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Relacin de empresas colaboradoras:

Auspiciado por Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos

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Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra

solo puede ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo excepcin prevista por la ley. Dir-
jase a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o
escanear algn fragmento de esta obra

2009 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)
Pza. Josep Pallach 12. 08035 Barcelona

ISBN: 978-84-8473-756-8
Depsito Legal: M-13379-2009
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina III

Dedicamos este libro

a nuestras muyeres, dones, mujeres
y a nuestros neos, petits, pequeos
que nos impiden dormir tras la salida de guardia
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Llevar a cabo por segunda vez, el hecho de publi-
car un libro sobre ventilacin no invasiva en Pediatria
no es fruto de una labor aislada de 3 personas, si no
es debido a la colaboracin, estmulo y ayuda de gran
cantidad de personas.
En primer lugar, la gran acogida de la primera edi-
cin y su utilidad como herramienta para los cursos
organizados por el grupo de respiratorio de la SECIP,
hace que nuestro primer agradecimiento sea para todos
los alumnos y colaboradores de estos cursos . Ellos,
desarrollando el conocimiento adquirido en sus cen-
tros, nos han hecho sentir que vala la pena el esfuer-
zo de difusin realizado.
En segundo lugar, nuestro agradecimiento a todos
los compaeros mdicos y a los profesionales de enfer-
mera de nuestras Unidades, gracias a los cuales, algu-
nas Unidades hemos podido quintuplicar en menos
Agradecimientos
de 3 aos el nmero de pacientes a los cuales pode-
mos ofrecer la VNI y otras muchas han podido con-
vertir la VNI en una tcnica de uso rutinario.
En tercer lugar, a todos los intensivistas peditri-
cos que con la recogida de datos en sus Unidades con-
tribuyeron en el estudio epidemiolgico EPIVENIP,
as como aquellos que han contribuido a contrastar la
fiabilidad de los ndices de calidad del nuevo captu-
lo de organizacin y control de calidad.
Finalmente, desde el hospital Sant Joan de Du,
queremos agradecer a la fundacin invest4children su
soporte econmico para adquirir nuevos respiradores,
que nos ha permitido aplicar con xito y en poco tiem-
po, la tcnica a muchos ms nios de lo que poda-
mos soar hace 4 aos.
Alberto Medina Villanueva
Mart Pons dena
Federico Martinn-Torres
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Autores

Carmen Antelo Landeira Miguel Jos dos Santos Flix

Seccin de Neumologa Peditrica. Laboratorio de sueo y ventilacin.
Hospital Infantil La Paz (Madrid) Hospital Peditrico de Coimbra (Portugal)

Marta Los Arcos Solas Jos Ramn Fernndez Lorenzo

Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Servicio Neonatologia-UCI neonatal. Hospital Clinico
Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo) Universitario. Santiago de Compostela (La Corua)

Isabel Barrio Gmez de Agero Paula Fernndez Deschamps

Seccin de Neumologa Peditrica. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital Infantil La Paz (Madrid) Hospital Nio Jess (Madrid)

Mnica Balaguer Gargallo Maria Luisa Franco Fernndez

Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital General Universitario Gregorio Maran
Hospital Universitario Sant Joan de Du (Barcelona) (Madrid)

Jos Manuel Blanco Gonzlez Mirella Gaboli

Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital Universitario Sant Joan de Du (Barcelona) Hospital Universitario de Salamanca

Francisco Jos Cambra Lasaosa M ngeles Garca Teresa

Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital Universitario Sant Joan de Du (Barcelona) Hospital Nio Jess (Madrid)

Flix Castillo Salinas Julio Garca-Maribona Rodrguez-Maribona

Servicio de Neonatologa. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital Vall d'Hebrn (Barcelona) Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo)

Andrs Concha Torre Teresa Gavela Prez

Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo) Hospital Nio Jess (Madrid)

Lola Elorza Fernndez Teresa Gili Bigat

Servicio de Neonatologa. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital Universitario La Paz (Madrid) Corporaci Sanitaria Parc Taul (Sabadell. Barcelona)

Antonio Esquinas Rodrguez Pedro Gmez de Quero Masia

Servicio de Cuidados Intensivos. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital Morales Meseguer (Murcia) Hospital Universitario de Salamanca
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina VIII
Miguel Gonalves
Unidad de Fisiopatologa y Rehabilitacin.
Departamento de Medicina Pulmonar.
Hospital Sao Joao. Porto (Portugal)
Margarita Gonzlez Prez
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos
Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo)
Manuel Gresa Muoz
Complejo Hospitalario Universitario
Materno-Insular de Las Palmas
Antonio Gutirrez Laso
Hospital Universitario La Fe (Valencia)
Emili Ibiza Palacios
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital Universitario La Fe (Valencia)
Maria Helena Lopes Estvo
Laboratorio de sueo y ventilacin.
Hospital Peditrico de Coimbra (Portugal)
Jess Lpez-Herce Cid
Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital General Universitario Gregorio Maran (Madrid)
Jon Lpez de Heredia Goya
UCI Neonatal
Hospital de Cruces (Bilbao)
Antonio Losada Martnez
HH.UU. Virgen del Roco. Hospital de la Mujer.
Hospital Infantil (Sevilla)
Carmen Martnez Carrasco
Seccin de Neumologa Peditrica.
Hospital Infantil La Paz (Madrid)
Federico Martinn-Torres
Servicio de Crticos y Urgencias.
Hospital Clnico Universitario (Santiago de Compostela)
Juan Mayordomo Colunga
Unidad de Urgencias Peditricas.
Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo)
Alberto Medina Villanueva
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo)
Sergio Menndez Cuervo
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo)
Xavier Miracle Echegoyen
Servicio de Neonatologa.
Hospital Clnic-Casa Maternitat (Barcelona)
Vicent Modesto i Alapont
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital Universitario La Fe (Valencia)
Juan Carlos Monroy Mogolln
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital Universitario Sant Joan de Du (Barcelona)
Julio Moreno Hernando
Servicio de Neonatologa. Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales. Hospital Universitario Sant Joan de Du
(Barcelona)
M Jos Prez Garca
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital Nio Jess (Madrid)
Mart Pons dena
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital Universitario Sant Joan de Du (Barcelona)
Javier Pilar Orive
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital de Cruces. Baracaldo
Raquel Porto Abal
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital Nio Jess (Madrid)
Corsino Rey Galn
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo)
Antonio Rodrguez Nuez
Servicio de Crticos y Urgencias. Hospital Clnico Universitario
(Santiago de Compostela). Departamento de Pediatra.
Universidad de Santiago de Compostela
Adolfo Valls Soler
Servicio de Neonatologa.
Catedrtico de Pediatra de la Universidad del Pas Vasco
Hospital de Cruces (Bilbao)
Silvia Vidal i Mic
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital Universitario La Fe (Valencia)
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La lectura de libros de medicina con ms de diez
aos a sus espaldas, ms de una vez nos puede hacer
sonreir por la inexactitud de las hiptesis mencio-
nadas, o nos puede sorprender por la intuicin
demostrada por lo autores.
El objetivo en esta 2 edicin del libro de VNI en
Pediatra ha sido incorporar todo el conocimiento
acumulado en estos ltimos 4 aos, an as hay
muchos aspectos donde todava pesa mucho la
Prlogo
experiencia y la opinin de cada autor debido a la
ausencia de literatura cientfica.
Deseamos pues, que el colega que abre este libro
en este momento, lo lea con capacidad crtica, sien-
do consciente de que la historia se repite y, por tanto,
algunas de las opiniones vertidas aqu sern reba-
tidas por la ciencia en los prximos aos; espera-
mos, eso s, humildemente, que bastantes ideas se
hayan confirmado.
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Abreviaturas

AME: Atrofia muscular espinal PCV: Ventilacin controlada por presin

AVAPS: Presin de soporte asegurada a volumen
promedio
Cm: Centmetros
Cols.: Colaboradores
CO2: Dixido de carbono
CPAP: Presin de distensin continua en la va area
CPAPn: Presin de distensin continua por va nasal
CRF: Capacidad residual funcional
CVF: Capacidad vital funcional
E: Elastancia
ENM: Enfermedades neuromusculares
EPAP: Presin positiva espiratoria en va area
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
F: Flujo
FA: Flujo asistido
Fig.: Figura
Fr: Frecuencia respiratoria
FiO2: Fraccin inspirada de oxgeno
H2O: Agua
Hz: Herzios
IFD: Infant flow drive
IFDA: Infant flow drive advance
IPAP: Presin positiva inspiratoria en va area
IPPVn: Ventilacin nasal por presin positiva
intermitente
IRA: Insuficiencia respiratoria aguda
IRC: Insuficiencia respiratoria crnica
L: Litros
Lpm: Litros por minuto
Min: Minuto
O2: Oxgeno
P(A-a) O2: Gradiente alveolo-arterial de oxgeno
PAV: Ventilacin asistida proporcional
PaO2: Presin parcial arterial de oxgeno
PaCO2: Presin parcial arterial de dixido de
carbono
PEEP: Presin positiva al final de la espiracin
PIP: Pico de presin inspiratoria
P musc: Presin de los msculos respiratorios
PP: Presin positiva
PPE: Presin positiva espiratoria
PS: Presin de soporte
R: Resistencia
Rpm: Respiraciones por minuto
S: Modo espontneo
SAOS: Sndrome de apnea obstructiva del sueo
SaO2: Saturacin transcutnea de oxgeno
SDRA: Sndrome de dificultad respiratoria aguda
SDRN: Sndrome de dificultad respiratoria neonatal
SHCC: Sndrome de hipoventilacin central
congnito
SIPPVn: Ventilacin nasal con presin positiva
intermitente sincronizada
SNC: Sistema nervioso central
Sg: Segundos
ST: Modo espontneo-programado
T: Modo programado
Ti: Tiempo inspiratorio
UCIP: Unidad de cuidados intensivos peditricos
V: Volumen de aire introducido en el pulmn
VA: Volumen asistido
V. caps.: Ver captulos
Vc: Volumen corriente
VCV: Ventilacin controlada por volumen
VI: Ventrculo izquierdo
VM: Ventilacin mecnica
VMD: Ventilacin mecnica domiciliaria
VNIPN: Ventilacin no invasiva con presin negativa
VNI: Ventilacin no invasiva
V/Q: Relacin ventilacin-perfusin
UCIN: Unidad de cuidados intensivos neonatales
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ndice

1. Historia de los mtodos no invasivos de ayuda a la ventilacin. Uso clnico en Espaa 1

C. Rey, M. Pons, J. Mayordomo, M. Los Arcos

2. Fisiologa de la dinmica respiratoria. Aplicacin a la VNI 7

V. Modesto, S. Vidal, E. Ibiza

3. Indicaciones y contraindicaciones de la ventilacin no invasiva en el paciente agudo 11

M. Gboli, M. Pons

4. Condiciones y mbitos para la aplicacin de la ventilacin no invasiva 19

M. Gboli, J. Mayordomo, P. Gmez de Quero, M. Pons

5. Interfases 27
A. Concha, A. Medina, M. Pons, F. Martinn-Torres

6. Respiradores de ventilacin no invasiva 39

S. Menndez, A. Medina, F. Martinn-Torres, C. Rey

7. Modalidades de ventilacin no invasiva en nios 49

J. Lpez-Herce, J. Pilar

8. Metodologa de la VNI en patologa peditrica aguda 61

M. Pons, T. Gili, A. Medina

9. Cuidados de enfermera en VNI 67

J. Garca-Maribona, M. Gonzlez, J.M. Blanco, J.C. Monroy

10. Monitorizacin y vigilancia clnica de la VNI en pediatra 79

M.A. Garca Teresa, R. Porto, P. Fernndez

11. Complicaciones y problemas tcnicos de la ventilacin no invasiva 85

M. Pons, M. Balaguer

12. Sedacin en ventilacin no invasiva 91

M. Los Arcos, J. Mayordomo, M. Gboli

13. Anlisis y factores predictivos del fracaso en la VNI 95

M. Pons, A. Medina, F. Martinn-Torres, J. Mayordomo
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina XIV

14. Ventilacin no invasiva con heliox 103

F. Martinn-Torres

15. Humidificacin y aerosolterapia en VNI 111

A. Esquinas, M. Pons

16. Fibrobroncoscopia y VNI 119

M.I. Barrio, M.C. Antelo, M.C. Martnez

17. Ventilacin no invasiva neonatal 123

F. Castillo, D. Elorza, M.L. Franco, J. Fernndez, M. Gresa, A. Gutirrez,
I. Lpez de Heredia, J. Miracle, J. Moreno, A. Losada, A. Valls Soler,
Grupo Respiratorio Sociedad Espaola de Neonatologa

18. Indicaciones de la VNI en patologa peditrica crnica 129

M.H. Estvo, M.J. dos Santos

19. Metodologa de la ventilacin no invasiva domiciliaria en nios 141

M.. Garca Teresa, T. Gavela, M.J. Prez

20. Fisioterapia respiratoria y VNI 151

M.R. Gonalves

21. Organizacin asistencial, control de calidad y formacin clnica en VNI

peditrica en el paciente agudo 161
T. Gili, A. Medina, M. Pons

22. Aspectos ticos de la ventilacin no invasiva 167

F.J. Cambra, M.H. Estvo, A. Rodrguez Nez

23. Resumen y Algoritmos 173

A. Medina, M. Pons, F. Martinn-Torres

ndice de materias 187

Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 1
Historia de los mtodos no invasivos
de ayuda a la ventilacin.
Uso clnico en Espaa
INTRODUCCIN
La ventilacin no invasiva (VNI) podra definir-
se como aquel tipo de ventilacin en la que no se
precisa entrar artificialmente, mediante traqueos-
toma o intubacin endotraqueal, dentro de la va
respiratoria del paciente ms all de las cuerdas voca-
les. Histricamente se han utilizado distintos meca-
nismos para intentar proporcionar este tipo de ayuda
a la ventilacin, predominado unos sistemas en unas
pocas determinadas y otros durante otros pero-
dos. Galeno fue el primero que describi la ventila-
cin experimental observando cmo al insuflar aire
a travs de la laringe de un animal muerto se lle-
naban sus bronquios y se expandan sus pulmones.
Posteriormente, se piensa que Vesalio realiz por pri-
mera vez ventilacin artificial durante la autopsia de
un noble espaol al que insufl aire en los pulmo-
nes. A lo largo de este captulo presentaremos una
revisin histrica de la ventilacin con presin nega-
tiva, ventilacin con cama basculante y cinturn
neumtico, y ventilacin con mascarilla nasal o facial.
Finalmente revisaremos la epidemiologa de la VNI
en el momento actual en Espaa.
VENTILACIN CON PRESIN NEGATIVA
Las primeras tcnicas de ventilacin mecnica
utilizadas estaban basadas en sistemas no invasivos
que producan una presin negativa sobre la caja
torcica. El primer respirador tanque de presin
negativa fue desarrollado por Dalziel en Escocia en
Captulo 1
C. Rey, M. Pons, J. Mayordomo, M. Los Arcos
1832. Jones, en Kentuchy, patent un aparato simi-
lar al de Dalziel en 1864, aconsejando su uso para
el tratamiento de asma, bronquitis, parlisis, neu-
ralgias, reumatismo, debilidad seminal y dispep-
sia. En la figura 1 se muestra un respirador de presin
negativa presentado por Woillez a la Academia Fran-
cesa de Medicina en 1876. El paciente era coloca-
do en una caja cilndrica con su cabeza fuera de la
misma. Para conseguir un sellado perfecto alrede-
dor del cuello se utilizaba un collar elstico ajusta-
ble de goma. La expansin manual del fuelle creaba
una presin subatmosfrica en el tanque, mientras
que la presin sobre el fuelle volva a dejar la pre-
sin del tanque a nivel atmosfrico. La presin nega-
tiva extratorcica se transmita a travs de la caja
torcica y, del mismo modo a cmo acta la pre-
sin negativa pleural durante la respiracin espon-
tnea, este sistema generaba un flujo de aire desde
la boca hasta el pulmn.
Sustituyendo la presin manual por una fuen-
te elctrica y el fuelle por un diafragma de cuero se
obtuvieron los respiradores tanque o pulmones
de acero que tuvieron su mximo desarrollo duran-
te las epidemias de poliomielitis de los aos 30, 40
y 50. El primer respirador de presin negativa que
se us ampliamente en clnica fue el pulmn de
acero Drinker-Shaw desarrollado en 1928. Durante
el ao 1931 se produjo una epidemia muy grave de
poliomielitis, lo que llev a Emerson a fabricar un
respirador ms simple y pequeo. Este aparato tena
un bajo precio comparado con los anteriores, era
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 2
2 C. Rey, M. Pons, J. Mayordomo, M. Los Arcos
Figura 1. Respirador de presin negativa operado manual-
mente.
ms fcil de manejar y tecnolgicamente presenta-
ba mltiples mejoras, por lo que fue ampliamente
utilizado salvando muchas vidas durante las epide-
mias de parlisis respiratoria secundarias a la polio-
mielitis. Entre los aos 60 y 70 se utiliz en
neonatologa un ventilador de presin negativa
semejante a los pulmones de acero para tratamien-
to de la enfermedad de membrana hialina. En este
respirador la cabeza del neonato se situaba en una
cmara con posibilidad de aadirle oxgeno humi-
dificado, mientras que el resto del cuerpo se man-
tena en una cmara hermtica a la que se aplicaba
presin negativa.
Sin embargo, estos sistemas presentaban muchos
inconvenientes y limitaciones por su facilidad para
producir obstrucciones de la va area superior por
cierre de la glotis, por su gran tamao, interferen-
cia con la exploracin fsica del paciente, produc-
cin de trastornos musculoesquelticos, etc. Estos
problemas llevaron a su abandono y a la bsque-
da de nuevas formas de ventilacin mecnica.
VENTILACIN CON CAMA
BASCULANTE Y CINTURN NEUMTICO
La cama basculante y el cinturn neumtico
(pneumobelt) son mtodos de VNI que fueron
desarrollados y alcanzaron su mayor uso durante el
perodo final de la epidemia de poliomielitis. Ambos
se basan en el efecto de la gravedad para ayudar a
los movimientos del diafragma y fueron especial-
mente tiles en pacientes con gran debilidad o par-
lisis diafragmtica. Eve, durante principios de los
aos 30 describi el uso de la basculacin manual
para favorecer la ventilacin en dos pacientes con
parlisis respiratoria aguda. La tcnica consista
en situar al paciente en una camilla que era bascu-
lada arriba y abajo 45 grados. El cambio del peso
de las vsceras abdominales empujaba el diafragma
arriba y abajo de forma alternativa obtenindose
un nuevo mtodo de respiracin artificial. La tc-
nica fue posteriormente aceptada por la Marina bri-
tnica como forma recomendada de reanimacin
para las vctimas de casi-ahogamientos. Estudios
posteriores demostraron la utilidad de esta tcnica
de respiracin artificial frente a otros mtodos, per-
maneciendo en los protocolos de reanimacin hasta
los aos 60 en que la respiracin boca a boca se
impuso como forma de respiracin artificial inicial
en la reanimacin. Las camas basculantes autom-
ticas fueron introducidas en los aos 40 como for-
mas de ayuda ventilatoria. El Consejo de
Rehabilitacin y Fisioterapia americano acept en
1950 la cama basculante diseada por McKesson
como forma de destete de los pulmones de acero
en pacientes con poliomielitis. Este mtodo facili-
taba los cuidados de enfermera y daba mayor liber-
tad, al paciente pero era muy ruidoso y pesado. El
modelo de cama basculante Emerson era menos
pesado y menos ruidoso, siendo muy utilizado
durante los aos 50 y 60. Sin embargo, tras el con-
trol mediante vacunacin de las epidemias de polio-
mielitis, la demanda de este tipo de camas cay
drsticamente. Actualmente se estima que en Esta-
dos Unidos solamente se estn utilizando 80 camas
basculantes por supervivientes de poliomielitis. La
mayor parte de pacientes han cambiado a otras for-
mas de apoyo ventilatorio.
Los respiradores tipo cinturn neumtico pro-
porcionan una presin abdominal intermitente inten-
tando ayudar los movimientos diafragmticos.
Tambin surgieron en el perodo final de la epide-
mia de poliomielitis con el objetivo de superar las
limitaciones que presentaban los ventiladores exis-
tentes en esos tiempos. Permita total libertad de
extremidades superiores y boca, facilitando al pacien-
te permanecer sentado. Por ello, se utilizaba como
ventilador diurno para proporcionar apoyo cuando
el paciente se encontraba en silla de ruedas. Como
ocurri con la cama basculante, cuando las epide-
mias de poliomielitis fueron controladas, el cintu-
rn neumtico perdi su principal indicacin. Se
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 3
Historia de los mtodos no invasivos de ayuda a la ventilacin. Uso clnico en Espaa
realizaron varias modificaciones sobre el mecanis-
mo original incluyendo una combinacin de cin-
turn neumtico y ventilacin con presin positiva
intermitente, a pesar de las cuales su utilizacin es
actualmente excepcional.
VENTILACIN CON MASCARILLA
NASAL O FACIAL
Los primeros sistemas de VNI con presin posi-
tiva fueron utilizados por los cirujanos a principios
de siglo para poder realizar operaciones abriendo el
trax. Brauer es considerado como el primero que
utiliz un sistema de presin positiva consistente en
una pequea cabina donde se introduca la cabeza
del paciente. Como alternativa a estas pequeas cabi-
nas otros cirujanos disearon mascarillas faciales y
cascos hermticos para producir presin positiva en
va area. Sin embargo, cuando se desarrollaron las
tcnicas de intubacin translarngea estos sistemas
de VNI fueron abandonados.
Fuera del rea quirrgica, los problemas y limi-
taciones que presentaban los sistemas de VNI con
presin negativa junto al desarrollo tecnolgico que
acompa a la Segunda Guerra Mundial llevaron
a la utilizacin de la ventilacin mecnica con pre-
sin positiva a travs de tubo endotraqueal o tra-
queostoma como tcnica ventilatoria de uso
comn. En el ao 1907 la compaa Drger des-
arroll un ventilador llamado Pulmotor para reani-
macin que tcnicamente podemos considerar que
es uno de los primeros respiradores de VNI (Fig. 2).
En el ao 1935 Barach comunic el uso de un res-
pirador que proporcionaba una presin continua
en la va area (CPAP) a travs de una mascarilla en
pacientes con distintas formas de insuficiencia res-
piratoria aguda. Sin embargo, no fue hasta la dca-
da de los 70 cuando comenz a surgir con cierto
empuje la VNI con presin positiva como alterna-
tiva menos agresiva, buscando a su vez evitar las
complicaciones asociadas al tubo endotraqueal, y
mejorar la calidad de vida del enfermo preservan-
do los mecanismos de defensa de la va area, el
habla y la deglucin. Esta forma de ayuda respira-
toria empleaba una presin positiva intermitente a
travs de una pieza bucal. Las primeras experien-
cias parecan favorables comunicndose que la VNI
poda controlar la hipercapnia de pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda. Sin embargo, estu-
3
Figura 2. Pulmotor.
dios posteriores incluyendo un trabajo multicntri-
co del Instituto Nacional de la Salud de Estados Uni-
dos no encontraron beneficios al comparar VNI con
terapia nebulizada en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica.
En la dcada de los 80 se comenz a utilizar la
presin positiva continua en la va area por va nasal
(CPAP nasal) en pacientes con apnea del sueo obte-
nindose buenos resultados. Rpidamente se comen-
z a aplicar presin positiva intermitente por va
nasal, observndose una mejora en la ventilacin
en pacientes con insuficiencia respiratoria crnica,
especialmente durante el sueo.
Posteriormente se han realizado mltiples estu-
dios con VNI con presin positiva en pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda o crnica, apneas
del sueo y dificultad respiratoria tras la extubacin,
obtenindose cada vez mejores resultados.
USO CLNICO EN ESPAA
La aplicacin de VNI con presin positiva ha
experimentado un crecimiento importante duran-
te los ltimos 5 aos. En Espaa se realiz una
encuesta en el ao 2002 utilizando una lista de corre-
os informatizada (UCIP-net), encontrndose que
solamente cuatro Unidades de Cuidados Intensivos
Peditricos (UCIP) estaban dotadas con respirado-
res especficos para VNI, disponan de protocolos
escritos para VNI y, por tanto, realizaban VNI a sus
pacientes. Sin embargo, a lo largo de estos lti-
mos 5 aos se ha producido un incremento expo-
nencial en la utilizacin de la VNI en Pediatra, por
lo que actualmente se podra afirmar que un gran
Castellano 16/3/09 17:42
4 C. Rey, M. Pons, J. Mayordomo, M. Los Arcos
35
% respecto al total de pacientes
30
25
20
15
10
5 20
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Ao
Figura 3. Evolucin de la utilizacin de ventilacin mecnica
y ventilacin no invasiva entre los aos 2000 y 2007 en la UCI
Peditrica del Hospital Universitario Central de Asturias. Los
datos se presentan como porcentaje respecto al nmero total
de ingresos (VMC: ventilacin mecnica convencional; VNI:
ventilacin no invasiva).
porcentaje de las UCIP espaolas realizan en algn
momento este tipo de apoyo respiratorio.
En el ao 2004 (octubre 2004 a febrero 2005)
se realiz un estudio epidemiolgico en Espaa
donde participaron 8 UCIP y se recogieron 109 epi-
sodios de uso de la VNI en 104 pacientes con una
mediana de edad de 12 meses; la eficacia global en
este estudio fue del 78%. En la UCIP del Hospital
Universitario Central de Asturias (HUCA) (7 camas
con aproximadamente 300 ingresos anuales),
durante los ltimos 3 aos se ha realizado VNI en
119 ocasiones a 93 pacientes con edad media de
aproximadamente 3 aos (rango: 1 mes-16 aos).
En un 25% de los casos se indic la VNI por insu-
ficiencia respiratoria (IR) tipo I, en el 50% por IR
tipo II y en el 25% restante por IR postextubacin.
En el 95% de los casos se utilizaron respiradores
especficos de VNI. Como interfase se utiliz prin-
cipalmente la buconasal (74%). En un caso se uti-
liz interfase facial completa y en el resto, nasal. La
duracin media de la VNI fue de 35 horas. Se obtu-
vo una evolucin favorable evitando la ventilacin
mecnica en el 80% de los episodios. El fracaso fue
superior en el tipo I (27%) y postextubacin (36%)
que en el tipo II (8%). No hubo complicaciones en
un 80% de los casos. Las complicaciones presentes
en el 20% restante fueron mayoritariamente leves
(escaras cutneas autolimitadas en el 16%, neu-
motrax en el 3% y sangrado de vas respiratorias
altas en el 1%).
Pgina 4
100
VMC VNI
VNI 90 VNI postextub
80 Total VNI
70
N pacientes
60
50
40
30
10
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Ao
Figura 4. Evolucin de la utilizacin de ventilacin no inva-
siva entre los aos 2002 y 2008 en la UCI Peditrica del Hos-
pital Universitario Sant Joan de Du (VNI: ventilacin no
invasiva; postextub: postextubacin).
Un dato significativo que ilustramos en la figu-
ra 3 es la evolucin de la VNI respecto a la ventila-
cin mecnica convencional en la UCIP del HUCA.
Podemos comprobar una aplicacin creciente de la
primera, con un descenso mantenido de la segun-
da, hasta el punto que en el ao 2007, la aplicacin
de VNI supera por primera vez a la aplicacin de
ventilacin mecnica convencional (VMC).
La UCIP del Hospital Universitario Sant Joan de
Deu de Barcelona tambin presenta una curva evo-
lutiva similar en el uso de VNI (Fig. 4). En este cen-
tro, se ha realizado un estudio comparativo de la
VNI y la VMC en pacientes sin contraindicacin para
el uso de VNI, entre el ao 2002 y 2006, analizn-
dose 287 episodios. Se encontraron diferencias sig-
nificativas en la edad media entre ambos grupos
(grupo de VNI 7,6 aos, grupo VMC 2,5 aos), y
adems se demostraron una incidencia inferior de
infeccin nosocomial as como una menor estancia
media, en el grupo de VNI.
Durante la ltima dcada, la VNI ha sido tema
de publicacin de ms de 1.500 artculos cientficos
incluyendo 14 metaanlisis. En la edad peditrica
su inters es creciente como demuestra el hecho de
que durante el 5 Congreso Mundial de Cuidados
Intensivos Peditricos celebrado en junio de 2007
hubo una mesa redonda y se presentaron 15 comu-
nicaciones sobre VNI.
En resumen, la VNI ha supuesto un gran avan-
ce en el manejo de la IR aguda. Su utilidad ha sido
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Historia de los mtodos no invasivos de ayuda a la ventilacin. Uso clnico en Espaa
bien establecida en muchos artculos de investiga-
cin clnica. Sin embargo, probablemente todava
su uso no se ha extendido sistemticamente a todos
los nios con IR aguda y habr que esperar unos
aos para que todos los pacientes en que su uso est
indicado puedan beneficiarse de esta tcnica poco
cruenta y con pocos efectos secundarios cuando se
utiliza adecuadamente.
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Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 7
Fisiologa de la dinmica respiratoria.
Aplicacin a la VNI
INTRODUCCIN
Lamentablemente, los mdicos cuando tenemos
posibilidad de aplicar la ventilacin no invasiva, lle-
vamos como mnimo 9 aos alejados de las clases
de fisiologa de la facultad de medicina. Por esta
razn nos ha parecido interesante volver a las bases
del conocimiento para entender cmo respira el ser
humano, cmo se adapta a la situacin de fracaso
respiratorio y, finalmente, cmo una modalidad ven-
tilatoria no invasiva puede revertir este fenmeno.
FISIOLOGA RESPIRATORIA
Durante la inspiracin, para introducir aire en los
pulmones la musculatura respiratoria debe crear sufi-
ciente presin como para vencer dos fuerzas: una est-
tica, el incremento en la presin de retraccin del
pulmn cuando ste aumenta de volumen, y otra din-
mica, la friccin asociada con el flujo por la va area.
Durante la espiracin, la salida del aire es pasiva. Para
comprender bien el funcionamiento de la ventilacin
no invasiva con presin de soporte, en este captulo
vamos a estudiar las propiedades dinmicas de la mec-
nica respiratoria: cmo se produce el flujo de aire desde
la atmsfera hacia los alvolos en la inspiracin, y en
sentido contrario en la espiracin. Previamente, repa-
saremos un resumen de las propiedades estticas.
Esttica de la mecnica respiratoria
Las propiedades estticas de la mecnica respi-
ratoria se estudian en condiciones de flujo areo
Captulo 2
V. Modesto, S. Vidal, E. Ibiza
igual a 0 L/s (litros por segundo). La presin atmos-
frica media (Patm) es la presin que hay en la boca,
y es de 760 mmHg a nivel del mar (p. ej., en la playa
de El postiguet de Alicante), pero para los clcu-
los de la fisiologa pulmonar se considera que su
valor es 0 cm H2O (la presin de referencia). La pre-
sin del interior del alveolo (Palv) y la presin del inte-
rior del espacio pleural (Ppl) son presiones estticas
y deben medirse sin que exista flujo del aire. Lla-
maremos presin de retraccin del pulmn o pre-
sin transpulmonar (PTP) a la diferencia esttica de
presin entre el alveolo y el espacio pleural (Ppl) [PTP
= Palv Ppl], y llamaremos presin de retraccin de
la caja torcica o presin transcaja (PTC) a la dife-
rencia esttica de presin entre la Ppl y la atmsfera
[PTC = Ppl Patm]. La suma algebraica de PTP + PTC se
llama presin de retraccin total del sistema respi-
ratorio.
Para el propsito de este captulo slo nos inte-
resa recordar una propiedad capital de la esttica
respiratoria: el pulmn nicamente cambia de volu-
men cuando cambia de magnitud la PTP. Contra-
riamente a lo que parece decir nuestra intuicin, lo
que hace cambiar de volumen al pulmn no es el
valor de la Palv, sino el valor de la PTP. Cuando el pul-
mn se llena de aire, cada volumen pulmonar se
corresponde con un valor especfico de PTP. Sean
cuales sean los valores de Palv y Ppl, si la PTP es +5
cmH2O, el pulmn se rellena de un volumen de aire
que es la capacidad residual funcional (CRF), si la
PTP es igual a +30 cmH2O, el pulmn est a capaci-
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8 V. Modesto, S. Vidal , E. Ibiza

Figura 1. Fase de Apnea previa a la inspiracin (PTP: presin Figura 2. Fase inicial de la inspiracin: contraccin diafrag-
transpulmonar; PTC: presin transcaja). mtica (PTP: presin transpulmonar; PTC: presin transcaja).

dad pulmonar total (CPT), y si la PTP es igual a +3

cmH2O su volumen es el volumen residual (VR).
Remitimos al lector a otras fuentes donde podr
comprender con ms profundidad esta propiedad(1).

Dinmica de la respiracin
Para estudiar con ms detalle el comporta-
miento dinmico del sistema utilizaremos dos tipos
de diagramas que aparecen en las figuras de este
captulo. En uno de ellos se representa una barra
vertical graduada que refleja las presiones del sis-
tema en cm de H2O: siendo las positivas presiones
supra-atmosfricas y las negativas infra-atmosfri-
cas. En el segundo diagrama se representa la gr-
fica de volumen/tiempo; en dicha grfica podremos
observar un punto en la curva que refleja nuestra
posicin respecto al tiempo en cada una de las fases
del ciclo respiratorio.
Como en toda dinmica de fluidos, en la din-
mica respiratoria rige un principio general: el aire se
mueve siempre a favor del gradiente de presin.
Si no hay gradiente entre la boca y los alveolos, no
existe movimiento del aire. Si la Palv es menor que
la Patm, el aire entrar en los alveolos y si la Palv es
superior a la Patm, el aire saldr de los alveolos. Cuan-
do ambas presiones coincidan el flujo del aire cesa-
r.
Antes de una inspiracin (Fig. 1), la muscula-
tura respiratoria (diafragma y msculos acceso-
rios) est en reposo. La tendencia natural a la
retraccin de la caja torcica hace que en la cavi-
dad pleural (Ppl) exista una presin infraatmosf-
rica de aproximadamente 5 cmH 2O, pero la
presin alveolar coincide con la de la atmsfera
Figura 3 A y B. Fase final de la inspiracin: A) La cada de la
presin alveolar inicia la entrada de aire. El pulmn gana volu-
men y ello hace que la presin transpulmonar (PTP) se incre-
mente hasta B) Momento de la contraccin muscular mxima.
La PTP mxima coincide con el momento de mximo volu-
men pulmonar, pero la presin alveolar se iguala a la presin
atmosfrica y el aire ya no entra ms.
(Palv = Patm = 0 cmH2O), por lo que no hay flujo de
aire. La PTP es PTP = 0 (5) = + 5 cmH2O, y ello
lleva el volumen pulmonar a capacidad residual
funcional (CRF), el volumen de reposo del siste-
ma respiratorio.
La inspiracin se inicia, inmediatamente antes
de que comience a entrar el aire, con la contraccin
de los msculos inspiratorios (Fig. 2). Ello disminu-
ye la presin del espacio pleural (Ppl): la hace ms
negativa. Durante ese instante inicial no hay an
entrada de aire: el pulmn no ha cambiado de volu-
men, y eso slo puede significar (ver explicacin
previamente) que inicialmente la PTP se ha mante-
nido constante. La nica forma de que esto se pro-
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Fisiologa de la dinmica respiratoria. Aplicacin a la VNI 9

Figura 4. Cese brusco de la contraccin muscular. No hay

prdida de volumen, se mantiene idntica presin transpul-
monar (PTP), pero la presin alveolar se hace mxima.
Figura 5. Salida del aire durante la espiracin pasiva (PTP: pre-
sin transpulmonar).
duzca es que, inmediatamente antes de que comien-
ce a entrar el aire, la cada de la Ppl provoca una cada
de la Palv en la misma magnitud. Es esa cada de la
Palv a niveles inferiores a la Patm la que genera el gra-
diente para que se produzca la entrada de aire.
La cada de la Palv genera un flujo de entrada (Fig.
3A) que produce que los pulmones vayan llenn-
dose de aire y ganando volumen. El cambio en el
volumen pulmonar incrementa paulatinamente la
PTP: la contraccin de la musculatura hace caer an
ms la Ppl, pero la entrada de aire a los alveolos no
deja caer mucho la Palv. Esta situacin se mantiene
durante toda la inspiracin hasta que, en la fase Figura 6. Apnea pre-inspiratoria.
final (Fig. 3B) la contraccin muscular es mxima
y el volumen pulmonar y la PTP alcanzan su valor
mximo, pero la Palv y la Patm se igualan y cesa el
flujo de aire. Se produce la pausa inspiratoria. so (Ppl = 5 cmH2O). La PTP se hace de 5 cmH2O y
Tras la pausa inspiratoria se produce bruscamente el pulmn se mantiene en un volumen igual a la
el cese total de la contraccin de la musculatura res- CRF. El proceso vuelve a comenzar.
piratoria (Fig. 4). El pulmn mantiene su volumen
mximo, y ello significa que la PTP es idntica a la Fundamento fisiolgico de la presin
que haba durante la pausa inspiratoria (no hay an de soporte
prdida de volumen), pero el cese de la contraccin Cuando al inspirar, el enfermo es incapaz de
muscular convierte la Ppl en cero. Toda la PTP se debe generar suficiente fuerza de contraccin muscular
ahora a la Palv, que alcanza valores mximos debido como para disminuir la Ppl a una cifra, por ejemplo,
a la tendencia a la retraccin pasiva del tejido pul- inferior a 7 cmH2O, se produce la situacin que
monar. El incremento de la Palv por encima de la refleja la figura 7. Como la Palv coincide con la atmos-
atmosfrica origina el flujo de salida del aire (Fig. 5). frica, la PTP mxima ser de +7 cmH2O, y el pulmn
Una vez ha salido todo el aire (Fig. 6) cesa el flujo: no podr llenarse casi de aire. Es lo que ocurre cl-
la presin alveolar y la atmosfrica se igualan (Palv = nicamente cuando el paciente entra en fracaso res-
Patm = 0 cmH2O), y la Ppl vuelve a su valor de repo- piratorio (Fig. 7A).
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10
Figura 7 A y B. A) Fracaso respiratorio: el paciente es inca-
paz de incrementar la presin transpulmonar (PTP) ms all
de + 7 cmH2O. B) Presin de soporte (PS): con el mismo
esfuerzo se genera ms PTP, y el pulmn se llena hasta un volu-
men mayor.
Si ahora (Fig. 7B), y slo durante el tiempo que
dura la inspiracin, somos capaces de presurizar rpi-
damente la va area para que la Palv suba hasta un
valor preestablecido (llamado presin de soporte),
con el mismo esfuerzo muscular (Ppl = 7 cmH2O)
la PTP se hace mucho mayor, y el pulmn alcanza
un volumen inspiratorio mucho ms alto. Cuando
cesa la inspiracin, la va area se despresuriza pero
ocurre igual que en la ventilacin espontnea: el cese
de la contraccin muscular convierte la Ppl en cero.
Toda la PTP se debe ahora a la Palv, que alcanza valo-
res mximos debido a la tendencia a la retraccin
V. Modesto, S. Vidal , E. Ibiza
pasiva del tejido pulmonar. El incremento de la Palv
por encima de la atmosfrica origina el flujo de sali-
da del aire (ver explicacin previamente).
De esta manera en la ventilacin con presin de
soporte ser necesario contar con una manera de
saber que la inspiracin comienza (trigger inspira-
torio), un valor de presin a la que presurizar la va
area slo durante la inspiracin, y una manera de
saber que la inspiracin ha terminado (trigger espi-
ratorio).
As pues, factores clave para que funcione una
modalidad de presin de soporte o Spontaneus/
Timed (S/T), en nomenclatura de respiradores espe-
cficos de VNI, son:
La sincrona inspiratoria.
La sincrona espiratoria.
La compensacin rpida de fugas del sistema,
para poder alcanzar los valores pautados de pre-
sin durante la inspiracin.
Las caractersticas de cada respirador en estos
aspectos sern determinantes para conseguir resul-
tados adecuados, en especial en aquellos grupos de
pacientes con altos requerimientos fisiolgicos (fre-
cuencia respiratoria alta, tiempo inspiratorio muy
corto, pico de flujo inspiratorio dbil), como, por
ejemplo, los lactantes, los prematuros y los pacien-
tes neuromusculares.
BIBLIOGRAFA
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Indicaciones y contraindicaciones
de la ventilacin no invasiva
en el paciente agudo
INDICACIONES
VNI en la insuficiencia respiratoria aguda
Las indicaciones de la VNI en el fallo respirato-
rio agudo son cada vez ms definidas y su utiliza-
cin, por lo tanto, ms segura y exitosa. Como en
otros campos de la medicina, han ido surgiendo de
la experiencia con pacientes adultos y evolucionando
hacia una definicin peditrica cada vez ms espe-
cfica. Su auge se debe, por una parte, al deseo de
reducir las complicaciones de la ventilacin invasi-
va, y por la otra, a conseguir una mejor utilizacin
de los recursos. Potencialmente la VNI reduce la
estancia hospitalaria, los costes generados durante
el ingreso y mejora el confort del paciente. Sin
embargo, la seleccin cuidadosa de los pacientes
candidatos, la disponibilidad de material adecuado
y los cuidados del equipo (personal mdico y de
enfermera) siguen siendo los determinantes ms
importantes para poder plantear el tratamiento con
xito, mucho ms de lo que ocurre en la insuficiencia
respiratoria crnica.
Los objetivos de la VNI en la insuficiencia res-
piratoria aguda (IRA) son mejorar los sntomas del
paciente, reduciendo el trabajo de los msculos res-
piratorios, mejorar el intercambio gaseoso previ-
niendo la intubacin y la ventilacin mecnica
convencional, pero nunca sustituyndolas cuando
estn claramente indicadas. Esta medida de sopor-
te se mantiene mientras se resuelva el proceso que
Captulo 3
M. Gboli, M. Pons
condujo el paciente al fallo respiratorio (infeccin,
ciruga, etc.).
A la hora de definir el paciente con IRA candi-
dato a VNI se tendrn en cuenta:
a. Criterios clnicos: sntomas y signos de dificultad res-
piratoria aguda como disnea moderada o grave,
frecuencia respiratoria aumentada, uso de mscu-
los respiratorios accesorios, respiracin paradjica.
b. Criterios gasomtricos: PaCO2 > 45 mmHg y pH
< 7,35, o cociente PaO2/FiO2 < 250, o, si no se
dispone de gasometra arterial, cociente satura-
cin perifrica (SatO2)/ FiO2 < 320, cuando SatO2
< 98% criterio utilizado en PALIVE (estudio mul-
ticntrico peditrico sobre sndrome de distrs
respiratorio agudo [SDRA] con criterios basados
en un artculo de adultos).
c. Naturaleza del proceso que haya llevado el
paciente a un cuadro de IRA.
d. Ausencia de contraindicaciones (ver apartado
especfico).
En caso de duda, estara justificado intentar con una
prueba de una hora, vigilando estrechamente al pacien-
te para no retrasar la intubacin, si fuese necesaria.
Son factores predictores del xito de la VNI en
la IRA:
a. Un menor grado de agudeza del proceso des-
encadenante.
b. Una mejor cooperacin por parte del paciente
y mejor capacidad de coordinacin paciente-
ventilador.
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12
c. Una mejor adaptacin de la interfase al pacien-
te, en tamao y en forma.
d. Una mejora del intercambio gaseoso, frecuen-
cia cardiaca y frecuencia respiratoria en las dos
primeras horas de VNI.
e. Una hipercapnia moderada inicial, PaCO2 mayor
de 45 mmHg, pero menor de 90 mmHg.
f. Una acidosis respiratoria moderada, con pH
mayor de 7,10 y menor de 7,35.
g. La ausencia de un sndrome de distrs respira-
rorio agudo (SDRA) con PaO2 /FiO2 < 150.
El signo ms precoz de xito de la VNI es la
disminucin de la frecuencia respiratoria. Por el
contrario, la existencia de agitacin, el empeora-
miento de los signos de dificultad respiratoria y el
empeoramiento del intercambio gaseoso son sig-
nos de fallo de la VNI. Por ello, la monitorizacin
de las constantes vitales y la realizacin de los con-
troles gasomtricos (cuando estos estn indica-
dos) deben ser especialmente valorados durante
las primeras horas de tratamiento (ver captulo
10).
Indicaciones de VNI en el paciente agudo
En el curso de enfermedades neuromuscula-
res, la afectacin de los msculos respiratorios
genera una insuficiencia respiratoria crnica pro-
gresiva que suele permitir una cierta calidad
de vida al paciente, pero en presencia de un fac-
tor precipitante, habitualmente una infeccin
respiratoria, crisis convulsivas, una intervencin
o una enfermedad intercurrente que limite la
actividad fsica diaria o que precise una mayor
fuerza muscular, se pone de manifiesto un fallo
respiratorio agudo principalmente por hipo-
ventilacin alveolar. En un reciente estudio, los
autores demuestran que la VNI es una opcin
teraputica de primera lnea segura y eficaz para
lactantes y nios con enfermedad neuromus-
cular, y sera importante reconocer aquellos
pacientes que pueden conservar una respiracin
suficiente sin ventilador, porque seran los can-
didatos ideales, puesto que una ventilacin
mecnica convencional (VMC) con intubacin
endotraqueal y sedoanalgesia debilitara an ms
los msculos respiratorios, dificultara el deste-
te y frecuentemente conllevara una traqueoto-
ma definitiva. Los autores incluso consideran
utilizar una sedacin conciente para facilitar el
M. Gboli, M. Pons
acoplamiento del paciente antes de renunciar a
la VNI.
De manera parecida, en las enfermedades de la
caja torcica y de la columna vertebral existe
una insuficiencia respiratoria de tipo restrictivo
y especial propensin a las atelectasias. En estos
casos, la VNI no es solamente til en los proce-
sos de reagudizacin sino tambin en el perio-
peratorio de las cirugas de correccin de los
defectos de la caja torcica, donde la VNI ha
demostrado facilitar el proceso de destete de la
ventilacin mecnica.
La indicacin de la VNI para facilitar la extuba-
cin y prevenir al reintubacin es actualmente
aceptada por la mayora de los autores en los
pacientes adultos. Los pacientes con enferme-
dad pulmonar crnica con hipercapnia seran
los que ms se beneficiaran del uso de la VNI
despus de la extubacin o incluso de la deca-
nulacin. En este sentido, un paciente tpica-
mente peditrico que se puede beneficiar de
la VNI es el pretrmino sometido a intubacin
traqueal para administracin de surfactante, en
el que la extubacin precoz puede ser reco-
mendable para disminuir los efectos secunda-
rios de la ventilacin mecnica sobre un pulmn
inmaduro.
En el paciente con obstruccin aguda de la va
area, como ocurre en las laringitis y en algu-
na infeccin faringoamigdalar, la VNI puede
reducir notablemente el trabajo y mejorar el
intercambio gaseoso. Hay que precisar que se
trata de una aplicacin no exenta de riesgos y
se debe realizar en presencia de personal exper-
to en el manejo de la va area difcil, con dis-
ponibilidad de material adecuado para establecer
una va area definitiva y siempre que el pacien-
te mantenga los reflejos fisiolgicos de protec-
cin de la va area.
En la insuficiencia respiratoria aguda en el con-
texto de una bronquiolitis, la indicacin de la
VNI puede realizarse en varios momentos y por
diferentes razones. En los pacientes ms peque-
os, que presentan apneas, suele estar indicada
la CPAP de la misma manera que se indica en
las apneas del prematuro. La respuesta suele ser
favorable, excepto si las apneas son graves y que
la infeccin evoluciona hacia una neumona. En
este caso, la VNI tendra las mismas indicacio-
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Indicaciones y contraindicaciones de la ventilacin no invasiva en el paciente agudo
nes y limitaciones descritas por los cuadros hipo-
xmicos graves. Cuando la clnica del paciente
es preferentemente obstructiva, con aumento
del esfuerzo respiratorio y retencin secundaria
de CO2, la VNI con dos niveles de presin suele
estar indicada para mejorar el intercambio gase-
oso y disminuir el trabajo respiratorio. De todas
maneras vale la pena destacar un estudio alea-
torizado reciente que demostraba que el uso
slo de CPAP era suficiente para mejorar la hiper-
capnia. Una mencin especial merecen los bene-
ficios de la VNI con mezclas de helio y oxgeno
(que tienen menos densidad del aire) que se
detallan en el captulo nmero 14. La mayor difi-
cultad con este tipo de patologa reside en el
hecho de que es frecuentemente difcil encon-
trar material adecuado para estos pacientes, habi-
tualmente lactantes menores de 3 meses.
La utilizacin de la VNI en pacientes peditricos
gravemente hipoxmicos por un estatus asm-
tico constituye un punto de importante con-
troversia. Las dificultades y las complicaciones
asociadas con la ventilacin mecnica conven-
cional en este tipo de patologa justifican la bs-
queda de estrategias ventilatorias alternativas.
El tratamiento con VNI en nios con esta pato-
loga est escasamente estudiado y las publi-
caciones son series de pacientes muy cortas: 33
(Mayordomo-Colunga), cinco (Carroll) y tres
(Akingbola). Si bien slo se describe un fracaso
de esta tcnica en la serie de Mayordomo-Colun-
ga. Se ha demostrado que la VNI puede mejo-
rar la oxigenacin del paciente con crisis asmtica
grave, gracias a una correccin, aunque parcial,
de la alteracin de la ventilacin y perfusin.
Esto ocurre porque por medio de una PEEP que
no exceda el 80-90% de la auto-PEEP y un
segundo nivel de presin (IPAP) o una presin
de soporte (PS) se puede disminuir el trabajo
respiratorio necesario para mantener un volu-
men corriente adecuado para el intercambio
gaseoso. En la prctica clnica lo ms difcil es
conseguir que el paciente se acople bien al ven-
tilador sin agitacin. Frecuentemente es preci-
so utilizar una sedacin superficial para conseguir
este objetivo (ver captulo 12). Por otro lado, en
el fallo respiratorio con hipercapnia en el con-
texto de una crisis de asma, la VNI no ha demos-
trado ser superior a la ventilacin mecnica
13
convencional, ni disminuye el nmero de intu-
baciones necesarias. Quizs el empleo precoz
de la VNI (antes del fallo respiratorio global) y
la utilizacin para la misma de ventiladores muy
sensibles al esfuerzo respiratorio del paciente y
que permitan una buena sincronizacin, sean
factores importantes para el xito del trata-
miento.
La utilizacin de la VNI en el fallo respiratorio
hipoxmico grave (PaO2/FiO2 < 300) como en
el sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA)
o en la lesin pulmonar aguda (LPA) es otro de
los temas controvertidos. En la mayora de los
estudios realizados en los pacientes adultos no
se separan las diferentes causas de SDRA (pri-
mariamente pulmonar o sistmico), ni dentro de
las LPA las de origen infeccioso versus traumti-
co. La conclusin ms aceptada recientemente
es que el uso de VNI en paciente con SDRA
(PaO2/FiO2 < 150) no se debera recomendar de
forma general, y se debera reservar para pacien-
tes hemodinmicamente estables, sin acidosis
metablica, en una UCIP y por personal muy
experto en VNI. En un reciente estudio en adul-
tos (Antonelli y cols.), los autores observan que
hasta un 54% de los pacientes con SDRA, tra-
tados inicialmente con VNI evitan ser intubados
y que un PaO2/FiO2 > 175 despus de una hora
de VNI predice el xito de la misma; en aquellos
que presentan un PaO2/FiO2 < 175 se debera
valorar la VMC aunque no se cumplan estricta-
mente todos los criterios de intubacin. Los
pacientes que se beneficiaron de la VNI tuvieron
significativamente menos complicaciones, espe-
cialmente de carcter infeccioso, y menos das
de estancia en UCI, respecto a los que fueron tra-
tados con intubacin endotraqueal y ventilacin
mecnica desde el primer momento.
Actualmente existen pocos estudios promete-
dores en pacientes peditricos gravemente hipo-
xmicos y de momento no existen guas
universales para este tipo de patologas. Pare-
ce razonable hacer nuestra la experiencia acu-
mulada en los pacientes adultos y proceder con
prudencia en los pacientes ms graves (segn
las escalas de gravedad al ingreso), sin retrasar
la intubacin en aquellos que tras una hora de
tratamiento no presentan mejora clnica y/o
gasomtrica (ver captulos 13 y 23).
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 14
14
El edema agudo de pulmn es probablemen-
te la situacin de insuficiencia respiratoria aguda
hipoxmica en la cual se encuentra la mxima
evidencia en el uso de la VNI, en la poblacin
adulta. La VNI, en la modalidad CPAP o con dos
niveles de presin, ha demostrado mejorar rpi-
damente el intercambio gaseoso, reducir la tasa
de intubacin y la mortalidad, adems de redu-
cir los gastos sanitarios relacionados con el tra-
tamiento de dicha patologa. Actualmente la
indicacin de VNI para el edema agudo de pul-
mn se suele iniciar en el departamento de
urgencias e incluso en el transporte extrahos-
pitalario. En pediatra, la frecuencia del edema
pulmonar agudo es mucho menor que en la
populacin adulta, debida a la excepcionalidad
de la patologa cardiaca isqumica en la edad
peditrica. El edema agudo de pulmn de causa
cardiognica puede ser la primera expresin de
una insuficiencia cardiaca grave (miocarditis,
miocardiopata, malformacin congnita, etc.).
En este caso la VNI debe utilizarse con caute-
la, en UCIP y bajo estricta vigilancia, por existir
una causa evidente de inestabilidad hemodi-
nmica. Si, por lo contrario, el edema agudo de
pulmn es la expresin de una hipervolemia y
una descompensacin puntual de una patolo-
ga cardiaca ya conocida y controlada que se
manifiesta en el postoperatorio de una ciruga
cardiaca correctora, la VNI debera ser inten-
tada como primera opcin de tratamiento, junto
con el tratamiento mdico especfico, por su
menor agresividad. Cuando la causa de edema
no es cardiognica, merece una nota especial
el edema agudo de pulmn por presin nega-
tiva intratorcica, debido a una respiracin
espontnea forzada contra una obstruccin de
la va area alta, fenmeno que se puede encon-
trar en los casos descritos tras ciruga otorri-
nolaringolgica. En estos casos, donde el
mecanismo parece ser un aumento de perme-
abilidad por un cambio de presin en las arte-
riolas y los capilares pulmonares, si la va area
est permeable y segura, la respuesta a la VNI
suele ser muy buena y la evolucin favorable en
pocas horas. Por ltimo, cuando el edema se
instaura en el contexto de una lesin pulmonar
aguda, por inhalacin de txicos, infeccin,
traumatismo, etc. es prudente valorar el grado
M. Gboli, M. Pons
de afectacin del parnquima pulmonar y de
hipoxemia, de la misma manera que se ha
comentado para el SDRA.
La VNI ha demostrado ser eficaz tambin en
la insuficiencia respiratoria aguda en los pacien-
tes sometidos a trasplante autlogo de mdu-
la sea. La eficacia de la VNI en este grupo de
pacientes se restringe a algunas etiologas como
puede ser el edema agudo de pulmn tras la
hiperhidratacin antes de administrar la qui-
mioterapia. En pacientes con etiologas ms gra-
ves, como puede ser la hemorragia pulmonar,
la gravedad aconsejar la intubacin y el uso de
la ventilacin mecnica convencional. Por otro
lado parece evidente que las complicaciones
son menores con la VNI respecto a la VMC. La
VNI ha demostrado ser igual de til en la IRA
de pacientes peditricos afectos de patologa
oncolgica.
Aunque de forma anecdtica, la VNI ha sido uti-
lizada en algn caso de intubacin imposible.
Es conveniente tener en mente esta posibili-
dad para salir al paso de situaciones extremas,
si bien no se pueda considerar esta aplicacin
una verdadera indicacin de la VNI.
Por ltimo, no debemos olvidar la indicacin
paliativa en pacientes oncolgicos y neurolgi-
cos que se pueden beneficiar de la tcnica para
mejorar un proceso intercurrente o paliar los sn-
tomas de la dificultad respiratoria.
CONTRAINDICACIONES
Toda tcnica, por novedosa y avanzada que
sea siempre tiene unas limitaciones en su uso y
unas contraindicaciones; seguidamente se deta-
llan las principales contraindicaciones descritas
para la VNI.
Necesidad de proteccin de la va area
En aquellas situaciones en las que la indicacin
de la ventilacin sea la proteccin de la va area
(coma, hemorragia digestiva activa, etc.), la VNI est
absolutamente contraindicada, pues al igual que
ocurre con la mascarilla larngea, sta no la garan-
tiza. La nica excepcin es la encefalopata hiper-
cpnica, puesto que en estos pacientes un corto
perodo de prueba de 2-3 horas de VNI puede rever-
tir su situacin neurolgica.
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 15

Indicaciones y contraindicaciones de la ventilacin no invasiva en el paciente agudo 15

Tabla I. Procesos causantes de insuficiencia respiratoria Insuficiencia respiratoria grave

aguda en los que estara indicado valorar el uso de la ven- Los datos observados en pacientes adultos, en
tilacin no invasiva los que se objetiva una mayor mortalidad en el grupo
Enfermedades del sistema nervioso de pacientes intubados tardamente tras una prue-
central descompensadas ba en VNI, aconsejan contraindicarla excepto en
Congnitas (p. ej., secuelas respiratorias en la parli- aquellos pacientes en que la intubacin no es una
sis cerebral infantil, etc.) opcin vlida por la enfermedad de base.
Adquiridas (indicacin paliativa casi siempre, p. ej.,
Tal como se ha comentado previamente valores
tumores cerebrales, etc.)
Hipoventilacin central con hipercapnia de PaO2/FiO2 < 150-175 presentan un riesgo muy
Apneas del prematuro elevado para el fracaso de la tcnica, por lo que
Apneas del lactante en lneas generales debemos considerarlo contrain-
Anormalidades de la caja torcica dicado.
y de la columna vertebral descompensadas
Malformaciones de la caja torcica Obstruccin fija de la va area
Espondilitis anquilosante
En estas situaciones se contraindica la VNI, pues
Cifoescoliosis
Acondroplasia el problema difcilmente se solucionar en un plazo
Sndrome de obesidad-hipoventilacin corto de tiempo para que sta suponga un benefi-
Enfermedades neuromusculares con afectacin cio.
de los msculos respiratorios descompensadas
Enfermedades de la segunda motoneurona (p. ej., Secreciones abundantes y espesas
atrofia muscular espinal, etc.) La accesibilidad restringida para limpiar la va
Sndrome de Guillain-Barr sin signos de afectacin
bulbar
area, especialmente con interfase buconasal o en
Enfermedades o dao del nervio frnico pacientes con capacidad para toser limitada, cons-
Miastenia gravis y otros sndromes miastnicos con- tituye un factor de alto riesgo de fracaso de la tc-
gnitos nica.
Miopatas (p. ej., congnitas, mitocondriales, metab-
licas, inflamatorias, enfermedades de depsito, etc.)
Vmitos
Distrofias musculares
Distrofia miotnica Al igual que las secreciones abundantes, la pre-
Polimielitis y sus secuelas sencia de vmitos hace altamente improbable man-
Botulismo (con cautela) tener la interfase bien colocada para administrar de
Enfermedades de la va respiratoria superior forma continuada la VNI.
Obstruccin de la va area superior (p. ej., laringitis,
laringotraquetis, etc.) Inestabilidad hemodinmica: shock
Enfermedades pulmonares descompensadas Ante un paciente de esta gravedad, se impone
Edema agudo de pulmn
el concepto de reduccin del consumo energtico
Neumona
Atelectasias mediante la eliminacin del trabajo respiratorio, por
Bronquiolitis tanto no deberemos usar la VNI. En el paciente pos-
Fibrosis qustica toperado cardiaco, la presencia de arritmias puede
Asma considerarse en muchos casos una contraindicacin
Sndrome de distrs respiratorio agudo neonatal para la VNI.
Otras situaciones
Apneas tras adenoamigdalectoma
Malformaciones y traumatismos/quemaduras
Postoperatorio de reparacin quirrgica de la esco-
liosis craneofaciales
Complicaciones pulmonares de la anemia de clulas La presencia de lesiones en la zona de apoyo
falciformes de la interfase imposibilita su aplicacin; adems,
Extubacin temprana la propia presin positiva en presencia de fractu-
Apoyo en procedimientos con sedacin ras etmoidales ha sido asociada a herniacin orbi-
Insuficiencia respiratoria grave en enfermedad ter-
minal (indicacin paliativa) taria. Algunos autores postulan la posibilidad de
un mayor riesgo de meningitis postraumtica en
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 16
16
pacientes con fstula de lquido cfalo-raqudeo si 10. Antonelli M, Conti G. Noninvasive positive pressure ventilation
se aplica VNI.
Neumotrax
La presin positiva en cualquiera de sus formas
de administracin tiene un impacto negativo sobre
el pulmn con neumotrax. Sin embargo, la expe-
riencia en adultos no contraindica el uso de la VNI
en neumotrax drenado.
Ciruga gastrointestinal reciente
Se ha descrito la dehiscencia de la sutura del es-
fago en pacientes sometidos a VNI durante el pos-
toperatorio. El paso de gran cantidad de aire a la va
digestiva con distensin esofgica y/o gstrica supo-
ne un riesgo en el postoperatorio inmediato. En la
actualidad, ya existen publicaciones donde se
demuestra la efectividad de la VNI a presiones bajas
sin la aparicin de complicaciones.
En cualquier caso, a pesar de existir alguna con-
traindicacin la Guideline de la British Thoracic Society
acepta el uso de la VNI, a pesar de existir alguna con-
traindicacin, siempre que est prevista la intubacin 17. Codazzi D, Nacoti M, Passoni M, Bonanomi E, Rota Sperti L,
o se trate de una indicacin paliativa.
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Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 18
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 19
Condiciones y mbitos para la
aplicacin de la ventilacin no invasiva
M. Gboli, J. Mayordomo, P. Gmez de Quero, M. Pons
INTRODUCCIN
El primer aspecto a considerar cuando se ana-
lizan las condiciones o los mbitos para iniciar una
ventilacin no invasiva (VNI) son las limitaciones
derivadas de las caractersticas del material nece-
sario para la misma.
Al igual que sucede con otro aparatos, los ven-
tiladores que precisen alimentacin elctrica a tra-
vs de la red y suministro de gases (oxgeno y aire
medicinal) para su funcionamiento, slo podrn ser
utilizados en mbito hospitalario y en reas limi-
tadas del mismo, y esto ser el primer condicio-
nante en el mbito de aplicacin de la VNI. Los
ventiladores transportables permiten mayor flexi-
bilidad, aunque la mayora de los especficos para
VNI, al no tener mezclador de oxgeno, tienen un
uso limitado en el tratamiento del paciente con
hipoxemia grave.
A todos estos problemas se aade la disponibi-
lidad del ventilador y las interfases adecuadas para
cada tipo de paciente, lo que en pediatra implica
disponer de una amplia gama de material y acce-
sorios.
En segundo lugar se debe tener en cuenta la
experiencia de las personas que atienden al nio en
el manejo de esta tcnica. Los ventiladores espec-
ficos para VNI suelen tener un manejo relativamen-
te sencillo, pero aun as no se debera iniciar una VNI
ni cambiar algn parmetro de la misma cuando
sea un tratamiento crnico, sin cierto conocimien-
Captulo 4
to bsico y experiencia con VNI en el paciente
agudo, capacidad de detectar posibles complica-
ciones y de iniciar un tratamiento adecuado de las
mismas.
Por ltimo, en el mbito hospitalario se debe
valorar la disponibilidad de material para monitori-
zacin cardiorrespiratoria, en principio no invasiva,
y para realizar medidas de reanimacin cardiopul-
monar si fuera preciso.
Con estas premisas, tcnicamente se podr rea-
lizar VNI en prcticamente cualquier lugar con ven-
tiladores porttiles, pero ser conveniente manejar
el paciente agudo y los cambios de parmetros ven-
tilatorios de pacientes crnicos en un mbito hos-
pitalario, reservando al mbito extrahospitalario para
la aplicacin de una VNI previamente establecida
en un paciente crnico.
A continuacin se analizar la utilizacin de VNI
a nivel de Cuidados Intensivos Peditricos (CIP),
planta de hospitalizacin o Cuidados Intermedios,
en Urgencias, durante el transporte, en Paritorio y
en otras situaciones (laboratorio del sueo, radio-
diagnstico, quirfano) y, por ltimo, a nivel domi-
ciliario.
Sin embargo, es importante subrayar que otros
factores, como el tipo de respirador y la experien-
cia y entrenamiento del personal con permanen-
cia garantizada las 24 horas del da, pueden tener
una influencia superior a la del lugar donde se rea-
lice.
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 20
20
VNI EN LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRICOS (UCIP)
El lugar de aplicacin que ofrece las mayores
garantas es la UCIP, pues es donde ms rpidamen-
te se puede efectuar el rescate con intubacin y ven-
tilacin mecnica convencional (VMC). Algunos
autores recomiendan iniciar la VNI en la insuficiencia
respiratoria aguda (IRA) en la UCIP, reconociendo
su potencial eficacia para aplicarse en planta en pacien-
tes estables con insuficiencia respiratoria crnica (IRC).
Siempre que se inicie la VNI fuera de la UCIP
debe plantearse como una intervencin precoz,
nunca con criterios equivalentes a la indicacin de
ventilacin mecnica, pues la tasa de fracaso y el
riesgo para el paciente pueden ser excesivamente
altos. En nios, a diferencia de los adultos, no se
plantea la VNI como soporte respiratorio para pacien-
tes no tributarios de UCIP.
Hasta hace poco tan slo existan algunas series
de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
atendidos en UCIP y un estudio prospectivo multi-
cntrico iberoamericano EPIVENIP con 109 pacien-
tes en Espaa cuyos datos no estn publicados.
Actualmente, slo existe un estudio aleatorizado en
nios que analice la eficacia de la VNI, en el fallo
respiratorio agudo (Yez y cols).
Criterios de inicio de la VNI en la UCIP
Los factores descritos para recomendar el ini-
cio de la VNI en la UCIP son la acidosis respirato-
ria, la falta de mejora durante las primeras 2 horas
y la etiologa del fracaso respiratorio (neumona,
lesin pulmonar aguda [LPA], sndrome de dificul-
tad respiratoria aguda y asma):
Insuficiencia respiratoria que requiere FiO2 > 0,4.
Apneas.
pH < 7,30 inicial o tras 2 horas de VNI efectiva
en la planta.
Escasa experiencia en la plantilla mdica o de
enfermera de planta.
Paciente o familia no colaboradores.
Material
Respirador especfico de no invasiva con mez-
clador de oxgeno.
Respirador convencional con mdulo de
VNI.
Interfase de preferencia buconasal.
Tos asistida para pacientes neuromusculares.
M. Gboli, J. Mayordomo, P. Gmez de Quero, M. Pons
Personal
Es necesario personal mdico y de enfermera
entrenado y fisioterapeuta respiratorio para pacien-
tes neuromusculares (en su defecto un nmero sufi-
ciente de personal de enfermera que permita realizar
la fisioterapia).
VNI EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTERMEDIOS O EN PLANTA DE
HOSPITALIZACIN
Existen trabajos en pacientes adultos que
demuestran que la VNI realizada en la sala general
disminuye la necesidad de intubacin y acorta la
estancia hospitalaria, y en un estudio multicntri-
co se redujo la mortalidad hospitalaria.
Sin embargo, es necesario mantener una estre-
cha monitorizacin y un protocolo claro de decisin
para el traslado del paciente a UCIP. Los criterios
pueden variar de hospital a hospital en funcin de
la disponibilidad de enfermera y el grado de entre-
namiento del personal. Tambin hay que valorar
el nivel de estrs que puede suponer en el paciente
el ingreso en la UCIP.
Los pases donde estn desarrolladas las unida-
des de cuidados intermedios respiratorios como Esta-
dos Unidos e Italia han demostrado un adecuado
coste-eficacia e incluso una mejora en la expecta-
tiva de mortalidad.
El inicio de la VNI en el paciente peditrico agudo
pocas veces se podr realizar en la planta de hospi-
talizacin general. Existen experiencias puntuales
en pacientes oncolgicos y neuromusculares con
insuficiencia respiratoria aguda o crnica agudiza-
da en algunos centros, pero es necesario disponer
de personal entrenado que pueda solventar cual-
quier problema que surja durante las 24 horas del
da.
La opcin ideal para atender a estos pacientes
sera disponer de una unidad de cuidados inter-
medios con un nmero suficiente de personal de
enfermera entrenado.
Criterios para iniciar la VNI en la Unidad de
Cuidados Intermedios o en la sala general
Insuficiencia respiratoria que requiere FiO2 < 0,4.
pH > 7,30 inicial.
Personal experto las 24 horas del da.
Paciente y familia colaboradores.
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Condiciones y mbitos para la aplicacin de la ventilacin no invasiva
Material
Respirador especfico de no invasiva (no necesi-
ta mezclador).
Interfase buconasal/nasal.
Tos asistida para pacientes neuromusculares.
Personal
Es necesario personal mdico y de enfermera
entrenados.
VENTILACIN NO INVASIVA EN URGENCIAS
DE PEDIATRA
Hasta la fecha, VNI en nios ha sido realizada
en la mayor parte de los hospitales en la Unidad
de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP). La pro-
gresiva mayor evidencia de eficacia de la VNI en
IRA (principalmente tipo II) y la mayor experiencia
desarrollada en muchos centros con esta tcnica,
hace que la aplicacin de la VNI pueda darse en
medios menos ideales como la Urgencia Peditri-
ca. Adems, est demostrado que se obtienen
mejores resultados si el inicio de la tcnica es pre-
coz, con lo cual parece lgico que no se desper-
dicie tiempo en el traslado del nio a la UCIP para
instaurar la VNI.
Se han publicado numerosos artculos en adul-
tos que demuestran que la aplicacin de la VNI
puede realizarse de forma segura en la Unidad de
Urgencias en pacientes seleccionados con IRA o IRC
agudizada, como en el caso de exacerbaciones de
la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
o el edema agudo de pulmn o en pacientes ter-
minales o que rechazan medidas de soporte ms
avanzadas. Est peor establecida su indicacin en el
asma, la neumona y otros tipos de IRA hipoxmica
o tipo I.
Todos los estudios insisten en que es determi-
nante la experiencia del personal, y dado que tanto
sta como la monitorizacin de los pacientes pue-
den no ser los ptimos, el empleo de la VNI en
Urgencias debera hacerse en los pacientes menos
graves.
El modo de VNI (CPAP o ventilacin con dos
niveles de presin) a emplear debera ser el mismo
que se utiliza en las UCIs, si bien no se deja claro en
los artculos ms recientes, algunos de los cuales
apuestan por la CPAP por ser un mtodo ms sen-
cillo.
21
Indicaciones y modalidades
Dado que no hay trabajos publicados al respecto,
proponemos una serie de indicaciones posibles de
la VNI en Urgencias Peditricas. Insistimos en este
punto en que siempre se ha de tener preparado el
material necesario para una intubacin de urgen-
cia, a pesar de que la VNI en Urgencias no vaya a
realizarse sobre los nios con IRA ms grave.
1. Asmticos con marcado trabajo respiratorio sin
respuesta suficiente a la inhaloterapia conven-
cional y corticoides orales o parenterales podr-
an beneficiarse de una ventilacin con dos niveles
de presin. El paciente ideal e indicado para el
inicio de la VNI una Unidad de Urgencias sera
un nio mayor capaz de colaborar, con una cri-
sis asmtica moderada-grave.
2. Pacientes neuromusculares con IRA, sobre todo
en infecciones respiratorias de vas altas. Estos
pacientes podran presentar muy buen respuesta
dado que la falta de fuerza muscular permite
buena sincrona paciente-respirador. Algunos de
estos pacientes adems reciben VNI domicilia-
ria, lo que facilitara la colaboracin tanto del
paciente como de la familia.
3. Lactantes con bronquiolitis, tanto de tipo I como
de tipo II, utilizndose inicialmente la CPAP
mediante prtesis nasales ya que puede con-
seguirse una mejor adaptacin y menos fugas
areas que con mascarillas nasales o nasobu-
cales.
4. Pacientes inmunodeprimidos con IRA, en los que
una eventual intubacin traera consigo posibles
complicaciones graves y que una pronta apli-
cacin de la VNI podra evitar la progresin del
fracaso respiratorio.
5. Nios mayores con neumona y marcado tra-
bajo respiratorio asociado. En este caso, bajo
vigilancia an ms estrecha que en los casos pre-
viamente citados, ya que se tratara de una IRA
tipo I, con mucho mayor riesgo de fracaso que
la II. Una CPAP conseguira mejorar el inter-
cambio gaseoso, si bien la ventilacin con dos
niveles de presin disminuira adems la sobre-
carga de la musculatura inspiratoria. Slo debe-
ra realizarse en Unidades con gran experiencia
en VNI, con vistas a un traslado inmediato a una
UCIP.
En pacientes con lesin pulmonar aguda (y por
supuesto con SDRA), lactantes con neumona o algu-
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 22
22
na otra causa de IRA tipo I sera prudente un trasla-
do inmediato a UCIP, para la instauracin all de la
VNI o ventilacin convencional.
Problemas para la aplicacin de la VNI
Los principales problemas que se podran plan-
tear para la aplicacin de VNI en la Urgencia Pedia-
trica son:
Falta de experiencia y formacin del personal.
Rechazo de la tcnica por parte del personal,
sobre todo si hay fracasos.
Insuficiente monitorizacin.
Excesiva carga de trabajo en un medio de gran
presin asistencial, teniendo en cuenta la estre-
cha vigilancia que precisan estos pacientes, espe-
cialmente al inicio de la tcnica.
VNI DURANTE EL TRANSPORTE PEDITRICO
La ventilacin mecnica durante el transporte
de los nios crticamente enfermos, ha mejorado
sustancialmente, especialmente con la evolucin de
los respiradores de transporte y los sistemas de moni-
torizacin, que ofrecen prestaciones similares a los
habitualmente utilizados en las UCI.
En relacin con esto, las perspectivas de futuro
de la ventilacin no invasiva (VNI) en el transporte
pueden ser halageas aunque no existe bibliogra-
fa especfica de la que se puedan extraer reco-
mendaciones con alto nivel de evidencia.
Desde el punto de vista de la ventilacin debe-
mos tener en cuenta que se debe asegurar una
va area permeable antes del traslado. En caso
de duda siempre se debe intubar al paciente. Este
ser el principal punto limitante para la aplicacin
de la VNI. Si consideramos que uno de los prin-
cipales riesgos de la aplicacin de la tcnica es el
retraso en la intubacin, en la fase previa y duran-
te el transporte este riesgo se debera evitar a toda
costa.
Tipos de transporte
El transporte se puede dividir en dos grandes
grupos: intrahospitalario y extrahospitalario. En
relacin con la VNI el transporte en el que se podra
aplicar con mayor facilidad sera el intrahospita-
lario ya que sera permitira una mayor seguridad
a la hora de realizar adecuadamente un control de
la va area.
M. Gboli, J. Mayordomo, P. Gmez de Quero, M. Pons
Sistemas de ventilacin y
respiradores de transporte
Existe una amplia gama de respiradores de trans-
porte comercializados en la actualidad. Sin embar-
go, pocos de ellos estn adaptados para la realizacin
especfica de VNI. Aunque alguno de ellos (OSIRIS
2 y 3 o el OXYLOG 3000) pueden realizar com-
pensacin de fugas para adaptarse a la VNI, ambos
tienen algn problema para el transporte peditri-
co. Los Osiris 2 y 3 slo puede realizar ventilacin
por presin con mezcla de aire y no cuenta con la
posibilidad de aplicar esta modalidad con oxgeno
al 100%. El Oxilog 3000 tiene un sensor de flujo
cuya sensibilidad mnima es de 3 lpm, inadecuada
para pacientes peditricos de corta edad con esfuer-
zo inspiratorio disminuido.
Otros respiradores que pueden adaptarse al
transporte no son especficos y no estn adaptados
a las duras condiciones de trabajo que se presentan
durante el traslado de pacientes.
Podran ser utilizados respiradores convencio-
nales (Servo i, Savina) aunque tienen excesivo
tamao y son altamente sensibles y susceptibles de
sufrir daos con el uso continuado en situaciones
de trabajo inadecuadas.
Los respiradores domiciliarios (Vs ultra, Legend
air, etc) cumplen varios requisitos necesarios para
ser utilizados durante el transporte de pacientes
peditricos: tamao reducido, manejabilidad, y sen-
cillez de programacin. Sin embargo tienen un
defecto importante que es la carencia de mezcla-
dor de oxgeno, por lo que es necesaria la utiliza-
cin de una pieza en T intercalada en la tubuladura
conectada a un caudalmetro. El flujo mximo de
oxgeno aportado es de 15 lpm y la FiO2 no sobre-
pasar el 50%. Por tanto, este tipo de respiradores
no podr utilizarse en pacientes hipoxmicos con
necesidades de oxgeno superiores a dicha cifra o
que tengan un elevado riesgo de empeoramiento
durante el traslado. Alguno de estos respiradores
disponen de sistemas de enriquecimiento de ox-
geno que permitirn alcanzar cifras prximas al
80% de FiO2.
Existen algunos respiradores de VNI en la actua-
lidad que pueden ser utilizados como ventiladores
convencionales y ventiladores de transporte (Elise,
Carina). Presentan las ventajas de tener mezclador
de oxgeno, monitorizacin grfica, sistemas de trig-
ger altamente sensibles y ser muy reducidos de tama-
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 23
Condiciones y mbitos para la aplicacin de la ventilacin no invasiva
o y peso. Sin embargo su alto precio los hace poco
prcticos para uso exclusivo durante el transporte;
pero son una opcin muy interesante como respi-
rador polivalente (convencional, VNI y transpor-
te).
Los respiradores de transporte con flujo conti-
nuo (Babylog 2000, CF120 y BabyPac 100) pue-
den ser utilizados para aplicar CPAP en lactantes y
neonatos. Desde el punto de vista prctico pueden
ser tiles en el tratamiento inicial de la insuficiencia
respiratoria aguda (IRA) tipo I en fases iniciales (enfer-
medad de membrana hialina, bronquiolitis con
patrn tipo I, etc.) o de la IRA tipo II (apneas neo-
natales o secundarias a bronquiolitis) que pueden
beneficiarse de la aplicacin precoz de CPAP en vez
de la aplicacin exclusiva de oxgeno. La aplicacin
de dos niveles de presin con este tipo de respira-
dores es compleja ya que ninguno de los dos mode-
los posee trigger y por tanto slo son capaces de
realizar IMV. Esto hace que el grado de desincroni-
zacin pueda ser elevado y, por tanto, no sea la
forma ms adecuada de realizar el traslado de un
paciente.
Un ltimo sistema de aplicacin eficaz de VNI
es la CPAP de Boussignac que se est aplicando con
xito en la estabilizacin prehospitalaria y transporte
de pacientes adultos graves con IRA tipo I. En nios
no existen estudios que demuestren su eficacia aun-
que, consideramos que puede ser muy til ya que
se trata de un sistema barato, sencillo (no necesita
respirador) y cmodo, que permite el reclutamien-
to pulmonar al tiempo que se aplica una oxigeno-
terapia eficaz.
Indicaciones y modos de ventilacin
La eleccin del paciente debe realizarse de forma
minuciosa y con una gran prudencia ya que lo prio-
ritario es de mantener la va area permeable.
Respecto a la eleccin del modo ventilatorio
parece ms sencillo la utilizacin de CPAP con res-
piradores que ofrezcan flujo continuo o sistemas
adaptables directamente a caudalmetros (tipo CPAP
de Boussignac o CPAP de Vygon) ya que se con-
seguira una adaptacin ms rpida del paciente que
utilizando modos ventilatorios de dos niveles de pre-
sin que requieren mayor vigilancia y ms tiempo
para la habituacin. Adems, los sistemas de apli-
cacin de BiPAP no suelen tener mezclador de ox-
geno, lo que limitara su uso en una situacin con
23
un control difcil sobre el paciente como ocurre en
el transporte.
Con estas premisas podra considerarse ms fcil
la aplicacin de la VNI durante el transporte en
pacientes con IRA tipo I (p.ej: enfermedad de mem-
brana hialina, casi ahogamiento, aspiracin de meco-
nio, etc.) que con IRA tipo II. Sin embargo, en el IRA
tipo I debe limitarse su uso exclusivamente a pacien-
tes sin gran dificultad respiratoria, sin compromiso
hemodinmico y sin elevadas necesidades de ox-
geno; quedando contraindicada su utilizacin en
pacientes con lesin pulmonar aguda (LPA) o sn-
drome de distrs respiratorio agudo (SDRA).
En la IRA tipo II se debe limitar el uso de VNI
exclusivamente a aquellos pacientes con necesida-
des estables de oxgeno inferiores al 50%.
En cualquier caso, deberemos tener en cuenta
minuciosamente las contraindicaciones (Captulo 3)
y valorar personalizadamente los riesgos del trasla-
do, antes de plantearse la aplicacin de la VNI duran-
te el transporte peditrico.
VNI DOMICILIARIA
Indicaciones
Las indicaciones principales son la IRC que pre-
cisa ventilacin mecnica de forma intermitente y
los trastornos respiratorios del sueo.
Objetivos
Mejorar la calidad de vida (evitar las reagudi-
zaciones, preservar la funcin cardiopulmonar,
mantener el crecimiento y desarrollo adecuados
a cada edad y aumentar las posibilidad de inte-
gracin escolar y social).
Aumentar la supervivencia.
Modalidades
Se puede realizar como VNI con presin posi-
tiva (VNIPP) o con presin negativa (VNIPN), sien-
do la primera habitualmente de eleccin por ser
ms efectiva, ms fcil de transportar y porque evita
la obstruccin de la va respiratoria alta, efecto no
deseado que a veces ocurre con la VNIPN.
Condiciones
Se puede realizar en pacientes que manten-
gan autonoma respiratoria, que mantienen la
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 24
24
capacidad de movilizar secreciones y que no ten-
gan dificultad para tragar. La va area superior
tiene que estar permeable, sin obstruccin fija ni
malformacin que altere sustancialmente su mor-
fologa.
Es imprescindible explicar a los padres de forma
exhaustiva los objetivos que se pretenden alcan-
zar mediante la VNI y contar con su aceptacin y
colaboracin, puesto que sin su implicacin no se
podr atender al nio en su domicilio. Se busca-
rn los medios idneos para explicar a cada pacien-
te segn edad, posibilidades cognitivas y
emocionales la tcnica de VNI elegida y sus bene-
ficios, sabiendo que la aceptacin por parte del
paciente facilita el xito.
Los familiares y personas que se ocupan del nio
deben adems estar entrenadas en la utilizacin de
los aparatos en el domicilio, en detectar rpidamente
problemas mayores que puedan surgir durante la
realizacin de esta tcnica (desconexin del apa-
rato, fuga de la mascarilla, hipoventilacin con hipo-
xia, etc.), en la realizacin de las maniobras
pertinentes para solucionarlos y, si stas no fueran
eficaces, avisar de forma rpida a los servicios de
emergencia.
Es condicin imprescindible la existencia de
una unidad de seguimiento que controle peridi-
camente la evolucin del paciente y la necesidad
de cambios en los parmetros de la VNI y, por otra
parte, que solucione rpidamente las complica-
ciones y pueda mantener contacto gil con las
empresas suministradoras del aparataje. Sera dese-
able que esta unidad cuente por lo menos con un
mdico capacitado para el manejo de la patolo-
ga respiratoria y de los enfermos peditricos cr-
ticos, con personal de enfermera, con un mdico
rehabilitador y un fisioterapeuta con entrenamiento
especfico en patologa respiratoria. El contacto
telefnico entre la unidad y el paciente debe ser
fcil y disponible durante la mayor parte del tiem-
po.
Si el paciente no puede ser desplazado fcil-
mente hasta la unidad y no puede ser garantizada
una asistencia domiciliaria de la misma calidad, se
debera valorar seriamente no realizar VNI domici-
liaria.
Controles: inicialmente sera deseable una visi-
ta a las 2-4 semanas del alta y posteriormente cada
2-6 meses (segn la estabilidad del paciente), ade-
M. Gboli, J. Mayordomo, P. Gmez de Quero, M. Pons
ms de cuando se presente algn proceso intercu-
rrente que afecte la VNI.
OTROS LUGARES
VNI en el laboratorio del sueo
En pediatra, los problemas respiratorios rela-
cionados con el sueo incluyen un amplio abanico
de situaciones clnicas como la apnea obstructiva
y la hipoapnea obstructiva (SAHS), el aumento de
las resistencias en las vas areas, las manifestacio-
nes nocturnas del asma y de otras enfermedades
con alteracin crnica de la funcin respiratoria.
El laboratorio del sueo, cuando est prepara-
do para nios, constituye en entorno ideal para diag-
nosticar las alteraciones respiratorias que se
manifiestan durante este perodo, y tambin puede
ser el lugar idneo para comenzar una VNI, si esta
tcnica representa el tratamiento adecuado.
VNI en tcnicas radiodiagnsticas
Un mbito novedoso para la utilizacin de VNI es
la sala de radiologa. La exploracin radiolgica puede
resultar afectada por el momento de la respiracin
durante el cual se realiza. Los lactantes y nios peque-
os no pueden colaborar y realizar una pausa al final
de una inspiracin profunda, y en muchas ocasiones
precisan sedacin para garantizar que no se muevan
durante la realizacin de una TC de trax, ya sea con-
vencional o de alta resolucin. Algunos autores han
sugerido la posibilidad de utilizar la VNI mediante mas-
carilla facial para inducir una pausa respiratoria con-
trolada, de entre 8 y 12 segundos, por medio de un
aumento de la presin en la va area, sincronizada
con la inspiracin del paciente y realizar las imgenes
durante ese tiempo. La calidad de la exploracin radio-
lgica podra mejorar y se podra evitar la interferen-
cia del tubo endotraqueal en la exploracin de la
laringe y la trquea. Esta indicacin de VNI requiere
una cuidadosa vigilancia del paciente sedado.
VNI en el quirfano
La VNI puede utilizarse para realizar procedi-
mientos cortos, poco dolorosos y que no compro-
metan directamente la va area en un nio no
colaborador. Se han descrito casos de intubacin
imposible que se han ventilado con VNI hasta lograr
la respiracin espontnea.
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Condiciones y mbitos para la aplicacin de la ventilacin no invasiva
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Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 27
A. Concha, A. Medina, M. Pons, F. Martinn-Torres
INTRODUCCIN
La palabra interfase (o interfaz) proviene del
ingls y tiene una acepcin como instrumento (cone-
xin, adaptador que facilita el contacto entre un
aparato y otro) y como espacio (lugar de la inter-
accin, espacio donde se desarrollan los intercam-
bios).
En ventilacin no invasiva, las interfases son los
elementos que permiten la adaptacin entre el
paciente y la tubuladura del ventilador mecnico.
Se colocan alrededor o dentro de los orificios natu-
rales (nariz y boca), ajustndose de forma semi-
hermtica.
De la seleccin adecuada de la interfase (per-
fil, material) y del sistema de sujecin depende en
gran medida la adaptacin a la ventilacin no inva-
siva (VNI), punto clave para evitar el fracaso de la
misma. El disconfort por la interfase y la falta de
sincronizacin son los factores principales de fra-
caso en las primeras horas de aplicacin de la tc-
nica.
El tipo de interfase que se elija en cada situacin
depender de dos factores principales: edad del
paciente y tipo de fracaso respiratorio, adems de
la disponibilidad de material de cada unidad (Tabla
I).
Existen varios tipos de interfases, las ms cono-
cidas son las mascarillas nasales y buconasales, pero
tambin existen otros sistemas alternativos (almo-
hadillas nasales, prtesis nasales, cnulas farnge-
as, mscaras faciales totales, helmet, etc.).
Captulo 5
Interfases
Aunque hay un aumento del uso de VNI en
nios, an no existen guas para su uso aceptadas
de forma generalizada ni existen trabajos peditri-
cos que permitan extraer recomendaciones con alto
nivel de evidencia, por lo que debemos basar nues-
tra actuacin clnica en recomendaciones de exper-
tos, consensos y extrapolaciones de datos de
pacientes adultos.
CLASIFICACIN DE LAS INTERFASES
Las interfases se pueden clasificar en relacin a
diferentes conceptos:
Material: silicona, gel de silicona, mezcla de
ambos.
Colocacin: nasal, buconasal, prtesis binasal,
oral, intranasal.
Seguridad: con/sin vlvula antiasfixia.
Exhalacin en la interfase: vented non vented.
Uso: un slo uso, reutilizable.
INTERFASES CONVENCIONALES:
MASCARILLAS
Las mascarillas ms utilizadas en pediatra son
buconasales y nasales. Deben estar fabricadas en
materiales no alergnicos y adaptarse a la cara del
paciente para minimizar la posibilidad de fugas.
En el perodo neonatal las mascarillas han pasado a
un segundo plano por la dificultad de realizar un
sellado adecuado y su tendencia a causar obstruc-
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 28

28 A. Concha, A. Medina, M. Pons, F. Martinn-Torres

Tabla I. Recomendaciones generales para la seleccin de la interfase. IRA: insuficiencia respiratoria

IRA Edad Eleccin Alternativas

TIPO I Neonatos Prtesis binasal corta Tubo nasofarngeo
Mascarilla nasal
Lactantes < 1 ao Mascarilla nasal grande usada como buconasal Mascarilla nasal
Prtesis nasal corta
Helmet
1-6 aos Mascarilla buconasal Mascarilla nasal
Tubo nasofarngeo
6-12 aos Mascarilla buconasal Mascarilla nasal
Helmet
> 12 aos Mascarilla buconasal Mscara facial total
Helmet
Mascarilla nasal
TIPO II Neonatos Prtesis binasal corta Mascarilla nasal/Tubo nasofarngeo
Lactantes < 1 ao Si FiO2 < 0,5 mascarilla nasal, prtesis binasal Prtesis nasal corta
Si FiO2 > 0,5 nasal grande como buconasal Tubo nasofarngeo
Nasal grande como buconasal
Helmet
1-6 aos Mascarilla buconasal Mascarilla nasal
Tubo nasofarngeo
6-12 aos Si FiO2 < 0,5 mascarilla nasal Mascarilla buconasal
Si FiO2 > 0,5 buconasal
> 12 aos Si FiO2 < 0,5 mascarilla nasal Mascarilla buconasal
Si FiO2 > 0,5 buconasal Mscara facial total

cin de la va area nasal. Existen nuevos diseos de

mscaras nasales que pueden suponer una alterna-
tiva eficaz para la VNI nasal de los prematuros en
los que otras interfases son de colocacin ms com-
pleja o producen lesiones locales.
La mascarilla nasal est indicada, de forma gene-
ral, en el fracaso respiratorio crnico tipo II y en el fra-
caso agudo tipo I leve siempre que el paciente no est
muy disneico, sea colaborador y mantenga la boca
cerrada, pues en caso contrario la compensacin de
fugas har intolerable la mascarilla. La mascarilla buco-
nasal es ms adecuada para el fracaso respiratorio Figura 1. Mascarilla buconasal de Respironics aplicada a un
lactante.
agudo (I, II avanzado) en que el paciente no pueda
respirar slo por la nariz y en particular para pacien-
tes disneicos que tienden a respirar por la boca. Tam-
bin estara indicada ante la imposibilidad de Dado que actualmente, los pacientes acostumbran
mantener la boca cerrada con una mascarilla nasal. a ingresar a las UCIP en insuficiencia respiratoria
No hay ningn trabajo que compare la efica- aguda con criterios de intubacin, la interfase de
cia de cada uno de los sistemas en pediatra, as uso ms generalizado es la buconasal, de posi-
que su aplicacin depender de la experiencia per- blemente mayor eficacia, como ya indican los tra-
sonal, la tolerancia y eficacia en cada paciente. bajos de adultos.
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Interfases
Tabla II. Ventajas e inconvenientes de las mascarillas nasales o buconasales
Tipo Ventajas
Buconasal Mayor eficacia que la nasal (el paciente
disneico suele respirar por la boca)
Se evitan las resistencias nasales
Nasal Ms cmoda y tolerable a largo plazo
Menor porcentaje de fugas
Menos espacio muerto
Menor claustrofobia
Menor riesgo en caso de vmitos
Permite expectoracin y alimentacin sin
retirar la mascarilla
Figura 2. Interfase nasal de SleepNet usada como buconasal
en lactante.
La aplicacin de las mascarillas nasales o buco-
nasales es problemtica en neonatos y lactantes por
la escasa oferta de material para estas edades (Fig.
1) y por la dificultad del manejo y mantenimiento
de estos sistemas en pacientes de corta edad (ali-
mentacin, llanto, movimientos, etc.).
Cada tipo de interfase tiene ventajas e inconve-
nientes (Tabla II).
Las mascarillas suelen estar construidas con sili-
cona, con el objeto de buscar mayor confort y mejor
tolerancia. Los materiales utilizados en las mascari-
llas suelen ser una combinacin de plstico y silico-
na. La silicona es el componente principal, aunque
la adaptacin a la cara del paciente puede ser insu-
ficiente. En algunas interfases la carcasa de plstico
es moldeable para facilitar la adaptacin a la cara
(Figs. 2 y 4). El gel de silicona (Fig. 2) tiene la ven-
29
Inconvenientes
Mayor grado de claustrofobia
Manejo ms complicado de la tos o vmitos
Menor comodidad a largo plazo
Ms espacio muerto
Prdida de efectividad con la boca abierta que
implica mayor trabajo diafragmtico
Fugas por boca. El aumento de flujo para
compensar las fugas provoca desadaptacin
Figura 3. Interfase buconasal vented de Resmed.
taja de ser moldeable tras aplicar agua caliente y per-
mitir un mejor acoplamiento a la nariz del paciente.
A pesar de los materiales utilizados, la irritacin
cutnea por presin es una de las complicaciones
ms frecuentes pudiendo llegar a producir necrosis
cutnea. Esta complicacin puede minimizarse con
la aplicacin previa de apsitos especiales (Comfe-
el, Askina, Duoderma), maniobra que debe rea-
lizarse de forma sistemtica en todos los pacientes
antes del inicio de la VNI.
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30
Figura 4. Interfase buconasal non vented (Novastar Drger).
En caso necesario, generalmente en pacientes
crnicos en los que no se dispone de mascarillas
comerciales adecuadas, las mascarillas nasales pue-
den fabricarse a medida. Existe la dificultad aadi-
da de la fabricacin de la mascarilla ya que requerir
la colaboracin del paciente.
Las mascarillas pueden tener conectores para
lneas de presin, medicin de CO2, etc. que deben
permanecer cerrados si no se utilizan. Estos conec-
tores tambin pueden ser utilizados para adminis-
tracin de oxgeno, aunque no es un mtodo ideal
ya que se puede generar un flujo turbulento dentro
de la mascarilla y aumentar el disconfort.
Adems, pueden tener orificios de fuga controla-
da incorporados, que hace que podamos clasificar a
las mascarillas en vented (eliminacin del aire exha-
lado en la propia interfase, Fig. 3) y non vented (sin
orificios, eliminacin del aire exhalado por la tubula-
dura) (Fig. 4). Ambas mascarillas pueden ser utiliza-
das con ventiladores especficos de VNI, pero en caso
de utilizar un respirador convencional con doble tubu-
ladura debemos elegir mascarillas non vented y cerrar
todos los puertos de conexin para minimizar las fugas
que el ventilador no es capaz de compensar.
A. Concha, A. Medina, M. Pons, F. Martinn-Torres
Figura 5. Interfase buconasal Hans-Rudolph con vlvula antias-
fixia.
Otro dispositivo que incorporan algunas masca-
rillas es una vlvula antiasfixia, cuya funcin es per-
mitir la captacin de aire fuera de la tubuladura para
evitar la reinhalacin del paciente en caso de fallo
del respirador o falta de fluido elctrico (Fig. 5). La
vlvula acta como una puerta que es elevada por
el flujo de aire emitido por el respirador. En caso de
ser insuficiente el flujo de aire, la puerta cae permi-
tiendo la respiracin del aire ambiente. Si la presin
positiva espiratoria (EPAP) es excesivamente baja o
si se utilizan respiradores convencionales de flujo dis-
continuo, esta vlvula puede elevarse y caer de forma
intermitente en cuyo caso deberemos aumentar la
EPAP o preferentemente escoger otra mascarilla. Estas
interfases no deben utilizarse en respiradores con-
vencionales con mdulo de VNI pues no compen-
san bien las fugas. Deberemos utilizar interfases sin
vlvula antiasfixia (Fig. 6). Es interesante para pacien-
tes domiciliarios incapaces de adaptarse a la interfa-
se nasal, previniendo la asfixia en caso de fallo de
fluido elctrico pues muchos respiradores domici-
liarios de VNI no disponen de batera interna.
Desde el punto de vista prctico, deberamos
disponer de un amplio surtido de interfases (Fig.
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 31
Interfases
Figura 6. Interfase buconasal Respironics sin vlvula antiasfi-
xia.
7) para poder escoger la ms adecuada para cada
nio e incluso considerar la posibilidad de cam-
biar de interfase durante el da, eliminando as la
presin en la misma zona de la cara. Cabe indicar
que, a menudo, se utilizan mascarillas diseadas
para pacientes adultos en nios, aprovechando
una mascarilla nasal de adulto como buconasal.
Cada vez existen ms marcas y modelos (Tabla III)
aunque en Espaa, Resmed y Respironics son las
que continan ofreciendo ms tamaos para la
edad peditrica.
Respironics dispone de gran variedad de mas-
carillas reutilizables: nasales, nasales de gel y buco-
nasales incluso para diferentes anchuras de nariz.
Tambin tiene mascarillas nasales pequeas para
lactantes y preescolares. Dispone de adaptadores
Comfort Flap que se aplican sobre la burbuja de
las mascarillas nasales (Fig. 8), creando un colchn
de aire que permite un mayor confort al facilitar
la adaptacin a la cara del paciente con menor
tensin de las cinchas. Dispone asimismo de mas-
carillas con doble contorno que hace la funcin
del Comfort Flap (Contour deluxe).
Resmed dispone de mascarillas especficamen-
te diseadas para pediatra, las Infant Mask System,
diseadas para edades entre 0 y 6 aos. Tienen la
posibilidad de adaptar dos tamaos de burbuja a
un marco rgido infantil, un apoyo frontal en T que
proporciona mayor estabilidad y aumenta la super-
ficie de contacto disminuyendo el riesgo de lesio-
31
Figura 7. Mascarillas nasales y buconasales. Es necesario dis-
poner de distintos modelos y tamaos para poder escoger el
ms adecuado a cada nio.
nes y un arns con cinco puntos de apoyo. Esta
marca dispona de la mascarilla nasal ms peque-
a del mercado para lactantes que ha dejado de
fabricarse ya que la burbuja demasiado blanda oclu-
a las narinas.
La mascarilla nasal Mirage Kidsta es til para
mayores de 6 aos, tiene un arns especfico que se
apoya fundamentalmente en los pmulos y en la
parte baja de la nariz, disminuyendo la presin en
el puente nasal y la frente. Consigue un nivel de
fugas muy bajo gracias a la burbuja de doble mem-
brana que se hincha al entrar el aire en la mascari-
lla. Su diseo proporciona un campo de visin
despejado, permite la lectura y ayuda a la aclima-
tacin (ver figura 3, captulo 11).
Destacar, por ltimo, la existencia de inter-
fases oral con dos tallas de boquilla (pequea y
grande) indicada en pacientes respiradores buca-
les o con obstruccin nasal crnica (ver figura
5, captulo 19).
INTERFASES ALTERNATIVAS
En los casos en los que sea imposible la aplica-
cin de VNI con mascarilla, debemos tener sistemas
alternativos menos eficaces pero que pueden ser uti-
lizados con xito.
Sistemas de almohadillas binasales (tipo Adams)
Surgen como alternativa a las mascarillas nasa-
les para los trastornos del sueo permitiendo mejor
visin y ms comodidad (Fig. 9). Tambin se pue-
den usar como interfase alternativa si existe lesin
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 32

32 A. Concha, A. Medina, M. Pons, F. Martinn-Torres

Tabla III. Modelos ms usados de mascarillas nasales y buconasales. En negrita, se resaltan los modelos con tallas espe-
cficamente peditricas

Marca Tipo y nombre Tamaos Edades (aos)

Respironics Buconasal Spectrum P, S, M, L Lite profile <1
Comfort Full 2 S, M, L Petite 1-3
Image3, Image3 SE vented/novented S, M, L Small 3- 6
Medium 7-14
Large > 14
Nasal Profile Lite gel modelable vented P, S, MS, M, MW, L, LN
ComfortGel modelable + comfort flap P, S, M, L
Comfort Classic S, M
Contour Deluxe no vented P, S, M-L
ComfortLite 1 y 2, 3 interfases: P, S, M, L + 6 tallas
almohadillas, cojn punta nasal, cojn de cojn sello directo
sello directo S, M, L
ComfortCurve 3 sellos S, M, SW
Comfort Select P, S, MS, M, MW,
Nasal Gold Seal 7 tamaos L, LN
Simplicity S, M
Resmed Buconasal Mirage Quattro XS, S, M, L S: 1-4
Ultra Mirage vented y no vented S, M, L plana o estndar M: 4-10
Mirage serie 2 vented y no vented S, M, L plana o estndar L: 10-adulto
Mirage Liberty almohada bucal + nasales Bucal S, L + Nasales S,
M, L
Nasal Infant Mask System Talla < 2 a, burbuja S, L Infant Mask
Mirage Kidsta S (> 6 aos) System < 2
Sullivan Mirage vented y no vented S, M, L plana o S S: 1-4
Ultra Mirage II vented y no vented St, L, plana, ancha M: 4-10
Mirage Activa St, L, plana L: > 10
Mirage Vista 2 St o profundo
Hans Buconasal Hans Rudolph VIP 7500, 7600 P, XS, S, M, L
Rudolph Nasal Alizes vented/no vented S M, L
Drger Buconasal ClassicStar vented/no vented S, M, L >30 kg
NovaStar vented/no vented S, M, L
Fisher & Buconasal FlexiFit 431, 432 vented/no vented S, M, L
Paykel Nasal Infinity 481 L
Aclaim2 1 talla 2 sellos silicona
FlexiFit 405 1 talla, 2 sellos S/M-M/L
FlexiFit 406 Petite vented 1 talla P
FlexiFit 407 vented y no vented 1 talla, sello silicona
Koo Buconasal Bluestar, Bluestar Plus, inflable UltraL, L, M, S, Child
Medical Nasal Moonlight Deluxe S, M, L
Weinmann Buconasal YARA vented y non vented S, M, L
Nasal Joyce vented y non vented S, M, L
SleepNet Buconasal MOJO gel S, M, L
Corp. Nasal IQ vented y no vented S, M, L
MiniMe vented y 3 gorros P, S, XS Talla nica
Tyco Nasal Breeze SleepGear con almohadillas 7 almohadillas-3 mscaras
Healthcare nasales o mscara Dream Seal St, L, Plana
DreamFit vented 6 tallas
SoftFit Ultra Nasal
Vygon Buconasal CPAP Boussignac 6 tipos: neonato, lactante,
nio, adulto S, M, L
Tallas P: Petite; XS: Extra Small; S: small; M: medium; L: large.
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Interfases
Figura 8. Mascarilla nasal Respironics con adaptador. Foto
arriba: mascarilla y adaptador. Foto abajo: adaptador aco-
plado en la mascarilla (Comfort Flap).
cutnea en el puente nasal. Existen muchos mode-
los, algunos de ellos se reflejan en la tabla IV.
Dentro de este grupo, destaca la interfase tipo
Adam (Puritan Bennett). Es un sistema de inter-
fase que se acopla en las fosas nasales mediante
almohadillas (7 tamaos disponibles) y se apoya
sobre el vrtice craneal donde se sujeta el tubo con
cinchas de velcro evitando la presin sobre el puen-
te nasal.
Casco o Helmet
Diseado inicialmente para el manejo del fallo
respiratorio hipoxmico en adultos. Es una alter-
nativa a la mascarilla convencional en pacientes con
fracaso respiratorio agudo aunque, hasta el momen-
to, existen escasas experiencias peditricas comu-
nicadas.
Se trata de un sistema cilndrico transparente
de cloruro de polivinilo que cubre la cabeza con
un manguito de cierre a la altura del cuello del
33
Figura 9. Interfase tipo Adams aplicada a paciente escolar.
paciente y con fijacin a nivel de axilas, a travs
de un cinturn abdominal o de un arns. El sis-
tema Helmet presenta la ventaja de no ofrecer
puntos de contacto facial y tiene puertos de entra-
da para sonda nasogstrica y catteres. Dado su
elevado espacio muerto, es necesario un flujo ele-
vado (> 35 lpm) para disminuir la reinhalacin de
CO2.
En la actualidad se comercializa en dos mode-
los diferentes de la marca StarMed, con varios tama-
os en funcin de la circunferencia del cuello del
paciente:
Un modelo para ventilacin con dos niveles de
presin (Castar R) con tamaos pequeo,
mediano, grande y extragrande. Presenta dos
almohadillas inflables en la base y techo del sis-
tema para reducir el volumen interno.
Otro modelo para CPAP u oxigenoterapia (Cas-
tar). La CPAP se produce a travs de una vl-
vula de PEEP conectada al circuito espiratorio. A
diferencia del anterior, tiene tallas especfica-
mente peditricas. El casco Infant Low est indi-
cado para nios entre 3 y 10 kg (Fig. 10) y el
Infant High entre 10 y 15 kg. El sistema tiene
una almohadilla anatmica moldeable para que
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34
Tabla IV. Modelos de mascarillas con almohadillas binasales
Marca Nombre
Respironics ComfortLite 1 y 2. 3 interfases: almohadillas,
cojn simple punta nasal, cojn sello directo
OptiLife, banda mentoniana
Resmed Nasobucal: Mirage Liberty almohadillas
nasales + almohadilla bucal
Mirage Swift I y II
Fisher & Paykel Infinity 481
Opus 482
Tyco Healthcare Breeze SleepGear CPAP con almohadillas
nasales o mscara Dream Seal
Puritan Bennett Adam Circuit
Tallas P: petite; XS: extra small; S: small; M: medium; L: large.
el nio apoye la cabeza. El peso del tamao adul-
to es de 400 g y el peditrico de 260 g.
Mascarilla facial completa
Slo dispone de tamao adulto, por lo que su
utilidad en pediatra se restringe a la adolescencia
(Fig. 11). Es una alternativa para pacientes que no
son capaces de obtener un buen sellado con la mas-
carilla buconasal, que tengan lesiones de piel o
padezcan claustrofobia ya que no obstruye la visin
del paciente. Esta interfase minimiza la posibilidad
de fugas, pero presenta los mismos inconvenientes
que la mascarilla buconasal.
Sistemas alternativos neonatales
La utilizacin de mscaras fuertemente ajusta-
das a la cara o dispositivos que requieren sellado a
nivel del cuello han sido desestimados en neonatos
como consecuencia de las serias complicaciones aso-
ciadas con su aplicacin que incluyen un aumento
de la hemorragia intracerebral y de la hidrocefalia
posthemorrgica. En el momento actual, la VNI neo-
natal se hace de forma casi exclusiva a travs de dis-
positivos o interfases nasales.
De los sistemas de interfase alternativos para
neonatos y lactantes podemos destacar:
Prtesis intranasal
Indicadas en el neonato o lactante pequeo con
insuficiencia respiratoria tipo I y tipo II.
A. Concha, A. Medina, M. Pons, F. Martinn-Torres
Tamaos
Almohadillas P, S, M, L + cojines simples
P, S, M, L + 6 cojines sello directo
P, S, M, L
Almohadillas S, M, L + almohadilla
bucal S, L
3 almohadillas S, M, L
4 tallas sello (XS, S, M, L)
3 tallas sello silicona S, M, L
30 kg. 7 tamaos almohadillas y 3 tallas
mscaras
7 almohadillas
La prtesis nica constituye una tcnica simple
que contina siendo aplicada ampliamente, a pesar
de que la mayora de autores la consideran inferior
a la binasal.
Prtesis binasal
En cuanto a la VNI neonatal, la prtesis binasal
es la interfase de eleccin. Existen mltiples varian-
tes comerciales disponibles: Argyle, Hudson,
Vygon, Inca, Babyflow, Alladin-Infant Flow y
Giulia, etc.
Son sencillas, eficaces y seguras, aunque conti-
nan con riesgo de causar trauma nasal y algunas
pueden asociar un aumento significativo del tra-
bajo respiratorio del paciente. Por este motivo se
han diseado nuevas interfases intranasales capaces
de minimizar este efecto, reducir la resistencia adi-
cional en la va area que supone el dispositivo y las
fluctuaciones en la presin entregada en la va area.
Entre ellas podemos destacar:
Babyflow (Drger). Utiliza un sistema de adap-
tadores que sustituyen al sensor de flujo del
Babylog 8000 a los cuales se incorpora una pr-
tesis binasal de silicona de diferentes tamaos.
Al eliminar el sensor de flujo slo permite apli-
car CPAP si se utiliza con el respirador Babylog
8000, mientras que con el respirador Evita (al
disponer de un sensor de flujo interno) puede
ser administrado un doble nivel de presin (Fig.
12).
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 35

Interfases 35

Figura 10. Interfase tipo helmet modelo Castar para apli-

cacin de CPAP en lactante.
Figura 11. Interfase facial total en un paciente sometido a
VNI en la fase de destete de la ventilacin mecnica de un
SDRA secundario a un sndrome hemofagoctico.

Infant Flow. Sistema diseado para mantener un

flujo suficiente durante la inspiracin del pacien-
te (efectos Bernoulli y Venturi), mientras que mini-
miza la resistencia a la espiracin (efecto Coanda
y viraje fludico). Para una informacin ms
exhaustiva del funcionamiento de estos sistemas
se puede consultar el captulo de ventilacin no
invasiva neonatal. Puede ser aplicado con pr-
tesis binasal de prolongacin corta o mascarilla
nasal de silicona blanda de diferentes tamaos,
de modo que permite que se abombe hacia fuera Figura 12. Sistema
con la entrada del gas, lo que aumenta su di- Babyflow aplicado a un
lactante con respirador
metro interno efectivo, disminuyendo as la fuga Evita XL.
alrededor de la prtesis (Fig. 13). El mayor di-
metro efectivo y las paredes finas de la prtesis,
junto con el hecho de que durante la espiracin
no hay entrada de gas (por el viraje fludico), dis- CPAP convencional a travs de prtesis nasales en
minuyen el trabajo respiratorio aadido que la el tratamiento de la apnea de la prematuridad. Se
interfase podra suponer. Tienen forma de D, ha demostrado que cnulas con dimetro externo
con la zona apoyada en septo plana, lo que trata de 3 mm y flujos hasta 2 l/min pueden aumentar la
de minimizar erosiones y prevenir la necrosis sep- presin intraesofgica y reducir la asincrona del
tal, uno de los principales problemas de la CPAP movimiento toracoabdominal. No obstante, se des-
nasal. Dispone de una escala de clculo orienta- conocen los parmetros ptimos de flujo, tamao
tiva para seleccionar la prtesis adecuada en fun- de cnula y nivel de humidificacin.
cin de la narina del paciente, debiendo aplicar
la de mayor dimetro que tolere. Prtesis nasofarngeas
Utilizadas desde hace ms de 30 aos como
mtodo de aplicacin de CPAP, pueden ser tiles en
Cnula nasal neonatos y lactantes. Permiten la alimentacin por
La CPAP mediante cnula nasal con flujos hasta sonda nasogstrica sin interrumpir la ventilacin
2,5 l/min puede lograr resultados comparables a la aunque tienen desventajas: menor tolerancia, menor
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36
Figura 13. Sistema Infant Flow aplicado a un lactante e inter-
fases adaptables al sistema (mascarilla nasal y prtesis binasal).
eficacia (fugas por boca y narina contralateral) y
mayor dificultad de colocacin que otras interfases.
Las fugas por boca pueden ser minimizadas con la
utilizacin de chupetes. Como prtesis nasofarn-
gea se puede utilizar un tubo endotraqueal corta-
do, insertado a travs de una narina (Fig. 14). La
profundidad de insercin debe ser calculada exter-
namente al paciente de tal forma que la punta del
tubo se site en orofaringe sin causar incomodidad.
El tubo se corta para disminuir el espacio muerto y
se fija con esparadrapo a la nariz.
Este sistema ha sido utilizado fundamental-
mente para aplicar CPAP, aunque tambin puede
utilizarse para ventilar con presin positiva inter-
mitente. Pueden ser utilizados con estas prtesis
dispositivos de tipo Benveniste (Fig. 15) con flujo
previamente calentado y humidificado o respira-
dores con sistemas de trigger de flujo altamente
sensible, capaz de detectar las pequeas varia-
A. Concha, A. Medina, M. Pons, F. Martinn-Torres
Figura 14. Ventilacin no invasiva con BiPAP Vision a travs
de prtesis nasofarngea (tubo endotraqueal cortado) en lac-
tante con neumona.
Figura 15. Ventilacin no invasiva con dispositivo Benvenis-
te a travs de prtesis nasofarngea.
ciones de flujo que generan estos pacientes, y que
adems pueden estar minimizados por la presen-
cia de fugas importantes.
SISTEMAS DE SUJECIN
La mayor parte de las interfases deben ser adap-
tadas a la cara del nio mediante fijadores elsticos
de tal forma que se eviten las fugas areas sin pro-
ducir una compresin excesiva.
La sujecin adecuada de la mascarilla se puede
realizar mediante gorros o cinchas (Fig. 16). El gorro
es ms fcil y rpido de colocar, pero permite una
menor transpiracin siendo incmodo en ambien-
tes calurosos. Las cinchas precisan de un mayor
entrenamiento para un ajuste adecuado pero son
ms transpirables y causan menos calor. Al igual
que ocurre con las mascarillas deberamos dispo-
ner de diferentes sistemas de fijacin para poder
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 37

Interfases 37

Figura 17. Gorro bonette que incorpora cincha para facilitar

Figura 16. Pacientes de corta edad con diferentes sistemas
el cierre de al boca.
de sujecin: gorro, cinchas elsticas y sistema de gorro espe-
cfico para ventilacin con el sistema Infant Flow.

elegir el ms adecuado para cada nio y para cada Edad

Eleccin de la interfase Tipo de IRA
interfase. Los sistemas Babyflow e Infant Flow Disponibilidad de material
disponen de gorros y sistemas de fijacin especfi-
cos de diferentes tamaos. Las marcas Respironics Aplicacin de apsitos protectores

y Resmed ofertan varios gorros y sistemas de cin-

Explicacin previa (si la edad lo permite)
chas (Fig. 17) adaptables a diferentes mascarillas, Sedacin
aunque en la actualidad la mayora de las masca-
rillas incorporan conjuntamente su propio sistema Adaptacin del paciente
de sujecin que evita la dificultad de adaptacin
entre interfase y sistema de sujecin (Fig. 18). La Colocacin del arns o sistema de sujecin
fijacin del helmet se realiza por debajo de las axi-
En nios colaboradores, permitir
las en nios mayores y con una pieza integrada de que sostengan la interfase
ropa en los lactantes que se apoya en la zona del
Evitar que est muy apretada,
paal (Fig. 19). permite el paso de 2 dedos
Fijacin simtrica, de abajo a arriba
y perpendicular a la cara

INCONVENIENTES Y COMPLICACIONES 2 personas: colocacin de la interfase

La VNI en la edad peditrica no est exenta de

inconvenientes. Los ms frecuentes son: Conexin del ventilador Grado de adaptacin
Fugas
Mayor requerimiento de atencin y trabajo sobre
el paciente para ajustar la mascarilla, minimizar Comprobacin de la eficacia
fugas y conseguir una buena adaptacin al res-
pirador. Programacin de perodos de desconexin
Carencia de modelos de mascarilla, lo que con-
duce a una menor tasa de xito y a una prdi- Figura 18. Protocolo inicial de aplicacin de la VNI en rela-
da de confianza en la tcnica. cin con la interfase.
Diferentes variables (edad, variedad de patolo-
ga, etc.) que limitan su uso a un nmero relati-
vamente pequeo de pacientes con insuficiencia
respiratoria dificultando la adquisicin de expe- Las complicaciones ms frecuentes asociadas a
riencia para manejo de pacientes complejos. la interfase se muestran en el captulo 11.
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38
Figura 19. Sujecin del helmet en lactantes.
RECOMENDACIONES
PARA EL INICIO DE LA TCNICA
Las siguientes recomendaciones pretenden ser
una gua para el inicio de la tcnica, aunque deben
ser adaptadas a las circunstancias de cada pacien-
te (grado de confort, posibilidades tcnicas, etc.):
A. La eleccin de la interfase depende de varias cir-
cunstancias, que reseamos en orden de impor-
tancia:
1. Edad y tamao del paciente.
2. Fase de la enfermedad y/o situacin gaso-
mtrica.
3. Tipo de fracaso respiratorio.
4. Disponibilidad de material.
5. Grado de colaboracin del paciente
En la Tabla III se presentan las principales inter-
fases a elegir en funcin de la edad y tipo de insu-
ficiencia respiratoria, teniendo en cuenta las
circunstancias de cada paciente y unidad.
B. Debemos tener preparadas una o varias alter-
nativas para aquellos pacientes que por sus
caractersticas (perfil de cara), las particulari-
dades de su patologa (insuficiente fuerza para
activar el trigger inspiratorio, lceras de dec-
bito) o la incomodidad que genera la interfa-
A. Concha, A. Medina, M. Pons, F. Martinn-Torres
se elegida no se adaptan adecuadamente a la
misma.
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Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 39
Respiradores de ventilacin no invasiva
S. Menndez, A. Medina, F. Martinn-Torres, C. Rey
En la actualidad disponemos de mltiples res-
piradores con los que administrar VNI a nuestros
pacientes. Los dispositivos existentes en las unidades
de cuidados intensivos peditricos (UCIP), diseados
para ventilar pacientes intubados con fugas mnimas
o inexistentes, equipan cada vez con mayor fre-
cuencia opciones para la administracin de VNI. Por
otra parte, estn los respiradores diseados espec-
ficamente para administrar VNI; entre estos ltimos
podemos diferenciar los de uso hospitalario, de con-
cepcin generalmente ms compleja, de aquellos
diseados para el uso domiciliario. Asimismo existen
dispositivos concebidos para la administracin de
VNI a neonatos y finalmente estn los respiradores
de transporte, que cada vez con mayor frecuencia
equipan opciones para la administracin de VNI.
El objetivo del presente captulo es dar una visin
genrica de los sistemas y respiradores utilizados
para realizar VNI, teniendo en cuenta que la ince-
sante evolucin tecnolgica hace imposible abarcar
todos los modelos disponibles en el mercado.
SISTEMAS DE VNI CON PRESIN NEGATIVA
Los sistemas de VNI con presin negativa deri-
van del concepto clsico del pulmn de acero. Su
fundamento consiste en la aplicacin de una pre-
sin subatmosfrica alrededor del trax del pacien-
te, lo cual genera un gradiente de presin a favor
de la boca frente al alveolo y, por tanto, un flujo de
aire hacia los pulmones durante la inspiracin. Duran-
Captulo 6
te la espiracin la presin negativa generada exter-
namente cesa, permitiendo as la salida del aire desde
los alveolos generalmente de un modo pasivo; algu-
nos equipos administran presin positiva produ-
ciendo una espiracin activa.
Bsicamente existen tres modos de VNI con pre-
sin negativa: a) presin negativa aplicada durante
la inspiracin, b) presin negativa en la inspiracin
y positiva en la espiracin y c) presin negativa con-
tinua, equivalente a la presin positiva continua apli-
cada a la va area (CPAP).
Suelen ser sistemas aparatosos y por tanto dif-
cilmente transportables que, como principal compli-
cacin, pueden producir apneas obstructivas durante
el sueo por colapso de la va area superior. Como
ventaja aumentan el retorno venoso hacia el corazn
por lo que pueden estar indicados en la insuficiencia
respiratoria aguda asociada a cuadros de bajo gasto
cardiaco tras ciruga del corazn derecho.
Pueden ser utilizados de forma aislada o en com-
binacin con otros mtodos de ventilacin con pre-
sin positiva a travs de tubo endotraqueal, aunque,
en lneas generales, los sistemas de VNI con presin
negativa han sido desplazados por los actuales sis-
temas de presin positiva.
Existen varios sistemas para aplicar la ventilacin
a presin negativa:
Pulmn de acero o ventilador de tanque
Se trata del sistema ms eficaz, en trminos
mecnicos, por garantizar la total estanqueidad del
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 40
40
trax, aunque tiene el inconveniente de su apara-
tosidad y, por tanto, difcil transporte.
Coraza y poncho
La coraza suele estar confeccionada con mate-
rial plstico que se adapta a la zona anterior y late-
ral de trax y abdomen, mientras que el poncho
dispone adems de unas prolongaciones de nylon
que llegan hasta el cuello, muecas y tobillos que
facilitan la estanqueidad al sistema. Tanto la cora-
za como el poncho se conectan a una unidad cen-
tral que dispone de una bomba capaz de crear una
presin negativa inspiratoria e incluso presin posi-
tiva espiratoria. En otros casos se opta por una pre-
sin negativa continua que previene el colapso
alveolar. Estos dos sistemas son ms cmodos y
manejables pero menos eficaces que el pulmn de
acero al no rodear completamente el trax del
paciente. En pacientes con deformidades de la caja
torcica puede ser difcil la adaptacin del poncho
o la coraza, por lo que en ocasiones deben ser con-
feccionados a medida.
SISTEMAS DE VNI CON PRESIN POSITIVA
La VNI con presin positiva consiste en facilitar
la entrada de gas en los pulmones mediante la apli-
cacin cclica de una presin positiva en la va area
a travs de sistemas externos a la trquea (mascari-
llas faciales o nasales, cnulas nasales, cnulas farn-
geas, etc.).
Respiradores convencionales
de ventilacin invasiva
Aunque con importantes limitaciones, cualquier
respirador de ventilacin mecnica convencional
(VMC) puede ser utilizado para administrar VNI.
Con anterioridad a la expansin del mercado de
respiradores especficos, la aplicacin de VNI se lle-
vaba a cabo utilizando respiradores de VMC (Fig.
1).
En las modalidades controladas por volumen
(VCV) la compensacin de fugas se improvisaba
incrementando el volumen corriente (Vc) de forma
ms o menos aleatoria. Mientras que en las fases
con menor porcentaje de fugas tal estrategia pro-
duca presiones pico (PIP) excesivas, en las fases
en las que las fugas se incrementaban, la compen-
sacin resultaba insuficiente. Tanto en unos como
S. Menndez, A. Medina, F. Martinn-Torres, C. Rey
Figura 1. VNI con respirador Servo 900.
en otros casos, la tolerancia por parte del paciente
se vea comprometida.
Mientras que en los respiradores especficos
de VNI las modalidades ms empleadas son las
de presin de soporte (PS), en el caso de respira-
dores de VMC las modalidades ms empleadas
son las controladas o asistidas con un tiempo ins-
piratorio (Ti) predefinido. Ello es debido a que en
PS el ciclado de inspiracin a espiracin tiene lugar
cuando el flujo inspiratorio cae por debajo de un
porcentaje predeterminado del flujo inspiratorio
mximo, circunstancia que en VNI puede retra-
sarse o no llegar nunca dados los incrementos de
flujo inspiratorio necesarios para compensar un
porcentaje de fugas elevado (ver figura 1 cap-
tulo 13). Un Ti excesivo o interminable resultar
mal tolerado por el paciente, circunstancia por la
que se prefieren los modos en los que el Ti puede
ser programado especficamente.
Asimismo, los respiradores de VMC presentan
otras limitaciones que reducen su eficacia para la
administracin de VNI. Las inevitables fugas de la
VNI interfieren con aspectos clave del funciona-
miento del respirador, disminuyendo la sincrona
entre paciente y respirador e incrementando el ries-
go de intubacin endotraqueal. La eleccin de una
interfase apropiada junto con una estrecha fijacin
no llega a suprimir las fugas de forma total y per-
manente, generando incomodidad y complicacio-
nes cutneas por presin.
Al inicio del ciclo las fugas dificultan la activa-
cin del trigger inspiratorio, vindose incrementa-
do el trabajo respiratorio necesario para producir
dicha activacin; asimismo el tiempo de respuesta
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Respiradores de ventilacin no invasiva 41

Tabla I. Principales respiradores convencionales con opcin de VNI

Modos VMC Modos VNI PTPt PTP500

(cmH2Os-1) (% del ideal)
Elise (ResMed-Saime) (Fig. 2) A/C, SIMV (PCV y VCV) 0,15-0,2 < 10%
PS VG
Esprit (Respironics) (Fig. 3) A/C, SIMV (PCV y VCV) S, S/T < 0.05 20-30%
Evita XL (Drgerwerk) (Fig. 4) SIPPV, SIMV ASB,
MMV ASB, BIPAPASB, APRV NIV < 0,05 10-20%
Extend (Tema) A/C, SIMV (PCV y VCV) VCV, PCV, SIMV, PSV 0,05-0,1 20%
PSV, APRV, PRVC, MRV
Newport e500 (Newport MI) A/C, SIMV (PCV y VCV) 0,15-0,2 20-30%
PSV, VTPS, VTPC
Servo-i (Maquet) (Fig. 5) VCRP, PC, VC, PS, VS, PS , PC , PS + 0,15-0,2 10-20%
BiVent, Automode y NAVA VNI Backup,
(ventilacin asistida por CPAP Nasal
control neurolgico) (500 g- 10 kg)
Servo-s (Maquet) VCRP, PC, VC, PS, PS , PC , PS + 0,15-0,2 10-20%
BiVent PC Backup
Vela (Viasys) A/C, SIMV (PCV y VCV) A/C, SIMV, PSV 0,1 10-20%
PSV, PRVC
Raphael (Hamilton) A/C, SIMV (PCV y VCV) NIV < 0,05 40-50%
SPONT, ASV, APRV DuoPAP
840 Ventilator (Tyco-Nellcor A/C, SIMV (PCV y VCV) NIV 0,012 nd
Puritan Bennett) (Fig. 6) PS, Bi level, VV +, PAV+

VMC: ventilacin mecnica convencional; VNI: ventilacin no invasiva; PTPt: producto presin-tiempo inspiratorio; PTP500:
producto presin-tiempo a los 500 ms del comienzo del esfuerzo inspiratorio; A/C: asistida-controlada; SIMV: ventilacin man-
datoria intermitente sincronizada; PCV: ventilacin controlada por presin; VCV: ventilacin controlada por volumen; PS, PSV
y ASB: ventilacin con presin de soporte; Nd: no disponible en la informacin facilitada por el fabricante.

del dispositivo resulta incrementado por las fugas,
llegando con frecuencia a producirse autociclado.
Tras la activacin y durante el tiempo de entrega de
gas las fugas reducen la eficacia con la que el dis-
positivo consigue la presurizacin, hasta el punto
de no alcanzar durante el Ti el objetivo de PIP pro-
gramado. Al final del ciclo, como ha sido comenta-
do anteriormente, la compensacin de fugas con
un flujo variable puede retrasar la activacin del trig-
ger espiratorio, circunstancia que suele verse acen-
tuada en situaciones obstructivas en las que se
produce una cada de flujo inspiratorio ms pere-
zosa. En el caso contrario de fracasos respirato-
rios restrictivos las fugas tienden a acortar
excesivamente el Ti. Tanto en una como en otra cir-
cunstancia puede verse resentida la sincrona entre
el paciente y el respirador. El diseo de sistemas espe-
cficos de VNI incluye aplicaciones que ofrecen la
compensacin eficaz de un amplio rango de fugas,
acomodando la sensibilidad de disparo, tiempo de
respuesta, eficacia de presurizacin y criterios de
ciclado a la cuanta de la fuga.
En la tabla I se resumen algunas caractersticas
de los respiradores de VMC con opcin de VNI de
uso ms comn en UCIP. En dicha tabla se expre-
sa la variable producto presin-tiempo inspirato-
rio (PTPt), la cual representa el rea de curva
presin-tiempo que va desde el inicio del esfuerzo
inspiratorio (presin negativa) hasta el retorno al
valor de partida originado por la presurizacin del
sistema. Se mide en cmH2Os1 y su valor es direc-
tamente proporcional al esfuerzo necesario para
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42 S. Menndez, A. Medina, F. Martinn-Torres, C. Rey

Figura 2. Elise .

Figura 3. Esprit .

Figura 4. Evita XL.

activar el trigger inspiratorio. Los valores ms bajos

representan menor trabajo para la activacin del
trigger en presencia de una fuga determinada. La
variable producto presin-tiempo a los 500 ms del
inicio del esfuerzo respiratorio (PTP500) represen-
ta la eficacia de presurizacin del respirador; se
mide en funcin del porcentaje obtenido frente a
una presurizacin ideal (inmediata y a la presin
prefijada) cuyo valor representa el 100%. En pre-
sencia de una fuga determinada, los valores ms
altos son indicativos de una capacidad de presuri-
Figura 5. Servo i VNI mediante tubo nasofarngeo.
zacin mayor.

Respiradores especficos de VNI

Aunque el mercado de los respiradores disea-
dos especficamente para la administracin de VNI
ofrece dispositivos volumtricos (Tabla II), los respi-
radores ms frecuentemente utilizados para dicho
cometido son turbinas presuromtricas de flujo con-
tinuo denominadas genricamente BiPAP. Dichos
Figura 6. Puritan-
respiradores ciclan utilizando un flujo decelerante y
Bennet 840.
alternando dos niveles de presin prefijados. Su dise-
o les permite realizar una ventilacin eficaz y ade-
cuadamente sincronizada, a pesar de elevados La modalidad de soporte respiratorio ms ele-
porcentajes de fugas. mental que ofrecen estos respiradores es la presin
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Respiradores de ventilacin no invasiva 43

Tabla II. Principales respiradores especficos de VNI

Modos VNI Mezclador O2 Grfica Uso preferente Accesorios

BiPAP Vision (Respironics)
CPAP, S/T, T, PAV S S H
(Fig. 8)
Supportair (Airox) VCV (A/C, SIMV), S S H
PCV (C, A/C), PSV (S, ST)
Carina (Drger) (Fig. 11) CPAP, PS, PC S S H Batera interna
BIPAP, VG
LTV 1000 (Breas) VCV (C, A/C, SIMV), PCV (PSV) S S H/D
BiPAP Synchrony CPAP, S, S/T, T No. Vlvula opcional No D/H
(Respironics)
VPAP III ST-A (Res Med) CPAP, S, S/T, T No No D/H Humidificador
(Fig. 10) integrable
VS Ultra (Saime) PCV (A/C), PSV (S, S/T), No. Vlvula No D/H Batera
PSTV, VCV (A/C) opcional
VIVO 40 (Breas) (Fig. 12) CPAP, PSV, PCV No No D/H Batera interna
BiPAP AVAPS (Respironics) AVAPS No No D
AutoSet CS 2 (Res Med) SVA No No D
BiPAP Serena (Saime) (Fig. 13) S, S/T No No D
Giulia (Ginevri) (Fig. 18) CPAP, SIPPV, SIMV S S H
GoodKnight 425 ST BiLevel S y APNEA No No D
(Puritan Bennett)

CPAP: presin de distensin continua en la va area; S: espontneo; S/T: espontneo/programado; T: programado; PAV: ven-
tilacin asistida proporcional; VCV: ventilacin controlada por volumen; PCV: ventilacin controlada por presin; PSV: ven-
tilacin con presin de soporte; AVAPS, SVA y PSTV: presin de soporte variable en funcin del volumen corriente; H: uso
preferentemente hospitalario; D: uso preferentemente domiciliario.

de distensin continua sobre la va area (CPAP). Tanto

los casos en los que se precisa incrementar secuen-
cialmente el nivel de CPAP por encima de 12 cmH2O
como los que el trabajo respiratorio es intenso desde
el primer momento, requieren un soporte de mayor
porcentaje del trabajo respiratorio. Estos respiradores
llevan a cabo este cometido mediante la aplicacin
alternante de dos niveles de presin, uno superior
durante la inspiracin (IPAP) y otro inferior durante
espiracin (EPAP). Asimismo, ofrecen dos tipos dis-
tintos de ciclos inspiratorios: a) ciclos espontneos
(S), iniciados por el paciente tras la activacin del trig-
ger inspiratorio y terminados por el propio paciente
tras cortarse la curva virtual del respirador con la real
del paciente (ver figura 7), y b) ciclos programados
(T), iniciados por el respirador con una frecuencia pre- Figura 7. Mecanismo de trigger automtico Auto-track.
fijada (Fr) y finalizados tras consumar un Ti prefijado.
La modalidad ms comnmente utilizada es la
S/T que alterna ciclos espontneos en los que la dife- sin de soporte con ciclos programados que, en
rencia entre EPAP e IPAP es aplicada como una pre- ausencia de esfuerzo inspiratorio por parte del
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44 S. Menndez, A. Medina, F. Martinn-Torres, C. Rey

Figura 8. BiPAP Vision. Modo opcional PAV. Figura 9. BiPAP Synchrony.

Figura 11. Carina .

Figura 10. VPAP III.

paciente, son aplicados por el dispositivo con una

frecuencia prefijada (Fr). Tanto en los ciclos S como
en los T el Vc obtenido por el paciente se debe tanto
a la magnitud del esfuerzo respiratorio, si existe,
como a la diferencia entre EPAP e IPAP.
Los dispositivos ms actuales equipan modali-
dades de ventilacin consistentes en la aplicacin
de niveles variables de presin de soporte. As la ven- Figura 12. Vivo 40 .
tilacin asistida proporcional (PAV; Respironics) (Fig.
8), la presin de soporte asegurada a un volumen
promedio (AVAPS; Respironics) (Fig. 9), la servo- positivos de VNI es solventar el impacto de las fugas
ventilacin adaptativa (SVA; Res Med) (Fig. 10) o sobre la cantidad de trabajo respiratorio necesaria
la presin de soporte con volumen tidal (PSTV; para activar el trigger inspiratorio. Los dispositivos
Saime). Hasta la fecha no existen trabajos que com- operados por flujo muestran mayor eficacia, parti-
paren la utilidad de dichos modos de ventilacin en cularmente en pacientes con patrn respiratorio obs-
pacientes peditricos. tructivo, atrapamiento areo y autoPEEP en los que
Como en el caso de los respiradores de VMC, un alcanzar un umbral de presin prefijado puede supo-
apartado importante de la especializacin de los dis- ner al paciente una cantidad de trabajo respiratorio
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Respiradores de ventilacin no invasiva 45

Rama
espiratoria

Entrada chorro
de gas fresco

Rama Transductor
espiratoria presin Interfase
nasal
Figura 13. Serena .

adicional. En el caso del trigger espiratorio, tanto la

compensacin de fugas mediante flujos adicionales
como los patrones obstructivos pueden retrasar la
disminucin del flujo inspiratorio por debajo del
umbral de ciclado, prolongando el Ti y empeoran-
do la sincrona con el paciente. En este apartado la
adaptacin tecnolgica ha llevado al desarrollo y
patente de sofisticados sistemas de trigger, como
el caso de Autotrack (Respironics). Dicho sistema
combina la respuesta inspiratoria en <100 ms (umbral
de consciencia del esfuerzo inspiratorio) con un cri-
terio de ciclado que oscila en funcin de las resis-
tencias respiratorias de cada paciente.
Los respiradores especficos de VNI son, en gene-
ral, dispositivos menos sofisticados y costosos que los
respiradores de VMC. Entre otras simplificaciones est
el empleo de tubuladuras con un asa inspiratoria nica,
desistiendo de la cuantificacin de la pequea frac-
cin de volumen corriente espirado que escapa a las
fugas inevitables entre el paciente y la interfase. La
salida de gases espiratorios tiene lugar a travs de una
fuga constante situada generalmente en el extremo
de la tubuladura ms prximo al paciente. Dicho dise-
o no evita totalmente la reinhalacin del gas espira-
do y, dado que en pacientes peditricos el volumen
reinhalado puede suponer un porcentaje significativo
del Vc fisiolgico, la ubicacin de la fuga controlada
en la propia interfase, el incremento de dicha fuga
mediante la elevacin de la EPAP y la utilizacin de
vlvulas espiratorias tipo Plateau constituyen recur-
sos que pueden disminuir el impacto de dicha rein-
halacin en el equilibrio cido-base.
Algunos dispositivos especficos de VNI cuentan
con un diseo ms orientado al uso hospitalario
(Tabla II) e incorporan un mezclador interno de O2
lo que facilita la ventilacin de pacientes hipoxmi-
cos con FiO2 elevadas. Los dispositivos diseados
para la VNI extrahospitalaria en el entorno domici-
liario carecen generalmente de mezclador de O2.
Conexin A
interfase nasal
Conexin A
interfase nasal
(paciente) (paciente)
Rama
espiratoria
Rama
espiratoria
Chorro de
gas fresco
INSPIRACIN ESPIRACIN
Figura 14. Esquema de la estructura y funcionamiento del
generador de presin del sistema Infant Flow Driver e Infant
Flow Driver Advance. Obsrvese el comportamiento del flujo
de gas en el generador durante la inspiracin y la espira-
cin (denominado originalmente fluidic flip o fenmeno de
viraje de fluidos). Vase texto para ms especificaciones.
Algunos equipan vlvulas de conexin a O2 espe-
cficas y en el resto puede aplicarse una conexin
en T preferentemente en la porcin proximal del
asa inspiratoria con el fin de evitar turbulencias
molestas para el paciente. Tanto en uno como en
otro caso conviene tener en cuenta que el flujo mxi-
mo de O2 ofrecido por los caudalmetros conven-
cionales es de 15 lpm y que estos dispositivos
emplean con frecuencia flujos de aire superiores a
30 lpm, resultando difcil conseguir una FiO2 >50%,
circunstancia que limita su uso en pacientes hipo-
xmicos. Asimismo, los sistemas ms modernos de
VNI de uso hospitalario suelen equipar pantallas que
permiten la monitorizacin numrica y grfica de
los parmetros respiratorios ms habituales.
Respiradores de VNI neonatal
mediante cnulas nasales
La aplicacin de VNI en el perodo neonatal
requiere de respiradores e interfases con un dise-
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 46
46
Figura 15. Infant Flow Advance.
o muy especfico adaptado a las caractersticas fun-
cionales y anatmicas de dicho tipo de pacientes.
Los respiradores Infant Flow Driver (IFD; EME)
e Infant Flow Driver Advance (IFDA; EME) funda-
mentan la administracin de VNI a neonatos en el
diseo patentado de una pieza especfica que acta
conjuntamente como interfase nasal y generador
de presin (Figs. 14 y 15).
En el caso del IFD dicha interfase posibilita en ins-
piracin la generacin de chorros de gas caliente y
humidificado de alta velocidad (efecto Bernoulli) que
hacen posible una inspiracin asistida a demanda,
junto con el mantenimiento de un nivel de CPAP prc-
ticamente constante. Durante la espiracin el incre-
mento de presin intranasal junto con el diseo del
generador de presin basado en la dinmica y viraje
de fluidos (fluidic flip), as como en el efecto de Coan-
da, permite que dichos chorros de gas junto con el
gas espirado se orienten hacia la rama espiratoria de
la pieza con un tiempo de respuesta mnimo y sin
generar oscilaciones significativas del nivel de CPAP.
Su pequeo tamao y su batera con autonoma para
4 horas hacen posible tanto la indicacin perinatal
precoz como el trnsito entre la sala de partos y la de
neonatologa sin desconexin del paciente.
S. Menndez, A. Medina, F. Martinn-Torres, C. Rey
Figura 16. SiPAP .
El respirador IFDA ofrece la posibilidad adi-
cional de generar flujos de gas aadidos al cau-
dal basal de cuanta programable entre 0 y 5 lpm,
frecuencia entre 1 y 120 rpm, presin entre 0 y 11
cmH2O y Ti entre 0,1 y 1 s. Ello, junto con el uso
de un trigger por impedancia especfico activado
por el movimiento de la musculatura abdominal,
permite aadir a la CPAP del IFD las modalidades
de ventilacin con presin positiva intermitente no
sincronizada y sincronizada (IPPV y SIPPV). Dicho
sistema de trigger por impedancia presenta una
fiabilidad limitada dado que puede resultar acti-
vado por movimientos abdominales no respirato-
rios. Finalmente, el uso del trigger como sensor de
apneas permite programar un modo de seguridad
(back-up) con una frecuencia programable entre 0
y 30 rpm. El ltimo modelo de Infant Flow Driver
se denomina SiPAP (Fig. 16).
El respirador Giulia (Ginevri) (Fig. 17) equipa
junto con las modalidades de CPAP, y SIPPV la de
ventilacin mandatoria intermitente sincronizada
(SIMV) en base a un trigger de flujo conectado a las
cnulas nasales cuya activacin no se interfiere por
movimientos no respiratorios de la pared abdomi-
nal. Este dispositivo permite disponer, adems de la
grfica de presin, de una grfica de flujo, ambas
en funcin del tiempo.
Respiradores de transporte con mdulo de VNI
Al igual que otros tipos de respiradores, los dis-
positivos porttiles utilizados para el transporte y las
situaciones de emergencia son cada vez ms sofis-
ticados, ofreciendo en algunos casos prestaciones
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Respiradores de ventilacin no invasiva
Figura 17. Giulia. Ginevri.
idnticas a los respiradores utilizados dentro de las
unidades de cuidados intensivos peditricos. En esta
lnea, Oxylog 3000 (Drger), LTV1000 (Pulmo-
netic Systems) y Osiris 2 y 3 (Taema) son dispositi-
vos porttiles para transporte y emergencias que
modifican o inactivan sus alarmas de fugas y com-
pensan las fugas permitiendo administrar VNI a tra-
vs de mascarilla a pacientes con un peso 5 kg. En
el caso del Oxylog 3000, el modo NIV est nica-
mente disponible para los modos controlados por
presin BIPAP, BIPAP/ASB, CPAP y CPAP/ASB, utili-
zando un sensor inspiratorio de flujo programable
(flujo > 3 lpm). Durante el transporte tambin pue-
den ser utilizados sistemas sencillos de CPAP como
la de Boussignac (ver captulo 12).
Otros modos de VNI
Electroestimulacin frnica
La estimulacin frnica, marcapaso diafragmti-
co o estimulacin diafragmtica, es considerada, de
alguna manera, una forma de VNI en la que una va
area permanente no es estrictamente necesaria.
Consiste en la colocacin de unos electrodos
que estimulan elctricamente uno o los dos ner-
vios frnicos, lo que permite la contraccin del dia-
fragma y la generacin de un flujo inspiratorio.
Compresor abdominal o Pneumobelt
El compresor abdominal es un cinturn hincha-
ble que se fija a nivel abdominal (entre pubis y ombli-
go) que se conecta a un ventilador de presin positiva.
Al hincharse el cinturn se genera una presin que
47
desplaza el diafragma hacia arriba favoreciendo la
espiracin y al desinflarse facilitar la inspiracin.
Cama basculante
Es una cama que permite alternar cclicamen-
te la posicin de Trendelemburg con la de anti-
Trendelemburg. Este movimiento facilita el
desplazamiento pasivo del diafragma, en direc-
cin ceflica y caudal alternativamente, por efec-
to de la gravedad ayudando a la inspiracin y
espiracin.
Con este mtodo se pueden mantener Fr de
unas 30 rpm y unos Vc en torno a 500 ml.
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Modalidades de ventilacin
no invasiva en nios
INTRODUCCIN
La ventilacin no invasiva (VNI) puede realizar-
se con presin positiva o con presin negativa, sien-
do muy diferentes las modalidades de ventilacin
con ambos mtodos. En este captulo solo aborda-
remos las modalidades de VNI con presin positiva,
que es el mtodo ms frecuentemente utilizado tanto
en adultos como en nios.
Hasta hace relativamente pocos aos, la VNI
se realizaba con sistemas artesanales de presin posi-
tiva continua (CPAP) o mediante respiradores espe-
cficos de VNI, que tenan pocas modalidades de
ventilacin y la indicacin fundamental eran las apne-
as obstructivas del sueo. En las unidades de cui-
dados intensivos, si no se dispona de un respirador
de VNI, se utilizaban, con algunas adaptaciones, los
respiradores convencionales de ventilacin invasi-
va, tanto en modalidades controladas por volumen
como controladas por presin. La VNI fracasaba fre-
cuentemente, sobre todo en los nios ms peque-
os, porque ni el material ni los respiradores se
adaptaban a las necesidades y caractersticas del
nio. Sin embargo, en los ltimos aos se han des-
arrollado nuevas modalidades de ventilacin apli-
cables a la VNI y se han mejorado las ya existentes.
Adems, se han diseado nuevos respiradores para
ventilacin crnica a domicilio cada vez ms adap-
tados a las caractersticas peditricas, que pueden
ser utilizados tanto para ventilacin invasiva como
no invasiva. Por ltimo, muchos respiradores de ven-
tilacin invasiva hospitalaria de ltima generacin
Captulo 7
J. Lpez-Herce, J. Pilar
han incluido modalidades de ventilacin no invasi-
va. Todo esto ha permitido aumentar las indica-
ciones de la VNI en el nio. La reciente introduccin
del tratamiento con oxgeno a alto flujo, junto con
la CPAP y la ventilacin no invasiva a presin posi-
tiva, ha proporcionado un continuo de cuidados en
el paciente con dificultad respiratoria, que permite
al mdico utilizar opciones de menos a ms agre-
sivas antes de llegar a la intubacin.
Describimos en este captulo las estrategias de
ventilacin no invasiva actuales comenzando con
tratamiento con oxgeno de alto flujo y continuan-
do con la CPAP y la VNI a presin positiva.
OXGENO DE ALTO FLUJO
Concepto
Consiste en aportar un flujo elevado de aire,
idealmente por encima del flujo pico inspiratorio del
paciente, mezclado con oxgeno a travs de cnu-
las nasales. El gas se humidifica (humedad relativa
95-100%) y se calienta a la temperatura corporal
(33-43C), haciendo posible con ello una mejor tole-
rancia del mismo.
Mecanismo de accin
Aunque no se ha demostrado totalmente se con-
sidera que un flujo elevado crea un pequeo grado
de presin positiva (CPAP) que mejora la oxigena-
cin y disminuye el trabajo respiratorio. Por otra
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 50
50
Figura 1. Fisher-Paykel.
parte, el aire humidificado genera un efecto bene-
ficioso, independientemente de la concentracin de
oxgeno, sobre el movimiento ciliar y el aclaramiento
de las secreciones. Por ltimo, el flujo de aire de
manera similar a la insuflacin de gas traqueal, lava-
ra el espacio muerto anatmico con la siguiente
mejora de la ventilacin.
Interfases
Cnulas nasales de diferentes tamaos segn la
edad. Se pueden utilizar cnulas nasales con-
vencionales siempre que se respete el calibre y
la longitud de las originales.
Se puede aplicar en traqueotomizados.
Indicaciones
Pacientes con alto requerimiento de oxgeno.
Insuficiencia respiratoria moderada.
Apnea del prematuro.
Sistemas comercializados en Espaa
Aunque existen diversos sistemas, en Espaa
estn comercializados dos sistemas de alto flujo, Fis-
her-Paykel y Vapotherm (Figs. 1 y 2). Este ltimo sis-
tema permite administrar flujos entre 1-40 L/min.
Existen dos modalidades, uno de bajo flujo (neo-
nato y lactante pequeo) 1-8 lpm y otro de alto flujo,
5-40 lpm (nio y adulto). Los cartuchos para humi-
J. Lpez-Herce, J. Pilar
Figura 2. Vapotherm.
dificar el gas son diferentes segn se trate de alto o
bajo flujo. Existen cnulas nasales para las diferen-
tes edades.
Programacin del flujo
Segn la tolerancia.
Prematuros, neonatos y lactantes pequeos. Bajo
flujo 1-8 L/min.
Nios: entre 5-20 L/min.
Adultos: entre 8-40 L/min.
Ventajas
Es un mtodo sencillo, fcil de aplicar y con
buena tolerancia por parte del paciente.
Utilizable a cualquier edad.
Se puede aadir xido ntrico o heliox.
Riesgos
Infeccin: hay que seguir con especial atencin
el protocolo de recambio de interfases y limpieza del
sistema ya que existe riesgo de infecciones si no se
realiza adecuadamente. Un nuevo modelo utilizar
fungible de un solo uso, obviando este riesgo.
PRESIN POSITIVA CONTINUA EN LA VA
AREA (CPAP)
Concepto y mecanismo de accin
La CPAP es la modalidad de VNI ms sencilla. Se
mantiene una presin positiva continua durante
todo el ciclo respiratorio, mediante un flujo conti-
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 51

Modalidades de ventilacin no invasiva en nios 51

Respiraciones espontneas
P

Figura 3. Grfica de presin-tiempo en la modalidad de CPAP.

(P: presin).

nuo y/o una vlvula de presin, permitiendo la res-

piracin espontnea del paciente (Fig. 3):
El nio determina la frecuencia respiratoria y el
volumen corriente depende de su esfuerzo res-
piratorio.
La presin continua de la CPAP mantiene la va
area abierta, aumenta la capacidad funcional
respiratoria y disminuye el colapso alveolar.

Interfase
La CPAP se puede aplicar a travs de cualquier
Figura 4. Sistema artesanal Benveniste.
interfase (tubo nasofarngeo, mascarilla nasal o naso-
bucal, cnulas o prtesis nasales cortas).

Mtodos de administracin
La CPAP es una modalidad que puede admi-
nistrarse con diversos sistemas y respiradores, y hay
que tener en cuenta que la respiracin y progra-
macin no es exactamente igual en todos ellos:
Sistemas de CPAP: en resumen constan de una
fuente de flujo de aire y oxgeno, una tubuladura y
una vlvula de resistencia espiratoria (vlvula de PEEP).
Adems se intercala un humidificador-calentador
en la tubuladura inspiratoria. El nio puede obtener
aire libremente, pero con este sistema no se moni-
toriza el volumen ni la frecuencia respiratoria, y es
necesario colocar un manmetro en la tubuladura
para medir la presin. El sistema de CPAP puede ser Figura 5. Sistema Bubble CPAP.
montado de forma artesanal en cada unidad (Fig. 4).
Existen algunos sistemas comerciales de CPAP en el
que todo el sistema viene ya preparado (Figs. 5 y Respiradores de flujo continuo (neonatales): man-
6), y otros simplificados que pueden utilizarse para el tienen la CPAP con un flujo continuo en la va area
transporte, aunque no incluyen humidificador-calen- y la vlvula de PEEP. El nio puede obtener aire libre-
tador. mente.
Respiradores de ventilacin no invasiva: en gene- Respiradores convencionales de ventilacin inva-
ral mantienen la CPAP slo con un flujo continuo siva: consiguen una presin continua en la va area
en la va area. El nio puede obtener aire libre- mediante la vlvula de PEEP, pero la mayora no man-
mente. tienen un flujo continuo de aire. En cada respiracin
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 52
52
Figura 6. Sistema Hudson.
el nio debe abrir la vlvula de sensibilidad inspi-
ratoria para obtener aire, y por tanto requiere mayor
esfuerzo. Para solucionar este inconveniente se puede
intercalar un flujo continuo mediante un tubo en
T en el asa inspiratoria del respirador, aunque hay
que tener en cuenta que esta maniobra puede alte-
rar las mediciones de presin y volumen.
El sistema ideal de CPAP es el que administra un
flujo continuo para que el paciente pueda respirar
y conseguir aire cuando lo desee, y que monitori-
za al menos el volumen, la frecuencia y la presin
alcanzada. El flujo de aire debe ser el suficiente para
que el paciente coja aire sin limitaciones (al menos
2 a 3 veces el volumen minuto normal) pero no
excesivo que incomode al paciente.
Indicaciones
Sndrome de apnea obstructiva (SAOS).
Apneas centrales y/o obstructivas en prematu-
ros y lactantes con bronquiolitis.
Bronquiolitis con insuficiencia respiratoria.
Insuficiencia respiratoria (sin hipoventilacin
alveolar): neumona, trauma torcico, edema
pulmonar cardiognico.
Insuficiencia respiratoria postextubacin.
Insuficiencia respiratoria con escaso esfuerzo res-
piratorio. Si no se dispone de ventilacin en dos
niveles de presin.
Programacin
Parmetros a programar:
Sistemas de CPAP: flujo de aire y/o oxgeno y
regulacin de la vlvula de resistencia espi-
ratoria.
Respiradores de ventilacin no invasiva y moda-
lidades de VNI en respiradores convenciona-
J. Lpez-Herce, J. Pilar
les: CPAP o EPAP, y FiO2 si la tienen. Alarmas
de volumen, presin, frecuencia y apnea (slo
estn disponibles en algunos respiradores).
Respiradores neonatales: flujo, PEEP y FiO2.
Programar las alarmas de volumen, presin,
frecuencia y apnea. Frecuentemente hay que
poner las alarmas de volumen minuto y apnea
al mnimo porque, debido a las fugas, las alar-
mas de apnea y volumen minuto bajo se dis-
paran continuamente.
Respiradores convencionales de ventilacin
invasiva: sensibilidad inspiratoria, PEEP y FiO2.
Programar alarmas de volumen minuto, pre-
sin y apnea.
Parmetros de inicio: en general se recomienda
empezar con niveles de CPAP bajos, 4-6 cmH2O.
Modificaciones: ir subiendo de 2 en 2 cmH2O
progresivamente segn la tolerancia del pacien-
te y las necesidades respiratorias. Una CPAP
mayor de 12 cmH2O no suele ser bien tolerada.
Si no se consigue mejora hay que pensar en
cambiar a otra modalidad.
Ventajas
La CPAP es un mtodo sencillo, fcil de aplicar
y modificar, y que puede aplicarse con un apa-
rataje sencillo.
Inconvenientes y efectos secundarios
No proporciona ayuda en cada respiracin.
Si el paciente hipoventila o queda en apnea no
ofrece respiraciones de seguridad (por tanto es
muy importante la monitorizacin cardiorrespira-
toria y de la saturacin transcutnea de oxgeno).
Sobredistensin: si se utiliza una CPAP excesi-
va se puede producir sobredistensin pulmo-
nar (los lactantes con bronquiolitis tienen mayor
riesgo) y disminucin del retorno venoso.
MODALIDADES DE VNI CON RESPIRADORES
DE VENTILACIN INVASIVA
Tipos
La ventilacin mecnica no invasiva se puede
realizar con respiradores de ventilacin invasiva con-
vencionales en modalidades de volumen o presin.
Se pueden utilizar prcticamente todas las modali-
dades de ventilacin, controlada, asistida/controla-
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 53
Modalidades de ventilacin no invasiva en nios
da, ventilacin mandatoria intermitente, presin de
soporte y CPAP. Las ventajas e inconvenientes de
cada una de las modalidades son muy similares a las
de la ventilacin invasiva.
Programacin
La programacin del respirador de ventilacin
invasiva para su utilizacin en VNI es parecida a la
que se hace para pacientes con intubacin endo-
traqueal (los parmetros iniciales vienen recogidos
en la tabla I). Sin embargo, hay que tener en cuen-
ta algunas caractersticas diferenciales:
Volumen: en las modalidades de volumen se debe
programar un volumen corriente mayor (puede llegar
a ser el doble) que en la ventilacin invasiva para com-
pensar el espacio muerto de la mascarilla y las fugas.
Frecuencia respiratoria: al mantener el paciente
su respiracin espontnea, vamos a priorizar la sin-
cronia, por tanto deberemos ajustar la FR y la I:E
muy prximas a las que realiza el paciente, pues de
esta manera de forma indirecta programaremos un
tiempo inspiratorio parecido al que realiza ste.
Habitualmente, el paciente estar realizando
unos tiempos inspiratorios muy cortos, entre 0,2 y
0,5 segundos, por lo tanto, no parece lgico que
alarguemos artificialmente la inspiracin incremen-
tando la posibilidad de asincrona. En algunos res-
piradores existe la posibilidad de limitar el tiempo
inspiratorio de forma independiente.
Sensibilidad inspiratoria: en general los mtodos
de sensibilidad de flujo son mejores que los de pre-
sin. En la VNI con respiradores de ventilacin inva-
siva es muy importante el ajuste de la sensibilidad, ya
que hay que tener en cuenta que, debido al espa-
cio muerto de la mascarilla y la existencia de fugas,
puede que tanto los sensores de flujo como los de
presin no sean capaces de detectar, o detecten tarde
el inicio de la inspiracin del paciente, lo que puede
llevar asincrona ventilador-paciente con agotamien-
to respiratorio y riesgo de barotrauma. Adems en
las modalidades de CPAP y presin de soporte si el
paciente no logra abrir la vlvula del respirador no
obtendr nada de aire quedando funcionalmente en
apnea, con grave riesgo de parada respiratoria. Por
otra parte, en las modalidades de asistida/controla-
da, presin de soporte o SIMV ms presin de sopor-
te, si el mando es demasiado sensible se producir
autociclado, lo que puede hacer fracasar la ventila-
cin por asincrona paciente-respirador.
53
Sensibilidad espiratoria: regula la finalizacin del
ciclado del respirador. Segn los respiradores y la
modalidad, el final de la inspiracin puede ser:
a. Fijada por el mdico al programar el tiempo (p.
ej., al programar el tiempo inspiratorio en las
modalidades controladas o asistidas controladas
o en ventilacin mandatoria intermitente).
b. Fijada por el fabricante (p. ej., al 25% del pico
inspiratorio mximo en la presin de soporte).
c. As como en ventilacin invasiva el ajusto del
trigger espiratorio tiende a hacerse aproxi-
mndose lo ms posible la situacin fisiolgi-
ca del paciente extubado, y se programa el
trigger alrededor de un 5-25% del flujo pico
alcanzado (siempre y cuando no existan fugas).
En ventilacin no invasiva la presencia cons-
tante de fugas hace que el respirador intente
compensarlas y el descenso del flujo pico ser
mucho ms lento lo que se traducir en una
prolongacin no deseada del tiempo inspira-
torio que generar disconfort en el paciente. A
consecuencia de estos ser necesario progra-
mar el trigger espiratorio ms alto (40-70% del
flujo pico alcanzado) fijndose en el tiempo ins-
piratorio que querra hacer el paciente sin la
VNI (ver figura 1 del captulo 13).
Indicaciones
Estn indicados en la VNI hospitalaria, cuando se
precisen modalidades de volumen o presin, y no se
disponga de respiradores de VNI con mezclador de
oxgeno incorporado, o estos no consigan una buena
ventilacin o adaptacin al paciente.
Ventajas e inconvenientes de cada modalidad
En las modalidades de volumen la presin es
variable y existe un mayor riesgo de fugas, con
peor tolerancia del paciente, distensin gstri-
ca, enrojecimiento y necrosis cutnea.
En general, las modalidades de presin compen-
san mejor las fugas, se toleran mejor y el flujo
decelerante produce una mejor distribucin del
aire. Sin embargo, en estas modalidades el volu-
men corriente es variable y, por tanto, no se puede
asegurar una ventilacin suficiente si hay cam-
bios en la resistencia o complianza del paciente.
La presin de soporte puede conseguir una
mejor adaptacin del paciente. Sin embargo, en
la presin de soporte las fugas pueden hacer que
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 54

54 J. Lpez-Herce, J. Pilar

Tabla I. Parmetros iniciales de VNI con respiradores de ventilacin invasiva

Presin pico o presin de soporte*: 8-10 cmH2O.

Una vez conseguida la tolerancia a la mascarilla, ir aumentando de 2 en 2 cmH2O, hasta alcanzar el pico que con-
siga mayor disminucin de la insuficiencia respiratoria sin producir excesivas fugas o intolerancia. Generalmente
entre 14-20 cmH2O.
Volumen corriente**: 15-30 ml/kg.
Empezar con volmenes bajos 10-12 ml/kg y aumentar segn la expansin torcica y la tolerancia del paciente.
PEEP: 4 cmH2O.
Aumentar si hipoxemia y/o atelectasia hasta un mximo de 6-10 cmH2O.
Tiempo inspiratorio: 0,2-0,5 seg o porcentaje de tiempo inspiratorio: 33%.
Frecuencia respiratoria: 2-5 menos que la FR del paciente***.
FiO2: 0,21-1 segn la patologa.
En insuficiencia respiratoria aguda empezar con FiO2 elevadas e ir disminuyendo progresivamente de acuerdo a la
saturacin.
Pendiente de rampa, velocidad de flujo o retardo inspiratorio: ajustar segn la tolerancia del paciente. En general,
a menor edad menor flujo o mayor tiempo de pendiente de rampa en la fase de adaptacin****.
Sensibilidad inspiratoria: mxima sensibilidad. Flujo: 1-2 l/min. Presin: 0,5-2 cmH2O.
Si es posible mejor sensibilidad por flujo.
Sensibilidad espiratoria: entre el 40-70% del flujo inspiratorio mximo dependiendo de las fugas****.
Alarmas: apnea, frecuencia respiratoria, presin. Las alarmas de volumen espirado deben anularse por los valores
muy bajos por las fugas.

*En PCV (presin controlada), A/C P (asistida controlada por presin), SIMV-P (ventilacin mandatoria intermitente por pre-
sin), y PS (presin de soporte).
**En VC (volumen controlado), A/C V (asistida controlada por volumen), SIMV-V (ventilacin mandatoria intermitente por
volumen).
***En modalidades de controlada, asistida/controlada y SIMV.
****No es posible programarla en todos los respiradores.

el flujo inspiratorio se prolongue a pesar de que va tienen mecanismos de compensacin de

el paciente haya iniciado la espiracin, hacien-
do que luche contra el respirador y aumente el
trabajo respiratorio. Este fenmeno se evita con
la modalidad controlada por presin al estar pro-
gramado y limitado el tiempo inspiratorio, sien-
do la modalidad preferida por algunos autores.
Inconvenientes
Los respiradores de ventilacin invasiva, tanto
en las modalidades de volumen como las de pre-
sin, en general se adaptan peor que las moda-
lidades de doble nivel de presin de los
respiradores de VNI.
Ni las modalidades de volumen ni las de pre-
sin de los respiradores de ventilacin invasi-
la fuga suficientes.
Las alarmas de bajo volumen minuto y apnea
muchas veces se disparan continuamente debi-
do a las fugas y al espacio muerto de la masca-
rilla (en algunos respiradores es imposible
anularlas).
Los respiradores de ventilacin invasiva son en
general ms complicados de manejar que los de
VNI.
VENTILACIN CON FLUJO CONTINUO
Y DOBLE NIVEL DE PRESIN
Esta modalidad est disponible en los respirado-
res de ventilacin no invasiva y en algunos respira-
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Modalidades de ventilacin no invasiva en nios 55

Tabla II. Parmetros iniciales de VNI con modalidad de doble nivel de presin

IPAP: 8-10 cmH2O.

Ir aumentando de 2 en 2 cmH2O, una vez conseguida la tolerancia a la mascarilla, hasta alcanzar el nivel de IPAP
que produce mayor disminucin de la insuficiencia respiratoria sin producir excesivas fugas o intolerancia. Gene-
ralmente entre 10-20 cmH2O.
EPAP: 4 cmH2O*.
Aumentar hasta 6-10 cmH2O, si existe hipoxemia o hipercapnia.
Tiempo inspiratorio: 0,4-0,5 seg o porcentaje de tiempo inspiratorio: 33% (slo en modalidades T o S/T).
Frecuencia respiratoria: inferior en 10 a la FR del paciente (slo en modalidades T o S/T).
FiO2***: segn patologa.
Pendiente de rampa, velocidad de flujo o retardo inspiratorio: 0,05 -0,4 seg o velocidad de flujo: segn la edad 10-
30 lpm (en la fase de adaptacin a menor edad menor flujo)***.
Alarmas: apnea, frecuencia respiratoria, volumen corriente, volumen minuto, presin****

* En algunos respiradores de doble presin, la mnima EPAP que se puede programar es 4 cmH2O.
** Algunos respiradores de doble presin (BiPAP Vision, Carina) tienen incorporada la toma de oxgeno. En otros hay que
colocar un flujo de oxgeno en la tubuladura o en la mascarilla.
*** No est disponible en todos los respiradores.
**** Variable segn el tipo de respirador.
T: Temporizada; S/T: espontnea/temporizada.

dores convencionales con modalidades especficas de
ventilacin no invasiva.
Concepto
Es una modalidad de presin producida
mediante una turbina que administra dos niveles
de presin (IPAP durante la inspiracin y EPAP
durante la espiracin) con un flujo continuo a lo
largo de todo el ciclo respiratorio. Tradicionalmente
se ha llamado BiPAP (Bi, level positive airway pres-
sure), aunque hay problemas legales con las siglas
y en cada respirador se denomina de forma dife-
rente. Es la modalidad ms usada en ventilacin
no invasiva en todo tipo de pacientes y situacio-
nes clnicas.
El respirador monitoriza continuamente el esfuer-
zo del paciente, mediante un sensor de flujo muy
sensible colocado en el circuito, que permite la sin-
cronizacin con la respiracin espontnea del pacien-
te as como la compensacin de las fugas alrededor
de la mascarilla.
Parmetros a programar (Tabla II)
IPAP (presin inspiratoria): controla la ventila-
cin. A mayor IPAP se genera un volumen
corriente mayor durante la fase inspiratoria.
EPAP (presin espiratoria): mejora la capacidad
funcional residual y la oxigenacin.
Pendiente de rampa o flujo inspiratorio: regula
la velocidad de entrada del aire. Es fundamen-
tal para la adaptacin del respirador al nio.
Cuanto mayor sea la duracin del tiempo de
rampa o menor la velocidad de flujo, ms lento
va a entrar el aire y mejor se va a adaptar ini-
cialmente el nio pequeo. No est disponible
en todos los respiradores.
FiO2. En los respiradores que no disponen de
mezclador, pero disponen de vlvula de oxge-
no (BiPAP synchrony, VS Ultra) las tablas sumi-
nistradas por el fabricante nos permitirn conocer
la FiO2 administrada. En aquellos respiradores
en que se aada el oxgeno en la tubuladura o
mascarilla se realiza el clculo en base al flujo de
aire suministrado por el respirador y el flujo de
oxgeno aadido, aunque es difcil conseguir
FiO2 > 50%.
Frecuencia respiratoria. Slo se activa como res-
cate cuando la frecuencia detectada del pacien-
te cae por debajo de la programada. Si se
programa demasiada cercana a la que realiza el
paciente puede interferir con su ritmo respira-
torio.
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 56
56
En lactantes, especialmente en menores de 3
meses, la mayora de respiradores especficos de
VNI no sern capaces de detectar los esfuerzos
inspiratorios del paciente; en este situacin puede
ser til pautar una FR y tiempo inspiratorio lo
ms parecidos al paciente, con la esperanza de
que el nio se adapte al ritmo pautado.
Tiempo inspiratorio o porcentaje de tiempo ins-
piratorio: controla la duracin de la IPAP en las
respiraciones de rescate.
Alarmas de apnea, volumen y presin.
Modos de ventilacin con respiradores
de doble presin
Los respiradores ms antiguos de VNI tienen
varios modos de ventilacin:
CPAP: el respirador mantiene una presin con
un flujo continuo que permite respirar libre-
mente al paciente.
Modo S (espontnea): es igual a una pre-
sin de soporte con flujo continuo. El res-
pirador mantiene una CPAP (EPAP) y cuando
el paciente realiza un esfuerzo inspiratorio
pasa a una PS (IPAP). La frecuencia y dura-
cin de la inspiracin son controladas por
el paciente. El paciente realiza todas las res-
piraciones y el respirador le ayuda en cada
una de ellas.
Modo S/T (espontnea/temporizada): en las
respiraciones espontneas del paciente el res-
pirador acta como una presin de soporte.
Si el paciente no hace un nmero mnimo de
respiraciones, el aparato cicla con una IPAP,
un tiempo inspiratorio y una EPAP a la fre-
cuencia programada. Es el modo ms usado
en VNI, tanto aguda como crnica.
Modo T (temporizada): el respirador admi-
nistra el nmero de respiraciones programa-
das independientemente de lo que haga el
paciente. En nuestra opinin, slo tiene sen-
tido usarla tal como comentbamos previa-
mente, si el respirador no capta las
respiraciones del paciente.
En los respiradores de VNI ms modernos y en
las modalidades de VNI de los respiradores con-
vencionales de ventilacin invasiva slo exis-
ten dos modos, la CPAP y una modalidad de S/T,
en la que el respirador garantiza un mnimo de
respiraciones si la frecuencia respiratoria del
J. Lpez-Herce, J. Pilar
paciente cae por debajo del valor programado.
En las respiraciones espontneas le administra
presin de soporte hasta llegar a la IPAP.
Indicaciones
La modalidad S/T suele ser la modalidad inicial de
eleccin en cualquier paciente que requiera VNI. Aun-
que en algunas patologas previamente se puede admi-
nistrar CPAP (p. ej., en el edema agudo de pulmn).
Ventajas
En general se adaptan mejor al paciente que las
modalidades de volumen o presin con respi-
radores de ventilacin invasiva.
Inconvenientes
Algunos nios, sobre todo los ms pequeos,
no toleran el flujo necesario para alcanzar la pre-
sin.
Algunas modalidades y respiradores no pueden
regular la rampa de presin.
MODALIDADES DE DOBLE CONTROL
O MIXTAS
Al igual que en los respiradores convenciona-
les algunos respiradores de ventilacin no invasiva
han incluido modalidades de doble control, pro-
gramadas por volumen pero cicladas o reguladas
por presin (AVAPS, average volume assured pres-
sure support; BiPAP synchrony; BiPAP AVAPS; Res-
pironics; VG, volumen garantizado Drger).
Concepto
En esta modalidad se programa un volumen
corriente objetivo. El respirador mide el volumen
corriente espirado del paciente y modifica progre-
sivamente la presin inspiratoria (IPAP) respiracin
a respiracin para alcanzar este volumen progra-
mado.
Es una modalidad que puede ser activada en
espontnea, espontnea-temporizada (S/T) o asis-
tida controlada.
Parmetros a programar
Volumen corriente objetivo: entre 200 y 1.500 ml.
IPAP mnima (presin inspiratoria mnima): al
menos 4 cmH2O por encima de la presin espi-
ratoria (EPAP).
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 57
Modalidades de ventilacin no invasiva en nios
IPAP mxima (presin inspiratoria mxima): hasta
25 o 30 cmH2O.
El respirador modifica automticamente de forma
progresiva la IPAP administrada al paciente entre
los lmites de IPAP mnima y mxima para alcan-
zar el valor del volumen corriente programado.
Los cambios de IPAP de una respiracin a la
siguiente son menores de 1 cmH2O.
EPAP (presin espiratoria): mejora la capacidad
funcional residual y la oxigenacin.
Tiempo inspiratorio o porcentaje de tiempo ins-
piratorio.
Pendiente de rampa o flujo inspiratorio.
Alarma de volumen corriente espirado (se puede
anular).
Indicaciones
Nios mayores y adolescentes con hipoventi-
lacin.
Ventajas
Asegura la ventilacin con menor riesgo de hipo-
ventilacin e hiperventilacin.
Se adaptan mejor a las necesidades del paciente.
Inconvenientes
En nios con fugas importantes, el volumen
corriente espirado refleja mal el volumen corrien-
te real.
El volumen corriente mnimo programado es de
200 ml, por lo que slo se puede emplear en
nios mayores.
Existe muy poca experiencia con esta modali-
dad en ventilacin no invasiva en adultos y en
el momento actual ninguna en nios.
VENTILACIN ASISTIDA PROPORCIONAL
Concepto
La ventilacin asistida proporcional (PAV) es una
modalidad de asistencia ventilatoria parcial sincro-
nizada en la que el respirador proporciona una pre-
sin de soporte y un flujo variables, que se ajustan
instantneamente en proporcin al esfuerzo inspi-
ratorio del paciente:
El respirador mide instantneamente el volumen
y flujo generados por el paciente mediante un
neumotacgrafo que se encuentra en la tubu-
57
ladura respiratoria, y calcula la resistencia y elas-
tancia.
El respirador administra una presin y un flujo
para compensar esta resistencia y elastancia. La
ayuda del respirador es proporcional al esfuer-
zo inspiratorio del paciente; a mayor esfuerzo
mayor ayuda.
El respirador es capaz de amplificar el esfuerzo res-
piratorio del paciente en una proporcin progra-
mada, sin que exista un volumen o presin
previamente preseleccionados (no se programan
el flujo, la presin ni el volumen). La PAV intenta
actuar como un msculo adicional bajo el control
del esfuerzo del paciente que es quien determina
la frecuencia y profundidad de las respiraciones.
Igual que en la presin de soporte, el paciente
determina el patrn respiratorio (frecuencia res-
piratoria y tiempo de la inspiracin) y su esfuer-
zo contribuye a la entrada de aire.
Fundamentos
En la respiracin espontnea la presin genera-
da por los msculos respiratorios sirve para supe-
rar las fuerzas elsticas (elastancia) (E) y las
resistivas (resistencia) (R) del sistema respirato-
rio. La elastancia es proporcional al volumen de
aire introducido en el pulmn (V), mientras que
la resistencia es proporcional a la velocidad de
flujo (F). La presin de los msculos respirato-
rios (Pmusc) es igual a la elastancia multiplica-
da por el volumen ms la resistencia multiplicada
por el flujo. P musc = (E x V) + (R x F).
La PAV proporciona una ayuda respiratoria como
asistencia de flujo (FA), medida en cmH2O/L/seg,
y asistencia de volumen (VA), medida en
cmH2O/L. En la PAV la presin que realizan los
msculos respiratorios es igual a la elastancia y
resistencia menos la ayuda que genera el res-
pirador: Pmusc = V x (EVA) + F x (RFA).
Parmetros a programar
El respirador ofrece la posibilidad de seleccionar
distintos tipos de asistencia segn la patologa del
paciente:
1. Programada: el mdico programa todos los par-
metros:
Flujo asistido (FA): es la compensacin de la
resistencia. Aumenta el volumen corriente y
disminuye la frecuencia respiratoria. El nivel
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58
ms utilizado en adultos es de 2 cmH2O/L/seg
(rango 0-12 cmH2O/L/seg).
Volumen asistido (VA): es la compensacin de
la elastancia. Aumenta el volumen corriente
y disminuye el esfuerzo respiratorio. El nivel
ms utilizado en adultos es de 5 cmH2O/L
(rango 0-25 cmH2O/L).
Porcentaje de asistencia (elastancia y resis-
tencia) que asume el respirador: 100% (otros
empiezan en 20% y van subiendo hasta alcan-
zar el mximo que tolera el paciente).
PEEP: 4 cmH2O.
Presin mxima.
Volumen corriente mximo.
Alarmas de presin y volumen.
Sensibilidad: automtica en el BiPAP Vision.
2. El mdico selecciona el patrn respiratorio del
paciente (normal, obstructivo, restrictivo o
mixto), el porcentaje de asistencia, la PEEP, la
presin mxima y el volumen corriente mxi-
mo, y el respirador adapta automticamente
el flujo asistido y el volumen asistido segn el
esfuerzo que realice el paciente y las medicio-
nes de resistencia y elastancia.
Pasos para programar la ventilacin asistida
proporcional
El mayor problema de la PAV es su programa-
cin inicial, ya que tericamente se deben medir
previamente la resistencia y elastancia del sistema
respiratorio del paciente. Sin esta medida existe ries-
go de sobreestimar o infraestimar las necesidades
respiratorias. Sin embargo, el estudio de la mec-
nica respiratoria en un paciente no intubado y seda-
do es muy complicado. En adultos se han descrito
diversos mtodos, aunque la mayora son compli-
cados, sobre todo en el paciente crtico. Las difi-
cultades de medicin son mucho mayores en los
nios.
En la prctica
1. Si se selecciona el patrn respiratorio (normal,
obstructivo, restrictivo, mixto), se programa un
porcentaje de asistencia: algunos autores empie-
zan con un 20% y los aumentan progresiva-
mente cada 3-5 min (40, 60, 80, 90 y 95%),
hasta que se alcanza la asistencia mxima, mejo-
ra la asistencia respiratoria (disminuye la disnea
y la frecuencia respiratoria) o aparecen signos
J. Lpez-Herce, J. Pilar
de intolerancia. Otros empiezan directamente
con un 80% o 100% de asistencia.
2. Si se selecciona programacin:
VA: se inicia con 2 cmH2O/L y se va aumen-
tando de 2 en 2 hasta que aparecen signos
de que se est alcanzando una presin exce-
siva (incomodidad en el paciente, fuga, tiem-
po inspiratorio muy prolongado) y entonces
se disminuye hasta el punto en que se tolera
bien.
FA: se empieza con 1 cmH2O/L/seg y se
aumenta de 1 en 1. Algunos autores utilizan
parmetros iniciales fijos: VA de 5 cmH2O/L y
FA de 2 cmH2O/L/ seg, que luego modifican
segn la evolucin.
Porcentaje de asistencia: se inicia con un 20-
30% y se va aumentando progresivamente al
igual que en la forma anterior.
Modificaciones de la asistencia
Hipoventilacin: aumentar el porcentaje de elas-
tancia y resistencia que asume el respirador.
Hiperventilacin: disminuir el porcentaje de elas-
tancia y resistencia que asume el respirador.
Hipoxemia: aumentar la FiO2 y/o la PEEP.
Indicaciones y eficacia
La PAV ha demostrado ser til, tanto en ventila-
cin invasiva como no invasiva, en pacientes
adultos con insuficiencia respiratoria aguda y
crnica.
Las indicaciones son las mismas de la presin de
soporte en VNI: insuficiencia respiratoria por
patologa de la va area o del parnquima pul-
monar. Es necesario que los pacientes manten-
gan una frecuencia respiratoria normal y un
mnimo esfuerzo respiratorio.
No existen todava unas indicaciones claras en
pediatra debido a la escasa experiencia clni-
ca. En el momento actual puede utilizarse en
nios mayores colaboradores en los que sea posi-
ble medir la elastancia y resistencia y/o valorar
adecuadamente la respuesta a los cambios en la
asistencia respiratoria (VA y FA).
Comparacin con otras modalidades
Existen pocos estudios que hayan comparado
la eficacia y efectos secundarios de la PAV con otras
modalidades de VNI. La mayora no han encontra-
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 59
Modalidades de ventilacin no invasiva en nios
do diferencias en la mortalidad, el tiempo de ven-
tilacin mecnica, la frecuencia de intubacin ni los
efectos secundarios. En algunos trabajos se ha obser-
vado que con la PAV se necesitan presiones ms
bajas y se consigue una reduccin ms rpida de la
frecuencia respiratoria que con la presin de sopor-
te realizada con un respirador de ventilacin inva-
siva. Adems, el flujo se ajusta mejor al paciente,
con mejor tolerancia y requiere menos ajustes. Son
necesarios ms estudios que comparen su utilidad
con otras modalidades de VNI y su aplicacin en
nios.
Ventajas
El respirador se adapta de forma instantnea al
esfuerzo del paciente, lo que mejora la adapta-
cin y comodidad del paciente, porque se ase-
meja a la ventilacin espontnea.
Puede disminuir el trabajo respiratorio preci-
sando menor presin de ayuda que otras moda-
lidades.
Inconvenientes y efectos secundarios
Es difcil de programar inicialmente debido a
la dificultad de medicin de la resistencia y elas-
tancia. Esta dificultad es mayor en el paciente
crtico y sobre todo en el nio (ms complica-
do cuanto menor edad tenga).
Asincrona: en adultos se ha referido a la apari-
cin del fenmeno de escape (el respirador sigue
administrando flujo a pesar de que el paciente
haya terminado su inspiracin) con un FA del
80% y un VA del 45%, a pesar de que estos valo-
res son inferiores a la resistencia y elastancia
medidas en el paciente. En modelos artificiales
se ha comprobado que el problema es una falta
de sensibilidad espiratoria (el respirador no detec-
ta que el paciente ha iniciado la espiracin). Esto
puede provocar asincrona, incomodidad e hipe-
rinsuflacin.
Riesgo de hipoventilacin: la PAV produce una
mayor variabilidad del volumen controlado que
la presin de soporte. Si el paciente disminuye
su esfuerzo respiratorio realizando respiraciones
superficiales, el respirador le ayuda poco.
En el momento actual, no hay casi experiencia
peditrica con esta modalidad en VNI.
La PAV est disponible en algunos respiradores
de ventilacin no invasiva e invasiva.
59
INDICACIN DE LAS DIFERENTES
MODALIDADES DE VNI SEGN LA PATOLOGA
Las modalidades de VNI de doble presin con
flujo continuo parecen ser mejor toleradas por la
mayora de los pacientes. Sin embargo, hay pocos
estudios que comparen la eficacia y tolerancia de
las distintas modalidades y ninguno de ellos en
nios.
Insuficiencia respiratoria crnica
En adultos con insuficiencia respiratoria crnica
y crnica agudizada, las modalidades de asisti-
da/controlada, presin de soporte, S/T y PAV han
logrado mejorar la ventilacin minuto, frecuen-
cia respiratoria y gases arteriales. En algunos tra-
bajos las modalidades controladas por volumen
o presin han conseguido disminuir ms el tra-
bajo respiratorio que la presin de soporte.
En nios con insuficiencia respiratoria crnica,
aunque existe mucha variabilidad, las modali-
dades ms utilizadas son la presin de soporte
en fibrosis qustica, las modalidades de volumen
en patologa pulmonar restrictiva e hipoventi-
lacin central, y la CPAP o ventilacin con doble
nivel de presin en la apnea obstructiva del
sueo.
Edema agudo de pulmn cardiognico
Las modalidades ms utilizadas son el CPAP y la
S/T, que disminuyen la frecuencia respiratoria, corri-
gen la acidosis respiratoria y mejoran la hemodi-
nmica.
Insuficiencia respiratoria aguda
En adultos y nios con insuficiencia respiratoria
aguda y crnica agudizada, tanto las modalidades de
doble nivel de presin (S, S/T) como la asistida/con-
trolada o presin de soporte y la PAV (slo hay estu-
dios en adultos), han logrado mejorar la ventilacin
minuto, disminuir la frecuencia y el trabajo respira-
torio, y mejorar la gasometra, reduciendo la inci-
dencia de intubacin. Ningn estudio ha demostrado
superioridad de una modalidad sobre otra.
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mecnica en pediatra. Publimed, Madrid, 2003:95-107.
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 61
Metodologa de la VNI
en patologa peditrica aguda
En este captulo pretendemos dar una gua para
el abordaje de la VNI en el paciente agudo en el
contexto de cuidados intensivos. En pediatra, no
existen datos con suficiente nivel de evidencia para
establecer recomendaciones de clase A ni B, por lo
que deberemos descender al nivel de la experien-
cia publicada o de los autores del captulo. En todo
caso, queremos resaltar que la VNI en el paciente
agudo deber realizarse siempre dentro de la uni-
dad de cuidados intensivos con el material ms
adecuado y un personal debidamente entrena-
do, capaz de aplicar juiciosamente los criterios
de exclusin.
La seleccin adecuada de pacientes evitar el
fracaso inevitable, que puede conducir a una des-
confianza en la efectividad de la tcnica por parte
del personal sanitario y a un incremento de la mor-
bilidad de los pacientes. Tanto las indicaciones
como las contraindicaciones se han desarrollado
ampliamente en el captulo 3, por lo que slo resal-
taremos aquellas patologas o situaciones en que
la utilizacin de la VNI ha sido utilizada de forma
eficaz con relativa frecuencia.
En primer lugar, describiremos la aproximacin
teraputica basndonos en la clasificacin ms actual
de fallo respiratorio agudo. Aunque sera muy inte-
resante particularizar la metodologa para algunas
situaciones especiales, la escasa experiencia acu-
mulada en pediatra no permite abordar con rigor
este grado de detalle.
Captulo 8
M. Pons, T. Gili, A. Medina
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I
El fallo respiratorio tipo I se caracteriza por la
presencia de alteraciones de la ventilacin/perfusin
sin hipoventilacin alveolar. En los nios suele pre-
sentarse en pacientes con neumona, edema agudo
de pulmn, traumatismo torcico y sndrome de dis-
trs respiratorio neonatal y sndrome de distrs res-
piratorio agudo (SDRA) (Fig. 1).
Indicacin
La mejora fisiolgica lenta al tratamiento con VNI
limita el uso de esta tcnica en la insuficiencia respi-
ratoria aguda hipoxmica; a pesar de todo, y en espe-
cial en el adolescente colaborador, se puede utilizar
con un porcentaje aceptable de xito. La necesidad
de una adaptacin rpida limita el uso de esta tcni-
ca en la insuficiencia respiratoria aguda hipoxmica;
a pesar de todo, si disponemos del equipo adecua-
do y experiencia se puede utilizar con xito, evitn-
dose la intubacin. Algunos autores desaconsejan su
uso en pacientes con SDRA y PaO2/FiO2 inferior a 150.
El criterio de inicio de la VNI errneamente
podra establecerse al igual que la ventilacin con-
vencional mediante la gasometra arterial (PaO2 infe-
rior a 60 mmHg con FiO2 0,5). En nuestra opinin,
no deben utilizarse los mismos criterios que en la
ventilacin convencional; el uso de la VNI debe ser
mucho ms precoz, pues la indicacin no va a ser
sustitutiva si no preventiva en el proceso de insufi-
ciencia respiratoria. Aunque no est validado en
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 60
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Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 62
62
pediatria, el ndice saturacin de hemoglobina
(SatO2)/FiO2 podra ser una alternativa interesante
para ayudarnos a clasificar a los pacientes.
El inicio precoz de medidas que optimicen la
oxigenacin es especialmente importante en aque-
llas patologas en que sepamos que por la simple
administracin de oxgeno no se compensar la insu-
ficiencia respiratoria (ver captulos 10 y 23).
Seleccin de interfase
La interfase de eleccin ser un modelo buco-
nasal que se adapte mejor a la cara del paciente o
en pacientes adolescentes el modelo facial comple-
to, aunque algunos autores consiguen buenos resul-
tados con mascarilla nasal en adolescentes
colaboradores. En lactantes, podemos utilizar inter-
fases nasales medianas como buconasales (ver figu-
ra 2, captulo 5).
A falta de estudios controlados y basndonos en
experiencias puntuales, la interfase tipo casco (Hel-
met) con un respirador convencional o especfico
para dicha interfase puede ser una opcin vlida en
el paciente peditrico. La interfase nasal puede pro-
barse en lactantes o en pacientes mayores de 10
aos colaboradores, y en aquellos que las fugas en
la interfase buconasal sean demasiado elevadas y no
estn confortables. No debemos olvidar que en ado-
lescentes con fallo respiratorio tipo I la interfase facial
total puede utilizarse en caso de fracasar la interfa-
se buconasal.
Seleccin de respirador
La eleccin ideal es un respirador de VNI con mez-
clador de oxgeno o, en su defecto, respiradores con-
vencionales con mdulo de software para VNI.
Algunos respiradores domiciliarios disponen de una
vlvula de acceso que permite enriquecer con ox-
geno el respirador hasta un 60-80% segn las carac-
tersticas pautadas de presin y frecuencia respiratoria
(ver captulo 6). En caso de disponer de un ventila-
dor especfico para VNI sin mezclador de oxgeno, se
puede administrar O2 en una entrada en T en la
parte proximal de la tubuladura, siempre que las nece-
sidades de oxgeno sean inferiores al 50%. En lac-
tantes menores de 6 meses afectos de bronquiolitis,
existen experiencias no publicadas con interfase nasal
y respirador especfico neonatal con buenos resulta-
dos. Los respiradores convencionales sin mdulo de
VNI no deberan ser utilizados nunca en pacientes
M. Pons, T. Gili, A. Medina
Tabla I. Fracaso respiratorio
Tipo I
Neumona
Edema agudo de pulmn
Traumatismo torcico
Sndrome distrs respiratorio agudo (SDRA)
Sndrome distrs respiratorio neonatal
Bronquiolitis
Tipo II
Bronquiolitis
Estatus asmtico
Apneas obstructivas
Apneas centrales
Enfermedades neuromusculares
Duchenne
Atrofia espinal infantil
Sndrome de Guillain-Barr
Miastenia gravis
con fallo respiratorio tipo I, dado que las posibilida-
des de xito se reducen drsticamente. La excepcin
se da, si se utiliza la interfase tipo casco (Helmet) en
el manejo del SDRA que permite administrar un nivel
de presin positiva espiratoria (PEEP) 10-12 cm de
H2O con respirador convencional. En este sentido
existen experiencias peditricas de grupos italianos.
Programacin
Respiradores especficos
de ventilacin no invasiva
Iniciar con presin de distensin continua en
la va area (CPAP) de 4-8 cmH2O con FiO2 de 0,5-
1. Aumentar hasta 10 cmH2O si no existe mejora
rpida. En caso de ser insuficiente deberemos ini-
ciar una modalidad de VNI (espontnea/tempori-
zada [S/T]) con los siguientes parmetros iniciales:
presin inspiratoria (IPAP) 8-10 cmH2O; presin espi-
ratoria (EPAP) 5-6 cmH2O. Incrementos de IPAP de
2 en 2 cmH2O. La IPAP eficaz oscila entre 10 y 22
cmH2O, siendo entre 10-14 cmH2O los valores mejor
tolerados. La EPAP recomendada oscila entre 6-8
cmH2O.
La modalidad de PAV no dispone de expe-
riencia peditrica publicada, por lo que slo se
desarrollan sus aspectos tericos en el captulo de
modalidades ventilatorias (Captulo 7).
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 63

Metodologa de la VNI en patologa peditrica aguda 63

IRA tipo I

Interfase Nasobucal

Respirador con mezclador Especfico Convencional + mdulo VNI

Interfase non vented

Programacin inicial CPAP: 5-10 cmH2O

FiO2: 50-100%

No mejora S/T A/C por presin, PS

IPAP: 8-10 cmH2O PIP: 3-5 cmH2O
EPAP: 5-6 cmH2O PEEP: 5-6 cmH2O
Rampa: intermedia Rampa lenta
FiO2: 50-100% FR: 2-5 menos que el paciente*
FR rescate 10-15 Ti mximo similar al paciente
menos que el paciente Trigger ins: mnimo
Trigger esp: 40-70%
FiO2: 50-100%

Bsqueda de eficacia IPAP: 2 cmH2O cada 5 minutos en funcin de Vc conseguido

EPAP: segn reclutamiento, tolerancia y oxigenacin
Rampa: segn tolerancia y Vc conseguido

Objetivo IPAP: 10-22 cmH2O

EPAP: 5-8 cmH2O
Vc: 8-10 ml/kg
Descenso: 10 rpm en 1 h
FiO2 < 40% a las 24 h

*En caso de utilizar PS, la FR no se programar a no ser que sea requerida especficamente por el respirador, en este caso se
utilizar como FR de rescate de forma similar que en la modalidad S/T de los respiradores especficos.
IRA: insuficiencia respiratoria aguda; FiO2: fraccin inspirada de oxgeno; PS: presin de soporte; ST: espontnea-temporizada;
A/C: asistida-controlada; IPAP: presin positiva en inspiracin; EPAP: presin positiva en espiracin; FR: frecuencia respiratoria;
Ti: tiempo inspiratorio; ins: inspiratorio; esp: espiratorio; PIP: pico de presin; PEEP: presin positiva al final de la espiracin.
Vc: volumen corriente.

Figura 1. Algoritmo de la insuficiencia respiratoria tipo I.

Respiradores convencionales con mdulo de VNI
Modalidad CPAP:
Pautaremos: presin positiva al final de la espi-
racin (PEEP), 4 cmH2O. Aumentar progresi-
vamente hasta un mximo de 10-12 cmH2O.
Frecuencia de rescate (FR) con un tiempo ins-
piratorio (Ti) inferior a 0,5 segundos.
Modalidad presin soporte (PS):
Pautaremos: PEEP: 4 cmH2O; PS: 4 cmH2O
(sobre PEEP); final de ciclo inspiratorio o trig-
ger espiratorio: 40-70% del flujo pico alcan-
zado, frecuencia de rescate con un Ti infe-
rior a 0,5 segundos.
Modalidad asistida-controlada. Si no es posible
conseguir una correcta sincronizacin espirato-
ria cambiaremos a modalidad de asistida/con-
trolada por presin con FR y Ti ajustados a lo que
realiza espontneamente el paciente. Parme-
tros iniciales: PEEP: 4 cmH2O; pico de presin
(PIP): 4 cmH2O, FR y Ti similar al del paciente
(esto lo conseguiremos combinando una ade-
cuada frecuencia respiratoria y tiempos I:E).
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 64

64 M. Pons, T. Gili, A. Medina

IRA tipo II

FiO2 50% FiO2 < 50%

Interfase Nasobucal Nasal
FiO2 < 50% sin mezclador
Respirador Especfico Convencional + Mdulo VNI
FiO2 50% con mezclador

Interfase non vented

Programacin inicial S/T A/C por presin, PS

IPAP: 8-10 PIP: 2-3
CPAP EPAP: 4-5 PEEP: 4-5
Apnea Rampa lenta Rampa lenta
Bronquiolitis FiO2: la menor posible FR: 2-5 menos que el paciente*
EPAP: 4-10 cm H2O FR: 10-15 menos que Ti mximo similar al paciente
FiO2: mnimo posible el paciente Trigger ins: mnimo
Si no mejora el trabajo Trigger esp: 40-70%
respiratorio valorar S/T o PSV FiO2: la menor posible

Bsqueda de eficacia
IPAP: 2 cmH2O cada 5 minutos en funcin de Vc conseguido.
Rampa: segn tolerancia y Vc conseguido.

Objetivo IPAP: 10-18 cmH2O

EPAP: 5-7 cmH2O
Vc: 8-10 ml/kg
Descenso FR en 3-6 horas

*En caso de utilizar PS, la FR no se programar a no ser que sea requerida especficamente por el respirador, en este caso se
utilizar como FR de rescate de forma similar que en la modalidad S/T de los respiradores especficos.
IRA: insuficiencia respiratoria aguda; FiO2: fraccin inspirada de oxgeno; PS: presin de soporte; ST: espontnea-temporizada;
A/C: asistida-controlada; IPAP: presin positiva en inspiracin; EPAP: presin positiva en espiracin; FR: frecuencia respiratoria;
Ti: tiempo inspiratorio; ins: inspiratorio; esp: espiratorio; PIP: pico de presin; PEEP: presin positiva al final de la espiracin.
Vc: volumen corriente.

Figura 2. Algoritmo de la insuficiencia respiratoria tipo II.

La FR que se pautar inicialmente baja (10-15 piratorio, obstruccin de la va area, debilidad

menos que el paciente) para permitir valorar la cap-
tacin de las respiraciones por parte del respirador.
En caso de que el respirador sea incapaz de captar
el estmulo inspiratorio del paciente se debe ajustar
la FR a 2-5 respiraciones por debajo de las que rea-
liza espontneamente el paciente (as programamos
un tiempo inspiratorio similar al del paciente).
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO II
El fallo respiratorio tipo II se caracteriza por la
presencia de hipoventilacin alveolar; suele aso-
ciarse a situaciones con afectacin del impulso res-
neuromuscular, anomalas de la pared torcica y
obesidad mrbida. En esta situacin, el suplemento
de oxgeno aislado no es un tratamiento adecua-
do, siendo imprescindible actuar sobre los facto-
res que causan la hipoventilacin alveolar (Fig. 2).
Seleccin de interfase
La mascarilla nasal es bien tolerada, pero nece-
sita un proceso de adaptacin dado que el pacien-
te tiene que mantener la boca cerrada para evitar
las fugas en el circuito. Este proceso de adaptacin
acostumbra a ser lento, aunque puede oscilar entre
slo unos minutos y varios das. Si el paciente est
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 65
Metodologa de la VNI en patologa peditrica aguda
hipoxmico, es menor de 6 aos o es poco colabo-
rador ser mejor iniciar con interfase buconasal. Si
es posible, seleccionaremos una interfase con orifi-
cio espiratorio para minimizar el espacio muerto.
Seleccin de respirador
Como opcin preferida se utilizan respiradores
de presin especficos de VNI que administren dos
niveles de presin de forma sincronizada con la res-
piracin del paciente (IPAP, EPAP).
Programacin
Respiradores especficos
de ventilacin no invasiva
Modalidad espontnea/temporizada (S/T). Debi-
do a la hipoventilacin, se debe empezar salvo excep-
ciones (pacientes con apnea, algunas presentaciones
de bronquiolitis) con dos niveles de presin.
Parmetros iniciales: IPAP: 8 cmH2O, EPAP: 4
cmH2O. Incrementos progresivos de 2 en 2 cm de
IPAP, una vez conseguida la tolerancia a la interfa-
se, hasta alcanzar una IPAP entre 14-20 cmH2O.
En pacientes con atelectasia se recomienda elevar
la EPAP hasta 5-7 cmH2O. En pacientes neuromus-
culares se recomienda iPAP 18 cm por el riesgo de
distensin gstrica
Se administrar la FiO2 necesaria para mantener
saturacin de hemoglobina entre 92-95%. El descenso
de las necesidades de oxgeno es la mejor medida para
comprobar que se ha conseguido una adecuada ven-
tilacin alveolar, pues en este grupo de pacientes la
hipoxemia es secundaria a dicha hipoventilacin.
Modalidad CPAP. El sndrome de apnea obstruc-
tiva es etiologa de fracaso tipo II principalmente
subsidiaria de tratarse con CPAP, pues venciendo
la obstruccin de la va area desaparece la hipo-
ventilacin. Recientemente, se ha demostrado la efi-
cacia para resolver la hipercapnia en pacientes con
bronquiolitis mediante CPAP.
Iniciar la adaptacin con CPAP de 4 cmH2O.
Aumentar progresivamente hasta 10 cmH2O; si esta
presin no es suficiente para abrir la va area, pro-
bablemente el paso a una modalidad S/T nos brin-
dar mejores resultados.
Respirador convencional con mdulo de VNI
Presin de soporte. PEEP: 4 cmH2O; PS: 4 cmH2O
(sobre PEEP); final de ciclo inspiratorio: 40-70% del
65
flujo pico alcanzado, FR con un Ti inferior a 0,5
segundos.
Presin control. Si no es posible conseguir una
correcta sincronizacin espiratoria en PS cambiare-
mos a modalidad de asistida/controlada por presin
con FR y Ti ajustados a lo que realiza espontneamente
el paciente. Parmetros iniciales: PEEP: 4 cmH2O; PIP:
4 cmH2O, FR y Ti similar al del paciente.
Respiradores convencionales
La modalidad ventilatoria mejor tolerada es la asis-
tida/controlada de presin con trigger de flujo con
una frecuencia respiratoria inicialmente baja (10-15
menos que el paciente) que permita valorar la cap-
tacin de las respiraciones por parte del respirador. En
caso de que el respirador sea incapaz de captar el est-
mulo inspiratorio del paciente se debe ajustar la fre-
cuencia respiratoria a 2-5 respiraciones por debajo de
las que realiza espontneamente el paciente. En todo
caso mediante la relacin I:E intentaremos que el
paciente reciba un tiempo inspiratorio similar al que
realiza espontneamente. Puede programarse en cual-
quier modalidad, aunque se recomienda modalidad
de presin Asistida/Controlada a pesar de que la sin-
cronizacin no es ptima en pacientes muy taquip-
neicos y no realiza compensacin de fugas. En la
modalidad de presin soporte, las fugas comportan
un alargamiento del Ti dado que en esta modalidad
el Ti no finaliza hasta alcanzar la presin programada,
causando descoordinacin y fracaso de la tcnica (ver
captulo 7). Este problema quedar parcialmente solu-
cionado en los respiradores convencionales que per-
miten limitar el Ti de la presin soporte, actuando
de forma similar a una presin control.
En los respiradores convencionales debemos siem-
pre utilizar interfases "non vented" (sin orificios espira-
torios) y sin vlvula antiasfixia dado que no trabajamos
con el concepto de fuga controlada a travs de la tubu-
ladura o la interfase (ver captulo 5 y figura 6).
De todas maneras, creemos que actualmente
debera ser el ltimo recurso, y slo en pacientes de
menor complejidad (fracaso tipo II con necesidades
de oxgeno menores del 50%).
Parmetros iniciales
Sensibilidad al mnimo, a ser posible trigger de
flujo sin que se produzca autociclado.
Ajustar la frecuencia respiratoria a frecuencia
parecida a la del paciente y sincronizar.
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66
Parmetros iguales que en respiradores con-
vencionales con mdulo de no invasiva.
En caso de fugas elevadas, se puede aadir un
flujo de oxgeno al asa espiratoria para enga-
ar a la alarma de bajo volumen minuto y
apnea (ver figura 5, captulo 11).
Puede requerirse sedacin.
RETIRADA DE LA VNI
La retirada de la VNI no ha sido estudiada de
forma sistematizada. En la mayor parte de trabajos
se recomienda mantenerla el mximo de horas posi-
ble durante las primeras 24 horas del tratamiento
y empezar a valorar perodos de descanso (para
comidas, fisioterapia, administracin de frmacos,
bao, etc.) en funcin de criterios clnicos.
Algunos autores sugieren para adultos una fre-
cuencia respiratoria inferior a 24 rpm, frecuencia car-
diaca < 110/min, saturacin Hb > 90% con FiO2 < 4
l/min y pH> 7,35.
CRITERIOS DE FRACASO DE LA VNI
Los criterios deben ser definidos previamente al
inicio de la VNI. Debemos conocer claramente los
lmites de eficacia de la VNI en nuestra unidad en
funcin del material y experiencia del personal sani-
tario. Los factores a tener en cuenta, en especial
durante las primeras 4-6 horas, son:
Incapacidad de mejorar los sntomas (FR).
Desincronizacin con el respirador.
Aparicin de contraindicaciones (descenso del
estado de conciencia, inestabilidad hemodin-
mica, arritmias)
Deterioro del estado del paciente.
Imposibilidad de mejora gasomtrica.
Desarrollo de complicaciones no manejables en
VNI (secreciones abundantes, hipoxemia grave).
Deseo de abandono del tratamiento por los
padres.
La decisin de intubacin deber tomarse de
forma individualizada en cada paciente. En aquellos
pacientes en que la intubacin fuera previamente
descartada, la ineficacia en la paliacin de los sn-
tomas debe conducir a buscar otras terapias alter-
nativas.
M. Pons, T. Gili, A. Medina
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Cuidados de enfermera en VNI
J. Garca-Maribona, M. Gonzlez, J.M. Blanco, J.C. Monroy
INTRODUCCIN
La eficacia de este sistema de ventilacin mec-
nica, su aplicacin rpida, fcil, mayor flexibilidad y
capacidad de proporcionar confort al paciente, hace
que esta opcin sea cada vez ms frecuente en la uni-
dad de cuidados intensivos peditricos, por lo que el
personal de enfermera requiere un conocimiento
experto y especializado en el manejo de la tcnica, as
como de los cuidados necesarios para su buen fun-
cionamiento y resolver o disminuir las complicaciones
que puedan derivarse de su aplicacin. En el presente
captulo vamos a analizar todos los aspectos relacio-
nados con la labor de enfermera, desde la prepara-
cin y montaje hasta la resolucin de las posibles
complicaciones derivadas de la tcnica.
PREPARACIN
Antes de aplicar a un paciente ventilacin mec-
nica no invasiva (VNI) es imprescindible haber pre-
parado previamente todos los elementos de los que
se componen los sistemas de este tipo de ventilacin,
y tener previstas las medidas necesarias para hacer fren-
te a cualquier situacin que pueda producirse.
La vigilancia de estos pacientes durante las pri-
meras horas de la aplicacin de la VNI es funda-
mental para determinar el xito o fracaso de esta
modalidad de ventilacin, por esta razn es muy
importante que se prevengan todas aquellas con-
tingencias que puedan producirse y que nos obli-
guen a ausentarnos de su lado.
Hay que evitar y tener previstas todas aquellas
situaciones que puedan interferir u obstaculizar el
Captulo 9
tratamiento con VNI una vez ste haya sido ins-
taurado.
Para esto habr que considerar los siguientes
puntos:
Preparacin del equipo
El equipo habr de adaptarse al modelo de ven-
tilador mecnico elegido, sus caractersticas y nece-
sidades de energa de funcionamiento, a los
elementos que se quieran intercalar en el equipo y
al correcto acoplamiento entre stos. El esquema
bsico del montaje de estos sistemas ser: cuerpo
del ventilador, filtro antibacteriano, humidificador,
trampa de agua, tubuladura, vlvula espiratoria,
interfase y arns de sujecin.
Para la preparacin proponemos la siguiente
secuencia:
1. Disponer el equipo cerca del paciente sin que la
tubuladura limite su movilidad o autonoma. Es
importante que se site en un lugar estable y segu-
ro, protegido de la radiacin solar u otras fuen-
tes de calor que puedan exponer al ventilador o
sus componentes a temperaturas superiores a
55C; esta situacin puede producirse de forma
inadvertida al situar el ventilador mecnico cerca
de ventanas sin proteccin o prximo a radiado-
res, estufas, lmparas u otras fuentes de calor.
2. Conectar el ventilador a la red elctrica o a la
fuente de energa con la que acte: los indica-
dores de conexin a la red y encendido han de
iluminarse.
3. Conectar el filtro antibacteriano, no hidrofbi-
co, entre la salida de aire del cuerpo del venti-
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 68
68
lador y la tubuladura, asegurndose de que el
filtro sea adecuado para el flujo de aire progra-
mado. La mayora de los fabricantes especifican
el flujo mximo y mnimo para los que estn
concebidos estos filtros.
4. Conectar el filtro al humidificador, normalmen-
te se requiere un segmento de tubo corrugado.
El humidificador ha de tener el nivel de agua
estril destilada indicado por el fabricante.
5. Conectar el extremo distal de la tubuladura al
humidificador y por su extremo proximal a la vl-
vula espiratoria o a la interfase, segn modelos.
En el caso de que el modelo disponga de vlvu-
la espiratoria, asegurarse de que la capacidad del
orificio de salida no se reduzca o se obstruya con
la ropa del paciente o de la cama. Hay que evitar
que la salida de este orificio quede dirigida hacia
el paciente, pues la salida del aire incidir sobre
una zona concreta de su cuerpo que al irritarle le
producir molestias e incomodidad.
En el caso de usar un respirador especfico de ven-
tilacin invasiva (ventilador convencional) con
mdulo de VNI, no se deber intercalar vlvula espi-
ratoria, ni utilizar interfases ventiladas ya que estos
ventiladores disponen de tubuladura o rama espi-
ratoria que se encargan de eliminar el aire espira-
do, lo que hace innecesario estos dos elementos,
y por que adems, las fugas producidas por el ori-
ficio de fuga controlada de la vlvula espiratoria
o de la interfase, interferirn de manera determi-
nante en el correcto funcionamiento del sistema.
Si se dispone de tubuladuras especficas para la
humidificacin (calefactadas), las cuales disponen
de un filamento interno que mantienen el aire
caliente evitando as la condensacin de agua, hay
que asegurarse de que las conexiones de los sen-
sores de temperatura del humidificador a la tubu-
ladura estn en el lugar que les corresponde y bien
insertadas, ya que podran dar lecturas errneas
y administrar el aire a temperaturas inadecuadas
para el paciente con el consiguiente riesgo de
lesin de las mucosas y agobio del paciente.
6. Si el modelo de ventilador elegido dispone de
segmento de presin proximal independiente,
ste se conecta por un extremo a la salida espe-
cfica para este segmento que hay en el cuer-
po del ventilador y por su otro extremo a la toma
de presin de la interfase o de la vlvula espi-
ratoria, segn modelos.
J. Garca-Maribona, M. Gonzlez, J.M. Blanco, J.C. Monroy
7. Si el modelo de ventilador no dispone de toma
especfica para O2, sta puede improvisarse inter-
calando al sistema una conexin en T que per-
mita un suministro variable de este gas al aire
que se ofrece al paciente. La posicin en la que
sta se intercala se decide teniendo en cuenta
los siguientes aspectos:
Si se intercala en la parte ms prxima al ven-
tilador se obtiene un flujo de aire en la inter-
fase ms homogneo, pero la FiO2 que se
ofrece es muy variable al diluirse el flujo del
O2 con el del aire de la tubuladura.
Si se intercala en la parte ms prxima a la
interfase se consigue una FiO2 ms estable y
controlable, pero se producen grandes tur-
bulencias en el flujo de aire que llega al pacien-
te, lo que puede proporcionarle un cierto
grado de incomodidad.
8. Seleccionar la interfase ms adecuada al tama-
o y a la patologa del nio y el arns que mejor
se adapte a la morfologa del paciente y a las
necesidades de la modalidad de ventilacin ele-
gida (ver captulos 5 y 6). Es recomendable selec-
cionar ms de una interfase que se ajuste a las
necesidades del paciente, es preferible disponer
de varias interfases de diferente modelo de tal
forma que entre ellas no coincidan los puntos
de apoyo de estas sobre la piel del paciente, y
la alternancia entre un modelo y otro reduzca
el riesgo de lesiones cutneas por presin.
9. Lavar la interfase con un gel que no contenga
suavizantes o acondicionadores, o en su defec-
to con detergentes que no contengan sustan-
cias amoniacadas o cloradas. Aclarar con agua
tibia abundante y secar minuciosamente. Lo
habitual es que estas interfases estn prepara-
das para ser usadas directamente sin necesidad
de lavado previo. Las interfases son de uso exclu-
sivo para cada paciente, por lo que el lavado es
necesario hacerlo tras cada sesin y siempre tras
la aparicin de vmitos o expulsin de secre-
ciones abundantes, en cuyo caso habr que veri-
ficar que la expulsin de estos fmites no haya
alterado el correcto funcionamiento de la vl-
vula antiasfixia y de seguridad, ni obstruyan o
disminuyan el dimetro original del orificio de
fuga calibrada.
Una vez preparado todo el material necesario y
previamente a la aplicacin de la tcnica, es impres-
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 69
Cuidados de enfermera en VNI
cindible comprobar que se cumplen las siguientes
condiciones:
Asegurarse del funcionamiento adecuado de los
equipos de ventilacin mecnica y de los equi-
pos auxiliares, tales como aspiradores, fuente de
O2, humidificador, pulsioxmetro, etc. Es reco-
mendable hacerlos funcionar brevemente antes
de su aplicacin al paciente.
Tener dispuesto para su uso inmediato un siste-
ma de aspiracin (caudalmetro de vaco, con-
tenedor para secreciones y manguera) y sondas
de aspiracin estriles, desechables, del calibre
adecuado y en nmero suficiente para la eva-
cuacin de eventuales vmitos y secreciones,
junto con un recipiente con agua para la lim-
pieza del sistema de aspiracin tras cada uso.
Tener preparada prxima al paciente, una bolsa
autoinflable de resucitacin con su correspon-
diente interfase, adecuadas al tamao y volu-
men del paciente y conectadas a una fuente de
O2 que permita proporcionarle un flujo mnimo
de 10 l por minuto.
Proveerse del material y medicacin de reani-
macin adecuado a cada paciente concreto.
Preparacin del paciente
Acondicionamiento del paciente (Fig. 1)
El programa de acondicionamiento del pacien-
te previo a la instauracin de la VNI debe incluir los
siguientes aspectos:
1. Asegurarse de que las rdenes de tratamiento
se corresponden especficamente con el pacien-
te al que vamos a aplicar la VNI.
2. Comprobar que no existen contraindicaciones
para tratar al paciente con VNI.
3. Comprobar y asegurar la permeabilidad de las
vas areas aspirando sus secreciones y retirando
todas aquellas prtesis u objetos que puedan
comprometer la permeabilidad de stas. En el
caso de los nios pequeos a los que se le apli-
ca la VNI mediante interfase facial, se debe evi-
tar el uso del chupete, pues en caso de vmito,
ste supone un obstculo que se aade a la difi-
cultad de eliminar el contenido del vmito que
se acumula en la interfase; adems, en los esta-
dos ms agudos de la insuficiencia respiratoria,
la respiracin se hace principalmente por la boca
(boquean) y en este caso el uso del chupete limi-
69
Figura 1. Los dispositivos que puedan quedar entre el pacien-
te y el arns o interfase aumentan considerablemente el ries-
go de lesin.
ta ostensiblemente la capacidad ventilatoria del
nio. No obstante, el uso del chupete puede ser
de gran utilidad cuando se utilizan interfases nasa-
les que dejan libre la cavidad bucal, ya que el uso
de ste tiende a aumentar el tono basal de los
msculos que en estado de reposo mantienen la
boca cerrada y sta no se abre con facilidad cuan-
do se aplican presiones positivas en la va area.
Este efecto se ve reforzado con el chupeteo y
contribuye a mejorar el control de las presiones.
4. Ante la duda de si el paciente es capaz de aliviar
su posible distensin gstrica, secundaria a la VNI,
se ha de proceder a su sondaje nasogstrico de
descarga de presin mediante sonda gstrica
abierta a frasco con nivel. La distensin gstrica
es una de las complicaciones de VNI que apare-
ce con cierta frecuencia en pacientes neuromus-
culares en los que una IPAP superior a 15 cmH2O
puede superar la presin de cierre del cardias (alre-
dedor de 25 cmH2O en personas sanas).
5. Prevenir la aparicin de escaras y lceras mecni-
ca por presin. Con este fin se deben proteger las
zonas en las que previsiblemente se va a produ-
cir una presin continua de la interfase o de las
cintas del arns. Las zonas ms sensibles son:
Debido al apoyo de la interfase: raz nasal, zona
frontal, mejillas en aquellos pacientes que las
tengan prominentes, bordes de los pmulos en
pacientes con poco panculo adiposo.
Por tensin y roce del arns: mejillas, pabe-
llones auriculares, reborde occipital, zona alta
y posterior del cuello, zonas de coincidencia
con partes speras como costuras, velcros,
rebordes rgidos, etc.
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70
En arneses que dispongan de ella, zona de
presin de la banda mentoniana.
Derivadas del roce de la tubuladura sobre el
cuerpo del nio: trax y abdomen.
Por otros dispositivos aplicados: cuando se uti-
lizan sondas nasogstricas o el paciente tiene
aplicados dispositivos que forzosamente que-
den entre la interfase o el arns y la piel del
nio (catteres, drenajes, etc.), habr que tener
un especial cuidado con las zonas de contac-
to de estos con el paciente (ver Fig. 1).
Algunos fabricantes proporcionan junto con las
interfases protectores acolchados de tipo Micro-
foan. En su defecto pueden usarse apsitos hidro-
coloides de efecto suave (Fig. 2) su cometido es
el de prevenir la aparicin de lesiones, por lo que
no hay que esperar a la aparicin de lceras por
presin en sus estadios iniciales (enrojecimien-
to) si no que desde el principio de la aplicacin
de esta modalidad de ventilacin se han de pro-
teger las zonas de presin con estos apsitos.
Tambin se deberan realizar descansos breves,
de un minuto cada hora, para aliviar la presin,
especialmente sobre la zona del puente nasal.
Durante esta pausa se hidratan y se masajean
suavemente las zonas ms sensibles.
Es de gran utilidad disponer de dos o ms mode-
los de interfases con distintos puntos de apoyo
facial que se adecen bien al paciente, las cuales
podremos ir intercambiando aliviando as durante
ms tiempo los puntos de presin de la anterior.
Se ha de hidratar peridicamente la piel de la cara
de los nios con cremas adecuadas para estos,
adems de utilizar aceites grasos hiperoxigenados
(tipo Corpitol, Mepentol, etc.) que favorecen la
vascularizacin de las zonas sometidas a presin
previniendo o mejorando este tipo de lesiones
hasta estadio 1. Es recomendable utilizar cremas
barrera en las zonas de roce y humedad.
Evitar que el movimiento de la tubuladura roce
y lacere la piel del nio.
6. Administrar la analgesia necesaria en cada caso,
esto es especialmente importante cuando el
paciente refiera dolor de origen torcico ya que
en este caso tienden a hipoventilar la zona dolo-
rida. Es necesario evaluar y registrar las caracte-
rsticas del dolor mediante escalas analgicas y
visuales para posteriormente poder valorar los
resultados de los cuidados administrados.
J. Garca-Maribona, M. Gonzlez, J.M. Blanco, J.C. Monroy
Figura 2. Colocacin de apsitos hidrocoloides previamente
al inicio de la ventilacin no invasiva.
7. Programar unas pausas peridicas en la ventila-
cin durante las cuales poder administrar los dis-
tintos cuidados que el paciente precise tales como
su alimentacin, higiene, aspiracin de secrecio-
nes, medicacin, curas o limpieza, reposicin y
mantenimiento de los componentes del equipo
que lo precisen, control y proteccin de las zonas
de roce y de los puntos de apoyo de los elemen-
tos del sistema sobre la piel del paciente, alter-
nancia de interfases de modelos diferentes, etc.
Estas pausas tienen como objetivo evitar en lo
posible que estos cuidados interfieran en la tera-
pia ventilatoria. Sobre la frecuencia de las pausas
existen varios criterios; mientras que unos auto-
res aconsejan pausas de 20 o 30 min cada 4 o 6
horas, otros aconsejan pausas de 5 a 15 min cada
3 o 6 horas, y otros aconsejan ajustar las pausas
a cada caso segn la tolerancia del paciente.
8. Si el tratamiento con VNI se efecta en unidades
de cuidados intensivos o similares, suele ser nece-
saria la utilizacin de sedacin suave mediante
perfusin intravenosa continua en los primeros
estadios de la instauracin del tratamiento.
Acomodacin del paciente
Una vez acondicionado el paciente y su entorno
deberemos acomodarlo adecuadamente conside-
rando que la postura ms recomendable, siempre y
cuando su estado lo permita, ser la de semisentado
(45) con las piernas semiflexionadas y con un apoyo
en el hueco poplteo, de esta forma se facilita la rela-
jacin de los msculos abdominales y permite hacer
unos movimientos diafragmticos ms amplios y con
menos esfuerzo (ver fig. 3). Esta postura inicial puede
reforzarse con otras auxiliares, tales como:
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Cuidados de enfermera en VNI
Apoyo en ambas axilas con el fin de descargar
al trax y la columna de su funcin de soporte
y permitir un movimiento costal ms amplio.
Colocacin de rodetes a ambos lados de la cara
que permiten centrar la cabeza en posicin neutra.
Apoyo a nivel de la columna cervical, mediante
rodetes o almohadilla, que permitir evitar la fle-
xin del cuello sobre el trax, teniendo en cuenta
que el exceso de extensin cervical, especialmen-
te en los nios pequeos, puede comprometer
la apertura y permeabilidad de la va area.
Apoyo a nivel de la columna lumbar que favo-
rezca la lordosis e impida que el trax se hunda
sobre el abdomen, permitiendo excursiones dia-
fragmticas ms amplias.
Todas estas correcciones permiten al paciente
adoptar una postura que, dentro de la gravedad del
cuadro, le proporcione ms confort y eficacia respi-
ratoria. Un paciente cmodo estar siempre ms dis-
puesto a colaborar con el equipo que lo atiende. En
los pacientes con trastornos del sueo se presenta un
mayor nmero de incidencia de episodios de apne-
as en la posicin supina, por lo que se recomienda
adoptar la posicin de decbito lateral. En este caso,
en nios pequeos o aquellos que por costumbre
tiendan a adoptar otras posturas, puede ser til colo-
car algn objeto sin aristas sujeto a la espalda del
paciente, de tal forma que le resulte incmodo el
decbito supino y tienda al decbito lateral. A la hora
de acomodar al paciente, especialmente a los ms
pequeos, habr que prevenir las cadas mediante la
utilizacin de barras de seguridad o cualquier otro
sistema que cumpla con este propsito.
Educacin
Tanto el paciente como sus cuidadores han de
conocer las maniobras necesarias y adquirir los hbi-
tos precisos que prevengan la aparicin de las com-
plicaciones inherentes a la VNI, tales como:
Hacer ms eficaz el esfuerzo respiratorio. Los lac-
tantes y nios pequeos, debido a la elasticidad
de su caja torcica, suelen tener una respiracin
abdominal o diafragmtica, que es la ms efi-
caz. Segn se van haciendo ms mayores, van
adquiriendo un tipo de respiracin costal, menos
eficaz y de mayor consumo energtico. Ya que
la conciencia de estos pacientes sometidos a VNI
est conservada, es conveniente ensearles cmo
hacer movimientos respiratorios ms adecuados
71
Figura 3. Correccin de la postura que favorece los movi-
mientos respiratorios.
y eficaces mediante ejercicios de respiracin dia-
fragmtica y de espiracin forzada con los que
optimizar el esfuerzo y los movimientos respi-
ratorios. Es difcil que el paciente en estado cr-
tico sea receptivo a las indicaciones que le
intentemos dar en cuanto a los movimientos res-
piratorios ms adecuados, por lo que habr que
esperar a que su estado fsico y psquico le per-
mitan atender a nuestras indicaciones y pueda
aprender a modificar su patrn respiratorio.
Tos eficaz. Una de las ventajas de esta modalidad
de ventilacin es que el nio conserva el reflejo y
la capacidad para toser. Es muy frecuente que el
paciente tienda a presentar un tipo de tos poco
vigorosa y entrecortada, por tanto, poco eficaz.
Ser conveniente ensear al paciente a toser ade-
cuadamente, mediante ejercicios de inspiracin
forzada, oclusin larngea y contracturas dia-
fragmticas coordinadas con relajacin gltica.
En el paciente neuromuscular es fundamental la
tos asistida manual o automtica.
Prevencin y alivio de la distensin abdominal y
de sus consecuencias. La distensin gstrica que
puede producirse por la aplicacin de presin posi-
tiva en la va area propicia la aparicin de vmi-
tos o regurgitaciones. En los tratamientos con VNI
discontinua, es conveniente que haya transcurri-
do al menos 1 hora tras la ltima comida antes de
la aplicacin de esta tcnica. El riesgo de com-
promiso de la va area por vmitos no es tan inten-
so cuando se utilizan interfases nasales (interfase
nasal o sonda) ya que la boca no queda bloquea-
da en caso de vmito. En los nios que necesiten
perodos de VNI permanentes es conveniente ense-
arles a detectar su distensin gstrica y ejerci-
tarles en la descarga controlada de sta (eructos).
Se ha de advertir al paciente y a sus cuidadores de
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 72
72
la posibilidad de que se produzcan vmitos y de
cmo se ha de actuar en ese caso; disponer de toa-
llas o empapadores y de recipientes donde poder
evacuar el vmito. En el caso de utilizacin de inter-
fases buconasales se ha de ensear al paciente la
forma rpida y eficaz de desprenderse de ella, lo
que le dar la sensacin de poder controlar la situa-
cin y reducir su miedo.
Control del sellado de la interfase. El paciente y
la familia deben entender la importancia de man-
tener un adecuado sellado de la mscara sobre
la piel para evitar que se produzcan fugas. Para
que colabore habr que ensearle la forma
correcta de ajustarse las cintas de sujecin y evi-
tar las tracciones sobre la mscara o las tubula-
duras, usando si es necesario una sujecin de
seguridad que fija la tubuladura a su ropa, lo que
amortiguar la repercusin sobre la interfase.
Maniobras de Valsalva, las cuales tienen como obje-
tivo mantener permeables las trompas de Eusta-
quio y los orificios de drenado de los senos, por lo
que previenen la aparicin de otitis y sinusitis. Con
estas maniobras, las trompas de Eustaquio se man-
tienen permeables y capaces de igualar las presio-
nes entre el odo medio y la orofaringe, as mismo
los senos se mantendrn ms fcilmente permea-
bles. Bsicamente consisten en dos maniobras:
1. Con la boca cerrada y la nariz pinzada, expul-
sar el aire hacia las fosas nasales aumentan-
do la presin de la orofaringe hasta sentir que
las trompas de Eustaquio se han abierto (el
paciente siente como un chasquido en los
odos) por lo que entra aire en el odo medio.
2. Manteniendo la nariz pinzada y con la boca
cerrada, se traga saliva, el bolo de deglucin
al discurrir hacia el esfago producir una
presin negativa en la orofaringe que vol-
ver a abrir las trompas y compensar la dife-
rencia de presin.
Integracin e implicacin del paciente
con las medidas teraputicas
Esto se consigue actuando sobre las condicio-
nes estructurales, tcnicas y humanas que compo-
nen el entorno del paciente, de tal forma que, en la
medida de lo posible, el nio no las interprete como
peligrosas, agresivas o ajenas y colabore con el equi-
po que le atiende. Para esto podemos actuar sobre
los siguientes puntos:
J. Garca-Maribona, M. Gonzlez, J.M. Blanco, J.C. Monroy
Figura 4. Proporcionar confort y reducir los factores estre-
santes aumenta la capacidad de colaboracin del paciente.
Reduciendo los factores estresantes ambientales
y del entorno. Tanto en la VNI hospitalaria como
en la domiciliaria se ha de procurar un entorno en
el que el nio est tranquilo y confortable, de tal
forma que podamos valorar ms objetivamente la
repercusin que la utilizacin de estos sistemas de
ventilacin tienen sobre l. La inadaptacin por
agitacin o respiracin desordenada e ineficaz es
la complicacin ms frecuente de la VNI y es una
de las causas del fracaso de esta modalidad de ven-
tilacin. El cuidado del ambiente y del entorno hace
que la sensacin de agobio y la aparicin de esta
complicacin se reduzcan sensiblemente. Esto se
puede conseguir reduciendo el nivel y el nmero
de alarmas y ruidos innecesarios, moderando el
tono y cuidando el contenido de las conversacio-
nes que se mantienen en el entorno del paciente,
iluminando adecuadamente el rea que afecta al
nio segn las actividades que en cada momen-
to se desarrollen (luz intensa y directa para activi-
dades, suave para descansos y oscuridad o
penumbra para dormir), cuidando la decoracin
del entorno, facilitndole y respetando su intimi-
dad, respetando su pudor y proporcionndole jue-
gos y distracciones adecuadas para su edad (ver
fig. 4).
Potenciando la confianza en la eficacia del apa-
rataje que se le aplica. Los pacientes y cuidado-
res que no conocen la VNI, especialmente
aquellos que padecen procesos crnicos con epi-
sodios agudos de insuficiencia respiratoria, des-
confan de aquellos mtodos que no conocen y
de su eficacia. La formacin e informacin, tanto
del paciente como de sus cuidadores en la efi-
cacia de estos sistemas, disminuye su ansiedad
y propicia el xito de la aplicacin de esta tc-
nica.
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Cuidados de enfermera en VNI
Fomentando su confianza hacia el equipo que
lo atiende. La primera toma de contacto con
el paciente ha de hacerse con amabilidad, movi-
mientos suaves y seguros, mirndole directa-
mente al hablarle y fijando nuestra mirada en
un punto imaginario situado ligeramente por
encima de sus ojos, procurando colocarnos a su
altura, hablndole en un tono medio evitando
afectaciones. Presentarnos a l indicndole nues-
tro nombre y cul es nuestra misin en sus cui-
dados, invitarle a que nos diga cmo se llama y
dirigirnos a l siempre por su nombre. Cuando
se haya establecido un primer clima de con-
fianza, se debe potenciar el contacto fsico.
Reforzando los comportamientos de colabora-
cin con los procedimientos, mediante premios,
conductas y frases de nimo.
Evaluacin clnica previa
Una evaluacin del estado del paciente, previa
a la aplicacin de la VNI, es imprescindible para
poder valorar la repercusin que en cada paciente
tiene esta modalidad de ventilacin. Esta evaluacin
podemos dividirla en dos grandes bloques:
1. Control y registro de las constantes vitales, en
la que habr que consignar las frecuencias car-
diaca y respiratoria, saturacin de oxgeno, ten-
sin arterial y gasometra venosa o arterial.
2. Valoracin y registro, para su posterior control,
de la existencia de:
Dolor: localizacin y valoracin mediante esca-
las.
Permeabilidad de las vas areas: presencia,
cantidad, consistencia y aspecto de secrecio-
nes nasales, orales y traqueales.
Estado respiratorio: cianosis, disnea, signos de
trabajo respiratorio como respiracin para-
djica, utilizacin de msculos accesorios, hun-
dimiento xifoideo, bamboleo abdominal,
aleteo nasal, etc.
Estado mental: agitacin, angustia, depresin,
confusin o estupor, existencia y eficacia de
la tos, capacidad para colaborar.
Dimetro abdominal y aparicin de vmitos.
Estado de la piel: existencia, localizacin y grado
de lesiones cutneas, grado de hidratacin tpi-
ca y sistmica. Resulta muy til la utilizacin
de escalas, como la de Bramen, que nos permi-
te valorar la potencialidad que tiene la piel del
73
paciente para lesionarse, considerando una serie
de datos referentes a la capacidad de movilidad
del paciente, actividad, capacidad de percep-
cin, estado de la piel en cuanto a humedad e
hidratacin local y general, nutricin, etc.
Signos de conjuntivitis y otitis.
APLICACIN DE LA TCNICA
En el proceso de aplicacin de la VNI debemos
seguir los siguientes pasos:
1. Colocar el gorro o el arns de fijacin procuran-
do que quede bien centrado en su posicin, de
tal forma que cuando se le conecte la interfase
sta no tienda a desplazarse y quede adecuada-
mente situada en la cara del paciente. Se ha de
tener cuidado en que las etiquetas y otras par-
tes speras de las cintas no queden en contacto
directo con el paciente. En los nios ms peque-
os (lactantes y neonatos) se debe optar por un
arns tipo coronilla que evite la compresin de
la zona occipital y la parte alta del cuello, previ-
niendo as las complicaciones vasculares que pue-
den derivarse de dicha compresin.
2. Poner en funcionamiento el ventilador, conectar-
lo a una fuente de oxgeno si precisase y poner en
marcha el humidificador si ste estuviese indicado.
3. Conectar la interfase elegida a la tubuladura y
comenzar a ventilar. Por la interfase comenzar a
salir un flujo de aire y un ruido que puede asustar
al paciente, en este caso debemos tranquilizarlo.
4. Aplicar la interfase a la cara del paciente. Siem-
pre que su estado lo permita, es aconsejable que
el propio paciente sujete la interfase a su cara
ejerciendo la presin necesaria para conseguir
un adecuado sellado del sistema, consintiendo
si fuese necesario un cierto nivel de fugas de aire.
De esta forma ir acostumbrndose a la interfa-
se y sus efectos, perder el miedo, disminuir su
ansiedad y se adaptar mejor al sistema.
Otra forma de iniciar la VNI consiste en fijar la
interfase a la cara del paciente antes de conec-
tarla al ventilador. Esto parece ms difcil cuando
el paciente presenta una importante de disnea,
ansiedad o agitacin, ya que inevitablemente,
dependiendo de la habilidad del personal que lo
atiende, el paciente podra desaturarse. Para pre-
venirlo deber aplicarse una fuente de oxgeno
en el punto de conexin a la tubuladura. Esta otra
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74
forma de iniciar la VNI facilita una mejor fijacin
de la interfase reduciendo ostensiblemente la
necesidad de rectificar posteriormente su posi-
cin y sellado. Adems tiene la ventaja que duran-
te el momento de adaptacin el paciente no
sufrir la molesta compensacin de fugas del res-
pirador, fenmeno que lo va a contrariar y hacer
rechazar inicialmente la tcnica.
Las interfases que disponen de reborde de sella-
do de gel de silicona mejoran sensiblemente su
capacidad de adaptacin a la morfologa de la
cara del paciente cuando previamente a su utili-
zacin se les somete a calor suave, por ejemplo
con agua caliente, lo que hace que el gel se vuel-
va menos espeso y ms maleable y, cuando su
temperatura lo permita, se aplica a la cara del
paciente presionando suavemente, consiguiendo
mejorar su adaptacin y un sellado ms eficaz.
5. Una vez que se haya logrado la mejor adaptacin
entre el paciente y la interfase, se sujeta sta a la
cara del paciente mediante las cintas de ajuste del
arns o gorro cuidando que los puntos de apoyo
de la interfase queden situados sobre las protec-
ciones que a tal fin ya tiene el paciente. Las inter-
fases no deben quedar muy apretadas, se aconseja
que puedan pasar dos dedos entre las cintas de
sujecin y el paciente. Como norma general, el
mejor ajuste ser aquel que consiga el mejor sella-
do con la menor tensin de fijacin de la interfase.
Cuando se usan interfases buconasales, se obtiene
una mejor adaptacin si se empieza por ajustar la
parte inferior de la interfase a la barbilla del pacien-
te y posteriormente se ajusta a la raz nasal median-
te las cintas de sujecin frontal; si se invierte el orden,
la interfase tiende a presionar excesivamente sobre
la raz nasal y fugar por la parte de la barbilla.
El ajuste final debe dejar la interfase bien cen-
trada en la cara del paciente y convenientemente
apoyada sobre las protecciones contra lceras
por presin, teniendo especial cuidado en que
la raz nasal y la zona frontal estn adecuada-
mente protegidas. El ajuste para reducir las fugas
del sistema se har cuantas veces sea necesario
hasta conseguir un adecuado sellado.
Hay que tener en cuenta que cuando se utilizan
interfases tanto nasales como buconasales en lac-
tantes existe una tendencia a apoyarlas en exceso
en la almohadilla frontal, fugando por la parte infe-
rior al tener un contorno excesivamente inclinado.
J. Garca-Maribona, M. Gonzlez, J.M. Blanco, J.C. Monroy
6. Progresivamente se irn modificando los par-
metros de ventilacin hasta conseguir una ade-
cuada reduccin del trabajo respiratorio, y la
mejora de las constantes vitales.
Pennock y cols. sealan que un tiempo inicial
mnimo de entre 15 a 30 min de interaccin pacien-
te-interfase bajo una estricta supervisin del perso-
nal sanitario es suficiente para establecer una
adaptacin efectiva. En nuestra experiencia, los efec-
tos que se producen en estos primeros minutos son
fundamentales para valorar si el paciente contina
con esta modalidad de ventilacin o si se considera
la ventilacin mecnica invasiva. Posteriormente pue-
den ser reducidos los cuidados de enfermera en
las siguientes horas de tratamiento, aunque man-
teniendo un alto grado de vigilancia en las primeras
12 horas ya que es un perodo crtico para la adap-
tacin y el control de los efectos secundarios. Este
perodo crtico y su estricta supervisin por el per-
sonal sanitario se prolonga e incluso se mantiene per-
manente durante toda la fase aguda en aquellos casos
de pacientes con patologas consideradas de riesgo
especial (lactantes con severa IRA secundaria a bron-
quiolitis, etc.) cuyas caractersticas propias, poten-
cial inestabilidad cardiorrespiratoria, dificultad en
el manejo de su sedacin, etc. as lo requieran.
Consideraremos como signos de buena evolu-
cin el que el paciente est bien adaptado a la VNI,
mejore su estado respiratorio y mental, disminuya o
desaparezca el trabajo respiratorio y la disnea y no
presente signos de distensin gstrica. Los parme-
tros gasomtricos tardan ms tiempo en corregirse y
no se han de tener en cuenta a la hora de valorar el
xito o fracaso de esta modalidad de ventilacin hasta
haber pasado al menos 1 hora de su instauracin (ver
captulos 13 y 23). La correccin de la acidosis y la
hipercapnia pueden requerir varias horas.
Los cuidados de enfermera irn encaminados a
dos aspectos fundamentales, que son asegurar el
xito de la tcnica y evitar las complicaciones aso-
ciadas, para lo que se procede de la siguiente forma:
1. Asegurar la permeabilidad de las vas areas aspi-
rando y humidificando las secreciones tantas
veces como sea necesario.
2. Controlar y administrar las medidas preventivas
necesarias en las zonas de roce y de presin para
evitar la aparicin de lceras y lesiones de la piel.
3. Controlar el efecto sobre los ojos de las fugas de
la interfase y prevenir la aparicin de conjuntivi-
Castellano 23/3/09 11:33 Pgina 75

Cuidados de enfermera en VNI 75

tis mediante la instilacin de lgrimas artificiales

y pomadas epitelizantes, si fuese necesario. Comprobar y
asegurar va la area
Chupete
SNG
Material de RCP
4. Supervisar y mantener el correcto funciona-
miento del ventilador y de sus accesorios. Preparacin del material Interfase-arns
Respirador
5. Mantener la postura del paciente que mejor se Tubuladuras
Humidificador
Accesorios
adapte a sus necesidades.
6. Ajustar frecuentemente la interfase para evitar Preparacin del paciente Apsito hidrocoloide
Posicin adecuada semisentado
o corregir las fugas excesivas (es una de las prin-
cipales causas de fracaso de la VNI). Conexin del paciente 1. Colocacin del gorro o arns
2. Aplicacin de la interfase
3. Conexin al ventilador
7. Control y registro de las constantes vitales: fre- 4. Ajuste de las cintas del gorro

cuencia cardiaca y respiratoria, saturacin de O2, Control del dolor y

Exploraciones frecuentes
la agitacin
tensin arterial, temperatura, etc. Sedacin-analgesia

8. Evitar la contaminacin del sistema mediante los Programacin Masajes locales

de pausas Hidratacin local
cambios cada 24 horas de los filtros antibacteria- Aspiracin de secreciones
Nutricin
nos, lavado diario de las interfases, eliminacin Higiene
Curas
de las condensaciones que se produzcan en las
Educacin Esfuerzo respiratorio eficaz
tubuladuras y cuando est indicado su uso, repo- Tos eficaz
Control de la distensin gstrica
ner los niveles de agua para el humidificador usan- Control y tratamiento del vmito
Control de las fugas
do las medidas de esterilidad necesarias. Maniobras de Valsalva

9. Monitorizar la aparicin de distensin gstrica Control de Conjuntivitis

efectos secundarios Escaras
mediante la vigilancia de la auscultacin de bor- Distensin abdominal
Otitis
borigmos en epigastrio, percusin timpnica abdo- Fuga area

minal y el control del aumento del dimetro

abdominal. En caso necesario, descargar la tensin
mediante la insercin de una sonda nasogstrica.
10. Prevenir la aparicin de otitis mediante la hidra-
tacin peridica de las fosas nasales con suero
salino isotnico y la aspiracin de secreciones,
ofreciendo frecuentemente lquidos en peque-
as cantidades y estimulando la prctica de las
maniobras de Valsalva.
11. Administrar al paciente una higiene corporal ade-
cuada, con una frecuencia mnima diaria, median-
te agua tibia y jabones neutros. En el caso de los
nios pequeos, se ha de utilizar productos espe-
cficos que se adapten a sus peculiaridades.
12. Proporcionar una alimentacin adecuada a cada
caso concreto, adaptndola a las pausas pauta-
das de VNI. En los perodos agudos de insufi-
ciencia respiratoria es aconsejable usar
alimentacin enteral a dbito continuo por sonda
(a ser posible transpilrica). En pacientes ms
estables se puede ofrecer alimentos energticos
fciles de tragar, que puedan administrarse en
cantidades pequeas y frecuentes.
13. Integrar al paciente y hacerlo participar en los
cuidados que le administramos.
14. Proporcionar el mayor confort posible al pacien-
te.
Figura 5. Algoritmo de manejo de enfermera. SNG: sonda
nasogstrica; RCP: Reanimacin cardiopulmonar.
15. Administrar la medicacin y cuidados prescritos
en cada caso.
El cuidado del paciente en VNI est resumido en
el algoritmo de la Figura 5.
ATENCIN DOMICILIARIA
En el proceso de descarga hospitalaria de un
paciente con ventilacin no invasiva, el equipo mul-
tidisciplinario de ventilacin domiciliaria adquiere
una enorme importancia y, dentro de ste, el papel
de la enfermera adquiere un protagonismo y rele-
vancia indiscutible e imprescindible (tanto a nivel
hospitalario como en los equipos de Atencin Pri-
maria). A nivel hospitalario, su principal misin ser
la de intervenir en el proceso de aprendizaje del
paciente, del equipo multidisciplinario de ventila-
cin domiciliaria y de los cuidadores, as como de
organizar el plan de asistencia que necesita tanto el
nio como el aparataje especfico.
A nivel extrahospitalario, la enfermera debe asu-
mir dos tareas fundamentales:
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76
1. Analizar las condiciones del entorno del pacien-
te y supervisar un plan individualizado espe-
cfico, valorando si ste es el adecuado para
poder asumir con xito este tipo de tcnica. Este
anlisis ha de considerar los siguientes aspectos:
El entorno al que va a ser dirigido el paciente
debe reunir buenas condiciones de accesibili-
dad al edificio, permitir que lleguen a l los ser-
vicios de urgencias y de suministros, y que
disponga de acceso adecuado tanto para las
personas como para los materiales que se
requieran.
Posibilidad y disponibilidad de transporte,
tanto privado como comunitario.
Proximidad y tiempo estimado de actuacin
de los servicios de urgencias en caso de ser
necesarios.
Condiciones sanitarias de la vivienda tales
como higiene general, ventilacin, luz, tem-
peratura y servicios higinicos. Ya que el obje-
tivo de la VNI domiciliaria es la integracin de
estos pacientes en la sociedad, es importante
evitar que se reproduzca en el domicilio un
ambiente hospitalario.
Capacidad y calidad de las fuentes de energa
de las que dispone, tanto de potencia elc-
trica como de la sensibilidad de los dispositi-
vos de corte automtico y del estado de las
instalaciones.
Grado de implicacin de la comunidad en el
cuidado de estos pacientes: colegios, asisten-
cia social, asesoramiento de ayudas, etc.
Comprobar el nivel de conocimiento y entre-
namiento en los cuidados del paciente.
2. La supervisin de un plan individualizado espe-
cfico para cada nio, que debe constar de:
Prescripcin de cuidados y medicamentos
detallada y de fcil comprensin para el
paciente, la familia y los cuidadores.
Educacin y aleccionamiento de los familia-
res o cuidadores en los cuidados y manteni-
miento de los equipos especficos de los que
se dotar al paciente.
CONCLUSIONES
Como conclusin podemos decir que los bene-
ficios que esta tcnica de ventilacin supone para el
paciente, su familia, los servicios de salud y la socie-
J. Garca-Maribona, M. Gonzlez, J.M. Blanco, J.C. Monroy
dad en general, estn fuera de toda duda. El esfuer-
zo y el aumento de la carga asistencial que la intro-
duccin de la VNI supone para la enfermera son un
reto y una responsabilidad a las que hemos de hacer
frente con decisin y sin complejos, mediante la ela-
boracin de procedimientos fundamentados en el
conocimiento tcnico y en la experiencia, que estn
siempre abiertos a incorporar las innovaciones que
necesariamente irn surgiendo y que exigirn a la
enfermera una continua puesta al da en estas mate-
rias.
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Monitorizacin y vigilancia clnica
de la VNI en pediatra
El objetivo global de la VNI es apoyar la funcin
pulmonar del paciente para mejorar los sntomas,
signos y alteraciones gasomtricas de la insuficien-
cia respiratoria.
La monitorizacin consiste en la vigilancia de
diferentes parmetros del paciente (clnicos, anal-
ticos, funcionales) y del respirador con el fin de cons-
tatar los objetivos deseados y detectar precozmente
los efectos adversos y complicaciones de la tcnica,
aportando al clnico criterios para continuar, reti-
rar o modificar la teraputica. Las tcnicas y perio-
dicidad de la monitorizacin varan si se trata de
nios agudos o crnicos, de la gravedad del proce-
so, si la VNI se lleva a cabo en casa o en el hospital
y en funcin del tiempo de uso de la tcnica por
el paciente.
MONITORIZACIN EN
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
El objetivo de la VNI en este caso es mejorar la
insuficiencia respiratoria evitando la intubacin:
mejorar los sntomas, disminuir el trabajo respira-
torio y mejorar el intercambio gaseoso.
Vigilancia clnica
Es el punto clave para valorar la eficacia de la
tcnica. Se debe hacer de forma continua en espe-
cial durante las 4-6 primeras horas, segn cada nio,
obligando al mdico o al personal de enfermera a
estar junto al paciente, para decidir en cualquier
Captulo 10
M.A. Garca, R. Porto, P. Fernndez
momento los ajustes de parmetros, el cambio de
interfase o la intubacin.
En el nio inicialmente es fundamental vigilar el
grado de confort y de adaptacin ya que pueden deci-
dir el xito o fracaso de la tcnica. Dicho confort
depende sobre todo del tipo de respirador, del modo
de ventilacin, del valor de IPAP y EPAP, de la sin-
crona entre la respiracin del paciente y la sensibi-
lidad del trigger de la mquina, del tipo de interfase
y de su presin sobre el rostro y de la existencia o no
de fugas. Otros factores que pueden influir sobre la
adaptacin son la edad del nio, su gravedad, grado
de colaboracin y carcter. Es preciso identificar qu
elementos causan disconfort y corregirlos.
Cuando el nio que usa mscara nasal llora o
habla, se pierde la eficacia de la ventilacin y aumen-
tan las molestias por la fuga de aire, por lo que se
deben evitar estas situaciones; adems, la inquietud
e irritacin pueden empeorar la insuficiencia respi-
ratoria.
Se debe vigilar estrechamente el trabajo respi-
ratorio y la polipnea, que deben disminuir cuando la
tcnica es eficaz; la sensacin de disnea debe mejo-
rar aproximadamente en 1-2 horas y la actividad de
los msculos accesorios, si estaba presente, debe
disminuir. La falta de sincrona entre el respirador
y el paciente puede provocar que no se reduzcan
los sntomas de dificultad respiratoria y el fracaso de
la tcnica. Es preciso recordar que los pacientes neu-
romusculares y los que tienen alterado el centro res-
piratorio pueden no presentar disnea, a pesar de
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80
sufrir insuficiencia respiratoria grave. Cabe recordar
tambin que la frecuencia respiratoria (FR) normal
depende de la edad y que los nios toleran una
taquipnea mayor que los adultos. Otros signos a
vigilar son la presencia o no de cianosis, la movilidad
torcica y el nivel de conciencia como marcador de
hipercapnia.
La auscultacin es muy importante para valorar
la adecuada entrada de aire, ayudando al ajuste del
nivel de IPAP, adems de indicar la evolucin de la
patologa respiratoria.
La monitorizacin continua de frecuencia cardiaca
(FC) y FR es obligada; ambas suelen disminuir al mejo-
rar el paciente con la VNI aunque en muchos traba-
jos no nos permiten discriminar la evolucin. Es
necesaria la medicin peridica de la tensin arterial.
La Rx de trax-abdomen puede ser valorado rea-
lizarla a diario, segn los pacientes, para valoracin
de la patologa pulmonar y descartar complicacio-
nes.
Intercambio de gases
La medicin seriada de la gasometra arterial
(presin arterial de oxgeno [PaO2], presin arte-
rial de anhdrido carbnico [PaCO2], y pH arterial)
es considerada el patrn oro para valorar el inter-
cambio gaseoso pulmonar; sin embargo, es una tc-
nica poco usada en pediatra cuando no se dispone
de una arteria canalizada (situacin habitual en los
nios sometidos a VNI). La puncin arterial repeti-
da es dolorosa, y debido al llanto que provoca puede
falsear la gasometra del paciente (mejorarla o empe-
orarla); adems puede ser tcnicamente difcil en
los nios pequeos. Sin embargo debe ser tenida
muy en cuenta en pacientes con insuficiencia res-
piratoria tipo I (ver captulos 13 y 23)
En la prctica, para valorar la oxigenacin en
estos pacientes se utiliza la monitorizacin continua
no invasiva por pulsioximetra. Imprescindible como
mnimo las primeras 24 horas, es deseable mante-
nerla durante toda la ventilacin. Esta tcnica sen-
cillsima mide simultneamente la oxihemoglobina,
la onda de pulso arterial y la FC. Se debe tener en
cuenta que valores medidos por debajo del 80% de
saturacin pierden fiabilidad, pero son clnicamen-
te tiles; valores > 98% pueden indicar PaO2 100
mmHg, por tanto no detecta la hiperoxia.
En pacientes adultos con LPA o SDRA (los pacien-
tes incluidos en el IRA tipo I de mayor gravedad) y
M.A. Garca, R. Porto, P. Fernndez
la saturacin trascutnea de oxgeno < 98% ha
demostrado ser til el ndice de saturacin de hemo-
globina (SatO2)/FiO2 para la valoracin indirecta del
ndice PaO2/FiO2 a travs de la frmula PaO2/FiO2 =
[(SatO2/FiO2)-64]/0,84. Este ndice puede ser til
por tanto para valorar el gado de shunt intrapul-
monar de los pacientes antes y durante el trata-
miento con VNI, y en el caso de tratarse de un SDRA
plantear una monitorizacin gasomtrica ms estre-
cha para evitar prolongar innecesariamente una VNI
abocada al fracaso o evitar entrar dentro de la con-
traindicacin (PaO2/FiO2 < 150):
La medicin continua de PO2 transcutnea,
mediante un electrodo pegado a la piel tambin es
una tcnica no invasiva; en los nios tiene muy
buena correlacin con la PaO2 cuando la situacin
hemodinmica es estable. No se utiliza de rutina por
las pequeas dificultades en la tcnica (calibracin,
fijacin, calentamiento de la piel, intervalo prolon-
gado de respuesta, cambios frecuentes del lugar del
electrodo para evitar quemaduras). La indicacin
fundamental es la patologa neonatal, siendo capaz
de prevenir la hiperoxia; tambin es til en lactan-
tes, nios y adolescentes.
Para valorar la ventilacin se puede utilizar la
PCO2 capilar obtenida por puncin despus de calen-
tar el sitio de extraccin (taln, lbulo de la oreja,
dedos); tiene una buena correlacin con la PaCO2,
aunque es una tcnica molesta para el nio cuando
hay que repetirla varias veces en un perodo corto
de tiempo. Aunque no es ortodoxo, en la prctica
se puede utilizar la medida seriada de la PCO2 veno-
sa PvCO2), determinacin sencilla de obtener por-
que prcticamente todos los nios suelen tener
canalizado un acceso venoso. La PvCO2 es 5-6 mmHg
ms alta que la PaCO2; generalmente lo que se valo-
ra no es una cifra absoluta, sino los cambios en las
determinaciones seriadas producidas por la VNI o
por el empeoramiento o mejora del paciente.
Existen dos tcnicas de monitorizacin no inva-
siva de la PCO2: la capnografa y la medicin trans-
cutnea de PCO2:
Capnografa. Mide y registra de forma continua
la CO2 en el aire espirado. En VNI y ventilacin
espontnea se deben usar los capngrafos de medi-
cin externa del circuito o lateral. En VNI se conec-
ta una tubuladura fina a uno de los orificios de la
mascarilla, desde donde se aspira el aire espirado
hasta el medidor; en ventilacin espontnea se colo-
Castellano 23/3/09 11:23 Pgina 81
Monitorizacin y vigilancia clnica de la VNI en pediatra
Figura 1. Monitor transcutneo PCO2.
ca esta tubuladura a la entrada de las fosas nasales
(como las cnulas de oxgeno) o de la boca (si el
nio respira por ella). La localizacin ideal sera en
la hipofaringe. Con VNI las lecturas del valor y la
curva de CO2 espirado (ETCO2) son muchas veces
errneas por el flujo constante en el circuito de los
sistemas de dos niveles de presin (BiPAP) y si las
fugas son importantes. La presencia de reinhalacin
puede ser detectada porque aumenta la ETCO2 y la
lnea basal no baja a cero.
Monitorizacin transcutnea de CO2. Tiene las
mismas limitaciones, ventajas e inconvenientes que
la PO2 trascutnea. Los valores medidos de CO2
transcutnea son ms elevados que la PaCO2, aun-
que tienen excelente correlacin cuando la hemo-
dinmica est bien (Fig. 1).
Monitorizacin del equilibro cido-base. En algu-
nos trabajos de adultos se resalta el valor del pH a las
2 horas de inicio de VNI como predictor de fracaso.
Mecnica pulmonar. Vigilancia del respirador
La monitorizacin de curvas flujo, volumen,
presin, clculo de compliance y resistencias se
lleva a cabo en los pacientes sometidos a ventila-
cin invasiva mediante neumotacgrafos y senso-
res de presin, cuyas medidas son analizadas por
el respirador y presentadas en grficos. Actual-
mente, hay en el mercado respiradores de venti-
lacin no invasiva que proporcionan monitorizacin
continua de curvas de presin, flujo y volumen (Fig.
2). Tanto los respiradores convencionales como los
de VNI hospitalarios monitorizan el volumen
corriente y minuto espirado estimados, la presin
pico, el porcentaje de respiraciones iniciadas por
el paciente y las fugas. Tambin tienen alarmas de
apneas, volumen minuto bajo y frecuencia respi-
ratoria alta y baja.
Las alarmas debern pautarse en funcin de la
edad y los objetivos.
81
Figura 2. Pantalla de monitorizacin de respirador de VNI.
Proporciona informacin continua de curvas de presin, flujo
y volumen. Este respirador adems monitoriza el volumen
tidal y minuto espirado estimados, la presin pico, el por-
centaje de respiraciones iniciadas por el paciente y las fugas.
Monitorizacin de los efectos adversos
Zona de apoyo de la interfase. La vigilancia clni-
ca de las zonas de apoyo de la mascarilla (sobre todo
el puente nasal) debe ser exhaustiva; se tiende habi-
tualmente a apretar demasiado y el nio no siem-
pre es capaz de expresar que le hace dao; la piel
de los nios es ms delicada; el leve eritema inicial
se convierte en escara en los das siguientes, que
puede obligar a retirar la ventilacin.
Distensin gstrica. Vigilar y tratar, ya que
puede provocar empeoramiento respiratorio por
el compromiso pulmonar restrictivo que produ-
ce. Es recomendable el uso preventivo de una
sonda gstrica.
Fugas. Se pueden controlar clnicamente (el
paciente las percibe, se oyen, se mueve el cabello)
o medir en determinados respiradores (Fig. 3). Un
porcentaje de fugas (menor a 30 l/min) es deseable
para evitar las escaras. Pueden producir conjuntivi-
tis por desecacin.
Neumotrax. Valorar en pacientes de riesgo, por
ejemplo, con trauma torcico.
MONITORIZACIN EN INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA CRNICA (IRC)
Los objetivos principales de la VNI en la IRC son
aliviar los sntomas y signos y mejorar las alteracio-
nes gasomtricas diurnas y nocturnas; adems pre-
tende mejorar la calidad de vida al aumentar la
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 82
82
Figura 3. Expresin grfica de las fugas en la pantalla.
calidad del sueo, mejorar el estado funcional del
nio y reducir la necesidad de hospitalizacin; tam-
bin pretende preservar la funcin pulmonar y pro-
longar la supervivencia.
En algunos pacientes, el inicio de la ventilacin
se produce durante un episodio de reagudizacin
de la IRC (generalmente desencadenado por una
infeccin), y en otros se indica electivamente por
empeoramiento de la IRC.
Monitorizacin al inicio de la VNI en IRC
Vigilancia clnica. En este caso, la monitorizacin
va dirigida fundamentalmente a evaluar el confort y
adaptacin del nio, como se comenta anteriormente;
este proceso empieza en el hospital y, segn los
pacientes, sigue en el domicilio. Adems se debe vigi-
lar la sincrona del paciente con el respirador, obser-
vando los movimientos torcicos y auscultando la
entrada de aire durante la VNI. Las fugas como ya ha
sido comentado deben ser vigiladas estrechamente.
Intercambio gaseoso. En este caso se utiliza la
pulsioximetra continua, ya que la hipoxia va a
reflejar hipoventilacin en la mayora de los nios
con IRC que precisan VNI. Se puede utilizar la
ETCO2, con las limitaciones que hemos referido o
la PCO2 transcutnea (tiempo de respuesta dema-
siado lento para detectar episodios transitorios de
hipoventilacin, movimientos del paciente que
alteran la seal del transductor y obligan a cam-
bios de posicin y frecuentes recalibraciones). No
se realizan rutinariamente gasometras arteriales
o capilares por la molestia que supone para el
paciente. Alternativamente se puede canalizar un
acceso venoso (poner previamente crema anes-
M.A. Garca, R. Porto, P. Fernndez
tsica) y determinar a lo largo de la noche las varia-
ciones de la PCO2 con respecto a la basal, lo que
va a permitir aumentar la IPAP si el nio lo tole-
ra. La presencia en el equilibrio cido-base de una
acidosis respiratoria compensada con bicarbona-
to alto informa de situacin respiratoria con hipo-
ventilacin crnica.
Monitorizacin de los efectos adversos. Segn se
ha comentado, vigilando y previniendo, sobre todo,
las escaras en el puente nasal.
Antes del alta a domicilio es preciso ensear a
los padres aspectos bsicos de la monitorizacin,
ya que la adaptacin, la eficacia de la ventilacin
y los efectos adversos deben ser vigilados en el
domicilio. Es habitual que estos nios dispongan
de pulsioximetra y oxigenoterapia en su casa.
Monitorizacin tras el alta a domicilio
Organizacin
La vigilancia estrecha es la clave para el xito
de la VNI. Es aconsejable que el paciente sea acom-
paado en el momento del alta al domicilio por per-
sonal del hospital, para ayudar a una adecuada
instalacin. Se debe disponer de un telfono las 24
horas donde los padres puedan consultar sus dudas.
El tcnico de la compaa de oxigenoterapia debe
visitar al paciente en su domicilio varias veces duran-
te las primeras dos semanas y avisar al mdico res-
ponsable si detecta problemas. El seguimiento en el
hospital se hace ambulatoriamente o ingresando una
noche, segn cada paciente. La primera visita al hos-
pital puede ser entre las 4 y 6 semanas tras el alta,
y despus con la frecuencia que necesite hasta la
adaptacin. Tras la estabilizacin, las revisiones se
pueden espaciar y, segn la patologa, debe acudir
al hospital 2 o 4 veces al ao; se debe hacer registro
de pulsioximetra nocturna en domicilio y, en fun-
cin de los resultados, valorar ingreso para ajustar la
ventilacin mecnica. En lactantes y nios pequeos
el seguimiento tiene que ser ms estrecho (a los 15
das del alta y mensualmente durante el primer ao
de vida), ya que necesitan ajustes peridicos de los
parmetros ventilatorios y de la mascarilla.
Se deben coordinar las visitas a los diferentes espe-
cialistas, ya que generalmente los nios presentan
problemas asociados y necesitan atencin multidis-
ciplinar: cardiologa, neumologa, neurologa, reha-
bilitacin, nutricin y traumatologa, entre otras.
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 83
Monitorizacin y vigilancia clnica de la VNI en pediatra
Metodologa
Mejorar sntomas y signos
La monitorizacin debe controlar si los snto-
mas y signos han mejorado o se han resuelto; si
esto ocurre demuestra que la VNI es eficaz. En ado-
lescentes aparecen los sntomas de los adultos (cefa-
lea matutina, dificultad para concentrarse, enuresis,
cansancio excesivo e hipersomnolencia); tambin
puede aparecer disnea. Los nios ms pequeos
manifiestan irritabilidad, retraso psicomotor, bajo
rendimiento escolar, hiperexcitabilidad, a veces
somnolencia, enuresis, malnutricin; dormidos pre-
sentan sueo intranquilo, despertares frecuentes
pesadillas. Pueden aparecer signos de hipertensin
pulmonar y de cor pulmonale: hepatomegalia, ede-
mas. La mejora o normalizacin de la presin pul-
monar valorada por ecocardiografa, as como la
ganancia de peso indican que la VNI est siendo
eficaz.
Intercambio gaseoso
Es preciso valorarlo durante el da y durante el
sueo, con el efecto de la VNI. Los adultos con enfer-
medades neuromusculares o cifoescoliosis presen-
tan una gran mejora de la PaO2 y la PaCO2 diurna
si la VNI nocturna es eficaz.
La oxigenacin se valora con la pulsioximetra,
tanto en vigilia como durante el sueo. La presen-
cia de desaturaciones durante la VNI puede ser debi-
da a hipoventilacin persistente, obstruccin
intermitente de la va area, fugas excesivas (por
desajustes en la mascarilla) o asincrona entre el nio
y el respirador.
La ventilacin cuando el nio no est conecta-
do puede ser valorada sin interferencias por medio
de la capnografa. La normalizacin estricta de la
PCO2 diurna no es necesaria ni deseable con la VNI,
ya que puede suponer un aumento de la IPAP que
el nio no tolera, o prolongar las horas de uso del
respirador, que no acepta. El valor ideal de PCO2 no
ha sido establecido y vara en cada paciente; en algu-
nos mejoran los sntomas y desaparecen los signos
de cor pulmonale a pesar de mantener PCO2 entre
50-60 mmHg.
El intercambio gaseoso de los nios con hipo-
ventilacin central durante el sueo (idioptica
[Ondine] o secundaria [Arnold Chiari, lesin medu-
lar, etc.]) debe ser valorado obligatoriamente
83
durante el sueo. El objetivo es la normoventila-
cin.
Calidad de vida del nio y de la familia
Valorada con cuestionarios especficos, inclu-
yendo aspectos de salud (alimentacin, infecciones
e ingresos hospitalarios), funcionalidad, autonoma,
escolarizacin, socializacin, juego y deportes. La
calidad del sueo puede ser valorada indirectamente
por la mejora de los sntomas, la pulsioximetra noc-
turna o poligrafa en domicilio. La polisomnografa
completa es muy cara, disponible en pocos centros
y muy demandada, por lo que no forma parte de
las tcnicas rutinarias de monitorizacin. Algunos
autores la utilizan para ajustar la ventilacin en casos
complicados.
Funcin pulmonar
Se debe realizar espirometra con periodicidad
variable, segn la edad del nio, de su colaboracin,
de la enfermedad de base y de la rapidez del dete-
rioro respiratorio.
Los pacientes neuromusculares con capacidad
vital < 40% del valor terico pueden iniciar reten-
cin de CO2; si persiste el descenso a pesar de la
VNI significa que es preciso aumentar las horas de
VM.
Efectos adversos y complicaciones
Adems de los ya comentados en este y otros
captulos, en la ventilacin a largo plazo hay que
vigilar la posible deformidad de los huesos de la cara;
los interfases bucales pueden ocasionar maloclusin
dental, que hay que controlar.
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Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 85
Complicaciones y problemas
tcnicos de la ventilacin no invasiva
DEFINICIN
Se entiende por complicacin de la VNI, aquel efec-
to adverso que aparece tras la aplicacin de la tcnica
y es atribuible exclusivamente al uso de la misma.
EPIDEMIOLOGA
En los trabajos publicados en adultos, la inci-
dencia de complicaciones oscila entre el 10-20%,
siendo la necrosis cutnea en la zona de apoyo de
la interfase la ms frecuente (70% del total). La dis-
tensin gstrica, neumotrax o aspiracin no pasa
cada una del 3% de los casos tratados.
En un estudio epidemiolgico realizado en UCIPs
espaolas entre 2004-2005 se observa un gran para-
lelismo (Fig. 1).
COMPLICACIONES
Las complicaciones asociadas a la VNI se pue-
den clasificar en cuatro grupos.
Relacionadas con la interfase
Dermatitis irritativa. Se produce en la zona de
apoyo de la interfase, habitualmente la zona del
surco nasogeniano. El uso puntual de cremas de cor-
ticoide puede aliviar las molestias.
Necrosis cutnea. Hasta hace poco, era una de
las complicaciones ms frecuentes en los pacien-
tes que precisan VNI de forma continua. Su apari-
cin se correlaciona con el tiempo de aplicacin. La
Captulo 11
M. Pons, M. Balaguer
localizacin ms frecuente es en el puente nasal,
pero puede aparecer en cualquier punto de apoyo
de la interfase. La prevencin mediante la interpo-
sicin de apsitos especiales antiescaras (Comfeel
o similares) ha disminuido mucho su incidencia. En
el paciente domiciliario, tambin nos ayudar rea-
lizar la alternancia de dos modelos de interfase dife-
rente o el uso de una interfase tipo Adams (Fig. 2).
Conjuntivitis irritativa. La fuga de aire por los bor-
des laterales de la mascarilla puede causar irritacin
conjuntival, incluso lceras corneales. Su prevencin
y tratamiento es el ajuste adecuado de la mascarilla o
el cambio a un modelo con perfil ms acorde con la
cara del paciente. Se debe tener especial precaucin
en pacientes con lagoftalmos (Fig. 3). Algunas inter-
fases nasales disponen de un complemento que se
podra traducir como burbuja de confort (comfort
flap) (Fig. 8, captulo 5) que al llenarse con el flujo de
aire inspiratorio se amolda a la cara del paciente mini-
mizando las fugas.
Obstruccin de la va area. El uso de tubos tra-
queales a nivel nasofarngeo como interfase en lac-
tantes menores de 3 meses se ha asociado a
obstruccin de la fosa nasal si los cuidados para man-
tener la permeabilidad del tubo y las fosas nasales son
inadecuados. As pues, en estos pacientes, los cuida-
dos de enfermera deben extremarse en este aspecto,
para evitar la complicacin. En el uso de interfase nasal
y buconasal, la obturacin por el plstico interior puede
ser causa de obstruccin de las fosas nasales, por lo
cual deber recortarse esta membrana interna (Fig. 4).
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 86

86 M. Pons, M. Balaguer

100
N episodios de complicaciones

92
80

60

40

20
11
2 2 1 1 1 1
0
Distensin gstrica

Obst. de prtesis
Hemorragia nasal

Neumomediastino
Neumona
Conjuntivitis
Ninguna

Dermatitis

Figura 1. Complicaciones en Estudio EPIVENIP.

Hipoplasia maxilar. La indicacin domiciliaria

durante aos de la interfase nasal se ha asociado a
Figura 2. Interfase Adams.
hipodesarrollo del macizo malar y maloclusin secun-
daria.
Hipercapnia. La interfase buconasal con espacio
muerto elevado tiene mayor riesgo de hipercapnia,
especialmente en nios pequeos que presenten
una frecuencia respiratoria alta. Actualmente se uti-
lizan interfases nasales de mediano tamao, como
buconasales en lactantes pequeos, con buenos
resultados. En aquellas situaciones, como el fallo res-
piratorio tipo II o los pacientes previamente deta-
llados, el uso de interfases preferiblemente con
orificios incorporados (vented) o, en su defecto, la
substitucin del orificio espiratorio de la tubuladu-
ra por una vlvula plateau nos pueden ayudar a pre-
venir el problema.
Figura 3. Proteccin ocular para fugas en nia con lagoftal-
mos.
Relacionadas con el mecanismo de fijacin
Desconexin accidental. En el paciente muy
dependiente del soporte ventilatorio, la desco-
nexin accidental es una complicacin de igual de las axilas, con el consiguiente riesgo de trom-
gravedad potencial que la extubacin accidental. bosis. En algunos centros se previene, colgando unos
El paciente pude sufrir hipoxemia secundaria al pesos en las cinchas para minimizar la presin en la
desreclutamiento alveolar y los problemas subsi- zona axilar. Los helmet diseados para lactantes tie-
diarios. Esta complicacin no est descrita en la nen un arns especfico que se apoya en la zona del
literatura, pero no es slo una posibilidad teri- paal (ver figura 19 del captulo 5).
ca. Lesin isqumica basilar. En neonatos, la suje-
Trombosis de la vena axilar. La fijacin del casco cin excesiva con cinchas ha dado lugar, debi-
(Helmet) se realiza con unas cinchas por debajo do a la plasticidad sea, a lesiones isqumicas
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 87
Complicaciones y problemas tcnicos de la ventilacin no invasiva
cerebrales por compresin de la circulacin basi-
lar cerebral.
Relacionadas con la presin en la va area
Bloqueo inspiratorio. Este fenmeno est rela-
cionado con la presencia de un reflejo gltico de
cierre de las cuerdas vocales cuando existe hipo-
capnia debido a una excesiva presin. El aumento
de resistencias en la va area suele condicionar la
aparicin de fugas y desincrona en el paciente. Es
de vital importancia sospecharlo, pues el tratamiento
adecuado es la disminucin de los valores de IPAP.
Distensin gstrica. Esta complicacin suele slo
presentarse con presiones inspiratorias superiores a
25 cmH2O, aunque en pacientes neuromusculares
puede presentarse con presiones inferiores a 20
cmH2O por la debilidad de la musculatura diafrag-
mtica y el esfnter esofgico inferior. El riesgo aso-
ciado de vmito hace que sea una complicacin
potencialmente grave.
Excepcionalmente se ha descrito la asociacin
con sndrome abdominal compartimental con dete-
rioro hemodinmico, en un adulto de 65 aos que
haba rechazado la colocacin de sonda nasogs-
trica previo al inicio del soporte con VNI.
Aspiracin alimentaria. En los pacientes que man-
tienen una ingesta oral o por sonda nasogstrica
existe el riesgo del vmito y aspiracin alimentaria,
sobre todo en aquellos portadores de interfase facial.
El uso de sedacin para adaptar al paciente puede
aumentar el riesgo, por lo que deberan tomarse pre-
cauciones, como suspender temporalmente la nutri-
cin enteral o minimizar el riesgo colocando una
sonda transpilrica.
Neumotrax. Especialmente en pacientes con
traumatismo torcico con fractura costal, se ha des-
crito la aparicin de escape areo. Su incidencia es
escasa, menor al 1% en el estudio epidemiolgico
EPIVENIP realizado en UCIP espaolas presentado
en 2005 (Fig. 1). En el estudio reciente publicado
por Mayordomo describen un porcentaje del 3% de
neumotrax.
Embolismo areo. En el contexto de escape areo
se han descrito lesiones neurolgicas mediadas por
embolismo areo.
Hiperinsuflacin pulmonar. Puede tener lugar si
se genera una hiperinsuflacin dinmica por admi-
nistrar una EPAP superior a la presin positiva al final
de la espiracin (PEEP) intrnseca del paciente.
87
Efectos adversos a nivel hemodinmico. Son poco
frecuentes, pero la reduccin de la precarga e hipo-
tensin pueden producirse, en especial si el pacien-
te est hipovolmico.
Relacionadas con la humidificacin
Por defecto. Alteracin de la mucosa nasal con
obstruccin y prdida de eficacia de la ventilacin.
En pacientes domiciliarios se ha demostrado
que la falta de humidificacin cuando hay fugas
orales incrementa la resistencia nasal y disminuye
el volumen corriente objetivo y el comfort del
paciente.
Formacin de tapones de moco que pueden
condicionar obstruccin de la va area, fracaso de
la VNI y dificultades a la intubacin.
Por exceso. Mala tolerancia a humidificadores de
ventilacin mecnica convencional con temperatu-
ra objetivo de 39C.
Relacionadas con la indicacin
La indicacin inadecuada de la VNI ha demos-
trado ser la fuente de complicaciones ms graves,
aunque afortunadamente es poco frecuente.
En adultos se ha observado una mayor morta-
lidad entre los pacientes en fallo respiratorio agudo
que realizan una prueba de VNI y luego deben ser
intubados, en comparacin a aquellos que reciben
inicialmente ventilacin convencional. Tambin en
adultos, se observa una tasa mayor de infartos en
pacientes que reciben VNI, para tratamiento de un
edema agudo de pulmn cardiognico frente a
aquellos que slo reciben soporte de CPAP.
La dehiscencia de la sutura en pacientes con ciru-
ga esofgica o gstrica reciente es una potencial
complicacin de la VNI, a pesar de lo cual algunos
autores abogan por su uso en pacientes con obe-
sidad mrbida sometidos a gastroplastia, debido al
elevado riesgo de complicaciones respiratorias duran-
te el postoperatorio.
La fstula esofagopleural se ha descrito en un
paciente neuromuscular tratado con VNI domicilia-
ria despus de haber sufrido, 3 aos antes, una rotu-
ra espontnea de esfago secundaria a un sndrome
de Boerhaave.
La herniacin orbitaria est descrita de forma
excepcional, en pacientes con fractura etmoidal.
Debemos recordar que la presencia de fracturas facia-
les es una contraindicacin para la VNI.
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 88
88
Figura 4. Recorte membrana en la interfase Profile Lite para
usarse como buconasal.
PROBLEMAS TCNICOS
Ventilacin no invasiva con
respirador convencional
En la actualidad este uso debera ser excepcio-
nal.
Los problemas tcnicos que observaremos se
deben a que estos respiradores no estn diseados
para trabajar con un porcentaje alto de fugas, fen-
meno intrnseco a la ventilacin no invasiva.
Alarma de volumen espirado
El retorno de gas por la tubuladura espiratoria
es mnima, por lo cual los valores de la alarma deben
ser ajustados al mnimo, e incluso anulados. En aque-
llos respiradores que no podamos anular la alarma
podemos aadir un flujo de aire u oxgeno en la
rama espiratoria para evitar el ruido de la alarma
(Fig. 5).
Autociclado
Las fugas no compensadas en el respirador gene-
ran cadas de flujo que errneamente el respirador
interpreta como inspiraciones, producindose el auto-
ciclado. Si no podemos mejorar el ajuste de la inter-
fase para minimizar las fugas, deberemos incrementar
el trigger al nivel mnimo que no se dispare.
Abertura vlvula antisofoco
Las interfases buconasales de algunas marcas
comerciales (Respironics, Hans Rudolph) presentan
como mecanismo de seguridad una vlvula anti-
sofoco, que se abre ante la prdida de presin del
M. Pons, M. Balaguer
Figura 5. Conexin de un flujo en la rama espiratoria del ven-
tilador.
sistema. Las fugas no compensadas en el respirador
conllevan que no se mantenga la PEEP con la con-
siguiente abertura de la vlvula. Podemos disminuir
este problema aumentando la PEEP, pero la mejor
solucin es evitar de entrada estas interfases en los
respiradores convencionales.
Desincronizacin
La ausencia de mecanismos de trigger espirato-
rio adaptables en muchos respiradores, implica que
con facilidad se precisa trabajo activo para iniciar la
espiracin, el paciente lucha contra el respirador y
se incrementa la fatiga en lugar de reducirla. En caso
de no disponer de trigger espiratorio deberemos
acortar el tiempo inspiratorio para conseguir una
mayor sincrona.
La desincronizacin tambin puede producirse
por la incapacidad del respirador de detectar los
esfuerzos inspiratorios del paciente (lactantes peque-
os, respiradores sin trigger de flujo); en estas situa-
ciones es mejor usar modalidad asistida/controlada
de presin (A/CP) adecuando la frecuencia respi-
ratoria pautada a la que est realizando espontne-
amente el paciente.
Finalmente, tambin puede deberse a la presen-
cia de secreciones en la va area que el paciente
no es capaz de expulsar, hecho que deber ser des-
cartado.
En los respiradores que disponen de mdulo de
VNI, el ajuste del trigger espiratorio nos facilitar
optimizar la sincronizacin en muchos casos, en el
resto deberemos recurrir a modalidades equiva-
lentes a A/CP.
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 89
Complicaciones y problemas tcnicos de la ventilacin no invasiva
Figura 6. Pieza en T para aadir oxgeno al circuito.
Ventilacin no invasiva con
respirador especfico VNI
A pesar de reducir los problemas asociados a las
fugas gracias a la compensacin de las mismas, toda-
va existen problemas tcnicos segn los modelos
utilizados.
Oxigenoterapia
En aquellos respiradores sin mezclador de ox-
geno ni vlvula de entrada de oxgeno (VPAP II, BiPAP
S/T, BiPAP Harmony) ser necesario enriquecer el
flujo de aire otorgado al paciente aportando ox-
geno en la tubuladura o en alguno de los orificios
de los que suelen disponer las interfases. La mez-
cla puede llegar como mximo a una FiO2 de 0,5.
Existen modelos ms recientes (BiPAP Synchrony,
VPAP III, VsUltra, Legendair) que permiten adminis-
trar el oxgeno a travs de una vlvula, y conocer
mediante una tabla de datos para parmetros deter-
minados la FiO2 que recibe el paciente (mximo FiO2
de 0,8).
La colocacin de una pieza en T de oxgeno (Fig.
6) a nivel proximal del respirador minimiza las tur-
bulencias, pero la mezcla ser menos rica en ox-
geno; por el contrario, la colocacin cerca de la
interfase nos ofrecer una FiO2 mayor.
Si la hipoxemia del paciente no se compensa
deberemos optar por respiradores especficos con
mezclador de oxgeno o un respirador convencio-
nal.
Hipercapnia
El uso de un circuito de tubuladura nica facili-
ta la reinhalacin de CO2 sobre todo en aquellos
pacientes muy taquipneicos. El uso de un EPAP mni-
89
ORIFICIO
PARA O2
VLVULA
PLATEAU
Figura 7. Vlvula plateau.
mo de 4 cm permite forzar la salida del aire exha-
lado por la zona de fuga controlada. En aquellas
situaciones en que esto sea insuficiente, se puede
elevar la EPAP hasta 8 cm o cortar el fragmento de
la tubuladura donde est situado el orificio de fuga
controlada substituyndolo por una vlvula plateau
(Figs. 2 y 3 del captulo 13). Algunos autores reco-
miendan aadir un flujo de oxgeno (4-6 litros) en
la interfase o cerca del orificio espiratorio para dis-
minuir la reinhalacin de CO2.
Otra opcin sera (si el paciente se adapta) rea-
lizar un cambio de interfase a una con menor espa-
cio muerto, o que disponga de orificios de espiracin
en la misma interfase.
Todas estas opciones deben considerarse tenien-
do en cuenta que se ha optimizado el volumen
corriente administrado al paciente mediante la IPAP
suficiente.
Desincronizacin
La causa ms frecuente es el exceso de flujo para
compensar las fugas secundarias a un mal ajuste o
tamao inadecuado de la interfase
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 90
90
La desincronizacin puede producirse por la inca-
pacidad del respirador de detectar los esfuerzos ins-
piratorios del paciente (lactantes menores de 6
meses, respiradores con trigger de impedancio-
metra); en estas situaciones es mejor usar modali-
dades controladas (S/T, T) adecuando la frecuencia
respiratoria pautada a la que est realizando espon-
tneamente el paciente.
La desincronizacin tambin puede producirse
por una inadecuada rampa de tiempo inspiratorio;
si es demasiado corta en un lactante (0,05 seg) ste
cabecear por las molestias del elevado flujo inicial,
si es demasiado larga (0,4 seg) un adolescente refe-
rir sensacin de falta de aire o lentitud de respuesta
del trigger inspiratorio. El uso de sedacin siempre
debe ser el ltimo recurso para conseguir la sin-
cronizacin en nuestros pacientes.
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Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 91
Sedacin en ventilacin no invasiva
INTRODUCCIN
Entre los beneficios de la aplicacin de la VNI se
encuentran la disminucin de las complicaciones
asociadas a la ventilacin mecnica invasiva (volu-
trauma, barotrauma, neumona asociada a ventila-
cin mecnica, lesiones laringotraqueales, etc.) y la
disminucin de las necesidades de sedacin en el
paciente crtico peditrico. Por otro lado, la dismi-
nucin de la sedacin ayuda a preservar los meca-
nismos de defensa de la va area, el habla y la
deglucin. Los pacientes mantienen el reflejo de la
tos, siendo capaces de eliminar sus secreciones de
forma espontnea. La disminucin de la sedacin
tambin nos permite, en determinadas ocasiones,
mantener la comunicacin y la alimentacin oral.
No obstante, en situaciones especficas, puede
ser necesaria la administracin de algn sedante
para un correcto funcionamiento de la VNI. De
hecho, la sedacin es un elemento comn en la
prctica de la VNI aunque apenas existen estudios
especficos que hayan evaluado su papel o las pau-
tas farmacolgicas ptimas en este contexto.
En un reciente estudio realizado en la unidad del
Hospital Universitario Central de Asturias, los datos
mostraron que un 63% de los pacientes peditricos
sometidos a VNI precisaron algn tipo de sedacin.
Dentro de estos pacientes, precis la administracin
del frmaco en forma de perfusin continua un 84%,
y en forma de bolos aislados un 16%, normalmen-
te al inicio de la tcnica. Esto datos reflejan la ele-
vada frecuencia con la que los pacientes sometidos
a VNI precisan algn tipo de sedacin.
La administracin de estos frmacos debe reali-
zarse con precaucin, ya que todos ellos pueden
Captulo 12
M. Los Arcos, J. Mayordomo, M. Gboli
disminuir el esfuerzo respiratorio y pueden dismi-
nuir de tal manera el estado de conciencia del
paciente que sea contraindicacin a la VNI, produ-
ciendo adems el fracaso de la misma.
CONCEPTOS
En primer lugar conviene tener presente la dis-
tincin entre analgesia y sedacin: aunque algunos
de los frmacos puedan tener ambos efectos, la
mayora de los sedantes no produce analgesia. Pro-
curar que el paciente en VNI est sin dolor ayuda
a que se relacione mejor con el personal sanitario
que le atiende, que tolere mejor la interfase y los
cuidados propios de la tcnica.
De la misma manera sera conveniente tratar la
fiebre, procurar que el paciente no tenga sensacin
de hambre o sed, fro o calor, todas situaciones que
especialmente en los pacientes ms pequeos resul-
tan molestas y conllevan un cierto grado de estrs.
Conceptualmente, la VNI funcionar en la medida
que alivie el disconfort que el paciente est viviendo
y siempre que la causa sea respiratoria, por lo que
deberamos evitar cualquier factor de confusin en
nuestra valoracin (descartar y tratar causas neuro-
lgicas, metablicas, dolor, etc. que puedan expli-
car la ansiedad y la agitacin del nio). En la tabla I
se resumen una serie de medidas conductuales y
ambientales que pueden disminuir la necesidad de
sedacin farmacolgica en un nio con agitacin y
ansiedad. La experiencia y los cuidados del personal
de enfermera en este punto son fundamentales y
pueden ser determinantes a la hora del xito o del
fracaso de la VNI (ver captulo 9).
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 92
92
Cuando hablamos de sedacin farmacolgica, se
suelen distinguir dos niveles: 1) sedacin consciente o
ansilisis, que corresponde a una depresin mnima
de la conciencia mdicamente controlada y permite
mantener permeable la va area, preservando todos
los reflejos de la misma y conservando una adecuada
respuesta a la estimulacin fsica y verbal; y 2) seda-
cin profunda o hipnosis, depresin profunda de la
consciencia, mdicamente controlada, en la cual el
paciente no puede ser despertado con facilidad y que
puede acompaarse de la prdida de los reflejos pro-
tectores y de la respuesta voluntaria a la estimulacin
fsica o verbal. En VNI, por todo lo comentado con
anterioridad y recogido en varios captulos, lo dese-
able es quedarse en un nivel de sedacin consciente
o ansilisis, llegando slo de forma puntual y bien
supervisada a una sedacin profunda.
A la hora de plantearse unas medidas de seda-
cin farmacolgica hay que garantizar una adecua-
da monitorizacin del paciente. Por ello, las unidades
de cuidados intensivos suelen ser los lugares donde
se debe iniciar una VNI en el paciente agudo (ver
captulo 4). Las indicaciones y caractersticas de moni-
torizacin en VNI se presentan en los captulos 3 y
10. Adems, cuando se plantea la sedacin farma-
colgica profunda, puede ser til disponer de una
monitorizacin de la misma por medio del ndice Bis-
pectral o BIS. El BIS, ampliamente utilizado en anes-
tesia, tiene su utilidad en pediatra en la
monitorizacin de la sedacin durante procedimientos
invasivos cortos y dolorosos, y cada vez ms en la
monitorizacin del nio crticamente enfermo. No
todos los sedantes tienen un efecto sobre el regis-
tro electroencefalogrfico que se traduzca en una dis-
minucin del nmero BIS. Entre los que lo tienen se
encuentran las benzodiacepinas (midazolam) y el
propofol. Est ampliamente probado que un nme-
ro BIS superior a 60, en concreto entre 60 y 80, corres-
ponde a una sedacin con amnesia, con posibilidad
de mantener los reflejos de la va area y, en ausen-
cia de analgesia, con respuesta a estmulos fsicos y
dolorosos. Cuando se aplica sedacin durante la VNI
no se debera bajar de este lmite de BIS, para evi-
tar la aparicin de efectos indeseados de la misma.
A la hora de elegir el frmaco sedante, como siem-
pre es importante la experiencia personal y el mane-
jo del profesional que lo indica. Es muy probable que
cada unidad o servicio disponga de unos protoco-
los de sedacin para procedimientos peditricos que
M. Los Arcos, J. Mayordomo, M. Gboli
Tabla I. Mtodos no farmacolgicos de sedacin en la VNI
en pediatra
Permitir, en la medida de lo posible, que un padre acom-
pae al nio. Estimular el contacto fsico, verbal, mos-
trando tranquilidad al paciente
Permitir el acceso a objetos familiares (muecos, mas-
cotas, chupete, incluyendo msica o cuentos)
Respetar el ritmo sueo-vigilia
Buscar la mxima comodidad del paciente: tempera-
tura, ropa, luz, ruidos, etc.
Buscar que el trato y la manera de presentarse del per-
sonal sanitario sea lo menos agresivo posible, no gene-
re miedo sino seguridad. Evitar connotaciones negativas
en la ropa y en las expresiones verbales
Disminuir la agresividad de las tcnicas: extracciones,
exploraciones, etc.
Extremar la vigilancia y la monitorizacin no invasiva
se puedan adaptar a la VNI, especialmente en su ini-
cio. La edad del nio es otro factor importante a tener
en cuenta a la hora de decidir qu sedante utilizar.
Por ltimo, la sedacin farmacolgica no esta-
ra indicada en una VNI crnica, especialmente si
es domiciliaria, excepto si la indicacin de la misma
se incluye dentro de unos cuidados paliativos.
INDICACIONES DE SEDACIN DURANTE
LA VNI EN EL PACIENTE AGUDO
No existen indicaciones claras y concretas bien
fundamentadas en estudios clnicos, que determi-
nen el uso de sedantes en los pacientes peditri-
cos sometidos a VNI. El inicio de la VNI suele ser el
momento en el cual puede ser necesario cierto grado
de sedacin farmacolgica, como apoyo a los mto-
dos no farmacolgicos y para ayudar a la correcta
instauracin de la VNI.
A continuacin se exponen las principales situa-
ciones en las que, en funcin de las limitadas eviden-
cias disponibles y la experiencia de los autores, el uso
de sedacin puede ayudarnos en la realizacin de VNI:
Adaptacin a la interfase: La colocacin de la
interfase en un nio con insuficiencia respirato-
ria puede ocasionar cierta agitacin en ste. En
ocasiones, un bolo inicial es suficiente para adap-
tar al nio, que tras tranquilizarse y notar la mejo-
ra respiratoria se adapta a la VNI.
Sincronizacin: La sedacin puede ayudarnos en el
proceso de sincronizacin de paciente y ventila-
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 93

Sedacin en ventilacin no invasiva 93

dor, ayudndonos a paliar las deficiencias que los FRMACOS

dispositivos actualmente disponibles de VNI tienen
desde la perspectiva de los triggers, especial-
mente para los pacientes ms pequeos. Es por
este motivo que en general, los lactantes son los
pacientes que precisan ms sedacin para acoplarse
mejor a la VNI. Los datos obtenidos con nuestros
pacientes muestran que un 68% de los lactantes
menores de 24 meses precisaron sedacin frente
a un 53% de los mayores de 24 meses.
Control de agitacin hipxica: La hipoxemia puede
inducir cierto grado de agitacin en los pacien-
tes con insuficiencia respiratoria, por lo que
puede ser necesaria la administracin de algn
bolo de sedacin, al inicio de la VNI, para mejo-
rar la adaptacin. Por el contrario, la hipercap-
nia puede producir una ligera somnolencia que
puede ser til para el inicio de la VNI.
Proteccin pulmonar Disminucin del riesgo de
atrapamiento areo: La agitacin inherente al ini-
cio de la tcnica o evolutivamente en las mani-
pulaciones de la interfase (recolocacin,
aspiracin de secreciones, etc), pueden preci-
pitar o facilitar una mayor grado de taquipnea,
un mayor atrapamiento areo o una oscilacin
mayor de presiones, que dependiendo del
paciente, su patologa subyacente y la modali-
dad aplicada, puede tener consecuencias dele-
treas. La sedacin puntual o continuada en este
contexto, puede minimizar estos riesgos.
Los frmacos utilizados habitualmente para la
sedacin en los pacientes sometidos a VNI son los
mismos sedantes utilizados habitualmente en las uni-
dades de crticos para diferentes procedimientos. La
dosis utilizada ha de ser la mnima capaz de conse-
guir la adaptacin del paciente, pero sin interferir en
el esfuerzo respiratorio de ste. En cuanto a la forma
de administracin puede ser en forma de bolo oca-
sional o en forma de perfusin continua. En ocasio-
nes, un bolo aislado al inicio de la VNI es suficiente
para acoplar al paciente a la VNI. En otras situacio-
nes, como lactantes pequeos, la adaptacin a la
VNI es ms dificultosa y precisan la administracin
de agentes sedantes en forma de perfusin conti-
nua. Los frmacos ms utilizados son (Tabla II):
1. Midazolam. Su vida media corta (45-60 minutos)
y sus escasos efectos secundarios hacen del mida-
zolam la benzodiacepina ms comnmente usada
para sedacin en nios y adultos. Su dosis osci-
la de 0,05 mg/kg hasta 0,2 mg/kg en bolo direc-
to y de 0,05 a 0,3 mg/kg/hora en forma de
perfusin continua. Eventualmente, mientras no
se consigue acceso intravenoso, es eficaz y razo-
nablemente rpida su administracin por va oral
o intranasal. Si se administra por va sublingual
o intranasal se debe doblar la dosis, si es por va
oral o rectal se debe triplicar.
2. Fentanilo. Opioide sinttico 100 veces ms poten-
te que la morfina. Presenta menos efectos secun-

Tabla II. Frmacos sedantes ms utilizados en la VNI en pediatra

Frmaco Dosis iv mg/kg Indicaciones, comentarios

Midazolam 0,1-0,2 Sedante, ansioltico, amnesia, no analgsico
Mnimos efectos hemodinmicos
La administracin rpida produce parada respiratoria
Efecto reversible con flumacenilo
Fentanilo 0,002 Analgsico muy potente, sedante
Mnimos efectos hemodinmicos
Rigidez torcica con dosis altas y administracin rpida
Efecto reversible con naloxona
Ketamina 0,5-2 Analgsico potente, amnsico, alucingeno
Broncodilatador (indicado en asmticos), induce sialorrea y broncorrea
(evitable con atropina), alucinaciones (evitables con benzodiacepinas) y
laringoespasmo (especialmente problemtico en VNI)
Propofol 1-2 Hipntico potente con escasos efectos hemodinmicos y respiratorio a
estas dosis. Inicio de accin rpido. No dar en pacientes alrgicos al huevo.
No recomendado por de bajo de los 3 aos
Remifentanilo 0,001 No recomendable en bolos. Inicio de accin 1 min. duracin tras la reti-
rada 3-5 min.
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 94
94
darios que la morfina. Presenta una vida media
relativamente corta (30-60 minutos). Su dosis
oscila de 1 g/kg hasta 3 g/kg en bolo direc-
to y de 0,5 a 4 g/kg/hora en forma de perfu-
sin continua.
3. Ketamina. Es un potente agente hipntico (con
efecto disociante) y analgsico. La ketamina tiene
un efecto mmimo sobre la funcin respiratoria
y produce relajacin del msculo liso bronquial
teniendo un efecto broncodilatador. Por otro lado
induce aumento de la produccin de secrecio-
nes que puede ser perjudicial en los pacientes
con problemas en la eliminacin de las mismas
(puede asociarse atropina a 0,01 mg/kg para evi-
tar la sialorrea y la broncorrea). El efecto secun-
dario ms importante es la aparicin de
alucinaciones y delirio, que generalmente se pre-
viene asociando con benzodiacepinas a dosis
bajas (midazolam 0,05-0,1 mg/kg). Presenta una
vida media corta: cuando se administra iv, el efec-
to se inicia en menos de un minuto y se man-
tiene durante 15-20 minutos. La dosis intravenosa
(iv) es una carga de 0,5-1 mg/kg en 2-3 min
(repetible) y eventualmente una perfusin de
0,25-2 mg/kg/h. Dentro de las situaciones donde
podra indicarse una VNI, la ketamina est con-
traindicada en la hipertensin arterial mal con-
trolada, insuficiencia heptica, aneurismas y en
la hipertensin pulmonar; adems se debe uti-
lizar con precaucin en los procesos infecciosos
de la va respiratoria alta y en la laringotraqueo-
malacia por el riesgo de laringoespasmo. Puede
administrarse intramuscular (im), siendo en este
caso conveniente doblar la dosis, o por va oral,
rectal, nasal y sublingual, siendo en estos cados
la dosis necesaria entre 3 y 4 veces la iv y sien-
do, adems, la absorcin ms lenta y aleatoria. 4.
4. Propofol. Es un sedante de inicio de accin rpi-
da, utilizado en sedacin profunda de corta dura-
cin. El bolo inicial es habitualmente de 1-2
mg/kg, mientras que la perfusin se mantiene
entre 0,5 y 4 mg/kg/h. El fabricante no reco-
mienda su uso por ms de 48 horas en nios
M. Los Arcos, J. Mayordomo, M. Gboli
pequeos y a dosis superiores a 4 mg/kg/h por
el riesgo de que se produzca una acidosis lcti-
ca con fallo miocrdico, potencialmente fatal.
As mismo no se recomienda su uso en nios
menores de 3 aos de edad, aunque haya amplia
experiencia incluso en lactantes.
5. Remifentanilo. Opioide sinttico, de inicio de
accin muy rpida (1 min) y duracin ms corta
de la del fentanilo, recomendable en perfusin
continua ms que en bolo por el alto riesgo de
apneas. Su efecto tras la suspensin de la per-
fusin es muy breve (3-5 min.) y no se acumu-
la en los tejidos. La dosis es 0,05-0,5 g/kg/min
con o sin bolo inicial de 1 g/kg.
6. Hidrato de cloral. Sedante muy utilizado para pro-
cedimientos indoloros en nios. Puede ser admi-
nistrado por va oral o rectal. Su principal desventaja
es su larga latencia (30 a 60 min). Su vida media
es de 10 h. El rango de dosis va desde 25 a 50
mg/kg, sin exceder 1 g por dosis y 2 g por da.
7. Neurolpticos. Los neurolpticos de baja poten-
cia como levomepromazina tambin pueden uti-
lizarse como sedantes. Dosis de 1 mg/kg
teniendo en cuenta la posibilidad de que apa-
rezcan sntomas extrapiramidales.
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Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 95
Anlisis y factores predictivos
del fracaso en la VNI
M. Pons, A. Medina, F. Martinn-Torres, J. Mayordomo
INTRODUCCIN
La introduccin de la tcnica de la VNI en las
unidades de cuidados intensivos, sin una adecua-
da formacin, condiciona la aparicin de una ele-
vada incidencia de fallos precoces, muchos de ellos
durante la primera hora de aplicacin de la tcni-
ca. Esta situacin condiciona la formacin de anti-
cuerpos contra la tcnica entre los miembros del
equipo, limitando el uso de la misma en el futuro.
Adems de este grupo de fallos, podemos encon-
trar un extenso listado de causas que condicionen
el fracaso una vez superado este escollo inicial
(Tabla I). Este captulo pretende ser una lista de
comprobacin a tener en mente para poder pre-
venir o corregir el fracaso de la VNI, a tener en
cuenta en aquellas situaciones en las que tras ini-
ciar la tcnica, el paciente no mejora o incluso
empeora, o evolutivamente su situacin es esta-
cionaria.
ANLISIS DE PROBLEMAS
Desincronizacin
El fenmeno puede depender del respirador o
la interfase que estemos utilizando:
Interfase inadecuada
En el paciente agudo, especialmente si est hipo-
xmico, el uso de interfase nasal est asociado a una
tasa ms alta de fracaso; en esta situacin la respi-
racin bucal es ms frecuente, producindose una
Captulo 13
importante compensacin por fugas que genera dis-
comfort y desincronizacin:
Utilizar chupete para minimizar la fuga bucal;
puede ser til aadir algn edulcorante.
Cambiar el tipo de interfase nasal o sustituirla
por una nasobucal.
Fuga controlada excesiva. Algunas veces en
las interfases vented producen autociclado y
desincrona.
Respirador especfico de VNI
El exceso de flujo para compensar las fugas
secundarias a un mal ajuste o tamao inade-
cuado de la interfase es la causa ms frecuente.
La incapacidad del respirador de detectar los
esfuerzos inspiratorios del paciente (lactantes
menores de 6 meses, respiradores con trigger
de impedanciometra); en estas situaciones es
mejor usar modalidades controladas (S/T, T)
adecuando la frecuencia respiratoria (FR) pau-
tada a la que est realizando espontneamen-
te el paciente, ayudndonos incluso de sedacin
para mejorar la sincronizacion y la tolerancia de
la modalidad. Cuando el respirador nos permi-
ta diferentes modalidades deberemos seleccio-
nar aquella que nos ofrezca una mayor
capacidad de sincronizacin global. Por norma
general, por encima de los 4-6 meses los respi-
radores especficos de VNI son superiores a los
mdulos de VNI de los respiradores conven-
cionales. Por debajo de esta edad, en general,
el trigger inspiratorio (de flujo) de los respira-
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 96
96
Tabla I. Lista de chequeo sistemtico ante la posibilidad de fracaso de la ventilacin no invasiva
1. Desincronizacin
a. Interfase inadecuada
b. Respirador especfico
Fugas en interfase
No actuacin trigger inspiratorio
Circuito inadecuado
Rampa inadecuada
c. Respirador convencional
Compensacin fugas insuficiente
Ajuste inadecuado trigger espiratorio
2. Comprobar que el tratamiento etiolgico sobre la causa
del fallo respiratorio es adecuado
3. Facilitar el drenaje de las secreciones mediante fisio-
terapia
4. Descartar aparicin de nuevas complicaciones:
a. Neumotrax
b. Neumona aspirativa
5. Persistencia de hipoxemia:
a. Cambio a respirador con mezclador de oxgeno
b. Valorar aumento de la EPAP
c. Aumentar FiO2
FiO2: fraccin inspirada de oxgeno; EPAP: presin positiva durante la espiracin; IPAP: presin durante la inspiracin; I/E: inspira-
cin/espiracin
dores convencionales es capaz de detectar y sin-
cronizar la inspiracin.
Rampa de tiempo inspiratorio inadecuada: si
es demasiado corta en un lactante (0,05 seg)
este presentar disconfort por las molestias del
elevado flujo inicial, si es demasiado larga (0,4
seg) un adolescente referir sensacin de falta
de aire o presentar taquipnea no compensa-
da por no alcanzar la IPAP pautada o discon-
fort por la lentitud de respuesta del trigger
inspiratorio.
Intercalar el circuito de humidificacin puede
reducir la capacidad de deteccin del trigger ins-
piratorio, sobre todo en lactantes.
Respirador convencional con mdulo de VNI
Los problemas ms frecuentes se debern a:
La compensacin insuficiente de las fugas:
Valorar aumento de PEEP, con el consiguien-
te aumento de flujo.
El inadecuado ajuste del trigger espiratorio, sobre
todo en la modalidad de presin de soporte (PS),
provoca un alargamiento del tiempo inspirato-
rio cuando el paciente ya est intentando la espi-
racin (ver captulo 7) (Fig. 1):
M. Pons, A. Medina, F. Martinn-Torres, J. Mayordomo
6. Persistencia o aparicin de hipercapnia:
a. Comprobar fugas en interfase
b. Comprobar la existencia de fuga controlada en el
circuito
c. Descartar existencia de reinhalacin:
Incrementar EPAP
Cambio a vlvula Plateau
Cambio a interfase de menor espacio muerto si
es posible
d. Descartar desincronizacin:
Ajustar frecuencia y relacin I:E
Ajustar trigger inspiratorio y espiratorio si es posi-
ble
Valorar aumento de EPAP
e. Descartar ventilacin inadecuada:
Comprobar expansin torcica
Aumentar IPAP o volumen administrado
Valorar cambio de modalidad/ventilador si es posi-
ble
Ajustar trigger espiratorio y limitar el tiempo
inspiratorio si es posible.
En modalidad asistida/controlada (A/C) ajus-
tar frecuencia y la relacin inspiracin/espira-
cin para conseguir tiempos inspiratorios
similares a los del paciente.
Tratamiento etiolgico sobre la causa del fallo
respiratorio inadecuado
Todo intensivista es conocedor de que la mayor
parte de tcnicas aplicadas son simplemente un
soporte para ganar tiempo y conseguir que la efi-
cacia del tratamiento etiolgico, junto con el curso
natural de la enfermedad, permitan su recupera-
cin. As pues, un retardo en la mejora esperada del
paciente nos debe hacer replantear la idoneidad del
tratamiento instaurado (antibitico, diurtico, etc.),
incluso ocasionalmente del diagnstico inicial.
Secreciones
En los pacientes con dificultades para el drena-
je de secreciones, como pueden ser aquellos con
enfermedades neuromusculares, el uso de la VNI
conducir fcilmente al fracaso si no la acompaa-
mos de unos cuidados respiratorios complementa-
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 97
Anlisis y factores predictivos del fracaso en la VNI
Figura 1. Curva flujo/tiempo en modalidad de presin sopor-
te. a) Situacin sin fugas; b) Situacin con fugas. Se produ-
ce un alargamiento del tiempo inspiratorio (Ti). El ajuste del
trigger espiratorio a un valor ms alto de porcentaje del pico
flujo acorta el Ti y mejora la sincrona.
rios de fisioterapia respiratoria (tos asistida manual
o mecnica) (ver captulo 20).
En pacientes con interfase nasal, el fracaso de
la tcnica puede estar condicionado por la falta de
permeabilidad de la va erea nasal, habitualmen-
te por secreciones. Los sistemas de VNI disponibles
no nos informan de esta posibilidad, ya que la exis-
tencia de obstruccin al flujo nasal no tiene por qu
interfererir con el funcionamiento del aparato ni la
monitorizacin y presiones del equipo. Por tanto
es una situacin que debemos sospechar clnica-
mente y tratar de prevenir con cuidados clnicos
exquisitos. Por otro lado, una manipulacin exce-
sivamente agresiva de la va area nasal puede con-
ducir a una obstruccin nasal por edema y al fracaso
de la tcnica.
Descartar aparicin de nuevas complicaciones
En el paciente estabilizado con VNI que presenta
deterioro rpido, no justificable por fugas, debemos
descartar la posibilidad de que hayan aparecido nue-
vos problemas como neumotrax, neumona aspi-
rativa o inestabilidad hemodinmica, entre otros. Si
esta nueva situacin no es solucionable con rapidez
mediante ajustes en la modalidad/parmetros de la
VNI, nos deberemos plantear con toda seguridad
optar por la intubacin.
Persistencia de hipoxemia
El control de la hipoxemia acostumbra a ser
ms lento en el paciente en VNI, siendo frecuente
97
Figura 2. Se observa el descenso de CO2 por la reinhalacin
cuando se inicia el aumento de EPAP, siendo su mximo efec-
to en el valor EPAP de 8 cm de H2O (con permiso del autor
GT Ferguson, ref. 3) .
no poder disminuir las necesidades de oxgeno
durante las primeras 6-8 horas de la tcnica sobre
todo en el tipo II. En los pacientes con IRA tipo II
se suele partir de cifras inferiores de FiO2 y el des-
censo suele ser ms lento y menos marcado. De
todas maneras, si no conseguimos un control efi-
caz de la misma, se mantendr un elevado traba-
jo respiratorio que conducir al fracaso respiratorio
horas ms tarde. As pues, deberemos analizar las
causas posibles:
Aporte de oxgeno insuficiente
En aquellos respiradores sin mezclador de ox-
geno ni vlvula de entrada de oxgeno (ver captu-
lo sobre respiradores) ser necesario enriquecer el
flujo de aire otorgado al paciente aportando ox-
geno en la tubuladura o en alguno de los orificios
de los que suelen disponer las interfases. La mez-
cla puede llegar como mximo a una FiO2 de 0,5,
que variar en funcin de las fugas, los parme-
tros programados y las peculiaridades del equipo
empleado. Existen modelos ms recientes que per-
miten administrar el oxgeno a travs de una vlvula
y conocer mediante una tabla de datos para par-
metros determinados la FiO2 que recibe el pacien-
te (mximo FiO2 de 0,8).
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 98
98
Figura 3. Se deber cortar el orificio espiratorio y sustituir en la tubuladura por la vlvula Plateau.
Si la hipoxemia del paciente no se compensa
deberemos optar por respiradores especficos con
mezclador de oxgeno o un respirador convencio-
nal, que nos permitan conocer y determinar con
precisin la FiO2 aportada al paciente.
Reclutamiento alveolar insuficiente
Cuando las necesidades de FiO2 vayan en
aumento o sean elevadas y no seamos capaces de
reducirlas por debajo del nivel de toxicidad, debe-
mos sospechar la posibilidad de un reclutamiento
alveolar insuficiente, bien por la propia evolucin
de la patologa del paciente o porque la presin
programada es insuficiente. En este caso la eleva-
cin de la EPAP ser el tratamiento ptimo, siem-
pre cuidando de mantener un gradiente de presin
suficiente para ventilar adecuadamente al pacien-
te (elevar la IPAP de igual modo en aquellos respi-
radores que sta no es sobre EPAP o PEEP).
Aparicin o persistencia de hipercapnia
La aparicin o persistencia de hipercapnia tras
el inicio o durante la evolucin de la tcnica, bien
en mediciones puntuales por gasometra o en medi-
ciones de forma continuada por determinacin trans-
cutnea o capnografa, nos obliga a realizar una serie
de comprobaciones:
a. Descartar la existencia de obstruccin por secre-
ciones.
b. Descartar la existencia de reinhalacin. La cap-
nografa nos permite identificar fcilmente la
existencia de reinhalacin, mediante un patrn
grfico caracterstico, en el que durante la ins-
piracin, la curva nunca llega a nivel basal, indi-
cando que existe CO2 en el aire inhalado.
M. Pons, A. Medina, F. Martinn-Torres, J. Mayordomo
Incrementar EPAP. El uso de un circuito de tubu-
ladura nica facilita la reinhalacin de CO2
sobre todo en aquellos pacientes muy taquip-
neicos. El uso de EPAP mnima de 4 cm per-
mite forzar la salida del aire exhalado por la
zona de fuga controlada (Fig. 2). En aquellas
situaciones en que esto sea insuficiente, se
puede elevar la EPAP hasta 8 cm o cortar el
fragmento de la tubuladura donde est situa-
do el orificio de fuga controlada substituyn-
dolo por una vlvula plateau (Fig. 3).
Algunos autores recomiendan aadir un flujo
de oxgeno (4-6 litros) en la interfase para dis-
minuir la reinhalacin de CO2.
Otra causa de reinhalacin sera la utilizacin
de una interfase de gran espacio muerto. La
solucin sera (si el paciente se adapta) rea-
lizar un cambio de interfase a una con menor
espacio muerto, o que disponga de orificios
de espiracin en la misma interfase.
c. Descartar ventilacin inadecuada: todas estas
opciones, deben considerarse teniendo en cuen-
ta que se ha optimizado el volumen corriente
administrado al paciente mediante la IPAP sufi-
ciente.
Comprobar expansin torcica.
Comprobar fugas en interfase. La persistencia
de fugas, adems de causar desincrona, dis-
minuye el volumen corriente administrado. A
veces, accidentalmente se puede abrir algn
puerto de la interfase, por tanto deberemos
comprobar activamente esta posibilidad.
Comprobar el circuito. Aunque este hecho no
debera ocurrir nunca, la ausencia de orificio
espiratorio en el montaje del circuito de un
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 99
Anlisis y factores predictivos del fracaso en la VNI
respirador especfico de VNI, o incluso la oclu-
sin del mismo por personal inexperto (que
lo interpreta como una fuga no controlada)
son situaciones vividas en las primeras fases
de inicio de la VNI en nuestras unidades.
Valorar cambio de modalidad/ventilador si es
posible. Especialmente en pacientes con trax
restrictivo en los cuales los respiradores pre-
suromtricos son incapaces de asegurar un
volumen corriente adecuado. Podemos optar
por modalidades de presin que nos garanti-
zan un volumen, o directamente por modali-
dades de volumen.
En todo caso, se exige la reevaluacin continua
de nuestros pacientes durante la tcnica, durante la
cual debemos garantizar una monitorizacin ade-
cuada, que nos permita determinar precozmente
cualquier eventual complicacin, y ajustar los par-
metros en funcin de las necesidades del pacien-
te. Esta tcnica es muy dependiente de los cuidados
de enfermera y de la experiencia del equipo, y su
no invasividad no debe confundirse en ningn
caso con una menor necesidad de vigilancia y moni-
torizacin. Al contrario, una monitorizacin y vigi-
lancia cuidadosas no slo determinarn el xito de
la tcnica, sino que nos servirn para detectar pre-
cozmente cualquier cambio en la situacin del
paciente, y la eventual necesidad de ajustes en la
modalidad de VNI o la transicin a ventilacin mec-
nica invasiva.
As pues, es imprescindible contar con una lista
estructurada de comprobacin (Tabla I), que per-
mita identificar aquellos factores causantes del fra-
caso para poder resolverlos o en caso de no ser
resolubles decidir sin demora la intubacin.
FACTORES PREDICTIVOS DEL FRACASO
DE LA VNI
El anlisis predictivo de los factores relacionados
con el xito o del fracaso de VNI es es uno de los
puntos clave en el proceso de mejora de las indi-
caciones y de evaluacin de la eficacia de esta tc-
nica . Existen varios estudios realizados en poblacin
adulta que identifican los factores predictores del
fracaso de la VNI tanto en poblacin general como
en patologas especificas como el edema agudo de
pulmn, la enfermedad pulmonar crnica obstruc-
tiva (COPD), el paciente inmunodeprimido.
99
Los factores predictivos hallados en los diferen-
tes estudios son: pH, pCO2, PaO2/FiO2 previos y a
las 2 horas de inicio de la VNI, descenso de la FR.
Sin embargo, en la poblacin infantil, escasean
este tipo de estudios y adems estn basados en datos
retrospectivos o analizan exclusivamente pacientes
con una patologa concreta (bronquiolitis).
En el estudio peditrico publicado en 2005
sobre 42 pacientes (6 neonatos, 11 pacientes
post-operados de ciruga cardaca) encontraban
una eficacia de la VNI del 57%, y tan slo un dato,
necesidad de FiO2> 0.8 a la hora era predictor de
fracaso de la VNI (valor predictivo negativo 71%).
Las limitaciones de este estudio son la hetero-
geneidad de la muestra y de las indicaciones de
la VNI (electiva, post-extubacin) , y el uso de un
respirador convencional con mdulo de VNI con
las limitaciones de sincrona y menor compensa-
cin de fugas que presentan.
Recientemente se han comunicado los resul-
tados de un estudio prospectivo, sobre una mues-
tra de 87 episodios y con un xito global del 86%,
que establece un algoritmo basado en la clasifi-
cacin fisiopatolgica del fracaso respiratorio
(teniendo en cuenta que uno de los factores aso-
ciados independientemente al fracaso fue la per-
tenencia al tipo I)
La respuesta clnica suele producirse en la pri-
mera hora, reducindose la taquipnea y el tiraje o
bien en caso contrario, precipitndose la intubacin
por el incremento de trabajo respiratorio inducido
por la desadaptacin a la VNI o la progresin de la
enfermedad de base. Los parmetros que han
demostrado mayor sensibilidad para determinar la
eficacia de la VNI son el descenso de la FiO2, el des-
censo de la FR y el aumento del volumen corriente
administrado, as como la mejora del pH y el ndi-
ce PO2/FiO2. En este sentido, en los pacientes con
IRA tipo I (particularmente los ms graves sin con-
traindicacin: SDRA leve) es imprescindible la reali-
zacin de una gasometra arterial antes de empezar
con VNI y no debera de mantenerla ms de una
hora sin mejora de la PaO2/FiO2 > 175.
Para identificar aquellos pacientes con mayor
riesgo potencial de fracaso de la VNI y por tanto
aquellos en los que se debe plantear el paso a ven-
tilacin mecnica convencional hemos desarrolla-
do el algoritmo que integra los datos clnicos
extraidos del trabajo de Mayordomo y cols y los
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 100

100 M. Pons, A. Medina, F. Martinn-Torres, J. Mayordomo

Tabla II. Factores predictores de xito o fracaso de la ventilacin no invasiva publicados hasta la fecha

Autores Ao Tipo estudio N Pacientes Predictores

Essouri 2006 Retrospectivo 114 Multivariante:
SDRA
Puntuacin PELOD elevada
Univariante:
PRISM
Disminucin de pCO2 a las 2 horas
Disminucin de la pCO2 a las 2 horas
Bernet 2005 Prospectivo 42 FiO2 > 80% a la hora
Joshi 2007 Retrospectivo 45 Enfermedad pulmonar parenquimatosa
Edad < 6 aos
FiO2 > 60% en primeras 24 h
pCO2 55 mmHg en primeras 24 h
Larrar 2006 Prospectivo
Bronquiolitis (CPAP nasal) 53 PRISM
Disminucin de la pCO2 a las 2 horas
Campion 2006 Prospectivo. Bronquiolitis 69 Apneas
Alta pCO2 pre-VNI
PRISM
Mayordomo 2008 Prospectivo 116 Fallo respiratorio tipo I
PRISM
Descenso de la frecuencia respiratoria
a la hora y a las 6 horas

SDRA: sndrome de distrs respiratorio agudo; PELOD: Paediatric logistic organ dysfunction; PRISM: pediatric risk of morta-
lity; pCO2: presin parcial de CO2 en sangre; FiO2: fraccin inspirada de oxgeno; VNI: ventilacin no invasiva; CPAP: pre-
sin positiva continua sobre la va area (continuous positive airway pressure).

datos gasomtricos extrapolados de los pacientes
con IRA tipo I ms grave (sndrome de distrs res-
piratorio agudo) (Fig. 4).
Los factores predictivos de fracaso encontrados
en el estudio de pacientes con bronquiolitis (101
casos, eficacia 68%), fueron: presencia de apneas,
Hipercapnia inicial y PRISM elevado (Tabla II).
Por todo lo anteriormente expuesto, es de gran
inters y aplicacin prctica el conocimiento ms
preciso de las caractersticas de la VNI, as como la
identificacin de marcadores de xito o fracaso en
pacientes peditricos que pudieran aplicarse ante
cualquier nio crticamente enfermo en el que se
plantea la posibilidad de emplear VNI.
Pacientes con IRA postextubacin
No hay ningn estudio publicado en pacien-
tes peditricos en el que se analice el fracaso res-
piratorio postextubacin tratado con VNI. En la
mayora de los trabajos este tipo de pacientes se
incluye en el anlisis del resto de los nios sin VMC
previa, no as en el de Joshi que los excluye por-
que no puede juzgarse la efectividad de la VNI por
la ausencia de valores pre-BiPAP. El anlisis con-
junto con nios sin VMC previa podra inducir a
errores ya que la influencia de un soporte respi-
ratorio invasivo previo es importante tanto sobre
variables como la FC o la FR como sobre las pre-
siones que se administran.
En pacientes adultos, los trabajos ms recientes
analizan la IRA postextubacin de forma aislada. Los
cuatro fundamentales estn incluidos en el metaa-
nlisis de Agarwal. De acuerdo con estos estudios,
debe diferenciarse el empleo de la VNI en la IRA pos-
textubacin en dos situaciones:
1. Pacientes que desarrollan una IRA tras la extu-
bacin. Dos estudios aleatorizados (Keenan y
Esteban) se centran en este caso. En este grupo
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 101

Anlisis y factores predictivos del fracaso en la VNI 101

Eleccin del paciente Indicaciones (Tablas I y II)

Contraindicaciones (Tabla IV)

Clasificacin del paciente (Tabla III)

Tipo I Tipo II

12 meses > 6 meses

PRISM bajo > 5 kg
PRISM bajo
No S
No S
Alto riesgo Continuar
Alto riesgo Continuar

1 a 6 horas
Valorar SatO2/FiO2
FR
Sospecha SDRA No sospecha SDRA No S
1 hora
Intubacin Continuar
Gasometra arterial y Rx Disminucin FR 10

Valorar PaO2/FiO2 No S

Alto riesgo Continuar

< 150 > 150
1 a 24 horas
Intubacin*
FiO2 < 40%

1 hora Alto riesgo Bajo riesgo

Mejora PaO2/FiO2
y
> 175
No S

Intubacin Continuar
*Si se decide continuar en VNI se debe realizar una monitorizacin estricta

Figura 4. Algoritmo de anlisis del fracaso de la VNI en la IRA tipos I y II (FR: frecuencia respiratoria; PaO2: presin arterial de
oxgena; FiO2: fraccin inspirada de oxgeno. Rx: radiografa trax).

de pacientes adultos, el empleo de VNI no
demostr una disminucin de las tasas de rein-
tubacin ni una disminucin de la mortalidad
en la UCI comparada con el tratamiento mdi-
co convencional. Incluso se observ una ten-
dencia estadsticamente no significativa a
mayor mortalidad en el grupo de VNI. En
ambos estudios, se observ una tendencia
hacia una mayor frecuencia de reintubacin
en el grupo de VNI.
2. Pacientes con alto riesgo de desarrollar una IRA
postextubacin, en los que se emplea la VNI de
forma preventiva, con paso programado de VMC
a VNI. Otros dos trabajos aleatorizados (Nava
y Ferrer) que estudiaron esta situacin compa-
rando el tratamiento mdico convencional fren-
te a la VNI ms el mismo tratamiento mdico
demostraron que la VNI disminua la tasa de rein-
tubacin y la mortalidad en UCI.
Analizndo los datos del estudio prospectivo rea-
lizado en la UCIP del Hospital Universitario Central
de Asturias, en el que se incluyeron 27 episodios de
IRA postextubacin, sin contemplar la divisin que
hacen los trabajos anteriormente citados. En el an-
lisis multivariante, la nica variable asociada de forma
independiente al xito o fracaso de la VNI fue la FiO2
a las horas 1 y 6 de VNI. Tomando este dato se bus-
caron puntos de corte: a la hora 1 una FiO2 mayor
o igual a 50% tuvo una sensibilidad del 80%, espe-
cificidad del 82,35%, valor predictivo positivo (VPP)
del 72,73% y valor predictivo negativo (VPN) del
87,50%; y a la hora 6 una FiO2 mayor o igual del
50% una sensibilidad del 80%, especificidad del
94,12%, VPP del 80 % y VPN del 94,12%.
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 102
102
La explicacin ms probable a que un indicador
ms especfico del estado de la oxigenacin de un
paciente, como el ndice PaO2/FiO2, no haya mos-
trado diferencias significativas entre el grupo xito y
fracaso es la escasa muestra, ya que slo contamos
con 15 pacientes con muestras arteriales. En cuanto
a la pCO2, la explicacin es probablemente la misma.
Estos datos hacen que en el manejo de un
paciente con IRA postextubacin debamos tener
un control muy cercano de la oxigenacin del
paciente. Un aumento de las necesidades de ox-
geno debe ponernos en alerta de un probable fra-
caso de la VNI.
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Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 103
Ventilacin no invasiva con heliox
La VNI constituye una herramienta eficaz en el
manejo respiratorio del paciente peditrico. La
mejora progresiva en los aparatos e interfases de
aplicacin, y la mayor familiarizacin con la tcni-
ca por parte del personal asistencial, amplan pro-
gresivamente su eficacia y su espectro de utilidad
clnica, siendo utilizada cada da con ms frecuencia
y en contextos y con indicaciones cada vez ms
variadas.
Durante la realizacin de la VNI puede ser nece-
saria la aplicacin de otras tcnicas de forma ini-
cial o durante la evolucin de la patologa
subyacente, que no slo no implican necesariamente
la interrupcin de la VNI, sino que su utilizacin com-
binada puede ser ventajosa, complementaria e inclu-
so sinrgica. Ms aun, en determinados casos, la
indicacin de realizar VNI puede fundamentarse en
la propia necesidad de realizar un procedimiento
complementario que pudiese interferir la situacin
respiratoria de un paciente inestable o con una reser-
va funcional respiratoria limitada.
La mayora de la literatura existente sobre la apli-
cacin combinada de helio y VNI se concentra en la
poblacin adulta y, de manera concreta, en el tra-
tamiento de las exacerbaciones agudas de la enfer-
*Este trabajo ha sido parcialmente financiado mediante ayuda
de intensificacin de actividad investigadora por la Consellera
de Sanidade-Xunta de Galicia (RHI07/2) e Instituto de Salud
Carlos III-Ministerio de Sanidad y Consumo (2009).
Captulo 14
F. Martinn-Torres*
medad pulmonar obstructiva crnica. En este cap-
tulo, revisamos y resumimos los fundamentos te-
ricos, las evidencias clnicas existentes y los aspectos
prcticos de la aplicacin de helio en combinacin
con ventilacin no invasiva en nios.
PROPIEDADES DEL HELIOX
El helio fue introducido en la escena mdica
en los aos 30 por Barach, que demostr que su
combinacin con el oxgeno, mezcla a la que deno-
min Heliox, mejoraba el flujo areo en pacientes
con lesiones obstructivas de laringe, trquea y vas
areas inferiores. Desde entonces los estudios sobre
su aplicacin clnica en nios han puesto de relieve
sus posibilidades teraputicas en mltiples cuadros
como la obstruccin de la va area superior de dife-
rente etiologa, el asma o la bronquiolitis aguda.
El helio, es un gas noble, inerte, inodoro, inco-
loro, de muy baja densidad. Si el nitrgeno del aire
inspirado se sustituye (78% del mismo) por helio,
que es 7 veces menos denso, se obtiene una mez-
cla gaseosa denominada heliox (78/22), cuya den-
sidad es 3 veces ms baja que la del aire: esta
propiedad fsica es la que condiciona su principal
potencial teraputico. Cuando se respira heliox en
lugar de aire-oxgeno, disminuyen las resistencias
en la va area al flujo del gas, y por tanto el tra-
bajo respiratorio que se realiza es menor. El heliox
no acta slo disminuyendo el trabajo respirato-
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 104
104
rio, sino que tambin es beneficioso para el inter-
cambio gaseoso, sobre todo en la ventilacin alve-
olar; en las vas de conduccin pequeas, donde
la eliminacin de CO2 est facilitada por la difusin,
el CO2 difunde 4 a 5 veces ms rpido en heliox que
en una mezcla de aire-oxgeno.
APLICACIONES CLNICAS DEL HELIOX
El heliox, por su naturaleza inerte, carece de efec-
tos teraputicos intrnsecos, pero puede servir como
medida temporizadora o puente teraputico, man-
teniendo al paciente en mejores condiciones, retra-
sando la instauracin de la fatiga muscular y el fracaso
respiratorio y evitando la aplicacin de otras medi-
das teraputicas ms agresivas, hasta que se pro-
duzca el efecto de otras terapias especficas o la
resolucin espontnea del cuadro. La mxima efec-
tividad clnica del heliox se consigue con la utiliza-
cin de las mayores concentraciones posibles de
helio (habitualmente entre el 60 y el 80%); no obs-
tante, sus efectos beneficiosos pueden existir a con-
centraciones ms bajas, aunque con menor eficacia.
A tenor de sus propiedades fsicas, las princi-
pales aplicaciones clnicas del heliox se correspon-
den con cuadros respiratorios de predominio
obstructivo, en los que fisiopatolgicamente, por
un lado las resistencias en la va area estn aumen-
tadas y tratan de ser compensadas con el aumen-
to de trabajo respiratorio por parte del paciente, y
por otro lado, la ventilacin alveolar est compro-
metida en mayor o menor medida. En la tabla I se
resumen los principales cuadros clnicos peditricos
en los que se aplica el heliox con fines teraputicos.
En la prctica habitual, traduciendo la mayora
de estudios existentes sobre la aplicacin clnica del
heliox en pediatra, su administracin se realiza en
pacientes en respiracin espontnea, o bien en
pacientes intubados, suministrando el gas median-
te la adaptacin de sistemas convencionales de ven-
tilacin mecnica.
Para su aplicacin en pacientes en respiracin
espontnea se utilizarn preferentemente mascarillas
con reservorio y vlvulas unidireccionales con flujos
entre 10-15 l/min; en caso necesario se administra-
ra oxgeno suplementario mediante gafas o cnulas
nasales, pero a flujos menores de 2 l/min, puesto que
flujos mayores podran disminuir en exceso la con-
centracin de helio. El calentamiento y la humidifi-
F. Martinn-Torres
Tabla I. Principales aplicaciones clnicas peditricas del
heliox. En los cuadros obstructivos de la va area superior
es donde la administracin de heliox ha demostrado mayor
eficacia y existen ms evidencias justificando su indicacin.
La aplicacin en patologas con compromiso predomi-
nante de la va area inferior es ms controvertida
A. Obstruccin predominante de la va area superior:
A1. Etiologa infecciosa (laringitis, epiglotitis, traque-
tis)
A2. Etiologa inflamatoria:
1. Edema subgltico postextubacin
2. Edema postradioterapia
3. Angioedema
4. Edema por lesin inhalatoria
5. Crup espasmdico o recurrente
A3. Etiologa mecnica:
1. Cuerpo extrao
2. Parlisis de cuerdas vocales
3. Estenosis subgltica
A4. Laringotraqueomalacia
A5. Etiologa tumoral:
1. Procesos expansivos de laringe y trquea
2. Compresin extrnseca de laringe, trquea y
bronquios
B. Obstruccin predominante de la va area inferior:
B1. Crisis asmtica aguda
B2. Bronquiolitis
B3. Hiperreactividad bronquial
B4. Sndrome de distrs respiratorio neonatal
B5. Displasia broncopulmonar
C. Fuente de nebulizacin de frmacos
D. Fibrobroncoscopia/Manipulacin instrumental de la
va area
E. Otros cuadros:
E1. Hiperamoniemia
E2. Neumotrax
cacin del heliox, especialmente importante en los
nios ms pequeos, puede lograrse fcilmente adap-
tando los sistemas convencionales de adecuacin de
gas utilizados para la mezcla aire/ oxgeno. La utili-
zacin de carpas o tiendas no es ptima, ya que la
mezcla con aire es mayor y mientras el helio (menos
denso) se va a la parte alta, el nitrgeno se deposi-
ta en la parte baja, justo donde est la va area del
paciente. Otras interfases potencialmente aplicables
en la terapia con gas heliox son la mascarilla facial
simple o las cnulas nasales, entre otras; sin embar-
go, por sus caractersticas, la dilucin con aire exte-
rior es mayor y la probabilidad de obtener los
beneficios del heliox disminuye significativamente.
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 105
Ventilacin no invasiva con heliox
Cuando se utiliza de forma invasiva, el modo de
aplicacin depende del modelo de respirador utili-
zado. El heliox se introduce a travs de la entrada
de aire a presin del respirador, teniendo en cuen-
ta que las propiedades fsicas de la mezcla pueden
interferir con diversas funciones clave del ventilador
(volmenes registrados, medida de la FiO2, sensibi-
lidad del trigger, medida del flujo, etc.). Por ello,
debe comprobarse previamente si el ventilador es
compatible con la administracin de heliox y utili-
zar en su caso los factores de correccin pertinen-
tes. En cualquier caso, la forma ms segura de
ventilar a un paciente con heliox es emplear un
modo ventilatorio controlado por presin, emple-
ando la presin media como gua.
Adicionalmente, se ha empleado tambin en
combinacin con otras modalidades de ventilacin
invasiva como la ventilacin de alta frecuencia jet,
ventilacin de alta frecuencia percusiva y ventilacin
de alta frecuencia oscilatoria. Otro uso alternativo,
para el que existen evidencias significativas tanto
peditricas como en adultos, es la utilizacin de
heliox como fuente de nebulizacin de frmacos;
para ello, el flujo se incrementar entre un 20% y
un 25%, teniendo en cuenta que el tiempo de nebu-
lizacin de un volumen determinado de solucin
ser ms prolongado que con un flujo similar de aire
u oxgeno. Es importante garantizar que todo el
volumen minuto del paciente se realiza con heliox
durante la nebulizacin, y los mejores resultados se
han publicado con la utilizacin de la variante en
Y de la mascarilla con reservorio. Una alternativa til
es intercalar un nebulizador ultrasnico.
BASES RACIONALES PARA LA APLICACIN
COMBINADA DE VNI Y HELIOX
A raz de los trabajos publicados por el grupo
suizo de Jolliet y cols. a finales de los 90 en pacien-
tes adultos, ha comenzado a proliferar el inters por
la combinacin de heliox y VNI en el tratamiento de
las exacerbaciones agudas de pacientes con enfer-
medad pulmonar crnica, donde se ha evidencia-
do su utilidad e incluso su eficiencia. La realizacin
de VNI utilizando heliox en vez de aire-oxgeno se
realiz por primera vez y con xito, en pediatra, a
mediados de los 70, en el destete de ventilacin mec-
nica de lactantes postoperados de ciruga cardiaca.
Sin embargo, esta prctica no se extendi (como
105
tampoco lo hizo la VNI peditrica en ese momento),
y no existe literatura posterior sobre el uso combi-
nado de VNI con heliox en nios hasta el trabajo
publicado por nuestro grupo sobre su aplicacin
en lactantes con bronquiolitis aguda refractaria.
Se ha visto en modelos experimentales y en
pacientes adultos en ventilacin mecnica, que para
un mismo nivel objetivo de presin, los volmenes
minuto obtenidos son mayores con heliox que con
aire-oxgeno; en otras palabras, para un mismo
coste de presin, podemos obtener una ventilacin
alveolar ms eficaz. Al aumentar los flujos espira-
torios, disminuimos el atrapamiento respiratorio y
la generacin de auto-PEEP, de tal modo que aumen-
tamos la distensibilidad pulmonar, devolvemos la
ventaja mecnica a la inspiracin y disminuimos el
trabajo respiratorio, aumentando a su vez el volu-
men corriente generado por centmetro de presin
empleada. Por otro lado, la VNI con heliox mejora
la eliminacin de CO2 y disminuye la sensacin de
disnea del paciente.
Podramos postular que la combinacin de
heliox y ventilacin no invasiva en pacientes pedi-
tricos, podra tener efectos complementarios e
incluso sinrgicos. Como presin positiva, la VNI
podra contribuir a disminuir la sobrecarga de los
msculos inspiratorios, prevenir o tratar atelec-
tasias, evitar el colapso de la va area, y promo-
ver y facilitar la distribucin de heliox en la va
area obstruida. El heliox podra aliviar aun ms
el trabajo respiratorio, mejorar la eliminacin de
dixido de carbono y aumentar el flujo espirato-
rio para un mismo coste de presin. Este ltimo
efecto podra ayudar a mejorar la mecnica pul-
monar espiratoria pasiva, reduciendo el riesgo de
barotrauma por atrapamiento de gas y, por tanto,
limitando los efectos potencialmente deletreos
de la presin positiva continua en la va area obs-
truida. A su vez, la aplicacin de presin positiva
continua puede reducir las necesidades de FiO2 en
el pulmn del nio con patologa, lo que permi-
tira aumentar la concentracin de helio que se
puede administrar al paciente y, por tanto, la pro-
babilidad de obtener los potenciales beneficios del
heliox, mayores cuanto mayor es la proporcin de
helio en la mezcla. Por otro lado, se ha descrito
que el heliox podra originar hipoxia secundaria
al desarrollo de atelectasias, especialmente en neo-
natos y lactantes pequeos, un efecto adverso
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 106
106
potencial que podra prevenirse fcilmente con el
uso concomitante de CPAP.
Por otro lado, la capacidad que el heliox tiene
de reducir los gradientes de presin necesarios
para mantener un determinado flujo, permitira
reducir la amplitud de presin necesaria para obte-
ner un volumen corriente o volumen minuto obje-
tivo, disminuyendo los picos de presin requeridos
y minimizando el riesgo de barotrauma y volu-
trauma.
Finalmente, la intubacin endotraqueal y la ven-
tilacin mecnica invasiva no estn exentas de efec-
tos secundarios y riesgos. La colocacin de un tubo
endotraqueal, si bien es el mtodo ideal de aisla-
miento de la va area, origina localmente infla-
macin, isquemia de la mucosa, edema subgltico
y/o estenosis. Por otro lado, la ventilacin con pre-
sin positiva da lugar al dao pulmonar inducido
por la ventilacin mecnica, de manera concreta,
barotrauma, volutrauma, atelectrauma y biotrau-
ma. La administracin de heliox en combinacin
con VNI puede retrasar o evitar la instauracin de
una va area artificial y el inicio de la ventilacin
mecnica en pacientes con insuficiencia respirato-
ria de origen obstructivo, evitando por tanto todos
sus riesgos derivados.
INDICACIONES PEDITRICAS
Considerando las propiedades fsicas ya men-
cionadas del heliox, y extrapolando los datos obje-
tivos de su aplicacin combinada con ventilacin
no invasiva en modelos experimentales y en pacien-
tes adultos, esta tcnica tambin debera ser til
en el paciente peditrico. Desde un punto de vista
prctico, las indicaciones peditricas potenciales
del uso combinado de VNI y heliox seran:
1. Nios en respiracin espontnea que reciben
tratamiento con heliox y en los que la oxige-
nacin que se obtiene es inadecuada y/o se
requiere una FiO2 > 0,40 o en aumento.
2. Nios en ventilacin no invasiva en los que:
La ventilacin lograda no es adecuada y/o
requiere presiones elevadas o en ascenso, y/o
El alivio de la disnea o el grado de mejora
objetiva en el puntaje clnico respiratorio es
insuficiente, y/o
Por su patologa de base/indicacin, es desea-
ble la aplicacin de una estrategia protectora
F. Martinn-Torres
(las menores presiones posibles que manten-
gan un nivel objetivo determinado de CO2).
MTODO DE APLICACIN COMBINADA
DE VNI Y HELIOX
a. Dispositivos especficos. Existen cuatro dispo-
sitivos comerciales especficamente preparados
para la realizacin de ventilacin no invasiva
con heliox: Aptaer Heliox Delivery System de
GE Healthcare, Inspiration de E-Vent Medi-
cal Ltd, Avea de Vyasis Healthcare y Helontix
vent de Linde-Gas therapeutics. Su disponi-
bilidad y su distribucin son todava limitadas
y la escasa experiencia peditrica publicada con
esta tcnica hasta la fecha, no se ha realizado
con ninguno de estos dispositivos. En la tabla
II se resumen sus principales caractersticas. El
Aptaer permite realizar presin de soporte con
heliox (dispone de trigger inspiratorio y espi-
ratorio). El Inspiration es un ventilador con-
vencional que adems permite hacer VNI con
heliox. El Avea ofrece, adems de todas las
modalidades habituales de ventilacin mec-
nica invasiva, la posibilidad de hacer ventila-
cin con heliox tanto de forma invasiva como
no invasiva. El Helontix vent es un dispositivo
especfico para la terapia con heliox, que per-
mite la realizacin de presin de soporte y que
dispone nicamente una versin para nios
mayores y adultos.
b. Dispositivos adaptados. En la prctica, algunos
de los aparatos convencionales de VNI existen-
tes en las unidades se han utilizado y se utilizan
de forma segura y eficaz para este fin, teniendo
en cuenta una serie de consideraciones y pre-
cauciones descritas en la literatura. No obstan-
te, como siempre que se utiliza un equipo fuera
de sus indicaciones aprobadas, los cuidados
deben extremarse, y se requiere un dominio del
equipo y de la tcnica para minimizar sus ries-
gos potenciales.
1. Siempre que se utilice heliox, se debe tener en
consideracin que los flujos/volmenes medi-
dos no son fiables, salvo que apliquemos un
neumotacgrafo externo especfico no influen-
ciable por la densidad del gas empleado. Por
este motivo, es conveniente programar y
manejar la VNI con heliox en funcin de las
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Ventilacin no invasiva con heliox
Tabla II. Principales caractersticas de los dispositivos comerciales especficamente preparados para la aplicacin de
heliox en combinacin con VNI
Modelo Aptaer
distribuidor Datex Ohmeda Vyasis Healthcare Event Inspiration LTD Linde gas
FiO2 ajustable No
PEEP ajustable No
Presin soporte S S
Modelo peditrico No
Permite modos de ventilacin convencionales No
Consumo de heliox Bajo
Dificultad en el transporte Media
Precio Bajo
*Actualmente en desarrollo modelo peditrico especfico. **Se distribuye gratuitamente con el gas.
presiones programadas (que no se afectan por
la mezcla) y los parmetros gasomtricos resul-
tantes (saturacin arterial de oxgeno y nive-
les de dixido carbnico).
2. Cuando se aplique heliox en vez de aire/ox-
geno a travs de VNI, debemos ser conscien-
tes de que para una misma presin, los flujos
tanto inspiratorios como espiratorios son
mayores, y la difusin de carbnico muy supe-
rior. Desde un punto de vista prctico de pro-
teccin pulmonar, significa que, para un
mismo nivel de carbnico objetivo, el dife-
rencial de presin necesario es menor apli-
cando heliox que aire/oxgeno.
3. En caso de utilizarse helio puro prctica no
recomendable y desechada por la legislacin
reguladora de gases teraputicos actualmen-
te vigente en la mayora de pases de nuestro
entorno, es necesario establecer controles
oximtricos continuos para asegurarnos de no
administrar en ningn momento una mezcla
hipxica. En la prctica habitual es ms til
y segura la utilizacin de mezclas de helio y
oxgeno a una concentracin predetermina-
da, en general 80/20 o 70/30, a las que se
aade oxgeno suplementario en caso de pre-
cisarse fracciones de oxgeno inspirado ms
altas.
Existen dos alternativas bsicas de montaje que
permiten adaptar los dispositivos habitualmente dis-
ponibles para realizar VNI, para su utilizacin con
helio:
107
Avea Event Helontix vent
S S S
S S S
S S
S S No*
S S No
Medio Medio Bajo
Alta Alta Baja
Alto Alto Bajo**
Conexin predilucional: conexin del heliox a travs
de las entradas de gas a presin del ventilador
En este caso, la fuente del heliox se conecta direc-
tamente a la entrada de gases del aparato de VNI o
bien a travs de un mezclador. Este modalidad es
aplicable cuando utilizamos la BiPAP Vision de Res-
pironics, y el sistema Infant Flow e Infant Flow advan-
ce y SiPAP de EME / Viasys, as como en aquellos
casos en que para la realizacin de VNI se aplica un
aparato de ventilacin mecnica convencional.
Para hacerlo, la fuente de gas helio (puro o pre-
ferentemente en una combinacin predeterminada
con oxgeno) se introduce por la entrada de aire u
oxgeno del ventilador. En caso de conectarlo a la
entrada de aire, la FiO2 se regular mediante el
mando especfico de FiO2 del propio ventilador. Si
el heliox se introduce a travs de la entrada de ox-
geno, colocaremos el mando regulador de FiO2 al
1,0, para asegurarnos de que slo administramos
heliox; en caso de precisarse oxgeno suplementa-
rio, lo administraramos en T en algn punto del
circuito del paciente. Alternativamente, se puede
colocar un mezclador en la entrada del aire o del
oxgeno, de tal modo que podamos conectar simul-
tneamente ambos gases, antes de su entrada en el
ventilador.
En aquellos casos en que regulamos directa-
mente el flujo de gas (modelos tipo Infant Flow),
se aplicarn factores de conversin de flujo para el
caudalmetro de aire/oxgeno: heliox 80%He/
20%O2: x 2,1; heliox 70%He/30%O2: x 1,7; heliox
60%He/40%O2: x 1,4. Este clculo nos permitir
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108
Figura 1. Aparato de VNI BiPAP Vision de Respironics. Adap-
tacin para su utilizacin con heliox introduciendo la mezcla
a travs de la entrada de oxgeno a presin del ventilador.
determinar el consumo real de heliox necesario para
mantener la presin objetivo. En caso de utilizarse
mezcla de helio y oxgeno con este modelo, e intro-
ducirlo a travs de la entrada de aire (la opcin pro-
bablemente ms til) ajustaremos los lmites
automticos de alarma colocando transitoriamente
el regulador de FiO2 al mismo porcentaje que en
la mezcla de heliox empleada, para una vez ajus-
tadas, colocarlo de nuevo en 0,21. El motivo de esta
maniobra es evitar falsas alarmas por la discrepan-
cia entre la posicin del mando del mezclador de
oxgeno y la concentracin detectada por el ox-
metro, que ser siempre, como mnimo, la propor-
cin de oxgeno de la mezcla de heliox que
introducimos a travs de la toma de aire.
La modalidad de VNI con heliox utilizando la
BiPAP Vision ha sido validada en un modelo expe-
rimental. No obstante, cuando utilicemos heliox con
este dispositivo, es conveniente no realizar el test
inicial de fuga del orificio espiratorio, lo que para-
djicamente mejorar el funcionamiento del ven-
tilador y la precisin del trigger. Con este mtodo y
el regulador de FiO2 en posicin 1,0 se logra entre-
gar al paciente concentraciones de heliox superio-
res al 60%, con un funcionamiento seguro y preciso
del ventilador.
Cuando adaptemos un ventilador convencional
para realizar VNI con heliox, es preferible utilizar, en
sentido decreciente de preferencia, los ventiladores
Servo 300, Galileo, Galileo Gold y Veolar FT, ya
que son los que menos interferencias presentan en
su funcionamiento as como en las mediciones que
F. Martinn-Torres
Figura 2. Aparato de VNI InfantFlow Advance de EME. Adap-
tacin para su utilizacin con heliox introduciendo la mezcla
a travs de la entrada de aire a presin del ventilador.
realizan. En caso de utilizar una modalidad contro-
lada por volumen, existen factores de correccin
especficos para volmenes corriente y FiO2 para los
ventiladores convencionales ms comunes, que pue-
den consultarse en detalle en otras fuentes (van-
se referencias).
Conexin postdilucional: introduccin
del heliox directamente en el circuito del paciente
El flujo de heliox se introduce despus del ven-
tilador, en algn punto de la tubuladura-interfase
que se conecta al paciente, de forma ideal, lo ms
proximalmente posible al paciente. Con este mon-
taje, el principal determinante en la concentracin
de helio que llega al paciente ser el flujo de helio
administrado. Esta modalidad exige un control exter-
no oximtrico que garantice la administracin de
una FiO2 adecuada. Por otro lado, los parmetros
registrados por el ventilador no son tampoco fia-
bles, por lo que puede ser necesario un control neu-
motacogrfico externo. Esta modalidad es opcional
en la BiPAP Vision, por ejemplo, pero la nica fac-
tible en otros muchos modelos de VNI comerciales,
que generan la presin tomando aire ambiente:
BiPAP S/T-D30, Knightstar 335 (Mallinckrodt, Plea-
santon, California), Quantum PSV (Respironics, Geor-
gia) o Sullivan VPAP II ST (ResMed, California). Esta
modalidad, al igual que sucede en condiciones nor-
males cuando se intenta aumentar la FiO2 admi-
nistrada introduciendo oxgeno en el circuito o la
interfase del paciente, tiene la limitacin de no saber
exactamente qu concentracin administramos de
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Ventilacin no invasiva con heliox
helio, y el potencial de alterar el funcionamiento del
ventilador que desconoce el flujo externo que esta-
mos introduciendo. No obstante, se ha validado
experimentalmente esta aplicacin, y con cualquiera
de los modelos arriba especificados, utilizando flu-
jos de 18 l/min de heliox (80%He/20%O2), se garan-
tizan concentraciones de helio al paciente por
encima del 60%. Por otro lado, con este flujo las
interferencias con el funcionamiento normal del apa-
rato son mnimas utilizando el ventilador BiPAP S/T-
D30 o el Quantum, e inexistentes para los modelos
Knightstar, Sullivan y BiPAP Vision, no interfirindo-
se con ninguno de los modelos las presiones inspi-
ratorias y espiratorias programadas. Lgicamente,
con esta modalidad de VNI con heliox, la concen-
tracin final de heliox entregada se ver influencia-
da por el volumen tidal manejado: a mayor presin
inspiratoria, mayor volumen corriente, y al mante-
ner el flujo de heliox constante, menor ser el por-
centaje de helio que llega al paciente.
EFECTOS ADVERSOS E INCONVENIENTES
El heliox es un gas inerte y, como tal, carece
de efectos txicos. Sus inconvenientes ms impor-
tantes son los siguientes:
1. Hipoxemia. El principal inconveniente que puede
producirse es que la oxigenacin obtenida sea
insuficiente, ya que tratamos de emplear la FiO2
mnima posible para potenciar los efectos del
helio. Por ello, en nios con hipoxemia signifi-
cativa, las necesidades superiores de oxgeno
suplementario limitan la aplicacin de heliox con
proporciones de helio lo suficientemente eleva-
das como para que se hagan patentes sus ven-
tajas. Otra posible causa de hipoxia con la
utilizacin de heliox es la administracin inad-
vertida de una mezcla hipxica (FiO2 < 21%), en
aquellos casos en que se realiza manualmente la
mezcla de helio y oxgeno. Este efecto adverso
potencial puede prevenirse mediante la utiliza-
cin de botellas con mezclas predeterminadas de
helio y oxgeno, o bien con la realizacin de con-
troles oximtricos continuos con sistema de alar-
mas de la mezcla administrada al paciente.
2. Hipotermia. Una propiedad importante del heliox
es su alta conductividad trmica (6-7 veces
mayor que la del aire), lo cual implica un riesgo
de hipotermia si su administracin es prolon-
109
gada y la temperatura de la mezcla es menor de
36C. Este efecto adverso, ms probable en los
lactantes pequeos y recin nacidos, puede evi-
tarse con la adecuada humidificacin y calenta-
miento del heliox y monitorizando la
temperatura corporal del paciente.
3. Costes. No existen estudios coste-efectividad con
el heliox. Si nos restringimos al precio compa-
rativo con otros gases, observamos que el heliox
es mucho ms caro que el aire (2-3 veces) o el
oxgeno (8-10 veces). La utilizacin de aparatos
no especficos para la aplicacin de VNI y heliox
puede aumentar el gasto por consumo interno,
compensacin de fugas y/o escapes internos
excesivos.
La adaptacin de los aparatos existentes de VNI
para su utilizacin con heliox, presenta algunos incon-
venientes, variables segn el ventilador empleado.
Las propiedades fsicas del heliox, fundamentalmen-
te su menor densidad, pueden interferir con diversas
funciones clave del ventilador, esencialmente los vol-
menes registrados y la FiO2, pero tambin el trig-
ger, la medida del flujo o la compensacin automtica
de fugas de la que disponen algunos modelos. La
importancia de dichas variaciones depender del
modelo de ventilador utilizado, y de manera concreta,
del tipo de vlvula y pneumotacmetro que utilice y
su mayor o menor sensibilidad a las diferentes pro-
piedades de la mezcla gaseosa. En cualquier caso, los
transductores de presin no se afectan generalmen-
te por la utilizacin de heliox, por lo que deben ser
las presiones programadas las guas a seguir.
CONCLUSIONES
La VNI con heliox constituye una modalidad ven-
tilatoria atractiva desde el punto de vista terico para
su aplicacin en nios con diversa patologa respi-
ratoria obstructiva refractaria a los tratamientos habi-
tuales. Los efectos de la combinacin de heliox y
VNI son complementarios y podran ser incluso sinr-
gicos. La experiencia peditrica publicada es limi-
tada pero positiva, y se centra en el paciente con
bronquiolitis aguda grave y refractaria a los trata-
mientos habituales. Existen dispositivos especficos
para la realizacin de VNI con heliox cuya distribu-
cin es todava limitada, pero que constituyen la
forma ideal de realizacin de VNI con heliox. En
su defecto, con las precauciones adecuadas, la uti-
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110
lizacin de adaptaciones a determinados sistemas
comerciales de VNI parecen suficientes para poder
aplicar con seguridad y eficacia la terapia combina-
da de heliox y VNI. La combinacin de heliox y VNI
establece, al menos tericamente, una nueva opcin
de tratamiento y proteccin pulmonar, aunque son
necesarios estudios que permitan evaluar su utilidad
y delimitar sus indicaciones, momento de inicio y
estrategias de programacin ptimas.
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Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 111
Humidificacin y aerosolterapia en VNI
HUMIDIFICACIN
Introduccin
Existe un consenso generalizado sobre la necesi-
dad de acondicionar los gases inspirados, y que esto
repercute en el mantenimiento de un adecuado fun-
cionamiento ciliar, sobre las caractersticas reolgicas
del moco respiratorio, el intercambio de gases y la evo-
lucin clnica. La humidificacin de los gases inspira-
dos es esencial en el tratamiento de pacientes que
necesitan aporte de gases medicinales, oxigenoterapia,
ventilacin mecnica invasiva (tubo orotraqueal, tra-
queotoma) y tambin en ventilacin no invasiva (VNI).
La respiracin bucal en el paciente agudo con-
diciona todos estos problemas:
Prdida de calor.
Aumento de la resistencia en fosas nasales.
Sequedad de mucosas.
Espesamiento de las secreciones.
Indicaciones en Pediatra
Por defecto, siempre que se administra un gas
a un nio, debe estar adecuadamente humificado.
No obstante una inadecuada humidificacin es espe-
cialmente relevante en pacientes que presenten
abundantes secreciones bronquiales, VNI prolon-
gada, patologa respiratoria crnica, flujos altos del
respirador, fugas importantes, volumen minuto ele-
vado, fraccin inspiratoria elevada, un estado de
hidratacin previo deficiente y en pacientes con insu-
ficiencia respiratoria aguda grave hipoxmica.
Las principales indicaciones en pediatra se refle-
jan en la tabla I.
Captulo 15
A. Esquinas, M. Pons
Metodologa
Sistemas de humidificacin
La seleccin del dispositivo de humidificacin,
evaluacin de su eficacia, efectos clnicos y morfo-
lgicos en las mucosas respiratorias depende de
varios factores.
Los caractersticas ideales de los sistemas de
humidificacin deben ser:
1. Baja resistencia en la fase inspiratoria y espira-
toria del ciclo.
2. No interferir con el control de la hipercapnia evi-
tando producir fenmenos de reinhalacin.
3. No interferir con los sistemas de trigger del res-
pirador.
4. Evitar, en la medida de lo posible, la prdida de
calor en el circuito procedente del paciente.
Los sistemas de humidificacin utilizados para
el acondicionamiento del aire pueden ser pasivos o
activos (con o sin guas elctricas).
Sistemas de humidificacin pasiva. Nariz artificial o
intercambiadores de calor-humedad
Los sistemas de humidificacin pasiva son los ms
extendidos en su aplicacin en la actualidad en ven-
tilacin mecnica convencional. Estn constituidos
por una mezcla de componentes hidroflicos e hidro-
fbicos y aportan un adecuado calentamiento y humi-
dificacin con un bajo nivel de resistencia inspiratoria
y espiratoria en el flujo y con un bajo volumen inter-
no.
Sin embargo, estos sistemas no son efectivos
durante la VNI por diferentes razones:
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 112

112 A. Esquinas, M. Pons

Tabla I. Indicaciones de humidificacin en Pediatra: situa-

ciones en las que la humidificacin puede considerarse exi-
gitiva

Pacientes con dficit drenaje secreciones

Enfermo neuromuscular
Pacientes con secreciones espesas
Fibrosis qustica
Paciente deshidratado
Pacientes con IRA hipoxmica
FiO2 alta
Flujos altos Figura 1. Humidificacin activa sin guas elctricas. Tubula-
Mayor posibilidad de fugas duras de 22 mm de dimetro, Intersurgical.
Pacientes con capacidad de compensacin limitada
Lactantes
VNI prolongada (> 72 horas)

IRA: insuficiencia respiratoria aguda; VNI: ventilacin no inva-

siva. FiO2: fraccin inspirada de oxgeno.

1. Son sistemas con claras limitaciones en el man-

tenimiento de un adecuado intercambio calor-
humedad con flujos altos de oxigeno durante
periodos prolongados de tiempo.
2. No son recomendados con mascarilla nasal debi-
do a las posibles prdidas de gas exhalado por
la boca.
3. Con la interfase facial el esfuerzo necesario para
disparar el trigger puede inducir una falta de sin-
cronizacin con el respirador mecnico.
4. Pueden actuar produciendo un nivel de resis-
tencia a los flujos inspiratorios y espiratorios.
Sistemas de Humidificacin activa con o
sin gua elctrica
Los dispositivos de humidificacin activa con
mecanismo de servo control son sistemas que con-
siguen un grado de humidificacin relativa de entre
el 33% (sistemas sin gua elctrica) y el 100% (con
gua elctrica).
Existe un consenso sobre la utilizacin de siste-
mas de humidificacin activa como sistema que pre-
viene o evita la deshidratacin de las mucosas en la
VNI, aunque esta capacidad es incompleta si el
paciente tiene VNI con mascarilla nasal.
Este tipo de sistemas tienen una serie de des-
ventajas:
1. Interfieren con el funcionamiento de los siste-
mas de trigger y los volmenes entregados por
el respirador. Este fenmeno es muy frecuente
en lactantes menores de 6 meses y en pacien-
Figura 2. Humidificacin activa con guas elctricas. Tubula-
duras de 25 mm de dimetro (Fisher-Paykel).
tes muy agotados, sea por la fase avanzada de
su fracaso respiratorio o por tener una enfer-
medad neuromuscular de base.
2. Los sistemas que generan aerosoles tericamente
incrementan el riesgo de neumona nosocomial,
al menos se ha demostrado as en los pacientes
intubados.
3. Tienen un mayor consumo de agua y un man-
tenimiento ms delicado.
4. Son ms costosos que los sistemas pasivos.
Existen diferentes sistemas de humidificado-
res y tubuladuras comercializados pero la mayo-
ra tienen un calibre de 22 mm (Fig. 1) . Este factor
tiene relevancia en los respiradores especficos de
VNI, dado que algunos presentan problemas de
adaptacin a la alta resistencia generada cuando
se trabaja con flujos elevados. Hasta el momen-
to, que conozcamos, slo hay disponible una
tubuladura de 25 mm que adems dispone de
guas elctricas o resistencias calefactadas en su
interior para disminuir la aparicin de conden-
sacin (Fig. 2).
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 113
Humidificacin y aerosolterapia en VNI
Tabla II. Factores relacionados con los problemas de humi-
dificacin en ventilacin no invasiva
1. Tipo de insuficiencia respiratoria aguda: hipoxmi-
ca, hipercpnica.
2. Tipo de mascarilla: nasal, buconasal, facial, Helmet, etc.
3. Duracin de la VNI.
4. Prevalencia de enfermedad pulmonar que afecte a
las vas respiratorias.
5. Patologas relacionadas: cardiopata, neuromuscular.
6. Parmetros de VNI: FiO2, presiones, flujos, nivel de
fugas.
7. Estado de hidratacin del paciente.
8. Factores intercurrentes: fiebre, prdida de lquidos.
9. Estado nutricional: metabolismo proteico.
10. Metabolismo del epitelio respiratorio en la produc-
cin de moco.
11. Frmacos vasoactivos.
12. Disminucin del reflejo tusgeno y depresin del
nivel de conciencia.
VNI: ventilacin no invasiva; FiO2: fraccin inspirada de oxgeno.
Temperatura objetivo
En general, los objetivos del acondicionamien-
to de gases son conseguir una temperatura de 37C
y una humedad relativa del 100%.
Dado que al paciente tratado con VNI, el gas
no le llega directamente a la trquea, si no que le
llega a las fosas nasales o la cara, la temperatura
objetivo de 37C puede ser excesiva y generar
importante disconfort y rechazo de la tcnica.
Actualmente, algunos dispositivos de humidifica-
cin activa presentan la opcin de enviar el gas a
34C (Fig. 3), alternativa que podremos utilizar en
las fases iniciales de adaptacin o en aquellos
pacientes en que la temperatura de 37C no sea
bien tolerada.
En la tabla II se reflejan algunos de los factores
relacionados con los problemas de humidificacin.
La sintomatologa relacionada con la inadecua-
da humidificacin puede asociar efectos menores
(sequedad de mucosas, sangrado, etc.), o compli-
caciones mayores como incapacidad de control de
la disnea, intolerancia a la mascarilla, incapacidad
de control de las secreciones bronquiales que pue-
den llegar, incluso, a la necesidad de intubacin oro-
traqueal urgente (Tabla III).
113
Figura 3. Botn para seleccin de temperatura.
AEROSOLTERAPIA
La administracin de frmacos por va inhalato-
ria en el tratamiento de diversas enfermedades res-
piratorias permite la llegada directa del frmaco al
rgano diana.
Las principales ventajas de esta forma de admi-
nistracin son: la posibilidad de utilizar dosis signi-
ficativamente menores (ventaja econmica), la mayor
rapidez de accin (ventaja prctica) y la presencia
de menores niveles de droga en sangre (mejor ndi-
ce teraputico).
Definicin y eficacia de la terapia inhalatoria
Los sistemas que permiten la administracin ade-
cuada de frmacos por va inhalatoria son disposi-
tivos que producen aerosoles. Un aerosol es una
suspensin de partculas en una corriente de aire; el
tamao de esas partculas se mide en micras y segn
su tamao pueden ser transportadas hasta dife-
rentes partes de las vas respiratorias donde se depo-
sitan (Tabla IV).
La eficacia de accin de estos frmacos por va
inhalada depende de distintos factores, entre los
que podemos destacar:
1. Tamao de las partculas. Las partculas muy
pequeas (menos de 1 micra) tienen baja capa-
cidad de transporte de medicacin y una alta
probabilidad de exhalacin. Las partculas muy
grandes (ms de 8 micras) presentan una alta
tendencia a la aglomeracin y a impactarse rpi-
damente en la va area superior (lengua, oro-
faringe), pueden ser deglutidas, absorbidas y ser
as responsables de los efectos adversos sist-
micos. Las partculas comprendidas entre 1 y 8
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 114
114
Tabla III. Signos de humidificacin/calentamiento inade-
cuados
Signos de humidificacin/calentamiento deficiente:
1. Irritacin o disconfort nasal o farngeo.
2. Sequedad nasal.
3. Epistaxis.
4. Obstruccin nasal.
5. Rinorrea.
6. Tos.
7. Estornudos.
8. Sangrado de la va area.
9. Secreciones respiratorias viscosas.
10. Atelectasias.
11. Disminucin de la distensibilidad pulmonar.
12. Falta de adherencia al tratamiento.
Signos de humidificacin/calentamiento excesivo:
1. Irritacin, dolor de la va area por lesin trmica.
2. Microatelectasias difusas.
3. Sobrehidratacin o intoxicacin hdrica.
4. Condensacin exagerada en el sistema de tubuladuras.
micras son las llamadas ideales y las que, a tra-
vs de mecanismos de depsito tales como la
sedimentacin y la difusin, pueden alcanzar las
paredes de las vas areas distales. Hay que tener
en cuenta que los sistemas de nebulizacin no
producen un tamao determinado de partcu-
las, sino una amplia gama de stas.
2. Velocidad del gas. El flujo inspiratorio del pacien-
te influye en la cantidad y el tipo de partculas
depositadas. Un flujo inspiratorio elevado (supe-
rior a 100 l/min) hace predominar el depsito
por impactacin, pero consigue una elevada
penetracin de partculas. Un flujo inspiratorio
reducido (inferior a 30 l/min) aunque favorece
la sedimentacin, hace peligrar la cantidad de
sustancia inhalada. El flujo inspiratorio ideal osci-
la entre 30 y 60 l/min. Las velocidades inspira-
torias ms altas y el calibre decreciente de las
vas respiratorias en nios entorpecen el dep-
sito en la porcin baja de dichas vas, en mayor
grado que en adultos.
3. Higrofilia. Capacidad de las partculas de modi-
ficar su tamao segn su afinidad por el agua.
4. Geometra de vas respiratorias. Las mltiples bifur-
caciones y el angostamiento de las vas respi-
ratorias incrementan el flujo turbulento y la
posibilidad de impactacin en la porcin ms
proximal de las vas areas.
5. Tipo de sistema de inhalacin-nebulizacin.
A. Esquinas, M. Pons
Tabla IV. Lugar y porcentaje de partculas que se deposi-
tan segn su tamao
Tamao Lugar de depsito % de depsito
(micras)
>10 Boca, nariz, trquea 100
5 De laringe a bronquiolos 90-95
3 De bronquiolos a acinis 85
1 Acinis 60
0,5-0,6 Alvolos 35
(El 60% puede
ser re-exhalado)
Caractersticas de los sistemas
de nebulizacin e inhalacin
La generacin y depsito de aerosoles durante
la ventilacin mecnica, con o sin aislamiento de la
va area, presenta matices especficos y diferencia-
dores que influyen en la eficacia del tratamiento
inhalado, particularmente broncodilatador, y pue-
den determinar el resultado final de VNI.
Puede considerarse dos mecanismos de gene-
racin de aerosoles mediante dispositivos de inha-
lacin o de nebulizacin. La seleccin del dispositivo
adecuado para cada paciente depender de las con-
diciones clnicas de cada caso.
A continuacin se reflejan los sistemas de inha-
lacin y nebulizacin ms utilizados y que pueden
ser tiles en VNI (en la tabla V se especifican sus ven-
tajas e inconvenientes).
Sistemas de nebulizacin
Desde un punto de vista prctico, la nebuliza-
cin de partculas se puede conseguir mediante sis-
temas neumticos o sistemas de nebulizacin con
ultrasonidos:
1. Sistemas neumticos o tipo jet. Se fundamentan
en los principios de Bernoulli y de Venturi. Se basa
en el efecto que se produce cuando a un capilar
con un extremo sumergido en un lquido a pre-
sin ambiental se le aplica en su otro extremo,
tangencial al capilar, un propulsor de gas a pre-
sin (aire-oxgeno-helio), ste produce una pre-
sin subatmosfrica que al actuar sobre el capilar
aspira el lquido hacia este extremo y al exponerse
el lquido a la corriente de aire del propulsor, se
fragmenta en varios tipos de partculas (efecto
Bernoulli): por difusin (< 1 micra), por gravedad
(1-6 micras) y por inercia (> 10 micras).
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 115
Humidificacin y aerosolterapia en VNI
2. Sistemas de nebulizacin piezoelctrico. Este dis-
positivo se basa en la cualidad del cuarzo para
vibrar cuando es sometido a una corriente elc-
trica. Estas vibraciones son de alta frecuencia (1-
3 MHz). Las vibraciones se transmiten a una
membrana de plstico que contiene el lquido a
nebulizar. Al transmitirse las vibraciones a este
lquido, se liberan partculas de ste a una cma-
ra crendose el aerosol, que es arrastrado desde
la cmara hacia el paciente mediante una corrien-
te de aire generada por un ventilador. Existe muy
poca experiencia en la nebulizacin durante la
VNI con sistemas ultrasnicos, si bien es la moda-
lidad de nebulizacin que, a priori, menos inter-
ferencias con la VNI debera tener (Fig. 4).
Sistemas de inhalacin
En los sistemas de inhalacin se producen par-
tculas de tamao muy pequeo, a flujo presuriza-
do, originados en la solucin y a una dosis fija
dependiendo del dispositivo.
Son los sistemas ms utilizados en el tratamiento
de pacientes estables (sin ventilacin mecnica) y con
un nivel mnimo necesario de capacidad de sincro-
nizacin y cooperacin. Esta utilizacin est funda-
mentada en los estudios de Fuller, aunque se han
publicado trabajos que no demuestran diferencias cl-
nicas finales con los sistemas de nebulizacin.
Los sistemas de inhalacin que utilizan un car-
tucho presurizado, denominados inhaladores pre-
surizados de dosis controlada (MDI) (Fig. 5), son
generadores de partculas heterodispersas, es decir,
producen partculas de diferentes tamaos, entre 2
y 4 micras. Estn constituidos por tres elementos:
1. Un cartucho con capacidad variable que con-
tiene el medicamento activo en solucin o sus-
pensin en un gas propelente y a una presin
de entre 3 y 4 atmsferas.
2. Una vlvula dosificadora que permite liberar en
cada pulsacin una dosis controlada y reprodu-
cible del frmaco micronizado.
3. Un envase externo de plstico en el que se enca-
ja el cartucho. La presin ejercida sobre el car-
tucho acciona la vlvula que permite la salida
del aerosol a travs de un orificio.
Nebulizacin e inhalacin en VNI
La terapia inhalatoria mediante cartucho presu-
rizado en el paciente con VNI puede ser el mto-
115
do de eleccin, al igual que ocurre en los pacientes
con respiracin espontnea.
Sin embargo, durante la ventilacin mecnica inva-
siva y no invasiva existen unos condicionantes que
pueden inclinar la balanza hacia la utilizacin de sis-
temas de nebulizacin (edad, frecuencia respiratoria,
grado de dificultad respiratoria, nivel de conciencia,
estado gasomtrico, sincronizacin y adaptacin a
la VNI, fase de tratamiento con VNI, etc.). De hecho,
en nios (especialmente los ms pequeos) con pato-
loga aguda y en fases iniciales de la VNI, probable-
mente los sistemas de nebulizacin sean los ms
indicados para la realizacin de la terapia inhalatoria.
Indicaciones en Pediatra
Aunque existe poca bibliografa especfica para
el uso de la terapia inhalatoria en VNI en Pediatria,
si usamos la informacin existente podramos defi-
nir 2 grupos de pacientes en los cuales la utilizacin
de la terapia inhalatoria seria fundamental.
Estatus asmtico. En este grupo de pacientes
parece obvio que mantener la terapia bronco-
dilatadora contnua tras aadir la VNI es impres-
cindible para evitar el fracaso respiratorio.
Adems en pacientes menos graves se observa
una mejora del pico flujo espiratorio respecto
a la nebulizacin simple
Fibrosis qustica. Mejora el depsito de frmaco
(25%) si la nebulizacin se realiza con VNI pre-
sin de soporte (PS) igual a 10 cm.
Metodologa
Para llevar a cabo adecuadamente este tipo de tera-
pia debemos seguir una serie de recomendaciones:
1. Posicin del sistema de inhalacin. Los sistemas de
inhalacin con cmara espaciadora en VNI deben
estar situados en la parte distal del circuito ins-
piratorio por dos motivos: 1) para reducir la
impactacin del frmaco en las paredes de la ms-
cara y 2) para poder coordinar el inicio de la ins-
piracin con la administracin del frmaco.
Los dispositivos de nebulizacin deben ser inter-
calados en el circuito del paciente, prximos a
la mascarilla, que habitualmente debe ser facial
o buconasal para evitar la prdida de frmaco.
2. Parmetros de ventilacin mecnica no invasiva.
Se deben optimizar las presiones inspiratorias
(IPAP/PS) y espiratorias (EPAP) que el paciente
pueda tolerar con el mximo confort, con el
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 116

116 A. Esquinas, M. Pons

Tabla V. Ventajas y desventajas del uso de nebulizadores e inhaladores

Nebulizadores Inhaladores
Ventajas Requiere menor coordinacin Cmodo
Permite altas dosis (incluso continua) Barato
No libera clorofluorocarbono
Desventajas Caro Provoca depsito en la faringe
Desperdicia frmaco Difcil de administrar a dosis altas
No todos los frmacos estn disponibles No todos los frmacos estn disponibles
Requiere una fuente de gas presurizado
Requiere ms tiempo
Mayor riesgo de infecciones

Tabla VI. Dosis e intervalo de frmacos ms utilizados por

va inhalatoria

Frmaco Dosis Intervalo

Salbutamol MDI: 2 (4-8) puff

Nebulizacin: 0,2 mg/kg/dosis 4-6 horas
Mnimo: 1 mg. Mximo: 5 mg
Nebulizacin continua:
0,3-0,5 mg/kg/hora Continua
Mximo: 30 mg/h
Terbutalina MDI: 2-3 puff 4-6 horas
Nebulizacin: 1ml/kg/da 8 horas
Figura 4. Nebulizador piezoelctrico.
Bromuro de MDI: 4-8 puff
ipatropio Nebulizacin: < 4 aos:
250 g/dosis; 4-6 horas
> 4 aos: 500 g/dosis
Beclometasona MDI: 100-400 mg/da 12 horas
Fluticasona MDI: 100-2.000 g/da 12 horas
Budesonida MDI: 100-400 g/da 12 horas

Figura 5. Cmara inhalatoria con MDI para ventilador.

objeto de mejorar los flujos inspiratorios y el volu-
men corriente alcanzados. Se recomienda el
menor nivel de fraccin inspiratoria de oxgeno.
3. Monitorizacin cardiorrespiratoria. Se deben moni-
torizar las constantes previas a la terapia inha-
latoria para poder evaluar su efectividad y
determinar los posibles efectos secundarios.
4. Dosis de frmaco, tiempo de nebulizacin y flujo de
nebulizacin. Se debe calcular la dosis de frma-
co empleado dependiendo del peso del paciente
(Tabla VI). Se debe vigilar el tiempo de nebuliza-
cin (no inferior a 20-30 min) y el flujo de gas
nebulizador en funcin del tamao de partculas
que queremos generar (depende del punto donde
pretendemos realizar el depsito). En lneas gene-
rales, el flujo que debemos administrar a los sis-
temas de nebulizacin de tipo jet debe ser de 4
lpm de oxgeno, si se pretende depositar el mayor
nmero de partculas en la va area superior, y
de 6-8 lpm para que puedan alcanzar la va area
inferior; en este ltimo caso, si se utiliza heliox el
flujo debe de ser de 12 lpm.
5. Dispositivos intermedios. Se recomienda que en
pacientes con dispositivos de vlvula espiratoria
plateau (Respironics), el nebulizador sea colo-
cado entre la interfase y la vlvula plateau para
evitar prdida de elasticidad del diafragma de la
vlvula espiratoria. Con los circuitos dobles de
los ventiladores convencionales, se recomienda
que el sistema de nebulizacin o inhalacin se
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Humidificacin y aerosolterapia en VNI
site en la rama inspiratoria. Otros sistemas o dis-
positivos intercalados en el circuito respiratorio
pueden dificultar el depsito de aerosoles en el
circuito, por ejemplo los sistemas de aspiracin.
6. Humidificacin. Los filtros de nariz no deben ser
utilizados como ya se ha comentado.
7. Control de secreciones bronquiales. El control y eva-
luacin de las secreciones bronquiales es una medi-
da para optimizar el tratamiento broncodilatador.
Deben eliminarse las secreciones bronquiales antes
del inicio del tratamiento broncodilatador.
Precauciones en la terapia inhalatoria
Los principales efectos indeseables que puede
producir la terapia inhalatoria puede ser conse-
cuencia de la sobredosificacin o de una mala apli-
cacin de la tcnica. En lo que se refiere a este ltimo
apartado, debemos hacer dos consideraciones que
pueden evitar problemas fundamentalmente a la
hora de utilizar los sistemas de nebulizacin:
1. Las nebulizaciones en los nios pueden producir
sobrehidratacin y exceso de humedad en las vas
areas, con el consecuente aumento de la densi-
dad del aire ofrecido y, por tanto, la resistencia al
paso del flujo de aire, siendo el resultado final el
incremento en la disnea del paciente. En casos extre-
mos, puede producirse condensacin de lquidos
en las vas areas con peligro de ahogamiento.
2. Si se utiliza agua destilada como disolvente del
frmaco que se quiere nebulizar, puede diluirse el
surfactante de los alvolos aumentando la disnea
del paciente y agravando su cuadro respiratorio.
Adems, el agua por su osmolaridad (hipotnica),
acta como un irritante de la mucosa de las vas
areas y puede producir edemas de la mucosa y
broncoespasmo. Se recomienda utilizar en gene-
ral, solucin salina isotnica al 0,9% o hipertni-
ca al 3% en pacientes con bronquiolitis.
Agentes farmacolgicos
Existen mltiples agentes farmacolgicos que
pueden ser utilizados en la terapia inhalatoria. Sin
embargo, la conferencia de consenso del American
Association for Respiratory Care (AACP) del ao
2000, sobre el empleo de esta terapia en ventilacin
mecnica pone de manifiesto el escaso nmero de
trabajos sobre su empleo en VNI, existiendo una
relativa experiencia en el tratamiento inhalado bron-
codilatador (Tabla VI).
117
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Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 119
Fibrobroncoscopia y VNI
La fibrobroncoscopia constituye una herra-
mienta diagnstica esencial en el campo de la neu-
mologa, y en la actualidad se ha consolidado como
una exploracin imprescindible en numerosas pato-
logas respiratorias. La posibilidad de realizar la
exploracin en la misma cabecera del paciente per-
mite su aplicacin en pacientes crticamente enfer-
mos; no obstante, hemos de tener en cuenta una
serie de factores que condicionan el empleo de
la tcnica y que pueden interferir en la situacin
del paciente.
Particularidades de la fibrobroncoscopia
en la edad peditrica
La fibrobroncoscopia en el paciente peditrico
no est exenta de riesgos dependientes, funda-
mentalmente, de la edad del paciente y de la exis-
tencia de patologa de base. Por ello, deberemos
valorar individualmente la indicacion de la tcni-
ca, la va de acceso ms adecuada y las precaucio-
nes que se deben tomar durante la realizacin de la
exploracin.
Tamao del fibrobroncoscopio
y va area peditrica
En la actualidad disponemos de tres tamaos de
fibrobroncoscopios peditricos, en funcin del di-
metro externo: 2,2, 3,5 y 4,9 mm respectivamen-
te. Si tenemos en cuenta las peculiaridades
diferenciales de la va area del nio y, en concreto,
Captulo 16
M.I. Barrio, M.C. Antelo, M.C. Martnez
su menor calibre y su variacin a lo largo de la edad
peditrica, el dimetro del fibrobroncoscopio va a
suponer una resistencia proporcionalmente mayor
cuanto ms pequeo es el nio.
Capacidad pulmonar residual funcional
y consumo metablico de oxgeno
El paciente peditrico tiene una capacidad pul-
monar residual funcional ms pequea y un consu-
mo metablico de oxgeno mayor que el adulto.
Adems, en aquellos casos en que exista una pato-
loga de base, la reserva ventilatoria puede estar an
ms reducida, lo que dificulta ms la tcnica e incre-
menta los riesgos de alteracin gasomtrica inhe-
rentes a la misma.
Sedoanalgesia durante el procedimiento
La propia realizacin de la fibrobroncoscopia se
asocia a una alteracin temporal de la mecnica pul-
monar y del intercambio gaseoso, que condiciona
una hipoxemia e hipercapnia en mayor o menor
grado. La importancia e intensidad de dicha altera-
cin depender de las caractersticas del paciente,
fundamentalmente de su edad y de la patologa de
base. La administracin concomitante de frma-
cos con efectos potenciales sobre la funcin respi-
ratoria, y que se aplican rutinariamente durante la
analgosedacin necesaria para la aplicacin de la
tcnica, puede potenciar an ms la aparicin de
alteraciones en el intercambio gaseoso.
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 120
120
Vas de acceso
La va de acceso ms habitual es la nasal, pero
se puede realizar a travs de mscaras faciales, mas-
carilla larngea y tubo endotraqueal. La eleccin de
las distintas vas depender del estado del pacien-
te y los datos que pretendemos obtener de la explo-
racin.
Nasal
La va de acceso nasal se realizar en los pacien-
tes ms estables, y nos permite explorar toda la va
area. Cuando se emplea esta ruta, la administra-
cin suplementaria de oxgeno suele realizarse a tra-
vs de gafas nasales.
Mascarilla larngea
El acceso a travs de mascarilla larngea nos per-
mitir una oxigenacin y ventilacin del paciente
ms segura, por lo que se aplicar en pacientes ms
inestables. No obstante, presenta la limitacin de
no permitir ver patologas de la zona supragltica,
ya que la mscara se apoya directamente en la glo-
tis.
Tubo endotraqueal
La introduccin a travs del tubo endotraqueal
se realizar en los pacientes ms crticos. En este
caso, hay que escoger el tamao del fibrobroncos-
copio que nos permita una ventilacin simultnea
suficiente, y puede ser necesario aumentar de forma
transitoria tanto los parmetros del respirador como
de aporte de oxgeno. Esta va nos permitir visua-
lizar de forma exclusiva las ramas bronquiales as
como la obtencin de muestras, pero no podremos
inspeccionar la trquea ni la zona larngea. En los
casos en que se quieran explorar estas zonas, ser
necesario ir retirando simultneamente el tubo endo-
traqueal, deslizndolo por el fibrobroncoscopio. Esta
maniobra exige la disponibilidad de los medios nece-
sarios para una reintubacin.
Mascarillas faciales
La realizacin a travs de mascarillas faciales
nos permitir visualizar la va area completa y,
adems, a travs de ellas podemos administrar
medicacin anestsica inhalada, oxgeno suple-
mentario, presin positiva continua o intermiten-
te, o adaptarlas al sistema de VNI que estuviese
recibiendo el paciente.
M.I. Barrio, M.C. Antelo, M.C. Martnez
Fundamentos clnicos de la aplicacin
simultnea de VNI y fibrobroncoscopia
En los ltimos aos se han publicado diversos
artculos empleando diferentes modelos de mas-
carillas que facilitan la introduccin del broncos-
copio flexible, y disminuyen los riesgos de
interferencia gasomtrica de la tcnica. Erb y cols.
utilizaron un modelo de mscara especialmente
diseada para el estudio, con un orificio terminal
con una membrana de silicona a travs de la cual
introducan el fibrobroncoscopio. Antonelli y cols.
utilizaron, en pacientes adultos en VNI, una ms-
cara facial con un adaptador en T para permitir la
insercin del fibrobroncoscopio (Vitalsigns Inc,
Towota Nj). Estos autores recomiendan utilizar esta
modalidad en pacientes con hipercapnia y/o hipo-
xia que precisen lavado broncoalveolar y cuya PaO2
no sea superior a 75 mmHg o la SatO2 > 90% con
oxgeno suplementario y respirando de forma
espontnea, siguiendo la normativa de la Socie-
dad Torcica Americana en 1990. Da Conceiao
y cols. emplean el modelo de mscara Fibroxy
TM (Peters, Bobigni, Francia) modificada con dos
orificios: el superior sirve para la conexin a la VNI
y el inferior, cubierto con una membrana de sili-
cona, se utiliza para introducir el fibrobroncos-
copio.
Ms recientemente, Maitre y cols. describen bue-
nos resultados en pacientes hipxicos utilizando un
sistema de CPAP que adaptan a una mascarilla facial
(Laboratorios Vygon). El sistema tiene dos cone-
xiones: por una se puede aplicar oxgeno de mane-
ra habitual, y la otra tiene un sistema de cuatro
microcanales en forma de embudo que, al conec-
tarlos a un flujo alto de oxgeno, producen micro-
chorros de alta velocidad que generan una CPAP
(Sistema Boussignac). Esta CPAP puede medirse
con un transductor de presin. Al tratarse de un sis-
tema abierto a la atmsfera, permite la introduccin
del fibrobroncoscopio a travs del sistema de CPAP
y la mscara, sin modificar el flujo jet o la presin.
Adaptadores para la realizacin
de fibrobroncoscopia
Para la realizacin de una fibrobroncoscopia en
pacientes peditricos en los que se est aplicando
VNI, o bien su situacin clnica es inestable y se exige
la administracin concomitante de presin positiva
durante el procedimiento, existen dispositivos espe-
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 121
Fibrobroncoscopia y VNI
Figura 1. Mscara facial con orificio terminal y pieza en T.
cficos que facilitan la utilizacin simultnea de ambas
tcnicas:
Mscara facial y pieza en T
Utilizaremos una mscara facial con orificio ter-
minal, a la que se adapta una pieza en T por la que
se introduce el fibrobroncoscopio y se fija con tiras
elsticas (Fig. 1). Se aplica la premedicacin y la
pauta de sedacin rutinaria en la realizacin de la
fibrobroncoscopia, se conecta el sistema de VNI con
los parmetros que estaba recibiendo y se aumen-
ta transitoriamente el aporte de oxgeno segn las
necesidades del paciente.
Cuando se aplique esta modalidad, es reco-
mendable insertar primero el fibrobroncoscopio por
el sistema en T y la mascarilla, introducirlo por la
nariz y asegurarlo en su posicin y, posteriormente,
colocar la mscara adecuadamente con un siste-
ma de fijacin con tiras elsticas.
Ventilacin con sistema CPAP
En pacientes no ventilados pero inestables y con
saturaciones lmite a pesar de aportes altos de ox-
geno, la tcnica se realiza introduciendo el fibro-
broncoscopio a travs de un sistema comercial de
CPAP adaptado a la mscara facial (Set CPAP Bous-
signac de Vygon) (Fig. 2).
CONCLUSIONES
La realizacin de fibrobroncoscopia y de VNI, no
slo no son tcnicas incompatibles, sino que pueden
ser complementarias. En la seleccin de la va y adap-
tador a aplicar en cada caso, tendremos en conside-
121
Figura 2. Set CPAP de Vygon.
racin las peculiaridades basales del nio al que se
aplica la tcnica, fundamentalmente su edad y la exis-
tencia de patologa de base. Actualmente existen adap-
tadores comerciales que facilitan la aplicacin
simultnea de ambas tcnicas en pacientes peditri-
cos.
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Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 123
Ventilacin no invasiva neonatal
*Grupo Respiratorio Sociedad Espaola de Neonatologa
INTRODUCCIN
La alta incidencia de patologa respiratoria en
la poca neonatal y la evolucin de sus mtodos
teraputicos, han dado lugar al uso de diferentes
dispositivos y estrategias en la asistencia respira-
toria.
Desde los aos 60 con la introduccin de la
ventilacin mecnica (VM) neonatal se ha reduci-
do de forma drstica la mortalidad en los recin
nacidos con patologa respiratoria. En el ao 1971,
Gregory introdujo la administracin con presin
continua en la va area como modalidad precoz
de tratamiento del sndrome de distrs respirato-
rio (SDR). Dos aos despus, Agostino publica una
serie de recin nacidos de muy bajo peso al naci-
miento que se trataron de forma satisfactoria con
presin positiva continua en la va area nasal
(CPAP-N).
Posteriormente, el uso de ventilacin no invasi-
va se ha ido generalizando, habindose utilizado
diferentes dispositivos para su administracin como
son la cmara de presin negativa, cmaras y mas-
carillas faciales, sin llegar ninguna de ellas a conso-
lidar, principalmente por problemas secundarios a
su aplicacin.
En la actualidad los dispositivos ms utilizados
son los de aplicacin nasal.
*F. Castillo, D. Elorza, M.L. Franco, J. Fernndez, M. Gresa,
A. Gutirrez, I. Lpez de Heredia, J. Miracle, J. Moreno, A.
Losada, A. Valls i Soler.
Captulo 17
FORMAS DE ADMINISTRACIN
Presin positiva continua
en la va area nasal (CPAP-N)
CPAP-N es la administracin de un gas a una
determinada presin de forma continua en la va
area, a travs de los orificios nasales. Es el sistema
ms utilizado en la actualidad.
Ventilacin con presin positiva
intermitente nasal (IPPV-N)
En esta modalidad, adems de aplicar CPAP-N se
interponen ciclos de presin positiva a una frecuen-
cia y caractersticas determinadas por el operador.
Puede, tericamente, aplicarse de forma sincroniza-
da con dispositivos que detectan el inicio de la res-
piracin del neonato (SIPPV-N), sin embargo slo hay
en el mercado un aparato que dispone de trigger de
flujo suficientemente sensible para hacerlo, pero la
experiencia clnica es muy limitada todava. Estudios
recientes demuestran buenos resultados tras la reti-
rada de ventilacin mecnica y tambin en el trata-
miento de las apneas, disminuyendo los das de
oxigenoterapia y ventilacin en neonatos pretrmi-
no.
EFECTOS FISIOLGICOS
Las caractersticas del aparato respiratorio del neo-
nato, principalmente del prematuro, derivan de su
inmadurez, presentando una gran inestabilidad de la
pared torcica y una alta distensibilidad de las vas res-
piratorias que favorecen su colapso. El dficit de sur-
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 124
124
Tabla I. Indicaciones de la ventilacin no invasiva en el
neonato
Patologas con alteracin en la CRF (SDR, TTN, etc.)
y/o que provoquen aumento del trabajo respiratorio
Destete ventilatorio
Apneas del prematuro
Edema pulmonar
Parlisis/paresia diafragmtica
Laringomalacia-traqueomalacia
Enfermedades restrictivas de la va area como la DBP
Para disminuir el cortocircuito izquierda-derecha a
nivel ductal
CRF: capacidad funcional residual; SDR: sndrome distrs res-
piratorio; TTN: taquipnea transitiva neonatal; DBP: displasia
broncopulmonar.
factante y un impulso central respiratorio disminuido
dan lugar a la gran vulnerabilidad que presentan estos
nios para afrontar la patologa respiratoria.
MODOS Y SISTEMAS DE APLICACIN
Interfases ms utilizadas
Existen en el mercado mltiples interfases para la
aplicacin de VNI neonatal, siendo el principal pro-
blema a solucionar el correcto sellado de la interfase
con la va area. Las podemos clasificar en dos grupos:
1. Interfase farngea. Su aplicacin es en la zona
nasofarngea principalmente. Puede ser bilate-
ral o unilateral, pero la mayora de los que uti-
lizan este sistema usan el mononasofarngeo. Es
fcil de fijar y tiene pocas fugas, pero aumenta
la resistencia de la va area.
2. Interfase nasal. Puede aplicarse mediante cnu-
las intranasales o mascarilla nasal. En la actuali-
dad es la ms usada y su efectividad es mayor
que la farngea en el fracaso de la extubacin en
prematuros; sin embargo, son difciles de fijar,
pueden provocar deformidades, traumatismos
y las fugas son frecuentes. Las interfases ms uti-
lizadas son las binasales cortas (ver captulo 5).
Generadores disponibles
Los generadores de presin pueden ser de flujo
continuo o variable. En los de flujo continuo, la pre-
Grupo Respiratorio Sociedad Espaola de Neonatologa
sin se origina en la espiracin y tpicamente son
aplicados usando un respirador mediante una de las
interfases indicadas.
En los generadores de flujo variable, la pre-
sin se consigue con el flujo de gas administra-
do, y es el interfase-generador del sistema el que
regula los cambios de flujo. Estos mantienen la
presin de una forma ms estable durante todo
el ciclo respiratorio con una menor resistencia en
la espiracin, condicionando menor trabajo res-
piratorio.
La aplicacin de IPPV-N con estos dispositivos
puede aplicarse con o sin sincronizacin. Los siste-
mas disponibles en la actualidad para intentar sin-
cronizar el esfuerzo del paciente, usan detectores
de los cambios de movimiento (impedancia abdo-
minal) o de flujo (ver captulo 6).
INDICACIONES
A medida que se ha aumentado la experiencia
en su uso se han ampliado sus indicaciones, abar-
cando casi todas las patologas respiratorias neona-
tales. Inicialmente se us en las patologas con
capacidad residual funcional (CRF) baja, como la
membrana hialina y la taquipnea transitoria (TTN).
Tambin se usa de forma generalizada tras la reti-
rada de la VM para evitar la reintubacin y la apnea
del prematuro. En la tabla I presentamos las prin-
cipales indicaciones.
USO CLNICO
La aplicacin de VNI en el recin nacido y sobre
todo en el prematuro extremo puede ser compleja
y exige trabajo coordinado en equipo.
Inicialmente, la CPAP-N se aplica a una presin
mnima de 4-5 cmH2O con la FiO2 mnima necesa-
ria para mantener una saturacin transcutnea de
oxgeno (SatO2) adecuada a su edad gestacional y
patologa pulmonar (ver tabla II). El gas adminis-
trado debe tener una humedad y una temperatura
adecuadas. La presin debe incrementarse progre-
sivamente con subidas de 1-2 cm hasta alcanzar el
volumen pulmonar adecuado. En la prctica habi-
tual, esto se logra con presiones que oscilan entre 5-
8 cmH2O, pero la presin necesaria variar en funcin
del tipo y severidad de patologa subyacente y de las
caractersticas individuales del paciente.
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Ventilacin no invasiva neonatal
La IPPV-N es preferible usarla de forma sincro-
nizada como SIPPV-N, aunque los dispositivos actua-
les estn lejos de conseguir una adecuada
sincronizacin. Se pueden regular las presiones ins-
piratoria y espiratoria, el tiempo inspiratorio y la fre-
cuencia respiratoria segn las necesidades.
Habitualmente, la frecuencia empleada variar en
funcin del tamao y patologa del paciente, la pre-
sin espiratoria se establecer entre 4-6 cmH2O, la
presin inspiratoria al menos 2 cmH2O por encima
de la espiratoria, el tiempo inspiratorio entre 0,4-
0,6 segundos, y la FiO2 mnima para conseguir una
SatO2 adecuada a la edad gestacional y patologa
pulmonar (Tabla II).
CUIDADOS DEL PACIENTE EN VNI
El factor determinante del xito es sin lugar a
dudas una adecuada aplicacin de la tcnica, tenien-
do la enfermera un papel fundamental en estos
aspectos. Unos ptimos cuidados minimizarn los
efectos secundarios que esta tcnica pueda oca-
sionar.
Hay que usar la interfase adecuada, del tama-
o preciso para que mantenga una fijacin correc-
ta. La justa presin del dispositivo y su correcta
ubicacin sobre la nariz darn lugar a un correc-
to sellado y garantizarn una presin constante,
evitando fugas y lesiones locales secundarias a la
mala fijacin.
La temperatura del gas y humidificacin son fun-
damentales, ya que los altos flujos de gas adminis-
trados provocan trastornos en las secreciones que
pueden determinar el fracaso de la tcnica y agra-
vamiento de la enfermedad pulmonar. Suele admi-
nistrarse el gas inspirado a temperatura de 37C y
con una humedad relativa del 100% (44 mg/ml a
37C).
El cuidado de la va area superior, tanto el
correcto posicionamiento de la cabeza como la lim-
pieza de secreciones que pueden llegar a obstruir
las vas respiratorias superiores, evitar el aumento
de la resistencias y consecuentemente el trabajo res-
piratorio.
La alimentacin de estos pacientes se adminis-
tra normalmente mediante sondaje orogstrico, si
bien, dependiendo de las caractersticas individua-
les, puede realizarse tambin directamente por va
oral.
125
Tabla II. Oxigenacin adecuada en neonatos
Recin nacido pretrmino: PaO2: 50-60 mmHg
Saturacin: 88-92%
Recin nacido a trmino: PaO2: 50-70 mmHg
Saturacin: 92-95 %
Sociedad Espaola de Neonatologa: Grupo Respiratorio Neona-
tal 2001.
Se puede evitar la distensin abdominal con una
correcta aplicacin, lo que facilita el confort del
paciente, evitando la deglucin del gas tras realizar
un trabajo respiratorio aumentado.
El confort del paciente es un buen marcador
de que la tcnica est bien aplicada. Los cuida-
dores tienen que tener experiencia suficiente para
detectar las prdidas de bienestar y solucionar los
problemas que las ocasionen. Es importante inte-
grar a los propios padres en el cuidado y que cola-
boren con el fin de minimizar el estrs.
Otro aspecto importante es la monitorizacin
del neonato, principalmente empleando mtodos
no invasivos. La pulsioximetra, gases transcutne-
os e impedancia torcica son los ms empleados.
Los registros de impedancia torcica detectarn
de forma rpida los patrones respiratorios anma-
los en prematuros de difcil inspeccin directa debi-
do a los sistemas de incubadoras con altos niveles
de humidificacin y barreras que evitan contami-
nacin lumnica.
La radiologa pulmonar nos aportar informa-
cin sobre el volumen pulmonar (colapso, sobre-
distensin, etc.) para ajustar de forma ms precisa
la presin.
La elaboracin e instauracin de protocolos
sobre la VNI neonatal en cada unidad es una herra-
mienta que sin duda ayudar al xito de esta tc-
nica.
FRACASO DE LA VENTILACIN NO INVASIVA
Antes de considerar que ha fracasado hay que
tener en cuenta:
Asegurar la correcta posicin de la va area, evi-
tando la flexin y rotacin excesiva del cuello
(principalmente en el prematuro extremo).
Descartar la obstruccin por secreciones de la
interfase y la va area (causa frecuente).
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 126

126 Grupo Respiratorio Sociedad Espaola de Neonatologa

Tabla III. Complicaciones de la ventilacin no invasiva en RETIRADA DE LA VNI

el recin nacido
Distensin abdominal
Aumenta las secreciones en vas respiratorias altas, oca-
sionado pausas de apnea de tipo obstructivo
Deformidades o necrosis del tabique nasal, si la inter-
fase aplicada est mal posicionada
Presiones excesivas pueden disminuir el volumen minu-
to y aumentar la PaCO2
Escape areo
Aumento de las resistencias vasculares pulmonares,
dificultando el retorno venoso con reduccin del gasto
cardaco
Favorecer el cortocircuito ductal derecha-izquierda
Debe de ser lenta, inicindola cuando la PaO2 o
SatO2 deseada se consigan con FiO2 bajas (0,30 en
patologa aguda) o cuando el paciente no haya teni-
do pausas de apnea en las ltimas 24 horas. Se redu-
ce la presin en descensos progresivos de 1 cmH2O
segn la respuesta, hasta llegar a 4 cmH2O.
En IPPV-N, el destete ser similar al empleado
en la ventilacin invasiva.
COMPLICACIONES
Las principales complicaciones son en general
evitables si realmente se conocen bien los sistemas
de VNI y se tiene experiencia en su manejo. En la
tabla III vemos las principales complicaciones.

Comprobar el correcto funcionamiento del gene- RESUMEN INTERPRETATIVO

rador y de la posicin de la interfase.
Comprobar el cierre de la boca ya que puede
generar prdidas de 2-3 cmH2O.
Se considera un fracaso de la VNI:
Si no se consigue la PaO2 o SatO2 deseadas y/o
precisa FiO2 altas (segn edad gestacional y pato-
loga).
Necesidad de administrar surfactante exge-
no.
Aumento de la PaCO2 > 60 mmHg con pH < 7,25
en patologa pulmonar aguda.
Pausas de apnea que requieran reanimacin
vigorosa o de una frecuencia superior a tres epi-
sodios por hora y que cursen con desaturacin
y/o bradicardia.
DE LOS ABSTRACTS DE LA COCHRANE
En la sala de partos, la CPAP-N est siendo pro-
fusamente empleada, sin que se conozca de momen-
to si realmente reduce la necesidad de aplicar
posteriormente surfactante o VM.
La CPAP-N se usa frecuentemente como sopor-
te respiratorio alternativo a la VM en el SDR, a pesar
de que faltan datos que muestren fehacientemen-
te su eficacia. No existe evidencia de que la CPAP-
N prevenga la necesidad de surfactante y, sin
embargo, en el SDR moderado muchos pacientes
son manejados con CPAP-N sin administrarse sur-
factante. De hecho, est demostrado que la aplica-
cin precoz de CPAP-N aumenta las posibilidades
de poder evitar la VM (RR 0,55; CI 95%: 0,32-0,96;

Tabla IV. Grados de recomendaciones y niveles de evidencia

Grado Nivel
de recomendacin de evidencia disponible
A Una revisin sistemtica o un metaanlisis de calidad de ensayos clnicos randomiza-
dos (ECR), o un ECR de suficiente tamao y calidad, que sea directamente aplicable
B Otro tipo de metaanlisis de ECR o a una revisin sistemtica de calidad de estudios
caso-control o un ECR de menor calidad, pero con un alto grado de probabilidad de
que la relacin sea causal
C Un estudio caso-control de cohortes con un bajo riesgo de sesgos o factores de confusin
D Evidencia procedente de series de casos, casos sueltos u opinin de expertos
Modificado de SIGN Guidelines Developers Handbook, en: www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50.
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 127
Ventilacin no invasiva neonatal
NNT 6). La CPAP-N reduce la reintubacin si se apli-
ca tras la extubacin a una presin de 5 cmH2O. No
hay evidencia de que a largo plazo haya diferencias
entre los distintos sistemas usados en la CPAP-N. Sin
embargo, se ha demostrado que, en comparacin
con el tubo nico, las piezas binasales reducen la
necesidad de reintubacin (RR 0,59; CI 95%: 0,41-
0,85; NNT 5).
RECOMENDACIONES
1. La CPAP-N debe ser aplicada de forma precoz
en todos los pacientes con riesgo de desarro-
llar un SDR, sobre todo en menores de 30
semanas de gestacin que no reciben VM, hasta
que su estado clnico pueda ser evaluado con
precisin (D).
2. El uso de CPAP-N, conjuntamente con la apli-
cacin precoz de surfactante, debe ser consi-
derado en casos de SDR para reducir la necesidad
de aplicar VM (A).
3. Las interfases binasales deben ser preferidas sobre
el tubo naso-farngeo dado que se reduce la
necesidad de intubacin (C) si la presin apli-
cada es al menos de 6 cmH2O (A).
4. Tras la extubacin del prematuro de menos de
1.500 g evita la reintubacin (A).
En la tabla IV podemos ver los grados de reco-
mendaciones y niveles de evidencia.
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Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 129
Indicaciones de la VNI
en patologa peditrica crnica
INTRODUCCIN
Los avances mdicos y tecnolgicos, el incre-
mento de la supervivencia por los cuidados intensi-
vos y el cambio en las expectativas frente a la
enfermedad crnica han condicionado un incre-
mento del nmero de nios y situaciones clnicas
con apoyo ventilatorio a largo plazo. Aunque la ven-
tilacin por traqueostoma sea el modo ms eficaz
de ventilacin mecnica, la traqueostoma implica
muchos problemas y complicaciones, por lo que se
evita siempre que sea posible. La utilizacin creciente
de la polisomnografa en los ltimos quince aos ha
venido tambin a permitir una mejor caracteriza-
cin de los trastornos respiratorios del sueo.
En el inicio de la implementacin de la ventilacin
no invasiva (VNI), sta estaba sobre todo dirigida a los
nios y adolescentes con enfermedad neuromuscular;
actualmente las indicaciones han aumentado y otras
patologas han sido incluidas en las indicaciones, como
el sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS) y
la enfermedad pulmonar parenquimatosa.
En suma, en este vasto conjunto de situaciones
estn incluidos dos grupos fundamentales: pacientes
con una patologa que es susceptible de una mejora
clnica (p. ej., displasia broncopulmonar, traqueo-
malacia) y pacientes que tienen una patologa esta-
ble o progresiva (p. ej., enfermedad neuromuscular,
sndrome de hipoventilacin central congnito).
En las dos ltimas dcadas se han hecho muchos
progresos en el sentido de poner en prctica los cui-
dados domiciliarios, en gran parte debido al per-
feccionamiento del equipamiento tecnolgico.
Captulo 18
M.H. Estvo, M.J. dos Santos
CRITERIOS DE INICIO DE VNI
Durante el sueo de un individuo normal, hay
un incremento de la resistencia de las vas areas
superiores, una disminucin del volumen corriente,
sobre todo durante el sueo REM, una disminucin
de la frecuencia respiratoria, disminucin del tono
de la musculatura intercostal y una disminucin del
impulso ventilatorio central. En consecuencia, apa-
rece un incremento de la PaCO2 de 3-7mmHg y una
disminucin de la PaO2 de 3-9 mmHg. Las caracte-
rsticas anatmicas y funcionales particulares del
nio aumentan su susceptibilidad a estos cambios.
Algunos de los factores que condicionan esta sus-
ceptibilidad mayor del nio, son:
a. Mayor proporcin de sueo REM (40-70%) y
ms tiempo de sueo durante el da.
b. Inmadurez del control respiratorio.
c. Mayor resistencia de las vas areas superiores, sobre-
todo a nivel del rea subgltica y de las coanas.
d. Pared torcica muy compliante.
e. Diafragma con menor proporcin de fibras resis-
tentes a la fatiga.
As, el nmero de situaciones clnicas que podrn
beneficiarse de VNI en el domicilio es ms vasto
en el nio que en el adulto. Las caractersticas fisio-
lgicas del aparato respiratorio del nio aliadas a la
hipotona muscular propia del sueo REM van a favo-
recer un mayor trastorno de la ventilacin durante
el sueo, que puede posteriormente tener conse-
cuencias diurnas.
Por ser durante el sueo que, con gran frecuencia,
surgen las primeras manifestaciones de perturbacin
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 130
130
de la respiracin, el estudio poligrfico del sueo es
uno de los medios complementarios de diagnstico
que ms indicaciones puede prestar inicialmente.
En ocasiones, la hipoxemia o hipoxemia e hiper-
capnia acompaan los sntomas; pero hay situacio-
nes en que la ventilacin se hace sin alteraciones
gasomtricas significativas, a expensas de polipnea
y un esfuerzo respiratorio importante. Esta polipnea
y esfuerzo respiratorio tienen como consecuencia
un gasto energtico importante que puede reper-
cutir en el crecimiento ponderal del nio.
La perturbacin de una adecuada ventilacin ha
sido asociada, en el nio, a alteracin de la calidad
del sueo que, en los ms pequeos, se puede mani-
festar por irritabilidad diurna; en cuanto a los mayo-
res, surgen las dificultades de concentracin con
problemas de aprendizaje y tambin alteraciones
del comportamiento y desarrollo.
Las infecciones respiratorias surgen con gran fre-
cuencia, siendo en algunos casos (dependiendo de
la patologa subyacente) casi permanentes y asu-
men una tal gravedad que pueden ser fatales. Como
consecuencia de este compromiso respiratorio puede
ocurrir sobrecarga cardiovascular, que se puede tra-
ducir por hipertensin pulmonar y arterial o inclu-
so cor pulmonale.
Las caractersticas y consecuencias de esta sin-
tomatologa respiratoria crnica lleva a la necesidad
de soporte ventilatorio a estos nios. Aunque la ven-
tilacin asistida probablemente no alarga la vida,
por ejemplo en enfermedades neuromusculares
(ENM) progresivas, puede ser til en el alivio de sn-
tomas, como la sensacin de falta de aire, el can-
sancio, o la mala calidad del sueo del nio y de la
familia. Tambin puede permitir la disminucin del
nmero y gravedad de las agudizaciones. La VNI
puede ser utilizada de modo profilctico, permi-
tiendo expandir la caja torcica y promover el cre-
cimiento del pulmn. El apoyo es efectuado
sobretodo durante el sueo, que es cuando el cua-
dro se agrava, haciendo sentir ms las consecuen-
cias nefastas de la hipoventilacin. Este apoyo
nocturno puede funcionar como una reserva para
el da.
La correccin de las alteraciones gasomtricas y
la disminucin del esfuerzo respiratorio llevan a una
mejora de la calidad del sueo (desaparicin de apne-
as, sueo ms relajado, disminucin de la sudora-
cin, menos despertares, etc.) con consecuente
M.H. Estvo, M.J. dos Santos
Figura 1. Nia con sndrome de hipoventilacin central con-
gnito (SHCC) que comenz la ventilacin no invasiva a los
once das de vida.
repercusin en las horas diurnas siguientes (mejora
del humor, aspecto ms atento, menos cefaleas, etc.).
La disminucin del gasto energtico (del esfuerzo res-
piratorio) podr llevar a ganancia ponderal, y la mejo-
ra de la mecnica ventilatoria llevar a una menor
frecuencia de las infecciones respiratorias. Con la dis-
minucin de la morbilidad, se verifica un descenso
del nmero de ingresos, una mejora de la calidad de
vida de los familiares, una menor prdida de das de
trabajo de stos y adems una disminucin de los
costos de los cuidados de salud prestados al nio.
Resumidamente, los objetivos de este tipo de
apoyo ventilatorio efectuado a largo plazo y en el
domicilio son los siguientes:
a. Mantener y prolongar la vida.
b. Mejorar la calidad de vida del nio y su fami-
lia.
c. Mantener el crecimiento y el desarrollo de forma
adecuada a su edad.
d. Promover el crecimiento, la expansin pulmo-
nar y prevenir la deformidad torcica.
e. Reducir la morbilidad.
f. Favorecer la reinsercin familiar.
g. Optimizar la relacin costo-beneficio de los cui-
dados mdicos.
EDAD
La edad en que se inicia la VNI tambin ha ido
disminuyendo, probablemente como resultado de
la adquisicin de mayor experiencia de los profe-
sionales y tambin debido al desarrollo de la tec-
nologa con la creacin de mascarillas cada vez ms
pequeas. Hace pocos aos, los nios que necesi-
taban apoyo ventilatorio en los primeros aos de
vida eran inicialmente traqueotomizados y slo varios
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 131
Indicaciones de la VNI en patologa peditrica crnica
aos ms tarde transitaban hacia la modalidad no
invasiva. En la actualidad, hay referencias a edad
cada vez ms precoz (Fig.1).
Uno de los problemas importantes a tener en
consideracin cuando se inicia la ventilacin muy
precoz es la repercusin de la presin de la mascara
en el crecimiento de la estructura sea de la cara del
nio. La cara est en crecimiento y a los cuatro aos
slo el 60% de la estructura de la cara est formada,
siendo la misma muy moldeable. En el nio muy
pequeo que duerme muchas horas al da y que no
se puede dormir sin ventilacin, por ejemplo en el
SHCC, el riesgo de deformacin es muy grande.
FORMA Y LUGAR DE INICIO
Si el nio presenta una situacin agudizada, el ini-
cio de la VNI o transicin de la ventilacin mecnica
convencional suele ser efectuada en la unidad de cui-
dados intensivos. En situaciones crnicas o electivas, el
comienzo se realiza en la planta o sala hospitalaria. Algu-
nos autores lo hacen en domicilio, pero con nios eso
puede constituir un problema. La manera de iniciar la
VNI la primera vez puede ser determinante para la adhe-
rencia futura. Los pacientes pueden ser admitidos en
el hospital por un perodo de 3 a 5 das de modo que
los nios y sus padres se puedan familiarizar con el ven-
tilador y los diferentes tipos de mascarilla, se acostum-
bren a dormir con la mascarilla y la mquina. Se deben
relacionar con los primeros problemas o efectos secun-
darios y aprender a lidiar con ellos.
En nios muy pequeos (lactantes) se comien-
za por colocar la mscara por la noche despus de
que el nio se haya dormido. En los pacientes un
poco mayores se intenta explicar cada paso del pro-
cedimiento, se intenta ganar su confianza y enton-
ces empezar gradualmente a lo largo del da por
perodos crecientes. Luego, se hace la transicin para
la noche y no se debe demorar mucho tiempo para
que el nio se sienta mejor rpidamiente y acepte
el procedimiento (esto es ms frecuente con el sn-
drome de apnea del sueo). Algunas veces es nece-
sario utilizar la presin creciente (rampa) para que
la adaptacin sea ms fcil.
Los padres debern comprender cada acto para
que se den cuenta del beneficio de la VNI para su
hijo. La elevada motivacin de los padres es de gran
importancia para el xito en los nios, sobretodo si
debe ser llevada a cabo en el domicilio. Aunque sea
131
habitualmente seguro y tolerado por la mayora de
los nios, hay referencia a tasas de fallo entre el 10%
y ms del 40%. La experiencia del personal invo-
lucrado es muy importante tambin para el xito.
Los ventiladores de presin negativa se utilizan
cada vez menos porque son de difcil transporte y
presenta otros problemas como la aparicin frecuente
de apneas obstructivas durante el sueo. Los venti-
ladores volumtricos tienen indicaciones precisas, son
ms voluminosos y son ms difciles de adquirir.
De una manera general, los nios se adaptan muy
bien a los ventiladores de presin, por lo que son los
ms utilizados. Sin embargo, ocasionalmente pueden
surgir problemas de adaptacin al ventilador.
Se debe comenzar con presiones bajas (3-4 cm
H2O) y despus incrementar de acuerdo con la adap-
tacin del paciente. En los casos en que hay sobre
todo un componente obstructivo intentamos utili-
zar la modalidad de presin positiva continua (CPAP).
Si tras la correccin de la obstruccin aun existe des-
aturacin, puede ser necesario recurrir a la moda-
lidad de presin binivelada (BiPAP). Con alguna
frecuencia los nios toleran mejor la modalidad BiPAP
que la CPAP. Algunos autores, como Teague, empie-
zan con presin espiratoria (EPAP) de 5-cmH2O e
inspiratoria (IPAP) de 6-10 cmH2O.
Presiones espiratorias elevadas pueden revelar-
se necesarias en caso de atelectasia, hipoventilacin
asociada con perturbacin de la ventilacin/perfu-
sin, o un componente de apnea obstructiva.
En lactantes o en pacientes con ENM, su volu-
men corriente puede ser muy pequeo (sobreto-
do durante el sueo REM) y no desencadenar el
trigger del aparato, por lo que en estos casos hay
que utilizar siempre frecuencia respiratoria de res-
cate (modalidad espontnea/temporizada).
Con algunas pocas excepciones, la interfase utili-
zada para el inicio de la VNI es la interfase nasal. Un
nmero limitado de modelos estandarizados para
nios pequeos puede hacer su aplicacin difcil en
algunos casos. Puede ser necesario recorrer a inter-
fases modeladas, pero no siempre hay esa posibilidad.
La pieza bucal ha sido empleada en algunas
series peditricas, pero exige mucha colaboracin
y piezas bucales simples no pueden ser utilizadas
para ventilacin nocturna. El soporte ventilatorio
nocturno con recurso a una pieza de retencin de
la pieza bucal puede provocar problemas en el
desarrollo de los dientes en nios pequeos.
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 132
132
A)
B)
C)
D)
Figura 2. Nia de 2 aos con grave micro/retrognatia. Pre-
sentaba severo sndrome de apnea obstructiva del sueo. Oxi-
metra nocturna antes (A, B) y en la primera noche (C, D) tras
colocacin de CPAP.
La interfase buconasal puede ser una alternati-
va en los pacientes que tienen respiracin bucal pre-
ferencial, que tienen obstruccin nasal o con fugas
bucales significativas. Las fugas bucales ocurren con
alguna frecuencia en las ENM por debilidad mus-
cular o por retroposicionamiento de la mandbula.
La interfase buconasal tambin puede ser utilizada
en situaciones agudas. Todava su utilizacin no se
encuentra expandida porque tiene el potencial de
facilitar la aspiracin de un vmito.
La interfase perfecta no existe. En pacientes que
necesitan de muchas horas de ventilacin la rota-
cin de variadas mscaras puede impedir, o al menos
reducir, el riesgo de herida y tambin el lugar de
presin facial, alternando la distribucin de la pre-
sin y por tanto variando el punto de mxima fric-
cin y presin.
M.H. Estvo, M.J. dos Santos
Figura 3. Lactante durante el estudio poligrfico del sueo
para ajuste de los parmetros ventilatorios.
Tras aplicar la interfase y el ventilador se monito-
riza la respiracin, el reclutamiento de la musculatu-
ra accesoria de la respiracin y la sudoracin,
habitualmente muy importante en la cabeza y que va
disminuyendo a medida que el nio es mejor venti-
lado. Al mismo tiempo, se monitoriza la saturacin del
O2 y el CO2 del final de la espiracin (si es posible).
Cuando la disminucin del distrs y de la sud-
oracin sea visible a medida que la saturacin de
hemoglobina incrementa, se deber explicar a los
padres para que comprendan el beneficio de man-
tener la ventilacin con regularidad en el domicilio.
En algunos pacientes la desaturacin es pequea,
pero a medida que estn mejor ventilados, la fre-
cuencia cardiaca disminuye. El ajuste de los par-
metros de la ventilacin se puede hacer con el auxilio
de oximetra nocturna (Fig. 2) o durante un regis-
tro poligrfico del sueo (Figs. 3 y 4).
La movilizacin costal asegura el crecimiento
en longitud de las costillas y, por tanto, el incre-
mento del permetro torcico, as como el creci-
miento del pulmn. Cuando hay una parlisis de
los msculos respiratorios, en particular de los inter-
costales, la movilizacin de las costillas se hace
de forma paradjica. Su longitud disminuir en 10
cm, el acortamiento ser precoz y no se realizar
una movilizacin costal adecuada. As pues, la movi-
lizacin precoz con la aplicacin de VNI puede favo-
recer el crecimiento de la parrilla costal.
INDICACIONES
Hay muchas y cada vez ms situaciones en las
que se utiliza la VNI (Tabla I).
En este captulo vamos a enumerar varios gru-
pos y pormenorizar algunos ms especiales.
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 133
Indicaciones de la VNI en patologa peditrica crnica
Figura 4. Estudio poligrfico del sueo para ajuste de pre-
siones de ventilacin en una nia con acondroplasia y grave
sndrome de apnea obstructiva del sueo. A medida que la
presin positiva (CPAP) se va incrementando, el nmero de
apneas e hipopneas por hora (A+H index) y el nmero de
microdespertares (A/W) disminuye, y el nivel de SatO2 se
incrementa, al mismo tiempo que surge el sueo REM.
Patologa del aparato respiratorio
Vas areas
1. Malformaciones craneofaciales:
Retrognatia.
Micrognatia: Treacher-Collins, Pierre-Robin.
Hipoplasia del macizo mediano de la cara: por
ejemplo, Pfeiffer, Crouzon, Apert.
Macroglosia.
2. Hipertrofia importante de las amgdalas palati-
nas y/o linguales y de los adenoides:
En situaciones en que hay contraindicacin
para la ciruga, temporal o permanente.
En enfermedades como la drepanocitosis en que
hay un crecimiento anormal del tejido linfoide.
3. Malacia de un segmento del tracto respiratorio:
Aislada.
Parte de sndrome polimalformativo.
Resultado de infecciones repetidas.
La obstruccin de las vas areas puede ocurrir,
facilitada por la atona de las vas areas, durante el
sueo en nios que presentan alteraciones y mal-
formaciones anatmicas, como hipertrofia de la len-
gua o de las estructuras amigdalinas u otras
caractersticas de las vas areas superiores que incre-
mentan la resistencia al flujo areo: disminucin o
retroposicionamiento de la mandbula, paladar muy
133
Tabla I. Tipo de patologa crnica con indicacin para uti-
lizacin de VNI
1. Patologa del aparato respiratorio
A. Vas areas
B. Pulmonar
2. Patologa neurolgica
A. Central
B. Perifrica
3. Patologa neuromuscular y caja torcica
4. Patologa mixta
5. Otra patologa
estrecho o paladar blando muy largo, curvatura anor-
mal de la va area en la base del crneo y otras. Algu-
nos de estos nios se benefician de ciruga (glosopexia,
osteotoma mandibular, avance de la cara, adeno-
tonsilectoma) pero la VNI puede tener una indica-
cin temporal. El avance de la edad y el crecimiento
de la cara y de las vas areas puede estar asociado
con una mejora espontnea de los sntomas. Por otro
lado, la hipoxemia/hipercarbia secundaria a la obs-
truccin, puede tener una influencia negativa en el
desarrollo neurolgico de los nios con anomalas
craneofaciales, muchos de los cuales ya manifiestan
sndrome de hiperactividad o tambin retrasos sig-
nificativos del desarrollo y del crecimiento.
La laringomalacia es una causa frecuente de estri-
dor en el lactante y es la causa ms comn de obs-
truccin parcial de las vas areas superiores. La mayora
de los nios resuelven el estridor durante los dos pri-
meros aos de vida. Sin embargo, pueden surgir com-
plicaciones severas, como obstruccin y muerte sbita,
hipertensin pulmonar y cor pulmonale, retraso de
crecimiento y retraso del desarrollo intelectual. En
algunos casos, la ciruga (p.ej., epiglotoplastia) puede
no ser totalmente eficaz. Antes de recurrir a la tra-
queotoma, mtodo asociado a una significativa mor-
bilidad, hay que intentar la VNI. La VNI disminuye el
trabajo de la respiracin. La EPAP alivia la obstruccin
de las vas areas y mantiene las vas areas superio-
res abiertas; aumenta la capacidad residual funcional,
lo que de forma refleja dilata la faringe. Una ventaja
semejante puede ser obtenida en caso de malacia de
las vas areas ms bajas.
Pulmonar
1. Fibrosis qustica (FQ).
2. Bronquiectasias.
3. Displasia broncopulmonar (DBP).
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134
4. Enfermedad pulmonar intersticial difusa.
Las alteraciones que ocurren en la respiracin
durante el sueo y en respuesta a los ritmos circa-
dianos estn desprovistos de consecuencias en nios
con pulmones normales. Sin embargo, si hubiera una
enfermedad pulmonar subyacente con reserva pul-
monar limitada, el efecto normal del sueo en la res-
piracin puede conducir a anomalas ventilatorias y
del intercambio gaseoso clnicamente significativo.
La fibrosis qustica, bronquiectasias, displasia
broncopulmonar o tambin enfermedad pulmonar
intersticial difusa son situaciones que se agravan
durante el sueo, particularmente con aparicin de
hipoxemia durante el sueo REM y en las que han
sido referidos beneficios en la utilizacin de VNI.
Inicialmente, la VNI comenz por ser empleada en
la fibrosis qustica (FQ) slo en situacin de puente
para trasplante pulmonar, pero en la actualidad empie-
za a ser utilizada para esta situacin con grandes bene-
ficios, como en exacerbaciones agudas hipercpnicas,
durante la cinesiterapia para reducir las cadas de satu-
racin de O2 y la fatiga del msculo respiratorio.
En la FQ avanzada, los pacientes desarrollan hipo-
xemia e hipercapnia, en particular durante el sueo.
Gozal ha demostrado que la VNI, contrariamente a
la oxigenoterapia aislada (que mejoraba la oxigena-
cin sin mejorar la arquitectura del sueo ni los des-
pertares), mejoraba marcadamente la ventilacin
alveolar durante todos los estadios del sueo. La VNI
parece lentificar el declive natural de la funcin pul-
monar. Se verifica tambin que hay una mejora en
la sensacin subjetiva de disnea y en la capacidad de
desempeo de las actividades de todos los das, as
como en la tolerancia a la cinesiterapia respiratoria.
La displasia broncopulmonar, enfermedad pul-
monar crnica, que ocurre en prematuros con difi-
cultad respiratoria, se acompaa de insuficiencia
respiratoria ms o menos severa, que se agrava duran-
te el sueo y que tiene tendencia a mejorar gradual-
mente. El tratamiento consiste en oxigenoterapia y, en
ciertos casos, ventilacin por va nasal con vistas a corre-
gir la hipoxemia. Una hipoxemia mantenida en per-
odo de crecimiento podr llevar a hipertensin arterial
pulmonar y, posteriormente, a cor pulmonale, y puede
contribuir a un insuficiente desarrollo ponderal.
Patologa neurolgica
Central:
1. Congnita:
M.H. Estvo, M.J. dos Santos
Figura 5. Estudio poligrfico del sueo de un nio con enfer-
medad neuromuscular en que es notoria la coincidencia entre
desaturaciones () y sueo REM (). Las apneas (OA) y las
hipoapneas (OH) obstructivas son muy frecuentes as como
los despertares (arousal).
Primaria: SHCC.
Secundaria:
- Arnold-Chiari II.
- Sndrome de Leigh.
- Sndrome de Moebius.
- Deficiencia de piruvato-quinasa.
- Deficiencia de carnitina.
2. Adquirida:
Asfixia.
Infeccin.
Trauma.
Tumor.
Infarto.
Perifrica.
La hipoventilacin alveolar es una entidad rara
en ausencia de enfermedad neuromuscular o pul-
monar y puede ser clasificada en congnita o adqui-
rida. Puede ser secundaria a malformaciones
cerebrales (p. ej., malformacin de Arnold-Chiari II)
o a anomalas funcionales, como en la deficiencia
de carnitina o de piruvato-deshidrogenasa. Las cau-
sas adquiridas pueden tener una naturaleza diversa
(vascular, inflamatoria, infecciosa).
En el sndrome de hipoventilacin central cong-
nita (SHCC), que fue en 2003 asociada por los gru-
pos de Debra Weese-Mayer y Jeanne Amiel a
mutaciones heterozigticas del gen PHOX2B, hay un
trastorno del control automtico de la respiracin,
siendo el control voluntario mucho menos afectado.
Atendiendo a que el sueo nREM es la fase en que
el control automtico predomina, es en este estadio
que la ventilacin est ms severamente compro-
metida. El sndrome tiene, sin embargo, un espectro
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Indicaciones de la VNI en patologa peditrica crnica
amplio: desde el nio que presenta slo perturbacin
durante el sueo nREM hasta aqul que tiene tam-
bin alteracin del sueo REM y durante el perodo
de vigilia. Los sntomas, en general, se manifiestan
durante el primer ao de vida, y la mayora en los pri-
meros das, pero en los ltimos aos han sido iden-
tificados algunos casos de manifestacin ms tarda
en la infancia o edad adulta. El trastorno no desapa-
rece con el crecimiento del paciente.
El tratamiento de estos nios implica un sopor-
te ventilatorio durante el sueo y, en los ms afec-
tados, durante la vigilia. Algunos aos atrs todos
los nios eran de inicio traqueotomizados y slo
algunos aos ms tarde, si la hipoventilacin era
predominantemente nocturna, se proceda a la tran-
sicin para la VNI. Actualmente, la VNI se utiliza cada
vez ms y la ventilacin mecnica por presin posi- una causa significativa de morbilidad y mortalidad de
tiva ha sido ms utilizada desde los primeros das de
vida (Fig. 1). En los nios ms afectados se puede
recurrir al uso de pacemaker diafragmtico duran-
te el da, para mayor movilidad del nio, y a la ven-
tilacin por presin positiva durante el sueo.
Cualquiera que sea la modalidad empleada, el
objetivo fundamental es evitar que ocurran episo-
dios de hipoxia con la consecuente repercusin car-
diopulmonar (hipertensin pulmonar) y cerebral
(convulsiones, retraso del desarrollo). El pronstico
de estos pacientes puede ser mejorado si los epi-
sodios de hipoxia pueden evitarse.
Una de las complicaciones que ocurren con estos
nios es la hipoplasia del macizo central de la cara por
la necesidad de tener la mscara aplicada durante ms
horas por da y desde una edad ms precoz.
Es una situacin muy rara habiendo pocas cen-
tenas descritas en todo lo mundo.
La malformacin de Arnold-Chiari es una com-
pleja deformacin del sistema nervioso central, hueso
y tejidos blandos. En el tipo II hay un estiramiento
descendente del tronco cerebral y del cerebelum a
travs del foramen magnum. Esta comnmente aso-
ciado a mielomeningocele.
El tipo II es el que est ms frecuentemente aso-
ciado a problemas respiratorios del sueo. La com-
presin del tronco cerebral puede provocar apnea
central por reduccin de la respuesta a hipercapnia
o por afectar la respuesta perifrica a hipoxia por com-
presin de los aferentes del noveno par craneal. Apnea
obstructiva del sueo puede resultar de la parlisis
del abductor de la cuerda vocal o una disminucin
135
de la respuesta del msculo dilatador de la faringe,
debido a lesin del noveno o dcimo nervio craneal.
Con frecuencia, la descompresin de la fosa pos-
terior es el primer tratamiento a ser probado, pero
los problemas pueden no quedar resueltos por com-
pleto, particularmente si las apneas son obstructi-
vas, y entonces hay necesidad de recurrir a la VNI.
Los pacientes con lesin cervical alta, frecuen-
temente de origen traumtica, necesitan de apoyo
respiratorio inmediato, si la lesin es por encima de
C4. Si la lesin es ms baja, pueden tener alguna
autonoma, pero presentan descompensacin rpi-
da con cualquier complicacin.
Patologa neuromuscular y de la caja torcica
La insuficiencia respiratoria es, con frecuencia,
las formas aguda y crnica de enfermedad neuro-
muscular. Existe una gran variabilidad, dependiendo
de la afeccin causal (Tabla II); as, puede manifes-
tarse, en presencia de pulmones normales con un
grado de hipoxemia y hipercapnia comparable al que
existe en enfermedades pulmonares extensas. La difi-
cultad en la ventilacin surge esencialmente por fallo
de la expansin de la caja torcica, constituida por
pulmones, parrilla costal y diafragma.
Desde hace mucho tiempo, son conocidas las com-
plicaciones respiratorias frecuentes de ENM, pero la
importancia del sueo en su establecimiento slo
recientemente fue identificada. Sus manifestaciones
son frecuentemente subestimadas y ocurren con mayor
frecuencia de lo que son sospechadas. Los msculos
respiratorios son controlados de una forma diferente
por el sistema nervioso central durante el sueo o en
la vigilia, y ese hecho tiene un impacto importante en
la capacidad de captar el O2 o de liberar el CO2.
Las limitaciones impuestas a la bomba respiratoria
por las ENM se hacen sentir en el sueo antes de apa-
recer en la vigilia. La primera anomala respiratoria que
ocurre es la fragmentacin en el sueo REM por micro-
despertares, lo que puede ser interpretado como una
respuesta de adaptacin para disminuir la duracin del
sueo REM y como consecuencia de las desaturacio-
nes, lo que lleva a una privacin de REM (Fig. 5).
Los efectos de la privacin del sueo se parecen
a la reduccin de la funcin del lbulo frontal, y por
eso una prdida de la capacidad de concentracin y
alerta, seguida de alteraciones de humor, que en el
nio se traducen por irritabilidad. La privacin del
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136 M.H. Estvo, M.J. dos Santos

Tabla II. Tipo de compromiso respiratorio en las enfermedades neuromusculares ms frecuentes en pediatra (adapta-
do de Givan DC)

Nivel de lesin Enfermedad Compromiso muscular/respiratorio

Neurona motora Atrofia muscular espinal Gen
Atrofia muscular espinal distal Msculos distales de los miembros
Nervio perifrico Charcot-Marie-Tooth VAS; D
Riley-Day VAS
Lesin del nervio frnico D
Leucodistrofias Gen
Unin neuromuscular Miastenia congnita Gen
Miastenia gravis Gen
Muscular (tipos) Duchenne; Becker Gen; miocardio
Distrofinopatas Emery-Dreifuss Gen; miocardio; D
No-distrofinopatas Distrofia muscular de las cinturas D; I; A
Fascioescapulohumeral, oculofarngea VAS; cuello D
Merosina-deficiente Gen
Merosina-positiva VAS
Distrofia miotnica Distrofia miotnica; distrofia miotnica VAS; miocardio; D; disminucin impulso
congnita central; apnea
Miopatas congnitas Nemalina; central core; minicore; multicore; Gen; D; VAS
centronuclear; miotubular; desproporcin
de fibras
Miopatas metablicas Deficiencia de acidomaltasa VAS; D
(enfermedad de Pompe)
Miopatas mitocondriales Deficiencia de deshidrogenasa Apnea; Gen
Dficit de complejo respiratorio I Gen; miocardio
Dficit de complejo respiratorio IV Gen

Gen: Generalizado; VAS: vas areas superiores; D: diafragma; I: intercostal.

sueo tiene tambin consecuencias respiratorias: la
respuesta a la hipoxia y a la hipercapnia est dismi-
nuida y hay una reduccin de la funcin del mscu-
lo respiratorio. Los msculos dilatadores se tornan
menos aptos para estabilizar las vas areas y surgen
apneas obstructivas durante el sueo y, por otro lado,
la actividad muscular de la pared torcica est redu-
cida favoreciendo la hipoventilacin. La respiracin,
est dependiente de la funcin del diafragma.
Durante el sueo REM hay problemas especia-
les cuando la ENM se caracteriza por tener afecta-
cin diafragmtica. El volumen corriente baja
marcadamente cuando los msculos accesorios que-
dan paralizados durante el sueo REM y la respira-
cin est slo dependiente del diafragma. Los
lactantes con estos problemas son aun ms vulne-
rables porque su pared torcica es altamente com-
pliante con volmenes corrientes muy bajos,
duermen mucho y tienen una mayor proporcin de
sueo REM. En lactantes normales, el trabajo dia-
fragmtico normal puede corresponder al 10% de
la tasa metablica basal. Los lactantes con una dis-
funcin diafragmtica tienen una reserva metabli-
ca muy pequea.
En todas las ENM puede ocurrir un agravamiento
secundario al desarrollar escoliosis y en algunas de
ellas puede haber un cierto grado de hipoplasia pul-
monar. Estos fenmenos van a contribuir a la ocu-
rrencia de atelectasias, de infecciones respiratorias
repetidas y de la instalacin de una insuficiencia res-
piratoria a que se siguen todos los problemas ante-
riormente mencionados. Esta secuencia de
acontecimientos condiciona la necesidad de ini-
ciar la ventilacin durante el sueo.
El desarrollo de la modalidad de VNI y de la tec-
nologa ha facilitado el apoyo respiratorio en el domi-
cilio, esto ha trado una nueva dimensin al abordaje
de muchas ENM antes consideradas letales en la glo-
balidad. Ha venido a contribuir al incremento de la lon-
gevidad de los nios afectos de esta patologa, al mismo
tiempo con mejora significativa de su calidad de vida.
La atrofia muscular espinal (AME) es una enfer-
medad congnita autosmica recesiva de las clulas
del asta anterior de la mdula y, con frecuencia, de
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Indicaciones de la VNI en patologa peditrica crnica
Figura 6. Nio con 4
aos, con AME que
hace VNI desde los
18 meses. Sin defor-
macin torcica ni
sntomas.
los ncleos motores de los V al XII nervios cranea-
les. Se caracteriza por debilidad de los msculos dis-
tales de los miembros superiores e inferiores y
afectacin progresiva de los msculos de la pared
torcica. Las neuronas motoras del nervio frnico estn
preservadas y el diafragma slo se afecta muy tard-
amente. La enfermedad tiene una incidencia del 1
para 25.000 nacidos-vivos y sus mutaciones estn
ligadas al cromosoma 5 en la regin 5q 11-13.
La enfermedad se clasifica clsicamente en tres
formas de acuerdo con la edad de presentacin de
los sntomas y el nivel mximo de funcin motora:
tipo I o forma infantil precoz (enfermedad de Werd-
nig-Hoffman); tipo II o forma infantil tarda (inter-
mediaria o enfermedad de Oppenheim), y forma
juvenil (enfermedad de Kugelberg-Welander).
La disminucin del movimiento se detecta poco
despus del nacimiento en los lactantes con el tipo I.
Su pronstico es grave, la insuficiencia respiratoria se
instala de forma precoz habitualmente en la secuen-
cia de una infeccin respiratoria severa y es rpida-
mente progresiva si no dispone de apoyo ventilatorio.
En los variados tipos de AME, con excepcin del
tipo I, no hay dudas sobre el beneficio de la VNI. Es una
de las ENM crnicas con mayor compromiso respira-
torio. La aplicacin precoz de la VNI ha sido propues-
ta para conseguir desarrollar la caja torcica y favorecer
el crecimiento del pulmn. La aplicacin de VNI de
modo profilctico (antes del inicio de los sntomas de
hipoventilacin) particularmente en los nios del tipo
II, se acompaa de un desarrollo del trax y de dis-
minucin o incluso ausencia de sntomas (Fig. 6).
El pronstico de cada nio no debe ser defini-
do por el subtipo de enfermedad, pero s por la pro-
gresin individual de la enfermedad.
137
Los nios con tipo II pueden conseguir sentarse sin
apoyo. En estos pacientes los msculos respiratorios tie-
nen un compromiso parcial que puede pasar desaper-
cibido antes de la aparicin de una infeccin respiratoria
que va a terminar en insuficiencia respiratoria.
Si la hipotona muscular se establece de forma mar-
cada antes de los seis meses puede ser difcil deter-
minar si se trata de una forma tipo I o tipo II. Dubowitz
ha efectuado gradaciones de 1 a 9 en cada tipo, y as
un lactante de tipo I.9 est ms prximo del tipo II que
de las formas ms graves del tipo I (I.1 o I.2).
Los pacientes con el tipo III pueden llegar a
deambular y habitualmente la insuficiencia respira-
toria ocurre en la adolescencia tarda o en el inicio
de la edad adulta.
La miopata de Duchenne es la distrofia muscu-
lar ms comn de la infancia y es heredada como
una enfermedad recesiva ligada al cromosoma X y
que tiene una incidencia cercana a uno de cada 3.500
nacidos vivos. Su grado de severidad est relaciona-
da con la mayor o menor deficiencia de distrofina.
La variante ms leve se denomina de Becker.
La evolucin de la funcin pulmonar se produ-
ce en tres fases: en los primeros diez aos hay un
desarrollo normal del pulmn, en una segunda fase
la funcin se empieza a estacionar al mismo tiem-
po que hay una disminucin de la fuerza muscular
y, en la tercera fase, hay una prdida gradual de la
capacidad vital forzada.
Las primeras seales de compromiso respiratorio
ocurren durante el sueo. Habitualmente empieza a
manifestarse por apnea obstructiva del sueo en los
nios ms jvenes y algo ms tarde surge la hipo-
ventilacin. sta es comn durante el sueo REM,
cuando la capacidad vital es inferior al 30% de la pre-
vista y va aumentando con la edad. Los pacientes con
hipoxemia nocturna ligera a moderada estn fre-
cuentemente asintomticos, los sntomas empiezan a
surgir cuando la perturbacin respiratoria progresa al
sueo nREM. Este fenmeno es uno de los que han
producido ms controversia respecto al beneficio per-
cibido por la VNI. Un estudio demostr una mejora
significativa en el intercambio gaseoso nocturno tras
la utilizacin de VNI, pero sin alteraciones en la arqui-
tectura del sueo, en la fuerza de los msculos respi-
ratorios, en las hospitalizaciones o en la necesidad de
ventilacin invasiva. Contrariamente a este, otro estu-
dio identific una reduccin de hospitalizaciones en
los que fueran tratados con VNI comparados con aque-
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138
Figura 7. Ventilacin no
invasiva en paciente con
grave deformidad de la
caja torcica.
llos tratados por traqueotoma. Parece que la VNI pre-
ventiva a largo plazo no tiene ventajas.
En las distrofias musculares congnitas y miopa-
tas el grado de flaqueza muscular y consecuente limi-
tacin respiratoria estn relacionadas con el tipo de
proceso distrfico/mioptico y, en algunos casos, la
VNI puede manifestarse insuficiente y tener necesi-
dad de recurrir a la ventilacin por traqueostoma.
Es raro que la escoliosis aislada (excepto si es
muy severa) provoque una insuficiencia respiratoria
que lleve a la necesidad de apoyo ventilatorio. Cuan-
do esto es necesario, habitualmente hay asociada
una flaqueza muscular, un Rigid Spine sndrome o
una enfermedad pulmonar parenquimatosa (Fig. 7).
PATOLOGA MIXTA
Hay algunos tipos de patologa en que los meca-
nismos envueltos en la dificultad respiratoria tienen
una etiologa mixta y compleja. Los ejemplos ms
claros se observan en algunos sndromes genticos:
Sndromes genticos:
Down.
Mucopolisacaridosis.
Prader-Willi.
Acondroplasia.
Sndrome obesidad-hipoventilacin.
El sndrome de Down es una de las enferme-
dades genticas ms frecuentes. Su incidencia es de
1,5/1.000 nacidos vivos. Las caractersticas faciales
particulares de los nios pueden ser parcialmente
atribuibles a su estructura craneana anormal. Esta
conformacin craneana asociada al hecho de que
las vas areas superiores son ms estrechas, existe
glosoptosis/macroglosia y adems otros factores pre-
disponentes como obesidad, hipotiroidismo e hipo-
tona generalizada, condiciona un incremento de la
frecuencia del sndrome de apnea obstructiva del
M.H. Estvo, M.J. dos Santos
sueo (SAOS) en estos nios (30 a 50% a lo que
es habitual en general en el nio.
La hipertensin pulmonar (HTP) condicionada
por la obstruccin de las vas areas ocurre con
mayor rapidez en el nio con sndrome de Down,
ya que existen otros factores que facilitarn su des-
arrollo, como un cierto grado de hipoplasia pul-
monar, cardiopata congnita (en 30-40%),
infecciones respiratorias repetidas.
El SAOS pasa frecuentemente desapercibido por
padres y mdicos porque muchas de sus secuelas
se confunden con las manifestaciones propias del
sndrome, como el retraso de crecimiento, las alte-
raciones del comportamiento o del sueo y la HTP.
Siendo el cuadro obstructivo en la mayora de las
veces facilitado por la hipertrofia de las amgdalas y
adenoides, una de las modalidades teraputicas con-
siste en su reseccin. Pero ni siempre esta hipertrofia
existe o su escisin resulta en la mejora deseada, por
lo que tiene que ser utilizado el soporte ventilatorio
con presin positiva. La ventilacin por presin posi-
tiva con mscara nasal ha sido aplicada en el domi-
cilio con buenos resultados. Otras tcnicas utilizadas
en el tratamiento de los problemas respiratorios del
sueo de los pacientes con sndrome de Down son
la uvulopalatofaringoplastia, la reduccin lingual, el
avanzo del medio de la cara y la traqueostoma.
Los pacientes con mucopolisacaridosis (MPS) des-
arrollan con frecuencia compromiso respiratorio: la
lengua, mucosa nasal, orofaringe, epiglotis, pared tra-
queal y bronquios se infiltran y se vuelven gruesas
causando una total obstruccin de las vas areas. A
este acmulo continuado se asocia la conformacin
craneana tpica, favoreciendo la repeticin de infec-
ciones respiratorias as como obstruccin respirato-
ria en los pacientes con MPS. La obstruccin de las
vas areas puede ser severa y aparecer el SAOS con
todas las complicaciones derivadas.
La afectacin sea (escoliosis, hipercifosis, gibosi-
dad toracolumbar y/o hiperlordosis lumbar) que afec-
ta todos los pacientes, puede tambin comprometer
la funcin respiratoria. La diferencia y severidad del
compromiso respiratorio depende en parte del tipo de
mucopolisacaridosis. El sndrome Hurler (tipo I) y el
sndrome Hunter (tipo II) son los tipos relacionados
con las formas ms severas de compromiso respira-
torio. Estos pacientes son particularmente difciles de
intubar y es necesario ser muy cuidadosos porque pue-
den tener anomalas de la columna cervical.
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Indicaciones de la VNI en patologa peditrica crnica
La fisiopatologa multifactorial confiere una difi-
cultad particular en el tratamiento de estos pacien-
tes. En el pasado, la apnea del sueo de estos
pacientes era tratada con amigdalectoma/adenoi-
dectoma o traqueostoma. La naturaleza difusa de
la afectacin de la va area y el depsito continua-
do convierten estos procedimientos en una solucin
transitoria. La ventilacin por presin positiva est
siendo un tratamiento con carcter ms duradero.
El sndrome de Prader-Willi se caracteriza por hipo-
tona infantil, obesidad, hipogonadismo, alteraciones
del comportamiento y retraso mental ligero-modera-
do. Ocurre en cerca de 1 de cada 15.000 nacidos vivos.
Cerca del 70% de los pacientes tienen una delecin
del brazo largo del cromosoma 15 en q11q13.
La patogenia de los problemas respiratorios rela-
cionados con el sueo en el sndrome de Prader-Willi
parecen tener una etiologa multifactorial, incluyen-
do mecanismos perifricos y centrales (hipotona mus-
cular, funcin pulmonar disminuida, dimorfismo facial
con paladar arqueado y vas areas estrechas, hiper-
plasia de las amgdalas y de las adenoides, obesidad,
disfuncin hipotalmica y de los quimiorreceptores).
La VNI es uno de los tratamientos instituidos en
estos nios para resolver sus problemas respiratorios
durante el sueo. En ocasiones, es difcil de aplicar la
VNI debido a las perturbaciones del comportamien-
to que acompaan con frecuencia a este sndrome.
La acondroplasia es un sndrome de transmisin
autosmica dominante que tiene variadas expre-
siones fenotpicas (Fig. 8). Es una situacin en que
sus anomalas caractersticas predisponen a proble-
mas respiratorios durante el sueo (e incluso a la
muerte sbita) por variados mecanismos:
1. Obstruccin de las vas areas superiores:
A. Mecnico:
Base craneana corta.
Hipoplasia del tercio medio de la cara.
Hipertrofia "relativa" de las amgdalas y ade-
noides.
B. Neurolgico:
Compromiso de los centros de control res-
piratorio por compresin del tronco cerebral
al nivel del foramen magnum estenosado.
2. Restriccin:
A. Trax corto.
B. Disminucin del dimetro anteroposterior.
El predominio de cada problema respiratorio
puede variar de acuerdo con el fenotipo de la acon-
139
Figura 8. Nia de 7
meses con acondropla-
sia. La decompresin cer-
vical no elimin la
necesidad de VNI.
droplasia, y la caracterizacin adecuada del dis-
turbio respiratorio del sueo puede ser mejor efec-
tuado a travs de una polisomnografa (Fig. 8).
Cuando el cuadro de apnea obstructiva del
sueo es severo y no se resuelve con la reseccin de
las amgdalas y de los adenoides u otro tipo de inter-
vencin como la descompresin de la mdula cer-
vical, es necesario recurrir a la VNI.
La VNI ha sido utilizada en otro tipo de patolo-
gas, como en las cardiopatas, aun siendo ms raro.
En el Hospital Peditrico de Coimbra el mayor
porcentaje de pacientes que tienen VNI son los por-
tadores de ENM (40%) seguidos de los que tienen
algun tipo de obstruccin de las vas areas (22%).
La decisin de colocacin de VNI representa
muchas veces diversos desafos:
Las limitaciones tcnicas que surgen en los adul-
tos parecen aumentadas en el nio porque con
frecuencia presenta alteraciones estructurales de
las vas areas superiores, ritmos respiratorios ele-
vados, fugas bucales y asincrona paciente-venti-
lador.
Anticipar lo que cada familia considera calidad
de vida adecuada por su hijo.
Obtener la adherencia del nio y de la familia
para que los resultados sean optimizados.
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Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 141
Metodologa de la ventilacin
no invasiva domiciliaria en nios
INTRODUCCIN
La ventilacin mecnica a domicilio (VMD) surge
a mediados del siglo XX como tratamiento de la
insuficiencia respiratoria crnica (IRC) producida
por la epidemia de polio que afect a muchos
pacientes. En la actualidad su necesidad responde
al aumento de la supervivencia de pacientes con
IRC dependientes de tecnologa de soporte respi-
ratorio y/o oxgeno. Este hecho se debe a varias
razones, tales como el avance en los conocimien-
tos, las mejoras tcnicas diagnsticas y teraputi- la asistencia, tipo de patologa, grado de autono-
cas, el gran desarrollo tecnolgico en las unidades
de cuidados intensivos peditricos (UCIP) y neo-
natales y la ampliacin de los criterios ticos y psi-
colgicos para alargar la vida mediante tecnologas
de soporte.
La VMD es posible por el desarrollo y mejora
continua de equipos de ventilacin adecuados para
el domicilio y por la dotacin de recursos econ-
micos para su uso.
El proceso de alta y la atencin tras el alta pue-
den ser tareas largas, laboriosas y complejas que exi-
gen la participacin de mltiples profesionales e
instituciones. Todos estos esfuerzos se deben cana-
lizar a travs de un Programa de VMD para obtener
el mximo rendimiento.
VENTILACIN INVASIVA VERSUS NO INVASIVA
La VMD puede llevarse a cabo mediante dos
mtodos:
Captulo 19
M.. Garca, T. Gavela, M.J. Prez
Ventilacin invasiva (a travs de traqueostoma
o con marcapasos diafragmtico).
Ventilacin no invasiva (VNI) con presin posi-
tiva (PP) o con presin negativa.
De ellas las ms usadas son la ventilacin con
traqueostoma y la VNIPP. Aunque este captulo se
refiere sobre todo a la VNIPP, seguidamente se
comentan aspectos del resto de modalidades.
El uso de una u otra depende de diferentes fac-
tores entre los que destacan la edad de inicio de
ma respiratoria, voluntad de los padres o del nio.
De este modo, la ventilacin con traqueostoma es
ms frecuente en nios pequeos o como tera-
pia de soporte vital para pacientes sin autonoma
respiratoria; la VNI se utiliza ms en nios mayo-
res, adolescentes y adultos como terapia electiva
instaurada con el fin de evitar reagudizaciones, pre-
servar la funcin pulmonar y aumentar su super-
vivencia.
La ventilacin con traqueostoma ha sido el
modo predominante de VMD en pediatra; as, en
una revisin de 19 artculos publicados desde 1983
hasta 1998 de 455 nios tratados, el 71% se haca
con traqueostoma, frente al 13% con VNIPP. Estos
datos contrastan con los de un estudio epidemio-
lgico realizado en nuestro pas de 171 nios con
VMD entre junio de 1998 y junio de 2003: el 51%
se haca con traqueostoma frente al 44% con VNIPP,
demostrando que en los ltimos aos se est pro-
duciendo un aumento importante de la VNI. El cam-
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 142
142
bio se debe fundamentalmente al gran desarrollo
tcnico en respiradores e interfases para VNI.
Hay autores que afirman que en jvenes con
patologa neuromuscular, se puede evitar o retirar
la traqueostoma independientemente del nmero
de horas al da de necesidad de ventilacin; estos
pacientes precisan situacin mental estable, coo-
peracin, funcin de la musculatura bulbar adecuada
para evitar aspiracin de secreciones que produz-
can desaturacin por debajo del 95%, pico-flujo de
tos espontneo o con ayuda manual mayor de 2,7
L/seg, compliance pulmonar que permita una ven-
tilacin no invasiva con menos de 40 cmH2O de pre-
sin, no precisan suplemento de oxgeno,
manteniendo SatO2 >95% con o sin ventilacin, no
presentan condiciones fsicas que impidan el uso
adecuado de la interfase (mscara nasal y pieza
bucal).
Ventilacin no invasiva con presin positiva
Ventajas
Tcnicamente sencilla, fcil de aplicar y de reti-
rar.
Los cuidados que precisa el paciente son mucho
ms sencillos que con traqueostoma, facilitan-
do enormemente el alta a domicilio.
Se puede utilizar intermitentemente.
No invasividad, por tanto ausencia de desven-
tajas y complicaciones derivadas de la tra-
queostoma.
Con respecto a la ventilacin con presin nega-
tiva no produce apnea obstructiva, los disposi-
tivos son ms porttiles y el paciente tiene mayor
movilidad.
Inconvenientes
Incapacidad de adaptacin de algunos pacien-
tes, sobretodo los de menor edad.
Dificultad para encontrar interfase adecuada en
nios pequeos.
Incomodidad de la interfase; produce escaras
con frecuencia.
Mayor posibilidad de ventilacin ineficaz por las
fugas excesivas, asincrona entre el nio y la
mquina, hipoventilacin persistente u obs-
truccin intermitente de la va area.
Desajustes de la interfase al movilizarse el nio,
que provoca fugas.
M.. Garca, T. Gavela, M.J. Prez
Menor acceso a las secreciones del paciente.
Difcil su uso crnico cuando el paciente nece-
sita VM ms de 20 horas al da o cuando el
paciente tiene dificultades para toser o tragar.
Otros modos de VMD
VNIPN (ventilacin no invasiva
con presin negativa)
Un "respirador" de presin negativa crea una
presin negativa alrededor del trax y/o abdomen,
lo que da lugar a la insuflacin pulmonar durante la
inspiracin, volviendo a la presin ambiental para
producir la espiracin. Su eficacia es menor que la
presin positiva y va a depender de la cantidad de
superficie corporal sometida a presin negativa y de
las fugas del sistema.
La VNIPN se ha utilizado en jvenes y adultos
con patologas neuromusculares, cifoescoliosis, secue-
las de tuberculosis y ms recientemente en pacien-
tes con enfermedad pulmonar crnica obstructiva;
en nios con necesidad de VM continua general-
mente no va a ser eficaz. Es una tcnica muy poco
usada en la actualidad, siendo desplazada por la ven-
tilacin no invasiva con presin positiva.
Los dispositivos utilizados son los siguientes:
A. El pulmn de acero, o tanque, tan usado duran-
te la epidemia de polio; es un cilindro de metal
donde se introduce el paciente, quedando la
cabeza libre. El nio, por tanto, queda inaccesi-
ble y no se puede mover.
B. Corazas. Este dispositivo se aplica en la parte
anterior del trax y abdomen.
C. Poncho. Fabricado con un material de plstico;
se coloca en el tronco, quedando libres el cue-
llo, los brazos y las piernas.
D. Neumobelt. Envuelve el abdomen.
Ventajas
No invasividad, es decir, evita la traqueostoma,
lo que la hace atractiva frente a la IPPV.
Fcil manejo y corto entrenamiento.
Si slo se usa durante la noche el paciente est
libre de aparatos durante el da.
Menor coste que la IPPV con traqueostoma.
No cubre la cara.
Inconvenientes
Ventilacin menos eficaz.
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 143
Metodologa de la ventilacin no invasiva domiciliaria en nios
Inmoviliza al paciente, por lo tanto no va a ser
til cuando la VM se precisa durante muchas
horas al da.
El paciente queda inaccesible, impidiendo su
visibilidad; esto va a impedir su adecuada valo-
racin y cuidados.
Algunos dispositivos provocan dolor de espalda
y hombros por la posicin en supino.
La presin negativa puede producir obstruccin
de la va respiratoria alta, dando lugar a apnea
obstructiva; esto es frecuente en nios y ado-
lescentes, necesitando en este caso la tra-
queostoma.
En pacientes con disfuncin bulbar y problemas
deglutorios puede producir broncoaspiracin.
Al no haber traqueostoma, la va area no est
asegurada en caso de emergencia.
Ventilacin con marcapasos diafragmtico
Es un pequeo dispositivo implantado quirr-
gicamente en el trax o ms recientemente por lapa-
roscopia, que estimula elctricamente el nervio
frnico, haciendo que se contraiga el diafragma. Se
usa en la hipoventilacin central congnita o secun-
daria y principalmente en la seccin medular. En
Espaa existe experiencia con esta tcnica en el Hos-
pital de Parapljicos de Toledo.
Ventajas
Movilidad del paciente, ventajas psicolgicas
derivadas de la independencia que produce y la
"ms fisiolgica" respiracin.
Inconvenientes
El marcapasos debe ser implantado y controla-
do en un centro con personal experimentado;
en nios y adolescentes generalmente es nece-
saria la traqueostoma para evitar la obstruccin
de la va area superior; no dispone de alarmas
si deja de funcionar.
OBJETIVOS DE LA VMD
Los objetivos de la VMD, de acuerdo con lo
publicado por el American College of Chest Physi-
cians, son: 1) alargar y mejorar la calidad de vida;
2) proporcionar un ambiente que incremente el
potencial de cada individuo; 3) reducir la morbili-
dad; 4) mejorar las condiciones fsicas y psquicas;
143
Tabla I. Patologas en pacientes peditricos candidatos a
VMD con VNI
1. Alteraciones del SNC
Trastornos congnitos y adquiridos del control del
centro respiratorio (hipoventilacin central idiopti-
ca o secundaria a tumor, trauma, infeccin)
Mielomeningocele y Arnold-Chiari
Lesin medular
2. Patologa neuromuscular
Atrofia muscular espinal infantil
Hipotonas congnitas
Miastenia gravis
Parlisis frnica y diafragmtica
Miopatas
Distrofia muscular de Duchenne
Guillain-Barr
Botulismo
3. Alteraciones esquelticas
Cifoescoliosis
Deformidades de la pared torcica
4. Patologa respiratoria
Obstruccin de la va area alta:
Sndromes malformativos craneofaciales (Pierre
Robin, Treacher-Colllins, etc.)
Laringotraqueomalacia
SAOS
Alteraciones broncopulmonares:
Fibrosis qustica
Secuelas de sndrome de distrs respiratorio agudo
Fibrosis pulmonar
5. Enfermedades metablicas
5) reducir el coste, y 6) favorecer un adecuado cre-
cimiento fsico y desarrollo psicosocial, y mejorar la
capacidad del nio para desarrollar actividades. En
VNI los objetivos se especifican como principales
(aliviar sntomas y signos, mejorar el intercambio
gaseoso diurno y nocturno) y secundarios (mejorar
la calidad del sueo, el estado funcional y la funcin
pulmonar; disminuir los ingresos hospitalarios y pro-
longar la supervivencia).
INDICACIONES
Un paciente con IRC dependiente de ventilacin
mecnica no invasiva es candidato a VMD.
Patologa de base que produce IRC (Tabla I).
Criterios clnicos. Cuando la VNI se inicia con
una reagudizacin, el nio precisa estabilidad mdi-
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 144
144
Tabla II. Criterios clnicos para indicar VMD electiva
IRC estable o lentamente progresiva
1. Sntomas de hipoventilacin o alteracin del sueo (cefa-
lea matutina, sueo intranquilo, pesadillas, hipersom-
nolencia diurna o hiperactividad, problemas cognitivos
o del comportamiento, malnutricin, infecciones res-
piratorias recurrentes, enuresis, cor pulmonale [mani-
festacin tarda])
2. Alteraciones gasomtricas:
PaCO2 >45-50 mmHg en vigilia
Hipoventilacin nocturna (SatO2 < 88% durante ms
de 5 minutos consecutivos)
3. Alteracin de la funcin pulmonar grave CVF<20% del
valor terico (<50% en patologas rpidamente pro-
gresivas).
4. Hospitalizaciones repetidas por reagudizaciones respi-
ratorias
5. No hay contraindicaciones para VNI (dificultad impor-
tante para tragar, para drenar las secreciones, grave difi-
cultad para toser con aspiracin crnica, no
colaboracin)
6. La hipoxia e hipercapnia aparecen a pesar de un ade-
cuado tratamiento enrgico con fisioterapia, broncodi-
latadores (si hay enfermedad pulmonar), antibiticos y
soporte nutricional
ca y la infeccin debe estar controlada previo al
alta. En otros casos, el nio con IRC ingresa para
iniciar VNI como terapia electiva; aunque no hay
criterios clnicos consensuados para iniciar VNI
en pediatra, se exponen los de adultos adaptados
(Tabla II).
Criterios familiares. Los padres y el paciente, si
tiene suficiente madurez, deben estar plenamen-
te informados del diagnstico y pronstico de la
enfermedad; ventajas, inconvenientes y riesgos
de la VMD para asumir la responsabilidad del cui-
dado en casa. El nio, si es mayor, debe estar moti-
vado, colaborar y comprender los objetivos de la
terapia.
VENTAJAS
Favorece el desarrollo fsico, psquico, intelec-
tual y social del nio.
Facilita la vida familiar.
Evita los efectos secundarios de la hospitaliza-
cin prolongada (infecciones nosocomiales,
M.. Garca, T. Gavela, M.J. Prez
yatrogenismo, deprivacin afectiva, alteraciones
del esquema del sueo, falta de estmulos posi-
tivos, ambiente hostil, ausencia de contacto con
otros nios y de otros miembros de la familia,
escolarizacin nula o inadecuada).
Aumenta la disponibilidad de camas de UCIP
(en ocasiones puede ser elevado el nmero de
camas que ocupan los pacientes crnicos ) y dis-
minuye el coste econmico.
INCONVENIENTES
Para la familia:
Estrs y miedo en la familia por la alta respon-
sabilidad que asumen; inevitables en las prime-
ras semanas despus del alta, disminuyen con
el tiempo hasta encontrarse confortables.
Cambio de determinados hbitos, adaptacin a
la nueva situacin.
Puede producir un gasto adicional.
Cuando la VMD es prolongada puede aparecer
cansancio, rechazo o valoracin negativa de la
situacin.
RIESGOS
El riesgo ms importante de la VMD es el fallo
del respirador (falta de luz, avera) cuando est
conectado al nio dormido; si la VNI es una terapia
de soporte vital, la desconexin del respirador inad-
vertida puede producir hipoxia grave con falleci-
miento del nio o encefalopata hipxica-isqumica.
La monitorizacin con pulsioxmetro permite una
deteccin precoz.
APARATOS
Respiradores
En otro captulo se comentan extensamente;
destacar que deben ser sencillos, poco pesados y
con alarmas; se deben preferir con batera interna,
para evitar la desactivacin del aparato en corte
de luz y posibilitar la conexin al paciente durante
el traslado al hospital por una reagudizacin respi-
ratoria; en los pacientes con muchas horas de ven-
tilacin mecnica al da, la batera interna es
indispensable, adems de poderse conectar a bate-
ra externa y adaptarse a la silla de ruedas (Fig. 1).
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Metodologa de la ventilacin no invasiva domiciliaria en nios 145

Figura 2. Pulsioxmetro.

Figura 1. Respirador adaptado a la silla de ruedas.

Pulsioxmetro
Debe ser sencillo, fiable, con alarmas acsticas,
funcionar con batera y ser fcilmente transporta-
ble. Puede sustituir o complementar a los monito-
res cardiorrespiratorios (Fig. 2).

Aspirador de secreciones
Pueden funcionar conectados a la red, por bate-
ra o con pedal. Deben ser sencillos de manejar y
con presin de aspiracin regulable. La aspiracin
tambin se puede llevar a cabo con sistemas manua-
les (jeringa, pera succionadora, aspirador manual).
Puede ser necesario en pacientes neuromusculares
con VNI (Fig. 3).
Tos asistida
Dispositivos que favorecen la expulsin de las
secreciones por parte del paciente; son muy tiles
en los pacientes neuromusculares (Fig. 4).
Mascarillas o interfases
Ya comentados en otro captulo; generalmen-
te en domicilio se utilizan las mascarillas nasales; las
Figura 3. Aspirador de secreciones porttil.
escaras pueden constituir un problema importan-
te que obligan a suspender la VNI temporalmente;
los modelos de interfases que evitan la presin sobre
el puente nasal son los recomendados en estos casos;
entre ellos tenemos el modelo Simplicity (Respiro-
nics) y las almohadillas nasales (Circuito Adams,
Breeze de Puritan Bennett, o de Respironics) (ver
figuras en el captulo correspondiente).
En pacientes neuromusculares que precisan ven-
tilacin diurna pueden combinar la interfase nasal
con las piezas bucales (Fig. 5).
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146
Figura 4. Aparato CoughAssist (JH Emerson Co., Cambridge,
MA).
Humidificacin
No es obligada pero s recomendable. Se valo-
rar en cada paciente, segn patologas, cantidad
de secreciones, edad, etc. Puede aumentar la resis-
tencia del circuito e interferir con la sincrona del
nio y el respirador.
Oxigenoterapia
La oxigenoterapia a domicilio puede propor-
cionarse sola o en pacientes VMD dependientes. Se
puede administrar a travs de la traqueostoma,
cnulas nasales o mascarilla.
Indicaciones
La oxigenoterapia prolongada en pediatra est
indicada en una o ms de las situaciones siguientes:
PaO2 < 60 mmHg respirando aire ambiente.
Pulsioximetra durante el sueo con desatura-
ciones por debajo del 90%. Presencia de hiper-
tensin pulmonar y/o hipertrofia cardiaca
derecha y/o policitemia, secundarias a hipoxe-
mia crnica.
Fuentes de oxgeno a domicilio
1. Oxgeno comprimido. El gas se almacena en la
clsica bala o bombona; hay disponibles dos
tamaos, pero an la pequea resulta pesada,
dificultando su movilidad.
M.. Garca, T. Gavela, M.J. Prez
Figura 5. Pieza bucal para uso diurno, apoyando la VNI con
interfase nasal.
Figura 6. Mochila de oxgeno lquido.
2. Oxgeno lquido. El O2 se almacena en un tan-
que en estado lquido a -183C, y de aqu,
mediante una sencilla maniobra, se traspasa a
una pequea mochila recargable y fcilmente
transportable por su peso y su tamao; este sis-
tema proporciona gran autonoma y movilidad
por lo que es el ms utilizado en oxigenotera-
pia a domicilio en pediatra (Fig. 6). Debemos
saber que la mochila se descarga en 8 horas aun-
que no la estemos usando.
3. Concentradores de oxgeno. Estos dispositivos
toman el aire del ambiente y concentran el O2,
por lo que no precisan recargarse, a diferencia de
los anteriores; proporcionan un flujo mximo de
4 L/m y funcionan conectados a la red elctrica
o con batera, suponiendo un gasto adicional. Se
utilizan en pacientes con bajas necesidades de
O2, sin necesidad (durante el sueo) o capacidad
de movilidad y en terapia domiciliaria.
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Metodologa de la ventilacin no invasiva domiciliaria en nios
PREPARACIN DEL ALTA A DOMICILIO
Caractersticas
En unos casos puede ser laborioso y largo y en
otros corto y sencillo, si el nio ingresa para inicio
de VNI.
Debera estar coordinado por un equipo de
VMD (mdico y enfermera especializados) que
puede estar integrado en una unidad de asisten-
cia a domicilio que aborda adems otras patolo-
gas y otras terapias (nutricin enteral y parenteral,
tratamientos intravenosos, etc.). Participacin mul-
tidisciplinar: especialistas mdicos (intensivista,
neumlogo, rehabilitador, nutricionista, ORL, trau-
matlogo, cardilogo, neurlogo, neurocirujano,
etc.); asistente social; fisioterapeutas; psicopeda-
gogos; enfermeras.
El lugar ser variable segn los centros: UCIP,
unidades de cuidados intermedios, hospitales de
crnicos, sala de neumologa, servicio de rehabili-
tacin.
Pasos a seguir
1. Est indicada y los padres aceptan la responsa-
bilidad. Se debe favorecer el vnculo afectivo
padres-hijo; esto ayudar a que los padres acep-
ten la situacin y sus soluciones. Adems, es de
gran ayuda que contacten con familias y nios
ya dados de alta.
2. Entrenamiento de los padres o cuidadores (al
menos dos personas). Para facilitarlo los padres
deben pasar el mayor tiempo posible con el nio,
si es posible en habitacin individual. Es acon-
sejable separarles gradualmente de la unidad
donde est ingresado el nio, donde se sienten
protegidos. Deben adquirir autonoma y capa-
cidad para resolver situaciones difciles. Se utili-
zarn y se les proporcionar medios audiovisuales
(folletos informativos, vdeos, maniques).
La familia es la clave para el xito de la VMD,
por lo que se le debe dar el apoyo y la asisten-
cia adecuados para llevar a cabo esta labor. El
tiempo necesario para el entrenamiento depen-
de de factores tales como la patologa de base,
si el nio tiene traqueostoma o VNI y la peri-
cia de los padres. Los nios que ingresan desde
su casa para VNI electiva suelen estar poco tiem-
po ingresados (1 o 2 das), ya que la adaptacin
se suele hacer en el domicilio.
147
Tabla III. Equipamiento necesario para el alta
1. Pacientes con VNI
Respirador (presuromtrico, volumtrico)
Interfase (mascarillas)
Circuitos completos del respirador
Fonendoscopio
Pulsioxmetro
2. Paciente con oxigenoterapia
Fuente de oxgeno:
Oxgeno gas concentrado en tanques (bombonas
grandes o pequeas porttiles)
Oxgeno lquido (tanque y mochila recargable)
Concentrador de oxgeno
Tubos conductores de O2 y cnulas nasales, masca-
rillas
3. Segn tipo de pacientes
Bomba de alimentacin, sonda nasogstrica de sili-
cona, conexin de gastrostoma
Jeringas de 50 ml, 10 ml
Monitor de apnea
Silla de ruedas, batera externa
Nebulizador de medicacin
Aspirador de secreciones (porttil) y sondas
Dispositivo de tos asistida
Deben aprender:
Colocacin de la mascarilla y arns; vigilancia
de fugas y escaras.
Funcionamiento y limpieza del respirador y
de los dems equipos (bombas, humidifica-
dor, aspirador de secreciones, monitores, fuen-
te de oxgeno, tos asistida, etc.).
Interpretacin de las alarmas, ajuste de par-
metros respiratorios (si el mdico responsable
lo considera adecuado).
Administracin de aerosolterapia y oxigeno-
terapia.
Valoracin de signos y sntomas que indiquen
cambios en su situacin respiratoria (signos de
dificultad respiratoria, coloracin, secreciones).
Tcnicas de rehabilitacin fsica, fisioterapia
respiratoria (incluido el uso del dispositivo de
tos asistida), logopedia y terapia ocupacional.
Actuacin en situaciones de urgencia inclu-
yendo tcnicas de reanimacin cardiorrespi-
ratoria.
Nutricin del nio: dietas especiales, tcnicas
de alimentacin, cuidados de gastrostoma si
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 148
148
el paciente es portador de la misma, cambio
de la sonda nasogstrica si es el caso.
Cuidados y actividades de la vida diaria: bao,
vestido, juego.
3. Adquisicion de material. La tabla III recoge el
material necesario para el alta. Actualmente en
nuestro pas la adquisicin de aparatos necesa-
rios en el domicilio (respirador, humidificador,
aspirador de secreciones, pulsioxmetro) es fcil
y rpida dentro de la Sanidad Pblica, ya que
estos servicios estn concertados con las com-
paas de oxigenoterapia mediante un rgimen
de alquiler. Tambin el dispositivo de tos asisti-
da (cough assist) est incluido recientemente en
este concierto. Este dispositivo est indicado en
aquellos pacientes neuromusculares con mal
manejo de secreciones que la tos asistida manual
es ineficaz (Peak flow < 160L/min). Los trmites
burocrticos varan en cada rea Sanitaria y en
cada provincia; las compaas de oxigenotera-
pia informan sobre ellos. Se debe gestionar el
suministro mensual del material fungible, si se
precisa, con el centro de Atencin Primaria (CAP)
o el hospital de referencia correspondiente.
4. Otros aspectos antes del alta:
Valorar el domicilio del paciente y situacin fami-
liar. La vivienda debe tener espacio suficiente,
luz elctrica, adecuada calefaccin, agua corrien-
te y telfono; se debe conocer la situacin eco-
nmica y laboral y estimular la colaboracin de
otros familiares en los cuidados del nio.
Contactar con el pediatra de Atencin Primaria
(proporcionarle informacin clnica, estudiar
la posibilidad de visitas a domicilio) y con el
hospital de referencia.
Contactar con el servicio de emergencias
extrahospitalario (112).
Los padres deben:
Avisar a la compaa elctrica del alta de su
hijo, reseando su dependencia de apara-
tos que funcionan con energa elctrica.
Redactar una lista de telfonos de urgencia
(112, hospital, compaa encargada de los
aparatos).
SEGUIMIENTO TRAS EL ALTA
Revisiones peridicas. Se programan segn el
tiempo desde el alta, la enfermedad de base, las
M.. Garca, T. Gavela, M.J. Prez
patologas asociadas y la distancia al hospital; las
revisiones de los diferentes especialistas deben coin-
cidir para ahorrar viajes; en ocasiones puede ser
necesario ingresar durante uno o dos das.
Visitas domiciliarias. Son peridicas y de control;
el nmero depende de la distancia hospital-domi-
cilio y del personal y tiempo disponible. Las com-
paas que alquilan los aparatos se encargan de su
mantenimiento continuo y reposicin de desecha-
bles.
Incidencias. Los padres deben disponer de un tel-
fono de contacto las 24 horas al da para resolver
muchos problemas, aunque en ocasiones deben acu-
dir al hospital. Ya es una realidad el seguimiento tele-
mtico mediante ordenador a travs de lneas ADSL,
que comunica en tiempo real bidireccionalmente el
domicilio y el hospital con imagen y sonido de buena
calidad.
En el captulo de monitorizacin se comentan
los aspectos que es preciso vigilar tras el alta a domi-
cilio.
Las infecciones respiratorias y otras patolog-
as comunes en la infancia, son causa frecuente de
consulta no programada en estos pacientes. Si se
les realiza analtica no se debe olvidar la gasome-
tra, que informar de su situacin respiratoria. Es
importante que el facultativo que valore al nio
evite el ingreso hospitalario si no es necesario.
Cuando un nio con respirador acude a urgencias
no es raro que sea ingresado por miedo o desco-
nocimiento de su problema, y no porque el moti-
vo de consulta lo requiera (esto ocurre en los nios
con traqueostoma, sobretodo). Los padres gene-
ralmente estn muy entrenados, conocen bien a
su hijo, saben valorarlo y son capaces y quieren
afrontar la situacin en casa. Cuando estos nios
ingresan, sobretodo si es un centro donde no se
los conoce, es probable que sean sometidos a
exhaustivas pruebas diagnsticas, tratamientos
demasiado agresivos y la estancia se prolongue
excesivamente.
ASISTENCIA A DOMICILIO
La VMD es no slo un tratamiento sino adems
un modo de vida del nio y de la familia, quienes
suelen tener otros problemas mdicos, psicolgicos
y sociales, que deben ser abordados de una mane-
ra integral. La familia es la clave del xito de la VMD;
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 149
Metodologa de la ventilacin no invasiva domiciliaria en nios
en sus hijos confluyen la cronicidad y la necesidad
de cuidados continuos especializados. La tarea que
los padres asumen puede agotarles, por ello nece-
sitan apoyo mantenido y recursos por parte de pro-
fesionales e instituciones.
En Estados Unidos es habitual que enfermeras o
cuidadores expertos asistan a los nios en su domi-
cilio de 16 a 24 horas al da (supone el 60-75 % del
gasto de la VMD). Esto facilita la VMD y permite a
los padres desarrollar su actividad laboral.
En Espaa, el Sistema Sanitario Pblico todava
no contempla la disponibilidad de personal o fon-
dos para cuidar a estos nios en casa, aunque con
la puesta en marcha de la Ley de Dependencia podr
ser factible. Actualmente algunas asociaciones de
profesionales destinan fondos para hijos con nece-
sidades mdicas especiales; por otro lado, los lesio-
nados medulares por accidentes de trfico reciben
indemnizaciones de las compaas aseguradoras
para financiar a sus cuidadores.
En la mayora de los casos la familia es la encar-
gada de los cuidados; se debe intentar que perso-
nas de su entorno les ayuden; tambin se deben
aprovechar todos los recursos humanos y materia-
les existentes en el entorno del paciente y en su
Comunidad Autnoma: Centro de Atencin Prima-
ria, Servicio Regional de Salud, Servicios Sociales del
Municipio, Ministerio de Educacin, Asociaciones
de voluntarios, etc.
ESCOLARIZACIN
Es preciso animar y ayudar a los padres a con-
seguir la escolarizacin, esencial para el aprendiza-
je y la socializacin; a veces hay que salvar mltiples
obstculos, originados por la familia, la enfermedad
de base, profesionales de la enseanza o el orga-
nismo pblico de educacin. Las Instituciones Pbli-
cas de Educacin cuentan con personal sanitario
para atender al nio durante las horas escolares.
PROBLEMAS ASOCIADOS
Nutricin
Los nios con IRC pueden presentar con fre-
cuencia malnutricin u obesidad (pacientes neu-
romusculares). El aporte nutricional ha de ser idneo
para asegurar el crecimiento fsico adecuado, para
149
favorecer el desarrollo pulmonar y evitar la malnu-
tricin, porque sta disminuye la fuerza de los ms-
culos respiratorios. Pueden necesitar apoyo
nutricional a travs de gastrostoma o por sonda
nasogstrica.
Desarrollo psicomotor
Muchos de los nios tienen discapacidades en
su desarrollo motor (fino y grueso) y psquico, y pre-
sentan alteraciones cognitivas. Esto es debido a ml-
tiples factores, como son la enfermedad de base y
los procesos intercurrentes. Es fundamental la labor
de los rehabilitadores, fisioterapeutas, terapeutas
ocupacionales y logopedas. La fisioterapia respira-
toria, sobretodo maniobras favorecedoras de la tos,
es clave para evitar las infecciones y el deterioro
de la funcin respiratoria. En algunos casos ser nece-
sario acoplar una batera al respirador y ste a la silla
de ruedas.
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Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 151
Fisioterapia respiratoria y VNI
A pesar de los avances significativos en el mane-
jo del fallo respiratorio en las Unidades de Cuidados
Intensivos Peditricos, la mayora de estos estan vin-
culados al uso de ventilacin convencional y estra-
tegias de destete para el paciente intubado.
Este captulo revisa el papel de la fisioterapia res-
piratoria en el campo de la VNI, describiendo las
tcnicas ms importantes para obtener xito con la
VNI en nios.
Las intervenciones en Fisioterapia respiratoria
deben ser evaluadas usando diferentes variables fina-
les, como la medicin del transporte del moco bron-
quial, la medicin de las secreciones expectoradas,
la funcin pulmonar, el uso de medicacin , la fre-
cuencia de exacerbaciones agudas y la calidad de
vida.
OBJETIVOS DE LA INTERVENCIN
Al igual que en pacientes adultos, los objetivos
de la intervencin son mantener la distensibilidad
pulmonar y la ventilacin alveolar normal de forma
permanente y optimizar el flujo de tos (peak cough
flow) para el manejo adecuado de las secreciones
broncopulmonares. Adems, debido a las dificulta-
des para colaborar en los nios muy pequeos, los
episodios de fallo respiratorio agudo deben ser mane-
jados con mtodos correctos, para que el nio pueda
alcanzar la edad en la que lograr su cooperacin no
es un problema. Cuando los nios son mayores son
capaces de obedecer rdenes e imitar el ejemplo
Captulo 20
M.R. Gonalves
del fisioterapeuta respirando profundamente, tosien-
do y realizando ejercicios activos.
En los ltimos aos, nuevas y ms avanzadas tec-
nologas se han desarrollado para ser ms confor-
tables y efectivas para la mayora de los pacientes.
El drenaje postural con percusin manual y vibra-
cin, ha sido substituido en gran parte del mundo,
por tcnicas ms efectivas, como el ciclado activo
de la respiracin, drenaje autgeno, R-C Cornet,
Flutter, mscara de presin espiratoria positiva, osci-
lacin de la pared torcica de alta frecuencia, ven-
tilacin intrapulmonar percusiva y la
insuflacin-exsuflacin mecnica. El soporte de la
medicina basada en la evidencia es variable, confu-
sa y a veces conflictiva en relacin a la indicacin
clnica de cada tcnica. Este hecho puede ser debi-
do a las diferencias de intensidad, frecuencia y dura-
cin entre los fisioterapeutas en diferentes sitios del
mundo, y ha cambiado durante los aos.
La eliminacin efectiva de secreciones y otros
detritus es uno de los factores ms importantes
que permite el uso exitoso del soporte ventilato-
rio agudo y crnico (no invasivo e invasivo) tanto
para pacientes con fallo ventilatorio como por
intercambio de oxgeno deficiente. En los pacien-
tes dependientes de ventilador, los objetivos de la
intervencin son mantener la compliance pulmo-
nar, una ventilacin alveolar normal en todo
momento y maximizar los flujos de tos para obte-
ner un adecuado drenaje de las secreciones bron-
quiales.
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 152
152
En pacientes con fallo ventilatorio primario, el
90% de los episodios de fallo respiratorio son debi-
dos a la incapacidad de conseguir un drenaje ade-
cuado de secreciones en un resfriado intercurrente.
La fisioterapia respiratoria en nios est cen-
trada en mejorar la ventilacin, la eficacia de la res-
piracin, el aumento de la fuerza general y la
resistencia, con especial nfasis en el trabajo de los
msculos respiratorios, mejora de la postura y alcan-
ce de relajacin, control de la respiracin y de su
ritmo. Implicar a la familia en el manejo del nio es
de un valor incalculable. En algunos casos, los padres
pueden realizar la mayora de las tcnicas y repetir
instrucciones al nio bajo la supervisin directa del
fisioterapeuta. Esta estrategia ayudar a reforzar a
los padres y a educar a la familia para realizar un
manejo domiciliario del nio.
Movilizacin pulmonar
La pared torcica y los pulmones de los nios
con ENM no se desarrollan adecuadamente debido
a la incapacidad para realizar respiraciones profun-
das. El resultado es una disfuncin restrictiva, dis-
tensibilidad pulmonar disminuida y crecimiento
inadecuado de la caja torcica. Adems, para man-
tener la distensibilidad, los tratamientos activos en
poblacin peditrica facilitan un crecimiento pul-
monar ms adecuado y previenen la deformidad del
trax. Debido a que los lactantes no pueden rete-
ner el aire o cooperar para realizar insuflaciones mxi-
mas, todos aquellos con AME u otros tipos de ENM
que tienen movimientos paradjicos de la caja tor-
cica requieren ventilacin con presin positiva a dos
niveles (BiPAP) con gradiente elevado para que los
msculos inspiratorios reposen, se prevenga el pec-
tus excavatum y se facilite el crecimiento pulmonar.
Incluso sin utilizar tratamiento con mximas insu-
flaciones, el uso de BiPAP con gradiente elevado
durante el sueo previene la deformidad de la caja
torcica en nios con AME tipo I, y posiblemente
tambin lo prevenga en otros nios con respiracin
paradjica (Fig. 1).
En nios de ms de 9 meses de edad se pueden
administrar insuflaciones profundas en el momen-
to inspiratorio a travs de una interfase oral o nasal
a la vez que se realiza compresin abdominal para
prevenir la expansin abdominal.
Dirigiendo el aire hacia la parte superior del trax,
los nios pueden cooperar con la terapia de insufla-
M.R. Gonalves
Figura 1. Nia de 2 aos con AME tipo I, recibiendo BiPAP
nasal con altas presiones, tras haber sido extubada en la UCI.
ciones profundas a partir de los 11-30 meses de edad.
Este tratamiento se realiza habitualmente 2 o 3 veces
al da con la realizacin de 10-15 insuflaciones mxi-
mas a travs de una bolsa resucitadora o mediante
insuflacin-exsuflacin mecnica (I-E M) con un apa-
rato de asistencia a la tos (CoughAssistTM) (J.H. Emer-
son Co., Cambridge, MA) a una presin de 40
cmH2O sincronizada con la inspiracin. Aunque no
existen datos que lo avalen, insuflaciones mximas
peridicas pueden complementar la BiPAP nocturna
previniendo el pectus excavatum y favoreciendo el
crecimiento pulmonar. Al acostumbrarse a las insu-
flaciones con presin positiva, algunos lactantes son
capaces, a partir de los 11 meses de edad, de usar I-
E M de forma correcta a travs de una interfase oro-
nasal para la eliminacin de secreciones respiratorias
durante las infecciones pulmonares.
Otra tcnica que promueve la expansin pul-
monar y incrementa la eficacia de la tos es la hipe-
rinsuflacin pulmonar (air stacking). Esta tcnica
slo es eficaz en pacientes colaboradores ( nios
mayores de 2 aos), consiste en una segunda ins-
piracin de un volumen extra de aire a travs de
una pieza bucal o interfase nasal ( mediante bolsa
de reanimacin o un ventilador) despus de una
profunda inspiracin del paciente y cierre de la glo-
tis. Este volumen extra de aire producir distensin
pulmonar, permitiendo una tos con mayor volumen
de aire y por tanto ms efectiva.
Otro aspecto bsico a considerar , despus de
la inspiracin profunda, es la apnea inspiratoria ,
mantenida gracias al cierre gltico. La inspiracin
profunda dilata la va area, incrementa la fuerza de
contraccin de los msculos espiratorios, as como
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 153
Fisioterapia respiratoria y VNI
la fuerza de retraccin del parnquima pulmonar;
El cierre gltico facilita la distribucin de aire a las
reas ms perifricas del pulmn incrementando la
presin intratorcica.
El desarrollo pulmonar extrnseco est claramente
interrelacionado con el desarrollo musculoesque-
ltico y motor del tronco. Por tanto ser importan-
te la valoracin inicial del rango funcional de
movilidad del tronco. Esto va a requerir la elonga-
cin de los msculos pectoral, esternocleidomas-
toideo, trapecio superior y rectos abdominales. La
movilizacin manual de la caja torcica ser tam-
bin necesaria para intentar maximizar la movilidad
del trax. Conseguir el estmulo propioceptivo de
la escpula en la parte posterior del trax ayudar
a reforzar la extensin torcica activa y la expansin
anterior del trax.
Mantenimiento de la ventilacin alveolar
Durante la ltima dcada, la VNI est siendo
usada cada vez ms para proporcionar apoyo ven-
tilatorio a varios grupos de nios. Al formar parte
de un equipo multidisciplinar, el fisioterapeuta res-
piratorio juega un papel importante en el manteni-
miento de una ventilacin alveolar adecuada,
participando activamente en los diferentes pasos de
la implementacin de la VNI en el nio.
La justificacin del soporte respiratorio es, en
muchos casos, tpicamente enfermedades neuro-
musculares asociadas a retencin de dixido de car-
bono, sustituir a los msculos respiratorios y a la
bomba respiratoria, especialmente durante el sueo.
La VNI est basada en la aplicacin cclica de pre-
sin positiva (o volumen) a travs de las vas are-
as. Estudios previos han utilizado respiradores
ciclados por volumen, pero estudios ms recientes
han referido el uso de ventiladores ciclados por pre-
sin en nios. La seleccin del respirador en los nios
depende de la edad, su capacidad vital, grado de
afectacin del intercambio gaseoso, tamao y mobi-
lidad del paciente, y su grado de colaboracin. La
capacidad de activar el trigger inspiratorio es limi-
tado en los nios pequeos y/o dbiles, en estos
resulta muy importante el ajuste de la frecuencia
respiratoria. El ejemplo tpico es el lactante extuba-
do a un CPAP nasal.
Para facilitar la sincrona paciente-ventilador en
los pacientes incapaces de activar el trigger algunos
autores recomiendan usar la modalidad spontane-
153
ous-timed con una frecuencia ligeramente superior
a la frecuencia espontnea del paciente. En gene-
ral, 25-30 para lactantes, 15-20 para escolares y 10-
12 para adolescentes.
En general, se utiliza BiPAP nasal con poca pre-
sin en nios de cualquier edad con apneas obs-
tructivas o insuficiencia respiratoria primaria y
distensibilidad pulmonar conservada. La EPAP sus-
tituye a la PEEP fisiolgica generada por la laringe
durante la tos, el habla o el llanto. Los niveles de
EPAP pueden aumentarse en algunos pacientes con
EMN e insuficiencia hipxica grave o atrapamiento
de aire. No se suele precisar EPAP en nios con tras-
tornos ventilatorios primarios y distensibilidad nor-
mal del pulmn, aunque los nuevos respiradores
administran una EPAP mnima de 4 cmH2O para pre-
venir la hipercapnia. Sin embargo, a menudo es
beneficiosa en nios mayores con AME tipo I.
Drenaje optimizado
de las secreciones respiratorias
En los nios que son capaces de toser adecua-
damente para eliminar las secreciones, se utilizan
como en adultos la fisioterapia torcica y la ayuda
a la tos. La percusin torcica con drenaje postural
puede ayudar a movilizar las secreciones perifricas
pero produce cadas en la saturacin de oxgeno y
da lugar a aumento del trabajo respiratorio que
puede llevar a la fatiga de los msculos respirato-
rios. Estos problemas pueden resolverse, al menos
en los pacientes con fibrosis qustica, con el uso de
PIP + PEEP va nasal. En un estudio de 16 pacien-
tes con fibrosis qustica, de edades entre 13 y 14
aos, que realizaban maniobras espiratorias forza-
das, la frecuencia respiratoria era significativamen-
te menor, y los volmenes corrientes, presin
inspiratoria y espiratoria mxima y saturacin de ox-
geno, significativamente mayores durante las sesio-
nes en las que se utilizaba PIP + PEEP va nasal.
Adems, 14 pacientes referan menor fatiga y 10
pacientes de 16 mostraban mayor facilidad para
expectorar con PIP + PEEP va nasal.
Mientras que en las vas respiratorias del adulto
un flujo de 160 L/min medido a nivel de boca
mediante peak flow meter parece ser el nivel crti-
co para una tos efectiva, todava no se ha determi-
nado el nivel crtico efectivo para los nios. Sin
embargo, quizs en nios pequeos la tos sea efec-
tiva con flujos ms pequeos.
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 154
154
Figura 2. Aparato Cough AsistTM (JH Emerson Co., Cam-
bridge, MA).
En lactantes con tos inefectiva, se puede facili-
tar la expectoracin y disminuir la fatiga adminis-
trando insuflaciones profundas con IPPV va nasal o
BiPAP de alta presin va nasal. Los lactantes meno-
res de 1 ao aprenden cmo cerrar la glotis para
conservar la IPAP y seguidamente abrirla rpida-
mente para permitir la salida de secreciones.
INSUFLACIN-EXSUFLACIN
MECNICA (I-E M)
Los aparatos mecnicos de asistencia a la tos (J.H.
Emerson Co., Cambridge, MA) administran insufla-
ciones profundas seguidas inmediatamente de exsu-
flaciones profundas. Las presiones y tiempos de
insuflacin y exsuflacin se ajustan de forma inde-
pendiente. Se aplica una presin abdominal a la vez
que la exsuflacin, excepto tras las comidas. La I-E M
se puede administrar a travs de una interfase nasal,
una pieza bucal o a travs de un tubo invasivo de la
va area como una traqueostoma. En este ltimo
caso, si la traqueostoma tiene baln, ste debe estar
inflado.
Tanto si se usa a travs de nariz, boca o tra-
queostoma, las aspiraciones rutinarias no limpian
el pulmn izquierdo en un 90% de los casos, por lo
que el 80% de las neumonas se producen en esa
localizacin. La I-E M a travs de un tubo de va area
M.R. Gonalves
Figura 3. Ejemplo de posicionamiento de la mano durante
una movilizacin torcica espiratoria en un nio con objeto
de eliminar secreciones respiratorias y facilitar la expansin
pulmonar.
proporciona los mismos flujos de exsuflacin en
ambos pulmones evitando la molestia del trauma
provocado en la va area por las aspiraciones y
pudiendo ser eficaz cuando las aspiraciones no lo
son. Los pacientes prefieren I-E M a la aspiracin por
confort y efectividad. Las aspiraciones profundas
podran ser evitadas en la mayora de los nios.
El Cough-AssistTM (Fig. 2) puede ciclar de
forma automtica o manual. El ciclado manual faci-
lita la coordinacin de la inspiracin y espiracin
con la insuflacin y la exsuflacin, pero requiere de
las manos para administrar el golpe abdominal,
para mantener la mascarilla sobre el paciente y para
ciclar la mquina.
El modo automtico permite al paciente tra-
bajar slo con la mquina y incrementar la efica-
cia de la tos sin ayuda del cuidador (Fig. 3).
Aunque la mquina puede ser utilizada auto-
mticamente programando los tiempos de insu-
flacin/exsuflacin y pausa, el modo manual
permite una mejor sincronizacin. Esto es espe-
cialmente cierto en lactantes donde los ciclos deben
acoplarse rpidamente a su alta frecuencia respi-
ratoria y movimientos torcicos.
Un tratamiento consiste en aproximadamen-
te 5 ciclos de I-E M seguidos de un corto perodo
de respiracin normal para evitar la hiperventila-
cin. Se pueden administrar varios tratamientos en
una sesin hasta que no se expulsen ms secre-
ciones y no se produzca ningn episodio de des-
aturacin producido por moco. Puede ser necesario
utilizarlo con frecuencia durante las infecciones res-
piratorias. Aunque normalmente no se precisa nin-
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Fisioterapia respiratoria y VNI
guna medicacin, se pueden usar tratamientos con
aerosoles calientes para fluidificar las secreciones y
facilitar su expulsin.
La programacin suele ser difcil para cuida-
dores no profesionales, tanto en el paciente agudo
como el crnico. Sin embargo , es casi imposible
manejar nios con patologa neuromuscular avan-
zada sin traqueostoma a menos que su familia y
sus cuidadores puedan suministrar todos los cui-
dados durante infecciones respiratorias de la va
superior. Es por tanto inadecuado que la familia sea
instruida en el momento del alta y el personal sani-
tario asuma todos los cuidados durante el ingreso.
Siempre que la familia disponga de tiempo y moti-
vacin para usar I-EM junto con compresiones
abdominales , incluso a veces cada 15 minutos, y
use la pulsioximetria como control para mantener
la saturacin normal (sin suplemento de oxgeno),
no debemos dejar que el personal sanitario lo haga
en su lugar.
Los cuidadores administran diariamente la pre-
sin positiva de I-E M en coordinacin con el movi-
miento del diafragma (protrusin abdominal) a
travs de una interfase oral-nasal a nios entre 9 y
30 meses de edad, para permitir una expansin pul-
monar mxima y acostumbrar a los nios a la tc-
nica, de forma que puedan utilizarla de forma
efectiva durante las infecciones respiratorias. La uti-
lizacin de I-E M a travs de la va area superior
puede ser eficaz en nios tan pequeos como de
hasta 11 meses. Incluso a esta edad, los nios pue-
den permitir el uso de la tcnica sin llorar ni cerrar
la glotis. Entre los 2,5 y 5 aos la mayora de los
nios son capaces de cooperar y toser coordina-
damente con I-E M.
Los nios muy pequeos para colaborar con la
tos asistida manual y mecnicamente o aquellos que
no utilizan estos mtodos, antes de que un catarro
d lugar a una neumona con fallo respiratorio, son
hospitalizados y normalmente intubados para asis-
tencia respiratoria y aspiracin de secreciones. A
menudo, cada vez que un nio pequeo desarrolla
infecciones pulmonares necesita ser hospitalizado e
intubado, hasta que se hace mayor y puede coo-
perar con su propia tos a eliminar las secreciones.
Cuando se necesita expulsar las secreciones res-
piratorias en nios muy pequeos que no cooperan
con I-E M, se utiliza I-E M a travs de una interfase
oronasal con una exsuflacin programada manual-
155
mente, a la vez que un golpe abdominal de un modo
manual, para hacer coincidir la insuflacin y exsu-
flacin con una inspiracin y espiracin del lactan-
te. La asistencia manual a la tos debe ser evitada
durante la hora y media posterior a una comida; si
se precisara se podra realizar solamente I-E M o
golpe abdominal suave. Aunque I-E M podra ser de
utilidad en un lactante que respira y llora, cuando
el nio no coopera es ms efectivo su uso va trans-
largea o va traqueostoma con el baln del tubo
inflado.
Adems de la posicin estndar de las manos
para administrar los golpes abdominales, se pueden
utilizar otras posiciones para movilizar regiones espe-
cficas del pulmn. De la misma manera, se pueden
utilizar los golpes torcicos para reforzar zonas espe-
cficas de las paredes anterior y posterior del trax.
Se han publicado guas que muestran las posiciones
de las manos y las tcnicas de percusin (Fig. 3).
Cuando se usan a travs de interfases oral-nasal,
se programan con presiones iniciales de +20 a 20
cmH2O aumentando de forma rpida segn la tole-
rancia hasta niveles mucho ms efectivos de +40 a
40 cmH2O. La mxima eficacia de la I-EM se con-
sigue con presiones de 40 y -40 como se ha demos-
trado en modelos experimentales, y tambin en
adultos y poblacin peditrica. Aunque esas pre-
siones son adecuadas para la mayora de pacientes,
valores superiores son necesarios en pacientes con
compliancia disminuida (obesidad o escoliosis) o
resistencias incrementadas. Cuando se usan tubos
peditricos endotraqueales, se necesita con fre-
cuencia una subida de 4 o ms segundos impor-
tante en flujos y presiones para la insuflacin
pulmonar y el consiguiente vaciado. Presiones por
encima de 40 cmH2O suelen ser necesarias para con-
seguir el objetivo clnico de un llenado y vaciado
pulmonar completo en 2-4 segundos. Incluso la
mxima asistencia disponible con el Cough-AssistTM
puede ser insuficiente para lograr un flujo eficaz a
travs de los tubos endotraqueales peditricos.
Aunque no se dispone de series amplias sobre
el uso de la I-E M en nios pequeos, algunos estu-
dios refieren que el uso de I-E M permiti la extu-
bacin mantenida de nios con enfermedades
neuromusculares tras anestesia general a pesar de
su incapacidad para respirar espontneamente, y
posteriormente manejarlos con VNI con PPI. Tam-
bin permiti evitar la intubacin o extubar rpi-
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156
Figura 4. Nio de 3 aos con atrofia muscular espinal tipo II,
tratado con vibracin por presin oscilatoria bajo una con-
cha torcica para ayudar a la eliminacin de secreciones.
damente a pacientes con fallos ventilatorios agudos
y muchas secreciones respiratorias por infecciones
pulmonares. La I-E M usada en un protocolo con-
junto con tos asistida de forma manual, monitori-
zacin de oximetra y uso domiciliario de VNI con
PPI se mostr eficaz para disminuir las hospitaliza-
ciones, las complicaciones respiratorias y la morta-
lidad en nios con enfermedades neuromusculares.
Puede no ser eficaz si el nio no colabora mante-
niendo abierta la va area, si existe una obstruccin
permanente de la va area superior o si los mscu-
los de la va area no se pueden relajar lo suficiente
para permitir un flujo de 160 L/min.
I-EM es muy efectiva en la resolucin del fallo
respiratorio agudo en pacientes neuromusculares,
pero raramente es necesaria en pacientes estables
con funcin bulbar intacta que puedan acumular
aire hasta mximos volmenes y mantener la glo-
tis cerrada con las altas presiones ejercidas duran-
te la compresin abdominal.
Sin embargo, incluso en los pacientes estables
puede ser aconsejable usarlo de rutina para estar
entrenados de forma que puedan utilizarlo de forma
efectiva cuando lo necesitan, durante las infeccio-
nes respiratorias de va altas (que es cunado real-
mente lo necesitan).
TCNICAS DE FISIOTERAPIA TORCICA
Las medidas para prevenir la retencin de las
secreciones respiratorias incluyen el uso de medi-
cacin para reducir la hipersecrecin de moco o para
fluidificar las secreciones facilitando su movilizacin.
Para ayudar a este objetivo, las tcnicas de fisiote-
M.R. Gonalves
Figura 5. Uso de Cough-Assist con mscara facial.
rapia respiratoria se han mostrado muy tiles, espe-
cialmente en la prevencin de complicaciones pul-
monares en lactantes con acumulacin de
secreciones bronquiales. Los principios generales de
la fisioterapia respiratoria en adultos pueden ser apli-
cados en los nios.
La movilizacin de secreciones respiratorias
puede ser facilitada con la utilizacin de tcnicas res-
piratorias especiales, vibracin torcica manual o
mecnica, movimiento de una columna de aire y
drenaje postural, todo ello con o sin tos asistida. El
objetivo es transportar el moco desde las vas are-
as perifricas hasta las centrales, desde las que puede
ser eliminado ms fcilmente. La fuerza de la gra-
vedad facilita el transporte de moco cuando los bron-
quios se posicionan verticalmente. El drenaje postural
es la facilitacin del drenaje de la va area posi-
cionando al paciente en posiciones gravitatorias favo-
rables. El conocimiento de la anatoma del rbol
traqueobronquial es vital para un tratamiento efec-
tivo. Cada lbulo debe ser alineado para que la gra-
vedad conduzca las secreciones a las vas areas
superiores. Es ms efectivo para cantidades impor-
tantes de moco con baja viscosidad. Se han des-
crito nueve posiciones posturales para drenaje de
los grandes bronquios. La localizacin del moco en
la va area es esencial. El objetivo es mantener el
bronquio con las secreciones drenando durante un
tiempo suficiente, generalmente 20 minutos, para
permitir el drenaje total. El tiempo necesario depen-
de de la cantidad de moco y su viscosidad y adhe-
sin a la pared bronquial. Esta intervencin es ms
efectiva cuando se complementa con movilizacio-
nes manuales del trax, vibraciones y ejercicios res-
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Fisioterapia respiratoria y VNI
piratorios. Las desventajas son que el drenaje pos-
tural necesita mucho tiempo y puede necesitar una
cama o camilla especiales.
La vibracin es una contraccin mantenida de
las extremidades superiores de un cuidador para
generar una fuerza vibratoria que se transmite a tra-
vs del trax sobre un segmento pulmonar. La vibra-
cin se aplica durante la exhalacin junto con una
compresin suave del trax. Se cree que la vibra-
cin aumenta el transporte mucociliar de las reas
pulmonares perifricas a las vas areas de mayor obstructiva crnica y Distrofia de Duchenne.
calibre. Dado que la vibracin se usa al mismo tiem-
po que el drenaje postural y la percusin, muchos
estudios no separan el efecto de una tcnica res-
pecto a las otras. La vibracin puede aplicarse sobre
trax y abdomen con un mtodo de presin rpi- dad de las secreciones, promover reclutamiento
damente oscilante (VestTM, thAIRapy vest, American
Biosistems, Inc., St Paul, MN), con un ciclado rpi-
do de presiones bajo una concha torcica (Hayek
oscillator, Breasy Medical Equipment, Inc., Stam-
ford, CT) (Fig. 4) o utilizando vibradores torcicos.
La vibracin se puede aplicar durante todo el ciclo
respiratorio o solamente durante la espiracin.
HFCWO puede actuar como un mucoltico fsi-
co, reduciendo tanto la spinability como la vis-
coelasticidad del moco facilitando el drenaje con la
tos. Esta tcnica ha demostrado eficacia en pacien-
tes con enfermedades con hipersecrecin de moco
pero funcin muscular preservada como la fibrosis
qustica (FQ).(92). HFCWO es un dispositivo exter-
no respiratorio no invasivo capaz de mobilizar secre-
ciones desde las pequeas vas areas perifricas y frecuencia son lesiones en la cabeza o cuello que no
mejorar la reologa del moco en pacientes con FQ,
siendo una modalidad importante dentor de las tc-
nicas de drenaje de secreciones de la va area en
este grupo de pacientes.
La vibracin mecnica se usa con frecuencias
por encima de 40 Hz. Oscilaciones de 16 Hz o mayo-
res solamente pueden ser aplicadas en la boca con
ventilacin con presin positiva de alta frecuencia
o ventilacin con un sistema jet. Un oscilador de
columna de aire basado en la ventilacin jet de alta
frecuencia fue desarrollado por Bird Corporation
(Exeter, UK). Este aparato manual produce oscila-
ciones con un seno de ola de 30 ml a travs de una
pieza bucal a 20 Hz. Osciladores de columna de aire
de menor frecuencia son el Intrapulmonary Percus-
sive Ventilator, Percussionator, Impulsator y Span-
ker Respirators (Percussionaire Corp., Sandpoint,
157
ID). Pueden administrar medicacin en aerosol mien-
tras proporcionan ventilacin intrapulmonar por
percusin; es decir, se administran al pulmn peque-
as insuflaciones con alto flujo a una frecuencia de
2-7 Hz.
Esta tcnica se ha demostrado tan efectiva como
la fisioterapia torcica standard para el drenaje de
secreciones en pacientes con sobrecarga de secre-
ciones de diferentes etiologas, como la FQ, exa-
cerbaciones agudas de enfermedad pulmonar
IPV se puede administrar a travs de una pieza
bucal, una mscara facial y tambin a travs del tubo
endotraquea lo la cnula de traqueostoma. Los efec-
tos principales de la tcnica son reducir la viscosi-
pulmonar ,mejorar el intercambio de gases, realizar
un masaje vascular y proteger la va area con-
tra el barotrauma. La principal contraindicacin es
la presencia de hemorragia pulmonar difusa con
inestabilidad hemodinmica. Son contraindicacio-
nes relativas, hemoptisis reciente, embolismo pul-
monar, enfisema subcutneo, fstula broncopleural,
ciruga esofgica, anestesia espinal o lesin medu-
lar aguda, portador de marcapasos intravascular o
subcutneo, elevacin de la presin intracraneal,
hipertensin no controlada, sospecha o confirma-
cin de tuberculosis pulmonar, broncoespasmo,
empiema, derrame pleural importante y edema
agudo de pulmn.
Las contraindicaciones para la oscilacin de alta
se han estabilizado, lesiones en la pared torcica,
hemorragia activa con inestabilidad hemodinmi-
ca, trastornos cardiovasculares y enfermedad pul-
monar intrnseca.
Otro mtodo para promover la eliminacin de
secreciones es utilizar respiracin con presin positi-
va espiratoria (PPE). La PPE crea una presin retr-
grada que mantiene abiertas las vas areas durante
la espiracin y favorece la ventilacin colateral, per-
mitiendo llegar a la presin ms all de la obstruc-
cin. Este mtodo previene el colapso de las vas
areas, lo que facilita el movimiento de secreciones
de las vas respiratorias ms distales a las ms proxi-
males. La aplicacin de la PPE se basa en la hiptesis
de que el moco de las vas areas perifricas se mueve
de forma ms eficaz con la tos o las espiraciones for-
zadas si la presin alveolar y el volumen detrs del
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 158
158
moco estn aumentados. Una mascarilla o pieza bucal
proporciona una resistencia controlada (10 a 20
cmH2O) a la espiracin requiriendo una espiracin
ligeramente activa; el volumen corriente de la ins-
piracin no se modifica. La PPE aumenta el gradien-
te de presin entre los alveolos abiertos y cerrados,
permitiendo mantener todos los alveolos abiertos.
Tambin aumenta la capacidad residual funcional
(CRF) reduciendo las resistencias en las vas areas
pequeas y colaterales. Al tratarse de una maniobra
voluntaria, la PPE requiere de la colaboracin del nio,
por lo que es muy difcil su aplicacin en nios muy
pequeos; sin embargo es posible coordinar la espi-
racin a travs de la PPE con los nios llorando.
Una forma de PPE intermitente se administra con
un aparato denominado FlutterTM. El paciente espira
a travs de un pequeo tubo, que proporciona PPE,
oscilacin de la va area (con frecuencias entre 6 y
20 Hz) y frecuencias de flujo espiratorio acelerado
para despegar las secreciones y moverlas hacia fuera.
El efecto de movilizacin del moco se cree que se
debe tanto al ensanchamiento de las vas areas al
aumentar la presin espiratoria como a las oscilacio-
nes del flujo producidas por el baln que oscila den-
tro del aparato. Se necesitan estudios cuidadosamente
controlados antes de recomendar esta tcnica.
Otro dispositivo que funciona con los mismos prin-
cipios fisiolgicos del dispositivo Flutter es el RC Cor-
net. Este dispositivo es un tubo de plstico curvo que
contiene una vlvula (sin ltex). Durante la espiracin
a travs del Cornet, una presin postiva espiratoria y
una oscilacin vibratoria del aire se genera en al va
area. Se puede utilizar en cualquier posicin, dado
que es independiente de las fuerzas gravitacionales. El
flujo, presin y frecuencia de las oscilaciones puede ser
ajustada a cada paciente. Al igual que con el flutter, las
secreciones mobilizadas a las vas areas centrales son
eliminadas por la tos o huffing.
RESUMEN
La mayor parte de las intervenciones de fisio-
terapia en nios ventilados tienen lugar en el hos-
pital, y en la mayor parte de los casos en la Unidad
de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) donde
existen mltiples indicaciones para la utilizacin de
la VNI en el tratamiento de la insuficiencia ventila-
toria, dependiendo el xito de la misma de la ins-
tauracin de un buen programa de fisioterapia.
M.R. Gonalves
Muchos de los nios de la UCIP son intubados debi-
do a una enfermedad aguda. Un buen protocolo
de extubacin se basa en el logro de los objetivos
descritos en este captulo. Tras la extubacin, las
secreciones respiratorias deben ser eliminadas con
ayuda de alguna combinacin de tcnicas de fisio-
terapia durante algunos das hasta que la va area
est limpia en la auscultacin. La familia debe con-
tinuar con el manejo de las secreciones respirato-
rias siendo entrenada en el uso de I-E M y
resucitacin respiratoria, incluyendo resucitacin
manual y soporte ventilatorio bsico. La familia
necesita este entrenamiento para evitar futuras hos-
pitalizaciones y para reanimar a nios susceptibles
a realizar bradicardias o paradas respiratorias sbi-
tas por obstruccin con tapones de moco o fatiga.
La transmisin de sonidos desde la garganta y las
secreciones farngeas no son motivo para iniciar
fisioterapia respiratoria. Se debe mantener la ruti-
na de la VNI nasal nocturna y las insuflaciones for-
zadas durante el da. El paciente tendr el alta para
su domicilio tanto si puede como si no puede res-
pirar de forma autnoma. Si existe un buen mane-
jo de las secreciones respiratorias y expansin
pulmonar asociadas a una buena ventilacin pul-
monar, la mayor parte de los nios estarn sin res-
pirador todo el tiempo, o precisarn solamente el
ventilador durante la noche tras 1 o 2 semanas des-
pus del alta hospitalaria.
En resumen, la VNI es una tcnica muy eficaz en
el manejo respiratorio de los nios; sin embargo, en
muchos casos las secreciones excesivas hacen que
la VNI pueda fallar. El papel del fisioterapeuta res-
piratorio en estos casos es crucial y debe estar basa-
do en los objetivos e intervenciones descritos en este
captulo para permitir un tratamiento eficaz mien-
tras el nio est hospitalizado, y prevenir las hos-
pitalizaciones cuando el nio est en su domicilio,
donde los miembros de la familia deben estar entre-
nados para proporcionar tratamientos y mantener
la consecucin de los objetivos, y por tanto opti-
mizar el potencial de la rehabilitacin pulmonar
en sus nios.
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Fisioterapia respiratoria y VNI 159

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Organizacin asistencial, control de
calidad y formacin clnica en VNI
peditrica en el paciente agudo
INTRODUCCIN
Una Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos
(UCIP) debe disponer de unas caractersticas bsi-
cas que permitan la realizacin de la ventilacin no
invasiva (VNI). En relacin con esto, el objetivo de
este captulo es revisar los recursos humanos y mate-
riales necesarios para poder realizar dicha tcnica
de forma adecuada y que, a su vez, permitan la
docencia, la formacin y la investigacin en este
campo. As, con una actividad acadmica bien pla-
nificada podremos intercambiar experiencias y cono-
cimientos que nos permitan avanzar en nuestro
aprendizaje.
Por otra parte, debemos tener en cuenta que los
recursos humanos y materiales que se precisan no
difieren de los utilizados para realizar la ventilacin
convencional.
RECURSOS MATERIALES
Infraestructura arquitectnica
La VNI en el paciente agudo puede iniciarse en
cualquier mbito sanitario: urgencias, planta de
pediatra, UCIP, durante el transporte, etc. Depen-
der, fundamentalmente, de las caractersticas espe-
cficas de cada hospital. En relacin con esto,
actualmente en la mayora de hospitales espaoles,
el inicio de la VNI en el paciente agudo se suele rea-
lizar en la UCIP.
Captulo 21
T. Gili, A. Medina, M. Pons
El espacio que se requiere para realizar VNI no
difiere mucho de cualquier cama de UCIP. Es impres-
cindible un espacio que permita una estancia agra-
dable para el paciente y que sea suficientemente
amplio para poder acomodar todo el aparataje nece-
sario (respirador, monitor, bombas de infusin, etc.).
Tampoco difieren las necesidades relacionadas con
de tomas de gases (3 de oxgeno, 1 de aire y 2 de
vaco), electricidad (con tomas de fuerza y tomas
de seguridad), iluminacin y climatizacin.
Dado que la VNI ha demostrado su utilidad en
la insuficiencia respiratoria aguda de los pacientes
inmunodeprimidos, podra ser conveniente la exis-
tencia de una habitacin con la infraestructura ade-
cuada para el aislamiento del paciente.
Aparataje
1. Monitor de parmetros biolgicos: ser nece-
sario monitorizar frecuencia respiratoria y satu-
racin de oxgeno de forma continua para
valorar la evolucin clnica del paciente ventila-
do. A ser posible, la monitorizacin transcut-
nea de CO2 tambin debera utilizarse. El
electrocardiograma y la tensin arterial slo ser-
an necesarias en pacientes con riesgo de com-
plicaciones hemodinmicas.
2. Material especfico para VNI:
a. Respiradores: cualquier respirador de ventila-
cin mecnica convencional (VMC) con
mdulo de VNI puede ser utilizado, pero sera
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162
ideal disponer de un respirador especfico de
VNI, siendo vlido para el desarrollo inicial de
la tcnica un modelo domiciliario sin mezcla-
dor de oxgeno. Excepcionalmente, se pue-
den utilizar respiradores convencionales
siempre que se resuelvan los problemas des-
critos en el captulo 13.
b. Tubuladuras: que dependern del respirador
utilizado. Se debern incluir un puerto de exha-
lacin (o de fuga controlada) o vlvula plate-
au en el caso de los ventiladores sin asa
espiratoria, a no ser que se utilicen interfases
con orificio espiratorio incorporado (vented).
Tambin, debemos contar con conexiones de
oxgeno cuando los ventiladores no utilicen ox-
geno presurizado (o dispongan de mezclador).
c. Interfases: deberamos disponer de varios tipos
de interfases para poder utilizar la que mejor
se adapte a nuestro paciente (nasales, nasobu-
cales, prtesis nasales, faciales, etc.). Es indis-
pensable tenerlas bien clasificadas por tipos y
tamaos. Aunque muchas interfases son de un
solo uso, en la realidad de la mayora de hospi-
tales se suelen limpiar para poder ser reutiliza-
das. En esta situacin, es muy importante tenerlas
guardadas con sus arneses respectivos (ya que
si se separan de los medios de sujecin puede
ser difcil su colocacin) y llevar un buen regis-
tro para reponerlas en caso de desperfectos.
Es muy til tener un listado que relacione los
diferentes perodos de la infancia (neonatos,
lactantes, preescolares, escolares y adolescen-
tes-adultos) con los tipos de interfases que tene-
mos (tipo, casa comercial y tamao). As segn
la edad del paciente y el tipo de interfase que
indiquemos encontraremos rpidamente la
mscara ms adecuada para nuestro paciente.
d. Humidificadores activos: cualquier humidifica-
dor sencillo puede utilizarse intercalado en las
tubuladuras.
e. Otros accesorios: conexiones de oxgeno, vl-
vulas plateau, filtros, sistemas de nebulizacin
neumtica o ultrasnica, aspirador de secre-
ciones, Cough Assist, etc.
3. Bolsa de reanimacin manual a la cabecera del
paciente, conectada a una fuente de oxgeno.
4. Material necesario para intubacin endotraqueal
y ventilacin mecnica convencional en caso de
fracaso de la VNI.
T. Gili, A. Medina, M. Pons
RECURSOS HUMANOS
La asistencia de los nios con soporte respira-
torio con VNI debe llevarse a cabo conjuntamente
por todo el equipo profesional de la UCIP: mdicos,
enfermeras y personal auxiliar. Asimismo, es impor-
tante crear grupos de trabajo multidisciplinares con
la participacin de intensivistas, neumlogos, fisio-
terapeutas y nutricionistas que ayudarn en la valo-
racin y manejo de nuestros pacientes ventilados
y que permitirn un correcto seguimiento al alta,
sobretodo en aquellos pacientes susceptibles de ven-
tilacin domiciliaria:
El equipo mdico indicar el ingreso y el alta del
paciente en la UCIP, la tcnica de soporte que
se vaya a emplear, el material necesario, lleva-
r a cabo la programacin del respirador, ayu-
dar en la colocacin del material y se encargar
del seguimiento clnico del paciente. Asimismo
ser el encargado de realizar protocolos de actua-
cin y de valorar los resultados.
Es muy til designar un responsable mdico y
de enfermera de dicha tcnica en la unidad que
compartan las funciones de supervisin del mate-
rial para que est en ptimas condiciones, actua-
licen los protocolos de actuacin, supervisen
el entrenamiento de los miembros del equipo y
lleven a cabo un buen registro de seguimiento
que ser la base para los controles de calidad.
Estos profesionales sern los encargados de coor-
dinar la formacin, la docencia, la evaluacin de
la eficacia durante su implantacin y la investi-
gacin en VNI.
Si las circunstancias lo permiten, y sobretodo en
unidades pequeas con poco volumen de
pacientes, resulta positiva la rotacin peridica
de algn mdico o enfermera en otros hospita-
les. De esta forma se conseguir un buen entre-
namiento en VNI y un posible intercambio de
experiencias, que siempre es muy til en nues-
tro mbito.
Enfermera ser responsable del cuidado conti-
nuo del paciente, deber conocer los protoco-
los de actuacin y el aparataje, ayudar en la
colocacin del material y ser conocedora de los
puntos dbiles de la tcnica que estn implica-
dos en el fracaso inicial de la VNI para poder-
los resolver de forma rpida y autnoma.
Es muy importante la colaboracin de la super-
visin de enfermera para el mantenimiento del
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Organizacin asistencial, control de calidad y formacin clnica en VNI peditrica en el paciente agudo
material, las actividades formativas y fomentar
el espritu del trabajo en equipo con el personal
mdico.
El equipo de auxiliares clnicos colaborar con
la enfermera en los cuidados del enfermo.
Llevar a cabo la VNI con seguridad requiere per-
sonal bien formado que cubra las 24 horas del da,
todos los das del ao, al igual que pasa con la ven-
tilacin mecnica convencional. La formacin debe
ir dirigida a conocer las indicaciones, contraindica-
ciones y desventajas de la tcnica, y estar capaci-
tado para reconocer precozmente los signos de
deterioro clnico o inefectividad de la VNI para no
retrasar la intubacin endotraqueal y el inicio del
soporte ventilatorio convencional.
Es bien conocido que las primeras 6-8 horas del
inicio de la tcnica se asocian a un aumento de las
cargas de trabajo, sobre todo para enfermera. En
la mayora de centros de nuestro pas (tanto en el
mbito peditrico como en adultos), el trabajo lo
realiza el personal de la UCIP a costa de una gran
motivacin y esfuerzo personal. As pues, las uni-
dades que apliquen la VNI a sus pacientes debe-
rn ser conocedoras de este problema para poder
poner medios para paliarlo. Si no se ponen estos
medios, con gran probabilidad la tcnica fracasar,
el personal se desmotivar y se perder una forma
de soporte ventilatorio muy ventajosa para un ele-
vado porcentaje de pacientes.
En definitiva, la VNI requiere, al igual que cual-
quier otra tcnica en UCIP, que todo el personal, a
cualquier hora de cualquier da del ao sea capaz
de ofrecer este tratamiento, para lo cual deben ser
adecuadamente entrenados.
CONTROL DE CALIDAD
En la mayora de estudios publicados se encuen-
tra una eficacia de la VNI en pacientes de intensivos
peditricos cercana al 75%. En funcin de la edad
y la patologa causante de la insuficiencia respira-
toria la tasa de eficacia se puede reducir notable-
mente, como se observa, en especial, en lactantes
menores de 12 meses y pacientes con fallo respi-
ratorio tipo I.
Para evaluar la eficacia de la VNI no debemos
slo limitarnos a contabilizar el nmero de pacien-
tes a los que evitamos la intubacin, y comprobar
que no aumenta la morbimortalidad de aquellos
163
que precisan ser intubados. Debemos medir tam-
bin variables secundarias como la estancia media
de los pacientes respondedores frente a aquellos
que inicialmente recibieron soporte ventilatorio con-
vencional (a igualdad de edad, patologa, grado de
evolucin de la enfermedad y otros factores rele-
vantes), la frecuencia de infecciones nosocomiales
asociadas, etc.
Todas estas variables son comparativas con el
patrn oro que es la ventilacin convencional, pero
en realidad para nosotros lo que tendr mayor uti-
lidad es analizar la calidad de la VNI per se y su evo-
lucin dentro de la unidad, comparndola con la
situacin de la tcnica en nuestro entorno.
El registro de eficacia de la VNI es seguramente
el mejor control de calidad que podemos aplicar
para evaluar la aplicacin de la VNI en una UCIP,
aunque tambin un registro de las complicaciones
nos ser de ayuda. Aunque no existe mucha biblio-
grafa sobre este apartado, nos atrevemos a propo-
ner cuatro posibles ndices de calidad para la VNI
en el paciente peditrico crtico.
ndice de fracaso inicial (IFI)
Porcentaje de casos, sobre el total de pacien-
tes tratados con VNI, que fracasan durante la pri-
mera hora, que estimamos debera ser menor al
10%, e idealmente por debajo del 5% a partir del
primer ao de iniciar la VNI. Dado que el fracaso
en la primera hora, en nuestra opinin, suele estar
asociado a una mala indicacin, seleccin inade-
cuada de interfase o respirador, o un mal ajuste de
la interfase, todos fenmenos asociados a una for-
macin inadecuada o inexperiencia del personal,
creemos que ste es un indicador bsico a moni-
torizar al iniciar la tcnica en la unidad. A medida
que el equipo adquiere confianza y experiencia, es
frecuente que se empiecen a tratar pacientes de
mayor complejidad, o en el lmite de la contrain-
dicacin, por tanto, es posible que transitoriamente
empeore. As pues, el IFI actuar como toque de
atencin para revisar los casos individuales y replan-
tear el protocolo de seleccin de pacientes y fre-
nar un excesivo entusiasmo en el uso de la tcnica
que pudiera ser pernicioso para los pacientes.
ndice de fracaso precoz (IFP)
Porcentaje de pacientes en los que fracasa la
VNI entre la primera hora y las 12 horas. En este
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 164

164 T. Gili, A. Medina, M. Pons

Tabla I. ndices de calidad en ventilacin no invasiva

Centro Ao IFI IFP IFT N de pacientes en VNI

Bilbao (Cruces) 2004 0% 50% 0% 4
2005 0% 6% 6% 16
2006 5% 0% 5% 19
2007 5% 0% 15% 25
Oviedo 2004 0% 13,63% 4,54% 22
2005 3,12 3,12 15,62 32
2006 6,66% 6,66% 2,22% 45
2007 1,85% 5,55% 11,11% 54
Lisboa (F Fonseca) 2005 0% 14% 7% 14
2006 0% 12% 5% 42
2007 4% 12% 16% 25
Salamanca 2004 0% 23% 0% 13
2005 0% 9% 18% 22
2006 7,7% 15,4% 7,7% 26
2007 0% 10,5% 0% 19
Castell 2005 0% 0% 50% 3
2006 10% 15% 10% 19
2007 0% 0% 25% 8
Albacete 2005 0% 0% 50% 4
2006 0% 7,7% 7,7% 13
2007 0% 12% 0% 16
Sabadell 2004 14,2% 14,2% 0% 8
2005 0% 0% 0% 3
2006 11% 0% 0% 9
2007 0% 0% 14% 14
Barcelona (HSJD) 2002 6,6% 6,6% 6,6% 15
2003 0% 11% 3,7% 27
2004 0% 14,7% 11,7% 34
2005 0% 9,8% 15,7% 51
IFI: ndice de fracaso inicial; IFP: ndice de fracaso precoz; IFT: ndice de fracaso tardo.

grupo encontramos el gran grueso de pacientes,
y podemos encontrar un gran grupo de factores
causales: rpida progresin de la enfermedad, tra-
tamiento etiolgico inadecuado de la causa de la
insuficiencia respiratoria aguda (IRA), desincrona
(con todas sus mltiples causas), hipoxemia no
compensada (reclutamiento lento, respirador sin
mezclador de oxgeno), etc. En este caso, el por-
centaje como mximo debera oscilar entre el 10-
15% del total de pacientes tratados con VNI, que
es el porcentaje global de intubacin publicado en
la mayor parte de trabajos (no se suele especificar
si sta se ha producido antes o despus de la pri-
mera hora, pero hemos comprobado que en los
equipos con experiencia el IFI es inferior al 5%)
(Tabla I).
Este ndice fundamentalmente nos marcar la
evolucin de la VNI en las unidades que han supe-
rado la fase de aprendizaje inicial y presenten ya
un IFI adecuado. Tambin podra ser de utilidad
para evaluar la eficacia de la VNI en el grupo de
pacientes hipoxmicos con ndice PaO2/FiO2 alre-
dedor de 200 a los que se ofrece soporte no inva-
sivo ms all de 2 horas aunque presenten factores
clnicos de mal pronstico (datos presentados en
el congreso SECIP, Sevilla 2007), como edad infe-
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 165
Organizacin asistencial, control de calidad y formacin clnica en VNI peditrica en el paciente agudo
rior a 12 meses o no descenso de la frecuencia
respiratoria a la primera hora.
ndice de fracaso tardo (IFT)
Porcentaje de fracasos en VNI que se producen
a partir de las 12 horas. En este grupo, hallamos
tambin un gran porcentaje de fracasos, pues segu-
ramente comparte en muchas ocasiones las cau-
sas de fracaso del IFP, como, por ejemplo, la
humidificacin inadecuada, la progresin de la
enfermedad (aparicin de nuevas atelectasias en
las bronquiolitis, por ejemplo). Tal vez, el punto de
corte en los dos ndices debera situarse en las 18
o 24 horas, pero es un tema a discutir en funcin
del anlisis de los datos de diferentes unidades.
El porcentaje esperado tambin se situara alre-
dedor del 5-15%. Visto de otra manera el IFP y el
IFT deberan sumar un 20% que se acerca al por-
centaje global de intubacin publicado en la mayor
parte de trabajos (Tabla I).
ndice de fracaso demorado (IFD)
Existe un grupo de pacientes con alto riesgo de
IFD, aquellos en los que un destete con extubacio-
nes previas fracasadas nos condiciona a utilizar la
VNI como rescate o electivamente para el destete y
evitar la traqueostoma. En este grupo de pacientes,
aunque no existen datos publicados, la incidencia
de fracaso es elevada pudiendo ser superior al 50%
(en nuestra experiencia oscila entre un 75% de la
poblacin general hasta un 100% en un grupo de
post-operados cardiacos). La duracin de la VNI es
muy variable, pero puede prolongarse durante das
en precario equilibrio, por lo que en este caso el fac-
tor horario no sera tan importante. En muchos de
ellos, la VNI supone alargar su estancia en la UCIP
hasta que se les ofrece el tratamiento de soporte
definitivo con la traqueostoma.
Creemos, pues, que mantener un IFD por deba-
jo del 75% sera posiblemente razonable en este
subgrupo de pacientes en que la indicacin de res-
cate de la VNI suele ser utilizada como ltimo recur-
so.
Los ndices propuestos debern ser validados en
un futuro prximo para confirmar o descartar su
posible utilidad en el control de calidad de la VNI.
De todas maneras, aportamos los datos retrospec-
tivos de siete unidades de cuidados intensivos espa-
olas y una portuguesa con diferente nivel de
165
experiencia en el manejo de la VNI, que apoyan la
eficacia de estos ndices como control de calidad en
el desarrollo de la VNI.
Finalmente, nadie puede discutir que un regis-
tro de complicaciones permite en cada unidad esta-
blecer estrategias de prevencin y mejora constante,
como se ha podido comprobar en lo que se refiere
a reduccin de la incidencia de las necrosis cutne-
as secundarias a la presin de la interfase.
ACTIVIDAD ACADMICA
Docencia y formacin
El manejo del soporte respiratorio del paciente
agudo es una disciplina compleja que necesita de
una buena base peditrica para poder realizarla,
dominio de la tecnologa asociada y habilidad para
realizar los procedimientos diagnsticos y terapu-
ticos que precisan los pacientes con insuficiencia res-
piratoria. Este hecho es ms importante cuando
manejamos tcnicas y aparataje relativamente nue-
vos, como es en el caso de la VNI. Todo ello obliga
a organizar una actividad en docencia y formacin
bien planificada para todos los profesionales que
deseen iniciarse o mantener el entrenamiento en
VNI peditrica.
Esta formacin debe dirigirse a todo el personal
implicado con esta tcnica: intensivistas, neum-
logos, fisioterapeutas, residentes de pediatra y enfer-
mera. Este personal bien formado, a su vez, podr
mantener una actividad docente ya sea internamente
en sus unidades como en cursos de formacin espe-
cficos y enriquecer con sus experiencias el desarrollo
de esta tcnica.
A nivel interno, las unidades deben planificar un
programa acadmico similar al utilizado con otras
tcnicas: sesiones clnicas con presentacin de casos
clnicos, sesiones bibliogrficas, actualizacin de pro-
tocolos, actualizacin del aparataje, etc. Para hacer
esta actividad son tiles las sesiones multidiscipli-
nares con la participacin de intensivistas, neum-
logos, fisioterapeutas, radilogos, etc. y todos
aquellos especialistas que hayan intervenido en el
seguimiento del paciente.
Una adecuada actividad formativa aumentar el
nmero de aplicaciones, xitos, reduccin de com-
plicaciones mayores, mayor precocidad de aplica-
cin y disminucin de la carga de trabajo del
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 166
166
Tabla II. Lneas de investigacin futura
Descripcin de los efectos inmediatos en diferentes patologas.
Descripcin de los efectos a medio y largo plazo.
Investigacin en seguridad.
Investigacin tcnica: interfases, triggers.
Entrenamiento estructurado para el personal sanitario.
Impacto en el desarrollo: funcin pulmonar.
Desarrollo de guas para el diagnstico, tratamiento, organizacin y seguimiento.
personal dedicado al inicio y mantenimiento de la
tcnica.
Investigacin
Es evidente que se debe estimular la investiga-
cin en el campo de la VNI para avanzar en los cono-
cimientos que inicialmente tendrn un carcter
cientfico y, secundariamente, llevarn a un mejor
nivel asistencial (Tabla II).
Para realizar estos estudios es necesaria la ela-
boracin de protocolos comunes que permitirn
la realizacin de estudios multicntricos y ensayos
clnicos, cuyos resultados sern de gran inters para
todos los profesionales implicados en la VNI. Para la
realizacin de estos protocolos comunes es muy til
la creacin de grupos de trabajo a nivel nacional y
con conexiones a nivel internacional para el inter-
cambio de experiencias que sern la base de los futu-
ros documentos, que se utilicen posteriormente en
la asistencia y en investigacin.
Por lo tanto, es importante que cada unidad lleve
un registro documental de la labor que lleva a cabo
en VNI, tanto como marcador de calidad como para
que luego se pueda utilizar para toda sta actividad
cientfica. Los registros deben ser sencillos y prc-
ticos y es bsico disponer de un buen soporte infor-
mtico.
Los resultados de la investigacin en VNI se debe-
rn divulgar en foros adecuados: publicaciones en
revistas cientficas, congresos y reuniones y cursos
de formacin, no slo en el mbito de los cuidados
intensivos peditricos, sino tambin en foros de espe-
cialidades peditricas relacionadas y de los profe-
sionales que trabajan en adultos.
T. Gili, A. Medina, M. Pons
Es fundamental que el paciente peditrico con
IRA se beneficie precozmente de un soporte venti-
latorio no invasivo con criterios diferentes a los uti-
lizados para intubar al paciente; para ello se debe
informar a los profesionales sanitarios de los recur-
sos ya actualmente disponibles y los nuevos crite-
rios de tratamiento de la IRA con VNI.
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Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 167
Aspectos ticos
de la ventilacin no invasiva
INTRODUCCIN
El objetivo primordial de toda accin mdica
sobre un nio enfermo es buscar su beneficio en
el sentido de procurar su curacin y, cuando esto
no sea posible, al menos su alivio. Por otra parte, la
capacidad para tratar la enfermedad y mantener
la vida por medios artificiales est en evolucin de
forma continuada. La expectativa social en torno a
las posibilidades de las tcnicas teraputicas est
aumentando constantemente y se hace ms paten-
te ante los tratamientos encaminados a mejorar
las enfermedades crnicas. Sin embargo, la puesta
en marcha de una tcnica no siempre es lo mejor,
y por ello es necesario, hoy ms que nunca, cono-
cer dnde estn los lmites y cundo se han reba-
sado en un determinado paciente, de modo que
la instauracin o la continuacin del tratamiento
pueda no redundar en un beneficio para el nio.
En la mayora de ocasiones, el camino a seguir
est claro para los profesionales sanitarios, al disear
una actuacin, y para los padres, al tomar la deci-
sin de aceptarla; en esta situacin el balance entre
beneficios y riesgos es claramente favorable. As, la
indicacin de iniciar una ventilacin no invasiva (VNI)
ser una opcin muy ventajosa para el nio en diver-
sas situaciones patolgicas, fundamentalmente agu-
das, que podrn solucionarse sin tener que acudir
a otras modalidades de soporte ventilatorio ms agre-
sivas. Sin embargo, en otras patologas, habitual-
mente crnicas, el soporte con VNI podr unas veces
mejorar realmente la calidad de vida del nio enfer-
mo y de su familia, mientras que en otras supon-
dr alargar en el tiempo condiciones vitales muy
Captulo 22
F.J. Cambra, M.H. Estvo, A. Rodrguez Nuez
comprometidas, y sin posibilidad de curacin, gene-
rando de este modo un menoscabo importante de
la calidad de vida del nio y su familia, pudiendo
entonces ser considerada como una terapia ftil. En
este caso, podra ser ms correcto el establecer un
proceso de limitacin teraputica.
En relacin a la toma de decisiones, puede ser extre-
madamente difcil definir el grado de incapacidad,
desde el punto de vista intelectual o motriz, a partir
del cual se considerara como inaceptable la calidad
de vida de un nio. Es el enfermo y slo l quien debe-
ra tomar la decisin de asumir privaciones, esfuerzos
o soportar segn qu tipo de intervenciones mdicas
al enfrentarse con una alteracin en su salud. En el
mbito peditrico, no pudiendo decidir el nio por s
mismo hasta una determinada edad o estado de madu-
rez, sern los padres o tutores, buscando el mejor inte-
rs del nio enfermo, los que asumirn la
responsabilidad de decidir por l despus de ser cui-
dadosamente informados por el personal sanitario que
atiende a su hijo sobre las posibles opciones a seguir.
Otra cuestin importante y que puede generar
conflictos de tipo tico en cuanto a la justicia dis-
tributiva, es la relacionada con el coste econmico
y social que representan la instauracin y el mante-
nimiento de algunas tcnicas y teraputicas en un
mundo sanitario cada vez ms atenazado por el
gasto que supone el ofertar a la sociedad presta-
ciones de gran calidad. Asimismo, el principio de
justicia establece que el acceso a los recursos debe
ser igualitario para todos los pacientes y que, en caso
de escasez de dichos recursos, debe valorarse en qu
pacientes resultarn ms efectivos.
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 168
168
INDICACIONES
DE LA VENTILACIN NO INVASIVA
Las evidencias indican que la mortalidad de los
nios enfermos ha disminuido en parte gracias a los
cuidados intensivos neonatales y peditricos; no obs-
tante, los avances tecnolgicos han trado consigo
un incremento de la morbilidad con desarrollo de
secuelas graves, en ocasiones con importantes limi-
taciones intelectuales, cognitivas y fsicas (en parti-
cular respiratorias) entre los supervivientes. Adems,
estos medios tcnicos ofrecen actualmente opcio-
nes teraputicas que pueden aumentar el tiempo
de supervivencia en diversas enfermedades origi-
nando con cierta frecuencia en el nio afectado y
en su familia importantes sobrecargas.
Dos de los principios de la buena prctica clnica
en medicina son la promocin de la beneficencia, es
decir, hacer lo mejor por nuestros pacientes y el de
no maleficencia, que supone evitarle el dao. Una
vida mantenida gracias a un soporte ventilatorio puede
ser un bien para el enfermo, pero si la vida que ha
sido preservada presenta una disminucin importante
de su calidad podra considerarse perjudicial para el
nio, su familia y la sociedad.
La VNI, en particular cuando slo es utilizada
durante una parte del da, puede ser una opcin
excelente y aminorar la carga ocasionada por la
enfermedad, mientras que en otras ocasiones su apli-
cacin puede resultar ms penosa para el nio requi-
riendo un gran esfuerzo por parte de ste y su
familia.
La decisin del inicio de la VNI en muchas oca-
siones se plantea como opcin frente a la ventila-
cin mecnica convencional en un paciente que no
puede ser destetado. En estas circunstancias puede
plantearse si se extuba al nio y se permite que la
enfermedad siga su curso natural o si, por el con-
trario, se realiza una transicin a la VNI y se inten-
ta de esta forma un manejo del nio en el que se
pueden marcar unos lmites en el sentido de no retor-
nar a la ventilacin convencional si la VNI no fuera
eficaz, y as limitar el tratamiento.
En otras ocasiones, en las que la enfermedad y
su curso natural son conocidos, es posible discutir
y programar la instauracin de la VNI inicindola de
forma electiva.
Los tipos de patologa en que puede estar indi-
cada la VNI son diversos y su espectro de uso ha ido
aumentando progresivamente conforme ha ido
F.J. Cambra, M.H. Estvo, A. Rodrguez
mejorando el conocimiento de la tcnica y los dis-
positivos utilizables (ver captulos 3 y 21).
Al analizar su indicacin, en diversas enferme-
dades se observa claramente el beneficio de su apli-
cacin. Son situaciones en las que la insuficiencia
ventilatoria es de carcter transitorio o est relati-
vamente estabilizada.
En determinadas condiciones como la laringo-
malacia, traqueobroncomalacia, displasia bronco-
pulmonar o algunos dismorfismos faciales, el apoyo
ventilatorio va a permitir la disminucin e incluso
desaparicin del esfuerzo respiratorio, consiguin-
dose de esta forma una mejora del crecimiento y
desarrollo de las vas areas con maduracin pro-
gresiva de las estructuras y, en el caso de los dis-
morfismos faciales tributarios de ciruga, llegar hasta
el momento idneo para el abordaje quirrgico. En
muchos de estos casos se puede suspender la VNI
pasado algn tiempo.
En otros en los que la insuficiencia ventilato-
ria presenta un carcter estable, como es el caso
de nios con escoliosis, la aplicacin de la VNI
supone una mejora clnica evidente para el enfer-
mo.
Los conflictos o dudas ms importantes en cuan-
to a la indicacin de la VNI suelen presentarse al
abordar enfermos muy graves o con deterioro pro-
gresivo. El ejemplo ms representativo puede ser la
patologa neurolgica o neuromuscular y el para-
digma de este grupo es la atrofia espinal anterior de
tipo I. Esta es una enfermedad neuromuscular pro-
gresiva muy grave, incapacitante por la prctica
ausencia de actividad muscular voluntaria que hace
imprescindible el apoyo respiratorio externo para la
supervivencia, pero que no afecta a las funciones
cerebrales superiores (rganos sensoriales y activi-
dad intelectual). Por ello, este proceso representa
un gran desafo para el clnico que tiene que expli-
car a la familia el pronstico vital de una enferme-
dad, en la que junto a una extrema debilidad
muscular que le hace incapaz incluso para mante-
ner una respiracin efectiva se encuentra una inte-
ligencia normal. El mtodo ptimo de apoyo
respiratorio a lactantes con esta enfermedad no est
en modo alguno consensuado, encontrndose auto-
res a favor y en contra de su instauracin, en la que
tambin suelen influir de forma significativa la deci-
sin de los padres y la disponibilidad de medios asis-
tenciales humanos y materiales. Aquellos que estn
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 169
Aspectos ticos de la ventilacin no invasiva
en contra del soporte ventilatorio opinan que es un
tratamiento ftil, que alarga el sufrimiento. Aque-
llos que lo defienden argumentan que el tratamiento
mejora la calidad de vida y reduce la sensacin de
impotencia de las familias ante la inexorabilidad de
la enfermedad.
La utilizacin de VNI en la fibrosis qustica es
reciente; inicialmente era apenas utilizada como
puente para el trasplante pulmonar, pero actual-
mente se ha ido introduciendo ms precozmente
con buenos resultados.
Un grupo de pacientes que puede beneficiarse
de la VNI es el de aquellos que padecen procesos
oncolgicos y sufren un deterioro respiratorio inter-
currente, que si es tratado mediante ventilacin inva-
siva conlleva muy mal pronstico. En esta situacin
la VNI supone una opcin ideal ya que puede mejo-
rar al paciente, limitando el dao pulmonar y, en caso
contrario (si la evolucin es desfavorable), posibilita
afrontar la muerte de una forma ms confortable.
Un aspecto que debe considerarse entre las indi-
caciones es la posibilidad de que la VNI sea utiliza-
da en modo ms o menos experimental. En estas
situaciones deben tenerse en cuenta todos los con-
dicionantes ticos de la experimentacin con seres
humanos y, en concreto, con pacientes peditri-
cos y tambin la posibilidad de indicar la VNI como
tratamiento de uso compasivo, cuando no existen
otras opciones.
La alternativa en los nios en los que la enfer-
medad es muy grave o progresiva es la ventilacin
mediante una traqueotoma. Este es un mtodo inva-
sivo, que requiere la creacin del acceso a travs de
la trquea con los riesgos inherentes a su realiza-
cin, que presenta posteriormente un mayor riesgo
de infecciones traqueopulmonares, necesidad de
aspiracin ms frecuente de secreciones, que limi-
ta la comunicacin y la alimentacin oral y que, a
veces, puede llevar a una mayor dependencia ven-
tilatoria. Los nios en VNI son ms fcilmente cui-
dados en su domicilio evitando as hospitalizaciones
prolongadas (con frecuencia en cuidados intensi-
vos) y sus consecuencias negativas en el desarrollo
psicoafectivo del nio.
Al analizar la posibilidad de iniciar un programa
de VNI en un determinado nio, se deberan esta-
blecer unos objetivos generales que seran:
1. Mantener y prolongar la vida.
2. Optimizar la funcin cardiopulmonar.
169
3. Reducir la morbilidad.
4. Mejorar la calidad de vida del nio y su fami-
lia.
5. Mantener el crecimiento y el desarrollo de forma
adecuada para su edad.
6. Optimizar la relacin costo-beneficio de los cui-
dados mdicos.
TOMA DE DECISIONES
En la toma de decisiones, cuando se trata de
pacientes adultos, son stos quienes en virtud del
principio de autonoma consienten y deciden. Si
el paciente es considerado capaz para tomar una
decisin, el mdico debe siempre admitir la deci-
sin de su paciente aunque sta sea diferente a la
que l mismo tomara.
Cuando se plantean interrogantes sobre la elec-
cin de la pauta a seguir respecto a personas que
no pueden expresar su opinin (es decir, frente a
terceros), como ocurre en pediatra, la dificultad pri-
mordial radica en dirimir cules son los mejores inte-
reses de esas personas; por otra parte, si se admite
que en el mbito peditrico (en funcin de la edad
y experiencia del nio) pueden darse diversos gra-
dos de autonoma que deben respetarse aunque
la edad no alcance la mayora legal, las decisiones
pueden resultar muy complejas.
Los padres o tutores legales tienen la capacidad
de decidir en relacin a las intervenciones mdicas
en el menor de edad. Su autoridad, que resulta tica
y legalmente incontrovertible, viene estructurada
como funcin fiduciaria, ejercida en nombre del titu-
lar incapaz (presumiendo su voluntad y en benefi-
cio del mismo). Los padres deben buscar lo mejor
para sus hijos y es por esta realidad por la que se les
otorga su capacidad de decisin.
Al paciente menor, desde el punto de vista legal,
no le es reconocida la competencia para decidir
sobre cuestiones relacionadas con su salud hasta lle-
gar a la mayora de edad. Si se considera la adqui-
sicin de la autonoma como un proceso dinmico
que va progresando a lo largo de los aos, no puede
considerarse igual a un recin nacido, a un nio
de siete aos o a un adolescente de catorce. No
puede, por tanto, homogeneizarse a todos los meno-
res de edad, desde el punto de vista legal, como
incapaces para tomar decisiones en cuestiones que
les afecten en su salud y, por tanto, debera indivi-
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 170

170 F.J. Cambra, M.H. Estvo, A. Rodrguez

Tabla I. Evaluacin de la ventilacin no invasiva desde el punto de vista de los principios de Biotica segn Beauchamp
y Childress
Principio Evaluacin de la ventilacin no invasiva segn los principios de la biotica

Beneficiencia Permite mejorar la situacin clnica del paciente con fracaso respiratorio. Mejora el confort
del paciente y su calidad de vida
Permite la expresin verbal y un buen contacto con el ambiente
Disminuye el tiempo de ingreso en UCIP y en el hospital
No maleficiencia Tiene pocos efectos adversos
Evita la intubacin y la traqueostoma
Menor riesgo de lesin pulmonar inducida por el ventilador
Menor riesgo de infeccin
Autonoma Es una opcin que puede ser elegida por los padres (y el nio) tras comprender la
informacin pertinente, que debe incluir indicaciones, ventajas, inconvenientes y mtodos
alternativos
Justicia Permite distribuir los recursos, de modo que los medios invasivos se usen en los pacientes
ms graves. Facilita la asistencia del paciente a domicilio, ahorrando recursos

dualizarse cada caso en relacin con la distinta madu-
rez que el nio pueda presentar y as otorgarle una
mayor o menor capacidad de decisin. Como norma
general se puede considerar a los menores de 12
aos como incapaces para tomar decisiones y por
encima de 14 como competentes. Entre los 12 y 14
aos es difcil aplicar una normativa general y debe
analizarse cada caso cuidadosamente para discernir
el grado de madurez del menor. Adems de la edad
y el grado de madurez deben tenerse en cuenta las
consecuencias del procedimiento a realizar, de modo
que se exigir un mayor nivel de competencia cuan-
do los riesgos sean mayores, como ocurre en el con-
texto de la instauracin de ventilacin mecnica.
El anlisis sobre sus ventajas y desventajas debe
ser efectuado conjuntamente por la familia, pacien-
te (cuando puede dar opinin) y por el equipo mdi-
co y auxiliar responsable de la prestacin de
cuidados.
Es importante sealar la posibilidad de discor-
dancia entre la opinin de los padres y la de su hijo.
Si confirmamos la competencia del menor, el con-
flicto puede ser de difcil solucin si no se consi-
gue un acercamiento de las posiciones, pudiendo
ser necesaria la colaboracin del Comit de tica
Asistencial o incluso de la Administracin de Justi-
cia para que decida sobre la capacidad del menor.
En cualquier caso, debe respetarse siempre su dig-
nidad, independientemente de su edad o grado de
capacidad, y se le informar de las diversas cues-
tiones relacionadas con su enfermedad de una mane-
ra asequible a sus posibilidades de entendimiento.
El mdico actuar desde el principio tico de
beneficencia, aplicando lo mejor de sus conoci-
mientos en la procura del bien para el nio. La nica
limitacin a su actuacin sera la voluntad de los
padres o tutores en virtud del principio de autono-
ma, o la opinin del nio si fuera considerado capaz.
Debe tenerse en cuenta que, en caso de conflicto
entre la opinin mdica y la de los padres, el prin-
cipio de autonoma puede tener lmites, debiendo
siempre prevalecer el mejor inters del nio.
El concepto de calidad de vida es difcil de defi-
nir cuando nos referimos a nios, y no hay siempre
una completa superposicin entre la idea del mdi-
co, de los padres o del nio (si puede manifestar-
se). Las encuestas efectuadas respecto a la evaluacin
de la calidad de vida de nios con ventilacin asis-
tida se refieren habitualmente a nios portadores
de traqueotoma, siendo todava escasa la informa-
cin relacionada con la VNI.
El mdico puede tener una visin ms distan-
ciada y con menor implicacin personal, mientras
que la familia muchas veces no consigue desligar-
se del aspecto emocional. El estrato sociocultural
y el credo religioso tendrn influencia en la deci-
sin. Un aspecto importante a tener en cuenta
en la valoracin de la opinin de la familia es la
necesidad que los padres tienen de sentir que han
hecho todo lo posible para mantener a su hijo con
vida en las mejores condiciones, y no reconocerse
como responsables de una muerte precoz, an
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 171
Aspectos ticos de la ventilacin no invasiva
Tabla II. Algunas preguntas que debemos plantearnos ante un paciente en el que pudiera estar indicada la ventila-
cin no invasiva
Preguntas
Puede el paciente beneficiarse de la VNI?
Cmo puede evitarse hacerle dao con la VNI?
Han participado el paciente y la familia en la toma
de decisiones sobre la modalidad de ventilacin
a aplicar?
Qu calidad de vida espera al paciente antes,
durante y despus del tratamiento?
conociendo el pronstico infausto de la enferme-
dad a la que se enfrentan. La vida es uno de los
bienes ms importantes pero no es el nico, ni tiene
carcter absoluto. Es necesario ponderar si la cali-
dad de vida que va a ser prolongada por la VNI es
suficiente, de modo que justifique su uso. Esto
implica que el mdico tenga el mayor conocimiento
posible de la patologa que afecta al nio y cul es
su curso natural, debiendo mantenerse al da en
sus aspectos teraputicos, ya que la actitud mdi-
ca puede variar con la experiencia y la disponibili-
dad de medios.
En la mayora de las situaciones no hay una cer-
teza absoluta de cul puede ser la opcin idnea y
las decisiones a tomar, aunque diferentes, pueden
ser igualmente correctas desde el punto de vista
moral. Hay que tener siempre en consideracin que
cada caso es diferente y cada familia es nica. Debe
reconocerse el derecho de los padres a definir qu
es lo que consideran como mejor para su hijo; el per-
sonal sanitario debe asumirlo as, a no ser que se vul-
nere claramente el principio de no maleficencia,
admitiendo la opinin de los padres an cuando no
sea coincidente con la suya. Es necesario sealar que
el equipo asistencial debe acompaar a los padres
en el proceso de toma de decisiones y alejar la posi-
bilidad de que stos sufran por la angustia de no
saber si han hecho lo correcto, tanto si se ha opta-
do por mantener un tratamiento como si se ha con-
siderado conveniente el renunciar a l o bien no
iniciarlo.
An reconociendo las dificultades para estimar
la calidad de vida, en relacin con la VNI pueden
indicarse algunos parmetros que, en cierto modo,
nos permiten cuantificar la mejora obtenida, como
171
Comentarios
Valorar la utilidad de la tcnica (Principio de beneficiencia)
Riesgos de la tcnica (Principio de no maleficiencia)
Respeto de la autonoma del paciente. La familia y el nio
deben ser informados de forma adecuada
Slo ser ticamente aceptable el ventilar a un paciente
cuando se espere un beneficio de la tcnica, estimado en
trminos objetivos y subjetivos que sean englobables en el
concepto de calidad de vida
son: un mejor descanso nocturno con el consiguiente
aumento de actividad durante el da, la disminucin
de la tasa de infecciones respiratorias, la menor fre-
cuencia de ingresos hospitalarios y la posibilidad de
interactuar con el ambiente durante la VNI (comer,
hablar, etc.).
Es necesario subrayar la importancia de la infor-
macin para el proceso de toma de decisiones. Dicha
informacin debe ser veraz, clara y sincera, dirigida
a las personas implicadas (incluido el nio, si pro-
cede) y comentando abiertamente los riesgos y los
beneficios. Es esencial comprobar en cada conver-
sacin que la informacin aportada es comprendi-
da y bien asimilada, estando dispuestos a ampliarla
o repetirla si as se demanda por parte de los inte-
resados.
PAPEL DE LA SOCIEDAD
La puesta en prctica de la VNI est modulada
por una serie de hechos contextuales que pueden
facilitar o bien comprometer su aplicacin a cada
paciente concreto. Los recursos materiales son limi-
tados y, por tanto, la administracin y los agentes
sanitarios deben disear estrategias de organizacin
y distribucin de dichos recursos en funcin de los
objetivos prioritarios. El principio biotico de justi-
cia establece que todas las personas deben tener las
mismas posibilidades de acceso a los recursos sani-
tarios (todas son merecedoras de la misma consi-
deracin y respeto) y el componente de justicia
distributiva seala que, en caso de recursos escasos,
stos deben intentar rentabilizarse al mximo. En el
caso de la VNI, se aplicara a aquellos sujetos a quie-
nes ms pudiera beneficiar.
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 172
172
Desde este punto de vista, la VNI se podra con-
siderar un recurso muy rentable ya que, tanto en su
aplicacin en situaciones agudas como crnicas,
supone un importante ahorro: los dispositivos son
ms baratos, sencillos y duraderos que los aparatos
de ventilacin invasiva y adems, la facilidad de su
aplicacin a domicilio permite liberar a los hospita-
les de grandes cargas asistenciales. Por ello, los pro-
gramas de asistencia a domicilio, tanto con VNI
como invasiva, deberan ser potenciados en todo lo
posible.
En cuanto a la limitacin de recursos en un
momento dado, el mdico es responsable de valo-
rar la situacin clnica de los pacientes para decidir
qu tipo de ventilacin mecnica ser mejor para
cada uno de ellos y as decidir la distribucin de los
recursos disponibles, utilizando criterios de selec-
cin equitativos. Al mismo tiempo, se deberan rea-
lizar esfuerzos para solicitar a las instancias
pertinentes la dotacin material que se considere
necesaria para la poblacin atendida, tratando de
hacer conscientes a los responsables de los benefi-
cios que la VNI puede ofrecer a los pacientes que la
precisan, en trminos de beneficiencia, no malefi-
ciencia y calidad de vida, as como su rentabilidad
expresada en cuanto a su excelente relacin coste-
beneficio.
Por otra parte, el mdico tiene la responsabilidad de
manejar de forma eficiente los recursos de que dispone,
de modo que los sistemas de VNI disponibles beneficien
al mayor nmero de pacientes posible. Para ello, puede
ser necesario desarrollar programas especficos, planes
de formacin, protocolos de utilizacin y elaborar pau-
tas de tratamiento y manejo en diversas situaciones cl-
nicas.
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Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 173
Resumen y Algoritmos
INTRODUCCIN
El esfuerzo y el aumento de la carga asistencial
que la introduccin de la ventilacin no invasiva
(VNI) supone, hacen que sea necesaria la elabora-
cin de protocolos claros de actuacin. El objetivo
de este captulo es establecer unas guas clnicas
generales sustentadas por el cuerpo de evidencia
incluido en los distintos captulos de este manual, y
que deben ser adaptadas a las condiciones particu-
lares de cada paciente y cada unidad asistencial.
Adems, estos protocolos y algoritmos deben ser
actualizados frecuentemente en base al conocimiento
tcnico y a la experiencia que los diferentes grupos
de trabajo estn continuamente aportando, gracias
al cada vez mayor inters que esta tcnica suscita
dentro del mbito peditrico.
INDICACIONES (CAPTULO 3)
Las indicaciones de la VNI en el fallo respirato-
rio agudo son cada vez ms definidas y estn basa-
das en los criterios de insuficiencia respiratoria aguda
(IRA) en nios (Tabla I). En funcin de ellos se puede
establecer una clasificacin general de las diferen-
tes patologas, agudas y crnicas, en las que se
podra utilizar VNI (Tabla II).
Por otra parte y desde el punto de vista prc-
tico, a la hora de utilizar la VNI es importante cla-
sificar el tipo de IRA en base a criterios
fisiopatolgicos:
Insuficiencia respiratoria tipo I. Se caracteriza por
un desequilibrio entre la ventilacin y la perfusin
sin hipoventilacin alveolar. Su primera manifes-
Captulo 23
A. Medina, M. Pons, F. Martinn-Torres
tacin es la hipoxemia sin aumento de la presin
arterial de dixido de carbono (PaCO2). Se puede
presentar con condensaciones en la radiografa de
trax.
Insuficiencia respiratoria tipo II. La caracterstica
fundamental es la hipoventilacin alveolar. Se defi-
ne por la presencia de hipercapnia (PaCO2 > 45
mmHg) con gradiente alveolo-arterial de oxgeno
(A-a O2) normal. Puede presentar tambin hipoxe-
mia como consecuencia de la hipoventilacin. En la
radiografa de trax no se apreciarn condensacio-
nes excluyendo las atelectasias.
Siguiendo esta clasificacin proponemos agru-
par las patologas tal como se muestra en la Tabla
III modificada de Teague y Dobyns y cols. La bron-
quiolitis aguda puede clasificarse dentro de los dos
tipos de IRA en funcin de las caractersticas pre-
dominantes en el cuadro clnico. Es importante
recordar que la presencia de atelectasias en la radio-
grafa de trax no implica necesariamente que la
IRA sea de tipo I, a pesar de ser causante de un dis-
balance ventilacin-perfusin en la zona afecta, ya
que puede producirse en el contexto de una IRA
tipo II (en la cual el mecanismo fundamental es
la hipoventilacin previa) o bien en el contexto de
una IRA tipo I (como, por ejemplo, una neumona
que produzca atelectasias en segmentos adyacen-
tes).
CONTRAINDICACIONES (CAPTULO 3)
La valoracin previa de las contraindicaciones,
al igual que la deteccin precoz de las mismas, es
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 174

174 A. Medina, M. Pons, F. Martinn-Torres

Tabla I. Criterios de insuficiencia respiratoria en nios

Criterios clnicos Criterios fisiolgicos

Tos dbil, retencin de secreciones respiratorias Capacidad vital < 15 ml/kg
Aumento del uso de msculos accesorios Fuerza inspiratoria mxima < 20 cmH2O
Aumento de la frecuencia respiratoria para su edad PaCO2 > 45 mmHg y pH < 7,35
Respiracin paradjica PaO2/FiO2 < 300 mmHg
Deglucin incompetente SatO2 < 97% con aire ambiente
Disminucin del nivel de actividad o funcin normal

ml: mililitros; kg: kilogramos; cmH2O: centmetros de agua; mmHg: milmetros de mercurio; PaCO2: presin arterial de di-
xido de carbono; PaO2: presin arterial de oxgeno; SatO2: saturacin de oxgeno; FiO2: fraccin inspirada de oxgeno.

Tabla II. Procesos causantes de insuficiencia respiratoria aguda y crnica en pediatra susceptibles de utilizacin de ven-
tilacin no invasiva

Insuficiencia respiratoria aguda Insuficiencia respiratoria crnica

A. Enfermedades del sistema nervioso central descompen- A. Trastornos respiratorios durante el sueo:
sadas: 1. SAHS (sndrome de apneas hipopneas obstructivas
1. Apneas del prematuro durante el sueo)
2. Apneas del lactante 2. Hipoventilacin alveolar central primaria o adqui-
rida
B. Descompensacin respiratoria de anormalas de la caja
torcica y de la columna vertebral: B. Enfermedades neuromusculares con afectacin de los
1. Sndrome de obesidad-hipoventilacin msculos respiratorios:
1. Enfermedades de la segunda motoneurona (p. ej.,
C. Enfermedades de la va respiratoria superior atrofia muscular espinal, etc.)
1. Obstruccin de la va area superior (p. ej., laringi- 2. Sndrome de Guillan-Barr
tis, laringotraquetis, etc.) 3. Enfermedades o dao del nervio frnico
4. Miastenia gravis y otros sndromes miastnicos con-
D. Enfermedades pulmonares:
gnitos
1. Asma
5. Miopatas (p. ej., congnitas, mitocondriales, meta-
2. Bronquiolitis
blicas, inflamatorias, enfermedades de depsito, etc.)
3. Neumona
6. Distrofias musculares
4. Atelectasias
5. Edema agudo de pulmn C. Enfermedades de la va respiratoria superior:
1. Traqueomalacia
E. Otras situaciones:
1. Apneas tras adenoamigdalectoma D. Enfermedades respiratorias del tracto inferior y del
2. Postoperatorio de reparacin quirrgica de la esco- parnquima:
liosis 1. Displasia broncopulmonar
3. Complicaciones pulmonares de la anemia de clu- 2. Fibrosis qustica
las falciformes 3. Bronquiectasias
4. Extubacin temprana
5. Apoyo en procedimientos con sedacin
6. Insuficiencia respiratoria grave en enfermedad ter-
minal (indicacin paliativa)
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 175

Resumen y Algoritmos 175

Tabla III. Clasificacin fisiopatolgica de la insuficiencia respiratoria aguda

IRA tipo I IRA tipo II

LPA-SDRA Centro respiratorio:
Sndrome de distrs neonatal Drogas (opiceos, barbitricos, anestsicos)
Broncoaspiracin Sndrome de hipoventilacin alveolar central (Ondine)
Bronquiolitis aguda Motoneurona superior:
Edema pulmonar cardiognico Trauma espinal cervical
Fibrosis qustica Siringomielia
Embolismo pulmonar (areo, graso, sanguneo) Enfermedades desmielinizantes
Enfermedad pulmonar intersticial Tumores
Edema pulmonar postobstructivo Neurona del cuerno anterior
Radiacin Poliomielitis
Sepsis Sndrome de Werdnig-Hoffmann
Neumona grave (bacteriana, vrica, fngica, parasitaria) Motoneurona inferior:
Inhalacin de toxinas o gas txico Lesin del nervio frnico postoracotoma
Politransfusiones Sndrome de Guillain-Barr
Trauma (contusin pulmonar) Unin neuromuscular:
Botulismo, esclerosis mltiple, miastenia gravis
Antibiticos bloqueantes neuromusculares
Intoxicacin por organofosforados
Ttanos
Pleura y pared torcica:
Escaras por quemaduras torcicas con retraccin
Derrame pleural masivo, obesidad mrbida
Distrofia muscular, neumotrax
Resistencia aumentada de vas areas:
Obstruccin larngea (cruz, difteria, epiglotitis,
aspiracin de cuerpo extrao, edema postextubacin,
parlisis de cuerdas vocales)
Obstruccin de va area inferior (enfisema, asma,
bronquiolitis aguda)

IRA: insuficiencia respiratoria aguda; SDRA: sndrome de distrs respiratorio agudo; LPA: lesin pulmonar aguda.

Tabla IV. Contraindicaciones para el uso de ventilacin no invasiva. En negrita se destacan las contraindicaciones abso-
lutas en el momento actual

1. Neurolgicas: 4. Respiratorias:
Incapacidad de proteccin de va area: com- Insuficiencia respiratoria grave
promiso bulbar, parlisis de las cuerdas vocales, alte- Neumotrax no drenado
racin del nivel de conciencia Obstruccin fija de la va area alta
Retraso del desarrollo psicomotor grave Ciruga de la va area alta
Secreciones abundantes y expesas
2. Alteraciones craneofaciales:
SDRA con PaO2/FiO2 < 150
Trauma facial, quemaduras
Ciruga facial 5. Generales:
Grave compromiso general
3. Gastrointestinales:
Inestabilidad hemodinmica, shock
Ciruga digestiva alta (esofgica o gastrointestinal
Arritmias en postoperatorio cardiaco
alta)
Cardiopatas congnitas flujo pulmonar dependientes
Vmitos profusos
Hemorragia digestiva activa
Obstruccin intestinal

SDRA: sndrome de distrs respiratorio agudo; PaO2: presin arterial de oxgeno; FiO2: fraccin inspirada de oxgeno.
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 176

176 A. Medina, M. Pons, F. Martinn-Torres

Tabla V. Criterios, material y caractersticas del personal sanitario necesarias para la aplicacin de ventilacin no inva-
siva en la Unidad de Cuidados Intensivos o en la Unidad de Cuidados Intermedios-planta de hospitalizacin

UCIP UCIM o planta de hospitalizacin

Criterios IRA con FiO2 > 0,4 IRA con FiO2 < 0,4
pH < 7,30 en cualquier momento pH inicial > 7,30
Escasa experiencia del personal sanitario en Experiencia del personal sanitario en planta de
planta de hospitalizacin hospitalizacin
Paciente/familia no colaborador Atencin continuada por personal experimentado
Apneas las 24 horas del da
Paciente/familia colaboradores
Material Respirador especfico de no invasiva con Respirador especfico de no invasiva
mezclador de oxgeno Interfase buconasal o nasal
Respirador convencional con mdulo de VNI Cough Assist para pacientes neuromusculares
Interfase de preferencia buconasal
Cough Assist para pacientes neuromusculares
Personal Mdico entrenado Mdico entrenado
Enfermera entrenada Enfermera entrenada
Fisioterapeuta respiratorio para pacientes
neuromusculares (en su defecto, ratio enfermera
paciente 1:1)

UCIP: unidad de cuidados intensivos peditricos; UCIM: unidad de cuidados intermedios; IRA: insuficiencia respiratoria aguda;
FiO2: fraccin inspirada de oxgeno.

Tabla VI. Eleccin de la interfase en funcin de la edad y del tipo de insuficiencia respiratoria aguda

IRA Edad Eleccin Alternativas

Tipo I Neonatos Prtesis binasal corta Tubo nasofarngeo
Mascarilla nasal
Lactantes Mascarilla nasal grande usada como buconasal Mascarilla nasal
Prtesis nasal corta
Helmet
4-6 aos Mascarilla buconasal Mascarilla nasal
Tubo nasofarngeo
6 - 12 aos Mascarilla buconasal Mascarilla nasal
Helmet
> 12 aos Mscara buconasal Mascarilla facial total
Helmet
Mascarilla nasal
Tipo II Neonatos Prtesis binasal corta Tubo nasofarngeo
Mascarilla nasal
Lactantes Si FiO2 < 0,5 mascarilla nasal/prtesis binasal corta Prtesis nasal corta
Si FiO2 > 0,5 nasal grande como buconasal Tubo nasofarngeo
Helmet
1-6 aos Mascarilla buconasal Mascarilla nasal
Tubo nasofarngeo
6-12 aos Si FiO2 < 0,5 mascarilla nasal Mascarilla buconasal
Si FiO2 > 0,5 buconasal
> 12 aos Si FiO2 < 0,5 mascarilla nasal
Si FiO2 > 0,5 buconasal Mascarilla buconasal
Mscara facial total

IRA: insuficiencia respiratoria aguda; FiO2: fraccin inspirada de oxgeno.

Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 177

Resumen y Algoritmos 177

Tabla VII. Caractersticas generales de los respiradores

Sistemas VI VNI Mezclador Sensibilidad Sensibilidad Compensacin Monitorizacin

Modalidades de oxgeno inspiratoria espiratoria de fugas
CPAP artesanal S S S No No No Presin
CPAP

CPAP especfico S S S No No No Presin

CPAP

Respirador Algunos S No Automtica Automtica S Presin

VNI especfico CPAP por flujo
domicilio Presin
Volumen

Respirador Algunos S S Por flujo Generalmente S Presin

VNI especfico CPAP Generalmente automtica Volumen
hospitalario Presin automtica Apneas
Volumen

Respirador VI S S S S * S * No Presin
con modalidades CPAP Presin y flujo Volumen*
convencionales Presin Apneas
Volumen

Respirador VI S S S S S S Presin
con modalidad CPAP Presin y/o flujo Automtica Volumen
de VNI Presin Automtica o o manual Apneas
manual

VI: capacidad para realizar ventilacin invasiva; VNI: modalidades de VNI disponibles; CPAP: presin continua en la va area. *Fun-
cionan mal en ventilacin no invasiva.

fundamental para evitar iniciar o continuar la VNI
en pacientes que deberan pasar a ventilacin mec-
nica convencional. Las contraindicaciones estn
en constante evolucin y actualmente algunas con-
sideradas absolutas hasta hace muy pocos aos han
pasado a ser relativas (neumotrax, ciruga gstrica
reciente, etc.). De hecho, las guas clnicas de la Bri-
tish Thoracic Society aceptan el uso de la VNI, a
pesar de existir alguna contraindicacin, siempre
que est prevista la intubacin o se trate de una indi-
cacin paliativa.
En cualquier caso existen algunas contraindica-
ciones absolutas que deben ser valoradas cuidado-
samente (Tabla IV).
CONDICIONES DE USO (CAPTULO 4)
Tcnicamente se podr realizar VNI en prcti-
camente cualquier lugar con ventiladores portti-
les, pero ser conveniente manejar el paciente agudo
y los cambios de parmetros ventilatorios de pacien-
tes crnicos en un mbito hospitalario, reservando
al mbito extrahospitalario para la aplicacin de una
VNI previamente establecida en un paciente crni-
co. La eleccin del lugar dnde se va a iniciar la VNI
a nivel hospitalario depende de tres factores: pacien-
te, material y personal (Tabla V).
MATERIAL
Para realizar una adecuada VNI con presin posi-
tiva en pediatra son necesarios una serie de com-
ponentes que en muchos casos se diferencian o se
utilizan de distinta forma que en pacientes adultos:
a. Respiradores adecuados.
b. Sistemas de interfase.
c. Sistemas de fijacin.
d. Tubuladuras y sistemas asociados.
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 178

178 A. Medina, M. Pons, F. Martinn-Torres

Tabla VIII. Material accesorio necesario para ventilacin

Interfase (Captulo 5)
no invasiva
El tipo de interfase que se elija en cada situacin
depender de dos factores principales: edad del Apsitos hidrocoloides Tubuladuras
paciente y tipo de fracaso respiratorio, adems de Humidificador Nebulizador
la disponibilidad de material de cada unidad (Tabla T de oxgeno Vlvula plateau
VI). La interfase deber seleccionarse de acuerdo Lneas de oxgeno Lneas de presin
al algoritmo que se muestra en la Fig. 18 del cap- Caudalmetro
tulo 5.

Respiradores (Captulo 6)
El principal criterio para la eleccin del tipo de
respirador es la necesidad de oxgeno del paciente,
por lo que debemos fijarnos en la FiO2 que precisa y
la existencia de mezclador de oxgeno en el respira-
dor (Tabla VII). La necesidad de sincronizacin o de
una modalidad especfica de VNI sern tambin fac-
tores determinantes en la seleccin del equipo.
Material accesorio
El material accesorio depender del paciente,
del respirador y de la interfase elegida.
En la Tabla VIII se refleja todo el material acce-
sorio necesario para realizar VNI en el paciente
agudo.

Eleccin del paciente Indicaciones (Tabla I)

y mbito de aplicacin Diagnstico de IRA (Tabla II)
Contraindicaciones (Tabla IV)
Condiciones de uso (Tabla V)

Clasificacin del paciente IRA tipo I, II (Tabla III)

Postextubacin

Apsitos hidrocoloides
Eleccin del material Tipo IRA
Interfase-arns (Tabla VI)
Edad-tamao
Respirador (Tabla VII)
Disponibilidad del material
Tubuladuras
Humidificador
Accesorios (Tabla VIII)

Adecuacin y adaptacin Algoritmo de enfermera (Fig. 7)

Conexin al ventilador Algoritmo de enfermera (Fig. 7) Algoritmo de IRA Tipo I

Modalidad (Fig. 2)
Programacin Algoritmo de IRA Tipo II
(Fig. 3)

Control de la eficacia Fugas

Adaptacin
Monitorizacin (Fig. 4)

Control del fracaso Algoritmos de fracaso (Figs. 5 y 6)

(Tabla IX)

Cuidados de enfermera Algoritmo de enfermera (Fig. 7)

Destete de la VNI

Figura 1. Algoritmo general (IRA: insuficiencia respiratoria aguda; VNI: ventilacin no invasiva).
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 179

Resumen y Algoritmos 179

IRA tipo I

Interfase Nasobucal

Respirador con mezclador Especfico Convencional + mdulo VNI

Interfase non vented

Programacin inicial CPAP: 5-10 cmH2O

FiO2: 50-100%

No mejora S/ST A/C por presin, PS

IPAP: 8-10 cmH2O PIP: 3-5 cmH2O
EPAP: 5-6 cmH2O PEEP: 5-6 cmH2O
Rampa: intermedia Rampa lenta
FiO2: 50-100% FR: 2-5 menos que el paciente*
FR rescate 10-15 menos Ti mximo similar al paciente
que el paciente Trigger ins: mnimo
Trigger esp: 40-70%
FiO2: 50-100%

Bsqueda de eficacia IPAP: 2 cmH2O cada 5 minutos en funcin de Vc conseguido

EPAP: segn reclutamiento, tolerancia y oxigenacin
Rampa: segn tolerancia y Vc conseguido

Objetivo IPAP: 10-22 cmH2O

EPAP: 5-8 cmH2O
Vc: 8-10 ml/kg
Descenso: 10 rpm en 1 h
FiO2 < 40% a las 24 h

*En caso de utilizar PS, la FR no se programar a no ser que sea requerida especficamente por el respirador, en este
caso se utilizar como FR de rescate de forma similar que en la modalidad S/T de los respiradores especficos.
IRA: insuficiencia respiratoria aguda; FiO2: fraccin inspirada de oxgeno; PS: presin de soporte; ST: espontnea-
temporizada; A/C: asistida-controlada; IPAP: presin positiva en inspiracin; EPAP: presin positiva en espiracin;
FR: frecuencia respiratoria; Ti: tiempo inspiratorio; ins: inspiratorio; esp: espiratorio; PIP: pico de presin; PEEP: presin
positiva al final de la espiracin. Vc: volumen corriente.

Figura 2. Algoritmo de la insuficiencia respiratoria tipo I.

PROTOCOLO EN EL PACIENTE AGUDO CUIDADOS DE ENFERMERA (CAPTULO 9)

(CAPTULO 8)
No existen datos con suficiente nivel de evidencia
para establecer recomendaciones de clase A ni B,
por lo que deberemos sustentar los protocolos en
las experiencias hasta la fecha publicadas y las opi-
niones de los expertos. En base a lo expuesto en los
captulos, proponemos los algoritmos siguientes
para el paciente agudo (Figs. 1 a 3).
La eficacia de la VNI depende en gran medida
del personal de enfermera, que precisa un conoci-
miento experto y especializado en el manejo de la
tcnica, as como de los cuidados necesarios para
su buen funcionamiento y resolver o disminuir las
complicaciones que puedan derivarse de su apli-
cacin. Dichos cuidados se encuentran resumidos
en la figura 4.
Castellano 23/3/09 11:34 Pgina 180

180 M. Pons, T. Gili, A. Medina

IRA tipo II

FiO2 50% FiO2 < 50%

Interfase Nasobucal Nasal
FiO2 < 50%
sin mezclador
Respirador Especfico Convencional + Mdulo VNI
FiO2 50%
con mezclador
Interfase non vented

Programacin inicial S/T A/C por presin, PS

IPAP: 8-10 PIP: 2-3
CPAP EPAP: 4-5 PEEP: 4-5
Apnea Rampa lenta Rampa lenta
Bronquiolitis FiO2: la menor posible FR: 2-5 menos que el paciente*
EPAP: 4-10 cm H2O FR: 10-15 menos que el Ti mximo similar al paciente
FiO2: mnimo posible paciente Trigger ins: mnimo
Si no mejora el trabajo Trigger esp: 40-70%
respiratorio valorar S/T o PSV FiO2: la menor posible

Bsqueda de eficacia IPAP: 2 cmH2O cada 5 minutos en funcin de Vc conseguido.

Rampa: segn tolerancia y Vc conseguido.

Objetivo IPAP: 10-18 cmH2O

EPAP: 5-7 cmH2O
Vc: 8-10 ml/kg
Descenso FR en 3-6 horas

*En caso de utilizar PS, la FR no se programar a no ser que sea requerida especficamente por el respirador, en
este caso se utilizar como FR de rescate de forma similar que en la modalidad S/T de los respiradores especficos.
IRA: insuficiencia respiratoria aguda; FiO2: fraccin inspirada de oxgeno; PS: presin de soporte; ST: espontnea-
temporizada; A/C: asistida-controlada; IPAP: presin positiva en inspiracin; EPAP: presin positiva en espiracin;
FR: frecuencia respiratoria; Ti: tiempo inspiratorio; ins: inspiratorio; esp: espiratorio; PIP: pico de presin; PEEP:
presin positiva al final de la espiracin. Vc: volumen corriente.

Figura 3. Algoritmo de la insuficiencia respiratoria tipo II.

MONITORIZACIN (CAPTULO 10) 1. Monitorizacin clnica. Su objetivo funda-

La monitorizacin consiste en la vigilancia de
diferentes parmetros del paciente (clnicos, anal-
ticos, funcionales) y del respirador, con el fin de cons-
tatar los objetivos deseados y detectar precozmente
los efectos adversos y complicaciones de la tcnica,
aportando al clnico criterios para continuar, reti-
rar o modificar la teraputica.
En la figura 5 se refleja el protocolo de moni-
torizacin que se debe aplicar antes y durante la
terapia con VNI. Este algoritmo est basado en la
monitorizacin clnica y la gasometra arterial.
mental es indentificar antes y durante el uso de la
VNI, la existencia de alguna contraindicacin o la
necesidad de modificar los parmetros o la modali-
dad de VNI.
2. Gasometra arterial. El hecho de que la VNI
sea un mtodo no invasivo hace que podamos
caer en la inframonitorizacin del paciente. Para evi-
tar esto, y siguiendo las recomendaciones actuales
en pacientes adultos y los datos derivados del tra-
bajo de Mayordomo-Colunga y cols, es fundamen-
tal clasificar fisiopatolgicamente la IRA (Tabla III).
Castellano 23/3/09 11:34 Pgina 181

Resumen y Algoritmos 181

Comprobar y Chupete
asegurar va la area SNG
Material de RCP

Preparacin del material Interfase-arns

Respirador
Tubuladuras
Humidificador
Accesorios

Preparacin del paciente Apsito hidrocoloide

Posicin adecuada semisentado

Conexin del paciente 1. Colocacin del gorro o arns

2. Aplicacin de la interfase
3. Conexin al ventilador
4. Ajuste de las cintas del gorro

Control del dolor y

la agitacin Exploraciones frecuentes
Sedacin-analgesia

Programacin Masajes locales

de pausas Hidratacin local
Aspiracin de secreciones
Nutricin
Higiene
Curas

Educacin Esfuerzo respiratorio eficaz

Tos eficaz
Control de la distensin gstrica
Control y tratamiento del vmito
Control de las fugas
Maniobras de Valsalva

Control de Conjuntivitis
efectos secundarios Escaras
Distensin abdominal
Otitis
Fuga area

Figura 4. Algoritmo de manejo de enfermera. SNG: sonda nasogstrica; RCP: Reanimacin cardiopulmonar.

En el caso de tratarse de un SDRA es imprescindible torizacin gasomtrica estrecha previa a la VNI y

la realizacin de una gasometra arterial para el segui-
miento del ndice PaO2/FiO2. Segn los datos deri-
vados del trabajo de Antonelli y cols un ndice
PaO2/FiO2 > 175 despus de una hora de VNI pre-
dice el xito de la misma, mientras que en aquellos
que presentan un PaO2/FiO2 < 175 se debera valo-
rar la ventilacin mecnica convencional aunque no
se cumplan estrctamente todos los criterios de intu-
bacin. En base a esto se debera plantear la moni-
al cabo de 1 hora de iniciar la misma para evitar pro-
longar innecesariamente una VNI abocada al fraca-
so o evitar entrar dentro de la contraindicacin
(PaO2/FiO2 < 150).
3. Pulsioximetra. Es el estimador ms renta-
ble de la adecuada oxigenacin del paciente, y
debe emplearse de forma sistemtica y continua
en pacientes sometidos a VNI. Adems, en pacien-
tes adultos con LPA o SDRA (las pacientes inclui-
Castellano 23/3/09 11:34 Pgina 182

182 M. Pons, T. Gili, A. Medina

FC
FR
Escala de dificultad respiratoria
Monitorizacin Pulsioximetra
Capnometra transcutnea
FiO2
Clasificacin del paciente Rx si precisa

Tipo I Tipo II

SatO2/FiO2
Gasometra arterial si sospecha SDRA

Conexin al ventilador Fugas

Sincronizacin del paciente

1 hora

Fugas FC
Adaptacin del paciente Control de la eficacia FR
Escala de dificultad respiratoria
Pulsioximetra
Tipo I Tipo II Capnometria transcutnea
FiO2

SatO2/FiO2
Gasometra arterial si sospecha SDRA

6, 12, 24 horas
FC
Fugas FR
Distensin abdominal Escala de dificultad respiratoria
Control de la eficacia Pulsioximetra
Adaptacin del paciente
Signos de neumotrax Capnometria transcutnea
lceras de decbito FiO2
SatO2/FiO2

Figura 5. Algoritmo de monitorizacin de la VNI. FC: frecuencia cardaca; FR: frecuencia respiratoria; FiO2: fraccin inspirada
de oxgeno. SatO2: saturacin transcutnea de oxgeno. Rx: radiografa de trax.

dos en el IRA tipo I de mayor gravedad) y satura-
cin transcutnea de oxgeno < 98% ha demos-
trado ser til el cociente saturacin de hemoglobina
(SatO2)/FiO2 para la valoracin indirecta del ndi-
ce PaO2/FiO2 a travs de la frmula: PaO2/FiO2 =
[(SatO2/FiO2)-64]/0,84. Este ndice puede ser til
por tanto para valorar el grado de shunt intrapul-
monar de los pacientes antes y durante el trata-
miento con VNI.
4. Capnometra. En las indicaciones agudas de
VNI, la determinacin durante la tcnica de CO2
mediante capnografa (side-stream o micro-stream)
o capnometra transcutnea convencional o auri-
cular, nos permitir evaluar si los volmenes minu-
to manejados son adecuados, as como la respuesta
o no a la tcnica, especialmente en los fracasos tipo
II.
ANLISIS DEL FRACASO (CAPTULO 13)
Uno de los puntos clave en el proceso de implan-
tacin de esta tcnica es el anlisis y la evaluacin
del xito o del fracaso de la misma. Existen varios
estudios realizados en poblacin adulta que inten-
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 183

Resumen y Algoritmos 183

Eleccin del paciente Indicaciones (Tablas I y II)

Contraindicaciones (Tabla IV)

Clasificacin del paciente (Tabla III)

Tipo I Tipo II

12 meses > 6 meses

PRISM bajo > 5 kg
PRISM bajo
No S
No S
Alto riesgo Continuar
Alto riesgo Continuar

1 a 6 horas
Valorar SatO2/FiO2
FR
Sospecha SDRA No sospecha SDRA No S
1 hora
Intubacin Continuar
Gasometra arterial y Rx Disminucin FR 10

Valorar PaO2/FiO2 No S

Alto riesgo Continuar

< 150 > 150
1 a 24 horas
Intubacin*
FiO2 < 40%

1 hora Alto riesgo Bajo riesgo

Mejora PaO2/FiO2
y
> 175
No S

Intubacin Continuar
*Si se decide continuar en VNI se debe realizar una monitorizacin estricta

Figura 6. Algoritmo de anlisis del fracaso de la VNI en la IRA tipos I y II (FR: frecuencia respiratoria; PaO2: presin arterial de
oxgena; FiO2: fraccin inspirada de oxgeno. Rx: radiografa trax).

tan identificar los factores predictores del fracaso de
la VNI. Sin embargo, en la poblacin infantil esca-
sean este tipo de estudios y, adems, estn basados
en datos retrospectivos o analizan exclusivamente
pacientes con una patologa concreta (bronquioli-
tis).
La respuesta clnica suele producirse en la pri-
mera hora, reducindose la taquipnea y el tiraje o
bien, en caso contrario, precipitndose la intuba-
cin por el incremento de trabajo respiratorio indu-
cido por la desadaptacin a la VNI o la progresin
de la enfermedad de base. Los parmetros que han
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 184

184 A. Medina, M. Pons, F. Martinn-Torres

Tabla IX. Lista de chequeo sistemtico ante la posibilidad de fracaso de la ventilacin no invasiva

1. Desincronizacin 6. Persistencia o aparicin de hipercapnia:

a. Interfase inadecuada a. Comprobar fugas en interfase
b. Respirador especfico b. Comprobar la existencia de fuga controlada en el
Fugas en interfase circuito
No actuacin trigger inspiratorio c. Descartar existencia de reinhalacin:
Circuito inadecuado Incrementar EPAP
Rampa inadecuada Cambio a vlvula Plateau
c. Respirador convencional Cambio a interfase de menor espacio muerto si
Compensacin fugas insuficiente es posible
Ajuste inadecuado trigger espiratorio d. Descartar desincronizacin:
Ajustar frecuencia y relacin I:E
2. Comprobar que el tratamiento etiolgico sobre la causa Ajustar trigger inspiratorio y espiratorio si es posi-
del fallo respiratorio es adecuado ble
Valorar aumento de EPAP
3. Facilitar el drenaje de las secreciones mediante fisio-
e. Descartar ventilacin inadecuada:
terapia
Comprobar expansin torcica
4. Descartar aparicin de nuevas complicaciones: Aumentar IPAP o volumen administrado
a. Neumotrax Valorar cambio de modalidad/ventilador si es posi-
b. Neumona aspirativa ble

5. Persistencia de hipoxemia:
a. Cambio a respirador con mezclador de oxgeno
b. Valorar aumento de la EPAP
c. Aumentar FiO2

FiO2: fraccin inspirada de oxgeno; EPAP: presin positiva durante la espiracin; IPAP: presin durante la inspiracin; I/E: inspira-
cin/espiracin

demostrado mayor sensibilidad para determinar la
eficacia de la VNI son el descenso de la FiO2, el des-
censo de la frecuencia respiratoria y el aumento del
volumen corriente administrado, as como la mejo-
ra del pH y del ndice PaO2/FiO2.
Para identificar aquellos pacientes con mayor ries-
go potencial de fracaso de la VNI y, por tanto, aque-
llos en los que se debe plantear el paso a ventilacin
mecnica convencional, hemos desarrollado los algo-
ritmos que se presentan en las figuras 6 y 7, que inte-
gran los datos clnicos y gasomtricos.
Por otra parte es imprescindible contar con una
lista estructurada de comprobacin (Tabla IX), que
permita identificar aquellos factores (solucionables
o no) causantes del fracaso.
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Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 186
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 187
A Auto-PEEP 13, 105
Acomodacin del paciente 70
Acondroplasia 15, 133, 138, 139
Aerosolterapia 111, 113, 115, 117,
118, 147
Alarma de volumen espirado 88
Alimentacin 19, 29, 35, 70, 75, 83,
91, 125, 147, 169
Amigdalectoma 139
Analgesia 70, 91, 92, 94, 117
Anemia de clulas falciformes 15, 174
Aplicacin de la VNI 19, 21, 22, 23,
37, 67, 73, 91, 163, 168
Apnea 3, 8, 9, 24, 25, 35, 43, 50, 52,
53, 54, 55, 56, 59, 65, 66, 124,
126, 127, 129, 131, 132, 133,
135, 136, 137, 138, 139, 142,
143, 147, 152
Apnea central 135
Apnea obstructiva 24, 52, 59, 65,
129, 131, 132, 133, 135, 137,
138, 139, 142, 143
Asincrona 35, 53, 59, 83, 139, 142
Asma 1, 13, 15, 20, 21, 24, 103, 118,
174, 17
Aspiracin alimentaria 87
Aspiracin de secreciones 70, 75, 93,
142, 155
Atelectasia 54, 65, 131
Atencin domiciliaria 75
Atrapamiento areo 44, 93
Atrofia 15, 62, 136, 143, 156, 168,
174
Atrofia espinal 62, 168
Atrofia muscular espinal 15, 136, 143,
156, 174
Auscultacin 75, 80, 158
ndice de materias
Autociclado 41, 53, 65, 88, 95
AVAPS 43, 56
B 144
Babyflow 34
Babylog 8000 34
Barotrauma 53, 91, 105, 106, 157
Benveniste 36, 51
BiPAP 23, 25, 36, 41, 42, 43, 44, 47,
55-58, 66, 81, 89, 90, 100, 102,
107-109, 131, 152, 153, 154
Botulismo 15, 143, 175
Boussignac 23, 25, 32, 47, 121
Broncodilatadores 144
Bronquiectasias 133, 134, 174
Bronquiolitis 12, 15, 21, 23, 52, 62,
65, 74, 99, 100, 103, 104, 105,
109, 117, 165, 173-175, 182
C Destete 2, 12, 35, 105, 124, 126,
Calidad de vida 3, 12, 23, 81, 83,
130, 136, 139, 143, 151, 167,
169, 170, 171, 172
Cama basculante 1, 2, 47
Cnula nasal 35
Capacidad residual funcional 7, 8,
124, 133, 158
Capnografa 80, 83, 98, 180
Cefalea 83, 144
Chupete 69, 92, 95
Cinchas 31, 33, 36, 37, 86
Cinturn neumtico 1, 2, 3
Ciruga gastrointestinal 16
Comfort Flap 32, 85
Comfort Flap 31, 33
Compresor abdominal 47
Conjuntivitis 73, 74, 81, 85
Conjuntivitis irritativa 85
Control de calidad 161, 163, 165
Cor pulmonale 83, 130, 133, 134,
Coraza 40
Cough-assist 156
CPAP 3, 12, 13, 14, 21, 23, 32-36,
39, 41, 43, 46, 47, 49-53, 56, 59,
60, 62, 63, 65, 66, 87, 100, 106,
120-128, 131-133, 153, 177
Cuidados de enfermera 2, 67, 69, 71,
73, 74, 75, 76, 77, 85, 99, 178
D
Dermatitis irritativa 85
Desarrollo psicomotor 149, 175
Desincronizacin 23, 66, 88, 89, 90,
95, 96, 181
Desreclutamiento alveolar 86
151, 165
Disnea 11, 58, 73, 74, 79, 83, 105,
106, 113, 117, 134
Displasia broncopulmonar 104, 124,
129, 133, 134, 168, 174
Distensin gstrica 53, 65, 69, 71, 74,
75, 81, 85, 87
Distrs respiratorio agudo 11, 13, 15,
23, 61, 62, 100, 110, 143, 175
Distrofia 15, 136, 137, 143, 157, 175
Distrofia miotnica 15, 136
Distrofia muscular 136, 137, 143, 175
E
Edema agudo de pulmn 14, 15, 21,
56, 59, 61, 62, 87, 99, 157, 174
Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 188
188
Educacin 71, 76, 149
Efecto Bernoulli 46, 114
Efecto coanda 35
Elastancia 57, 58, 59
Electroestimulacin frnica 47
Enfermedad de Duchenne 137
Enfermedad de Pfeiffer **1
Enfermedad pulmonar obstructiva 3,
21, 103, 157
Enfermedades neuromusculares 12,
15, 62, 83, 96, 130, 136, 153,
155, 156, 174
Entorno del paciente 72, 75, 149
EPAP 30, 43, 44, 45, 52, 55, 56, 57,
62, 65, 79, 87, 89, 96, 97, 98,
115, 131, 133, 153, 181
Epidemiologa de la VNI 1
Escoliosis 15, 136, 138, 155, 168, 174
Espacio muerto 29, 33, 36, 50, 53,
54, 65, 86, 89, 96, 98, 181
Esprit 41
Estatus asmtico 13, 62, 115
Estridor 133
Etica 172
Evita XL 41
Extubacin 3, 12, 15, 86, 99, 101,
124, 127, 155, 158, 174
F Hipertrofia 133, 138, 139, 146
Fallo respiratorio 11-13, 20, 33, 61-
64, 86, 87, 96, 100, 151, 152,
155, 156, 163, 173, 181
Fallo respiratorio agudo 11, 12, 20,
61, 87, 151, 156, 173
Fibrobroncoscopia 104, 119-121
Fibrosis qustica 15, 59, 112, 115,
133, 134, 143, 153, 157, 169,
174, 175
Filtro antibacteriano 67
Fisiologa pulmonar 7
Fisioterapia 2, 20, 66, 76, 96, 97, 144,
147, 149, 151-159, 181
Flujo de tos 142, 151
Formacin 22, 72, 87, 95, 161, 162,
163, 165, 166, 172
Fracaso de la VNI 66, 75, 87, 91, 95,
99, 101, 102, 126, 162, 181, 182
Fractura etmoidal 87
Fugas 10, 21, 22, 27-31, 34-47, 52-
57, 62-68, 72-75, 79, 81-89, 95-
99, 109, 111-113, 124, 125, 132,
139, 142, 147, 177, 181
Funcin pulmonar 79, 82, 83, 134,
137, 139, 141, 143, 144, 151,
166
G 87, 89, 96, 115, 131, 154, 181
Galileo 108
Gasometra 11, 59, 61, 73, 80, 98,
99, 148, 178
Gorros 32, 36, 37
Gradiente alveolo-arterial de oxgeno
173
H Macroglosia 133, 138
Harmony 89
Heliox 50, 103-110, 116, 118
Helmet 16, 25-28, 33, 35-38, 62, 86,
113, 176
Herniacin orbitaria 15, 87
Higiene corporal 75
Hipercapnia 3, 12, 13, 15, 55, 65, 74,
80, 86, 89, 93, 96, 98, 100, 111,
119, 120, 130, 134-136, 144,
153, 173, 181
Hiperinsuflacin pulmonar 87, 152
Hipersomnolencia 83, 144
Hipoplasia maxilar 86
Hipotonas congnitas 143
Hipoventilacin alveolar central 174,
175
Hipoxemia 14, 19, 54, 55, 58, 65, 66,
86, 89, 93, 96, 97, 109, 119,
130, 133-137, 146, 164, 173,
181
I Oxigenoterapia 23, 33, 82, 89, 111,
Indicaciones de VNI 12
Inestabilidad hemodinmica 14, 15,
66, 97, 157, 175
Infant Flow 45, 46, 107, 127
Insuficiencia respiratoria 3, 4, 11-15,
20, 23, 28, 34, 37-39, 50, 52, 54,
55, 58-66, 69, 72, 75, 79, 80, 92,
93, 106, 111-113, 134-138, 141,
153, 161-165, 173-179, 182
ndice de materias
Insuficiencia respiratoria aguda 3, 11-
15, 20, 23, 28, 39, 54, 58-61, 79,
111-113, 161, 164, 173-178,
182
Insuficiencia ventilatoria 158, 168
Intercambio de gases 80, 111, 157
Intolerancia 54, 55, 58, 113
IPAP 13, 43, 44, 55-57, 62-69, 79-83,
L
Laringotraqueomalacia 94, 104, 143
Lesin isqumica basilar 86
Lesin medular 83, 143, 157
M
Malacia 133
Marcapasos diafragmtico 141, 143
Miastenia gravis 15, 62, 136, 143,
174, 175
Micrognatia 133
Mielomeningocele 135, 143
Miopata 137
Mucopolisacaridosis 138
Mucosa nasal 87, 138
N
Nariz artificial 111
Necrosis cutnea 29, 53, 85
Neumona 12, 15, 20, 21, 36, 52, 61,
62, 91, 96, 97, 112, 155, 173-
175, 181
Neumotrax 4, 16, 81, 85, 87, 96,
97, 104, 174, 175, 181
O
Obstruccin de las vas areas 133,
138, 139
123, 134, 146-148
Oximetra nocturna 132
P
Pectus excavatum 152
PEEP 13, 33, 51-54, 58, 62, 63, 65,
87, 88, 96, 98, 105, 107, 153
Pieza bucal 3, 131, 142, 146, 152,
154, 157, 158
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ndice de materias
Poliomielitis 1, 2, 175
Polipnea 79, 130
Polisomnografa 83, 129, 139
Poncho 40, 142
Preparacin del equipo 67
Preparacin del paciente 69
Presin de soporte 7, 10, 13, 40-44,
53, 54-9, 65, 76, 96, 106, 115
Problemas tcnicos 87-89, 102
Programacin 22, 50-53, 58, 62, 65,
110, 154, 162
Propofol 92, 93, 94
Proteccin de la va area 12, 14
Pulmn de acero 1, 39, 40, 142
Pulsioximetra 80-83, 125, 146, 180
R Sistemas de nebulizacin 114-117,
Rampa 54, 55, 56, 57, 90, 96, 131,
181
Rebreathing 47, 90, 102
Registro poligrfico del sueo 132
Retirada de la VNI 66, 126
Retrognatia 132, 133
S Tos eficaz 71
Secreciones 15, 24, 50, 66, 68-75,
88, 91-98, 111-117, 125, 126,
142, 144-148, 151-158, 162,
169, 174, 175, 181
Sedacin 12, 13, 15, 24, 66, 70, 74,
87, 90-5, 121, 174
Sensibilidad 22, 41, 52-54, 58, 59,
65, 76, 79, 99, 101, 105, 109,
177, 182
Shock 15, 175
Sndrome de apnea obstructiva del
sueo 129, 132, 133, 138
Sndrome de dificultad respiratoria
aguda 20
Sndrome de Guillain-Barr 15, 62,
175
Sndrome de obesidad-hipoventila- Vlvula antiasfixia 27, 30, 31, 65, 68
cin 15, 174
Sndrome de Prader-Willi 139
Sistemas de humidificacin 111, 112
162
Sistemas de sujecin 36, 37
Sueo REM 129-137
Synchrony 89
T 49, 175
T de oxgeno 89, 177
Trabajo respiratorio 13, 15, 21, 34,
35, 40, 43, 44, 49, 54, 59, 73,
74, 79, 97, 99, 103-105, 124,
125, 153, 182
189
Traqueomalacia 124, 129, 174
Traqueostoma 1, 3, 129, 138, 139,
141-143, 146-148, 154-157,
165, 170
Trigger 10, 22, 23, 36, 38, 40-47, 63,
65, 79, 88, 90, 95-97, 105-112,
123, 131, 153, 181
Trigger por impedancia 46
Tubuladuras 45, 68, 72, 75, 112, 114,
162, 176, 177
V
Vlvula espiratoria plateau 116
Ventilacin asistida proporcional 43,
44, 57, 58
Ventilacin con presin negativa 1,
142
Ventilacin domiciliaria 60, 75, 150,
162
Viraje de fluidos 45, 46
VNI con presin positiva 3, 23, 40,
Vmitos 15, 29, 68, 69, 71-73, 175
VPAP 43, 44, 89, 108
W
Weaning 5, 16, 94, 102, 159
Werdnig-Hoffman 137
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