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Leila Soares
Leses precursoras de colo - objetivos
LESES PR-NEOPLSICAS
ATIPIAS EPITELIAIS
1 lugar
4 lugar
Governo Brasileiro - INCA/MS - Programa Nacional de
Rastreamento do Cncer do Colo Uterino - Programa Viva
Mulher (1998)
METAS
CITOLOGIA
Reduzir a mortalidade OPORTUNISTA
e as repercusses fsicas, psquicas e sociais por
quando procuram o servio de
esse cncer
sade Brasil: 25% fora do
grupo recomendado
X
ENQUADRADA EM SISTEMA
ORGANIZADO
oferta de servios para preveno e Disponibilizao de tratamento e
deteco em estgios iniciais reabilitao
Aumento contnuo
do ca de colo
Anatomia
O colo uterino varia de tamanho e forma - idade, paridade e estado hormonal.
A irrigao arterial derivada das artrias ilacas internas atravs dos ramos
cervicais e vaginais das artrias uterinas.
JEC
JEC
JEC
Fisiologia do colo uterino
Ao nascimento
pr-pubere
JEC
JEC
Ps-
menopausa
Idade frtil
JEC
JEC
Zona de transformao ou 3 mucosa
Quando o epitlio cilndrico fica exposto ao
ph cido da vagina
METAPLASIA ESCAMOSA
Clulas de reserva
Baixo risco
Os genes que compem o genoma viral dos HPV podem ser divididos em 3
grupos:
Late L (genes tardios) capsdeo viral.
Early E (genes precoces) replicao viral.
Regio regulatria no codificadora (LCR).
Como o HPV age?
Principal!!!
Vertical
Fmites
E1 E2 - expresso de E6 e E7
normal
Clula com DNA alterado
pRb
p53
O que o HPV faz?
Quando o genoma viral se rompe
E6 E7
degrada a p53 inativa a pRb.
p53 pRb
p53
lookfordiagnosis.com
Histria natural do cncer de colo
Maioria das infeces HPV
VACINA
induzidas autolimitada,
NO em
regredindo espontaneamente CAPAZ, ISOLADAMENTE, DEoncognico
HPV fator INDUZIR A PROGRESSO
1 -2 anos como resultado DE
de UMA CLULA NORMALnecessrio!!!
PARA CLULA NEOPLSICA.
imunidade celular. INFECO
PROGRESSO
CERVIX
NORMAL
INFECO INVASO
HPV
LESO
PRECURSORA
CNCER
REGRESSO
Vargas
Aps infeco inicial
Infectividade ?
Infeco latente
Infectividade 60%
MAIORIA DAS PESSOAS INFECTADAS PELO HPV NO DESENVOLVE O
CNCER DE COLO UTERINO
www.cdc.gov/STD/healthcomm/factsheet.html
O que vamos procurar?
LESES PRECURSORAS
RASTREAMENTO
1 PASSO
2 PASSO
3 PASSO
CITOLOGIA
COLPOSCOPIA
BIPSIA
Questes sobre a citologia
Quando comear?
Quando parar?
Qual o intervalo?
Nomenclatura
Efeito protetor do rastreamento para cncer do colo do tero
aps um exame negativo, em mulheres de 35 a 64 anos
(Fonte: van Oortmarssen et al., 1992).
1 ano 93
2 anos 93
3 anos 91
5 anos 84
10 anos 64
Incio do rastreamento
(Solomon et al,2002).
ACG e significado clnico
Quando indicar?
Satisfatria?
Achados maiores e
menores
Colposcopia
Espregao anormal
Colposcopia.
No existe leso patognomnica.
Olimpus
Achados maiores bipsia.
Colo aps cido actico
Teste de Schillier
Colo normal Epitlio aceto-branco
Focchi
Pontilhado grosseiro com vasos atpicos
Mosaico Focchi
HISTOPATOLOGIA.
Epitlio normal
UNICAMP
NIC I a alterao celular que acomete as camadas mais basais
do epitlio estratificado do colo do tero (displasia leve).
NIC III a alterao celular que acomete acima dos 2/3 basais
do epitlio estratificado do colo do tero (displasia centuada).
CDC
Evoluo
Fatores de persistncia e progresso da infeco
Hospedeiro Comportamental
polimorfismos parceiros / fumo
Reprodutivo
anticoncepcional,
paridade
Nutricional cido
Imunolgico
flico, vitamina A e C
Podem comprometer a
habilidade do hospedeiro em
eliminar o vrus
Situaes especiais
IMUNODEPRIMIDAS
GRAVIDEZ
PARCEIROS SEXUAIS
Rastreamento em imunodeprimidas (CDC, 1998)
As mulheres imunodeprimidas tm um risco mais elevado de desenvolver uma
infeco pelo HPV, nas suas formas clnicas e subclnicas.
Esto mais sujeitas a infeco mais extensa e de evoluo mais rpida.
1 citologia
normal anormal
6 meses
2 citologia
colposcopia
normal anormal
Citologia anual
Estudo dos parceiros sexuais
ACG
Colposcopia
Se >35 anos investigao do endomtrio e anexos (> associao com
adenocarcinoma).
Tratamento
Tratamento (ambulatorial ou cirrgico)
2) Cirrgico:
- Conizao cirrgica.
Quando a colposcopia satisfatria, com achado anormal compatvel com a
citologia, restrito ectocrvice ou at o primeiro centmetro do canal endocervical
- tratamento imediato das leses - prtica chamada Ver e Tratar
O que fazer?
Como?
EZT - ver e tratar ou bipsia. Se confirmado NIC III na bipsia- conizao
Profilticas
Vacinas
Teraputicas
Eliminao do vrus
Imunidade especfica
anticorpos resposta
lenta proteo
duradoura.
VACINAS PROFILTICAS
Eliminao do vrus
Imunidade especfica
anticorpos resposta lenta
proteo duradoura.
Vacinas profilticas
6 EPROBLEMA: 1 VLP
11 - 90% DAS PARA CADA
VERRUGAS TIPO DE
GENITAIS
VRUS MAIS DE 130 TIPOS!!!
Anticorpos infeco natural X vacina
Quando h resposta
imunolgica (50-70%) Lenta (8-9 meses) e fraca
Idealmente,antes da
exposio potencial
ao HPV atravs do Grvidas
contato sexual
Aleitamento
Imunogenicidade x
intervalo de doses
Vacinas Imunossuprimidas
Administrao
simultnea, antes ou
depois de outra vacina Proteo cruzada
viva ou inativada
Kim JJ.Effect of quadrivalent HPV vaccination on HPV related disease in women treated for cervical
or vulvar/vaginal disease. BMJ. 2012.
Vacinao contra o HPV em meninas de 11 a 13 anos teve incio no dia 10 de maro de
2014. 9 a 11 anos em maro de 2015.
3 etapas:
Primeira dose: ofertada para meninas com idade entre 11 e 13 anos, nas escolas e
nos postos de sade, a partir de 10 de maro de 2014;
Segunda dose: administrada seis meses aps a primeira dose.
Terceira dose: administrada cinco anos aps a primeira dose.
Para HIV+: faixa etria mais ampla (9 a 26 anos) e esquema vacinal de 3 doses
(intervalo de 0, 2 e 6 meses).
Avaliao da vacinao
Reduo da infeco em meninos < 20 anos e mulheres 20-39 anos (efeito rebanho).
Precisa sim!!!
Provvel mudana futura na idade e na frequncia do rastreamento
Vacinas teraputicas
Objetivo principal:
Induzir imunidade especfica gerar clula T citotxica
reconhecimento e destruio das clulas infectadas
Incidncia
Fatores de risco
Tipo histolgico mais frequente
Vias de disseminao
Como se faz o estadiamento
Tratamento estdios IB e IIA
Tratamento outros estdios
Caractersticas adenocarcinoma
Cncer Do Colo Uterino
NEOPLASIAS MALIGNAS
CLASSIFICAO HISTOLGICA.
1- Carcinoma epidermide ou escamoso (75-90%).
- Queratinizante.
- No queratinizante: de grandes clulas(+ comum).
de pequenas clulas.
2- Adenocarcinoma (10-25%).
3- Adenocarcinoma endometriide.
4- Adenocarcinoma de clulas claras.
5- Carcinoma cstico adenide.
6- Carcinoma adenoescamoso.
7- Carcinoma indiferenciado
Cncer Do Colo Uterino
Infeces virais
Multiplicidade de
parceiros
Imunossupresso
Tipos clnicos
LESO EXOFTICA
LESO ENDOFTICA
Tumor ulcerado
LESO INFILTRANTE
LEUCORRIA
PERDA SANGUNEA PURULENTA COM
INTERMENSTRUAL ODOR FTIDO E
SANGUINOLENTA
SINTOMATOLOGIA
PERDA DE URINA OU
DOR PLVICA
FEZES PELA VAGINA
UNILATERAL
IRRADIADA
HEMORRAGIA AGUDA
EDEMA DE MMII
VIAS DE DISSEMINAO
Precoce:
Continuidade : canal cervical - corpo uterino -vagina.
Contiguidade : paramtrios - bexiga reto.
Linftica -Trs rotas de drenagem:
Rota lateral, ao longo dos vasos ilacos externos;
Rota hipogstrica, ao longo dos vasos ilacos internos;
Rota pr-sacral, ao longo do ligamento terossacro.
Todas as trs rotas drenam para os linfonodos ilacos comuns, por
onde o tumor pode atingir os linfonodos paraarticos.
Geralmente, os linfonodos paracervicais e parametriais so os primeiros a
serem acometidos, seguidos pelos obturadores e mais adiante os ilacos
externos e internos
Tardia:
Hematognica metstases a distncia.
(pulmo,fgado,ossos longos,crebro,supra-renais e pncreas).
Estadiamento FIGO 2009
A PARTIR DO E IIA:
- UROGRAFIA EXCRETORA ESTADO DO APARELHO URINRIO.
- CISTOSCOPIA E RETOSSIGMOIDOSCOPIA COM BIPSIA DAS LESES
SUSPEITAS.
Tratamento
4 subgrupos
Estgios iniciais (IA1 e IA2)
IA1 - Carcinoma microinvasivo do colo CONIZAO
IA2 - conizao ?
- HTA?
- Traquelectomia radical?
Doena microscpica ou pequena IB1 e IIA1
Histerectomia radical + linfadenectomia plvica cirurgia de Wertheim-Meigs.
Doena localmente avanada IB2 A IVA (exceto IIA1)
Quimio + radioterapia
Estudo randomizado com QT+RXT prvio cirurgica atualmente em fase 3
ainda sem resultados
Estgio IVB
QT cisplatina
Deve-se avaliar a necessidade da radioterapia anti-hemorrgica.
Estudos recentes adio de Bevacizumab (anticorpo monoclonal) -
sobrevida e intervalo livre de doena
Cirurgias
Traquelectomia
conizao radical
histerectomia
radical
A radioterapia pode ser indicada em qualquer estdio, mesmo nos
cirrgicos
cirrgicas radioterpicas
Source for Facts about cervical cancer, cancer stage and cervical cancer survival rate provided by CECAP
Recidivas
Recidiva central (cpula vaginal)
Se tratamento inicial cirrgico - radioterapia.
Se tratamento inicial radioterapia - exenterao plvica ou histerectomia
simples ou radical, dependendo da extenso da doena e localizao.
Recidiva a distncia
Paliativo com abordagem idntica ao estdio IVB.
Considerar a possibilidade de paciente fora de possibilidade teraputica
Exenterao plvica
Ca de colo localmente avanados (IVA ou submetidas RXT prvia)
TUMOR DEVE SER CENTRAL (mesmo que invada bexiga ou reto)!!!
Contraindicado em doena fixa na parede!!!
Tratamento = escamoso
Ca de colo - objetivos
Incidncia
Fatores de risco
Tipo histolgico mais frequente
Vias de disseminao
Como se faz o estadiamento
Tratamento estdios IB e IIA
Tratamento outros estdios
Caractersticas adenocarcinoma
Questes
Uma paciente 30 anos recebeu o laudo do exame de Papanicolaou cujo
resultado foi: NIC 2 (neoplasia intraepitelial cervical grau 2), candidase e
componente inflamatrio moderado. Qual a orientao correta nessa
situao?
a) Tratar a candidase e orientar a paciente a repetir o preventivo
anualmente, pois a infeco por fungo causa comum de NIC 2.
b) Convocar o marido para exame de peniscopia, e caso no seja detectada
leso por HPV (papiloma vrus humano), a paciente pode ser
acompanhada com preventivo anual.
c) Tratar a candidase, indicar a colposcopia e bipsia para identificar e
confirmar leses de alto grau.
d) Indicar de imediato uma conizao, pois NIC 2 uma leso de alto grau e,
portanto, no necessria bipsia.
e) Solicitar sorologia para HPV (IgM e IgG) para confirmar o diagnstico de
NIC 2 e depois discutir a conduta.
Paciente de 35 anos, multpara, submetida conizao do colo uterino.
Identificou-se carcinoma epidermide com invaso estromal de 2 mm em
profundidade e 6 mm em extenso horizontal, margens cirrgicas livres e
ausncia de invaso de espaos vasculares e linfticos. Sem outras co-
morbidades. correto:
a. considerar a paciente tratada.
b. radioterapia exclusiva.
c. histerectomia com anexectomia.
d. histerectomia Wertheim-Meigs.