LLenado de Prestaciones Adicionales NIÑO

AD
UBL IC ELPE
P
R
U
M ini ste ri o
R
PE R de S al ud Seg uroI nte gral deS alud
FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA

NMERO DE FORMATO INSTITUCIN EDUCATIVA CDIGO
100 15 2547899 INIC. PRIM. SEC. SECCIN TURNO
DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIN
4279 C.S EL TAMBO

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIN
CDIGO DE LA OFERTA N HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIN CDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI OTROS
NMERO INSTITUCIN
IDENTIDAD
100 E 26303680 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
CARRERO OBLITAS
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
DARWIN JHAIR
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 - 451 - 3 80
FEMENINO PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1

NACIMIENTO
0 1 1 0 2 0 1 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 3
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN HORA UPS
CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)

DIA MES AO
DE INGRESO 0 1 1 0 2 0 1 5
11 : 02 050
0 2 1 0 2 0 1 5 DE ALTA 0 2 1 0 2 0 1 5 6M
CD. AUTORIZACIN N FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIN N Autorizacin N Autorizacin

DIRECTA
X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N DE DOSIS

PESO (Kg) 3.600 TALLA (cm) 51.50 P.A. (mmHg) BCG 1 INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN
CPN (N)
(SEM)
38 CRED N PAB (cm)
EVALUACIN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
TAP/ EEDP o COMPLETAS

EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1 9 5 10
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardo de CONSEJERIA
VERTICAL Cordn (2 a 3 min)
X ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER INTEGRAL
SALUD
MENTAL NOR. HVB 1 PENTAVAL ____________
N FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
PUERP (N) RIESGO HVB
CASA MAT. DEPENDIENTES
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 RECIEN NACIDO VIVO UNICO P D R Z37.0 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
N DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N DE COLEGIATURA

70080741 J. ROBERT RAMOS HUAMAN 65816
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 6 ESPECIALIDAD N RNE EGRESADO
1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12.
AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
NOMBRES Y APELLIDOS ALBERTO ROJAS DIAZ LA
DIGIT
AL
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: 40273924 Asegu
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
TERAPEUTICA, INSU
CDIGO NOMBRE
00200 ACIDO FOLICO

00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00627 AMIKACINA SULFATO
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
18155 AMPICILINA (COMO SAL SODICA) CON DILUYENT
00910 ATROPINA SULFATO
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUYENTE
01053 BENZOATO DE BENCILO
01205 BETAMETASONA (COMO DIPROPIONATO) -
01522 CAPTOPRIL
20635 CALCIO CARBONATO
01636 CEFALEXINA
18158 CEFTRIAXONA SODICA (COMO SAL SODICA) CON
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02052 CLORANFENICOL PALMITATO
02031 CLORANFENICOL SUCCINATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
05551 CLORURO DE POTASIO
05889 CLORURO DE SODIO
02354 CLOTRIMAZOL
02319 CLOTRIMAZOL
01964 CLINDAMICINA
02654 DEXAMETASONA
02642 DEXAMETASONA FOSFATO
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO
03789 DEXTROSA
03787 DEXTROSA
02752 DIAZEPAM
02754 DIAZEPAM
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA
02835 DICLOXACILINA
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL
03139 ERGOMETRINA MALEATO
03097 EPINEFRINA (COMO CLORHIDRATO O TARTRATO)
03234 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA ACETAT
CDIGO NOMBRE
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO N 18 G X 1
10477 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO N 22 G X 1"
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
29753 JERINGA DESCARTABLE 1 CC C/A 25 G x
29752 JERINGA DESCARTABLE 1 CC C/A 25 G X 1
29754 JERINGA DESCARTABLE 1 CC C/A 27 G X
17569 JERINGA DESCARTABLE 5 CC C/A 22 G X 1 1/2
16657 JERINGA DESCARTABLE 3 CC C/A 21 X 1 1/2
10155 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N 23 G X 1
16566 GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN N 7 (PAR
LABORATORI
CODIGO NOMBRE
86000 AGLUTINACIONES tiphy, paratiphy o brucella
87115 BACILOSCOPIA: BK
82247 BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADA
82465 COLESTEROL
82565 CREATININA
76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA
76856 ECOGRAFIA PELVICA (UTERO Y ANEXOS)
76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
93000 ELECTROCARDIOGRAMA
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
87177 EXAMEN PARASITOLGICO (SERIADO) 3 MUESTR

87207 FROTIS PARA CUERPOS DE INCLUSIN O PARSITOS O GOTA
82947 GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETO
88141 PAPANICOLAOU
81025 PRUEBA DX. EMBARAZO EN ORINA (Pregnosticn
86701 PRUEBA RAPIDA / ELISA PARA VIH
85048 RECUENTO DE LEUCOCITOS
85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, AR
84478 TRIGLICERIDOS
87177c TEST DE GRAHAM
85002 TIMPO DE GUAGULACION Y SANGRIA
84520 UREA
87087 UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
85651 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION
80076 PERFIL HEPATICO (TGO,TGP,GGTP, Bilirubinas T y F. Protein
80061 PERFIL LIPIDICO(Colest. total, HDL,LDL,VLDL,Triglice
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDI

CDIGO
Firma y Sello del Responsable de

Procedimiento y/o Farmacia y/o Labor
NSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y AP
PRODUCT
FF CONCENTR
TAB 500 ug (0.5 mg)
SUS 100 mg/5 mL x 20 mL
TAB 200 mg
INY 500 mg/2mL
SUS 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
YENTE INY 1g
INY 1 mg/1 mL
ENTE INY 1 200 000 UI
LOC 25% g/100 x 120 mL
CREM 50 mg/100 g (0.05 %) - 20 g
TAB 25 mg
TAB 1.25 g (Equiv. a 500 mg de Calcio)
TAB 500 mg
) CON DILUYENT INY 1g
TAB 500 mg
SOL OFT 3 mg/ml (0.3%)
TAB 500 mg
INY 1g
INY 10 mg/1 mL
JBE 2mg/5mL x120mL
TAB 4 mg
INY 20% x 10 mL
INY 20% x 20 mL
INY 0.9% x 1 L
OVU 500 mg
CRM 1 g / 100 g x 20 g
TAB 300mg
TAB 0.5 mg
INY 4 mg/2 mL
JBE 15 mg/5 mL x 120 mL
INY 5 g/100 mL (5%) x lt
INY 333 mg/ml (33%)
INY 5 mg/mL x 2 mL
TAB 10mg
INY 25 mg/mL x 3 mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
INY 50 mg/5 mL
TAB 50 mg
TAB 100 mg
TAB 10mg
INY 200 ug/mL (0.2 mg/mL) 1 mL
RATO) INY 1 mg/1 mL
CETATO INY 5mg+25mg/0.5mL
DISPOS
PR CARACT
G X 1 1/4" UNIDAD
G X 1" UNIDAD
UNIDAD
5 G x 5/8 UNIDAD
UNIDAD
7 G X 1/2 UNIDAD
1/2 UNIDAD
2 UNIDAD
2 UNIDAD
/2 UNIDAD
G X 1" UNIDAD
7 (PAR) PAR
TORIO Y DIAGNSTICO POR IMGENES
IND EJE
a
UESTRAS
O GOTA GRUESA
1 1
sticn)
R, ART)
Proteinas T y F)
riglice. y lpidos T
MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIE

NOMBRE
le de
aboratorio
Y APOYO AL DIAGNOSTICO
DUCTOS FARMACEUTICOS/MEDICA
PRES ENTR DX CDIGO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
03213 ESCOPOLAMINA N
18102 ETINILESTRADIOL
03576 FITOMENADIONA
03703 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
03751 GENTAMICINA (CO
18091 ALUMINIO HIDROX
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04390 LIDOCAINA SIN EP
04394 LIDOCAINA CLORH
04585 MEBENDAZOL
04582 MEBENDAZOL
04594 MEDROXIPROGES
04677 METAMIZOL SODIC
04752 METOCLOPRAMID
04701 METILDOPA
04805 METRONIDAZOL
04794 METRONIDAZOL
04982 NAPROXENO (COM
05103 NITROFURANTOIN
05018 NIFEDIPINO
05154 OMEPRAZOL
22291 OXIGENO MEDICIN
05253 OXITOCINA
05281 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05661 RANITIDINA
18132 RETINOL PALMITAT
08153 RETINOL (Vitamina
05731 SALBUTAMOL
20036 SALES REHIDRATA
05598 SOLUCIN POLIEL
05986 SULFAMETOX./TRI
06002 SULFAMETOXAZO
03519 SULFATO FERROS
S0001 SUPLEMENTACION
06111 TETRACICLINA CL
DISPOSITIVOS MDICOS / PRODUCTOS SANI

PRES ENTR DX CDIGO
08054 PRESERVATIVOS SIN N
10929 EQUIPO DE VENOCLISI
1 1 1 25122 ESPECULO VAGINAL DE
1 1 1 16570 GUANTES QUIRU

16571 GUANTES QUIRURGICO
12219 SUTURA NYLON AZUL MON
12019 SUTURA SEDA NEGRA TR
15046 SUTURA CATGUT CROM
15046 AGUJA DENTAL TIPO CA
15779 CEPILLO DENTAL PARA
26943 PASTAS DENTRIFICAS PA
S
DX RES CODIGO
90471 ADMINISTRAC
ATENCION OBSTET
59400 FORCEPS) Y ATEN
59514 CESAREA
59409 PARTO VAGINAL S
91001 COLOCACION DE S
99403 CONSEJERIA N
99402 CONSEJERIA EN P
99411 ESTIMULACION TE
13301a CURACION DE HER
13301b CURACION DE HER
10060 INCISION Y DRENA
90780 INFUSION INTRAVE

90782 INYECCION INT
1 0+ 90784 INYECCION INTRA
94640 NEBULIZACION CO
12001 SUTURA SIMPLE D
D1225 APLICACIN DE BA
D1203 APLICACIN TPIC
41720 TRATAMIENTOS RE
TJ001 DESTARTRAJE
99255 EXAMEN BUCAL
41708 EXTRACCION DEN
97782 FISIOTERAPIA ODO
IN001 INACTIVACIN CO
D1120 PROFILAXIS DENT
D2395 REST. COMPUESTA
D9110 REST. ATRAUMATIC
99173 TAMIZAJE DE LA A
36300 VENOCLISIS (Catet
EDIMIENTOS)
CARACT IND/ PRES
OBSERVACIONES
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS CARMEN ROS
DICAMENTOS
NOMBRE FF
NA SUS
NA TAB
MINA N-BUTILBROMURO (HIOSCINA) INY
MINA N-BUTILBROMURO (HIOSCINA) TAB
ADIOL + HIERRO + LEVONORGESTREL BLI
IONA INY
ONA SUS
ONA TAB
NA (COMO SULFATO) INY
IDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUS
SUS
TAB
SIN EPINEFRINA (Sin Preservantes) INY
CLORHIDRATO + EPINEFRINA INY
OL TAB
OL SUS
OGESTERONA ACETATO INY
SODICO INY
RAMIDA TAB
TAB
ZOL TAB
ZOL SUS
O (COMO SAL SDICA) TAB
NTOINA TAB
TAB
TAB
EDICINAL GAS LIQ
INY
MOL SOL
MOL JBE
MOL TAB
TAB
TAB
LMITATO (Vitamina A) TAB
tamina A) TAB
OL AER
DRATACION ORAL PLV
POLIELECTROLTICA SOL
OX./TRIMETOPRIM SUS
OXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB
OX./TRIMETOPRIM TAB
ERROSO JBE
ERROSO + ACIDO FLICO TAB
ERROSO TAB
ERROSO SOL
TACION C/MICRONUTRIENTES (CHISPITAS) SB1
NA CLORHIDRATO UNG-OFT
SANITARIOS
NOMBRE PR
OS SIN NONOXINOL
NOCLISIS
GINAL DESCARTABLE MEDIANO
QUIRURGICOS DESCARTABLE ESTERIL N 7 (P

RURGICOS DESCARTABLE ESTERIL N 71/2 (PAR)
ZUL MONOFILAMENTO 3/0 C/A 1/2 CIRCULO REDONDA 30 mm X 75 cm
EGRA TRENZADA 2/0 C/A 1/2 CIRCULO CORTANTE 20 mm X 70 cm
T CROMICO 2/0 C/A 1/2 CIRCULO REDONDA 40 mm X 70 cm
TIPO CARPULE DESCARTABLE N 27 G X 1"
AL PARA NIOS
FICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIOS Tbo

PROCEDIMIEN
NOMBRE
TRACION DE INMUNIZACIONES
OBSTETRICA DE RUTINA: ATENCION PREPARTO, PARTO VAGI
ATENCION POSTPARTO
NAL SOLAMENTE
ON DE SONDA NASOGASTRICA
RIA NUTRICION
/ (INCLUYE LACTANCIA MATERNA EXC
A EN PP.FF
ION TEMPRANA
DE HERIDA PEQUEA
DE HERIDA MEDIANA
DRENAJE DE ABCESOS
TRAVENOSA
N INTRAMUSCULAR O SUBCUTANEA
INTRAVENOSA
ON CON PRESION POSITIVA INTERMITENTE
MPLE DE HERIDA < 2,5 cm
MPLE DE HERIDA de 2,6 - 10 cm
N DE BARNIZ FLUORADO
N TPICA DE FLUOR EN NIOS SIN PROFILAXIS DENTAL
N TPICA DE FLUOR EN ADULTOS SIN PROFILAXIS DENTAL
TOS RESTAURADORES ( CON AMALGAMA, SILICATO, OTROS
JE
CAL
N DENTAL SIMPLE
IA ODONTOESTOMATOLOGICA
N CON IONOMERO
DENTAL EN NIOS
DENTAL EN ADULTOS
PUESTA CON INOMERO DE VIDRIO EN DIENTES PERMANENTES
UMATICA
E LA AGUDEZA VISUAL
(Cateterismo venoso)
RES EJE/ ENTR DX
N ROSA OBLITAS GUERRERO

FORMATO DE ATENCIN N
CONCENTR PRES ENTR

250 mg/5mL x 60 mL
500 mg
20 mg / 1 mL
10 mg
30 ug + 75mg + 150 ug
10 mg/mL x 1 mL 1 1
50 mg/5 mL x 120 mL
100 mg
40 mg/mL x 2 mL (80mg/2mL)
80 mg/mL X 2 mL (160mg/2mL)
400 + 400 mg/5 Ml X 150 mL
100 mg/5 mL x 60 mL
400 mg
2 % (2 g/100 mL) x 20 mL
20 mg + 10 ug/mL x 1.8 mL
100 mg
100mg/5ml x 30ml
150 mg/1mL
1 g / 2 mL
10 mg
250 mg
500 mg
250 mg/5 mL x 120 mL
500 mg
100 mg
10MG
20 mg
M3
10 UI/1 mL
100mg/mL x 10 mL
120mg/5mL x 60 mL
500 mg
5 mg
300 mg
100 000 UI
200 000 UI
100 ug x 200 dosis
20.5 g /L
1 Lt
200/40mg/5 mL x 60 mL
400/80 mg
800/160 mg
15 mg/5 mL x 180 mL
60 mg + 400 ug
300 mg
25mgFe/mL x 30 mL
12.5 mg Fe
1g/100g(1%) 1 1
CARACT PRES ENTR

UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
PAR 2 2
PAR
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
90g
MIENTOS
IND EJE
2 2
VAGINAL (C/S EPISIOTOMIA y/O
A EXCLUSIVA) 1 1
1 1
ROS MATERIALES)
ENTES
RES N TICKET PO
Huella Digital del

Asegurado o Apodera
N
DX
1
1
DX
DX
1
1
1
PO
Huella Digital del

Asegurado o Apoderado
AD
UBL ICE LPE
P
R
U
M in i s ter i o
R
PE R d e Sa lu d S egur oI nt egra l d eSa lud
050: ATENCION INMEDIATA DEL RN CON BAJO PESO


0000004279 C.S EL TAMBO

LUGAR DE
ATENCIN
REFERENCIA

TDI OTROS
NMERO INSTITUCIN
IDENTIDAD
100 E 26303680 COD. SEGURO
CARRERO OBLITAS
DARWIN JHAIR
PARTO / FECHA DE 1 - 451 - 3 80
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO
0 1 1 0 2 0 1 5
FECHA DE
DE LA ATENCIN
HOSPITALIZACIN

DIA MES AO
DE INGRESO 0 1 1 0 2 0 1 5
11 : 02 050
0 2 1 0 2 0 1 5 DE ALTA 0 2 1 0 2 0 1 5 6M

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA
X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIN
EMERGENCIA
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNSTICO

PESO (Kg) 2.400 TALLA (cm) 48.00 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

EDAD GEST RN MARCAR EN
CPN (N)
(SEM)
38 CRED N PAB (cm)
TODOS LAS
EVALUACIN
ATD EN < DE
TAP/ EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMATURO 1 AO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS
SI NO
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1 9 5 10
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N
NACER
X NUTRICIONAL
VACAM SPR
DOSIS)
VPH
UTERINA

VERTICAL Cordn (2 a 3 min) X ENFER. CONGENITA /
SALUD
MENTAL NOR. HVB 1 PENTAVAL ____________
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1 RECIEN NACIDO VIVO UNICO P X
D R Z37.0 D R
2 INMUNIZACION NO REALIZADA POR CONTRAINDICACION P XD R Z28.0 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
AL
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: 40273924 Huella Digital
Asegu del Asegurado o
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
TERAPEUTICA, INSU
CDIGO NOMBRE
00200 ACIDO FOLICO

00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01522 CAPTOPRIL
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02354 CLOTRIMAZOL
02319 CLOTRIMAZOL
01964 CLINDAMICINA
02654 DEXAMETASONA
03789 DEXTROSA
03787 DEXTROSA
02752 DIAZEPAM
02754 DIAZEPAM
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA
02835 DICLOXACILINA
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL
CDIGO NOMBRE
29753 JERINGA DESCARTABLE 1 CC C/A 25 G x
29754 JERINGA DESCARTABLE 1 CC C/A 27 G X 1/2
LABORATORI
CODIGO NOMBRE
82465 COLESTEROL
82565 CREATININA

82947 GLUCOSA
85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
88141 PAPANICOLAOU
84478 TRIGLICERIDOS
84520 UREA

CDIGO

PRODUCT
FF CONCENTR
TAB 500 ug (0.5 mg)
TAB 200 mg
INY 500 mg/2mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
YENTE INY 1g
INY 1 mg/1 mL
LOC 25% g/100 x 120 mL
CREM 50 mg/100 g (0.05 %) - 20 g
TAB 25 mg
TAB 500 mg
TAB 500 mg
TAB 500 mg
INY 1g
INY 10 mg/1 mL
JBE 2mg/5mL x120mL
TAB 4 mg
INY 20% x 10 mL
INY 20% x 20 mL
INY 0.9% x 1 L
OVU 500 mg
CRM 1 g / 100 g x 20 g
TAB 300mg
TAB 0.5 mg
INY 4 mg/2 mL
INY 5 g/100 mL (5%) x lt
INY 333 mg/ml (33%)
INY 5 mg/mL x 2 mL
TAB 10mg
INY 25 mg/mL x 3 mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
INY 50 mg/5 mL
TAB 50 mg
TAB 100 mg
TAB 10mg
RATO) INY 1 mg/1 mL
DISPOS
PR CARACT
G X 1 1/4" UNIDAD
G X 1" UNIDAD
UNIDAD
5 G x 5/8 UNIDAD
UNIDAD
2 UNIDAD
1/2 UNIDAD
2 UNIDAD
2 UNIDAD
/2 UNIDAD
G X 1" UNIDAD
7 (PAR) PAR
IND EJE
a
UESTRAS
O GOTA GRUESA
1 1
sticn)
R, ART)
Proteinas T y F)
riglice. y lpidos T

NOMBRE
le de
aboratorio
PRES ENTR DX CDIGO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
03576 FITOMENADIONA
03703 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04585 MEBENDAZOL
04582 MEBENDAZOL
04594 MEDROXIPROGES
04752 METOCLOPRAMID
04701 METILDOPA
04805 METRONIDAZOL
04794 METRONIDAZOL
05018 NIFEDIPINO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05281 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05661 RANITIDINA
05731 SALBUTAMOL
06002 SULFAMETOXAZO

PRES ENTR DX CDIGO
1 1 1 25122 ESPECULO VAGINAL DE
1 1 1 16570 GUANTES QUIRUR

S
DX RES CODIGO
90471 ADMINISTRACION
ATENCION OBSTET
59514 CESAREA
99403 CONSEJERIA NUTR

90782 INYECCION INTRA
1 0+ 90784 INYECCION INTRA
TJ001 DESTARTRAJE
99255 EXAMEN BUCAL
EDIMIENTOS)
CARACT IND/ PRES
OBSERVACIONES
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
DICAMENTOS
NOMBRE FF
NA SUS
NA TAB
IONA INY
ONA SUS
ONA TAB
SUS
TAB
OL TAB
OL SUS
SODICO INY
RAMIDA TAB
TAB
ZOL TAB
ZOL SUS
NTOINA TAB
TAB
TAB
EDICINAL GAS LIQ
INY
MOL SOL
MOL JBE
MOL TAB
TAB
TAB
tamina A) TAB
OL AER
DRATACION ORAL PLV
OX./TRIMETOPRIM SUS
OX./TRIMETOPRIM TAB
ERROSO JBE
ERROSO TAB
ERROSO SOL
SANITARIOS
NOMBRE PR
OS SIN NONOXINOL
NOCLISIS
UIRURGICOS DESCARTABLE ESTERIL N 7 (PAR)

AL PARA NIOS

PROCEDIMIEN
NOMBRE
ACION DE INMUNIZACIONES
ATENCION POSTPARTO
NAL SOLAMENTE
A NUTRICIONAL / INCLUYE LACTANCIA MATERNA)
A EN PP.FF
ION TEMPRANA
DE HERIDA PEQUEA
DE HERIDA MEDIANA
DRENAJE DE ABCESOS
TRAVENOSA
INTRAMUSCULAR O SUBCUTANEA
INTRAVENOSA
JE
CAL
N DENTAL SIMPLE
N CON IONOMERO
DENTAL EN NIOS
DENTAL EN ADULTOS
UMATICA
E LA AGUDEZA VISUAL
RES EJE/ ENTR DX

CONCENTR PRES ENTR

250 mg/5mL x 60 mL
500 mg
20 mg / 1 mL
10 mg
30 ug + 75mg + 150 ug
10 mg/mL x 1 mL 1 1
50 mg/5 mL x 120 mL
100 mg
400 + 400 mg/5 Ml X 150 mL
100 mg/5 mL x 60 mL
400 mg
2 % (2 g/100 mL) x 20 mL
20 mg + 10 ug/mL x 1.8 mL
100 mg
100mg/5ml x 30ml
150 mg/1mL
1 g / 2 mL
10 mg
250 mg
500 mg
250 mg/5 mL x 120 mL
500 mg
100 mg
10MG
20 mg
M3
10 UI/1 mL
100mg/mL x 10 mL
120mg/5mL x 60 mL
500 mg
5 mg
300 mg
100 000 UI
200 000 UI
100 ug x 200 dosis
20.5 g /L
1 Lt
200/40mg/5 mL x 60 mL
400/80 mg
800/160 mg
15 mg/5 mL x 180 mL
60 mg + 400 ug
300 mg
25mgFe/mL x 30 mL
12.5 mg Fe
1g/100g(1%) 1 1
CARACT PRES ENTR

UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
PAR 2 2
PAR
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
90g
MIENTOS
IND EJE
1 1
1 1
ROS MATERIALES)
ENTES
RES N TICKET PO
Huella Digital del

Asegurado o Apodera
N
DX
1
1
DX
DX
1
1
PO
Huella Digital del

IC A
B
L D
E
L P
P U E
M in is t e ri o
R
E
R
U
PER
de Sa l u d Seg uroI nt egr al de Sal u d
001 - Control de crecimiento y desarrollo en menores de 0 - 4 aos < 28 dias


5786 C.S EL TAMBO

LUGAR DE
ATENCIN
REFERENCIA

TDI OTROS
NMERO INSTITUCIN
IDENTIDAD
100 E 26303680 COD. SEGURO
CARRERO OBLITAS
DARWIN JHAIR
PARTO / FECHA DE 1 - 451 - 3 80
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO
0 1 1 0 2 0 1 5
FECHA DE
DE LA ATENCIN
HOSPITALIZACIN

DIA MES AO
DE INGRESO
11 : 02 001
0 3 1 0 2 0 1 5 DE ALTA
6M

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA
X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNSTICO


EDAD GEST RN
CPN (N)
(SEM)
CRED N 1 PAB (cm)
EVALUACIN

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1 5
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N
ALTURA
UTERINA NACER NUTRICIONAL
X VACAM SPR
DOSIS)
VPH

PARTO Corte Tardo de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordn (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR.X HVB PENTAVAL ____________
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1 CONTROL DE SALUD RUTINA DEL NIO P X
D R Z001 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
ADE
B L IC
U L P E
P
M in is te r io
RE
R
U
PE R S egu ro In te gra l d e Sa lud
d e S al ud
ANEXO 1
FORMATO NICO DE ATENCIN - FU
NMERO DE FORMATO
100 15 00000325
DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS
CDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS
5786 PUESTO DE S
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIN
ATENCIN
CDIGO DE LA OFERTA
DE LA IPRESS INTRAMURAL AMBULATORIA CD. RENAES
FLEXIBLE
5786

IDENTIFICACIN CDIGO DEL ASEGURADO SIS
TDI NMERO INSTITUCIN
IDENTIDAD OTROS
2 27439575 070 2 27439575 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO
TORRES
PRIMER NOMBRE
JOSE
SEXO FECHA DIA MES AO
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE
PARTO
1 5 1 0 2 0 1 5
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 2 5 0 9 1 9 8 6
GESTANTE
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO 1 5 0 9 2 0 1 5
DE LA ATENCIN
CD. CD. PRESTACION(ES)
DIA MES AO
2 4 0 9 2 0 1 5 14 :
30 221400 017 008 , 022

|
0000000 070-14-23235
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
ATENCIN N Autorizacin 14-01204-1 N Autorizacin

TRASLADO
DIRECTA
ATENCIN
TRASLADO
DIRECTA
Monto S/. 10,000.00 Monto S/.

REFERIDO
ALTA CITA HOSPITALIZACIN CONSULTA APOYO AL
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNSTICO
CDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARRE
5786 PUESTO DE SALUD DE LA LLICA
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

PESO (Kg) 75 TALLA (cm) 170 P.A. (mmHg) 120/80
DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIN
CPN (N) CRED N PAB (cm)
(SEM) INTEGRAL
TAP/ EEDP o
TEPSI
ADULTO MAYOR
APGAR 1 5
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM
TAMIZAJE DE PAT.
SALUD
VERTICAL Cordn (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR.
N FAMILIARES DE
CONTROL
PUERP (N)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 22
CASA MAT.
DIAGNSTICOS
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX
1 Apendisitis aguda P D
2 Anemia por deficiencia de Hierro P D
3 P D
4 P D
5 P D
N DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCI
RESPONSABLE DE LA ATENCIN ESPECIALIDAD

1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOG
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO:

ANEXO 1
O NICO DE ATENCIN - FUA
INSTITUCIN EDUCATIVA CDIGO
INIC. PRIM. SEC. SECCIN TURNO
RESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIN
PUESTO DE SALUD LA LLICA

REFERENCIA REALIZADA POR
N HOJA DE
CD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
5786 CENTRO DE SALUD DE LLAUCAN 12456
ASEGURADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
1
67011841PSHR006
APELLIDO MATERNO
QUISPE
OTROS NOMBRES
MANUEL
N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
5340
DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1 1000000125
DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2
DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 3
DE LA ATENCIN
CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HOSPITALIZACIN
ADICIONAL (ES)
DE INGRESO 0 1 0 4 2 0 1 4
008 , 022
DE ALTA
N FUA A VINCULAR
DE CORTE
2 8 0 2 2 0 1 5
070-14-23235 ADMINISTRATIVO
CEPTO PRESTACIONAL
SEPELIO

O DEL ASEGURADO/USUARIO
EFERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS. 3
DIAGNSTICO
ERE / CONTRARREFIERE A:
QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REFER / CONTRARR.
SALUD DE LA LLICA 2548799
VACUNAS N DE DOSIS
120/80 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
APO RUBEOLA ANTITETANICA
ADULTO MAYOR COMPLETAS

ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
DT ADULTO (N
SPR VPH
DOSIS)
PAT. SR IPV OTRA VACUNA
NOR. HVB PENTAVAL ____________

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
D R k35.9 D R
D R D50.9 D R
D R D R
D R D R
D R D R
ESPONSABLE DE LA ATENCIN N DE COLEGIATURA
N RNE EGRESADO
7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12.
HUEL
NOMBRES Y APELLIDOS LA
DIGIT
AL
DNI o CE DEL APODERADO:
Huella Digital
del Apoderado
rado
/
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
TERAPEUTICA, INSU
CDIGO NOMBRE
00200 ACIDO FOLICO

00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01522 CAPTOPRIL
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02354 CLOTRIMAZOL
02319 CLOTRIMAZOL
01964 CLINDAMICINA
02654 DEXAMETASONA
03789 DEXTROSA
03787 DEXTROSA
02752 DIAZEPAM
02754 DIAZEPAM
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA
02835 DICLOXACILINA
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL
CDIGO NOMBRE
29753 JERINGA DESCARTABLE 1 CC C/A 25 G x 5/8
LABORATORI
CODIGO NOMBRE
82465 COLESTEROL
82565 CREATININA

82947 GLUCOSA
85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
88141 PAPANICOLAOU
84478 TRIGLICERIDOS
84520 UREA

CDIGO

PRODUCT
FF CONCENTR
TAB 500 ug (0.5 mg)
TAB 200 mg
INY 500 mg/2mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
YENTE INY 1g
INY 1 mg/1 mL
LOC 25% g/100 x 120 mL
CREM 50 mg/100 g (0.05 %) - 20 g
TAB 25 mg
TAB 500 mg
TAB 500 mg
TAB 500 mg
INY 1g
INY 10 mg/1 mL
JBE 2mg/5mL x120mL
TAB 4 mg
INY 20% x 10 mL
INY 20% x 20 mL
INY 0.9% x 1 L
OVU 500 mg
CRM 1 g / 100 g x 20 g
TAB 300mg
TAB 0.5 mg
INY 4 mg/2 mL
INY 5 g/100 mL (5%) x lt
INY 333 mg/ml (33%)
INY 5 mg/mL x 2 mL
TAB 10mg
INY 25 mg/mL x 3 mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
INY 50 mg/5 mL
TAB 50 mg
TAB 100 mg
TAB 10mg
RATO) INY 1 mg/1 mL
DISPOS
PR CARACT
G X 1 1/4" UNIDAD
G X 1" UNIDAD
UNIDAD
8 UNIDAD
UNIDAD
2 UNIDAD
1/2 UNIDAD
2 UNIDAD
2 UNIDAD
/2 UNIDAD
G X 1" UNIDAD
7 (PAR) PAR
IND EJE
a
UESTRAS
O GOTA GRUESA
sticn)
R, ART)
Proteinas T y F)
riglice. y lpidos T

NOMBRE
le de
aboratorio
PRES ENTR DX CDIGO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
03576 FITOMENADIONA
03703 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04585 MEBENDAZOL
04582 MEBENDAZOL
04594 MEDROXIPROGES
04752 METOCLOPRAMID
04701 METILDOPA
04805 METRONIDAZOL
04794 METRONIDAZOL
05018 NIFEDIPINO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05281 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05661 RANITIDINA
05731 SALBUTAMOL
06002 SULFAMETOXAZO

PRES ENTR DX CDIGO
25122 ESPECULO VAGINAL DE
S
DX RES CODIGO
ATENCION OBSTET
59514 CESAREA

TJ001 DESTARTRAJE
99255 EXAMEN BUCAL
EDIMIENTOS)
CARACT IND/ PRES
OBSERVACIONES
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
DICAMENTOS
NOMBRE FF
NA SUS
NA TAB
IONA INY
ONA SUS
ONA TAB
SUS
TAB
OL TAB
OL SUS
SODICO INY
RAMIDA TAB
TAB
ZOL TAB
ZOL SUS
NTOINA TAB
TAB
TAB
EDICINAL GAS LIQ
INY
MOL SOL
MOL JBE
MOL TAB
TAB
TAB
tamina A) TAB
OL AER
DRATACION ORAL PLV
OX./TRIMETOPRIM SUS
OX./TRIMETOPRIM TAB
ERROSO JBE
ERROSO TAB
ERROSO SOL
SANITARIOS
NOMBRE PR
OS SIN NONOXINOL
NOCLISIS
RURGICOS DESCARTABLE ESTERIL N 7 (PAR)
AL PARA NIOS

PROCEDIMIEN
NOMBRE
ATENCION POSTPARTO
NAL SOLAMENTE
A NUTRICIONAL / LACTANCIA MATERNA
A EN PP.FF
ION TEMPRANA
DE HERIDA PEQUEA
DE HERIDA MEDIANA
DRENAJE DE ABCESOS
TRAVENOSA
INTRAVENOSA
JE
CAL
N DENTAL SIMPLE
N CON IONOMERO
DENTAL EN NIOS
DENTAL EN ADULTOS
UMATICA
E LA AGUDEZA VISUAL
RES EJE/ ENTR DX

1.000

CONCENTR PRES ENTR

250 mg/5mL x 60 mL
500 mg
20 mg / 1 mL
10 mg
30 ug + 75mg + 150 ug
10 mg/mL x 1 mL
50 mg/5 mL x 120 mL
100 mg
400 + 400 mg/5 Ml X 150 mL
100 mg/5 mL x 60 mL
400 mg
2 % (2 g/100 mL) x 20 mL
20 mg + 10 ug/mL x 1.8 mL
100 mg
100mg/5ml x 30ml
150 mg/1mL
1 g / 2 mL
10 mg
250 mg
500 mg
250 mg/5 mL x 120 mL
500 mg
100 mg
10MG
20 mg
M3
10 UI/1 mL
100mg/mL x 10 mL
120mg/5mL x 60 mL
500 mg
5 mg
300 mg
100 000 UI
200 000 UI
100 ug x 200 dosis
20.5 g /L
1 Lt
200/40mg/5 mL x 60 mL
400/80 mg
800/160 mg
15 mg/5 mL x 180 mL
60 mg + 400 ug
300 mg
25mgFe/mL x 30 mL
12.5 mg Fe
1g/100g(1%)
CARACT PRES ENTR

UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
PAR
PAR
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
90g
MIENTOS
IND EJE

1 1
ROS MATERIALES)
ENTES
RES N TICKET PO
Huella Digital del

Asegurado o Apodera
N
DX
DX
DX
1
PO
Huella Digital del

AD
UBL ICE LPE
P
R
U
M in i s ter i o
R
001 - Control de crecimiento y desarrollo en menores de 0 - 4 aos

NIO MENOR DE 18 DIAS


4512 C.S EL TAMBO

LUGAR DE
ATENCIN
REFERENCIA

TDI OTROS
NMERO INSTITUCIN
IDENTIDAD
100 E 26303680 COD. SEGURO
CARRERO OBLITAS
DARWIN JHAIR
PARTO / FECHA DE 1 - 451 - 3 80
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO
0 1 1 0 2 0 1 5
FECHA DE
DE LA ATENCIN
HOSPITALIZACIN

DIA MES AO
DE INGRESO
11 : 02 001
0 8 1 0 2 0 1 5 DE ALTA
6M

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA
X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNSTICO


EDAD GEST RN
CPN (N)
(SEM)
CRED N 2 PAB (cm)
EVALUACIN
TAP/ EEDP o
TEPSI
X ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1 5
ALTURA
X VACAM SPR
DOSIS)
VPH

SALUD
VERTICAL Cordn (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL X
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
D R Z001 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
TERAPEUTICA, INSU
CDIGO NOMBRE
00200 ACIDO FOLICO

00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01522 CAPTOPRIL
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02354 CLOTRIMAZOL
02319 CLOTRIMAZOL
01964 CLINDAMICINA
02654 DEXAMETASONA
03789 DEXTROSA
03787 DEXTROSA
02752 DIAZEPAM
02754 DIAZEPAM
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA
02835 DICLOXACILINA
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL
CDIGO NOMBRE
LABORATORI
CODIGO NOMBRE
82465 COLESTEROL
82565 CREATININA

82947 GLUCOSA
85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
88141 PAPANICOLAOU
84478 TRIGLICERIDOS
84520 UREA

CDIGO

PRODUCT
FF CONCENTR
TAB 500 ug (0.5 mg)
TAB 200 mg
INY 500 mg/2mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
YENTE INY 1g
INY 1 mg/1 mL
LOC 25% g/100 x 120 mL
CREM 50 mg/100 g (0.05 %) - 20 g
TAB 25 mg
TAB 500 mg
TAB 500 mg
TAB 500 mg
INY 1g
INY 10 mg/1 mL
JBE 2mg/5mL x120mL
TAB 4 mg
INY 20% x 10 mL
INY 20% x 20 mL
INY 0.9% x 1 L
OVU 500 mg
CRM 1 g / 100 g x 20 g
TAB 300mg
TAB 0.5 mg
INY 4 mg/2 mL
INY 5 g/100 mL (5%) x lt
INY 333 mg/ml (33%)
INY 5 mg/mL x 2 mL
TAB 10mg
INY 25 mg/mL x 3 mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
INY 50 mg/5 mL
TAB 50 mg
TAB 100 mg
TAB 10mg
RATO) INY 1 mg/1 mL
DISPOS
PR CARACT
G X 1 1/4" UNIDAD
G X 1" UNIDAD
UNIDAD
8 UNIDAD
UNIDAD
2 UNIDAD
1/2 UNIDAD
2 UNIDAD
2 UNIDAD
/2 UNIDAD
G X 1" UNIDAD
7 (PAR) PAR
IND EJE
a
UESTRAS
O GOTA GRUESA
sticn)
R, ART)
Proteinas T y F)
riglice. y lpidos T

NOMBRE
le de
aboratorio
PRES ENTR DX CDIGO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
03576 FITOMENADIONA
03703 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04585 MEBENDAZOL
04582 MEBENDAZOL
04594 MEDROXIPROGES
04752 METOCLOPRAMID
04701 METILDOPA
04805 METRONIDAZOL
04794 METRONIDAZOL
05018 NIFEDIPINO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05281 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05661 RANITIDINA
05731 SALBUTAMOL
06002 SULFAMETOXAZO

PRES ENTR DX CDIGO
S
DX RES CODIGO
ATENCION OBSTET
59514 CESAREA

TJ001 DESTARTRAJE
99255 EXAMEN BUCAL
EDIMIENTOS)
CARACT IND/ PRES
OBSERVACIONES
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
DICAMENTOS
NOMBRE FF
NA SUS
NA TAB
IONA INY
ONA SUS
ONA TAB
SUS
TAB
OL TAB
OL SUS
SODICO INY
RAMIDA TAB
TAB
ZOL TAB
ZOL SUS
NTOINA TAB
TAB
TAB
EDICINAL GAS LIQ
INY
MOL SOL
MOL JBE
MOL TAB
TAB
TAB
tamina A) TAB
OL AER
DRATACION ORAL PLV
OX./TRIMETOPRIM SUS
OX./TRIMETOPRIM TAB
ERROSO JBE
ERROSO TAB
ERROSO SOL
SANITARIOS
NOMBRE PR
OS SIN NONOXINOL
NOCLISIS
AL PARA NIOS

PROCEDIMIEN
NOMBRE
ATENCION POSTPARTO
NAL SOLAMENTE
A EN PP.FF
ION TEMPRANA
DE HERIDA PEQUEA
DE HERIDA MEDIANA
DRENAJE DE ABCESOS
TRAVENOSA
INTRAVENOSA
JE
CAL
N DENTAL SIMPLE
N CON IONOMERO
DENTAL EN NIOS
DENTAL EN ADULTOS
UMATICA
E LA AGUDEZA VISUAL
RES EJE/ ENTR DX

CONCENTR PRES ENTR

250 mg/5mL x 60 mL
500 mg
20 mg / 1 mL
10 mg
30 ug + 75mg + 150 ug
10 mg/mL x 1 mL
50 mg/5 mL x 120 mL
100 mg
400 + 400 mg/5 Ml X 150 mL
100 mg/5 mL x 60 mL
400 mg
2 % (2 g/100 mL) x 20 mL
20 mg + 10 ug/mL x 1.8 mL
100 mg
100mg/5ml x 30ml
150 mg/1mL
1 g / 2 mL
10 mg
250 mg
500 mg
250 mg/5 mL x 120 mL
500 mg
100 mg
10MG
20 mg
M3
10 UI/1 mL
100mg/mL x 10 mL
120mg/5mL x 60 mL
500 mg
5 mg
300 mg
100 000 UI
200 000 UI
100 ug x 200 dosis
20.5 g /L
1 Lt
200/40mg/5 mL x 60 mL
400/80 mg
800/160 mg
15 mg/5 mL x 180 mL
60 mg + 400 ug
300 mg
25mgFe/mL x 30 mL
12.5 mg Fe
1g/100g(1%)
CARACT PRES ENTR

UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
PAR
PAR
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
90g
MIENTOS
IND EJE

1 1
ROS MATERIALES)
ENTES
RES N TICKET PO
Huella Digital del

Asegurado o Apodera
N
DX
DX
DX
1
PO
Huella Digital del

AD
UBL ICE LPE
P
R
U
M in i s ter i o
R
001 - Control de crecimiento y desarrollo en menores de 0 - 4 aos menor de 15 dias


4512 P.S LA LLICA

LUGAR DE
ATENCIN
REFERENCIA

TDI OTROS
NMERO INSTITUCIN
IDENTIDAD
100 E 26303680 COD. SEGURO
CARRERO OBLITAS
DARWIN JHAIR
PARTO / FECHA DE 1 - 451 - 3 80
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO
0 1 1 0 2 0 1 5
FECHA DE
DE LA ATENCIN
HOSPITALIZACIN

DIA MES AO
DE INGRESO
11 : 02 001 016
1 6 1 0 2 0 1 5 DE ALTA
6M

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA
X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNSTICO


EDAD GEST RN
CPN (N)
(SEM)
CRED N 3 PAB (cm)
EVALUACIN
TAP/ EEDP o
TEPSI
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1 5
ALTURA
X VACAM SPR
DOSIS)
VPH

SALUD
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
D R Z001 D R
2 CONSULTA PARA ATENCION Y SUPERVISION DE OTROS NIOS O LACTANTES SANOS P XD R Z76.2 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

41778344 ROSEMIRO VASQUEZ CASTILLO 44182
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
TERAPEUTICA, INSU
CDIGO NOMBRE
00200 ACIDO FOLICO

00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01522 CAPTOPRIL
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02354 CLOTRIMAZOL
02319 CLOTRIMAZOL
01964 CLINDAMICINA
02654 DEXAMETASONA
03789 DEXTROSA
03787 DEXTROSA
02752 DIAZEPAM
02754 DIAZEPAM
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA
02835 DICLOXACILINA
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL
CDIGO NOMBRE
LABORATORI
CODIGO NOMBRE
82465 COLESTEROL
82565 CREATININA

82947 GLUCOSA
85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
88141 PAPANICOLAOU
84478 TRIGLICERIDOS
84520 UREA

CDIGO

PRODUCT
FF CONCENTR
TAB 500 ug (0.5 mg)
TAB 200 mg
INY 500 mg/2mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
YENTE INY 1g
INY 1 mg/1 mL
LOC 25% g/100 x 120 mL
CREM 50 mg/100 g (0.05 %) - 20 g
TAB 25 mg
TAB 500 mg
TAB 500 mg
TAB 500 mg
INY 1g
INY 10 mg/1 mL
JBE 2mg/5mL x120mL
TAB 4 mg
INY 20% x 10 mL
INY 20% x 20 mL
INY 0.9% x 1 L
OVU 500 mg
CRM 1 g / 100 g x 20 g
TAB 300mg
TAB 0.5 mg
INY 4 mg/2 mL
INY 5 g/100 mL (5%) x lt
INY 333 mg/ml (33%)
INY 5 mg/mL x 2 mL
TAB 10mg
INY 25 mg/mL x 3 mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
INY 50 mg/5 mL
TAB 50 mg
TAB 100 mg
TAB 10mg
RATO) INY 1 mg/1 mL
DISPOS
PR CARACT
G X 1 1/4" UNIDAD
G X 1" UNIDAD
UNIDAD
8 UNIDAD
UNIDAD
2 UNIDAD
1/2 UNIDAD
2 UNIDAD
2 UNIDAD
/2 UNIDAD
G X 1" UNIDAD
7 (PAR) PAR
IND EJE
a
UESTRAS
O GOTA GRUESA
sticn)
R, ART)
Proteinas T y F)
riglice. y lpidos T

NOMBRE
le de
aboratorio
PRES ENTR DX CDIGO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
03576 FITOMENADIONA
03703 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04585 MEBENDAZOL
04582 MEBENDAZOL
04594 MEDROXIPROGES
04752 METOCLOPRAMID
04701 METILDOPA
04805 METRONIDAZOL
04794 METRONIDAZOL
05018 NIFEDIPINO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05281 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05661 RANITIDINA
05731 SALBUTAMOL
06002 SULFAMETOXAZO

PRES ENTR DX CDIGO
S
DX RES CODIGO
ATENCION OBSTET
59514 CESAREA
99411 ESTIMULACION

TJ001 DESTARTRAJE
99255 EXAMEN BUCAL
EDIMIENTOS)
CARACT IND/ PRES
OBSERVACIONES
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
DICAMENTOS
NOMBRE FF
NA SUS
NA TAB
IONA INY
ONA SUS
ONA TAB
SUS
TAB
OL TAB
OL SUS
SODICO INY
RAMIDA TAB
TAB
ZOL TAB
ZOL SUS
NTOINA TAB
TAB
TAB
EDICINAL GAS LIQ
INY
MOL SOL
MOL JBE
MOL TAB
TAB
TAB
tamina A) TAB
OL AER
DRATACION ORAL PLV
OX./TRIMETOPRIM SUS
OX./TRIMETOPRIM TAB
ERROSO JBE
ERROSO TAB
ERROSO SOL
SANITARIOS
NOMBRE PR
OS SIN NONOXINOL
NOCLISIS
AL PARA NIOS

PROCEDIMIEN
NOMBRE
ATENCION POSTPARTO
NAL SOLAMENTE
A EN PP.FF
ACION TEMPRANA
DE HERIDA PEQUEA
DE HERIDA MEDIANA
DRENAJE DE ABCESOS
TRAVENOSA
INTRAVENOSA
JE
CAL
N DENTAL SIMPLE
N CON IONOMERO
DENTAL EN NIOS
DENTAL EN ADULTOS
UMATICA
E LA AGUDEZA VISUAL
RES EJE/ ENTR DX

CONCENTR PRES ENTR

250 mg/5mL x 60 mL
500 mg
20 mg / 1 mL
10 mg
30 ug + 75mg + 150 ug
10 mg/mL x 1 mL
50 mg/5 mL x 120 mL
100 mg
400 + 400 mg/5 Ml X 150 mL
100 mg/5 mL x 60 mL
400 mg
2 % (2 g/100 mL) x 20 mL
20 mg + 10 ug/mL x 1.8 mL
100 mg
100mg/5ml x 30ml
150 mg/1mL
1 g / 2 mL
10 mg
250 mg
500 mg
250 mg/5 mL x 120 mL
500 mg
100 mg
10MG
20 mg
M3
10 UI/1 mL
100mg/mL x 10 mL
120mg/5mL x 60 mL
500 mg
5 mg
300 mg
100 000 UI
200 000 UI
100 ug x 200 dosis
20.5 g /L
1 Lt
200/40mg/5 mL x 60 mL
400/80 mg
800/160 mg
15 mg/5 mL x 180 mL
60 mg + 400 ug
300 mg
25mgFe/mL x 30 mL
12.5 mg Fe
1g/100g(1%)
CARACT PRES ENTR

UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
PAR
PAR
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
90g
MIENTOS
IND EJE

1 1
1 1
ROS MATERIALES)
ENTES
RES N TICKET PO
Huella Digital del

Asegurado o Apodera
N
DX
DX
DX
1
2
PO
Huella Digital del

AD
UBL ICE LPE
P
R
U
M in i s ter i o
R
002 - Control de crecimiento y desarrollo en menores < 1 AO

NIO CON BAJO PESO AL NACER O PREMATURO

4593 C. S.LLAUCAN
LUGAR DE
ATENCIN
REFERENCIA

TDI OTROS
NMERO INSTITUCIN
IDENTIDAD
2 81404244 100 2 81404244 COD. SEGURO
CARRERO OBLITAS
DARWIN JHAIR
PARTO / FECHA DE 1 - 451 - 3 80
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO
2 2 0 8 2 0 1 5
FECHA DE
DE LA ATENCIN
HOSPITALIZACIN

DIA MES AO
DE INGRESO
13 : 02 002 005,007,016
2 3 1 0 2 0 1 5 DE ALTA
6M
CD. AUTORIZACIN ,
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA
X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNSTICO


GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC 1
EDAD GEST RN
CPN (N)
(SEM)
CRED N 2 PAB (cm)
EVALUACIN
TAP/ EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMATURO X X ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS 1 COMPLETAS
SI NO
PREMATURO
PREMATURO O
PRESTACION
PRESTACION PASA
TEPSI
REALIZARSE
002
PARA LA EDAD
REALIZARSE LA
002 -MARCAR
HASTA
HASTA EL
EDAD
PESO
EDAD LUEGO
APGAR 1
PESO AL
5
BAJO PESO AL DT ADULTO (N
ALTURA X CONSEJERIA
X
-MARCAR SI
VACAM SPR VPH

AL NACER
LUEGO LA
EL AO
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV 1 OTRA VACUNA

AO DE
NACER

SALUD
X
LA 001
PASA AA
O BAJO
VERTICAL Cordn (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL 1
SI ES
BAJO
LA
____________
001
DE
ES

DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1 RIESGO NUTRCIONAL P X
D R Z91.8 D R
2 RENCIEN NACIDO BAJO PESO AL NACER P X

D R P07-1 D R
3 OTRAS MEDIDAS PROFILIACTICAS ESPECIFICADAS P X

D R Z29.8 D R
4 CONSULTA PARA ATENCION Y SUPERVISION DE OTROS NIOS O LACTANTES SANOS P X

D R Z76.2 D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
TERAPEUTICA, INSU
CDIGO NOMBRE
00200 ACIDO FOLICO

00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01522 CAPTOPRIL
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02354 CLOTRIMAZOL
02319 CLOTRIMAZOL
01964 CLINDAMICINA
02654 DEXAMETASONA
03789 DEXTROSA
03787 DEXTROSA
02752 DIAZEPAM
02754 DIAZEPAM
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA
02835 DICLOXACILINA
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL
CDIGO NOMBRE
LABORATORI
CODIGO NOMBRE
82465 COLESTEROL
82565 CREATININA

82947 GLUCOSA
85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
88141 PAPANICOLAOU
84478 TRIGLICERIDOS
84520 UREA

CDIGO

PRODUCT
FF CONCENTR
TAB 500 ug (0.5 mg)
TAB 200 mg
INY 500 mg/2mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
YENTE INY 1g
INY 1 mg/1 mL
LOC 25% g/100 x 120 mL
CREM 50 mg/100 g (0.05 %) - 20 g
TAB 25 mg
TAB 500 mg
TAB 500 mg
TAB 500 mg
INY 1g
INY 10 mg/1 mL
JBE 2mg/5mL x120mL
TAB 4 mg
INY 20% x 10 mL
INY 20% x 20 mL
INY 0.9% x 1 L
OVU 500 mg
CRM 1 g / 100 g x 20 g
TAB 300mg
TAB 0.5 mg
INY 4 mg/2 mL
INY 5 g/100 mL (5%) x lt
INY 333 mg/ml (33%)
INY 5 mg/mL x 2 mL
TAB 10mg
INY 25 mg/mL x 3 mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
INY 50 mg/5 mL
TAB 50 mg
TAB 100 mg
TAB 10mg
RATO) INY 1 mg/1 mL
DISPOS
PR CARACT
G X 1 1/4" UNIDAD
G X 1" UNIDAD
UNIDAD
8 UNIDAD
UNIDAD
2 UNIDAD
1/2 UNIDAD
2 UNIDAD
2 UNIDAD
/2 UNIDAD
G X 1" UNIDAD
7 (PAR) PAR
IND EJE
a
UESTRAS
O GOTA GRUESA
sticn)
R, ART)
Proteinas T y F)
riglice. y lpidos T

NOMBRE
le de
aboratorio
PRES ENTR DX CDIGO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
03576 FITOMENADIONA
03703 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04585 MEBENDAZOL
04582 MEBENDAZOL
04594 MEDROXIPROGES
04752 METOCLOPRAMID
04701 METILDOPA
04805 METRONIDAZOL
04794 METRONIDAZOL
05018 NIFEDIPINO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05281 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05661 RANITIDINA
05731 SALBUTAMOL
06002 SULFAMETOXAZO

PRES ENTR DX CDIGO
S
DX RES CODIGO
ATENCION OBSTET
59514 CESAREA

TJ001 DESTARTRAJE
99255 EXAMEN BUCAL
EDIMIENTOS)
CARACT IND/ PRES
OBSERVACIONES
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
DICAMENTOS
NOMBRE FF
NA SUS
NA TAB
IONA INY
ONA SUS
ONA TAB
SUS
TAB
OL TAB
OL SUS
SODICO INY
RAMIDA TAB
TAB
ZOL TAB
ZOL SUS
NTOINA TAB
TAB
TAB
EDICINAL GAS LIQ
INY
MOL SOL
MOL JBE
MOL TAB
TAB
TAB
tamina A) TAB
OL AER
DRATACION ORAL PLV
OX./TRIMETOPRIM SUS
OX./TRIMETOPRIM TAB
ERROSO JBE
ERROSO TAB
ERROSO SOL
SANITARIOS
NOMBRE PR
OS SIN NONOXINOL
NOCLISIS
AL PARA NIOS

PROCEDIMIEN
NOMBRE
ATENCION POSTPARTO
NAL SOLAMENTE
A NUTRICIONAL / INCLUYE LACTANCIA MATERNA
A EN PP.FF
ION TEMPRANA
DE HERIDA PEQUEA
DE HERIDA MEDIANA
DRENAJE DE ABCESOS
TRAVENOSA
INTRAVENOSA
JE
CAL
N DENTAL SIMPLE
N CON IONOMERO
DENTAL EN NIOS
DENTAL EN ADULTOS
UMATICA
E LA AGUDEZA VISUAL
RES EJE/ ENTR DX

CONCENTR PRES ENTR

250 mg/5mL x 60 mL
500 mg
20 mg / 1 mL
10 mg
30 ug + 75mg + 150 ug
10 mg/mL x 1 mL
50 mg/5 mL x 120 mL
100 mg
400 + 400 mg/5 Ml X 150 mL
100 mg/5 mL x 60 mL
400 mg
2 % (2 g/100 mL) x 20 mL
20 mg + 10 ug/mL x 1.8 mL
100 mg
100mg/5ml x 30ml
150 mg/1mL
1 g / 2 mL
10 mg
250 mg
500 mg
250 mg/5 mL x 120 mL
500 mg
100 mg
10MG
20 mg
M3
10 UI/1 mL
100mg/mL x 10 mL
120mg/5mL x 60 mL
500 mg
5 mg
300 mg
100 000 UI
200 000 UI
100 ug x 200 dosis
20.5 g /L
1 Lt
200/40mg/5 mL x 60 mL
400/80 mg
800/160 mg
15 mg/5 mL x 180 mL
60 mg + 400 ug
300 mg
25mgFe/mL x 30 mL 1 1
12.5 mg Fe
1g/100g(1%)
CARACT PRES ENTR

UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
PAR
PAR
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
90g
MIENTOS
IND EJE
4 4
1 1
1 1
ROS MATERIALES)
ENTES
RES N TICKET PO
Huella Digital del

Asegurado o Apodera
N
DX
3
DX
DX
1
1
4
PO
Huella Digital del

AD
UBL ICE LPE
P
R
U
M in i s ter i o
R

NIO CON RIESGO NUTRICIONAL

4593 C. S. LLAUCAN
LUGAR DE
ATENCIN
REFERENCIA

TDI OTROS
NMERO INSTITUCIN
IDENTIDAD
2 81404244 100 2 81404244 COD. SEGURO
CARRERO OBLITAS
DARWIN JHAIR
PARTO / FECHA DE 1 - 451 - 3 80
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO
2 2 0 7 2 0 1 5
FECHA DE
DE LA ATENCIN
HOSPITALIZACIN

DIA MES AO
DE INGRESO
13 : 02 001 005,016,019
2 3 0 9 2 0 1 5 DE ALTA
6M
CD. AUTORIZACIN ,
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA
X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNSTICO


GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
EDAD GEST RN
CPN (N)
(SEM)
CRED N 2 PAB (cm)
EVALUACIN
TAP/ EEDP o
TEPSI
X ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS 1 COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1 5
ALTURA
X VACAM SPR
DOSIS)
VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV 1 OTRA VACUNA
SALUD
NOR. HVB PENTAVAL 1 ____________
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1 RIESGO DE DESNUTRICION P X
D R Z91.8 D R
2 CONSULTA PARA ATENCION Y SUPERVISION DE OTROS NIOS O ALCTANTES SANOS P XD R Z76.2 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
TERAPEUTICA, INSU
CDIGO NOMBRE
00200 ACIDO FOLICO

00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01522 CAPTOPRIL
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02354 CLOTRIMAZOL
02319 CLOTRIMAZOL
01964 CLINDAMICINA
02654 DEXAMETASONA
03789 DEXTROSA
03787 DEXTROSA
02752 DIAZEPAM
02754 DIAZEPAM
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA
02835 DICLOXACILINA
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL
CDIGO NOMBRE
LABORATORI
CODIGO NOMBRE
82465 COLESTEROL
82565 CREATININA

82947 GLUCOSA
85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
88141 PAPANICOLAOU
84478 TRIGLICERIDOS
84520 UREA

CDIGO

PRODUCT
FF CONCENTR
TAB 500 ug (0.5 mg)
TAB 200 mg
INY 500 mg/2mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
YENTE INY 1g
INY 1 mg/1 mL
LOC 25% g/100 x 120 mL
CREM 50 mg/100 g (0.05 %) - 20 g
TAB 25 mg
TAB 500 mg
TAB 500 mg
TAB 500 mg
INY 1g
INY 10 mg/1 mL
JBE 2mg/5mL x120mL
TAB 4 mg
INY 20% x 10 mL
INY 20% x 20 mL
INY 0.9% x 1 L
OVU 500 mg
CRM 1 g / 100 g x 20 g
TAB 300mg
TAB 0.5 mg
INY 4 mg/2 mL
INY 5 g/100 mL (5%) x lt
INY 333 mg/ml (33%)
INY 5 mg/mL x 2 mL
TAB 10mg
INY 25 mg/mL x 3 mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
INY 50 mg/5 mL
TAB 50 mg
TAB 100 mg
TAB 10mg
RATO) INY 1 mg/1 mL
DISPOS
PR CARACT
G X 1 1/4" UNIDAD
G X 1" UNIDAD
UNIDAD
8 UNIDAD
UNIDAD
2 UNIDAD
1/2 UNIDAD
2 UNIDAD
2 UNIDAD
/2 UNIDAD
G X 1" UNIDAD
7 (PAR) PAR
IND EJE
a
UESTRAS
O GOTA GRUESA
sticn)
R, ART)
Proteinas T y F)
riglice. y lpidos T

NOMBRE
le de
aboratorio
PRES ENTR DX CDIGO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
03576 FITOMENADIONA
03703 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04585 MEBENDAZOL
04582 MEBENDAZOL
04594 MEDROXIPROGES
04752 METOCLOPRAMID
04701 METILDOPA
04805 METRONIDAZOL
04794 METRONIDAZOL
05018 NIFEDIPINO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05281 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05661 RANITIDINA
05731 SALBUTAMOL
06002 SULFAMETOXAZO

PRES ENTR DX CDIGO
S
DX RES CODIGO
ATENCION OBSTET
59514 CESAREA

TJ001 DESTARTRAJE
99255 EXAMEN BUCAL
EDIMIENTOS)
CARACT IND/ PRES
OBSERVACIONES
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
DICAMENTOS
NOMBRE FF
NA SUS
NA TAB
IONA INY
ONA SUS
ONA TAB
SUS
TAB
OL TAB
OL SUS
SODICO INY
RAMIDA TAB
TAB
ZOL TAB
ZOL SUS
NTOINA TAB
TAB
TAB
EDICINAL GAS LIQ
INY
MOL SOL
MOL JBE
MOL TAB
TAB
TAB
tamina A) TAB
OL AER
DRATACION ORAL PLV
OX./TRIMETOPRIM SUS
OX./TRIMETOPRIM TAB
ERROSO JBE
ERROSO TAB
ERROSO SOL
SANITARIOS
NOMBRE PR
OS SIN NONOXINOL
NOCLISIS
AL PARA NIOS

PROCEDIMIEN
NOMBRE
ATENCION POSTPARTO
NAL SOLAMENTE
A EN PP.FF
ION TEMPRANA
DE HERIDA PEQUEA
DE HERIDA MEDIANA
DRENAJE DE ABCESOS
TRAVENOSA
INTRAVENOSA
JE
CAL
N DENTAL SIMPLE
N CON IONOMERO
DENTAL EN NIOS
DENTAL EN ADULTOS
UMATICA
E LA AGUDEZA VISUAL
RES EJE/ ENTR DX

CONCENTR PRES ENTR

250 mg/5mL x 60 mL
500 mg
20 mg / 1 mL
10 mg
30 ug + 75mg + 150 ug
10 mg/mL x 1 mL
50 mg/5 mL x 120 mL
100 mg
400 + 400 mg/5 Ml X 150 mL
100 mg/5 mL x 60 mL
400 mg
2 % (2 g/100 mL) x 20 mL
20 mg + 10 ug/mL x 1.8 mL
100 mg
100mg/5ml x 30ml
150 mg/1mL
1 g / 2 mL
10 mg
250 mg
500 mg
250 mg/5 mL x 120 mL
500 mg
100 mg
10MG
20 mg
M3
10 UI/1 mL
100mg/mL x 10 mL
120mg/5mL x 60 mL
500 mg
5 mg
300 mg
100 000 UI
200 000 UI
100 ug x 200 dosis
20.5 g /L
1 Lt
200/40mg/5 mL x 60 mL
400/80 mg
800/160 mg
15 mg/5 mL x 180 mL
60 mg + 400 ug
300 mg
25mgFe/mL x 30 mL
12.5 mg Fe
1g/100g(1%)
CARACT PRES ENTR

UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
PAR
PAR
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
90g
MIENTOS
IND EJE
4 4
1 1
1 1
ROS MATERIALES)
ENTES
RES N TICKET PO
Huella Digital del

Asegurado o Apodera
N
DX
DX
DX
1
1
2
PO
Huella Digital del

AD
UBL ICE LPE
P
R
U
M in i s ter i o
R
001 - Control de crecimiento y desarrollo en menores de 0 - 4 aos NIO NORMAL


4279 C. S. LLAUCAN
LUGAR DE
ATENCIN
REFERENCIA

TDI OTROS
NMERO INSTITUCIN
IDENTIDAD
2 81404244 100 2 81404244 COD. SEGURO
CARRERO OBLITAS
DARWIN JHAIR
PARTO / FECHA DE 1 - 451 - 3 80
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO
2 2 0 6 2 0 1 4
FECHA DE
DE LA ATENCIN
HOSPITALIZACIN

DIA MES AO
DE INGRESO
13 : 02 001 007,016,022
2 3 1 2 2 0 1 4 DE ALTA
6M

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA
X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNSTICO


EDAD GEST RN
CPN (N)
(SEM)
CRED N 6 PAB (cm)
EVALUACIN
INTEGRAL APO 3 RUBEOLA ANTITETANICA
TAP/ EEDP o
TEPSI
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1 5
ALTURA
X VACAM SPR
DOSIS)
VPH

SALUD
NOR. HVB PENTAVAL 3 ____________
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1 CONTROL DE RUTINA DE SALUD DEL NIO ( NIO NORMAL) P X
D R Z001 D R
2 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS P X

D R Z298 D R
3 CONSULTA PARA ATENCION Y SUPERVISIO DE OTROS NIOS O ALCTANTES SANOS P X

D R Z76.2 D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
TERAPEUTICA, INSU
CDIGO NOMBRE
00200 ACIDO FOLICO

00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01522 CAPTOPRIL
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02354 CLOTRIMAZOL
02319 CLOTRIMAZOL
01964 CLINDAMICINA
02654 DEXAMETASONA
03789 DEXTROSA
03787 DEXTROSA
02752 DIAZEPAM
02754 DIAZEPAM
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA
02835 DICLOXACILINA
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL
CDIGO NOMBRE
LABORATORI
CODIGO NOMBRE
82465 COLESTEROL
82565 CREATININA
HEMOGLOBINA
76856
(I-1, I-2) cuando se
ECOGRAFIA PELVICA (UTERO Y ANEXOS)
rea
procedimiento.
76830
I - 3 a ms informa lab
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
(071) ELECTROCARDIOGRAMA
93000

82947 GLUCOSA
UNA VEZ AL AO COMO MINIMO
85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
88141 PAPANICOLAOU
84478 TRIGLICERIDOS
84520 UREA

CDIGO
99207 TAMIZAJE SALUD MENTAL

PRODUCT
FF CONCENTR
TAB 500 ug (0.5 mg)
TAB 200 mg
INY 500 mg/2mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
YENTE INY 1g
INY 1 mg/1 mL
LOC 25% g/100 x 120 mL
CREM 50 mg/100 g (0.05 %) - 20 g
TAB 25 mg
TAB 500 mg
TAB 500 mg
TAB 500 mg
INY 1g
INY 10 mg/1 mL
JBE 2mg/5mL x120mL
TAB 4 mg
INY 20% x 10 mL
INY 20% x 20 mL
INY 0.9% x 1 L
OVU 500 mg
CRM 1 g / 100 g x 20 g
TAB 300mg
TAB 0.5 mg
INY 4 mg/2 mL
INY 5 g/100 mL (5%) x lt
INY 333 mg/ml (33%)
INY 5 mg/mL x 2 mL
TAB 10mg
INY 25 mg/mL x 3 mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
INY 50 mg/5 mL
TAB 50 mg
TAB 100 mg
TAB 10mg
RATO) INY 1 mg/1 mL
DISPOS
PR CARACT
G X 1 1/4" UNIDAD
G X 1" UNIDAD
UNIDAD
8 UNIDAD
UNIDAD
2 UNIDAD
1/2 UNIDAD
2 UNIDAD
2 UNIDAD
/2 UNIDAD
G X 1" UNIDAD
7 (PAR) PAR
IND EJE
a
e realiaza el
laboratorio
UESTRAS
O GOTA GRUESA
1 1
sticn)
R, ART)
Proteinas T y F)
riglice. y lpidos T

NOMBRE
le de
aboratorio
PRES ENTR DX CDIGO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
03576 FITOMENADIONA
03703 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04585 MEBENDAZOL
04582 MEBENDAZOL
04594 MEDROXIPROGES
04752 METOCLOPRAMID
04701 METILDOPA
04805 METRONIDAZOL
04794 METRONIDAZOL
05018 NIFEDIPINO
05154 OMEPRAZOL
RETINOL(VIT.
22291 A) de
OXIGENO MEDICIN
< 1: 6mOXITOCINA
05253 retinol 100
<05281
5: 1a,PARACETAMOL
1a6m, 2a, 2
retinol 200000
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05661 RANITIDINA
05731 SALBUTAMOL
MMN: SOLUCIN
05598 12 entregas
POLIEL
< 1: 6m,
05986 7m, 8m, 9m
SULFAMETOX./TRI
< 2: 1a,SULFAMETOXAZO
06002 1a1m, 1a2m
S0001 SUPLEMENTACIO

PRES ENTR DX CDIGO
S
DX RES CODIGO
ATENCION OBSTET
59514 CESAREA

1 12.5 12001 SUTURA SIMPLE D
TJ001 DESTARTRAJE
99255 EXAMEN BUCAL
EDIMIENTOS)
CARACT IND/ PRES
1 1
OBSERVACIONES
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
DICAMENTOS
NOMBRE FF
NA SUS
NA TAB
IONA INY
ONA SUS
ONA TAB
SUS
TAB
OL TAB
OL SUS
SODICO INY
RAMIDA TAB
TAB
ZOL TAB
ZOL SUS
NTOINA TAB
TAB
TAB
A) de acuerdo a la edad
EDICINAL GAS LIQ
l 100000 UI INY
2a, 2a6m, 3a, 3a6m, 4a, 4a6m

MOL SOL
0000 UI
MOL JBE
MOL TAB
TAB
TAB
tamina A) TAB
OL AER
DRATACION ORAL PLV
egas de acuerdo a la edad
m, 9m, 10m, 11m
OX./TRIMETOPRIM SUS
1a2m,+ TRIMETOPRIMA
OXAZOL 1a3m, 1a4m, 1a5m TAB
OX./TRIMETOPRIM TAB
ERROSO JBE
ERROSO TAB
ERROSO SOL
NTACION C/MICRONUTRIENTES (CHISPITAS) SB1
SANITARIOS
NOMBRE PR
OS SIN NONOXINOL
NOCLISIS
AL PARA NIOS

PROCEDIMIEN
NOMBRE
ATENCION POSTPARTO
NAL SOLAMENTE
A EN PP.FF
ION TEMPRANA
DE HERIDA PEQUEA
DE HERIDA MEDIANA
DRENAJE DE ABCESOS
TRAVENOSA
INTRAVENOSA
JE
CAL
N DENTAL SIMPLE
N CON IONOMERO
DENTAL EN NIOS
DENTAL EN ADULTOS
UMATICA
E LA AGUDEZA VISUAL
RES EJE/ ENTR DX

1 1

CONCENTR PRES ENTR

250 mg/5mL x 60 mL
500 mg
20 mg / 1 mL
10 mg
30 ug + 75mg + 150 ug
10 mg/mL x 1 mL
50 mg/5 mL x 120 mL
100 mg
400 + 400 mg/5 Ml X 150 mL
100 mg/5 mL x 60 mL
400 mg
2 % (2 g/100 mL) x 20 mL
20 mg + 10 ug/mL x 1.8 mL
100 mg
100mg/5ml x 30ml
150 mg/1mL
1 g / 2 mL
10 mg
250 mg
500 mg
250 mg/5 mL x 120 mL
500 mg
100 mg
10MG
20 mg
M3
10 UI/1 mL
100mg/mL x 10 mL
120mg/5mL x 60 mL
500 mg
5 mg
300 mg
100 000 UI 1 1
200 000 UI
100 ug x 200 dosis
20.5 g /L
1 Lt
200/40mg/5 mL x 60 mL
400/80 mg
800/160 mg
15 mg/5 mL x 180 mL
60 mg + 400 ug
300 mg
25mgFe/mL x 30 mL
12.5 mg Fe 30 30
1g/100g(1%)
CARACT PRES ENTR

UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
PAR
PAR
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
90g
MIENTOS
IND EJE
2 2
1 1
1 1
ROS MATERIALES)
ENTES
RES N TICKET PO
Huella Digital del

Asegurado o Apodera
N
DX
2
2
DX
DX
1
1
2
PO
Huella Digital del

AD
UBL ICE LPE
P
R
U
M in i s ter i o
R

NIO CON DESNUTRCION

04279 C. S. LLAUCAN
LUGAR DE
ATENCIN
REFERENCIA

TDI OTROS
NMERO INSTITUCIN
IDENTIDAD
2 81404244 100 2 81404244 COD. SEGURO
CARRERO OBLITAS
DARWIN JHAIR
PARTO / FECHA DE 1 - 451 - 3 80
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO
2 2 0 2 2 0 1 5
FECHA DE
DE LA ATENCIN
HOSPITALIZACIN

DIA MES AO
DE INGRESO
13 : 02 001 005,007
2 2 1 0 2 0 1 5 DE ALTA
6M

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA
X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNSTICO

PESO (Kg) 6.800 TALLA (cm) 60.20 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA 2 ANTIAMARILICA

EDAD GEST RN
CPN (N)
(SEM)
CRED N 8 PAB (cm)
EVALUACIN
TAP/ EEDP o
TEPSI
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1 5
ALTURA
X VACAM SPR
DOSIS)
VPH

SALUD
X
VERTICAL Cordn (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1 DESNUTRCION PROTEICO CALORICA P X
D R E43X D R

D R Z298 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
TERAPEUTICA, INSU
CDIGO NOMBRE
00200 ACIDO FOLICO

00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01522 CAPTOPRIL
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02354 CLOTRIMAZOL
02319 CLOTRIMAZOL
01964 CLINDAMICINA
02654 DEXAMETASONA
03789 DEXTROSA
03787 DEXTROSA
02752 DIAZEPAM
02754 DIAZEPAM
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA
02835 DICLOXACILINA
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL
CDIGO NOMBRE
LABORATORI
CODIGO NOMBRE
82465 COLESTEROL
82565 CREATININA

82947 GLUCOSA
85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
88141 PAPANICOLAOU
84478 TRIGLICERIDOS
84520 UREA

CDIGO

PRODUCT
FF CONCENTR
TAB 500 ug (0.5 mg)
TAB 200 mg
INY 500 mg/2mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
YENTE INY 1g
INY 1 mg/1 mL
LOC 25% g/100 x 120 mL
CREM 50 mg/100 g (0.05 %) - 20 g
TAB 25 mg
TAB 500 mg
TAB 500 mg
TAB 500 mg
INY 1g
INY 10 mg/1 mL
JBE 2mg/5mL x120mL
TAB 4 mg
INY 20% x 10 mL
INY 20% x 20 mL
INY 0.9% x 1 L
OVU 500 mg
CRM 1 g / 100 g x 20 g
TAB 300mg
TAB 0.5 mg
INY 4 mg/2 mL
INY 5 g/100 mL (5%) x lt
INY 333 mg/ml (33%)
INY 5 mg/mL x 2 mL
TAB 10mg
INY 25 mg/mL x 3 mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
INY 50 mg/5 mL
TAB 50 mg
TAB 100 mg
TAB 10mg
RATO) INY 1 mg/1 mL
DISPOS
PR CARACT
G X 1 1/4" UNIDAD
G X 1" UNIDAD
UNIDAD
8 UNIDAD
UNIDAD
2 UNIDAD
1/2 UNIDAD
2 UNIDAD
2 UNIDAD
/2 UNIDAD
G X 1" UNIDAD
7 (PAR) PAR
IND EJE
a
UESTRAS
O GOTA GRUESA
sticn)
R, ART)
Proteinas T y F)
riglice. y lpidos T

NOMBRE
le de
aboratorio
PRES ENTR DX CDIGO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
03576 FITOMENADIONA
03703 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04585 MEBENDAZOL
04582 MEBENDAZOL
04594 MEDROXIPROGES
04752 METOCLOPRAMID
04701 METILDOPA
04805 METRONIDAZOL
04794 METRONIDAZOL
05018 NIFEDIPINO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05281 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05661 RANITIDINA
05731 SALBUTAMOL
MMN: SULFAMETOX./TRI
05986
12 entregas
06002 SULFAMETOXAZO
< 1: 6m,
03515
7m, 8m, 9m
SULFAMETOX./TRI
1a, 1a1m,
03519
1a2m, 1a
SULFATO FERROS
S0001 SUPLEMENTACIO

PRES ENTR DX CDIGO
S
DX RES CODIGO
ATENCION OBSTET
59514 CESAREA

TJ001 DESTARTRAJE
99255 EXAMEN BUCAL
EDIMIENTOS)
CARACT IND/ PRES
OBSERVACIONES
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
DICAMENTOS
NOMBRE FF
NA SUS
NA TAB
IONA INY
ONA SUS
ONA TAB
SUS
TAB
OL TAB
OL SUS
SODICO INY
RAMIDA TAB
TAB
ZOL TAB
ZOL SUS
NTOINA TAB
TAB
TAB
EDICINAL GAS LIQ
INY
MOL SOL
MOL JBE
MOL TAB
TAB
TAB
tamina A) TAB
OL AER
DRATACION ORAL PLV

OX./TRIMETOPRIM SUS
m, 9m, 10m,
OX./TRIMETOPRIM
11m TAB
m, 1a3m, 1a4m, 1a5m
ERROSO JBE
ERROSO TAB
ERROSO SOL
SANITARIOS
NOMBRE PR
OS SIN NONOXINOL
NOCLISIS
AL PARA NIOS

PROCEDIMIEN
NOMBRE
ATENCION POSTPARTO
NAL SOLAMENTE
A EN PP.FF
ION TEMPRANA
DE HERIDA PEQUEA
DE HERIDA MEDIANA
DRENAJE DE ABCESOS
TRAVENOSA
INTRAVENOSA
JE
CAL
N DENTAL SIMPLE
N CON IONOMERO
DENTAL EN NIOS
DENTAL EN ADULTOS
UMATICA
E LA AGUDEZA VISUAL
RES EJE/ ENTR DX

CONCENTR PRES ENTR

250 mg/5mL x 60 mL
500 mg
20 mg / 1 mL
10 mg
30 ug + 75mg + 150 ug
10 mg/mL x 1 mL
50 mg/5 mL x 120 mL
100 mg
400 + 400 mg/5 Ml X 150 mL
100 mg/5 mL x 60 mL
400 mg
2 % (2 g/100 mL) x 20 mL
20 mg + 10 ug/mL x 1.8 mL
100 mg
100mg/5ml x 30ml
150 mg/1mL
1 g / 2 mL
10 mg
250 mg
500 mg
250 mg/5 mL x 120 mL
500 mg
100 mg
10MG
20 mg
M3
10 UI/1 mL
100mg/mL x 10 mL
120mg/5mL x 60 mL
500 mg
5 mg
300 mg
100 000 UI
200 000 UI
100 ug x 200 dosis
20.5 g /L
1 Lt
200/40mg/5 mL x 60 mL
400/80 mg
800/160 mg
15 mg/5 mL x 180 mL
60 mg + 400 ug
300 mg
25mgFe/mL x 30 mL
12.5 mg Fe 30 30
1g/100g(1%)
CARACT PRES ENTR

UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
PAR
PAR
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
90g
MIENTOS
IND EJE
1 1
1 1
ROS MATERIALES)
ENTES
RES N TICKET PO
Huella Digital del

Asegurado o Apodera
N
DX
2
DX
DX
1
1
PO
Huella Digital del

AD
UBL ICE LPE
P
R
U
M in i s ter i o
R

NIO NORMAL

4279 C. S. LLAUCAN
LUGAR DE
ATENCIN
REFERENCIA

TDI OTROS
NMERO INSTITUCIN
IDENTIDAD
2 81404244 100 2 81404244 COD. SEGURO
CARRERO OBLITAS
DARWIN JHAIR
PARTO / FECHA DE 1 - 451 - 3 80
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO
2 2 1 0 2 0 1 4
FECHA DE
DE LA ATENCIN
HOSPITALIZACIN

DIA MES AO
DE INGRESO
13 : 02 001 007,016,022,019
2 2 1 0 2 0 1 5 DE ALTA
6M

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA
X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNSTICO


GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
EDAD GEST RN
CPN (N)
(SEM)
CRED N 1 PAB (cm)
EVALUACIN
TAP/ EEDP o
TEPSI
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1 5
ALTURA
X VACAM SPR 1 DOSIS)
VPH

SALUD
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIO P X
D R Z001 D R

D R Z298 D R
3 CONSULTA PARA ATENCION Y SUPERVISIO DE OTROS NIOS O ALCTANTES SANOS P D

X R Z76.2 D R
4 EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P XD R Z01.0 D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
TERAPEUTICA, INSU
CDIGO NOMBRE
00200 ACIDO FOLICO

00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01522 CAPTOPRIL
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02354 CLOTRIMAZOL
02319 CLOTRIMAZOL
01964 CLINDAMICINA
02654 DEXAMETASONA
03789 DEXTROSA
03787 DEXTROSA
02752 DIAZEPAM
02754 DIAZEPAM
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA
02835 DICLOXACILINA
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL
CDIGO NOMBRE
LABORATORI
CODIGO NOMBRE
82465 COLESTEROL
82565 CREATININA
76856 HEMOGLOBINA (I-1,YI-2)
ECOGRAFIA PELVICA (UTERO cuando
ANEXOS)
76830 procedimiento. I - 3 a ms inform
93000 (071)
ELECTROCARDIOGRAMA

87207 UNA VEZ AL AO COMO MINIM
FROTIS PARA CUERPOS DE INCLUSIN O PARSITOS O GOTA
82947 GLUCOSA
85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
88141 PAPANICOLAOU
84478 TRIGLICERIDOS
84520 UREA

CDIGO
O.I: 20/20 O.D: 20/20 A.O. OPCIONAL

PRODUCT
FF CONCENTR
TAB 500 ug (0.5 mg)
TAB 200 mg
INY 500 mg/2mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
YENTE INY 1g
INY 1 mg/1 mL
LOC 25% g/100 x 120 mL
CREM 50 mg/100 g (0.05 %) - 20 g
TAB 25 mg
TAB 500 mg
TAB 500 mg
TAB 500 mg
INY 1g
INY 10 mg/1 mL
JBE 2mg/5mL x120mL
TAB 4 mg
INY 20% x 10 mL
INY 20% x 20 mL
INY 0.9% x 1 L
OVU 500 mg
CRM 1 g / 100 g x 20 g
TAB 300mg
TAB 0.5 mg
INY 4 mg/2 mL
INY 5 g/100 mL (5%) x lt
INY 333 mg/ml (33%)
INY 5 mg/mL x 2 mL
TAB 10mg
INY 25 mg/mL x 3 mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
INY 50 mg/5 mL
TAB 50 mg
TAB 100 mg
TAB 10mg
RATO) INY 1 mg/1 mL
DISPOS
PR CARACT
G X 1 1/4" UNIDAD
G X 1" UNIDAD
UNIDAD
8 UNIDAD
UNIDAD
2 UNIDAD
1/2 UNIDAD
2 UNIDAD
2 UNIDAD
/2 UNIDAD
G X 1" UNIDAD
7 (PAR) PAR
IND EJE
a
ndo se realiaza el
forma laboratorio
UESTRAS
INIMO
O GOTA GRUESA
1 1
sticn)
R, ART)
Proteinas T y F)
riglice. y lpidos T

NOMBRE
le de
aboratorio
PRES ENTR DX CDIGO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
03576 FITOMENADIONA
03703 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04585 MEBENDAZOL
04582 MEBENDAZOL
04594 MEDROXIPROGES
04752 METOCLOPRAMID
04701 METILDOPA
04805 METRONIDAZOL
04794 METRONIDAZOL
05018 NIFEDIPINO
05154 OMEPRAZOL
RETINOL(VIT.
05253 OXITOCINAA) de
<05281
1: 6mPARACETAMOL
retinol 100
<05309
5: 1a,PARACETAMOL
1a6m, 2a, 2
retinol 200000 UI
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05661 RANITIDINA
05731 SALBUTAMOL
MMN: SULFAMETOXAZO
06002 12 entregas
< 1: 6m,
03515 7m, 8m, 9m
SULFAMETOX./TRI
1a, 1a1m,
03519 1a2m,
SULFATO 1a
FERROS
S0001 SUPLEMENTACIO

PRES ENTR DX CDIGO
S
DX RES CODIGO
ATENCION OBSTET
59514 CESAREA

TJ001 DESTARTRAJE
99255 EXAMEN BUCAL
EDIMIENTOS)
CARACT IND/ PRES
1 1
OBSERVACIONES
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
DICAMENTOS
NOMBRE FF
NA SUS
NA TAB
IONA INY
ONA SUS
ONA TAB
SUS
TAB
OL TAB
OL SUS
SODICO INY
RAMIDA TAB
TAB
ZOL TAB
ZOL SUS
NTOINA TAB
TAB
TAB
EDICINAL GAS LIQ
A) de acuerdo a la edad INY

100000 UI
MOL SOL
2a, 2a6m, 3a, 3a6m, 4a, 4a6m
MOL JBE
UI
MOL TAB
TAB
TAB
tamina A) TAB
OL AER
DRATACION ORAL PLV
OX./TRIMETOPRIM SUS
m, 9m, 10m, 11m
OX./TRIMETOPRIM TAB
m, 1a3m, 1a4m, 1a5m
ERROSO JBE
ERROSO TAB
ERROSO SOL
SANITARIOS
NOMBRE PR
OS SIN NONOXINOL
NOCLISIS
AL PARA NIOS

PROCEDIMIEN
NOMBRE
ATENCION POSTPARTO
NAL SOLAMENTE
A EN PP.FF
ION TEMPRANA
DE HERIDA PEQUEA
DE HERIDA MEDIANA
DRENAJE DE ABCESOS
TRAVENOSA
INTRAVENOSA
JE
CAL
N DENTAL SIMPLE
N CON IONOMERO
DENTAL EN NIOS
DENTAL EN ADULTOS
UMATICA
E LA AGUDEZA VISUAL
RES EJE/ ENTR DX

1 1

CONCENTR PRES ENTR

250 mg/5mL x 60 mL
500 mg
20 mg / 1 mL
10 mg
30 ug + 75mg + 150 ug
10 mg/mL x 1 mL
50 mg/5 mL x 120 mL
100 mg
400 + 400 mg/5 Ml X 150 mL
100 mg/5 mL x 60 mL
400 mg
2 % (2 g/100 mL) x 20 mL
20 mg + 10 ug/mL x 1.8 mL
100 mg
100mg/5ml x 30ml
150 mg/1mL
1 g / 2 mL
10 mg
250 mg
500 mg
250 mg/5 mL x 120 mL
500 mg
100 mg
10MG
20 mg
M3
10 UI/1 mL
100mg/mL x 10 mL
120mg/5mL x 60 mL
500 mg
5 mg
300 mg
100 000 UI
200 000 UI 1 1
100 ug x 200 dosis
20.5 g /L
1 Lt
200/40mg/5 mL x 60 mL
400/80 mg
800/160 mg
15 mg/5 mL x 180 mL
60 mg + 400 ug
300 mg
25mgFe/mL x 30 mL
12.5 mg Fe 30 30
1g/100g(1%)
CARACT PRES ENTR

UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
PAR
PAR
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
90g
MIENTOS
IND EJE
2 2
1 1
1 1
ROS MATERIALES)
ENTES
1 1
RES N TICKET PO
Huella Digital del

Asegurado o Apodera
N
DX
2
2
DX
DX
1
1
3
4
PO
Huella Digital del

AD
UBL ICE LPE
P
R
U
M in i s ter i o
R

NIO CON DESNUTRICION
100 15 INIC. PRIM. SEC. SECCIN TURNO

0000004279 C. S. LLUACAN
LUGAR DE
ATENCIN
REFERENCIA

TDI OTROS
NMERO INSTITUCIN
IDENTIDAD
2 81404244 100 2 81404244 COD. SEGURO
CARRERO OBLITAS
DARWIN JHAIR
PARTO / FECHA DE 1 - 451 - 3 80
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO
2 2 1 0 2 0 1 4
FECHA DE
DE LA ATENCIN
HOSPITALIZACIN

DIA MES AO
DE INGRESO
13 : 02 001 005,007,016,022,019
2 2 1 0 2 0 1 5 DE ALTA
6M

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA
X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNSTICO


GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
EDAD GEST RN
CPN (N)
(SEM)
CRED N 1 PAB (cm)
EVALUACIN
TAP/ EEDP o
TEPSI
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1 5
ALTURA
X VACAM SPR 1 DOSIS)
VPH

SALUD
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1 TALLA BAJA P XD R E45.X D R
2 OTROS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICAS P X

D R Z29.8 D R
3 CONSULTA PARA ATENCION Y SUPERVISIO DE OTROS NIOS O LACTANTES SANOS P X

D R Z76.2 D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
TERAPEUTICA, INSU
CDIGO NOMBRE
00200 ACIDO FOLICO

00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01522 CAPTOPRIL
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02354 CLOTRIMAZOL
02319 CLOTRIMAZOL
01964 CLINDAMICINA
02654 DEXAMETASONA
03789 DEXTROSA
03787 DEXTROSA
02752 DIAZEPAM
02754 DIAZEPAM
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA
02835 DICLOXACILINA
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL
CDIGO NOMBRE
LABORATORI
CODIGO NOMBRE
82465 COLESTEROL
82565 CREATININA
76856 HEMOGLOBINA (I-1,YI-2)
ECOGRAFIA PELVICA (UTERO cuando
ANEXOS)
76830 procedimiento. I - 3 a ms inform
93000 (071)
ELECTROCARDIOGRAMA

FROTIS PARA CUERPOS DE INCLUSIN O PARSITOS O GOTA
82947 GLUCOSA
85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
88141 PAPANICOLAOU
84478 TRIGLICERIDOS
84520 UREA

CDIGO

PRODUCT
FF CONCENTR
TAB 500 ug (0.5 mg)
TAB 200 mg
INY 500 mg/2mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
YENTE INY 1g
INY 1 mg/1 mL
LOC 25% g/100 x 120 mL
CREM 50 mg/100 g (0.05 %) - 20 g
TAB 25 mg
TAB 500 mg
TAB 500 mg
TAB 500 mg
INY 1g
INY 10 mg/1 mL
JBE 2mg/5mL x120mL
TAB 4 mg
INY 20% x 10 mL
INY 20% x 20 mL
INY 0.9% x 1 L
OVU 500 mg
CRM 1 g / 100 g x 20 g
TAB 300mg
TAB 0.5 mg
INY 4 mg/2 mL
INY 5 g/100 mL (5%) x lt
INY 333 mg/ml (33%)
INY 5 mg/mL x 2 mL
TAB 10mg
INY 25 mg/mL x 3 mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
INY 50 mg/5 mL
TAB 50 mg
TAB 100 mg
TAB 10mg
RATO) INY 1 mg/1 mL
DISPOS
PR CARACT
G X 1 1/4" UNIDAD
G X 1" UNIDAD
UNIDAD
8 UNIDAD
UNIDAD
2 UNIDAD
1/2 UNIDAD
2 UNIDAD
2 UNIDAD
/2 UNIDAD
G X 1" UNIDAD
7 (PAR) PAR
IND EJE
a
ndo se realiaza el
forma laboratorio
UESTRAS
INIMO
O GOTA GRUESA
1 1
sticn)
R, ART)
Proteinas T y F)
riglice. y lpidos T

NOMBRE
le de
aboratorio
PRES ENTR DX CDIGO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
03576 FITOMENADIONA
03703 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04585 MEBENDAZOL
04582 MEBENDAZOL
04594 MEDROXIPROGES
04752 METOCLOPRAMID
04701 METILDOPA
04805 METRONIDAZOL
04794 METRONIDAZOL
05018 NIFEDIPINO
05154 OMEPRAZOL
RETINOL(VIT.
05253 OXITOCINAA) de
<05281
1: 6mPARACETAMOL
retinol 100
<05309
5: 1a,PARACETAMOL
1a6m, 2a, 2
retinol 200000 UI
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05661 RANITIDINA
05731 SALBUTAMOL
MMN: SULFAMETOXAZO
06002 12 entregas
< 1: 6m,
03515 7m, 8m, 9m
SULFAMETOX./TRI
< 2: 1a,SULFATO
03519 1a1m,FERROS
1a2m
S0001 SUPLEMENTACIO

PRES ENTR DX CDIGO
S
DX RES CODIGO
ATENCION OBSTET
59514 CESAREA

TJ001 DESTARTRAJE
99255 EXAMEN BUCAL
EDIMIENTOS)
CARACT IND/ PRES
1 1
OBSERVACIONES
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
DICAMENTOS
NOMBRE FF
NA SUS
NA TAB
IONA INY
ONA SUS
ONA TAB
SUS
TAB
OL TAB
OL SUS
SODICO INY
RAMIDA TAB
TAB
ZOL TAB
ZOL SUS
NTOINA TAB
TAB
TAB
EDICINAL GAS LIQ
A) de acuerdo a la edad INY

100000 UI
MOL SOL
2a, 2a6m, 3a, 3a6m, 4a, 4a6m
MOL JBE
UI
MOL TAB
TAB
TAB
tamina A) TAB
OL AER
DRATACION ORAL PLV
OX./TRIMETOPRIM SUS
m, 9m, 10m, 11m
OX./TRIMETOPRIM TAB
1a2m, 1a3m, 1a4m, 1a5m
ERROSO JBE
ERROSO TAB
ERROSO SOL
SANITARIOS
NOMBRE PR
OS SIN NONOXINOL
NOCLISIS
AL PARA NIOS

PROCEDIMIEN
NOMBRE
ATENCION POSTPARTO
NAL SOLAMENTE
A EN PP.FF
ION TEMPRANA
DE HERIDA PEQUEA
DE HERIDA MEDIANA
DRENAJE DE ABCESOS
TRAVENOSA
INTRAVENOSA
JE
CAL
N DENTAL SIMPLE
N CON IONOMERO
DENTAL EN NIOS
DENTAL EN ADULTOS
UMATICA
E LA AGUDEZA VISUAL
RES EJE/ ENTR DX

1 1

CONCENTR PRES ENTR

250 mg/5mL x 60 mL
500 mg
20 mg / 1 mL
10 mg
30 ug + 75mg + 150 ug
10 mg/mL x 1 mL
50 mg/5 mL x 120 mL
100 mg
400 + 400 mg/5 Ml X 150 mL
100 mg/5 mL x 60 mL
400 mg
2 % (2 g/100 mL) x 20 mL
20 mg + 10 ug/mL x 1.8 mL
100 mg
100mg/5ml x 30ml
150 mg/1mL
1 g / 2 mL
10 mg
250 mg
500 mg
250 mg/5 mL x 120 mL
500 mg
100 mg
10MG
20 mg
M3
10 UI/1 mL
100mg/mL x 10 mL
120mg/5mL x 60 mL
500 mg
5 mg
300 mg
100 000 UI
200 000 UI 1 1
100 ug x 200 dosis
20.5 g /L
1 Lt
200/40mg/5 mL x 60 mL
400/80 mg
800/160 mg
15 mg/5 mL x 180 mL
60 mg + 400 ug
300 mg
25mgFe/mL x 30 mL
12.5 mg Fe 30 30
1g/100g(1%)
CARACT PRES ENTR

UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
PAR
PAR
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
90g
MIENTOS
IND EJE
2 2
1 1
1 1
ROS MATERIALES)
ENTES
1 1
RES N TICKET PO
Huella Digital del

Asegurado o Apodera
N
DX
2
2
DX
DX
1
1
3
4
PO
Huella Digital del

AD
UBL ICE LPE
P
R
U
M in i s ter i o
R


4279 C. S. LLAUCAN
LUGAR DE
ATENCIN
REFERENCIA

TDI OTROS
NMERO INSTITUCIN
IDENTIDAD
2 81404244 100 2 81404244 COD. SEGURO
CARRERO OBLITAS
DARWIN JHAIR
PARTO / FECHA DE 1 - 451 - 3 80
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO
2 2 0 7 2 0 1 4
FECHA DE
DE LA ATENCIN
HOSPITALIZACIN

DIA MES AO
DE INGRESO
13 : 02 007 016
2 2 1 0 2 0 1 5 DE ALTA
6M

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA
X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNSTICO

PESO (Kg) 12.200 TALLA (cm) 70.00 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA 1
CPN (N) CRED N PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1 5
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N
SPR VPH

SALUD
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1 OTROS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICAS P X
D R Z29.8 D R
2 CONSULTA PARA ATENCION Y SUPERVICION DE LA SALUD DE OTROS NIOS O LACTANTES SANOS P X

D R Z76.2 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
TERAPEUTICA, INSU
CDIGO NOMBRE
00200 ACIDO FOLICO

00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01522 CAPTOPRIL
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02354 CLOTRIMAZOL
02319 CLOTRIMAZOL
01964 CLINDAMICINA
02654 DEXAMETASONA
03789 DEXTROSA
03787 DEXTROSA
02752 DIAZEPAM
02754 DIAZEPAM
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA
02835 DICLOXACILINA
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL
CDIGO NOMBRE
LABORATORI
CODIGO NOMBRE
82465 COLESTEROL
82565 CREATININA

82947 GLUCOSA
85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
88141 PAPANICOLAOU
84478 TRIGLICERIDOS
84520 UREA

CDIGO

PRODUCT
FF CONCENTR
TAB 500 ug (0.5 mg)
TAB 200 mg
INY 500 mg/2mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
YENTE INY 1g
INY 1 mg/1 mL
LOC 25% g/100 x 120 mL
CREM 50 mg/100 g (0.05 %) - 20 g
TAB 25 mg
TAB 500 mg
TAB 500 mg
TAB 500 mg
INY 1g
INY 10 mg/1 mL
JBE 2mg/5mL x120mL
TAB 4 mg
INY 20% x 10 mL
INY 20% x 20 mL
INY 0.9% x 1 L
OVU 500 mg
CRM 1 g / 100 g x 20 g
TAB 300mg
TAB 0.5 mg
INY 4 mg/2 mL
INY 5 g/100 mL (5%) x lt
INY 333 mg/ml (33%)
INY 5 mg/mL x 2 mL
TAB 10mg
INY 25 mg/mL x 3 mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
INY 50 mg/5 mL
TAB 50 mg
TAB 100 mg
TAB 10mg
RATO) INY 1 mg/1 mL
DISPOS
PR CARACT
G X 1 1/4" UNIDAD
G X 1" UNIDAD
UNIDAD
8 UNIDAD
UNIDAD
2 UNIDAD
1/2 UNIDAD
2 UNIDAD
2 UNIDAD
/2 UNIDAD
G X 1" UNIDAD
7 (PAR) PAR
IND EJE
a
UESTRAS
O GOTA GRUESA
sticn)
R, ART)
Proteinas T y F)
riglice. y lpidos T

NOMBRE
le de
aboratorio
PRES ENTR DX CDIGO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
03576 FITOMENADIONA
03703 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04585 MEBENDAZOL
04582 MEBENDAZOL
04594 MEDROXIPROGES
04752 METOCLOPRAMID
04701 METILDOPA
04805 METRONIDAZOL
04794 METRONIDAZOL
05018 NIFEDIPINO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05281 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05661 RANITIDINA
05731 SALBUTAMOL
MMN: SULFAMETOXAZO
06002 12 entregas
< 1: 6m,
03515 7m, 8m, 9m
SULFAMETOX./TRI
< 2: 1a,SULFATO
03519 1a1m,FERROS
1a2m
S0001 SUPLEMENTACIO

PRES ENTR DX CDIGO
S
DX RES CODIGO
ATENCION OBSTET
59514 CESAREA

TJ001 DESTARTRAJE
99255 EXAMEN BUCAL
EDIMIENTOS)
CARACT IND/ PRES
OBSERVACIONES
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
DICAMENTOS
NOMBRE FF
NA SUS
NA TAB
IONA INY
ONA SUS
ONA TAB
SUS
TAB
OL TAB
OL SUS
SODICO INY
RAMIDA TAB
TAB
ZOL TAB
ZOL SUS
NTOINA TAB
TAB
TAB
EDICINAL GAS LIQ
INY
MOL SOL
MOL JBE
MOL TAB
TAB
TAB
tamina A) TAB
OL AER
DRATACION ORAL PLV
OX./TRIMETOPRIM SUS
m, 9m, 10m, 11m
OX./TRIMETOPRIM TAB
1a2m, 1a3m, 1a4m, 1a5m
ERROSO JBE
ERROSO TAB
ERROSO SOL
SANITARIOS
NOMBRE PR
OS SIN NONOXINOL
NOCLISIS
AL PARA NIOS

PROCEDIMIEN
NOMBRE
ATENCION POSTPARTO
NAL SOLAMENTE
A EN PP.FF
ION TEMPRANA
DE HERIDA PEQUEA
DE HERIDA MEDIANA
DRENAJE DE ABCESOS
TRAVENOSA
INTRAVENOSA
JE
CAL
N DENTAL SIMPLE
N CON IONOMERO
DENTAL EN NIOS
DENTAL EN ADULTOS
UMATICA
E LA AGUDEZA VISUAL
RES EJE/ ENTR DX

CONCENTR PRES ENTR

250 mg/5mL x 60 mL
500 mg
20 mg / 1 mL
10 mg
30 ug + 75mg + 150 ug
10 mg/mL x 1 mL
50 mg/5 mL x 120 mL
100 mg
400 + 400 mg/5 Ml X 150 mL
100 mg/5 mL x 60 mL
400 mg
2 % (2 g/100 mL) x 20 mL
20 mg + 10 ug/mL x 1.8 mL
100 mg
100mg/5ml x 30ml
150 mg/1mL
1 g / 2 mL
10 mg
250 mg
500 mg
250 mg/5 mL x 120 mL
500 mg
100 mg
10MG
20 mg
M3
10 UI/1 mL
100mg/mL x 10 mL
120mg/5mL x 60 mL
500 mg
5 mg
300 mg
100 000 UI
200 000 UI
100 ug x 200 dosis
20.5 g /L
1 Lt
200/40mg/5 mL x 60 mL
400/80 mg
800/160 mg
15 mg/5 mL x 180 mL
60 mg + 400 ug
300 mg
25mgFe/mL x 30 mL
12.5 mg Fe 30 30
1g/100g(1%)
CARACT PRES ENTR

UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
PAR
PAR
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
90g
MIENTOS
IND EJE
1 1
1 1
ROS MATERIALES)
ENTES
RES N TICKET PO
Huella Digital del

Asegurado o Apodera
N
DX
1
DX
DX
1
2
PO
Huella Digital del

AD
UBL ICE LPE
P
R
U
M in i s ter i o
R

NIO DE 2 AOS NORMAL

4279 C. S. LLUACAN
LUGAR DE
ATENCIN
REFERENCIA

TDI OTROS
NMERO INSTITUCIN
IDENTIDAD
2 81404244 100 2 81404244 COD. SEGURO
CARRERO OBLITAS
DARWIN JHAIR
PARTO / FECHA DE 1 - 451 - 3 80
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO
0 3 1 0 2 0 1 3
FECHA DE
DE LA ATENCIN
HOSPITALIZACIN

DIA MES AO
DE INGRESO
13 : 02 001 016,008,022
0 3 1 0 2 0 1 5 DE ALTA
11M

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA
X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNSTICO


EDAD GEST RN
CPN (N)
(SEM)
CRED N 1 PAB (cm)
EVALUACIN
TAP/ EEDP o
TEPSI
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1 5
ALTURA
X VACAM SPR
DOSIS)
VPH

SALUD
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIO P X
D R Z001 D R

D R Z76.2 D R
3 OTROS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICAS P D R Z29.8 D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
TERAPEUTICA, INSU
CDIGO NOMBRE
00200 ACIDO FOLICO

00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01522 CAPTOPRIL
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02354 CLOTRIMAZOL
02319 CLOTRIMAZOL
01964 CLINDAMICINA
02654 DEXAMETASONA
03789 DEXTROSA
03787 DEXTROSA
02752 DIAZEPAM
02754 DIAZEPAM
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA
02835 DICLOXACILINA
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL
CDIGO NOMBRE
LABORATORI
CODIGO NOMBRE
82465 COLESTEROL
82565 CREATININA

82947 GLUCOSA
85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
88141 PAPANICOLAOU
84478 TRIGLICERIDOS
84520 UREA

CDIGO

PRODUCT
FF CONCENTR
TAB 500 ug (0.5 mg)
TAB 200 mg
INY 500 mg/2mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
YENTE INY 1g
INY 1 mg/1 mL
LOC 25% g/100 x 120 mL
CREM 50 mg/100 g (0.05 %) - 20 g
TAB 25 mg
TAB 500 mg
TAB 500 mg
TAB 500 mg
INY 1g
INY 10 mg/1 mL
JBE 2mg/5mL x120mL
TAB 4 mg
INY 20% x 10 mL
INY 20% x 20 mL
INY 0.9% x 1 L
OVU 500 mg
CRM 1 g / 100 g x 20 g
TAB 300mg
TAB 0.5 mg
INY 4 mg/2 mL
INY 5 g/100 mL (5%) x lt
INY 333 mg/ml (33%)
INY 5 mg/mL x 2 mL
TAB 10mg
INY 25 mg/mL x 3 mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
INY 50 mg/5 mL
TAB 50 mg
TAB 100 mg
TAB 10mg
RATO) INY 1 mg/1 mL
DISPOS
PR CARACT
G X 1 1/4" UNIDAD
G X 1" UNIDAD
UNIDAD
8 UNIDAD
UNIDAD
2 UNIDAD
1/2 UNIDAD
2 UNIDAD
2 UNIDAD
/2 UNIDAD
G X 1" UNIDAD
7 (PAR) PAR
IND EJE
a
UESTRAS
O GOTA GRUESA
sticn)
R, ART)
Proteinas T y F)
riglice. y lpidos T

NOMBRE
le de
aboratorio
PRES ENTR DX CDIGO
03182 ERITROMICINA
1 1 3 03191 ERITROMICINA
03576 FITOMENADIONA
03703 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04585 MEBENDAZOL
04582 MEBENDAZOL
04594 MEDROXIPROGES
04752 METOCLOPRAMID
04701 METILDOPA
04805 METRONIDAZOL
04794 METRONIDAZOL
05018 NIFEDIPINO
05154 OMEPRAZOL
RETINOL(VIT.
22291
A) d
OXIGENO MEDICIN
05253 OXITOCINA
< 1: 6m retinol
05281 PARACETAMOL
10
< 5:
05309
1a, 1a6m,
PARACETAMOL
2a,
05335 retinol 20000
PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05661 RANITIDINA
05731 SALBUTAMOL
06002 SULFAMETOXAZO
S0001 SUPLEMENTACIO

PRES ENTR DX CDIGO
S
DX RES CODIGO
ATENCION OBSTET
59514 CESAREA

TJ001 DESTARTRAJE
99255 EXAMEN BUCAL
EDIMIENTOS)
CARACT IND/ PRES
1
OBSERVACIONES
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
DICAMENTOS
NOMBRE FF
NA SUS
NA TAB
IONA INY
ONA SUS
ONA TAB
SUS
TAB
OL TAB
OL SUS
SODICO INY
RAMIDA TAB
TAB
ZOL TAB
ZOL SUS
NTOINA TAB
TAB
TAB
EDICINAL GAS LIQ
INY
ol
MOL
100000 UI SOL
, 2a, 2a6m, 3a, 3a6m, 4a, 4a6m
MOL JBE
00000 UI
MOL TAB
TAB
TAB
tamina A) TAB
OL AER
DRATACION ORAL PLV
OX./TRIMETOPRIM SUS
OX./TRIMETOPRIM TAB
ERROSO JBE
ERROSO TAB
ERROSO SOL
SANITARIOS
NOMBRE PR
OS SIN NONOXINOL
NOCLISIS
AL PARA NIOS

PROCEDIMIEN
NOMBRE
ATENCION POSTPARTO
NAL SOLAMENTE
A NUTRICIONAL /
A EN PP.FF
ION TEMPRANA
DE HERIDA PEQUEA
DE HERIDA MEDIANA
DRENAJE DE ABCESOS
TRAVENOSA
INTRAVENOSA
JE
CAL
N DENTAL SIMPLE
N CON IONOMERO
DENTAL EN NIOS
DENTAL EN ADULTOS
UMATICA
E LA AGUDEZA VISUAL
RES EJE/ ENTR DX

1 1

CONCENTR PRES ENTR

250 mg/5mL x 60 mL
500 mg
20 mg / 1 mL
10 mg
30 ug + 75mg + 150 ug
10 mg/mL x 1 mL
50 mg/5 mL x 120 mL
100 mg
400 + 400 mg/5 Ml X 150 mL
100 mg/5 mL x 60 mL
400 mg
2 % (2 g/100 mL) x 20 mL
20 mg + 10 ug/mL x 1.8 mL
100 mg
100mg/5ml x 30ml
150 mg/1mL
1 g / 2 mL
10 mg
250 mg
500 mg
250 mg/5 mL x 120 mL
500 mg
100 mg
10MG
20 mg
M3
10 UI/1 mL
100mg/mL x 10 mL
120mg/5mL x 60 mL
500 mg
5 mg
300 mg
100 000 UI
200 000 UI 1 1
100 ug x 200 dosis
20.5 g /L
1 Lt
200/40mg/5 mL x 60 mL
400/80 mg
800/160 mg
15 mg/5 mL x 180 mL
60 mg + 400 ug
300 mg
25mgFe/mL x 30 mL
12.5 mg Fe
1g/100g(1%)
CARACT PRES ENTR

UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
PAR
PAR
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
90g
MIENTOS
IND EJE

1 1
1 1
ROS MATERIALES)
ENTES
RES N TICKET PO
Huella Digital del

Asegurado o Apodera
N
DX
3
DX
DX
1
2
PO
Huella Digital del

AD
UBL ICE LPE
P
R
U
M in i s ter i o
R

NIO DE 3 AOS RISGO NUTRICIONAL

100 15 856896

4279 C. S. LLAUCAN
LUGAR DE
ATENCIN
REFERENCIA

TDI OTROS
NMERO INSTITUCIN
IDENTIDAD
2 81404244 100 2 81404244 COD. SEGURO
CARRERO OBLITAS
DARWIN JHAIR
PARTO / FECHA DE 1 - 451 - 3 80
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO
2 3 1 0 2 0 1 2
FECHA DE
DE LA ATENCIN
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES) 2A

DIA MES AO
DE INGRESO
13 : 02 001 005,008,016,019,022
2 4 1 0 2 0 1 5 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA
X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNSTICO


EDAD GEST RN
CPN (N)
(SEM)
CRED N 1 PAB (cm)
EVALUACIN

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1 5
ALTURA
X VACAM SPR
DOSIS)
VPH

SALUD
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1 RIESGO NUTRICIONAL P X
D R Z91.8 D R

D R Z298 D R

D R Z76.2 D R
4 EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P DX R Z01.0 D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
TERAPEUTICA, INSU
CDIGO NOMBRE
00200 ACIDO FOLICO

00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01522 CAPTOPRIL
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02354 CLOTRIMAZOL
02319 CLOTRIMAZOL
01964 CLINDAMICINA
02654 DEXAMETASONA
03789 DEXTROSA
03787 DEXTROSA
02752 DIAZEPAM
02754 DIAZEPAM
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA
02835 DICLOXACILINA
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL
CDIGO NOMBRE
LABORATORI
CODIGO NOMBRE
HEMOGLOBINA (I-1, I-2) cuando

procedimiento. I - 3 a ms inform
82465 COLESTEROL
82565
(071)
CREATININA

82947 GLUCOSA
85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
88141 PAPANICOLAOU
84478 TRIGLICERIDOS
84520 UREA

CDIGO

PRODUCT
FF CONCENTR
TAB 500 ug (0.5 mg)
TAB 200 mg
INY 500 mg/2mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
YENTE INY 1g
INY 1 mg/1 mL
LOC 25% g/100 x 120 mL
CREM 50 mg/100 g (0.05 %) - 20 g
TAB 25 mg
TAB 500 mg
TAB 500 mg
TAB 500 mg
INY 1g
INY 10 mg/1 mL
JBE 2mg/5mL x120mL
TAB 4 mg
INY 20% x 10 mL
INY 20% x 20 mL
INY 0.9% x 1 L
OVU 500 mg
CRM 1 g / 100 g x 20 g
TAB 300mg
TAB 0.5 mg
INY 4 mg/2 mL
INY 5 g/100 mL (5%) x lt
INY 333 mg/ml (33%)
INY 5 mg/mL x 2 mL
TAB 10mg
INY 25 mg/mL x 3 mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
INY 50 mg/5 mL
TAB 50 mg
TAB 100 mg
TAB 10mg
RATO) INY 1 mg/1 mL
DISPOS
PR CARACT
G X 1 1/4" UNIDAD
G X 1" UNIDAD
UNIDAD
8 UNIDAD
UNIDAD
2 UNIDAD
1/2 UNIDAD
2 UNIDAD
2 UNIDAD
/2 UNIDAD
G X 1" UNIDAD
7 (PAR) PAR
IND EJE
a
ndo se realiaza el
forma laboratorio
forma laboratorio
NIMO
UESTRAS
O GOTA GRUESA
1 1
sticn)
R, ART)
Proteinas T y F)
riglice. y lpidos T

NOMBRE
le de
aboratorio
PRES ENTR DX CDIGO
03182 ERITROMICINA
1 1 2 03191 ERITROMICINA
03576 FITOMENADIONA
03703 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04585 MEBENDAZOL
04582 MEBENDAZOL
04594 MEDROXIPROGES
04752 METOCLOPRAMID
04701 METILDOPA
04805 METRONIDAZOL
04794 METRONIDAZOL
05018 NIFEDIPINO
05154 OMEPRAZOL
RETINOL(VIT.
22291
A) d
OXIGENO MEDICIN
05253 OXITOCINA
< 1: 6m retinol
05281 PARACETAMOL
10
< 5:
05309
1a, 1a6m,
PARACETAMOL
2a,
05335 retinol 20000
PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05661 RANITIDINA
05731 SALBUTAMOL
06002 SULFAMETOXAZO
S0001 SUPLEMENTACIO

PRES ENTR DX CDIGO
S
DX RES CODIGO
ATENCION OBSTET
59514 CESAREA

1 12 12001 SUTURA SIMPLE D
TJ001 DESTARTRAJE
99255 EXAMEN BUCAL
EDIMIENTOS)
CARACT IND/ PRES
1
OBSERVACIONES
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
DICAMENTOS
NOMBRE FF
NA SUS
NA TAB
IONA INY
ONA SUS
ONA TAB
SUS
TAB
OL TAB
OL SUS
SODICO INY
RAMIDA TAB
TAB
ZOL TAB
ZOL SUS
NTOINA TAB
TAB
TAB
EDICINAL GAS LIQ
INY
ol
MOL
100000 UI SOL
, 2a, 2a6m, 3a, 3a6m, 4a, 4a6m
MOL JBE
00000 UI
MOL TAB
TAB
TAB
tamina A) TAB
OL AER
DRATACION ORAL PLV
OX./TRIMETOPRIM SUS
OX./TRIMETOPRIM TAB
ERROSO JBE
ERROSO TAB
ERROSO SOL
SANITARIOS
NOMBRE PR
OS SIN NONOXINOL
NOCLISIS
AL PARA NIOS

PROCEDIMIEN
NOMBRE
ATENCION POSTPARTO
NAL SOLAMENTE
A NUTRICIONAL /
A EN PP.FF
ION TEMPRANA
DE HERIDA PEQUEA
DE HERIDA MEDIANA
DRENAJE DE ABCESOS
TRAVENOSA
INTRAVENOSA
JE
CAL
N DENTAL SIMPLE
N CON IONOMERO
DENTAL EN NIOS
DENTAL EN ADULTOS
UMATICA
E LA AGUDEZA VISUAL
RES EJE/ ENTR DX

1 1

CONCENTR PRES ENTR

250 mg/5mL x 60 mL
500 mg
20 mg / 1 mL
10 mg
30 ug + 75mg + 150 ug
10 mg/mL x 1 mL
50 mg/5 mL x 120 mL
100 mg
400 + 400 mg/5 Ml X 150 mL
100 mg/5 mL x 60 mL
400 mg
2 % (2 g/100 mL) x 20 mL
20 mg + 10 ug/mL x 1.8 mL
100 mg
100mg/5ml x 30ml
150 mg/1mL
1 g / 2 mL
10 mg
250 mg
500 mg
250 mg/5 mL x 120 mL
500 mg
100 mg
10MG
20 mg
M3
10 UI/1 mL
100mg/mL x 10 mL
120mg/5mL x 60 mL
500 mg
5 mg
300 mg
100 000 UI
200 000 UI 1 1
100 ug x 200 dosis
20.5 g /L
1 Lt
200/40mg/5 mL x 60 mL
400/80 mg
800/160 mg
15 mg/5 mL x 180 mL
60 mg + 400 ug
300 mg
25mgFe/mL x 30 mL
12.5 mg Fe
1g/100g(1%)
CARACT PRES ENTR

UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
PAR
PAR
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
90g
MIENTOS
IND EJE

1 1
1 1
ROS MATERIALES)
ENTES
1 1
RES N TICKET PO
Huella Digital del

Asegurado o Apodera
N
DX
1
DX
DX
1
3
4
PO
Huella Digital del

AD
UBL ICE LPE
P
R
U
M in i s ter i o
R
118 - Control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 - 9 aos NIO DESNUTRIDO

100 15 978563

4279 C. S. LLAUCAN
LUGAR DE
ATENCIN
REFERENCIA

TDI OTROS
NMERO INSTITUCIN
IDENTIDAD
2 81404244 160 2 81404244 COD. SEGURO
CARRERO OBLITAS
DARWIN JHAIR
PARTO / FECHA DE 1 - 451 - 3 80
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO
1 5 0 8 2 0 0 9
6A
FECHA DE
DE LA ATENCIN
HOSPITALIZACIN

DIA MES AO
DE INGRESO
13 : 02 118 005,008,019,022
1 7 0 8 2 0 1 5 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA
X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNSTICO


EDAD GEST RN
CPN (N)
(SEM)
CRED N 1 PAB (cm)
EVALUACIN

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1 5
ALTURA
X VACAM SPR
DOSIS)
VPH

SALUD
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1 TALLA BAJA P XD R E45X D R

D R Z298 D R
3 EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P X

D R Z01.0 D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
TERAPEUTICA, INSU
CDIGO NOMBRE
00200 ACIDO FOLICO

00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01522 CAPTOPRIL
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02354 CLOTRIMAZOL
02319 CLOTRIMAZOL
01964 CLINDAMICINA
02654 DEXAMETASONA
03789 DEXTROSA
03787 DEXTROSA
02752 DIAZEPAM
02754 DIAZEPAM
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA
02835 DICLOXACILINA
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL
CDIGO NOMBRE
LABORATORI
CODIGO NOMBRE

82465 COLESTEROL
82565
(071)
CREATININA

82947 GLUCOSA
85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
88141 PAPANICOLAOU
84478 TRIGLICERIDOS
84520 UREA

CDIGO

PRODUCT
FF CONCENTR
TAB 500 ug (0.5 mg)
TAB 200 mg
INY 500 mg/2mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
YENTE INY 1g
INY 1 mg/1 mL
LOC 25% g/100 x 120 mL
CREM 50 mg/100 g (0.05 %) - 20 g
TAB 25 mg
TAB 500 mg
TAB 500 mg
TAB 500 mg
INY 1g
INY 10 mg/1 mL
JBE 2mg/5mL x120mL
TAB 4 mg
INY 20% x 10 mL
INY 20% x 20 mL
INY 0.9% x 1 L
OVU 500 mg
CRM 1 g / 100 g x 20 g
TAB 300mg
TAB 0.5 mg
INY 4 mg/2 mL
INY 5 g/100 mL (5%) x lt
INY 333 mg/ml (33%)
INY 5 mg/mL x 2 mL
TAB 10mg
INY 25 mg/mL x 3 mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
INY 50 mg/5 mL
TAB 50 mg
TAB 100 mg
TAB 10mg
RATO) INY 1 mg/1 mL
DISPOS
PR CARACT
G X 1 1/4" UNIDAD
G X 1" UNIDAD
UNIDAD
8 UNIDAD
UNIDAD
2 UNIDAD
1/2 UNIDAD
2 UNIDAD
2 UNIDAD
/2 UNIDAD
G X 1" UNIDAD
7 (PAR) PAR
IND EJE
a
ndo se realiaza el
forma laboratorio
forma laboratorio
NIMO
UESTRAS
O GOTA GRUESA
1 1
sticn)
R, ART)
Proteinas T y F)
riglice. y lpidos T

NOMBRE
le de
aboratorio
PRES ENTR DX CDIGO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
03576 FITOMENADIONA
03703 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04585 MEBENDAZOL
04582 MEBENDAZOL
04594 MEDROXIPROGES
04752 METOCLOPRAMID
04701 METILDOPA
04805 METRONIDAZOL
04794 METRONIDAZOL
05018 NIFEDIPINO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05281 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05661 RANITIDINA
05731 SALBUTAMOL
06002 SULFAMETOXAZO
S0001 SUPLEMENTACIO

PRES ENTR DX CDIGO
S
DX RES CODIGO
ATENCION OBSTET
59514 CESAREA

TJ001 DESTARTRAJE
99255 EXAMEN BUCAL
EDIMIENTOS)
CARACT IND/ PRES
1
OBSERVACIONES
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
DICAMENTOS
NOMBRE FF
NA SUS
NA TAB
IONA INY
ONA SUS
ONA TAB
SUS
TAB
ZOL TAB
OL SUS
SODICO INY
RAMIDA TAB
TAB
ZOL TAB
ZOL SUS
NTOINA TAB
TAB
TAB
EDICINAL GAS LIQ
INY
MOL SOL
MOL JBE
MOL TAB
TAB
TAB
tamina A) TAB
OL AER
DRATACION ORAL PLV
OX./TRIMETOPRIM SUS
OX./TRIMETOPRIM TAB
ERROSO JBE
ERROSO TAB
ERROSO SOL
SANITARIOS
NOMBRE PR
OS SIN NONOXINOL
NOCLISIS
AL PARA NIOS

PROCEDIMIEN
NOMBRE
ATENCION POSTPARTO
NAL SOLAMENTE
A NUTRICIONAL /
A EN PP.FF
ION TEMPRANA
DE HERIDA PEQUEA
DE HERIDA MEDIANA
DRENAJE DE ABCESOS
TRAVENOSA
INTRAVENOSA
JE
CAL
N DENTAL SIMPLE
N CON IONOMERO
DENTAL EN NIOS
DENTAL EN ADULTOS
UMATICA
E LA AGUDEZA VISUAL
RES EJE/ ENTR DX

1 1

CONCENTR PRES ENTR

250 mg/5mL x 60 mL
500 mg
20 mg / 1 mL
10 mg
30 ug + 75mg + 150 ug
10 mg/mL x 1 mL
50 mg/5 mL x 120 mL
100 mg
400 + 400 mg/5 Ml X 150 mL
100 mg/5 mL x 60 mL
400 mg
2 % (2 g/100 mL) x 20 mL
20 mg + 10 ug/mL x 1.8 mL
100 mg 5 5
100mg/5ml x 30ml
150 mg/1mL
1 g / 2 mL
10 mg
250 mg
500 mg
250 mg/5 mL x 120 mL
500 mg
100 mg
10MG
20 mg
M3
10 UI/1 mL
100mg/mL x 10 mL
120mg/5mL x 60 mL
500 mg
5 mg
300 mg
100 000 UI
200 000 UI
100 ug x 200 dosis
20.5 g /L
1 Lt
200/40mg/5 mL x 60 mL
400/80 mg
800/160 mg
15 mg/5 mL x 180 mL
60 mg + 400 ug
300 mg
25mgFe/mL x 30 mL
12.5 mg Fe
1g/100g(1%)
CARACT PRES ENTR

UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
PAR
PAR
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
90g
MIENTOS
IND EJE

1 1
2 1
ROS MATERIALES)
ENTES
1 1
RES N TICKET PO
Huella Digital del

Asegurado o Apodera
N
DX
2
DX
DX
1
1
3
PO
Huella Digital del

AD
UBL ICE LPE
P
R
U
M in i s ter i o
R

100 15 1245365

0000004279 C. S. LLAUCAN
LUGAR DE
ATENCIN
REFERENCIA

TDI OTROS
NMERO INSTITUCIN
IDENTIDAD
2 81404244 100 2 81404244 COD. SEGURO
CARRERO OBLITAS
CARMEN ROSA
PARTO / FECHA DE 1 - 451 - 3 80
FEMENINO X PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1 10A

NACIMIENTO
1 5 0 8 2 0 0 5
FECHA DE
DE LA ATENCIN
HOSPITALIZACIN

DIA MES AO
DE INGRESO
13 : 02 119 008,019,022
1 7 0 8 2 0 1 5 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA
X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNSTICO


EDAD GEST RN
CPN (N)
(SEM)
CRED N 1 PAB (cm)
EVALUACIN

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1 5
ALTURA
X VACAM SPR
DOSIS)
VPH 1

TAMIZAJE DE PAT.
SALUD
X SR IPV OTRA VACUNA
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
D R Z001 D R

D R Z298 D R
3 OTROS SINDROMES DE MALTRATO P DX R T748 D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
TERAPEUTICA, INSU
CDIGO NOMBRE
00200 ACIDO FOLICO

00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01522 CAPTOPRIL
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02354 CLOTRIMAZOL
02319 CLOTRIMAZOL
01964 CLINDAMICINA
02654 DEXAMETASONA
03789 DEXTROSA
03787 DEXTROSA
02752 DIAZEPAM
02754 DIAZEPAM
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA
02835 DICLOXACILINA
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL
CDIGO NOMBRE
LABORATORI
CODIGO NOMBRE

82465 COLESTEROL
82565
(071)
CREATININA

82947 GLUCOSA
85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
88141 PAPANICOLAOU
84478 TRIGLICERIDOS
84520 UREA

CDIGO

PRODUCT
FF CONCENTR
TAB 500 ug (0.5 mg)
TAB 200 mg
INY 500 mg/2mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
YENTE INY 1g
INY 1 mg/1 mL
LOC 25% g/100 x 120 mL
CREM 50 mg/100 g (0.05 %) - 20 g
TAB 25 mg
TAB 500 mg
TAB 500 mg
TAB 500 mg
INY 1g
INY 10 mg/1 mL
JBE 2mg/5mL x120mL
TAB 4 mg
INY 20% x 10 mL
INY 20% x 20 mL
INY 0.9% x 1 L
OVU 500 mg
CRM 1 g / 100 g x 20 g
TAB 300mg
TAB 0.5 mg
INY 4 mg/2 mL
INY 5 g/100 mL (5%) x lt
INY 333 mg/ml (33%)
INY 5 mg/mL x 2 mL
TAB 10mg
INY 25 mg/mL x 3 mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
INY 50 mg/5 mL
TAB 50 mg
TAB 100 mg
TAB 10mg
RATO) INY 1 mg/1 mL
DISPOS
PR CARACT
G X 1 1/4" UNIDAD
G X 1" UNIDAD
UNIDAD
8 UNIDAD
UNIDAD
2 UNIDAD
1/2 UNIDAD
2 UNIDAD
2 UNIDAD
/2 UNIDAD
G X 1" UNIDAD
7 (PAR) PAR
IND EJE
a
ndo se realiaza el
forma laboratorio
forma laboratorio
NIMO
UESTRAS
O GOTA GRUESA
1 1
sticn)
R, ART)
Proteinas T y F)
riglice. y lpidos T

NOMBRE
le de
aboratorio
PRES ENTR DX CDIGO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
03576 FITOMENADIONA
03703 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04585 MEBENDAZOL
04582 MEBENDAZOL
04594 MEDROXIPROGES
04752 METOCLOPRAMID
04701 METILDOPA
04805 METRONIDAZOL
04794 METRONIDAZOL
05018 NIFEDIPINO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05281 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05661 RANITIDINA
05731 SALBUTAMOL
06002 SULFAMETOXAZO
S0001 SUPLEMENTACIO

PRES ENTR DX CDIGO
S
DX RES CODIGO
ATENCION OBSTET
59514 CESAREA

TJ001 DESTARTRAJE
99255 EXAMEN BUCAL
EDIMIENTOS)
CARACT IND/ PRES
1
OBSERVACIONES
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
DICAMENTOS
NOMBRE FF
NA SUS
NA TAB
IONA INY
ONA SUS
ONA TAB
SUS
TAB
ZOL TAB
OL SUS
SODICO INY
RAMIDA TAB
TAB
ZOL TAB
ZOL SUS
NTOINA TAB
TAB
TAB
EDICINAL GAS LIQ
INY
MOL SOL
MOL JBE
MOL TAB
TAB
TAB
tamina A) TAB
OL AER
DRATACION ORAL PLV
OX./TRIMETOPRIM SUS
OX./TRIMETOPRIM TAB
ERROSO JBE
ERROSO TAB
ERROSO SOL
SANITARIOS
NOMBRE PR
OS SIN NONOXINOL
NOCLISIS
AL PARA NIOS

PROCEDIMIEN
NOMBRE
ATENCION POSTPARTO
NAL SOLAMENTE
A NUTRICIONAL /
A EN PP.FF
ION TEMPRANA
DE HERIDA PEQUEA
DE HERIDA MEDIANA
DRENAJE DE ABCESOS
TRAVENOSA
INTRAVENOSA
JE
CAL
N DENTAL SIMPLE
N CON IONOMERO
DENTAL EN NIOS
DENTAL EN ADULTOS
UMATICA
E LA AGUDEZA VISUAL
RES EJE/ ENTR DX

1 1

CONCENTR PRES ENTR

250 mg/5mL x 60 mL
500 mg
20 mg / 1 mL
10 mg
30 ug + 75mg + 150 ug
10 mg/mL x 1 mL
50 mg/5 mL x 120 mL
100 mg
400 + 400 mg/5 Ml X 150 mL
100 mg/5 mL x 60 mL
400 mg
2 % (2 g/100 mL) x 20 mL
20 mg + 10 ug/mL x 1.8 mL
100 mg 5 5
100mg/5ml x 30ml
150 mg/1mL
1 g / 2 mL
10 mg
250 mg
500 mg
250 mg/5 mL x 120 mL
500 mg
100 mg
10MG
20 mg
M3
10 UI/1 mL
100mg/mL x 10 mL
120mg/5mL x 60 mL
500 mg
5 mg
300 mg
100 000 UI
200 000 UI
100 ug x 200 dosis
20.5 g /L
1 Lt
200/40mg/5 mL x 60 mL
400/80 mg
800/160 mg
15 mg/5 mL x 180 mL
60 mg + 400 ug
300 mg
25mgFe/mL x 30 mL
12.5 mg Fe
1g/100g(1%)
CARACT PRES ENTR

UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
PAR
PAR
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
90g
MIENTOS
IND EJE
1 1
1 1
ROS MATERIALES)
ENTES
1 1
RES N TICKET PO
Huella Digital del

Asegurado o Apodera
N
DX
2
DX
DX
1
1
4
PO
Huella Digital del

AD
UBL ICE LPE
P
R
U
M in i s ter i o
R
054: ATENCION DE PARTO NORMAL


4279 C. S. LLAUCAN
LUGAR DE
ATENCIN
INTRAMURAL X AMBULATORIA CD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA X

TDI OTROS
NMERO INSTITUCIN
IDENTIDAD
2 26303680 100 2 26303680 COD. SEGURO
CARRERO OBLITAS
CARMEN ROSA
PARTO / FECHA DE 1 4 1 0 2 0 1 5 1 - 451 - 3 80
FEMENINO X PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE

0 1 1 0 1 9 8 2 X
DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1 100-E-25678900
NACIMIENTO
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2
FECHA DE
DE LA ATENCIN
HOSPITALIZACIN

DIA MES AO
DE INGRESO 1 4 1 0 2 0 1 5
11 : 02 054
1 5 1 0 2 0 1 5 DE ALTA 1 5 1 0 2 0 1 5 6M

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA
X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIN
EMERGENCIA
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNSTICO

PESO (Kg) 75.000 TALLA (cm) 160.00 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

CPN (N) CRED N PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD GEST 38 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1 5
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N
UTERINA
33 NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR
DOSIS)
VPH

VERTICAL
X Cordn (2 a 3 min)
X ENFER. CONGENITA /
SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1 PARTO UNICO ESPONTANEO P X
D R O80.0 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

41778344 ALICIA SIGUENZA ARTEAGA 12482
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
HUEL
NOMBRES Y APELLIDOS LA
DIGIT
AL
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
TERAPEUTICA, INSU
CDIGO NOMBRE
00200 ACIDO FOLICO

00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01522 CAPTOPRIL
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02354 CLOTRIMAZOL
02319 CLOTRIMAZOL
01964 CLINDAMICINA
02654 DEXAMETASONA
03789 DEXTROSA
03787 DEXTROSA
02752 DIAZEPAM
02754 DIAZEPAM
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA
02835 DICLOXACILINA
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL
CDIGO NOMBRE
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO N
LABORATORI
CODIGO NOMBRE
82465 COLESTEROL
82565 CREATININA

82947 GLUCOSA
85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
88141 PAPANICOLAOU
84478 TRIGLICERIDOS
84520 UREA

CDIGO

PRODUCT
FF CONCENTR
TAB 500 ug (0.5 mg)
TAB 200 mg
INY 500 mg/2mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
YENTE INY 1g
INY 1 mg/1 mL
LOC 25% g/100 x 120 mL
CREM 50 mg/100 g (0.05 %) - 20 g
TAB 25 mg
TAB 500 mg
TAB 500 mg
TAB 500 mg
INY 1g
INY 10 mg/1 mL
JBE 2mg/5mL x120mL
TAB 4 mg
INY 20% x 10 mL
INY 20% x 20 mL
INY 0.9% x 1 L
OVU 500 mg
CRM 1 g / 100 g x 20 g
TAB 300mg
TAB 0.5 mg
INY 4 mg/2 mL
INY 5 g/100 mL (5%) x lt
INY 333 mg/ml (33%)
INY 5 mg/mL x 2 mL
TAB 10mg
INY 25 mg/mL x 3 mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
INY 50 mg/5 mL
TAB 50 mg
TAB 100 mg
TAB 10mg
RATO) INY 1 mg/1 mL
DISPOS
PR CARACT
O N 18 G X 1 1/ UNIDAD
G X 1" UNIDAD
UNIDAD
8 UNIDAD
UNIDAD
2 UNIDAD
1/2 UNIDAD
2 UNIDAD
2 UNIDAD
/2 UNIDAD
G X 1" UNIDAD
7 (PAR) PAR
IND EJE
a
UESTRAS
O GOTA GRUESA
1 1
sticn)
R, ART)
Proteinas T y F)
riglice. y lpidos T

NOMBRE
le de
aboratorio
PRES ENTR DX CDIGO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
03576 FITOMENADIONA
03703 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04585 MEBENDAZOL
04582 MEBENDAZOL
04594 MEDROXIPROGES
04752 METOCLOPRAMID
04701 METILDOPA
04805 METRONIDAZOL
04794 METRONIDAZOL
05018 NIFEDIPINO
1 1 1 05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05281 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05661 RANITIDINA
05731 SALBUTAMOL
06002 SULFAMETOXAZO
S0001 SUPLEMENTACIO

PRES ENTR DX CDIGO
1 1 1 08054 PRESERVATIVOS SIN N
16570 GUANTES QUIR

1 1 1 12019 SUTURA SEDA NEGRA TR
S
DX RES CODIGO
ATENCION OBSTET
59514 CESAREA

TJ001 DESTARTRAJE
99255 EXAMEN BUCAL
EDIMIENTOS)
CARACT IND/ PRES
OBSERVACIONES
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DICAMENTOS
NOMBRE FF
NA SUS
NA TAB
IONA INY
ONA SUS
ONA TAB
SUS
TAB
ZOL TAB
OL SUS
SODICO INY
RAMIDA TAB
TAB
ZOL TAB
ZOL SUS
NTOINA TAB
TAB
TAB
EDICINAL GAS LIQ
INY
MOL SOL
MOL JBE
MOL TAB
TAB
TAB
tamina A) TAB
OL AER
DRATACION ORAL PLV
OX./TRIMETOPRIM SUS
OX./TRIMETOPRIM TAB
ERROSO JBE
ERROSO TAB
ERROSO SOL
SANITARIOS
NOMBRE PR
OS SIN NONOXINOL
NOCLISIS
QUIRURGICOS DESCARTABLE ESTERIL N 7

AL PARA NIOS

PROCEDIMIEN
NOMBRE
ATENCION POSTPARTO
NAL SOLAMENTE
A NUTRICIONAL
A EN PP.FF
ION TEMPRANA
DE HERIDA PEQUEA
DE HERIDA MEDIANA
DRENAJE DE ABCESOS
TRAVENOSA
INTRAVENOSA
JE
CAL
N DENTAL SIMPLE
N CON IONOMERO
DENTAL EN NIOS
DENTAL EN ADULTOS
UMATICA
E LA AGUDEZA VISUAL
RES EJE/ ENTR DX

CONCENTR PRES ENTR

250 mg/5mL x 60 mL
500 mg
20 mg / 1 mL
10 mg
30 ug + 75mg + 150 ug
10 mg/mL x 1 mL
50 mg/5 mL x 120 mL
100 mg
400 + 400 mg/5 Ml X 150 mL
100 mg/5 mL x 60 mL
400 mg
2 % (2 g/100 mL) x 20 mL
20 mg + 10 ug/mL x 1.8 mL
100 mg
100mg/5ml x 30ml
150 mg/1mL
1 g / 2 mL
10 mg
250 mg
500 mg
250 mg/5 mL x 120 mL
500 mg
100 mg
10MG
20 mg
M3
10 UI/1 mL 1 1
100mg/mL x 10 mL
120mg/5mL x 60 mL
500 mg 10 10
5 mg
300 mg
100 000 UI
200 000 UI
100 ug x 200 dosis
20.5 g /L
1 Lt
200/40mg/5 mL x 60 mL
400/80 mg
800/160 mg
15 mg/5 mL x 180 mL
60 mg + 400 ug
300 mg
25mgFe/mL x 30 mL
12.5 mg Fe
1g/100g(1%)
CARACT PRES ENTR

UNIDAD
UNIDAD 1 1
UNIDAD
PAR 2 2
PAR
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
90g
MIENTOS
IND EJE

1 1
1 1
2 2
1 1
1 1
ROS MATERIALES)
ENTES
1 1
RES N TICKET PO
Huella Digital del

Asegurado o Apodera
N
DX
1
1
DX
DX
1
1
1
1
1
1
PO
Huella Digital del


LLenado de Prestaciones Adicionales NIÑO

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

LLenado de Prestaciones Adicionales NIÑO

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

AD

FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA

100 15 2547899 INIC. PRIM. SEC. SECCIN TURNO

DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

4279 C.S EL TAMBO

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

100 E 26303680 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1

PRESTA. ADICIONAL (ES)

CD. AUTORIZACIN N FUA A VINCULAR

ATENCIN N Autorizacin N Autorizacin

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N DE DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE /

TAP/ EEDP o COMPLETAS

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

N DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N DE COLEGIATURA

00200 ACIDO FOLICO

87177 EXAMEN PARASITOLGICO (SERIADO) 3 MUESTR

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDI

Firma y Sello del Responsable de

MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIE

DISPOSITIVOS MDICOS / PRODUCTOS SANI

10929 EQUIPO DE VENOCLISI

1 1 1 25122 ESPECULO VAGINAL DE

1 1 1 16570 GUANTES QUIRU

12219 SUTURA NYLON AZUL MON

12234 SUTURA NYLON AZUL MON

12019 SUTURA SEDA NEGRA TR

15046 SUTURA CATGUT CROM

15046 AGUJA DENTAL TIPO CA

15779 CEPILLO DENTAL PARA

26943 PASTAS DENTRIFICAS PA

10060 INCISION Y DRENA

90780 INFUSION INTRAVE

GINAL DESCARTABLE MEDIANO

QUIRURGICOS DESCARTABLE ESTERIL N 7 (P

ZUL MONOFILAMENTO 3/0 C/A 1/2 CIRCULO REDONDA 30 mm X 75 cm

ZUL MONOFILAMENTO 5/0 C/A 1/2 CIRCULO REDONDA 20 mm X 75 cm

EGRA TRENZADA 2/0 C/A 1/2 CIRCULO CORTANTE 20 mm X 70 cm

T CROMICO 2/0 C/A 1/2 CIRCULO REDONDA 40 mm X 70 cm

TIPO CARPULE DESCARTABLE N 27 G X 1"

FICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIOS Tbo

RES EJE/ ENTR DX

N ROSA OBLITAS GUERRERO

CONCENTR PRES ENTR

CARACT PRES ENTR

Huella Digital del

Huella Digital del

050: ATENCION INMEDIATA DEL RN CON BAJO PESO

FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA

100 15 1245786 INIC. PRIM. SEC. SECCIN TURNO

DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

0000004279 C.S EL TAMBO

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

100 E 26303680 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1

PRESTA. ADICIONAL (ES)

CD. AUTORIZACIN N FUA A VINCULAR

ATENCIN N Autorizacin N Autorizacin