UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

CARRERA DE MEDICINA
CATEDRA DE SEMIOLOGIA
QUINTO SEMESTRE
DOCENTE:

GRUPO #: 2

Elizabeth Totoy Guamn

TEMA
PRESENTACIN DE HISTORIAS CLNICAS

2017
GUAYAQUIL ECUADOR
 Elizabeth Totoy Guamn
CATEDRA DE PSICOLOGA CLNICA
QUINTO SEMESTRE

HISTORIA CLNICA PSICOLOGCA #01

NOMBRE DEL HOSPITAL: Luis Vernaza

SALA: San Gabriel CAMA: 13

N DE HISTORIA CLNICA: 3449831

FECHA DE REALIZACIN DE HC: diciembre

2017

1. DATOS DE IDENTIFICACIN
APELLIDOS Y NOMBRES Suarez Boni Jonny Roberto

FECHA DE NACIMIENTO: 7 de septiembre de 1968

EDAD REAL: 49 EDAD APARENTE: 49

SEXO: Masculino

RAZA: Mestizo

ESTADO CIVIL: Casado N DE 4 3

HIJOS: 7

OCUPACIN: Comerciante (tiene una tercena)

LUGAR DE NACIMIENTO Cantn Guayaquil

RESIDENCIA OCASIONAL: Guayaquil RESIDENCIA ACTUAL: Guayaquil

(Bastin Popular)

FECHA DE INGRESO: Viernes 2 de diciembre de 2017

INGRESO POR: Emergencia.

2. MOTIVO DE INGRESO:
Epigastralgia
2.1 Diagnstico de ingreso: Hemorragia Gastrointestinal

3. EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 49 aos de edad refiere que hace 5 dias y con causa
aparente la ingesta de alcohol presento un dolor en el epigastrio de moderada

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intensidad, de tipo quemante sin irradiacin, acompaado de deposiciones

fecales de color negro, con olor desagradable.
Se medico (no refiere medicamento ni dosis) en la maana sintiendo leve
mejora, en la noche el dolor se exacerbo motivo por el cual acudi al servicio
de emergencia de este nosocomio.
Actualmente el paciente se encuentra estable, positivo.
4. ANTECEDENTES

4.1.- PATOLGICOS FAMILIARES

Madre con hipertensin Arterial

Padre con Diabetes

4.2.- PATOLGICOS PERSONALES

En la infancia: Sarampin, Paperas

En la edad adulta: Diabetes

Antecedentes quirrgicos: No refiere

Alergias: No refiere

4.3.-NO PATOLGICOS -HABITOS

Alimentacin: Come 6 veces al da, dieta rica en grasas.

Alcohol: Paciente refiere beber alcohol desde los 20 aos, 2 dias por semana
cada 15 dias, bebe caa manabita y cerveza con sus amigos.

Tabaco: No

Sedantes y otros medicamentos: No

Drogas: No

5.-OBSERVACIN CLNICA

Paciente se encuentra en una posicin decbito dorsal, sus facies muestran cierta
palidez, signos de deshidratacin, mesomorfico, estado nutricional normal de
acuerdo a su peso (70) y talla (1.68cm). Piel y faneras presencia de palidez
mucocutneas.

El paciente se encuentra muy colaborador, dinmico, motivado, comunicativo, se

encuentra en la posicin decbito dorsal, orientado en tiempo y espacio, nombra
consecutivamente a su madre manifestando que ella siempre le deca que ante

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la dificultada hay que seguir adelante y que los educo de una buena manera. As
mismo el considera que est educando a sus hijos lo mejor posible.

6.- APLICACIN DEL TEST PSICOLGICO BDI (INVENTARIO DE

DEPRESION DE BECK

Luego de la aplicacin del test de BECK y siguiendo la puntuacin proporciona-

da por el mismo se obtuvo la puntuacin de 2. Por su puntuacin se llega al

diagnstico de que en nuestro paciente los altibajos son considerados

normales.

7.- PSICODIAGNSTICO

El paciente se mostr muy dinmico, sin preocupacin de su enfermedad

siempre colaborador. Por la puntuacin obtenida en el Test BDI que fue de 2

Puntos nuestro paciente no presenta depresin.

8.-DATOS DEL RESPONSABLE

ELABORADO POR:
Gabriela Fernanda Maza Lima
Grupo:3 ; Subgrupo: B

9.-Datos del docente

SUPERVISADO POR:
Dr. Nevardo Loor Loor, Msc
Docente de la catdra de Psicologa

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Anexos

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