Historial clnico

Fecha: 2-10-2017

Tiempo de consulta: 30 m

Caso No: 1

1. Datos generales

Nombre: Juan Castro

Edad: 85

Estado civil: viudo

Procedencia: boca chica

Escolaridad: ninguna.

Ocupacin: supervisor de tanques en un muelle

Religin: catlico

Acompaante: Carmen Castro hija

Telfono de contacto: 8095236031

Tipo de seguro: senasa

II. Motivo de consulta (preocupacin actual, las ltimas semanas para

buscar ayuda)

El paciente presenta un accidente cerebro vascular.

III. Historia condicin actual: (orden cronolgico y caractersticas de las
preocupaciones anteriores)

Debido al ACV el paciente ha estado presentando dificultades de memoria,

visin y desorientacin actualmente.

IV. antecedentes personales patolgicos: (enfermedades, tratamiento

mdico, alergias, hospitalizacin. Cirugas)

Hace dos aos el paciente se encontr hospitalizado debido a su primer ACV,

tambin ha estado sufriendo de alergias en todo el cuerpo.

V. antecedentes familiares importantes (patologas mdicas y mentales

presentes en la familia)

La familia presenta problemas de diabetes, rin, y presin alta. Cabe

mencionar que dos hijos del paciente murieron por causa de sida y problemas
en los riones.

VI. (Hbitos txicos: (consumo de caf, cigarrillos, alcohol, otras

sustancias, tiempo y cantidades.

El paciente ha sido consumidor de alcohol desde hace mucho tiempo y con

mucha frecuencia.

VIII. personalidad premordida/auto percepcin: (descripcin de s mismo,

forma de vivir y sentir la vida, visin de s mismo)

El paciente no se encuentra en condiciones debido a su situacin de dar

detalles sobre estos aspectos.

IX. comentarios de inters. (Dinmica familiar, laboral, de pareja, sexual,

escolaridad)

El paciente se encuentra viudo, su esposa muri de diabetes, tuvo 13 hijos, dos

murieron por sida y problemas en los riones, en pocas pasadas trabajo como
sereno.
X. Genograma

Diabetes

Alcohol

XI. conducta observada durante la consulta: resumen examen mental tras

evaluacin: (apariencia, orientacin, afecto, lenguaje, pensamiento, ideas,
ilacin, clan aparente y otros signos o sntomas importantes)

El paciente se mostro tranquilo durante la consulta, no hablaba solo deca algo

de manera desorientado cuando se le hacia alguna pregunta, se encontraba
desorientado en tiempo y espacio, mostro problemas de memoria y visin.

XII. Aproximacin diagnostica

Dificultades cognitivas.