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Prolapso genital
M Cosson
F Narducci
E Lambaudie
8 Occelli Resumen. - El prolapso pelvigenital es una entidad anatomoclnica que corresponde a la defi-
D Querleu ciencia de los sistemas de sostenimiento y suspensin de los rganos plvicos en la mujer, los
G Crpin cuales descienden a travs del orificio vulvovaginal. Pueden observarse todas las formas inter-
medias entre una anomala menor (no invalidante o asociada con signos funcionales que no
dependen del prolapso) y el prolapso integral exteriorizado tal como se describe en las referen-
cias clsicas. A esta exteriorizacin de los rganos plvicos pueden asociarse trastornos funcio-
nales urinarios como la incontinencia urinaria, que constituye en ocasiones el principal o nico
motivo de consulta, o trastornos funcionales anorrectales de tipo estreimiento o incontinencia
anal.
El tratamiento del prolapso constituido contina siendo quirrgico. Se trata de una ciruga pls-
tica de restauracin anatmica, pero sobre todo de una ciruga funcional. Su indicacin se esta-
blece considerando por una parte las mejoras esperadas y, por otra parte, los riesgos del acto
quirrgico y la eventualidad de trastornos funcionales postoperatorios. Esta ciruga nunca es
urgente; antes de efectuarla, se debe proporcionar informacin completa a la paciente y con-
cederle un perodo de reflexin: en caso de indecisin por su parte o de escasa limitacin fun-
cional, se recomienda aplazar o desaconsejar este procedimiento quirrgico.
Con el fin de simplificar esta patologa compleja, en el presente artculo se estudian exclusiva-
mente los prolapsos, sin examinar detalladamente la fisiopatologa ni el tratamiento de los tras-
tornos funcionales asociados. Se comienza con una resea anatmica, para considerar luego la
fisiopatologa, la etiologa y la epidemiologa de los prolapsos.
O 2003, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.
Introduccin -
El prolapso se define como cualquier saliente, permanente o Douglas (enterocele, douglascele o hernia intrarrectovagi-
con el esfuerzo, total o parcial, de las paredes vaginales en la nal) ; el rectocele debe diferenciarse del prolapso rectal inter-
luz vaginal. no exteriorizado a travs del orificio anal, el cual puede aso-
El prolapso pelvigenital constituye una entidad anatomocl- ciarse con un prolapso pelvigenital.
nica que se origina en la deficiencia de los sistemas de soste- A estas variedades anatmicas se superponen, sin que exista
un paralelismo, diversos trastornos funcionales, especficos o
nimiento y suspensin de los rganos plvicos en la mujer,
los cuales descienden a travs del orificio vulvovaginal. Las inespecficos, que constituyen el motivo de consulta. Se pue-
formas anatmicas son variadas y presentan diversas aso- den observar todas las formas intermedias entre una anoma-
ciaciones : la anatmica menor (no invalidante o asociada con signos
funcionales que no se deben al prolapso) y el prolapso inte-
-
prolapso del segmento medio, que afecta en general al nencia urinaria, que constituye en ocasiones el principal o el
tero (histerocele), aunque puede limitarse al cuello uterino
nico motivo de consulta, o con trastornos funcionales ano-
restante (tras histerectoma parcial) o en ausencia de tero, a
rrectales como el estreimiento o la incontinencia anal.
la cpula vaginal (eversin vaginal);
El tratamiento del prolapso contina siendo esencialmente
quirrgico. Se trata de una ciruga plstica de restauracin
anatmica, pero sobre todo de una ciruga funcional. Su
indicacin se establece considerando por una parte las mejo-
Michel Casson : Praticien hospitalier, ple de chirurgie gyncologique, maternit jeanne de
Flandres, CHRU Lille, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, centre hospitalier de Rouboix, ras esperadas y, por otra parte, los riesgos del acto quirrgi-
pavilion Paul Gell, 91, avenue julien-Lagoche, 59100 Roubaix, France. co -cada vez menores gracias al progreso de la anestesia-
Fabrice Narducci : Chef de clinique.
y la eventualidad de trastornos funcionales postoperatorios.
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FASCIAS (figs. 1, 2)
Las fascias son las capas de tejido conjuntivo que envuelven
las vsceras y los msculos. Los trminos exactos son adven-
ticia para las vsceras y epimisio para los msculos, pues la
denominacin de aponeurosis en sentido estricto se limita a
las lminas fibrosas de insercin muscular. Las fascias plvi-
cas estn representadas por las fascias viscerales (rectal,
2
Los ligamentos sagitales estn constituidos por los pliegues
rectouterinos (ligamentos uterosacros) y por los ligamentos
vesicouterinos. Los pliegues rectouterinos contienen pocos
vasos, pero incluyen los nervios del plexo hipogstrico infe-
rior. Se insertan en un amplio abanico por dentro de los agu-
jeros sacros S2 a S4, contornean el recto intercambiando fibras
con la fascia rectal y el ligamento rectal lateral, bordean el
fondo de saco rectouterino (fondo de saco de Douglas) y se
insertan luego cerca de la lnea media, desde el istmo hasta el
fondo de saco vaginal, intercambiando fibras con la fascia
pericervical y el paracrvix. Los ligamentos vesicouterinos
unen la parte lateral del istmo y del cuello a la regin del
meato ureteral; constituyen el pilar interno de la vejiga.
Epidemiologa
La estrella de Roggie es el lmite lateral de la fosa paravesi- No se conoce bien la prevalencia del prolapso genital. En
cal. Resulta difcil diferenciarla del resto de la fascia plvica, Quebec, el prolapso urogenital representa el 13 % de las indi-
pues las ramas de esta estrella estn formadas por refuerzos caciones de histerectoma y en Estados Unidos son la causa
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de 500 000 intervenciones quirrgicas por ao. El riesgo acu-
Cuadro I. - Distribucin de los diferentes estadios del prolapso
mulado de ciruga por trastorno de la esttica plvica
aumenta con la edad y alcanza el 11,1 % a los 80 aos " ID="I87.3.14">141]. segn la edad (Sociedad internacional de continencia).
i I 1 ,
Samuelson et al " ID="I87.4.4">[45] estudiaron la incidencia de los diferentes
tipos de prolapso en una poblacin de 487 pacientes entre 20
y 59 aos. Encontraron una incidencia del 30,8 % de prolap-
sos, dentro de la cual el histerocele y el cistocele afectaban al
9,4 y al 22,4 % de las pacientes respectivamente. Sin embar-
go, slo en el 2 % de los casos el prolapso llegaba hasta la
vulva. Swift 111 realiz un estudio similar en 497 pacientes,
vistas en consulta de control y evaluadas segn la clasifica-
cin de la Sociedad internacional de continencia (In-
ternational Continence Society [ICS]) 191, y determin la inci- -
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-
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tolerancia por parte de la paciente constituyen un elemento
predominante de la indicacin teraputica, tanto como los
signos funcionales y el examen fsico.
SINTOMATOLOGA ASOCIADA
La sintomatologa observada es variable. En relacin directa
con el prolapso genital, se encuentra una sensacin frecuen-
te de peso o incluso la exteriorizacin de una tumefaccin
vulvar que puede acompaarse de sensacin de roce o dolor
con la marcha y exigen la reintegracin de la masa cuando la
EXAMEN FSICO
La exploracin fsica del prolapso
se lleva a cabo en la mesa
de examen ginecolgico. Incluye un examen esttico (aber-
tura vulvar, estado de exteriorizacin espontnea de los
rganos plvicos) y un examen dinmico (exteriorizacin o
incontinencia urinaria al hacer un esfuerzo o al toser). La
observacin simple se completa mediante varias maniobras:
traccin del cuello uterino con la pinza de Pozzi; contencin
con el espculo del elemento predominante del prolapso,
tologa asociada: la frecuencia de aparicin, la importancia o uretrocele (aspecto estriado de la cara anterior de la vagi-
de su repercusin en las actividades de la vida diaria y la na) en la parte inferior;
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15 Diferentes etapas del examen clnico de una paciente con un cistocele predominante, asociado con histerocele, sin rectocele.
-
el despliegue de la pared vaginal posterior (colpocele pos- -
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16 Clasificacin del prolapso genital segn la Sociedad internacional de conti-
nencia 111.
A. Nueve puntos de medicin utilizados para la cuantificacin del prolapso genital:
dos en la pared vaginal anterior (Aa, Ba); uno en el cuello (C); uno en el fondo de
saco vaginal posterior (D); dos en la pared vaginal posterior (Bp, Ap); medida del
hiato genital (gh); medida del espesor de perineo (pb); longitud vaginal total (tvl).
B. Cuadro de tres entradas para la descripcin cuantitativa de prolapso genital.
Las cifras son negativas en los puntos ceflicos, con respecto al himen. Las cifras
son positivas para los puntos podlicos con respecto al himen.
C. Ejemplos de prolapso genital. A. Estadio IV poshisterectoma. El punto ms
distal de la pared vaginal anterior (Ba), el de la cpula vaginal (C) y el punto ms
distal de la pared vaginal posterior (Bp) se encuentran en la misma posicin (+8).
Los puntos Aa y Ap presentan una eversin mxima (+3). La longitud total de la
vagina es de 8 cm. El hiato genital mide 4,5 cm. El espesor del perineo es de 1,5
cm. b. Ausencia de prolapso genital (estadio 0) sin histerectoma. Los puntos Aa,
Ba, Ap y Bp se encuentran todos a -3, pues no hay prolapso. El punto corres-
pondiente al cuello se encuentra a 8 cm (-8) del himen y el punto del fondo de saco
vaginal posterior est 2 cm por encima, a 10 cm (-10). La longitud vaginal es de
10 cm. El hiato genital mide 2 cm. El espesor perineal es de 3 cm.
(supravaginal) del cuello puede confundirse o asociarse con El examen clnico se lleva a la paciente en decbito
cabo con
un histerocele. asociando un esfuerzo de
dorsal, en posicin ginecolgica,
Pueden confundirse con un autntico prolapso una
pujo abdominal mximo (maniobra de Valsalva). El descen-
-
extensin mnima anterior o posterior de la vagina, un sim- so de los rganos genitales se evala con respecto al himen,
ple hiperlaxismo del cuello a la traccin, una abertura vulvar que constituye el punto de referencia. La clasificacin con-
aislada, un desgarro antiguo del perineo, un ectropin o un cierne los cuatro segmentos genitales, es decir de adelante
divertculo uretral. hacia atrs: cistocele, histerocele (o prolapso de la cpula
Una vez determinado el elemento anatmico prolapsado, se
debe cuantificar su importancia mediante las clasificaciones
vaginal tras histerectoma), enterocele y rectocele.
-
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Pared vaginal anterior (a =
anterior) referencia constituido por los restos del himen no pueden
utilizarse para comparaciones radiolgicas, lo cual constitu-
- Aa: punto situado en la parte media de la pared vaginal
anterior a 3 cm del meato uretral. Puede variar entre -3 y +3 ye el principal defecto de la clasificacin, dado el desarrollo
con respecto al himen; -3 corresponde a la posicin normal de promisorio de la resonancia magntica (RM), que tiende a
convertirse en una exploracin estndar. Adems, estas
la pared vaginal anterior y +3 al grado mximo de cistocele.
medias complejas conducen a una clasificacin simplificada
-
Bp: punto ms distal de la pared vaginal posterior con idearon un protocolo de RM que inclua maniobras de pujo.
respecto a Ap, situado por definicin a -3 cm en ausencia de Llevaron a cabo un estudio preliminar con el fin de definir
prolapso y que se vuelve positivo en caso de eversin com- las normas anatmicas, morfolgicas y de prolapso de los
pleta de la cpula vaginal en pacientes histerectomizadas. rganos y establecieron una clasificacin RM. Ello permiti
realizar un estudio de 47 pacientes en quienes se practic
Otros puntos de referencia una RM dinmica con pujo, con referencia a la lnea infrap-
- gh: dimetro del hiato genital. bica-sacrococcgea en el plano sagital. Se encontr una buena
correlacin entre la clnica y la RM para el recto y la vejiga.
- tvl: longitud de la vagina. La RM subestim los cistoceles pero mejor el diagnstico
- pb: espesor del perineo al nivel del msculo elevador del de los enteroceles con o sin contenido digestivo y el diag-
ano. nstico de rectoceles anteriores. Cabe sealar que, pese a un
Las primeras mediciones efectuadas durante el examen cl- seguimiento corto (2 a 4 meses postoperatorios), el prolapso
nico son gh, pb y tvl. En el segundo tiempo del examen se de los rganos era ms frecuente tras un acceso vaginal en
utiliza un espculo con valvas desarticulables para rechazar comparacin con la va abdominal. Adems, en la RM post-
la pared vaginal opuesta y facilitar la medicin de los pun- operatoria pueden definirse algunos materiales o tcnicas
tos anteriores (Aa y Ba) o posteriores (Ap y Bp). Los puntos quirrgicas, lo cual permitira la evaluacin cuantitativa y
C y D se miden durante el esfuerzo mximo de pujo. cualitativa de la tcnica quirrgica.
A partir de estas nueve medidas se clasifican los prolapsos En cuanto se refiere a la exploracin de los trastornos funcio-
en 5 estadios que van de 0 a 4: nales digestivos contemporneos de un rectocele que forma
-
Estadio 0: no hay prolapso, todos los puntos se encuen- parte de un prolapso genital (tipo II), los resultados de los
tran ms de 3 cm por encima del himen. estudios manomtricos y defecogrficos difieren poco de los
-
Estadio I: todos los puntos se encuentran por lo menos observados en el caso de rectoceles aislados (tipo 1) 111. Sin
1 cm por encima del himen. embargo, existe una discordancia entre las constataciones cl-
-
Estadio fi: el punto ms bajo se encuentra entre +1 y -1 cm nicas y las constataciones paraclnicas de la defecografa [27],
con respecto al himen.
anlisis til en el estudio de la pared posterior, pero cuyo
-
Estadio III: el punto ms bajo se localiza ms de 1 cm por papel es discutido ante el desarrollo de la RM dinmica.
debajo del himen, pero la longitud de la exteriorizacin es
por lo menos 2 cm menor que la longitud vaginal total.
-
Estadio IV: eversin completa de la vagina; la longitud Tratamiento no quirrgico
de la exteriorizacin corresponde a longitud vaginal total
(fig. 16). PESARIO
Esta clasificacin de la ICS cuenta con el consenso interna- Este procedimiento no es totalmente obsoleto y puede pro-
cional desde hace cinco aos. Sin embargo, se basa en una
ponerse a pacientes con un alto riesgo quirrgico con la fina-
referencia clnica de la prctica anglosajona, los restos hime- lidad de aliviar las molestias durante el final de la vida. Se
neales, que puede ser variable e inconstante. trata de un anillo de caucho que se coloca bajo los rganos
Adems, se refiere a un conjunto de nueve medidas en cen- genitales en la vagina, entre la cara posterior de la snfisis
tmetros, con localizacin de puntos anteriores y posteriores pbica y la concavidad sacra. Tras darle forma de valo con
cuya comprensin no es sencilla y cuya prctica es poco inte- la presin de los dedos, el pesario se introduce en el plano
resante. La interpretacin de este cuadro de medidas no es sagital, se coloca en la parte posterior del fondo de saco de la
fcil y su utilizacin para clculos estadsticos o compara- vagina y por ltimo se levanta hacia la snfisis. Exige un
ciones de eficacia quirrgica es totalmente imposible. Por cambio cada 2 a 3 meses, irrigaciones vaginales peridicas y
otra parte, la medida de estos nueve puntos y el punto de vigilancia del cuello. Reduce la incapacidad funcional del
10
prolapso de estadio 2 y 3, pero es ineficaz en caso de relaja- menor riesgo de tromboembolismo pulmonar en compara-
cin total del perineo y su tolerancia es mediocre a largo cin con las laparotomas, y en caso de obesidad patolgica,
plazo. Esta mala tolerancia a largo plazo, vinculada con por facilidad tcnica. Por ltimo, la nocin de recidiva orien-
infecciones vaginales o lceras mucosas, lleva a optar por la ta hacia la utilizacin de una va de acceso diferente a la uti-
solucin quirrgica cada vez que sea posible y necesaria. lizada inicialmente. Resulta difcil la reintervencin por va
alta, al igual que la intervencin por va baja, cuando la pri-
REEDUCACIN PERINEAL mera ciruga se efectu por esta va. nicamente en caso de
recidiva parcial o defecto obvio de la primera ciruga, vuel-
En los estudios sobre la reeducacin perineal se destaca
ve a emplearse la misma va ~2~. La rpida evolucin de los
sobre todo su efecto para el tratamiento de la incontinencia materiales y la simplificacin de las tcnicas quirrgicas
urinaria de esfuerzo del posparto. La reeducacin perineal
es eficaz para la incontinencia urinaria de esfuerzo, siempre
seguramente cambiarn esta situacin en los prximos aos,
pero slo una evaluacin rigurosa y prolongada permitir
y cuando las pacientes estn motivadas y continen los ejer- verificar los beneficios potenciales para las pacientes.
cicios en su domicilio " ID="I93.12.5">137]. En los casos de prolapso con incon-
tinencia urinaria de esfuerzo predominante desde el punto
Va abdominal
de vista funcional, la reeducacin siempre debe preceder a la
ciruga. Sin embargo, no se ha demostrado el beneficio pre- Predominan la colposacropexia o promontofijacin. La col-
ventivo eventual de este tratamiento con respecto al riesgo posacropexia posterior es una tcnica descrita por Huguier y
de prolapso a largo plazo, en el posparto. Tampoco se ha Scali para la correccin del prolapso (Huguier, 1957 y 1461),
demostrado el beneficio de la reeducacin perineal en caso que inicialmente se llev a cabo por laparotoma. Es la inter-
de un prolapso instalado. La reeducacin se reserva para las vencin de referencia para los prolapsos importantes en la
pacientes que desean evitar una agravacin demasiado rpi- mujer joven, los prolapsos extensos despus de histerecto-
da de su sintomatologa, en ausencia de decisin quirrgica ma y los prolapsos recidivantes. Consiste en suspender el
o como consolidacin postoperatoria. cuello uterino, la cpula vaginal o el istmo uterino al liga-
mento longitudinal anterior por delante del promontorio en
ESTRATEGIA QUIRRGICA la unin de L5 y Sl, mediante dos prtesis, una anterior y
otra posterior. Esta tcnica puede asociarse con diferentes
Los diferentes tiempos de las tcnicas quirrgicas se descri-
ben en los captulos sobre las tcnicas operatorias y no se procedimientos como la histerectoma, la douglasectoma, la
miorrafia posterior o la colposuspensin de tipo Burch.
consideran en el presente artculo. La ciruga del prolapso
asociado o no con incontinencia urinaria de esfuerzo tiene En el estudio de Occelli et al, el ndice de correccin del pro-
una indicacin precisa, la incapacidad funcional. El riesgo de lapso genital por colposacropexia por va abdominal fue del
97,7 %, con un seguimiento promedio superior a 5 aos. Este
cirugas plsticas y funcionales es la posibilidad de reempla- ndice vara segn las publicaciones entre el 86 y el 100 %,
zar un motivo de insatisfaccin por otro. Por lo tanto, no
con una perspectiva de 11 a 76 meses 11, 11, " ID="I93.98.9">17,2Z 25, 31, 47, 58, 59, 61] En la
debe olvidarse que esta ciruga funcional puede provocar
serie de Occelli et al, exista adems una relacin muy signi-
algunos trastornos, tales como trastornos miccionales indu- ficativa entre ausencia de miorrafia posterior (prueba del
cidos, o dificultades sexuales. La validez de la indicacin y el
momento adecuado para la ciruga dependen de la calidad orden logartmico p < 0,01) o de douglasectoma (prueba del
de la anamnesis y del anlisis clnico de los sntomas y de las orden logartmico, p 0,04) y la recidiva del prolapso. Estos
=
lesiones y de su relacin causa-efecto. Teniendo en cuenta resultados confirman que la realizacin de una intervencin
estos factores, se puede esperar 80 a 95 % de buenos resulta- completa, es decir asociando sistemticamente estas prcti-
dos anatmicos a corto plazo con cualquiera de las tcnicas cas a la colposacropexia disminuye significativamente el
quirrgicas. Los resultados funcionales son ms aleatorios y riesgo de recidiva. Puede realizarse un procedimiento
debe informarse a las pacientes sobre todas las ventajas e incompleto, pero siempre debe discutirse con la paciente el
inconvenientes a corto y largo plazo de las diferentes estra- riesgo de recidiva para que ella conceda su autorizacin 141.
Otros autores comparten esta opinin, que permite dismi-
tegias quirrgicas propuestas. nuir en forma significativa el riesgo de recidiva del prolap-
t Eleccin de la va de acceso so, en particular del segmento " ID="I93.111.6">posterior [2"1.591.
Actualmente, la colposacropexia se lleva a cabo mediante
La eleccin de la va de acceso depende de las condiciones
laparoscopia como lo propuso la escuela de Clermont-
generales y locales, pero es tambin una eleccin de escuela. Ferrand l Los primeros resultados son comparables a los
Dadas las ventajas e inconvenientes propias a cada va de obtenidos por va abdominal, segn lo observado por los
acceso, se debe insistir ante todo en las polivalencias quirr- autores de este artculo en una serie de 83 pacientes, aunque
gicas, que permiten proponer una gama de tcnicas y de vas no se requiera un seguimiento ms " ID="I93.117.7">prolongado 1.
de acceso para cada caso particular. Esta polivalencia exige
el dominio de las diferentes tcnicas o por lo menos de las Va
diferentes vas de acceso. vaginal
Se supone que la va abdominal ofrece los resultados ms Para tratar todos los compartimientos por va vaginal es
duraderos a muy largo plazo y provoca menos cicatrices necesario asociar diferentes cirugas. Clsicamente se asocia
vaginales, a expensas de un riesgo general ms importante, la correccin del cistocele con la suspensin del fondo de
saco vaginal o del tero en caso de conservacin y la repara-
por lo que suele proponerse a la mujer joven. Sin embargo,
segn el estudio aleatorizado de Jacquetin, la comodidad cin de los msculos elevadores del ano. Se han propuesto
numerosas tcnicas. A continuacin se describe la estrategia
vaginal es idntica tras el uso de la va abdominal o la va
vaginal, incluso en las mujeres jvenes [181. En el estudio alea- quirrgica utilizada por el equipo de los autores desde hace
torizado de Benson et al, el resultado es mejor despus de varios aos, con una reserva sobre la necesidad de un segui-
utilizar la va abdominal ll, aunque esta constatacin con- miento ms prolongado para evaluar estas tcnicas.
cierne sobre todo los resultados urinarios y no tiene en cuen- Para tratar el compartimiento anterior se puede proponer la
ta los progresos aportados por las tcnicas de cabestrillo realizacin de un plastrn " ID="I93.129.5">vaginal 1111. El principio de esta tc-
suburetral por va baja. nica es el soporte de la vejiga mediante una franja vaginal
La va perineal se indica principalmente a partir de la meno- (de 6 a 8 cm de largo y 4 cm de ancho) aislada a partir del col-
pausia, en mujeres con alto riesgo quirrgico, dadas las pocele anterior, que se deja adosada a la vejiga; esta franja se
mnimas consecuencias postoperatorias y en particular un suspende fijndola al arco tendinoso de la fascia plvica
11
mediante seis suturas laterales (tres de cada lado del plas- se con la paciente para que ella intervenga en la decisin.
trn). El plastrn fue propuesto como tratamiento curativo Algunas pacientes prefieren un riesgo de complicaciones
para los cistoceles y asociado a la colpopexia de Richter; postoperatorias ms alto cuando el beneficio a largo plazo es
constituye una solucin quirrgica al problema de las reci- mayor, mientras que otras escogen una ciruga menos agre-
divas de cistocele despus del tratamiento vaginal del pro- siva en un primer tiempo, con el riesgo de una reinterven-
lapso por colpopexia sacroespinosa exclusiva (10 al 20 %, cin en caso de revelacin secundaria de otro elemento del
segn Richter). Los resultados a corto plazo son prometedo- prolapso. La eleccin es difcil ante la ausencia de evaluacio-
res, pero es necesario contar con resultados a mediano y nes fiables y necesarias de los riesgos respectivos de estos
largo plazo (24 a 60 meses) para poder afirmar la eficacia de tratamientos. En estos casos de prolapso parcial, raros con la
esta tcnica quirrgica. excepcin de las recidivas de un tratamiento inicial insufi-
De acuerdo con Richter, la colpopexia sacroespinosa permi- ciente, el deseo o la necesidad de evitar las secuelas suele
te el tratamiento del segmento medio y posterior intraplvi- orientar hacia una propuesta de tratamiento de las lesiones
co [21, 43]. Esta tcnica consiste en suspender la funda de sopor- sintomticas exclusivamente. En estos casos de ciruga
te vaginal al ligamento sacroespinoso. La fijacin a la vagina incompleta es conveniente evitar toda correccin excesiva
puede realizarse mediante franjas vaginales tomadas del del nivel tratado para disminuir el riesgo de descompensa-
nuevo fondo vaginal. Una condicin primordial es localizar cin secundaria de los elementos no tratados. Pueden prefe-
este fondo vaginal durante ensayos previos de suspensin, rirse los soportes o reparaciones de las fascias a las suspen-
para determinar el mejor resultado anatmico 1". siones, como en el caso de rectoceles sintomticos aislados
La plastia perineal posterior refuerza el compartimiento pos- tratados por va endorrectal o vaginal.
terior. Consiste en acercar ambos haces internos del elevador
del ano mediante una incisin vaginal posterior mediana Procedimiento urinario preventivo
nica (sin incisin cutnea debido al riesgo de dispareunia). El mismo dilema se presenta en caso de tratamiento quirr-
Este acercamiento no se realiza con hilo no reabsorbible
como todas las otras tcnicas antes descritas, sino con un hilo
gico de un prolapso en ausencia de incontinencia urinaria
clnica preexistente u oculta. En la actualidad no existe una
de reabsorcin lenta como la polidioxanona 111. evaluacin de los beneficios y riesgos de un procedimiento
Para evitar el riesgo de dispareunia secundaria tambin
quirrgico preventivo. Sin embargo, la tendencia consiste en
deben evitarse todas las tcnicas que asocien una reseccin no efectuar ninguna intervencin preventiva y en advertir a
vaginal extensa o las tcnicas clsicas de compartimentaliza- la paciente sobre el riesgo global de 10 a 20 % de aparicin
cin vaginal. secundaria de incontinencia urinaria, que puede requerir un
Las tcnicas por va baja presentan dos inconvenientes. El tratamiento secundario. En este contexto, la realizacin del
primero se debe a la extensin de las cicatrices vaginales y el estudio urodinmico no siempre facilita el tratamiento, pues
segundo a la ausencia de prtesis sintticas que parecen per- no se ha demostrado que la constatacin de una insuficien-
feccionar los resultados anatmicos a largo plazo. Este cia esfinteriana o de un simple defecto de transmisin tenga
segundo punto es objeto de numerosas investigaciones en ventajas prcticas en el tratamiento quirrgico.
las que se utilizan prtesis de polipropileno, cuya tolerancia Se debe mencionar separadamente el caso de las mujeres jve-
ha mejorado considerablemente, prtesis reabsorbibles o nes o que deseen un embarazo. La recomendacin principal
incluso xenoinjertos de colgeno. En los prximos aos consiste en esperar al final de la carrera obsttrica para operar
seguramente se producirn importantes innovaciones en y practicar una esterilizacin tubaria. Sin embargo, es posible
este terreno.
corregir quirrgicamente el prolapso de mujeres muy jvenes
con una incapacidad considerable, sabiendo que el riesgo de
12
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Cossan M, Narducci F, Lambaudie E, Occelli B, Querleu D et Crpin G. Prolapsus gnitaux. Encycl Md Chir (Editions
Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Gyncologie, 290-A- 1 1002, 14 p.
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