ETIQUETA DO PACIENTE

HOSPITAL PASTEUR

TERMO DE ACOMPANHAMENTO PARA PACIENTE PSIQUITRICO

Eu,______________________________________________________________________________________,

nacionalidade __________________________, estado civil ________________________, inscrito no CPF sob

o n______________________________, portador da cdula de identidade RG n_______________________,

residente e domiciliado _____________________________________________________________________

__________________________________, cidade_____________________, estado_____________________,

declaro que estou ciente de que esta INSTITUIO CLASSIFICADA COMO HOSPITAL GERAL, portanto,
plenamente capacitada a receber e assistir pacientes clnicos e cirrgicos, inclusive com alto grau de
complexidade.

Declaro ainda que, fui devidamente esclarecido (a) QUE POR NO SE TRATAR DE INSTITUIO
PSIQUITRICA, a estrutura do Hospital Pasteur no foi concebida para garantir a segurana de pacientes
portadores de distrbios mentais ou de comportamento.

Sendo assim, assumo a responsabilidade de permanecer como acompanhante do o(a) Sr(a). ______________
_______________________________________________________, portador (a) da Cdula de Identidade RG
n _______________________, durante a internao no Hospital Pasteur em ___/___/_____ at a alta
hospitalar, comunicando enfermagem do andar, os perodos em que precisarei me ausentar e quem ser o
familiar/curador que assumir o encargo pela continuidade do acompanhamento que ocorrer pelo perodo de
24 (vinte e quatro) horas por dia, a fim de resguardar o paciente de eventuais acidentes decorrentes dos
distrbios mentais ou de comportamento.

Por fim, responsabilizo-me por acompanhar o(a) paciente acima referido (a) at o retorno sua residncia ou
indicar quem o (a) acompanhar por ocasio da alta hospitalar .

Rio de Janeiro, ______ de ____________________ de 20_____.

Assinatura:________________________________________

Testemunhas:

1) Nome:__________________________________________________________________

CPF n:_____________________________Assinatura:_____________________________

2) Nome:__________________________________________________________________

CPF n:_____________________________Assinatura:_____________________________