Epidemiologa, microbiologa, manifestaciones clnicas y diagnstico de fiebre tifoidea

Autores:
Edward T Ryan, MD, DTMH
Jason Andrews, MD
Editor de seccin:
Stephen B Calderwood, MD
Editor secundario:
Allyson Bloom, MD

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisin por
pares est completo.
Revisin bibliogrfica actual hasta: oct. 2017. | ltima actualizacin de este tema: 16 de junio de 2017.

INTRODUCCIN - La fiebre tifoidea se caracteriza por una enfermedad sistmica grave con fiebre y dolor abdominal
[ 1 ]. El organismo clsicamente responsable del sndrome de fiebre entrica es Salmonella enterica serotipo Typhi
(anteriormente S . Typhi ). Otros serotipos de Salmonella, particularmente los serotipos de S. enterica Paratyphi A, B o C,
pueden causar un sndrome similar; sin embargo, generalmente no es clnicamente til o posible predecir de manera
confiable el organismo causal sobre la base de los hallazgos clnicos [ 2 ]. El trmino "fiebre entrica" es un trmino
colectivo que se refiere a la fiebre tifoidea y paratifoidea.

Aqu se revisarn la epidemiologa, la microbiologa, las manifestaciones clnicas y el diagnstico de la fiebre tifoidea. La
patognesis, el tratamiento y la prevencin de la fiebre tifoidea se discuten por separado. (Consulte "Patognesis de la
fiebre tifoidea" y "Tratamiento y prevencin de la fiebre tifoidea" y "Inmunizaciones para viajar" ).

EPIDEMIOLOGA - La fiebre tifoidea es ms comn en nios y adultos jvenes que en pacientes mayores [ 3 ]. En todo
el mundo, la fiebre tifoidea es ms prevalente en las reas empobrecidas que estn hacinadas y tienen un acceso
deficiente al saneamiento. Estimaciones de incidencia sugieren que el centro-sur de Asia, el sudeste asitico y el sur de
frica son las regiones con alta incidencia de S . Infeccin Typhi (ms de 100 casos por 100,000 aos persona) [ 4-6].
Other regions of Asia and Africa, Latin America, the Caribbean, and Oceania have a medium incidence of 10 to 100
cases per 100,000 person years. These estimates, though, are limited by lack of consistent reporting from all areas of the
world and are based on extrapolation of data across regions and age groups. More recent population-based studies from
Latin America, in particular, are lacking, and surveillance suggests that rates have declined substantially over the past 30
years. Furthermore, subsequent data from Africa have revealed substantial heterogeneity between countries, with some
Southern and Northern African countries having very low rates (<5 cases per 100,000 person years) while several
countries in Eastern and West Africa have rates >100 per 100,000 [7]. S. Paratyphi A sigue siendo poco comn en frica
[ 7 ], pero representa una proporcin sustancial de casos de fiebre entrica en reas del sur de Asia [ 8 ].

Debido a que los humanos son el nico reservorio para S. Typhi, una historia de viajes a lugares donde el saneamiento
es deficiente o el contacto con un caso o portador de tifus conocido es til para identificar personas en riesgo de
infeccin fuera de reas endmicas, aunque una fuente especfica o el contacto se identifica en una minora de casos. La
transmisin de un caso ndice a un contacto rara vez se documenta en entornos ricos en recursos [ 9 ].

Aproximadamente 200 a 300 casos de S. Typhi se informan en los Estados Unidos cada ao [ 10 ]. Alrededor del 80 por
ciento de estos casos se producen entre los viajeros a los pases donde la fiebre tifoidea es endmica, en particular los
pases del sur y centro de Asia, pero la adquisicin domstica todava se produce [ 11 ]. En un estudio de 428 casos de
fiebre tifoidea notificados entre viajeros de pases ricos en recursos a travs de la red multinacional GeoSentinel
Surveillance Network entre 2006 y 2011, el 67 por ciento de los casos fueron adquiridos en el sur de Asia central (34, 13,
7 y 6 por ciento de total de India, Nepal, Pakistn y Bangladesh, respectivamente) ( figura 1 ) [ 12] Las personas que
visitaron parientes en pases endmicos representaron el 28 por ciento de los casos de tifoidea.

Muchos viajeros que posteriormente desarrollan fiebre tifoidea no han recibido la vacunacin adecuada a pesar de las
recomendaciones de la gua. Entre los 580 casos de enfermedades prevenibles por vacunacin entre viajeros
internacionales devueltos informados a la Red de Vigilancia GeoSentinel entre 1997 y 2007, la fiebre entrica confirmada
o probable (debido principalmente a S. Typhi, pero tambin S. Paratyphi) fue la ms comn [ 13 ]. Solo el 38 por ciento
de las personas con fiebre entrica tuvieron un encuentro clnico previo al viaje. Sin embargo, la posibilidad de S . La
infeccin por Typhi en viajeros que regresan con un historial de recepcin de la vacuna no debe descontarse, ya que la
vacuna no es completamente efectiva. (Consulte "Inmunizaciones para viajar", seccin sobre "Vacuna contra la tifoidea".)

Los pacientes que adquieren una infeccin en el extranjero suelen ser mayores que los que adquieren la enfermedad en
los brotes de los Estados Unidos y es ms probable que tengan una infeccin resistente a los medicamentos. S . Los
brotes de Typhi en los Estados Unidos son ms a menudo transmitidos por los alimentos; generalmente tienen un
tamao limitado pero pueden causar una morbilidad sustancial [ 11,14 ].

Los factores de riesgo para el desarrollo de la fiebre entrica debido a la fiebre tifoidea o paratifoidea pueden ser
diferentes. En un estudio realizado en Indonesia, la transmisin de la fiebre paratifoidea se observ con mayor frecuencia
fuera del hogar (por ejemplo, a travs del consumo de alimentos comprados a vendedores ambulantes); la transmisin
de la fiebre tifoidea se observ con mayor frecuencia en el hogar (p. ej., a travs del intercambio de utensilios, la
presencia de un paciente con fiebre tifoidea, la falta de jabn o las instalaciones sanitarias adecuadas) [ 15 ]. Alguna
evidencia sugiere que S. Paratyphi puede ser ms probable que se transmita por alimentos, mientras que S. Typhi se
puede diseminar ms a travs del suministro de agua contaminada [ 16 ], aunque esto an no se ha
confirmado. S. Paratyphi tambin parece ser una causa cada vez mayor de la fiebre entrica vacunados entre los
viajeros, ya que el polisacrido Vi vacuna contra la fiebre tifoidea no es eficaz contra la mayora S . Paratyphi [ 17,18 ],
que carecen del antgeno Vi objetivo de la vacuna. Vacunas para S . Typhi inducir respuestas inmunes detectables
a S . Paratyphi in vitro, pero se desconoce el significado clnico de este hallazgo [ 19,20 ]. Existen datos de campo mixtos
sobre la proteccin del Ty21a oral contra las infecciones por S. Paratyphi [ 21,22 ].

Las cuestiones relacionadas con la epidemiologa de la resistencia a los medicamentos se discuten por
separado. (Consulte "Tratamiento y prevencin de la fiebre tifoidea", seccin sobre "Resistencia a mltiples frmacos" ).

Carro crnica - carro Salmonella crnica se define como la excrecin del organismo en heces o la orina> 12 meses
despus de la infeccin aguda. Las tasas de portador crnico despus de S . La infeccin por Typhi vara del 1 al 6 por
ciento [ 1,23,24 ]. El transporte crnico ocurre con mayor frecuencia en mujeres y en pacientes con colelitiasis u otras
anormalidades del tracto biliar [ 25,26 ]. El transporte crnico en la orina es raro y casi siempre se asocia con un defecto
en el tracto urinario (p. Ej., Urolitiasis, hiperplasia prosttica) o una infeccin concurrente de la vejiga con Schistosoma
[ 27 ].

Los portadores crnicos representan un riesgo infeccioso para los dems, particularmente en el contexto de la
preparacin de alimentos. La historia de "Typhoid Mary", una cocinera de principios del siglo XX en Nueva York que
infect aproximadamente a 50 personas (tres mortales), destaca el papel de los portadores asintomticos en el
mantenimiento del ciclo de propagacin de persona a persona [ 28 ]. Por esta razn, se debe intentar la erradicacin del
transporte cuando se identifique. Esto se discute ms por separado. (Consulte "Tratamiento y prevencin de la fiebre
tifoidea", seccin sobre "Transporte crnico" ).

El S . El estado de portador de Typhi puede ser un factor de riesgo independiente para el carcinoma de la vescula biliar,
as como para otros cnceres [ 29,30 ]. (Consulte "Cncer de vescula biliar: epidemiologa, factores de riesgo,
caractersticas clnicas y diagnstico" ).

MICROBIOLOGA - El organismo clsicamente responsable del sndrome de fiebre entrica es S. enterica serotipo
Typhi (anteriormente S. typhi). Otros serotipos de Salmonella enterica que pueden causar un sndrome clnico similar
incluyen, pero no estn limitados a [ 31 ]:

Salmonella Paratyphi A
Salmonella Paratyphi B
Salmonella Paratyphi C
Salmonella Choleraesuis

Estos organismos se ingieren y sobreviven a la exposicin al cido gstrico antes de acceder al intestino delgado, donde
penetran en el epitelio, ingresan en el tejido linfoide y se diseminan a travs de la va linftica o
hematgena. (Consulte "Patognesis de la fiebre tifoidea" ).

S . enterica serotipo Typhi causa enfermedad solo en humanos; no tiene un reservorio animal conocido. Por lo tanto, la
infeccin implica contacto directo con un individuo infectado o contacto indirecto a travs de alimentos o agua
contaminados.

La infeccin por S. especies Paratyphi (tambin llamados Salmonella enteritidis serotipo Paratyphi en los informes de
ms edad) es menos comn que la infeccin por S . entericaserotipo Typhi. La variacin regional de la prevalencia
de S . La especie Paratyphi ha sido descrita; S . Paratyphi A se identifica comnmente como una causa de fiebre
entrica en Asia [ 8 ]. S . Especies paratyphi, generalmente se piensa para causar enfermedades ms leves
que S . Typhi, aunque no es posible predecir el organismo causante sobre la base de los hallazgos clnicos [ 2 ]. Entre
609 casos de fiebre entrica bacterimica en Nepal (409 conS . Typhi y 200 con S . Paratyphi A), los sndromes clnicos
causados por estos dos organismos fueron indistinguibles y de igual severidad [ 32 ].

La Salmonella "no tifoidea" tambin puede causar una enfermedad grave compatible con la fiebre entrica. En un estudio
de 809 pacientes con sospecha de fiebre entrica en Nigeria, por ejemplo, no tifoidea Salmonellae (ms
comnmente S . Enteritidis y Salmonella typhimurium ) se aislaron en un 7 por ciento de los casos [ 33 ]. En frica, la
bacteriemia con Salmonella no tifoidea a menudo se asocia con infeccin por VIH subyacente, que debe considerarse en
tales pacientes. (Ver "Bacteriemia por Salmonella no tifoidea", seccin sobre "Epidemiologa" ).

CARACTERSTICAS CLNICAS - La fiebre tifoidea es una enfermedad febril con inicio de sntomas de 5 a 21 das
despus de la ingestin del microorganismo causante en alimentos o agua contaminados. En general, los inculos ms
bajos se asocian con tiempos de incubacin ms largos. Sin embargo, tanto el perodo de incubacin como el inculo
necesarios para causar la enfermedad varan segn los factores del husped, como la edad, la acidez gstrica y el
estado inmunolgico. (Consulte "Patognesis de la fiebre tifoidea", seccin sobre "Dosis infecciosa" ).
La mayora de los pacientes con fiebre tifoidea presentan dolor abdominal, fiebre y escalofros.

Classic presentacin - informes clsicos describi las etapas caractersticas de la fiebre tifoidea en individuos no
tratados [ 34 ]. En la primera semana de la enfermedad, se desarrolla fiebre ("paso a paso") y bacteriemia [ 35 ]. Si bien
los escalofros son tpicos, los rigores francos son raros [ 17 ]. Se puede observar una bradicardia relativa o disociacin
de la temperatura del pulso. En la segunda semana de enfermedad, se desarrolla dolor abdominal y se pueden ver
"manchas rosadas" (mculas de color salmn tenues en el tronco y el abdomen) ( imagen 1).) Durante la tercera semana
de enfermedad, pueden aparecer hepatoesplenomegalia, hemorragia intestinal y perforacin por hiperplasia linfoide
ileocecal de las placas de Peyer, junto con bacteriemia secundaria y peritonitis. Puede desarrollar shock sptico o un
nivel de conciencia alterado; entre 300 casos de fiebre tifoidea en Indonesia, estos hallazgos se observaron en
aproximadamente el 15 por ciento de los pacientes [ 36 ]. En ausencia de complicaciones agudas o muerte por sepsis
abrumadora, los sntomas se resuelven gradualmente durante semanas o meses.

Efecto de la terapia antimicrobiana : las caractersticas clnicas de la fiebre tifoidea en los Estados Unidos han
cambiado drsticamente en la era de los antibiticos. Cuando las series de casos de la dcada de 1930 se compararon
con series de los aos 70 y 80, la prevalencia de esplenomegalia disminuy del 63 al 10 por ciento y la prevalencia de
manchas rosadas disminuy del 30 al 1,5 por ciento [ 37 ]. La hemorragia intestinal tambin fue menos frecuente.

En la era previa al antibitico, las tasas de mortalidad eran del 15 por ciento o ms [ 34,38 ] y los sobrevivientes
experimentaron una enfermedad prolongada que dur semanas, con meses de debilitamiento
posterior. Aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes no tratados recaen y hasta el 4 por ciento se convierten en
portadores crnicos del organismo.

En la era posterior a los antibiticos, se estima que la tasa promedio de mortalidad por fiebre tifoidea es menos del 1 por
ciento [ 1 ], pero esto vara ampliamente segn el sitio y los recursos, y puede ser mayor en entornos con recursos
limitados, donde el tratamiento puede retrasarse [ 39 ]. Una encuesta epidemiolgica de unos 1100 casos en Espaa
(1997 a 2005) demostr una tasa de mortalidad del 0,9 por ciento [ 40 ]. Una compilacin de los Estados Unidos de
Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) de 10 series de fiebre tifoidea en hospitales inform una
tasa de letalidad media del 2 por ciento (rango 0 a 14.8 por ciento), pero seal que estas series capturan solo las ms
graves y casos hospitalizados en aquellos con acceso a la atencin [ 41 ].

Otras manifestaciones clnicas : los sntomas, signos y complicaciones de la fiebre tifoidea varan ampliamente en
diferentes series y pueden estar relacionados con la edad, el rea geogrfica, el organismo causante o el momento en
que los pacientes buscan atencin mdica.

Manifestaciones gastrointestinales : los informes en la era pre-antibitica sugirieron que el estreimiento ocurra con
ms frecuencia que la diarrea [ 34 ]. Informes posteriores sugieren que estos sntomas ocurren con una frecuencia
aproximadamente igual o que la diarrea puede ser ms comn, particularmente en nios pequeos y en adultos con
infeccin por VIH [ 42,43 ]. Especficamente, la incidencia de diarrea en nios con fiebre tifoidea demostrada por cultivo
fue del 78 por ciento en una serie de Australia [ 44 ] y del 50 por ciento en un informe de Vietnam [ 45 ]. El estreimiento
ocurre en aproximadamente el 30 por ciento de las personas [ 45,46], quizs ms frecuentemente en adultos. Entre los
552 pacientes con fiebre tifoidea confirmada por cultivo en Bangladesh, la sensibilidad o distensin abdominal (57 por
ciento) y el sangrado rectal (9 por ciento) se distribuyeron por igual en todos los grupos de edad
[ 47 ]. (Consulte "Patognesis de la fiebre tifoidea", seccin sobre "Infeccin gastrointestinal" ).
La perforacin intestinal generalmente ocurre con mayor frecuencia en adultos que en nios y se asocia con altas tasas
de mortalidad. Entre 105 adultos con fiebre tifoidea en la India, esta complicacin se observ en el 10 por ciento de los
pacientes [ 48 ]. Un brote de fiebre tifoidea en Uganda se detect especficamente debido a la alta incidencia de
perforacin intestinal, observada en pacientes de todas las edades [ 49 ]. Durante un perodo de 18 meses, se
identificaron 249 pacientes con perforacin; la mediana de edad fue de 16 aos, y el 18 por ciento muri. En una revisin
sistemtica de estudios publicados a lo largo de 20 aos, la tasa de letalidad estimada entre ms de 4600 pacientes con
tifoidea hospitalizados con perforacin intestinal fue aproximadamente del 15 por ciento, aunque se observaron
diferencias regionales [ 50 ].

La perforacin intestinal tifoidea generalmente ocurre en el leon durante la tercera semana de enfermedad febril y se
debe a la necrosis de las placas de Peyer en la pared intestinal antimesentrica [ 51 ]. Los pacientes afectados
presentan aumento del dolor abdominal, distensin, peritonitis y, en ocasiones, bacteriemia secundaria con
microorganismos entricos aerbicos y anaerbicos.

Manifestaciones neurolgicas : aunque el dolor de cabeza es un sntoma frecuente informado en el 44 al 94 por

ciento de los casos [ 45,46,49,52,53 ], se han observado otras manifestaciones neurolgicas que incluyen patrones de
sueo desordenado, psicosis aguda, mielitis y rigidez, pero son poco comunes [ 54 ], como lo son la meningitis e
infecciones del sistema nervioso central focales con S . Typhi [ 55 ]. Un brote de fiebre tifoidea en la frontera entre
Malawi y Mozambique fue notable por una incidencia relativamente alta de hallazgos neurolgicos asociados, que se
encontraron en 40 de 303 casos (13 por ciento) [ 52 ]. Estos incluyen signos de enfermedad de la neurona motora
superior (p. Ej., Hiperreflexia, espasticidad, clon sostenido), ataxia y parkinsonismo.

Los pacientes con fiebre tifoidea severa pueden desarrollar "encefalopata tifoidea" con alteracin de la
conciencia, delirio y confusin. Esto se ha observado en hasta el 17 por ciento de los pacientes, sin una clara
diferencia de frecuencia entre nios y adultos [ 47 ]. En un estudio de 38 pacientes en Indonesia con fiebre
tifoidea, el delirio, la obnubilacin y el estupor fueron signos pronsticos graves, con una tasa de mortalidad
de hasta 55 por ciento [ 36 ]. En este estudio, dexametasona intravenosase administr de forma aleatoria
controlada con placebo como un complemento a la terapia con antibiticos; se observ una reduccin en la
mortalidad del 55 al 10 por ciento. En otra serie de 23 casos de encefalopata tifoidea de Bangladesh, la tasa
de mortalidad fue del 13 por ciento; en un anlisis retrospectivo de esta serie, los sobrevivientes tenan ms
probabilidades de haber recibido dexametasona por va intravenosa [ 56 ]. (Ver "Tratamiento y prevencin de la fiebre
tifoidea" ).

Otras manifestaciones extraintestinales : se han informado otros sntomas proteicos en diversos grados. La tos no
es rara y se ha observado en aproximadamente del 20 al 45 por ciento; las artralgias y las mialgias ocurren en
aproximadamente el 20 por ciento [ 45,46,49,52,53 ]. Las manifestaciones focales extraintestinales, incluida la afectacin
de los sistemas hepatobiliares, cardiovasculares, respiratorios, genitourinarios, musculoesquelticos y del sistema
nervioso central, se han descrito como resultado de la siembra bacterimica, pero se observan con poca frecuencia
[ 57 ].

Anormalidades de laboratorio : los pacientes con fiebre tifoidea frecuentemente tienen anemia y leucopenia o
leucocitosis; la leucopenia con desplazamiento a la izquierda generalmente se observa en adultos, mientras que la
leucocitosis es ms comn en nios. Si se observa en la tercera semana de enfermedad, la leucocitosis debe provocar
sospecha de perforacin intestinal.
Pruebas anormales de funcin heptica se observan con frecuencia [ 37,58 ]. En un brote en 34 pacientes, se
observaron pruebas de funcin heptica anormal en todos menos en un paciente [ 37 ]. En algunos pacientes, la imagen
clnica y de laboratorio puede sugerir hepatitis viral aguda [ 59 ]. En un estudio que compar 27 pacientes
con hepatitis Salmonella con 27 casos de hepatitis viral, la hepatitis Salmonella se asoci ms frecuentemente con
bradicardia (42 versus 4 por ciento) y fiebre> 40 C (44 versus 4 por ciento); las aminotransferasas sricas tambin
tienden a ser ms bajas (ALT mximo en el suero 296 versus 3234 unidades internacionales / L). Un posible desafo
diagnstico en pacientes que presentan pruebas de funcin heptica anormales es que las dos infecciones pueden estar
presentes a la vez.

Los estudios del lquido cefalorraqudeo son generalmente normales o revelan una pleocitosis leve (<35 clulas /
mm 3 ), incluso en pacientes con sntomas neuropsiquitricos [ 55].

Poblaciones especiales

Nios : Ciertas manifestaciones clnicas asociadas con la fiebre tifoidea ocurren con diferente frecuencia en nios que
en adultos [ 60 ]; las diferencias de edad se examinaron especficamente en una revisin de 552 casos confirmados por
cultivo en Bangladesh [ 47 ]. La neumona y las convulsiones febriles fueron en general infrecuentes, pero ocurrieron
ms comnmente en nios, mientras que la perforacin intestinal no se observ en pacientes menores de cinco
aos. Los pacientes ms jvenes tambin tienden a tener recuentos ms altos de glbulos blancos (WBC); 14 de los 15
pacientes con recuento de leucocitos> 20 x 10 3 / mm 3eran menores de cinco aos. En una revisin sistemtica, se
informaron tasas de letalidad ms altas entre los nios menores de cinco aos en comparacin con los nios mayores y
los adolescentes [ 39 ].

Incluso entre los bebs, hay variabilidad en la gravedad de la enfermedad. En una serie de Chile, los bebs febriles con
fiebre tifoidea tenan enfermedades relativamente leves que no requeran hospitalizacin [ 61 ], mientras que un estudio
de Bangladesh not una tasa de mortalidad del 11 por ciento [ 47 ].

Pacientes infectados por VIH : la gravedad de la fiebre entrica no parece aumentar marcadamente en el contexto de
la infeccin por VIH, a diferencia de la salmonelosis no tifoidea, en la que se observan tasas de complicaciones ms
elevadas con la coinfeccin por VIH. Sin embargo, existe cierta evidencia de que a los pacientes inmunodeprimidos les
va mal con las infecciones tifoideas. Un estudio de cuatro personas con SIDA en Per describi diarrea o colitis
atpicamente severa [ 42 ]. En una serie tanzana de 104 casos de perforaciones intestinales debidas a fiebre tifoidea
tratados quirrgicamente en un hospital universitario, la mortalidad se asoci con positividad para el VIH y bajo recuento
de CD4 al ingreso, entre otros factores [ 62 ]. Otros informes de casos han documentado manifestaciones inusuales
de S. Infeccin por Typhi, como arteritis [ 63 ] o corioamnionitis [ 64 ] en pacientes infectados por VIH.

Portadores crnicos : en general, los portadores crnicos no desarrollan enfermedad sintomtica

recurrente. Aparentemente alcanzan un equilibrio inmunolgico en el que estn colonizadas de forma crnica,
generalmente en el tracto biliar, y pueden excretar gran cantidad de organismos, pero tienen un alto nivel de inmunidad y
no desarrollan enfermedad clnica [ 23,65-67 ]. Los portadores crnicos frecuentemente tienen altos ttulos de
anticuerpos en suero contra el antgeno Vi, aunque la evidencia de la utilidad de esta prueba para identificar portadores
es mixta [ 24,68,69 ]. (Consulte "Patognesis de la fiebre tifoidea", seccin sobre "Transporte crnico" ).

DIAGNSTICO : el diagnstico de la fiebre tifoidea se realiza mediante el cultivo del microorganismo causal en el
contexto de una enfermedad clnica compatible. La fiebre tifoidea debe considerarse en un paciente que vive, viaja o
visita desde una zona endmica que presenta dolor abdominal, fiebre y escalofros. Adems, pueden ocurrir casos o
brotes autctonos debido a la transmisin a travs de portadores crnicos [ 70-72 ]. Las pruebas serolgicas tienen una
utilidad clnica limitada. En entornos de recursos limitados, el diagnstico de fiebre tifoidea a menudo se basa solo en las
manifestaciones clnicas.

El diagnstico diferencial es amplio e incluye malaria, infecciones por rickettsias, amebiasis, dengue, leishmaniasis,
fiebre Q, tularemia tifoidea, melioidosis y otras causas de gastroenteritis bacteriana. (Ver "Evaluacin de la fiebre en el
viajero que regresa" ).

Cultura : los hemocultivos son positivos en 40 a 80 por ciento de los pacientes, segn las series y las tcnicas de
cultivo utilizadas. Los hemocultivos pueden requerir varios das de incubacin. El diagnstico tambin puede hacerse
mediante cultivo de heces, orina, manchas rosadas o contenido duodenal (a travs de una cpsula de cadena) [ 73 ]. El
cultivo de heces es positivo en hasta 30 a 40 por ciento de los casos, pero a menudo es negativo cuando los sntomas
sistmicos llevan a los pacientes a atencin mdica [ 61 ].

El cultivo de mdula sea es la herramienta de diagnstico ms sensible y disponible rutinariamente [ 74 ]. Esto puede
ser particularmente importante en casos complicados o cuando la terapia antimicrobiana ya se ha iniciado y el
diagnstico sigue siendo incierto. Los cultivos de mdula sea son positivos en> 90 por ciento de los pacientes y pueden
seguir siendo positivos en hasta 50 por ciento de los pacientes despus de 5 das de antibiticos [ 43 ]. En una revisin
sistemtica de 10 estudios en los que 635 personas fueron analizadas tanto por sangre como por mdula sea, la
sensibilidad del hemocultivo fue del 66% cuando se utilizaron los resultados del cultivo de mdula sea como referencia
[ 75 ].

S . Los aislamientos de Typhi deben analizarse con respecto a la sensibilidad a las fluoroquinolonas usadas clnicamente
[ 76,77 ]; la mayora de los aislamientos de reas del sur de Asia no son susceptibles. (Consulte "Tratamiento y
prevencin de la fiebre tifoidea", seccin "No fluorosquinolona no sensible" ).

Serologa : las pruebas serolgicas como la prueba de Widal tienen una utilidad clnica limitada en reas endmicas
porque los resultados positivos pueden representar una infeccin previa. La prueba Widal detecta anti- S . Los
anticuerpos Typhi, y los ttulos mnimos definidos como positivos para los antgenos O (polisacridos de superficie) y
antgenos H (flagelares) se deben determinar para reas geogrficas individuales; son ms altos en las regiones en
desarrollo que en los Estados Unidos [ 78 ]. Cuando se estudian muestras conjuntas agudas y convalecientes, se
considera positivo un aumento de cuatro o ms. Se han informado resultados positivos en el 46 al 94 por ciento de los
casos [ 79 ]. En un estudio de donantes de sangre sanos realizados en el centro de la India, la seropositividad para la
fiebre tifoidea utilizando elS . Antgeno Typhi O o S. El antgeno Typhi H se observ en 8 y 14 por ciento,
respectivamente [ 79 ].

Las nuevas pruebas rpidas de diagnstico basadas en anticuerpos tienen solo una precisin diagnstica moderada en
las pruebas de campo [ 80-82 ]. Un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) para anticuerpos contra el
antgeno polisacrido capsular Vi puede ser til para la deteccin de portadores, pero no para el diagnstico de
enfermedades agudas [ 24,68 ]. Los diagnsticos basados en la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) han tenido
una sensibilidad limitada en la mayora de los estudios dada la baja concentracin de bacterias durante la
bacteriemia. Los enfoques ms nuevos estn en desarrollo.
VNCULOS DE LA GUA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las directrices patrocinadas por el gobierno
de pases seleccionados y regiones de todo el mundo se brindan por separado. (Consulte "Enlaces de la gua de la
sociedad: diarrea aguda en adultos" y "Enlaces de la gua de la sociedad: diarrea aguda en nios" ).

INFORMACIN PARA PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "Lo bsico"
y "Ms all de lo bsico". Las piezas de la educacin del paciente Basics estn escritos en un lenguaje sencillo, en el
5 a 6 grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una
condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que desean una visin general y que prefieren
materiales cortos y fciles de leer. Ms all de lo bsico, las piezas de educacin para pacientes son ms largas, ms
sofisticadas y ms detalladas. Estos artculos estn escritos en el 10 a 12 grado de lectura y son los mejores para los
pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica.

Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o
enve estos temas por correo electrnico a sus pacientes. (Tambin puede buscar artculos sobre educacin del paciente
en una variedad de temas buscando en "informacin del paciente" y la palabra clave de inters).

Temas bsicos (ver "Educacin del paciente: Fiebre tifoidea (Lo bsico)" )

RESUMEN

Lafiebre tifoidea se transmite por alimentos o agua contaminados. El organismo clsicamente responsable del
sndrome de fiebre entrica es Salmonella enterica serotipo Typhi (anteriormente S . Typhi ); otras Salmonella
pueden causar un sndrome clnico similar. (Ver 'Introduccin' arriba).
En entornos endmicos, la fiebre tifoidea es ms comn en nios y adultos jvenes que en pacientes
mayores. Los seres humanos son el nico reservorio para S . entericaserotipo Typhi. En entornos ricos en
recursos, la mayora de los casos de fiebre tifoidea se producen en pacientes que han viajado a regiones
endmicas, particularmente en el sur y centro de Asia. El historial de viajes a entornos en los que el saneamiento
es deficiente o el historial de contacto con un caso o portador de tifoidea conocido es til para identificar pacientes
en riesgo de infeccin, aunque se identifica un contacto especfico en una minora de casos. (Ver 'Epidemiologa'
ms arriba.)
El transporte crnico de Salmonella se define como la excrecin del organismo en las heces u orina> 12 meses
despus de la infeccin aguda. Las tasas de portador crnico despus de S . La infeccin por Typhi vara del 1 al
6 por ciento. El transporte crnico ocurre con mayor frecuencia en mujeres y en pacientes con colelitiasis u otras
anomalas del tracto biliar. Los portadores crnicos representan un riesgo infeccioso para los dems,
particularmente en el contexto de la preparacin de alimentos. (Ver 'Carruaje crnico' arriba).
Lafiebre tifoidea por lo general se presenta con dolor abdominal, fiebre y escalofros aproximadamente de 5 a
21 das despus de la ingestin del microorganismo causal. Las manifestaciones clsicas incluyen bradicardia
relativa, disociacin de la temperatura del pulso y "manchas rosas" (mculas de color salmn tenues en el tronco y
el abdomen). Puede producirse hepatoesplenomegalia, hemorragia intestinal y perforacin, lo que lleva a
bacteremia secundaria y peritonitis. Los hallazgos de laboratorio pueden incluir anemia, leucopenia, leucocitosis y
pruebas anormales de funcin heptica. (Consulte 'Caractersticas clnicas' ms arriba).
El diagnstico de la fiebre tifoidea se realiza mediante el cultivo del microorganismo causal en el contexto de una
enfermedad clnica compatible. El organismo se puede cultivar a partir de sangre, heces, orina, manchas rosadas,
 contenido duodenal o mdula sea. Las pruebas serolgicas tienen una utilidad clnica limitada dada la
sensibilidad y especificidad insuficientes. (Ver 'Diagnosis' arriba).

AGRADECIMIENTOS : El personal editorial de UpToDate desea agradecer a Elizabeth L. Hohmann, MD, quien
contribuy con una versin anterior de esta revisin de tema.

El uso de UpToDate est sujeto al Acuerdo de Suscripcin y Licencia .

REFERENCIAS

1. Parry CM, Hien TT, Dougan G, y col. Fiebre tifoidea. N Engl J Med 2002; 347: 1770.
2. Vollaard AM, Ali S, Widjaja S, et al. Identificacin de casos de fiebre tifoidea y fiebre paratifoidea en su presentacin en
clnicas ambulatorias en Yakarta, Indonesia. Trans R Soc Trop Med Hyg 2005; 99: 440.
3. John J, Van Aart CJ, Grassly NC. La carga de tifoidea y paratifoidea en la India: revisin sistemtica y
metaanlisis. PLoS Negl Trop Dis 2016; 10: e0004616.
4. Crump JA, Luby SP, Mintz ED. La carga global de la fiebre tifoidea. Bull World Health Organ 2004; 82: 346.
5. Hebilla GC, Walker CL, Black RE. Fiebre tifoidea y fiebre paratifoidea: revisin sistemtica para estimar la morbilidad y
mortalidad global en 2010. J Glob Health 2012; 2: 010401.
6. Mogasale V, Maskery B, Ochiai RL, y col. La carga de la fiebre tifoidea en pases de bajos y medianos ingresos: una
actualizacin sistemtica, basada en la literatura, con ajuste de los factores de riesgo. Lancet Glob Health 2014; 2: e570.
7. Marks F, von Kalckreuth V, Aaby P, y col. Incidencia de la enfermedad de Salmonella invasiva en el frica subsahariana:
un estudio de vigilancia multicntrico basado en la poblacin. Lancet Glob Health 2017; 5: e310.
8. Arndt MB, Mosites EM, Tian M, y col. Estimacin de la carga de paratifoidea en Asia y frica. PLoS Negl Trop Dis
2014; 8: e2925.
9. Addiman S, Maimaris W, Thomas HL, y col. Gestin de la salud pblica del caso de Salmonella Typhi / Paratyphi y
deteccin de contactos: lecciones del norte de Londres. Salud pblica 2013; 127: 207.
10. Lynch MF, Blanton EM, Bulens S, et al. Fiebre tifoidea en los Estados Unidos, 1999-2006. JAMA 2009; 302: 859.
11. Imanishi M, Newton AE, Vieira AR, y col. Fiebre tifoidea adquirida en los Estados Unidos, 1999-2010: epidemiologa,
microbiologa y uso de una estadstica de exploracin espaciotemporal para la deteccin de brotes. Epidemiol Infect
2015; 143: 2343.
12. Jensenius M, Han PV, Schlagenhauf P, y col. Enfermedades tropicales agudas y potencialmente mortales en viajeros
occidentales: un estudio multicntrico GeoSentinel, 1996-2011. Am J Trop Med Hyg 2013; 88: 397.
13. Boggild AK, Castelli F, Gautret P, et al. Enfermedades prevenibles por vacunacin en viajeros internacionales que
regresan: resultados de la Red de Vigilancia GeoSentinel. Vacuna 2010; 28: 7389.
14. Loharikar A, Newton A, Rowley P, y col. Brote de fiebre tifoidea asociado con pulpa de mamey congelada importada de
Guatemala al oeste de los Estados Unidos, 2010. Clin Infect Dis 2012; 55:61.
15. Vollaard AM, Ali S, van Asten HA, et al. Factores de riesgo de fiebre tifoidea y paratifoidea en Yakarta, Indonesia. JAMA
2004; 291: 2607.
16. Karkey A, Thompson CN, Tran Vu Thieu N, y col. Epidemiologa diferencial de Salmonella Typhi y Paratyphi A en
Katmand, Nepal: una investigacin de control de casos emparejados en un entorno de fiebre entrica altamente
endmica. PLoS Negl Trop Dis 2013; 7: e2391.
17. Connor BA, Schwartz E. Fiebre tifoidea y paratifoidea en viajeros. Lancet Infect Dis 2005; 5: 623.
18. Beaulieu AA, Boggild AK. Fiebre entrica en dos viajeros vacunados a Amrica Latina. CMAJ 2011; 183: 1740.
19. Pakkanen SH, Kantele JM, Kantele A. Reaccin inmune con reactividad cruzada inducida por la vacuna tifoidea de
polisacridos capsulares Vi contra cepas de Salmonella Paratyphi. Scand J Immunol 2014; 79: 222.
20. Wahid R, Zafar SJ, McArthur MA, y col. Las vacunas vivas Salmonella enterica serovar Typhi Ty21a y CVD 909 inducen
anticuerpos opsonofagocticos funcionales en humanos que reaccionan de forma cruzada con S. Paratyphi A y S.
Paratyphi B. Clin Vaccine Immunol 2014; 21: 427.
21. Simanjuntak CH, Paleologo FP, Punjabi NH, y col. Inmunizacin oral contra la fiebre tifoidea en Indonesia con la vacuna
Ty21a. Lancet 1991; 338: 1055.
22. Levine MM, Ferreccio C, Black RE, y col. Ty21a vacuna tifoidea oral en vivo y prevencin de la fiebre paratifoidea
causada por Salmonella enterica Serovar Paratyphi B. Clin Infect Dis 2007; 45 Suppl 1: S24.
23. MERSELIS JG Jr, KAYE D, CONNOLLY CS, GANAR EW. BACTERIOLOGA CUANTITATIVA DEL ESTADO
PORTADOR TIFOIDES. Am J Trop Med Hyg 1964; 13: 425.
24. Lanata CF, Levine MM, Ristori C, y col. Serologa Vi en la deteccin de portadores crnicos de Salmonella typhi en un
rea endmica. Lancet 1983; 2: 441.
25. Lai CW, Chan RC, Cheng AF, y col. Clculos del conducto biliar comn: una causa de salmonelosis crnica. Am J
Gastroenterol 1992; 87: 1198.
26. Hofmann E, Chianale J, Rolln A, et al. Expresin del antgeno del grupo sanguneo y enfermedad de clculos biliares en
el estado de portador crnico de Salmonella typhi. J Infect Dis 1993; 167: 993.
27. Mathai E, John TJ, Rani M, y col. Importancia de la bacteriuria por Salmonella typhi. J Clin Microbiol 1995; 33: 1791.
28. Brooks J. La triste y trgica vida de la fiebre tifoidea Mary. CMAJ 1996; 154: 915.
29. Dutta U, Garg PK, Kumar R, Tandon RK. Los portadores de la tifoidea entre los pacientes con clculos biliares tienen un
mayor riesgo de carcinoma de la vescula biliar. Am J Gastroenterol 2000; 95: 784.
30. Caygill CP, Braddick M, Hill MJ, y col. La asociacin entre el transporte de tifoidea, la infeccin tifoidea y el cncer
posterior en varios sitios. Eur J Cancer Prev 1995; 4: 187.
31. El granjero JJ II, McWhorter AC, Brenner DJ, et al. El grupo Salmonella-Arizona de Enterobacteriaceae: Clasificacin e
informes de nomenclatura. Clin Microbiol Newsl 1984; 6:63.
32. Maskey AP, Day JN, Phung QT, y col. Salmonella enterica serovar Paratyphi A y S. enterica serovar Typhi causan
sndromes clnicos indistinguibles en Katmand, Nepal. Clin Infect Dis 2006; 42: 1247.
33. Oboegbulam SI, Oguike JU, Gugnani HC. Estudios microbiolgicos en casos diagnosticados como fiebre tifoidea /
entrica en el sudeste de Nigeria. J Commun Dis 1995; 27:97.
34. STUART BM, PULLEN RL. Tifoidea; anlisis clnico de 360 casos. Arch Intern Med (Chic) 1946; 78: 629.
35. Ostergaard L, Huniche B, Andersen PL. Bradicardia relativa en enfermedades infecciosas. J Infect 1996; 33: 185.
36. Hoffman SL, Punjabi NH, Kumala S, y col. Reduccin de la mortalidad en la fiebre tifoidea grave tratada con cloranfenicol
mediante altas dosis de dexametasona. N Engl J Med 1984; 310: 82.
37. Klotz SA, Jorgensen JH, Buckwold FJ, PC Craven. Fiebre tifoidea. Una epidemia con muy pocos signos y sntomas
clnicos. Arch Intern Med 1984; 144: 533.
38. WOODWARD TE, SMADEL JE. Informe preliminar sobre el efecto beneficioso de la cloromicetina en el tratamiento de la
fiebre tifoidea. Ann Intern Med 1948; 29: 131.
39. Azmatullah A, Qamar FN, Thaver D, y col. Revisin sistemtica de la epidemiologa global, perfil clnico y de laboratorio
de la fiebre entrica. J Glob Health 2015; 5: 020407.
40. Gil R, Alvarez JL, Gmez C, y col. Epidemiologa de las hospitalizaciones por fiebre tifoidea y paratifoidea en Espaa
(1997-2005). Hum Vaccin 2009; 5: 420.
41. Crump JA, Ram PK, Gupta SK, y col. Parte I. Anlisis de las lagunas de datos relacionados con infecciones por serotipo
Typhi de Salmonella enterica en pases de bajo y mediano ndice de desarrollo humano, 1984-2005. Epidemiol Infect
2008; 136: 436.
42. Gotuzzo E, Frisancho O, Snchez J, y col. Asociacin entre el sndrome de inmunodeficiencia adquirida y la infeccin por
Salmonella typhi o Salmonella paratyphi en un rea endmica de fiebre tifoidea. Arch Intern Med 1991; 151: 381.
43. Gasem MH, Dolmans WM, Isbandrio BB, y col. Cultivo de Salmonella typhi y Salmonella paratyphi de la sangre y la
mdula sea en la presunta fiebre tifoidea. Trop Geogr Med 1995; 47: 164.
44. Stormon MO, McIntyre PB, Morris J, Fasher B. Fiebre tifoidea en nios: dificultades de diagnstico y teraputicas. Pediatr
Infect Dis J 1997; 16: 713.
45. Vinh H, Wain J, Vo TN, y col. Dos o tres das de tratamiento con ofloxacina para la fiebre tifoidea resistente a mltiples
frmacos sin complicaciones en nios. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40: 958.
46. Tran TH, Bethell DB, Nguyen TT, y col. Curso corto de ofloxacina para el tratamiento de la fiebre tifoidea
multirresistente. Clin Infect Dis 1995; 20: 917.
47. Mayordomo T, Islam A, Kabir I, Jones PK. Patrones de morbilidad y mortalidad en la fiebre tifoidea dependientes de la
edad y el sexo: revisin de 552 pacientes hospitalizados con diarrea. Rev Infect Dis 1991; 13:85.
48. Gupta SP, Gupta MS, Bhardwaj S, Chugh TD. Patrones clnicos actuales de la fiebre tifoidea: un estudio prospectivo. J
Trop Med Hyg 1985; 88: 377.
49. Neil KP, Sodha SV, Lukwago L, y col. Un gran brote de fiebre tifoidea asociado con una alta tasa de perforacin intestinal
en el distrito de Kasese, Uganda, 2008-2009. Clin Infect Dis 2012; 54: 1091.
50. Mogasale V, Desai SN, Mogasale VV, y col. La tasa de letalidad y la duracin de la estancia hospitalaria entre los
pacientes con perforacin intestinal tifoidea en los pases en desarrollo: una revisin sistemtica de la literatura. PLoS
One 2014; 9: e93784.
51. Bitar R, Tarpley J. Perforacin intestinal en la fiebre tifoidea: una revisin histrica y de vanguardia. Rev Infect Dis
1985; 7: 257.
52. Lutterloh E, Likaka A, Sejvar J, y col. Fiebre tifoidea resistente a mltiples frmacos con hallazgos neurolgicos en la
frontera entre Malawi y Mozambique. Clin Infect Dis 2012; 54: 1100.
53. Thompson CN, Karkey A, Dongol S, et al. La respuesta al tratamiento en la fiebre entrica en una poca de aumento de
la resistencia a los antimicrobianos: un anlisis de datos de pacientes individuales de 2.092 participantes inscritos en
cuatro ensayos controlados aleatorios en Nepal. Clin Infect Dis 2017.
54. Ali G, Rashid S, Kamli MA, y col. Espectro de complicaciones neuropsiquitricas en 791 casos de fiebre tifoidea. Trop
Med Int Health 1997; 2: 314.
55. Punjabi NH, Hoffman SL, Edman DC, y col. El tratamiento de la fiebre tifoidea severa en nios con altas dosis de
dexametasona. Pediatr Infect Dis J 1988; 7: 598.
56. Chisti MJ, Bardhan PK, Huq S, et al. La dexametasona intravenosa a dosis altas en el tratamiento de pacientes con
diarrea y fiebre enceflica. Asia sudoriental J Trop Med Public Health 2009; 40: 1065.
57. Huang DB, DuPont HL. Problema patgeno: complicaciones extraintestinales de la infeccin por Salmonella enterica
serotipo Typhi. Lancet Infect Dis 2005; 5: 341.
58. Wang JL, Kao JH, Tseng SP, y col. Fiebre tifoidea y hepatitis tifoidea en Taiwn. Epidemiol Infect 2005; 133: 1073.
59. El-Newihi HM, Alamy ME, Reynolds TB. Hepatitis de Salmonella: anlisis de 27 casos y comparacin con hepatitis viral
aguda. Hepatology 1996; 24: 516.
60. Britto C, Pollard AJ, Voysey M, Blohmke CJ. Una evaluacin de las caractersticas clnicas de la fiebre entrica
peditrica: Revisin sistemtica y metanlisis de la aparicin de enfermedades estratificadas por edad. Clin Infect Dis
2017; 64: 1604.
61. Edelman R, Levine MM. Resumen de un taller internacional sobre fiebre tifoidea. Rev Infect Dis 1986; 8: 329.
62. Chalya PL, Mabula JB, Koy M, y col. Fracturas intestinales tifoideas en un hospital universitario de enseanza en el
noroeste de Tanzania: una experiencia quirrgica de 104 casos en un entorno de recursos limitados. World J Emerg
Surg 2012; 7: 4.
63. Bacteriemia de Houston S. Salmonella typhi e infeccin por VIH con oclusin comn de la arteria ilaca. Cent Afr J Med
1994; 40:48.
64. Hedriana HL, Mitchell JL, Williams SB. Salmonella typhi corioamnionitis en una mujer embarazada infectada por el virus
de la inmunodeficiencia humana. Un reporte de caso. J Reprod Med 1995; 40: 157.
65. Taylor DN, Pollard RA, Blake PA. Tifoidea en los Estados Unidos y el riesgo para el viajero internacional. J Infect Dis
1983; 148: 599.
66. Dham SK, Thompson RA. Respuestas inmunes humorales y mediadas por clulas en portadores tifoideos crnicos. Clin
Exp Immunol 1982; 50:34.
67. Hj L, Binder V, Espersen F, y col. Tasas de secrecin de inmunoglobulinas, albmina, haptoglobina y factores del
complemento C3 y C4 en el yeyuno perfundido y el leon de portadores humanos de Salmonella. Acta Pathol Microbiol
Immunol Scand C 1984; 92: 129.
68. Lin FY, Becke JM, Groves C, y col. Brote de fiebre tifoidea asociado a un restaurante en Maryland: identificacin de un
portador facilitado por la medicin de los anticuerpos Vi sricos. J Clin Microbiol 1988; 26: 1194.
69. Gupta A, My Thanh NT, Olsen SJ, y col. Evaluacin del cribado serolgico basado en la comunidad para la identificacin
de portadores crnicos de Salmonella typhi en Vietnam. Int J Infect Dis 2006; 10: 309.
70. Francis S, Rowland J, Rattenbury K, y col. Un brote de fiebre paratifoidea en el Reino Unido asociado con una tienda de
pescado y patatas fritas. Epidemiol Infect 1989; 103: 445.
71. Cot TR, Convery H, Robinson D, y col. Fiebre tifoidea en el parque: epidemiologa de un brote en una interfaz cultural. J
Community Health 1995; 20: 451.
72. Yoon J, Segal-Maurer S, Rahal JJ. Un brote de fiebre tifoidea adquirida en el pas en Queens, NY. Arch Intern Med
2004; 164: 565.
73. Hoffman SL, Punjabi NH, Rockhill RC, y col. Cultivo de cpsula de cadena duodenal en comparacin con cultivos de
mdula sea, sangre y torundas rectales para el diagnstico de fiebre tifoidea y paratifoidea. J Infect Dis 1984; 149: 157.
74. Gilman RH, Terminel M, Levine MM, et al. Eficacia relativa de cultivos de sangre, orina, torunda rectal, mdula sea y
rosa para la recuperacin de Salmonella typhi en la fiebre tifoidea. Lancet 1975; 1: 1211.
75. Mogasale V, Ramani E, Mogasale VV, Park J. Qu proporcin de casos de Salmonella Typhi se detectan mediante
hemocultivos? Una revisin sistemtica de la literatura. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2016; 15:32.
76. Crump JA, Mintz ED. Tendencias mundiales en fiebre tifoidea y paratifoidea. Clin Infect Dis 2010; 50: 241.
77. Parry CM, Thuy CT, Dongol S, et al. Puntos de interrupcin adecuados para la sensibilidad a los antimicrobianos del
disco que definen aislamientos de Salmonella enterica serovar Typhi con susceptibilidad reducida a las
fluoroquinolonas. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54: 5201.
78. Watson KC. Laboratorio y la investigacin clnica de la recuperacin de Salmonella typhi de la sangre. J Clin Microbiol
1978; 7: 122.
79. Shukla S, Patel B, Chitnis DS. 100 aos de prueba Widal y su reevaluacin en un rea endmica. Indian J Med Res
1997; 105: 53.
80. Maude RR, de Jong HK, Wijedoru L, et al. La precisin diagnstica de tres pruebas de diagnstico rpido para la fiebre
tifoidea en el Chittagong Medical College Hospital, Chittagong, Bangladesh. Trop Med Int Health 2015; 20: 1376.
81. Thriemer K, Ley B, Menten J, et al. Una revisin sistemtica y metaanlisis de la realizacin de dos pruebas de fiebre
tifoidea en el punto de atencin, Tubex TF y Typhidot, en pases endmicos. PLoS One 2013; 8: e81263.
82. Wijedoru L, Mallett S, Parry CM. Pruebas diagnsticas rpidas para la fiebre tifoidea y paratifoidea (entrica). Cochrane
Database Syst Rev 2017; 5: CD008892.

Tema 2708 Versin 21.0