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Oficina Nacional

Direccin General de
de SubPrefectura Distrital de
Gobierno Interior
Gobierno Interior CHIGUATA

Anexo 1
DGIN
FORMULARIO T-13
SOLICITUD DE GARANTIAS PERSONALES
(Con Carcter de Declaracin Jurada)

SEOR: ...................................................................................................................................................
(Subprefecto de la jurisdiccin)

DATOS DEL SOLICITANTE (INTERESADO)


(En caso de persona jurdica, llenar los datos del representante legal, adjuntando documento que acredite la representatividad)

NOMBRE Y APELLIDOS: ....................................................................................................................


NACIONALIDAD: ................................ DOCUMENTO DE IDENTIDAD .........................................
DOMICILIO Y TF ..................................................................................................................................
EDAD...................................... OCUPACION: .......................................................................................
CENTRO DE TRABAJO: ......................................................................................................................

Direccin de Correo Electrnico que autorizo para las modificaciones que correspondieran ...................................

EN CASO QUE LA SOLICITUD LA PRESENTE UNA TERCERA PERSONA

NOMBRE Y APELLIDOS DE LA TERCERA PERSONA ..................................................................


NACIONALIDAD: ................................ DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ........................................
DOMICILIO Y TF: .................................................................................................................................
(Referencias para su ubicacin)
EDAD.................... OCUPACION:.........................................................................................................
AFINIDAD CON EL INTERESADO: ...................................................................................................
CENTRO DE TRABAJO: ................................................................................... ..................................

Direccin de Correo Electrnico que autorizo para las notificaciones que correspondieran ..................

DATOS DEL (O LOS) DENUNCIADO(S)

NOMBRE(S) Y APELLIDOS: ...............................................................................................................


DOMICILIO (S) ......................................................................................................................................
EDAD(ES) (Aproximadamente, en caso de no tener conocimiento) ......................................................
OTRAS REFERENCIAS: .......................................................................................................................
CENTRO DE LABORES (De ser conocida): .........................................................................................

MOTIVO DE LA SOLICITUD DE GARANTIAS:


.
.
.
.
.

DECLARO BAJO JURAMETO QUE EL ASUNTO MATERIA DE LA PRESENTE SOLICITUD


NO SE ENCUENTRA EN PROCESO JUDICIAL.

LUGAR Y FECHA ................................

________________________________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTE LEGAL
(Huella digital de no saber escribir)

ADJUNTO:
Documentos establecidos en el TUPA Vigente.
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Anexo 2
DGIN
PROVEIDO N ........201 .........DGIN-SUBP.CHI
Asunto: Se tiene por no presentada la solicitud de garantas personales

Que con fecha da ..................... mes ............... ao .............. el Seor(a) .............................

......................................................................... presento ante la mesa de partes de la


Subprefectura de Chiguata una solicitud de garantas contra el Seor(a)...........................
..................................................................... fecha en la cual se le notific las omisiones de
la citada solicitud, por lo que, habiendo transcurrido el plazo de dos (02) das hbiles, sin
que el solicitante haya subsanado las mismas se procede a tener por no presentada la
misma devolvindose los actuados originales al solicitante.

CHIGUATA .................. DE ....................DEL 201 .........

______________________
FIRMA DEL SUBPREFECTO
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Anexo 4
DGIN

CITACION AL DENUNCIADO PARA AUDIENCIA DE SUBPREFECTURA


N ________201 __________ -DGIN-SUBP. CHI
EXPEDIENTE N _______ 201 _____ -DGIN-SUBP.CH

DATOS DEL DENUNCIADO:


a) Nombre y apellidos completos: ................................................................................
b) Domicilio:.................................................................................................................
Por la presente queda notificado para presentarse ante la Subprefectura que suscribe el da y
hora que se detalla a continuacin:
DIA: ........ / ......... / ..........
HORA: ............................
LUGAR:..........................
Para la audiencia de Subprefectura en el procedimiento de garantas personales solicitadas por
.
.

NOTA: La audiencia tiene como propsito escuchara a los intervinientes a fin de que lleguen a
una solucin armoniosa.

Se exhorta a los intervinientes para que durante la audiencia guarden una conducta de respeto
mutuo, evitando cualquier manifestacin hostil, violenta y/o de agresin entre los mismos.

CHIGUATA ................ DE..DEL 201......

__________________________________
FIRMA DEL SUBPREFECTO
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Anexo 3
DGIN

CITACION AL SOLICITANTE PARA AUDIENCIA DE SUBPREFECTURA


N_ ______ 201 ___________ -DGIN-SUBP.CHI
EXPEDIENTE N_______201 _____ -DGIN-SUBP.CHI
DATOS DEL SOLICITANTE:
a) Nombre y apellidos completos: ...............................................................................
b) DNI/Camet de extranjera: .......................................................................................
c) Domicilio: ................................................................................................................
Por la presente queda notificado para presentarse ante la Subprefectura que suscribe el da y hora
que se detalla a continuacin:
DIA: ......... / ......... / ...........
HORA: ............................
LUGAR: .........................
Para la audiencia de Subprefectura en el procedimiento de garantas personales solicitada contra
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
NOTA: La audiencia tiene como propsito escuchar a los intervinientes a fin de que lleguen a una
solucin armoniosa. En caso de inconcurrencia, el Subprefecto declarara el abandono del
procedimiento, archivndose segn corresponda.
Se exhorta a los intervinientes para que durante la audiencia guarden una conducta de respeto
mutuo, evitando cualquier manifestacin hostil, violenta y/o de agresin entre los mismos.

CHIGUATA ............... DE ............. .DEL 201...

__________________________________
FIRMA DEL SUBPREFECTO
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Anexo 5
DGIN

CONSTANCIA DE NOTIFICACIN

EXPEDIENTEN0 .......... 201 ....... DGIN. SUBP.CHI


NOMBRES Y APELLIDOS: .......................................................................................................
DIRECCIN: ...............................................................................................................................
FECHA DE RECEPCION: ......... / ........... / ......... HORA DE RECEPCIN: .............................
MODALIDAD DE NOTIFICACIN
1. Personal

2. Tercero Parentesco: .........................................

3. Correo electrnico

4. No se encontr el domicilio

5. Bajo la puerta Anotar la descripcin fsica del inmueble


..
ACTO QUE SE NOTIFICA

Citacin a audiencia Resolucin Requerimiento

Otros (especificar): .......................................................................................................................

________________________________ __________________________
Firma de recepcin de notificado o Firma del notificador
del tercero que recibi la notificacin Nombre y apellido:
Nombre y apellido: N del DNI/CE
N del DI/CE.

HORA Y FECHA DE AUDIENCIA:.

NOTA: Las notificaciones remitidas a travs del correo electrnico debern imprimirse y adjuntarse a
la presente.
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Anexo 6
DGIN
Expediente Nro201..DGIN/SUBP-CHI

ACTA DE AUDIENCIA DE SUBPREFECTURA CON ACUERDO


COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO OBLIGATORIO

En la ciudad de .......................... siendo las ............ horas del da ...........................del mes de................ del
ao ................ PRESENTES EN LA Subprefectura de ................................ Los seores:

En su condicin de solicitante: ................................................................................... , identificado con DNI


N ...................................... y domicilio en ...................................................................................................
En su condicin de demandado: .., identificado con DNI
N. y domicilio en.
La autoridad da a conocer a los participantes que, el propsito de la audiencia es que los intervinientes lleguen
a una solucin armoniosa sobre los problemas que motivaron la solicitud de garantas y las exhorta para que
guarden una conducta de respeto mutuo, evitando cualquier manifestacin hostil, violencia y/o de agresin
entre los mismos
Acto seguido, se concede el uso de la palabra al solicitante para que exponga las razones que motivan su
pedido de garanta, quien manifiesta ..............................................................................................................
De igual modo, se concede el uso de la palabra al denunciado para que exponga sus argumentos de descargo
a los hechos que expone el solicitante, quien manifiesta:
..
Luego de haber escuchado a los intervinientes, el subprefecto invoca llegar a un acuerdo que permita
solucionar las denuncias.
En este acto los intervinientes manifiestan su voluntad de solucionar las desavenencias motivos de la solicitud
de una forma pacfica.
Estando de acuerdo los intervinientes, se comprenden a efectivizar el presente Compromiso de cumplimiento
obligatorio, consiste en:
a. El cese inmediato de todo acto de violencia, amenazas, hostigamiento o cualquier actitud o conducta
que atente contra la integridad fsica o psicolgica entre los intervinientes.
b. A la convivencia pacfica, dentro del marco de la tranquilidad, orden interno, buenas costumbres y
respeto dentro y fuera de la comunidad donde domicilian.
c. La suscripcin de la presente tiene carcter resolutivo y su cumplimiento acarrea las responsabilidades
de ley.
Enterados del contenido y alcance de la presente, siendo las ................. del mismo da y hora, la suscriben
en seal de conformidad, dejando impresa su firma y huella digital, con lo que se da por concluida la audiencia
y el presente procedimiento de los que doy fe.

... ...
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:

N DNI N DNI

..
Firma del Subprefecto
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Anexo 7
ONAGI
Expediente Nro201..DGIN/SUBP-CHI

ACTA DE AUDIENCIA DE SUBPREFECTURA


(SIN ACUERDO)

En la ciudad de .................. siendo las ............... horas del da ..............del mes de ...................... del
ao .......... PRESENTES EN LA SUBPREFECTURA DE ...................... los seores:
En su condicin de solicitante:................................................................... .identificado con DNI
N ...................................... .. y domiciliado en...............................................................................
En su condicin de denunciado: ................................................................ , identificado con DNI
N ................... ; ................. , y domiciliado en .................................................................................
Acto seguido. La Subprefecta da a conocer a los participantes que. el propsito de la audiencia
es que los intervinientes lleguen a una solucin armoniosa sobre el problema que motivaron la
solicitud de garantas y los exhorta para que guarden una conducta de respeto mutuo, evitando
cualquier manifestacin hostil, violenta y/o de agresin entre los mismos.
En seguida, se concede el uso de la palabra al solicitante para que exponga las razones que
motivan su pedido de garantas, quien manifiesta: .......................................................................

De igual modo, se concede el uso de la palabra al denunciado para que exponga sus argumentos
de descargo a los hechos que expone el solicitante, quien manifiesta: .........................................

Luego de haber escuchado a ambos intervinientes y siendo que stas no desean llegar a un
acuerdo mutuo para resolver sus desavenencias, se da por concluida la presente audiencia.
En este acto se hace conocer a los asistentes que tienen un plazo de tres (03) das, para presentar
medios probatorios de actuacin inmediata, concluido el plazo otorgado pase el expediente para
la resolucin que corresponda.
Enterados del contenido y alcance de la presente, siendo las ..............del mismo da y hora, los
intervinientes la suscriben en seal de conformidad, dejando impresa su firma y huella digital,
con lo que se da por conducta la audiencia, de lo que doy fe.

... ...
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:

N DNI N DNI

..
Firma del Subprefecto
Oficina Nacional
Direccin Generaldede SubPrefectura Distrital de
Gobierno Interior
Gobierno Interior CHIGUATA

Anexo 8
DGIN
Expediente Nro201..DGIN/SUBP-CHI

ACTA DE AUDIENCIA DE SUBPREFECTURA POR INASISTENCIA DEL SOLICITANTE

En la Subprefectura de........................................, siendo las.................... horas del da............. del


Mes de .......................... , del ao: .....................se deja constancia que para el da anotado al
margen de la presente, se tuvo programada la Audiencia de Subprefectura en el procedimiento
de Garantas Personales solicitado por: ...........................................................................................,
la misma que no pudo llevarse a cabo por inconcurrencia de la parte solicitante.
RESOLUCION DE SUBPREFECTURA N
...............201 ....... DGIN-SUBP.CHI
VISTO: El expediente N9........ 201 .... SUBP-CHI, relacionado a la solicitud
de garantas personales interpuesta por seor(a).............................. a mrito de los actos de
amenaza/coaccin/hostigamiento/violencia o violencia familiar, de los que habra sido vctima por
parte de ...............................................................................................
CONSIDERANDO:
Que, con fecha ( .... / ....... /201 ... )seor(a) .........................................................................
.................................. solicito a este Despacho Garantas Personales, manifestando que: el
da, ha sido vctima de amenaza/coaccin/hostigamiento/violencia o violencia familiar
por parte del seor ...........................................................................................................................
Que, de conformidad con .......................... de la Directiva N .......................... "Normas y
Procedimientos para el Otorgamiento de Garantas Personales", se cit audiencia de Subprefectura
no pudiendo arribar a un acuerdo mutuo que permita solucionar las desavenencias, por
INCONCURRENCIA DE LA PARTE SOLICITANTE:
Que, conforme al numeral 7.4.2 de la Directiva glosa, si el solicitante no se hiciera presente
a la Audiencia, la Subprefecta declarar el abandono del procedimiento. En consecuencia, estando
a lo establecido por el artculo 29 de la Constitucin Poltica del Estado, a la Ley N9. 27444 "Ley del
Procedimiento Administrativo General", el Decreto Legislativo N9 1140 que crea la Oficina Nacional
de Gobierno Interior, al Decreto Supremo N9 003-2013-IN, que aprueba el Reglamento de
Organizacin y Funciones de la Oficina Nacional de Gobierno Interior y al Decreto Supremo N9 005-
2015-IN, por el cual se Aprueban los requisitos y costos de Procedimientos Administrativos en
Exclusividad, el Texto nico de Procedimientos Administrativos y las definiciones referidas a los
procedimientos administrativos de la Oficina Nacional de Gobierno Interior.
SE RESUELVE:
Artculo l9. DECLARAR EL ABANDONO del procedimiento relacionado a la solicitud de
garantas personales solicitadas por .................................................................................................
Artculo 2Q. Los intervinientes de encontrarse inconformes con lo resuelto podrn hacer
valer su derecho de impugnacin a travs de los recursos administrativos contemplados en la Ley
del Procedimiento Administrativo General - Ley N9. 27444.
Artculo 39. Notifquese a los intervinientes del procedimiento de garantas personales y
a la dependencia policial de la jurisdiccin.

Regstrese, comuniqese y archvese


Direccin General de
Gobierno Interior

Anexo 9
DGIN

Expediente N ........201....DGIN: SUBP.CHI

ACTA DE AUDIENCIA DE SUBPREFECTURA POR INASISTENCIA DEL DENUNCIADO

En la Subprefectura de ....................... , siendo las .................. horas del da ............ del


mes de ......................... , del ao: ................... .se deja constancia que para el da anotado
al margen de la presente, se tuvo programada la Audiencia de Subprefectura en el
procedimiento de Garantas Personales solicitado por: ................................................... ,

.........................................................., la misma que no pudo llevarse a cabo POR


INCONCURRENCIA DE LA PARTE DENUNCIADA.

Acto seguido, se hace conocer a los intervinientes, que tienen un plazo de tres (03) das
hbiles posteriores a la fecha de notificacin, para presentar medios probatorios de
actuacin inmediata, concluido el plazo otorgado, pase el expediente para la resolucin
que corresponda. Notificndose.

... ...
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:

N DNI N DNI

..
Firma del Subprefecto
Direccin General de
Gobierno Interior

Anexo 10
DGIN

RESUELVE: ESTIMAR LA SOLICITUD DE GARANTIAS PERSONALES


Resolucin de Subprefectura
N .............. 201.........DGIN-SUBP.CHI
Lugar y fecha: ..........................
VISTO: El expediente N .........201 ... SUBP-CHI, relacionado a la solicitud
de garantas personales interpuesta por seor(a)............................. a mrito de los actos de
amenaza/coaccin/hostigamiento/violencia o violencia familiar, de los que habra sido vctima
por parte de ......................................................................................................................................
CONSIDERANDO:
Que, con fecha ( .... / ......./201 ..... ) seor(a)........................................................................
.................................. solicito a este Despacho Garantas Personales, manifestando que: el
da............ , ha sido vctima de amenaza/coaccin/hostigamiento/violencia o violencia familiar
por parte del seor ...........................................................................................................................
Que, de conformidad con ........................... de la Directiva N ........................... "Directiva
de Otorgamiento de Garantas Personales", se cit audiencia de Subprefectura no pudiendo
llegar a un acuerdo conciliatorio por ................................................................................................

tal como se verifica en acta a folio ............... , debiendo continuarse con el trmite de la presente
conforme a la norma de su propsito.
Que, la Directiva antes mencionada, define a las Garantas Personales como la "medidas
de carcter administrativo que el Estado otorga a los ciudadanos de manera inmediata ante
cualquier acto de amenaza, coaccin, hostigamiento, violencia o violencia familiar y otro que
atente la integridad, la paz y la tranquilidad de las personas, consagradas en la Constitucin
Poltica del Per".
Que, el artculo 162 numeral 162.2, de la Ley 27444 "Ley del Procedimiento Administrativo
General", "Corresponde a los administrados aportar pruebas mediante la presentacin de
documentos e informes, proponer pericias, testimonios, inspecciones y dems diligencias
permitidas, o aducir alegaciones", vale decir que corresponde razonable para determinar la
veracidad de sus afirmaciones.

En Merito la informacin proporcionada por el solicitante y denunciado, como son:


.....
despacho considera que existen motivos razonables y suficientes para otorgar una medida de
proteccin preventiva, debiendo estimarse la solicitud de garantas personales. En consecuencia,
estando a lo establecido por el artculo 2 de la Constitucin Poltica del Estado, a la Ley N 27444
"Ley del Procedimiento Administrativo General", al Decreto Legislativo N 1140 que crea la
Oficina Nacional de Gobierno Interior, al Decreto N. 003-2013-IN, que aprueba el Reglamento
de Organizacin y Funciones de la Oficina Nacional de Gobierno Interior y al Decreto Supremo
No. 005-2015-IN por el cual se Aprueban los requisitos y costos de Procedimientos
Administrativos en Exclusividad de la Oficina Nacional de Gobierno Interior.
SE RESUELVE:

Artculo 1. ESTIMAR la solicitud de garantas personales a favor de..


............................................................................................................................................... ... en
razn de haberse determinado elementos suficientes y razonables que motivan el otorgamiento de
medidas preventivas.

Artculo 2. Disponer que el denunciado ............................................................................

............................................................................................................................. cese los actos


(amenaza, coaccin, hostigamiento, violencia o violencia familiar), as mismo se abstenga de realizar
cualquier acto que ponga en riesgo la integridad, la paz y la tranquilidad del solicitante; debiendo de
guardar una distancia prudente con el solicitante a fin de evita perturbaciones a su integridad.

Artculo 3. Hacer conocer a los intervinientes que, de encontrarse inconformes con lo


resuelto podrn hacer valer su derecho de impugnacin a travs de los recursos administrativos
contemplados en la Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley N. 27444.

Artculo 4. Notifquese a los intervinientes del procedimiento de garantas Personales y


a la dependencia policial de la jurisdiccin.

Regstrese, comuniqese y cmplase


Direccin General de
Gobierno Interior

Anexo 10-A
DGIN

RESUELVE: DESESTIMAR LA SOLICITUD DE GARANTIAS PERSONALES


Resolucin de Subprefectura
N ................ 201 ........ DGIN-SUBP.CHI
Lugar y fecha: ..........................
VISTO: El expediente N9 ....... 201 ..... SUBP-CHI, relacionado a la solicitud
de garantas personales interpuesta por seor(a) .............................a mrito de los actos de
amenaza/coaccin/hostigamiento/violencia o violencia familiar, de los que habra sido vctima
por parte de ......................................................................................................................................
CONSIDERANDO:
Que, con fecha ( .... / ...... /201 .....) seor(a) .......................................................................
................................... solicito a este Despacho Garantas Personales, manifestando que: el
da ............ , ha sido vctima de .........................................................................................................
Que, de conformidad con ........................... de la Directiva N ..........................."Directiva
de Otorgamiento de Garantas Personales", se cit audiencia de Subprefectura no pudiendo
llegar a un acuerdo conciliatorio por................................................................................................

tal como se verifica en acta a folio .............. , debiendo continuarse con el trmite de la presente
conforme a la norma de su propsito.
Que, lo Directiva antes mencionada, define a las Garantas Personales como la "medidas
de carcter administrativo que el Estado otorga a los ciudadanos de manera inmediata ante
cualquier acto de amenaza, coaccin, hostigamiento, violencia o violencia familiar y otro que
atente la integridad la paz y la tranquilidad de las personas, consagradas en la Constitucin
Poltica del Per".
Que, el artculo 162 numeral 162.2, de la Ley 27444 "Ley del Procedimiento Administrativo
General", "Corresponde a los administrados aportar pruebas mediante la presentacin de
documentos e informes, proponer pericias, testimonios, inspecciones y dems diligencias
permitidas, o aducir alegaciones", vale decir que corresponde razonable para determinar la
veracidad de sus afirmaciones.
Que, de la informacin proporcionada por el solicitante y denunciado, como
son: ..........................................................................................................................................., este
despacho considera que existe evidencia suficiente para determinar agresiones mutuas,.
Debiendo desestimarse la solicitud de garantas personales, sin embargo, atendiendo al principio
de razonabilidad y fin pblico que persiguen las mismas, como mecanismo de proteccin de
derechos fundamentales, es pertinente adoptar una decisin en tal sentido. En consecuencia,
estando a lo establecido por el artculo 2 de la Constitucin Poltica del Estado, a la Ley N 27444
"Ley del Procedimiento Administrativo General", al Decreto Legislativo N 1140 que crea la
Oficina Nacional de Gobierno Interior, al Decreto N. 003-2013-IN, que aprueba el Reglamento
de Organizacin y Funciones de la Oficina Nacional de Gobierno Interior y al Decreto Supremo
No. 005-2015-IN por el cual se Aprueban los requisitos y costos de Procedimientos
Administrativos en Exclusividad de la Oficina Nacional de Gobierno Interior.
Direccin General de
Gobierno Interior

SE RESUELVE:

Artculo 1. DESESTIMAR la solicitud de garantas personales solicitadas por ...............


.en razn
de haberse determinado actos de agresin/hostigamiento/amenaza, son mutuos entre los
intervinientes.

Artculo 2. DISPONER que el solicitante y denunciante se abstengan a realizar actos de


(amenaza, coaccin, hostigamiento, violencia y violencia familiar) mutuos y/o realizar acciones
que pudieran generar reacciones violentas una en contra de la otra.

Artculo 3. Hacer conocer a los intervinientes que, de encontrarse inconformes con lo


resuelto podrn hacer valer su derecho de impugnacin a travs de los recursos administrativos
contemplados en la Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley N. 27444.

Artculo 4. Notifquese a los intervinientes del procedimiento de garantas Personales y


a la dependencia policial de la jurisdiccin.

Regstrese, comuniqese y archvese


Direccin General de
Gobierno Interior

SE RESUELVE:

Artculo 1. DESESTIMAR la solicitud de garantas personales solicitadas por ...............


.en razn
de haberse determinado actos de agresin/hostigamiento/amenaza, son mutuos entre los
intervinientes.

Artculo 2. DISPONER que el solicitante y denunciante se abstengan a realizar actos de


(amenaza, coaccin, hostigamiento, violencia y violencia familiar) mutuos y/o realizar acciones
que pudieran generar reacciones violentas una en contra de la otra.

Artculo 3. Hacer conocer a los intervinientes que, de encontrarse inconformes con lo


resuelto podrn hacer valer su derecho de impugnacin a travs de los recursos administrativos
contemplados en la Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley N. 27444.

Artculo 4. Notifquese a los intervinientes del procedimiento de garantas Personales y


a la dependencia policial de la jurisdiccin.

Regstrese, comuniqese y archivese

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