Fecha de aplicacin

Dia Mes Ao
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUMICA

Cuestionario para hipertensin

Buenos das, somos estudiantes de la Facultad de Farmacia y Bioqumica de la Universidad Nacional de
Trujillo, estamos realizando una breve encuesta con la finalidad de ayudar a las personas hipertensas a
controlar su enfermedad. Se encuentra el Sr/Sra ...? (Si la respuesta es afirmativa, pedir que salga el paciente
para hacerle algunas preguntas).

I. DATOS PERSONALES
P.1. Apellidos y Nombres del paciente P.2. Direccin de la vivienda (Verificar con la vivienda)
@ @

II. DATOS SOCIODEMOGRFICOS

P.3. Cul es el sexo del paciente? P.4. Cul es su fecha de nacimiento?
No preguntar al paciente Confirme con el DNI si es posible
Dia Mes Ao

Hombre 1
Mujer 2

P.5. Cul es su grado de instruccin?

Ninguno 1 Secundaria completa 5
Primaria incompleta 2 Superior incompleto 6
Primaria completa 3 Superior completo 7
Secundaria incompleta 4 No sabe/No contesta 8

P.6. Realiza alguna actividad fsica con la finalidad de P.7. Qu actividad fsica realiza?
mejorar su salud?
S 1
No 2 P.8. Cunto das por semana la realiza? #

P.9. Realiza algn tipo de dieta para controlar su P.10. En qu consiste la dieta?
hipertensin?
S 1
No 2 P.11. Cunto das por semana la realiza? #

P.12. Ha consumido una bebida alcohlica dentro de los P.13. Fuma usted actualmente algn producto que contenga tabaco?
ltimos 30 das?

S 1 S 1
No 2 No 2

III. DATOS MDICOS

P.14. En qu ao le diagnosticaron hipertensin? P.16. En general usted dira que su salud es:

Excelente 1
Muy buena 2
P.15. Con qu frecuencia mide su presin aterial? Buena 3
Registrar la respuesta en das Regular 4
Mala 5

IV. CONOCIMIENTOS SOBRE LA ENFERMEDAD

P.17. A partir de qu valor de P.A. se considera que una P.18. Se puede curar la hipertensin?
persona es hipertensa?
140/90 1 S 1
Otro, especifique: 2 No 2
No recuerda/No sabe 3 No recuerda/No sabe 3
P.19. Cules son los signos y sntomas de la P.20. Qu factores pueden favorecer la aparicin de la
hipertensin? hipertensin?
Seleccione una o ms opciones Seleccione una o ms opciones
Dolor de cabeza o 1 Edad (>45H y >55M) o1
Nuseas y/o vmitos o 2 Sobrepeso u obesidad o2
Confusin o mareos o 3 Consumir demasiada sal o3
Visin borrosa o 4 Consumir demasiado alcohol o4
Sangrado nasal o 5 Poca actividad fsica o5
No se presentan o 6 Estrs frecuente o6
Otros, especifique: o 7 Otros, especifique: o7
No recuerda /No sabe o 8 No recuerda/No sabe o8

P.21. Si la hipertensin no se controla qu complicaciones posteriores puede provocar?

Seleccione una o ms opciones
Paro cardiaco (IAM) o1 Dao a los ojos (ceguera) o5
Derrame cerebral (ACV) o2 Otros, especifique: o6
Fallo cardiaco (IC) o3 No recuerda/No sabe o7
Dao renal (IR) o4

V. CONOCIMIENTOS SOBRE EL TRATAMIENTO

P.22. Qu medicamentos para la hipertensin consume o ha consumido? Seleccione una o ms opciones

Medicamentos Concentracin Dosis Intervalo
(Que muestre mdtos)
Amlodipino o1
Atenolol o2
Captopril o3
Enalapril o4
Hidroclorotiazida o5
Losartn o6
Valdesartn o7
Otros, especifique: o8
No recuerda/No sabe o9

P.23. Adems de tomar medicamentos qu otras medidas P.24. Qu recomendaciones sobre la dieta debe seguir una persona
conoce que ayuden a controlar la hipertensin? con hipertensin?

Seleccione una o ms opciones Seleccione una o ms opciones

Tener una alimentacin saludable o 1 Reducir el consumo de sal o1
Hacer ejercicio con regularidad o 2 Reducir el consumo de grasas o2
Mantener un peso corporal saludable o 3 Reducir el consumo de alimentos procesados o3
Mantener una vida tranquila o 4 Reducir el consumo de harina blanca o refinada o4
Reducir el consumo de alcohol o 5 Consumir frutas y verduras o5
Otros, especifique: o 6 Otros, especifique: o6
No recuerda/No sabe o 7 No recuerda/No sabe o7

Muchas gracias por su colaboracin.

VI. OBSERVACIONES
P.20. Alguna duda, circunstancia o situacin que sea necesario mencionar?
@

VII. ENTREVISTADOR
D.1. Apellidos y Nombres D.2. Grupo de prctica (Ej. A1, A2,...,B1, B2, etc.)
Apellidos
@
Nombres