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EL DIAGNSTICO CLNICO FRENTE

A LO MULTICAUSAL
Y LO PROBABILSTICO
ALBERTO LIFSHITZ

Aunque de los clnicos se requieren muchas cualidades, tcnicas y huma-


nitarias, tal vez la mejor manera de expresar sumariamente su calidad es
considerando su capacidad de tomar decisiones apropiadas en el momen-
to oportuno. As, si se admite que el clnico es un tomador de decisiones y
que el mejor clnico es el que mejores decisiones toma, el pensamiento
mdico se refiere precisamente a esta capacidad. Habr que reconocer que,
a pesar de que existen al menos dos teoras relacionadas con las decisiones
(la teora de las decisiones que seala los caminos para tomar buenas
decisiones, y la teora cognitiva que muestra la manera en que se suelen
tomar las decisiones en la prctica), la formacin de los mdicos en este
campo no las suele incluir y ms bien aprendemos por el ensayo y el error,
por las aproximaciones probabilsticas o por imitacin.
Las decisiones pronsticas han sido soslayadas, a pesar de que suele
haber elementos razonablemente slidos para apoyarlas, y que pro-
bablemente sean las que ms interesan al paciente y a su familia. Las
decisiones teraputicas se tienden a supeditar a los diagnsticos, de tal
manera que buena parte del esfuerzo intelectual de los mdicos se orienta
hacia el diagnstico, frecuentemente el nosolgico, que equivale a ponerle
nombre de enfermedad a los sufrimientos del paciente. El diagnstico
nosolgico tiene por lo menos cuatro funciones: la taxonmica, que per-
mite ubicar al paciente en un cierto casillero; la referencial o denotativa,
que permite comunicarse entre expertos; la explicativa, que permite en-
tender (y explicar) lo que le est sucediendo al enfermo, y la ejecutiva, a
partir de la cual se toman decisiones, ya sea recomendar una teraputica,
incrementar la informacin o esperar prudentemente.
Explorar la mente de los clnicos ha sido complicado, en parte porque
ellos mismos tienen dificultades para expresar su pensamiento en forma

Director General de Coordinacin de los Institutos Nacionales de Salud, Mxico. /


alifshitz@yahoo.com
Este texto comenta el artculo de A.C. Rodrguez de Romo, et al. (2008), Medicina y lgica: El
proceso diagnstico en neurologa, Ludus Vitalis XVI (30): 135-166. Disponible en www.lu-
dus-vitalis.org/debates.
Ludus Vitalis, vol. XVII, num. 32, 2009, pp. 419-422.
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de smbolos, estructuras o tcticas. Buena parte del su procesamiento


mental se realiza sin una conciencia de ello, o por lo menos sin la voluntad
de estructurarlo. La forma ms comn de proceder es por una inferencia
analgica: qu tanto se parece lo que tiene el paciente (padecimiento) a lo
que dicen los libros (enfermedad). La decepcin de los principiantes que
estudiaron las enfermedades en los libros viene cuando descubren que los
pacientes no los leyeron. Otra observacin comn es que los mdicos,
tanto los principiantes como los expertos, tienden a las hiptesis tempra-
nas, a postular una interpretacin diagnstica con los primeros datos que
obtienen y que estas hiptesis se van depurando conforme acumulan
informacin.
Partiendo de la idea de que los clnicos lo que pretenden es ayudar a los
pacientes y no tanto respetar la verdad cientfica o contribuir a incrementar
el acervo cognoscitivo de la humanidad, lo cierto es que la mente del clnico
discurre por caminos que a veces desafan a la lgica. Tal es el caso de los
llamados heursticos, que resultan de un camino corto (fast track) que elude
la parsimonia de las operaciones lgicas y que, con riesgos, desemboca en
conclusiones. Tambin ocurre con algunas estrategias diagnsticas hete-
rodoxas como las pruebas teraputicas o la exclusin que, si bien no
carecen de estructura lgica, su construccin es un tanto endeble.
Es verdad que el mtodo anatomo-clnico ofreci un modelo valioso
para el razonamiento clnico, porque permiti constatar o refutar, con el
estudio anatmico, las predicciones de los clnicos. El modelo falla cuando
los padecimientos no tienen expresin anatmica, como puede ser una
cetoacidosis diabtica, una acidosis metablica, los trastornos llamados
funcionales y una plyade de alteraciones psicosomticas. Por otro lado,
el modelo anatomo-clnico ha servido de base para los ejercicios clnico-
patolgicos, partiendo de la idea de que el razonamiento diagnstico
retrospectivo, aplicado en los casos de autopsia reproduce lo que se utiliza
en los pacientes de todos los das, pero aunque intrnsecamente se aseme-
jan, la presin emocional de atender un paciente que puede morir y
complicarse modifica el razonamiento que se utiliza en uno que ya no
puede volverse a morir. Por eso se ha dicho que los ejercicios clnico-pa-
tolgicos equivalen a nadar fuera de la alberca.
El cambio paradigmtico de la ciencia ha conducido a consideraciones
que limitan el valor de la lgica clsica. La primera tiene que ver con la
complejidad, a partir de que todas las enfermedades son multicausales,
que la comorbilidad es ms la regla que la excepcin y que en cada caso
participa un sinnmero de factores que no pueden aislarse reduccionista-
mente. El otro elemento es la jerarquizacin de lo subjetivo y de que en
cada efecto participan deseos temores, aprensiones, anhelos, miedos, as-
piraciones, prejuicios, no slo del paciente sino tambin del mdico. El
modelo mecanicista tiende a remplazarse por uno probabilstico y la
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relacin entre causa y efecto es relativa, proporcional, de modo que ya no


hay enunciados categricos.
Explorar el pensamiento clnico es verdaderamente necesario, sobre
todo si partimos que las decisiones, particularmente el diagnstico, se
pueden sustentar en ciertas reglas y que no es el nico camino el de ir
acumulando experiencia, a veces sin someterla a discusin y anlisis. En
la medida en que se conozcan mejor los procesos lgicos que participan
en el diagnstico se podr adelantar en el aprendizaje y dominio de esta
habilidad por los novatos.
El trabajo Medicina y lgica explora efectivamente el proceder de los
clnicos neurlogos de un reconocido Instituto y los caminos para el
aprendizaje del razonamiento clnico por parte de los alumnos en curso
de especializacin. Es interesante que observadores externos, no necesa-
riamente vinculados con el mbito de la neurologa clnica, lograron
identificar los mecanismos mentales que utilizan los clnicos, expertos y
novatos, ubicarlos dentro de las operaciones lgicas que los conducen a
un diagnstico y estructurar de algn modo las inferencias que participa-
ron en esta operacin. La neurologa es una disciplina que, para propsitos
de una investigacin de este tipo, muestra algunas caractersticas que la
distinguen de otras especialidades. Por una parte, los sntomas se pueden
adscribir a una lesin anatmica en un sitio preciso (no hubo necesidad de
que aparecieran los estudios de imagen para que los neurlogos clnicos
nos pudieran decir en dnde estaba la lesin que posteriormente se
confirma en la autopsia). Por otro lado, las predicciones sustentadas en
bases clnicas pueden ser corroboradas mediante estudios de imagen o
electrofisiolgicos, de tal manera que se ajusta a los preceptos del mtodo
anatomo-clnico sin necesidad de llegar a la necropsia.
Tal vez la relacin de los sntomas con los sndromes no resulte la mejor
forma de explorar estas relaciones lgicas y hubiera sido preferible rela-
cionarlos con enfermedades o lesiones. Por definicin, un sndrome es un
conjunto de sntomas y signos que suelen aparecer juntos, que tienen una
base fisiopatolgica comn y un manejo genrico, de tal manera que el
sndrome pancerebeloso efectivamente se conforma de los sntomas que
se sealan en el caso relatado.
De acuerdo con que las inferencias inductivas, deductivas y abductivas
constituyen la forma de pensar de los clnicos, pero hay que partir de que
se tiene que contender con la incertidumbre (por ello es vlido resaltar la
abduccin). A los expertos en ciencias duras les cuesta trabajo entender
cmo manejamos los clnicos la incertidumbre; en el mejor de los casos, la
investigacin clnica ofrece la posibilidad de hacer estimaciones pro-
babilsticas de los desenlaces, de modo que la incertidumbre se sustituye
por riesgo. Muy pocos diagnsticos clnicos (y en este sentido la neurologa
es menos incierta) se pueden afirmar con certeza. De hecho, se exige un
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cierto nivel de probabilidad que permita tomar decisiones, pero no siem-


pre la certeza. Muchos tratamientos se prescriben con tan solo una pro-
babilidad umbral (umbral teraputico) cuya definicin depende de las
estimaciones beneficio/riesgo que ofrezca tal teraputica.
En todo caso, me parece que surge un modelo que seala la necesidad
de un estudio ordenado de los enfermos (lo cual no quiere decir exhaustivo
ni siquiera completo); una identificacin apropiada de los sntomas y
signos; la bsqueda de relaciones entre estos indicios para estructurar
sndromes; la contrastacin con el conocimiento establecido y la bsqueda
de relaciones etiolgicas, a pesar de la limitacin que constituye la idea
contempornea de que todas las enfermedades son multicausales.