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Revista Odontolgica Mexicana Facultad de Odontologa

Vol. 18, Nm. 1 Enero-Marzo 2014


pp 27-31 CASO CLNICO

Instrumentos rotatorios: su uso, separacin y efecto


en complicaciones endodnticas postoperatorias
Rotary instrumentation: usage, separation and effect
on postoperative endodontic complications
Jos Leonardo Jimnez-Ortiz,* Alma Nidia Caldern Porras,
Benjamn Tello-Garca,II Hctor Manuel Hernndez Navarro

RESUMEN ABSTRACT

El uso de instrumentos de nquel-titanio en el campo de la endodon- Introduction of nickel-titanium instruments in the eld of endodontics
cia ha permitido que el tratamiento de conductos se lleve a cabo de has made conventional root canal therapy more predictable and
manera ms predecible y eciente. Sin embargo, a pesar de las me- efcient. However, despite improvements in le designs and metal
joras que se han hecho en el diseo de las limas y en las aleaciones alloys, fracture of rotary instruments during endodontic treatment still
del metal, la fractura de los instrumentos rotatorios contina siendo represents a problematic, unwanted and frustrating complication.
una complicacin no deseada, problemtica y frustrante. La separa- File separation often results from incorrect use or overuse of an
cin de los instrumentos rotatorios se debe frecuentemente al uso endodontic instrument. If breakage occurs, patients should be
incorrecto o excesivo de los mismos. Si la fractura ocurre, el pacien- informed about the incident and consideration should be given to
te debe ser informado del incidente y se debe considerar el remover whether or not to remove the fragment. This report describes a
o no el fragmento del instrumento. El presente reporte describe un ve year follow-up case of a mandibular molar with two separated
caso de seguimiento a cinco aos en un molar mandibular con dos endodontic rotary instruments lodged into the mesio-buccal and
instrumentos endodnticos rotatorios separados en los conductos mesio-lingual canals which did not negatively affect the outcome of
mesiovestibular y mesiolingual, que no afectaron de forma adversa root canal treatment.
el resultado del tratamiento.

Palabras clave: Endodoncia, instrumentos rotatorios, fractura, resultado.


Key words: Endodontics, rotary instruments, fracture, outcome.

INTRODUCCIN existe evidencia de que las fracturas involucran mu-


chos factores. El ms importante parece ser la deci-
El uso de instrumentos rotatorios de nquel y titanio sin consciente del operador clnico de usar los instru-
(NiTi) ha logrado gran popularidad en los ltimos aos mentos un nmero especco de veces, o hasta que
en el mbito de la endodoncia. Los instrumentos ela- aparezcan defectos evidentes en los mismos.4
borados con NiTi se han desarrollado para simplicar En la literatura cientca se han descrito varios pro-
y mejorar la ecacia de los procedimientos moldeado- tocolos de tratamiento para estos accidentes de pro-
res endodnticos. Ciertos estudios anteriores han in- cedimiento durante la limpieza y moldeado de los con-
formado acerca de la capacidad que exhiben las limas
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rotatorias NiTi para minimizar errores de procedimien-
tos, tales como rebordes y transporte, as como para
crear preparaciones de conductos lisas y bien centra- * Cirujano Dentista, Maestra en Endodoncia, Jefe de la Unidad de
das.1,2 Sin embargo, una de las principales preocupa- Investigacin.
ciones al usar instrumentos de NiTi rotatorios durante

Cirujana Dentista, Profesora.
II
Cirujano Dentista, Coordinador de Servicios Comunitarios.
la formacin (moldeado) del conducto radicular es la
Cirujano Dentista, Maestra en Ortodoncia, Director.
ruptura de la lima. En la mayor parte de los casos, la
separacin de las limas se debe al uso incorrecto o Escuela de Odontologa de Montemorelos, Montemorelos, Nuevo
excesivo de un instrumento endodntico.3 Len, Mxico.
Aunque exista la percepcin de que los instrumen- Este artculo puede ser consultado en versin completa en
tos rotatorios NiTi puedan fracturarse sin previo aviso, http://www.medigraphic.com/facultadodontologiaunam
Jimnez-Ortiz JL y cols. Instrumentos rotatorios: su uso, separacin y efecto en complicaciones endodnticas postoperatorias
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ductos radiculares, logrndose diferentes niveles de ne 1.8 mL, articaina-epinefrina 1:100,000, Septodent,
xito, incluyendo los siguientes: el instrumento frac- Francia) y aislar con dique de hule, se realiz un ac-
turado deber dejarse en el conducto, y en coronario ceso endodntico apropiado. Al inspeccionar con lu-
al objeto, deber tratarse el campo de acuerdo a pro- pas prismticas Surgitel de 3.0x (General Scientic
cedimientos endodnticos estndares; el objeto debe Corporation, USA) se observ que la cmara pulpar
ser sobrepasado e incorporado en la obturacin nal mostraba cuatro oricios, que correspondan a cuatro
del conducto radicular; se usarn tcnicas quirrgicas conductos radiculares: mesiobucal (MB), mesiolingual
para retirar el objeto mismo o la totalidad de la por- (ML) distobucal (DB) y distolingual (DL). La manipu-
cin de la raz que contenga al objeto.5 Sin embargo, lacin del sistema de conducto radicular fue inicial-
an cuando la sustraccin de la lima se lleve a cabo mente realizada con una lima tamao 10-K (Dentsply,
con xito, ciertas complicaciones surgidas en el pro- Maillefer, Ballaigues, Suiza). La longitud de trabajo de
cedimiento de retiro pueden resultar en considerable cada conducto se estableci con el localizador de pi-
prdida de estructura dental, as como complicacio- ce Root ZX (J. Morita Inc, EUA) y dicha medida se
nes, como seran las perforaciones radiculares.6,7 Por conrm radiogrcamente. Para los cuatro conduc-
lo tanto, resulta muy importante evaluar la dicultad tos se usaron instrumentos rotatorios de NiTi marca
potencial inherente a los intentos de retirar los frag- ProTaper Universal (Dentslply Maillefer, Ballaigues,
mentos de instrumentos, as como los posibles efec- Suiza). Se siguieron las indicaciones del fabricante
tos desfavorables de estas complicaciones de proce- de la manera siguiente: la lima SX se us hasta lle-
dimientos. gar a la mitad de la LT; se us la lima S1 hasta lle-
El propsito del presente artculo fue informar sobre gar a los cuatro milmetros del pice; se usaron las
un caso con seguimiento de cinco aos, de un molar limas S1 y S2 hasta llegar a la totalidad de la LT, y
mandibular con dos instrumentos endodnticos sepa- se usaron limas F1, F2 y F3 hasta llegar al total de la
rados en los canales mesiobucal y mesiolingual res- LT. Al usar instrumentos rotatorios para limpiar y dar
pectivamente, que no afectaron de manera adversa forma a los conductos mesiobucal y mesiolingual, se
el resultado del tratamiento de conductos radiculares. fracturaron las limas F1 y F2 respectivamente (Figura
2). Este hecho se conrm con una radiografa que
REPORTE DE UN CASO mostraba dos puntas de instrumentos fracturadas que
se extendan desde el tercio apical hacia el centro de
Una paciente femenina de 25 aos de edad lleg los conductos (Figura 3). Se le inform a la paciente
referida al consultorio privado del autor principal de sobre esta fractura de instrumentos. Se decidi por
este artculo (JLJO). La paciente se quejaba principal- la opcin de tratamiento de remocin del fragmento.
mente de dolor espontneo en los dientes, en la regin Dicha remocin se llev a cabo, pero no fue posible
inferior izquierda, que llevaba padeciendo tres das. recuperar o eludir las limas ProTaper fracturadas. A
Los antecedentes mdicos de la paciente no revela- continuacin, y observando los procedimientos estn-
ron informacin pertinente al caso. Los antecedentes
revelaron presencia de dolor intermitente provocado
por estmulos de calor y fro, por espacio de un mes.
El examen clnico revel un primer molar inferior caria-
do (diente 3.6), sensible a la percusin. La palpacin
de los aspectos bucal y lingual del rgano dentario no
revel sensibilidad. El diente no presentaba movilidad
y el sondeo periodontal alrededor del mismo se en-
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contraba dentro de los lmites siolgicos. La prueba
trmica de la pieza involucrada realizada con Green
Endo Ice (Coltene/Whaledent, USA) provoc dolor in-
tenso y prolongado. Las radiografas preoperatorias
revelaron radiolucencia distal, prxima al espacio de
la pulpa (Figura 1).
Con base en los hallazgos clnicos y radiogrcos,
se emiti un diagnstico de pulpitis sintomtica irre-
versible y periodontitis apical sintomtica. Asimismo, Figura 1. Radiografa preoperatoria del primer molar man-
se le sugiri a la paciente un tratamiento endodncico. dibular izquierdo con lesin profunda de caries prxima a la
Despus de administrar la anestesia local (Medicai- pulpa sin seales de radiolucencia periapical.
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dares de endodoncia, se trat el conducto en posicin Se tom una radiografa posoperatoria para eva-
coronaria con respecto al objeto con copiosa irriga- luar la calidad de las obturaciones en los conductos
cin con una solucin de hipoclorito de sodio al 5%, (Figura 4). La paciente no experiment dolor u otras
EDTA al 17% (cido etilendiaminotetraactico, por sus complicaciones postoperatorias, por lo que en una cita
siglas en ingls) (Vista Dental Products, EUA), y una posterior se llev a cabo una restauracin coronaria
irrigacin nal con solucin salina estril. Se limpiaron apropiada para asegurar el sellado adecuado. La ra-
y formaron los otros dos conductos sin encontrar inci- diografa de mantenimiento tomada a los 12 meses
dentes. Al terminar la preparacin qumica-mecnica, mostr mantenimiento de circunstancias normales en
se secaron los conductos con conos estriles de pa- los tejidos perirradiculares (Figura 5). La paciente vol-
pel y se obturaron siguiendo la tcnica de un cono. A vi a ser examinada a los tres y cinco aos despus
este efecto se usaron conos de gutapercha ProTaper de la operacin (Figura 6). En las citas de revisin se
(Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza), as como ce- observ que la paciente se presentaba asintomtica y
mento Sealapex (SybronEndo, EUA). El acceso a la el diente haba sido coronado. La paciente ser objeto
cavidad fue sellado con obturacin temporal Provisit de monitoreo anual para evaluar las respuestas peri-
(Casa Idea, Mxico). rradiculares.

Este documento es elaborado por Medigraphic

Figura 2. Los dos instrumentos fracturados: lima de acaba- Figura 4. Radiografa postoperatoria. Los conductos radicu-
do ProTaper F1 (superior) y F2 (inferior). lares fueron obturados con gutapercha y sellador.

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Figura 3. Radiografa donde se observan fragmentos de li- Figura 5. Radiografa de mantenimiento a los 12 meses. Se ob-
mas en los conductos mesiobucal y mesiolingual. serva mantenimiento del estado normal del tejido perirradicular.
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de instrumentos al interior del conducto radicular no se


ve particularmente afectado. El pronstico ser ms
negativo en aquellos casos que presenten enfermedad
periapical al momento del tratamiento, pero esto se ve-
rica nicamente en la medida en que se comprometa
la ecaz desinfeccin del conducto.
Un hallazgo clnico observado en este informe de
caso clnico fue la ausencia de lesin periapical preope-
ratoria, lo que sirvi como factor principal para pronos-
ticar el manejo exitoso de este tipo de casos. Despus
de producirse la fractura de instrumentos en este caso,
se decidi dejar los instrumentos fracturados en los
conductos basndose en un diagnstico de pulpitis
irreversible sintomtica, as como periodontitis apical
Figura 6. Radiografa de mantenimiento a los cinco aos. sintomtica. Despus del accidente, se trat por todos
Se observa el diente coronado, as como estado normal del los medios de reducir los riesgos de fracaso, por lo que
tejido perirradicular. se realiz una limpieza en la ubicacin coronaria con
relacin al objeto, y se dio forma de acuerdo a procedi-
DISCUSIN mientos endodnticos estndares para poder incorpo-
rarlo en la obturacin nal del conducto radicular bajo
Una de las mayores preocupaciones en la prcti- una copiosa irrigacin de hipoclorito de sodio, as como
ca de la endodoncia usando instrumentos NiTi es la AEDT (EDTA) al 15% para lograr la quelacin. Sin em-
posibilidad de fracturas del instrumento. Las razones bargo, la mejor poltica siempre ser evitar el problema,
por las que se fracturan las limas incluyen la capaci- por lo que los operadores clnicos siempre debern ser
dad del operador, las tcnicas de preparacin, uso proactivos en las tcnicas de instrumentacin.11
inadecuado o excesivo del instrumento, microsuras En la preparacin biomtrica del presente estudio se
existentes en un instrumento nuevo, as como la ana- utiliz el Sistema ProTaper Universal (Dentsply Maillefer,
toma del conducto radicular.8 Ballaigues, Suiza), debido a las cualidades exhibidas en
Si ocurren fracturas de instrumentos, se deber in- los procesos de limpieza y conformacin. Dichos instru-
formar al paciente y habr de incluirse la documenta- mentos consisten en tres limas conformadoras (SX, S1
cin adecuada en su registro por razones ticas y lega- y S2), tres limas de acabado (F1, F2 y F3), as como
les. Aunque la presencia de instrumentos fracturados dos limas accesorias de acabado (F4 y F5). Estas limas
al interior de los conductos radiculares no siempre re- rotatorias de NiTi vienen diseadas con porcentaje de
sulte en pronsticos desfavorables, dichos instrumen- conicidad cada vez mayor en sus lminas de corte, per-
tos fracturados podran impedir la remocin de tejido mitiendo de esta manera que cada instrumento prepare
pulpar vital o no vital, que a su vez pudiera provocar un rea especca del conducto. De acuerdo a los fabri-
inamaciones o infecciones,9 por lo que se deber eva- cantes, este sistema de diseo de instrumentos progre-
luar con gran cuidado si debe removerse el fragmento sivamente ms cnicos debe aumentar la exibilidad, as
ya sea por va quirrgica o no quirrgica. El recuperar como reducir las cargas torsionales, fatiga de instrumen-
un fragmento de instrumento alojado al interior de un tos y fracturas potenciales.12 Un reciente estudio clnico
conducto radicular puede provocar la remocin exce- de cohorte indic que la frecuencia de separacin de li-
siva de tejido dentinario, disminuir la resistencia de la mas de los instrumentos rotatorios ProTaper es de 2.4%,
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raz, o incluso provocar perforaciones radiculares.6,7
Adicionalmente, el ndice de xito encontrado en los
y que dichos instrumentos pueden usarse clnicamente
y con seguridad durante cuando menos cuatro veces.13
procedimientos de remocin de instrumentos alojados En la literatura especializada se ha informado de
en los conductos radiculares depende principalmente que los instrumentos F3 de la marca ProTaper son muy
de la ubicacin de los segmentos fracturados, as como susceptibles a los fracasos por la fatiga cclica, por lo
del grado de curvatura del conducto.6,10 Por otro lado, que debern usarse con gran precaucin independien-
la evidencia basada en la revisin sistemtica y datos temente de que fueran usados inicialmente para confor-
de metaanlisis provenientes de consultorios especia- mar conductos curvos o rectos.14 No obstante que las
lizados, as como clnicas universitarias bajo riguroso fracturas de limas NiTi rotatorias son una complicacin
control,5 indican que el pronstico de los tratamientos reconocida en endodoncia, la baja frecuencia de estos
endodnticos en los casos donde se dejan fragmentos accidentes apoya su uso continuo en procedimientos
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de instrumentacin de conductos radiculares.15 Hasta la potenciales incurridas al dejar instrumentos fractura-


fecha, la mejor evidencia con respecto al pronstico de dos al interior de los conductos radiculares.
instrumentos fracturados retenidos proviene de series
de estudios de casos, los cuales a su vez ofrecen bajo REFERENCIAS
nivel de evidencia. Slo se han identicado dos inves-
tigaciones autnticas de control de casos,16,17 dichas 1. Bonaccorso A, Cantatore G, Condorelli GG, Schfer E, Tripi TR.
Shaping ability of four nickel-titanium rotary instruments in simu-
investigaciones fueron documentadas con 35 aos de lated S-shaped canals. J Endod. 2009; 35 (6): 883-886.
diferencia, por lo que puede asumirse que existieron 2. Cheung GS, Liu CS. A retrospective study of endodontic
grandes variaciones en las tcnicas clnicas. Sin em- treatment outcome between nickel-titanium rotary and stainless
bargo, los resultados de los tratamientos no han expe- steel hand ling techniques. J Endod. 2009; 35 (7): 938-943.
3. Gambarini G. Cyclic fatigue of ProFile rotary instruments after
rimentado cambios signicativos en las ltimas dca- prolonged clinical use. J Endod. 2001; 34 (5): 386-389.
das.18 Por lo tanto, desde el enfoque biolgico, parece 4. Parashos P, Gordon I, Messer HH. Factors inuencing defects of
justicarse el metaanlisis de dichos dos estudios. Los rotary nickel-titanium endodontic instruments after clinical use. J
Endod. 2004; 30 (10): 722-725.
estudios de control de casos proporcionan de manera 5. Panitvisai P, Parunnit P, Sathorn C, Messer HH. Impact of a
tica y realista el mayor nivel posible de evidencia en retained instrument on treatment outcome: a systematic review
estas investigaciones. and meta-analysis. J Endod. 2010; 36 (5): 775-780.
Finalmente, como lo hemos sealado en el presen- 6. Souter NJ, Messer HH. Complications associated with fractured le
removal using an ultrasonic technique. J Endod. 2005; 31 (6): 450-
te informe, es necesario implementar un seguimiento 452.
apropiado de los pacientes en caso de existir cualquier 7. Ward JR, Parashos P, Messer HH. Evaluation of an ultrasonic
complicacin clnica; esto permite la revisin peridica technique to remove fractured rotary nickel-titanium endodontic
instruments from root canals: clinical cases. J Endod. 2003; 29
y evaluacin radiogrca para prever y combatir cual-
(11): 764-767.
quier problema potencial. En casos donde se detecte 8. Plotino G, Grande NM, Melo MC, Bahia MG, Testarelli L, Gam-
el deterioro de la salud periapical, debern contem- barini G. Cyclic fatigue of NiTi rotary instruments in a simulated
plarse procedimientos de ciruga apical o extraccin.19 apical abrupt curvature. Int Endod J. 2010; 43 (3): 226-230.
9. Lin LM, Rosenberg PA, Lin J. Do procedural errors cause endodon-
El examen radiogrco de seguimiento a uno, tres tic treatment failure? J Am Dent Assoc. 2005; 136 (2): 187-193.
y cinco aos de un caso de molar mandibular con dos 10. Rahimi M, Parashos P. A novel technique for the removal of frac-
instrumentos rotatorios fracturados en los conductos tured instruments in the apical third of curved root canals. Int
mesiobucal y mesiolingual, respectivamente, tratado en Endod J. 2009; 42 (3): 264-270.
11. Di Fiore PM. A dozen ways to prevent nickel-titanium rotary ins-
este estudio, muestra el mantenimiento del un estado trument fracture. J Am Dent Assoc. 2007; 138 (2): 196-201.
normal en los tejidos perirradiculares, as como de una 12. West J. Progressive taper technology: rationale and clinical tech-
paciente asintomtica con un diente restaurado que no nique for the new ProTaper universal system. Dent Today. 2006;
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afect negativamente el resultado del tratamiento de 13. Wolcott S, Wolcott J, Ishley D, Kennedy W, Johnson S, Minnich S
conductos radiculares. et al. Separation incidence of protaper rotary instruments: a large
cohort clinical evaluation. J Endod. 2006; 32 (12): 1139-1141.
CONCLUSIN 14. Ounsi HF, Salameh Z, Al-Shalan T, Ferrari M, Grandini S, Pas-
hley DH et al. Effect of clinical use on the cyclic fatigue resis-
tance of ProTaper nickel-titanium rotary instruments. J Endod.
Este caso resalta el hecho de que las fracturas de 2007; 33 (6): 737-741.
instrumentos rotatorios no siempre provocan prons- 15. Di Fiore PM, Genov KA, Komaroff E, Li Y, Lin L. Nickel-titanium
ticos desfavorables. Debe intentarse la remocin de rotary instrument fracture: a clinical practice assessment. Int En-
dod J. 2006; 39 (9): 700-708.
fragmentos de los conductos radiculares. Tambin 16. Crump MC, Natkin E. Relationship of broken root canal instru-
habr de considerarse la posibilidad de eludir el ins- ments to endodontic case prognosis: a clinical investigation. J
trumento o dejar el fragmento fracturado al interior Am Dent Assoc. 1970; 80: 1341-1347.

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del conducto. La decisin sobre las mejores opciones
de tratamiento disponibles deber basarse en la con-
17. Spili P, Parashos P, Messer HH. The impact of instrument fracture
on outcome of endodontic treatment. J Endod. 2005; 31: 845-850.
18. Friedman S. Expected outcomes in the prevention and treatment
sideracin del estado de la pulpa, la morfologa del of apical periodontitis. In: rstavik D, Pitt Ford TR, eds. Essential
conducto radicular, as como la posicin del instru- endodontology: prevention and treatment of apical periodontitis.
2nd ed. Oxford: Blackwell Munksgaard Ltd; 2008. pp. 408-469.
mento fracturado, el tipo de instrumento y las habili- 19. Madarati AA, Watts DC, Qualtrough AJ. Opinions and attitu-
dades del operador clnico. El conicto de opiniones des of endodontists and general dental practitioners in the UK
existente con respecto al signicado clnico de esta towards the intra-canal fracture of endodontic instruments: part
2. Int Endod J. 2008; 41: 1079-1087.
complicacin de procedimiento durante el curso de
tratamientos de endodoncia hace imperativo ofrecer Direccin para correspondencia:
a los operadores clnicos evidencia e informacin ms Jos Leonardo Jimnez-Ortiz
denitivas para as poder predecir las consecuencias E-mail: endodoncia@um.edu.mx

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