ENTREVISTA INICIAL PARA ADOLESCENTES

Datos generales del entrevistado

1. Nombre: _____________________________________________________
2. Domicilio: ____________________________________________________
3. Telfono: ____________________________________________________
4. Edad: _____________ aos ________________ meses
5. Sexo: (a) Masculino (b) Femenino
6. Fecha de nacimiento: ___________________________________________
7. Lugar de nacimiento: ___________________________________________
8. Grado mximo de estudios: ______________________________________
9. Ocupacin: ___________________________________________________
10. Estado civil: __________________________________________________
11. Religin: _____________________________________________________
12. Cul es el motivo de su visita?: __________________________________
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13. Qu espera recibir al acudir a este servicio? ________________________
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(Aplqueselo solo a padres en caso que el adolescente tenga entre 13 y 15 aos)

14. a. Cul es el motivo por el que trajo a su hijo a evaluacin? (invitar al

padre a ser concreto y ejemplificar) (nota para el evaluador: en caso de que
el motivo de consulta sea por problemas de educacin especial aplicar la
seccin de desarrollo infantil de la entrevista de nios).
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b. en caso de haber sido remitido, preguntar por quin y el motivo por el
cual fue remitido. ______________________________________________
c. Qu opinin tiene de su hijo? __________________________________
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d. Qu espera recibir al acudir a este servicio? ______________________
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Datos familiares
15. Nombre del padre: ____________________________________________
16. Edad: ______________________
17. Grado mximo de estudios: ______________________________________
18. Ocupacin: ___________________________
19. Nombre de la madre: ___________________________________________
20. Edad: ______________________
21. Grado mximo de estudios: ______________________________________
22. Ocupacin: ___________________________
23. Estado civil de los padres: ________________________________
24. Cuntos hermanos tiene? ______________________________________
25. Lugar que ocupa entre los hermanos del mayor al menor: ______________
 26. Actualmente con quien vive: _____________________________________
27. existe alguna adiccin en alguno de los integrantes de su familia?
(a) si (b) no
Cul es su parentesco? ________________________________________
de qu adiccin se trata? _______________________________________
Datos socioeconmicos
28. Describa las condiciones fsicas de la casa-habitacin donde vive.
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29. Qu alimentos acostumbra comer la familia?
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Costumbres
30. Menciona a que dedicas tu tiempo libre: ____________________________
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31. Describe tu rutina familiar: _______________________________________
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32. Aparte de la escuela, Qu actividades acostumbras realizar?
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Desarrollo escolar
Historia escolar (esta seccin solo se aplicara en caso de que el motivo de la consulta sea
por problemas de rendimiento escolar o cuando el adolescente haya sido remitido por la
escuela a la que asiste)

33. tienes problemas con tus calificaciones? ___________________________

34. desde hace cunto tiempo? _____________________________________
35. Qu materias se te dificultan ms? _______________________________
36. Qu materias no te gustan? _____________________________________
37. Qu materias te agradan? ______________________________________
de acuerdo con el grado mximo de estudios
38. Si el adolescente no ha elegido una carrera, se le preguntara: ya pensaste
lo que vas a estudiar?, ____________ Por qu? ____________________
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39. En caso de que el adolescente ya haya elegido una carrera, la pregunta
ser, te gusta la carrera que elegiste? ____________ Por qu?________
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Relaciones familiares
40. Cmo es la relacin con tus padres? _____________________________
____________________________________________________________
 41. Menciona lo que te gusta de tus padres. ____________________________
____________________________________________________________
42. Menciona lo que te disgusta de tus padres. __________________________
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43. Cmo es la relacin con tus hermanos? Explica por que ______________
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Desarrollo personal
44. tienes amigos? _______________________________________________
45. Las relaciones con tus amigos son generalmente:
(a) estables (b) variantes (c) conflictivas
46. Te relacionas mejor con:
(a) personas de tu mismo sexo (b) personas de sexo opuesto
(c) personas de ambos sexos por igual
47. Menciona tres actividades que realices fuera del mbito familiar: _________
____________________________________________________________
48. Menciona tres problemas que tengas actualmente: ___________________
____________________________________________________________
49. Describe tres gratos recuerdos que tengas de tu infancia: ______________
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50. Describe brevemente tres recuerdos desagradables de tu infancia: ______
____________________________________________________________
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____________________________________________________________
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51. Menciona tres acontecimientos significativos de tu infancia: ____________
____________________________________________________________
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Sexualidad adolescente
52. cuantas relaciones de noviazgo has mantenido? ____________________
53. cmo fueron esas relaciones? __________________________________
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54. tienes novio(a) actualmente? ____________________________________
55. Cmo es tu actual relacin de noviazgo? __________________________
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56. Describe el tipo de contacto fsico que has tenido con tu novio(a): ________
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 57. Recibiste informacin sexual: (a) si (b) no de qu tipo? ___________
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58. Cmo adquiriste tus primeros conocimientos sobre tu sexualidad? _____
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59. Crees que la informacin que posees es la adecuada? _______________
Por qu? ___________________________________________________
60. Experimentaste alguna vez sentimientos de angustia o culpabilidad por
actividades sexuales y/o masturbatorias? ___________________________
61. en qu circunstancias? ________________________________________
62. Qu opinas acerca de la masturbacin? ___________________________
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63. piensas en alguien cuando te masturbas? _________________________
64. Menciona cualquier detalle significativo sobre tu primera experiencia sexual
____________________________________________________________
____________________________________________________________
65. consideras satisfactoria tu vida sexual actual? Especifica _____________
____________________________________________________________
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66. sabes que es la menstruacin? Explica ___________________________
____________________________________________________________
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67. sabes que es la eyaculacin? Especifica: __________________________
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68. sabes que es un orgasmo? Especifica: ____________________________
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(Pregunta 69 y 70 para mujeres)

(Pregunta 71 y 72 para hombres)

69. a qu edad tuviste tu primer sangrado? ___________________________

70. tenas informacin sobre lo que iba a sucederte? Especifica: ___________
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____________________________________________________________
71. Cmo fue tu primera eyaculacin? _______________________________
72. sabas lo que iba a sucederte? Especifica: _________________________
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73. trabajas? ____________, si la respuesta es s continua con la entrevista,
si es no termina la entrevista.
rea laboral
74. desde qu edad trabajas? ______________________________________
75. Comenta brevemente como conseguiste tu primer trabajo: _____________
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 76. Cul es tu horario de trabajo? ___________________________________
77. te satisface la actividad que realizas? _____________________________
78. Qu tipo de actividad te gustara realizar? _________________________
79. te ocasiona alguna incomodidad recibir rdenes? ___________________
80. te es fcil lograr que la gente te obedezca? ________________________
81. te gusta trabajar en equipo? ____________________________________
82. te gustara cambiar de trabajo? __________________________________
83. Por qu? ___________________________________________________
84. te resulta incmodo pedir trabajo? _______________________________
85. es fcil para ti encontrar trabajo?_________________________________
86. das generalmente tu mayor esfuerzo en el trabajo? __________________
87. crees que tu rendimiento laboral podra mejorar? ____________________
88. tienes relacin con tus compaeros fuera del trabajo? ________________
89. has tenido gente bajo tus rdenes? _______________________________
90. Cmo son tus relaciones con tus jefes? ___________________________
91. Cmo son tus relaciones con tus subordinados? ____________________
92. Cmo son tus relaciones con tus compaeros? _____________________
93. tienes buenos amigos en tu trabajo? ______________________________
94. tomas cursos vinculados con tu trabajo? ___________________________
95. los tomas por cuenta propia? ____________________________________
96. utilizas tu tiempo libre para cumplir con tu responsabilidad laboral? ______
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97. te incomoda tener una persona de tu sexo como jefe? ________________

Observacin general del entrevistador:

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