HISTORIA PSICOLOGICA.

1. DATOS DE FILIACIN

Nombre :
Edad :
Lugar y fecha de nacimiento :
Grado de Instruccin :
Ocupacin :
Estado civil :
Distrito :
Vive con :
Nmero de hijos :
Numero de hermanos :
Lugar que ocupa :
Posicin que ocupa entre los hermanos :
Religin :
Informantes :

2. MOTIVO DE CONSULTA.
Relato de la queja, sntoma o problema (inicio, forma, paulatina, gradual, intermitente,
brusca) que presenta el sujeto y que motiva el estudio neuropsicolgico (es realizado por el
mdico tratante, el paciente o informante).Precisar la evolucin de sus sntomas.
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3. EPISODIOS PREVIOS.
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 HISTORIA PSICOLOGICA.

4. HISTORIA FAMILIAR

Del grupo familiar (con quienes convive, relaciones, enfermedades, ingresos, obligaciones
familiares, rol dentro de la familia, comunidad, trabajo).

a) Padre Madre
Nombre: Nombre:
Edad: Edad:
Ocupacin: Ocupacin:
Enfermedades: Enfermedades:
Personalidad: Personalidad:

b) Hermanos:

NOMBRE EDAD ENFERMEDADES O RASGOS DE RELACIN CON EL

ACCIDENTES PERSONALIDAD PACIENTE

c) Vida Familiar

Armona familiar:
Actitud de la familia frente al problema (Padres, hermanos, otros)
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Enfermedades prevalecientes en los familiares y hereditarias dentro de ella (mentales,

afectivos, fsicos y parecidos al que presenta el paciente)
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 HISTORIA PSICOLOGICA.

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5. HISTORIA PERSONAL
Embarazo:
Deseado por la madre .. Deseado por el padre. Condiciones en que fue
gestado.. Enfermedades molestias de la madre durante el embarazo..
Accidentes Amenaza de aborto. Sangrado.
HospitalizacinEstado emocional durante el embarazo

Parto
A los cuntos meses present meses. Fue normal o cesrea, Fue atendida por Mdico u
otro

Estado del Recin Nacido

Peso . grs. Talla cms. Apreciacin general.tard en llorar al
nacer? ..estaba hinchado, morado, con el cordn umbilical enredado al cuello. Le
dieron oxgeno? . estuvo en incubadora? .. Qu tiempo? . Tuvo convulsiones?
..Enfermedades que tuvo el nio desde su nacimiento

Primera Infancia
Estuvo hospitalizada? .. Motivo

Alimentacin
Leche materna. Qu tiempo? Leche artificial. Motivo: .. Tipo de Leche
Tiempo de Bibern. Hasta

Motricidad
Edad en que sostuvo la cabeza.. Edad en que se sent. Se
par.camin..

Desarrollo Fisiolgico
Edad en que aparecieron los dientes control la vejiga Control la evacuacin
intestinal.

Desarrollo Social
Edad en que reconoci a las personas.. Edad en que reconoci a la madre... Dijo
sus primeras palabras: ..
 HISTORIA PSICOLOGICA.

Temperamento
Variaciones de sus grados de ansiedad, disposicin de nimo, humor predominante y
facilidad para el cambio, grado de sensibilidad, actividad, reactividad emocional, ritmo
de actividad, rigidez o plasticidad, labilidad, grado de equilibrio afectivo, as como de
introversin extroversin.
En adolescentes y adultos indagar su comportamiento sexual, vida marital, calidad de
relaciones; y en mujeres su ciclo menstrual, gestacin y parto. Asimismo, averiguar sus
hbitos nocivos, conociendo su frecuencia, duracin y consecuencias directas.
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Intelecto
Apreciar su rendimiento productivo y creativo, facilidad con que ha adquirido y aplica
sus habilidades cognitivas, para el aprendizaje, averiguando su rendimiento en el juego,
estudio y trabajo; describir su actividad actual; as como sus aptitudes que ha puesto en
prctica para su vida productiva, papel que desempea.
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Carcter
Actitudes frente a los dems (dignidad, respeto, bondad, exigencia, dedicacin, etc.)
Frente a s mismo (autonoma, amor propio, ambiciones, sencillez, modestia, dominio de
s) Frente al trabajo (entereza, responsabilidad, escrupulosidad, dedicacin,
puntualidad, orden, meticulosidad. Motivaciones y caractersticas psquicas como:
valores, ideales, intereses, aspiraciones y Rasgos Volitivos: firmeza, fuerza de carcter,
tanto en su conducta personal, actividades, relaciones con los dems, diversiones. En su
actitud social cmo es calificado y se califica, cmo enfrenta y ha enfrentado su porvenir
y capacidad de decisin.
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 HISTORIA PSICOLOGICA.

Historia mdica anterior/ accidentes.

Relacin Cronolgica de enfermedades Previas. Es la historia personal de enfermedad
mental, cambios de personalidad, historia de enfermedad neurolgica previa, fsica, grave
o invalidante o crnica y como lo afecta psicolgicamente.
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Escolaridad

Inicial (notas, niveles de adaptacin, relaciones interpersonales y rasgos de personalidad)

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Primaria (notas, niveles de adaptacin, relaciones interpersonales y rasgos de

personalidad.
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Secundaria (notas, niveles de adaptacin, relaciones interpersonales y rasgos de

personalidad)
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Superior (notas, niveles de adaptacin, relaciones interpersonales y rasgos de

personalidad)
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 HISTORIA PSICOLOGICA.

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Infancia y niez.

Conflictos
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Niveles de adaptacin.
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Rasgos de personalidad.
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Relaciones interpersonales.
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Adolescencia

Conflictos
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Niveles de adaptacin.
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Rasgos de personalidad.
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Relaciones interpersonales.
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 HISTORIA PSICOLOGICA.

Relaciones sexuales y de pareja

Menarquia
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Experiencia sexual
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Relaciones de pareja.
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Vida Laboral
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Entretenimiento y/o deportes

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6. EXAMEN MENTAL

Actitud, porte y conducta:

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Orientacin

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 HISTORIA PSICOLOGICA.

Conciencia.

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Atencin.

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Lenguaje.

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Percepcin.
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Pensamiento

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Afectividad

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C.I presuntivo
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Sueo.
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 HISTORIA PSICOLOGICA.

Apetito.
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Conciencia de enfermedad.
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