El espacio de la biotecnologa en el control del cncer:

oportunidades y desafos en Cuba

The place of biotechnology in the control of cancer: opportunities

and challenges in Cuba

Agustn Lage Dvila

Acadmico Titular. Academia de Ciencias de Cuba. La Habana, Cuba.

MEDICINA POBLACIONAL Y BIOTECNOLOGA

Los sistemas de salud que han alcanzado determinado nivel de desarrollo y resultados
deben enfrentar hoy dos cambios importantes: el que deriva del envejecimiento de la
poblacin y la extensin de la vida posreproductiva; y el que deriva del impacto de la
biotecnologa en la industria farmacutica. Este artculo intentar explorar las
relaciones entre ambos procesos.

Ms de la mitad de la vida humana transcurre hoy despus del periodo reproductivo.

Esto no ocurre as en otras especies de mamferos. La seleccin natural, que opera por
reproduccin diferencial de los individuos ms aptos para traspasar sus genes a la
siguiente generacin, no ha fijado genes que nos protejan de las enfermedades
crnicas del adulto mayor.1 Ms aun, los mismos genes que son tiles para la defensa
contra las infecciones en la juventud, condicionan un estado de inflamacin crnica
despus, que es uno de los marcadores de la inmunosenescencia 2 y que se relaciona
con la aterosclerosis, el cncer y otras enfermedades de esta etapa de la vida.3 La
extensin de la vida humana y la calidad de vida dependern cada vez ms de
procesos sociales y de intervenciones intencionales e inteligentes. El control del cncer
es una de ellas.

En Cuba ms del 84 % de la mortalidad se debe a enfermedades crnicas no

trasmisibles, y ms del 24 % a neoplasias malignas. La tasa cruda de mortalidad por
cncer (por 100 000 habitantes) ha aumentado de 109,6 en 1981, a 197,5 en 2010; y
la curva de la tasa ajustada por edades es esencialmente plana.4 Ello indica que los
riesgos de incidencia y muerte por neoplasias dentro de cada grupo de edad no han
cambiado en muchos aos, y que la mayor proporcin de personas de edad avanzada
en la poblacin cubana, condiciona la existencia de un mayor nmero de casos.

"Control del Cncer"es un concepto ms abarcador y un objetivo ms difcil que una

asistencia mdica oncolgica excelente. Se trata de modificar indicadores duros y
objetivos, de incidencia, mortalidad y supervivencia, a escala poblacional.5 Las
intervenciones de salud a escala poblacional comenzaron hace mas de 100 aos con el
control de las enfermedades infecciosas y la salud materno-infantil, pero en esos
campos existen causas protagnicas identificables de los problemas de salud, que son
vulnerables a intervenciones especificas de efecto rpido, como por ejemplo una
campaa de vacunacin, el control de un vector, la promocin del parto institucional y
la lactancia materna. Las enfermedades crnicas, entre ellas el cncer, son por el
contrario multicausales y no son en general controlables mediante una intervencin
sencilla. La reduccin del tabaquismo y la citologa de cuello uterino son
probablemente las dos nicas excepciones a esta afirmacin, en las que una sola
intervencin puede producir un impacto grande, aunque diferido en el tiempo, en la
morbilidad y mortalidad. Mas all de esos casos, el control del cncer requerir
intervenciones complejas que incluyen una diversidad de componentes que se aprecian
como esenciales pero que son muy difciles de evaluar por separado.

Es la mortalidad poblacional por cncer "vulnerable"a la intervencin humana?

Evidencias recientemente publicadas indican que s lo es. En algunos pases, despus
de un pico de mortalidad hace una dcada, la tasa ajustada de mortalidad por cncer
ha comenzado ligeramente a disminuir.6,7 La evaluacin del programa contra el cncer
en Europa demuestra aumentos en unos pases y reduccin en otros. 8 Tratndose de
pases con niveles de desarrollo socioeconmico y hbitos de vida no muy diferentes,
tal heterogeneidad sugiere diferencias en el impacto de la respuesta social organizada,
en determinados estados.

La letalidad de las neoplasias malignas (estimada a travs del cociente entre las tasas
de mortalidad y las tasas de incidencia) muestra una relacin inversa con el producto
de la economa, siendo como promedio 0,75 para los pases de bajos ingresos, 0,64
para los pases de ingreso medio, y 0,46 para los pases de altos ingresos, 9 lo cual es
otra indicacin de la sensibilidad de la carga de mortalidad por cncer a la intervencin
humana.

En Cuba la supervivencia a cinco aos de varios tipos de neoplasia maligna muestra

una tendencia a aumentar,10incluso entre los pacientes con enfermedad diseminada. La
reduccin de las tasas de mortalidad por cncer es difcil y compleja, pero se puede
lograr.

LA OPORTUNIDAD DE LA BIOTECNOLOGA

La biotecnologa, en su forma actual, surgi en la dcada de los 80 como una nueva

rama de la industria, que transforma materias primas en productos finales utilizando
como "fbrica" el metabolismo de las clulas. Su desarrollo acelerado se debe a la
combinacin de las tecnologas de cultivo en gran escala (fermentaciones), con la
capacidad de modificar los genes de las clulas, la ingeniera gentica.

La biotecnologa moderna permiti darle a los frmacos biolgicos niveles de pureza,

reproducibilidad y escalabilidad similares a los que se obtienen por la qumica sinttica.
Ms del 80 % de la biotecnologa mundial se dirige hoy a aplicaciones farmacuticas.
La fraccin de los productos biolgicos dentro de la farmacopea no ha cesado de crecer
desde los aos 90. Hoy se estima que es el 18 %, y se pronostica que llegar al 23 %
en el ao 2016, y que ocupar en esa fecha el 48 % entre "los 100 frmacos de ms
ventas".11 Esta entrada masiva de productos biolgicos en la farmacopea tiene dos
consecuencias mayores: la diversidad de los productos y la especificidad de las
interacciones farmacolgicas.

La biotecnologa ha aportado hasta hoy 16 productos teraputicos principales para

cncer: el interfern, la interleucina-2, la eritropoyetina, el factor estimulador de
colonias, la vacuna de virus de Papiloma, la reciente vacuna celular para cncer de
prstata, y unos 10 anticuerpos monoclonales. No obstante, hay ms de 600 productos
en ensayo clnico.12 Estimando conservadoramente que solo el 20 % de estos
productos llegar exitosamente al Registro de Medicamentos, ello podra significar en
dos dcadas ms de 100 productos biolgicos diferentes en el arsenal teraputico
oncolgico, una cifra superior a la de nuestros citostticos actuales. La llamada
"Revolucin de la Biotecnologa" permite hoy clonar virtualmente cualquier gen,
expresarlo en una clula hospedero conveniente, y producir la protena codificada en
ese gen a escala industrial. El espacio de posibilidades es infinito. Los humanos
tenemos ms de 30 000 genes, y aproximadamente mil millones de molculas de
anticuerpo diferentes. Cada una de las ms de 100 millones de especies de bacteria
que hay en la biosfera tiene varios miles de genes diferentes. Todas esas molculas
podran tericamente ser exploradas como "frmacos". Por otra parte, los biolgicos
son molculas ms grandes que los frmacos de la qumica sinttica (Fig. 1), y por
tanto, sus interacciones moleculares son ms especficas. Ello significa por una parte la
ventaja de menor toxicidad y posibilidad de uso prolongado, pero significa tambin que
la eficacia puede estar concentrada en subgrupos de pacientes con determinadas
caractersticas moleculares del tumor y el hospedero.

CON QU CONTAMOS EN CUBA?

En Cuba surgieron a partir del inicio de los aos 80 varias instituciones cientficas y
productivas que asimilaron y desarrollaron rpidamente la Biotecnologa y que hoy
conforman lo que se conoce como "Polo Cientfico de La Habana", un complejo de ms
de 20 instituciones donde laboran ms de 10 000 trabajadores, entre ellos ms de 4
000 cientficos e ingenieros. Sus productos han beneficiado a cientos de miles de
cubanos y se han exportado a ms de 50 pases.13

Precisamente los inicios de la biotecnologa cubana estuvieron vinculados a la

produccin de interfern alfa,14,15una molcula que tiene indicaciones oncolgicas muy
bien definidas en el tratamiento del melanoma, de la leucemia mieloblastica crnica, y
del carcinoma de clulas renales, y cuyo uso sigue siendo investigado en otros
tumores.16

La lnea de productos oncolgicos de la biotecnologa cubana ha crecido, para incluir

hoy como productos registrados, adems del interfern:

- La vacuna recombinante de la hepatitis B, que es preventiva del hepatoma.

- La eritropoyetina recombinante, que tiene indicaciones como tratamiento de soporte
en determinadas anemias asociadas al cncer o a su teraputica.
- El factor estimulador de colonias granulocticas (G-CSF) para la recuperacin de las
neutropenias asociadas a la quimioterapia.
- El anticuerpo monoclonal humanizado Nimotuzumab,17-19 registrado para tumores de
cerebro, cabeza y cuello y esfago; y en ensayo clnico en otras 11 localizaciones
neoplsicas.
- La vacuna CIMAVAX-EGF,20-22 para el tratamiento del cncer del pulmn (y en ensayo
clnico para cncer prosttico).

Adicionalmente hay otros seis anticuerpos monoclonales, ocho vacunas teraputicas y

tres polipptidos antitumorales en desarrollo.

El Polo Cientfico tambin ha desarrollado la produccin nacional de drogas

antitumorales no biolgicas, que actualmente incluye 13 productos registrados y otros
18 en desarrollo.

En lo concerniente a sistemas de diagnostico, el Centro de Inmunoensayo produce un

estuche para citologa de cuello uterino, videocolposcopios para citologa dirigida, y un
sistema de inmunodiagnstico para antgeno prosttico especifico (PSA). Tiene en
desarrollo un sistema de deteccin de sangre oculta en heces para el diagnostico de
cncer de colon y un mamgrafo digital.

La lnea de productos oncolgicos de la biotecnologa continuar creciendo, pero

adems, su impacto no se limita a la disponibilidad de nuevos productos. Es tambin
necesario identificar los nuevos conceptos sobre control del cncer que vienen
asociados a la reserva de estos productos. Ellos son esencialmente tres: la pesquisa
activa, la transicin a la cronicidad en el cncer avanzado y el tratamiento de pacientes
con comorbilidades.

La pesquisa activa

La existencia de mtodos rpidos y relativamente baratos de diagnstico plantea la

posibilidad de buscar activamente a los pacientes dentro de la poblacin asintomtica.
El impacto de la citologa de cuello en la reduccin de mortalidad es universalmente
reconocido.23 Tambin hay ensayos poblacionales ms recientemente publicados con
certeza de reduccin de mortalidad por cncer de colon mediante el amplio uso de la
prueba de sangre oculta en heces.24 La informacin publicada sobre el impacto de la
prueba de PSA para cncer de prstata en personas asintomticas es todava
polmica.25,26 Sin embargo, un estudio concentrado en pacientes con sntomas
urinarios o con determinados factores de riesgo no ha sido todava publicado. En un
estudio piloto realizado por el Centro de Inmunoensayo en Santiago de Cuba, sobre 33
302 hombres mayores de 50 aos asintomticos, se detectaron 2 821 casos (8,5 %)
de PSA elevado y 153 casos de cncer prosttico. La pesquisa activa concentrada
sobre determinados grupos de riesgo tiene mayores posibilidades de impacto incluso
mediante pruebas de no muy alta especificidad. La pesquisa activa se ir extendiendo
paso a paso, integrando las pruebas de diagnostico precoz dentro de las prcticas
sociales de cuidado de la salud. La biotecnologa diversificar y perfeccionar los
mtodos de medicin; pero el xito depender tambin de comprender (e
implementar) que la pesquisa activa no es solamente la prueba de diagnstico, sino
todo el sistema de organizacin del pesquisaje, de confirmacin diagnstica del
sospechoso, y de tratamiento del verdadero positivo.

La transicin a la cronicidad en el cncer avanzado

Datos de otros pases 27 y tambin de Cuba,10 indican que la supervivencia despus de

que la enfermedad es diseminada est aumentando. En Cuba se estima que en esos
estadios avanzados la supervivencia a 5 aos es de 30 % para cncer de mama, 33 %
para cncer de tero, 25 % para cncer de recto y 20 % para cncer de colon. Esas
cifras correspondientes a neoplasias con metstasis a distancia no contienen los
probables efectos de acciones de prevencin primaria ni de diagnostico precoz. Ellas
reflejan la evolucin de la eficacia teraputica. Esas cifras continuarn aumentando, y
acercando el curso clnico del cncer avanzado al de otras enfermedades crnicas
compatibles con aos de supervivencia y calidad de vida aceptable. Los productos de la
biotecnologa, usualmente de escasa toxicidad, permitirn tratamientos oncoespecficos
prolongados y catalizarn esa transicin a la cronicidad.28 Los primeros datos del
Centro de Inmunologa Molecular sobre el uso prolongado del anticuerpo monoclonal
Nimotuzumab en cncer de cabeza y cuello, estn dando certeza de ventaja de
supervivencia de estos pacientes, sobre aquellos que recibieron un curso corto de
tratamiento.

El tratamiento de pacientes con comorbilidades

Una de las contradicciones de la investigacin clnica de los ltimos aos ha sido la

tendencia a evaluar nuevos tratamientos en ensayos con criterios de inclusin
estrechos, buscando grupos de pacientes homogneos en los que se obtenga ms
rpidamente la significacin estadstica de los posibles resultados, pero que no resultan
representativos de la poblacin real de pacientes. La edad promedio del diagnostico de
cncer se est incrementando y el pronstico es que ms del 70 % de las neoplasias
en el 2030 ocurrir en individuos mayores de 65 aos de edad. En estas edades hay
una prevalencia de ms de 40 % de hipertensin arterial y otras enfermedades
cardiovasculares. El 25 % de los individuos entre 65 y 69 aos de edad, y el 50 % de
los individuos entre 80 y 84 aos de edad tiene dos o ms enfermedades
crnicas.29 Ante el diagnostico de neoplasia, la mayora de estos pacientes no son
elegibles para los tratamientos agresivos que constituyen "estado del arte" en
oncologa. Los productos biolgicos abren la posibilidad de tratamientos
oncoespecficos en estas edades.
Una de las principales consecuencias de la implementacin de estos conceptos es la
posibilidad de que los mejores procedimientos de diagnostico y tratamiento se
traduzcan en modificacin de los indicadores "duros" de supervivencia y mortalidad a
escala poblacional, lo cual no puede extrapolarse automticamente de un ensayo
clnico.

En el campo del diagnostico, si bien hay evidencia slida de impacto en mortalidad de

las acciones poblacionales de diagnostico precoz de las neoplasias de cuello de tero,
mama y colon,30 tambin hay estudios en los que tal efecto no ha podido demostrarse,
como consecuencia de limitaciones de la tcnica en s misma y de obstculos prcticos
en su implementacin eficiente. La disponibilidad de tcnicas baratas, masivas y de
mejor desempeo puede modificar este panorama.

En el campo de la teraputica, para que un incremento en supervivencia se traduzca

en reduccin de mortalidad es necesario que sea lo suficientemente grande para que el
paciente se acerque a la esperanza de vida media poblacional, y entren en juego otras
causas de mortalidad. Por ejemplo, un paciente de 65 aos de edad en los que un
tratamiento oncolgico eficaz prolongue la supervivencia 5 aos, aun no alcanzar las
edades de alta mortalidad por otras causas, y tal resultado teraputico, muy
beneficioso para ese paciente en particular, no modificar la tasa de mortalidad por
cncer de la poblacin (Fig.2).

Es por ello que las acciones de control de cncer a escala poblacional se han
concentrado principalmente en intervenciones de prevencin primaria y diagnostico
precoz.
No obstante en la prctica de la salud pblica han ido apareciendo ejemplos en los que
el acceso poblacional a la teraputica eficaz ha sido un componente protagnico de los
programas de control. Tal es el caso del acceso a la terapia antirretroviral en sida y al
tratamiento eficiente de la tuberculosis.

El ejemplo ms ilustrativo de transicin de una enfermedad mortal a corto plazo a una

condicin crnica compatible con muchos aos de calidad de vida y menor mortalidad,
como consecuencia del desarrollo teraputico, es el de la diabetes mellitus. El
descubrimiento de la insulina en 1921, seguido de una serie de mejoras teraputicas
(la insulina lenta, los hipoglicemiantes orales, y otros), permitieron intervenciones de
escala poblacional que demostraron que el tratamiento intensivo puede evitar o
retrasar notablemente la aparicin de complicaciones a largo plazo.31

Siendo la diabetes una enfermedad escasamente susceptible de prevencin primaria o

de diagnostico precoz, su evolucin como consecuencia de mejores tratamientos ilustra
lo que podra suceder con los tumores malignos si aparecen nuevos y ms eficaces
productos biolgicos, de baja toxicidad, que puedan ser usados de forma continuada.

LOS DESAFOS QUE EXIGEN APROXIMACIN CIENTFICA

Los productos de la biotecnologa para el tratamiento del cncer estn lejos an de

lograr el impacto que logr la insulina en el tratamiento de la diabetes; pero las
evidencias cientficas de que eso es posible comienzan a aparecer.

Ahora es imprescindible transformar la "prueba de concepto" en impacto poblacional, y

ello suele ser difcil y demandar nueva investigacin cientfica. No olvidemos que entre
la prueba cientfica de la vacunacin antiviruela (1798) y la erradicacin de la
enfermedad (1977) pasaron casi 200 aos, y que entre el desarrollo de la vacuna
inyectable de la poliomielitis (1955) y la declaracin del continente americano como
"Libre de Polio" (1994) transcurrieron casi 40 aos.

Debemos identificar con claridad, y comunicar a los investigadores, cuales son las
piezas de nueva informacin cientfica que necesitamos para posibilitar que los
progresos demostrados en los estudios piloto o en los ensayos clnicos se traduzcan en
modificaciones de indicadores poblacionales.

Se trata de implementar una estrategia de investigacin cientfica que responda a la

"demanda de conocimientos" que necesita la estrategia de la salud pblica.

Tal "demanda de ciencia" incluir, entre otros, los siguientes componentes:

- Nuevos y mejores productos. Los anticuerpos monoclonales, las vacunas teraputicas

y algunas citocinas tienen sin dudas accin antitumoral comprobada en ensayos
clnicos que muestran ventaja de supervivencia estadsticamente significativa. Pero
significacin estadstica no es equivalente a significacin mdica. Los productos
registrados producen ventaja de supervivencia que se mide en meses, no en aos. La
inmunoterapia del cncer est en una situacin anloga a la que tena la quimioterapia
a mediados del siglo XX, cuando los primeros citostaticos producan respuestas
parciales (validando as "el concepto"), pero raramente respuestas completas y
ninguna curacin. Sigue siendo necesario que aparezcan nuevos y mejores productos.
En el mundo hay ms de 600 productos biotecnolgicos en desarrollo para tratamiento
de cncer. En Cuba hay 20. Este desarrollo requerir tambin de investigacin bsica
que identifique nuevos blancos moleculares en las clulas neoplsicas y/o en el sistema
inmune.

En la demanda de nuevos productos hay que incluir tambin el desarrollo de nuevos

sistemas de diagnstico que combinen sensibilidad y especificidad, con simplicidad
para su uso masivo y bajo costo. Un desafo enorme en este campo estar en el uso de
mediciones simultneas de muchos parmetros y algoritmos de anlisis multivariado.
El Centro de Inmunoensayo tiene en desarrollo un robot para mediciones rpidas y
simultaneas de cientos de molculas en muchos pacientes.

- Nuevos y mejores biomarcadores para la estratificacin de los pacientes. Bajo la

denominacin de "cncer" hay ms de 200 enfermedades, muchas de ellas con varios
tipos histolgicos. Las nuevas capacidades de medicin de molculas aportadas por la
biotecnologa estn permitiendo identificar cada vez mas subgrupos de pacientes,
sobre la base de la expresin o no de determinados receptores moleculares, o la
existencia o ausencia de determinadas mutaciones o polimorfismos genticos.32 Estas
estratificaciones implican pronsticos diferentes y dismiles sensibilidades a los
tratamientos. El ejemplo clsico es anterior a la era de la biotecnologa y consiste en la
medicin de receptores de estrgenos y progesterona en el cncer de mama, como
predictores de probabilidad de recada y de sensibilidad a la hormonoterapia. Hoy
conocemos que los pacientes con determinadas mutaciones en el dominio extracelular
del receptor del factor de crecimiento epidrmico responden mejor a los inhibidores de
tirosina-cinasa,33 y que los pacientes con mutaciones del oncogn ras responden mal a
los anticuerpos monoclonales.34 La obtencin de nuevos productos (algunos surgidos
de la investigacin cientfica cubana) requerir tambin de la identificacin de los
marcadores que predicen (o que miden) su efecto en los pacientes.

- Un perfeccionamiento de los procesos productivos. El impacto poblacional de una

nueva tecnologa requiere uso masivo y este a su vez exige escalado productivo y bajo
costo de produccin. La situacin actual en el mundo de productos biolgicos cuyo
precio excede los $ 50 000 dlares por ao de tratamiento es una barrera al impacto
poblacional.35 Es cierto que en tal situacin influye la estructura socioeconmica y el
inters de lucro de los productores privados en los pases industrializados. El anlisis
de estos factores sociales es parte del contenido de otro artculo.36 Pero en lo que
concierne a la investigacin cientfica, el objetivo es lograr procesos de produccin ms
eficientes. El costo de produccin de los anticuerpos monoclonales por ejemplo, se
mantiene superior a los $ 300 dlares/g, y la tendencia de los ensayos clnicos
oncolgicos es a aumentar la cantidad de gramos por paciente, y la duracin de los
tratamientos. La implementacin del concepto de tratamiento crnico requerir una
modificacin sustancial de esos costos.

- Un cambio de paradigma en el ensayo clnico. El paradigma clsico de la

investigacin clnica de citostaticos antitumorales presupone que estos deben producir
una reduccin rpida de la masa tumoral (respuesta objetiva), la cual es dependiente
de dosis cercanas a la toxicidad, y que la progresin tumoral es equivalente a fracaso
teraputico e indicacin de interrupcin del tratamiento. Los ensayos clnicos se han
diseado y evaluado por dcadas en funcin de estos conceptos. Sin embargo,
recientemente se han ido acumulando evidencias de que la respuesta objetiva no es
siempre un buen predictor de supervivencia,37,38 que la respuesta al tratamiento puede
aparecer diferida en el tiempo, que puede existir estabilizacin de la enfermedad y
aumento de supervivencia sin reduccin de la masa tumoral, y que la continuacin del
tratamiento despus de la progresin puede seguir incrementando la supervivencia. 39

Existe claramente una fraccin de las neoplasias malignas que es curable con una
buena combinacin de ciruga, radioterapia y quimioterapia adyuvante; y las nuevas
tecnologas de diagnostico temprano deben incrementar esta fraccin. Pero existir
tambin en el futuro previsible una importante fraccin de neoplasias avanzadas o
recidivantes. Para estas, la teraputica no sigue el paradigma de la antibioticoterapia
de las infecciones de "curacin o fracaso", sino el de las enfermedades crnicas de
"control y calidad de vida a largo plazo". El diseo de los ensayos clnicos y sus
criterios de evaluacin deben basarse en estas realidades y ello presupone un cambio
metodolgico importante.40,41

- Una aproximacin cientfica a las combinaciones teraputicas. Las capacidades

tcnicas de las ltimas dcadas para modificar los genes de una clula y estudiar
interacciones moleculares han permitido una comprensin mucho mayor de los
mecanismos de control de la proliferacin de las clulas tumorales y de su interaccin
con el sistemainmunitario.42,43 El panorama que emerge es el de una red compleja de
lazos redundantes de control, que sugiere la escasa probabilidad de poder modificar la
conducta del sistema interactuando con un blanco molecular aislado, mediante un
frmaco aislado. El tratamiento eficaz requerir de accin simultnea sobre varios
blancos, y mediante combinaciones teraputicas.

Tambin es cierto que la diversidad de agentes a combinar (y sus mecanismos de

accin) ser mucho mayor para los productos biotecnolgicos que para las drogas
citotxicas. Si tenemos ms de 50 productos biotecnolgicos registrados para
tratamiento de cncer en los prximos aos, la exploracin por "ensayo y error" de sus
combinaciones por pares requerira ms de 2 000 ensayos clnicos, que son
simplemente imposibles de realizar. Se necesitar una teora que gue el diseo y la
evaluacin de combinaciones teraputicas. Ya antes, en las ltimas dcadas del
siglo XX cuando aparecieron decenas de citostaticos nuevos, se elaboraron bases
tericas sobre el control del ciclo celular que permitieron racionalizar el diseo de
combinaciones. Fueron estas combinaciones inteligentes de drogas que ya existan las
que permitieron por ejemplo cambiar el resultado del tratamiento de la leucemia
linfoblstica que lograba supervivencias a 5 aos en el 2 % de los pacientes en los
aos 50, a ms de 50 % de supervivencia dos dcadas despus, y un porcentaje
apreciable de curaciones en el momento actual.

Los conocimientos sobre la regulacin del sistema inmune y su relacin con los
tumores, en los que podra basarse una teora de las combinaciones para la
inmunoterapia, ya comienzan a aparecer en la literatura,44 as como los primeros
ensayos clnicos de combinaciones de interfern, anticuerpos monoclonales, vacunas
teraputicas y quimioterapia.45-47 De ah puede surgir la extensin del efecto en
supervivencia que se necesita para que las nuevas teraputicas puedan tener impacto
en indicadores poblacionales.

- Una aproximacin cientfica a las Intervenciones Complejas de Salud. La

investigacin preclnica y el ensayo clnico controlado nos llevan hasta la certeza de
que un determinado producto tiene efecto antitumoral. El trayecto de ah hacia la
seguridad de que podemos obtener cambios en los indicadores de supervivencia y
mortalidad a escala poblacional, requiere insertar convenientemente el nuevo
tratamiento (o el nuevo procedimiento de diagnostico) dentro de las tecnologas ya
existentes; y evaluar "paquetes tecnolgicos" completos, que pueden incluir, adems
de un nuevo producto, procedimientos y criterios de calidad de su aplicacin,
complementacin con otros tratamientos, cambios en la organizacin de la asistencia
mdica en diferentes niveles de atencin, intervenciones sobre la calidad de vida, e
incluso cambios en las actitudes y comportamientos humanos. En tales intervenciones,
conocidas como "Intervenciones Complejas en Salud",48,49 suele ser difcil especificar
cul es el ms activo entre sus mltiples componentes y suele ser imposible la
utilizacin de diseos experimentales aleatorizados.

Sin embargo, no podemos renunciar a la evaluacin objetiva de impacto, ya que la

transicin de un resultado cientfico a una poltica de salud no es un proceso
automtico (ni es siempre deseable). Tendremos que aprender a disear mejores
Intervenciones Complejas con los nuevos productos que tenemos hoy a nuestro
alcance (y los nuevos que surgirn) y a evaluarlas con objetividad cientfica. Tales
evaluaciones no pueden limitarse al dato de supervivencia promedio o de tasa de
mortalidad, sino que deben incluir mediciones de calidad de vida, y tambin de los
indicadores operacionales del proceso de implementacin y sus costos.

VISIN DEL 2020: LA POTENCIACIN ENTRE BIOTECNOLOGA Y

ATENCIN PRIMARIA

El espacio de la biotecnologa en el control del cncer es potencialmente enorme. En el

momento actual se concentra principalmente en los dos extremos del curso clnico de
las neoplasias malignas: en el desarrollo de mtodos de diagnstico para las etapas
iniciales, que puedan desplazar un porcentaje cada vez mayor de pacientes a la zona
de curabilidad; y en el desarrollo de teraputicas de uso prolongado y poco txicas
para la enfermedad avanzada, que puedan transformarla en una enfermedad crnica.

Estos dos programas tienen expresiones concretas en los productos que emergen de la
biotecnologa cubana, la cual ya est en condiciones de plantearse "objetivos de
impacto poblacional" en cncer, tales como estos:

- Que toda la poblacin reciba la vacunacin de la hepatitis B.

- Que toda mujer entre 25 y 64 aos de edad se estudie mediante citologa de cuello
uterino guiada por videocolposcopia cada 3 aos.
- Que en toda persona mayor de 50 aos de edad se realice una prueba anual de
sangre oculta en heces fecales.
- Que en todo paciente masculino con sntomas urinarios (y asintomticos que lo
soliciten) se realicen las determinaciones de antgeno PSA total y libre.Que todo
paciente de melanoma, cncer renal o leucemia mieloide crnica con indicacin de
interfern, pueda recibirlo.
- Que todo paciente bajo quimioterapia con indicacin de factor estimulador de
colonias pueda recibirlo.
- Que todo paciente bajo radioterapia por neoplasias de cabeza y cuello, cerebro, y
esfago, pueda recibir tratamiento con el anticuerpo monoclonal Nimotuzumab
concomitante con la radioterapia y de mantenimiento despus.
- Que todo paciente de linfoma con indicacin de anticuerpo monoclonal anti-CD20
pueda recibirlo.
- Que toda paciente de cncer de mama con indicacin de anticuerpo monoclonal anti-
HER2 pueda recibirlo.
- Que todo paciente de cncer del pulmn (no-clulas pequeas) pueda tratarse con
vacunas teraputicas despus de la quimioterapia de primera lnea.
- Que ms del 20 % de todos los pacientes con neoplasias avanzadas se traten en el
contexto de un ensayo clnico.

Lograr estos objetivos (y los que vendrn despus) requiere enfrentar importantes
desafos productivos, econmicos y organizativos, pero se puede hacer.

Las dificultades, principalmente econmicas, nadie las ignora, pero tenemos tambin
en la salud pblica cubana un contexto favorable dado por la coincidencia de los
esfuerzos por el desarrollo del nivel primario de salud y por el desarrollo de la industria
biotecnolgica. En muy pocos pases coinciden ambas direcciones de desarrollo. Ellas
tienen una posibilidad enorme de potenciacin mutua: el diagnostico temprano de las
neoplasias malignas ha sido siempre una tarea de atencin primaria, que la
biotecnologa potenciar; pero ocurre ahora adems que la existencia de nuevos
frmacos de baja toxicidad, que pueden transformar el cncer avanzado en una
enfermedad crnica, desplazar tambin, paso a paso, el centro de gravedad de la
teraputica crnica hacia el nivel primario de salud, especialmente para situarlo en el
contexto de intervenciones integrales y complejas.

En los prximos aos debemos ver surgir de nuestros cientficos piezas de

conocimiento nuevo que no solamente aporten nuevas opciones de diagnostico y
tratamiento, sino tambin evaluaciones sobre la viabilidad y formas concretas de
insercin de esas nuevas opciones dentro de la poltica de salud en Cuba, y su impacto
en el control del cncer a escala poblacional. En esa integralidad y coherencia de la
estrategia estn las oportunidades; y tambin los desafos

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Goto M. Inflammaging (inflammation + aging): A driving force for human aging

based on an evolutionarily antagonistic pleiotropy theory? Biosc Trends.
2008;2(6):218-30.

2. Vasto S, Candore G, Balistreri CR, Caruso M, Colonna Romano G, Grimaldi MP, et al.
Inflammatory networks in ageing, age-related diseases and longevity [review]. Mech
Ageing Dev. 2007;128(1):83-91.

3. Vasto S, Carruba G, Lio D, Colonna Romano G, Di Bona D, Candore G, et al.

Inflammation, ageing and cancer [review]. Mech Ageing Dev. 2009;130(1-2):40-5.

4. Anuario estadstico de Salud [Internet]. La Habana: MINSAP; 2010 [citado 18 Ago

2011]. Disponible en: http://files.sld.cu/dne/files/2011/04 /anuario-2010-e-sin-
graficos1.pdf

5. Lage A. Transforming cancer indicators begs bold new strategies from biotechnology
. MEDICC Rev. 2009; 11(3):8-12.

6. Edwards BK, Ward E, Kohler BA, Eheman C, Zauber AG, Anderson RN, et al. Annual
report to the nation on the status of cancer, 1975-2006, featuring colorectal cancer
trends and impact of interventions (risk factors, screening, and treatment) to reduce
future rates. Cancer. 2010;116(3):544-73.