GUA DE PRCTICA CLNICA GPC

Diagnstico y tratamiento de
C ANDIDIASIS O ROFARNGEA
en Adultos en el primer nivel de
atencin

Gua de Referencia Rpida

Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-794-16


Diagnstico y Tratamiento de Candidiasis Orofarngea en Adultos en el Primer Nivel de Atencin

Durango 289- 1A Colonia Roma

Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
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La gua de referencia rpida tiene como objetivo proporcionar al usuario las recomendaciones clave de la gua
Diagnstico y Tratamiento de Candidiasis Orofarngea en Adultos en el Primer Nivel de Atencin,
seleccionadas con base a su impacto en salud por el grupo desarrollador, las cuales pueden variar en funcin de la
intervencin de que se trate, as como del contexto regional o local en el mbito de su aplicacin.

Para mayor informacin, se sugiere consultar la gua en su versin extensa de Evidencias y Recomendaciones en el
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, la cual puede ser descargada de Internet en:
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ISBN en trmite

Diagnstico y Tratamiento de Candidiasis Orofarngea en Adultos en el Primer Nivel de Atencin

1. Diagramas de Flujo
Diagnstico y tratamiento de la candidiasis ororfarngea

Diagnstico y Tratamiento de Candidiasis Orofarngea en Adultos en el Primer Nivel de Atencin

2. Candidiasis Orofarngea

DIAGNSTICO

Recomendacin Clave GR*

A los pacientes con prtesis dentales se les debe sugerir remover y limpiar las
prtesis todas las noches antes de acostarse, mediante cepillado y sumergindolas D
en una solucin de desinfectante
Ante el paciente con sospecha clnica de candidiasis oral, se requiere investigar los
factores predisponentes y de riesgo: xerostoma, tabaquismo, desnutricin, prdida
de la integridad de la mucosa oral mediante traumatismo, maceracin y oclusin D
(prtesis dental), antecedente de quimioterapia, radioterapia, neoplasia, infecciones
crnicas, as como enfermedades endocrinas y estados de inmunosupresin.
El diagnstico de la candidiasis orofarngea es generalmente clnico. El mdico de
primer contacto debe reconocer e investigar las lesiones clnicas caracterticas, los
D
factores predisponentes (locales y sistmicos), as como el tipo, la gravedad y la
cronicidad de las lesiones.
Para la identificacin y el diagnstico de las lesiones de la mucosa oral, se requiere de
una historia clnica y exploracin fsica completa de la cavidad oral. El conocimiento
de las caractersticas clnicas, como el tamao, la ubicacin, la morfologa de la D
superficie, el color, la presenica o no de dolor y la duracin de las lesiones, son tiles
para establecer el diagnstico.
Para el diagnstico de la candidiasis orofarngea, es importante identificar la
localizacin y el tiempo de evolucin de las lesiones, as como investigar la presencia
D
de comorbilidad y el uso de frmacos, particularmente antimicrobianos y
antineoplsicos.
El patrn clnico reconocido con mayor facilidad es la candidiasis pseudomembranosa
(aftas), el cual se presenta como placas blancas amarillentas que comprometen toda
la mucosa bucal, principalmente en la cara interna de las mejillas, la superficie de la
D
lengua paladar, encas y piso de la boca y que generalmente pueden desprenderse
mediante raspado con una gasa o abatelenguas, dejando expuesta una base
eritematosa, habitualmente no dolorosa.
En el diagnstico diferencial de la forma pseudomembranosa, se sugiere considerar
lesiones blancas como quemaduras, leucoplasia, liquen, desechos alimentarios,
infecciones bacterianas o alteraciones congnitas tipo nevo blanco esponjoso. En el D
caso de una quemadura, la historia clnica ser definitiva, y en el liquen plano o
leucoplasia no se desprendern las lesiones ni respondern al tratamiento.
Se sugiere considerar la posibilidad de candidiasis eritematosa ante la presencia de
manchas rojas localizadas frecuentemente en el paladar duro y el dorso de la lengua,
D
en pacientes con antecedente de uso de corticoesteroides o antimicrobianos de
amplio espectro.

Diagnstico y Tratamiento de Candidiasis Orofarngea en Adultos en el Primer Nivel de Atencin

Ante el paciente con lesiones caractersticas de candidiasis eritematosa se sugiere

investigar la presencia de depapilacin de la mucosa lingual, acompaada de la
D
imposibilidad de ingerir alimentos cidos, picantes y calientes; disfagia y prdida del
espesor de la lengua.
Se sugiere considerar la sospecha clnica de candidiasis hiperplsica crnica ante la
identificacin de placas blancas que no puden removerse con una gasa o
abatelenguas y que habitualmente se localizan en la mucosa bucal, el paladar y la D
lengua. El paciente puede estar asintomtico o bien referir ardor, escozor y/o
alteracin del gusto.
Ante el paciente con candidiasis hiperplasica crnica se sugiere vigilancia y toma de
biopsia para confirmar el diagnstico y excluir displasia. D

En el diagnstico diferencial de las formas hiperplsicas, se sugiere considerar:

queratosis congnitas y leucoplasias, en estos casos los hallazgos de anatoma
D
patolgica y la respuesta al tratamiento, son elementos de apoyo para el
diagnstico.
Durante la exploracin fsica del paciente con queilitis angular se observa fisuras,
eritema y/o lesiones costrosas, en las comisuras labiales. Habitualmente D
asintomtica o bien asociado con ardor, escozor o irritacin.

Se sugiere considerar la sospecha diagnstica de glositis romboidal media, ante la

presencia de una zona central eritematosa de atrofia papilar de la lengua, que
D
generalmente se observa en los fumadores o personas que usan corticoesteroides
inhalados.
En la mayora de los casos, el diagnstico de la candidiasis orofarngea se basa en la
identificacin de signos y sntomas clnicos. Cuando el diagnstico clnico no es claro
o el paciente no responde al tratamiento antifngico emprico, se pueden considerar D
pruebas adicionales, tales como: citologa exfoliativa, biopsia de tejido o cultivo y
pruebas de sensibilidad.
Se puede sospechar el diagnstico de candiadiasis esofgica cuando el paciente con
candidiasis bucal refiere disfagia. D

La confirmacin de la sospecha clnica de candidiasis se puede obtener por citologa

exfoliativa. El material obtenido se debe extender sobre un portaobjetos de vidrio. La
D
aplicacin de unas gotas de hidrxido de potasio al 10% (KOH) al frotis citolgico
fresco puede permitir el examen microscpico inmediato de la preparacin.
El mdico o el estomatlogo generalmente pueden diagnosticar la candidiasis bucal
observando la boca y la lengua, si el diagnstico no es claro, se pueden llevar a cabo
D
los siguientes exmenes: cultivo de lesiones bucales y examen microscpico de
raspados bucales.
Para mejorar la sensibilidad, del frotis citolgico puede dejarse secar, fijar con etanol
y teir con cido peridico de Schiff. D

*Grado de Recomendacin


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Se sugiere utilizar la inmunofluorescencia para detectar anticuerpos anticandida, la

cual tiene especial importancia en las candidiasis crnicas y en estudios clnicos, ya D
que en estas formas el frotis y el cultivo son menos concluyentes.

En ocasiones es necesario realizar un raspado de la lesin o zona afectada, para

obtener una muestra y enviarla a laboratorio para la identificacin de hifas e incluso D
realizar cultivo, para confirmar la especie y sensibilidad.

TRATAMIENTO

Recomendacin Clave GR*

El primer paso en el manejo del paciente con candidiasis orofarngea, requiere de una
evaluacin integral de la cavidad oral y del dolor, recomendar una correcta higiene
oral y dental, control de los factores de riesgo de infeccin locales (colocacin de D
una prtesis correcta o disminucin de la xerostoma) y sistmicos (control de
diabetes o la ferropenia) as como del empelo de frmacos antifngicos adecuados.
Ante el paciente con estomatitis protsica, se sugiere realizar una correcta higiene
de la prtesis, dejar de usar la prtesis por la noche y mantener una adecuada D
colocacin y ajuste de la misma.

Al paciente con prtesis dental, se le sugiere sumergir la prtesis en una solucin

diluida de hipoclorito de sodio (5-10%) durante la noche, despus de haberlas D
cepillado enrgicamente con jabn.

Ante el paciente con candidiasis oral sin complicaciones, se sugiere higiene y empleo
de antimicotico oral tpico. D

Para la enfermedad leve, se recomienda el uso de nistatina en suspensin a una

concentracin de 100.000 U / ml, en dosis de 4 - 6 ml cuatro veces al da durante 7- B-II
14 das.

Debido a que la nistatina se absorbe poco por va digestiva, se sugiere mantener

contacto directo con la mucosa oral, durante al menos dos minutos, antes de D
deglutirlo.

Es importante considerar que la nistatina tiene poca absorcin sistmica y alto

contenido de azcar como un vehculo, por lo que se sugiere utilizar con precaucin D
en pacientes diabticos.

Para casos de enfermedad moderada a grave, se recomienda el uso de fluconazol va

oral en dosis de 200 mg (3 mg / kg) el primer da y 100 mg/da durante 7-14 das. A-I

*Grado de Recomendacin


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En los pacientes con candidiasis orofarngea refractaria a fluconazol, es posible

emplear itraconazol en dosis de 200 mg dos veces al da con alimentos durante 7 a A-II
14 das.

Cuando el tratamiento con otros antifngicos ha fallado, se puede emplear

voriconazol en una dosis de 200 mg dos veces al da, durante 7 a 14 das. B-II

La terapia sistmica con azoles debe ser reservada para los casos donde la terapia
tpica no haya dado resultados, en pacientes inmunodeprimidos o para los casos D
graves de candidiasis oral que incluyan tambin al esfago.

En pacientes con enfermedad refractaria se puede emplear anfotericina B en dosis de

0.3 mg/kg. B-II

Para candidiasis relacionada con prtesis dentales, se recomienda, adems de la

terapia antifngica, la desinfeccin de la prtesis. B-II

La amfotericina B, no se puede utilizar en mujeres embarazadas ni en nios, por lo

tanto, es un medicamento de segunda lnea. D

La higiene oral requiere de la limpieza y cepillado diario de los dientes, la mucosa oral,
lengua y encas. Las dentaduras deben limpiarse y desinfectarse diariamente y se
D
dejan fuera durante la noche o por lo menos durante seis horas al da. Las dentaduras
postizas deben ser sumergidos en una solucin de limpieza como clorhexidina .
Aunado al tratamiento mdico se recomienda mantener una adecuada higiene de la
cavidad oral, controlar la xerostoma, y mantener el ptimo funcionamiento y
D
limpieza de la prtesis dental para prevenir o reducir al mnimo la incidencia de
candidiasis orofarngea.

CRITERIOS DE REFERENCIA

Recomendacin Clave GR*

Se sugiere referir a estomatologo a aquellos pacientes con lesiones sugestivas de PUNTO

candidiasis orofarngea que no remiten en un lapso de dos semanas. DE BUENA
PRACTICA
Se sugiere referir al segundo nivel de atencin a aquellos pacientes con candidiasis PUNTO
orofarngea que no responden al tratamiento de primera lnea. DE BUENA
PRACTICA

Se sugiere referir a segundo nivel de atencin a aquellos pacientes con episodios PUNTO
recurrentes de infeccin por cndida oral, en aquellos con sospecha de que existe DE BUENA
inmunosupresin o bien candidiasis bucal extensa o grave. PRACTICA
*Grado de Recomendacin


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Se sugiere referir a la toma de biopsia a aquellas pacientes con candidosis bucal PUNTO
crnica en placas que no responde al tratamiento. DE BUENA
PRACTICA

*Grado de Recomendacin


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3. CUADROS O FIGURAS

Cuadro 1. Especies de Candida y factores predisponentes para la infeccin

Especie
C. albicans Unidades de cuidados intensivos, catteres intravasculares centrales,
tratamiento antimicrobiano o corticoideo, ciruga
C. parapsilosis Prematuridad, catteres intravasculares, nutricin parentera
C. tropicalis Inmunodepresin, enfermedades neoplsicas
C. glabrata Tratamiento previo con fluconazol, inmunodepresin grave
C. krusei Tratamiento previo con fluconazol, inmunodepresin, enfermedades
neoplsicas
Fuente: Tomado de Figueras C, Daz de Heredia C, Garca JJ, Navarro M, Ruiz-Contreras J, Rossich R, Rumbao J, et al. The
Spanish Society of Paediatric Infectious Diseases (SEIP) recommendations on the diagnosis and management of invasive
candidiasis. An Pediatr 2011;74(5):337.e1-337.e17.

Cuadro 2. Factores de riesgo para el desarrollo de infeccin por Candida spp.

Factor
Edad neonatos y lactantes, dado que la microflora y la inmunidad local que
limitan su crecimiento estn insuficientemente desarrollados
Cambios fisiolgicos embarazo, alteraciones endocrinas o administracin de esteroides
Antimicrobianos alteracin de la microflora bacteriana habitual
Desnutricin o hipovitaminosis, neoplasias y enfermedades o tratamientos que alteren
alteracin de la la inmunidad celular
inmunidad
Alteracin fsica de uso de dispositivos externos como catteres vasculares y peritoneales,
las barreras prtesis valvulares o cualquier material que se coloque en el msculo,
naturales del piel, torrente sanguneo o sistema nervioso central
organismo
Otros Nutricin parenteral, ciruga abdominal previa, ventilacin mecnica,
colonizacin por Candida en ms de una localizacin
Fuente: Tomado de Figueras C, Daz de Heredia C, Garca JJ, Navarro M, Ruiz-Contreras J, Rossich R, Rumbao J, et al. The
Spanish Society of Paediatric Infectious Diseases (SEIP) recommendations on the diagnosis and management of invasive
candidiasis. An Pediatr 2011;74(5):337.e1-337.e17.

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Cuadro 3. Factores predisponentes de estomatitis protsica

Prtesis removible antigua-desajustada
______________________________________________________
Mala higiene bucal
Mala higiene protsica
Utilizacin nocturna de las prtesis
Infeccin por Candida
Xerostoma
Dficit de hierro,vitamina B12
Enfermedades sistmicas descontroladas
Inmunosupresin
Fuente: Aguirre Urizar JM. Oral candidiasis. Rev Iberoam Micol 2002;(1):17-21.

Cuadro 4. Tipo de Candidiasis orofarngea

Localizada a cavidad oral Condiciones asociadas a
Cndida
Candidiasis Queilitis angular
pseudomembranosa
Candidiasis eritematosa Atrofia papilar central (glositis
(atrofica) romboidea media)
Candidiasis hiprplsica
crnica
Fuente: Stoopler ET, Sollecito TP. Oral mucosal diseases: evaluation and management. Med Clin North Am
2014;98(6):1323-1352

Cuadro 5. Alternativas teraputicas para Candidiasis Ororfarngea

1. Control de factores predisponentes.

2. Colutorios.
3. Antimicticos especficos tpicos y/o sistmicos en uso tpico:
Derivados polinicos: Nistatina, Amfotericina B.
Derivados imidazlicos: Miconazol, Ketoconazol, Clotrimazol, Econazol.
Derivados triazlicos: Fluconazol, Itraconazol.
4. Tratamiento sistmico: se utilizan los derivados imidazlicos y triazlicos,
as como en casos excepcionales Amfotericina B.
Fuente: Rodrguez Ortega Judy, Miranda Tarrag Josefa, Morejn Lugones Hayde, Santana Garay Julio C. Candidiasis de
la mucosa bucal: Revisin bibliogrfica. Rev Cubana Estomatol [revista en la Internet]. 2002 Ago [citado 2015 Nov
13] ; 39(2): 187-233. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
75072002000200007&lng=es.

*Grado de Recomendacin