LineeguidaperiltrattamentoEndovascolaredegliAneurismidellAortaAddominale(Standardsof

PracticeCommitteedellaSIR,CIRSEeSocietCanadesediRadiologiaInterventistica)

Da:ClinicalPracticeGuidelinesforEndovascularAbdominalAorticAneurysmRepair:WrittenbytheStandardsof
PracticeCommitteefortheSocietyofInterventionalRadiologyandEndorsedbytheCardiovascularandInterventional
RadiologicalSocietyofEuropeandtheCanadianInterventionalRadiologyAssociation.WalkerTG,KalvaSP,YeddulaK,
WickyS,KunduS,DrescherP,dOtheeBJ,RoseSC,andCardellaJF.JVascIntervRadiol2010;21:16321655.SIR,
2010.Allrightsreserved.UsedwithpermissionfromSIR.

TraduzioneitalianaacuradelDott.PaoloRigamonti;revisioneacuradellaDott.ssaRitaGolfieri.

INTRODUZIONE

GliAneurismidellAortaAddominale(AAA)sonounadellecauseprincipalidimortenelmondoconunincidenzae
prevalenzainaumento.SistimachenegliStatiUnitigliAAAoccorranonel57%dellapopolazionedietsuperioreai
60anni,spessocomemalattianonriconosciuta(2).Conunaltatendenzaallarottura,glianeurismidellaorta
addominalesonoal15postotralecauseprincipalidimortenegliStatiUniti(3)eal10postotraleprincipalicausedi
mortenegliuominidietmaggioreai65anni,conapprossimativamente9000casidimortelanno(2,3).LEVAR
(EndoVascularAneurysmsRepair)pergliAAArappresentaunavanzamentoterapeutico,rappresentandounavalida
alternativaallatradizionalechirurgiaaperta,edalmomentoiltrattamentopicomunementeutilizzatoperla
riparazionedegliAAAnegliStatiUniti.SindaiprimiEVARdocumentatinel1991,continuiavanzamentitecnologici
hannoresodisponibilinumerosimaterialiapprovatidallUnitedStatesFoodandDrugAdministration(FDA).LEVAR
oggihaunoutcomeclinicoetecnicodescrittopariosuperiorerispettoallachirurgiaaperta(4).Laprocedurahaun
piridottotempooperatorio,minorsanguinamentointraoperatorioenecessitditrasfusioni,inferioremorbilite
mortalitperioperatoriaeridottotempodiricoveroospedalieroeinrianimazione.Ivantaggieconomici
nellimmediato,dovutiallecaratteristicheprimadescritte,insiemeconuntempodirecuperodelpazientepiveloce,
sonocontrobilanciatidallanecessitdiuncostosofollowupdiagnosticoperilrestodellavitaraccomandatodopo
lEVAR(5).IlDutchRandomizedEndovascularAneurysmManagementtrialhaconclusochelEVARdeterminasoloun
marginalebeneficioperquantoriguardalasopravvivenzacomplessivaedassociataadunsostanzialesenon
proibitivoaumentodeicosti.Inoltre,nonostantesiastatodimostratochelEVARriducailtassodimortalitedi
complicanzenelprimomesedopolaprocedurarispettoallachirurgiatradizionale(7,9),successiveanalisidiquesti
trialrandomizzatiapilungoterminehannodimostratounsostanzialebeneficiointerminidimortalitcorrelata
allaneurismafinoaquattroanni,maladifferenzanellasopravvivenzacomplessivanonpersisteoltreiprimidueanni
delpostoperatorio(8,10,11).
GlioutcomedellEVARsonofortementedipendentidaunappropriataselezionedelpazienteedeimateriali;
fattoricorrelatialpersonalemedicocomeadesempioladdestramento,lesperienzaeilnumerodelleprocedure
effettuateevarifattoriistituzionali(12).LeprocedurediEVARpossonoessereestremamentecomplesseequindi
richiedereoperatoriconunasolidaesperienzaendovascolareeabilittecnicheraffinate.Unoutcomefavorevole
dipendeinoltredaunameticolosavalutazionedellanatomiavascolareediunappropriatapianificazionepre
procedurale.
Questelineeguidahannoloscopodiaiutarenellavalutazionedeglistandarddiriferimentotutticolorocheeseguono
procedurediEVAR.Iparametripiimportantisono:(i)imagingepianificazionepreprocedurale,(ii)adeguata
selezionedelpazienteedellendoprotesi,(iii)performancedellaprocedura,(iv)sorveglianzapostintervento,e(v)la
gestionedellecomplicanzecorrelateallEVAR.
Gliindicidioutcomeperquestiparametrisonoleindicazioni,iltassodisuccessoeiltassodicomplicanze,ead
ognunodilorostatoassegnatounvaloresoglia.

DEFINIZIONI

AneurismadellAortaAddominale
LAneurismadellAortaAddominaleunadilatazionepatologicapermanentedellaortaaddominale.Attualmente,
linterventoindicatoquando(i)ildiametroraggiungei5,5cmo2,5volteilnormalediametroaorticoo(ii)viuna
crescitadellaneurismaadunavelocitmaggiorediuncentimetrolanno(13,17).Iltrattamentosempreindicatoper
larotturadellaneurismadellaortaaddominaleoquandoviunaneurismasintomatico(ades:lombalgia)chepu
1
essereindicediunimminenterottura(18).GliAAAsonoclassificatiinbaseailororapportianatomiciconlearterie
renali,poichquestohaimportantiimplicazionisultrattamento.
UnAAAsottorenalehaunsegmentodiaortadicalibroregolare(collettoprossimale)dialmeno10mmtralearterie
renalielasuaporzionepicraniale,mentreunaneurismajuxtarenalesiestendealivellodellearterierenali,con
unaortadicalibroregolarealdisopra.UnAAAsoprarenalecoinvolgelearterierenaliesiestendesopraqueste,con
possibileorigineintraaneurismaticadeltripodeceliacoedellarteriamesentericasuperiore(AMS).
GliAAApossonoancheestendersidistalmenteoltrelabiforcazioneaorticaacoinvolgerelearterieiliachecomunie
occasionalmenteleiliacheinternee/oesterne.Unaneurismadellarteriailiacacomunehaundiametrocheraggiunge
osuperai2cm.IlcoinvolgimentodellarteriailiacapusignificativamentemodificarelEVAR,poichpotrebbero
esserenecessarieprocedureancillaripergarantireilsuccessoterapeutico.GliAAApossonoancheessereclassificatiin
baseallamorfologia:unAAAfusiformetipicamentecoinvolgelinteracirconferenzadiunasezioneestesadiaorta,ed
unveroaneurismaperchcoinvolgetutteetreletonachedellaorta,gliAAAsacciformisonopifocalielocalizzati
epossonoessereasimmetriciopossonopresentarsicomepseudoaneurismichenoncoinvolgonotuttiglistrati
parietali.

TrattamentoEndovascolaredegliAneurismi.
IltrattamentoendovascolaredellAAAdefinitocomeilposizionamentoimagingguidatodiunostentgraft
(endoprotesi)allinternodellaortaaddominalenativa,assicurandoilfissaggiodeldeviceallapareteprossimalee
distaleallaneurisma,quindieliminandolapressioneallinternodellasaccaaneurismatica.
GlistentgraftoendoprotesiperlEVARhannotrecomponenticheconsistonoin(i)unsistemadirilascioper
lintroduzioneeposizionamento;(ii)unostentmetallicoautoespandibileconunaltaforzaradialechefadasupporto
allendoprotesiepermettelancoraggioalvaso;e(iii)untessutoprotesicocheescludelaneurismaecostituisceun
nuovocondottoperilflussosanguigno.IlsuccessodellEVARrichiedezonediatterraggioprossimaleedistaleadatte
adunancoraggiostabileeasigillarecompletamentelendoprotesiallaparetevascolare.Ivaridevicehannodiversi
sistemidifissazioneallaparetevascolare.ImetodidiancoraggiodellendoprotesialdisopradellAAA(ancoraggio
prossimale)possonoesseredistintiinancoraggiosoprarenaleesottorenale.
ldeviceperlancoraggiosoprarenalehannounaporzionedistentmetallicononricopertachesiestende
prossimamentealdisopradellapartediendoprotesiricopertadatessuto,conquestultimaposizionata
immediatamentesottolarteriarenalepicaudale,cosdaottenerelamassimasovrapposizionetralendoprotesi
ricopertaedilcollettoprossimale.Lostentmetallicononricopertosiestendeprossimamente,ancorando
lendoprotesialtessutovascolareadiacenteesopralearterierenali:questostatopropostocomeausiliodimaggior
efficaciaperottenereunancoraggioprossimaleinpresenzadiunanatomiasfavorevole(ades.collettoprossimale
infrarenalecorto,trombosiocalcificazionecirconferenziale,marcataangolazione,configurazioneconicadelcolletto)
(19).Poichlostentnonricopertodatessuto,learteriemesentericheerenalirimangonoperfuse,sebbenevisiano
tuttorapreoccupazioniinmeritoalrischiopotenzialediembolizzazioneodiocclusionedellearterierenalio
mesentericasuperioredapartedeicomponentisoprarenali(20).Diversistudihannoriportatolasicurezzaelefficacia
dellancoraggiosoprarenale(21,25)contassodidannorenaleparagonabiletralEVARconagganciosoprarenalee
sottorenale(24).Tuttavia,sonostatiriportaticasidinfartorenaleeocclusionidellarteriarenaleinpazienticon
preesistentepatologiadellarteriarenale(26,27),comecasidicompromissionevisceraleeocclusionedellarteriaper
lutilizzodelfissaggiosoprarenale.
Isistemidifissazionesottorenalenonhannonessuncomponentechesiestendealdisopradellearterie
renali;ilmargineprossimaledellendoprotesivieneposizionatoaldisottodellarteriarenalepicaudale.Lancoraggio
ottenutograzieallaforzaradialedellatramadellostentmetallicodellendoprotesialivellodelcollettoprossimale,
nellaporzionevascolarecompresatralearterierenalielAAA.Alcunisistemidiancoraggiosottorenalehanno
filamentiopiccoliuncinipergarantireulteriormenteilfissaggiodellendoprotesi.
Ildesigndeglistentgraftconsentelapersonalizzazioneasecondadellanatomiadelsingolopaziente.Tuttele
attualiendoprotesiapprovatedalFDAhannoundesignmodularechepermettelacombinazionedivaricomponenti
checompongonolendoprotesiacostituireuncondottocomposito,specificoperlamorfologiadellAAAdelpazientea
cuideveessereimpiantato.Esistonotreconfigurazionidibasedelgraft:(i)unostentgraftcompletamentemodulare
compostodauncorpoprincipaleconestensionedigambaunilateralechesiaccoppiaconlagambacontrolateraleper
ottenereunendoprotesibiforcatachesimulalanatomiadellaortanativa;(ii)ununicopezzodiendoprotesi
autoespandibilechevieneposizionatoallabiforcazioneaorticaeacuivieneaggiuntounaltromodulodiestensione
cranialechesiposizionaimmediatamentesottolarteriarenalepicaudale(questaestensionedisponibilecon
fissaggiosoprarenaleosottorenale)e(iii)unendoprotesiaortouniiliacacherichiedeunsuccessivobypasschirurgico
dicrossoverfemorofemoralepervascolarizzarelartoinferiorecontrolaterale.Questultimaconfigurazioneuna
modificadellendoprotesibiforcataedutilizzataquandounastenosiounocclusionediunarteriailiacanonconsente

2
lintroduzionebilateraledeicomponentidellendoprotesi.Questotipodiendoprotesianchefrequentemente
utilizzatoneltrattamentodiAAArotti,inquantosievitadiposizionarelagambacontrolaterale,riducendoitempidi
procedura.
Gliendoleaksonodefiniticomeunacontinuaperfusionedellasaccaaneurismaticadopoilposizionamentodi
unEVAR(30).Gliendoleak,insiemeallamigrazionedellendoprotesi,rappresentanolepicomuniminaccealladurata
neltempodiunEVARcometerapiaalternativaallachirurgiaopenesonoleprincipalicomplicanzecheaccadono
duranteilfollowup(31).Gliendoleaksonoclassificatiinbaseallafontediperfusionedellasacca(30,31).Lendoleak
ditipoIsiverificaquandoviunacontinuaperfusionedellasaccadovutaaduninadeguatofissaggiodellendoprotesi,
insedeprossimale(TipoIA)odistale(TipoIB).Ilnoncorrettoancoraggioconsentealsanguearteriosodientrarenella
saccaaneurismaticaattraversolospaziolasciatotralendoprotesielendoteliovascolare.Questiendoleakrichiedono
sempreunsuccessivointerventoinquantoraramentesirisolvonospontaneamente;quandoidentificati,duranteo
dopounEVAR,bisognacorreggerli,inquantolacontinuaperfusionedellasaccaponeilpazientearischiodirottura
dellaneurisma.Sequestoendoleaknonpuesserecorrettoperviaendovascolare,sirendenecessarialaconversione
chirurgica.LendoleakditipoII,ilpicomune,derivadallaperfusionedellasaccaaneurismaticaresiduadellAAAdalle
arteriechenormalmenteoriginanodallaortaaddominale(ades:arterielombariearteriamesentericainferiore
[AMI]).Linversionedelflussoarteriosoattraversounvasooriginantedallasaccaaneurismaticadeterminaunafflusso
nellasaccaresiduadellAAAmentreunaltraarteriaperviafunzionacomevasodiefflusso.Nonostantelamaggior
partediquestisirisolvaspontaneamente,gliendoleakditipoIIchedeterminanounacontinuaespansionedellasacca
residuadellAAArichiedonounintervento.GliendoleakditipoIIIavvengonoquandocunproblemadi
malfunzionamentodellostentgraft,qualeundifettodifabbricazionedellaprotesiounaseparazione
(disarticolazione)diunoopicomponentidellaprotesi,consentendocoslaperfusionedellasaccaresiduadellAAA.
Questotipodiendoleaknonsirisolvespontaneamenteerichiedeunintervento,poichponeilpazienteadunrischio
significativodirotturadianeurisma.GliendoleakditipoIVsonodovutiaduneccessivaporositdellendoprotesiche
consenteuncontinuorifornimentodellasacca;questotipodiendoleaksignificativamentemenocomunechenel
passatograzieaimiglioramentiottenutinellafabbricazionedeimateriali.
LendoleakditipoV(anchechiamatodaendotensione)quellonelqualesihaunacontinuaespansionedellasacca
aneurismaticaresiduadopoEVARsenzachesiadimostrabileallimagingunrifornimentoallasacca.Alcuniautori
ritengonochequestosiadovutoadunodeiprecedentiquattrotipidiendoleak,senzachesiriescaadimostrarequale
nesialacausa(31).Unmotivodicontinuoaumentodellapressionedellasaccapotrebbeessereadesempioun
afflussodisangueallinternodiessainferioreallecapacitdirilevazionedelleattualimetodichediagnostiche(32,33).
Altrespiegazioniincludonoilcontinuopassaggiodifluidosierosoultrafiltratonellasaccaaneurismaticaattraverso
microporideltessutoprotesico(16,17).Iltrattamentodellendotensionedeveesseremiratoallecausesospettate
comeresponsabilidellacontinuaespansionedellasacca.

INDICAZIONIECONTROINDICAZIONIALLEVAR

NonostanteiprogressidellachirurgiaopeninelezioneperiltrattamentodegliAAA,linterventochirurgicoancora
associatoadunaltamorbilitemortalit.Risultatieccellentisonogeneralmenteottenutiincentriadaltovolume,ma
sonoancorariportatitassidimortalitdellordinedel7%edimorbilitcheraggiungeil50%inalcunicentri(34).
NonostanteiltrattamentochirurgicosiastatoconsideratolaprocedurastandardperiltrattamentodegliAAA,si
associaadalcunisvantaggibenconosciuti,qualiilunghitempioperatori,dianestesiaediricoverocoscomeun
potenzialelungotempodiospedalizzazioneinrianimazione.Inoltrealcunipazientisonopococandidabiliallachirurgia
openpercondizioniclinichequaliproblemicardiaci,polmonariorenalichelipongonoadunaltorischiooperatorio,
anestesiologicoeaduninaccettabilealtorischiodicomplicanze(35,36).
Iltrattamentoendovascolaredeglianeurismidellaortaaddominalestatoutilizzatocometerapiaalternativasiaperi
pazientinoncandidabiliallachirurgiacheperipazientichesisarebberopotutioperare.Diversitrialclinicihanno
analizzatoipotenzialibeneficideltrattamentoconEVARneipazienticonbassorischiooperatorioenonhanno
stabilitounsostanzialebeneficionunasuperioredurevolezzaneltempodeltrattamentoconEVAR(6,8,10,37).
LeindicazioniattualiperlEVARsonolestessedellachirurgiaaperta,nonostanteattualmentesianoincorsotrial
randomizzatiprospetticichecercanodideterminaresevisiaunbeneficionellutilizzarelEVARneltrattamentodei
piccoliAAA(3840).IrecentirisultatipubblicatidaltrialPositiveImpactofEndovascularOptionsforTreating
AneurysmsEarly(41)hannomostratocomeuntrattamentoprecoceconEVAResuccessivasorveglianzaconimaging,
quandoviindicazioneclinicaaltrattamentodellaneurisma,siaunalternativaaltrettantosicuraperpazienticon
piccolianeurismideldiametrodi45cm.Nellostudiocomunquevienefattonotarecheirisultatisonobasatisudatia
brevetermineechequestipotrebberocambiarequandosarannoadisposizionedatialungotermine.
3
 LidoneitdiunpazienteallEVARdipendedavarifattoriclinicieanatomici.Fattorianatomicipossono
direttamenteinfluenzareloutcometecnicoeladurataneltempodellendoprotesi,mentrefattoriclinici,comele
comorbidit,influenzanolamorbilitelamortalit(siaabrevechealungotermine).
IfattorianatomicicheinfluenzanolEVARincludonounadeguatoaccessovascolareperlintroduzionedella
protesi;lamorfologiadellaneurisma;lalunghezzaemorfologiadelcollettoeilcoinvolgimentodellearterieiliache
(4245).DiversilavorihannosuggeritocheviunanotevolevariabilitdipercentualedipazienticandidabiliallEVAR,
asecondadeicriteriutilizzatiperdeterminarnelidoneit(45,46).
IfattoriclinicicheinfluenzanolidoneitallEVARpossonoesserecalcolatiinbaseallecomorbidit.Visono
varistudichehannodocumentatounaminoreincidenzadicomplicanzeperiproceduralidellEVARrispettoal
trattamentochirurgicodegliAAA(47,48).Tuttaviaquestodatononconfermatointuttiglistudi,comeilDutch
RandomizedEndovascularAneurysmManagementtrial,chehamostratounincidenzadicomplicanzecardiache
similetralEVARelachirurgiaaperta,rispettivamentedel5,3%eil5,7%(6).Poichlemortipercausecardiache
rappresentanolaprimacausadidecessoperiepostproceduraledellEVAR,andrebbecalcolatoilrischiocardiologico
delpazienteprimadeltrattamento.Limitarelavalutazioneclinicapretrattamentoalsolorischiocardiologiconon
consentedistratificarelealtrecomorbiditchepossonoprofondamentemodificareloutcome.Quindisonostati
messiappuntodiversisistemidiclassificazionepercercaredipredirelamorbilitelamortalit,traquestilAcute
PhysiologyandChronicHealthEnquiryScore,ilPhysiologicalandOperativeSeverityScorefortheenumerationof
MortalityandMorbidity,ilsistemadiclassificazionedellAmericanSocietyofAnesthesiologyedellaSocietyfor
VascularSurgery/AmericanAssociationforVascularSurgery.Questisistemidiclassificazioneincludonolet,lostato
dicuore,polmoniereniesonotesiarappresentarelecondizionichepifacilmenteinfluenzanolamorbilitela
mortalitassociateallEVAR.Primadellaprocedura,lidoneitaltrattamentoconEVARdeveessereilpipossibile
quantificatoinbaseallecomorbiditmediche.Iltrattamentoendovascolaredeglianeurismidellaortaaddominale
deveessereconsideratocomeunaproceduraconrischiocardiologicomedioaltochevariadal3%al7%(49).Seviene
identificataunamalattiacardiacapreprocedurale,primadellEVARinelezionesidovrebbeprenderein
considerazioneunaterapiaappropriata.Enotocomeunapreesistenteinsufficienzarenalesiaassociataadunoscarso
outcomedopolEVARechedovrebberoessereusatestrategiediprotezionerenaleperevitaredannirenali.
NelregistroEuropeanCollaboratorsonStentGraftTechniquesforAAARepairsidimostratocomeildiabete
mellitosiaassociatoadunsignificativomaggiorrischiodicomplicanzelegateallendoprotesieadunmaggioretassodi
mortalit(41).Comunque,pazienticondiabeteditipoIIcontrollatoconinsulinahannounminortassodiendoleake
disecondiinterventirispettoaipazienticondiabeteditipoIIinterapiadieteticaeinpazientinondiabetici(52).
RiguardoalrapportotraetetrattamentodegliAAA,unostudio(53)hasuggeritocheiltassodimortalitper
interventidichirurgiaapertaoendovascolareperiltrattamentodegliAAAinalcunipazientiottuagenariselezionati
accuratamenteaccettabile,mapialtorispettoaipazientipigiovani;daltrocantounaltrostudio(54)haconcluso
chelidoneitalposizionamentodiunEVARnoninfluenzatadallet,dalledimensionidellaneurismaodallaforma
fisicadelpaziente.Unulteriorestudiomonocentrico(55)harilevatounmaggiornumerodiendoleakconnecessitdi
conversionechirurgicaediinfartirenali(P<0.05)inunsottogruppodipazienticonetsuperiorea75anni,inoltreha
mostratocomequestogruppoabbiauntassodimorbilitemortalitcorrelatoallaneurismasignificativamente
maggiore(P=0.0011).
Quandoappropriata,lapreferenzadelpazienteperlEVARrispettoallachirurgiaapertadeveesserepresain
considerazione.Perquesto,quandosiinformailpazientesullepossibiliopzioniterapeutichesipossonopresentarei
datiprovenientidastudiimportanti.Adesempioirisultatiamediotermine(4annidifollowup)deltrialEVAR1(9)
hannomostratotassodimortalitcorrelatoallaneurismasignificativamenteminoreperipazientinelgruppoEVAR:
4%rispettoal7%deipazientinelgruppochirurgico.Ilminortassodimorbilitemortalit,iminoritempidi
ospedalizzazioneeilpotenzialetrattamentoinanestesialocalefavorisconolEVAR,controbilanciatodaunmaggior
tassodicomplicanzetardive,direinterventiedallanecessitdisorveglianzaalungotermine(8,10).Finoapoco
tempofa,nonvieranostudiobiettivicheconsiderasseroleventualepreferenzadelpazienteperlEVAR.Unrecente
studiochehaesaminatolepreferenzedeipazientiperunfuturotrattamentoinelezionedegliAAA(56)hamostrato
comel84%deipazientipreferirebbelEVAR,il13%untrattamentodichirurgiaapertaeil3%noningradodi
esprimereunapreferenza.IrisultatidiquestostudiosupportanolageneraletendenzaaproporrelEVARaipazienti
neiqualilaproceduratecnicamenteeseguibile.
LecontroindicazioniallEVARsonogeneralmentelegateafattorianatomicioclinicicherendonoilpaziente
nonidoneoaltrattamento.Unascarsaselezionepreproceduralegeneralmenteassociataadunaumentatorischio
dicomplicanzeecomprometteunbuonoutcomealungotermine(57,58).Ugualmente,ipazientiadaltorischiodi
morbilitemortalitperioperatoriaepostoperatoriaacausadigravicomorbiditpossonoesseredeicattivi
candidatiperqualsiasitrattamentodegliAAA.Ladecisionesullasceltadellaterapiachirurgicaoendovascolaredeve
esserepresainaccordoconglialtrimedicicoinvoltinellacuradelpaziente.

4
EVARneipazienticherichiedonountrattamentoinUrgenzaoEmergenza

RecentistudisuitrendnazionalinegliStatiUnitihannoosservatounaumentonellutilizzodellEVARnellagestionein
emergenzadegliAAArotti,conriduzionedeltassodimortalit(59,60).Irisultatineicentriuniversitarieneicentriad
altovolumesonostatisignificativamentesuperioririspettoaicentrinondedicatiallapprendimentoedabasso
volume(60).RaggiungeredeirisultatiottimalinellEVARperiltrattamentodegliAAArottirichiedeunprotocollodi
trattamentochecoinvolgeildipartimentodiemergenza,ilteamendovascolare,glianestesistieilpersonaledisala
operatoria(61).Ipazientiemodinamicamentestabili,incuisisospettilarotturadiunAAAdovrebberoeffettuareuna
angioTCinemergenza,mentrequelliinstabilidovrebberoessereportatidirettamenteinsalaoperatoria,limitando
linfusionedifluidiaquellinecessariamantenerelostatodicoscienzadelpazienteeunapressionearteriosasistolica
di70mmHg(emostasiipotensiva),perlimitarelemorragiaincorso(62,63).Ladilatazionediunpallonecompliante
perocclusioneaorticainposizionesopraceliacaopararenalepuessereutileneipazientiemodinamicamente
instabilioinsituazionianatomichecheimpedisconounrapidoEVAR(22).SenonpossibileeseguireunangioTCpre
procedurale,lamorfologiadellaneurisma,lezonediatterraggioelaprotesiappropriatadevonobasarsisu
unangiografiaintraoperatoria.LeendoprotesiusatenellEVARinemergenzaperlarotturadegliAAAincludonosiale
endoprotesibiforcatesialeaortouniliache(61,6466).Inquestipazienti,bisognafareattenzionealrischio
dellinsorgenzadiunasindromecompartimentaleaddominale.QuestanotacomplicanzadopoEVARnegliAAArottisi
verificainpazientiemodinamicamenteinstabiliincuiunestesoematomaretroperitonealeeundiffusoedema
visceralecausanounaumentodellapressioneintraddominaleeunadisfunzionemultiorgano(61,66,67).Questa
complicanzasiverificapifrequentementeneipazienticherichiedonoilposizionamentodiunpalloneocclusivo
aortico,emotrasfusionemassivaoconversioneadunendoprotesiaortouniliacaeinquelliconcoagulopatia(67).

VALUTAZIONIPREEVAR
Imagingeplanningpreoperatorio
Limagingpreoperatorioedilconseguenteplanningpreproceduralesonoessenzialipervalutarelapossibilitdel
trattamentoconEVARdiunAAApoichvisonopicaratteristicheanatomichechepossonoprecludernelafattibilit.
Limagingaiutanelvalutareilgradodidifficolttecnica,permettelaselezionedeldevicepiappropriato,epermette
diprevedereeventualiprocedureancillariallimpiantodellendoprotesi.Limaginginoltrepuaiutareaprevedere
loutcomeimmediatoealungotermine.LemodalitdiimagingimpiegateconsistononellaangioTCmultidetettore,la
RMconlangioRM,l'ecoDopplerelangiografia.Disolitolimagingpreoperatoriovieneinizialmenteottenutocon
unaTCconmezzodicontrastoconricostruzionivolumetriche3D.Estatopropostounsistemadipunteggioderivato
daalcunecaratteristichemorfologiche(68),chevadallamorfologiaottimale(grado0)aquellapisevera(grado3).La
sommadellevariecaratteristicheconteggiatepuessereutilizzataperstimarelidoneitdellEVAReprevedere
loutcome.Pialtoilpunteggiopeggioreloutcome.

PunteggiodellamorfologiadegliAneurismi
Lamorfologiadeglianeurismipuinfluenzareilposizionamentoeilrilasciodellendoprotesi,purappresentareun
rischioperemboliadistaleselAAAriempitodaunatrombosilaminareepuinfluenzareleperformancedeldevice
alungotermineelacapacitdiottenereunacompletaesclusionedellasaccaaneurismatica(68).Oltreallaquantitdi
trombosi,altreimportanticaratteristichesonolatortuositelangolazionedellaneurisma.Latortuositdellaorta
puesserequantificatadaunappositoindiceedallasuaangolazione.Lindiceditortuositaorticacalcolato
dividendoL1conL2,doveL1ladistanza,calcolatalungolalineachepassaperilcentrodellume,tralarteriarenale
pidistaleelabiforcazioneaortica(senzadeviazioniallinternodellasacca)edL2lalinearettatralarteriarenalepi
distaleelabiforcazioneaortica.Langoloaorticolangolopiacutoalivellodellalineacentraletralarteriarenale
pibassaelabiforcazioneaortica.Idealmentesialangoloaorticosialindiceditortuositsonomisuratisudati
tridimensionali.QuestivengonoclassificaticomeinTabella1,mentrelapresenzaditrombonellAAA(onellearterie
iliache)classificatacomeriportatoinTabella2.

Tabella1:AngoloAorticoeIndicediTortuosit
Grado Indiceditortuosit AngoloAortico
0 1,05 160180
1 >1,05ma1,15 140159
2 >1,15ma1,20 120139
3 >1,2 <120

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Tabella2:Classificazionedellatrombosiparietale
Grado Trombo
0 Trombononvisibile
1 <25%dell'areadisezione
2 25%50%dell'areadisezione
3 >50%dell'areadisezione
LamorfologiadelcollettoaneurismaticounfattorecrucialeperlidoneitallEVAR,essendoquestoilpunto
diattaccoprossimaledellendoprotesiedovebisognaottenereunfissaggiosicuro.IlcollettoprossimaledellAAA
definitocomeiltrattodiaortadicalibronormaletralarteriarenaleinferioreeliniziodellaneurisma.Ilcolletto
distaleinvecedefinitocomeiltrattodiaortadicalibronormalecompresotralafinedellaneurismaelabiforcazione
aortica(68).Lecaratteristichedelcollettoqualiildiametro,laquantitdicalcificazioni,lapresenzaoassenzadi
tromboelangolazionesonoparametriimportanticheinfluenzanoilfissaggiodellendoprotesiechedevonoessere
valutatineipazienticonindicazioneallEVAR(69).Unpunteggiopropostoperilcollettoaortico(68)includeiseguenti
parametri:lunghezzaediametrodelcolletto,angolotralaortasoprarenalelungolassediflussoeilcolletto
sottorenale,langolotrailcollettosottorenaleeilcorpodellaneurismalungolassediflusso,laquantitditrombosie
calcificazionipresentinelcolletto.Lassediflussodellaneurismadefinitocomelalineachecorredalcolletto
prossimaledellaneurismaallabiforcazioneaortica.Lecaratteristichemorfologichedelcollettoprossimaledevono
esserevalutateinquantoquestesonodiimportanzacrucialeperassicurareunadeguatofissaggioprotesico.
Perilcollettoaorticodistale,lalunghezzanoningenereunfattoreimportanteamenochenonsiutilizzi
unendoprotesicilindrica;neglianeurismifusiformiilcollettodistalepotrebbenonesserci.Ildiametro,langolazione,il
gradodicalcificazionielapresenzaditrombisonocomunqueimportantiperilcollettodistale,sepresente,inquanto
influenzanoilposizionamentoeilrilasciodellaprotesi.Inoltre,seildiametrodelcollettodistaletroppopiccolo,pu
influenzareilpassaggioedilposizionamentodellendoprotesi,incastrandoicomponentidellendoprotesi
autoespandibileepotenzialmenteportareatrombosidellagamba.Laformaelaconfigurazionedelcolletto
aneurismaticodevonoesserevalutatinellostudiodellamorfologiaaneurismatica.Icollettisonoclassificaticome
svasati,paralleli,irregolari,conici,abotteeaclessidra(70).Iltipoparalleloilpifavorevoleperloutcome
dellEVAR,mentrelealtretipologiesonomenofavorevoliperottenereuncorrettofissaggiodellattaccoprossimale
(70).Icollettisvasatieconicirendonodifficileidentificareilveropuntoditransizionetrailcollettoelaneurisma(70).
Allostessomodo,seviuncollettodistaledellaneurisma,ilpuntoditransizionepuesseredifficiledadeterminare
poichspessoviunaffusolamentogradualedellAAA.
Punteggiodeicollettiaortici.Lalunghezzadelcollettoaorticoprossimaleclassificatacomedescrittoin
Tabella3,langolodelcollettoprossimalecomeinTabella4,ildiametrodelcollettoprossimalecomeinTabella5ela
presenzadicalcificazioniotrombicomeinTabella6.Unoschemasimilepuessereutilizzatoperclassificareilcolletto
aorticodistaleeddefinitocomelangolotralassediflussodelcollettodistalesottorenaleelabiforcazioneaortica
(68).

Tabella3:ClassificazioneLunghezzaCollettoAortico
Grado LunghezzaCollettoAortico(mm)
0 25
1 15ma<25
2 10ma<15
3 10

Tabella4:ClassificazioneAngoloCollettoProssimaleAortico
Grado AngoloCollettoProssimale
0 150
1 150ma<135
2 135ma<120
3 120

Tabella5:ClassificazionedelDiametrodelCollettoProssimaleAortico
Grado DiametroCollettoAortico(mm)
0 <24
1 24ma<26
2 26<28
3 <28

6
Tabella6:ClassificazionedelleCalcificazioniedeiTrombidelCollettoAorticoProssimale
Grado DiametroCollettoAortico
0 Calcificazioni<25%dellacirconferenza;ateromaotrombo(spessore>2mm)<25%dellacirconferenza
1 Calcificazioni25%50%dellacirconferenza;ateromaotrombo(spessore>2mm)25%50%dellacirconferenza
2 Calcificazioni>50%dellacirconferenza;ateromaotrombo(spessore>2mm)>50%dellacirconferenza
Caratteristichedellaccessovascolareperlintroduzionedeldevice.Lamorfologiadellearterieiliachee
femoralicomunidifondamentaleimportanzaperpermettereunaccessovascolareperlintroduzionedeldevice.
Inoltre,lamorfologiadellearterieiliacheimportanteperottenereunadeguatafissazionealsitodiattaccodistale,
zonadisigillaturadellegambedellendoprotesi,epermantenernelaperviet.Perquestolearteriepelvichepossono
essereclassificateinbasealdiametro,allapresenzadicalcificazioni,allatortuositeallalunghezza(68).Ildiametro
dellearterieiliachepulimitareilpassaggiodeldeviceeinfluenzareladeguatezzadellasedediattaccodistale
dellendoprotesi.Stenosioostruzioniinfluenzanoilpassaggioprotesicoelapervietdelloutflow,mentrelamalattia
aneurismaticainfluenzalasigillaturadistale.Tipicamente,perilposizionamentodelcorpoprincipaledellendoprotesi
richiestoundiametrominimodi7mm;lapresenzadistenosifocaliodiffusecoscomeildiametrocomplessivodel
segmentovascolareinesamedevonoessereconsiderate.Anchelapresenzadicalcificazionivascolaripuinfluenzare
ilposizionamentodeldevice;lecalcificazionisonotipicamenteclassificateinassenti,25%dellalunghezzadel
segmentovascolare,dal25%al50%o>50%dellalunghezzadelsegmentovascolareodellacirconferenza.Deve
inoltreesserepresainconsiderazionelatortuositdeivasi.Lindiceditortuositiliacapuesserecalcolatonello
stessomododiquellodescrittoperlatortuositdellaorta,considerandoL1comeladistanzalungounalineacentro
luminaletralarteriafemoralecomuneelabiforcazioneaortica,eL2ladistanzainlinearettatralarteriafemorale
comuneelabiforcazioneaortica.Analogamente,dovrebbeesserecalcolatounangoloiliaco,definitocomelangolo
piacutoneltrattocompresotralabiforcazioneaorticaelarteriafemoralecomune.Idealmentesialangolazioneche
latortuositdellearterieiliachedovrebberoesseremisuratesudatispazialicorrettinellericostruzioni3De
dovrebberoessereclassificatecomeinTabella7.

Tabella7:ClassificazioneAngoloeTortuositIliaci
Grado IndiceTortuosit Angoloiliaco
0 1,25 160180
1 >1,25ma1,5 121159
2 >1,5ma1,6 90120
3 >1,6 <90

Diramazionivascolari.Nonostantelavalutazionedelnumeroedelcalibrodeivasipervicheoriginanodalla
saccaaneurismaticasiaimportante,ilverorischiopreproceduralediunendoleakditipoIItuttorasconosciuto.
Tuttavia,notochevasiperviconoriginedallasaccaaneurismaticapredispongonoaunendoleakditipoII.Le
diramazioniaortichesonoclassificatecomesegue:grado0,nessunaarterialombare,AMIoaltrivasiriconoscibili;
grado1,unarterialombareperviaolAMI;grado2,almenoduediramazionipervie(arterielombarioAMI)con
diametro<4mm;grado3,presenzadiunaqualsiasidelleseguenticonalmenoduediramazionipervie:arterielombari
appaiate,vasidideflussoabassaresistenzacomeadesempiounarteriarenaleaccessoria,oIMAdidiametro>4mm.

Endoprotesiottimaleperlanatomiadelpaziente

Laselezionedellendoprotesiadeguataalsingolopazientevienefattaprimadellaproceduradopounattentaanalisi
delleimmaginidiagnostiche.AttualmentenegliStatiUnitivisono5deviceapprovatidallaFDA.
LoZenithFlexAAAendovasculargraft(Cook,Bloomington,Indiana)unaprotesimodularebiforcataatre
pezzi,compostadiuntessutodipoliesteresostenutodaunesoscheletroautoespandibilecheprovvedealsupporto,
costituitodaunoStentdiGianturcomodificatoaZ,inacciaioinossidabile.Lestremoprossimaledelcorpoprotesico
haunaseriedi12stentmetallicinonricoperticonpunteangolatecheprotrudonoperilfissaggiosoprarenalealla
pareteaortica.Lacomposizionedeglistentconacciaioinossidabilerendequestaprotesinoncompatibileconla
risonanzamagneticainfasedisorveglianzapostprocedurale.LaprotesiZenithhadiametrichevannoda22a36mm
perilcorpoprossimaleeda8a24mmperlegambeiliache.Visonoanchedelleestensioniperilcorpoprincipalecos
comedellecuffieperlaconversioneadunaconformazioneaortouniliaca.Questogenerediconversionerichiede
limpiegodiunPlugiliaco.IlsistemadiintroduzioneFlexorutilizzaunaguainaflessibileeresistenteallatorsionecon
diametrointernochevadai18ai22Fredunaguainadirivestimentoidrofilicaperfacilitarelintroduzionedeldevice.

7
Inragionedelladisponibilitdicomponentiadattialarghidiametriaortici,questotipodiendoprotesiindicataper
limpiantoneicasidiAAAconcollettilarghi32mmedilunghezzasuperiorea10mm;langolazionedelcollettodeve
essereinferiorea60.
IlPowerlinkAAAendovasculargraft(Endologix,Irvine,California)unendoprotesiconuncorpounicocon
conformazionebiforcata,checostituitadapolitetrafluoroetileneespansoattaccatoaunendoscheletro
autoespandibileincobalto/cromo.Lacomponentetubularedelcorpoprincipaledellendoprotesidisponibilecon
misuredi25e28mm;legambeiliachehannoundiametrodistaledi16mmesonodisponibilisiaconconformazione
cilindricacheazampadielefante.Lestensionetubulareprossimaleaorticadisponibilesenzafissaggiosoprarenaleo
confissaggiosoprarenalecompostodaunostentnonricopertolungo20mm.Questaendoprotesiacorpounico
posizionataconlabiforcazionedelgraftalivellodellabiforcazioneaorticainmododaevitaremigrazionicaudali.
Successivamentesiintroducelestensioneaortica,chevieneposizionataconlasuapartericopertailpi
prossimamentepossibileallarteriarenaleadoriginepicaudale.Poichlendoprotesicostituitadauncorpounico
nonnecessariolincannulamentodellagambacontrolaterale.IlsistemadiintroduzioneIntuiTrakimpiegaunsistema
ditrasportoidrofilicocondiametrointernodi19Fr.Erichiestoilposizionamentodiunintroduttoreda9Frper
permetterediposizionarelagambailiacacontrolaterale.Lutilizzodiunintroduttoredipiccolocalibroconsenteun
accessopercutaneoepuessereunvantaggioseviunaccessomonolateralepiccolooconvasipatologici.
LendoprotesiExcluderAAA(W.L.GoreandAssociates,Flagstaff,Arizona)unaprotesimodulareaduepezzi
checonsistonoinuncorpoprincipalecongambaomolateraleeinunagambacontrolaterale,entrambecomposteda
unoscheletrodiNitinolautoespandibilefoderatodipolitetrafluoroetilene.Inizialmenteiltessutoavevaunelevata
porositchedeterminavaunaltotassodiespansionidellesaccheaneurismatichedopoEVAR,problemachestato
risoltoconlasostituzionedeltessuto.Ilcorpoprincipaledellaprotesidisegnatoperilfissaggiosottorenaleed
dotatodiunaseriedipiccoleancoredifissaggioprossimaleprogettateperincastrarsinellaparetedellaorta,alfinedi
impedirelamigrazionecaudaledelgraft.LaprotesiExcluderAAAdisponibilecondiametriperilcorpoprincipalee
gambaomolateraledi23mm,26mm,28,5mme31mm,conlapossibilitdicuffiediestensione.Lagamba
controlateraledisponibileconconformazioneditipoaffusolato,drittoeazampadielefante.Lendoprotesi
introdottamedianteunaguainadi2024FredposizionataattraversoilsistemaSimpull.
LendoprotesiAneuRx(Medtronic,Minneapolis,Minnesota)unsistemamodulareinduepezzi,concorpo
principaleegambaomolateraledaunaparte,econgambacontrolateraledallaltra,entrambicostituitidauntessuto
inpoliestereabassaporositconunesoscheletrocostituitodaunostentinNitinolautoespandibilecontramaa
diamante.Ilcorpoprincipalebiforcatohadiametrida20a28mmconestensionecontrolateraledrittaoacampana.E
disponibileunacuffiadiestensioneaortica(4cmdilunghezza)conglistessidiametridelcorpoprincipale.Laprotesi
vieneinseritamedianteunsistemadiposizionamentoidrofilicoresistentealkinkingdenominatoXcelerant.Questa
protesiindicatapergliAAAconuncollettomassimodicirca26mm.
LaprotesiTalent(Medtronic)unsistemamodularebiforcatocheimpiegaunastrutturadifissaggio
prossimalesoprarenale.Ecostruitaconuntessutoflessibileinpoliestereabassaporositrinforzatodaun
esoscheletrocompostodaunaseriedistentcontramaaZ.Laresistenzacolonnareottenutamedianteunabarra
metallicachedecorrelongitudinalmentelungolaporzionemedialedelcorpoprincipaleedellagambailiaca
omolaterale,cheancheincorporatanellagambacontrolaterale.Ilcorpoprincipaledellendoprotesihadiametriche
vannoda22mma36mmedapprovataperessereutilizzatainAAAcondiametrodelcollettofinoa32mme
diametrodellegambeanchemaggioredi10mm.Legambeiliachesonodisponibilidritte,affusolateoacampana.E
disponibileunacuffiadiestensioneaorticaconstentmetallicononricopertoperilfissaggiosoprarenaleconglistessi
diametridelcorpoprincipale.Laprotesivieneinseritamedianteunsistemadiposizionamentoidrofilicodenominato
Xcelerant.

ConsensoInformato
Primadeltrattamento,ipazienticonAAAdovevanodecideresesottoporsiachirurgiaperunapatologiache
generalmenteasintomatica,maadessodevonodecidereancheseconchirurgiaapertaoconEVAR.Essiquindi
devonoaverbencompresoirischieibeneficiintrinsecialleduemetodicheequestidevonoesserespiegatiloro
duranteilconsensoinformato.Quandoipazientisonobeninformatidurantelacquisizionedelconsensoinformato
sonopisoddisfattidelladecisionecheprendonoevivrannomeglioloutcome(71).

PreparazionedelPaziente
PoichdurantelEVARvienesomministratomezzodicontrastoiodato,seviunadisfunzionerenaledibase,devono
esseremesseinattostrategiediprotezionerenale.Lidratazionerimanelaterapiaprimariaperprevenirela
nefropatiadamezzodicontrasto(CIN)(72);perquestopuessereutilericoverareilpazientelaseraprimaper
effettuareunavigorosaidratazionedurantelanotte.Lasomministrazioneintravenosadibicarbonatodisodiostata

8
utilizzataperlaprevenzionedellaCIN,nonostanteirisultaticontroversideglistudiariguardo;lasuaefficacia
dovrebbeesserechiaritadairisultatiditrialrandomizzatiincorso(73).LefficaciadellaNacetilcisteinanella
prevenzionedellaCINrimanepocochiara,datalapresenzadistudicliniciconrisultatipositivienegativiariguardo;
comunquedifficilescoraggiareilsuoimpiegodatigliscarsieffetticollateralieilbassocosto.Farmacinefrotossici
comegliantinfiammatorinonsteroideidovrebberoessereevitatiprimadellesposizioneaimezzidicontrasto.

PROCEDURA:ASPETTITECNICI
Anestesia
TradizionalmentelEVARvieneeseguitainanestesiaregionaleogenerale.Poichmortalit,complicanzepost
operatorieetempidiricoverosonoconseguenzadelletecnichechirurgicheeanestesiologicheimpiegate,unloro
cambiamentopuridurrelamorbiliteicostidopolEVAR.Studidifattibilitepiccolecoorti(7476)hannoriportato
risultatiincoraggiantiriguardoallimpiegodellanestesialocoregionalenellEVAR.Altriautorituttavia,medianteuno
studiodicoorteretrospettivo,nonhannotrovatodifferenzeinterminidimortalitemorbilitdacausecardiachetra
pazienticheavevanofattounanestesialocoregionaleequelliinanestesiagenerale(76).Nonvisonoevidenzedi
livelloIproocontrolutilizzodellanestesialocoregionaleperlEVAR,poichnonvisonoRCTogrossistudiprospettici
chenedocumentinoilruolonellEVAR.Comunque,idatidellEuropeanCollaboratorsonStentGraftTechniquesfor
AAARepair(77)indicanocheipazientibeneficianodellanestesialocoregionaleesuggerisconochequestatecnica
dovrebbeessereutilizzatapispessoperaumentareivantaggiperioperatoridellEVAR.Inoltre,unarecenterevisione
distudiselezionatihamostratocomenonostanteipazientisottopostiadanestesialocoregionalefosseroincondizioni
generalipeggioririspettoaquellisottopostiadanestesiagenerale,essiabbianoavutounaridottanecessitdi
supportocardiovascolareduranteedopolaprocedura,unminortempodiricoveroinospedaleeinrianimazioneed
unaridottamortalitemorbilitpostprocedurale(78).Lasceltadellanestesiadeveesserebasatasulsingolo
paziente,etipicamentevariadaistitutoedaoperatore.

Accessovascolareperlintroduzionedelsistema
Tradizionalmente,l'accessovascolareperlEVARrichiedeva,perlintroduzionedeidispositivi,l'esposizionearteriosa
tramiteincisionecutanea,conlacreazionediunarteriotomiaaperta.Ingeneralequestaprocedurasicura,ma
richiedepersonaleespertointecnichedichirurgiaopen.Lenuovetecnologiedegliendograft,cheutilizzanosistemidi
dimensioniminorielosviluppodisistemidichiusuracheconsentonolasuturadellarteriaperviapercutanea,hanno
resofattibilenellamaggiorpartedeipazientilEVARperviatotalmentepercutanea.Daquandolatecnicadichiusura
percutaneadellarteriafemoraledopoEVARstatadescrittadaHaasetal.Nel1999(79),visonostatediverse
pubblicazioniariguardocheriportavanotassidisuccessotecnicovariabilidal62%al100%(8082).Attualmente,non
visonoancoraRCTsuampiacasisticachecomparinolaccessopercutaneoconquellochirurgicoperlEVAR.Alcuni
autorihannoidentificatoalcunifattoridirischiodiscarsooutcomedellaccessopercutaneoquali:lobesitela
presenzadiabbondanticalcificazionidellaparetearteriosa(83).Daltrocanto,visonocomplicanzebennoteche
possonoconseguireallaccessochirurgicoopen,incluselecomplicanzedellaferitadopoladimissione(infezione,
ematoma,neuropatia)equellederivantidaundannoalsistemalinfatico.Nellesperienzadimoltiautori,queste
complicanzetardivenonsiosservanodopolachiusurapercutanea(80,81,84).Iltrattamentototalmentepercutaneo
dellAAArichiedeunabuonaselezionedeipazienti,esperienzatecnica,unascrupolosaconoscenzadeisistemidi
chiusura(84)edeveessereeseguitoinunambientesterilecheconsentalarapidaconversionechirurgicaopen.
Conduitchirurgiciopenperlaccessoiliacooaorticosonostatiutilizzatipergestirelaccessoinsituazionianatomiche
sfavorevolidellearterieiliachedurantelEVAR.Unarecentepubblicazionesu10annidiesperienzadiconduitiliaci,
descriveneldettaglioidiversiapprocci(85).Nellamaggiorpartedeicasi,vienesceltounapproccioretroperitoneale
attraversounincisioneobliquaalivellodelquadranteinferioreperlaccessoallarteriailiacacomuneoallaorta
distale.Ilpuntoottimaledoveposizionareilconduitdovrebbeesseresceltosullabasedellimagingpreprocedurale.
Unatecnicapirecentepernegoziareaccessivascolariconanatomiasfavorevolelendoconduitinterno(86,87),in
cuivieneposizionatounostentiliacoricopertoalivellodeltrattostenoticoodiffusamentepatologico.Quandosi
ottenutaunacorrettasigillaturaprossimaleedistaledellostentconlendoconduit,vieneeffettuataunangioplastica
aggressivaprovocandounarotturacontrollatadellarteriailiaca,conunrischioteoricamenteminoredi
sanguinamentorispettoallarotturadiunvasononprotettodastent.Questaprocedurapuconsentireilpassaggio
delsistemadirilascio.

ImagingIntraprocedurale
LEVARdovrebbeessereeffettuatoinsalaoperatoriaoinunasalaangiografiaibrida;sonorichiestiuntavolo
operatorioradiotrasparenteetuttiglistrumentiattiaunaconversionechirurgica,dovrebbeessereutilizzatolostato
dellartedellimagingconunangiografoounarcoaCdedicatodinuovagenerazione.Poichiltempodellaprocedura

9
elapotenzialedosediradiazionicuisonoespostioperatoriepazientepuessereconsiderevole,gliapparecchidi
imagingdovrebberoesseredotatidisistemidiriduzionedelladosecomelafluoroscopiapulsatavariabile.Loperatore
devessereavvezzoallestrategiediriduzionedelladosecomelacollimazione,lappropriatadistanzatubopazientee
deveevitareimmaginiridondanti.
SevieneimpiegatounarcoaC,bisognaessereconsapevolidelpotenzialeritardodellascopiachepu
avvenireduranteunutilizzoprolungato,comerisultatodiunsurriscaldamentodeltuboradiogenochepulimitarela
produzionediraggiX,incasodiridottitempidiraffreddamento.Siverificaunmaggioresurriscaldamentoinpazienti
diampiacorporaturaeconlusodellingrandimentoinfluoroscopia.Unutilizzoappropriatodellafluoroscopiapulsata
edellacollimazione,lalimitazionedegliingrandimentiedellefortiangolazionipuprevenireiritardidiscopiadovuti
alsurriscaldamentodeltuboradiogeno.
Perottenereunoutcomeottimaledellaproceduraessenzialeunameticolosaconoscenzadelleappropriate
proiezioniperlanatomiavascolare:lacorrezionedellaparallassecoscomelusodiproiezioniobliquepermeglio
sproiettareloriginedeivasi,comeadesempiolearterierenaliolearterieiliacheinterne,essenzialeperuncorretto
posizionamentodell'endoprotesiintuttelesuecomponenti.
Alcuniautorisuggerisconolutilizzoroutinariodellecografiaintravascolare(IVUS)durantelEVAR(88).
LutilizzodellIVUSdurantelEVARrichiedeunacompletafamiliaritconlametodicaperindividuareisititargete
identificareivasi,permisurarelazonadiatterraggio,perlanalisidelcollettoeperlarisoluzionediproblemiintra
procedurali.LIVUSpuessereutileinqueipazientisovrappesoneiqualilafluoroscopiaeleimmaginiangiografiche
nongarantisconounimagingadeguatoperlacorrettaprecisionedellemanovre.Nonostantelimpiegoroutinario
dellIVUSminimizzilesposizionerenalealmezzodicontrastoeriducalaradioesposizione,inmolticentriquesta
metodicahaunruoloancillare,quando,ese,vieneutilizzatanonconsideratacomelametodicadiriferimento.
EancoradibattutosealcunimezzidicontrastopossanoesporreaminorrischiodiCINrispettoadaltri.Una
recentemetanalisidialcuniRCT(90)hacomparatolanefrotossicitdelcontrastoisoosmolareiodixanolo(Visipaque)
rispettoaicontrastinonioniciipoosmolariehaconclusochenonviunasignificativariduzionenelrischiorelativodi
CINtraloiodixanoloeglialtriraggruppatitraloro.Neipazienticoninsufficienzarenalecherichiedonola
somministrazionedimezzodicontrasto,ilmonomeroioexolo(Omnipaque)associatoaunmaggiorrischiodiCIN
rispettoalloiodixanolo,mentrenonviunasignificativadifferenzanelrischiorelativodiCINtraloiodixanoloegli
altricontrastinonioniciipoosmolarineipazientiadaltorischio.Perquesto,loiodixanoloounmezzodicontrastoipo
osmolarenonionicodiversodalloioexolopossonoessereutilizzatineipazientiarischiodiCIN(90).

PosizionamentodelCorpoProtesico
Perconvenzionelaccessoattraversoilqualeverrposizionatalendoprotesivienenominatoomolateraleelaccesso
attraversoilqualeverrposizionatalagambacontrolateralevienedenominatocontrolaterale.
Poichilcorpoprincipaledellendoprotesirichiedeunaccessovascolaredigrandidimensioni,lasceltadellaccesso
omolateraleinfluenzatadaldiametrodelvaso,dallatortuosit,dalgradodicalcificazioni,dallapresenzaditromboe
dallapresenzaoassenzadilesionistenoticheoocclusive.Altrifattorichepossonoinfluenzarelasceltadiunaccesso
omolateraleincludonolalunghezzaeilcalibrodellazonadiatterraggiodistale,loriginedellarteriailiacainterna(AII),
lorientamentodellabiforcazioneaorticaetuttelevariantianatomicheotortuositdellAAAchepossonocomplicare
ilprocessodiincannulamento,introduzioneeposizionamentodellagambailiacacontrolaterale.
Uncatetereangiografico,qualeunpigtailcentimetrato,vieneinizialmenteintrodottodallaccesso
controlateraleperottenereimmaginiangiograficheinsottrazioneperdocumentarelaltezzadellearterierenali.
Laccessoomolateraleutilizzatoperintrodurreilcorpoprincipaledellendoprotesiattraversounintroduttoreo
direttamenteutilizzandoilsistemadiintroduzionedellendograft.Ildeviceavanzatosuunaguidasuperstiff
precedentementeintrodotta,sottoguidafluoroscopiaattraversoivasipelvici,labiforcazioneaorticaelaneurisma,
finoacheilmarginedistalericopertodellendoprotesisiposizionaappenaaldisottodellearterierenali.Primae
duranteilposizionamentodellaparteprossimaledellendoprotesivengonoacquisiteimmaginiangiografichenella
correttainclinazioneperevitareerroridiparallassealivellodellearterierenali.Dopoilposizionamentodellaparte
prossimaledelcorpoprincipale,ilrestodelcorpoprincipalevienerilasciatosottoguidafluoroscopica.Peridevicea
designmodulare,lagambaomolateralevienerilasciatainquestafase;tuttavia,sesussistonopreoccupazioniriguardo
allastabilitdellaggancioprotesicoalivellodelcollettoprossimale,loperatorepusceglierediposizionarelagamba
controlateraleprimadicompletareilrilasciodellagambaomolaterale.Ilposizionamentodellagambacontrolaterale
aumentalarigiditcolonnaredellendoprotesi,stabilizzandoilsitodiaggancioprossimaleedevitandolamigrazione
dellaprotesialdisottodellearterierenali.Questoparticolarmenteimportanteneicollettiostilichesono
estremamentecorti,angolatiotrombizzati.
Ilposizionamentodiunaprotesibiforcatamonopezzorichiedelutilizzodiuncatetereeunfiloguidachedal
sitodiaccessocontrolateraleattraversanolabiforcazioneaortica,conilcorpoprotesicointrodottoomolateralmente.

10
Lagambacontrolateraledellaprotesimessainposizioneretraendolaguidaintrodottacontrolateralmentecosil
graftvienefattosederesullabiforcazioneaortica.Ilcorpoprincipalevienepoiestesocranialmenteattraversouna
cuffiaprotesicaconosenzafissaggiosoprarenale.Questapuancheessereutilizzatanelcasoincuiunendoprotesi
modularevengaposizionatatroppoaldisottodelloriginedellearterierenali.Ilsistemadiposizionamentodiuna
cuffiarichiedelostessodiametrodiaccessodiquellodelcorpoprincipaleprotesico.

PosizionamentodellaGambaControlaterale
Nelleprotesimodulari,lagambacontrolateraledeveessereancorataalcorpoprincipalepercompletarela
configurazionebiforcata.Questorichiedeilcateterismoselettivoretrogrado(incannulamento)diunaperturaogate
chepredispostonelcorpoprincipaledellaprotesi,indicatodallapresenzadimarkerradiopachi.Lincannulamento
richiedelutilizzodiuncatetereperdirigerelaguidaallinternodelgateedelcorpoprincipaleprotesico.Dopola
confermadelcorrettopassaggiodellaguidanelcorpoprincipaleedopoaverdeterminatolacorrettalunghezzadella
gambacontrolaterale,lestensioneprotesicavieneposizionatasottoguidafluoroscopicasuguidasuperstiffconla
correttasovrapposizioneconilgate.Latterraggiodistaledellagambaprotesicadovrebbeidealmenteavvenire1cmal
disopradelloriginedellAIIpergarantirelamassimarigiditcolonnareeprevenirelamigrazionecranialedellattacco
distale,incasolEVARdeterminicambiamentiestremidellamorfologiadellAAA.Senecessariopuessereutilizzata
unestensionedellagambailiacaperottenereunalunghezzasufficientearaggiungerelabiforcazioneiliaca.
Selincannulamentodelgaterisultaproblematicoperlanormaleviaretrograda,sipuutilizzareunaccesso
anterogradoconcrossover:vieneintrodottouncatetereattraversolagambaomolaterale,utilizzatoperdirigerela
guidaattraversolabiforcazioneodivisorediflussodelgraft.Laguidavienepoirecuperataattraversouncateterea
lacciointrodottocontrolateralmente:inquestomodolagambacontrolateralevienefattapoirisaliresullaguida.

ProcedureAncillariIntraoperatorie
PerilsuccessodiunEVARpossonoesserenecessariediverseprocedureancillari,alcunediquesteprimadell'EVAR,
altreinfaseintraprocedurale.Unattentaanalisidell'imagingpreproceduraleconsentedipianificaretuttele
procedureancillariedideciderneillorotiming.Alcuneprocedureancillari,inragionedellalorocomplessit,possono
esseremeglioprogrammateedeffettuateprimadell'EVAR,perevitareuneccessivalunghezzadellaprocedura,
mentrealcuneproceduresupplementarirelativamentesemplici,comeunangioplastica,possonoessereeseguite
durantelaprocedura.Lacreazionediunconduitperl'introduzionedeldeviceounbypassfemorofemoraledevono
essereeseguitealmomentodellEVAR.
Unadelleprocedureancillaripicomunidurantel'EVARl'angioplasticadellestenosidegliassiiliacidi
accesso.Senecessarioposizionaredeglistent,questivannoposizionatidopol'EVARpoichquestipossonovenire
dislocatidurantel'introduzionedeldevice.
Senonviunazonadiatterraggioutilealivellodellearterieiliachecomuni,sirendenecessarioestenderela
gambailiacafinoalivellodell'arteriailiacainterna(AII).PerprevenireunendoleakditipoIIdallAII,puessere
necessarial'embolizzazionediunaoentrambelearterieiliacheinterne.L'embolizzazionedelleAIIvieneeffettuatada
alcunioperatoriinfasepreprocedurale,daaltriinfaseintraprocedurale.Alcuniautori(91,92)sostengonocheil
rischiodicomplicanzemaggioreperl'embolizzazionebilateralerispettoaquellamonolateraleeincludela
disfunzioneerettile,laclaudicatiogluteael'ischemiadelmidollospinale,dellavescicaedelcolon.Altrisostengono
chelecomplicanzepossonoessereminimizzateeseguendolembolizzazioneprimadell'EVAR,dandocostempodi
svilupparsiaicircolicollaterali(93).UnametanalisidellaletteraturadopoembolizzazionedelleIIAstimaunrischio
globalediclaudicatogluteadel28%edidisfunzioneerettiledel17%(92).LarivascolarizzazionedellAIIattraversoun
bypasschirurgico(94)oattraversoilposizionamentodiunagambaprotesicabiforcatasonopossibilisoluzioniai
problemiassociatiall'embolizzazione,maquesteaumentanolacomplessitdellaproceduraedhannopossibili
complicanze.Inoltre,statasuggeritaunassociazionesignificativatralaposizionedellespiraliall'internodell'AIIelo
sviluppodisintomiischemici(95,96),chehaincoraggiatoadeffettuarelembolizzazioneilpiprossimalepossibileal
finedipreservareilflussodeicollateraliprovenientidall'AIIedallarteriailiacaesternaomolateraliecontrolaterali.I
materialiutilizzatiperl'embolizzazioneincludonospiralieplugsinNitinol(ades:Amplatzervascularplug;AGA
Medical,GoldenValley,Minnesota).
L'embolizzazionepreoperatoriaointraoperatoriadeidiversiramiaortici,comelearterielombariolAMI,stata
studiatadaalcuniautoricomemetodoperridurregliendoleakditipoII.Questistudinehannodimostratala
fattibilit,manonunchiarobeneficio(97,98).LapervietdellAMIstatasuggeritacomefattoredirischioperla
formazionediendoleakditipoIIdopoEVAR(98100).RispettoallAMI,solounaminorpercentualediarterielombari
rimaneperviadopoEVAR(99),suggerendocheileaklombaripossanopifacilmentetrombizzarsispontaneamente.
Laquotadisuccessotecnicodellembolizzazionepreoperatoriariportatoinunpregressoarticoloconsiderevolmente
maggioreperlAMIrispettoallearterielombari,rispettivamentedel100%versus65%(97).Inalcunicentri,lAMI

11
perviavieneembolizzataintuttiipazientiinfasepreointraprocedurale(101),mentreinaltricentrisiusaun
approcciopiselettivo.
DuranteunEVARlostudioangiograficospessorivelapatologievascolariconcomitanti.Studisuireperti
incidentaliriscontratiallaortografiadiagnostica(102,103)hannoriportatolapresenzadiunastenosidipidel50%
nel2040%dellearterierenali,nel1015%dellearterievisceralienel2030%dellearterieiliache;altriautoriinvece
hannodocumentatounaprogressionediunapreesistentearteriopatiarenale.Nonostanteilriscontrodiquestireperti
solleviilproblemadiuntrattamentoprofilatticodellearterierenaliodellarteriamesentericaduranteEVAR,nonvi
sonodatidefinitivialtrattamentoprofilatticodellelesioniincidentalimesentericheorenali.Tutteleprocedure
devonoesserevalutatesingolarmente,inbaseallagravitdellalesioneealpresuntorischiodiprogressione,
valutandoilrapportorischio/beneficiodellintervento.
DurantelEVARpossonoessereeffettuatealcuneprocedureancillaridichirurgiaopen,oltreallacreazionedi
unconduitperlaccessovascolare.Ipazientineiqualivieneposizionataunaprotesiconconfigurazioneaortouniliaca
disolitorichiedonoilconfezionamentodiunconduitchirurgicochefungedabypasscrossfemoralepergarantirela
perfusionedellartoinferiorecontrolaterale.AltreprocedureancillarichirurgicheincludonoilbypassdelleAII,
lendoaterectomia,elangioplasticaconpatchdellasedediaccessoarterioso.
Comemezzodisorveglianzapostoperatorianoninvasiva,statosviluppatounsensoredicontrollopressorio
telemetricoimpiantabilepermonitorarelapressioneallinternodellasaccaaneurismaticadopolEVAR(105).
LEndoSurewirelessAAApressuresensor(CardioMems,Atlanta,Georgia)lunicosensorepressoriocon
lapprovazioneFDAperlimpiantoinacutoelinizialeconfermadellesclusionedellAAA.LEndoSurevieneposizionato
durantelEVARallinternodellasaccaaneurismaticaattraversoilsuosistemadiinserzioneevienemantenutoin
posizioneattraversouncestellometallicoprivodifunzionielettriche(106).

ValutazioneIntraoperatoriadegliEndoleak
Dopoilposizionamentodituttiicomponentidellendoprotesi,unpallonecomplianteadampiovolumeviene
introdottoedapplicatoperdistenderelezonediaggancioprossimaleedistaledellaprotesielezonedigiunzionetrai
varicomponentisovrappostidellaprotesi.Loscopodiquestamanovradieliminaretutteleripiegaturedeltessuto
delgraftdaincompletaespansionedellendoprotesi.Quandosonopresenti,questeripiegaturefunzionanocomedei
canaliinterpostitralaprotesielaparetearteriosaconilrisultatodiunacontinuaperfusionedellasacca
aneurismatica,creandounendoleakditipoInellezonediatterraggiooditipoIIInellezonedigiunzionetraidiversi
componenti.Dopolutilizzodelpallonecompliante,vieneeffettuataunarteriografiaperconfermarelaperviet
dellendoprotesiedellesuecomponenti,dellearterierenali,delleAIIedellearterieiliacheesterne.Lasequenzadi
acquisizionedeveessereprolungata,perpoterescludererifornimentitardiviallasaccadellAAA.Bisognavalutarecon
attenzioneleimmaginiperidentificareunapossibilesigillaturaincompletaalivellodellazonadiatterraggio
prossimaleedistaledellaprotesi(endoleakditipoI),laperfusionedellasaccaattraversolagiunzionedeglielementi
protesici(endoleakditipoIII)olapresenzadiunaperfusioneretrogradadellasaccadellAAAattraversocollaterali
pervi(endoleakditipoII).GliendoleakditipoIeIIIdevonoesseretrattatiinfaseintraoperatoria,tentandodi
eliminarliprimadellafinedellaprocedurapoichilrischiodirotturadellAAApermanefinoachequestinonsiano
corretti(31,107).GliendoleakditipoIIvengonogeneralmentemonitoratienonrichiedonointerventi
intraprocedurali,poichlamaggiorpartesirisolvespontaneamente(108).
Selarteriografiafinaledimostralapresenzadistrozzatureokinkingdellegambeprotesiche,questedevono
venircorrette,poichpredispongonoaduneventualetrombosidelcomponenteprotesicointeressato.Angioplastiche
aggiuntive,conosenzaposizionamentodistent,possonorisolvereilproblema.Selangiografiadimostrauna
compromissionediarterieessenziali(ades:arterierenali,AII)dovutaalmalposizionamentodelgraft,sidevono
attuaremisurecorrettive,comeilposizionamentodistentperevitarecomplicanze.

Anticoagulantiedaltrifarmaciintraoperatori
LeparinaEVvieneutilizzatadiroutinedurantegliinterventichirurgicivascolariperpreveniretrombosidovutealla
stasidistaledatadaisistemidiemostasi,comeclampaggielegaturechirurgiche.Lasicurezzadellutilizzodelleparina
duranteleproceduredichirurgiavascolarestatadimostratainmoltistudi(109).Leparinageneralmente
somministrataperviaendovenosaenegliinterventiopendiAAAvienetipicamentesomministrata23minutiprima
delclampaggioaortico.Gliobiettivisonodiottenereunadeguataanticoagulazionevelocementeedimantenerla
costantefinoallarimozionedeicrossclamp.Nonostanteilrischiodieventitromboticinonsiabenstabilitoinquesto
ambito,viunanimeconsensosullanecessitdianticoagulantidurantegliinterventidichirurgiavascolare(110).
Circail50%deimediciinterrogatiinunsondaggio(111)riguardoallutilizzodelleparinanegliinterventiinelezionedi
AAAharispostodiutilizzarelastessadoseintuttiipazienti,glialtrihannodichiaratodivariareladoseinbasealpeso
ealledimensionidelpaziente.Lamaggiorpartedeichirurghiutilizza5000Udieparinamaildosaggiovariada400a

12
20000U.LasettimaconferenzadellAmericanCollegeofChestPhysiciansonAntithromboticandThrombolytic
Therapy(112)recentementeharaccomandatounaconcentrazionepiuttostoaltadianticoagulantedurante
lintervento,conunadoseinizialedi100150U/Kgdieparinanonfrazionataprimadelclampaggioeunadose
supplementareogni50minutifinoachenonsiaristabilitoilcircolo.Questeraccomandazionisiapplicanonelle
situazioninellequalinonvisianoadisposizionesistemidimonitoraggiodelleparinizzazione,comeiltempodi
coagulazione,enonspecificatonessunmonitoraggiodellanticoagulazione.Datalavariabilitdellarisposta
alleparinaedellemivitaplasmatica(113115),ilmonitoraggiodelleparinizzazionemiglioralanticoagulazione
durantelintervento(113115).Nonostantenonvisianorisultatidatrialspecificisullutilizzoroutinariodelleparina
duranteEVAR,lesperienzadelleparinizzazionenellachirurgiaapertalargamenteapplicatanelleproceduredi
endoprotesi.

GESTIONEPOSTOPERATORIA

DopouninterventodiEVARsenzacomplicanze,ilpazienterimaneinosservazioneperlanotteconunappropriata
analgesiaperilcontrollodeldolore,senecessariouninfusionecontinuadiliquidi,unadeguatointroitodietetico;
vengonomonitoratiilsitodiaccesso,lafunzionecardiorespiratoria,lacapacitdideambulazioneelostato
postoperatorioingenerale.Leprocedurecomplessepossonorichiederelasomministrazionediemoderivati,
ospedalizzazioneprolungatachepuincluderelaterapiaintensivaeunaprecocevalutazioneTCpostoperatoria.
Sfortunatamente,vicarenzadiRCTinerentiallagestionemedicadelpazientesottopostoadEVARedil
trattamentoutilizzatomutuatodallagestionedellemalattiecoronariche,compreselaterapiaantiaggregante
piastrinicaelusodistatine(116,117).Laterapiaantiaggregantepiastrinicapuprevenirecomplicanzecomela
trombosidellegambeprotesicheelavasculopatiaperiferica(116,118).Specialmenteneipazienticonarteriopatia
periferica,aspirina,clopidogrelestatinesonoipilastridellaterapiamedica.

Sorveglianzapostoperatoria
NeipazientisottopostiadEVARlasorveglianzapostoperatoriaconimagingduranteilrestodellavitacrucialeper:(i)
individuaree,sepossibile,caratterizzaregliendoleak,(ii)evidenziareespansionioretrazionidellasaccaaneurismatica
residuadellAAA,attraversolamisuradelledimensionianeurismaticheedelcalcolodelvolumeperlidentificazionedi
cambiamentisignificatividellaneurisma,(iii)identificaremodificazionimeccanichedellostentgraft,comela
migrazione,ilkinking,elafratturae(iv)lavalutarealungoterminelaperformancedellendoprotesi.
AncheselangioTClesamepicomunementeutilizzatoperlimagingdisorveglianza,langioRM,lecografiae
langiografiahannotutteunruolonelladiagnosiegestionedegliendoleak(119).
Modalitdiimagingperlasorveglianza
LaradiografiacontinuaadessereutilizzatacomeesamedisorveglianzadibasedopolEVARnonostantela
disponibilitdimetodichediimagingpiavanzateedaalcuniancoraconsideratasuperioreallaTCnella
dimostrazionedellaconformazionedeglistentgrafttoracicieperindividuarekinkingnelleendoprotesiaddominali
(121).Laradiografiaanteroposterioreelateralepossonoindividuaremigrazionidellostentgraft,separazionitrai
componentieleradiografieobliquepossonomigliorarelindividuazionedieventualifratturedellatramametallica
deglistent,manonhaalcunruolonellasorveglianzadellallargamentodellasaccaaneurismaticaonella
identificazionedegliendoleak.ImiglioramentidelleTCmultidetettoreeiprogressideisistemidivisualizzazione
induconoaripensareilruolodellaradiografia(119).
LangioTCrestailmetododisorveglianzapostEVARpilargamenteutilizzato.LimportanzadellangioTC
cresciutaconlavventodegliscannermultidetettoreeconladisponibilitdiroutinedidativolumetrici.La
combinazionedivelocit,riproducibilit,risoluzionespazialeedicontrastoharesolangioTCilmetodopreferitoper
limagingdifollowup,nonostanteladosediradiazioniassociataelapotenzialenefrotossicit(122).Idatiadalta
risoluzionedellaTCconsentonoimmaginiasezionesottile,ricostruzionimultiplanariericostruzionivolumetriche
altamenteaccurate.Inaggiunta,langioTCcapacediindividuaregliendoleakconunasensibilitmaggiore
dellangiografia(123,124).Poichgliendoleakhannoflussovariabileesonoquindiindividuabiliintempivariabilidopo
liniezionedimezzodicontrasto,necessarioeffettuareunangioTCmultifasica;unprotocollotipicoinclude
immaginiacquisiteprimaedopoiniezionedimezzodicontrastoinfasearteriosaetardiva.Lascansioneprecontrasto
vieneutilizzataperdifferenziarelecalcificazionidaeventualiendoleak,mentrelafasetardivacrucialeper
dimostrarelapresenzadiquegliendoleakchenonsonovisualizzatiinfasearteriosa(125,126).Ilproblemadelladose
diradiazionisomministratahaindottoalcuniautoriaconsiderareleliminazionedipartidellaTCmultifasicadi
sorveglianza:alcunipensanochelascansioneprecontrastosianecessariasoloalprimocontrollopostEVAR(disolito
3090ggdopolaprocedura),conacquisizionisolodopocontrastoaicontrollisuccessivi,utilizzandocomeconfrontola
scansionesenzacontrastodelprimocontrollo(127).Poichlascansionetardivaidentificagliendoleakconuna

13
sensibilitmaggiorerispettoallafasearteriosa,alcuniautorisostengonodieliminareanchequestultima(128).
Tuttavia,leimmaginiinfasearteriosasonoimportantiperpianificareesattamentelaviadaccessoper
lembolizzazionetranslombaredellendoleakevisonocasieccezionalineiqualigliendoleaksivedonosolonellafase
arteriosaenonnellescansionitardive(119).
DalmomentocheundannoallafunzionalitrenalefrequenteneipazientichesisottopongonoadEVAR,la
somministrazioneripetutadimezzodicontrastoperlasorveglianzapostEVARpuessereproblematicaperun
numerosostanzialedipazienti.RecentementealcuniautorihannopropostolusodellaTCsenzamezzodicontrasto
conanalisivolumetricadellasaccadellAAAnellasorveglianzadiroutinedopolaprimaangioTCa3mesidallEVAR
(129).Selavariazionedelvolumedel2%omeno,questastrategiadisorveglianzaconTCsenzamezzodicontrasto
vienecontinuata;seviunincrementovolumetricochesuperail2%,vieneimmediatamentefattaunangioTCper
individuareuneventualeendoleak(129).
LangioRMcongadoliniocapacediindividuaregliendoleakmalesueperformancedipendonodalla
composizionedellendoprotesi.GlistentinNitinolsonogeneralmenteRMcompatibilimentreglistentinElgiloy
possonooscurareillumeeglistentinacciaioinoxcausanoartefatticherendonolesamenondiagnostico(130).In
diversistudisupochipazienticon,inprevalenza,stentinNitinol,langioRMsidimostrataalmenosensibilequanto
langioTC(131135),einalcunicasihamostratoendoleaknonidentificatidallangioTC.Inuncasereport(136),
statasospettataunendotensioneinduepazienticonallargamentodellasacca,senzaevidenzadiendoleakallangio
TC,mentreunasuccessivaangioRMhadimostratounendoleakditipoII.Inunostudiosullaortatoracica(137),
langioRMelangioTCsisonodimostrateegualmenteaffidabilineldeterminareledimensionidellaneurismaela
posizionedellendoprotesi,malindividuazionedegliendoleaknonstatacosaccurataconlangioRM.Mentrela
maggiorpartedeglistudidiangioRMsibasasusequenzedinamiche3DGradientEchocongadolinioesusequenze
2DGradientEchoinfasetardiva,nuovetecnichecomelangioRMtimeresolvedpotrebberofornireunamiglior
caratterizzazionedeltipodiendoleak,dimostrandolevoluzionetemporaledelmezzodicontrastonellasacca
aneurismatica,comeinunangiografiaconvenzionale(135,138),chefornisceinformazionidinamiche,adifferenzadi
quellestatichedellangioTC(139).NuovimezzidicontrastobloodpoolperRMpotrannomigliorarelindividuazione
degliendoleakabassoflussocherestanooccultiallangioTC(140),ancheselimportanzadiquestiendoleak
sconosciuta.
Alcuniautorihannodecrittolecografia(US)comeesameutilenellasorveglianzadopoEVAR,perch
comoda,portatile,privadirischi,edeconomica,ancheseoperatoredipendente,conqualitdellesameeprotocolli
chevarianosignificativamentedaunistitutoallaltro(141).Visonostatiprogressitecnologicicomelintroduzionedei
mezzidicontrastoedellecografiaconarmonicatissutalechepossonomigliorareladiagnosi,mentrela
standardizzazionedellatecnicapuridurrelavariabilitnellaqualitdelleimmagini.LUSpuesserediscarsaqualit
inpazientiobesioincasodiabbondantegasintestinale.LemisuredelledimensionidellAAAottenuteconUSin
generecorrelanobeneconquelleacquisiteconlaTC(142145);quandovidisaccordonelledimensioni,le
misurazioniUSdellAAAsonogeneralmenteinferioriaquellerilevateallaTC(143,144).Alcuniautorihannotrovato
chelevariazionidimensionalidellAAAsonomalinterpretatedallUS(143)equindilanecessitdimisurazioniprecise
eriproducibilidelledimensionidellAAAgiustificalapersistenzadellusodellangioTCnelregimedifollowup(119).
LecocolorDoppler(ECD)ingradodiindividuaregliendoleakconunasensibilit,rispettoallaTC,riportatainquote
estremamentevariabili,dal25%al100%(141144,146148);questaampiavariabilitpuessereattribuitaalle
differenzetecniche,allesperienzaeaicriteridiagnostici.Unampiostudiorecente(149)checomparava367ECDeTC
dopoEVARhariportatounasensibilitdellecografiadel68%;ancheunarecentemetaanalisi(155)hariportatouna
sensibilitsimilenellindividuazionedegliendoleak,intornoal69%(150).Lutilizzodellemicrobolledicontrasto
aumentalacapacitdellecografiadiindividuareeventualiendoleak,comemostratoinalcunistudi(151154)einuna
recentemetanalisi(155).Lecografiaconmezzodicontrasto,occasionalmente,individuaendoleakchenonsi
sarebberoidentificaticonlangioTCoconlecoDoppler(154):questosuggeriscechelecoconmezzodicontrasto
puavereunruolonellesituazionidisospettaendotensione(156,157).Alcunipropongonolecocomeunicometodo
disorveglianzaunavoltadefinitalastabilitdellaneurismaconaltremetodiche(158).
Inunametanalisidi10studipubblicatichecomparavanol'ecocolorDopplerconlaTCconmezzodicontrasto
(149,150,159),lECDhamostratounasensibilitnellindividuareendoleakdel69%eunaspecificitdel91%,conuna
maggioresensibilitpergliendoleakditipoIeIIIrispettoaquelliditipoII.
Comunque,visonostudirecentichesuggerisconounaltogradodicorrelazionetralimagingTCel'ecocolorDoppler
nellindividuaregliendoleakclinicamentesignificativi(159162):diconseguenza,alcuniautoriraccomandanouneco
colorDopplerannualepostEVARcomeunicomonitoraggio,selaprimaTCannualeconmezzodicontrastononha
dimostratounendoleakouningrandimentodellasaccaaneurismaticaresidua(158,163).SelECDindividuaun
endoleakounaumentodellasaccaaneurismaticaresiduainqualsiasimomentodurantelasorveglianza,questo
richiedelesecuzionediunapprofondimentodiagnosticoconTCconmezzodicontrastoperapprofondimento(164).
Sebbeneilrischiodisviluppareendoleakdiminuiscacolpassaredeltempo,datalascarsarilevanzadistudidi
14
sorveglianza,afrontediunnumerosignificativodiendoleaktardivi,lasorveglianzapertuttalavitainuncertosenso
attualmenteraccomandata(165).
Sonostatisviluppatimisuratoritelemetricidipressioneimpiantabilieutilizzatipereffettuareuna
sorveglianzabasatasulmonitoraggiodellapressioneallinternodellasaccaaneurismaticadopolEVAR.Ildispositivo
sopradescritto,conapprovazioneFDA,ilsensoredipressioneEndoSurewireless(CardioMems).Questo
consideratodaalcuniautoricomeunmetodofacileeconvenienteperlasorveglianzadellEVAR(105).Ilsensore
pressorio,posizionatodurantelEVAR,progettatoperaiutareadindividuareeventualiendoleakconloscopodi
evitaresuccessiveindaginidisorveglianza,cosdaridurrelanecessitdiindaginicostoseecherichiedonotempoela
radioesposizione.
Intervallidisorveglianza
IlregimedisorveglianzacorrenteperlEVARderivaempiricamentedaiprimistudimulticentriciedcodificatonelle
istruzionidelleprotesi,nonessendoancoradisponibilidatialungotermine.
IprotocollichesonostatistabilitiperlasorveglianzadellEVARincludonolaripetizionediTCtrifasicaconesenza
mezzodicontrastoeconricostruzioniangiografichea1,6e12mesidopolEVAResuccessivamenteognianno(166).
LadosecumulativadimezzodicontrastodiquesteTCpreoccupanteperisuoieffettideleterisullafunzionerenale
(167,168).Lostessovaleperilpotenzialerischiocancerogenodelladosecumulativadiradiazioni,anchesequesta
risultapidifficiledacalcolare,macomunquepericolosa(169,170).Infine,icostiassociatialregimedisorveglianza
dellEVARsonosignificativi,rappresentandoil30%35%deicostitotalidelfollowupdellEVARduranteunperiododi5
anni(171).Perquesto,senonvengonoindividuatiunendoleakoingrandimentidellasaccadellAAAduranteliniziale
followupannualeconTCconmezzodicontrasto,lecocolorDopplerpotrebbeessereconsiderataunmezzo
alternativoperlasorveglianzaannualesuccessiva.

OUTCOMES

IbeneficiabreveterminedellEVARnonsonopiindiscussione:questiincludonoitempidiospedalizzazioneridotti,
lariduzionedellaperditaematica,itempioperatoriridottieunminortassodimortalitemorbilit(4,9,10,172,173).
Recentistudisisonoconcentratisulloutcomealungotermine,inclusalanecessitdireinterventi(172,174176).Per
questounavalutazionesulloutcomedellEVARdovrebbeincludereilsuccessotecnicoiniziale,ilsuccessoalungo
termine,iltassodireinterventieiltassodicomplicanze.

Tassidisuccesso
UnarevisionesistematicadelleevidenzeinterminidisicurezzaedefficaciadellEVARinelezionenellagestionedegli
AAAsottorenali(177)haanalizzato606studi,deiquali61rispondevanoaicriteridiricerca(tretrialrandomizzatie15
nonrandomizzaticontrollatie43studinoncontrollati).Vieranoinclusiuntotaledi29059partecipanti,deiquali
19804eranostatisottopostiadEVAR.Ilposizionamentodellendoprotesieraavvenutoconsuccessonel97,6%dei
casi.Ilsuccessotecnico(completaesclusionedellaneurisma)statoraggiuntonell81,9%deicasialladimissionee
nell88%a30gg.Estatonecessariounreinterventoperiltrattamentodegliendoleakopermantenerelaperviet
dellaprotesinel16,2%deipazienti.IltempomediodipermanenzainterapiaintensivaeinospedaledellEVARstato
significativamenteminorerispettoallachirurgiaaperta.Iltassodimortalita30giornistatodell1,6%(trial
randomizzaticontrollati)edel2%neitrialnonrandomizzatienelleseriepubblicate.Lecomplicanzetecniche
includevanolamigrazionedellostent(4,0%),lamigrazionedellendoprotesi(3,9%),lapresenzadiendoleak(tipoI,
6,8%;tipoII,10,3%;tipoIII,4,2%)ecomplicanzeallaccessovascolare(4,8%).

COMPLICANZE

GliendoleaksonolacomplicanzapifrequentedellEVAR(126,178179)esonoampiamentediscussinellasezionedi
questoarticolodedicataaireinterventi.LaCINunaltracomplicanzachesiassociaallEVAReddiscussanella
sezionededicataallimagingintraprocedurale.DuranteedopolEVARpossonomanifestarsialtrecomplicanze,lepi
frequentisonoquisottoriportate.

Lesionicorrelateallaccessovascolare
Lelesionicorrelatealsitodiaccessoincludonoematoma,infezionielinfocele(incidenza1%10%).
Lesioniallarteriadiaccessoincludonotrombosi,dissezioni,pseudoaneurismiofistolearterovenose,perforazionio
sezionidivasieavulsionivascolari.Lincidenzariportataperquestecomplicanzedel3%deicasidiEVAR.Lincidenza
diquestecomplicanzepupotenzialmenteessereridottaattraversounattentoplanningpreoperatorio,con
unattenzionemeticolosaallecaratteristichedelvasodiaccesso(diametro,tortuosit,ecalcificazioni).Anchelutilizzo
15
giudiziosodeiconduitchirurgicipuridurrequestotipodicomplicanze.Perglipseudoaneurismipostoperatori,pu
esserenecessarialacorrezionechirurgica,rispettoallacompressioneecoguidataoalliniezioneditrombina,selo
pseudoaneurismatroppogrande.Ugualmente,ancheivastiematomiolefistolepossonorichiederelacorrezione
chirurgica.

Infezioni
LincidenzadiinfezionidellaprotesidopoEVARdello0,2%1%(180182).Ilmancatoriconoscimentoetrattamento
diquesteinfezionipuportareasepsieinalcunicasialdecesso.Linfezionepuesseredovutaaunacontaminazione
intraoperatoriadellendoprotesi,auninfezionesecondariadafonteremota(183),ocomerisultatodiunafistola
aortoenterica.Questultimapuesserecausatadallamigrazionedellostentgraft,daunerosionevascolareo
intestinaledapartedellecomponentimetallichedellendoprotesi,daspiraliodaaltridevice,daproblemidi
fabbricazionedellendoprotesi,daaortitioaltrecauseinfiammatorie(116,184186).Lambienteincuiviene
effettuatalEVARunaltrafontedirischiopotenzialediinfezioneperleendoprotesi:unostudio(187)mettein
evidenzacomeil62.5%delleinfezionidelleendoprotesiavvieneinprocedureeffettuateinsalaangiograficaafronte
del37.5%diquelleeffettuateinsalaoperatoria.Perridurreilrischiodiinfezionidellendoprotesivengono
somministratiantibiotici(generalmenteunacefalosporina)infaseperioperatoria.Unaprofilassiantibiotica
inadeguatapuaumentareilrischiodiinfezionipostoperatorie(188).Alcunistudihannodimostratocomepazienti
conendoprotesiinfettapossonosopravvivereconuntrattamentoconservativoconterapiaantimicrobicaedrenaggio
percutaneo,ancheselamaggiorparterichiedelarimozionedellendoprotesie/olimpiantodiunbypassextra
anatomico,oilriposizionamentodellaprotesi(187).

Complicanzeischemiche
Lecomplicanzeischemichepossonomanifestarsicomerisultatoditrombosi,embolizzazioneomalposizionamentodei
componentidellendograftchecopronolediramazionivascolari.Questecomplicanzeischemichepossonoessere
sottocategorizzatecomesegue.
IschemiaColica.Vilastessaincidenzadiischemiaintestinale(13%)dopoEVARchedoporiparazionechirurgica
apertadiunAAA(189,190).LischemiacolicadopolacorrezionediunAAAunacomplicanzagraveconuntassodi
mortalitdicircail50%entro1mese(189).LischemiaintestinaledopoEVARsolitamentecaratterizzatadauna
distribuzionemultifocaleedisomogeneaadifferenzadiquellacheavvienedopolinterventochirurgicoaperto.Il
meccanismodellischemiacolicadopoEVARpuesseredovutoallamobilizzazionedideposititromboticieateromasici
conconseguentemicroembolizzazionedellarteriamesentericasuperiore(AMS)odellAMI,coscomedellearterie
renali,delleAII,edellearteriedegliartiinferiori.Questopuspiegarelanaturasegmentaleemultifocale
dellischemia(191).Lapresenzadiunestesotrombocirconferenzialeodiunestesaateromasiadelcolletto
aneurismaticounacausabennotadipotenzialicomplicanzecorrelateallEVARcomelembolizzazioneeloscarso
ancoraggioprossimaledellaprotesi.
IschemiaMidollare.LEuropeanCollaboratorsonStentGraftTechniquesperiltrattamentodegliAAAhariportato
unincidenzadiischemiamidollaredello0,21%(192),mostrandocomequestasiaunararacomplicanza.Nonostanteil
meccanismoischemicononsiadimostrato,essoprobabilmentecorrelatoallembolizzazionecombinatacon
linterruzionedeivasicollateralidallearterielombariediliache.Iltrattamentoilmedesimodiquellodellachirurgia
apertaeconsisteneldrenaggiodelliquidocefalorachidianoeinalcunicasinelristabilireilcircolocollaterale
(193197).
Ischemia/infartoRenale.LocclusionetromboticaoembolicadiunaopiarterierenalipuavveniredurantelEVAR,
inparticolarequandoviunestesotromboounaplaccaateromatosanelcollettoaneurismatico.Lacopertura
parzialeocompletadiunadellearterierenalidovutaalmalposizionamentodellendograftavvieneinmenodel5%
(198,199).Seilmalposizionamentodellaprotesilacausadicompromissionediunarteriarenale,sipossonotentare
manovreperriposizionarelaprotesi(200).Sevisolounacoperturaparzialedellarteriarenaledapartedellaprotesi,
ilposizionamentodiunostentrenalepuessereutilepermigliorarelaperfusionerenale(199).

Occlusionedigambaprotesica
Latrombosidigambaavvenivafrequentementenelleprotesisenzasupporto,maattualmenteconlenuoveprotesiil
fenomenomoltomenofrequente,conunincidenzadello05%(201).Lamaggiorpartedelletrombosidellagamba
protesicaavvieneprecocementedopoEVAR,comerisultatodiunkinkingdeglielementiprotesiciodiunoscarso
flussoavalle(202,203).Occlusionidigambaprotesicapitardivesonoilrisultatodellamigrazionedellendografto
dellaformazione/progressionedellapatologiaateromasicaocclusivanellearteriedideflusso(201).Pervalutareun
potenzialerischiodicompromissionedellagambaprotesica,ilfollowupdopolEVARdeveincludereunoscrupoloso
esamedeipolsialivellodegliartiinferiorielavalutazionedellindicecavigliabrachiale.Allostessomodo,losviluppo

16
diunaclaudicatio,diunischemiadegliartiinferioriounariduzionedellindicecavigliabrachialedopoEVARdovrebbe
venireulteriormentestudiatoconmetodichediimaging.Leopzioniterapeuticheperunocclusionedigambadopo
EVARincludonolatrombectomiaolatrombolisi,seguitedaunsecondointerventoendovascolareoopenmirato,ola
creazionedibypassextraanatomici(bypassfemorofemoraleoaxillofemorale).

Sogliedisuccesso/complicanze
Ancheseimedicicheimpieganoquestametodicadovrebberosforzarsidiottenererisultatiperfetti(100%disuccesso,
0%dicomplicanze),nellapraticaclinicatuttiimedicisidistanzianodaquestirisultatiidealiinmisuravariabile.Per
questo,dovrebberoessereutilizzatiindicatorisogliaalfinedivalutarelefficaciadicontinuiprogrammidi
miglioramento.Aifinidiquestelineeguida,lasogliaunlivellospecificodiindicatorechedovrebbeindurreuna
revisione."Sogliediprocedura"o"sogliegeneralisiriferisconoaungruppodiindicatoriperunaprocedura,ad
esempiolecomplicanzemaggiori.Anchelecomplicanzeindividualipossonoessereassociateasogliespecificheper
complicanza.Quandolemisurazioni,comegliindicatorioitassidisuccesso,scendonoaldisottodiunasogliaminima
oquandountassodicomplicanzasuperaunasogliamassima,dovrebbeesserefattaunarevisioneperindividuarele
causeeeffettuareicambiamentinecessari.Peresempio,selincidenzadireinterventidichirurgiaopenfosseuna
dellemisurediqualitdellEVAR,ivaloriineccessorispettoaunasogliadefinitadovrebberoinnescareunarevisione
dellepoliticheedelleprocedureallinternodelrepartoperdeterminarnelecauseeperattuaredeicambiamential
finediridurrelincidenzadicomplicanze.Lesogliepossonovariaredaquellequielencate;adesempioiltipodi
pazientitrattatieicriteridiselezionediquestipossonocomportareundifferentelivellosogliaperunparticolare
indicatoreinunparticolareospedale.Perquesto,stabiliredellesoglieuniversalimoltodifficileeogniospedale
incoraggiatoamodificarelesogliealzandoeabbassandoivaloriasecondadeipropriprogrammidimiglioramentodi
qualit.
Lecomplicanzepossonoesserestratificateinbasealloutcome.Lecomplicanzemaggioririchiedonoil
ricoveroinospedaleperlaterapia(seilpazientestatodimesso),unnonpianificatoaumentodellivellodicura,un
prolungatotempodiospedalizzazione,lapresenzadidannipermanenti,olamorte.Lecomplicanzeminorinonhanno
sequele;essepossonorichiedereminimeterapieounbrevetempoinosservazioneospedaliera(disolitoperuna
notte;vediAppendiceB).ItassidicomplicanzeelesogliesuggeritenellaTabella8riguardanolecomplicanze
maggiori.
Itassipubblicatiperitipiindividualidicomplicanzedipendonofortementedaicriteridiselezionedeipazienti
esonobasatisuseriecheincludonodiversecentinaiadipazienti,cheunvolumepiampiodiquantolamaggioranza
deimediciindividualmentepossatrattare.Ingenerale,lesogliecomplicanzaspecifichedovrebberosettateaduna
sogliapialtarispettoaquelleriportatequi.Enotocheunasolacomplicanzapufarsuperarelasogliacomplicanza
specifica,sequestaavvieneinunoscarsovolumedipazienti(ades:infaseinizialediunprogrammadi
miglioramento).Inquestocaso,inunprogrammadimiglioramentodellaqualitpiappropriatoutilizzareunasoglia
complessiva.LasogliacomplessivafariferimentoatuttelecomplicanzemaggioriderivantidallEVAR.Tuttiidati
riportatiinTabella8sonosupportatidallevidenzadellaletteraturaedalpaneldiconsenso.

Tabella8:SpecificheComplicanzeMaggioridell'EVARPubblicate
Complicanze Tassoriportato SogliaSuggerita
(%) (%)
Mortalitperioperatoria 06 <4
Mortalitaa30gg 03.1 <2
Mortalita1anno 3.48 <8
Cambiamentodellostadiodiinsufficienzarenalecronica 1829 <20
Dannolocalealsitodiaccesso 1/10 <5
Dannoall'arteriadiaccesso 03 <3
Ischemiacolica 1/3 <2
Ischemiamidollare 0.21 <0,21
Ischemia/Infartorenale 05 <2
Infezioni 0.51 <1
Occlusionidigamba 05 <5
Endoleak(persistente) 1/10 <15

Reinterventi
LanecessitdireinterventidopoEVARraggiungeil33%intreannineipazientientratinelregistrodellEuropean
CollaboratorsonStentGraftTechniquesforAAARepair(174,204).Unendoleakpersistente,lamigrazionedella
17
protesielatrombosidigambaeranolecausecomunidireintervento;diqueste,circail25%statoriparatocon
chirurgiaopen,ilrestante75%perviaendovascolare(205).Lindicazionepicomuneperilreinterventolendoleak
ditipoII.NonostantelincidenzadegliendoleakditipoIIsiamoltovariabileinletteraturaesiastatoriportatofinonel
30%,limpattoclinicoancorasconosciuto.Pidel50%degliendoleakditipoIIidentificatiinizialmentesirisolve
spontaneamenteeildecorsoclinicodeipazienticonendoleakrisoltononsidiscostadaquellichenonhannomai
avutodocumentatounendoleak(206,207).Linstaurarsidiunendoleakmoltovariabileeimprevedibile.
Ilbuonsensoattualmentesuggerisceche,inparticolarepergliendoleakditipoII,nonsiagiustificatounintervento,a
menochenonsiaevidenteuncontinuoaumentodellasaccadellAAA.Lacausapicomunedireintervento
lendoleakneidevicedinuovagenerazione,mentreconlevecchieprotesilaprimacausaeralamigrazione,incircala
metdituttiireinterventi(208).LendoleakditipoInelsitodiancoraggiosuperiorepuesseredovutoaun
sottodimensionamentodellaprotesioaduninadeguatofissaggio(endoleakditipoIprecoce);inalternativa,una
dilatazionetardivadelcollettoinfrarenalepuprodurreglistessirisultati(endoleakditipoItardivo)(209211).Fin
dalliniziodellEVAR,visonostatecontroversiesullagestionediunarterialombareperviaodellAMIoriginantidalla
saccaaneurismatica.Lalegaturadiquestivasiparteintegrantediuninterventoconvenzionaledichirurgiaopen.
NonostantegliendoleakditipoIIdariperfusionedellasaccasianoindividuatinel2030%deipazienti,notochela
metdegliendoleakprecocisirisolvespontaneamentedopoalcunimesidifollowup.Tuttavia,gliendoleakpossono
persisterenel1015%deipazientiesipossonosviluppareendoleaktardiviinunaltro510%(31).
QuandosidocumentaunaumentodellasaccaaneurismaticainpresenzadiunendoleakditipoIIlintervento
mandatorio,poichviunacontinuapressurizzazionedellasacca.Sonostatidescrittidiversitipidiapproccialla
gestionedegliendoleakditipoIItracuiiseguenti.
Cateterismoselettivoedembolizzazionedellediramazioniperviediinflowedoutflow.Lapprocciointrarterioso
prevedelembolizzazionedellediramazioniperviecheoriginanoecontinuanoaperfondereepressurizzarelasacca
aneurismaticaresidua.Adesempio,unendoleakcheoriginadaunAMIperviapuessereapprocciatomediante
cateterismoselettivodellAMSenegoziazionedellAMImediantecateterismosuperselettivoconmicrocatetere
dellarteriamarginaleodellarcatadiRiolano.Ilcateterequindipuessereavanzatoalivellodelnidusdellendoleak
allinternodellasaccaaneurismaticaconconseguenteembolizzazione,oppuresipuembolizzarelAMInelpunto
doveoriginadallasaccaaneurismatica.Inoltre,statoanchedimostratocomegliendoleakditipoIIsianounentit
dinamicacheassomigliaallemalformazioniarterovenose(MAV)conplurimivasiafferentiedidrenaggio(212,213).
Pertanto,lembolizzazionediunsoloramoafferentenongarantisceunasoluzioneduratura.UnendoleakditipoII
deveesseregestitocomesesitrattassediunaMAV:siailniduschetuttiiramiafferentichecontribuiscono
allafferenzadevonoesserechiusi,poichaltrimentipossonofacilmenteesserereclutatialtrivasiconilrisultatodiun
continuorischiodiaumentodimensionaledellasaccaedipossibilerottura(214).Perragionianatomiche,non
semprepossibileembolizzareselettivamentetuttelediramazioniarteriosepervie,inalcunicasi,edinaltrimultiple
diramazionipervierendonoquestoapproccioscomodoespessoinefficacenelprodurrerisultatialungotermine
(212,213).
Punturadirettadellasaccaedembolizzazioneperviatranslombare.Lapprocciotranslombaretipicamente
eseguitoapazientepronooinposizioneobliqua,perevitarediattraversareorganicavioparenchimatosi.Inalcuni
casilavenacavainferioresiinterponenellatraiettoriasceltaperlago,tuttaviastatodimostratochelapunturadella
saccaaneurismatica,attraversandolavenacavaconlago,unaprocedurasicura(215).Lapprocciotranslombare
standardprevedelaguidafluoroscopicautilizzandodeireperiosseistabilitiinunaprecedenteangioTC(213).In
alternativa,ilposizionamentotranslombaredellagopuessereinizialmenteeseguitosottoguidaTC,conilpaziente
poitrasferitoinsalaangiograficaperilsuccessivoinserimentosottoguidafluoroscopicafinoachelagononviene
posizionatoconsuccessoallinternodellasacca.Unavoltaintrapresolapprocciotranslombare,lagocannulaviene
fattaavanzaresottoguidafluoroscopicaappenaanteriormentealcorpovertebrale.Ilnidusdellendoleakpuessere
instrettaadiacenzadellaprotesi:pertantobisognafareattenzioneanonpungerepersbagliolaprotesistessa,poich
questopotrebbepotenzialmenteportareaunendoleakditipoIII.Ilcorrettoposizionamentodelcatetereallinterno
dellendoleakprovatodallafuoriuscitapulsatadisangueattraversolagocannula.Quandolacannulainsede,pu
essereintrodottouncatetereallinternodellasaccaperesseremanipolatoallinternodelnidusalfinedidepositareil
materialeembolizzantedovenecessarioperlembolizzazione.Unavoltanelnidus,uniniezionedimezzodicontrasto
permettedivisualizzarelastrutturadellendoleak,inclusiivasidirifornimentocomelearterielombariolAMI.Ileak
vengonochiusiembolizzandolasaccadellendoleakmediantespirali,trombina,unmistodicollaespiralio,pi
recentemente,conunliquidoembolizzantechiamatoOnyx(EV3,Irvine,California).
Punturadirettadellasaccaedembolizzazioneperviatransaddominale.Estatodescrittounapprocciotrans
addominalesottoguidaUS(216,217).LaguidaUSutilizzatapermonitorareintemporealeilposizionamento
dellago.Losvantaggiodellapunturatransaddominalechelagodeveattraversarelacavitaddominale,incluso
lintestino.Questoapproccioinoltrecomplicatodaimovimentirespiratoriedalgasintestinalechepuoscurarela

18
visionedellasaccadellAAA.Locclusionetromboticadellaendoprotesieunembolizzazioneperifericadevonoessere
preseinconsiderazionecomerischipotenzialidiquestaprocedura.
GliendoleakditipoIindividuatidurantelEVARdovrebberoesseretrattatiinfaseintraprocedurale,poichla
continuaperfusionearteriosaconpressurizzazionedellasaccaponeilpazientearischiodirotturaaneurismatica.
Comedescrittoprecedentemente,gliendoleakditipoIpossonoesserealsitodiattaccosiaprossimale(tipoIA)che
distale(tipoIB).GliendoleakditipoIAtardivipossonopresentarsiperunacontinuadilatazionedelcollettoalivello
delsitodiattaccoprossimaleoperunamigrazionedellaprotesi.Letecnicheendovascolariutilizzateperil
trattamentodegliendoleakditipoIAincludonoilposizionamentodiunacuffiaaorticadiestensioneodiunostent
nonricopertoadaltaforzaradiale.GliendoleakditipoIBtardivipossonoessereilrisultatodiunacontinuadilatazione
dellearterienativealsitodiattaccodistaleodiunamigrazioneversolaltodellaprotesichepuavvenireper
uninadeguatalunghezzadellegambeprotesicheoperuneccessivorimodellamentodellaprotesidurantelEVAR.Le
opzioniditrattamentopergliendoleakditipoIBdipendonodalleziologiaedallasededelleak.Incasodimigrazione
versolaltodellaprotesipotrebbeessereadeguataunestensionedigambailiaca,mentreincasodidilatazione
progressivadelvasoalsitodiattaccoconunasufficientezonadiatterraggioprossimaleallabiforcazioneiliaca,
potrebbeessereappropriatoutilizzareunagambaprotesicasvasataounestensionedistaleconcuffia.Inalcunicasi
puesserenecessariaunestensionefinoallarteriailiacaesterna;questopurichiedereunembolizzazione
dellarteriailiacainternaperprevenirelaperfusioneretrogradaeunendoleakpersistente.SeunendoleakdiTipoI
nonpuesseretrattatoconsuccessoperviaendovascolare,puesserenecessarialaconversionechirurgica.
GliendoleakditipoIIIrichiedonoilposizionamentodiungraftaggiuntivoalivellodelpuntodideiscenzatra
glielementidiunaprotesimodulareoalivellodeldifettodelgraft,perripristinarelintegritdellaprotesi.Il
trattamentodegliendoleakditipoVdeveesserepersonalizzatoinbaseallapossibilecausadellacontinuaespansione
dellasacca.Incasodiunsieromadellasaccadatrasudato,alcuniautorisuggerisconodirivestirelaprotesiconuna
nuovaendoprotesiabassaporosit(218,219).Selacausadirifornimentodellasaccanonpuesseredimostratan
corretta,puesserenecessario,nelcasodicontinuaespansionedellasacca,laconversionechirurgica.
Laconversioneendovascolareunpotenzialereinterventocheconsistenelposizionareunaprotesiaorto
uniliacaallinternodellendoprotesi.Selendoprotesioriginariaerabiforcata,lagambacontrolateralevieneocclusae
ilflussoallagambavieneristabilitomedianteunbypassfemorofemoraleounbypassiliacofemorale.Laconversione
endovascolarepuessereutilenelcasodifallitotentativoditrattamentodiunkinkingseverodiunagambaprotesica,
didisconnessionedeglielementiprotesiciconendoleakditipoIII,diunendoleakprossimaleditipo1odella
migrazionedellendoprotesi.
Latrombosidiunagambaprotesicapuesserelaconseguenzadiunkinkingseveroodiunrestringimentodi
unagambaprotesicainqualchepuntodelsuodecorso(adesempioallabiforcazioneaortica),opuesserela
conseguenzadiunastenosiodiunocclusionedellearteriepelvichenative.
Lestenosioleocclusionichesiformanoallinternodellaprotesioalivellodellasseiliacofemorale,devonoessere
trattateinmodoaggressivo;stenosiemodinamicamentesignificativeokinkingseveridellegambeprotesiche,
diagnosticateconecocolorDoppleroangioTCduranteicontrollidisorveglianza,devonoesseretrattatialfinedi
prevenirelatrombosidigamba.Lestrategieditrattamentoperlestenosieikinkingincludonolangioplasticae/oil
posizionamentodistentricopertienonricoperti(201).Iltrattamentodelletrombosipuincluderelatrombectomia,
latrombolisioilconfezionamentochirurgicodiunbypasscrossfemorale(201,220).
Diversamente,stenosioocclusioniasintomatichepossonoessereapprocciateinmodoconservativo.
QuandosiparladiconversionechirurgicadellEVARcisiriferisceallarimozionetardiva,oamodificazioni
chirurgichediunaprotesiaortica.Questotecnicamentecomplesso,specialmentequandoeseguitoinurgenza.Il
tassodiconversionitardivedipazientisottopostiadEVARstatostimatotralo0,6%eil4,5%(173,221224).Lesatto
approccioallaconversionechirurgicaopendipendedadiversifattori,inclusiiltipoelecondizionidellaprotesi,cos
comelapresenzadistentsoprarenali,e/odiuncini,oancore,lapresenzadigraft,cuffie,ospiraliposizionateinun
reintervento,lecondizionideipuntidiancoraggioprossimaliedistali,lamorfologiadellaneurismaalmomentodella
conversione,lapresenzadicicatricioditessutoinfiammatorioperiaortici,elurgenzadellintervento.Nonostantela
maggiorpartedeiproblemiprotesicipossanoesseretrattatiperviaendovascolare,inalcunicasilaformazionediun
endoleakconallargamentodellasacca,lallargamentodellasaccasenzaundimostrabileendoleak,lafistolaaorto
enterica,lamigrazionedellaprotesiolarotturadellaprotesistessa,possononecessitarelaconversionechirurgicain
elezioneeinalcunicasiinemergenza.

APPENDICEA:METODOLOGIADELCONSENSO
Itassispecificidicomplicanzeriflettonoinalcunicasilinsiemedicomplicanzemaggiorieminori.Lesogliesono
derivatedaunarevisionecriticadellaletteratura,daunavalutazionedeidatiempiricideimembridelloStandardof
PracticeCommittee,equandopossibiledaldatabasenazionaleSIRHIIQ.
19
APPENDICEB:CLASSIFICAZIONEDELLECOMPLICANZEINBASEALLOUTCOMEDELLASTANDARDOFPRACTICE
COMMITTEEDELLASOCIETADIRADIOLOGIAINTERVENTISTICA

ComplicanzeMinori

A. Nessunaterapia,nessunaconseguenza.
B. Terapianominale,nessunaconseguenza;inclusoilricoveronotturno(finoa23ore)perlasolaosservazione.

ComplicanzeMaggiori

A. Richiedonounaterapia,ospedalizzazionebreve(trale2448ore).
B. Richiedonounaterapiamaggiore,aumentanoinmodoinaspettatoillivellodicura,ospedalizzazione
prolungata(48ore).
C. Determinanodannipermanenti.
D. Morte.

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