Sindroamele hemoragice

la copil
Hemostaza = procesul prin care sngele este
meninut n stare fluid n arborele circulator
Presupune meninerea unui echilibru ntre

Factorii
Factorii
Anticoagulani,
plasmatici
Inhibitorii
ai coagulrii
fibrinolizei
 Evenimentele hemostazei

Lezarea endoteliului vascular Hemostaza

Eliberarea primar
Factorului Aderarea TR + Agregarea TR
tisular
Formarea trombului primar

Activarea coagulrii

Trombina
Hemostaza
Reea de fibrin secundar

Tromb final

Fibrinoliza
Hemostaza primar
 Vasculitele

= grup heterogen de afeciuni, acute/cronice

proces inflamator al pereilor vasculari (biopsie
cutanat)
hemoragie, anevrisme, perforaie
ischemie/infarct, tromboza
alterarea consecutiv a fluxului sanguin
tablou clinic proteiform diagnostic dificil:
calibrul vaselor afectate (mici/medii/mari)
localizarea cutanat
multiorganic: - osteomuscular
- renal
- pulmonar
- cardiac
- digestiv
- neurologice, etc
Clasificarea vasculitelor

Tabloul clinic polimorf

Absena specificitii etiologice a leziunilor histologice
Mecanismele etiopatogenice incomplet elucidate

Multiple criterii de clasificare (controversate !)

Anatomic (calibrul vaselor afectate)

Etiologic (primare/idiopatice, secundare)
Histologic (infiltratul inflamator)
Consensul de la Chapel Hill, 1994
Clasificarea anatomic a vasculitelor ( A.
Segovia, 1980)

Calibrul vaselor afectate predominant:

Vase mari (aorta +ramurile principale)

Arterita giganto-celular (temporal b.Cogan)
Arterita Takayashu (aorta + ramuri principale)

Vase medii (artere viscerale cu perete muscular)

Poliarterita nodoas (ANCA-p)
Boala Kawasaki (ANCA-p)

Vase mici (arteriole, venule, capilare)

Clasificarea anatomic a vasculitelor

Vasculitele vaselor mici

1. Purpura reumatoid Henoch-Schonlein

2. Vasculita leucocitoclazic (de hipersensibilizare)

3. Vasculita leucocitoclazic hipocomplementemic

4. Vasculitele din crioglobulinemii, neoplazii, etc

5. Poliangeita microscopic (ANCA)

6. Granulomatoza Wegener (ANCA-c)

7. Sindromul Churg-Strauss (ANCA-p)

Clasificare etiologic a vasculitelor

I. Vasculite idiopatice
(primare)
II. Vasculite secundare
Bolile esutului
conjunctiv
Neoplazii
Vasculitele infecioase
Hipersensibilizarea
medicamentoas
Bolile inflamatorii
intestinale cronice
Crioglobulinemia mixt
esenial
Urticaria
hipocomplementenic
Vasculitele posttransplant
I. Vasculitele infecioase

1. PURPURE INFECIOASE (bacteriene, virale, rickettsioze)

Patogenie complex
aciunea direct a agentului infecios asupra peretelui vascular
mecanism imun
trombocitopenie, CID, etc
bolile eruptive (rujeol, scarlatin, MNI)
septicemiile cu Gram negativi/pozitivi
meningita meningococic, endocardita bacterian
rickettsioze, etc
2. PURPURE FULMINANS = forme severe de purpur
infecioas
a) Sindromul Waterhouse-Friederichsen
b) Sindromul Henoch
Purpura fulminans Waterhouse -
Friederichsen

form sever de purpur vascular infecioas

80 % meningococ (diplococ Gram negativ)
20 % ali germeni Gram negativi (Haemophilus influenzae)

80 % meningococemie fulminant (septicemie

meningococic)
purpur rapid extensiv
microangiopatie trombozant cu CID
hemoragii n suprarenale ( si in orice alt organ)
oc toxicoseptic endotoxinic ( rece )

Meningococul
meningita meningococic
meningococemie ( septicemie )
meningococemia fulminans Waterhouse Friederichsen
Purpura fulminans Waterhouse -
Friederichsen

Factori favorizani
deficitul constituional - C5 C9
- Properdin
- Proteine C i S
antigenul HLA B 27
splenectomia
Tabloul clinic = urgen pediatric major !!!
Evoluie supraacut
Debut: infecie premonitorie (CAS) 50% cazuri
brutal - hipertermie, convulsii
- alterarea strii generale
- tulburri digestive
Purpura fulminans Waterhouse Friederichsen
- Tablou clinic -

Sindrom infecios
febr > 39 40C, cefalee, iritabilitate
alterarea strii de contien
paloare, tulburri digestive, etc
Sindrom purpuric
peteial, rapid extensiv pat ulei
paralel / consecutiv hipertermiei
diseminat (fr topografie selectiv)
uneori echimotic, hematoame subcutanate
hemoragii mucoase ( epistaxis, gingivoragii, HDS, hematurie, etc)
oc septic endotoxinic rece debut precoce ( < 24 ore )
lividiti cadaverice intravitam
hipotensiune, tahicardie, oligurie, polipnee, etc
Purpura fulminans Waterhouse -
Friederichsen

Evoluie supraacut:
Deces n 90% cazuri (TNF)
Semne de iritaie meningeal = DISCRETE / ABSENTE (80%)
Reactanii de faz acut = negativi /slabi pozitivi
LCR - clar, normotensiv, proteinorahie = N
- citologie = normal/uor crescut (< 20 elemente/mm)
- meningococ prezent
Meningococ + hemoculturi, necroze cutanate, SR, etc...
CID - trombocitopenie (< 50 000 mm)
- F I, II, V, VIII, XIII = sczui
- Complexe solubile de fibrin
Hipoxie, Acidoz metabolic, Hipocalcemie
Retenie azotat, Hiperpotasemie, etc
Purpura fulminans Waterhouse Friederichsen
- Criterii de gravitate -
1. Vrst < 1 an

2. Purpur rapid extensiv ( < 12 ore ) +/- echimoze/necroze

3. Hipertermie > 40-41C

4. Com de gradul 2

5. Absena sindromului meningean

6. Severitatea i durata strii de oc

7. Prezena CID

8. LCR = citologie N / < 20 elem. /mm

9. Leucocite < 10.000/mm

10. Trombocitopenie

11. VSH < 10 mm/or, kaliemie > 5 mEq/l, acidoz

Purpura fulminans Waterhouse Friederichsen
- Principii terapeutice -

Ameliorarea oxigenrii tisulare (4-6 l/min)

Stabilizare hemodinamic
umplere vascular +/- substane inotop pozitive
corectarea factorilor inotropi negativi
- acidoz, hipoglicemie, hipocalcemie, hipoxie
- endotoxinele bacteriene circulante

plasmaferez / exsanguinotransfuzie precoce

imunglobuline antimeningococice
400-600 mg/kgc, iv, bolus, precoce
Antibioterapie doze progresive ( r. Herxheimer ! )
- hemocultur prealabil + corticoterapie
Corticoterapie - n bolus din primele 30 min
Tratament adjuvant
Purpura fulminans Henoch

Convalescena unor boli infecioase

scarlatina (Streptococ hemolitic, grup A)
varicela

oc toxicoseptic + microangiopatie trombozant cu CID

+ vasculit necrozant hemoragic
+ hemoragii cutanate, difuze, simetrice
+ fr hemoragii mucoase
+ fr hemoragii suprarenaliene

CID dar cu trombocite normale / moderat sczute

II. C. Vasculitele neinfecioase ale vaselor
mici

1. Mecanism imun de tip III (CIC) (cel mai frecvent

la copii)
a) Purpura reumatoid Henoch-Schnlein
b) Edemul hemoragic acut al copilului
c) Vasculita urticarian hipocomplementemic
d) Vasculita alergic de hipersensibilizare
e) Vasculita din crioglobulinemii, LES, b. Behcet, etc

2. Mecanism pauciimun ANCA +

a) Granulomatoza Wegener (ANCA-c)
b) Sindromul Churg-Strauss (ANCA-p)
c) Poliangeita microscopic
II.C.1.a. Purpura Henoch-Schnlein
(reumatoid, alergic)
Cea mai frecvent vasculit sistemic pediatric
Vasculit necrozant leucocitoclazic a vaselor mici
CIC cu Ig A i C3 / C4 = particular !
hipersensibilizare ntrziat antigene variate
- infecioase: streptococ gr A; b. Koch; infecii cronice focar; VHB; VCM;
VEB; HIV; VHS; VVZ; Mycoplasma; Parvovirus B19; etc
- medicamente: beta-lactamine; AINS; anticonvulsivante
- alimentare: lapte; ou; nuci; alune; pete; etc
- proteine heterologe: vaccinarea antigripal; antirujeolic; antiholeric;
anti febr tifoid
Alergene variate producia de Ig A CIC cu Ig A
HLA B 35 susceptibilitate fa de nefrita cu Ig A
Alterarea sintezei citokinelor proinflamatorii (TNF-, IL-1, Il-6)
Purpura Henoch- Schnlein
- tablou clinic -
Vrf al incidenei: 2-5 ani, primvara i toamna
Afecteaz predominant sexul masculin (1,5-2/1)
Evoluie de obicei benign, autolimitat (recderi rare)
DEBUT - episod premonitor de IACRS ( 50-75% cazuri)
- n general acut febr moderat ( 38C)
purpur vascular
+/- afectare articular
+/- tulburri digestive
STARE triad / tetrad evocatoare purpur
manifestri articulare
manifestri digestive
afectare renal
Purpura Henoch- Schnlein
- tablou clinic -
1. PURPURA = constant; n 50 % precede celelalte manifestri
clinice
- elemente maculopapuloeritematoase (diam < 3 mm)
simetrice bilateral (NU dispar
la vitropresiune)
selectiv: feele de extensie ale MI +/- MS,
fese, lombe, periarticular
reduse: trunchi
respect: faa, palmele
accentuate: ortostatism
valuri succesive: coexistena elementelor
de vrst diferit ( 2-3s/3-4 l)
atipice: urticariene, n cocard
- edeme < 1-2 ani (scalp); faciale, periarticulare
Purpura reumatoid Henoch- Schnlein
- tablou clinic -
Purpura Henoch- Schnlein
- tablou clinic -
2. MANIFESTRILE ARTICULARE (Sd Schnlein)
artralgii tranzitorii ( 75% cazuri)
artrit 50% simetric, fugace, autolimitat
articulaii mari, restitutio ad integrum
revrsat seros, nehemoragic tranzitor
Purpura Henoch- Schnlein
- tablou clinic -

3. MANIFESTRI DIGESTIVE (50-75% cazuri; Sd

Henoch)
dureri - abdominale colicative +/- vrsturi
- pot preceda purpura abdomen acut
chirurgical ?
hemoragii digestive: oculte/manifeste
grea, vrsturi, diaree
invaginaie ileoileal: perforaie intestinal
Formele severe: corelate cu scderea F XIII, F VIII
impun substituie + corticoterapie
substrat: edem, hemoragii, limfadenita mezenteric, obstrucie,
perforaie
Purpura Henoch- Schnlein
- tablou clinic -

4. MANIFESTRILE RENALE (80% bioptice; 20-25%

manifeste)
apar dup 3 sptmni 3 luni (2 ani) de la debut
determin prognosticul PHS
impun evaluarea sistematic
Hematurie microscopic: glomeruli optic normali
Hematurie macroscopic + proteinurie moderat GNA (
glomerulit focal/segmentar: vindecare < 1 an )
Hematurie macroscopic + proteinurie > 1 g/24 ore ( sd. nefrotic
nefrit nefroz)
Glomerulonefrit rapid progresiv < 1-3 %
Relaia: PHS nefropatia cu Ig A = incert !
Purpura Henoch- Schnlein
- tablou clinic -
Alte manifestri:
Cardiace ( pericardit, modificri ECG )
SNC - cefalee, convulsii, sd. confuzional
- mono/hemiparez, paraliziile nervi cranieni
SNP polineuropatie senzitivo-motorie
HSM, adenopatie, orhit, dismenoree, pulmonare
Forme clinice
Purpura Henoch = manifestrile abdominale preced purpura
Purpura Schonlein = purpur + manifestri articulare
Purpura Chevallier = purpur + manifestri digestive (HDS)
Purpura Sheldon = purpur necrotic + cicatrici locale
Purpura Henoch- Schnlein
- tablou paraclinic -
Afectarea etapei vasculare a hemostazei primare
Explorarea hemostazei globale = relaii normale:
TS, TC, trombocite (cantitativ, calitativ)
testele de coagulare
Factori de prognostic rezervat n formele severe
scderea F XIII < 60%
scderea F VIII < 40% degradare local
Vasculopatie = testul Rumpel Leed pozitiv
Reactanii de faz acut = normali / crescui
Investigaii etiologice ( ASLO, exudat, IDR, ORL, radiografie
SAF)
Bilanul leziunilor viscerale (digestive, renale, SNC)
Sngerri oculte, echografie abdominal/cradiac, etc
Purpura reumatoid Henoch- Schnlein

Ig A = crescute n 50% cazuri + CIC cu Ig A

Complement = normal / sczut
FR, AAN, ANCA = negativi
Biopsie cutanat / renal

EVOLUIE benign, autolimitat (n medie 3 sptmni)

cutanate izolate
- 50% cazuri reute
cu hemoragii digestive
- vindecare n 95% cazuri
- deces n 5% prin complicaii digestive / renale
TRATAMENT - sobrietate terapeutic, monitorizare
- suportiv (corticoterapie, AINS, etc)
- corticoterapie, imunosupresoare, plasmaferez
Purpura reumatoid Henoch- Schnlein
- principii terapeutice -

Corticoterapie - forme prelungite

- dureri abdominale colicative
- artrite
- afectare neurologic
- hemoragii pulmonare / gastrointestinale
- edem subcutanat / scrotal
Contraindicat n manifestrile renale - CFA
- Imuran
- Plasmaferez
Pulsterapie cu metilprednisolon n formele severe
Oral cu Prednison = 1-2 mg / Kg c / zi x 2
TROMBOCITELE
Fragmente celulare

(N) = 150.000 400.000/L

Diam. ~ 1,5 m

Vol. ~ 6 10 fL

Durata de via
~ 7 10 zile

Distribuia: 1/3 n splin; 2/3 n snge

 TR sunt produse de megaK din MO. Acestea trimit
pseudopode numite proplachete, care intra in
sinusurile MO si trec in torentul sanguin se
fragmenteay[ in plachete.
In MO exista cca 6 X 10 6 megaK / Kg
Fiecare megaK elibereaya pana la 1000 TR

Proplachetele sunt asamblate n extensiile

citoplasmatice ale megaK care au migrat din situsul
prolifertiv hematopoietic catre situsul bogat in capilare
al micromediului medular.
Eliberate in circulaie, devin plachete mature i aun
timp de via n snge de 7 10 zile, apoi sunt captate
i distruse n splina i ficat
TROMBOCITELE

3 zone
zona periferica:
adeziune
emiterea de pseudopode;
hialoplasma:
zona contractila a
trombocitului;
zona organitelor (granulomer)
are o functie predominant
secretorie si contine granule si
corpi densi secretoriI
Coninutul trombocitelor:

Granule plachetare:
- - proteine (P-selectina, ligandul CD40,
factorul tisular, GP Ib, IIb/IIIa), PECAM-1,
vWF, factorul 4 plachetar,
tromboglobulina, fibronectina, FV,
fibrinogen, Ig(

- Dense serotonina, ADP, ATP,

polifosfai, ioni de Ca

- Lizozomi elastaze, catepsine,

acidhidrolaza, enzime
 Prin activarea plachetelor i fuziunea granulelor cu
membrane, coninutul granulelor este eliberat n
plasm
Expresia P-selectinei pe suprafaa TR (test dg pt
activarea plachetara), serveste la recrutarea
leucocitelor la locul leziunii vasculare = liantul intre
tromboz i inflamaie
VwF i fibrinogenul servesc ca suport al interactiuni
TR TR
FV i factorul tisular sunt proteine procoagulante
Coninutul trombocitelor:
Receptorii /Antigenele plachetare
Antigene
Specifice
Glicoproteine - integrine (Agregare/Adeziune)
GPIIb/IIIa, GPIb/IX/V
inta unor anticorpi (allo sau auto)
Nespecifice
Glicoproteine
HLA clasa I
Glicolipide
Ag de grup ABO
Apar posttransfuzional
 Glicoproteine - integrine (Agregare/Adeziune)
GPIIb/IIIa, GPIb/IX/V inta unor anticorpi (allo
sau auto anticorpi ndreptai mpotriva unui
antigen plachetar, fie, parte component a unui
complex imun care se leaga de receptorii
plachetari Fc.. Prin legare lor de membrana
plachetara mediaza distrucia imun a
plachetelor de ctre fagocitele SRE
Ac anti GPIIb/IIIa, anti GPIb, anti GPIX apar n
PTI sau TR-peniile induse de medicamente
Funciile trombocitelor n faza plachetar a
hemostazei primare

Adezivitatea (interaciunea dintre

TR i peretele vascular)

Agregabilitatea (interaciunea TR
TR)

Secreia
Funcia procoagulant
(activarea factorului X i a protrombinei)
TROMBOCITOPENIILE
LA COPIL

Anomalii ale
hemostazei
primare
TROMBOCITOPENIILE
LA COPIL

Definiie
Reducerea numrului de
trombocite (TR)
<150.000 / L
TR (N) = 150.000 400.000 / L
 TROMBOCITOPENIILE
LA COPIL

- peteii,
Sngerarea din
- purpur,
trombocitopenii:
- echimoze,
- epistaxis,
- tegumente
- hematurie,
- menoragie,
- mucoase:
- hemoragii gastro-intestinale
- hemoragie intracranian - rareori
 Anamneza
Examene paraclinice
Examen clinic
Hemograma + frotiu

T. Quick pt explorarea cii T.S.

extrinseci i comune a coagulrii
TPT pentru explorarea caii T.C. (N)
intrinseci i comune a coagularii T.Quick (N)
TPT (N)

Ex. Urin
Ex. scaun
 Hemograma + frotiu
T.S.

Medulograma (Megakariograma)
Mecanisme fiziopatologice
Megakariocite reduse Scderea produciei

Megakariocite crescute Distrucia plachetara

crescut

Megakariocite normale + Sechestrarea plachetar i

Splenomegalie distrucia intrasplenic
(hipersplenism)
A) Trombocitopenii centrale
Clasificare prin scderea produciei medulare

B) Trombocitopenii periferice
prin distrugere exagerat n snge

C) Trombocitopenii prin sechestrare

prin repartiie inadecvat ntre
sectorul circulant i cel splenic

Imunologice Congenitale
Neimunologice Dobndite
Trombocitopenii centrale (prin scderea
produciei medulare)
Tulburri congenitale ale producerii trombocitelor
Trombocitopenii cu transmitere autosomal recesiv
Trombocitopenia amegakariocitar
Trombocitopenia amegakariocitar cu aplazie de radius (TAR)
Sindromul Bernard Soulier
Anemia Fanconi
Trombocitopenii cu transmitere X-linkat
Sindromul Wiskott-Aldrich
Trombocitopenii cu transmitere AD
Anomalia May-Hegglin
Trombocitopenii familiale
Deficitul congenital de trombopoietin
Trombocitopenii asociate cu anomalii cromozomiale (Trisomia 13, 18,
21)
Trombocitopenii asociate cu boli genetice de metabolism
Trombocitopenii neonatale
Sindromul Alport
Trombocitopenii centrale (prin scderea
produciei medulare)
Tulburri dobndite ale producerii trombocitelor
Anemia aplastic
Aplazia megakarocitar
Infiltraia MO
Radiaii ionizante
Medicamente mielosupresive
Substane care afecteaz producerea de TR
Sarcina
Trombocitopenia ciclic
Infecii virale
Hemoglobinuria paroxistic nocturn
Insuficiena renal
Deficite nutriionale
Expunerea hiperbar
 Trombocitopenii periferice
Trombocitopenii periferice prin mecanisme imunologice

Trombocitopenii congenitale produse prin mecanism imun (sensibilizare la

medicamente)
Purpura trombocitopenic idiopatic (PTI)
Acut
Cronic (Boala Werlhof)
Trombocitopenii ctigate produse prin mecanism imun
Dup administrarea de globulin antilimfocitar
Sindromul Tn
Medicamentoase (analgezice, chinin, chinidin, anticonvulsivante etc.)
Trombocitopenii produse prin mecanism alergic
Alergii alimentare
Anafilaxie
Purpure posttransfuzionale
Trombocitopenii mediate prin complexe imune
Deficit de C3
Trombocitopenia asociat infeciei HIV
Trombocitopeniile hemofilicilor
Trombocitopenia ciclic
Producerea ciclic de Ac antiplachetri
 Tn syndrome = Trpenia asociat cu anemie hemolitic i
leucopenie. Tr i ER sunt deficitare n T-transferaz. Aceasta duce la
exprimarea unui criptoantigenTn, care reacioneaz cu Ac existeni
n plasma uman
Trombocitopenii periferice
Trombocitopenii periferice prin mecanisme neimunologice
Trombocitopenii congenitale neimunologice
Eritroblastoza fetal, trombocitopenia prematurului, sindromul
Kassabach-Merritt, preeclampsie, infecii etc.
Trombocitopenii asociate unor anomalii structurale i funcionale ale
trombocitelor
Sindromul Wiskott-Aldrich, Boala vW forma plachetar etc.
Trombocitopenii neimunologice dobndite
Infecii, CID, cardiopatii cianogene, circulaie extracorporeal etc.
Sindromul hemolitic-uremic (SHU)
Purpura trombotic trombocitopenic (PTT)

Trombocitopenii secundare pierderii de plachete

Hemoragii, hemolize masive, circulaie extracorporeal
Trombocitopenii prin repartiie inadecvat ntre
sectorul circulant i cel splenic (prin sechestre)

Splenomegaliile cu hipersplenism

Splenomegalia congestiv
Ciroza hepatic
Tromboza venei porte
Tromboza venei splenice
Maligniti
Boala Gaucher
Sarcoidoza
Infecii
Artrita reumatoid
Purpura trombocitopenic imun (PTI)

Cea mai frecvent diatez hemoragic autoimun la

copil
Trombocitopenie de cauz periferic
Forme
Acut: 6 luni 80 90% din cazuri evoluie auolimitat
(6 luni)
Copii
Cronic > 6 luni
Adolesceni, aduli
Recurent
Purpura trombocitopenic imun (PTI)

1.Trombocitopenie(TR<100,000/mm3)

2. Reducerea duratei de via a TR

3. Prezena Ac antiTR n plasm

4. Creterea proporiei de megakariocite n MO

Purpura trombocitopenic imun (PTI)

Forma acut
Incidena max. 2- 6 ani
Etiologie
> 2 / 3 din cazuri precedat de o infecie viral (v.
Rujeolic, varicelo-zosterian, Epstein Barr, gripal,
parvovirusul B19)
 Purpura trombocitopenic imun (PTI)
Patogenie

Autoanticorpi IgG mono- sau policlonali specifici

pentru Ag plachetare (GPIIb/IIIa, GPIB/IX/V,
GPIa/IIa)

Distrugere accelerat a TR

S.p.: Trombocitopenie
MO: Nr normal sau crescut de megakariocite
 Purpura trombocitopenic imun (PTI)
Clinic sindrom hemoragic
Cutanate Mucoase
Purpur Nazale
Peteii Gingivale
Echimoze Gastro-intestinale
Urinare
Genitale
 Purpura trombocitopenic imun (PTI)
Clinic sindrom hemoragic

Hemoragii ale organelor interne - rare

SNC
Retiniene
Urechea medie
Hematoame musculare
 Purpura trombocitopenic imun (PTI)
Diagnostic paraclinic
TR <150,000/mm3.

TR < 20,000/mm3 sindrom hemoragic sever

TR < 10,000/mm3 risc de hemoragii la nivelul SNC
MO: Megakariocite
 Purpura trombocitopenic imun (PTI)
Diagnostic paraclinic
Studiul anticorpilor

Ac antiTR specificitate limitat

Ac antiGP specificitate nalt (90%), sensibilitate
redus (40 60%)
AcAN nespecific
 Purpura trombocitopenic imun (PTI)
Tratament
Tratamentul este rezervat cazurilor cu trombocitopenie sever
sau PTI cr.

Corticoterapia:
Prednison
2 mg/kg/zi, 21 28 de zile
sau
4 mg/kg/zi 4 zile
Sau
Solu-Medrol
30 mg/kg/zi pentru 3 zile
 Purpura trombocitopenic imun (PTI)
Tratament
Efectele cortizonului:

Crete stabilitatea vascular

Reduce producia de autoanticorpi
Scade clearance-ul TR purttoare de Ac
Crete producia medular de TR
 Purpura trombocitopenic imun (PTI)
Tratament
Imunoglobulinele I.V.

Mai eficiente dect corticoterapia

Inhib fagocitoza n SRE
Blocheaz receptorilor Fc
Activeaz calea inhibitorie
Reduce sinteza de autoAc
Purpura trombocitopenic imun (PTI)
Tratament
Imunoglobulinele anti-D

Sunt Ig policlonale care se leag specific de Ag D

eritrocitar (Rh)
Blocheaz fagocitoza
Blocheaz receptorii Fc
Se adm. Doar la pacienii Rh(+)
 Purpura trombocitopenic imun (PTI)
Tratament

Splenectomia

n PTI cr
normalizarea TR n 75% din cazuri
 Purpura trombocitopenic imun (PTI)
Tratament
Tratamentul suportiv
Tratamentul cazurilor refractare la alte msuri
terapeutice

Tratamentul imunosupresor
Anticorpi monoclonali
Ageni stimulatori ai trombopoiezei
 Purpura trombocitopenic imun (PTI)
Prognostic

1. Bun - normalizarea TR
50% dup 1 lun, 7080% dup 6 luni

2. Remisiunea spontan dup 1 an este rar

3. Risc pentru PTI cr. fete, > 10 ani, debutul insidios

 Purpura trombotic trombocitopenic (PTT)
Boala Moschowitz

Microtrombi

Leziunile trombotice:

Leziuni ocluzive la nivelul

microcirculaiei Creier
(arteriole terminale, capilare) Rinichi
Pancreas
Suprarenal
Trombocitopenie
(consum)

Distrugerea eritrocitelor
(prin ghilotinare)
 Purpura trombotic trombocitopenic (PTT)

Copilul mare, adolesceni

Forma acut, dobndit

Primar (idiopatic)
Secundar (infecii, medicamente)
Forma cronic, ereditar(recderi)
 Purpura trombotic trombocitopenic (PTT)
Criterii de diagnostic

HB < 10g/dl, schizocite Anemie hemolitic

Trombocitopenie Sindrom hemoragic (purpur, peteii)

Febr

Microtromboze cerebrale Manifestri neurologice

Paralizii de nervi cranieni, pareze, convulsii, tulburri ale
strii de contien, disfagie, afazie
Mai severe la adolesceni

Manifestri renale
Proteinurie, hematurie, azotemie
Microtromboze renale

Manifestri digestive - rare

Pancreatit
Microtromboze pancreatice Infarct mezenteric
Microtromboze intestinale

LDH
 Purpura trombotic trombocitopenic (PTT)

Tratament Evoluia
Pasmaferez Natural
Zilnic, pn la dispariia Deces n 80% din cazuri
semnelor de hemoliz i
normalizarea TR Cu tratament
Remisiune complet n 80%
din cazuri
ME
Rituximab IRC la 1 an de la dg. 25%
din cazuri
CI: concentrat TR
Sindromul hemolitic-uremic (SHU)
Gasser, 1955
SHU boala inrudita cu PTT

Triada
1. Anemie hemolitica microangiopatica
2. Trombocitopenie prin consum
3. Insuficienta renala acuta
Manifestari neurologice
Sindromul hemolitic-uremic (SHU) -
Etiopatogenie
Enterita cu E. coli O157/H7 in 80% din cazuri
Focare epidemice posibile
Ali ageni etiologici:
Salmonella, Shigella, Campylobacter

Rezervorul:
tractul intestinal al animalelor domestice
Vectorii:
carne crud, lapte nepasteurizat
Sindromul hemolitic-uremic (SHU) -
Etiopatogenie

E. coli

Verotoxina

Lezarea celulelor endoteliale

Sindromul hemolitic-uremic (SHU)
- Diagnostic
Iniial: BDA, scaune cu snge

Anemia hemolitic microangiopatic, instalat brutal

Sindrom hemoragic/trombocitopenie
Purpur, peteii, hemoragii ale mucoaselor i gastrointestinale

Manifestri renale
Hematurie, sindrom de retenie azotat, HTA, IRA
SHU = cea mai frecvent cauz de IRA la copil

Manifestri neurologice:
com, convulsii, pareze
25 40% din cazuri
Sindromul hemolitic-uremic (SHU)
- Tratament
Suportiv:
Corectarea anemiei ME
Tratamentul IRA dializ
Tratamentul HTA
Tratamentul convulsiilor
Corectarea tulburrilor metabolice
Se evit:
Transfuzia de concentrat TR
Antibioterapia
Anomaliile calitative ale
trombocitelor
Rare

Ereditare Dobndite
Trombastenia Glantzmann Medicamentoase
Sindromul Bernard-Soulier Uremie
Sindromul plachetelor Boli hematologice
cenuii
Boala pool-ului de stocaj
Deficiene ale granulelor
.a.
Trombastenia Glanzmann
Boal genetic AR
Homozigoii - simptomatici
Factor de risc: Consaguinitatea
Defect de agregare a plachetelor
Anomalii ale glicoproteinelor membranare
Uniform prezente n toat populaia TR
Clinic
Sindrom hemoragic
Boal potenial sever
Dg:
T.S. , TR (N)
Evidenierea defectului glicoproteinelor prin citometrie de flux sau
tehnica immunoblot
Prognostic bun, n general
Tratament: transfuzii de TR
 Sindroamele hemoragice
la copil
Hemostaza = procesul prin care sngele este
meninut n stare fluid n arborele circulator
Presupune meninerea unui echilibru ntre

Factorii
Factorii
Anticoagulani,
plasmatici
Inhibitorii
ai coagulrii
fibrinolizei
 Evenimentele hemostazei

Lezarea endoteliului vascular Hemostaza

Eliberarea primar
Factorului Aderarea TR + Agregarea TR
tisular
Formarea trombului primar

Activarea coagulrii

Trombina
Hemostaza
Reea de fibrin secundar

Tromb final

Fibrinoliza
Hemostaza primar
Hemostaza secundar
= Coagularea
Particip:

Factorii i cofactorii coagulrii

Inhibitorii fiziologici
Enzime
 Coagularea

Factorii i cofactorii Cascada coagulrii

coagulrii Activarea unui factor al
coagulrii

= Proteine Activarea secvenial a
plasmatice altor factori

n form inactiv Amplificarea procesului
Factorii coagulrii
FI Fibrinogenul
F II Protrombina
F III Tromboplastina tisular
F IV Ca
FV Proaccelerina, factorul labil
F VI -
F VII Proconvertina, cotromboplastina
F VIII Factorul antihemofilic A (FAH A)
F IX Factorul antihemofilic B (FAH B), Christmas
Factorul Stuart
FX Factorul Rosenthal
F XI Factorul Hageman, factorul de contact, de suprafa
F XII Fibrinaza
F XIII
Calea intrinsec

Suprafaa lezat
F XII
F XI F VIII
F IX + Ca
FX

F V + Ca

Protrombin Trombin

Fibrinogen Fibrin
F XIII
Cheag stabil
Calea extrinsec
Leziunea endoteliului vascular

Factorul tisular
F VII
FX

F V + Ca

Protrombin Trombin

Fibrinogen Fibrin

F XIII

Cheag stabil
Explorarea coagulrii
TS * TPTa
Hemofilie
TC B.v Willebrand
CID
Heparin
T. Howell Inhibitori circulani (Ac
antifosfolipidici)
TP (T. Quick)
TPTa calea intrinsec Deficitul de vitamina K
F V, VIII, IX, X, XI, XII Malabsorbie
Boli hepatice
CID
TP (T. Quick) calea extrinsec
Warfarin
F V, VII, X
Inhibitori circulani
________________________________

* TS n patologia TR i n B.v Willebrand

Explorarea coagulrii
Factorii vitamino-K dependeni
Protrombina, F VII, IX, X

Dozarea fiecrui factor

 Hemofilia A =
Deficitul de factor VIII
Boal genetic
Transmitere X-linkat, recesiv
Pacienii : sex masculin
Caracteristic: - la traumatisme minore:
Hemoragii intraarticulare = Hemartroze
Hematoame musculare
Hemoragii ale mucoaselor
Manevrele invazive hemoragii

Tratament: concentrat de F VIII

 Hemofilia A =
Deficitul de factor VIII
Forma de boal Procentul de F VIII

Sever <1%

Moderat 15%

Uoar 5 25 %
Hemofiliile B i C
Hemofilia B = Boala Christmas
Deficit de F IX
X - linkat
Hemofilia C = Boala Rosenthal
Deficit de F X
AR sau AD
Manifestri clinice mai puin severe
Boala von Willebrand

Defect al complexului
F VIII F VIIIc

Cofactor
Ag
la F VIII
ristocetin F VIII

FvW
Boala von Willebrand
Inciden crescut: 1/500 (include purttorii)
Deficit al FvW
Boal genetic
Transmitere AD, cromozomul 12 p12
Clinic: hemoragii cutaneo-mucoase
Epistaxis, gingivoragii, purpur, peteii, hemoragii
postoperatorii
Boala von Willebrand
Diagnostic:
TS
TR (N)
TC (N) sau
TPTa (N) sau
-------------------------------------------------
Rolul FvW:
1. Aderarea TR la endoteliul vascular lezat
2. Leag i transport F VIII
Coagularea intravasculara diseminata
(CID)
Complicatie secundara unui alt proces patologic 0,4 1% din
pacientii internati
Exprimare clinica variata
Tablou paraclinic complicatii trombotice si hemoragice
Disfunctii multiorganice 85%

Se intric procesele trombotice i hemoragice

ntotdeauna secundar
Coagularea intravasculara diseminata (CID)
Mecanism patogenic

Stimularea simultana a coagularii si fibrinolizei

Depunerea intravasculara a fibrinei

Tromboze
Consumul
trombocitelor, proteinelor coagularii

Sindrom hemoragic sever
Coagularea intravasculara diseminata (CID) -
ETIOLOGIE

Septicemii
95% din cazuri
disfunctii multiorganice 85%

Comorbiditatile (substratul patologic determinant,

amploarea disfunctiei multiorganice, insuficienta
respiratorie) factori determinanti ai riscului de
severitate
Coagularea intravasculara diseminata (CID) -
ETIOLOGIE

Septicemii, infectii severe Anomalii vasculare

Orice microorganism Sindr. Kasabach-Merritt
Virusuri: HIV, CMV, v. varicelei, v. Anevrism vascular
hepatitice
Fungi: Histoplasma Boli autoimune
Paraziti: malaria LES
Anemii Hemolitice autoimune
Traumatisme Boala Crohn
Politraumatiseme, traumasisme craniene Colita ulcerativa
grave, embolie grasoasa
Reactii posttransfuzionale
Pancreatite severe Reactii posttransplant
Insuficienta acuta hepatica Varia
Malignitati Reactie la venin de sarpe
Leucemia acuta mielocitara (M3) Intoxicatii
sindr. Limfoproliferative,limfihistiocitoza Arsuri
hemofagocitara, tumori solide S.a.
Complicatii obstetricale severe
Fat mort i.u.
Abruptio placentae
Coagularea intravasculara diseminata (CID) -
Diagnostic
- Mai frecvent la NN - Se instaleaz brutal
- Hemostaza complet alterat - Sindrom hemoragic difuz
- Hipofibrinogenemie - oc
- Diminuarea factorilor - Hipotermie
coagulrii - Paloare
- TR - Hipotonie
- PDF - Com
- TS - Convulsii
- TC
Coagularea intravasculara diseminata
(CID) - Tratament
Plasm proaspt congelat
Concentrate TR
Heparin
Antifibrinolitice
EACA
Antitrombina III
Tratamentul ocului
Tratamentul bolii cauzale