Captulo
E13
Accidentes e intoxicaciones
en el nio y en el adolescente
Mara Jos Aguilar Cordero, Susana Moreno Ortigosa
NDICE
Objetivos e-285
Introduccin e-285
Epidemiologa e-286
Desarrollo evolutivo y riesgo de accidente e-286
Clasificacin de los accidentes de la infancia e-286
Asfixia e-286
Cadas y traumatismos e-286
Niveles de intervencin e-287
Heridas e-289
Lesiones producidas por agentes trmicos, fsicos o qumicos e-289
Ahogamientos e-291
Intoxicaciones e-291
O bje t i v os
Definir el concepto de accidentes e intoxicaciones.
Explicar la magnitud del problema de salud que suponen los
accidentes infantiles.
Describir los accidentes ms importantes que se producen en
la infancia.
Explicar la actuacin profesional ante los distintos tipos de
accidentes.
Introduccin
La accidentalidad infantil es la primera causa mundial de mor-
talidad en menores de 15 aos; en pases desarrollados es una
de las primeras causas de morbimortalidad, y en Espaa, segn
estudios realizados, supone la tercera causa de muerte.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define acci-
dente como un acontecimiento fortuito, generalmente desgra-
ciado, daino e independiente de la voluntad humana,
provocado por una fuerza exterior que acta rpidamente y que
se manifiesta por una lesin corporal o mental. Los accidentes
son un riesgo connatural al crecimiento y aprendizaje, estn
relacionados con mltiples factores, la mayora son evitables
y la prevencin es su abordaje por excelencia, que podra salvar
la vida de al menos 1.000 nios al da.
2012. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos
Prevencin de accidentes e intoxicaciones e-292
Seguridad del nio en el hogar e-292
Prevencin de cadas e-292
Prevencin de asfixia e-292
Prevencin de heridas e-292
Prevencin de intoxicaciones e-292
Prevencin de quemaduras e-293
Prevencin de ahogamientos e-293
Prevencin de accidentes de trfico e-293
Prevencin del consumo de drogas en adolescentes e-293
Bibliografa e-294
Reconocer signos de intoxicacin e identificar los distintos
tipos.
Describir el tratamiento general de las intoxicaciones y
tcnicas utilizadas.
Explicar las normas bsicas para la prevencin de accidentes
infantiles.
Adquirir conocimientos para aplicar los diagnsticos de
enfermera. Caso clnico.
Epidemiologa
Segn el Informe Mundial sobre Prevencin de las Lesiones en
los Nios de la OMS y UNICEF del 2008, cada da mueren ms
de 2.000 nios por lesiones no intencionales, y cada ao, ingre-
san millones. Las lesiones de los nios constituyen un impor-
tante problema de salud pblica y desarrollo. Adems de las
830.000 muertes anuales, millones de nios sufren lesiones no
mortales que a menudo necesitan hospitalizacin y rehabilita-
cin prolongadas. Segn otros estudios, por cada fallecimiento
en un accidente, 500 nios sufren lesiones no mortales.
La accidentalidad se ve afectada por los grupos de edad, nivel
sociocultural y econmico de la familia, estilos de vida, lugar en
el que se producen, tipo de vivienda, configuracin urbanstica,
etc. En los pases en vas de desarrollo se da una mayor tasa de
e-285
e-286 Captulo E13 Accidentes e intoxicaciones en el nio y en el adolescente
accidentalidad por el acceso limitado a programas de prevencin
y servicios sanitarios. Los pases con mayores ingresos han
reducido en un 50% su mortalidad por lesiones en los ltimos
30 aos; a pesar de todo, contina representando el 40%.
Las principales causas de muerte por accidentes son los
accidentes de trfico (260.000 muertes y 10 millones de le
siones al ao), el ahogamiento (175.000 mueren, y sobreviven
unos 3 millones al ao), las quemaduras causadas por fuego
(96.000 muertes, ms frecuente en pases de ingresos bajos/me
dios), las cadas con cerca de 47.000 muertes anuales, y por l
timo, las intoxicaciones no intencionadas con 45.000. Las tasas
ms altas se dan en los grupos de 1 a 4 aos, fundamentalmente
en el hogar, y de 10 a 19 aos en accidentes de trfico (principal
causa de discapacidad y mortalidad). Los nios tienen un 70%
ms de posibilidades que las nias de morir en un accidente.
En Espaa, segn datos epidemiolgicos del Ministerio de
Sanidad, en el ao 2008 las defunciones infantiles por causas
externas fueron 47, y en aos anteriores las cifras son similares.
Desarrollo evolutivo y riesgo
de accidente
El desarrollo evolutivo del nio es un proceso dinmico, gradual,
y los riesgos de accidentes son diferentes segn la etapa de
desarrollo en la que se encuentre.
El perodo de lactancia se caracteriza por un rpido desarro-
llo motor; se voltea y puede caerse de la cama; gatea, se pone de
pie con apoyo, da sus primeros pasos con riesgo de cadas; se
lleva objetos a la boca con riesgo de obstruccin de la va area
por cuerpos extraos; su curiosidad supone riesgo de intoxica-
ciones y quemaduras; un descuido supone riesgo de ahoga-
miento, y tienen un alto riesgo de accidentes automovilsticos
como pasajeros.
La infancia temprana se caracteriza por gran actividad y
descubrimientos; el nio que hace pinitos, el preescolar que no
responde a prohibiciones, lo manipula todo, sube escaleras...
Los padres y cuidadores deben crear un ambiente seguro, con
vigilancia, y establecer las primeras normas.
Figura e13.1 Algoritmo de desobstruccin de la va area en lactantes y nios. Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal.
La edad escolar se caracteriza por el desarrollo de habilidades
motoras, mentales y sociales. La relacin con sus amigos se hace
patente, son atrevidos, competitivos y a veces hostiles. La falta
de control suele ser causa de accidentes.
La adolescencia, fase de transicin al mundo adulto, est
caracterizada por multitud de cambios: necesidad de indepen-
dencia, propensin a correr riesgos, sensacin de indestructi-
bilidad, necesidad de aprobacin del grupo, gran actividad fsica,
capacidad legal para conducir motocicletas, asumen la respon-
sabilidad de sus acciones y ponen a prueba su independencia/
libertad, representando todo un mayor nivel de riesgo.
Clasificacin de los accidentes
de la infancia
Asfixia
La asfixia dificulta la ventilacin y oxigenacin por obstruccin
de la va area y se puede producir de forma extrnseca (almo-
hada, bolsa) o intrnseca (comida, cuerpos extraos). La asfixia
por aspiracin de cuerpos extraos es la principal causa de
muerte en nios menores de un ao; su curiosidad y tendencia
a llevarse todo a la boca es causa de accidente.
Cuando un objeto pasa a la va area, el organismo de forma
automtica intenta expulsarlo mediante la tos; el atraganta-
miento produce asfixia y si no se resuelve rpidamente, desen-
cadenar una parada cardiorrespiratoria. Dependiendo de la
edad y estado del nio, el algoritmo de desobstruccin es el
siguiente (figura e13.1).
Cadas y traumatismos
Las cadas son los accidentes ms frecuentes y difciles de pre-
venir. Generalmente son de escasa gravedad, pero segn esta-
dsticas publicadas en Estados Unidos y en la Unin Europea,
los traumatismos son la principal causa de mortalidad infantil.
El traumatismo craneoenceflico (TCE) es la primera causa de
muerte traumtica; el torcico, la segunda, con una incidencia
 Captulo E13 Accidentes e intoxicaciones en el nio y en el adolescente e-287
del 4-8% de los traumatismos, y los abdominales representan
el 10% de los ingresos traumticos hospitalarios. Dos tercios
de los politraumatismos graves presentan una lesin enceflica
y hasta un 50%, lesiones torcicas y abdominales.
Politraumatismos
Son la principal causa de morbimortalidad infantil en pases
desarrollados. Un nio con politraumatismos es aquel que tiene
al menos una lesin que puede poner en peligro su vida.
Su etiologa vara con la edad; en los primeros aos de vida
el TCE es consecuencia de maltrato o de cadas desde diferentes
alturas; posteriormente suceden en casa, guarderas, parques y
piscinas y, por ltimo, los accidentes de trfico causan ms de
la mitad de los fallecimientos infantiles (pasajeros o peatones)
y suceden a cualquier edad. Son factores de riesgo una situacin
socioeconmica baja, el sexo masculino (2/3), y la edad, con
una mayor incidencia en lactantes y adolescentes.
La mortalidad en politraumatismos presenta tres picos:
primer pico (segundos-minutos), ms del 60% de las muertes
se producen de forma inmediata por lesiones irreversibles de
rganos vitales; segundo pico en las primeras horas por hemo-
rragias intracraneales, rotura de vsceras, neumotrax o frac-
turas graves, y el tercer pico en los primeros das o semanas por
fallo multiorgnico y/o sepsis.
Las tasas de mortalidad se han reducido gracias a la existen-
cia de equipos de emergencia de calidad, centralizacin de las
comunicaciones (061 o 112), atencin in situ hasta estabilizar
al paciente, y asistencia especializada en el transporte al hospi-
tal, atencin rpida, continuada y coordinada, reduciendo y
mejorando notablemente el pronstico (tabla e13.1).
Niveles de intervencin
j Aproximacin. Al aproximarse al lugar del accidente se
valoran el entorno y la cintica del accidente, y se toman
medidas de seguridad para el paciente y el equipo. Se debe
limitar el acceso a las personas ajenas al rescate.
j Valoracin inicial y reanimacin. Se realiza una valoracin
rpida y sistematizada siguiendo la secuencia ABCDE en el
lugar del accidente, identificando riesgos vitales inminentes.
Si hay varios accidentados, se clasifican y se prioriza la asis-
tencia segn la gravedad, la urgencia del tratamiento y los
recursos disponibles.
j A. Va area permeable e inmovilizacin cervical. Apertura
de va area mediante la traccin de la mandbula y fijando
la cabeza, se pone collarn (se trata como lesin cervical hasta
que se compruebe lo contrario), se aspiran secreciones, se
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
coloca una cnula orofarngea, incluso puede ser necesaria
la intubacin endotraqueal o la traqueotoma de urgencia.
En traumatismos graves, la principal causa de muerte es la
obstruccin de la va area.
j B. Ventilacin. Asegurar una correcta oxigenacin y venti-
lacin. Ver movimientos del trax, or y sentir la entrada de
aire (auscultacin si es posible), buscar causas que la afecten
e intentar corregirlas y administrar O2 al 100%. La hipoxia
es la principal causa de muerte temprana.
j C. Circulacin y control de hemorragia. Maniobras de RCP,
si hay parada cardiorrespiratoria. Se valora el estado hemo-
dinmico por el pulso, la coloracin, la temperatura de la
piel, el relleno capilar y la tensin arterial. Se asegura una
correcta perfusin tisular, un control de hemorragias con
presin directa (no con torniquetes, salvo si hay amputacin
o aplastamiento de miembro) y el control del shock con
reposicin de lquidos. Hay que canalizar una va perifrica
o intersea si existe dificultad.
j D. Estado neurolgico. Comprobacin del nivel de concien-
cia mediante la escala de Glasgow, Glasgow modificada o
AVDI en nios pequeos (alerta/consciente, responde a
estmulos verbales, responde a estmulos dolorosos, e incons-
ciente), valoracin pupilar (tamao, simetra y reactividad),
valoracin de la focalidad motora y de posibles deformidades
craneales.
j E. Exposicin. Desnudar al nio, retirar objetos y control de
hipotermia.
Segunda valoracin. Una vez salvada la urgencia vital, se
realiza un examen exhaustivo de cabeza a pies mediante la
inspeccin, palpacin y auscultacin.
j Cabeza y cara. Se inspecciona buscando laceraciones, depre-
siones, abultamientos, adems, hematoma en anteojos o
mastoideo, presencia de otorragia o licuorrea (posible lesin
de la base del crneo), y se vigila la aparicin de signos de
hipertensin craneal.
j Cuello. Entre un 5 y un 10% sufren lesiones raquimedulares;
la ausencia de signos neurolgicos no excluye lesin cervical.
Siempre debe realizarse una inmovilizacin tetracraneal
hasta descartar problemas con la radiografa. El enfisema
subcutneo y la ingurgitacin yugular alertan sobre neumo-
trax a tensin o taponamiento cardaco.
j Trax. Auscultacin cardaca y respiratoria. Buscar heridas,
contusiones, deformidades, enfisemas subcutneos, crepi-
tantes, etc.
j Abdomen y pelvis. Inspeccin, palpacin y percusin bus-
cando signos de lesiones internas. Hay que vigilar los signos
de shock hipovolmico por hemorragia.
j Extremidades. Inspeccin y palpacin de las extremidades
buscando heridas, deformidades, dolor, pulsos por afectacin
vascular, y hay que explorar la sensibilidad y la movilidad de
los miembros.
Estabilizacin. Siempre se procede a la estabilizacin del
paciente en el lugar del accidente. Iniciar el tratamiento indi-
cado, realizar reanimacin cardiopulmonar (RCP) si es nece-
saria, inmovilizar columna y miembros, y evitar prdidas de
calor. Revaluar frecuentemente.
Transporte. Tras resolver urgencias vitales, proceder al tras-
lado del paciente al hospital de referencia.
Cuidados definitivos. Una vez realizadas las pruebas diag-
nsticas necesarias, se valora el ingreso en UCI peditrica o en
la planta, procediendo al tratamiento definitivo de las lesiones
diagnosticadas.
Traumatismos craneoenceflicos
El TCE se define como lesin enceflica de origen traumtico.
Son muy frecuentes en la infancia, un 60-80% son leves, con
mayor incidencia en menores de 2 aos (cadas), adolescentes
(accidentes con vehculos de motor) y varones.
Las lesiones que podemos encontrar son:
j Conmocin. Se produce una alteracin transitoria de la
conciencia, generalmente sin dficit neurolgico, aunque con
frecuencia con amnesia antergrada, perdiendo la memoria
del accidente y momentos que lo preceden.
j Contusin. TCE importante por lesin tisular y/o vascular
(hemorragia parenquimatosa o edema local), manifestada por
e-288 Captulo E13 Accidentes e intoxicaciones en el nio y en el adolescente

Tabla e13.1 Accidentes infantiles y principales causas

Accidentes Causas
Asfixia Ingesta de comida, salchichas, frutos secos y vmitos.
Aspiracin de cuerpos extraos (pequeos juguetes, monedas, semillas).
Dormir con los adultos, demasiada ropa de cama, etc.
Jugar con bolsas de plstico.
Anudarse cinturones de seguridad, objetos al cuello, poner cadenas.
Accidentes con puertas de garaje.
Meter la cabeza entre barrotes.
El juego de la asfixia en adolescentes.
Cadas y Caer de cualquier superficie elevada; cuna, cambiador, etc.
traumatismos Caer por escaleras, desniveles, ventanas.
Chocar con objetos, ms peligro si hay rotura de cristales.
Aprendizaje de caminar.
Prcticas de deportes (ms frecuente en adolescentes).
Accidentes de trfico como pasajero.
El uso motocicletas (adolescentes).
Montar en bicicleta.
Atropello como peatn (mayor incidencia entre 4 y 9 aos).
Maltrato (golpe directo, sacudidas)
Intento de autolisis.
Mala climatologa (lluvia, nieve, viento).
Heridas Objetos punzantes (clavos, punzones, alambres).
Objetos cortantes (cristales, latas, cuchillo).
Fracturas abiertas.
Armas de fuego.
Mordeduras de animales.
Picaduras de animales.
Lesiones por Golpe de calor (exceso de ropa, saunas, coche estacionado, insolacin).
agentes Volcado de lquidos calientes: agua, comida y aceites (quemadura ms profunda).
trmicos, fsicos Inmersin en baera.
o qumicos Tocar utensilios calientes, chimeneas, barbacoas.
Manipulacin de productos inflamables, petardos.
Jugar con cerillas, mecheros, fuego.
Lesiones por rayo.
Manipulacin de electricidad de bajo o alto voltaje: morder y tocar cables, insercin de objetos en enchufes o
contacto directo, y trepar a postes de alta tensin.
Maltrato.
Ahogamientos Nios pequeos: falta de supervisin y no saber nadar.
Adolescentes: exceso de confianza, cadas, alcohol, drogas y epilepsia.
Intoxicaciones Intoxicaciones no txicas: aceites, ambientadores, antibiticos, cosmticos, etc.
Intoxicaciones por drogas: alcohol, opiceos, cocana, anfetaminas, cannabis, drogas de sntesis, etc.
Intoxicaciones por frmacos: antidepresivos tricclicos (intento de suicidio), paracetamol, etc.
Intoxicaciones alimentarias: salmonelosis, estafiloccicas, por setas, pescado, marisco, etc. La especie de la
Salmonella es la causante de la mayora de las intoxicaciones.
Intoxicaciones por agentes domsticos e industriales: metanol, etilenglicol, custicos alcalinos (lejas,
productos de limpieza), custicos cidos (limpiadores de metales y de piscinas, agua fuerte, amonaco),
hidrocarburos, pesticidas, insecticidas y herbicidas.
Intoxicaciones por inhalacin: monxido de carbono (CO).
Intoxicaciones por plantas.
Mordeduras (vbora).

alteraciones sensoriales, de las sensaciones, e incluso, signos
neurolgicos por aumento de la presin intracraneal (PIC).
j Lesin axonal difusa. Se daa la sustancia blanca por la
desaceleracin y se produce un edema difuso, provoca alte-
raciones de la conciencia y suele dejar secuelas. Puede
aumentar la PIC.
j Hematomas intracraneales. Son colecciones de sangre entre
las meninges que aumentan la PIC y provocan signos clni-
cos que pueden diferir de los adultos.
j Hemorragias intracraneales. Suelen presentar importante
depresin neurolgica, aumento de la PIC y convulsiones.
Tipos: parenquimatosa, epidural, subdural, subaracnoidea e
intraventricular.
j Fracturas de crneo. Pueden ser abiertas, cerradas, lineales,
conminuta, con hundimiento y de base de crneo. Si existe
traumatismo penetrante, hay que realizar la extraccin en el
hospital tras el examen radiolgico.
En un TCE, lo primero es objetivar la repercusin vital ABC
(va area permeable, asegurar ventilacin, corregir trastornos
circulatorios e inmovilizacin cervical), y una vez asegurada, se
realiza exploracin neurolgica rpida del nivel de conciencia,
pupilas y movilidad. Segn la puntuacin en la escala de Glas-
gow, el TCE se clasifica en leve (14-15), moderado (9-13) y grave
entre 3 y 8, requiriendo intubacin, ingreso en UCI peditrica,
monitorizacin de constantes, monitorizacin neurolgica con
medicin de PIC, sedoanalgesia y relajacin. En TCE leves, el
 Captulo E13 Accidentes e intoxicaciones en el nio y en el adolescente e-289
seguimiento lo realizan los padres en el hogar, vigilando alte-
raciones en el nivel de conciencia, cefaleas, irritabilidad, vmi-
tos, salida de lquido y/o sangre por odos o fosas nasales,
requiriendo hospitalizacin si se observa presencia de estas
alteraciones. El pronstico de los TCE es relativamente bueno
si se tratan correctamente.
Otros traumatismos
El traumatismo torcico es el que afecta con mayor frecuencia
a la va area y tiene una mortalidad del 5 hasta el 40% asociado
con otros traumatismos. Durante la evaluacin inicial y la
resucitacin se debe diagnosticar y tratar rpidamente el neu-
motrax a tensin, neumotrax abierto, hemotrax masivo,
trax inestable y taponamiento cardaco por riesgo inminente
de muerte. La lesin intratorcica ms frecuente en nios es la
contusin pulmonar.
Las lesiones traumticas abdominales suelen ser contusiones
leves. En casos graves, pueden afectar al hgado (50% de los
casos) o al bazo (40%); hay que descartar fracturas de pelvis y
vigilar la clnica de shock hipovolmico sin sangrado aparente.
Los mecanismos de produccin son: desaceleracin, aplas-
tamiento, compresin y maltrato (en cerrados), y por arma de
fuego o blanca (en penetrantes).
Las principales lesiones ortopdicas son las fracturas verte-
brales, plvicas y de miembros (76%). Hay que descartar lesio-
nes vasculares, neurolgicas y fracturas abiertas asociadas. El
tratamiento es quirrgico y/u ortopdico dependiendo de la
lesin.
En los traumatismos faciales son frecuentes las fracturas de
los huesos nasales y del maxilar inferior, a menudo, asociadas
con traumatismo craneoenceflico (TCE).
Heridas
Son lesiones que generan prdida de continuidad en la integri-
dad de los tejidos blandos y las clasificaremos segn la causa
que las produjo.
Heridas punzantes y cortantes
Se producen por la utilizacin de objetos punzantes o cortantes
que estn al alcance de los nios, por caminar descalzos, por
cadas, etc.
Es preciso valorar su extensin, profundidad, presencia de
cuerpos extraos y posible contaminacin. Los padres deben
limpiar con jabn, aclarar con agua, secar con gasas, presionar
si hay sangrado, no extraer objetos clavados, aplicar antisptico
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
y, por ltimo, acudir a un centro sanitario para valoracin y
tratamiento adecuado.
Heridas por armas de fuego
Tener un arma de fuego en el hogar es un riesgo para la salud,
incrementa el riesgo de violencia (si hay consumo de alcohol y
drogas), aumenta tres veces la posibilidad de homicidio y cinco
la de suicidio.
En Estados Unidos muchos nios sufren heridas por acci-
dentes con armas de fuego (guardadas y utilizadas inadecuada-
mente) y mueren 13 cada da. En Espaa, por el control sobre
tenencia de armas de fuego, la frecuencia de accidentes es baja
(1%), sobre todo en varones de ms edad y con escopetas de
perdigones o aire comprimido. Sin embargo, los continuos
estmulos de violencia que nios y adolescentes reciben de
videojuegos y medios de comunicacin aumentan el riesgo.
Heridas por animales
Mordeduras. La mayora son causadas por animales domsticos
relacionados con la vctima, mascotas propias o de conocidos.
Las mordeduras en extremidades son las ms frecuentes y des-
tacan las heridas en la cabeza y el cuello en nios pequeos.
La complicacin ms frecuente es la infeccin local de la
herida. Los organismos causantes provienen de la flora bacte-
riana de la boca que inoculan en los tejidos profundos con sus
dientes. Tambin hay riesgo de transmisin de enfermedades,
de fracturas y desfiguramientos del rostro.
El tipo de herida est relacionado con la talla y especie animal.
Los perros estn implicados en ms del 80% de los accidentes,
rompen muchos tejidos al morder, penetran ms y existe un riesgo
de infeccin del 20%. Le siguen las mordeduras de los gatos,
heridas puntiformes, con mayor riesgo de infeccin, un 50%.
El cuidado de las mordeduras se basa en explorar la herida
y los tejidos lesionados, lavado profuso y limpieza de la misma,
desbridar si es necesario y no suturar como norma general. Es
conveniente realizar profilaxis antibitica, antitetnica y anti-
rrbica.
Las mordeduras de serpiente son habituales en primavera y
otoo, sobre todo en reas tropicales y subtropicales. En Espaa
existen dos grupos de serpientes venenosas: vboras y culebras.
La mordedura de vbora produce inflamacin, necrosis local
y se infecta poco, y la de culebra provoca parestesia, anestesia y
edema local.
Picaduras. Las ms frecuentes en Espaa son por abejas,
avispas, araas, garrapatas, escorpiones y medusas. Su veneno,
mezcla de compuestos txicos y digestivos, lo inyectan a travs
del aguijn. Su gravedad depende del nmero de picaduras,
exposiciones anteriores, edad y estado general. Las manifesta-
ciones suelen ser slo locales, aunque a veces pueden llegar al
shock anafilctico.
Lesiones producidas por agentes trmicos,
fsicos o qumicos
Golpe de calor ambiental
La temperatura central se eleva por encima de los 40C, existe
afectacin multisistmica con riesgo para la vida por fallo en
los mecanismos fisiolgicos termorreguladores, manifestado
por irritabilidad, apata, oliguria, disminucin de la sudora-
cin, deterioro de la conciencia, hipertermia e incluso convul-
siones. El golpe de calor es ms frecuente en lactantes y nios
pequeos.
Tras la valoracin de las constantes vitales se debe comenzar
el enfriamiento del paciente: desnudarlo, mojarlo con compre-
sas fras, crear una corriente de aire y trasladarlo a un centro
hospitalario, si se aprecia un continuo deterioro.
Quemaduras
Las quemaduras son lesiones producidas por agentes fsicos,
qumicos o biolgicos, y provocan alteraciones histolgicas y
sndrome humoral, de acuerdo con la extensin y profundidad
de la zona afectada.
e-290 Captulo E13 Accidentes e intoxicaciones en el nio y en el adolescente

Entre un 30 y un 40% de los quemados son menores de 15
aos, con una edad media de 3 aos. Tienen mayor prevalencia
los varones y las clases sociales bajas.
La mayora de las quemaduras ocurren en la cocina (90%
escaldaduras), las ms graves son las producidas por fuego y las
asociadas al sndrome de inhalacin, y tan slo un 3% son
elctricas o qumicas.
Valoracin. Es prioritario determinar con exactitud la super-
ficie corporal quemada, esto indica el pronstico y determina
la correcta reposicin hidroelectroltica. En mayores de 15 aos
se utiliza la tabla de los 9 o regla de Wallace, y en nios ms
pequeos. la tabla de Lund-Browder (tabla e13.2). Segn su
profundidad, se clasifican en:
j Primer grado. Slo afectan a epidermis, color rojizo/eritema,
son dolorosas y se curan en 3-7 das sin dejar cicatriz.
j Segundo grado, superficiales. Afectan a epidermis y dermis
superficial, son de color rojizo, rosa o blanco, con ampollas
o flictenas, aspecto exudativo, son dolorosas y se curan en
7-14 das.
j Segundo grado, profundas. Afectan a toda la dermis, de
color rojo intenso, sin flictenas, muy dolorosas y se curan en
15 das o ms. Dejan cicatriz hipertrfica.
j Tercer grado. Afectan a toda la piel, aspecto seco, forman
una escara profunda, no dolorosas, no se curan espontnea-
mente y requieren injertos.
j Cuarto grado o carbonizacin. Afectan a tejido adiposo,
msculos, tendones o huesos.
Criterios de gravedad
Las quemaduras leves son tratadas ambulatoriamente, y son
las de primer y segundo grados, menores del 10%, y las de
tercer grado menores del 2% que no afecten a ojos, orejas, cara
o genitales.
Las quemaduras moderadas se tratan en hospitales genera-
les y pueden necesitar centro especializado, son las de primer y
segundo grados del 10-20% y las de tercer grado del 2-10% que
no afecten a ojos, orejas, cara o genitales.
Las quemaduras graves requieren un centro de referencia
de quemados, incluso el ingreso en la UCI peditrica. Son las de
primer y segundo grados, mayores del 20%, las de tercer grado
mayores del 5-10%, las que afecten a genitales, manos, pies, cara
y cuello, las quemaduras y traumatismo concurrente, las que-
maduras elctricas y todas las lesiones inhalatorias, con o sin
quemaduras.
Terapia general. Se inicia en el lugar del accidente. Lo pri-
mero es detener el dao: retirar ropas quemadas (no quitar
restos pegados a la piel), lavado abundante con suero fisiolgico
(quemaduras qumicas), enfriar la quemadura con agua fra
durante al menos 5 minutos y evitar el enfriamiento con secado
y cubrindolo con sbanas limpias. Se inspecciona la mucosa
nasal y oral, si se sospecha lesin por inhalacin; se garantiza
la permeabilidad de la va area, se asegura una buena oxige-
nacin y perfusin perifrica, se examina el cuerpo en su
totalidad, se canaliza una va venosa perifrica para la reposicin
de lquidos, se administra analgesia para controlar el dolor, y
en quemados de ms del 15%, puede ser necesario sondaje
nasogstrico y vesical. Hay que comprobar el estado de vacu-
nacin antitetnica.
Aporte de lquidos. En las primeras 48 horas, lo ms impor-
tante es la prevencin del shock y de las alteraciones hidroelec-
trolticas. Requieren fluidoterapia las quemaduras con ms del
10% de superficie corporal quemada (SCQ) y las elctricas. La
frmula ms utilizada para calcular las necesidades de lquidos
es la de Parkland: 3-4ml/kg % SCQ+necesidades basales. Se
debe administrar la mitad de lo calculado en las primeras
8 horas posquemadura, y la otra mitad en las 16 horas siguientes.

Tabla e13.2 Tabla de Lund-Browder. Extensin de quemaduras en nios

rea corporal Nac. a 1 1-4 aos 5-9 aos 10-14 aos 15 aos Adulto
Cabeza 19 17 13 11 9 7
Cuello 2 2 2 2 2 2
Tronco anterior/ 13/13 13/13 13/13 13/13 13/13 13/13
posterior
Glteo derecho/ 2,5/2,5 2,5/2,5 2,5/2,5 2,5/2,5 2,5/2,5 2,5/2,5
izquierdo
Brazo derecho/ 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3
izquierdo
Antebrazo 4/4 4/4 4/4 4/4 4/4 4/4
derecho/
izquierdo
Mano derecha/ 2,5/2,5 2,5/2,5 2,5/2,5 2,5/2,5 2,5/2,5 2,5/2,5
izquierda
Muslo derecho/ 5,5/5,5 6,5/6,5 8/8 8,5/8,5 9/9 9,5/9,5
izquierdo
Pierna derecha/ 5/5 5/5 5,5/5,5 6/6 6,5/6,5 7/7
izquierda
Pie derecho/ 3,5/3,5 3,5/3,5 3,5/3,5 3,5/3,5 3,5/3,5 3,5/3,5
izquierdo
Genitales 1 1 1 1 1 1
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100%
 Captulo E13 Accidentes e intoxicaciones en el nio y en el adolescente e-291
En el segundo da se reducen los lquidos a la mitad. Se infunden
cristaloides en forma de Ringer, las primeras 24 horas, solucin
salina en caso de shock y coloides como albmina y plasma,
pasadas 6 horas del accidente. El mejor control del aporte de
lquidos es la diuresis y debe mantenerse entre 0,5 y 2ml/kg/h.
Tratamiento local. Hay que determinar si el paciente requiere
hospitalizacin, aplicar medidas para la curacin, aliviar el
dolor, mantenerlo bien perfundido, hemodinmicamente esta-
ble y prevenir infecciones.
Se debe realizar lavado con jabn y suero fisiolgico, retirar
restos de ropa, tejido desvitalizado u otros con abundante suero
(no recomendado puncionar ampollas), secar mediante toques,
cubrir con compresas impregnadas de antibiticos tpicos y
llevar a cabo un vendaje no compresivo, dejando al descubierto
las zonas faciales. Las quemaduras de segundo grado profundas
y de tercer grado requieren desbridamiento precoz o escarec-
toma, con ciruga e injerto de piel posterior. Si la quemadura
es circunferencial, hay que dar cortes de descarga evitando la
afectacin vascular.
Electrocucin
Las lesiones elctricas pueden producirse por alta tensin (ms
de 1.000 voltios) con alta destruccin de tejidos en puntos de
contacto y estructuras internas, o de baja tensin (menos de
1.000 voltios), con escasa destruccin de tejidos, pero con riesgo
de lesin o parada cardaca. Hay un punto de entrada y otro de
salida, y cualquier rgano entre ambos puede verse afectado. La
parada respiratoria y la fibrilacin ventricular son las principa-
les causas de muerte inmediata.
Lo primero que se debe hacer es retirar al paciente de la
corriente utilizando material aislante antes de tocarlo, cortar el
suministro elctrico, garantizar ABCD, estabilizarlo y trasladarlo
al centro hospitalario.
Ahogamientos
Ahogamiento se define como muerte por asfixia por inmersin
o sumersin en un medio lquido en las primeras 24 horas tras
el accidente; semiahogamiento, si la supervivencia es mayor de
24 horas; ahogamiento hmedo (80-85%) cuando se aspira
lquido y pasa a los pulmones; seco (10-15%), sin aspiracin
por cierre de la glotis (ms frecuente en nios) y, por ltimo,
sndrome de inmersin repentina, en agua a menos de 5C, con
sncope, prdida de conciencia y ahogamiento.
Es la segunda causa de mortalidad por accidentes y lesin
cerebral en menores de 15 aos, con mayor incidencia en meno-
res de 4 aos (> 1 a 2 aos) y en adolescentes. Son ms frecuen-
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
tes en verano y en las piscinas residenciales.
Fisiopatologa. Tras la inmersin, hay un perodo inicial de
pnico con apnea voluntaria, seguido de una respiracin invo-
luntaria por hipercapnia e hipoxia (a pesar del cierre voluntario
de la glotis), a los pocos segundos aparece una segunda apnea
y una respiracin refleja de varios minutos, hasta que sobreviene
la parada cardaca.
No existen diferencias clnicas importantes entre el ahoga-
miento en agua dulce o salada; la alteracin respiratoria depende
ms del lquido aspirado y su composicin. Se producen hipoxe-
mia grave, acidosis mixta y lesin cerebral hipxico-isqumica,
factor limitante en la recuperacin.
Terapia. Hay que sacar al nio del agua, iniciar reanimacin
cardiopulmonar (RCP) bsica, activar el sistema de emergen-
cias, valorar y asegurar ABCD, iniciar recalentamiento, iniciar
tratamiento para estabilizacin y trasladarlo al hospital. La
RCP precoz, en el lugar del accidente, es el principal determi-
nante del buen pronstico neurolgico; se debe prolongar el
soporte vital porque la hipotermia enlentece la muerte cere-
bral. Existe mal pronstico si: la inmersin es prolongada, en
nios menores de 3 aos, sin inicio de RCP in situ, con paro
cardaco al llegar a urgencias y sin mejora en las 24-72 horas
posteriores.
Intoxicaciones
Se define la intoxicacin como el cuadro clnico causado por la
exposicin o introduccin en el organismo de sustancias txi-
cas, que son absorbidas, metabolizadas y que producen lesiones
estructurales y/o funcionales, e incluso la muerte.
Epidemiologa. Representan la cuarta causa de mortalidad
infantil, un 95% de los casos son accidentes, el 50% con pro-
ductos domsticos, un 23% con medicamentos (antipirticos
y psicofrmacos) y la va digestiva es la de mayor incidencia.
Son ms frecuentes en menores de 5 aos, y en adolescentes
con ingesta intencionada de alcohol e intento de suicidio;
el etanol y las benzodiacepinas son las sustancias ms utili-
zadas.
Sospecha:
j Dificultad respiratoria y/o alteracin de signos vitales.
j Cambios en el estado de conciencia, alteraciones pupilares
o trastornos en la visin.
j Quemaduras alrededor de la boca o de la lengua.
j Olores poco habituales en el aliento o dolor de estmago.
j Inicio de los sntomas de forma brusca.
j Edad del nio entre uno y 5 aos.
Terapia. Contactar con el Instituto de Toxicologa (telfono:
915 620 420) o con el 112. Prestan atencin durante las 24 ho
ras, realizan una valoracin inicial, indican las primeras medi-
das que hay que tomar y organizan el traslado hospitalario, si
procede.
Soporte. Tras la valoracin inicial y la estabilizacin respi-
ratoria, hemodinmica y neurolgica, con RCP bsica, si precisa,
se llevan a cabo las medidas de descontaminacin del txico:
identificacin, disminucin de su exposicin, tratamiento con
antdotos, eliminacin, medidas de sostn de rganos afectados
y prevencin de complicaciones.
Identificacin del txico
Nombre del producto, tiempo transcurrido, va de intoxicacin,
cantidad, progresin de sntomas, medidas realizadas, alergias
y patologas.
Prevenir la absorcin
Dependiendo de la va de entrada la actitud teraputica ser:
j Ocular: lavado conjuntival con agua o suero fisiolgico,
10-15 minutos.
j Piel: retirar la ropa y lavar la piel con agua y jabn.
j Rectal: enema de suero fisiolgico.
j Pulmonar: separar al paciente del ambiente txico.
j Oral o digestiva: evacuacin (emesis, lavado gstrico e intes-
tinal), adsorcin (carbn activado), catarsis y dilucin.
j Emesis. Est indicada si ha habido ingestin de sustancia
a dosis txica y si el tiempo transcurrido es inferior a 3-
4 horas, e incluso 6-8 horas con ingestin de salicilatos,
e-292 Captulo E13 Accidentes e intoxicaciones en el nio y en el adolescente
anticolinrgicos, tricclicos narcticos y neurolpticos.
Principalmente se utiliza el jarabe de ipecacuana al 3%,
despus hay que administrar abundante agua y esperar
20 minutos. Se puede repetir la dosis y, si no es efectiva,
hacer un lavado gstrico. Est contraindicada en menores
de 6 meses, con afectacin del nivel de conciencia, tras
ingestin de custicos, petrleo o derivados y por hema-
temesis.
j Lavado gstrico. Se realiza cuando fracasa el jarabe de
ipecacuana y en pacientes comatosos. Se coloca al nio
en decbito lateral izquierdo, se introduce una sonda
nasogstrica del mayor calibre posible, se recoge una
pequea muestra para anlisis toxicolgico y se infunde
suero fisiolgico, 10-15ml/kg/ciclo, hasta que el conte-
nido sea claro. Se puede realizar hasta 12 horas o ms de
la ingestin. Contraindicaciones similares a las de la
emesis.
j Carbn activado. ste es el producto de eleccin en la
descontaminacin gastrointestinal y est contraindicado
en ingestas de custicos, hidrocarburos, alcohol, hierro,
cido brico, cianuro, y si existe antdoto. Se debe admi-
nistrar antes de las primeras 2 horas. Dosis: 1g/kg al 25%
con agua, mximo 50g; se puede repetir la dosis si el nio
vomita, ante la sospecha de circulacin enteroheptica
(antidepresivos tricclicos, fenciclina, fenobarbital, teofi-
lina) y en grandes ingestiones.
j Catrticos. Disminuyen la absorcin del txico y aumen-
tan su eliminacin. Estn contraindicados en ausencia de
ruidos intestinales. El ms usado es el sorbitol al 70%,
administrado tras emesis y lavado gstrico.
j Lavado intestinal. Consiste en la administracin enteral
de grandes cantidades de una solucin osmtica (polie-
tilenglicol) para conseguir un trnsito intestinal acelerado,
capaz de eliminar comprimidos. En nios hay riesgo de
alteraciones electrolticas.
j Dilucin. Ingesta de 5ml/kg de agua o leche. Slo est
indicada en intoxicaciones por custicos, en los primeros
5-10 minutos y para contrarrestar la quelacin clcica.
Facilitar la eliminacin
j Depuracin renal. Consiste en forzar la diuresis por dife-
rentes mtodos. Indicada en txicos de eliminacin renal e
intoxicaciones graves. Contraindicada en insuficiencia car-
daca y renal, hipotensin y edema pulmonar.
j Depuracin extrarrenal. Indicada en intoxicaciones graves,
niveles altos del txico con deterioro importante e insuficien-
cia renal y/o heptica. Tcnicas: hemodilisis, hemofiltracin,
hemoperfusin, plasmafresis y exanguinotransfusin.
Antdotos. Los antdotos se oponen a la accin del txico,
inactivndolo o favoreciendo su eliminacin, son rpidos y
eficaces pero slo un 5% de los txicos tienen antdoto espec-
fico (tabla e13.3).
Segn datos del observatorio toxicolgico de la Sociedad
Espaola de Urgencias de Pediatra, en 2008-2010 las intoxica-
ciones agudas atendidas fueron: por etanol un 16,3%, por
paracetamol un 11,6%, por benzodiacepinas un 9,9%,
por anticatarrales un 8,1%, por CO un 4,3%, por leja un 3,4%,
y por drogas ilegales un 3,4%. Las intoxicaciones etlicas repre-
sentan un verdadero problema en adolescentes; el etanol, des-
plazando al paracetamol, es el agente ms frecuente implicado
en intoxicaciones peditricas.
Prevencin de accidentes
e intoxicaciones
La mayora son prevenibles con estrategias de seguridad, adqui-
sicin de hbitos conductuales y promoviendo estilos de vida
saludables. Hay que fomentar una cultura preventiva que impli-
que a la sociedad en su conjunto; es responsabilidad de todos
(padres, legisladores, sanitarios, maestros y nios), y fomentar
la adopcin de buenas prcticas basadas en la evidencia.
En la tabla e13.3 se citan los accidentes ms usuales y sus
principales causas. Todo el mundo debera tener conocimientos
mnimos de primeros auxilios, saber contactar con los servicios
de emergencias, tener conceptos bsicos de lo que se debe y no
se debe hacer en caso de accidentes, conservar la tranquilidad,
no asustar al nio consiguiendo su colaboracin y no hacer
nada de lo que no se est totalmente seguro.
Seguridad del nio en el hogar
La prevencin de accidentes domsticos se basa en conseguir
un hogar seguro. Son fundamentales la educacin y el asesora-
miento sobre las medidas que hay que tomar, los equipos de
seguridad, el uso segn la edad, el consejo sobre prevencin en
consultas de atencin primaria y el apoyo social con visitas
domiciliarias a padres primerizos. La disponibilidad, facilidad
de acceso, coste y facilidad de uso del equipamiento incidirn
en su aceptacin.
Prevencin de cadas
Colocar barrotes en las ventanas, instalar mecanismos que impi-
dan la apertura de puertas, barreras en las escaleras, barandas de
la cuna lo ms altas posible, no dejar al nio sobre objetos altos,
proteger esquinas, no recomendar el tacataca, equipamientos
protectores en parques infantiles (revestimiento del suelo y altura
mxima de 1,5 m), instruir sobre medidas de seguridad y alentar
su aplicacin en todas las actividades, incluidas las deportivas.
Prevencin de asfixia
Modificacin de los productos por medio de la legislacin,
diseo seguro de cunas, moiss y otros objetos con riesgo de
asfixia, prohibir cordones en la ropa infantil, no colocar a los
bebs cadenas, no permitir el juego con bolsas y cuerdas, no
introducir nada en la boca si lloran, no dar frutos secos a meno-
res de 5 aos, no dejar objetos pequeos a su alcance, etc.
Prevencin de heridas
No dejar objetos cortantes/punzantes al alcance de los nios,
poner zapatos apropiados, guardar en alto utensilios peligrosos,
las armas en lugares seguros, nunca cargadas, municin en otro
lugar, etc.
Prevencin de intoxicaciones
Almacenamiento seguro de las sustancias txicas, cuidado
extremo cuando se estn utilizando. Administrar medicamen-
tos como tales, no como golosinas. Por ley, embalaje a prueba
de nios, no cambiar de embalaje. Conocimiento y acceso de
los padres al Instituto de Toxicologa (915 620 420) y servicio
de emergencias (112 o 061).
 Captulo E13 Accidentes e intoxicaciones en el nio y en el adolescente e-293

Tabla e13.3 Principales antdotos

Txico Antdoto
Anticoagulantes orales Fitomenadiona
Anti-colinrgicos Fisostigmina
Anti-sicticos Biperideno
Benzodiacepinas Flumazenilo
Beta-bloqueantes Glucagn, atropina
Calcio-antagonistas Cloruro clcico 10%
Cianuro Cianokit
Colinrgicos/insecticidas Atropina
Digoxina Anticuerpos antidigital
Etilenglicol, Metanol Etanol, Fomepizol
Fisostigmina Atropina
Heparina Protamina
Hierro Desferoxamina
Mercurio BAL (dimercaprol)
Metahemoglobinizantes Azul de metileno
Monxido de carbono Oxgeno al 100%
Opiceos Naloxona
Organofosforados Atropina
Paracetamol N-acetilcistena
Paraquat Tierras Fuller
Rodenticidas Fitomenadiona
Vbora Suero antiofdico
Yodo Almidn

Los padres de adolescentes deben estar atentos a la aparicin
de signos de depresin y/o ansiedad por riesgo de suicidio.
Prevencin de quemaduras
Modificacin de los productos por ley; mecheros a prueba de
nios y cigarrillos autoextinguibles, calderas con una tempera-
tura segura, instalacin de alarmas contra incendios en los
domicilios, regulacin de la inflamabilidad de la ropa de cama,
prohibir la venta de productos pirotcnicos, programas de
participacin activa de los nios en actuaciones en caso de
incendio, proteccin de las exposiciones solares, verificar la
temperatura de las comidas y del agua del bao, prohibir jugar
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Prevencin de accidentes de trfico
El uso adecuado de dispositivos de sujecin para nios pasaje
ros y del cinturn de seguridad disminuye la mortalidad en un
40-50% y las lesiones graves en un 45-55%. La legislacin incre-
menta su utilizacin, conciencia a los padres y a la sociedad.
Medidas para el nio peatn: limitacin de la velocidad del
trfico urbano, limitacin de la velocidad en zonas residenciales,
modificaciones del diseo de la parte delantera de los coches,
programas educativos de seguridad vial, formacin a los padres
de habilidades peatonales, compromiso poltico, campaas publi-
citarias de seguridad nacionales, etc. La combinacin de ingenie-
ra, vigilancia del cumplimiento y educacin es lo ms eficaz.

Medidas para el nio ciclista: uso de casco por ley, limitacin

en la cocina, no manipular aparatos elctricos, poner protectores
en enchufes, chimeneas, etc.
Prevencin de ahogamientos
La supervisin de los cuidadores/padres siempre es la mejor
prevencin. Uso de dispositivos de flotacin personal (sal-
vavidas), sealizacin de comportamientos seguros y pro-
hibiciones (estandarizacin internacional de smbolos),
clases de natacin temprana (24 meses), vigilancia constante
de los padres (incluso si el nio sabe nadar), instalacin de
vallas en piscinas pblicas/privadas y presencia obligada
desocorristas.
de velocidad, carriles de bicicleta en zonas urbanas, campaas de
educacin, formacin y adquisicin de habilidades ciclistas para
nios y padres.
Adolescentes y ciclomotores: educacin y concienciacin en
seguridad vial, obligado uso del casco, lmites de velocidad,
cilindrada y circulacin, no llevar pasajeros, no consumir alco-
hol y drogas, etc.
Prevencin del consumo de drogas
en adolescentes
El uso y abuso de drogas en adolescentes no es un fenmeno nue
vo, el problema se basa en el fcil acceso que tienen actualmente.
e-294 Captulo E13 Accidentes e intoxicaciones en el nio y en el adolescente
En Espaa, los primeros consumos se inician entre los 12 y los
15 aos con drogas legales (tabaco y alcohol) y posteriormente
pueden acceder a las ilegales. Su principal riesgo es la capacidad
para crear dependencia, adems de daar su salud, afectar a su
desarrollo personal e incidir en sus comportamientos inadecua
dos y descontrolados.
La prevencin es una labor de todos: personal sanitario,
farmacuticos, educadores, polticos, legisladores... y, por
supuesto, padres.
Hacer prevencin en la familia es dar afecto, es comunicarse,
es disfrutar juntos del tiempo libre, es poner lmites, normas,
hacerlas respetar y cumplir, es dar confianza y apoyo incondi-
cional. Los padres tienen que adaptarse a las caractersticas
propias de la edad, deben tener informacin suficiente sobre
las drogas para educar, y tener asesoramiento sobre las formas
de intervenir para evitar su uso y sobre la actuacin ante una
situacin de consumo.
Si el adolescente no consume, se le debe animar a que con-
tine sin consumir; si consume alcohol, marihuana u otras
drogas, se debe determinar si es un problema de abuso, uso
perjudicial o dependencia. Hay que intervenir para disminuir
o evitar su consumo, realizar un seguimiento de indicadores
del riesgo de abuso, y si se trata de consumo y dependencia,
derivar a la persona a una unidad especializada para que realice
un tratamiento ms intensivo.
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