante su presencia. Prdromo es
todo signo o sntoma vago e impreciso que suele presentarse al inicio (1)
1.1.9. Sndrome definicin y ejemplos.
Los signos al igual que los sntomas carecen de valor cuando son considerados en forma
aislada. Si en cambio se consideran en conjunto, se conforma un Cuadro Clnico. En algunas
ocasiones este cuadro clnico (constituidos por la agrupacin se signos y sntomas que
presenta el paciente) es exclusivo de una causa. Cuando esto sucede se habla de Enfermedad:
Conjunto de signos y sntomas, que evolucionan a un mismo tiempo, definiendo un cuadro
clnico cuya etiologa (causa) es nica. Un sndrome es una agrupacin de sntomas y signos,
que puede tener diferentes causas. Un sndrome puede deberse a varias enfermedades, Por
ejemplo: sndrome febril, sndrome hipertiroideo, sndrome menngeo.
Los sndromes son cuadros clnicos que pueden ser ocasionados por diferentes causas, pero
cualquiera sea esta el cuadro clnico siempre es el mismo. Si se estudia con profundidad al
paciente, se puede en reglas generales establecer la causa que origin el sndrome. Ej. Se
puede determinar si un sndrome lumbocitica fue producido por un tumor o una hernia de
disco. (1)
1.1.10. Semiotecnia y propedutica clnica.
Semiotecnia: recogida metdica de los datos o sntomas de la enfermedad.
Anamnesis: Mtodos generales de exploracin (exploracin directa del animal)
Mtodos complementarios de exploracin (aumentan la vista, el odo del clnico).
No es clnico veterinario aquel que se basa exclusivamente en mtodos complementarios

Propedutica clnica
Sirve para llegar a conocer lo que le ocurre a los animales. Propedutica: pro = antes;
pcidutikos = referente a la enseanza. Instruccin preparatoria para el estudio de un arte o
ciencia Clnica: klinos = yacer, estar acostado. Es lo que se aprende, ensea o practica a la
cabecera del enfermo. Es la parte de la patologa general destinada a ensear la aplicacin de
los conocimientos tericos prcticos del arte de curar en la cabecera del enfermo. Sienta las
bases previas para poder emitir un juicio diagnstico, tras la correcta recogida delos sntomas
(SEMIOTCNIA) y su posterior interpretacin (SEMIOLOGA), sin preocuparse del
diagnstico especfico de toda enfermedad, sino simplemente INTERPRETA EL SNTOMA Y
VALORA EL SNDROME
1.1.11. Diagnstico.
El diagnstico se basa en el anlisis de datos seguros. El razonamiento solo ser vlido
cuando descanse sobre nociones exactas y hechos precisos, pero cuando no se cumplen estos
principios los resultados siempre sern errneos. La validez de una deduccin depende de la
calidad de las observaciones en que ella se basa (6)
1.1.12. Diagnstico y tipos
Etimolgicamente diagnstico proviene de gnosis: conocer y da: a travs: as entonces
significa: conocer a travs o conocer por medio de. Sin embargo, diversos autores que
abordan este tema van ms all de su raz etimolgica, algunos entendindolo como resultado
de una investigacin, o como una explicacin de una situacin particular. o como una
descripcin de un proceso, o como un juicio interpretativo, o bien slo un listado de
problemas con un orden de prioridades: as entonces, es necesario pasar a revisar algunas
definiciones al respecto (7).

El propsito fundamental del diagnstico es entonces la posibilidad de obtener conocimiento
certero para lograr acciones que conduzcan al cambio en funcin de las necesidades e
intereses de los actores sociales (7).
Este diagnstico se puede conocer con distintos grados de precisin: a- Diagnostico
Etiolgico: Busca la identificacin de la causa del proceso mrbido (etiologa) La Etiologa
es la causa de un proceso mrbido. En muchos casos la etiologa es desconocida,
denominndose en estos casos Idioptica, Esencial o Criptogenica.
En otros casos, por el contrario, la causa es conocida pudiendo ser Infecciosa (Lepra),
Metablica (Gota), Auto inmunitaria (Lupus), etc.
Diagnostico Anatomo-Patolgico: Reconoce las lesiones provocadas por la enfermedad en
los diferentes rganos y tejidos del organismo.
La Patogenia es en cambio el modo en que obra una causa morbosa sobre el organismo, para
producir la enfermedad.
Diagnostico Fisio-Patolgico: Individualiza las alteraciones de la normal funcin de los
rganos afectados.
Diagnostico Presuntivo: Como su nombre lo indica es una presuncin que se hace con
respecto al diagnstico cuando no se conoce con certeza la causa de la enfermedad, pero se la
intuye. Finalizadas la Anamnesis y el Examen Fsico uno tiene que poder formular la primera
hiptesis: el Diagnstico Presuntivo y los Diagnsticos Diferenciales. - El diagnstico
presuntivo es una hiptesis basada en especulaciones del examinador, segn lo que ha

encontrado en la anamnesis y el examen fsico. El primer Plan que se debe trazar es el de
estudiar el caso (Plan de Estudio) con exmenes complementarios, para certificar o desechar
el diagnstico presuntivo. Para ello, se cuenta con exmenes complementarios que van desde
el laboratorio, pasan por el electrocardiograma, Radiologa, consultas a otros profesionales,
etc.
El Diagnstico Diferencial es un ejercicio que implica pensar en otras enfermedades que
puedan dar un cuadro similar al que presenta el paciente, con el fin de separar el Diagnstico
Presuntivo del Diagnstico Diferencial. Luego de las Hiptesis de Diagnsticos, se planea un
Tratamiento. En realidad, en muy pocos casos se puede realizar todos los diagnsticos
(situacin ideal).
Diagnstico etiolgico. Un diagnstico correcto y preciso es la base fundamental para una
teraputica adecuada y eficiente. En este proceso que conduce al diagnstico, hay una etapa
en la que se recoge la informacin mediante la historia clnica y luego el examen fsico.
Despus se ordena la informacin hasta quedar en condiciones de plantear las hiptesis
diagnsticas ms probables (1).
1.1.13. Hiptesis diagnstica.
Durante el encuentro con un paciente, constantemente generamos hiptesis diagnsticas.
Ellas van a definir el espacio en el cual se enmarcarn las acciones que llevarn al
diagnstico definitivo. Por ejemplo, ante un paciente con fiebre, las hiptesis pueden ser tan
vagas como un cuadro infeccioso o ms especficas como una neumona neumoccica
adquirida en la comunidad (8).

1.1.14. Diagnstico definitivo.
Diagnstico final al que se llega despus de obtener los resultados de pruebas, como anlisis
de sangre y biopsias, las cuales se realizan para determinar si hay presencia de cierta
enfermedad o afeccin (1).
1.1.15. Status pratenses.
Trmino obsoleto para la parte de la historia de un caso que describe la condicin del
paciente en la observacin inicial.
1.1.16. Catamnesis.
Datos obtenidos de un paciente, despus de su salida del hospital o de la clnica que permiten
estudiar la evolucin de su enfermedad y establecer el pronstico (9).
1.1.17. Epicrisis.
Constituye el momento intelectivo culminante de la historia clnica. Se confecciona en el
momento del alta o fallecimiento. En ella debern consignarse datos del paciente, sus
antecedentes patolgicos relevantes y la signo sintomatologa que motivo su internacin (10).
1.2. HISTORIA CLINICA
1.2.1. Concepto de historia clnica
Es el registro pormenorizado de la vida medica del paciente. Recoger los datos y redactarlos
no es lo mismo al recoger el medico debe adaptarse al orden del paciente. En cambio al
redactar de realizarse en forma cronolgica y metdica. Debe ser objetiva y no omitir
informacin, debe ser ordenada y completa (11).

1.2.2. Componentes de una historia clnica
Motivo del ingreso Se inicia describiendo el sntoma que perturba al paciente y la duracin
del mismo.
1.2.3. Antecedentes Familiares
Estado de salud de la familia, edades de los hijos si los hay, enfermedades importantes,
causas de fallecimiento de los parientes ms cercanos, enfermedades hereditarias.
1.2.4. Historia Social
Ambiente de vida y de trabajo, condiciones higinicas. Historia mdica previa Enfermedades
importantes padecidas por el paciente con anterioridad (incluidas las de la infancia),
intervenciones quirrgicas que se le han practicado. Hbitos Dieta, alcohol, tabaco, ejercicio.
1.2.5. Historia de la Enfermedad Actual
Descripcin por el propio paciente de su enfermedad desde el principio.
1.2.6. Historia medicamentos
Registro de la medicacin que est tomando el paciente a su ingreso en el hospital o que ha
tomado durante el ltimo ao.
1.2.7. Alergias a medicamentos y alimentos
Registro de las alergias sufridas por el paciente a lo largo de su vida. Revisin por sistemas El
mdico realiza una serie de preguntas al paciente.
Acerca del funcionamiento de los diferentes sistemas del organismo desde la cabeza a los
pies. Los diferentes sistemas del organismo se agrupan en : cabeza, ojos, garganta, nariz y
odo, sistema respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, genitourinario, piel, huesos,
articulaciones y msculos, sistema endocrino y nervioso.
El mdico debe registrar los sntomas que describe el paciente y realizar una serie de
preguntas, anotando los sntomas tanto presentes como ausentes. Examen fsico El examen
fsico es lo que evidencia y verifica la informacin obtenida mediante la revisin por
sistemas. En el examen fsico hay una parte general y una por sistemas. En la parte general se
hace una breve descripcin general y mental del paciente. Registrndose el peso, la talla,
pulso, temperatura, respiracin as como estado de las mucosas, piel, boca, uas, pelo,
glndula tiroides, ganglios linfticos, huesos y articulaciones.
1.2.8. Revisin por sistema
Sistema Cardiovascular: auscultacin cardaca, observacin de las venas del cuello
y de las arterias, presin arterial, electrocardiograma o ecocardiograma.
Sistema Respiratorio: ritmo y tipo de respiracin, posicin de la trquea, palpacin,
percusin y auscultacin, radiografa de trax, observacin de esputos si los hay,
determinacin de pruebas de funcin pulmonar.
Abdomen: forma, distensin, peristaltismo, palpacin, hgado, bazo, riones, otras
masas abdominales, ascitis, hernias.
Sistema nervioso: salvo que la dolencia que presenta el paciente tenga una relacin
neurolgica, el examen neurolgico que se realiza normalmente es un examen
superficial para descartar dficits motores focales. Examen de orina, heces, vmitos,
esputos (si procede) Diagnstico/s Resultados de las pruebas de laboratorio Sangre,
orina, etc Rx u otras pruebas diagnsticas. Niveles plasmticos de medicamentos
(cuando se ha hecho la extraccin de la muestra y cuando se ha cursado).

1.2.9. Prescripcin medica
Farmacolgicas y no farmacolgicas: Se recoge tanto la medicacin fija como la medicacin
condicional (prn). Despus de administrar la medicacin debe firmarse o anotar con un
crculo si el paciente rechaza tomar la medicacin. La informacin de dichas hojas debera
incluir: el nombre del frmaco, dosis, intervalo y va de administracin, firma y fecha de cada
toma, alergias, informacin sobre como debe tomarse la medicacin, si puede triturarse, etc.,
fecha de inicio y suspensin, limitaciones o contraindicaciones para administrar una
medicacin (ej. antihipertensivos segn TA, diurticos segn diuresis, etc.) y diagnstico del
paciente (12).
1.2.10. Anamnesis directa e indirecta
Es el interrogatorio al que es sometido el paciente, sus familiares o allegados en relacin con
la enfermedad que aquel padece. Se llama interrogatorio Directo cuando se lo realiza
directamente al enfermo, Indirecto cuando por circunstancias especiales no se lo puede
interrogar a este y es necesario hacerlo a terceros (ej. Paciente en estado de coma, nios
pequeos, etc) El interrogatorio es la parte mas importante de examen clnico, una entrevista
correctamente realizada contribuye en gran medida en el diagnostico.
Las entrevistas realizadas con pericia permiten obtener una informacin adecuada, un
diagnostico mas preciso, una mejor afinidad y un mayor grado de cumplimiento del
tratamiento. La educacin mdica se encuentra centralizada en la transmisin de informacin
y particularmente en relacin a la entrevista se enfatiza que informacin obtener mientras
falla el entrenamiento en como conseguir esa informacin. Se les da a los estudiantes poca
informacin en como hablar..

Durante el desarrollo de la entrevista, la comunicacin se produce a mltiples niveles: - el
mas evidente es el nivel de la obtencin de la informacin necesaria para el diagnostico y
tratamiento.
El segundo nivel es el de la comunicacin no verbal, a travs de cdigos no verbales se
transmiten otros mensajes y/o se refuerzan los verbales. - En un tercer nivel el entrevistador
verifica los sentimientos del paciente.
Cuando el entrevistador es ms experimentado puede prestar ms atencin al cuarto nivel de
la entrevista: los propios sentimientos del entrevistador. En la mayor parte de las entrevistas
se orienta principalmente hacia el primer nivel. Veamos un caso para verificar como se
desarrollan estos niveles en una entrevista: una mujer de 31 aos de edad con tenosinovitis
que se queja aireadamente sobre las limitaciones de sus actividades mientras estruja un
pauelo entre sus manos sudorosas (seal no verbal de ansiedad; nivel 2). No haba
cumplimentado el rgimen teraputico prescripto (nivel 3, enojo y ansiedad acerca de su
enfermedad), frustrando as al mdico y hacindole sentir molesto (nivel 4, sentimientos de
enojo y frustracin, y quiz de impotencia por parte del mdico).
La entrevista fue tensa hasta que el entrevistador comento: parece Ud. enojada con esta
tenosinovitis (nivel 3) y no hemos avanzado demasiado con su tratamiento La anamnesis se
realiza con una metodologa bien definida. Las preguntas son acerca de: -
Datos personales o de filiacin - motivo de consulta - enfermedad actual -antecedentes
personales - antecedentes heredofamiliares (1)

1.2.11. Generalidades
Situarse cerca del paciente respetando su espacio personal.
Procurar dirigirse a l de frente para tener contacto visual.
Identificarse: cargo, institucin y objetivos.
Tratar al paciente de usted, al menos en primera instancia.
Inspirar confianza.
Averiguar lo que le pasa y sus circunstancias.
Preservar su intimidad y privacidad.
Contarle lo que vamos a hacer en cada momento.
Decirle como pensamos ayudarle (13).
1.2.12. Tcnica
Apoyo. Ayudar al paciente a que inicie, contine o ample su exposicin:
Escucha activa.
Hacer manifestaciones verbales y no-verbales (ser un espejo inteligente del paciente).
Repetir frases o palabras del enfermo.
Pedir breves explicaciones puntuales.
Utilizar el lenguaje del paciente.
Respetar los silencios funcionales, no los cortantes.
Baja reactividad a sus expresiones: es decir, procurar realizar pocas interrupciones.
Aclaracin. Ayudar al paciente a que se explique claramente:
Especificacin.
Generalizacin.
Revisin en voz alta de los sntomas relatados.

Preguntas inductivas.
Sondeo.
Resumir lo elaborado hasta ese momento.
Men de sugerencias.
Conduccin. Ayudar al enfermo a que contine o se dirija en una direccin
determinada.
Continuacin: animar mediante gestos o palabras para que siga (por ejemplo, dgame algo
ms, qu pas entonces, cunteme algo ms sobre ese sntoma).
Hacer de eco: repetir palabras o frases del paciente tentndolo para que siga hablando de eso
(la palabra o frase repetida).
Redirigir: volver al tema que nos interesa (es necesario a veces en ancianos). Transiciones:
pueden ser suaves (causa implica efecto, son casi naturales) o bruscas (evitarlas todo lo
posible). Siempre explicar al paciente el cambio y porque se realiza, por ejemplo, al terminar
la anamnesis y empezar la exploracin (13).
1.2.13. Componentes de una anamnesis
Datos personales o de filiacin - motivo de consulta - enfermedad actual - antecedentes
personales - antecedentes heredofamiliares (1)
1.2.14. Datos de filiacin e identificacin
No olvidar nacionalidad, procedencia y residencia, domicilios anteriores, trabajo actual y
anteriores, religin, obra social (14).

1.2.15. Descripcin de cada uno de los datos de filiacin
Apellido y Nombre Edad Sexo Lugar de nacimiento Estado Civil Domicilio
Profesin etc Estos datos forman el encabezamiento de la Historia Clnica.
Conocer la Edad es importante pues existe relacin entre algunas enfermedades y distintos
grupos atareos. As, por ejemplo, en los recin nacidos, son frecuentes los trastornos
gastrointestinales, las hidrocefalias, se reconocen las malformaciones genticas, traumas del
parto etc.
En la edad escolar es comn encontrar las enfermedades eruptivas: sarampin, varicela,
rubola. En la pubertad: trastornos endocrinos de orden constitucional, por Ej: Sndrome
Adiposo Genital de Froelich, dismenorreas (menstruacin dolorosa)), etc. En la edad adulta,
predominan las enfermedades crnicas de inicio solapado (enfermedades reumticas),
enfermedades metablicas (gota, diabetes del adulto), enfermedades cardiovasculares
(hipertensin arterial), procesos neoplsicos (cncer de prstata y mama).
Sexo: En las mujeres hay marcado predominio de ciertas afecciones con respecto al hombre,
y viceversa. Ej en la mujer predomina: hipertiroidismo, artritis reumatoidea, cistitis. En el
hombre son mas frecuentes el cncer de estomago, de pulmn, las enfermedades
cardiovasculares, infarto agudo de miocardio, hipertensin arterial etc.
Lugar De Nacimiento O residencia, debe ser considerado por la incidencia de los factores
climticos, condiciones sociales y de la salubridad en la produccin de enfermedades
(patologa ambiental).
Profesin Ocupacin: En muchos casos la enfermedad se relaciona con la actividad
laboral. Este es el caso de las enfermedades profesionales. Por ej. Hay una alta incidencia de
afecciones respiratorias en trabajadores de mina de carbn, cosechadores de caa de azcar o
de algodn.
Estas afecciones son llamadas NEUMOCONIOSIS, de Neumo: Pulmn y Konion: Polvo (del
ambiente) Las parlisis del nervio radial son frecuentes en obreros que trabajan con plomo
(bateras para autos, pinturas) Las hipoacusias (disminucin de la agudeza auditiva) son
frecuentes en obreros de fbricas textiles y metalrgicas. Varices y trastornos vasculares son
comunes en individuos que deben permanecer muchas horas en posicin de pie: mozos,
carteros, KINESIOLOGOS etc. El STRESS, comn en el ambiente laboral, por mucho
trabajo, por la inestabilidad laboral propia de nuestros das etc. el stress es un factor de riesgo
en la produccin de ulceras gstricas y duodenales, hipertensin arterial, infarto de miocardio
etc. (1)
1.2.16. Motivo de consulta e ingreso
Es la cartula mdica de la HC. Tiene como finalidad dar en pocas palabras, una orientacin.
Hacia el aparato o sistema afectado y la evolutividad del padecimiento. (14)
1.2.17. Enfermedad Actual o evolucin de la enfermedad actual
Redaccin precisa y en orden cronolgico de todo el padecimiento del Pte., comenzando con
las primeras manifestaciones de la enfermedad.
Si el Pte. tiene antecedentes personales claramente relacionados con la enfermedad actual,
estos deben consignarse al comienzo de este apartado. Ej.: Pte. con ates de HTA, DBT y
dislipidemia que en el da de la fecha present dolor retroesternal (14).

1.2.18. Antecedentes patolgicos personales clnicos.
Enfermedades de la infancia:
Sarampin, parotiditis, rubola, meningitis, fiebre reumtica, convulsiones y epilepsia,
bronquitis espasmdicas y asma.
Enfermedades mdicas:
Hacer anamnesis por aparatos.
Ates alrgicos: A frmacos, alimentos.
Ates quirrgicos y traumticos:
Traumatismos, fracturas, prdidas de conocimiento (14)
Para evitar omisiones es recomendable establecer un orden:
Enfermedades de la infancia
Enfermedades mdica
De la infancia
Son las ms difciles de recordar y puede ser de gran ayuda tener un familiar o conocido de
mayor edad del paciente para que pueda aclarar algunos aspectos que posiblemente no
recuerde con claridad el paciente. Algunos antecedentes son de gran importancia por las
posibles secuelas, por ejemplo:
- Sarampin y bronquiectasias
- Parotiditis y DM o infertilidad
Es importante inmunizar profilcticamente a las que no hayan padecido rubola para prevenir
malformaciones en el producto durante la etapa reproductiva.
Debe investigarse la meningitis, fiebre reumtica, convulsiones y la epilepsia, que es muy
comn que se oculte o se niegue.
Bronquitis espasmdicas y asma pueden presentarse en la infancia y desaparecer en la

adolescencia. Tambin es importante conocer si se complet el esquema de vacunacin para
descartar estas.
Enfermedades mdicas
A veces no resulta fcil recordarlas, es importante tratar preguntar por todas las consultas al
mdico a lo largo de la vida, indicando los diagnsticos efectuados y las medidas
teraputicas. Para evitar omisiones es til interrogar sobre sntomas o diagnsticos
correspondientes a los distintos aparatos o sistemas.
Antecedentes alrgicos
Se interroga sobre alergias inhalatorias, cutneas, alimentarias e intolerancias a frmacos, en
caso de ser positivos se colocan en la cartula de la historia clnica. (16).
1.2.19. Antecedentes patolgicos personales quirrgicos.
Debe preguntarse por las cirugas realizadas, cundo y por qu se realizaron? Se
investigarn tambin los sntomas precedentes a la operacin y su evolucin. Se debe
consignar la anestesia utilizada y si hubo complicaciones posquirrgicas. Puede preguntarse
por ejemplo: le han operado alguna vez? por qu?, cundo?, dnde?, qu
cirujano?, cmo se llama la operacin (17)
1.2.20. Antecedentes heredofamiliares.
Contiene un registro de ciertas enfermedades que padezcan o padecieron familiares cercanos
al paciente como lo son padres, abuelos, tos, hermanos. Es importante preguntarle al
paciente si existe alguna otra enfermedad no mencionada y que sea de relevancia (2)
Neoplasias (cncer)
Tuberculosis
Diabetes
1.2.21. Antecedentes gineco obsttricos.
A este apartado slo se puede acceder en caso de que el paciente sea una mujer, ya que aqu
es donde se almacenarn los datos gineco-obsttricos.
La informacin que podemos introducir ser: Edad de la menarqua, frmula menstrual, edad
de la menopausia, informacin referente al nmero de embarazos, abortos, partos, nacidos
vivos y vivos actuales.
Tambin disponemos de dos apartados mltiples, en donde introduciremos los antecedentes
ginecolgicos y las patologas del embarazo (18).
En las mujeres se debe precisar:
Edad de la primera menstruacin espontnea (menarquia). Lo habitual es que ocurra
entre los 11 y 15 aos.
Edad en la que la mujer dej en forma natural de menstruar (menopausia). Ocurre
entre los 45 y 55 aos.
Caractersticas de las menstruaciones: das de duracin, cantidad de sangre,
frecuencia, presencia de dolor. Fecha de la ltima menstruacin (FUR = fecha de la
ltima regla).
Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 das, y se presentan cada 25 a 28 das.
Se habla de dismenorrea si las menstruaciones son dolorosas;
de hipermenorrea o menorragia, si son abundantes; de hipomenorrea, si son escasas;
de poli menorrea, si ocurren con intervalos menores de 21 das; de oligomenorrea, si
los intervalos son entre 36 y 90 das; de amenorrea, si no ocurren menstruaciones en
90 das; de metrorragia, si los sangrados genitales no se ajustan al ciclo sexual ovrico
y son irregulares o continuos.

Presencia de otros flujos vaginales: si lo que elimina la mujer por la vagina es una
secrecin blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por infeccin bacteriana, por
hongos (de la especie Cndida) o parsitos (tricomonas).
Informacin de los embarazos: cuntos ocurrieron; si fueron de trmino o no; si los partos
fueron vaginales o mediante operacin; problemas asociados (p.ej.: hipertensin arterial,
hiperglicemia, macrosoma); antecedente de abortos (espontneos o provocados); nmero de
hijos vivos.
Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas.
Definiciones:
Parto de trmino: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.
Parto de pretrmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recin nacido
pesa menos de 2.500 gramos.
Aborto: expulsin del producto de la concepcin que ocurre antes de las 22 semanas o
presenta un peso menor de 500 gramos.
Mtodos anticonceptivos: abstinencia en perodos frtiles, anticonceptivos orales, DIU
(dispositivo intrauterino), condn o preservativo, etc.
Otras informaciones: fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de la ltima
mamografa; enfermedades o procedimientos ginecolgicos (endometritis, anexitis,
infecciones de transmisin sexual, histerectoma) (19).
1.2.22. Hbitos.
Alimentarios: describa la calidad, cantidad, variedad o si realiza algn tipo de dieta de
acuerdo a la patologa que tenga el/la paciente.

Tipo de alimentacin. En algunas personas es ms importante de precisar; por ejemplo, en
obesos, diabticos, personas con dislipidemias o que han bajado mucho de peso.
Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocana, etc (19).
Defecatorios: diarrea crnica u ocasional, constipacin, rectorragia, etc. o normal.
Urinarios: escriba si padece poliuria, oliguria, anuria, polaquiuria, nicturia, opsiuria.
Sueo: escriba si el/la paciente padece de insomnio u otro trastorno que implica conciliar el
sueo.
Actividad Fsica/Recreativa: marque con X si el/la paciente realiza actividad fsica o
recreativa, si la respuesta es S anote el tiempo en minutos y la frecuencia semanal con que
lo realiza.
Entre los hbitos que se investigan destacan:
El hbito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuntos cigarrillos o cajetillas fuma la
persona cada da y cuntos aos lleva fumando. Si ya dej de fumar, se precisa desde cundo
y la cantidad que fumaba. Algunas veces se usa el trmino paquetes-ao para expresar lo
que una persona fumaba (por ejemplo, 20 paquetes-ao significa que fumaba 1 cajetilla al da
durante 20 aos, o 2 cajetillas diarias por 10 aos)
Ingesta de bebidas alcohlicas.
Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimacin de la cantidad de
alcohol ingerida. Para esto se identifica el licor, la concentracin de alcohol que contiene y
las cantidades ingeridas. Por ejemplo, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL de un

licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g de alcohol. Un litro de vino contiene
aproximadamente 80 g de alcohol. Una ingesta de ms de 60 g diarios de alcohol en el
hombre y 40 g en las mujeres, puede daar el hgado.
1.2.23. Encuesta social.
Vivienda: Interesa el tipo de vivienda y los servicios que posee Especialmente por las
enfermedades trasmisibles Tipo de paredes Agua corriente Luz elctrica Cloacas Etc.
Situacin socio econmica: Est ligada a la posibilidad de acceder a diferentes medios de
prevencin, tratamiento y rehabilitacin
Situacin Laboral: Marque con X la opcin No Aplica si el/la paciente es un recin
nacido o menor de 14 aos de edad.
Marque con X la opcin No Trabaja si el/la paciente lo declara. 3. En caso contrario,
marque con X la opcin Trabaja, especifique la ocupacin (electricista de obras, albail,
personal de enfermera, etc.).
Especifique la profesin del/la paciente. Ej: Arquitecto/a, Ingeniero/a, Matemtico/a,
Estadstico/a, Odontlogo/a, etc.
Tenga en cuenta que: No se incluyen como trabajo las actividades domsticas no
remuneradas (ama de casa). Tampoco se incluyen las actividades como voluntario.
1.2.24. Examen fsico y sus partes.
Una vez finalizado el interrogatorio, en la historia clnica deben ser registrados los datos que
se obtienen mediante Las maniobras semiolgica bsicas (los SIGNOS) (21).
Inspeccin: Observar al enfermo antes, durante y tras la anamnesis. Constantes.

Palpacin: Tacto con las manos ya q es muy sensible (el dorso ms) a la intensidad y a la
variabilidad y adems permite gran movilidad y adaptabilidad gracias a los dedos (muy
articuladas). Podemos apreciar vibraciones, temperatura, estado d la piel y segn la superficie
tocaremos con la palma d la mano (abdomen) o la yema d los dedos (ganglio).
Percusin: Serie de golpes que realizamos sobre la zona explorada y escucha de los mismos
que dependern de la zona percutida (estado y constancia). Cuando escuchemos un sonido
timpnico (grave, resonante) es una zona con aire, por ejemplo, epigastrio y resto de
abdomen. Cuando sea mate (agudo, no resuena), zona slida o lquida, por ejemplo, el
hgado. En el pulmn las estructuras estn mezcladas (slido, lquido y aire) el sonido no es
ni timpnico ni mate sino intermedio, y se denomina sonido claro pulmonar. El bazo ni se
palpa ni se percute en condiciones normales.
Auscultacin: Escuchar sonidos internos del paciente, fisiolgicos (latidos y respiracin),
hidroareos (movimientos del intestino y de su contenido) o patolgicos (sonidos q no
deberan escucharse en individuos sanos). Normalmente con fonendo (22).
1.2.25. Examen fsico general.
El examen fsico comienza con la exploracin visual o inspeccin en el momento en el que se
observa el ingreso del paciente al consultorio o en el lecho, y contina durante el
interrogatorio y el examen fsico, ya est de pie, sentado o acostado. Se observa en forma
metdica la descripcin general que incluir la raza, el biotipo, la edad aparente, el estado
general de nutricin, la postura, la capacidad del entrevistado para valerse por s mismo, la
facies o expresin, el estado de conciencia, el flujo del lenguaje y el hemisferio dominante

real. Luego se contina con la evaluacin de los signos vitales, primordiales en la
observacin diaria del paciente.
Estado mental
Orientacin: es el conocimiento del medio ambiente y de s mismo en un momento
determinado, y que permite al sujeto dirigir las actividades de acuerdo a sus intereses y
necesidades. Tipo de alteracin que comprende como:
Desorientacin autopsquica: es aquella que se refiere a la persona por ejemplo no saber
quin es, puede estar relacionada con un trastorno de conciencia, de la memoria o con una
interpretacin delusiva.
Percepcin: es la organizacin e interpretacin de los estmulos que llegan al organismo a
travs del rgano de los sentidos.
Alucinacin: percepcin sensorial de cualquier tipo sin un estmulo externo, es decir, es una
percepcin que entra por cualquiera de los cinco sentidos sin que haya una razn.
Generalmente son causadas por drogas, privacin de sueo, psicosis, estrs y otros trastornos
mentales.
Visuales u pticas. Las elementales se dan como vivencias pticas amorfas (fotomas), se
caracterizan por su falta de figuracin como luces, colores, centelleos o figuras geomtricas,
que en ocasiones adquieren movimiento. En las alucinaciones visuales complejas la visin
adquiere caractersticas semejantes a la realidad, el paciente ve objetos o seres reconocibles.

Tctiles. Estn referidas a sensaciones cutneas. El paciente experimenta sensaciones de que
le tocan, agarran, estrangulan, pinchan o atraviesan, etc. Somticas. Afectan o estn referidas
al interior del cuerpo o a alguna de sus partes. El paciente tiene sensaciones de estar
petrificado, hueco, vaco, lleno de lquido.
Humor: un rasgo de madurez que hace posible que el ser humano pueda soportar la
separacin entre lo ideal y lo real de la existencia, as como responder de forma positiva a la
vida y a las frustraciones cotidianas.
Tristeza: es un sentimiento desagradable, penoso y aflictitivo que se acompaa de relajacin
con pobreza de los gestos y movimientos y de un tono montono, cansado, lento o
quejumbroso de la voz, puede no existir llanto, pero cuando existe es muy significativo (17).
1.2.26. Examen fsico regional.
Una vez realizado el examen fsico general haremos la exploracin fsica por segmentos o
regiones del cuerpo. Estas regiones son: Cabeza. Cuello. Trax. Columna vertebral.
Abdomen. Extremidades.
Como la mayor parte de estas regiones sern abordadas en el estudio de la exploracin de los
diferentes sistemas, nos limitaremos aqu a sealar los aspectos ms importantes que deben
explorarse en cada uno de estos segmentos, y las tcnicas exploratorias que no sern
abordadas ms adelante. Recordamos que utilizaremos los cuatro mtodos clsicos descritos
en el examen fsico, es decir, inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin (23).

Como la mayor parte de estas regiones sern abordadas en el estudio de la exploracin de los
diferentes sistemas, nos limitaremos aqu a sealar los aspectos ms importantes que deben
explorarse en cada uno de estos segmentos, y las tcnicas exploratorias que no sern
abordadas ms adelante. Recordamos que utilizaremos los cuatro mtodos clsicos descritos
en el examen fsico, es decir, inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.
Exploracin de la cabeza
La cabeza comprende el crneo y la cara.
Crneo: primero se explora por inspeccin, la posicin, la forma y las proporciones de la
cabeza en su conjunto, y por medicin o apreciacin, su altura. Solo ante la sospecha de
determinadas situaciones patolgicas, el crneo se percute y se ausculta. La forma y las
proporciones de la cabeza en su conjunto, varan segn el tipo constitucional, la raza, la edad
y el sexo. As, en el brevilneo predominan el dimetro ceflico transversal (braquicfalo) y
las procidencias faciales vinculadas al aparato masticatorio (maxilar inferior y maseteros); en
el longilneo es mayor el dimetro sagital (dolicocfalo), y se acentan los elementos
vinculados al aparato respiratorio (nariz, malares, arcadas supraorbitarias); en el normolneo
habitualmente las proporciones son armnicas (23)
Cara: A la inspeccin de cara se observa cloasma gravdico: cara de tiporespiratorio, perfil
ortogntico, simtrica en ambas hemicaras. A la inspeccin de frente: mediana, inclinada,
color igual al resto de la cara, sin lesiones aparentes con pliegues cutneos simtricos y
temporales. A la palpacin con buen tono muscular, sin dolor a la palpacin de senos
frontales, con transiluminacin positiva. A la inspeccin cejas integras y simtricas en todas
sus porciones, con direccin e implantacin normal (24).

Cuello: aspecto, simetra, forma y tamao (ancho y corto, delgado y largo); movilidad
(flexin, extensin, lateralizacin, rotacin), ingurgitacin yugular, pulso carotideo
(presencia o ausencia, simetra, intensidad), sensibilidad, aumentos de volumen localizados
(tumores, bocio, adenopatas), masa, rigidez a) Tiroides: aumentado de tamao u otras
alteraciones vasculares, presencia de lbulos (25).
Trax: Conformacin sea: simetra, uso musculatura accesoria, retraccin o abombamiento
de espacios intercostales, elasticidad, expansin, movilidad de la caja torcica, dolor, masas,
lesiones, cicatrices, cambios de coloracin.
Examen fsico de las mamas y las axilas
El examen de las mamas y las axilas es igual para hombres que para mujeres. La discusin se
orienta hacia las mamas femeninas, debido a que la mujer tiene ms tejido (23)
Abdomen: Se inspecciona para observar su forma, tamao y simetra, tambin permite
apreciar si est distendido, globuloso o prominente, o si al contrario est hundido o retrado;
se observar adems la presencia de cicatrices y el estado de parificacin. Despus de la
inspeccin el siguiente paso es la auscultacin, porque la palpacin y percusin pueden
alterar la intensidad de los ruidos intestinales.

1.2.27. HOJA DE HISTORIA CLINICA GENERAL EN EL MINISTERIO DE
SALUD PUBLICA.
En 1967, se cre el Ministerio de Salud Pblica que asumi las competencias de la Junta
Nacional de Asistencia Social, Liga Ecuatoriana Antituberculosa - LEA y otras entidades
semipblicas. Hasta ese momento, los formularios de la Historia Clnica, tenan un formato
diseado de acuerdo a criterios clnicos definidos por los diferentes servicios de salud.
El Decreto estableci la obligatoriedad la Historia Clnica nica y del Sistema Estadstico,
como un conjunto de formularios y mtodos de registro mdico y estadstico, a ser utilizados
en los establecimientos hospitalarios del Estado, instituciones de derecho pblico,
semipblico y autnomas y en las instituciones de derecho privado, de acuerdo con el
instructivo y manual de procedimientos dictado por el Ministerio de Salud Pblica.
Entre octubre y noviembre de 2003, la Direccin Nacional de Planificacin y Financiamiento
convoc a la Comisin Ministerial de la Historia Clnica, integrada por delegados de la
Direccin Nacional de reas de Salud, Direccin Nacional de Promocin y Atencin Integral
de Salud, Divisin de Estadstica y de la Unidad de Anlisis de la Situacin de Salud Publica-
UASP, encargada del Sistema Comn de Informacin-SISALUD, para presentar y discutir la
propuesta.
En julio del 2007, el equipo tcnico de la Comisin de Historia Clnica realiz la
implementacin-evaluacin de los formularios actualizados de la Historia Clnica nica en
80 unidades operativas del Ministerio de Salud Pblica en las provincias de Guayas y
Pichincha. Los resultados establecieron que el 72% de los participantes aprob el documento
sin cambios, mientras que el 28% present observaciones, principalmente al formato. En
febrero de 2007, la Comisin Ministerial de la Historia Clnica, con apoyo tcnico de OPS,
consolid los aportes recopilados en la fase de implementacin evaluacin y present 20
formularios bsicos para su aprobacin y aplicacin (26).
El manejo de la historia clnica est a cargo de la Unidad de Admisiones, en la parte de
Archivo, el mismo que est custodiado en un solo lugar en la Institucin, cumpliendo todas
las normas de conservacin, ordenamiento y confidencialidad que dichos documentos
requieren (27)
FORMULARIO 002 CONSULTA EXTERNA
Mantener un registro sistemtico de los datos recopilados de diagnstico, tratamiento y
evolucin de los problemas de salud, de acuerdo a las recomendaciones de las guas de
prctica clnica o de la bibliografa disponible.

Notas al 002
a. Los signos vitales sern registrados en el pre consulta por el personal de enfermera y
verificados por el mdico durante la consulta
b. En la posconsulta, el personal de enfermera registrar la administracin de frmacos e
insumos prescritos c. En las atenciones preventivas se utilizarn los formularios especficos
de cada programa
FORMULARIO 003
ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO
Disponer de un registro sistemtico de datos de diagnstico y tratamiento, que permita
ampliar la informacin clnica del Formulario 002 en caso de orden de Internacin desde
Consulta Externa o Emergencia.
Notas al 003 Este formulario se utilizar los pacientes que ingresan al hospital o para ampliar
la informacin del formulario 002, en caso de existir una orden de internacin desde los
servicios de Consulta Externa o Emergencia.

1.2.28. HOJA DE INGRESO POR EMERGENCIA EN EL MISTERIO DE SALUD
PUBLICA (008)
1.2.29. HOJA DE EVOLUCIN DEL MEDICO.
1.2.30. HOJA DE EVOLUCIN DE LA ENFERMERA.
En este registro el anverso y el reverso tienen la misma configuracin, con la excepcin que
en el anverso estn incluidos el anagrama del Hospital, la identificacin del paciente, la
identificacin del registro, unidad, cama, ITF/TLF, fecha de orden, hoja n y alergias.
Anverso. En el anverso del registro de evolucin enfermera, se pueden identificar tres
bloques:
Bloque 1: Anagrama del Hospital, identificacin del paciente e identificacin del
registro.
Bloque 2: Identificacin de la Unidad, ITF/TLF, cama, fecha de comienzo, hoja n,
alergias.
Bloque 3: da, mes, turno y observaciones de la evolucin del paciente. Bloque 1: -
Anagrama del Hospital: en el espacio superior izquierdo del registro, figura el
anagrama del Hospital.
Identificacin del paciente: en este apartado, situado en el ngulo superior derecho, se
colocar una pegatina actual del paciente o en su defecto, se le identificar con: nombre,
apellidos, n de historia y telfono de contacto.
Identificacin del registro: figura el nombre del registro Hoja de Evolucin Enfermera.
Bloque 2: - Unidad: se reflejar la unidad en la cual est ingresado el paciente, con el nombre
de dicha unidad y con la localizacin en el Hospital. - ITF/TLF: se identificar el n de
interfono o telfono de la unidad. - Fecha de comienzo: se anotar la fecha en que se
comienza a realizar dicho registro. - Hoja n: se anotar el nmero ordinal que corresponda. -
Alergias: se pondr un aspa en el recuadro NO CONOCIDAS, cuando no se hayan
identificado por el paciente o la enfermera. Se cumplimentar la casilla del SI A: con un aspa

en el recuadro, en color rojo y se identificarn la citadas alergias, (medicamentos, alimentos,
contacto, etc.).
Bloque 3: - Columna de fecha en la que se realiza la evolucin: en esta columna se reflejar
el da, mes y turno. - Columna de evolucin: en esta columna se reflejarn las incidencias,
comentarios y observaciones referidas al paciente (27).
Alta mdica
El trmino alta, adems de ser el adjetivo que se usa habitualmente para hablar o indicar la
altura por arriba de la media que ostenta una persona, femenina claro, tambin se utiliza en el
contexto de la medicina pero con una intencin absolutamente distinta y que nada tiene que
ver con la altura, ya que en trminos mdicos, se llama alta al momento en el cual a un
enfermo o paciente, que se encontraba internado en un hospital, recuperndose de alguna
afeccin o accidente o bien a un paciente ambulatorio, el profesional mdico que lo atiende y
como consecuencia de la recuperacin que su estado presenta, le permite que vuelva a su casa
para continuar con su vida normal, le suspende la administracin de una medicina (14).
Epicrisis
Mantener disponible un resumen completo de los eventos diagnsticos, teraputicos y de
evolucin de un episodio de hospitalizacin, desde el ingreso hasta el egreso

Notas al 006 El llenado de este formulario es obligatorio antes del alta o egreso, e implica el
final del tratamiento o del episodio de una patologa especfica
Descripcin de las partes de la epicrisis.
Nombre del paciente: Datos generales del paciente, edad, nivel educacional, oficio,
ocupacin, direccin, etc.
Cantidad de Sesiones realizadas: Nombres de los tratantes
Motivo de Consulta Manifiesto: Dialogo explcito del por qu viene a consulta.
Motivo de consulta latente: Modificacin hacia la co-construccin del M de C.
Antecedentes relevantes: breve resumen de historia clnica y
antecedentes mdicos, sociales y psicolgicos importantes en relacin al motivo de
consulta.
Diagnstico (desde enfoque): Comprensin terica del caso. Basarse en modelos
clnicos. Aqu tambin se indica si se usaron pruebas de evaluacin y otras tcnicas,
p/e entrevista, hora de juego, etc.
Tcnicas de intervencin utilizada: Breve descripcin dcada una, y sntesis de cul
es la utilidad que prest respecto desmotivo de consulta.
Logros teraputicos (estado de avance a la fecha): referirse ala evolucin del motivo
de consulta, y a motivos emergentes. Aqu tambin se indica si hay desercin.
Pronstico: referirse a los temas que quedan pendientes.
Sugerencias: derivacin, interconsulta, tratamientos especficos sugeridos

Hoja de epicrisis del ministerio de salud pblica
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%2520PLAN%2520ATENCI%25C3%2593N%2520HCL%2FREG%2520OFICIAL%252
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able=MungoBlobs&blobwhere=1202756187687&ssbinary=true.
CAPITULO II
1.1. NEUMOLOGIA
La Historia Clnica en Neumologa como en toda otra rama de la Medicina se define como el
conjunto de documentos, testimonio y reflejo de la relacin entre el mdico y el paciente. Es
el nico documento vlido desde el punto de vista clnico y legal.
La informacin recabada y ordenada en la Historia Clnica es tambin imprescindible para
funciones docentes e investigadoras, epidemiolgicas, mejora continua de calidad y para la
gestin y administracin1.
La confeccin de la Historia Clnica es un derecho del paciente, reconocido por la Ley
General de Sanidad (25 de Abril, 14/1986), donde se indica que el paciente tiene derecho a
que quede constancia por escrito de todo su proceso, as como a recibir un Informe de alta al
finalizar su estancia hospitalaria y al informe de Consulta externa.
Adems, el paciente tiene derecho a la confidencialidad de toda la informacin relacionada
con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias.
El acceso a la Historia sin autorizacin, en perjuicio de un tercero, est tipificado como delito
grave y est castigado con penas de prisin. La Historia clnica comienza en el primer
contacto entre paciente y mdico ya sea en Urgencias, planta de hospitalizacin o en
consultas externas. La anamnesis (del griego = recuerdo) se define como la recopilacin
transmitida a viva voz por el paciente o por sus familiares de todos aquellos datos que puedan
guiar al mdico a un diagnstico exacto.

La anamnesis en Urgencias, cuando recibimos a una verdadera urgencia, es un arte que slo
se perfecciona con el paso del tiempo. Slo dos palabras, en el enfermo inconsciente es
fundamental estabilizarlo y si es posible, recabar de familiares o testigos qu causa motiv su
estado. Si siempre es importante conocer posibles alergias y antecedentes de enfermedad,
aqu es fundamental el intentarlo. En otras circunstancias como en planta o en consultas la
anamnesis debe ser tan meticulosa y detallada como sea posible.
Las que podemos llamar buenas formas y maneras en el primer contacto con un paciente
nos permite encontrarnos con una persona y no con un contrincante. El paciente est deseoso
de contar su sntoma principal, as que las preguntas claves qu le pasa, desde cundo y por
qu cree que le sucede?, tienen el mismo valor de siempre. Posteriormente y ya con el
paciente tranquilo porque nos ha expuesto la causa de su visita es el momento de reconducir
el interrogatorio.
La edad, profesin, aficiones, hbitos txicos, alergias, entorno y antecedentes familiares
siempre deben quedar reflejados en la historia. En cuanto a los antecedentes personales hay
pacientes que no reconocen la hipertensin arterial, diabetes, gota, dislipemias u otras como
enfermedades cuando no le dan sntomas y s salen a la luz al preguntar por su medicacin
habitual, comentando entonces que toman pastillas para la tensin, el azcar y no se sabe
cuntas cosas ms. La medicacin oftalmolgica en gotas no es siquiera una medicina
por lo que debemos preguntar siempre en ese sentido.
Hoy da y en nuestros hospitales, merece la pena perder un minuto en consultar a travs del
ordenador la base de datos que se disponga porque all encontraremos todos los episodios de
un paciente como frecuentacin a urgencias, ingresos en otras especialidades, exploraciones a
los que ya ha sido sometido o diagnsticos previos, ya que no es raro encontrar a pacientes
que olvidan intervenciones sobre ndulos larngeos, abdominales, ginecolgicas, etctera.
Mencin aparte merece comentar el tabaquismo que hay que buscar siempre ya que desde
nios hasta en seoras de muy avanzada edad puede estar presente. Adems, su ausencia debe
hacer que descartemos casi de inicio una EPOC y busquemos otras causas que justifiquen los
sntomas. Este interrogatorio previo es el comienzo de una de las tareas ms difciles del
hacer mdico: el diagnstico. Una vez la hayamos completado, tendremos un diagnstico de
sospecha que debemos corroborar con la exploracin clnica y exploraciones
complementarias. (2)
El interrogatorio debe ser sistemtico por rganos y aparatos.
1) Higiene y hbitos txicos: Es fundamental recoger el hbito tabquico del paciente,
expresado en trminos de exposicin o paquetes-ao.
2) El consumo alcohlico y de otras drogas predispone a determinadas patologas, como las
neumonas aspirativas. Debemos evaluar el riesgo de exposicin al VIH, por su relacin
con infecciones oportunistas. 2) Empleo de frmacos: se deben resear por la posibilidad
de interacciones medicamentosas con relevancia clnica. Existen adems numerosos
frmacos que pueden provocar neumopatas (amiodarona, nitrofurantona). (2)
1.1.1. Anamnesis
Una anamnesis y exploracin fsica meticulosas son fundamentales en la evaluacin de
cualquier paciente. Nos permiten guiar las pruebas diagnsticas que hemos de solicitar y con
ello llegar a un diagnstico especfico. En la anamnesis se deben especificar el motivo por el
que acude el paciente, el relato del proceso actual, los antecedentes personales y familiares,
sus hbitos personales, medicaciones y alergias.
Filiacin y antecedentes individuales: Raza negra, mulatos y mestizos + tuberculosis
Edad:
Curso evolutivo relacionado con edad.
Agudas (Bronconeumnico + infancia y vejez)
Agudas (Neumonia + Adultos) Crisis de asma bronquial (10-30 aos)
Carcinoma broncopulmonar (50-60)
Edad Tuberculosis: Nios edad preescolar, escolar, pubertad y Tuberculosis senil.
pulmonares crnico edad media: 58
Sexo:
Juventud + tuberculosis mujeres (Pubertad)
Bronconeumopatias (Factores laborales: mecnicos, agentes climticos y fumar) (4)
Ocupacin
Aire libre - rinitis, traqueobronquitis
Qumicos- Neumonitis qumicas y Pneumoconiosis (Fibrosis pulmonar linfoectsica)
Inorgnicos: Silicosis, asbestosis, esquistosis, talcosis silicato de magnesio,
siderosis fundidores de metales ferrosos
Orgnicos: Bisinosis(Algodn), Bagazosis (Caa de azcar), tabacosis. (4)

Lugar de residencia, vivienda y estilos de vida.
Nucleos urbanos Smog- Ca. Broncopulmonar.
Hipoalimentacin sostenida Tuberculosis,
Fumar: Laringitis con edema de cuerdas vocales, tendencia a infecciones respiratorias
y Ca. pulmn
Condiciones de vivienda, promiscuedad y drogadiccin
Infancia: Neumonia, bronconeumonia, tos ferina, etc. tienen secuelas
bronquiectasias (4)
Comienzo y evolucin de la enfermedad actual: Orientan a proceso respiratorio:
Dolor torcico, disnea, cianosis, tos, expectoracin, vmica, hemoptisis, fiebre, encefalopatia
respiratoria.
Dolor torcico Visceral Afecciones traqueobronquiales Retroesternal Tos irritativa, seca y
persistente Nervioso Trauma Referido extra torcicas Mediastnico: Retro esternal Sordo
difuso Somtico
Dolor Parnquima visceral, bronquiolos y pleura visceral carecen de inervacin nociceptiva.
No dolorosos algunos procesos: Neumo e hidrotrax, tumores e incluso lesiones necrozantes
extensas. (4)
1.1.2. Semiologia de los signos y sintomas
Los pacientes con enfermedad respiratoria manifiestan una gran variedad de sntomas en
funcin de la enfermedad en s misma, de su gravedad y de la relacin con otros rganos o
sistemas. Sin embargo, los sntomas ms caractersticos que se presentan en muchos de los
procesos respiratorios son la disnea, la tos, la expectoracin una de cuyas formas es la
hemoptisis, el dolor torcico y los sntomas derivados de las alteraciones del sueo inducidas
por trastornos de la respiracin, fundamentalmente el ronquido, las apneas observadas y la
somnolencia diurna excesiva. (Villasante, 2015)
Dolor Torcico
El dolor torcico se define como una sensacin lgida localizada en la zona situada entre el
diafragma y la fosa supraclavicular. Es una causa frecuente de consulta en los servicios de
urgencias intra y extrahospitalaria18, puede obedecer a procesos muy diversos y traducir
trastornos leves o muy graves. Por las estructuras incluidas en la caja torcica el dolor
torcico puede estar relacionado con trastornos respiratorios, cardiovasculares, digestivos,
osteoarticulares o psquicos. (Villasante, 2015)
El dolor torcico tiene mltiples causas, desde benignas hasta potencialmente fatales. La
mayora no comprometen la vida del paciente. En atencin primaria la etiologa ms
frecuente son las condiciones musculo esquelticas. La interpretacin semiolgica del cuadro
clnico es fundamental en el enfoque del dolor torcico, pues ciertas patologas pueden
resultar en alta morbilidad y mortalidad.
Las formas clnicas ms caractersticas de dolor torcico son las siguientes:
Pleurtico: generalmente se refiere como punzante. Aumenta con la tos y la respiracin y no
se modifica con los movimientos o la presin costal.

Isqumico: suele ser retroesternal y con frecuencia se irradia a cuello y brazos. Se relaciona
con el esfuerzo y en muchas ocasiones se acompaa de un sndrome vagal. Se percibe como
grave.
Pericrdico: genera opresin en el rea anterior del trax. Vara con los cambios de postura y
en ocasiones mejora cuando el paciente se inclina hacia delante. Puede ser indistinguible del
dolor coronario.
Esofgico: retroesternal, con frecuencia se acompaa de sntomas tpicos de RGE (pirosis,
acidez, regurgitacin). Tambin se asocia con frecuencia a tos y cede con el tratamiento
antireflujo. Se percibe en ocasiones como dolor de origen coronario.
Musculo esqueltico: puede variar con la tos o la respiracin profunda pero
caractersticamente aumenta con los cambios de posicin y con las maniobras de presin
costal. En funcin de su causa puede asociarse a historia de traumatismo torcico, lesiones
cutneas (herpes zoster), historia de neoplasia (metstasis seas), etc.
Por aneurisma artico: en general es brusco y desgarrador y puede irradiarse a extremidades
inferiores.
Psicgeno: suele ser de localizacin cambiante y se asocia a estados de ansiedad y
antecedentes de patologa psiquitrica.
El dolor torcico puede estar originado en la pleura, las estructuras mediastnicas o la pared
torcica. Las causas de dolor torcico son muchas y variadas y las podemos clasificar en
causas de etiologa pleuropulmonar o no pleuropulmonar. En un mismo paciente pueden
coincidir varias causas de dolor. (Dez, lvarez, & Walther, 2015)
Disnea
La disnea es la sensacin subjetiva de falta de aire. Este sntoma es una manifestacin
importante de las enfermedades cardiopulmonares, aunque se presenta en otros cuadros,
como trastornos neurolgicos, metablicos y psicolgicos. Es importante diferenciar la disnea
del signo objetivo de taquipnea, o respiracin rpida. Un paciente puede estar respirando con
rapidez y, a la vez, afirmar que no le falta aire. Lo opuesto tambin es cierto: un enfermo
puede respirar con lentitud pero tener disnea. Nunca hay que presuponer que un individuo
con una frecuencia respiratoria rpida tiene disnea.
Los mecanismos patognicos que operan en la disnea son multifactoriales y actan en
diferente grado en las distintas enfermedades que producen disnea. Estos mecanismos
patognicos (Tabla 2) se pueden resumir en: sensacin de esfuerzo respiratorio, desequilibrio
entre trabajo respiratorio y ventilacin, estimulacin de los mecanorreceptores y activacin
de los quimiorreceptores. (Mark H. Swartz, 2015)
Manejo clnico del paciente con disnea
La disnea es, de por s, un sntoma inespecfico comn a muchas enfermedades respiratorias,
cardiacas, sistmicas o psquicas. El primer paso desde el punto de vista clnico consiste en
intentar una aproximacin a la etiologa centrada en la forma de presentacin de la disnea.
Disnea aguda: se define como la que aparece en horas o das en un paciente que no la
presentaba previamente y puede obedecer a mltiples causas o tener un origen multifactorial.

Cuando se instaura de forma brusca supone una urgencia mdica y hay que valorar los
siguientes factores:
Antecedentes personales: tabaquismo, neumopata previa (EPOC, asma), hipertensin
arterial o cardiopata, ciruga o factores de riesgo de enfermedad tromboemblica
venosa, etc.
Forma de inicio: desencadenantes, exposiciones ambientales, relacin horaria o
estacional, ortopnea, disnea paroxstica nocturna.
Intensidad en relacin con el esfuerzo o reposo. Utilizacin de msculos accesorios,
imposibilidad de hablar o mantener una frase.
Sntomas asociados como tos, expectoracin, dolor torcico u otros sntomas no
respiratorios como taquicardia. La ansiedad puede ser causa de la disnea pero tambin
puede ser consecuencia de un proceso que provoca ambos sntomas a la vez.
El examen fsico permite orientar las exploraciones complementarias con el fin de
establecer los diversos patrones clnicos de alteracin respiratoria (obstruccin de la
va area, pleural, vascular, parenquimatosa), cardiaca o psquica.
Disnea crnica: es la que tiene ms de un mes de evolucin. Puede presentar un
comienzo insidioso y una evolucin lenta y no ser percibida inicialmente por el enfermo,
que limita de forma gradual sus actividades para adaptarse a ella. En la tabla II se
exponen las principales causas de disnea crnica. En la aproximacin diagnstica de un
paciente con disnea crnica deben valorarse los mismos factores mencionados para la
disnea aguda. La confirmacin diagnstica exige la realizacin de diversas pruebas
complementarias en funcin de la causa sospechada. La exploracin funcional
respiratoria juega un papel fundamental, desde las pruebas bsicas como la espirometra y
la pulsioximetra hasta las ms complejas como la ergometra. (Villasante, 2015)

Tos
La tos es uno de los mecanismos de defensa del aparato respiratorio dirigido a proteger contra
la inhalacin de sustancias y partculas nocivas y liberar las vas respiratorias del exceso de
secreciones. En general es un acto reflejo, aunque tambin puede ser voluntario. Consiste en
una brusca expulsin de aire a gran velocidad desde la regin subgltica hasta el exterior de
la boca, acompaada de un sonido caracterstico. Esta espiracin brusca de aire se produce en
dos fases, una inicial contra glotis cerrada (fase compresiva) seguida de la apertura de la
glotis y la continuacin de la espiracin (fase expulsiva). Para que la tos sea efectiva se
requiere una glotis funcionante, una correcta permeabilidad de las vas areas y una
inspiracin y espiracin normales.
La tos se considera patolgica si es excesiva, no apropiada o si produce expectoracin. La
tos es uno de los sntomas ms frecuentes de las enfermedades respiratorias; puede aparecer
en una gran variedad de procesos, por lo que es un sntoma inespecfico.
Ademas, tos pude ser causa de numerosas complicaciones que incluyen alteraciones
cardiovasculares (arritmias, desplazamientos catteres intravasculares), neurolgicas
(sncopes, cefaleas, embolismos areos cerebrales), musculoesquelticas (fracturas costales,
rotura fibras musculares), gastrointestinales (perforacin esofgica) e incluso respiratorias
(neumomediastino, neumotrax, enfisema subcutneo, pneumoperitoneo). (Mark H. Swartz,
2015)
De tal manera, que la tos consiste en una espiracin explosiva y desempea un mecanismo
defensivo del pulmn frente a la inhalacin de materiales extraos.

La tos se considera patolgica si es excesiva, inapropiada o si produce esputo.
Tiempo de evolucin: Se clasifica de forma arbitraria en aguda y crnica en funcin de que
su duracin sea mayor o menor a 3 semanas. Las causas ms frecuentes de tos aguda son las
infecciones del tracto respiratorio. La tos crnica puede deberse a rinorrea posterior o goteo
postnasal, hiperreactividad bronquial, bronquitis crnica del fumador, reflujo gastroesofgico,
frmacos (ej. IECAs), otras enfermedades pulmonares (ej. Bronquiectasias), cuerpos extraos
y tos psicgena (cuyo diagnstico sera de exclusin).
Momento de aparicin: Si se desencadena por la noche habra que descartar la presencia de
asma, insuficiencia cardaca izquierda o aspiracin de material en el tracto bronquial.
Situaciones asociadas: Si se acompaa de ronquera, habra que descartar un proceso
larngeo. Si se desencadena al beber o comer puede deberse a enfermedades de origen
neurolgico o a la presencia de reflujo gastroesofgico.
Signos y sntomas asociados: La presencia de sibilancias sugiere asma, si existe fiebre indica
una posible neumona, la hemoptisis alerta sobre un carcinoma broncognico, tuberculosis o
bronquiectasias. (Villar lvarez, Jareo , & lvarez, 2016)
Clasificacin de la tos: Segn sus caractersticas:
Tos Quintosa: se caracteriza por una sucesin de aspiraciones violentas, seguidas de una
inspiracin profunda y ruidosa que semeja el canto del gallo se encuentra en la coqueluche.
Tos cavernosa: es una tos bastante sonora, con gran resonancia hueca y se le encuentra en
aquellos procesos que se acompaan de cavidades pulmonares (TBCP), que hacen de la caja
de resonancia.
Tos afnica: timbre apagado o velado. Aparece en la laringitis tuberculosa, o en el cncer, o
por parlisis de las cuerdas vocales. Esta ltima se debe al mal cierre de la glotis. Se observa
tambin en los enfermos debilitados o afectados de parlisis sin fuerzas para lograr un golpe
de tos de suficiente intensidad.
Tos emetizante: se acompaan de nuseas o vmitos. Es debido a la presencia yrepeticin de
los golpes de tos, como sucede en la Coqueluche, TBCP y en procesos mediastinales que
comprometen al neumogstrico.
Tos bitonal: se caracteriza por una doble tonalidad, una normal y otra apagada. Se le
encuentra en aquellos procesos que comprimen el nervio recurrente y provoca parlisis de
una cuerda vocal (Aneurismas, tumores, adenomegalias), se encuentra tambin en procesos
destructivos de la cuerda vocal (Neoplasias). Los plipos benignos pueden producirla.
Tos seca: no hay movilizacin de secreciones en el golpe de la tos. Es frecuentemente
molesta y acompaa a la mayora de los procesos irritativos del rbol traqueo-bronquial
superior. Se le encuentra tambin en la pleuritis seca y durante la toracentesis. Se le encuentra
en la etapa inicial de los procesos inflamatorios traqueobronquiales.
Tos hmeda o productiva: se acompaa de movilizacin de secrecionesbronquialesque
pueden eliminarse ms o menos fcilmente. Es una tos muy sonora e inconfundible. Se le
observa en la mayora de los procesos inflamatorios broncopulmonares; especialmente en el

perodo de estado de la enfermedad (bronquitis agudas, neumonas, tuberculosis exudativa,
bronquiectasias, supuraciones pulmonares) y en aquellos casos extrapulmonares supurativos
que se drenan en los bronquios.
Tos perruna o ronca: se le compara a la tos del perro y se le encuentra en aquellos procesos
larngeos bien sea inflamatorio, infiltrativo, edematoso o congestivo que comprometen las
cuerdas vocales.
Segn la duracin: tos aguda, subaguda y crnica.
La tos aguda generalmente comienza de manera repentina y a menudo se debe a un
resfriado, una gripe o una infeccin sinusal. Por lo general, desaparece despus tres
semanas.
La tos subaguda dura de 3 a 8 semanas.
La tos crnica dura ms de 8 semanas.
Aspectos semiolgicos de la tos:
Comienzo. Broncoscopia.
Duracin. Radiografa de trax.
Naturaleza. T.A.C. Taxonoma axial
Patrn. computarizada.
Gravedad. Gammagrafa pulmonar.
Concomitantes. Prueba de la funcin pulmonar.
Tratamientos previos. Anlisis de esputo.

Complicaciones de la tos:
Hemorragias conjutivales. Emisin de orina, materias fecales
Epistaxis. y vmito.
Hemorragia menngea y cerebral. Fracturas costales nicas o
Ruptura de pulmn. mltiples.
Neumotrax espontaneo.
Expectoracin
Expulsin de las secreciones o materiales acumulados en el rbol trqueo-bronquial. Se le
llama tambin esputo.
La expectoracin es el material que se expulsa por la boca, desde el tracto respiratorio
inferior, por medio de la tos. Muchas veces esta material puede mezclarse con la saliva y
debe diferenciarse tambin de la expulsin de contenido gstrico. Muchas veces los pacientes
no son capaces de expulsarlo y lo degluten, dando por tanto la impresin de que no tienen
expectoracin. Se deben recoger datos sobre su inicio, duracin, cantidad y distribucin
horaria y tambin sobre su color, su olor y consistencia, y sobre cualquier contenido slido
que pueda incluir. En general no es frecuente que se expectoren ms de 50 ml al da.
Cantidades mayores se pueden ver en bronquiectasias, fibrosis qustica y algunos abscesos
pulmonares.
Clasificacin de la expectoracin segn su aspecto macroscpico:
Serosa: liquido claro, espumoso y de color amarillento.
Mucosa: incoloro y transparente, puede ser de distinta consistencia.
Purulenta: fluida y opaca formada principalmente por pus.

Mucopurulenta: tiene componente mucoso y purulento.
Numular: redondeadas, pequeas, adherentes, parecidas a monedas de donde deriva
su nombre.
Sanguinolenta Esputo herrumbroso, Esputo con estras de sangre, Cogulos
fibrinosos, espirales brnquicas y tapones de Dittrich, Cuerpos de creola, Restos de
hidtides, Parsitos intestinales, Cuerpos extraos, Fragmentos de tejido con restos
necrticos.
Aspectos semiolgicos de la expectoracin:
Cantidad.
Consistencia.
Y Color.
La expectoracin Puede manifestarse con o sin Olor y Sabor caracterstico y aparecer con
alguna coloracin de las siguientes:
Transparente o blanquecino. Rojo oscuro o violceo.
Amarillento.
Verdoso.
Verdoso grisceo.
Grisceo lechoso.
Gris negruzco.
Rosado o asalmonado.
Ladrillo o herrumbroso.
Achocolatado.
Rojo vivo.
Vmico
Es la expulsin brusca y masiva por la boca de una cantidad grande de pus o lquido. Se
realiza a bocanadas con violentos golpes de tos. Puede llegar a provocar sofocacin y
aun asfixia. Si se realiza a intervalos, se trata de una vmica fraccionada, como ocurre
con la frecuencia en el acceso y el quiste. (SUROS, 2013)
Cianosis
Se denomina cianosis a la coloracin azulada de la piel y mucosas causada por una
excesiva concertacin de hemoglobina reducida en sangre. Para que sea apreciable se
necesita alcanzar una concentracin de hemoglobina reducida superior a 5 g/dl, por lo
que en casos de anemia severa no llega a producirse y es ms evidente en pacientes con
policitemia. Su observacin exige luz diurna y es prcticamente inapreciable con luz
fluorescente.
Se clasifica en central y perifrica, segn su mecanismo fisiopatognico.
La cianosis central: es el resultado de un incremento de hemoglobina reducida por una
saturacin inadecuada de la sangre arterial. Su patogenia se relaciona con el desarrollo
de hipoxemia, por lo que su etiologa ms frecuente es la patologa pulmonar, aunque
tambin aparece en casos de cardiopatas con derivacin de derecha a izquierda y en las
grandes fstulas arteriovenosas pulmonares. Ademas, se puede apreciar tanto en la piel,
que est caliente, como en mucosas y los lechos ungueales son de color azul oscuro.
En la cianosis perifrica: el incremento de hemoglobina reducida se encuentra en la
sangre venosa por una excesiva eliminacin de oxgeno en los tejidos adyacentes debido
a un enlentecimiento del flujo sanguneo en los capilares o a un aumento del consumo

de oxgeno por las clulas. Se puede apreciar en situaciones de shock y en la
insuficiencia cardiaca y aparece en el sndrome de Raynaud de forma paroxstica.
Ademas, la piel suele estar fra y los lechos de las uas lvidos. (Dez, lvarez, &
Walther, 2015)
Hemoptisis
Es la expulsin de sangre por la boca, procedente del tracto respiratorio inferior; en
general se acompaa de tos. Es uno de los sntomas ms alarmantes, tanto para el
paciente como para el mdico, porque puede indicar una patologa subyacente grave.
(Dez, lvarez, & Walther, 2015)
Se califica de masiva cuando el volumen de sangre expulsada es mayor de 600 ml en
24-48 horas o cuando la velocidad de sangrado es superior a 150-200 ml/ hora.
Constituye una urgencia neumolgica, con una mortalidad asociada del 10%. Las causas
ms frecuentes de hemoptisis en nuestro medio son la EPOC, el carcinoma
broncognico, la tuberculosis, la bronquitis aguda y las neumonas. Hay que conocer el
patrn de aparicin puesto que nos puede orientar hacia el proceso causante. As, una
hemoptisis de escasa cuanta, pero de forma repetida se puede asociar a carcinoma
broncognico, bronquitis crnica o embolismo pulmonar. Cuando es recurrente y de
mayor cuanta se asocia a bronquiectasias u otros procesos crnicos. Por otra parte, una
expectoracin hemoptoica espordica suele verse en EPOC, bronquitis aguda y
neumonas.
Dentro de la definicin de hemoptisis se incluye desde la expectoracin levemente
hemoptoica hasta la emisin de una gran cantidad de sangre que puede poner en peligro
la vida del enfermo. La definicin de hemoptisis masiva no es uniforme, variando entre
200 y 1.000 mL en 24 horas segn los autores. En las recomendaciones SEPAR para la
hemoptisis amenazante se propone que la gravedad depende de tres factores: el volumen
(600 mL en 24-48 horas), la velocidad (600-1.000 mL en 24 horas o 150 mL/hora) y la
situacin previa del paciente.
Causas ms frecuentes de hemoptisis
Bronquitis crnica
Cncer broncognico
Bronquiectasias
Neumona
Tromboembolia pulmonar
Absceso heptico abierto a pulmones
Estenosis mitral
Fiebre
Aumento de la temperatura corporal en respuesta a una elevacin del set point del
Centro Termorregulador (CTR) hipotalmico. Sobre 37,5 de temperatura axilar
hablaremos de fiebre. Entre 37 y 37,5 en cambio, hablaremos de febrcula.
Epidemiologa: Es un sntoma/signo de altsima prevalencia que constituye uno de los
principales motivos de consulta en la poblacin general.
Gravedad relativa: La fiebre no constituye una condicin de gravedad per se, pero si
puede ser manifestacin de una patologa grave. Por otro lado, su posible potencial
gravedad puede verse influida por las posibles patologas crnicas que afectan al
paciente (cardiopatas, neumopatas, endocrinopatas, epilepsia, etc.).
La importancia clnica de la fiebre radica en que siendo un signo sencillo y preciso de
objetivar, es un buen indicador de enfermedad orgnica ya que no est expuesto a
variaciones emocionales. Adems, es til para precisar la gravedad del cuadro febril,
evaluar la evolucin de la enfermedad y su respuesta a tratamiento.
Es importante diferenciar el concepto de fiebre con el de Hipertermia, ya que en la
ltima existe una elevacin de la temperatura no mediada por termorregulacin
hipotalmica, adems de ser una situacin potencialmente mortal. En la prctica, la
diferencia est dada por una minuciosa historia clnica (exposicin previa a calor
ambiental excesivo, actividad fsica muy intensa, fracaso de antipirticos) y no en los
registros trmicos o su patrn (salvo cuando la T es mayor o igual a
42C). Raramente fiebre e hipertermia pueden coexistir en un paciente.

Cuando existe una temperatura corporal central menor a 35, hablaremos
de Hipotermia, la cual puede estar causada por exposicin a ambientes con temperatura
ambiental baja, as como a condiciones patolgicas (shock, sepsis, mixedema) o drogas
(alcohol, anestsicos, psicofrmacos).
Clasificacin
Por temporalidad. Definido principalmente por duracin:
Aguda. Aquella que no supera los 15 das de evolucin. Ejemplos: infecciones
respiratorias, infecciones de piel y partes blandas, infeccin urinaria. Tiende a ser ms
alta o a tener peaks en horario vespertino.
Prolongada. Aquella que se extiende por ms de 15 das.
Fiebre de Origen Desconocido. Entidad febril definida no solo por su temporalidad
(mayor a 3 semanas), sino por otras caractersticas bien definidas (ver apartado de
Presentacin clnica)
Por patrn. Definido por variacin diaria de la temperatura corporal.
Intermitente (hctica o sptica): Las elevaciones trmicas retornan a valores normales
durante cada da de fiebre. Ejemplos: abscesos bacterianos, tuberculosis miliar,
linfomas.
Continua (sostenida): No presenta variaciones mayores a 0,6 C por da. Ejemplos:
neumona neumoccica.
Remitente: Durante su evolucin, nunca se alcanzan valores normales durante cada da
de fiebre. La mayora de afecciones febriles se presentan de esta manera.

Recurrente: Reaparece luego de uno o ms das sin fiebre cuantificada. Esta a su vez,
puede presentar patrones intermitente, continuo o remitente (fiebre en dromedario,
segundo ejemplo)
Anorexia
Es sntoma casi constante en los procesos neoplsicos, spticos, tuberculosos,
avanzados, y fibrosis intersticial difusa. Sus causas son la intoxicacin y la incidencia
de factores psquicos que incrementan la causa inicial. (Suros Batllo, 2013)
Astenia
Es uno de los sntomas de observacin frecuente en los enfermos tuberculosos,
neoplsicos, portadores de bronconeumopatias spticas y fibrosis intersticial difusa. Se
confunde con la fatiga y por ese motivo el enfermo la traduce como la sensacin de
cansancio. El paciente tuberculoso suele sentirse con pocas fuerzas al levantarse, y va
mejorada su estado a medida que avanza el da, para encontrarse bien a media tarde. La
astenia del neoplsico persiste o aumenta, como la fatiga normal, a medida que avanza
el da. (SUROS, 2013)
Trastorno menstrual
En la tuberculosis, se debe a la impregnacin toxica general o a la concomitancia, de
lesiones genitales bacilares. Se manifiestan por la ausencia de la menstruacin
(amenorrea), por su escasez (hipomenorrea) o por su retraso (oligomenorrea). (Suros
Batllo, 2013)
Dolores osteoarticulares
Se denomina dedos en palillo de tambor a una anomala que se produce por edema de
los tejidos blandos en las porciones distales de los dedos de las manos y los pies que
hace que lleguen a tener una forma caracterizada por:
aumento del volumen del extremo distal de los dedos;
ngulo entre la ua y la piel proximal de ms de 180 grados;
aspecto esponjoso del lecho ungueal y eritema periungueal y;
aumento de la curvatura de la ua (ua en vidrio de reloj).
Son asintomticos y la mayora de los pacientes no se han dado cuenta del cambio
producido. En general son bilaterales y simtricos. Aparecen frecuentemente en la
fibrosis pulmonar, fibrosis qustica, tuberculosis avanzada, el cncer de pulmn y las
cardiopatas congnitas cianticas. (Dez & lvarez-Sala Walther, 2015).
1.1.3. Antecedentes.
Antecedentes Personales: Debemos incluir todas las enfermedades e intervenciones
quirrgicas que haya sufrido el paciente. Ciertas enfermedades acontecidas en la
infancia pueden favorecer la aparicin futura de patologa pulmonar (ej. la tuberculosis
es causa de bronquiectasias). Los antecedentes laborales son muy importantes dado que
existen numerosas enfermedades respiratorias asociadas a profesiones especficas. En
algunos casos la aparicin de los sntomas es simultnea (asma ocupacional) y en otros
la patologa puede aparecer bastante tiempo despus del cese de la exposicin ambiental
(asbestosis o neumoconiosis). Se deben recoger tiempos de exposicin, material
manejado y actividad especfica realizada. El entorno emocional y fsico del paciente,
tanto en casa como en el trabajo, son tambin aspectos que hemos de valorar. La
presencia de animales domsticos puede resultar clave en algunas enfermedades (asma,
alveolitis alrgica extrnseca). La realizacin de viajes recientes a zonas endmicas nos
permite orientar el diagnstico de enfermedades infecciosas y/ o medioambientales.
Antecedentes familiares: Existen enfermedades con un componente gentico como es
el caso de la fibrosis qustica, el dficit de alfa-1-antitripsina o el asma bronquial. Otras
veces, es importante reconocer la presencia de enfermedades infecto-contagiosas en la
familia (ej. Tuberculosis). Los sntomas ms frecuentes por los que consultan los
pacientes con problemas respiratorios son: disnea, tos con o sin expectoracin,
hemoptisis y dolor torcico. (2)
Tabaquismo(paquetes/ao), alcoholismo (tiempo/cantidad); exposicin a humo de lea,
toxicomanas, enfermedades congnitas, antecedentes quirrgicos, traumticos,
alrgicos, transfusionales, intoxicaciones, intolerancia a frmacos, enfermedades,
hospitalizaciones (relato cronolgico), teraputica empleada. (12)
Se pregunta si el paciente alguna vez ha sido operado, se consignan las fechas, la
institucin y el cirujano tratante. Se interrogan adems los traumatismos como son
fracturas, traumatismos y prdidas de conciencia. (13)
(abuelos, padres, tos, cnyuge, hijos, primos).

Investigar: DM, enf. tiroideas, H.A, cardiopatas, nefropatas, enfermedades
broncopulmonares, neurolgicas mentales, enf. infectocontagiosas, reumticas y
neoplsicas. (12)
1.1.7. Antecedentes ginecoobstetricos.
Menarca, ciclo menstrual; IVSA, nmero de parejas, nmero de embarazos, # de partos,
abortos, cesreas, mtodo anticonceptivo, fecha de ltima menstruaciones, menopausia,
climaterio, Papanicolaou y lactancia materna.
1.1.8. Hbitos.
Alimentarios: describa la calidad, cantidad, variedad o si realiza algn tipo de dieta de
acuerdo a la patologa que tenga el/la paciente.
Tipo de alimentacin. En algunas personas es ms importante de precisar; por ejemplo,
en obesos, diabticos, personas con dislipidemias o que han bajado mucho de peso.
Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocana, etc (19).
Actividad Fsica/Recreativa: marque con X si el/la paciente realiza actividad fsica o
recreativa, si la respuesta es S anote el tiempo en minutos y la frecuencia semanal
con que lo realiza.
El hbito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuntos cigarrillos o cajetillas
fuma la persona cada da y cuntos aos lleva fumando. Si ya dej de fumar, se precisa
desde cundo y la cantidad que fumaba. Algunas veces se usa el trmino paquetes-
ao para expresar lo que una persona fumaba (por ejemplo, 20 paquetes-ao significa
que fumaba 1 cajetilla al da durante 20 aos, o 2 cajetillas diarias por 10 aos)
Ingesta de bebidas alcohlicas.

Vivienda: Interesa el tipo de vivienda y los servicios que posee Especialmente por las
enfermedades trasmisibles Tipo de paredes Agua corriente Luz elctrica Cloacas Etc.
Situacin socio econmica: Est ligada a la posibilidad de acceder a diferentes medios
de prevencin, tratamiento y rehabilitacin
Situacin Laboral: Marque con X la opcin No Aplica si el/la paciente es un recin
nacido o menor de 14 aos de edad.
Marque con X la opcin No Trabaja si el/la paciente lo declara. 3. En caso contrario,
marque con X la opcin Trabaja, especifique la ocupacin (electricista de obras,
albail, personal de enfermera, etc.).
Especifique la profesin del/la paciente. Ej: Arquitecto/a, Ingeniero/a, Matemtico/a,
Estadstico/a, Odontlogo/a, etc.
Tenga en cuenta que: No se incluyen como trabajo las actividades domsticas no
remuneradas (ama de casa). Tampoco se incluyen las actividades como voluntario.
Inspeccin: Observar al enfermo antes, durante y tras la anamnesis. Constantes.
Palpacin: Tacto con las manos ya q es muy sensible (el dorso ms) a la intensidad y a
la variabilidad y adems permite gran movilidad y adaptabilidad gracias a los dedos
(muy articuladas). Podemos apreciar vibraciones, temperatura, estado d la piel y segn
la superficie tocaremos con la palma d la mano (abdomen) o la yema d los dedos
(ganglio).
Percusin: Serie de golpes que realizamos sobre la zona explorada y escucha de los
mismos que dependern de la zona percutida (estado y constancia). Cuando escuchemos
un sonido timpnico (grave, resonante) es una zona con aire, por ejemplo, epigastrio y
resto de abdomen. Cuando sea mate (agudo, no resuena), zona slida o lquida, por
ejemplo, el hgado. En el pulmn las estructuras estn mezcladas (slido, lquido y aire)
el sonido no es ni timpnico ni mate sino intermedio, y se denomina sonido claro
pulmonar. El bazo ni se palpa ni se percute en condiciones normales.
Auscultacin: Escuchar sonidos internos del paciente, fisiolgicos (latidos y
respiracin), hidroareos (movimientos del intestino y de su contenido) o patolgicos
(sonidos q no deberan escucharse en individuos sanos). Normalmente con fonendo (22).
Pasos para el examen fisico general
Ojos (xantelasma, conjuntivas esclerticas, corneas, par craneal, campimetria,
movimientos, pares craneales III, IV y VI, pupilas, reflejos, fotomotor,
motomotor, consensual, fondo ptico)
Nariz (olfacin, par craneal I aleteo nasal, rinoplastia.
Odos (audicion, rinne/weber (par craneal VIII),otoscopa: conducto auditivo
externo, tmpano.
Boca (mucosa, labios, dientes, encas, lengua (par XII) paladar duro y blando,
reflejo nauseoso (par craneal (IX y X), orofaringe (vula y amgdalas) fonacin,
deglucin) Torax.
Cuello (piel, edema, crepitacin, rigidez, movimientos, Traquea(movilidad,
dolor); Yugulares (presin venosa, distensin); cartida, pulso soplos, frmito,
tiroides (Crecimiento, ndulos adenomegalias); partidas
Abdomen. Forma, volumen, simetrial.
Piel: cicatrices, edema. Reflejos, hiperestesia, hiperbaragelsia, dolor, rebote,
hernias, ascitis, peristalsis, visceromegalia, pulsos, soplos.
Recto. Tacto rectal, esfinter, paredes,masas. Prstata. Sangre oculta en heces.
Genitales. Pene, testculos, vulva, hernias.
Extremidades. Volumen, estado de la superficie: cianosis, edema, pulsos,
circulacion distal. Hommans.
Neurolgico. Pares craneales, sistema motor, reflejos osteotendinosos.
Sensibilidad: Tacto. Vibracin. Funcin cerebral.
1.1.12. Examen fsico regional de acuerdo al aparato
Cabeza: Crneo
Brevilneo: predominan el dimetro ceflico transversal (braquicfalo) y las
procidencias faciales vinculadas al aparato masticatorio (maxilar inferior y
maseteros).
Longilneo: es mayor el dimetro sagital (dolicocfalo), y se acentan los
elementos vinculados al aparato respiratorio (nariz, malares, arcadas
supraorbitarias).
Normolneo: habitualmente las proporciones son armnicas.
Tcnica: palpacin.
1. Evalu la simetra, la ausencia de dolor o irregularidades del cuero cabelludo y
el tipo, cualidades e implantacin de los cabellos.

2. Palpe las arterias temporales, sobre las sienes.
Cara.
1. Observe la forma, el trofismo y la simetra de los surcos de la frente, las mejillas
y los labios, tanto en reposo como al movimiento espontneo al hablar o a los
ordenados, y la forma y simetra de la mandbula y el mentn.
2. Inspeccione las cejas, los prpados y las pestaas, observe la forma de los ojos y
su simetra. Examine el pestaeo espontneo por varios segundos, para detectar
si hay un cierre completo de los prpados. Precise la posicin del globo ocular y
si existe cualquier otro movimiento anormal, ocular o palpebral.
3. Inspeccione la conjuntiva interna y la esclera. Exponga la esclera por
estiramiento de los prpados o su eversin.
4. Observe la presencia de deformidades, aumento de volumen o inflamacin y el
color. El lugar ideal para detectar cambios ligeros de coloracin, como el tinte
amarillo de subictericia es la porcin superoexterna.
5. Inspeccione el resto de las estructuras oculares con una linterna e ilumine
tangencialmente el cristalino y la crnea desde varios ngulos, observe las
caractersticas de la superficie y la ausencia de opacidades. Se observa y
compara la forma del iris y su color, y la forma y tamao de la pupila.
6. Observe el aparato lagrimal estirando gentilmente el prpado inferior con su
pulgar para exponer los orificios justo laterales al canto interno del ojo (las
puntas) y use una fuente de luz manual para analizar mejor su visualizacin.
7. Inspeccione la nariz y evale su aspecto, forma, tamao y descarte lesiones y
deformidades. Debe evaluarse la permeabilidad de cada fosa nasal cerrando por
presin digital un lado de la nariz y despus el otro, y pidindole a la persona en
cada maniobra que bote el aire por la nariz.

8. Inspeccione la nariz interna inclinando la cabeza hacia atrs y mirando a travs
del orificio nasal externo, para visualizar el vestbulo, el septum y los cornetes
inferior y medio.
9. Visualice las estructuras internas colocando el pulgar sobre la punta de la nariz
para moverla hacia arriba y con la otra mano sostenga una fuente de luz para
iluminar las estructuras internas.
10. Ordene al paciente que baje la cabeza flexionando el tronco para que se acente
el dolor, si sospecha sinusitis.
11. Observe las estructuras externas del odo comenzando con la integridad de la
piel, la forma y el tamao, la simetra y la posicin de las orejas.
12. Observe las estructuras externas e internas de la boca. Examine las estructuras
externas de la cavidad oral, primero con la boca cerrada para observar posibles
alteraciones de los labios, comisuras, etc., y despus, con la boca abierta, o en
movimiento, para explorar la oclusin dentaria, la articulacin
temporomandibular y los msculos masticadores.
Cuello
Tiroides
Examen de los ganglios linfticos de la cabeza y el cuello.
Examen de los vasos del cuello
La exploracin de estas estructuras se evaluar en el examen del sistema vascular
perifrico
Examen de la laringe y trquea
Observe su posicin y sus movimientos, invitando al paciente a tragar un sorbo de agua.

Movilidad del cuello.
1. Explore la flexin y extensin, invitando al paciente a decir que s,
2. Explore la rotacin derecha y rotacin izquierda ordenando decir que no.
3. Explore la lateralizacin derecha y lateralizacin izquierda explicando al
paciente que trate de pegar la oreja al hombro.
4. Complete los tres movimientos con los movimientos de circunduccin (hacer
crculos con la cabeza).
1.1.13. Palpacin.
Para la palpacin se debe tomar en cuenta lo siguiente:
1. Colocar al paciente en posicin cmoda; con esto se va a lograr relajar la
musculatura de la regin y evitar tensin emocional.
2. Se debe calentar sus manos de tal forma que su temperatura sea similar a la del
paciente.
3. Para realizar la maniobra de expansibilidad torcica: colocar los pulgares a la
altura de la 10 (decima) costilla de cada lado, y los dems dedos, relajados y
paralelos a la parte lateral de la caja torcica. Se solicita al paciente que haga
una inspiracin profunda.
4. Se debe examinar la distancia entre los pulgares, a medida que se separan
durante la inspiracin, y palpar el intervalo y la simetra de la caja torcica
durante su expansin y contraccin.

Valoracin de expansibilidad
5. Se palpa el frmito: se ubica la cara cubital de su mano para optimizar la
sensibilidad vibratoria de los huesos de la mano. Se pide al paciente que repita
treinta y tres.
Palpacin del frmito
Palpacin anterior y posterior del trax
1. Se debe identificar las reas dolorosas.
2. Se evala cualquier anomala: Masas o fistulas.
3. Se examina la expansin torcica.
4. Se palpa el frmito.
5. Se palpa y compara las zonas simtricas de los pulmones

1.1.14. Percusin.
Instrucciones generales para la percusin:
1. Se coloca la palma de la mano izquierda sobre el trax, con los dedos
ligeramente separados.
2. Se presiona con el dedo medio de la mano izquierda contra el trax, alineando
con las costillas subyacentes sobre la zona que se vaya a percutir. Se percute el
centro de la falange media del dedo de la mano izquierda, con la punta del dedo
medio derecho, utilizando un ligero movimiento de oscilacin de la mueca y no
del antebrazo.
3. Luego se retira rpidamente el dedo percutiente de modo que no se amortige la
nota generada.
Notas y caractersticas de la percusin.
Cara Anterior del Trax:
1. Se pide al paciente que adopte la posicin sedente (sentado) de manera que se
encuentre cmodo.
2. Se percute los vrtices pulmonares colocando la superficie palmar del dedo
medio izquierdo a travs del borde anterior del msculo trapecio, sobre la fosa
supraclavicular.
3. Luego se ubica el segundo espacio intercostal y se procede a percutir en forma
descendente y en escalera comparando con el hemitrax contralateral; como lo
indicada el siguiente grfico.
Percusin Trax Cara Anterior Percusin Trax Cara Posterior
Cara Posterior del Trax:
1. El examinador se debe colocar a un lado del paciente y no detrs, se pide al
paciente que cruce los brazos a travs de la parte anterior del trax.
2. Luego se percute un hemitrax y a continuacin el otro adoptando un patrn en
escalera, como muestra el siguiente grfico.
1.1.15. Auscultacin.
Esta examinacin se realiza con el paciente sentado realizando los siguientes pasos:
1. Se coloca el fonendoscopio por el lado de la membrana en los focos pulmonares.

2. Se pide al paciente que adopte la posicion sentado (en caso de no ser posible
adoptar el decubito dorsal), luego se pide que inspire profundamente con la boca
abierta, de manera lenta.
3. Se ausculta un hemitrax y a continuacin el otro, adoptando un patrn en
escalera comparando ambos campos pulmonares como muestra el siguiente
grfico.
Sitios de Auscultacin pulmonar Trax Anterior. Sitios de Auscultacin pulmonar Trax

Posterior.
Se debe valorar la calidad y amplitud de los sonidos de la respiracin e identificar
cualquier alteracin entre la inspiracin y la espiracin. (2)
1.1.16. Examenes que corroboran al diagnstico.
Los rayos X del pecho, para confirmar la presencia de neumona y determinar la
extensin y localizacin de la infeccin.

Anlisis de sangre para confirmar la presencia de la infeccin y tratar de
identificar el tipo de organismo que la causa. La identificacin precisa slo
ocurre aproximadamente en la mitad de las personas con neumona.
La oximetra de pulso para medir el nivel de oxgeno en la sangre. La neumona
puede evitar que los pulmones lleven el oxgeno suficiente hacia el torrente
sanguneo.
Prueba de esputo. Despus de una tos profunda se toma una muestra de lquido
de los pulmones (esputo), y se analiza para determinar el tipo de infeccin.
Si la persona es mayor de 65 aos de edad, se encuentra hospitalizada, tiene sntomas
graves o una condicin de salud subyacente, el mdico puede recomendar:
Cultivo de lquido pleural. Se toma una muestra de fluido de la zona pleural y se
analiza para ayudar a determinar el tipo de infeccin.
La broncoscopia. Se inserta un tubo delgado y flexible con una cmara por la
garganta a travs de las vas respiratorias para comprobar si algo est
bloqueando la va area o si algo ms est contribuyendo a la neumona. (16)
1.1.17. Examen de esputo.
Cantidad abundante > de 500ml/da Ej.: bronquitis crnica bronquiectasias
abscesos gangrena pulmonar muy abundante > 2000 ml/da = vmica Ej.:
empiema pleural por fstula absceso subfrnico o heptico abierto al rbol
bronquial Disminucin en broncopleja o dificultad en la expulsin

Color Incoloros:
mucosos Amarillos: pus Amarillo verdosos transparentes: bilis por
fstula hepatobronquial
Verdosos o azulados: hongos, grmenes piocinicos Rosados: edema
pulmonar Rojizos: hemoptisis Herrumbrosos: neumona Pardo oscuro:
cardiopata crnica Gris negruzcos: neumoconiosis Salsa de anchoas:
absceso amebiano abierto
Olor Ftido: absceso, gangrena de pulmn, bronquiectasias, anaerobios Queso:
tuberculosis cavitaria
1.1.18. Rayos x.
Es el examen radiolgico que se practica con mayor frecuencia en el mundo de acuerdo
con estadsticas obtenidas por la OMS. Puede considerarse como la base del estudio en
la evaluacin del paciente con signos y sntomas de enfermedad pulmonar.

La radiografa porttil de trax es de gran importancia ya que permite evaluar diferentes
aspectos de la enfermedad y del tratamiento, correlacionarlos con la condicin clnica
del paciente, adems, facilita evaluar la posicin de implementos de monitoria y de
tratamiento. Aunque es til su uso diario en la UCI, ste examen tiene sus
inconvenientes como son la necesidad de que la tcnica sea en proyeccin Antero-
Posterior ya que el paciente se encuentra en decbito supino, usualmente sedado y en
ventilacin mecnica con presin positiva; la variacin en su interpretacin respecto a la
tcnica Postero-Anterior con paciente colaborador; la radiacin acumulativa para los
pacientes y el personal mdico y paramdico; la presencia de imgenes confundibles
con cuerpos extraos por la sobreposicin de implementos de monitorizacin y
tratamiento, entre otros.
1.1.19. Tomografia.
Este examen suele recomendarse para diagnosticar e identificar problemas respiratorios
relacionados con la quimioterapia. Este examen es ms especfico que las radiografas
simples, ya que en este caso una computadora toma imgenes de su trax, desde
diferentes ngulos, para mostrar una vista transversal de su trax y de sus pulmones.
Las radiografas se toman con diferentes ngulos, a medida que la computadora graba
las imgenes. A continuacin, la computadora presenta las imgenes en un orden
especfico, para que el especialista pueda interpretar los hallazgos.
A veces, se puede administrar al paciente una solucin de contraste por va oral o
intravenosa a travs de una vena grande. Esto ayuda a obtener una mejor imagen y
permite observar las anomalas a medida que la solucin de contraste se desplaza por el
cuerpo. Su mdico puede pedirle que tome una solucin de contraste oral si desea
examinar el abdomen o la pelvis al mismo tiempo que examina su trax.
Es posible que le indiquen ayuno (abstenerse de comer) a partir de la medianoche
anterior al examen. Su proveedor de atencin mdica le dar instrucciones especficas.
1.1.20. Resonancia Magnetica Nuclear.
La resonancia magntica (RMN) del trax utiliza un poderoso campo magntico, ondas
de radio y una computadora para producir imgenes detalladas de las estructuras dentro
del pecho (trax). Se utiliza primariamente para evaluar masas anormales tales como
cncer y para determinar el tamao, extensin y grado de diseminacin hacia las
estructuras adjacentes. Tambin se utiliza para evaluar la anatoma y funcin del
corazn y su flujo sanguneo.
1.1.21. Fluoroscopia.
La fluoroscopia es el mtodo de obtencin de imgenes de rayos X en tiempo real, lo
que es especialmente til para guiar una gran variedad de exmenes diagnsticos e
intervenciones. La fluoroscopia muestra el movimiento gracias a una serie continua de
imgenes obtenidas a una frecuencia mxima de 25 a 30 cuadros completos por
segundo. Esto es similar a la manera de transmitir imgenes de televisin o de vdeo
convencionales.
Si bien la exposicin de los rayos X necesaria para producir una imagen fluoroscpica
es baja (en comparacin con la de una radiografa), los niveles de exposicin de los
pacientes pueden ser altos por la duracin de las series de imgenes que habitualmente
se toman en las exploraciones de fluoroscopia. Por lo tanto, el tiempo total de

fluoroscopia es uno de los factores ms importantes de la exposicin del paciente en
esta tcnica.
Dado que, generalmente, el haz de rayos X se desplaza por diferentes zonas del cuerpo
durante un estudio, hay dos aspectos muy diferentes a considerar. Uno de stos es la
zona ms expuesta por el haz, en la cual estar la piel y los rganos correspondientes
que reciben la mxima dosis absorbida. El otro es la energa total de la radiacin
impartida al cuerpo del paciente, que est relacionada con el producto de kerma por rea
(KAP o PKA), que es una magnitud fcil de medir. (17)

BIBLIOGRAFIAS
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CAPITULO III
3.1. CARDIOLOGIA
Datos de filiacin e identificacin
- Edad: Se conoce que las cardiopatas pueden darse en todas las edades, en gente
joven se da en gran parte de origen congnito y en la vejez ocurren debido a la
edad. Los infartos de miocardio se dan entre los 40 60 aos. (1)
- Sexo: Este dato se ha atribuido al hecho de que las hormonas femeninas ejercen
un efecto protector, como queda demostrado por el incremento del ndice de
enfermedades de corazn en la mujer a partir de la menopausia, cuando
desaparece la defensa que le proporcionaban los estrgenos. (2) La enfermedad
cardiovascular aterosclertica es la principal causa de muerte tanto para mujeres
como para varones segn la Organizacin Mundial de la Salud.
- Raza: Numerosos estudios apuntan una mayor disposicin de las personas de
raza negra a padecer hipertensin arterial. Otras investigaciones han descubierto
que en los pases asiticos se da un mayor riesgo de ictus y uno ms bajo de
infarto de miocardio. La mayor o menor presencia de enfermedades
cardiovasculares en diferentes etnias se debe en gran medida a la diferente
prevalencia gentica de enfermedad. (2)
- Lugar de residencia: En individuos que viven en grandes alturas es frecuente el
desarrollo de una hipertensin arterial pulmonar moderada.

- Alimentacin: La desnutricin coadyuva a la aparicin de valvulopatas
reumticas y spticas, sobre todo de la variedad maligna lenta. El caf o t en
exceso puede producir taquicardia con molestias y angustia precordial. (1)
- Ocupacin: En trabajadores vinculados con el cuidado, faenamiento o
distribucin de carnes y derivados de ganado vacuno, ovino o porcino que han
desarrollado endocarditis infecciosa o miocarditis, se debe realizar una
investigacin de infeccin por burnetii, brucella,. (3)
- Hbitos de vida: El estilo de vida no saludable es una causa mayor de
Enfermedades Cardiovasculares. Consecuencias bien conocidas de un estilo de
vida no saludable son el Sobrepeso, una relacin Colesterol total/Colesterol
HDL desfavorable y una presin arterial elevada. Un estilo de vida ms sano,
puede contribuir a un mejor perfil de riesgo de Enfermedades Cardiovasculares.
Los estudios de las migraciones indican que el estilo de vida es ms importante que los
factores genticos para explicar las variaciones en el riesgo cardiovascular entre los
distintos grupos tnicos. Por ejemplo, las diferencias de riesgo cardiovascular en
Estados Unidos de Norteamrica, donde afroamericanos e hispnicos tiene un alto
riesgo de Enfermedades Cardiovasculares comparados con blancos, pueden ser
ampliamente atribuidas a diferencias en los estilos de vida. (4)

- Sntomas de cardiopata
La enfermedad subyacente de los vasos sanguneos a menudo no suele presentar
sntomas, y su primera manifestacin puede ser un ataque al corazn. Los
sntomas del ataque al corazn consisten en: dolor o molestias en el pecho, dolor
o molestias en los brazos, hombro izquierdo, mandbula o espalda.
Adems, puede haber dificultad para respirar, nuseas o vmitos, mareos o
desmayos, sudores fros y palidez. La dificultad para respirar, las nuseas y
vmitos y el dolor en la mandbula o la espalda son ms frecuentes en las
mujeres.
El sntoma ms comn del Accidente Vascular Cerebral es la prdida sbita,
generalmente unilateral, de fuerza muscular en los brazos, piernas o cara. Otros
sntomas consisten en, la aparicin sbita, generalmente unilateral, de
entumecimiento en la cara, piernas o brazos; confusin, dificultad para hablar o
comprender lo que se dice; problemas visuales en uno o ambos ojos; dificultad
para caminar, mareos, prdida de equilibrio o coordinacin; dolor de cabeza
intenso de causa desconocida; y debilidad o prdida de conciencia. (5)
- Signos de cardiopata
Electrocardiograma va a registrar actividad elctrica del corazn a medida que se
contrae y se relaja.
Enfermedad actual o evolucin de la enfermedad actual
Los signos y sntomas valorables para el diagnstico de una afeccin cardiovascular
pueden originarse directamente en el corazn, en rganos diversos o reacciones
generales.
Con las preguntas de ritual al comenzar esta parte del interrogatorio: Cundo y cmo
comenzaron las molestias?, cmo han evolucionado?, a qu causa le atribuye?, nos
daremos cuenta de si el proceso es agudo, subagudo o crnico; de si comenz lenta y
paulatinamente o de manera brusca.
Este importante rubro del interrogatorio de la historia clnica se refiere a los
padecimientos que el paciente tuvo previamente, y de condiciones asociadas a manejo
clnico u hospitalario.
Estos padecimientos son de importancia pues pueden estar asociados al padecimiento
actual, tener repercusiones posteriores, o alertan al mdico de tomar medidas de control,
prevencin y educacin del paciente. (6)
Se pregunta si el paciente alguna vez ha sido operado, se consignan las fechas, la

institucin y el cirujano tratante. Se interrogan adems los traumatismos como son
fracturas, traumatismos y prdidas de conciencia.
Preguntar especficamente por enfermedades en la familia.
Preguntar acerca de diabetes, cncer, hipertensin, enfermedad cardiaca,
obesidad, ditesis hemorrgicas, TB, EPOC, Enfermedad similar, etc.
En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se
identifican con un cuadrado y las mujeres con un crculo y se grafican dos o tres
generaciones, precisando quin desciende de quin. Se identifica al paciente con
una flecha y se usa alguna otra marca para identificar otras personas afectadas
por la enfermedad.
En las mujeres se debe precisar respecto a sus menstruaciones:
- Edad de la primera menstruacin espontnea (menarquia). Lo habitual es que
ocurra entre los 11 y 15 aos.
- Edad en que dej de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los
45 y 55 aos, pero ms frecuentemente, cerca de los 50 aos.
Caractersticas de las menstruaciones:
- Duracin y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6
das. La cantidad la evala la mujer segn lo que ha sido su experiencia; cuando
es muy abundante lo nota. Tambin se puede precisar si son dolorosas.
- Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 das.
- Fecha de la ltima menstruacin (FUR = fecha de la ltima regla). Esta
informacin puede ser importante: determinar posibilidades de embarazo,
momento de la ovulacin, toma de muestras para exmenes hormonales.

3.1.7. Hbitos y Encuesta social.
3.1.8. Hbitos.
Tabaquismo: La dependencia del tabaco o tabaquismo se considera no solo un
hbito txico, pues desde el punto de vista fsico el consumo del tabaco se asocia
principalmente a enfermedades cardiovasculares, respiratorias y distintos tipos
de cncer. (7)
Ingesta de bebidas alcohlicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es
mediante una estimacin de la cantidad de alcohol ingerida. Para esto se
identifica el licor, la concentracin de alcohol que contiene y las cantidades
ingeridas. Por ejemplo, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL de un licor
de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g de alcohol. Un litro de vino
contiene aproximadamente 80 g de alcohol. Una ingesta de ms de 60 g diarios
de alcohol en el hombre y 40 g en las mujeres, puede daar el hgado.
Tipo de alimentacin. En algunas personas es ms importante de precisar; por
ejemplo, en obesos, diabticos, personas con dislipidemias o que han bajado
mucho de peso.
Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocana, etc. (8)
Es una tcnica de recoleccin de informacin primaria, complementaria de la entrevista
y la observacin. Permite obtener informacin sobre los antecedentes del individuo.

Debe incluir valoracin por sistemas y del estado nutricional: el peso (P), la talla (T), la
circunferencia craneana, los ndices P/E, T/E , P/T deben ser medidos y comparados con
los patrones normales.
El enfoque diagnstico debe estar dirigido en dos aspectos: el paciente asintomtico y el

paciente sintomtico; as como el paciente ciantico y sin cianosis.
Examen Torcico Cardiovascular

- Inspeccin: Choque de la punta (Ventrculo izquierdo) en 5to Espacio
Intercostal (EIC), Lnea media clavicular (LMC). Difcil de ver, no
necesariamente patolgico.
- Palpacin: Confirma choque de la punta (en mismo lugar), su desplazamiento
hacia fuera y abajo indica Hipertrofia de VI. Se diferencian latidos sostenidos,
ante sobrecargas de presin (HTA, estenosis artica), versus latidos vivos, en
sobrecargas de volumen (Insuficiencia artica). Tambin pueden palparse
frmitos o roces pericrdicos.
- Percusin: En desuso, antes se buscaba proyeccin del corazn (Matidez
cardaca)
- Auscultacin: Para una evaluacin sistemtica, se sugiere seguir los Focos de
auscultacin:
o Artico: 2do EIC paraesternal derecho (foco en vlvula aortica)
o Pulmonar: 2do EIC paraesternal izquierdo (foco en vlvula pulmonar)
o Artico Accesorio: 3er EIC paraesternal izquierdo

o Mesocrdico: 3er y 4to EIC paraesternal izquierdo (ruidos de septum
interventricular)
o Mitral: rea del pex (LMC 5to EIC I). (foco en vlvula mitral)
o Tricspide: Infraesternal. (foco en vlvula tricspide)
o Se debe evaluar el comportamiento de los ruidos frente a inspiracin-
espiracin y cambios de posicin
Ruidos
o Primer ruido, por cierre de las vlvulas Auriculoventriculares (AV,
mitral y tricspide). Puede separarse por ej. En bloqueos de rama.
o Segundo ruido, por cierre de las vlvulas sigmoideas (pulmonar y
artica), siendo ms breve y agudo. Se desdobla fisiolgicamente en
inspiracin.
o Tercer ruido, por llene rpido (pasivo) del ventrculo. Fisiolgico en
jvenes, tiende a desaparecer con la edad. Puede aparecer en estados
hiperdinmicos o patolgicamente si hay distensibilidad disminuida.
o Cuarto ruido, por llene activo del ventrculo (sstole auricular),
indicando distensin brusca de un ventrculo rgido, ej. En insuficiencia
cardaca.
Soplos, que corresponden a flujo sanguneo turbulento por cambios bruscos de
velocidad. Se clasifican segn temporalidad en:
o Sistlicos, durante sstole ventricular (entre 1er y 2do ruido). Pueden ser
pansistlicos (toda la sstole), mesosistlico (mitad) o telesistlico (al
final)
o Diastlico, entre 2do y 1er ruido, pudiendo ser protodiastlico (en inicio
de distole), mesodiastlico o presistlico (en fin de distole) (9)

3.1.13. Diagnstico.
El diagnstico se sospecha por la clnica y la exploracin fsica (se escucha un soplo
cardiaco muy caracterstico). El diagnstico se confirma con el ecocardiograma, con el
que se podr visualizar la localizacin, el nmero y el tamao.
3.1.15. Examen de sangre.
Se utilizan muchos exmenes de sangre diferentes para conocer ms acerca de la
afeccin. Los exmenes se llevan a cabo para:
Ayudar a diagnosticar y vigilar la insuficiencia cardaca.
Identificar factores de riesgo para enfermedades del corazn.
Buscar posibles causas de la insuficiencia cardaca o problemas que puedan
empeorarla.
Vigilar los efectos secundarios de medicamentos que usted puede estar tomando.
Los exmenes de nitrgeno ureico en la sangre (BUN) y creatinina srica ayudan a
vigilar qu tan bien estn funcionando sus riones. Usted necesitar estos exmenes
regularmente si:
Est tomando medicamentos llamados inhibidores IECA o BRA (bloqueadores
de los receptores de angiotensina).
Su proveedor cambia la dosis de los medicamentos.
Usted tiene una insuficiencia cardaca ms grave.
Ser necesario medir los niveles de sodio y potasio en la sangre de forma regular
cuando haya cambios hechos para algunos medicamentos incluso:

Los inhibidores IECA, los BRA o ciertos tipos de diurticos (amilorida, espironolactona
y triamtereno) pueden hacer que sus niveles de potasio estn demasiado altos.
La mayora de los otros tipos de diurticos, los cuales pueden hacer que el sodio est
demasiado bajo o el potasio demasiado alto.
La anemia, o un bajo conteo de glbulos rojos, puede empeorar la insuficiencia
cardaca. Su proveedor revisar el conteo sanguneo completo (CSC) regularmente o
cuando sus sntomas empeoren. (10)
El anlisis del esputo consiste en la obtencin de una muestra de esputo (secreciones
procedentes de los bronquios del paciente) que posteriormente ser conservada en
medios adecuados y llevada a analizar en un laboratorio especializado en este tipo de
estudios.
Existen diferentes mtodos para analizar una muestra de esputo; en lneas generales y en
funcin del tipo de anlisis utilizado, el estudio del esputo lo podemos clasificar en:
Estudio macroscpico: comprende el anlisis de las caractersticas generales del
esputo como color, consistencia...Se trata del estudio bsico.
Estudio bioqumico: permite establecer el pH, enzimas, y otros elementos
qumicos caractersticos del esputo.
Estudio microscpico: que a su vez engloba el estudio citolgico (permite la
deteccin de clulas precancerosas o cancerosas) y el estudio microbiolgico
(permite la deteccin de microorganismos patgenos). (11)

3.1.17. Rayos x.
La radiografa de trax forma parte del abordaje inicial del paciente con cardiopata
congnita, admas los signos clsicos son frecuentemente preguntados en los examenes
por lo que es necesario conocerlos.
Tetraloga de Fallot: Se caracteriza por estenosis pulmonar ( valvular o infudibular),
comunicacin interventricular, cabalgamiento artico e hipertrofia ventricular derecha.
El signos radiogrfico tpico es la silueta en Zapato Sueco . Se muestra un ejemplo a
continuacin.
Coartacin Artica: Es la estenosis de la aorta, usualmente a nivel descendente a nivel
del itsmo lo que produce hipertensin arterial en jvenes con predominio en
extremidades superiores e hipoflujo en las inferiores por lo que se requiere formacin de
colaterales arteriales. Los signos radiogrficos son el signo del 3 producido por la zona
de coartacin y el signo de Roesler que consiste en muescas o mordedura de las
costillas por la circulacin colateral de las arterias intercostales.

Anomala de Ebstein: Se caracteriza por la falta de separacin de la valva septal de la
tricspide de la pared ventricular del VD lo que ocasiona que su apertura y cierre se
realicen en un plano mas apical lo que produce importante dilatacin de la AD y parte
del VD, las cavidades izquierdas son de tamao normal por lo que el corazn muestra
una silueta en forma de cubo.
Defecto de la Tabicacin Atrio Ventricular: Tambin conocido como canal AV, se
caracteriza por ausencia de tabicacin atrio ventricular de tal forma que ambas aurculas
se comunican con los dos ventrculos y el tracto de salida del ventrculo izquierdo se
elonga lo que porduce el signo cuello de Ganso que se observa en la angiografa.

Conexin Anmala de Venas Pulmonares: De forma normal las cuatro venas
pulmonares se conectan a la auricula izquierda, cuando esto no sucede alguna vena
(forma parcial) o todas (total) se conectan a otra estrutura siendo la forma mas frecuente
a la vena cava superior a traves de un colector lo que ocasiona otro contorno superior
conformando la cabeza del mueco de nieve que es el signo tipico de este cardiopata.
Sindrome de Cimitarra: El sindrome completo esta compuesto de una conexin
anmala parcial de venas pulmonares (usualmente la inferior derecha) que conecta a la
vena cava inferior en su porcin diafragmtica con hipoplasia pulmonar y secuestro
pulmonar con irrigacin de un vaso arterial que comnmente nace de la aorta
abdominal. (12)
3.1.18. Tomografia.
La Tomografa Computerizada es una tcnica radiogrfica que utiliza un ordenador para
crear imgenes de cortes transversales del corazn. Las imgenes se obtienen con el
tomgrafo computerizado, una mquina grande de rayos X con un tubo largo y estrecho
en el que se introduce al nio.
Este aparato obtiene varias imgenes radiogrficas del corazn, como si fueran lminas
o rebanadas. Luego, un ordenador junta estas imgenes para obtener una representacin
detallada de todo el corazn. Generalmente, es necesario inyectar una sustancia
(contraste) en el torrente sanguneo para obtener imgenes ms claras. Existen variantes
de esta tcnica, como la Tomografa Axial Computerizada (TAC),
La Tomografa Computerizada por Haz de Electrones (TCHE) o la Tomografa
Computerizada Multidetectora (TCMD), que se diferencian entre s por el nmero de
imgenes tomadas simultneamente y la velocidad con que se toman.
El mdico indicar que el paciente no coma en las 2 o 4 horas previas al estudio. Si se
utiliza contraste, cabe la posibilidad de que ste le ocasione alguna sensacin de calor o
sofoco, llegando, en casos muy excepcionales, a producirse una reaccin adversa que
ser tratada en el hospital despus del estudio. Se le acostar sobre una camilla que se
introducir lentamente por la apertura central del tomgrafo. Si lo permite la edad, se le
pedir que se mantenga inmvil y que contenga brevemente la respiracin mientras se
obtienen las imgenes. Tras el estudio podr reanudar sus actividades normales.
La Tomografa Computerizada es un estudio inofensivo en el que la exposicin a
radiacin es mnima. De todos modos, no conviene abusar de su uso. (13)
La resonancia magntica cardiaca (RMC) es una tcnica de imagen para el estudio no
invasivo del corazn, inocua ya que no utiliza radiacin, bien tolerada y segura.
Actualmente se encuentra disponible en la mayora de hospitales. Permite estudiar en
una sola exploracin la funcin y estructura del corazn. Ofrece una imagen detallada
del corazn, incluidas las cavidades y las vlvulas.
Est indicada para el estudio anatmico y funcional de cardiopatas congnitas, el
origen anmalo de las coronarias, estudio de viabilidad y de perfusin del msculo
cardiaco (con administracin de contraste), estudios de funcin ventricular, estudio de
miocardiopatas (enfermedades del msculo cardiaco), enfermedades del pericardio
(capa de tejido que recubre al corazn) y masas cardiacas. Permite obtener imgenes en
cualquier plano con alta calidad de imagen y presenta una excelente capacidad para la
diferenciacin de tejidos sin necesidad de emplear contraste intravenoso. (2)
La fluoroscopa es una forma de diagnstico radiolgico que a travs de rayos X y con
la ayuda de un agente o medio de contraste, permite al mdico visualizar el rgano o
rea de inters. La fluoroscopa es un estudio de las estructuras del cuerpo
enmovimiento - similar a una pelcula de rayos X.Se hace pasar un haz continuode
rayos X a travs de la parte del cuerpo que va a examinarse, y setransmite a un monitor
parecido a una televisin de forma que puedaverse en detalle la parte del cuerpo y su
movimiento en tiempo real.

La fluoroscopia se utiliza en muchos tipos de exmenes y procedimientos diagnsticos,
en los rayos X con bario, la fluoroscopia le permite al mdico ver el movimiento de los
intestinos a medida que el bario (medio de contraste) los recorre. En una cateterizacin
cardiaca, la fluoroscopia le permite al mdico ver el flujo de sangre a travs de las
arterias coronarias con el fin deevaluar la presencia de bloqueos arteriales. Para la
insercin de un catter intravenoso (tubos huecosintroducidos en las venas o arterias), la
fluoroscopia ayuda al mdico a guiar el catter en la ubicacinespecfica en el interior
del cuerpo. (14)

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3.2. ANGIOLOGIA
Datos de filiacin e identificacin
EDAD
- Angiopatas arterioesclerosas (50 aos)
- Arteritis temporal (45 aos)
- Tromboangitis obliterante (Juventud)
- Enfermedad de Raynaud, vasculitis nodulares de las piernas, eritrocianosis
suparmaleolar (Primeros decenios de la vida)
SEXO
- MUJERES: Enfermedad de Raynaud, Eritromelalgia, Acrocianosis, Vasculitis
nodulares, Perniosis, Eritrocianosis supramaleolar, Varices.
- VARONES: Tromboangitis obliterante, Arteriopatas esclerosas, Periarteritis
nudosa, Trombosis de esfuerzo.
RAZA
- Angiopatas arterioesclerosas (Orientales)
- Negros bantes de la ciudad del Cabo (Keys)
- Indgenas de la altiplanicie peruana (Ponce Barreda)
OCUPACIN
Trombosis de las piernas: conductores de vehculos, mecnicos, administrativos y
tenderos
- Obligan a permanecer sentados largo tiempo
- Posicin que dificulta el retorno venoso

TROMBOSIS
- Trombo mural
- Cuclillas
- Traumatiza el retorno ateromatoso
- Sntomas y signos de oclusin vascular
Sndrome de Raynaud, atrofias musculares, calcificaciones ligamentosas y
deformaciones seas
- Obreros que manejan perforadoras neumticas, aparatos de fijar suelas u otras
mquinas que imprimen a los brazos un movimiento vibratorio.
Perniosis, acrocianosis, Enfermedad de Raynaud, (tabaco) arteritis
- Trabajo en locales hmedos y fros (invierno).
Trombosis de los miembros inferiores
- Desocupados
- Jubilados
- Dolor, impotencia funcional y trastornos trficos (lcera, gangrena).
- Intensidad y cualidades del dolor dependen del lugar donde radica la lesin
(arteria, vena, linfticos), de su naturaleza (espasmo, embolia, trombosis) y de la
sensibilidad general del individuo.
- Su intensidad vara desde un simple malestar hasta un dolor angustioso,
insoportable que obliga (analgsicos potentes).

- Hormigueo, pequeos alfilerazos, punzante, quemante, crampiforme, atenazante.
(1)
Dolor arterial
- Sndrome isqumico agudo (embolia, trombosis, engrosamiento brusco de la
pared arterial que estenosa la luz aneurisma disecante). (2)
- Intenso y brusco.
- Impotencia funcional, frialdad, palidez marmrea y parestesias).
- Falta el latido de arterias perifricas, placas violceas y veteados y en fase final
(trastornos trficos y necrosis isqumica, menos patentes en extremidades
superiores por la mayor circulacin colateral).
Sndrome isqumico crnico
- Dolor al principio durante la marcha (claudicacin intermitente).
- Primera fase silenciosa (fatigabilidad fcil de uno o ambos miembros inferiores,
con sensacin de pesadez y hormigueo en la pantorrilla y tobillo durante la
marcha).
- Ms tarde en reposo (dolor de decbito) y por la noche.
Claudicacin intermitente
- Cojera sbita (durante la marcha), cesa durante el reposo; incluso permaneciendo
de pie, para reaparecer al reemprender el camino.
- Fenmenos dolorosos, parestesias o sensacin de calambre en la rodilla, en el pie,
o en el muslo de la pierna afecta).
- Pie plido y fro.

Seudoclaudicacin intermitente
- Se diferencia de la arterial por ser bilateral, falta de signos de afectacin arterial
y presencia de los de estirpe nerviosa.
- Enfermo se detiene por una parapleja espstica y transitoria o por distribucin
citica radicular distinto del calambre distal de la insuficiencia vascular sin que la
extremidad se torne plida y se enfre.
Sndrome del msculo tibial anterior
- Isquemia del tibial dentro de su compartimento aponeurtico no elstico.
- Dolor es brutal y localizado en la cara anteroexterna de la pierna, parece edema y
equinismo por parlisis de los msculos afectados.
- Se conserva el pulso arterial pero es llamativa la persistencia del dolor por
depender del aumento del volumen del msculo edematoso en su celda rgida.
- Puede evolucionar a fibrosis o gangrena.
- Variante crnica: afectar a las 2 piernas y aparecer cada vez despus de una
carrera o de una marcha prolongada.
Dolor de decbito
- Grado agudo de isquemia.
- Dolores agudos (quemaduras), con localizacin distal en el dorso de los dedos.
- Dolor se alivia dejando colgar la pierna en posicin declive por un lado del lecho.
- Enfermos no pueden dormir, pierden el apetito, adelgazan y sufren alteraciones
psquicas, hasta pedir ellos mismos la amputacin liberadora.

Arteritis de la temporal
- Cefalea intensa, lancinantes y con paroxismos nocturnos que impiden el sueo.
- Hiperestesia de la regin con la arteria saliente, dura, a veces con nudosidades y
sin pulso.
- Ms frecuente en la mujer.
- Rotura espontnea de la arteria de mediano o gran calibre.
- Dolor brusco, intenso, acompaado de una tumefaccin difusa muy dolorosa a la
presin, pulstil y con un soplo intermitente sistlico.
Sndromes hipermicos por vasodilatacin arterial normal y no inflamatoria
(Eritromelalgia- Acromelalgia)
- Dolor bajo la forma de crisis que se despiertan o se exacerban con el calor, el
ejercicio o la posicin de declive; se atenan o cesan con el fro, el reposo o
manteniendo los miembros elevados.
- La piel de las manos y dedos es de color rojizo, seca, anhidrtica y con
descamacin furfurcea.
- Turgencia venosa, aumento de la pulsatiibilidad arterial y del ndice
oscilomtrico.
Dolor venoso (Varices esenciales)
- Pesadez en las piernas
- Neuralgias ortostticas.
- Sntomas de claudicacin intermitente en ausencia de obstruccin arterial.
- Portadores de complejos varicosos extensos.
- Sntomas de hipotensin ortosttica.

- Al ponerse el sujeto en pie y acumularse la sangre en las venas dilatadas.
Trombosis de esfuerzo
- Ms frecuente en miembros superiores: doloroso, tumefacto, ciantico,
aprecindose en su nariz una red de vanas azuladas.
- Miembro inferior: Intenso dolor en msculos de la pantorrilla (signo dela
pedrada), edema, equimosis tarda. Dolor se hace ms intenso en el momento de
subir escaleras y con la flexin dorsal forzada del pie, hallndose la pierna en
extensin (signo de Homans) y presionado los msculos de la pantorrilla contra
el plano seo (signo de Olow).
Tromboflebitis
- Comienzo brusco y grave
- Edema (miembro va a estallar)
Tromboflebitis superficial recidivante
- Trombosis sucesivas en distintos sectores venosos vena safena.
Dolor linftico
- Dolor urente, sordo.
- Se intensifica al palpar los ganglios infartados.
Periarteritis nudosa y vasculitis nodulares.
Trombosis venosas: colitis ulcerosas, hernia diafragmtica con esofagitis,
sndrome de Behcet y procesos neoplsicos varios.

Trombosis de las venas ilaca y femoral (signo terminal del cncer de estmago)
Signo de Trousseau.
Arsnico, plomo y el comenzuelo del centeno (arterioespasmos intensos
gangrena seca de partes distales).
Tromboflebitis postraumticas y arteritis axilar con trombosis sobreaadida o
sin ella.
Gangrena de la extremidad.
Uso de muletas inapropiadas (3)
3.2.3. Antecedentes patolgicos personales
Aqu vamos a detallar que clases de cirugas se ha practicado el paciente con
anterioridad como por ejemplo:
Si se realiz una Ciruga (arterial directa y endovascular) del sector aortoilaco
/femoropoplteo / distal. Resultados y complicaciones.
Si esta ciruga tuvo Complicaciones, seguimiento y re intervenciones en el
sector aortoilaco, femoropoplteo y distal.
Si present una Isquemia aguda de las extremidades, Embolia, Trombosis,
Tratamiento quirrgico abierto y endovascular.
Linfedema. Tipos etiopatognicos. Prevencin y tratamiento mdico.
Tratamiento quirrgico. (4)
Varices: debilidad congnita del tejido conjuntivo, disfuncin endcrina.
Displasias venosas: angiomas, malformaciones de los troncos venosos (varices,
nevos), fstulas arteiovenosas.

Enfermedad de Raynaud, angioneurosis (acrocianosis, eritromelalgia). (3)
Se debe precisar: Edad de la primera menstruacin (menarqua). Lo habitual es que
ocurra entre los 10 y 15 aos. Fecha de la ltima menstruacin (FUM). Caractersticas
de la menstruacin: duracin, cantidad de sangre, frecuencia, presencia de dolor.
Normalmente la menstruacin dura de 3 a 5 das, y se presenta cada 25 a 28 das. Se
habla de:
a) dismenorrea si la menstruacin es dolorosa.
b) hipermenorrea o menorragia, si es abundante.
c) hipomenorrea, si es escasa.
d) polimenorrea, si ocurre con intervalos menores de 21 das.
e) oligomenorrea, si el intervalo es entre 36 y 90 das.
f) amenorrea, si no ocurre la menstruacin en 90
g) metrorragia, si el sangrado es irregulares o continuo. (4)
3.2.8. Hbitos.
Entre los hbitos que se investigan destacan:
El hbito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuntos cigarrillos o cajetillas
fuma la persona cada da y cuntos aos lleva fumando. Si ya dej de fumar, se
precisa desde cundo y la cantidad que fumaba. Algunas veces se usa el trmino
paquetes-ao para expresar lo que una persona fumaba (por ejemplo, 20
paquetes-ao significa que fumaba 1 cajetilla al da durante 20 aos, o 2 cajetillas
diarias por 10 aos)

Ingesta de bebidas alcohlicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es
mediante una estimacin de la cantidad de alcohol ingerida. Para esto se identifica
el licor, la concentracin de alcohol que contiene y las cantidades ingeridas. Por
ejemplo, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL de un licor de 40 grados,
contienen aproximadamente 10 g de alcohol. Un litro de vino contiene
aproximadamente 80 g de alcohol. Una ingesta de ms de 60 g diarios de alcohol en
el hombre y 40 g en las mujeres, puede daar el hgado.
Tipo de alimentacin. En algunas personas es ms importante de precisar; por
ejemplo, en obesos, diabticos, personas con dislipidemias o que han bajado mucho
de peso.
Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocana, etc.
Esta hoja se realiza si el paciente tiene un problema social y es complementada por la
asistente social en contacto con el mdico responsable. Hojas de autorizacin los
pacientes y/o sus familiares o tutores deben estar informados sobre los procedimientos a
los que se les va a someter, as como de las posibles complicaciones que de ello pueden
derivarse y deben dar su consentimiento por escrito. Existen dos tipos:
Hoja de autorizacin Es para exploraciones e intervenciones quirrgicas.
Hoja de alta voluntaria: Debe ir firmada por el paciente o familiar o tutor y por el
mdico responsable. Hojas administrativas Hoja de ingreso que se genera a nivel
administrativo cuando el paciente ingresa en el hospital en la que se recogen los datos
de identificacin del paciente, datos asistenciales y econmicos. En el momento del alta

se debe hacer constar el motivo, el diagnstico de salida y la identificacin legible del
mdico que la autoriza. (5)
Con el enfermo desnudo en una habitacin templada.
Varice arterial
Con frecuencia en arterias: Temporales- Humeral.
Rara vez: Cartida derecha- Ilacas.
Tumores glmicos
Se desarrollan sobre las anastomosis arteriovenosas de la piel (dedos).
Dolor en un punto circunscrito de la piel dedo de la mano o debajo de una
ua
El menor contacto o el efecto del fro exacerba el dolor que se alivia o calma con
el calor.
Al principio el examen de la zona dolorosa es negativo, ms adelante se observa
una mancha azulada o un pequeo tumor. (6)
Varices
Dilataciones venosas blandas, de color azulado que se reducen con la presin o
elevacin de la extremidad.
Serpentinas en ovillo: ms frecuentes piernas.
Cilndricas: dibujan el trayecto de la safena interna.
Saculares o aneurismas venosos: equivalente venoso de los aneurismas
genuinos.

Variculares en forma de estrella: subdrmicas (cara externa y posterior del
muslo, hueso poplteo y pierna). (3)

HEMANGIOMA CAVERNOSO (O CAVENOMA)
- Tumor benigno constituido por capilares que han perdido su independencia y
comunican libremente entre s.
- Tumores redondeados, lobulados, blandos e indolentes y recubiertos de una piel
alternada y que presenta un color rojo vivo o azulado.
Linfangitis aguda
- Inflamacin de los ganglios regionales
- Pueden adoptar tres aspectos:
Reticular superficial: placas rojas, dolorosas al tacto.
Troncular superficial: rubicundez lineal.
Troncular profunda: fiebre alta y dolor a la presin a lo largo de los trayectos
vasculares.
Compresin u obstruccin de los vasos linfticos
- Linfangitis de repeticin
- Elefantiasis
- Adenitis crnicas o erisipelosas
- Malformaciones congnitas
- Trombosis venosas antiguas
Trastornos trficos de origen arterial o venoso
- Observacin frecuente.
- Culminan con formacin de lceras o gangrena.
- Variada presentacin caractersticas cromticas y de lesin.
Alteraciones ungueales
- Tromboangitis obliterante: isquemia detiene el crecimiento de las uas

- En el dedo gordo la detencin del crecimiento suele acompaarse de una
hiperqueratosis del lecho, que aumenta su espesor y adquiere una pigmentacin
oscura. La ranura ungueal (fisuras muy dolorosas).
- En la enfermedad de Raynaud, fase avanzada, aparecen infecciones
periungueales al mismo tiempo que se afilan las puntas de los dedos.
- En la endocarditis primaria distal, aparecen lesiones del lecho o alrededor de las
uas o varios dedos menores del pie, con reaccin inflamatoria periulcerosa muy
dolorosa. (3)
Atrofia cutnea
Tromboangitis
- Piel est adelgazada y con los pliegues borrados.
- Tejido celular tiende a desaparecer y a esclerosarse.
- Alternan zonas de atrofia blanca con otras pigmentadas en exceso.
Enfermedad de Raynaud
- Piel lisa, brillante y plida aspecto esclerodrmico.
- En los casos avanzados es imposible plegar la piel.
Piliacin
- Excesiva en los sndromes hipermicos y escasa en los estados opuestos.
Trastornos sudorales
- Acrocianosis (3)
Aparato circulatorio.- Aqu se describen maniobras semiolgicas efectuadas en el trax
para la valoracin del aparato cardiovascular. Se incluye el examen de los pulsos radial
y venoso, en atencin a que la mayor parte de sus caractersticas estn dadas por el
rgano central de la circulacin. La inspeccin de la regin precordial debe realizarse en
decbito dorsal, con el trax ligeramente elevado. Se emplea luz directa y tangencia.
Se investigan deformaciones, abovedamientos y retracciones. Las propulsiones o
retracciones rtmicas (latidos) deben ser examinadas durante la respiracin normal o en
apnea espiratoria. El examen de los latidos comprende el Choque. Este se encuentra en
una pequea rea que en condiciones normales est ubicada en el cuarto o quinto
espacio intercostal izquierdo. Corresponde a la proyeccin aproximada de la punta del
corazn. Puede facilitarse su visualizacin si el paciente contiene la respiracin en la
espiracin mxima. (7)
Palpacion.- La palpacin de la regin precordial comprende maniobras especficas para
el estudio del choque de la punta.
Auscultacion.- La auscultacin cardiaca se realiza en decbito dorsal en cinco focos
determinados especficamente:
Foco mitral, ubicado en la zona del choque de la punta.
Tricuspdeo, en el cuarto espacio paraesternal izquierdo.
Artico, en el segundo espacio paraesternal derecho.
Artico accesorio, en el tercer espacio intercostal izquierdo.
Pulmonar, en el segundo espacio intercostal izquierdo.
Pulso radial. - Se incluye en esta parte del examen el pulso radial, por su relacin
directa con la funcin cardiaca. El pulso radial se explora en la corredera radial de un
brazo, y de ambos comparativamente.
Presin venosa yugular y pulso venoso. - Se estudia en las venas yugulares del cuello.
Inspeccin de las mamas. - La paciente debe ubicarse sentado con las piernas colgando
lateralmente de la camilla y descubierta hasta la cintura. Se observa la forma y simetra,

siendo normales las asimetras leves. Se observa la presencia de protrusiones,
aplanamientos y retracciones. Se estudian las caractersticas de la piel, la arola y el
pezn. Este puede presentar inversin, secreciones o cambios en su estructura. (8)
3.2.13. Diagnstico.
Manejo del formato PESP Problema: Etiqueta diagnstica. Etiologa: Relacionado con
(R/C).S Signos y Sntomas: Manifestado por (M/P).Etiqueta diagnstica + r/c factores
relacionados + m/p signos y sntomas Ejemplo: Dolor crnico relacionado con su
proceso degenerativo muscular manifestado por alteracin en la capacidad de seguir con
las actividades previas. (9)
Es una de las pruebas mdicas ms utilizada y de mayor importancia en la prctica
clnica. Consiste en extraer una pequea cantidad de sangre venosa del paciente, que
despus es transportada al laboratorio para analizarla y determinar su composicin. En
angiologa se realiza el examen de ecografa doppler arterial ya que se realiza como una
alternativa a la arteriografa y a la venografa, y puede ayudar a diagnosticar un cogulo
de sangre, insuficiencia venosa, oclusin arterial (bloqueo) o anomalas en el flujo
sanguneo en la arteria cartida, ocasionada por estrechamiento, as como evaluar algn
traumatismo a las arterias. (10)
El anlisis del esputo es una herramienta bsica, til y comnmente utilizada en el
campo de la Medicina debido a que la tcnica de obtencin de la muestra es
relativamente sencilla y segura y su anlisis por parte de laboratorios especializados

aporta una muy valiosa informacin sobre el estado de salud de la persona. Esta es la
realiza con la finalidad de descartar algn crecimiento microbiano sin complicacin
alguna. (11)
3.2.17. Rayos x.
Los exmenes con imgenes clnicas permiten a los radilogos y otros profesionales
visualizar las estructuras internas del organismo utilizando la radiacin ionizante para
recrear la anatoma en imgenes detalladas (forma, tamao, densidad y textura). Los
niveles de dosis son determinantes para obtener una imagen de calidad y dependen de
diversos factores como la edad, el sexo y el peso del paciente adems de la parte del
cuerpo sobre la que se realice la imagen. (12)
3.2.18. Tomografia.
Es un procedimiento radiolgico especial que solo recomendamos cuando no se puede
llevar a cabo ninguna tomografa RM, debido a que hay que utilizar rayos X. La TC
representa el sistema de vasos sanguneos en cortes transversales o capas vistas en tres
dimensiones. Estas figuras permiten evaluar la salud de sus vasos sanguneos. (13)
La angiografa por resonancia magntica (RM) es actualmente el principal mtodo para
representar los vasos arteriales. Este tipo de angiografa es de extraordinaria utilidad
para examinar tanto los vasos sanguneos en las zonas del cuello y de la cabeza, como
tambin los del resto del cuerpo. (14)

rea de inters. La fluoroscopia es un estudio de las estructuras del cuerpo en
movimiento similar a una pelcula de rayos X. Se hace pasar un haz continuo de rayos X
a travs de la parte del cuerpo que va a examinarse, y se transmite a un monitor
parecido a una televisin de forma que pueda verse en detalle la parte del cuerpo y su
movimiento en tiempo real. La fluoroscopia se utiliza en muchos tipos de exmenes y
procedimientos diagnsticos, en los rayos X con bario, la fluoroscopia le permite al
mdico ver el movimiento de los intestinos a medida que el bario (medio de contraste)
los recorre. (15)

BIBLIOGRAFIAS
1. Almonacid C. Manual de Semiologa Clnica Arboleda S, editor. Mxico: ERGON;

2013.
2. ARGENTE H. SEMIOLOGA MEDICA. 1st ed. ALVEAR MTD, editor.
BOGOTA: EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA; 2005.
3. MALDONADO D, TORRES V, FIGUEROA C. SCRIBD. [Online].; 2015 [cited
2017 12 03. Available from:
https://es.scribd.com/document/358126283/Angiologia-y-Semiologia-Aplicada.
4. Gazita R. Publicaciones Mdicas. [Online].; 2013 [cited 2017 diciembre 9.
Available from:
http://publicacionesmedicina.uc.cl/ManualSemiologia/025LaHistoriaClinica.htm.
5. corazon fed. fundacion espaola del corazon. [Online].; 2013 [cited 2017 12 02.
Available from: http://www.fundaciondelcorazon.com/prevencion/riesgo-
cardiovascular/raza-etnia-linaje.html.
6. Surez R. Nociones sobre Examen Fsico para estudiantes de Licenciatura en
Enfermera. In Surez R. Manual de Enfermera. Cali.; 2012. p. 50-62.
7. Bme D. Doctissimo. [Online].; 2011. Available from:
http://www.doctissimo.com/es/salud/enfermedades/micosis/principales-tipos-de-
micosis.
8. Ruprez F. Estudio de prevalencia de la enfermedad. Ciencias y Tecnologa. 2012
marzo; 29(1).
9. Chen MA. MEDLINE PLUS. [Online].; 2017 [cited 2017 12 01. Available from:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000366.htm.
10 Bez MM. FACMEC. [Online].; 2011. Available from:
. http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/pdf/Micosis_Sistemicas_Catedr
a_Castanon.pdf.
11 BATLL AS. CARDIOLOGA.ANGIOLOGA. In S.A. M, editor. ANTONIO
. SURS BATLL; JUAN SURS BATLL. ESPAA: MANSSON S.A.; --. p.
1163.
12 Ministerio de Salud Publica. Historia Clnica nica. Manual de Uso de los
. Formularios Bsicos. 2013 Marzo; 000139.
13 Berrueta DTU, Mora BEB, Olivare DeCLRC. UNIVERSIDAD NACIONAL
. AUTONOMA DE MEXICO. [Online].; 2016. Available from:
http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/micologia/generalidades.html.
14 Bastarrika G. Resonancia magntica cardiaca: aplicaciones clnicas. Anales del
. Sistema Sanitario de Navarra. 2014 abril; 18(1).
15 Fluoroscopia. [Online].; 2012 [cited 2017 11 27. Available from:
. http://www.cenetec.gob.mx/cd_inter/guiapaciente/flouroscopia.pdf.
3.3. HEMATOLOGA
La hematologa es una rama de la medicina que estudia la morfologa de la sangre y los
tejidos que la producen. Permite generar diagnsticos, y trata las enfermedades de la
sangre y de sus componentes celulares. Cubre la composicin celular y srica de la
sangre, el proceso de coagulacin, la formacin de clulas sanguneas, la sntesis de la
hemoglobina y todos los trastornos relacionados.
La hematologa estudia los hemates, leucocitos y plaquetas, analiza sus proporciones
relativas, el estado general de las clulas y las enfermedades provocadas por los
desequilibrios entre ellas. Los hemates tienen varias funciones importantes, pero la ms
relevante es transportar oxgeno y CO2.
DATOS DE FILIACIN E IDENTIFICACIN
- Nombre del paciente
- Gnero (Masculino) (Femenino)
- Edad
- Lugar y fecha de nacimiento
- Domicilio
- Estado civil: (Soltero, casado, unin libre, divorciado, viudo)
- Escolaridad
- Profesin u ocupacin
- Religin
- Nacionalidad
- Ocupacin: (Empleado, Pensionado, Desempleado, Jubilado)

Nombre del paciente: El nombre y apellido es importante ya que nos indica de quien
se trata, el apellido puede indicar la procedencia geogrfica o la pertenencia a algn
grupo racial o tnico especial, es til aadir la direccin y el nmero de Telfono.
Grupo tnico: los sujetos que pertenecen a la raza negra, as como los mulatos y
mestizos, propenden ms a la tuberculosis que los asiticos, y todos ellos ms que los de
raza blanca.
Edad: las neumopatas agudas suelen darse todo el tiempo, sealndose las frecuencias
de las del tipo bronconeumnico en la infancia y la vejez y la neumona en la edad
adulta. La edad de aparicin de las primeras crisis de asma bronquial suele oscilar entre
los 10-30 aos. El carcinoma bronquial primitivo tiene su frecuencia mxima entre 50 y
60 aos.
Estado Civil: Condicin de una persona segn el registro civil en funcin de si tiene o
no pareja y su situacin legal respecto a esto. Conjunto de las circunstancias personales
que determinan los derechos y obligaciones de las personas.
Sexo: en la juventud, enferman de tuberculosis pulmonar ms mujeres que hombres, lo
que se relacin con su pubertad ms precoz y rpido desarrollo corporal. Los varones,
sobre todo los que realizan trabajos mecnicos y estn expuestos a los agentes
climticos o fuman en exceso, propenden a las bronconeumapatias aguas,
neumoconiosis y neumotrax espontaneo. En lo referente al carcinoma
broncopulmonares primitivos, la mayor incidencia recae en los varones fumadores.

Nacionalidad: Depende de las nacionales a la cual pertenece se asocia con ciertas
patologas:
- Japonesa: baja incidencia de cncer de mama.
- Rusa: alta incidencia de cncer de mama.
- Chinos, baja incidencia de hipertensin arterial, al igual que los esquimales.
- Europeos del norte con problemas hemoflicos.
Ocupacin: todos aquellos oficios en que el obrero trabaja al aire libre y expuesto a los
agentes atmosfricos facilitan los procesos agudos de las vas respiratorias (rinitis,
traqueo bronquitis) y pulmn. La inhalacin de gases nitrosos y clricos causa
neumonitis qumica gravsima y al cabo de aos, cncer broncopulmonar primitivo y la
de los polvos de metales, fenmenos de irritacin bronquial aguda y lesiones cutneas
de tipo granulomatoso.
Lugar de residencia, vivienda, alimentacin y hbitos de vida: Los climas hmedos
(puertos de mar, vecindad de los ros) no son convenientes para los bronquticos
crnicos, asmticos, enfisematosos y tuberculosos.
La polucin del aire de los ncleos urbanos es nociva para las vas respiratorias, sobre
todo en las nieblas bajas. Los irritantes carcinognicos a partir de las calles y carreteras
asfaltadas, industrias, motores de combustin, etc. Explican la relacin cncer
broncopulmonar y densidad urbana. El hipo alimentacin sostenida crea una especial
habilidad para la tuberculosis. El fumar en exceso es nocivo, irrita las vas respiratorias
superiores, acarreando laringitis con edema uni o bilateral de las cuerdas vocales, as
como bronquitis espstica con disnea y tendencia a infecciones respiratorias.

Motivo de consulta e ingreso
Parte ms importante de la historia clnica, en esta seccin se precisa qu le ha pasado al
paciente; se mencionan en forma ordenada los distintos sntomas que la persona ha
presentado. Obtenida la informacin, se deja constancia de las distintas manifestaciones
en la ficha clnica.
En ocasiones, es conveniente mencionar tambin aquellas manifestaciones que,
pudiendo haber estado presente, no estn, si son varios los problemas se precisan en
prrafos diferentes.
Emaciacin (prdida de peso corporal): no es un signo sobresaliente en
enfermedades hematolgicas, pero puede estar presente, este sigo acompaa a
muchas enfermedades graves como el cncer y la tuberculosis.
Fiebre: es una manifestacin comn de Leucemias y Linfomas, en ocasiones
secundarias a una infeccin.
Cansancio (o lasitud): puede estar presente en el dficit de hierro incluso en
ausencia de anemia llamativa.
Debilidad: como resultado de una complicacin neurolgica de una enfermedad
hematolgica.
Sntomas Especficos:
Sistema nervioso: Dolor de cabeza, (en la anemia o policitemia puede provocar
desde leves a intensos dolores de cabeza) parestesia, confusin y disminucin
del grado de conciencia.
Ojos: las alteraciones visuales pueden darse en la anemia, policitemia, leucemias
o macroglobulinemia. Puede aparecer una ceguera por hemorragia retinal
secundaria a anemias y trombocitopenia o hiperviscosidad intensa.

Odos: como consecuencia de una anemia intensa, policitemia o hiperviscosidad
provocada por una macroglobulinemia pueden aparecer vrtigo, tunnitus o
ruidos auditivos.
Nasofaringe y boca: la espistaxis (hemorragia con origen en las fosas nasales) y
las encas sangrantes pueden observarse en cualquier enfermedad hematolgica,
la anosmia o alucinaciones olfatorias puede manifestarse en la anemia
perniciosa.
La lengua seca puede presentarse en anemia perniciosa o en anemias
deficitarias por vitaminas o hierro. Ulceracin de la lengua o mucosa oral puede
ser llamativa en leucemias o en pacientes neutropenicos. Disfagia puede
observarse en pacientes con una atrofia de la mucosa grave asociada a la anemia
crnica por dficit de hierro.
Trax y corazn: disnea y palpitaciones habitualmente de esfuerzo pero en
ocasiones en reposo, puede darse por anemia. Puede sobrevenir
una insuficiencia cardiaca congestiva y ngor en pacientes anmicos. La anemia
crnica puede instaurarse sin producir sntomas llamativos sin embargo
pacientes con sangrado agudo pueden desarrollar un shock con niveles casi
normales de hemoglobina. El dolorimiento esternal puede ser pronunciado en la
leucemia mieloide aguda o crnica, y en la mielofibrosis si el esternn ha sido
invadido por un linfoma o mieloma.
Sistema genitourinario y excretor: la hematuria puede ser la manifestacin de
cualquier trastorno hemorrgico. Las orinas rojizas pueden darse en las
hemolisis, porfirinuria o mioglobinuria. La metrorragia es una causa frecuente
de anemia ferropnica.
Extremidades: la artritis o las artralgias pueden darse en la gota debido la
produccin de cido rico en pacientes con enfermedades malignas,
miolofibrosis o anemia hemoltica. El dolor seo se puede manifestar por la
infiltracin de las enfermedades oncohematologicas o por tumor metasttico.
Las lceras en miembros inferiores son frecuentes en pacientes con anemia
falciforme ms que en otras anemias hereditarias.
Piel: las manifestaciones cutneas de las enfermedades hematolgicas pueden
ser de gran importancia: stas incluyen cambios de color, prurito y la presencia
de lesiones especficas y no especficas. La piel seca, pelo seco y fino, uas
frgiles en pacientes con anemia ferropnica. Ictericia en anemia hemoltica
congnita y anemia perniciosa. La palidez es frecuente en la anemia aunque
algunos pacientes muy anmicos no la manifiesten. Una eritrodermia extensa
puede aparecer en linfoma T cutneo. Piel griscea o bronceada en pacientes
con hemocromatosis. Cianosis se da en la metahemoglobilinemia hereditaria o
adquirida, sulfhemglobilinemia, hemoglobinas anormales con baja afinidad por
el oxgeno y policitemia primaria o secundaria. La cianosis de orejas o en yemas
de los dedos puede aparecer tras la exposicin al fro en pacientes con
crioglobulinas o aglutininas fras. Petequias, equimosis y sangrado fcil en
trastornos hemorrgicos trombocitopenicos o no trombocitopenicos.
El factor familiar es muy patente en algunos procesos, como anemias hemolticas
(carencia enzimtica) y ciertas trombopatas (llamadas hereditarias por Jurgens). Son
posibles casos de pancitopenia y policitemia vera en hermanos. Ciertas afecciones son

sintrpicas con disuasin de minados grupos sanguneos. Tanto la ulcera gstrica como
la duodenal tendran que ser ms frecuentes entre la poblacin con el grupo sanguneo 0
que entre los grupos A, B y AB, as como entre los sujetos con incapacidad gentica
para secretara AB, 0 (H) en sus secreciones, como por ejemplo en la saliva y el jugo
gstrico; el cncer gstrico incide ms en los grupos A y 0, y la anemia perniciosa en los
del grupo A.
Cabe estimar en lo que vale la importancia de este captulo si las familias hemticas
primarias son poco frecuentes si se comparan con las manifestaciones hematolgicas
secundarias a otros procesos de la clnica cotidiana. Los efectos nocivos de los
alquitranes sobre los elementos formes de la sangre (hemopatas yatrogenas) aaden una
nueva dimensin. La lista de afecciones orgnicas con anomalas hemticas es muy
extensa, citaremos, sin pretender agotar la lista, los cuadros anmicos
1. Poslemomigicos. Varices esofgicas, gastritis, hernia diafragmtica, ulcera
gastroduodenal, etc.
2. Parasitosis intestinal Botriocefalo, anquiprdida de toma
3. Infecciones agudas o crnicas. Sifilis, tuberculosis, paludismo, supuraciones
pleuropulmonares. NefrotNatias crnicas. Que evolucionan con insuficiencia renal.
Inhibicin toxica medular y falta de una sustancia eritropoyetina producida por el rin
(eritropoyetina) o infeccin renal (pielitis crnica)
5. Hepatopatas crnicas. Por dficit de siniestro, exceso de consumo y micro prdidas
6 endocrinopatas, hipotiroidismo, hiposuperrenalismo, hipogonadismo, etc. mores
malignos. Figurando entre los ms anemizantes los del estmago y colorrectales, por
una parte, y los uterinos, mamarios y prstatas con metstasis sea, por otra, as como
en linfosarcoma Es relativamente frecuente (8-10 la panmielopatia en el curso de la

hepatitis crnica en munolgicamente activa. La lesin de las clulas de la mdula sea
puede producirse por accin directa del virus o de las inmunoglobulinas citotoxicas.
Hemopatas yatrogenas. De las reacciones adversas a las drogas, las hematolgicas son
ms frecuentes y ms graves, con elevado porcentaje de mortalidad. Estas reacciones
adversas Fueron ser previsibles (citostaticos) o no. Las pri- Ca, me han dicho que es un
comentario fcil, pues se conoce lo que puede pasar por el frmaco, en y de cambio, las
no previsibles, aunque por suerte son poco frecuentes, merecen mayor atencin que pare
que a veces sus consecuencias conducen a dos irreparables.
Desde el punto de vista prctico, se han tomado en consideracin cinco grupos de
reacciones adversas no previsibles
1. Granulocitopenias y agramulocitosis. Son, cierna, tamente, las hemopatas yatrogenas
ms frecuentes; representa el 35-40 del total. Existen formas mas agudas y crnicas. Se
invocan mecanismos de prueba inmunes y alrgicos, sin descartar el txico de los
Estados Unidos. En algunos casos, teniendo en cuenta la gravedad, de la hemopata, a la
dosis empleada. En las formas graves, a pesar de que la administracin del frmaco, la
mortalidad oscila entre el 10-20% En cuanto a las formas leves, el proceso me anos a
pesar de haber dejado pronombre, no es tamente el toxico de obligado cumplimiento
dejar de administrar el frmaco). Entre los ms agresivos en este aspecto contamos con
el trimetoprim, sulfametoxazol, clorprormacina y butazonas.
Se refieren a los acontecimientos ocurridos con anterioridad en base a las diferentes
patologas o enfermedades que puede poseer el individuo, por las cuales ha tenido
intervenciones quirrgicas u operaciones o no; tanto en la infancia, pubertad y edad
adulta.
Las mismas que pueden ser tiles para comparar hechos tanto del pasado, como del
presente y del futuro en base a la patologa que posea el paciente en el momento de
consulta.
Se debe investigar en los familiares cercanos: Padres - Abuelos - Hermanos y Hermanas
- colaterales.
Si hay antecedentes de:
Talasemia, anemia (ferropnica), homocisteinemia, hemofilia, leucemia,
hemorroides, granulocitosis, hipertensin arterial.
Sucesos o hechos los cuales se van a valorar en la paciente de sexo femenino los
cuales tienen una marca en la vida de como por ejemplo:
La edad de la primera menstruacin (Menarqua)
Fecha de la ltima menstruacin (FUM)
Caractersticas de la menstruacin: (duracin, cantidad de sangre,
frecuencia, presencia de dolor, presencia de secreciones vaginales, entre
otras)
Se basa en las distintas acciones repetitivas que realiza un individuo tanto
individualmente como de manera colectiva en una sociedad donde se involucran la
alimentacin, deportes, donaciones sanguneas, para hacer una breve recoleccin de
informacin primaria, complementaria de la entrevista y la observacin.

3.3.8. Hbitos.
Un hbito es el resultado de una accin que repites frecuentemente de forma
inconsciente y estas acciones son realizadas de forma automtica, y por tanto no
requieren mucha atencin, esfuerzo o motivacin de tu parte.
La desventaja es que algunos de esos hbitos en tu vida probablemente no son
saludables y es estars repitindolos una y otra vez a pesar de que perjudican tu
bienestar como por ejemplo: el consumo de lpidos en exceso, lo que hace que la
persona contraiga ms rpido enfermedades cardacas, por la presencia de stos en la
paredes de las arterias. (21)
Volumen sanguneo total
La volemia comporta un 7% del peso total del cuerpo. La cantidad se ha evaluado en 77
ml/kg de peso del individuo. Por consiguiente, un adulto normal que pese 70kg tendr
unos 5,4l de sangre.
Como se indic, de esta cifra el 55% aproximadamente, corresponde a la masa
plasmtica y el 45% a la masa corpuscular; por tanto, de los citados 77ml de lquido
hemtico por kilogramo de peso 43ml corresponden a plasma y 34ml a la masa
globular. En relacin a la superficie corporal la volemia del adulto normal es de 2.89m2
Y para la mujer de 2.44l/m2.

Determinacin de la volemia
Los mtodos para la determinacin de la volemia se basan en inyectar por va
intravenosa una cantidad conocida de determinadas sustancias o corpsculos y
comprobar la dilucin que experimentan tras su inyeccin.
Hematocrito
Micromtodo
Es el volumen de eritrocitos, expresado como una fraccin del volumen de sangre
entera de una muestra. Los dos mtodos empleados para determinar el Hto por
centrifugacin son el micro mtodo y el macro mtodo. En ambos mtodos se
centrifuga una columna de sangre en un tubo de ancho constante, y cerrado en uno de
sus extremos. En muchos laboratorios se ha llegado a la conclusin de que el micro
mtodo es ms conveniente y se ha adoptado como mtodo normal.
Equipo
1. Centrifugadora de microhematcrito o centrifugadora de mesa con cabeza de
microhematcrito. Debe ser capaz de suministrar una fuerza de por lo menos 10
000 g durante 5 minutos.
2. Tubos capilarestubos desechables de 7,5 cm de longitud con un ancho
uniforme de 1 mm. Deben ser de vidrio con bajo punto de fusin y las paredes
de los tubos deben tener de 0,2 a 0,25 mm de espesor. Existen dos tipos:
Tubos que no contienen anticoagulante y se deben utilizar con sangre
anticoagulada.
Tubos que contienen 2 UI de heparina en forma de pelcula seca y que deben
emplearse con sangre capilar obtenida directamente de una puncin en la piel.
3. Arcilla plstica para sellar los tubos o gas para sellar los tubos con calor.
4. Lector de hematcrito (por lo comn, la centrifugadora est provista de una
escala diseada especialmente para dar lecturas de hematcrito).
Muestra
Sangre venosa con EDTA sdico o potsico o sangre capilar tomada directamente en
tubos capilares cubiertos con una pelcula de heparina.
Hemoglobina En sangre circulante encontramos hemoglobina, oxihemoglobina
y carboxihemoglobina fundamentalmente. Para su determinacin se engloban
todas las formas de hemoglobina sus valores normales oscilan entre 14-18g/dl
en el varn 12-16g/dl en la mujer.
Hematies
Un recuento normal de hemates variar dependiendo de la edad y del sexo de la
persona examinada.
E l nmero normal para las mujeres tiende a variar de aproximadamente entre 4,2 hasta
5,4 millones de glbulos rojos por microlitro (millones/uL). Los hombres tienen un
rango normal considerablemente mayor que el de las mujeres, el recuento normal de los
hombres se encuentra entre los 4,7 y los 6 millones/uL. Los nios tienden a encontrarse
en algn lugar en el medio de estos dos rangos. (Hematologia, 2017)
Los nios tienen un rango muy estrecho de recuento normal de glbulos rojos, de
aproximadamente entre 4,6 y 4,8 millones/uL. Dado que las clulas rojas de la sangre
son esenciales para el correcto movimiento de oxgeno a travs del cuerpo, las personas
que viven en altitudes ms altas, donde el oxgeno es ms ligero, pueden tener un rango
normal ligeramente superior.
Los rangos normales para un conteo de hemates (expresado en millones de glbulos
rojos por microlitro {uL} de sangre) son:
Mujeres: 4,2-5,4 millones/uL.
Hombres: 4,7-6,1 millones/uL.
Nios: 4,6-4,6 millones/uL
Tener un nmero normal de hemates en la sangre ayuda al cuerpo a realizar casi todas
las funciones involucradas con la supervivencia. La hemoglobina de los glbulos rojos
se cree que transporta alrededor del 98% del oxgeno del cuerpo, llevndolo hacia y
desde los rganos como un camin de reparto muy eficiente.
Leucocitos
Los leucocitos, tambin llamados de piocitos, son los glbulos blancos, nuestras clulas
de defensa. La presencia de leucocitos en la orina suele indicar que hay alguna
inflamacin en las vas urinarias. En general, sugiere infeccin urinaria, pero puede
estar presente en varias otras situaciones, como traumas, uso de sustancias irritantes o
cualquier otra inflamacin no causada por un agente infeccioso. Podemos simplificar y
decir que leucocitos en la orina significan pus en la orina.
Como tambin son clulas, los leucocitos pueden ser contados en la sedimentoscopia.
Valores normales estn debajo de las 10.000 clulas por mL o 5 clulas por campo.
Algunos dipsticks presentan un cuadradito para deteccin de leucocitos, normalmente el
resultado viene descrito como esterasa leucocitaria. Lo normal es estar negativo.

Plaquetas
Se presentan en forma de pequeos corpsculos, los valores normales van de un rango
de 150,000 a 400,000 plaquetas por microlitro (mcL).
Anomalas de las plaquetas
Hacen referencia al numero y tamao:
1. Aumento del nmero: La cifra de plaquetas es superior al tope mximo normal
(350.000/ul) Trombocitosis, hemorragia
2. Disminucin del nmero: La cifra de plaquetas es inferior al tope minimo
normal (150.00/ul) Tromobopenia, hiperesplenismo.
3. Tamao superior al normal (grandes) : Por encima de 5 u. Enfermedad de
Waldenstrom
4. Tamao muy superior al normal (gigantes): Por encima de 7u. Sindrome de
Bernard- Soulier
5. Tamao inferior al normal: Por debajo de 2 u Sindrome de Wiskott- Aldrich
6. Mnima o nula capacidad de aglutinar: Con incapacidad de formar trombos.
Consiste en la toma de una muestra del esputo obtenido bien de forma espontnea tras
un acceso de tos, o bien mediante el uso de aparatos capaces de inducir el esputo, de
forma que, una vez conseguida la muestra, puedan ser analizadas sus clulas,
provenientes del tracto respiratorio del paciente, o bien realizar un estudio
microbiolgico con el fin de aislar un posible germen infeccioso.
Procedimiento
La muestra debe ser obtenida en perfectas condiciones.
Correcta higiene bucal lavado y enjuague.
El paciente deber arrancar profundamente un esputo secreciones ms inferiores.
Esputo en la primera hora de la maana
Indicaciones para la toma de muestra
Enjuagar la boca con agua antes de emitir la muestra.
Inspirar dos veces profundamente, conteniendo el aliento durante unos pocos
segundos despus.
Inspirar por tercera vez y expulsar el aire vigorosamente.
Inspire una vez ms y luego toser.
Sostener el envase cerca de los labios y depositar la muestra en el con cuidado
despus de haber generado una tos productiva.
Si la muestra es insuficiente, invitar al paciente a que tosa de nuevo hasta
obtener una muestra satisfactoria.
Cerrar bien el envase.
Rotular claramente.
Lavar las manos con agua y jabn.
Traer la muestra al centro de salud o al laboratorio.
Se puede conservar en una nevera un tiempo mximo de 24 horas, o bien de no poder
remitir la muestra en ese plazo se deber aadir a la muestra 20 cc de alcohol al 50%
pudindose conservar posteriormente a temperatura ambiente.

La muestra debe enviarse lo antes posible al departamento de microbiologa, aunque si
no pudiera realizarse de una forma inmediata se recomienda mantener en nevera. En
este caso no se recomienda la instilacin de alcohol en la muestra pues puede alterar la
composicin de la muestra.
3.3.17. Rayos x.
Examen de diagnstico que utiliza rayos invisibles de energa electromagntica para
producir imgenes de los tejidos internos, los huesos y los rganos en una placa.
3.3.18. Tomografia.
Procedimiento de diagnstico por imagen que utiliza una combinacin de rayos X y
tecnologa computarizada. Mostrando un corte o seccin transversal del cuerpo. La
imagen muestra sus huesos, rganos y tejidos blandos con mayor claridad que las
radiografas convencionales.
Utiliza materiales de contraste especiales para obtener una imagen ms clara. Estos
materiales de contrate se pueden administrar en forma de lquido, en una vena, o en los
intestinos a travs del recto como un enema.
Una exploracin por CT puede tomar de 10 a 30 minutos, dependiendo de lo que se est
explorando. Tambin depende de cunto de su cuerpo quieren examinar los mdicos y
si se usa un tinte de contraste.
Por lo general toma ms tiempo colocarlo en la posicin indicada y darle el tinte de
contraste que tomar las imgenes. Despus del estudio, se le pedir que espere mientras
se verifica que las imgenes estn claras y que muestran toda la parte del cuerpo. De no
ser as, puede que sea necesario tomar ms fotografas. (22)
La angiografa por resonancia magntica (RM) es actualmente el principal mtodo para
representar los vasos arteriales. Este tipo de angiografa es de extraordinaria utilidad
para examinar tanto los vasos sanguneos en las zonas del cuello y de la cabeza, como
tambin los del resto del cuerpo. (20)
rea de inters. La fluoroscopa es un estudio de las estructuras del cuerpo en
movimiento similar a una pelcula de rayos X. Se hace pasar un haz continuo de rayos X
a travs de la parte del cuerpo que va a examinarse, y se transmite a un monitor
parecido a una televisin de forma que pueda verse en detalle la parte del cuerpo y su
movimiento en tiempo real. La fluoroscopia se utiliza en muchos tipos de exmenes y
procedimientos diagnsticos, en los rayos X con bario, la fluoroscopia le permite al
mdico ver el movimiento de los intestinos a medida que el bario (medio de contraste)
los recorre.
BIBLIOGRAFIAS
1. Facultad Ciecncias de la Salud UNER. Semiologa. Ctedra Semiopatologa

Mdica. 2017 Febrero; 3(1).
3. Costa J. Historia Clnica. Manual de Neumologa Clnica. 2014 marzo; IV(2).

19. Surez R. Nociones sobre Examen Fsico para estudiantes de Licenciatura en
Enfermera. In Surez R. Manual de Enfermera. Cali.; 2012. p. 50-62.
20. Ruprez F. Estudio de prevalencia de la enfermedad. Ciencias y Tecnologa.

2012 marzo; 29(1).
21. Catherine A. Clnica del paciente hematolgico. 2014..

22. Granizo C. Hematologa. Revista de Hematologa. 2017 enero; 29(1).
RESUMEN SEMIOLOGICO DE CADA UNA DE LAS ENFERMEDADES
NEUMOLOGICAS.
Sndrome Anmico
Los signos y sntomas de la anemia por deficiencia de hierro dependen de la gravedad
de la enfermedad. Si la anemia por deficiencia de hierro es leve o moderada, es posible
que no se produzcan signos ni sntomas.
Cuando stos se presentan, pueden variar entre leves e intensos. Muchos de los signos y
sntomas de la anemia por deficiencia de hierro se aplican a todo tipo de anemia.
Signos y sntomas de la anemia
El sntoma ms frecuente de todos los tipos de anemia es el cansancio. Se produce
porque no hay suficiente hemoglobina en la sangre. La hemoglobina es una protena
rica en hierro que se encuentra dentro de los glbulos rojos y transporta el oxgeno por
el cuerpo.
La anemia tambin causa sensacin de falta de aliento; vrtigo, especialmente al
ponerse de pie; fro en las manos o los pies; palidez en la piel, las encas y el lecho de
las uas; y dolor en el pecho.
Si no hay suficientes glbulos rojos para transportar la hemoglobina, el corazn tiene
que trabajar ms para hacer circular la cantidad reducida de oxgeno en la sangre. Esto
puede provocar arritmia, soplos, aumento de tamao del corazn y hasta insuficiencia
cardaca.
En los bebs y los nios pequeos los signos de anemia comprenden falta de apetito,
retraso en el crecimiento y el desarrollo, y problemas de conducta.
Signos y sntomas de la anemia por deficiencia de hierro
Los signos y sntomas de la anemia por deficiencia de hierro pueden comprender uas
quebradizas, hinchazn y dolor de la lengua, grietas en las comisuras de la boca,
aumento de tamao del bazo e infecciones frecuentes.
Las personas que tienen anemia por deficiencia de hierro pueden sentir antojos raros de
comer cosas que no son alimentos, como hielo, tierra, pintura o almidn. Estos antojos
se conocen como pica o malacia.
Algunas personas que tienen anemia por deficiencia de hierro presentan el sndrome de
las piernas inquietas. Se trata de un trastorno que causa un intenso impulso de mover las
piernas. Este impulso a veces se acompaa de sensaciones extraas y desagradables en
las piernas. A las personas que sufren el sndrome de las piernas inquietas a menudo les
cuesta trabajo dormir.
Los nios con anemia por deficiencia de hierro corren ms riesgo de sufrir
envenenamiento por plomo (saturnismo) e infecciones.
Algunos signos y sntomas de la anemia por deficiencia de hierro tienen relacin con las
causas de la enfermedad. Por ejemplo, las deposiciones (materia fecal, excremento o
heces) de color negro alquitrn o las deposiciones con sangre de color rojo vivo pueden
ser signos de sangrado intestinal.

El sangrado menstrual abundante o muy largo y otros tipos de sangrado vaginal pueden
indicar que una mujer corre el riesgo de sufrir anemia por deficiencia de hierro

Tratado de Semiologia en Enfermeria

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COMPENDIO

TRATADO DE SEMIOLOGIA DE ENFERMERIA

Autor: Erika Gabriela Lara Guamn

Tutor/es: Lizn Grennady Ayol Prez

INDICE DE CONTENIDO ..........................................................................................................................3

1.1.1. Historia de la Semiologa

sntomas de las enfermedades, los interpreta y ordena, a fin de llegar a un diagnstico La

semiologa es el arte y la ciencia el diagnstico. Gracias a ella podemos llegar a un

diagnstico, sabiendo que, sin l, no podemos llegar a un pronstico ni a un tratamiento

reas: anatoma, fisiologa, patologa, microbiologa, farmacologa etc... Interrogar a un

luego el examen fsico. Despus se ordena la informacin hasta quedar en condiciones de

plantear las hiptesis diagnsticas ms probables.

la palpacin. En la segunda mitad del siglo XVIII, Leopoldo Auerbrugger introdujo la

auscultacin indirecta. (1)

1.1.2. Eras de la Semiologa

Deca que los signos eran las pruebas de la verificacin de un hecho.

Platn: 427 - 347 a.C.

mente reconozca algo

Por primera vez distinguieron: signo, significante, significado.

El Signo Lingstico tiene dos elementos: expresin y contenido.

otra cosa fuera de lo que en s son.

Tomas de Aquino (1225-1274)

a conocer algo de otro.

se funda en la primaca de la experiencia individual.

Conocimiento intuitivo es el que poseemos de las cosas concretas, existentes y contingentes.

Se inicia en el siglo XV, poca de grandes descubrimientos y cambios en la visin del

mundo. Importancia de Dios decrece y ser humano se convierte en protagonista de la historia.

La Celestina (1499) de Fernando de Rojas ilustra esta visin terrenal de la poca.

Segn Umberto Eco esta definicin evita el problema de la intencionalidad o de la

artificialidad del signo.

Ferdinand de Saussure (1857-1913): Utiliz en su curso de lingstica el trmino

SEMIOLOGIA como ciencia que estudia los signos en su entorno social.

1.1.3. Semiologa definicin y concepto

algunas distinciones entre ambos.

los signos, tanto lingsticos (vinculados a la semntica y la escritura)

como semiticos (signos humanos y de la naturaleza) (3).

La semiologa o semitica es la disciplina que estudia el signo y aborda la interpretacin y

denominaciones, incluyendo en estas las verbales (estudiadas por la lexicologa, la

lexicografa y la onomstica) y las no verbales (que estudian la simbologa, la iconografa y la

1.1.4. Objetivos de la Semiologia

travs de un interrogatorio del paciente y de un examen clnico. Las imgenes mdicas y

poner un nombre a la enfermedad del paciente. (4)

1.1.5. Sntomas y signos

aclarar la naturaleza de la enfermedad. La sensacin de falta de aire, el dolor torcico, las

paciente a describir las molestias o la angustia que est sufriendo.

Atencin al paciente en una sociedad con diversidad cultural.

Un signo es lo que aprecia el examinador. Los signos pueden observarse y cuantificarse.

sibilancias; en este caso representan un sntoma. Adems, el examinador puede auscultar

sibilancias durante la exploracin fsica; en este caso se trata de un signo. (5)

1.1.6. Sntomas y clasificacin con ejemplos

Por sntomas se entienden las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo:

que no se puede comprobar objetivamente. Se lo puede fingir, modificar o cambiar. El

ejemplo mas claro es el Dolor. El dolor es experimentado solo por el paciente y el

Anamnesis o Interrogatorio, cuando el paciente relate la secuencia de sus padecimientos.

etc (investigue la definicin de estos sntomas (1)

1.1.7. Signos con ejemplos.

Por signos se entienden las manifestaciones objetivas o fsicas de la enfermedad. Es toda

manifestacin objetiva de enfermedad que el profesional reconoce o provoca, y para ello

Presin, Pulso, Respiracin y Temperatura. (Investguelos) Muchos de los signos clnicos

llevan nombres propios (de quienes los descubrieron y describieron).

borde externo de la planta. Se ve en la lesin de la va piramidal (haz corticoespinal)

pueda ser apreciada por el profesional es un signo. Ejemplos: hemorragia, deformacin

articular, aumento de la temperatura, modificacin de la frecuencia cardiaca (taquicardia o

signos aislados es escaso.