2017

UNIVERSIDAD CATLICA
SANTIAGO DE GUAYAQUIL

Tratamiento eficaz en el Apnea Obstructiva del

Sueo
ESTADISTICA: META-ANLISIS

DOCENTE: DR. AVEIGA LIGUA FREDDY LINING

3er ciclo D

Semestre B-2017

INTEGRANTES: ALCVAR GARCA JORGE DANIEL - GAIBOR SANTOS VICTOR MANUELLE

08/12/2017
ndice
Introduccin .................................................................................................................................. 2
Justificacin ................................................................................................................................... 3
Objetivo principal .......................................................................................................................... 3
Planteamiento de problema ......................................................................................................... 3
Hiptesis ........................................................................................................................................ 3
Criterios de Inclusin..................................................................................................................... 3
Materiales y mtodos ................................................................................................................... 4
Bsqueda de informacin ......................................................................................................... 4
Extraccin y Anlisis de Datos ................................................................................................... 4
Marco Terico ............................................................................................................................... 5
Resultados ..................................................................................................................................... 6
Anlisis........................................................................................................................................... 7
Discusin ....................................................................................................................................... 8
Conclusin ..................................................................................................................................... 9
Bibliografa .................................................................................................................................. 10

1
 T ratamiento eficaz en el Apnea Obstructiva del Sueo: Metanlisis

Introduccin

Se define como Apnea Obstructiva del Sueo a un trastorno del sueo con cese o
disminucin significativa del flujo de aire (>50%), en presencia de esfuerzo inspiratorio
por ms de 10 segundos, acompaado de una disminucin de la saturacin arterial igual
o mayor al 4%. Existen varios tipos de apnea del sueo, y el tipo obstructivo es la ms
frecuente. (1)

Su incidencia ha aumentado durante los ltimos 50 aos, presentndose en el 2-4% de la

poblacin adulta en Estados Unidos con un predominio en hombres de raza negra, sobre
mujeres no menopusicas. Su prevalencia aumenta en relacin al ndice de masa
corporal, sobre todo cuando es mayor a 40kg/m2. Se presenta en nios con
malformaciones craneales o parlisis cerebral e hipertrofia adenoidea-tonsilar. (2) (3)

Se ocasiona por la relajacin intermitente de los msculos farngeos que bloquean la va

area durante el sueo. Dentro del cuadro clnico, el paciente presenta ronquidos,
somnolencia diurna, nicturia, cefaleas matutinas, bajo rendimiento, hipoxemia,
hipercapnia y aumento de presin arterial; esto ltimo lo condiciona como un factor de
riesgo en mortalidad cardiovascular. (4) (5)

La Polisomnografa junto con la clnica permite el diagnstico. La severidad se calcula

en base al ndice de Apnea-Hipopnea (AHI), calculada por el nmero de eventos
obstructivos para las horas de sueo con monitoreo nocturno cardiorespiratorio. Una
vez obtenido el diagnstico es necesario instaurar tratamiento debido a sus
complicaciones a largo plazo que abarcan disfuncin neurocognitiva, prdida de
memoria, irritabilidad, depresin, hipertensin e inflamacin sistmica que puede
evolucionar a aterognesis y stroke. (6)

Existen dos opciones teraputicas para este sndrome: Presin positiva continua de la
va area (CPAP) y aparatologa oral. Estas difieren en costos, confort, y efectos
adversos. Aunque el CPAP es el tratamiento de primera lnea, no existen indicaciones
especficas para cada una de estas terapias. (7) Por tal motivo deseamos desarrollar esta
investigacin para determinar cul de ellas posee un efecto superior en relacin a los
efectos secundarios que pudieran producir en el paciente.

2
Justificacin

Esta investigacin consiste en un meta-anlisis que abarca ensayos clnicos que buscan
demostrar la eficacia de la aparatologa oral sobre CPAP en pacientes con Apnea
Obstructiva del Sueo.

Objetivo principal

Evaluar el efecto teraputico tanto de los aparatos orales y CPAP sobre las
complicaciones cardiolgicas y cognitivas, propias del Apnea Obstructiva Del Sueo

Planteamiento de problema

Cul es el tratamiento ms eficaz para la apnea obstructiva del sueo y sus

complicaciones?

Hiptesis

El efecto de los aparatos orales y CPAP generan resultados semejantes al tratar grados
leves moderados de esta enfermedad, aunque el CPAP sigue siendo el referente para
casos ms graves o avanzados

Criterios de Inclusin

Meta anlisis
Ensayos Clnicos
Estudio de casos y controles
Estudios que contengan:

o Pacientes con diagnstico de apnea obstructiva del sueo

o Pacientes con Polisomnografa positiva para AOS
o Pacientes con AH >5

Criterios de Exclusin

Estudios de reportes de casos

Estudios transversales
Estudios que contengan:

o Pacientes con malformaciones craneales

o Pacientes menores de 18 aos
o Pacientes con tratamiento previo de AOS

3
 o Pacientes con antecedentes quirrgicos crneo-faciales
o Pacientes con endocrinopatas
o Pacientes con enfermedad cardiopulmonar severa
o Pacientes con AH >30
o Pacientes con trastornos mentales y psiquitricos
o Pacientes con enfermedad temporomandibular activa
o Pacientes con endetulismo
o Pacientes con restriccin en apertura bucal
o Pacientes que utilicen sedantes o narcticos

Materiales y mtodos

Bsqueda de informacin

Los investigadores a cargo de este trabajo realizaron una bsqueda de literatura desde el
ao 2010 a 2017, mediante meta buscadores como PubMed, US National Library of
Medicine, y ScienceDirect. Para ello se usaron Mesh como Obstructive Sleep
Apnoea, CPAP, Maxilar Appliance, Oral Appliance, Therapy. Se encontraron
8 estudios, pero se escogieron solo 6 por cumplir los criterios de inclusin y exclusin.

Extraccin y Anlisis de Datos

Se ha llevado a cabo este metanlisis cuyas variables de anlisis de los 6 estudios

fueron: ndice de Hipopnea -Apnea (AH), sntomas, BMI, edad, saturacin de oxgeno
(SatO2), gnero, y presin arterial. Los resultados fueron analizados mediante Review
Manager 5.3. Todas con un IC 95%, utilizando Odds Ratio (OR). La heterogeneidad se
manifest mediante Chi2 y presentado mediante grfico de Forest Plot.

4
Marco Terico

El sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS) se produce por la oclusin

intermitente y repetitiva de la va area superior durante el sueo, lo que origina una
interrupcin completa (apnea) o parcial (hipopnea) del flujo areo. Su prevalencia es
considerable (4-6% de los varones y 2% de las mujeres). La obesidad y las anomalas
estructurales del tracto respiratorio superior son los factores etiolgicos fundamentales.
Las manifestaciones clnicas se deben a la fragmentacin del sueo y a las
desaturaciones de oxgeno que originan las apneas. La hipersomnia diurna, los
ronquidos y las pausas de apnea referidas por el conyuge son los tres sntomas
fundamentales, sntomas que estn presentes simultneamente en casi todos los
enfermos. Adems son frecuentes otros trastornos neuropsiquitricos y
cardiorrespiratorios, que son secundarios a las constantes desaturaciones de oxgeno y a
los despertares transitorios y subconscientes (arousals) que originan las apneas. (9,10)

Hace medio siglo se desconoca el Sindrome del Apnea Obstructiva del sueo (SAOS) y
por consecuencia su impacto. Sin embargo, durante las ltimas dcadas su relevancia es
evidente debido a que representa una causa significativa de morbilidad y mortalidad, la
implementacin de la polisomnografa en las clnicas del sueo permite identificar
alteraciones que ocurren durante el sueo y establecer criterios diagnsticos para SAOS.
La importancia de realizar el diagnstico temprano permite administrar la terapia con
presin positiva en la va area en diferentes modalidades (CPAP, bi-nivel, auto-CPAP,
servo-ventilacin); y de esta manera modificar los mecanismos fisiopatolgicos que
alteran la arquitectura del sueo y la funcin cardiopulmonar. Actualmente la Academia
Americana de Medicina del Sueo (AAMS) define al SAOS como la presencia de cinco
o ms eventos respiratorios por hora de sueo (ndice apnea/hipopnea [IAH]) con
sntomas o comorbilidades, o como la presencia de 15 eventos respiratorios por hora de
sueo independiente de los sntomas y comorbilidades. (13,14)

Los eventos de obstruccin de la va area durante el sueo predisponen a alteraciones

como hipertensin arterial sistmica, cardiopata isqumica y enfermedad vascular
cerebral, representando stas un impacto negativo en la salud pblica de nuestro medio.
El SAOS se asocia, adems, con disfuncin endotelial, arritmias, insuficiencia cardaca
e hipertensin pulmonar (HP). El ronquido, expresin del estrechamiento de la faringe,
se debe a la vibracin de las partes blandas de la va area superior (paredes farngeas,
velo del paladar y vula). Es, adems, el sntoma ms comnmente referido por los
pacientes con un SAOS o, mejor dicho, por sus cnyuges . El ronquido va siendo cada
vez ms sonoro, como consecuencia del aumento de la actividad de los msculos
respiratorios, que intentan vencer la limitacin al flujo areo. En un determinado
momento se produce el colapso de la faringe, lo que determina el comienzo de un
periodo de apnea. Los movimientos toraco-abdominales (esfuerzo respiratorio),
estimulados por la hipoxemia y la hipercapnia, aumentan de forma progresiva, incluso
se hacen paradjicos. Finalmente, el silencio de la apnea se rompe con un ronquido
estertoroso, que refleja el restablecimiento de la permeabilidad de la va area. Los
gases respiratorios sanguneos se normalizan, el sueo se recupera y se reinicia asi un
ciclo que se repite mltiples veces cada noche. (12, 15, 16)

5
Resultados

ste meta anlisis abarca 6 estudios cuyos resultados fueron los siguientes:

Doff en su estudio realizado en de 2002 a 2007, incluy 103 pacientes de los

cuales 92 fueron hombres y 11 mujeres con una edad media de 49 aos. Estos
fueron divididos en dos grupos: el grupo A, de 51 casos, recibi aparatos orales;
mientras que el grupo B, de 52 casos le fue administrado CPAP. Se realiz un
seguimiento durante dos aos, completado en el 71% de los casos (73 casos). Se
midi el AHI antes del tratamiento, a los 2 meses, al ao y a los 2 aos. Dentro
de este tiempo aquellos que presentaban sintomatologa a pesar de recibir
tratamiento, se pasaba a la opcin contraria con el objetivo de reducir las
complicaciones, y as poner en riesgo la vida de los pacientes. Al final de
estudio se comprob que en ambos grupos el AH, que comenz con
enfermedad severa (AHI>39), se redujo a 0 en el grupo B y a 2 en el grupo A.
Esto se asocia a los niveles de Oxihemoglobina (88% +/- 5 vs 91% +/- 4).
Comparando las medias 2.3 vs 2.4, no hubo diferencia estadsticamente
significativa. As mismo en ambos hubo mejora similar en el aspecto
neurolgico y en reduccin de sntomas. Los efectos adversos fueron transitorios
sin influencia a la patologa. (8)

Almeida en el 2016 public un estudio que involucr a 249 pacientes con una
edad media de 39 aos. Estos fueron distribuidos en dos grupos de acuerdo al
AHI basal: el grupo A recibi aparatologa oral en 72 pacientes, mientas que el
grupo B de 177 casos recibi CPAP. Otro parmetro para esta divisin fue el
BMI, prefiriendo CPAP en aquellos con un nivel >35 kg/m2. El seguimiento fue
de dos aos en los cuales se evidenci un resultado similar en la reduccin del
AHI con tasa similar en ambos grupos (89.9% vs 91%) (p<0.05). Al mismo
tiempo ambos redujeron hipoxemia y aumentaron la calidad de vida en estos
pacientes. (9)

En el estudio de Holley, se escogieron 720 casos desde 1996 a 2009, y

finalmente se trabaj con 497 pacientes con una edad media de 41.3 aos, 427
eran hombres y 70 mujeres. Se hizo medicin de AHI basal encontrndose
enfermedad leve en 186 casos (37.4%), 144 casos moderados (28.97%) y 167
pacientes con enfermedad severa (33.60%). Fueron divididos en dos grupos: el
grupo A de 260 casos, recibi aparatos orales y el grupo B de 237 pacientes
recibi CPAP. Al finalizar el estudio se obtuvo un AHI <5 en el grupo B versus
A de 76.2% vs 62.3%, 71% vs 50.8%, y 63.4% vs 39.9%, para enfermedad leve,
moderada y grave respectivamente (p<0.001). La hipoxemia fue resuelta en
ambos casos, sin diferencia estadsticamente significativa. (10)

Nasri en su tesis incluy 46 pacientes, divididos en dos grupos de 23 casos para

cada uno. El grupo A recibi aparatologa mandibular TAP3 con iButton,
mientras que el grupo B recibi CPAP. Se realiz la medicin del AHI basal y
se realiz un seguimiento de 12 semanas. Al comparar los resultados se vio

6
 mejora del AHI en el 92% de los casos en el grupo A (21 casos), y 98% en el
grupo B (22 casos) (p<0.05). La mejora en sntomas, as como la hipoxemia se
evidenci en ambos grupos sin diferencia marcada.

Wenyan realiz un metanlisis que incluy 14 estudios que cumplieron los

criterios de inclusin desde 1996 hasta el 2011. Un total de 638 casos fueron
utilizados con una edad media de 66 aos. Al distribuirlos en dos grupos: el
grupo A de 317 casos recibi aparatologa oral, mientras que el grupo B de 321
pacientes se les administr CPAP. Al finalizar el estudio se observ el AHI
aument en mayor cantidad en el grupo B sobre el grupo A (95% vs 86.2%)
(p<0.05). Al mismo tiempo se evidenci mejor outcome neurolgico en
pacientes que recibieron CPAP sobre los aparatos orales. Los pacientes del
grupo A presentaron mayor actividad en la polisomnografa sobre el grupo B,
corroborando el mejor efecto del CPAP. (11)

En el estudio de White, se abarc a 108 pacientes con edad media de 49.5 aos
de los cuales 87 eran hombres y 21 mujeres. Fueron divididos en dos grupos de
54 pacientes cada uno. Al grupo A se le aplico aparatologa oral y al grupo B,
CPAP. El seguimiento fue de 4 semanas. Al primer mes no hubo diferencia
significativa entre ambos grupos (2.2 vs 2.5) (p<0.05), aunque el 51% preferan
el aparato oral sobre el 23% que preferan CPAP. (12)

Anlisis
A partir de ello utilizamos los datos antes expuestos para clasificarlos dentro de nuestra
tabla comparativa y determinamos mediante el software de Review Manager el Odds
Ratio (OR), P (Significancia) y Heterogeneidad mediante Chi2 e I2 de las literaturas
escogidas, para evidenciar si el AHI era mejor en pacientes que reciban aparatologa
oral sobre CPAP en el manejo de apnea obstructiva del sueo. Se us un Intervalo de
Confianza (IC) del 95% con un margen de error del 5%.

7
Mediante el clculo y el anlisis de la informacin extrada, evidenciamos que nuestros
estudios poseen una muestra distinta entre ellos, por tal razn el peso difiere. Los O.R.
individuales nos manifiestan un efecto protector al utilizar la CPAP sobre los aparatos
orales; y al evidenciar el OR final de 1.33 (IC 95%; 0.99 1.78) evidenciamos que no
existe diferencia significativa en efecto sobre un procedimiento sobre otro. A su vez el
intervalo es muy amplio por lo que no se puede hacer una recomendacin especfica
hacia uno de ellos. De los 1641 casos abarcados no se evidenci mejora en la AHI en
128 pacientes que utilizaron aparatos orales (7%), y en 105 pacientes el grupo B (6.3%).

El grfico de Forest Plot la media se ubica en el extremo a favor del uso de CPAP, ms
al observar el Resultado Global vemos que se ubica muy cercano a la unidad, por lo que
no existe diferencia estadsticamente significativa en el efecto superior que tendra un
procedimiento sobre otro. Nuestro meta anlisis posee tambin un grado de
heterogeneidad mnima, junto con una p estadsticamente significativa.

Discusin

El Apnea Obstructiva del Sueo (AOS), como se mencion anteriormente, es una

patologa de alto alcance, para lo cual existe tratamiento, pero en muchas ocasiones pasa
desapercibida o es subdiagnosticada, lo que conlleva a problemas de ndole social en
primer lugar y luego a complicaciones ms severas con repercusin neurolgica y
cardiovascular. Almeida menciona que las dos opciones teraputicas con las que se
cuenta son: Presin positiva continua en la va area (CPAP) y aparatologa oral (AO).
As tambin manifiesta que aunque la CPAP era considerada primera lnea, los
beneficios de la AO no seran inferiores en comparacin con la primera.

Un parmetro importante a considerar antes de instaurar tratamiento, es estratificar a los

pacientes de acuerdo al ndice de Hipopnea Apnea (AHI) siendo: Mnimo o Ninguno
(<5), Leve (5 - 15), Moderado (16 30) y Severo (>30). Al realizar nuestra
investigacin pudimos corroborar que, en todos los estudios con respecto al xito del
tratamiento, no hay diferencia significativa entre los dispositivos orales y la CPAP en el
tratamiento de la AOS leve a grave en un seguimiento de 2 aos. Eso se corrobora con
literatura previa a la de los estudios incluidos, en la cual grandes grupos, no exista
efecto superior de alguna de estas tcnicas.

Algo a considerar es que quizs se interprete una mejor respuesta al utilizar CPAP, por
previas revisiones en Cochrane, que fueron revisadas aos posteriores, otorgando efecto
similar entre AO y CPAP; sin embargo, en enfermedad severa y en pacientes con un
ndice de masa corporal >35 kg/m2, se recomienda el uso de este ltimo basado en
mejora en el AHI con mayor rapidez en comparacin con los AO. Ms el mismo efecto
puede lograrse a posterior usando cualquiera de las teraputicas.

La Escala de Somnolencia de Epworth fue utilizada para evaluar los outcomes

secundarios, buscando mejora en los sntomas y evitando las complicaciones cognitivas
que la apnea obstructiva ocasiona. En ambos grupos el efecto fue similar. Mas al
evaluar mediante Polisomnografa la actividad cerebral mediante movimientos oculares

8
rpidos, se evidenci que los pacientes con CPAP tenan menor respuesta frente a
aparatos orales, por lo que la calidad de sueo era mejor en el primer caso. Los efectos
adversos de estas tcnicas no influyeron en los resultados, al ser mnimos.

La intencin por tratar de estos estudios, evidencian que tanto la aparatologa oral y la
CPAP, no poseen efecto superior de una sobre otra, y a pesar de la heterogeneidad en la
eleccin de muestras en cada uno de los estudios, se puede llegar a recomendar ambas
opciones en base a la comodidad y condiciones del paciente. Un aspecto a destacar es
quizs el corto tiempo de seguimiento de las investigaciones, y el hecho de que la
evaluacin de ella es subjetiva, por tal razn no pudiera establecerse un Gold Estndar
en la teraputica del Apnea Obstructiva del Sueo, y el objetivo principal sera canalizar
la atencin a mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

Conclusin

Luego de realizar este meta anlisis, podemos concluir que, en el manejo de Apnea
Obstructiva del Sueo, las dos lneas teraputicas disponibles de tratamiento poseen un
efecto similar en la reduccin del ndice de hipopnea-apnea, as como de los sntomas y
la mejora en aspecto cognitivo y cardiovascular, reduciendo las complicaciones que esta
patologa acarrea a largo plazo. Cierto aspecto a tomar en cuenta al elegir cualquiera de
estas opciones es el ndice de masa corporal, ya que, si este sobrepasa el punto de
cohorte de 35 kg/m2, se recomienda CPAP. As mismo debe ofrecerse al paciente las
dos opciones y considerar con cul de ellas se siente ms cmodo, debido a que las
complicaciones tanto de los aparatos como de la CPAP son mnimos y transitorios.

9
Bibliografa

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