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Cncer de prstata
lvarez-Blanco MA1, Escudero-de los Ros PM2, Hernndez-Torz N3
RESUMEN ABSTRACT
Prostate adenocarcinoma is the most common malignant
El adenocarcinoma prosttico es la neoplasia maligna
neoplasm in men - more common than lung and colon
ms frecuente en hombres, superando al cncer pulmo-
cancers. In the last ve years, localized disease survival
nar y de colon. En los ltimos cinco aos, la superviven-
was 100% and metastatic disease survival was 33%.
cia para la enfermedad localizada fue de 100% y para
Approximately 70% of prostate cancers are diagnosed
metastsica 33%. Aproximadamente, 70% de los cnce-
in men over 65 years of age. Of these cases, about 90%
res de prstata se diagnostican en varones mayores de
are in the local and/or regional stage. Five-year survival
65 aos de edad. De stos, alrededor de 90% son descu-
is approximately 100% and general survival calculated
biertos en etapa local y/o regional. La supervivencia a
at 10 and 15 years is 92% and 61%, respectively. Unlike
cinco aos es cerca de 100% y la sobrevida general calcu-
other countries, prostate cancer mortality has increased
lada a 10 y 15 aos es de 92 y 61%, respectivamente.
in Mexico in the last two decades and presently is the
A diferencia de otros pases, en Mxico, la mortali- principal cause of death from cancer in adult men. From
dad por cncer de prstata se ha incrementado en las an etiological viewpoint, prostate cancer is considered to
ltimas dos dcadas y actualmente constituye la prin- be a multifactorial disease. Current guidelines for early
cipal causa de muerte por cncer en el hombre adul- prostate cancer diagnosis are: prostate specic antigen
to. Desde el punto de vista etiolgico, se considera que (PSA) determination and digital rectal examination (DRE)
ste es una enfermedad multifactorial. Los lineamien- after 50 years of age. In patients presenting with an
tos actuales para el diagnstico temprano del cncer elevated PSA, transrectal biopsy is suggested. The majority
de prstata son: determinacin del antgeno prosttico of prostate cancers originate in the peripheral zone of the
especco (PSA, por sus siglas en ingls) y el examen gland. Histologic grade is closely correlated with the clinical
rectal digital anual, a partir de los 50 aos de edad. En and biological progression of prostate adenocarcinoma.
pacientes con PSA elevado, se sugiere toma de biopsia Treatment and prognosis for prostate cancer patients is
transrectal. La mayor parte de los carcinomas prostti- dependent on cancer stage and time of diagnosis. Today
cos se originan en la zona perifrica de la glndula. El the best candidates for radical prostatectomy are patients
1 Divisin de Ciruga. Unidad Mdica de Alta Especialidad Oncolo- Mexicano del Seguro Social. Mxico, D.F. 3 Jefe del Servicio de
ga. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Instituto Mexicano del Segu- Uro-oncologa. Unidad Mdica de Alta Especialidad Oncologa.
ro Social. Mxico, D.F. 2 Director Mdico. Unidad Mdica de Alta Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Instituto Mexicano del Seguro
Especialidad Oncologa. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Instituto Social. Mxico, D.F.
grado histolgico se correlaciona estrechamente con el with a life expectancy of 10 years or more, who present with
curso clnico y con el comportamiento biolgico del ade- a non-palpable tumor with a low or intermediate grade
nocarcinoma de la prstata. El tratamiento y pronstico on the Gleason scale that is limited to the prostate. For
de los pacientes con cncer de prstata se encuentran patients presenting with low-risk early disease, results with
en funcin directa de la etapa en el momento del diag- external radiotherapy, three-dimensional conformational
nstico. En la actualidad, los mejores candidatos para radiotherapy, brachytherapy or radical prostatectomy
prostatectoma radical son pacientes con una expectati- have been similar in the majority of series with a follow-
va de vida de 10 aos o ms, con tumor no palpable, de up of 15 years or more. Presently, surgical castration or
grado bajo o intermedio en la escala de Gleason, con- medical castration with luteinizing hormone releasing
nado a la prstata. Para pacientes con enfermedad tem- hormone (LH-RH) analogues combined with non-steroid
prana, de bajo riesgo, los resultados con radioterapia antiandrogens such as utamide and bicalutamide, is the
externa, radioterapia conformacional tridimensional, treatment of choice for patients presenting with metastatic
braquiterapia o prostatectoma radical han sido simila- disease.
res en la mayora de la series, con seguimiento hasta de Key words: Prostate cancer, utamide, bicalutamide.
15 aos o mayor. Actualmente, la castracin quirrgica
o mdica con anlogos de la hormona liberadora de la
hormona luteinizante, combinados con antiandrgenos
no esteroideos como la utamida y bicalutamida, es el
tratamiento de eleccin para pacientes que debutan con
enfermedad metastsica.
Palabras clave: cncer de prstata, utamida, bicalu-
tamida.
400
Prstata
350
Pulmn A
300
Colon-recto
250
200 Vejiga
150 Rin
100 Boca-faringe B
50
Estmago Figura 2. Acino prosttico; microfotografas y representacin esquemti-
ca de las estructuras.
0
50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 0 5 10 15 20 25 30
Edad (aos) % nuevos cnceres
Figura 4. Antgeno prosttico especco (PSA). Figura 5. Biopsia prosttica por va transrectal.
y entre ms jvenes se hayan encontrado stos al mo- Los lineamientos actuales para el diagnstico tem-
mento del diagnstico.12-14 prano del cncer de prstata son: determinacin del
Otros factores relacionados con la dieta, tabaquis- PSA y el examen rectal digital anual, a partir de los 50
mo, ocupacin, actividad fsica y el papel de la vasec- aos de edad. En varones con alto riesgo como los afro-
toma como promotor de la carcinognesis prosttica americanos, o aquellos con antecedente de cncer de
han sido postulados, pero no demostrados fehaciente- prstata en uno o ms familiares de primer grado, se
mente.15-19 debe iniciar a los 40 aos de edad.27
ABORDAJE DIAGNSTICO
DETECCIN OPORTUNA En pacientes con PSA elevado, se sugiere toma de biop-
El examen digital rectal por s solo, no demostr incre- sia transrectal. La mayor parte de los carcinomas pros-
mentar el ndice de deteccin de cncer de prstata en tticos se originan en la zona perifrica de la glndula.
estadios tempranos. (Figura 3) Se ha sugerido tomar un mnimo de seis biopsias, inclu-
El PSA, como marcador tumoral, ha demostrado yendo el pex, la porcin media y la base. En pacientes
una gran utilidad en el diagnstico temprano. En estu- con biopsias negativas y sospecha de carcinoma, se su-
dios actuales se ha observado una tendencia hacia el giere tomar biopsias de la zona de transicin, que es la
diagnstico en estadios iniciales gracias a su empleo porcin de la prstata que rodea a la uretra y en donde
como mtodo de deteccin oportuna. Su utilidad se in- primordialmente se presenta patologa benigna del tipo
crementa cuando se utiliza junto con el examen digital de la hiperplasia. (gura 5).28-30
rectal y el ultrasonido transrectal. La determinacin de la
fraccin libre de PSA, ha mejorado los ndices de detec- HISTOLOGA
cin temprana.20-24
LESIONES PRECURSORAS
Se ha establecido que el lmite superior considerado
como normal de PSA srico es de 4 ng/mL. En pacientes Desde el punto de vista histolgico, se sabe que existen
con elevacin del antgeno, el valor predictivo positivo lesiones precursoras. La neoplasia intraepitelial prost-
aumenta en relacin directa al nivel srico del marcador. tica (NIP), se considera como una lesin precancerosa.
As, para un nivel srico de PSA de 10 ng/mL el valor Encontrar NIP de alto grado en biopsias por aspiracin
predictivo positivo es de 51.4% y se incrementa a 88.2% de prstata, incrementa el riesgo de encontrar carcinoma
cuando el nivel alcanza los 20 ng/mL (gura 4).25,26 entre 20 y 50%. Cuando existe NIP de bajo grado, no se
Grado
T1 T2
3
T1c: Tumor identicado por biopsia con aguja, debido M0: No evidencia de metstasis distantes.
a elevacin del PSA. M1: Metstasis distantes.
T2: Tumor connado a la prstata.* M1a: Metstasis ganglionares no regionales.
T2a: El tumor involucra 50% de un lbulo o menos. M1b: Metstasis sea(s).
T2b: El tumor involucra > 50% de un lbulo, pero no M1c: Otro(s) sitio(s) con o sin metstasis seas.
ambos lbulos.
T2c: El tumor involucra ambos lbulos.
Nota: Cuando hay ms de un sitio con metstasis, se
T3: El tumor se extiende a travs de la cpsula pros- considera ms avanzada y se usa la categora
ttica.** pM1c.
T3a: Extensin extracapsular (unilateral o bilateral).
T3b: El tumor invade vescula(s) seminal(es). Grado histopatolgico (G)
T4: Tumor jo a, o que invade estructuras adyacentes
GX: El grado no puede ser avaluado.
diferentes a las vesculas seminales: Cuello vesi-
cal, esfnter externo, recto, msculos elevadores G1: Bien diferenciado (ligera anaplasia) (Gleason 2-4).
y/o pared plvica. G2: Moderadamente diferenciado (anaplasia mode-
T4a: Involucro del cuello vesical, esfnter externo o rada) (Gleason 5-6).
recto. G3-4: Poco diferenciado o desdiferenciado (marcada
T4b: Involucro de msculos elevadores o tumor jo a anaplasia) (Gleason 7-10).
la pared plvica. Etapa I: T1a, N0, M0, G1
Etapa II: T1a, N0, M0, G2, Gleason 3-4
* El tumor hallado por aspiracin con aguja en uno T1b, N0, M0, cualquier G
o ambos lbulos; pero que no es palpable ni visi- T1c, N0, M0, cualquier G
ble en estudios de imagen, se clasica como T1c.
T1, N0, M0, cualquier G
** La invasin dentro del pex prosttico o dentro
T2, N0, M0, cualquier G
(pero no ms all) de la cpsula se considera T2 y
no T3. Etapa III: T3, N0, M0, cualquier G
Etapa IV: T4, N0, M0, cualquier G
Figura 8. Braquiterapia.
Etapa C
Tumor clnicamente localizado al rea periprosttica,
con extensin a travs de la cpsula prosttica. Las ve-
sculas seminales pueden estar involucradas.
Subetapa C1: Clnicamente extensin extracapsular
Subetapa C2: Tumor extracapsular que origina di- Figura 9. Radioterapia conformacional.
cultad para la salida de orina u obstruccin ureteral
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Puntos
PSA
0.1 1 2 34 6 7 8 9 10 12 18 20 30 45 70 110
T2a T2c T3a
Estadio clnico
T1c T1ab T2b
2+3 3+2 4+*
Suma Gleason de la biopsia
2+2 3+3 3+4
Puntos totales
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
60 meses libres de recurrencias
.98 .9. .9 .85 .8 .7 .6 .5 .4 .3 .2 .1 .05
Instrucciones para los mdicos: localice el APE del paciente una lnea hacia abajo para localizar la probabilidad libre de Instrucciones hacia el paciente: Sr. X; si consideramos a
en el eje respectivo. Proyecte una lnea hacia arriba que recurrencia en 60 meses para este paciente, asumiendo 100 hombres como usted, podramos esperar entre < por-
cruce con el eje de los Puntos sobre la recurrencia que re- que no muera antes por otra razn. centaje de prediccin del nomograma 10%> a < porcen-
cibe el paciente en funcin de su nivel de APE. Repita este NOTA: Este nomograma no es aplicable en hombres taje de prediccin + 10%> para permanecer libre de
proceso para los ejes Estadio clnico y Suma Gleason de la quienes no sean candidatos a prostatectoma radical por enfermedad por 5 aos despus de su prostatectoma radi-
biopsia; en cada caso, trace una lnea hasta el eje de Pun- cualquier medio. Usted puede usar este instrumento slo en cal. Su recurrencia superados los 5 aos, es muy rara
tos. Sume los puntos obtenidos por cada predictor y ubique hombres quienes han sido seleccionados a prostatectoma
este resultado en el eje de Puntos Totales, de la que trace radical como tratamiento a su cncer de prstata. Kattlan MW et al: JNCI 1998;90:766-771.
Figura 10. Nomograma para predecir en forma preoperatoria la recurrencia del cncer de prstata a cinco aos.83
con dosis mayores a las convencionales, combinada con hormonoterapia neoadyuvante, ya que a pesar de inuir
bloqueo andrognico total. Finalmente, la braquiterapia en los lmites quirrgicos, no se ha observado benecio
ofrece una atractiva alternativa en enfermedad tempra- en sobrevida ni en intervalo libre de enfermedad.55-57
na, ya que se puede administrar en una sola sesin en El papel de la terapia hormonal adyuvante tempra-
paciente ambulatorio, con riesgo de morbilidad menor na en pacientes con riesgo de recurrencia ante factores
que con radioterapia externa y/o conformacional y es pronstico posoperatorios adversos a pesar de tener
aconsejable para pacientes que no sean candidatos a ganglios negativos, o en casos con ganglios positivos,
prostatectoma radical.49-52 no ha sido establecida fehacientemente y no hay estu-
dios randomizados que fundamenten una mejora en la
supervivencia al utilizar terapia hormonal temprana o
TERAPIA HORMONAL
hasta el momento de la elevacin del PSA.57,58
La primera evidencia de que el cncer de prstata es un Algunos estudios han sugerido benecio en pacien-
tumor hormonosensible, fue publicada por Huggins y tes con tumores de alto grado con ganglios positivos y
cols., en 1941. Ellos demostraron respuesta en el tumor localmente avanzados, utilizando bloqueo andrognico
y sus metstasis, as como una disminucin de los nive- concomitante con radioterapia externa. El uso de este
les sricos de fosfatasa cida despus de orquiectoma tipo de bloqueo con braquiterapia no ha demostrado
bilateral o de la administracin de estrgenos.53,54 mejorar los resultados.59-61
Actualmente, la castracin quirrgica o mdica con Para pacientes con enfermedad avanzada, la infor-
anlogos de la hormona liberadora de la hormona lutei- macin disponible sugiere que la supresin androgni-
nizante, combinados con antiandrgenos no esteroideos ca temprana, reduce la progresin de la enfermedad y
como la utamida y bicalutamida, es el tratamiento las complicaciones asociadas a sta, adems de pro-
de eleccin para pacientes que debutan con enferme- veer de un modesto pero signicativo benecio en la
dad metastsica. En pacientes con enfermedad ms supervivencia global a 10 aos.62 En casos de enferme-
temprana considerados candidatos a prostatectoma dad metastsica, una opcin viable es la supresin an-
radical. An est en debate quines son candidatos a drognica intermitente.
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