ANEXO VI

Contenido mnimo de la evaluacin preliminar

I. Datos generales del titular y de la entidad autorizada para la elaboracin de la evaluacin

preliminar.

1.1 Nombre del proponente (persona natural o jurdica) y su razn social.

Nmero de registro nico de contribuyentes (RUC):

Domicilio legal

Calle y nmero

Distrito

Provincia

Departamento

Telfono

Fax

Correo electrnico

1.2 Titular o representante legal

Nombre completos:

Documento de identidad N

Domicilio

Telfono

Correo electrnico

En caso de ser el representante legal, deber acreditarse mediante documentos legalizados

1.3 Entidad autorizada para la elaboracin de la evaluacin preliminar:

1.3.1. Persona natural

Nombre y apellidos

Ruc

Nmero de registro en MINAM

Profesin

Domicilio

Telfono
Correo electrnico

1.3.2 Persona jurdica

Razn social

Ruc

Nmero de registro en minan

Profesionales

Domicilio

Telfono

Correo electrnico

II. descripcin del proyecto

2.1 datos generales del proyecto

2.1 datos generales del proyecto

Nombre el proyecto

Tipo d proyecto a realizar: nuevo ( ) ampliacin ( )

Monto estimado de la inversin

Ubicacin fsica del proyecto

Direccin

Av. Calle, Jr y nmero

Zonificacin (seguro uso de suelo) distrital o provincial

Parque o rea industrial (si corresponde)

Distrito

Provincia

Departamentos

Superficie total y cubierta (HA, m2) especificando su destino o uso (construccin, produccin,
administracin, logstica mantenimiento, servicios generales, ampliacin, otros).
Anexar

Copia de habitantes correspondiente y documentacin que acredite la zonificacin y la inscripcin en

registro publico.

Croquis de ubicacin del predio escala 1:5000

Planos con diseo de la infraestructura a instalar y/o existente (en caso de solicitar ampliacin)

Planos de edificaciones existentes

2.2 Caractersticas del proyecto

Toda la informacin declarada en este apartado cuando se trate de proyectos nuevos, deber dividirse
en:

Etapa de planificacin

Etapa de construccin

Etapa de operacin

Etapa de mantenimiento

Etapa de abandono o cierre

Sealar los programas para restituir el rea a sus condiciones originales (de ser pertinente)

MODELO DE DIAGRAMA DE FLUJO

2.2.1 infraestructura de servicios:

Sealar si el lote o terreno donde se va a desarrollar el proyecto cuenta con

Red de agua potable

Sistema de alcantarillado

Red elctrica

Red de gas natural

Sistema municipal de captacin de aguas de lluvia.

2.2.2 vas de acceso:

Sealar si existen vas de acceso principales o secundarias para llegar el emplazamiento del proyecto,
indicar si son asfaltadas, afirmadas u otras, as como su estado de conservacin proyecto indicar si son
asfaltadas u otras, as como su estado de conservacin.
2.2.3 materias primas e insumos:

Recursos naturales:

Seale si el proyecto utilizara dentro de sus procesos o subprocesos, recursos naturales que se
encuentran en el rea de influencia del proyecto.

Tipos de recursos naturales

Recursos naturales Cantidad (da/semana/mes/ Unidad de medida ( Kg,T,L)

Materia prima:

Seale si el proyecto utilizara dentro de sus procesos o subprocesos insumos qumicos como materia
prima.

Materia Prima

Criterio de peligrosidad
mensual Kg,

Inflamable

expulsivo
Producto Nombre CAS #
corrosivo
Cantidad

reactivo
qumico comercial
t, L, M3

toxico

Nota: adjunta MSDS hoja de seguridad de las sustancias qumicas a usar

Nota: para declarar el insumo qumico se refiere a la ley N 28256 y su reglamento y modificatorias.

Sealar la forma como los productos qumicos van a ser transportados y la forma almacenamiento y
medidas establecidas para su manipulacin.
 Insumos qumicos:

Seale si el proyecto utilizara dentro de sus procesos o subprocesos insumos qumicos para la obtencin
de productos o subproductos.

Insumo qumicos

Propiedades

mensual Kg,

Inflamable

expulsivo
Producto Nombre CAS #

corrosivo
Cantidad

reactivo
qumico comercial

t, L, M3

toxico
Nota: adjunta MSDS hoja de seguridad de las sustancias qumicas a usar

Nota: La informacin sobre insumos qumicos se refiere a la ley N 28256 y su reglamento y su

reglamento y modificatorias.

Sealar, la forma como los productos qumicos van a ser transportados y la forma de almacenamiento y
medidas establecidas para su manipulacin.

2.2.4 procesos

Seale etapas de los procesos y subprocesos que desarrollara el proyecto sealado en cada uno de
ellos, la materia prima, los insumos qumicos, la energa, agua, maquinaria, equipo, etc., que se
requieran.

Etapas del Proceso y Subprocesos

Procesos y Materia prima Insumos qumicos energa agua maquinaria equipos

subproceso cantidad Unidad Cantidad Unidad de Kw/hora M3/seg Tipo de Tipo de
de medida combustin combustin
medida
Se deber adjuntar diagramas de flujo de los procesos y subprocesos

Se deber sealar el periodo de produccin: diario semanal, mensual, anual en h/da/mes /ao

2.2.5 Productos elaborados

Debe sealar lo estimados de la produccin total anual y mensual de cada producto (Litros, Kilogramos,
unidades, etc.).

2.2.6 Servicios

Para el desarrollo del proyecto se requerir:

Agua

Consumo caudal (m3/seg) diario, mensual, anual.

Fuente:

Red de agua potable

Superficial (rio, canal de riego)

Subsuelo

Electricidad

Consumo mensual potencial requerida

Fuente

Red de distribucin

Fuente propia (generacin hdrica, trmica (diesel, gas)

En el caso de utilizar combustibles, sealar la forma de almacenamiento y sus medidas de seguridad.

2.2.7 personal

Seale la cantidad de personal que trabajara en el proyecto:

Etapas de construccin

Etapa de operaciones

Etapa de mantenimiento

Total

Personal de permanente

Personal temporal

Turnos de trabajo
Sealar si el personal trabaja en campamentos o se desplazara diariamente a su domicilio. Si es en
campamento indicar el tiempo de permanencia ene l proyecto.

2.2.8 Efluentes y/o residuos lquidos

Efectuar diferenciacin entre aguas, residuos lquidos domsticos y residuos lquidos industriales.

Sealar el caudal diario, semanal, mensual, anual.

Sealar las caractersticas que tendr el efluente

- Caractersticas qumicas
- Caractersticas fsicas
- Nivel de toxicidad

Sealar si el proyecto contempla la construccin de sistema de tratamiento primario, secundario, terciario.

Nota: (en caso de contar con planta de tratamiento, sealar en plano la ubicacin prevista para la planta
de tratamiento, as como especificaciones de su diseo y calidad del efluente)

Los residuos lquidos sern dispuestos en:

Sistema de alcantarillado

Pozo sptico o subsuelo

Acequia de regado

Cauce del rio

Laguna, lago, ocano

Para conocer el grado de dispersin del efluente en el cuerpo receptor, es necesario conocer las
caractersticas existentes en el cuerpo de agua y cual ser su comportamiento ante la descarga del
efluente.

2.2.9 Residuos slidos

Efectuar una caracterizacin de los residuos slidos que se estima se generaran (domsticos,
industriales, toxico, peligrosos), sealando las cantidades aproximadas.
Estado:
Slidos: cantidad, caractersticas fsicas y qumicas
Semislidos: volumen, caractersticas fsicas y qumicas
Sistema de almacenamiento y tratamiento dentro de las instalaciones
Destino final previsto
Forma de transporte a destino final
2.2.10 Manejo de sustancias peligrosas
Sealar si el proceso productivo utilizara sustancias peligrosas, o producto del proceso, se generaran
Sustancias peligrosas
Indicar el tipo de sustancias
Cantidades
Caractersticas
Indicar el tipo de manejo que se dar a estas sustancias, as como su disposicin final

2.2.11 Emisiones atmosfricas.

Sealar los equipos y maquinaria que generaran emisiones gaseosas, fuentes fijas y fuentes mviles.
Estimar volumen de emisiones ( olores, humos, material particulado, gases, composicin qumica) funcin
al tipo de procesos o subproceso, al cual uso de combustible que utilizaran qumica) en funcin al tipo de
proceso o subproceso, al uso de combustible que utilizaran las maquinas y equipos (tipo de combustible
que utiliza y consumo diario) para conocer el grado de dispersin de las emisiones atmosfricas, se
deber conocer las caractersticas climticas de la zona para determinar cmo se comportara la pluma de
dispersin
Especificar si como parte del proceso productivo se generaran emisiones difusas
Sealar los sistemas de tratamiento a implementar para reducir emisiones de las fuentes fijas y mviles.

2.2.12 Generacin de ruido

Sealas si se generara ruido en lo procesos o subprocesos, indicar las fuentes de generacin y el nivel de
decibelios previstos, Sealar los medio que se utilizaran para tratar los ruidos.

2.2.13 Generacin de vibraciones

Sealar si se generara vibracin es en los procesos y subprocesos del proyecto, indicar las fuentes de
generacin, su intensidad, duracin y alcance probable
Sealar los mecanismos para tratar las vibraciones

2.2.14 Generacin de radiaciones

Sealar si se generaran algn tipo de radiaciones en los procesos y subprocesos del proyecto, sealar
los sistemas de tratamiento para controlar las emisiones

2.2.15 Otros tipos de residuos

Especificar cualquier otro tipo de residuos que generara el proyecto, as como los lmites mximos
permisibles sectoriales y estndar de calidad ambiental para los numerales 9 al 16 y si no existiera
regulacin nacional, usar como referencia los establecidos por instituciones de derecho internacional
pblico con la finalidad de determinar si el proyecto se desarrollara en niveles por debajo de los mximos
permisibles.

III. Aspectos del medio fsico, bitico, social, cultural y econmico

Efectuar una caracterizacin del medio fsico, bitico, social, cultural y econmico del mbito de influencia
del proyecto.
IV. plan de participacin ciudadana
El titular deber elaborar el plan de participacin ciudadana tomando en consideracin las disposiciones
establecidas en las normas sectoriales u el ttulo IV de D.S. N 002- 2009-MINAM, segn corresponda

V. Descripcin de los posibles impacto ambientales

Con base en la informacin desarrollada en los itms anteriores sealar los principales impacto
ambientales y sociales que se estima generara el proyecto

Posibles Impactos ambientales

CONSTRUCCIN OPERACIN MANTENIMINETO CIERRE

VI. Medidas de prevencin, mitigacin o correccin de los impactos ambientales

Sealar las medidas a implementar para mitigar los impactos identificados.

Medidas de Prevencin, mitigacin o correccin.

CONSTRUCCIN OPERACIN MANTENIMINETO CIERRE

VII. Plan de seguimiento y control

Desarrollar el plan de seguimiento y control para las medidas de mitigacin establecidas, as como el
monitoreo de los residuos lquidos, slidos, gaseosos, que permitan verificar cumplimiento de la
legislacin nacional correspondiente.

VIII. Plan de contingencias

Indicar los planes de contingencia que se implementaran para controlar los riesgos.

IX. Plan de cierre o Abandono

Que contenga las acciones a realizar m cuando se determine el proyecto.

X. Cronograma de Ejecucin
Presentar el cronograma de ejecucin del plan de seguimiento y control sealando la periodicidad de los
informes a presentar, as como la ejecucin del programa de monitoreo. De ser factible, presentar esta
informacin en un diagrama Gantt.

XI. Presupuestos implementacin

Se deber entregar el presupuesto establecido para la implementacin del plan de seguimiento y control y
su ejecucin deber estar acorde con el cronograma de ejecucin.