1- Ferramentas / Equipamentos Obrigatrios / Documentao 0 50 100 1.1- Possui extintor em perfeito estado de uso? ## 1.2- Possui tringulo de sinalizao? ## 1.3- Possui macaco em perfeito estado de uso? ## 1.4- Possui chave de roda? ## 1.5- O rdio de comunicao est em perfeito estado de uso? ## 1.6- Possui estepe em perfeito estado de uso? ## 1.7- A documentao est devidamente regularizada? ## 1.8- Reviso peridica est em dia? ## 1.9- Outras situaes de risco encontradas? ## Fora do Padro Padro Parcial Conforme Padro 2- Sistema Eltrico 0 50 100 2.1- As lmpadas dos faris alto e baixo esto em perfeitas condies de uso? ## 2.2- As lmpadas das lanternas esto em perfeitas condies de uso? ## 2.3- As lmpadas de freio esto em perfeitas condies de uso? ## 2.4- As lmpadas de r esto em perfeitas condies de uso? ## 2.5- As lmpadas de seta e pisca alerta esto em perfeitas condies de uso? ## 2.6- As lmpadas da placa e a interna da cabine esto em perfeitas condies de uso? ## 2.7- As lmpadas dos giroflex esto em perfeitas condies de uso? ## 2.8- A buzina est em perfeita condio de uso? ## 2.9- O velocmetro e o hodmetro esto funcionando? ## 2.10- Os limpadores de para-brisa esto em perfeitas condies de uso? ## 2.11- Outras situaes de risco encontradas? ## Fora do Padro Padro Parcial Conforme Padro 3- Motor 0 50 100 3.1- O leo do motor est no nvel correto? ## 3.2- A gua do radiador est no nvel correto? ## 3.3- O fluido de freio est no nvel correto? ## 3.4- O fluido da direo hidralica est no nvel correto? ## 3.5- Possui gua no reservatrio do limpador de para-brisa? ## 3.6- Existe vazamento de leo? ## 3.7- Possui combustvel no reservatrio para partida a frio? ## 3.8- Outras situaes de risco encontradas? ## Fora do Padro Padro Parcial Conforme Padro 4- Carroceria / Cabine 0 50 100 4.1- As placas do veculo esto legveis e em bom estado de conservao? ## 4.2- Possui todos os espelhos e em bom estado de conservao? ## 4.3- Todos os cintos de segurana esto em perfeito estado de uso? ## 4.4- Os vidros esto em perfeito estado? ## 4.5- Estado e conservao dos bancos e tapearia. ## 4.6- O escapamento est em boas condies? ## 4.7- Limpeza e organizao. ## 4.8- Outras situaes de risco encontradas? ## Fora do Padro Padro Parcial Conforme Padro 5- Rodas / Pneus 0 50 100 5.1- Possui algum pneu furado, cortado ou avariado? ## 5.2- Os pneus esto visualmente gastos? ## 5.3- Possui algum pneu vazando? ## 5.4- Os pneus esto calibrados? ## 5.5- Possui calo para todos os pneus quando estacionado? ## 5.6- Outras situaes de risco encontradas? ## NOTA: As irregularidades encontradas devem ser relatadas ao(s) empregado(s) avaliado(s) para as devidas providncias. Rubrica opcional. ## OBSERVAES GERAIS
MEDIDAS RECOMENDADAS/RESPONSVEL PELA SOLUO
ACOMPANHAMENTO PELO TCNICO DE SEGURANA DO TRABALHO
Avaliador Tcnico de Segurana do Trabalho Gerente ou Eng. Lder
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