‘Técnicas y programas en terapia familiar José Navarro Géngora Técnicas y programas en terapia familiar‘Terapia familiar Uttimos ttlos pblicados: 22, B,P. Keeney y O. Silverstein - La vor terapéutica de Olga Silverstein 23. M_ Ando = Tiempo y mito en la psicorerapia familiar 25. W.H.O'Hanlon - Reices profundas 35, H.C. Fishman - Tratamiento de adolescentes con problemas 28, M. Selvini Palazzaliy oltos- Los juegos psicoricos en fa familia 29, T. Goodkich y otras - Terapia familiar feminista 30, LL Onnis = Terapia fanutiar de los rastornos psicosomanicos 31. A. Ackermans y M. Andolfi- La ereacion del sistema terapeutico 32. $ de Shuzer -Claves para la solucién en terapia breve 33. A.M. Sortentino - Handicap v rehabilitacisn 34. L/Cancrin- La psicoterapia: gramdiiea y simaxis 35. W.H.O'Hanlon y M. Weiner-Davis - En busca de soluciones 36. C.A. Whitaker y'W. M. Bumberty - Dancando com la familia 37. FS, Pinan I~ Momentos decisivos 38, S. Ciilo yP. Di Blasio - Ninos maltrarados 39. J Haley - Las sdcticas de poder de lesucrisio 40. M. Bowen De la familia al individuo 41. CA. Whitaker - Meditaciones nocrarmas de un terapeuta familiar 42. MM Rerger- Mav alld del doble vinculo 43. M. Walters, B. Caner, P.Papp y 0. Silverstein - La red imsible 45. Mao Selvin - Creniea de una invesiigaci¢n 46, C. Rausch Herscoviel y L. Bay - Anorexia nervosa y bulimia 48. S/Rosen = Mi voe ind contigo 49, A. Campanini yF. Luppi - Servicio social v modelo sistémico 50. B.P. Keeney - La improvisacidn en psicoterapia SL. P.Cailé- Uno mas uno som tres 52. J. Carpenter y A. Treacher - Problemas y soluciones en terapia familiar y de pareja $53. M_Zappella” No veo, no ofgo, no hablo. El autism infantil 34, J, Navaro Géngora- Técnicas y programas en terapia familiar 55. C. Madanes Sexo, anor y violencia 56. M. White y D. Epston - Medios narrativos para fines rerapéuticos 557. W. Robert Beavers y R. B. Hampson - Familias evitasas 58. L, Segal - Sonar fa realidad 59. S.Cirillo "cambio en los contextos no terapéuticos 60. S. Minuchin - La recuperacion de la familia 61. D_A. Bagarozzi y 8. A. Anderson -Mitas personales, matrimoniales y familiares 62. J. Navarro Géngora y M. Beyebach (comps.)- Avances en terapia familiar sistémica 63. B. Cade y W.H. O'Hanlon - Guia breve de rerapia breve (4. B.Camdessus y otros - Crisis familiares yancianidad 65. J.L-Linares -Identidad y narrativa (66, L Boscolo y P. Bertrando = Los tempos del rempo 167. W. Sami y otros - Herramientas para psicoterapeutas (68, -M. Elkalm (comp,) - La terapia familtar en iransformacin 69. J.-L. Bramo = Familia de origen y psicorerapia 70. J. Droeven comp.) - Consiruyendo ms alla de pactos vtraiciones 72. M. Coleut J. Ls Linares - La intervencidn sistémica en los servicios sociales ante 1a familia maliproblemitica 73. R’ Perrone - Violencia y abusas sexuales en ta fama TA, J. Barudy El dolor invisible de la infocia 75. 8. Minuchin - El arte de la terapia familar José Navarro Géngora Técnicas y programas en terapia familiar ° PAIDOSCuber de Mario Eskenari &¢ Asociados 1: ediciin, 1992 2: reimpresin, 1998 Pesaro eve ea ce so aan cn cael ° Faces aids bn 8 A Maro Cub 920081 Bos > Eder Pid SAIC, Pes 39 Beene Aes ISBN: 84-750-830-4 Depésto legal: B-45,901/1998 Impreso en Hurope, S. L Lima, 3 - 08030 Barcelona Impreso en Expafa -Princed in Spal A Unis profesores del Instituto Cervantes de Madrid: Silvan, Bar- Zeus Raul Vazquez, Sinchez-Faba, Antonio Mingarro, Ledesma, Mer Se pthilo v con wuestros nombres tambien al resto de los que he olvidado. Un Ultimo cofre de plomo servia de lecho incémodo a un cilindro de un cristal purisimo dentro del cual floabe wn duende de una belleza extrafia. Quedé absorto; acaricio con Sus dedos el cristal, incrédulo de que pudiera volver a Ie vida, (M. de Alzate: EI duende)SUMARIO Parte I. Presupuestos, evaluacién, técnicas y estrategias en terapia familiar 1. Presupuestos tedricos 2. La entrevista en Terapia Familiar La ficha telefonica La pre-sesion cee . La sesion es Laintervencién final 211). le : La post-sesién . El seguimiento FI desarrollo de la terapia, la entrevista como instrumen- to de toma de decisiones 8, La tiltima entrevista Resumen»... Feces Dapeene 3: La evalunctin en Terapia Familiar "El concepto de trasiorno mental en Terapia Familiar 2 Presupuestos para la obtencién de informacion 3. Elementos de evaluacién en Terapia Familiar Sistémica 4 Metodologia de la evaluacién, las preguntas en Terapia Familiar Sistémica rn Resumen4, La intervencién en Terapia Familiar 1. La teorfa del cambio en Terapia Familiar 2. Técnicas de intervencién en Terapia Familiar 3. Técnicas para crear una atmésfera de cambio Resumen. 5. Técnicas de supervivencia en Terapia Familiar 1. Técnicas de supervivencia en la propia entrevista 2. Técnicas de supervivencia fuera de la entrevista Resumen 6, Batategias en Terapia Familiar - El concepto de estrategia 2 Extratepin de intervencion en ‘Terapia Fariliar Resumen Parte Il: Programas de Trata pia Familiar. nto. La Investigacin en Tera- 7. Programas de tratamiento en Terapia Familiar, 1, Problemas infantiles y de adolescentes 2. Problemas de pareja 3. Programas de intervencién en Ta pareja . Programas psicoeducativos Programas para familias alcohdlicas Programas para familias en las altimas etapas de la vida Resumen situaciones de ruptura de 8. El estatuto cientifico de la Terapia Familiar . La Terapia Familiar y la evaluacion empirica 2. Estrategias de evaluacion y problemas de instrument: clon. 3. El estatus cientifico de la Terapia Familiar Apéndice I. Informacion sobre otros tipos de entrevista Apéendice I. Contratos y seguimiento Apéndice III. Instrumentos para una evaluacion cientifica de la “Terapia Familiar Bibliografia - 89 91 36 45 146 49 181 153 153 156 179 81 183 133 191 196 212 223 245 251 253 254 262 265 293 299 303 309 PARTE I PRESUPUESTOS, EVALUACION, TECNICAS Y ESTRATEGIAS EN TERAPIA FAMILIAR 0. Hemos dividido este libro en dos grandes partes, En esta rimera se estudiaran los presupuestos, la modalidad de entrevista, 2 evaluacién, las técnicas de intervencién y de supervivencia y las strategias de la Terapia Familiar. En su conjunto constituyen lo que emos denominado el procedimiento general, es decir, una forma de utervenir que puede aplicarse, practicamente, a cualquier problema ue presente el paciente. Se describe cémo ese procedimiento gene- al se adecua a una familia concreta utilizando la informacion sobre Iproblema y sobre la magnitud del cambio que vaya produciéndose tenor de las intervenciones. ‘Se han restringido al minimo los presupuestos tedricos, lo sufi- iente como para que se comprendan las estrategias, la forma de valuar y las intervenciones caracteristicas de la Terapia Familiar. El tor esta convencido de que la descripcién de una modalidad de crapia ha de enfatizar los aspectos practicos que definen el modo de rar, sobre todo la forma en que se procesa o elabora la informa- jén y Ia toma de decisiones. Ambos aspectos son especialmente elevantes cuando se trata de un procedimiento de aplicacién gene- al, perdiendo algo de su importancia en los programas estandariza- los, en los que se prefija de antemano su validez, adecuados para fertos problemas y no para otros. La segunda parte del texto se ledicard a estos programas. Asi, pensamos, queda reflejado el estado12 TECNICAS ¥ PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR del campo: un equilibrio entre procedimientos concretos para pro- blemas igualmente concretos junto con formulas generales de inter- vencién aplicables a una gran diversidad de trastornos. CAPITULO 1 PRESUPUESIOS TEORICOS: En la descripeién de una modalidad terapéutica se han venido siguiendo pautas que quiza por tradicionales han sido indiscutidas. Se suele empezar con una exposicién de presupuestos tedricos y continuar con una descripcién mas o menos afortunada de cémo se desarrolla la practica. Se supone que los presupuestos justifican el tipo de practica, EI problema se presenta a la hora de tomar una decision con respecto a qué es lo que debe ser descrito. Quien revise solamente los indices de los manuales de Terapia Familiar (también de otros modelos) comprobara que, aparentemente al menos, lo que se consi- dera importante de cada modalidad es muy distinto en cada autor, Si bien queda claro como deben describirse los presupuestos tedricos, no lo es tanto que haya una formula que defina qué es lo que hacemos cuando hacemos psicoterapia y que nos sirva como hilo conductor para exponer, esa praxis. Este manual de Terapia Familiar se organiza a partir de la res: puesta tentativa a la pregunta de qué es esa praxis tan peculiar que llamamos Psicoterapia. El punto de vista que adoptaremos sera el del clinico: cuales son los problemas con que se enfrenta a la hora de trabajar con una familia y qué respuestas viene dando la Terapia Familiar (TF) a los mismos. Entendemos que para llevar a cabo una intervencién psicolégica el terapeuta tiene que cumplimentar una serie de procesos basieos,14 ‘TBCNICAS ¥ PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR Cuadro 1 Procesos en la Terapia de Conducta individual, (Fuente: Cautela y Upper, 1979). rases de la terapia ‘Objetivos: 1. Camienzo de la relacién Deteccién de la escala de valores del terapeu ta que puedan sesgar la conceptualizacién del problema. Deteccion y correccién de expectativas y con- cepciones erroneas. Constituirse en reforzador social 2. Analisis conductual Detectar conductas-meta, y diagnéstico Detectar conductas instrumentales. Sugerir métodos eficaces para el cambio con: ductal 3, Eleccién terapéutiea ‘Tener en cuenta Ia naturaleza del problema severidad, tipo. Variables del sujeto: edad, nivel culturel, sa lud, ete. Entorno del sujeto. Variables del terapeuta y del entorno terapéu- tico. 4. Evaluacion de la A través de: eficacia del tratamiento el feed-back del sujeto; = las medidas «objetivass; ~ la observacion realizada por otras per sonas del medio social del paciente identificado (PD 5. Modificacion de la Reanalizar la secuencia E = R- C. estrategia del terapeuta Buscar una actitud mas activa del sujeto. Usar otra téenicas. 6. Decision de terminar __Prever el medio en que el PI se vaa insertar Ta terapia Garantizar el mantenimiento y transferencia de lo aprendido durante la terapia cada proceso supone un conjunto de estrategias y técnicas y ambas implican ciertas habilidades para su ejecucion. En este manual ha- blaremos, fundamentalmente, de cules son los procesos, las estra- tegias y las técnicas, Las habilidades, tema profundamente relacio- nado con el problema del entrenamiento de terapewas, cerén, slo, No existe ni mucha discusién ni mucha investigacién con respec PRESUPUIESTOS TEORICOS 15 to de la definicion de los procesos basicos en Terapia Familiar en particular, ni en Psicoterapia en general. Segura (1985) ha desarro- Mado el tema de las ctapas de una intervencién en Modificacion de Conducta, identificando cuatro: recogida de datos, hipétesis, plan de tratamiento, cambio terapéutico y seguimiento. En el cuadro 1, se relaciona, a modo de ejemplo, una versién mas elaborada de los procesos terapéuticos , también en Modificacion de Conducta, debi- da a Cautela y Upper (1979) La prupuesta de los autores enfatiza los siguientes pracesns bi sicos: Creacion de la rel 1 2. Evaluacién de los problemas. 3. Toma de decisiones en relacién con las técnicas de interven- clon, 4. Evaluacién de la eficacia del tratamiento. 5. Generalizacion. El autor mismo, y sobre la base de un andlisis de las intervene’ nes verbales de cuatro escuelas (Psicoanalisis, Gestalt, Terapia Fami- liar Sistématica ~Milan- y Modificacién de Conducta), ha identifica: do seis: Definicién del contexto, Creacién (mantenimiento) de la relacion. Definicion de los problemas (evaluacion). ‘Técnicas de supervivencia, Intervencién. Evaluacion de Ia intervencidn (Navarro Gongora, 1983) eusune Al esquema de Cautela y Upper (1979) se afiaden la definicion del contexto y las denominadas por Wells (1980) «técnicas de supervi- Vencia». Por razanes del disefio experimental en nuestro esquema no aparece la categoria «generalizacion», Aunque seria posible citar algiin autor mas, lo cierto es que la literatura parece apuntar a unos pocos procesos basicos que serian, quizas, universales a todo queha- cer terapéutico: Definicién del contexto. Creacién y mantenimiento de la relacion. Motivacién del paciente al cambio. Evaluacién de los problemas. Intervencién:16 ‘TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR ~ técnicas de intervencion; = toma de decisiones para la intervencién; = evaluacién de la intervencién. 6. Generalizacion. ‘Al menos en teorfa parece que los seis deben influir en el resulta- do final de la terapia. Su peso diferencial, con respecto del resultado, seria algo a establecer empiricamente, no obstante, y por razones que ignoramos, los estudios sobre eficacia se decantan mayoritaria- mente por establecer la relacién entre intervencién y resultado terapéutico; y en menor medida se ha venido estudiando la influen- cia de la relacién y la motivacion El plan de trabajo que proponemos es estudiar como la Terapia Familiar Sistematica responde, desde el punto de vista técnico, a los seis procesos citados. Para Hlevarlo a cabo necesariamente seguire- ‘mos una metodologia analitica que expone, como entidades separa- das, procesos que en realidad estan profundamente implicados. 'fas- ta donde hemos podido se procurd compensar las visiones de las partes presentando sus relaciones con el todo, También hemos des- crito programas de tratamiento presentando sus componentes De esta forma creemos que al final, y en una vision de conjunto, apare~ cerén las lineas maestras de lo que constituyen el procedimiento terapéutico general de la Terapia Familiar y de algunos de sus programas especificos mas importantes, CAPITULO 2 LA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR 0. Algunas escuelas presentan un procedimiento general que es susceptible de aplicarse en todos los casos. Otras se atomizan en una serie de programas para problemas concretos. En Terapia Familiar tenemos, seguramente, la fortuna de contar con ambos. Deseril ‘mos el procedimiento general en los capitulos del 2 al 6 y reservare- ‘mos un extenso capitulo 7 para los programas. Obviamente ni en lo uno ni en lo otro podemos pretender ser exhaustivos; el acierto, pensamos, esta en saber elegir aquello que pueda ser itil al profesio- nal porque responda a sus necesidades. En este criterio pretendemos mantenernes. Este segundo capitulo desarvolla el instrumento con el que hace- mos la terapia: la entrevista. Hablaremos de sus componentes y de sus tpos seg el momento del tratamiento (comienzo, fases medias y final), Objetivos de ta entrevista = Recabar informacién sobre el estado del paciente identificado (PD y de su famil ~ Modificar alguin aspecto relacionado con el sintoma del Ply de su familia. -18 "TBCNICAS ¥ PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR. La modalidad de entrevista que se tiende a utilizar en TF es la que se refleja en la figura 1. Fig. 1. Esquema de entrevista utilizado por el grupo de Milan. 1, Contact inal <--> 2, resegin <---> 3, Sesion <---> 4 Pasa <---> 5.Seiin Ficha telefénica a 9. Seguimiento <3)-> 8 Postseién <--> 7. Intervencién final <-—- 6 Pausa Sal 1. Lo observado en la post sesidn sirve como informacién de lo correcto o inecrrecto de Ia intervencion final 2, Lainformacién recogida en la postsesién compone parte de Ia informacion que se discute en la pre-sesion de la siguiente entrevista 3. El seguimiento aporta informacion sobre lo correcto 0 incorrecto del proceso rapeutico por entero, El esquema pertenece al grupo (hoy escindido en varios equipos) de Milin, Su modalidad permanece en el campo de la Terapia Familiar como un ideal que resulta dificil de cumplir, sobre todo, si se trabaja en un contexto de asistencia pilblica. La entrevista tiene varias fases: Ficha telefonica Pre-sesion. Sesion. Intervencién final. Post-sesién. ‘Seguimiento. 1, La ficha telefénica: sus objetivos son los siguientes: = toma de datos basicos; = establecimiento de la relacion; = informacién sobre el Centro con el que contacta la fami Procedimiento: pasar una ficha estandarizada que se ha recogido en el cuadro 2 LA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR 19 Cuadro 2. Modelo de ficha telefonica Fecha del contacto Persona que contacta Persona que deriva Domiclio y telefono: Nombre de quien tiene el problema: Fecha del matrimonio: NOMBRES, EDAD, PROFESIN Y FSTANO- Padre: Madre: Hijos (por orden de edades) ABUELOS MATERNOS Y PATERNOS (nombres, edad, estado de salud, donde y con quién viven): DEFINICION DEL PROBLEMA: OBSERVACIONES: ‘Tratamientos previos: Otros servicios asistenciales implicados: MEDICACION: EVALUACION de 0 a 10 de los problemas: PreT. Post T ‘Seguimiento: OTRA INFORMACION-INFORME DE QUIEN LO DERIVA: GENOGRAMA: La ficha informa sobre los siguientes aspectos del PI y de su fa- milia: = nombre de la persona que contacta: normalmente quien con: tacta para pedir ayuda profesional suele ser quien estd mas interesa- do en que el problema se resuelva. En ocasiones paciente y persona20 ‘TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR, interesada coinciden, en otras no. Denominaremos cliente a la perso- na interesada vy paciente a quien porta el sintoma (Fisch et al., 1984). Hay tendencia en la Terapia Familiar a trabajar con los clientes. En cualquier caso la distincién favorece una estrategia: si el paciente rehiisa acudir a la entrevista, siempre se podra optar por trabajar con el cliente, Preguntar el nombre a quien contacta ayuda a identi- ficarlo; = persona que remite el paciente al Centro: saber quién deriva permite hacerse una idea sobre las condiciones en que llega el paciente. Son dos los problemas que suclen presentarse: 4) las expectativas que genera en el paciente quien remite. Expectativas irreales, sobre el presunto carisma del profesional, producen choques con lo que después se encuentra, Es mejor hacer derivaciones basadas en la profesionalidad y no en el carisma; b) situaciones mas complejas se producen cuando quien remite un paciente no traspasa la responsabilidad, sino que conserva un resto (grande 0 pequefio) de poder. Asi por ejemplo, el profesional que dice: «vaya a X, aunque, ya sabe usted, que siendo psicélogo es posible que no les arregle nada; en fin si les va mal, llamenme de nuevor, da un mensaje profundamente perturbador. Al paciente le esta diciendo que se le deriva a alguien que no le va a resolver su problema (¢por qué ha de ir entonces?). Si quien lo remite sabe qué es lo que tiene que hacer, ¢por qué no lo hace?, y si no lo sabe, qué sentido tiene que lo derive a alguien que tampoco resolverd el problema? Desde el punto de vista de la definicion del poder la situacién no es menos compleja: por el acto de derivar el remitente se coloca, jerarquicamente, por debajo del nuevo profesional; pero al decirle que si le va mal vuelva, se coloca por encima (él es la inica alternativa). Esta, por lo tanto, en una situacién incongruente: all ‘mismo tiempo por encima y por debajo del otro terapeuta. Especu- larmente quien recibe al paciente se encuentra en la misma confur sién de jerarquias. Lo ideal es que el poder sea delegado de una forma clara, o bien que haya una divisién de funciones bien estable- cida (quién va a hacer qué) Conocer quién deriva sirve, por lo tanto, para hacerse una idea tanto de las expectativas como del juego de poder con que se inaugu- ra el tratamien = informacién sobre la familia nuclear y las familias de origen: empezando por la familia nuclear, se recoge informacion sobre las fechas del matrimonio, edades y profesiones de todos sus miembros. Esta informacién sirve para identificar el momento del ciclo evoluti- ‘vo en que se encuentran. Como mas tarde tendremos ocasion de ver, el momento evolutivo permite conocer los problemas vitales que [LA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR 2 estn colectivamente afrontando y las habilidades que tienen que haber desarrollado para su solucién, La edad de los abuelos, su salud, quignes los cuidan (0 si viven solos), etc., informa, de nuevo, sobre su etapa evolutiva, definiendo sus necesidades y por tanto la presién potencial que pueden estar ejerciendo sobre los hijos para que éstos sigan, de alguna manera, a su disposicién. ‘Ambas informaciones dibujan la situacién interna v externa de la familia del PI desde el punto de vista de su red familiar; = definicion del problema: la cantidad de informacion que se recoge dependera del tiempo del que disponga el terapeuta y de quien llama, Lo minimo que debe recogerse es una definicion de qué es lo que esta ocurriendo. A partir de aqui se puede seguir avanzando hacia otras informaciones: definiciones precisas (en términos con- ductuales) del sintoma: qué hace y no hace el paciente, su frecuencia {por hora, dia, semana, etc.); como responde el circulo inmediato familiar; cuiindo apareci6 y relacionado con qué; cémo se ha tratado de manejar, etc. Se obtiene la mayor cantidad de informacién posi= ble, sin olvidar que no se trata de hacer la entrevista por teléfono; ‘ observaciones: en este epigrafe se recogen las impresiones de quien hablé con la familia, Se trata de cimpresiones», es decir, de Cosas que no se dijeron verbalmente y que, generalmente, tienen que ver con el tono emocional que el terapeuta pudo apreciar en la persona que llamé. Observaciones de este tipo son: (Haley, 1976); = orientacién: su finalidad es explicar cémo va a desarrollarse el tratamiento, Parte de la tensién que se observa en la familia se debe ‘a que tienen que hacer frente a una situacién nueva que puede inspirarles temor. Si el terapeuta informa de lo que va a ocurrir puede que se disipe la tension. Se les orienta sobre dos aspectos: = condiciones sociales de la terapia: quiénes participaran, cada euinto tiempo, honorarios, numero y duracién de las entrevis- cas, etc. ‘— condiciones técnicas: se trabajar en equipo, grabando las entrevistas, con dos pausas, una breve y otra mas larga; al final de la entrevista se les ofrecer una conclusién (si se aleanzara), even-26 TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR tualmente el equipo podra ponerse en contacto con el entrevistador a través de un intercomunicador entrando en el propio despa- cho, etc. Finalizada la exposicién de las condiciones, el terapeuta oregun- tara si existe alguna duda sobre lo expuesto, si la familia quiere manifestar algo en relacién con las normas de trabajo y, finalmente, si estan de acuerdo con las condiciones. Si hacen alguna pregunta, se les responde; si no, se presentaran los contratos, que, normalmen. te, son dos: uno sobre las condiciones técnicas y sociales y otro especifico para la grabacién en video donde se recogen las limitacio- nes que la familia impone al uso del material grabado (véase Apendi- ce Il). Todos los miembros, incluso los nifios, firmaran los contratos. Solo después de finalizada esta parte la familia podra hablar de sus problemas. Definir el contexto tiene varios objetivos, todos ellos de gran importancia: primero, orientar, en sus aspectos generales, sobre cl proceso terapéutico y segundo, iniciar la definicién de la relacién entre la familia y el terapeuta en términos de complementariedad: es el terapeuta el que define las reglas del juego. Implicitamente, tam. bien se exponen otra serie de reglas: participaran todos; la terapia supone un intercambio de informacion; para poder concluir algo necesitamos que ustedes previamente nos hayan informado, ete. (Suarez y Rojero, 1982). Todas estas reglas, conocidas dentro de la erga del campo como marcas del contexto, que ya se empemron a establecer en el primer contacto telefonico, se reiteran es este mo- mento, instaurandose definitivamente. Obsérvese que Ia mayoria de ellas son implicitas. Cuanto mas implicita es una regla, menos posibi- lidades existen de que sea cuestionada. La respuesta de la familia a las reglas es de tres tipos: 1. Aceptacién, en cuyo caso se crea la relacién complementaria, tipica de toda terapia. H._No aceptacién: si la familia no acepta determinadas condi- ciones, como el trabajo en equipo o, incluso, ser grabados en video, el terapeuta primero discute las razones que tienen para oponerse. Si el aspecto cuestionado es de menor importancia, se puede negociar. Si el cuestionamiento es abierto y se llega a un acuerdo, la predic cidn sobre el resultado de la terapia es buena, IIL. No aceptacién encubierta: en estos casos el cuestionerio es encubierto, no existe posibilidad de negociacién y la prediccién de resultados es muy pobre. LA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR 27 ibilidad de La definicién del contexto supone, por tanto, la posi abservar la forma que tiene Ia familia de aceptar (ono) las reglas, lo que ayuda a predecir el desarrollo de la terapia y orientar el tipo de te técnicas a utilizar, | si Be is empleada para definir el contexto es la siguiente: mtaran cada i nomire es: rier gar estar qu se prs ana edes[pouss n le gue a familia se presenta A eontinuacton eee ee eeat neds cleat tees St th: os mbna it SN ee erat mdr teen ttananiten ef sono al despacho desaeel que fos comparteros observa. We bf ea no ue dec Cnt rare pee hase ag hora ce er ata our tar apres aie eer een co probable ufos companerss Senne eee is manu de ible qe Se eas hun mart nay prone Se ee eee oad probleme ts odes pas, na carta) el que ercanblrens rons sobre fo qe on eucnten) trams age a valde a ene Le nd chiar st eens a ns recogen Suet ahora los Cotetn) Besos Conraos se recg toon it expenos qe aao despre una das poss ede ee ee eee edt tan deen Poe pl ce sn den oe sr atorian a nar en vdeo, slo len yeligen las altematvas que de Espacio por etrevta o de ag tos honoris, qe nso Ee cree ie oe eee igs pete ne acetates ce nee etic escdo on leeoncons ea No se permite que interrumpan para contar sus problemas; si ceurre, se les dice que primero se solventarn estos aspectos y28 ‘TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR después se pasard al problema. Si plantean alguna duda, se resuelve, y sino, se pasa a la siguiente fase de Ia entrevista, Resulta importante que el terapeuta no descalifique la manera en que definié el contexto; de hacerlo, transmitiria el mensaje que las reglas se establecen para no cumplirse. Mara Selvini (1981 y 1990) basa gran parte de su estrategia en mantener la definicion de la relacion complementaria entre terapeuta y paciente. Otros autores han observado que, en realidad, el terapeuta dispone de tres posicio. nes frente al paciente: de superioridad, de igualdad y de inferior ida y que, dependiendo de las condiciones del paciente y de como se pueda facilitar el cambio, debe adoptar una u otra. Haley (1976) denomina mera-complementariedad a la posicién en que se ccloca el terapeuta para poder elegir entre las tres alternativas. De hecho la posicién que el terapeuta sistémico tiene que asumir frente a su paciente (sea familia 0 paciente individual) viene prede- terminada por su concepcién del cambio: si, como sucede en la Terapia Familiar Sistémica, se entiende el cambio como promocién de recursos que el paciente ya tiene, colocarse en una posicién superior no es una buena estrategia porque tiende a crear una situacion en la que el terapeuta es el experto y el paciente el ignoran- te, De forma generalizada se admite la posicién de Haley: el terapeu- ta ha de tener la posibilidad de elegir entre las tres posiciores. Su posicién es por tanto la de meta-complementariedad y, dardo un paso mas, siempre que sea posible debe elegir la posicién inferior. ‘Seguramente definir el contexto de una forma o de otra genera, a Ja larga, la aparicién de ciertos fenémenos que interferiran positiva o negativamente con el resultado de la terapia. Es éste un campo de investigacién practicamente inédito. No puede ser lo mismo decir a un paciente que va a ser entrevistado por un equipo al que, excepto al terapeuta entrevistador, no conoce, que ademas se le vera una vez por mes, etc., que decirle que se le va a ver todas las semanas, que tendra que contar sus cosas recostado en un divan, ete. Es probable que reacciones emocionales intensas hacia el terapeuta sean provo- cadas, al menos en parte, por definiciones del contexto que combi: nan una periodicidad alta de entrevistas (2 0 3 por semanz) con focalizaciones en temas sexuales. Todo ello implica que las relaciones entre la forma en cue se define el contexto y la terapia son muy dindmicas, lejos de la imagen gue habitualmente suele darse de la definicién como el marco (y por lo tanto algo fijo) dentro del cual se realiza la terapia. Es como si el marco determinara, en parte, el contenido del cuadro. Al menos desde el punto de vista de la Terapia Familiar, importa que esta definicién se oriente primero a conseguir el inicio de una buena 29 [LA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR relacién de colaboracién y segundo a promover procesos que ayu- chramenie es inevitable que todo lo que un terapeuta diga tenga una traduccién en la relaci6n con su paciente. Y quizas tam- bign son sus primers movimientos los que concitan mds atenci6 del paciente, por eso Ia definicién del contexto, su contenido, pero también la forma de exponerla, tienen un cierto impacto en creacién y en la naturaleza de’la relacion, tanto més poderoso cuanto mayores sean los sentimicntog de desorientacién y de ansi rovocados por el problema. | ae Bntar at paciente gue e= To gue va a ocurir en la terapia suministra un mapa cognitive que le orienta en lo que sera el proce 5 terapeutico, la orientacion disminuye la ansiedad. Le aceptacion Ce las condiciones de trabajo supone el primer momento de comp ‘con iento. co, La Terapia Familiar se encuentra @ medio, camino entre las orientaciones que ofrecen una informacién exhaustiva incl tfrecen manuales para informar detalladamente de sus teenicas, probablemente en un jntento de que los pacientes conceptualicen fos problemas tal y como lo hacen los terapeutas (como sucede en ls Modificacion de Conducta) y aquellas que ofrecen orientaciones muy genéricas y que por tanto son poco informativas (como sucede én el Psicoanalisis), En el primero de los casos la logica es que éuanta mas informacion tenga el paciente mis colaborara, y en el segundo se da poca informacion para posibilitar la espontancidad Obviamente, en las siguientes entrevistas se omite la a del contexto, aunque se entiende que si la familia viola alguna reg! sera necesario volver a definir las condiciones de trabajo. a entrevista con la familia: por término medio su duracién. es de una hora, Durante ese fempo se realizan dos pausas (tambien por término medio), la primera de 5-10 minutos, le segunda més farga (de 10-15 minutos a 30-45 minutos) tras la cval se ofrece a la familia una serie de conclusiones y orientaciones con respecte de lo ue debe hacer (ms infrecuentemente sobre lo que no debe hacer), Los objetivos que se persiguen son cuatro: informacion sobre lo que esté ocurriendo en la familia en relacion con el sintoma (evalu ciony; un cambio en Ix situacion sintomatia preparacion in ‘én final y establecimiento de la relacis : esccdinieno fundamentalmente los objetivor se cumplimen tan mediante preguntas que se centran en determinados temas y omiten otros. Los temas elegidos y excluidos deben ser objeto30 TTECNICAS ¥ PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR planificacion (esta planificacién constituye el nivel estratégico de trabajo del terapeuta. Mediante la informacién se busca confirmar o disconfirmar una hipotesis, justamente la(s) hipotesis que se generaron en la pre- sesién; en este sentido la entrevista es para que el terapeuta zom- prenda y evalde algo, no se trata de que la familia comprenda nada, aunque tal efecto es inevitable a partir de las respuestas a las pre- guntas, Elcamt ‘en la situacién sintomatica se consigue de tres formas: forzando una respuesta nueva, haciendo que la familia vea el proble- ma de forma diferente o preparindola (mediante la insistencia en determinados temas) para que acepten las tareas que se impartiran al final de la entrevista, El movimiento de apertura del terapeuta es siempre una pregunta por el problema que define, implicitamente, qué es lo que pretende hacer con él, por tanto la formula verbal a utilizar dependera de lo que pretenda. La respuesta de la familia constituye su propio movi: miento de apertura y suele ser informativa de la definicion del problema (aunque no sepan darle un nombre) y de la relacién que mantienen con él. Haley (1976) ha hecho un buen resumen de lo que implican las distintas formas de preguntar por el problema y las distintas respuestas posibles: : ~ ecual es su problema: define la situacién terapéutica com> un contesto en el que se habaré de problemas, La respuesta probable es aue el miembro de la familia mas versado en el sintoma se lance a explicar las dicultadesy la historia ~ gen qué puedo serles it? obliga a pensar ala familia qué esl que tienen que pedir al terapeuta y no solo cules son los problemas, La situacion se define como menos profesional y mae intima, Implica una distancia corta que para algunos profesionales puede resularineémodes + caué cambios desea logra?: define el contexoterapeutice como el lugar en el que se hablar se trataré de qu la situacisn canbe, Oblign a definis Ia situacion en terminos de cambio, + cpor qué motivo han venido a verme permite responder conando el problema o en terminos de expliitar que cambios desea = gual esl problema ahora? esa formula, wilizada pore grupo de Milan, permite esablecer una diferencia enire como fueron las cons § cémo son ahora. Evita una respuesta centrada en la historia. En situaciones conflictivas y en todas las terapias de pareje, se suele empezar la primera entrevista con el relato de lo que ya sabemos a través de la ficha telefonica. Se trata de evitar que quienes [LA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR 31 no hablaron con el terapeuta sospechen que se contaron secretos de os que quedaron al margen. Lo mismo que Haley (1976) pensamos que no existe una formula 6ptima para preguntar por el problema y la utilizada por el terapeuta dependerd de su gusto personal. Por otra parte ciertos fenémenos son inevitables en estos comienzos: la familia viene a la consulta con el modelo médico en la cabeza, lo que supone iniciar su informe con un relato historico; por un lado piensan que es lo que el profesional estd esperando y, por otro, parece que con el relato se calman, Ofr el relato historico, con independencia de que se trabaje con un modelo centrado en el aqui y ahora, hace que la familia se sienta entendida, lo que tiene, sin duda, un efecto positivo sobre la relacién, Se han de observar algunas reglas en estos primeros momentos: la pregunta no se debe dirigir a nadie en concreto, hacerlo podria violar las normas sobre jerarquia en la familia; se debe, igualmente, dejar claro que todos podran hablar turnéndose; el terapeuta debe adoptar una escucha activa, sin olvidar que los objetivos son estable- cer una evaluacion y construir una buena relacion de trabajo. La escucha activa significa mostrar interés por lo que estan contando. Las habilidades relacionadas con este objetivo son muy simples: contacto visual, sefiales no-verbales de que se esté escu- chando (asentir con la cabeza, ciertas muletillas tipo «va veo», etc.), preguntas que profundicen la informacién (que también muestran el interés), respuestas en espejo (repetir lo que el interlocutor ha di- cho) y resimenes de lo hablado hasta entonces (que permiten la rectificacion de la familia y transmiten que han sido escuchados y comprendidos). Para los capitulos siguientes dejamos la definicién de qué es lo que se debe evaluar y cémo se hace, asi como profundizar en como se construye la relacién. Aqui baste decir que las entrevistas (sobre todo las primeras) se ven afectadas de un solapamiento inevitable de intenciones: evaluacién, intervencién y creacién (o mantenimiento) de la relacién. Una vez que el tratamiento esti en marcha las entrevistas tienen dos finalidades: a) recoger informacién sobre los cambios introduci- dos por las tareas que se encomendaron en la entrevista previa. Informacién que se utilizaré para tomar decisiones sobre el conteni- do de las proximas intervenciones; 5) intervenir tanto en el nivel cognitivo como conductual para seguir promocionando el cambio y/o para crear las condiciones a partir de las cuales acepten con mayor facilidad las nuevas intervenciones. Los cambios introducidos en la propia entrevista servirdn, asi mismo, como una estimacion de la motivacion de cambio de Ja familia.32 TECNICA ¥ PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR. Mientras el paciente siga cambiando, las entrevistas sirven funda- mentalmente para recoger informacion de los avances y para disefiar lareas. Hay poco trabajo relacionado con que el paciente elabore conflicts 0 problemas, poco trabajo de insight, aunque tampoco se desdena sobre todo cuando el paciente insiste en que quiere saber el porqué de algo. Cuando no hay cambio la funcién de la entrevista es similar: sirve para estimar por qué no se produjo y rediseniar bien las evaluaciones, bien las intervenciones, 0 ambas. En estos casos la actitud del tera peuta es interrogar, sin agresividad ni critica pero con firmeza, sobre las razones del incumplimiento (0 imposibilidad) de la tarea, todo ello sin dar el mensaje de que la familia esta desobedeciendo. Resumiendo, la entrevista con la familia busca evaluar e) estado del problema, crear (o mantener Ia relacién) y cambiar (0 preparar el cambio de) la pautta sintomatica. Por tanto resulta inevitable cierto solapamiento entre estos tres intereses, ninguno de los cuales puede omitirse, especialmente en la primera. 3. La consulta con el equipo: se produce en, al menos, dos momentos: hacia la mitad de la entrevista (5-10 minutos) y al final (15-25 minutos, aunque en ocasiones de especial complicacisn pue- de extenderse atin mas). Sus objetivos son: = alcanzar una evaluacién; sand a@a" un area (0 agin tipo de conclusibn) que ofrecer ala ~ rescatar al terapeuta de una s metida; va cea algun tipo de contrapunto a lo que viene ocurriendo en ituacién mas © menos compro: Procedimiento: discusién entre los miembros del equipo, siendo el terapeuta entrevistador quien, finalmente, tiene la facultad de elegir aquello que considera mas acertado. Por lo general la primera pausa, la de 5-10 minutos, se dedica a establecer una evaluacién o una linea de trabajo (estrategia) para el resto de la entrevista y, en sesiones especialmente faciles, para empezar a definir las primeras lineas de lo que sera la intervencin Binal. La ultima pausa se centra en asegurar una evaluacién y en elaborar la intervencin final. En ocasiones, las pausas tienen como nica funcién que el terapeuta descanse. La entrevista que hemos propuesto en la figura 1 cuenta con que el terapeuta necesita tiempo para pensar qué va a hacer o decir, para [LA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR 33 lo cual se facilitan varios momentos de reflexion: la pre-sesion, las dos pausas durante la entrevista y la post-sesion. El equipo funciona como ayuda en la toma de decisiones y también como técnica de supervivencia (Wells, 1980) ofreciendo un espacio de reflexion que permita al terapeuta una respuesta mas inteligente, o al menos mas meditada. Sugerir una pausa, hacer un ‘comentario, desengancharle de una sobreimplicacion con un miem- bro de la familia, etc., son otros tantos ejemplos de lo que con Wells denominamos «técnicas de supervivencia», Ambas funciones tune bien cabe entenderlas como una forma de supervision. Servir de contrapunto significa asegurar que el terapeuta dispon- dri de una visién alternativa a la que viene manteniendo en la entrevista. Normalmente esta alternativa se plasma en la interven- ion como el comentario de una «parte del equipo (de un solo miembro, de los hombres, de las mujeres, etc.)» que opina (o reco- mienda) algo distinto a la linea mayoritaria, Servir de contrapunto asegura la multiplicidad de puntos de vista sobre un mismo proble- ‘ma, pero supone, sobre todo, un medio técnico de expresar aquello que no nos atrevemos a aconsejar u observar. Veremos més en detalle cémo se leva a cabo esto en el capitulo 4 dedicado a las intervenciones en Terapia Familiar. 4. La intervencién final: la duracién de la intervencién es variable, puede ser sumamente breve (1 minuto), 0 muy extensa (30 minutos, cuando interesa diseminar un mensaje en medio de un discurso aparentemente inocuo). Su objetivo es conseguir que la familia introduzca un cambio en su situacién sintomética como resultado de las orientaciones y tareas que propone el terapeuta, Procedimiento: informe del terapeuta en el que se ofrecen orien- taciones y tareas, El termino «orientacién> intenta traducir una intervencién pura: mente cognitiva que tiene un sentido explicativo de por qué se encuentra la familia en la situacién en que se encuentra, Normal- mente en Terapia Familiar no se busca tanto producir una toma de conciencia como ofrecer una explicacion desde la cual el clien- te pueda contemplar sus problemas con mayores posibilidades de cambio. Las tareas son propuestas de conductas alternativas a las que hasta ese momento venia observando el cliente. En el modelo de entrevista de la figura 1, la intervencién final recoge la intencién de cambio del terapeuta. Aunque es cierto que,34 TTECNICAS ¥ PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR por lo general, durante la sesion ya ha tratado de introducir algun cambio, lo que permite, a su vez, evaluar la disposicion de la familia a alterar sus patrones. Esta informacion serviré para determinar, durante la pausa final, la cantidad de cambio que se reclamara en la intervencién. Aunque no existen, que sepamos, estudios sobre el efecto que jene la secuenciacién de partes de la entrevista en cémo la familia recibe la intervencién, parece evidente, por lo menos desde un punto de victa clinico, que algin efecto debe tener el que Ia conclu: sién de los terapeutas vaya rodeada de una parafernalia considera- ble: al principio de la entrevista va se avisa que al final se ofreceré una conclusion (con lo que inevitablemente la sesion queda rotulada como un medio para el fin de la intervencién); se produce consul- tas, con una mayor que antecede la conclusion; se cambia el repo de la entrevista, ahora ya no se pregunta nada, en vez ¢e ello el terapeuta pide que la familia le escuche; la conclusion se presenta como la elaboracién colectiva del equipo, ete. Dividir las intervenciones en cognitivas y conductuales tiene tini- camente una intencién didactica y, obviamente, no hace justicia a la enorme panoplia de recursos generados en TF. El lector queda emplazado al capitulo 4 para un estudio mas detallado de las técni- cas de cambio, aqui tinicamente se intenté encuadrar la interven- cin dentro del contexto de la entrevista 5, La post-sesién: tiene una duracién breve, unos 10 minutos. Su objetivo es: ~ analizar la respuesta de Ja familia a la intervencién final y establecer hasta qué punto esa respuesta es confirmatoria o discon- firmatoria de la conclusié: = completar, reelaborar, confirmar (0 no) la evaluacién que se hizo de la familia a la luz de la respuesta. Procedimiento: discusion entre los miembros del equiro. Es inevitable que la familia ofrezca algun tipo de respuesta verbal, © no verbal a la conclusion final. En ocasiones ese feed-back es directo y adopta Ia forma de un comentario verbal aprobatorio (0 desaprobatorio). A veces el comentario es no verbal, mediante sig: nos de asentamiento (0 de negacién). Es raro que la familia no oftezca comentario alguno, pero aunque asi sea, la respuesta debe interpretarse a la luz de lo que se les dijo (es imposible no comunicar- se, Watzlawick et al., 1973). La confirmacién (0 no) de la interven- [LA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR 35 cion y, por ende, de las evaluaciones sobre las que se disefé, asi como los comentarios y desarrollos que suscitan, son la resultante de la postssesion y conforman un material que se retomara en la. pre-sesién de la siguiente entrevista. 6. El seguimiento: en torno a los seis meses después de termi- nada la terapia se tiene un nuevo contacto con la familia, al que Mamamos seguimiento. Objetivos: = obtener informacién sobre el desarrollo posterior de los pro- blemas del paciente y del estado general de la familia; ~ evaluar los objetivos a medio plazo que se concertaron con la familia o cliente en la ultima entrevista; ~ prolongar Ja terapia mas alla de la ultima entrevista en un modelo que es de terapia breve (10 entrevistas maximo); ~ tener una evaluacién sobre la eficacia de los métodos terapéu: ticos utilizados. Procedimiento: cuestionario estandarizado que se remite por car- ta (véase Apéndice ID); el mismo cuestionario puede cumplimentarse por telefono o mediante una entrevista. En el diltimo caso, se deja bien claro que la entrevista no sera para continuar la terapia sino para evaluar la eficacia del tratamiento. Los procedimientos mediante cuestionario y entrevista evalian los mismos items: presenciaausencia del sintoma que motivé la consulta; aparicién 0 no de sintomas nuevos; otros problemas apre- ciados en otros miembros de la familia; necesidad de una nueva terapia; evolucién de las relaciones entre los distintos miembros de la familia y satisfaccién con la terapia recibida. ‘Ademas de servir como informacién sobre el éxito de la terapia, el seguimiento, sobre todo cuando se proponen metas en la tiltima entrevista, sirve como un eficaz instrumento para generalizar resul- tados a medio plazo, necesidad especialmente relevante en los mode- los de terapia breve. Asi el paciente se ve, hasta cierto punto, obliga do a cumplir los compromisos adquiridos en Ia ultima entrevista, prolongando por un tiempo adicional la terapia 7. El desarrollo de la terapia, la entrevista como instrumento de toma de decisiones: las entrevistas posteriores a la primera siguen el esquema propuesto en la figura I pero omitiendo Ia fase de36 TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR definicién del contexto y atenuando la de creacién de la relacién. Sus objetivos son: ~ informacién del cambio producido desde la entrevista anterior y de los recursos puestos en marcha por el cliente (0 familia) para conseguirlo; = en el caso de no haberse producido un cambio: a) informacién sobre por qué no lleg6 a producirse; 5) busqueda de una mejor evaluacion que permita una inter- vencién més ajustada; = elaboracién de un tema que eve a producir un cambio en la pauta disfuncional de la familia (o cliente) en la propia entrevista; ~ proposicién de nuevas tareas basadas en la informacién adqui- rida a través de los puntos anteriores (Ia entrevista como instrumen- to de toma de decisiones). 1. Informacién del cambio: la entrevista que proponemos des- cansa sobre la premisa de que su contenido debe ser el mas simple posible, siempre y cuando lleve aparejado el cambio. La idea com- plementaria es que el contenido debe variar si no se produce cambio alguno y debe variar tratando de evaluar una informacién de cre- ciente complejidad que se expondra en el capitulo siguiente. La entrevista sigue un esquema de lo més simple a lo mas complejo, pero debe mantenerse en el grado de complejidad que asegure el cambio. El primer item a evaluar es si se produjo o no cambio y la manera fen que lleg6 a producirse (Shazer, 1986 y 1987; Hudson O'Hanlon y Weiner-Davies, 1989). El objetivo es mostrar al paciente sus propias. estrategias con la esperanza de que las continiie usando y que se perciba dotado de recursos. 2. Informacién del no-cambio: lo primero a conocer deben ser Jas razones del incumplimiento de las tareas asignadas. Puede haber razones internas a la tarea que impidieron su cumplimien‘o (su mal diseio, inadecuacién, inoportunidad, alta exigencia, etc.) o externas (vacaciones, enfermedad de un familiar, un viaje imprevisto, etc.). Si fuera asf fa situacion es simple, se toma en consideracion las contin- gencias externas y/o internas y se redisefia la tarea. Descartado que el incumplimiento se deba a factores incontrola- bles, el terapeuta debe entender que el camino tomado es erréneo y que se impone un cambio de direccién. El incumplimiento de ta area por parte de la familia significa que el terapeuta debe proponer otra cosa. Ahora bien, chacia dénde debe moverse? Puece realizar 1A ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR 37 cinco movimientos, uno en el plano de Ja evaluacién y cuatro en el plano de la intervencién: = puede ampliar el material a evaluar, como se indicaré en el capitulo siguiente, y a partir de la nueva informacion elaborar una nueva intervencién; = puede invertir el tipo de solucién intentada hasta el momento (Fisch et al., 1984); = puede proponer una cosa distinta, y no necesariamente lo opuesto; = puede pedir al paciente que imagine bajo qué condiciones cambiaria su situacién y qué podria hacer para establecer esas condi- ciones. A continuacién la terapia se moveria a cumplimentar las con- diciones; ~ puede concluir la necesidad de que nada cambie (una salida estratégica) por razones que el terapeuta no comprende, Esta solu- cién debe intentarse s6lo como ultimo recurso cuando todas las, demas hayan desembocado en una falta de cambio, 3. La entrevista como elaboracién y como instrumento de cam bio: el término «elaboracién» alude a varios procesos y finalidades: = tratar un tema con a intencién de que el mero hablar suponga la ruptura, total o parcial, de una pauta familiar. Tradicionalmente se admite que esta ruptura se produce por dos causas: por violar una. regla que declara, dentro de la familia, ciertos temas como tabu y por toma de conciencia; = ruptura de una pauta interaccional conseguida durante la en- ‘revista mediante algiin recurso, cuyo denominador comin suele ser: focalizacion en la pauta, intensificacion de la pauta y la presenta- cidn de una alternativa. En estos casos la ruptura tiene una doble finalidad: de intervencién (cambio) y de evaluacién (ya que durante el proceso de sustitucién de la pauta interaccional se consigue infor- macién sobre la capacidad de cambio de la familia); = preparar a la familia para determinada intervencién final. El modo en que se la prepara suele adoptar dos formas: énfasis en ciertas soluciones y temas (y omisién de otros; hablamos de una ‘omisién activa, no de una eleccién de temas que, légicamente, deja otros al margen) que hagan aparecer la propuesta de intervencién como una consecuencia légica de lo que se estuvo hablando y, raramente, evitacion (de nuevo de forma activa) de ciertos temas para que la solucion tenga un efecto de sorpresa lo més profundo po- sible.38 ‘TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIOR. En realidad casi todas la entrevistas participan de este triple caracter de la elaboracién. Es més, algunas modalidades de TF proponen que foda entrevista debe proporcionar la experiencia de tun cambio, siendo su consecucién el criterio a utilizar para dar por finalizada la sesion. Nuestra perspectiva es que la entrevista es, fundamentalmente y sin desmerecer las otras virtualidades, un ins- trumento para la toma de decisiones. 4. La entrevista como tnstrumento para ta toma de decisiones: ta entrevista nos sirve para recabar informacién y utilizarla para propo- ner una tarea dirigida al cambio. De lo que se derivan dos necesida: des fundamentales: que la evaluacién se realice sobre aspectos basi- cos del funcionamiento familiar que afecten a sus posibilidades de cambio y que la manera de recabar informacién sea altamente ‘able. Se necesita acertar en lo que se va a evaluar pero tambien en los. instrumentos de evaluacién. Todo ello no es nada mas que el primer paso, porque puede tenerse una informacion muy fiable (obtenida con buenos instrumentos) y no acertar en la intervencién por no disponer de reglas claras para la toma de decisiones sobre las tareas a impartir. EI conjunto de reglas que transforman la informacion en inter- venciones (las reglas de toma de decisiones) ha sido poco trabajado no solo en el campo de la TF sino en la Psicoterapia en gencrel. Por suerte mucho del trabajo del «Brief Therapy Center» de Steve de Shazer puede interpretarse en esta clave. La figura 2, tomada de este autor, sintetiza un modo de procesar la informacion. ‘Ala hora de decidir qué intervenciones han de impartirse jaegan tres variables: la informacion obtenida, la intervencién que se propo: ne y las reglas que transforman la informacién en intervencién. Las reglas vienen dadas por el modelo de escuela (aunque algunas tam- bien pertenccen a la Psicoterapia en general y no a una escuela en. particular), siendo raro verlas explicitadas. Lo cierto es que tales reglas existen y alguien deberia tomarse la molestia de investigarlas y aclararlas porque son parte fundamental de lo que tenemos que ensefiar a quienes aprenden. Baste aqui el modelo ofrecido en la figura 2 como ejemplo de como pueden Ilegarse a tomar decisiones basandonos, en este caso, en que el paciente pueda o no explicitar un sintoma («quejar, en la terminologia de Shazer). En este caso deben observarse los siguientes pasos (siempre segtin Shazer) 1, Evaluacién: si el cliente no es capaz de formular una peticion conereta ligada a su sintoma, se sigue la tarea 1 2. Evaluacién: cuando si es capaz de expresar una peticion ligada a 1A ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR 39 Fig, 2, Modelo de toma de decisiones (Shaver, $. de, 1989.) 1. CONSTRUCCION DE UNA QUEJA(*) No st \ 2. BUSQUEDA DE EXCEPCIONES ———> No st 4c Constraye una solucion [ | Tipotetica 3a Expontanes 3b, Delberada St xo 4. BS VAGA 0 CONFUSA? st xo v yvovioy y 1 2 34 5 6 Tareas (intervenciones): 1, Elogiar (connotacton positiva de Ia situacién problemstica). 2. Prediccion 0 echar a suertes. 3. Hacer lo que funciona. 4. Hacer lo que se ha descrito mejor, 5, Tarea de formula de la 1.? sesién (de aqui a la préxima ver que nos veamos digame qué cosas de su situacién actual le gustaria mantener) 6. Hacer algo diferente, +t ering qucs ex equivalent al de vsimtomae que venimos utlzando40 TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR Ser sane do suacones esas excepciones son: » p “ una tarea tipo 3; ” ™ noes et construir una solucién hipotética que juzgue incompatible con la apari- 7 er cee am or eso El arbol de toma de decisiones se completa con una regla mas: en caso de duda el terapeuta debe asimilar la respuesta de la familia a un eno» (debe observar un criterio conservador), De forma que la logica del arbol es siempre binaria. EI ejemplo que hemos comentado no nos aclara, por cierto, cuales son las reglas que transforman la informacion en tareas, ya hemos dicho que tales reglas raramente se explicitan, Las razones de tal omisién escapan al alcance de este libro, Baste la figura y las explicaciones que hemos ofrecido como ejemplo de como puede utilizarse la entrevista como instrumento de toma de decisones. __8 La tiltima entrevista: siempre que la finalizacién de la tera: pia no se produzca de forma brusca se procura estructurarla de acuerdo a los siguientes pasos: ~ la elaboracion del final se comienza en la primera entrevista cuando se informa a la familia que el tratamiento se limita a 10 sesiones. Sélo en casos muy graves (adicciones, delincuencia y es- guizofrenia) y ademas cuando tiene sentido continuar porque se esta LA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR 4 produciendo un cambio, se contrata una segunda (o tercera) tanda de 10 sesiones més; — en la quinta entrevista se anuncia que se ha alcanzado la mitad del tratamiento. Este anuncio no se reviste de solemnidad alguna, mas bien se desliza como un comentario casual. El tono del comen- tario es el de constatar un hecho, como cualquier otro hecho: que es miércoles o que son las 6 de la tarde. No debe sonar a un urgi- miento; ~ al final de la 8. entrevista, y como parte de la intervencién final, se les anuncia lo siguiente: Faltan dos sesiones mas y hemos constatado que muchos pacientes, ‘cuando comprenden que el final del tratamiento esté cerca, suelen pensar ‘que van a quedar sin el apoyo que Brinda la terapia y eso, a veces, les produce una recaida. Es posible que éste sea su caso, aungue a alguien del equipo (0 el propio terapeuta entrevistador) por las siguientes razones [aqui se citan tna serie de hechos de los que se ha hablado en esa entrevista y en las anteriores que demuestran que el cliente es una persona con recursos] piensa que no serd su caso. No obstante si asi fuera ya saben que esta recaida esté dentro de lo normal a esas alturas del ta tamierto. = en el comienzo de la 9.* entrevista se pregunta al paciente si tuvo la recaida que se le anticip6. Si no se hubiera dado, el terapeuta manifestaré cierto asombro y haré algin comentario del tipo, «estaba claro que éste no era su caso». Si se hubiera producido se atribuira no a tun recrudecimiento de los sintomas, sino a lo que «normalmente ocurre @ estas alturas de la terapia». Como parte de la intervencién final volver a repetirse lo anunciado en la anterior entrevista; ~ la décima y ultima entrevista se ajusta al siguiente contenido: @) como en todas las anteriores se pide informacién sobre los cambios introducidos por las tareas; 5) se pide al(os) cliente(s) que resuman lo que han aprendido durante la experiencia terapéutica. En el resumen se debe especifi car, en términos de conductas concretas, las estrategias que han identificado para afrontar con éxito los sintomas. Puede permitirse formulaciones vagas si se acompafian de formulaciones conductua- les. Lo que significa primero escuchar la formulacién, y sin dar muestra alguna de contrariedad o impaciencia, ayudar, normalmente mediante preguntas, a que el cliente exprese las conductas concretas que haya aprendido para afrontar su situacién. No debe olvidarse que la concrecién es una necesidad del terapeuta, en modo alguno del paciente. En esta entrevista la actitud debe ser atribuir todo el mérito del éxito al cliente, La Teoria de las Atribuciones, en Psicologia Cogniti-42 TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR va, demuestra que aquellos cambios que el sujeto percibe como de control interno son los mas duraderos. Sin embargo, en este momen: to de recapitulacién los pacientes con cierta frecuencia reconocen que el tratamiento les ha ayudado; el terapeuta no debe cuestionar la afirmacion, la escuchard (es decir, no interrumpira al cliente) y después hard algun comentario de este tipo: Creo que efectivamente el trabajo que hemos realizado agui ha podido ser de uaa, pero puede ocerme cuanto tag que la misna ehotae personas no ha frcionady dew misma forma, hace falta alguien que sscuche y ‘en Tlevar las cosas a la practica como ustedes han __Es fundamental que Ia familia se sienta protagonista de su cam- bio, pero no seria correcto que percibiera que el terapeuta no acepta 3 Propio mérito (pensaria que la estan engafando por alguna razon oculta) No se enfatiza lo negativo, més bien esa informacién se deja all margen; ©) a continuacién se pide que establezcan una serie de metas a medio plazo «sobre las que podamos preguniarles cuando tenga lugar {a llamada (0 el Cuestionario) de seguimiento». De nuevo las metas tienen que estar definidas en términos conductuales (son estas defi- niciones las Unicas que permiten establecer hasta qué punto se cumplimentaron o no), ejemplos son: adelgazar § kilos, aprobar tres asignaturas, terminar de escribir un libro, etc. El establecimiento de metas es un procedimiento de generalizacién, saber que se les pedir cuentas hace que se prolongue el cambio durante un period mas largo que el de la terapia, 0 por lo menos asi lo pretendemos; 4) algunos autores (por ejemplo, Treacher, 1989) legado este punto realizan dos maniobras complementarias: preguntan qué ¢s lo que podrian hacer para volver a recaer y qué es lo que tendrian que hacer para salir, de nuevo, del problema, De esta forma se asegura que la familia sabe no sélo qué es lo que no deben hacer (porque les llevaria a conflictos), sino también qué es lo que tendrian que hacer para afrontar con éxito problemas futuros. Aunque conocer ambos extremos no garantiza la generalizacién a otras situaciones, no cabe duda que es un procedimiento que la promueve; ¢) a estas alturas de la entrevista se produce la pausa final. En la intervencién se resumen las metas y se reitera la advertencia de una posible recaida que se les impartié en la 8." entrevista; asi finaliza la terapia, En una modalidad de entrevista como la que hemos descrito se solapan diferentes procesos: la definicién del contexto sirve, a su ver, LA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR 43 para comenzar a establecer la relacién, Ia evaluacién también puede utilizarse como una formula de crear la relacién, la intervencion sirve igualmente para evaluar la capacidad de cambio de la familia, Toda esta confusion es inevitable y caracteristica del quehacer tera- péutico. No obstante, es posible evitar, hasta cierto punto, el solapa- miento entre evaluacién e intervencién, y asi podria utilizarse la sesion como la parte en que se evahia y la intervencion final como el, momento del cambio. Asi esté pensado en el grupo de Milin por razones, fundamentalmente, de investigacion. No es la propuesta que hemos hecho nosotros; pensamos que durante la entrevista y siempre que se brinde la oportunidad debe producirse un cam bien se debe crear la situacién para que pueda darse, Por otro lado la discusién puede resultar ingenua desde el momento en que, por (a veces por suerte), lo que hacemos en terapia con una Resumen 1. Una entrevista comprende las siguientes partes: pre-sesion, sesién, pausas, intervencién final y post-sesién. Una primera entre- vista afade un contacto telefonico previo a la sesion y la definicién del contexto. Seis meses después de la ultima entrevista se realiza un seguimiento, 2. La ficha telefonica es un instrumento para la recogida de datos basicos del cliente y de su familia, Sirve, igualmente, para informar de las condiciones de trabajo en el Centro. 3. La pre-sesion (15 a 30 minutos antes de la entrevista con la familia), sirve para recopilar la informacion de que se dispone, claborar alguna hipotesis de qué puede estar ocurriendo y para definir algunas Iineas de trabajo durante la sesion. 4, La definicion del contexto (5 a 10 minutos) tiene una doble justificacion: orientar sobre las condiciones del tratamiento y definir la relacién entre familia y terapeuta en términos de una buena alianza de trabajo. 5. La sesion (entre 50 y 60 minutos) se utiliza para obtener informacion sobre el resultado de las tareas que se impartieron en la entrevista previa, confirmar o disconfirmar la hipétesis de la pre- sesidn, elicitar algin cambio en la condicién de la familia y tomar decisiones sobre Ia intervencion a impartir. 6. Las consultas con el equipo posibilitan un momento de refle- xién, momento que se aprovecha para discutir la informacién, las44 TTECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR estrategias de trabajo en la entrevista y la conclusion a ofrecer a lafa- miilia 7. En la fase de intervencion (de 5 a 30 minutos) el terapeuta comunica cuales son las orientaciones que ofrece el equipo para superar los problemas. Estas orientaciones son de tipo cognitivo (ofrecen una vision alternativa del sintoma) y de tipo conductual (sugieren una tarea) 8. En la post-sesion (10-20 minutos) el equipo discute la reac- cién verbal y no verbal de la familia a la intervencion. La reaccién se toma étino confirmatoria o disconfirmatoria de la intervencién yde la evaluaci6n. Esa informacion se retoma en la pre-sesion de la entrevista siguiente. 9. El seguimiento tiene como funcién conocer a evolucién posterior y obtener informacién sobre la eficacia de los métocos terapéuticos utilizados. La forma de hacerlo suele ser mediante Uamada tclefonica (cuestionario por carta o entrevista de evalua- cidn) realizada a los seis meses de finalizar el tratamiento. Si en la Ultima entrevista se ha tenido la precaucién de establecer metas a medio plazo, el seguimiento puede utilizarse como instrumento (n0 el unico) de generalizacion de resultados. 10. La preparacién del final de la terapia se realiza a lo largo de todo el tratamiento. Decirles que tendran 10 entrevistas constituye el primer momento; en la quinta se les anuncia que llegaron a la mitad del tratamiento. En la 8.2, 9.*y 10.* se les advierte que podran terer una recaida, lo que suele ser normal hacia el final del tratamiento. Ya en la 10.* se hace un resumen de los logros adquiridos y se fijan metas a medio plazo, recordandoles que se les telefoneara seis meses més tarde. CAPITULO 3 LA EVALUACION EN TERAPIA FAMILIAR 0. En este capitulo abordaremos tres temas basicos relaciona- dos con la evaluacion: como se entiende el trastorno mental en la Terapia Familiar, qué es lo que se evaliia y el procedimiento técnica de evaluacién. Al final del capitulo se ejemplifica la forma de llevar una entrevista siguiendo las directrices contenidas en los tres temas basicos. 1. El concepto de trastorno mental en Terapia Familiar: los modelos sistémicos parten de la concepcién de la familia en térmi- nos de sistema con cuatro propiedades fundamentales: unidad (el funcionamiento del sistema es algo mas que la mera suma de los, funcionamientos parciales de sus elementos); morfostasis (tendencia al equilibrio); morfogenesis (tendencia a adaptarse a los cambios internos 0 externos) y causalidad circular (una conducta A causa, 0 controla, a B y es causada, 0 controlada, por B). Entre los elementos del sistema se observa una conducta interac tiva, normalmente conceptualizada en términos de secuencia 0 una variante de ella (véase figura 4, pag. 59), que se rige por las cuatro propiedades citadas en el punto anterior. ‘Comprender el sintoma (el trastorno mental) desde el concepto de unidad supone entenderlo dentro del marco ecologico de con- ‘ductas en que se haya inmerso. El sintoma aparece como una necesi40 TTECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR dad del sistema (como, en realidad, cualquier conducta de cualquier miembro familiar), no de los individuos. Una secuencia se mantiene en virtud de una concatenacién de conductas aprendidas por ensayo y error (Selvini Palazzoli et al. 1981), perdurando porque supone un gasto minimo de energia (ho meéstasis). Una vez la familia ha aprendido a jugar es presa de la logica del juego que cobra autonomia e impone sus propias reglas a los individuos y a sus necesidades; el corolario es que lo que ocurre en la familia debe juzgarse y analizarse desde Ia lagica de’ sistema, no desde los deseos de los individuos. El lenguaje de los individuos tiene que ver con las motivaciones, los refuerzos, los deseos, ete., el sistema tiene sus propias razones, su propia logica que es mas des- criptible en términos de secuencias, de homedstasis, etc. Entender el sintoma desde la causalidad circular implica conocer Omo se concatena con todas las demas conductas familiares. En definitiva con ello conocemos como sostiene al sistema (en que sentido el sistema aprovecha la existencia del sintoma) y es costenido Por él (en qué sentido el sintoma se aprovecha de las condiciones del sistema). En todos los casos el sintoma se comprende cesde las condiciones presentes del sistema, obvidndose, por lo tanto, una perspectiva historica Pronto se comprendié que si se exageraba el papel de la homeés. tasis resultaria muy dificil entender como es posible el camoio. Este se entiende, generalmente, en términos de proceso, cambios lentos, gue parecen proceder de un estado de equilibrio a otro estado de equilibrio a través de la acumulacién de pequefios cambios en un efecto que se ha dado en llamar campliacién de la desviacion» (Hoffman, 1974); la figura 3 ejemplifica la situacion, Aunque desde el punto de vista conceptual no parece haber ninguna razon para rechazar una teoria del trauma, lo cierto es que la Terapia Familiar Sistémica defiende una aparicién mas 0 menos insidiosa del sintoma, y en cualquier caso procesual, tal y como la figura 3 sugiere. El paradigma de este tipo de explicaciones puede encontrarse en la teoria del Doble Vinculo (Bateson et al, 1977) en donde la esquizofrenia se explica a partir del modelo de comunica- cién familiar. Se ha dado, igualmente, gran importancia a las hipétesis de tipo evolutivo como generadoras de patologia (Weakland et al, 1974, Minuchin, 1944; Td-Fishman, 1981, y sobre todo Carter y McGol. drick, 1981 y 1986). Son los requerimientos evolutivos de le propia familia o las alteraciones del medio externo las que introducen cambios a los que el sistema tiene que responder adaptativamente, no hacerlo significa una disfuncién que, dependiendo de la impor. [LA EVALUACION EN TERAPIA FAMILIAR 47 ji ismogeness. fig, 5 Process de amplicon de ln deacon y de xgusmogéneis Esplicacin decom se predace el can pogrsvo yi aaron d Sitasiones nueva (el cambio en a adolewcencia stan s6lo un ejemplo 4 lato pce 1 Rabdocae nis 2 silage 1 Igdite > to a s hacerco dts como dst peri como ro 1, Newland os ‘shen de li 6 Digna aon = 5 Loyola se peribe coo desantlado Pan de squsoeeenes 7 ena del cent on el dgrsico proceso de ampliaciin dela devil +5 PE normel que el mio que lega a adolescent comience a hacer cosas aiorents aos Serco coms disinto implica una desvacon de Ia norms y comiens he erase miss menos conven Po arte elaine ee tepesea To normative 2S ave impli tn is una desviacin de a morn, gules prt un gue gt w compartment orn ea te ‘cipion cn ln veluniedad ea condita inca ites proven de clpbation como io eerso da aparece Bes eastel cher a sontuca sla oma, Slim percepton de descontol pore fina a induclén de culpa pero canta Fis blocs por rere ol aclecente ls poskin norms tiva 6-a y Tb: proceso de esquismogénesis. 7 er profesional, situado jerarquicamente por encima de la fami A sanciona, mediante su diagnéstico, que el adoleseente esta fuera de contol, declarando con ello que el easo tiene que pasar ala competencia de los pro: ceria declaracin de que l cso ha dese competenia det profesional leva aparejada, normalmente, lade incompetencia dela familia El paciente inicia su carrera institucional 7 Aros prone etn elconadox cunto mayor se a nsiiain de los esfuerzos de la familia mayor ser la identificacion del paciente con cl diagnéstico.48 TECNICAS ¥ PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR [25 abuelos (Haley, 1980). Puede afirmarse sin temor a exagerar gue [gimportancia otorgada a la adolescencia como generadors de pate, logia, es en todo equivalente a la que el Psicoanulisis otersars tg niiez, Al entenderse como resultado del funcionamiento general del sistema, el trastorno pasa a ser el producto de una interaceida y no la condicién de un individuo. Se han sefialado dos efectos inmediares gn la prictica clinica de esta posicign: el primero es la desculpabil, Zaclon de quien tiene el sintoma. El segundo es la neutralidad que gana el terapeuta con respecto a la familia cuando el problema Surgido en su seno no se concibe en términos de vietima y victine, ios. El trastorno mental se constituye a partir de los sistemas de imteraccién del medio social en el que aparece, por eso la evaluaciong, clinica ha de serlo de patrones de conductas interactivas. Es tanec, Fistico de los modelos sistémicos, especialmente del estratésice de Haley y el de Milan, el concebir esa evaluacién clinica en teminas de hipotesis. Las hipétesis son mapas, y en formula enfativads heeee [a saciedad dentro del campo, los mapas no han de confundinse cna el tervitorio (Watzlawick et al., 1976; Watzlawick, 1980): Es importante hacer notar las repercusiones précticas que tiene entender la evaluacin clinica en términos de hipdtesis. Las ventajas son de dos tipos: cara al paciente permite obviar los problemas rotulados como resistencias y cara al terapeuta le permite una alten atlva cuando, después de aplicar correctamente una intervencion, cl paciente no cambia. Producido un no-cambio, los modelos tradi, Cionales proceden revisando la evaluacion y la ejecucién de le ineon. Yea cln. Ba el supuesto de que ambas fueran correctas, el terapeuta suele concluir que el paciente se resiste, no puede duder de aa Exaluacion (porque la concibe en términos de diagndstico y, por lo {ano de verdad): si ésta era correcta, no cabe otra, Sin embargo, la evaluacion en términos de hipdtesis no trata de establecer verdacies: Por eso siempre es posible acogerse a otra, no es necesario rotular I situacién como «resistencia» y enzarzarse en una batalla on el cliente que en el peor de los casos deteriora la relacién; puede optarse por cambiar la hipétesis por su falta de operatividad. EI cuadro 3 ofrece informacion adicional sobre el modelo de trastorno mental que se maneja en Terapia Familiar. 49 [LA EVALUACION EN TERAPIA FAMILIAR. at Iuaion clinica 0 3. Algunos modelos de tastorno mental y eva ° * Ales utilizados en Terapia Familiar. eee considera como ah Troi intergeneraional otransgeneracona: ba consider Contacto intimo entre padres ¢ hijos durante generaciones. Jocscmentr cTaza de coneencinaparentmente se ara qari oie al agente palogeno, Estas tories fueron muy populares durante lo coor comuncactnat su ejemplo més conspicvo es la Teora del i on erronea, del fala de aoe fe rat motes por tr cuales enter los cnreos seein ae suponen el Doble Vinal tienen que ver cone miedo ésiosempieran a madurer ae el chive ceparrias se ha venido vilzando tanto por 1s asgencracionalistas como por li ‘comunicacionales. Presume una con- aren sae eimai con respect das conductas eae ein SSimetiondo su ictimas la misma conciencia se supone que existe une ra cts pucden verse como divisiones ene seno del fami que entertan = a) hombres con mujeres; ‘ jovenes (padres contra hijo) 5 eka austen etm propos come fa fara exens, vecinos, instituctones, etc. aluaciones de a Madcon procesules: son desriptivos,derivan sus evaluaciones mente les miembros de la familia. El sntoma sereeee Soo una parte dei pola ieraclonal, Hay es models procesuales: 4) el conductual: basado en los refuerzos contingentes que sostienen sy tcomu cuencias repetitivas que den una defini- 3) el comunicacional: buscan se : é elas relat del sistema fala, a eenek on mere ies desc la conigraion de role gue los membros de familia joegan en It internecion 2. Modelos esinicturates:evaldan )) la estructura organizativa que subyace a los modelos procesuales. El50 ‘TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR dimgntico se desva de la experien ) capacidad de cambio de la fami pret) Fesmianeia de a familia a ln ayuda que pueda pedir uno de sus aiem- 4) como el PI mantiene el patrén disfuncional de la familia; ©) contexto ecologico de la familia (fuentes de apoyo y estrés) y su momento evolutive. ° de unién del terapeuta con Ia fami: E] modelo plantea dos problemas: ve a la familia como estatica y no da cuenta de las relaciones de la familia nuclear con la extensa, _ 3. Modelos histéricos: intentan trazar el desarrollo de la estructura fami- liar a lo largo de generaciones. Esas pautas son, logicamente, inferidas Los sintomas se ven como parte de un patrén interaccional y mantenidos por una estructura organizativa. Estructura que se ha constituido a través de ge- neraciones. 2, Presupuestos para la obtencién de informacién: los princi- pios por los que se rige el proceso de obtencién de datos son varios, aunque, quizés, el mas importante sea el concepto de informacién de Bateson. Para este autor sélo se adquiere informacién cuando se cstablecen diferencias entre dos estados de conocimiento. Informa- ion es diferencia. Posiblemente ha sido el grupo de Milan el que ha Tevado a sus ultimas consecuencias la necesidad de la busqueda de diferencias, produciendo un modo peculiar de conducir la entrevista (Selvini Palazzoli et al., 1980; Ricci y Selvini Palazzoli, 1984). Al final de este capitulo se encontrara la transcripcién de parte de una sesion que lo ejemplifica. 1. Hipétesis (Selvini Palazzoli et al, 1980): las hipétesis son formulaciones que el terapeuta y el equipo hacen sobre el funciona- miento familiar. Una hipétesis es una suposicién y un punto de partida, Es una suposicién porque no pretende ser la verdad sobre el funcionamiento familiar, sino tan sélo una construccién teérica cuyo valor depende de posibilitar una vision suficientemente clara de lo que esta ocurriendo en la familia y de su capacidad para orientar la intervencidn. Es en este sentido en el que las intervencio- nes no son verdaderas ni falsas, sino iitiles indtiles. Es un punto de partida porque orienta sobre qué material ha de indagar el terapeuta, por lo que funciona como principio de ordenacion de la informacion que la familia da y el terapeuta busca. La entrevista se entiende como un proceso de falsacién de hipéte- [LA EVALUACION EN TERAPIA FAMILIAR st sis. Si la hipétesis prueba ser verdadera, sobre ella se disefia una intervencién, si prueba ser falsa, sobre la informacién obtenida para su falsacién’se monta una nueva hipotesis; asi pues unas sirven para construir intervenciones y otras para construir nuevas hip6- tesis. 2. Circularidad: la circularidad es la capacidad del terapeuta para conducir su evaluacién del problema sobre la base de la res- puesta de la familia a la informacién que se les solicita. La informa cion auténticamente relevante lo es si establece una diferencia y sila diferencia es una relacién (o un cambio en una relacién) En término de diferencias, éstas quedan mejor reflejadas cuando se pide a uno que hable sobre cémo ve la relacién entre otros dos; lo que diga sera una informacion més comprometida. Resulta mas fable preguntar a un hijo como ve la relacion entre sus padres, que preguntar a uno de los padres cémo ve su relacién con su conyuge. Ademas quien escucha tendra la oportunidad de saber como le perciben y expresar sus discrepancias (si las hubiere). De esta forma se logra, también, romper una regla de las familias con miembros patolégicos, regla que prohibe hablar de las relaciones. La entrevista del final del capitulo recoge esta forma caracteristica de preguntar estableciendo diferencias. Existen una serie de principios que resultan utiles a la hora de interrogar a las familias: 1. Se solicita informacién en términos de conductas interactivas especificas y no en términos de sentimientos 0 interpretaciones. 2, Se solicita informacion en términos de diferencias de conductas mas que de supuestos intrapsiquicos. 3. Se solicita informacién estableciendo clasificaciones de los miembros de la familia en relacién con una conducta especifica, o una interaccion especifics. 4. Se recoge informacién en términos de cambios de conductas que revelen un cambio en las relaciones antes o después de un aconteci: miento. 5. Se recoge informacién en términos de diferencia con respecto a circunstancias hipotéticas. 3. Neutralidad: la neutralidad se dice con respecto del juego familiar. El terapeuta no ha de dejarse enredar, de forma consistente, en el juego familiar porque ello le levaria a anularse como agente de cambio. La neutralidad no es una disposicién intrapsiquica del tera- peuta que trata de no quedar prendido en el juego, sino més bien IaBy TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR resultante de una serie de movimientos estratégicos ejecut largo de toda la entrevista, en virtud de los cusles la tag gucda bbl gee calido (0 no) que resulta como persona, o de lo inteli- te (0 no) que es, resulténdole imposible decir de parte Bente ( lole imposible decir de parte Se han seftalado varios niveles de neutralidad: @) con respecto de las personas; mili, CO" TesPecto de las ideas, creencias, valores y metas dela fa ©) con respecto del resultado mismo de la teray © de la terapia, Neutralidad con respecto a conductas especificas a conseguir cor on re pecificas a conseguir como meta tera: de quién 4. Territorialidad (Ricci y Selvini Palazzoli, 1984): toda comuni cacion se caracteriza por su propia territorialidad, entendiendo por {al el conjunto de personas para las que un mensaje tiene sentido (o se encuentran afectadas por él). Las discrepancias entre comunican. tes pueden, por lo tanto, entenderse como discrepancias entre terri. torios. De forma que las condiciones bajo las que un mensaje se califica como «racional» por un territorio (N), son diferentes ¢ incl. so contrarias a las condiciones que definen la misma comunicacion como «racional» en otro territorio. Son caracteristicas de la territorialidad el permanecer ambigtia ara el comunicante, cambiar con el tie ac para el co mpo y de acuerdo con los 5. Temporalidad (1): define el intervalo de tiemy intervalo 1PO para el cual tuna comunicacién tiene sentido dentro de un territock tna Somunicacion tiene sentido dentro de un teritoro N. un con Como la tervitorialidad, T permanece indefinido, Pus que los miembros de una fantilia se eomunigues con talaree ae y diferentes, lo que hace aparecer la comunicacién como irracional, Puede suceder que la calificacion de «racionals, lo sea para un intervalo de tiempo corto, y no para uno largo, De lo que se sigue gue si bien puede alcanzarse un acuerdo en X, Yy N, el acuesda puede minarse por una discrepancia en T. ° 'n Ia terapia la temporalidad ha jugado, y juega, un pape! todavia poco claro, El grupo de Mildn descubri el valor de dilator clang lo entre sesiones por razones diferentes de las clinicas, El hecho de que las familias tuvieran que viajar grandes distancias para tenes leg entrevistas hacia que no pudieran ser muy frecuentes. Sin enbargo, comprobaron que ello no disminufa la eficacia terapéutica, sine que, Por el contrari, parecia aumentarla, Las razones eatiban en oon [LA EVALUACION EN TERAPIA FAMILIAR 53 Jecta el tiempo a las intervenciones. Muchas de ellas suponen un ‘ambio cognitivo en la manera de interpretar un sintoma, 0 bien ntento de que la familia ensaye un nuevo tipo de comportamiento, Jeade la concepcidn sistémica, lo importante no estriba en nuevas cogniciones 0 conductas, sino en que éstas devengan en patrones ‘ables, El fijar interpretaciones (o conductas) en patrones de rela sion estables consume un tiempo, en ocasiones dilatado. Se necesita jue una cognicion se traduzca en conductas, que estas conductas nue- ES sean percibidas por lus interlocutores, que, 2 su ve7. generen svevas conductas como respuesta a la nueva, y que estas cadenas se fjen, en un proceso de acomodacién mutuo, en nuevas pautas de in- tervencién. : el quehacer del terapeuta durante la entrevista dese, iguimente, orientarse a la deBnicion de extrategias (Tomm, 1984), El nivel estratégico de la terapia es algo que tampoco es bien definido, ni bien comprendido, En una primera aproximacién, parece que las estrategias de intervencién tienen que ver fundamen Talmente con las metas a corto plazo (lo que el terapeuta se plantea conseguir durante la entrevista), las metas a largo plazo (aquello que familia y terapeuta se han propuesto como finalidad de la terapia) y Jos medios para conseguir ambas, e incluso la articulacién de esos medios en un orden preciso para que se alcancen las metas sefia- ledas. sntos de evaluacién en Terapia Familiar Sistémica: tyra eemenioe eae de entender la evaluacion en Psicoterapia: como una estimacién del problema que presenta el paciente (diag SBatice), como una recogida de informacién sobre el cambio produ- do por una tarea (feed-back) y como el estudio sobre los resultados Ge determinado tratamiento, En la presente exposicion vamos s dos primeros sentidos, ei erendiendo dele modalidad de Terapia Familiar ast se enfatizan unos t otros elementos, aunque puede afirmarse que todas utilizan Yna evaluacion de la conducta sintomética mas una version del goncepto de secuencia, no en vano se concibe el trastorno mental en terminos de relaciones. En el cuadro 4; hemos recogido una vi Sion sinéptica de los elementos de evaluacion mas cominmente uti- lizados.54 TECNICAS ¥ PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR Cuadro 4. Elementos de evaluacion ulizados en Terapia Familiar [Conducta somata, Cambio minim y meta inal Tipo de Cooper de acente ralegis que sinvicron para resolver el problema Soluciones intentadas. = "problema, Secuencia sintomiic, Mapas de relaciones familiares Juego fara Momento del ciclo evolve fa 10, Fuentes de apoyo y entrés familia. I. La evaluacién entendid: definici rete la como ién del problema Objetivos ~ establecer una linea base y una meta final del tratamiento; ~ evaluar el sintoma dentro del contexto familiar. Ll, La conducta sintomatica Objetivos ~ definir el problema; ~ establecer una linea base sobre la Juar Ia magni canbe que evaluar Ia magnitud del Se pretende que la familia defina el problema que les lleva a terapia de forma conductual, Io que quiere decir una informacion precisa sobre cudl es el problema, su frecuencia y las circunstancias de aparicién; de forma tal que podamos confeccionar una linea base que sirva tanto al cliente como al terapeuta para comprobar la magnitud del cambio en las entrevitas posteriores, Reslla tn im portante la definicién precisa del sin i portante la definicién p itoma como la posibilidad de Determinados problemas resultan muy dificiles de cuantficar, sobre todo aquellos que tienen que ver con estados de animo (angus. tia, depresién, ansiedad, etc.). En estos casos siempre puede intentar- se ligar estados a situaciones: la ansiedad puede vincularse a ciertas tareas (estudiar, hablar en publico, viajar en avidn, etc.), la imposibi- lidad de realizar las tareas constituye el sintoma y la linea base de la [LA BVALUACION EN TERAPIA FAMILIAR 55 que partimos. La cosa se complica mas cuando el cliente no es capaz de informar de situacién alguna a la que se ligue su estado de animo, entonces siempre puede acudirse a que nos dé una medida de la magnitud en que sufre su sintoma. Se le puede pedir que valore de 0 10 su estado, siendo «Q» la ausencia de sintomas y «10» un grado insoportable de sufrimiento. La medida debe reiterarse en todas las entrevistas, comprobandose de esta forma la magnitud de! cambio. Se ha afirmado que se trata de un procedimiento arbitrario; posible- mente lo es, pero es mejor disponer de algin procedimiento de ‘medida que de ninguno cara a planificar el tratamiento y a poder mostrar que el cambio es factible. 1.2. Cambio minimo y mera final Objetivos = planificacién del cambio: = establecer un criterio de finalizacién. Se pide a la familia o paciente individual que precise un cambio minimo, es decir, una pequefa alteracién de su problema que, no oostante, sea percibida como un primer paso en su solucién. Igual- mente se le pide que defina qué tendria que pasar para que entendie- ra(n) que el problema ha sido definitivamente resuelto. En ambas definiciones se le ayuda a explicitarlas en términos lo mas conduc- tuales posibles. Son varias las razones que avalan estas peticiones. En primer lugar, definido el cambio minimo, éste se convierte en la meta inmediata de la terapia. La naturaleza minima de la meta la hace mas facil de programar y conseguir (la meta minima siempre se puede hacer tan pequefia como se quiera con objeto de que el paciente no tenga justificacion para negarse a conseguirla). El programa terapéu- tico progresa definiendo sucesivos cambios minimos a partir del pri- mero. En segundo lugar pedir un cambio minimo supone un movimien- to estratégico en virtud del cual se transmite al paciente varios mensajes: Ia terapia va a proceder segin un programa. Es decir, segiin una serie de pasos organizados el primero de los cuales es precisamente la meta minima acordada. El percibir la terapia como tun programa organizado es va terapéutico para algunos pacientes, Fara otros funciona introduciendo un cierto orden alli donde impera la confusién y el desorden.56 TTECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR ‘Transmite, igualmente, una filosofia de cambios minimos, alejada de procedimientos milagrosos e instanténeos cuyo denominador comiin es que el paciente no tendra que esforzarse para cambiar. Por el contrario la filosofia del cambio minimo implica que tendré que cumplimentar, con més 0 menos esfuerzo, toda una serie de eta pas hasta llegar a la consecucién del objetivo final. El que las etapas guarden entre si una relacién de cambio minimo asegura cue el esfuerzo sea, igualmente, minimo y que por lo tanto no exisia una justificacion para el no-cambio. De esta forma nos asegurames que sea el paciente, con su esfuerzo, el actor de su propia transfor- macién. Definir cual sera la situacién a partir de la cual el paciente se consideraré «curado» sirve, igualmente, como un procedimiento para evaluar la magnitud del cambio. Por un lado tenemos la linea base y por otro la meta final, entre ambos se traza el programa de tratamiento, los sucesivos avances en el programa se traducer para el paciente (que de esta forma ve cémo el cambio es posible) y para el terapeuta (que de esta forma se orienta con respecto a lo que tiene que hacer) en posiciones diferentes entre ambos puntos que indican la magnitud del cambio. Ademés contratado un cambic final su consecucién funciona como un mecanismo de cierre del trata miento cvitando prolongaciones initiles y costosas. 13. Tipo de cooperancia del paciente-familia (forma de colabora- cién con Ia terapia) Objetivos ~ evaluar la capacidad de cambio del paciente; ~ ayudar a disefiar el tipo de cambio apropiado para una familia concreta, El concepto de cooperancia se debe a De Shazer (1986 y 1987), uno de cuyos meéritos es haber obtenido una buena operacionaliza- cién clinica de cémo puede el terapeuta trabajar sin utilizar el concepto de resistencia, La cooperancia evalia la manera en que la familia coopera con la terapia, es por lo tanto una medida de su capacidad de cambio y del tipo (0 estilo) de cambio que utiliza. De Shazer habla de tres tipos de colaboraciones: coopera literalmente; es decir, se le sefiala que haga algo y la familia lo hace tal y como se Te ha pedido. De Shazer sugiere seguir pidiendo cosas directamente. LA EVALUACION EN TERAPIA FAMILIAR 37 Coopera transformando la tarea; el terapeuta pide algo y la fami- lia hace otra cosa y cambia su situacién, En estos casos se han de ofrecer tareas que sean ficilmente modificables. No coopera. Son dos las situaciones de no-cooperacion. La pri- mera cuando el terapeuta pide que se haga algo y no se hace y ademas no se produce cambio y la segunda cuando el terapeuta pide que se haga algo, se hace otra cosa y no se produce cambio. En estos ‘casos ¢! terapeuta ha de connotar positivamente la secuencia sinto- matica y no ofrecer tarea que implique cambio alguno. ‘Como se advierte la informacion sobre la cooperancia es funda- mental a la hora de disefar el tipo de intervencién (y en cierta manera la forma en) que se va a impartir. 14, Estrategias que sirvieron para resolver el problema Objetivos ~ identificar aquello que el paciente ha venido haciendo y que ha servido para resolver (0 al menos atenuar) sus problemas. El presupuesto que manejan autores cercanos a De Shazer (Hud- son O'Hanlon y Weiner-Davies, 1989) es que los pacientes por lo ‘comiin siguen una serie de estrategias que les sirven para controlar total o parcialmente sus sintomas. La terapia es el lugar donde tales estrategias que no utilizan, bien porque las olvidan, bien porque se exasperan de tener que utilizarlas constantemente, se identifican, afianzan y amplian. 15. Soluciones intentadas Objetivos, = definir qué solucién ha venido utilizando la familia para tratar de resolver el problema; = establecer qué es lo que el terapeuta no debe intentar; = orientar el tipo de intervencién a utilizar (por lo comin aque- lla que invierte la solucién intentada por el paciente). EI MRI (Fisch et al., 1984) habla de varias soluciones intentadas:no 1 ERUURAMAS EN TERAPIA FAMILIAR na oat algo au slo puede cure espontaneament: en probe. a somnio, rendimiento sexual, tics, dolores de cabeza, imo, te ipaciente puede Megara crear el sntoma st srs deioene aroblema puede remit ise le envence pur ue case che eno liberado por provocar algo (como el do solo puede surgi deliberado pr lzo (como el dormirse) que solo puede surgir 1, Dominar un acont Mo “ontecimiento temido aplazando su ejecucién: de tro de este grupo suclen estar los clientes aquejados de terrors ansiedades ltadas a certs smcionce some tet sas rlaci. nes interpersonales, fobias, etc. En cliente trata de contro ne inter etc. En estos casos el cliente trata de contro. !arsy asia posponiendo indenidamente contacto coneloaiean us la provocn,o bien espera sents prepara pra clo el problems uf mance se siente sufcientemente prepara, a intentar llegar a un acuerdo oponiendose (0 coaecionan Fa tesolverse necesita la coaboracton de lx do purer emia Beditan sr ls problemas ete poss, entre per y scone re compaticros de trabajo, etc. Son situaciones en que una de las pares Semon’ a crm para qc ie tne con el Seb nee fome si tuviera algun tipo de superioridad moral. El otro se slemte tumillado y rescciona desafiando, lo que provoca un teyo somes Bticlones de reconocimiento de a supetiordad, ms conccunesy wg io. El problema suele complicarse cuando la persons aus tise od Presunto poder no termina de ejercerlo y tan solo amenass, pers ne cumple las amenazas ness pero no oN y rma ave Lina persona acepte voluntariamente someterse a RUE en In consults son tipicas Is expresiones del tipo: +me gustaria que eter tlc poo me grea genre del clas Son soe jerta aversion a pedir algo que suponga umn « a rocurar organizar las cosas de tal manera que sutja eseomaccenoaes quello que se podria haber pedido directamente’ La comanioncren tise Gpatineamene stron cos npane a a de compo. pera, Ptcionesindrects son responds de forma ialmente cta, En el fondo fo que ocurre e ia que Ia otra Indirect, Eel fn e $ que una persona trata que la o sa: Yq Eafrmar ls suposiciones del acusador mediante la autodefen- Se Gy fates casos sc da In sospecha de que alguien realisa un acto cepa, agecpable: alcoholism inBdsidad,dlircuenia te Tipicame ellos acusa al otro y éste responde con disculpas ent Sc nae del acusaor 0 un reforzamiento de la acusacion y una miembros de de esta definicion y segiin los planteamientos sistémicos, bastaria clegir y cambiar una de las conductas para que todas las demas cambiaran. A veces la secuencia se utiliza para conocer tinicamente dichas conductas. En otras ocasiones sirve para estudiar otros tipos de fendmenos; por ejemplo Haley (1980) y Madanes (1981) la han utilizado para conocer como se define el poder. Caracteristi quien porta el sintoma define su jerarquia de dos formas mutuamen- LA EVALUACION EN TERAPIA FAMILIAR 59 16. Secuencia sintomatica Objetivos. = delimitar el encadenamiento de conductas dentro del cual aparece el sintoma y que se supone sostiene al (y es sostenido por el) sintoma; — decidir cual sera la conducta susceptible de cambiar con ma- yor facilidad; = tratar de identificar las incongruencias a las que est sometido cada miembro de la familia. La secuencia describe la concatenacién de conductas de todos los familia dentro de la cual aparece el sintoma. A partir mente te incompatibles; estructuralmente ello significa que sc halla, al mismo tiempo, por encima y por debajo de una misma persona. La figura 4 ejemplifica la situaci6n. Fig. 4. Concepto de secuencia, Guente: Haley, 1976.) Ab=N————> Inhibicién madre ———> Mala conducta N Recriminaciones <—— Unién M-N_ <—— Protestas Ab coalicién ‘Ab: Abuela; N: nieto; M: madre; En la secuencia de la figura, tipica de las familias uniparentales, la nieta (e igualmente el resto de los familiares) se ve sujeta a dos definiciones de su jerarquia que son mutuamente excluyentes: en virtud de su alianza con la abuela esta por encima de la madre, pero en virtud de su condicion de hija esté por debajo de ella, Desde el60 TTECNICAS ¥ PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR. punto de vista de Haley (1980), la terapia ha de tener como objetivo fundamental reinstaurar una definicion congruente del poder. Ademas de la definicién del poder, la secuencia ilustra otras incongruencias. Por ejemplo la madre se ve sometida a dos tipos de 6rdenes mutuamente incompatibles:

Potrebbero piacerti anche

• Definicion Ansiedad PDF

  

  Documento4 pagine

  Definicion Ansiedad PDF

  Rabi Armando Aranda Ontiveros

  Nessuna valutazione finora
• Realidades, Construcciones y Dilemas. Una Revisión Filosófica Al Construccionismo Social

  

  Documento17 pagine

  Realidades, Construcciones y Dilemas. Una Revisión Filosófica Al Construccionismo Social

  Cinta de Moebio

  Nessuna valutazione finora
• Guia: Profesionales Ante Chicas Adolescentes Que Sufren Violencia de Género

  

  Documento79 pagine

  Guia: Profesionales Ante Chicas Adolescentes Que Sufren Violencia de Género

  Kika Küyen

  Nessuna valutazione finora
• • Riviste
  • Podcast
  • Spartito
• Capitulo 7 - Las Dos Clases de Conflicto Matrimonial

  

  Documento14 pagine

  Capitulo 7 - Las Dos Clases de Conflicto Matrimonial

  jarr rondon ramirez

  Nessuna valutazione finora
• Definicion Ansiedad PDF

  

  Documento4 pagine

  Definicion Ansiedad PDF

  Rabi Armando Aranda Ontiveros

  Nessuna valutazione finora
• Dialnet LaIntegracionDeLasHabilidadesSocialesEnLaEscuelaCo 2547022

  

  Documento4 pagine

  Dialnet LaIntegracionDeLasHabilidadesSocialesEnLaEscuelaCo 2547022

  Delis Leal

  Nessuna valutazione finora
• Espana Plan Droga-2013-2016 PDF

  

  Documento124 pagine

  Espana Plan Droga-2013-2016 PDF

  jarr rondon ramirez

  Nessuna valutazione finora
• Manual de La Tecnica de Rejilla (Pags 1-31)

  

  Documento28 pagine

  Manual de La Tecnica de Rejilla (Pags 1-31)

  anna veronesi

  Nessuna valutazione finora
• Capitulo 6 - Deja Que Tu Pareja Te Influya

  

  Documento15 pagine

  Capitulo 6 - Deja Que Tu Pareja Te Influya

  jarr rondon ramirez

  Nessuna valutazione finora
• Dialnet PsicologiaCultural 3696804

  

  Documento6 pagine

  Dialnet PsicologiaCultural 3696804

  jarr rondon ramirez

  Nessuna valutazione finora
• Teoria de Los Constructos Personales

  

  Documento160 pagine

  Teoria de Los Constructos Personales

  Anonymous eCuax5Nl

  100% (2)
• Espana Plan Droga-2013-2016 PDF

  

  Documento124 pagine

  Espana Plan Droga-2013-2016 PDF

  jarr rondon ramirez

  Nessuna valutazione finora
• Adolescentes Familia en Conflicto Manual

  

  Documento261 pagine

  Adolescentes Familia en Conflicto Manual

  José Miguel Vásquez Arcila

  100% (5)
• Cuento Vaya Rabieta

  

  Documento24 pagine

  Cuento Vaya Rabieta

  jarr rondon ramirez

  Nessuna valutazione finora
• Kristeva, Julia - El Lenguaje, Ese Desconocido

  

  Documento300 pagine

  Kristeva, Julia - El Lenguaje, Ese Desconocido

  asa nisi masa

  100% (38)
• La Razón Científica Como Dispositivo de Dominación - Tomás Ibáñez

  

  Documento6 pagine

  La Razón Científica Como Dispositivo de Dominación - Tomás Ibáñez

  jarr rondon ramirez

  Nessuna valutazione finora
• Martin Caparros Amor y Anarquia

  

  Documento189 pagine

  Martin Caparros Amor y Anarquia

  Victoria Rigiroli

  Nessuna valutazione finora
• 2458

  

  Documento289 pagine

  2458

  Masiqaqilu Zamora Kautin

  Nessuna valutazione finora
• Intervención Sistémica

  

  Documento195 pagine

  Intervención Sistémica

  Elii GaMo

  100% (1)
• Erick From Miedo La Libertad PDF

  

  Documento289 pagine

  Erick From Miedo La Libertad PDF

  jarr rondon ramirez

  Nessuna valutazione finora
• Dialnet MapasConceptuales 5181322 Constructivismo Aprendizaje

  

  Documento10 pagine

  Dialnet MapasConceptuales 5181322 Constructivismo Aprendizaje

  jarr rondon ramirez

  Nessuna valutazione finora
• Amores y Desamores Güell, María

  

  Documento77 pagine

  Amores y Desamores Güell, María

  jarr rondon ramirez

  Nessuna valutazione finora
• 2458

  

  Documento289 pagine

  2458

  Masiqaqilu Zamora Kautin

  Nessuna valutazione finora
• 12

  

  Documento13 pagine

  12

  YolandaRangel

  Nessuna valutazione finora
• Guia Practica de Intervención Familiar

  

  Documento164 pagine

  Guia Practica de Intervención Familiar

  Fernando Gutierrez

  Nessuna valutazione finora
• Culturas y Organizaciones Hofstede

  

  Documento31 pagine

  Culturas y Organizaciones Hofstede

  Fabiola Rossi

  Nessuna valutazione finora
• Espana Plan Droga-2013-2016

  

  Documento124 pagine

  Espana Plan Droga-2013-2016

  jarr rondon ramirez

  Nessuna valutazione finora
• Navarro Góngora, José. Tecnicas y Programas en Terapia Familiar-12

  

  Documento169 pagine

  Navarro Góngora, José. Tecnicas y Programas en Terapia Familiar-12

  jarr rondon ramirez

  100% (1)
• Manual Adicciones Psicologos Clinicos2011

  

  Documento318 pagine

  Manual Adicciones Psicologos Clinicos2011

  Gise Fra

  50% (2)