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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico del peritonismo

J. Martn-Vivaldi Jimnez, L. Diego Bermdez, A. Piero Garca y E. Marn Serrano
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta del Mar. Facultad de Medicina. Cdiz.

Concepto ..................................................................................................................................................................
Se entiende por peritonismo la irritacin del peritoneo
provocada por mltiples afecciones clnicas, tanto de los
rganos intraabdominales, plvicos, retroperitoneales o
bien de rganos distantes. Generalmente esta irritacin
peritoneal va acompaada de dolor, y en la exploracin
fsica se encuentra hiperestesia cutnea, aumento del dolor
a la presin y sobre todo a la descompresin. Dicha
irritacin peritoneal puede ser provocada por sustancias
qumicas, invasin bacteriana, necrosis, isquemia,
distensin visceral o bien por contusin directa.
En ocasiones junto a estos signos exploratorios se
aprecia defensa muscular ms o menos intensa (tabla 1),
que puede depender tanto de la etiologa del proceso
como del tiempo transcurrido desde el inicio del mismo.
La rigidez abdominal en tabla indica prcticamente
siempre la existencia de una peritonitis, si bien puede no
estar presente en diferentes situaciones como en ancianos,
obesos, pacientes inmunodeprimidos, o cuando ha
transcurrido mucho tiempo desde el inicio del proceso
y ha claudicado la musculatura.

TABLA 1
Signos de irritacin peritoneal

Signo Descripcin Patologa representativa

Hiperestesia cutnea Al rozar la piel con una aguja, la zona cutnea ms dolorosa indica el rea de peritoneo parietal irritada Cualquier peritonitis
por el proceso inflamatorio agudo
Contractura muscular Contraccin involuntaria de la musculatura abdominal por encima de la zona de peritonitis Cualquier peritonitis
Signo de Murphy Dolor en hipocondrio derecho durante la inspiracin profunda mientras se presiona esa zona Valora la existencia de una colecistitis aguda
Signo de Blumberg Dolor por rebote de la vscera inflamada sobre la pared abdominal al retirar la mano bruscamente despus En la fosa ilaca derecha es muy indicativo
de la palpacin profunda sobre la zona dolorosa de apendicitis aguda
Signo de Rovsing Dolor referido a la fosa ilaca derecha al presionar sobre la fosa ilaca izquierda Indicativo de apendicitis aguda
Signo del psoas Se coloca la mano del explorador en la fosa ilaca y se ordena al paciente que flexione el muslo oponindose Es positivo en la apendicitis retrocecal,
a dicha flexin con la otra mano. Se considera positivo si se produce dolor intenso en dicha zona abscesos del psoas, algunas pancreatitis, etc.
Se produce por irritacin del msculo psoas en procesos retroperitoneales
Signo del obturador Se flexiona el muslo del enfermo y se realiza rotacin interna y externa, producindose dolor intenso Es positivo en la apendicitis plvica,
abscesos intraplvicos, etc.
Maniobra de San Martino Al efectuar el tacto rectal se procede a una dilatacin del esfnter anal y el dolor abdominal generalizado se
localiza en el punto lesional

...........................................................................................................................................................................................

TABLA 2
Diagnstico etiolgico Causas ms frecuentes de dolor abdominal generalmente acompaado
de peritonismo

Las causas que pueden dar lugar a irritacin peritoneal son Inflamatorias
mltiples (tabla 2), pero generalmente se trata de procesos Apendicitis, colecistitis, pancreatitis, lcera perforada, diverticulitis sigmoidea, quiste
de ovario complicado, embarazo ectpico, enfermedad inflamatoria plvica, otras
quirrgicos urgentes. El diagnstico diferencial es de vital (diverticulitis de Meckel, enfermedad inflamatoria intestinal, cuerpo extrao, etc.)
importancia, para, entre otros aspectos, decidir si se trata de
Obstructivas
una patologa quirrgica urgente; en estos casos, si se pospo-
Bridas o adherencias, hernias, neoplasia, vlvulo, otras (invaginacin, fecaloma,
ne la intervencin quirrgica ms de 8-12 horas, se ensom- sndrome de Ogilvie, etc.)
brece el pronstico con un aumento notable de la morbi-
Vasculares
mortalidad.
Isquemia mesentrica aguda (embolia), colitis isqumica
Para el diagnstico etiolgico de un cuadro clnico de pe-
ritonismo es muy importante una anamnesis minuciosa y Hemoperitoneo (no traumtico)
Embarazo ectpico roto, aneurisma artico
completa, incluyendo antecedentes patolgicos del paciente,

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Localizado Dolor abdominal + peritonismo Difuso

HCD Epigastrio FID FII Obstruccin Isquemia intestinal

intestinal Infarto mesentrico

Figura 2
Dolor difuso Factores de riesgo
Timpanismo cardiovasculares
Peristaltismo (FA, aterosclerosis)
Rx simple y Clnica previa de ngor intestinal
Bipedestacin con Deterioro progresivo
Colecistitis niveles Dolor difuso + peritonismo
aguda hidroareos, Incluso niveles hidroareos
peritonismo
Dolor tpico. Murphy +
Leucocitosis
Fiebre Estado general
Alteracin enzimas Laparotoma
hepticos diagnstica
teraputica
Dilatacin
Eco de vas
Estable Inestable

Confirma Afectacin heptica

etiologa Corregir
factores
Afectacin Muy rara vez de riesgo
psoas peritonismo

Tratamiento mdico
o quirrgico Laparotoma
Eco Antecedentes teraputica
normal BQ heptica
alterada

Apendicitis retrocecal.
O en embarazadas

Clico nefrtico derecho

Pielonefritis
Tratamiento conservador

Rara vez peritonismo

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Peritonismo y dolor abdominal. Diagnstico en funcin de la localizacin.

HCD: hipocondrio derecho; FID: fosa ilaca derecha; FII: fosa ilaca izquierda: ECO: ecografa abdominal; FA: fibrilacin auricular; Rx: radiografa; BQ: bioqumica.

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Dolor abdominal + peritonismo

HCD Localizado

Figura 1

Epigastrio FID FII

Diverticulitis Procesos
Ulcus Pancreatitis Apendicitis
neoplasia de recto/ ginecolgicos
perforado aguda aguda
sigma

Cuadro previo Amilasa Historia clnica Enfermedad Embarazo ectpico

similar Irradiacin en Exploracin fsica diverticular Salpingitis
Agudizacin cinturn Rx Hbito intestinal Torsin anexial
Fiebre. Leucocitosis Hiperestesia, Analtica Dolor continuo
Defensa muscular defensa Defensa
Abuso alcohol muscular
o grasas Signo de rebote
Colelitiasis Dolor no clico
conocida Blumberg +
Signo del psoas
Abdomen tabla Rx abdomen: Dolor hipogstrico
Leucocitosis Neumoperitoneo Peritonismo localizado
Ruidos si perforacin libre
Rx bipedestracin: Ecografa
Neumoperitoneo
Etiologa
complicaciones
Si hay dudas
TC abdominal
No S Tacto vaginal y rectal
HCG
Eco ginecolgica

Perforacin Perforacin
encubierta libre
Peritonismo Peritonismo
localizado difuso

Tratamiento Laparotoma
conservador teraputica Diagnstico

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Peritonismo y dolor abdominal. Diagnstico segn la localizacin.

HCD: hipocondrio derecho; FID: fosa ilaca derecha; FII: fosa ilaca izquierda; ECO: ecografa abdominal; FA: fibrilacin auricular; Rx: radiografa; TC: tomografa computarizada.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VI)
tratamientos que est realizando, etc., as como una explora-
cin clnica general y muy especialmente del abdomen. No
se debe olvidar nunca la investigacin de posibles hernias y
el tacto rectal. En ocasiones es informativa una exploracin
ginecolgica en las mujeres.
En todos los pacientes se deben de realizar pruebas ana-
lticas, radiografas simples de abdomen en dos posicio-
nes (decbito y bipedestacin o ambos decbitos en caso de
pacientes graves) y, en determinadas circunstancias, eco-
grafa abdominal o tomografa axial computarizada abdo-
minal.
Si tras una correcta historia y exploracin clnicas, anal-
tica y tcnicas de imagen, no se consigue un diagnstico, o al
menos la clasificacin del paciente en quirrgico o no, se de-
ber de realizar una laparoscopia de urgencia, que no sola-
mente puede ser diagnstica, sino que en ocasiones puede ser
teraputica. Si no se dispone de ella habr que recurrir a una
laparotoma exploradora.
Con las limitaciones lgicas que implica un algoritmo,
las figuras 1 y 2 representan los pasos a seguir y los diagns-
ticos probables en funcin de la localizacin del dolor.
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Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
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