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enfermedades Infecciosas
tema_4
Infecciones de partes blandas
y osteoarticulares
ndice
Bibliografa ....................................................................................................... 14
Autoevaluacin ................................................................................................ 15
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Ecografa clnica en las enfermedades
infecciosas tema 4
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4.1.2. Anatoma
Las partes blandas estn compuestas de una serie de estratos desde lo ms superficial, que es
plano cutneo, hasta lo ms profundo, que es el plano muscular. Todos los planos (epidermis,
dermis, tejido celular subcutneo, fascia, msculo y hueso) pueden ser distinguidos por el ultraso-
nido, especialmente el tejido celular subcutneo y el plano muscular, porque transmiten muy bien
los ultrasonidos. Los huesos, como cuerpos slidos, actan como reflectores y se visualiza una
imagen de forma hiperecognica que produce una sombra acstica posterior.
4.1.3. Posicin
Los ultrasonidos permiten evaluar con detalle la estructura de las partes blandas. Para una
exploracin correcta, se debe realizar un plano longitudinal y un plano transversal con un
transductor de alta frecuencia. Los estudios de piel se realizan con facilidad utilizando sondas
con frecuencias entre 12 MHz y 18 MHz, mientras que para el estudio de los planos profundos
basta con equipos con frecuencias superiores a los 8 MHz. Para realizar la exploracin, es
importante colocar el miembro en una posicin en la que los msculos estn en relajacin. Se
realizar un plano longitudinal (orientando el marcador del transductor de forma paralela al eje
mayor del miembro y hacia la cabeza del paciente) y uno transversal (orientando el marcador del
transductor de forma perpendicular al eje mayor del miembro y hacia el lado derecho del
paciente) y el marcador de la pantalla hacia el lado izquierdo (figura 4.1).
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4.1.4. Patologa
A continuacin se describen las principales patologas infecciosas de partes blandas y sus
caractersticas ecogrficas.
4.1.4.1. Celulitis
La imagen por ultrasonido de una celulitis vara desde un edema difuso con una mayor
ecogenicidad en la piel y el tejido celular subcutneo hasta una imagen en empedrado que se
traduce en lquido perifascial. La ecografa tambin puede ayudar a monitorizar la evolucin de
la celulitis y la formacin de abscesos en el tejido celular subcutneo, con la correspondiente
valoracin quirrgica en caso de que sea necesaria (figura 4.2 y vdeo 4.1).
Figura 4.2. Celulitis y absceso. Se observa edema y signo de empedrado en la epidermis (llave) y una
imagen anecoica que corresponde a una coleccin de 23 cm embebida en el estrato muscular del
deltoides (flecha).
4.1.4.3. Piomiositis
La apariencia ecogrfica de una piomiositis revela un edema muscular difuso (msculo hipereco-
gnico con o sin hipoecogenicidad localizada e hiperemia difusa). Es una imagen en negativo
de la apariencia ecogrfica normal del msculo: los septos fibroadiposos aparecen hipoecog-
nicos y los haces musculares hiperecognicos. Una piomiositis puede progresar en el tiempo a
la formacin de colecciones hipoecognicas con ecos en su interior (abscesos) (figura 4.4).
Clsicamente, el estudio ecogrfico de las piomiositis muestra un gran incremento de la vascularidad
perilesional. Este efecto es apreciable por medio del estudio power Doppler y es de utilidad tanto para
localizar los lmites de la lesin como para valorar evolutivamente la respuesta al tratamiento.
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4.1.4.4. Absceso
Un absceso es una coleccin generalmente bien definida, localizada e hipoecoica. Se localiza
dentro del msculo o del tejido celular subcutneo. Son de forma redondeada y la ecogenicidad
vara segn la densidad del contenido. Otra caracterstica es el refuerzo acstico posterior que
se presenta por el paso del ultrasonido a travs de un medio lquido, lo que ayuda en la
diferenciacin de este de los tejidos adyacentes. Se pueden apreciar tambin septos internos si
se trata de un proceso crnico (figura 4.5 y vdeo 4.2).
Figura 4.5. Absceso en la mueca por Staphylococcus aureus. Plano longitudinal del dorso de la mueca
en la que se aprecia el absceso (A) como una imagen hipoecoica, con un refuerzo acstico posterior
(imagen hiperecoica), el tendn (T) y los huesos del carpo (HC).
4.1.5. Resumen
Para la exploracin de las partes blandas se usa un transductor lineal de alta frecuencia y
se hacen los planos longitudinal y transversal.
La ecografa puede ayudar a evaluar si una infeccin es superficial o profunda.
Mediante la ecografa a pie de cama se puede realizar una puncin de un absceso para
hacer estudios microbiolgicos y llevar a cabo el drenaje de la coleccin.
Los hallazgos descritos en una celulitis, una piomiositis o una fascitis dependen del
compromiso de los diferentes estratos que conforman las partes blandas; el edema en
empedrado es el hallazgo ms sensible para la celulitis, aunque no el ms especfico. La
presencia de hiperemia puede utilizarse como indicador del origen del proceso infeccioso
en etapas precoces de la enfermedad siempre que el equipo tenga suficiente sensibilidad
para su deteccin en vasos de pequeo calibre.
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4.2.2. Anatoma
Una articulacin est compuesta por los cartlagos articulares, la sinovia, el lquido sinovial y la
cpsula de la articulacin. Adems, la articulacin puede estar cubierta por msculos, tendones
y bursas. Las bursas son estructuras paraarticulares que normalmente se localizan en zonas de
extensin con la finalidad de reducir el impacto de las fuerzas de rozamiento entre las estructuras
seas y las estructuras blandas. Es comn encontrarlas superficialmente a tendones extensores:
bursa olecraneana, bursa rotuliana y bursa preaqulea. Tambin se las puede encontrar en
territorios subentsicos para reducir las fuerzas de compresin que se ejercen en las inserciones
tendinosas: bursa retrocalcnea, bursa infrarrotuliana profunda y bursa anserina.
El lquido articular de una artritis sptica puede ser hipoecoico, con lo que claramente se
diferencia de la sinovia articular y la cpsula, o puede ser hiperecoico, lo que lo hace ms
difcilmente diferenciable de la sinovia o de la cpsula articular (figura 4.6).
La cpsula anterior de una cadera normal tiene una capa anterior y una posterior que estn
compuestas principalmente de tejido fibroso con una membrana delgada sinovial. En los adultos,
un engrosamiento de 9 mm o un engrosamiento mayor de 2 mm comparado con la cadera
contralateral se considera anormal. En algunos casos, los ultrasonidos pueden diferenciar una
artritis infecciosa de una artritis no infecciosa por las caractersticas ecogrficas, pero su mayor
utilidad radica en la aspiracin del lquido articular guiada por ecografa. Para las articulaciones
con cpsulas no distensibles (articulaciones sacroiliaca, esternoclavicular y acromioclavicular),
la ausencia de un derrame articular visible no excluye el diagnstico de artritis sptica.
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4.2.3. Posicin
Para una mejor exploracin se recomienda que el ultrasonido incida
de forma perpendicular a las interfases de los tejidos. Para ello es
mejor utilizar un transductor lineal de alta frecuencia para las
estructuras rectilneas (tendones, ligamentos, msculos, huesos)
(figura 4.7). Se puede utilizar el transductor convexo de baja
frecuencia para las regiones anatmicas como la axila y el hueco
poplteo que se adapta mejor a las superficies curvas.
Si el paciente presenta un derrame sinovial, se podr apreciar
claramente utilizando el plano longitudinal y transversal, con respecto al
eje mayor de la estructura estudiada y cubriendo toda el rea anatmica.
Por convencin, se coloca el marcador de la pantalla a la izquierda y
la exploracin se realiza con el marcador del transductor orientado a
la derecha del paciente (en el plano transversal) y hacia la cabeza del
paciente (en el plano longitudinal). Figura 4.7. Transductor
lineal. Este es el transduc-
Tambin se recomienda comparar con el lado contralateral, si tor que se usa para realizar
clnicamente no est afectado. De esta forma se pueden hacer ms las exploraciones de las
claras las diferencias o similitudes. partes blandas.
El cartlago articular sano se aprecia como una banda ecognica homognea con bordes ntidos
y regulares. Los mrgenes son hiperecoicos y se visualizan mejor si el ultrasonido pasa
perpendicular a la superficie del cartlago (figura 4.8).
Figura 4.8. Artritis sptica por Staphylococcus aureus de la regin dorsal del pie correspondiente a la
articulacin metatarsofalngica del tercer dedo. Se observa una distensin proximal con un signo de
lgrima a la altura de esa articulacin (flecha). Peritendinitis e hipodermitis asociada (punta de flecha).
El derrame sinovial debe buscarse en los recesos sinoviales ms accesibles de cada articulacin
gracias a las ventanas acsticas. En el caso de la rodilla, se prefiere introducir la aguja a travs
de la bursa suprapatelar. En el caso del hombro se prefiere el receso posterior. En el codo, se
prefiere un abordaje posterior, insertando la aguja medial o lateral al trceps. El abordaje de la
mano se realiza en la regin dorsal. Finalmente, para el abordaje del tobillo se accede a travs
del receso tibioastragalino por su parte lateral. El derrame sinovial origina una imagen hipo o
anecognica en los recesos sinoviales que desplaza la cpsula articular. La hipertrofia de la
sinovia se objetiva como una banda irregular hipoecognica en relacin con los tejidos
circundantes pero hiperecognica en relacin con el derrame (figuras 4.9 y 4.10).
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Figura 4.9. Artritis sptica del tobillo. Se aprecia una dilatacin de la cpsula
sinovial tibioastragalina (flecha) con importante proliferacin sinovial (punta de
flecha).
Para realizar una puncin de una articulacin que se sospeche que est infectada, se utiliza el
transductor de alta frecuencia lineal. Con el transductor se exploran las diferentes regiones de la
articulacin y se localiza el lugar ms apropiado para realizar la puncin (figura 4.11). De
preferencia se puede utilizar una aguja gruesa (nmero 18) para drenar material espeso. Se puede
realizar la puncin guiada por ultrasonido en tiempo real (ecoguiada) o marcando (usando los
planos longitudinal y transversal) el lugar de puncin con ayuda ecogrfica (ecofacilitada). Si se
decide realizar en tiempo real, el transductor debe localizarse prximo al sitio de puncin,
introduciendo la aguja bajo la visin directa del ultrasonido y de forma paralela al plano longitudinal,
visualizndose la reverberacin que produce el metal de la aguja o como una cola de cometa.
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Figura 4.11. Recesos de la articulacin de la rodilla. (Cortesa del Dr. Carlos Guilln).
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4.2.4. Bursitis
Se denomina bursitis a la distensin de cualquier bursa secundaria a un incremento en el
volumen del lquido en su interior. Este lquido, de las mismas caractersticas que el lquido
sinovial, se produce en los sinoviocitos en la membrana que limita a las bursas. La mayor parte
de bursitis se consideran mecnicas en tanto se producen como el resultado de la estimulacin
traumtica de los sinoviocitos bursales; sin embargo, hasta un 10% de las bursitis contienen
material infeccioso como consecuencia de la contaminacin de la bursa por punciones o por
migracin desde territorios adyacentes. Especial inters tiene la denominada bursitis por
vecindad o bursitis por simpata.
Las bursas no suelen tener una comunicacin patente con las articulaciones de las que son
vecinas. Algunas, como la olecraneana y la rotuliana, son bursas totalmente independientes,
mientras que otras bursas, como la popltea y la subacromial, pueden comunicarse
transitoriamente con la articulacin correspondiente. Otras bursas estn estrechamente
relacionadas con estructuras entsicas, como la retrocalcnea, la trocantereana y la anserina.
Estas relaciones les permiten ser objeto de infiltraciones esteroideas con el propsito de tratar
cuadros inflamatorios entsicos locales (figura 4.11).
Las bursas deben estudiarse con la articulacin correspondiente en extensin forzada. La mayor
parte de las bursitis impiden que el paciente se encuentre cmodo en extensin, por lo que
muchas veces el estudio se ver limitado por el tiempo. Como con otras estructuras, en el
momento de estudiar ecogrficamente las bursas se debe realizar un abordaje en los ejes
longitudinal y transversal. Es de importancia capital identificar el estado de las partes blandas,
dado que ante una distensin bursal el estudio del contenido ser de inters clnico, salvo pocas
excepciones. Es fundamental reconocer territorios de acceso hasta la bursa en los que el tejido
celular subcutneo se encuentre sano, esto es, libre de la denominada imagen en empedrado
muy tpica de la hipodermitis.
Hay que recordar que las bursas suelen localizarse en territorios de extensin que suelen estar
topogrficamente lejos de los vasos de medio calibre que irrigan los miembros, por lo que durante
el abordaje ecodirigido es muy seguro.
El segundo reparo anatmico de inters es la distancia de los espacios sinoviales articulares.
Recordemos que, dado que la mayor parte de las bursas son independientes de las
articulaciones, muchas de ellas estn relativamente cerca de ellas, como es el caso de la
olecraneana y la rotuliana. En el momento de realizar punciones debemos estar seguros de que
la aguja no supere la profundidad de la bursa e inocule un potencial contenido infeccioso en otras
estructuras aledaas, como la grasa de Hoffa, la fosa olecraneana, etc.
Durante la exploracin ecogrfica el estudio debe incluir las dimensiones de la bursa, el estado
de las partes blandas adyacentes, la presencia de proliferacin sinovial en el interior de la bursa
y la existencia de seales de hiperemia en dicha proliferacin. Estos dos ltimos hallazgos son
muy sugestivos de una bursitis infecciosa.
4.2.5. Resumen
La ecografa a pie de cama puede detectar la presencia de derrame articular. La puncin
y aspiracin de un derrame articular guiada por ecografa es una tcnica sencilla y segura.
Para la exploracin de las partes blandas se usa un transductor lineal de alta frecuencia y
se emplean los planos longitudinal y transversal.
En la sospecha de bursitis infecciosa, la ecografa es una herramienta de gran utilidad para
el estudio tanto de las propias bursas como de las partes blandas adyacentes. La presencia
de hiperplasia sinovial y seales de hiperemia es sugestiva de bursitis infecciosa.
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Se utilizan los recesos articulares (ventana ecogrfica articular) para visualizar los
derrames sinoviales y realizar la puncin diagnstica.
El lquido articular de una artritis sptica generalmente es hipoecoico, con lo que
claramente se diferencia de la sinovia articular y la cpsula.
El derrame sinovial origina una imagen hipo o anecognica en los recesos sinoviales que
desplaza la cpsula articular. La hipertrofia de la sinovia se objetiva como una banda
irregular hipoecognica en relacin con los tejidos circundantes pero hiperecognica en
relacin con el derrame.
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Bibliografa
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Autoevaluacin
a) Absceso.
b) Fascitis/miositis.
c) Edema del tejido celular subcutneo: podra ser una celulitis.
d) Trombosis venosa.
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