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ALLEGATI MODELLO B

AL MAGNIFICO RETTORE
UNIVERSITA DEGLI STUDI
DI BARI ALDO MORO

Istanza di pre-iscrizione al percorso formativo e richiesta riconoscimento crediti

Modello riservato agli iscritti e ai laureati presso lUniversit degli Studi di Bari Aldo Moro che
vogliano conseguire i 24 CFU o che ne abbiano gi conseguiti in parte nel loro intero percorso
formativo

Il/la sottoscritto/ a ____________________________________________________________________


cognome nome

nato/a a _______________________________________ Provincia________________________ (____)

nazione _______________________________________________ il____________________________.

residente in ________________________________________________ (______) C.A.P.____________

via ___________________________________________________________________ n.___________

numeri telefonici_______________________ e-mail (obbligatoria)_________________________________

CODICE FISCALE

Ai fini della partecipazione al concorso nazionale di cui al decreto legislativo 13 aprile 2017, n.

59, per la classe di concorso ______________ (Presentare una istanza per ogni Classe di concorso).

ai sensi degli artt. 46, 47 e 38 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, sotto la propria responsabilit

DICHIARA

A) di essere iscritto/a presso lUniversit degli Studi di Bari Aldo Moro per lanno accademico al
_______/_______ al seguente corso di studio1 ______________________________________________
___________________________________________________________________________________;

B) di aver conseguito presso lUniversit degli Studi di Bari Aldo Moro i seguenti titoli di studio:
q Corso di Laurea2__________________________ A.A. di immatricolazione ______ e data conseg. titolo________;

q Scuola di Specializzazione in ________________ A.A. di immatricolazione ______ e data conseg. titolo________;


3
q Dottorato di Ricerca _______________________ A.A. di immatricolazione ______ e data conseg. titolo________;
4
q Master di ____ livello ______________________ A.A. di immatricolazione ______ e data conseg. titolo________;


1
Iscritti ai Corsi di Laurea (V.O.), Corsi di Laurea Magistrale, Scuole di Specializzazione, Master, Dottorati di ricerca e Corsi singoli.
2
Diploma di laurea (V.O.) rilasciato secondo le disposizioni vigenti anteriormente allattuazione del D.M. 3.11.1999, n. 509, laurea
specialistica o laurea magistrale.
3
Indicare Corsi di Dottorato comprendenti SSD relativi agli ambiti delle discipline antro-psico-pedagogiche.
4
Indicare Master comprendenti SSD relativi agli ambiti delle discipline antro-psico-pedagogiche

q Corsi singoli _____________________________ A.A. di immatricolazione ______ e data conseg. esame_______;

CHIEDE

q la pre-iscrizione allintero percorso formativo per il conseguimento dei 24 CFU,


oppure
q la pre-iscrizione al percorso formativo per il conseguimento dei 24 CFU con riconoscimento dei crediti
maturati nel corso degli studi universitari o accademici, compresi Master, Dottorati e Scuole di
Specializzazione, nonch quelli relativi a singoli esami extracurricolari negli ambiti di cui allart. 3,
comma 3 del D.M. 616/2017.

A tal fine il sottoscritto dichiara di aver sostenuto i seguenti esami:

DISCIPLINE ANTRO-PSICO PEDAGOGICHE


a) pedagogia, pedagogia speciale, didattica dellinclusione (tutti i SSD M-PED);
b) psicologia (tutti i SSD M-PSI);
c) antropologia (M-DEA/01, M-FIL/03);

NOME DEL
ANNO DI
CORSO DI DOCENTE CFU
ESAME SVOLGIMENTO SSD* VOTAZIONE
STUDIO VERBALIZZANTE ACQUISITI*
ESAME
ESAME

Totale CFU conseguiti nelle discipline antro-psico-pedagogiche


*Per le lauree del Vecchio Ordinamento e per i Corsi di Dottorato nelle colonne SSD e CFU acquisiti
inserire V.O.

d) metodologie e tecnologie didattiche (M-PED/03, M-PED/04 oppure i SSD previsti dagli dallallegato B
al D.M. 616/2017 per ciascuna classe di concorso).

NOME DEL
ANNO DI
DOCENTE CFU
CORSO DI STUDIO ESAME SVOLGIMENTO SSD* VOTAZIONE
VERBALIZZANTE ACQUISITI*
ESAME
ESAME

Totale CFU conseguiti nelle discipline metodologie e tecnologie didattiche


*Per le lauree del Vecchio Ordinamento e per i Corsi di Dottorato nelle colonne SSD e CFU acquisiti
inserire V.O.

Totale CFU acquisiti negli ambiti a), b), c), d) _________________



La documentazione relativa ai crediti dichiarati verr acquisita dufficio.

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali conseguenti a dichiarazioni mendaci, formazione e/o uso di atti falsi
di cui allart. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, nonch della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento
emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere disposta dallart. 75 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445.
Il sottoscritto dichiara, altres, di essere a conoscenza che ai sensi dellart. 13 del D.L.vo 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di
protezione dei dati personali i propri dati personali, saranno utilizzati dallUniversit di Bari Aldo Moro per le sole finalit istituzionali,
nel rispetto delle disposizioni vigenti.

Bari _______________
Firma __________________________________

Allegare: copia documento di identit in corso di validit e, se reperibili, i programmi degli esami