DIGNSTICO MULTIAXIAL

EXPOSICION CASO CLINICO

 I. DATOS DE FILIACIN

Nombres y Apellidos: J. R
Edad: 19
Lugar y fecha de nacimiento:18/05/98
Estado civil: soltero
Examinador:
 II. MOTIVO DE CONSULTA Y PROBLEMA
ACTUAL

Prcticas del curso ..

Evaluado refiere Soy muy impulsivo, a veces
solo me da ganas de golpear a alguien
 III. AUTOPERCEPCIN

Mejor amigo:
A veces extrovertido e impulsivo.

Peor enemigo:
Impulsivo, Credo y Alienado.

Pareja:
Renegn, Florero y cursi.

El paciente:
Impulsivo, extrovertido, renegn y talentoso.

Algo ms: El talento

 IV. HISTORIA FAMILIAR
Relacin Emocional:

Madre Hermano

Hermano (1)
Laura
(1)
Jhonatan
Padre y To To

Madre Victor (3) Ral (2)

J.R
Abuela Evaluado To

Marcelina (3)
Carlos (3)
Abuelo Abuela

Mximo Fortunata (2)

(2)

1. Cercana, buena 2. Muy cercana, intima o fusionada

3. Superficial o distante (emoc. o fsica) 5. Fusionada y conflictiva
4. Conflictiva, inadecuada 6. Alejada (emoc..o fsica)
 Mam :
Pap : EDAD: 49 LUGAR DE NACIMIENTO: Huaraz
EDAD: 54 LUGAR DE NACIMIENTO: Huaraz GRADO DE INSTRUCCIN: superior
GRADO DE INSTRUCCIN: superior OCUPACIN: Docente
OCUPACIN: Abogado CARACTERSTICAS PERSONALIDAD: Alegre,
CARACTERSTICAS PERSONALIDAD: Impulsivo y
Renegn
extrovertida, humilde y tierna.

Relacin padre- madre: Conflictiva, Divorciados

Relacin padres -hermanos: Relacin mas cercana con la madre
Relacin padres -paciente: Con la madre buena relacin, con el padre distante.

Recuerdos infantiles:
El recuerdo ms doloroso, cuando recibi la llamada de su padre solo para darle algo, que solo se lo dio y se fue dejndolo.
El recuerdo ms feliz fue cuando su madre le compr su guitarra.

Clima familiar: Actualmente tranquilo, en casa donde vive con su madre, pero el clima se pone tenso cada fin de mes por lo econmico,
conflictos entre padres.
Personas significativas: Hermano y madre.
 V. HISTORIA PERSONAL

Desarrollo Inicial:
Desarrollo Psicomotor:
Embarazo: Naci en Huaraz en condiciones adecuadas, hubo
control mdico, un embarazo deseado, noticia agradable Psicomotricidad:
para los padres. Se sent a los 6 meses, no gate por usar andador y camin
al ao.
Parto: Refieres desconocer.
Lenguaje: Primeras palabras mam , empez a hablar a los 9
Estatus legal: Hijo nacido dentro del matrimonio, a los dos meses
aos de edad del nio ocurri la separacin de los padres, y
se qued con la madre. Control de esfnteres: No refiere.

Lactancia y destete: Refiere desconocer

 V. HISTORIA PERSONAL

Conductas Infantiles (0 a 10 aos)

Temores Nocturnos: De 4 a 5 aos de edad senta que almas lo tocaban, por lo cual presentaba el miedo a la
oscuridad, y estaba acostumbrado a ver pelculas de terror la mayora de noches.

Rabietas y pataletas: Nio berrinchudo, pataletas para obtener lo que deseaba, era engredo por la madre.

Impulsos y agresividad: S, frecuentemente a partir de los 6 aos, ya que el hermano le haca pelear con otros nios,
se senta con adrenalina, rabia e impulsividad en dichos momentos. En la actualidad presenta momentos intensos e
impulsividad de querer golpear a alguien.

Hbitos inadecuados: hasta la edad de 12 aos, el evaluado se morda las uas, recurrentemente dorma con peluches
y almohadas como proteccin de ,la oscuridad, no se lo dijo a nadie.

Manejo de los padres:

La madre reforzaba su conducta dicindole que poda dormir con ella, despus de ver una pelcula de terror y
en una ocasin durmi con ella por el periodo de una semana.
Carcter de nio (a): Agresivo, impulsivo, y tmido hasta los 12 aos, hasta que fue ayudado por otro nio, quien le
incit a conocer a ms personas.
 V. HISTORIA PERSONAL
Salud Integral:
Actitud de la familia hacia Ud. durante la Salud durante la infancia: El evaluado sufra de Asma, adems de que por una cada
infancia y niez: de cabeza, se le pusieron puntos, y tena pie plano.

Salud durante la adolescencia: El evaluado desde pequeo era impulsivo y ansioso,

Historia de premios o refuerzos: La madre, a la edad ya de 13 ya era un nio extrovertido, pero tena dolores de pecho y
problemas relacionados.
cariosa y le daba premios por su
comportamiento, el padre solo daba dinero, Estatura y peso: Aproximadamente en estatura 169 y peso 64kg
Intervencin es Quirrgicas: Ninguna
pero no cario.
Accidentes: De nio, golpe en la cabeza por una cada y en consecuencia le
pusieron puntos.
Intereses y Actividades:

Intereses en la infancia: Arte, la msica, danza, teatro, dibujo.

Intereses en la adolescencia: Msica

Aficiones o hobbies actuales: La msica, tocar la guitarra, cantar y jugar

bsquetbol

Deportes: Bsquetbol

Bienestar: Desde hace dos meses super una ruptura amorosa.

 VI. HISTORIA EDUCATIVA
Estudios primarios: Nunca
se le adjudic apodos,
presentaba constantes
Estudios iniciales: A los 4 aos ingres al jardn, la peleas dentro del saln de
madre lo llev, su actitud fue tranquila al clase, problemas con el
ingresar, y se adapt con facilidad, sus docente por dichas
calificaciones eran de promedio bajo. actitudes, por lo que la
madre decidi su cambio
de colegio en segundo
grado de primaria.
Estudios secundarios:
1 grado: personalidad tmida, sin ningn conflicto
2 grado: Extrovertido, apoyo de un amigo para
socializar sobre todo con mujeres
3 grado: Inici a ingerir bebidas alcohlicas
4 grado: consumo de Tabaco diario, fiestas continuas.
5 grado: Consumo ms frecuente de alcohol, inter
diario, una casi expulsin del colegio por ingerir las
bebidas portando el uniforme.

Resumen de Rendimiento Escolar:

Nota promedio en todos los aos: 13
Curso preferido: Arte
Curso que le gustaba menos: Matemticas
Grado de participacin acadmica en clase: S
Grado de participacin en actividades, juegos y actuaciones: Regular en actuaciones
Ao(s) en que repiti (motivo): No
Conducta (buena, regular, mala, tipo de problema, atencin, concentracin, etc.):
Regular
Asista regularmente a clase: S
Se senta integrada a su grupo de
compaeros: S
 VII. AREA SEXUAL

Conocimientos acerca del sexo: Conocimiento inicial por un grupo de amigos del colegio,
llevaba un curso en el colegio donde le enseaban lo bsico, la madre le habl del tema
sexual y sobre todo la proteccin a la edad de 13 aos y a los 14 vea pelculas de
adultos. El evaluado piensa que el sexo es algo natural al igual que el conocimiento de los
genitales

Actitudes de sus padres hacia la sexualidad: La madre y hermano mayor le conversaban

del tema.

Conocimiento de salud sexual: Conoce algunas enfermedades de transmisin sexual pero

no mucho de cmo se transmiten, conoce sobre el aborto algo bsico que puede
perjudicar a la mujer dejndola estril o caer en depresin.
 VII. AREA SEXUAL

Orientacin Sexual: En 6to de primaria a los 10 aos sinti atraccin por una nia.

Atraccin Sexual: A los 10 aos sinti impulsos sexuales, por una nia que era su vecina, en aquel entonces tena poca
informacin de lo que senta.

Primeros juegos o exploraciones sexuales: A los 10 aos comenz a tocarse los genitales, y en una ocasin la de su vecina
que estaba en su casa, mientras jugaban como regularmente lo hacan, pero aquellos entonces llegaron a tocarse, pero l
senta miedo de tal vez dejarla embarazada.

Poluciones Nocturnas: A los 13 o 14 aos, se sinti un poco excitado, pero no le dijo a nadie de lo sucedido.

A los 12 aos, cuando vea pelculas para adultos, empez con los tocamientos, porque se senta excitado, cree que la
masturbacin es algo normal siempre y cuando no sea en exceso, la frecuencia con la que lo hace es de 2 o 3 veces por
semana.

Relaciones Sexuales: A los 16 aos primera relacin sexual en una sala de video, se sinti bien, mantiene relaciones sexuales
1 vez por semana, siempre usando mtodo anticonceptivo y siempre llega al orgasmo.
 VIII. AREA LABORAL

En un internet de su to, solo por un mes

 IX. RELACIONES INTERPERSONALES

Amistad y liderazgo: Le gusta hacer amistades y los hace con

facilidad.
Adaptacin a con textos grupales: solo confa en los mejores amigos.
 X. PRUEBAS APLICADAS

1 MINI MENTAL

2 INVENTARIO MILLON

3 PRUEBA DE INTELIGENCIA

4 INVENTARIO BARON ICE

5 EPQR- A
PRESUNCIN DIAGNSTICA POR EJES

Eje I: Trastornos Clnicos

Eje II: Trastornos de la personalidad

Eje III: Enfermedades mdicas

Eje IV: Problemas psicosociales y

ambientales

Eje V: Evaluacin de la actividad global

PRESUNCIN DIAGNSTICA POR EJES
EJE I: DIAGNSTICO CLNICO
Presenta signos trastorno ansiedad.
Presenta signos de trastorno depresivo.
Presenta signos de trastornos del sueo.
Presenta signos de trastornos de control de impulsos.
EJE II: TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
EJE III: ENFERMEDADES MDICAS
Enfermedades del sistema digestivo (k00-k93) (gastritis crnica)
EJE IV: PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES
Problemas con grupo primario de apoyo.
EJE V: EVALUACIN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL
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XI. CONCLUSIONES
XII.RECOMENDACIONES
 Un sistema multiaxial implica una evaluacin en varios ejes, cada
uno de los cuales concierne a un rea distinta de informacin que
puede ayudar al clnico en el planeamiento del tratamiento y en
la prediccin de resultados. En la clasificacin multiaxial DSM-IV.
Eje I Trastornos clnicos
Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica
Eje II Trastornos de la personalidad
Retraso mental
Eje III Enfermedades mdicas
Eje IV Problemas psicosociales y ambientales
Eje V Evaluacin de la actividad global
Eje I: Trastornos clnicos Otros problemas que
pueden ser objeto de atencin clnica
Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica
Trastornos de inicio Trastornos clnicos
en la infancia, la niez o la adolescencia (se excluye el retraso mental,
que se diagnostica en el Eje II)
Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos
Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica
Trastornos relacionados con sustancias
Esquizofrenia y otros trastornos psicticos
Trastornos del estado de nimo
Trastornos de ansiedad
Trastornos somatomorfos
Trastornos facticios
Trastornos disociativos
Trastornos sexuales y de la identidad sexual
Trastornos de la conducta alimentaria
Trastornos del sueo
Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados
Trastornos adaptativos
Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica