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Contenidos
GERIATRA............................................................................................................................................1
DEMENCIA*.....................................................................................................................................1
SNDROME CONFUSIONAL AGUDO Y AGITACIN PSICOMOTORA*.................................................2
INCONTINENCIA URINARIA*............................................................................................................5
LCERAS POR PRESIN (UPP)*........................................................................................................6
DEPRESIN EN EL ANCIANO*...........................................................................................................7
TEMBLOR*.......................................................................................................................................8
INMOVILIDAD Y ACTIVIDAD FSICA*.................................................................................................9
USO DEL ENTORNO, BARRERAS ARQUITECTNICAS*....................................................................10
INMUNIZACIONES DEL ADULTO MAYOR*.......................................................................................11
PREVENCIN DEL DETERIORO COGNITIVO*..................................................................................11
DEMENCIA*
Deterioro de la funcin cerebral crnica, global, y en la mayora de los casos no reversible. Inicialmente se
puede manifestar como perdida de memoria (generalmente eventos recientes), prdida de funciones
ejecutivas y cambios de personalidad; que interfieren en el desempeo social y funcional del individuo
disminuyendo su calidad de vida. Muy frecuente, 6% de las personas a los 65 aos y ms del 30 % despus de
los 80 aos
La enfermedad de Alzheimer (70 % de las demencias): tipo de demencia caracterizado por un inicio
insidioso y lento deterioro, e involucra deterioro en el lenguaje, aspectos motores, personalidad y
funciones ejecutivas. 5 a 6 aos de expectativa de vida despus del diagnostico, que suele ser tardo.
La demencia Vascular (20 %) esta dada por mltiples infartos o enfermedad generalizada de pequeo
vaso. Frecuentemente presenta deterioro escalonado de la funcin cognitiva (un primer hito y luego
deterioro escalonado posterior) con o sin disfuncin del lenguaje o motora. Usualmente presentan
factores de riesgo cardiovascular.
La demencia de cuerpos de Lewy (5 %) involucra un deterioro insidioso de las funciones ejecutivas,
puede cursar con parkinsonismos, alucinaciones visuales, habilidades cognitivas fluctuantes, y falla
autonmica lo cual aumenta el riesgo de cadas. Expectativa de vida promedio de 6 aos despus del
diagnostico.
Mltiples otras causas: demencia frontotemporal, relacionada a alcohol, enfermedad de Huntington,
hidrocfalo normotensivo, VIH , sfilis, hematoma subdural, tumores cerebrales , hipotiroidismo, dficit
de vit b 12 ,entre otras.
Slo el 10% de las demencias son reversibles.
Diagnstico y Evaluacin inicial: En todo paciente con deterioro cognitivo, se debe investigar la enfermedad
de base y evaluar su repercusin funcional y problemas conductuales.
Solicitar: anamnesis del propio paciente y de sus cuidadores para determinar el estado mental y funcional
previos y actual, examen fsico dirigido, examen mental, evaluacin funcional.
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Anamnesis: Buscar sntomas de deterioro cognitivo y /o alteracin del comportamiento sugerentes de
demencia; prdida de memoria reciente, desorientacin temporo-espacial, dificultad para resolver
problemas de la vida diaria, incapacidad de elaborar planes, cambios de carcter o de personalidad,
conductas desinhibidas. Dificultad para realizar tareas complejas o manejar dinero. Se debe observar y
preguntar sobre despreocupacin del aseo y la apariencia personal.
Examen Fsico: completo, neurolgico en busca de focalizacin, reflejos arcaicos, alteraciones motoras o
sensitivas, alteracin del tono y pares craneanos. En el examen mental usar escalas estandarizadas como
el Mini-Mental de Folstein, objetivar el dficit y controlar la evolucin. Antes de aplicar excluir la
presencia de delirium (afecta la atencin alterando los resultados). Adems aplicar escalas de evaluacin
de depresin ya que estos tambin aumentan el dficit cognitivo.
Laboratorio Inicial: hemograma, VHS, perfil bioqumico, hormonas tiroideas, niveles de vit B12, VDRL,
HIV en pacientes de riesgo, TAC sin contraste, si hay focalizacin neurolgica se recomienda una RMN. Si
no es concluyente evaluar otros test Ej.: EEG, p lumbar y otros segn el caso.
Objetivo de la intervencin: mejorar funcin cognitiva, y reducir los sntomas conductuales. Estimulacin
fsica y mental y supervisin de ABVD, mejorando la calidad de vida. Manejo debe ser del paciente, de su
familia y cuidadores.
Medidas no farmacolgicas: Lenguaje simple, eliminar factores agitantes, hidratacin y nutricin
adecuadas, evitar polifarmacia, ambiente adecuado, tranquilo y seguro donde el paciente pueda
deambular sin peligro.
Tratamiento farmacolgico: Sntomas Cognitivos pueden mejorar con donepezilo, galantamina y
memantina (INH de la colinesterasa). Tambin pueden servir Rivastigmina y tacrina pero tienen muchos
efectos adversos. Ginkgo biloba podra tambin contribuir pero las preparaciones son muy poco
estandarizadas. Manejo alteraciones conductuales: Carbamazepina y haloperidol pueden reducir la
agitacin y agresin, pero haloperidol presenta frecuentemente sntomas extrapiramidales. Olanzapina,
risperidona y quetiapina son antipsicticos de 2 generacin con menos sntomas extrapiramidales.
Depresin, el 5-8% de los pacientes con Alzheimer la desarrollan y hasta el 25% tiene sntomas depresivos
cuando comienza el deterioro cognitivo. Elegir antidepresivo segn el perfil de efectos adversos, los ISRS son
los de primera lnea. Insomnio; muy frecuente, partir con higiene del sueo, segundo: trazodona 50 MG en la
noche (especialmente para la inversin del sueo). Vagabundeo: difcil de manejar. Recomendacin: recinto
protegido por donde pueda caminar sin peligro y mantenerlo identificado mediante una pulsera u otro por
posibilidad de extravo. Delusiones y psicosis: ms frecuente a medida que la enfermedad avanza, cuando
aparecen, pueden hacerse permanentes hasta en un 20% de los casos. El uso de neurolpticos es til, se
recomienda risperidona 0,5 MG/da.
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3.Mixto: Alterna hiper e hipoactividad en el tiempo 52%.
Principales factores de riesgo son:
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dao cognitivo previo (demencia) cambios farmacolgicos o polifarmacia
dao cerebral deshidratacin
privacin de sueo disminucin de visin o audicin
enfermedad orgnica mltiple mayor edad
inmovilidad
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Causas ms frecuentes de
Delirium: La asociacin de
factores tiene un efecto
multiplicativo: Infeccin
(ITU, neumona),
Trastornos
hidroelectrolticos,
Alteraciones metablicas,
Cardiopulmonares,
Anemia, Reacciones
adversas a frmacos,
Sndromes de privacin
(BZD y OH), Cirugas
Mayores, Enfermedad
cerebral primaria,
Hematoma subdural,
Infarto o accidente
isqumico transitorio,
Arteritis temporal o
vasculitis cerebral,
Estados de bajo debito,
Factores ambientales,
Status epilptico
generalizado no
convulsivo, etc.
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- DROGAS ASOCIADAS A DELIRIO. a. Narctico: meperidina (alto riesgo), morfina (bajo riesgo)
b. Sedantes: triazolam, alprazolam c. Bloqueadores H2: ranitidina, famotidina, nizatidina d.
Antiparkinsonianos : amantadina, levodopa/carbidopa, bromocriptina e.Anticolinrgicos :atropina,
amitriptilina, difenhidramina, tioridazina escopolamina, f. Otros: quinidina , lidocana, HIN, rifampicina,
AINE, etc.
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Orientacin Alterada Alterada
Memoria Deterioro Deterioro
Atencin Dficit parcial Dficit grave
Delirios y Alucinaciones Baja frecuencia Frecuentes (auditivas y visuales)
INCONTINENCIA URINARIA*
Prdida involuntaria de la orina por la uretra suficiente para constituirse en un problema social/mdico.
Contribuye a: promover al aislamiento social, trastornos psquicos, abrasiones cutneas, e infecciones
urinarias. Se considera persistente: Aquella no relacionada con un problema o enfermedad aguda y que
persiste a lo largo del tiempo (en torno a 3 semanas).
Etiologa a. Cerebral: (AVE, enf. desmielinizantes, Demencia, etc) b. Medular: ( Mielopata cervical,
Espondilosis lumbosacra, Tumores) c.Neuropatia (DM, alcoholismo, alt. tiroideas, df. de vit. B12, etc).d.
Vesical: (Carcinoma, Clculos, Infecciones) e. Uretral: ( Estenosis) f. Ginecologicas: (Atrofia del epitelio vaginal
o uretral, Debilidad del suelo pelvico) g: Estreimiento: (Impactacin fecal) h.Farmacos
- Prevalencia: Comunidad: 5-10 %; Hospitalizados: 35 % y Residencias: 50 %. Aumenta el porcentaje a
mayor edad (>75 aos) y se relaciona estrechamente con alteraciones de las funciones cognitivas y
funcionales-fsicas.
- Fisiopatologa de la incontinencia urinaria.
Cambio en el patrn urinario en los adultos mayores, tienden a la nicturia. Disminucin de la
capacidad vesical, disminucin del compliance vesical y uretral, aumento del residuo postmiccional
y un aumento de las contracciones no inhibidas del detrusor.
En la vejiga los Rc colinrgicos (producen contraccin); los Rc A adrenrgicos (producen contraccin
de vejiga, cuello vesical y uretra) y los Rc B adrenrgicos del cuerpo vesical (producen relajacin)
Frmacos que actuen sobre ellos o alteracion de la innervacin simpatica o parasimpatica tendran
repercusin en la continencia.
Clasificacin clnica de las incontinencias y tratamento de cada uno.
- Incontinencia urinaria aguda: lo primero, identificar si el bao est muy lejos o tiene alguna falla
funcional que no le permite llegar; adems buscar y tratar las causas transitorias.
Estas se agrupan DRIP (goteo en ingls) Delirio-confusin; Restriccin de la movilidad-inmovilidad ;
Incontinencia urinaria por rebosamiento: Inflamacin-infeccin; Poliuria; Polifarmacia : diurticos,
anticolinrgicos, a adrenrgicos y narcticos (retencin urinaria); bloq. adrenrgicos (disminuyen
el tono uretral) y psicotrpicos
- Incontinencia urinaria persistente:
Incontinencia de esfuerzo: ms frecuente en mujeres postmenopusicas y poco comn en los de
75 aos. Pequeas cantidades de orina.
Incontinencia de urgencia: dada por inestabilidad del detrusor: comn en ambos sexos (hombres
secundaria a obstruccin) y en de 75 aos. Gran cantidad de orina. Hay hiperreflexia del
destrusor y se asocia a trastornos neurolgicos como demencia y enf. cerebrovasculares.
Incontinencia por rebosamiento): hay volumen residual excesivo. En HBP, estrechez uretral, gran
cistocele, vejiga neurognica y lesiones de mdula espinal.
Incontinencia funcional: asociada con incapacidad de ir al bao. Algunos ejemplos son: demencia
grave, trastornos neurolgicos, depresin, ira, hostilidad.
Incompetencia esfinteriana masculina: es muy poco comn, en general se presenta despus de
ciruga prosttica o urolgica en que se produce un dao del esfinter.
Incontinencia Mixta: ocurre en el 10% de los casos de adultos mayores; coexiste inestabilidad del
detrusor y debilidad del esfnter uretral.
- Evaluacin diagnstica primera fase
anamnesis incluyendo cartilla miccional.
Al examen fsico: funcin cognitiva, movilidad, estado neurolgico, examen pelviano y rectal,
vaginitis atrfica, etc.
Buscar las condiciones reversibles : examen de orina completa, urocultivo, glicemia, urea y
creatinina, determinacin del volumen residual postmiccional.
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- Indicaciones de derivacin a especialista:
Antecedente de ciruga del tracto urinario o pelviana, irradiacin. ITU recurrente. Prolapso. Signos
HBP (pujo, interrupcin del chorro) o sospecha de carcinoma. Fracaso de la terapia conductual o
farmacolgica. Incontinencia urinaria de esfuerzo en un hombre. Signos de obstruccin uretral
(Pasaje dificultoso catter recto French 14). Residuo postmiccional mayor a 100 ml. Duda
diagnstica.
- Tratamiento de la incontinencia urinaria.
Objetivo: intentar mejorar los sntomas, prevenir complicaciones y mejorar la calidad de vida.
Medidas generales: Ambiente que facilite la continencia: tener accesos fciles al bao, bien
iluminados. Pacientes con problemas de movilidad: sillas con orinal al lado de la cama, botellas
sanitarias, cuas etc.
Terapias conductuales Ejercicios de Kegel, horario ordenado
Terapia farmacolgica.
Ciruga
- Tratamientos Especficos de la Incontinencia urinaria.
Incontinencia urinaria de urgencia: Ajustar cantidad y horario de ingesta de lquido, acercar el WC,
etc. Medicamentos: anticolinrgicos, oxibutidina (combinacin de relajante msculo liso y
anticolinrgico), Flavoxato (relajante msculo liso), antidepresivos tricclicos (imipramina)
Tolterodine que es ms selectiva, con menos efectos secundarios y alcanzando hasta un 70% de
efecto positivo en los sntomas.
Incontinencia urinaria de esfuerzo: El manejo general es evitar tener la vejiga llena, bajar de peso y
tratar la tos Ejercicios Kegel : Si son comprendidos y practicados regularmente se ha reportado
hasta un 70% de xito a las 6 semanas y 50% a los 5 aos. Apoyo farmacolgico: estrgenos orales o
tpicos, agonista alfa adrenrgico como la fenilpropanolamina (que eleva el tono muscular uretral).
En los casos que no responde, se indica la ciruga.; Si no, Qx: TOT, TVT, TVTO u otras tcnicas mas
invasivas
Incontinencia por rebosamiento: La finalidad del tratamiento es mejorar el drenaje. Para el caso de
rebalse por vejiga hipotnica, buenos resultados se ha dado con el cateterismo intermitente cada 4-
6 hrs o la frecuencia necesaria para mantener volmenes residuales < 150 ml.
Incontinencias funcionales se benefician con las terapias conductuales y algunos simples cambios
ambientales.
Si nada funciona: paales a permanencia y en casos ms extremos uso de sonda vesical a
permanencia.
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Estado 3: necrosis cutnea con compromiso del tejido subcutneo; puede comprometer la
aponeurosis sin atravesarla.
Estado 4: compromiso muscular u seo.
- Ubicacin: tpico sobre prominencias seas, 80% de los casos son: sacro, trocnteres, nalgas, malolos
externos y talones.
- Manejo de las lceras por presin.
Promocin en pacientes edad avanzada de buen estado nutricional, higiene y lubricacin piel,
movilizacin y actividad.
Prevencin primaria: Identificar pacientes en riesgo de UPP con escala de Norton < 14 puntos (mide
el riesgo de tener UPP. Evala: fsico, mental, actividad, movilidad, incontinencias) examen fsico
exhaustivo en pacientes postrados e indicar adems de higiene, lubricacin, cambios posicin cada
2 horas como mnimo de decbito supino a decbito lateral 30.
Uso de dispositivos anticompresin. Colchn antiescaras disminuye en un 50% aparicin de
lceras. No se recomienda utilizar los picarones.Almohadones entre rodillas y tobillos.
Manejo de la espasticidad muscular con kinesioterapia motora.
Manejo UPP: Evaluar peridicamente nmero, localizacin, tamao, estado: cambios en cuanto a
olor, aparicin de eritema perilesional, purulencia; grado de extensin tejido necrtico,
profundidad. Una evolucin desfavorable, persistencia de las lesiones asociada pueden ser los
primeros indicios de una infeccin, previo a clnica sugerente.
Tratamiento Sistmico: nutricin calrico proteica adecuada, aporte vitamina C, Zinc. ATB
sistmicos: solo indicado en casos de bacteremia y/o sepsis, celulitis u osteomielitis; los
grmenes ms frecuentes son bacilos gram (-), enterococo y polimicrobiano.
Medidas locales: ATB tpicos y antispticos es controvertido. Eficacia comparable (en
recuentos bacterianos lesiones) de antispticos locales (sulfadiazina de plata) con irrigacin con
suero fisiolgico. Ambos mejor que povidona yodada (adems efecto txico sobre fibroblastos).
Eliminar tejido necrtico: promueve cicatrizacin y previene infeccin. Si escara dura,
evaluacin para debridamiento quirrgico. Apsitos especializados: como de
poliuretanodehidrocoloide (Duoderm) facilitan la cicatrizacin lceras superficiales limpias
y sin tejido necrtico. lquido seroso sobre la herida y migracin de clulas epiteliales.
Sin utilidad sobre lceras profundas. Ulceras profunda. Alginato o Vacuum
- Pronstico: La presencia de UPP est asociada a 2 - 4 veces aumento del riesgo de muerte en ancianos y
pacientes en UCI. Marcador de la severidad de la enfermedad subyacente y sus comorbilidades mas que
un predictor independiente de mortalidad.
DEPRESIN EN EL ANCIANO*
Definicin: La depresin (D) en el adulto mayor (AM) debe definirse igual y ajustarse a los mismos criterios
que definen la depresin en los dems grupos etarios (criterios DCM-IV).
Consideraciones Generales y Epidemiologa: En el AM deben considerarse algunos factores especficos
propios de la edad; Psicosociales: se suma la inactividad fsica y psquica con la muerte de amigos y familiares
de edad similar. Declinacin socioeconmica. Otras alteraciones orgnicas y enfermedades que tambin
requieren tratamiento. Depresin versus demencia; sus sntomas a menudo se confunden o se agravan entre
s. Factores teraputicos: efectos colaterales de los psicofrmacos e interacciones derivadas de la
polifarmacia.
La prevalencia de D en el AM en Stgo. es de 5,6%, en casas de reposo y hogares aumenta hasta un
17-20%, con un 28 a 40% de los internos con sntomas depresivos. Un 18 a 57 % de los ancianos con
depresin presenta una pseudodemencia depresiva o reversible, la que aumenta 4-5 veces el
riesgo de demencia irreversible. 1/3 de las demencias coexisten con depresin y hasta un 50% de
los pacientes tiene al menos sntomas depresivos.
Caractersticas Clnicas: El diagnstico se realiza en base a (DCM-IV). O Diagnstico: Escala General de
Depresin de Yesavage (GDS) Son ms frecuentes el nimo deprimido, molestias psicosomticas,
insatisfaccin con la vida y desconfianza.
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Diagnstico Diferencial: En el AM debe distinguirse un Episodio depresivo mayor con sntomas cognitivos
secundarios, Pseudodemencia depresiva y un episodio DM en un paciente demenciado. En cualquiera de los
casos el paciente debe ser tratado enrgicamente ya que la respuesta teraputica es comparable a la de las
depresiones puras. Recordar que el hipo o hipertirodismo pueden presentarse como apticos en el
anciano, por lo cual es importante solicitar TSH.
Prevencin de la depresin: Se debe intentar conseguir un aumento de la autoimagen y autoestima
de estas personas. Facilitar la expresin de posibles problemas que pueda tener adoptando un
gesto de comprensin pero sin ahondar en stos repetitivamente. Evitar la tendencia al aislamiento
patolgico, ya que puede ser muy costoso para el enfermo establecer relaciones interpersonales
posteriores. Programar actividades que sean agradables a estas personas para aumentar su
motivacin.
Tratamiento: Medidas Generales; Indagar sobre situacin socio-familiar y red de apoyo. Evaluar
grado de autonoma del paciente y la necesidad de cuidados especiales u hospitalizacin.
Considerar patologas concomitantes para elegir tratamiento farmacolgico adecuado.
Manejo farmacolgico; se debe elegir segn el perfil farmacologico y los efectos colaterales. No se
recomienda el uso de tricclicos, debido a sus importantes efectos anticolinrgicos (hipotensin,
retencin urinaria, arritmias) y porque pueden producir delirium. Los ISRS han demostrado una
eficacia similar a los tricclicos en los AM y hoy se consideran de primera eleccin debido a que se
utilizan en una toma diaria con menos efectos colaterales y menos importantes. Citalopram es el
ISRS con menores efectos secundarios por lo que si se dispone de medios econmicos sera el de
primera eleccin. Como todo tratamiento antidepresivo debe mantenerse en la misma dosis por 6
meses tras la recuperacin completa del episodio. En los casos recurrentes debe considerarse el
tratamiento de por vida. El uso de benzodiacepinas debe evitarse por el riesgo de reacciones
paradojales y el deterioro cognitivo que producen.
En el caso de depresin con sntomas psicticos el tratamiento de eleccin es la terapia
electroconvulsiva. Y con respecto a los frmacos antipsicticos se deben preferir aquellos con el
menor efecto anticolinrgico posible como el haloperidol 2-5 mg/da y o disminuir el riesgo de
sntomas extrapiramidales con risperidona 1-3 mg/da. La psicoterapia es un complemento que
debe considerarse el uso de psicoterapia en el manejo de duelos, aceptacin de cambios y
manejo de la desesperanza.
TEMBLOR*
Es un problema comn en el adulto mayor.
- Clasificacin Clnica:
Temblor de reposo (ocurre cuando la actividad muscular esta ausente) Ej. Enfermedad de Parkinson
Temblor postural (ocurre durante el mantenimiento de la postura) Ej. Esencial, Inducido por drogas
Temblor de movimiento (ocurre durante o por cualquier tipo de movimiento) Ej. temblor esencial
- Evaluacin y manejo: Especial atencin merecen tres presentaciones clnicas de gran prevalencia dentro
del grupo de adultos mayores: El temblor esencial, la enfermedad de Parkinson y los temblores
inducidos por drogas.
- Temblor esencial: Temblor monosintomtico de postura y movimiento. El diagnstico depende de la
ausencia de otros signos neurolgicos, alteraciones metablicas o agentes farmacolgicos. Etiologa es
desconocida. En 40% de los casos hay una historia familiar. Lo ms comn es que afecte manos y con
menor frecuencia cabeza, piernas, ojos y voz.
Terapia, muchos pacientes no requieren de medicamentos, dada sntomas leves.
El tratamiento con betabloqueadores es ampliamente utilizado. (en dosis bajas)
Frente a la falta de respuesta se sugiere el uso de la primidona, sin embargo este frmaco debe ser
prescrito por el especialista pues su inicio suele acompaarse de efectos secundarios muy
importantes.
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Las exacerbaciones del temblor basal se pueden deber a factores corregibles: nuevas drogas,
ansiedad, y su identificacin y correccin disminuira los sntomas.
- Enfermedad de Parkinson:Cuadro caracterizado por la triada clsica de sntomas de temblor de reposo
(70 % de los casos), rigidez y bradikinesia. El temblor de reposo que es muy caracterstico de esta
enfermedad puede comenzar unilateralmente comprometiendo progresivamente pulgar, dedos y mano,
provoca el tpico efecto de cuenta monedas. Podr mantenerse o progresar a otras partes del cuerpo.
El clsico temblor de reposo es abolido al inicio de un movimiento involuntario. En este tipo de temblor
otras causas tambin pueden exacerbar los sntomas hiperquinticos (medicamentos, ansiedad, fatiga).
Manejo: la mayora de los pacientes requerirn un combinado de drogas consistente en un
dopaminrgico y un inhibidor de la decarboxilasa perifrica. O bien un agonista dopa que acte
directamente como la bromocriptina. Drogas anticolinrgicas que son mnimamente efectivas y no
se recomiendan como tratamiento de primera intencin sino en los casos donde predomina el
temblor y con especial cuidado en evitar los efectos secundarios anticolinrgicos que aparecen al
incrementar la dosis. La amantadina podra servir en algunos casos, mecanismo de accion
desconocido. Otras drogas que se pueden usar son los inhibidores de la COMT (catecol-o-
metiltransferasa), como el entacapone.
Ante la sospecha diagnstica derivara neurologo.
- Inducido por drogas: efecto colateral de muchos medicamentos, pueden ser transitoria o definitiva.
Ejemplo salbutamol.
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Prdida actividades esparcimiento
Temor a las cadas y relaciones sociales
Prdida capacidad cuidar a terceros
Prdida del control
Prdida capacidad autocuidado
Incapacidad fsica
Cadas
Incontinencia
Prdida de fuerza y capacidad aerbica
Ulceras por decbito
Contracturas
Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar
- Tratamiento
Tratamiento de la inmovilidad: Tto de los factores contribuyentes a la inmovilidad, la consulta a un
Kinesilogo.
Evitar reposo prolongado en cama, uso excesivo de drogas como neurolptico y benzodiacepinas y
promover una adecuada habilitacin de infraestructura pensada en el adulto mayor.
Manejo de complicaciones especficas: UPP, debilidad muscular, baja de peso y osteoporosis
(ejercicios graduados y deambulacin temprana. Es frecuente encontrar hipercalcemia en estos
pacientes la cual se revierte con el ejercicio) Acortamientos y retracciones musculares (Evitar con
ejercicios), trombosis venosa (ejercicio fsico, utilizacin de heparina profilctica, ya sea no
fraccionada o de bajo peso molecular o el vendaje intermitente de extremidades inferiores)
incontinencia urinaria y fecal (dieta rica en fibra, lquido abundante y uso de prokinticos para
prevenir la aparicin de constipacin).
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b. 5 demencia senil avanzada
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