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H Tacchi
Vol. 1, Nº 2, 2006 IC aguda descompensada
© 2006 Silver Horse srl
ARTICULO DE REVISION
Factores pronósticos de la ICAD: IC. El resultado del NT-proBNP se correlacionó con el diag-
Presión arterial. La elevada presión sanguínea durante la ad- nóstico clínico de ICAD, como fue reconocido por el estudio
misión, está asociada con baja mortalidad luego del alta, y la clínico. El nivel promedio del NT-proBNP dentro de 209 pa-
frecuencia de readmisión es del 30% a los 90 días en los nor- cientes que tenían ICAD fue de 4054 versus 131 pg/ml dentro
motensos y en los hipertensos25. de los 390 que no tenían diagnóstico de ICAD. El nivel del
Etiología. Los pacientes cuya patología de base es la cardiopa- NT-proBNP aumenta con la edad, de modo que los investiga-
tía isquémica se asocian con el doble de aumento en la mortali- dores recomiendan un punto de corte mayor de 450 pg/ml para
dad post-alta comparados con pacientes con miocardiopatía pri- pacientes menores de 50 años de edad y mayor de 900 pg/ml
maria. para pacientes de más de 50 años.
Troponina plasmática. Los pacientes con elevación de la tropo- Algunos autores, para obtener una mejor precisión del test (con
nina cardíaca (TC) durante su internación por ICAD constitu- la desventaja de mayor complejidad y mayor costo), aconse-
yen el 30 al 70%, y se asocian con el doble de aumento de la jan el uso de diferentes puntos de corte para el diagnóstico de
mortalidad después del alta y con tres veces mayor frecuencia ICAD. Esta forma de uso estaría en armonía con la variación
de reinternación con respecto a los que no tienen elevación de fisiológica normal del péptido, el cual se sabe que tiene mayor
la TC26. concentración con la edad, alrededor del 15% por década, por
Natremia. De los pacientes internados por ICAD, el 25% tie- encima de los 50 años; en las mujeres es casi el doble más alto
nen algún grado de hiponatremia, y se ha informado reciente- que en los hombres de la misma edad; con el menor índice de
mente que ellos tienen dos a tres veces más elevada tasa de masa corporal, y tiene una variabilidad de casi el 20% día a
mortalidad en la internación y en el periodo post-alta (60 días) día35.
que aquellos con sodio normal, y señalan a la hiponatremia como También, debemos tener en cuenta que hay diversas causas
un predictor independiente de mal pronóstico27. que elevan el nivel del BNP, por ejemplo: Aumenta en pacien-
Péptido natriurético Tipo B (BNP). El nivel elevado del BNP tes con insuficiencia renal, casi tres veces de lo normal36; se
está asociado con elevada mortalidad y frecuente internación halla también más elevado en los síndromes coronarios agu-
post-alta. Las mediciones seriadas del BNP pueden predecir dos, en la embolia de pulmón, en la sepsis, en el síndrome
resultados. Se ha sugerido que los cambios del BNP inducidos inflamatorio sistémico, y en la hipertensión arterial, especial-
por la medicación pueden presagiar resultados. En un reciente mente cuando se asocia a hipertrofia ventricular izquierda.
estudio (REDHOT), concluyen que aun en circunstancias de un Es dable destacar que, aunque es excelente para el diagnóstico
diagnóstico clínico de IC severa, si los niveles del BNP son de la IC, el BNP no es tan seguro para la determinación del
bajos, pronostican una evolución favorable28. tipo de IC.
La concentración pre-alta elevada del BNP en plasma, después
del tratamiento de la ICAD parece predecir pacientes de alto Valor diagnóstico del BNP en la ICAD
riesgo de readmisión temprana o de muerte luego del alta por El BNP está francamente elevado sobre los niveles basales en
IC29,30. la IC sintomática. Los datos de varios estudios reportan una
Otros factores pronósticos son1: baja FEVI, presencia de ane- sensibilidad para el diagnóstico de IC del 85 al 97%, con una
mia, diabetes, aparición de arritmias sostenidas, etc. especificidad del 84 al 92%. El valor predictivo positivo es del
70 al 95%, y el valor predictivo negativo supera el 90%.
Papel del péptido natriurético tipo B (BNP) El punto de corte utilizado habitualmente para el diagnóstico
en la ICAD de IC utilizando el BNP es de 100 pg/ml.
Uno de los más importantes avances en el manejo de la ICAD Valor pronóstico del BNP en la ICAD
es el desarrollo del test diagnóstico del péptido natriurético tipo En la IC descompensada, las mediciones seriadas del BNP
B y su molécula relacionada, más grande, N-terminal (NT)-pro- pueden predecir los resultados. En un grupo de pacientes que
BNP. murieron o fueron readmitidos al hospital dentro de los 30 días
Las mediciones de estos péptidos han sido propuestas en casos del alta, en donde habían recibido el tratamiento para su IC, el
donde el diagnóstico de IC es incierto. Un gran estudio ha pro- 52% tenían un BNP elevado en su internación. Comparado con
visto evidencias sosteniendo la utilidad clínica del uso del BNP el grupo que no reingresaron o murieron, en el cual el 84%
en la evaluación de la presentación de pacientes con posible tenían disminución del BNP en la internación. Esto sugiere
IC31,32. La precisión diagnóstica del BNP, usando un valor de que los cambios del BNP inducidos por el tratamiento pueden
corte de 100 pg/ml, fue de 83%; mientras que el valor predicti- predecir los resultados en los pacientes internados por ICAD37.
vo negativo del BNP para IC cuando los niveles eran de < 50
pg/ml, fue del 90%. Como era de esperar, la medición del BNP Uso clínico del BNP en la ICAD
parecía ser más útil en pacientes con una probabilidad interme- Los pacientes con ICAD que en la sala de emergencia tienen
dia de IC. También se ha comprobado que el BNP es predictivo un elevado valor del BNP es muy posible que vayan a tener
de IC cuando la función VI estaba deprimida o conservada33. eventos cardíacos adversos y, cuando se tiene en cuenta la im-
La utilidad en la clínica del NT-proBNP en el diagnóstico de presión clínica, pueden ser de gran ayuda para iniciar precoz-
IC fue reportado en el estudio PRIDE34. En este estudio, fue- mente la terapia adecuada38. Recordemos que la prueba de la-
ron evaluados 600 pacientes que se presentaron con disnea en boratorio del BNP es muy útil como método de exclusión de
el departamento de emergencia para excluir el diagnóstico de IC en aquellas condiciones donde el diagnóstico diferencial es
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Evaluar respuesta
a la terapia inicial.
Agregar terapia si es necesario.
(A) Signos y síntomas de Sobrecarga de Volumen (B) Signos y síntomas de Bajo Gasto Cardíaco
Presión de pulso estrecha.
Ortopnea/DPN. Aumento distensión yugular. Estado mental alterado.
Disnea con ejercicio. R3 ó R4. Aumento pre-renal de uremia
Edema de MI. Rales. Extremidades frías
Congestión pulmonar en Reflejo hépato-yugular/ Disminución de la diuresis
Rx de tórax. Reflejo abdómino yugular. Respuesta inadecuada a los diuréticos EV
Aumento de peso reciente. Aumento del BNP.
Respuesta inadecuada
< 250-500 ml dentro de las 2 hs.
Inadecuada respuesta,
considerar
Considerar sobrecarga
de volumen leve a moderado
(E) o bajo GC (B) Considerar muy bajo Gasto Cardíaco (J).
Figura 2. Algoritmo de tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda descompensada (ICAD). BiPAP = presión positiva de la
vía aérea; BNP = péptido natriurético; CPAP = presión continua positiva de la vía aérea; Cr = creatininemia; CVS = resistencia
vascular sistémica; DPN = disnea paroxística nocturna; GC = gasto cardíaco; IC: índice cardíaco; MI = miembros inferiores;
PAS = presión arterial sistólica; PCP = presión capilar pulmonar.
ción, los test diagnósticos y el manejo médico comienzan en la de emergencia (Figura 1).
sala de guardia. El algoritmo propuesto se basaba en una rápida evaluación del
En el año 2004, Di Doménico y col.39 publicaron un conjunto estado del volumen de los pacientes con el tratamiento inicial
de medidas para el tratamiento de la ICAD en el departamento dirigido a aliviar la congestión pulmonar y mejorar el rendi-
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miento cardíaco. Los pacientes con grado leve de sobrecarga El resto del seguimiento del paciente en su internación estará
de volumen pueden responder a diuréticos endovenosos, mien- dedicado a la educación del mismo, un tema no menor, sobre
tras que los pacientes con baja producción cardíaca y modera- el control de su actividad, la dieta, los cuidados aconsejables,
da a severa sobrecarga de volumen necesitan una medida que el control periódico con su médico, etc.
combine el manejo del volumen, la reducción de la precarga y En un trabajo publicado en el año 2005, por W. H. Wilson Tang
la postcarga y un soporte inotrópico. y Robert E. Hobbs40, sobre nóveles estrategias para el manejo
En la Figura 1, se describe la iniciación del tratamiento, la de la ICAD, éstos tienen en cuenta varios objetivos a los cua-
evaluación de la repuesta, y la disposición del paciente. Los les van dirigidas esas estrategias:
autores creen que el diagnóstico de ICAD debería ser estable- a) Terapia aquarética neurohormonal. En donde incluyen an-
cida dentro de las dos horas después de la presentación en la tagonistas de los receptores de la vasopresina y antagonistas
sala de emergencia. El tratamiento endovenoso debería ser ini- de los receptores de la adenosina.
ciado dentro de las dos horas de establecido el diagnóstico (a 4 b) Terapia vasoactiva. Donde incluyen los nuevos suplemen-
horas del primer contacto en la sala de guardia). Dentro de las tos de hormonas vasodilatadores tal como los péptidos natriu-
dos horas de iniciado el tratamiento endovenoso para la ICAD, réticos, y la supresión del sistema neurohormonal vasocons-
se debería evaluar la respuesta de los pacientes y un tratamien- trictor utilizando antagonistas de los receptores de endotelinas
to adicional se debería iniciar si es necesario. Entre las 6 y 8 o antagonistas de la sintetasa del óxido nítrico.
horas siguientes, la reevaluación de la respuesta debería conti- c) Terapia inotrópica. Como los sensibilizadores del calcio /
nuar. Finalmente, dentro de las doce horas del ingreso del pa- inhibidores de la fosfodiesterasas.
ciente, debería ser determinada la disposición del paciente. La d) Terapia mecánica. Tal como la terapia de ultra-centrifuga-
transferencia del paciente desde la guardia al destino final de- ción, y el uso de aparatos que aumentan el flujo aórtico.
bería seguir, dentro de las 24 horas del ingreso del paciente a No debemos olvidar que éstas son estrategias de tratamiento
la sala de emergencias. que requieren de un largo período de investigación antes de
La segunda fase del tratamiento del paciente con ICAD se rea- que algunas de ellas lleguen al uso en la práctica diaria.
liza habitualmente en el ámbito de la unidad de cuidados in- Por último, recientemente apareció una guía práctica de IC
tensivos. publicada por la Sociedad Americana de IC41 en donde se in-
El mismo grupo de Di Doménico y col.39 han publicado un cluye un capítulo de evaluación y manejo de los pacientes con
algoritmo del tratamiento de estos pacientes, después de efec- ICAD, y que es recomendable su lectura como una interesante
tuado el diagnóstico de ICAD, y ya con el paciente hospitali- actualización del tema.
zado (Figura 2).
El tratamiento de la ICAD está generalmente basado en la pre- Referencias bibliográficas
sencia o ausencia de congestión pulmonar (sobrecarga de vo-
lumen) y en una evaluación del rendimiento cardíaco de estos 1. Gheorghiade M.Zanad F,Sopko G, et al. Acute heart failure syndrome.
Current state and framework for future research. Circulation 2005; 112:
pacientes. El algoritmo considera estas dos posibilidades y un 3958-68.
lado del esquema está dirigido a las medidas terapéuticas re- 2. ADHERE 2004 1st Quarter National Brenchmark Report 2004.
comendadas a pacientes con síntomas y signos de sobrecarga 3. Gheorghiade M, Zanad F, Sopko G, et al. Acute heart failure syndro-
me. Current state and framework for future research. Circulation 2005;
de volumen, y en el lado opuesto de la figura están las reco- 112: 3958-68.
mendaciones para los pacientes con bajo rendimiento cardía- 4. Blackledge HM, Tomlison F, Sopko G. Prognosis for patients newly
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La sobrecarga de volumen puede ser de distintos grados, y desde 6. Blackledge HM, Tomlison F, Sopko G. Prognosis for patients newly
admitted in hospital with heart failure: survival trends in 12220 index
este punto de vista, el clínico debe utilizar la evaluación de los admissions in Leicestershire 1993-2001. Heart 2003; 89: 615-20.
síntomas y signos del paciente. Los pacientes con leve sobre- 7. Peacock WF. Using the emergency department clinical decision for
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Los pacientes con severa sobrecarga de volumen en general ilure (OPTIME-CHF) Investigators. Short-term intravenous milrinone
requieren un tratamiento más agresivo. Además, en estos pa- for acute exacerbations of chronic heart failure .JAMA 2002; 287: 1541-
47.
cientes se tiene en cuenta el nivel de presión arterial. Cuando 9. Publication Committee for the VMAC Investigators (Vasodilatation in
la presión arterial lo permite, se debería agregar al esquema de the Management of Acute CHF). Intravenous nesiritide versus nitro-
diuréticos un vasodilatador como la nitroglicerina o el más glycerin for treatment of decompensated congestive heart failure: a
randomized controlled trial. JAMA 2002; 287: 1531-41.
moderno nesiritide. 10. Follat F, Cleland JG, Just H, et al. Steering committee and investiga-
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Bajo rendimiento cardíaco Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobu-
tamina in severe low-output heart failure (the LIDO study): a randomi-
Para los pacientes que se presentan con signos y síntomas de zed double-blind trial. Lancet 2002; 360: 196-202.
pobre rendimiento cardíaco, se debería considerar el soporte 11. Gattis WA, O´Connor CM, Gallup DS, et al. IMPACT Investigators.
inotrópico. En este caso también se tiene muy en cuenta el Pre-discharge initiation of Carvedilol in patients hospitalized for de-
compensated heart failure: results of the IMPACT-HF (Initiation Ma-
nivel de la presión arterial. Las drogas de uso habitual son la nagement Pre-discharge: process for Assessment of Carvedilol Thera-
dobutamina, el milrinone y el levosimendan. py in Heart Failure) Trial. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1534-41.
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