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Paralisia Cerebral: Teoria e Prtica

Book October 2015

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1 author:

Carlos Bandeira de Mello Monteiro


University of So Paulo
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978- 85- 7651- 261- 5 Pliade 0

Capa-grafica-ok
quarta-feira, 6 de maio de 2015 13:09:59
PARALISIA CEREBRAL
Teoria e Prtica
Carlos Bandeira de Mello Monteiro
Luiz Carlos de Abreu
Vitor Engrcia Valenti

PARALISIA CEREBRAL

Teoria e Prtica

2015
So Paulo
Copyright 2015, Carlos Bandeira de Mello Monteiro

Direitos Reservados. Proibida a reproduo, mesmo parcial,


por qualquer processo, sem autorizao expressa
do autor e do editor.

Ricardo Baptista Madeira


Editor Responsvel

Paulo Cappelozza Junior


Capista e Diagramador

Dados Catalogrficos

Monteiro, Carlos Bandeira de Mello


M775p Paralisia cerebral: teoria e prtica / Carlos Bandeira
de Mello Monteiro . So Paulo: Pliade, 2015.
484 p.
ISBN: 978-85-7651-261-5
1. Paralisia cerebral I. Abreu, Luiz Carlos de II. Valenti,
Vitor Engrcia III. Ttulo
CDU 616.8

Bibliotecria responsvel: Elenice Yamaguishi Madeira CRB 8/5033

Editora Pliade
Rua Apac, 45 - Jabaquara - CEP: 04347-110 - So Paulo/SP
info@editorapleiade.com.br - www.editorapleiade.com.br
Fones: (11) 2579-9863 2579-9865 5011-9869
Impresso no Brasil
OS AUTORES

Organizadores

Carlos Bandeira de Mello Monteiro: Graduao em Fisioterapia (1993),


graduao em Educao Fsica (1987), mestre em Distrbios do Desenvolvi-
mento pela Universidade Presbiteriana Mackenzie (2001) e doutor em Cin-
cias na rea de neurologia pela Universidade de So Paulo (2007). Atual-
mente professor do curso de Educao Fsica e Sade na Escola de Artes,
Cincias e Humanidades da Universidade de So Paulo (EACH/USP). Tem
experincia na rea de habilitao e reabilitao neuromotora e atividade
fsica para deficientes, atua principalmente nas seguintes reas: deficincia
fsica, funcionalidade em sndromes genticas, paralisia cerebral, habilida-
des funcionais, mobilidade, funo motora grossa, independncia fsica e
CIF (Classificao Internacional de funcionalidade, incapacidade e sade).

Luiz Carlos de Abreu: Fisioterapeuta. Professor junto ao Departamen-


to de Sade da Coletividade (Disciplina de Metodologia Cientfica) da Facul-
dade de Medicina do ABC. Possui ttulo de Livre Docncia e Ps-doutorado
em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da USP, bem como Ps-
doutorado (Estgio Snior no Exterior) junto Harvard Medical School, no
Center for System Biology MGH, Harvard University (2013), Mestrado e Dou-
torado pela UNIFESP/EPM, com Doutorado Sanduche na Harvard School of
Public Health (2001). responsvel pelo Laboratrio de Delineamento de
Estudos e Escrita Cientfica na Faculdade de Medicina do ABC. Possui 239
artigos publicados em revistas arbitradas, 13 captulos de livros e 3 livros
editados.

Vitor Engrcia Valenti: Fisioterapeuta, especialista em Fisiologia Hu-


mana pela Faculdade de Medicina do ABC e doutor em Cincias pela Univer-
sidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina - UNIFESP/EPM.
Atualmente Professor Assistente Doutor do Departamento de Fonoaudiolo-
gia da Faculdade de Filosofia e Cincias da Universidade Estadual Paulista-
FFC/UNESP, campus de Marlia.
Colaboradores

Adriana Fanelli: Graduao em Fisioterapia pela Universidade Cidade de So


Paulo (1992), especializao em Fisioterapia Respiratria pela Universidade
Cidade de So Paulo (1995) e mestrado em Cincias (Fisiopatologia Experi-
mental) pela Universidade de So Paulo (2004). Atualmente professora e
supervisora de estgio da Universidade Cidade de So Paulo. Atua principal-
mente nos seguintes temas: Criana asmtica, Reabilitao Pulmonar, Qua-
lidade de vida.

Adriana Gonalves de Oliveira: Mdica Pediatra. Possui graduao em Medicina


pela Fundao do ABC (1992), com residncia mdica em Pediatria e
especializao na rea de Neonatologia junto ao Hospital do Servidor Pblico
Estadual "Francisco Morato de Oliveira". especialista em Pesquisa Clnica
em Cincias da Sade e em Nutrologia. Mdica Assistencialista junto
Prefeitura Municipal de Diadema, Estado de So Paulo, com atuao em
Neonatologia e Follow up de recm-nascidos. membro do Centro de Estudos
do Crescimento e Desenvolvimento Humano da Faculdade de Sade Pblica
da Universidade de So Paulo.

Alberto Olavo Advncula Reis: Possui graduao em Psicologia - Universite de


Paris VII - Universite Denis Diderot (1971), mestrado em Psicologia - Universite
de Paris VII - Universite Denis Diderot (1977) e doutorado em Sade Pblica
pela Universidade de So Paulo (1993). Atualmente professor Associado
(Livre Docente) da Universidade de So Paulo. Tem experincia na rea de
Sade Coletiva, com nfase em Sade da Criana do Adolescente e do Jo-
vem, atuando principalmente nos seguintes temas: sade mental, Capsi,
adolescente, sade pblica e adolescncia.

Alessandra Maria Schiavinato: Fisioterapeuta pela Unip, especialista em Fi-


sioterapia Motora Hospitalar e Ambulatorial aplicada Neurologia pela Uni-
versidade Federal de So Paulo (2006) e mestranda em Fisioterapia pela
Universidade Cidade de So Paulo. Atualmente professora e supervisora de
estgio da Universidade Paulista. Possui experincia na rea de Fisioterapia
Neurolgica, com nfase no atendimento ambulatorial de indivduos adultos.
Realiza estudos envolvendo, principalmente, os seguintes temas: realidade
virtual e controle postural.

Alessandro de Freitas: Graduao em Educao Fsica; mestre em Educao


Fsica com nfase em habilidade motores na dana em cadeira de rodas.
Atualmente membro do Grupo de Estudos sobre Comportamento Motor e
Interveno Motora (GECOM - UNICID) e do Ncleo de estudos em Pedago-
gia do Movimento Humano (UNINOVE).

Alexandre Cavallieri Gomes: Fisioterapeuta pela Universidade Federal


de So Carlos (1996) e mestrado em Fisioterapia pela Universidade Federal de
So Carlos (1999). Atualmente coordenador do curso de Fisioterapia, alm
de professor adjunto da Universidade Metodista de So Paulo, convidado da
Universidade Federal de So Paulo e em outras ps-graduaes lato sensu em
diversas IES. Tem experincia na rea de Fisioterapia e Terapia Ocupacional,
com nfase em Fisioterapia Ortopdica e Traumatolgica, Fisioterapia Esporti-
va, Fisioterapia dermatofuncional e Eletrotermofototerapia.Aline Rodrigues
Bueno Momo, Terapeuta Ocupacional, Especialista em Deficincia Visual e Sur-
dez, Gentica das Deficincias, Integrao Sensorial e Reabilitao Cognitiva.
Terapeuta Ocupacional e supervisora clnica de Integrao Sensorial da
Artevidade Clnica Multiprofissional.
Aline Rodrigues Bueno Momo: Terapeuta Ocupacional, Especialista em
Deficincia Visual e Surdez, Gentica das Deficincias, Integrao Sensorial
e Reabilitao Cognitiva. Terapeuta Ocupacional e supervisora clnica de In-
tegrao Sensorial da Artevidade Clnica Multiprofissional.

Ana Grasielle Dionsio Corra: Possui graduao em Engenharia da


Computao pela Universidade Catlica Dom Bosco (2002), mestrado e dou-
torado em Engenharia Eltrica pela Escola Politcnica da Universidade de
So Paulo (2005). Trabalha como pesquisadora no Laboratrio de Sistemas
Integrveis da USP desde 2003, onde atua na especialidade de Meios Eletr-
nicos Interativos. Atualmente professora dos cursos de Cincia da Compu-
tao e Sistemas de Informao na Universidade Presbiteriana Mackenzie.

Angelica Castilho Alonso: Possui graduao em Educao Fsica e Fi-


sioterapia. Doutora e Mestre pela Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo. Atualmente docente da Unisant'anna e pesquisadora do Labora-
trio do Estudo do Movimento do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(HCFMUSP).

Barbara Martins: Terapeuta Ocupacional, especializanda em Terapia


Ocupacional: uma Viso Dinmica em Neurologia. Atualmente compe a equipe
da Secretaria de Estado da Educao atravs do Ncleo de Apoio Pedaggico
Especializado e terapeuta parceira do Espao de Acesso - Clnica e Asses-
soria em Terapia Ocupacional.

Camila da Veiga Prade: Psicloga Snior do Centro de Reabilitao do


Hospital Israelita Albert Einstein. Especialista em Neuropsicologia pelo Con-
selho Federal de Psicologia (CFP).Especialista em Terapia Cognitiva pelo
Ambulim (HC-FMUSP).

Camila Torriani-Pasin: Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia


Neurofuncional (UNIFESP), Doutora em Cincias na rea de Educao Fsica
(USP). Atualmente docente na Escola de Educao Fsica e Esporte da USP,
membro do Laboratrio de Comportamento Motor (LACOM) e coordenadora
do Grupo de estudos e pesquisa em Comportamento Motor nas doenas
neurolgicas (GEPENEURO). instrutora oficial dos Cursos Bobath adulto no
Brasil (reconhecida pelo IBITA International Bobath Instructor Training
Association).

Celia Torres de Oliveira: Graduao em Fonoaudiologia, Mestre em


Cincia da Motricidade Humana, Formao Mtodo Neuroevolutivo Bobath,
conceitos do NDTA e na tcnica introdutria PROMPT. Atualmente faz parte
do corpo docente do Curso de Especializao em Interveno em
Neuropediatria - Universidade Federal de So Carlos, Estagiria no Ambula-
trio de Reabilitao Visual - Baixa Viso da Universidade Federal de So
Paulo - curso de especializao - em curso.

Cludia Alcntara de Torre: Graduao em Fisioterapia pela Universi-


dade de So Paulo, Mestre em Fisioterapia pela Universidade Federal de So
Carlos, Instrutora do Tratamento Neuroevolutivo - Conceito Bobath, membro
da equipe da Reabilitao Especializada, diretora clnica do Centro de Apoio
Teraputico (Santos).

Claudia Eunice Neves de Oliveira: Fisioterapeuta e Mestre em Distr-


bios do Desenvolvimento. Extenso Universitria em Gentica da Deficincia
Mental e Neurocincias. Formao no Conceito Neuro-Evolutivo Bobath, In-
tegrao Neuro-Sensorial e outros. Licenciada em Fisioterapia no Brasil e
Alemanha. Atualmente coordena, no Brasil, a empresa alem NEDA-BRAIN.
Claudio Leone: Professor Titular do Departamento de Sade Materno-
Infantil da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. Gradu-
ado em Medicina pela Faculdade de Cincias Mdicas e Biolgicas de Botucatu
(hoje Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho) em (1970). Dou-
torado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(1982). Livre Docente em Pediatria Preventiva e Social pelo Departamento de
Pediatria da FMUSP (1986). Tem experincia nas reas de Medicina, com n-
fase em Pediatria, de Sade Coletiva com nfase em Sade da Criana, Cres-
cimento e Desenvolvimento, Nutrio na Infncia e em Metodologia de Pesqui-
sa, particularmente em Pediatria Social e em Epidemiologia Clnica.
Cristiano Schiavinato Baldan: Fisioterapeuta pela Universidade Federal
de So Carlos (2001), especializao em Fisioterapia Motora pela Irmandade
da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo (2002), mestrado em Cincias
(Fisiopatologia Experimental) pela Universidade de So Paulo (2005) e aluno
do programa de doutoramento pela Universidade de So Paulo. Atualmente
professor dos cursos de graduao em Fisioterapia da Universidade Metodista
de So Paulo e da Universidade Paulista. Tem experincia na rea de Fisiote-
rapia Ortopdica, Traumatolgica e Esportiva, atuando principalmente nos se-
guintes temas: reabilitao, eletroterapia, termoterapia e fototerapia.
Cristina dos Santos Cardoso de S: graduao em Fisioterapia, espe-
cialista em Neurologia, mestre e doutora em Neurocincias e Comportamen-
to. Atualmente Professora do curso de Fisioterapia da Universidade Federal
de So Paulo.
Dafne Herrero: Fisioterapeuta. Possui Mestrado e Doutorado pelo
Programa de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, com doutorado
sanduiche na Division of Pediatric Neurology, Department of Pediatrics, Case
Western Reserve University, Cleveland, OH, United States. Atua na rea de
Reabilitao fsica com nfase em Fisioterapia Neurolgica aplicada Pediatria,
Escalas de follow up de lactentes e da criana pequena, Adequadores Posturais
de baixo custo como facilitadores da incluso escolar, Capacitao pelo mtodo
Bobath, Aplicaco de Theratogs e Kinesiotaping.
Denise Cardoso Ribeiro: Especialista em fisioterapia cardiorrespirat-
ria pelo Hospital Nossa Senhora de Lourdes. Formao complementar no
mtodo neuroevolutivo- Bobath. Estgio no centro de reabilitao Bloorview
McMillan Kids Rehabilitation, Toronto, Canad e no Hospital Mount Sinai, Nova
York, EUA. Docente do curso de fisioterapia das Faculdades Metropolitanas
Unidas (FMU). Docente da Ps -graduao em fisioterapia cardiorrespiratria
e pneumofunciona da Universidade Gama Filho (UGF).
Eliane Pires de Oliveira: Mestre em Educao pela Universidade Cida-
de de So Paulo, Especialista em Neurologia Adulto, Especialista no Conceito
Bobath Bsico e Adulto. Atualmente docente e supervisora de estgio no
Curso de Fisioterapia das Faculdades Metropolitanas Unidas e professora
convidada do Curso de Ps Graduao de Fisioterapia Neurofuncional da
Universidade Gama Filho.
Emlia Katiane Embiruu de Arajo Leo: Formada em Medicina pela
Universidade Federal da Bahia (1995), Mestre em Medicina pelo Universida-
de Federal da Bahia, na rea de concentrao em Neurocincias (2003), e
Doutora em Neurologia pela Universidade de So Paulo, rea de concentra-
o em Neurogentica (2009). Atualmente, Professora Auxiliar do Depar-
tamento de Cincias da Vida da Universidade do Estado da Bahia, respons-
vel pelas disciplinas de Neuroanatomia e de Neuropatologia. Neurologista
Infantil, atuando, principalmente, nas reas de doenas neurogenticas,
ataxias hereditrias, deficincia mental e distrbios do sono na infncia.
tria Rodrigues: Graduao em Fisioterapia, especialista em Fisiote-
rapia Aqutica e mestre em Cincias morfolgicas. Atualmente professora
do Curso de Graduao em Fisioterapia da Universidade Presbiteriana
Mackenzie.
Fabio Navarro Cyrillo: Fisioterapeuta pela UNICID, Aprimoramento em
Fisioterapia Ortopdica IOT HC - USP, Especialista em Fisioterapia Ortopdi-
ca e Desportiva e Mestre em Fisioterapia. Formao em Cadeias Musculares
e Terapias Manuais no Brasil, Canad e Europa. Atualmente professor e
supervisor de estgio do curso de graduao em Fisioterapia na UNICID
(Universidade Cidade de So Paulo) e SO CAMILO, professor da Ps Gradu-
ao da UNICID e de diversas IES no Brasil. Experincia na rea de Fisioterapial
Ortopdica Traumatolgica e Esportiva, sistemas de avaliao em Fisiotera-
pia e pesquisa cientfica com Eletromiografia de superfcie, Dinamometria
Isocintica e Realidade Virtual. Membro do ISEK (International Society of
Electromyograph and Kinesiology e da ISVR (International Society for Virtual
Rehabilitation).
Helena Maria Soares Panhan: Mestre em Fonoaudiologia Clnica pela
Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (2001). Graduada em Fonoau-
diologia pela Universidade de So Paulo (1987). Membro da International
Society for Augmentative and Alternative Communication (ISAAC) e da So-
ciedade Brasileira de Fonoaudiologia. Atuao Clnica na rea de Linguagem
na Neurologia, direcionada Comunicao Suplementar e Alternativa.
Heloisa Brunow Ventura Di Nubila: Neuropediatra, mestre em Neuro-
logia pela FMUSP e doutora em Sade Pblica pela FSP USP. Atuou com
equipes de Reabilitao e como assistente tcnica na rea de Sade da Pes-
soa com Deficincia no Municpio de So Paulo. Atualmente trabalha no Cen-
tro Colaborador para a Famlia de Classificaes Internacionais da OMS em
Portugus, na Faculdade de Sade Pblica da USP.
Juan Carlos Bonito Gadella: Fisioterapeuta. Mestre em Neuro-reabili-
tao. Doutor em Neuro-Reabilitao pela "Universidade Catlica San Anto-
nio de Murcia (UCAM)", Espanha. Diretor e Docente do Curso de Mestrado
Universitrio em Neuro-Reabilitao. Docente do Curso de Graduao em
Fisioterapia na UCAM.
Jlia Maria DAndra Greve: Mdica formada pela Faculdade de Cin-
cias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, com residncia em Medicina Fsica.
Mestre e Doutora em Clnica Mdica (Reumatologia) pela Universidade de
So Paulo (USP). Atualmente coordenadora tcnica do Laboratrio de Estu-
dos do Movimento do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (HCFMUSP) e professor associado da FMUSP.
Luara Tom Cyrillo: Graduada em Fisioterapia. Especialista em Fisio-
terapia Motora Ambulatorial e Hospitalar Aplicada a Neurologia pela UNIFESP.
Formada no Conceito Neuroevolutivo Bobath Infantil e Baby Course.
Lucia Helena Reily: Doutora em Psicologia Escolar pela USP, docente
e pesquisadora da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp. Realiza pes-
quisas no campo da Arte e da Educao Especial. Publicou Escola inclusiva:
Linguagem e mediao e Armazm de imagens: Ensaio sobre a produo
artstica de pessoas com deficincia, ambos pela Papirus Editora.
Marcelo Prumes: Graduao em Fisioterapia, especialista em Fisiote-
rapia Aqutica. Atualmente professor do Curso de Graduao em Fisiotera-
pia da UniFMu.
Magali Maria da Rocha Minato: Pedagoga formada pela PUC- Pontifcia
Universidade de So Paulo - SP em 1989. Professora em sala de alunos
portadores de mltiplas deficincias desde 1990. Habilitada em Ensino de
Deficientes Visuais pela USP - Universidade de So Paulo SP em 1992
Maria Cristina de Oliveira: Graduao em Terapia Ocupacional, mes-
tre em Cincias Medicas Unicamp. Terapeuta no Consultrio de Terapia
Ocupacional Infantil (TOI), So Paulo, e na Secretaria Municipal de Sade
(SP), atual presidente da Associao Brasileira de Paralisia Cerebral (ABPC).
Maria Cristina dos Santos Galvo: graduao em fisioterapia pela uni-
versidade de So Paulo. fisioterapeuta da AACD - associao de assistncia
criana deficiente.
Mrio Lcio Ucha Andrade: Graduado em Fisioterapia pela Faculdade
de Cincias Mdicas de Minas Gerais. especialista em Administrao Hospi-
talar e Fisioterapia Neurolgica. Tem experincia na rea de Fisioterapia e
Terapia Ocupacional, com nfase em Paralisia Cerebral, atuando principal-
mente nos seguintes temas: multidisciplinaridade, paralisia cerebral, defi-
cincia neuromotora e sistemas alternativos de comunicao.
Maristela Pires da Cruz Smith: Musicoterapeuta, Educadora Artsti-
ca, Especialista em Psicomotricidade, Mestre em Psicologia, Doutoranda
em Cincias Aplicadas Pediatria pelo Instituto de Oncologia Peditrica
pela UNIFESP. Coordena os cursos de graduao e ps-graduao e a
Clnica-Escola de Musicoterapia da FMU e a rea de Musicoterapia da Rede
Estadual de Reabilitao Lucy Montoro.
Marjorie Heloise Masuchi: possui graduao em Terapia Ocupacional
na Universidade de So Paulo (2007), especializao em Terapia da Mo no
Instituto de Ortopedia do HC/FMUSP (2010) e Especializao em Tecnologia
Assistiva para Autonomia, Participao e Incluso Social das Pessoas com
Deficincia pela FMABC (2012). Atualmente professora do curso de Terapia
Ocupacional da Faculdade de Medicina do ABC.
Nelson Francisco Annunciato: Prof. Dr. em Cincias pela USP e
Neurocincias pela Medizinische Universitt zu Lbeck, Alemanha. Ps-Dou-
torado em Reabilitao Neurolgica pela Academia Alem para Reabilitao
do Desenvolvimento, Munique. Diretor Cientfico do ZiFF (Zentrum fr
integrative Frderung und Fortbildung), Essen e da NEDA-BRAIN, Karlsruhe,
ambos na Alemanha. Membro do Grupo de investigao NeuroRehabilitacin
y Neurociencia (NENC), da Universidade Catlica de Murcia, Espanha.
Patricia Pimentel Gomes: Psicloga Clnica e Neuropsicloga do Centro
de Reabilitao do Hospital Israelita Albert Einstein. Especialista em Reabilita-
o Neuropsicolgica pelo Instituto Central do Hospital das Clnicas da Faculda-
de de Medicina da Universidade de So Paulo. Formao em Reabilitao de
Adultos com Deficincia Fsica e Motora pela Associao de Assistncia Crian-
a Deficiente.
Paulo Rogrio Gallo: Professor Associado da Universidade de So Paulo.
Possui Livre-Docncia em Sade da Criana pelo Departamento de Sade
Materno-Infantil da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo
(2011); Doutorado em Medicina (Pediatria) pela Universidade de So Paulo
(1997); mestrado em Sade Pblica pela Universidade de So Paulo (1991),
ttulo de Especialista em Pediatria pela Associao Mdica Brasileira (1995)
graduao em Medicina pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo
(1978) e Residncia Mdica em Pediatria pela Clnica Infantil do Ipiranga
(1980). responsvel por projetos de tecnologia em sade no campo da
comunicao pblica da cincia nas reas ateno sade da criana, do
adolescente e da gestante e junto a mdias comunitrias, em especial Rdios
Comunitrias. Suas reas de atuao so: pediatria; epidemiologia social;
polticas pblicas; sade pblica; crescimento e desenvolvimento infantil;
sade, ciclos de vida e sociedade; comunicao pblica da cincia e mdias.
Desde 2001, vem trabalhando em inovao em sade pblica, desenvolvendo
pesquisas e softwares em comunicao pblica da cincia.
Rebeca de Barros Santos-Rehder: Graduao em Fisioterapia pela Uni-
versidade Paulista, Ps graduao em Neurologia UniFMU e Terapias Manuais
UMC, Conceito Neuroevolutivo Bobath, Integrao Sensorial, Suit Therapy,
Equoterapia e Hippoterapia. Atualmente coordena setor de Equoterapia da
Fundao Selma, Fisioterapeuta do Centro de Equoterapia do Clube Hpico
de Santo Amaro e diretora da clnica Espao SETE - Sade Esportes e Terapi-
as Especializadas.
Renata Cristina Bertolozzi Varela: Terapeuta Ocupacional, mestre em
Cincias da Reabilitao, especialista em Terapia Ocupacional em Reabilita-
o, Recursos Tecnolgicos e Incluso Social da Pessoa com Deficincia, for-
mada no Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica. Atualmente scia e tera-
peuta do Espao de Acesso - Clnica e Assessoria em Terapia Ocupacional.
Roberto Gimenez: Doutor em Educao Fsica pela USP. Pesquisador
sobre o Comportamento de populaes com deficincia e dificuldades motoras.
Coordenador dos Cursos de Bacharelado e Licenciatura em Educao Fsica da
Universidade Cidade de So Paulo. Docente da Universidade Cidade de So
Paulo e Universidade Nove de Julho. Lder do Grupo de Estudos sobre o Com-
portamento Motor e Interveno Motora (GECOM/UNICID) e membro do N-
cleo de Estudos sobre Pedagogia do Movimento (Universidade Nove de Julho).
Rodrigo Deamo Assis: Fisioterapeuta, especialista em Neurologia pela
Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP), doutor em Neurologia/
Neurocincias pela UNIFESP e ps-doutorando pela Universit Laval (UL),
Canad. Atualmente pesquisador do Centre interdisciplinaire de recherche
en radaptation et intgration sociale (CIRRIS) do Institut de radaptation
en dficience physique de Qubec (IRDPQ) da UL.
Sandra Cardozo Martins: Graduao em Fisioterapia, especialista em
Psicomotricidade, formao no Conceito Neuroevolutivo Bobath, Baby Course
e Abordagem MAAF - Manuseio e Adequao de Atividades Funcionais. Atual-
mente coordenadora do setor de Fisioterapia Infantil da AACD-Osasco.
Sandra Regina Alouche: Possui graduao em Fisioterapia (1992) e
doutorado em Neurocincias e Comportamento (2001) pela Universidade de
So Paulo. professora do Programa de Mestrado em Fisioterapia da Univer-
sidade Cidade de So Paulo e pesquisadora na rea de Comportamento Mo-
tor e Reabilitao. Terapeuta Internacional em Facilitao Neuromuscular
Proprioceptiva pela IPNFA e tem formao no Conceito Bobath pelo IBITA.
Silvana Maria Blascovi-Assis: Fisioterapeuta pela PUC/Campinas, Mestre
e Doutora em Educao Fsica pela UNICAMP. Docente do Curso de Fisiotera-
pia e do Programa de Ps-Graduao em Distrbios do Desenvolvimento na
Universidade Presbiteriana Mackenzie, So Paulo.
Silvia Regina Pinheiro Malheiros: graduao em Fisioterapia e mestrado
em Educao Especial pela UFSCar. Especialista no Tratamento Neuroevolutivo-
Bobath. Atualmente leciona as disciplinas Fisioterapia Peditrica e
Uroginecolgica em curso de graduao na UniSant'Anna e supervisora de
estgio em Neuropediatria na UniSant'Anna e FMU.
Susi Mary de Souza Fernandes: Graduao em Fisioterapia, especia-
lista em Fisioterapia Aqutica e mestre em Cincias na rea de reabilitao.
Atualmente professora do Curso de Graduao em Fisioterapia da Univer-
sidade Presbiteriana Mackenzie.
Talita Dias da Silva: Fisioterapeuta. Participante da organizao e im-
plementao de atividade fsica e esporte adaptado na Escola de Artes, Cin-
cias e Humanidades da Universidade de So Paulo EACH/USP. membro do
Grupo de Estudos e Pesquisas em Capacidades e Habilidades Motoras
(GEPCHAM) da Universidade de So Paulo, atua na rea de reabilitao fsica
com nfase em fisioterapia neurolgica aplicada pediatria.
Thas Amanda Rodrigues: Fisioterapeuta graduada pela Universidade
Cidade de So Paulo (2008), especializao em Fisioterapia Neurolgica -
HCFMUSP (2010). Tem experincia clnica na rea de Fisioterapia em Neuro-
logia Adulto e Infantil, formao no mtodo Facilitao Neuromuscular
Proprioceptiva (IPNFA) e pelo Conceito Bobath adulto (IBITAH). Atualmente
membro da equipe de fisioterapeuta do Instituto de Reabilitao - Rede
Lucy Montoro.
Umberto Cesar Corra: Possui Graduao em Licenciatura em Educa-
o Fsica pela Universidade de Mogi das Cruzes (1990), Mestrado em Cin-
cias da Motricidade pela Universidade Estadual Paulista (1996), Doutorado
em Educao Fsica pela Universidade de So Paulo (2001), Livre-Docncia
pela Universidade de So Paulo (2007) e Ps-Doutorado pela Queensland
University of Technoly, Austrlia. Atualmente Professor Associado da Esco-
la de Educao Fsica e Esporte da Universidade de So Paulo.
Zodja Graciani: Fisioterapeuta, mestre em Cincias da Sade pela
Universidade de So Paulo. Atualmente docente na Universidade
Presbiteriana Mackenzie e Preceptora clnica de Integrao Sensorial da
Artevidade Clinica Multiprofissional.
SUMRIO

PARALISIA CEREBRAL:

Teoria e Prtica

PREFCIO I ..................................................................................... 25
Carlos Bandeira de Mello Monteiro, Luiz Carlos de Abreu, Vitor Engrcia
Valenti
PREFCIO II .................................................................................... 27
Rubens Wajnsztejn

PARTE I

CAPTULO 1
PARALISIA CEREBRAL ....................................................................... 31
Emlia Katiane Embiruu, Carlos Bandeira de Mello Monteiro,
Talita Dias da Silva, Alberto Olavo Advncula Reis, Vitor Engrcia Valenti,
Adriana Gonalves de Oliveira, Luiz Carlos de Abreu
Paralisia Cerebral (Parte I):
1. Histrico ...................................................................................... 31
2. Definio ..................................................................................... 32
3. Epidemiologia ............................................................................... 35
4. Fatores de risco ............................................................................ 36
5. Classificao Clnica ...................................................................... 40
5.1 Espstica ............................................................................... 41
5.1.1 Tetraplgica ................................................................... 42
5.1.2 Diplgica ....................................................................... 43
5.1.3 Hemiplgica .................................................................. 43
5.2 Discintica ............................................................................. 44
5.2.1 Forma coreoatetsica (Hipercintica) ............................... 45
5.2.2 Forma Distnica ............................................................. 45
5.3 Atxica .................................................................................. 46
5.4 Hipotnica .............................................................................. 46
5.5 Mista .................................................................................... 47
Paralisia Cerebral (Parte II):
1. Diagnstico .................................................................................. 47
1.1 Correlao antomo clnica ...................................................... 48
1.2 Comorbidades ........................................................................ 50
1.3 Diagnstico diferencial ............................................................ 51

CAPTULO 2
Principais Complicaes Respiratrias na Paralisia Cerebral ................... 57
Adriana Fanelli, Denise Cardoso Ribeiro
1. Introduo ................................................................................... 57
2. Distrbios do Sono ....................................................................... 58
3. Processos Aspirativos .................................................................... 59
4. Tosse .......................................................................................... 60
5. Refluxo Gastroesofgico ................................................................ 60
5.1 Estruturas que formam barreira antirrefluxo x PC ...................... 61
5.2 Quadro clnico ........................................................................ 62
5.3 Tratamento DRGE ................................................................... 63
6. Disfagia ....................................................................................... 64
7. Biomecnica da Caixa Torcica ....................................................... 65
8. Imobilismo ................................................................................... 66
9. Gerenciamento de Doenas Pulmonares em Crianas com PC ............ 67
10. Concluso .................................................................................. 67

CAPTULO 3
Semiologia dos Reflexos e Reaes Automticas na Paralisia Cerebral .... 71
Eliane Pires de Oliveira Mota, Luiz Carlos de Abreu, Talita Dias da Silva,
Vitor Engrcia Valenti, Marjorie Heloise Masuchi,
Silvia Regina Malheiros, Carlos Bandeira de Mello Monteiro
Reflexos .......................................................................................... 72
A) PRINCIPAIS REFLEXOS
1. Reflexo de preenso plantar .......................................................... 73
1.1 Estmulo
1.2 Resposta
1.3 Perodo
1.4 Comentrios
2. Reflexo de preenso palmar .......................................................... 74
2.1 Estmulo
2.2 Resposta
2.3 Perodo
2.4 Comentrios
3. Reflexo de Moro ........................................................................... 74
3.1 Estmulo
3.2 Resposta
3.3 Perodo
3.4 Comentrios
4. Reflexo da Extenso Cruzada ......................................................... 75
4.1 Estmulo
4.2 Resposta
4.3 Perodo
4.4 Comentrios
5. Reflexo de Colocao Plantar (Placing) ......................................... 75
5.1 Estmulo
5.2 Resposta
5.3 Perodo
5.4 Comentrios
6. Reflexo Cutneo Plantar ................................................................ 76
6.1 Estmulo
6.2 Resposta
6.3 Perodo
6.4 Comentrios
7. Reflexo de Galant (encurvamento) ................................................. 76
7.1 Estmulo
7.2 Resposta
7.3 Perodo
7.4 Comentrios
8. Reflexo Tnico Cervical Simtrico (RTCS) ........................................ 77
8.1 Estmulo
8.2 Resposta
8.3 Perodo
8.4 Comentrios
9. Reflexo Tnico Cervical Assimtrico (RTCA) ..................................... 77
7.1 Estmulo
7.2 Resposta
7.3 Perodo
7.4 Comentrios
10. Reflexo Tnico Labirntico (RTL) ................................................... 77
10.1 Estmulo
10.2 Resposta
10.3 Perodo
10.4 Comentrios
11. Reflexo positivo de suporte ........................................................... 78
11.1 Estmulo
11.2 Resposta
11.3 Perodo
11.4 Comentrios
12. Reflexo da Marcha ....................................................................... 78
12.1 Estmulo
12.2 Resposta
12.3 Perodo
12.4 Comentrios
13. Reflexo dos olhos de boneca ......................................................... 78
13.1 Estmulo
13.2 Resposta
13.3 Perodo
13.4 Comentrios
B) PRNCIPAIS REAES POSTURAIS DA CRIANA ............................... 79
1. Reao Cervical de Retificao ....................................................... 80
1.1 Estmulo
1.2 Resposta
1.3 Perodo
1.4 Comentrios
2. Reao de Retificao do Pescoo Sobre o Corpo ............................. 80
2.1 Estmulo
2.2 Resposta
2.3 Perodo
2.4 Comentrios
3. Reao de Retificao do Corpo sobre o Corpo ................................ 80
3.1 Estmulo
3.2 Resposta
3.3 Perodo
3.4 Comentrios
4. Reao Labirntica de Retificao .................................................... 81
4.1 Estmulo
4.2 Resposta
4.3 Perodo
4.4 Comentrios
5. Reao ptica de Retificao ......................................................... 81
5.1 Estmulo
5.2 Resposta
5.3 Perodo
5.4 Comentrios
6. Reao de Landau ........................................................................ 82
6.1 Estmulo
6.2 Resposta
6.3 Perodo
6.4 Comentrios
7. Reao de Anfbio ......................................................................... 82
7.1 Estmulo
7.2 Resposta
7.3 Perodo
7.4 Comentrios
8. Reao de Pra-quedas ................................................................. 82
8.1 Estmulo
8.2 Resposta
8.3 Perodo
8.4 Comentrios
Consideraes Finais ......................................................................... 83

PARTE II

Avaliaes e Classificaes na Paralisia Cerebral - Introduo ............... 89


Camila Torriani-Pasin, Luiz Carlos de Abreu, Talita Dias da Silva,
Vitor Engrcia Valenti, Carlos Bandeira de Mello Monteiro
CAPTULO 4
Inventrio de Avaliao Peditrica de Incapacidade (PEDI)
Maria Cristina de Oliveira
Introduo ....................................................................................... 95
Descrio do PEDI ............................................................................ 96
Treinamento para Habilitao do Aplicador ........................................ 103
Consideraes Finais ....................................................................... 105
CAPTULO 5
GMFM e GMFCS Mensurao e Classificao da Funo Motora Grossa
Luara Tom Cyrillo, Maria Cristina dos Santos Galvo
GMFM ............................................................................................ 109
GMFCS .......................................................................................... 115
CAPTULO 6
Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade
Heloisa Brunow Ventura Di Nubila
CIF na Paralisia Cerebral ................................................................. 125
Propsito da CIF-CJ ........................................................................ 128
Temas relacionados a crianas e jovens na CIF-CJ ............................. 129
Usos da CIF-CJ ............................................................................... 130
Classificao e codificao ............................................................... 131
PARTE III

Comportamento Motor na Paralisia Cerebral - Introduo ................... 135


Umberto Cesar Corra e Carlos Bandeira de Mello Monteiro

CAPTULO 7
Aplicabilidade clnica dos conhecimentos da Aprendizagem Motora
na Paralisia Cerebral
Camila Torriani-Pasin e Carlos Bandeira de Mello Monteiro
1. Introduo ................................................................................. 141
2. Fatores que afetam a aquisio de habilidades motoras .................. 143
2.1 Demonstrao ...................................................................... 144
2.2 Estrutura de Prtica .............................................................. 145
2.3 Feedback ............................................................................. 148
Consideraes Finais ....................................................................... 151

CAPTULO 8
Controle Motor e Paralisia Cerebral ................................................... 157
Claudia Eunice Neves de Oliveira, Nelson Francisco Annunciato,
Juan Carlos Bonito
O fornecimento de informaes sensitivas para o controle motor ......... 159
Controle do movimento atravs de mecanismos de Feedback
e Feed forward ............................................................................... 161
Feedback: reativo, adaptativo .......................................................... 161
Feed forward: previamente, proativo, antecipadamente ..................... 162
Crtex Somato-sensitivo e Suas Vias Sensitivas ................................ 164
1. Crtex somato-sensorial e suas vias sensitivas .............................. 164
1.1 rea sensitiva somtica primria (SI) ..................................... 164
1.2 rea sensitiva de associao .................................................. 164
1.3 rea sensitiva somtica secundria (SII) ................................. 164
2. Vias sensitivas ............................................................................ 165
O papel dos proprioceptores no controle motor ................................. 165
2.1 Via sensorial trmica e dolorosa ................................................. 168
2.2 Via sensorial mecnica .............................................................. 168
2.3 Via sensorial proprioceptiva dos membros e tronco ...................... 168
reas Motoras ................................................................................ 170
1. Crtices motores ........................................................................ 170
1.1 Crtex motor primrio ........................................................... 170
1.2 Crtex pr-motor .................................................................. 171
1.3 rea motora suplementar ...................................................... 171
Sistemas descendentes ................................................................... 172
2. Cerebelo .................................................................................... 172
2.1 Sistema de vias aferentes ...................................................... 173
2.2 Sistema de vias eferentes ...................................................... 174
3. Ncleos da Base ......................................................................... 174
3.1 Corpo estriado (putame e ncleo caudado) ............................. 175
3.2 Globo plido ......................................................................... 175
3.3 Ncleo subtalmico ............................................................... 175
3.4 Substncia negra .................................................................. 175
4. Formao Reticular ..................................................................... 176
5. Ncleos Vestibulares ................................................................... 177
CAPTULO 9
Desenvolvimento Motor e suas alteraes na Paralisia Cerebral ........... 179
Silvana Maria Blascovi-Assis
Plasticidade Neuronial ..................................................................... 180
Desenvolvimento motor na Paralisia Cerebral .................................... 181
Programas de Interveno ............................................................... 181
Motivao para a trade me / criana / terapeuta ............................. 182

PARTE IV

Procedimentos de tratamento da paralisia cerebral - Introduo .......... 187


Talita Dias da Silva, Luiz Carlos de Abreu, Vitor Engrcia Valenti,
Paulo Rogrio Gallo, Carlos Bandeira de Mello Monteiro
CAPTULO 10
Fisioterapia aqutica na paralisia cerebral
Susi Mari de Souza Fernandes, Etria Rodrigues, Marcelo Prumes
Introduo ..................................................................................... 191
Fundamentos para escolha da fisioterapia aqutica como
interveno teraputica na paralisia cerebral ..................................... 192
Conceito Halliwick - Bases para interveno teraputica ..................... 193
Desenvolvimento teraputico ........................................................... 195
Ponto 1 e 2 - Controle Mental e desprendimento
Fase de ajuste ao ambiente ............................................................. 196
Ponto 3 Controle da Rotao Transversal (vertical) .......................... 197
Ponto 4 Controle da Rotao Sagital .............................................. 197
Ponto 5 Controle da Rotao Longitudinal (horizontal) ..................... 198
Consideraes Finais ....................................................................... 199
CAPTULO 11
Equoterapia na paralisia cerebral
Rebeca de Barros Santos-Rehder
1. Histrico .................................................................................... 203
2. Similaridades entre cavalo e homem ............................................ 204
3. Indicaes ................................................................................. 205
4. Precaues e contra indicaes .................................................... 205
5. A equipe de equoterapia .............................................................. 206
6. reas da equoterapia .................................................................. 206
6.1 Hippoterapia
6.2 Educao / Reeducao
6.3 Pr-esportivo
6.4 Prtica Esportiva Paraequestre
7. A equoterapia aplicada paralisia cerebral .................................... 207
7.1 Mecanismos Neurofisiolgicos ................................................. 207
7.2 Posicionamento do paciente ................................................... 209
7.3 Adaptaes para equoterapia ................................................. 209
7.4 Vantagens da equoterapia uma terapia motivadora ................ 210
8. Concluso .................................................................................. 211

CAPTULO 12
Estimulao eltrica neuromuscular (Nmes) e estimulao
eltrica funcional (Fes) .................................................................... 215
Fabio Navarro Cyrillo, Thais Amanda Rodrigue,
Cristiano Schiavinato Baldan, Alessandra Maria Schiavinato,
Alexandre Cavallieri Gomes
FES no controle da postura do tronco de portadores de
Paralisia Cerebral ............................................................................ 216
Utilizao da FES na marcha de portadores de PC .............................. 218
Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) para o tratamento
da espasticidade em crianas portadoras de PC ................................. 223
Parmetros da Estimulao .............................................................. 224
TON/TOFF ou ciclo On/ciclo Off ............................................................ 225
Rampas de subida e descida e tempo de sustentao ......................... 225
Frequncia de pulsos ou dos bursts .................................................. 225
Tempo de durao da terapia ........................................................... 226
Amplitude ...................................................................................... 226
Eletrodos ....................................................................................... 226
Contra-Indicaes e Cuidados para o uso da NMES ............................ 227
Evidncia cientfica e atualizao ...................................................... 227

CAPTULO 13
Terapia por contenso induzida
Rodrigo Deamo Assis
1. Introduo ................................................................................. 235
2. Histrico e a Superao da Teoria do Desuso ................................. 235
3. Descrio do protocolo da TCI ..................................................... 237
3.1 Durao do tratamento ......................................................... 237
3.2 Uso da contenso ................................................................. 238
3.3 Treino das tarefas adaptadas ................................................. 238
A) Argola ............................................................................ 239
B) Blocos em cima da caixa ................................................... 239
C) Virando domins .............................................................. 240
4. Treino das tarefas gerais ............................................................. 240
A) Arrumando a mesa ............................................................... 240
B) Cortando o alimento ............................................................. 241
5. Pacote de transferncia ............................................................... 241
A) Contrato Comportamental ...................................................... 241
B) Prtica Domiciliar .................................................................. 242
C) Tarefas de Casa Home Skill Assignment ................................ 242
D) Dirio .................................................................................. 243
E) Avaliao Motor Activity Log ................................................ 243
6. Terapia por Contenso Induzida na populao infantil ..................... 244
6.1 Contenso ........................................................................... 244
6.2 Treino das Tarefas Adaptadas ................................................ 244
6.3 Pacote de transferncia ........................................................ 244
7. Concluso .................................................................................. 245

CAPTULO 14
Realidade Virtual na Paralisia Cerebral
Talita Dias da Silva, Carlos Bandeira de Mello Monteiro,
Ana Grasielle Dionsio Corra, Angelica Castilho Alonso,
Jlia Maria DAndra Greve
1. Introduo 249
2. Histria da realidade virtual ......................................................... 251
3. Fundamentos de realidade virtual ................................................. 252
3.1 - Tipos de Sistemas de Realidade Virtual ................................. 254
3.1.1 - Realidade Imersiva ................................................... 254
3.1.2 - Realidade Semi-Imersiva .......................................... 254
3.1.3- Realidade No-Imersiva ............................................ 254
4. Sistemas de realidade virtual utilizados em reabilitao .................. 255
4.1 Utilizao de realidade virtual na Paralisia Cerebral .................. 255
4.2 Exergames ........................................................................... 255
4.3 Pesquisas com Realidade Virtual na Paralisia Cerebral ............... 257

CAPTULO 15
Indicao e medidas para o uso de rteses e acessrios ..................... 263
Sandra Cardozo Martins
rteses ......................................................................................... 264
Acessrios ..................................................................................... 268
CAPTULO 16
Anlise e prognstico da marcha ...................................................... 275
Sandra Regina Alouche
Desenvolvimento da marcha madura ................................................ 275
Classificao da marcha na Paralisia Cerebral .................................... 280
Prognstico de marcha na Paralisia Cerebral ...................................... 283

PARTE V

Abordagens de Tratamento da Paralisia Cerebral - Introduo ............. 289


Carlos Bandeira de Mello Monteiro, Claudio Leone,
Talita Dias da Silva, Vitor Engrcia Valenti,
Dafne Herrero, Luiz Carlos de Abreu

CAPTULO 17
Tratamento Neuroevolutivo- Conceito Bobath
Cludia Alcntara de Torre
I - Reviso histrica do Conceito Bobath - artigos Mrs. Bobath .......... 295
II - Comentrios sobre a reviso histrica ........................................ 299
III - Princpios e embasamento de acordo com a neurocincia atual ..... 301
IV - Avaliao e Tratamento ............................................................ 307
V - Concluso ............................................................................... 318

CAPTULO 18
Integrao Sensorial na Paralisia Cerebral ......................................... 321
Zodja Graciani e Aline Momo
O modelo terico ............................................................................ 322
Distrbio de Processamento Sensorial .............................................. 323
1. Distrbio de Modulao Sensorial - DMS ....................................... 323
Subtipo 1: Hiper-responsivo ........................................................ 323
Subtipo 2: Hiporresponsivo ......................................................... 324
Subtipo 3: Busca sensorial .......................................................... 325
2. Distrbio de Discriminao Sensorial - DDS ................................... 325
3. Distrbio Motor com Base Sensorial - DMBS .................................. 326
Avaliao da Integrao Sensorial na Paralisia Cerebral ...................... 327
A Terapia de Integrao Sensorial .................................................... 330
A terapia de Integrao Sensorial como abordagem na PC .................. 331
1. A terapia um processo dinmico que envolve a participao
efetiva da criana ....................................................................... 331
2. Os estmulos sensoriais so controlados para eliciar uma
resposta adaptativa .................................................................... 331
3. A graduao de desafios permite a consolidao e
amadurecimento de comportamentos ........................................... 331
4. O ambiente teraputico proporciona suporte emocional
e variabilidade de oferta sensorial ................................................ 332
5. As atividades sensoriais tem componentes ldicos e significativos ... 332
Circuito de Planejamento Motor ........................................................ 333
Lanando argolas sobre a plataforma ............................................... 334
Balano com posicionamento de segurana ....................................... 335
Rolando e derrubando coisas ........................................................... 335
Colhendo Frutas ............................................................................. 336
Fazendo milkshake ......................................................................... 336
Bola na boca do palhao .................................................................. 337
Consideraes Finais ....................................................................... 337

CAPTULO 19
Educao Condutiva - Pet
Carlos Bandeira de Mello Monteiro, Talita Dias da Silva,
Vitor Engrcia Valenti, Luiz Carlos de Abreu
Educao Condutiva Pet .............................................................. 341
Esclarecendo conceitos da educao condutiva .................................. 342
Proposta ........................................................................................ 343
Fatores que compem a Educao Condutiva .................................... 343
1. Condutor ................................................................................... 344
2. Aprendizado motor ..................................................................... 345
3. Horrio dirio ............................................................................. 345
4. Srie de Tarefas ......................................................................... 345
5. Manuteno da ateno ............................................................... 346
6. Facilitao .................................................................................. 346
7. Formao de grupos ................................................................... 347

CAPTULO 20
Manuseio e Adequao de Atividades Funcionais (MAAF)
Carlos Bandeira de Mello Monteiro,
Vitor Engrcia Valenti, Luiz Carlos de Abreu,
Dafne Herrero, Talita Dias da Silva
A Introduo da abordagem MAAF .................................................. 351
1 - Pr-Cincia .......................................................................... 351
2 - Cincia Normal ..................................................................... 351
3 - Crises de Paradigmas ............................................................ 352
4 - Cincia Revolucionria ........................................................... 352
Organizao da abordagem MAAF .................................................... 353
1 - Utilizao da CIF ................................................................... 353
2 - Prtica baseada em evidncias (PBE) ...................................... 354
3 - Aprendizagem motora ........................................................... 355
Abordagem MAAF - fundamentao terica das habilidades
motoras ......................................................................................... 355
1 - Aspectos musculares ............................................................. 355
1.1 - Global ......................................................................... 356
1.2 - Segmentar .................................................................. 356
1.3 - Especfico .................................................................... 356
2 - Aspectos temporais ............................................................... 356
2.1 - Discretos .................................................................... 356
2.2 - Seriado ....................................................................... 357
2.3 - Contnuos .................................................................... 357
3 - Aspectos do meio ambiente ................................................... 357
3.1 - Aberta ................................................................................. 357
3.2 - Fechada ...................................................................... 358
3.3 - Tarefa mista ................................................................ 358
4 - Aspectos Internacionais ......................................................... 359
4.1 - .................................................................................. 359
4.2 - .................................................................................. 359
4.3 - .................................................................................. 359
5 - Aspectos de ateno ............................................................. 360
Abordagem MAAF - Proposta de utilizao prtica das habilidades
motoras ......................................................................................... 360
Outros fatores considerados pela abordagem MAAF ........................... 363

CAPTULO 21
Kabat - Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva
Cristina dos Santos Cardoso de S
Introduo ..................................................................................... 367
Princpios do mtodo facilitao neuromuscular propriocetiva .............. 368
Posio corporal e biomecnica ........................................................ 368
Contato manual .............................................................................. 368
Comando Verbal ............................................................................. 369
Viso ............................................................................................. 369
Trao e aproximao ..................................................................... 369
Reflexo de estiramento ................................................................... 370
Resistncia .................................................................................... 370
Irradiao ...................................................................................... 370
Padres de facilitao ..................................................................... 370
Sincronizao do movimento ........................................................... 371
Tcnicas especficas ........................................................................ 371
Facilitao neuromuscular proprioceptiva e os tipos de
paralisia cerebral ............................................................................ 371
Exemplos do uso de padres diagonais e suas implicaes
funcionais no indivduo com PC ........................................................ 373
Consideraes finais ....................................................................... 375

PARTE VI

Interveno Multidisciplinar - Introduo .......................................... 379


Mrio Lcio Ucha Andrade, Carlos Bandeira de Mello Monteiro,
Talita Dias da Silva, Denise Cardoso Ribeiro

CAPTULO 22
Fonoaudiologia e motricidade oral .................................................... 385
Celia Torres de Oliveira
Introduo ..................................................................................... 385
1 Sistema sensrio-motor oral e o aspecto emocional ....................... 386
1.1 Aquisio e desenvolvimento ................................................. 386
1.2 Aprendizagem - perodo crtico ............................................... 387
1.3 Processamento sensorial: consolidao da aprendizagem
da motricidade oral e suas alteraes ..................................... 387
2 Comportamento motor da alimentao ......................................... 388
2.1 A biomecnica da trade da alimentao .................................. 389
2.2 Alteraes na dinmica da alimentao e deglutio ................. 389
2.3 Aprendizagem: consolidao ativa ou reativa ........................... 390
3. Desenvolvimento da MO .............................................................. 391
3.1 Alinhamento biomecnico, cadeia muscular e performance oral . 391
3.2 Estabilidade e mobilidade ...................................................... 391
3.3 Os planos de desenvolvimento ............................................... 392
3.4 Marcos sequenciais do desenvolvimento da MO ........................ 392
3.5 Aprendizagem da MO e o controle da saliva ............................. 393
3.6 Adaptaes e compensaes nos planos de desenvolvimento .... 394
3.7 Estruturas sseas e suas possveis deformidades ..................... 394
4. Constructo da alimentao e da comunicao ................................ 395
Consideraes Finais ....................................................................... 397

CAPTULO 23
Comunicao suplementar e alternativa ............................................ 401
Helena Maria Soares Panhan
Lugar do Sujeito: na Linguagem, Lngua, Comunicao e Fala ............. 402
O que a Comunicao Suplementar e Alternativa (CSA) ................... 404
Definio ....................................................................................... 404
Sistemas de Smbolos Grficos da CSA ............................................. 405
Questes de Tcnica: pranchas de comunicao e escolha dos
smbolos ........................................................................................ 406
Pranchas de Comunicao ............................................................... 406
Escolha dos Smbolos Grficos: Vocabulrio ...................................... 407
Questes de tcnica: aspectos motores da comunicao .................... 408
Questes de Tcnica: Tecnologia Assistiva e a CSA ............................ 408
Questes de Mtodo: Processos teraputicos ..................................... 409
Momento 1 .................................................................................... 409
Questes Teraputicas .................................................................... 410
Proposta teraputica: Momento 2 ..................................................... 410
Discusso da Cena Clnica:
A palavra dita no apontar do smbolo grfico ..................................... 411
Momento 3 .................................................................................... 411
Discusso da Cena clnica
Seleo Dos Smbolos: apropriao dos sentidos ............................... 411
Consideraes Finais ....................................................................... 412

CAPTULO 24
A influncia da musicoterapia na reabilitao da criana com paralisia
cerebral
Maristela Pires da Cruz Smith
Resumo ......................................................................................... 415
Introduo ..................................................................................... 415
Msica na Terapia e Msica como Terapia .......................................... 417
Musicoterapia na Paralisia Cerebral ................................................... 418
Procedimentos Metodolgicos Musicoterpicos no Atendimento
ao Indivduo com Paralisia Cerebral .................................................. 421
Consideraes Finais ....................................................................... 422

CAPTULO 25
Artes Plsticas para alunos com paralisia cerebral: divagaes de
uma professora de arte ................................................................... 425
Lucia Helena Reily
Pesquisas sobre desenho em paralisia cerebral .................................. 429
Pesquisas em contexto natural ......................................................... 430
Palavras de concluso ..................................................................... 434

CAPTULO 26
Atividade Fsica Adaptada na Paralisia Cerebral .................................. 437
Roberto Gimenez, Alessandro de Freitas
Natao ......................................................................................... 442
Futebol .......................................................................................... 442
Bocha ............................................................................................ 443
Polybat .......................................................................................... 443
Dana ........................................................................................... 444
Consideraes Finais ....................................................................... 444

CAPTULO 27
Atuao da terapia ocupacional na paralisia cerebral .......................... 449
Renata Cristina Bertolozzi Varela, Barbara Martins
1 A Terapia Ocupacional e seu Instrumento: As Atividades ................ 449
2 As atividades e a especificidade da Paralisia Cerebral ..................... 450
3 O uso das atividades na atuao da Terapia Ocupacional na Paralisia
Cerebral: uma ilustrao ............................................................. 452
Consideraes finais ....................................................................... 459

CAPTULO 28
Atuao da Psicologia junto ao Paciente com Paralisia Cerebral ........... 463
Patricia Pimentel Gomes, Camila da Veiga Prade

CAPTULO 29
Intervenes pedaggicas na Paralisia Cerebral ................................. 467
Magali Maria da Rocha Minato
Consideraes gerais ...................................................................... 471
O que fazer .................................................................................... 472
Como no emitem as perguntas tpicas ............................................. 475
Atendimento e devolutiva aos pais ................................................... 478
Concluso ...................................................................................... 482
PREFCIO I

Carlos Bandeira de Mello Monteiro


Luiz Carlos de Abreu
Vitor Engrcia Valenti

H preocupao dos profissionais envolvidos na habilitao e


reabilitao de crianas com Paralisia Cerebral de atualizarem seus
conhecimentos e, principalmente, utilizarem na sua interveno, de
conhecimentos comprovados, ou pelo menos que ofeream respaldos terico-
prticos, possibilitando uma prtica baseada em evidncias cientficas.

A Prtica Baseada em Evidencias (PBE) considera trs fatores


importantes: (1) a experincia clnica do profissional; (2) melhores evidncias
cientficas disponveis e (3) necessidade do paciente.

Com base na PBE ofertam-se neste livro sobre Paralisia Cerebral,


diferentes conceitos e definies que auxiliam profissionais e estudantes a
organizar seu desenvolvimento profissional e viabilizao de tratamento aos
pacientes.

Assim, foi opo dos autores, a organizao de captulos relacionados


aos diferentes fatores que oferecem respaldo para a organizao de um
programa de tratamento da Paralisia Cerebral. Inicialmente, ao leitor sero
apresentadas as principais definies e classificaes da Paralisia Cerebral,
sendo a seguir abordados os procedimentos e condutas de tratamento
utilizado. Por fim, insere-se o leitor no mundo das atuaes multi e
interdisciplinares, visando sempre o bem-estar do indivduo com Paralisia
Cerebral.

Espera-se que o contedo deste livro seja proveitoso aos profissionais


e aos pacientes que vivem e convivem com a Paralisia Cerebral, bem como
aos estudantes da grande rea Cincias da Sade.

25
PREFCIO II

Prof. Dr. Rubens Wajnsztejn


Neurologista da Infncia e Adolescncia
Professor Assistente de Neurologia da Fa-
culdade de Medicina do ABC
Coordenador do Programa Dislexia e
Aprendizagem da FMABC

O estudo cientfico atual, que extremamente cuidadoso com as suas


concluses, sempre traz consigo algumas preocupaes que so frequentes
na pratica diria dos profissionais da sade, da educao e de reas correlatas.
Um desses temas, sem duvida, a Paralisia Cerebral, que atravessa sculos
como uma das grandes preocupaes da Sade, em especial no aspecto da
preveno.
PARALISIA CEREBRAL: Teoria e prtica uma publicao no campo
multi e interdisciplinar que abrange a neurocincia clnica.Trata-se de um
texto atualizado, que procura discutir todas as concepes tericas ligadas
ao tema, com o enfoque de profissionais que efetivamente atuam com toda
a gama de pacientes com esta patologia. Existem muitas nuances que fazem
parte deste complexo diagnstico da Paralisia Cerebral, a comear pela sua
prpria definio. Assim, a participao de autores voltados para o dia-a-dia
dos pacientes torna-se essencial e traz o contedo adequado tanto para
alunos, quanto para profissionais experientes, que tm suas dvidas discuti-
das luz da cincia.
Os novos tratamentos que visam minimizar as sequelas dos indiv-
duos com Paralisia Cerebral se constituem numa das bases deste livro, pois
os mecanismos de plasticidade do sistema nervoso tm sido cada vez mais
desvendados, abrindo um campo maravilhoso de possibilidades de propor-
cionar uma melhoria significativa na qualidade de vida dessas pessoas. O
campo das neurocincias continua a ser uma disciplina intelectualmente es-
timulante, que nos conduz a descobertas e a novas indagaes, trazendo
discusses extremamente produtivas, que do a essncia deste texto, uma
vez que abordagens rigorosas para a concepo e a realizao de ensaios
clnicos tambm esto contempladas ao longo do livro.

27
A relevncia do tema e a preocupao de todos envolvidos com a
Paralisia Cerebral, no deixa dvidas, que ainda h um longo caminho a
percorrer para alcanar o objetivo final de ser capaz de compreender e tratar
a Paralisia Cerebral. Portanto, minha misso gratificante de poder prefaciar
os autores de PARALISIA CEREBRAL: Teoria e prtica por apresentar uma
obra dessa magnitude, contribuindo para o progresso da neurologia nos di-
versos campos do conhecimento.

28
PARTE I
PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica Captulo 1

30
CAPTULO 1

PARALISIA CEREBRAL:

Emlia Katiane Embiruu, Carlos Bandeira de Mello Monteiro,


Talita Dias da Silva, Alberto Olavo Advncula Reis, Vitor Engrcia Valenti,
Adriana Gonalves de Oliveira, Luiz Carlos de Abreu

PARALISIA CEREBRAL (parte I)

1. Histrico
Entre 1843 e 1853, um ortopedista ingls, William John Little, descre-
veu os primeiros casos de uma desordem mdica intrigante que atingia crian-
as nos primeiros anos de vida, causando espasticidade nos membros infe-
riores e, em menor grau, em membros superiores. Essas crianas tinham
dificuldade para agarrar objetos, engatinhar e andar. Little percebeu, que ao
contrrio da maioria das outras doenas que afeta o crebro, essa condio
no piorava a medida que as crianas cresciam, e que a deficincia motora
permanecia relativamente constante. Ele observou que muitas dessas crian-
as nasciam aps um parto prematuro ou complicado, e sugeriu, como pro-
vvel causa, que a falta de oxignio durante o parto prejudicava tecidos
sensveis do crebro responsveis pelo controle dos movimentos. Esta enti-
dade foi denominada doena de Little, por vrios anos1,2,3.
De acordo com Bax et al. (2005)4, somente em 1897, o termo Parali-
sia Cerebral foi empregado pela primeira vez por um neurologista austraco,
Sigmund Schlomo Freud, aps analisar os trabalhos de Little. Freud questio-
nava se as anormalidades do processo do nascimento eram fatores etiolgicos
ou consequncias de causas pr-natais. Alm disso, ele afirmava que: as
crianas com Paralisia Cerebral habitualmente tinham tambm retardo men-
tal, distrbio visual e convulses. Apesar das observaes de Freud, a ideia
de que as complicaes no parto causavam a maioria dos casos de Paralisia
Cerebral difundiu-se entre os mdicos, familiares e pesquisadores, perdu-
rando at recentemente2,3.

31
PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica Captulo 1

Na dcada de 1980, entretanto, cientistas americanos analisaram


extensivamente dados de uma pesquisa realizada pelo governo, com mais
de 35.000 nascimentos, e ficaram surpresos ao descobrir que as complica-
es no parto eram responsveis por apenas 10% dos casos de Paralisia
Cerebral. Na maioria, a causa no foi encontrada2. Esses achados alteraram
profundamente as teorias mdicas sobre a Paralisia Cerebral e dirigiram as
pesquisas atuais para explorar outras causas.

2. Definio
O termo Paralisia Cerebral utilizado por diferentes autores de dife-
rentes nacionalidades. No entanto, muito se discute sobre uma interpretao
errnea que o nome pode causar. As discusses sempre recaem sobre o
significado das duas palavras separadamente: Paralisia e Cerebral, que
suscitam questes importantes sobre a terminologia. A palavra paralisia sig-
nifica: Perda ou comprometimento da funo motora em uma parte devido
leso do mecanismo neural ou muscular5-7, enquanto que o termo cerebral
refere-se a apenas uma parte do encfalo8-11.
O encfalo apresenta seis divises macroscpicas mais conhecidas:
trs delas compem o tronco enceflico: o mesencfalo, a ponte e o bulbo ou
medula oblonga; o cerebelo; o diencfalo, formado pelo tlamo, epitlamo,
subtlamo e hipotlamo; e, o telencfalo, ou crebro propriamente dito, cons-
titudo pelos hemisfrios cerebrais: crtex cerebral e ncleos da base (subs-
tncias cinzentas) e a substncia branca8-11. A leso do indivduo com Paralisia
Cerebral pode ocorrer em qualquer estrutura do encfalo, mas precisa apre-
sentar quadro clnico compatvel com alterao do tnus muscular7,12,13.
Vrias tentativas foram feitas para encontrar um termo mais apropria-
do e correto. Alguns autores preferem a terminologia Encefalopatia Crnica
No Progressiva por designar de forma mais abrangente e ao mesmo tempo
mais especfica. H mais de um sculo, foi utilizado o termo Encefalopatia
Crnica Infantil (ECI), o qual significa leso prolongada do encfalo ocorrida
na infncia. A terminologia evolutiva e no-evolutiva, que pode ser empre-
gada associada a ECI, refere-se a evoluo da leso anatomopatolgica do
encfalo ser ou no progressiva. As leses no progressivas esto relaciona-
das s sequelas de injrias ao encfalo, enquanto que as progressivas s
doenas que cursam com a destruio progressiva do encfalo2,3.
Apesar da contradio causada pelas palavras Paralisia e Cerebral,
sob esta denominao surgiram livros, atitudes e escolas reabilitacionistas,
justificando, desta forma, a utilizao clssica do termo Paralisia Cere-
bral3,7,14,15. Schwartzman (1993)15 cita que levando em conta o uso extenso e
universal do termo Paralisia Cerebral, at mesmo como ttulo de peridicos
importantes, e o reconhecimento por associaes e congressos no mundo
inteiro, o melhor seria continuar a utiliz-lo. Sempre, porm, respeitando-se
as condies impostas pelas definies mais atuais. Feitas essas considera-
es, manter-se-, neste livro, o nome Paralisia Cerebral, o qual ser abre-
viado com a sigla PC, por ser a mais utilizada e compreendida, principalmen-
te no ambiente acadmico e clnico7,15,16.
Algumas definies foram propostas para PC. A primeira foi em 1958,
pelo Little Club1,17, citada por Diament e Cypel (2005)3 era bem simplificada:
paralisia cerebral um distrbio motor quantitativo persistente, de incio
antes da idade de trs anos, devido a uma interferncia no progressiva no
desenvolvimento do crebro1,17.

32
Captulo 1 PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica

Em 1966, Barraquer-Bordas et al.18, definiram PC como sequela de


uma agresso enceflica que se caracteriza primordialmente por um trans-
torno persistente, mas no invarivel do tnus, da postura e do movimento,
que aparece na primeira infncia e que no s diretamente secundria a
esta leso no evolutiva do encfalo, mas se deve tambm influncia que
tal leso exerce na maturao neurolgica3,7.
Posteriormente, outras definies foram elaboradas, pouco divergin-
do das anteriores, porm uma discordncia entre elas relaciona-se ao limite
de idade; ou seja, at que idade uma leso no sistema nervoso central pode
causar quadro clnico compatvel com o diagnstico de PC? Algumas destas
definies delimitam a idade at dois anos, outras at os trs anos, algumas
at cinco anos, como defende a American Academy for Cerebral Palsy (AACP)19
ou mesmo primeira infncia. No entanto, sabe-se que a maturao estru-
tural e funcional do encfalo no para na primeira infncia e, muito menos,
aos trs anos de idade. H estruturas que s estaro totalmente desenvolvi-
das por volta dos 18 anos ou mais8-11,20.
Perante as dvidas existentes, Bax et al., (2005)4 publicaram artigo
com ampla discusso sobre a definio e classificao da Paralisia Cerebral.
Posteriormente, foi revisto por Rosenbaum et al., (2007)14, os quais apre-
sentaram a seguinte definio (esclarecimentos detalhados esto na tabela
1): Paralisia Cerebral a um grupo b de desordem c permanente d do
desenvolvimento e da postura e movimento f , causando g limitao em
atividadesh, que so atribudasi a um distrbioj no progressivok que ocorre
no desenvolvimento enceflicol fetal ou na infnciam. A desordem motora na
Paralisia Cerebral frequentemente acompanhada n por distrbios de
sensao o, percepo p, cognio q, comunicaor e comportamentos, por
epilepsiat e por problemas musculoesquelticos secundriosu.

Tabela 1: Esclarecimento das palavras utilizadas na definio de Paralisia


Cerebral proposta por Rosenbaum et al., (2007)14:

a - Paralisia Cerebral: conforme discutido anteriormente, o nome Paralisia Cere-


bral utilizado por estar estabelecido na literatura e por ser amplamente usado
no dia-a-dia de diferentes profissionais da rea de sade e pela populao;
b - um grupo: por ser uma condio heterognea ao considerar a etiologia, bem
como em tipos e severidade de incapacidades, optou-se por utilizar a palavra
grupo;
c - desordem: se refere as diferentes condies que ocorrem no processo de de-
senvolvimento da criana;
d - permanente: reconhece que a criana ou adulto pode modificar padres e ma-
nifestaes clnicas, mas a leso estvel;
e - desenvolvimento: a noo de alterao precoce no desenvolvimento
neuromotor da criana fundamental no diferencial de PC;
f - movimento e postura: alteraes nas funes da motricidade grossa e fina,
que causam dificuldades para andar, comer, engolir, coordenao nos movimen-
tos dos olhos, articulao da fala, problemas secundrios s disfunes
musculoesquelticas e interao social, e que so caractersticas importantes
da PC;
g - causando: promovendo, ocasionando, acarretando;

33
PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica Captulo 1

h - limitao em atividades: segundo a Classificao Internacional de Funciona-


lidade, incapacidade e sade (CIF-2003), atividade a execuo de uma tarefa
ou ao por um indivduo, e define limitao em atividades como dificuldades do
indivduo em executar determinadas tarefas e aes;
i - atribudo: o entendimento da neurobiologia do desenvolvimento (incluindo
gentica, bioqumica e outras reas do desenvolvimento cerebral) est crescen-
do rapidamente, tanto que possvel identificar estruturas e outras evidncias
das alteraes do desenvolvimento cerebral em indivduos com PC. Como con-
sequncia, conexes e correlaes entre estruturas funcionais esto mais es-
clarecidas, mas evidente que a compreenso completa da causa e mecanis-
mos fisiopatolgicos relacionados PC ainda so elusivos;
j - distrbio: este termo refere-se ao processo ou evento que de alguma forma
interrompe, lesiona ou influencia padres esperados na formao,
desenvolvimento e maturao cerebral, e resulta em uma permanente, mas
no progressiva, leso cerebral;
k - no progressivo: conforme determina a PC, o termo no progressivo est
relacionado a esclarecimento de que o mecanismo fisiopatolgico da PC surge
em um momento nico ou numa srie discreta de eventos, que no ocorrero
novamente at o momento do diagnstico;
l - encfalo: no artigo original utilizou-se a palavra brain, que em Ingls tem a
traduo para crebro. No entanto, o prprio artigo cita que o brain inclui o
cerebrum (crebro), cerebellum (cerebelo) e brainstem (tronco enceflico).
Por este motivo, na traduo proposta por livro optou-se por utilizar a palavra
encfalo, por abranger todas as estruturas citadas;
m - fetal ou na infncia: a especificao de fetal ou infantil reflete a idia que o
insulto deva ocorrer numa fase precoce do desenvolvimento biolgico humano.
A definio no refere uma idade limite especfica, entretanto, os dois e trs
primeiros anos so os mais importantes para que o distrbio resulte em PC;
n - frequentemente acompanhada: alm da alterao de postura e movimento,
indivduos com PC tendem a apresentar outros distrbios e incapacidade;
o - sensao: viso, audio e outras modalidades sensoriais podem ter sido
comprometidas no momento do distrbio primrio que causou a PC, ou
secundariamente, decorrente da limitao no aprendizado e desenvolvimento
destas funes por restrio da experincia;
p - percepo: a capacidade de incorporar e interpretar sensaes e/ou informaes
cognitivas pode estar comprometida;
q - cognio: processos cognitivos globais e especficos podem estar
comprometidos;
r - comunicao: distrbios na comunicao, seja de recepo ou produo e/ou
habilidades de interao social podem estar presentes;
s - comportamento: inclui distrbios psiquitricos ou comportamentais, autismo,
hiperatividade, desateno, distrbios de sono, humor e ansiedade;
t - epilepsia: crises epilpticas podem ser observadas em crianas com PC;

u -problemas musculoesquelticos secundrios: crianas com PC podem


desenvolver diferentes tipos de problemas musculoesquelticos como retraes
fibrotendneas; contraturas musculares persistentes, fraturas sseas, luxaes
de quadril e deformidades na coluna. Muitos desses problemas desenvolvem-se
durante a vida e so relacionados ao crescimento fsico, espasticidade muscular,
idade e outros fatores.

Vale ressaltar, que na PC apesar da leso anatomopatolgica no


modificar com o decorrer do tempo, ou seja, permanecer estavl, as mani-
festaes clnicas podem variar de intensidade a depender das caracteristicas
biofsicas de cada indivduo, do crescimento pondo-estatural e da reabilita-

34
Captulo 1 PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica

o21-23. Em casos de leses estticas mais extensas e grave comprometi-


mento motor, estas alteraes ao longo do tempo podem ser mnimas16,21-23.

3. Epidemiologia
Os estudos epidemiolgicos sobre uma doena destinam-se a determi-
nar a incidncia e a prevalncia da referida entidade nosolgica em regio e
poca especficas. A incidncia, em termos tcnicos de medicina, refere-se ao
nmero de casos novos da doena que surgiram durante um perodo de tem-
po em uma populao. E prevalncia o nmero de casos da doena ou de
doentes, em uma dada populao, sem distino entre os casos novos e os
casos antigos, ou seja, o total de casos, somando-se os novos e antigos5,12.
Os dados epidemiologicos sobre PC variam no mundo, de acordo com
as condies socioeconmicas de cada regio. O desenvolvimento do pas
tem grande influncia no atendimento mdico oferecido populao, parti-
cularmente gestante e ao beb, portanto a incidncia de PC em pases do
terceiro mundo maior, principalmente, por falta de preveno e, especial-
mente, no perodo perinatal3,12,20,24.
Nas camadas sociais mais altas a assistencia mdica pr e perinatais
so mais adequadas, o que tende a reduzir a mortalidade, porm observa-se
maior morbidade, principalmente, entre os prematuros extremos e de muito
baixo peso. Nas comunidades mais pobres, a falta de cuidados bsicos com
a gestante no perodo pr-natal e o inadequado servio de sade favorecem
a alta taxas de mortalidade, menor sobrevida entre os RN de maior risco e
fatores de risco peri e ps natais para o desenvolvimento de PC, mesmo
entre os RN nascidos a termo3.
Nos pases desenvolvidos, onde ocorreram avanos tecnolgicos im-
portantes dos cuidados intensivos perinatais, acreditava-se que a incidncia
de PC poderia diminuir, mas a maior sobrevida de recm-nascidos com muito
baixo peso e prematuros extremos tem aumentado a morbidade. Em algu-
mas regies do ocidente, a incidncia de PC permaneceu estvel, entre 1,5 e
2,5 por 1000 nascidos vivos3,20,25,26. Em outros pases, observou-se leve au-
mento na prevalncia de PC variando de valores < 2,0 por 1000 nascidos
vivos em 1970 para > 2,0 por 1000 nascidos vivos nos anos 9027. Nos EUA
houve aumento de 20% na prevalncia, variando de 1,9 para 2,3 por 1000
nascidos vivos entre 1960 e 198625,28.
importante salientar que apesar da prematuridade ser o fator de
risco mais comum para o desenvolvimento de PC, a maioria das crianas que
so afetadas nasceram com idade gestacional adequada13,25,28. Bax et al.,
(2006)13, num trabalho recente com 431 crianas de diferentes pases euro-
peus, verificaram que mais da metade das crianas com paralisia cerebral
(n = 235 [54,5%]) nasceram a termo (> 37 semanas). Dentre os prematu-
ros, 10,9% eram prematuros extremos (< 28 semanas), 16% nasceram
entre 28 e 31 semanas, e 18,3% entre 32 e 36 semanas de gestao. Como
o grupo de recm-nascidos prematuros extremos muito pequeno, as varia-
es no afetam to drasticamente o nmero total de crianas com PC. Den-
tre as crianas estudadas, 19,1% eram pequenos para a idade gestacional
(peso nascimento < p10%), com taxas semelhantes ocorrendo em todas as
idades gestacionais.
Entre os recm-nascidos a termo, existe uma forte associao entre a
classe social, peso ao nascimento e a frequncia dos casos de PC. Neste
grupo, a prevalncia de PC de 1,29 por 1000 nascidos vivos nas classes

35
PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica Captulo 1

sociais mais altas e 2,42 por 1000 nascidos vivos de classes sociais mais
baixas, tendo em vista que entre os mais pobres, o peso ao nascimento
baixo ou muito baixo para a idade gestacional27.
A prevalncia de PC entre crianas que nasceram com baixo peso
maior do que entre as que nasceram com peso normal. No perodo de 1964
a 1993, a incidncia de PC aumentou de 29,8 para 74,2 por 1000 neonatos
vivos pesando < 1500g, e de 3,9 para 11,5 por 1000 no grupo dos neonatos
pesando de 1500g a 2499g. Entre os nascidos abaixo de 1000g a possibilida-
de de um distrbio neurolgico chega a 50%, tanto na rea motora quanto
na mental. Segundo Odding et al. (2006)27, a proporo de recm nascidos
de baixo peso entre todas as crianas com PC aumentou de 32%, em 1966,
para 50% em 1989. A taxa de incidncia de PC entre prematuros pesando
abaixo de 1.500g de 25 a 31 vezes maior do que entre os nascidos a
termo12,24,25,27.
Quando se fala em Brasil, no h dados epidemiolgicos. Acreditamos
que no nosso pas possamos encontar variaes nas prevalncias de PC,
tendo em vista a imensido territorial, inclusive de difcil acesso e precrias
condies de sade, como ocorre na regio norte, bem como a grande desi-
gualdade social, s vezes, dentro de uma mesma regio, como na sudeste.
Alm disso, h dois pontos a serem considerados:
1 - A incidncia de PC, provavelmente, deve ser elevada devido ao
fato de as condies de assistncia mdica no perodo pr e perinatal serem
insatisfatrias na grande parte da populao, aumentando os riscos para o
desenvolvimento da paralisia cerebral;
2 - Em contra partida, a mortalidade infantil no Brasil, infelizmente,
ainda grande, e portanto, a sobrevivncia dos recm nascidos prematuros
e de baixo peso menor, levando a uma diminuio na incidncia de casos
com PC.
Seguindo tal raciocnio, provavelmente, no Brasil tm-se mais casos
de crianas com PC do que em pases desenvolvidos, e que esta frequncia
vem se mantendo estvel, mesmo com melhorias nos cuidados intensivos
neonatais nos grandes centros urbanos e que no so acessveis a todas as
classes sociais.

4. Fatores de Risco
A tarefa na identificao das causas e fisiopatologia das encefalopatias
crnicas no progressivas rdua e realizada em etapas. A primeira consiste
numa anamnese bem minuciosa, em busca de informaes sobre a gesta-
o, perodo perinatal e ps-natal imediato, sobre os marcos do desenvolvi-
mento neuropsicomotor e enfermidades durante a infncia precoce7,12,25. Vrios
estudos que buscam determinar as etiologias da PC, ressaltam a existncia
de fatores de risco que ocorrerem de forma associada12,25, como consequn-
cia de alguma outra doena de base, como por exemplo a doena hipertensiva
especfica da gestao ou infeco materna, que podem predispor a prema-
turidade e baixo peso.
A tabela 2 apresenta os principais fatores de risco para PC, baseados
na frequncia, e a correlao causa e efeito estudadas. Vale ressaltar, que
prematuridade e baixo peso ao nascimento so os fatores mais frequentes e
amplamente estudados, porm podem ser considerados como manifesta-
es de sofrimento fetal ou retardo de crescimento intra-uterino, decorren-
tes de doenas maternas ou do prprio feto, como as cromossomopatias29-32.

36
Captulo 1 PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica

Tabela 2: Fatores de risco frequentes relacionados Paralisia Cerebral

Pre-natais

Fatores externos (ambientais)


Radiao
Drogas

Gentica
Cromossomopatias
Doenas gnicas

Materno
Doena hipertensiva especfica da gestao: pr-eclmpsia/eclmpsia
Hipotenso arterialHemorragias durante a gestao
Descolamento prematuro da placenta
Placenta prvia33
Posio inadequada ou prolapso do cordo umbilical34
Distrbios de coagulao: sndrome antifosfolpides
Doenas vasculares: vasculites35,36
Infeces congnitas: TORCHS
Infeces intra-uterinas: corioamnionite37
Intoxicao materna

Perinatais
Asfixia (hipxia e isquemia)38-40
Prematuridade
Baixo peso
Hemorragia intracraniana grau IV
Ictercia grave
Crises convulsivas neonatais41-44
Infeco neonatal (< 30 dias de vida): sepse e/ou meningoencefalite

Ps-natais
Infeco do sistema nervosa central
Traumatismo crnio enceflico
Acidentes vasculares cerebrais
Encefalopatia hipxico-isqumica: cardiopatia grave, distrbios respiratrios
graves associados a hipxia, choque hipovolmico, quase afogamento, parada
cardio-respiratria

Outras questes importantes a serem discutidas sobre os fatores de


risco pesquisados so: o vis de rememorao e a correlao causa e efeito.
Em relao ao vis, fatos ocorridos no primeiro trimestre de gestao, pero-
do de maior organognese e desenvolvimento do sistema nervoso central,
podem no ser valorizados ou lembrados no momento do parto e, portanto
no relatados. A associao entre fator de risco e efeito difcil de ser bem
estabelecida, primeiro porque nenhum agente externo (de origem materna
ou ambiental) considerado 100% teratognico, ou seja, com efeito nocivo
em todos os fetos; segundo, o perodo da gestao, o tempo e a dose da
exposio podem interferir no resultado final45; e, por ltimo, nenhum fator
ocorre de forma isolada, sem outras interferncias intrnsecas ou extrnsecas.
Portanto, esta associao muito subjetiva, visto que os dados so obtidos
a partir de informaes, muitas vezes no quantificveis, e de estudos
anatomopatolgicos de casos graves, portanto difceis de serem extrapolados
para todos os casos de PC.
Muitos estudos que se propem a avaliar os fatores de risco da PC,
terminam por excluir os de origem gentica, como as cromossomopatias e

37
PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica Captulo 1

as doenas gnicas42. No entanto, muitas destas doenas genticas cursam


com malformaes do sistema nervoso central, e nestes casos, o diagnstico
de PC seria cabvel, se considerarmos as definies propostas e discutidas
anteriormente. Casos recorrentes de encefalopatia crnica no progressiva
na famlia ou histria de consaguinidade entre os genitores deve levantar a
suspeita de uma provvel origem gentica31,32,42.
Um dos pontos que deve ser considerado quando uma criana tem
supeita diagnstica de PC o ndice de Apgar46-48. A todos os recm-nasci-
dos aplicado uma escala de avaliao, no primeiro e quinto minutos de
vida, denominada Apgar e que contm 5 parmetros46-48: cor da pele, pa-
dro respiratrio, ritmo cardaco, tnus muscular e reatividade. A nota re-
cebida com a pontuao destes parmetros varia de 0, em casos de parada
crdio respiratria, a 10, quando o recm-nascido nasce em timas condi-
es (tabela 3).

Tabela 3: ndice de Apgar


Pontuao
Sinais 0 1 2

Cor da pele Azulado Tronco rseo, membros Todo o corpo rseo


azulados

Respirao Nenhuma Choro fraco Choro forte

Ritmo cardaco Sem batimentos < 100 bpm > 100 bpm

Tnus muscular Nenhum Alguma flexo d o s Membros bem fletidos


membros

Irritabilidade reflexa Nenhuma Algum movimento Choro, espirro, ou


retirada

O insulto hipxico (diminuio da concentrao de oxignio)/isqumico


(diminuio do fluxo sanguneo) a via comum de leso do encfalo em
algumas condies maternas ou intercorrncias peri ou ps natais46. O even-
to hipxico/isqumico, se no for rapidamente corrigido, termina por promo-
ver a morte neuronal seletiva ou focal. Doena hipertensiva especfica da
gestao, que pode culminar com a eclmpsia, hipotenso, hemorrgias du-
rante a gravidez com ameaa de abortamentos, descolamento prematuro da
placenta, placenta prvia ou posio inadequada do cordo umbilical33,34 po-
dem ocasionar isquemia ao feto 38-40. Os distrbios de coagulao e as
vasculopatias maternas podem comprometer a circulao materno-fetal e
ocasiosar reduo do fluxo sanguneo fetal.
O insulto isqumico sofrido pelo feto durante a gestao, pode no ter
repercusses sobre o Apgar46,47. Como Diament e Cypel (2005)3 ressaltam,
em concordncia com outros autores, a maioria das crianas com PC no
apresentam Apgar baixo ao nascimento, e alm disso muitos sobreviventes
com Apgar baixo no desenvolvem PC. A depender da durao, intensidade
e localizao do insulto isqumico, a criana pode evoluir sem repercurses
clnicas, com um quadro de PC focal (hemipartico, por exemplo) ou com-
prometimento motor mais extenso.
As infeces congnitas (TORCHS: Toxoplasmose; Outras, como SIDA,
hepatite B, listeriose, varicela; Rubola; Citomegalovirose; Herpes; Sfilis49-54

38
Captulo 1 PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica

so causas importantes de PC em regies pouco desenvolvidas. A infeco


do feto tende a ocorrer por via hematognica, na maioria dos agentes infec-
ciosos, ou transplacentria ou no canal do parto. Os quadros clnicos mais
graves esto associados a infeces mais precoces, geralmente, no primeiro
trimestre de gestao. A infeco pelo Citomegalovrus a mais comum das
infeces congnitas acometendo cerca de 0,2 a 2,5% dos recm-nascidos,
porm a maioria assintomtica55,56.
Crianas com PC por infeco congnita podem apresentar hepatoes-
plenomegalia e ictercia ao nascimento, microcefalia, calcificaes e malfor-
maes estruturais do crebro, associado coriorretinite e surdez. Os fetos
infectados pelo retrovrus HIV-I, podem cursar com manifestaes discretas
ao nascimento, porm evoluem com atraso do desenvolvimento neuropsico-
motor e encefalopatia crnica lentamente progressiva a depender da gravi-
dade do quadro clnico e medidas de suporte e teraputicas. O diagnstico
das infeces congnitas realizado por testes imunolgicos e exames de
neuroimagem13,40,57-59. Doenas como a sfilis e a toxoplasmose tem trata-
mento durante a gestao, reduzindo o risco de complicaes para o feto50,51.
A corioamnionite, infeco da membrana corioamnitica, do lquido
amnitico e/ou do cordo umbilical34,37,60, um fator de risco elevado para
prematuridade e encefalopatia hipxico isqumica entre os neonatos a ter-
mo. Na maioria dos casos subclnica, mas pode cursar com aumento da
temperatura materna, contraes uterinas, rotura de membranas e sepse. O
lquido amnitico apresenta odor ftido e aumento das citocinas pr-inflama-
trias28,55,56.
Sobre as drogas txicas para os fetos, devemos considerar as ressal-
vas discutidas anteriormente sobre os riscos teratognicos45. Alm disso,
difcil se estabelecer qual a dose e o perodo gestacional considerado seguro
para determinadas exposies, visto que os dados disponveis so retros-
pectivos. O misoprotol61,62, medicao utilizada pela populao leiga como
abortivo em nosso meio, tende a aumentar as contraes uterinas e interfe-
rir na circulao materno-fetal. Quando o abortamento no ocorre, pode
ocasionar repercusses neurolgicas sobre o feto63,64.
A exposio a raios X ou radioterapia, principalmente no primeiro
trimestre, aumenta o risco para desenvolvimento de microcefalia radiognica.
A asfixia perinatal16,38-40,65,66, est presente como fator de risco entre 8
a 15% dos casos de PC. Um dos critrios para o diagnstico de asfixia perinatal
o Apgar de 0 a 3 por cinco minutos ou mais, associado a acidemia arterial
(pH < 7), manifestaes clnicas como: hipotonia, hiporreflexia, crises
convulsivas neonatais ou coma e disfuno orgnica mltipla. A asfixia16,65,66
pode ser decorrente de um sofrimento fetal agudo ou complicaes de um
parto distrcico. Alguns autores questionam, ainda, se a asfixia seria a causa
ou, apenas, uma manifestao de uma provvel etiologia para a paralisia
cerebral27,28,55,65-68.
Os fatores de risco para PC mais bem estudados so a prematuridade
(idade gestacional < 36 semanas) e o baixo peso ao nascimento (peso <
10% para idade gestacional). Estes fatores podem ser consequncias de
outros, como por exemplo: infeco congnita ou materna, gestao mlti-
pla, sofrimento fetal. No entanto, o baixo peso (< 1000 g) o nico fator que
isolado tem grande impacto sobre a mortalidade e morbidade neonatal3.
Os recm-nascidos pr-termo69,70 apresentam maior probabilidade de
desenvolverem hemorragia intracraniana decorrente da vulnerabilidade da

39
PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica Captulo 1

matriz germinativa subependimria ou do plexo coride70. Nos casos mais


graves (hemorragia peri-intraventricular grau IV) o sangue ocupa todo o
ventrculo e acomete o parnquima cerebral adjacente, podendo ocasionar
infarto hemorrgico e evoluir para leses cavitrias55,69.
Nveis sricos elevados de bilirrubina no conjugada (> 20 mg/ml), pro-
venientes de doenas hemolticas neonatais, presentes principalmente em pre-
maturos, facilmente atravessam a barreira hematoenceflica e tendem a alojar-
se nos ncleos da base. A encefalopatia crnica no progressiva bilirrubnica
caracterizada pela presena dos cristais de pigmentos biliares nos ncleos da
base, os kernicterus, e a presena de movimentos involuntrios.
Existem estudos demonstrando que os recm-nascidos que cursaram
com crises convulsivas no perodo neonatal, apresentam maior risco para
desenvolver PC41-44. O que se discute, no entanto, se estas crises teriam
um papel lesivo direto sobre o sistema nervoso central ou se seriam mani-
festaes clnicas de leses neurolgicas causadas por outros agentes, como
sangramento, hipxia, infeco ou distrbios metablicos. O que se sabe
que a gravidade do quadro pode estar relacionada recorrncia, durao e
refratariedade das crises, que por sua vez depende do insulto subjacente.
Insultos diretos sobre o sistema nervoso central decorrente de infec-
o (encefalite ou meningoencefalite), vasculites35,36 (associado a infeces),
traumatismo crnio enceflico e acidentes vasculares cerebrais, ocorridos no
perodo neonatal ou ps-natal, numa fase precoce do desenvolvimento, po-
dem ocasionar leses estruturais e sequelas motoras permanentes, justifi-
cando o diagnstico de encefalopatia crnica no progressiva. Tais altera-
es estruturais podem ser confirmadas pelos exames de neuroimagem13,40,57-59.
Nos casos de encefalopatia hipxico-isqumica, qualquer doena de
base, como doenas cardacas ou respiratrias graves, que promovam redu-
o sistmica do fluxo sanguneo de oxignio, pode ocasionar leso focal ou
generalizada no sistema nervoso central, estrutura altamente sensvel a
hipxia.
Para finalizar este tpico, importante termos em mente que alguns
fatores de risco para PC poderiam ser controlados ou minimizados a partir
de um pr-natal bem feito e uma assistncia perinatal eficaz. Medidas
profilticas, como a vacinao contra a rubola; a no exposio aos agen-
tes teratognicos45; o uso de corticoide, para acelerar a maturidade pul-
monar, ou drogas inibitrias das contraes uterinas pela gestante, em
casos de ameaa de trabalho de parto prematuro; e o tratamento adequa-
do para as doenas maternas de base, poderiam reduzir os fatores de
risco para paralisia cerebral, principalmente, a prematuridade e o baixo
peso ao nascimento.

5. Classificao Clnica
Atualmente, existem diferentes classificaes utilizadas no estudo da
PC, que variam conforme a bibliografia consultada e demonstram controvr-
sia entre os autores. Esta falta de concordncia decorre, dentre outras cau-
sas, da utilizao de certas denominaes sem obedincia a uma conceitua-
o uniforme. Concordamos com Diament e Cypel (2005) 3 quanto
importncia em tentar classificar a PC, valorizando trs aspectos principais:
Agrupar os indivduos com caractersticas clnicas semelhantes;
Favorecer uma linguagem comum, til para a comunicao entre
todos os profissionais envolvidos com os pacientes com PC;

40
Captulo 1 PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica

Uniformizar os estudos e condutas quanto ao diagnstico e trata-


mento, e melhor entendimento do prognstico.

Consideraremos a classificao mais utilizada por vrios artigos e li-


vros didticos, que discutem o tema2,3,55,56,71-74. Esta classificao se baseia
no tipo e localizao da alterao motora.

{
- Tetraplgica ou Quadriplgica

Espstica - Diplgica

- Hemiplgica

Discintica
Atxica
Hipotnica
Misto

Nos primeiros meses de vida pode haver dificuldades em aplicar


classificao, nesta fase a maioria das lactentes apresenta diminuio do
tnus muscular, hipotonia, e outras manifestaes como assimetria de movi-
mentos ou presena de movimentos involuntrios, que sero percebidos no
final do primeiro semestre de vida.

5.1 Espstica
A espasticidade ou hipertonia elstica, ou seja, aumento do tonus
muscular decorrente de alterao enceflica, a principal caracterstica des-
te tipo de PC75. Nos casos de espasticidade, quando realizada a movimenta-
o passiva de extenso e flexo do membro, observa-se uma resistncia de
grupos musculares no incio do movimento que cede aps algum esforo10,75-
76
. Este fenmeno denominado sinal do canivete. Esta hipertonia elstica
predomina nos grupos musculares flexores dos membros superiores e,
extensores dos membros inferiores. Na avaliao da espasticidade pode ser
aplicada a escala de Ashworth (Tabela 4), til para documentar variaes da
intensidade de uma forma mais objetiva, ao longo do tempo28,76.

Tabela 4: Escala de Ashworth


0 Ausncia de aumento do tnus

-1 Leve aumento do tnus mnima resistncia extenso mxima em


movimento passivo

+1 Leve aumento do tnus discreta resistncia persistente em menos


da metade do movimento passivo

2 Aumento ntido do tnus, mas o membro facilmente movimentado.

3 Aumento considervel do tnus, com dificuldade para movimentao


passiva

4 Membro rgido na flexo, extenso, aduo e abduo.

41
PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica Captulo 1

Junto com a espasticidade, outras manifestaes neurolgicas esto


presentes, como: atrofia muscular, hiperreflexia (aumento dos reflexos
osteotendneos), clnus, sinal de Babinski (reflexo cutneo plantar em ex-
tenso) e fraqueza muscular.
A terminologia mais aceita para fraqueza muscular plegia, quando a
fora est ausente, e paresia, quando ocorre apenas diminuio da fora
muscular. No entanto, na literatura cientfica os sufixos plegia e paresia so
utilizados como sinnimos de fraqueza. A avaliao da fora muscular rea-
lizada de forma ativa pelo paciente, quando ele movimenta o membro em
um plano, contra a gravidade ou contra uma resistncia qualquer5,76.
A forma espstica de paralisia cerebral a mais frequente de todas,
correspondendo 72 a 91% dos casos de PC27. As paralisias cerebrais espsticas
podem ser subdivididas em hemiplgicas (ou hemiparticas), diplgicas (ou
diparticas) e tetraplgicas (ou tetraparticas), a depender da localizao ou
parte do corpo comprometida pelo aumento tnico.

5.1.1 Tetraplgica (Tetraparesia)


A paralisia cerebral espstica tetrapartica (forma mais grave), ca-
racterizada por comprometimento dos quatro membros e leso enceflica
bilateral, extensa, simtrica ou no. Os fatores etiolgicos frequentemente
associados so os relacionados a comprometimento sistmico, como
intercorrncia no perodo perinatal, sofrimento fetal, e malformaes bilate-
rais do sistema nervoso central envolvendo reas corticais e/ou subcorticais,
como as que ocorrem nas infeces congnitas.
Numa fase precoce, nos primeiros meses logo aps o nascimento ou
insulto cerebral, as crianas apresentam diminuio do tnus muscular e da
movimentao espontnea, com o decorrer do tempo observa-se aumento
importante do tnus e a fraqueza muscular torna-se mais ntida. Pode haver
persistncia da hipotonia axial, ou seja, do tronco e a microcefalia comum.
Os outros sinais da leso piramidal, geralmente, esto presentes.
Nesta forma de PC, a postura caracterstica descrita como: nos
membros superiores, flexo dos cotovelos e punhos, pronao dos ante-
braos, desvio ulnar, punhos cerrados, polegares aduzidos; e membros in-
feriores em extenso, aduo, rotao medial, flexo plantar, ps
equinovaros, retraes fibrotendneas e dificuldade em manter o controle
cervical e do tronco.
Alguns autores destacam a assimetria do comprometimento motor
nos hemicorpos e ressaltam uma leve predominncia da espasticidade nos
membros superiores. Nestes casos, apesar da controvrsia, prefere-se utili-
zar a denominao de dupla hemiplegia espstica15.
Os pacientes com tetraparesia apresentam maior comprometi-
mento motor, principalmente por apresentarem os quatro membros afe-
tados, o que impossibilita movimentos funcionais. Por esse motivo, so
indivduos totalmente dependentes nas atividades da vida diria, tais
como: alimentao, higiene, vestes etc. e sempre necessitaro de cui-
dados especiais e, principalmente, dedicao integral. Mesmo com a
reabilitao, conseguem, quando o fazem, permanecer sentados com
apoio, e adaptaes para manter a postura deitada em decbito lateral
e, mesmo muito bem posicionados, apresentam dificuldade em mani-
pular objetos. A marcha com apoio e em uso de rteses muito difcil
de ser alcanada 55,77.

42
Captulo 1 PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica

A forma tetrapartica responsvel por 9 a 43% dos casos de PC27,74.


A deficincia intelectual, em intensidades variadas, frequente. Devido
espasticidade, crianas e adolescentes cursam com alteraes ortopdicas
como: luxao do quadril (75%), retraes no redutveis (73%) e escoliose
(72%)27. A incidncia de epilepsia varia de 19 a 66% dos casos27,41,68,78. Nes-
te grupo intercorrncias como fala, deficincia auditiva e visual, distrbios
alimentares e do ritmo do sono so mais frequentes67, provavelmente por
causa da leso neurolgica de base.

5.1.2 Diplgica (Diparesia).


A PC espstica dipartica, considerada a forma mais comum entre os
prematuros, caracterizada por espasticidade predominante em membros
inferiores. Frequentemente os membros superiores esto acometidos, em
intensidade variada, mas sempre mais leve do que os inferiores. Segundo
Aicardi & Bax (1992)20, aproximadamente de 5 a 10% dos nascidos com
peso inferior a 1.500g desenvolvero diparesia.
O quadro clnico est associado a comprometimento das vias pirami-
dais, localizadas em regies mais mediais, como na substncia branca peri
ventricular, e que descem atravs da cpsula interna para fazer sinapse com
os neurnios motores inferiores, responsveis pela motricidade voluntria
dos membros inferiores.
Nos primeiros meses de vida as crianas parecem normais, mas cha-
ma ateno a movimentao espontnea diminuda das pernas durante o
banho ou nas trocas. Evoluem com atraso no rolar na cama, na aquisio da
posio sentada e do engatinhar. O apoio plantar deficiente, tende cruzar
as pernas em extenso como uma tesoura, e no realiza a troca dos passos.
Como os membros superiores so discretamente afetados, a maioria das
crianas consegue manipular bem os objetos, apresentando alguma dificul-
dade ao executar atividade que necessite de coordenao mais fina.
As alteraes clnicas so mais evidentes no final do segundo semestre
de vida. O atraso na aquisio da marcha independente, raramente atingida
antes dos 24 meses, o sinal preponderante. Nos casos no tratados precoce-
mente, a espasticidade favorece a retrao dos msculos adutores da coxa e
tendncia a deambular nas pontas dos ps (ps equinos). Em muitos casos
severos, a marcha independente no possvel, devido falta de equilbrio,
causada pela hipertonia dos membros inferiores e contraturas3,55,77.
A prevalncia de PC dipartica varia de 10 a 45% dos casos27,74. O
estrabismo convergente e a diminuio da acuidade visual so comuns, de-
vido ao envolvimento das vias pticas radiadas, prximo substncia branca
periventricular, e a frequente associao com a retinopatia da prematurida-
de. Por outro lado, alteraes cognitivas e epilepsia so menos frequentes,
pelo no comprometimento da regio cortical27,28,68,78.

5.1.3 Hemiplgica (Hemiparesia)


A forma hemipartica de PC espstica caracterizada por comprome-
timento motor em um dimidio corporal, ou seja, o trato crtico espinal
acometido apenas em um dos lados, contralateral s manifestaes clnicas,
visto que a maior parte das vias piramidais cruza na face ntero inferior do
bulbo, local denominado decussao das pirmides76.
As etiologias pr-natais so responsveis por aproximadamente 75%
dos casos de PC hemiparesia. Doenas maternas que cursam com compro-

43
PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica Captulo 1

metimento da circulao arterial, como hemorragias, pr-eclmpsia, trau-


mas perinatais e anxia so os principais fatores de risco. Ocluses arteriais
pr-natais tm sido encontradas, e no rara a presena de cistos
porenceflicos15,20,55. Mesmo assim, a criana, geralmente, nasce bem e sem
alteraes no Apgar.
O diagnstico nos primeiros meses de vida raro, e o sinal marcante
a assimetria de tnus muscular e da movimentao espontnea, percebi-
da, principalmente, nos membros superiores. O uso preferencial de uma das
mos, enquanto a outra tende a permanecer fechada, numa idade muito
precoce muito sugestivo20,77.
A criana tende a rolar na cama e se levantar sempre pelo mesmo
lado. Evolui com atraso nas aquisies dos marcos do desenvolvimento neu-
ropsicomotor e sinais piramidais de liberao e fraqueza muscular em um
dimidio. No primeiro ano de vida, j se observa atrofia muscular ipsilateral,
facilmente percebida quando comparado com o lado oposto. No segundo
ano, o dficit motor mais ntido, quando a atividade dos membros superio-
res se torna mais rica e variada e a criana comea a utilizar os membros
inferiores para manter-se de p, engatinhar e andar. Nesta poca, fica mais
evidente o dficit motor desproporcional, com maior comprometimento do
membro superior. A face raramente afetada3.
Este tipo de PC frequentemente associado, tambm, a fatores de
risco ps-natais, como: traumatismo crnio enceflicos e acidentes vasculares
cerebrais localizados, ou infeces do sistema nervoso central. Nestes casos,
as alteraes deficitrias so mais rapidamente percebidas, aps o insulto, e
o quadro clnico mais evidente20.
Os movimentos associados esto presentes e persistem indefinida-
mente, e podem ser definidos como contraes coordenadas e involuntrias
aparecendo em um grupo de msculos por ocasio de movimentos volunt-
rios ou reflexos de outro grupo muscular5.
Entre 21 a 40% dos casos de PC so do tipo espstica hemipartica.
Comprometimento cognitivo e distrbios de aprendizagem podem alcanar
60% dos pacientes. frequente a associao com epilepsia68,78, principal-
mente, com as crises epilpticas focais. Alteraes no campo visual, como a
hemianopsia homnima, pode alcanar quase um tero dos indivduos com
PC hemiplgica27,55,74.

5.2 Discintica
Existem divergncias a respeito da denominao utilizada para definir
este grupo especfico de paralisia cerebral. Nas referncias bibliogrficas
sobre o tema utilizam-se outros termos como sinnimos: atetide,
coreoatetide, distnico ou extrapiramidal. No entanto, neste livro optamos
por discintico, cuja terminologia da palavra refere-se a distrbio cintico,
de movimento.
O diagnstico de PC discintica baseado na presena de movi-
mentos involuntrios, que se sobrepem aos atos motores voluntrios, e
posturas anormais secundrias incoordenao motora automtica e al-
terao na regulao do tnus muscular, decorrente da ativao simult-
nea das musculaturas agonista e antagonista. Os movimentos involunt-
rios predominantes so: coria, atetose e distonia, sendo que os dois
primeiros podem ocorrer simultaneamente e so denominados de
coreoatetose55,76.

44
Captulo 1 PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica

Os movimentos coricos so espontneos, abruptos, breves, rpi-


dos, no rtmicos, espasmdicos e no duradouros. A atetose um movi-
mento irregular, mais lento, prolongado e amplo do que a coria, com
alguma ritmicidade, natureza sinuosa ou serpentiforme e ocorre frequen-
temente associado coria. Enquanto que a distonia empregada para
designar contraes musculares espontneas, involuntrias e prolonga-
das que foram as partes do corpo afetadas a movimentos ou posturas
anormais, bizarras76.
Na maioria das crianas com PC discintica, os movimentos involun-
trios so percebidos no final do primeiro ano de vida. Inicialmente apresen-
tam hipotonia, com aumento progressivo do tnus levando a hipertonia, mais
facilmente percebido em extremidades e ao realizar uma movimentao mais
suave, menos abrupta. Reflexos osteotendneos normais ou hipoativos e re-
flexo cutneo plantar em flexo esto presentes, e colaboram no diagnstico
diferencial com a PC espstica.
A incidncia desta forma de paralisia cerebral de 8 a 15% dos ca-
sos 27,55. Os fatores perinatais tm papel importante na etiologia da PC
discintica, principalmente a encefalopatia bilirrubnica (kernicterus)77 e a
encefalopatia hipxico-isqumica grave (status marmoratum), ambas com
comprometimento importante dos ncleos da base. Este grupo de paralisia
cerebral pode ser dividido em duas formas, a depender do movimento invo-
luntrio predominante: coreoatetsica (ou hipercintica) e distnica15,20.

5.2.1 Forma coreoatetsica (Hipercintica).


Esta forma a mais frequentemente associada aos kernicterus, e
caracteriza-se por movimentos coricos e atetsicos, que tendem a ocorrer
associados, desaparecem durante o sono e so exacerbados por fatores
emocionais. Os pacientes conseguem ter boa amplitude articular, mas no
graduam os atos motores. Quando realizam um ato motor voluntrio, os
movimentos se apresentam descoordenados e com dificuldade para manter
a direo especfica20.
Os movimentos involuntrios apresentam distribuio simtrica e difusa
no corpo, acometendo membros, e principalmente a face, evidenciada pela
presena de caretas. Os movimentos coricos predominam nas musculatu-
ras proximais, a atetose nas distais e face. Observa-se dificuldade na articu-
lao da fala, disartria, e variao na fluncia e entonao3,55.
Nesta forma, as funes cognitivas so relativamente preservadas,
apesar da confirmao por testes neuropsicolgicos, cujos resultados so-
frem interferncia das alteraes motora e da fala. comum a associao
com surdez neurossensorial bilateral de origem central (leso no ncleo do
nervo vestbulo coclear no tronco enceflico) ou perifrica (leso no trajeto
do nervo vestbulo coclear), quando a etiologia subjacente for a encefalopatia
bilirrubnica3,55.

5.2.2 Forma Distnica


Esta forma de PC discintica menos frequente do que a
coreoatetsica e tem como principal etiopatogenia subjacente encefalopatia
hipxico isqumica grave. O diagnstico diferencial com as paralisias
espsticas difcil. Nos primeiros 6 meses de vida, o beb, geralmente
hipotnico, e o quadro clnico s estar bem estabelecido por volta do se-
gundo ano de vida55,77.

45
PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica Captulo 1

A desordem motora predominante caracterizada por sbito aumen-


to generalizado e anormal do tnus muscular, especialmente, dos extensores
do tronco, induzidos por estmulo emocional, mudanas de postura ou atos
motores voluntrios. As crianas tendem a assumir posturas bizarras, com o
mesmo padro estereotipado, devido contrao sustentada que envolve o
tronco e membros. A distonia tende a desaparecer com repouso. Em casos
graves, estas posturas causam dor e desconforto importante, alm de defor-
midades sseas, como escoliose20.
A depender da intensidade da encefalopatia hipxico isqumica po-
dem ocorres leses, tambm, em reas corticais e subcorticais, comprome-
tendo funes cognitivas e vias piramidais, ocorrendo em concomitncia ao
quadro clnico de deficincia intelectual e espasticidade.

5.3 Atxica
A PC atxica menos frequente do que as outras e, como o prprio
nome se refere, a caracterstica clnica predominante a ataxia, decorrente
de alteraes cerebelares. O cerebelo, localizado na fossa posterior, est
envolvido nas funes de coordenao e equilbrio, atravs das vias cere-
belares 76,79.
As principais etiologias ocorrem no perodo pr-natal e esto relacio-
nadas s malformaes cerebelares, decorrentes de insultos isqumicos na
circulao posterior do encfalo, o sistema vrtebro basilar. Ou de origem
gentica, como ocorre na malformao de Dandy-Walker ou sndrome de
Joubert55,74,79.
Nos primeiro meses de vida, o lactente pode apresentar hipotonia,
evolui com atraso nas aquisies motoras, principalmente em relao
mudana de decbito. A ataxia percebida como instabilidade e movimentos
oscilatrios da cabea e do tronco, ser mais evidente quando a criana
comea a se sentar. A dismetria, tremor de inteno, dificuldade em alcan-
ar o objeto e a incoordenao motora so identificadas ainda no primeiro
ano de vida. A marcha independente difcil de ser alcanada, ocorre ge-
ralmente por volta dos 4 anos e caracterizada por alargamento da base
de sustentao, instabilidade e dificuldade em conseguir andar em linha
reta, a chamada marcha atxica. Quedas frequentes so comuns neste
grupo. A fala escandida, tpica, explosiva, depois lenta, fragmentada e
disrtrica3,55,76,79.
Ao exame clnico, alm das alteraes cerebelares caractersticas,
observam-se hipotonia, reflexos miotticos diminudos ou pendulares e fora
muscular adequada. A escrita e a motricidade fina so muito prejudicadas.
Nistagmo, movimentos rpidos, rtmicos, repetitivos dos olhos, percebido
principalmente na fixao ocular, pode ser sinal bem sugestivo de PC atxica.
A forma atxica corresponde a 4-13% dos casos de PC. Alteraes
cognitivas e comportamentais podem estar presentes, mas so mais leves.
Algumas crianas cursam com crises epilpticas27,55.

5.4 Hipotnica
Esta forma rara, correspondendo a 1% dos casos de PC, e alguns
pesquisadores no a reconhecem. A caracterstica marcante a persistncia
da hipotonia ao longo do tempo, o que promove um atraso importante no
desenvolvimento motor, dificultando a manuteno da postura e, raramente,
a criana consegue deambular55.

46
Captulo 1 PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica

O diagnstico diferencial com as doenas neuromusculares, que cur-


sam tambm com hipotonia importante. As pistas que nos ajudam a sus-
peitar da origem central so os reflexos miotticos, que nos casos de PC
hipotnico, geralmente, esto diminudos, e a associao com alteraes
corticais como deficincia intelectual e crises epilpticas. Mas, nem sempre
fcil esta diferenciao. Exames complementares como eletroneuromiografia,
dosagens de enzimas musculares e a bipsia do msculo ou nervo contri-
buem e, s vezes, so imprescindveis para o diagnstico das causas
neuromusculares.
Nesta forma de PC, a fisiopatologia no bem conhecida, os exames
de neuroimagem13,40,57,58,59 do encfalo muitas vezes so normais e a etiologia
difcil de ser estabelecida. Acredita-se que a encefalopatia hipxico isqumica
tenha um papel importante55.

5.5 Mista
Forma pouco frequente, responsvel por 10 a 15% dos casos de PC,
mas tambm, no reconhecida por alguns autores. caracterizada por
manifestaes clnicas sugestivas de duas ou mais das outras formas de
apresentao de PC, embora a semiologia seja complicada pela superposio
das manifestaes que se confundem. As combinaes mais frequentes so:
atetose com tetraparesia ou ataxia ou hipotonia, e tetraparesia com distonia3,55.

Paralisia Cerebral (parte II)

1 Diagnstico:
O diagnstico de paralisia cerebral baseia-se numa histria clnica
bem minuciosa da gestao, do perodo perinatal e dos primeiros anos de
vida, questionando sobre os possveis fatores de risco nos trs perodos;
detalhamento do desenvolvimento neuropsicomotor; histria familiar,
consanguinidade entre os genitores e casos semelhantes ou com o mesmo
diagnstico na famlia; e um exame neurolgico cuidadoso da criana.
Quando suspeitamos de um caso de PC, devemos ter em mente duas
caractersticas imprescindveis para o diagnstico: comprometimento motor
e a no progresso das manifestaes clnicas que causaram a alterao
enceflica. Histria de doena neurolgica neonatal grave ou presena de
mltiplos fatores de risco e dficits motores importantes ou distrbios de
movimentos, no progressivos, so mais facilmente reconhecidos. No entanto,
quadros clnicos mais localizados e fraqueza discreta podem confundir o
diagnstico, atrasando o diagnstico e tratamento adequado.
Nos primeiros seis meses de vida, as manifestaes clnicas, exceto
nos casos graves, so leves e dificultam o diagnstico de PC. No entanto,
algumas caractersticas so muito sugestivas e devem ser observadas com
ateno (tabela 5). Lactentes com sinais de alerta devem ser acompanhados
regularmente, com intervalos menores, visando o diagnstico e tratamento
precoces28, 55.

47
PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica Captulo 1

Tabela 5: Sinais de alerta precoces sugestivos de comprometimento motor*

Movimentao espontnea diminuda

Assimetria dos movimentos

Hipotonia axial importante

Extenso acentuada e persistente dos membros

Polegar em flexo e aduo mantidos

Persistncias dos reflexos tnicos primitivos

Tremores ou clnus em extremidades, espontneos ou desencadeados por estmulos


tteis

Irritabilidade e choro difceis de ser controlados

* Estes sinais devem ser considerados na ausncia de outras doenas sistmicas ou


debilitantes, como sepse, por exemplo.

O diagnstico de PC neuroclnico, mas os exames de neuroimagem


so importantes na identificao das leses e para excluir outras doenas
semelhantes, que cursam com alteraes motoras. No entanto, estes exa-
mes mostram anormalidades em 70 a 90% das crianas com PC. Resultados
normais no afastam o diagnstico. A ultrassonografia (USG) transfontanela
o exame mais incuo, facilmente realizado, sem necessidade de sedao e
podendo ser feito em UTI neonatal, portanto til na avaliao inicial e para
acompanhamento na evoluo de recm-nascidos graves. A tomografia com-
putadorizada (TC) de crnio e a ressonncia magntica (RM) do encfalo,
apesar de permitirem uma melhor visualizao das estruturas intracranianas,
principalmente a RM, so realizadas posteriormente, numa fase
hemodinamicamente mais estvel do neonato, exceto em casos que a USG
sugira emergncia neurocirrgica, tornando-se imprescindvel uma melhor
avaliao do caso13,40,57,70.

1.1 Correlao antomo clnica


Os adventos da neuroimagem foram importantes na identificao de
algumas etiologias, como as malformaes estruturais. Mais recentemente,
algumas tcnicas aprimoradas, como sequncias de tensor de difuso, trans-
ferncia de magnetizao, angioressonncia e espectroscopia, entre outras,
tm contribudo no s na identificao das leses, como na compreenso da
fisiopatologia57,70.
A seguir, faremos uma breve abordagem das leses mais sugestivas e
melhor estudadas relacionadas paralisia cerebral, considerando a
encefalopatia hipxico isqumica e a prematuridade como fatores de risco.

- Leucomalcia periventricular:
A leso mais estudada, frequente entre os recm-nascidos pr-ter-
mos, consiste em necrose neuronal da substncia branca adjacente aos
ventrculos laterais. Nos prematuros existem vrios fatores de risco
fisiopatolgicos envolvidos, como: imaturidade na auto-regulao e aumen-
to da fragilidade capilar dos vasos sanguneos da matriz germinativa; maior

48
Captulo 1 PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica

risco de hemorragia do plexo coride; reas limtrofes de suprimento san-


guneo no crebro imaturo; e maior vulnerabilidade da substncia branca
prpria da baixa idade gestacional. A leso tende a ser simtrica e os prema-
turos tendem a evoluir com PC dipartica. Nos casos a termo, a leucomalcia
periventricular decorre de um insulto isqumico grave e leso mais extensa,
os pacientes evoluem para uma PC tetrapartica, com comprometimento
principalmente nos membros inferiores55,56,57,70.

- Leso parassagital:
O local mais comum de insulto no neonato a termo o crtex cere-
bral. Este tipo de leso ocorre nas faces spero-laterais irrigadas por ramos
terminais das trs principais artrias cerebrais, zonas limtrofes. Tende a ser
bilateral e pode comprometer as camadas corticais e subcortical adjacente,
principalmente, nas regies parieto occipitais. Os infartos nestas reas so
decorrentes de estase venosa ou arterial, trombose ou infarto hemorrgico
decorrente, secundrio reperfuso ps-isquemia. Pacientes com este tipo
de leso desenvolvem PC quadripartica espstica55,56,57,70.

- Leso nos ncleos da base:


A vulnerabilidade lesional da substncia branca diminui com o au-
mento da idade gestacional. Os ncleos da base so as estruturas mais sus-
ceptveis a leso nos recm-nascidos a termo e vulnerveis a encefalopatia
hipxico isqumica (EHI) e kernicterus. A EHI atinge, principalmente, o putme
e os ncleos talmicos, ocasionando perda neuronal, gliose e hipermielinizao,
conferindo um aspecto marmreo s regies afetadas, denominado status
marmoratus. Nestes casos, as crianas cursam com PC distnica. Enquanto
que, os pacientes com kernicterus tm comprometimento dos globos plidos
e ncleos subtalmicos e apresentam coria, atetose e/ou distonia como
sinais clnicos55,56,57.

- Necrose neuronal seletiva:


Leso frequente ocorre tanto em recm-nascido a termo, como em
prematuros. A fisiopatologia no est bem estabelecida, mas acredita-se
que fatores vasculares e metablicos estejam envolvidos. As reas mais aco-
metidas so as zonas limites das artrias terminais, principalmente ramos da
artria cerebral mdia, podendo comprometer o crtex, substncia branca
subcortical, ncleos da base e ncleos de nervos cranianos no tronco
enceflico. As manifestaes clnicas esto relacionadas s estruturas envol-
vidas. So frequentes as Paralisias Cerebrais tetraparticas ou mistas e
espstica-discintica55,56.

- Encefalomalcia multicstica:
Consiste de leses isqumicas focais mltiplas secundrias a infartos
cerebrais em reas irrigadas pelas principais artrias cerebrais. So decor-
rentes de distrbios vasculares, tromboembolismo, hipotenso materna, as-
fixia perinatal e cardiopatias congnitas. Podem ser uni ou bilaterais, envol-
vendo a regio cortical e subcortical adjacente, levando a PC espstica
hemipartica ou quadripartica55,56.

49
PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica Captulo 1

1.2 Comorbidades
Os insultos responsveis pelas paralisias podem comprometer outras
reas, alm das responsveis pelas funes motoras, ocorrendo frequente-
mente outras morbidades associadas, principalmente, deficincia intelectual
e epilepsia. A identificao precoce e o tratamento adequado das comorbi-
dades ajudam e orientam a conduta na reabilitao e, portanto, um passo
importante para um melhor prognstico para estas crianas.

- Alteraes cognitivas:
Uma grande proporo de crianas com PC cursam com algum tipo de
comprometimento cognitivo. A deficincia intelectual (QI < 70) est presente
entre 23 a 44% dos casos de PC, mais frequente e grave entre os tetraparticos,
e pouco observada entre os diparticos e hemiparticos. Os fatores associa-
dos gravidade so: presena de epilepsia e anormalidades corticais na
neuroimagem. Alteraes comportamentais (25%) e transtorno do dficit de
ateno e hiperatividade so caractersticas em crianas com PC27,28,80.

- Epilepsia:
A epilepsia ocorre em quase 40% dos casos de PC, destes, 70% tem
incio das crises no primeiro ano de vida. mais frequente entre os
hemiparticos e quadriparticos, sendo que entre os primeiros h predom-
nio de crises focais (83%)27,28,80.

- Anormalidades oftalmolgicas:
Esto presentes em 62% das crianas com PC, principalmente entre
os prematuros. Os recm-nascidos abaixo de 32 semanas de idade gestacio-
nal tm o maior risco de desenvolverem retinopatia da prematuridade, ce-
gueira cortical (leso do crtex occipital) e estrabismo, este levando a perda
da viso monocular permanente (ambliopia). Alm destas alteraes, podem
cursar com miopia e glaucoma27,28.

- Deficincia auditiva:
A surdez atinge aproximadamente 25% dos casos de PC, mais fre-
quente entre os PC discinticos. Os fatores de risco associados so: rubola
congnita, kernicterus e meningoencefalite ps-natal. mandatrio triagem
auditiva com audiometria comportamental, potencial evocado auditivo de
tronco cerebral (BERA) ou emisses otoacsticas evocadas em todos os neo-
natos aps a alta hospitalar27,28,80.

- Distrbios alimentares e do crescimento:


Os lactentes com comprometimento motor importante, principal-
mente PC tetrapartico e discintico, cursam com dificuldades alimen-
tares no primeiro ano de vida. Estas dificuldades persistem nos casos
mais graves, complicando com desnutrio, dificuldade em ganhar peso
e risco elevado para infeces respiratrias recorrentes das
broncoaspiraes, sendo necessrio o uso de sonda nasogstrica tem-
porria ou gastrostomia. Alguns pacientes apresentam a sndrome de
Sandifer, caracterizada por episdios de postura de lateralizao e hi-
perextenso da cabea por causa do refluxo gastroesofgico, mas facil-
mente confundido com crise epilptica. A obesidade ou sobrepeso pode
ocorrer aps a gastrostomia 27,28.

50
Captulo 1 PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica

- Disfunes urogenitais e intestinais:


A incontinncia urinria primria est presente em aproximadamente
23% dos casos de PC, associado principalmente com maior comprometimen-
to motor e intelectual. A obstipao tambm frequente neste grupo, deve-
se a menor ingesta de gua e maior restrio fsica27,28.

- Distrbios do sono:
Os distrbios relacionados ao ciclo sono e viglia, caracterizados por
sono fragmentado e despertares noturnos so frequentes, principalmente
entre os pacientes com deficincia visual, ocorrendo em 50% dos casos. A
droga de escolha para o tratamento a melatonina em doses baixas, com
eficcia em torno de 80%, porm no comercializada no nosso pas28.

1.3 Diagnstico diferencial


O principal diagnstico diferencial da paralisia cerebral com as
encefalopatias crnicas progressivas decorrentes de erros inatos do metabo-
lismo (EIM) ou doenas neurodegenerativas, principalmente, as que cursam
com incio precoce e piora lentamente progressiva, sugerindo atraso do de-
senvolvimento neuromotor e leso estvel. Um exemplo seria a acidria
glutrica tipo 1, com manifestaes no primeiro ano de vida e cujo quadro
clnico assemelha-se a PC discintica28,81.
Jan (2010)28 comentou sobre outra doena rara, que pode erronea-
mente ser diagnosticada como PC, a doena de Segawa, uma distonia que
melhora com o uso da dopamina. Esta doena pode surgir nos primeiros
anos de vida, com incio da distonia, geralmente, nos membros inferiores e
flutuao diurna, e piora do quadro no final do dia. Ele refere que em uma
srie de casos, mais de 24% dos pacientes com distonia dopa-responsiva
tinham sido diagnosticados inicialmente como PC discintico.
Os erros inatos do metabolismo constituem um grupo extenso de doen-
as geneticamente determinadas, decorrentes de alteraes gnicas herda-
das e contidas no DNA. O padro de herana, geralmente, autossmico
recessivo. Isoladamente tais doenas so raras, mas a utilizao de teste de
triagem neonatal mais amplo, com espectroscopia de massa e perfil de
acilcarnitina, encontrou uma incidncia de quase 16 casos de erros inatos do
metabolismo entre 100.000 nascidos vivos81,82.
A alterao gnica presente no EIM promove a falta ou reduo da
atividade de determinada enzima ou cofator (vitamina), necessrio em um
dos processos metablicos realizados no corpo humano. Esta deficincia acar-
reta o bloqueio de uma das diferentes vias metablicas, interferindo com a
homeostase de determinadas clulas. Este bloqueio pode ocasionar o ac-
mulo de substrato txico, produo insuficiente ou no produo de compo-
nente essencial vida celular ou o desvio da reao qumica com a formao
de um produto intermedirio deletrico ao organismo.
Algumas caractersticas clnicas que podem corroborar com a hip-
tese diagnstica de erro inato do metabolismo, alm da regresso
neuropsicomotora, so: histria familiar de consanguinidade entre os pais
ou caso clnico semelhante na famlia; dismorfismos faciais; perda auditi-
va e/ou visual; envolvimento de outras estruturas, como msculo e ner-
vos perifricos; comprometimento de outros rgos extra sistema nervo-
so, como fgado, rins e corao; ocorrncias de episdios de piora clnica
sugestiva de intoxicao alimentar (nos casos das aminoacidopatias); e,

51
PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica Captulo 1

alteraes laboratoriais, como hipoglicemia, acidose metablica,


hiperlactorraquia81,82.
A suspeita clnica do EIM, diferenciando da PC, importante tendo em
vista que em alguns casos bastam os tratamentos dietticos ou de reposio
de enzima, visando uma parada ou desacelerao na progresso das mani-
festaes clnicas.
Vale ressaltar, que alguns componentes essenciais vida e ao desen-
volvimento neuropsicomotor adequado so obtidos apenas pela dieta. E atual-
mente, a preocupao excessiva com o corpo pode restringir ingesta de
alguns destes alimentos essenciais, como nos casos da deficincia materna
de vitamina B12, por problemas de absoro devido atrofia gstrica (como
nos casos de cirurgias baritricas) ou decorrente de dieta vegetariana estri-
ta. Nos lactentes, filhos de mes com deficincia de vitamina B12 e que
esto com aleitamento materno exclusivo tendem a evoluir com parada e
regresso do desenvolvimento neuropsicomotor nos primeiros meses de vida,
associado irritabilidade e atrofia cerebral. Com a reposio precoce e em
doses altas da vitamina B12, estas crianas tm um bom prognstico81,82.
Outro grupo de doenas genticas que podem ser erroneamente diag-
nosticadas como PC so as paraparesias espsticas familiares. Atualmente,
j foram descritas mais de 30 formas diferentes e, so caracterizadas por
quadro clnico de paraparesia espstica em membros inferiores associadas
(formas complexas) ou no (formas simples) a outras alteraes do sistema
nervoso como ataxia, neuropatia perifrica ou demncia. Estas entidades
nosolgicas hereditrias apresentam padres de transmisso autossmica
ou ligada ao X, dominante ou recessiva, e o incio das manifestaes clnicas
ocorre desde a infncia at adultos numa fase mais tardia. O tempo de pro-
gresso da doena, tambm, amplamente varivel. As formas puras, de
incio precoce e progresso lenta so mais facilmente confundidas com o
diagnstico de PC, porm a histria familiar positiva pode ser um diferencial
importante83.

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56
CAPTULO 2

PRINCIPAIS COMPLICAES RESPIRATRIAS


NA PARALISIA CEREBRAL

Adriana Fanelli, Denise Cardoso Ribeiro

INTRODUO
Indivduos com Paralisia Cerebral (PC) tm maior taxa de mortalidade
que a populao geral, sendo que as causas mais comuns de morte so por
complicaes respiratrias, e com menor expectativa de vida, especialmente
quando acompanhada de distrbios graves, como a tetraplegia espstica 1-3.
Reddihough et al, 2001,3 publicou sua pesquisa sobre a causa de bi-
tos em 155 crianas com PC entre 1970 e 1995 em Victoria, Austrlia. A
maioria das crianas que morreram, apresentavam diagnstico motor de
tetraplegia espstica, deficincia mental e epilepsia. As infeces foram con-
sideradas causa de morte em quase metade das crianas, sendo pneumonia
(incluindo as aspirativas) em 61 casos (39,4%) e sepse em 7 crianas (4,5%).
Alm de ser a maior causa de mortalidade, as complicaes respirat-
rias tambm so consideradas fatores importantes de morbidade em indiv-
duos com PC. Em 2005, Baikie e cols.4 estudaram 63 crianas com tetraplegia
espstica; as manifestaes respiratrias so as mais comuns nestes pacien-
tes. A tosse ou chiado dirio foram encontrados em 58% da populao estu-
dada, tosse associada alimentao (em pelo menos 1 dia por semana) em
84%, asma (episdios nos ltimos 6 meses) em 34%. O ronco estava pre-
sente em 44% das crianas sendo que, em 10% delas os episdios de apnia
foram documentadas. Sinais de desconforto respiratrio estavam presentes
em 24%, com estertores em 19% e sibilncia em 17% das crianas, enquanto
a presena de tosse, durante ingesta de leite, ocorreu em 44% delas.
Maral em 20065, estudou o perfil sociodemogrfico, hematolgico e
imunolgico de crianas com PC com tetraplegia espstica, buscando identi-
ficar os provveis fatores de risco para infeces respiratrias. Participaram
da pesquisa 30 crianas, de 2 a 12 anos de idade, de ambos os gneros, com
ou sem relato de pneumonia. Os pacientes foram divididos em dois grupos,

57
Principais complicaes respiratrias na paralisia cerebral Captulo 2

20 pacientes com histria de pneumonia e 10 pacientes sem histria de


pneumonia. Os fatores clnicos mais encontrados foram; microcefalia,
hidrocefalia, refluxo gastroesofgico, crise convulsiva e dficit cognitivo, porm
no obtiveram relevncia estatstica como fatores de risco para infeces
respiratrias. Nas avaliaes hematolgicas e imunolgicas, foram observa-
dos nveis menores de imunoglobulinas (IgM, IgA e IgG), ndice fagocitrio
de neutrfilos e maior reatividade da protena C-reativa nos pacientes com
relato de pneumonia, porm sem significncia estatstica. Os ndices
hematimtricos, plaquetrios e os valores relativos e absolutos de leuccitos
encontravam-se dentro dos parmetros de normalidade para todos os pa-
cientes. O estudo mostra que as infeces respiratrias so as principais
causas de internao dos pacientes com PC que apresentam maior grau de
comprometimento motor. Os resultados mostraram que as condies que
propiciam as infeces respiratrias em crianas com PC tetrapartica
espstica so multifatoriais, o que torna difcil delimitar fatores de risco iso-
ladamente.
Em 2005 Borges et.al.6 estudaram a prevalncia de distrbios respi-
ratrios em 57 crianas portadoras de PC, atendidas na Clnica escola de
fisioterapia da Universidade Catlica de Braslia, sendo que, 50 delas apre-
sentaram em algum momento de suas vidas, problemas respiratrios. Em
concordncia com outros estudos, os tetraplgicos so os mais comprometi-
dos do ponto de vista respiratrio. Dentro das patologias de vias areas
superiores (VAS) ou inferiores (VAI), a bronquite acomete 76,6% das crian-
as. Conclui-se, portanto, que as crianas portadoras de PC so grandes
vtimas de doenas respiratrias oportunistas, como pneumonias de repeti-
o, gripes e crises de bronquite. O refluxo gastroesofgico (RGE) um
distrbio freqente (47,36%) e deveras incapacitante, visto causar comu-
mente pneumonias aspirativas. O tamanho do prejuzo que as doenas do
trato respiratrio geram nas crianas portadoras de PC, embora imensurvel,
preocupante.
Alm dos fatores respiratrios, os problemas com o sono so bastan-
te freqentes em crianas com PC quando comparadas as crianas saud-
veis. A disfuno no sono pode desencadear o aumento do despertar notur-
no e, conseqentemente, causar um enorme impacto na interao
cognitivo-motora e ainda afetar negativamente a qualidade de vida, alm de
interferir nos padres normais de sono de pais e irmos. Na verdade, proble-
mas do sono em crianas com PC ainda so considerados subnotificados,
subreconhecidos e subtratados7.

2. DISTRBIOS DO SONO

Os portadores de PC podem apresentar uma vulnerabilidade a distr-


bios do sono por vrias razes:
Obstruo das vias areas: obstruo gltica, hipotonia dos ms-
culos da faringe, alargamento da adenide e amdala;
Grave deficincia visual: alterao do esquema noite-dia;
Disfuno do tronco enceflico: controle cardaco e respiratrio
podem ser alterados, bem como o nvel de alerta;
Limitaes posturais e desconforto: espasmos musculares resul-
tantes de luxao de quadril, escoliose e rigidez articular associado
incapacidade de alterar a postura em resposta ao desconforto;

58
Captulo 2 Principais complicaes respiratrias na paralisia cerebral

Epilepsia: tratamento com anticonvulsivantes podem causar ex-


cesso de sonolncia como efeito colateral e interromper o desper-
tar natural do sono;
Aspirao pulmonar: micro-aspirao e tosse excessiva.

Alm destes fatores, a apnia obstrutiva do sono (AOS) um proble-


ma subestimado nas crianas com PC e seu diagnstico est geralmente
ligado a longas histrias de ronco.
A inter-relao entre obstruo das vias areas superiores em viglia
e AOS no clara. Para as crianas com estridor e sintomas obstrutivos,
quando acordado, mas no em repouso, a sintomatologia tem sido atribuda
distonia larngea, comumente relatada em um pequeno grupo de crianas
com PC distnicas ou com severa laringomalcia8,9.
A laringomalcia observada em crianas mais velhas com PC, refle-
tindo na reduo das estruturas supraglticas, pois, na inspirao profunda
ocorre colapso das vias areas, reduzindo o seu calibre e comprometendo o
fluxo de ar, resultando no estridor larngeo. Alm disso, a presena
concomitante de paralisia pseudobulbar tambm pode aumentar a predispo-
sio ao estridor8,9.

3. PROCESSOS ASPIRATIVOS

O trato respiratrio e o aparelho digestrio possuem vias em comum,


portanto a aspirao pulmonar pode ocorrer e se caracteriza pela entrada
acidental de material do contedo gstrico/oral para o interior da via respira-
tria superior e/ou inferior. Vrios mecanismos de proteo existem, nor-
malmente, para prevenir esta ocorrncia10 (Tabela 1).

Tabela 1: Mecanismos de proteo das vias areas

Mecanismos que previnem a contaminao das vias areas superiores


(VAS)

Tosse em resposta a estimulao da laringe ou faringe


Coordenao entre fechamento larngeo e deglutio
Coordenao entre respirao e deglutio

Mecanismos que previnem a contaminao das vias areas inferiores


(VAI)

tosse e clearance mucociliar

Algumas condies patolgicas podem impedir ou alterar estes meca-


nismos, evoluindo para quadros de infeco de vias areas recorrentes, con-
forme ser discorrido a seguir.
As infeces respiratrias resultantes de aspirao so freqentes em
crianas com problemas neurolgicos ou musculares, relacionadas tambm
com as disfunes de deglutio observadas nesses pacientes. Esses qua-
dros so menos freqentes em crianas com desenvolvimento neuropsico-
motor normal, com preservao dos mecanismos de defesa da via area

59
Principais complicaes respiratrias na paralisia cerebral Captulo 2

durante o processo de deglutio. Entretanto, uma morbidade adicional


observada em crianas com PC de nvel IV e V do GMFCS (Gross Motor
Function Measure), em especial, as crianas subnutridas, acamadas,
traqueostomizadas e/ou com alimentao enteral11,12.
As crianas com problemas neurolgicos severos so consideradas
grupo de risco por apresentarem inmeras causas para complicaes respi-
ratrias, o que torna difcil conduzir estudos randomizados com fatores iso-
lados. As conseqncias de repetidas infeces de vias areas inferiores nas
crianas com PC so srias e expem ao risco de doenas crnicas, com
alterao permanente e irreversv el no parnquima pulmonar
(bronquiectasias) e tem impacto negativo na qualidade de vida e no prog-
nstico da criana com neuropatia13.

4. TOSSE

O ato de tossir est sob controle voluntrio e involuntrio, sendo con-


siderado um dos mais importantes mecanismos de proteo das vias areas
inferiores. Os principais benefcios da tosse so: eliminao das secrees
das vias areas pelo aumento da presso positiva pleural (que determina
compresso das vias areas de pequeno calibre atravs da produo de alta
velocidade do fluxo de ar no interior destas vias); proteo contra aspirao
de alimentos, secrees e corpos estranhos10,14.
O reflexo de tosse envolve 5 grupos de componentes: receptores de
tosse, nervos aferentes, centro de tosse, nervos eferentes e msculos efetores.
O arco reflexo iniciado pelo estimulo irritativo em receptores distribudos
na VAS (cavidade nasal, faringe, laringe) arvore respiratria (brnquios) e
em localizao extratorcica (estomago, pericrdio, diafragma) e posterior-
mente enviado a medula, atravs do nervo vago.
Nas crianas com encefalopatia, os mecanismos de suspenso ou dimi-
nuio da efetividade da tosse so descritos como relevante fator causal de
complicaes pulmonares. A presena de anormalidades no arco reflexo pode
tornar os receptores pouco efetivos, principalmente aps estimulao repetitiva,
o que pode ser observado nestas crianas. Segundo o Manual de Diretrizes
Brasileira no Manejo da Tosse, 200610, as crianas com atraso no desenvolvi-
mento neuropsicomotor grave que apresentam aspirao de lquido podem
apresentar pouca tosse depois de um tempo prolongado de aspirao,
concomitante, o uso de medicaes sedativas e as disfunes neuromusculares,
acabam por provocar menor capacidade de mobilizar um fluxo de ar adequado
para a tosse na fase inspiratria e alterao da musculatura expiratria, o qual
responsvel pela velocidade do fluxo areo produzido durante a fase
expiratria, fator este determinante para eficcia da tosse. O resultado uma
reduo da velocidade de fluxo e presso necessrios para que se torne um
real mecanismo de defesa das vias areas, ou seja, comum a presena de
tosse ineficaz e facilidade para reteno de secrees nesta populao10,15.

5. REFLUXO GASTROESOFGICO

Em crianas com PC, o refluxo gastroesofgico (RGE) um diag-


nstico comum e numerosos estudos clnicos enfatizam a associao da

60
Captulo 2 Principais complicaes respiratrias na paralisia cerebral

doena do RGE a uma variedade de sinais, sintomas e doenas do apare-


lho respiratrio11,16.
O termo RGE utilizado para descrever o transito retrgrado do con-
tedo gstrico e duodenal para o esfago e, algumas vezes, para hipofaringe
e cavidade oral, caracterizando o vmito ou regurgitao. Este contedo tem
pH acido (pela presena de acido clordrico, acido biliares, pepsina, entre
outras substncias), o torna irritante para os tecidos que no esto adapta-
dos sua presena17.
Segundo Behrman (2002)18, muitos bebs apresentam graus leves ou
moderados de refluxo, porm a incidncia maior em crianas com PC,
Sndrome de Down e outras causas de atraso de desenvolvimento.
Em crianas, o RGE pode ser classificado como fisiolgico ou patolgi-
co. No fisiolgico, as regurgitaes se iniciam precocemente com resoluo
espontnea. Nesses casos, o desenvolvimento pondero estatural da criana
normal e no h outros sinais ou sintomas associados. A melhora espont-
nea deste tipo de RGE se deve a introduo de dietas slidas e manuteno
da postura vertical, dada pela evoluo do desenvolvimento neuropsicomo-
tor na criana sem neuropatia19.
No RGE patolgico ou doena do refluxo gastroesofgico (DRGE), as
crianas apresentam complicaes clnicas (esofgicas e respiratrias), que
sero descritas posteriormente. Muitos estudos apontam elevados riscos de
doenas pulmonares entre crianas com diagnstico de DRGE. Segundo Borges
et al, 2005 6, a ocorrncia de RGE maior no grupo dos quadriplgicos e
menor no grupo dos diparticos. A fisiopatologia da DRGE em crianas com
PC complexa, pois existem fatores ambientais, anatmicos e neurognicos
envolvidos. Em linhas gerais, pode se dizer que o RGE ocorre por falha nos
mecanismos e nas estruturas que atuam como barreira anti-refluxo, so
elas: Esfncter esofgico superior (EES), esfncter esofgico inferior (EEI),
ngulo de Hiss e diafragma.

5.1 Estruturas que formam barreira antirrefluxo x PC

A relao entre esfago, estmago e vias areas se inicia na vida


embrionria, uma vez que esses rgos tm origem de um nico tubo, o
sulco laringotraqueal e compartilham um lmem em comum a faringe, e a
inervao pelo nervo vago.
O esfago um rgo tubular que realiza o transporte do bolo ali-
mentar da faringe at estmago, situado anatomicamente em regio poste-
rior em contato ntimo com a traquia. limitado, superiormente, pelo esfncter
esofgico superior (EES) que separa a faringe do esfago, tendo o msculo
cricofarngeo como principal componente. Sua funo prevenir a aerofagia
(deglutio do ar) e impedir que substncias gstricas alcancem os pulmes
atravs da traquia19.
Na poro inferior do esfago, ou seja, na juno gastro-esofgica,
situa-se o esfncter esofgico inferior (EEI). Esta estrutura circular e com-
posta de msculo liso, a qual est adaptada para gerar zona de alta presso
em virtude da contrao tnica desta musculatura (15 40 mmHg). O EEI
um dos principais responsveis pelo RGE, visto que a presso que este exerce
um importante elemento da barreira antirrefluxo. O refluxo do contedo
gstrico para a luz do esfago acontece basicamente por 3 mecanismos: rela-

61
Principais complicaes respiratrias na paralisia cerebral Captulo 2

xamentos transitrios do EEI, incompetncia ou baixa presso do EEI ou alte-


raes anatmicas da juno gastroesofgica. Nas crianas com PC, admite-
se que a alterao de tnus muscular seja fator predisponente para ineficin-
cia da estrutura. Nos casos de hipotonia, h perda pressrica no EEI, em
contrapartida, nas crianas que apresentam hipertonia, h associao com
aumento de presso abdominal. Ambas as situaes predispem o RGE17.
Behrman (2002)18 reitera que o refluxo pode ser ocasionado por pres-
so intra-abdominal elevada produzida pelo choro, tosse, movimentos da
coxa (especialmente a flexo) e evacuao. Contudo, para que estas situa-
es resultem em RGE patolgico, necessria, na maioria das vezes, a
associao com hipotonia do EEI (cronicamente relaxado ou redues es-
pontneas e freqentes do tnus do esfncter). Acredita-se que as alteraes
relacionadas ao sistema nervoso central e no reflexo entrico podem estar
envolvidas nos relaxamentos inapropriados do EEI. Nas crianas com PC,
deve-se considerar ainda, o uso frequente de frmacos que podem alterar a
efetividade do EEI, reduzindo sua presso, como o uso de diazepan, relaxantes
musculares, prostraglandina, isoproterenol, metilxantinas, beta 2 agonistas,
anticolinrgicos, entre outros.
O hiato diafragmtico formado por fibras crurais do diafragma, por
onde o esfago penetra no abdome. Durante a inspirao, o hiato diafragmtico
se contrai e aumenta a presso na juno gastroesofgica, ou seja, a contra-
o do msculo diafragma durante a inspirao se soma ao tnus do EEI,
atuando como mais uma barreira antirrefluxo. Na PC, especialmente nos
casos grau IV e V do GMFCS, so frequentes as alteraes de caixa torcica,
sobretudo escoliose, que por sua vez alteram os ngulos de insero do
diafragma com perda deste mecanismo supracitado11,12,19.
O ngulo de His a curva formada entre o esfago abdominal e o
fundo gstrico. Em condies normais, este ngulo agudo e favorece a
conteno do contedo gstrico pela presso exercida no esfago abdomi-
nal. Nos casos patolgicos, h relatos de ngulos de His obtusos, que por
sua vez, favorecem RGE19.
As crianas com PC impossibilitadas de manter ingesto oral (disfgicos
ou subnutridos graves) que utilizam sonda nasogstrica ou gastrostomia para
nutrio, apresentam fator de risco adicional para o desenvolvimento de
RGE. Admite-se que estas medidas alteram o ngulo de Hiss e reduzem a
presso do EEI12.
Estes fatores associados contribuem, em especial, aos quadriplgicos
apresentarem a DRGE e complicaes respiratrias.

5.2 Quadro clnico

A DRGE pode apresentar sintomatologia vasta, dependendo da idade


de inicio dos sintomas, adeso e resposta ao tratamento. Vmitos e
regurgitaes so frequentes e esto presentes na maioria das crianas,
principalmente associadas ao decbito horizontal no perodo ps prandial.
Entretanto, deve-se considerar que, a ausncia destes sinais, caracteriza o
RGE oculto ou silencioso. Nestes casos, as alteraes respiratrias e proble-
mas no ganho pondero-estatural predominam.
As manifestaes podem ser classificadas como esofgicas, respira-
trias e otorrinolaringolgicas como descrito na tabela 2:

62
Captulo 2 Principais complicaes respiratrias na paralisia cerebral

Tabela 2: Complicaes da doena do refluxo gastroesofgico


COMPLICAES QUADRO CLNICO

ESOFGICAS Esofagite (inflamao da mucosa esofgica, pela


exposio e agresso cida do material refludo)
Pouca aceitao alimentar (ganho insuficiente de
peso)
Disfagia
Entre outras

RESPIRATRIAS Infeces respiratrias de repetio (pneumonias


aspirativas)
Broncoespasmo (sibilncia, frequentemente, si-
mula quadro de asma).
Tosse crnica

OTORRINOLARINGOLGICAS Sinusite e Laringite de repetio


Otite mdia aguda de repetio

O RGE considerado uma das principais causas de doena respirat-


ria crnica, juntamente com a disfagia, em crianas com PC. Os mecanismos
que contribuem para o comprometimento pulmonar so: aspirao do con-
tedo gstrico e/ou saliva para as vias areas superiores e inferiores, cau-
sando pneumonias aspirativas (mais freqente em crianas com alterao
de deglutio) e a prpria acidificao da mucosa esofgica durante o RGE,
estimulam a via neural aferente, mediado pelo nervo vago, desencadeando
broncoespasmo e/ou tosse reflexa crnica, como mecanismo de proteo,
na tentativa de impedir a penetrao traqueal20. Desta forma, o impacto do
RGE no sistema respiratrio pode ocorrer de forma direta (aspirao) ou
indireta (reflexo vagal e aumento da hiperresponsividade brnquica)21.
Nas crianas acamadas, os locais mais habituais das pneumonias
aspirativas so os segmentos posteriores dos lobos superiores e os segmen-
tos superiores dos lobos inferiores. Em casos graves, a pneumonia pode
evoluir para formao de abscessos pulmonares, raramente observados em
crianas sem comprometimento neurolgico22.
Alm das manifestaes citadas na tabela 1, as crianas com RGE
patolgico podem apresentar ruminaes, nuseas, degluties repetidas,
salivao excessiva, estridor, rouquido, tosse noturna, choro intenso,
anorexia, soluo, apnia, irritabilidade e distrbio do sono22.

5.3. Tratamento DRGE

O tratamento tem por objetivo o alivio dos sintomas, tratamento e


preveno das complicaes. Pode ser conservador (medidas gerais
dietticas e posturais), medicamentoso ou cirrgico, dependendo da sinto-
matologia e prognstico. Recomenda-se orientaes de medidas gerais para
todos os casos19.
O tratamento conservador consiste em manter decbito elevado, no
mnimo 30 graus, principalmente no perodo ps prandial. O efeito desta
precauo esta relacionada com a ao da gravidade que reduz o nmero de
episdios de refluxo e melhor clareamento esofgico. Essa medida eficaz,

63
Principais complicaes respiratrias na paralisia cerebral Captulo 2

especialmente se for associada a outras medidas comportamentais e uso de


medicao. As mudanas dietticas devem respeitar as necessidades nutri-
cionais da criana, porm o espessamento lcteo (dieta engrossada) con-
siderado uma importante medida para reduzir os episdios de RGE associada
ao fracionamento da dieta (ofertar pequenas pores para facilitar o esvazi-
amento gstrico e eficincia do EEI). Outra recomendao evitar o aumen-
to de presso abdominal e alimentos que prejudiquem a eficincia do EEI
(alimentos ctricos, quentes e gordura, por ex)19,23.
A terapia medicamentosa, sempre em conjunto com as medidas ge-
rais, consiste na administrao de pr-cinticos (bromoprida, domperidona
e metoclopramida) que aumentam a presso no EEI e melhoram o esvazia-
mento gstrico ou agentes redutores da acidez gstrica, recomendados para
o alvio dos sintomas da esofagite23.
As crianas com comprometimento motor severo podem necessitar
de gastrostomia e cirurgia anti-refluxo (restrita, geralmente, aos casos re-
fratrios ao tratamento clnico). O procedimento mais utilizado a
fundoplicatura (tcnica de Nissen), que consiste em envolver o esfago distal
com o fundo gstrico em toda sua circunferncia. Est indicada em substitui-
o ao uso contnuo dos inibidores de bomba de prtons, para pacientes sem
resposta, resposta parcial ou dependente de tratamento medicamentoso, ou
ainda, quando houver recorrncia dos sintomas com a descontinuao das
medicaes24,25.

6. DISFAGIA

As pneumonias aspirativas podem ter vrias causas, porm sua forte


associao com disfagia torna o estudo desta molstia essencial para o diag-
nstico e tratamento destas e outras graves complicaes respiratrias. Os
pacientes com PC, devido ao comprometimento motor (postural e sensrio
motor) podem apresentar alteraes de deglutio. Vale ressaltar que parte
desta populao faz uso de drogas antiepilpticas e tranquilizantes que atuam
no SNC deprimindo o controle voluntrio da deglutio. ROGERS, 200411,
descreve que problemas de alimentao e disfagia podem afetar a expecta-
tiva de vida em crianas e adultos com PC.
O termo disfagia representa uma disfuno no complexo processo de
deglutio, que envolve 6 pares de nervos cranianos e 30 msculos, e tem
por finalidade o transporte da cavidade oral para o estomago, impedindo a
entrada de partculas na via area. Este processo exige sofisticado controle
neural, coordenao muscular e perfeita integridade anatmica e funcional
das estruturas envolvidas, nas suas trs fases: oral, farngea e esofgica. A
criana pode apresentar alterao apenas em uma fase ou vrias alteraes
concomitantes, o que comum em crianas com PC. A presena de disfagia
orofarngea pode ocasionar implicaes significativas no desenvolvimento
global, nutrio, hidratao, estabilidade clnica e, principalmente, no siste-
ma respiratrio26. Nestes casos, as crianas apresentam uma srie de com-
plicaes, como traquete, laringite cida, bronquite e pneumonias em de-
corrncia de aspirao aguda ou crnica. Segundo Fitzgerald et al, 20097,
aspirao de saliva conseqente a disfagia pode ocasionar problemas recor-
rentes. O uso da toxina botulnica injetada nas glndulas salivares tem sido
usado como tratamento alternativo para sialorria. Vijayasekaran et al, 200727

64
Captulo 2 Principais complicaes respiratrias na paralisia cerebral

e Manrique, 200928, relatam melhora da oxigenao arterial de crianas com


infeces crnicas aps cirurgia da glndula salivar e, provavelmente, refle-
te a melhora da funo pulmonar, alm de demonstrar a reduo do nmero
de hospitalizaes e melhora da qualidade de vida.
Outros sintomas como espirro, tosse, laringoespasmo, sibilncia,
estridor e apnia tambm so descritos como sintomas disfgicos22.
Os sinais sugestivos de aspirao para as vias areas durante a
deglutio so: tosse, engasgo, fadiga, sudorese, cianose e ausculta cervical
alterada.
Segundo Lucchi et al, 200929, a adequao postural em crianas com
PC favorece de forma significativa as funes de suco, respirao e
deglutio, alm da coordenao entre elas, tornando o ato de alimentar
mais eficiente e seguro.
As crianas com PC frequentemente apresentam alteraes no posi-
cionamento, principalmente a extenso cervical, que exacerba as dificulda-
des na deglutio. A aspirao pode ser minimizada ou evitada quando a
posio da cabea, pescoo e tronco so alinhadas com as habilidades moto-
ras orais. Estudos relatam que a flexo de pescoo a 300 reduz a tendncia
de aspirao durante o processo de deglutio, bem como modificaes na
consistncia alimentar11.

7. BIOMECNICA DA CAIXA TORCICA

As crianas portadoras de tetraplegia esptica apresentam transtor-


nos respiratrios inerentes leso enceflica, os quais esto relacionados
prpria restrio motora, que impedem o adequado desenvolvimento das
estruturas que envolvem o sistema respiratrio. A dinmica respiratria en-
contra-se extremamente limitada em decorrncia de alteraes posturais,
diminuio da mobilidade e presena de deformidades torcicas30,31.
O sistema respiratrio do portador de PC sofre influncia direta e
indireta dos distrbios do tnus, da postura e do movimento. Segundo Bar-
bosa (2002)30, a movimentao, especialmente dos quadriplgicos, ocorre
em padres globais e em resposta ao reflexa patolgica de tal maneira
que a movimentao desorganizada dos membros superiores e da cabea
gera distores torcicas, que alteram a distribuio do fluxo areo e dimi-
nuem a eficincia da musculatura respiratria (devido alterao geomtri-
ca do diafragma e da caixa torcica), gerando comprometimento na mecni-
ca respiratria.
A espasticidade isoladamente no produz deformidades. o desequi-
lbrio muscular entre os msculos espsticos e seus antagonistas fracos que
levam deformidade. Os msculos antagonistas esto trabalhando em des-
vantagem mecnica com relao firme contrao dos grupos musculares
espsticos. Eles no conseguem contrapor-se trao dos msculos
espsticos, e com o tempo eles se tornam realmente fracos, em decorrncia
do desuso32.
O padro espstico impede o uso funcional dos membros. A postura
fixada dos membros superiores ir favorecer o encurtamento da musculatu-
ra inspiratria, enquanto que a musculatura abdominal apresenta-se tensa,
porm enfraquecida e prejudicando o rebaixamento das ltimas costelas e
caixa torcica. A coluna dorsal encontra-se retificada, o que proporcionar, a

65
Principais complicaes respiratrias na paralisia cerebral Captulo 2

elevao e diminuio de mobilidade do trax, dada pela articulao


costovertebral e costotransvertebral, desencadeando um trabalho excessivo
de musculatura acessria, como esternocleidomastideos, escalenos, peito-
rais, trapzios, reto abdominais, oblquos e transversos do abdmen.
A espasticidade pode causar ainda reduo dos picos de fluxo
inspiratrios e expiratrio, aumento da capacidade residual funcional (CRF)
volume residual (VR) e diminuio da capacidade vital (CV) e volume corren-
te (VC), fazendo com que a caixa torcica permanea em posio inspiratria
durante todo ciclo respiratrio (aumento do dimetro anteroposterior do t-
rax), tendendo a um padro respiratrio com uma relao de 1:1, o que
predispe a criana a uma fraqueza de msculos respiratrios, consumo de
oxignio aumentado; e segundo Reid e Sochaniwskyj (1991)33, reteno de
gs carbnico em alguns casos.
A parede torcica superior no se desenvolve adequadamente em
crianas com respirao paradoxal. Isto sugere que, em longo prazo, a ina-
bilidade para realizao de uma respirao profunda pode resultar em sub-
desenvolvimento da parede torcica superior em crianas com grave com-
prometimento motor.
Park, 200634 avaliou a relao entre a poro superior e inferior do
trax em crianas com tetraplegia espstica (sem cifose e ou escoliose),
comparado com crianas normais. Em concluso, seu estudo revelou uma
alterao da estrutura ideal da parede torcica em crianas com tetraplegia
espstica; a correlao entre a expansibilidade da parte superior e inferior
da parede torcica parece, de fato, expressar a importncia da parede torcica
no ato da respirao, o que pode fornecer um ndice simples para a avaliao
da funo respiratria em crianas com PC.
As curvaturas anormais da coluna provocam uma mudana na
biomecnica corporal com deformidades da caixa torcica, levando a distr-
bios pulmonares de carter restritivos35. A escoliose uma complicao co-
mum em pacientes com PC. Desequilbrio muscular, contratura de tecidos
moles e fraqueza progressiva predispem escoliose e, em geral, o grau da
deformidade depende da intensidade do envolvimento, do padro da fraque-
za e da natureza da doena18.
Invariavelmente, a distoro do gradil costal coloca os msculos res-
piratrios em desvantagem mecnica. O hemitrax do lado da convexidade
da escoliose tende a ficar hiperinsuflado, em contra partida, o lado cncavo
fica hipoventilado36. Em resumo, a hipoxemia na escoliose est relacionada
hipoventilao alveolar, difuso diminuda e descompasso ventilao-perfuso.
O prejuzo na relao ventilao-perfuso devido compresso dos pul-
mes com perda de volume, ocluso de via area e microatelectasias37.

8. IMOBILISMO

Os efeitos do imobilismo so acentuados nas crianas classificadas pelo


GMFCS em grau IV e V e, este grupo, portanto, tem maior risco e incidncia de
complicaes pulmonares. Os efeitos adversos da imobilidade so sistmicos
e podem ser uma comorbidade comum em crianas com PC. As principais
alteraes respiratrias esto relacionadas fraqueza dos msculos respira-
trios (diafragma, intercostais e abdominais), consequentemente, observa-se
reduo do volume corrente, volume minuto e capacidade vital com prejuzo

66
Captulo 2 Principais complicaes respiratrias na paralisia cerebral

no transporte de O2. A depurao das secrees de vias areas est prejudi-


cada pela diminuio do movimento ciliar, tosse inefetiva e alteraes de me-
cnica ventilatria da parede torcica. Sendo assim, a mobilizao e posicio-
namento adequado tm como objetivo a melhora da funo respiratria com
aumento dos volumes pulmonares e otimizao do clearance mucociliar, de-
terminando uma melhora na capacidade de transporte de O238,39,40.

9. GERENCIAMENTO DE DOENAS PULMONARES


EM CRIANAS COM PC

Fitzgerald, 2009 7, descreve alternativas para gerenciamento dos fa-


tores de risco para complicaes respiratrias, conforme sumarizado na ta-
bela 3:

Tabela 3: Alternativas para gerenciamento dos fatores de risco para


complicaes respiratrias

ASPIRAO PULMONAR
- Tratamento antirefluxo
- Gastrostomia e fundoplicatura
- Controle da saliva (Anticolinrgicos, botox nas glndulas salivares e cirurgia)

DEFICINCIA TRANSPORTE MUCOCILIAR


- Inalao (soluo salina, hipertnica ou broncodilatadores)
- Fisioterapia respiratria

INFECO
- Antibiticos ( Tratamento vs profilaxia)
- Imunizao ( influenza, pneumococcus)

ESCOLIOSE
- Avaliao dos benefcios e riscos da cirurgia

OBSTRUO DE VAS e VAI


- Antibiticoterapia baseado em resultado de culturas
- Uso de Ventilao Mecnica No Invasisa (BIPAP/ CPAP)

10. CONCLUSO

Vrios fatores contribuem para o desenvolvimento de complicaes


respiratrias na PC. Pela multifatoriedade, o tratamento deve ser amplo na
tentativa de reduzir ao mximo a atuao dos eventos causadores. A
interveno fisioteraputica faz parte dos cuidados destes pacientes. H
evidncias que esta a forma mais eficiente de tratar as crianas com tais
complicaes. O grau de comprometimento determinante para a escolha
das tcnicas mais apropriadas. Entretanto, como todo tratamento, deve ser
individualizado e revisado com frequncia, a partir da avaliao criteriosa7,41.

67
Principais complicaes respiratrias na paralisia cerebral Captulo 2

REFERNCIAS

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Principais complicaes respiratrias na paralisia cerebral Captulo 2

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70
CAPTULO 3

SEMIOLOGIA DOS REFLEXOS E REAES


AUTOMTICAS NA PARALISIA CEREBRAL

Eliane Pires de Oliveira Mota, Luiz Carlos de Abreu, Talita Dias da Silva,
Vitor Engrcia Valenti, Marjorie Heloise Masuchi,
Silvia Regina Pinheiro Malheiros, Carlos Bandeira de Mello Monteiro

O objetivo deste captulo apresentar a semiologia dos reflexos


primitivos e automatismos posturais, bem como sua implicao na
deteco e acompanhamento das diversas manifestaes clnicas da PC.
A semiologia clnica que investiga o desenvolvimento motor tem como
alicerce um considervel nmero de escalas de desenvolvimento1,2 e avalia-
es motoras3,4. A elaborao de tais instrumentos, por sua vez, inclui direta
ou indiretamente a avaliao do comportamento reflexo infantil, bem como
dos automatismos posturais que se estabelecem no incio da vida5.
Foge ao escopo desse captulo apresentar ou analisar os diferentes
instrumentos de avaliao do desenvolvimento motor. Porm, para melhor
entendimento sobre o significado da anlise dos reflexos e reaes, impor-
tante a sntese de pelo menos dois conjuntos de consideraes sobre sua
diversidade.
O primeiro leva em considerao a pluralidade de modelos tericos
explicativos sobre o controle motor. Em momentos distintos, o conhecimento
sobre o controle dos movimentos determina implicaes tambm distintas
sobre o impacto da avaliao de reflexos e reaes na deteco de altera-
es do desenvolvimento motor, e consequentemente da PC. Assim, a
pluralidade dos instrumentos de avaliao, em parte, pode ser explicada
pelos diferentes referenciais tericos que foram desenvolvidos com o passar
do tempo 6-8.
O segundo conjunto de consideraes sobre a heterogeneidade de
instrumentos de avaliao do desenvolvimento motor, aponta para as dificul-
dades metodolgicas em sua construo. A confiabilidade, sensibilidade e
validade de alguns destes instrumentos de avaliao motora varia muito9,5, e

71
Semiologia dos reflexos e reaes automticas na paralisia cerebral Captulo 3

cada uma sugere um resultado preditivo para o futuro do desenvolvi-


mento motor da criana.
Ainda nesta linha de consideraes, importante enfatizar que so
observadas inconsistncias nas referncias sobre a avaliao de reflexos.
Diferentes autores apresentam dados contraditrios para com o mesmo re-
flexo. Esta contradio ocorre, provavelmente, por um conjunto complexo
de fatores: escassez de registro referente a procedimentos utilizados em sua
investigao; falta de padronizao de critrios de ocorrncia, outros.
Porm, a crtica mais frequente em nosso meio talvez seja a falta de
normatizao das escalas para a populao brasileira, uma vez que foram
padronizadas para populaes com caractersticas tnicas, scio- culturais
distintas da nossa.
Zafeiriou5 cita que mesmo utilizando escalas padronizadas difcil
confiar plenamente em instrumentos para o diagnstico precoce de crianas
com menos de 12 meses de idade.
A avaliao e acompanhamento por meio do conhecimento dos dife-
rentes movimentos da criana continuam sendo uma ferramenta importante
para a prtica clnica5. Zafeiriou et al10 descrevem que avaliaes de postu-
ra, tnus muscular e reflexos primitivos so avaliaes fundamentais como
indicativos de alteraes motoras e possvel identificao de PC.
Assim, mesmo com todas as dificuldades e limitaes apontadas, a
avaliao dos reflexos primitivos e reaes posturais constitui uma das pri-
meiras ferramentas, mais simples e mais frequentemente utilizadas, entre
profissionais que trabalham com Paralisia Cerebral (PC) em todo o mundo,
principalmente por possibilitar uma avaliao da integridade do sistema ner-
voso central da criana9-11.
Zafeiriou5 cita que alguns autores no fazem distino conceitual en-
tre reflexos primitivos e reaes posturais, ou seja, comportamentos primi-
tivos e posturais.
Apesar da controvrsia existente optou-se por apresentar nesse cap-
tulo os reflexos mais utilizados na prtica clnica dos profissionais que traba-
lham com PC didaticamente separados das reaes posturais. Julgamos per-
tinente essa distino pois as reaes posturais, ao contrrio dos reflexos
primitivos, envolvem aquisies motoras que envolvem experincias prvias
e aprendizado.

REFLEXOS

O desenvolvimento da criana do ponto de vista sensorial e motor


depende do processo de maturao do sistema nervoso central (SNC), prin-
cipalmente no primeiro ano de vida.
Este processo de maturao est relacionado com o grau de
mielinizao, arborizao e formao de sinapses das clulas nervosas no
SNC, que aos poucos vo inibindo as atividades reflexas primitivas, passan-
do por uma fase de transio e, por ltimo, assumindo o comando voluntrio
dessas atividades, que somente permanecero em condies patolgicas nos
pacientes com leso cerebral11,12. Com a maturao do crebro, aumenta o
controle do circuito espinal, possibilitando a regulao e adaptao volunt-
ria de diferentes movimentos reflexos11,13.

72
Captulo 3 Semiologia dos reflexos e reaes automticas na paralisia cerebral

Reflexos podem ser definidos como sendo um ato ou fenmeno,


motor ou secretor, desencadeado pelo SNC, fora da interveno da von-
tade em resposta a estimulao de terminaes nervosas sensitivas14,15.
Os reflexos primitivos so, na maioria, reflexos do tronco cerebral,
complexos, involuntrios, com padres de movimentos que podem ser ob-
servados desde perodo gestacional16, provavelmente a partir de 25 sema-
nas3. So presentes em bebs nascidos a termo e com maturao do sistema
nervoso central. Sua observao torna-se mais difcil aps os seis meses de
vida, quando a atividade motora voluntria se desenvolve concomitante-
mente com a inibio cortical.
Os reflexos primitivos so padres motores altamente estereotipa-
dos, desencadeados por estmulos sensoriais especficos5. Na PC esto dire-
tamente relacionados com tnus muscular alterado e correlao com manu-
teno de posturas anormais11,17.
Para a identificao de possveis desordens do sistema nervoso, so-
bretudo a PC, bastante til a observao da perseverao dos reflexos
primitivos alm do perodo inicial do desenvolvimento motor. Tambm a va-
riao de intensidade, ou ainda ausncia ou manifestaes atpicas de rea-
es posturais em perodos posteriores do desenvolvimento podem ser indi-
cativos da leso cerebral no incio da vida11,17,18 .

A) PRINCIPAIS REFLEXOS

1. Reflexo de preenso plantar


1.1 Estmulo: com a criana deitada em decbito dorsal, o examina-
dor aplica presso com o polegar na sola do p da criana, logo abaixo dos
dedos (regio mais distal dos metatarsos)19. Flehmig20 sugere o estmulo
tocando a sola do p abaixo do grande artelho. Cuidados devem ser tomados
para manter a cabea da criana na linha mdia, para evitar influncia do
reflexo tnico cervical assimtrico13.
1.2 Resposta: o reflexo de preenso plantar consiste em uma flexo
e aduo de todos os dedos (artelhos). Observa-se uma flexo dos artelhos
em posio de garra20.
1.3 Perodo: Futagi e Suzuki13 fizeram extensa reviso sobre este
reflexo e apresentam que o reflexo plantar surge em crianas a partir de 25
semanas de idade ps-concepo (IPC: soma da idade gestacional e idade
cronolgica) e perdura at o final de 6 meses ou 7 meses de idade corrigida10.
Norberg16 apresenta o surgimento do reflexo de preenso plantar ao nasci-
mento e diminuio a partir de 2-4 meses com desaparecimento aproxima-
damente aos 6 meses.
1.4 Comentrios: o centro medular responsvel por este reflexo
est, provavelmente, localizado no nvel L5-S2. O reflexo de preenso
plantar tem significncia clnica importante, pois sua ausncia, diminuio
ou aumento so indicativos de alteraes neurolgicas, principalmente
em relao ao tnus muscular21,13. Quando este reflexo persiste no
possvel criana apoiar o p totalmente no solo, interferindo na fase de
apoio alternado do calcanhar e artelhos na marcha. Na criana com PC
este reflexo indica aumento de tnus muscular e impede o apoio do antep
no solo20.

73
Semiologia dos reflexos e reaes automticas na paralisia cerebral Captulo 3

2. Reflexo de Preenso Palmar :


2.1 Estmulo: os estmulos que desencadeiam esse reflexo so
proprioceptivos e tteis18. O terapeuta realiza um estmulo com suave
presso mantida por alguns segundos na regio das articulaes
metacarpo falangianas das mos do beb.
2.2 Resposta: a criana flexiona os dedos e a mo, fecha a mo,
podendo realizar a flexo do cotovelo, mantendo a posio enquanto o est-
mulo estiver presente10,21,18,22.
2.3 Perodo: sua ocorrncia esperada desde os primeiros dias de
vida, at o final do segundo ms. Alguns autores afirmam que a partir desse
perodo sua presena fraca, e que no observvel aps os quatro meses
de vida. Zafeiriou et al.10 citam que este reflexo perdura at aproximada-
mente 5 meses e, aps este perodo, inicia o desaparecimento. Funayama
afirma que aos seis meses de idade 100% dos lactantes passam da fase de
preenso palmar reflexa para voluntria23.
Alguns padres de flexo de dedos so observados em resposta
estimulao palmar mesmo nas crianas bem imaturas, flexo do cotovelo
tambm pode ser observada junto com o padro de movimento e surge
antes de 29-30 IPC (idade ps-concepo- soma da idade gestacional e ida-
de cronolgica), e est sempre presente em crianas com 37-38 IPC. Em
40% das crianas a termo com 39-40 IPC o reflexo de preenso palmar
forte o suficiente para puxar a criana da posio deitada para sentada21.
2.4 Comentrios: tanto as aferncias que desencadeiam esse refle-
xo como sua eferncia motora se localizam em nvel medular C6, C7, C8 23.
importante observar se a intensidade da resposta (permann-
cia e intensidade da flexo dos dedos e mos) similar em ambos os
membros superiores do beb 19 , caso a resposta esteja ausente ou
abolida em um dos membros, isso pode sugerir uma assimetria de
tnus como acontece, por exemplo, nos primeiros meses de vida de
uma criana hemipartica. Por outro lado, na criana quadripartica,
podemos observar a ocorrncia do reflexo de preenso muito alm do
perodo esperado.

3. Reflexo de Moro:
3.1 Estmulo: o Reflexo de Moro um dos mais frequientes re-
flexos na semiologia neurolgica10,19. O estmulo que desencadeia esse
reflexo a extenso abrupta da cabea, alterando sua relao com o
tronco. Pode ser testado de diversas maneiras: (a) elevando a criana
em supino da superfcie de apoio e retirando rapidamente a mo do
examinador que se encontrava sob a cabea da criana; (b) fazendo um
estmulo sonoro intenso ou; (c) puxando o lenol onde a criana estiver
deitada20,18. Portanto, esse reflexo eliciado por aferncia proprioceptiva
cervical, acstica ou vestibular23 .
3.2 Resposta: a resposta normal consiste na abduo e exten-
so dos membros superiores com subsequente aduo e flexo, mui-
tos autores consideram uma resposta positiva apenas uma abduo/
extenso dos braos, mesmo sem o padro flexor 22,24. Flehmig 20 des-
creve que a criana abre a boca, os membros superiores erguem-se
para cima e os dedos estendem-se em forma de leque na primeira
etapa e na segunda, fecha a boca e os membros superiores entram em
flexo. Tem eferncia principal em C5, C623 .

74
Captulo 3 Semiologia dos reflexos e reaes automticas na paralisia cerebral

3.3 Perodo: surge no recm-nascido, inclusive em prematu-


ros aps os seis meses de vida, e permanece nos quatro primeiros
meses de vida 5,18,25. Zafeiriou et al.24 citam o surgimento do Moro entre
28-32 semanas do perodo gestacional e no mais observado por
volta dos 6 meses 16,5,24. Allen e Capute19 citam que o componente ini-
cial do Reflexo de Moro, com extenso e/ou abduo dos membros
superiores est geralmente presente entre 25-26 semanas de IPC,
sendo que a subsequente aduo ou flexo aparece entre 27-28 se-
manas de IPC. O reflexo completo surge aproximadamente entre
29-30 semanas de IPC e est presente em 75% de crianas a termo.
Zafeiriou et al. 24 citam que a ausncia do Reflexo de Moro, o padro
de movimento assimtrico, a diminuio do reflexo nos primeiros meses
de vida, ou ainda sua persistncia aps 6 meses pode ser indicativo
de disfuno neurolgica.
3.4 Comentrios: nas crianas com PC, sobretudo nas
quadriparticas, a persistncia desse reflexo pode ser considerado como
indicativo de fraco controle de cabea18. Zafeiriou et al.24 citam o fato do
Reflexo de Moro no ser evidente nos primeiros meses de vida em um
significante nmero de pacientes com PC espstica, aparecendo posterior-
mente no quinto ou at mesmo no stimo ms.
A preservao do Reflexo de Moro na PC espstica, para alm do
primeiro ano de vida parece estar relacionada ao grau de envolvimento do
trato piramidal (maior na tetraparesia espstica, menor na diparesia esps-
tica). No entanto, o fato do Reflexo de Moro persistir durante todo o primeiro
ano em quase todos os pacientes com PC atetide, sugere que outras vias
piramidais (provavelmente relacionado aos circuitos dos ncleos da base)
so tambm envolvidas na manuteno do reflexo24.

4. Reflexo de extenso cruzada


4.1 Estmulo: o paciente em decbito dorsal, avaliador segura um
dos membros inferiores e realiza um movimento passivo de flexo total em
direo ao tronco5.
4.2 Resposta: o paciente realizar como resposta a extenso do
outro membro inferior com aduo e rotao medial5.
4.3 Perodo: pode ser observado aps o segundo dia de vida e per-
siste at aproximadamente 6 meses19.
4.4 Comentrios: apesar de ser observado na literatura5,10, no se
verificou estudo que informe sua importncia e influncia no desenvolvimen-
to motor. Provavelmente a permanncia deste reflexo na PC dificulta o de-
senvolvimento e performance de habilidades motoras que necessitem de
movimentos simtricos dos membros inferiores.
Prechtl e Beintema citam que outra forma de estimular este reflexo
realizar um estmulo nociceptivo na sola do p (agulha rombuda), e a res-
posta ser de extenso do membro inferior que recebeu o estmulo, com
flexo do membro inferior oposto19.

5. Reflexo de colocao plantar (placing)


5.1 Estmulo: segura-se a criana com apoio na regio das axilas.
Estimula-se a regio dorsal dos ps na borda da mesa de exame16,20 .
5.2 Resposta: a criana ir flexionar os membros inferiores (flexo
de quadril e perna), colocando o p sobre a mesa16,20.

75
Semiologia dos reflexos e reaes automticas na paralisia cerebral Captulo 3

5.3 Perodo: aparece no RN e pode permanecer at cinco ou seis


meses16.
5.4 Comentrios: a persistncia deste reflexo dificultar o de-
senvolvimento de reaes funcionais e automticas dos membros inferi-
ores dificultando o posicionamento ortosttico e a marcha. Segundo
Flehmig20 este reflexo tambm pode ser denominado reao de subida,
porque se o estimulo for realizado no degrau de uma escada, a criana
apresentar a resposta motora que se assemelha ao subir uma escada.
Este reflexo pode ser testado no dorso das mos nesse caso chama-se
reflexo de colocao palmar 16,20.

6 Reflexo cutneo plantar


6.1 Estmulo: o terapeuta realiza presso suave e contnua na regio
plantar, do bordo lateral do p at a base do dedo (L invertido). O reflexo
cutneo plantar tem como caracterstica uma resposta motora polissinptica
que ocorre pelo toque ao longo da borda lateral do p, geralmente estimula-
do no sentido do calcanhar para os dedos5,26.
6.2 Resposta: a resposta ser abduo dos dedos (artelhos em le-
que) e ocasional extenso e abduo do hlux. A localizao de sua eferncia
motora L423 .
6.3 Perodo: presente no RN, at 10 ou 12 meses
6.4 Comentrios: especial ateno se deve ter sobre a resposta
involuntria da criana com relao a estmulo na sola do p. Diferentes
tipos de respostas podem ser obtidas, variando de flexo a extenso de
acordo com a intensidade do estmulo utilizado. Se a presso exercida na
sola do p for demasiadamente intensa pode ser eliciado a flexo plantar19.
geralmente aceito que a resposta com abduo dos dedos (artelhos
em leque) obtida at o primeiro ano de vida. Aps o amadurecimento do
SNC ocorre uma modificao para um padro flexor dos dedos na maioria
das crianas normais. Importante esclarecer que a persistncia do sinal de
Babinski aps o primeiro ano de vida, pode ter uma correlao com altera-
es corticoespinais, considerado por muitos como importante sinal clnico
para leses no sistema nervoso central5,22.

7. Reflexo de Galant (encurvamento):


7.1 Estmulo: criana em prono, o examinador realiza um estimulo
ttil em deslizamento, em direo ao quadril 2-3 cm lateral dos processos
espinhosos, na regio prxima a musculatura paravertebral5. Bobath18 suge-
re que o estmulo seja feito entre a 12 costela e a crista ilaca, na regio
paravertebral.
7.2 Resposta: o estmulo provocar a inclinao homolateral do tron-
co18. A concavidade volta-se para o lado do estmulo5, e verifica-se tambm,
a elevao da pelve20. Pode ocorrer abduo, rotao lateral e flexo do
quadril homolateral ao estmulo.
7.3 Perodo: nos primeiros dias de vida a resposta frequentemente
ausente ou fraca. Este reflexo aparece no RN e desaparece geralmente duran-
te o segundo ao quarto ms de vida5,18,20. Dargassies27 prope perodo de
desaparecimento bem posterior para esse reflexo, aps o oitavo ms de vida.
7.4 Comentrios: deve se repetir o mesmo procedimento em
ambos os lados do tronco e observar a intensidade da resposta. Crian-
as com PC no conseguem uma inibio completa deste reflexo o que

76
Captulo 3 Semiologia dos reflexos e reaes automticas na paralisia cerebral

dificulta o desempenho em capacidades funcionais mais complexas. Este


reflexo denota instabilidade de tronco, associada falta de controle de
cabea e flexo geral do tronco. Observa-se a permanncia por tempo
prolongado ou at para o resto da vida em crianas com PC, especial-
mente com movimento atetide, com pouco controle de cabea e inabi-
lidade na extenso do tronco 18. A permanncia deste reflexo pode cau-
sar atraso no desenvolvimento da estabilidade simtrica do tronco e dos
movimentos independentes da cabea 18.
8. Reflexo Tnico Cervical Simtrico (RTCS):
8.1 Estmulo: o RTCS proveniente do movimento da cabea
que estimula os proprioceptores cervicais, pode ser por meio da realiza-
o passiva ou ativa de dois movimentos opostos que tero respostas
completamente diferentes pela extenso ou flexo da cabea18,20.
8.2- Resposta: sendo o estmulo por meio da extenso da cabe-
a, produzir como resposta um aumento do tnus extensor nos mem-
bros superiores e aumento do tnus flexor nos membros inferiores. Caso
o estmulo seja por meio da flexo da cabea ocorrer o oposto, ou
seja, a resposta ser um aumento do tnus flexor nos membros superi-
ores e aumento do tnus extensor nos membros inferiores18,20,28.
8.3 Perodo: geralmente surge no segundo ms e est presente
no indivduo at o sexto ms20. Sua ocorrncia no desenvolvimento nor-
mal controversa 18.
8.4 Comentrios: este reflexo bastante citado em referncias
sobre PC, quando persiste, impede o desenvolvimento de habilidades
como arrastar, engatinhar ficar em p e andar. Algumas crianas utili-
zam os padres de movimento deste reflexo para realizar atividades
funcionais 18,28.
9 Reflexo Tnico Cervical Assimtrico (RTCA):
9.1 Estmulo: o RTCA tambm ocorre devido a estmulo dos
proprioceptores cervicais. No entanto, o movimento ser de rotao da
cabea para um dos lados, passiva ou ativamente 5.
9.2 Resposta: aps a rotao da cabea ocorre a extenso (au-
mento do tnus extensor) das extremidades do hemicorpo facial, e flexo
(aumento do tnus flexor) das extremidades do hemicorpo occipital5.
9.3 Perodo: pode estar presente ou fragmentado desde as 28
semanas gestacionais 23 . Apesar de referncias sobre seu aparecimento
desde o perodo intrauterino, pode-se avaliar aps o nascimento e per-
manece at aproximadamente os trs meses5,18.
9.4 Comentrios: tambm conhecido como reflexo de esgri-
mista ou Magnus de Kleijn. Se este reflexo persistir impede a coorde-
nao motora entre olhos e mos. Na criana com PC provoca uma
posio fixa, e impede os movimentos contra a gravidade20. Por outro
lado, algumas crianas com quadriparesia espstica aprendem a usar
essa atividade reflexa em padres de movimento estereotipados, que
embora pouco seletivos, permitem alguma funcionalidade aos mem-
bros superiores e inferiores.
10. Reflexo Tnico Labirntico (RTL):
10.1 Estmulo: este reflexo eliciado pela estimulao vestibular,
de acordo com a posio da cabea. Verifica-se sua ocorrncia quando a
criana est em supino, com a cabea em extenso, ou em prono, com a
cabea em flexo 20.

77
Semiologia dos reflexos e reaes automticas na paralisia cerebral Captulo 3

10.2 Resposta: em supino o tronco estende, os quadris aduzem


e rodam internamente, os joelhos estendem e os tornozelos
plantiflexionam. Em prono a cabea e o tronco flexionam, os ombros
aduzem e os membros superiores se posicionam em baixo do corpo. Os
quadris ficam flexionados e aduzidos, os joelhos fletidos e os tornozelos
em plantiflexo18.
10.3 Perodo: para Flehmig esse reflexo aparece no primeiro
ms e permanece at o quarto ms20. Bobath afirma que este reflexo
no observado no desenvolvimento motor normal e na PC est asso-
ciado com espasticidade e espasmos recorrentes18.
10.4 Comentrios: sua ocorrncia dificulta as aquisies
antigravitacionais tpicas do desenvolvimento normal seja na posio deita-
da, sentada ou em p. Dificulta a criana se levantar de deitada para a
posio sentada20, o que torna impossvel o sentar com equilbrio. A exacer-
bao deste reflexo em extenso chamada de opisttono20.

11. Reflexo positivo de suporte


11.1 Estmulo: o beb suspenso pelas axilas e o terapeuta realiza
descarga parcial do peso do beb sobre seu membros inferiores18,25.
11.2 Resposta: h uma extenso involuntria dos membros inferio-
res com padro evidente de extenso da coxa, perna e flexo plantar18,25.
11.3 Perodo: presente no RN, at aproximadamente o segundo ms
de vida18 ou terceiro ms25.
11.4 Comentrios: nas crianas com PC espstica a persistncia
deste reflexo impede o ortostatismo funcional e para as crianas que andam
a fase de balano da marcha fica comprometida.

12. Reflexo da Marcha


12.1 Estmulo: mantm-se a criana apoiada pelas axilas vertical-
mente, com descarga parcial de peso sobre os membros inferiores, inclina-
se lentamente o tronco da criana para frente18,20,25.
12.2 Resposta: ocorrem movimentos alternados de flexo e exten-
so dos membros inferiores, assemelhando-se marcha18,20,25.
12.3 Perodo: presente desde o nascimento at os dois meses de
vida18,20,23. Para Dargassies esse reflexo est presente de forma incompleta
no RN prtermo de 30 semanas, atinge sua manifestao mxima nas 37
semanas e desaparece, em 100% dos casos, aps o terceiro ms.27
12.4 Comentrios: esse reflexo tambm observado com frequn-
cia em muitos pacientes com PC espstica independente da idade, o que
sugere uma incapacidade do SNC controlar estruturas inferiores. A incapaci-
dade de controlar este reflexo implica em dificuldades para a criana com PC
evoluir no seu desenvolvimento motor. Em recm-nascidos prematuros ou
hipotnicos, muitas vezes esse reflexo no observado.

13. Reflexo dos olhos de boneca:


13.1- Estmulo: com o beb em decbito dorsal, o examinador mo-
vimenta a cabea do RN para um dos lados. Pode ser feita a estabilizao do
tronco com uma das mos apoiando o esterno, para evitar que reaes pos-
turais influenciem na resposta involuntria.
13.2- Resposta: observar a posio ocular para o lado contrrio ao
movimento da cabea.

78
Captulo 3 Semiologia dos reflexos e reaes automticas na paralisia cerebral

13.3- Perodo: desde o nascimento at o primeiro ms de


vida 19,20,28.
13.4- Comentrios: sua presena aps o perodo acima referido,
pode sugerir fraca coordenao visomotora, que permite a movimentao
integrada entre os msculos do globo ocular e os deslocamentos cervicais.
Se o movimento for rpido, pode provocar nistagmo.
B) PRINCIPAIS REAES POSTURAIS DA CRIANA

Os processos de aprendizagem dependem de experincias prvias


que vo ocorrendo com o desenvolvimento da criana e vo agindo concomi-
tantemente com a maturao do Sistema Nervoso. As respostas primitivas
vo dando caminho para novas aquisies motoras.
Ao nascimento, o beb no tem condies de reagir e se posicionar
contra a fora da gravidade. Consegue realizar inmeros movimentos, con-
tudo, suas reaes posturais so ineficazes.
Somente aps a aquisio das reaes posturais que surgem as con-
dies necessrias para estabilizao de algumas partes do corpo e a movi-
mentao de outras. Para Kandel o sistema postural depende de trs quesitos
principais: postura estvel frente a ao da gravidade que gera respostas que
antecipem movimentos volicionais objetivo-dirigidos e adaptativos29 .
O controle postural orienta as diferentes partes do corpo umas em
relao s outras e em relao ao ambiente externo sem que haja perda do
equilbrio. A postura deve ser controlada tanto quando o corpo est parado
(equilbrio esttico) como durante o movimento (equilbrio dinmico).
Esse controle automtico adquirido com o desenvolvimento motor
e, segundo Kandel, consenso atual que o controle postural envolve a
integrao de inmeros sistemas neuronais que vo se desenvolvendo ao
longo do tempo, incluindo o sistema cognitivo29 .
Segundo Bobath as primeiras reaes de equilbrio ocorrem por volta
dos seis e sete meses, quando o beb j consegue manter-se na posio
sentado e sobrepem-se s reaes de retificao, mas o processo de inte-
grao dessas reaes continuam e integram-se at os cinco anos.18
Durante a prtica clnica de profissionais que trabalham com PC ob-
serva-se a importncia da integridade das reaes posturais para que o indi-
vduo consiga manter-se em qualquer postura ou realizar movimentos con-
tra a gravidade. Muitos terapeutas que atendem crianas com alteraes da
postura e movimento avaliam e organizam seus programas teraputicos ba-
seados nas reaes posturais. Porm, este tema, pouco explorado na lite-
ratura nacional e algumas consideraes so importantes:
(a) As reaes posturais normais podem ser definidas unindo-se in-
formaes dos trabalhos de Flehmig 20 , Shumway-Cook e
Woollacott30 e Shepherd31, como: uma sequncia de movimentos
e posturas automticas, adequadas para a realizao de um ato
motor em resposta a estmulos do meio ambiente e dependente
da integridade do sistema nervoso central e perifrico. Newton32,
afirma que as reaes posturais so respostas automticas para
manter e/ou restaurar a posio ereta e a orientao ceflica, ou
seja, olhos na linha do horizonte e a boca horizontal.
(b) Verifica-se que as reaes posturais so constitudas por reaes
de endireitamento, equilbrio e proteo. Zafeiriou5 cita que os
mecanismos responsveis pelas primeiras reaes posturais na

79
Semiologia dos reflexos e reaes automticas na paralisia cerebral Captulo 3

criana no so reflexos verdadeiros, mas so baseados em ml-


tiplos fatores, geralmente agindo integrados com a maturao e
integridade cortical. Optou-se neste captulo por apresentar o gru-
po de movimentos que fazem parte dos primeiros meses do de-
senvolvimento da criana. E, por serem atos motores que utili-
zam mais o automatismo do que a involuntariedade, cham-los
de reaes.
Existem diferentes opinies sobre a constituio das reaes pos-
turais no primeiro ano da criana. Mas, bastante curioso o fato de
serem ausentes ou pouco perceptveis nos primeiros meses, e aparece-
rem gradualmente mais tarde, simultaneamente com a diminuio dos
reflexos primitivos5. Apesar das inmeras discusses sobre o assunto, a
proposta apresentar as principais reaes do primeiro ano de vida.

1. Reao Cervical de Retificao:


1.1 Estmulo: a criana deve estar na posio supino, o exami-
nador segura na cabea da criana e realiza suavemente uma rotao
passiva da cabea para um dos lados18,20.
1.2 Resposta: como resposta, observa-se uma rotao de todo o
corpo do beb acompanhando a cabea, o beb vira todo o corpo concomi-
tantemente com a cabea para o mesmo lado (movimento em bloco).
1.3 Perodo: est presente no recm nascido at os dois meses18,20.
1.4 Comentrios: apesar da controvrsia, principalmente por estar
presente ao nascimento, ao invs de reflexo as referncias incluem e consi-
deram como reao. Neste caso a palavra no representa movimento auto-
mtico, mas uma resposta motora caracterizada por um padro de movi-
mento do recm-nascido. Quando esta reao persiste, ou no se modifica,
impede a rotao da cabea sobre o tronco e a criana no consegue passar
do decbito dorsal para sentar-se.

2. Reao de retificao do pescoo sobre o corpo


2.1 Estmulo: geralmente avaliado na posio de decbito dorsal,
onde o avaliador segura a cabea da criana com as duas mos e realiza um
movimento de rotao.
2.2 Resposta: a criana responder com uma dissociao do corpo,
onde realizar a rotao de todo o corpo em uma sequncia de movimentos.
2.3 Perodo: aparece no quarto ms de vida e modifica-se com o
tempo20.
2.4 Comentrios: bem diferente da reao cervical de retificao
neste caso ocorre uma dissociao do corpo, o que fundamental para o
desenvolvimento funcional do rolar, sentar, levantar e andar.

3. Reao de retificao do corpo sobre o corpo


3.1 Estmulo: a criana em decbito dorsal, realiza-se a rotao
do tronco da criana com auxlio da mo do examinador na cintura plvica
ou na cintura escapular.

80
Captulo 3 Semiologia dos reflexos e reaes automticas na paralisia cerebral

3.2 Resposta: caso o examinador opte por auxiliar pelo quadril a


criana responder rodando o tronco, iniciando pelo quadril e em segui-
da observa-se o movimento de rotao progredir em direo ceflica
(dissociao entre quadril e ombro).
3.3 Perodo: aparece aproximadamente entre o quarto20 e sexto
ms de vida18.
3.4 Comentrios: as reaes de retificao vo se integrando
entre si, e posteriormente com as reaes de equilbrio e proteo, no
desenvolvimento normal. Quando se avalia crianas com PC percebe-se
dificuldade na realizao deste movimento, a criana realizar o movi-
mento sem qualquer dissociao, ou seja, quando o examinador estimu-
la a rotao pelo quadril, a criana responde como se fosse um bloco
(ombro acompanha o movimento do quadril), outra opo de resposta
na PC a criana no ter capacidade de realizar a continuao do movi-
mento pelo ombro e fica fixa no cho.

4. Reao Labirntica de Retificao:


4.1 Estmulo: esta uma reao que depende da maturao do
SNC e influencia sobre o sistema labirntico. H duas formas de verificar
sua ocorrncia. A primeira posicionar a criana em decbito ventral, e
observar sua capacidade de extenso cervical. A segunda em suspen-
der a criana pelas axilas e inclinar seu tronco lateralmente18.
4.2 Resposta: nas duas situaes, a existncia desta reao per-
mite que a criana mantenha a posio da cabea com os olhos na linha
do horizonte.
4.3 Perodo: inicia por volta do segundo ms de vida, mais
eficiente aps o quarto ms de vida.
4.4 Comentrios: esta reao permite a elevao da cabea na
posio em prono. No incio a cabea pode levantar e manter a posio
por pouco tempo, mas conforme a criana evolui ir conseguir manter
por tempo suficiente para ter funo de observar o meio ambiente e
depois capacidade suficiente para pegar objetos e brincar em prono.
Como a PC tem alterao do tnus muscular algumas crianas apresen-
tam dificuldades ou at incapacidade de executar esta reao o que
dificulta a vivncia funcional na posio em prono e o desenvolvimento
motor na outras posies funcionais seja sentado e em p.

5. Reao ptica de Retificao:


5.1 Estmulo: para testar essa reao o estmulo ser dado no
prprio meio ambiente, preciso chamar a ateno da criana em dife-
rentes direes para que voluntariamente a criana tente procurar o
estmulo e o avaliador verifique sua capacidade funcional de viabilizar o
direcionamento corporal para possibilitar olhar o estmulo oferecido.
5.2 Resposta: quando os olhos se movem, a cabea e o corpo
realizam movimentos adaptativos para facilitar o direcionamento do olhar
para o objeto, ao qual a ateno foi direcionada.
5.3 Perodo: com a maturao das vias pticas por volta dos seis
meses de idade a criana deve ter condies de realizar a reao ptica
de retificao em diferentes posturas.
5.4 Comentrios: na PC comum as crianas demorarem mui-
to mais tempo para adquirir esta reao, ou devido ao comprometimen-

81
Semiologia dos reflexos e reaes automticas na paralisia cerebral Captulo 3

to severo, algumas crianas realizam com muita dificuldade ou at mes-


mo no apresentam qualquer indcio da funcionalidade propiciada pela
reao ptica de retificao.
6. Reao de Landau
6.1 Estmulo: o avaliador deve levantar a criana em prono se-
gurando com as duas mos na regio torcica (por baixo do tronco).
6.2 Resposta: a criana primeiro ergue a cabea, de maneira
que a face esteja numa posio que permita o olhar horizontal, aps
esta elevao da cabea ocorre uma extenso tnica da coluna (I) e
membros inferiores (II), forte o suficiente para que todo o corpo da
criana apresente uma curvatura de extenso. Segundo Flehmig20 caso
ocorra o estmulo oposto, ou seja de flexo da cabea, ocorrer a flexo
total do corpo inteiro.
6.3 Perodo: aparece por volta dos quatro a seis meses de idade
e permanece at os dez a doze meses18,20.
6.4 Comentrios: esta reao importante para propiciar a fun-
o de extenso da cabea e de membros inferiores, crianas com PC
apresentam dificuldades em realizar este ato motor, ou no conseguem
realizar o movimento.

7 Reao de Anfbio:
7.1 Estmulo: a criana posicionada em prono (barriga para
baixo), o teste realizado levantando-se um lado da plvis da criana,
com o avaliador segurando lateralmente no quadril e levantando um dos
lados.
7.2 Resposta: o membro inferior do lado elevado ir realizar um
movimento de flexo e abduo, enquanto que o membro do lado oposto
entra em padro de extenso.
7.3 Perodo: inicia-se no quarto ms e conforme aumenta a matura-
o a criana adquire controle voluntrio do movimento.
7.4 Comentrios: esta reao torna o indivduo capaz de fazer flexo
dos membros inferiores na preparao para o movimento de arrastar, pro-
porcionando a dissociao entre tronco, ombros e p. Na PC observa-se
dificuldade ou incapacidade total na realizao deste padro de movimento,
o que impossibilita o desenvolvimento da locomoo no cho.

8 Reao de pra-quedas
8.1 Estmulo: o examinador segura com as duas mos a cintura da
criana na posio em prono e eleva do solo, em seguida direciona a criana
para o cho ou uma mesa com relativa rapidez20.
8.2 Resposta: antes de chegar superfcie, para se proteger, os
membros superiores entram em extenso, como se a criana fosse apoiar
as mo na superfcie.
8.3 Perodo: a partir dos cinco meses.
8.4 Comentrios: esta uma reao que avalia a capacidade da
criana em proteger sua cabea e tronco, a reao de proteo fundamen-

82
Captulo 3 Semiologia dos reflexos e reaes automticas na paralisia cerebral

tal para o desenvolvimento motor. A alterao tnica na PC dificulta ou


impossibilita o desenvolvimento da reao de proteo, o que impossi-
bilita a realizao de muitas funes na criana.
Para facilitar a compreenso do leitor, a Tabela 1 resume o perodo
de ocorrncia de alguns reflexos e reaes do primeiro ano de vida.

Tabela 1: Perodo descrito na literatura para ocorrncia de reflexos no


primeiro ano de vida
REFLEXO INICIO TRMINO

Reflexo de Recm-nascido ; antes


18
05 meses11,18
preenso palmar de 29-30 semanas IPC19
Reflexo de Recm-nascido18 05 meses18
colocao mos
Reflexo de 25 semanas IPC13; 06 meses 2,13,20,23;
preenso plantar Recm-nascido2,18,20,23 07 meses11; 10 meses23;
12 meses18
Reflexo positivo Recm-nascido23 03 meses23
de apoio
Reflexo de colocao Recm-nascido2 05 ou 06 meses2
dos ps
Reflexo de marcha Recm-nascido18,20,23 02 meses18,20,23
Reflexo de moro 29-30 de IPC19; 04 meses20,23;
Recm-nascido3,18,20,23 06 meses2,3,18,22
Reflexo de galant Recm-nascido 18,20,23
02 meses18,20,23; 4 meses3
Reflexo de landau 04 meses18; 06 meses20 10 meses20; 12 meses18
Reflexo tnico Recm-nascido 3,18,20
04 meses3,20; 06 meses18
cervical assimtrico
Reflexo tnico 01 ms18 04 meses18
labirntico

CONSIDERAES FINAIS

Neste captulo, sintetizamos a avaliao de reflexos e reaes


importantes na prtica clnica. Contudo, vale lembrar que na semiologia
da PC devem ser considerados a topografia da leso, o contexto, e os
sistemas sensrio-motor, visual, vestibular, cognitivo, msculo-
esqueltico, emocional, perceptual e ambiental. Logo, a avaliao dos
reflexos e reaes vem complementar a anlise generalista do quadro
da PC.

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85
PARTE II
AVALIAES E SISTEMAS DE CLASSIFICAES
NA PARALISIA CEREBRAL

Introduo

Camila Torriani-Pasin, Luiz Carlos de Abreu, Talita Dias da Silva,


Vitor Engrcia Valenti, Carlos Bandeira de Mello Monteiro

Introduo

Avaliao pode ser definida como o processo de selecionar e utilizar


mltiplos instrumentos e/ou fontes de informao variados os quais auxiliaro
na tomada de deciso teraputica durante todo o processo de reabilitao de
qualquer paciente. Este processo envolve a interpretao de informao
coletada associada ao raciocnio clnico para que as decises estejam
relacionadas s necessidades da pessoa e em consonncia com a teraputica
proposta1-3. Alm disso, a avaliao envolve o processo de checar e verificar
os resultados de intervenes propostas a partir da anlise de novos dados e
comparao com resultados anteriores. Conforme descrevem Bower e Ashburn
(2000)4 a capacidade de quantificar as funes do paciente fundamental
para determinar o sucesso da interveno porque envolve o processo de
avaliao (identificao do problema), planejamento do tratamento direcionado
para a meta, interveno e avaliao do resultado final.
Uma avaliao deve ser composta por dados qualitativos e quantitativos
a fim de facilitar o acompanhamento do paciente durante e aps o processo
de reabilitao2,3. A avaliao, portanto, inclui o julgamento e observao
que, por sua vez, implica em coleta de informaes subjetivas, assim como
a utilizao de medidas que fornecem dados objetivos4,5. Assim, os dados
obtidos devem ser significativos (para o paciente e para a equipe), precisos
(vlidos e confiveis) e sistemticos (regularmente registrados)3,6,7 refletindo
responsabilidade profissional no acompanhamento de seu paciente.
No entanto, o uso de medidas quantitativas para registrar o movimento
ou as habilidades do paciente com Paralisia Cerebral no faz parte da prtica
clnica rotineira de muitos profissionais. Em um estudo descritivo sistemtico

89
PARTE II Avaliaes e Classificaes na Paralisia Cerebral - Introduo

realizado em quatro centros de reabilitao, Bower e McLellan (1994)8


identificaram que nenhum dos fisioterapeutas em qualquer dos centros usava
rotineiramente as escalas de avaliao institudas no acompanhamento de
crianas com paralisia cerebral. Todos eles estabeleciam objetivos ou metas
para o tratamento, mas em trs dos quatro centros avaliados, os
fisioterapeutas no eram muito sistemticos e seus objetivos ou metas, com
frequncia, no os induziam s medidas precisas.
Na Paralisia Cerebral, a avaliao refere-se coleta de informaes
relacionadas aos sistemas diversos, como msculo-esqueltico,
neuromuscular, sensorial, perceptual e cognitivo, os quais so necessrios
para chegar a uma concluso sobre as habilidades e as limitaes do paciente
nas atividades dirias e na funo social2,3,7. Sendo assim, o objetivo da
avaliao descrever o paciente e esse processo envolve a interpretao de
achados advindos das medidas do paciente, no contexto de outros problemas
ou dficits que o indivduo possa ter2,5,7.
O objetivo de uma avaliao neurolgica estabelecer se h distrbios
de movimento e, consequentemente, na realizao de atividades; definir as
causas deste distrbio; determinar quais as consequncias e qual o estado
futuro, outro fator importante na avaliao detectar se ocorreram alteraes
ao longo do tempo4 para possibilitar intervenes mais adequadas e propostas
de tratamento efetivas.
Porm, conforme afirma Wade (1992)9 estas avaliaes descritivas
neurolgicas podem tornar-se rituais extensos e com pouco significado, ao
invs de serem instrumentos valiosos de coleta de informao. E, com
frequncia, tais avaliaes no atingem o propsito de avaliar mltiplos
sistemas corporais, registrar objetivamente, documentar e comunicar os
achados sobre os distrbios de movimento e os nveis de atividade
apresentados pelo paciente.
Mancini (2005)10 cita que o alto custo financeiro e humano envolvido
no desenvolvimento de instrumentos de avaliao tem criado uma necessidade
de se aperfeioar este processo. Alm disso, o desenvolvimento de testes
que apresentem solidez terica e metodolgica demanda um esforo de grupo,
onde competncias diferentes so necessrias para a concretizao deste
objetivo. Em acrscimo, a disponibilidade de diferentes instrumentos que
informem sobre o mesmo fenmeno pode dificultar a comparao de
resultados apresentados por diversas investigaes cientficas, restringindo
assim a possibilidade de sntese de evidncias. Por estas razes, a utilizao
ampliada de instrumentos j estabelecidos e consolidados na literatura pode
se tornar uma estratgia interessante tradicional busca pelo desenvolvimento
de novos instrumentos que mensurem os mesmos fenmenos10.
Herndon (2006)11 descreve mais de 150 escalas de avaliao que
podem ser utilizadas por profissionais da sade que trabalham com pacientes
neurolgicos com diferentes objetivos: comportamental, atividades dirias,
cognitivas, desenvolvimento motor fino, desenvolvimento motor geral,
qualidade de vida, sensorimotor etc. Algumas dessas avaliaes foram
desenvolvidas para doenas especficas, outras so genricas. Contudo, para
avaliar funcionalidade na criana com Paralisia Cerebral os sistemas de
avaliao mais utilizados e citados em trabalhos cientficos so o Gross Motor
Function Measure-GMFM (Drnach et al., 201012; Majnemer et al., 2010 13;Park
et al., 201014; Romeo et al., 201015; Wilson et al., 201016; Koog e Min, 201017)
o Pediatric Evaluation of Disability Inventory-PEDI (Wesdock et al., 200818;

90
PARTE II Avaliaes e Classificaes na Paralisia Cerebral - Introduo

Eisenberg et al., 200919; Postans et al., 201020; Ostensjo et al., 200621; Kuijper
et al., 201022; Galvin et al., 201023; Keren-Capelovitch et al., 201024). O PEDI
e GMFM so avaliaes frequentemente utilizadas por pesquisadores em
Paralisia Cerebral conjugando resultados (Mattern-Baxter et al., 200925; Lwing
et al., 200926; Han et al, 201027; Ohrvall et al., 201028; Strvold e Jahnsen,
201029; Sorsdahl et al., 201030; Bailes et al., 201031; Smits et al., 201032;
Kerr et al., 201033).
Alm das avaliaes, importante para a criana com Paralisia Cerebral
o desenvolvimento e utilizao de sistemas de classificao e o oferecimento
de uma linguagem universal para profissionais e a sociedade. Um sistema de
classificao que est em evidncia no mundo a CIF (Classificao
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade)34 e sua verso para
crianas e jovens (CIF-CJ)35-39. Segundo a organizao mundial da sade a
CIF tem como um dos objetivos, propiciar e oferecer uma linguagem padro
e uma estrutura para a descrio da sade e dos estados relacionados
sade para melhorar a comunicao entre diferentes usurios, tais como,
profissionais de sade, pesquisadores, polticos e o pblico34.
Deve-se enfatizar que os conceitos apresentados na classificao
introduzem um novo paradigma para pensar e trabalhar a deficincia e a
incapacidade: as deficincias no so apenas uma consequncia das condies
de sade/doena, mas so determinadas tambm pelo contexto no meio
ambiente fsico e social, pelas diferentes percepes culturais e pela
disponibilidade de servios e de legislao. Dessa forma, a classificao no
constitui apenas um instrumento para medir o estado funcional dos indivduos.
Alm disso, ela permite avaliar as condies de vida e fornecer subsdios
para polticas de incluso social40.
Deste modo, o objetivo deste captulo apresentar as avaliaes e
aplicabilidade do PEDI e GMFM, assim como a CIF-CJ e conscientizar os
profissionais sobre a importncia da quantificao das informaes durante
o processo de avaliao do paciente neurolgico. sabido que os avanos na
rea da reabilitao na Paralisia Cerebral fundamentam-se no uso comum e
no desenvolvimento de avaliaes objetivas e vlidas. Por conseguinte, tanto
a atuao clnica quanto o desenvolvimento de pesquisa dependero dos
conhecimentos obtidos por meio da utilizao de instrumentos de avaliaes
e classificao na prtica clnica de profissionais que trabalham diretamente
com a criana com Paralisia Cerebral.

91
PARTE II Avaliaes e Classificaes na Paralisia Cerebral - Introduo

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92
PARTE II Avaliaes e Classificaes na Paralisia Cerebral - Introduo

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93
PARTE II Avaliaes e Classificaes na Paralisia Cerebral - Introduo

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94
CAPTULO 4
INVENTRIO DE AVALIAO PEDITRICA DE INCAPACIDADE
(PEDI)

Maria Cristina de Oliveira

INTRODUO

Ao longo de dezoito anos, desde sua publicao em 1992, o Pediatric


Evaluation of Disability Inventory (PEDI)1 vem se consolidando como um ins-
trumento de avaliao, com grande nmero de trabalhos que comprovam
sua aplicabilidade do ponto de vista estatstico, de pesquisa e clinico.2-6
A verso brasileira adaptada foi publicada por Mancini em 20057 e
vrias pesquisas tm demonstrado sua aceitao, importncia e adequao
ao meio acadmico e clinico de nosso pas.8-12
Os conceitos subjacentes a esta avaliao esto em consonncia com
a Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF)
13
e no contedo do PEDI foram incorporados diversos itens da CIF nas reas
de comunicao, mobilidade e cuidados pessoais. O modelo proposto por
Nagi 14 tambm foi empregado com o objetivo de capturar as duas diferentes
perspectivas da funo que so: capacidade (competncia ou maestria em
discretas habilidades funcionais) e desempenho (desempenho de atividades
funcionais em resposta as demandas ambientais). Avaliar estes dois aspec-
tos possibilitam determinar a relativa importncia dos dficits de habilida-
des funcionais e fatores ambientais e contextuais que auxiliam ou prejudi-
cam o desempenho funcional da criana 1.
No mbito da terapia ocupacional a publicao do PEDI vai de encon-
tro com a proposta de abordagem preconizada por Trombly 15 denominada
top-down segundo a qual a interveno iniciada pela explorao das
atividades e interesses ocupacionais do indivduo e pela identificao das
dificuldades e/ou limitaes para o desempenho destas atividades. S de-
pois, se necessrio, que se deve prosseguir com a anlise dos componen-
tes (fora muscular, equilbrio, percepo visual) que possam contribuir para
os problemas que o indivduo enfrenta no desempenho funcional (Maga-
lhes, 2003 p. 247).16
A abordagem top-down proposta por Trombly se contrape ao mo-
delo ento vigente definido como de baixo para cima (bottom-up) no

95
Inventrio de Avaliao Peditrica de Incapacidade - (PEDI) Captulo 4

qual a meta primria a avaliao dos componentes discretos que o tera-


peuta pressupe que possam trazer impactos no potencial funcional do clien-
te, o qual com freqncia no profundamente avaliado.
Como conseqncia, a relao entre os dficits nas habilidades bsi-
cas e os problemas funcionais que o cliente vivencia na vida diria pode
nunca ficar clara para ele(a), o qual por sua vez, pode ter dvidas sobre o
significado da interveno 17.
O capitulo sobre a CIF fornecer ao leitor aprofundamento sobre o
tema, na rea da Terapia Ocupacional, autores como Magalhes18 e Mancini19
trouxeram importantes contribuies e interessante que se tenha em men-
te os constructos que subsidiam a estruturao e formulao dos itens con-
tidos no teste.
O PEDI por vezes considerado um teste de fcil administrao e
difcil interpretao. Realmente aps a coleta de dados, com observncia
rigorosa dos critrios de pontuao, o avaliador tem o desafio de analisar as
informaes obtidas e levantar hipteses sobre as possveis discrepncias
entre as capacidades (habilidades funcionais) da criana e seu desempenho
funcional (nvel de assistncia do cuidador). Isto significa tentar apreender a
interao ou complexa relao entre as condies particulares da criana e
os fatores contextuais (ambiente fsico, social e cultural).
Mancini7 na verso brasileira adaptada esclarece que as trs partes do
teste coletam dados sobre aspectos diferenciados da funcionalidade da criana:
habilidades, influncia do cuidador e caractersticas do ambiente fsico. Des-
sa forma o teste inclui: a perspectiva desenvolvimental na medida em que o
padro de referncia representa a capacidade, assim como, o nvel de assis-
tncia esperados para cada faixa etria e a perspectiva ecolgica uma vez
que tem como objetivo capturar a influncia dos cuidadores, dos diferentes
ambientes e expectativas sociais, alm de, coletar informaes sobre equi-
pamentos e modificaes ambientais que sabidamente podem exercer forte
influncia sobre o desempenho de crianas com dficits funcionais.
Como esclarece Coster 17 implementar um processo de avaliao
centrado na ocupao pressupe mais do que adoo de uma ou outra
escala de mensurao. Implica, sobretudo, na adoo de um referencial
organizado em torno da concepo de ocupao que no se reduz s aes
bsicas dirias ou as simples aes motoras. Pores e pedaos de fun-
o no faz um processo de avaliao e interveno centrado na ocupa-
o 17.

DESCRIO DO PEDI

Considerando, a disponibilidade da verso brasileira adaptada, que


pode ser adquirida atravs da Universidade Federal de Minas Gerais20 a custo
bastante acessvel e fruto de extenso trabalho de pesquisa e pratica clinica
da Dra Mancini. Assim como da verso original americana21, apresentare-
mos resumidamente algumas informaes sobre o teste que, para sua apli-
cao pressupe o uso do manual bem como do formulrio de pontuao.
Dada a vasta literatura sobre o teste, optamos neste capitulo por
agregar elementos prticos e questionamentos que possam auxiliar o tera-
peuta interessado em utiliz-lo na prtica clinica, fornecendo referncias bi-
bliogrficas que permitem aprofundar o conhecimento sobre o tema.

96
Captulo 4 Inventrio de Avaliao Peditrica de Incapacidade - (PEDI)

Objetivo do teste:
Obter uma acurada descrio das capacidades da criana ou
maestria nas habilidades funcionais, seu nvel de independncia no de-
sempenho de complexas atividades funcionais e a extenso das modifica-
es necessrias para desempenhar as atividades funcionais 1.

A quem se destina:
crianas na faixa etria de 6 meses a 7.5 anos.
crianas mais velhas cujas habilidades funcionais estejam abaixo
do esperado para crianas de 7.5 anos sem deficincias.

Populao alvo:
Os autores, na verso original do teste, sugerem que sua aplicao
mais apropriada para crianas com deficincias fsicas ou defi-
cincias fsicas e cognitivas associadas. No entanto, esclarecem que
as pesquisas podem indicar sua adequao para outras populaes
o que j vem sendo confirmado por vrias publicaes nacionais e
internacionais22-24.

Forma de administrao:
Entrevista estruturada conduzida por profissional treinado. Sua apli-
cao, na ntegra, leva em torno de 45 a 60 minutos sendo que a
primeira parte do teste (habilidades funcionais) pode ser respondi-
da independentemente pelos cuidadores e revisada pelo examina-
dor previamente a aplicao da segunda e terceira parte que exi-
gem maior crivo para definio dos escores.
Julgamento profissional de clinico ou educador familiarizado com a
criana. Dessa forma o terapeuta atribui as pontuaes com base
no conhecimento que possui das habilidades da criana. Entrevista
estruturada com pais ou cuidadores da criana.
Formas combinadas. Parte do teste pode ser respondida pelos inte-
grantes da equipe e parte pela famlia indicando-se possveis dis-
crepncias para analise e tratamento posterior. Parte do teste pode
ser preenchida pela observao do desempenho da criana e os
demais itens atravs de entrevista com os pais.

Profissionais que podem aplic-lo:


O PEDI direcionado para terapeutas ocupacionais, fisiotera-
peutas, enfermeiras e educadores que atuam em reabilitao,
fonoaudilogos, psiclogos e outros profissionais interessados
em mensurar as habilidades funcionais de crianas com defi-
cincias.

O que se avalia:
Capacidade (Parte I): medida atravs da identificao das habilida-
des funcionais para as quais a criana tem demonstrado maestria e
competncia (197 itens).
Desempenho de atividades funcionais do dia a dia (Parte II): medi-
da atravs do nvel de assistncia do cuidador necessrio para rea-
lizao da tarefa (20 itens).

97
Inventrio de Avaliao Peditrica de Incapacidade - (PEDI) Captulo 4

Modificaes (Parte III): medida das modificaes ambientais e


equipamentos usados pela criana na rotina das atividades dirias.

reas avaliadas: Parte I

Autocuidado - 73 itens

Textura de alimentos Uso de utenslios Uso de recipientes


para beber
Higiene oral Cuidados com os cabelos Lavar as mos
Lavar o corpo e a face Agasalho/vestimentas Fechos
abertas na frente
Calas Sapatos/meias Tarefas de toalete
Controle urinrio Controle intestinal

Mobilidade 59 itens

Transferncia no banheiro Transferncia de cadeiras/cadeiras de


rodas
Transferncia no carro Transferncia no nibus
Mobilidade na cama/transferncias Transferncias no chuveiro
Locomoo em ambientes interno: Locomoo em ambiente interno:
mtodos distancia/velocidade
Locomoo em ambiente externo: Locomoo em ambiente externo:
mtodos distancia/velocidade
Locomoo em ambiente externo: Subir escadas
superfcies Descer escadas

Funo Social 65 itens

Compreenso do significado das Compreenso de sentenas


palavras complexas
Uso funcional da comunicao Complexidade da comunicao
Resoluo de problema Jogo social interativo (adultos)
Interao com crianas de idade Brincadeira com objetos
semelhante
Auto-informao Orientao temporal
Tarefas domsticas Auto proteo
Funo comunitria

98
Captulo 4 Inventrio de Avaliao Peditrica de Incapacidade - (PEDI)

reas avaliadas: Parte II

Nesta parte do teste diversos itens da seco anterior so agrupados


em tarefas.

Auto cuidado Mobilidade Funo Social


Alimentao Transferncias no Compreenso funcional
banheiro/cadeiras
Higiene pessoal Transferncias no Expresso funcional
carro/nibus
Banho Mobilidade na Resoluo de problemas
cama/transferncias em parceria
Vesturio Transferncias no Brincar com
(Parte superior) chuveiro companheiro
Vesturio Locomoo em ambiente Segurana
(parte inferior) interno e externo
Controle urinrio Escadas
Controle intestinal

Escores: Na primeira parte do teste (habilidades funcionais) cada item


pontuado com 1 caso a criana seja capaz de executar o item na maior
parte das situaes (ou j o fez) ou 0 caso no seja capaz de executar o item
frequentemente ou quando este no faz parte de seu repertorio funcional.
Na segunda parte (assistncia do cuidador) para cada item atribu-
da uma pontuao de 0 a 5 sendo a pontuao mxima indicativa de total
independncia.
Na ultima parte do teste (parte III) as modificaes so indicadas
pela freqncia em que so utilizadas no desempenho das tarefas de auto-
cuidado, mobilidade e funo social, em cada uma das seguintes categorias:
nenhuma modificao, modificao centrada na criana, modificao de rea-
bilitao e modificao extensiva.
Observao: As diversas escalas do teste podem ser aplicadas inde-
pendentemente.

Aplicaes:
Discriminar: detectar atraso/ dficit funcional em crianas.
Avaliar: descrever e monitorar mudanas individuais ou em grupo
de crianas inseridas em programas de reabilitao.
Predizer o desempenho futuro.
Medida de evoluo para programas de avaliao de servios de rea-
bilitao peditrica ou programas teraputicos em ambiente escolar.

Administrao
O manual 1,7 promove extensivo detalhamento sobre a forma de apli-
car o teste, bem como os critrios de pontuao de cada um dos itens e
imprescindvel que o avaliador utilize estas informaes para explicitao da
pesquisa do item bem como para determinar o escore. A utilizao exclusiva
do formulrio de pontuao, mesmo para quem j tem certa prtica de apli-
cao poder induzir a erros. Esta uma falha que por vezes o terapeuta
comete pela falta de tempo, pela falta de experincia na aplicao de testes,
ou por tratar-se de uma entrevista.

99
Inventrio de Avaliao Peditrica de Incapacidade - (PEDI) Captulo 4

No incomum terapeutas aplicarem o PEDI com base apenas na


descrio resumida do item e quando necessrio fornecerem explicaes
pessoais para o entrevistado. Criar exemplos como farofa para explicitar
melhor para uma me o item 4 sobre texturas de alimentos tornou-se uma
brincadeira folclrica como forma de advertncia para no descaracterizao
do teste. Embora faa parte da culinria nacional no est descrito no for-
mulrio (nem mesmo na verso adaptada) e muda o foco da pesquisa. A
explicao deste item bastante esclarecedora: A criana consegue co-
mer comidas difceis como carne e sopa de legumes, que contem vrias
texturas diferentes e que exigem habilidade reflexa rpida para lidar com a
parte liquida dos alimentos. Observe-se que o item resumido coloca: Come
todas as texturas, como sopa e carne (bife, frango); no derrama da boca.
As quatro folhas do formulrio obviamente no contemplam as explicaes
contidas nas setenta e nove pginas do manual dedicadas ao detalhamento
dos itens.
Os autores1,7 esclarecem que a primeira parte do teste foi elaborada,
seguindo-se abordagem desenvolvimental. Neste sentido os (sub) itens rela-
tivos a cada item so dispostos segundo progresso tipicamente identificada
na amostra normativa. Orientam ainda que o avaliador observe possveis
discrepncias na pontuao de cada item. Um bom exemplo dos itens
relacionados ao banho: 35 - lava o corpo completamente no incluindo a
face e 36 - pega o sabo/ sabonete (esponja de banho se for costume). Este
ltimo item deve englobar o anterior, ou seja, pressupe-se que a criana
seja capaz de se ensaboar para receber crdito. No se considera apenas
passar sabonete na barriga como muitas crianas pequenas fazem. Obser-
va-se que, na amostra normativa americana, mais de 90% das crianas re-
alizam este item (36) entre 4.5 a 5.0 anos e o item anterior (35) entre 4.0 e
4.5 anos confirmando a perspectiva desenvolvimental.
Este tipo de dvida pode ocorrer com maior frequncia na rea rela-
tiva s habilidades funcionais de funo social por tratar-se de informaes
menos objetivas. Tome-se como exemplo o item 28 aguarda sua vez em
jogo simples quando dada dica que sua vez (no original: takes turns in
simple play when cued for turn). No manual7 as explicaes adicionais acres-
centam: (a criana na sua vez empilha blocos; tenta rolar a bola para trs
e para frente) A criana consegue participar em atividades simples de
revezamento, mas somente se um adulto coordenar a atividade dizendo-
lhe o que fazer e quando. Aparentemente trata-se das brincadeiras que
crianas pequenas apreciam muito como uma bola que o adulto joga para
ela e ela devolve. Este item precede a habilidade de tentar imitar uma
ao prvia de um adulto durante uma brincadeira (item 29). Na amostra
americana estas habilidades esto desenvolvidas na maior parte das crian-
as entre 2.0 e 2.5 anos.
Neste sentido a amostra de padronizao brasileira indicou valores
bastante diferenciados e o que mais relevante, quebram a tendncia as-
cendente (incremento etrio) dentro de uma mesma rea, nestes casos:
rea de auto cuidado, item H lavar o corpo e a face, que cobre os subitens
34 a 38, e na rea de funo social, item F jogo social interativo (adultos),
que cobre os itens 26 a 30.
O manual1,7 tras vrias consideraes relativas administrao para
minimizar as duvidas do avaliador. Mancini7 esclarece como proceder na pes-
quisa relativa s habilidades funcionais de mobilidade (pag 48), no entanto

100
Captulo 4 Inventrio de Avaliao Peditrica de Incapacidade - (PEDI)

por vezes, decidir se o credito deve ou no ser dado no tarefa simples,


sobretudo no caso de crianas com dficits neuro motores que nem sempre
fazem aquisies com a mesma linearidade das crianas tpicas.
Um exemplo na utilizao de recipientes para beber no qual os
subitens 10 a 14 exploram diferentes tarefas relacionadas ao tema. Segu-
ra mamadeira ou copo com bico ou canudo (item 10), levanta copo para
beber, mas pode derramar (item 11), levanta com firmeza, copo sem tampa,
usando as duas mos (item 12), levanta, com firmeza, copo sem tampa,
usando uma das mos (item 13) e serve-se de lquidos de uma jarra ou
embalagem (item 14). Neste caso bastante freqente crianas com qua-
dro de hemiplegia pontuarem os itens 10, 11, 13 e por vezes o 14 e no
pontuarem o item 12 que se refere a levantar o copo usando as duas
mos. Como Mancini 7 adverte necessrio cautela para decidir-se se de-
terminada competncia foi ou no incorporada no repertrio funcional da
criana. Este item isoladamente pode no ser representativo, mas poder
trazer informaes para o raciocnio clinico se somado a dados relativos a
lavar as mos, agasalho/vestimentas abertas na frente e fechos entre
outros. Ou seja, juntos caracterizam o impacto das dificuldades da crian-
a nas habilidades funcionais.
No se trata de penalizar as crianas ou estabelecer como meta que
elas realizem determinado item, mas de criteriosamente avaliar suas habili-
dades e verificar os pontos forte e as possveis lacunas. Do ponto de vista
clinico o objetivo utilizar as informaes para traar em parceria com os
cuidadores e, dependendo do caso, com a prpria criana as metas de trata-
mento. Alguns itens no sero foco de interveno por no terem relevncia
no atual status funcional da criana, outros sero contemplados com uso de
adaptaes, outros sero atingidos indiretamente, contudo a partir de uma
boa coleta que podemos qualificar os dados e planejar intervenes que
resultem em ampliao do nvel de independncia.
As partes II e III do teste pressupem conhecimento ainda maior do
avaliador a cerca dos itens na medida em que ter que tomar decises sobre
a melhor pontuao com base na descrio do cuidador.
Mancini7 sugere para avaliadores menos treinados que se proceda
a avaliao em dois encontros. Esta uma estratgia interessante que
inclusive favorece a dissociao entre a coleta dos dados relativos s ha-
bilidades e o auxilio do cuidador. Sugerimos que a diviso inclua na pri-
meira seo as habilidades nas trs reas (autocuidado, mobilidade e fun-
o social) e na outra o auxilio do cuidador e modificaes. Desta forma
mais provvel que o terapeuta no seja influenciado pelas informaes
das capacidades e esteja isento para coletar dados sobre a prtica coti-
diana que a criana consegue fazer, ou no, de suas capacidades. Da
mesma maneira o cuidador estar mais distanciado para descreve os
dados da vida como ela .
Observamos que quando aplicado na integra num s encontro o
entrevistado, e por vezes o terapeuta inexperiente, tende a tentar justi-
ficar ou minimizar as incongruncias entre o que a criana capaz e o
que ela realmente faz cotidianamente. Nesta seo o foco da pesquisa
identificar o nvel de ajuda que o cuidador fornece o que no tem neces-
sariamente relao direta com a capacidade da criana, embora uma
hiptese simplista indique que se a criana capaz tambm indepen-
dente.

101
Inventrio de Avaliao Peditrica de Incapacidade - (PEDI) Captulo 4

Em alguns casos, suporte extra pode ser necessrio para encorajar o


cuidador a fornecer respostas acuradas se ele ou ela percebe que fazem
mais do que os terapeutas que trabalham com a criana recomendam. 1
Esta uma das maiores qualidades do teste, ou seja, criar uma forma
objetiva de pesquisar elementos desta relao complexa que se d entre a
criana, seu cuidador e o ambiente.
Quando a me nos informa que fornece ajuda significativa (contribui
em mais da metade) na refeio porque seu filho demora ao comer sozinho,
porque no d tempo, ou porque a mesa alta, ou porque fica cansada, se
distrai....ou quando ela simplesmente descreve como a criana faz sua refei-
o, est nos indicando as variveis contextuais que dificultam a indepen-
dncia da criana. Caber ao terapeuta, na anlise dos dados, levantar as
hipteses e sugestes a serem discutidas com a famlia. Este no um mo-
mento de acareaes, ao contrrio o momento de honrarmos a avaliao
e as concepes que a subsidiam.
frequente os profissionais manifestarem certa desconfiana por
teste baseado em entrevista e acredito que a formao, ainda com pouca
tradio na utilizao de avaliaes padronizadas, contribui para tais opi-
nies. Investigar sobre as tarefas do dia a dia da criana sempre foi comum
entre terapeutas ocupacionais, no entanto, faz-lo sob a forma de teste exi-
ge treinamento e ouvidos bastante apurados e habilidade de conduo
para que o processo de avaliao seja inclusive um elemento teraputico.
Muitas vezes o tom da voz, o interesse e otimismo da me sobrepem
a informao objetiva sobre o item. Lembro-me de uma me de dois filhos
com paralisia cerebral, muito tranqila e positiva com relao ao filho que
estava sendo avaliado, que nas questes relativas ao auxilio do cuidador no
banho respondia Ele adora o banho e ajuda bastante. Ainda que o entrevis-
tador objetivamente questionasse: Quem faz mais do que a metade? Ela
novamente respondia: Puxa vida...... ele muito colaborador....e apenas
aps a descrio detalhada da forma de execuo desta tarefa no dia a dia
que foi possvel caracterizar e pontuar o nvel de assistncia fornecida que
neste caso era mxima (escore 1) pois seu filho na ocasio tomava banho
sentado em cadeira plstica e lavava apenas a parte da frente de seu corpo.
Estas informaes adicionais so extremamente importantes e devem ser
registradas, mas devemos descolar a sensao do relato objetivo, ou
seja, separar a subjetividade para pontuar corretamente e isto ocorre quando
respeitamos os critrios estabelecidos no teste.
Observe-se que na parte III do teste relativa s modificaes, consi-
deramos a cadeira plstica como modificao de reabilitao na medida em
que atendia a questes das necessidades especiais (dficit no controle mo-
tor) daquele garoto. Algum tempo depois ao ser adotada barra para apoio
durante o banho este item foi caracterizado como modificao extensiva e
embora paradoxal fcil compreender que inicialmente esta adaptao te-
nha levado a necessidade de assistncia total (escore 0). O que pode parecer
uma piora do ponto de vista do nvel de assistncia deve ser avaliado como
uma etapa transitria pela insegurana que criana e me vivenciaram ao
ser adotada a postura ortosttica durante o banho. Nesta fase esperado
que a criana tenha dificuldade em liberar uma das mos para se lavar.
Qualificar os dados permite a compreenso destas sutilezas e possibilita in-
clusive maior conhecimento sobre o treino e tempo necessrio para ganho
de independncia funcional.

102
Captulo 4 Inventrio de Avaliao Peditrica de Incapacidade - (PEDI)

O processo de adaptao complexo e pode envolver no apenas a


adoo de equipamentos, mas tambm alteraes das tarefas e do modo de
realiz-las. Teixeira e Oliveira25 propem a aplicao de tcnicas de gradua-
o da tarefa ou partes dela para que sejam adequadas as capacidades do
individuo e efetivamente possam assegurar evoluo funcional. Adaptao
com sucesso significa que o individuo consegue responder adequadamente a
demanda ocupacional colocada, ou seja, indica qualidade de vida e
indubitavelmente este processo no se resume a simples orientaes ou
prescries de equipamentos.

TREINAMENTO PARA HABILITAO DO APLICADOR

Embora esteja disponvel para grande gama de profissionais os auto-


res advertem sobre a necessidade de conhecimento prvio na rea peditri-
ca, desenvolvimento infantil e instrumentos de avaliao bem como expe-
rincia com crianas com deficincias.
Assistir a aplicao conduzida por profissional treinado, realizar ava-
liao em pares de profissionais, gravao e filmagem de entrevistas segui-
das da discusso das diferenas nas pontuaes atribudas so estratgias
sugeridas para treinamento.

Pontuao e interpretao:
Escore bruto: resultado da somatria dos pontos obtidos em cada
escala I e II.
Escore normativo: aplicado apenas para crianas com idade entre
seis meses e 7.5 anos. o resultado da converso do escore bruto
de acordo com a idade da criana.
As tabelas do manual possibilitam a identificao do escore normativo
(desempenho esperado, para a faixa etria, no grupo de crianas da amostra
de padronizao). Em cada intervalo etrio (6 meses) o escore 50 identifi-
cado como escore padro mdio. O pressuposto de que 95% das crianas
da mesma faixa etria (baseado na amostra normativa) apresentem escore
no intervalo de dois desvios (padro) da mdia, ou seja, entre 30 e 70.0 Este
intervalo considerado normalidade.
As tabelas listam os dados normativos no intervalo entre 10 e 90 e
caso o escore bruto corresponda a escore padronizado fora deste intervalo
dado o escore abaixo de 10 ou acima de 90, pois se considera que valores
com desvios de mais ou menos quatro desvios da mdia iro agregar pouco
significado adicional. O mesmo raciocnio dever ser aplicado na escala de
Assistncia do Cuidador.
Por exemplo, se a criana tem 2 anos e dois dias e obteve 22 pontos
em autocuidado seu escore normativo (tabela de transformao de escores/ 2
a 2 anos e cinco meses) 27.0 com erro padro de 3,5. A anlise numrica
indica atraso, mas oportuno que se tenha cautela na utilizao deste dado.
Ao empregarmos o erro padro, neste caso, (2 x 3,5) obtemos um intervalo
de 20.0 a 34.0. Os autores explicam que este intervalo prove uma estimativa
da quantidade de pontos que pode se espera que varie quando a criana
reavaliada em mltiplas ocasies. Isto significa que h 95% de chances que
numa outra avaliao sua pontuao esteja neste intervalo. Esta questo
bastante relevante quando se reavalia a criana, pois caso sua pontuao no

103
Inventrio de Avaliao Peditrica de Incapacidade - (PEDI) Captulo 4

exceda os dois erros padro as mudanas podem ser atribudas a fatores


randmicos e no a mudanas reais. Outra questo que a criana a criana
acabou de fazer dois anos e, portanto oportuno identificar seu escore
normativo com os dois grupos etrios (1,6 1,11 e 2,0 2,5) para melhor
clareza. Neste caso seu escore normativo seria, h dois dias, 42,1. Os autores
sugerem este cuidado tambm na avaliao de crianas prematuras.
Estas observaes podem ser relevantes na tomada de decises, an-
lise do impacto de determinadas aes e na devolutiva aos pais.
Escore Contnuo: a partir de metodologia Rasch26 os dados do teste
so disponibilizados na forma de uma escala hierrquica no que se
refere a complexidade dos itens ou seja um continuo dos itens mais
fceis at os mais difceis. No se considera a idade da criana
neste escore.
Este escore varia de 0 a 100 e disponibilizado um mapa de itens que
inclui todos os itens pesquisados nas habilidades funcionais e um mapa com
os escores da assistncia ao cuidador. Aqui tambm se aplica o erro padro
para maior margem de confiana. A partir do escore bruto se identifica o
escore continuo (tabelas para transformao dos escores) e sua margem de
erro padro identificando-se dessa forma uma faixa de itens que se espera
que a criana consiga fazer (por estarem no seu nvel de desempenho fun-
cional) e os itens que presumidamente ela tenha habilidade para fazer (a
esquerda) por serem menos complexos.
O mapa abaixo exemplifica o caso de uma criana cuja pontuao
bruta em autocuidado foi de 20 pontos que representa escore continuo de
40.87 e erro padro de 2.46 (x2= 4.92), ou seja, intervalo de 35.95 a 45.79.
comum o questionamento de que este dado se refere a % de itens o que
um engano como se pode ver no exemplo.
Pode-se inferir que esta criana deve ser capaz de segurar a escova
de dente (item 16) e tentar lavar partes do corpo (item 34) assim como as
tarefas mais fceis (a esquerda). Os itens contidos no intervalo identifica-
do tm complexidade compatvel ao nvel de desempenho da criana avalia-
da. Por fim os itens dispostos a esquerda do intervalo configuram tarefas de
maior complexidade e futuras metas funcionais.
Na assistncia do cuidador o mesmo raciocnio aplicado e so
disponibilizados os respectivos mapas para cada uma das trs reas cober-
tas pelo teste.
Na verso brasileira o mapa de itens das habilidades funcionais na rea
da mobilidade (transferncias) apresenta pequenos erros de impresso que
podem prejudicar sua utilizao. Da mesma forma preciso que se faa a
retificao da faixa etria nas tabelas para transformao de escores (paginas
159 e 173 do manual). Obedecendo a subdiviso dos grupos etrios do teste,
que obedecem a intervalos de seis meses, a ultima faixa etria coberta no
teste certamente se refere a 7 anos a 7 anos, cinco meses e 30 dias.
Fit escore: obtido exclusivamente atravs de software que acom-
panha a verso original do teste, possibilita a comparao do pa-
dro de respostas da criana avaliada com o esperado em funo
da amostra normativa (americana).

Padronizao:
A verso original envolveu amostra normativa composta por 412 crianas
americanas da regio nordeste dos Estados Unidos a qual, segundo os autores,

104
Captulo 4 Inventrio de Avaliao Peditrica de Incapacidade - (PEDI)

mais se aproximava das caractersticas demogrficas da populao americana


definida no censo de 1980. O manual descreve as propriedades psicomtricas
do teste bem como os procedimentos de padronizao.
O manual da verso brasileira traduzida e adaptada detalha os estudos
conduzidos, em consonncia com os requisitos preconizados na literatura,
na traduo, adaptao cultural e desenvolvimento das normas brasileiras. A
amostra normativa envolveu 276 crianas nascidas na Regio metropolitana
de Belo Horizonte, subdivididas em 14 grupos etrios selecionados de forma
estratificada e com equivalncia de ambos os sexos. Segundo Mancini7 buscou-
se maior representatividade das classes C e D (nveis mdio-baixo e baixo)
conforme o perfil socioeconmico da populao brasileira.

CONSIDERAES FINAIS:

Incapacidades X Deficincias
Como apontado anteriormente o PEDI foi elaborado segundo os
pressupostos da CIF 13 segundo a qual qualquer condio de sade (doenas,
distrbios, leses, etc.) pode apresentar conseqncias (deficincias) nas
funes e estruturas do corpo, limitaes nas atividades, isto , na capacidade
de execuo de tarefas ou aes e restries na participao ou envolvimento
em situaes de vida.

105
Inventrio de Avaliao Peditrica de Incapacidade - (PEDI) Captulo 4

A traduo brasileira da CIF conduzida pelo Centro Colaborador da


OMS para a Classificao de Doenas em Portugus, da Universidade de So
Paulo, adotou-se a traduo do termo disability por incapacidade e
impairments por deficincias. Diniz, Medeiros e Squinca27 por outro lado
sugerem que seria mais adequado usar o termo deficincia para disability
e leso para impairment. O que garantiria com maior legitimidade o amplo
debate entre o modelo mdico e social da deficincia. Segundo estes autores
pelo vocabulrio proposto na ultima verso da CIF, disability entendido
como um conceito guarda-chuva que engloba o corpo com leses, limitaes
de atividades ou restries de participao. Ou seja, disability no se resume
a impairment, pois o resultado negativo da interao de um corpo com
leses em ambientes sociais pouco sensveis diversidade corporal das
pessoas. O objetivo dessa redefinio de disability foi incorporar a crtica dos
tericos do modelo social: deficincia uma experincia sociolgica e poltica
e no apenas o resultado de um diagnstico biomdico sobre corpos
anmalos 27. (p. 27)
Neste sentido a traduo brasileira do Pediatric Evaluation of Disability
Inventory (PEDI)1, coerentemente, adotou a mesma nomenclatura proposta
para CIF e na medida em que no se trata de inventariar Incapacidades nos
parece que Inventario de Avaliao Peditrica de Deficincias entendendo-se
deficincia como proposto pela prpria CIF se coadunaria melhor com os
objetivos propostos pelos autores do teste.

Testar X Tratar
Ainda de acordo com a CIF13 , a funcionalidade de um indivduo fruto
da interao ou relao complexa entre sua condio de sade e fatores
contextuais, que incluem os fatores ambientais (ambiente fsico, social e de
atitudes nas quais as pessoas esto inseridas) e fatores pessoais (histrico
particular de vida e do estilo de vida de um indivduo). Essas interaes so
especficas e nem sempre ocorrem em uma relao uniforme previsvel 13.
Inferir uma limitao da capacidade devido a uma ou mais deficincias, ou
uma restrio de desempenho por causa de uma ou mais limitaes, pode
parecer muitas vezes razovel. No entanto, importante coletar dados sobre
esses constructos de maneira independente e, ento, explorar as associaes
e ligaes causais entre eles 13.
No cotidiano do tratamento de crianas portadoras de desordens neuro
motoras e suas famlias, nos deparamos com o imenso desafio de conduzir
intervenes que primem pela excelncia. Testes so uma pequena parte deste
processo, importantes na medida em que informam ao que viemos e indicam
caminhos. As escolhas das ferramentas de avaliao configuram um passo
importante, bons testes so sem dvida um bom comeo e sua disponibilidade
numa verso brasileira digno de elogios mas importante que se tenha em
mente que o raciocnio clnico envolve muito mais do que uma avaliao.
frequente terapeutas com pouca experincia prtica manifestarem
dificuldades para analisar e redigir relatrios a partir dos dados coletados
com o PEDI. Obviamente as hipteses e sugestes resultantes da analise das
capacidades e limitaes vivenciadas cotidianamente pelo seu cliente
dependem do conhecimento terico, experincia clinica e, sobretudo do
conhecimento acerca da vivencia particular daquele individuo e seus
cuidadores. Apreender e compreender os mltiplos e, s vezes, contraditrios
dados sobre as experincias nicas de cada criana com suas habilidades e

106
Captulo 4 Inventrio de Avaliao Peditrica de Incapacidade - (PEDI)

deficincias vai realmente muito mais longe do que relacionar componentes


motores, cognitivos e aspectos ambientais.
Como assinalam Mattingly e Fleming na terapia ocupacional o raciocnio
clnico, elaborao de um projeto teraputico e conduo de um processo de
tratamento com sucesso no esta relacionado apenas as questes do universo
biolgico das patologias, mas do universo humano das motivaes, valores e
crenas. Terapeutas ocupacionais ajudam clientes a desenvolver seus auto
cuidados e suas habilidades para viver o mais independentemente possvel.
Portanto, os julgamentos que fazem sobre o que constitui independncia e
quais competncias seus pacientes precisam so extremamente importantes
para a efetividade da terapia. O trabalho clnico parece menos a conduo de
um plano criado por um terapeuta e mais a vivencia de uma interao na
qual participam pelo menos dois atores terapeuta e cliente28. (p. 8)

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in the human sciences. 2 ed. Mahwah, N. J.: Erlbaum, 2007.
27. Diniz D, Medeiros M, Squinca F. Reflexes sobre a verso em Portugus
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Cad. Sade Publica Rio de Janeiro 2007; 23(10): 2507-2510.
28. Mattingly C, Fleming MH. Clinical Reasoning: forms of inquiry a therapeutic
practice. F. A. Davis Company Philadelphia, 1994.

108
CAPTULO 5

GMFM E GMFCS MENSURAO E CLASSIFICAO DA


FUNO MOTORA GROSSA

Luara Tom Cyrillo, Maria Cristina dos Santos Galvo

Todos os dias, a equipe de profissionais responsvel pela reabilitao


de pacientes com Paralisia Cerebral se depara com indagaes vindas das
famlias, das organizaes em que trabalham e at mesmo deles prprios,
tais como: As terapias ou as intervenes realizadas esto sendo efetivas? O
quadro motor apresentado grave? Est dentro do esperado quando
comparado ao de outras crianas? As solues destas perguntas auxiliam na
tomada de deciso que afetam diretamente a vida destas crianas e suas
famlias. Mas, baseando-se em que esto estas respostas? A experincia
adquirida com a prtica clnica que durante muitos anos serviu para embasar
e direcionar o programa de reabilitao mostrou-se insuficiente diante da
subjetividade das interpretaes clnicas, da crescente exigncia dos
profissionais, pacientes e familiares por maior consensualidade e clareza, e
tambm, da presso exercida pelos custeadores da reabilitao. Diante deste
contexto, com o objetivo de esclarecer estas perguntas e tomar decises de
maneira mais vlida e confivel, foram desenvolvidos diversos instrumentos,
em particular a GMFM - Medida da Funo Motora Grossa1 e o GMFCS - Gross
Motor Function Classification System2,3,em portugus Sistema de Classificao
da Funo Motora Grossa.

GMFM

A GMFM um teste padronizado desenvolvido no final da dcada de


80 por pesquisadores do Centro CanChild for Childhood Disability Research
em Hamilton, Canad, aps constatao das limitaes referentes validade
dos instrumentos de medio para crianas com Paralisia Cerebral disponveis
naquela poca4.

109
GMFM e GMFCS Mensurao e Classificao da Funo Motora Grossa Captulo 5

Tem por objetivo quantificar a extenso das limitaes das atividades


fsicas ocorridas em indivduos com Paralisia Cerebral e avaliar suas mudanas
ao longo tempo. Para tanto, escolheu-se como indicador a funo motora
grossa, ou seja, a habilidade em manter e mover o corpo no espao para
mobilidade funcional, como por exemplo: manter-se sentado, mudar entre
posturas, engatinhar e andar, uma vez que o desenvolvimento motor estar
quase sempre atrasado ou desordenado na Paralisia Cerebral.
Por esta razo, o teste composto por 88 itens divididos em cinco dimenses
baseadas nas etapas do desenvolvimento motor tpico, sendo a Dimenso A:
Deitar e Rolar composta por 17 itens que avaliam a funo na posio prona,
supina e o rolar; a Dimenso B: Sentar constituda por 20 itens que avaliam
a posio sentada em diversas variaes; a Dimenso C: Engatinhar e Ajoelhar
composta por 14 itens que avaliam o engatinhar e a posio ajoelhada; a Dimenso
D: Em p formada por 13 itens que avaliam a posio em p e transies que
envolvem esta postura e finalmente, a Dimenso E: Andar, Correr e Pular
constituda por 24 itens para avaliar estas funes motoras.
Estas atividades foram selecionadas por refletirem o comprometimento
motor resultante da Paralisia Cerebral. Entretanto, por avaliar uma funo
frequentemente acometida em outras patologias, a GMFM j foi validada
para crianas com Sndrome de Down5,6, e mais recentemente tem-se estudado
sua validade e confiabilidade para o uso em indivduos com osteognese
imperfeita7, amiotrofia espinal8 e Leso Enceflica Adquirida9,10.
A GMFM foi desenvolvida para ser aplicada por terapeutas peditricos,
sendo comumente mais utilizada por fisioterapeutas. Durante os primeiros
10 anos foram disponibilizados workshops de treinamento da medida,
substitudos posteriormente com o lanamento de um CD-ROM de treinamento
denominado GMFM Self-Instructional Trainning11, composto de diversos vdeos
de exemplos dos itens com explicaes da pontuao atribuda. Apesar de
ser uma forma mais prazerosa e didtica de melhorar a concordncia na
pontuao do teste, o treinamento atravs do CD-ROM ou de qualquer outro
tipo, no pr-requisito para aplic-lo. Recomenda-se, entretanto, que antes
de avaliar uma criana, tanto para uso clnico quanto para pesquisas, o
examinador esteja familiarizado com as diretrizes de pontuao e
administrao do teste, que sejam testadas pelo menos duas crianas como
exerccio prtico e que as pontuaes atribudas sejam comparadas e
discutidas com outros colegas mais experientes para verificar a confiabilidade
do examinador iniciante.
As diretrizes para a execuo de cada item e as opes de pontuao
do teste so padronizadas e descritas no Manual do Usurio da Medida da
Funo Motora Grossa GMFM-88 & GMFM-661. Os 88 itens so divididos em
itens: dinmicos, aqueles que avaliam movimento em uma dada postura ou
para atingi-la; estticos, aqueles que avaliam o tempo de permanncia em
uma dada postura, e finalmente, mistos, aqueles que combinam avaliao
de movimento e tempo. Cada item pontuado baseando-se numa escala de
4 pontos, que salvo nos itens em que outra especificao atribuda,
descrita usando o seguinte sistema de pontuao:

0 - a criana no inicia a atividade proposta no item,


1 - inicia, ou seja, realiza menos que 10% do total da atividade,
2 - completa parcialmente, ou seja, realiza entre 10% a menos que
100% do total da atividade,

110
Captulo 5 GMFM e GMFCS Mensurao e Classificao da Funo Motora Grossa

3 - completa, realiza 100% da atividade.

A pontuao assinalada para cada item baseada no nvel mais alto


de funo alcanada em trs tentativas. Para cada dimenso, somam-se os
pontos obtidos e calcula-se uma porcentagem. O resultado final do teste
um percentual obtido atravs do somatrio das porcentagens obtidas de
cada dimenso dividida pelo nmero de dimenses.
A anlise da pontuao alcanada no reteste permite determinar de
forma objetiva as mudanas motoras grossas devidas tanto pelo
desenvolvimento e/ou quanto por intervenes/terapias realizadas durante
aquele perodo, como por exemplo: a fisioterapia, cirurgias, aplicao de
bloqueios qumicos, entre outros12-18. Desta forma, a GMFM tambm pode
ser utilizada para avaliar a efetividade destas intervenes.
O impacto do uso de rteses e/ou auxiliares para marcha tambm
pode ser mensurado realizando o teste sem as rteses e posteriormente,
com as rteses e/ou auxiliares usados rotineiramente pela criana1,19.
Por este motivo e por se ter validade e confiabilidade comprovadas20-25,
a GMFM bastante utilizada tanto em pesquisas quanto na prtica clnica.
Entretanto, com a constncia do uso, algumas limitaes foram detectadas,
referentes principalmente interpreto da pontuao final, como detalhadas
a seguir1.
Primeiramente, a GMFM-88 uma medida ordinal, ou seja, ao usar
uma porcentagem como pontuao, apenas ordena a funo motora grossa
em melhor ou pior, mas os itens no esto distribudos de maneira uniforme
ao longo da escala. Isto faz com que uma melhora da pontuao de 10%
para 20% no seja igual a uma melhora de uma pontuao de 20% para
30%. Isto claramente dificulta a comparao da evoluo da criana ao longo
do tempo.
Paralelamente, a pontuao total em si, como no exemplo acima uma
mudana de 10%, tem significado limitado. Embora existam tabelas com
valores de referncia da evoluo esperada da GMFM1 (formadas por uma
pequena amostragem para cada faixa etria e comprometimento motor),
no possvel inferir a partir deste valor, quais os aspectos da funo motora
so mais fceis e quais os mais difceis, o que esperar nos prximos meses,
nem tampouco afirmar se a evoluo foi realmente significativa.
A comparao entre as crianas tambm prejudicada, pois sendo a
pontuao uma mdia das pontuaes das dimenses, pode haver crianas
com a mesma pontuao final, mas teoricamente com desempenhos motores
completamente diferentes, identificados apenas quando se observa as
pontuaes de cada item.
Outra limitao encontrada o fato que todos os itens precisam ser
testados para serem pontuados. Isto significa que, caso o examinador no
consiga fazer com que a criana execute um determinado item ou se esquea
de test-lo, ele deve creditar uma pontuao zero para este item, mesmo
sabendo que a criana capaz de realizar ou que seu desenvolvimento motor
esteja alm do exigido naquele item. Esta reduo da pontuao
provavelmente fornece um valor final no condizente com o desempenho
real do indivduo.
Finalmente, outro problema o tempo necessrio para testar os 88
itens para se obter a pontuao final, em mdia de 45 a 60 minutos, podendo
facilmente ser excedido dependendo da experincia do examinador e da

111
GMFM e GMFCS Mensurao e Classificao da Funo Motora Grossa Captulo 5

colaborao da criana. Ento, com intuito de poupar tempo para a realizao


do teste, alguns examinadores selecionam somente algumas dimenses, as
mais relevantes para o nvel funcional que a criana se encontra, para serem
testadas. Se por um lado esta prtica provavelmente aumente a
responsividade da medida mudanca, por outro lado existe evidncia de
que a confiabilidade e a validade da pontuao das dimenses no so to
altas como a da medida como um todo20.
Ento, como forma de melhorar sua interpretao e utilidade, o GMFM
foi submetido a Anlise Rasch26 que resultou no desenvolvimento de uma
verso unidimensional com 22 itens a menos, nomeada GMFM-6627. A verso
anterior ficou ento conhecida como GMFM-88. Apesar dos 66 itens que
constituem a GMFM-66 serem os mesmos que formam a GMFM-88 e seguirem
as mesmas diretrizes para administrao, grandes diferenas e vantagens
referentes obteno e a interpretao da pontuao da GMFM-66 podem
ser destacadas com a nova verso, alm de obviamente ter ficado mais curta
e rpida de ser administrada.
A escala transformou-se de ordinal para intervalar, pela qual os 66
itens foram dispostos ao longo de um intervalo contnuo de dificuldade e os
indivduos passaram a ser localizados num intervalo contnuo de habilidade
que varia de 0 a 100. Para obter a pontuao do GMFM-66 necessrio um
programa de computador chamado GMAE - Estimador da Habilidade Motora
Grossa ou Gross Motor Ability Estimator1, (incluso no Manual do Usurio).
Graas a este programa, possvel ento, calcular a pontuao total
desprezando aqueles itens que foram esquecidos ou que a que a criana se
recusou a completar.
A medida intervalar e o estabelecimento de um intervalo de confiana
gerado pelo GMAE, permite uma avaliao mais precisa das mudanas de
pontuao tanto, em relao criana ao longo do tempo, pois assegura se
a mudana na pontuao foi real ou atribuda ao erro da medida, quanto na
comparao entre as crianas, uma vez que pontuaes finais iguais signifi-
cam teoricamente desempenhos motores idnticos.
Alm disto, ao se determinar a ordem hierrquica de dificuldade dos
itens e tambm o grau de dificuldade de mover de uma pontuao 0 para 1,
ou da 1 para 2, ou da 2 para 3 em um determinado item em relao aos
outros itens, foi possvel correlacionar o nvel de dificuldade e a pontuao,
de forma que quanto maior o nvel de dificuldade do item superado pela
criana, maior a pontuao final obtida. Ou seja, diferentemente da GMFM-
88 que credita igualmente cada novo movimento realizado pela criana, a
GMFM-66 tenta atribuir maior valor a novos movimentos com maior nvel de
dificuldade, ou seja, novas habilidades.
Sendo assim, ficou mais fcil entender o desenvolvimento motor grosso
de crianas com Paralisia Cerebral e determinar quais as habilidades motoras
esto relativamente prximas de serem alcanadas para aquela criana ou
quais iro levar um tempo maior para se desenvolverem. Esta informao
fornecida atravs de grficos individuais, desenhados pelo programa GMAE,
denominados Mapas de item. O Mapa de item (Figura 1) fornece uma
informao visual da dificuldade estimada dos 66 itens do GMFM (sendo os
itens mais difceis dispostos mais em cima e os itens mais fceis dispostos
mais embaixo no eixo vertical do grfico) e da dificuldade de se obter uma
pontuao 0, 1, 2 ou 3 dentro de cada item (dispostas na mesma linha do
nmero do item, de forma que quanto mais espaados estiverem um nmero

112
Captulo 5 GMFM e GMFCS Mensurao e Classificao da Funo Motora Grossa
do outro, mais difcil progredir de uma pontuao para a outra). Esta
informao, correlacionada ao nvel de habilidade motora atual da criana
(representado pela linha vertical da pontuao da GMFM-66 obtida) permite
inferir que as atividades correspondentes quelas pontuaes imediatamente
direita da linha, so as habilidades que se espera atingir no reteste, ou
seja, as habilidades emergentes. Desta forma, a anlise do Mapa de item
auxilia na determinao dos objetivos teraputicos e na interpretao clnica
do resultado, alm de facilitar o entendimento do desenvolvimento motor
grosso no s para os terapeutas, mas tambm para os responsveis pelo
paciente.

Figura 1: Mapa de item de uma GMFM-66 com pontuao de 44,971

113
GMFM e GMFCS Mensurao e Classificao da Funo Motora Grossa Captulo 5

Apesar de todas estas vantagens, a GMFM-88, por conter maior des-


crio das habilidades motoras, deve ser escolhida para ser usada para veri-
ficar impacto de rteses e/ou auxiliares de marcha1, ou quando for testada
em crianas motoramente mais comprometidas ou mais novas, embora exis-
tam dados sobre a validade e confiabilidade do GMFM-66 para crianas de 3
a 36 meses28. claro que testando os 88 e tendo o GMAE, a pontuao da
GMFM-66 tambm pode ser calculada. Por outro lado, deve optar-se somen-
te pela realizao dos 66 itens quando o tempo para administrao for es-
casso e para testar crianas pouco colaborativas ou com dficit de com-
preenso (Ver resumo comparativo das duas verses na Tabela 1).

Tabela 1: Comparao das duas verses do GMFM


Caractersticas GMFM 88 GMFM-66

Quantificar e avaliar Quantificar e avaliar mudanas


mudanas da funo motora da funo motora grossa ao
Objetivo grossa ao longo tempo. longo tempo. Mais usado para o
Avaliar impacto de rteses e propsito de pesquisas
auxiliares de marcha

Crianas com Paralisia Crianas com Paralisia Cerebral


Pblico alvo Cerebral, sndrome de Down somente. Crianas pouco
Crianas mais graves, colaborativas ou com dficit
motoramente ou mais novas cognitivo

Manual do Usurio Manual do Usurio


Folha de Pontuao Folha de Pontuao
Materiais Materiais facilmente Materiais facilmente
encontrados para a prtica da encontrados para a prtica da
fisioterapia definidos no fisioterapia definidos no Manual
Manual do Usurio do Usurio
Software GMAE

Nmero de Itens 88 itens baseados nos marcos 66 itens baseados nos marcos do
e Dimenses do desenvolvimento motor, desenvolvimento motor, no h
divididos em 5 Dimenses separao por dimenso

Tempo requerido Estima-se entre 45 a 60 No estimado, porm espera-se


minutos que seja realizado mais rpido
que a GMFM-88

Pontuao de um Escala de 4 pontos variando Escala de 4 pontos variando de 0


nico item de 0 a 3, melhor de 3 a 3, melhor de 3 tentativas. Para
tentativas itens esquecidos ou no testados
atribui-se o cdigo NT

Escala de Escala ordinal, pontuao total Escala intervalar, pontuao


pontuao calculada atravs da mdia da obtida atravs do programa
somatria da pontuao GMAE. Um intervalo de confiana
obtida em cada dimenso, de 95% e o erro-padro so
expressa em porcentagem calculados pelo programa. A
pontuao expressa por um
nmero absoluto

Instrumentos de Nenhum Mapas de itens obtidos atravs


interpretao do GMAE

114
Captulo 5 GMFM e GMFCS Mensurao e Classificao da Funo Motora Grossa

GMFCS

A Paralisia Cerebral no um diagnstico etiolgico, mas um termo


descritivo amplo, extremamente varivel em relao a suas manifestaes
clnicas, gravidade, aspectos etiolgicos e prognsticos, o que torna sua clas-
sificao difcil, embora imprescindvel para complementar o entendimento
da mensurao da funo motora grossa.
Para descrever a severidade do acometimento motor, modelos tradi-
cionais classificavam a Paralisia Cerebral em leve, moderada e grave.
Termos subjetivos, usados sem consenso entre os profissionais, e que no
forneciam informaes consistentes sobre quais limitaes motoras pode-
riam ser focadas na reabilitao.
Em 1997 o mesmo grupo de pesquisadores do Canad que desenvolveu
a GMFM, apresentou uma abordagem alternativa s classificaes existentes
com a publicao do GMFCS - Gross Motor Function Classification System2, ou
Sistema de Classificao da Funo Motora Grossa.
Para diferenciar as crianas de idade similar em categorias diferentes,
basearam-se em suas habilidades funcionais, procurando descries mental-
mente visveis e aspectos motores clinicamente significativos.
A criana pode ser classificada por fisioterapeutas, terapeutas ocupa-
cionais, mdicos e outros profissionais, inclusive pelos pais ou respons-
veis29, dentro de uma escala de cinco nveis dependendo da sua idade e
atividades motoras que consegue realizar espontaneamente e habitualmen-
te, na qual o nvel I representa o menor comprometimento motor e o nvel V
o maior prejuzo das funes motoras.
A diferenciao entre os nveis centra-se na capacidade funcional,
especialmente no que se refere postura sentada e deambulao, e na
necessidade de tecnologia assistiva, incluindo os dispositivos usados na marcha
e cadeira de rodas; com menor nfase na qualidade do movimento.
De uma maneira geral o GMFCS, para crianas na faixa etria entre 6
a 12 anos, estabelece que:

NVEL I ....... Anda sem limitaes

NVEL II ..... Anda com limitaes

NVEL III .... Anda utilizando um dispositivo manual de mobilidade

NVEL IV ..... Auto-mobilidade com limitaes; pode utilizar mobili-


dade motorizada

NVEL V ...... Transportado em uma cadeira de rodas manual

115
GMFM e GMFCS Mensurao e Classificao da Funo Motora Grossa Captulo 5

Apesar do seu desenvolvimento relativamente recente, o GMFCS teve


uma rpida aceitao na prtica clnica ao facilitar a comunicao entre os
profissionais e familiares e em pesquisas, ao homogeneizar as amostras de
crianas com Paralisia Cerebral, sendo traduzido para 17 idiomas e citado
em mais de 400 de artigos publicados30,31.
Com o uso frequente deste sistema de classificao surgiu a questo
sobre se as crianas permaneceriam no mesmo nvel do GMFCS ao longo dos
anos. Palisano e colaboradores32 demonstraram evidncias da estabilidade
do GMFCS ao avaliar 610 crianas de todos os nveis em intervalos de 6
meses ou 12 meses e constatar que 73% das crianas permaneceram no
mesmo nvel inicial nas avaliaes subseqentes. Os resultados tambm in-
dicam que a estabilidade no afetada se a classificao feita por diferen-
tes avaliadores.
Entretanto, em crianas menores de dois anos a classificao da fun-
o motora pode ser difcil e menos precisa, j que seu repertrio motor
pode ser relativamente escasso no que diz respeito s habilidades abrangidas
pelo GMFCS, o que pode acarretar uma eventual necessidade de reclassificao
para outro nvel no futuro33.
Quando se iniciou a elaboracao do GMFCS, o conhecimento sobre o
desenvolvimento motor dos adolescentes com PC era limitado. Um estudo
longitudinal prospectivo sobre qualidade de vida e mobilidade dos adoles-
centes providenciou dados para se criar uma nova faixa etria dos 12 aos 18
anos na classificao. Alm da ampliao das faixas etrias, foi possvel uma
reviso da verso do GMFCS a fim de incluir conceitos da Classificao Inter-
nacional de Funcionalidade da Organizao Mundial de Sade incentivando
os seus usurios a estarem atentos ao impacto de fatores ambientais e pes-
soais sobre a expresso da funo motora do indivduo com Paralisia Cere-
bral3. O nvel motor observado aos 12 anos de idade altamente preditivo da
funo motora nas faixas posteriores34, sendo que a maioria dos adolescen-
tes continua capaz de utilizar os mesmos meios de mobilidade que usavam
quando mais novos, mas pode escolher outras formas de locomoo depen-
dendo de sua motivao, presena de barreiras arquitetnicas, contexto so-
cial, entre outros3.
De posse de um sistema de classificao vlido e estvel e de uma
forma de quantificar a funo motora grossa foi possvel desenvolver percentis
de referncia de funo motora. Os percentis so ferramentas teis para os
terapeutas compreenderem a mudana na funo motora grossa de uma
criana quando comparada com crianas de mesma idade e nvel motor. Para
verificar o desempenho motor da criana, basta encontrar nas Tabelas de
2.1 a 2.5, a correspondente ao nvel do GMFCS, varrer toda a linha que mais
se aproxima da idade desta criana, e encontrar o nmero que est mais
prximo da pontuao da GMFM-66 obtida. O cabealho da coluna corres-
pondente informa o percentil da criana. Este nmero que varia de 3 a 97,
o percentual de crianas da amostra normativa que esperado que a criana
supere. Por exemplo: uma criana que est no percentil 97 significa que,
para a sua idade e nvel da GMFCS, sua habilidade motora supera 97% do
total de crianas avaliadas e superada por 3% do total de crianas avalia-
das. O percentil 50 a tendncia mdia da populao. Ao contrrio da pon-
tuao do GMFM-66 que mede a habilidade motora, os percentis indicam
apenas a relativa habilidade em comparao com outras crianas da mesma
idade e GMFCS35.

116
Captulo 5 GMFM e GMFCS Mensurao e Classificao da Funo Motora Grossa

Tabela 2.1 Percentis GMFM-66 por idade - GMFCS Nvel I36

Percentil
Idade
3 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 97
2 anos 0 mes 44,2 46,2 49,1 51,1 52,6 53,9 55,1 56,2 57,2 58,1 59,1 60,0 61,0 62,0 63,0 64,1 65,3 66,7 68,4 71,0 72,6
3 mes 45,0 47,5 50,0 52,0 53,6 54,9 56,1 57,2 58,2 59,2 60,1 61,1 62,0 63,0 64,0 65,1 66,4 67,8 69,6 72,1 73,8
6 mes 46,3 48,4 51,5 53,5 55,1 56,5 57,7 58,8 59,8 60,8 61,8 62,8 63,8 64,8 65,8 66,9 68,2 69,6 71,4 74,0 75,9
9 mes 47,6 49,7 52,9 55,0 56,6 58,0 59,3 60,4 61,5 62,5 63,5 64,5 65,5 66,5 67,6 68,7 70,0 71,4 73,2 75,9 77,6
3 anos 0 mes 48,9 51,0 54,3 56,5 58,1 59,6 60,8 62,0 63,1 64,1 65,1 66,1 67,1 68,2 69,3 70,4 71,7 73,2 75,1 77,7 79,5
3 mes 50,1 52,4 55,7 57,9 59,6 61,1 62,4 63,5 64,7 65,7 66,7 67,8 68,8 69,9 71,0 72,2 73,5 75,0 76,8 79,6 81,3
6 mes 51,4 53,7 57,1 59,4 61,1 62,6 63,9 65,1 66,2 67,3 68,4 69,4 70,4 71,5 72,6 73,8 75,2 76,7 78,6 81,3 83,1
9 mes 52,6 55,0 58,5 60,8 62,6 64,1 65,4 66,6 67,8 68,9 69,9 71,0 72,0 73,1 74,3 75,5 76,8 78,4 80,3 83,0 84,8
4 anos 0 mes 53,8 56,2 59,8 62,1 64,0 65,5 66,9 68,1 69,3 70,4 71,5 72,5 73,6 74,7 75,9 77,1 784 80,0 81,9 84,7 86,5
2 mes 55,0 57,4 61,1 63,5 65,3 66,9 68,3 69,5 70,7 71,8 72,9 74,0 75,1 76,2 77,4 78,6 80,0 81,5 83,5 86,3 88,1
6 mes 56,1 58,6 62,3 64,8 66,6 68,2 69,6 70,9 72,1 73,2 74,3 75,4 76,5 77,6 78,8 80,1 81,4 83,0 85,0 87,8 89,6
9 mes 57,1 59,7 63,5 66,0 67,9 69,5 70,9 72,2 73,4 74,5 75,6 76,7 77,9 79,0 80,2 81,4 82,8 84,4 86,3 89,2 91,0
5 anos 0 mes 58,1 60,8 64,6 67,1 69,0 70,6 72,1 73,4 74,6 75,7 76,9 78,0 79,1 80,2 81,4 82,7 84,1 85,6 87,6 90,4 92,3
3 mes 59,1 61,7 65,6 68,1 70,1 71,7 73,1 74,4 75,7 76,8 78,0 79,1 80,2 81,3 82,5 83,8 85,2 86,8 88,7 91,6 93,4
6 mes 59,9 62,6 66,5 69,1 71,0 72,7 74,1 75,4 76,6 77,8 78,9 80,1 81,2 82,3 83,5 84,8 86,1 87,7 89,7 92,5 94,3
9 mes 60,6 63,4 67,3 69,9 71,9 73,5 75,0 76,3 77,5 78,7 79,8 80,9 82,0 83,2 84,4 85,6 87,0 88,6 90,5 93,3 95,1
6 anos 0 mes 61,3 64,1 68,1 70,7 72,7 74,3 75,8 77,1 78,3 79,5 80,6 81,7 82,8 84,0 85,1 86,4 87,8 89,3 91,3 94,1 95,8
3 mes 61,9 64,7 68,8 71,4 73,4 75,0 76,5 77,8 79,0 80,2 81,3 82,4 83,5 84,7 85,8 87,1 88,4 90,0 91,9 94,7 96,4
6 mes 62,5 65,3 69,4 72,0 74,0 75,7 77,1 78,4 79,7 80,8 82,0 83,1 84,2 85,3 86,5 87,7 89,1 90,6 92,5 95,3 97,0
9 mes 63,1 65,9 70,0 72,7 74,6 76,3 77,8 79,1 80,3 81,5 82,6 83,7 84,8 85,9 87,1 88,3 89,6 91,2 93,1 95,8 97,5
7 anos 0 mes 63,6 66,5 70,6 73,3 75,3 76,9 78,4 79,7 80,9 82,1 83,2 84,3 85,4 86,5 87,7 88,9 90,2 91,7 93,6 96,3 98,0
3 mes 64,1 67,0 71,2 73,8 75,8 77,5 79,0 80,3 81,5 82,6 83,8 84,9 86,0 87,1 88,2 89,4 90,8 92,3 94,1 96,8 98,5
6 mes 64,5 67,5 71,7 74,4 76,4 78,1 79,5 80,8 82,1 83,2 84,3 85,4 86,5 87,6 88,8 90,0 91,3 92,8 94,7 97,3 99,0
9 mes 64,9 67,9 72,2 74,9 76,9 78,6 80,1 81,4 82,6 83,8 84,9 86,0 87,1 88,2 89,3 90,5 91,9 93,4 95,2 97,8 99,5
8 anos 0 mes 65,3 68,4 72,7 75,4 77,5 79,1 80,6 81,9 83,2 84,3 85,4 86,5 87,6 88,7 89,9 91,1 92,4 93,9 95,7 98,3 100
3 mes 65,6 68,7 73,1 75,9 77,9 79,6 81,1 82,4 83,7 84,8 86,0 87,1 88,1 89,3 90,4 91,6 92,9 94,4 96,2 98,8 100
6 mes 65,8 69,0 73,5 76,3 78,4 80,1 81,6 82,9 84,1 85,3 86,4 87,5 88,6 89,7 90,9 92,1 93,4 94,9 96,7 99,3 100
9 mes 66,0 69,3 73,8 76,6 78,7 80,5 82,0 83,3 84,6 85,7 86,9 88,0 89,1 90,2 91,3 92,5 93,8 95,3 97,1 99,7 100
9 anos 0 mes 66,1 69,5 74,1 76,9 79,1 80,8 82,3 83,7 84,9 86,1 87,3 88,4 89,5 90,6 91,7 92,9 94,2 95,7 97,5 100 100
3 mes 66,1 69,6 74,3 77,2 79,4 81,1 82,6 84,0 85,3 86,5 87,6 88,7 89,8 90,9 92,1 93,3 94,6 96,0 97,9 100 100
6 mes 66,1 69,6 74,5 77,4 79,6 81,4 82,9 84,3 85,5 86,7 87,9 89,0 90,1 91,2 92,3 93,5 94,9 96,3 98,1 100 100
9 mes 66,1 69,7 74,6 77,5 79,7 81,5 83,1 84,5 85,8 86,9 88,1 89,2 90,3 91,4 92,6 93,8 95,1 96,6 98,3 100 100
10 anos 0 mes 65,9 69,6 74,6 77,6 79,9 81,7 83,2 84,6 85,9 87,1 88,3 89,4 90,5 91,6 92,7 93,9 95,2 96,7 98,5 100 100
3 mes 65,8 69,6 74,6 77,7 79,9 81,8 83,3 84,7 86,0 87,2 88,4 89,5 90,6 91,7 92,8 94,0 95,3 96,8 98,6 100 100
6 mes 65,6 69,5 74,6 77,7 80,0 81,8 83,4 84,8 86,1 87,3 88,4 89,5 90,7 91,8 92,9 94,1 95,4 96,9 98,6 100 100
9 mes 65,4 69,3 74,6 77,7 80,0 81,8 83,4 84,8 86,1 87,3 88,5 89,6 90,7 91,8 92,9 94,1 95,4 96,9 98,6 100 100
11 anos O mes 65,1 69,2 74,5 77,6 80,0 81,8 83,4 84,8 86,1 87,3 88,5 89,6 90,7 91,8 92,9 94,1 94,5 96,9 98,6 100 100
3 mes 64,9 69,0 74,4 77,6 79,9 81,8 83,4 84,8 86,1 87,3 88,5 89,6 90,7 91,8 92,9 94,1 95,4 96,8 98,6 100 100
6 mes 64,7 68,9 74,4 77,6 79,9 81,8 83,4 84,8 86,1 87,3 88,5 89,6 90,7 91,8 92,9 94,1 95,4 96,8 98,5 100 100
9 mes 64,4 68,7 74,3 77,5 79,9 81,8 83,4 84,8 86,1 87,3 88,5 89,6 90,7 91,8 92,9 94,1 95,3 96,8 98,5 100 100
12 anos 0 mes 64,1 68,5 74,2 77,5 79,8 81,7 83,3 84,8 86,1 87,3 88,4 89,6 90,7 91,8 92,9 94,1 95,3 96,7 98,5 100 100

117
GMFM e GMFCS Mensurao e Classificao da Funo Motora Grossa Captulo 5

Tabela 2.2 Percentis GMFM-66 por idade - GMFCS Nvel II36

Percentil
Idade
3 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 97
2 anos 0 mes 36,8 37,9 39,7 41,0 42,0 43,0 43,9 44,7 45,5 46,3 47,1 47,9 48,8 49,7 60,7 51,8 53,1 54,7 56,7 60,0 62,2
3 mes 37,5 38,6 40,5 41,8 42,9 43,8 44,7 45,6 46,4 47,2 48,0 48,9 49,7 50,7 51,7 52,8 54,0 55,6 57,6 60,8 63,9
6 mes 38,2 39,4 41,3 42,6 43,7 44,7 45,6 46,4 47,3 48,1 48,9 49,8 50,6 51,6 52,6 53,7 55,0 56,5 58,5 61,6 63,8
9 mes 39,0 40,2 42,1 43,5 44,6 45,6 46,5 47,4 48,2 49,0 49,9 50,7 51,6 52,5 53,5 54,6 55,9 57,4 59,4 62,6 64,6
3 anos 0 mes 39,7 40,9 42,9 44,3 45,5 46,5 47,4 48,3 49,1 50,0 50,8 51,7 52,5 53,5 54,5 55,6 56,9 58,4 60,4 63,4 65,5
3 mes 40,4 41,7 43,7 45,2 46,3 47,4 48,3 49,2 50,1 50,9 51,7 52,6 53,5 54,4 55,5 56,6 57,8 59,3 61,3 64,3 66,4
6 mes 41,2 42,5 44,5 46,0 47,2 48,2 49,2 50,1 51,0 51,8 52,7 53,6 54,5 55,4 56,4 57,5 58,8 60,3 62,2 65,2 67,2
9 mes 41,9 43,2 45,3 46,8 48,0 49,1 50,1 51,0 51,9 52,7 53,6 54,5 55,4 56,3 67,3 58,5 59,7 61,2 63,1 66,1 68,1
4 anos 0 mes 42,5 43,9 46,1 47,6 48,9 50,0 50,9 51,9 52,8 53,6 54,5 55,4 56,3 57,2 58,3 59,4 60,6 62,1 64,0 66,9 68,9
3 mes 43,1 44,6 46,8 48,4 49,6 50,7 51,8 52,7 53,6 54,5 55,4 56,2 57,2 58,1 59,1 60,2 61,5 63,0 64,9 67,7 69,6
6 mes 43,7 45,2 47,5 49,1 50,4 51,5 52,5 53,5 54,4 55,3 56,3 57,1 58,0 58,9 60,0 61,1 62,3 63,8 65,7 68,5 70,4
9 mes 44,2 45,8 48,1 49,8 51,1 52,2 53,3 54,2 55,2 56,1 57,0 57,9 58,8 59,8 60,8 61,9 63,1 64,6 66,5 69,3 71,1
5 anos 0 mes 44,8 46,3 48,8 50,4 51,8 53,0 54,0 55,0 55,9 56,8 57,8 58,7 59,6 60,6 61,6 62,7 63,9 65,4 67,2 70,0 71,9
3 mes 45,3 46,9 49,4 51,1 52,5 53,7 54,8 55,8 56,7 57,6 58,6 59,5 60,4 61,4 62,4 63,5 64,8 66,2 68,1 70,8 72,6
6 mes 45,8 47,5 50,1 51,8 53,2 54,4 55,5 56,5 57,5 58,4 59,4 60,3 61,2 62,2 63,3 64,4 65,6 67,1 68,9 71,7 73,5
9 mes 46,4 48,1 50,7 52,5 54,0 55,2 56,3 57,3 58,3 59,3 60,2 61,1 62,1 63,1 64,1 65,3 66,5 68,0 69,8 72,6 74,4
6 anos 0 mes 46,9 48,7 51,4 53,3 54,7 56,0 57,1 58,2 59,2 60,1 61,1 62,0 63,0 64,0 65,0 66,2 67,4 68,9 70,7 73,5 75,3
3 mes 47,5 49,3 52,1 54,0 55,5 56,8 57,9 59,0 60,0 60,9 61,9 62,9 63,8 64,8 65,9 67,1 68,3 69,8 71,7 74,5 76,3
6 mes 48,1 49,9 52,8 54,7 56,2 57,5 58,7 59,7 60,8 61,8 62,7 63,7 64,7 65,7 66,8 67,9 69,2 70,7 72,6 75,4 77,2
9 mes 48,7 50,5 53,4 55,4 56,9 58,2 59,4 60,5 61,5 62,5 63,6 64,5 65,5 66,5 67,6 68,8 70,1 71,6 73,5 76,4 78,2
7 anos 0 mes 49,2 51,1 54,0 56,0 57,6 58,9 60,1 61,2 62,3 63,3 64,3 65,3 66,3 67,3 68,4 69,6 70,9 72,5 74,4 77,3 79,1
3 mes 49,7 51,7 54,6 56,6 58,2 59,5 60,7 61,9 62,9 64,0 65,0 66,0 67,0 68,1 69,2 70,4 71,7 73,3 75,3 78,2 80,1
6 mes 50,2 52,2 55,1 57,1 58,7 60,1 61,3 62,4 63,5 64,6 65,6 66,6 67,7 68,7 69,9 71,1 72,4 74,0 76,0 79,0 80,9
9 mes 50,7 52,6 55,6 57,6 59,2 60,6 61,8 63,0 64,1 65,1 66,2 67,2 68,2 69,3 70,5 71,7 73,1 74,7 76,8 79,8 81,7
8 anos 0 mes 51,2 53,1 56,1 58,1 59,7 61,1 62,3 63,5 64,6 65,6 66,7 67,7 68,8 69,9 71,1 72,3 73,7 75,4 77,4 80,5 82,5
3 mes 51,6 53,5 56,5 58,5 60,1 61,5 62,7 63,9 65,0 66,1 67,1 68,2 69,3 70,4 71,6 72,9 74,3 76,0 78,1 81,2 83,3
6 mes 52,0 53,9 56,9 58,9 60,5 61,9 63,2 64,3 65,4 66,5 67,6 68,7 69,7 70,9 72,1 73,4 74,8 76,5 78,7 81,9 84,0
9 mes 52,4 54,3 57,3 59,3 60,9 62,3 63,6 64,7 65,9 66,9 68,0 69,1 70,2 71,3 72,6 73,9 75,4 77,1 79,3 82,5 84,7
9 anos 0 mes 52,9 54,7 57,7 59,7 61,3 62,7 64,0 65,1 66,3 67,4 68,4 69,5 70,7 71,8 73,0 74,4 75,9 77,6 79,9 83,2 85,4
3 mes 53,3 55,2 58,1 60,1 61,7 63,1 64,4 66,6 66,7 67,8 68,9 70,0 71,1 72,3 73,5 74,9 76,4 78,2 80,5 83,9 86,2
6 mes 53,7 55,6 58,5 60,5 62,1 63,5 64,8 66,0 67,1 68,2 69,3 70,4 71,6 72,8 74,0 75,4 7&,9 78,8 81,1 84,6 86,9
9 mes 54,1 56,0 58,9 60,9 62,5 63,9 65,2 66,4 67,5 68,6 69,7 70,9 72,0 73,2 74,5 75,9 77,5 79,3 81,7 85,3 87,6
10 anos 0 mes 54,5 56,4 59,2 61,2 62,8 64,2 65,5 66,7 67,9 69,0 70,1 71,3 72,4 73,6 74,9 76,3 77,9 79,8 82,2 85,9 88,3
3 mes 54,9 56,7 59,6 61,6 63,2 64,6 65,9 67,1 68,2 69,4 70,6 71,6 72,8 14,0 75,3 76,8 78,4 80,3 82,7 86,5 88,9
6 mes 55,3 57,1 59,9 61,9 63,5 64,9 66,2 67,4 68,5 69,7 70,8 72,0 73,1 74,4 75,7 77,1 78,8 80,7 83,2 87,0 89,6
9 mes 55,6 57,4 60,2 62,2 63,8 65,2 66,5 67,7 68,9 70,0 71,1 72,3 73,5 74,7 76,1 77,5 79,2 81,1 83,7 87,5 9O,1
11 anos 0 mes 55,9 57,7 60,5 62,4 64,1 65,5 66,7 68,0 69,1 70,3 71.4 72,6 73,8 75,0 76,4 77,9 79,5 81,5 84,1 88,0 90,6
3 mes 56,1 57,9 60,7 62,7 64,3 65,7 67,0 68,2 69,4 70,5 71,7 72,8 74,0 75,3 76,7 78,1 79,8 81,8 84,4 88,4 91,1
6 mes 56,4 58,1 60,9 62,9 64,5 65,9 67,2 68,4 69,6 70,7 71,9 73,1 74,3 75,5 76,9 78,4 80,1 82,1 84,8 88,8 91,5
9 mes 56,6 58,3 61,1 63,1 64,7 66,1 67,4 68,6 69,8 70,9 72,1 73,3 74,5 75,8 77,1 78,6 BO,4 82,4 85,1 89,2 91,9
12 anos 0 mes 56,7 58,5 61,3 63,2 64,8 66,2 67,5 68,7 69,9 71,1 72,2 73,4 74,6 75,9 77,3 78,8 80,5 82,6 85,3 89,4 92,2

118
Captulo 5 GMFM e GMFCS Mensurao e Classificao da Funo Motora Grossa

Tabela 2.3 Percentis GMFM-66 por idade - GMFCS Nvel III36

Percentil
Idade
3 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 97
2 anos 0 mes 37,0 38,2 40,0 41,1 42,1 42,8 43,5 44,1 44,7 45,3 45,8 46,4 46,9 47,5 48,1 48,7 49,4 50,2 51,2 52,7 53,6
3 mes 37,1 38,4 40,2 41,3 42,3 43,1 43,8 44,4 45,0 45,6 46,1 46,7 47,2 47,8 48,4 49,1 49,8 50,6 51,6 53,1 54,0
6 mes 37,4 38,6 40,5 41,7 42,6 43,4 44,2 44,8 45,4 46,0 46,6 47,2 47,8 48,3 49,0 49,6 50,4 51,2 52,3 53,8 54,9
9 mes 37,6 38,8 40,7 42,0 43,0 43,8 44,5 45,2 45,9 46,5 47,1 47,7 48,3 48,9 49,5 50,2 50,9 51,8 52,9 54,5 55,5
3 anos 0 mes 37,8 39,1 41,0 42,3 43,3 44,2 44,9 45,6 46,3 46,9 47,5 48,1 48,8 49,4 50,0 50,8 51,5 52,4 53,6 55,2 56,2
3 mes 37,9 39,3 41,3 42,6 43,7 44,5 45,3 46,0 46,7 47,4 48,0 48,6 49,3 49,9 50,6 51,3 52,1 53,0 54,2 55,9 57,0
6 mes 38,1 39,5 41,6 42,9 44,0 44,9 45,7 46,4 47,1 47,8 48,5 49,1 49,8 50,4 51,1 51,9 52,7 53,7 54,9 56,6 57,7
9 mes 38,3 39,7 41,8 43,2 44,3 45,3 46,1 46,8 47,6 48,2 48,9 49,6 50,3 50,9 51,7 52,4 53,3 54,3 55,5 57,3 58,5
4 anos 0 mes 38,5 40,0 42,1 43,6 44,7 45,6 46,5 47,3 48,0 48,7 49,4 50,1 50,8 51,5 52,2 53,0 53,9 54,9 56,2 58,0 59,2
3 mes 38,7 40,2 42,4 43,9 45,0 46,0 46,9 47,7 48,4 49,2 49,9 50,6 51,3 52,0 52,8 53,6 54,5 55,5 56,9 58,8 60,0
6 mes 38,9 40,4 42,7 44,2 45,4 46,4 47,3 48,1 48,9 49,6 50,3 51,1 51,8 52,5 53,3 54,2 55,1 56,2 57,5 59,5 60,8
9 mes 39,2 40,7 43,0 44,5 45,7 46,8 47,7 48,5 49,3 50,1 50,8 51,6 52,3 53,1 53,9 54,8 55,7 56,8 58,2 60,2 61,6
5 anos 0 mes 39,3 40,9 43,3 44,8 46,1 47,1 48,1 48,9 49,7 50,5 51,3 52,0 52,8 53,6 54,4 55,3 56,3 57,5 58,9 61,0 62,3
3 mes 39,5 41,1 43,5 45,1 46,4 47,5 48,4 49,3 50,1 50,9 51,7 52,5 53,3 54,1 54,9 55,8 56,8 58,0 59,5 61,6 63,0
6 mes 39,6 41,3 43,7 45,3 46,6 47,7 48,7 49,6 50,4 51,3 52,1 52,9 53,7 54,5 55,4 56,3 57,3 58,5 60,0 62,2 63,6
9 mes 39,7 41,4 43,9 45,5 46,8 47,9 48,9 49,8 50,7 51,5 52,3 53,1 54,0 54,8 55,7 56,6 57,7 58,9 60,4 62,7 64,1
6 anos 0 mes 39,8 41,4 44,0 45,6 47,0 48,1 49,1 50,0 50,9 51,7 52,6 53,4 54,2 55,1 56,0 56,9 58,0 59,3 60,8 63,1 64,5
3 mes 39,8 41,5 44,0 45,7 47,1 48,2 49,2 50,2 51,0 51,9 52,7 53,6 54,4 55,3 56,2 57,2 58,3 59,5 61,1 63,4 64,9
6 mes 39,8 41,5 44,1 45,8 47,1 48,3 49,3 50,3 51,2 52,0 52,9 53,7 54,6 55,4 56,4 57,3 58,4 59,7 61,3 63,6 65,1
9 mes 39,8 41,5 44,1 45,8 47,2 48,3 49,4 50,3 51,2 52,1 52,9 53,8 54,6 55,5 56,5 57,5 58,6 59,8 61,5 63,8 65,3
7 anos 0 mes 39,8 41,5 44,1 45,8 47,2 48,4 49,4 50,4 51,3 52,1 53,0 53,9 54,7 55,6 56,6 57,6 58,7 60,0 61,6 64,0 65,5
3 mes 39,8 41,5 44,1 45,9 47,2 48,4 49,4 50,4 51,3 52,2 53,1 53,9 54,8 55,7 56,6 57,6 58,8 60,1 61,7 64,1 65,6
6 mes 39,8 41,5 44,1 45,9 47,3 48,4 49,5 50,4 51,4 52,2 53,1 54,0 54,8 55,7 56,7 57,7 58,8 60,1 61,8 64,2 65,7
9 mes 39,8 41,5 44,2 45,9 47,3 48,5 49,5 50,5 51,4 52,3 53,2 54,0 54,9 55,8 56,8 57,8 58,9 60,2 61,9 64,3 65,8
8 anos 0 mes 39,8 41,6 44,2 45,9 47,3 48,5 49,6 50,5 51,5 52,3 53,2 54,1 55,0 55,9 56,8 57,8 59,0 60,3 61,9 64,4 65,9
3 mes 39,8 41,6 44,2 46,0 47,4 48,5 49,6 50,6 51,5 52,4 53,3 54,1 55,0 55,9 56,9 57,9 59,0 60,4 62,0 64,5 66,0
6 mes 39,8 41,6 44,2 46,0 47,4 48,6 49,6 50,6 51,5 52,4 53,3 54,2 55,1 56,0 56,9 58,0 59,1 60,4 62,1 64,5 66,1
9 mes 39,8 31,6 44,2 46,0 47,4 48,6 49,6 50,6 51,6 52,5 53,3 54,2 55,1 56,0 57,0 58,0 59,1 60,5 62,1 64,6 66,2
9 anos 0 mes 39,8 41,5 44,2 46,0 47,4 48,6 49,7 50,6 51,6 52,5 53,4 54,2 55,1 56,0 57,0 58,0 59,2 60,5 62,2 64,6 66,2
3 mes 39,7 41,5 44,2 45,9 47,4 48,6 49,6 50,6 51,6 52,5 53,4 54,2 55,1 56,1 57,0 58,1 59,2 60,5 62,2 64,7 66,2
6 mes 39,6 41,4 44,1 45,9 47,3 48,5 49,6 50,6 51,6 52,5 53,4 54,2 55,1 56,1 57,0 58,1 59,2 60,6 62,2 64,7 66,3
9 mes 39,4 41,2 44,0 45,8 47,2 48,5 49,6 50,6 51,5 52,4 53,3 54,2 55,1 56,0 57,0 58,1 59,2 60,6 62,2 64,7 66,2
10 anos 0 mes 39,2 41,1 43,8 45,7 47,2 48,4 49,5 50,5 51,5 52,4 53,3 54,2 55,1 56,0 57,0 58,0 59,2 60,5 62,2 64,7 66,2
3 mes 39,0 40,9 43,7 45,6 47,1 48,3 49,4 50,4 51,4 52,3 53,2 54,1 55,1 56,0 57,0 58,0 59,2 60,5 62,2 64,6 66,2
6 mes 38,7 40,6 43,5 45,4 46,9 48,2 49,3 50,4 51,4 52,3 53,2 54,1 55,0 56,0 56,9 58,0 59,1 60,5 62,2 64,6 66,1
9 mes 38,4 40,4 43,3 45,3 46,8 48,1 49,2 50,3 51,3 52,2 53,1 54,1 55,0 55,9 56,9 57,9 59,1 60,4 62,1 64,5 66,1
11 anos 0 mes 38,0 40,1 43,1 45,1 46,7 48,0 49,1 50,2 51,2 52,1 53,1 54,0 54,9 55,9 56,8 57,9 59,1 60,4 62,1 64,5 66,0
3 mes 37,6 39,7 42,9 44,9 46,5 47,8 49,0 50,1 51,1 52,0 53,0 53,9 54,8 55,8 56,8 57,8 59,0 60,3 62,0 64,4 65,9
6 mes 37,1 39,4 42,6 44,7 46,3 47,6 48,8 49,9 50,9 51,9 52,8 53,8 54,7 55,7 56,6 57,7 58,9 60,2 61,8 64,2 65,7
9 mes 36,6 38,9 42,3 44,4 46,1 47,4 48,7 49,8 50,8 51,8 52,7 53,6 54,6 55,5 56,5 57,6 58,7 60,1 61,7 64,1 65,6
12 anos 0 mes 36,1 38,5 42,0 44,2 45,8 47,2 48,5 49,6 50,6 51,6 52,6 53,5 54,4 55,4 56,4 57,4 58,6 59,9 61,5 63,9 65,4

119
GMFM e GMFCS Mensurao e Classificao da Funo Motora Grossa Captulo 5

Tabela 2.4 Percentis GMFM-66 por idade - GMFCS Nvel IV36

Percentil
Idade
3 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 97
2 anos 0 mes 21,2 23,1 25,7 27,4 28,6 29,6 30,4 31,2 31,9 32,6 33,3 33,9 34,6 35,2 35,9 36,6 37,3 38,2 39,3 40,8 41,7
3 mes 21,2 23,2 25,9 27,5 28,7 29,7 30,6 31,4 32,1 32,8 33,5 34,1 34,7 35,4 36,1 36,8 37,6 38,4 39,5 41,0 42,0
6 mes 21,7 23,7 26,5 28,2 29,4 30,5 31,4 32,2 33,0 33,7 34,3 35,0 35,7 36,3 37,0 37,8 38,5 39,5 40,6 42,1 43,1
9 mes 22,1 24,2 27,1 28,8 30,2 31,2 32,2 33,0 33,8 34,5 35,2 35,9 36,6 37,3 38,0 38,7 39,6 40,5 41,6 43,2 44,2
3 anos 0 mes 22,4 24,7 27,7 29,5 30,9 32,0 32,9 33,8 34,6 35,4 36,1 36,8 37,5 38,2 38,9 39,7 40,5 41,5 42,7 44,3 45,4
3 mes 22,8 25,1 28,2 30,1 31,5 32,7 33,7 34,6 35,4 36,2 36,9 37,7 38,4 39,1 39,9 40,7 41,5 42,5 43,7 45,4 465
6 mes 23,2 25,5 28,8 30,7 32,2 33,4 34,4 35,3 36,2 37,0 37,7 38,5 39,2 40,0 40,7 41,5 42,4 43,4 44,6 46,4 47,5
9 mes 23,5 25,9 29,3 31,3 32,8 34,0 35,1 36,0 36,9 37,7 38,5 39,2 40,0 40,7 41,5 42,4 43,3 44,3 45,5 47,3 48,4
4 anos 0 mes 23,8 26,3 29,7 31,8 33,3 34,6 35,7 36,6 37,5 38,3 39,1 39,9 40,7 41,5 42,3 43,1 44,0 45,1 46,3 48,2 49,3
3 mes 24,0 26,7 30,2 32,3 33,8 35,1 36,2 37,2 38,1 38,9 39,8 40,5 41,3 42,1 42,9 43,8 44,7 45,8 47,1 48,9 50,1
6 mes 24,3 27,0 30,6 32,7 34,3 35,6 36,7 37,7 38,6 39,5 40,3 41,1 41,9 42,7 43,5 44,4 45A 46,4 47,8 49,6 50,8
9 mes 24,5 27,3 30,9 33,1 34,7 36,0 37,2 38,2 39,1 40,0 40,8 41,6 42,4 43,3 44,1 45,0 45,9 47,0 48A 50,2 51,4
5 anos 0 mes 24,8 27,5 31,2 33,4 35,1 36,4 37,5 38,6 39,5 40,4 A1,2 42,1 42,9 43,7 44,6 45,5 46,4 47,5 48,9 50,8 52,0
3 mes 25,0 27,8 31,5 33,7 35,4 36,7 37,9 38,9 39,8 40,7 41,6 42,4 43,2 44,1 44,9 45,8 46,8 47,9 49,3 51,2 52,4
6 mes 25,1 27,9 31,7 33,9 35,6 36,9 38,1 39,1 40,1 41,0 41,9 42,7 43,5 44,4 45,2 46,2 47,1 48,3 49,6 51,6 52,8
9 mes 25,3 28,1 31,8 34,1 35,7 37,1 38,3 39,3 40,3 41,2 42,1 42,9 43,7 44,6 45,5 46,4 47,4 48,5 49,9 51,9 53,1
6 anos 0 mes 25,4 28,2 31,9 34,2 35,8 37,2 38,4 39,4 40,4 41,3 42,2 43,0 43,9 44,7 45,6 46,6 47,6 48,7 50,1 52,1 53,3
3 mes 25,5 28,2 32,0 34,2 35,9 37,3 38,4 39,5 40,5 41,4 42,3 43,1 44,0 44,8 45,7 46,7 47,7 48,8 50,2 52,2 53,5
6 mes 25,5 28,3 32,0 34,2 35,9 37,3 38,5 39,5 40,5 41,4 42,3 43,2 44,0 44,9 45,8 46,7 47,8 48,9 50,3 52,4 53,6
9 mes 25,6 28,3 32,0 34,2 35,9 37,3 38,4 39,5 40,5 41,4 42,3 43,2 44,0 44,9 45,8 46,8 47,8 49,0 50,4 52,4 53,7
7 anos 0 mes 25,7 28,3 31,9 34,2 35,8 37,2 38,4 39,5 40,4 41,4 42,3 43,1 44,0 44,9 45,8 46,7 47,8 49,0 50,4 52,5 53,8
3 mes 25,7 28,3 31,9 34,1 35,7 37,1 38,3 39,4 40,3 41,3 42,2 43,0 43,9 44,8 45,7 46,7 47,7 48,9 50,4 52,5 53,8
6 mes 25,7 28,3 31,8 34,0 35,6 37,0 38,2 39,2 40,2 41,1 42,0 42,9 43,8 44,7 45,6 46,6 47,7 48,9 50,4 52,5 53,9
9 mes 25,8 28,2 31,7 33,8 35,5 36,8 38,0 39,1 40,1 41,0 41,9 42,8 43,7 44,6 45,5 46,5 47,6 48,8 50,3 52,5 53,8
8 anos 0 mes 25,8 28,2 31,5 33,7 35,3 36,6 37,8 38,9 39,9 40,8 41,7 42,6 43,5 44,4 45,3 46,3 47,4 48,7 50,2 52,4 53,8
3 mes 25,8 28,1 31,4 33,5 35,1 36,4 37,6 38,7 39,6 40,6 41,5 42,4 43,3 44,2 45,2 46,2 47,3 48,5 50,1 52,4 53,8
6 mes 25,8 28,0 31,2 33,3 34,9 36,2 37,4 38,4 39,4 40,4 41,3 42,2 43,1 44,0 45,0 46,0 47,1 48,4 50,0 52,3 53,7
9 mes 25,8 27,9 31,1 33,1 34,7 36,0 37,1 38,2 39,2 40,1 41,0 41,9 42,9 43,8 44,8 45,8 46,9 48,2 49,9 52,2 53,7
9 anos 0 mes 25,7 27,8 30,9 32,9 34,4 35,7 36,9 37,9 38,9 39,9 40,8 41,7 42,6 43,6 44,5 45,6 46,8 48,1 49,7 52,1 53,7
3 mes 25,7 27,7 30,7 32,7 34,2 35,5 36,6 37,7 38,7 39,6 40,5 41,5 42,4 43,3 44,3 45,4 46,6 47,9 49,6 52,0 53,6
6 mes 25,6 27,6 30,5 32,4 33,9 35,2 36A 37,4 38A 39,3 40,3 41,2 42,1 43,1 44,1 45,2 46,4 47,7 49,4 52,0 53,6
9 mes 25,5 27,4 30,3 32,2 33,7 34,9 36,1 37,1 38,1 39,1 40,0 40,9 41,9 42,8 43,8 44,9 46,1 47,5 49,3 51,9 53,5
10 anos 0 mes 25,4 27,3 30,1 31,9 33,4 34,7 35,8 36,8 37,8 38,8 39,7 40,6 41,6 42,6 43,6 44,7 45,9 47,3 49,1 51,8 53,5
3 mes 25,3 27,1 29,8 31,7 33,1 34,4 35,5 36,6 37,5 38,5 39A 40,4 41,3 42,3 43,3 44,5 45,7 47,1 49,0 51,7 53,4
6 mes 25,2 27,0 29,6 31,4 32,^g 34,1 35,2 36,3 37,3 38,2 39,1 40,1 41,0 42,0 43,1 44,2 45,5 46,9 48,8 51,6 53,4
9 mes 25,1 26,8 29A 31,2 32,6 33,8 35,0 36,0 37,0 37,9 38,5 39,8 40,8 41,8 42,8 44,0 45,3 46,8 48,6 51,5 53,3
11 anos 0 mes 25,0 26,6 292 31,0 32,4 33,6 34,7 35,7 36,7 37,7 38,6 39,6 40,5 41,5 42,6 43,8 45,1 46,6 48,5 51,4 53,3
3 mes 24,9 26,5 29,0 30,8 322 33,4 34,5 35,5 36,5 37,4 38,4 39,3 40,3 41,3 42,4 43,6 44,9 46,5 48A 51,4 53,4
6 mes 24,8 26,4 28,9 30,6 32,0 33,2 34,3 35,3 36,3 37,2 38,2 39,1 40,t 41,2 42,3 43,4 44,8 46,4 48,4 51,4 53,4
9 mes 24,7 26,3 28,7 30,4 31,8 33,0 34,1 35,1 36,1 37,0 38,0 39,0 39,9 41,0 42,1 43,3 44,7 46,3 48,3 51,5 53,5
12 anos 0 mes 24,7 26,2 28,6 30,2 31,6 32,8 33,9 34,9 35,9 36,8 37,8 38,8 39,8 40,8 41,9 43,2 44,6 46,2 48,3 51,5 53.7

120
Captulo 5 GMFM e GMFCS Mensurao e Classificao da Funo Motora Grossa

Tabela 2.5 Percentis GMFM-66 por idade - GMFCS Nvel V36

Percentil
Idade
3 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 97
2 anos 0 mes 7,7 9,3 11,9 13,5 14,9 16,0 17,1 18,0 19,0 19,8 20,7 21,6 22,4 23,4 24,3 25,4 26,5 27,9 29,5 32,1 33,7
3 mes 7,8 9,4 11,9 13,6 15,0 16,1 17,2 18,1 19,0 19,9 20,8 21,6 22,5 23,4 24,4 25,4 26,6 27,9 29,6 32,2 33,8
6 mes 8,0 9,7 12,2 13,9 15,3 16,5 17,5 18,5 19,4 20,3 21,2 22,0 22,9 23,8 24,8 25,9 27,0 28,4 30,1 32,6 34,3
9 mes 8,3 10,0 12,5 14,3 15,5 16,8 17,9 18,8 19,8 20,7 21,5 22,4 23,3 24,3 25,2 26,3 27,5 28,8 30,5 33,1 34,8
3 anos 0 mes 8,6 10,3 12,9 14,6 16,0 17,2 18,2 19,2 20,1 21,0 21,9 22,8 23,7 24,7 25,6 26,7 27,9 29,3 31,0 33,6 35,2
3 mes 9,0 10,6 13,2 15,0 16,3 17,5 18,6 19,6 20,5 21,4 22,3 23,2 24,1 25,0 26,Q 27,1 28,3 29,7 31,4 34,0 35,7
6 mes 9,3 11,0 13,6 15,3 16,7 17,9 19,0 19,9 20,9 21,8 22,7 23,6 24,5 25A Z6A 27,5 28,7 30,1 31,8 34,4 36,1
9 mes 9,7 11,4 13,9 15,7 17,1 18,3 19,3 20,3 21,3 22,2 23,1 24,0 24,9 25,8 26,8 27,9 29,1 30,4 32,2 34,8 36,5
4 anos 0 mes 10,0 11,7 14,3 16,1 17,4 18,6 19,7 20,7 21,6 22,5 23,4 24,3 25,2 26,2 27,2 28,2 29,4 30,8 32,6 35,2 36,8
3 mes 10,4 12,1 14,7 16,4 17,8 19,0 20,1 21,1 22,0 22,9 23,8 24,7 25,6 26,5 27,5 28,6 29,8 31,2 32,9 35,5 37,2
6 mes 10,7 12,4 15,0 16,8 18,1 19,3 20,4 21,4 22,3 23,3 24,1 25,0 26,0 26,9 27,9 29,0 30,1 31,5 33,3 35,9 37,6
9 mes 11,0 12,7 15,3 17,1 18,5 19,7 20,7 21,7 22,7 23,6 24,5 25,4 26,3 27,2 28,2 29,3 30,5 31,9 33,6 36,2 37,9
5 anos 0 mes 11,3 13,0 15,6 17,4 18,7 19,9 21,0 22,0 23,0 23,9 24,8 25,7 26,6 27,5 28,5 29,6 30,8 32,2 34,0 36,6 38,3
3 mes 11,5 13,2 15,8 17,6 19,0 20,2 21,3 22,3 23,2 24,2 25,1 26,0 26,9 27,8 28,8 29,9 31,1 32,5 34,3 36,9 38,6
6 mes 11,6 13,3 16,0 17,8 19,2 20,4 21,5 22,5 23,4 24,4 25,3 26,2 27,1 28,1 29,1 30,2 31,4 32,8 34,6 37,2 39,0
9 mes 11,7 13,4 16,1 17,9 19,3 20,5 21,6 22,7 23,6 24,6 25,5 26,4 27,3 28,3 29,3 30,4 31,6 33,1 34,9 37,5 39,3
6 anos 0 mes 11,7 13,5 16,1 18,0 19,4 20,6 21,7 22,8 23,7 24,7 25,6 26,6 27,5 28,5 29,5 30,6 31,9 33,3 35,1 37,8 39,5
3 mes 11,6 13,4 16,1 18,0 19,4 20,7 21,8 22,8 23,8 24,8 25,7 26,7 27,6 28,6 29,6 30,8 32,0 33,5 35,3 38,0 39,8
6 mes 11,5 13,3 16,0 17,9 19,4 20,6 21,8 22,8 23,8 24,8 25,8 26,7 27,7 28,7 29,8 30,9 32,2 33,7 35,5 38,3 40,1
9 mes 11,2 13,0 15,8 17,7 19,3 20,5 21,7 22,8 23,8 24,8 25,8 26,7 27,7 28,8 29,8 31,0 32,3 33,8 35,7 38,5 40,3
7 anos 0 mes 10,9 12,8 15,6 17,6 19,1 20,4 21,6 22,7 23,7 24,7 25,7 26,7 27,7 28,8 29,9 31,1 32,4 33,9 35,9 38,7 40,6
3 mes 10,5 12,4 15,3 17,3 18,9 20,2 21,4 22,5 23,6 24,6 25,7 26,7 27,7 28,8 29,9 31,1 32,4 34,0 38,0 38,9 40,8
6 mes 10,1 12,0 15,0 17,0 18,6 20,0 21,2 22,4 234 24,5 25,5 26,6 27,6 28,7 29,8 31,1 32A 34,0 36,1 39,0 41,0
9 mes 9,6 11,6 14,6 16,7 18,3 19,7 21,0 22,1 23,2 24,3 25,4 26,4 27,5 28,6 29,8 31,0 32,4 34,1 36,1 39,2 41,1
8 anos 0 mes 9,1 11,1 14,2 16,3 18,0 19,4 20,7 21,9 23,0 24,1 25,2 26,2 27,3 28,5 29,7 30,9 32,4 34,0 36,1 39,2 41,3
3 mes 8,5 10,6 13,7 15,9 17,6 19,0 20,4 21,6 22,7 23,8 24,9 26,0 27,1 28,3 29,5 30,8 32,3 34,0 36,1 39,3 41,3
6 mes 8,0 10,1 13,3 15,5 17,2 18,7 20,0 21,2 22,4 23,5 24,7 25,8 26,9 28,1 29,3 30,7 32,1 33,9 36,0 39,3 41,4
9 mes 7,4 9,5 12,8 15,0 16,8 18,3 19,6 20,9 22,1 23,2 24,4 25,5 26,7 27,9 29,1 30,5 32,0 33,7 35,9 39,2 41,3
9 anos 0 mes 6,9 9,0 12,3 14,6 16,4 17,9 19,3 20,5 21,8 22,9 24,1 25,2 26,4 27,6 28,9 30,2 31,8 33,6 35,8 39,1 41,3
3 mes 6,3 8,5 11,9 14,1 15,9 17,5 18,9 20,2 21,4 22,6 23,8 24,9 26,1 27,3 28,6 30,0 31,6 33,4 35,7 39,0 41,2
6 mes 5,7 7,9 11,4 13,7 15,5 17,1 18,6 19,8 21,1 22,3 23,4 24,6 25,8 27,1 28,4 29,8 31,4 33,2 35,5 38,9 41,2
9 mes 5,1 7,4 10,9 13,2 15,1 16,7 18,1 19,5 20,7 21,9 23,1 24,3 25,6 26,8 28,2 29,6 31,2 33,1 35,4 38,9 41,1
10 anos 0 mes 4,63 6,9 10,4 12,8 14,7 16,3 17,7 19,1 20,4 21,6 22,8 24,1 25,3 26,6 27,9 29,4 31,0 32,9 35,3 38,8 41,1
3 mes 4,0 6,3 9,9 12,3 14,2 15,9 17A 18,7 2D,0 21,3 22,5 23,8 25,Q 26,3 27,7 29,2 3Q,8 32,7 35,1 38,7 41,0
6 mes 3,5 5,8 9,4 11,9 13,8 15,5 17,0 18,4 19,7 21,0 22,2 23,5 24,7 26,1 27,4 28,9 30,6 32,6 35,0 38,6 41,0
9 mes 2,9 5,3 9,0 11,5 13,4 15,1 16,6 18,0 19,4 20,6 21,9 23,2 24,5 25,8 27,2 28,7 30,4 32,4 34,8 38,5 40,9
11 anos 0 mes 2,4 4,8 8,5 11,0 13,0 14,7 16,2 17,7 19,0 20,3 21,6 22,9 24,2 25,5 26,9 28,4 30,1 32,1 34,6 38,3 40,7
3 mes 2,0 4,4 8,1 10,6 12,6 14,3 15,9 17,3 18,7 20,0 21,2 22,5 23,8 25,2 26,6 28,2 29,9 31,9 34,4 38,1 40,5
6 mes 1,5 3,9 7,7 10,2 12,2 14,0 15,5 16,9 18,3 19,6 20,9 22,2 23,5 24,9 26,3 27,9 29,6 31,6 34,1 37,9 40,3
9 mes 1,1 3,5 7,3 9,8 11,8 13,6 15,1 16,6 17,9 19,3 20,4 21,9 23,2 24,6 26,0 27,5 29,3 31,3 33,8 37,6 40,1
12 anos 0 mes 0,8 3,3 7,0 9,6 11,6 13,3 14,9 16,3 17,7 19,0 20,4 21,7 23,0 24,4 25,8 27,4 29,1 31,1 33,7 37,4 39,9

121
GMFM e GMFCS Mensurao e Classificao da Funo Motora Grossa Captulo 5

Importante ressaltar que ainda mais importante do que saber aplicar


estes instrumentos respeitando o rigor de suas estruturas, saber o que se
est procurando, para ento, definir qual ferramenta utilizar e como interpretar
o resultado obtido. Tanto a GMFM quanto o GMFCS e os Percentis no se
propem a determinar a evoluo e prognstico de indivduos com Paralisia
Cerebral, uma vez que outras desordens, alm da motora, podem influir de
maneira determinante, to pouco se propem a rotular os pacientes no
sentido de priv-los de oportunidades e investimentos, todas as alteraes
motoras desde as mais sutis at as mais comprometedoras devem ser
investigadas e tratadas. O uso destes instrumentos deve ser encorajado para
que se tenha fundamento nas respostas a serem dadas e na escolha de
metas realistas a serem alcanadas durante o tratamento.

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years or older. Dev Med Child Neurol. 2008; 51:46-52.
34. McCoormick A, Brien M, Plourde J, Wood E, Rosenbaum P, McLean J.
Stability of the Gross Motor Function Classification System in adults
with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2007; 49:265-269.
35. Hanna SE, Bartlett DJ, Rivard LM, Russell DJ. Reference curves for the
Gross Motor Function Measure: percentiles for clinical description and
tracking over time among children with cerebral palsy. Phys Ther. 2008;
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36. Hanna SE, Bartlett DJ, Rivard LM, Russell DJ. Tabulated reference per-
centiles for the 66-item Gross Motor Function Measure for use with chil-
dren having cerebral palsy, Abril 2008, disponvel no site www.canchild.ca.

124
CAPTULO 6

CLASSIFICAO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE,


INCAPACIDADE E SADE CIF NA PARALISIA CEREBRAL

Heloisa Brunow Ventura Di Nubila

A criana e sua funcionalidade: a CIF-CJ (Classificao Internacional


de Funcionalidade, Incapacidade e Sade Verso para Crianas e Jovens)

Se o comportamento da criana for melhorado,


ns realmente nos importamos se
ocorreram alteraes anatmicas no crebro?
Se for mais fcil de alimentar e manusear a criana,
no so esses objetivos que valem a pena por si mesmos?
Se os pais sentem que algo est sendo feito
e eles so participantes ativos neste algo,
isto no algo que vale a pena?
Se os programas de interveno precoce evitam
que os pais busquem terapias caras e inefetivas,
s custas do consumo dos bens e do bem-estar da famlia,
isto no seria razovel?

Ferry, 1986 (cit. por Harris, 1996)

No que se refere avaliao da funcionalidade, pode-se dizer que


proliferaram escalas criadas para medir a deficincia fsica e suas conse-
quncias. Neste campo, os mtodos de medida podem servir para vrios
propsitos. Algumas escalas se aplicam a doenas em particular, enquanto
outras tm aplicaes mais amplas; algumas avaliam as deficincias (no
nvel do corpo), outras tm seu foco sobre a incapacidade ou sobre o am-
biente social. Existem instrumentos de pesquisa, testes de triagem e escalas
de avaliao clnica. Alguns mtodos so desenhados para pacientes interna-

125
Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade CIF na Paralisia Cerebral Captulo 6

dos e gravemente enfermos, enquanto outros so criados para pacientes


ambulatoriais com nveis menores de incapacidade.
As definies de deficincia e incapacidade, ou funcionalidade, com-
pem um modelo conceitual que tem refletido sobre a evoluo das medidas
de funcionalidade fsica.
As medidas comearam com escalas de deficincias precoces (cobrin-
do funes corporais como equilbrio, habilidades sensoriais e funes moto-
ras). Com a evoluo, o foco moveu-se para medidas de incapacidade (auto-
cuidados, mobilidade) e mais tarde moveu-se para a avaliao de
desvantagens (cumprimento de papis sociais, capacidade de trabalho,
atividades domsticas). O histrico do uso de medidas formais de deficin-
cias fsicas mostra que estas comearam com a aplicao de testes diagns-
ticos e resumos mdicos padronizados prprios para pacientes idosos ou
com doenas crnicas.
Nos casos de Paralisia Cerebral, os fisioterapeutas voltados para o
cuidado de crianas buscam tradicionalmente, com suas intervenes, modi-
ficar as deficincias (no nvel do corpo) resultantes de leso no Sistema
Nervoso Central (por exemplo: tnus anormal, padres atpicos de movi-
mento, contraturas articulares) com a esperana de que estas modificaes
resultem em melhoras funcionais, isto , minimizem a sua incapacidade.
Muitas abordagens tm sido dirigidas a tentar modificar tais deficincias, ou
com a inteno de fazer com que a criana adquirisse os marcos do desen-
volvimento motor. importante saber que no h como fixar objetivos ape-
nas em normalizar o tnus muscular e melhorar a qualidade do movi-
mento por si s. Ao invs disso, terapeutas voltados para o desenvolvimento
esto sendo orientados a dirigir suas estratgias iniciais de interveno para
minimizar a incapacidade da criana o que mais do que tentar modificar
as deficincias no corpo.
Em um modelo orientado a tarefas, por exemplo, a nfase deveria
ser sobre a aquisio de habilidades especficas, mais do que sobre au-
mentar a qualidade do movimento. Os objetivos do tratamento devem
ento ser buscados para minimizar a incapacidade, com objetivos de um
modelo de neurorreabilitao mais funcional. Segundo Wolery, 1989 (ci-
tado por Harris, 1996), habilidades funcionais para crianas so compor-
tamentos que:

- so imediatamente teis;

- ajudam a criana a ser mais independente;

- permitem criana aprender habilidades mais complexas;

- permitem criana viver em um ambiente menos restritivo;

- ajudam a criana a ser cuidada mais facilmente pela famlia ou por


outras pessoas.

Nesta linha, no que diz respeito ao cuidado de crianas com Paralisia


Cerebral, talvez o grande avano nos ltimos 30 anos tenha sido a constata-
o de que a comunicao provavelmente a parte mais importante da vida
para a criana, mais at que a mobilidade independente.

126
Captulo 6 Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade CIF na Paralisia Cerebral

Assim, seguindo esta evoluo, a OMS apoiou a idia de ter uma


classificao de sade que apontasse para as questes de funcionalidade,
mais do que para as deficincias no nvel do corpo ou a incapacidade como
nico foco de interesse, criando um modelo que permite tambm compreen-
der o contexto em que vivem as pessoas com algum tipo de deficincia. A
Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF)
foi votada e aprovada em maio de 20014 e a Verso para Crianas e Jovens
(CIF-CJ) foi desenvolvida em resposta necessidade de uma verso da CIF
que pudesse ser usada universalmente para crianas e jovens nas reas
social, de sade e educao5. Entre 2002 e 2005, o Grupo de Trabalho da
OMS para a CIF-CJ, coordenado pelo Prof. Rune Simeonsson da Faculdade de
Psicologia da Educao da Universidade de Chapell Hill na Carolina do Norte
EUA e pela Dra. Matilde Leonardi do Instituto Neurolgico Carlo Besta de
Milo Itlia, realizou uma srie de encontros e testes de campo para revisar
os cdigos existentes na CIF e identificar novos cdigos para descrever as
caractersticas de crianas e jovens, at chegar verso final lanada em
outubro de 20075.
As manifestaes de incapacidade e condies de sade em crianas e
adolescentes so diferentes no que diz respeito natureza, intensidade e
impacto em relao quelas observadas nos adultos. Estas diferenas preci-
sam ser consideradas. O contedo da classificao deve ser compatvel com
as mudanas prprias do desenvolvimento e deve abranger as caractersticas
de diferentes grupos etrios e dos ambientes correspondentes, documentan-
do aspectos observados em crianas e jovens.
A CIF-CJ expande o contedo do volume principal da CIF, pois fornece
informao mais especfica e detalhada que permite cobrir de modo mais
completo as funes e estruturas do corpo, atividades e participao,
e ambientes que seriam relevantes para lactentes, pr-escolares, crianas
e adolescentes.
Embora a adio de novos cdigos e a modificao de cdigos exis-
tentes na CIF-CJ tenham sido feitas pensando especificamente na funciona-
lidade de crianas e jovens, elas tambm podem ser importantes para o
entendimento de situaes de perda de funcionalidade em adultos (por exem-
plo, um adulto que aps uma leso cerebral, necessita reaprender funes
que seriam esperadas como prprias do desenvolvimento na infncia) ou em
crianas que se tornaram adultas com um determinado problema permanen-
te de funcionalidade (por exemplo, um adulto com Paralisia Cerebral). As-
sim, os cdigos novos ou modificados na CIF-CJ sero incorporados ao pro-
cesso de atualizao da CIF.
Como um membro da Famlia de Classificaes Internacionais da
OMS, a CIF-CJ complementa a CID-10, e outras classificaes derivadas
e relacionadas, por fornecer um modelo e uma linguagem padro para a
descrio de sade e de estados relacionados sade em crianas e
jovens.
A classificao est construda sobre o modelo conceitual da CIF4 (fi-
gura 1) e utiliza linguagem e terminologia comuns para registrar problemas
envolvendo funes e estruturas do corpo, limitaes de atividade e restri-
es participao, e fatores ambientais relevantes, na infncia precoce,
infncia propriamente dita e adolescncia.

127
Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade CIF na Paralisia Cerebral Captulo 6

Estado de Sade
(distrbio ou doena)

Funes e
Atividade Participao
Estruturas Corporais

Fatores Fatores
Ambientais Pessoais

Fatores Contextuais

Extrado de: OMS CIF, 2003

Figura 1: Interaes entre os componentes da CIF

Propsito da CIF-CJ

A CIF-CJ foi projetada para ser utilizada por educadores, clnicos,


elaboradores de polticas, membros de famlias, usurios e pesquisadores
para documentar as caractersticas de sade e funcionalidade em crianas e
jovens, oferecendo um modelo conceitual e uma linguagem e terminologia
comum para o registro de problemas envolvendo funes e estruturas do
corpo, limitaes de atividade e restries participao, e fatores ambien-
tais importantes para crianas e jovens. Pode ser usada em diferentes disci-
plinas, setores governamentais e fronteiras nacionais para definir e docu-
mentar a sade, funcionalidade e desenvolvimento de crianas e jovens,
para fazer avanar servios, polticas e pesquisa em seu favor.
A CIF-CJ foi desenvolvida para capturar o universo da funcionalidade
em crianas e jovens, de uma maneira sensvel para mudanas associadas
com o crescimento e o desenvolvimento, descrevendo estados de funciona-
lidade e sade em categorias que servem como precursores de funcionalida-
de mais madura.
A partir de uma perspectiva filosfica, foi essencial que uma classifi-
cao definindo a sade e a funcionalidade de crianas e jovens incorporasse
os direitos humanos fundamentais definidos pela Conveno das Naes
Unidas sobre o Direito das pessoas com Deficincia ou Incapacidades (ONU,
2007)6.
O fundamento para um modelo de sade pblica foi baseado na pro-
messa de uma abordagem de populao para prevenir a incapacidade na
infncia. Todo o contedo na CIF-CJ est em conformidade com convenes
internacionais e declaraes em favor dos direitos das crianas.
A documentao de categorias e cdigos na CIF-CJ pode servir como
evidncia para assegurar os direitos das crianas e jovens, especialmente as
crianas e jovens mais vulnerveis, ou seja, aqueles com deficincias ou
incapacidades.

128
Captulo 6 Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade CIF na Paralisia Cerebral

Temas relacionados a crianas e jovens na CIF-CJ

O crescimento e desenvolvimento das crianas foram os temas cen-


trais que guiaram a identificao e adaptao do contedo da CIF-CJ, tais
como cognio e linguagem, o modo de brincar, disposio e comportamento
na criana em desenvolvimento, com particular ateno aos quatro assuntos
que se seguem:

1. A criana no contexto da famlia 2. Atraso no desenvolvimento


Desenvolvimento um processo dinmico Em crianas e jovens, existem varia-
pelo qual a criana se move progressivamen- es na evoluo de funes corporais,
te da dependncia de outros para todas suas estruturas e a aquisio de habilida-
atividades na infncia, para a independn- des associadas com diferenas indivi-
cia e maturidade fsica, social e psicolgica duais no crescimento e desenvolvimen-
na adolescncia. Neste processo, a funcio- to. Atrasos no surgimento de funes,
nalidade da criana depende de contnuas estruturas ou capacidades podem no
interaes com a famlia ou com outros cui- ser permanentes, mas refletir um de-
dadores, em um ambiente social restrito. A senvolvimento atrasado. Estes so ma-
funcionalidade de uma criana no pode ser nifestados em cada domnio (por exem-
vista de modo isolado, mas sim no contexto plo, funes cognitivas, funes da fala,
da famlia. Esta uma considerao impor- mobilidade e comunicao), so espe-
tante ao fazer julgamentos sobre a funcio- cficos de cada idade e so influencia-
nalidade da criana em situaes de vida. A dos por fatores fsicos bem como psi-
influncia das interaes da famlia sobre a colgicos no ambiente.Estas variaes
funcionalidade da criana maior nesta fase no surgimento de funes corporais,
do desenvolvimento do que em qualquer estruturas e desempenho de habilida-
outro momento no curso de vida de um in- des esperadas do desenvolvimento de-
divduo. Alm disso, como estas interaes finem o conceito de atraso no desen-
modelam a aquisio de vrias habilidades volvimento e frequentemente servem
ao longo das primeiras duas dcadas de vida, como base para identificar crianas com
o papel deste ambiente fsico e social fun- risco aumentado de apresentar defi-
damental. cincias ou incapacidade.
3. Participao 4. Ambientes
Participao definida como o envolvimento A natureza e a complexidade dos am-
em uma situao de vida por uma pessoa e bientes das crianas mudam dramatica-
representa a perspectiva social da funcio- mente ao longo das transies de est-
nalidade. A natureza e os lugares das situa- gios. Estas mudanas esto associadas
es de vida de crianas e jovens diferem com o seu progresso em competncia e
significantemente daqueles dos adultos. Com independncia. Os ambientes podem ser
o desenvolvimento, as situaes de vida mu- vistos em termos de uma srie de siste-
dam dramaticamente em nmero e comple- mas sucessivos que as circundam desde
xidade desde o relacionamento com um o mais imediato ao mais distante, cada
cuidador primrio e brincadeiras solitrias um diferindo na sua influncia como uma
da criana muito pequena at a brincadeira funo da idade ou estgio de desenvol-
social, relacionamento com colegas e esco- vimento. A criana pequena significan-
larizao de crianas em idades mais tardi- temente dependente das pessoas no seu
as. Quanto mais nova a criana, mais pro- ambiente imediato. Para crianas mais
vvel que as oportunidades de participar velhas, os ambientes da sua vida coti-
sejam definidas pelos pais, cuidadores ou diana esto estreitamente conectados ao
provedores de servios. O papel do ambien- lar e escola, enquanto para jovens,
te da famlia e outros no ambiente imediato tornam-se gradualmente mais diversifi-
fundamental para compreender a partici- cados para ambientes no contexto mais
pao, especialmente nas fases mais amplo de comunidade e sociedade. Fa-
precoces.A capacidade de estar envolvida e tores ambientais negativos tm um im-
interagir socialmente se desenvolve nas re- pacto mais forte sobre crianas que so-
laes da criana pequena com outros, tais bre adultos. Assim, esforos de
como pais, irmos e pares no seu ambiente interveno e preveno para promover
imediato. a sade das crianas e seu bem-estar
tm seu foco na modificao ou melhora
do ambiente fsico, social ou psicolgi-
co, o que pode envolver apoio social para
a famlia e educao para cuidadores.

129
Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade CIF na Paralisia Cerebral Captulo 6

Usos da CIF-CJ

A CIF-CJ define componentes de sade e componentes relacionados


sade e bem-estar. Entre crianas e jovens estes componentes incluem fun-
es mentais de ateno, memria e percepo, bem como atividades envol-
vendo brincar, aprender, vida familiar e educao em diferentes domnios.
Os domnios da CIF-CJ so definidos por dois termos abrangentes. Funcio-
nalidade um termo que contm todas as funes do corpo, atividades e
participao. Incapacidade um termo que engloba deficincias, limita-
es de atividades e restries participao. Fatores ambientais definem
barreiras ou facilitadores funcionalidade.
A CIF-CJ apresenta um sistema alfanumrico de codificao. As letras
b (do ingls, body) para Funo Corporal, s (do ingls, structure) para
Estruturas Corporais, d (de domnio) para Atividades/Participao e e (do
ingls, environment) para Fatores Ambientais so seguidas por um cdigo
numrico que inicia com o nmero do captulo (um dgito), seguido por um
tpico de segundo nvel (dois dgitos), e os tpicos de terceiro e quarto
nveis (um dgito cada). O qualificador universal com valores de 0 = nenhu-
ma deficincia a 4= deficincia completa, colocado aps o ponto decimal
para especificar a intensidade na qual uma funo ou atividade difere de um
estado tpico ou esperado. Os aspectos negativos dos ambientes so qualifi-
cados em termos de barreiras enquanto valores positivos do qualificador
universal so usados para denotar o papel facilitador dos ambientes.
A informao fornecida pela CIF-CJ pode ser usada em uma varieda-
de de maneiras, incluindo aplicaes clnicas, administrativas, de vigilncia,
em polticas ou pesquisa. Em cada caso, as classes da CIF-CJ podem ser
usadas para registrar um problema nico ou um perfil para definir a sade
da criana e dificuldades na funcionalidade.

Clnicas Administrativas Vigilncia Polticas Pesquisa

Possveis fornecer um informaes padronizar modelo padronizar


usos da sumrio dos pertinentes a procedimentos conceitual as
CIF-CJ achados da elegibilidade, de coleta de da CIF-CJ caractersticas
avaliao, fornecimento de dados entre usado para de
esclarecendo servios, instrumentos um foco participantes,
informao reembolso e e ao longo do particular a seleo
diagnstica acompanhamento. tempo para da poltica, das medidas
e servindo documentar a por de avaliao
como base prevalncia exemplo, e a definio
para de condies, direitos de
intervenes necessidade das desfechos.
planejadas. de projetar crianas
servios e educao.
padro de
utilizao de
servios.

Pais, crianas e jovens devem ser includos em todos os usos da CIF-


CJ, sempre que possvel. Alteraes nos ambientes menos imediatos para
crianas podem tomar a forma de legislao ou polticas nacionais para asse-
gurar o seu acesso aos cuidados de sade, servios sociais e educao.

130
Captulo 6 Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade CIF na Paralisia Cerebral

Classificao e codificao

A CIF-CJ no um instrumento de avaliao, sim uma classifica-


o de Funes Corporais, Estruturas Corporais, Atividades e Participao, e
Fatores Ambientais, expressa em termos neutros. A especificao de cdigos
no deve ser baseada em inferncia, mas na informao explcita relaciona-
da aos problemas de funcionalidade da criana em domnios relevantes.
A classificao e codificao de dimenses da incapacidade em crian-
as e jovens uma atividade complexa que requer considerao de limita-
es significantes de funes do corpo, estruturas corporais, atividades e
participao no desenvolvimento fsico, social e psicolgico.
A unidade de classificao na CIF-CJ no um diagnstico para uma
criana, mas um perfil da sua funcionalidade, que busca descrever a
natureza e a gravidade das limitaes da funcionalidade da criana e identi-
ficar os fatores ambientais que influenciam tal funcionalidade.
A evidncia para a codificao pode tomar a forma de medida direta,
observao, entrevista com um respondente e/ou julgamento profissional.
Para Atividades e Participao, uma medida direta pode ser feita com
ampla variedade de instrumentos padronizados e outras medidas que forne-
cem dados especficos para um domnio de interesse. Na busca de instru-
mentos apropriados, o usurio encorajado a selecionar aqueles que te-
nham a correspondncia mais aproximada com aqueles domnios de interesse
e que tenham confiabilidade demonstrada.
Pode-se utilizar descries qualitativas da criana, baseadas em ob-
servao direta, para acumular evidncias em reas de funcionalidade em
que os instrumentos de avaliao no so disponveis ou no so apropria-
dos. importante envolver os respondentes no momento de definir as suas
funcionalidades nos contextos dos seus ambientes, mas com crianas pe-
quenas e com aqueles com habilidades verbais limitadas, o cuidador habitual
pode servir como um respondente por procurao (by proxy). Finalmente, a
evidncia para a codificao pode ser baseada sobre o julgamento profissio-
nal e sobre vrias fontes de informao, incluindo registros, observao, e
outras formas de contato com o cliente. O crescente interesse na aplicao
da CIF e da CIF-CJ est contribuindo para a identificao de instrumentos
aplicveis bem como para o desenvolvimento de novas medidas consistentes
com o modelo da CIF-CJ.
A edio em Portugus foi publicada em 2011 pela EDUSP 7 (Editora
da Universidade de So Paulo), a partir da traduo realizada pelo Centro
Colaborador da OMS para a Famlia de Classificaes Internacionais em Por-
tugus, com participao da Faculdade de Psicologia e Cincias da Educao
da Universidade do Porto e colaborao de profissionais da rea de reabilita-
o e de desenvolvimento infantil, particularmente do setor de Estimulao
Precoce da APAE (Associao de Pais e Amigos de Excepcionais)-So Paulo.
Com a publicao e a adoo da CIF-CJ, devem progressivamente tornar-se
disponveis manuais de treinamento e cursos.

131
Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade CIF na Paralisia Cerebral Captulo 6

REFERNCIAS

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Health. A Guide to Rating Scales and Questionnaires, 2nd ed. Oxford:
Oxford University Press; 1996. p.47-50.
2. Harris SS. The effectiveness of Early Intervention for Children with Ce-
rebral Palsy and Related Motor Disabilities. In: Guralnick MJ, editor. The
Effectiveness of Early Intervention. Baltimore: Paul Brookes Publishing;
1997. p.327-347.
3. Hall DMB, Hill PD. Cerebral Palsy. In: The Child with a Disability, 2nd ed.
Cambridge: Blackwell Science; 1997. p.261.
4. Organizao Mundial da Sade. Classificao Internacional de Funcio-
nalidade, Incapacidade e Sade. So Paulo: EDUSP, 2003.
5. World Health Organization. International classification of functioning,
disability and health: children and youth version: ICF-CY. Switzerland:
WHO Press; 2007.
6. Conveno das Naes Unidas sobre os Direitos das Pessoas com Defi-
cincia ou Incapacidades (2006) (prembulo, artigo 7 e artigo 30)
7. Organizao Mundial da Sade. Classificao Internacional de Funcio-
nalidade, Incapacidade e Sade Verso para Crianas e Jovens / Centrro
Colaborador para a Famlia de Classificaes Internacionais em Portu-
gus. So Paulo: Editora da Universidade de So Paulo, 2011.

132
PARTE III
COMPORTAMENTO MOTOR NA
PARALISIA CEREBRAL

Introduo
Umberto Cesar Corra e Carlos Bandeira de Mello Monteiro

possvel afirmar que o movimento um dos fenmenos mais intri-


gantes do ser humano que a cincia tem buscado compreender, explicar e
prever. Isto, dada a sua importncia para a existncia humana.
Parece haver certa aceitao de que o movimento tenha tido papel
fundamental na evoluo. Talvez isso possa fazer algum sentido quando ana-
lisamos as modificaes sofridas pelo homem ao longo das eras com relao
a movimentos de locomoo, manipulao e estabilizao como, por exem-
plo, a aquisio da locomoo bpede, de habilidades de utilizao de instru-
mentos e da postura ereta.
O movimento constitui-se no principal meio com o qual o ser humano
interage com seu meio ambiente; ele possibilita a comunicao, a expresso
de emoes e da criatividade, o trabalho, o lazer, a alimentao e a aprendiza-
gem sobre todos desses aspectos. Similarmente Hofman e Harris (2002)1,
poderamos dizer que a vida um universo interminvel de movimentos; que
eles fazem parte da natureza humana. Pode-se sugerir que, por fazer parte da
natureza humana, que nos dias de hoje a sua falta tem implicado em proble-
mas de sade pblica mundial como, por exemplo, o sedentarismo.
As contextualizaes sobre o movimento humano nos pargrafos pre-
cedentes mostram-no sob diferentes perspectivas e/ou nveis de anlise. Na
verdade, trata-se de um fenmeno complexo e, como tal, seu estudo possi-
bilita e/ou necessita de abordagens multidisciplinares. Nesse sentido, uma
rea que tem tido significativo desenvolvimento nas ltimas dcadas aque-
la denominada de Comportamento Motor.
Um exemplo da caracterstica multidisciplinar da rea de Comporta-
mento Motor pode ser observado em sua composio, com pesquisadores e
profissionais de diferentes formaes e atuaes como, por exemplo, Fisiote-
rapia, Terapia Ocupacional, Engenharia, Educao Fsica, Medicina, entre ou-
tras (Corra, 2008)2. Isso tem implicado na investigao do movimento hu-
mano, alm da perspectiva, com a utilizao de diferentes metodologias e
tecnologias advindas de reas como, por exemplo, Neurofisiologia, Neurocincia
Cognitiva, Psicologia Experimental, Bioengenharia, entre outras3.

135
Comportamento Motor na Paralisia Cerebral - Introduo PARTE III

Essa rea multidisciplinar tem sido desenvolvida sob um pilar consti-


tudo de trs perguntas bsicas: 1) como movimentos so produzidos e con-
trolados pelo sistema nervoso central? 2) Como isso afetado pela prtica e
experincia? 3) E, em relao a ambos os aspectos, quais so as alteraes
e como elas ocorrem no decorrer da vida? Historicamente, as buscas por
respostas a essas perguntas tm ocorrido em trs subreas de acordo com a
denominao dos fenmenos relativos s perguntas, respectivamente: Con-
trole Motor, Aprendizagem Motora e Desenvolvimento Motor.
As delimitaes dessas subreas tm sido sugeridas apenas com fins
didticos e/ou operacionais, visto que enquanto fenmeno, o controle, a
aprendizagem e o desenvolvimento motor so inter-relacionados, como su-
gere as perguntas apresentadas no pargrafo anterior. De acordo com Tani
(2006)4, pode-se entender que a aprendizagem implica uma melhoria no
controle do movimento e remete-se, tambm, a uma mudana de comporta-
mento que deve estar devidamente contextualizada num processo mais lon-
go denominado de desenvolvimento. Ulrich e Reeve (2005)5 e Krebs (2008)6
sugerem, respectivamente, que as pesquisas em Comportamento Motor trans-
cendem os limites das subreas; que Controle, Aprendizagem e Desenvolvi-
mento Motor so interdependentes.
A caracterstica multidisciplinar da rea de Comportamento Motor e o
fato de o comportamento motor ser focalizado em diferentes nveis de an-
lise e metodologias tm possibilitado a proposio de que os conhecimentos
produzidos nessa rea mostrem relao/proximidade com os conhecimentos
utilizados na interveno profissional, nas diferentes reas cujas preocupa-
es relacionem-se promoo, recuperao e melhoria do movimento hu-
mano em termos de sua qualidade e com implicaes para a qualidade de
vida (Corra, 2008)2.
Dada a caracterstica dinmica da cincia, as formas como as pergun-
tas na rea de Comportamento Motor e suas subreas so atacadas em
termos de perspectiva e mtodo, tm sido modificadas ao longo da histria.
Tais modificaes so mostradas, sintetizadas e, tambm, colocadas em pers-
pectiva por importantes trabalhos ao longo dos anos como, por exemplo:
Abernethy e Sparrow (1992)7, Adams (1987)8, Annett (1985)9, Clark e Oli-
veira (2006)10, Fischman (2007)11, Magill e Hall (1990)12, Newell (1991)13,
Rosenbaum (2005)14, Salmoni, Schmidt e Walter (1984)15, Schmidt (2003)16,
Summers (199217; 199818), Summers e Anson (2009)19, Swinnen (1996)20,
Tani (2005)21, Thomas (2006)22, Turvey e Fonseca (2009)23, Ulrich e Reeve
(2005)5, para citar alguns. Tratam-se de revises de literatura que trouxe-
ram tona no somente o estado-da-arte por meio do levantamento do
legado existente em relao um fenmeno, subrea ou rea, mas, tam-
bm, apontamentos de direes a seguir; de tendncias futuras. Por exem-
plo, na mais recente delas a rea como um todo foi revisada em termos de
modelos tericos, mtodos de investigao, instrumentos de anlise, desa-
fios, tendncias e perspectivas (Tani et al., 2010)3.
Tais trabalhos nos ajudam a responder seguinte pergunta: mas,
afinal, qual o estado-da-arte em termos de pesquisa na rea de Comporta-
mento Motor? Com base nas citadas revises e, de acordo com a natureza do
presente texto, de uma forma sinttica podemos dizer que, em termos de
controle motor, as perguntas relacionadas como os movimentos so coor-
denados e regulados a partir do sistema nervoso central e perifrico e qual
sua influncia, tm sido intensamente investigadas em relao postura, s

136
PARTE III Comportamento Motor na Paralisia Cerebral - Introduo

variveis usadas pelo sistema nervoso central para controlar os movimentos


voluntrios e a como essas variveis interagem com os reflexos musculares.
Tais investigaes tm sido desenvolvidas em linhas relacionadas
neuroanatomia, robtica, auto-organizao e psicologia ecolgica.
A relao maturao-experincia continua a permear as pesquisas
em Desenvolvimento Motor, ora via concepo dicotmica e ora integrativa.
As pesquisas podem ser percebidas em diferentes nveis de anlise como:
(1) morfolgico/fisiolgico/bioqumico, cujos focos encontram-se nas pro-
priedades dos msculos, capacidades de termorregulao e cardiovascular,
tamanho e propores do corpo, estruturas articulares, nveis hormonais;
(2) experincia, ou seja, histria de habilidades praticadas e utilizadas,
contextos de aprendizagem e qualidade da instruo; (3) ambiental (fsi-
co), que envolve, por exemplo, superfcies de suporte, escala de implementos
relativa ao executante, e condies do tempo; (4) neural (motor, sensori-
al), com variveis como velocidade de processamento, organizao dentro
e entre reas do sistema nervoso, plasticidade; (5) perceptual, o qual foca-
liza o desenvolvimento do uso timo de fontes abundantes de informao
(visual, auditivo, ttil, etc.), e a aprendizagem do uso de input sensorial
para guiar as decises da ao; (6) cognitivo, com nfase em habilidades
de linguagem, nveis e estratgia de memria, conhecimentos factual e de
procedimento, e (7) psicolgico/Sociolgico/cultural, com foco em motiva-
o, competncia percebida, medo, presso dos pares, valores e gnero
(Ulrich, 2007)24.
E, no tocante Aprendizagem Motora, a tendncia de estudos reme-
te-se busca por entendimento de processos, mecanismos e fatores relacio-
nados aprendizagem de habilidades motoras, como: memria e complexi-
dade da tarefa, ateno, processo de aprendizagem, prtica, feedback,
modelao e correlatos neurais e doenas3. Parece haver uma tendncia de
esses aspectos serem focalizados, principalmente, em relao auto-apren-
dizagem e natureza, caracterstica e especificidade da tarefa25.
Obviamente em conformidade com o contexto desse livro, a pergunta
a se fazer : como ou em que medida as pesquisas em Comportamento
Motor estariam abordando o movimento de pessoas com paralisia cerebral?
Como o leitor pode perceber, as especificidades da resposta a essa pergunta
em termos de controle, aprendizagem e desenvolvimento so focalizadas
nos captulos que seguem. Contudo, dado o cunho introdutrio do presente
tpico e, portanto, sem adentrar ao contedo dos demais tpicos, podera-
mos dar os seguintes destaques.
Em termos de publicao, em sua maioria, as pesquisas apresentam-
se em peridicos especializados Mdicos ou relacionados Fisioterapia e
Terapia Ocupacional como, por exemplo, Developmental Medicine & Child
Neurology, Research in Developmental Disabilities, Physical Therapy,
Developmental Neurorehabilitation, Archives of Clinical Neuropsychology, Acta
Physiologica, Pediatric Physical Therapy, Applied Psychophysiology and
Biofeedback e American Journal of Occupational Therapy.
As publicaes, uma vez na rea de Comportamento Motor, tm sido
desenvolvidas nas trs subreas. De um modo geral, entretanto, pode-se
sugerir que na maioria das pesquisas o controle motor ou foco exclusivo ou
est atrelado aprendizagem e ao desenvolvimento. E, que h, ainda, a
tendncia de investigaes com o cunho de interveno (Bolek, 200626; Case-
Smith, 199627; Horn, Warren & Jones, 199528; Wolpaw, 200629).

137
Comportamento Motor na Paralisia Cerebral - Introduo PARTE III

Especificamente em relao ao controle motor, pode-se sugerir a ten-


dncia de preocupaes voltadas ao entendimento do desempenho em rela-
o lateralidade, assimetria e processamento de informaes/feedback
(Bishop, 198430; Dellatolas, Filho, Souza, Nunes, Braga, 200531; Kiessling,
Denckla & Carlton, 198332; Neumann, Hinterberger, Kaiser, Leins, Birbaumer
& Kbler, 200433).
Em relao ao desenvolvimento motor, as pesquisas tm procurado,
principalmente, entender o desempenho de crianas por meio de avaliao e
a influncia do meio social no desenvolvimento (Bower & McLellan, 199434;
Palisano, Kang, Chiarello, Orlin, Oeffinger & Maggs, 200935; Nunes, Braga,
Rossi, Lawisch, Nunes & Dellatolas, 200836; Van Zelst, Miller, Russo, Murchland
& Crotty, 200637; Williams, Lee & Anderson, 200938).
E, por fim, no tocante ao entendimento da aprendizagem motora, o
tempo de prtica, a utilizao e a frequncia de feedback e o estabelecimen-
to de metas, parecem fazer parte das tendncias de pesquisa (Bogdanov,
Pinchuk & Mikhailenok, 199039; Bower & McLellan, 199240; Bower, McLellan,
Arney & Campbell, 199641; Hemayattalab, R. and L.R. Rostami, 201042; Thorpe
& Valvano, 200243; Wolpaw, 200744).

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138
PARTE III Comportamento Motor na Paralisia Cerebral - Introduo

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139
Comportamento Motor na Paralisia Cerebral - Introduo PARTE III

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140
CAPTULO 7

APLICABILIDADE CLNICA DOS CONHECIMENTOS DA


APRENDIZAGEM MOTORA NA PARALISIA CEREBRAL

Camila Torriani-Pasin e Carlos Bandeira de Mello Monteiro

1. INTRODUO

A aplicao de conhecimentos acadmico-cientficos na interveno


necessria para consolidar as profisses denominadas de academicamente
orientadas1 e para garantir a elas uma identidade profissional. Todavia,
importante reconhecer que, especialmente naquelas profisses ainda
incipientes, no se pode esperar a existncia de um corpo de conhecimentos
organizado e robusto que respalde os mtodos, programas e procedimentos
de interveno profissional de uma forma abrangente.
A Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, so reas de
interveno recentes em comparao s mais tradicionais como a Medicina,
isto implica em uma atuao profissional na qual os conhecimentos adquiridos
pela experincia clnica dos terapeutas ainda ocupe um lugar de destaque
nos procedimentos teraputicos selecionados pelos profissionais. Assim,
conforme descreve Sackett (2003)2 o estreitamento entre a cincia e a prtica
clnica baseados na trade composta pelo conjunto de evidncia cientfica,
experincia do profissional e a preferncia do paciente deve ser o caminho
para a consolidao de uma profisso orientada academicamente.
Por outro lado, apesar de ser recente e incipiente, cabe reconhecer
que a Fisioterapia a Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia como reas de
conhecimento, demonstraram nessas ltimas dcadas um avano acadmico-
cientfico acentuado com um expressivo crescimento na sua produo
cientfica. Nesse sentido, utilizar esses conhecimentos na interveno
possibilita melhorar a qualidade da prtica profissional, elevar o seu
reconhecimento social3 e estreitar os caminhos entre cincia e prtica clnica.
No contexto especfico da interveno na Paralisia Cerebral (PC) a
produo de conhecimentos nas diversas disciplinas da sade que atuam em
reas correlatas no suficiente, at o momento, para fornecer respostas,

141
Aplicabilidade clnica dos conhecimentos da Aprendizagem Motora na Paralisia Cerebral Captulo 7

subsdios ou insights para as muitas questes clnicas relativas s alteraes


no comportamento motor dos pacientes neurolgicos, nem to pouco com
relao ao manejo teraputico de tais disfunes apresentadas pelos pacientes
na habilidade de planejar, realizar e aprender novas habilidades motoras.

Assim, um olhar para a rea de conhecimento denominada de


Comportamento Motor, mais especificamente para a sub-rea de
Aprendizagem Motora pode colaborar no sentido de compreender tal fenmeno
nos pacientes com Paralisia Cerebral. Por isso, no resta dvida sobre a
relevncia do conhecimento acadmico-cientfico, mas preciso destacar a
necessidade de senso crtico para no extrapolar os limites na sua valorizao
e cair no cientificismo ingnuo3. Analisar os conhecimentos produzidos na
rea de Aprendizagem Motora obviamente torna-se til e um caminho
promissor para os profissionais da reabilitao4, porm transpor os achados
cientficos desta rea (eminentemente orientada populao sem qualquer
alterao da postura e movimento) para a populao de crianas com Paralisia
Cerebral e tecer implicaes clnicas teraputicas um passo cujo cuidado
deve ser extremo. Sabe-se que a interveno um fenmeno muito complexo,
com inmeros fatores intervenientes e no previsveis, o que torna crucial
discernir qual conhecimento til para quais situaes e objetivos. Alm
disso, uma alterao neurolgica de origem pr, peri ou ps natal pode gerar
o mais variado quadro clnico, tornando os pacientes com PC bastante
diferenciados entre si, o que dificulta, ainda mais, a generalizao de resultados
cientficos.

Com essas consideraes em mente, o objetivo deste texto procurar


contribuir para uma maior aproximao entre a Aprendizagem Motora e a
interveno especificamente na PC, ou seja, trazer os conhecimentos
acumulados sobre fatores que afetam a aquisio de habilidades motoras e
discutir suas possveis implicaes e aplicaes para a melhoria da prtica
profissional nesta populao. Nesse sentido, os conhecimentos produzidos
pela Aprendizagem Motora podem representar importantes subsdios para
uma tomada de deciso mais coerente e consistente acerca dos projetos,
programas e procedimentos de interveno 1,5-7. No entanto, preciso
esclarecer que o estudo dos fatores que afetam a aquisio de habilidades
motoras com objetivo de compreender os processos e mecanismos de
aprendizagem resulta em conhecimentos bsicos que podem servir
fundamentalmente como hipteses ou insights para a interveno, mas no
como prescrio da mesma.

Levac, et al (2009)8 descrevem que os profissionais, instrutores e


terapeutas que trabalham com reabilitao na rea de pediatria neurolgica
tm experimentado os enormes desafios de tentar fazer uso dos
conhecimentos da Aprendizagem Motora na prtica profissional. Tais desafios
ocorrem, pois os princpios e assunes da prtica clnica foram generalizados
a partir de estudos em sujeitos sem qualquer alterao da postura e
movimento e, em geral adultos, desempenhando tarefas de laboratrio. Mesmo
assim, possvel afirmar que apesar desta enorme lacuna entre a cincia e
a interveno em crianas e adolescentes com doenas neurolgicas, a
Aprendizagem Motora continua sendo uma opo interessante para
fundamentar as intervenes nesta rea.

142
Captulo 7 Aplicabilidade clnica dos conhecimentos da Aprendizagem Motora na Paralisia Cerebral

2. FATORES QUE AFETAM A AQUISIO DE HABILIDADES MOTORAS

amplamente conhecido que as pesquisas em Aprendizagem Motora


so basicamente de dois tipos: a) estudo dos mecanismos e processos
subjacentes aquisio de habilidades motoras; b) estudo dos fatores que
afetam essa aquisio. Como foi mencionado, os conhecimentos acerca dos
fatores que afetam a aquisio de habilidades motoras so aqueles mais
prximos da interveno, visto que esses fatores so os mesmos que so
manipulados pelos profissionais no ensino das habilidades. Podem ser teis,
portanto, aos profissionais que lidam com movimento humano, seja na
perspectiva da melhora, manuteno ou reabilitao da capacidade das
pessoas de se movimentar3.
Diversos so os fatores que afetam a aquisio de habilidades motoras,
conforme se observa na Figura 1. Alguns esto presentes antes da prtica,
como a instruo verbal, a demonstrao e o estabelecimento de metas;
outros durante a prtica, como os diferentes tipos de prtica - mental e
fsica; tipos de estrutura de prtica - constante e variada, variada por blocos
e aleatria; distribuio da prtica - massificada e distribuda; finalmente,
existem os fatores que se fazem presentes aps a prtica, como o feedback
extrnseco.

Estabelecimento
Metas

Distribio Instruo /
Prtica Demonstrao

Fatores que
Afetam AM

Tipo de Prtica Feedback

Estrutura de
Prtica

Figura 1: Ilustrao de alguns fatores que afetam a aprendizagem motora (AM) e que
so manipulados durante a interveno teraputica em Paralisia Cerebral.

Sero apresentados e discutidos neste captulo apenas alguns dos


fatores mais estudados e que so, usualmente, os mais manipulados pelos
profissionais durante a interveno: instruo/demonstrao, estrutura de
prtica e feedback 8.

143
Aplicabilidade clnica dos conhecimentos da Aprendizagem Motora na Paralisia Cerebral Captulo 7

2.1 Demonstrao

A demonstrao - tambm conhecida como modelao - pode ser


definida como uma imagem que o aprendiz observa da execuo completa
ou parcial de algum e que pode ser apresentada ao vivo, por vdeo, foto ou
desenho. Alm de ilustrar a meta da ao, a demonstrao informa sobre o
meio para alcan-la, ou seja, favorece a compreenso do que e de como
fazer9-12.
O efeito da observao na aprendizagem foi formalizado por
Bandura13,14 na Teoria de Aprendizagem Social. Nessa teoria a aprendizagem
de um dado comportamento no ocorre somente baseada nas experincias
prticas ou na execuo de respostas a serem aprendidas, mas tambm
mediante a observao das respostas de outros indivduos. A teoria prope,
basicamente, que uma representao cognitiva do comportamento observa-
do fornece um quadro de referncia que pode funcionar como um modelo
interno de ao, tanto para produo como para avaliao de aes
subsequentes. Essa representao que resulta da demonstrao, segundo
Annett (1982)15, composta por imagens (obtidas por intermdio das sen-
saes experimentadas), critrios (modos de funcionamento do sistema) e
esquemas (estruturas generalizveis).
Assim, a observao de um modelo apropriado durante a prtica de
uma habilidade motora pode ser efetiva na medida em que o aprendiz neces-
sita ter uma idia clara do objetivo a ser atingido, ou seja, a observao do
desempenho de um modelo pode facilitar a aquisio de padres de respos-
tas16, desde que o sistema visual e perceptual deste sujeito estejam nte-
gros. Deste modo, cabe certa cautela ao aplicar estes achados aos pacientes
com PC, na medida em que a demonstrao poder ser efetiva caso no haja
comprometimento visual, bem como da interpretao na ntegra das infor-
maes visuais relativas ao modelo e relativas ao prprio corpo do paciente.
Alguns princpios tm sido associados ao uso da demonstrao como
estratgia de aprendizagem motora. O primeiro o da capacidade limitada
de processamento de informao17-19, isto , as pessoas concentram-se em
apenas uma quantidade pequena de informao ao mesmo tempo. Logo, o
excesso de informao pode ser prejudicial aprendizagem, em funo da
sobrecarga de informaes ao aprendiz. Por isso, o princpio da ateno
seletiva tambm apresentado, pois necessrio focar no ponto-chave da
habilidade motora que se pretende aprender para facilitar a captao das
informaes relevantes ao aprendiz10,17-19.
Assim, diante destes princpios, cabe aos terapeutas avaliarem
quanto indicao do uso da demonstrao quando os sistemas cognitivo,
perceptivo e sensorial do paciente forem ntegros o suficiente para que a
informao obtida por meio da demonstrao possa servir de referncia para
a elaborao e execuo da habilidade por parte do paciente. Caso haja
problemas atencionais associados ao quadro clnico da criana com PC, res-
salta-se o benefcio do uso da estratgia de focar a ateno para pontos mais
relevantes da ao, por meio de instruo verbal associada demonstrao.
Os estudos apontam para a tendncia slida dos benefcios relativos
associao da instruo verbal com a demonstrao e salientam que quanto
maior a idade do aprendiz, mais efetiva a combinao da demonstrao com
a instruo verbal20-26. Existe, tambm, uma tendncia de adultos e adoles-
centes aproveitarem-se mais da demonstrao do que crianas27, o que su-

144
Captulo 7 Aplicabilidade clnica dos conhecimentos da Aprendizagem Motora na Paralisia Cerebral

gere que a idade uma varivel importante para que os processos cognitivos
concernentes demonstrao sejam de fato efetivos. J em relao com-
parao entre a demonstrao e instruo verbal, h uma tendncia muito
forte a favor da demonstrao.
A seguir, apresentamos algumas sugestes, dicas e reflexes sobre o
uso de demonstrao e instruo verbal na prtica clnica em PC, baseadas
na anlise de resultados de estudos cientficos sobre o tema em sujeitos
saudveis, bem como na experincia clnica em neurologia. Salienta-se, no
entanto, que no foram encontradas pesquisas cientficas com instruo/
demonstrao em PC.
No incio da aprendizagem de uma habilidade, a demonstrao deve
ser focada nos pontos relevantes para a ao. Recomenda-se, en-
to, no sobrecarregar o aprendiz com muita informao visual12,18
e garantir que o aprendiz tem a capacidade de ver e interpretar os
aspectos crticos da habilidade a ser demonstrada17.
A instruo verbal pode ser acoplada demonstrao de uma habi-
lidade motora (ver, por exemplo,20,21). Caso a capacidade atencional
do paciente seja muito baixa, a instruo verbal pode ser fornecida
de forma curta e concisa na forma de pista verbal, ou seja, consti-
tuda de uma ou duas palavras17 e, ainda, estar acoplada demons-
trao. As pistas devem estar relacionadas com os aspectos
especficos e crticos da habilidade e podem orientar a sequncia
dos movimentos.
O terapeuta/profissional deve refletir sobre quem deve ser o mode-
lo para a demonstrao, pois no h evidncias cientficas suficien-
tes para afirmar que a imagem ideal e correta (sem erros) conduz
melhor e mais precisa representao do movimento28-31. Por isso,
vale a pena explorar a demonstrao no somente com o terapeu-
ta/profissional sendo o modelo, mas tambm, uma pessoa querida
ou fonte de inspirao do paciente, pois h indcios de que o apren-
diz presta mais ateno a uma pessoa que lhe inspira mais motiva-
o28,31. Pode-se fazer uso, tambm, de uma foto ou vdeo de outro
paciente mais hbil para a execuo da ao, por exemplo, um
colega de escola ou paciente do mesmo centro de reabilitao.
A demonstrao, por meio de vdeo, de uma tentativa realizada
com sucesso pode ser uma boa estratgia teraputica na aprendi-
zagem de uma habilidade motora. Afinal, quem no gosta de refor-
o positivo sobre seus xitos? Estudos tm apontado superioridade
na aprendizagem de habilidades frente demonstrao das tentati-
vas nas quais o aprendiz executou a ao com melhor desempe-
nho32-34.
Em suma, h muito conhecimento cientfico disponvel acerca do for-
necimento de instruo prescritiva em forma de demonstrao ao aprendiz.
Em conjunto com a instruo verbal ou isoladamente, a demonstrao um
fator de aprendizagem motora fundamental que, adequadamente fornecida,
pode auxiliar o profissional em sua prtica cotidiana com pacientes de PC.

2.2 Estrutura de prtica


A prtica pode ser definida como um esforo consciente de organiza-
o, execuo, avaliao e modificao das aes motoras a cada tentativa.

145
Aplicabilidade clnica dos conhecimentos da Aprendizagem Motora na Paralisia Cerebral Captulo 7

Ela tem sido um dos fatores mais estudados no campo da Aprendizagem


Motora, uma vez que um aspecto fundamental para a ocorrncia de apren-
dizagem e, por isso, encontra-se em muitas definies de aprendizagem
motora. Mas, alm de praticar vrias vezes, preciso tambm valorizar a
qualidade da prtica, usando estratgias que melhorem o desempenho, so-
bretudo nos testes de reteno e transferncia, momentos em que os nveis
de proficincia so realmente importantes para inferir sobre a aprendiza-
gem3. Essa assuno tem implicado na pergunta sobre qual a melhor ma-
neira de organizar e estruturar a prtica para promover a aprendizagem
efetiva de uma habilidade motora. De forma especial, como estruturar a
prtica nas intervenes especficas aos pacientes neurolgicos, tais como
os de PC?
A estruturao da prtica, especialmente em termos da sua variabili-
dade, tem sido intensamente investigada desde a dcada de 197035,36 e tem
havido esforos no sentido de relacion-la interveno profissional no que
se refere ao ensino de habilidades motoras37. Quando um profissional como
o fisioterapeuta, por exemplo, realiza uma sesso com um paciente, a prti-
ca de uma ou mais habilidades motoras , invariavelmente, o foco daquela
sesso e muitas estratgias so selecionadas a fim de proporcion-la.
Quanto estrutura, a prtica pode ser constante (sem variao) ou
variada. No que se refere prtica variada, esta pode ser do tipo aleatria,
em blocos ou seriada. A Figura 2 visa ilustrar as opes de prtica variada
(com proposta de variao do tipo de assento), considerando a prtica em
seis sesses, da habilidade motora de passar de sentado para de p.

Passagem de sentado para em p


1 2 3 4 5 6
sesso sesso sesso sesso sesso sesso
Prtica - Cadeira com - Cadeira com - Cadeira com - Cadeira com - Tablado - Tablado
em apoio de brao apoio de brao apoio de brao apoio de brao
blocos brao brao
Prtica - Cadeira com - Cadeira com - Cadeira com - Cadeira com - Cadeira com - Cadeira com
seriada apoio de brao apoio de brao apoio de brao apoio de brao apoio de brao apoio de brao
- Banco alto - Banco alto - Banco alto - Banco alto - Banco alto - Banco alto
sem apoio de sem apoio de sem apoio de sem apoio de sem apoio de sem apoio de
brao brao brao brao brao brao
- Tablado - Tablado - Tablado - Tablado - Tablado - Tablado
Prtica - Tablado - Cadeira com - Banco alto - Cadeira com - Banco alto - Tablado
aleatria - Banco alto apoio de brao sem apoio de apoio de brao sem apoio de - Banco alto
sem apoio de - Tablado brao - Tablado brao sem apoio de
brao - Banco alto - Cadeira com - Cadeira com - Cadeira com brao
- Tablado sem apoio de apoio de brao apoio de brao apoio de brao - Cadeira com
brao - Tablado - Cadeira com apoio de brao
apoio de brao
Figura 2: Ilustrao do planejamento do ensino da habilidade motora de passar de
sentado para em p, considerando variao na constituio fsica do assento (cadeira,
banco ou tablado de atendimento para fisioterapia), sendo distribuda em seis sesses
de prtica variada de forma aleatria, em blocos ou seriada.

Basicamente, as investigaes sobre os efeitos de diferentes estrutu-


ras de prtica na aprendizagem de habilidades motoras tm manipulado as
prticas: constante (caracterizada por repetio ou por no envolver varia-

146
Captulo 7 Aplicabilidade clnica dos conhecimentos da Aprendizagem Motora na Paralisia Cerebral

es durante a execuo de vrias tentativas da tarefa de aprendizagem);


variada do tipo aleatria (caracterizada pela variao aleatria de tarefas ou
aspectos da tarefa), variada por blocos (caracterizada pela execuo de to-
das as tentativas de uma tarefa, para depois passar para uma outra tarefa)
e seriada (caracterizada pela prtica de vrias tarefas que so apresentadas
em uma sequncia pr-estabelecida, seguindo sempre a mesma ordem).
Nessas investigaes uma das teorias que embasa seus resultados a Teoria
de Esquema de Schmidt (1975) na qual a prtica variada-aleatria tem sido
vista como aquela que promove melhor aprendizagem comparativamente a
outras estruturas de prtica38.
A especificao do modo de variao na prtica motora iniciou-se com
a noo de variabilidade de prtica, que pode ser definida como o nmero de
habilidades diferentes praticadas numa sesso. De acordo com a Teoria de
Esquema (Schmidt, 1975), o aumento no nmero de variaes diferentes de
uma habilidade ao longo da prtica deveria implicar em melhor aprendiza-
gem. As primeiras pesquisas sobre o tema mostraram que praticar apenas
uma variao da habilidade foi menos eficaz do que praticar algumas varia-
es, quando a aprendizagem foi mensurada pelo desempenho em testes de
transferncia39-42. No entanto, a literatura recente tem mostrado que, para
melhorar o desempenho na reteno e transferncia, a prtica constante
deve ser realizada em momentos iniciais do processo, antes que qualquer
variabilidade seja introduzida43-47,12.
A Teoria de Esquema opera com os conceitos de programa motor
generalizado (PMG) e parmetros de controle do movimento. O PMG uma
estrutura abstrata responsvel pela gerao de respostas dentro de uma
categoria de movimentos. A noo de variabilidade de prtica est direta-
mente relacionada variao de parmetros de movimentos contidos em
um PMG. Assim, faz sentido assumir que depois de adquirir um entendimen-
to do padro bsico de movimento por meio de prtica constante, esse pa-
dro ento deva ser variado mediante prtica variada. Em suma, quanto
mais variada for a prtica dos parmetros, maior a capacidade de adaptao
do aprendiz para transferir o que foi praticado.
No contexto da reabilitao, transferir o que foi praticado em sesses
teraputicas realizadas em ambiente fechado e previsvel torna-se funda-
mental para garantir funcionalidade e independncia do paciente nas ativi-
dades e participao social, conforme preconiza a CIF (Classificao Interna-
cional de Funcionalidade e Sade) 48-51.
Embora a prtica constante possa proporcionar vantagens quanto ao
desempenho durante a fase de aquisio da habilidade, principalmente para
habilidades fechadas, muitas repeties da mesma habilidade podem causar
monotonia e falta de engajamento cognitivo, especialmente quando se con-
sidera que pacientes com PC provavelmente necessitaro de acompanha-
mento da reabilitao por perodos prolongados e os profissionais, por con-
seguinte, devem tentar evitar a monotonia para garantir adeso ao tratamento.
A seguir, apresentamos algumas sugestes, dicas e reflexes sobre o
uso da estruturao da prtica na interveno clnica em PC, baseadas na
anlise de resultados de estudos cientficos sobre o tema em sujeitos saud-
veis, bem como na experincia clnica em neurologia.
O terapeuta, professor ou instrutor deve refletir, em primeira ins-
tncia, se ser indicada a variao da prtica, pois quando se tem
um paciente grave, com disfunes nos diversos sistemas tais como

147
Aplicabilidade clnica dos conhecimentos da Aprendizagem Motora na Paralisia Cerebral Captulo 7

cognitivo, perceptual, msculo-esqueltico, neuromuscular e sen-


sorial, muitas vezes, a prtica de uma habilidade somente ser pos-
svel se reproduzidas condies similares em cada tentativa, dada a
dificuldade apresentada pelo paciente de lidar com variabilidade.
Assim, dependendo de quo limitadas forem as possibilidades de
realizao de habilidades motoras pela criana ou adolescente com
PC, a prtica variada tornar-se- limitada por consequncia.
Recomendamos analisar para pacientes menos acometidos no m-
bito motor e cognitivo, se talvez a melhor alternativa seja conside-
rar que prticas mistas sejam mais efetivas que prticas extremas
(com alta ou baixa variao). Recomenda-se, portanto, ponderar
sobre qual o momento mais adequado para inserir a variao da
prtica. Pesquisadores tm encontrado resultados consistentes em
sujeitos saudveis a favor de prticas mistas, especialmente favo-
rveis prtica constante inicialmente, seguida da aleatria52,43-46.
Essa tendncia aponta para a mesma direo proposta nos modelos
descritivos dos estgios de aprendizagem motora: prtica com pouca
variao no incio e mais variao no final. Parece que formar o
padro bsico mediante prtica com pouca variao no incio do
processo de aprendizagem motora condio necessria para que
esse padro seja diversificado/adaptado com mais variao em es-
tgios intermedirios e avanados3.
A variao da prtica a ser proposta para crianas e adolescentes
com PC pode levar em considerao as modificaes do ambiente,
bem como da demanda da tarefa. Assim, conforme exposto no exem-
plo da Figura 2, a variao da prtica proposta de forma aleatria,
em blocos ou seriada pode ser com modificaes ambientais que
envolvem, por exemplo, os objetos ou equipamentos utilizados para
desempenhar a funo que se pretende treinar. possvel variar no
tamanho, na altura, no tipo de preenso, na densidade do objeto,
entre outras tantas possibilidades. A contextualizao do uso do
objeto tambm pode ser uma forma de variao, por exemplo, para
a funo caminhar a prtica pode ser variada em relao ao contex-
to em que se pode andar, tais como, andar na grama, na areia,
andar imitando algum personagem famoso, andar como soldado ou
como uma modelo famosa nas passarelas, andar com sapatos, de
meia, ou descalo, com ou sem rtese, enfim o treino que contem-
pla variabilidade de prtica pode levar em conta o ambiente e a
demanda da tarefa a fim de garantir variao sem monotonia du-
rante o treinamento.

2.3 Feedback

Em Aprendizagem Motora, o feedback pode ser definido como uma


informao sensorial referente ao estado real do movimento de um indiv-
duo53. Em outras palavras, feedback toda informao sensorial disponvel
como resultado do movimento54.
Durante a aquisio de habilidades motoras, alm da prtica, fun-
damental a informao, seja esta advinda de fontes externas (feedback ex-
trnseco - FE) ou do prprio corpo (feedback intrnseco - FI). Assim, o feedback,

148
Captulo 7 Aplicabilidade clnica dos conhecimentos da Aprendizagem Motora na Paralisia Cerebral

de forma ampliada pode ser definido como toda informao de retorno sobre
um movimento realizado, transmitida pelo professor/instrutor/terapeuta ou
percebida pelo prprio aprendiz, para auxiliar no processo de aquisio de
habilidades motoras.
Nesse sentido, o FI resulta das informaes intrnsecas do sistema
sensorial do indivduo como resultado do movimento e consistente com o
conceito de aprendizagem implcita proposto por Gentile (1998)55, o qual
um fenmeno no consciente que pode sofrer interferncia externa do tera-
peuta ou professor a partir das mudanas produzidas no ambiente e na
demanda da tarefa56. O FE, tambm conhecido como feedback aumentado,
melhorado, artificial, aprimorado ou suplementar, complementa o FI ou, por
vezes, pode substituir a falta de FI, quando o aprendiz apresenta prejuzos
nas estruturas e funes somato-sensoriais. Desta forma, o FE prov base
para a aprendizagem explcita que resulta claramente de direcionamento ou
instrues externas. Por isso, o feedback verbal, as correes tteis ou de-
monstraes podem ser consideradas FE fornecido pelos terapeutas.
O FE apresenta a propriedade de complementar a informao proveni-
ente do FI e est sob controle dos profissionais, que podem fornec-los em
ocasies oportunas, ou ainda no fornec-las, dependendo das metas estipu-
ladas, caractersticas da tarefa e nvel de experincia e habilidade dos prati-
cantes. O FE dividido em conhecimento de resultados (CR), quando se for-
necem informaes sobre o resultado de seu movimento em relao meta
ambiental (por exemplo, voc errou o alvo! ou muito bom, voc conseguiu
finalizar a ao!) e conhecimento de performance (CP), quando se fornecem
informaes sobre o padro de movimento (por exemplo, tente levantar mais
o p! ou abra mais a mo no momento de pegar o copo!)53.
A prtica e a informao sobre o erro podem ser consideradas vari-
veis essenciais que modulam a aprendizagem motora57,58. Nos momentos
iniciais da aquisio de uma habilidade motora, o aprendiz tem que lidar com
grande quantidade de incerteza proveniente das demandas do ambiente, da
tarefa e do prprio corpo; nessa fase, ele dificilmente consegue responder
com sucesso a tantas demandas, e as aes so desorganizadas, pouco efi-
cazes e apresentam muitos erros. O feedback recebido ao longo das tentati-
vas prticas pode se constituir um fator essencial no processo cognitivo de
resolver o problema motor, mediante o qual o comportamento vai se tornan-
do cada vez mais consistente e eficiente3.
O FE auxilia o aprendiz a reduzir o desvio entre o que foi planejado e
o que foi executado54. Essa informao adicional sobre o erro tem o potencial
de auxiliar na interpretao das informaes naturalmente disponveis ao
aprendiz, j que age fornecendo uma referncia, ou uma checagem confivel
para o praticante, a fim de assegurar que os dados do FI esto sendo corre-
tamente processados. Alm disso, o FE tambm funciona como um impor-
tante agente motivador durante a aprendizagem de habilidades motoras57,59.
Quando o aprendiz de uma habilidade motora uma criana ou ado-
lescente com PC, o profissional deve analisar a capacidade deste sujeito de
receber FI adequado, processar tais informaes e un-las ao FE obtidos a
partir da execuo do movimento, pois quando h prejuzos no sistema
cognitivo, perceptual ou sensorial, a recepo, integrao e processamentos
das informaes sensoriais disponveis antes, durante e aps um movimento
podem no ser corretas ou no estar presentes dificultando a realizao e a
aprendizagem de habilidades motoras.

149
Aplicabilidade clnica dos conhecimentos da Aprendizagem Motora na Paralisia Cerebral Captulo 7

O FE pode ser fornecido durante a ocorrncia do movimento (concor-


rente), imediatamente aps o movimento (imediato), ao final do movimento
(terminal) ou ainda aps alguns instantes da execuo da ao (atrasado). O
FE pode variar com relao frequncia podendo ser fornecido a cada tenta-
tiva de execuo da ao (fornecimento consistente) ou esporadicamente,
sendo fornecido aps algumas tentativas realizadas.
As investigaes sobre os efeitos do FE na aquisio de habilidades
motoras tm sido realizadas em relao a estes aspectos e algumas informa-
es sero aqui apresentadas a fim de possibilitar discusso e implicaes
para prtica profissional.
Em relao frequncia de FE, tem-se verificado que frequncias
menores60-65 e os maiores nveis de tolerncia de erro66,67 tm obtido melho-
res resultados na aprendizagem. Resultados como esses tm sido explica-
dos, pois as menores frequncias e o fornecimento atrasado possibilitam ao
aprendiz a utilizao do FI que, por sua vez, possibilita o desenvolvimento da
prpria capacidade de deteco e correo de erros. Isso reflete em uma
menor dependncia em relao ao FE57.
No entanto, dados recentes parecem sugerir que as crianas respon-
dem de forma diferente frequncia de feedback, pois segundo Sullivan et
al (2008)68 crianas com 100% de frequncia de feedback durante a aquisi-
o de uma habilidade motora desempenharam-se significativamente me-
lhores no teste de reteno quando comparadas s crianas que receberam
menores frequncias de feedback. Estes achados so explicados em funo
da imaturidade do sistema intrnseco e extrnseco de deteco de informa-
es internas e externas da criana.
Lee et al (1993)59 em uma extensa reviso sobre feedback apontam
alguns dos indicativos sobre o uso de FE na interveno: a) pode ser apon-
tado que o efeito do feedback relaciona-se ao esforo cognitivo no uso da
informao sobre o erro, mais do que quando essa informao usada ape-
nas como um agente motivador; b) parece haver uma tendncia clara em
relacionar o FE s estratgias cognitivas de concentrao da ateno na ta-
refa a ser aprendida.
Nesse sentido, avaliar a capacidade cognitiva, incluindo ateno e me-
mria dos pacientes com PC parece ser fundamental antes de utilizar o FE como
estratgia teraputica durante a aprendizagem de uma habilidade motora.
Ainda em relao aos resultados das pesquisas, pode-se dizer que o
CP tem sido mais utilizado, mostrando benefcios para a aprendizagem de
habilidades motoras69. O CP sozinho70 e em conjunto com CR71,72 tem sido
mais efetivo na aprendizagem quando comparado com o CR isoladamente,
em sujeitos saudveis.
Especificamente em relao PC, Hemayattalab e Rostami (2010)73
investigaram o efeito da frequncia do fornecimento de CR para crianas e
adolescentes com PC em uma tarefa de arremesso. Detectaram que tanto o
grupo que recebeu fornecimento de CR com baixa frequncia e o grupo que
no recebeu FE apresentaram melhor aprendizagem da habilidade quando
comparado ao grupo que recebeu 100% de frequncia de CR no teste de
reteno realizados aps 3 dias da aquisio. E alertam que os pacientes
com PC submetidos prtica de uma habilidade tm a possibilidade de utili-
zar o prprio FI para aprender uma nova habilidade.
A seguir, apresento algumas sugestes, dicas e reflexes sobre o uso
de feedback na interveno clnica em PC, baseadas na anlise de resultados

150
Captulo 7 Aplicabilidade clnica dos conhecimentos da Aprendizagem Motora na Paralisia Cerebral

de estudos cientficos sobre o tema em sujeitos saudveis e neurolgicos,


bem como na experincia clnica em neurologia.
O terapeuta deve analisar a capacidade cognitiva (atencional e de
memria) do paciente a fim de decidir sobre o fornecimento de FE
ao paciente, pois pacientes com baixa capacidade cognitiva no
conseguiro fazer uso do feedback para comparar o executado com
o que foi planejado e poder modificar o resultado da ao na prxi-
ma tentativa.
Pacientes com boa capacidade cognitiva devem ser encorajados a
fazer uso do FI aps a realizao de cada ao, ou seja, em ltima
instncia o terapeuta deve induzir a percepo e o uso das informa-
es disponveis durante e aps a execuo da ao pelo prprio
paciente para que este no se torne dependente do fornecimento
de FE pelo terapeuta ou profissional que realiza a interveno56,73.
Quando o paciente apresenta prejuzos mltiplos no sistema somato-
sensorial, o fornecimento de FE pode ser til para a aprendizagem
de uma habilidade e, para isso, o fornecimento de FE em baixas
frequncias e de forma atrasada ao trmino da ao tem-se mos-
trado mais efetivo para crianas e adolescentes com PC73.

Consideraes Finais:

A utilizao dos conhecimentos da rea de Aprendizagem Motora nas


intervenes em neurologia pode ser uma importante ferramenta dos
terapeutas, professores e instrutores que trabalham, por exemplo, com as
crianas e adolescentes com PC durante a reabilitao, na medida em que
tais conhecimentos podem fornecer suporte terico baseado em evidncias
s intervenes profissionais usualmente selecionadas baseadas na expe-
rincia clnica e no senso comum4.
O embasamento das intervenes nestes achados cientficos
pode beneficiar os resultados promovidos em cada sesso, fornecer suporte
para garantir transferncia e maior generalizao de resultados em situa-
es cotidianas e funcionais e auxiliar os profissionais na tomada de deciso
em relao manipulao do ambiente e da seleo da tarefa durante a
atuao com esta populao8.
O caminho em busca destas informaes cientficas que po-
dem solucionar problemas da prtica clnica com esta populao ainda
longo, porm muito promissor at que sejam produzidas evidncias capazes
de auxiliar na tomada de deciso especfica s necessidades de cada pacien-
te. No entanto, certo que buscar estas evidncias na rea de conhecimen-
to denominada de Aprendizagem Motora pode ser um dos caminhos a ser
percorrido4,51. Desta forma, at que se construa um corpo de conhecimentos
robusto o suficiente, os profissionais vo lanando mo de outros conheci-
mentos como aqueles adquiridos pela experincia pessoal e profissional que,
mesmo ainda no testados por meio de estudos acadmico-cientficos, mos-
tram-se teis na soluo de problemas no cotidiano da interveno.

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62. Chiviacowsky S, Tani G. Efeitos da frequncia de conhecimento de
resultados na aprendizagem de uma habilidade motora em crianas.
Revista Paulista de Educao Fsica. 1993; 7: 45-57.
63. Chiviacowsky S, Tani G. Efeitos da frequncia de conhecimento de
resultados na aprendizagem de diferentes programas motores
generalizados. Revista Paulista de Educao Fsica. 1997; 11: 15-26.
64. Lustosa de Oliveira D. Frequncia relativa de conhecimento de resultados
e complexidade da tarefa na aprendizagem de uma habilidade motora.
Dissertao de Mestrado. So Paulo: Escola de Educao Fsica e Esporte
da Universidade de So Paulo, 2002.
65. Lustosa de Oliveira DL, Corra UC, Gimenez R, Basso L, Tani G. Relative
frequency of knowledge of results and task complexity in the motor skill
acquisition. Perceptual and Motor Skills. 2009; 10(3): 8-12.
66. Smith PJ, Taylor SJ, Withers K. Applying bandwidth feedback scheduling
to a golf shot. Research Quarterly for Exercise and Sport. 1997; 68(3):
215-21.
67. Graydon J, Paine L, Ellis C, Threadgold R. Comparison of bandwidth
knowledge of results and the relative frequency effect in learning a
discrete motor skill. Journal of Human Movement Studies. 1997; 32:
15-28.
68. Sullivan KJ, Kantak SS, Burtner PA. Motor learning in children: feedback
effects on skill acquisition. Physical Therapy. 2008; 88: 720-732.
69. Boyce BA. The effects of an instructional strategy with two schedules of
augmented KP feedback upon skill acquisition of a selected shooting
task. Journal of Teaching in Physical Education. 1991; 11: 47-58.
70. Zubiaur M, Oa A, Delgado J. Learning volleyball serves: a preliminary
study of the effects of knowledge of performance and results. Perceptual
and Motor Skills. 1999; 89: 223-232.

155
Aplicabilidade clnica dos conhecimentos da Aprendizagem Motora na Paralisia Cerebral Captulo 7

71. Konttinen N, Mets T, Lyytinen H. The effects of a feedback training


programme on psychomotor skill learning in beginning rifle shooting.
Journal of Human Movement Studies. 2002; 42: 495-514
72. Wallace SA, Hagler RW. Knowledge of a closed motor skill. Research
Quarterly. 1979; 50(2): 265-271.
73. Hemayattalab R, Rostami LR. Effects of frequency of feedback on the
learning of motor skill in individuals with cerebral palsy. Research in
Developmental Disabilities. 2010; 31: 212-217.

156
CAPTULO 8

CONTROLE MOTOR E PARALISIA CEREBRAL

Claudia Eunice Neves de Oliveira, Nelson Francisco Annunciato,


Juan Carlos Bonito Gadella

Podemos iniciar este captulo com a seguinte pergunta: porque ns


nos movemos?.
Ainda que parea bvio, nunca demais frisar que ns nos movemos
para solucionar problemas! Quer seja deslocar-se para apanhar um obje-
to, beber um copo dgua para saciar a sede, ir ao toalete, escrever um livro
ou ler estas linhas. Os exemplos so inmeros e tomaria muito deste captu-
lo cit-los aqui. Nosso objetivo descrever os mecanismos neuro-antomo-
funcionais necessrios para o controle motor. Atravs destes conhecimentos
compreenderemos melhor os distrbios motores da paralisia cerebral, des-
critos em outros captulos deste livro.
O sistema nervoso (SN) um gigante em clulas, no qual habitam
diversas funes, dentre elas, o controle da motricidade. Ser capaz de reali-
zar um ato motor no uma mera questo de ter um bom controle motor.
Por isso, precisaremos ter uma viso geral, pelo menos das reas motoras e
suas correlaes com as reas sensitivas, no esquecendo que as reas
motoras tambm se correlacionam com as reas lmbicas e vegetativas.
Imagine: quando uma criana engatinha, ela possivelmente no est pen-
sando no ato de engatinhar, mas sim, em agarrar o brinquedo que est na
sua frente; ou quando ela est com vontade de urinar ela no pensar no ato
de correr at o toalete, ela simplesmente correr, pois sua bexiga urinria
est enviando um sinal de que a coisa pode ficar molhada. As reas lmbicas
e vegetativas no so, em espcie alguma, menos importantes, apenas por
questo de foco, deter-nos-emos, neste trabalho, nas chamadas reas sen-
sitivo-motoras.
J existe um amplo conhecimento das conexes neuronais das diver-
sas reas motoras entre si e das conexes entre as reas motoras com as
demais reas do sistema nervoso. Porm, estes conhecimentos ainda no

157
Controle Motor e Paralisia Cerebral Captulo 8

so suficientes para explicar todos os nossos comportamentos motores, se-


jam eles, corretos ou inadequados.
Podemos comear dizendo que o sistema nervoso controla, coordena,
integra e responsvel pela homeostase de si prprio e de todos os outros
sistemas do organismo. um sistema nico e indivisvel, sendo separado
anatomicamente apenas para finalidades didticas, onde pode ser dividido
em Sistema Nervoso Central (SNC) que compreende medula espinal e encfalo
e Sistema Nervoso Perifrico (SNP) que compreende os nervos espinais e
enceflicos, gnglios e as terminaes nervosas. O SNP transmite informa-
es sobre as modificaes do meio ambiente interno e externo ao SNC, o
qual interpreta e desencadeia as respostas, possibilitando, assim, ao indiv-
duo interagir com o seu meio e determinando-lhe o seu comportamento1.
O tecido nervoso abrange, basicamente, dois tipos celulares: os neu-
rnios e as clulas da glia. Os neurnios so as clulas excitveis capazes
de interagir com o meio no qual se encontram. Respondem aos estmulos
que modificam o potencial eltrico de sua membrana celular e culminam
com a propagao de impulsos, os quais so denominados de impulso ner-
voso ou potencial de ao. Este tem a finalidade de transmitir informaes
para outras clulas excitveis (outros neurnios, msculos ou tecido glan-
dular). Esta transmisso dinmica do impulso nervoso entre as clulas
excitveis denominada de sinapse, conceito este estabelecido por Charles
Sherrington em 18872.
Os neurnios podem ser classificados em trs tipos: sensitivos, moto-
res e de associao (tambm conhecidos por interneurnios).
Neurnios sensitivos: tambm conhecidos por aferentes. Em nossa
espcie estes neurnios so, em sua maioria, pseudo-unipolares, tendo seus
corpos reunidos e formando gnglios localizados fora do SNC (nos glnglios
espirais ou num nervo enceflico). Estes neurnios possuem um prolonga-
mento central que far sinapse dentro do SNC e um prolongamento perifri-
co formando as terminaes nervosas sensitivas ou receptores, os quais so
capazes de captar os diversos estmulos e transform-los (codific-los) em
impulso eltrico para ser interpretado (decodificado) pelo SNC1.
Neurnios motores: tambm conhecidos por eferentes. Eles tm
como funo direcionar o impulso nervoso at os rgos efetores; os neur-
nios motores que inervam os msculos esquelticos tm seus corpos celula-
res dentro do SNC e configuram as vias eferentes somticas, j os neurnios
eferentes que inervam msculos lisos, cardacos ou glndulas tm seus cor-
pos fora do SNC e configuram as vias eferentes viscerais1.
Neurnios de associao ou interneurnios: possuem seus cor-
pos dentro do SNC e perfazem a maioria dos neurnios deste sistema, como
o prprio nome diz, eles tm a funo de associar, ligar e interligar neurnios
neurnios, podendo ter funes inibitrias ou excitatrias.
J, as Clulas da glia so responsveis pela sustentao dos neur-
nios, participam do equilbrio inico do fluido extracelular, participam da nu-
trio produzindo suporte trfico para os neurnios3, participam do processo
de defesa do tecido nervoso removendo detritos aps leso ou morte neural.
Durante a embriognese, algumas clulas da glia funcionam como guia para
a migrao dos neurnios e para o crescimento dos seus axnios4. No SNC
as clulas gliais se dividem em clulas ependimrias, astrcitos,
oligodendrcitos e micrglia. J, no SNP, encontram-se as clulas de Schwann
e a glia satlite. As clulas da glia esto em ntimo contato com os neurnios,

158
Captulo 8 Controle Motor e Paralisia Cerebral

principalmente, os oligodendrcitos e as clulas de Schwann que formam um


envoltrio denominado bainha de mielina no SNC e SNP, respectivamente5.
Como uma andorinha s no faz vero, evidentemente, uma clula
sozinha no pode assumir a complexidada de uma funo. Durante o desen-
volvimento embriolgico as clulas se aproximam umas das outras forman-
do conexes e surgindo, assim, o que podemos chamar de regies funcio-
nais. Algumas regies esto mais relacionadas a motricidade, outras com as
sensibilidades, outras com as emoes e assim por diante.

O fornecimento de informaes sensitivas para o controle motor

Sabemos que a seguinte afirmao ser bem curiosa para alguns


leitores, porm, explicar-nos-emos logo em seguida: O sistema nervoso
central no tem idia do que acontece na periferia!. Quando analisamos os
estmulos externos como, p.ex., ondas sonoras, ondas de luz, temperatura
etc., logo percebemos que o SN no pode interpret-los diretamente. Tor-
na-se mister contar com o auxlio de um sistema, o qual possa fazer a
codificao destes estmulos externos em atividade neural. Este sistema
responsvel se chama: sistema sensitivo, o qual traduz os estmulos
biofsicos (do corpo, como receptores neuromusculares, rgos
neurotendinosos, receptores das cpsulas articulares, tato, temperatura
etc., e de fora do corpo, como ondas sonoras e de luz, por ex.) em ativida-
de neural, ou seja, atividade eletro-qumica de um neurnio. Aqui temos,
ento, a linguagem compreendida pelo SNC, qual seja, atividade eletro-
qumica. Com esta ltima atividade inicia-se uma corrente de deflagraes
em vrios neurnios, o que traduzido como processamento neuronal.
Gostaramos de chamar a ateno para a diferena entre dois termos aqui
utilizados: atividade neural e processamento neuronal. O primeiro se
refere atividade eletro-qumica de UM NEURNIO e o segundo termo se
refere ao processamento, o qual envolve UMA REDE de neurnios. Assim,
este processamento algo mais complexo e envolve no s as trocas de
informaes entre neurnios circunvizinhos, mas, tambm, as trocas de
informaes entre distintas e distantes reas do SN. Este processamento
neuronal tem a finalidade de facultar ao sistema motor informaes cruciais
para que este sistema motor possa controlar adequadamente o aparelho
locomotor. Neste ponto, permitir-nos-emos fazer uma anlise inversa dos
itens supra-citados, ou seja, pensaremos terapeuticamente. Um objetivo
primordial dos terapeutas que seus pacientes possam realizar movimen-
tos cada vez mais eficazes sem perder de vista a individualidade de cada
paciente. Assim, deve-se contar com um aparelho locomotor adequado, o
qual comandado por um sistema motor, o qual recebe os resultados cruciais
dos processamentos neuronais, os quais tomam lugar graas s atividades
neurais, as quais, por sua vez, iniciam-se com a converso (traduo/codi-
ficao), pelo sistema sensitivo, dos estmulos biofsicos em sinais
eletroqumicos. Destarte, todo trabalho teraputico tem seu incio no siste-
ma sensitivo, o qual a porta de entrada para o mundo neurolgico do
paciente (veja esquema 1)6.
Acreditamos no ser demasiado enfatizar e descrever ainda mais o
papel do sistema sensitivo como contribuinte indispensvel para o bom fun-
cionamento motor. Como vimos, os estmulos biofsicos devem ser captados

159
Controle Motor e Paralisia Cerebral Captulo 8

Estmulos Sistema Atividade


biofsicos sensitivo neural

Processamentos Sistema Efetores


neuronais motor (Movimento)

Esquema 1 - Dos estmulos reposta motora

pelos receptores, os quais codificam as informaes recebidas na periferia


em atividade neural (impulsos deflagrados pelos receptores). Evidentemen-
te, no faria sentido se estas informaes recm-codificas ficassem em nvel
perifrico, pois, para que elas possam ser processadas, necessitamos do
SNC. Assim, inicia-se, agora, a segunda etapa, qual seja, de transporte
para a parte central do sistema nervoso. Ao chegar ao SNC, estas informa-
es so decodificas. Acreditamos ser importante frisar que esta decodifi-
cao no significa que o crtex cerebral necessite obrigatoriamente estar
envolvido neste processo. Como sabemos inmeras e importantssimas in-
formaes permanecem abaixo do nvel da conscincia, como, por exemplo,
as informaes proprioceptivas e tteis, as quais chegam ao cerebelo e ou a
formao reticular (ler abaixo as vias sensitivas). Este fato importante
tanto para pacientes comatosos como para pacientes com paralisia cerebral.
Vejamos um exemplo: o prezado leitor deve provelmente estar, neste mo-
mento, sentado. Seu crtex est altamente concentrado em ler este captu-
lo, analis-lo cuidadosamente, guardar vrias informaes etc. Entrementes,
seu crtex no pode dizer com qual tnus muscular a musculatura
paravertebral est sendo controlada. Isto significa que vrias informaes
proprioceptivas no tm acesso ao crtex e so processadas abaixo do nvel
da conscincia, como, por exemplo, no cerebelo (ler abaixo via proprioceptiva
inconsciente). Assim, este processo de decodificao significa, ento, que o
SN, j em nveis subcorticais, entende o que est acontecendo na periferia.
A partir disso, este SN pode avaliar e estabelecer prioridades motoras. Ima-
gine o leitor que, enquanto o senhor est sentado lendo este captulo, o
senhor tem vontade de tomar uma xcara de caf e, inadvertidamente, toca
na xcara, a qual est extremamente quente. Seu SN saber que, por mais
que este captulo seja interessante, a prioridade retirar a mo da xcara.
Voltando aos caminhos sensitivos-motores, vamos seguir com outro
processo extremamente importante, qual seja, a integrao das distintas
informaes, oriundas de distintos canais sensitivos. O SN tem uma fants-
tica capacidade em integrar vrias informaes sensitivas, para que ele pos-
sa arquiv-las e recrut-las nos momentos necessrios. Estas duas ltimas
fases (arquivar e recrutar) fazem parte do processo de memria. Referimo-

160
Captulo 8 Controle Motor e Paralisia Cerebral

nos aqui, no somente memria cognitiva, p.ex. qual o nome de um obje-


to, mas tambm memria neuromuscular. Vejam como estas integraes
so importantes: imaginem uma criana cega ou uma criana com paralisia
cerebral. Estas crianas so privadas de informaes sensitivas importantes
para o controle motor e tero grande dificuldade para desenvolver os
homnculos sensitivo e motor (ler adiante crtex somato-sensitivo). A va-
riabilidade de informaes primordial para uma adequada integrao. Ou
seja, o SN sedento por variabilidade, haja vista que ele s pode aprender
se houver algo para comprar, tem que haver alguma diferena! Imagine
o leitor agora, que o senhor fechar todas as janelas da sala, apagar as
luzes e ficar em um breu e completo silncio. O que faro seus olhos auto-
maticamente? Procuraro por uma fonte de luz e suas orelhas por uma fonte
sonora! O sistema nervoso carece de diferenas e, por isso, um dos objeti-
vos teraputicos deve ser baseado em fornecer uma variabilidade de infor-
maes para o SN dos pacientes.
A partir desta integrao, o SN est apto a preparar a sequncia de
movimentos necessrios. Imagine o leitor agora, que o senhor est sentindo
sede e que gostaria de beber gua. Neste momento, sua inteno cortical
conduzir a uma srie de atividades eletroqumicas e seu sistema pr-motor
se preparar para recrutar os neurnios motores e seus respectivos mscu-
los em uma sequncia ordenada e econmica para o organismo. Somente
aps uma adequada preparao que os neurnios motores inferiores loca-
lizados no tronco enceflico e medula espinal podem receber as salvas de
impulsos nervosos e envi-las aos msculos, os quais podem executar a
ao motora. S assim, o senhor poder pegar o copo, lev-lo boca e
beber a gua.

Resumindo:
1. receber estmulos (codific-los) pelos receptores
2. transportar os impulsos neurais da periferia para o SNC
3. decodificar (O SNC compreende o que ocorreu na periferia)
4. avaliar (O SNC estabelece prioridades)
5. integrar (memria + comparao)
6. preparar os movimentos (planejamento e sequenciamento)
7. executar os movimentos.

CONTROLE DO MOVIMENTO ATRAVS DE MECANISMOS DE FEEDBACK


E FEED FORWARD
O ser humano controlado por receptores! O sistema sensitivo in-
fluencia o sistema motor de duas maneiras concomitantes: (1) por anteci-
pao (Feed forward), ou seja, ANTES que os movimentos tenham sido
realizados, e (2) por retroalimentao (Feedback) informando se os mo-
vimentos intencionados pelo crtex seguiram seus rumos corretos.

FEEDBACK: REATIVO, ADAPTATIVO


Analisemos um exemplo: o leitor est de p com os olhos fechados e
quer retirar seus culos com a mo esquerda. Claro que estamos partindo do
princpio de que o leitor esteja usando culos, inda que sejam culos de sol.
H, primeiro, a inteno de retir-los e, em seguida, h a preparao: o seu
SN se orienta para saber ONDE e COMO esto as distintas partes do corpo,
onde est a mo esquerda, onde est o nariz etc., ou seja, o SN necessita

161
Controle Motor e Paralisia Cerebral Captulo 8

saber qual o PONTO DE PARTIDA dos movimentos, algo pertencente ao


ESQUEMA CORPORAL. Logo em seguida, o SN deve posicionar seu corpo
dentro do ESPAO circundante, ou seja, h objetos entre a mo esquerda e
os culos? O brao pode fazer um caminho direto desde o ponto de partida
at os culos? Esta orientao do corpo dentro do espao denominada de
IMAGEM CORPORAL. O somatrio dos dois, ou seja, ESQUEMA e IMAGEM
corporal formam juntos o que denominamos de REPRESENTAO INTERNA.
Posto isso, sigamos com o nosso exemplo: ao tentar retirar os culos,
sua mo toca a bochecha esquerda. Neste momento, receptores (p.ex., tato
e presso) informam ao SN que a mo no se encontra onde ela deveria
estar, ou seja, que ocorreu um erro. Estruturas como o prprio crtex, cere-
belo e formao reticular podem COMPARAR a inteno cortical inicial e, em
seguida, ativar mecanismos neuronais para CORRIGIR os movimentos, ou
seja, h uma reprogramao do sistema motor e o leitor mover, muito
provavelmente, a mo em direo aos culos sobre o nariz. Esta correo
acontece DEPOIS de, digamos, uma primeira tentativa de chegar aos culos.
A correo , ento, algo REATIVO, ADAPTATIVO, uma RETROALI-
MENTAO7.
Movimento voluntrio Crtex

CB + NB + FR ME + TE Sada
Controlador Deflagrador

Comparadores

CX
FR
Feed-
CB Receptores
back
Tato
Presso
Propioceptores

Esquema 2 - Feed-back

Esquema 2 - Feedback: Esquema simplificado sobre a importncia do


Sistema Sensitivo como fornecedor de informaes para as necessrias
correes de movimentos. Sinais eletro-qumicos so deflagrados no Crtex
(movimento voluntrio). Estes comandos (intenes corticais) devem ser
controlados pelos Ncleos da Base (NB), Cerebelo (CB) e Formao Reticular
(FR). Aps este controle, as informaes so encaminhadas aos
motoneurnios inferiores do Tronco Enceflico (TE) e da Medula Espinal (ME).
Quando estes ltimos neurnios deflagram, os impulsos eletro-qumicos so
transportados pelos Nervos (sada) e convertidos em movimento nos mscu-
los. Ento, receptores so estimulados por distintas informaes, as quais
so transportadas de volta (Feedback) ao Sistema Nervoso Central, onde as
recm chegadas informaes da periferia so comparadas (Comparadores)
com as intenes corticais iniciais. Neste caso, o prprio Crtex (CX), o Ce-
rebelo e a Formao Reticular se incubem deste processo.

Feed forward: previamente, proativo, antecipadamente


Vejamos um outro exemplo: o leitor est jogando tnis e o seu adver-
srio bate, com a raquete de tnis, fortemente na bola. O leitor acompanha

162
Captulo 8 Controle Motor e Paralisia Cerebral

a trajetria inicial da bola e pode, de acordo com suas experincias, prever


onde a bola tocar o cho e para aonde ela se direcionar. Neste momento,
todos os movimentos realizados pelo leitor devero contribuir para que se
posicione em um lugar adequado da quadra de tnis a fim de poder golpear
a bola de volta para o outro lado da quadra, onde se encontra o outro joga-
dor. Entrementes, o adversrio golpeou a bola de tnis com um certo efei-
to, de tal sorte que a bola toca o cho no local previsto, mas, infelizmente,
no segue a trajetria prevista pelo leitor. Neste momento, o leitor, quem
j estava se posicionando em um determinado lugar da quadra para poder
aguardar ansiosamente a chegada da bola, viu que ela seguiu um outro
caminho. O sistema visual informa imediatamente ao SN de que os movi-
mentos, inda que no concludos (pois a bola ainda no foi golpeada de volta
para o outro lado da quadra) devero ser CORRIGIDOS ANTECIPATO-
RIAMENTE. Ou seja, este novo ajuste motor um somatrio entre os dados
do sistema visual (informando para corrigir previamente) e os dados infor-
mados h pouco pelos controladores (formao reticular, ncleos da base
e cerebelo). Evidentemente h outros sistemas, os quais fornecem informa-
es para corrigir e ou adequar os movimentos ANTES que eles estejam, a
primeira vista, concludos (como foi o exemplo com os culos, descrito aci-
ma). Estes outros sistema so: o sistema auditivo e o sistema vestibular, o
qual participa conspicuamente junto com outros importantssimos sistemas
do controle postural7.

Esquema 3 - Feed forward

Esquema 3 - Feed forward: Representao simplificada do papel dos


sistemas, os quais informam antecipadamente o SNC, qual a direo a ser
assumida pelos movimentos. Neste esquema foram citados apenas os siste-
mas visual, auditivo e vestibular por questes de espao. As informaes
oriundas destes TRS sistemas so integradas com as informaes proveni-
entes dos controladores (ncleos da base, cerebelo e formao reticular) e
o resultado final direcionado aos motoneurnios do tronco enceflico (TE)
e medula espinal (ME).
Evidentemente, estes esquemas foram divididos e simplificados ape-
nas por finalidades didticas. Vrias outras conexes foram omitidas aqui.

163
Controle Motor e Paralisia Cerebral Captulo 8

Como os senhores j perceberam, o sistema sensitivo de extrema


importncia para o controle motor, deste modo segue-se mais detalhes
antomo-funcionais sobre o crtex somato-sensitivo e as vias sensitivas.

CRTEX SOMATO-SENSITIVO E SUAS VIAS SENSITIVAS

1. Crtex somato-sensitivo
O crtex cerebral dividido por diferentes reas funcionais chamadas
de reas de Brodmann8. Existem 52 reas distintas, sendo que as reas
sensitivas somticas se dividem em:

1.1 rea sensitiva somtica primria (SI):


reas 3, 1 e 2 de Brodmann, a qual se localiza no lobo parietal, mais
precisamente, no giro ps-central.

1.2 rea sensitiva de associao:


reas 5 e 7 de Brodmann. Esta se localiza no lbulo parietal superior,
imediatamente atrs da rea SI.

1.3 rea sensitiva somtica secundria (SII):


rea 40 de Brodmann. Esta se localiza na borda superior do sulco
lateral adjacente nsula.

As reas sensitivas recebem as informaes provenientes do tlamo,


trocam e integram as informaes entre si, tornam as informaes conscien-
tes e as transmitem ao crtex motor para a execuo da tarefa motora.
Como j dito, a limitao entre as reas motoras e sensrias no to clara
quanto parece. Abaixo daremos mais esclarecimentos sobre isto.
A rea sensitiva somtica I mais extensa e mais delimitada que as
reas SII e de associao. A maioria das literaturas traz informaes mais
detalhadas sobre a rea SI, inclusive sobre o homnculo sensorial, pesquisado
por Penfield e Rasmussen em 19509. Esse homnculo baseado na repre-
sentao das diferentes reas do corpo na rea sensitiva somtica I do crtex.
O homnculo sensitiva foi visto durante muito tempo como um mapa que
retrata as regies do corpo de acordo com as suas importncias funcionais.
Aparentemente, parece um mapa desproporcionado, porm, retrata-nos que
a rea da representao cortical de uma parte do corpo est relacionada
quantidade de tecido neural que a inerva. Assim, temos uma maior repre-
sentao dos dedos e da boca, que so altamente inervados, do que do
brao e do tronco, apesar destes serem anatomicamente maiores.
Hoje em dia, diz-se que o homnculo est morto10. Em realidade, o
que se quer dizer que a representao do mapa sensitiva no to estan-
que e imutvel como se acreditava, pois, ele modificvel pela experin-
cia11,12, portanto difere de indivduo para indivduo.
Alm disso, sabe-se que o um neurnio pode modificar suas ativida-
des de acordo com as atividades dos neurnios circunvizinhos13,14. Formule-
mos de uma outra maneira: um neurnio participa de distintas atividades,
ou seja, diferentes movimentos, adaptando suas frequncias eletroqumicas
de acordo com as necessidades do momento. Em realidade, o homnculo
deveria ser visto como um verdadeiro holograma, no qual o mesmo ponto
confere caractersticas distintas imagem, de acordo com o ngulo de ob-

164
Captulo 8 Controle Motor e Paralisia Cerebral

servao. Destarte caiu por terra a idia de um homnculo esttico e imut-


vel e abandonou-se a idia de uma projeo ponto a ponto, pois da mesma
maneira com a qual um estmulo perifrico ativa distintas populaes neurais
localizadas em diferentes regies do SNC, assim participa um motoneurnio
superior de distintos movimentos. Isso nos remete ao seguinte pensamento:
O SNC no conhece msculos, mas to somente padres de movimentos!
Transportando este conhecimento s nossas crianas, podemos pres-
supor que as crianas, as quais so impossibilitadas, por exemplo, de tatear
diferentes objetos, possuam a representao cortical de suas reas sensori-
ais aqum, quando comparadas a outras crianas sem limitaes.
Leses no crtex SI em humanos geram alteraes sensoriais, com
diminuio das sensaes do lado contralateral da rea atingida em relao
ao homnculo sensitiva15.

2. VIAS SENSITIVAS

Somente para se fazer entender melhor, as informaes que chegam


ao SNC foram captadas na periferia pelos receptores sensoriais.
Fisiologicamente, os receptores se classificam em: a) Exteroceptores:
os quais se localizam na superfcie corprea e mucosa e so ativados por
agentes externos (calor, frio, tato e estmulos nocivos). b) Proprioceptores:
cujas informaes podem se tornar consciente ou no e localizam-se nos
msculos, tendes, cpsulas e ligamentos articulares. A propriocepo cons-
ciente se refere quela em que o indivduo tem a percepo de seu corpo
sem que necessite da via visual, e a propriocepo inconsciente aquela
utilizada pelo SNC abaixo do nvel da conscincia, para regular a atividade
motora. c) Interoceptores: localizam-se nas vsceras e vasos e informam
ao SNC modificaes qumicas (quimioceptores), de presso arterial
(baroceptores), modificaes do equilbrio hidroeletroltico (osmoceptores) e
modificaes da sensibilidade orgnica (visceroceptores)16.

O papel dos proprioceptores no controle motor


Dediquemos aqui um pouco mais de ateno aos proprioceptores,
haja vista o papel capital deles no controle motor. Como sabemos, h dois
tipos de neurnios motores para controlar o tnus e a fora muscular. Acre-
ditamos ser importante distinguir fisiologicamente o que tnus e o que
fora muscular. Fora significa o recrutamento de unidades motoras, ou
seja, desde o motoneurnio motor inferior albergado na medula espinal ou
no tronco enceflico at o nmero de fibras motoras recrutadas. Este
motoneurnio denominado de alfa (). Tnus, por outro lado, significa a
quantidade de impulsos com a qual as unidades motoras so recrutadas
(somao espacial). Este motoneurnio denominado de gama ()17.
O motoneurnio alfa estimulado perifericamente pelo alongamento
dos fusos neuromusculares, os quais, so conhecidos na literatura pelo
simples nome de fusos musculares. Ns optamos pelo termo fuso
neuromuscular, haja vista que estas estruturas no so compostas apenas
por fibras musculares denominadas de fibras intrafusais, mas, sim, tam-
bm por terminaes nervosas, as quais se assemelham a uma espiral e
esto localizadas na regio equatorial destes fusos. O alongamento destas
fibras intrafusais eclode no alongamento dos terminais nervosos, o que pro-

165
Controle Motor e Paralisia Cerebral Captulo 8

voca, agora, impulsos nervosos, os quais so transmitidos at a medula


espinal (ME) ou tronco enceflico (TE). Ao chegar a ME ou ao TE, estas
informaes ativam os motoneurnios Alfa, os quais contraem as fibras
extrafusais do mesmo msculo. Assim, temos aqui um dado neuro-antomo-
funcional importante, qual seja, o alongamento do fuso neuromuscular leva
a uma contrao do mesmo msculo, fato este que pode ser utilizado nas
terapias de msculos hipotnicos.
Seguindo o nosso raciocnio prvio, com a contrao das fibras
extrafusais, h um encurtamento no comprimento do msculo. Este processo
leva, agora, ao alongamento de rgos neurotendinosos, os quais so co-
nhecidos classicamente como rgos tendinosos de Golgi. A semelhana do
que vimos nos fusos neuromusculares, estes rgos no so formados ape-
nas por tendes, em particular, fibras colgenas, mas tambm por termina-
es nervosas. Alm disso, a nomina anatmica corrente tenta evitar os
epnimos, ou seja, evitar o nome do autor, o qual descreveu a estrutura.
Desta forma, tomamos a liberdade de utilizar o termo rgos neurotendinosos
formados por fibras colgenas e terminaes nervosas. De maneira interes-
sante, a ativao dos rgos neurotendinosos deflagra impulsos nervosos, os
quais chegam a ME ou ao TE e ativam um interneurnio inibidor. Este, por sua
vez, inibe o motoneurnio alfa, resultando em relaxamento das fibras extrafusais
do mesmo msculo. Desta forma, temos, aqui, outro dado neuro-antomo-
funcional relevante para condutas teraputicas, qual seja, a excitao dos
rgos neurotendinosos inibi o mesmo msculo. Este dado pode ser de gran-
de valia no tratamento de pacientes com hipertnus.
Quando atentamos para o controle central destes motoneurnios,
vemos o seguinte:
a) os motoneurnios gama so controlados, predominantemente,
pela formao reticular (FR). Estes motoneurnios, sob ativao reticular,
levam a contrao das fibras intrafusais e, com isso, a um alongamento da
regio equatorial do fuso, onde esto os terminais nervosos. O alongamento
dos terminais nervosos deflagra potenciais de ao, os quais desguam nos
motoneurnios alfa. Esta ativao alfa culmina em contrao das fibras
extrafusais facilitando o aumento da tenso muscular, algo de suma impor-
tncia na preparao do movimento, ou seja, surge um ponto estvel como
facilitao de outros pontos mveis. Veja mais abaixo o Princpio de Recru-
tamento de Henneman18. e, mais tarde, os Ajustes Posturais Antecipatrios
APAs na formao reticular.
b) os motoneurnios alfa so controlados, predominantemente,
pelo crtex cerebral. Estes motoneurnios devem ser recrutados, segundo
o Principio de Recrutamento de Henneman em uma certa sequncia, a
qual foi descrita assim: os neurnios menores (tnicos) so ativados pri-
meiro, o que confere, como vimos acima, uma ESTABILIDADE para o movi-
mento. Aps, h um recrutamento misto, ou seja, de neurnios pequenos
(tnicos) e neurnios grandes (fsicos) para dar incio a MOBILIDADE e,
finalmente, so recrutados somente os neurnios grandes, os quais do
continuidade ao movimento, no impedindo que os neurnios pequenos
continuem ativados19.
Como resumo, favor ver a figura 3.3.1 e atentar para os itens seguintes:
quando h a inteno de um movimento, deve-se formar, inicial-
mente, um ponto estvel como facilitao para os futuros pontos
mveis.

166
Captulo 8 Controle Motor e Paralisia Cerebral

A formao reticular ativa os motoneurnios gama, principalmen-


te responsveis pela inervao da musculatura tnica.
Este motoneurnios gama contraem as fibras intrafusais, determi-
nando um alongamento dos terminais nervosos da regio equato-
rial dos fusos neuromusculares.
Este alongamento dos terminais nervosos deflagra uma atividade
neural, a qual transmitida para o SNC e termina em um
motoneurnio alfa, o qual, agora, ativa as fibras extrafusais, cau-
sando, antecipatoriamente, um aumento da tenso muscular (ponto
estvel).
Neste momento, a atividade cortical estimula tambm outros
motoneurnios alfa responsveis pelos fibras extrafusais e, desta
maneira, produz-se um movimento (ponto mvel).
O aumento da contrao muscular leva ao alongamento dos ten-
des e, assim, excita os rgos neurotendinosos. Estes, por sua
vez, enviam informaes, as quais chegam a interneurnios
inibidores, os quais inibem, agora, os motoneurnios alfa levando
a um relaxamento do msculo.

Figura 3.3.1.: a) Fuso Neuromuscular, b) Conexes do crtex com os motoneurnios


alfa e da formao reticular com os motoneurnios gama

Evidentemente, esta breve descrio est muito aqum de represen-


tar toda a complexidade deste mecanismo, haja vista que outros interneurnios
inibidores podem inibir os primeiros aqui descritos interneurnios inibidores,
exercendo, ento, uma desinibio de acordo com as necessidades.
A idia principal, a qual gostaramos de reforar novamente a se-
guinte:
Estabilidade ANTES da mobilidade,
Postura ANTES do movimento,
Contrao tnica ANTES da fsica.

Daremos aqui continuidade explorando os caminhos traados pelas


vias sensitivas. Assim, falar-se- sobre as vias trmicas e dolorosas, mec-

167
Controle Motor e Paralisia Cerebral Captulo 8

nica e mais detalhadamente sobre as vias proprioceptivas, por ser um ponto


alto dentro da habilitao e reabilitao motora. Certamente, alm destas
vias, o sistema nervoso possui reas e vias especficas para as sensaes
especiais, como: visuais, auditivas, vestibulares, olfatrias e gustativas, as
quais so muito complexas e como dito no incio deste captulo, merecem um
estudo mais aprofundado parte.

2.1 Via sensitiva trmica e dolorosa


As sensaes trmica e dolorosa ocorrem atravs da estimulao de
receptores encontrados superficialmente por toda a pele dos membros, tronco,
face, couro cabeludo e, tambm, em alguns tecidos internos como o peristeo,
superfcies articulares e mucosas. Porm, para chegar at o SNC, as vias aferentes
dos membros e tronco seguem dois caminhos, o neo-espino-talmico e o
paleo-espino-talmico. J, as sensaes trmicas e dolorosas da face se-
guem a via trigemial.
Os receptores trmicos respondem aos estmulos quentes e frios e
os receptores dolorosos respondem aos estmulos mecnicos, trmicos e
qumicos que provocam leso tecidual, sendo, genericamente, classificados
como nociceptores. Exemplificando, a pele aquecida acima de 45C transmi-
tir a sensao de dor e no de calor, pois a partir desta temperatura comea
a ocorrer leso tecidual17.

2.2 Via sensitiva mecnica


A sensao mecnica compreende, o tato, a presso e a vibrao. O
tato epicrtico e a vibrao sero mencionados juntamente com a via
proprioceptiva consciente. Aqui, ento, ser descrita a via que leva a sensa-
o de tato e presso protoptica dos membros e tronco, uma vez que as
sensaes da cabea seguem pela via trigeminal.
Seus primeiros neurnios esto localizados nos gnglios espinais, seus
prolongamentos perifricos se ligam aos receptores (corpsculos de Meissner,
Ruffini e folculos pilosos), e seus prolongamentos centrais fazem sinapse
com os neurnios da coluna posterior da medula. Os axnios da medula
cruzam o plano mediano e infletem-se cranialmente formando o trato
espinotalmico anterior. Quando atingem o nvel pontino, unem-se ao trato
espinotalmico lateral e formam o lemnisco espinal. Este faz sinapse com os
neurnios do ncleo ventral pstero-lateral do tlamo que emite projees
para o cortx somotossensitiva1,17.

2.3 Via sensitiva proprioceptiva dos membros e tronco


A sensao de propriocepo, como dito anteriormente, pode ser cons-
ciente ou inconsciente; por isso, seguem dois caminhos.
a) Via proprioceptiva consciente: Esta via leva, alm das infor-
maes proprioceptivas que se tornaram conscientes, as sensaes de tato
epicrtico, estereognosia e sensibilidade vibratria. Seus primeiros neur-
nios se localizam nos gnglios espinais, e seus prolongamentos perifricos
se conectam aos receptores de tato (corpsculos de Ruffini, Meissner,
folculos pilosos), de vibrao (corpsculo de Paccini) e obviamente aos
proprioceptores (fusos neuromusculares e rgos neurotendinosos). Seus
prolongamentos centrais fazem sinapse com os neurnios localizados no
bulbo, mais precisamente no ncleo grcil e no ncleo cuneiforme, o axnio
destes neurnios cruza o plano mediano e forma o lemnisco medial que ir

168
Captulo 8 Controle Motor e Paralisia Cerebral

at o ncleo ventral pstero-lateral do tlamo e, este at o crtex somes-


tsico (ver figura 3.3.2) .

Figura 3.3.2: Representao esquemtica da via proprioceptiva consciente, tato epicrtico


e sensibilidade vibratria

b) Via proprioceptiva inconsciente: tem seu primeiro neurnio no


gnglio sensitivo de nervo espinal (antigamente conhecido como gnglio da
raiz dorsal). Seus prolongamentos perifricos se ligam aos receptores (fusos
neuromusculares e rgos neurotendinosos), seus prolongamentos centrais
podem seguir trs caminhos e fazem sipnase com:

neurnios situados no ncleo dorsal da medula espinal: es-


tes se infletem cranialmente formando o trato espinocerebelar pos-
terior, o qual entra ao cerebelo pelo pednculo cerebelar inferior
(ver figura 3.3.3);

neurnios localizados na base da coluna dorsal e substn-


cia cinzenta intermdia: estes originam axnios que cruzam a
medula, infletem-se cranialmente formando o trato espinocerebelar
anterior, o qual penetra no cerebelo pelo pednculo cerebelar su-
perior (ver figura 3.3.3);

169
Controle Motor e Paralisia Cerebral Captulo 8

neurnios do ncleo cuneiforme acessrio do bulbo: estes,


emitem axnios que formaro o trato cuneocerebelar, o qual entra
no cerebelo atravs do pednculo cerebelar inferior.

Figura 3.3.3: Via proprioceptiva inconsciente. Tratos espinocerebelar anterior e posterior

Os tratos espinocerebelar anterior e posterior levam informaes


proprioceptivas dos membros inferiores e tronco. J, o trato cuneocerebelar
leva as informaes proprioceptivas do tronco alto e dos membros superiores17.

reas Motoras

Agora vamos dar continuidade falando das reas ditas motoras. Elas
compreendem os crtices motores, cerebelo, ncleos da base e formao
reticular.

1. Crtices motores:

1.1 Crtex motor primrio


Ocupa a rea 4 de Brodmann8, localizada no giro pr-central e tam-
bm conhecida como rea motora primria (M1). Recebe informaes pro-
venientes do cerebelo (via tlamo), rea pr-motora, rea motora suple-
mentar e da rea somestsica. Seus axnios originam as fibras do trato
crticoespinal, o qual, para chegar at a medula, passa pela cpsula interna

170
Captulo 8 Controle Motor e Paralisia Cerebral

e pelo tronco enceflico, onde formam as pirmides, cruzam para o lado


oposto, controlando portanto, as aes motoras do outro hemi-lado. Alguns
destes axnios tambm formam as fibras de projees que atingem os n-
cleos subcorticais ou as fibras de associao e as fibras comissurais que
cruzam para o outro hemisfrio cerebral.
Sua funo controlar os movimentos voluntrios. Tem importante
papel na iniciao destes movimentos, determina a quantidade de fora ne-
cessria para mover um membro, codifica a direo do movimento, participa
da aprendizagem motora.
O crtex motor primrio possui uma representao somatotpica, assim
como o crtex somato-sensitivo, e, em princpio, este homnculo, tambm,
parece desproporcionado, mas, isto se explica pelo fato de que os msculos
que realizam os movimentos mais precisos e finos possuem uma maior re-
presentao, como, por exemplo, os msculos da mo e da face.
Como vimos, o homnculo no deve ser visto como uma represen-
tao esttica e unidimensional, mas sim, como um verdadeiro holograma.
Ou seja, cada neurnio motor superior NO est vinculado a UM S ms-
culo ou movimento mas pode participar de vrios programas de movi-
mentos, de acordo com as necessidades e atividades dos neurnios
circunvizinhos.
Leses na via piramidal geram dificuldade em iniciar um movi-
mentos voluntrio, determinando um estado de paralisia do lado contra-
lateral. Inicialmente, esta paralisia flcida, podendo evoluir para uma
paralisia espstica. A flacidez a incapacidade de comandar, voluntaria-
mente, um segmento corporal pois o tnus muscular se encontra diminu-
do e a espasticidade tambm gera incapacidade de comandar movimen-
tos voluntrios, porm, devido ao aumento exacerbado do tnus muscular15.

1.2 Crtex pr-motor


Compreende a rea 6 de Brodmann8, localizada na frente a rea 4.
Recebe aferncias de vrias reas de associao do crtex cerebral e do
cerebelo. Emite projees para a rea motora primria e para estruturas
subcorticais e medula espinal. Algumas de suas vias pertencem ao sistema
descendente medial e outras ao sistema descendente lateral (ler sistemas
descendentes abaixo).
Ao estimular eletricamente esta rea, tem-se a contrao de uma
musculatura mais ampla, movendo at mais de uma articulao. A estimu-
lao do crtex pr-motor promove, principalmente, a contrao dos ms-
culos do tronco e dos msculos proximais dos membros, isto porque a via
crtico-retculo-espinal mantm esta musculatura preparada para que os
msculos das extremidades possam realizar os movimentos mais finos.
Leses no crtex pr-motor ou na rea motora suplementar (leiam
abaixo) podem causar apraxia. Um indivduo aprxico no consegue plane-
jar um movimento voluntrio sequencial como pentear os cabelos ou esco-
var os dentes.

1.3 rea motora suplementar


Tambm compreende a rea 6 de Brodmann8 , porm, est localiza-
da na face medial do giro frontal superior. Recebe conexes do corpo
estriado e da rea motora primria. Funcionalmente responsvel pelo
planejamento de sequncias de movimentos. Esta rea pode ser ativada

171
Controle Motor e Paralisia Cerebral Captulo 8

isoladamente se for solicitado a um indivduo que repita mentalmente a


sequncia de um movimento.

Sistemas descendentes:
Ainda que consagradas pelo uso, os termos sistema piramidal e
sistema extra-piramidal, estes no fornecem uma exata e clara definio
de suas funes, alm de que estas definies so estanques e, com muita
frequncia, de difcil compreenso para a maioria dos estudantes. Assim,
para se adequar a descrio anatmica funo dessas vias, utiliza-se agora
os termos sistema descendente medial e sistema descendente la-
teral. Em realidade, fcil compreender o porqu destes termos e as fun-
es destas vias. Para facilitar a compreenso, comecemos pois com a colu-
na anterior da substncia cinzenta da medula espinal. Sabemos que os
motoneurnios inferiores esto posicionados na substncia cinzenta de tal
maneira, que os mediais inervam os msculos axiais e proximais, en-
quanto que os neurnios mais laterais inervam os msculos distais. Ou
seja, temos aqui outra representao do corpo, uma somatotopia, assim
como temos o Homnculo no crtex cerebral, no cerebelo, tlamo e cpsula
interna17.
Bem, as vias descendentes que terminam nos motoneurnios inferiores,
os quais esto localizados mais medialmente na substncia cinzenta da medula
espinal, recebem o nome de vias descendentes mediais e controlam os ms-
culos axiais e proximais, enquanto isso, as vias descendentes que terminam
nos motoneurnios inferiores posicionados mais lateralmente so denominadas
de vias descendentes laterais e controlam os msculos distais dos membros.

Pertencem s vias descendentes mediais:

trato pontoreticulospinal (via oriunda da formao reticular pontina),


trato vestbuloespinal (oriundo dos ncleos vestibulares),
trato tetospinal (com origem no teto do mesencfalo),
trato corticospinal anterior (formado predominantemente por fi-
bras que no cruzam a linha media na decussao das pirmides).

Pertencem s vias descendentes laterais:

trato bulboreticulospinal (vias oriundas da formao reticular


bulbar),
trato corticospinal lateral (formado predominantemente por fibras
que cruzam a linha media na decussao das pirmides),
trato rubrospinal (origina-se no ncleo rubro).

2. Cerebelo
O cerebelo um rgo do encfalo, que, em sua morfologia, apresen-
ta dois hemisfrios cerebelares unidos por uma estrutura mpar denominada
vermis. Apresenta o crtex cerebelar (substncia cinza) que envolve o corpo
medular do cerebelo (substncia branca), onde esto localizados os ncleos
do cerebelo que so: ncleo denteado, ncleo fastgio e ncleo interpsito
(formado pelos ncleos globoso e emboliforme)17.
O cerebelo controla, ajusta, coordena e corrige antecipadamente a
execuo dos movimentos. responsvel pela realizao de movimentos

172
Captulo 8 Controle Motor e Paralisia Cerebral

rpidos e alternados, pela realizao de movimentos sequenciais e pela ma-


nuteno do tnus muscular basal, dentre outras. Sabe-se tambm, de que
o cerebelo tem funes cognitivas, as quais no nos compete entrar em
detalhes aqui19,20. Abaixo citaremos os sistemas de vias aferentes e eferentes,
relacionados motricidade. E, para maior compreenso ver figura 3.3.4.

Figura 3.3.4 Sistema de vias aferentes e eferentes do cerebelo

2.1 Sistema de vias aferentes:


So as vias que chegam ao cerebelo trazendo informaes de diver-
sas regies corporais17.

a) cerebrocerebelar ou pontocerebelar: so fibras provenientes


dos ncleos pontinos que trazem informaes do crtex cerebral e
chegam aos hemisfrios laterais cerebelares. Sua funo de pla-
nejar e iniciar os movimentos.

b) espinocerebelar: compreende as fibras provenientes da medula


espinal. Estas trazem informaes perifricas dos proprioceptores
e informaes centrais do trato corticospinal. Chegam ao crtex do
cerebelo na regio intermediria dos hemisfrios cerebelares e
vermis. Desta forma, o cerebelo pode exercer controle sobre a
contrao muscular, tenso capsular e tendnea, posio e veloci-
dade dos movimentos.

c) vestbulocerebelar: so as fibras provenientes dos ncleos vestibu-


lares que chegam ao cerebelo e retornam aos mesmos ncleos vesti-
bulares. So importantes para a manuteno do equilbrio esttico e da
marcha, do posicionamento da cabea e dos olhos21.

173
Controle Motor e Paralisia Cerebral Captulo 8

2.2 Sistema de vias eferentes:


So as vias de sadas do cerebelo para outras regies do SNC.

a) regio do vermis: desta rea as fibras se projetam para os n-


cleos fastigiais. Aps, atingem a formao reticular e ncleos ves-
tibulares, os quais faro sinapse com os neurnios motores inferio-
res. Estes controlam a musculatura axial. Deste modo, regulam a
postura e o equilbrio.

b) regio intermediria dos hemisfrios cerebelares: desta zona,


os axnios partem para o ncleo interpsito, em seguida, fazem
conexes com o ncleo rubro e com o tlamo. As conexes com o
ncleo rubro seguem para a medula espinal e as conexes do tlamo
seguem para o crtex cerebral. Portanto, o cerebelo pode ajustar
os neurnios motores que controlam a musculatura proximal dos
membros e controlar o crtex motor.

c) regio lateral dos hemisfrios cerebelares: desta extenso h


projees para os ncleos denteados que se conectam ao tlamo e
este enviar informaes s reas motoras corticais. Assim, pode
coordenar os movimentos voluntrios. Est mais relacionada com
a musculatura apendicular distal.

Leses e ou disfunes cerebelares: As leses e ou disfunes nesta


estrutura geram incoordenao dos movimentos; marcha atxica (base alargada,
desequilibrada, irregular); tremor intencional (o qual pode apresentar-se no in-
cio, durante e no final de um movimento voluntrio); dismetria (onde o sujeito
no consegue dosar a quantidade necessria de movimentos voluntrios para
realizar uma ao motora); decomposio (no consegue realizar movimentos
complexos onde, normalmente, so utilizadas vrias articulaes e, ento, realiza
o movimento em etapas sequenciais das articulaes); adiadocosinesia (no con-
segue realizar movimentos rpidos e alternados), dentre outros15.

3. Ncleos da Base
Funcionalmente, os ncleos da base que esto relacionadas
motricidade, so compostos por estruturas subcorticais, as quais compreen-
dem: ncleo caudado, putmen, globo plido, ncleo subtalmico e substn-
cia negra (ver figura 3.3.5)17.

Figura 3.3.5: Representao esquemtica das conexes entre crtex, ncleos da base,
tlamo e medula espinal.

174
Captulo 8 Controle Motor e Paralisia Cerebral

O ncleo caudado e o putmen formam o corpo estriado. O ncleo


caudado e o putmen tambm so, juntos, chamados de neo-estriado, pois
no seu desenvolvimento embriolgico ele provm da mesma estrutura do
telencfalo, possuindo, assim, clulas idnticas. J, o globo plido se desen-
volveu a partir do diencfalo, sendo chamado de paleo-estriado e est divi-
dido em segmento interno e externo22.
O ncleo subtalmico fica, como o nome diz, abaixo do tlamo e a
substncia negra fica no mesencfalo, sendo dividida em zona reticulada e
zona compacta.
Todos estes ncleos processam distintas informaes neurais para o
controle da postura, coordenao da motricidade e aprendizagem motora,
principalmente dos movimentos automticos.

3.1Corpo estriado (putame e ncleo caudado):


Recebe fibras do crtex cerebral, do tlamo e tambm da parte com-
pacta da substncia negra. Emite projees para o globo plido e para a parte
reticulada da substncia negra. Juntos, tm a funo de iniciar os movimentos
sincronizados, como a marcha e medeiam os efeitos da emoo sobre o com-
portamento. O putame e o ncleo caudado esto relacionados motricidade,
sendo que o ncleo caudado tem a funo especfica de controlar movimentos
oculares, alm de estar relacionado, tambm, s funes cognitivas17.

3.2 Globo plido:


Recebe fibras do corpo estriado e do ncleo subtalmico. Suas fibras
se projetam para os ncleos do tlamo que seguiro para o crtex motor
primrio, pr-motor, rea motora suplementar e crtex pr-frontal.
Assim, tem funo de transformar os movimentos gerados no crtex
cerebral em postura; favorece o tnus muscular do tronco e membros, pre-
parando-os para movimentos voluntrios17.

3.3 Ncleo subtalmico:


Suas vias de entradas provm do globo plido, crtex motor primrio
e pr-motor e, suas eferncias se dirigem para o globo plido e para a parte
reticular da substncia negra. Tem importante funo na regulao da ativi-
dade somtica1,17.

3.4 Substncia negra:


dividida em regio compacta e reticulada, as quais utilizam o
neurotransmissor dopamina. A regio compacta recebe e envia informaes
para o corpo estriado. J, a regio reticulada recebe fibras do corpo estriado,
globo plido e ncleo subtalmico e suas eferncias se projetam sobre os
ncleos do tlamo e da, para o crtex cerebral. Deste modo a substncia
negra recebe conexes de todos os outros ncleos da base, tornando-se
assim, a principal via de sada dos mesmos.
Leses nos ncleos da base: Danos nestas regies geram vrias sndro-
mes clnicas, como: balismo (manifesta-se por movimentos voluntrios violen-
tos que aparecem aps leses no ncleo subtalmico); coria (so movimentos
involuntrios rpidos, de grande amplitude, que, geralmente, ocorrem por alte-
raes no equilbrio funcional entre o putmem e o globo plido); atetose (ca-
racteriza-se por movimentos involuntrios lentos, como o de um ballet clssico;
geralmente aparecem por leses na parte externa do globo plido)15.

175
Controle Motor e Paralisia Cerebral Captulo 8

4. FORMAO RETICULAR

A formao reticular uma rede de fibras e corpos de neurnios,


localizados no tronco enceflico. Possui vrios ncleos, com distintas fun-
es, sendo os principais ncleos: locus ceruleus (na ponte), rico em clulas
noradrenrgicas que secretam norepinefrina; ncleos da rafe (localizados na
linha mdia ao longo de todo o tronco enceflico), que contm neurnios
ricos em serotonina; substncia cinza periaquedutal (localizados em nvel
mesenceflico), importante na regulao da dor; rea tegmental ventral,
com clulas ricas em dopamina.
Esta importante estrutura mantm conexes ascendentes com o crtex
cerebral, atravs da via talmica; mantm conexes com o diencfalo, cere-
belo, ncleos vestibulares e com a medula espinal. Recebe aferncias do
crtex cerebral, sistema lmbico, ncleos vestibulares, cerebelo e medula
espinal13,17.
As conexes ascendentes da FR desempenham um importante papel
no planejamento cortical dos movimentos, haja vista que ela possui um Sis-
tema Ativador Reticular Ascendente (SARA) localizado predominantemente
no mesencfalo. Como o nome sugere, este sistema ascendente da FR ativa
reas corticais o que culmina, em condies normais, em deflagar e manter
um tnus cortical necessrio para uma adequada percepo sensitiva e, por
fim, nascimento das intenes de movimentos. Como vimos anteriormente,
as percepes sensitivas e sensoriais so quesitos importantes para que as
intenes motoras possam seguir um planejamento adequado.
Devido s suas inmeras conexes, a formao reticular tem diferen-
tes funes, dentre elas o controle da motricidade, modulando (inibindo ou
ativando) predominantemente os motoneurnios gama da medula espinal
(como vimos no item O papel dos proprioceptores no controle motor) e dos
ncleos motores dos nervos enceflicos, neste ltimo caso, para os mscu-
los da regio crnio-oro-cervical. O controle espinal acontece atravs do
trato reticulospinal, o qual controla a motricidade dos msculos axiais e
apendiculares proximais, atravs da via crtico-reticulospinal; regula o
equilbrio, o tnus muscular e a postura, atravs das vias provenientes do
cerebelo. Quando analisamos as vias anatmicas da FR e o controle exercido
por ela, vemos que a FR pontina se destina mais aos msculos axiais e
proximais, enquanto a FR bulbar se ocupa dos msculos apendiculares, mor-
mente dos distais.
Trabalhos recentes23,24 identificaram que alguns ncleos reticulares (n-
cleo reticular giganto celular, ncleo reticular caudal da ponte e ncleo reticular
rostral da ponte) tambm so responsveis pelas Adaptaes Posturais
Antecipatrias (Anticipatory postural adjustments APAs). Estas APAs
so divididas em Adaptaes Posturais Antecipatrias Preparatrias
(preparatory anticipatory postural adjustments - pAPAs) e Adaptaes
Posturais Antecipatrias de Acompanhamento (accompanying anticipatory
postural adjustments aAPAs). Estes ncleos disparam cargas eltricas de
100 a 300 ms antes do incio de um movimento. Como os prprios nomes
definem, o controle postural dever ser adaptado ANTES do incio de um
movimento (pAPAs). Outrossim, outras adaptaes posturais necessrias para
estabilizao de alguns pontos devero ocorrer DURANTE o movimento
(pAPAs). Deste modo as APAS integram o compexo mecanismo de feed forward
e feedback, os quais j descrevemos com mais detalhes acima.

176
Captulo 8 Controle Motor e Paralisia Cerebral

Leses na formao reticular geram inmeras patologias, principal-


mente no que diz respeito motricidade, com alteraes nos padres postu-
rais15,25.

5. NCLEOS VESTIBULARES

Estes ncleos esto localizados no tronco enceflico, mais precisa-


mente na medula oblongata (ou simplesmente bulbo). So formados pelos
ncleos vestibulares: superior, mdio, inferior e lateral. Eles recebem impor-
tantes informaes da orelha interna, em particular dos receptores localiza-
dos no sculo, no utrculo e nas ampolas dos canais semicirculares. Alm
disso, eles so fortemente aferentados pelos fusos neuromusculares cervicais
e pelos receptores da cpsulas articulares da coluna cervical. Informaes
provenientes dos proprioceptores do corpo em geral e do sistema visual
tambm atingem estes ncleos. Por ltimo, informaes da formao reticular
e do cerebelo tm acesso a eles. Isto nos mostra que eles devem integrar
distintas e cruciais informaes para o equilbrio corpreo. Suas projees
para a medula espinal terminam nas reas mais mediais da medula, tornan-
do-as parte do sistema descendente medial, o qual inerva, como j vimos,
os msculos axiais e proximais. No caso do tracto vestibulospinal temos uma
predominante inervao dos msculos autctones.
Como em todas as crianas muitas destas intricadas conexes ainda
esto em formao, o prognstico de uma criana com Paralisia Cerebral
completamente instvel e somente um mdico ou terapeuta inexperiente
poderiam dar um prognstico exato e imutvel famlia. No podemos nos
esquecer que os processos plsticos esto presentes a todo momento e uma
recuperao funcional poder ocorrer mais facilmente, pois os neurnios no
lesados tem a possibilidade de formar novas sinapses e escolher outras vias
para seguir. Estas ltimas colocaes no tm a preteno de afirmar que
haja cura para todas as formas de leses (com ou sem paralisia cerebral),
mas to somente em reforar os efeitos positivos que as terapias podem ter
sobre os indivduos, melhorando suas qualidade de vida.
Como frisamos desde o incio deste captulo, a experincia sensitiva/
sensorial de fundamental importncia para o controle e desenvolvimento
motor. Certamente, quanto mais adequada a estimulao sensitiva (porta de
entrada para o SN), melhor a possibilidade de recuperao funcional da crian-
a. Deste modo, importante que o terapeuta consiga perceber quais os
melhores canais sensitivos de cada criana e estimul-los a fim de que as
reas motoras possam se fortalecer e a criana possa, assim, agir e interagir
com o meio ambiente da maneira mais eficiente para ela.

REFERNCIAS

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Atheneu; 2000.
2. Sherrington, C. Integrative action of the nervous system. New Haven:
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Controle Motor e Paralisia Cerebral Captulo 8

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178
CAPTULO 9
DESENVOLVIMENTO MOTOR E SUAS ALTERAES
NA PARALISIA CEREBRAL

Silvana Maria Blascovi-Assis

Como j visto nos captulos anteriores, a Paralisia Cerebral (PC)


descrita como um grupo de alteraes permanentes que afeta o movimento
e a postura, causando limitaes diversas que podem ser atribudas s le-
ses enceflicas no progressivas que ocorrem no encfalo no perodo fetal
ou na infncia. A classificao da PC pode ser dividida em espstica,
discintica ou atxica, sendo a primeira a forma mais comum. A espasticidade,
definida como uma desordem motora caracterizada pela hiperexcitabilidade
do reflexo de estiramento com exacerbao dos reflexos profundos e au-
mento do tnus muscular, afeta diretamente a qualidade da atividade motora
comprometendo a poca de manifestao de habilidades bsicas. Essa con-
dio faz com que a famlia da criana com PC busque atendimento especia-
lizado, uma vez que a diferena no comportamento neuromotor se torna
evidenciada pelo atraso na aquisio de marcos motores como o controle de
cabea, o sentar, engatinhar e andar, bem como por aspectos como simetria,
alinhamento, coordenao e equilbrio.
O desenvolvimento motor normal, conceituado como o processo de
mudana no comportamento motor, relacionado com a idade do indivduo e
que inclui mudanas relacionadas postura e ao movimento, segue alguns
padres pr-determinados baseados em estudos que consideram a criana
sem alteraes no seu desenvolvimento. Os marcos motores so atingidos
em etapas definidas por escores obtidos em pesquisas, que indicam as m-
dias de alcance dos mesmos e que so conhecidos pelo senso comum, des-
pertando curiosidades quando se observa uma criana que no apresenta as
habilidades esperadas para cada idade.
As expectativas culturais geram expectativas tambm nas mes, que
esperam para seus filhos, ansiosa e instintivamente, pelo sentar aos seis
meses e pelos primeiros passos ao completar um ano. Nem sempre isso
acontece, podendo gerar cobranas de familiares, vizinhos e amigos. Toda-
via, o entendimento do comportamento motor passa pela histria do indiv-
duo, a cultura e as prticas s quais est exposto. Os primeiros anos de vida
revelam rpidas mudanas, que so resultado do complexo desenvolvimento
neurolgico, influenciado pelos fatores genticos e ambientais4.

179
Desenvolvimento motor e suas alteraes na paralisia cerebral Captulo 9

Sabe-se que existe variao entre as crianas na idade de aquisio


dessas habilidades, sendo considerado normal esse desvio desde que em
intervalos pequenos e sem a indicao de possveis diagnsticos clnicos que
possam interferir na manifestao desses comportamentos motores. Essa
diferena pode estar associada s informaes genticas, ao processo de
mielinizao do sistema nervoso e influncia do meio ambiente e de diver-
sos subsistemas que influenciam o controle motor4.
A identificao de sinais precoces que possam sugerir possveis alteraes
no desenvolvimento infantil deve ser o foco de programas de follow-up, principal-
mente em crianas pertencentes a grupos de risco5. Alteraes do desenvolvi-
mento motor podem ser identificadas por alguns sinais precoces que devem ser
percebidos ao exame neurolgico da criana, como o exame dos parmetros de
crescimento, os reflexos tendinosos, o exame das fontanelas, os reflexos primiti-
vos, as reaes posturais e a avaliao do tnus muscular5. As assimetrias de
movimento ou de trofismo entre os membros, manifestaes precoces de prefe-
rncia lateral por desuso do membro oposto, movimentos involuntrios ou ataxias,
tambm devem ser investigados. Essas alteraes devem ser acompanhadas e a
estimulao deve ser prioridade para minimiz-las. O diagnstico precoce possi-
bilita a estimulao precoce, que pode ser indicada quando as alteraes do
desenvolvimento so percebidas por profissionais antes mesmo que essas mani-
festaes possam ser percebidas por pessoas leigas. O olhar clnico e a experin-
cia podem indicar a necessidade de acompanhamento especializado e orientao
familiar para que a criana possa desenvolver-se da melhor maneira possvel. Os
cuidados com a criana no dia a dia podem influenciar o seu ritmo de desenvolvi-
mento e as prticas adotadas por familiares e/ou cuidadores vm sendo estuda-
das e referidas na literatura.
As prticas maternas tm se mostrado fator influente na aquisio do
controle postural para o lactente. Outros fatores como a escolaridade mater-
na e a idade gestacional ao nascimento tambm influenciam no desenvolvi-
mento motor4.
No caso da criana com Paralisia Cerebral, que caracteristicamente
apresenta um dficit motor em seu desenvolvimento, os padres de compor-
tamento motor podem apresentar-se bastante alterados em sua qualidade e
poca de aparecimento.
Bobath e Bobath chamavam a ateno para as caractersticas do desen-
volvimento motor na criana com Paralisia Cerebral: como os movimentos produ-
zidos sob a influncia de alteraes de tnus, dificuldades no controle inibitrio e
coordenao anormal, essas crianas acabam por no desenvolver a memorizao
dos modelos de movimento normal. O ajustamento para melhor desempenho
motor deve ser estimulado e para isso, o primeiro passo a terapia6.

Plasticidade neuronal
De acordo com Piovesana e Gonalves7 o SNC extremamente pls-
tico em algumas etapas de seu desenvolvimento, como no perodo de gesta-
o. Estudos comprovam que os primeiros meses de vida so permeados por
intensa plasticidade neuronal8,9. Diferentemente, o crebro maduro, em ida-
de adulta, apresenta plasticidade limitada, porm no totalmente ausente,
principalmente em pacientes que vivenciam atividades de reabilitao7.
Considerando os estudos sobre as teorias de controle motor e reco-
nhecendo a forte influncia de outros sistemas alm da mielinizao10, a
criana com paralisia cerebral pode ter seu desenvolvimento favorecido quando
submetida s terapias que estimulam sua explorao e sua ao integrada
ao meio ambiente, principalmente quando orientadas e manuseadas por pro-
fissionais que tenham competncia e conhecimento sobre o desenvolvimen-
to motor. O quanto antes essas crianas puderem ser encaminhadas ao
terapeuta, melhores chances de ganhos apresentaro, dado o fato da ativi-

180
Captulo 9 Desenvolvimento motor e suas alteraes na paralisia cerebral

dade plstica do SNC. O encaminhamento precoce, isto , ao se detectar


pequenas alteraes ou desvios da normalidade no comportamento motor,
nem sempre percebidas aos olhos dos que no conhecem detalhadamente o
desenvolvimento, pode certamente colaborar para um melhor prognstico
para o desempenho da criana.

Desenvolvimento motor na Paralisia Cerebral


O comportamento motor nos diferentes tipos de PC, vem sendo descrito
considerando as alteraes posturais e as variaes de tnus6. Entretanto, em-
bora seja conhecido o comprometimento do desenvolvimento das funes mo-
toras, os familiares usualmente desejam receber informaes prognsticas so-
bre a gravidade do quadro clnico de seu filho e sobre as possibilidades que o
mesmo tem para alcanar metas de desenvolvimento11. Algumas estimativas
sobre o desenvolvimento e a possibilidade da criana vir a dar seus primeiros
passos por volta dos 5 anos de idade, de acordo com a classificao do tipo de
PC podem ser referidas por alguns autores, porm esses dados no so repre-
sentativos11. Palisano et al12 contriburam para o conhecimento do desempenho
motor de crianas com PC, ao criarem curvas de evoluo do desempenho
motor para as diferentes classificaes da PC, baseadas no teste GMFCS. Essa
informao pode, de acordo com os autores, trazer a possibilidade de compara-
o do desempenho de crianas de mesmo nvel de classificao, favorecendo
em conjunto com outras informaes, a tomada de decises12.
Para alguns autores, a avaliao neurofuncional tem se mostrado mais
eficaz na determinao do prognstico do que o exame neurolgico tradicio-
nal. Ainda assim, o diagnstico precoce merece ateno, uma vez que o
sistema nervoso imaturo pode, especialmente nos casos de prematuridade,
manifestar reaes transitrias influenciadas por transtornos cardiorrespira-
trios ou metablicos, que podem ser modificadas com o desenvolvimento e
maturao das vias nervosas13.
A espasticidade, foco de ateno nos programas de tratamento da
criana com PC, consiste em um dos fatores ao qual se atribui grande rele-
vncia na limitao motora e funcional. Entretanto, alguns autores apontam
a limitao no conhecimento sobre a relao entre esta e as habilidades
motoras. Diversos programas de interveno utilizam estratgias para a re-
duo da espasticidade, com o pressuposto de que este procedimento pode-
r levar a maior eficcia para a execuo de habilidades motoras14. Alguns
estudos, todavia, no mostram relao significativa entre a espasticidade e o
desempenho motor em atividades de vida diria15. A espasticidade deve ser
tratada como um dos fatores que pode influenciar o movimento, mas medi-
das de intereveno que tratem aspectos isolados, como a aplicao de Toxi-
na Botulnica tipo A, uso de medicao ou cirurgias ortopdicas, devem ser
cuidadosamente estudadas, pois os efeitos podem no ser os esperados na
atividade funcional da criana15-17.

Programas de interveno
Muitas so as razes para se acreditar que um programa de interven-
o iniciado nos primeiros meses de vida pode trazer benefcios para o de-
senvolvimento da criana com PC. Alm da plasticidade neuronal9, as expe-
rincias sensrio-motoras trazem grande carga de aprendizado na infncia.
A criana com PC, cujos padres sensrio-motores apresentam-se alterados
desde o incio, ser capaz apenas de utiliz-los caso no tenha oportunida-
des de vivenciar padres menos anormais. O uso contnuo resulta em hbito,
podendo gerar contraturas e deformidades estruturadas10. O atendimento
precoce previne complicaes desse tipo, impedindo ou diminuindo a repeti-
o de movimentos e posturas anormais. A privao de experincias sens-

181
Desenvolvimento motor e suas alteraes na paralisia cerebral Captulo 9

rio-motoras pode ainda acentuar padres de dficits intelectuais em crianas


cujo potencial poderia ser explorado8.
Alm disso, a falta de mobilidade decorrente dos impedimentos neu-
rolgicos ou biomecnicos afeta outros aspectos do desenvolvimento, como
o crescimento e a nutrio. Uma das hipteses sobre as alteraes de cres-
cimento em crianas com PC pode estar relacionada a fatores nutricionais,
incluindo dieta inadequada, reflexo das dificuldades na motricidade oral e da
deglutio. Outra hiptese, relacionada aos fatores fsicos, resultado da
diminuio do estresse mecnico sobre os ossos, devido imobilidade ou
falta de descarga de peso. A imobilizao diminui a formao ssea, assim
como a ausncia de impacto18. A falta de mobilidade ativa, portanto, interfe-
re em diferentes aspectos da vida da criana com PC, como a explorao
ativa do ambiente e o crescimento.

Motivao para a trade me / criana / terapeuta


O trabalho com a famlia da criana com alteraes ou risco para o
desenvolvimento deve ser iniciado to logo haja a suspeita de uma leso
enceflica, mesmo que o diagnstico no tenha sido fechado. A rotina fami-
liar pode ser incrementada com procedimentos que possam favorecer o de-
senvolvimento das habilidades motoras, de linguagem e cognitivas.
Embora nem sempre o encaminhamento da criana com risco seja
feito em tempo ideal, esta idia deveria ser amplamente divulgada para que
as chances de recuperao pudessem ser maiores. As aquisies motoras
so marcos esperados pela famlia e pela sociedade. A famlia deve sentir-se
motivada a colaborar para o alcance desses marcos.
Alm da famlia, a criana e o prprio terapeuta devem buscar moti-
vao para o planejamento e execuo de tarefas que estimulem o desen-
volvimento. Buscar estratgias que auxiliem no diagnstico e estimulao
dever do fisioterapeuta e dos demais profissionais envolvidos em proces-
sos de habilitao e reabilitao. Orientar, informar, motivar e apoiar a
famlia tambm. Os recursos empregados na estimulao devem estar de
acordo com o interesse que a criana possa manifestar durante seu desen-
volvimento. Brinquedos e brincadeiras constituem a melhor forma de co-
municao com a criana. Mesmo com a criana que apresenta quadros
clnicos mais graves, o canal de comunicao pode ser o elemento ldico.
Sons agradveis, cores e contrastes, msica, tato, entre outros estmulos,
podem favorecer a atividade da criana, seu interesse pelo meio e
consequente explorao.
O brincar pode ser definido como uma atitude subjetiva, na qual se
deve considerar ao mesmo tempo o prazer, a curiosidade, o senso de hu-
mor e a espontaneidade, traduzindo-se por uma ao livre, que no busca
nenhum ganho especfico para a criana19. SantAnna et al.20 sugerem que
o brincar da criana com PC possa ser avaliado cuidadosamente para que
seja parte do processo de estimulao. Os conceitos tericos do Modelo
Ldico proposto por Ferland19 tm como objetivo principal criar estratgias
para estimular, desenvolver e manter a atitude e a habilidade ldica, bem
como interesses variados no brincar, instigando a curiosidade, a esponta-
neidade, o prazer, o senso de humor, a imaginao e a capacidade de solu-
cionar problemas.
A relao entre a famlia, especialmente a me, e a criana com PC
deve ser permeada de naturalidade. A qualidade de vida familiar pode ser
abalada pelas circunstncias do nascimento e desenvolvimento de uma crian-
a que necessita de estimulao e cuidados especiais. A qualidade de vida
(QV) definida pela Organizao Mundial de Sade (OMS) como a percep-
o dos indivduos da sua posio na vida, no contexto da cultura e siste-

182
Captulo 9 Desenvolvimento motor e suas alteraes na paralisia cerebral

mas de valores em que vive e em relao aos seus objetivos, expectativas,


padres e preocupaes. um conceito amplo de integrao da sade fsi-
ca, psicolgica, da independncia, crenas pessoais e suas relaes sociais
e com o meio ambiente21. A anlise da QV de mes de crianas com PC tem
sido alvo de estudos cuja preocupao extrapola o desenvolvimento de
habilidades especficas para a criana. Alguns estudos sugerem relao entre
a gravidade do quadro da PC de uma criana e a QV de suas mes, referin-
do pontuao menor para estas quando comparadas a mes de outras crian-
as22, porm outros no fazem relao direta entre a QV e o desempenho
motor, referindo no haver mudanas significativas mesmo aps perodos
de estimulao23.
Todavia, a me necessita ser motivada a permanecer em terapia,
buscando progressos ou manuteno de quadros motores mais graves para
seu filho, evitando a progresso de contraturas, deformidades e outras
complicaes. Para tanto, a relao estabelecida entre os profissionais e a
famlia deve ser a mais salutar possvel, para que os familiares e cuidado-
res possam sentir-se apoiados e compreendidos em todo o processo de
reabilitao.
O terapeuta que atua na rea deve buscar sua motivao em seu
constante aprimoramento, na busca de tcnicas e recursos especficos de
sua rea que possam trazer benefcios para a criana e a famlia e ainda
na busca de complementao de conhecimento em outras reas afins. A
interdisciplinaridade deve fazer parte da formao profissional, ajudando-
o a reconhecer suas limitaes e a valorizar os demais membros da equi-
pe, despindo-se de prepotncias e mantendo-o humilde para ter seu foco
principal voltado no apenas para as questes voltadas ao desempenho
motor especfico, mas para a incluso em sociedade escola, trabalho,
famlia e lazer, incorporando assim seu papel social como membro da
equipe de reabilitao.

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184
PARTE IV
PROCEDIMENTOS DE TRATAMENTO DA
PARALISIA CEREBRAL

Introduo

Talita Dias da Silva, Luiz Carlos de Abreu, Vitor Engrcia Valenti,


Paulo Rogrio Gallo, Carlos Bandeira de Mello Monteiro

Verifica-se uma evoluo na prtica e no surgimento de diferentes


procedimentos de tratamento da Paralisia Cerebral. Apesar do crescente
nmero de possibilidades de interveno, existe uma forte cobrana direcio-
nada a justificar o respaldo cientfico e comprobatrio da real eficcia dos
procedimentos utilizados. Uma enorme variedade de procedimentos pode
ser usada por profissionais que trabalham com habilitao e reabilitao da
criana com Paralisia Cerebral e, nesta vasta gama de possibilidades, os
profissionais da rea da sade se questionam com relao a qual deles dis-
por em detrimento de outros e, principalmente, qual oferece o maior bene-
fcio ao paciente1,2.
A demanda de tratamento com base em evidncias e uma razovel pro-
poro entre custo-benefcio tem desafiado muitas prticas tradicionais e gera-
do presso para que sejam mudadas atitudes e se desenvolvam novas habilida-
des1,2 aplicveis na prtica clnica. So necessrios requisitos justificveis para
se organizar um plano de tratamento; a monitorizao das respostas do pacien-
te, a previso dos resultados finais e a extenso, frequncia e contedo dos
programas de tratamento2.
Ainda que as pesquisas sobre a efetividade dos procedimentos de
tratamento seja, obviamente, um aspecto importante da validao da prti-
ca clnica3, a necessidade de uma mudana no modo como os profissionais
percebem e contextualizam seus programas de tratamento deve ser consi-
derado. J no se aceita realizar tratamentos sem demonstrar a satisfao
do paciente e os benefcios atingidos.
Apesar da existncia de diferentes procedimentos de interveno na
Paralisia Cerebral, os prximos captulos apresentam algumas propostas que
podem ser consideradas no momento de organizar um programa de tratamen-

187
Procedimentos de Tratamento da Paralisia Cerebral - Introduo PARTE IV

to. Os procedimentos escolhidos e apresentados no devem ser considerados


como melhores propostas de tratamento mas, provavelmente, so bastante
utilizados no dia a dia de clnicas e centros de reabilitao e merecem apresen-
tao e esclarecimentos.
a) um procedimento interessante e bastante utilizado e indicado a
FISIOTERAPIA AQUTICA, um recurso desenvolvido segundo as bases
cientficas da teoria hidrodinmica e das alteraes fisiolgicas do corpo em
imerso; em que se destacam o empuxo, a flutuao, a diminuio de zonas
de sustentao, a presso hidrosttica, a refrao, a turbulncia e a tempe-
ratura3. A imerso em gua pode ampliar o tratamento do paciente com
deficincia neurolgica, apresentando benefcios teraputicos, psicolgicos e
sociais, esse recurso oferece ao indivduo com pouca independncia em
ambiente seco, a capacidade de mover-se livremente e com confiana, pro-
porcionando, concomitantemente terapia, uma atividade ldica bastante
apreciada1.
b) uma possibilidade no tratamento da PC a utilizao da
EQUOTERAPIA, uma estratgia de tratamento fsico em que o movimento
do cavalo usado para melhorar o equilbrio, postura e desenvolvimento
geral de pessoas com alterao da postura e movimento. baseado em
teorias atuais de controle motor e desenvolvimento, e princpios
neurofisiolgicos de tratamento4.
c) a ESTIMULAO ELTRICA NEUROMUSCULAR (NMES) utili-
zada para programas de fortalecimento ou de recuperao do controle mo-
tor. Desta forma, comum observarmos estes programas sendo executados
no tratamento de pacientes com diferentes deficincias que acometem o
sistema nervoso central (paralisia cerebral, acidente vascular enceflico, trau-
matismos raquimedulares) e em perodos ps-operatrios de alteraes or-
topdicas como reconstrues do ligamento cruzado anterior, capsuloplastias
da articulao glenoumeral ou outras cirurgias que produzam um dficit de
controle motor. A estimulao eltrica neurofuncional induz potenciais de
ao no nervo motor, provocando ativao de unidades motoras. Efeitos como
fortalecimento da musculatura estimulada, facilitao do controle motor
voluntrio e diminuio da espasticidade tm sido relatados aps a aplicao
da NMES5.
d) a tcnica de CONTENO, tambm conhecida como tcnica de
restrio, consiste no treinamento intensivo, prtica de repeties funcionais
e restrio do membro superior no-partico durante um determinado tem-
po, as tarefas gerais consistem em atividades do dia a dia, tais como: abrir
e fechar porta, lavar e secar as mos, alimentao, etc e tarefas adaptadas
como exerccios com graus progressivos de dificuldades, realizados em pe-
quenas etapas.
e) a REALIDADE VIRTUAL como procedimento de interveno na
Paralisia Cerebral teve um grande crescimento nos ltimos anos, principal-
mente pelo surgimento de jogos eletrnicos que viabilizam a movimentao
corporal do praticante. Utilizao de jogos virtuais na habilitao e reabilita-
o uma realidade que apesar de necessitar muita pesquisa, est inserido
em clnicas, centros de reabilitao e na prpria casa do paciente e, desta
forma, merece uma compreenso mais detalhada das possibilidades de in-
terveno.
f) as RTESES e os acessrios, tambm fazem parte do que chama-
mos de tecnologia assistiva, ou seja, so recursos que contribuem para pro-

188
PARTE IV Procedimentos de Tratamento da Paralisia Cerebral - Introduo

porcionar ou ampliar habilidades funcionais de pessoas com deficincia e


consequentemente promover maior independncia e incluso social6. A rte-
se um dispositivo que, corretamente aplicado superfcie externa adequa-
da do corpo, possibilita dentre outros benefcios: alvio da dor, preveno de
deformidades e melhora funcional.
g) Optou-se tambm em apresentar um fator fundamental para o
tratamento da Paralisia Cerebral que a utilizao dos conhecimentos advindos
da MARCHA do indivduo com PC como procedimento de reabilitao. Este
conhecimento contribui para; compreenso do mecanismo fisiopatolgico
inicial, direcionamento do tratamento, planejamento cirrgico, prescrio e
adequao de rteses, prteses e auxiliares de marcha, comparao pr e
ps-tratamento em qualquer interveno7.
Aps esta breve apresentao, este captulo apresenta os procedimen-
tos citados com detalhes e, quando possvel, as evidncias disponveis que os
sustentam1.

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189
CAPTULO 10

FISIOTERAPIA AQUTICA NA PARALISIA CEREBRAL

Susi M. S. Fernandes, Etria Rodrigues, Marcelo Prumes

INTRODUO

Fisioterapia Aqutica refere-se interveno teraputica realizada em


piscina aquecida para pacientes com disfuno neuromuscular,
msculoesqueltica, cardiopulmonar e tegumentar1. A utilizao teraputi-
ca da gua antiga, de maneira que, inmeros descritores so utilizados na
definio deste conceito, como, por exemplo, hidroterapia, terapia aqutica,
exerccios na gua, exerccios aquticos, hidroginstica, natao dentre ou-
tros2. No entanto, o termo fisioterapia aqutica d ao recurso caractersticas
que diferem dos demais termos. Trata-se de um programa teraputico con-
duzido e elaborado por fisioterapeuta especializado, que associa conheci-
mentos das teorias hidrodinmicas, dos movimentos do corpo na gua e das
alteraes fisiolgicas durante a imerso para ento, compor um programa
de atendimento com finalidade de recuperao3,4.
Deste modo, a compreenso das propriedades fsicas da gua, da
interferncia sobre o movimento e das respostas fisiolgicas durante a
imerso, so ferramentas importantes para potencializar a interveno
fisioteraputica2,4,5.
A utilizao desta teraputica nas crianas portadoras de Paralisia
Cerebral (PC) vem ganhando popularidade entre fisioterapeutas especializa-
dos em pediatria devido s caractersticas fsicas do meio como, por exem-
plo, o empuxo. Sua qualidade em reduzir a carga e o impacto na articulao,
diminuir as influncias negativas da gravidade sobre o equilbrio e controle
postural contribuem para melhora da funo motora grossa nessa popula-
o6. Ao mesmo tempo, a gua oferece uma resistncia, relacionada a ao

191
Fisioterapia aqutica na paralisia cerebral Captulo 10

entre suas molculas (adeso, coeso, tenso superficial, viscosidade) e pelo


movimento do corpo dentro dela (turbulncia e fora de arrasto), que pode
ser usada para aumentar a massa muscular, fora e capacidade aerbica6,7.
Outro aspecto relevante refere-se ao controle da espasticidade. A reduo
da descarga de peso, proporcionada pelo empuxo, associada temperatura
da gua diminui a sensibilidade do fuso muscular e reduz a atividade das
fibras gama promovendo o relaxamento e diminuio da tenso muscular.
Kesiktas et al8, realizaram estudo no qual 20 pacientes com diferentes graus
de espasticidade foram divididos em dois grupos: controle e experimental.
Esses receberam tratamento para controle da espasticidade. O grupo con-
trole recebeu exerccios passivos duas vezes por dia e baclofen oral por 10
semanas e o grupo experimental recebeu a mesma interveno associada a
20 minutos de exerccios na gua 3 vezes por semana, durante o mesmo
perodo. O tnus foi avaliado pr e ps interveno pela escala de Ashworth
e ambos os grupos apresentaram melhora, porm sem diferena estatistica-
mente significativa entre eles. No entanto, o grupo experimental apresentou
reduo significativa para dosagem de medicao necessria para controle
da espasticidade.
Todos esses aspectos facilitam o manuseio, permitem a realizao de
exerccios funcionais melhorando o controle motor.

FUNDAMENTOS PARA ESCOLHA DA FISIOTERAPIA AQUTICA COMO


INTERVENO TERAPUTICA NA PARALISIA CEREBRAL

Vrios fatores tm contribudo para uma recente mudana de pers-


pectiva sobre o uso do exerccio em crianas com PC6. O primeiro deles
refere-se ao modelo da Classificao Internacional de Funcionalidade, Inca-
pacidade e Sade(CIF) proposto pela Organizao Mundial de Sade (OMS)
que substitui o enfoque negativo da deficincia e da incapacidade por uma
perspectiva positiva, considerando as atividades que um indivduo com alte-
raes de funo e/ou da estrutura do corpo pode desempenhar, assim como
sua participao social9.
Kelly e Darrah6, afirmam que a criao da CIF conduziu a uma mu-
dana no foco teraputico de preveno aos agravos da doena para uma
potencializao da sade. Alm disso, a teoria de sistemas de controle mo-
tor, explica a aquisio da habilidade motora como um processo dinmico e
organizado resultante da interao de vrios sistemas e de fatores ambien-
tais. Favorece o papel ativo da criana no contexto teraputico e tem levado
os terapeutas a considerar a influncia de vrios parmetros, tais como,
condicionamento fsico, fora muscular, flexibilidade, aptido cardiovascular
e aspectos relacionados a habilidade dos movimentos e nveis de participa-
o das crianas com PC6,7.
Dentro deste contexto a Fisioterapia Aqutica ganha destaque.
Becker10 afirma que, atualmente a fisioterapia aqutica est bem apoiada
em evidncias, tanto cientficas quanto clnicas e que o ambiente aqutico
oferece uma ampla margem de segurana e adaptabilidade teraputica.
Estudos de reviso sistemtica mostraram evidncias fortes para os bene-
fcios da fisioterapia aqutica relacionados principalmente a melhora da
dor, funo, mobilidade articular, fora muscular, equilbrio e domnio emo-

192
Captulo 10 Fisioterapia aqutica na paralisia cerebral

cional para pacientes com doenas reumticas, dor lombar crnica e doen-
as neuromotoras5,7.
Fragala-Pinkham et al7, realizaram estudo com 16 crianas de idade
entre 6-11 anos, de ambos os sexos, com disfunes neuromusculares que
apresentavam marcha com ou sem dispositivos auxiliares de diversas ori-
gens, como, autismo, mielomeningocele e paralisia cerebral entre outras.
Divididos em dois grupos, um realizou programa de exerccio no solo e outro
na gua. Os dois grupos realizaram programa de exerccio aerbico com
frequncia de duas vezes por semana durante 14 semanas com objetivo de
comparar e avaliar a eficcia e segurana do condicionamento cardiovascu-
lar nos diferentes ambientes. Os resultados do estudo revelaram aumento
na condio cardiorrespiratria e nas habilidades motoras, especialmente
para os pacientes com PC no grupo aqutico.
No estudo de Kesiktas et al8, tanto o grupo controle quanto o experi-
mental apresentaram aumento estatisticamente significativo nos escores da
Medida de Independncia Funcional (MIF), porm no grupo submetido fi-
sioterapia aqutica o escore foi maior.
Muitos so os mtodos e tcnicas descritas para aplicao em gua. O
fisioterapeuta tem autonomia para incorporar as evidncias de cada uma
delas ao seu atendimento.
Dentre elas destaca-se o Mtodo Halliwick, que foi desenvolvido por
James McMillian em 1949, na Halliwick School for Girls, em Southgate, Lon-
dres, assim, o mtodo foi batizado com o mesmo nome da escola para me-
ninas deficientes em que o trabalho comeou. McMillian, baseado nos princ-
pios cientficos da hidrodinmica e da mecnica corporal, desenvolveu
inicialmente uma atividade recreativa que visava dar independncia indivi-
dual na gua, para pacientes com incapacidade e trein-los a nadar, valori-
zando a natureza crtica da gua e se adaptando s formas e densidades
alteradas da pessoa deficiente11,12.

CONCEITO HALLIWICK - Bases para interveno teraputica

Com o decorrer dos anos, McMillan manteve a sua proposta original e


adicionou novas propostas ao mtodo que desde ento tm sido usado por
muitos terapeutas para tratar crianas e adultos com enfermidades neurol-
gicas, reumatolgicas e ortopdicas12.
Uma vez que o mtodo executado pelo incentivo a movimentao
voluntria do paciente de modo independente, qualquer inabilidade que este
possa ter desprezada, o que se enfatiza so as suas habilidades, por me-
nores que sejam. Tendo como base as propriedades fsicas da gua que
facilitam o movimento, o mtodo Halliwick desenvolve a funo na gua sem
auxlio e trabalha o paciente como um todo13,14. Campion et al12, ressalta o
valor teraputico das habilidades funcionais presentes nas atividades e jogos
propostos pelo mtodo e compara essa promoo da atividade funcional ao
mtodo teraputico Pto.
Elaborado a partir de jogos e atividades divertidas realizadas em gru-
po que despertam interesse das crianas aumentando as probabilidades de
desenvolver as habilidades necessrias. Utiliza as propriedades fsicas de
modo que respeita e utiliza as formas e densidades alteradas das pessoas
com deficincia com objetivo de encorajar a participao na gua, a movi-

193
Fisioterapia aqutica na paralisia cerebral Captulo 10

mentao independente e por fim, ensinar a nadar12-15. Os participantes tor-


nam-se mentalmente ajustados gua, adquirem habilidades de restaura-
o do equilbrio, controle de cabea e respirao desenvolvendo requisitos
para independncia no meio lquido. Por meio de um Programa de 10 pontos,
no qual os pontos correspondem tcnica e as fases tratam do objetivo que
se quer alcanar (Tabela 1)15,16.

Tabela 1: Programa de 10 pontos e as fases do Mtodo Halliwick


Pontos Fases

1. Controle mental Ajuste mental


2. Desprendimento

3. Controle da rotao transversal


4. Controle da rotao sagital
5. Controle da rotao longitudinal Controle do Equilbrio
6. Controle da rotao combinada
7. Empuxo
8. Equilbrio em repouso

9. Deslizamento turbulento Facilitao do Movimento


10. Movimentos bsicos/Nado simplificado

Um tpico importante no programa a realizao do controle das


rotaes em torno dos vrios eixos do corpo. O controle das rotaes ocorre
a partir do domnio sobre o efeito metacntrico, definido como a relao
entre a fora gravitacional e o empuxo. O centro de gravidade pode ser
entendido como um ponto que representa todos os centros de massa dos
segmentos do corpo que, na posio anatmica, se encontra aproximada-
mente na altura da segunda vrtebra sacral. O centro de flutuao, por sua
vez, definido como o centro de todos os momentos de fora aplicados no
corpo e se encontra no meio da regio torcica. Alteraes na forma, densi-
dade e/ou posicionamento do corpo podem modificar a relao entre as po-
sies do Centro de Gravidade e do Centro de Flutuao, ocasionando movi-
mentos rotacionais12,13.
Esses efeitos rotacionais sobre o corpo em imerso somado ao efeito
da turbulncia geram instabilidade constante ao corpo imerso. O paciente
imerso sofrer esse efeito de acordo com sua densidade e forma 11,12,14.
Por exemplo, um hemiplgico a esquerda, apresenta assimetrias corpo-
rais. Sua densidade ser maior do lado hemiplgico, assim como a forma
de apresentao do hemicorpo esquerdo ser diferente quando compara-
do ao hemicorpo direito. Ao adotar a posio de flutuao dorsal este ter
tendncia a rodar para o lado da sequela (hemiplgico) isso porque o
centro de gravidade e flutuao se distanciaram gerando desequilbrio e
consequentemente movimentos rotacionais. Do mesmo modo, um paciente
paraplgico sofrer com os membros inferiores tendendo a afundar en-
quanto o tronco superior sobe. Experimentar os efeitos metacntricos no
primeiro momento da imerso levar o paciente a uma condio de inse-
gurana pelo medo de afundar. Em contra partida se bem aproveitado
esse efeito pode estimular o equilbrio e consequente controle do movi-
mento na gua.

194
Captulo 10 Fisioterapia aqutica na paralisia cerebral

Vrios estudos relacionados a equilbrio e controle postural refe-


rem fisioterapia aqutica como uma boa forma de interveno17-21. Con-
ferem ao empuxo e sua capacidade de suporte, o aumento do tempo de
resposta do paciente frente ao risco de queda. Ao mesmo tempo, os est-
mulos proprioceptivos diminudos, principalmente, nos msculos
antigravitrios e membros inferiores geram um conflito sensorial, que
somados aos desequilbrios rotacionais e fluxo turbulento, pode estimular
os sistemas envolvidos com o equilbrio corporal, provocando adaptaes
no processamento central destas informaes, ajustes motores e corre-
es posturais17-21.
O uso do conceito, principalmente na explorao teraputica do
controle das rotaes, encontra apoio nas condies de prtica do apren-
dizado motor, especificamente, variao da tarefa22 . A flexibilidade na
produo do movimento promovida na abordagem permite treinar a fun-
o desorganizada, que poder ser usada em ambiente diferente daque-
le em que foi treinada. Nesse caso o que foi treinado na gua poder ser
mais facilmente reproduzido no solo, e, portanto inserido no dia a dia da
criana 23. Alm disso, o ambiente aqutico torna-se mais atraente para
crianas que costumam apresentar-se entediadas diante de tcnicas de
solo 12,23.

DESENVOLVIMENTO TERAPUTICO

Na execuo do treinamento pelo Mtodo Halliwick o programa de 10


Pontos deve ser seguido para que o objetivo de independncia e nado na
gua seja alcanado15,16. No entanto, quando se utiliza o conceito teraputi-
co, o fisioterapeuta tem autonomia para avaliar as condies do seu paciente
e utilizar a sequncia que julgar necessria ao caso.
Uma avaliao minuciosa deve ser realizada antes de colocar o pa-
ciente na gua. Considerando os seguintes aspectos:

a) Distribuio da leso: com objetivo de anotar a forma adotada pelo


corpo, bem como pressupor as densidades. Desse modo, controlar
os efeitos rotacionais e elaborar estratgias teraputicas que con-
duzam o paciente para o controle do movimento na gua.

b) Aspectos relacionados doena devem ser pesquisados, por exem-


plo, condies cognitivas, de deglutio, de respirao,
neuromusculares e esquelticas. Alm das condies de contra-
indicao para o meio.

c) Relaes com gua: com objetivo de prever o comportamento e a


iniciativa do paciente em relao ao ambiente. Por exemplo, medo,
insegurana, agrado e prazer. Se o paciente j vivenciou imerso
em piscina tambm dever ser pesquisado.

A partir da indicao para Fisioterapia na gua o plano de tratamento


dever ser traado. Considerando grau de dependncia, posio inicial ado-
tada, nvel de imerso e estgio inicial do conceito. As posies e pegas
ilustradas na tabela 2 podero ser adotadas15,16.

195
Fisioterapia aqutica na paralisia cerebral Captulo 10

Tabela 2: Posies do paciente e pegas do terapeuta

Posio do paciente Descrio Pega do terapeuta

Os mmii do paciente Apoio na cervical ou


Sela abduzidos encaixados no escpulas.
tronco do terapeuta.

O paciente em flexo de Brao curto apoio nos


Cadeira quadris e joelhos. Com cotovelos do paciente.
mmii apoiados ou no no
fundo da piscina.

O paciente com extenso Brao longo apoio nas


Basto de quadris e joelhos. mos do paciente.
Com mmii apoiados ou
no no fundo da piscina Trocnter apoio

Vale ressaltar que o terapeuta no deve sustentar o paciente ao posi-


cionar as mos. Permitindo que o paciente experimente os princpios fsicos
da gua e consiga gradativamente control-los. A posio em sela pode ser
um excelente recurso para pacientes com controle cervical e de tronco pre-
crio alm de inibir padres patolgicos de membros inferiores. Na posio
de cadeira o paciente encontra-se com um pouco mais de independncia
apresentando controle de cervical e tronco superior. medida que o controle
de tronco apresentar-se melhorado a pega do terapeuta pode ir evoluindo
para brao longo e trocnter, aumentando a exigncia de controle do pacien-
te. Em posio de basto o paciente recebe estmulo extensor, tanto de tron-
co quanto de membros inferiores.
De acordo com as metas estabelecidas na avaliao o fisioterapeuta
poder lanar mo da sequncia desejada estabelecida no mtodo. Alguns
dos principais pontos utilizados no atendimento teraputico sero apresen-
tados a seguir.

PONTO 1 E 2 - CONTROLE MENTAL E DESPRENDIMENTO FASE DE


AJUSTE AO AMBIENTE

Por questes didticas os dois pontos sero discutidos conjuntamente


nesse tpico. Nessa fase os objetivos esto relacionados adaptao do
paciente ao meio lquido e ao terapeuta, seguido do desprendimento, isto ,
diminuir a dependncia de auxlio. Deve ser considerada aqui a questo da
segurana relacionada ao controle respiratrio. E, portanto o paciente deve-
r ser ensinado sobre o contato do seu rosto com gua. Neste momento ele
dever exalar o ar, pelo nariz e/ou pela boca. Esses ensinamentos so passa-
dos ao paciente por meio de brincadeiras, como por exemplo, soprar boli-
nhas na gua e mudanas no nvel de imerso. Uma condio observada
comumente na prtica clnica para os pacientes com dificuldades cognitivas
e/ou tnicas acentuada, principalmente nos msculos da face, a apnia
como mecanismo de defesa para no aspirar gua. Que vai sendo substitu-
da gradativamente pelo aprendizado do sopro.
A falta de controle da respirao na gua leva o paciente a sensaes
desagradveis, como aspirar gua pelo nariz ou pela boca. Essa sensao de
desconforto conduz o paciente a tentar permanecer em extenso da cabea

196
Captulo 10 Fisioterapia aqutica na paralisia cerebral

como fuga da gua. Aspecto que pode ser utilizado terapeuticamente para
estimular a extenso e flexo da coluna cervical.
Independente da posio que o paciente adote na gua (sela, cadeira
ou basto), toda vez que a extenso da cabea for estimulada haver ten-
dncia de subida dos membros inferiores, pelo efeito metacntrico. Levando
o paciente para posio de flutuao dorsal. O inverso acontecer na flexo
da cervical. Essa condio poder ser explorada pelo terapeuta para estimu-
lar tanto a flexo quanto a extenso de tronco e dos membros inferiores.
Gradualmente o paciente vai conseguindo controlar a posio na gua e o
desprendimento do terapeuta.

PONTO 3 CONTROLE DA ROTAO TRANSVERSAL (VERTICAL)

Desenvolvimento do controle das rotaes realizadas no eixo fronto


transversal. Refere-se aos movimentos realizados no plano sagital, ou seja,
todos os deslocamentos anteriores e posteriores do esqueleto axial e
apendicular. Importante ferramenta teraputica no controle das rotaes o
comando verbal que varia de acordo com a posio que o paciente est e
aquela que se quer alcanar. Por exemplo, passar de flutuao dorsal para
em p leve o queixo na direo do peito. E da posio em p para deitado
leve a cabea para trs (Fig 1). As brincadeiras so a melhor forma de
alcanar o objetivo, principalmente para os pacientes com dificuldades de
compreenso, portanto adicionar uma bola a tarefa pode ser uma forma
eficaz para que o paciente alcance o objetivo almejado. O treino desta ativi-
dade colabora com o aprimoramento do controle respiratrio do ajuste men-
tal uma vez que o comando para realizao desta rotao tambm depende
da flexo e extenso da cervical. Enquanto na adaptao mental, durante a
flexo e extenso da cabea o paciente orientado a controlar o movimento
gerado pelo efeito metacntrico; no ponto 3 o movimento ser permitido.
Deste modo, o paciente aprender a utilizar a extenso da cervical para
assumir a posio de flutuao dorsal e a flexo da cervical para voltar
posio vertical. O treino dessa rotao permite ao paciente treinar a funo
motora grossa como deitar e sentar, pegar objetos acima da cabea, pular
sobre um objeto, subir um degrau de escada entre outros.

a) b) c)
Figura 1: Rotao Transversal: a) Posio inicial; b) Posio intermediria;
c) Posio final

PONTO 4 CONTROLE DA ROTAO SAGITAL

O objetivo desta etapa o controle de toda rotao realizada sobre o


eixo sagito transversal. Refere-se aos movimentos realizados no plano fron-

197
Fisioterapia aqutica na paralisia cerebral Captulo 10

tal, isto , todos os deslocamentos laterais sem envolver rotaes do tronco.


Considerando que o controle da cervical apresenta-se melhorado pela aqui-
sio da flexo e extenso no ponto anterior, nesta etapa ser orientado ao
paciente deslocar a cabea, especificamente o ouvido externo, na direo do
ombro. De tal modo que a alterao do centro de massa conduzir o tronco
superior do lado da inclinao a afundar e o tronco inferior ter tendncia
flutuao. Supondo que o paciente esteja na posio de basto (com ps
apoiados no cho), ser orientado a inclinar a cabea para um lado. Haver
tendncia de aumento de apoio/carga do hemicorpo inclinado enquanto o
hemicorpo contralateral ter tendncia flutuao. E os movimentos no
plano frontal sero estimulados, como por exemplo, abduo de membro
superior e inferior.

PONTO 5 CONTROLE DA ROTAO LONGITUDINAL (HORIZONTAL)

Nesse ponto o paciente dever controlar toda rotao realizada sobre


o eixo sagito frontal ou longitudinal. Refere-se aos deslocamentos no plano
transverso, isto , as rotaes de tronco. O paciente poder realizar essa
rotao em posio de flutuao dorsal como na posio vertical. Para que o
paciente realize o treino na posio de flutuao dorsal este dever apresen-
tar total controle respiratrio, pois ser orientado a girar a cabea levando o
queixo na direo do ombro e girar completando o eixo de 360 (Fig. 2) .
Enquanto o queixo direcionado para o ombro e este lado do corpo tender
a afundar, o hemicorpo contralateral ser elevado em flutuao. O movimen-
to iniciado a partir da cabea e tronco superior estimular a aduo da esc-
pula do lado da rotao e flexo do membro superior a do lado contra lateral
estimular a abduo da escpula com extenso do membro superior. Os
membros inferiores tambm reagiro ao desequilbrio. O lado do movimento
tender a extenso enquanto o lado contralateral reagir com flexo. Esti-
mulando movimentos semelhantes aqueles necessrios para marcha.

a) b)

Figura 2: Rotao longitudinal: a) flutuao dorsal girando supino para prono;


b) flutuao dorsal girando prono para supino

198
Captulo 10 Fisioterapia aqutica na paralisia cerebral

Nesta etapa o paciente ser estimulado para alcanar o controle de


todas as combinaes de rotao. O treino dessa rotao permite ao pacien-
te aprimorar as habilidades alcanadas em etapas anteriores. Nesse mo-
mento, mais independente no meio com domnio das propriedades da gua
ser capaz de reagir aos desequilbrios.

A partir dessa aquisio os treinos mais especficos podero ser


inseridos. Por exemplo, adicionando equipamento de flutuao, para au-
mentar a exigncia de fora ou de amplitude para um determinado grupo
muscular.

Os demais pontos podero ser utilizados em condies especiais, a


critrio do objetivo teraputico que se deseja alcanar. Por exemplo, o Ponto
7, controle do empuxo onde o paciente incentivado a compreender a sus-
tentao da gua por meio da imerso. Neste ponto a condio respiratria
do paciente poder ser explorada atravs de exerccios associando apnia e
expirao.

Conhecer o mtodo Halliwick permite ao fisioterapeuta explorar as


etapas de treinamento de acordo com as condies apresentadas pelo seu
paciente. Cada ponto no mtodo treinado minuciosamente, iniciando
com muitas repeties lentas do movimento da cabea para que o pacien-
te consiga perceber e controlar as repercusses nos demais segmentos
corporais. Desta maneira, conhecer cada ponto e seu desenvolvimento
permite ao terapeuta escolher o ponto que deseja treinar e traar o seu
objetivo teraputico. Para facilitar a avaliao do fisioterapeuta e padroni-
zar a utilizao do mtodo a Associao Internacional do Halliwick 16 pro-
pe um modelo de avaliao progressivo, no qual o objetivo de cada pon-
to traado. Uma adaptao que inclui objetivo teraputico proposta a
seguir (Fig.3). Nesse modelo o fisioterapeuta dever indicar o ponto que
o seu paciente se encontra e descrever os objetivos teraputicos que pre-
tende alcanar com o treino de cada ponto. Podendo acompanhar a evolu-
o clnica do seu paciente.

CONSIDERAES FINAIS

A Fisioterapia aqutica uma modalidade teraputica atraente para


as crianas com Paralisia Cerebral. Por facilitar a execuo de movimen-
tos que esto limitados no solo proporciona maior segurana e favorece
as iniciativas do paciente. O ambiente d a teraputica um carter
recreacionista tornando o paciente mais participativo e motivado. A apre-
sentao e organizao da interveno reforam aspectos das habilida-
des desenvolvidas diminuindo as frustraes comuns frente s incapaci-
dades.
Alm disso, a independncia adquirida no meio permite que o pacien-
te seja capaz de desfrutar das habilidades desenvolvidas em suas atividades
de lazer, por exemplo, frequentar piscinas pblicas ou privadas. E desta for-
ma permite uma reabilitao continuada.

199
Fisioterapia aqutica na paralisia cerebral Captulo 10

OBJETIVO
PACIENTE: ATIVIDADE TERAPUTICO

Data: Ponto 1
Ajuste Mental

Data: Ponto 2
Desengajamento

Data: Ponto 3
Controle Rotao
Transversal

Data: Ponto 4
Controle da Rotao
Sagital

Data: Ponto 5
Controle da Rotao
Longitudinal

Data: Ponto 6
Controle da Rotao
Combinada

Data: Ponto 7
Empuxo

Data: Ponto 8
Flutuao em
equilbrio

Data: Ponto 9
Deslizamento
turbulento

Data: Ponto 10
Movimentos bsicos/
nado simplificado

Figura 3: Modelo adaptado de ficha de avaliao Halliwick Teraputico

200
Captulo 10 Fisioterapia aqutica na paralisia cerebral

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Fisioterapia aqutica na paralisia cerebral Captulo 10

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202
CAPTULO 11

EQUOTERAPIA NA PARALISIA CEREBRAL

Rebeca de Barros Santos-Rehder

A Paralisia Cerebral aparece frequentemente na reabilitao neurol-


gica lanando um desafio constante para profissionais de reabilitao, devi-
do diversidade de manifestaes clnicas. O cavalo como instrumento tera-
putico vem se mostrando cada vez mais como complemento e um facilitador
teraputico bastante eficaz nos programas de reabilitao.
Equoterapia significa tratamento com auxlio do cavalo, sobre o qual o
paciente realiza movimentos orientados por terapeutas especializados, apro-
veitando ao mximo os estmulos do cavalo e do ambiente. O paciente mon-
tado responde ativamente aos movimentos do animal, tendo analisadas suas
respostas para que o tratamento seja direcionado de acordo com a finalidade
de cada terapia1.
No Brasil utiliza-se o termo Equoterapia, criado pela Associao Na-
cional de Equoterapia, prefixo do latim Equus, (cavalo, em portugus). A
Equoterapia definida como um mtodo teraputico e educacional que utili-
za o cavalo dentro de uma abordagem interdisciplinar, nas reas de sade,
educao e equitao, buscando o desenvolvimento biopsicossocial de pes-
soas com deficincia.

1. HISTRICO

Durante vrios sculos, o cavalo foi retratado na mitologia como auxi-


liar e agente de cura dos seres humanos. No sculo XIX, investigaes cien-
tficas sobre a utilidade teraputica da equitao para doenas neurolgicas
e outras deficincias comearam a ser realizadas2.

203
Equoterapia na paralisia cerebral Captulo 11

Constam nos registros que o uso do cavalo para fins teraputicos data
do perodo entre 460-377 a.C. escrito por Hipcrates de Loo na Grcia antiga
em seu Livro Das Dietas, aconselhava a equitao para regenerar a sade
e preservar o corpo humano de muitas doenas. Em 1569, Merkurialis da
Itlia escreveu A Arte de Ginstica citando o cavalo e a equitao. Em 1780
Tissot da Frana, em seu livro Medicina e Cirurgia de Ginstica considerava
a caminhada a cavalo como a marcha mais benfica. Samuel Theodor Quelmaz
(1697 1758), ao escrever A sade atravs da Equitao, abordou pela
primeira vez o movimento tridimensional do cavalo ao passo3.
O uso do cavalo como terapia foi ainda mais estimulado a partir de
1952, nos Jogos Olmpicos de Helsinque, quando uma atleta com poliomieli-
te, Liz Hartel, ganhou medalha de prata de adestramento equestre4.
Em 1960 centros de equoterapia se desenvolveram em toda a Euro-
pa, Canad e Estados Unidos. Em 1969, foi criada a Associao Norte Ame-
ricana de Equitao Teraputica5.
A Equoterapia utilizada no Brasil desde 1989, hoje se encontra em
todo o territrio nacional, com mais de 180 centros credenciados na Associa-
o Nacional de Equoterapia. Em 1997, ocorreu a oficializao da Equoterapia
como mtodo cientfico pelo Conselho Federal de Medicina, por meio do Pa-
recer de n 06/97 de 09 de abril de 19974,6.

2. SIMILARIDADES ENTRE CAVALO E HOMEM

O cavalo como um instrumento dinmico de tratamento, em uma com-


binao de tcnicas desenvolvidas para o tratamento de alteraes
neurofuncionais, cria uma alternativa eficaz para o tratamento de distrbios
neurolgicos7.
A escolha e manuseio do cavalo so questes de suma importncia
quando se trata de equoterapia, sendo o animal a base para os estmulos e a
motivao dos pacientes. Deve ser mantido um cuidado ao cavalo de tera-
pia, que demanda boa alimentao, limpeza adequada e atividade fsica para
manter bom estado fsico do animal.
No existe uma raa especfica para o cavalo de terapia, mas traos
que formaro o cavalo ideal para os atendimentos. O cavalo para a equoterapia
deve ser um animal dcil, sendo prefervel trabalhar com animais adultos,
por serem mais mansos, maduros e calmos. Quanto altura, deve ter cerca
de 1,50 metros, com o objetivo de facilitar a assistncia teraputica ao pa-
ciente e no intimidar em um contato inicial8.
O cavalo deve ter uma boa conformao e aprumos simtricos,
passadas largas, transpistar e no mancar ou tropear. Algo indispens-
vel a boa ndole, resultando em um animal dcil e de fcil manejo.
O cavalo dever apresentar as trs andaduras regulares, que so o
passo, o trote e o galope, alm de ser treinado e condicionado ao comando
de voz e gestos realizados pelo terapeuta durante os exerccios com os
pacientes, uma vez que os mesmos durante a sesso podem manifestar
reaes inesperadas, como movimentos bruscos, gritos, mordidas, dentre
outros. O cavalo de terapia deve ser acostumado com brinquedos, bolas e
outros objetos ldicos usados para facilitar alguns exerccios.
O cavalo em andadura ao passo transmite para o paciente uma srie
de movimentos sequenciais e simultneos, que tem como resultado um mo-

204
Captulo 11 Equoterapia na paralisia cerebral

vimento tridimensional. A oscilao provocada pelo movimento tridimensional


do passo pode produzir no paciente movimentos correspondentes ao da pelve
humana durante a marcha4,9,10.
A harmonia do passo do cavalo muito similar do homem. A mdia
de passos do homem aproximadamente de 110-120 passos por minuto,
um cavalo de tamanho mdio realiza entre 90-110 passos por minuto. As
2700-3300 repeties do passo em uma sesso de 30 minutos, combinado
com alta motivao do paciente, proporcionam o ambiente ideal para a pr-
tica de estratgias de aprendizagem motoras novas, disposio do pacien-
te para as tarefas funcionais na vida diria6, 8, 11.
Com o deslocamento do cavalo ao passo, o paciente constantemen-
te submetido a desequilbrios, que estimulam automaticamente reaes de
endireitamento do tronco para manuteno da postura sentada12,13.

3. INDICAES

A Equoterapia indicada para um amplo espectro de dficits neurol-


gicos de diferentes etiologias. Condies comumente tratadas incluem, alm
da paralisia cerebral, sndromes diversas, como a sndrome de Down, doen-
as cerebrovasculares, traumatismo crnio-enceflico, esclerose mltipla,
deformidade espinal, distrofia muscular, deficincia visual e auditiva. H uma
grande variedade de diagnsticos inespecficos, como dispraxia, dficits de
integrao sensorial, diminuio da coordenao motora grossa, alteraes
de equilbrio, diminuio do planejamento motor, diminuio da relao es-
pacial, a falta de conscincia corporal e m postura. Os distrbios psicolgi-
cos abrangem indicao para autismo, esquizofrenia, distrbios de aprendi-
zagem, dficit de ateno e alteraes comportamentais. A indicao da
Equoterapia relativa idade varia de crianas a partir de 18 meses de idade,
at adultos e idosos1,4,5,8.

4. PRECAUES E CONTRA INDICAES

Como outras modalidades de tratamento, h algumas precaues e


contra-indicaes. Para pacientes neurolgicos, como os pacientes com pa-
ralisia cerebral, o terapeuta deve avaliar a gravidade dos sintomas. Nos ca-
sos de luxao do quadril, a equoterapia pode no ser indicada. A NARHA
(Associao Norte Americana de Equitao Teraputica) estabeleceu contra-
indicaes e precaues para pacientes com alguma das incapacidades ou
comportamentos, como: convulses incontrolveis, instabilidade vertebral,
incluindo subluxao cervical, fase aguda de processos inflamatrios, agita-
o moderada e grave que provoque risco de queda, fraturas patolgicas,
osteoporose severa, lceras de presso ou feridas abertas, hemofilia,
espondilolistese, instabilidade atlantoaxial, coxoartrose, hrnia de disco,
escoliose estrutural acima de 30 graus5,14.
importante destacar que todo paciente deve ser submetido ava-
liao mdica e fisioteraputica antes de iniciar o tratamento de
equoterapia.

205
Equoterapia na paralisia cerebral Captulo 11

5. A EQUIPE DE EQUOTERAPIA

Equoterapia um termo amplo, referindo-se s vrias reas que


empregam o cavalo por equipes multidisciplinares, com objetivos teraputicos
variados.
A equipe de equoterapia pode ser composta por mdicos, fisiotera-
peutas, psiclogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudilogos, pedagogos,
educadores fsicos e instrutores de equitao. A atuao destes profissionais
varia conforme o perfil clnico.

6. REAS DA EQUOTERAPIA

O desenvolvimento da equitao no o objetivo principal na


equoterapia, mas sim atingir um processo teraputico que englobe o traba-
lho entre cavalo e paciente na sua totalidade, e visa uma estabilidade sobre
os planos: sensorial e motor, relacional, afetivo e psquico.

6.1 Hippoterapia
Hippoterapia significa o tratamento com a ajuda de um cavalo, sen-
do a origem da palavra grega hippos que significa cavalo. A Associao
Americana de Hippoterapia (AHA) define hippoterapia como um termo que
refere-se ao uso do movimento do cavalo como uma estratgia por fisiote-
rapeutas, terapeutas ocupacionais e fonoaudilogos para tratar deficin-
cias e limitaes funcionais em pacientes com disfuno
neuromusculoesqueltica. O movimento do cavalo a estratgia que o
terapeuta utiliza para melhorar a funo de um paciente com alterao
neuromotora15.

6.2 Educao / Reeducao


O cavalo continua propiciando benefcios pelo seu movimento
tridimensional e o paciente passa a interagir mais ativamente com o ani-
mal, sendo que nesta fase o cavalo atua como instrumento pedaggico.
No se consideram apenas as numerosas estimulaes e funes
motoras que o andar a cavalo solicita, mas tambm o componente relacional
que se estabelece entre a pessoa e o animal e que enriquece este tipo de
terapia, tornando-o um agente facilitador para uma interveno
psicoteraputica.

6.3 Pr-esportivo
Os pacientes que so bem sucedidos nas demais reas da equoterapia
muitas vezes progridem para a equitao teraputica. Nesta rea, so mais
independentes e iniciam a equitao, o que propicia a explorao de reas
desconhecidas com grande sensao de aventura, liberdade e autonomia.
Conduo de rdeas e trabalho na sela com estribos so estratgias tera-
puticas utilizadas. A ao do profissional de equitao mais intensa,
necessitando, contudo, da orientao dos profissionais das reas de sade
e educao.

206
Captulo 11 Equoterapia na paralisia cerebral

6.4 Prtica Esportiva Paraequestre


Este programa tem como finalidade preparar a pessoa com deficin-
cia para competies paraequestres com o objetivo de se obter prazer pelo
esporte, estimulando efeitos teraputicos, melhoria da auto-estima, da au-
toconfiana e da qualidade de vida, insero social e preparando atletas de
alta performance.
Este programa abre caminho para competies paraequestres como
hipismo adaptado, paraolimpadas e volteio equestre adaptado.

7. A EQUOTERAPIA APLICADA PARALISIA CEREBRAL

A equoterapia vem sendo aplicada h mais de 25 anos no tratamento


de crianas com Paralisia Cerebral16,17. Estudos relataram benefcios incluin-
do a melhora da funo motora grossa18,19, gasto energtico na marcha18,20,
e coordenao postural e do tronco21,22.
Na fase inicial de desenvolvimento infantil o cavalo pode ser um
terapeuta insubstituvel. Enquanto a criana est posicionada sobre o
dorso do cavalo o movimento deste mobiliza o tronco da criana forne-
cendo uma sensao agradvel de movimento. Essa mobilizao desper-
ta a aprendizagem sensrio-motora e a curiosidade de movimento na
criana.
A mobilizao rtmica de uma criana ou de um adulto desempenhada
pelo cavalo em padres de movimento em harmonia no pode ser duplicada
por nenhuma outra modalidade de terapia. Por meio de diagonais e sutis
estmulos de movimento de rotao, o cavalo move-se continuamente em
seqncia rtmica e simtrica.
Os efeitos positivos que a equoterapia tem sobre a respirao podem
ser explorados pelo fonoaudilogo. Funes motoras da boca so ativadas,
alm disso, a criana motivada a estabelecer comunicao e contato com o
cavalo. Estar ao ar livre oferece estmulos olfativos e entradas visuais varia-
das e diferenciadas de ambientes convencionais.

7.1 Mecanismos Neurofisiolgicos


Durante a sesso de equoterapia o paciente deve ser devidamen-
te posicionado de maneira a inibir posturas e padres patolgicos, man-
tendo o alinhamento postural adequado para montaria e aproximando o
Centro de Gravidade do paciente ao do cavalo, permitindo assim a me-
lhor transferncia dos movimentos gerados pelo passo do animal pelve
do paciente. Trabalham-se os ajustes do tronco e o equilbrio, solicitando
respostas de endireitamento do tronco, semelhantes situao da mar-
cha humana. Ainda pela postura da montaria, ocorre a melhora do tnus
muscular por ser esta uma postura inibitria, mantendo ainda a muscu-
latura em alongamento, mobilizao passiva e estimulao vestibular
lenta 8.
O uso de tcnicas manuais pressupe o conhecimento das potenciali-
dades de desenvolvimento neurofisiolgico e do modo como estas podem
ser influenciadas. Os conceitos neurofuncionais devem ser integrados no
tratamento. Conseguir a melhor posio inibitria reflexa possvel sobre o
cavalo permite o incio do treinamento muscular e do padro de movimento
impresso no paciente8.

207
Equoterapia na paralisia cerebral Captulo 11

Figura 1: A influncia do posicionamento plvico na postura


Fonte: Strauss, 1995

Figura 2: Posicionamento do quadril em flexo, abduo e rotao externa


durante a montaria. Fonte: Strauss, 1995

Podem-se estimular variaes de ativao muscular quando realiza-


das mudanas posturais, ou alternando o cavalo parado, ao passo e poste-
riormente ao trote, utilizando componentes de acelerao e desacelerao
para aquisio de equilbrio23.
Os benefcios desta terapia se estabelecem pela simultaneidade das
informaes sensoriais advindas do cavalo, do ambiente e da interao com
o terapeuta e os exerccios propostos, atuando diretamente no processo de
formao de esquemas corporais e na integrao sensorial.
A meta principal da Equoterapia a estabilidade postural automtica
em alinhamento com o centro da gravidade. Atravs de constantes desequi-
lbrios causados pela marcha, o cavalo desencadeia no paciente diversas
reaes de endireitamento postural para a manuteno da postura sentada.
Os ajustes tnicos posturais, somados estimulao vestibular, facilitam a

208
Captulo 11 Equoterapia na paralisia cerebral

percepo de simetria corporal, o fortalecimento muscular, alongamento e


alinhamento corporal10,24.

7.2 Posicionamento do paciente


O termo postura refere-se ao alinhamento biomecnico do corpo e a
orientao do corpo em relao ao ambiente. O controle postural requer
percepo (integrao das informaes sensoriais com o objetivo de analisar
a posio e o movimento do corpo no espao) e ao (capacidade para pro-
duzir foras capazes de controlar os sistemas de posicionamento do corpo),
para que isso ocorra necessria uma integrao entre os sistemas
musculoesqueltico e neural25.
O paciente posicionado corretamente sobre o cavalo recebe a ao do
movimento tridimensional de uma maneira mais apropriada, influenciando
significativamente a estabilidade da cabea e tronco 26,27.

7.3 Adaptaes para equoterapia


Nos pacientes com atraso motor ou dficits de equilbrio que no sen-
tam de forma independente, o terapeuta deve montar junto com o paciente,
facilitando o posicionamento deste e o controle cervical. A todo momento o
cavalo guiado por um condutor, que uma pessoa treinada para manter o
cavalo na velocidade desejada, com segurana e no ritmo desejado pelo
terapeuta.
Rampa e plataforma so utilizadas para a montaria, principalmente
para cadeirantes, pacientes grandes e para facilitar o contato inicial com o
cavalo. O ambiente adequado deve ser composto por piso de areia, terra ou
grama e no ter interferncias de fatores que possam assustar o cavalo,
como barulhos e movimento de carros28.
Pacientes com diminuio de sensibilidade na pelve ou nos membros
inferiores no devem montar em sela, mas sim em uma manta bem macia e
espessa para acolchoar bem o dorso do cavalo. Os pacientes com deficin-
cias fsicas variadas devero ter adaptaes especficas para cada quadro
clnico, como rdeas e selas com alas e estribos fechados.

Figuras 3 e 4: Paciente com Paralisia Cerebral do tipo coreoatetide, mon-


tando com auxlio do terapeuta e rampa. Na sela, utiliza adaptao de rdeas
com alas e estribo fechado

209
Equoterapia na paralisia cerebral Captulo 11

7.4 Vantagens da equoterapia uma terapia motivadora


Em uma sesso de equoterapia o terapeuta utiliza o cavalo e seu
movimento, assim como a explorao do ambiente que prope desafio psi-
cossocial de mltiplos sistemas do corpo em que o paciente realiza ativida-
des especficas com objetivos teraputicos determinados a serem importan-
tes durante as avaliaes pr-interveno.
Para que ocorra aprendizagem necessrio que haja interao entre
o indivduo e seu ambiente, sendo que a qualidade dessa interao vai afetar
diretamente a qualidade da aprendizagem. A equoterapia auxilia o paciente
a se organizar em relao ao seu espao, a desenvolver a seqencialidade
de seus atos at montar e comandar o cavalo, aprimorar percepes senso-
riais, desenvolver o equilbrio, a postura, a lateralidade, a motricidade, o
esquema e conscientizao corporal e o enriquecimento de seu vocabulrio.
A viso de cima do cavalo proporciona ao paciente outra forma de ver
o mundo. Muitas vezes acostumados com uma viso inferiorizada, um
cadeirante passa a ter um novo prisma quando se senta sobre o cavalo. A
cavalo, diferentemente da cadeira de rodas, deficientes fsicos e mentais
desfrutam de uma percepo diferenciada e privilegiada do mundo14.
Em outras palavras, as respostas adaptativas do paciente para o am-
biente e os movimentos do cavalo, eventualmente, resultam em melhorias
na funo29.

Pacientes em contato com o cavalo, tendo neste um facilitador e motivador


da terapia. Exerccios de mudanas posturais enriquecem e estimulam diver-
sos sistemas, alm de serem um grande desafio e uma grande diverso para
as crianas.

210
Captulo 11 Equoterapia na paralisia cerebral

Opes de tratamento que englobam abordagens e estratgias de


exerccios na equoterapia so: alterar o ritmo do cavalo e direo do passo;
variar as posies sobre o cavalo para enfatizar reas de presso e contato;
facilitar as respostas posturais, tais como supino, prono, e a posio
quadrpede, trocas posturais sobre o cavalo em movimento; fechar os olhos;
alcance para facilitar a rotao do tronco, cruzar a linha mdia, e alcances
bilaterais a fim de estimular integrao e simetria.

8. CONCLUSO

A Equoterapia oferece ao terapeuta uma oportunidade nica. Os inputs


que o movimento do cavalo proporciona ao paciente so naturais, rtmicos e
ricos em estmulos sensoriais. O terapeuta pode usar o cavalo de muitas
maneiras para criar uma experincia neuromotora desigual a qualquer outra
terapia30.
A equoterapia tem como uma de suas principais metas permitir quele
que est a cavalo viver em melhores condies neuromotoras, descobrir o
prazer do movimento, relacionar-se com o outro, descobrir autonomia e
independncia cada vez maiores, compatveis com sua deficincia31.
Equoterapia no apenas uma cavalgada por uma questo de
divertimento, mas um poderoso instrumento de tratamento. Em contraste
com uma configurao de terapia tradicional, a equoterapia oferece uma
oportunidade nica para sentar-se sobre uma superfcie dinmica, num
ambiente ao ar livre e divertido, que refora o interesse do paciente na
terapia e melhora seu estado funcional.
A interao com animais como o cavalo acrescenta fatores psicolgicos,
sociais e motivacionais para pessoas com deficincia. Os animais tm um
efeito positivo sobre os indivduos, oferecendo uma relao de amor
incondicional, aceitao e confiana, sem crticas. Indivduos respondem a
essa interao com um maior senso de auto-estima, responsabilidade e
autoconfiana. Eles esto motivados e muitas vezes mal podem esperar at
a prxima sesso.
Se os pacientes pudessem escolher entre uma clnica com espao
limitado ou um espao aberto ao ar livre com ar fresco, eles provavelmente
escolheriam o exterior. O cenrio natural ao ar livre apresenta uma atmosfera
mais relaxante e agradvel. A Equoterapia oferece tudo isso.

Pacientes em contato com o cavalo, aps sesso de Equoterapia. Os benefcios


emocionais e o carinho com o animal so importantes facilitadores dos
exerccios cavalo.

211
Equoterapia na paralisia cerebral Captulo 11

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213
CAPTULO 12

ESTIMULAO ELTRICA NEUROMUSCULAR (NMES) E


ESTIMULAO ELTRICA FUNCIONAL (FES)

Fabio Navarro Cyrillo, Thais Amanda Rodrigues,


Cristiano Schiavinato Baldan, Alessandra Maria Schiavinato,
Alexandre Cavallieri Gomes

Uma das finalidades das correntes eltricas teraputicas a estimula-


o eltrica de msculos.
Esta estimulao pode ser necessria para diversos propsitos, tais
como fortalecimento muscular, recuperao do controle motor aps cirur-
gias, treinamento de funes comprometidas e at auxlio para a produo
de funes perdidas por um indivduo.
Devido ao grande nmero de possibilidades de utilizao das corren-
tes eltricas para estimulao do tecido muscular, existe uma diviso em
dois grandes grupos dos tipos de estimulao que se deseja produzir nos
pacientes.
Esta diviso composta por estimulao eltrica neuromuscular
(neuromuscular electrical stimulation), comumente referida pela sigla NMES,
e pela estimulao eltrica funcional (functional electrical stimulation), refe-
rida pela sigla FES.
Estes dois tipos de estimulao devem ser utilizados em msculos
que apresentem sua inervao perifrica ntegra, j que as correntes eltri-
cas utilizadas para estas formas de estimulao apresentam pulsos eltricos
com valores de durao de pulso (T) em microssegundos (s), incapazes de
estimularem msculos desnervados.
A utilizao destes tipos de correntes acontece por meio do fluxo de
ons induzido pelas correntes eltricas que produz a despolarizao dos
motoneurnios inferiores e, consequente despolarizao do sarcolema da
fibra muscular, resultando em uma contrao induzida eletricamente seme-

215
Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) e estimulao eltrica funcional (FES) Captulo 12

lhante contrao voluntria. A principal diferena que a contrao induzida


eletricamente produz um recrutamento simultneo de muitas unidades mo-
toras, causando fadiga com maior rapidez.
A estimulao eltrica neuromuscular (NMES) utilizada para progra-
mas de fortalecimento ou de recuperao do controle motor. Desta forma,
comum observarmos estes programas sendo executados no tratamento de pa-
cientes portadores de patologias que acometem o sistema nervoso central, que
perderam alguma capacidade funcional (paralisia cerebral, acidente vascular
enceflico, traumatismos raquimedulares) e em perodos ps-operatrios de
reconstrues do ligamento cruzado anterior, capsuloplastias da articulao
glenoumeral ou outras cirurgias que produzam um dficit de controle motor.
Outras utilizaes, e os exemplos mais comuns para este tipo de es-
timulao so: (a) no auxlio a programas de treinamento de fora, onde
seja necessrio o estmulo mais intenso do tecido muscular, utilizando pe-
sos; (b) uma solicitao maior de um ventre muscular ou uma solicitao
mais especfica para reeducao funcional, como exerccios em cadeia cintica
fechada para correo de disfunes fmuro-patelares, com maior solicita-
o do msculo vasto medial e dos msculos adutores do quadril.
Os programas de FES so utilizados para aqueles pacientes que
perderam alguma capacidade funcional. Isso comum em portadores de
paralisia cerebral, acidentes vasculares enceflicos (AVE) ou traumas
raquimedulares (TRM), onde alguns dficits sero permanentes.
Portanto, a diferena fundamental entre os programas de NMES e FES
o objetivo no tratamento, ou seja, as capacidades dos indivduos em tratamen-
to determinam um programa de FES ou de NMES. Para indivduos que tm o
controle da funo, mesmo que deficitrio, utiliza-se programas de NMES e,
para indivduos que perderam o controle funcional, programas de FES.

FES NO CONTROLE DA POSTURA DO TRONCO DE PORTADORES DE


PARALISIA CEREBRAL

Crianas portadoras de Paralisia Cerebral (PC) do tipo espstica, geral-


mente apresentam alteraes no tronco. Essas alteraes influenciam nas di-
versas atividades da vida diria e na qualidade e funcionalidade das posturas.
Uma das funes de grande importncia do tronco proporcionar
estabilidade e mobilidade para a funo dos membros superiores, locomoo
e outras atividades1. Alguns autores relatam a importncia da aquisio pre-
coce do controle de tronco na postura sentada, pois este controle est dire-
tamente relacionado com o prognstico de marcha. Ou seja, quanto mais
cedo a criana adquirir controle de tronco sentada, maior a chance de
deambulao e autonomia durante a mesma 2,3.
Alm disso, a criana necessita de um bom controle de tronco e equi-
lbrio enquanto sentada, para que possa desempenhar funo com seus
membros superiores e, consequentemente, explorar o meio. Caso contrrio,
estar privada de interagir com o ambiente, o que pode dificultar ainda mais
seu desenvolvimento4,5.
A criana dipartica espstica, por exemplo, adota a postura sentada
tardiamente. Encontra-se na literatura que, frequentemente a adotam com a
base de sustentao alargada, em W e/ou no sacro4-6. Quando sentadas
em uma cadeira, inclinam-se para frente, apoiando-se com os braos, a fim

216
Captulo 12 Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) e estimulao eltrica funcional (FES)

de manter o equilbrio e compensar a fora muscular insuficiente dos mscu-


los abdominais, que desta maneira, tm sua ao eliminada6. Alm disso,
pde-se observar, atravs de estudos realizados, que essas crianas tam-
bm apresentam dficits nos ajustes posturais7. A persistncia em posturas
inadequadas pode desencadear deformidades fixas, as quais, por sua vez,
podem interferir em outras posturas8.
Sabe-se que as leses neurolgicas afetam a capacidade do msculo
em gerar fora. No caso da criana com PC, o excesso de atividade dos
msculos espsticos tende a inibir os msculos antagonistas, podendo resul-
tar em fraqueza dos dois grupos musculares9. A criana com diparesia
espstica apresenta espasticidade adutora, o que por sua vez, pode resultar
em fraqueza muscular tanto dos adutores, quanto dos abdutores do quadril.
O msculo glteo mdio, alm de um potente abdutor do quadril, um
importante estabilizador da pelve, que auxilia na manuteno da postura1,10.
Os principais msculos envolvidos no equilbrio corporal em sedestao
so os abdominais, os paravertebrais e a musculatura responsvel pela
motricidade da articulao coxofemoral que, ao perderem a sinergia, levam
instabilidades na postura sentada11.
Assim, se faz necessria uma ateno especial ao tronco e pelve dos
indivduos com PC dipartica espstica, buscando proporcionar aos mesmos,
uma melhor postura e com isso, uma interao e explorao do meio.
A Fisioterapia utiliza-se das correntes eltricas com vrios objetivos,
dos quais podem ser citados o controle da espasticidade e o ganho de fora
muscular. Considerando-se que estas disfunes so muito frequentes em
pacientes portadores de PC, muitos estudos foram realizados com o intuito
de avaliar a efetividade das correntes eltricas na melhora destes sinais
clnicos12-16.
Os efeitos da estimulao eltrica sobre a musculatura do tronco
foram documentados inicialmente por Kahanovitz (1987)15. Este estudo
mostrou que a estimulao eltrica de baixa frequncia aumentou signifi-
cativamente a fora isocintica e a resistncia do grupo muscular estuda-
do. Steinbok et al, (2007) 14 utilizaram a estimulao eltrica teraputica
sobre os msculos do abdmen, assim como nos membros inferiores de
pacientes com PC que haviam sido submetidos rizotomia posterior sele-
tiva. Eles utilizaram a estimulao eltrica a uma intensidade muito baixa,
que no causou contrao muscular. O estudo revelou uma grande melho-
ra na mdia do escore da escala Gross Motor Function Measure (GMFM) no
grupo da eletroestimulao, sem diferena significativa na fora dos ms-
culos dos membros inferiores ou no controle da postura sentada entre os
grupos estudo e controle.
Park et al, (2001)13, com o objetivo de avaliar os efeitos da estimula-
o eltrica sobre o tronco em sedestao de crianas portadoras de PC do
tipo dipartica espstica, selecionaram crianas com idade entre 8 e 16 me-
ses. A estimulao eltrica foi realizada na musculatura do abdmen e pos-
teriores do tronco. Foram mensurados os ngulos Ciftico, de Cobb e
Lombossacro antes e aps o tratamento, alm da utilizao da escala GMFM.
Os autores concluram que a estimulao eltrica trs benefcios para a me-
lhora do controle de tronco na postura sentada de crianas com PC do tipo
dipartica espstica13.
Schiavinato e Baldan17 (in press) estudaram o efeito da estimulao
eltrica na melhora do controle do tronco em sedestao, aps estimularem

217
Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) e estimulao eltrica funcional (FES) Captulo 12

msculos do tronco e glteo mdio de portadores de paralisia cerebral. O


escore do protocolo de avaliao Sitting Assessment for Children with
Neuromotor Dysfunction (SACND) aps o tratamento foi diminudo em am-
bos os grupos, o que equivale melhora do controle de tronco na postura
sentada, com uma leve acentuao do grupo estudo nos domnios I e IV,
Tnus Postural e Equilbrio, respectivamente.
Park et al, (2001)13 e Kahanovitz, (1987)15 sugerem que a estimula-
o eltrica da musculatura do tronco, trs resultados satisfatrios para a
melhora da postura sentada.
Schiavinato e Baldan17 (in press) concordam com a afirmao acima e
em seu ensaio acrescentaram a estimulao eltrica do msculo glteo m-
dio s crianas do grupo estudo, e, visto que essas apresentaram um resul-
tado superior s do grupo controle, pode sugerir uma reduo da assimetria
do tronco, devido um melhor posicionamento da pelve. Cabe ressaltar, que
a posio da pelve interfere na postura e equilbrio enquanto sentado. Le-
vando-se em considerao que grande parte das crianas estudadas apre-
sentam um mau desenvolvimento da musculatura responsvel pelo controle
de tronco e pelve, alm de espasticidade adutora dos quadris, tal fato, pode
estar relacionado tanto com o ganho de fora muscular do msculo glteo
mdio, quanto com reduo da espasticidade adutora dos quadris, pela esti-
mulao do seu antagonista.

Exemplo de aplicao da estimulao eltrica funcional na musculatu-


ra do tronco:

UTILIZAO DA FES NA MARCHA DE PORTADORES DE PC

O treinamento da marcha em pessoas com seqelas de paralisia cere-


bral pressupe o controle da espasticidade, como abordado no tpico 3 des-
te captulo. Existem diversas tcnicas e possibilidades para a reduo da
espasticidade, devendo sempre haver conscincia para a compreenso de
que nem todos os pacientes podero se beneficiar destes tratamentos.
A utilizao das correntes eltricas com parmetros capazes de esti-
mular os msculos envolvidos na marcha observada na fisioterapia neuro-
lgica adulta e peditrica, sendo possvel estimular um msculo isolado ou
grupos musculares de forma simultnea ou alternada, conforme discutido no
tpico 1 deste captulo. As indicaes mais comuns so para pessoas com
seqelas de acidentes vasculares cerebrais, leses medulares, traumatismos
crnio enceflicos e paralisia cerebral.

218
Captulo 12 Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) e estimulao eltrica funcional (FES)

Na paralisia cerebral ser possvel utilizar este recurso para a estimu-


lao de msculos que possam contribuir para o ortostatismo durante a marcha
e para a movimentao de articulaes de acordo com a fase da marcha
desejada. Deve-se ressaltar que a gravidade da espasticidade e as altera-
es posturais associadas podem ser um obstculo para a utilizao da FES
nestes casos, sendo algumas vezes impossvel utilizar este recurso em al-
guns pacientes. Quando houver a possibilidade de controle de tronco e a
espasticidade no produzir uma postura em aduo dos membros inferiores,
possvel que a FES possa contribuir de alguma forma para o controle dos
grupos musculares ou msculos isolados envolvidos na marcha.
Os equipamentos capazes de produzir os parmetros de estimulao
de msculos podem ser utilizados para a produo de FES, sendo necessrio
que a organizao do espao e do tratamento no impeam uma sequncia
natural da marcha. Deve-se atentar para os cabos eltricos, fixao dos ele-
trodos, obstculos e para o controle do comprimentos dos passos e da dura-
o da fase de balano da marcha. Qualquer um destes fatores que no rece-
berem a ateno adequada do fisioterapeuta poder causar interrupes ou
mesmo incidentes durante o treinamento da marcha utilizando-se a FES.
Os eletrodos produzidos para a estimulao da dorsiflexo permitem
um controle mais fcil e rpido sobre muitos dos fatores citados anterior-
mente: os cabos que conectam o aparelho aos eletrodos so curtos, perma-
necem prximos ao corpo e alm disso, o aparelho porttil, no necessi-
tando de uma conexo rede de energia eltrica. Possuem, ainda, uma
palmilha onde existe um sensor de carga que bloqueia a passagem da cor-
rente eltrica quando pressionado pelo peso do paciente ou permite a passa-
gem da corrente eltrica quando o peso retirado do sensor. Esta a relao
mais adequada para a estimulao do msculo tibial anterior durante a mar-
cha j que este msculo deve ser estimulado quando o peso transferido
para o apoio do p contralateral e h a necessidade de uma dorsiflexo
imediata no tornozelo que estar na fase de balano. Muitos equipamentos
tm sido produzidos com elevada tecnologia, sendo constitudos por unida-
des de estimulao muito pequenas, leves, com baterias de longa durao e
utilizando sensores ao redor de nervos, eletrodos implantados e a possibili-
dade de controle manual ou automtico para a realizao da marcha. As
pessoas com hemiplegia so as maiores beneficiadas destes sistemas, exis-
tindo tambm a possibilidade de equipamentos com a mesma complexidade
para a marcha de paraplgicos e tetraplgicos.
Esse controle tambm possvel com os disparadores manuais que
acompanham os estimuladores convencionais, devendo o fisioterapeuta con-
trolar o disparo e a interrupo da estimulao.
Os parmetros de estimulao merecem a mesma ateno tanto para
aparelhos convencionais quanto para os portteis. Gorgey e Dudley, (2008)18
realizaram um estudo em que submeteram indivduos saudveis a dois dife-
rentes protocolos de estimulao do msculo quadrceps, sendo um grupo
estimulado com durao de pulso de 450 s, 100 Hz, TON e TOFF de 3 s durante
5 min. No outro grupo foi utilizado 250 s, 60 Hz, TON de 10 s e TOFF de 20 s.
A avaliao do torque demonstrou que o primeiro grupo foi capaz de produ-
zir um torque 22% maior, e o segundo protocolo sequer permitiu que o
torque fosse mantido pelo tempo total de estimulao. A concluso apresen-
tada pelos autores destaca que a durao de pulso maior foi mais relevante
para a produo de um torque maior do que o tempo de estimulao, mesmo

219
Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) e estimulao eltrica funcional (FES) Captulo 12

que no primeiro grupo tenha sido utilizada uma frequncia mais alta da cor-
rente eltrica. Estes dados auxiliam na tomada de deciso para a estimula-
o da marcha em pacientes com sequelas da PC porque devemos produzir
contraes muito eficientes neste tipo de paciente, para a produo de uma
resposta motora rpida e com qualidade elevada, evitando-se assim a ne-
cessidade de manuteno de posturas de compensao de desequilbrios ou
com dependncia exagerada de dispositivos auxiliares da marcha.
Nos casos em que a sequela observada no paciente gera uma fraque-
za do msculo quadrceps, no permitindo a manuteno adequada da pos-
tura para a marcha, a utilizao da FES pode ser bastante til e de fcil
utilizao.
Em um estudo de caso, Daichman et al, (2003)19 avaliaram os efeitos de
um programa de estimulao eltrica no quadrceps de uma criana com PC e
observaram uma melhora na capacidade de realizar tarefas como subir esca-
das, aumento no torque extensor do joelho e reduo da espasticidade nos
flexores de joelho. No membro contralateral no houve nenhuma alterao no
torque extensor e houve um aumento na espasticidade flexora. Os autores
consideraram que o programa deveria ser recomendado para mais crianas
com este quadro, j que um programa para utilizao domstica do recurso.
Para este grupo muscular, o posicionamento de eletrodos mais utiliza-
do na nossa prtica clnica a colocao de um dos eletrodos sobre o ponto
motor do msculo reto da coxa e outro no ponto motor do msculo vasto
medial. Caso a necessidade principal do paciente seja a manuteno da ex-
tenso do joelho, deve-se utilizar uma amplitude suficiente para a manuten-
o desta postura, com estimulao contnua durante todo o treinamento da
marcha ou da manuteno da postura ortosttica. Deve-se ressaltar, como
apontado por Ferreira et al, (2008)20 que no h consenso na literatura sobre
o posicionamento dos eletrodos no msculo quadrceps.
Al-Abdulwahab e Al-Khatrawi, (2009)21 realizaram um estudo para
avaliar a influncia da estimulao eltrica nos abdutores de quadril de crianas
com PC e, a influncia desta estimulao no tnus dos msculos adutores e
na qualidade da marcha, avaliada por um sistema tridimensional de anlise
de movimento. Foram constitudos trs diferentes grupos, sendo um consti-
tudo por 21 crianas com quadro de diplegia com marcha, que receberam
estimulao no msculo glteo mdio, outro grupo com 10 crianas diplgicas
com marcha sem estimulao eltrica e um ltimo grupo com 21 crianas
sem nenhuma alterao neurolgica. O grupo submetido estimulao el-
trica participou de trs diferentes protocolos, sendo o primeiro constitudo
por uma estimulao muscular do glteo mdio, bilateralmente, e a interfe-
rncia desta estimulao na marcha, sem nenhum treino ou adaptao. O
segundo protocolo teve o objetivo de verificar o efeito da estimulao no
msculo glteo mdio durante e aps um treinamento de 15 minutos, trs
vezes ao dia, durante uma semana. O terceiro protocolo foi igual ao primeiro
para que fossem identificadas possveis alteraes na marcha aps a adap-
tao. Apesar da complexidade dos protocolos e das anlises os autores
utilizaram um estimulador convencional de 2 canais, com 20 Hz de frequn-
cia, 50 microseg. de durao de pulso e amplitude no limiar de tolerncia,
dentro da faixa de estimulao motora. Os resultados apontaram que este
treinamento melhorou a qualidade da marcha, o ritmo e durao dos ciclos,
bem como uma menor influncia dos msculos adutores na marcha. Deve-se
destacar que este grupo muscular estimulado e analisado neste estudo no

220
Captulo 12 Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) e estimulao eltrica funcional (FES)

era alvo das pesquisas envolvendo pacientes com sequelas de PC e estimu-


lao eltrica.
O fisioterapeuta no deve desconsiderar a necessidade de um posi-
cionamento de eletrodos adequado para que a estimulao possa produzir
os efeitos esperados. O ponto motor deve ser o alvo de um dos eletrodos
enquanto o outro eletrodo deve ser posicionado no ventre muscular, sem
contato com o tendo do msculo glteo mdio.
Um estudo que enfocou os msculos gastrocnmio e sleo foi conduzi-
do por Ho et al, (2006)22 e estes avaliaram os efeitos da estimulao eltrica
na macha de 13 crianas com PC e seis crianas sem alteraes neurolgicas.
A anlise apontou que houve alterao na capacidade de produo de impulso
para a fase de balano da marcha com a utilizao da estimulao eltrica
desses msculos, no havendo alterao no padro postural e nem na rigidez
observada neste grupo muscular. Assim, h indcios de que, se a marcha se
apresentar alterada por um dficit da produo de fora nos msculos flexores
plantares, a estimulao eltrica uma opo para o tratamento.
A dorsiflexo uma funo frequentemente debilitada nas sequelas
de paralisia cerebral e pode ser estimulada atravs da utilizao de correntes
eltricas. Um estudo conduzido por Nunes et al, (2008)23 em que dez pacien-
tes foram submetidos a um protocolo de 30 min de estimulao eltrica,
uma ou duas vezes por semana, de acordo com a frequencia de atendimen-
tos na fisioterapia. A estimulao eltrica foi aplicada durante sete semanas
com 50 Hz de frequncia, 250 s de durao de pulso, TON de 5 s e TOFF de 10
s e amplitude no nvel motor tolervel. Foram avaliados a postura bpede,
marcha, salto e corrida antes do incio da estimulao, ao trmino do proto-
colo de estimulao e oito semanas aps o final da estimulao eltrica.
Houve aumentos significativos na fora muscular, nas funes motoras gros-
seiras e na amplitude de movimento passiva da dorsiflexo de tornozelo em
ambos os grupos, assim como na dorsiflexo ativa no primeiro grupo. Ne-
nhuma diferena significativa foi encontrada entre os grupos. Os autores
observaram que as melhoras obtidas na amplitude de movimento, fora
muscular e funes motoras grosseiras demonstram que o uso da estimula-
o eltrica foi eficaz nos dois grupos, no tendo sido encontradas diferen-
as significativas entre os mesmos.
Segundo nossa experincia clnica, os eletrodos devem ser muito
bem posicionados para que esta estimulao seja adequada e a resposta
produzida seja compatvel com um padro de marcha fisiolgica e
biomecanicamente adequado. Um dos eletrodos deve ser posicionado so-
bre o ponto motor do msculo tibial anterior, com o cuidado de no atingir
o msculo gastrocnmio. Desta forma, deve-se aproximar o eletrodo o m-
ximo possvel da tbia, evitando-se assim uma reposta em flexo plantar,
muito comum em pessoas com espasticidade extensora nos membros infe-
riores. O outro eletrodo deve ser posicionado imediatamente abaixo da
cabea da fbula, sendo este o local mais superficial do trajeto do nervo
fibular comum. Da mesma forma que o outro eletrodo, deve existir muito
cuidado para que este eletrodo no esteja posicionado sobre parte do ven-
tre do msculo gastrocnmio.
Ainda que muitos benefcios possam ser produzidos pela utilizao da
estimulao eltrica, seja estimulando a funcionalidade ou aumentando a for-
a muscular, alguns autores no observaram em seus estudos benefcios que
justifiquem a utilizao deste recurso, de acordo com os seus protocolos.

221
Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) e estimulao eltrica funcional (FES) Captulo 12

Postans e Granat, (2005)24 com a utilizao de sistemas de anlise


tridimensional da marcha para a verificao das intervenes da estimulao
eltrica funcional na marcha de oito crianas com paralisia cerebral dispstica
ou hemiplgica. Todas as crianas apresentavam espasticidade e deambulavam.
Ao trmino do estudo os autores concluram que a estimulao proposta por
eles no foi capaz de alterar o padro da marcha significativamente.
Uma reviso realizada por Seifart et al, (2009)25 tambm apresenta resul-
tados que devem ser considerados pelos fisioterapeutas. A concluso dos autores
clara e objetiva: h a necessidade de maior rigor no delineamento de estudos
que objetivem estudar a ao das correntes eltricas na marcha de pessoas com
sequelas de paralisia cerebral. A descrio adequada da forma de utilizao com
os parmetros, posicionamento de eletrodos, formas de avaliao da marcha,
comprometimento motor dos indivduos includos, entre outros, deve ser feita de
forma detalhada e cuidadosa para que outros estudos possam ser feitos reprodu-
zindo as mesmas condies, alm de permitirem a aplicao clnica.
Deve-se sempre levar em considerao os comprometimentos moto-
res de cada indivduo a ser submetido estimulao eltrica, seja funcional ou
para ganho de fora. No se deve acreditar que uma nica forma de estimula-
o pode produzir os mesmos efeitos em diferentes indivduos, mesmo que as
caractersticas aparentes das alteraes motoras sejam semelhantes. O fisio-
terapeuta deve utilizar muito tempo de sua primeira terapia com estes recur-
sos para identificar o posicionamento mais correto para os eletrodos, buscan-
do o ponto motor com muita ateno, alm de utilizar eletrodos com tamanho
adequado para cada msculo a ser estimulado. A mesma ateno deve ser
dedicada determinao dos parmetros de estimulao, j que frequncias
maiores podem causar fadiga precoce, assim como tempos de durao de
pulso prximos a 300 microssegundos podem evocar respostas intensas e
eficientes para o treinamento da marcha ou de grupos musculares isolados.
Alm disso, as alteraes de sensibilidade tambm devem ser consi-
deradas antes da utilizao deste recurso j que a estimulao eltrica pode
causar desconfortos severos em regies que tenham hiperestesia, fazendo
com que o indivduo no aceite nenhuma outra forma de aplicaes de cor-
rentes eltricas posteriormente.
Em nossa prtica clnica observamos que alguns pacientes apresen-
tam respostas excelentes estimulao eltrica, sobretudo quando a esti-
mulao utilizada no msculo quadrceps e no tibial anterior, conforme
descrito anteriormente.

Exemplo de aplicao da estimulao eltrica funcional nos treinos


funcionais:

Estimulao dos dorsiflexores do tornozelo e glteo

222
Captulo 12 Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) e estimulao eltrica funcional (FES)

Subida de degrau

Estimulao dos Extensores de Punho

ESTIMULAO ELTRICA NEUROMUSCULAR (NMES) PARA O


TRATAMENTO DA ESPASTICIDADE EM CRIANAS PORTADORAS DE PC

A espasticidade um dos sinais clnicos mais comuns encontrados em


portadores de PC26,27. Resulta de alteraes do controle neural sobre a fun-
o motora dos msculos, que passam a apresentar aumento velocidade-
dependente do tnus28,29. Esta alterao do tnus promove grande dificulda-
de realizao de atividades dirias. Torna-se muito difcil alimentar-se,
locomover-se, vestir-se e banhar-se. Alm disso, a manuteno de posicio-
namentos inadequados das articulaes gera deformidades permanentes,
alm de submeter o paciente a um quadro lgico importante, na maioria das
vezes26,27.
Existe uma srie de recursos teraputicos que so empregados nes-
tes casos26-35. A fisioterapia adota tcnicas especficas para o controle da
espasticidade, utilizando conceitos da neurofisiologia para a realizao de

223
Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) e estimulao eltrica funcional (FES) Captulo 12

exerccios teraputicos em solo36,37 e bola38, hidrocinesioterapia39 e treina-


mentos funcionais40,41. A crioterapia h tempos tem sido um dos recursos
utilizados no programa de reabilitao42.
A estimulao eltrica neuromuscular (NMES) tem sido utilizada em
inmeras situaes clnicas42-44. Servem-se de seus benefcios os portadores
de inmeras condies patolgicas do aparelho locomotor, como pacientes
que apresentem distrbios posturais45,46, diminuio de fora em decorrncia
de traumas, imobilizaes, processos degenerativos e recuperao ps-ci-
rrgica47, alteraes da marcha, portadores de deformidades e disfunes
neurolgicas motoras48,49 .
Existem duas formas de abordagem para a utilizao das correntes
eltricas com o objetivo de controlar a espasticidade.
A primeira delas refere-se utilizao dos conceitos de inibio rec-
proca. sabido que ao se recrutar as fibras do msculo agonista, h inibio
do msculo antagonista. Este fato o que permite que os movimentos pos-
sam ocorrer de forma adequada (harmnica). Sendo assim, muitos clnicos
tm utilizado a NMES como ferramenta responsvel por disparar a contrao
dos msculos antagonistas ao msculo espstico, a fim de que se possa,
pela inibio recproca, minimizar o tnus do mesmo. Desta forma, trabalhos
funcionais com o uso de exerccios e rteses, ps-controle da espasticidade,
podem alcanar melhores objetivos.
Como citado anteriormente, as correntes eltricas utilizadas para este
fim, apresentam tempos de durao de pulso relativamente baixos, o que
promove uma oferta limitada de carga eltrica aos tecidos, incapaz de gerar
grandes complicaes, mas suficiente para eliciar a contrao muscular vis-
vel e, por que no dizer, quando requerido, funcional. Vale lembrar que a
carga eltrica oferecida aos tecidos o produto da amplitude da corrente e
do tempo de durao. Alguns autores afirmam que a interao entre a cor-
rente eltrica e os tecidos amplamente influenciada pelos parmetros dos
pulsos eltricos e da prpria corrente.

PARMETROS DA ESTIMULAO

Os estimuladores eltricos disponveis no mercado apresentam dife-


rentes correntes eltricas que podem ser utilizadas para o controle da
espasticidade. Embora muitos fisioterapeutas acreditem que somente a cor-
rente FES deve ser usada para este tipo de abordagem, afirmamos que alm
dela pode-se lanar mo de outras correntes como a Corrente Russa e a
Corrente Interferencial. H algum tempo, a corrente Fardica tambm foi
usada com este objetivo, no entanto, por tratar-se de uma corrente polariza-
da e apresentar tempo de durao relativamente alto (em torno de 1 ms),
torna-se desconfortvel e extremamente perigosa no que concernem os ris-
cos de leso cutnea, j que sabido que sob os eletrodos de correntes
polarizadas h alteraes importantes do pH (que se torna cido sob o nodo
e bsico sob o ctodo), do volume de lquidos e da concentrao protica no
interstticio.
Sendo assim, cabe ressaltar que todo clnico deve observar se o
estimulador eltrico a ser utilizado apresenta controles dos parmetros fun-
damentais estimulao neuromuscular, como o tempo de disparo dos bursts
e seus intervalos (encontrados como TON/TOFF, ciclo On/ciclo Off), graduao

224
Captulo 12 Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) e estimulao eltrica funcional (FES)

da oferta de carga eltrica (encontrados como rampa de subida, rampa de


descida e tempo de sustentao), frequncia de emisso dos pulsos (FES) e
dos bursts (corrente russa e interferencial), tempo de durao dos pulsos ou
bursts, tempo de estimulao durante uma terapia e, obviamente, o controle
da amplitude (erroneamente chamada de intensidade).
Cada um dos parmetros citados acima muito importante para o
sucesso da terapia. Abaixo, temos uma melhor abordagem sobre cada um
deles.

TON/TOFF OU CICLO ON/CICLO OFF

Considerando-se que a corrente eltrica est sendo usada com o ob-


jetivo de promover a contrao muscular dos antagonistas do espstico a
fim de inibir a contrao do mesmo, sempre que houver a emisso da cor-
rente eltrica, haver tambm a contrao do msculo que est sendo esti-
mulado. Desta forma, o parmetro TON ou ciclo On definir qual ser o tempo
de contrao do msculo, enquanto o TOFF ou ciclo Off definir qual ser o
tempo de repouso do mesmo. Pode-se entender que estes parmetros defi-
nem o tempo de cada repetio da contrao dentro de uma srie do exerc-
cio proposto.
Nunes, Quevedo e Magdalon (2008) utilizaram a razo TON/TOFF de 5 s/
10 s para investigar os efeitos da NMES sobre o fortalecimento do m. tibial
anterior, a amplitude de movimento passiva do tornozelo e a funo motora
grossa de crianas hemiparticas espsticas e concluram que o uso deste
recurso um importante coadjuvante no tratamento fisioteraputico destas
crianas.

RAMPAS DE SUBIDA E DESCIDA E TEMPO DE SUSTENTAO

A espasticidade velocidade-dependente. Se o msculo espstico for


alongado brusca ou repentinamente, apresentar uma exacerbao do tnus,
piorando o quadro. Sendo assim, o clnico deve lembrar que ao promover
uma contrao muscular eletricamente induzida num paciente espstico, o
aumento da carga eltrica oferecida ao mesmo dever ser gradativo e lento,
para se evitar este tipo de resposta. A nossa experincia clnica sugere que
a rampa de subida deve ser da ordem de 4 a 5 s, no mnimo.

FREQUNCIA DE PULSOS OU DOS BURSTS

H duas consideraes importantssimas a serem realizadas acerca


da frequncia de emisso dos pulsos ou dos bursts.
Est bem definido pela literatura que correntes que apresentem fre-
quncia inferiores 20 Hz (aproximadamente) promovero contraes mus-
culares clnicas, pois a taxa de repetio da emisso dos potenciais de ao
insuficiente para manter um msculo contrado.
Em contrapartida, frequncias muito altas, da ordem de 80-100 Hz ou
mais, ocasionam o surgimento precoce da fadiga.

225
Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) e estimulao eltrica funcional (FES) Captulo 12

Desta forma, fica indicado para estes casos que se utilize frequncias
entre 20 e 60 Hz.
H ainda autores que afirmam haver uma relao entre a frequncia
utilizada e o tipo de fibra muscular a ser recrutada. Segundo estes autores,
dentro da janela de frequncia til (20-60 Hz), valores mais prximos aos
basais seriam mais especficos s fibras do tipo I, enquanto frequncias mais
altas recrutariam mais fibras do tipo 2. Considerando esta afirmao, torna-
se vivel conhecer a composio do msculo a ser tratado, para definir-se
qual seria a melhor frequncia.

TEMPO DE DURAO DA TERAPIA

Muitos clnicos se perguntam qual seria o tempo adequado para a rea-


lizao da NMES. Essa dvida pertinente, afinal um dos parmetros clni-
cos a ser definido. No entanto, importante que se considere que todo traba-
lho muscular exige energia, de forma que a primeira atitude que deve ser
tomada a avaliao das condies gerais do msculo a ser estimulado. Nor-
malmente, um paciente que apresenta espasticidade, apresenta diminuio
do trofismo muscular. Alm disso, a falta de controle motor e de utilizao dos
grupos musculares envolvidos com a rea acometida, impem estes grupos
a condio de fadigarem-se mais precocemente que o convencional.
Sendo assim, sugerimos que seja feita a estimulao eltrica pelo
tempo que for possvel ao paciente, respeitando-se os nveis de fadiga, ou
seja, a partir do momento que o paciente referir dificuldade para manter a
contratilidade muscular, diminuio da capacidade de gerar fora, apresen-
tar clnus e/ou queixar-se de mialgia, deve-se encerrar o procedimento.
Pesquisadores que apresentaram resultados positivos em seus ensai-
os clnicos usaram tempos de tratamento da ordem de 15 a 30 min por
sesso23,50.

AMPLITUDE

A amplitude de um pulso eltrico refere-se altura deste pulso num


plano cartesiano amplitude x durao de pulso. Quanto maior for a amplitu-
de, maior ser a carga eltrica oferecida ao msculo. Desta forma, deve-se
buscar oferecer uma quantidade de carga suficiente para promover-se uma
contrao muscular capaz de vencer a hipertonia do msculo espstico. Des-
ta forma, evitam-se maiores desconfortos ao paciente e pode-se obter os
resultados esperados do tratamento.

ELETRODOS

Considerando-se o uso das correntes FES, Russa ou Interferencial


para a NMES, deve-se optar por eletrodos autoadesivos, que apresentam
grande praticidade para o uso clnico, uma vez que no precisam de meios
de interface entre si e a pele, alm apresentarem tima fixao. Outra pos-
sibilidade o uso de eletrodos de borracha siliconada, impregnada em car-
bono ( necessria a utilizao de gel condutor de corrente eltrica entre

226
Captulo 12 Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) e estimulao eltrica funcional (FES)

este tipo de eletrodo e a pele do paciente, alm de fitas adesivas para ser
feita a estabilizao dos eletrodos sobre os pontos motores).
A segunda forma de abordagem para a utilizao das correntes eltri-
cas com o objetivo de controlar a espasticidade embasa-se na supresso do
estoque energtico do msculo espstico, de forma que independente das
alteraes do controle motor que so responsveis pela promoo da
espasticidade, o msculo acometido no ter subsdios energticos para man-
ter o tnus elevado. Esta forma de abordagem bastante deselegante,
uma vez que sero utilizados parmetros voltados para a promoo da fadi-
ga, no menor tempo possvel, o que gera uma estimulao extremamente
desconfortvel.
Normalmente, lana-se mo deste tipo de aplicao quando a
espasticidade severa e a tentativa de control-la pela inibio recproca
frustrada. No entanto, levando-se em conta as especificidades do paciente
portador de PC, talvez seja prudente abortar esta tcnica.

CONTRA-INDICAES E CUIDADOS PARA O USO DA NMES

Doena ou leso de placa motora ou neurnio motor inferior impe-


dindo o potencial de ao no msculo ou fibra nervosa;
Dficit sensorial devido o risco de leses cutneas e/ou distrbios
cognitivo que possam atrapalhar a compreenso e colaborao do
indivduo com relao a aplicao da NMES;
Feridas abertas, Irritaes Cutneas, Infeces, Neoplasias, para
no agravar essas condies devido o efeito circulatrio da NMES;
Aplicaes sob regio torcica devido o funcionamento dos rgos
vitais internos, assim como portadores de marcapasso cardacos
ou indivduos com histria de disritmia cardaca;
Em tero gravdico ou regio lombar ou perineal durante a gravi-
dez, risco de provocar contraes uterinas;
Em locais de distrbios vasculares perifricos devido o risco de
embolia e sob tecido adiposo com nvel alto de estimulao provo-
cando reaes autnomas.

EVIDNCIA CIENTFICA E ATUALIZAO

Atualmente com estudos utilizando a EENM na paralisia cerebral pode-


mos identificar os seus respectivos efeitos clnicos, como: reduo da rigidez
e espasticidade, reduo da co-ativao (co-contrao) da musculatura anta-
gonista, aumento da amplitude de movimento, fortalecimento muscular para
aumentar o recrutamento de fibras musculares e aumentar o tempo de movi-
mento coordenado51. Porm a aplicao destas tcnicas na populao com PC
torna-se dificultada pelo fato de muitos dos resultados serem casos ou estu-
dos no controlados e, portanto, no poderem ser aplicveis a esta populao
em geral. Por outro lado, no entanto, podemos observar que alguns estudos
nos trazem resultados que demonstram razes para ficarmos otimista com o
valor teraputico da estimulao eltrica na paralisia cerebral.
Recentemente alguns estudos tm mostrado o efeito da aplicao da
EENM para uso de membros superiores, destacando por meio deste a dimi-

227
Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) e estimulao eltrica funcional (FES) Captulo 12

nuio da espasticidade e o aumento da funo manual. Assim, quando ava-


liado o uso da EENM e da rtese, os autores buscaram investigar se o au-
mento da funo manual ocorria devido ao efeito da EENM ou pelo uso de
rteses ou por uma combinao dos dois mtodos. Para este estudo foram
avaliados 24 indivduos com hemiplegia espstica, a estimulao eltrica
fora aplicada nos msculos extensores de cotovelo, punho e dedos, utilizan-
do durao de pulso de 200ms e amplitude de 30-40 mA, com 2 sesses de
30 minutos de durao dirio por 6 meses. Ao final do estudo notou-se que
o uso combinado da estimulao eltrica e da rtese representam um mto-
do rpido e efetivo, que de acordo com os autores no s a amplitude de
movimento de punho e dedos melhorou, mas tambm a velocidade dos mo-
vimentos, com os pacientes mostrando melhor controle sobre a extremidade
de membros superiores, diminuindo desta forma a necessidade de procedi-
mentos cirrgicos. Esta melhora manteve-se por 2 meses aps o final do
tratamento52..
Barbosa & Mancini, (2008)53 avaliaram o efeito teraputico da estimu-
lao eltrica superficial de extensores de punho ou flexores e extensores de
punho na funo manual de 2 crianas com paralisia cerebral. Os autores
citam que houve ganhos significantes na performance da funo manual em
ambas as crianas, principalmente com a estimulao combinada de flexores
e extensores de punho, porm a performance diminuiu aps a retirada da
interveno.
Em outro estudo recente foi avaliado o uso da EENM em membros
inferiores comparando com o exerccio voluntrio para o aumento de fora
muscular em crianas com paralisia cerebral - diparticas espasticas, utili-
zando como parmetros para o grupo da estimulao eltrica: durao de
pulso entre 5 200 ms, amplitude de 20 mA e freqncia de 50 Hz com
baixas repeties e 50% da contrao isomtrica voluntria mxima, aplica-
do no msculo Quadrceps e Trceps Sural. J o grupo praticante do exerccio
voluntrio realizavam 1 srie de 15 repeties da contrao isomtrica vo-
luntria mxima. Ambos os grupos participaram do programa de tratamento
durante 12 semanas. Desta forma o treino de foras nos indivduos com PC
sugeriu que o uso da estimulao eltrica pode ser mais eficaz do que o
exerccio voluntrio para a produo do ganho de fora, sendo este o primei-
ro estudo a mostrar quantitativamente o ganho de fora com o uso da EENM
na PC54.
Posteriormente, em outro estudo, o autor comparou os efeitos da
EENM de baixa intensidade do msculo Quadrceps femoral em crianas com
paralisia cerebral de duas formas: recondicionamento de treinamento em
longo prazo do msculo versus assistida em tempo real durante o movimen-
to. Foram avaliadas cinco crianas, utilizando estimulao de superfcie. Os
autores concluram que em crianas com paralisia cerebral, a estimulao
eltrica mais benfica na formao em longo prazo do que quando usado
como um movimento assistido em tempo real. Embora a fora muscular no
fora afetada, atributos mais centralmente, como a co-contrao so melho-
radas55.
Kang et al, (2007)56 avaliou o efeito da EENM adjuvante a toxina
botulnica tipo A em crianas com paralisia cerebral diparticas espsticas.
Foram avaliadas 18 crianas com deformidade de p eqino tratadas com
aplicao da toxina botulnica tipo A. A amostra do estudo foi dividida em
dois grupos, sendo o primeiro com 7 crianas que receberam EENM aps a

228
Captulo 12 Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) e estimulao eltrica funcional (FES)

aplicao do botox e o segundo grupo composto por 11 crianas que foram


atribudos somente com o tratamento da toxina botulnica. Os autores con-
cluram ao final do estudo que o tratamento adjuvante da EENM por um
curto perodo aps a aplicao da injeo de toxina botulnica tipo A mos-
trou melhora rpida da amplitude de movimento e manuteno da melhora
da marcha.
Por sua vez quando avaliado o efeito da FES dos msculos dorsiflexores
e quadrceps femoral em 14 crianas com paralisia cerebral divididas em
dois grupos, sendo o primeiro grupo submetido a 2 semanas de EENM segui-
das de 8 semana do uso da FES diariamente para analise da marcha, j o
segundo grupo permaneceu em atendimento fisioterapeutico convencional.
Ao final do estudo foi observado que a aplicao da FES em crianas com
paralisia cerebral, que recebe um suporte adequado, pode ser uma opo de
tratamento prtico para melhorar a cinemtica da marcha57.
Em uma reviso da literatura foi observado que as vantagens da tc-
nica de Estimulao eltrica superficial so: no requerer cirurgia e poder
ser aplicado em casa pelo paciente ou cuidador. As desvantagens da estimu-
lao eltrica superficial so: altos nveis de carga (100 mA para 0.2 ms)
frequentemente usados, resultando em dor pelo nociceptores cutneos se-
rem estimulados; freqentes estimulaes de msculo no segmentado ou
seja relativamente no seletivos, podendo no estimular todos os msculos
que se destina, especialmente msculos profundos; a assistncia ao pacien-
te pode ser necessrio colocar e retirar os equipamentos, e colocao preci-
sa de eletrodos sobre pontos motores para atingir repetvel respostas
motoras51.
Alm disso, foram levantados importantes fatores para o sistema de
estimulao eltrica na paralisia cerebral: no deve ter equipamentos exter-
nos volumosos; mecanismos mais compactos e de leve peso; o paciente
necessita de uma forma fcil de ligar o sistema, dando uma sensao de
segurana de estar no controle, assim como ser capaz de parar a estimula-
o rapidamente se necessrio51.
Desta forma, para uma aplicao bem sucedida de estimulao eltri-
ca funcional como uma terapia de reabilitao necessrio de programas
versteis e de aparelhos portteis, at ento poucos sistemas podem ser
encontrados. Em um estudo foi apresentado o sistema Compex Motion, como
um dos equipamentos mais avanados para o desenvolvimento do sistema
de estimulao eltrica. De acordo com o autor o estimulador Compex Motion
foi criado para servir como um aparelho para diversas aplicaes que reque-
rem estimulao transcutanea (superficial). As principais caractersticas do
sistema so: portabilidade; cada unidade tem quatro canais de sadas de
estimulao, podendo ser combinados para formar uma unidade mltipla
com maior nmero de canais de estimulao; a durao de pulso, amplitude
e frequncia so independentemente controladas e podem ser alteradas du-
rante a estimulao em tempo real; os canais de estimulao so separados
galvanicamente; o aparelho possui uma bateria recarregvel, portanto a
durao total da estimulao limitada a aproximadamente 8 horas de esti-
mulao contnua; o estimulador pode ser conectado e controlado com qual-
quer sensor externo, sistema sensorial (biofeedback) ou equipamento de
laboratrio. O sensor de biofeedback contm trs eletrodos de superfcie
usados para medir a atividade eletromiogrfica voluntria de um msculo
em tempo real58,59.

229
Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) e estimulao eltrica funcional (FES) Captulo 12

O sistema do aparelho Compex Motion permiti que profissionais apli-


quem a FES para um nmero de pacientes que requerem nicos e diferentes
protocolos de estimulao, atravs de um carto chip inserido no aparelho,
para assim conter todas as informaes relevantes e necessrias para exe-
cutar o protocolo de estimulao, tais como os parmetros de estimulao,
sequencia de estimulao, processamento de sinal que precisa ser realizado
com os sinais dos sensores, sendo que ao trocar o carto chip a funo do
estimulador pode ser alterado para fornecer uma funo ou tratamento dife-
rente58-60.
Desta forma a autora cita que o estimulador Compex Motion um
sistema no-invasivo e pode ser facilmente aplicado em pacientes de dife-
rentes estgios de recuperao e reabilitao. O sistema Compex Motion
especialmente adequado para os tratamentos de reabilitao que so admi-
nistrados durante a reabilitao precoce, alm disso, pode tambm ser apli-
cado como um sistema de prtese nas atividades de vida diria58-59.
Mais recentemente e como futuras direes no estudo da estimulao
eltrica na paralisia cerebral a Fundao Alfred Mann est atualmente a de-
senvolver a Estimulao eltrica funcional Battery-Powered Microstimulator
(FEBPM) para atender a necessidades. Este microestimulator de prxima
gerao alimentado por uma bateria de ltio-ion recarregvel dentro de
cada um dos dispositivos implantveis, e recebe comandos de uma unidade
remota de controle mestre por freqncia de rdio sem fio de comunicao.
O sistema foi concebido para proporcionar estimulao sincronizado por v-
rios dispositivos, permitindo coordenao da funo. O implante do disposi-
tivo de aproximadamente 3,6 milmetros de dimetro e 27,5 milmetros de
comprimento, e implantado atravs de um procedimento minimamente
invasivo. O carregamento do implante de bateria ocorre em uma intermiten-
te base usando um sistema no-invasivo, que capaz de carregar vrios
dispositivos simultaneamente. De acordo com o artigo espera-se que este
dispositivo permita um desempenho superior ao paciente51.
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233
CAPTULO 13

TERAPIA POR CONTENSO INDUZIDA

Rodrigo Deamo Assis

1. INTRODUO

A Terapia por Contenso Induzida Constraint-induced Movement


Therapy uma teraputica de origem norte-americana, que se baseia na
aquisio de padres motores para o membro superior de pacientes acome-
tidos por uma leso enceflica adquirida, atravs da associao de um trei-
namento intensivo de duas semanas consecutivas com o uso de uma luva no
membro superior no-afetado durante 90% do dia1.
Esta teraputica vem sendo utilizada amplamente no processo de rea-
bilitao de pacientes com leses enceflicas adquiridas, dentre elas pode-
se destacar a paralisia cerebral, por ser uma teraputica padronizada. A
princpio ser elucidado como ocorre o tratamento para pacientes adultos, e,
em seguida distutir-se- as diferenas entre o protocolo utilizado para a
populao adulta e para a populao infantil .

2. HISTRICO E A SUPERAO DA TEORIA DO DESUSO

A Terapia por Contenso Induzida (TCI) uma teraputica que visa


recuperao sensrio-motora do membro superior partico do paciente atra-
vs da superao da teoria do desuso learned nonuse, na qual incentiva o
paciente a utilizar o membro superior afetado, atravs do uso de uma
contenso no membro superior no-afetado (que pode ser uma tipia ou
luva), estimulando-o a realizar o uso ativo do membro superior partico,
sendo que esta teraputica um dos poucos tratamentos com resultados

235
Terapia por Contenso Induzida Captulo 13

baseados em evidncias, com segurana e sem efeitos adversos significati-


vos para o paciente2-9.
A TCI, desenvolvida pelo Dr. Edward Taub, uma interveno tera-
putica utilizada inicialmente para o tratamento do membro superior partico
em pacientes com dficit funcional associado a um acidente vascular
enceflico (AVE) e baseia-se na combinao de um programa de treina-
mento intensivo associado contenso do membro superior no-afetado,
evitando o desuso10-12.
O estudo desta tcnica teve incio em 1940, e Taub comeou a estu-
dar o efeito de leses unilaterais do trato piramidal em primatas1,13-16. Taub e
colaboradores perceberam que os primatas desistiam de usar o membro su-
perior afetado aps algumas tentativas e comeavam a desenvolver tcnicas
compensatrias com o membro superior no-afetado, este evento recebeu a
denominao de teoria do desuso15,17,18. Nos estudos experimentais foi reali-
zada uma rizotomia dorsal para um dos membros superiores, que resultou
na desaferentao e perda sensorial do mesmo, os primatas desaferentados
nunca mais utilizavam o membro superior aps a cirurgia, a no ser quando
eram forados a us-lo, por causa da contenso no membro superior no-
afetado, e caso esta contenso fosse mantida de uma a duas semanas con-
secutivas, levava a uma mudana permanente na habilidade do uso do membro
superior desaferentado, revertendo o quadro motor da teoria do desuso 19-22.
A existncia da teoria do desuso em pacientes com sequelas motoras
de uma leso enceflica adquirida est associada a desordens sensoriais e
heminegligncia, que acarretar ao paciente uma diminuio da atividade
motora do membro superior partico causando, simultaneamente: (A) ten-
tativas motoras sem sucesso, devido a uma dor ou incoordenao, levando o
paciente a possuir uma habilidade mascarada do movimento; (B) um com-
portamento compensatrio com o membro superior no-afetado, ocasionan-
do uma atrofia muscular no membro superior partico por desuso; e (C)
uma contrao das zonas de representao cortical, porm atravs da TCI a
teoria do desuso poder ser revertida18,20, ilustrado na Figura 1.

Figura 1: Esquematizao da teoria do desuso


Dificuldade p ara Contrao d as zo nas
r ealizao do Menos de
movime nto movimento representao
cortical

Diminuio
da
ativid ade
AVE, Tentati vas motoras se m Supr esso comportamental TEORIA
motora
PC, e DO
suce sso, devido a dor ou
TCE incoo rdena o motora ha bilidade mascarada DESUSO

Comportame nto Fraque za


comp ensatrio Reforo p ositivo muscular

Legenda: AVE: acidente vascular enceflico, PC: paralisia cerebral, TCE: traumatismo crnio enceflico.

236
Captulo 13 Terapia por Contenso Induzida

O primeiro estudo clnico da TCI foi em 1989, onde foram


observados os efeitos teraputicos em 25 pacientes adultos que fizeram
uso da contenso por duas semanas consecutivas durante 90% do dia e
na dcada de 90 23 , Dr. Taub adicionou ao protocolo a quantidade de seis
horas dirias de prtica supervisionada19.
O ensaio clnico Extremity Constraint-induced Movement Therapy
Evaluation (EXCITE) a pesquisa de maior relevncia na TCI2,24,25 , pois
foi um estudo randomizado que explorou o uso da TCI para avaliar a
melhora da funo do membro superior partico em pacientes com AVE
crnico, com o intuito principal de determinar se esta tcnica melhoraria
a capacidade funcional desses pacientes quando comparada ao tratamento
convencional. O resultado deste ensaio clnico confirmou o benefcio do
uso da TCI, com uma reduo significativa da incapacidade funcional do
membro superior partico que foi mensurado pelas avaliaes: Wolf
Motor Function Test e Motor Activity Log. O benefcio motor estendeu
at um ano aps a interveno teraputica, independente de outros fatores
como idade, sexo e dficit funcional prvio do membro superior afetado
e este estudo teve como benefcios: a padronizao da prtica das tarefas
adaptadas, comprovao da eficcia da TCI em relao reabilitao
convencional e compreenso do seu conceito fisiopatolgico e hoje h
estudos que comprovam a sua eficcia em pacientes hemiparticos com
paralisia cerebral26-38.

3. DESCRIO DO PROTOCOLO DA TCI

O protocolo de atividades e de execuo da TCI ocorre de modo


estruturado e padronizado, sugerindo que a tcnica seja executada do mesmo
modo em todos os pacientes em qualquer lugar do mundo.
importante salientar que para a tcnica seja caracterizada como TCI
obrigatrio a presena das seguintes caractersticas: (A) treinamento
intensivo, (B) uso de contenso, (C) utilizao do treino das tarefas adaptadas,
e (D) do pacote de transferncia.
OBS: A descrio do protocolo, a seguir, foi traduzida para o portugus
do Manual de treinamento da TCI elaborado pela Universidade do Alabama,
sob a orientao e permisso do Dr. Taub.

3.1. Durao do tratamento


Atualmente utiliza-se o protocolo de duas semanas consecutivas com
trs horas dirias de prtica de supervisionada, onde os pacientes so
classificados conforme o quadro abaixo.
Para se quantificar a amplitude de movimento da articulao a ser
testado o movimento deve ser iniciado a partir da mesma em repouso, no
obrigatoriamente da posio neutra.

237
Terapia por Contenso Induzida Captulo 13

Quadro 1: Classificao dos pacientes

Ombro Cotovelo Punho Dedos Polegar

Grade 2 Flexo, Extenso Extenso Extenso de to- Extenso ou ab-


abduo > 45 > 20 com > 20 das as articula- duo do polegar
flexo de es > 10 > 10
90

Grade 3 Flexo, Extenso Extenso Extenso de to- Extenso ou ab-


abduo > 45 > 20 com > 10 das as articula- duo do polega
flexo de es, de pelo > 10
90 menos 2 dedos,
> 10

Grade 4 Flexo, Extenso Extenso Extenso de, no Extenso ou ab-


abduo > 45 > 20 com > 10 mnimo 2 dedos, duo do polegar
flexo de > 0 e < 10 > 10
90

3.2. Uso da contenso


Pode-se ser utilizada tanto uma tipia como uma luva, sendo que a
diferena entre as duas que com o uso da luva o paciente mantm as suas
reaes de equilbrio e proteo, porm em estudos controlados foi observa-
do diferenas entre o uso da luva ou da tipia.
importante ressaltarmos que o uso da contenso serve para lem-
brar o paciente que o mesmo dever utilizar o membro superior afetado o
mximo possvel no ambiente fora da clnica, e somente retir-la em situa-
es do cotidiano (higiene pessoal, alimentao e descanso) e em momentos
que envolvam um risco a sade o paciente.

3.3. Treino das tarefas adaptadas


O treino das tarefas adaptadas (TTA) shaping procedures, um
mtodo de treinamento que conduz a um aprendizado motor, onde o objeti-
vo motor ou comportamental alcanado dentro de pequenos passos, seja
atravs de sucessivas aproximaes ou onde a tarefa torna-se gradualmente
mais difcil (de acordo com a capacidade motora do paciente).
As atividades do TTA tm o efeito de aperfeioar a prtica das tarefas
adaptativas dentro de um formato sistemtico, estandardizado e quantificvel;
sendo visto como uma melhora da prtica da reabilitao fsica.
Todas as atividades do TTA possuem quatro caractersticas:

Feedback: conhecimento especifico dos resultados do paciente dentro


das tarefas.

Treinamento coaching: sugestes verbais especficas para aumentar


o desempenho motor do paciente.

Modelamento modeling: quando o terapeuta demonstra a tarefa


com o propsito de aumentar a performance do paciente.

Encorajamento encouragement: motivao verbal ao paciente (ex.


muito bem, no desista).

238
Captulo 13 Terapia por Contenso Induzida

O critrio de seleo do tratamento para cada paciente deve seguir os


seguintes critrios: (A) movimentos especficos das articulaes em que h o
maior dficit, (B) movimento das articulaes onde o terapeuta acredita ha-
ver o maior potencial de ganho, (C) preferncia do paciente entre as ativida-
des para aquelas mais utilizadas em sua vida diria e (D) as atividades tor-
nam-se mais difceis quando o paciente alcana um desempenho constante
dentro da mesma tarefa, caso no haja ganho motor a atividade dever
continuar a mesma.
A seguir sero elucidadas algumas das atividades utilizadas no TTA.

A) ARGOLA:

Descrio da atividade: so utilizadas argolas plsticas e um tubo. O


paciente deve colocar as argolas no tubo que pode ser segurado pelo tera-
peuta ou colocado na mesa.

Progresso:
O tubo pode ser movido para mais longe para aumentar a extenso
do cotovelo.
O tubo pode ser colocado em um local mais alto para aumentar a
flexo de cotovelo.
O tubo pode ser movido para o lado mais afetado para aumentar a
abduo horizontal do ombro.

Variaes do feedback:
Nmero de argolas colocadas no tubo com tempo livre
Tempo pr-estabelecido para colocar as argolas no tubo.

Movimentos enfatizados:
Pina.
Extenso de pulso.
Extenso de cotovelo
Flexo de ombro

B) BLOCOS EM CIMA DA CAIXA:

Descrio da atividade: so utilizados blocos e uma caixa. O paciente


instrudo a colocar os blocos em cima da caixa.

Progresso:
A caixa pode ser movida mais distante para realizar extenso do
cotovelo.
Pode-se utilizar blocos grandes ou pequenos.

Variaes do feedback:
Nmero de blocos colocados na caixa com tempo livre
Tempo pr-estabelecido para colocar os blocos na caixa.
Movimentos enfatizados:

239
Terapia por Contenso Induzida Captulo 13

Pina
Extenso de punho
Extenso de cotovelo
Flexo de ombro

C) VIRANDO DOMINS:

Descrio da atividade: utilizado um jogo de domin. As peas so


colocadas em frente do paciente e o mesmo instrudo a pegar e virar as
peas utilizando a prono/supinao. Para que o movimento ocorra perfeita-
mente permitido que o paciente descanse o antebrao na mesa durante a
execuo da tarefa.

Progresso:
Colocar as peas mais distantes
Usar peas maiores ou menores
Colocar as peas dentro de uma caixa

Variaes do feedback:
Nmero de peas com tempo livre
Tempo pr-estabelecido para virar as peas

Movimentos enfatizados:
Pina lateral
Extenso de punho
Prono/supinao
Flexo de ombro (se realizado dentro da caixa)

4. Treino das tarefas gerais


O treino das tarefas gerais (TTP) task practice, constituem as ativi-
dades referentes ao dia a dia do paciente e tem como objetivo promover o
aumento do uso do membro superior durante atividades funcionais.
As atividades so realizadas continuamente durante 15 30 minutos,
aps a seleo da atividade, a mesma deve ser realizada durante toda a
interveno e somente ser substituda caso seja desagradvel ao paciente
ou no se torne muito fcil para o mesmo.
Possuem as mesmas caractersticas da prtica de tarefas adaptadas:
feedback, treinamento, modelamento e encorajamento e durante as ativida-
des bimanuais o terapeuta deve auxiliar o paciente.
Alguns exemplos da TTP:

A) ARRUMANDO A MESA:

Descrio da atividade: o paciente fica em p e de frente para a mesa


e os seguintes itens devem ser colocados no meio da mesa: 4 copos, 4
pratos, 4 apoio de pratos e 4 guardanapos desenrolados. O paciente ins-
trudo a arrumar a mesa para uma refeio e os guardanapos devem ser
dobrados ao meio e ao meio novamente.
Progresso:

240
Captulo 13 Terapia por Contenso Induzida

O peso do prato pode ser mudado, do leve para o mais pesado


O nmero de itens pode variar
Podem-se acrescentar novos itens, ex: colher, garfo, ou sofisticar a
mesa, ex: prato de salada
Podem-se usar anis de guardanapo para aumentar a dificuldade

Feedback:
Aumentar o nmero de itens e manter o tempo
Delimitar a posio final dos objetos para colocao da mesa

B) CORTANDO O ALIMENTO:

Descrio da atividade: o paciente senta em frente a mesa com uma


faca e uma comida de simulao. O paciente instrudo a cortar a comida
(pode ser em fatias ou pedaos) e depois despreza as peas em container.

Progresso:

A comida pode ser estabilizada pelo terapeuta ou por uma mesa de


pregos
Os pacientes mais acometidos devem iniciar a atividade com ali-
mentos mais macios
O garfo pode ser fixado a mo do paciente com auxilio de um velcro
Recomenda-se que se utilize uma torta ou queijo

Feedback:
Nmero de fatias com tempo estabelecido
Aumentar a fora prensil atravs de alimentos mais resistentes

5. Pacote de transferncia
O pacote de transferncia transfer package constitui em tcnicas
comportamentais utilizadas no protocolo da TCI para aumentar a utilizao
do membro superior afetado fora do ambiente clnico, sendo constitudo das
seguintes atividades: contrato comportamental, prtica domiciliar, tarefa de
casa, dirio do paciente e pela avaliao Motor Activily Log.

A) Contrato Comportamental

O contrato comportamental (CC) visa aumentar a aderncia do pa-


ciente com a filosofia da TCI alm do laboratrio.
O objetivo fazer com que o paciente utilize o brao afetado duran-
te 90% do dia.
Deve ser introduzido ao paciente ao final da terapia no primeiro dia
de tratamento.
realizado no primeiro dia de tratamento e refeito no primeiro dia
da segunda semana do tratamento.
Este dirio deve ser feito de forma separada para os dias da sema-
na e para o final de semana.

241
Terapia por Contenso Induzida Captulo 13

As atividades listadas no CC so distribudas em trs categorias:


(A) uso somente do brao afetado, (B) uso de ambos os braos e
(C) uso somente do brao no-afetado.
Deve ser enfatizado ao paciente que o uso do brao afetado fora do
laboratrio to importante quanto o uso do mesmo dentro do
laboratrio.
importante usar o mximo o brao afetado, porm segurana
vem em primeiro lugar.
O terapeuta deve sempre indagar o paciente se o mesmo est res-
peitando o CC.
Algumas atividades do CC podem necessitar de auxilio de um
cuidador, portanto um novo item deve ser adicionado ao CC: ativi-
dades realizadas com auxilio de um cuidador. O cuidador tambm
dever ter um CC.
O CC um acordo formal entre o terapeuta e o paciente e deve ser
levado a srio.

B) Prtica Domiciliar

O propsito da Prtica Domiciliar (PD) o de fazer o paciente utili-


zar o brao afetado enquanto estiver fora do laboratrio.
A PD utilizada nas seguintes situaes: (A) quando o dirio do
participante sugere que o mesmo encontra-se inativo por longos
perodos, e (B) quando o paciente terminou o protocolo de trata-
mento e as PDs so utilizadas para manuteno.
As PDs so as TTA e, ou TTG.
Uma variedade de PD deve ser exposta ao paciente e o mesmo
deve escolher quais sero mais fceis de serem realizadas em casa.

C) Tarefas de Casa Home Skill Assignment

A tarefa de casa (TC) um processo de transferncia usado para


encorajar o uso do brao afetado durante as atividades de vida
diria fora do laboratrio.
A TC aplicada no incio de cada dia do tratamento comeando no
segundo dia de tratamento.
A TC pode eliminar o uso da PD.
O terapeuta no deve demandar vrias TC e PD para o paciente, a
fim de evitar uma fadiga.
A TC no aplicada no primeiro dia de tratamento, pois o primeiro
dia para o paciente se focar ao CC.
A TC pode mudar diariamente.
No dia seguinte o terapeuta e o paciente revem o desempenho da
TC.

A seguir so listados alguns exemplos de TC que podem ser realiza-


das no banheiro. A TC pode ser elaborada segundo as necessidades do
paciente.

242
Captulo 13 Terapia por Contenso Induzida

Banheiro
Usar o sabonete
Usar a toalha para se secar
Retirar a toalha do gancho
Usar a descarga
Levantar e abaixar a tampa do vaso sanitrio
Desenrolar o papel higinico
Aplicar uma loo no corpo
Usar leno de papel
Abrir o creme dental
Escovar os dentes
Aplicar o creme dental na escova
Abrir e fechar o chuveiro
Abrir e fechar o Box

D) Dirio

Os objetivos do dirio so: (1) monitorar a aderncia do paciente


ao protocolo da TCI fora da clnica, (2) aumentar a conscincia do
paciente para o uso do brao afetado e (3) prover ao paciente e
terapeuta oportunidades de se criarem solues para as atividades
fora do laboratrio.
O dirio deve ser feito pelo paciente aps a sada da clnica at o
retorno do mesmo no dia seguinte.
realizado um dirio para os dias da semana e outro para o final de
semana.
O paciente instrudo a escrever no dirio todas as atividades que
foram realizadas por ele fora do laboratrio.
O tempo aproximado para a realizao de cada atividade deve ser
marcado.
O terapeuta deve indagar ao paciente se as atividades realizadas
foram realizadas com sucesso, com ou sem auxlio e com ou sem a
luva.

E) Avaliao Motor Activity Log

A avaliao Motor activty Log (MAL) um questionrio estruturado


que visa examinar a quantidade e qualidade do uso do brao afeta-
do fora do laboratrio.
Possui duas escalas: quantidade de uso amount scale que quantifica
a freqncia do uso do brao afetado e qualidade de uso how well
scale que quantifica o quo bom est a funo deste brao.
Deve ser respondido pelo paciente.
A pontuao de cada pergunta varia de zero at cinco pontos, po-
dendo existir pontuao com 0.5.
A escala de quantidade administrada no primeiro e ltimo dia de
tratamento e a escala de qualidade do movimento administrada
diariamente.
Para o calculo da pontuao deve-se somar todas as perguntas e
dividir pelo nmero de perguntas perguntadas, que ir produzir um
escore de zero at cinco pontos.

243
Terapia por Contenso Induzida Captulo 13

6. TERAPIA POR CONTENSO INDUZIDA NA POPULAO INFANTIL

Em relao ao protocolo da TCI na populao infantil ainda h muita


discordncia entre os estudos publicados, principalmente em relao : a
idade que o paciente deve ter para iniciar o tratamento, uso da contenso e
intensidade do tratamento26-31,33.
Antes de iniciarmos a nossa discusso importante lembrarmos a
principal diferena entre o paciente adulto e infantil: o engrama corporal,
isto , a vivncia ou memria do movimento de como era executado de
forma correta antes da leso neurolgica, deste modo conclumos que a
criana com paralisia cerebral no possui o seu engrama corporal formado e
por isso a TCI ter algumas modificaes, entretanto o sistema nervoso
imaturo possui maior plasticidade15,32,35.

6.1 Contenso
Para evitar o uso do membro superior no afetado, a criana estar
utilizando um gesso que se estende desde o brao para as pontas dos dedos.
Este gesso feito de um material leve e de fibra de vidro, bivalvular, desen-
volvido de forma que possa ser removido. Um inconveniente que o gesso
deve que ser mantido longe da gua, tornando os banhos inconvenientes27,37.
O gesso aberto apenas uma vez por semana, ao final da primeira
semana, para verificar a integridade da pele com auxlio de uma tesoura27.

6.2 Treino das Tarefas Adaptadas


O TTA selecionado considerando-se 1) a famlia e os objetivos da
criana, 2) as propriedades intrnsecas de uma atividade motivadora, 3) pro-
moo da independncia pela aquisio de idade adequado de auto-ajuda, e
4) os movimentos que os terapeutas acreditam que tm o maior potencial de
melhoria27,36,38.
realizado no mbito da execuo explcita (por exemplo, a pintura
de dedo, estourando bolhas de sabo com um dedo, batendo uma fileira de
bolas sequencialmente com um martelo de brinquedo). O feedback imedia-
to, mas ele ainda est na forma de sorrisos, abraos, outros gestos de apoio,
aplausos e palavras de aprovao. As crianas, muitas vezes, se esforam
em uma tarefa designada, mas logo que a criana fica entediada ou desaten-
ta, a tarefa alterada. No entanto, se uma criana simplesmente se recusa
a tentar porque a tarefa difcil, o terapeuta qualificado tem de decidir se
melhor convencer a criana a tentar ou se melhor mudar as tarefas. As
atividades so geralmente em forma de alcanar, agarrar, segurar, manipular
um objeto inclinando-se para colocar peso em um brao e fazendo gestos
com as mos. Em crianas acima de oito anos de idade o TTA pode ser o
mesmo que aplicado na populao adulta.

6.3 Pacote de transferncia


A necessidade de transferir os ganhos teraputicos da clnica para a
situao do mundo real bvia27,34,36,38. Tal como acontece com os adultos
muitas vezes h uma diferena muito grande entre o que uma criana com
uma deficincia motora pode fazer quando solicitado e o que eles realmente
fazem espontaneamente na situao de vida. Com as crianas, como aconte-
ce com os adultos, h um nmero de tcnicas para preencher essa lacuna: a
realizao do uso das tarefas de casa para a criana; alistamento da coope-

244
Captulo 13 Terapia por Contenso Induzida

rao dos pais atravs do uso de um dirio (a formao dos pais para admi-
nistrar alguns dos procedimentos teraputicos fundamental); prestao de
atribuies de tarefas a serem realizadas pela criana nos finais de semana
e; uso de uma verso peditrica da avaliao MAL que se chama Pedicatric
Motor Activity Log (PMAL), onde os pais devem responder as questes.

7. CONCLUSO

A TCI no claramente uma resposta completa ao dficit motor en-


volvendo acometimento motor assimtrico do membro superior na paralisia
cerebral. No entanto, os estudos demonstram que a funo motora pode ser
melhorada substancialmente na maioria dos casos em crianas de oito me-
ses a oito anos de idade. A melhoria maior do que em adultos aps aciden-
te vascular cerebral, pois est claro que h maior plasticidade do sistema
nervoso central.

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34. Charles JR, Wolf SL, Schneider JA, Gordon AM. Efficacy of a child-
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35. Charles JR, Gordon AM. A critical review of Constraint-Induced Movement
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controlled, crossover trial. J Child Neurol. 2006;21:931-38.

247
CAPTULO 14

REALIDADE VIRTUAL NA PARALISIA CEREBRAL


Definio, tipos e possibilidades de interveno

Talita Dias da Silva, Carlos Bandeira de Mello Monteiro,


Ana Grasielle Dionsio Corra, Angelica Castilho Alonso,
Jlia Maria DAndra Greve

1. INTRODUO

O principal problema musculoesqueltico na Paralisia Cerebral (PC)


o alinhamento do corpo, seu sistema neuromuscular tem uma capacidade
alterada de coordenar vrios msculos em sinergias posturais, resultando
em problemas no sequenciamento, tempo de ativao de respostas postu-
rais e no ajuste postural imposto pelas exigncias ambientais1. A falta de
relao correta entre os segmentos do corpo repercute na dificuldade de
posicionamento do corpo com relao ao centro de gravidade e da base de
suporte, impedindo a criao e realizao de estratgias para movimentos
adequados2,3.
No entanto, devido s dificuldades motoras e sensoriais fundamen-
tal para a pessoa com Paralisia Cerebral a prtica de atividade fsica com
determinada adaptao ou diferenciaes, sendo que uma possibilidade de
viabilizar estas atividades ocorre por meio de tecnologias de apoio - dentre
elas destacam-se os ambientes de Realidade Virtual (RV)4-9.
O potencial para uso da RV como programa de interveno em crian-
as com PC tem uma perspectiva nova e eficaz para melhorar a auto-compe-
tncia e desempenho motor10. Segundo Monge Pereira (2012)1 a introduo
da RV na reabilitao de crianas e adolescentes com PC uma ferramenta
nova de tratamento com mltiplos objetivos funcionais.
Entendemos por RV a tecnologia computadorizada que proporciona
feedback sensorial artificial em um formato que o usurio obtm experin-
cias semelhantes a atividades e eventos que acontecem na vida real11,12,

249
Realidade Virtual Na Paralisia Cerebral - Definio, tipos e possibilidades de interveno Captulo 14

alm de proporcionar aprendizagem motora nas trs dimenses do espao,


correspondente ao movimento que se realiza no mundo real11.
De acordo com Azuma (1997)13, a RV uma tcnica avanada de
interface homem-mquina, onde o usurio pode navegar e interagir em um
ambiente sinttico tridimensional gerado por computador. O objetivo dessa
tecnologia recriar ao mximo a sensao de realidade para uma pessoa,
levando-a a adotar a interao como uma de suas realidades temporais.
Em ambientes de RV os canais multisensoriais (viso, audio, tato e
etc.) podem ser ampliados em intensidade, no tempo e no espao. Isso
ocorre com auxlio de dispositivos tecnolgicos como capacetes de visualiza-
o, luvas eletrnicas e Joysticks que permitem ao usurio navegar dentro
de um mundo virtual e interagir com objetos virtuais13,14. Desta forma, o
usurio pode explorar e manipular mundos virtuais imaginrios como se es-
tivesse fazendo parte dele.
Nos ltimos anos, verifica-se um interesse crescente desta tecnologia
como incentivo prtica de atividade fsica, assim como bastante utilizada
como ferramenta de interveno em programas de reabilitao motora e
cognitiva em diferentes deficincias6-9. A vantagem da RV que oferece opor-
tunidades a deficientes de vivenciar diversas situaes e de maneira indivi-
dualizada. Este novo paradigma de interveno apoiada por tecnologias pode
ser utilizado como uma forma de interveno fsica, cognitiva ou psicolgica
que se baseiam no uso de jogos e ambientes virtuais para viabilizar funo a
diferentes deficincias15,16.
A RV oferece uma srie de vantagens em relao aos mtodos con-
vencionais, para possibilitar a participao de deficientes16:
Representaes visuais, auditivas e cinestsicas que motivam o par-
ticipante e tornam a atividade mais empolgante;
Feedback imediato e medidas objetivas dos movimentos, como, por
exemplo, velocidade dos membros, amplitude de movimento, taxas
de acerto e/ou erro, pontuaes em jogos, entre outros16. Alm
disso proporciona estimulao multissensorial, o que de extrema
importncia na reabilitao dos indivduos com PC acarretando tam-
bm em benefcios para o desenvolvimento motor e cognitivo1;
Armazenamento dos dados coletados no computador, no qual ocor-
re a simulao e possibilidade de disponibiliz-los na Internet, para
acesso remoto;
Graduao da complexidade das tarefas de forma a aumentar ou
diminuir a carga cognitiva;
Realizao de atividades domiciliares no-assistidas, a fim de dimi-
nuir a dependncia pelo apoio de outros;
A interatividade proporciona diverso durante a prtica de ativi-
dade fsica, esporte e reabilitao motora das capacidades fun-
cionais 17,18;
Estmulo s funes cognitivas bsicas, tais como ateno, concen-
trao, memria, planejamento, clculo, entre outras atividades que
se relacionam quelas realizadas durante os jogos19;
Podem ser utilizados com pessoas de diferentes gneros, etnias e
faixas etrias, sendo facilmente empregados em contextos de in-
terveno escolar, hospitalar, ambulatorial, domiciliar e outros.
A repetio melhora a aprendizagem de habilidades motoras e fun-
cionais, j que a plasticidade dependente da prtica20.

250
Captulo 14 Realidade Virtual Na Paralisia Cerebral - Definio, tipos e possibilidades de interveno

A estratgia de adotar jogos para a prtica da atividade fsica, o es-


porte e possibilitar a prtica para crianas com PC visa incentivar e realizar
uma determinada ao funcional especfica enquanto se diverte17,18.
Com aplicao na maioria das reas do conhecimento, seno em to-
das, e com um grande investimento das indstrias na produo de hardware,
software e dispositivos especiais, a realidade virtual experimenta um desen-
volvimento acelerado nos ltimos anos e indica perspectivas bastante pro-
missoras para os diversos segmentos vinculados com o movimento21.
Rand et al. (2004)22 citam que os avanos tecnolgicos continuam
influenciando as prticas regulares de movimentos e enfatizam que ocasio-
nalmente so criadas novas ferramentas para interveno. A utilizao da
realidade virtual como instrumento de interveno nas deficincias uma
dessas novas ferramentas, onde as mudanas se direcionaram para uma
participao diferenciada em vrios esportes, alm de ser descrita como
uma prtica inovadora e que permite a incluso e realizao de atos funcio-
nais para diferentes deficientes23. Alm de favorecer a melhora do desempe-
nho fsico, os jogos tambm apresentam um espao de desenvolvimento
cognitivo por meio da estimulao de funes cognitivas bsicas, tais como
ateno, concentrao, memria, planejamento, clculo, entre outras ativi-
dades que guardam relao quelas realizadas diariamente19.
A aplicao dos conhecimentos da RV no campo da reabilitao pedi-
trica est em fase inicial, os poucos trabalhos existentes tm demonstrado o
potencial da RV para melhorar a mobilidade, habilidades cognitivas, qualida-
de de vida e oportunidades de vida social10,23,24. Com certeza muito deve ser
realizado e pesquisado para efetivar-se como uma possibilidade comprovada
de interveno.

2. HISTRIA DA REALIDADE VIRTUAL

A RV surgiu com o desenvolvimento de simuladores de vos para a


fora area norte-americana, logo aps a Segunda Guerra Mundial. Em se-
guida a indstria do entretenimento se tornou a maior propagadora e pro-
motora de desenvolvimento de tecnologia nesta rea.
O primeiro lanamento da indstria de entretenimento foi o Sensorama,
patenteado em 1962 por Morton Heilign. Este simulador era uma espcie de
cabine que combinava filmes 3D, som estreo, vibraes mecnicas, aromas
e ar movimentado por ventiladores, num passeio simulado de motocicletas a
fim de proporcionar sensaes multisensoriais ao usurio. Embora no tenha
tido sucesso comercial, foi precursor da imerso do usurio num ambiente
sinttico25.
No mesmo perodo, a Philco desenvolveu o head-mounted display
(HDM), composto por duas cmeras e um capacete com monitores que per-
mitiam ao usurio a sensao de imerso26,27. Tal dispositivo possibilitou que
os primeiros trabalhos cientficos sobre Realidade Virtual fossem produzidos.
Em 1965, Ivan Sutherland marcou o incio da computao grfica ao
apresentar comunidade cientfica a possibilidade de desenhar diretamente
na tela do computador por meio de uma caneta ptica. Sutherland tambm
desenvolveu o primeiro vdeo-capacete funcional para grficos de computa-
dor, que permitia ao usurio observar os diferentes lados de um cubo ao
mover a cabea28.

251
Realidade Virtual Na Paralisia Cerebral - Definio, tipos e possibilidades de interveno Captulo 14

Os vdeogames surgem no final da dcada de 70, propondo uma nova


possibilidade de interao homem-mquina. Inicialmente, o hbito de jogar
e de interagir com os jogos eletrnicos era por meio do fliperama, onde
havia os grandes jogos eletrnicos do tipo arcade e as mquinas de pinball,
que misturavam destreza manual e sorte, e que existem at hoje. Anos mais
tarde, nomes como Atari, Odissey, Intellivision surgem para fixar de vez
a cultura dos jogos eletrnicos como prtica de lazer.
Em particular, a indstria de entretenimento vem contribuindo signifi-
cativamente para o desenvolvimento de novos mtodos, tcnicas e disposi-
tivos de RV6. A indstria de videogames, por exemplo, tem contribudo com
melhorias dos recursos interativos, sonoros e grficos, que so cada vez
mais incorporados aos demais projetos de RV.
Paralelamente Sutherland, Myron Krueger desenvolveu a Realidade
Artificial por meio da combinao de computadores e sistemas de vdeo. Em
1975 apresentou o Videoplace, um sistema de vdeo capaz de capturar a
imagem dos participantes e projet-la na tela, permitindo a interao entre
eles, com atualizao das projees. Tal sistema ficou conhecido como Rea-
lidade Virtual de Projeo28.
Em 1982 o VCASS (Visually Coupled Airbone Systems Simulator), tam-
bm conhecido como super cockpit, era apresentado fora area ameri-
cana. Este sistema usava computadores e vdeo-capacetes para recriar o
ambiente 3D de uma cabine de avio, permitindo aos pilotos voar e lutar
com 6 graus de liberdade sem decolar verdadeiramente.
Em 1984, Michael MacGreevy comeou a trabalhar no projeto VIVED
(Virtual Visual Environmental Display), no qual os sistemas de udio e vdeo
foram montados sobre uma mscara de mergulho com dois visores de cristal
lquido e pequenos altofalantes acoplados. Em 1985 Scott Fisher adicionou a
esse projeto luvas de dados, reconhecimento de voz, sntese de som e dis-
positivos de feedback ttil. Neste mesmo ano, a VLP Research lanou a
DataGlove, uma luva de dados capaz de captar a inclinao e os movimentos
dos dedos das mos.
Em 1986, a NASA possua um ambiente virtual com diferentes formas
de imerso. Tal iniciativa possibilitou viabilizar a comercializao desse tipo
de tecnologia, reduzindo o preo de aquisio e desenvolvimento de novas
tecnologias.

3. FUNDAMENTOS DE REALIDADE VIRTUAL

A RV permite que o usurio visualize os ambientes virtuais, manipule


os elementos existentes no cenrio e se movimente dentro do espao
tridimensional. O ambiente tridimensional totalmente gerado por computa-
dor, de modo que as imagens podem ser visualizadas a partir de diferentes
perspectivas.
Para propiciar esta sensao de presena, os sistemas de RV inte-
gram sofisticados dispositivos, os quais podem ser aplicados em ferramen-
tas das mais diversas reas, contribuindo para a anlise e manipulao de
representaes virtuais24. Na computao, os jogos podem ser caracteriza-
dos por aplicaes baseadas em computao grfica, cujo objetivo prover
entretenimento, ou seja, experimentao em um ambiente interativo. Exis-
tem vrias plataformas possveis para um jogo eletrnico, tais como os com-

252
Captulo 14 Realidade Virtual Na Paralisia Cerebral - Definio, tipos e possibilidades de interveno

putadores, os consoles (popularmente conhecidos como videogames), os


miniconsoles (handhelds) e os dispositivos mveis (aparelhos celulares, Palms,
etc). Cada uma dessas plataformas tem as suas prprias caractersticas de
poder de processamento principal e de vdeo, capacidade das memrias e
dispositivos de entrada/sada e at mesmo sistemas operacionais9.
Pelo fato de transportar os elementos virtuais ao mundo real, a RV
permite uma interao segura e agradvel. Pode-se interagir com os ele-
mentos virtuais de forma natural, por meio das mos ou pequenos controles,
eliminando dispositivos tecnolgicos complexos e tornando a interao mais
atrativa e motivadora29. Esta caracterstica da RV traz vantagens s pessoas
com deficincia, eliminando muitas vezes a necessidade do uso de adapta-
es nos equipamentos19.
Shih et al. (2011)30, baseados em diferentes publicaes, citam que
uma grande parte da literatura relacionada mostrou que o uso de simples
aes comportamentais, como movimentos das mos (empurrar ou balan-
ar), movimento dos dedos (pegar), giro da cabea, mudana de postura em
p- em conexo com detectores correspondente (ou seja, switches ou
sensores) - e programas de tecnologia assistiva, capaz de ajudar as pes-
soas com deficincia a alcanar uma forma de interao positiva com o meio
ambiente.
Segundo Machado (2011)31 e Corra e Nunes (2009)32, a RV tambm
pode ser considerada como a juno de trs fatores:
Interao: o ambiente deve reagir de acordo com a interao do
usurio;
Envolvimento: grau de engajamento do usurio em uma determi-
nada aplicao;
Imerso: sensao de estar dentro de um ambiente virtual, varia
de acordo com o dispositivo tecnolgico utilizado.
A interao do usurio com o ambiente virtual um dos fatores
mais importantes em ambientes de RV, pois est relacionada capacidade
do computador para detectar as aes do usurio e, a partir delas, reagir
instantaneamente, modificando os aspectos da aplicao. A possibilidade de
interagir com o ambiente virtual tridimensional em tempo real, de modo que
as cenas sejam alteradas como respostas aos comandos do usurio, uma
caracterstica dominante nos videogames atuais. Esta caracterstica torna a
interao mais rica, propiciando um maior engajamento do usurio na expe-
rincia31. As pessoas ficam cativadas ao ver uma boa simulao e ver as
cenas mudarem em resposta aos seus comandos, que a caracterstica mais
marcante nos videogames33.
Interaes com alteraes no ambiente virtual ocorrem quando o usu-
rio entra no cenrio das aplicaes e o modifica por meio da manipulao
direta de seus elementos, ou seja, o usurio aciona funes, como, por exem-
plo, translao e rotao dos elementos virtuais. Algumas prticas adotadas
para aumentar ainda mais o realismo virtual so a texturizao de objetos e
a insero de sons ambientais e especficos34.
O envolvimento um fator que se preocupa com a motivao do
usurio em relao ao uso do sistema, at porque a RV o uso de alta
tecnologia para convencer o usurio de que ele est em outra realidade,
promovendo completamente o seu envolvimento24. A ideia de envolvimento,
por sua vez, est ligada ao grau de motivao para o engajamento de uma
pessoa em determinada atividade. O envolvimento pode ser passivo, como

253
Realidade Virtual Na Paralisia Cerebral - Definio, tipos e possibilidades de interveno Captulo 14

assistir televiso, ou ativo, como participar de um jogo, a RV tem potencial


para os dois tipos de envolvimento ao permitir a explorao de um ambiente
virtual e propiciar a interao do usurio com o mundo virtual dinmico33.
J a imerso est relacionada ao sentimento de fazer parte do am-
biente. Neste caso, o software para realidade virtual visualizador e construtor
de um mundo virtual que pode estar apenas na tela do computador, mas que,
se acoplado a dispositivos especficos (capacetes de visualizao, sensores de
movimento, controles reativos, sons, etc), permitem ao usurio a imerso no
ambiente virtual por meio de diferentes canais sensoriais35. Os sistemas de
Realidade Virtual diferenciam-se conforme os nveis de imerso com o usurio,
classificando-se em imersiva, semi-imersiva e no-imersiva35. Esta classificao
varia de acordo com a sensao de presena do usurio dentro do ambiente
virtual. A seguir, cada uma destas classificaes so apresentadas.

3.1 - Tipos de Sistemas de Realidade Virtual


3.1.1- Realidade Imersiva: o usurio estimulado sensorialmente
por meio de dispositivos tecnolgicos, como por exemplo, capacetes de vi-
sualizao (Head Mounted Displays - HMD), luvas eletrnicas (DataGlove) e/
ou super telas de projeo (Automatic Virtual Environment - CAVE). Estes
dispositivos so capazes de inserir totalmente o usurio num ambiente
tridimensional sintetizado por computador35,36. Um exemplo a utilizao de
CAVE (caverna) que composta por seis lados de projeo controlados por
computadores conectados em rede produzindo projees nas paredes, teto
e piso. Dentro de uma CAVE, o usurio move a cabea para os lados, para
cima e para baixo, podendo assim visualizar todo o cenrio virtual como se
estivesse fazendo parte dele. Neste sistema, o ambiente pode ser visualiza-
do sem o uso de um capacete, entretanto o grau de imerso pode ser com-
prometido. Normalmente, a projeo melhor visualizada por meio do uso
de um capacete e imagens estereoscpicas com som especial que aumen-
tam o realismo do cenrio virtual e melhoram as condies de imerso. A
estereoscopia propicia a noo de profundidade e pode ser gerada por meio
de imagens especficas para cada olho (esquerdo e direito)36. Alm da viso
estereoscpica, a imerso pode, em alguns casos, ser melhorada com outros
recursos multisensoriais como reao de tato e fora, sensao de calor e
frio, temperatura, textura etc.

3.1.2- Realidade Semi-Imersiva: utilizada para definir as aplica-


es que podem ser visualizadas por meio de dispositivos mais simples como
monitores de vdeo com culos polarizados31. Tais ambientes no proporcio-
nam imerso total, pois o usurio observa o mundo virtual ao mesmo tempo
em que observa o mundo real que circunda este dispositivo de visualizao.
Isso impede que o usurio se sinta completamente imerso dentro do am-
biente virtual, j que o dispositivo no capaz de isol-lo das influncias
externas que ocorrem ao seu redor.

3.1.3- Realidade No-Imersiva: faz referncia ao uso de dispositi-


vos convencionais como monitores de computador, jogos eletrnicos na tele-
viso ou projetores, nos quais a sensao de presena do usurio est no
mundo real e no no virtual.

254
Captulo 14 Realidade Virtual Na Paralisia Cerebral - Definio, tipos e possibilidades de interveno

4. SISTEMAS DE REALIDADE VIRTUAL UTILIZADOS EM


REABILITAO

4.1- Utilizao de realidade virtual na Paralisia Cerebral


Atualmente verifica-se um crescente desenvolvimento de possibilida-
des para se utilizar os conhecimentos advindos da Realidade Virtual com
pessoas com deficincia.
Monge Pereira, et al. (2012)1 realizaram uma extensa reviso sobre
tipos de RV utilizados atualmente em neurorreabilitao, alguns exemplos
sero apresentados a seguir:
- IREX (Interactive Rehabilitation and Exercise Systems, Gesture Tek).
Sistema Imersivo de RV, que integra a imagem do paciente em um cenrio
virtual, viabiliza visualizar a si mesmo, se mover e interagir com objetos
virtuais em tempo real. Permite desenhar programas de exerccios interativos
para as articulaes individuais, movimentos combinados ou funcionais de
todo o corpo1,37,38.
- Mandala Gesture Xtreme (Vivid Group). Sistema imersivo de RV
baseado no movimento do usurio, que se traduz em experincias virtuais.
Permite o movimento ativo livre do usurio, sem a necessidade de dispositi-
vos adicionais1,39-41.
- CAVE (Fakespace). Quarto com cho e trs paredes (uma frontal e
duas laterais) nas superfcies dos quais se projetam imagens 3D em alta
resoluo, criando a iluso de estar dentro do ambiente virtual. Sistema,
imersivo equipado com um dispositivo capaz de medir o controle postural
reativo, registrando o movimento do corpo1,42,43.
- BNAVE (Balance Near Automatic Virtual Environment). Sistema
imersivo com imagens estereoscpicas, que projetada sobre o ambiente
virtual em torno do campo de viso do paciente, que est posicionado em
uma plataforma de fora no centro da sala virtual. Os dados registrados pelo
BNAVE so o movimento da cabea, o centro de presso do p e os sinais
eletromiogrficos1,44.
- HEAD MOUNTED DISPLAYS (HMD): o padro ouro dos sistemas
imersivos, pois fornece imagens com maior resoluo, por causa de sua pro-
ximidade com os olhos. Consiste em um dispositivo monocular ou binocular e
pelo fato de estar acoplado cabea do usurio, este pode seguir seus movi-
mentos, conseguindo assim, que se sinta integrado aos ambientes criados
pelo computador1,45.
- SISTEMAS HPTICOS: So aqueles que usam robs para gerar
interao entre usurio e Realidade Virtual. NJIT-ARSN, GENTLE-S , MIT-
Manus , PneuWREX , RTGERS MASTER II-ND e DATA GLOVES , propor-
cionam efeitos sensoriais para sentir a forma, textura e tamanho duran-
te as atividades dos membros superiores em ambientes virtuais.
LOKOMAT (Hocoma) e CAREN System (Motek) so sistemas projetados
para facilitar o treinamento de marcha, e ambos podem ser integrados
com RV apresentando cenrios virtuais de marcha em uma tela em fren-
te ao sujeito 1,20,46-48.

4.2- Exergames
Provavelmente, as possibilidades de utilizao, com baixo custo, de
tecnologias de percepo e atuao foram os principais motivos do surgi-
mento de uma nova forma de jogo denominado Exergames, um termo

255
Realidade Virtual Na Paralisia Cerebral - Definio, tipos e possibilidades de interveno Captulo 14

relativamente novo usado para descrever o vdeo interativo ou jogos eletr-


nicos que caracterizam o movimento do jogador, tal como ocorreria na vida
real, no qual o indivduo realiza uma participao ativa com o jogo, inclusive
por meio de exerccios. Essa possibilidade de mistura entre exerccio fsico
com jogo o grande diferencial do Exergames, permitindo que a fascina-
o pelos games seja to aproveitada quanto a prtica do exerccio fsico5.
Os jogos e tarefas propiciadas pelos consoles eletrnicos so projetados
para serem divertidos e cativantes, com partituras e diversos recursos
motivacionais para incentivar o usurio a melhorar o seu desempenho (me-
dalhas em jogo, comentrios incentivadores, playback de vdeo, bnus, msi-
ca, etc).
Abaixo so descritos alguns videogames de baixo custo (de stima
gerao) mais utilizados na atualidade:

Nintendo Wii: Dentre as diversas possibilidades atuais de


videogames o mais vendido at o momento foi o Nintendo Wii. Perani
e Bressan (2007)49 fazem um breve histrico do Nintendo Wii citan-
do que o quinto console domstico apresentado pela Nintendo,
inclusive enfatizam que sua proposta de interatividade foi inovado-
ra e proporcionou uma evoluo de novas possibilidades de jogos
na histria dos videogames. Enquanto fabricantes fizeram inova-
es em seus sistemas de gerao grfica, melhorando as velocida-
des de processador, a Nintendo criou um sistema que mudou a
essncia de como os videogames so jogados49.
O que diferenciou o console da Nintendo Wii dos demais videogames
um controle remoto sem fio, denominado Wii Remote17. O Wii Remote,
tambm conhecido como Wiimote, um controle remoto conectado ao con-
sole do videogame por comunicao via Bluetooth, ou seja, sem fio, que
possui trs acelermetros responsveis por interpretar os movimentos tridi-
mensionais (eixos x, y e z). O controle possui uma sensor infravermelho em
sua ponta, ou seja, um sensor capaz de capturar e rastrear fontes de radia-
o infravermelha.
Ao movimentar o controle, os movimentos do jogador so captados e
transmitidos por uma barra de sensores (posicionada sobre a televiso). Ao
apontar o controle para a tela, a barra de sensores pode triangular e inferir
sua posio e alinhamento, possibilitando desenhar um cursor na tela. Fun-
ciona como uma espcie de mouse areo. Alm disso, o Wii Remote possui
um sistema de vibrao e um pequeno altofalante capaz de emitir sons de
uma maneira mais simples e mais prximos ao jogador.
Assim, os movimentos fsicos do usurio so refletidos na projeo,
de modo que os movimentos virtuais sejam semelhantes queles empreen-
didos no plano material, como se o personagem, do lado de dentro do
jogo, tivesse as mesmas reaes ou aes parecidas com as da pessoa que
est portando o Wii Remote.

PlayStationMove: este console da Sony uma combinao entre o


sistema do PlayStation3, a camera PlayStationEye e o controle de
movimento PlayStationMove. A cmera PlayStationEye capta o
movimento realizado pelo jogador com preciso e o traduz para o
jogo imediatamente. Esta cmera apresenta alta acurcia na captu-
ra da posio dos jogadores, monitorando o posicionamento da parte

256
Captulo 14 Realidade Virtual Na Paralisia Cerebral - Definio, tipos e possibilidades de interveno

superior do corpo e dos braos; possui zoom para aproximar ou


distanciar a imagem; permite aos jogadores criar um avatar de si
mesmos em jogos. O controle de movimento PlayStationMove
composto por um avanado sistema de sensores de movimento,
uma esfera que muda de cores dinamicamente e permite cmera
captar sua posio no espao. Alm disso, possui um sistema de
feedback vibratrio e um boto de interface de fcil manejo. Este
controle possui bateria de ltio que pode ser recarregada via USB no
prprio console, alm de permitir a utilizao da tecnologia Bluetooth
para jogos sem fio e a utilizao de at quatro controles ao mesmo
tempo. O PlayStationMove permite ainda, a atualizao de jogos
do PlayStation3 via internet50.

XBOX360 Kinect: um console desenvolvido pela Microsoft em


parceria com a empresa Prime Sense cujas interfaces de udio e
vdeo permitem que os jogos ofeream imagens com qualidade de
TV de alta definio e som Surround. O XBOX360 possui um siste-
ma de shaders, o qual permite diversos efeitos especiais durante o
jogo, como reflexo de imagens e simular pequenos detalhes no cor-
po que aumentam o realismo virtual sem sobrecarregar o aparelho.
Este exergame pode ser jogado com controles sem fios ou ser joga-
do por um novo sistema, o Kinetic. Este novo sistema, tambm
conhecido como Project Natal, tem cerca de 23 cm de comprimento
horizontal e possui duas cmeras: uma RGB (Red, Green, Blue) e
outra infravermelha (IR). A cmera RGB faz o reconhecimento facial
perfeito do jogador que est em frente do console. A cmera
infravermelha, por sua vez, responsvel pelo reconhecimento do
movimento e da profundidade. Alm das duas cmeras, o kinetic
possui sensor de profundidade, que permite o que o ambiente ao
redor do jogador seja escaneado tridimensionalmente; microfone
embutido, que, alm de captar as vozes mais prximas e conseguir
diferenciar os rudos externos de modo que o barulho ao fundo, no
atrapalhe o andamento do jogo; tambm capaz de detectar vozes
de vrias pessoas em uma sala; com processador e software pr-
prios, capaz de detectar 48 pontos de articulao do corpo huma-
no, ou seja, possui uma preciso sem precedentes. Alm disso,
outras vantagens do Kinetic que ele consegue estreitar o espao
livre para o jogo, adequando o espao virtual ao espao fsico, em
que o jogador consegue interagir com os personagens por comando
de voz ou falar com os personagens do jogo.

4.3 - Pesquisas com Realidade Virtual na Paralisia Cerebral


Monge Pereira, et al. (2012)1 afirmam que existe evidncia cientfica
com fora de recomendao aceitvel para o uso de sistemas de RV no trata-
mento de crianas com PC. Embora a literatura revele que quanto maior a
imerso, as experincias se tornam mais realistas e, portanto, h um maior
envolvimento do paciente com a terapia, no possvel estabelecer uma rela-
o direta nos resultados. No entanto, os sistemas para os quais existe uma
fora mxima de recomendao so altamente imersivos proporcionando um
forte compromisso dos participantes com a interveno. Reid (2002)41 apresen-
ta no seu trabalho, tambm realizado com crianas com PC, um alto grau de

257
Realidade Virtual Na Paralisia Cerebral - Definio, tipos e possibilidades de interveno Captulo 14

motivao, interesse, prazer e oportunidade para o engajamento em jogo, per-


mitindo acesso a experincias que seriam restritas a eles em um ambiente real.
Woollacott & Shumway-Cook (2005)2, afirmam que a eficincia da
recuperao do equilbrio pode ser melhorada em crianas com PC, indicada
tanto por uma reduo total do caminho do centro de presso, utilizado
durante a recuperao do equilbrio, quanto no tempo para reestabilizar o
equilbrio aps o treino. Mudanas nas caractersticas da resposta muscular
que contribuem para uma melhor recuperao incluem redues no tempo
de incio de contrao, a organizao de melhor resposta muscular e reduo
da co-contrao dos agonistas/antagonistas.
Adamovich, et al. (2009)20, citam que a tecnologia de RV pode ser
uma ferramenta ideal para a criao de terapias que visam os mecanismos
de neuroplasticidade do sistema nervoso, permitindo a prtica em massa e
oferecendo treinamento em ambientes complexos que so, por vezes, im-
praticveis ou impossveis de criar no mundo real. Os ambientes virtuais
podem manipular a especificidade e a frequncia de feedback auditivo e
visual, e podem fornecer algoritmos adaptativos de aprendizagem e ativida-
des de reabilitao seriadas, que podem ser objetivamente e sistematica-
mente manipulados para criar paradigmas de aprendizagem motora indivi-
dualizadas.
Monteiro, et al. (2011)51 ao avaliarem crianas com PC em uma tarefa
com aprendizagem motora no Nintendo Wii, concluem que o ambiente vir-
tual mostrou-se um bom instrumento de aprendizagem, pois com a repeti-
o da tarefa foi observada a melhora do desempenho, mesmo com modifi-
caes no ambiente de jogo. Outra pesquisa realizada por Monteiro et al.
(2010)52 onde avaliaram a aprendizagem motora em crianas com PC em
tarefa de labirinto no computador, tambm demonstra aprendizagem e ca-
pacidade de adaptao tarefa.
Outros pontos fortes da tecnologia de RV, incluem a capacidade da RV
de adaptar o ambiente virtual de forma relativamente fcil para satisfazer as
necessidades de uma habilidade fsica do usurio; as crianas brincam em
um ambiente seguro, prevenindo leses; feedback de desempenho em tem-
po real; treinamento motivacional independente e capacidade de aumentar
a complexidade das tarefas. Apesar das promessas de RV em reabilitao,
muitos dos atuais sistemas de realidade virtual tm vrias limitaes, por
exemplo: os custos elevados, falta de reconhecimento do indivduo cadeirante
e necessidade de adaptao dos jogos e dispositivos interativos, o que difi-
culta a implementao na prtica clnica10. Alm disso, a natureza interdisci-
plinar da pesquisa em reabilitao tambm apresenta desafios. O design de
interfaces para acomodar pessoas com deficincia no movimento requer
habilidades que abrangem ortopedia, neurocincia, engenharia biomdica,
cincia da computao e disciplinas de reabilitao mltiplas20.
Um ambiente simulado interativo disponvel por meio de RV pode
oferecer s crianas com PC, uma oportunidade para praticar e experimentar
novas habilidades/movimentos sem o risco de leses. Este, por sua vez pode
levar a uma melhora no desempenho motor, mas talvez ainda mais impor-
tante, uma sensao de controle pessoal ou auto-suficincia10.
Mais estudos esto emergindo para testar a eficcia da RV em reabi-
litao, no entanto, a eficcia destes estudos ainda no atingiu nveis mais
elevados de evidncia, encontrados em larga escala em estudos controlados
randomizados. A extenso em que a formao repetitiva oferece benefcios

258
Captulo 14 Realidade Virtual Na Paralisia Cerebral - Definio, tipos e possibilidades de interveno

neurais e funcionais, alm do fator de novidade, bem como a capacidade de


integrar esta forma de terapia em um ambiente clnico permanece desco-
nhecida. Alm disso, todo o potencial da RV s surgir depois de obter uma
compreenso completa de como o sistema sensorial e vrias manipulaes
tteis em RV afetam os processos neurais. Estas questes devem ser o foco
central das investigaes futuras20.

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262
CAPTULO 15
INDICAO E MEDIDAS PARA O USO DE
RTESES E ACESSRIOS

Sandra Cardozo Martins

A Paralisia Cerebral definida como uma desordem da postura e do


movimento, persistente e frequentemente mutvel, secundria leso do
encfalo em desenvolvimento, ou seja, desde a fase embrionria at os dois
anos de vida extra-uterina1,2. Basicamente, o que caracteriza clinicamente a
paralisia cerebral, a persistncia de reflexos primrios, a alterao do tnus
muscular e o atraso ou a impossibilidade nas aquisies motoras3. Essas
caractersticas refletem em uma desordem motora levando a uma diminui-
o da capacidade funcional normal, privando a criana de explorar o seu
corpo e o meio em que vive de modo adequado.
Alm da caracterstica fundamental da paralisia cerebral que o dfi-
cit motor, outras alteraes podem estar associadas, como o dficit visual,
auditivo, sensorial, intelectual, entre outros que podem interferir no proces-
so de reabilitao ou diretamente na prescrio de equipamentos e adapta-
es para o uso dirio e que devem ser cuidadosamente avaliados.
A equipe interdisciplinar, composta por vrias especialidades da parte
mdica e teraputica, de extrema importncia para a criana, avaliando as
suas capacidades e estimulando todo o seu potencial, para que, desta forma,
possa ser includa na sociedade com carinho e respeito, e, principalmente,
com qualidade de vida.
Para auxiliar o paciente no seu dia a dia, contribuindo para um melhor
desempenho motor, o fisioterapeuta conta com diversas rteses e acessrios
que so indicados no momento propcio, dependendo do nvel de funo
motora da criana, no intuito de aumentar a capacidade funcional e superar
suas dificuldades. As rteses e os acessrios, tambm descritos aqui como
equipamentos, fazem parte do que chamamos de tecnologia assistiva, ou

263
Indicao e medidas para o uso de rteses e acessrios Captulo 15

seja, so recursos que contribuem para proporcionar ou ampliar habilidades


funcionais de pessoas com deficincia e consequentemente promover maior
independncia e incluso social4. A tecnologia assistiva pode ser definida
como qualquer item, pea ou produto, pronto para usar, adaptado ou sob
medida, que seja utilizado para manter ou melhorar as capacidades funcio-
nais dos indivduos5.
Os equipamentos, descritos mais adiante, so indicados individual-
mente de acordo com o quadro clnico e distrbios associados ao dficit
motor apresentado pelo paciente. Ou seja, duas crianas com paralisia cere-
bral que se enquadram no mesmo nvel de comprometimento motor, no
necessariamente vo possuir a mesma indicao de uma rtese ou de um
acessrio, pois podem ter distrbios associados distintos ou graus diferentes
de alterao na postura e no tnus muscular.
Para a correta indicao dos equipamentos, necessrio no exame
fsico, avaliar a criana em todas as posturas observando suas habilidades e
dificuldades, avaliar o grau de fraqueza muscular, a existncia ou no de en-
curtamentos musculares, o equilbrio como um todo, avaliar a atividade refle-
xa, o tnus muscular, o nvel motor, entre outros fatores que constam na
avaliao fisioteraputica de rotina. Quanto ao tnus muscular e o nvel motor
no qual a criana se classifica, abaixo so descritas as escalas mais utilizadas.
O tnus examinado pela movimentao passiva dos segmentos de um
membro, testando-se a resistncia que os msculos oferecem ao estiramento
passivo. Classificamos o grau do tnus muscular utilizando a escala de Ashworth
modificada, que gradua a espasticidade numa escala de 0 a 4, onde 0 o tnus
normal e 4 encontra-se rigidez em flexo ou extenso na parte afetada. O grau
de espasticidade reflete diretamente sobre o desempenho funcional do paciente
e o risco de uma deformidade deve ser avaliado para garantir um bom alinha-
mento articular durante o uso de um equipamento6,7.
Em relao ao nvel motor, a escala utilizada o GMFCS (Gross Motor
Function Classification System) que determina o nvel do comprometimento
motor de acordo com a idade da criana. Sendo assim, o foco est em deter-
minar qual nvel melhor representa as habilidades presentes na criana e as
limitaes na funo motora8. So cinco nveis, onde o nvel I inclui crianas
com pouca limitao funcional na deambulao comunitria e o nvel V inclui
as crianas cuja mobilidade independente bastante limitada e so total-
mente dependentes para locomoo em meios externos9.
As diferenas entre os nveis de funo motora so baseadas em limita-
es funcionais, na necessidade de tecnologia assistiva, incluindo meios auxili-
ares para mobilidade como andadores, muletas e/ou cadeira de rodas ou outros
equipamentos abaixo relacionados. Assim, uma criana classificada no nvel
motor V possui importantes limitaes motoras que a impedem de controlar
voluntariamente seus movimentos e restringem a habilidade de manter postu-
ras antigravitrias da cabea e do tronco, necessitando sempre da assistncia
de um adulto8. Nesse caso, a indicao do uso de rteses e acessrios, se fazem
extremamente necessrias, para compensar as limitaes funcionais.

RTESES

A palavra rtese originou-se do grego orthsis que significa tornar


correto. Uma rtese um aparelho ou dispositivo ortopdico utilizado para

264
Captulo 15 Indicao e medidas para o uso de rteses e acessrios

fornecer apoio, alinhar, evitar ou corrigir deformidades no estruturadas de


uma parte do corpo ou para melhorar a funo de partes mveis do cor-
po10,11. Sendo assim, as rteses so indicadas para auxiliar a funo do pa-
ciente, promovendo estabilidade do membro afetado e posicionamento arti-
cular adequado.
Uma rtese no corrige deformidades instaladas, mas o seu uso de
fundamental importncia aps a cirurgia ortopdica. As rteses devem ser
leves, resistentes, confortveis e para uma adaptao anatmica mais ade-
quada, determinados tipos geralmente so confeccionados aps molde de
gesso. A seguir, esto relacionadas s rteses mais indicadas para os pa-
cientes com paralisia cerebral.

- Goteira Suropodlica
A goteira suropodlica confeccionada em polipropileno, sob molde
gessado para melhor adaptao anatmica. O polipropileno um
termoplstico, que tem como vantagem a possibilidade de molde quando
aquecido, o que permite ajustes s rteses confeccionadas com este mate-
rial, alm de demonstrar leveza, resistncia e plasticidade11.
Sua utilizao na preveno de deformidades do tornozelo e do p,
mantendo a articulao do tornozelo em posio neutra evitando, principal-
mente, a deformidade mais comum na paralisia cerebral, que o equino12.
No ortostatismo e durante a marcha, sua utilizao deve ser feita preferen-
cialmente com calado, mas pode ser utilizada com solado antiderrapante.
Essa rtese contra-indicada quando o paciente apresentar deformi-
dades estruturadas nos ps que o impea de utiliz-la.
Existem dois tipos de goteiras suropodlicas, a rgida ou fixa (Figura
1) e a articulada ou mvel (Figura 2).
A goteira rgida indicada quando houver limitao da amplitude nor-
mal do movimento de dorsiflexo do tornozelo, melhorando a postura do p
equino e alinhando a articulao13. O posicionamento do p deve ser ade-
quado evitando a sada do calcanhar do aparelho o que provocaria pontos de
presso. A vantagem desta rtese se d pelo controle das deformidades de
apoio como o equino, o varo e o valgo dos ps. Como desvantagem, bloqueia
o impulso do p na marcha14.

Figura 1: Goteira Suropodlica Fixa

265
Indicao e medidas para o uso de rteses e acessrios Captulo 15

A goteira articulada indicada quando no houver restries da am-


plitude de movimento de dorsiflexo do tornozelo. Geralmente confeccio-
nada com bloqueio flexo plantar, ou pode no possuir bloqueios, perma-
necendo nesse caso com dorsiflexo e flexo plantar livres. Sua vantagem
favorecer maior rolamento da tbia em relao ao tlus e como desvantagem
pode ocorrer o aumento da flexo de joelhos resultando na marcha em aga-
chamento ou crouch13,15. Esta rtese possibilita uma marcha mais prxima
do normal, por permitir maior atividade dinmica dos tornozelos e trazer
vantagens funcionais em diversas posies3.

Figura 2: Goteira Suropodlica Articulada

Tanto na goteira fixa como na articulada, possvel a utilizao de


tiras no tornozelo para melhorar o suporte e o posicionamento dos ps com
tendncia ao varo ou valgo, conhecidas como tiras antivaro e antivalgo.
Na paralisia cerebral do tipo coreoatetose ou distonia, a movimenta-
o involuntria pode dificultar o uso das goteiras suropodlicas, o que ne-
cessita observar seus reais objetivos e a aceitao do paciente.

- rtese de Reao ao Solo


A rtese de reao ao solo (Figura 3) permite a flexo plantar e blo-
queia a flexo dorsal do tornozelo em 90. Este bloqueio impede o avano
anterior da tbia na fase de apoio inicial do p, forando a extenso do joe-
lho. H poucos artigos na literatura atual sobre a rtese de reao ao solo,
mas, com base nos existentes e na prtica clnica, quando indicada para
evitar a marcha em flexo exagerada dos joelhos crouch, auxilia o pa-
ciente na melhora do padro de marcha com a extenso dos joelhos na fase
de apoio16,17.
A contra-indicao para o uso desta rtese a presena de deformi-
dades em flexo dos joelhos ou nos ps.

Figura 3: rtese de Reao ao Solo

266
Captulo 15 Indicao e medidas para o uso de rteses e acessrios

- Goteira de Lona
Tambm conhecida como tala de lona, tem como objetivo posicionar
os membros inferiores ou superiores em extenso prevenindo a instalao
de deformidades em flexo, tanto dos joelhos como dos cotovelos. Pode ser
utilizada at 20 de flexo das articulaes. A tala de lona indicada nos
casos de ps-operatrio imediato, uso noturno evitando flexo excessiva dos
joelhos e cotovelos, para auxiliar no alinhamento dos membros e na descar-
ga de peso durante a realizao da terapia ou uso domiciliar. Quando a indi-
cao do uso da goteira de lona for ortostatismo, imprescindvel que seja
utilizada por cima das goteiras suropodlicas. Esta rtese confeccionada
sob medida utilizando-se de materiais como lona, velcro e barbatanas de
duralumnio (Figura 4).

Figura 4: Talas de Lona bilateral


- Sling
O sling um elstico utilizado com o objetivo de melhorar o padro de
marcha das crianas portadoras de paralisia cerebral, buscando um melhor
alinhamento dos membros inferiores e propriocepo. Esse elstico melhora o
padro de rotao interna dos quadris permitindo melhora da base de susten-
tao, melhor descarga de peso nos membros inferiores e apoio dos ps.
Possui um cinto fixado com velcro no quadril do paciente e desce em
rotao at o encaixe do elstico nos ps. Se o paciente fizer uso das gotei-
ras suropodlicas, estas devem ser tambm utilizadas. Abaixo, observamos
na figura 5, o padro postural de um paciente com paralisia cerebral do tipo
diparesia espstica sem a utilizao do sling e na figura 6, o mesmo paciente
fazendo uso do sling para alinhamento dos membros inferiores.

Figura 5: padro postural de uma Figura 6: uso do sling corrigindo a


criana dipartica espstica postura de rotao interna dos quadris

267
Indicao e medidas para o uso de rteses e acessrios Captulo 15

- rteses de Membros Superiores


As rteses de membros superiores, tambm so de fundamental im-
portncia para a criana com paralisia cerebral, utilizadas no intuito de esta-
bilizar um segmento mantendo-o em posio anatmica e funcional, com
punho de 20 a 30 em extenso, dedos semifletidos e polegar em abduo.
Basicamente, so divididas em funcionais e de posicionamento. A rtese
funcional auxilia o paciente durante um movimento estabilizando algumas
estruturas e permitindo mobilidade de outras no intuito de facilitar a funo
do paciente, e, a de posicionamento, favorece o alinhamento da articulao
na posio de repouso, sem permitir funo, evitando encurtamentos mus-
culares ou deformidades articulares.
Existem diversos tipos de rteses para os membros superiores que
atendem a necessidade individual do paciente. Cabe ao terapeuta ocupacio-
nal avaliar, indicar e orientar o paciente e/ou familiar sobre os benefcios e
forma de utilizao. Para a confeco dessas rteses, alguns materiais so
utilizados como o neoprene, a lona, o termoplstico, entre outros que so
rteses encontradas para a venda em tamanhos j estabelecidos. Para con-
feccionar a rtese sob medida, geralmente o terapeuta ocupacional utiliza o
termoplstico de baixa temperatura, para modelagem e adaptao neces-
sidade especfica do paciente.
A contra-indicao para o uso das rteses de membros superiores a
presena de deformidades j instaladas ou importante espasticidade no
membro, ficando invivel a utilizao da rtese por no acomodao articu-
lar adequada.

ACESSRIOS

Alm das rteses descritas at agora, existem uma srie de acessri-


os especficos para o dia a dia, to importante quanto, que vai desde o
auxlio para manter um bom alinhamento deitado e sentado at aparatos
para permanecer em p e andar.
Os acessrios proporcionam uma srie de experincias motoras em
vrias posies, e os seus diferentes tipos, permitem a criana se manter em
diversas posturas durante o dia e participar mais ativamente de atividades
sociais e educacionais7.
importante ressaltar, que tanto as rteses quanto os acessrios, so
prescritos pelo fisioterapeuta no momento adequado, aps uma avaliao
criteriosa j citada e o teste do equipamento. Os equipamentos prescritos
para uso domiciliar, so tambm utilizados em terapia como facilitadores
para determinadas posturas, o que de extrema importncia para os pais
entenderem seus reais objetivos teraputicos e vivenciarem a forma correta
de utilizao.
A vivncia dos pais imprescindvel, uma vez que o custo desses
equipamentos elevado, e o seu objetivo auxiliar o paciente na realizao
de atividades dirias, diminuindo suas dificuldades e potencializando suas
capacidades, e no ser uma inconvenincia para sua famlia ou para ele
prprio. Os pais devem estar cientes do propsito de sua utilizao, bem
como suas vantagens e desvantagens.
O uso dos equipamentos adequados auxilia para o sucesso no proces-
so teraputico, ou seja, eles complementam a terapia e os exerccios domi-

268
Captulo 15 Indicao e medidas para o uso de rteses e acessrios

ciliares, nunca os substituem. Os equipamentos devem ser utilizados respei-


tando a forma correta de coloc-los e retir-los, o tempo para mant-los, o
risco de reas de presso, a higiene para conservao e a orientao quanto
ao seu uso, em casa, na escola ou qualquer outro local que o paciente fre-
quente. Cabe ao fisioterapeuta acompanhar o uso e avali-los, pois com o
crescimento da criana ou a mudana do quadro motor, podem necessitar de
ajustes ou novas prescries.
Abaixo, seguem os acessrios mais indicados para os pacientes com
paralisia cerebral.

- Cala de Posicionamento
A cala de posicionamento um acessrio de baixo custo, confeccio-
nada pela prpria famlia, utilizando-se de uma cala jeans preenchida com
retalhos de tecido e flocos de espuma, para posicionar adequadamente a
criana e favorecer melhor alinhamento do tronco e funo dos membros
superiores. Pode ser utilizada com a criana em decbito dorsal, ventral,
lateral ou sentada. importante orientar a pessoa que ir confeccion-la a
retirar os botes ou zper da cala evitando o contato com a criana (Figura
7). Para manter a higiene, sempre que necessrio, retirar o enchimento e
lavar a cala normalmente.

Figura 7: Cala de Posicionamento

- Parapodium
O parapodium (Figura 8) um equipamento confeccionado em ma-
deira, sob medida, com altura regulvel e apoios tambm regulveis para
permitir um bom alinhamento do paciente ajustando-os na altura do tronco,
quadril e joelhos. Os apoios so revestidos em EVA e fixados no paciente
com velcro. Este aparelho possui uma mesa utilizada no momento da ali-
mentao e explorao de brinquedos, que favorece o apoio dos membros
superiores facilitando os msculos anteriores e posteriores do tronco a tra-
balharem simultaneamente18. Para sua utilizao recomenda-se o uso das
goteiras suropodlicas para melhor alinhamento dos ps e descarga de peso,
e, se necessrio, talas de lona para adequada extenso dos joelhos.

Figura 8: Parapodium

269
Indicao e medidas para o uso de rteses e acessrios Captulo 15

O parapodium indicado para o ortostatismo com o objetivo de


vivenciar a postura na fase de pr-deambulao, favorecer a melhora do
controle cervical e do tronco, manter o trofismo muscular, melhorar a des-
carga de peso e propriocepo evitando contraturas ou deformidades em
membros inferiores, alm de permitir todos os benefcios fisiolgicos da po-
sio como a preveno da osteopenia e a facilitao do esvaziamento vesical
e intestinal19.
Outra vantagem do parapodium possuir rodas giratrias permitindo
que a criana seja deslocada em locais planos e se beneficie com os estmu-
los vestibulares.

- Cadeira de Posicionamento
A cadeira de posicionamento confeccionada em madeira, sob medi-
da e auxilia o paciente a permanecer sentado com postura adequada. Algu-
mas adaptaes podem ser importantes para determinados pacientes, prin-
cipalmente no caso de movimentao involuntria, como apoio de cabea ou
de tronco, cinto plvico evitando extenso do quadril, cinto torcico, assento
anatmico promovendo alinhamento dos membros inferiores e apoio ade-
quado dos ps para maior estabilidade e segurana.
Uma mesa acoplada a cadeira permitindo criana se alimentar ou
brincar. O recorte da mesa favorece a acomodao do tronco e o apoio dos
membros superiores. A correta postura sentada permite criana maior
ateno e participao das atividades, contribuindo para o seu processo de
aprendizagem. Mantendo uma postura alinhada e equilibrada a criana sen-
te-se mais segura, o que proporciona maior autonomia e interao seja em
casa ou na escola. A figura 9 exemplifica uma cadeira de posicionamento do
tipo cadeiro com rodas giratrias, o que permite melhor contato olho a
olho e fcil transporte. A figura 10 mostra a cadeira de posicionamento de
cho, ideal para ambiente escolar permitindo ao paciente ficar na mesma
altura que as outras crianas facilitando a interao.

Figura 9: Cadeira de Figura 10: Cadeira e mesa


Posicionamento em madeira

- Andador
Os andadores so utilizados para pacientes que esto iniciando a
marcha. O seu objetivo proporcionar maior segurana e estabilidade no
incio do treino de deambulao. H vrios tipos de andadores, especficos
para cada caso, como por exemplo, o andador triangular com rodas anterior

270
Captulo 15 Indicao e medidas para o uso de rteses e acessrios

(Figura 11) e posterior (Figura 12), andador recproco (Figura 13) e andador
adaptado (Figura 14).
A vantagem do andador auxiliar o paciente durante a marcha,
proporcionando segurana, estabilidade e independncia. So relativamente
leves e facilmente ajustveis. Como desvantagem, no pode ser utilizado em
escadas, de difcil passagem em portas de pequenos ambientes e, apesar
de todos os modelos serem dobrveis, mantm um volume grande para
transport-lo.
Independente do tipo de andador utilizado importante manter um
ajuste correto quanto altura do paciente e a forma do deslocamento, para
manter uma marcha adequada, evitando compensaes corporais ou possveis
dores articulares. Observar e corrigir quando houver excessiva elevao dos
ombros, flexo dos cotovelos e desvios de punho.

Figura 11: Figura 12:


Andador Anterior Andador Posterior

Figura 13: Figura 14:


Andador Recproco Andador Adaptado

O andador anterior permite que o paciente o empurre, o que favorece


a inclinao anterior do tronco e a flexo do quadril e joelhos. A postura
fletida pode comprometer o alinhamento articular e pode fazer com que a
criana perca o equilbrio e caia. O andador posterior puxado pela criana,
o que favorece a extenso do tronco e das articulaes, influenciando na
melhora do padro de marcha e alinhamento corporal.
Pesquisas mostram as vantagens do andador posterior em relao ao
anterior, principalmente no que se refere melhora da postura e do padro
de marcha. Um estudo realizado por Logan20 mostrou que usando o andador
posterior o paciente possui maior controle sobre a marcha, distribui melhor
o peso nos membros inferiores, aumenta o comprimento do passo, a veloci-
dade da marcha, e o gasto energtico menor comparado ao uso do andador
anterior.

271
Indicao e medidas para o uso de rteses e acessrios Captulo 15

Para o andador anterior pode ser adaptado um apoio de antebrao ou


at mesmo axilar, beneficiando os pacientes com maior comprometimento
da estabilidade do tronco e pelve e na funo de membros superiores.
O andador recproco utilizado para pacientes com dficit de equil-
brio, que necessitam de suporte externo para deambulao. Geralmente
indicado para pacientes adolescentes ou adultos. As ponteiras de borracha
obrigam o paciente a levantar o andador e desloc-lo frente, o que exige a
permanncia da postura em p com bom controle de tronco e pelve, alm de
boa funo dos membros superiores.
O andador adaptado indicado para o paciente que apresenta quadro
motor grave, que o impede de adquirir marcha com pouco auxlio ou inde-
pendente, geralmente quadros associados movimentao involuntria, pro-
porcionando menor transferncia de peso na troca de passos. Possui apoios
de tronco e quadril para suporte e alinhamento postural, cavalo para abduo
dos membros inferiores, manopla para apoio das mos e, se necessrio,
apoio de cabea.
Independente da indicao do andador, o teste deste acessrio fun-
damental para verificar o tipo que melhor se adapta ao paciente, garantindo
postura e funo adequadas.

- Muletas Canadenses
As muletas canadenses (Figura 15) so feitas em alumnio e constitu-
das de uma haste vertical, uma braadeira para o antebrao e um pegador,
alm da ponteira de borracha. de fcil ajuste tanto na altura da muleta
quanto da braadeira. So utilizadas bilateralmente como suporte na
deambulao para aumentar a base de sustentao, melhorar a estabilidade
lateral e permitir que os membros superiores transfiram o peso corporal
para o solo.

Figura 15: Muleta Canadense bilateral

272
Captulo 15 Indicao e medidas para o uso de rteses e acessrios

As muletas canadenses possuem algumas vantagens como: so ajus-


tadas facilmente, permitem atividades funcionais como subir e descer esca-
das e a braadeira para o antebrao permite o uso das mos sem que a
muleta se solte. A utilizao correta posicion-la aproximadamente 5 cm
lateralmente e 15 cm anteriormente ao p. Ajustar a sua altura permitindo
20 de flexo dos cotovelos, manoplas na altura dos quadris e a braadeira
aproximadamente 4 cm do cotovelo21.
A indicao para o uso desse acessrio feita ao paciente que apre-
senta bom controle de tronco e consiga coordenar membros inferiores com
membros superiores. So prescritas geralmente aps treino de marcha com
andador, e por envolver maior gasto energtico, o paciente deve demonstrar
boa performance sem riscos de quedas.

- Cadeira de Rodas
A cadeira de rodas indicada aos pacientes com prognstico limitado
para a deambulao ou quando o comprometimento motor impossibilita a
marcha para longas distncias, sendo a cadeira utilizada nesse trajeto.
No mercado, existem disponveis, diversas marcas e modelos de ca-
deira de rodas. Cada uma delas oferece diferentes recursos e possibilidades
de adaptao. Assim, a indicao da cadeira mais adequada, dever ser feita
por profissional capacitado aps avaliao do paciente. Depois de adquiri-la,
so necessrias adaptaes para melhor posicionamento, conforto e segu-
rana alm de proporcionar maior funcionalidade ao paciente. A adaptao
nada mais do que modificar o equipamento, deixando-o de acordo com as
necessidades individuais de cada pessoa seja, por exemplo, na colocao de
um assento e encosto anatmicos ou na fixao de cintos como o plvico e o
torcico para suporte.

Como vimos, existe no mercado uma srie de recursos tecnolgicos,


cada qual com sua finalidade, o que permite ao paciente com paralisia cere-
bral beneficiar-se desses recursos diariamente, garantindo maior indepen-
dncia e condies de participar mais ativamente de atividades sociais e
educacionais interagindo com sua famlia e amigos.
Assim como os terapeutas envolvidos com a reabilitao, a famlia
deve estar engajada no sentido de estender as orientaes dadas para o
ambiente domiciliar, realizando manuseios adequados nas atividades de vida
diria e estimulando o seu filho (a) a utilizar constantemente os equipamen-
tos a ele (a) destinado, ampliando suas habilidades funcionais.
Os recursos tecnolgicos fazem parte do processo de reabilitao,
assim como as tcnicas fisioteraputicas utilizadas e nunca as substituem. A
unio destas condutas, incluindo a participao familiar, garante o sucesso
teraputico, atingindo o objetivo principal esperado pela equipe que pro-
porcionar aos pacientes, qualidade de vida e incluso social.

REFERNCIAS

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273
Indicao e medidas para o uso de rteses e acessrios Captulo 15

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274
CAPTULO 16
Anlise e prognstico da marcha

Sandra Regina Alouche

A locomoo fundamental para o timo desenvolvimento da crian-


a. A habilidade para explorar e interagir com o ambiente permite o ganho
de diferentes experincias e , portanto, um ponto chave do ponto de
vista psicosocial, pois facilita a interao social e a participao em espor-
tes e jogos.
A marcha bpede um meio natural de deslocamento do corpo huma-
no e consiste em uma atividade complexa que requer integridade anatmica
e a funo normal do sistema nervoso e musculoesqueltico. A maior parte
das crianas desenvolve uma marcha independente dos 11 aos 15 meses de
idade e vrios so os fatores que determinam esta aquisio. Dentre eles
podemos citar o fator neurolgico, que depende da mielinizao em curso do
Sistema Nervoso Central; fatores biomecnicos, que influenciam esta aquisi-
o pelas mudanas contnuas na estrutura msculo-esqueltica da criana
em funo do perodo de crescimento; fatores ambientais, determinados
pelas oportunidades para andar, manuseio, uso de fraldas; e tambm deter-
minado pelo aprendizado motor.

DESENVOLVIMENTO DA MARCHA MADURA

Sob o ponto de vista observacional, apesar de a sequncia normal de


desenvolvimento da criana at a aquisio da marcha ser bem conhecida,
necessrio compreender como a marcha das crianas se diferencia da dos
adultos e quando as crianas atingem o padro maduro de marcha.
A marcha independente envolve a conquista do equilbrio dinmico
que depende de ajustes da postura e do movimento associados ao ritmo e
coordenao. Assim que as crianas adquirem a marcha independente, h
uma imaturidade deste equilbrio dinmico, evidenciado pela abduo exces-
siva das coxas para aumentar a superfcie de apoio e a posio dos braos
em abduo para servir como contrapeso1.

275
Anlise e prognstico da marcha Captulo 16

Diversas estratgias de equilbrio podem ser adotadas e seguem dois


princpios funcionais: a escolha de um referencial estvel, o que implica na
estabilizao de um segmento corporal a partir do qual o equilbrio organi-
zado e o controle progressivo dos graus de liberdade das diferentes articula-
es do corpo. A estabilizao de um segmento corporal permite um melhor
controle do centro de gravidade e conseqentemente uma melhor utilizao
da informao visual e vestibular para o controle da postura. Manter uma
estratgia em bloco com o bloqueio das articulaes facilitaria o controle
dos graus de liberdade envolvidos na atividade1. Desenvolve-se inicialmente
a estabilizao da pelve como um pr-requisito para o incio da caminhada
independente do movimento dos membros inferiores. A seguir, necessria
a estabilizao da cabea no espao. H inicialmente uma diminuio da
mobilidade tronco-cabea at que as crianas sejam capazes de estabilizar a
cabea no plano frontal, como ocorre com os adultos1.
O controle da marcha altamente desafiador. Durante a marcha ocor-
re o contato de apenas um p com o solo, sendo que dois teros da massa
corporal esto localizados no segmento superior do corpo. Durante esta
atividade tanto o centro de massa do corpo quanto a base de suporte esto
em movimento, o que torna necessrio um sistema de controle continua-
mente ativo. O formato anatmico das superfcies sseas tambm so po-
tenciais geradores de instabilidade. Alm disso, necessrio que o indivduo
controle tambm as demandas da tarefa e de ambientes pouco previsveis.
Alteraes que afetem qualquer nvel deste controle complexo, como os que
acontecem na paralisia cerebral, levam a distrbios da marcha. Uma avalia-
o clnica implica no conhecimento da funo normal da marcha.
Para o estudo e anlise da marcha, um ciclo utilizado como referen-
cial. Define-se ciclo de marcha como o intervalo de tempo entre o contato de
um p at o contato sucessivo do mesmo p no solo. O ciclo da marcha pode
ser dividido em fase de apoio e fase de balano. Na marcha madura, a fase
de apoio dura aproximadamente 62% do ciclo da marcha e a fase de balan-
o, os demais 38% e uma sequncia regular de eventos ocorre.
Os eventos compreendidos na fase de apoio so: o contato inicial (do
instante inicial at 2% do intervalo do ciclo da marcha), resposta carga (de
2 a 10% do intervalo do ciclo da marcha), o apoio mdio (de 10 a 30% do
intervalo do ciclo da marcha), o apoio terminal (de 30 a 50% do intervalo do
ciclo da marcha) e o pr-balano (50 a 60% do intervalo do ciclo da marcha).
J na fase de balano os principais eventos so: o balano inicial (60 a 73%
do intervalo do ciclo da marcha), o balano mdio (73 a 87% do intervalo do
ciclo da marcha) e o balano terminal (87 a 100% do intervalo do ciclo da
marcha)2.
Embora o reconhecimento do contato inicial seja relativamente fcil,
existe alguma controvrsia relativa s definies do apoio mdio e do balan-
o mdio3. Embora estas sub-fases sejam normalmente avaliadas como um
evento no tempo, a diviso temporal apresentada anteriormente2 considera
tais sub-fases em um intervalo de tempo. Outras definies temporais,
cinemticas ou cinticas so ento propostas. Temporalmente, o apoio m-
dio pode ser considerado como 50% do intervalo de tempo entre o contato
inicial e a retirada do apoio do solo (incio do balano inicial) e o balano
mdio como 50% do perodo do incio do balano inicial at o prximo conta-
to inicial. Do ponto de vista cinemtico, o balano mdio pode ser considera-
do o instante em que o malolo medial do membro em balano passa pelo

276
Captulo 16 Anlise e prognstico da marcha

malolo medial do membro em apoio; o inverso ocorreria para a fase de


apoio. Do ponto de vista cintico, considera-se o instante em que a fora de
reao ao solo vertical no plano sagital. H uma positiva e moderada cor-
relao entre as medidas temporal, cinemtica e cintica avaliadas em labo-
ratrio avaliando trinta crianas sadias, o que sugere que o uso desta defini-
o temporal alternativa possa ser clinicamente til3.
A sequncia de eventos descrita apresentada na figura 1.

Figura 1. Eventos da marcha madura (Baseado em Perry, 2005(2)).

A anlise cinemtica mede a amplitude de movimento dinmica de


uma articulao ou segmento. As amplitudes de movimento articulares dos
membros inferiores no plano sagital so as mais frequentemente descritas
na literatura de anlise de marcha. Os movimentos do tronco e dos membros
superiores so menos descritos, provavelmente por serem vistos como pas-
sageiros durante a atividade, cujo movimento uma consequncia dos des-
locamentos dos membros inferiores2.
Durante um ciclo de marcha, o tornozelo movimenta-se atravs de
quatro arcos de movimento no plano sagital. Os primeiros trs arcos de
movimento ocorrem na fase de apoio (flexo, extenso e flexo), e o ltimo
arco de movimento acontece na fase de balano (extenso). Da mesma for-
ma, o joelho movimenta-se por quatro arcos de movimento no plano sagital,
sendo estes alternados entre flexo e extenso. Na fase de apoio acontece
flexo de joelho no contato inicial, extenso no apoio mdio at a metade do
apoio terminal, a partir do qual se inicia novamente a flexo, que mantida
durante a fase de pr-balano. O movimento do joelho na fase de balano
inicia-se com flexo na fase de balano inicial, que mantida durante a fase
de balano mdio, e no balano final muda para extenso completando as-
sim um ciclo de marcha. Por ltimo, o movimento do quadril no plano sagital
durante um ciclo de marcha inicia-se com flexo no contato inicial e resposta
carga, passa para extenso no apoio mdio e atinge o mximo desta am-
plitude na metade da fase de pr-balano quando volta a diminuir at o final
desta mesma fase. Durante a fase de balano acontece o movimento de
flexo do quadril novamente, o qual atinge sua maior amplitude no balano
terminal, que mantida at um novo ciclo de marcha2 (Figura 2).

277
Anlise e prognstico da marcha Captulo 16

Figura 2. Movimentos das articulaes do tornozelo, joelho e quadril durante


um ciclo da marcha normal.

Os parmetros tmporo-espaciais da marcha incluem a velocidade,


o comprimento da passada, o comprimento do passo, a largura do passo e a
cadncia. A velocidade da marcha calculada pela relao entre a distncia
percorrida em um determinado perodo de tempo. O comprimento da passada
a distncia do contato inicial de um p at o contato inicial sucessivo deste
mesmo p, o qual equivale a soma do comprimento do passo esquerdo e o
comprimento do passo direito. A cadncia corresponde ao nmero de passos
dados em um perodo de tempo. Os valores de normalidade esperados em
diferentes idades esto descritos no quadro 1.

278
Captulo 16 Anlise e prognstico da marcha

Quadro 1: Parmetros tmporo-espaciais da marcha esperados em diferentes


idades4,5
1 ano 3 anos 4 anos Adulto

Comprimento da
Passada (m) 0,43 0,67 0,96 1,29

Cadncia (passos/min) 176 150 140 100-115


Velocidade (m/min) 0,36 0,72 1,14 1,21

Quando a marcha de uma criana de um ano comparada a de um


adulto, muitas diferenas so evidentes. A frequncia do passo da criana
maior e o balano recproco dos membros superiores com os membros infe-
riores ausente. O joelho se mantm fletido durante a fase de apoio e o
tornozelo mantm-se em flexo plantar durante o contato inicial. H uma
diminuda dorsiflexo durante o balano (relativo p cado)5. A marcha
digitgrada caracterstica do desenvolvimento da locomoo normal e
necessrio o primeiro ano de prtica de locomoo para que a criana adqui-
ra a marcha plantgrada. Essa transio se deve, principalmente, ao aumen-
to de fora nos membros inferiores que permite a propulso e o aumento da
flexo do joelho durante o balano. Aps este perodo, a no aquisio da
marcha com apoio plantar pode significar algum dano neurolgico1. Durante
o balano a flexo do quadril, a inclinao plvica e a abduo do quadril
esto aumentadas. A rotao da pelve, da articulao do quadril e do joelho
tambm est aumentada. O quadril se mantm rodado externamente duran-
te o ciclo da marcha. A durao do apoio nico reduzida como uma indica-
o da instabilidade do membro6.
Aos dois anos h um ntido amadurecimento: a inclinao plvica e a
abduo do quadril diminuem. O joelho vai para a flexo aps o contato
inicial, mas estende antes da retirada no contato. O contato do calcneo
aparece no contato inicial e h dorsiflexo durante o balano. O balano
recproco dos membros superiores j aparece em trs quartos das crianas.
O processo de maturao do sistema nervoso leva a estabilizao da
marcha at os 3,5 e 4 anos de idade. Aps este perodo, as caractersticas
antropomtricas explicam a maioria das mudanas observadas que so en-
contradas nos parmetros tmporo-espaciais5. A marcha aos sete anos se
aproxima da dos adultos com mnimas diferenas. Comparada aos adultos a
cadncia maior, a velocidade menor e a rotao plvica e do quadril est
um pouco aumentada. A abduo do quadril levemente maior6.
De acordo com Sutherland5, os cinco determinantes da marcha ma-
dura so:
1. A durao do apoio simples: Passa de 32% no primeiro ano para 38%
aos sete anos, acompanhada de uma reduo de sua variabilidade;
2. A velocidade da marcha: O crescimento mais acentuado at os
trs anos, mas a variabilidade no muda com a idade como a
observada na durao do apoio simples;
3. A cadncia: Tende a diminuir com a idade, bem como sua variabi-
lidade.
4. O comprimento do passo: Aumenta rapidamente at os dois anos
e meio e depois em menor velocidade. As crianas usam gradual-
mente mais amplitude de movimento de flexo do quadril e fazem

279
Anlise e prognstico da marcha Captulo 16

passos mais longos. O aumento do comprimento do passo aumen-


ta a porcentagem do ciclo gasto em apoio simples;
5. Base de Suporte: Definida operacionalmente como a razo en-
tre o comprimento entre as espinhas ilacas ntero-superiores
e a distncia entre os centros das articulaes dos tornozelos.
Essa razo aumenta linearmente (refletindo uma diminuio
da base) at os quatro anos, mas pode ser confundida at esta
idade pelo uso de fraldas.

CLASSIFICAO DA MARCHA NA PARALISIA CEREBRAL

A variabilidade de apresentaes clnicas na Paralisia Cerebral gera a


necessidade do desenvolvimento de sistemas de classificao de marcha
para auxlio no diagnstico, tratamento e comunicao entre clnicos e pes-
quisadores. Uma classificao de marcha refere-se a um sistema que per-
mite a alocao dos padres de marcha em grupos que podem ser diferen-
ciados de outros, baseado em uma srie de variveis determinadas7. Tais
classificaes so baseadas nos dados obtidos a partir da anlise laboratorial
de marcha, na qual as variveis cinemticas so registradas por um conjunto
de cmeras que permite a reconstruo em trs dimenses dos segmentos
corporais para posterior anlise. Outras classificaes so baseadas na an-
lise observacional e/ou clnica da marcha.
A partir da anlise cinemtica o ndice de Normalidade ou Gillette Gait
Index proposto8,9. Por ele possvel determinar um valor numrico resul-
tante da anlise cinemtica, que fornece uma informao til sobre o nvel
de alterao de marcha de um sujeito. O ndice de Normalidade no diag-
nstico nem identifica uma causa para o desvio, mas permite que o clnico
tenha uma avaliao quantitativa da alterao presente em uma marcha,
podendo ser utilizada para vrios graus de limitao. Por este ndice, quanto
maior o valor, maior o desvio comparado marcha tpica10. Por meio do
ndice de Normalidade estudos conseguiram diferenciar graus crescentes de
desvio de marcha em diferentes populaes, sejam elas, indivduos sadios,
indivduos com marcha digitgrada idioptica, hemiplgicos, diplgicos,
quadriplgicos e aqueles com marcha dependente8.
Outra medida mais recentemente proposta realizada por meio de va-
riveis cinemticas o ndice de Desvio de Marcha 11 . Nove variveis
cinemticas da pelve, do quadril, do joelho, do tornozelo e a progresso do
p so utilizadas para a medida, onde cada membro inferior considerado
independentemente. A partir de uma anlise de reconhecimento de padro,
um escore de 100 ou mais indica ausncia de patologia da marcha. Cada 10
pontos de queda abaixo de 100 correspondem a um desvio padro longe da
mdia obtida com a marcha tpica. Um apndice disponibilizado eletronica-
mente para o seu uso11. A capacidade do ndice de Desvio de Marcha em
distinguir entre diferentes nveis do Sistema de Classificao da Funo Mo-
tora Grossa foi determinada12 com uma amostra de 184 crianas com Para-
lisia Cerebral capazes de deambular, demonstrando a validade da medida.
A anlise de marcha tridimensional instrumentada considerada o
padro-ouro para a avaliao de pacientes com paralisia cerebral. No en-
tanto, o acesso a esta tecnologia no universal e escores visuais simplifica-
dos permitem uma avaliao quantitativa quando alternativas no esto dis-
ponveis13.

280
Captulo 16 Anlise e prognstico da marcha

O Edinburgh Visual Gait Score fornece um sistema de pontuao tabu-


lado, no qual 17 observaes so feitas em seis nveis anatmicos, sejam eles,
tronco, pelve, quadril, joelho, tornozelo e p nos planos sagital, frontal e trans-
verso. O escore utiliza uma escala ordinal de trs pontos (de 0 = normal at
2 = desvio acentuado), o que leva a um escore total de 34 pontos. O escore
oferece uma boa reprodutibilidade intra e inter-observadores experientes13,
mas de moderada e fraca entre observadores inexperientes14. O formulrio de
registro do Edinburgh Visual Gait Score apresentado no quadro 2.
Quadro 2: Formulrio para registro do Edinburgh Visual Gait Score13
Fase de Apoio
Flexo Normal Extenso
P 2 1 0 1 2
1. Contato Contato Contato Contato dos
Inicial Calcneo Plantar Dedos
2. Elevao do Sem contato Atraso Normal Precoce Nenhum
calcneo antep contato
3. Mxima Excessiva Dorsiflexo Dorsiflexo Dorsiflexo Acentuada
dorsiflexo dorsiflexo aumentada normal reduzida plantiflexo
(>40 df) (26-40 df) (5-25 df) (10 pl-4 df) (>10 pl)
4. Retrop Valgo severo Valgo Neutro/valgo Varo suave Varo
Varo/valgo moderado suave severo
5. Rotao do Rot Externa Rot Externa Rot Externa Rot Interna Rot Int severa
p severa (>40) moderada entre 0-20 moderada (>25)
(21-40) (1-25)
Joelho
8. Progresso Externa, Externa Neutra, patela Interna Interna, patela
ngulo joelho patela linha mdia visvel
9. Pico extenso Flexo severa Flexo moderada Normal Hiperextenso Hiperextenso
no apoio (>25) (16-25) (0-15 flexo) moderada severa (>10)
(1-10)
Quadril
12.Pico extenso Flexo severa Flexo moderada Normal Moderada Hiperextenso
no apoio (>15) (1-15) (0-20 ext) hiperextenso severa (>35)
(21-35)
Pelve
14. Obliquidade Acentuada Moderada Normal Moderada Acentuada
no apoio para baixo para baixo (0-5 para para cima para cima
mdio (>10) (1-10) cima) (6-15) (>15)
15. Rotao Retrao Moderada Normal Protrao Protrao
apoio mdio acentuada retrao (5 retr-10 moderada acentuada
(>15) (6-15) protrao) (11-20) (>20)
Tronco
16. Pico sagital Acentuado Inclinao Ereto Moderada N/A
para frente moderada inclinao
para frente para trs
17. Inclinao Acentuada Moderada Normal Reduzida N/A
lateral
Fase de Balano
P
6. Clearance Passos altos Completo Reduzido Nenhum
7. Mxima Excessiva Dorsiflexo Dorsiflexo Flexo plantar Plantiflexo
dorsiflexo dorsiflexo aumentada normal moderada acentuada
(>30) (16-30) (15 df - 5pl) (6-20 pl) (>20)
Joelho
10. Balano Flexo severa Flexo Normal Moderada Hiper extenso
terminal (>30) moderada (5-15) hiperextenso severa
(16-30) (4 fl-10 ext) (>10 ext)
11. Pico de Excessiva Aumento Flexo Moderadamente Severamente
flexo flexo > 85) moderado normal reduzida reduzida
(71-85) (50-70) (35-49) (<35)
Quadril
13. Pico de Excessiva Flexo aumentada Flexo normal Flexo reduzida Severamente
flexo flexo (>60) (46-60) (25-45) (10-24) reduzida (<10)

281
Anlise e prognstico da marcha Captulo 16

O Gillette Functional Assessment Questionaire (FAQ) uma escala de


10 nveis, obtida por relato dos pais e/ou cuidadores que engloba uma
variedade de habilidades de marcha em crianas que no deambulam at as
que so capazes de deambular em diferentes ambientes. A escala apresenta
uma boa confiabilidade intra e inter examinadores. A validade da medida foi
demonstrada pela correlao com medidas cinemticas e com outras medidas
funcionais10. Desta forma, a escala capaz de fornecer informaes confiveis
sobre a funcionalidade da criana em nvel comunitrio, o que no possvel
pelas medidas laboratoriais. Os nveis 3-4 da escala revelam a capacidade de
deambulao em terapia. O nvel 5 consistente com a marcha domiciliar, e
o nvel 6 para uma marcha comunitria limitada. O nvel 7 demonstra a
capacidade para marcha comunitria independente sem desnveis e os nveis
8-9 para nveis mais avanados de marcha em terrenos diferenciados. O
nvel 10 consistente com a habilidade de marcha tpica, sem qualquer
incapacidade10. O formulrio para utilizao do FAQ esta apresentado no
Quadro 3.

Quadro 3: Functional Assessment Questionaire (FAQ)10.

Escolha uma das alternativas abaixo que descreva a habilidade da


sua criana em andar (com o uso de qualquer dispositivo de auxlio)

1. No capaz de dar passos


2. Pode dar alguns passos com auxlio de outra pessoa. No sustenta seu
peso completamente; no anda rotineiramente.
3. Anda como exerccio nas terapias e por distncias curtas. Geral-
mente precisa de assistncia de outra pessoa.
4. Capaz de andar em casa, de forma lenta. No usa a marcha em
casa como forma preferencial de locomoo (anda principalmente
na terapia)
5. Anda de 15-50 ps (4,5 -15 metros) apenas dentro de casa e na
escola (anda por distncias domiciliares)
6. Anda mais do que 15-50 ps fora de casa, mas geralmente usa
cadeira de rodas ou andador para distncias comunitrias ou locais
congestionados
7. Anda fora de casa por distncias comunitrias, mas apenas em su-
perfcies planas (no capaz de frear, subir escadas ou andar em
terrenos irregulares sem assistncia de outra pessoa)
8. Anda fora de casa por distncias comunitrias, capaz de frear e
andar em terrenos irregulares, mas geralmente requer assistncia
ou superviso para segurana
9. Anda fora de casa por distncias comunitrias, facilmente capaz
de frear e andar em terrenos irregulares, mas tem dificuldade ou
requer mnima assistncia para correr, subir escadas, rampas
10. Anda, corre e escala em terrenos regulares e irregulares sem difi-
culdade ou assistncia

A Functional Mobility Scale (FMS) foi desenvolvida para classificar a


mobilidade funcional em crianas, levando em considerao a variedade de
suportes auxiliares marcha que podem ser utilizados e a distncia percor-

282
Captulo 16 Anlise e prognstico da marcha

rida15. Esta escala foi construda considerando-se os constructos preconiza-


dos pela Organizao Mundial de Sade com a Classificao Internacional de
Funcionalidade e procura abranger tanto a marcha auto-iniciada quanto a
mobilidade passiva e assistida em cadeira de rodas. A escala avalia a habili-
dade da marcha em trs especficas distncias: 5, 50 e 500 metros. A idade
alvo das crianas a serem avaliadas pela escala 6 anos; idade que, de
acordo com os autores, a criana j apresenta maturidade ssea e quando
as cirurgias so frequentemente programadas (Quadro 4).

Quadro 4: Escala de Mobilidade Funcional (FMS)15


1. Usa cadeira de rodas ou carrinho: Pode ficar em p para transferncias e pode dar
alguns passos com suporte de outra pessoa ou usando um andador
2. Usa andador sem auxlio de outra pessoa
3. Usa duas muletas sem auxlio de outra pessoa
4. Usa uma muleta ou duas bengalas sem auxlio de outra pessoa
5. Independente em terrenos planos: no requer dispositivo de auxlio ou de outras
pessoas. Caso use paredes, mobilirios e outros apoios como suporte, use o nvel
4 como descrio apropriada.
6. Independente para qualquer superfcie: no usa qualquer dispositivo de auxlio ou
precisa de ajuda de outra pessoa para andar, correr, subir escadas.
Distncia de deslocamento Classificao (1-6)
Andar 5 metros (isto , no quarto ou uma sala)
Andar 50 metros (isto , na escola ou parque de diverso)
Andar 500 metros(isto , no shopping ou na rua)

A validade da Escala de Mobilidade Funcional foi testada em uma coorte


de 310 crianas com paralisia cerebral, verificando-se excelente validade
com outros instrumentos de medida e sensibilidade para detectar diferenas
entre populaes de crianas com diferentes nveis de independncia
funcional15. Foi demonstrada a confiabilidade inter-examinador da escala em
uma amostra de 118 crianas com paralisia cerebral16, mostrando-se confivel
para que os clnicos avaliem a mobilidade nesta populao.
Apesar de vrias formas de classificao da marcha em crianas com
paralisia cerebral terem sido desenvolvidas, uma reviso sistemtica7 analisou
a qualidade de construo dos instrumentos de avaliao e as propriedades
psicomtricas de 18 escalas de avaliao. Foram includos instrumentos que
classificavam a alterao ou desvio de marcha e depois alocavam as variveis
em categorias ou grupos. As variveis estudadas poderiam ser cinemticas,
tmporo-espaciais ou eletromiogrficas. Esta reviso mostra que as
classificaes que so usadas com propsitos diagnsticos e facilitar a
comunicao e a deciso clnica tm uma qualidade metodolgica baixa, pouco
vlida ou reprodutvel e sugere que novos estudos e instrumentos sejam
desenvolvidos para esta finalidade.

PROGNSTICO DE MARCHA NA PARALISIA CEREBRAL

Promover, restaurar ou melhorar a habilidade de andar em crianas


com paralisia cerebral o objetivo mais comum da reabilitao nesta
populao. A capacidade de marcha est claramente relacionada ao tipo e

283
Anlise e prognstico da marcha Captulo 16

severidade da deficincia neurolgica, mas no , necessariamente, o seu


determinante. Como claramente demonstrado pelos conceitos introduzidos
pela Classificao Internacional de Funcionalidade da Organizao Mundial
de Sade, a deficincia pode ser positiva ou negativamente afetada por fatores
pessoais (emocionais, comportamentais, motivacionais) e por fatores
contextuais (sociais, culturais, ambientais)17.
Apesar de no haver um consenso na literatura, os principais fatores
que parecem influenciar a capacidade de marcha de crianas com paralisia
cerebral so: a presena de reflexos primitivos e reaes posturais, o tipo de
paralisia cerebral, os padres motores grosseiros presentes nas crianas em
relao faixa etria, alm de outros fatores como a presena de alteraes
mentais e visuais, convulses18.
Em um estudo populacional retrospectivo, o prognstico da marcha
foi avaliado em uma coorte de 5366 crianas com paralisia cerebral19. Os
autores determinaram as funes motoras grossas mais importantes na idade
de 2 anos que so capazes de predizer a marcha independente aos 7 anos.
Os principais resultados esto descritos na tabela 1. A tabela, por exemplo,
mostra que se a criana rola, mas no senta aos 2 anos, h uma probabilidade
de 4% de ela ter marcha independente aos 7 anos e de 68% de no deambular.
Ainda, nesta populao, se a criana levanta aos 2 anos, ela tem uma chance
de 32% de deambular com suporte e 23% de no deambular aos 7 anos.

Tabela 1: Probabilidade de andar aos 7 anos, de acordo com funes motoras


grossas presentes aos 2 anos19

Deambular aos
7 anos Probabilidade, %

Rola, mas Senta, mas


N=5366 No rola Levanta
no senta no levanta
Marcha
Independente 6 1 4 11 28

Marcha
independente
instvel 4 1 3 8 16

Marcha com
suporte 17 5 20 31 32

No marcha 64 78 68 47 23

Morte 8 15 5 2 2

Em estudo que analisou uma coorte de 9012 crianas por meio de


uma colaborao europia20, verificou-se que a habilidade para a marcha
est significativamente correlacionada aos tipos de paralisia cerebral, bem
como ao nvel intelectual, presena de epilepsia e a deficincia visual e
auditiva severa. A distribuio da habilidade para andar nesta populao de
acordo com tais fatores est descrita na Tabela 2.

284
Captulo 16 Anlise e prognstico da marcha

Tabela 2: Distribuio da habilidade de andar em uma coorte de 9012 pessoas


com paralisia cerebral, em %20
Marcha Marcha com Incapaz
Varivel
Independente suporte de andar
Tipo de PC
- Espstica Unilateral 90 6 3
- Espstica Bilateral 36 21 43
- Discintica 17 24 59
- Atxica 74 16 10
Coeficiente Intelectual (QI)
- < 85 76 16 8
- < 50 16 12 71
Epilepsia
- Ativa 27 13 60
Deficincia Visual
- No severa 59 18 23
- Severa 12 9 79
Deficincia Auditiva
- No severa 54 17 29
- Severa 29 17 54

A manuteno da capacidade de marcha na idade adulta tambm


merece destaque. So descritos casos de pessoas com paralisia cerebral que
perdem sua capacidade principalmente em duas fases: quando jovens (por
volta dos 25 anos de idade) ou tardiamente (depois dos 45 anos). A principal
razo para isso o fato de que, quando crianas, essas pessoas adquirem
padres compensatrios para andar, o que pode levar deteriorao da
articulao e dor tardias18. Outro fator para a perda de marcha o desequi-
lbrio entre as capacidades fisiolgicas (energticas, psicolgicas) e a de-
manda da tarefa com o avanar da idade.
Apesar da escassez de evidncias sobre a capacidade da reabilitao
em melhorar o prognstico da marcha em crianas com paralisia cerebral, o
treinamento especfico da tarefa tem demonstrado efeitos positivos na me-
lhora da velocidade da marcha e gasto energtico em vrias populaes com
desordens neurolgicas e na prpria paralisia cerebral17.

REFERNCIAS

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286
PARTE V
ABORDAGENS DE TRATAMENTO DA
PARALISIA CEREBRAL

Introduo

Carlos Bandeira de Mello Monteiro, Claudio Leone,


Talita Dias da Silva, Vitor Engrcia Valenti,
Dafne Herrero, Luiz Carlos de Abreu

Os diferentes profissionais que trabalham com a Paralisia Cerebral,


sejam: fisioterapeuta, fonoaudilogo, terapeuta ocupacional, psiclogo,
musicoterapeuta, pedagogo, professor de educao fsica dentre outros, tm
sempre dvidas e, desta forma, perguntas sobre como intervir adequada-
mente e, principalmente, ter o conhecimento da validade e da fundamenta-
o dos procedimentos que podem ser utilizados durante a interveno. Es-
ses questionamentos levam o profissional, principalmente o recm formado,
a procurar diferentes propostas de tratamento que tem como inteno suge-
rir, mesmo que subjetivamente, um programa de tratamento eficaz. Segun-
do Papavasiliou (2009)1 os objetivos das intervenes na Paralisia Cerebral
so: (a) minimizar o desenvolvimento de problemas secundrios (contratura
e deformidades) por meio de alongamento muscular adequado e aumento
de amplitude de movimento ativa, (b) fortalecer grupos musculares, (c)
melhorar a mobilidade e a aquisio de habilidades motoras funcionais, (d)
promover a independncia funcional em casa, na escola e na comunidade.
Ou seja, os objetivos parecem bem claros, mas como atingir esses
objetivos de forma eficaz continua sendo uma incgnita. Na tentativa de
organizar programas de tratamento para propiciar a melhora do paciente, os
profissionais se perguntam: onde encontrar respostas para as dvidas exis-
tentes sobre como intervir na Paralisia Cerebral? Principalmente, sobre como
tratar com fundamentao esta populao.
Ao analisar a formao de profissionais da reabilitao neurolgica
descobre-se que a grande maioria, principalmente fisioterapeutas, terapeutas
ocupacionais e fonoaudilogos procura suas respostas em cursos de forma-
o em determinada abordagem de tratamento2,3. Por sinal, verifica-se que
existem diferentes abordagens que foram desenvolvidas para o atendimento
do indivduo com Paralisa Cerebral e tm por finalidade apresentar uma idia
e filosofia com demonstrao de sua qualidade e diferencial para com as

289
Abordagens de Tratamento da Paralisia Cerebral - Introduo PARTE V

outras, geralmente de acordo com critrios que foram se modificando com


base em vivncias dos profissionais responsveis pelo desenvolvimento da
abordagem, ou por profissionais que so responsveis por manter a conti-
nuidade do conhecimento1,2,3.
As pesquisas relacionadas s abordagens de tratamento na Paralisia
Cerebral apresentam diferentes posicionamentos. Existem trabalhos que so
direcionados para comprovar a eficcia das abordagens de tratamento na
Paralisia Cerebral (Butler e Darrah, 20014; Knox e Evans, 20025; Elisson et
al., 20056; Velickovi e Perat, 20057; Charles et al., 20068 e Ju et al., 20109),
outros que realizam comparao entre diferentes abordagens de tratamento
(Fetters e Kluzik, 199610; Odman e Oberg 200511; Bar-Haim et al., 200612;
Law et al., 200713 e Bar-Haim et al., 201014), e trabalhos que questionam a
utilizao de abordagens especficas para o tratamento da Paralisia Cerebral
(MacLennan et al., 200215; Parkes et al., 200216; Rosenbaum, 200317; Carr e
Shepherd, 200618; Damiano, 200619; Anttila et al., 200820, Papavasiliou, 20091
e Weisleder, 201021).
Uma das crticas sobre as diferentes abordagens de tratamento en-
contrar um fluxo de informaes entre os conhecimentos obtidos, infeliz-
mente so poucos os relatos que demonstram uma relao entre as diferen-
tes abordagens existentes2,3. Tradicionalmente, tanto cursos rpidos como
de um semestre, assim como a literatura relacionada ao tratamento de pa-
cientes com disfuno neurolgica, tm sido divididos em unidades classifi-
cadas de acordo com uma tcnica, frequentemente a inter-relao e integra-
o entre as abordagens no so exploradas2,3.
A pouca troca de conhecimento entre as diferentes abordagens exis-
tentes acaba causando dificuldades na formao e no aprendizado geral do
profissional. O profissional entrar em contato com idias diferentes, que
apresentam as mais diversas filosofias, e receber informaes antagnicas,
as quais, no entanto, so voltadas para o atendimento do mesmo paciente.
Como resultado dessa falta de inter-relao entre as abordagens, quando
uma falha, a soluo clnica do problema impedida, seno interrompida,
pois existe pouca integrao entre teorias e mtodos obtidos no processo de
aprendizagem do terapeuta1,2,3.
Dessa forma, para a formao do profissional que trabalha com PC e
possibilitando a ampliao de conhecimentos importante que o terapeuta
conhea e compreenda a filosofia e o pensamento de diferentes aborda-
gens, para utiliz-las, sempre que necessrio, durante seu atendimento.
Vrios terapeutas optam por aderir estritamente a uma determinada abor-
dagem, seguindo e interpretando os pensamentos e a viso original com
rigidez, a chamada atitude purista2,3,18. uma questo de crescente
preocupao que as intervenes em reabilitao continuam a variar am-
plamente e dependendo, em grande parte, da preferencia do terapeuta,
sem qualquer considerao por atualidades cientficas18. Carr e Shepherd
(2006)18 citam que o conhecimento da histria e do contedo de diferentes
procedimentos e abordagens na reabilitao importante, pois nos faz
refletir sobre mudanas e desenvolvimento da prtica clnica, mas enfatiza
que a prtica deve responder e se adaptar a novos dados cientficos e
conhecimentos emergentes.
Por outro lado, deve-se considerar que muitos terapeutas, quando se
tornam mais experientes, iniciam o estudo de diferentes abordagens de tra-
tamento. Provavelmente essa variabilidade de conhecimento propicia que o

290
PARTE V Abordagens de Tratamento da Paralisia Cerebral - Introduo

terapeuta seja capaz de escolher entre um vasto armamento quando depa-


rar com um paciente que apresente um sintoma neurolgico complexo. A
prtica de muitos terapeutas experientes reflete seus conhecimentos e inter-
pretaes individuais de diferentes mtodos de tratamento22.
A idia de um tratamento ecltico ou multimodal, onde o terapeuta
seleciona aspectos de diferentes conceitos de tratamento que lhe parecem
mais apropriados para com a necessidade do paciente, parece ser o futuro
da reabilitao2,3,23, principalmente se unir o conhecimento prtico de abor-
dagens existentes com resultados e modernidade de pesquisas baseadas em
evidncias. Seguindo essa idia, o terapeuta estar representando sua pro-
fisso, e no apenas uma abordagem que segue regras pr-estabelecidas.
Na histria da investigao cientfica sempre houve tentativas (geral-
mente sem sucesso) para integrar mtodos novos e antigos, Abernethy e
Sparrow (1992)24 apresentam com conhecimento as possibilidades e dificul-
dades nas tentativas de reconciliao entre diferentes paradigmas que ape-
sar de concorrentes foram desenvolvidos com o mesmo propsito.
Os trabalhos de Umphred (1991)2; Levitt, (1995)23; Edwards, (1996)22,
Stokes, (1998)3 e principalmente de Carr e Shepherd (2006)18, Weisleder ,
(2010)21 e MacLennan et al.,(2002)15 direcionam para que a soluo por meio
da unio do conhecimento de abordagens existentes e as atualidades cientfi-
cas devem ser feitos na prtica clnica, onde o terapeuta utilizar orientaes
prescritas que so baseadas em evidncias disponveis, tentando unir esses
conhecimentos com conceitos habitualmente utilizados, cada terapeuta preci-
sa aceitar a responsabilidade de usar evidncias (ou pelo menos cientifica-
mente aceitvel) e mtodos de interveno que mesmo se opondo a conceitos
j estabelecidos por diferentes abordagens possibilitem o melhor para o pa-
ciente. Os pacientes tm o direito de fazer parte de um ambiente de reabilita-
o que utilize modernidades e descobertas propiciadas pela cincia.
Surge, ento, outra questo: Como identificar o que uma abordagem
oferece de melhor se comparada com outra? Ou melhor, como saber com
qual paciente devemos utilizar conhecimentos de determinada abordagem?
Essa pergunta tambm no tem uma resposta precisa, pois muitas
abordagens se opem nas idias apresentadas perante determinado caso, e
o terapeuta no sabe qual ser a melhor opo a seguir. Apesar dos estudos
comparando o efeito de diferentes conceitos no atendimento da Paralisia
Cerebral, nenhum estudo foi capaz de demonstrar evidncias de que um
conceito oferece benefcio substancial se comparado com outro conceito22.
Se o terapeuta no tem subsdios para identificar qual abordagem
ser mais benfica para seu paciente, como definir que filosofia deve seguir
e em que momento deve utilizar determinado conhecimento? preciso en-
contrar e definir uma maneira de comparar as diferentes abordagens exis-
tentes para permitir que se identifique qual o melhor procedimento terapu-
tico para cada paciente. No entanto, dificuldades em definir uma metodologia
especfica de tratamento, a falta de uma forma multifatorial e confivel de
mensurar resultados e a multiplicidade de variveis envolvidas no processo
de tratamento so problemas para demonstrar uma evoluo significativa
dos diferentes conceitos de tratamento na paralisia cerebral3.
Conforme podemos observar, existem vrias dificuldades para definir
qual a abordagem mais apropriada no tratamento da Paralisia Cerebral. Atual-
mente, difcil quantificar os benefcios obtidos e tambm invivel compa-
rar filosofias apresentadas por abordagens diferenciadas, pois: demonstrar

291
Abordagens de Tratamento da Paralisia Cerebral - Introduo PARTE V

similaridades e diferenas entre os diferentes conceitos no to simples, e


existem diferenciaes semnticas. Novas palavras so criadas por alguns
autores para descrever aspectos do seu trabalho, enquanto outros usam
diferentes palavras para descrever fenmenos similares22.
Dessa forma, o grande desafio para os terapeutas envolvidos em ha-
bilitao e reabilitao dos indivduos com paralisia cerebral desenvolver
um conceito de tratamento, no qual os mtodos selecionados esto ligados
compreenso e comprovao cientfica e baseados em verificaes prticas3.
Os terapeutas desejam solues e teorias de tratamento que sejam confiveis,
vlidas e constantes3.
Apesar das dificuldades de comprovar a efetividade a utilizao dos
conhecimentos prticos advindos de abordagens de tratamento da Paralisia
Cerebral ainda a soluo mais utilizada para a continuidade da formao e
especializao de muitos terapeutas. Por este motivo a inteno deste cap-
tulo no de propor e definir as melhores abordagens de tratamento da
paralisia cerebral, mas viabilizar uma oportunidade de reconhecer e com-
preender as bases tericas de diferentes abordagens utilizadas, para que
cada profissional selecione os conhecimentos existentes em cada aborda-
gem e utilize aquela que, segundo sua avaliao, propiciar maior benefcio
ao seu paciente.

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292
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3-45.

293
CAPTULO 17

TRATAMENTO NEUROEVOLUTIVO - CONCEITO BOBATH

Cludia Alcntara de Torre

I REVISO HISTRICA DO CONCEITO BOBATH - ARTIGOS


MRS. BOBATH

O Conceito Bobath foi desenvolvido pelo casal Mrs. Berta Bobath e Dr.
Karel Bobath. Berta nasceu em 1907 na Alemanha e cresceu em Berlim.
Formou-se em instrutora de ginstica e dana em 1926, profisso que exer-
ceu at 1933. Em 1938 foi para Londres onde se casou com Dr. Karel Bobath
em 1941 e comeou a estudar Fisioterapia. Em 1943, tratou do pintor Simon
Ewes, o que deu incio ao desenvolvimento deste novo conceito de tratamen-
to para a poca. Sua observao aguada e manuseio sensvel levaram-na a
entender como poderia mudar a espasticidade, at ento considerada inalte-
rvel. Karel Bobath nasceu na Alemanha embora fosse de origem tcheca,
fez medicina em Berlim, graduou-se em 1932. Mudou-se para Londres em
1939 e exerceu a especialidade de pediatria. Dividiu com Berta o interesse
em entender os problemas neurolgicos e como a terapia atuava nos indiv-
duos com distrbios neurolgicos. Dr. Karel Bobath pesquisou a literatura e
estabeleceu uma base terica para os resultados clnicos de sua esposa.
Juntos eles formularam uma filosofia inovadora. Eles morreram em 19911.
Em abril de 1963, Mrs. Bobath escreveu um artigo com o ttulo: Prin-
cpios de Tratamento e Planejamento em Paralisia Cerebral onde ela referia
que em qualquer tipo de tratamento para criana com paralisia cerebral o
objetivo final dar a maior independncia possvel e preparar para a vida
adulta. O tratamento pode ajudar a desenvolver as potencialidades e organiz-
las, o que mais fcil nas crianas mais jovens, antes que a espasticidade ou
atetose tenham se tornado grave, que as contraturas tenham ocorrido e
antes que a criana tenha aprendido a usar e depender dos padres anor-
mais de desenvolvimento. Sendo, entretanto, surpreendente que as crianas
mais velhas tambm melhoram ao serem ajudadas a reorganizar seus pa-
dres motores. Mrs. Bobath refora tambm que na paralisia cerebral lida-

295
Tratamento Neuroevolutivo - Conceito de Bobath Captulo 17

mos com distrbio na coordenao da ao muscular da postura e do movi-


mento e com fora e distribuio de tnus anormais. A criana deveria ser
preparada para os movimentos de mais habilidades promovendo tnus mus-
cular mais normal e mecanismo reflexo postural associado aos principais
movimentos que a criana normal adquire na infncia2.
Em agosto de 1963, Mrs. Bobath escreveu um artigo intitulado Tra-
tamento Neuro-evolutivo da Paralisia Cerebral onde ela destacava que v-
rias das tcnicas usadas para o tratamento possuam similaridades. Ela res-
saltou que muitos estavam verificando novos problemas e encontrando novas
tcnicas para ajudar estas crianas, admitindo que todos ainda sabiam muito
pouco e que havia ainda um grande desafio pela frente. Baseada nestas
constataes ela fez uma reviso da situao da poca a fim de propiciar
uma cooperao amigvel. Destacou ento os seguintes princpios bsicos
de tratamento: necessidade de um treinamento de padres mais do que
treinamento muscular, necessidade de levar em considerao e quando pos-
svel seguir a seqncia de desenvolvimento normal, necessidade de medi-
das ortopdicas e cirrgicas em conjunto no tratamento, a importncia de
orientao dos pais e manuseio em casa, educao e desenvolvimento inte-
lectual ajudando a criana a um ajuste satisfatrio nos aspectos emocional e
social. Ela escolheu o ttulo da sua palestra Tratamento Neuroevolutivo
porque no tratamento ela estava considerando lidar com dois fatores: inter-
rupo ou atraso no desenvolvimento com a reteno de comportamento
motor primitivo e comportamento motor anormal. Estes aspectos deveriam
ser analisados em cada criana e o tratamento deveria inibir a atividade
reflexa anormal e avanar para um comportamento motor mais adiantado
como no exemplo por ela citado, utilizando padres posturais simtricos,
atividades como rolar ou apoiar-se sobre os antebraos, rotao entre cintu-
ra escapular e plvica, transferncias de peso, reaes de proteo, levan-
tar-se e ficar em p com abduo, transies posturais de seqncias do
desenvolvimento obtidas atravs de facilitaes. Os vrios estgios do de-
senvolvimento no deveriam ser separados e nem esperar que um estgio
fique perfeito para depois avanar para o prximo uma vez que no desenvol-
vimento normal existe a sobreposio de atividades mais avanadas en-
quanto outras ainda esto em aprendizado3.
Em 1967, Mrs. Bobath escreveu o artigo O Tratamento precoce da
Paralisia Cerebral (The Very Early Treatment of Cerebral Palsy) O trata-
mento precoce da criana com paralisia cerebral onde so explicadas as
razes para que o tratamento se iniciasse to cedo quanto os 9 meses de
idade: plasticidade do crebro infantil, a importncia do aprendizado sens-
rio-motor, tendo j conhecimento de que o aprendizado dos movimentos
inteiramente dependente da experincia sensorial que no s inicia mas
tambm guia a eferncia motora. Dando criana, nos estgios iniciais,
grande variedade de estimulao sensorial e ajudando-a a se controlar e
adaptar de uma maneira mais normal para o movimento auxiliar a prevenir
o atraso mental secundrio. O tratamento precoce possibilita a orientao da
me e ento a criana recebe mais tratamento quando o manuseio tem con-
tinuidade em casa. Neste artigo Mrs. Bobath ressalta os objetivos do trata-
mento: desenvolver reaes posturais normais e tnus postural contra a
gravidade para suportar e controlar os movimentos; contrapor ao desenvol-
vimento de reaes posturais anormais e tnus postural anormal; dar criana
atravs de manuseios e o brincar padres funcionais que a criana usar

296
Captulo 17 Tratamento Neuroevolutivo - Conceito de Bobath

mais tarde para alimentar-se, vestir-se, lavar-se e auto-cuidado e tambm


prevenir o desenvolvimento de contraturas e deformidades4.
Em 1969, Mrs. Bobath escreveu o artigo: O tratamento dos distr-
bios neuromusculares atravs da melhora dos padres de coordenao (The
Treatment of Neuromuscular Disorders by Improving Patterns of Co-
ordination) onde ela destaca que o paciente com espasticidade apresenta
padres anormais de ao muscular. No paciente com flacidez h uma falta
de atividade reflexa postural e desta forma o tnus postural baixo. Em
muitos casos h a mistura de espasticidade e flacidez em diferentes partes
do corpo. O tratamento desta forma primeiramente direcionado para mu-
dar e melhorar a coordenao em preparao para a atividade funcional
inibindo padres anormais e facilitando uma grande variedade de mais pa-
dres normais os quais so necessrios para habilidades funcionais. A inte-
rao equilibrada das reaes posturais esttico-cinticas na pessoa sem
anormalidades faz com que o suporte de peso com mobilidade seja possvel.
Controle postural dinmico e envolve uma grande variedade de padres de
movimentos bem coordenados e mudanas de tnus. Reaes posturais es-
to ativas durante e antes dos movimentos serem executados. Por exemplo,
antes de nos levantarmos ns colocamos nossos ps automaticamente em-
baixo da cadeira e nos inclinamos para frente e antes de dar um passo ns
temos que transferir nosso peso para a outra perna. Reaes posturais nor-
mais nos do controle de cabea e habilidade para manter e restaurar o
alinhamento normal da cabea e corpo e vice-versa como tambm do corpo
em relao aos membros (reaes de endireitamento). Os padres motores
das reaes posturais normais se desenvolvem gradualmente na criana
durante os primeiros anos de vida. Toda a atividade voluntria e de habilida-
de funcional com seus padres seletivos e complexos de coordenao so
derivados e executados sobre background de padres de reaes posturais
automticas. Dor, medo da dor e falta de equilbrio com medo de cair pode
levar a espasmo muscular de proteo que se espalha em excessivos graus
de cocontrao para fixao das articulaes a fim de evitar a dor. Estes
padres so freqentemente encontrados nos pacientes espsticos princi-
palmente com sinergias de flexo protetora de massa. Isto interfere com o
funcionamento dos antagonistas reduzindo sua fora de contrao e limitan-
do as amplitudes articulares. Foi concludo ser desnecessrio e indesejvel o
uso de posturas estticas de inibio reflexa as quais o terapeuta passiva-
mente revertia os padres anormais e controlava e mantinha cada parte do
corpo. Isto tornava impossveis os movimentos ativos e mais normais e no
permitia ao paciente ganhar seu prprio controle sobre as reaes anormais.
Tratamento ento se tornou mais ativo e dinmico. O terapeuta pode, mu-
dando somente parte dos padres anormais nos seus pontos principais, re-
duzir a espasticidade atravs do corpo todo e guiar os movimentos ativos do
paciente. Estes pontos so chamados pontos chaves de controle. Os princi-
pais pontos chaves de controle so proximais (coluna, cintura escapular e
plvica). Como terapeutas ns temos que capacitar o paciente a ter expe-
rincias das sensaes normais de movimentos funcionais para aprender
como os fazer. Foi considerado tambm neste mesmo trabalho que a aparen-
te fraqueza dos msculos pode no ser uma fraqueza real e sim relativa
oposio dos antagonistas espsticos. A adequada estimulao sensorial pode
fazer com que estes msculos aparentemente fracos possam contrair mais
efetivamente. muito importante planejar o tratamento numa boa avaliao

297
Tratamento Neuroevolutivo - Conceito de Bobath Captulo 17

verificando tnus postural e suas modificaes de acordo com padres de


postura e movimento e as habilidades e falta de habilidades funcionais. O
plano de tratamento deve conter se deve ser promovida a diminuio, au-
mento ou estabilizao do tnus postural, quais padres posturais e movi-
mentos devem ser inibidos ou facilitados e para quais habilidades funcionais
o paciente deve ser preparado. Qualquer que seja a tcnica escolhida para
tratar o paciente esta deve ser testada no paciente e na mesma sesso
verificada seu efeito que poder ser observado nas mudanas do tnus pos-
tural do paciente, padres motores e uso funcional numa resposta contnua
ao manuseio feito pelo terapeuta5.
Em 1970, Berta Bobath e Nancie Finnie fizeram um questionrio a fim
de verificar o entendimento dos pais sobre as condies dos seus filhos com
paralisia cerebral e tambm sobre a continuidade do tratamento em casa.
Este trabalho reforou a necessidade de explicaes claras e precisas, com
termos apropriados compreenso dos pais e mais detalhamento sobre a
continuidade do trabalho em casa. A comunicao entre os pais e a equipe
deve ser prxima e contnua6.
Em 1971, em palestra proferida intitulada: Desenvolvimento Motor,
seu Efeito no Desenvolvimento Geral, e Aplicao para o Tratamento da Pa-
ralisia Cerebral (Motor Development, its Effect on General Development,
and Application to the Treatment of Cerebral Palsy), Mrs. Bobath mostrou a
necessidade do conhecimento do desenvolvimento tpico da criana para o
diagnstico, avaliao, tratamento e da forma como lidar com a criana com
deficincia, especialmente a criana com paralisia cerebral. Considerando o
que o movimento significa para o aprendizado afirmou: aprendizado ba-
seado numa experincia sensrio-motora e comea com movimentos do cor-
po e mos da criana quando ela descobre a ela mesma, sua face, corpo,
joelhos e ps. Mrs. Bobath aborda tambm a interao da linguagem, fala e
movimento baseada nos trabalhos de Luria e considera que quando a criana
fala, ela conversa em voz alta com ela mesma, reforando suas atividades
no brincar com sua fala e sua fala com o movimento. A criana com deficin-
cia fsica que no pode se tornar independente do suporte e manuseio da
me permanece dependente tambm emocionalmente e talvez at intelectu-
almente. Se a criana no aprende a pensar por si mesma o desenvolvimen-
to da sua personalidade fica restrito. Frustrao na criana atetide ou na
espstica pode levar a problemas comportamentais os quais podem afetar
adversamente a prpria famlia. Uma criana pode somente lembrar e usar o
que teve experincia anteriormente. A criana com paralisia cerebral, desta
forma, tem duas maiores desvantagens: equipamento normal insuficiente
com o qual pode desenvolver habilidades funcionais e falta de experincia
sensrio-motora normal a qual forme uma base para a evoluo de seu
desenvolvimento para que possa se adaptar s demandas do ambiente. A
cooperao entre todos os membros da equipe essencial. No tratamento,
nosso conhecimento do desenvolvimento motor normal deveria ser pensado
em termos de desenvolvimento da coordenao do controle postural con-
tra a gravidade. Ns precisamos encontrar o que a criana pode e o que a
criana no pode fazer, devemos saber o que ela seria capaz de fazer de
acordo com a sua idade ou em qualquer estgio do tratamento. Mas, tam-
bm precisamos saber o que interfere com qualquer atividade, o que faz
com que esta seja anormal ou impossvel e ento trabalhar contra a patolo-
gia agindo em oposio a estes padres7.

298
Captulo 17 Tratamento Neuroevolutivo - Conceito de Bobath

As reavaliaes so necessrias, pois, o tratamento tem que ser


modificado se a criana no melhora ou deteriora como tambm se a criana
melhora para alcanar metas mais avanadas. Somente as tcnicas que
contemplam as necessidades especficas de cada criana individualmente,
em qualquer estgio do tratamento, deveriam ser selecionadas e principal-
mente saber como us-las. Manuseando a criana pela periferia, influenci-
amos o sistema nervoso central. Somente as tcnicas que trazem benefcio
imediato no tnus e na movimentao ativa deveriam ser usadas e no usar
uma mesma tcnica por semanas ou meses esperando que possa vir a fazer
efeito. Neste caso, a tcnica pode no ser adequada para aquela criana ou
para o seu estgio de desenvolvimento. O problema da paralisia cerebral
de ao muscular de coordenao anormal, sendo que nos espsticos apre-
senta pouca variedade de padres motores e no paciente atetide apresenta
movimentos desorganizados com falta de estabilidade. O terapeuta controla
e guia a resposta motora da criana atravs do impulso sensorial, mas, vai
gradualmente retirando sua ajuda medida que a criana aprende a contro-
lar seus movimentos sem ajuda. Dessa maneira a criana preparada para
habilidades funcionais como andar, vestir-se, alimentar-se, escrever etc. fa-
vorecendo padres motores para estas atividades. O tratamento no visa
copiar o desenvolvimento normal da criana, ou seja, seguir toda a seqn-
cia normal do desenvolvimento, pois, isto levaria muito tempo mesmo para
obter alguns dos marcos. Outro engano querer trabalhar uma atividade
depois da outra, tentando deix-la perfeita antes de passar para a prxima:
por exemplo concentrar-se por longo tempo no controle de cabea ou rolar
ou atividades em prono, arrastar ou sentar. Isto no um tratamento evo-
lutivo, porque a criana tpica faz muitas atividades diversas, todas ao mes-
mo tempo. Ela fica em p com ajuda aos seis meses embora ainda no tenha
equilbrio sentado, mas, pode usar as mos para se apoiar sentada7.
Em 1971, Mrs. Bobath, numa de suas palestras intitulada: O Mecanismo
Reflexo Postural Normal e seu desvio nas Crianas com Paralisia Cerebral abor-
da como a leso do crebro imaturo interfere com o crescimento e desenvolvi-
mento do beb. Reflete tambm como certos distrbios perceptuais e sensori-
ais podem ser decorrncia da falta de experincia. A interao com o ambiente
e com a me fica prejudicada e estas so razes importantes para o diagnstico
e tratamento precoce. O mecanismo reflexo postural normal d ao homem trs
fatores fundamentais, necessrios para o desempenho de qualquer atividade:
tnus postural normal, graus variados de inervao recproca (necessrio para
a fixao das partes proximais e regulao da interao dos msculos para um
movimento suave distal) e padres normais de coordenao comum ao ser
humano como levantar-se, andar, correr etc. Isto reflete a postura como algo
dinmico e em constante mudana. Postura e movimento so de fato inseparveis,
postura e ajustamento postural seguindo os movimentos como uma sombra. O
mecanismo reflexo postural consiste de dois tipos de reaes automticas: rea-
es de endireitamento e de equilbrio. Em condies anormais, a leso libera
um mecanismo reflexo postural anormal que resulta em hipertonia, inervao
recproca anormal e padres de coordenao muscular anormais. Esta seria a
natureza da incapacidade da criana com paralisia cerebral8.

II - COMENTRIOS SOBRE A REVISO HISTRICA


Como observamos na reviso destes artigos, Mrs. Bobath analisou
aspectos da criana com paralisia cerebral que nos dias de hoje tambm

299
Tratamento Neuroevolutivo - Conceito de Bobath Captulo 17

julgamos importantes e so focos da nossa viso de tratamento visando


mais qualidade de movimento com funo para as atividades do dia a dia,
com nfase tambm nos aspectos sensoriais, cognitivos e sociais.
Concluso dos aspectos histricos e dos esclarecimentos relacionados
neurocincia atual: as torres de sustentao do Conceito Bobath conti-
nuam a ser vlidas quando se avalia e trata a paralisia cerebral, conforme
podemos observar nos comentrios seguintes.
A seguir, sero feitos comentrios sobre os artigos relatados de acordo
com a neurocincia atual e nossa prtica clnica na utilizao do Conceito Bobath.
Desde seus primeiros artigos, em 1963, Mrs. Bobath j ressaltava
que o objetivo final do tratamento era dar maior independncia possvel para
a criana, visando s habilidades da vida diria e auto-ajuda, e preparando
para a vida adulta. Continuamos hoje com estes objetivos que permanecem
atuais. J naquela poca considerou de suma importncia a orientao dos
pais e seguimento em casa levando em considerao aspectos do desenvol-
vimento intelectual, emocional e social e, alm disso, preocupou-se com a
comprovao da eficincia das orientaes e compreenso dos pais em rela-
o s condies de seus filhos, realizando uma pesquisa junto aos pais, a
qual trouxe mais subsdios para relao com a famlia. Continuamos a traba-
lhar com a integrao dos pais ao tratamento bem como com a equipe con-
forme preconizou Mrs. Bobath, cuidando para que esta seja eficiente. Ainda
hoje observamos que este aspecto extremamente importante, mas, que
nem sempre alcanado.
Com relao ao desenvolvimento motor normal, Mrs. Bobath
enfatizou sua importncia como um guia para o tratamento, sendo estes
ajustados de acordo com cada caso. Questionamento dos alunos em for-
mao do Conceito Bobath se podemos colocar em p uma criana que
nem adquiriu controle de cabea ou tronco. Lembrando a explicao de
Mrs. Bobath que colocou que as aquisies do desenvolvimento motor
no ocorrem uma aps a outra e sim aparecem numa interface onde
uma atividade emerge enquanto outra est se aperfeioando e expan-
dindo. Portanto por que no poderamos colocar uma criana de um,
dois, trs anos e at mais velha em p? No encontramos justificativa
para no se colocar em p desde que o alinhamento biomecnico seja
mantido. necessrio enfatizar tambm que algumas aquisies do de-
senvolvimento motor nem sempre so alcanadas e, portanto no pode-
mos esperar que elas aconteam para darmos sequncia para a facilita-
o de posturas mais altas.
Desde seus artigos de 1967, Mrs Bobath ressaltava a importncia
da experincia sensorial adequada para iniciar e guiar o movimento e
como sua ausncia podia comprometer o desenvolvimento mental, sen-
do esta uma das suas justificativas para preconizar o tratamento preco-
ce utilizando os manuseios e o brincar e depois os padres a serem
utilizados para alimentar-se, vestir-se etc.. Desde aquela poca j utili-
zava a verificao da eficincia da tcnica utilizada na mesma sesso
esperando que os padres motores se modificassem ao final da sesso,
tornando-se menos alterados. Hoje chamamos este procedimento de pr
e ps- teste.
No incio da dcada de 70, Mrs. Bobath mostrou a importncia de
avaliarmos o que a criana pode e o que no pode fazer e o que interfere
com a atividade ou a impossibilita para ento ajustarmos a tcnica de

300
Captulo 17 Tratamento Neuroevolutivo - Conceito de Bobath

acordo com cada caso de acordo com uma avaliao inicial e continuada.
Em alguns aspectos, podemos hoje entender melhor o funcionamento do
sistema nervoso e dessa forma organizar as estratgias de forma um
pouco diferente, mas continuamos a no desejar que padres de postura
e movimento, que estejam afastados do tpico, com hipertonia, hipotonia
ou flutuao de tnus, movimentos sem funo, ou posturas estticas que
acarretem deformidades estejam presentes e sim tentar que estas sejam
modificadas. Atualmente, usamos mais a participao e motivao da crian-
a? Sim, porm Mrs. Bobath j havia falado e escrito sobre a importncia
das atividades funcionais como vestir, comer, brincar etc.
Considerava que o Mecanismo Reflexo Postural Normal era neces-
srio a qualquer atividade e que a alterao neste mecanismo refletia na
natureza da incapacidade da criana com paralisia cerebral. O grande ponto
de questionamento parece ser o forte enfoque que os Bobath davam ao
mecanismo reflexo postural normal. Porm, quando tratamos hoje, luz
dos conhecimentos atuais, sabemos que para o controle postural normal e
tambm do movimento, h a contribuio de vrios fatores alm do siste-
ma neuromuscular como o sistema musculoesqueltico, sensorial,
perceptual, cognitivo, ambiente, motivao e emoo. Ento, sabemos
que outros fatores podem contribuir para o controle de cabea como, por
exemplo, alm do mecanismo reflexo postural (que envolve o sistema de
reaes de retificao e equilbrio inseridos no mecanismo reflexo postu-
ral) a motivao adequada para que a criana levante a cabea para olhar
e participar de uma atividade, estimulando estas reaes conforme suge-
riu Mrs. Bobath. O tratamento sobre este prisma passou a enfocar mais
diretamente os aspectos sensoriais, perceptuais, cognitivos, emocionais,
sociais e ambientais. Passou-se a utilizar tambm os princpios de apren-
dizado motor e controle motor, conforme entendemos atualmente que
mais amplo que somente a ao do mecanismo reflexo postural. Mrs.
Bobath tambm ressaltou que as atividades anormais e atpicas deveriam
ser suprimidas, mas no ao custo da no participao da criana na vida
diria o que temos tambm concordado nos dias de hoje.
Mrs. Bobath desde os primrdios dos seus escritos ressaltou a
importncia de medidas ortopdicas e cirrgicas em conjunto com o tra-
tamento pelo Conceito Bobath. ainda de suma importncia que se enfatize
a necessidade de comunicao com a equipe ortopdica uma vez que os
encurtamentos musculares e suas repercusses no sistema steo-articu-
lar so insidiosos, freqentes, mesmo com a criana em tratamento e
acarretam limitaes nos vrios sistemas do corpo com repercusso na
sua participao social.

III - PRINCPIOS E EMBASAMENTO DO TRATAMENTO NEUROEVO-


LUTIVO - CONCEITO BOBATH DE ACORDO COM A NEUROCINCIA
ATUAL
Nos ltimos anos vimos acompanhando alguns questionamentos a
respeito do Conceito Bobath, como por exemplo, seu embasamento cientfi-
co e as diferenas de enfoque existente entre diferentes regies ao redor do
mundo, mais precisamente Inglaterra e Estados Unidos. Outro aspecto im-
portante que vem sendo discutido so as atualizaes tericas e prticas do
Conceito Bobath baseados na Neurocincia atual.

301
Tratamento Neuroevolutivo - Conceito de Bobath Captulo 17

Para abordar este assunto, escolhemos destacar alguns pontos de


artigos de alguns profissionais representativos do Conceito Bobath.
Margareth Mayston9 em 2005 publicou um artigo onde enfocava a
viso atualizada do Reino Unido sobre o Conceito Bobath. Sendo ela membro
do comit cientfico do Centro Bobath de Londres e tambm pesquisadora na
rea acadmica, uma pessoa abalizada para tratar deste assunto. Suas
principais consideraes vm a seguir. Mudanas no conhecimento da cincia
so reconhecidas como a teoria do Controle Motor e a teoria Reflexo-Hierr-
quica passou a no ser a base para o tratamento Bobath sendo que o prprio
casal Bobath reconheceu que haviam supervalorizado os reflexos. Atual-
mente utilizado o modelo de Processamento de Informaes que considera
quatro importantes estgios na organizao das atividades dirigidas a me-
tas: motivao, planejamento, execuo e apreciao.
importante ainda salientar a importncia da utilizao de conceitos
do aprendizado motor. Para que o aprendizado e reaprendizado ocorram h
necessidade de oportunidades para a prtica.10
O Conceito Bobath continua a ser baseado na neurofisiologia- SNC
modificvel-plasticidade. A Neurofisiologia bsica para a coordenao efici-
ente envolve tnus normal, todos os graus de inervao recproca e possibi-
lidade de todos os padres de movimento. O termo Inibio no est sendo
usado para descrever tcnicas de reduo de tnus. Msculos espsticos
no so hiperativos quando os movimentos voluntrios so ativados, mas,
so geralmente fracos ou inapropriadamente ativos. Os msculos hipertnicos
apresentam um componente neural e no neural. Portanto o alongamento do
msculo e dos tecidos vai atuar tambm sobre o componente no neural
(elasticidade, viscosidade e plasticidade do msculo) levando a maior efi-
cincia, diminuindo a espasticidade ou outra anormalidade. Os manuseios
so os primeiros passos e devem ativar o paciente e estes foram adaptados
e expandidos. A relao entre tnus e padres de postura e movimento na
atividade diria, manuseio dinmico em direo ao mais normal, preparao
especfica para funo especfica e atividade mais normal para o cliente con-
tinuam a ser diretrizes para a abordagem Bobath. Abertura para outras es-
tratgias: conteno induzida, esteira, fortalecimento muscular, rtese, ges-
so, resistncia muscular (no para todos), estimulao eltrica etc. Equipe
interdisciplinar para atuao no tratamento. Minimizar contraturas e defor-
midades visando qualidade de vida no adulto. A avaliao deve visar ob-
servao, anlise das habilidades e inabilidades, formao de hipteses, so-
luo de problemas e interpretao destes achados. Portanto continua sendo
individualizada. O trabalho com as famlias continua a ser importante para
que entendam sua participao, restrio e conseqncia para o futuro. Qua-
lidade importante, mas, no a custo da funo9.
Howle 11 em 2005 exps sobre o enfoque dos Estados Unidos sobre o
Conceito Bobath onde verificamos algumas diferenas de terminologia e n-
fase de alguns aspectos da abordagem em relao explanao realizada
por Mayston9.
Howle11 considerou importante definir os princpios da interveno para
demonstrar sua eficincia. Considerou que os Bobath ensinaram sobre relaes
entre neuropatologia e os seus efeitos nas estruturas do corpo e funo e que
ainda o centro da abordagem Bobath, mas, coloca que os avanos mostram o
impacto do ambiente e das pessoas no processo de aprendizado motor e inclui
diretamente as metas e funes do cliente. As bases conceituais do

302
Captulo 17 Tratamento Neuroevolutivo - Conceito de Bobath

NDT(Neurodevelopmental Treatment) tm sido atualizadas e esto de acordo


com a CIF (Classificao Internacional da Funo): a patologia do SNC prejudi-
ca a coordenao das posturas e movimentos e produz interaes atpicas com
outros sistemas do corpo e direta ou indiretamente repercute nas habilidades
funcionais que limitam o indivduo. Terapeutas do Tratamento Neuroevolutivo
analisam os sistemas de foras e dficits, atividades funcionais, limitaes e
habilidades de participao e restrio que so relevantes para as metas do
cliente, formulam programa de estratgias- hipteses de dficits que interfe-
rem na funcionalidade e usam o manuseio teraputico com outras estratgias
em atividades que so significativas para o cliente. Segundo Howle11 as mudan-
as no pensamento envolvem Sistema interativo baseado nos sistemas dinmi-
cos - nfase na influncia de todos os sistemas do corpo na organizao e
controle do movimento com a tarefa especfica que organiza os componentes
sensoriais e motores do contexto cada sistema independente e interfere um
no outro. As sinergias motoras so fundamentais para o movimento tpico os
indivduos descobrem suas sinergias preferenciais de acordo com as caracters-
ticas fsicas e do ambiente. Indivduos com neuropatologia tm padres de
movimento limitados e com pouca variao ineficincia. Problemas no tnus,
postura, balance e movimento so igualmente importantes na produo de
sinergias atpicas. Tnus anormal no mais considerado impedimento neural
dominante que leva ao movimento anormal anormalidade do tnus somen-
te um contribuidor para as posturas e movimentos atpicos e ineficientes. Os
marcos motores no so usados como base para o tratamento. Variveis que
inibem ou suportam o desenvolvimento dos marcos motores incluem fora,
componente muscular, controle postural, percepo, interesse e motivao,
morfologia do corpo e experincia em ambientes especficos. A autora reco-
menda avaliar as mudanas com dados objetivos como o GMFM e outros. O pr-
teste e ps-teste (avaliar a postura ou funo no incio e no final de um perodo)
que podem ser realizados em uma nica sesso ou em uma semana, por exem-
plo, so utilizados a fim de avaliar o benefcio do tratamento. Manuseios so
alguns dos conceitos do Bobath que continuam sendo importantes como uma
chave na estratgia de interveno facilitao/inibio associado ao aprendiza-
do e controle motor. ressaltada a importncia da relao entre dficits, fun-
es e participao nos papis da vida. Mrs. Bobath desenvolveu e ensinou o
processo de soluo de problemas que compreendia a pessoa como um todo
verificando o que a criana fazia e hipotetizando os porqus. Atualmente conti-
nua-se a identificar as habilidades funcionais e suas limitaes. Analisar e priorizar
a eficincia da postura e movimento nas funes, formulando hipteses e tra-
ando metas de tratamento e estratgias de interveno de acordo com as
necessidades individuais com metas de longo prazo visando incluso. Bobath
identificou feedback das informaes sensoriais e sua importncia no tratamen-
to. Atualmente o Tratamento Neuroevolutivo reconhece que as informaes
sensoriais esto ligadas ao comportamento motor de diferentes maneiras: atra-
vs da ativao dos sistemas sensoriais antecipando as necessidades posturais
(feedforward) e de movimento, feedback durante e depois do movimento, mo-
dulando-o de acordo com a necessidade e mudanas da tarefa11.
O Conceito Bobath contemporneo uma abordagem de soluo de
problemas para avaliao e tratamento de indivduos com distrbios da fun-
o, movimento e controle postural devido a uma leso do sistema nervoso
central e pode ser aplicado a indivduos de todas as idades e todos os graus
de incapacidade fsica e funcional12.

303
Tratamento Neuroevolutivo - Conceito de Bobath Captulo 17

A teoria que suporta o Conceito Bobath considera uma abordagem do


controle motor que compreende no somente aspectos importantes do indi-
vduo, mas tambm como ele interage no mundo a sua volta. A habilidade do
indivduo para se adaptar plasticamente e aprender atravs de novos desa-
fios, capacitando-o a refinar seu comportamento motor, a base para a
potencial recuperao aps uma leso. A teoria do aprendizado motor prov
princpios que guiam e asseguram as modificaes fisiolgicas que suportam
refinamentos em movimento para mudar o desempenho funcional com o
passar do tempo13. A abordagem dos sistemas do controle motor prov
fundamentos para o embasamento terico atual do Conceito Bobath. A teo-
ria dos sistemas baseada nos trabalhos de Bernstein que mostrou a impor-
tncia das foras internas e externas atuando no corpo a fim de entender o
controle neural do movimento. Considerou que muitos sistemas atuam de
forma integrada e cooperativa para controlar o movimento com o devido
ajuste dos graus de liberdade existente nas articulaes. Shumway-Cook e
Woollacott 14 expandiram a teoria de sistemas de Bernstein para a aborda-
gem dos sistemas, enfatizando como Mrs. Bobath, que o comportamento
motor humano baseado numa contnua interao entre o indivduo, a tare-
fa e o ambiente.
a teoria da abordagem dos sistemas que prov fundamentos para
os princpios de avaliao e tratamento compreendidos dentro do Conceito
Bobath atual15. A teoria dos sistemas dinmicos prope que os movimentos
e as mudanas nos padres de movimento gerado por vrios sistemas so
organizados pela interao de mltiplos componentes de sistemas coopera-
tivos como peso do corpo, fora muscular, configurao articular, suporte
postural, humor, ateno, condies ambientais (como inrcia e gravidade),
padres de desencadeamento da descarga neural16.
A participao ativa do ser em desenvolvimento (beb, criana, adul-
to ou idoso) essencial para a ocorrncia do processo de aquisio de uma
habilidade motora. Motivao o motor propulsor e a tarefa constitui a razo
para que mudanas ocorram na aquisio e refinamento de habilidades mo-
toras17.
O Conceito Bobath considera que o controle motor baseado no
sistema nervoso funcionando de forma hierrquica e paralela distributiva
com processamento em mltiplos nveis entre muitos sistemas e subsistemas15.
A compreenso da neuroplasticidade e principalmente da plasticidade
cortical do subsdios para entender o processo de ao da aplicao do
Conceito Bobath no tratamento dos distrbios decorrentes de uma leso
neurolgica. O Conceito Bobath explora o potencial para reorganizao cortical
atravs da seleo de impulsos aferentes para otimizar as representaes
internas e influenciar o controle de movimento. O treino motor seletivo,
manipulao da tarefa, ambiente ou aspectos do indivduo como parte de um
movimento de reeducao tambm objetiva mudanas plsticas15.
A plasticidade muscular tambm se apresenta em vrios aspectos como
arquitetura, expresso gnica, distribuio do tipo de fibra, nmero e distri-
buio de unidades motoras alfa, nmero de sarcmeros, cadeia pesada de
miosina, comprimento de fibra, distribuio mitocondrial comprimento do
tendo, densidade capilar e massa muscular tm potencial para mudana de
acordo com o estmulo apropriado. Com o aumento da demanda h mudana
de tipo de fibra e aumento de tamanho da fibra e nmero de mitocndrias e
aumento da densidade capilar levando a hipertrofia. Enquanto a demanda

304
Captulo 17 Tratamento Neuroevolutivo - Conceito de Bobath

reduzida ou desuso gera perda muscular devido diminuio de sntese


protica18,19,20,21. Inatividade em posio de encurtamento resulta em aumento
de tecido conectivo, aumento de enrijecimento e resistncia ao alongamento
passivo22. O fentipo da fibra muscular direcionado pela atividade neural e
fatores mecnicos, uma combinao de alongamento e atividade23. Msculos
imobilizados em uma posio encurtada apresentam perda de sarcmeros24.
As leses neurolgicas e as mudanas neuroplsticas resultantes tm
um impacto significativo nas demandas direcionadas sobre o msculo. Nos
primeiros estgios j se apresenta falta de habilidade para alcanar um co-
mando voluntrio levando o msculo a permanecer numa posio de inati-
vidade e imobilidade. Este processo tende a gerar contratura com atrofia
muscular25.
Portanto, nossa interveno teraputica deve considerar todos estes
aspectos msculos-esquelticos incluindo tecido conjuntivo, visando mobi-
lizao, evitando as posturas de encurtamento que conduzem s contraturas,
fazendo com que o movimento ativo ocorra atravs da facilitao seja ma-
nual, ou manipulao do ambiente (inclui base de suporte, incidncia da
fora da gravidade) ou da tarefa.
O aprendizado motor compe princpios tericos substanciais que
embasam o Conceito Bobath. Aprendizado motor refere-se a mudanas per-
manentes no desempenho motor do indivduo como resultado da prtica ou
interveno26. Para a atuao dentro deste enfoque de tratamento os princ-
pios do aprendizado motor oferecem subsdios para que o terapeuta saiba
melhor escolher a tarefa adequada, o ambiente mais apropriado, a freqn-
cia a ser executada e tambm como avaliar se a interveno ou orientao
contribui para alteraes neuroplsticas de longa durao para a melhora do
aprendizado motor do indivduo.
Aspectos importantes do aprendizado motor a serem ressaltados so
a participao ativa, prtica e metas funcionais27,28.
(vide cap. Aplicabilidade clnica da aprendizagem motora)
Os princpios do aprendizado motor devem ser considerados para to-
dos os pacientes para que estes sejam envolvidos em encontrar solues
para seus problemas motores. importante que o indivduo faa escolhas
para solucionar suas tarefas motoras, observe e corrija seus erros e possa
transferir suas solues para tarefas semelhantes. Para tanto ele tem que
ser apresentado a oportunidades que se ajustem s suas necessidades mo-
toras, fsicas, cognitivas, sensoriais, perceptuais, idade cronolgica e confi-
gurao ambiental.
A leso do neurnio motor superior pode apresentar de reduo da
atividade motora (fraqueza, perda de destreza, fatigabilidade) como tam-
bm aumento (espasticidade, clnus, reaes associadas)29,30. Caractersti-
cas adaptativas e condies biomecnicas devido a alteraes no sistema
neural, muscular e tecido conectivo devem ser conhecidas e consideradas,
pois, vo influenciar de forma relevante nas aquisies de habilidades moto-
ras bem como nas restries, o que pode trazer como conseqncia futura
imobilidade e presena de dor.
A hipertonia uma combinao de falta de inibio (mudanas neurais)
reorganizao plstica e mudanas mecnicas15. Espasticidade o componen-
te neural da hipertonia e dependente da velocidade o que significa que um
estiramento mais rpido do msculo gera maior resistncia31. A resistncia
associada com a espasticidade faz com que o movimento se torne mais difcil

305
Tratamento Neuroevolutivo - Conceito de Bobath Captulo 17

fazendo com que o msculo permanea em posio encurtada levando a mais


hipertonia e encurtamento adaptativo24. Em uma definio mais atual da
espasticidade esta vista como um controle sensrio motor desordenado re-
sultante de uma leso do neurnio motor superior apresentando-se como
ativao involuntria dos msculos de forma intermitente ou sustentada32.
Estes aspectos devem ser considerados para planejar e conduzir o tratamento
visando intervir na manifestao destes sinais atravs de tcnicas como utili-
zao dos pontos chaves para facilitar os movimentos de melhor qualidade,
estimulao sensorial que atue sobre a hipertonia ou hipotonia. Terapeutas
podem conseguir reduo de tnus atravs de vrias formas como mobiliza-
o de msculos e articulaes rgidas, alongamento muscular, prtica de pa-
dres de movimento mais normais e tarefas funcionais mais eficientes33. Su-
porte de peso pode influenciar o tnus somente se o paciente for capaz de se
adaptar e mudar ativamente o alinhamento muscular15.
O Conceito Bobath envolve o paciente todo incluindo os comporta-
mentos sensoriais, perceptuais e adaptativos como tambm seus problemas
motores15. essencial que o terapeuta conhea o movimento humano tpico
para que o facilite no indivduo com disfuno neuromotora buscando explo-
rar ao mximo seu potencial.
A avaliao individualizada e o tratamento planejado de acordo
com esta anlise que vai alm de seus aspectos motores.
Os sistemas sensoriais provem informaes essenciais sobre os meios
interno e externo no qual o movimento hbil baseado e refinado. Na tera-
pia visamos que o paciente possa aproveitar suas referncias sensoriais para
melhor controlar o movimento como tambm para o controle postural.

Resumindo:
Devido aos avanos nos campos da Neurocincia, biomecnica e apren-
dizado motor, o Conceito Bobath apresenta hoje muitos aspectos que muda-
ram e muitos que continuam os mesmos. Segundo Mayston34.

Os aspectos que permanecem os mesmos:


uma abordagem analtica e de soluo de problemas
Compreenso de tnus, padres de movimento e controle postu-
ral que esto inseridos no desempenho das tarefas funcionais
A idia de que possvel modificar a maneira como a tarefa
executada atravs do manuseio e ativao para torn-la mais efi-
ciente, efetiva e bem sucedida para o indivduo
Encorajar a participao ativa do indivduo
A aplicao do movimento com prtica dentro da funo

Os aspectos que mudaram:


Mudanas no entendimento do tnus em relao aos aspectos neural
e no -neural
A compreenso de que a espasticidade conforme a definio de
Lance31: uma desordem motora caracterizada por um aumento
do reflexo de estiramento tnico (tnus muscular), dependente da
velocidade, com resposta exagerada no tendo, resultado da
hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento, sendo um compo-
nente da Sndrome do Neurnio Motor Superior. raramente o
maior tipo de desordem do movimento do paciente

306
Captulo 17 Tratamento Neuroevolutivo - Conceito de Bobath

Grande abertura para uso de outras modalidades e recursos os


quais iro complementar o Conceito Bobath tais como treino de
marcha em esteira, prtica estruturada, uso de rteses e fortale-
cimento muscular34.

Dentre os recursos complementares h tambm o TheraTogs que


uma veste que pode ser ajustada com velcros elsticos sobre os mscu-
los, externamente, cujos princpios de ao so fundamentados no Trata-
mento Neuroevolutivo- Conceito Bobath, na teoria de Sahrmann de equi-
lbrio muscular e tambm nos princpios atuais de Aprendizado Motor e
plasticidade neural. Este promove impulso tctil, compresso para supor-
te postural, melhorando conscincia corporal e alinhamento dentre outros
benefcios 35.
Cabe aos terapeutas do Conceito Bobath dar seguimento difcil tare-
fa de comprovao da eficcia deste Conceito de tratamento como aos de-
mais mtodos de tratamento que se prope a atender os distrbios
neuromotores. No caso da paralisia cerebral, onde encontramos muitas va-
riveis de alteraes neurolgicas no que tange ao tipo de alterao do mo-
vimento, diferentes causas e pocas da leso durante a gestao e perodo
peri-natal natal em que ocorreu a leso, extenso e gravidade da leso e
ainda aspectos como famlia, tratamentos anteriores j recebidos, aspectos
relacionados cognio e emoo e tantos outros, encontramos dificuldade
em equacionar estudos clnicos que satisfaam todos os requisitos de meto-
dologia apropriada com grupos controle e amostra suficiente. Mas, a nossa
experincia tem demonstrado sua eficincia ao longo destas dcadas de tra-
balho. Knox36 estudou a avaliao dos efeitos funcionais da terapia Bobath
durante um curso Bobath em crianas com paralisia cerebral, utilizando o
GMFM (Gross Motor Function Measure) como instrumento de avaliao e
PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory). Foi comparado o perodo
anterior e posterior interveno e foi observada significativa melhora nas
pontuaes tanto no GMFM como no PEDI. Alcntara de Torre e Gusman37
avaliaram a melhora motora nos pacientes tratados durante um curso Bobath,
comparando-os a um grupo controle que recebia tratamento tradicional por
fisioterapeutas no treinados no Conceito Bobath. O estudo foi controlado e
pareado considerando-se o mesmo nmero de horas de atendimento
fisioteraputico e idade, nvel do GMFCS (Gross Motor Function Classification
System), pontuao inicial do GMFM e qualidade de tnus semelhantes. Foi
utilizado o GMFM como instrumento de avaliao. Os resultados mostraram
melhora significativa para o grupo tratado durante o curso Bobath.

IV AVALIAO E TRATAMENTO
Considerando todo o material das bases do conceito Bobath acima
exposto mostraremos a seguir alguns exemplos de tratamento onde procu-
raremos correlacionar estas bases tericas atualizadas com a nossa prtica
clnica. Uma parte essencial do tratamento a avaliao que ir prover os
dados necessrios para o planejamento e execuo do tratamento.

Avaliao
O que queremos descobrir com a avaliao clnica? Como esta crian-
a se relaciona com o meio ambiente, com as pessoas, se faz entender, se

307
Tratamento Neuroevolutivo - Conceito de Bobath Captulo 17

compreende, movimenta-se com um objetivo, posturas e atividades que


capaz de realizar sem ajuda, informaes sensoriais, aspectos positivos
que a criana j adquiriu e que precisam ser mantidos e aspectos de riscos
que necessitam maior ateno como encurtamentos musculares, dficit vi-
sual e outros. Verificar a necessidade de encaminhamento para outros pro-
fissionais38. Verificar quais so as deficincias analisando a integridade
funcional e estrutural e as possveis deficincias. Traar as metas iniciais e
qual o programa para atingi-las. Verificar as necessidades de equipamento
e prover parmetros concretos e objetivos para avaliao inicial que indica-
r as prioridades a serem atendidas como tambm nas avaliaes subse-
qentes que mostraro a evoluo do paciente. Para isso importante uti-
lizarmos avaliaes quantitativas como o GMFM, PEDI, goniometria, avaliao
de fora muscular e outros. Documentar com fotos e vdeos nas mesmas
condies de posicionamento as avaliaes e reavaliaes.
As deficincias que a criana apresentar devem ser analisadas se
so primrias ou secundrias.
Deficincias primrias podem ocorrer num nico sistema ou em v-
rios como neuromuscular e musculoesqueltico. As deficincias primrias
do sistema neuromuscular podem ser de sinais de excesso de estmulo
excitatrio descendente como a espasticidade, ativao muscular alterada,
co-ativao excessiva e ineficiente, sinergias musculares estereotipadas,
execuo motora prejudicada com deficincia na modulao e na escala de
fora, alterao no seqenciamento e timing ou sobreposio excessiva de
contrao no mesmo membro ou em mais de um membro e sinais de falta
de estmulos excitatrios descendentes como fraqueza gerao de fora
insuficiente, controle postural antecipatrio ineficiente, hipocinesia e perda
de movimentos fracionados ou dissociados. Deficincias primrias na PC
podem incluir: problemas em detectar, registrar, modular e organizar as
informaes sensoriais, problemas em selecionar, ativar, seqenciar e exe-
cutar sinergias de movimentos coordenados e problemas em regular as
estratgias posturais antecipatrias. Problemas em produzir nveis apro-
priados de co-ativao e na produo de fora. Nas patologias do SNC as
deficincias primrias ocorrem geralmente nos sistemas neuromuscular,
musculoesqueltico e sensorial16.
Deficincias secundrias: no resultam diretamente da
fisiopatologia original e geralmente se desenvolvem com o tempo. Os efei-
tos da leso cerebral interagindo com outros sistemas do corpo e ambiente
influenciam o desenvolvimento das deficincias secundrias levando a inte-
raes atpicas. Contribui com problemas adicionais como fsico, cognitivo
ou emocional que afeta a habilidade da pessoa para lidar com as deficin-
cias primrias como padro de ativao limitado devido falta de prtica
em mltiplos contextos falta de ateno em tarefas motoras mltiplas
devido a prejuzos no sistema cognitivo. Dor muscular ou articular devido
falta de alinhamento. Problemas nas articulaes e partes moles e deficin-
cias esquelticas como alteraes no acetbulo e anteverso do colo do
fmur16. importante avaliarmos as deficincias globais ex: neuromotor,
musculoesqueltico, sensorial, comunicao, respiratrio, nutrio, cardio-
vascular, gastrointestinal, social e emocional dentro da abordagem da Clas-
sificao Internacional da Funo (CIF) que analisa o indivduo em todos os
seus sistemas e sua inter-relao e as conseqncias no prprio indivduo e
sua participao no ambiente.

308
Captulo 17 Tratamento Neuroevolutivo - Conceito de Bobath

A avaliao pode ter incio pela entrevista com os pais ou respon-


sveis pela criana. Nesta entrevista a criana no necessita estar pre-
sente. Neste momento so levantados os dados pessoais da criana e dos
pais, os profissionais que atendem a criana, as atividades as quais parti-
cipa. Durante a entrevista colhida a histria incluindo os dados da ges-
tao, intercorrncias, dados da criana ao nascimento, perodo ps-na-
tal, marcos de desenvolvimento motor, investigaes realizadas como
exames visuais, auditivos, ressonncia magntica, tomografias e outros.
Deve ser verificado tambm se a criana necessita ou necessitou de son-
da naso-gstrica, se fez vdeodeglutograma, se usa gastrostomia, se fez
alguma cirurgia ortopdica ou outra interveno ortopdica como toxina
botulnica, gesso, rteses etc. Devemos inquirir tambm se possui radio-
grafias de quadril e coluna, e se fez algum outro tipo de cirurgia ou inves-
tigao. necessrio tambm investigar sobre a sade geral da criana
como a freqncia de infeces respiratrias e de ouvido, se apresenta
asma ou crises convulsivas, com que freqncia e se usa medicamentos,
se apresenta refluxo, aspirao e constipao. Devemos perguntar sobre
os equipamentos que possui e que faz uso como andador, bengalas, ca-
deira de rodas adaptadas, cadeira, parapodium, banheira etc. Questionar
sobre o uso de equipamento para comunicao, ortopdicos e de terapia
como tablado, bola, rolo e banco por exemplo. Verificar se algum destes
equipamentos utilizado na escola.
Aps os dados estarem coletados na entrevista iniciamos a observa-
o do paciente. A avaliao observacional deve ser desde o instante em
que vemos o paciente quando j devemos dar ateno postura em que se
encontra seja no colo, num tablado, no cho, numa cadeira, em p ou se
locomovendo. J ento devemos observar sua coordenao dos movimen-
tos, olhar, respostas auditivas, inter - relao com o acompanhante e com
o examinador.
Demonstrar ao paciente que ele est sendo esperado e trat-lo com
o mximo de ateno, pois, a avaliao pode gerar muita ansiedade por
parte do paciente e da famlia. O ambiente deve possuir brinquedos ou
objetos apropriados idade do paciente.
Antes de solicitarmos que seja despido ou que o faa sozinho, de-
pendendo da sua idade e habilidade, devemos iniciar o processo de aproxi-
mao com a criana visando ganhar sua confiana e assim evitando que se
sinta amedrontada e com isso acarrete choro, aumento de tnus, no cola-
borao e outros aspectos que podem prejudicar a avaliao.
Observar qual ou quais so as posies preferncias da criana e
como entra e sai de uma postura ou quanto de auxlio necessita, se trans-
fere o peso mais para um hemicorpo ou se utiliza mais um hemicorpo do
que o outro. Criar situaes que estimulem seu deslocamento atravs de
brincadeiras.
Tendo alcanado este contato favorvel, se a criana apresenta apa-
rente condies de conseguir retirar parte da sua roupa de forma indepen-
dente podemos solicitar que faa esta tarefa, do contrrio, o terapeuta
dever auxiliar e desta maneira j ir observando suas limitaes motoras,
cognitivas e comportamentais.

309
Tratamento Neuroevolutivo - Conceito de Bobath Captulo 17

Aps a criana estar com a roupa de baixo pode ser solicitado


criana que se deite em supino ou que seja colocada caso no seja capaz
de fazer sem ajuda. No necessrio que sigamos uma ordem seqencial
em relao s posturas a serem avaliadas e nem to pouco que iniciemos
a avaliao prtica pela posio supina. Entretanto importante que veri-
fiquemos qual seu comportamento motor em todas as posies princi-
pais: supino, prono, puxado para sentar vindo de supino, sentado, gato,
ajoelhado, semi ajoelhado e em p com apoio e sem apoio se houver esta
possibilidade. Devemos ento observar qual a postura que se coloca em
relao aos membros, tronco e cabea no que tange ao alinhamento
biomecnico, se fica simtrico ou assimtrico, os movimentos que conse-
gue realizar espontaneamente ou aps solicitao, as transferncias de
peso que capaz de executar. A qualidade destes movimentos deve ser
observada como velocidade, direo, fluncia e acurcia. Devemos anali-
sar se existe predomnio de ao de um grupo muscular ou vrios grupos
predominantes. Neste aspecto, mais freqente so o predomnio dos gru-
pos dos adutores, flexores de quadril e joelho, flexores plantares. Este
predomnio sobre seus antagonistas pode ser unilateral ou bilateral. De-
vemos sempre ter em mente que os msculos vencedores ou dominantes
vo arrastar outros com sua hiperatividade fazendo com que outros gru-
pos musculares se encurtem e outros se enfraqueam por no encontra-
rem condies de efetuar uma contrao muscular apropriada como o
caso dos msculos que ficam hiperalongados devido aos seus antagonis-
tas encurtados. Portando, dependendo da idade da criana e do estgio
de encurtamentos musculares que apresente podemos prever que modifi-
caes msculo- esquelticas ainda iro ocorrer. Para isso, nossa avalia-
o inicial e reavaliaes contnuas devero obter informaes da dinmi-
ca que anima o jogo de foras musculares para podermos intervir de forma
adequada e verificar se j existem encurtamentos musculares que sejam
irredutveis ou redutveis.

Em todas as posies devemos verificar se a criana capaz de


mudar de posio de forma independente ou se precisa de ajuda e buscar
descobrir o que a impede de executar a ao solicitada. Lembrando que
para isso tambm precisamos considerar os aspectos sensoriais e
cognitivos.

Em cada posio devemos observar o tnus postural, as habilida-


des e inabilidades oferecendo brinquedos ou outros objetos que possam
ser de interesse para que demonstre suas capacidades. Alm da obser-
vao nas posturas estticas importante tambm verificarmos as mu-
danas posturais que capaz de executar como no solo se capaz de
rolar, pivotear ou arrastar, se passa do cho para sentado, para quatro
pontos, para em p, se passa de sentado para em p etc. Se fica em p
independente ou dependente e marcha independente ou dependente. O
exame tambm deve verificar as condies das amplitudes de movimen-
to e encurtamentos musculares incluindo teste de Thomas, abduo do
quadril em flexo e em extenso, rotao interna e rotao externa,
ngulo poplteo, contraturas em flexo de joelho, recurvatum, flexo
dorsal com flexo e com extenso de joelho, comprimento dos membros
e encurtamento do msculo reto femoral.

310
Captulo 17 Tratamento Neuroevolutivo - Conceito de Bobath

Nas atividades da vida diria deve ser verificada a funo dos mem-
bros superiores, atividades e brinquedos favoritos, posio de dormir e pos-
sveis dificuldades, respirao, alerta, alimentao e comunicao.
As avaliaes especficas devem ser realizadas pelo profissional da rea
como o fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudilogo. Baseado nos
principais problemas encontrados devem ser traadas as principais metas de
tratamento. Ao final da avaliao devemos informar me os achados da
avaliao tomando o cuidado de no deixar a famlia muito ansiosa, mas es-
clarecendo sobre a necessidade do tratamento especializado. Iniciar algumas
orientaes bsicas j na avaliao, pois, a famlia vem geralmente com a
expectativa de orientao.

Tratamento
O terapeuta atravs de seus manuseios e orientao da tarefa pro-
posta promove o aumento ou diminuio da atividade de alguns grupos
musculares de forma simultnea, buscando facilitar o movimento com fun-
o e/ou estabilidade da postura quando esta for necessria. Isto suben-
tende que se est interferindo nas sinapses excitatrias e inibitrias. Como
sabemos algumas vias sinpticas no so utilizadas adequadamente, uma
vez que a criana apresenta limitao na sua funo motora por exemplo.
Buscamos ento atravs do nosso manuseio e da nossa proposta de ativi-
dade favorecer que estas vias que so pouco ou nada utilizadas pelo pa-
ciente possam ser ativadas. Sabemos tambm que a repetio do percur-
so tornar mais fortes estas pontes sinpticas e ento os ganhos podero
ser mantidos. Esta atividade afetar tambm as propriedades visco els-
ticas dos msculos e a condio biomecnica das articulaes envolvidas.
Sem uma boa condio de comprimento da fibra muscular e bom posicio-
namento das articulaes no ser possvel a adequada, ou, melhor exe-
cuo do movimento de acordo com as condies de cada paciente. Natu-
ralmente, como foi enfatizado anteriormente as atividades propostas devem
estar de acordo com as caractersticas e anseios do paciente para que o
aprendizado motor se estabelea. Considerando que a Leso do Neurnio
Superior pode acarretar alm da espasticidade tambm a fraqueza entre
outros sinais, nossa nfase na abordagem do tratamento tambm deve
ser no sentido de fortalecer os msculos, de forma gradual, sempre con-
siderando o alinhamento biomecnico. Para isso podemos utilizar eleva-
o dos segmentos corpreos contra a gravidade, segurar um brinquedo
mais pesado e coloc-lo acima, suportar o seu prprio peso em posies
que exijam ao muscular etc.
Para propiciar e prolongar o adequado posicionamento osteo-articular
e muscular necessitamos orientar o uso de recursos que facilitem este obje-
tivo, como rteses, estabilizadores para a postura em p, cadeiras adapta-
das, aparelhos de lona que mantenham as articulaes do joelho e cotovelo
em extenso, faixas elsticas que favoream a conteno de um segmento
ou vrios ou que facilitem a ativao muscular de determinada regio e
outros recursos similares. Todos estes recursos s devem ser introduzidos
aps contato com os outros profissionais que atendem o paciente.
Sero, a seguir, mostrados tratamentos de duas crianas como exem-
plos da aplicao do Conceito Bobath.

311
Tratamento Neuroevolutivo - Conceito de Bobath Captulo 17

Tratamento de uma criana hemipartica de nove meses de idade


nas figuras 1 a 6:

Fig.1 Observar o que a criana est fazendo de positivo e o que ela deveria estar fazendo
e no capaz. Esta uma criana hemipartica com forte tendncia a manter a mo
direita fechada e no capaz de pegar um brinquedo com esta mo.

Fig.2 Observar a criana em diferentes posies. Em p, observamos que no transfere


adequadamente o peso para o membro inferior direito e tambm apresenta tendncia
flexo plantar acentuada como comum nesta idade em paciente hemipartico.

312
Captulo 17 Tratamento Neuroevolutivo - Conceito de Bobath

Fig. 3 Tratamento e orientao alongando e promovendo a ao com o brao afetado

Fig.4 Alongando a lateral do tronco e musculatura da cintura escapular como redondo


maior e grande dorsal

Preparando o brao afetado promovendo mobilidade e alongamento


muscular, dissociando as cinturas plvica e escapular.

313
Tratamento Neuroevolutivo - Conceito de Bobath Captulo 17

Fig. 5 Dar suporte de peso no brao afetado para promover estmulo tctil e proprioceptivo
do membro superior direito estendido e a mo aberta o que tambm auxilia o
alongamento dos flexores do cotovelo, do punho e dos dedos.

Fig. 6 Facilitando o brincar usando as duas mos e alongando a musculatura do tronco e


cintura escapular ao mesmo tempo promovendo a dissociao do quadril. Para uma boa
ao muscular que permita amplitude de movimento nos ltimos graus como neste
exemplo para a flexo do ombro direito, h necessidade de fixar o segmento abaixo para
que tenha boa estabilidade como mostrado com o antebrao da terapeuta sobre o
quadril direito.
Facilitar o ficar em p e uso da mo afetada. Esta atividade pode ocorrer de forma
dinmica atravs do sentar sobre a perna da terapeuta e o levantar-se girando para
lateral, mobilizando a articulao coxofemoral. O estmulo sensorial da mo afetada pode
ser aumentado com a fora do membro sendo direcionada para a parede e depois
brincando com o objeto que est na altura da sua viso.

Neste segundo tratamento, mostramos a orientao e partici-


pao da me. No incio do tratamento precisamos orientar de for-
ma prtica, sobre algumas atividades que podero ser realizadas no
dia a dia de uma maneira ldica e prazerosa e alguns manuseios
onde podemos utilizar os instrumentos bola e rolo. Figs 7 a 16

314
Captulo 17 Tratamento Neuroevolutivo - Conceito de Bobath

Fig. 7 Esta uma criana com tnus de base hipotnico, mas com presena de
espasticidade principalmente em adutores de quadril, mas, tambm nos flexores de
quadril e flexores de joelhos. Apresenta tambm espasticidade em membros superiores,
principalmente o direito. Tronco com pouca retificao e tendncia a sentar-se sobre o
sacro. Primeiramente analisamos suas necessidades e depois iniciamos a orientao
me com o posicionamento do quadril e membros inferiores visando abduo do quadril
e o apoio sobre as tuberosidades isquiticas.

Fig. 8 As primeiras sesses de tratamento podem ser mais difceis para a criana uma
vez que ela no nos conhece e pode no estar habituada a ser to movida para posies
que podem ser um pouco novas e at mesmo trazer algum incmodo. Sugerimos nestas
situaes que a me esteja ao lado para transmitir-lhe confiana e aos poucos ela possa
tambm confiar em ns. Nesta atividade estamos promovendo a rotao de tronco e o
apoio dos membros superiores no colo da me, mantendo a abduo do quadril.

315
Tratamento Neuroevolutivo - Conceito de Bobath Captulo 17

Fig. 9 Abduo de membros inferiores e apoio das mos usando ponto-chave cotovelo.

Fig. 11 Estimulando um trabalho ativo e


funcional dos braos e da musculatura
Fig.10 Brincando de bola com a me, do tronco. A terapeuta facilita o ajuste
usando as duas mos e mantendo a do alinhamento do tronco para que a
abduo das pernas. Est sendo visa- musculatura extensora possa ser ativa-
do nesta atividade o uso das duas da mais adequadamente.
mos, alinhamento na linha mdia e
movimento dos membros superiores
para frente refletindo na abduo das
escpulas o que um movimento apro-
priado para permitir mais mobilidade
da cintura escapular. Alongando a mus-
culatura lombar e flexionando o qua-
dril corrigindo a postura ciftica da lom-
bar. Esta postura favorece tambm o
alongamento do msculo grande dorsal
e redondo maior.

316
Captulo 17 Tratamento Neuroevolutivo - Conceito de Bobath

Fig. 12 Estimulando a ativao dos msculos extensores do tronco e da cintura escapular


ao mesmo tempo que impedimos a aduo do quadril. A visualizao do brinquedo pro-
move a motivao que um importante componente do controle motor. Apoio das mos
abertas gera feedback sensorial e influencia a adequao do tnus.

Fig. 13 Alongando musculatura lateral do tronco e imprimindo a rotao do mesmo e


dissociao do quadril

Fig. 14 e Fig. 15 Facilitando a retificao do tronco.

Fig. 16 Em p com extenso de um quadril e atividade funcional motivadora

317
Tratamento Neuroevolutivo - Conceito de Bobath Captulo 17

V - CONCLUSO

O termo Conceito Bobath deve continuar a ser utilizado? A minha


resposta a esta pergunta sim.
As idias humanas mudam rapidamente, pois so interpretaes que
fazemos acerca do mundo que observamos. Essa a natureza da Cincia,
pois o conhecimento cientfico so nossas interpretaes acerca desse mun-
do. E nessas interpretaes h uma pea fundamental entre os dados (base
emprica) e as concluses (verdade cientfica): o crebro do cientista, seu
mundo subjetivo. Todo conhecimento cientfico aceito como verdadeiro,
mas no uma verdade no sentido que se tem na Religio. A verdade na
Religio algo definitivo, imutvel, vlido para alm da existncia humana.
Na Cincia, a verdade relativa. Hoje algumas podem ser tidas como verda-
deiras, mas no futuro essas verdades podem ser substitudas39.
Portanto, o Conceito Bobath teve seu embasamento nos conhecimen-
tos da poca em que foi criado, e que vem se modificando a medida que
novos conhecimentos vm surgindo. Esta modificao no foi radical como
pudemos perceber neste trabalho, mas acrescentando e se adaptando aos
esclarecimentos que foram melhor direcionando nossa prtica clnica. Retirar
o termo Conceito Bobath desta abordagem de tratamento seria a meu ver,
negar todos os aspectos que se mantm at os dias de hoje como sendo de
autoria deste casal o qual nos referimos.

Agradecimentos
Sonia Gusman, Coordenadora Instrutora Snior do Conceito Bobath,
por ter me porporcionado a oportunidade de melhor conhecer o Conceito
Bobath atravs de sua rica base terica, ampla experincia prtica, num
trabalho em conjunto que muito me ensinou.
Maria Terezinha B. Golineleo, Coordenadora Instrutora Snior do
Conceito Bobath, que gentilmente dividiu comigo artigos antigos e recentes
relacionados ao Conceito Bobath.
Agradeo novamente a Sonia Gusman e a Tereza Golineleo pela leitu-
ra e contribuies neste manuscrito como tambm as colegas Simone Sanches,
Gabriela Marasca, Ariane Ferro Francese e Ana Paula Toledo Arago.
Pessia Grywac Meyerhof, Instrutora Snior do Conceito Bobath, e
todos os membros da Reabilitao Especializada e Centro de Apoio Terapu-
tico pela possibilidade de um trabalho em equipe e trocas constantes dentro
do enfoque Bobath.

REFERNCIAS

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318
Captulo 17 Tratamento Neuroevolutivo - Conceito de Bobath

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319
Tratamento Neuroevolutivo - Conceito de Bobath Captulo 17

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Acadmica. 2007.

320
CAPTULO 18

INTEGRAO SENSORIAL NA PARALISIA CEREBRAL

Zodja Graciani e Aline Rodrigues Bueno Momo

Integrao Sensorial uma abordagem que relaciona a habilidade


inata do ser humano em organizar e interpretar as informaes sensoriais
recebidas e responder adequadamente com o processo de aprendizagem e
desenvolvimento1-3.
A influncia da neurobiologia, da neuropsicologia e das teorias de
aprendizagem e comportamento justifica os instrumentos de avaliao e a
metodologia utilizada por Anne Jean Ayres para o tratamento de crianas
com desordens do processamento sensorial, tambm, em crianas com pa-
ralisia cerebral.
Curiosamente, a doutora Jean Ayres na dcada de 50 ao observar
limitaes na interveno motora realizada em alguns casos de paralisia ce-
rebral, iniciou uma linha de raciocnio sob a perspectiva de que algumas
dificuldades motoras pudessem ter uma origem no somente no controle
motor, mas tambm no sensorial4-6.
Ao explorar a hiptese, Ayres iniciou os estudos com crianas com
dificuldades escolares diagnosticadas, na poca, com leso cerebral mnima
(disfuno cerebral mnima). Sob a perspectiva de que distrbios de apren-
dizagem refletissem desvios na funo neural, Ayres desenvolveu um mode-
lo terico para guiar a interveno clnica, com intuito de reorganizar a fun-
o neural, e assim favorecer a aprendizagem1,3,6.
Ressalta-se que Ayres no retomou a questo inicial sobre integrao
sensorial em crianas com paralisia cerebral, uma vez que concentrou as
pesquisas e a prtica em crianas com dificuldades de aprendizagem, sem
comprometimentos neuromotores. Outros autores como Blanche, Botticelli e
Hallway, anos mais tarde, descreveram possveis desordens sensoriais pre-
sentes nos diversos quadros de paralisia cerebral5. Atualmente, a terapia de
integrao sensorial utilizada como metodologia aplicvel, tambm, no
tratamento da criana com quadros neuromotores, o que amplia as possibi-
lidades de interveno.

321
Integrao Sensorial na Paralisia Cerebral Captulo 18

O MODELO TERICO

Aprendizagem como funo cerebral o conceito terico do qual Ayres


partiu para construir a teoria2,3. Uma vez que distinguimos a aprendizagem
como resultado de recepo, conduo e interpretao neural, segue-se o
raciocnio de que um distrbio de aprendizagem resultado de algum desvio
na funo do sistema nervoso central.
Nossos canais de entrada so os receptores proximais que captam
sensaes tteis, proprioceptivas, vestibulares, auditivas, visuais, gustativas
e olfativas. Essas sensaes ao serem captadas pelos receptores so
conduzidas em forma de impulso at o crtex sensorial, onde essas sensa-
es, agora impulsos, so interpretados a fim de provocar reaes e respos-
tas. Nosso canal de ao pelo qual somos capazes de responder o aparelho
motor. Para tanto, o crtex motor recebe a interpretao das sensaes cap-
tadas e produz uma resposta, ou seja, emite um comportamento. Para que
esse comportamento seja organizado, ocorre um planejamento da ao, seja
ela motora ou cognitiva7.
Assim, Ayres focou os estudos na tentativa de explicar como as sen-
saes corpreas influenciam, modificam e provocam o planejamento motor,
a organizao do comportamento e o consequente impacto na aprendizagem
e no desempenho escolar1-3,8.
Num mundo sensorial, vrias emisses so captadas, interpretadas
e organizadas para que possamos elaborar um comportamento que permi-
ta a realizao de aes e atividades rotineiras, determinando no somente
nosso comportamento motor, mas nossa capacidade em formar conceitos e
aprender.
Presente desde o nascimento, a integrao sensorial propicia que o
beb responda adequadamente a estmulos presentes no meio ambiente.
Gradativamente, constri e refina condutas que com o passar dos anos ga-
rantiro habilidades cada vez mais complexas e, consequentes desempe-
nhos ocupacionais mais refinados e compostos.
Sabe-se que esse processo no ocorre da mesma forma na criana
com paralisia cerebral, j que esta deve desenvolver padres de movimen-
tos que permitam as demandas de tarefas funcionais de acordo com o com-
prometimento apresentado. comum e previsvel que no seja capaz de
responder adequadamente as demandas do ambientes e assim, resgatam
experincias mal sucedidas e comportamentos pouco adaptativos ou
ineficientes. Outro aspecto, que a privao de experincias sensrio-moto-
ras decorrentes de limitaes de movimento e dificuldades em vivenciar cer-
tas posturas e posies, pode influenciar o processo de integrao sensorial.
Igualmente, atenta-se que o distrbio de processamento sensorial
decorre da mesma leso e provocam as desordens de movimento. Neste caso,
a criana capta, interpreta e organiza a informao sensorial, porm falha no
que diz respeito ao planejamento motor para responder adequadamente. A
partir destes conceitos, Blanche e Nakasuji diferenciam os transtornos senso-
riais em crianas com paralisia cerebral em primrios e secundrios, sendo os
primrios decorrentes da leso e os secundrios da privao de experincias4.

Distrbios de Processamento Sensorial


Fundamentadas nos resultados coletados ao longo de dcadas, as
disfunes de integrao sensorial foram classificadas por Ayres em distr-

322
Captulo 18 Integrao Sensorial na Paralisia Cerebral

bios de modulao e de discriminao. Desordem, Perturbao ou Distrbio


de Processamento Sensorial - DPS (Sensory Processesing Desorder) a nova
terminologia proposta por Miller para identificar as alteraes comportamen-
tais resultantes do desequilbrio no processamento das informaes sensori-
ais recebidas do ambiente e do prprio corpo.1,2,9
Os distrbios de processamento sensorial so classificados em trs
tipos distintos: distrbio de modulao sensorial, distrbio de discriminao
sensorial e distrbios motores com base sensorial. Cada um desses tipos
possuem subtipos que se diferenciam pela reao ao estmulo sensorial ou
comportamentos resultantes conforme visto na fig. 1.

DISTRBIO DE PROCESSAMENTO SENSORIAL


(DPS)

Distrbio de Distrbio de Distrbio motor


modulao discriminao/ de base
sensorial percepo sensorial
(DMS) sensorial (DDS) (DMBS)

Hipo RS Hiper RS BS Desordem Dispra-


postural xia

Hipo RS = hiporresponsividade sensorial


Hiper RS = hiperresponsivo sensorial
BS = busca sensao
Proposto por Miller; Cemark; Lane;
Anzalone; Koomar (2007)

Figura 1: Classificao nosolgica dos Distrbios de Processamento Senso-


rial (traduzida de Miller; Cemark, Lane, Anzalone, Koomar, 2007)9

1. DISTRBIO DE MODULAO SENSORIAL - DMS

Quando frente a um estmulo sensorial, a criana responde atipicamente


emitindo uma resposta inadequada a natureza, intensidade, frequncia, du-
rao ou grau da sensao contextual, dizemos que ela apresenta um distr-
bio de modulao sensorial, pois no h um equilbrio entre a sensao rece-
bida e comportamento emitido. Miller props as seguintes subclassificaes9:

Subtipo 1: Hiperresponsivo
Nestes casos, as crianas respondem mais intensamente a determi-
nado estmulo do que outras na mesma situao. Comportamentos de
irritabilidade, recusa, ansiedade, choro, incmodo, desconforto ou agressi-
vidade so comuns e dificultam a interao da criana com o ambiente e
atividade10.
Frente a sensao ttil, por exemplo, a criana apresenta um descon-
forto to intenso que a conduta de fuga ou recusa1,2,8. Essa resposta de
defensividade ttil pode aparecer durante a alimentao, quando a criana

323
Integrao Sensorial na Paralisia Cerebral Captulo 18

recusa-se a comer diversos alimentos com consistnci-


as e texturas, as quais responde aversivamente. A crian-
a parece no conseguir regular a entrada sensorial e
mantm-se ansiosa ou irritada durante a realizao de
atividades cotidianas.
Nestes casos, as crianas respondem mais in-
tensamente a determinado estmulo do que outras na
mesma situao. Comportamentos de irritabilidade,
recusa, ansiedade, choro, incmodo, desconforto ou
agressividade so comuns e dificultam a interao da criana com o ambien-
te e atividade10.
Emprega-se a expresso insegurana gravitacional quando a hiper-
resposta frente a sensaes vestibulares e proprioceptivas observada em
situaes de movimento, que promovam o desequilbrio ou deslocamento do
corpo1,2,8,10. As crianas com esse perfil podem recusar a participar de ativi-
dades em grupos ou mesmo individuais que utilizem brinquedos como balan-
o, gangorra, escorregador, gira-gira.
Na criana com paralisia cerebral estas manifestaes so comuns,
mas geralmente relacionam-se a alterao de tnus, fraqueza e consequen-
temente instabilidade para adquirir posies antigravitcionrias. A insegu-
rana, nesse caso, no deve ser interpretada como resultado de um mal
processamento sensorial, mas pode ser intensificada caso ela apresente res-
postas exacerbadas frente a estmulos vestibulares e proprioceptivos4.
So comuns comportamentos excessivos de cautela, de birra e
irritabilidade quando so obrigadas a, andar de elevador ou escada rolante,
ou participar de brincadeiras com bola, bicicleta, cama elstica e trampolim.
Quando a reao exacerbada ao movimento vem acompanhada de rea-
es neurovegetativas como sudorese, enjo, nusea, taquicardia identifica-
mos como resposta aversiva ao movimento ou intolerncia ao movimento1,2,8,10.
A criana freqentemente apresenta os comportamentos de irritabilidade cons-
tante, choro perseverante, impulsividade e agressividade como resultado da
averso a uma ou vrias informaes sensoriais combinadas.
Quanto menor a criana, menor a capacidade de expressar adequada-
mente desconforto e menos habilidade para escapar da situao desconfortante
ela possui, portanto mais intensos e freqentes so comportamentos
hiperresponsivos, na tentativa de controlar a entrada sensorial.

Subtipo 2: Hiporresponsivo
Nesta classificao, as crianas tendem a responder menos a determi-
nados estmulos que outras crianas na mesma situao, resultando em com-
portamentos de alienao, passividade, isolamento, lentido e distrao.
Crianas hiporresponsivas parecem no notar modificaes ambien-
tais e no orientam a atitude para novos estmulos. A resposta a uma infor-
mao sensorial lentificada se comparadas as demais no mesmo contexto.
Algumas situaes sugerem que o estmulo deva estar presente por mais
tempo e em maior quantidade para que se torne relevante para ento motiv-
la a engajar-se em novas atividades1,2,8,10.
Nos quadros de ataxia e hipotonia, lentido de resposta, alienao e
passividade so comuns, em parte como conseqncia do comprometimento
motor e em parte como resultado de uma hiporresponsividade sensorial geral.

324
Captulo 18 Integrao Sensorial na Paralisia Cerebral

Enquanto a criana hiperresponsiva tende a responder com maior


intensidade, a criana hiporresponsiva tende a emitir respostas com menos
frequncia que as demais crianas, considerando-as em situaes seme-
lhantes.
A criana pode apresentar-se hiporresponsiva a vrios sistemas sen-
soriais ao mesmo tempo, dificultando a emisso de um comportamento fun-
cional. Nesse caso, a criana tende ao isolamento social, inabilidade para
interagir em grupos, retrao emocional e incapacidades especficas que di-
ficultam no processo de aprendizagem, como dficit na concentrao e na
ateno, distrao constante e dificuldades em acompanhar o ritmo da sala8,10.

Subtipo 3: Busca sensorial


Para compreender a criana de bus-
ca sensorial analisam-se dois comportamen-
tos emitidos. Primeiramente, nota-se que a
criana necessita de informaes sensoriais
extras para interagir com o ambiente, regu-
lar o estado de alerta e controlar as entra-
das sensoriais; posteriormente observa-se
que ao conseguir as informaes sensoriais
que procurava, o comportamento intenso,
desorganizado, excitado.
Assim como a criana hiperres-
ponsiva, a criana de busca sensorial, tam-
bm, emite comportamentos intensos e ex-
cessivos, porm, tratam-se de comportamentos de aproximao, busca e
procura e no de esquiva, fuga ou recusa como no caso das primeiras8,10.
A criana parece estar em constante movimento, sempre a procura
de estmulos intensos. A inquietude da criana apresenta-se em situaes
diversas e por vezes no movimento que ela encontra possibilidades de
permanecer atenta ao contexto8.
Na paralisia cerebral essa busca sensorial frequentemente observa-
da em crianas com quadros leve a moderado.
Na escola, a criana pode, por exemplo, no conseguir manter-se
sentada e necessita tamborilar os dedos, mastigar algo, ouvir ou cantarolar
melodias, levantar-se da cadeira ou sentar-se sobre os ps, manipular obje-
tos entre os dedos ou nas mos, balanar-se na carteira ou modificar cons-
tantemente de posio para conseguir manter sua ateno na aula8,10.

2. DISTRBIO DE DISCRIMINAO SENSORIAL - DDS

Os distrbios de discriminao dizem respeito a dificuldade em inter-


pretar as qualidades dos estmulos ou perceber as singularidades de cada
estmulo, diferenas e semelhanas. Compreende-se como desordens
perceptivas1,2,8.
Apesar de receberem a informao sensorial, as crianas com DDS,
no so capazes de responder adequadamente a estes, uma vez que no
conseguem precisar a localizao e origem do estmulo. Podem apresentar

325
Integrao Sensorial na Paralisia Cerebral Captulo 18

graus diferentes de dificuldades nas diversas mo-


dalidades sensoriais, sendo mais comuns para os
sistemas ttil, visual e auditivo9.
A incapacidade de discriminar sensaes au-
ditivas pode dificultar a orientao por meio de
comandos verbais, a diferenciao de sons, a aqui-
sio da linguagem, a participao em atividades
em grupos que envolvam exposio de idias e
apreciar msica ou tocar um instrumento.
Se presente no sistema visual, a criana
pode apresentar dificuldades com pareamento de
cores, formas e posteriormente na escrita para identificar sequenciamentos
e produzir palavras e textos, orientar-se espacialmente, antecipar situaes,
organizar-se.
Na paralisia cerebral, observa-se dificuldades em tarefas dependen-
tes da discriminao visual, como identificao de smbolos, construo de
frases atravs de imagens e aquisio de conceitos.
Para o sistema vestibular ou proprioceptivo a criana pode desequili-
brar-se facilmente por no conseguir identificar variaes de postura e mo-
vimento do corpo, bem como variaes de solo (altura, obstculos, estabili-
dade) e orientao espacial.
Quando presente no sistema ttil, a criana pode ter dificuldade em explo-
rar e manusear objetos, identificar texturas, escolher as prprias roupas e utens-
lios de higiene pessoal, fazer escolhas alimentares e perceber gostos pessoais.
A dificuldade em identificar cheiros e sabores e diferenci-los pode
fazer com que a criana no tenha preferncias alimentares, ou simplesmen-
te no consiga escolher. Ao detectar cheiros desagradveis, pode ser incapaz
de afastar-se dele por no conseguir identificar de onde o cheiro emana.
Os distrbios de discriminao podem estar presentes para mais de
uma modalidade sensorial concomitante, e geralmente afetam a linguagem,
a integrao bilateral e o sequenciamento motor1-3,6,8,10.

3. DISTRBIO MOTOR COM BASE SENSORIAL - DMBS

Desordens motoras com base sensorial representam a dificuldade em


integrar as informaes do prprio corpo e posicionar-se ou movimentar-se
de maneira eficiente no ambiente. Segundo Ayres (1979)3, o processamento
das informaes tteis,
proprioceptivas e vestibula-
res fundamental para o de-
senvolvimento motor. Se es-
sas informaes no forem
integradas, a criana pode
apresentar respostas moto-
ras ineficientes.
Os distrbios motores
com base sensorial foram
subdivididos em desordens
posturais e no planejamento
motor, tambm nomeado de

326
Captulo 18 Integrao Sensorial na Paralisia Cerebral

dispraxia. Apesar de diferenciados em dois subtipos, podem estar presentes


concomitantemente.9
Distrbio postural diz respeito a dificuldade em estabilizar o corpo
durante o movimento ou retificar a postura quando solicitado pelo movimen-
to. A criana com essa perturbao pode ser incapaz de manter alinhamento
durante atividades como leitura e escrita. Geralmente, apresentam tnus
postural baixo, desequilbrios, reaes de proteo empobrecidas e dificul-
dades na integrao motora bilateral9.
Dispraxia ou distrbio no planejamento motor diz respeito a dificulda-
des em idealizar, iniciar, organizar e executar aes em situaes novas ou
no usuais. A criana disprxica parece no saber como realizar uma nova
ao ou resolver um novo problema1,3,5,6,8,10,11.
Esta classificao na criana com Paralisia Cerebral (PC) pode gerar
conflitos j que a dificuldade motora inerente ao quadro. Contudo, ela rece-
ber essa denominao quando apresentar dificuldades na idealizao, plane-
jamento e organizao de tarefas pouco dependentes do controle motor.
O termo dispraxia frequentemente utilizado para identificar dificul-
dades com planejamento e sequenciamento de etapas. Pode ocorrer nos
aspectos motor, verbal, cognitivo e oral. Assim, a criana pode no ser capaz
de sequenciar movimentos, sons, articular palavras, produzir sons, idias,
construo simblica, e tem dificuldades em executar tarefas sobre coman-
do verbal1,8,10.
Os comportamentos observveis mais comuns so as repeties de res-
postas conhecidas, preferncia por atividades usuais, falta de variabilidade de
movimento, reao de culpa e insegurana, falta de controle da situao e
incapacidade para seguir o ritmo dos colegas, desinteresse por brincadeiras ou
atividades com crianas de mesma idade, frustraes e labilidade emocional.

AVALIAO DA INTEGRAO SENSORIAL NA PARALISIA CEREBRAL

fato que a presena do DPS em crianas com PC ganhou apoio emprico


de diversas linhas de tratamento nos ltimos dez anos. Uma das teorias de
controle e aprendizagem motora afirma que movimento e sensaes esto
relacionados e que, portanto, no devem ser abordados separadamente12.
Igualmente, reconhecem que crianas com PC podem apresentar alte-
raes sensoriais e motoras. Vale lembrar, que a identificao pode ser ques-
tionada j que o tnus, o controle postural e a interao com o ambientes
esto alterados
nas duas condi-
es. Os dficits
sensoriais podem
se sobrepor ao
quadro neuromo-
tor, restringindo
as possibilidades
de explorao do
ambiente, intera-
o social e parti-
cipao efetiva.
Nesse momento,

327
Integrao Sensorial na Paralisia Cerebral Captulo 18

os instrumentos de avaliao norteiam para um diagnstico adequado e


preciso.
Como sugesto e para facilitar a investigao, Blanche e Nakasuji apon-
tam, que deve-se suspeitar de transtornos sensoriais quando a criana respon-
de de maneira atpica as intervenes direcionadas as dificuldades neuromoto-
ras, sendo essencial avaliar mais detalhadamente o processamento sensorial4.
Outros comportamentos, como medo e ansiedade excessivos diante
de situaes, irritabilidade, passividade e desorganizao motora no justifi-
cados pelo comprometimento motor do indcios que esta criana poder
beneficiar-se com a terapia de integrao sensorial.
A observao de comportamentos permite a compreenso dos meca-
nismos neurossensoriais que resultaram esta conduta1,6,11,13,14. Deste modo,
testes que mensuram as resultantes do processamento so fundamentais,
uma vez que na prtica clnica no possvel observar diretamente os meca-
nismos neurossensoriais do processamento sensorial.
Alguns instrumentos comumente utilizados para identificar desordens
no processamento sensorial ou mesmo para traar o perfil sensorial da criana
esto relacionados com comportamentos observveis, dentre eles o Sensory
Integration and Prxis Test SIPT11, Observations based on sensory integration
theory13, Sensory Profile15, DeGangi Berk Test of Sensory Integration16, Test
of Sensory Function in Infats17. Muitos desses comportamentos observveis
dependem da integridade da funo motora para serem executados adequa-
damente, tornando esses instrumentos pouco sensveis para avaliar crianas
com desordens neuromotoras.
A medida que o instrumento consegue relacionar observveis menos
dependentes da integridade da funo motora, como reaes emocionais
frente a sensao, desorganizaes motoras no justificadas pelo compro-
metimento motor ou intensidades diferenciadas de respostas frente a sensa-
es cotidianas, podemos consider-lo mais aplicvel em crianas com PC.
Os roteiros e listas de observao so bons exemplos de instrumen-
tos aplicveis ou mesmo direcionados para crianas com PC. A Lista de Ob-
servao: Processamento Sensorial na Criana com PC5 um questionrio
dirigido para guiar o processo de observao clnica, e apesar de no tratar-
se de um questionrio percentil ou com esco-
res randomizados, aponta uma correlao en-
tre respostas afirmativas e um maior risco de
desordens de processamento sensorial. O mes-
mo ocorre com o Roteiro para Identificao de
Distrbio de Registro e Modulao4 que podem
indicar dficits de processamento sensorial em
crianas com paralisia cerebral e com a Lista
de Observao: Distrbio de Movimento em
Crianas com Disfunes de Integrao Sen-
sorial18.
Como exemplo, destacam-se as seguintes questes contidas em ro-
teiros de observao aplicveis em crianas com PC que quando respondidas
afirmativamente (presena do comportamento) sugerem desordens no pro-
cessamento sensorial.

Se ope a ser segurada ou tocada quando est despida? 4,5

Evita ser tocado (inclusive na boca)?4,5

328
Captulo 18 Integrao Sensorial na Paralisia Cerebral

No percebe quando a roupa est torcida no corpo?4,5


Parece no notar quando seu rosto ou mos esto sujos?4,18
Falha em localizar ou responder ao estmulo ttil quando este est
fora de seu campo de viso?4,5
Gosta de vibrao (vibrao manual)?4,5
No percebe ou no reage quando movida no espao?4
Morde ou lambe objetos no comestveis (roupas, brinquedos...)?5
Expressa medo/ansiedade quando colocada na bola grande de te-
rapia?4
Reage exageradamente quando movida no espao?4

A tabela 1 apresenta os observveis sugestivos de desordens no pro-


cessamento sensorial. Ressalta-se que so comportamentos atpicos nos di-
ferentes quadros de PC no justificados pelo comprometimento motor.4

Tabela 1: Comportamentos observados nos DPS de acordo com os quadros


neuromotores (modificado e traduzido de Blanche e Nakasuji, 2001)
DPS que pode ser Comportamentos
Classificao mascarado pelo dficit observados
motor

Hemiplegia Mal processamento ttil e Desorganizao no justi-


proprioceptivo que podem ficada pelo comprometi-
contribuir para uma dis- mento motor;
praxia mais grave. Percepo corporal com-
Dormncia sensorial prometida;
Defensividade sensorial Integrao motora bilateral
Relao visuo espacial al- comprometida;
terada Averso a determinados
estmulos, principalmente
tteis;

Quadriplegia espstica Mal registro sensorial dos Falta de ateno e motiva-


leve-moderada sistemas vestibular e pro- o;
prioceptivo; Percepo corporal com-
Dormncia sensorial; prometida;
Modulao sensorial altera- Passividade a determinados
da; estmulos;
Hiperresposta ao estmulo Averso a estmulos tteis.
ttil Necessidade de estmulos
Pobre discriminao ttil vestibulares e propriocep-
tivos intensos;

Diplegia espstica Mal processamento Vesti- Falta de ateno e motiva-


bular e proprioceptivo o;
Insegurana gravitacional Percepo corporal com-
Resposta diminuda ao es- prometida;
tmulo vestibular linear e Passividade a determinados
proprioceptivos estmulos;
Mal processamento ttil Averso a estmulos tteis.
Pobre discriminao ttil Necessidade de estmulos
Percepo visual alterada vestibulares e propriocep-
tivos intensos;

329
Integrao Sensorial na Paralisia Cerebral Captulo 18

DPS que pode ser Comportamentos


Classificao mascarado pelo dficit observados
motor

Hipotonia Modulao sensorial altera- Averso a diversos estmu-


da. los, principalmente proprio-
Hiperresposta multisenso- ceptivos.
rial. Irritabilidade durante ma-
nuseios.

Ataxia Mal registro sensorial. Passividade;


Lentido de respostas aos Resiste a situaes no ha-
estmulos vestibulares e bituais;
proprioceptivos. Ansiedade e medo exage-
Dificuldade em modular rados
estmulos vestibulares. Percepo corporal altera-
da;
Dispraxia e desorganizao
geral no justificados.

Atetose Mal processamento Desorganizao motora


vestibular e propriocepti- amenizada por estmulos
vo propriceptivos intensos.
Mal processamento ttil. Averso a determinados
Dificuldade em modular estmulos.
estmulos sensoriais. Irritabilidade.

A TERAPIA DE INTEGRAO SENSORIAL

A terapia de integrao sensorial contm princpios que estabelecem


uma estimulao sensorial organizada, agenciada por meio de brincadeiras,
jogos e atividades ldicas. Solicita-se a participao efetiva da criana, para
promover a organizao do comportamento e a emisso de respostas ade-
quadas ao contexto, facilitando o sucesso na execuo da tarefa.
Compreende-se por estimulao sensorial adequada, a oferta de est-
mulos ajustados a necessidade da criana e a demanda da tarefa. A partici-
pao efetiva da criana influencia, e ocorre pela escolha e modificao da
atividade, indicao dos equipamentos e recursos que deseja utilizar, reve-
lando a capacidade de processamento sensorial e busca interna.
O papel do terapeuta de graduar as atividades, promovendo a quan-
tidade de desafios de forma a desencadear respostas adequadas ou adapta-
tivas. Uma resposta adaptativa pode ser compreendida como a habilidade
em manter o controle postural, planejar uma ao, conservar a ateno e o
nvel de alerta correspondentes a finalizao apropriada da tarefa.
O ambiente alm de ser aconchegante e seguro, deve propiciar que a
criana se aproprie dele e desperte a curiosidade para brincar, criar, planejar
e solucionar problemas, atravs de atividades ldicas, jogos e brincadeiras.
Para tanto, a sala deve conter recursos que incentivem a busca de
estmulos e enriquea o repertrio de atividades, promova desafios e motive
a criana a participar efetivamente. Sugere-se como equipamentos bsicos:
aparelhos suspensos usados para ofertar sensaes vestibulares e
proprioceptivas, recursos para estimulao ttil com texturas, consistncias
e formatos diferenciados, alm de recursos que promovam a estimulao
auditiva, visual, olfativa e gustativa, que apesar de no serem destacados
originalmente, so muito utilizados na terapia de integrao sensorial.

330
Captulo 18 Integrao Sensorial na Paralisia Cerebral

Segundo Ayres, a mgica da terapia est em provocar desafios na


medida certa, e cabe ao terapeuta gerenci-la para que a influncia sensori-
al, inerente ao ambiente e as atividades, crie oportunidades de planejamen-
to e execuo. A vigilncia constante e a criatividade contemplam os princ-
pios da abordagem e garantem que o ambiente e as tarefas estejam de
acordo com as habilidades e necessidades da criana.

A TERAPIA DE INTEGRAO SENSORIAL COMO ABORDAGEM NA PC

Partindo da premissa de que a percepo sensorial de estmulos am-


bientais e integrao de informaes sensrio motoras so vitais para a
maturao neuromotora normal, transtornos sensoriais tem importante im-
pacto funcional, prejudicando ainda mais o desempenho motor.
Adverte-se que as necessidades individuais das crianas direcionam
os objetivos da interveno que podem ocorrer em trs contextos: na clni-
ca, no domicilio e na escola.
Por conta da dinmica da Integrao Sensorial, no foi estabelecido
protocolo de tratamento ou diretrizes que direcionem passo a passo como o
terapeuta deve prosseguir a terapia. Em contrapartida, alguns princpios e
cuidados garantem que a terapia torne-se organizada e auxilie o processo de
reabilitao da criana com paralisia cerebral1-3, 6, 8, 10,14.

1. A terapia um processo dinmico que envolve a participao


efetiva da criana
Segundo Ayres, toda criana possui motivao interna, que justifica a
predileo ou atrao por atividades que exigem uma organizao neurossen-
sorial. A criana indica quais atividades deseja experimentar ou quais brinque-
dos deseja explorar, mesmo que atravs de um olhar ou inteno comunicati-
va, sem necessariamente manipular ou direcionar-se ao objeto ou ao.

2. Os estmulos sensoriais so controlados para eliciar uma resposta


adaptativa
Ayres define resposta adaptativa como uma ao apropriada na qual
a criana responde com sucesso a uma demanda ambiental. O terapeuta
deve estruturar a terapia, mantendo o equilbrio entre a necessidade e liber-
dade de escolha, controlando as entradas sensoriais para ajust-las de for-
ma a desafiar sem sobrecarregar ou frustrar. Na criana com PC pode ser
dificultoso identificar inicialmente a quantidade de controle dessas sensa-
es, uma vez que em algumas situaes necessrio que a brincadeira
passiva motive a necessidade individual. Porm, cabe ao terapeuta orques-
trar o equilbrio entre a demanda sensorial e a necessidade da criana, ajus-
tando o desafio na medida certa que elicie a resposta adaptativa.

3. A graduao de desafios permite a consolidao e


amadurecimento de comportamentos
Comportamentos complexos e amadurecidos dependem da conso-
lidao de condutas mais primitivas, devido a fuso de funes previa-
mente aprendidas. O terapeuta deve propor desafios que aprimorem a
capacidade da criana de resoluo de problemas, aumentando gradati-
vamente a demanda sensorial e a complexidade da tarefa. Geralmente,

331
Integrao Sensorial na Paralisia Cerebral Captulo 18

modificar uma atividade ao invs de substitui-la o mais apropriado, por-


tanto inserir ou retirar estmulos orientando-os pode facilitar o engaja-
mento da criana. Lembrando que, algumas atividades demandam res-
postas simplificadas, outras requerem seqenciamento de etapas,
coordenao temporal e habilidades motoras.
Na criana com PC importante observar quando a graduao de
desafios est direcionada para um planejamento motor, diferenciando a ca-
pacidade de iniciar, criar, organizar, seqenciar e no somente de executar o
movimento, que pode estar prejudicado pelo distrbio neuromotor e no
devido ao processamento sensorial.

4. O ambiente teraputico proporciona suporte emocional


e variabilidade de oferta sensorial
O ambiente teraputico contempla uma sala com equipamentos
suspensos e recursos que possibilitem uma
grande variabilidade de oferta sensorial
(ttil, vestibular, proprioceptivo, auditivo,
visual, olfativo e gustativo). A criana no
pode correr perigo, pois a confiana no am-
biente permite que ela assuma desafios
com segurana. Alguns equipamentos e po-
sicionamentos podem ser adaptados a
crianas com dificuldades neuromotoras, vi-
sando garantir a integridade fsica.
O ambiente teraputico compe-se
de interaes com o meio fsico e com o
terapeuta, assim, cabe ao terapeuta pro-
mover suporte fsico, emocional e
motivacional que desperte a confiana da
criana.

5. As atividades sensoriais tem componentes ldicos e significativos


O engajamento da criana no processo teraputico determinante na
terapia de integrao sensorial, permitindo que esta intensifique a capacida-
de de planejamento geral. As atividades sensoriais facilitam a resoluo de
problemas, aumentam ou diminuem o nvel de alerta e ateno, assim como
interferem no tnus muscular e na conscincia corporal, por meio de estmu-
los direcionados para uma ao, geralmente ldica.
A ateno constante do terapeuta permite garantir o sucesso na rea-
lizao da tarefa. Pequenos desafios quando executados com sucesso, ge-
ram satisfao e prazer que recompensam e estimulam a criana a buscar
novos e mais complexas metas. O estmulo sem significado, aplicado sem
demanda de uma ao complexa no proporciona desafios nem garantem
possibilidades de sucesso.
Independente do quadro motor apresentado pela criana, o terapeuta
deve elaborar a terapia de acordo com comportamentos emitidos, principais
habilidades e dificuldades motoras especficas. Alm disso, deve identificar
como a criana lida com as diferentes sensaes sensoriais vindas do am-
biente e, claramente definir quais estmulos so aversivos, prazerosos ou
incentivadores. Nesse instante, ele passa a considerar o quadro motor e as
dificuldades geradas pela leso do sistema nervoso central.

332
Captulo 18 Integrao Sensorial na Paralisia Cerebral

O comprometimento motor e as principais habilidades da criana


com PC determinam as diferentes formas de atuao da integrao sen-
sorial. As crianas com quadros leves a moderados de quadriparesia,
hemiparesia e diparesia espstica e as com componente atxico e atetide
leves beneficiam-se com programas exclusivos de I.S. sem a necessidade
da associao de outras abordagens. J nos quadros graves, a interven-
o complementar j que os equipamentos fornecero um incremento
de sensaes que podem facilitar um melhor controle postural e planeja-
mento.
A terapia de integrao sensorial na clnica pode, tambm, ser uma
estratgia auxiliar quando em combinao com outras abordagens desenvol-
vidas para o tratamento de transtornos neuromotores, como o conceito
neuroevolutivo por exemplo.5,6,14
Assim, dentro de contextos, brincadeiras ldicas e com a participao
efetiva da criana, a terapia de IS fornece oportunidades de receber infor-
maes sensoriais de maneira organizada e intensificada que podem minimi-
zar problemas de processamento e assim facilitar o melhor planejamento e
controle motor.
Estabelece-se como objetivos gerais para as crianas com quadros
neuromotores leves a moderados:

Melhorar percepo corporal;


Adequar reaes posturais ao nvel de complexidade da tarefa;
Aperfeioar planejamento motor (automtico);
Adequar integrao motora bilateral;
Aprimorar coordenao motora fina de acordo com a idade;
Melhorar nveis de ateno e concentrao;
Diminuio de estresse e nvel de alerta

Quanto aos objetivos especficos, estes so determinados individual-


mente j que dependem do comportamento e necessidades de cada criana.
Para exemplificar estabelece-se:

Melhorar discriminao sensorial, geralmente ttil, visual e vesti-


bular;
Minimizar repostas aversivas a estmulos sensoriais, comumente
os tteis, vestibulares, proprioceptivos e/ou auditivos;
Diminuir agitao psicomotora;
Atenuar comportamentos passivos, pouca iniciativa e criatividade;
Aumentar o repertrio de experincias sensoriais;

A seguir, sugere-se atividades sensoriais para os diferentes quadros


de paralisia cerebral. Vale lembrar que, a simples utilizao do estmulo ou
atividade sem a utilizao de todos os princpios do mtodo de Integrao
Sensorial desqualifica a terapia.

CIRCUITO DE PLANEJAMENTO MOTOR

Atividade: A criana percorre o circuito, buscando alimentos para


os animais e depois deve alimentar os respectivos animais.

333
Integrao Sensorial na Paralisia Cerebral Captulo 18

Material: Dois ou mais painis


com figuras de animais, banquinhos
de alturas diferentes, argolas ou dis-
cos, fichas com desenhos de alimen-
tos para animais.
Preparao e segurana:
Coloque os painis com as figuras de
animais colados na parede em altu-
ras diferentes. Espalhe os alimentos
pela sala e monte caminhos com
pequenos obstculos. Pea auxlio da
criana para montar o circuito, de
forma que ela alcance as figuras para
aliment-las. Cuidado com a estabilidade dos banquinhos e cuide para
que o ambiente no oferea risco de queda. Sugere-se tarefas no plano
vertical para requisitar maior controle postural.
Indicao: Quadriparesia espstica leve, hemiparesia e diparesia
espsticas leves ou moderadas. Quadriparesia atetide, atxica e hipotnica
leves a moderadas.
Informaes sensoriais: Planejamento motor com base sensorial
(viso, propriocepo, tato e vestibular)
Funes facilitadas: Planejamento motor, sequenciamento, parea-
mento, integrao motora bilateral, fora e destreza global e reaes postu-
rais. Imitao, representao e jogo simblico

LANANDO ARGOLAS SOBRE A PLATAFORMA

Atividade: Enquanto a criana balana-se na plataforma, encoraje-a


a assumir diferentes posturas. Quando a criana estiver em decbito ventral,
oferea argolas para que ela atire-as em
pinos ou sobre almofadas.
Material: Equipamentos
suspensos (plataforma ou rede), argolas
grandes e pesadas, pinos ou almofadas
para servir de alvo.
Preparao e segurana: Colo-
que colchonetes ao redor do equipamen-
to, Certifique-se que a criana esteja es-
tvel e confortvel, com membros
superiores livres para executar movimen-
tos.
Indicao: Quadriparesia
espstica leve, hemiparesia e diparesia
espsticas leves ou moderadas. Quadriparesia atetide, atxica e hipot-
nica leves.
Informaes sensoriais: Planejamento motor com base sensorial (vi-
so vestibular), Modulao vestibular, proprioceptiva e Discriminao Visual
Funes facilitadas: Planejamento motor, controle extensor, orien-
tao visuo-espacial, conscincia corporal, fora e destreza manual, movi-
mentao bilateral.

334
Captulo 18 Integrao Sensorial na Paralisia Cerebral

BALANO COM POSICIONAMENTO DE SEGURANA

Atividade: Permita a oferta de informaes vestibulares (ltero-late-


ral, antero-posterior e rotacional) co-
locando a criana posicionada no ba-
lano, deixando prximo aos ps
objetos que possam ser tocados e aci-
onados com os ps.
Material: Equipamento
suspenso (plataforma), pneu e obje-
tos de causa-efeito (luz e som).
Preparao e segurana:
Coloque colchonetes ao redor da pla-
taforma, Certifique-se que a criana
esteja estvel, confortvel e
posicionada em decbito dorsal com
maior padro flexor apoiada no pneu.
Membros inferiores livres para tocar os objetos de causa e efeito.
Indicao: Quadriparesia espstica, atetide, hipotnica, quadros
moderados a graves
Informaes sensoriais: Modulao vestibular, proprioceptiva, vi-
sual e auditiva
Funes facilitadas: Organizao motora, conscincia corporal,
movimentao global, equilbrio entre nvel de alerta e ateno.

ROLANDO E DERRUBANDO COISAS

Atividade: quando a criana estiver no solo incentive o rolar em


busca de objetos pesados e motive-a
a atira-los em alvos localizados em di-
ferentes planos.
Material: colchonetes ou ma-
lha de elastano, objetos pesados (sa-
cos de areias, pinos de madeira ou
bolas pequenas), um alvo.
Preparao e segurana: cer-
tifique-se que o plano no contenha
objetos que possam machuca-la e que
os brinquedos permitam a preenso
precisa. Estenda a malha e posicione
os alvos e objetos em locais estratgi-
cos que incentivem a movimentao e
gradualmente dificultem a tarefa.
Indicao: quadriparesia es-
pstica leve a moderada, hemiparesia espstica e quadriparesia atxica.
Informaes sensoriais: Planejamento motor com base sensorial
(viso vestibular e propriocepo), discriminao proprioceptiva e visual.
Funes facilitadas: planejamento motor, reaes posturais, fora
e destreza global.

335
Integrao Sensorial na Paralisia Cerebral Captulo 18

COLHENDO FRUTAS

Atividade: A brincadeira de re-


tirar figuras fixadas em um painel pode
ser incrementada, posicionando o pai-
nel no plano vertical a uma distncia de
1 metro da criana. Incentive que a
criana utilize da malha ou corda para
movimentar-se em direo ao painel.
Material: corda ou malha de
elastano, painel de lona com figuras
destacveis, estrutura fixa.
Preparao e segurana: cer-
tifique-se que solo permita o
deslizamento da cadeira de rodas. Fixe
a ponta da corda ou malha numa estru-
tura fixa, mantendo uma distancia de pelo menos um metro da extremidade
oposta. Prenda um painel de lona e velcro no plano vertical ao alcance da
criana.
Indicao: quadriparesia espstica leve a moderada, diparesia
espstica moderada ou grave, quadriparesias atxica e atetoide moderada a
grave
Informaes sensoriais: modulao proprioceptiva e ttil, discri-
minao visual.
Funes facilitadas: planejamento motor, fora e destreza manual,
estabilidade proximal, conscincia corporal e reaes posturais.

FAZENDO MILKSHAKE

Atividade: Incremente a brincadeira


de casinha, oferecendo criana a oportuni-
dade de utilizar objetos que vibrem e de con-
sistncias e texturas diversas. Por exemplo,
fazer suco, bolo ou gelatina misturando os
ingredientes com o mixer.
Material: bancos de apoio, mixer,
gua, suco em p e copos de diferentes ta-
manhos.
Preparao e segurana: de pre-
ferncia por mixer movidos a pilha. Mante-
nha superviso constante durante a ativida-
de e verifique se a criana no possui alergia
a corantes. Posicione o mixer de maneira que a criana ajoelhe-se para
manipul-lo.
Indicao: diparesia e hemiparesia espasticas leve e moderada e
quadriparesia atxica leve
Informaes sensoriais: modulao e discriminao proprioceptiva
e modulao ttil.
Funes facilitadas: planejamento motor, reaes posturais, fora
e destreza global, nvel de alerta, representao e jogo simblico.

336
Captulo 18 Integrao Sensorial na Paralisia Cerebral

BOLA NA BOCA DO PALHAO

Atividade: Alimentar o palha-


o, jogando bolas na boca; jogar bolas
em alvos.
Material: Painis de figuras ou
cestos com orifcios grandes, bolas de
diferentes tamanhos e pesos. Banco de
posicionamento.
Preparao e segurana: inicialmente auxilie a criana a posicio-
nar-se em p com estabilidade. Se necessrio utilize os bancos de posiciona-
mento e mantenha uma distncia que permita a criana colocar as bolas nos
orifcios. Gradue a complexidade da tarefa aumentando a distncia entre o
painel e a criana, oferecendo bolas de diferentes pesos e tamanhos criando
pequenos desafios.
Indicao: Hemiparesia e diparesia espsticas, quadriparesias ataxicas
e atetoides leves
Informaes sensoriais: Planejamento motor com base sensorial
(propriocepo, tato e viso).
Funes facilitadas: planejamento motor, reaes posturais, fora
e destreza global. Planejamento cognitivo e jogo simblico.

CONSIDERAES FINAIS

Apesar da Terapia de Integrao Sensorial ter sido desenvolvida para


crianas com distrbios de aprendizagem e desenvolvimento, a aplicabilida-
de em crianas com paralisia cerebral justificada quando h sinais sugesti-
vos de distrbio de processamento sensorial.
Observaes clnicas e listas de verificao so utilizadas para com-
preender o perfil sensorial da criana com PC, bem como identificar poss-
veis desordens do processamento sensorial, uma vez que destacam compor-
tamentos menos dependentes da integridade da funo motora.
A terapia de integrao sensorial, mtodo para tratar distrbios de
processamento sensorial, aplicvel a crianas com quadros leves a mode-
rados de quadriparesia, hemiparesia, diparesia espstica e as com compo-
nente atxico e atetide. Em crianas com quadros graves, a terapia torna-
se complementar quando associada a outras abordagens especficas para
tratar transtornos neuromotores.
Ao estabelecer o programa de atividades sensoriais em crianas com
PC, o terapeuta deve considerar aspectos inerentes ao quadro neuromotor, e
consequente falha e lentido das reaes posturais e planejamento motor que
podem dificultar a utilizao dos equipamentos suspensos, deixando-as mais
vulnerveis a quedas. Salienta-se que durante a terapia de integrao senso-
rial, torna-se mais dificultoso e por vezes inapropriado manter o controle de
posturas e posies bem como inibir reaes inapropriadas ou reflexos.
Quanto aos cuidados, o terapeuta deve estar atento a comportamen-
tos de desorganizao e instabilidade emocional ao utilizar-se da terapia de
integrao sensorial com crianas com quadros neuromotores. A hiper-esti-
mulao passiva pode desorganizar ainda mais o comportamento da criana,
deixando-a em alerta extremo ou agitao.

337
Integrao Sensorial na Paralisia Cerebral Captulo 18

No que diz respeito a organizao da rotina diria da criana, adapta-


es no domicilio podem ser necessrias, e assim, a prescrio de estrat-
gias sensoriais facilita a realizao das atividades de vida diria.
Um programa de nutrio sensorial diria complementa o tratamento
clnico, enriquecendo o repertrio de experincias sensoriais e garantindo
que a criana receba adequadamente ao longo do dia sensaes agradveis
e incentivadoras, com intuito de reduzir aes defensivas, agitao e
irritabilidade e garantir bem estar, ateno e controle emocional.
O programa de atividades sensoriais para realizao diria ou nutri-
o sensorial individualizado e deve ser prescrito por um terapeuta ocupa-
cional com formao do mtodo de Integrao Sensorial, garantindo que a
correta anlise das atividades compreenda os componentes sensoriais, emo-
cionais e funcionais para o bom desempenho ocupacional da criana tanto
em suas atividades de vida diria como de lazer e estudo.

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339
CAPTULO 19
EDUCAO CONDUTIVA PET

Carlos Bandeira de Mello Monteiro, Talita Dias da Silva,


Vitor Engrcia Valenti, Luiz Carlos de Abreu

A abordagem de Pet bastante interessante e recebe ateno em


diferentes partes do mundo inclusive por meio de diferentes trabalhos
cientficos 1-6, tambm conhecida como Educao Condutiva (EC), foi
desenvolvida por. Andrs Pet, que nasceu em 11 de setembro de 1893, em
Szombathely, Hungria. Aps se graduar em medicina, continuou seus estudos
no Medical University em Viena, ustria. Em 1922, trabalhava no Institute
of the Motor Disordered em Semmering, ustria, quando comeou a propor
novos caminhos para a habilitao e reabilitao das disfunes motoras. Em
1938, retornou Hungria com a inteno de desenvolver sua prpria
abordagem de tratamento7-9.
Em 1945, montou, provisoriamente, seu instituto num subsolo, em
Budapeste, Hungria. Mas, somente em 1950, mudou-se para um
estabelecimento oficial, o qual se tornou o Instituto Pet. Andrs Pet dirigiu
o instituto at sua morte em 19677,8.
A Educao Condutiva baseada na idia de que apesar da disfuno,
o sistema nervoso central ainda tem a capacidade de formar novas conexes
nervosas, sendo que esta habilidade pode ser mobilizada com a ajuda de um
direcionamento adequado por um processo de ativao do aprendizado7,8.
Para a EC, a disfuno ocorre devido perda da cooperao entre as
funes do Sistema Nervoso Central (SNC) e observada como um problema
de aprendizagem e no orgnico. A EC analisa a Paralisia Cerebral como um
desafio educacional, onde se deve ter como base a integrao de diferentes
funes: cognitivas, motoras e sensoriais, utilizando-se de estmulos
direcionados para todas essas reas. A EC um processo educacional e de
aprendizagem da disfuno motora, sua essncia est no complexo
desenvolvimento da personalidade7 do paciente, baseado em um processo
de aprendizado ativo8.

341
Educao Condutiva Pet Captulo 19

A meta principal no de desenvolver ou melhorar a funo motora


especificamente, mas o desenvolvimento integrado da criana, o que levar,
indiretamente, melhora da funo10. Essa proposta de atendimento satisfaz
todos os requerimentos fsicos, mentais e sociais para desenvolver a criana
por completo, no somente para melhorar sintomas, mas a personalidade
toda10,11.
Tem como caracterstica uma combinao de terapia e programa
pedaggico para crianas com paralisia cerebral12,13. Os principais elementos
da educao condutiva so3,4,14,15: (1) aprendizagem orientada para a tarefa
no mbito de programas altamente estruturados, (2) facilitar aes por meio
de aprendizado (3) integrao de habilidades manuais no contexto das
atividades de vida diria e (4) organizao de grupos de crianas orientadas
para a facilitar a aprendizagem e aumentar a participao social.
O conceito da EC o de oferecer informaes ticas, emocionais e
educacionais, as quais no podem ser separadas, mas, ao contrrio, devem
ser processadas com uma inter-relao; caso contrrio, no se consegue
integrar todas as necessidades da criana16,17. De acordo com a EC, no se
deve tentar modificar diretamente certa inabilidade, mas integrar e coordenar
vrias funes.
Nesta abordagem, enfatiza-se a utilizao de um sistema unificado e
uma unidade integrada, sendo difcil e desaconselhado discutir questes
separadamente, pois todos os fatores interferenciais esto interligados, e
pontos de vista particulares so vlidos apenas num contexto total10. Se
tentar isolar a principal caracterstica da EC, deve-se realar que esta
caracterstica justamente a de nunca separar os detalhes, pois se negligenciar
alguma coisa a integridade sofrer10,11.
Dessa forma, o aprendizado centralizado na soluo de tarefas
coordenadamente18,19. As crianas sero ensinadas e estimuladas a solucionar
tarefas por meio da motivao e do sentimento de que sero capazes de
atingir o sucesso, independente da forma individual de participao20,21. A
meta final auxiliar as crianas com disfuno a integrarem-se no grupo e,
consequentemente, na sociedade, ensinando-as a levar uma vida
independente7,8.

ESCLARECENDO CONCEITOS DA EDUCAO CONDUTIVA

O conceito da EC o de educar a criana que apresenta disfuno a


se tornar ortofuncional. Para a compreenso da EC, faz-se necessrio o
esclarecimento de certas palavras utilizadas.
Ortofuncional: a capacidade que envolve a personalidade como
um todo e habilita um indivduo a satisfazer as demandas biolgicas e
sociais10,11. Uma pessoa ortofuncional caracterizada por uma capacidade
geral para adaptar-se e aprender, o que a torna capaz de ajustar-se em sua
vida, levando em considerao o seu meio ambiente natural e social10.
Disfuno: a perda da ortofuno, uma incapacidade para satisfazer
e cumprir todas as demandas requeridas em um determinado perodo da
vida, que no podem ser substitudas por uma prtese ou outro aplicativo10,11.
Dessa forma, quando a criana no ortofuncional, incapaz de
realizar adaptaes esperadas, pois sua capacidade adaptativa, de diferentes
formas, est diminuda ou completamente abolida. Devido a essa

342
Captulo 19 Educao Condutiva Pet

circunstncia, a criana apresentar dificuldades no aprendizado e


necessitar de profissionais especializados em disfuno10,11. A EC considera
que sintomas de disfuno so apenas secundrios, o problema primrio
a persistente deteriorao ou completa perda da capacidade geral de
aprendizado e adaptao.
Essas adaptaes diferem, grandemente, primeiro com a idade e depois
de acordo com a tradio. Conforme a idade, existem certas necessidades
gerais que variam, dependendo das condies histricas e locais8. Para uma
criana ortofuncional, existem diversas possibilidades de solucionar os
problemas, pois ela tem um alto nvel de capacidade para alterar a forma de
realizar uma tarefa, dado que inmeras habilidades esto presentes para
serem selecionadas e usadas7,8.
J, crianas com disfuno, no podem satisfazer alguns requerimentos
necessrios e apropriados para sua idade, mas podem tornar-se ortofuncionais
se provermos alguma forma de compensao.
Para a EC, as crianas com disfuno usualmente apresentam uma
considervel capacidade residual, sendo que as demandas e atividades
presentes diariamente na vida ainda podem ser satisfeitas (...), fazendo-se
possvel sua integrao na sociedade 10,11. Com mtodos educacionais
apropriados, essa capacidade residual pode ser mobilizada e usada, mesmo
nos casos de disfunes mais severas.
A EC estabelece que toda disfuno impossibilita o processo de
desenvolvimento adaptativo da criana, sendo necessria uma educao para
se atingir uma ortofuno, o que possvel por meio do reconhecimento e
aceitao de todas as demandas biolgicas e sociais normais e relevantes
para a idade, usando formas educacionais adequadas e encontrando mtodos
ortofuncionais convenientes para o estado de desenvolvimento, ento, a
atividade estar integrada com a regulao cerebral e o estado de
desenvolvimento. Sendo esta a nica forma de mobilizar a capacidade
residual10. Para resumir, a Educao Condutiva, simplesmente, ensina pessoas
a serem ortofuncionais11.

PROPOSTA

A primeira proposta da EC estimular o processo de desenvolvimento


que no poderia vir espontaneamente e proporcionar mais individualidade
criana com disfuno 22,23 . Esse processo resultar em um nvel de
ajustamento, permitindo que a criana adquira funo, possibilitando sua
contribuio como membro da sociedade. Para isso, requer o desenvolvimento
da linguagem, ateno e diversas funes cognitivas10,20,21.
O programa de EC inclui tudo que caracteriza uma vida diria saudvel
para a criana, desde alimentao, higiene, brincadeira e aprendizado, com
especial ateno aos cuidados pessoais, funo voluntria e motivao.

FATORES QUE COMPEM A EDUCAO CONDUTIVA

A EC tem como principal caracterstica um trabalho integrado, onde


no se deve considerar os detalhes isoladamente. Mas, para uma melhor
compreenso, a seguir apresentam-se os principais fatores que constituem a

343
Educao Condutiva Pet Captulo 19

base terica desta abordagem. importante esclarecer que esta diviso tem
um carter apenas didtico10.

Na EC temos os seguintes fatores:


1) Condutor.
2) Aprendizado motor.
3) Horrio dirio.
4) Srie de tarefas.
5) Manuteno da ateno.
6) Facilitao.
7) Formao de grupos.

A seguir, apresenta-se uma explicao simplificada dos fatores


indicados:

1. Condutor
O termo Educao Condutiva difcil de ser compreendido, mas
pode-se dizer que significa: educao por meio de um condutor. O
condutor o responsvel por todos os ensinamentos oferecidos criana;
estimula o mximo, em todos os aspectos, seu grupo, por meio de
atividades dirigidas e propostas de horrios livres. Outro papel importante
do condutor comunicar as necessidades para o convvio social, para
que a criana crie resposta educacional concreta por meio de suas
aquisies 10 .
Essas funes do condutor, por um lado, impem-lhe grande
responsabilidade e, por outro lado, favorecem o contato entre o condutor e
seu grupo, o que causa uma unio e trabalho em conjunto para atingir os
objetivos: estabelecer uma colaborao no grupo uma importante meta e
um pr-requisito para o condutor, pois ser capaz de administrar os problemas
que surgiro10. Mas, no somente o condutor e seu grupo que formam um
time, tem que haver colaborao entre todos os condutores e grupos do
instituto.
A EC cita que tem como base o sistema educacional das escolas
normais, onde, nos primeiros anos, encontramos um professor para cada
sala de aula, sendo este responsvel por diferentes matrias. A EC afirma
que curioso como este aspecto negligenciado quando se fala em crianas
com disfuno motora; usual observarmos que a criana com disfuno
recebe o atendimento de vrios profissionais, terapeutas ocupacionais,
fisioterapeutas, mdicos, fonoaudilogos, psiclogos e outros, algumas vezes
atingindo 10-12 pessoas10,11.
O envolvimento de tantos profissionais, muitas vezes, ao mesmo
tempo, analisado como um obstculo na habilitao ou reabilitao da
disfuno. Na esperana de que na disfuno devemos ensinar como aplicar
na prtica o conhecimento que adquirem em sries de tarefas, compreensvel
que isso deve apoiar-se na mesma pessoa10.
Nesta abordagem, o condutor tem que analisar e colocar efetivamente
todo o sistema necessrio para a vida. O condutor um generalista12,13,22,
recebe informaes necessrias para trabalhar com o deficiente por meio do
conhecimento da medicina, educao, fisioterapia, psicologia e outras reas10.
Em cada grupo, h trs ou quatro condutores (alguns ainda
estudantes), que trabalham harmoniosamente, condutores substituem uns

344
Captulo 19 Educao Condutiva Pet

aos outros, na metade do dia, e passam as informaes necessrias


verbalmente e por escrito10.

2. Aprendizado motor
O Movimento considerado como uma contribuio no aprendizado
da criana; o condutor, todo tempo, estimular exploraes ativas do mundo
por meio de movimento. importante que essa explorao seja recompensada
para a criana, pois a criana que explorar o mundo com sucesso desenvolver
um saudvel e positivo conceito prprio.
A EC argumenta que, ao invs de receber atendimento fisioteraputico,
ou seja, estar em contato com um terapeuta especfico que direcionar os
exerccios e movimentos, as crianas devem aprender a praticar exerccios
sem um terapeuta especializado, mas sim por meio de atividades propostas
pelo condutor.
A Educao Condutiva no prioriza a modificao do quadro motor,
como muitas outras abordagens, mas sim o aprendizado de operaes
coordenadas por meio da integrao de diferentes funes7,8.

3. Horrio dirio
Para a realizao das atividades motoras, sensitivas e cognitivas, a EC
apresenta um programa de horrio dirio, ou seja, desde o momento em que
a criana acorda ela ter que executar, junto com o condutor, um plano pr-
estabelecido. O programa inclui desde levantar, vestir-se, ir ao banheiro,
alimentar-se, at propostas direcionadas, sendo as tarefas executadas pela
prpria criana, da forma como ela capaz de realiz-las. As crianas se
ajudam, assim como o condutor est, a todo momento, oferecendo orientaes
e o suporte necessrios7,8,10.
A seguir, apresenta-se um exemplo da seqncia de tarefas:
- acordar trocar-se banheiro,
- caf da manh tarefas no cho,
- preparar-se para o lanche da manh lanche,
- tarefas em p e andando,
- preparar-se para o almoo almoo,
- tarefa educacional,
- preparar-se para o lanche da tarde lanche,
- outra tarefa no cho,
- preparar-se para jantar jantar,
- preparar-se para dormir dormir.

Esse um exemplo de tarefas dirias, as quais no so regras rgidas,


mas se encaixam em um programa semanal. Dependendo do nvel do grupo,
as exigncias podem ser maiores ou menores, sempre com o
acompanhamento do condutor.

4. Srie de tarefas
As tarefas tm um significado importante no horrio dirio; toda
atividade proposta tem uma funo educativa e biolgica10.
Para uma pessoa ortofuncional, segundo Pet, tarefas como sentar-
se, ficar em p e movimentar-se so fceis; no entanto, para uma criana
disfuncional, mesmo metas fceis se tornam difceis e at impossveis, pois
ela apresenta dificuldades at mesmo para se manter parada11.

345
Educao Condutiva Pet Captulo 19

Para o condutor construir uma tarefa, essencial que ele observe o


que o grupo realmente pode executar e, dessa forma, adapte a tarefa ao
nvel do grupo, considerando as diferenas individuais para que todo o grupo
atinja a tarefa proposta.
A ao (atividade) serve10:

para desenvolver um hbito, sem o qual uma tarefa mais ampla e


complicada no poder ser realizada.
para alcanar uma proposta momentnea como, por exemplo, pegar
um objeto ou empurrar alguma coisa. Apreender aes parciais e
mais simples, variando conforme a disfuno, levando
compreenso de metas futuras.

Dessa forma, uma tarefa progride atravs de semanas e meses com


metas separadas de acordo com as necessidades biolgicas e sociais. Cada
dia as tarefas proporcionam a satisfao do grupo e desenvolvem-se
progressivamente. Nesse processo, as tarefas so o caminho para as
atividades ortofuncionais e, ao utiliz-las no horrio dirio, obtm-se o
resultado de performance e compreenso da tarefa dada.
O condutor deve fazer o que pode para colocar a criana em ao,
oferecendo, sempre, elementos ortofuncionais.
Na construo das tarefas, deve-se estar atento meta apresentada
e ao modo como o resultado ser propcio para o desenvolvimento biolgico
e social9,10. O condutor deve estar atento para:

definio das tarefas,


preparao do plano para a realizao,
desenvolvimento do plano,
checagem dos resultados.

5. Manuteno da ateno9,10
Na EC, as atividades propostas tm um carter biolgico e/ou social,
sempre oferecendo uma grande variedade de estmulos, os quais so sempre
modificados, o que facilita a manuteno da ateno.
Para o condutor, o fato de algum perder a ateno um importante
sinal indicador de que a criana no compreendeu a tarefa ou os elementos
essenciais para sua execuo. Quanto antes o condutor perceber a desateno,
mais fcil ser decidir as atitudes que dever tomar.

6. Facilitao9
Para a EC, o conceito de facilitao tem uma conotao educacional e
no fisiolgica. Facilitao rene todas as condies necessrias para que
uma pessoa com disfuno seja capaz de cumprir uma atividade por meio
dos seus prprios esforos10.
Para utilizar a facilitao, a EC se baseia nos princpios da biomecnica,
que incluem: fora da gravidade, mecnica motora, inter-relao no
organismo, e o sinergismo dos reflexos10. O importante que a facilitao
usada para o aprendizado consciente.
Para a EC, no necessria a utilizao de instrumentos e
equipamentos auxiliares especiais, pois tem como principio que no o meio
ambiente que deve ser modificado e adequado, mas a pessoa com desordem

346
Captulo 19 Educao Condutiva Pet

motora que deve ser ensinada a adaptar-se com sucesso ao seu meio
ambiente7,8,9.
Mas, se necessrio, pode-se utilizar um mobilirio ou equipamento,
como o encosto de uma cadeira, que pode facilitar os movimentos de uma
criana ao levantar, ou de uma argola para andar etc. Mas, importante
salientar que o uso de equipamentos no deve tornar a criana escrava da
facilitao.
Um fato interessante que as cadeiras utilizadas na EC tm seu encosto
como se fosse um espaldar, que as crianas podem utilizar como facilitador
de vrios movimentos, seja no ortostatismo ou na marcha. Existem, tambm,
bancos de diferentes tamanhos para auxiliar no posicionamento e no subir e
ou descer da cama. Muitos outros equipamentos podem facilitar aes,
inclusive utenslios domsticos como canecas, jarras etc10.
Existem outras duas formas de facilitar7,8,10,11:
o relacionamento interpessoal, seja do condutor com o grupo, assim
como dos membros do grupo entre si, incentivando e auxiliando
para facilitar a tarefa do outro.
a inteno rtmica, ou seja, incentivar determinada tarefa, por meio
de sons, seja contando os nmeros ou batendo palmas, algo que
auxilie na execuo da tarefa proposta, sendo que cada grupo cria
seu ritmo favorito para as atividades.

7. Formao de grupos8,9
Na EC, a formao de grupo responsvel pelo relacionamento
interpessoal. Todas as atividades dirias so planejadas e organizadas para
serem desenvolvidas em grupo. Os grupos no so fixos, podem ser mudados
e tambm no so homogneos: no se leva em considerao o sexo, a
idade ou o comprometimento motor, nem mesmo o tempo em que est
realizando a EC. No que sejam proibidos grupos homogneos, pois, em
alguns momentos, como fator de motivao, estimula-se a formao de grupos
por idade e comprometimento motor.
Mas sempre se d preferncia para a formao de grupos heterogneos,
pois a EC se baseia, primeiramente, nas consideraes educativas e metas a
serem alcanadas, e no na natureza da disfuno e/ou nas diferenas que
existam entre os membros do grupo. O grupo sendo heterogneo garante
que haver crianas que representam uma polia de fora para outras que
ainda esto em um nvel inferior de desenvolvimento7,8.
Apesar dos membros de um grupo aprenderem tarefas semelhantes,
os caminhos e padres de soluo so sempre diferentes, o que incentiva o
desenvolvimento de uma criana com disfuno.
Crianas com idade e sexo diferentes podem dormir separadas,
mas estaro no mesmo grupo nas atividades dirias. Mesmo assim, d-
se preferncia para que o grupo permanea o maior tempo possvel
junto.
A uniformidade do grupo no depende do nvel dos membros, mas de
dois outros fatores10:
um deles o ritmo que o grupo estabelece, e esse ritmo ser
responsvel pela execuo das tarefas.
outro como o grupo estruturado, sendo que essa estrutura no
se desenvolve espontaneamente, mas planejada e organizada
pelo condutor para resolver as vrias tarefas.

347
Educao Condutiva Pet Captulo 19

Um fator importante na uniformidade do grupo descentralizar o


trabalho do condutor, para promover a unidade e organizao do grupo e a
educao do indivduo com disfuno. Todos os membros so auxiliares do
condutor e devem dividir as tarefas.
O grupo forma a nica condio interpessoal possvel para a EC. Todos
os fatos explicados implicam a presena de um condutor que organiza e
direciona a funo10.

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Captulo 19 Educao Condutiva Pet

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349
CAPTULO 20
MANUSEIO E ADEQUAO DE ATIVIDADES FUNCIONAIS (MAAF)

Carlos Bandeira de Mello Monteiro,


Vitor Engrcia Valenti, Luiz Carlos de Abreu,
Dafne Herrero, Talita Dias da Silva

A - INTRODUO DA ABORDAGEM MAAF

Ao ler o texto de Abernethy e Sparrow1 The rise and fall of dominant


paradigms (1992) citando Kuhn (19622 e 19703) verifica-se a importncia
da existncia de diferentes paradigmas para a efetiva consolidao de deter-
minada rea de conhecimento. Kuhn considera paradigma como uma descri-
o de um conceito particular, problemas relevantes, com associao de ter-
mos e teorias e suas vises do mundo e realidade. O texto, por sinal citado
e comentado por vrios autores4-6, apresenta com clareza fatores que in-
fluenciam na ascenso e queda de diferentes paradigmas, surgimento de
novos paradigmas e sua importncia para os profissionais da rea, assim
como apresenta quatro estgios da cincia:

1 Pr-Cincia:
o perodo do desenvolvimento precoce da pesquisas em um deter-
minado campo, onde o campo est encontrando seus ps e demarcando o
sujeito e planos de ao. o perodo no qual nenhum paradigma individual
ou proposio de teoria suficientemente forte para ser bem aceita e garan-
tir processo de pesquisa.

2 Cincia Normal:
o momento em que ocorre uma maturao daquele campo e um
maior conhecimento dos diferentes paradigmas, na realidade o surgi-
mento de um paradigma que tem poder suficiente de explanao e respal-
do de conhecimento que atrai a aderncia de outros campos cientficos, a
nfase o trabalho emprico se sobressair em articulaes que justifiquem
uma teoria dominante. Consiste no cientista resolver seu problema, antes
mesmo de produzir conceitos avanados naquele campo.

351
Captulo 20 Manuseio e Adequao de Atividades Funcionais (MAAF)

3 Crises de Paradigmas:
o momento onde um paradigma no consegue solucionar e explicar
dados, assim como estabelecer fatos de um campo. Onde as explicaes se
tornam insatisfatrias, principalmente devido ao surgimento de dados
confrontantes. Caracteriza-se pela modificao ou surgimento de outros
paradigmas.

4 Cincia Revolucionria:
Consiste no perodo de batalha entre paradigmas e o surgimento de
um novo paradigma que direcionar o futuro normal das atividades da cin-
cia daquele campo.
Ora, considerando; (a) as abordagens de tratamento da Paralisia Ce-
rebral como sendo diferentes paradigmas e supondo que a reabilitao por
meio da utilizao de conhecimentos advindos das filosofias, idias e concei-
tos oferecidos por essas abordagens, assim como (b) considerando a dificul-
dade em realizar pesquisas com Paralisia Cerebral, quando se utiliza os pr-
requisitos oferecidos pelas fundamentaes dessas abordagens, tomo a
liberdade (consciente de cometer erro) de sugerir que o respaldo cientfico
das abordagens de tratamento da Paralisia Cerebral (PC) ainda est no pe-
rodo de pr-cincia, onde as abordagens so bem aceitas no momento da
interveno, provavelmente por falta de opo, mas nenhuma suficiente-
mente forte para ser bem aceita e garantir o processo de pesquisa. Neste
momento de pr-cincia bastante comum o surgimento de diferentes
paradigmas, os quais tentam se sobrepor uns aos outros e de alguma forma
ser aceito e participar de direcionamentos futuros no campo de pesquisa1.
No entanto, qual o momento de desenvolver um novo paradigma: o
fisioterapeuta que trabalha com Paralisia Cerebral comea a organizar seu
pensamento e discernir entre o que mais adequado ou no para a melho-
ra de seus pacientes. Aps identificar um raciocnio que seja justificvel,
baseado em evidncias e, de preferncia, com comprovao cientfica, es-
tas idias em conjunto contemplam uma nova forma de raciocinar perante
o paciente. Com certeza, este raciocnio tem como base outros tratamen-
tos, mas ao identificar um diferencial para as propostas oferecidas, surge
uma nova abordagem1.
Conforme apresentado anteriormente, pode-se afirmar que a com-
provao cientfica ainda est distante de sustentar a formao de uma abor-
dagem de tratamento na Paralisia Cerebral, mas provavelmente idias que
ofeream uma forma diferenciada de raciocinar perante o paciente e propicie
novos direcionamentos para interveno clnica, seja interessante para a
formao do fisioterapeuta.
Baseado nessas ltimas colocaes, todos os profissionais esto
procura ou se apropriam do diferenciado que possibilite o desenvolvimento
do inusitado e de preferncia com algum respaldo terico. Foi durante uma
disciplina do doutorado realizada na Universidade de So Paulo que obtive
conhecimentos sobre Aprendizagem Motora. A disciplina foi ministrada pela
Profa. Dra. Andra Michele Freudenheim, membro do Laboratrio de Com-
portamento Motor (LACOM)7, um dos grupos de maior considerao na rea
de comportamento motor humano. Durante as aulas, percebi que a forma-
o do Fisioterapeuta e, desta forma, a aplicabilidade clnica tem como base
o desenvolvimento e controle motor, mas pouco se correlaciona com apren-
dizagem motora.

352
Captulo 20 Manuseio e Adequao de Atividades Funcionais (MAAF)

Ao verificar os avanos nos estudos sobre aprendizagem motora e


que esses conhecimentos podem de alguma forma auxiliar o fisioterapeuta
na organizao de sua interveno clnica, surgiu a idia de desenvolver uma
abordagem de tratamento que tenha como base a utilizao dos conheci-
mentos da aprendizagem motora no tratamento da PC. importante escla-
recer que no existe um respaldo cientfico adequado para comprovar a in-
terveno por meio dos conhecimentos advindos da aprendizagem motora e
tambm no pretenso da abordagem MAAF especular com justificativas
que a utilizao dos conhecimentos de aprendizagem sejam mais efetivos
que os conhecimentos propiciados pelo controle ou desenvolvimento motor.
A inteno da abordagem MAAF somente de oferecer para o fisioterapeuta
conhecimentos atuais de aprendizagem motora e como eles podem ser utili-
zados na organizao de um programa teraputico no tratamento da Parali-
sia Cerebral, mas sempre esclarecendo, considerando e respeitando a subje-
tividade dos respaldos existentes.
Para a organizao de uma abordagem pode se apoiar em terica
indutiva, onde o pesquisador inicia com um conjunto de fatos e, ento, tenta
encontrar uma estrutura conceitual ao redor da qual possa organiz-los e
explic-los8. O indutismo tem como princpio que a observao, neutra e
imparcial, a unidade a partir da qual se constri uma teoria cientfica, uma
vez apresentados os dados adquiridos da observao e da experincia, pode-
se, sob certas condies, generalizar afirmaes singulares para afirmaes
universais8,9. No entanto, a abordagem MAAF surge de uma formulao ba-
seada na inferncia, onde integra fatos existentes e responde por evidncias
que se relacionem com o contedo da abordagem8, a abordagem MAAF pres-
ta-se a formulao de hipteses estveis na forma de afirmaes e utiliza o
mximo de conhecimentos existentes no campo de atuao, por meio de
hipteses que direcione resultados e que fornea maior apoio abordagem.

ORGANIZAO DA ABORDAGEM MAAF

Em realidade a abordagem fisioterpica MAAF (manuseio e adequa-


o de atividades funcionais) foi desenvolvida e organizada com inteno de
propiciar ao fisioterapeuta a possibilidade de utilizar, no tratamento da Pa-
ralisia Cerebral, a interao de trs atualidades fundamentais para organiza-
o da proposta teraputica, so elas: 1 - uma linguagem comum para me-
lhorar e efetivar comunicaes entre fisioterapeutas que trabalham com as
consequncias de condies ou estados de sade da pessoa com Paralisia
Cerebral com base na CIF (Classificao Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Sade)10,11; 2 - Justificativas cientficas que possam direcio-
nar a organizao do tratamento fisioterpico na Paralisia Cerebral com a
Prtica Baseada em Evidncias (PBE)12 e 3 - principalmente, conhecimentos
advindos da aprendizagem motora e que podem fundamentar o tratamento
fisioterpico na Paralisia Cerebral.
A seguir detalhar-se- a utilizao destas trs atualidades pela abor-
dagem MAAF:

1. Utilizao da CIF:
Aprovada pela OMS (Organizao Mundial da Sade) em 2001 e
traduzida para o portugus em 2003 a CIF tem como objetivos especfi-

353
Captulo 20 Manuseio e Adequao de Atividades Funcionais (MAAF)

cos10,11; a) proporcionar uma base cientfica para a compreenso e o estudo


da sade e de suas condies, de seus determinantes e efeitos; b) estabele-
ce uma linguagem comum para a descrio da sade e dos estados relacio-
nados para melhorar a comunicao entre diferentes usurios, profissionais
de sade e pesquisadores10,11. A utilizao da CIF incorporada e utilizada
em diversos setores da sade por equipes multidisciplinares12-14, pela fisiote-
rapia15-19 e na Paralisia Cerebral20-23 Desta forma, a abordagem de tratamento
MAAF optou em utilizar a linguagem comum proposta pela CIF para funda-
mentar a prtica do fisioterapeuta no tratamento da Paralisia Cerebral. E,
prope, a organizao do tratamento em duas partes:
Parte I- funcionalidade e incapacidade: nesta parte verifica-se a par-
ticipao do fisioterapeuta nas alteraes das funes e estruturas corporais
da Paralisia Cerebral, diretamente relacionadas s estruturas do sistema
nervoso e principalmente estruturas relacionadas ao movimento. Conside-
rar-se-o funes corporais: as funes fisiolgicas dos sistemas do corpo e,
estruturas corporais: as partes anatmicas do corpo, tais como rgos, mem-
bros e seus componentes10,11.
Considerando-se a parte de funcionalidade e incapacidade o MAAF
enfatiza a capacitao de atividades funcionais e o desempenho na participa-
o com foco diretamente relacionado com a mobilidade, onde se propicia a
funcionalidade nas mudanas, manutenes e transferncias das posies
bsicas do corpo, principalmente no andar, mover e deslocar-se. A CIF pro-
pe, como definio de atividade: a execuo de uma tarefa ou ao por um
indivduo e como definio de participao: o envolvimento em uma situao
de vida diria. O nome MAAF (Manuseio e Adequao de Atividades Funcio-
nais) surge justamente pelo foco da fisioterapia na capacitao de atividades
funcionais de mobilidade, propiciando a execuo de uma tarefa de forma
efetiva. Neste momento, importante enfatizar que apesar do foco na capa-
citao de atividades da mobilidade, a abordagem MAAF tambm considera
e direciona o tratamento para as alteraes nas estruturas e funes corpo-
rais, assim como na viabilizao de um melhor desempenho para uma efeti-
va participao social.
Parte II- fatores contextuais10,11, neste momento o MAAF verifica os
fatores contextuais propostos pela CIF e que podem ser facilitadores ou
obstculos para a funcionalidade da pessoa com Paralisia Cerebral, a abor-
dagem MAAF sugere a organizao de um programa fisioterpico direcionado
para a melhora na mobilidade considerando as dificuldades do paciente na
limitao da atividade ou restrio na participao.

2. Prtica baseada em evidncias (PBE):


O fisioterapeuta enfrenta inmeros desafios em sua prtica profissio-
nal e precisa se desenvolver, do ponto de vista cientfico e metodolgico,
para que a utilizao da PBE em seu cotidiano profissional seja possvel e
til, sempre com objetivo de proporcionar o mximo ao paciente, por meio
da melhor e mais bem fundamentada prtica clnica24-27.
A PBE definida como a integrao do conhecimento do especialista
clnico (experincia clnica) com a melhor evidncia disponvel e as necessida-
des do paciente28. A experincia clnica a habilidade de usar a capacidade de
julgamento do profissional e sua experincia para identificar o estado de sa-
de e o diagnstico de um determinado paciente, avaliando os riscos e benef-
cios de uma interveno29. Desta forma importante no s consumir a litera-

354
Captulo 20 Manuseio e Adequao de Atividades Funcionais (MAAF)

tura disponibilizada, mas tambm levar esta informao para a prtica clni-
ca28. Aps as observaes apresentadas, a abordagem MAAF surgiu e utiliza
quatro passos para a PBE12,30,31: a transformao das necessidades clnicas em
questes respondveis; localizao da melhor evidncia para responder estas
questes; verificao crtica da validade e importncia da evidncia; integra-
o da verificao com a experincia clnica e necessidade do paciente.

3. Aprendizagem motora:
Este o maior diferencial da abordagem MAAF, onde por meio dos
conhecimentos advindos da aprendizagem motora procura-se organizar o
tratamento fisioterpico na Paralisia Cerebral. Tani (2005)32 cita que aprendi-
zagem motora procura estudar processos e mecanismos envolvidos na aqui-
sio de habilidades motoras e os fatores que a influenciam, ou seja, como a
pessoa se torna eficiente na execuo de movimentos para alcanar uma
meta desejada, com a prtica e experincia. Carr e Shepherd (2006)4 e Bar-
Haim et al (2010)33, citam que uma das mudanas no tratamento neurolgi-
co est nos avanos e utilizao dos conhecimentos da aprendizagem moto-
ra no tratamento de alteraes neurolgicas.
Como a aprendizagem est diretamente relacionada com habilidade
motora fundamental esclarecer que segundo Gallahue e Ozmun (2005)8
habilidades motoras podem ser definidas como tarefas com finalidade espe-
cfica a ser atingida, que exigem movimentao voluntria, ou como padro
motor fundamental realizado com preciso, exatido e controle. A preciso
enfatizada e o movimento limitado, como no lanamento de uma bola em
direo a um alvo8. Outra definio bastante utilizada a apresentada por
Guthrie (1952)34 citado por Schmidt (1993)35, na qual habilidade consiste na
capacidade adquirida de atingir um resultado final com um mximo de certe-
za e um mnimo dispndio de energia, ou de tempo e energia. Uma habilida-
de motora uma habilidade para a qual o principal determinante do sucesso
a qualidade do movimento que o executante produz36.

ABORDAGEM MAAF - FUNDAMENTAO TERICA DAS HABILIDADES


MOTORAS

A abordagem MAAF apresenta propostas de utilizao das classifi-


caes de habilidades motoras 8,35-39 como sugesto de um modelo multidi-
mensional para o tratamento da Paralisia Cerebral onde teremos, segundo
Gallahue (2002)8,39 quatro maneiras de classificar as habilidades de movi-
mento que ganharam popularidade ao longo dos anos, a saber: (1) os
aspectos musculares, (2) os aspectos temporais, (3) os aspectos do meio
ambiente, e (4) os aspectos intencionais. Devido as alteraes motoras
na Paralisia Cerebral terem uma influencia significativa de aspectos rela-
cionados ao tnus muscular e influenciado pelo estado de ateno da criana
na abordagem MAAF incluiu-se tambm uma proposta de habilidade mo-
tora considerando-se (5) aspectos de ateno. Os quais sero explicados
a seguir:

1. Aspectos musculares:
No h uma delineao clara entre coordenao motora grossa e coor-
denao motora fina, todavia os movimentos frequentemente so classifica-

355
Captulo 20 Manuseio e Adequao de Atividades Funcionais (MAAF)

dos como um ou outro. Um movimento de coordenao motora grossa envol-


ve o movimento dos grandes grupos musculares do corpo8,37,38. A maioria das
habilidades esportivas classificada como movimentos de coordenao moto-
ra grossa, com exceo talvez do tiro ao alvo, arco e flecha, e alguns outros.
Um movimento de coordenao motora fina envolve movimentos de limitadas
partes do corpo no desempenho de movimentos35,36. Considerando-se ativida-
des dirias, os movimentos manipulativos de costurar, escrever e digitar ge-
ralmente so considerados movimentos de coordenao motora fina. Para a
organizao das habilidades motoras analisando fatores de sinergia de movi-
mentos durante a realizao de tarefas motoras grossas ou finas deve-se
considerar trs aspectos; global, segmentar e especfico.

1.1 Global:
No aspecto global considera-se movimentos generalizados, dos gran-
des msculos do corpo, correlacionados com coordenao motora grossa.
Geralmente as atividades que requerem transferncia (rolar, sentar e levan-
tar) e locomoo (arrastar, engatinhar e andar) so consideradas habilida-
des motoras globais8. Mesmo que necessite do auxlio das extremidades,
tanto de membros superiores como inferiores, se enfatiza a utilizao dos
grupos musculares mais proximais.

1.2 Segmentar:
No aspecto segmentar considera-se movimentos de um segmento do
corpo37,38, pode ser do tronco, mas geralmente o aspecto segmentar repre-
sentado pelos membros superiores e inferiores, considerando-se braos, ante-
braos, pernas e coxas. Os ps e as mos podem participar, mas no de uma
forma especfica. So representados pelas atividades que requerem movi-
mentos de extremidades sem muita preciso como por exemplo: jogar, ba-
ter, chutar e empurrar.

1.3 Especfico:
No aspecto especfico consideram-se movimentos com grande especi-
ficidade8,35,36, diretamente relacionados coordenao motora fina, onde gru-
pos musculares distais devem realizar tarefas refinadas, com vrios detalhes.
So representados pelas atividades que requerem preciso8,39, como por exem-
plo: pegar, escrever, encaixar, pintar (utilizao das mos), colocar o p em
cima de uma bola, direcionar o p para um objeto (utilizao dos ps).

2. Aspectos temporais:
Na forma temporal de classificao das habilidades motoras conside-
ra-se o tempo de realizao da atividade e, principalmente, quantas repeti-
es de um mesmo movimento devem ser utilizadas para cumprir determi-
nada proposta funcional8,38,39. Neste contexto, observa-se at que ponto o
movimento um processo contnuo do comportamento, em oposio a uma
ao breve, bem definida35. Para o aspecto temporal, alm da importncia do
tempo est o nmero de repeties do mesmo ato motor, para tanto deve-se
considerar trs aspectos: Discreto, seriado e contnuo.

2.1 Discretos:
Movimento discreto tem comeo e fim definido, onde se realiza um
ato motor especfico uma nica vez e frequentemente muito breve em dura-

356
Captulo 20 Manuseio e Adequao de Atividades Funcionais (MAAF)

o36, mas com tempo suficiente para finalizar uma tarefa. A caracterstica
principal comeo e final reconhecvel, onde no ocorre a repetio imediata
de um movimento8,36,38. As habilidades discretas so importantes no contex-
to de vrias atividades funcionais seja em chutar, arremessar um objeto,
levantar e sentar, sempre algo que esteja relacionado a executar somente
um ato motor.

2.2 Seriado:
Algumas vezes as habilidades discretas so colocadas em srie para
formar aes mais complexas, essa sequncia de habilidades so denomina-
das como seriadas, sugerindo que a ordem dos elementos , de alguma
forma, crucial para o xito da performance36. Movimento seriado envolve a
realizao de um nico e discreto movimento vrias vezes, numa rpida
sequncia; sem intervalo entre as repeties8,35,39 (Pular corda e pular repe-
tidas vezes em um s p so exemplos bastante citados)8,39. Outra possibili-
dade de habilidade seriada ocorre em uma combinao de movimentos dis-
cretos diferentes, mas que unidos criam uma ao maior, nica, como se
fosse verdadeiramente discreto desde o incio; o caso de uma srie de
ginstica ou o ato de trocar a marcha do carro juntamente com pisar na
embreagem e no acelerador. Durante a aprendizagem de habilidades seria-
das, as pessoas se concentram nos elementos distintos da tarefa, posterior-
mente, aps considervel prtica, elas so capazes de combinar os elemen-
tos para formar uma sequncia unificada36.

2.3 Contnuos:
So movimentos repetidos por um tempo mais longo, onde determi-
nado movimento se repete sucessivamente para viabilizar a funo. Uma
habilidade organizada de maneira que a ao se desdobra sem um incio e
um fim identificvel, de forma contnua e repetitiva36(correr, nadar e andar
de bicicleta so os exemplos mais clssicos).

3. Aspectos do meio ambiente:


Na forma ambiental de classificao das habilidades motoras conside-
ra-se a interao tarefa e ambiente, onde a previsibilidade do movimento
que define o tipo de tarefa8,35,36,39. Neste sistema, o termo ambiente se refere
especificamente ao objeto sobre o qual a pessoa est agindo ou as caracte-
rsticas do contexto no qual a pessoa realiza a habilidade38. Por exemplo, se
uma pessoa estiver batendo uma bola, o componente crtico do ambiente
ser a bola, por outro lado para uma habilidade de andar, as condies am-
bientais crticas so a superfcie onde sero realizados os passos e as carac-
tersticas do contexto ambiental onde a pessoa dever andar38. Para tanto
considera-se trs aspectos8,38,39: aberto, fechado e misto.

3.1 Aberta:
uma habilidade motora realizada num ambiente onde as condies
esto em constantes mudanas, uma habilidade desempenhada em um am-
biente no estvel, onde o objeto ou o contexto varia durante o desempenho da
habilidade38. Para realizar com sucesso uma habilidade dessas, o participante
deve agir de acordo com a ao do objeto ou das caractersticas de alterao do
ambiente38, as habilidades podem variar de forma temporal (prever quando um
sinal a ser respondido acontecer ou predizer o curso de tempo de uma sequn-

357
Captulo 20 Manuseio e Adequao de Atividades Funcionais (MAAF)

cia de eventos)36 ou de forma espacial (prever o que acontecer antes do sinal


ser apresentado)36. Essas condies requerem que o indivduo faa alteraes
ou ajustes nos movimentos constantemente para realizar uma funo de acor-
do com a tarefa proposta. Necessita-se de muita variabilidade e flexibilidade36,39
na realizao de uma tarefa aberta, pois so executadas em um ambiente
constantemente mutvel, dificultando o planejamento do movimento, uma ca-
racterstica interessante de habilidade motora aberta pouca possibilidade de
antecipao do movimento36. So habilidades executadas em um ambiente que
imprevisvel, no possibilita que o indivduo utilize o mesmo padro de movi-
mento, obrigando a adaptao dos movimentos em resposta s propriedades
dinmicas do ambiente. A maioria das atividades e jogos em grupo ou dupla
exigem habilidades abertas. Barela et al (2008)40 citam que de forma geral,
qualquer explicao sobre controle e coordenao de movimentos deve utilizar
um estilo de organizao em que os muito graus de liberdade do sistema seja
ao mesmo tempo dominados e apresentem flexibilidade e versatilidade frente
s mudanas impostas pelas variaes do contexto em que os movimentos so
realizados.
Como o ambiente o grande diferencial, Magill (2000)38 cita que o
andar pode ser considerado uma habilidade aberta ou fechada, ou seja, o
aspecto de distino est na situao na qual o andar executado, quando o
andar realizado em um ambiente vazio, sem interferncias que ajam sobre
o indivduo considerada uma habilidade fechada, no entanto ao andar em
um ambiente cheio de obstculos e imprevisvel ser uma habilidade aberta.
Gallahue (2002)39 cita como exemplo a criana que participa de um jogo
tpico de pega-pega que exige corrida e movimentos sbitos em diversas
direes, nunca utiliza exatamente os mesmos padres de movimento du-
rante o jogo. A criana precisa adaptar-se s demandas da atividade por
meio de uma variedade de movimentos similares, mas diferentes.

3.2 Fechada:
aquela realizada num ambiente estvel ou previsvel onde a pessoa
determina quando a ao vai comear e acabar, tem controle sobre todos os
aspectos envolvidos na atividade8,36,39. Para essas habilidades o objeto sobre o
qual se age no muda durante o desempenho da Habilidade, em realidade o
objeto espera pela ao do indivduo. As surpresas so praticamente inexistentes,
sendo que o ambiente de total controle do indivduo, exemplos so; o salto
vertical, salto a distncia, tiro ao alvo8, nesses casos o indivduo depende dele
mesmo sem qualquer interferncia do ambiente. Se um terapeuta solicitar que
o paciente pegue um objeto parado no cho, ser uma habilidade fechada, pois
o objeto no se desloca durante o intervalo da deciso do paciente em pegar,
at a execuo do ato motor. Solicitar que o paciente ande em um quarto ou
sala tambm habilidade fechada, pois o contexto ambiental no ter mudan-
as durante a execuo da funo. Para as habilidades fechadas o paciente
poder iniciar a ao quando estiver pronto, e realizar a tarefa de acordo com
sua vontade8,36,39. Schmidt e Wrisberg (2010)36, definem habilidades fechadas
como habilidade executada em um ambiente que previsvel ou estacionrio
permitindo que o executante planeje seus movimentos antecipadamente.

3.3 Tarefa mista:


Schmidt e Wrisberg (2010)36 citam que o sistema de classificao de
habilidades motoras aberta e fechada enfatiza a previsibilidade das deman-

358
Captulo 20 Manuseio e Adequao de Atividades Funcionais (MAAF)

das ambientais colocadas sobre o executante. Neste caso para as habilida-


des que se situam mais prximas do extremo fechado de um contnuo (ex:
golfe, boliche, tricotar) o ambiente estvel e o executante pode avaliar
com antecedncia, organizar os movimentos sem sentir-se pressionado pelo
tempo e executar a ao sem qualquer necessidade de ajustes repentinos36.
Por outro lado, para habilidades que esto mais prximas do extremo aber-
to do contnuo (ex, futebol, jogo de tnis e basquetebol) os executantes
devem ser capazes de ler o ambiente para ajustar o movimento, geral-
mente em uma pequena quantidade de tempo36. No entanto, o que fazer
com habilidades que se localizam no meio deste contnuo, entre os extremos
aberto (imprevisvel) e fechado (previsvel)? Schmidt e Wrisberg (2010)36 e
Schmidt (1993)35 citam a palavra semiprevisvel para estes tipos de habilida-
des motoras. Neste caso, para facilitar a aplicabilidade clnica do conheci-
mento, optou-se em propor uma possibilidade de habilidade motora mista,
para a qual a tarefa necessita de um controle do ambiente, mas com possi-
bilidade de interferncias externas, ou seja o indivduo depende de suas
habilidades mas de alguns fatores que podem ser modificados no ambiente.
Um exemplo bastante claro considerando os esportes so as competies de
corrida e natao, onde o indivduo s depende da sua capacidade, mas
precisa estar atento ao concorrente que pode apresentar surpresas em um
determinado momento.

4. Aspectos intencionais:
As habilidades de movimento podem ser classificadas com base em
sua inteno, ou seja se a criana tiver a inteno de manter uma postura,
ou de se deslocar no espao, ou ainda de realizar um ato onde requer a
utilizao de extremidades para realizar uma funo. A inteno est relacio-
nada necessidade interao-tarefa e ambiente do movimento, neste consi-
dera-se os trs aspectos a seguir; Estvel, mvel e manipulativa.

4.1 Habilidade estvel:


So habilidades nas quais a orientao corporal de algum estabelece
como tarefa manter uma orientao estvel8,36,39, o ato de assumir ou man-
tm uma posio especfica como por exemplo se manter sentado, ficar em
p, se equilibrar em uma trave.

4.2 Habilidade de mobilidade:


A mobilidade um aspecto importante no tratamento da Paralisia
Cerebral41-43, neste caso a orientao corporal est relacionada com movi-
mentos, que podem ser gerados com duas intenes, a primeira tem como
caracterstica transportar o corpo de uma postura para outra como por exem-
plo; rolar, levantar, ajoelhar e sentar. Ou seja so habilidades de mobilidade
mas na categoria de transferncia. A segunda mobilidade de Locomo-
o, onde o indivduo tem a inteno de transportar o corpo de um ponto a
outro, como arrastar, engatinhar, andar e correr.

4.3 Habilidade de Manipulao:


So habilidades que envolvem dar fora a um objeto ou receber fora
do mesmo, arremessar, pegar, chutar e lanar constituem habilidades
manipulativas comuns39. A quantidade de manipulao da extremidade su-
perior envolvida na tarefa pode variar desde uma manipulao relativamen-

359
Captulo 20 Manuseio e Adequao de Atividades Funcionais (MAAF)

te simples, que no tem um componente de acuidade significativo, at tare-


fas mais complexas que podem exigir mais velocidade e acuidade37.

5. Aspectos de ateno:
uma classificao nova nas habilidades motoras, a palavra aten-
o e sua influncia nas habilidades motoras de pouco conhecimento37,
mas conforme apresentado por Bottcher (2010) 44 e Bottcher et al (2010)45
na prtica clnica de tratamento da criana com Paralisia Cerebral se ob-
serva bastante a influncia da ateno sobre o Tnus muscular e como
consequncia sobre a funcionalidade, por isso optou-se em incluir este
aspecto na abordagem MAAF, mas sempre considerando a falta de
referncias.A incluso dos aspectos de ateno na classificao de habili-
dades motoras deve ser considerada uma proposta inicial, Shumway-Cook
e Woollacott (2003) 37 citam que a utilizao do conceito de demanda
atentiva bastante novo, provavelmente estejam envolvidos processos
cognitivos em um sentido bastante amplo considerando-se ateno, moti-
vao e aspectos emocionais que so subjacentes ao estabelecimento de
uma inteno ou objetivo. Os indicadores de processos de ateno in-
cluem o reconhecimento de padres complexos ambientais e a resposta
produzida pelo indivduo37. Esses fatores dificultam muito para identificar
qual o tipo de habilidade motora que o indivduo executa, principalmen-
te por ter uma representatividade individual de significado e momento.
Como o fator a se analisar a ateno, que relacionada com inteno e
objetivo, mais do que a tarefa propriamente dita, deve-se levar em consi-
derao a representao da tarefa para aquela criana naquele momento.
Para tanto, dividir-se- as habilidades motoras de ateno em: habilida-
des de alta demanda - caracteriza-se por alta demanda na ateno, quan-
do a criana precisa de muita ateno na realizao da tarefa, deve-se
levar em considerao a representao da tarefa para a criana; baixa
demanda - so tarefas que no requerem muita ateno, geralmente as
atividades posturais, sem movimento como se manter sentada ou deitada
propiciam baixa demanda de ateno. E simplesmente por motivos didti-
cos optou-se em inserir a possibilidade de mdia demanda de ateno.
Mais do que a postura ou a atividade, sempre importante considerar a
inteno da tarefa e tentar identificar se a atividade proposta representa
para aquele determinado indivduo uma habilidade de alta, mdia ou bai-
xa demanda.

ABORDAGEM MAAF - PROPOSTA DE UTILIZAO PRTICA DAS


HABILIDADES MOTORAS

Na vida cotidiana executamos uma variedade imensa de tarefas fun-


cionais que exigem movimentos. A natureza da tarefa que est sendo execu-
tada determina, em parte, o tipo de movimentos necessrios, a compreen-
so do controle que o movimento exige e o conhecimento de como as tarefas
regulam ou restringem o movimento. A recuperao da funo aps as alte-
raes no sistema nervoso central que ocorre com a Paralisia Cerebral re-
quer que o paciente desenvolva padres de movimentos que cumpram as
demandas de tarefas funcionais. Assim, as estratgias teraputicas que aju-
dam os pacientes a aprender ou reaprender as tarefas funcionais so essen-

360
Captulo 20 Manuseio e Adequao de Atividades Funcionais (MAAF)

ciais para maximizar a recuperao e execuo de independncia funcio-


nal4,37. A proposta da abordagem MAAF apresentar como idia que possa
ser utilizada na prtica clnica, no momento de organizar o programa tera-
putico, por meio da utilizao das classificaes das habilidades motoras.
Para tanto, a abordagem MAAF sugere a utilizao de uma taxonomia multi-
dimensional.
O ato de criar e desenvolver taxonomias (cincia que lida com a des-
crio, identificao e classificao dos organismos ou palavras) parece im-
portante para o profissional de reabilitao38. Alm de a taxonomia fornecer
as bases para o profissional poder avaliar os problemas de desempenho, ela
se apresenta como uma ferramenta valiosa na seleo das atividades funcio-
nais adequadas para ajudar pessoas a superarem suas deficincias38. Esse
um aspecto importante da taxonomia, pois enfatiza a complementaridade do
processo de reabilitao. importante avaliar as deficincias de habilida-
des46,47, mas a eficcia de qualquer programa de reabilitao depende da
implementao de atividades adequadas para atingir metas funcionais para
o paciente48-52.
Gallahue (2002)39 cita que os esquemas multidimensionais para a
classificao de movimento nos permitem visualizar uma habilidade de
movimento em trs ou mais dimenses. No se limitam apenas a esque-
mas bidimensionais como as propostas de Gentile 2000 53 e Gallahue
(2002) 39, mas podem ser visualizados, dependendo do objetivo, de trs,
quatro e mesmo cinco dimenses. Apesar da dificuldade de retratar visu-
almente, do ponto de vista conceptual, possvel observar o fenmeno de
movimento de todas as cinco dimenses. Isto , a habilidade de movi-
mento realizada no mundo real pode ser observada sob seus aspectos
musculares (global, segmentar ou especfico), temporal (discreto, seriado
ou contnuo), do meio ambiente (aberto, fechado ou misto), intencional
(estvel, mvel ou manipulativo) e de ateno (alta, mdia ou baixa de-
manda). Para tanto a seguir est uma proposta taxonmica multidimen-
sional das habilidades motoras proposta pela abordagem MAAF para ser
usada na prtica clnica do fisioterapeuta (tabela 1).

Tabela 1: Proposta multidimensional das habilidades motoras utilizada na


abordagem MAAF
Habilidades motoras

1 - Muscular 2 - Temporal 3 - Ambiental 4 -Intencional 5 - Ateno

Global Discreto Aberto Estvel Alta demanda


Segmentar Seriado Fechado Mvel Mdia demanda

Especfico Contnuo Misto Manipulativa Baixa demanda

Adaptando o exemplo de Gallahue (2002)39, a seguir h um exemplo


de utilizao das habilidades motoras proposto pela abordagem MAAF: uma
criana ao chutar uma bola em um alvo fixo realiza uma habilidade segmen-
tar (sob o aspecto muscular), discreta (sob o aspecto temporal), fechada
(sob o aspecto ambiental), manipulativa (sob o aspecto intencional) e obser-
vando o aspecto de ateno (sempre se considera a situao da tarefa), se
chutar a bola no alvo for uma competio mesmo que entre terapeuta e

361
Captulo 20 Manuseio e Adequao de Atividades Funcionais (MAAF)

paciente provavelmente ser de alta demanda, se for somente uma brinca-


deira, sem qualquer aumento de ateno, considerada uma habilidade de
baixa demanda.
Embora parea uma tarefa difcil, visualizar o movimento sob todas as
cinco dimenses torna-se, na verdade, um processo que a abordagem MAAF
incentiva, sendo que o envolvimento com este raciocnio, diariamente, propi-
ciar agilidade no momento da prtica clnica. Ao identificar os aspectos
multidimensionais da habilidade que ser sugerida para o paciente, conside-
rando o indivduo e o ambiente, o fisioterapeuta organizar um programa
teraputico utilizando as cinco dimenses, viabilizando um tratamento que
poder facilitar a situao ensino-aprendizagem. A interao entre os requi-
sitos da tarefa, a biologia do indivduo, e as condies do meio ambiente de
aprendizagem, so diretamente relacionadas com as cinco dimenses de
habilidades motoras e podem ser consideradas no momento de organizar a
terapia39. Para a abordagem MAAF, toda vez que um terapeuta abordar o
ensino de uma habilidade de movimento deve imaginar uma lista como a
seguir (adaptada da proposta de Gallahue 20058 e 200239).

* Quais so os requisitos da tarefa de movimento que quero propor


ao paciente?
- Trata-se de uma habilidade de coordenao motora grossa ou fina?
- um movimento discreto, seriado ou contnuo?
- uma habilidade estvel, mvel ou manipulativa?

* Quais as condies do meio ambiente e a demanda que o paciente


necessita para a execuo da habilidade proposta?
- ambiente aberto, fechado ou misto
- demanda alta, mdia ou baixa?

Apesar da importncia do conhecimento multidimensional das habili-


dades motoras, no existe uma proposta efetiva ou justificvel de como
organizar a terapia. Magill (2000)38 cita que no processo de seleo de ativi-
dades o terapeuta pode comear selecionando atividades relacionadas ao
aspecto da taxonomia na qual a pessoa no tem capacidade, de imediato, de
atender as exigncias da habilidade. Em seguida, o terapeuta pode desen-
volver um programa de reabilitao trabalhando os aspectos selecionados.
Cada aspecto fornece ento, um guia para selecionar as atividades adequa-
das a fim de ajudar o paciente a superar suas deficincias e atingir sistema-
ticamente a meta funcional da terapia38. A abordagem MAAF utiliza os conhe-
cimentos da aprendizagem motora, mas no prope nenhuma regra de como
organizar a prtica clnica, apesar de ser interessante a sugesto de iniciar
pelo aspecto com maior dificuldade, por outro lado Magill (2000)38 cita que
pode ser bastante frustrante para o paciente e para o terapeuta executar
habilidades que enfatizem a dificuldade do paciente.
At o presente momento a abordagem MAAF no identificou ou pro-
ps qualquer tipo de avaliao direcionada para as habilidades motoras ou
protocolos de tratamento. Considerando as diferenas individuais relaciona-
das com a Paralisia Cerebral ser difcil propor um raciocnio que possa ser
transferido para diferentes pacientes, pois existem diferenas bastante cla-
ras nas capacidades e desempenhos individuais do paciente com Paralisia
Cerebral.

362
Captulo 20 Manuseio e Adequao de Atividades Funcionais (MAAF)

A abordagem MAAF enfatiza que o terapeuta deve conhecer e analisar


os aspectos de cada habilidade motora que ir propor ao paciente, com este
conhecimento e considerando a dificuldade existente, conseguir organizar o
programa teraputico de acordo com a necessidade individual do paciente.
Mesmo no propondo um protocolo de tratamento, abaixo esto trs suges-
tes, ainda em desenvolvimento, mas que podem ajudar a organizar o pro-
grama teraputico:
1 - Leve em considerao o meio ambiente: habilidades motoras fe-
chadas e de baixa demanda, provavelmente sero mais efetivas na execuo
da tarefa proposta para pacientes com Paralisia Cerebral, por outro lado, no
dia a dia, o paciente ter que ter desempenho em habilidades motoras aber-
tas e de alta demanda. Mesmo que durante a capacitao de uma habilidade,
o paciente tenha mais dificuldades e cometa mais erros54,55 importante
propor atividades abertas e de alta demanda.
2 - Mesmo sem uma comprovao efetiva de como organizar uma
terapia efetiva, a necessidade do paciente com Paralisia Cerebral ter a vivn-
cia dos diferentes aspectos de habilidade motora em diferentes contextos4,56
um fator que deve ser considerado, propor na terapia atividades que de
alguma forma propicie a realizao de todas as possibilidades de habilidades
motoras pode ser um incio de raciocnio lgico.
3 - Tente desenvolver um programa teraputico que considere as habi-
lidades motoras, mas a proposta da tarefa deve ser o mais funcional poss-
vel30, organize metas de aprendizagem que possam ser transferidas para o dia
a dia do paciente. Metas atingveis, realistas e desafiadoras36,57 favorecem a
participao do indivduo e, provavelmente, beneficiam o aprendizado.

Outros fatores considerados pela abordagem MAAF:


A abordagem MAAF com base na aprendizagem motora enfatiza, tam-
bm, os fatores que influenciam na prtica5,8,37-39 e sua evidncia no trata-
mento da Paralisia Cerebral, onde trs fatores so aplicados: 1 - Feedback
(de conhecimento de resultado e performance): que pode ser definido como
informaes que o indivduo recebe durante ou aps a execuo de um mo-
vimento, permitindo avaliar se o movimento alcanou o objetivo almeja-
do8,38,39; 2 - Estabelecimento de metas (de curto ou longo prazo; performan-
ce ou resultado; especfica ou geral); 3 - Orientao (por demonstrao,
verbal ou fsica). Por ltimo, verifica-se a aplicabilidade das estruturas da
prtica, como por exemplo: prtica compacta e distribuda; aleatria e blo-
queada; prtica do todo e parte e suas influncias na aprendizagem motora
da Paralisia Cerebral.
Concluso: a abordagem MAAF uma proposta fisioterpica de trata-
mento da Paralisia Cerebral que usa como linguagem, nominas da CIF e,
para organizar o tratamento, utiliza a experincia clnica com a melhor evi-
dncia disponvel e as necessidades do paciente. Tem como principal objeti-
vo proporcionar funcionalidade na mobilidade, por meio do conhecimento da
aprendizagem motora, com foco na classificao das habilidades funcionais,
estruturas e fatores que influenciam na prtica.

363
Captulo 20 Manuseio e Adequao de Atividades Funcionais (MAAF)

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366
CAPTULO 21
KABAT - FACILITAO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA

Cristina dos Santos Cardoso de S

INTRODUO

O desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC) ocorre em eta-


pas e reflete as aquisies motoras, sensoriais e cognitivas de uma criana.
Este pode ser modificado em decorrncia de leses pr, peri e ps-natais,
repercutindo em dificuldades nas aquisies motoras, sensoriais e cognitivas,
como observado nas crianas com encefalopatia crnica da infncia, popu-
larmente conhecida como paralisia cerebral (PC)1.
Em captulos anteriores, menciona-se que crianas com PC apresen-
tam deficincias nas aquisies motoras podendo ou no apresentar defi-
cincias sensoriais e/ou cognitivas associadas entretanto, as dificuldades nas
aquisies decorrentes da leso podem ser amenizadas, pois o SNC uma
estrutura plstica e responsiva a estimulao ambiental, mesmo aps leso.
Desse modo, devemos buscar a estimulao apropriada visando proporcio-
nar a reorganizao desse sistema2.
A interveno fisioteraputica nestas crianas tem por objetivo obter
o mximo controle motor buscando o maior grau de independncia.
Nas dcadas de 1950 e 1960, emergiram novas teorias do comporta-
mento neuromotor que redefiniram as caractersticas clnicas dos pacientes
com PC e possibilitou a orientao de estratgias de tratamento com base
nos princpios do desenvolvimento e aprendizado motor. Neste perodo o
mdico Herman Kabat auxiliado pelas fisioterapeutas Margareth Knott e
Dorothy Voos introduziram a facilitao neuromuscular proprioceptiva (FNP)
na abordagem teraputica de crianas com transtornos de movimento de-
corrente da PC. Esta abordagem empregando os padres diagonais de movi-
mento alterava posturas habituais das crianas com PC e introduzia padres
de movimentos mais funcionais3,4.

367
Kabat Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva Captulo 21

PRINCPIOS DO MTODO FACILITAO NEUROMUSCULAR


PROPRIOCETIVA

O mtodo de facilitao neuromuscular proprioceptiva foi desenvolvi-


do com base nos conceitos fisiolgicos de recrutamento mximo de unidades
motoras, atividade reflexa, somao temporal e espacial, irradiao, induo
sucessiva e inervao recproca para promover ou precipitar o movimento
por meio de estmulos proprioceptivos, tteis, visuais e auditivos, e possibi-
litar maior grau de excitao central sobre os motoneurnios e favorecer a
atividade voluntria dos msculos fracos e/ou particos.
O mtodo preconiza a combinao de movimentos, que relaciona
padres de sinergia muscular e uso de reflexos posturais e reaes de
endireitamento originando padres de movimentos funcionais5-7.
Os procedimentos bsicos da facilitao so ferramentas para auxiliar
o indivduo a atingir a funo motora e sua independncia nas atividades
funcionais e de vida diria. Estes podem ser usados no tratamento de indiv-
duos com diversos diagnsticos, contudo em determinadas situaes algu-
mas adaptaes so necessrias7. No caso de indivduos com PC pode-se
empregar os procedimentos facilitadores do mtodo associado a atividades
ldicas2,8,9.
A seguir h a descrio dos procedimentos facilitadores do mtodo. Vale
ressaltar que pode ocorrer sobreposio dos efeitos a partir dos estmulos apli-
cados aos padres diagonais de movimento. Um exemplo desta sobreposio
a resistncia necessria para tornar o reflexo de estiramento efetivo.

Posio corporal e biomecnica


A posio do fisioterapeuta na realizao dos padres de movimento
da facilitao neuromuscular proprioceptiva fundamental, uma vez que o
controle do paciente mais efetivo quando o fisioterapeuta est em alinha-
mento com o movimento a ser realizado. O posicionamento do fisioterapeuta
alm de indicar a direo da movimentao, auxilia a resist-la.
O fisioterapeuta posiciona-se em linha com o movimento estimulado.
Para tal, este dever manter os ombros e os quadris voltados para a direo
do movimento, ou seja, na diagonal do movimento. Caso, o fisioterapeuta
no consiga manter o alinhamento corporal na posio correta, os seus mem-
bros superiores devem estar alinhados com o movimento pretendido.
O paciente deve manter os segmentos corpreos alinhados, indepen-
dente da sua posio, j que os padres diagonais podem ser realizados em
diversas posies e no apenas no decbito dorsal ou posio de supino.

Contato manual
O contato manual do fisioterapeuta tem por objetivo guiar o movi-
mento por meio do toque e da presso e aumentar a fora muscular. Por
meio do contato manual estabelecida a comunicao entre o fisioterapeuta
e o paciente. Este contato estimula receptores tteis e de presso fornecen-
do orientao espacial e direo do movimento ao paciente.
O fisioterapeuta realiza o contato lumbrical que mais efetivo para
facilitar o movimento, j que permite maior controle da movimentao e
resistncia rotao. realizado na poro distal das extremidades superio-
res e inferiores e sempre nas faces laterais, superfcies neutras, que possibi-
litam a execuo de padro flexor ou extensor.

368
Captulo 21 Kabat Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva

Comando verbal
O comando verbal ou estmulo verbal objetiva informar ao indivduo o
que fazer e quando fazer. Deve ser simples e preciso, e a intensidade da voz
do fisioterapeuta depende do objetivo a ser atingido, ou seja, maior contra-
o muscular, relaxamento, feedback positivo.
O comando verbal divide-se em trs partes: a) preparao, b) ao e
c) correo.
A sincronia do comando verbal fundamental quando o reflexo de
estiramento aplicado. O estmulo verbal dever ser fornecido imediatamen-
te antes do reflexo de estiramento, visando coordenar a tentativa voluntria
do indivduo com a resposta reflexa10.
Uma das primeiras perguntas que surgem por parte dos fisioterapeu-
tas ao empregar a FNP em crianas em relao ao comando verbal, uma
vez que a compreenso por parte da criana est comprometida ou no
totalmente desenvolvida. O que fazer, ento? Nestes casos enfatizam-se os
demais procedimentos facilitadores do mtodo.

Viso
A informao visual auxilia no controle e na correo da movimenta-
o, o que importante nos casos em que a sensao proprioceptiva no
eficiente. Permite ainda a ativao da musculatura do pescoo e tronco, faci-
litando a irradiao, quando o indivduo acompanha com os olhos a movi-
mentao do membro superior (MS).
O contato visual entre o fisioterapeuta e o paciente uma outra via de
comunicao garantindo a interao entre as duas partes.
No caso de indivduos com PC e comprometimento visual total, deve-
se enfatizar os demais procedimentos facilitadores do mtodo. A maior ati-
vao da musculatura do pescoo e tronco, a partir da movimentao do MS
pode ser conseguida enfatizando-se o estmulo auditivo, j que a informao
visual no est disponvel. Em casos de crianas ou adolescentes com PC e
viso subnormal, pode-se adequar o ambiente para que os mesmos consi-
gam responder estimulao visual. Nestes casos pode-se associar a execu-
o dos padres diagonais de movimento solicitando ao indivduo que se
direcione ao estmulo luminoso, o que possibilitar maior ativao da muscu-
latura do pescoo e tronco.

Trao e aproximao
Os receptores articulares podem ser estimulados por meio da trao
e da aproximao e auxiliar na promoo do movimento e na estabilidade.
Segundo Voos, et al.11, a trao o alongamento de um segmento
corpreo, por exemplo, do membro superior, que estimula os receptores
articulares, alm de desencadear o reflexo de estiramento, pois refora o
alongamento muscular. A trao tem por objetivos: (1) facilitar a movimen-
tao, principalmente a antigravitacional, a trao geralmente est associa-
da aos padres de flexo dos membros superiores e inferiores; (2) adicionar
alongamento; (3) resistir o movimento.
A aproximao a compresso (coaptao) das superfcies articula-
res. Segundo Voos et al11 as contraes musculares seguidas de aproxima-
o so resultantes da estimulao dos receptores articulares. A aproxima-
o tem o objetivo: (1) estabilizao articular; (2) facilitar a descarga de
peso e a contrao da musculatura antigravitria; (3) resistir algum compo-
nente da movimentao.

369
Kabat Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva Captulo 21

Reflexo de estiramento
O estiramento muscular ocorre quando o msculo alongamento.
Desse modo, os fusos musculares so estimulados e informam ao sistema
nervoso central a mudana de comprimento do msculo e em conseqncia
o msculo que foi alongado contrai (circuito do reflexo de estiramento nvel
medular). Se o estiramento for eficiente os msculos da mesma articulao
e os demais msculos da sinergia sero estimulados.
O estiramento muscular que desencadeia o reflexo de estiramento
como mencionado acima tem por objetivo: (1) facilitar o incio do movimen-
to; (2) aumentar a amplitude do movimento; (3) aumentar a fora muscu-
lar; (4) direcionar o movimento; (5) prevenir ou reduzir a fadiga muscular.
O estiramento pode ser fornecido ao msculo alongado no incio do
arco de movimento uma nica vez ou repetidas vezes, pode ainda ser ofere-
cido durante o arco de movimento a fim de reforar a contrao muscular.
Um aspecto importante ao aplicar esse estmulo, que a contrao gerada
pelo estiramento deve ser acompanhada de resistncia, pois do contrrio o
estmulo de estiramento ter um carter inibitrio e no uma demanda
facilitatria da movimentao12.

Resistncia
A resistncia o estmulo para facilitar a contrao muscular. O uso
deste estmulo visa facilitar a contrao do msculo, aumentar a fora mus-
cular e o controle motor.
Na FNP a resistncia manual, e dosada de acordo com as condi-
es do paciente e com o objetivo da atividade, isto , inteno do movimen-
to ou estabilizao. A partir do objetivo a ser alcanado, a resistncia asso-
ciada s tcnicas especficas pode provocar contraes isomtricas, isotnicas
concntricas ou excntricas.

Irradiao
A resistncia aplicada apropriadamente resultar em irradiao, que
consiste na deflagrao da resposta ao estmulo, que pode ser observada
pela contrao de msculos sinrgicos em padres especficos (facilitao)
ou por relaxamento muscular (inibio). A resposta aumenta medida que o
estmulo aumenta em intensidade ou em durao13.
A maior quantidade de resistncia aplicada implica em maior ex-
tenso da resposta muscular, e que depende da posio do paciente. Um
exemplo de irradiao pode ser observado quando o padro de extenso,
aduo e rotao medial de MS realizado com uma maior quantidade de
resistncia manual na posio de supino. Nesta condio observa-se am-
pliao da resposta para os membros inferiores; no membro inferior (MI)
contralateral ao MS ocorre flexo de quadril, e no ipsilateral ocorre ex-
tenso do quadril.

Padres de facilitao
Segundo Kabat14, o movimento funcional normal composto por pa-
dres de movimento em massa dos membros e dos msculos sinrgicos do
tronco. A combinao da movimentao em cada padro diagonal de movi-
mento preconizado pelo mtodo FNP relaciona-se as atividades do dia a dia
e atividades esportivas.

370
Captulo 21 Kabat Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva

Os padres diagonais da FNP combinam movimentos nos trs planos


de movimento. A denominao dos padres segue a posio final do movi-
mento realizado pela articulao proximal do segmento corpreo, respeitan-
do a sequncia da movimentao ocorrendo nos seguintes planos: sagital
(flexo ou extenso), frontal (abduo ou aduo) e transversal (rotao
medial ou lareral), o exemplo de um padro de movimento o de flexo,
aduo e rotao lateral de MI. Caso a articulao intermediria do segmen-
to corpreo em questo termine em uma posio diferente da inicial, o nome
do movimento realizado por esta acrescentado ao padro, por exemplo,
flexo, aduo, rotao lateral com flexo de joelho.

Sincronizao do movimento
Refere-se seqncia da movimentao. O movimento coordenado
depende da sincronia desta seqncia. Ao realizar os padres diagonais de
movimento, uma das ferramentas da FNP, a sequncia da movimentao
de distal para proximal.

Tcnicas especficas
As tcnicas especficas do mtodo FNP tm por objetivo promover a
funcionalidade do indivduo. Essas tcnicas so associadas aos padres
diagonais de movimento de acordo com a necessidade de cada indivduo.

Facilitao neuromuscular proprioceptiva e os tipos de


paralisia cerebral
Para definir qual o padro diagonal de movimento entre os vrios
existentes no mtodo FNP, deve-se escolher o mais adequado a cada tipo de
PC ao realizar uma avaliao minuciosa da criana. A partir dessa avaliao
identificam-se as fases do desenvolvimento que esto deficitrias.
Uma dica usar a posio da criana como partida para buscar a
posio de chegada, ou seja, entender em qual padro de movimento a
criana est posicionada, e a partir disso qual padro de movimento
pode ser empregado para tirar a criana dessa posio fornecendo fun-
o a ela.
No caso de uma criana apresentar o RTCA (Reflexo Tnico Cervical
Assimtrico), que corresponde ao padro diagonal de extenso, abduo e
rotao medial de MS, pode-se a partir dessa posio realizar o padro diagonal
de flexo, aduo e rotao lateral de MS, ou ainda realizar uma variao
desse padro bsico associando a flexo de cotovelo (flexo, aduo, rotao
lateral com flexo e cotovelo). Ao empregar este padro, estimula a criana a
realizar atividades que cruzem a linha mdia, como por exemplo, levar a mo
boca, rolar, pegar objeto acima da cabea.
Lembre-se que o padro de RTCA, que corresponde a extenso, ab-
duo e rotao medial de MS estimula a extenso e rotao de tronco. No
caso da criana apresentar o RTL (Reflexo Tnico Labirntico), que corres-
ponde a este mesmo padro s que bilateral (QUE CORRESPONDE AO PA-
DRO DE FLEXO DO BRAO E DO ANTEBRAO E MOS FECHADAS), situa-
o em que a extenso de tronco estimulada.
No caso das crianas com PC deve-se utilizar o repertrio que ela
possui com o intuito de desenvolver o movimento. Para tanto, observ-la e
identificar o seu comportamento fundamental, para entender o seu quadro
e conseguir traar uma abordagem teraputica adequada.

371
Kabat Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva Captulo 21

Para atingirmos a funcionalidade das crianas com PC, h duas


formas: Primeiramente, utiliza-se o repertrio motor que a mesma pos-
sui, ou seja, a via disponvel, o que permitir induzir a movimentao,
evocar a memorizao do padro de movimento induzido e o engrama
com a repetio. Posteriormente, aumenta-se e direciona-se a demanda
de estimulao sobre este padro de movimentos que foi induzido pre-
viamente.
Uma vez atingida a sequncia da movimentao, a preocupao o
ganho de amplitude de movimento, fora e resistncia muscular, coorde-
nao e controle motor em cada habilidade motora bsica atingida. Para
tal, empregamos as tcnicas especficas nos padres diagonais de movi-
mento dos membros superiores, membros inferiores, cabea e pescoo,
tronco e cinturas escapular e plvica. Alm disso, pode-se estimular as
progresses em prono e supino, ou seja, atividades funcionais, nas quais
a criana aprende a mover-se para uma posio, ou ainda mover-se de
uma posio para outra, estabilizar-se na posio e combinar mobilidade
e estabilidade.

PC espstico
O emprego da FNP nos indivduos com PC espstica tem por objetivo
modular o tnus muscular (hipertonia), corrigir os desvios posturais, au-
mentar a amplitude de movimento, modular os reflexos primrios (ou primi-
tivos) e sinergias e aumentar a fora muscular.
As tcnicas especficas da FNP mais empregadas neste tipo de PC
a fim de atingir os objetivos descritos acima, encontram-se listadas no
quadro 1.
Quadro 1: Tcnicas especficas da FNP e seus objetivos

Tcnicas especficas da FNP Objetivo das tcnicas


Iniciao rtmica Facilitar o movimento
Ensinar o movimento
Melhora a coordenao e a sensao do movi-
mento
Normalizar o ritmo do movimento
Relaxamento
Estiramento repetido no incio do arco Facilitar o incio do movimento
de movimento Aumentar a amplitude de movimento e a fora
muscular
Prevenir ou reduzir a fadiga
Guiar o movimento na direo desejada
Combinao de isotnicos Aumentar o controle do movimento
Melhorar a coordenao
Aumentar a amplitude ativa do movimento e a
fora muscular
Treinar o controle excntrico
Estabilizao reversa Aumentar a estabilidade e o equilbrio
Aumentar a fora muscular
Estabilizao rtmica Aumentar as amplitudes passiva e ativa de
movimento
Aumentar a fora muscular, estabilidade e equi-
lbrio
Contrai-relaxa15 Aumentar a amplitude passiva de movimento
Mantm-relaxa15 Aumentar a amplitude passiva de movimento

372
Captulo 21 Kabat Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva

PC discintico
O uso da FNP nos discinticos, principalmente os atetides e coreo-
atetides, tem por objetivo aumentar a estabilidade, a mobilidade funcional
e a coordenao dos movimentos. As tcnicas especficas da FNP emprega-
das neste tipo de PC para atingir tais objetivos so: iniciao rtmica,
estiramento repetido, combinao de isotnicos, estabilizao rtmica e
reversa16 (Quadro 1). Alm destas, pode-se aplicar a sincronizao para n-
fase e rplica.

PC atxico
No caso de atxicos o uso da FNP tem por objetivo aumentar a esta-
bilidade e a coordenao dos movimentos. As tcnicas especficas da FNP
empregadas neste tipo de PC para atingir tais objetivos so: iniciao rtmica
e rplica, estiramento repetido, combinao de isotnicos, estabilizao
reversa (quadro 1) e inverso lenta (inverso dinmica), cujo objetivo
aumentar a amplitude ativa de movimento, fora muscular e desenvolver
coordenao.

PC hipotnico
Neste tipo de PC o uso da FNP objetiva aumentar o tnus e a fora
muscular. As tcnicas especficas da FNP mais empregadas nos hipotnicos,
visando atingir os objetivos descritos anteriormente so: estiramento repe-
tido, combinao de isotnicos, sincronizao para nfase, estabilizao
reversa e inverso lenta (reverso dinmica).

EXEMPLOS DO USO DE PADRES DIAGONAIS E SUAS IMPLICAES


FUNCIONAIS NO INDIVDUO COM PC

Flexo abduo-rotao lateral de membro superior (MS)


O padro de flexo, abduo e rotao lateral de MS associado ao
padro extensor de cabea direita ou esquerda estimulam o rolar.
Se este mesmo padro for realizado bilateralmente a partir da posi-
o sentada sem apoio dos ps, a extenso de tronco estimulada. Se os
ps estiverem apoiados, possvel estimular a adoo da posio em p.

Extenso aduo - rotao medial de MS


O padro de extenso, aduo e rotao lateral de MS associado ao
padro flexor de cabea esquerda ou direita estimula a aquisio da posi-
o sentada.
Se este padro for realizado bilateralmente associado flexo de cabea
a partir do decbito dorsal permite que a criana assuma a posio sentada. Caso
seja realizado na posio ajoelhada estimula o sentar sobre os calcanhares.
Este padro estimulado isoladamente em decbito dorsal e/ou na
posio sentada permite estimular o alcance de objetos que esto no cho, e
ainda estimula a atividade de calar o sapato e meia.

Flexo aduo rotao lateral de MS


O padro de flexo, aduo e rotao lateral de MS realizado direita
e associado ao padro de flexo de cabea para a esquerda estimula o rolar
da criana.

373
Kabat Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva Captulo 21

Este padro de MS pode ser realizado na posio de gatas (quatro


apoios) o que permite que a criana realize o alcance de objetos cruzando a
linha mdia, e treine o equilbrio em trs apoios e a estimule a mobilidade de
rotao da coluna cervical.
Esse padro de MS realizado isoladamente permite estimular ativida-
des que cruzem a linha mdia, em decbito dorsal e/ou na posio sentada,
nessa ltima posio a rotao de tronco enfatizada.

Extenso abduo rotao medial de MS


O padro de extenso, abduo e rotao medial de MS realizado
direita e associado ao padro de flexo de cabea para a direita estimula a
aquisio da posio sentada.
Se a criana estiver em decbito dorsal e este mesmo padro for
realizado bilateralmente associando a flexo de cabea tambm h estimula-
o da posio sentada. Este padro realizado bilateralmente permite o ali-
nhamento na posio sentada por meio da estimulao da musculatura
extensora de tronco, o ganho de fora muscular para a manipulao de mu-
letas canadenses e ainda realizar a propulso da cadeira de rodas.

Padres de cinturas escapular e plvica


Os padres de escpula e pelve so fundamentais para a movimenta-
o e estabilidade das extremidades, do pescoo e do tronco. Esses padres
podem ser realizados isoladamente no decbito lateral, na posio sentada,
na posio de quatro apoios (gato) e na posio em p, ou de forma combi-
nada no decbito lateral e na posio de quatro apoios.
Os padres de escpula (antero-elevao, pstero-depresso, antero-
depresso e pstero-elevao) tm por finalidade: (1) ganhar mobilidade e
estabilidade da escpula, (2) estimular a musculatura do tronco, (3) estimu-
lar atividades funcionais, (4) facilitar a mobilidade e a estabilidade do MS.
Os padres de pelve (ntero-elevao, pstero-depresso, ntero-
depresso e pstero-elevao) tm por objetivo: (1) ganhar mobilidade e
estabilidade da pelve, (2) estimular a musculatura de tronco, (3) estimular
atividades funcionais, (4) estimular a mobilidade e a estabilidade do MI.

Padres recprocos-simtricos da escpula e pelve


Os padres de ntero-elevao da escpula e pstero-depresso da
pelve realizados simultaneamente, estimulam o alongamento completo da
musculatura do tronco, estimulam rotao em sentidos opostos e estimulam
em maior amplitude a movimentao da cintura escapular e plvica e do
tronco durante a marcha. J os padres de pstero-depresso da escpula e
ntero-elevao da pelve estimulam a contrao da musculatura de tronco,
estimulam a rotao em sentidos opostos e tambm estimulam a movimen-
tao desses segmentos durante a marcha.
Crianas com escoliose beneficiam-se desses padres recprocos si-
mtricos de escpula e pelve, ganhando-se simultaneamente alongamento e
fora muscular. Vale ressaltar que h resposta do hemicorpo contralateral a
realizao do movimento.

Flexo - aduo rotao lateral com flexo de joelho - MI


O padro de flexo, aduo e rotao lateral com flexo de joelho
realizado em decbito dorsal estimula o rolar, e estimula a fase de oscilao

374
Captulo 21 Kabat Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva

da marcha, na qual h a trplice flexo das articulaes do MI. Na posio de


quatro apoios estimula o engatinhar e permite o treino do equilbrio em trs
apoios.
Este padro pode ser realizado em p estimulando a fase de oscilao
da marcha no MI que est realizando a movimentao, e no contralateral a
estimulao da fase de apoio unilateral. Pode ser feito na escada, visando
estimulao do subir escada.

Extenso aduo - rotao lateral do MI


O padro de extenso, aduo, rotao lateral de MI estimula a fase
de apoio do calcanhar da marcha, assim como a atividade de descer escada.
fundamental a aquisio desse para as crianas com PC, pois as mesmas
tem dificuldade no controle excntrico do movimento e na descarga de peso
sobre o MI comprometido.

CONSIDERAES FINAIS

A reabilitao se apia no objetivo de mudar a resposta de uma crian-


a com leso cerebral para uma resposta semelhante de uma criana nor-
mal, baseado na capacidade que aquela tem de adquirir novas respostas
estimulao17.
O mtodo de facilitao neuromuscular proprioceptiva uma ferra-
menta que pode ser empregada visando a aquisio de habilidades funcio-
nais e o incremento do controle motor nas atividades funcionais estticas e
dinmicas. Partindo-se do princpio que facilitao refere-se a uma capacida-
de aumentada em iniciar uma resposta motora por meio do aumento da
atividade neuronal, e de um potencial sinptico alterado18.

REFERNCIAS

1. S CSC. Mudanas motoras, sensoriais e cognitivas em crianas com


paralisia cerebral espstica dipartica submetidas a interveno
fisioteraputica pelas abordagens Kabat e Bobath Dissertao]. Instituto
de Psicologia: Universidade de So Paulo; 1999.
2. S CSC, Santos FH, Xavier GF. Mudanas motoras, sensoriais e cognitivas
em crianas com paralisia cerebral espstica dipartica submetidas a
interveno fisioteraputica pelas abordagens Kabat e Bobath. Rev.
Fisioter Univ So Paulo, 2004;11(1)56-65.
3. Levitt S. Physiotherapy in Cerebral Palsy Today. Phys Ther Rev. 1955;
35(8):430-435.
4. Levitt S. Proprioceptive Neuromuscular Facilitation Techniques in Cerebral
Palsy. Physiotherapy. 1966; 52(2):46-51.
5. Voos DE, Iona MK, Myers BJ. Facilitao neuromuscular proprioceptiva.
Ed. Panamericana, 1987.
6. Adler S, Beckers D, Buck M. FNP - mtodo Kabat facilitao
neuromuscular proprioceptiva um guia ilustrado. 1ed. So Paulo:
Manole; 1999
7. Adler S, Beckers D, Buck M. FNP- mtodo Kabat facilitao
neuromuscular proprioceptiva um guia ilustrado. 2 ed. So Paulo:
Manole; 1999.

375
Kabat Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva Captulo 21

8. Durigon OFS, S CSC. Interveno fisioterpica facilitatria em paciente


com encefalopatia no progressiva crnica da infncia. Revista de
Fisioterapia da Universidade de So Paulo. 1996;3(1/2):54-64.
9. Morimoto MM, S CSC, Durigon OFS. Efeitos da interveno facilitatria
na aquisio de habilidades funcionais em crianas com paralisia cerebral.
Revista de Neurocincias, 2004, 12(4)33-40.
10. Evarts EV, Tannji J. Gating of motor cortex reflexes by prior instruction.
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11. Voos DE, Lonta M, Meyers B. Proprioceptive neuromuscular facilitation:
patterns and techniques. 3rd ed. New York: Harper and Row; 1985.
12. Chan CWY. Neurophysiological basis underlying the use of resistance to
facilitatite movement. Physiother Canad, 1984, 36 (6):335-341.
13. Kabat H. Propriocpetive facilitation in therapeutic exercise. Therapeutic
exercises, 2nd ed. Baltimore: Waverly; 1961.
14. Kabat H. Central mechanisms for recovery of neuromuscular functional.
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15. Ferrarezi KC, Guedes, JERP. O uso de tcnicas para auxiliar a flexibilidade
e equilbrio em adolescentes portadores de paralisia cerebral: o relato
de trs casos. Acta Scientiarum. 2000; 22(2):625-629.
16. Kabat H, McLeod M. Athetosis: Neuromuscular Dysfunction and Treatment.
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Lehmann JF (org). Tratado de medicina fsica e reabilitao de Krusen.
So Paulo: Manole, 1994.
18. OSullivan SB, Schmitz TJ. Fisioterapia. Avaliao e tratamento. So Paulo:
Manole; 1993.

376
PARTE VI
INTERVENO MULTIDISCIPLINAR

Mrio Lcio Ucha Andrade, Carlos Bandeira de Mello Monteiro,


Talita Dias da Silva, Denise Cardoso Ribeiro

Segundo a Secretaria de Polticas de Sade (2002)1, em 1990 o Brasil


assinou, ao lado de mais de 160 pases, a Declarao Mundial sobre a So-
brevivncia, a Proteo e o Desenvolvimento da Criana, durante o Encon-
tro Mundial de Cpula pela Criana, realizado na sede das Naes Unidas,
em Nova Iorque. Nessa reunio os lderes mundiais se comprometeram a
trabalhar em favor da sade e dos direitos das crianas, e a erradicar as
doenas que tm causado a morte de milhes de crianas a cada ano, decla-
rando assim assumir um compromisso conjunto e fazer um veemente apelo
universal: dar a cada criana um futuro melhor. Novas polticas pblicas
foram construdas e os investimentos foram ampliados para promover a or-
ganizao da ateno bsica nos municpios, definindo os Programas de Agen-
tes Comunitrios de Sade (PACS) e Sade da Famlia (PSF), como estrat-
gias prioritrias capazes de resgatar o vnculo de co-responsabilidade entre
os servios e a populao, favorecendo, no s a cura e a preveno de
doenas, mas tambm a valorizao do papel das pessoas, das famlias e da
comunidade na melhoria de suas condies de sade e de vida, na perspec-
tiva da promoo da sade1.
Para tanto, o Ministrio da Sade tem promovido a capacitao de
profissionais multidisciplinares, da rede do Sistema nico de Sade (SUS),
nos nveis de atendimento da assistncia bsica e de mdia e alta complexi-
dades, sempre priorizando a humanizao da ateno, alm de estabelecer
importantes parcerias com diversos organismos nacionais governamentais
e no-governamentais - instituies internacionais e a sociedade civil orga-
nizada1.
Com base no direcionamento que o Ministrio da Sade prope para a
formao de equipes multidisciplinares em relao ao Sistema nico de Sa-
de, verifica-se que o trabalho multidisciplinar cada vez mais valorizado,

379
Interveno Multidisciplinar - Introduo PARTE VI

pois a integralidade do conhecimento implica na ampliao dos referenciais


com que cada profissional de sade trabalha na construo de seu repertrio
de compreenso e ao e, ao mesmo tempo, verifica-se o reconhecimento
da limitao da ao uniprofissional para dar conta das necessidades de
sade de indivduos e populaes2. interessante enfatizar que a ao inte-
gral implica mudanas nas relaes de poder entre profissionais de sade
(para que efetivamente constituam uma equipe multiprofissional), e entre
profissionais de sade e usurios (para que se amplie efetivamente sua au-
tonomia). Essa compreenso coloca o trabalho interdisciplinar e multiprofis-
sional como necessidade fundamental e uma estratgia mais exequvel e
desejvel do que a tentativa de criar superprofissionais de sade. A forma-
o de um grupo de profissionais competentes para o atendimento a toda e
qualquer necessidade dos usurios, provavelmente, a soluo esperada2.
Concordando com as colocaes de Heilborn (2004)3, no livro Antro-
pologia e tica, deve-se esclarecer que as formas de produo do conheci-
mento obedecem a premissas que podem se alimentar de contribuies vin-
das de outras reas, mesmo no existindo uma mistura ideal, um equilbrio
perfeito entre as premissas vindas de uma rea e de outra. Nos projetos
especficos de pesquisa na rea da sade, tendem a prevalecer premissas
oriundas de uma determinada disciplina, ou de um campo disciplinar. Os
enfoques se alimentam de contribuies e de temas oriundos das outras
disciplinas, mas eles guardam em si as marcas da sua histria, da formao,
da construo das suas regras de pensamento. Evidentemente, quando se
trabalha com temas relacionados ao campo da sade, que envolve uma quan-
tidade de profissionais com formaes muito diversas, como mdicos,
terapeutas, professores, agentes promotores da sade, assistentes sociais e
planejadores de polticas pblicas, preciso estar atento a essas mltiplas
formulaes, o que constitui a importncia do uso da palavra multidisciplinar
e os benefcios de seus pensamentos e atuaes para o indivduo.
Inclusive para reforar a importncia do trabalho multidisciplinar a
Organizao das Naes Unidas (ONU), tendo como um dos objetivos me-
lhorar a comunicao e estabelecer uma linguagem comum para a descrio
da sade e dos estados relacionados sade entre os diferentes profissio-
nais, desenvolveu a International Classification of Functioning, Disability and
Health (ICF), traduzida para o portugus em 2003 como Classificao Inter-
nacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF)4, que vem sendo
incorporada e utilizada em diversos setores da sade e equipes multidiscipli-
nares5.
Farias e Buchalla (2005)5, citam que, na rea clnica, a CIF se prope
a servir de modelo de atendimento multidisciplinar, devendo servir para as
vrias equipes e os vrios recursos de que dispem os servios, tais como
mdico, psiclogo, terapeuta, assistente social etc. Sua utilizao e incentivo
ao trabalho multidisciplinar, para com diferentes doenas, ficam bastante
evidentes em diferentes publicaes, tais como no cncer (Brach et al., 2004)6,
depresso (Cieza et al., 2004)7, doenas do corao (Cieza et al. 2004)8,
diabetes (Ruof et al., 2004)9, artrites (Dreinhofer et al., 2004)10, nas altera-
es neurolgicas, como acidente vascular enceflico (Geyh et al., 200411) e
Paralisia Cerebral (PC) (Battaglia et al 200412, Papavasiliou, 200913, Cury et
al., 200614, HAAK et al., 200915).
Mesterman et al. (2010)16, apresentam trabalho incentivando pesqui-
sas multidisciplinares na PC, inclusive deve-se enfatizar, que alm da CIF,

380
PARTE VI Interveno Multidisciplinar - Introduo

existem diferentes protocolos (Rosenbaun et al., 200917), propostas de clas-


sificao (Wood e Rosenbaum, 200018; Palisano et al., 200619; Morris e Bartlett,
200420; Cans, 200021) e avaliaes (Mancini, 200522; Mancini et al., 200223;
Squires et al., 199524; Battaglia et al., 200412; Henderson e Sugden, 200725,
Piper e Darrah 199426, Folio e Fewell, 200027) que so utilizados na PC e tem
como funo possibilitar uma maior comunicao multidisciplinar.
Por sinal, o trabalho de reabilitao em alteraes neurolgicas preci-
sa ser analisado com a maior abrangncia possvel e ser fornecido por uma
equipe multidisciplinar experiente28-30. OShea (2008)31, cita que a abrangn-
cia e o gerenciamento adequado de uma equipe multidisciplinar um fator
importante para o sucesso do programa de reabilitao. Segundo Tsai et al.
(2002)28, os pais devem ser acompanhados por uma equipe multidisciplinar
que poder informar adequadamente e, to cedo quanto possvel, as dificul-
dades que seus filhos encontraro no futuro, considerando todos os trata-
mentos possveis, recursos que esto disponveis e os potenciais resultados
funcionais. O trabalho de Brasileiro et al (2009)31, apresenta dados que de-
monstram a satisfao de pais de indivduos com PC ao serem acompanha-
dos por uma equipe multidisciplinar de sade e que, provavelmente, este
acompanhamento seja mais importante em locais que no tenham um siste-
ma de polticas pblicas efetivo.
Outra proposta com resultados satisfatrios, utilizando uma interven-
o multidisciplinar, a reabilitao por meio de uma abordagem centrada
na famlia32. Esta abordagem enfatiza o envolvimento dos pais na tomada de
decises, colaborao e parceria com esclarecimento e aceitao das esco-
lhas da famlia. Alguns centros de reabilitao aceitaram essa prtica, con-
centrando-se em permitir criana e aos pais identificar seus problemas e
priorizar suas necessidades, para estabelecer metas relevantes e realiz-
veis. Utilizando um modelo Integrativo de cuidados do paciente, os profissio-
nais de sade e os prestadores de servios, criam um abrangente plano de
cuidados que refletem prioridades, preferncias e necessidades de cada pa-
ciente33.
Diament e Cypel (2005)34, citam que indivduos com PC, independen-
te da idade, devem ser tratados por uma equipe que se prope, como obje-
tivo, reduzir as incapacidades psicomotoras e colocar o paciente em condi-
es de se integrar na vida comunitria. No entanto uma equipe numerosa,
constituda por neurologista infantil, ortopedista, pediatra, fisioterapeuta,
fonoaudilogo, psiclogo, terapeuta ocupacional, professores especializados
etc, deve cuidar do paciente durante muitos anos, seno durante toda a
vida. Deduz-se da a enorme dificuldade de atender esses objetivos em pa-
ses como o Brasil, em que a assistncia mdica gratuita fornecida apenas
em parte para uma grande parcela da populao34, diferente do que ocorre
em pases com melhores condies sociais, onde o tratamento por meio de
uma interveno realizada por equipe multidisciplinar oferece todo aconse-
lhamento e suporte necessrio, gratuitamente, em centros especializados de
reabilitao35, ou em parceria entre escolas que oferecem atendimento ao
indivduo com PC e recebem, se necessrio, suporte de equipe mvel de
reabilitao36.
Considerando o custo de tratamento multidisciplinar na PC um dado
interessante verificado ao analisar trabalhos que investigam a necessidade
e importncia de equipe multidisciplinar no tratamento de adultos e idosos
com PC37. Nieuwenhuijsen et al. (2009)38, mencionam que ocorre uma re-

381
Interveno Multidisciplinar - Introduo PARTE VI

cente conscientizao sobre a necessidade para cuidados ao longo da vida


das pessoas com PC e que o paciente com PC encontra dificuldades no trata-
mento multidisciplinar quando se torna adulto, principalmente devido ao custo
e a falta de coordenao do atendimento multidisciplinar oferecido ao indiv-
duo quando envelhece. Algumas complicaes devem ser consideradas e
investigadas por grupos multidisciplinares no envelhecimento de indivduos
com PC, sendo fundamental: 1) rever as compreenses atuais dos processos
fisiolgicos que podem contribuir para perda de funo e envelhecimento
prematuro na PC; 2) avaliar as intervenes de tratamento atual consideran-
do resultados em longo prazo; 3) identificar tecnologias de ponta em reabi-
litao, para ajudar a prevenir ou tratar os efeitos do envelhecimento em
pessoas com PC e, principalmente, 4) identificar estratgias para garantir
que os indivduos com PC recebam tratamentos baseados em evidencias na
transio do atendimento multidisciplinar oferecido na pediatria para os ser-
vios de cuidados do adulto38,39.
Considerando a importncia do atendimento multidisciplinar na PC,
provvel que, quanto mais diversificado o ambiente de reabilitao e os fato-
res que influenciam nas intervenes utilizadas, maior a instaurao de inte-
gralidade na prtica da sade. Para atingir um ambiente de reabilitao,
cada vez mais adequado, fundamental o conhecimento das possibilidades
de interveno advinda de diferentes disciplinas, esta justamente a inten-
o deste captulo: oferecer a cada profissional uma oportunidade de adentrar
na conceituao e interveno de diferentes profissionais que, por meio do
seu conhecimento, tem como objetivo comum propiciar o melhor para o
indivduo com Paralisia Cerebral.

REFERNCIAS

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382
PARTE VI Interveno Multidisciplinar - Introduo

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384
CAPTULO 22

FONOAUDIOLOGIA E MOTRICIDADE ORAL:


SISTEMA SENSRIOMOTOR E EMOCIONAL E SUA
INTERFACE COM A COMUNICAO

Celia Torres de Oliveira

INTRODUO

Como j foi descrito em captulos anteriores, a paralisia cerebral (PC)


uma leso que acomete um crebro imaturo, levando, primariamente, a
uma disfuno motora que acarreta problemas de postura e de movimento,
podendo trazer alteraes funcionais tambm para o desenvolvimento da
alimentao, da respirao, da fala e linguagem1.
Muitos profissionais operam no sistema sensrio-motor oral (SSMO),
que vital e inerente ao seu campo de atuao, vinculando-o ao desenvolvi-
mento sequencial da fala e linguagem, preconizando uma interveno volta-
da s consequncias da patologia, e no s suas causas primrias. No entan-
to, todo sujeito mpar, ainda que dentro de um padro tpico ou no de
desenvolvimento; portanto, deve ser olhado dentro de um espectro mais
amplo.
necessrio frisar que, embora a PC se caracterize como uma desor-
dem que restringe a atividade funcional, no significa que todos os movimen-
tos do corpo fiquem limitados apenas aos reflexos. Isso porque o sistema
nervoso multifacetado e, ao desempenhar uma funo emocional, psicolgi-
ca, perceptual, cognitiva ou fsica1, opera de forma integrada e paralela2-4.
Nesta perspectiva, vale ento refletir sobre a PC e sua disfuno mo-
tora. Um forte trancamento de mandbula durante a alimentao, por exem-
plo, indicando uma recusa, associado ou no extenso de cabea e tronco,
no pode ser lido apenas como decorrente do padro patolgico desencade-
ado pela leso. Devemos, antes, observ-lo e interpret-lo dentro de um
contexto significativo, de modo que possa ser entendido como uma comuni-

385
Fonoaudiologia e Motricidade Oral Captulo 22

cao do paciente de algo que lhe est muito desconfortvel, como uma
disfuno do refluxo gastroesofgico.
Para elucidar a questo, faz-se necessrio observar com maior caute-
la os movimentos e as posturas de um indivduo com PC, revendo-os, a fim
de procurar seu nexo causal e agreg-lo a uma uma linguagem no verbal.
Como exposto na literatura, trata-se de uma linguagem inata que precisa ser
considerada, em especial no caso dos sujeitos que apresentam outros com-
prometimentos associados, como gastrointestinal, pulmonar, cardaco,
cognitivo, de processamento sensorial, visual, auditivo, psquico ou emocio-
nal, entre outros1,2.
A neuropsicologia e a neurocincia referem que toda sensao leva a
uma emoo, o que gera um movimento. Nessa vinculao da emoo ao sen-
srio-motor h uma sinalizao da interposio com o sistema lmbico35, que
deve ser observada, interpretada e respeitada na construo da comunicao.
Sabemos que a suco a primeira funo sensrio-motora oral pre-
sente no vnculo me-beb, estando muitas vezes comprometida na PC; ou
seja, esse vnculo emocional depende das experincias sensrio-motoras,
sendo determinante na construo da subjetividade e da linguagem5. Diante
disso, preciso ampliar a viso sobre a motricidade oral (MO), de modo a
contemplar a inter-relao entre o orgnico e o psquico. Trata-se de uma
ruptura de um paradigma linear, transpondo a MO de um ato estritamente
motor para um comportamento motor oral, como explicitado na neurocincia
e na psicanlise.
Abordamos neste captulo, justamente, essa viso a respeito do sen-
sriomotor oral e suas implicaes no mbito da fonoaudiologia e da MO,
em sua interface com o constructo da comunicao no desenvolvimento da
criana com PC.

1 SISTEMA SENSRIO-MOTOR ORAL E O ASPECTO EMOCIONAL

A motricidade oral (MO) advm do input sensorial para a execuo


motora, o qual passa por vrios processos. A sensao da MO algo
indiscriminado que leva a uma percepo para a identificao do estmulo6, e
est associada emoo de gostar, de querer ou de luta e fuga quando esse
estmulo parece nocivo; consequentemente, nossas sensaes sofrem
processamentos. Um deles se refere informao desse input sensorial, que
depende do fechamento do sistema lmbico-emoo/memria 4 , sendo
discriminativo e protetivo7,8 consolidando uma base para a percepo e a
cognio do indivduo2,4 e, assim, finalizando uma programao e execuo
motora dessa sensao4.

1.1 Aquisio e desenvolvimento


Ao nascer, o SSMO opera de forma bem primitiva nas funes orais,
obedecendo a nveis inferiores na organizao hierrquica do sistema nervo-
so (SN)2,4, como meio de preservao da vida. Por meio dos reflexos respon-
sveis pela coordenao das funes de alimentao, deglutio e respira-
o, leva a comportamentos primitivos de aceitao ou de proteo, se
necessrio.
Para corroborar a questo acima, estudos ultrassonogrficos 4D
mostram movimentos de fuga em fetos com apenas sete semanas, quando

386
Captulo 22 Fonoaudiologia e Motricidade Oral

aplicados estmulos sensrio-tatis na regio peri-oral; com onze semanas,


j respondem aproximando a cabea e os membros superiores, e tambm
com abertura de mandbula e deglutio9,10.
Os sistemas sensoriais gustativo e de tato so os primeiros a se de-
senvolverem no tero11,12. O disco de Merckel e Pancini, responsvel pelo
tato e pela presso sobre a pele e mucosa oral6, surge na quarta semana. Na
quinta e sexta semanas aparecem os XII pares cranianos que regulam a
boca, a lngua e a faringe. Os botes gustativos aparecem na stima sema-
na, amadurecendo na dcima segunda13. nesta poca que ocorre a primei-
ra resposta motora farngea deglutio, iniciando a excreo e reabsoro
do lquido amnitico para maturao do tracto gastrointestinal14.
O gustativo ativado pela ingesto de alimento por parte da me
que, por meio do lquido amnitico, chega ao beb; e o olfato, pelo leite
materno. Associados, propiciaro a percepo do sabor15,16.
Assim sendo, a vida intrauterina possui um valor primrio no que se
refere s aquisies das funes orais. E talvez alteraes na MO possam
estar relacionadas a esse perodo de desenvolvimento das habilidades
aerodigestivas, como relatou Averdson (apud Miller)13.

1.2 Aprendizagem - perodo crtico


Na vida ps-natal, a fase oral caracterizada como um perodo de
explorao quali-quantitativo do mundo, pois tanto a mo como a boca apre-
sentam numerosos receptores sensoriais e todos os sistemas se integram e
interagem gustativo, olfativo, auditivo, viso e o sistema somatossensorial.
Esse jogo pode estar comprometido na PC, o que prejudicar o desenvolvi-
mento da discriminao entre dois pontos toque, presso, sabor, tempera-
tura, esteriognosia oral17 e, portanto, tambm a percepo e cognio,
podendo dificultar o futuro controle motor oral e, consequentemente, a fala
e linguagem.
Assim, alm do olfato e da gustao, tambm esto diretamente liga-
dos aceitabilidade e ao paladar do alimento4,15-17 os demais sistemas senso-
riais: (a) o somatossensorial tato, propriocepo, dor e sensao trmica
, envolvido no tnus e nas posturas, conscientes ou no, na localizao e
discriminao das formas, texturas, dos tamanhos, da presso, vibrao,
bem como na discriminao dos estmulos irritantes; (b) o vestibular, com o
equilbrio coordenando o movimento da cabea, olhos, tnus do pescoo,
membros do corpo; (c) o visual, que guia o movimento para a fase oral da
alimentao e provm o reconhecimento espao-temporal o qu? e
onde?; (d) o auditivo, diretamente envolvido na ala fonolgica e tambm
no controle motor oral na localizao e identificao auditiva (intero/
exteroceptiva).
Todos esses sistemas perifricos atuam no processamento sensorial
na recepo, percepo-memria, modulao, integrao e organizao nas
habilidades motora global, fina e oral sendo imprescindvel conhec-los
para a elaborao de estratgias de tratamento da MO1,4,7,8,12.

1.3 Processamento sensorial: consolidao da aprendizagem da MO


e suas alteraes
As informaes sensoriais fomentam o controle de feedback-ativo,
envolvido na regulao e adaptao da execuo do movimento e na repeti-
o deste; e promovem o feedforward-reativo, que antecipa a programao

387
Fonoaudiologia e Motricidade Oral Captulo 22

do movimento integrando-se aos estados internos do sujeito, quais se-


jam: regulatrio, emocional e autonmico1,4, envolvidos tambm no contex-
to de alimentao ou comunicao.
Consequentemente, as alteraes no processamento sensorial oral e/
ou farngeo podem influenciar a alimentao, tornando-a desconfortvel e
desagradvel. Os indivduos com PC que apresentam-se hipersensitivos ou
hiperreativos, intensificam o tnus postural e padres de reflexos7,8,12 frente
ao alimento ou por anteciparem o contexto da alimentao, o que pode ser
potencializado nos casos com dficit visual.
J os quadros defensivos ou aversivos apresentam uma alterao no
processamento sensorial do olfato, gustao e/ou tato7,8, que pode ser
potencializada por questes gstricas, neurolgicas, respiratrias e na via
rea (VA)12. Nesses casos, o alimento interpretado como algo ameaador,
sendo necessria a defesa por meio de comportamentos emocionais primiti-
vos, como: extenso, tapa, medo, raiva, grito, nusea, vmito ou recusa,
com trancamento da mandbula; ou, quando possvel, com verbalizaes
sem contexto, demonstrando sinal de luta e fuga.
Nos hipossensitivos ou hiporreativos h alterao da alimentao cau-
sando prejuzo vida por dificuldade no alerta sensorial7,8,12. Na prtica, esses
pacientes colocam quantidades ou pedaos grandes na boca, podem engolir
sem triturar ou no perceber resduos ou escape farngeo antes da deglutio.
Isso tambm ocorre com lquidos, alimentos pastosos e com a prpria saliva,
favorecendo a penetrao larngea e podendo levar a uma qualidade vocal mida,
sem clareamento do material; pode levar tambm aspirao traqueal.
Alteraes na base sensorial para alimentao podem ser decorrentes
de paralisia ou disfuno dos nervos cranianos I, V, VII, IX e X, levando
grande dificuldade ou impossibilidade na ativao dos receptores do nariz,
da boca e da faringe ou incoordenao de grupos musculares envolvidos
na alimentao e deglutio17, que deixam de proteger a penetrao na
nasofaringe, orofaringe ou na hipofaringe.
No tratamento, alm de objetivar a causa primria da disfuno, deve-
se atuar em outras vias, pois o processamento multimodal, integrado,
paralelo e adaptvel, e a aprendizagem-memria apresenta vrias classifica-
es e subdivises em modalidades temporal e de natureza4,18. Logo, o tera-
peuta, por meio da fala, pode conscientizar seus pacientes sobre esses com-
portamentos frente tarefa, auxiliando na conscincia da sensao,
favorecendo que outras vias modulem essa disfuno.
Sabemos da importncia do trabalho com o input sensorial postura,
consistncia, volume, temperatura, utenslio, tempo, local, presso, aparn-
cia, olfato, sabor entre outros19-21 mas podemos utilizar como recurso a
bandagem Kinesio taping, que propicia timos resultados quando atua na
causa primria. A desvantagem deste recurso a possibilidade de causar
nusea, cefalia, desconforto, provocar bolhas como processo alrgico, quando
colocado na regio de pescoo e tronco; na face, a orientao para que
seja utilizado por curto perodo de tempo22.

2 COMPORTAMENTO MOTOR DA ALIMENTAO

No incio, o comportamento motor alimentar dependente da trade


dos reflexos orais suco, deglutio e respirao (SDR) - que necessita de

388
Captulo 22 Fonoaudiologia e Motricidade Oral

um timing e coordenao entre eles para sustentar a vida e a nutrio oral12,13.


Por maturao, integrao e diferenciao dos reflexos h a separao na
trade, surgindo o sugar ativo, sorver, mascar e triturar. A alimentao man-
tm conotao com fatores nutricionais, relacionais, emocionais, ambientais
e culturais, no sendo, portanto, ligada apenas a um ato motor.
A literatura afirma que, para a execuo da alimentao e deglutio,
so necessrias: uma dinmica sensrio-motora oral; habilidade de deglutio
adequada; sade cardiopulmonar; integridade gastrointestinal e dos siste-
mas nervoso central, autonmico e musculoesqueltico11,12,13. So tambm
necessrios os nervos cranianos V, VII, IX, X, XI e XII, os da ala cervical, o
centro gerador de ritmo, o centro da deglutio no tronco cerebral, o cere-
belo, o ncleo da base e o crtex cerebral11,23-25.

2.1 A biomecnica da trade da alimentao


Os reflexos orais de busca, suco, deglutio farngea e respirao
juntamente com a apnia no incio da deglutio e expirao para limpeza
no final desta, por meio de um sistema de bombas de lbios, velofarngeo,
larngeo e cricofarngeo, com movimentos rtmicos sequenciais e sincroniza-
dos, direcionam o alimento atravs das cavidades oral, farngea, esofgica
at o estmago e intestino11,26.
Nesse percurso, se algo desorganizar ou causar estranhamento, de-
sencadear reflexos protetivos, como a tosse efetiva, o nauseante, o vmi-
to e a resposta de mordida fsica (trancamento da mandbula)7,8,11, alm
do espirro. Na clnica, o indivduo com PC pode apresentar uma mordida
tnica, que muitas vezes leva a cortes nos lbios, bochechas ou nos dedos
ou fissuras nos dentes, necessitando de interveno no input sensorial des-
tes enquanto se inibe a mordida.
Apesar de a literatura enfatizar a deglutio em apenas trs fases
oral (preparatria e transporte), farngea e esofgica hipotetizada
mais uma fase: a pr-oral (antecipatria) feedfoward: os sentidos ante-
cipam a chegada do alimento, o que de grande valor ao processamento
sensorial 27.
A etapa farngea a de maior complexidade, apresentando rotas cru-
zadas para as funes de respirao e alimentao. Sua sequncia sensrio-
motora necessita da integridade das estruturas e do sistema neuromotor,
preciso na coordenao e no timing de grupos musculares das cavidades
oral, farngea, larngea e do esfago, no permitindo a penetrao de qual-
quer material nas VAs e respiratrias11,12.
A suco no-nutritiva conforta, organiza, acalma, d ritmo e cultu-
ral. Pesquisas fomentam seu valor durante a alimentao por tubos7,10,26.
Porm, na clnica, notamos sua desvantagem quando o beb completa seis
meses de idade, por criar vnculo (permanncia do objeto); prejudicar as
vocalizaes e a conformidade da arcada; propiciar respirao mista e alte-
rar os pontos articulatrios da futura fala. Portanto, seu uso deve ser restrito
nessa etapa, sendo recomendado apenas no perodo de sono ou para acal-
mar o infante, e retirado aps um ano.

2.2 Alteraes na dinmica da alimentao e deglutio


Os bebs com desvio de padro ou com PC muito responsivos exacer-
bam os reflexos protetivos nauseante, vmito, mordida , prejudicando a
alimentao. Naqueles de baixa responsividade, a tosse e o gag podem no

389
Fonoaudiologia e Motricidade Oral Captulo 22

ser elicitados ou no ser efetivos, levando a maior risco de penetraes e


aspiraes silentes ou no, o que nocivo ao pulmo.
J no caso daqueles bebs com baixo peso ou pr-termos com pouco
tecido adiposo nas bochechas e corpreo ou com dificuldade no selamento
dos lbios, encontramos prejuzo no sistema de bombas e na estabilidade,
prejudicando a dinmica da alimentao e deglutio.
Na clnica notamos que alguns bebs parecem se proteger com uma
flexo abrupta da cabea, ou girando e/ou estendendo o pescoo e a cabea
lateralmente durante a deglutio, na tentativa de facilit-la ou de evitar
estases ou aspiraes por dificuldade na fase farngea.
Os problemas cardiorrespiratrios, a imaturidade e o prejuzo neuro-
lgico levam ao cansao e fadiga frente a algum esforo, ou dificultam o
ritmo, causando alterao no sincronismo da trade SDR por ser esta habili-
dade bastante rtmica e exaustiva. Por exemplo, nas mamadas de recm-
nascidos (RN) tpicos, possvel observar bolhas de suor nas tmporas.
A doena do refluxo gastroesofgico (DRGE)12 exacerba a tosse, os
vmitos, causando, em algumas situaes, at ardor nas narinas, acarretan-
do ou no os seguintes comportamentos: posturas extensoras para alvio do
cido gstrico nas VAs; desabamento do tnus do pescoo para frente ou
lateral, atribudo sndrome de Sandifer; recusa do alimento com fechamen-
to da mandbula; tentativa de isolamento do ambiente, com o paciente fe-
chando os olhos ou adormecendo.
Nesses casos, a interveno oral deve enfatizar posturas e manobras
durante a alimentao, buscando-se uma adequao da quantidade, da con-
sistncia de alimentos, bem como no ritmo de oferecimento e utenslios,
para favorecer a SDR, alm da interveno mdica para a DRGE7,18,19,26.
Porm, nos comportamentos defensivos e/ou aversivos, potencializados
ou no pelo sistema nervoso, preciso observar os sinais corporais e ter
cincia da mecnica envolvida para propiciar a melhor estratgia durante a
alimentao. imprescindvel, ento, avaliar a causa orgnica, solicitando
investigao e/ou interveno mdica. As causas desses comportamentos
podem ser: gastrointestinais, como alergia alimentar e/ou constipao; e/ou
emocionais/ psquicas, em funo do estresse.

2.3 Aprendizagem: consolidao ativa ou reativa

Sendo a MO um comportamento, h uma troca de afeto, de sinto-


nia entre os envolvidos na situao de alimentao. E, se algum nessa
relao est desorganizado, o outro automaticamente se desorganiza tam-
bm, levando a uma falha de comunicao. Alm disso, as crianas apren-
dem o que lhes ensinado, e assimilam o comportamento da me e/ou
cuidador, copiando (neurnios espelhos) e repetindo (sistema de recom-
pensa)28.
Na clnica, durante a funo de alimentao, frequente observar-
mos mes com grandes dificuldades para alimentarem seus filhos, enquanto
estes mostram necessidades em suprirem sua carncia (fome), no conse-
guindo faz-lo, porm, de forma positiva, prazerosa, devido a seus padres
corporais atipicos. E, ainda, todos a volta desses pacientes tentam ajudar
numa situao de caos, o que poder acarretar uma angstia ou depresso
das mes e/ou dos filhos e/ou atingir a relao dos pais.

390
Captulo 22 Fonoaudiologia e Motricidade Oral

Sendo assim, diante de crianas com dificuldades no comportamento


alimentar, devemos identificar qual o problema principal e objetiv-lo, in-
tervindo na aquisio da habilidade oral ou na consolidao de percepes
alteradas, o que fundamental no processo de habilitar ou reabilitar.
As dificuldades de alimentao por processamento sensorial podem
ser influenciadas por questes farngeas, gastrintestinais, respiratrias, VA,
emocionais ou culturais, que se associam ao sistema sensorial, tornando os
pacientes reativos alimentao. O processamento do sabor aversivo
uma memria associativa, com consolidao rpida, de longo tempo e muito
forte, sendo um srio problema na DRGE e nas aspiraes devido s expe-
rincias desagradveis durante ou aps a ingesto29.
Assim, alm da interveno fonoaudiolgica, s vezes fundamental
a indicao de uma interveno psicanaltica especializada na relao me e
beb5, para consolidar a base psquica desse paciente.

3. DESENVOLVIMENTO DA MO

A MO tambm dependente de uma programao e execuo motora


da cadeia musculoesqueltica output motor nas funes orais , necessi-
tando da estabilidade da mandbula como pr-requisito no refinamento dos
movimentos dos lbios e da lngua7,10. Assim, as funes orais exigem esta-
bilidade das reas proximais do corpo, que promove a mobilidade das extre-
midades e est relacionada busca pela manuteno contra a gravidade.
Qualquer movimento ou postura corporal atpica levar a um desalinhamento
biomecnico que modificar a performance do movimento oral, tornando
esta desordem caracterstica do desenvolvimento dos indivduos com PC.

3.1 Alinhamento biomecnico, cadeia muscular e performance oral


Na coordenao musculoesqueltica da face, o msculo suprahiide
trabalha em contrao dos flexores entre si, com a ao antagonista dos
msculos capitais do pescoo, fixando o osso hiide e propiciando a estabili-
dade da mandbula, bochechas e o vedamento labial30. O equilbrio muscular
entre os suprahiideos e infrahiideos aproxima o queixo e o esterno; para
tanto, preciso que ocorra um alinhamento entre crnio e escpula, estabi-
lizando o pescoo e a mandbula, o que fundamental para a estabilidade da
laringe, envolvida na respirao e fonao1,11,30.
A caixa torcica imbricada aos msculos do pescoo e das extremi-
dades, sendo subdividida pelo diafragma em trax e abdomen. Necessita de
distanciamento, mobilidade e diminuio do ritmo respiratrio no percurso
do seu desenvolvimento pela ativao de todos os msculos imbricados aci-
ma, abaixo e nos limites do gradil costal, possibilitando o aumento vertical e
tridimensional, imprescndivel biomecnica respiratria para fonao e
deglutio, que podem ser bastante comprometidas na PC1,11,30,31.
Logo, a atuao fonoaudiolgica deve visar no apenas os orgos
fonoarticulatrios (OFA), cabea, pescoo e escpula, mas tambm a plvis,
o gradil costal e os membros, importantssimos para a trade SDR e fonao.

3.2 Estabilidade e mobilidade


Estabilidade provm do equilbrio esttico ou dinmico do corpo, que
no fixo e muda de acordo com a tarefa, a biomecnica e o ambiente.

391
Fonoaudiologia e Motricidade Oral Captulo 22

Mobilidade diz respeito execuo de um ato motor que pode ser eficiente
ou no, dependendo da possibilidade de o sujeito atingir um equilbrio da
estabilidade na regio mais prxima ao movimento2. Por conseguinte, a es-
tabilidade propicia ateno, concentrao e segurana, que permitem atuar,
movimentar, dissociar, sair de um ponto a outro, resolver problemas e diver-
sificar essa resoluo32. Deste modo, orgnico e emocional interagem no
controle motor.
Podemos citar aqui o padro flexor inato dos RN tpicos, que promove
uma base para a estabilidade postural externa inicial, favorecendo a aproxi-
mao das estruturas sseas para um controle das funes orais na coorde-
nao SDR7,8. O holding materno, com o beb sendo seguro nos braos da
me para mamar, fornece controle aos segmentos contra a gravidade e gera
uma organizao emocional.
A estabilidade externa vivenciada nos primrdios do desenvolvimento
tpico gerar uma base para a futura estabilidade interna ou postural do
beb, que advm do equilbrio da contrao muscular em interao com ele
prprio e com o ambiente; assim, possvel o desenvolvimento da motricidade
global, fina e oral7,8 .
Diante disto, a interveno motora oral na PC deve enfatizar recursos
para aquiso da estabilidade global, de modo a se beneficiar a mobilidade
oral por meio do alinhamento biomecnico estvel e dinmico , com um
desempenho harmonioso e menor gasto energtico1,8. E ainda, estar aberta
a discusses no caso com a equipe interdisciplinar, geralmente composta de
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais entre outros, para viabilizar ou no
a estabilidade assistida, como o uso de estabilizadores, orteses, theratogs,
faixas abdominais etc., durante a terapia fonoaudiolgica, que podem in-
fluenciar as habilidades oral e farngea. Importante destacar que impres-
cindvel solicitar o consentimento dos pais para tais intervenes.

3.3 Os planos de desenvolvimento


A motricidade universal descrita em trs planos de movimentos
sagital, frontal e transverso , os quais so verificados na aquisio do contro-
le motor global, fino e oral contra a gravidade, culminando no refinamento.
Assim, o beb tpico move-se, inicialmente, no plano sagital movi-
mentos de flexo e extenso. Pela maturao e sua explorao do ambiente,
atinge um equilbrio entre os msculos flexores e extensores, adquirindo o
plano frontal movimento de abduo e aduo. E pela integrao do plano
sagital com o frontal, entra o plano transverso movimento em diagonal e
circular. O beb vai aperfeioando esses movimentos ao longo do desenvol-
vimento, at a idade adulta jovem8,32-34.
O fonoaudilogo deve ter cincia desses marcos no desenvolvimento
que podem ocorrer fora dessa sequncia, possivelmente sem equilbrio entre
as musculaturas. O SN se adapta e compensa, dependente de componen-
tes maturacionais, do cdigo gentico, feedback, emoo e feedfoward,
advindos de experincias positivas ou no, registradas na memria; ou seja,
de trocas entre seus meios proprioceptivo, interoceptivo e exteroceptivo2,4.

3.4 Marcos sequenciais do desenvolvimento da MO


No beb tpico os reflexos orais esto potentes at os 3-4 meses de
vida, sendo dependentes da homeostase e do estado de conscincia ritmo
do sono e viglia4,11. fundamental, por parte do clnico, a cincia desse

392
Captulo 22 Fonoaudiologia e Motricidade Oral

mecanismo ao avaliar ou intervir, visto que o sono reparador e essencial


para a consolidao do aprendizado.
Aos 4-5 meses de idade, os bebs tpicos so compelidos a iniciarem
a atuao nas habilidades de sugar e deglutir, que comeam ento a se
separar. A explorao oral passa a ser generalizada, posteriorizando o gag
(nauseante), que atua ao longo vida7,19.
No desenvolvimento atpico, nesta fase pode-se observar o incio da
incoordenao e alterao no timing da trade SDR pela instabilidade postu-
ral e ao voluntria, favorecendo o aparecimento de engasgos, tosses e
vmito, expulsando o material penetrado nas vias areas ou aspiraes
traqueais silentes ou no, podendo acarretar depleo nutricional, danos aos
pulmes e ao SNC, trancamento da mandbula (fsica/tonica) ou inrcia oral,
como recusa ou averso alimentar12,13.
Aos seis meses, os bebs so exploradores das habilidades de olho-
mo-boca- alcance, iniciando a conscincia sensorial tornando-a discriminativa
pela diversidade tamanho, forma, textura, temperatura, sabores, consis-
tncia, local8,19. Na clnica, nesta etapa so utilizadas estratgias sensoriais
durante a interveno com brinquedos e alimentos diversificados, para pro-
mover e aguar sistemas e subsistemas de maneira prazerosa.
Aos nove meses, os bebs se tornam mais interativos, iniciando
gestos imitativos conscientes motores e de comunicao (beijo, aceno,
caretas). Na clnica, muitas vezes, pelo fato de o PC no apresentar ex-
presso facial (aptico), o que decorrente de alteraes do nervo facial
ou outros, no h estmulo nesse sentido. Por severa dificuldade alimen-
tar, terapeutas e famlia no exploram esses comportamentos de imitao
gestual, importantes na comunicao e interao, tornando essas crian-
as frustradas por terem potencial cognitivo, mas serem repetidamente
impedidas de atuar motoramente.

3.5 Aprendizagem da MO e o controle da saliva


A saliva tem funo de misturar e facilitar o transporte do alimento ao
estmago, sendo gradual e varivel nos marcos de desenvolvimento motor
global, fino, nos nascimentos dos dentes e em respiradores bucais. direta-
mente dependente e integrada ao alinhamento biomecnico e seu controle
automtico7,19.
Na PC, muitas vezes, a saliva est presente por impossibilidade de
degluti-la, de modo que o paciente necessita de um trabalho interventivo
no nexo causal descrito anteriormente. Sua deglutio tambm pode estar
prejudicada por medicamentos. Sendo assim, verbalizaes como: engo-
le a saliva, est babando, est molhando tudo, nossa, que feio babar
assim... no so eficientes e apenas frustram o paciente, levando baixa
estima ou at a usar essa dificuldade de deglutir saliva para chamar a
ateno futuramente.
Na clnica, nos casos importantes de sialorria, como de aspirao
silente de saliva, diminuindo a qualidade de vida, trs tipos de intervenes
podem ser eficientes: (a) aplicao de botox nas glndulas salivares: de
efeito rpido, em mdia quatro meses, exige a intensificao do trabalho
oral neste perodo, para a aquisio desse controle sem causar danos aos
pulmes; (b) uso de medicamentos, embora alguns apresentem desvanta-
gens, como efeitos colaterais; (c) interveno cirrgica nas glndulas saliva-
res, caracterizada como mais invasiva que as anteriores.

393
Fonoaudiologia e Motricidade Oral Captulo 22

Todas tm o seu valor, mas cada uma deve ser bem discutida e indicada
pelo otorrinolaringologista experiente nesses casos, alm de bem esclareci-
da aos pais em relao aos prs e contras.

3.6 Adaptaes e compensaes nos planos de desenvolvimento


Os indivduos com PC param no plano sagital para mover todo o cor-
po32. H predomnio dos movimentos de extenso e flexo, inclusive de ln-
gua e mandbula, o que provoca compensaes, fixaes, alteraes nas
habilidades orais, como sorver, mastigar, falar e se comunicar, e/ou deformi-
dades32,33. Em outras palavras, eles se fixam ou se adaptam nesse plano
para vencer a gravidade e explorar o mundo.
Os padres de movimentos atpicos podem ser notados na postura
extensora, de modo que esses pacientes no conseguem desenvolver equi-
lbrio do controle flexor, podendo apresentar um limiar baixo para elicitar os
reflexos protetivos. Assim, mantm cabea, postura oral e todo o corpo em
extenso, desalinhando as cinturas escapular, plvica e membros; alm dis-
so, a mandbula permanece protrada e h retrao da lngua, ambas s
movimentando-se no plano sagital nas funes de alimentao e comunica-
o. Quando sentados, pode imperar nesses pacientes o padro flexor, evi-
denciando a elevao da cintura escapular e tronco fletido, prejudicando as
habilidades orais por no conseguirem vencer a gravidade12,33.
Quando h predomnio da postura assimtrica, o reflexo impera, e a
cabea gira para o lado oposto, dificultando a coordenao olho-mo na
finalizao motora na regio oral, podendo conduzir assimetria da mand-
bula e lngua, danificando a articulao temporomandibular (ATM) e tambm
impossibilitando a explorao oral. Isso pode prejudicar ou no a percepo
e/ou a cognio, levando a frustaes e comportamentos indesejados7,12,33.
Na postura flopy ou na PC hipotnico, quando na posio sentada, a
cabea apia-se na cintura escapular, h pouca fora abdominal, a boca per-
manece aberta e protuda ou fechada, fixando-se para vencer a gravidade. H
tambm prejuzo na fora muscular e na expresso facial, podendo o paciente
parecer alheio ao ambiente, ainda que, s vezes, esteja cognitivamente aler-
ta, ou mesmo entrar em uma forte extenso, para expressar algo quando
muito motivado. Todos esses aspectos interferem na aquiso da MO, pois o
timing do movimento mostra um limiar alto para ser elicitado7,11,33.
A flutuao do tnus dificulta a graduao do movimento, acarretan-
do dificuldade para atingir a estabilidade interna da mandbula e o refina-
mento dos movimentos orais, o que pode levar abertura ou ao fechamento
abrupto dessa estrutura.
Podemos dizer, ento, que todas as adaptaes e compesaes ne-
cessrias aos indivduos com PC acarretam uma dificuldade no timing do
movimento para as respostas motoras orais e habilidades de alimentao e
comunicao7,12,33. Isso indica que a interveno, principalmente no caso de
bebs atpicos, demanda conhecimento profundo do desenvolvimento sen-
srio e motor global, fino e oral, para atenuar as compensaes e futuras
deformidades.

3.7 Estruturas sseas e suas possveis deformidades


Sabemos que o osso sofre modelao desde intra-tero e durante toda a
vida22, e que um dos principais fatores para isso so as foras aplicveis de
traes e compresses para mudar essa arquitetura.

394
Captulo 22 Fonoaudiologia e Motricidade Oral

Tal fato muito importante na interveno fonoaudiolgica, pois a


conformidade ssea da face e da caixa torcica pode ser alterada quando os
indivduos com PC se movimentam no plano sagital ou nos planos
subsequentes, sem equilbrio entre eles, fazendo uso de padres compensa-
trios nas habilidades motoras de alimentao ou fala.
Na clnica, infelizmente, ainda observamos crianas com PC, com con-
formidade da face bastante primitiva, semelhante ao recm-nascido, o que
poderia ser minimizado pela adequao da funo oral.
O pouco de crescimento da mandbula vem do pouco ou nenhum uso
da trao e compresso das estruturas orais durante a alimentao. Os lbi-
os no centralizados advm do desequilbrio entre as presses negativa e
positiva durante a suco do leite. A criana trabalhar apenas com a lngua
no plano sagital para deglutir, e esse movimento induzir deformidade na
arcada dentria (mordida aberta). Caso no seja utilizado o mascar, haver
pouco crescimento dos dentes e alteraes da maxila e da ATM. Com o pre-
domnio do padro extensor, a mandbula e os lbios ficaro abertos e
hipofuncionantes, o que trar prejuzo conformidade ssea do palato duro
e no padro respiratrio, impedindo a expanso inspiratria.
Na PC, sua biomecnica desorganizada, como mencionado ante-
riormente, conduzir a um padro de respirao alterado (misto ou oral)*,
acarretando deformidades na arcada dentria, elevao e pouca mobili-
dade da caixa torcica por posturas atpicas. As deformidades sseas no
gradil costal alteram a qualidade vocal da criana, comprometendo a co-
municao e a qualidade de vida por pouca ventilao pulmonar, alm dos
riscos de aspiraes12,32,33.
Portanto, torna-se fundamental atuar visando preveno de defor-
midades das estruturas orais desses pacientes.

4 CONSTRUCTO DA ALIMENTAO E DA COMUNICAO

Em 2004, Oliveira35 citou a hiptese de MacNeilage a respeito da rela-


o entre alimentao e fala, qual seja: funes motoras de alimentao so
a base do mecanismo neural motor da futura fala, advindo de movimento
rtmico da mandbula e respiratrio. Entretanto, essa uma base para a
oralidade, o que no significa comunicao e sim possibilidades de futuro
controle e contatos articulatrios das estruturas orais, que sero refinadas e
contextualizadas pelo vnculo estabelecido entre criana e me, ou cuidador,
tambm com o meio.
O desenvolvimento da coordenao do controle motor oral inte-
grao, diferenciao e refinamento , que vai do beb ao adulto jovem34,
ordenado e agregado a uma tendncia fonmica da lngua materna que
advm do balbucio universal dos sons, com uma interrelao dos movi-
mentos rtmicos da mandbula e respirattios, alinhamento biomecnico e
interao afetiva 36,37, mas com um timing diferente do utilizado nas fun-
es alimentares8 .

* A respirao nasal, alm de filtrar e aquecer o ar que vai para os pulmes, exerce
presso na cavidade nasal, modelando-a, guiando o crescimento da maxila e ameni-
zando o aspecto atrsico ou ogival.

395
Fonoaudiologia e Motricidade Oral Captulo 22

Assim, podemos dizer que os bebs chegam ao mundo desprovidos


de percepes sobre gostar e querer na alimentao15 e o que e onde
na lnguagem4, expressando-se por meio de reflexos orais e choro. Que-
rem ser supridos e acolhidos nas suas necessidades, no sabem atuar,
mas do dicas expressivas valiosas, o que deve ser respeitado e/ou
conscientizado32.
Os bebs se desenvolvem por meio da ateno e sustentao do foco
central, pelo balbucio, criando arquivos mnemnicos, formando lxico se-
mntico, fonolgico, prxico e prosdia35. Resolvem o problema com o al-
cance espao-temporal, localizam, reconhecem e discriminam faces, sons,
animais, objetos, fatos, entre outros. Apontam, depois falam fragmentos de
palavras, por meio de imitaes prxicas e fonolgicas, com movimentos
articulatrios da fala do adulto34, que precisam de contextualizao para
favorecer palavras-frases e posterior formulao de frases mais complexas.
Nos jogos simblicos entre me e beb e/ou cuidador, essas aquisies,
aprendizado e rebusca menmnica fluem de forma intrnseca, pela matura-
o do sistema sensrio-motor, da cognio e aspecto lingustico, e extrnseca
auditiva, visual e perceptual34 , sendo consolidadas, na sua formao,
com a anlise afetiva36.
Portanto, os indivduos com PC necessitam de uma interveno em
que possam ser atuantes e favorecidos em todos esses processos. Necessi-
tam de um olhar para suas expresses ainda no verbais, como as faciais e
corporais, de um tempo maior para processar, programar e/ou executar uma
funo, principalmente a de comunicao, que demanda complexos
processamentos.
Para se expressar, as pessoas com PC necessitam dispor de uma inten-
o comunicativa, mas como apresentam uma desordem motora, muitos tm
dificuldade em programar (dispraxia) e/ou executar movimentos
pneumofonoarticulatrios (disartria)36. Assim, comum as pessoas do entor-
no responderem por eles, sem considerar suas necessidades. Com isso, ficam
anulados, podendo se tornar apticos, estressados ou deseorganizados, por
serem impedidos de se comunicar. No h timing para se expressarem, o que
os leva a permanecerem muitas vezes paralisados frente cena. Esse tipo de
situao pode levar a um gap ainda maior no processo psquico e/ou cognitivo.
imprescindivel, pois, olhar para a menor expresso do paciente com
PC, seja esta gestual, facial, movimentos corporais atpicos ou fragmentos
de palavras, procurando contextualiz-la. Trata-se, apenas, de um sujeito
com distrbio motor, que tem carncias e necessidades a serem supridas,
independente de suas deficincias. Aproveitando sua oralidade, ainda que
mnima, colocando palavras em seu discurso no timing correto, ou seja,
nomeando e contextualizando sua prpria expresso com feedback auditivo,
e, quando necessrio, complementando-a com a comunicao suplementar
ou alternativa, oferecemos oportunidades para que se torne um sujeito atu-
ante, expressivo e, portanto, comunicante.
Alm disso, vale ressaltar que os terapeutas detentores do saber-
tcnico tm de ter critrios na forma de orientar as mes sobre o cuida-
do com seus bebs5 . A famlia pode apresentar diferenas culturais em
relao aos terapeutas, o que exige cautela durante todo o tratamento.
preciso, pois, considerar os trs sistemas constitutivos psquico, org-
nico e cultural na adequao do desenvolvimento da alimentao e co-
municao da criana PC.

396
Captulo 22 Fonoaudiologia e Motricidade Oral

CONSIDERAES FINAIS

O crebro plstico e adaptvel. Sendo assim, no podemos, na cl-


nica, nos limitar s leses apresentadas por nossos pacientes.
O papel do terapeuta intervir e aproveitar ao mximo os picos crti-
cos de desenvolvimento, sempre respeitando a idade cronolgica da criana
PC. Quando a famlia, por alguma dificuldade emocional em lidar com a si-
tuao, rotula o indivduo com PC de deficiente, no viabiliza seu crescimen-
to, o que prejudica a constituio desse sujeito por ser a sua base emocional
constituda pela projeo dos pais. Como consequncia, muitas vezes, rece-
bemos na clnica pacientes com potencial maior do que vm apresentando
no cotidiano familiar.
No trabalho interventivo, alm do conhecimento sobre o qu, onde
e como otimizar a aquisio, a aprendizagem-memria e o refinamento da
MO pela rebusca mnemnica e plasticidade neural, importante ter base
fundamentada no s no sistema sensrio-motor oral - MO, mas em todos os
sistemas e subsistemas que trabalham de forma multifacetada paralela e
que se somam. Ao usar feedback e/ou feedfoward externo para intervir nas
alas internas, potencializamos novas conexes, quantas forem permitidas.
No podemos superar todas as dificuldades apresentadas pelos PCs,
mas os terapeutas e a famlia devem se colocar como desafiadores desse
constructo, no se limitando, mas confiando e acreditando em sua constitui-
o como sujeitos e na plasticidade ao longo de toda a vida.

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399
CAPTULO 23

COMUNICAO SUPLEMENTAR E ALTERNATIVA:


O DISCURSO ALM DA FALA

Helena Maria Soares Panhan

As palavras so pequenas formas no maravilhoso caos


que o mundo.
Mas so formas. Formas que focalizam e circundam idias,
que afiam os pensamentos, que conseguem pintar
aquarelas de percepo.

Diane Ackerman1

Nestes 25 anos de convivncia com crianas, adolescentes e adultos


com paralisia cerebral, ao acompanhar tantas histrias singulares marcadas
pelo comprometimento da produo oral, uma questo sempre esteve pre-
sente: Como propor uma prtica clnica fonoaudiolgica no baseada na fala?
E mais, o que entendemos por Fala e Linguagem?
Para compreender os caminhos desta fala to particular, intensamen-
te presente nos sons desarticulados, na atividade reflexa, nos gestos, nos
sorrisos, choramingos, no olhar... fica a questo do quanto h para ser dito e
que por mais significados emprestados a tantas tentativas de comunicao,
quanto ainda ficou por dizer.
Se nos detivermos apenas na definio de Paralisia Cerebral: leso
cerebral no progressiva ocorrida na primeira infncia, causando alterao,
desordem, desequilbrio na postura e no movimento2,3, estaremos nos aten-
do apenas aos sintomas que afetam o corpo.

1 Words are small shapes in the gorgeous chaos of the world. But they are shapes.
They bring the world into focus. They corral ideas. They hone thoughts. They paint
watercolors of perception. Diane Ackerman

401
Comunicao Suplementar e Alternativa: O Discurso Alm da Fala Captulo 23

Tradicionalmente a Fonoaudiologia consagrou no tratamento da Para-


lisia Cerebral abordagens reconhecidamente eficientes na Motricidade Oral,
que elegem o aspecto motor como ao teraputica na adequao do siste-
ma sensrio motor oral e habilitao da movimentao dos rgos
fonoarticulatrios.
Frazo (1996)4 em sua dissertao de mestrado expe uma questo
inquietante ao afirmar que o fato de a paralisia cerebral ser uma patologia
cuja leso principal incide sobre a rea cortical motora, e ainda a forte in-
fluncia, tanto da viso mdica quanto das abordagens fisioterpicas de tra-
tamento determinam, pelo menos em parte, uma terapia fonoaudiolgica
marcada pela nfase no aspecto motor e pelo silenciamento no tocante a
linguagem, que vista como decorrncia natural das conquistas motoras.
A linguagem, se entendida apenas como fala/comunicao ficaria atre-
lada a conquista da produo oral no sentido orgnico de preciso de movi-
mentos articulatrios. No entanto a aquisio da linguagem e a constituio
psquica desta criana sobrepujam o que afeta desenvolvimento motor, por-
tanto temos que considerar perspectivas que favoream as conquistas, des-
cobertas e aquisies, que ultrapassem os impedimentos ditados pela leso.
A grande questo no entendimento deste particular processo de de-
senvolvimento parece ser: Como a criana desprovida do movimento - no
corpo e na produo das palavras - atualiza/realiza suas aquisies? Ou
ainda, e aqui fao um vis para a Fonoaudiologia: Que aes teraputicas
revelariam a Linguagem que irrefutavelmente atravessa o impedimento mar-
cado no corpo/estrutura mesmo na ausncia da fala?
Vamos ento pensar sobre o desenvolvimento destas crianas; refle-
tir sobre os conceitos de Linguagem, Lngua e Comunicao para, a partir
deste ponto, delinear um mtodo clnico que usa a Comunicao Suplemen-
tar e Alternativa como tcnica fonoaudiolgica.

LUGAR DO SUJEITO: NA LINGUAGEM, LNGUA, COMUNICAO E FALA

Para pensar o desenvolvimento de Linguagem em sujeitos com Para-


lisia Cerebral, precisamos inicialmente ter claros conceitos fundamentais no
equacionveis, ou seja, que no podem ser tomados como sinnimos j que
pertencem a domnios diferentes: Linguagem, Lngua, Fala e Comunicao.
Para melhor circunscrever as questes terminolgicas, as definies
propostas por Spinelli (1996)5 mostram a importncia em se diferenciar es-
tes termos e refletir sobre suas relaes, considerando a linguagem como
inclassificvel, indomvel, inobservvel a no ser indiretamente com bases
nas propriedades da lngua e da fala. Ao retomar estas definies, Spinelli
(1996)5 considera como caractersticas da linguagem a criatividade, a au-
sncia de sentidos colados aos significantes, a possibilidade de se distanciar
do literal e de se criar novos e surpreendentes sentidos, e conclui dizendo
que falar da linguagem falar do que essencial, do que constitutivo do
ser humano. Sobre a fala o mesmo autor a define como atos motores marca-
dos pela fonologia, gramtica e prosdia, traos da lngua.
Neste universo particular da Paralisia Cerebral, redefinir-se- a fala,
pois mesmo com alterao nos movimentos articulatrios, alterao na
produo encadeada dos fonemas, na melodia prosdica, ainda assim
regida pelo funcionamento da lngua. Tendo em conta a fala (oral ou no),

402
Captulo 23 Comunicao Suplementar e Alternativa: O Discurso Alm da Fala

vemos que quando h escuta frente ao som desarticulado, um gesto


impreciso, no apontar um sinal grfico imprevisvel, o dito gera no
interlocutor o movimento de atribuio de sentido e vira fala. Aos movi-
mentos traduzidos como fala, sero atribudos sentidos no literais, no
unvocos e no definitivos.
J a Comunicao entendida como interlocuo. Para tanto o sujeito
com Paralisia Cerebral colocado na posio de interlocutor e a ele passo a
palavra. Atrelado ao ato de passar a palavra assume-se querer escutar e
ter o que escutar independente do comprometimento motor, ou cognitivo
que venha a interferir. Neste momento, o interlocutor est afetado pelos
sentidos dos movimentos/dizeres. Portanto a palavra resultante da apreen-
so de um sentido dito em uma vocalizao desarticulada, um gesto, em um
apontar de um sinal grfico ao ser interpretado j est vinculado ao discurso
e aos seus interlocutores e garante a interao

O que acontece com uma criana PC

Emito sons, mas no consigo pronunciar a palavra.


S6, (1999)

Na relao com os sujeitos portadores de Paralisia Cerebral, escuta-


mos a fala em retalhos, nos movimentos do corpo, nos olhares insistentes. A
fala se manifesta em inmeras tentativas que querem dizer tanto, interpre-
tada parcialmente nas nuances dos sons desarticulados apoiados no contex-
to. Insistimos em trazer para a lngua qualquer som, qualquer gesto.
Observar a comunicao particular destas crianas com seus pais nos
traz evidncias de que a interao soberana e constituinte do ser. E mais,
observar os pais na relao com seus filhos apontam dois processos que se
repetem e alternam. Um deles, que frequentemente nos surpreende, a
intimidade na traduo destes movimentos/dizeres, onde, por exemplo, uma
simples emisso de um som combinada com um movimento ganha significa-
dos precisos e partilhados. E o outro, onde as interpretaes se mostram
incompletas ou excessivas, e o significado trazido pelo adulto, no ganha
sentido, no partilhado pela criana.
No reconhecimento destes processos que fazem parte da aquisio
de linguagem de qualquer criana, j que a criana que ainda no fala
interpretada pelo outro est imersa na linguagem. Fica evidente o momen-
to do desenvolvimento onde a criana agora falante se desprende e na
atualizao da lngua e na interao teceria hipteses e interpretaes de
seus desejos.
Reily (2004)7 ao discutir a questo de quando a fala no evolui da
forma esperada nem no tempo previsto nos lembra que: No bailado coorde-
nado do sujeitamento linguagem, em que o adulto guia o filho pelos mean-
dros do sistema lingustico, os movimentos de troca ficam truncados, as
respostam no fluem e, com o tempo, o adulto passa a determinar pela
criana, escolher por ela, pensar por ela, cada vez mais.
Refletir sobre o desenvolvimento destas crianas cujo prognstico
restrito da produo articulatria est marcado pela leso neurolgica insti-
ga os fonoaudilogos, terapeutas da linguagem ao seguinte questionamen-

403
Comunicao Suplementar e Alternativa: O Discurso Alm da Fala Captulo 23

to: esperar pela fala at quando? Qual a razo para tanta resistncia na
indicao da Comunicao Alternativa?
No caso dos pais, possivelmente a crena de que a Comunicao Al-
ternativa inibiria a aquisio fala oral seja um dos mais fortes motivos de
resistncia, sustentado pelo legtimo desejo de ouvir seu filho falar.
Se trouxermos para o universo dos terapeutas, particularmente dos
Fonoaudilogos, conhecedores do desenvolvimento de linguagem e dos com-
plexos mecanismos motores que envolvem a articulao, frente a uma leso
neurolgica, me apoio em Pastorello (2008)8 quando afirma que preciso
que deixemos de lado algumas verdades provisrias, encarar nossa ignorn-
cia para tentar enxergar o novo e edificar novos saberes.
A Comunicao Suplementar e Alternativa que h vinte anos poderia
causar estranheza, hoje uma rea de conhecimento reconhecida como
uma tcnica teraputica estruturante no desenvolvimento de linguagem e
atualizao da fala, fundamentada pela clnica e pesquisa.
A Organizao Mundial de Sade, atravs da CIF (Classificao Interna-
cional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade) nos componentes Atividade e
Participao e Fatores Ambientais contempla a Comunicao Suplementar Al-
ternativa respectivamente nos domnios Comunicao, prevendo desde a pro-
duo de mensagens no verbais at o uso de sinais e smbolos grficos de
comunicao e em Produtos e Tecnologia identifica recursos desenvolvidos es-
pecialmente para a comunicao9. A CIF promete ser uma poderosa ferramenta
para alavancar pesquisas na rea de Comunicao Suplementar Alternativa.

O QUE A COMUNICAO SUPLEMENTAR E ALTERNATIVA (CSA)

Definio
Na literatura recorro a uma das definies mais citadas nas publica-
es nacionais e internacionais, no particularmente pela fundamentao
terica adotada, mas porque remete a legitimidade da rea e pede reconhe-
cimento da prpria Fonoaudiologia.
A clssica definio adotada pelo comit da American Speech and
Hearing Association (ASHA)-(1991)10 afirma que:

CSA uma rea de prtica clnica, de pesquisa e educacional para


fonoaudilogos que visa compensar e facilitar, temporria, ou perma-
nentemente, padres de prejuzo e inabilidade de indivduos com se-
veras desordens expressivas e/ou desordens na compreenso de lin-
guagem. A CSA pode ser necessria para indivduos que demonstrem
prejuzos nos modos de comunicao gestual, oral e/ou escrita (p. 8)
(...) Um sistema de CSA definido como um grupo de componentes
integrados, incluindo smbolos, auxlios, estratgias e tcnicas usadas
por indivduos para aumentar a comunicao (p. 10).

A ASHA (2004)11 destaca que uma das diretrizes da CSA considerar


a comunicao como essencial vida humana, a ser exercida na sua maior
amplitude possvel e que, portanto, clnicos e pesquisadores, precisam con-
siderar a CSA em um contexto social em que o papel principal seja melhorar

404
Captulo 23 Comunicao Suplementar e Alternativa: O Discurso Alm da Fala

os nveis de participao ativa em eventos que sejam relevantes e interes-


santes para o indivduo. A ASHA (2004)11 considera que o sistema de comu-
nicao deva ser flexvel em contedo e complexidade, ao acompanhar as
necessidades, capacidades e identidade dos diferentes ambientes e ouvin-
tes, respeitando as questes culturais e lingusticas, promovendo uma abor-
dagem multimodal. A mesma ASHA12 em 2005 determina que cabe ao profis-
sional em CSA integrar perspectivas, conhecimento e habilidades da equipe
e das pessoas envolvidas, especialmente os prprios usurios de CSA e suas
famlias no desenvolvimento funcional e significativo de objetivos e metas.
A partir das colocaes acima podemos ver a amplitude de aes e
componentes envolvidos na rea de CSA e a necessidade de determinar
fundamentos para a compreenso do sujeito que usa CSA contemplando a
complexidade dos fatores envolvidos.
A Comunicao Suplementar e Alternativa aqui tem a Linguagem
como objeto da ao clnica/teraputica e concerne parte da tcnica clnica
fonoaudiolgica que pretende materializar a fala alm da produo
articulatria oral sonora, na interlocuo de um sujeito psquico singular
interpretante/interpretado aprisionado pela interdio da produo
articulatria oral.
A CSA rene um conjunto de instrumentos que permitam a fala no
oralizada, a fala dita no apontar dos sinais grficos, inclui e interpreta os
sons, gestos e olhares. Na estrutura fsica agrupa material grfico, entre
eles, conjuntos de sinais grficos como PCS (Picture Communication Symbols),
BLISS (Blyssymbols), PIC (Pictogram Ideogram Communication); desenhos,
fotos, palavra escrita, alfabeto, recursos de baixa e alta tecnologia e ainda
compreende uma srie de estratgias na elaborao e acesso aos smbolos
dispostos em pranchas de comunicao.
A clnica/teraputica a que me refiro est sustentada por um mtodo
que assume os sinais grficos denominados smbolos na CSA como signifi-
cantes opacos a serem interpretados no funcionamento discursivo.

Sistemas de Smbolos Grficos da CSA


A Comunicao Suplementar e Alternativa conta com um grande n-
mero de sistemas grficos, ou seja, conjuntos de elementos grfico-visuais,
classificados em pictogrficos e ideogrficos, considerando respectivamente
imagens bidimensionais mais ou menos prximas da representao visual
real, agrupados em categorias sintticas e semnticas. Vamos descrever
brevemente os sistemas de comunicao mais utilizados no Brasil.
O Blissymbols - Sistema Bliss de Comunicao - foi concebido origi-
nalmente como uma lngua escrita internacional baseada na pictografia chi-
nesa na criao de um esperanto grfico capaz de romper a barreira da
lngua, dissipar desentendimentos entre os povos e promover uma lingua-
gem universal. Mesmo no obtendo xito em seu objetivo inicial, o material
foi recuperado na dcada de 70 no Canad, utilizado como um sistema de
comunicao para crianas com paralisia cerebral13.
O Sistema Bliss utiliza principalmente smbolos ideogrficos baseados
em ideogramas da escrita chinesa, considerado uma forma de escrita
logogrfica composta por 100 elementos grficos bsicos, nmeros, pontua-
o e outros; que so combinados semanticamente para a construo de

405
Comunicao Suplementar e Alternativa: O Discurso Alm da Fala Captulo 23

novos smbolos. Os smbolos so organizados sintaticamente nas pranchas


de comunicao, tendo cada grupo sinttico uma cor especfica.
O PIC - Pictogram Ideogram Communication - foi criado no Canad
em 1980 e compreende originalmente um conjunto de 400 desenhos de
silhuetas em branco com fundo preto. O sistema foi criado inicialmente para
reduzir dificuldades de discriminao e percepo visual de figura fundo13.
O PCS - Picture Communication Symbols - consiste em um conjunto
de desenhos pictogrficos lineares, desenvolvido nos EUA em 1981. A dispo-
sio dos smbolos em uma prancha de comunicao segue a mesma diviso
sinttica e cores proposta pelo sistema Bliss. O PCS amplamente utilizado
em diferentes lnguas e pases13.
No Brasil o PCS o sistema mais difundido e utilizado por muitos
grupos de profissionais possivelmente pela disponibilidade de software em
Portugus facilitando a reproduo dos smbolos.
A escolha de um sistema de Comunicao a ser adotado na prtica
clnica fica sem dvida atrelada disponibilidade e acesso e reproduo dos
smbolos tanto por uma questo prtica na produo, continuidade em am-
bientes escolares e ou troca de terapeutas e comunicao entre os usurios
por partilharem os mesmos smbolos. Mas, mais importante, a deciso em
eleger um conjunto de smbolos est apoiada em fundamentao terica que
sustentada pela assuno de que no h supremacia do cdigo sobre a di-
menso constitutiva da linguagem. A forma visual do elemento grfico ou
iconicidade no lhe confere o significado14.
Vasconcellos15 (1999) afirma que os chamados sistemas grfico-vi-
suais no so lngua e no se articulam como sistema, mas que quando
submetidos ao jogo da lngua, podem vir a significar, movimentados pelo
funcionamento da lngua. Dos smbolos dos sistemas de comunicao asse-
gura no serem instrumentos de representao do mundo, no sendo, por-
tanto, signos portadores de um sentido nico e fixo.
Na prtica os sistemas de comunicao alternativa so um invent-
rio de significantes grficos que s adquirem sentido quando articulados no
funcionamento da lngua, em um discurso. Os sinais grficos de uma pran-
cha de comunicao so polissmicos e ganham sentido nas infinitas possibi-
lidades interpretativas.

QUESTES DE TCNICA2:
PRANCHAS DE COMUNICAO E ESCOLHA DOS SMBOLOS

Pranchas de Comunicao
As pranchas de comunicao so superfcies fsicas (em papel ou
informatizadas) que recebem os sinais grficos. A disposio dos sinais gr-
ficos, no caso dos Sistemas Bliss e PCS, guarda uma organizao sinttica
onde so dispostos da esquerda para a direita na ordem da lngua escrita: as
pessoas em amarelo, verbos em verde, substantivos em laranja, adjetivos e
advrbios em azul. Os smbolos rosa (expresses sociais e pequenas ora-
es) e smbolos brancos (outros, que incluem datas, nmeros, alfabeto)

2 A tcnica, aqui vista segundo proposto por Cunha (1997)16 como ao que resulta do
mtodo clnico, complementada pela idia de que nunca possa ser compreendida ou
aplicada, se desconhecidos seus fundamentos tericos.

406
Captulo 23 Comunicao Suplementar e Alternativa: O Discurso Alm da Fala

so dispostos livremente na prancha. importante observar que a organiza-


o dos elementos em uma prancha de comunicao no determinante na
ao discursiva. No se espera que a fala no apontar um smbolo grfico
seja sintaticamente organizada. A disposio meramente um fator de or-
ganizao visual para que se possa localizar e recorrer a um smbolo.

Figura 1: Exemplos de Prancha Bliss e PCS

Escolha dos Smbolos Grficos: Vocabulrio


As pranchas de comunicao so singulares e carregam smbolos,
tamanho e disposio concebida dentro do espao teraputico. A construo
de uma prancha atende ao universo discursivo particular do sujeito.
Vasconcellos (1999)15 afirma ainda que A deciso por um ou outro
smbolo grfico decorre de sua articulao a um texto que acontece na situa-
o teraputica, ou ento ele introduzido a partir de um texto familiar ou
escolar, que funciona como disparador do que ser movimentado no espao
clnico. Neste caso no h propriamente eleio prvia e ou aleatria de um
conjunto de smbolos.

407
Comunicao Suplementar e Alternativa: O Discurso Alm da Fala Captulo 23

Na escolha dos smbolos podemos combinar smbolos de sistemas


como o PCS, com fotos, recortes de revistas, personagens, embalagens,
logos de escolas, restaurantes, etc. Em sntese imagens significativas, que
possam ser apropriadas e a elas atribudas significados que sejam recupera-
das como fala.

Questes de Tcnica: aspectos motores na comunicao

Na paralisia cerebral devemos levar em conta as interferncias moto-


ras na concepo e organizao de um sistema grfico de comunicao. J
que os smbolos estaro dispostos em uma superfcie fsica (informatizada ou
no) temos que considerar as formas de acesso visual e motor aos smbolos.
O comprometimento motor inerente patologia demanda um tra-
balho multidisciplinar, onde a adequao postural e escolha da melhor
forma de indicar um smbolo grfico exigem um planejamento clnico que
determine o movimento que permitir o acesso confivel e repetidas ve-
zes verificando a possvel presena de atividade reflexa, alterao de tnus,
fadiga, entre outros.
A indicao de um determinado smbolo prev basicamente duas es-
tratgias: acesso direto ou indireto. No acesso direto ou o prprio corpo
(mo, p) ou um instrumento (ponteiras, luz, mouse) so utilizados para
apontar um determinado smbolo grfico. No acesso indireto utilizada a
varredura que pode ser realizada por um programa de computador (varre-
dura automtica), ou por uma pessoa (varredura manual), que consiste em
um processo de esquadrinhamento matricial, por grupo ou linear dos sm-
bolos grficos presentes em uma prancha de comunicao.
Atualmente por mais grave que seja a deficincia motora, pratica-
mente sempre poderemos encontrar a forma de ter acesso aos sinais esco-
lhidos para a comunicao17. A postura e determinao da forma de acesso
so componentes relevantes na estruturao e disposio dos smbolos ten-
do em vista que a limitao motora no seja um impedimento do trabalho
em Comunicao Alternativa.

Questes de Tcnica: Tecnologia Assistiva e a CSA

A tecnologia vem ocupando um lugar crescente no atendimento clni-


co em diferentes reas em distrbios neuromotores. Especificamente em
Comunicao Suplementar e Alternativa muitos so os recursos que so in-
corporados na rea de Tecnologia Assistiva.
A CORDE 17 - Comit de Ajudas Tcnicas - define a Tecnologia
Assistiva como: uma rea do conhecimento, de caracterstica interdisci-
plinar, que engloba produtos, recursos, metodologias, estratgias, prti-
cas e servios que objetivam promover a funcionalidade, relacionada
atividade e participao, de pessoas com deficincia, incapacidades ou
mobilidade reduzida, visando sua autonomia, independncia, qualidade
de vida e incluso social.
Na classificao por objetivos funcionais proposta pela CORDE18, des-
tacamos dois grupos de interesse particular neste captulo. Primeiro a CSA
definida como destinada a atender pessoas sem fala ou escrita funcional ou
em defasagem entre sua necessidade comunicativa e sua habilidade em fa-
lar e/ou escrever. Em segundo, recursos de acessibilidade ao computador

408
Captulo 23 Comunicao Suplementar e Alternativa: O Discurso Alm da Fala

definido como um conjunto de hardware e software especialmente idealiza-


do para tornar o computador acessvel, para que possa ser utilizado por
pessoas com privaes sensoriais e motoras.
Os recursos abaixo relacionados podem ser classificados como de baixa,
easy ou alta tecnologia: Pranchas de comunicao em papel, construdas
com smbolos grficos (BLISS, PCS e outros), letras ou palavras escritas,
vocalizadores (pranchas com produo de voz), softwares especficos para a
CSA, teclados modificados, teclados virtuais, mouses especiais e acionado-
res diversos, softwares de reconhecimento de voz, monitores sensveis ao
toque, rtese para digitao, ponteiras de cabea, ponteiros de luz, a sntese
de voz, softwares leitores de texto entre outros.
As decises em Tecnologia Assistiva dentro do espao clnico/terapu-
tico devem ter como princpio bsico atravessar o impedimento orgnico e
viabilizar a comunicao. Cabe ao terapeuta analisar a indicao e acompa-
nhar a evoluo na utilizao destes recursos atendendo aos objetivos clni-
cos e ganhos funcionais na comunicao.

Questes de Mtodo: Processos teraputicos


Foram destacadas algumas cenas e procedimentos teraputicos para
ilustrar o mtodo clnico que rege a atuao em Comunicao Alternativa.
Nos momentos 1 e 2, so recuperadas cenas clnicas de um criana
com Paralisia Cerebral atetide de 5 anos e aponto o bailado recorrente na
interao com crianas que no falam, aprisionadas em um mundo mediado
por uma dualidade, assujeitado a uma pergunta que insiste em voltar: as
perguntas que terminam com a excludente questo: SIM ou NO?
Nos momentos 3 e 4 conta-se sobre os caminhos de H., uma adoles-
cente com Paralisia Cerebral, que s aos 15 anos foi apresentada Comuni-
cao Alternativa.

Momento 1:
Observando a interao entre me e filho, V., PC atetide cadeirante
de 4 anos em atendimento durante a segunda sesso :

me Voc quer ver um livro? sim ou no?


V. titubeia, olha atentamente para os livros, olha para o aparelho de
som....olha para o armrio de brinquedos.......no responde.
me Voc quer ouvir msica? sim ou no?
V. repete os olhares... ( no na mesma sequncia)
me (entusiasmada) H, j sei, voc quer brincar com os carrinhos!
sim ou no?
V. concorda com um meneio de cabea. (no muito convencido)...diz
um sim com o sorriso vago.
Ns 3, me, terapeuta e criana, brincamos com os carrinhos. V. pa-
recia entretido na atividade.

Leitura da Cena clnica: possveis interpretaes na terapia de lin-


guagem. As inferncias a seguir no aconteceram, so apenas um ensaio
das infinitas possibilidades nas respostas de V. para que possamos tecer um
raciocnio clnico.

me Voc quer ver um livro? sim ou no?

409
Comunicao Suplementar e Alternativa: O Discurso Alm da Fala Captulo 23

A criana titubeia, olha atentamente para os livros, olha para o apare-


lho de som....olha para o armrio de brinquedos.......no responde
Possibilidades de interpretao para a indeciso e longo tempo de
resposta: hummm, no sei, se for aquele livro da ltima vez eu no
gostei muito, mas tem um livro l na sala de espera, aquele na segun-
da prateleira, no lembro o nome, tem um na escola que pareci-
do....
(me interrompe com a pergunta seguinte) Voc quer ouvir msi-
ca? sim ou no?
A criana repete os olhares... (no na mesma sequncia)
Possibilidades de interpretao: ouvir msica? mas e o livro? no sei...
(me interrompe com a afirmao seguinte)
H, j sei, (me entusiasmada) voc quer brincar com os carrinhos!
sim ou no?
A criana concorda (no muito convencida)...diz um sim com um
sorriso vago.
Possibilidades de interpretao: ... sim, no era exatamente o que eu
queria, mas gosto de carrinhos.

Questes teraputicas:
O recorte anterior foi feito para pensarmos o seguinte:
O que acontece em uma interao mediada apenas pelo sim e no?
Que tempo damos para a resposta de quem no fala?

Proposta teraputica:
Momento2:
A Terapeuta separa smbolos que se referem ao universo de ativida-
des:
T - O que voc quer fazer?
Apresento em smbolos soltos, que so colocados um a um sobre a
mesa: MASSINHA, MSICA, LIVRO, CARRINHOS, OUTRO.
T. - Voc pode escolher mais de uma coisa, mas me mostre o que
voc quer primeiro. Silncio. Espero.
V. Lentamente, com grande dificuldade motora pega o smbolo LI-
VRO.
T. Vamos ler um livro. Agora vou pegar os livros para voc escolher.
V. Escolhe um livro.
T. Coloco sobre a mesa o livro escolhido e a seguinte prancha (fig. X)

Figura 2: Exemplo de prancha temtica.

410
Captulo 23 Comunicao Suplementar e Alternativa: O Discurso Alm da Fala

Discusso da Cena Clnica:


A palavra dita no apontar do smbolo grfico
Neste recorte observamos aes teraputicas que primeiro permitem
que V. possa apontar/dizer ao recorrer ao significante grfico para falar o que
escolheu, e em questes tericas alcanar a lngua para iniciar o discurso.
Na apresentao de uma prancha temtica que acompanha a leitura
conferimos a V. a possibilidade de interromper e argumentar, interagir e agir
discursivamente durante o decorrer da leitura do livro.

Momento 3:
H. 15 anos, Paralisia Cerebral esptica.
Processo teraputico que marca a questo da escolha dos smbolos.
Na primeira terapia, estavam presentes, H., sua me e sua irm de 12
anos.
Explico o que CSA, pego alguns smbolos, conversamos e digo a elas
quantas vezes H. tinha coisas a dizer e no tinha como. Na sesso seguinte
me e irm (iniciativa da irm) me entregam as seguintes listas. A irm tinha
preparado em casa, a me rapidamente elabora uma na sala de espera.

Lista da irm Lista da me

Eu quero me olhar no espelho Quero gua


Eu quero (ou no) comer Estou com fome
Me d um pouco da sua comida? Estou com dor (lugar)
Eu quero trocar de fralda Quero ir ao banheiro
Eu quero beber suco ,ou gua, ou leite Quero que troquem minha fralda
No quero este penteado No gostei deste programa de
S quero chuquinhas (cor) televiso
No quero esta roupa Quero que comprem pra
Eu quero dormir mim
Me deixa em paz Quero deitar
Eu quero (ou no) escutar msica Quero sentar
No gostei deste filme, desenho, ou canal Quero ir passear
No estou confortvel nesta posio No briguem com
No estou conseguindo ver a TV Concordo com a opinio de
Quero ir cozinha, sala
Quero ir ao quarto do pai, irm, irmo
Quero (ou no) quero ir ao parque, cinema
Estou com dor
A culpa foi da minha irm, irmo
Eu quero que v embora da sala

Discusso da Cena clnica:


SELEO DOS SMBOLOS: apropriao dos sentidos
As sugestes de falas perdidas, sugeridas pela irm e me de H.
com certeza desenharam uma configurao inicial para a compreenso do
universo discursivo de H. Mas ainda assim durante a terapia de linguagem
que os smbolos so apresentados em texto e contexto e so apropriados ou
no por H. Aps 11 meses de atendimento sua prancha de comunicao
tinha a configurao abaixo. H. foi construindo durante quase 1 ano uma
prancha de uma adolescente muito interessada pelas pessoas da famlia,
que controlava cada aniversrio, festas e presentes, apaixonada por sua
cachorrinha, vaidosa, mas ainda tmida na expresso de seus desejos.

411
Comunicao Suplementar e Alternativa: O Discurso Alm da Fala Captulo 23

Figura 4: Lista e organizao dos smbolos da prancha de H. originalmente


em PCS.
PRANCHA DE H.
Adjetivos Expresses
Pessoas Verbos Substantivos Outros
Advrbios Sociais

EU IR DESENHO TV CURIOSA VIRE A NATAL


PGINA

MAME TELEFONAR PISCINA TRISTE EU QUERO ANIVERSRIO

PAPAI VER PARQUE SACO CHEIO NO QUERO CALENDRIO

IRM COMPRAR CINEMA PREGUIA NO SEI

CACHORRA BRIGAR COMIDA DE ZANGADA NO


CACHORRO

PRIMA VIAJAR PARQUE ENGRAADO PERGUNTA

AV OLHAR NO COZINHA FELIZ


ESPELHO

PRIMO PENTEAR SALA CALOR

PARAR BANHEIRO FRIO

SAIR ROUPAS

Pgina 2 CUIDAR FRALDA


Famlia

PRIMOS (7) ESCOLHER TV

TIOS (4) DAR DOR

TIAS (5) COMIDA/


BEBIDA

FILHOTE

CASA

PRESENTE

CONSIDERAES FINAIS

Neste espao paramos para pensar e repensar nos porqus e como


agir frente a uma patologia que carrega a especificidade de dificultar ou
impedir a oralidade interferindo diretamente na interao e desenvolvimento
de linguagem destas crianas. Tantos profissionais envolvidos, tantas pro-
postas teraputicas, inmeros estudos. A paralisia cerebral marca o corpo e
compromete a fala. Falamos de crianas em desenvolvimento enlaadas no
desafio de alcanar posturas e movimentos que o corpo no quer deixar. Ao
recuperar conceitos e redefinir a fala vemos que a CSA tem como proposta
teraputica permitir o discurso alm da fala articulada e sonora. Retomando
a citao inicial1 reitero que: j que as palavras so formas, podemos esco-
lher a forma pictogrfica para tomar o lugar do som e deixar que se revelem
linguagem e sujeito nas aquarelas construdas no discurso.

412
Captulo 23 Comunicao Suplementar e Alternativa: O Discurso Alm da Fala

REFERNCIAS

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413
CAPTULO 24

A INFLUNCIA DA MUSICOTERAPIA NA REABILITAO DA


CRIANA COM PARALISIA CEREBRAL

Maristela Pires da Cruz Smith

RESUMO

Este captulo aborda a Musicoterapia como cincia em desenvolvi-


mento, situando-a entre as disciplinas caractersticas da contemporaneida-
de, em que se busca a inter-relao entre as diferentes formas de atuar com
o paciente infantil portador de paralisia cerebral. Para tanto, faz-se necess-
rio esclarecer a viso do musicoterapeuta na utilizao de elementos sonoro-
musicais, vocais e instrumentais para finalidades teraputicas e no somen-
te recreativas. Procedimentos metodolgicos so apresentados no sentido
de que o Plano de Ao Musicoterpica deva ser voltado a cada pessoa ou
grupo tendo como suporte terico, autores como Smith (2009)1 Benenzon
(1985)2, Bruscia (2000)3 e Nascimento (2009)4 completando com refern-
cias de trabalhos cientficos na rea. A leitura da expresso do paciente,
dentro de uma viso integrativa, abre caminhos de escolhas de tcnicas
musicoterpicas especficas adequadas a cada um, em particular, j que se
entende que a msica vista como som em toda sua extenso inerente a
todo ser humano. Diante das dificuldades da criana portadora de paralisia
cerebral a musicoterapia disponibiliza estratgias teraputicas que so capa-
zes de nela desenvolver potenciais sonoro-musicais e despert-la para um
universo sonoro-musical rico, atravs do qual perceber ser capaz de nele
agir e conseguir transformar e transformar-se.

INTRODUO

A Musicoterapia uma cincia em evoluo, que busca o estudo da


relao existente entre o som e o crebro e o comportamento humano,
por meio da aplicao de tcnicas especficas, que utilizam o som e a

415
A Influncia da Musicoterapia na Reabilitao da Criana com Paralisia Cerebral Captulo 24

msica - componentes do homem - como objetos de estudo. Por ser uma


disciplina hbrida, na troca com outras formas de terapias integrativas,
tem uma enorme abrangncia de atuao e, portanto, necessita delimi-
tar-se segundo os objetivos que so prescritos no incio de um tratamen-
to. O hibridismo da musicoterapia significa uma transformao nas estru-
turas disciplinares anteriores 5.
A musicoterapia tem dois grandes campos de atuao: preveno e
tratamento. No primeiro caso, o foco voltado ao autoconhecimento sonoro-
musical, isto , s capacidades musicais componentes das pessoas e que,
por meio de propostas e intervenes conduzem-nas a um estado de melho-
ra; so as tcnicas empregadas para mobilizar e manter a sade mental,
fsica e emocional, no controle do grau de estresse e, consequentemente, no
aumento das defesas do sistema imunolgico. J, no campo do tratamento,
recuperao ou reabilitao, sem rechaar os fatores mencionados anterior-
mente e onde este captulo tem nfase, seguem-se procedimentos
metodolgicos musicoterpicos, cujo contedo interno sonoro-musical, atra-
vs de coleta de dados especficos e de outros critrios, transformado no
principal instrumento, a saber, a histria sonoro-musical do paciente.
Em termos de formas de atuao, a musicoterapia apresenta-se como
receptiva ou interativa, entendendo-se as devidas nuances entre esses dois
polos; na receptiva, a tcnica caracterstica tem base em escutas musicais,
cujo fundamental interesse clnico , inicialmente, desenvolver no paciente a
sua capacidade de escuta, ou seja, de vivenciar o processamento mental
da audio planejada para ele, ou improvisada conforme suas manifestaes
momentneas e histria pregressa. Em outras palavras, para ouvir h que se
ter um aparato auricular preservado, de modo que, fisiologicamente, o som
penetre no crebro por um caminho neurolgico; para escutar, h que se ter
a ateno voltada ao som concentrado, com inteno de levar a percepo
auditiva quilo que deseja ouvir. Tanto na musicoterapia preventiva, quanto
na curativa, as formas e suas mesclas devem ser utilizadas por um
musicoterapeuta; o que vai determinar a escolha mais adequada justa-
mente a histria sonoro-musical do paciente instrumento dinmico de tra-
balho -, bem como observaes diretas feitas durante as sesses, ao longo
de todo o processo musicoteraputico; em alguns casos, testes objetivos,
adaptados s necessidades do paciente, bem como testes projetivo-sonoros,
so aplicados.
A musicoterapia nasceu como carreira na dcada de 50, nos Estados
Unidos, mais especificamente nas cidades de Kansas e Michigan - pioneiras
na abertura de cursos da rea e chegou ao Brasil, por intermdio do pro-
fessor argentino Rolando Omar Benenzon mdico psiquiatra, musicista e
musiclogo -, quase vinte anos depois, em Curitiba (Paran) e Rio de Janei-
ro. O primeiro curso de graduao aconteceu na cidade do Rio de Janeiro, de
1971 a 1975, sob a sua superviso. De l para c a profisso do
musicoterapeuta vem tendo grande aceitao nos meios cientfico e artsti-
co, embora num ritmo lento ocupado pela mdia.
Podemos definir musicoterapia em poucas palavras, ou seja, como o
uso de elementos sonoro-musicais no tratamento ou preveno do ser hu-
mano, para lograr uma melhor qualidade de vida atravs da comunicao
no-verbal6. Assim, h trs pilares que sustentam a musicoterapia interativa:
o corpo, a voz e instrumentos musicais; o corpo no espao, como instrumen-
to capaz de abrir possibilidades de interao e expressividade; a voz como

416
Captulo 24 A Influncia da Musicoterapia na Reabilitao da Criana com Paralisia Cerebral

expresso da msica interna, por meio de sons vocais ou melodias, palavras


cantadas ou simplesmente sons silbicos ou exploraes bucais, propiciando
desbloqueios e; instrumentos musicais de diversas fontes, ou melhor, de
quaisquer fontes que permitam a emisso sonora: instrumentos naturais,
ambientais, acsticos, confeccionados ou comercializados, de diversos nai-
pes e procedncias.

Lpez (1997)7 afirma que:

O corpo produz imagens estimuladas pela msica e se comunica com ela;


diferentes elementos so mobilizados. O efeito da msica sobre o corpo de
sensibilizao; ele responde concretamente e de uma maneira viva e partici-
pante; ele no se fecha em si mesmo, mas se comunica e se entrega. No se
pode compreender a msica sem a experincia da mobilizao corporal.

Sons externos e sons internos compem todo ser e o caracterizam


como pessoa nica. Nesta modalidade, a interao entre terapeuta e pacien-
te se d na ao musical. Desta maneira, os recursos utilizveis em
musicoterapia tambm se apresentam extremamente complexos e seu ge-
renciamento ser feito pelo musicoterapeuta com base no seu ISO (Identi-
dade Sonoro-Musical), termo cunhado por Altshler (1943)8 e adaptado
musicoterapia por Benenzon (1985)2 para fundamentar o som caracterstico
do paciente (Iso Gestltico), do grupo (Iso Grupal) e de toda a sociedade
(Iso Universal).
O princpio de ISO utilizado por Benenzon reconhecido como o prin-
cipio do igual, estabelecendo a correspondncia entre sons e estados de
nimo9,10. Segundo as autoras, Nesse campo, entretanto, as investigaes
se complicam um pouco mais, pois, normalmente, as respostas emocionais
so mais difceis de serem observadas e mensuradas objetivamente. Con-
clui-se que, este ponto um dos desafios que o musicoterapeuta enfrenta,
mas, tambm, conclui-se que, sem ele nossa busca de resgatar o Iso do
paciente seria quase impossvel, pelo menos, dentro dessa filosofia.
A msica inerente ao ser humano, isto , nascemos com a msica,
melhor ainda, somos msica. Todo esse potencial energtico est disposi-
o para ser utilizado e, por ele, ser ampliado a servio do homem. Entretan-
to, h que saber faz-lo, pois, o som pode surtir efeitos negativos, isto ,
que no sejam adequados s pessoas que dele se utilizam sem critrios
definidos e em doses exageradas11.
O musicoterapeuta tem uma formao universitria12 e estuda alguns
o qus, porqus para qus e comos na aplicao desses sons, na
certeza de que ainda h muito o que aprender e muito a se descobrir.

MSICA NA TERAPIA E MSICA COMO TERAPIA

Nossa tendncia, ao analisarmos o termo musicoterapia seria situ-


armos a msica em si, artisticamente, dentro da musicoterapia, j que a
msica a ferramenta principal do trabalho de um musicoterapeuta. En-
tretanto, at a msica constituir-se h elementos sonoros a percorrerem um
longo caminho e esses parmetros so fundamentais no trabalho do
musicoterapeuta. Torna-se relevante, ento, discutir sobre o que msica

417
A Influncia da Musicoterapia na Reabilitao da Criana com Paralisia Cerebral Captulo 24

para o musicoterapeuta, uma vez que no o mesmo para um msico, ou


para um educador musical, ou mesmo para um musiclogo. Podemos dizer
que optamos por um canal de entendimento musical a partir do silncio do
paciente, que significa muito numa leitura musicoteraputica. Msica para o
musicoterapeuta tudo aquilo que expresso, ou manifestado, que tem
inteno clnica de ser msica, ou seja, dentro da infinidade de participaes
sonoras, corporais, vocais e instrumentais, existem aquelas que tm uma
significao maior para cada um de ns e que, portanto, passam a ser rele-
vantes; um arranhar no tambor, um assobio, um trovo ou um leo rugindo,
um trecho das Bachianas de Villa-Lobos, ou o rudo de um motor de avio
so valorizados e manipulados pelo terapeuta, que ir transformar esses
sons, simples demais, por serem isolados, em msicas significantes, ou em
mensagens no-verbais de alta beleza e significncia. Estamos nos referindo
ao contexto, ao conjunto de sons e ritmos que forma uma rede sonora,
diante da qual as respostas do paciente podero ser mais prontas. A esttica
sonoro-musical, muitas vezes, constitui a msica do paciente portador de
paralisia cerebral, na resposta demonstrativa diante de um estmulo que
desencadeie um simples sorriso. O movimento gera som. Atos simples de-
sencadeiam condutas teraputicas simples, mas extremamente profundas e
que exigem estudos investigativos de alta importncia.
Sabemos o quanto os terapeutas, professores e pais utilizam-se da
msica para estimular os seus pequenos, no dia a dia do trabalho ou da
rotina familiar. Nos reportamos msica usada como recurso complementar,
o que facilita enormemente a abertura de canais comunicativos. Esta a
msica na terapia a qual se refere Bruscia (2000)3, quando afirma:

Na msica como terapia, a msica o foco da terapia e de qual o contexto que


facilita esse foco... e serve como agente primrio para interveno, interao e
mudana teraputicas, enquanto a relao entre o cliente e o terapeuta e a
utilizao de outras artes ou outras modalidades teraputicas fornecem o con-
texto que facilitam o foco. Inversamente, na msica na terapia, o foco recai
sobre a relao pessoal entre cliente e terapeuta ou em outras modalidades de
experincias que no as musicais, enquanto que a msica fornece o contexto ou
pano de fundo que facilita o foco. Assim, quando utilizada como terapia, a msi-
ca est em primeiro plano e a relao e as outras modalidades so pano de
fundo; quando utilizada na terapia, a msica o pano de fundo, enquanto a
relao e as outras modalidades ficam em primeiro plano.

Bruscia (2000)3 prefere atribuir o termo experincia musical do que


msica, para definir a musicoterapia. Segundo ele as implicaes so sutis,
mas fazem a diferena, porque a idia principal subjacente s terapias ex-
perimentais que o cliente estabelece contato, trabalha e resolve as vrias
questes teraputicas diretamente atravs do meio.

MUSICOTERAPIA NA PARALISIA CEREBRAL

Trabalhos cientficos demonstram que o som e a msica como experi-


mentao e explorao possuem uma forte influncia sobre o nvel de ten-
so, perturbao, hipersensibilidade e afetividade de muitas crianas com
paralisia cerebral. Podemos citar trabalhos apontados por Schneider (1993)13,
de Bruner (1952)14, Cass (1951)15, Frampton y Rowell (1938)16 e Reeves

418
Captulo 24 A Influncia da Musicoterapia na Reabilitao da Criana com Paralisia Cerebral

(1952)17, que assinalam ser a msica uma das atividades que mais auxiliam
a efetuar a relaxao que se necessitam para iniciar ou dar continuidade a
objetivos fisioterpicos, de modo geral. A msica ajuda a atrair a ateno e
a aumentar o nvel de concentrao17, pode servir como agente para reduzir
ao mnimo os efeitos dos estmulos indesejveis do ambiente18, e no alvio
emocional de pacientes com paralisia cerebral14. Doll (1961)19 revela que o
escutar msica em grupo traz um sentimento de pertena e estimula as
relaes interpessoais positivas.
Um dos efeitos benficos do uso da msica como terapia sobre o
controle motor que a dana para os espsticos s vezes podem dominar
inconscientemente as pautas de movimento que em fisioterapia poderia le-
var meses de esforos19. O trabalho coadjuvante demonstra isso com vee-
mncia. Boylle (1954)20 j afirmava sobre a possibilidade do controle de
movimento (braos e dedos) dessas crianas, quando submetidas a proces-
so musicoteraputico, quando o instrumento de maior uso o piano. O
canto outro recurso de muita valia; em alguns centros teraputicos do
mundo o canto faz parte de programas de foniatria em crianas com parali-
sia cerebral. Os sons na terapia da fala podem ser aprendidos muito mais
rpido e com muito mais vontade se praticados com tons19.
Barcellos (1992)21 cita a importncia dos acalantos e das cantigas de
roda serem utilizadas pelas mes ou cuidadores e ressalta-se sua relevncia
tambm, no trabalho com crianas com paralisia cerebral, como uma das
timas estratgias em musicoterapia. Diz ela:

Os acalantos fazem parte do ninar que, sem dvida, uma forma de a me dar
continncia ao seu beb. J as cantigas de roda exercem um importante papel
na elaborao de aspectos do desenvolvimento uma vez que as crianas podem
assumir diferentes papis dentro do jogo [da vida].

A musicoterapia, no trabalho com pacientes com dficits neurolgi-


cos, nos quais se inclui a criana com paralisia cerebral, faz parte de uma
equipe multi e interdisciplinar. A reabilitao fsica, vem se tornando uma
especializao para todas essas reas cujos profissionais, alm de suas gra-
duaes, adquirem conhecimentos especficos que visam o aperfeioamento
de tcnicas para o atendimento de pacientes que delas necessitam22. Nasci-
mento (ibid, 2009)22 lembra a importncia de se levantar prioridades tera-
puticas para se estabelecer planos completos de assistncia individual em
pacientes portadores de paralisia cerebral. Expresso motora e estimulao
cognitiva so disponibilizadas na reabilitao global e nas avaliaes da evo-
luo do tratamento.
Smith (2009) 1, citando Benenzon (1985) 2 no trabalho Avaliao
Diagnstica em Musicoterapia, afirma que, de forma geral, a msica pode,
segundo o ritmo:

Incrementar ou diminuir a energia muscular, acelerar o ritmo respiratrio ou


alterar sua regularidade, produzir efeito marcado ou varivel na pulsao, na
presso sangunea e na funo endcrina, diminuir o impacto dos estmulos sen-
soriais, reduzir ou retardar a fadiga, incrementando o endurecimento muscular,
aumentar a atividade voluntria, provocar mudanas nos traados eltricos do
organismo, produzir mudanas no metabolismo e na biossntese de vrios pro-
cesso enzimticos, desenvolver a capacidade de escuta e a capacidade de con-
tato inter e intrapessoal, iniciar pelo anal de comunicao mais disponvel e abrir

419
A Influncia da Musicoterapia na Reabilitao da Criana com Paralisia Cerebral Captulo 24

novos canais, desenvolver a capacidade de ampliao da comunicao no-ver-


bal, sensibilizar sonoro-corporalmente, equilibrar o grau de auto-estima, modifi-
car ou manter a auto-imagem positiva, levar conscientizao de limites (direi-
tos e deveres), vivenciar nveis de liderana, levar compreenso de si mesmo
aceitao, confiana, apreo, autenticidade, honestidade, em suma, ao auto-
conhecimento -, trabalhar a exteriorizao dos prprios sentimentos, trabalhar
a expresso como um todo, a partir do silncio, trabalhar as partes do corpo e a
independncia entre elas e manter a motivao (p.193).

O ritmo, propicia estmulo e atividade e sabemos o quanto impor-


tante para uma criana com paralisia cerebral perceber e imitar a acentua-
o e a modulao de uma msica e da linguagem que a compe7. Quando
uma msica sugerida pelo paciente, o musicoterapueta sempre que poss-
vel, d o suporte meldico cantando e/ou tocando junto23.
Intervir musicoterapeuticamente significa ser e estar presente no
processo em andamento, cujos agentes so o terapeuta e a msica, como
decorrncia de uma observao aguada do comportamento do indivduo
para propiciar uma mudana que lhe d mais suporte bio-psico-fsico como
um todo; significa alterar o curso dos eventos3. Pensar nessas interven-
es quer dizer conhecer o paciente e, para tanto, h que haver empatia
e naturalidade e uma boa dose de conhecimento e de intuio por parte
do terapeuta. As intervenes em musicoterapia podem ser de diversas
maneiras: corporais, vocais, expressivas, gestuais, acsticas, instrumen-
tais e outras mais que se fizer necessrias, no instante em que so senti-
das e percebidas as reaes do sujeito. Barcellos (1992)21 cita as seguin-
tes principais formas de intervenes verbais, faladas ou cantadas usando
os verbos: 1) interrogar; 2) informar; 3) confirmar; 4) clarificar; 5) reca-
pitular; 6) assinalar; 7) interpretar; 8) indicar e 9) sugerir completando
que h outras intervenes que podem ocorrer durante o processo
musicoteraputico.
Em realidade, a proposta sugere que a interveno musicoteraputica
possa estar alinhada aos objetivos comuns da equipe multidisciplinar22. Em
suma, trabalhar em musicoterapia quer dizer intervir musicoterapeuticamente,
pois, sem intervenes decorrem encontros agradveis musicais, de integra-
o e de prazer. Ter inteno clnica mais do que cantar, tocar ou danar
junto; saber chegar ao objetivo final de um processo com a certeza de que
os objetivos prescritos no incio do trabalho foram alcanados.
O trabalho coadjuvante do musicoterapeuta com o fisioterapeuta tor-
na-se extremamente vivel na medida em que ambos e toda a equipe tm os
mesmos objetivos e um complementa o outro3.
Levar uma criana com paralisia cerebral a expressar-se corporal-
mente produz um enorme esforo por parte da mesma, no sentido de
superar-se e de aumentar a imagem que tem de si. Os entraves so
grandes e as dificuldades em movimentar-se acarretam dependncia dos
familiares ou cuidadores. Tendo conhecimento de que o paciente possui
seu prprio instrumental insuficiente para mover-se como a criana nor-
mal o faz, o terapeuta desenvolve uma capacidade de observar e admirar
as diferenas, proporcionando momentos de raro prazer para ambos, quan-
do as expresses se manifestam. Sabemos que outras inabilidades so
prprias em outros fatores do desenvolvimento, como na fala, na audi-
o, na percepo e na socializao. Mas, conviver significa viver com e
no s aceitar, mas incrementar as manifestaes no padronizadas para

420
Captulo 24 A Influncia da Musicoterapia na Reabilitao da Criana com Paralisia Cerebral

que a linguagem teraputica se estabelea com respeito e dignidade. O


belo uma questo de olhar.
As tcnicas em musicoterapia so chamadas de receptivas ou ativas
(ou interativas). Estas ltimas, muito aplicadas em pacientes com paralisia
cerebral, referem-se produo sonora do paciente, que transformado em
material criativo. Em crianas com paralisia cerebral muitas delas so bem-
vindas, tais como: recriaes, improvisaes, contos de histrias, composi-
es de canes, confeces de pinturas e modelagens, montagens de ma-
teriais para exposies, como mscaras, criaes de gestos e movimentos
com o corpo nas danas da poca, vocalizaes de slabas, montagens de
pequenas peas teatrais, construes de instrumentos com materiais
reciclveis e at formaes de grupos musicais ou duos.

PROCEDIMENTOS METODOLGICOS MUSICOTERPICOS NO


ATENDIMENTO AO INDIVDUO COM PARALISIA CEREBRAL

De acordo com Smith (2003; 2009)6,13, a musicoterapia apresenta-se


em etapas de atuao, a saber:

Musicodiagnstica: coleta de dados para montagem da histria pes-


soal, clnica e sonoro-musical do indivduo. Entre os instrumentos
metodolgicos podemos citar testes sonoro-musicais, entrevistas e
observaes diretas;
Desenvolvimento: plano de elaborao das sesses propriamente
ditas PAM (Plano de Ao Musicoterpica), a partir dos sintomas
apresentados e baseando-se nas informaes obtidas;
Conclusiva: em que se prescreve a alta musicoterpica, isto , aps
terem sido alcanados os objetivos prioritrios, traados no plano
de tratamento.

O musicodiagnstico a avaliao inicial do nvel funcional do pacien-


te que, gradativamente, vai esclarecendo quais as razes do ncleo do pro-
blema. A viso integrativa proporciona uma leitura global, gestltica, da pes-
soa em si mas, em pessoas especiais, portadoras de deficincias, h que se
focar um planejamento direto nos pontos que mais precisam ser desenvolvi-
dos e, para tanto, um diagnstico elucidativo por parte do mdico respons-
vel ajuda muito na elaborao do plano. Um encaminhamento completo e
descritivo do mdico facilita a clnica musicoterpica, uma vez que as identi-
ficaes dos pontos nevrlgicos permitiro maior acerto no traado dos ob-
jetivos a seguir. Leinig (2009)24 refere que o paralisado cerebral apresenta,
em especial, um dbil controle motor, desateno, hiperatividade, irritabilidade
e desinibio. Segundo a autora, estes indivduos sofrem de uma deteriora-
o neuromotora e perturbaes do funcionamento psicolgico e de controle
motor. O tratamento musicoterpico ter muito mais respostas quanto mais
cedo essas crianas forem encaminhadas. E, sobre este ponto, a mesma
autora comenta que:
Se o diagnstico for feito o mais cedo possvel, e tambm tomadas todas as
providncias para a recuperao, menores sero as dificuldades. Algumas crian-
as no conseguem se recuperar, de onde se conclui, ento, que o tratamento
est na dependncia da precocidade de sua realizao.

421
A Influncia da Musicoterapia na Reabilitao da Criana com Paralisia Cerebral Captulo 24

Nascimento (2009)22 cita a necessidade de um programa individual de


terapia. Concordamos com este ponto, pois, se cada ser humano possui em si
um complexo de sons e ritmos que o identificam e o caracterizam enquanto
pessoa musical, cada estimulao, mesmo que em srie, refletir respostas nos
pacientes de maneiras diferentes, com reaes tanto fsicas quanto emocionais
distintas. E este um dos maiores trunfos do musicoterapeuta: descobrir quais
as reais necessidades de cada um dos seus pacientes qual o ISO do paciente
- e intervir, com tcnicas musicoterpicas adequadas, obtendo respostas indivi-
duais. Em outras palavras, embora haja procedimentos sistemticos na rea
no h criaes iguais, manifestaes sonoro-musicais freqentemente seme-
lhantes e nem respostas que tenham o mesmo valor, forma, dimenso, aspecto
ou quantidade que outros pacientes.
De forma geral, um paciente com paralisia cerebral ser beneficiado
pela musicoterapia nos seguintes aspectos:

Motor: facilitando movimentaes livres ou combinadas e inibindo


reflexos posturais inadequados;
Fsico: estimulando a conscientizao do corpo como um todo no
espao e a independncia de cada uma de suas partes;
Linguagem: explorando sons bucais e vocais, com palavras canta-
das, fonemas ou slabas, criando dilogos no-verbais;
Criatividade: expressando livremente todo e qualquer som em toda
a sua extenso, por meio de recriaes ou composies;
Integrao: desenvolvendo a socializao, as relaes intra e inter-
pessoais;
Comunicao: ampliando o universo sonoro e podendo encontrar
formas diferentes dos padres tradicionais;
Social: estimulando a relao com outras crianas, como resultado
da elevao do grau de auto-estima e conseqente aumento do
grau de auto-imagem;
Cognitivo: desenvolvendo a ateno focada, iniciada com a capaci-
dade de escuta em vrios nveis;
Emocional: possibilitando a expresso livre e essa expresso ser
aceita e valorizada, transformada e ressignificada.

CONSIDERAES FINAIS

O som transpe barreiras intransponveis e capaz de influenciar o


homem de forma a benefici-lo suprindo necessidades.
Concordamos com Chagas (2008)5, quando discute a questo da
Musicoterapia como cincia hbrida, situada entre a era moderna e a contem-
pornea e do quanto isso se torna um desafio na sociedade. Cita a autora:

Compreender a Musicoterapia enredada na atualidade, nos espaos hbridos de


natureza e sociedade, confere a esta discusso mais do que um vis apenas
epistemolgico. Insere-a no mbito poltico, entendendo que o conhecimento
possvel a partir do momento em que o tomamos em ao (Latour, 2000).

, realmente, desafiante, optar-se por uma carreira em construo,


como a Musicoterapia. Sabemos o quanto foi difcil, em pocas remotas, a

422
Captulo 24 A Influncia da Musicoterapia na Reabilitao da Criana com Paralisia Cerebral

aceitao desta nova modalidade de disciplina por parte do corpo cientfico


contemporneo. Entretanto, exatamente por ser contemporneo, permitiu a
entrada de musicoterapeutas nos maiores centros clnicos de todo o pas e,
hoje, busca pela insero do trabalho de um musicoterapeuta em sua equi-
pe. A interdisciplinaridade, caracterstica deste novo sculo, entende que ser
humano tornar o ser humanizvel. O som em toda sua extenso e a msi-
ca, j vista como produto final do processo musicoterpico, constituem a
formao do indivduo desde a sua vida intra-uterina, pois sabemos que o
feto j responde a estmulos externos sonoro-rtmicos, vocais e instrumen-
tais, desde a 21 semana de gestao. Temos ao nosso dispor o contedo
interno que impressiona cada ser e, com ele, podemos trabalhar com objeti-
vos teraputicos. isso o que a musicoterapia faz.
O Plano de Ao Musicoterpica sempre voltado para cada pessoa
ou grupo de pessoas e, no caso da criana portadora de paralisia cerebral, s
suas necessidades e deficincias, na tentativa de desenvolver seu prprio
potencial energtico e, a partir da, toda sua identidade sonoro-musical
readequando, readaptando e transformando-a, para que sua qualidade de
vida seja a mais positiva possvel. Trabalhar com essas crianas significa
oferecer a elas a oportunidade de manifestar e expressar o que elas j tm
e, assim, apenas aceit-las como pessoas musicais.
Optamos pela proposta de Gabriela Wagner (2009)25, musicoterapeuta
argentina, a respeito da Musicoterapia Integrativa, uma proposta teraputi-
ca fundamentada a partir de uma hiptese que contempla a realidade
psiconeuroimunoendcrina da experincia musical e dos processos predomi-
nantemente no-verbais sonoro-musicais, intra e interpessoais envolvidos.
Segundo a autora:

A complexidade das necessidades dessa populao requer uma abordagem in-


terdisciplinar, na qual o musicoterapeuta atue junto a mdicos clnicos, neurolo-
gistas, psiclogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, arte-terapeutas,
mestre e professores em oficinas e espaos de recreao. Sem dvida, o ser
humano sempre mais do que uma dessas disciplinas, ou seja, de especializa-
es nas quais nos formamos. Mas a partir desta especificidade que tentamos
otimizar nossa contribuio ao seu bem-estar, melhoria de sua qualidade de
vida, sua habilitao ou reabilitao.

O musicoterapeuta pode e deve ser uma pea importante na engre-


nagem constituda pelo corpo de cuidadores da criana portadora de parali-
sia cerebral, pois ela permite um novo olhar de todas as pessoas envolvidas
e, principalmente, do paciente, que passa a se perceber mais amplamente
como pessoa e, melhor, como pessoa capaz, pois, criar por meio da msica
quer dizer exprimir o que tem dentro de si mesma. Desenvolver o potencial
criativo interno uma questo de oportunidade.

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424
CAPTULO 25
ARTES PLSTICAS PARA ALUNOS COM PARALISIA CEREBRAL:
DIVAGAES DE UMA PROFESSORA DE ARTE

Lucia Helena Reily

Os primeiros passos independentes, as primeiras palavras, a conquis-


ta da escrita, as primeiras pedaladas na bicicleta esses, entre muitos ou-
tros momentos, marcam para a famlia a evoluo e crescente autonomia da
criana. Atestam sua normalidade e, assim, so esperados, s vezes com
bastante ansiedade. O incio do desenho figurativo (o primeiro sol ou a pri-
meira figura humana) tambm um evento comemorado. Significa que a
criana est no caminho certo.
Assim como a conquista de cada etapa celebrada, a perspectiva de
a criana no conseguir atingir o marco esperado pode ser motivo de angs-
tia para pais de crianas portadoras de deficincia.
Certa vez, uma me de uma menina de seis anos, portadora de para-
lisia cerebral do tipo atetide, conversou comigo sobre os desenhos de sua
filha. Eu era a professora de Artes Plsticas de Las (nome fictcio), traba-
lhando, na poca, numa escola especial em So Paulo. Apesar de sua inteli-
gncia, os desenhos eram rabiscos desordenados. Para essa me, que espe-
rava figuras, casinhas, sol, bichos, os desenhos pareciam contradizer a
inteligncia da criana. Conversamos, ento sobre evoluo grfica infantil,
o momento no qual a menina se encontrava no seu processo pessoal e como
problemas de motricidade afetam a evoluo grfica. Durante o dilogo,
baseada em experincias anteriores com crianas como ela, assegurei-lhe
que sua filha atingiria o desenho figurativo em seu prprio tempo. Enquanto
isso, seria importante valorizar os aspectos grficos que ela conseguia exe-
cutar, a riqueza das cores escolhidas, o interesse em ocupar todo o espao
disponvel. Essa criana mostrava um grande prazer na manipulao dos
materiais e ainda no parecia estar preocupada em elaborar figuras reco-
nhecveis para o outro.
De onde vinha minha certeza de que ela seria, um dia, capaz de
realizar desenhos pictogrficos? Da minha experincia com outras crianas
com quadro motor semelhante ao dela e da familiaridade que eu tinha com

425
Artes Plsticas para alunos com paralisia cerebral: divagaes de uma professora de arte Captulo 25

os estudos que traam parmetros do desenho na infncia1,2,3. Como profes-


sora de artes plsticas de alunos com paralisia cerebral numa escola espe-
cial, fui aprendendo a aceitar o tempo de evoluo mais lento destes alunos.
E, como aquela me, aprendi a enfrentar a ansiedade de perceber o quanto
era incompatvel a produo artstica rudimentar de uma criana que se
mostrava inteligente em outras reas da escolaridade. Questes como essa
me mobilizaram a realizar uma pesquisa longitudinal de mestrado sobre a
conquista do desenho figurativo em pr-escolares que apresentavam quadro
moderado de paralisia cerebral com capacidade cognitiva preservada4.
Em resumo, percebi que no bastava promover situaes estimulan-
tes de aprendizagem; era preciso considerar o quadro neuromotor da crian-
a para que ela pudesse participar plenamente e de forma apropriada da
atividade realizada. As alteraes de tnus, presentes na criana com para-
lisia cerebral, afetaro a motricidade manual, j que se fazem presentes
durante toda a atividade. Quando a criana est fazendo algo que exige
motricidade fina, ocorrem mudanas de tnus que afetam sua grafia. Em
linguagem menos tcnica, isso quer dizer que ocorrem prejuzos na manipu-
lao de objetos, impossibilitando uma preenso adequada, afetando a fora
e a coordenao dos movimentos. A mo um mecanismo complexo, assim
tanto a alterao do tnus como as possveis perdas de sensibilidade e
propriocepo prejudicam a coordenao manual necessria para desenhar,
pintar, realizar colagens e modelagem.
Os parmetros de desenho que servem de diretrizes de desenvolvi-
mento para os professores de arte muitas vezes so incompatveis com a
produo da criana com paralisia cerebral, cuja motricidade de membros
superiores se encontra prejudicada pela ao de movimentos involuntrios.
Pode ocorrer atraso no aparecimento de noes de representao visual. Ou,
s vezes a criana pode simplesmente se frustrar com os resultados grficos
que no correspondem sua inteno; desmotivada, passa a empenhar-se
pouco na atividade de desenho.
Nenhuma criana com paralisia cerebral igual a outra. Pela diversi-
dade das etiologias que compem a paralisia cerebral, pelas inmeras possi-
bilidades de localizao da leso nas reas cerebrais, pelo tipo e extenso da
leso (difusa, afetando grandes reas do crebro, ou localizada, com leso
em uma regio delimitada), as sequelas podem manifestar-se em graus va-
riados de comprometimento dos movimentos. A paralisia cerebral tambm
pode estar associada a distrbios nas reas da viso, audio, sensibilidade
ttil e proprioceptiva5. s vezes ocorre comprometimento de reas cognitivas
e possibilidade de epilepsia de natureza muito variada.
Alm disso, o significado da atividade do desenho particular e o
grau de empenho que a criana est disposta a fazer por um desempenho
que ela pode no considerar como satisfatrio tambm pode afetar os
resultados.
A natureza do quadro quanto ao tnus (espasticidade, atetose, distonia,
ataxia, hipotonia) bem como a interferncia dos reflexos patolgicos incidem
diretamente na qualidade da grafia, da a necessidade de trabalhar com pro-
fissionais da rea de sade para assegurar um bom posicionamento da criana
em cadeira adequada s suas necessidades, com mesa apropriada para o
desenvolvimento das atividades plsticas. Do mesmo modo, quando se tra-
balha em equipe multidisciplinar, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas
especializados no atendimento de crianas e jovens com distrbios

426
Captulo 25 Artes Plsticas para alunos com paralisia cerebral: divagaes de uma professora de arte

neuromotores podero orientar sobre a inclinao da mesa e sobre as possi-


bilidades de preenso de instrumentos grficos ou pincis. Assim como as
garatujas da criana pequena, o desenho da criana com paralisia cerebral
reflete as possibilidades de movimentao manual, para alm da sua inten-
o figurativa.
No caso da Las, no incio do processo de alfabetizao, seus relatos
verbais que acompanhavam o ato de desenhar eram bastante sofisticados,
incongruentes com os traos que rabiscava; sua temtica, muito distante do
desenho tpico dos primeiros desenhos figurativos. Nunca falava de casa,
sol, pessoas, animais. Mas, um dia, a criana desenhou sua me. De fato, a
imagem era ntida mesmo que realizada com muita incoordenao nos
traos. Tinha uma cabea e duas pernas: na cabea, olhos, e boca, cabelos.
At os braos estavam representados. Na reunio de pais, tive oportunidade
de mostrar esse desenho me da menina. Ao reconhecer o avano da filha
e ao constatar o tema tratado no primeiro desenho figurativo, ela se emoci-
onou e disse: Voc disse que ela ia conseguir e ela conseguiu.
medida que foi se desenvolvendo, Las no conseguiu superar ple-
namente os impedimentos motores que afetavam sua grafia. Quando crian-
a, poucos de seus trabalhos eram figurativos, mas, quando queria, elabora-
va figuras com significado representativo, mesmo que difceis de reconhecer
devido incoordenao dos traados.
O desenho figurativo uma conquista, mas no a nica maneira de
desenhar. possvel aprender a apreciar os outros valores grficos desses
trabalhos: as cores, o ritmo, a repetio de grafias, a disposio de formas,
que expressam a realizao pessoal que a arte favorece, e nisso Las busca-
va seu sentido de realizao.

Figura 1: Criana em atividade de pintura a dedo

O trabalho em arte se articula entre a mudana de paradigmas sobre


a plasticidade dos grafismos e a aceitao e promoo de uma nova dimen-
so esttica de traos incoordenados e a facilitao do desenho por meio de
cuidados na escolha de instrumentos adequados para as possibilidades de
coordenao e preenso de cada participante da aula de artes, bem como no
manejo do posicionamento durante a atividade. Utilizar elementos que fun-
cionam como relevos no espao tambm auxilia na elaborao representati-
va e auxilia na estruturao visual.

427
Artes Plsticas para alunos com paralisia cerebral: divagaes de uma professora de arte Captulo 25

Figura 2: Jovem produzindo vaso de flores em tcnica mista

A despeito da idia presente entre leigos de que o trabalho artstico


exige altas habilidades visomotoras e talento inato na realizao de dese-
nhos figurativos, pessoas com deficincias tambm podem criar imagens
esteticamente interessantes e de forte impacto grfico. O problema que os
padres estticos que valorizam a representao realista so to arraigados
entre ns, que pessoas com paralisia cerebral e outros quadros neurolgicos
que comprometem a coordenao motora manual no tm oportunidade de
mostrar os fascinantes esquemas de cores e traos que emergem como re-
sultado de movimentos do corpo.
No filme King Gimp, traduzido como Rei Coragem6, ganhador do
Oscar de melhor documentrio em 1999, Dan Keplinger, jovem artista com
quadro atetide de paralisia cerebral, mostra as barreiras que teve que trans-
por para se formar com Bacharel em Artes. Alm de recursos de mobilidade
(uma cadeira de rodas motorizada) e adaptaes para trabalhar com pincel e
tinta a leo (pintava com uma ponteira de cabea), tambm precisou con-
vencer professores a permitir que ele mostrasse do que era capaz. Na sua
trajetria na escola e universidade inclusiva, Dan enfrentou diversas barrei-
ras, mas tambm encontrou professores que conseguiram reconhecer os
seus direitos. Um professor chegou a vivenciar a pintura com a ponteira de
cabea para sentir diretamente esta singular experincia plstica.
Dan Keplinger realiza pinturas figurativas, muitas delas retratando
sua prpria corporeidade. No entanto, muitas pessoas que apresentam grande
interferncia de reflexos patolgicos na sua grafia tm uma produo arts-
tica primordialmente no-figurativa, a no ser que utilizem parceiros ou fer-
ramentas da informtica. Nestes casos, o objetivo do fazer artstico no ser
o de representar o mundo de forma pictograficamente realista, mas sim o de
manifestar a marca pessoal. Entende-se que a escolha dos materiais, dos
instrumentos e das cores tambm pode ser uma forma de permitir, num
outro nvel, a representao de ideias e sentimentos.

Figura 3: Jovem pintando no cavalete

428
Captulo 25 Artes Plsticas para alunos com paralisia cerebral: divagaes de uma professora de arte

Pesquisas sobre desenho em paralisia cerebral


grande a lacuna na literatura quanto a dados de pesquisa sobre o
desempenho artstico e a evoluo grfica de crianas com paralisia cerebral
especificamente ou deficincia fsica em geral. Geradas no campo da psicolo-
gia, as pesquisas de desenho de crianas com deficincia enfocam primordi-
almente o desenho como diagnstico ou como instrumento de projeo, pau-
tando-se sempre na comparao com uma linha evolutiva estabelecida na
literatura para crianas sem distrbios neuromotores, cognitivos ou sensori-
ais. Nessa vertente, por exemplo, Abercrombie, et al. (1968)7 realizou algu-
mas pesquisas demonstrando maior tendncia a movimentos simtricos e
no dissociados nos desenhos de crianas com paralisia cerebral, mas no
estudou o desenho como expresso livre e sim o desenho dirigido.
Outros trabalhos8,9 apontam para a necessidade de cautela na inter-
pretao da manifestao psicolgica no desenho e evidenciam a importn-
cia do papel da neuromotricidade na qualidade dos trabalhos das crianas.
Ao discorrer sobre a expresso da deficincia por meio do desenho, o pri-
meiro faz uma importante ressalva sobre a leitura dos desenhos de qualquer
criana deficiente: nem sempre h manifestao explcita da auto-imagem
na figura desenhada; geralmente suas dificuldades esto expressas de for-
ma difusa. Confirmando este ponto de vista, Johnson e Greenberg (1978)10,
num trabalho com 32 pacientes com poliomielitis, concluram que os dese-
nhos revelam menos mecanismos projetivos do que aspectos qualitativos
que parecem estar determinando os resultados clnicos e de pesquisas sobre
o desenho de figura humana.
Profissionais que atuaram diretamente na rea de distrbios
neuromotores ou pesquisaram a produo de desenhos de crianas deficien-
tes, portadoras de distrbios neuromotores propem, direta ou indiretamen-
te alguns princpios terico-prticos, resumidos a seguir.
Uhlin (1979)11 descreve o desenho de pessoas com distrbios neuro-
lgicos e leso cerebral (sem destaque para a paralisia cerebral). Interessa-
do no desenho como instrumento de diagnstico, props critrios de avalia-
o do desenho para determinar nveis de disfuno neurolgica:

1. Assimetria na projeo da imagem corporal


2. Distoro e rotao da forma
3. Figuras redesenhadas e apagadas (perseverao)
4. Sntese fraca das partes
5. Linhas muito calcadas
6. Conjuntos primitivos.

Refere-se principalmente a desenhos figurativos, o que talvez no se


aplique a crianas com desempenho pr-figurativo ou exploratrio no dese-
nho. Baseado em sua experincia pessoal, identificou linhas irregulares e
errticas, incoordenadas, as formas mal fechadas e a dismetria como carac-
terstica da grafia da criana com paralisia cerebral. No desenho da figura
humana, o autor afirma ocorrer assimetria, s vezes bastante acentuada.
Um lado da figura pode encontrar-se completamente desintegrada, possivel-
mente por distrbios perceptuais, causados por leso cerebral no hemisfrio
oposto. Distrbios tteis e visuais podem ser responsveis por dificuldades
de percepo de figura-fundo e, como resultado, a criana produz desenhos
fragmentados e padres desorganizados. Estudando o efeito do desenho

429
Artes Plsticas para alunos com paralisia cerebral: divagaes de uma professora de arte Captulo 25

com giz branco sobre fundo escuro, obteve resultados muito mais integrados
do que os desenhos que essas mesmas crianas produziam sobre fundo
branco. Sugere que se utilizem materiais amplos, de natureza ttil com crian-
as com o diagnstico de paralisia cerebral.
Outro estudo8 acentua o papel fundamental do movimento no desen-
volvimento da imagem corporal. Crianas com paralisia cerebral, cujo movi-
mento prejudicado, desenham figuras humanas que refletem um conceito
corporal imaturo, deficiente e muitas vezes distorcido. Os distrbios sensori-
ais que podem acompanhar quadros de paralisia cerebral, alterando a recep-
o de informaes sensoriais, podem enfatizar ainda mais o desenvolvi-
mento dessa imagem corporal distorcida. Para ele, medida que a relao
com o ambiente encontra-se limitada pela impossibilidade de locomoo,
manipulao e explorao do material, a relao da criana com o ambiente
ser restrita e sua percepo do meio se distorcer. Isso se reflete em:
funo gestltica pobre, perseverao e persistncia no pensamento concre-
to; imagem corporal pobre; dificuldade em copiar formas geomtricas.
Um dos poucos estudos pioneiros especficos voltados questo do
desenvolvimento grfico da criana portadora de paralisia cerebral foi realiza-
do por Krampen (1985)12. Ele estudou os desenhos de 59 crianas deficientes,
entre seis e doze anos, a maioria com paralisia cerebral do tipo espstico, sem
comprometimento mental. Os resultados, por um lado, confirmaram que o
desenvolvimento grfico mais lento nesse grupo de crianas, mas, por ou-
tro, demonstrou que as crianas deficientes apresentavam os grafemas espe-
rados, da mesma forma que o grupo controle, ainda que tenha havido signifi-
cativa diferena no desenho dos grafemas da terceira classe (os grafemas
simtricos). Conforme o pesquisador, isso pode ser resultado do esquema
corporal assimtrico dessas crianas fisicamente afetadas.

Pesquisas em contexto natural


Em se tratando de arte, os estudos mencionados acima oferecem
alguns parmetros interessantes, embora possam se mostrar insatisfatrios,
por tratar-se de estudos empricos da abordagem quantitativa, geralmente
realizados em contextos artificiais. No so capazes de discutir o desenho da
criana com deficincia no mbito social, onde ele de fato acontece, como
destaca Silva (1998)13, no contribuem para nortear o professor de artes
sobre o ensino na realidade atual.
Em anos recentes, alguns pesquisadores no Brasil comearam a olhar
para as propostas de artes plsticas dirigidas para alunos com deficincia de
maneira mais contextualizada. Destacamos a tese de doutorado de Lopes
(2005)14 do Rio de Janeiro e as dissertaes de mestrado realizadas no Ins-
tituto de Artes da Unicamp por Pitombo (2007)15 e Somera (2005)16. O pro-
jeto realizado por Lopes (2005)14 no Rio de Janeiro desenvolveu uma oficina
inclusiva denominada de Photos & Graphias voltada para jovens e adultos
com o objetivo de promover a interao entre alunos de uma escola especial
do Rio de Janeiro (participaram seis alunos com paralisia cerebral entre 15 e
24 anos de idade) e um grupo heterogneo de uma escola regular (alunos
entre 15 e 21 anos). Segundo a autora, a ideia era motivar diferentes for-
mas de interao, dilogo, auxlio mtuo e aprendizado em parcerias14.
Entre as muitas contribuies que esta tese traz para o professor de
artes que atua com alunos com deficincia, destaco a ideia que a autora
apresenta da atividade colaborativa. A pessoa com limitao motora s ve-

430
Captulo 25 Artes Plsticas para alunos com paralisia cerebral: divagaes de uma professora de arte

zes tomava decises expressivas sobre o enquadramento na cmera digital,


enquanto a colega mantinha a estabilidade necessria para tirar a fotografia.
A autora registra uma imagem em que as duas trabalham juntas:

Uma das alunas segura a cmera, ao que no pode ser realizada


por sua parceira devido limitao motora. Enquanto isso, ambas
compartilham o olhar pelo visor da cmera digital. Podem dialogar,
negociar sentidos e, juntas, observar a cena recortada pela cmera,
escolher o melhor enquadramento, pesquisar diferentes ngulos, le-
vantar opes, enfim, objetivamente vivenciar a experincia de auto-
ria coletiva de uma imagem. O recurso da cmera digital foi um im-
portante meio tecnolgico que viabilizou a conquista desta autonomia
compartilhada pelos alunos da oficina, alm de estimular uma outra
forma de interao entre eles mediada pela cmera.14

O conceito de trabalhar com a colaborao de colegas que respeitem


a autoria da pessoa que apresenta limitaes, mas que capaz de tomar
decises estticas, representa uma mudana de paradigma em termos de
ensino, sendo coerente com a arte contempornea. Nesta perspectiva, me-
nor nfase recai sobre a produo pessoal do grafismo (ou neste caso, de
segurar a mquina e acionar o disparador para tirar a fotografia). O que
importa primordialmente a deciso esttica, a intencionalidade.
Outra vertente trabalhada pela pesquisadora est relacionada com o
modo como os participantes, com a ajuda dos professores, se tornaram mais
ativos na busca de adaptaes dos instrumentos para que eles no necessi-
tassem depender tanto de outras pessoas. Dois exemplos so destacados.
Um aluno que apresentava muitos movimentos involuntrios foi orientado a
inverter a mquina de ponta-cabea, e usar a mesma mo para segurar e
disparar a foto. No outro exemplo, foi utilizada uma cmera adaptada com
alas. Vale notar que no foram apenas os deficientes que se interessaram
em explorar as possibilidades deste modelo adaptado.

A partir da simples adaptao sugerida pelo fotgrafo, Rui pesquisou


uma forma de movimentar somente a mo e o brao esquerdos, que
so menos comprometidos motoramente, para a realizao da foto-
grafia. Com este simples ato de virar a cmera ao contrrio, Rui pas-
sou a conquistar o domnio no manuseio independente da cmera
fotogrfica.14

A introduo de um novo modelo de cmera, com adaptao de duas


alas laterais de plstico, trouxe mais um recurso a ser explorado
pelos alunos e professores. A maioria quis experimentar a nova cmera
e ela foi bastante importante, especialmente para um dos alunos da
escola especial. Atravs desta cmera, o aluno Paulo descobriu e ex-
plorou uma outra forma de vivenciar o ato fotogrfico. Pela primeira
vez, encontrou a adaptao necessria para, sozinho, segurar a cmera,
utilizando o apoio das duas alas laterais. Elas funcionaram como o
recurso que faltava para o apoio de suas mos, e com isso Paulo no
precisaria mais de auxlio para segurar a cmera. Para este aluno, o
domnio sobre o simples ato de conseguir segurar o objeto, poder
olhar pelo visor e acionar o boto conforme seu desejo, simbolizou

431
Artes Plsticas para alunos com paralisia cerebral: divagaes de uma professora de arte Captulo 25

uma nova e importante conquista. Essa cmera, bastante simples,


funcionou como a mediao tcnica necessria para este aluno con-
quistar mais autonomia em relao ao desenvolvimento de sua capa-
cidade expressiva pela linguagem fotogrfica, o que repercutiu positi-
vamente em seu comportamento e estimulou seu desenvolvimento
nas outras formas de linguagem oral e escrita.14

Muitas vezes a pessoa que apresenta paralisia cerebral tem um pa-


dro de preenso primitivo para a idade. Ou seja, utiliza uma preenso palmar
ou cilndrica, que no lhe permite visualizar bem a ponta do lpis, nem exe-
cutar traados finos ou realizar movimentos precisos como os exigidos para
tirar fotografias. Por irregularidade na fora muscular, ou por alterao de
tnus, no consegue manter o instrumento com preenso fina, o que resulta
em fadiga. Utiliza-se, ento de preenso em chave, que, se por um lado
possibilita melhor apoio, por outro no permite desenho de pequenos traos
controlados, j que a criana no pode movimentar e flexionar as articula-
es dos dedos movimenta apenas o punho. Da a necessidade de recorrer
a orientao de profissionais capacitados, o que no difcil numa instituio
especializada. J no contexto inclusivo, terapeutas ocupacionais geralmente
no se encontram disponveis durante a realizao das atividades.
A tese comentada anteriormente mostra o movimento de sada da
instituio especializada em busca de interao com alunos de escolas regu-
lares. A dissertao de Pitombo (2007)15, por sua vez, teve inteno de mos-
trar o cenrio atual de ensino de Artes Plsticas para pblicos especiais, que
est muito mudado desde os anos 1980 quando os saberes do ensino de arte
para crianas com deficincia se constituam geralmente nas escolas espe-
ciais. Ele desenvolveu sua pesquisa numa escola especial, num museu que
promove acessibilidade aos espaos e s obras e tambm numa associao
que funciona como uma escola de artes plsticas para pblicos especiais. O
pesquisador professor de artes plsticas e ele prprio possui baixa viso,
ento se encontra num lugar privilegiado para discutir o ambiente cultural de
So Paulo, e o que tem sido oferecido nos ltimos anos para pessoas com
deficincia. No estudou especificamente a paralisia cerebral, mas h alunos
com paralisia cerebral nos ambientes percorridos e investigados.
possvel deduzir um panorama muito interessante a partir do relato
desenhado pelo autor, que mostra que medida que as escolas especiais vo
sendo obrigadas a se adaptar ao novo paradigma da incluso, acontece um
movimento de ateno diversidade nos centros culturais e nos museus.
interessante perceber que de um lado as ofertas de espaos e novos proje-
tos abertos para o pblico especial se ampliam, tanto no mbito pblico
quanto no privado. De outro, constata-se que as iniciativas so bastante
frgeis, vulnerveis a mudanas na gerncia ou migrao dos lderes e
professores de arte para outros espaos.
A prpria trajetria do autor j atesta a riqueza das oportunidades
que vo sendo ofertadas para o trabalho em arte com pblicos especiais.
Segundo seu depoimento no texto, ele comeou trabalhando com aes de
Arte na FEBEM (Fundao Estadual do Bem-Estar do Menor)- Atual Fundao
CASA (Centro de Atendimento Socioeducativo ao Adolescente)-, na Diviso
de Carentes e Abandonados. Depois, participou do projeto A turma faz Arte/
Enturmando para pessoas de baixa renda, iniciativa da Secretaria do Menor.
Como pintor, participou das exposies Artes sem Limites e Artes sem

432
Captulo 25 Artes Plsticas para alunos com paralisia cerebral: divagaes de uma professora de arte

Barreiras do Very Special Arts Brasil. Teve contato com vrias instituies
especializadas, como a Associao Brasileira de Assistncia ao Deficiente
Visual Laramara; a Diviso de Educao e Reabilitao de Deficientes da
udio-Comunicao Derdic; a Associao para Valorizao e Promoo de
Excepcionais Avape e a Estao Especial da Lapa, entre outras. Trabalhou
durante uma poca na Associao Rodrigo Mendes. Atuou tambm num pro-
grama da Secretaria de Estado da Cultura chamado Talentos Especiais.
Como artista, exps numa coletiva de obras de artistas com deficincia, a
DIVERSIDARTE, em 2003. Tambm participou do projeto Prtica Artstica
para todos no Museu de Arte Moderna em So Paulo, atuando com pessoas
com paralisia cerebral e outros distrbios neuromotores. Este projeto se
enraizou e gerou o projeto Igual Diferente, recebendo pblicos de vrias
instituies especializadas da regio.
Preocupado com a formao dos profissionais, sua pesquisa foi capaz
de mostrar que os profissionais na grande maioria construram seus conhe-
cimentos sobre a atuao artstica do deficiente na interao com os alunos,
no em cursos de formao. Reconhecem a necessidade de aprofundar seus
conhecimentos e buscam literatura de apoio, mas poucos citam publicaes
que circulam sobre o tema Arte e Deficincia, o que mostra a relevncia de
divulgar em crculos abrangentes os conhecimentos angariados na prtica de
oficinas que j acontecem h muitos anos.
A contribuio de Somera (2007)16 traa um cenrio ainda mais am-
plo ao pesquisar grupos de atuao nas artes (msica, artes plsticas, teatro
e dana) compostos por integrantes adultos deficientes (deficincia visual,
fsica e surdez). A autora buscou

estudar a diversidade de processos pelos quais esses grupos de arte


compostos por pessoas com deficincia se reconhecem como grupo,
ao esboar uma perspectiva de autonomia que lhes possibilita torna-
rem-se sujeitos, por meio do discurso da arte.16

Seu trabalho se fundamenta na sociologia da arte. A autora confirma,


por meio de dados discursivos, o que muitos outros trabalhos mostraram:
que os fazeres em Arte e Deficincia [acontecem] numa perspectiva instru-
mental, ou seja, utiliza-se a arte como meio para outra finalidade, ou numa
dimenso de aprendizado ou teraputica.16 Como mostrou Pitombo (2007)15,
h muita descontinuidade nas iniciativas. s vezes, quando se trata de pes-
quisa ligada universidade, o trmino da atividade do pesquisador pode
significar o fim da proposta, mas outras vezes, h incentivo continuidade,
e o grupo ganha flego prprio para continuar os encontros.
A pesquisadora mostrou que o engajamento poltico um fator de
consolidao dos grupos e que grupos dependentes de instituies assistenciais
se mostravam menos autnomos. A autora conclui que a respeito dos discur-
sos engajados, os seus entrevistados no se vem como artistas. Oferece
trs explicaes para esse dado: 1) a incompatibilidade entre beleza e defi-
cincia no imaginrio popular; 2) a falta de aprimoramento tcnico e 3) a
formao em artes que a famlia e a escola no foram capazes de prover. A
autora afirma:

De fato, estes artistas com deficincia esto includos em um meio


cultural. So artistas porque tm este reconhecimento de seus pares,

433
Artes Plsticas para alunos com paralisia cerebral: divagaes de uma professora de arte Captulo 25

porm, o so em um subcampo: o das atividades artsticas para aes


inclusivas. So a representao da arte e da cultura neste subcampo,
e carregam consigo esta funo: de utilizar a arte como meio para se
fazer propagar outras mensagens, como a da incluso social da pes-
soa com deficincia ou a de demonstrar as suas capacidades no am-
biente artstico.16

O estudo mostrou tambm que os integrantes dos grupos que so


pessoas com deficincia no tm na sua grande maioria formao superior,
enquanto os lderes dos grupos so pessoas sem deficincia com formao
superior. Este dado sugere que as condies sociais fazem marcas profun-
das, associadas deficincia; geram barreiras sociais difceis de transpor, ao
menos durante o percurso escolar dos integrantes deficientes.
Ainda assim, a arte desenvolvida nos grupos exerce um papel impor-
tante na vida dos deficientes, conclui a autora, mostrando a relevncia das
oportunidades artsticas para as pessoas com deficincia, seja na infncia ou
na vida adulta. Refora que o ensino de arte no acontece num vcuo, mas
na sociedade, onde ocorrem embates por espao e poder, o que pode expli-
car parcialmente o desaparecimento de iniciativas importantes que mereci-
am ser continuadas.

E a que o papel dos grupos torna-se muito relevante. atravs


deles que so fornecidas ferramentas essenciais de acessibilidade,
como: as intermediaes entre o sujeito e a arte, o espao para a
militncia poltica, a oportunidade de sentir-se artista, ou mesmo con-
dies materiais. Todavia, suas possibilidades de atuao tambm so
limitadas pelas condies exteriores: polticas de financiamento p-
blico, premiaes, demandas pela produo, etc. Ainda assim, os gru-
pos so os responsveis por transformar a arte, de algo eventual o
que foi para a maioria dos integrantes, para quem a atividade artsti-
ca no era uma opo prioritria em uma rotina, uma possibilidade
de construo de um sujeito social.16

Palavras de concluso
Para concluir, voltamos sala de aula, onde o professor se pergunta:
O que especial no ensino de arte para alunos com paralisia cerebral? Como
resposta, destacamos: o posicionamento, o manejo, o grau de ajuda e inter-
veno, a comunicao suplementar e alternativa, a leitura da sua produo.
Quando o aluno apresenta necessidades motoras complexas, preciso auxili-
lo; posicionar-se diretamente a sua frente, sentado num banco para intera-
gir numa posio em que o profissional est com o olhar no mesmo nvel (ou
abaixo), para no provocar retrao de cabea, entre outros cuidados.
O tempo de reposta pode ser mais lento, ento preciso esperar at
que o aluno indique sua resposta. muito forte o impulso de fazer pelo
aluno, diante da incoordenao que ele apresenta. importante inibir este
impulso e garantir sua possibilidade de opo para cores, dosagem, localiza-
o dos traos na folha.
Atuar como professor ou professora de artes plsticas na rea da
deficincia neuromotora requer um trabalho integrado com outras reas de
conhecimento17; terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas podem ajudar o
profissional de artes saber como se posicionar para melhorar o contato vi-

434
Captulo 25 Artes Plsticas para alunos com paralisia cerebral: divagaes de uma professora de arte

sual, diminuir a interferncia de reflexos patolgicos e promover a preenso


dos instrumentos com a maior autonomia possvel. Fonoaudilogos podem
explicar sobre o interessantssimo sistema de comunicao por grafias, le-
tras ou figuras.
A respeito da natureza descoordenada dos desenhos de crianas com
paralisia cerebral, se cuidarmos de mudar nossa atitude frente produo
expressiva da criana e do adolescente com paralisia cerebral, sem buscar
comparaes baseadas em parmetros do desenho da criana, poderemos
promover um espao de acolhimento para um desenho singular que tambm
tem interessantes qualidades grficas
Para alm de cuidados com acessibilidade, comunicao suplementar
e alternativa e adaptao de instrumentos para a atuao plstica, a valori-
zao da marca e da expresso pessoal de cadeirantes, sem autonomia de
locomoo, sem fala compreensvel, sem destreza manual, demanda um
processo de mudana de concepes estticas. O desfrute distinto do es-
perado, mas o resultado tambm pode ser saboroso.

REFERNCIAS

1. Cox M. The childs point of view. London: Harvester Press; 1991.


2. Kellogg R. Analyzing childrens art. Palo Alto, California: Mayfield
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3. Golomb C. The childs creation of a pictorial world. Los Angeles: University
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ca de pr-escolares portadores de paralisia cerebral. [dissertao]. Cam-
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Julio Duarte. So Paulo: Manole; 1980.
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11. Uhlin DM. Art for exceptional children. Dubuque, Iowa: Wm. C. Brown
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13. Silva SMC. Condies sociais da constituio do desenho infantil. Psicol
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14. Lopes AER de C. Olhares compartilhados: o ato fotogrfico como expe-
rincia alteritria e dialgica. [tese]. Rio de Janeiro (RJ) Pontifcia Uni-
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435
Artes Plsticas para alunos com paralisia cerebral: divagaes de uma professora de arte Captulo 25

15. Pitombo P. Prtica artstica para todos: as artes plsticas no cenrio da


incluso social na cidade de So Paulo. [dissertao]. Campinas (SP)
Universidade Estadual de Campinas; 2007.
16. Somera N. O artista com deficincia no Brasil: arte, incluso social e
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Campinas; 2007.
17. Andrade MLU. Fisioterapia e o trabalho fonoaudiolgico em linguagem e
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rebral: processos teraputicos em linguagem e cognio. So Paulo:
Pr-fono; 2000.

436
CAPTULO 26

ATIVIDADE FSICA ADAPTADA NA PARALISIA CEREBRAL

Roberto Gimenez, Alessandro de Freitas

A discusso do processo de interveno sobre qualquer populao


portadora de deficincia implica numa prvia observncia da evoluo da
concepo cientfica e social de deficincia. Desse modo, independente da
patologia em questo, presume-se a necessidade de revisitar paradigmas
que prevaleceram sobre a deficincia ao longo da histria. Esta tem sido
uma postura adotada por alguns pesquisadores da rea1-3.
Durante a idade antiga e grande parte da idade mdia, prevaleceu o
paradigma teolgico. A viso prevalecente era de que o problema da defi-
cincia oriundo da providncia divina, ou ainda, de que esses indivduos
corresponderiam prpria maldio. Obviamente, a interveno evidencia-
da junto a esses indivduos acabava sendo coerente com esta viso. Ao se
considerar que o problema correspondia ao mal, frequentemente se levava
esses indivduos a sacrifcios, punies fsicas ou, at mesmo a bito. Em
meados do perodo medieval no foi verificada mudana substancial desta
concepo. Neste perodo, ainda prevaleceram prticas ortodoxas como as
sangrias, o uso de purgantes e a sesses de exorcismo.
No mbito da Idade Moderna, diante de alguns avanos por parte da
cincia, principalmente no que diz respeito ao entendimento do corpo huma-
no, a pessoa com deficincia passou a ser vista por meio de um prisma
biolgico. Desse modo, frequentemente relaes entre estrutura e funo
passaram a servir de explicaes para os comportamentos observveis que
se diferenciavam de alguma forma de um padro de normalidade. Mais es-
pecificamente, configurar-se-ia o que pode ser chamado de paradigma cien-
tfico de deficincia. Inexoravelmente, a partir desse perodo, as explicaes
sobre pessoas com deficincia passaram a receber um crivo cientfico,
embasado, sobretudo, numa viso biolgica ou mdica do homem.
Esta concepo adentrou a idade contempornea, no seria errado
dizer que, ela permeia em grande parte a interveno prevalecente no mbi-
to da reabilitao de populaes com deficincia. Um exemplo disto corres-

437
Atividade Fsica Adaptada na Paralisia Cerebral Captulo 26

ponde aos livros didticos orientados interveno com populaes porta-


doras de deficincia. Em grande parte, estes trabalhos priorizam a caracteri-
zao da etiologia das diferentes deficincias, bem como, se orientam por
apresentar meios de diagnstico e prognstico para o problema.
Principalmente a partir da segunda metade do sculo XX e incio do
sculo XXI, novos ideais de homem, sociedade e cincia, passaram a influen-
ciar as concepes sobre deficincia. Metateorias da cincia procurando en-
tender a complexidade4,5 passaram a imperar neste entendimento. A partir
desta concepo o indivduo com deficincia deixa de ser visto como algum
que apresenta um problema numa estrutura ou funo em particular, mas
como uma entidade complexa que necessita do olhar investigativo de dife-
rentes reas do conhecimento. Uma das implicaes desta viso seria para o
mbito da organizao da interveno que estaria configurada por diferentes
profissionais, cada qual na sua especialidade, porm orientados a criar con-
dies mais favorveis de adaptao deste indivduo na sociedade6,2. Funda-
mentalmente, esses profissionais constituiriam equipes multidisciplinares ou
multiprofissionais cuja sinergia na forma de atuao constitui elemento crucial
para o sucesso do trabalho da equipe.
Desta perspectiva, tambm deriva uma viso de interveno no orien-
tada especificamente pelo ideal da normalizao, prevalecente at meados
da dcada de 70, mas pela idia de que o indivduo com deficincia corres-
ponde a um processo de desenvolvimento diferente e nico e a de que cabe
ao processo de interveno ajud-lo a construir caminhos alternativos para
assegurar a sua adaptao no ambiente.
Em meio a essa discusso, expresses como diferena se sobrepe
idia de deficincia, e tambm tomam vulto termos como plasticidade, capa-
cidade de adaptao e compensao.
Em especial, no que diz respeito aos indivduos com paralisia cere-
bral, evidenciam-se muitas dificuldades para o acesso desses grupos pr-
tica de atividades fsicas. Essas dificuldades seriam decorrentes de limita-
es fsicas tpicas do problema que resultam em falta de atitude e motivao
para as atividades. Esses indivduos alegam ainda, falta de energia, a exis-
tncia de ferimentos especficos de algumas prticas, medo quanto ao de-
senvolvimento de complicaes para os seus problemas, bem como, falta de
conhecimento sobre as diferentes atividades7,8. Contudo, o olhar imediato
para as dificuldades, tpico do paradigma biolgico ou cientfico, grande par-
te das vezes, ofusca a viso da inerente capacidade de adaptao desses
indivduos.
Existem vrios trabalhos na literatura destacando essa capacidade de
adaptao, prpria de indivduos com deficincia, especialmente no controle
motor das pessoas com paralisia cerebral. Dentre eles, Van der Weel, et al
(1996)9 sugerem mecanismos adaptativos na tarefa motora de rebater de
indivduos com paralisia cerebral com hemiplegia espstica. Esses autores
identificaram uma latncia na execuo do lado do corpo afetado quando
comparado ao preservado. Essa particularidade foi atribuda a uma adapta-
o que visa a aumentar a possibilidade de serem bem sucedidos na execu-
o da tarefa, por meio de um tempo extra criado por este recurso. Outro
estudo10 compararou o padro de andar sobre uma esteira de indivduos
hemiplgicos por paralisia cerebral espstica com o de indivduos normais
em diferentes velocidades. Os resultados indicaram que os indivduos com
paralisia cerebral atingiram desempenhos satisfatrios, mas por meios dife-

438
Captulo 26 Atividade Fsica Adaptada na Paralisia Cerebral

rentes dos demais indivduos. Para a realizao desta tarefa, eles andaram
com o centro de gravidade mais baixo, aumentaram a variabilidade entre os
membros afetados e diminuram a variabilidade nos membros no afetados.
Outra constatao foi a de que a maioria desses indivduos optou por uma
frequncia de passadas associada a um menor gasto energtico.
Essas estratgias adaptativas na locomoo estariam associadas so-
bretudo preservao das condies de segurana na realizao da tarefa
motora de andar11 e no seriam especficas de populaes com paralisia
cerebral, mas comuns a grupos de idosos, pessoas com deficincia visual e
com sndrome de Down3. Tais constataes tm provocado debate em torno
de quais mecanismos, de fato, guiariam os processos de controle motor das
pessoas com deficincia. Gimenez & Manoel3 utilizam a trade segurana,
conforto e economia para explicar os possveis mecanismos envolvidos no
controle motor humano. Para esses autores, o sistema de controle motor
opera por meio de uma interao dinmica entre esses trs parmetros,
sempre numa relao ecolgica com o ambiente. No somente nos casos de
indivduos com paralisia cerebral, mas tambm em outras populaes com
deficincia, evidencia-se que o sistema de controle motor parece privilegiar
a preservao da segurana, e num segundo momento as condies de con-
forto e economia de energia. Em outras palavras, uma vez, atendidas as
condies de segurana na execuo da tarefa motora, provvel que esse
sistema busca assegurar a qualidade por meio de uma execuo confortvel
e econmica.
Vale ressaltar que, em se tratando de populaes com paralisia cere-
bral, esses recursos adaptativos manifestam-se predominantemente diante
da possibilidade de participao em programas de atividade fsica12,13. jus-
tamente por esta razo que se sugere que esses indivduos devam ser sub-
metidos precocemente a tais programas11.
Ao se reconhecer a imensa capacidade de adaptao desses indiv-
duos diante de suas restries, pressupe-se uma tendncia para a valoriza-
o de programas de interveno orientados para criar possibilidades de
adaptao. A concepo oriunda do paradigma da complexidade que permeia
a viso de deficincia e que considera o ser humano como ativo em relao
ao ambiente, e no passivo em relao a ele, sugere uma prtica orientada
para o processo de capacitao desse indivduo e no meramente de reabi-
litao do mesmo. Reconhecidamente, as formas de interveno convencio-
nais ainda apresentam forte tendncia de reabilitao, uma vez que sempre
buscam minimizar problemas ou dificuldades tpicas da deficincia luz do
ideal de um dito indivduo normal. Em essncia, ao invs de se procurar
minimizar uma funo prejudicada, pauta-se a interveno pela ampliao
do potencial do indivduo.
Desse modo, durante os programas de interveno, os profissionais
deveriam criar mais condies para que os indivduos solucionassem proble-
mas motores, aos invs de j apresentarem uma proposta motora estereoti-
pada que seja reproduzida por ele. Essa idia resgata a oposio entre os
conceitos de ao e movimento14. Enquanto os movimentos corresponde-
riam a formas ou meios especficos de realizao da tarefa motora, as aes
caracterizar-se-iam pelos fins ou intenes da tarefa motora. Como exem-
plo, teramos no andar uma forma especfica de movimento, ao passo que,
como ao poderia ser destacada a locomoo. Assim, seria esperado que os
diferentes profissionais que realizam trabalhos de interveno sobre indiv-

439
Atividade Fsica Adaptada na Paralisia Cerebral Captulo 26

duos com paralisia cerebral almejassem mais aes do que movimentos es-
tereotipados15.
Essa viso de complexidade nos remete a pensar no processo de
interveno sobre pessoas com paralisia cerebral relativizado em trs nveis
distintos: (a) interveno orientada tarefa; (b) interveno orientada ao
processo e (c) interveno orientada funo.
Mais especificamente os dois primeiros nveis correspondem a propo-
sies de Gimenez & Gomes (2010)16.

(a) interveno orientada tarefa: ocorre quando o objetivo do pro-


grama de interveno ou atividade est voltado para o aprimora-
mento das habilidades motoras do aluno ou grupo. Assim, poder-
se-ia dizer que este tipo de interveno quando o profissional
apresenta como foco a realizao da tarefa motora do aluno, rea-
lizada de forma pontual ou especfica. Por exemplo, quando se
pretende que um aprimoramento de habilidades motoras como
andar, correr e saltar, configura-se o que pode ser denominado
por interveno orientada tarefa.

(b) Interveno orientada ao processo: ocorre quando o objetivo do


programa de interveno ou atividade est voltado para o apri-
moramento de capacidades fsicas ou motoras do aluno o grupo.
Neste caso o foco no estaria especificamente na habilidade a ser
aprendida, mas nos mecanismos subjacentes ou que proporcio-
nam suporte sua execuo. Por exemplo, tomando como base a
habilidade motora de andar, esse tipo de interveno ocorreria
por meio da estimulao ou aprimoramento das capacidades do
equilbrio, coordenao, fora, etc.

(c) Interveno orientada funo: ocorre quando o objetivo do pro-


grama de interveno ou atividade est voltado prioritariamente
para o aprimoramento das funes motoras do aluno ou grupo,
independentemente do meio ou movimento realizado por ele.
Assim, ao invs de se almejar o aprimoramento da habilidade
motora especfica de andar, pauta-se por uma viso geral de lo-
comoo. Neste tipo de interveno o foco est nas aes moto-
ras do indivduo e no especificamente nos seus movimentos.
Pensando na funo locomoo, seria possvel que o sujeito rea-
lizasse essa ao por meio do andar, do rastejar, do correr, do
saltar, etc.

Fundamentalmente, um olhar para esses diferentes nveis de inter-


veno amplia o espectro de possibilidades de atuao profissional da edu-
cao fsica, bem como, cria maiores possibilidades de relao com outras
reas no atendimento do indivduo com paralisia cerebral.
Aliada a esta discusso, cabe destacar as concepes de corpo, e as
possveis relaes do indivduo com o seu meio social e cultural. A descoberta
dos encontros do corpo relacionalmente s demais esferas sociais e vitais
entre os seres humanos podem ser considerados processos de auto-organiza-
o, desde planos que consideram a biofsica at a mais complexa compreen-

440
Captulo 26 Atividade Fsica Adaptada na Paralisia Cerebral

so as esferas societais17. Os indicadores que podero apontar o desenvolvi-


mento, nem sempre sero expressos por uma linguagem formal, padro e
sistemticas, mas sim pelo movimento, pela ao e seus significados.
Meneghetti18, por exemplo, argumenta que a (re)significao de cor-
po, compreende a individualidade corporal como um todo e que em sua
constituio de integralidade revela o quanto nos apresentamos inteiros s
propostas de assumir, respeitar, e aceitar as possibilidades as que nos so
apresentadas.
interessante ento observar a importncia que uma nova concepo
de corpo apresentada na dinmica do entendimento das necessidades de
movimento que todo ser humano possui em relao ao mundo. Estes movi-
mentos tornam-se independentes das funes motoras, pois buscam exata-
mente ir na contramo das concepes formais de execuo, de tarefa, de
resultados e/ou performance obtida. Porm, em nenhum momento deve-se
desprezar a integralidade revelada por suas aes e as possibilidades assu-
midas durante sua prtica. Nesta perspectiva, todo movimento sempre esta-
r provido de algumas intenes e assim o programa de atividade fsica para
pessoas com paralisia cerebral deve compreender quais os significados de
cada ao corporal, para compreender o ser em movimento e suas potencia-
lidades.
Trabalhar evidenciando potencialidades no sinnimo de aproveitar
os movimentos que sobraram, e sim movimentos remanescentes. A partir
desta viso, toda ao motora replicar em via dupla de significados: A tica
de quem planeja e a tica de quem as executa.
Num sentido mais amplo essa viso de complexidade, impe restri-
es na forma de pensar e se discutir a atividade fsica para as pessoas com
paralisia cerebral. Ela tambm pressupe uma srie de consideraes para a
sua prtica, observando sempre as caractersticas dos grupos de pratican-
tes, os motivos pelas quais as pessoas procuram a atividade, s especificida-
des e caractersticas de cada Indivduo19 podendo ser os interesses de ordem
teraputica/ortopdica, esttica ou motivacional. Um tanto mais interessan-
te seria passar a discutir a atividade fsica como possibilidades para todas as
pessoas em uma perspectiva mais inclusiva20.
Isso no seria possvel se no considerar uma sociedade em que des-
cobertas decorrentes do avano da cincia, principalmente as que se relacio-
nam com a sade, tm resultados em favor de uma prtica de atividade
fsica profiltica e/ou na discusso de hbitos que possam influenciar na
sade e bem estar do ser humano.
Essa observao aponta, inexoravelmente, para a necessidade de se
compreender o ser humano como indivduo nico, dentro de uma multiplici-
dade e diversidade humana21-25. Diante desta premissa, caberia no apenas
entend-lo do ponto de vista etiolgico, cujo pressuposto o de que o en-
tendimento da leso ou transtorno j facilitaria o desenvolvimento das ativi-
dades, mas sim, compreender, a priori, o ser humano para ento perceber e
relacion-lo com a influncia da atividade fsica em suas necessidades deter-
minadas biologicamente.
Esta viso mpar pautada na complexidade do comportamento huma-
no converge, inevitavelmente, para a organizao de equipes multidiscipli-
nares na interveno junto a pessoas com deficincia. A negao do ponto
de vista exclusivo de um nico profissional implica numa configurao multi-
profissional de trabalho2

441
Atividade Fsica Adaptada na Paralisia Cerebral Captulo 26

Influenciados pela mdia que desperta os interesses de vida saudvel,


vida funcional e social26 possvel apontar a importncia dos trabalhos exis-
tentes e da necessidade do estreitamento das equipes multidisciplinares que
desenvolvem seus projetos e programas associando atividades que contem-
plem essa demanda27.
Desse modo, vale destacar que os programas de atividade fsica orien-
tados a indivduos com paralisia cerebral levem em considerao fatores
como a prtica da atividade fsica em diferentes contextos e a associao
entre a pesquisa bsica e a pesquisa aplicada.
Reconhecidamente, os programas de atividade fsica adaptada ainda
sofrem influncias de variveis exploratrias e especificas como a oferta de
instituies ou ONGs, e o nmero ou classe funcional que o praticante ou
pretendente a esta prtica se adapte. Vale considerar que o acesso a este
tipo de prtica ainda considerado restrito, levando em considerao o nu-
mero de pessoas com paralisia cerebral em nosso pas e o numero de adep-
tos a atividade fsica e/ou desportiva.
possvel destacar alguns exemplos e propostas para a prtica j
consolidada de novas possibilidades ou de vivncias para esta populao,
quais sejam: a natao, o polybat, a bocha, o futebol, o atletismo, a recrea-
o, a dana, o halterofilismo, tnis de mesa28.

Natao
Muito se discute sobre as atividades fsicas que envolvem o meio li-
quido como parte do processo teraputico29, social, recreativo e funcional
para pessoas com deficincia.
A gua se manifesta como ambiente facilitador do processo adaptativo,
envolvendo vrias possibilidades de deslocamento e resoluo de problemas
que podem ser apresentados durante uma sesso de atividade fsica. Esse
fato coincide com um relaxamento natural em atividades no meio lquido,
proporcionando maior mobilidade articular, estresse biomecnico menor e
resistncia geradora de estabilidade para determinados movimentos promo-
vidos pela gua30,31.
As atividades adaptadas realizadas no meio liquido podem ser aplica-
das de forma individualizada (observando as especificidades, a proposta
pedaggica, o desenvolvimento das capacidades fsicas e motoras, bem como,
a possibilidade de realizao de exerccios coordenativos) e de forma coleti-
va (enfocando trabalhos com desafios em grupos, recreao, influncias das
restries aplicadas a tarefa e possibilidades motoras coletivas).
So inmeros os benefcios que esta atividade pode propiciar, poden-
do apontar alguns como: aumento da capacidade cardiorrespiratria, melho-
ra do desenvolvimento da coordenao motora grossa, melhora nos papeis
sociais nos relacionamentos e facilitao para o processo da autonomia32.

Futebol
Mais conhecido entre pessoas com paralisia cerebral como futebol de
sete, esta modalidade desportiva apresenta-se como uma possibilidade
motora de interveno em programas que buscam a integrao de seus par-
ticipantes em ambientes coletivos e que visam grande trabalho de resistn-
cia muscular e atividades sociais.
Apesar destes benefcios, estudos tm apontado para uma preocupa-
o com riscos de leses em articulaes (principalmente no joelho) que

442
Captulo 26 Atividade Fsica Adaptada na Paralisia Cerebral

devem ser levadas em considerao pelo estado sedentrio que alguns pra-
ticantes apresentam, relacionados principalmente com a intensidade da ati-
vidade33.
O formato esportivo da modalidade permite apenas que pessoas com
o menor comprometimento proveniente da paralisia cerebral participem do
esporte e apenas um jogador de classe mais afetado tome parte. Outro
ponto interessante a se relatar, que quando se observa apenas aspectos
isolados de determinadas tarefas, deficincias ou modalidades, restringe-se
as possibilidades de adeptos modalidade. Ex: Neste formato, as popula-
es cadeirantes no poderiam participar da prtica.
Assim, a opo de permitir a pratica por um maior nmero de pessoas
nos remete a pensar em propostas mais educativas que envolvam o futebol
e a pessoa com paralisia cerebral. Escolas, clubes, academias e ONGs podem
reestruturar seus objetivos tendo em vista a busca da melhora de seus pra-
ticantes durante as prprias sesses. Essas atividades devem transcender
os limites tcnicos da observao e do movimento passando a ser significa-
tiva para as pessoas que as praticam34.

Bocha
Considerado um esporte em significativo crescimento para prati-
cantes com paralisia cerebral, essa modalidade pode ser praticada indivi-
dualmente, em duplas ou em equipes. Os materiais so compostos por
seis bolas azuis, seis bolas vermelhas e uma bola branca, em uma quadra
especialmente marcada de superfcie plana e lisa. Seu objetivo principal
aproximar o maior nmero de bolas na bola alvo. Esta prtica corporal
pode ser vista como uma proposta desportiva e competitiva, teraputica
ou mesmo como atividade de lazer. Esta modalidade requer planejamento
dos participantes, soluo de problemas, estratgias e movimentos que
so adaptados (adequados) de acordo com as possibilidades de partio
do competidor. A facilidade de adaptao de recursos tecnolgicos e ma-
teriais simples como rampas, calhas ou capacetes com ponteiras tm faci-
litado a participao de pessoas com paralisia cerebral mais severa28. Esta
possibilidade permite um debate em torno do trabalho interventivo no
que tange s habilidades motoras bsicas (locomoo, estabilizao e
manipulao). As inmeras possibilidades de arremessar a bola, deslocar
as cadeiras faz com que os praticantes estejam o tempo todo diante de
solues motoras que transcendam as esferas do jogo formal propria-
mente dito35. Fundamentalmente esta representa uma modalidade frtil
para o desenvolvimento da capacidade motora do controle de fora, es-
sencial a qualquer ser humano, e principalmente aos indivduos com para-
lisia cerebral.
Outro fator importante para o uso da bocha em programas de inter-
veno o material utilizado. O jogo de bolas de bocha de material impor-
tado e de difcil aquisio, porm, recursos alternativos viabilizam esta pra-
tica com bolas confeccionadas com meia ou outros materiais que necessitem
que qualquer enchimento. Vale ressaltar que a disposio e a criatividade
tambm faz-se necessrio neste processo.

Polybat
Ainda que na modalidade da Bocha, seja possvel incluir um nmero
considervel de pessoas, o polybat nasceu da necessidade de possibilitar

443
Atividade Fsica Adaptada na Paralisia Cerebral Captulo 26

que pessoas que ainda no possuem o perfil motor para a pratica da bocha
e que tambm no conseguiriam jogar tnis de mesa convencional pudes-
sem usufruir da prtica de uma modalidade esportiva. Trata-se de uma
atividade de rebater e que qualquer pessoa que consiga segurar uma ra-
quete e movimentar membros superiores estar apta a realizar36. A mesa
adaptada para que a bola de jogo no saia desta mesa.
So apontados vrios benefcios aos praticantes desta modalidade
que variam desde melhora do controle postural em p e em cadeira de ro-
das; at uma melhora no alcance das laterais da mesa; melhora do controle
de membros superiores; melhora do controle de fora, controle motor fino,
concentrao entre outros37-40.
Apesar de ser uma atividade relativamente recente no Brasil, deve-se
considerar que tanto como meio esportivo, como na condio de lazer devem
ser estimulados como novas possibilidades de execuo de movimentos.

Dana
No raro observar-se que aps a contemporaneidade, pessoas com
deficincia participam de aulas, ensaios, apresentaes e, por muitas ve-
zes, de processos teraputicos que envolvem a dana. O pressuposto de
que preciso ser habilidoso ou possuir afinidades com a arte no se sus-
tenta mais e as possibilidades para pessoas com deficincia em prol da
prtica dessa modalidade tornaram-se maiores. Porm, em se tratando de
pessoas com paralisia cerebral, invariavelmente, prevalece um quadro no
qual a dana muito mais teraputica do que prtica corporal adaptada.
A dana para pessoas com deficincia deixou de ser considerada ape-
nas por uma questo esttica ou movimento tcnico, mas ela se consolida
como uma linguagem apropriada e praticada pelas inmeras possibilidades
corporais41. Desse modo, faz-se necessrio a observao da dana como lin-
guagem no verbal, como possibilidade educacional e de melhor compreen-
so para os relacionamentos interpessoais42.
As experincias motoras aliadas liberdade de expressar-se, criativi-
dade, de diferentes possibilidades de atingir o mesmo objetivo sem ao me-
nos ter uma cobrana tcnica de um movimento estereotipado, tem feito da
dana um estimulo importante aos indivduos com paralisia cerebral. Em
linhas gerais essa modalidade pode proporcionar aumento da conscincia
corporal e da comunicao com o mundo41.
De fato, as potencialidades motoras ficam evidentes quando podemos nos
movimentar. Pessoas com paralisia cerebral que utilizam cadeira de rodas podem
participar de programas de dana utilizando princpios da Dana em Cadeira de
Rodas. Esta modalidade, por sua vez, nasce com o pressuposto da integrao
entre pessoas por meio da dana, podendo ser competitiva ou artstica43, 44.
A melhora na coordenao motora, socializao, ritmo, percepo
sensorial e de uma srie de atividades da vida diria so perceptveis em
pessoas que so submetidas a este tipo de programa45.

CONSIDERAES FINAIS

O presente captulo teve o intuito de destacar a necessidade de se


adotar uma viso sobre a interveno nas pessoas com paralisia cerebral

444
Captulo 26 Atividade Fsica Adaptada na Paralisia Cerebral

sintonizada com a viso de complexidade. Esta concepo implica necessa-


riamente num olhar sobre a totalidade deste indivduo, destacando as in-
meras estratgias motoras que o indivduo apresenta na busca de assegu-
rar o processo de interao com o ambiente. Vale destacar que esta viso
tambm pode contribuir consideravelmente para o estabelecimento de uma
relao diferente entre os membros de uma equipe de interveno multi-
disciplinar.

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Captulo 26 Atividade Fsica Adaptada na Paralisia Cerebral

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447
CAPTULO 27

ATUAO DA TERAPIA OCUPACIONAL NA PARALISIA CEREBRAL

Renata Cristina Bertolozzi Varela, Barbara Martins

Apresentar a clnica da Terapia Ocupacional (TO) na Paralisia Cerebral


(PC) discorrer sobre um tema amplo, que pode ser analisado com base em
diferentes concepes que caracterizam os mtodos e modelos de atuao
da profisso e as prticas nos diversos contextos institucionais em que os
profissionais esto inseridos. Este captulo foi construdo, portanto, utilizan-
do-se como eixo central o instrumento atividades, baseando-se em pesquisa
bibliogrfica - principalmente de terapeutas ocupacionais brasileiros - bem
como na formao e experincia clnica das autoras.

1. A TERAPIA OCUPACIONAL E SEU INSTRUMENTO:


AS ATIVIDADES

A TO, no mbito das intervenes multidisciplinares, uma profisso


que rene tecnologias direcionadas para a emancipao e autonomia de pes-
soas que - em funo de problemticas fsicas, sensoriais, mentais, psicol-
gicas e/ou sociais - apresentam dificuldades na insero e participao na
vida social. Estrutura-se como um campo de conhecimento e de interveno
em sade, educao e na esfera social, tendo as atividades como elemento
centralizador e orientador na construo complexa e contextualizada do pro-
cesso teraputico1.
Em relao s atividades, analisando algumas idias precursoras da
profisso, possvel considerar que foram utilizadas como recurso de cuida-
do e assistncia a pessoas doentes, em diferentes momentos da histria,
como na antiguidade e no perodo greco-romano2. Em meados do sculo
XIX e incio do XX, com o surgimento da medicina hospitalar e a valorizao
do saber mdico, referncias histricas validam o uso teraputico das ativi-
dades as ocupaes como tcnica desenvolvida para o tratamento de
pacientes institucionalizados2,3.

449
Atuao da Terapia Ocupacional na Paralisia Cerebral Captulo 27

A fundao da TO como categoria profissional da rea da sade ocor-


reu nos Estados Unidos, na dcada de 1920, devido ao aumento dos
traumatizados de guerra. No Brasil, a profisso se constitui na dcada de
1960, sob a influncia do Movimento Internacional de Reabilitao, em um
perodo que se caracterizou pela importncia do reconhecimento cientfico
nas vrias prticas de sade e pela crescente especializao no campo da
cincia. Por esta razo, as prticas profissionais surgiram divididas por reas
de atuao disfuno mental ou fsica sendo que nesta, os terapeutas
tornaram-se especialistas no tratamento de certas leses, utilizando exerc-
cios fsicos como atividades, e precisavam estar habilitados para lidar com
adaptaes, prteses e outros recursos que readaptassem os indivduos s
atividades de vida diria4.
Em contrapartida a este modelo de prtica na rea das disfunes
fsicas, comeam a surgir, na dcada de 1980, questionamentos sobre o uso
das atividades, que muitas vezes eram reduzidas a exerccios repetitivos e
no correspondiam s necessidades cotidianas dos pacientes. Este perodo
foi caracterizado por um forte movimento de questionamento crtico, na rea
da sade, do papel dos tcnicos nas instituies e pela organizao das pes-
soas com deficincia que reivindicavam por direitos e oportunidades4.
A partir do debate dessas idias, novos conceitos e propostas come-
am a ser construdos na assistncia em TO, enfocando no somente o corpo
deficiente e as funes comprometidas, mas tambm a vida cotidiana,
dimensionada por aspectos afetivos, relacionais, materiais, habitacionais,
produtivos e culturais4.
Nas prticas referenciadas no Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica
que tem as atividades definidas como instrumento e a vida cotidiana como
ncleo central na orientao para sua clnica, um diagnstico situacional
deve ser realizado para serem detectadas as necessidades e os desejos dos
sujeitos atendidos para direcionar o tratamento. Esse diagnstico feito com
base na observao do terapeuta sobre como, por que e quando o sujeito
realiza atividades, como ele se refere a si prprio, aos outros e ao que ele
produz, a histria de vida que ele relata e tambm aquela coletada atravs
do contato feito com outras pessoas que com ele se relacionam, como os
familiares, os amigos e outros profissionais; tudo isso feito com a inteno
de descrever e analisar suas condies fsicas, sociais e emocionais2,5.
Com base no diagnstico situacional, o terapeuta ocupacional utiliza
as atividades como instrumento para criar novos significados nas aes e
relaes vividas no cotidiano6. Neste mtodo, as atividades so definidas
como o terceiro termo de uma relao que o terapeuta estabelece com o
sujeito que necessita de TO, e por isso precisam ser sempre consideradas no
plural, uma vez que uma atividade especfica, como pintar, brincar ou fazer
um lanche, pode desencadear inmeras outras atividades de ensino, coope-
rao, observao, informao e dilogo2,5 que ocorrem na dinmica da rela-
o entre o paciente, o terapeuta e as atividades.

2. AS ATIVIDADES E A ESPECIFICIDADE DA PARALISIA CEREBRAL

Para apresentar a atuao da TO na PC, importante considerar que


a caracterizao de um sujeito como alvo de uma interveno em TO no
somente o seu diagnstico e a problemtica de excluso social, mas sim a

450
Captulo 27 Atuao da Terapia Ocupacional na Paralisia Cerebral

influncia desta condio no seu dia a dia, de maneira que o indivduo vivencia
uma excluso que pessoal, antes de ser social2. A proposio de uma
interveno que valorize a sade mental do sujeito atendido e que tenha a
vida cotidiana como objeto e a incluso social como objetivo, configura uma
prtica a ser realizada em todas as reas de atuao, independente da espe-
cificidade de uma condio de sade.
Tomando como exemplo uma criana de sete anos com PC, pergunta-
se: Quais as atividades tpicas desta faixa etria em determinado contexto
scio-cultural? Em geral, espera-se que esta criana brinque sozinha e em
grupos, frequente a escola e tenha independncia para realizar as atividades
de vida diria. O conhecimento destas realidades faz com que o terapeuta
tenha dados para direcionar sua interveno e perguntar: E a criana com PC,
o que ela faz? As atividades do seu cotidiano so semelhantes s das crianas
de sua faixa etria no contexto em que est inserida? Se no, por qu? O que
a impede de realizar? Quais recursos poderiam lhe auxiliar?
A resposta a estes questionamentos depender, entre outros elemen-
tos, de uma formao profissional que contemple o conhecimento de sinto-
mas e caractersticas especficas da PC e a avaliao de componentes de
desempenho7, como as habilidades cognitivas, sensoriais, perceptivas, mo-
toras, prxicas, emocionais e sociais relacionadas s atividades em questo.
Alm disso, incluem-se os procedimentos que possam promover os cuida-
dos que esta condio de sade demanda, favorecer o aprendizado de habi-
lidades e o desempenho nas atividades, como as tcnicas propostas pelo
Mtodo Neuroevolutivo Bobath, pela Integrao Sensorial, por Brunnstrom,
Bezirs e as teorias sobre o desenvolvimento cognitivo8.
Blanche (2000)9 identifica que a PC pode ter como conseqncia difi-
culdades inerentes ao prprio diagnstico ou estabelecidas pela relao com
o ambiente. No que diz respeito ao diagnstico, o sujeito com PC pode apre-
sentar restries em relao:
a) ao movimento, que lhe impede, entre outros elementos, de desen-
volver sua coordenao visual e motora, acessar ou explorar ativamente o
ambiente, expressar sua espontaneidade e motivao na realizao de ativi-
dades;
b) ao processamento sensorial, que interferem, por exemplo, na mo-
dulao dos estmulos sensoriais, na manuteno da ateno, na escolha dos
diferentes materiais e atividades;
c) s capacidades cognitivas, que podem determinar a maneira como
o sujeito interpreta os estmulos do ambiente e estabelece relaes.
Em relao ao ambiente, o sujeito pode vivenciar restries fsicas -
como a falta de materiais adaptados, que favoream sua participao nas
atividades e as barreiras arquitetnicas, que dificultam sua circulao pelas
ruas e edificaes pblicas - e sociais - como a dificuldade nas relaes
interpessoais, em funo de concepes e valores construdos acerca da
deficincia, que podem resultar em superproteo ou preconceito, configu-
rando as barreiras atitudinais.
Os fatores inerentes ao diagnstico, somados aos ambientais, contri-
buem para que o sujeito com PC vivencie uma condio de dependncia e
falta de autonomia e, consequentemente, apresente dificuldades na estrutu-
rao de uma vida cotidiana composta por atividades pertinentes sua faixa
etria e ao seu contexto de vida. Dessa forma, a identificao destes fatores
se torna fundamental para a construo do projeto teraputico.

451
Atuao da Terapia Ocupacional na Paralisia Cerebral Captulo 27

Neste processo de investigao do desempenho do paciente nas ativi-


dades e da escolha do repertrio tcnico a ser utilizado, quando o contexto
institucional ou familiar demanda a adoo de medidas de evoluo, diver-
sos instrumentos de avaliao, padronizados ou no-padronizados, so utili-
zados na TO, sendo que necessrio haver uma congruncia entre o que
motivou a procura por este profissional, os mtodos utilizados para coleta de
dados, a interveno propriamente dita e os resultados alcanados10.

3. O USO DAS ATIVIDADES NA ATUAO DA TERAPIA OCUPACIONAL


NA PARALISIA CEREBRAL: UMA ILUSTRAO

Com base nas referncias tericas anteriormente apresentadas, a ilus-


trao da prtica ser abordada a partir da explorao de recortes de um
caso fictcio, elaborado com base em diferentes situaes vividas pelas auto-
ras, considerando como o raciocnio clnico da TO em relao ao uso das
atividades foi sendo construdo durante o processo e enfatizando, em qua-
dros conceituais, alguns temas consagrados na literatura da profisso.

Mrcia foi encaminhada para a TO quando tinha 8 anos, por indicao


de sua fisioterapeuta, que identificava a necessidade de desenvolver estra-
tgias para melhorar seu desempenho em atividades cotidianas. No primeiro
encontro com a terapeuta ocupacional, veio com seus pais e demonstrou ser
uma menina curiosa e comunicativa, participando da conversa realizada so-
bre suas atividades e os motivos do encaminhamento e fazendo perguntas
sobre o que observava na sala da terapeuta.
Frequentava uma escola regular particular prxima sua residncia no
perodo da manh e estava cursando o 2 ano do Ensino Fundamental. No
perodo da tarde, sua rotina era organizada em funo das terapias e, em casa,
costumava ficar no sof da sala assistindo televiso ou sentada em sua cadeira
de rodas ouvindo msica e conversando com sua me, enquanto esta fazia os
servios domsticos. Ela era filha nica e aos finais de semana, geralmente saa
para passear com a famlia, na igreja, no shopping ou na casa de parentes.
As primeiras atividades realizadas em terapia partiram do seu reper-
trio de interesses, contemplando msica e jogos usando os personagens de
seu programa favorito. Desta maneira, Mrcia foi gradualmente se envolven-
do com a proposio da terapeuta, de se encontrar para fazer atividades,
trazendo idias e sugestes do que gostaria de brincar (Quadro 1).

Quadro 1 O Brincar na Terapia Ocupacional

Brincar no se refere somente s brincadeiras tradicionais e ao uso de


jogos e brinquedos, mas tambm composio de espao e tempo na
qual acontecem atividades que possibilitam o sujeito estabelecer, de ma-
neira criativa, o contato com a sua realidade interna e externa11. Para
Takatori (2005)11, o brincar propicia o contato com a singularidade da
criana, com aquilo que ela , incluindo suas limitaes, e isso essencial
para direcionar as aes de um processo teraputico preocupado em aten-
der suas necessidades. O brincar vem sendo utilizado pelos terapeutas
ocupacionais baseando-se em concepes filosficas diferentes11. O brin-
car pode ser um meio utilizado para favorecer a interao da criana na
terapia, desenvolver funes sensoriais, motoras ou cognitivas adquirin-

452
Captulo 27 Atuao da Terapia Ocupacional na Paralisia Cerebral

do habilidades e competncias necessrias para uma vida produtiva no


futuro. Sob outra perspectiva, o brincar, ao ser considerado como uma
atividade essencial na infncia, e associado qualidade de vida, no
somente um recurso teraputico, mas tambm um objetivo a ser alcana-
do, uma maneira de abordar a criana em sua globalidade. Segundo Blanche
(2000)9, ao utilizar o brincar como uma recreao com um fim em si
mesmo, o terapeuta ocupacional deve observar e favorecer algumas ca-
ractersticas inerentes atividade ldica, como a espontaneidade, a moti-
vao intrnseca, a diverso, a suspenso da realidade, o senso de con-
trole sobre o ambiente. O terapeuta precisa estar atento escolha dos
materiais utilizados, adequao do ambiente fsico e mediao da
interao com outras crianas. Alm disso, o estmulo recreao fora do
ambiente teraputico, tambm precisa ser contemplado, a partir, por exem-
plo, de orientaes realizadas com os familiares, cuidadores e parceiros
de brincadeira9.

Mrcia demonstrou gostar muito de brincar de bonecas, represen-


tando situaes da vida cotidiana, assumindo o papel de me que cuida da
filha, fazendo comidinha, dando banho, trocando a roupa. As facilitaes
proporcionadas pela terapeuta, para manter a postura e manusear os brin-
quedos, lhe permitiam explorar ao mximo o prazer que sentia durante as
brincadeiras.
Em decorrncia de uma anxia durante o parto, Mrcia apresentou
atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, caracterizando um quadro
de PC do tipo diparesia esptica, com maior comprometimento dos mem-
bros inferiores 12. A partir da observao de como participava das brinca-
deiras, principalmente quando eram realizadas fora de sua cadeira de
rodas, no cho ou no mobilirio existente na sala da terapeuta, foi poss-
vel constatar que ela apresentava um controle de tronco deficitrio e
mantinha-se na posio sentada atravs de leve extenso cervical, fixa-
o de cintura escapular e aumento de tnus flexor em membros superio-
res. As tcnicas de alongamento e relaxamento muscular, somadas ade-
quao do posicionamento para brincar de forma a garantir apoio e
estabilidade no tronco com maior liberao dos membros superiores para
manipular objetos e brinquedos, passaram a ser inseridas nas atividades
sempre que necessrio. Algumas destas tcnicas foram ensinadas aos
cuidadores para favorecer o brincar em outros ambientes, bem como a
sugesto de aquisio de novos brinquedos.
Mrcia apresentava dificuldade em coordenar a viso e o movimento,
se orientar no espao e focar visualmente alguns objetos e imagens. Com
base nestas observaes, a terapeuta realizou uma reunio com a oftalmolo-
gista que lhe acompanhava, para discutir as adaptaes que eram necess-
rias em seus materiais. A compreenso de que ela tinha uma baixa viso
cortical direcionou a escolha das caractersticas das imagens e objetos que
deveriam ser-lhe oferecidos.
Quando completou 10 anos de idade, as dificuldades no processo de
leitura e escrita eram identificadas por Mrcia, sua famlia e sua professora
como principais entraves no processo de incluso escolar (Quadro 2). Por-
tanto, aps experimentao de diferentes materiais e estratgias em tera-
pia, foi realizada orientao para a professora em relao aos materiais pe-
daggicos a serem utilizados (Figura 1).

453
Atuao da Terapia Ocupacional na Paralisia Cerebral Captulo 27

Figura 1: Adaptaes do material pedaggico

Mrcia tinha dificuldade de reco-


nhecer figuras com muitos detalhes
e fontes de letra com tamanhos re-
duzidos. A professora foi orienta-
da a imprimir as lies utilizando
fonte de texto maior e selecionar
figuras coloridas e com poucos detalhes.
Para substituir a escrita manual, foi indicada a confeco de uma caixa
que continha quantidades repetidas de todas as letras do alfabeto, im-
pressas em fonte ampliada, e organizadas em ordem alfabtica. Desta
forma, ela podia formar palavras, escolhendo as letras na caixa e colando
no papel.

Quadro 2 A Terapia Ocupacional e os processos de Incluso Escolar

Dados do censo escolar (2006)13 apontam para um nmero crescente de


matricula de alunos com deficincia nas escolas regulares, respaldando-se
nas prerrogativas da atual Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional
14
. Os terapeutas ocupacionais tm sido chamados a compor as equipes que
prestam assessoria ao processo de incluso escolar desses alunos, valori-
zando uma ao que auxilie na construo do movimento de incluso, em
que a escola deve estar apta a receber todos os alunos, em oposio
perspectiva de integrao, em que o aluno precisa ser preparado para ser
inserido15. A partir dessa compreenso, para Rocha et al (2003)15 o traba-
lho do terapeuta ocupacional consiste em desenvolver estratgias de supe-
rao das dificuldades explicitas - modificando o ambiente e eliminando
barreiras arquitetnicas, capacitando educadores, adaptando equipamen-
tos, mobilirios e material pedaggico - e implcitas incentivando e pro-
porcionando o dilogo entre todos os atores envolvidos neste processo
(equipe escolar, familiares, comunidade) revelando, debatendo e
ressignificando os sentimentos e preconceitos relacionados a deficincia.

A partir da adaptao dos materiais pedaggicos, Mrcia passou a


direcionar, gradualmente, maior ateno s figuras, letras e objetos, de-
monstrar interesse pelo aprendizado da leitura e escrita e maior satisfao
ao realizar suas tarefas escolares. Com base nestas conquistas, a terapeuta
iniciou a adaptao de um teclado para que ela pudesse realizar o treino da
escrita de palavras, utilizando o computador como recurso alternativo es-
crita manual.
No contexto teraputico, o teclado era usado em diferentes ativida-
des como escrever histrias, fazer convite de aniversrio e cartes para a
famlia, utilizar jogos da internet. A terapeuta realizou, ainda, orientao
professora sobre como utiliz-lo em sala de aula, adaptando tambm o
mobilirio escolar (Figura 2). As adaptaes dos materiais, do computa-
dor e do mobilirio compem a prtica da TO na rea de Tecnologia Assistiva
(Quadro 3).

454
Captulo 27 Atuao da Terapia Ocupacional na Paralisia Cerebral

Figura 2: Adaptaes para uso do computador

Para favorecer a visualizao, este teclado foi escolhido por apresentar


letras ampliadas e coloridas, que auxiliam na ateno visual. As letras
dispostas em ordem alfabtica facilitam a memoriza-
o da posio das teclas e orientam a viso. A utiliza-
o da mesa com recorte em U favoreceu o encaixe
da cadeira de rodas e apoio do antebrao, oferecendo
referncia ttil e proprioceptiva, que lhe auxiliavam na
estabilidade do tronco, na organizao espacial e no
desempenho da funo de digitao.A aproximao do
teclado usando um plano inclinado tambm favoreceu
a distncia necessria ao campo visual de Mrcia.

Quadro 3 - Tecnologia Assistiva e Terapia Ocupacional

De acordo com a Coordenadoria Nacional para Integrao da Pessoa Por-


tadora de Deficincia (2007)16, Tecnologia Assistiva uma rea do conhe-
cimento de caracterstica interdisciplinar, que engloba produtos, metodo-
logias, estratgias, prticas e servios que objetivam promover a
funcionalidade relacionada atividade e participao de pessoas com de-
ficincia, incapacidades ou mobilidade reduzida, visando sua independn-
cia, autonomia, qualidade de vida e incluso social. Os auxlios para a vida
diria e prtica, os recursos de comunicao suplementar e alternativa e
de acessibilidade ao computador, os sistemas de controle de ambiente, os
projetos arquitetnicos para acessibilidade, os dispositivos para adequa-
o postural e mobilidade, os auxlios para cegos, pessoas com viso
subnormal, pessoas com surdez ou dficit auditivo, as adaptaes em
veculos, as rteses e as prteses so categorias da Tecnologia Assistiva
17
, considerando a integrao dos equipamentos nos diferentes ambien-
tes, como a casa, a escola e a comunidade. As prticas com Tecnologia
Assistiva envolvem profissionais de diferentes reas, como educadores,
engenheiros, arquitetos, designers, terapeutas ocupacionais,
fonoaudilogos, fisioterapeutas, assistentes sociais e psiclogos17. Pelosi
(2008)18 aponta o estreito relacionamento entre TO e tecnologia desde o
surgimento da profisso, quando os terapeutas utilizavam recursos
artesanais e adaptaes simples para auxiliar a incluso dos indivduos na
sociedade. Mello (1997)19 atribui ao terapeuta ocupacional um papel im-
portante nas equipes que atuam com Tecnologia Assitiva, em especial na
prescrio de equipamentos e adaptaes, com base na anlise da ativi-
dade a ser realizada, na avaliao do ambiente e das caractersticas fsi-
cas e funcionais do usurio. Varela (2010)20, ao fazer consideraes sobre
a prtica do terapeuta ocupacional em Tecnologia Assistiva, aponta a ne-
cessidade de enfocar no somente os componentes de desempenho e
funcionalidade na esfera do indivduo, mas tambm os fatores subjetivos
que envolvem a relao do indivduo com o recurso, incluindo a articula-
o com os contextos poltico, econmico, urbano, educacional e de sa-
de. Alm disso, prope que a indicao dos recursos seja feita sempre
em parceria com o usurio e sua famlia, abrindo espao para implementar
solues que sejam concebidas conforme os modos de agir j em funcio-
namento na vida cotidiana, garantindo sua continuidade e resgatando as
prticas, a criatividade e a experincia de todos os envolvidos.

455
Atuao da Terapia Ocupacional na Paralisia Cerebral Captulo 27

Com a resoluo de muitas questes referentes incluso de Mrcia


na escola, novos elementos passaram a ser priorizados no projeto terapu-
tico, pois ela j estava com 12 anos e suas relaes mais significativas eram
restritas aos adultos que cuidavam dela, em casa e na escola. Nesta fase,
Mrcia passou a referir que no queria receber a visita dos colegas de classe
em sua casa, e contava que ficava sozinha durante o recreio, alm de no
aceitar participar dos eventos sociais, como ir ao cinema e aos aniversrios.
A necessidade de observar como ela interagia com as pessoas e de
favorecer o seu relacionamento interpessoal, levou a terapeuta a convid-la
a tambm participar de um grupo de atividades (Quadro 4), composto por
outras pessoas de sua faixa-etria, com e sem deficincia. As atividades
realizadas pelo grupo incluam sadas externas, fazer compras de materiais
de artesanato, visitar a casa dos colegas do grupo, ir ao shopping e a expo-
sies artsticas (Figura 3), entre outros.

Figura 3: Atividades em grupos

Nos primeiros encontros com o grupo, Mr-


cia quase no se dirigia aos participantes,
conversando principalmente com as
terapeutas sobre assuntos particulares. As
terapeutas lhe auxiliavam a direcionar a aten-
o ao que o outro estava dizendo e aos
assuntos que eram suscitados pelo grupo du-
rante a realizao de atividades. Com o pas-
sar do tempo, Mrcia passou a demonstrar
satisfao ao se identificar com as outras
pessoas, perceber que alguns de seus interesses eram semelhantes, como
gostar da mesma banda de msica, assim como algumas dificuldades en-
frentadas no dia a dia, como sentir que algumas colegas da escola no
gostavam de ficar ao seu lado e frustrar-se por no conseguir realizar algu-
mas atividades que estes realizavam. A proposta de que cada participante
ensinasse uma atividade que soubesse fazer, definiu um espao onde Mr-
cia pode sentir-se valorizada ao compartilhar suas habilidades com o gru-
po, desenvolvendo maior auto-estima e segurana. Com a aproximao da
festa de final de ano e da realizao de um amigo secreto, ela sugeriu que
o grupo confeccionasse embalagens para os presentes, atividade que apren-
deu fazer na terapia individual.

Quadro 4 Grupos e a Terapia Ocupacional

De acordo com Aoki (2009)21 os terapeutas ocupacionais vm constituin-


do e discutindo as prticas de uso de grupos a partir de diferentes campos
de saberes. Em geral, na prtica, os terapeutas ocupacionais tm coorde-
nado grupos, em que as atividades so os temas geradores, e objetivam
identificar e favorecer a relao de cada um dos integrantes com a ativi-
dade proposta, bem como as relaes interpessoais suscitadas a cada
encontro. Os grupos so identificados na literatura como espaos de so-
cializao, convivncia, pertencimento, de validao do conhecimento e
dos fazeres e de ampliao do repertrio de experincias dos seus inte-
grantes.

456
Captulo 27 Atuao da Terapia Ocupacional na Paralisia Cerebral

A terapeuta observava que Mrcia apresentava habilidades na reali-


zao de atividades em terapia que no eram vivenciadas nas atividades
com a famlia, que muitas vezes lhe oferecia mais auxlio do que realmente
necessitava. Mrcia referia que queria fazer as atividades sozinha, mas que
estava acostumada com a forma como as coisas eram feitas na sua casa e
no sabia como fazer diferente. Alm disso, tinha a percepo de que preci-
sava de um tempo maior para executar determinadas tarefas e que a corre-
ria do dia a dia atrapalhava. Queixava-se que em algumas situaes sentia-
se constrangida em receber ajuda, como ao ter que ir ao banheiro da escola
com auxlio de funcionrias, sendo que muitas vezes preferia esperar para
usar o banheiro de casa.
Algumas atividades realizadas em terapia foram planejadas para con-
templar a participao de seus pais. Mrcia fez um lanche para servir sua
me nas vsperas de seu aniversrio e elaborou um jogo para brincar com
seu pai. Nestes encontros, Mrcia foi colocada no comando da atividade e
seus pais puderam observar e valorizar suas conquistas, refletindo sobre a
importncia de lhe permitir ter mais autonomia e independncia,
redimensionar o tempo para as tarefas e graduar o auxlio oferecido, fazen-
do as atividades com e no por ela, oferecendo apoio fsico quando ne-
cessrio ou somente superviso.
A terapeuta realizou uma visita domiciliar para orientar os cuidadores
sobre a necessidade de implementar mudanas no ambiente e de como a
menina poderia realizar e se responsabilizar por algumas tarefas, como ali-
mentar-se, passar manteiga no po, colocar suco no copo, separar as com-
pras do supermercado, entre outras (Figura 4). Todas essas atividades fo-
ram vivenciadas em terapia, Mrcia pde experimentar fazer sozinha e a
terapeuta avaliar as condies necessrias para nortear as orientaes.

Figura 4: Adaptaes para atividades da vida diria

Mrcia ficava em p e trocava passos,


mas necessitava apoiar-se com os mem-
bros superiores, pois mantinha leve
flexo de joelhos e rotao interna das
pernas, que dificultavam a alternncia de
descarga de peso nos membros inferio-
res. A colocao de uma barra de apoio
em frente ao vaso sanitrio lhe auxiliou
a se deslocar no banheiro, se impulsionar para passar de sentada para em p e lhe
dar estabilidade para passar da posio em p para sentar. Quando estava em p,
fazia apoio alternado com uma das mos, liberando a outra para manusear as peas
de vesturio. A experincia com esta adaptao no ambiente domiciliar lhe capacitou
a necessitar somente de superviso para usar o banheiro da escola, onde tambm foi
orientada a colocao de uma barra de apoio. Em decorrncia da instabilidade do
tronco, ela constantemente deixava cair comida para fora do prato pois inclinava a
colher quando esta se aproximava da boca. A utilizao de um prato fundo lhe ajudou
a ter referencia e apoio para no derrubar a comida, e a elevao do prato com um
suporte sob o mesmo diminua a distncia deste at a boca, reduzindo a amplitude de
movimento requerida.

457
Atuao da Terapia Ocupacional na Paralisia Cerebral Captulo 27

Mrcia comeou a frequentar uma escola de capoeira, a partir da


sugesto de um dos participantes do grupo de atividades e solicitou tera-
peuta que indicasse modificaes em sua cadeira de rodas para ter mais
independncia para a locomoo durante as aulas, solicitando ajuda para
conversar sobre esta necessidade com seus pais. A terapeuta auxiliou Mrcia
e sua famlia na escolha de uma nova cadeira de rodas (Figura 5).

Figura 5 Cadeira de rodas

A partir da anlise das caractersticas da aula de capoeira


e da avaliao motora de Mrcia, a cadeira de rodas es-
colhida possua as seguintes caractersticas:

Estrutura em monobloco, para lhe garantir maior


estabilidade.
Rodas de fibra de carbono e com pequena
cambagem, para facilitar a propulso.
Encosto baixo, para favorecer a mobilidade dos mem-
bros superiores para tocar a roda.
Assento anatmico, para melhorar posicionamento
do quadril e membros inferiores.
Rodas anti-tombo, para evitar quedas da cadeira para
trs.
Cinto plvico para segurana e cinto em formato camiseta para apoio an-
terior do tronco.

Com esta cadeira, Mrcia tambm foi estimulada a se deslocar com mais inde-
pendncia durante as terapias individuais e em grupo, adquirindo maior con-
fiana para se movimentar sozinha entre os ambientes de sua casa e da escola.

Por fim, a ampliao da rede de convvio social acrescentou mais


uma necessidade na vida de Mrcia. Ela queria ter condies de usar o telefone
para ligar para seus colegas e, portanto, a terapeuta iniciou um treinamento
para que ela pudesse utilizar o aparelho (Figura 6).

Figura 6 Treinamento para uso do telefone

Mrcia ainda no sabia reconhecer todos os nmeros, mas


conseguia memorizar e verbalizar a sequncia dos nme-
ros de telefone de seus familiares mais prximos. A tera-
peuta confeccionou um modelo do teclado do telefone com
nmeros em EVA coloridos, facilitando sua visualizao e
memorizao da posio das teclas. Mrcia passou a as-
sociar os nmeros com a cor e a posio e, em seguida,
foram colocados pequenos pedaos de EVA nas teclas de
seu telefone, com a mesma cor do modelo, de maneira
que ela passou a utiliz-lo sem auxlio. Foi feita tambm uma agenda com
os nmeros escritos com a mesma cor do modelo e das teclas do telefone.
Com o tempo, essas adaptaes favoreceram o aprendizado dos nme-
ros, de maneira que Mrcia passou a utiliz-los como referncia para tele-
fonar.

458
Captulo 27 Atuao da Terapia Ocupacional na Paralisia Cerebral

Neste momento do processo teraputico, terapeuta e Mrcia avaliaram


que ela precisava de mais tempo para se dedicar aos estudos e ao relaciona-
mento com os novos amigos, do grupo de atividades e da capoeira, e por isso
definiram que a terapeuta passaria a lhe acompanhar somente no grupo, do
qual Mrcia no queria ainda se desligar, realizando encontros individuais caso
houvesse necessidade. A finalizao das terapias individuais representou para
Mrcia uma conquista de maior protagonismo e independncia na vida cotidiana
e foi celebrada com mais uma atividade: organizar um lbum contendo todas as
fotos que ela foi incentivada a tirar durante as terapias, registrando os aconte-
cimentos que foram considerados mais importantes e significativos.

CONSIDERAES FINAIS

Na relao com o sujeito e as atividades, o terapeuta busca uma


postura ativa5, acolhendo as dificuldades apresentadas, as incertezas e des-
cobertas em uma relao sustentada pelo afeto e confiana.
As atividades realizadas no contexto teraputico so diversificadas,
em funo das necessidades e interesses que so singulares para cada sujei-
to. A avaliao dos aspectos que interferem no fazer feita durante todo o
processo, a partir da observao de como o sujeito realiza as atividades. O
terapeuta utiliza a tcnica de anlise de atividades, compartilhando dinami-
camente este procedimento com o paciente e, por este motivo, quanto maior
for o seu conhecimento e experincia com a atividade que est sendo pro-
posta, maior ser sua capacidade de adapt-la5, orientar sobre como faz-
la, propor modificaes nos materiais e no ambiente e utilizar as tcnicas
que atuem sobre os fatores inerentes ao diagnstico. Nos casos em que as
limitaes fsicas so muito significativas, o terapeuta ir proporcionar a ex-
perincia de fazer atividades, mesmo que sejam realizadas com auxlio.
necessrio que o setting da TO propicie o fazer e o registro que
incentive a construo de narrativas sobre o que mais significativo neste
fazer2,5. Alm disso, precisa estar aberto para receber o sujeito como ele
pode estar - com seu jeito de ser e seja um lugar de ir e vir, de passagem,
mas que o incentive a partir2,5. um espao ampliado, que no se restringe
sala de terapia, mas que, em funo da dinmica da relao tridica, con-
sidera outros ambientes - como o domiclio, a loja de materiais, a escola - e
as relaes estabelecidas - com a famlia, os colegas, os demais membros da
equipe mdica, educacional e teraputica.
As diversas experincias vividas na relao com a terapeuta, as ativi-
dades e/ou o grupo brincar, conversar, se locomover, estudar, telefonar,
escolher, planejar, gostar ou no gostar, testar, exercitar, comear e acabar,
precisar, ajudar, compartilhar, conseguir fazer, fazer com, entre inmeras
outras - so representantes da realidade concreta, que quando adquirem
significados para o sujeito - atendendo a desejos e expectativas e suprindo
necessidades inserem novas marcas no seu psiquismo22. A partir destas
vivncias, na dinmica estabelecida na realidade interna e externa do sujei-
to, que se torna possvel construir novas aes e relaes em sua vida
cotidiana.

459
Atuao da Terapia Ocupacional na Paralisia Cerebral Captulo 27

REFERNCIAS

1. Folder de Apresentao do Curso de Terapia Ocupacional da USP. De-


partamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da
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MMRP, Bartalotti CC (organizadoras). Terapia Ocupacional no Brasil
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Occupational Therapy. Nov/Dec 2008;62(6): 625-682.
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dores). A recreao na terapia ocupacional peditrica. 1 Edio. So
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10. Magalhes, LC. Avaliao de Terapia Ocupacional: o que avaliar e como
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Horizonte, 1997.
11. Takatori, M. O brincar no cotidiano da criana com deficincia reflexes
sobre a clnica da terapia ocupacional. 1 Edio. So Paulo: Atheneu; 2005.
12. Gianni MA. Paralisia cerebral. In: Teixeira E, Sauron FN, Santos LSB,
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escolar de 2006. Levantamento estatstico sobre a educao bsica no
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[citado 10 set 2010]. Disponvel em: http://www.mj.gov.br/corde.

460
Captulo 27 Atuao da Terapia Ocupacional na Paralisia Cerebral

17. Bersch RCR. Introduo Tecnologia Assistiva. Porto Alegre: Centro


Especializado em Desenvolvimento Infantil (Cedi); 2008 [Online]. [cita-
do 10 set 2010]. Disponvel em: http://www.assistiva.com.br.
18. Pelosi MB. Incluso e Tecnologia Assistiva [tese] Rio de Janeiro: Facul-
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importncia do uso de recursos tecnolgicos na ateno em Terapia
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21. Aoki M. Reabilitao com nfase no territrio: demandas de pessoas
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So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2009.
22. Ferrari, SML. A-Tua-Ao da Terapia Ocupacional no corpo contido. Rev
Cent Estud Ter Ocup. 2002;7(7):9-13.

461
CAPTULO 28

ATUAO DA PSICOLOGIA JUNTO AO PACIENTE COM


PARALISIA CEREBRAL

Patricia Pimentel Gomes, Camila da Veiga Prade

O trabalho com o paciente portador de paralisia cerebral exige


abordagem e orientao do grupo familiar que possibilite
a criao de um terreno frtil e estimulante para o
paciente desenvolver seus potenciais
(autor desconhecido).

Em razo da precria situao da rea de Sade no Brasil, principal-


mente em relao aos cuidados dispensados s gestantes e aos recm-nas-
cidos, estima-se que a incidncia de crianas com paralisia cerebral (PC) no
pas bastante elevada1.
A chegada da criana com PC numa famlia pressupe a alterao do
todo, um dinamismo com consequentes necessidades de reestruturao
ambiental j que todo o aspecto psicolgico da famlia se transforma. As
reaes emocionais existncia desta criana iro depender, entre outras
coisas, da maneira como a notcia foi dada aos pais e do tipo de informao
que lhes foi fornecida e isso ter forte influncia na aceitao ou no da
criana deficiente pelo seu ncleo familiar. A presena de um membro com
deficincia na famlia algo bastante complexo porque envolve a necessida-
de de constantes mudanas, alm da redefinio de papis2.
Os pais vivenciam um conflito emocional que envolve as imagens do
filho ideal desejado e do filho real nascido. Assim, alguns mecanismos po-
dem surgir como defesa psquica para a angstia desses pais frente nova
realidade e eles podem reagir negando a importncia da situao, projetan-
do a culpa da deficincia em terceiros (geralmente o cnjuge ou profissionais
de sade), com atitudes de rejeio (o que reforar sentimentos de insegu-
rana e dependncia, alm do empobrecimento do auto-conceito e a prefe-
rncia pelo isolamento social) ou superproteger a criana. Os pais podem
ainda apresentar sentimentos de medo, revolta, frustrao, entre outros2.

463
Atuao da psicologia junto ao paciente com paralisia cerebral Captulo 28

O desejo de ter um filho como possibilidade de auto-realizao femi-


nina, a ansiedade em relao perfeio do concepto (principalmente nas
gestaes de alto risco) e a ambiguidade na relao mulher-me e mulher-
mulher somadas s cobranas sociais baseadas na figura da boa me in-
tensificam a insegurana que mes de crianas normais tm no seu papel de
mulher-me e exacerbam o sentimento de incapacidade nas mulheres-mes
de crianas com deficincia3.
A integrao ou incorporao da criana com PC na famlia envolve o
estabelecimento de vnculos. Para isso necessrio um processo de ajusta-
mento, sendo vital a cooperao entre os pais e equipe de Reabilitao que
atuar junto dessa criana auxiliando-a no desenvolvimento mximo de suas
potencialidades.
Cabe lembrar que a habilidade de integrar-se est diretamente ligada
s relaes afetivas primrias e sensao de segurana proporcionada a
qualquer criana por seu ambiente familiar4.
Crianas com PC apresentam uma deficincia quanto sua conscin-
cia do prprio corpo e isto ocorre em funo do distrbio no progressivo
que ocorre no desenvolvimento enceflico fetal ou na infncia. Como conse-
qncia, h distores da noo de espao e dificuldade de adaptao da
criana no mundo2.
As vivncias e sensaes corporais facilitam o desenvolvimento do con-
ceito do eu. Como a criana com PC tem essas experincias comprometidas e
as vivncias limitadas, seu auto-conceito muitas vezes se torna alterado.
A conquista da autonomia corporal na criana com PC depende da sua
potencialidade motora que associada a outros possveis dficits pode acarre-
tar prejuzos na explorao do meio e na interao social (em maior ou
menor grau) com consequncias emocionais determinantes para o desenvol-
vimento global dessa criana5.
So frequentes os sentimentos de insatisfao, insegurana, ansie-
dade, depresso, as condutas regressivas, baixa tolerncia frustrao,
agressividade e dificuldade de adaptao social, entre outros. No entanto,
no se deve esquecer que as crianas com PC tm as mesmas necessida-
des que qualquer outra criana e por isso necessitam ser consideradas em
sua individualidade e amadas/valorizadas como pessoas participantes do
grupo familiar2.
As crianas com PC no tm as mesmas condies de vivenciar expe-
rincias exploratrias que servem de impulso para o seu desenvolvimento.
Dessa forma, de extrema importncia que a famlia atue como uma exten-
so da criana favorecendo-lhe maiores condies de participar do meio e
isso exigir maior dedicao e disponibilidade por parte dos seus pais.
Assim, os pais tm papel fundamental no processo de desenvolvi-
mento cognitivo e social da criana com PC, j que a mesma tem seu desen-
volvimento comprometido e isso limita suas experincias e processos adap-
tativos. Pais so importantes mediadores entre a criana e o mundo exterior,
j que a relao afetiva estabelecida um fator facilitador de aprendizagem.
Como a criana com PC poder ser dependente dos pais por longo
perodo possivelmente existir um apego exagerado entre eles, com com-
portamento superprotetor tornando a insero dessa criana no mundo algo
lento e gradual. Isso dever gerar insegurana e dificultar o rompimento do
vnculo me-criana com uma consequente falta de iniciativa em comporta-
mentos futuros. Assim, importante oferecer criana um ambiente ade-

464
Captulo 28 Atuao da psicologia junto ao paciente com paralisia cerebral

quado e estimulador para o seu desenvolvimento, sendo tambm o processo


de Reabilitao uma possibilidade de contato com a realidade externa e de
busca da auto-suficincia.
Por sua vez, os pais necessitam de acolhimento psicolgico para que
consigam atuar como agentes co-terapeuticos. Da a importncia de um es-
pao emocional para que eles consigam expressar e elaborar livremente
suas angstias ligadas nova realidade. atravs da aceitao do filho com
deficincia que os pais podero ajud-lo a conviver com a mesma1.
O tratamento dessas crianas na Reabilitao global envolve um pla-
no teraputico que se utilize de tcnicas habilitacionais e/ou reabilitacionais
com enfoque nos diversos aspectos que compem um indivduo. Este plano
deve ser elaborado por uma equipe multidisciplinar visando a (re)insero
social dos indivduos com PC na comunidade da forma mais ampla possvel e
representada no s pela escolarizao, como tambm pela profissionaliza-
o. Sabe-se que a fase de incluso escolar uma etapa importante do
desenvolvimento da criana deficiente, pois facilita a vivncia adequada das
etapas posteriores favorecendo o seu desenvolvimento biopsicosocial1.
Neste contexto, cabe ao psiclogo inicialmente a realizao de uma
avaliao que envolva entrevista com os pais, observao ldica, uso de
escalas de desenvolvimento e testes projetivos, psicomtricos e/ou
neuropsicolgicos. A ateno aos dados do pronturio mdico, a observao
em terapias e a discusso de caso com a equipe multiprofissional tambm
devem fazer parte dessa avaliao.

Tabela 01: Mtodos de Avaliao (adaptado de Rizzo, 2010)4

Observao ldica - permite ter noo das relaes entre afeto e cognio. Por
meio do ludodiagnstico possvel avaliar as representaes dos conflitos bsicos
da criana tanto do ponto de vista evolutivo (comportamentos adequados ou no
para a idade), quanto patolgico (ansiedade, defesas predominantes, relaes
objetais, etc.). O ludodiagnstico tambm permite a anlise dos aspectos cognitivos
subjacentes ao comportamento da criana e que sejam relevantes para a prtica
teraputica.

Escalas de Desenvolvimento Infantil - possibilitam ter uma noo do estgio de


desenvolvimento global da criana no que se refere motricidade, adaptao, lin-
guagem e sociabilidade. Permite ainda traar um plano de orientao junto aos
familiares visando proporcionar um ambiente mais continente s necessidades da
criana, em parceria com as condutas da equipe.

Testes Projetivos so os testes de personalidade e a escolha dos mesmos ir


depender das limitaes inerentes ao quadro clnico da criana (nvel cognitivo,
habilidades motora e de fala, etc.). O uso da tcnica projetiva abarca a dimenso da
fantasia e da imaginao, no aferida por outras tcnicas de investigao psicolgi-
ca. Contudo, uma nica tcnica no pode avaliar a personalidade, as percepes, os
valores e as atitudes das crianas, sendo vivel o uso de mltiplas medidas, Os
dados obtidos atravs da entrevista com os pais, observao ldica e tcnicas
projetivas possibilitam traar com maior segurana o perfil psicolgico do paciente
em questo.

Avaliao Neuropsicolgica esta avaliao no apenas a aplicao de testes


psicomtricos e/ou neuropsicolgicos organizados em baterias, mas envolve a in-
terpretao cuidadosa dos resultados somada anlise da situao atual do sujeito
e do contexto onde vive. Diante do resultado quantitativo obtido atravs dos testes,
faz-se necessria tambm uma avaliao qualitativa detalhada com a finalidade de
contribuir nas recomendaes e condutas do programa de Reabilitao da criana.

465
Atuao da psicologia junto ao paciente com paralisia cerebral Captulo 28

Dessa forma, o psiclogo poder no somente orientar a equipe no


lidar com a criana deficiente como tambm indicar o seu potencial de apren-
dizagem. Estudos indicam que grande parte das crianas com PC apresenta
tambm comprometimento intelectual em algum grau1.
O crescimento do ser humano no pode ser estudado sem considerar-
mos o seu desenvolvimento. Em contrapartida, no se pode falar em desen-
volvimento humano separando os aspectos cognitivos, afetivos, motores,
sociais e culturais4.
Mas, a criana com PC dever crescer e se tornar um adolescente que
passar por perodos de significativas mudanas fsicas e emocionais. Neste
momento, a deficincia fsica poder ser vivenciada de diferentes formas
pelo adolescente conforme sua estrutura de personalidade alguns a vem
como um desafio, outros demonstram certa acomodao com sentimentos
de tristeza, angstia e depresso2,6.
Este adolescente tambm despertar para vivncias relacionadas
sexualidade e sentir a necessidade de pertencer a um grupo com o qual se
identifique. Da poder encontrar no grupo social uma grande descriminao
somada sua prpria percepo de impossibilidade pela limitao motora, j
que possivelmente cresceu e se desenvolveu como algum estigmatizado.
Cabe lembrar que o indivduo com PC dever ser menos limitado pela sua
deficincia do que pela atitude da sociedade em relao sua condio
incapacitante. Assim, o trabalho do psiclogo de ser facilitador/mediador
para as descobertas do potencial e da possibilidade concreta de exterioriza-
o do mesmo2,6.
A pessoa com PC poder apresentar dficits visuais, de sensibilidade
e cognitivos associados ao dficit motor. Por isso, cada paciente deve ser
orientado dentro de suas capacidades de realizao e os seus limites ser
considerados para evitar frustraes desnecessrias6.
Na fase adulta, o indivduo com PC dever tornar-se uma pessoa que
busca afirmao enquanto ser autnomo e para isso poder encontrar diver-
sas dificuldades6.
Contudo, o processo de Reabilitao global visa uma postura mais
ativa do paciente com PC como pessoa motivada na explorao e expresso
de sua prpria capacidade seja ela fsica, intelectual, emocional ou social,
sempre considerando seus nveis de expectativas e tentando adequ-los
realidade1.

REFERNCIAS

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de Janeiro;1995, p279.
4. Rizzo AMPP. Atuao do psiclogo na paralisia cerebral. Acesso em 20/03/2010.
Disponvel em: http://www.profala.com.br/artpc2.htm
5. Souza AMC, Ferrareto I. Paralisia Cerebral: aspectos prticos. So Paulo:
Mennon; 1998.
6. Manzochi LA. O trabalho do psiclogo com o paciente paraltico cerebral adul-
to. In: A atuao do psiclogo na reabilitao do adulto portador de deficincia
fsica. So Paulo: AACD; 1998.

466
CAPTULO 29
INTERVENES PEDAGGICAS NA PARALISIA CEREBRAL

Magali Maria da Rocha Minato

Toda proposta pedaggica tem por objetivo propiciar aquisies mo-


toras e cognitivas para formar cidados conscientes e independentes. Para o
aluno com Paralisia Cerebral (PC) a proposta a mesma, porm com adap-
taes especficas.
Em primeiro lugar, para atender crianas com PC, o professor deve
ter disponibilidade em observar e aceitar como comunicao toda e qualquer
alterao corporal e mudanas de expresso. a partir das respostas que o
adulto d aos comportamentos da criana que esta perceber que, fazendo
este ou aquele movimento, desencadear uma brincadeira, receber um
objeto, gua, etc. O professor deve ser um interlocutor interessado, estar
preparado para tentar interpretar as reaes do novo aluno e manifestar
uma postura receptiva.
Todas as manifestaes da criana, tais como choro, grito, movimen-
tos corporais, olhar, mmica, comportamentos e sentimentos (alegria, triste-
za, manha), nos comunicam algo. Para que estas manifestaes se trans-
formem em comunicao, a criana precisa sempre ter uma resposta a estas
mesmas manifestaes1.
Em crianas sem dficits motores, os cinco sistemas sensoriais (audi-
tivo, visual, vestibular, proprioceptivo e ttil) do as bases para o desenvol-
vimento das capacidades funcionais primrias que permitiro o desenvolvi-
mento de habilidades mais complexas.
Porm crianas com dificuldade de suco, tnus muscular diminudo,
alteraes da postura e atraso para firmar a cabea, sorrir e rolar, com baixa
audio, malformaes do pavilho auricular, face ou palato, baixo peso ao
nascer (abaixo de 1500g), com diminuio da resposta aos estmulos visuais
ou alteraes oculares no gozam das mesmas qualidades de funes. Elas
precisaro de auxlio para satisfazer necessidades e fazer relaes.
O diagnstico precoce possibilita a interveno imediata, amenizando
as dificuldades do processo de aprendizagem. A criana com PC deve ser
acompanhada desde os primeiros meses por uma equipe especializada.

467
Intervenes pedaggicas na paralisia cerebral Captulo 29

No possvel fazer prognsticos em funo de casos anteriores bem


sucedidos. Somente depois de uma observao e avaliao objetivas e com-
pletas pode-se, eventualmente, usar a mesma estratgia em histricos simi-
lares.
Para obter respostas em uma AVALIAO PEDAGGICA necessrio:

Atravs da anamnese, colher a histria clnica e neurolgica do


aluno.
Na anamnese, fazer perguntas bsicas aos responsveis, por exem-
plo, como pede gua, como mostra interesse por algo, se entende
frases simples etc.
Compreender que os pais chegam avaliao pedaggica vindos
de muitos exames, muitos mdicos, geralmente ansiosos e com
vrias expectativas. Os pais querem saber se, apesar das limita-
es motoras, o seu filho vai aprender. Deixe-os falar, procurando
privilegiar na conversa as habilidades da criana.
Para definir o eventual atraso, escolher materiais adequados ida-
de cronolgica do aluno.
Ter o ambiente preparado para receber a criana. Um lugar ade-
quado para a criana sentar fundamental e, mesmo que ela fique
no colo de um examinador ou da me, deve estar bem posicionada.
Os materiais escolhidos devem estar acessveis, porm bom evi-
tar excesso de estmulos.
Permitir que o aluno, inicialmente, escolha o que fazer (mostrar
duas ou trs alternativas) e a criana que no fala olhar, ou esti-
car os braos, ou dar alguma dica corporal. A criana que tem
uma baixa viso tocar e escutar os barulhos produzidos pela
manipulao dos objetos.
Mostrar-se desarmado e deixar o aluno vontade. No ter pressa
e no descartar os objetos jogados pela criana, dado que muitas
vezes os joga somente porque a nica brincadeira que capaz de
fazer com independncia.
Observar como o aluno reage aos materiais oferecidos, para per-
ceber se esto alm ou aqum de suas possibilidades.
IMPORTANTE: O pedagogo deve ter mo alternativas para even-
tuais surpresas porque a criana pode no se interessar por nada
do que foi selecionado. No demonstrar desespero e nem fazer
diagnsticos prematuros, porque isto pode simplesmente significar
medo do novo, ou imaturidade, ou escolhas inadequadas dos ma-
teriais. Controlar as expectativas (nem superestimar e nem subes-
timar) fundamental.
No antecipar movimentos e deixar o aluno usar o material esco-
lhido mesmo que com ajuda motora.
IMPORTANTSSIMO: se o comprometimento motor do aluno grande
e a ajuda motora necessria, primeiro se observam as indicaes
que o aluno d atravs de sons, olhar, sorriso, franzir de testa,
movimento das mos e ps, e s depois se ajuda a alcanar os
objetos desejados. No se deve antecipar a brincadeira e as
respostas, s ajudar a explorar e verificar os efeitos causados.
Isso j d informaes sobre os interesses da criana, sua com-
preenso de regras e a sua maturidade. Por exemplo: brincar de

468
Captulo 29 Intervenes pedaggicas na paralisia cerebral

fazer compras no supermercado (com embalagens de produtos


bsicos alimentares ou de higiene) um momento em que se veri-
fica se a criana reconhece os diferentes produtos, se tem noes
de funo, de ordem, de classificao. Este jogo pode ainda gerar
uma brincadeira de casinha onde se prepara a comida ou se d
banho no beb. Assim se pode verificar tambm se a criana com-
preende a seqncia de fatos (antes/agora/depois).
Respeitar o tempo do indivduo (seu ritmo e o tempo de ateno).
Contudo, como algumas crianas se dispersam rapidamente, ne-
cessitaro de incentivo para concluir; diferentemente, outras que
se fixam e perseveram em uma mesma ao, precisaro de auxlio
para passar ao momento sucessivo para entender a brincadeira
por completo.
Compreender que a criana com PC, em geral, mostra pouco de si
nos primeiros encontros. Ter receio de avaliaes uma coisa co-
mum, mas no saber exatamente o porqu das situaes apavo-
rante. Algum com comprometimentos j passou por vrios exa-
mes antes de chegar avaliao pedaggica e frequentemente no
meio dos especialistas mexe-se com o indivduo e fala-se dele como
se no estivesse presente, como se no sentisse e no compreen-
desse nada. , portanto mais do que natural que ele se retraia e se
refugie em movimentos repetitivos que lhes do segurana.
Ter pacincia com as dificuldades. s limitaes decorrentes da
paralisia podem se somar s da falta de interveno precoce. Uma
criana inteligente que no se arrastou, no brincou na grama, no
caiu, no tomou uma bolada no desenvolve uma srie de percep-
es do mundo, nem noes de consequencialidade. Assim sendo,
no deve surpreender que ela, exposta a situaes absolutamente
corriqueiras, reaja mal. Um exemplo: pode-se oferecer a uma crian-
a a clssica brincadeira no tanque de areia com brinquedos es-
condidos e ela cair no choro. Evidentemente, um material que nor-
malmente atrai as crianas, para ela algo desconhecido e
incmodo.
Ter senso crtico e varibilidade para mudar tudo e reiniciar se ne-
cessrio.

Ursula Heymeyer e Loraine Ganem descrevem com maestria em a


Observao de Desempenho2 como avaliar crianas com mltiplas defi-
cincias de 2 a 6 anos. Elas fazem propostas prticas e possveis de serem
executadas. Sustentam que importante passar para a criana a alegria de
tentar descobrir, que errar no deve ser uma coisa negativa e, sim um passo
no esforo de conseguir. Ressaltam a importncia de conhecer bem o mate-
rial escolhido para a avaliao e ter formuladas perguntas que realmente
permitam criana pensar sem se sentir cobrada.
Avaliaes podem ser efetuadas em grupo, nas primeiras semanas de
aula, no chamado perodo de adaptao; ou individualmente em 2 ou 3 en-
contros de 45/50 minutos cada. Ambas verificam as habilidades cognitivas e
sociais.
Depois das avaliaes, a figura 1 exemplifica a avaliao proposta por
Vitor da Fonseca, um professor especializado deve propor um programa ade-
quado ao aluno.

469
Intervenes pedaggicas na paralisia cerebral Captulo 29

A Ficha de Observao abaixo baseada nas organizadas por Vtor da Fonseca6 para
identificar dificuldades de aprendizagem em alunos na fase de alfabetizao. Foram
includos e subtrados itens para adequar a um aluno PC.

FICHA DE OBSERVAO PEDAGGICA


Nome
Data de Nascimento / /
Fase de aprendizagem
Data de observao / /
Observaes pedaggicas complementares
idade: Anos Meses
Informaes relevantes:

Escala de pontuao:
1 - Dificuldades 2 - Evoluo adequada 3 - Boa evoluo
(reas fracas) (reas hesitantes) (reas fortes)
() (+) (+)

REAS DE COMPORTAMENTO

1) Compreenso Auditiva escala

1.1 - Compreenso do significado das palavras ..................................... 1 2 3


1.2 - Segue instrues ....................................................................... 1 2 3
1.3 - Compreenso das conversas ....................................................... 1 2 3
1.4 - Memria auditiva ....................................................................... 1 2 3

2) Pr-aptides da Leitura
2.1 - Discriminao visual de figuras .................................................... 1 2 3
2.2 - Discriminao visual de letras ..................................................... 1 2 3
2.3 - Nome de letras (vogais e consoantes) .......................................... 1 2 3
2.4 - Sons de letras ........................................................................... 1 2 3
2.5 - Silabao .................................................................................. 1 2 3
2.6 - Consegue identificar as letras de seu nome ................................... 1 2 3
2.7 - Consegue identificar os nmeros de 0 a 9 ..................................... 1 2 3
2.8 - Discriminao visual de palavras .................................................. 1 2 3
2.9 - Memria Visual .......................................................................... 1 2 3
2.10 - Vocabulrio ............................................................................... 1 2 3

3) Aptides da Leitura
3.1 - Postura corporal ........................................................................ 1 2 3
3.2 - Ateno e segurana .................................................................. 1 2 3
3.3 - Compreenso e Interpretao ..................................................... 1 2 3
3.4 - Desenvolvimento de concluses .................................................... 1 2 3
3.5 - Velocidade da leitura ................................................................... 1 2 3

4) Linguagem Falada
4.1 - Vocabulrio (verifica-se qual o vocabulrio ativo.
Leva-se em considerao como o indivduo se comunica: atravs da fala ou
prancha de comunicao ou sinais) ........................................................ 1 2 3
4.2 - Formulao de idias ( considera-se como expressa idias) ............. 1 2 3

5) Orientao Espacial
5.1 - Orientao espacial (reconhece: em cima/embaixo; frente/atrs; ao
lado de e entre) ......................................................................... 1 2 3
5.2 - Julgamento de noes; pequeno/grande; perto/longe; pesado/leve;
frente/atrs; etc ....................................................................... 1 2 3

470
Captulo 29 Intervenes pedaggicas na paralisia cerebral

6) Coordenao de Movimentos

6.1 - Noo de corpo (reconhece as partes fundamentais: cabea,


tronco, braos, mos, pernas, ps) ................................................ 1 23
6.2 - Lateralidade (relao esquerda/ direita) ......................................... 1 23
6.3 - Manipulao de objetos ................................................................ 1 23
6.4 - Grafismo (analisar se existe a inteno de expressar-se atravs do
grafismo ou a tentativa de expresso) ........................................... 1 23
6.5 - Receber e passar (p. ex., receber e passar ou atirar uma bola ou um
objeto) ....................................................................................... 1 23

7) Criatividade
7.1 - Curiosidade ................................................................................ 1 2 3
7.2 - Explorao .................................................................................. 1 2 3
7.3 - Espontaneidade ........................................................................... 1 2 3

8) Comportamento Social
8.1 - Cooperao ................................................................................ 1 2 3
8.2 - Ateno ...................................................................................... 1 2 3
8.3 - Independncia ............................................................................ 1 2 3
8.4 - Organizao ................................................................................ 1 2 3
8.5 - Adaptao a novas experincias .................................................... 1 2 3
8.6 - Relao com o adulto ................................................................... 1 2 3
8.7 - Noo de responsabilidade ........................................................... 1 2 3
8.8 - Finalizao de tarefas .................................................................. 1 2 3
8.9 - Agressividade ............................................................................. 1 2 3
8.10 - Impulsividade ............................................................................. 1 2 3
8.11 - Inibio ...................................................................................... 1 2 3

CONSIDERAES GERAIS

A Lei De Diretrizes e Bases da Educao Nacional preconiza que os


sistemas de ensino devem assegurar aos alunos currculo, mtodos, recur-
sos e organizao especficos para atender s suas necessidades3.
Embora no se possa excluir que esse artigo esteja sendo aplicado, a
oportunidade de verificar seu resultado concreto ainda, no mnimo, rara.
As Diretrizes Nacionais para a Educao Especial na Educao Bsica,
determinam que: Os sistemas de ensino devem matricular todos os alunos,
cabendo s escolas organizar-se para o atendimento aos educandos com
necessidades educacionais especiais, assegurando as condies necessrias
para uma educao de qualidade para todos4.
No mundo real, aos indivduos com dficit motor e com outros com-
prometimentos, nem sempre a educao de qualidade garantida. A grande
parte das escolas regulares ainda no est adaptada e o professor se depara
com dificuldades enormes, pois deve aceitar e ajeitar esse aluno em
meio a pelo menos outros 20 sem dficits. Aqui fica o dilema: Quem tem
menos razo? A escola que resiste alegando no ter condies adequadas
para atender os indivduos com mltiplas deficincias ou a escola que sim-
plesmente os aceita e os coloca em situao de privao?
No negando as diferenas que as combatemos, mas modificando a
imagem da norma. Quando Einstein, pergunta do passaporte, responde
raa humana, no ignora as diferenas, omite-as num horizonte mais am-

471
Intervenes pedaggicas na paralisia cerebral Captulo 29

plo, que as inclui e supera. Essa a paisagem que se deve abrir: tanto para
quem faz da diferena uma discriminao, quanto para quem, para evitar
uma discriminao, nega a diferena5.
O processo de incluso de alunos com PC no ensino regular, embora
amparado por lei, ainda muito frgil. Por apresentarem vrios comprome-
timentos associados, eles acabam encontrando grandes obstculos ao serem
apenas inseridos nas classes regulares. Colocar indivduos com dficit motor
na sala comum no representa homogeneizao e esperar que as vantagens
sociais dadas pela proximidade com colegas sem dficit compensem de algu-
ma forma seu handicap pode ser classificado como ingenuidade ou m f.
Existe, como j dito, a necessidade da escolha de sistemas alternativos
de comunicao e adaptao de materiais pedaggicos desenvolvidos para
atender as caractersticas especficas desses educandos e principalmente de
ter na coordenao professores que compreendam o que Paralisia Cerebral.
Como diz Vtor da Fonseca: bvio que necessrio conhecer a
estrutura e o funcionamento do crebro para melhor compreendermos as
suas relaes dinmicas e complexas na aprendizagem6. sabido que o
professor sem especializao no tem esse conhecimento. E ele acrescenta:
A aprendizagem um produto da experincia que se concretiza numa mu-
dana adquirida de comportamentos, onde esto em jogo condies internas
e externas, inerentes ao indivduo e ao seu desenvolvimento.
A condio para que esses alunos possam ser includos verdadeira-
mente, ou seja, tendo suas singularidades e diferenas respeitadas, ofere-
cer-lhes acesso real, o que no se resume em criar rampas, mas em dar
possibilidades de xito educacional. Para os portadores de PC tambm, estar
na escola tem por finalidade a apropriao de conhecimento e no somente
insero social.
Muitas vezes para conseguir o melhor resultado necessrio adotar
medidas desiguais, ou seja, para que um aluno com mltiplas deficincias
aprenda, se interesse, se envolva com o contedo, necessrio criar formas
originais de apresent-lo.

O QUE FAZER

preciso pensar sempre que a pessoa com dificuldades motoras ne-


cessita que seu corpo tenha experincias, dentro do possvel, comuns, mes-
mo que com auxlio motor externo.
Dar oportunidade s vivncias, propor possibilidades de acesso, sig-
nifica criar a capacidade do poder fazer. Winnicott (1975)7 diz que brincar
facilita o crescimento e, portanto, a sade, alm de conduzir aos relaciona-
mentos grupais: Brincar fazer.
A partir de uma perspectiva piagetiana, se pressupe que para apren-
der a contar, a criana se apia em referenciais concretos, como as noes
espaciais e corporais. O espao construdo a partir de assimetrias corporais
(direita/esquerda, frente/atrs, acima/abaixo) e os dedos so referenciais
concretos para a contagem, etc.
Todas as brincadeiras motoras de pega-pega, cirandas, esconde-es-
conde, jogos com bola, enfim, tudo que um indivduo independente faria, um
professor de alunos com dificuldades motoras deve propiciar com as devidas
adaptaes.

472
Captulo 29 Intervenes pedaggicas na paralisia cerebral

No existe um catlogo explicando e nem um manual do que cons-


truir para o seu aluno, pois cada um diferente do outro e necessita de uma
adaptao especfica.
Uma vez que cada criana uma criana e tem esquemas de apren-
dizagem individuais nicos, a capacidade de resposta do seu crebro e a
capacidade de adaptao exclusiva. Piaget (1978)8 chama isso de estilo
cognitivo de aprendizagem.
J foi dito que para ajudar um aluno imprescindvel observ-lo.
Como ele manifesta respostas aos estmulos? O que retm sua ateno?
necessrio verificar o que desperta sua curiosidade e s ento pensar em um
plano de ao. Oferecer diversos brinquedos e materiais pode definir o ponto
de partida.
essencial no esquecer que necessrio ter orientaes do fisiote-
rapeuta e/ou do ortopedista para que no se cometam graves erros de pos-
tura e nem o uso de adaptaes prejudiciais. Obviamente os Terapeutas
Ocupacionais so timos aliados.
Vale ressaltar que o programa de trabalho pedaggico com portado-
res de PC (com vrios comprometimentos associados) deve ser montado
com apoio da equipe multidisciplinar: fonoaudilogo, fisioterapeuta, tera-
peuta ocupacional e psiclogo.
Aquisies cognitivas ocorrem no ambiente fsico e no convvio social.
O contato direto com cho, terra, grama, gua, gros, espuma, objetos,
sons e odores essencial para qualquer indivduo adquirir conceitos. Para
uma criana inserir-se no mundo e fazer descobertas, deve brincar. S atra-
vs de brincadeiras fsicas, ou seja, atravs do uso dos sentidos, a informa-
o recebida, interpretada, e conservada no crebro.
Vale ressaltar: como a vida deve ser experimentada por inteiro, no po-
dem ser esquecidas as experincias com os estmulos desagradveis. Os tteis:
speros, grudentos, duros; os olfativos: fortes, enjoados, cidos; os auditivos:
excessivamente graves e agudos; os gustativos: azedos, amargos e salgados.
Ateno para no confundir EXPERIMENTAR, ou seja, tocar por curio-
sidade, abrir frascos com cheiros variados, brinquedos com sons, com SES-
SES DE TORTURAS, como acontecia antigamente, onde o indivduo era
mergulhado ou forado a mexer em materiais que lhe causavam incmodo,
ou exposto a rudos ensurdecedores ou assustadores, ou ainda forado a
ficar em ambientes com odores ruins. Com medo pode-se conseguir
automatizaes, no aprendizagem.
Conhecer o seu meio ambiente (pessoas, objetos e aes) e conse-
guir agir sobre ele o que d coragem para experimentar novas vivncias e
enfrentar novos problemas. A capacidade de agir e obter sucesso gera curio-
sidade na direo da descoberta de novos problemas e novas experincias.
A curiosidade, por sua vez, provoca perguntas. As perguntas como ? e
por qu? levam a criana a descobrir e compreender como so feitas as
coisas e porque ela conseguiu fazer aquilo. Isto vai ajud-la a tornar-se
consciente daquilo que ela est conseguindo fazer2.
Avaliaes constantes devem ser feitas para verificar a aquisio do
contedo, se este foi realmente incorporado ao vocabulrio e se os conceitos
esto sendo usados na execuo de tarefas e no cotidiano.
O professor deve ter sempre em mente as fases normais de desen-
volvimento infantil para propor o exerccio adequado ao estgio em que o
aluno se encontra com vistas a alcanar os nveis sucessivos.

473
Intervenes pedaggicas na paralisia cerebral Captulo 29

Uma criana de oito meses sem comprometimento motor j coloca a


colher e/ou vrios objetos na boca com a inteno de coloc-los
justamente na boca. Enquanto crianas de cinco anos com desen-
volvimento normal usam garfo e faca corretamente, vrios portado-
res de PC necessitam de colher adaptada, de prato com suporte e,
com muito treino, com seis/sete anos comero com independncia.
Uma criana de 1 ano sem comprometimento motor segura um
lpis e risca uma superfcie sem inteno de desenhar. Uma criana
de 2 anos risca um papel deixando que a mo faa o movimento
aleatrio, mas demonstra inteno de rabiscar. Uma criana de 3
anos risca com inteno dando descries de suas garatujas.
Grande parte das crianas com PC (de 1, 2 ou 3 anos, as vezes
mais) precisar de auxlio para segurar o lpis e fazer os mesmos
atos, porm no ter as mesmas experincias, pois com algum
dando apoio o rabisco no pode ser livre: a sensao de apropria-
o do espao alterada.
O ideal seria uma adaptao (peam aos Terapeutas Ocupacionais)
que fosse fixada mo e, talvez (se houver muita movimentao
aleatria) um peso no punho para baixar reflexos e se, ainda no
for suficiente, dar apoio no cotovelo. Assim a criana pode ter a
sensao do movimento independente, pode mostrar sua inteno
e sentir-se competente com seu produto.
Arrastar-se antes de engatinhar e depois caminhar uma regra do
desenvolvimento motor normal. Muitos indivduos com PC no ad-
quirem marcha, mas alguns, graas a muita fisioterapia, com apoio
e andador, conseguem. Isso porm, quase nunca ocorre no tempo
dito normal e quando acontece, fruto de muito esforo. O profes-
sor deve estar disposto a auxiliar e incentivar a marcha (no
tarefa s do fisioterapeuta), pois independncia motora significa
mais possibilidades de explorao do mundo e mais aprendizado
global.
Controle de esfncteres: em geral com 2 anos uma criana j pede
para ir ao banheiro ou avisa que fez xixi/coc. Pela minha expe-
rincia, uma criana com PC com controle motor de tronco e com
compreenso de regras consegue adquirir essa capacidade s por
volta dos cinco/seis anos, dado que todas as alteraes de tnus e
reflexos influenciam na capacidade de reagir e controlar as funes
fisiolgicas e as sensaes corporais. bom lembrar que crianas
pequenas se do conta da vontade quando esto quase evacuan-
do. Uma criana com PC, pela restrio motora, no pode sair cor-
rendo em direo ao banheiro e assim, quando percebe, muitas
vezes no d tempo nem de avisar. Como muito comum indiv-
duos com PC terem perturbaes das percepes, eles precisam
de auxlio tambm para interpretar os sinais que o corpo envia,
como sede, cansao, vontade de evacuar.
Tirar a fralda um dos grandes desafios para muitas famlias e o
professor precisa orient-las a estruturarem horrios para que esse
controle seja estabelecido o mais cedo possvel.
Antes mesmo de uma criana normal conseguir falar, ela j capaz
de entender muito da fala dos adultos, compreende parte da se-
quncia do cotidiano, e j se interessa por contos de fadas. Isto faz

474
Captulo 29 Intervenes pedaggicas na paralisia cerebral

com que, aos poucos, adquira um repertrio de imagens, nomes e


roteiros de aes que utilizar futuramente. A compreenso da
linguagem tem incio tendo o adulto como modelo. Assim, come-
ando com a imitao, a criana conquista as condies fisiolgicas
de falar e passa a usar a linguagem como forma de comunicao.
Diversamente, para que haja a troca comunicativa com uma crian-
a sem o desenvolvimento da fala necessrio criar alternativas
que permitam a manifestao de seus desejos e necessidades. Ini-
cia-se com recursos visuais: fotos de pessoas prximas e de obje-
tos de uso dirio, rtulos de produtos conhecidos (alimentares e de
higiene), fotos e/ou logotipos de lugares freqentados, etc. Atra-
vs destas atividades, pode-se conversar com a criana, dado que
ela ter opes de escolha. Monta-se um quadro de rotinas dirias
com fotos e/ou smbolos e, assim, ela iniciar a compreenso da
seqncia temporal e se sentir mais preparada para os aconteci-
mentos sucessivos. Essas aes auxiliam muito a tranqilizar e or-
ganizar o comportamento dos pequenos com PC, pois, como ainda
no tm clara a diferena entre o real e o imaginrio, tendem a se
perder entre um acontecimento e outro.

Como no emitem as perguntas tpicas:


- O que houve? - Por qu? - Aonde vou?- O que foi isso? -, precisam
de mais dicas, alm das verbais, sobre o que ir acontecer, e assim que as
situaes podero tornar-se concretas. Ter um quadro de rotina e um cader-
no de registros do cotidiano auxilia a dar segurana tambm aos maiores,
alm de servir como instrumento de conversao e apoio memria. Alguns
portadores de PC adquirem fala, as vezes baixa, lenta, sem alguns fonemas,
vrios tem uma fala espremida. A aprendizagem dos sons, fonemas e pa-
lavras conquistada mais tardiamente pela maioria dos indivduos com PC.
Computadores e vocalizadores so tecnologias muito teis para incrementar
a comunicao e podem ser usados pelas crianas com acionadores adapta-
dos. O resultado a satisfao imediata em transmitir uma mensagem.

Crianas amam ouvir histrias, folhear livros e revistas. Uma sele-


o prvia, de acordo com idades e interesses, deve estar dispon-
vel na sala ao alcance dos educandos. Ler para os alunos e sugerir
leituras em casa devem ser atividades de rotina. Mesmo que a
criana no fale, o professor deve permitir que ela escolha uma
obra, apontando ou de outra forma pela qual se comunique, e orien-
tar a famlia a ajud-la na leitura, virando as pginas e lendo para
ela mais de uma vez se necessrio.
Uma criana de 4 anos monta um quebra-cabea simples com 8/10
peas de aproximadamente 5 cm. Uma criana com PC atetide da
mesma idade no executa esta ao sem auxlio, no mnimo por
no ter a preciso de movimentos. Nesta atividade a dificuldade
compreender que as partes formam um todo e, mesmo que ela
entenda a proposta e tente aproximar as peas, se no houver um
suporte que contenha as partes e ajuda, a atividade ser extrema-
mente frustrante.
No desenvolvimento normal, a criana que brinca tem naturalmen-
te oportunidade de perceber distncias, noes de velocidade, du-

475
Intervenes pedaggicas na paralisia cerebral Captulo 29

rao, tempo, fora, altura e fazer estimativas envolvendo todas


essas grandezas. Para que uma criana com PC tambm as com-
preenda, a opo tornar as bricadeiras ad hoc. O uso de jogos
com regras para a construo de conceitos, principalmente mate-
mticos, um meio para este aluno adquirir estas capacidades.
- Brincar de encestar a bola em um recipiente a uma determinada
distncia, com trs chances para acertar e depois passar a vez
um jogo simples, com regra clara que exige ateno viso-motora,
concentrao e pacincia.
- Brincar de pega-pega extremamente excitante para crianas de
todas as idades. No nosso caso, corre-se empurrando as cadeiras
das maiores, e com as crianas pequenas nos braos. Obviamente
para esta atividade necessrio um adulto para cada criana com
PC, mas mesmo assim a brincadeira ajuda na organizao do es-
quema corporal, alm de dar estmulo cinestsico.
Uma das metas mais almejadas quando se coloca uma criana na
escola naturalmente que esta aprenda a ler e escrever. Qualquer
pessoa precisa de estmulos para que se desperte nela o interesse
pela leitura.
Crianas sem dficit, ao iniciar a alfabetizao, j dominam a lin-
guagem oral, sendo capazes de comear o aprendizado da escrita.
Bem estimulados, alunos com PC so to interessados pelo univer-
so da leitura e escrita quanto quaisquer outros, porm evidente
que para eles a aquisio dessas habilidades no depende somente
do interesse. Vrios so os fatores para um portador de PC ter
dficits cognitivos: fatores neurolgicos (neuroanatmicos e
neurofisiolgicos), prematuridade e baixo peso ao nascimento, in-
fluncias genticas e ambientais. imperativo ressaltar que no se
devem separar problemas neurolgicos dos ambientais, visto que
instruo inadequada, distrbios emocionais e pobreza de estmu-
los podem causar no desenvolvimento neurolgico e cognitivo fa-
lhas geradoras de dificuldades severas de leitura. Crianas com PC
podem apresentar, ainda, alteraes auditivas, visuais e dificulda-
des com a orientao espacial. Esses dficits podem desorganizar
o desenvolvimento de representaes fonolgicas e ortogrficas
que so essenciais para o aprendizado da leitura e da escrita.
Ao escolher mtodos de alfabetizao, o profissional deve preferir
os globais que partem de dados maiores, oportunamente de ter-
mos que tenham significado afetivo para as crianas, que sero
decompostos posteriormente em partes menores.
Segundo Piaget (1997)9, crianas com desenvolvimento normal de
6 a 11 anos j adquiriram um pensamento reversvel, pois admi-
tem a possibilidade de uma inverso e coordenao com outras
aes, tambm interiorizadas. Elas necessitam de material concre-
to, para realizar essas operaes, mas j esto aptas a considerar
o ponto de vista do outro, por que esto saindo do egocentrismo.
Uma criana com PC com srias restries motoras e/ou de fala,
freqentemente tem mero papel de espectadora e s poder
vivenciar essa fase e ultrapass-la se tiver auxlio de algum que
conhea o desenvolvimento infantil e proponha problemas conflituais
a serem solucionados.

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Captulo 29 Intervenes pedaggicas na paralisia cerebral

Estes podem ser inseridos na rotina diria.


aconselhvel propor situaes verdadeiras para o aluno e, ofere-
cer opes para ele escolher como estas abaixo:
- Todas as teras-feiras vamos feira comprar o lanche, porm
nesta tera algum no pode ir, pois est gripado e est chovendo.
E a? Os amigos vo sem ele? Ofereo-me para ficar com o doente?
Posso propor uma alternativa?
- Um amigo pediu meu brinquedo favorito. Devo emprestar ou no?
Posso oferecer outro brinquedo? Posso brincar junto?
- Meu melhor amigo fez uma construo com blocos que ficou
fantstica, mas acabou o horrio do recreio e ele no quer desmont-
la e no deixa ningum mexer. Acontece que se ele no guardar as
peas perder a chance de brincar no prximo recreio. Eu posso
ficar sem meu amigo no prximo recreio? Posso desmontar e guar-
dar mesmo contra sua vontade? Posso perder o recreio junto com
ele?
- Um aluno ganhou uma bola e iniciamos um jogo muito animado.
Algum deu um chute forte e a bola foi parar em cima do telhado.
O dono da bola fica triste e chora. E agora? O telhado alto e no
podemos subir. Devemos chamar algum para pegar a bola? Ten-
tamos distrair o dono da bola? Mudamos de brincadeira?
- Todos os dias um colega traz o mesmo lanche. Posso trocar o meu
com o dele s para variar? Posso propor um pique-nique onde divi-
damos os lanches e, assim todos comem um pouco de cada coisa?
- No jogo de memria, meu colega sempre perde e, por isso, no
quer mais jogar. O que posso fazer? Deixo ele ganhar? Podemos
diminuir o nmero de peas? Jogamos em duplas? Jogamos sem
ele?
Crianas de 6 a 12 anos tm na escolarizao um reforo para o
estgio em que se encontram. As crianas enfrentam a necessida-
de de conseguir aprovao atravs da produtividade atravs da
aprendizagem da leitura, escrita, clculos aritmticos e outras ca-
pacidades especficas. O perigo bvio que por alguma razo a
criana possa ser incapaz de desenvolver as capacidades espera-
das e desenvolva um sentimento de inferioridade10. O professor
de uma criana incapaz de produzir tudo aquilo que esperado
dela deve encontrar formas alternativas para que haja produo,
mesmo que com auxlio motor. Investigar e localizar o dficit para
ajustar as condies de aprendizagem, ou seja, adaptar as tarefas
educacionais s condies do aluno essencial para um possvel
desenvolvimento.
Novamente, as adaptaes so necessrias para suprir a inabilida-
de: lpis mais grossos, letra ampliada com espao maior entre as
frases e/ou palavras, plano inclinado, menos detalhes na pgina,
contraste figura/fundo, fita crepe para segurar as folhas, velcro
para colar o material de contagem em um painel, etc.

A teoria das mltiplas inteligncias de Howard Gardner11 vem auxiliar


muito na atuao educacional. Ela prega a INDIVIDUALIZAO entendida
como mximo conhecimento do seu aluno, de suas necessidades e capacida-
des, a descoberta da maneira como ele aprende e no que ele bom, e a

477
Intervenes pedaggicas na paralisia cerebral Captulo 29

PLURALIDADE, que vem a ser a insero do aluno na multiplicidade e varie-


dade das disciplinas e estmulos.
Alguns alunos, pelas mltiplas deficincias, permanecem longos pe-
rodos em uma mesma fase, mas isto no quer dizer que no iro evoluir
mais. Talvez eles no aprendam a ler, escrever e contar, pois essas habilida-
des exigem inmeras conexes neuronais que no ocorreram devido leso.
Estes indivduos no tero as to desejadas aquisies formais, porm isto
no significa que no haver outro tipo de desenvolvimento. Para estes alu-
nos devemos propor atividades de vida diria (AVD) e oficinas para a maior
autonomia fsica.

ATENDIMENTO E DEVOLUTIVA AOS PAIS

Regularmente os especialistas dizem aos pais:


No temos bola de cristal para prever o futuro de seu filho, mas
vocs tm de viver um dia aps o outro, no tm que pensar obsessivamen-
te no futuro. Ser uma experincia durssima, no a amaldioem. Sairo
dela melhorados5.
Somos to calmos quando enfrentamos os riscos alheios!
Ningum que acabou de receber um diagnstico doloroso consegue parar de
pensar como ser o futuro de seu filho comparado com o de crianas sem
dficits.
O papel do especialista , tambm, confortar e compreender que si-
tuaes dessa natureza causam muitas dvidas, medos e insatisfaes.
O profissional deve fazer com que os pais compreendam que apesar
de seu filho no ter as respostas corporais imediatas e desejadas, no
inerte. Essa criana pertencer a dois mundos: um o mundo normal onde
os progressos mnimos so apenas progressos mnimos e outro o mundo
dos sobreviventes, onde a regra correr atrs para adquirir o que a vida
no deu inatamente, onde todo progresso um grande passo para novas e
maiores aquisies.
Em sntese, o pedagogo deve tentar transmitir aos pais:
1) progresso mnimo em termos absolutos no significa que no pos-
sa ser grande em termos relativos.
2) a necessidade de aceitar para seus filhos uma escala de valores
diferente da utilizada para crianas sem dficit.
No se oferecem milagres, nem frmulas mgicas. Ao contrrio,
enfatiza-se que s com trabalho de terapeutas otimistas, porm realistas e
envolvimento de pais dispostos a pegar no pesado ocorrero aquisies de
habilidades.
No basta apenas descrever aos pais as possveis tcnicas e metodo-
logias, mas conseguir deles o compromisso de participar das dinmicas pe-
daggicas e seguir as orientaes.
comum que os pais se entediem com a repetio exaustiva de cer-
tos jogos e brincadeiras que as crianas gostam, mas Winnicott (1975)7 res-
salta que embora o jogo seja frequentemente visto como recreao irrelevante
pelos adultos, para as crianas um veculo de uso mltiplo para a aprendi-
zagem e adaptao ao mundo real.
O professor deve jogar com a criana e os familiares e assim explicar
na prtica, como fazer aquisies se divertindo. De fato a repetio d segu-

478
Captulo 29 Intervenes pedaggicas na paralisia cerebral

rana, o que gera novas descobertas que levaro a fases sucessivas de de-
senvolvimento.
Gardner in Ferrari (2008)11 sustenta que as inteligncias no so ob-
jetos que possam ser quantificados, e sim, potenciais que podero ser ou
no ativados, dependendo dos valores de uma cultura especfica, das opor-
tunidades disponveis nessa cultura e das decises pessoais tomadas por
indivduos e/ou suas famlias, seus professores e outros.
A anamnse12 abaixo uma coletnea de perguntas relevantes para
um bom atendimento. Porm, cabe ressaltar que cada profissional deve montar
sua prpria ficha de identificao de acordo com seus alunos.

FICHA INFORMATIVA
DADOS PESSOAIS
Nome:
Data de Nascimento: / /
Endereo:
CEP: Telefone:

HISTRICO ESCOLAR

Ano de incio da escolarizao:


Nome da escola:

Perodo em que frequentou:


Escolas que frequentou e os respectivos perodos:

Escola atual:
Dificuldades informadas pela escola:

ORGANIZAO FAMILIAR

FILIAO:
Pai:
Data de Nascimento: / /
Profisso:
Telefone: Celular:_________________________
E-mail:
Me:
Data de Nascimento: / /
Profisso:
Telefone: Celular:
E-mail:

Irmos:
Nmero: Posio da criana:
N de sexo masculino: N de sexo feminino:
Pessoas com quem a criana reside:
Observaes sobre a estrutura familiar:
Responsvel:

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Intervenes pedaggicas na paralisia cerebral Captulo 29

HISTRICO MDICO
PR-NATAL
Idade da me quando engravidou:
N de gestaes:
Gravidez planejada:
Doenas na gravidez:
Deficincias na gravidez:
Consanguinidade:
Medicao de risco durante a gestao:
Vcios:
Ocorrncias durante a gestao:

CONDIES DE NASCIMENTO

PARTO:
Normal ( ) Cesariana ( ) Prematuro ( ) Frceps ( )
( )
Choro espontneo:
Anoxia:
Apgar:
Convulses:
Infeces:
Diagnstico:

DESENVOLVIMENTO

SADE
Doenas infantis:
Problemas de sade:
Tratamento e medicao:
Acidentes, quedas, traumatismos:

VISO
Usa culos:
Diagnstico:

AUDIO
Usa aparelho auditivo:
Diagnstico:
Observaes:

MOTOR
- Tem controle de cabea:
- Idade com que firmou a cabea:
- Tem controle de tronco:
- Idade com que sentou:
- Arrasta-se:
- Idade que iniciou o movimento de arrastar-se:
- Engatinha:
- Idade que iniciou a engatinhar:

480
Captulo 29 Intervenes pedaggicas na paralisia cerebral

- Anda com apoio:


- Anda com andador e apoio:
- Anda com andador independentemente:
- Anda com independncia:
- idade que iniciou a andar:
- Como se comunica:
- Tem vocalizaes:
- Fala:
- Idade que iniciou a falar:
- Controle de esfncteres:
- Idade que iniciou a controlar os esfncteres:

ASPECTOS SCIO-COMPORTAMENTAIS

- Apresenta dificuldade em separar-se da me:


- Prefere brincar sozinho (auto-estimulao):
- Apresenta manias:
- Geralmente no brinca:
- Estabelece contato visual:
- Olha sempre para baixo, ou desvia o olhar:
- Compreende 1 ordem simples ( ) 2 ordens ( )
- Acompanha com interesse o que ocorre ao seu redor:
- Aceita passivamente qualquer proposta:
- Prefere atividades livres ( ) dirigidas ( )
- Brinca e se diverte com jogos adequados sua idade:
- Respeita e acata regras:
- Tem dificuldade em aceitar o NO:
- Gosta de chamar a ateno sobre si mesmo:

- Demonstra capacidade de escolha:

ATIVIDADES DA VIDA PRTICA

Como comunica necessidades (sede, fome, calor, frio, incmodo, dor):


______________________________________________________________________________________________________________________________
Usa fralda: tempo integral ( )
somente quando sai ( )
somente para dormir ( )
Tem controle de esfncteres:
Alimentao: aceita todo tipo de alimento ( )
come somente pastoso ( )
Escolhe o que quer comer:
Demonstra inteno de segurar os talheres:
Alimenta-se com talheres adaptados:
Alimenta-se com independncia:
Hbitos de higiene: aceita passivamente as atividades ( )
participa ativamente do banho ( )
Abre a boca para escovar os dentes ( )

481
Intervenes pedaggicas na paralisia cerebral Captulo 29

Tem autonomia na higiene, mas precisa de superviso:

Executa com independncia as atividades de higiene:


Vesturio: aceita passivamente ser trocado ( )
no colabora com as trocas ( )
Demonstra preferncias para vestir-se (cor, tipo de roupa):

Ajuda na hora das trocas (estende os braos e pernas, puxa as meias com
apoio, etc.)
Demonstra autonomia para trocar de roupa:

TERAPIAS

FISIOTERAPIA:
N de vezes na semana: ( )
FONOAUDIOLOGIA:
N de vezes na semana: ( )
TERAPIA OCUPACIONAL:
N de vezes na semana: ( )
HIPOTERAPIA:
N de vezes na semana: ( )
NATAO:
N de vezes na semana: ( )
PSICOLOGIA:
N de vezes na semana: ( )
OUTRAS:

Data da entrevista: / /
Pessoas presentes:

Observaes:

CONCLUSO

Para o funcionamento de um organismo complexo necessria a ca-


pacidade de produzir emoes e ler sentimentos. uma questo de sobrevi-
vncia!
Os menos dotados so, de alguma forma, menos capazes, mas ape-
nas em certo sentido. Por exemplo, alguns no conseguem cursar uma esco-
la comum, porque so mentalmente incapacitados; outros no conseguem
participar de nenhuma atividade que envolva certos movimentos, porque
tem determinado tipo de paralisia; outros no falam porque no ouvem;
outros no se locomovem sem auxilio, porque no enxergam... Mas, garanto
a vocs, muitos deles tm uma enorme capacidade de amar12.

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Captulo 29 Intervenes pedaggicas na paralisia cerebral

Isto certamente verdade, mas o ponto de vista do pedagogo no


pode ser idntico ao de uma me. Quando ele opta por atuar com alunos
com PC deve estar preparado para tomar cuidados especiais. Como apraxias
so muito comuns, alguns dos alunos no falam e outro tem poucas respos-
tas motoras, o professor que estabeleceu uma relao de confiana com seu
grupo, por vezes, far a sua voz e/ou a sua ao. Porm vital no deixar os
desejos ou a imaginao se sobrepor ao senso de realidade. Ele ento deve-
r limitar-se a interpretar e no inventar, porque de nada adianta atribuir a
algum conquistas fictcias e vazias.
O aluno com PC precisa de disciplina e de desafios como todos os
educandos, porm o professor no poder jamais esquecer que deve propor
tarefas que incitem, mas sejam possveis de realizar.
Embora nem sempre as famlias compreendam e colaborem com as
propostas pedaggicas, seria injusto atribuir somente a elas e ao aluno a
responsabilidade dos insucessos. no dia a dia que o profissional exerce sua
moralidade.
Numa sociedade civilizada, todos obviamente querem que os indiv-
duos com paralisia cerebral sejam vistos como parte integrante dela. Muitos
formadores de opinio focalizam as limitaes vividas pelos indivduos com
PC como consequncia de mais uma forma de marginalizao social, quase
como se as diferenas entre ter PC e no ter PC fossem assimilveis quelas
anticientficas que separam negros de brancos ou homossexuais de heteros-
sexuais. Ao contrrio, fundamental concluir alertando para a objetividade
da patologia em questo: uma malformao ou leso sofrida no incio da
vida que acarreta, no mnimo, dificuldades permanentes no controle motor e
na fala. para desconfiar que quem diz que a diversidade est no olho do
observador nunca tenha trabalhado com portadores de PC com vrios com-
prometimentos e certamente no compreendeu o que incluso. O fato de
algum necessitar de auxlios permanentes para alimentar-se, tomar banho,
ir ao banheiro, entrar e sair de um carro, de adaptaes para o uso de um
computador ou telefone e no ficar estacionado numa sala regular sem re-
cursos para atend-lo, no o exclui da sociedade. O que o exclui ser priva-
do das condies adequadas, de terapia ocupacional, fisioterapia, Fonoau-
diologia e de uma pedagogia especializada.

REFERNCIAS

1. Heymeyer U, Ganem L. O beb, o pequerrucho e a criana maior. So


Paulo: Memnon; 2004. p.16
2. Heymeyer U, Ganem L. Observao do desempenho. So Paulo: Memnon;
1993. p.10
3. Brasil. Ministrio da Educao e Cultura. Lei n9.394, de 20 de dezem-
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nacional. Dirio Oficial da Unio. 20 de dez 1996, Cap. V, Da Educao
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processo de mudanas nas Diretrizes Nacionais para a Educao Espe-
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483
Intervenes pedaggicas na paralisia cerebral Captulo 29

5. Pontiggia G. Nascer duas vezes. So Paulo: Companhia Das Letras; 2002.


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6. Fonseca V. Introduo s Dificuldades de Aprendizagem. 2. ed. Porto
Alegre: Artes Mdicas; 1995. P148
7. Winnicott, D. O brincar e a realidade. Rio de Janeiro: Imago; 1975.
8. Piaget, J. A formao do smbolo na criana. Rio de Janeiro: Zahar;
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9. Coll, C. Piaget, o construtivismo e a educao escolar: onde est o fio
condutor? In: Substratum: Temas Fundamentais em Psicologia e Edu-
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10. Bee H. A Criana em Desenvolvimento. 3ed.So Paulo: Harbra; 1984
11. Ferrarri M. Pedagogia Howard Gardner. In Educar para crescer- escola
Acesso em: 01/07/2008. Disponvel em: http://educarparacrescer.
abril.com.br/aprendizagem/howard-gardner-307909.shtml?page=page3
12. Brasil. Ministrio da Educao e Cultura. Secretaria de Estado de Educa-
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gicas. Servio de Educao Especial. Ficha informativa
13. Proena, IF. Incluso comea em casa um dirio de me. So Paulo:
gora; 2005

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editora 5

978- 85- 7651- 261- 5 Pliade 0

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quarta-feira, 6 de maio de 2015 13:09:59

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