Efeito das Doses de Radioterapia

sobre os rgos e Nveis de

Tolerncia

Prof. M.Cortes
 O gray e a unidade no sistema internacional de
unidade de dose absorvida. Ele representa a
quantidade de energia de radiao ionizante
absorvida por unidade de massa, ou seja, um
joule de radiao absorvida por um quilograma
de matria(j/Kg). E uma quantidade fsica, e no
leva em considerao qualquer contexto
biolgico.

Um gray (Gy) corresponde a 100 centigrays (cGy)

 Algumas estruturas do corpo humano so
muito sensveis radiao, como o cristalino
que tolera nveis baixos de radiao (500 cGy).
Ultrapassando este nvel de dose poder
desenvolver catarata. Outro exemplo de
estrutura sensvel o ovrio. Dependendo da
idade da paciente, doses ao redor de 800 cGy
so suficientes para levar menopausa
precoce.
 Ao irradiar o abdome dos pacientes devemos
estar atentos para alguns rgos como os rins
e o fgado. As doses de tolerncia ficam ao
redor de 2000 cGy e 2500 cGy
respectivamente. Doses acima destes valores
podem levar insuficincia renal e heptica.
A medula espinhal tolera doses ao redor de
4500 a 5000 cGy dependendo da extenso
da medula que est sendo irradiada. Doses
elevadas podem levar paraplegia ou
tetraplegia dependendo da extenso que
foi irradiada.
 Os pulmes so muito sensveis
radioterapia, doses de 1800 cGy a 2000cGy
podem fazer com que o segmento irradiado
perca a capacidade de troca gasosa. Sendo
assim, ao tratar pacientes portadores de
tumores pulmonares, a rea tratada perde a
funo, pois utilizamos doses acima da
tolerncia. Da a importncia do tratamento
ser o mais localizado possvel.
 O corao tem tolerncia maior (4500 cGy),
mas deve ser sempre poupado, pois os danos
causados nas coronrias podem surgir aps
vrios anos como um infarto.
 Ao irradiar a pelve, a bexiga (tolerncia de
6500 cGy), o reto (tolerncia de 6000 cGy) e as
alas intestinais devem ser estrategicamente
protegidos. Quanto menor a dose e o volume
do rgo irradiado menor ser o efeito agudo
e consequentemente haver menor efeito
tardio.
 Quando a radioterapia administrada em
crianas, os ossos merecem uma ateno
especial. A radioterapia inibe o crescimento
sseo na rea irradiada, podendo causar
deformaes graves.
 Tcnicas e
Planejamentos

Pro. M.Cortes
 Radioterapia Clssica x Moderna
Clssica :
Baseada no clculo de dose manual
Paciente representado pelo contorno externo
Margens grandes no volume do tumor
Campos delimitados pelos colimadores slidos -
campos retangulares modificados por blocos no
conformatrios.
Intensidade do feixe constante nos planos
transversos
 Radioterapia Clssica x Moderna
Moderna:
Totalmente baseada em imagens 3D
Clculo por meio de algoritmos computacionais 3D
Feixes de formas arbitrrias por meio de blocos
conformatrios ou colimador multi-lminas
Margem pequena na regio do tumor, dose alta
Fuso de imagens de vrias modalidades (CT, RM,
SPECT,PET,US) Intensidade modulada nos planos
transversos.
 Planejamento do tratamento
Refere-se a todos os processos e
decises que determinam as aes do
tratamento.
 Processo

O Radioterapeuta determina o volume alvo a ser irradiado, baseado em

exames fsicos e modalidades de imagens.

Determina a dose que deve entregue ao volume alvo.

Identifica os tecidos sensveis normais, chamados rgos em risco e

especifica o limite de dose para esses rgos. (Evitar efeitos deletrios )

Em conjunto com um fsico, o mdico determina o tipo de feixe e a energia

que ser usada.

O planejamento do tratamento e feito e otimizado.

Objetivos que guiam o Planejamento
O gradiente de dose fora do tumor deve ser mnimo

A dose no tumor deve ser maior que a dose em qualquer outro volume
irradiado.

A forma do volume de alta dose deve conformar com o volume de

planejamento (PTV)

A dose nas estruturas normais sensveis (rgos em risco) deve ser

mantida abaixo dos nveis que podem causar danos.

A distribuio de dose deve levar em conta regies de possveis

extenses do tumor.
 Definies do volume

PTV

ITV

CTV

GTV

OAR
 Definies do volume

Volume Descrio
Gross Tumor Volume (GTV) Volume de tumor detectvel por mtodos clnicos
ou de imagem

Clinical Target Volume (CTV) Engloba o GTV e margens que possam conter
clulas tumorais

Internal Target Volume (ITV) Engloba o CTV e margens prevendo a

movimentao dos rgos e variaes no tamanho do CTV.

Planning Target Volume (PTV) E margens prevendo as incertezas no

posicionamento do paciente

Organ at Risk (OAR) rgo noramis adjacentes ao volume tumoral cuja

a sensibilidade a radiao pode afetar significantemente o planejamento.
 Sistema de planejamento (TPS)

Caractersticas Informaes necessrias.

Permitem a visualizao das curvas de isodose

sobrepostas a anatomia do paciente.
Possuem diversos algoritmos de otimizao
da distribuio da dose.
Permitem fazer fuso de imagens.
 Convencional (2D)
Uso de radiografias bidimensionais para o
planejamento. Geralmente as radiografias so
feitas num simulador.
Pode ser feito um
contorno do paciente,
normalmente com uso
de um arame, e
visualizar a distribuio
de dose nesse plano
com auxlio do TPS.
 Uso de um nico campo
Usado em casos de tumores superficiais ( at
5cm) ou em casos paliativos.
Critrios para o uso de um nico campo:
Distribuio de dose uniforme no tumor 5%
Dose mxima nos tecidos no deve ser maior que
110%.
Estruturas crticas normais no feixe no devem
receber doses prximas ou acima da sua
tolerncia.
 Combinao de Campos - Tcnica de
Campos Paralelos e Opostos
Combinao ou composio de campos =
irradiao da mesma regio por mais de um
campo com objetivo de melhorar a
distribuio de dose.

2 campos paralelos
opostos so
angulados de 180
um em relao ao
outro.
 Tcnica de Campos Paralelos e
Opostos
Boa uniformidade na regio de espessura
do paciente (Dimetro Antero-Posterior
DAP).
Irradia as regies de entrada dos campos com
dose >= a do DAP
Tcnica de Campos Paralelos e Opostos
 Tcnicas Isocntricas
O eixo de rotao do gantry posicionado no
centro do volume de tratamento. Qualquer
que seja o ngulo de incidncia, o raio central
passa pelo centro do volume.

F = DFE ou
SAD

Isocentro
Tcnicas com Mltiplos Campos
Objetivo:
Alta dose no tumor e mnima dose nos tecidos
adjacentes.

Estratgias:
Usar campos de tamanhos apropriados
Usar vrios campos
Selecionar incidncias apropriadas
Usar pesos
Usar energias apropriadas
Usar modificadores do feixe quando necessrio
Exemplo: Prstata
 Tcnicas com Mltiplos Campos
So dirigidos vrios
campos com os
raios centrais
apontando para o
mesmo ponto
(isocentro), que em
geral coincide com
o centro do volume
de tratamento.
Exemplo de distribuio com filtro em Cunha
 Conformacional (3D)

Totalmente baseado em imagens anatmicas e

informaes tomogrficas.

Campos conformados ao volume de tratamento.

Possibilidade de uso de campos no coplanares.

Clculo da distribuio de dose tridimensional.

 Conformacional (3D)

Permite o uso de funes radiobiolgicas para anlise

dos planos de tratamento.

Histograma dose-volume para anlise da distribuio

de dose.

Possibilidade de ministrar doses mais altas no volume

alvo poupando tecidos sadios adjacentes.

A simulao do tratamento virtual e dispensa a

presena do paciente durante o planejamento.
Planejamento direto:

1 2 3 4
So
definidos a
Os volumes feita uma
quantidade e O
so simulao
forma dos planejamento
desenhados das
campos de verificado e
nas imagens distribuies
radiao otimizado.
tomogrficas. de dose.
.
 O Processo de Planejamento
Seqncia das etapas do planejamento:
Segmentao da imagem a delimitao das
estruturas feita corte a corte nas imagens de CT
ou RM.
Posicionamento dos campos feito usando a
imagem gerada pelo programa de planejamento,
chamada Beam Eye View (BEV), que a projeo
das imagens sobre um plano perpendicular ao
raio central do campo.
Otimizao do plano so variados vrios
parmetros do tratamento como ngulo de
incidncia, peso, filtro, etc, interativamente, com
a distribuio de dose calculada e analisada a
cada mudana.
 Segmentao
As imagens de cada estrutura anatmica de
interesse so contornadas corte a corte pelo
raditerapeuta
Posicionamento dos Campos e BEV

O BEV usado para desenhar a forma do

campo que deve acompanhar o contorno do
PTV mantendo uma certa margem para
garantir que a isodose de 95% englobe todo
esse volume.
Posicionamento dos Campos e BEV
IMRT ( Intensity-modulated Radiation
Therapy)
Tcnica na qual uma fluncia no uniforme
entregue para otimizar a composio de dose.
Requisitivos bsicos para implementao do
IMRT:
O Sistema de planejamento com os algoritmos
apropriados. Um meio de realizar o tratamento:
algum dispositivo capaz de modular a fluncia,
isto , variar a fluncia com a posio num plano
perpendicular ao raio central do feixe.
 O Planejamento com IMRT
Em geral a IMRT utiliza uma combinao de
feixes para tratar o volume alvo (PTV). Para
isso, cada feixe sub-dividido em beamlets
ou sub-feixes cujas fluncias relativas ou pesos
sero determinados no planejamento inverso.

Planejamento inverso:
Determina a intensidade relativa de cada sub-
feixe a partir de critrios, que so doses
relativas nos volumes na rea irradiada.
O Planejamento com IMRT

OAR

1 OAR rgo em risco

Critrios:
PTV
Dose em OAR1 < 20 Gy
Dose em OAR2 < 25 Gy
OAR 75 < Dose no PTV < 76 Gy
2
Mtodos de Modulao da Fluncia

1 2 3 4
So definidos O TPS
critrios para determina a
Os volumes o forma e
O
so planejamento. composio
planejamento
desenhados A dose dos campos
verificado e
nas imagens relativa que que
otimizado.
tomogrficas. cada rgo satisfazem os
em risco critrios
pode receber. estabelecidos.
 Mtodos de Modulao da Fluncia
O mais usado em aceleradores lineares o
colimador multilminas controlado por
computador.

Blocos de transmisso podem ser utilizados

quando no se dispe de multi-lminas e a
tcnica mais simples, embora no a mais prtica
Mtodos de Modulao da Fluncia
BOA NOITE!