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A.
Anamnese
B.
Exame
Fsico
I
-
Posio
do
Corpo
(Equilbrio)
II
-
Movimentos
Involuntrios
III
Caractersticas
da
Musculatura
Volume
muscular
Trofismo
muscular
Tono
muscular
Fora
Muscular
IV
-
Coordenao
VI
-
Reflexos
Introduo
O
sistema
piramidal
responsvel
pela
movimentao
automtica,
involuntria
e
ajustes
ou
correes
de
movimentos
involuntrios.
composto
por
quatro
tratos:
rubro-espinhal,
tecto-espinhal,
vestbulo-espinhal
e
retculo-espinhal.
Estabelea
a
Cronologia
Incio
dos
sintomas
Forma
de
incio:
sbito
ou
gradual
Horrio
preferencial
de
ocorrncia
Durao
Freqncia
Quadro Medicaes
Colha
a
Histria
Sexual
do(a)
paciente.
A
infeco
por
sfilis
e
HIV
pode
resultar
numa
variedade
de
problemas
neurolgicos
Colha
os
Antecedentes
Familiares
do(a)
paciente.
Uma
variedade
de
desordens
genticas
afetam
o
sistema
nervoso
e
muitas
doenas
neurolgicas
tem
fatores
genticos
em
sua
etiologia.
Ex:
Doena de Huntington
2
Colha
os
Hbitos
de
Vida
do(a)
paciente.
Tabagismo
relevante
para
manifestaes
metastticas
e
no-metastticasf
afetando
o
sistema
nervoso,
enquanto
o
abuso
do
lcool
causa
de
vrias
sndromes
neurolgicas.
Colha
a
Histria
Social
e
Ocupacional
do(a)
paciente.
Fatores
ocupacionais
so
relevantes
para
uma
srie
de
desordens
neurolgicas.
Ex:
neuropatias
perifricas
devido
exposio
de
toxinas.
B.
Exame
Fsico
Observe:
I
-
Posio
do
Corpo
A
observao
deve
ser
feita
em
repouso
e
durante
o
movimento.
Equilbrio
Equilbrio
Esttico
(observao
de
oscilaes
com
o
indivduo
em
atitude
ereta)
Tcnica
A:
O
examinador
solicita
ao
paciente
que:
(1)
Se
mantenha
de
p,
com
os
ps
juntos
(para
se
obter
a
distncia
correta
ente
os
ps
do
paciente,
o
examinador
coloca
o
seu
prprio
p
entre
os
ps
do
paciente),
observa-se
tendncia
queda
e
oscilaes.
(2)
Feche
os
olhos.
Sinal
de
Romberg
+:
piora
evidente
com
a
ocluso
palpebral
Pseudo
Romberg:
presena
de
perodo
de
latncia
de
alguns
segundos,
antes
da
piora
com
a
ocluso
palpebral.
4
Interpretao
do
exame
leso
em:
Cordo Posterior: sinal de Romberg. Ao fechar os olhos o paciente oscila e cai sem direo;
Cerebelo: o paciente balana e cai para o lado da leso. Leso de vermis: instabilidade de tronco;
Vestibular:
queda
para
o
lado
da
leso
aps
perodo
de
latncia,
relativa
lentido
e
constncia
da
direo
do
desvio,
se
no
houver
alterao
na
posio
da
cabea.
Outras
respostas:
histeria
atitudes
bizarras
queda
para
trs
pacientes
idosos
com
leso
vertebrobasilar.
Observar
se
h
presena
do
Sinal
do
Magneto:
neste
caso,
o
paciente
procura
fincar
os
ps
no
cho
no
sugere
nenhuma
causa
de
desequilbrio
em
particular.
Manobras
sensibilizadoras:
(1)
O
examinador
aplica
pequenos
empurres
em
diversas
direes
(modificao
do
centro
de
gravidade);
(2)
solicita
que
o
paciente
se
mantenha
sobre
um
nico
p,
ou
com
um
p
na
frente
do
outro.
Equilbrio
Dinmico
(observao
do
indivduo
durante
a
marcha).
Fukuda:
Babinki
Weil:
Solicitao
Pede-se
para
o
paciente
para
dar
sete
passos
para
a
frente
e
sete
passos
para
trs
5
vezes,
de
olhos
fechados.
Resposta: Tendncia formao de uma estrela sinal de leso vestibular (leso vestibular corrige com a viso)
5
Observar
os
tipos
de
marchas
Descrio
do
exame
normal:
Assume
posio
de
ortostase,
sem
oscilaes,
romberg
(-),
persiste
sem
tendncia
a
queda
mesmo
com
manobras
sensibilizadoras
6
Tipos
de
Marcha
Helicopode
-
Ceifante
ou
Hemiplgica
Parapartica
(se
espstica,
em
tesoura);
Escarvante
uni
e
bilateral;
Neuropatia
Doena
de
Little;
Perifrica
O
paciente
mantm
um
brao
imvel
e
prximo
ao
corpo,
com
o
cotovelo,
punho
e
A
marcha
rgida.
Esses
pacientes
em
geral
arrastam
os
ps
ou
articulaes
intefalangeanas
flexionadas.
elevam-nos
bem
alto,
com
os
joelhos
Cada
perna
avana
lentamente
e
as
coxas
flexionados,
trazendo-os
novamente
para
A
perna
fica
esticada,
com
flexo
plantar.
tendem
a
cruzar
uma
em
frente
da
outra
a
baixo
com
uma
batida
no
cho.
cada
passo.
Ao
andar
o
paciente
arrasta
o
p,
muitas
vezes
Dessa
forma
parecem
estar
subindo
escadas.
arranhando
o
grande
artelho,
ou
gira
o
p
de
Os
passos
so
curtos.
maneira
rgida,
para
fora
e
para
dentro.
No
conseguem
andar
sobre
os
calcanhares.
O
paciente
parece
estar
andando
dentro
dgua.
Associada
com
Doena
do
Trato
Cortico- Associada
com
Paresia
Espstica
Bilateral
das
Associada
com
queda
do
p,
em
geral
espinhal,
como
o
AVC
Pernas
secundria
Doenas
do
Neurnio
Motor
Inferior
7
Tipos
de
Marcha
A
marcha
instvel
e
com
base
Atxica
Ebriosa
(cerebelar)
Petit-pas
Parkinsoniana
Pequenos
Passos
Idosos,
alargada.
Observam
o
cho
para
se
Arterioesclerose
A
marcha
oscilante,
instvel
e
de
A
postura
inclinada,
com
orientarem
ao
andar.
base
alargada.
flexo
da
cabea
e
do
A
velocidade,
o
equilbrio
e
a
Esses
pacientes
projetam
os
ps
para
pescoo
para
frente
e
graa
diminuem
com
a
idade.
Existe
uma
dificuldade
exagerada
frente
e
para
fora,
trazendo-os
para
discreta
flexo
dos
quadris
e
para
fazer
curvas.
Os
passos
ficam
curtos,
baixo,
1
os
calcanhares
e,
em
dos
joelhos.
Os
braos
ficam
incertos
e
at
arrastados.
seguida,
os
artelhos,
provocando
Os
pacientes
no
conseguem
ficar
flexionados
nos
cotovelos
e
uma
dupla
batida
ruidosa.
parados,
com
os
ps
juntos,
seja
nos
punhos.
As
pernas
podem
ficar
com
os
olhos
abertos
ou
fechados.
flexionadas
nos
quadris
e
nos
Ao
fechar
os
olhos,
no
conseguem
O
paciente
tem
dificuladade
joelhos.
manter
o
equilbrio,
com
os
ps
em
iniciar
os
movimentos
da
juntos
(Sinal
de
Romberg
+)
e
a
marcha.
Uma
bengala
pode
devolver
Associada
a
polineuropatia
ou
nas
Associada
com
a
doena
de
Associada
com
defeitos
do
Associada
ao
processo
de
leses
de
coluna
posterior.
cerebelo
ou
dos
tratos
associados
gnglio
da
base
da
Doena
de
envelhecimento.
Parkinson
II
-
Movimentos
Involuntrios
Tremores,
tiques,
fasciculaes...
Tcnica
Observe:
Localizao
Freqncia
Ritmo
e
amplitude
Relao
com:
postura,
atividade,
fagida,
emoo
e
outros
fatores.
Tipos
de
Movimentos
involuntrios
-
Definies
Importantes
1.
Tremores:
a) Tremores
de
repouso:
Estes
tipos
de
tremores
so
mais
acentuados
no
repouso,
podendo
diminuir
ou
desaparecer
durante
movimentos
voluntrios.
Ex:
Tremor
comum,
fino,
relativamente
lento
e
semelhante
ao
ato
de
contar
dinheiro
do
parkinsoniano.
b) Tremores
posturais:
Estes
tipos
aparecem
quando
a
parte
afetada
mantida
ativamente
numa
mesma
postura.
Ex:
Tremor
fino
e
rpido
do
hipertireoidiano,
do
cansao,
da
ansiedade
e
o
essencial
benigno.
c) Tremor
de
Inteno:
Estes
tipos
esto
ausentes
no
repouso,
surgem
com
a
atividade
e
costumam
piorar
quando
o
alvo
fica
prximo.
Ex:
Tremores
devido
a
transtornos
das
vias
cerebelares,
como
na
esclerose
mltipla.
2.
Discinesias
Orofaciais:
So
movimentos
rtmicos,
repetitivos
e
bizarros,
que
comprometem
principalmente
a
face,
boca,
mandbula
e
lngua:
caretas,
franzir
os
olhos,
protruses
da
lngua,
abertura
e
fechamento
da
boca,
e
desvios
da
mandbula.
As
extremidades
e
o
tronco
so
acometidos
com
menos
freqncia.
Ex:
Movimentos
involuntrios
secundrios
ao
uso
de
psicotrpicos
(complicao
tardia)
como
as
fenotiazidas,
psicoses
de
longa
data,
de
pessoas
idosas
e
pessoas
desdentadas.
3.
Tiques:
Movimentos
breves,
repetitivos
e
estereotipados
e
coordenados,
que
ocorrem
em
intervalos
regulares.
Ex:
piscadelas,
caretas
e
ato
de
encolher
os
ombros
de
forma
repetitiva.
As
causas
incluem
S.
de
Tourette
e
uso
de
medicamentos
como
a
fenotiazina
e
as
anfetaminas.
9
4.
Coria:
Movimentos
coreiformes
so
breves,
rpidos,
bruscos,
irregulares
e
imprevisveis.
Ocorrem
em
repouso
ou
interrompem
movimentos
coordenados
normais.
Ao
contrrio
dos
tiques,
raramente
se
repetem.
A
face,
a
cabea,
a
regio
inferior
dos
braos
e
as
mos
so
envolvidas
com
freqncia.
Ex:
As
causas
incluem
Coria
de
Sydenham
(da
febre
reumtica)
e
a
D.
de
Huntington.
6.
Fasciculaes:
movimentos
involuntrios
de
feixes
de
fibras
musculares
visveis
sobre
a
pele,
perceptveis
ou
no.
Podem
ocorrer
aps
fadiga.
Indicam
irritabilidade
anormal
do
nervo
motor
ou
do
corpo
celular
dos
neurnios
motores.
10
Atrofia:
Formao
de
sulcos
entre
os
metacarpos
Retificao
das
eminncias
tnar
e
hipotnar
2)
Palpao
Na
palpao
dos
msculos
valorize
as
assimetrias
Pode-se
fazer
tambm
a
medio
das
medidas
do
membros
e
compar-las
11
B.
Tono
muscular
Definio:
discreta
tenso
residual,
quando
o
msculo
normal
com
inervao
ntegra
relaxa
de
forma
voluntria.
Em
condies
normais,
os
msculos
apresentam
um
certo
grau
de
tono
que
pode
ser
examinado
pela
inspeo,
palpao
ou
pela
movimentao
passiva.
A
melhor
forma
de
avaliar
o
tono
sentindo
a
resistncia
muscular
ao
estiramento
passivo.
Ex:
Para
examinar
a
mo
do
paciente,
o
examinador
deve
segurar
o
membro
a
ser
avaliado
pelo
antebrao
e
fazer
movimentos
sucessivos
e
rpidos
em
todas
as
direes,
solicitando
assim
a
articulao
do
punho.
Quando
h
hipotonia,
a
movimentao
torna-se
mais
fcil
e
ampla,
por
outro
lado,
quando
existe
hipertonia,
a
movimentao
descrita
menos
pronunciada.
Segure
uma
das
mos
dele
nas
suas,
e
enquanto
apia
seu
cotovelo,
flexione
e
estique
os
dedos,
punho
e
o
cotovelo
do
paciente,
bem
como
submeta
o
ombro
a
uma
movimentao
moderada.
Manobras:
O
examinador
apia
a
coxa
do
paciente
com
uma
das
mos,
segura
o
p
com
a
outra
e
estica
e
flexiona
o
joelho
e
tornozelo
do
paciente
dos
dois
lados.
Qualquer que seja a tcnica empregada no exame do tono muscular, a comparao entre os hemicorpos fundamental.
12
Definies
importantes:
Sinal
do
canivete:
grande
resistncia
inicial
ao
estiramento
passivo
do
msculo
que
cessa
abruptamente,
de
modo
semelhante
ao
abrir
e
fechar
de
um
canivete.
Rigidez:
do
tono
muscular
(hipertonia)
que
persiste
durante
toda
a
amplitude
do
movimento,
independente
da
velocidade
do
movimento.
O
estiramento
lento
do
msculo
encontra
resistncia
aumentada
que
se
reduz
e
volta
a
se
opor
ao
movimento
sucessivamente,
de
modo
semelhante
ao
que
se
observa
quando
uma
engrenagem
defeituosa
se
movimenta.
Obs:
13
C.
Fora
Muscular
Para
se
avaliar
a
fora
muscular,
solicita-se
ao
paciente
que
mostre
a
dificuldade
que
apresenta
tentando
realizar
movimentos
com
os
segmentos
afetados.
A
avaliao
deve
levar
em
conta:
Idade,
sexo
e
treinamento
muscular
(o
lado
dominante
costuma
ser
um
pouco
mais
forte).
O
msculo
fica
mais
forte
quando
encurtado
e
mais
fraco
quando
esticado.
Tcnica:
O
examinador
1
)
Solicite
ao
paciente
que
mostre
a
dificuldade
que
apresenta;
2
)
Teste
a
fora
muscular
pedindo
ao
paciente
para
(a)
deslocar
ativamente
contra
sua
resistncia,
ou
(b)
resistir
s
suas
tentativas
de
movimento.
Deve-se
realizar
as
manobras
comparando
os
dois
hemicorpos
Manobras
Membros
Superiores:
O
examinador
avalia:
(1)
extenso
e
flexo
dos
braos,
antebraos
punhos
e
dedos;
(2)
abduo
dos
braos;
(3)
abduo
e
aduo
dos
dedos;
abduo
do
polegar.
(1)
(2)
(3)
14
Manobras
Membros
inferiores:
O
examinador
avalia:
(1)
flexo,
extenso,
aduo
e
abduo
dos
quadris;
(2)
flexo
e
extenso
dos
joelhos;
(3)
dorsiflexo
e
flexo
plantar.
(4)
dorsiflexo
e
flexo
do
hlux
Total:
10
manobras.
(1)
(2)
(3)
(4)
Graduao
da
fora
muscular:
0
No
se
detecta
qualquer
fora
muscular.
1
Um
abalo
quase
imperceptvel
ou
um
trao
de
contrao.
2
Movimento
ativo
da
parte
do
corpo
com
neutralizao
da
gravidade.
3
Movimento
ativo
contra
a
gravidade.
4
Movimento
ativo
contra
a
gravidade
e
alguma
resistncia.
5
Movimento
ativo
contra
a
resistncia
total
sem
fadiga
evidente.
Esta
a
fora
muscular
normal.
15
Definies
importantes:
Caso
haja
dvidas
quanto
existncia
de
anormalidades
relacionadas
fora
muscular,
utilize
manobras
deficitrias:
Membros
inferiores
Manobra
de
Mingazzini:
1)
Solicite
que
o
paciente
permanea
em
decbito
dorsal
2)
Mantenha
as
coxas
semifletidas,
formando
um
ngulo
reto
com
o
tronco.
3)
As
pernas
devem
permanecer
na
direo
horizontal
e
os
ps
na
vertical.
Manobra
de
Barre:
1)
Solicite
que
o
paciente
permanea
em
decbito
ventral
2)
Mantenha
as
coxas
semifletidas,
formando
um
ngulo
de
90
com
o
tronco.
3)
As
pernas
devem
permanecer
na
direo
horizontal
e
os
ps
na
vertical.
Resposta
esperada:
Normalmente
essa
posio
pode
ser
mantida
por
dois
minutos
ou
mais.
16
Membros
superiores:
Manobra
de
Mingazzini
1)
Solicite
ao
paciente
que,
sentado,
mantenha
os
membros
superiores
estendidos
para
frente
no
plano
horizontal,
com
os
dedos
afastados
entre
si.
Resposta
esperada:
Normalmente
essa
posio
pode
ser
mantida
por
dois
minutos
ou
mais.
Manobra
de
Reimiste
1)
Solicite
ao
paciente
que,
sentado,
mantenha
os
membros
superiores
fletidos
em
90
com
as
mos
espalmadas,
com
os
dedos
afastados
entre
si.
Resposta
esperada:
Normalmente
essa
posio
pode
ser
mantida
por
dois
minutos
ou
mais.
17
IV
Coordenao
Sistema vestibular para o equilbrio e acoordenao dos movimentos dos olhos, da cabea e do corpo
Para
avaliar
a
coordenao,
observe
o
desempenho
do
paciente
nos
seguintes
itens:
Membros superiores
Tcnica:
Solicite ao paciente:
18
Movimentos
ponto
a
ponto
Tcnica:
Solicite ao paciente:
Manobra
de
Barany:
Descrio
Membros Inferiores
Tcnica:
O examinador solicita ao paciente que atinja sua mo com o dorso de cada um dos ps alternadamente, o mais rpido possvel.
Tcnica:
O
examinador
solicita
ao
paciente
para
colocar
um
dos
calcanhares
sobre
o
joelho
oposto
e,
em
seguida,
desliz-los
pela
canela
at
o
grande
artelho.
(olhos
abertos
e
depois
fechados)
19
VI
-
Reflexos
Estilorradial
Bicipital
Tcnica: o examinador
(1) mantm o brao do paciente parcialmente fletido no cotovelo, com a palma da mo para baixo
(2) coloca o polegar firmemente sobre o tendo bicipital e percute o tendo do bceps
Tricipital
Tcnica: o examinador
(1) flexiona o brao do paciente no cotovelo, com a palma da mo virada para o corpo, e
20
Patelar
Tcnica:
percusso
do
tendo
patelar
Resposta:
contrao
do
quadrceps
com
extenso
do
joelho.
Observe
como
as
mos
do
paciente
devem
ser
posicionadas
para
a
realizao
do
reflexo
patelar
Aquiliano
Tcnica:
O
examinador
percute
o
tendo
de
aquiles
Resposta:
flexo
plantar
no
tornozelo
Plantar
Tcnica:
com
um
objeto
como
uma
chave,
o
examinador
percorre
a
face
lateral
da
sola
do
p
do
paciente,
desde
o
calcanhar
at
a
concavidade,
fazendo
uma
curva
no
sentido
medial
atravs
da
concavidade.
Resposta:
movimento
de
flexo
dos
artelhos.
Sabe
graduar:
4+:
muito
vigorosos,
hiperativos,
com
clono;
3+:
mais
vigorosos
que
a
mdia,
possvel,
porm
no
necessariamente,
indicativos
de
patologia;
2+:
mdios,
normais;
1+:
um
pouco
diminudos:
limite
inferior
da
normalidade;
0+:
ausncia
de
resposta.
21