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PARTE PRIMA

PRINCIPI GENERALI
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1
La psichiatria da Ippocrate a Kraepelin
a cura di ROMOLO ROSSI

G. Roccatagliata

LE ORIGINI chiedendo la ripristinazione della discendenza matrilinea-


re. Le figlie del re, seguite dalle giovani della regione, fug-
Nel XIII secolo a.C. sulla nave degli Argonauti si trovano gono sulle colline che circondano la citt. Vivono al modo
eroi greci che professano larte psichiatrica adoperando della loro protettrice, Artemide: ballano, urlano, dormono
farmaci come Melampo, tranquillizzando con la musica nelle grotte e si masturbano di continuo. Sostengono di es-
come Orfeo, usando tecniche miste, ossia somministran- sere state trasformate in animali, dimostrando un delirio di
do oppio e contemporaneamente praticando la psicote- trasformazione zoopatica. Chiamato da Preto, Melampo fa
rapia come Asclepio, interpretando i sogni e usando me- la diagnosi di malinconia furente uterina: sono deliranti
todi suggestivi come Mopso e Anfiarao, e altri che sco- a causa di un utero intasato dal ristagno di umori per il ri-
prono erbe medicinali come lallievo di Chirone il Centau- fiuto dellunione col maschio. Purgate con lelleboro, le
ro, Eracle. Gli eroi dellaristocrazia ellenica sono diretti manifestazioni psicopatologiche scompaiono e ci dimo-
alla Colchide nel Mar Nero per sconfiggere le Amazzoni, stra lipotesi emessa da Melampo: si tratta di un disturbo
sostenitrici del culto della Madre Terra e della discenden- mentale causato da umori che, alterando il cervello, causa-
za matrilineare. no la turba psichica.
In seguito a questo a Delfi viene eretto, sulle rovine del Come lazione sul cervello di certe erbe determina effetti
tempio di Hera, il santuario di Apollo. La cura delle malat- positivi, e questo convalida lipotesi biologica dei disturbi
tie psichiche passa naturalmente alleroe greco che fonda mentali, cos il paradigma confermato anche dal fatto
oracoli, templi e santuari dove i malati si recano ad impe- che certe erbe, assunte in dosi eccessive, possono causare
trare il recupero della salute: a Dodona, ad Anfiarao, a Epi- disturbi mentali del tutto simili alla mania acuta; questa
dauro, a Trofonio, a Claro, a Kos. A Colofene leroe psi- scoperta fatta da Eracle, che not che lo hyosciamo
chiatra cura con la suggestione, interpretando i sogni, som- sconvolge la mente, come nella frenite e nella mania
ministrando oppio, mandragora, elleboro, e alleviando le grave.
angosce con la musica, i bagni, le rappresentazioni teatrali.
Leroe ellenico, con la vittoria sulle Amazzoni, pone le con-
dizioni per la nascita della psichiatria [Bachofen, 1988].
I primi psichiatri della civilt occidentale sono figli degli ASCLEPIO
dei: largonauta Asclepio figlio di Apollo, e Dioniso di
Zeus; il primo diffonde la psichiatria scientifica e il secon- Asclepio, dopo aver partecipato alla spedizione degli Argo-
do si dedica alla cura dellinfelicit femminile, alleviandola nauti, fond la corporazione medica degli Asclepiadi, atti-
con una organizzata libert sessuale con il movimento del- va sino al V secolo d.C. Tale associazione elev templi, i
le Menadi, mentre Melampo, sulla base di una esperienza pi famosi dei quali erano quelli di Epidauro, di Kos, di
psicofarmacologica, avvalora lipotesi umorale dei disturbi Efeso e di Pergamo. Come sappiamo dal giuramento di
mentali. La psichiatria esercitata dai discendenti di Apol- Ippocrate, gli Asclepiadi si tramandavano il sapere di padre
lo; le divinit femminili sono demonizzate, escluse dalla in figlio giurando fedelt al fondatore, rappresentato nei
professione medica e ritenute, come Ecate, causa di malat- santuari con in mano il bastone, simbolo del sostegno, al
tia mentale [Slater, 1971; Lefkowitz, 1981]. quale era avvinghiato il serpente, a sua volta simbolo del-
Orfeo si dedica alla ricerca di erbe terapeutiche che ritiene lingegno e della rinascita.
utili quanto luso della musica e della psicoterapia: il far- La terapia nei templi di Asclepio era basata su diversi me-
maco purga il cervello e la musica equilibra la mente. todi: letture di poesie, ginnastica, bagni caldi e freddi, spet-
Altri purificatori dellanima sono Bacide e Museo; lani- tacoli teatrali, linterpretazione dei sogni, che forniva sia
ma sporca dal male pu essere controllata tramite spe- uno spiraglio diagnostico sia lindirizzo terapeutico, infine
ciali tecniche usate nei templi della salute. la somministrazione di oppio ed estratto di elleboro. Gale-
Chirone il Centauro insegna luso delle erbe medicinali per no nota che Asclepio, oltre che avere iniziato la medicina
la cura dei disturbi mentali; i suoi allievi Achille e Ercole clinica, riteneva che molte malattie apparentemente orga-
adoperano unerba, laristolochia, associata al succo del niche avessero una base emotiva, giacch le emozioni vio-
papavero per sedare il dolore e la sofferenza psichica de- lente sono causa di un riscaldamento del corpo e dei di-
terminata da malattie e ferite. Le donne vergini e le figlie sturbi dellanima e quindi responsabili della sintomatolo-
del re Preto di Argo si rivoltano contro il culto del Fallo, gia (De sanitate tuenda, I, 9).
4 I. Principi generali
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le subisca una patologica influenza da parte degli umori.


Secondo Filistione di Locri il cervello in uno stato di
omeostasi bilanciata; il sintomo psichico nasce quando la
relazione fra gli elementi fisici disarmonica per difetto o
eccesso di uno sullaltro. Ogni elemento ha una caratte-
ristica e qualora uno prevalga sugli altri il cervello ne assu-
me le qualit fisiche: se prevale lacqua, il cervello diventa
pi umido, se laria pi secco, se il fuoco pi caldo, se la
terra pi freddo. Per Alcmeone il cervello il centro del-
lorganismo, deputato alle attivit cognitive; fisiologica-
mente nella norma se i suoi elementi si trovano in una
krasis; nel caso contrario si ha la turba mentale. Il fatto-
re che destabilizza lomeostasi cerebrale, per Filolao, lo
squilibrio degli umori. Empedocle ritiene che il rapporto
fra gli opposti sia espressione di una dinamica relazione fra
elementi contrari; lorganismo non statico, non compo-
sto da un solo elemento, come per Talete, Anassimene e
Anassimandro; la sua omeostasi fondata su di un meta-
bolismo che contempla la lotta fra gli opposti: se uno vince
si ha la malattia mentale; se esiste un rapporto bilanciato si
ha la sanit psichica; lopposizione equilibrata delle fun-
zioni biochimiche del cervello costituisce larmonia; lorga-
nismo rappresenta lordine contro il possibile disordine
che si manifesta se emergono forze che squilibrano la sua
omeostasi. Anassagora avvalora il ruolo decisivo del
nous che analizza e sintetizza; lintelligenza, il fuoco
di Eraclito, crea la scienza, ossia le leggi dei fenomeni na-
turali.
Lopposizione degli elementi mantenuta bilanciata da un
rapporto di forze che non permette la vittoria di uno di lo-
ro, come accade a due tiratori di fune che si mantengono in
equilibrata tensione; questultima rappresenta la vita stes-
sa. Lequilibrio si mantiene tramite loscillazione fisiologica
dei contrari e non una immobile perfezione; il freddo di-
venta caldo e il caldo freddo, lumido secco e il secco umi-
do; il caldo stimola, il freddo controlla un suo eccesso, e vi-
ceversa: la vita normale la simmetria di meccanismi po-
tenzialmente divergenti. Un cervello troppo caldo sostiene
la mania furente, se troppo umido linsipientia stupida.

IL MITO DELLA COLPA


Nellepoca arcaica in Grecia il patrimonio delle credenze
popolari supporta uninterpretazione superstiziosa della
malattia mentale: essa nasce dallira degli dei. Nel thu-
mos agiscono i demoni tramite una ate che provoca la
follia.
La malattia mentale, come avviene per Edipo, Oreste e Bel-
lerofonte, esprime la punizione divina, un castigo architet-
Fig. 1 - Asclepio. tato dagli dei secondo la massima quem deus vult perdere
prius dementat. Secondo questa dottrina la divinit deter-
mina la vittoria di un thumos irrazionale che subissa il
Il tipo di disturbi osservati nei templi di Asclepio in mag- nous, di modo che il comportamento alterato conduce
gior parte di carattere psichiatrico, come si rileva dalle Coa- alla rovina. Il thumos, tramite un malvagio inganno, por-
cae Praenotiones, raccolta di sentenze che Ippocrate ta al disastro esistenziale; soltanto lintervento di Apollo
pubblica riprendendole dal tempio di Asclepio di Kos. salva Oreste dalla condanna per matricidio; Edipo, vinta la
sfida cognitiva della Sfinge, abilmente ideata da Hera, e di-
subbidendo ad Apollo, si avvia ad un tragico destino di gi
architettato.
LE SCUOLE MEDICHE E I FILOSOFI DELLA NATURA Il destino delluomo di vivere nel dolore: solo gli dei so-
no senza affanni, dice Achille nel XXIV libro dellIliade.
Unaltra scuola di medicina con interessi psichiatrici quel- Langoscia che pervade lanima, perch essa sente il peso di
la italica con sedi a Crotone, Reggio e Locri nella Magna oscuri pericoli, nasce dai tempi primigeni per antiche
Grecia. Il pensiero di questa scuola di derivazione pitago- colpe commesse dalluomo.
rica ed anchesso orientato dallipotesi che la vita menta- Il malato mentale oppresso dalla colpa, sostenuta dal co-
1. La psichiatria da Ippocrate a Kraepelin
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stume sociale, ritiene di soffrire per una punizione divina,


per un antico delitto, gi da Orfeo interpretato: luomo
malvagio perch mangi i propri figli, castr il padre e si
un carnalmente con la madre [Colli, 1978]. Bellerofonte
per aver osato salire al cielo punito per la sua temerariet:
egli, in odio a tutti gli dei, errava solo, triste, consuman-
dosi il cuore, per la pianura Alea, fuggendo la vista degli
uomini (Iliade VI, 200-203).
Il male nasce dalla hybris, cui consegue la themis divi-
na; Omero per gi nota che linterpretazione proiettiva
del senso di colpa non corrisponde alla verit: soltanto
dalle stoltezze delluomo nascono gli affanni (Odissea I,
32).
Linterpretazione divina della malattia mentale affonda le
sue radici nella tradizione orfico-pitagorica, basata su pre-
cisi postulati: Dio cre luomo, dice Orfeo, e ha il potere
del principio e della fine; cre lumanit secondo un fine
armonico aderente alla natura; chi si allontana dalle norme
divine castigato dallombra del Dio. Chi, orgoglioso e
superbo, vive in disaccordo con le norme divine, con-
dannato ad unesistenza penosa e maledetta: merita la
follia.

GLI ASCLEPIADI
Parallelamente allinterpretazione superstiziosa e magica
della malattia mentale, da Asclepio a Ippocrate, per otto-
cento anni circa, si accumulano osservazioni psichiatriche
basate su una visione biologica e su descrizioni semeiolo-
giche e diagnostiche che delimitano ci che Ippocrate
chiamer unit naturale della malattia. Da questa espe-
rienza raccolta nei templi di Asclepio nasce la convinzione
di Ippocrate riportata nel De natura humana: solo il me-
dico pu conoscere luomo. Le Coacae Praenotiones
rappresentano il documento pi antico dellattivit dei me-
dici del santuario di Kos. Fig. 2 - Elleboro.
Troviamo nelle tavolette di Kos la descrizione della malin-
conia, lattuale depressione maggiore: colui che triste e
silenzioso e dimostra avversione per le relazioni umane co pi usato, come si nota dallesame delle storie cliniche
non di rado si uccide per lenire il dolore che nasce dalla delle Coacae Praenotiones, lelleboro; esso consigliato
malattia. per la malinconia, per le freniti, la mania, gli attacchi di
Riportiamo una osservazione terapeutica: colui che ha la panico, la sonnolenza, lepilessia, la cefalea e i tremori.
mente alterata per tristezza e si dimostra devitalizzato gua- Le conoscenze dei medici-sacerdoti Asclepiadi sono fon-
risce se compare febbre. Il termine insania delimita psi- date su una profonda esperienza che consiglia luso di pra-
copatologie psicotiche maniacali, disturbi, come scritto tiche farmacologiche suggestive in pazienti affetti da di-
nelle Coacae Praenotiones, che scompaiono se il malato sturbi psicogeni. A Roma nel tempio di Asclepio, situato
diventa febbrile. Una osservazione prognostica dice: il sullisola Tiberina, guarivano i ciechi con colliri fatti con
malato con la mente alterata che rimane in silenzio e si miele e sangue di gallo; individui tormentati da timori ipo-
guarda attorno spaventato ha una cattiva prognosi. Sono condriaci con morso di murena; furenti e allucinati (ve-
segnalate insanie acute in pazienti con ictus, polmonite, devano serpenti e temevano di essere avvelenati dai loro
pleurite, stupori, manifestazioni epilettiche in pazienti feb- morsi) con elleboro e mandragora.
brili, deliri confusionali detti freniti (delirium); indicata
la sintomatologia che precede linsania acuta caratterizzata
da devitalizzazione e aggressivit. A differenza del ruolo
terapeutico della febbre nel paziente psicotico (la febbre LINDIRIZZO PSICODINAMICO
ardente guarisce il grave disordine mentale), le convulsio-
ni sono di cattiva prognosi in un soggetto febbrile. Di contro, da Solone a Pericle prende corpo un movimen-
Sono descritte sintomatologie che preannunciano la freni- to filosofico che inizia con i Sette Saggi, si consolida con i
te e disturbi epilettici generalizzati: mente turbata, sogni Sofisti e Socrate, assume una forma definita con Platone e
turbolenti e insonnia, alterazione psichica con aggressi- giunge al suo apice con gli stoici Crisippo, Zenone e Posi-
vit. Sono elencati sintomi psichiatrici, come astenia, donio. Fiorisce un profondo interesse per lesistenza uma-
delirio, letargo, sopore, delirio soporoso, e sintomi delle na come tale, per il suo destino e per ci che la lega alla leg-
depressioni reattive: timore e tristezza oltre ragione; ri- ge e alla morale. La malattia mentale epifenomeno del-
portato un quadro clinico con mente sconnessa associata lincapacit esistenziale di raggiungere la conoscenza di se
a tremore, simile allattuale delirium tremens. Il farma- stessi, base della aret. La follia non origina da squilibri
6 I. Principi generali
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biochimici, ma da passioni aggressive: le passioni portano


allira e questa sostiene la colpevole follia (Eschilo, I Per-
siani, vv. 800 seg.). La conoscenza di s il fondamento
dellequilibrio psichico e della sanit mentale; ci sostiene
un comportamento aderente alle leggi della polis.
Le norme dei Sette Saggi riflettono lorientamento che
identifica la follia con la non conoscenza interiore; il mala-
to mentale un insipiente, il contrario del saggio. Essi ri-
tengono ottima unesistenza condotta secondo misura:
non desiderare troppo, conoscere se stessi, evitare lintem-
peranza, coltivare la verit, combattere la follia che poten-
zialmente in ognuno: luomo misura di tutte le cose.
Giungere alla verit tramite le congetture di un uomo
saggio che identifichi le cause della sofferenza psichica: in
questo si trova la vera terapia. Plutarco di Cheronea dice
che Antifonte aveva uno studio a Corinto dove curava le
malattie dellanima con la parola perch riteneva che, co-
nosciuta la causa dellafflizione depressiva, si sarebbe giun-
ti alla guarigione. Riteneva che lanalisi dei sogni potesse
portare alla conoscenza delle problematiche interiori;
scrisse in tale senso unopera dal titolo Linterpretazione
dei sogni. La psicopatologia su basi etico-razionalistiche si
avvalora delle sentenze che campeggiano sul tempio di
Apollo a Delfi: conosci te stesso, tu sei, nulla di troppo.

SOCRATE
Con Socrate lipotesi morale provoca uninsanabile frat-
tura fra physis e nomos; Socrate nelle riunioni convi-
viali irrideva la teoria degli umori di Ippocrate come sto-
riella. Per Socrate la follia nasce dalla non conoscenza di
se stesso; paideia e equilibrio psichico coincidono; las- Fig. 3 - Ippocrate.
sennato virtuoso, il dissennato dominato da passioni
esagerate. Limpostazione psicopatologica di Socrate si ba-
sa su un razionalismo etico che pone unantitesi fra ragio-
ne e non ragione, conoscenza e ignoranza; la morale, so- Si avvalora una concezione biochimica delle malattie men-
stenuta dalla razionalit, comporta la virt, mentre, se la tali, valida sul piano euristico per combattere, scrisse Ippo-
razionalit difetta, prevalgono le passioni e la malattia crate nel De morbo sacro, maghi e imbroglioni.
mentale, disturbo che nasce non dalla physis, ma da un Nel testo di Ippocrate De arte leggiamo: lo scopo dellin-
atteggiamento contrario al nomos per un difetto del telligenza di scoprire cose che non sono state ancora sco-
nous; chi conduce unesistenza secondo i dettami della perte e di portare a termine ricerche soltanto ipotizzate.
ragione sano di mente; Socrate chiama ci arte di vive- Nella medicina e in psichiatria a nulla servono elaborazio-
re perch controlla lirrazionale tramite un esame di s e ni astratte e fantastiche; cos scrive Ippocrate nellopera De
della realt. veteri medicina: in medicina a nulla serve lo specioso
Il filosofo pu insegnare ladattamento davanti alle diffi- teorizzare, ma sono utili esperienza e ragionamento presi
colt vitali, come intu Antifonte il sofista e ripetutamente insieme; [] conclusioni tratte da astrazioni non sono uti-
chiar Crizia: la virt non viene dalla natura, ma dallo stu- li, mentre quelle che emergono dallosservazione dei fatti
dio e dalla conoscenza di s. Per questa prospettiva a nul- sono adeguate. Ippocrate consapevole che la medicina
la servono i farmaci, utile invece una direzione spiritua- non una scienza esatta, per cui il medico deve acconten-
le, come propone il sofista; di aiuto possono essere la mu- tarsi di una certa misura di verit [] giacch egli non ha
sicoterapia e la danza le quali combattendo le passioni e altro che percezioni che vengono da un corpo malato,
la follia, fanno s che la luce della mente prenda il posto del scrive sempre nella De veteri medicina: gi una vittoria
furore (Platone, Gorgia, 451e). commettere solo piccoli errori.
Lanima femminile inquieta in questo periodo storico a mo-
tivo delle limitazioni imposte alla donna dal codice maschile
e si esprime con sintomatologie clamorose e funzionali. De-
IPPOCRATE mocrito aveva affrontato con Ippocrate largomento, sottoli-
neando come i sintomi affettivi della donna, aerumnae, di-
Ippocrate, amico di Democrito, ne condivide la posizione pendessero dallapparato genitale gonfio di umori.
laica rispetto al mito, alla superstizione e alle credenze po- I quattro umori, sangue, bile nera, bile gialla e pituita, han-
polari sulle malattie mentali; per il filosofo esse sono dovu- no specifiche caratteristiche fisiche, rispettivamente caldo-
te ad una destabilizzazione del cervello da parte della atra umide, secco-fredde, caldo-secche, freddo-umide. Qualora
bilis. La malattia mentale origina da umori, un disturbo un umore giunga in eccesso al sistema nervoso centrale,
del sistema nervoso centrale, che soffre in via simpatica per sua natura freddo-umido, modifica tale stato in quello
per la atra bilis [Adorno, 1961]. a lui proprio. Lo stato ipomaniacale dovuto ad un cervel-
1. La psichiatria da Ippocrate a Kraepelin
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Il medico deve scoprire le cause della malattia per poter


fare una diagnosi ed emettere una prognosi: in que-
stottica risiede limportanza del ruolo del clinico e una
positiva prospettiva per la nascita della psichiatria (De ar-
te, 6).
La scoperta della depressione sostenuta dallavere rileva-
to disturbi dellumore sine causa, ossia quando compare
abbattimento dellanima, taciturnit e ricerca della solitu-
dine senza motivo; inoltre, se ci dura per un periodo di
tempo non breve, indica malinconia (Aforismi, VI, 23).
Essa esprime aspetti mentali particolari senza che essi in-
dichino vera malattia degli organi; [] presente una inte-
riore consapevolezza dolorosa in s e per s, afflizione, ac-
cettazione e nel contempo rifiuto della sofferenza per rab-
bia, disperazione a causa dei timori mentali, tristezza di cui
non si conosce la causa (De morbis popularibus, VI, 8,
18-21).
Il cervello non soltanto un organo con funzioni senso-
percettive ma soprattutto una ghiandola che secerne
umori con un meccanismo bilanciato per fluxiones e
influxiones; qualora un umore ecceda, si realizza un cer-
vello deteriorato e una mente perturbata. Se il cervello
diventa pi caldo, pi secco, pi freddo o pi umido della
norma, si ha una mutazione del tessuto oltre natura e da
ci linsania. Siccome lorganismo una totalit e gli or-
gani sono in rapporto fra loro, qualsiasi malattia pu alte-
rare in via simpatica il cervello.
Molti sono i fattori che destabilizzano lequilibrio umorale
cerebrale, come lo stress reattivo in una donna della quale
avevano esiliato il marito, che present un disturbo ma-
linconico cum occasione, diverso semeiologicamente da
quello sine causa perch in questo caso la malata era
ansiosa piuttosto che inibita e parlava molto di quello
che era accaduto (Ibidem, III, 3, 11).
La malinconia, pur presentando una sintomatologia varia,
ha un nucleo presente in ogni malato: metus et tristitia
Fig. 4 - Opera Omnia di Ippocrate. (Aforismi, VI, 23). Sia in via endogena che reattiva, la ma-
linconia nasce da un eccesso di atra bilis che genera una
transmutatio cerebri, che a sua volta causa moeror, tri-
stitia et anxia. La atra bilis lumore della morte, espri-
lo pi caldo, la depressione ad un cervello pi freddo, la me la vittoria della pulsione di autodistruzione; nota Ippo-
grave mania ad un cervello molto caldo per azione della bi- crate: il malinconico ama la morte come fosse un bene
le gialla, la frenite ad un cervello caldissimo e secco perch (De morbis virginum, 2).
asciugato dalla febbre, lebefrenia ad un cervello pi fred- La mania un quadro clinico con sintomi opposti a quelli
do e pi umido. malinconici: euforia, logorrea, idee di grandezza e aggressi-
Lunit nosologica della malattia nasce sia da una specifica vit. Diversi i sintomi, diversa la causa: lazione della bile
causa, sia da una sintomatologia sempre identica: la malin- gialla, surriscaldata, causa una mutazione del cervello, che
conia caratterizzata da timore, paura, delirio di indemo- diventa caldo e secco, e da ci nasce la sintomatologia. Nel
niamento e di colpa e tendenza al suicidio, [] sintomi caso si associ per comorbilit una febbricola, il cervello di-
causati da un sangue intossicato dalla atra bilis. Una venta aridus e compare un quadro clinico simile alla fre-
cerebri transmutatio sostiene il viraggio dalla malinconia nite, detto mania frenitica (Coacae Praenotiones, I,
alla mania per il passaggio da un sistema nervoso freddo 99). Il malinconico evita i contatti sociali ed taciturno,
ad uno caldo: si nota infatti come i pazienti siano prima il maniaco malefico, parla di continuo ad alta voce, non
tristi e si allontanino dalla vita e talvolta poi, al contrario, tollera contraddizioni, tumultuoso e mai quieto (De
euforici e di umore allegro (De morbo sacro, 16; De mor- morbo sacro, 16).
bis popularibus, V, 31). Ippocrate identifica le psicosi puerperali: il quadro clinico
Se la pituita, ossia il liquido cerebro-spinale secreto dalla caratterizzato da febbre elevata, convulsioni, insonnia,
ghiandola stessa, eccede nel cervello, lo imbibisce e si avr deliri con allucinazioni visive, agitazione psicomotoria. Il
un tessuto eccessivamente umido; da ci una vita mentale decorso comporta disturbi della vigilanza, che Ippocrate
impacciata e ottusa e la malattia che Ippocrate chiama de- chiama sopore e coma.
sipientia stupida. Egli aveva isolato, in alcuni giovani, un I casi clinici del De morbis popularibus sono nella mag-
comportamento inconcludente, fatuo, inadatto alla vita: gior parte dei frenitici, pazienti con unamenza causata da
essi piangono senza motivo, parlano a vanvera di cose febbre ardente acuta per polmoniti, tifo, pleuriti, tuber-
che non conoscono, a volte appaiono tristi e preoccupati colosi, malaria. La patogenesi del quadro clinico acuto ri-
per situazioni che invero non riguardano loro e dimostra- siede nella febbre elevata che riscalda il sangue e gli umo-
no una sconnessione fra quello che dicono e quello che ri; tale fenomeno genera una corruzione del cervello, cui
realmente fanno (De diaeta, I, 31-38). segue una mentis emotio. I sintomi mentali sono alluci-
8 I. Principi generali
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nazioni visive, tremore, ansia, tristezza, agitazione, sogni no nelle donne vergini sono chiamati isterici, siano essi
vivaci, insonnia o sopore e coma, delirio, il cantare forte e deliranti, affettivi o fittizi, come nei casi di febbre senza
il ridere senza motivo, astenia, convulsioni. La frenite di- malattia (De morbis virginum). Tutte le donne che non
mostra, come la malinconia, la mania e i disturbi psichici hanno rapporti erotici [] soffrono di suffocatio uteri;
in epilettici scrive Ippocrate nel De morbo sacro che lassenza di orgasmo impedisce il libero fluire degli umori
la euforia e la tristezza, il giudizio e il ragionamento origi- uterini che ristagnano e intossicano il thumos e da ci il
nano dal cervello; [] per una sua alterazione se luomo sintomo caratterizzato da ansia e da stupori con cadute a
diventa folle [Roccatagliata, 1987]. terra (De morbis mulierum, I, 16).
Un dato che dimostra la stretta relazione fra cervello e ma- La concezione fallocentrica della cultura ellenica favorisce
lattia mentale la bilancia che esiste fra epilessia e malin- lipotesi dellisteria, vista come disturbo che emerge a cau-
conia; c un antagonismo fra le due malattie: nel caso la sa di un apparato genitale femminile che vagola nel corpo
bile nera colpisca il cervello si ha lepilessia, se la mente la perch inappagato biologicamente [Roccatagliata, 1990].
malinconia (De morbis popularibus, VI, 8).
Ippocrate identifica lipocondria, che chiama morbus fla-
tuosus. un disturbo cronico con sintomi a carico del-
lapparato digerente, con dispepsia, dolori addominali, vo- LA SCUOLA IPPOCRATICA
mito, eruttazioni e inappetenza. Il malato avverte dolori
in tutto il corpo, sente delle punture nei visceri, ansioso e Alla morte di Ippocrate, il genero Tessalo e i figli Dracone
triste, fugge la luce e gli uomini, ha sempre paura; dorme e Polibo cercano di continuare la tradizione corporativa; la
male e ha sogni spaventosi con immagini terrificanti; un sede della scuola ippocratica stabilita a Kos; per la rigi-
disturbo molto difficile da curare. Per quanto si riferisce dit della interpretazione dei testi ippocratici chiamata
alla bipolarit, alla periodicit e alla identificazione dei di- dogmatica. Essa ha uninfluenza sempre pi ristretta e i
sturbi dellumore come espressione di un identico mecca- suoi seguaci sono ricordati sino al III secolo a.C.; tra i pi
nismo biologico, basta qui accennare ai decisivi rilievi di citati ricordiamo Diogene di Apollonia, Sienneside di Ci-
Ippocrate. Il passaggio dalla condizione depressiva a quel- pro, Diosippo di Kos, Petrone, Eudosso di Cnido, Crisippo
la maniacale avviene per una modificazione cerebrale di ti- di Cnido e Prassagora di Kos. Il pi noto Diocle di Cari-
po biochimico detta cerebri transmutatio, per cui da uno sto, vissuto dopo la morte di Ippocrate, studioso dellana-
stato ipoattivo, freddo, il biochimismo del cervello diventa tomia del sistema nervoso centrale e periferico; nellambito
iperattivo, caldo. Il paziente allora, dapprima triste e ten- della psichiatria egli ritiene che il morbus flatuosus, gi
dente alla solitudine, al contrario diventa lieto ed eufori- delimitato da Ippocrate, per come entit autonoma ri-
co. Come nota con precisione il medico di Kos, una parte spetto alla malinconia, segnali una variet di malinconia
di malati affetti da malinconia diventano maniaci []; per per i suoi aspetti semeiologici affettivi e perch questi ma-
questo motivo i malinconici assomigliano ai maniaci e vi- lati cercano di continuo consigli e terapie da svariati me-
ceversa. dici.
Sulla base di tali osservazioni cliniche, che la tradizione ri-
porta sino al XVIII secolo puntualizzando il valore della
psichiatria antica, Ippocrate giunge ad una conclusione
che sar poi ripresa nel XIX secolo: ritengo di essere nel PLATONE
vero nel ritenere che la malinconia e la mania abbiano la
stessa generazione. Platone del parere che il temperamento disturbato per
Il pensiero medico classico, da Posidonio a Celio Aure- dissimetria fra corpo e mente, una cattiva educazione,
liano, da Aetio di Amida ad Alessandro di Tralles, isol rapporti familiari contrastati ed eventi stressanti possano
inoltre due tipi di mania: uno lieve, dovuto ad eccesso di svolgere un ruolo nei disturbi mentali minori, che chiama
sangue cerebrale, caratterizzato da euforia, e uno grave, malattie dellanima. Emozioni possono influire sul meta-
dovuto allazione sul cervello della flava bilis, centrato su bolismo della atra bilis che ha sede nel fegato, che diven-
ira e aggressivit. In ambedue i casi i malati non si riten- ta pi amara; da tale meccanismo hanno origine i distur-
gono tali, non assumono i farmaci e perci non ubbidisco- bi psichici. Listeria segnala unanima femminile delusa e
no al medico. Infine gi con Ippocrate venne identificata arrabbiata per non aver potuto adempiere ai compiti pro-
una mania detta frenitica, stato in cui il malato appare pri della donna: dare alla luce una creatura. la rabbia
molto agitato, sconnesso nellespressione verbale, a volte dellanima femminile che scuote lutero e lo spinge a va-
stuporoso, confuso e sub-febbrile. golare nel corpo (Timeo, passim). Per Platone la psichia-
Ippocrate affronta il problema dei disturbi mentali che in- tria comprende disturbi psicotici a genesi umorale e altri
sorgono nelle donne vergini, sterili, nubili e vedove, ossia che nascono per passioni che turbano lanima; il primo ti-
nella popolazione femminile che non ha o non ha pi rap- po di malati di competenza del medico, il secondo del fi-
porti sessuali; essi nascono perch la mater puerorum, losofo; nasce la dicotomia fra malattia del corpo e quella
come Ippocrate chiama lutero, si gonfia di umori tossici e dellanima (Fedro, 270c-271a).
vagola nel corpo: dove colpisce, origina un sintomo. La Lanima per Platone una forza concessa dagli dei, tra-
donna sposata che allatta il simbolo pi alto della femmi- mite la quale luomo prova felicit e sofferenza; leros
nilit e dimostra come la sanit mentale della donna coin- lenergia vitale che esprime i bisogni del corpo tramite il
cida con laderenza al suo destino biologico. Ippocrate ri- desiderio e spinge a cercare loggetto che lo appaghi (Fe-
tiene che nella donna che non abbia rapporti sessuali nel dro, 273a-d).
legittimo matrimonio lutero si gonfi per ritenzione umo- Per Platone un eros inappagato diventa furente perch la
rale e, come un pallone, vagoli nel corpo e che da ci ori- tensione interiore aumenta se il desiderio non tacitato e
gini la strangulatio uteri. I sintomi sono il risultato dei sconvolge la mente (Repubblica, 572c-577a). Lanima
morsi che la vagina porta nel corpo a causa del suo vagola- percorsa perennemente da fiumi di desiderio: ci che
re, detto uteri transmotio; la cura consiste nel matrimo- chiamato amore tensione per placare il patimento del-
nio e nella gravidanza. I sintomi psichiatrici che compaio- lanima; la felicit nasce dal desiderio appagato, unico ri-
1. La psichiatria da Ippocrate a Kraepelin
Men di navigazione 9

medio alle malattie dellanima (Fedro, 251c-252b). Per il Zenone di Cizio basa la psicopatologia su due assunti: la-
pathos a nulla serve la cura con farmaci; i termini medici nima composta di aria infuocata, influisce sul corpo e
usati per identificarlo sono parole come ventosit e flus- questo sullanima: nelle affezioni lanima soffre assieme al
sioni, ma non segnalano che concetti senza senso (Re- corpo se esso piagato, e il corpo con lanima se essa tri-
pubblica, III). ste, preoccupata, angosciata: anima e corpo sono una cosa
sola (Nemesio, De natura hominis).
Il pathos fenomeno nemico della ragione: la vittoria
dellirrazionalit trasforma il logos in una struttura che
ARISTOTELE aderisce al pathos. Svolge un ruolo decisivo limmagine
mentale alimentata dalle passioni, il phantasma. Epicuro
Aristotele avvalora lipotesi umorale di Ippocrate; localizza sottolinea che nelle depressioni reattive, afflizioni doloro-
listeria come disturbo dovuto ad un ristagno umorale, se con colpa, utile dimenticare levento; la ragione pu
per assenza di piacere erotico, in un organismo, il femmi- contrastare e ridurre cos il vigore selvaggio del pathos
nile, inferiore a quello del maschio e invidioso del pene: la (Cicerone, Tusculanae disputationes, III, 15-16).
donna un maschio mutilato [Roccatagliata, 1990]. Zenone si dedica ad una nosologia della psicopatologia del
Nel XXX Problemata Aristotele espone una teoria dei di- pathos e delle emozioni: la tristezza equivale ad una ae-
sturbi maniaco-depressivi basata sul dismetabolismo di un gritudo flebilis, lansia con ossessioni ad una aegritudo
solo elemento, la atra bilis. la sua temperatura, ter- cum cogitatione, langoscia ad una aegritudo premens
mine che delimita il metabolismo, ci che sostiene la vita (Ibidem, IV, 8).
psichica, sana e patologica. Un temperamento malinconi- Per gli stoici la sanit psichica coincide con leutimia, ed il
co per costituzione determina il carattere: lumore compro- pathos con la distimia; la malinconia al contrario una
messo verso il freddo o verso il caldo sostiene disturbi psi- insania (Ibidem, III, 4, 8). La distimia nasce dalla coa-
copatologici: se freddissimo si avr la malinconia stuporo- zione di un evento stressante con una predisposizione, che
sa, se caldissimo la mania furente. Un temperamento detta proclivitas; si ha quindi una aegritudo cum cau-
malinconico sostiene la creativit, segno di una malinco- sa; la malinconia invece emerge sine causa (Ibidem, IV,
nia naturale; al contrario la malinconia morbosa esprime 12, 27).
sintomi caratteriali, come timidezza, taciturnit, paura, o Esiste una personalit facile alla aegrotatio per un tem-
sintomi come deliri, disperazione e suicidio. La atra bi- peramento predisponente, morbis proclivitas; nel caso
lis, se fredda, causa depressione, torpore e ansiet; se della perdita di un oggetto damore si ha una animi com-
calda, allegria, logorrea, esaltazione. Nei vecchi la bile motio e la aegrotatio. Per gli stoici il centro della soffe-
nera fredda per let, nei giovani fredda a causa di even- renza dellanima la libido insoddisfatta; essa desidera e,
ti che provocano un pathos. Il metabolismo della atra se placata, si ha una vita mentale tranquilla (Ibidem, IV,
bilis chiarisce gli abbattimenti e gli esaltamenti senza 5). La libido frustrata, legata ad un oggetto damore, gene-
causa; nel caso di un habitus malinconico essi sono pi ra morsi dolorosi per il desiderio inappagato; ci pu origi-
accentuati. Possono susseguirsi cicli di bile calda e fredda; nare una follia damore e, di riflesso, una perturbatio
se un evento stressante avviene quando la atra bilis mentis; il legame amoroso , per lo stoicismo, fonte di psi-
fredda, compaiono sintomi malinconici con tristezza, tre- copatologia perch connesso con una fantasia perversa e
mori e paure immotivate. malata (Ibidem, IV, 7, 32, 35).
Aristotele viene dai contemporanei chiamato venditore di La complessit clinica correlata dagli stoici ad un unico
erbe medicinali; infatti invia medici al seguito di Ales- fattore: il pneuma caldo e secco. Se il pneuma troppo
sandro Magno al fine di scoprire erbe medicinali nei Paesi secco sostiene la vecchiaia, se troppo freddo la malinconia,
attraversati dal giovane Macedone. se troppo caldo la mania e se troppo umido la stultitia
La scuola di Aristotele con i medici Stratone, Callistene, [Roccatagliata, 1986].
Primigene e Eudemo, e naturalisti come Teofrasto, ha un Levento stressante crea un movimento disordinato del
ruolo decisivo nella formazione della cultura ellenistica e pneuma e da ci la sintomatologia somatica, il pathos.
nella creazione dellUniversit di Alessandria. Demetrio Le distimie sono delle perturbationes contro natura e
Falereo, fondatore di tale Universit, dei suoi laboratori e contro ragione; il quadro clinico studiato dagli stoici la
della sua biblioteca, crea, su indicazione di Teofrasto, sale aegritudo, centrata su afflizione, timore, disperazione,
settorie per lo studio dellanatomia; in genere poi gli allievi idee di perdita, tristezza, angoscia, rabbia e invidia.
di Aristotele hanno ruoli decisivi ad Alessandria nellorga- Per gli stoici due sono le entit tassonomiche dei distur-
nizzare la ricerca scientifica orientandola su temi neuro- bi psichiatrici: linsanitas animi (le psicosi) e laegrotatio
anatomici e neurofisiologici [Le Clerc, 1763]. animi (le nevrosi); essi ammettono la possibilit che un
Teofrasto scrive lopera Historia Plantarum, dove analizza evento possa scatenare una insania tramite il meccani-
circa cinquecento erbe e piante e le loro attivit terapeuti- smo dellapprofondimento viscerale della sofferenza psi-
che; lascia opere di interesse neuropsichiatrico come I chica.
Caratteri, Sullalcolismo, Sullastenia, Sulle vertigini e Linterpretazione delle distimie, del malessere del thu-
sul ruolo delle emozioni e dellinvidia nella psicopatologia. mos, elaborata da Seneca: levento crea la rabbia e la ri-
flessa colpa e da ci la sofferenza per non essere allaltez-
za della reazione adeguata: questa la base della aegritu-
do. Per Seneca si tratta di soggetti affetti da taedium vi-
LA SCUOLA STOICA tae, da una sofferenza in s e per s per lesistenza e per la
ineluttabilit della fine; si tratta di individui i quali, per pre-
La psicopatologia, basata sullo stoicismo, affronta largo- disposizione, sono poco legati alla realt e portati alla ri-
mento delle malattie dellanima e il ruolo dellevento muginazione (Seneca, Epistulae, 63, 85). Soltanto chi
stressante, il temperamento e la forza dellio; questultimo forte e senza timore senza tristezza, e chi senza tristez-
pu assentire o no al pathos; il fine della psicopatologia za sano nellanima.
stoica latarassia. Lo stoicismo puntualizza il ruolo del pensiero irrazionale
10 I. Principi generali
Men di navigazione

e della fantasia malata; il pathos piega la ragione, crean- concatenazione temporale; il dogmatico invece trova una
do immagini mentali che influiscono sul pneuma; questa causa entrando in un campo astratto invece di rimanere sul
correlazione sostenuta da un io malvagio; essa allori- terreno positivo dei fatti.
gine, tramite un giudizio falso, delle malattie dellanima. Lipotesi che i sintomi affettivi indichino una malinconia
Anche il pathos nasce dalla comorbilit fra evento e tem- per azione della atra bilis o un conflitto o un raffredda-
peramento; se esiste una costellazione umorale ai limiti mento del pneuma o un minor afflusso di sangue cerebrale
della norma, levento scatena emozioni allorigine degli una pura illazione, quindi senza alcun fondamento. Il
affectus; i sintomi non nascono per, come per Crisippo, logos non pu identificare una eziologia; esiste soltanto
da errori e false opinioni dellio: essi trovano per Posi- lepifenomeno che emerge in determinate circostanze. I fe-
donio la base in una sofferenza viscerale connessa con nomeni indicano apparenze; dice Enesidemo: il vero
eventi e con uno specifico temperamento. non identificabile proprio perch non cade sotto lesame
Lo stoicismo eleva al rango eziologico un sintomo, come dei sensi.
notiamo in Plutarco: una coscienza macchiata nellanima I due maggiori rappresentanti della corrente empirica, filo-
dalla colpa quello che sono le piaghe per il corpo. Vi la- sofi e medici con indirizzo psicopatologico, sono Menodo-
scia lidea della penitenza, che di continuo martella e af- to di Nicomedia, vissuto nel III secolo a.C., e Sesto Empi-
fligge lanima; la ragione cos elimina ogni altro pensiero e rico, attivo nel II secolo d.C. Per questi studiosi le affezio-
vi lascia solo il desiderio e lidea dellauto-denigrazione; in ni psichiatriche, strettamente connesse con la vita comune,
tal modo fa s che questultima si rinforzi per la disistima e hanno dato origine alla interpretazione causale sostenuta
si rivolti arrabbiata a mordere se stessa in maniera crudele dalla fiducia che lesperienza possa essere organizzata in
(De tranquillitate animi). sistemi ordinati secondo una sottostante causalit [Dal
Pra, 1975].
La scuola empirica in medicina viene fondata da Filino di
Kos, Serapione e Acrone di Agrigento; altri rappresentanti
LA SCUOLA ALESSANDRINA E LEMPIRISMO sono Eraclide e Teuta. questi che indica il metodo per
affrontare lo studio clinico: esame accurato della storia cli-
Erofilo ed Erasistrato, i maggiori rappresentanti della scuo- nica, critica dei dati, diagnosi, denominazione in base al
la medica alessandrina, furono attivi nel III secolo a.C.; per gruppo di sintomi fra di loro correlati e adatta terapia.
quanto si riferisce alla psichiatria il loro contributo fu piut-
tosto modesto perch il primo studioso si interess preva-
lentemente di neuro-anatomia e il secondo fu attivo come
clinico medico; i disturbi mentali deriverebbero o da un
maggior afflusso di sangue cerebrale, nella mania, o da una
sua diminuzione, nella malinconia; la frenite indica una-
cuta infiammazione delle meningi. Un allievo, Demetrio di
Apamea, si interess dei disturbi della vigilanza, della se-
meiologia delle freniti e dei sintomi caratterizzati da con-
tratture muscolari e da tremori.
La malinconia damore, per Erasistrato, documenta come
essa dipenda da modificazioni del pneuma che si dilata e si
restringe, diventa ora caldo ora freddo, in relazione alle-
vento stressante e alle emozioni da esso scatenate.
Erofilo elabora una psicopatologia con alla base una sinte-
si tra la teoria del pneuma, quella degli umori e la
ematica. Laria inspirata assimilandosi col sangue diven-
ta pneuma vitale nel cuore e pneuma animale nel cervello;
la sintomatologia psichiatrica deriva da una disarmonia fra
gli umori, il sangue e il pneuma.
Pirrone di Elide, Timone di Fliunte, Arcesilao ed Enesi-
demo elaborano un indirizzo filosofico empirico che con-
testa limpostazione razionale in psichiatria: essi ritengono
che lunica conoscenza possibile quella che cade sotto i
sensi; possibile identificare soltanto dei fenomeni; non
si pu, altro che con azzardate ipotesi, interpretare lezio-
logia; scopo della medicina di notare i sintomi, unificarli
secondo la loro concordanza, esaminare precedenti espe-
rienze e, in base alla storia clinica e alla memoria, sommi-
nistrare una terapia che si gi dimostrata adatta in casi si-
mili; non esistono malattie, ma sindromi, unite per sinto-
mi simili.
Lapproccio globalistico visto dalla corrente empirica co-
me unillusione, come dice Sesto Empirico, un modo di
pensare di studiosi soggiogati da un sogno soave. Il se-
gno, per lempirismo, rimanda ad un altro segno, ad esem-
pio lansia alla paura, questa alla convinzione di colpa o al-
lastenia. La correlazione dei segni lunico metodo possi-
bile nella psichiatria, nella medicina e nella scienza. Lem- Fig. 5 - Asclepiade di Prusa.
pirico rileva un simile che rimanda ad un altro simile per
1. La psichiatria da Ippocrate a Kraepelin
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LA SCUOLA MECCANICISTICA bile alla ragione e spiega le cose che non cadono immedia-
tamente sotto le senso-percezioni; le allucinazioni, i deli-
Una scuola di psichiatria, nata sulla base di un modello ri, leccitamento psicomotorio sono epifenomeni di un ec-
atomistico, fondata da Asclepiade, nato nel 124 a.C. a cesso di stimolazione a causa di corpuscoli troppo veloci,
Prusa. I seguaci pi noti sono Tessalo, Sorano di Efeso, Te- che si muovono in canalicoli stretti e che, di riflesso, colpi-
misone di Laodicea e Celio Aureliano. Il cervello costi- scono violentemente i leptomeres; corpuscoli lenti che
tuito da strutture dette schemata, formate da cellule det- scorrono in canalicoli ampi, quindi una laxatio, un defi-
te leptomeres, dai canalicoli, detti meatus, e dai cor- cit di stimolo, generano invece la malinconia.
puscola che scorrono in essi. Questa struttura pu alterar- Le malattie mentali sono epifenomeni dei modi di alienare
si per aumento o diminuzione della velocit di questi ulti- delle categorie innate (schemi atomici) ed esprimono una
mi, del diametro dei meatus o per la frequenza dei colpi dissimetria corpuscolorum; i sintomi palesano una possi-
che i corpuscoli portano sui leptomeres. Un aumento del bilit di squilibrio insita nella stessa materia del cervello.
diametro, una diminuzione della velocit e degli urti costi- La scuola atomistica studia la sintomatologia della malattia
tuisce uno stato astenico, laxus; un aumento della velo- catatonica, il cathoco, gi identificata da Ippocrate e da
cit, una diminuzione del diametro e un eccesso di stimoli Diocle di Caristo come afonia per il mutacismo; Prassago-
sui leptomeres uno stato strictus; possono coesistere le ra lo chiamer comatode e Antigene Cleofantino anau-
due condizioni e si ha uno stato mixtus. Lo stato stric- dia. Filippo di Cesarea lo chiama catatonia e Asclepiade
tus sostiene malattie acute con sintomi produttivi come e i suoi seguaci catalessia. Malattia tipicamente giovani-
mania e frenite (delirium); uno stato lasso la malinconia; le, caratterizzata da contrattura del muscolo massetere
uno stato misto la mania con sintomi depressivi, o questi per cui venne denominata siagonitas; tipici il rigor dei
ultimi associati ad agitazione e deliri. muscoli, la mentis oppressio, la vocis amputatio; il pa-
Gi Demetrio di Apamea (III sec. a.C.) ritiene che il cervel- ziente ha i sensi torpidi e lo sguardo fisso; di frequente ri-
lo sia conformato secondo legami associativi che possono tiene le feci, le urine e rifiuta di alimentarsi. malattia gra-
dilatarsi o restringersi; la mania acuta risulta un epifenome- ve in quanto pu comparire febbre ed esitare in due quadri
no di una dilatazione dei nessi associativi, una mentis ex- clinici: letargo o frenite; del cathoco esiste un tipo perio-
tentio. Nasce una nuova terminologia semeiologica per in- dico che risulta con decorso e esito benigno. utile la dia-
terpretare fenomeni di destrutturazione del sistema nervoso gnosi differenziale per distinguere la catatonia da sintoma-
centrale: laxatio, strictura, laxitudo, solutio, termi- tologie isteriche, come stupori psicogeni detti soffocazio-
ni, come quello ideato da Mnasea di diaschisis, che cerca- ne uterina in giovani donne (Aureliano, De morbis acu-
no di chiarire fenomeni che sembrano esprimere disfunzio- tis, II, 10-11).
ni della complessa organizzazione del sistema nervoso per I medici atomistici descrivono i sintomi della frenite, la in-
eccessiva aggregazione o disaggregazione degli atomi. sania turbolenta; frequente il passaggio da euforia a tri-
Termini come frequenza dei colpi, grandezza, forma, stezza; tipici i tremori ai due arti superiori nel caso di vi-
velocit, diametro, unione e disunione, velocit di nolentia; della frenite sono anche tipici il crocidismo, la
scorrimento, aggregazione e dilatazione sostituiscono la cantilena e i movimenti carpologici. Quadri simili alla
terminologia psichiatrica ippocratica: lanima la sintesi frenite possono essere scatenati da erbe come lo hyoscia-
dei canali sensoriali scrive Asclepiade ed esprime la mo e la mandragora. Essi isolano dal gruppo delle cefalee
struttura atomica del cervello. La frenite, secondo Ascle- lemicrania per il dolore localizzato a met capo, acuto e
piade, vista la sintomatologia allucinatoria, esprime una attorno allocchio, la presenza di vomito e di nausea, la la-
passio in sensibus sine consensu, ossia una sofferenza a crimazione e il fastidio per la luce. Identificano lincubo
genesi cerebrale causata da una oppilatio membranae cere- notturno come turbatio somnis. Mettono in rilievo come
bri (Aureliano, De morbis acutis, I, 1). Il cervello forma- lepilessia possa essere scatenata da vinolentia; esistono
to da corpuscoli che si muovono, si aggregano e si disaggre- sintomi premonitori, non di rado rabbia o tristezza. Es-
gano secondo specifiche leggi; la normale fisiologia del si- si identificano due tipi di mania chiamata aliena fortitu-
stema meccanicistico formato dagli atomi sostiene lassenza do: una lieve con euforia e una grave con collera; si
del pathos. I corpuscoli del cervello entrano in contatto accorgono come in questa malattia esista ipererotismo,
fra loro e secondo il carattere dello stesso si manifestano tendenza a bere vino e bulimia.
delle affezioni che lindividuo avverte come mentali: gli Caratterizzano il sintomo patognomonico della malinco-
affectus, gli stati della mente, dellanima e del corpo nia nella inflatio praecordiorum; evidenziano il valore
esprimono i sottostanti rapporti fra i corpuscoli. diagnostico della diminuzione della virilit e il colorito pal-
Per Epicuro la filosofia e la psicologia di Platone sono lido e terreo; puntualizzano come il malinconico ami e te-
astratte e indimostrabili; le cose, le sensazioni, il loro si- ma la morte e come, per la tristezza e la paura, essi creda-
gnificato naturale sono la stessa verit. Pu sembrare un no di essere perseguitati. La terapia dei disturbi psichici de-
modello semplicistico per spiegare la vita mentale, ma, per riva dal modello interpretativo: curare tuto, celeriter et ju-
Epicuro, quello atomistico comporta risultati ottimali: la cunde e secondo la legge contraria contrariis; in caso
teoria atomistica scrive nella lettera a Erodoto una sor- di stato stretto somministrare sedativi; in caso di lassit in-
ta di formula breve con cui possibile abbracciare e spie- vece stimolare; nel caso di stati misti associare le due com-
gare scientificamente la realt, che altrimenti con approcci ponenti, quella sedativa e quella stimolante (Aureliano,
simbolici e astratti risulta inafferrabile (Diogene Laerzio, De tardis passionibus, I, 6).
Vite dei filosofi, IX, 34-49). Nei disturbi mentali, anche psicorganici, consigliato un
Le cause nascoste delle malattie mentali sono pratica- metodo assistenziale diretto a controllare il sintomo: non
mente a portata di mano dello psichiatra: i sintomi sono legare i malati agitati, non chiudere al buio gli psicotici de-
epifenomeni di sottostanti modificazioni di strutture cor- liranti febbrili, usare terapie con musiche melodiche per i
puscolari, della loro velocit, della potenza di contatto, maniaci e musiche stimolanti per la malinconia (la dorica
della loro aggregazione; tutto in uno spazio, il meatus, per la mania e la frigia per la malinconia), attivare con mo-
che circonda i leptomeres e nel quale si trovano i cor- derate stimolazioni lattivit erotica del paziente malinco-
puscola. Questo modello, per Asclepiade, comprensi- nico e sedarlo con cantilenae.
12 I. Principi generali
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GLI ENCICLOPEDICI: AULO CORNELIO CELSO SORANO DI EFESO


Aulo Cornelio Celso scrive al tempo dellimpero di Tiberio Sorano di Efeso, attivo al tempo degli imperatori Traiano e
unenciclopedia, della quale rimane la parte medica. Esi- Adriano, aderisce alla scuola atomistica e svolge un deciso
stono tre tipi di insaniae: la frenite, la malinconia e la ma- ruolo nellambito della psichiatria combattendo il modello
nia. Celso raccomanda di non affrontare la sintomatologia dellisteria impostato da Ippocrate e da Aristotele.
psicotica organica, ma di curare il processo morboso feb- Per la psichiatria classica, al tempo dellimperatore Adria-
brile che sostiene linsania acuta; ne descrive la sintomato- no, vale sempre il detto di Democrito e di Ippocrate: nei di-
logia avvalorando le allucinazioni visive. conscio che sturbi femminili semper uterus loquitur. Leros soddisfat-
linsonnia un sintomo di rilievo che deve essere control- to, laderenza ai ruoli sociali determinati dallapparato ge-
lato con luso delloppio; insiste nel fare bere molto il ma- nitale sono i cardini del benessere femminile; listeria indi-
lato tramite la somministrazione di brodi di carne. ca un malessere che lorgasmo elimina. Il modello atomi-
La mania e la malinconia, caratterizzate da euforia e tri- stico rifiuta tale approccio in base al detto di Epicuro: sa-
stezza, sono connesse fra loro; Celso isola altri due tipi di lubritate rerum venerearum usus nullus est. Il coito, al
alienazione: in un caso prevalgono allucinazioni senza contrario, per gli autori classici libererebbe da umori pato-
deliri e in un altro non ci sono allucinazioni, bens soltan- geni sia la donna sia luomo, come riteneva la tradizione
to deliri (Celso, De re medica, III, 18). Egli descrive un ippocratica che giudicava lebefrenia causata da un accu-
quadro clinico simile alla moderna neurastenia, chiamato mulo di pituita per mancanza di rapporti sessuali: il coito
cardiachus e caratterizzato da estrema spossatezza del terapeutico quando c accumulo di pituita nel cervello
corpo con languore allo stomaco, per il quale consiglia (Galeno, In Hippocratis epidemiarum librum primum
moderate dosi di vino austero (Ibidem, III, 19). Riporta commentarium, XVII B).
casi clinici che delimita come atrofia con notevole dima- Per Sorano di Efeso listeria indica invece una malattia or-
grimento perch il malato per timore del cibo mangia ganica dellutero per una sua strettezza; la suffocatio non
sempre di meno (Ibidem, III, 22). Celso insiste nel racco- segnala un organismo sofferente per un desiderio erotico
mandare una diagnosi differenziale fra disturbi isterici e inappagato, ma un intasamento dei corpuscoli nei canali-
crisi epilettiche. coli dellutero [Roccatagliata, 1990].
I segni isterici a volte sono indice di epilessia, di attacchi
di panico, di una sofferenza somatica o malinconiforme,
come aveva gi sostenuto Temisone; Sorano invita la
donna a liberarsi dai legami imposti dalla morale delluo-
mo; i compiti femminili non sono soltanto quelli connes-
si con la funzione dellapparato genitale: anche se esi-
stesse un piano divino, ma io ritengo non esista, perch
la donna vi dovrebbe passivamente sottostare? (Gynae-
ceia, I, 27-28).

LA SCUOLA PNEUMATICA E ARETEO


DELLA CAPPADOCIA
Un rilevante contributo alla psichiatria portato fra linizio
dellera volgare e la fine del III secolo d.C. dalla scuola
pneumatica, fondata allinizio del I secolo d.C. da Ateneo
di Attalia. La psicopatologia trova origine nella fisiopatolo-
gia di una sostanza sottile detta pneuma, formata da aria
e calore, diffusa in tutto il corpo tramite lapparato cardio-
vascolare.
Gi in Ippocrate troviamo concetti analoghi che accenna-
no allesistenza di un tono animale che varia nel movi-
mento, nella temperatura e nel metabolismo, oscillando
fra livelli generativi e corruttivi per maggior o minor
energia. questo tono vitale che, per Ippocrate, conforma
una simpatia fra tutto lorganismo e crea una armonia
ottimale; nel caso vi sia un tono freddo, ad esempio, si
manifestano stati psichici di languore. La sede anatomi-
ca di questa forza vitale il thumos, la regione precor-
diale, ossia secondo Aristotele il cuore e il sangue. I di-
sturbi dellumore originano da un thumos caldo o fred-
do, secco o umido e ci giustifica la bipolarit maniaco-
depressiva. Gi Ippocrate riteneva che se la atra bilis
giungeva al thumos creava una demissio animi che si
trasmetteva al sangue, per cui la malitia sanguinis favo-
riva un raffreddamento del cervello da cui originava la
malinconia.
Fig. 6 - Areteo della Cappadocia. Per la scuola vitalistica i disturbi, chiamati pathos, origi-
nano da un evento stressante che altera il pneuma; le emo-
1. La psichiatria da Ippocrate a Kraepelin
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zioni indicano un disordine del tono del pneuma metafo- tuttavia costoro non devono essere ritenuti maniaci; infatti
rizzato con specifici termini [Pohlenz, 1967]. I morbi ani- leffetto di queste sostanze si manifesta allimprovviso e
mi determinano una vita mentale patogena fondata sul scompare in breve tempo; invece la mania stabile e dura
ruolo del fantasma, indice che le emozioni favoriscono la a lungo. Non ha inoltre niente di simile alla mania il delirio
formazione di rappresentazioni connesse con il tono emo- che compare nella vecchiaia [] la mania al contrario na-
tivo; la bile nera crea il rancore e la rabbia perch altera il sce da una causa secca e calda e rende tumultuoso il com-
pneuma e da ci origina, per Zenone, il desiderio di ven- portamento []; la mania intermittente e pu essere gua-
detta. rita da una cura adeguata. Lintervallo di benessere non
Numerosi medici aderiscono a questa corrente: Agatino di genuino quando la fase di mania si interrompe da sola o
Sparta, Archigene di Apamea, Filippo di Cesarea, Posi- quando non curata con un rimedio adeguato o dovuta
donio, Antillo, Magno di Efeso, Erodoto, Rufo di Efeso e il allinfluenza delle stagioni dellanno [], la primavera o
farmacologo Dioscoride Pedacio. lira provocata da un evento qualsiasi pu nuovamente ri-
Archigene di Apamea vive al tempo dellimperatore Tra- portare alla mania alcuni che ne sembravano del tutto libe-
iano. Esamina le variet del polso periferico nelle emozio- rati. Coloro che per temperamento sono iracondi, attivi,
ni; classifica il carattere della sintomatologia dolorosa; di- ilari, che si dilettano con scherzi infantili, facilmente sono
stingue la psicosi organica febbrile, detta catalettica, da esposti a questa malattia. Quelli che sono di temperamen-
quella letargica. Isola dalla frenite disturbi psicorganici to contrario, che sono tendenzialmente tristi, perseveranti
acuti che chiama secondari, nati per consenso, ad nel lavoro, sono presi facilmente dalla malinconia, mentre
esempio psicosi confusionali in corso di polmonite; in que- quelli di prima cadono nella mania. vero inoltre che in
sto caso la malattia primitiva si dirama come unombra sul quella et in cui il calore vitale e il sangue sono molto toni-
cervello. Identifica un disturbo psicorganico per simpa- ci costoro sono agitati dalla mania, ad esempio cos quelli
tia a genesi iatrogena dovuto alluso delloppio, farmaco che si avvicinano alla pubert, i giovani e gli uomini in et
da lui chiamato stupefacente; in questi casi egli stimola il virile. Coloro ai quali la mania procura gioia, ridono, gio-
paziente con la luce, con massaggi e sostanze eccitanti; ela- cano, ballano di giorno e di notte, si adirano apertamente e
bora farmaci per la terapia della malinconia. In campo avanzano incoronati come se uscissero vincitori da una ga-
neurologico inoltre si dedica alla semeiologia dellapoples- ra, ma non sono pericolosi per coloro che incontrano. Al-
sia, delle paralisi centrali, del tetano e della sintomatologia tri invero, resi maniaci [] si sono strappate le vesti, han-
dolorosa al capo, distinta in cefalea ed emicrania. Per no uccisi i servi, hanno rivolto le mani su se stessi e si sono
Archigene il comportamento aggressivo del maniaco origi- comportati male contro quelli che incontravano []. Inve-
na da una immagine mentale molto forte che sottomette ro i maniaci vedono le cose in modo corretto, ma non le
la ragione in modo che per cose lievissime il malato diven- giudicano come devono essere giudicate. Se i maniaci sono
ta iracondo (Aetio di Amida, De re medica, VI, 8). di ingegno e se la malattia grave, sono pi acuti nei sensi,
Lo psichiatra pi importante della corrente vitalistica sospettosi, iracondi senza alcun motivo e diventano malin-
Areteo della Cappadocia (100-170 d.C.). Egli identifica i conici oltre misura allorch la mania si trasforma in una
disturbi dellumore bipolari: ritiene la mania e la malinco- cupa tristezza. Allorch invece essa si trasforma in euforia
nia manifestazioni diverse dello stesso genere di malat- diventano lieti e alacri (Ibidem, I, 6).
tia; egli scrive: se la bile nera si dirige al setto trasverso, Posidonio di Apamea vive al tempo di Valentiniano II (IV
genera linsania chiamata malinconia []; si ha unira secolo d.C.); studia la semeiologia dei disturbi psicorganici
smodata, tristezza e grande costernazione dellanima. La come il coma, il letargo, il carus e la frenite, distinguendo
sofferenza dellanima fissa su di un unico pensiero; la ma- questi quadri clinici a genesi cerebrale da quelli in cui la
linconia sembra essere inizio e parte della mania; i malin- causa internistica. Isola un disturbo neurologico caratte-
conici si trovano solo nella tristezza e nellangoscia della- rizzato da tinnito, diminuzione della acuit uditiva e ver-
nima [] il delirio malinconico si cambia in riso e ilarit tigini, analogo alla sindrome di Menire. Distingue la ma-
per un lungo periodo di tempo. Invero la malinconia sci- nia lieve, dovuta ad un accesso di sangue cerebrale, nel-
vola nella mania pi per la gravit che per il dolore morale. la quale predomina ilarit e contentezza, da una mania
Gli uomini sono colpiti sia dalla mania sia dalla malinco- grave per stimolazione irritativa del cervello da parte del-
nia; le donne sono colpite dalla mania pi raramente ma in la bile gialla, caratterizzata da aggressivit e malvagit.
modo pi grave. Let che si avvicina alla vecchiaia e la vec- Critica la visione demonologica dellincubo, ephialta,
chiaia sono pi esposte alla malinconia []. Tra i sintomi che si era diffusa nel clima generale di decadenza e che, per
questi sono i pi evidenti: i malinconici sono quieti o tristi, Posidonio, espressione di grande ansiet o preludio a
abbattuti e senza vita senza un motivo, ossia la malinconia epilessia o mania.
non prende inizio da nessuna causa; facilmente essi cado- Leonida, vissuto a cavallo fra il III e il IV secolo d.C., si in-
no nellira, sono senza coraggio, non dormono e sono de- teressa della psicopatologia dei pazienti con idrocefalo
stati da sogni turbolenti; trepidano anche per una grande [], da un aumento di umidit e di acqua nel cervello; no-
paura, per cui la malattia aumenta anche quando i sogni ta come il sintomo principale sia lindebolimento delle
sembrano veri, terribili ed evidenti. Se il male si esacerba, funzioni mentali e dei centri sensoriali.
odiano gli uomini, fuggono da loro, si lamentano di cose Verso la fine del IV secolo d.C. troviamo lopera di Marcel-
senza alcun fondamento; maledicono la vita e desiderano lo di Sidia, tesa a combattere una interpretazione demono-
la morte (De notis et causis diuturnorum affectuum, I, logica di quadri malinconici; tale il caso della licantropia,
5); molteplici sono in apparenza le specie di mania, ma ri- caratterizzata da un delirio di trasformazione zoopatica in-
guardo al genere in realt ce n soltanto una. Infatti una terna: il malato si ritiene un lupo. Marcello di Sidia pensa
globale alienazione della mente che perdura senza febbre. che la convinzione zoopatica esprima una trasformazione
In effetti se talvolta sopraggiunge la febbre ci accade non magica dellimmagine del proprio corpo; descrive la sof-
propriamente a motivo della mania, ma per qualche altra ferenza fisica e psichica di questi malati evitati e persegui-
causa senza dubbio. Anche il vino infiamma la mente e tati, classificandoli come affetti da una variet di malinco-
porta alla mania per lebbrezza; anche alcune sostanze ge- nia dovuta ad una atra bilis freddissima.
nerano unamenza, come la mandragora e lo hyosciamo, Filotimo, vissuto nel IV secolo d.C., riporta una interes-
14 I. Principi generali
Men di navigazione

sante descrizione dei sentimenti di depersonalizzazione


somatica presente in pazienti malinconici, i quali avverto-
no il capo lieve, diverso, arido, come se non esistesse.
Famosissima di Rufo di Efeso (IV secolo d.C.) lopera De
melancholia; egli elabora una composizione farmacologi-
ca chiamata Hiera per la cura di questa malattia e pun-
tualizza in maniera icastica la psicopatologia dei disturbi
affettivi: non possibile fare una classificazione di essi;
[] il delirio varia secondo i diversi contenuti della imma-
ginazione morbosa; [] denominatore comune la pre-
senza di timore e tristezza [] e soprattutto il fatto che, an-
che se a lungo interrogati, essi non sanno dire la vera cau-
sa del loro malessere; [] scade la loro intelligenza cos
che sembrano essere diventati stupidi (Aetio di Amida,
De re medica, VI, 9).

GALENO
Galeno il medico pi conosciuto del pi grande impero
mai esistito; egli descrive nel Liber secretorum malati di in-
teresse psichiatrico affetti da stupor, lievi paralisi, lievi fre- Fig. 7 - Ippocrate e Galeno.
niti, difficolt digestive, tristezza con astenia, angoscia e ri-
muginazione ossessiva, debolezza nel coito, satiriasi, buli-
mia, tremori al cuore con inquietudine e pensieri tristi, ti-
mori, ossessioni. Di Claudio Galeno (120-200 d.C.) ci ri-
masta met dellopera, che contempla sette volumi in folio
di circa duecento pagine ciascuno, circa quattromila pagi-
ne di formato normale. Per la maggior parte egli riporta te-
mi di neurologia, psichiatria, filosofia, neuroanatomia, epi-
stemologia, storia della medicina, oltre che di clinica, fisio-
logia e specialmente farmacologia [Roccatagliata, 1986;
Siegel, 1973].
Galeno ritiene che ogni apparato sia finalizzato a mante-
nere unadeguata omeostasi dellorganismo, secondo un
piano di natura divina. Il tutto concatenato, luomo una
complessit di sistemi strettamente connessi che si integra-
no fra loro. Ogni struttura influisce sulle altre, per cui, co-
me diceva Cicerone nelle Tusculanae Disputationes, un
dolore morale si pu fare viscerale e smuovere cos gli
umori, secondo una relazione simpatica. Su tutto domina
la mente, lio razionale, con funzione direttiva; come una
la luce solare, cos universale legemonico che dispone
razionalmente cosa si deve e non si deve fare. Nulla pu
vincere e ostacolare, se lo vuole, legemonico; esso non
pu essere colpito dalle cose o dalle passioni, ma solo sof-
frire per le false opinioni. Per Galeno in alcuni casi le ma-
lattie mentali nascono da peccati dellegemonico, dalla
sua parte cattiva; un giudizio errato che sostiene la tri-
stezza, le angosce, le paure, nei deliri paranoidi.
Contro le scuole meccanicistiche Galeno rivaluta il pensie-
ro di Ippocrate, Platone e Aristotele in una complessa sin-
tesi con lapproccio stoico alla psicopatologia. Ogni orga-
no ha una precisa finalit e il sintomo indica una funzione
alterata o segnala linfluenza di cause esterne, anteceden-
ti, scatenanti e co-morbose. Distingue le psicosi, insa-
niae, dalle psiconevrosi, allora dette morbi dellanima; nel
prima caso il paziente, a motivo della gravit della sinto-
matologia, si allontana dal costume sociale normale.
Galeno definisce le funzioni mnesiche come un processo Fig. 8 - Opera Omnia di Galeno.
di fissazione, conservazione e rievocazione. Identifica tre
tipi di manifestazioni psicotiche al limite della comprensi-
bilit: quella che chiama exstasis, una insania breve a entusiasmo, che per lui manifestazione che compare in
decorso acuto; la explesis, una insania breve scatenata soggetti che agiscono in base ad una idea che provoca
da un evento esterno; in terzo luogo poi riprende lanno- unalterazione mentale, come avviene per un forte impeto
sa questione della paranoia lucida, detta fanatismo o passionale o religioso. Ritiene che le alterazioni mentali
1. La psichiatria da Ippocrate a Kraepelin
Men di navigazione 15

della depressione possano essere sostenute dalla grande


angoscia dellanima (Medicae definitiones, 20h-25a).
Lebefrenia, da Galeno detta fatuitas o morositas, indi-
ca una insania dei giovani, dove sono deficitarie sia le
funzioni mentali sia le pulsionali: la malattia indica giovani
sine corde et sine cerebro; tipica la mentis inopia (po-
vert mentale). Lo si avverte dal fatto che manchevole il
discorso, che non ha una conseguenza logica e procede per
salti. Le funzioni animali sono disordinate a causa di una
esigua sostanza cerebrale: sono giovani invecchiati innanzi
tempo; tipica la povert e sconnessione del discorso pur
in assenza di delirio. Lebefrenico dimostra di non avere
pensiero ed affetto da anoia; questi giovani sono ignavi,
pigri, fatui, stolti perch hanno unanima eccessivamente
umida e fredda. Scrive Galeno: Coloro che in et giovani-
le sono deboli nelle emozioni dimostrano che sono affetti
da fatuit (De symptomatum differentiis, II, 3). La malat-
tia cronica e anche quando i pazienti sono apparente-
mente migliorati nel morbo mentale, rimangono deboli e
fragili nelle emozioni.
Archigene di Apamea e Filippo di Cesarea avevano delimi- Fig. 9 - Incubatio.
tato il cathoco come una malattia mentale grave, talvol-
ta delirante, caratterizzata da mente vacillante simile per
molti aspetti alla frenite [] e in altri in cui il malato giace
duro come un legno rigido e non pu estendere n flettere escretori e potenzialmente tossici; lutero contiene umori
i muscoli (Hippocratis praedictionum commentarius, velenosi; la clitoride emette, se non soddisfatta, veleni
II, 57h-58b). Galeno isola tre tipi di catatonia: uno simile acri e mordaci. Listeria malattia delle vergini e delle
al letargo, uno al sopore vigile con tensione muscolare e un vedove; non nasce dalla tristezza per non avere o non ave-
terzo simile alla frenite. Per quanto si riferisce alla eziopa- re pi il marito, tuttaltro: la donna non tanto piange per-
togenesi, Galeno la indica in una lesione del ventricolo ch non ha luomo o ha perso il marito, quanto perch non
medio del cervello. Tale lesione determinerebbe un deficit ha o ha perso la volutt dellorgasmo. I sintomi sono le-
delle funzioni animali deputate alla direzione dellim- spressione di una depressione reattiva; nella grave mania
maginazione, per cui si avrebbe una catalessi: si verifi- erotica si tratta di sintomi nati dalla clitoride, lorgano del
cherebbe quello che egli chiama un intoppo fra limmagi- piacere che, insoddisfatto, emette umori irritanti che favo-
ne del movimento e lattivit motoria a motivo di una para- riscono i sintomi conversivi.
lisi dellidea del moto. Un originale modello elaborato da Galeno per la malin-
Una psicosi descritta da Galeno detta parafrosinia; ne conia. Non tanto la atra bilis, ma un suo vapore sale al
identifica due tipi, uno delirante e uno allucinatorio. Il cervello e rende freddissimi gli spiriti animali del lobo
meccanismo alla base di tale insania consiste nella compar- frontale; emergono immagini che creano paura e tristezza
sa di un phantasma, che Galeno denomina aliena imagi- per il loro contenuto. La ragione piegata, convinta che il
natio, alla quale lio aderisce, giudicandola vera, per cui contenuto mentale corrisponda alla realt. Ogni ulteriore
segue un giudizio errato e di riflesso un sistema delirante. suddivisione nosologica non ha senso: tante sono le va-
Galeno limita la frenite ai casi clinici con una patologia ce- riet di malinconia quanti sono i contenuti immaginativi.
rebrale primitiva; isola le manifestazioni secondarie o sim- Scrive infatti Galeno: Dalla atra bilis sale al cervello une-
patiche che chiama parafreniti. In questi casi il deli- vaporazione e sottomette la ragione e da questo meccani-
rium (amenza) causato dalla patologia extra-cerebrale smo originano i sintomi della malinconia. Il timore del ma-
che si riflette sul cervello [] per cui la terapia deve esse- linconico nasce da fantasmi mentali innaturali; [] egli te-
re diretta non tanto alla sintomatologia mentale quanto al- me di non riuscire a tenere il mondo sulle spalle come
la causa primaria. Generalmente la guarigione della ma- Atlante [] i fantasmi che nascono dai timori sono infini-
lattia primitiva comporta la scomparsa delle manifesta- ti, tanti quanto le possibili rappresentazioni mentali (visa)
zioni psichiche. Galeno nota per come, in alcuni casi, la che possono inter se differire: cos c chi teme tutto e
guarigione dalla patologia primitiva non comporti il ritor- tante cose diverse; [] essi sono tristi, odiano la vita e gli
no alla norma, perch permangono i disturbi psichici; in uomini, [] ma non tutti desiderano morire, [] i sintomi
questi casi, se guarita la malattia primaria rimane il di- sempre presenti sono timore e tristezza. Il colore nero del-
sturbo mentale, bisogna pensare allesistenza di una predi- la atra bilis sale alla mente che diventa sede delle tenebre:
sposizione individuale (De locis affectis, II, 9). cos il timore nasce dal buio della ragione (De locis af-
Galeno affronta listeria partendo da presupposti codificati fectis, III, 7).
da Ippocrate, Platone e Aristotele; come per Ippocrate, li- Le manifestazioni oggi chiamate psiconevrotiche, in quan-
steria una disturbo che origina dallutero; come per Ari- to associate a paura e tristezza, sono ritenute forme mi-
stotele, la donna un essere biologicamente inferiore e co- nori di malinconia. Lo conferma il medico empirico An-
me per Platone, listeria segnala una sofferenza depressiva. drea di Caristo che, avendo descritto casi di fobie per gli
Considerando che lunione sessuale supporta la volutt, spazi aperti, aerofobia, e quelli per timore delle malattie,
il piacere pi elevato che Dio abbia dato alluomo, e che, patofobie, le ritiene espressione di malinconia e le cura
date le acquisizioni anatomiche, lutero non pu vagolare con dosi moderate di oppio.
nel corpo, Galeno imposta originalmente la eziopatogene- Per Galeno lelevazione del tono vitale nella mania e il suo
si dellisteria. La donna, per diversi motivi, ha un apparato abbassamento nella malinconia evidente dal contesto cli-
genitale patogeno: situato fra retto e vescica, organi nico: la cute rosea nella mania e cerea nella malinconia lo
16 I. Principi generali
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dimostra. il carattere del polso arterioso periferico, alto,


forte, pieno e celere nella mania, e, al contrario, debole,
piccolo, molle e raro nella malinconia, ci che documenta
come alla base delle due malattie esista un umore caldo e
uno freddo.
Le depressioni minori, inquadrate come passioni reatti-
ve, rappresentano una sofferenza nata da un giudizio fal-
so su dati oggettivi che, invero, non la giustificano. Il
pathos esprime la sofferenza emotiva e secondariamente
le rappresentazioni mentali sono congrue con il tono emo-
tivo-affettivo; la rabbia, il timore, la paura, la tristezza, il
desiderio alimentano i falsi giudizi nati dal patimento neu-
rovegetativo. Lemozione, lo stato che Galeno chiama af-
fectus, sostiene la psicopatologia oltre natura che alimen-
ta la vita mentale.
Una costituzione disarmonica, strutturata da un modera-
to sbilanciamento umorale, soffre per levento che agisce
come fattore patogeno perch si inserisce su di un terreno
specifico detto procatartico, che favorisce lemergere del
pathos, indice di una animi motus perturbatio; ci eli-
cita una sintomatologia di tipo ansioso-depressivo, defini-
ta aegritudo laboriosa.
Galeno identifica la simulazione di malattia, tema sul qua-
le scrive un breve libellus, il Quomodo morbos simulan-
tes sint deprehendendi. Galeno riporta casi di tale psico-
patologia tesa al fine di trarne un vantaggio: laccusare do-
lori, disturbi digestivi, sanguinamento provocato voluta-
mente ferendosi le gengive per apparire affetto da disturbi
polmonari, la tisi. I casi pi numerosi riguardano la pato-
mimia psichiatria: i malati, oltre alle cause diverse so-
praddette, egli scrive, spesso simulano di essere affetti da
una malattia mentale delirando, facendo i folli o pi di fre-
quente gli stolti.
Egli distingue la cefalea tensiva dallemicrania, questulti-
ma perch il dolore localizzato allemicapo e ha un tipico Fig. 10 - Galeno.
decorso a circuito.
Una serie di fattori economici, politici, militari, religiosi,
coagenti fra loro tra il III e il IV secolo d.C., agisce negati-
vamente sulla struttura dellImpero Romano; gli antichi va- condariamente sul cervello.
lori alla base della civilt greco-romana sono sovvertiti, cri- I disturbi psichiatrici nel XVII secolo sono ancora inqua-
ticati e derisi; la definitiva chiusura della scuola platonica drati secondo la nosologia ippocratica e identificati in ma-
di Atene nel 529 d.C. ad opera di un severo editto dellim- nia, malinconia, parafrosinia, fatuit, catatonia, freniti e
peratore Giustiniano mette fine alla civilt classica. parafreniti. Si tratta di una nosografia che non tiene solo
conto dellaspetto fenomenico; si ritiene che la sintomato-
logia sia espressione della causa biologica, per cui la no-
sografia tende ad unificare i sintomi secondo gruppi con
LA NOSOLOGIA CLASSICA eziologia simile.

Il modello antico dei disturbi psichiatrici sostiene una no-


sografia interpretativa fondata sul meccanismo patogeneti-
co: squilibri dei quattro umori determinano le malattie IL PERIODO BIZANTINO
mentali, indice di un meccanismo simpatico, giacch il
cervello destabilizzato da umori a partenza viscerale. Sol- Allinizio del IV secolo d.C. la creativit scientifica dei se-
tanto con Willis nel XVII secolo i disturbi psichici saranno coli precedenti scompare dalla medicina e dalla psichiatria:
classificati come idiopatici, come disturbi primari del si elaborano antologie dove le malattie vengono riportate
cervello. Per il pensiero classico la stabilit nosografica secondo la descrizione che ne diedero gli autori pi impor-
implicita nello stesso umore patogeno: la pituita causa le- tanti. La fase storica detta bizantina comprende il perio-
befrenia, la bile nera la malinconia, il sangue la mania lie- do che va dalla creazione della seconda capitale dellimpe-
ve, la bile gialla quella grave. La qualit fisica dellumore ro, Costantinopoli, sino allVIII secolo d.C.; quello che va
agisce sui meccanismi biochimici cerebrali, detti spiriti invece dallVIII al X secolo, quando fioriscono le prime
animali, alterandoli: il sangue e la bile gialla riscaldando- universit occidentali, chiamato periodo arabo.
li, la pituita rendendoli umidi e molli e la bile nera freddi. Il primo medico della fase bizantina Oribasio di Sardi,
Al di sopra della varia, complessa e apparentemente caoti- amico dellimperatore Giuliano; egli legato al pensiero
ca sintomatologia esiste un punto fermo di riferimento: lu- classico e cerca con limperatore di farlo rifiorire, aiutato
more patogeno nella sua idiopatica qualit fisica. Tutti i da Zenone di Cipro, rettore e clinico medico dellUniver-
sintomi altro non segnalano che lazione disorganizzante sit di Alessandria. Da segnalare sul piano psichiatrico la
dellumore patogeno sullanima viscerale, sul thumos e se- proposta di curare con lerba ninfea il priapismo, presente
1. La psichiatria da Ippocrate a Kraepelin
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Tab. 1 - Nosologia antica.


Psicosi oggi dette organiche Freniti (lesioni primitive del cer-
vello)
Parafreniti (in corso di malattie
febbrili)
D. mentali in epilettici
D. mentali nellalcolismo
D. mentali da sostanze (oppio,
hyosciamo, cannabis, ecc.)
D. da traumi cranici
D. mentali in corso di emicrania
D. mentali da colpo di calore
Letargo
Coma vigile
Coma carus
Neurastenia (lassitudo) in corso di
malattie somatiche
Psicosi post-partum (delirium)
Psicosi oggi dette endogene Malinconia (somatica, mentale,
viscerale)
Ipocondria (quale variet di ma-
linconia)
Licantropia e demonopatia (va-
riet gravi di malinconia)
Mania (lieve, media, grave)
Disturbi circolari dellumore
(maniaco-depressivi)
Catatonia (un tipo febbrile, uno
confuso, uno malinconiforme)
Parafrosinie (psicosi paranoidi):
una variet delirante e una al-
lucinatoria
Fanatismo (lattuale paranoia)
Ebefrenia (detta hebetudo, fatui-
tas, morositas) Fig. 11 - Cannabis Indica.
Disturbi oggi detti psicoge- Malinconia damore
ni o psiconevrotici Isteria
Incubo
Attacchi di panico
Fobie (idrofobia, panfobia, ae-
rofobia, patofobia)
Neurastenia
Bulimia
Anoressia
Cefalea tensiva
Cardiacus (disturbo somatofor-
me)
Crisi di angoscia
Malinconia reattiva (cum causa)

in soggetti maniacali. Per lapproccio terapeutico alle crisi


dette soffocazione uterina propone una manualit che si
tramandata sino agli inizi di questo secolo: il massaggio
alle cosce delle pazienti. Convinto che lutero vagolante
giunga alla gola e blocchi la respirazione, Oribasio pone
odori fetidi nel naso e unguenti profumati in vagina; egli
pensa che lutero, respinto dal cattivo odore e attirato dal
profumo, ritorni nella sede naturale.
Alessandro di Tralles, vissuto nel VI secolo d.C., riporta ca-
si di depressione maggiore con un decorso prolungato e re-
sistente alla terapia, che egli chiama malinconia cronica.
Intuizione clinica di Alessandro di Tralles quella connes-
sa con gli esiti demenziali delle psicosi amenziali acute.
Egli nota come, in molti casi, non si giunga alla guarigione
anche dopo il termine della fase psicotica e che il paziente
rimane un ammalato cronico, diventa ebete e imbecille e
la sua motilit si manifesta con movimenti del tutto disor- Fig. 12 - Mandragora.
dinati (De arte medica, I, 13).
18 I. Principi generali
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Aezio di Amida deve essere ricordato per i suoi contribu- matologico pi vistoso, ossia per lagitazione psico-moto-
ti alla psichiatria oltre che come uomo di cultura; egli clas- ria, questa depressione viene detta errabonda, in lingua
sifica i disturbi psicorganici provocati da erbe medici- araba cutubut.
nali, che chiama amenze, come quelli da avvelenamento
da solano, aconito, coriandro, psyllo, cicuta, hyosciamo,
mandragora e oppio. Nota come lerba sardonia detta co-
s perch genera, oltre che eccitamento motorio, contrazio- COSTANTINO AFRICANO
ni muscolari al viso, conformate ad immagine di un riso;
osserva come la mandragora causi un delirio allucinatorio Con leditto di Giustiniano del 529 d.C. viene proibito per
confuso e come il dosaggio eccessivo di papavero causi un legge linsegnamento, la diffusione e la discussione di tut-
grave sonno; egli descrive una forma di stanchezza spon- to ci che riguarda la cultura classica; si decreta la confi-
tanea tensiva simile alla moderna neurastenia; avvalora il sca di tutti i beni materiali di Universit e Accademie. Le-
rilievo psicosomatico di sincopi da tristezza e ira. ditto registra un dato di fatto, comunque determinato; i
Di Aetio di Amida dobbiamo ricordare unosservazione se- centri di cultura, scientifici e clinici, di Atene, Smirne,
meiologica sul cathoco, disturbo tipico dei giovani, che Efeso, Pergamo, Alessandria, sono definitivamente chiusi.
si situa in una condizione a met strada fra il letargo e la Platone aveva accennato alla possibilit che il rischio
frenite; caratteristica di questa psicosi che il malato ha della traversata della vita dovesse essere supportato o da
un incerto senso delle cose. un vascello o da una fede divina. S. Agostino, visto che il
Paolo di Egina, vissuto nellVIII secolo d.C., si interessa al- vascello era naufragato, scrive: nessuno potr ora affron-
la psicopatologia della malinconia damore; spettacoli, tare il mare dei secoli se non portato dalla croce di Cri-
viaggi, bagni alle terme, moderate dosi di vino e lascoltare sto (Omelia II, 3).
racconti portano vantaggio alla sofferenza del malato (De Costantino lAfricano, che vive nellXI secolo e che tra-
re medica, III, 17). Egli descrive un sintomo catatonico duce in lingua latina Ippocrate e Galeno, costituendo un
che chiama sopore vigile con tensione muscolare; il ma- testo medico antologico chiamato Articella che fu fino al-
lato assume e mantiene passivamente quelle posizioni del la fine del Rinascimento alla base delleducazione medica,
corpo anche innaturali a lui manualmente imposte dal me- colui che riporta alla luce il pensiero medico classico. La
dico: in illa figura manet in qua correptus est (Ibidem, malinconia nellopera De Melancholia per Costantino
III, 10). Si trovano nellopera di Paolo di Egina acute os- una malattia sofferta dal corpo, alle cui conseguenze e
servazioni circa la psicopatologia della malinconia, carat- danni partecipa lanima. Paura e tristezza sono i sintomi
terizzata da un habitus atrabiliaris ex natura, quindi ge- sempre presenti: paura per il ritenere che qualche cosa
neticamente determinato; il carattere pu essere determi- possa nuocere, ad esempio la colpa, la rovina, un male fi-
nato anche in via acquisita a seguito di eventi negativi e di sico, e tristezza per la perdita di una cosa amata. Corpo e
continue preoccupazioni. Tipica sintomatologia della ma- anima sono compromessi perch sono fra di loro legati; il
linconia il sentimento di colpa che origina dal fatto che malinconico teme mali inesistenti per un indebolimento
il malato si sente, a causa della malattia, ridotto ad un ani- cerebrale causato dallatra bilis. Vi sono, per Costantino,
male bruto e perci desidera la morte (Ibidem, III, 14). cause esterne che possono elicitare la malinconia, come la
perdita di persone care; invero questo accade soltanto in
soggetti proclivi. Costantino nota in essi frequenti distur-
bi alimentari: mangiano molto, in modo tale che, se per
LA MEDICINA ARABA poco sono trattenuti dal mangiare, diventano disperati; un
disturbo cos grande li perseguita in conseguenza della ma-
La medicina araba che emerge dopo il periodo bizantino, linconia; la malinconia grave e protratta nelle persone di
che termina nel X secolo d.C., si sviluppa recuperando il et avanzata perch si associa ad una diminuzione di af-
pensiero tradizionale secondo un procedimento connesso flusso sanguigno al cervello.
con una esegesi dei testi di Ippocrate, di Aristotele e di Ga-
leno.
Rhazes Abubetri (860-932 d.C.) il primo che avvia lo stu-
dio compilativo ed esegetico dei testi classici; egli si limita IL RECUPERO DELLA PSICHIATRIA CLASSICA
a riportare sulla depressione lopinione di Ippocrate e di
Galeno; influenzato dalla psicologia dello stoicismo, deli- Nel X secolo d.C. a Salerno nasce una schola medica ba-
mita la malinconia come un patema dellanimo insorto sata sulla consultazione delle opere di Ippocrate e Galeno;
senza causa evidente. dice la leggenda che sia stata fondata da un cristiano, un
Anche Avicenna (980-1037 d.C.), seppur in polemica con greco, un ebreo e un arabo per segnalare luniversalit del-
Galeno per alcuni problemi connessi con leziopatogenesi, la cultura medica; luniversit di Salerno detta civitas
in quanto egli non ritiene possibile la formazione di rappre- hippocratica. In questo contesto Alfano scrive unopera
sentazioni psichiche patogene per lazione dei fumi e del- De humoribus; Trutola, una donna, saggi Sullisteria e
la atra bilis, ma soltanto in relazione alla presenza di spi- unaltra donna un trattato De melancholia; il francese Gil-
riti animali deboli e lenti, ossia freddi, localizza la malin- les de Corbeil studia a Salerno e si trasferisce a Mont-
conia come disturbo dellaffettivit con timore e mestizia, pellier. Fra il XII e il XIII secolo i medici Ruggero da Parma
generato da immagini corrotte a motivo delle quali il ma- e Guglielmo Saliceto scrivono sulla malinconia notando
lato sempre in preda sia a sollecitudo che a cogitatio. laspetto triste, amaro e nero, del paziente e la frequente
Per quanto si riferisce alla nosologia, Avicenna centra lat- presenza di cefalea; essi propongono una terapia con sali
tenzione su di un tipo di malinconia agitata, che insorge- di bromo. Rolando Catelluti da Parma nota il viraggio ma-
rebbe nei mesi invernali, cos come accade anche per la de- niaco-depressivo: i malinconici sono tristi ma possono di-
pressione zoopatica, tipica per lincisiva presenza di temi ventare improvvisamente collerici.
deliranti di morte e di colpa, tanto che questi pazienti cer- Il sapere dellantichit classica, dopo la rinascita con la
cano la vicinanza dei morti nei cimiteri; per laspetto sinto- scuola medica di Salerno, si trasferisce un secolo dopo nel-
1. La psichiatria da Ippocrate a Kraepelin
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lEuropa Occidentale con la mediazione arabo-cristiana De praestigiis demonum et incantationibus ac venefi-


[Penso, 1991]: attorno al 1060 Costantino Africano porta ciis, a disturbi psicopatologici. Il pi grande medico di
da Cartagine a Montecassino i testi della medicina antica, questo periodo storico Gerolamo Mercuriale, la cui ope-
favorendo cos la nascita del pensiero medico europeo in ra fu alla base degli studi medici e psicopatologici per
un momento storico particolare, caratterizzato dal crescen- quasi due secoli.
te peso intellettuale, economico e militare del mondo occi-
dentale. Le universit fioriscono con Bernardo Gordonio
che dirige quella di Montpellier; suoi contemporanei sono
Ruggero Bacone, Tommaso dAquino e Alberto di Villano- GEROLAMO MERCURIALE
va [Dampier, 1966].
La nascita del pensiero scientifico nel mondo occidenta- Mercuriale (1530-1606) localizza nelle regioni del cervello
le deriva dalla riscoperta del pensiero di Galeno. La sua la sede delle manifestazioni cliniche: la frenite, per la com-
opera copre tutta la medicina, la psichiatria, la psicopa- promissione globale di memoria, attenzione, vigilanza, im-
tologia e la filosofia tramite una sintesi completa del sa- maginazione e pensiero, dimostra che tutto il cervello le-
pere classico. Galeno un formidabile pensatore e orga- so. Il cervello, per Mercuriale, sostiene operazioni diver-
nizzatore di cultura; legge tutto, tutto rielabora selezio- se che richiedono strumenti diversi, posti in sedi diverse.
nandolo e riordinandolo. Diviene, per questo, la fonte Soltanto lanima razionale non ha una sede precisa e usa
unica del sapere antico e viene accettato sia dalla cultu- il cervello come strumento tramite la forza degli spiriti ani-
ra araba sia da quella cristiana in quanto, seguendo il fi- mali. Se lenergia mentale fisiologicamente normale, an-
nalismo platonico, vede lorganismo come il risultato di che lintelletto funziona come di norma giacch dispone di
un piano divino. Ancora il grande medico Gerolamo una fonte operativa naturale; essa ha sede nella regione
Mercuriale in pieno Rinascimento, allorch giunge ad un frontale ed deputata allelaborazione delle rappresenta-
dilemma medico o psichiatrico, scrive: nel dubbio ci zioni e delle immagini mentali; nella mania e nella malin-
che dice Galeno risolve. conia compaiono phantasmata a motivo di spiriti anima-
Il fondatore e rettore della prima universit europea, quel- li caldi o freddi. Si possono manifestare disturbi quali epi-
la di Montpellier, Bernardo Gordonio (1250-1320), la fenomeni di lesioni degli strumenti del cervello e si avran-
cui opera, il Lilium Medicinae, dopo la scoperta della no le malattie neurologiche. Nel caso gli strumenti, le di-
stampa viene pubblicata in tutte le lingue europee e costi- verse aree funzionali del cervello, non fossero lese ma fos-
tuisce, sino al XVI secolo, il testo pi consultato. Interes- sero compromesse le attivit associative, gli spiriti anima-
santi i temi che riguardano i contenuti della vita mentale li, si avranno disturbi psichiatrici. Le attivit dei sistemi
dei depressi: temono come i bambini le tenebre, ritengo- associativi sono devolute ad una funzione che crea imma-
no che Dio abbia abbandonato lumanit e che gli Angeli gini mentali non corrispondenti alla realt se influenzata
siano stanchi di muovere il mondo. Descrive una malat- da spiriti animali alterati dal dismetabolismo umorale.
tia neurologica caratterizzata da saltus, motus vermicula- Spiriti animali freddi, caldi o umidi daranno luogo alla for-
ris et iactatio che non pu che indicare la corea degene- mazione, nella regione frontale, di immagini mentali pato-
rativa. Tipico della catatonia per Gordonio il negativi- logiche; limmagine morbosa a sua volta determina emo-
smo: il malato se interrogato non risponde. Il modello zioni congrue: tristezza, euforia e fatuit.
dellisteria quello ippocratico: la suffocatio malattia Nel caso gli spiriti animali diventino caldissimi, si avr la
delle vedove, delle vergini e delle donne carenti delluomo mania grave con ira, collera e aggressivit; nel caso siano
[]; esse desiderano il coito perduto o non lo hanno mai solo un poco pi caldi, si avr la mania lieve con euforia;
avuto []; per questo motivo umori tossici e velenosi ri- lo stato chimico-fisico che condiziona limmagine e latti-
stagnano nellutero, gonfiandolo in modo che esso si spo- vit psicomotoria, il comportamento, gli affetti e le emo-
sta verso lalto del corpo. zioni. Si hanno invero casi di mania furente perch pre-esi-
Gordonio apporta osservazioni originali sulla psicopatolo- ste un temperamento caldo-secco; nel caso di grave ma-
gia della malinconia, sostenendo come molti casi di letargo nia bisogna usare il succo del papavero; difficile curare il
(stupor), appartengano ad una variet di malinconia. paziente maniacale perch egli non si ritiene ammalato,
Riaffrontando largomento dellebefrenia, che chiama sto- motivo per cui non obbedisce al medico, che anzi ritiene
lidit infantile, egli nota come il sintomo pi importante sia un suo nemico (De cognoscendis et curandis huma-
sia rappresentato dalla sconnessione del discorso in quan- ni corporis affectibus, I, 6).
to i pazienti parlano dicendo cose fatue, esprimendosi in Mercuriale porta un contributo alla comprensione della ca-
un modo che non ha n capo n coda, si inceppano e non tatonia, che ritiene una variet di malinconia che insorge
sanno darsi una ragione di ci. Gordonio isola le malattie in giovani con puerile debolezza; la bile nera la causa
mentali secondo la psichiatria classica, che delimita i di- efficiente, let giovanile e la debolezza psichica sono la
sturbi mentali con una visione riduttiva, peraltro presente causa mediata. La catatonia un morbus acutus et peri-
anche nella psichiatria attuale; ci sostenuto dalla vasta culosus perch, aggravandosi, pu diventare o letargo o
esperienza clinica come si nota nella nosologia di Gordo- frenite. Sono pericolose le fasi della malattia che egli chia-
nio. Questo studioso, pur riportando una casistica clinica ma parossismi, nelle quali il paziente si blocca e rifiuta
particolareggiata a livello semeiologico (accenna allano- cibo e bevande: bisogna allora con un cuneo adatto apri-
ressia, alla bulimia, allinsonnia, allisteria e allipocon- re la bocca e alimentare il malato: nel contempo placare i
dria), ritiene che le alienazioni mentali siano tre: la ma- moti dellanimo con oppio (Ibidem, I, 8).
nia, la malinconia e la stolidit giovanile. La psichiatria rinascimentale rimane nellambito della tra-
Il Rinascimento si collega direttamente con Ippocrate e dizione e puntualizza il pensiero di Galeno per quanto si
Galeno, con Aristotele e con Platone: Vesalio, Falloppio e riferisce alla psicopatologia: non tanto il dismetabolismo
Varolio scoprono la neuro-anatomia; Mattioli la farmaco- umorale modifica le costanti fisico-chimiche del tessuto ce-
logia greco-romana; Wier, come secoli prima aveva fatto rebrale, quanto eccita o inibisce le funzioni animali, i si-
Marcello di Sidia, condanna lidentificazione delle malat- stemi neurochimici deputati alla neurotrasmissione in spe-
tie mentali con la demonopatia, addebitandole, nellopera cifiche strutture, orientando lipotesi, oltre che sullagente
20 I. Principi generali
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patogeno, sul ruolo svolto dalla patogenesi. La nosologia e bisogna ritenere che ci dipenda da una sofferenza primiti-
la descrizione delle malattie mentali fedele alla tradizione va del cervello, sede del principio da cui nascono ed ema-
per Giovanni Battista da Monte (1498-1552), per Felice nano i nervi.
Platter (1536-1614), per Prospero Alpino (1553-1617) e per
Gerolamo Cardano (1501-1596). Questi autori scrivono
trattati sulla mania, sulla malinconia, sulle freniti, sulla ca-
tatonia usando la stessa terminologia e indicando le identi- THOMAS WILLIS
che cure gi prospettate dai medici classici.
Thomas Willis (1621-1675), la cui Opera omnia viene pub-
blicata ad Amsterdam nel 1682, impone definitivamente il
modello cerebrocentrico dei disturbi mentali. Il cervello
LA CRITICA ALLA TRADIZIONE una struttura dove avvengono continui metabolismi bio-
chimici, esso sempre agitato da fermentazioni. Le fun-
Il XVII secolo rappresenta un periodo storico ricco di svi- zioni mentali superiori avvengono tramite la chimica de-
luppi assai originali nella psichiatria. Lopera di Cartesio gli spiriti animali; il succo nervoso che viaggia nei pori
(1596-1650) significativa in quanto avvalora meccanismi pu risultare deficitario, esaltato o in uno stato misto. I sin-
neurologici sia meccanicistici sia biochimici, sintetizzando tomi mentali sono manifestazioni del cervello causate da
le due correnti principali del pensiero medico del 600, un dismetabolismo o da difetti della struttura anatomica
quella iatromeccanica (simile allatomismo di Asclepiade del cervello. Le anomalie causano unalterazione delle fun-
di Prusa) e quella iatrochimica, riedizione delle teorie zioni superiori, gli spiriti animali; lanima razionale, per-
umorali ippocratiche. La fisiognomica di Giovanni Dalla ch strettamente connessa con lanima corporea dalla qua-
Porta (1540-1615), la riedizione della fisiopatologia aristo- le riceve sensazioni di piacere e dolore, pu essere affetta
telica da parte di Fortunio Liceti (1577-1657) si incontrano cos dal pathos.
in una sintesi innovativa con il metodo sperimentale inau- Le funzioni neurochimiche e secretorie del cervello avven-
gurato da Galilei e da Bacone; intenzione di van Helmont gono tramite due ghiandole: la pituitaria (epifisi) e quel-
labbattimento di dogmi e di superstizioni sulla base di la che Willis chiama ghiandola infundibolare, (lipofisi).
una ipotesi neurochimica della vita mentale. Anatomisti Il tipico quadro clinico che nasce da unalterazione neuro-
come Borelli, Malpighi e Pacchioni si dedicano allo studio chimica cerebrale, invero simpatica, il delirium; esso
del sistema nervoso centrale. Tra questi grandi della medi- alimentato dalla febbre, che riscalda il sangue, il quale
cina spiccano due medici: Thomas Willis, neurologo, psi- a sua volta causa un edema del cervello; il sangue per
chiatra e neuroanatomico e Thomas Sydenham, il nuovo metastasi trasmette al cervello le modificazioni patogene
Ippocrate, ambedue critici verso il modello psicopatologi- periferiche.
co di Claudio Galeno. Essi negano la possibilit che il cer- Nella malinconia la paura del cuore associata al timo-
vello possa venire destabilizzato solo da fattori extracere- re del cervello; il meccanismo sostiene il delirio che se-
brali come si pensava nel caso delle malattie mentali: am- gnala una metamorfosi della passione, uninterpretazio-
bedue ritengono che nel sistema nervoso centrale debba ne metaforica del dolore morale che determina nella men-
essere ricercata la causa dei disturbi mentali, in un fluido, te orrendi fantasmi. Causa della malinconia sono spiriti
in un umore detto succo nervoso [Castiglioni, 1948; Gar- animali oscuri e tenebrosi per una cattiva fermentazione
rison, 1968]. che determina alterazioni delle funzioni superiori, le quali
diventano acetose, vetriolose e saline; per Willis esiste
anche una malinconia che nasce da un amore perduto e
unaltra che si manifesta con attacchi di terrore e panico.
CAROLUS PISONIS Lipocondria nevrosi maschile, mentre listeria soprat-
tutto femminile: la base dellipocondria un temperamen-
Il XVII secolo vede anche la critica delle teorie umorali pe- to malinconico; i sintomi sono paura, tristezza e ansia
riferiche da parte di Pisonis (1563-1633) oltre che di Willis: precordiale. La malattia simile alla malinconia, che per
i disturbi mentali sono delle neurosi; la nosologia psi- tramite il nervo vago, si diffonde ai visceri causando sin-
chiatrica sintetizzata con quella neurologica: listeria tomi vegetativi, che hanno dato luogo al nome e alla iden-
parente dellepilessia. I disturbi mentali hanno unorigine tificazione tassonomica. Willis affronta la psicopatologia
centrale; listeria, che segnala la sofferenza dellanima fem- dellisteria partendo da un presupposto: la convinzione
minile, invece lepifenomeno di una irritazione del cer- che la passione isterica nasca dallutero origina da un giu-
vello che si trasmette ai muscoli e ai sistemi simpatici peri- dizio volgare e popolare, tanto, continua Willis, che la
ferici. causa del disturbo provoca una cattiva fama e la malata si
Pisonis deride la teoria dellorigine sessuale dellisteria: sente colpevole. Tale giudizio sostenuto dalla mentalit
ho visto crisi isteriche in donne mentre erano unite nel comune ed accettato dal medico, cos che questi ritiene,
coito con un uomo []; i sintomi isterici non nascono dal- come il volgo, che vergini e vedove soffrano di uno spo-
lutero, dalla clitoride e dai visceri, ma dal cervello, colpito stamento dellutero. Listeria esprime una malattia con-
non in via secondaria o simpatica, ma in via idiopatica per vulsiva per spiriti animali esplosivi; [] essa pu nascere
una sierosit dei nervi che provoca una congestione del da tristezza o da una predisposizione per una diatesi spa-
cervello. Per Pisonis listeria un disturbo comune alla smodica. I sintomi sono molteplici e variabili, ma non li-
donna e alluomo; nota come listeria sia sopravalutata mitati al genere femminile. Lo squilibrio degli spiriti ani-
giacch pu segnalare non di rado una reale paralisi cere- mali spesso determinato da improvvise passioni come
brale o uno speciale genere di epilessia. La sierosit cere- tristezza e paura. Per Willis la sintomatologia della malat-
brale irrita i nervi che cos trasmettono nei canalicoli una tia ebefrenica riporta allesistenza di un processo organico
sostanza nociva che scuote il corpo. Pisonis, nellopera Se- cerebrale, che chiama cervello senile in un giovane. Il
lectionum observationum et consiliorum, scrive: poich cervello dellhebes privo del fuoco eracliteo che sostie-
nelle crisi isteriche tutto il corpo si contorce e si irrigidisce, ne la creativit mentale; non mosso dallenergia delle fun-
1. La psichiatria da Ippocrate a Kraepelin
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zioni neuropsicologiche che, come Galeno, Willis chiama


spiriti animali, il cervello rimane un organo recettivo,
passivo. Lebefrenico non spinto dal nous, ma da fun-
zioni automatiche, da istinti naturali. Nel demente pre-
coce il cervello male conformato; tale dato anatomo-pa-
tologico per Willis congenito, connatus et hereditarius,
ed la causa della demenza precoce.
Lhebetudo dimostra in alcuni casi una eclisse dellani-
ma superiore, causata da unalterazione biochimica per
salinit. In altri casi possibile una congenita alterazio-
ne strutturale dei meati, che risulterebbero pi piccoli
della norma per cui si avrebbero spiriti animali deboli.
Questo sostenuto da un cervello male conformato per
una sua cattiva struttura, col risultato di causare spiriti
animali ebeti. In alcuni casi la stupidit congenita, in
altri insorge nella puerizia e adolescenza: giovani dappri-
ma solerti e ingegnosi diventano, per alterazioni fermenta-
tive, insulsi. La nosologia di Willis trova la giustificazio-
ne nella convinzione che tutte le manifestazioni neurolo-
giche e psichiatriche trovino la loro genesi idiopatica nel
sistema nervoso centrale, dallisteria al tetano, dallepiles-
sia allipocondria, e cos via. Esse originano da alterazioni
dellanima corporea; sono delle passioni che trovano
la genesi in questa struttura vitale e irrazionale: le ca-
tegorie nosografiche sono identificate in tre classi: nella
prima i disturbi convulsivi con epilessia e isteria, nella se-
conda lipocondria, e nella terza le freniti, la malinconia,
la mania e la morositas. Lidea di demenza precoce coagu-
la una precisa ipostasi: una cervello atrofico in et giova-
nile, sottolineava gi il Fernel (1506-1588), favorisce una
sintomatologia semplice per debolezza delle facolt
mentali.
Fig. 13 - Vincenzo Chiarugi.

VINCENZO CHIARUGI
le freniti e nellamenza. Il quadro clinico della mania de-
Un secolo dopo Willis, anche Chiarugi (1759-1820) sostie- corre per tre stadi: acuto, di stato e di remissione; non di ra-
ne che la demenza precoce, che egli chiama amenza, in- do alla fase maniacale segue un episodio di malinconia, in-
sorge in et giovanile a causa di unatrofia cerebrale: egli dice che la massima potenza nervosa si esaurita.
isola due tipi di tale psicosi: quella attiva e quella difet-
tiva. Questultima uninsania dellet giovanile caratte-
rizzata da difetto della ragione, disattenzione per la realt,
noncuranza, incuria, mancanza di emotivit [], come se LA NEURO-ANATOMIA
il malato fosse senza mente, amente. La malattia cronica
e incurabile; [] vi apatia, mancanza di vita immaginati- Il XVII secolo inizia, in parte in polemica con Galeno, con
va [], sconnessione per mancanza di relazione fra le idee una ricca messe di ricerche sul sistema nervoso centrale e
che sono interrotte [], venendo a mancare le normali as- periferico che supporta lindirizzo cerebrocentrico della
sociazioni. In questi malati [] vi indifferenza per la vita psichiatria: Berengario descrive i quattro ventricoli cere-
[], apatia perch lordine mentale interrotto non se- brali, Vesalio descrive il fornix e il septum lucidum; de-
guendo le usuali relazioni, cos che le associazioni sono di- scrive il tronco dellencefalo e lorigine pontina del nervo
staccate. La malattia che detta amenza di natura difetti- stato-acustico; Aranzi identifica la cisterna cerebelli; Fal-
va, [] non vi sono emozioni; [] la causa da ricercarsi loppio elenca tutti i nervi cranici e quelli midollari.
in un danno anatomico del cervello. La fatuit tempora- Le ricerche neuro-anatomiche progrediscono sempre nel
neamente presente anche nei giovani normali per un cer- XVII secolo e sembrano convalidare lesistenza di un
vello in via di sviluppo, [] mentre nei giovani affetti da succo nervoso prodotto dalle ghiandole ipofisi ed epifi-
amenza [] documentabile un danno cerebrale assai gra- si e veicolato nei nervi periferici con funzioni motorie,
ve, rilevabile dai ventricoli cerebrali dilatati di molto e da sensitive e associative, i cos detti spiriti animali. Si di-
una atrofia della corteccia delle zone del lobo frontale vulgano trattati con tavole anatomiche, come fanno Cas-
(Della pazzia in genere e in specie. Trattato medico-ana- serio e Willis; si esaminano i nervi cranici, il talamo otti-
litico, 1794). co; Silvius descrive lacquedotto e il corpo calloso, Wepfer
Chiarugi rileva come accanto ad una mania di tipo inter- la rete sanguigna cerebrale e Willis il circolo anastomotico
mittente ne esista una, meno frequente, dove il decorso fra carotidi e vertebrali; Malpighi descrive la corteccia ce-
cronico. Nei casi nei quali sembra avere agito una causa rebrale, Stenone il cervelletto e Pacchioni la dura ma-
occasionale, tale fatto non comporta sostanziali differen- dre. Alla fine del XVII secolo il sistema nervoso centrale
ze per la diagnosi e il decorso. Nei casi gravi di mania il e periferico conosciuto a livello macroscopico in manie-
quadro clinico prende aspetti simili a quello presente nel- ra assai adeguata, tanto che tale sapere neuro-anatomico
22 I. Principi generali
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giunge sino al XX secolo; nasce lipotesi biochimica dei che dal medico Fernel. Lazione del demonio inquadrata
disturbi mentali per un dismetabolismo idiopatico del si- nellambito del paradigma umorale: il demonio crea ma-
stema nervoso centrale, localizzato da Willis nel sistema linconia e epilessia smuovendo gli umori e creando imma-
ghiandolare dellepifisi e dellipofisi; i disturbi psichici tro- gini patogene scrive Guaccio. Per Martino del Rio il de-
vano la genesi in una corruzione delle funzioni chimi- monio gode di vivere nella bile nera, nellumore della fol-
che dei sistemi associativi, causando disturbi umorali a lia e della morte. Per Sprenger e Hinstitor il demonio svol-
carico di strutture specifiche; non esiste lintervento di ge un ruolo psicodinamico: causa invidia ed noto che la
umori viscerali; la stessa isteria esprime una conversione malinconia nasce da questo sentimento.
per un fenomeno convulsivo, determinato da un proces-
so irritativo centrale.

DANIEL SENNERT
MEDICINA E DEMONOPATIA Nellambito della tradizione, nel XVII secolo Daniel Sen-
nert (1572-1637) scrive lultima opera esegetica in tre volu-
Nellanno 1639 il medico Bartolomeo Perdulcis pubblica mi in folio, di circa 900 pagine ognuno (Opera omnia, Ve-
unopera, De morbis animi, ricca, complessa, articolata nezia, Baba, 1651). La parte neuropsichiatrica, segno di
soprattutto in base a riferimenti alla tradizione e sostan- una cultura profonda ed erudita, si basa su Ippocrate, Ga-
zialmente fondata su di una erudita esegesi commentata leno, Avicenna e sullelaborazione della filosofia classica e
dei classici. I quadri clinici praticamente coprono tutta la riporta le terapie usate per millenni; essa svolta in trecen-
psicopatologia come modernamente intesa. Spiccano, per to pagine dove il sapere tradizionale affrontato in ogni
la prima volta nella storia della psichiatria, due capitoli sul- suo aspetto. Sennert riporta casi di mania, di depressione e
la mania demonopatica sulla malinconia demonopatica e di insania acuta in casi di temulentia, di alcolismo cro-
uno sullindemoniamento, dal titolo De possessis sive nico; egli dedica un capitolo alla patologia dei movimenti
energumenis. I primi due capitoli riguardano casi di reali involontari patologici: il tarantolismo e il ballo di S. Vito.
disturbi psichici sui quali agisce secondariamente il demo- Egli affronta il tema degli attacchi di panico, dellastenia,
nio, mentre il terzo segnala un vero, reale e tipico indemo- del sonnambulismo e delle variet di malinconia, special-
niamento. Il demonio un agente patogeno che si insinua mente quella agitata. Vede listeria come malinconia atipi-
negli umori determinando i sintomi; la atra bilis il pa- ca perch le malate, generalmente vergini, presentano un
bulum daemonis. Lo spirito immondo del male tiran- umore incongruo: ridono senza motivo; in questa malin-
neggia corpo e anima: voce barbara, spuma alla bocca, conia non agisce la atra bilis, ma sottili vapori che salgo-
volto truculento, agitazione indecorosa, stupori, elevazio- no al cervello dallutero.
ne del corpo, scurrilit nelle giovani, conoscenza di lingue
mai studiate, capacit occulte; in questi casi gli esorcismi
possono vincere il cacodemone. In questo clima enfa-
tizzato il furor uterinus, detto ninfomania, ampiamente IL VITALISMO
descritto sino al 1850 circa, caratterizzato da unimmode-
rata e insaziabile cupidit sessuale presente soltanto nelle G.E. Stahl (1660-1734), nella sua opera Fundamenta medi-
donne, specie se vergini: libido ardente e da ci immagi- cinae theorico-pratica pubblicata ad Amsterdam nel 1718,
ni e pensieri depravati a seguito di un eccitamento ute- elabora un modello vitalistico che trae le sue origini dalla fi-
rino inestinguibile. Sintomi associati allipererotismo co- losofia stoica. Nel cervello si trova unentit libera e auto-
me logorrea, collera, bulimia, idee megalomaniche, inson- noma che egli chiama anima o motus tonicus vitalis,
nia per risveglio precoce e irrequietezza psicomotoria fan- principio attivo della vita dellorganismo; il cervello lor-
no peraltro ritenere trattarsi di casi di mania grave in fase gano dellanima. Forze psicologiche negative possono agire
acuta. La cura consiste in un vitto frugale, matrimonio sul biochimismo, alterare la dinamica dellanima e favorire
con un uomo onesto, severi colloqui, oltre che purghe, sa- la comparsa di disturbi psichici. Limmagine mentale, crea-
lassi, oppio e succo di lattuga posto a lungo in vagina. ta da un biochimismo squilibrato, determina la psicopatolo-
A cavallo fra i XVI e il XVII secolo oltre a Bartolomeo Per- gia; unanima autonoma pu liberamente agire sul corpo e
dulcis, anche Giovanni Fernel e Andrea Cesalpino, che nel sostenere la guarigione. Lanima non si identifica con gli
1580 pubblica il Demonum investigatio peripatetica, in- spiriti animali; il principio vitale attivo in via autonoma;
troducono nella nosologia psichiatrica una malattia che lanima dirige le funzioni del cervello sintetizzandole e diri-
per loro identifica lazione del demonio, la possessione gendole al fine di mantenere lintegrit psico-fisica dellor-
diabolica, come una variet di malinconia. Lepoca vede ganismo. Tutto questo avviene in via automatica, sine ra-
luscita di ponderosi trattati di demonologia allo scopo di tiocinio, per un moto tonico teso al bene dellorganismo.
identificare i segni costituzionali, detti stigmate, quelli Se lenergia dellanima debole, i patemi smuovono gli
clinici e precipuamente quelli chiamati da possessione de- umori, causano immagini mentali morbose che persuado-
moniaca che caratterizzano lindemoniamento e che ge- no il corpo; lorganismo segue il comportamento come
neralmente sono manifestazioni malinconiche o epiletti- dettato dal contenuto della rappresentazione mentale.
che per le quali i pazienti sono identificati come energu- Ci si nota nei disturbi isterico-ipocondriaci, con sinto-
meni. I trattati che affrontano tali argomenti sono il Com- mi come paura, tristezza e angoscia precordiale; tipico di
pendium maleficarum di Francesco Maria Guaccio del questo quadro clinico il clavus hystericus, ossia la cefa-
1631, il Disquisitionum Magicarum di Martino del Rio lea cronica localizzata al vertice del capo. Stahl focalizza il
del 1652, lopera di Giovanni Sprenger e Enrico Hinstitor, ruolo patogeno della vita mentale che, secondo lui, se fi-
il Malleus maleficarum del 1669. Guaccio scrive: nella siologica, immateriale; in questo caso il fine di con-
medicina classica di Ippocrate, di Galeno e Avicenna non templare Dio e di conservare la sanit del corpo; se il to-
era ammessa la possibilit dellindemoniamento, fenome- no dellanima diventa lento compare la malinconia, se ipe-
no invece che per lautore autorevolmente sostenuto an- rattivo la mania.
1. La psichiatria da Ippocrate a Kraepelin
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Giorgio Cheyne nella English Malady nel 1733 espone sulta impossibile ed del tutto farraginosa. I disturbi del-
una psicopatologia in linea con quella dello Stahl: tramite lumore maniaco-depressivi per Sydenham originano da un
limmagine mentale si pu influenzare il corpo e, di conse- disordine del movimento fibrillare delle cellule nervose.
guenza, i movimenti sconnessi dellorganismo in condizio- Nel caso il cervello risulti stimolato da un moto fibrillare ec-
ni patologiche si riflettono sullanima. Questa struttura dal cessivo il malato eccitato e allegro. Nel caso il movimento
Cheyne paragonata, in via fisiologica, a quella di un fibrillare risulti lento e tardo si ha la malinconia, e il pa-
suonatore di cembalo che fa vibrare le file dei nervi diffusi ziente appare debole, triste, pauroso, tendente alla solitu-
in tutto il corpo: se lanima possiede un tono debole si dine ed esprime convinzioni di colpa e indegnit.
esprime con la malinconia, se un tono forte la mania.
Boissier de Sauvages (1706-1767), anche lui seguace del vi-
talismo e autore di unopera dal titolo Nosologia methodi-
ca, ritiene che vi siano due tipi di anima, una conscia e una I CLINICI DEL XVII SECOLO
inconscia; esse sono paragonabili ad un direttore dorche-
stra che armonizza possibili squilibri dellorganismo. Lani- Sydenham studia le psicosi organiche acute (delirium),
ma agisce tramite una sostanza chimica, il succo nervo- definite freniti e parafreniti, ossia idiopatiche per un pro-
so. Di questa opinione anche il fisiologo P.J. Barthez cesso cerebrale e simpatiche se correlate con un processo
(1734-1806) che, avvalorando il vitalismo dello Stahl, so- polmonitico; allorigine del polimorfismo della sintomato-
stiene che il principio vitale ha il ruolo di lottare contro le logia si trova un processo patogeno che colpisce il centro
forze che si oppongono alla vita. che sintetizza la vita mentale, che egli chiama sensorio
Per lindirizzo vitalistico la vita psichica alimentata da comune.
una forza che, sostiene Robert Whitt (1714-1766), soltanto E. Boerhaave (1668-1738), che rimane fedele al modello
se squilibrata nel nucleo cerebrale che la contiene, il sen- umorale ippocratico, ritiene, con Areteo, che mania e ma-
sorio comune, per simpatia destabilizza il corpo tramite i linconia appartengano allo stesso genere di malattia. La
nervi viscerali; se lanima perde la stabilit, diventa forza ir- psicopatologia depressiva caratterizzata da tristezza, pau-
razionale che sostiene i disturbi isterici e ipocondriaci per ra e pensieri fissi su idee negative; il maniaco eccitato,
via di sostanze patogene che Whytt chiama vapori. violento e insonne. Per Boerhaave lipocondria una va-
Luomo-anima un organismo dotato di una entit vitale, riet di malinconia come la licantropia; nota originale lu-
un principio vitale innato chiamato Archeus insitus gi so terapeutico, nei casi gravi di mania e di malinconia, del-
da G.B. van Helmont (1577-1644) e monade da G.G. limmersione improvvisa del malato in acqua. Per questo
Leibnitz. Per van Helmont i disturbi psichiatrici originano studioso i disturbi bipolari dellumore esprimono unalte-
da una idea morbosa, contenuta in semi, che altera razione metabolica (cacochymia) che squilibra lecono-
larmonia della forza vitale innestata nel corpo; il sinto- mia animale.
mo esprime unimmagine mentale di malattia. Linterpretazione dei disturbi bipolari quali epifenomeni di
maggiore o minore energia del cervello avvalorata da Fe-
derico Hoffmann (1660-1742), medico che elabora la dot-
trina del chimico Roberto Boyle (1627-1691). La materia
IL MECCANICISMO cerebrale contiene una energia che si manifesta con movi-
menti meccanici del cosiddetto tono fibrillare. I disturbi
Per R. Cartesio (1599-1650) luomo come una macchina nervosi, per Hoffmann, comprendono stati al limite e atipi-
altamente strutturata e organizzata secondo un piano rigi- ci, oltre che casi di malinconia e di mania puri; infatti esi-
damente definito. G.A. Borelli (1608-1679) applica questa ste una mania con sintomi malinconici in soggetti con tem-
ipotesi alla psicopatologia; lanima, il tono vitale, solo il peramento collerico. Hoffmann riporta diagnosi complesse
momento attivo del sistema nervoso, non libera e auto- per la coesistenza di quadri clinici diversi presenti per co-
noma e pone in moto la macchina umana tramite il sistema morbilit nello stesso individuo: ipocondria con isteria,
muscolare: attiva cos i polmoni, il cuore, il sistema dige- detta isteria-ipocondriaca, malinconia-ipocondriaca, ma-
rente tramite una sostanza chimica detta succo nervoso. linconia-isterica, istero-malinconia e istero-epilessia.
Tommaso Sydenham (1624-1689), detto per la sua abili-
t clinica lIppocrate inglese, evita le polemiche fra mecca-
nicisti, iatrochimici e seguaci dellindirizzo vitalistico. Ela-
bora una pozione contenente oppio, detta il liquore di Sy- LA TASSONOMICA SISTEMATICA
denham; il suo motto seguire le leggi della natura, os-
servare i sintomi e dettare la terapia. Nella prima met del XVIII secolo nasce un interesse classi-
Su questa prospettiva si dimostra perspicace nellambito ficatorio sostenuto dallopera del medico e botanico Linneo.
del disturbo pi discusso della psichiatria, listeria. Essa per I disturbi neurologici e psichiatrici vengono perci affron-
il Sydenham un disturbo femminile, ma non nasce da una tati non in relazione al meccanismo umorale ma soltanto
strangulatio uteri: essa trova la fonte nella coazione fra in rapporto alle caratteristiche semeiologiche pi salienti:
temperamento ed evento esterno scatenante, detto causa coma, paralisi, tremori, convulsioni, deliri, allucinazioni,
procatartica che determina una commozione dellanima abbassamento del tono dellumore o suo innalzamento e
con lo squilibrare le funzioni mentali: da ci la variet dei cos via. Le malattie nervose e mentali sono classificate
sintomi: pseudo-epilettici, pseudo-paralitici, dolori di ogni per delimitare precisamente il genere del disturbo; in que-
tipo, specie il senso di chiodo al vertice del capo e anche sta prospettiva nel XVIII secolo operano, oltre Linneo,
disturbi affettivi come tristezza, disperazione e paura. La Sauvages, Vogel, MacBrid, Sagar, Vitel e Cullen.
sintomatologia cambia di continuo come fosse Proteus, e Per questultimo studioso listeria appartiene alle neurosi
nello stesso tempo assume un colore diverso come un ca- del genere convulsivo; la malinconia alle vesaniae, come
maleonte. La sintomatologia dellisteria il solo dato che la mania; tutti i disturbi psichiatrici psicotici sono identifi-
regola e sostiene la diagnosi; essa non mai uniforme, non cati nellambito delle vesaniae, dette anche mentali o
ha leggi, disordinata, [] per cui la stessa storia clinica ri- paranoie o morbi mentali. Per Cullen i disturbi psi-
24 I. Principi generali
Men di navigazione

chiatrici includono lamenza senile, idiopatica, febbrile, e dria, del secondo la bulimia, del terzo la malinconia e del
la fatuitas che indica lebefrenia, le parafrosinie e gli stati quarto linsonnia.
oniroidi. Questa operazione nosografica si alimenta del Ogni genere ulteriormente classificato in particolareggia-
modello interpretativo un secolo prima ideato da Willis: te variet, tenendo conto dellaspetto semeiologico. La ma-
tutte le malattie mentali e neurologiche indicano dei di- linconia suddivisa in ben tredici generi: erotomanica, reli-
sturbi del cervello, sono specificamente un genere natura- giosa, immaginaria, morosa, attonita, agitata, coreica, zoo-
le, ossia delle neuroses. patica, scitica (con travestitismo), anglica (nostalgica), li-
I medici del Settecento dimostrano un interesse precipuo cantropica, entusiastica e viscerale. Il sintomo patognomo-
per le nevrosi e per la sistemazione nosologica, sulle or- nico assunto a caratteristica del genere della malinconia:
me del botanico e medico Carl von Linneo (1707-1778); il tipo di delirio o del disturbo psicomotorio che la carat-
malattie mentali agitate o inibite, steniche o iposteniche, terizza, come si nota nella dicotomia malinconia agitata e
con disturbi della coscienza o senza disturbi della coscien- attonita o per i temi deliranti identificati in base al contenu-
za. Secondo questo studioso la suddivisione degli organi- to che pu essere religioso, erotomanico, zoopatico e cos
smi comporta in s un avanzamento della scienza; utile via; essi risultano i cardini nosologici. Boissier de Sauvages
sapere che lhomo sapiens appartiene allordine dei prima- identifica tali patologie nelle malattie dellanima col ter-
ti; le specie viventi rappresentano entit eterne che esisto- mine di vesaniae, dal latino ve-sanus dove ve parti-
no come conformate dal Creatore. Il Systema Naturae, le cella privativa e peggiorativa che indica non sano di men-
opere Species Plantarum e Genera morborum rappresen- te, ossia folle.
tano testi fondamentali per comprendere lo sviluppo della Pierre Pomme (1728-1814), nel suo Trait de vapeurs del
psichiatria nel XVIII secolo. Applica alla clinica questa 1763, sostiene che non possibile localizzare una precisa
prospettiva William Cullen (1710-1790): i disturbi psichia- causa in un definito organo; nelle nevrosi tutto il corpo
trici sono classificati, secondo il sintomo dominante, in interessato perch delle evaporazioni, che si formano dai
quattro ordini: comata, adinamie, spasmi e vesanie; essi liquidi organici, alterano lomeostasi funzionale determi-
rappresentano la totalit delle nevrosi, come sottolinea il nando una atassia degli spiriti animali, cui seguono spa-
Cullen, ossia delle malattie nervose. smi, irritabilit e disturbi malinconici; listeria e lipocon-
Il rappresentante pi tipico della corrente nosologica dria sono malattie capricciose e variabili, specie la prima,
Francesco Boissier de Sauvages (1705-1767), il quale isola nella quale si riscontra ogni tipo di sintomo, dalla febbre
i quadri clinici in base alla sintomatologia pi espressiva e isterica al vomito emotivo.
definita sul piano formale, come i deliri (secondo il conte- Allorigine di tali nevrosi esiste una irritabilit generale;
nuto), la psicomotilit (inibita o eccitata), la presenza o per Whytt alla base dei mali nervosi si trova un tono vi-
meno di fenomeni allucinatori, come si deduce dallopera tale alterato che, per simpatia, si diffonde nel corpo; li-
Nosologia methodica. steria nasce per evaporazioni che, salendo dallutero, per
Delle psicosi tossiche (da erbe o piante medicinali), che consenso determinano il malessere; nellipocondria que-
egli chiama delirium, isola le variet in base alle caratte- sto avviene a partenza dallapparato epato-gastrico. La
ristiche semeiologiche e allazione della sostanza; egli ritie- causa nel disordine del tono vitale, ci che alimenta il
ne che in base alleziologia tali manifestazioni siano auto- sentimento del corpo; Whytt ritiene infatti che i disturbi
nome rispetto al delirium febbrile. Isola un delirio iste- nervosi non abbiano, come aveva detto Richard Mead
rico simile alle attuali psicosi psicogene, alla sindrome di (1673-1754), una sede precisa perch tutto il corpo soffre.
Ganser e alla pseudodemenza, cos descritto: le malate Per Whytt alla base dei disturbi dei nervi esiste una cau-
hanno un aspetto catalettico-sonnambulico; [] se stimo- sa predisponente che egli identifica in un sistema ner-
late non rispondono e non sentono; [] si guardano attor- voso debole e sensibile per costituzione, ulteriormente
no trasognate; [] anche se punte non sembrano sentire il sollecitato e destabilizzato in occasione di eventi trauma-
dolore; [] parlano con persone assenti che credono siano tizzanti.
invece presenti; [] tengono il corpo come messo dal
medico; [] sono catalettiche. Ritiene che la ninfomania,
frequente nel XVIII secolo tanto che ad essa furono dedi-
cati molti trattati, celeberrimo quello di Bienville, Nin- ALBERT VON HALLER
fomania o trattato del furore uterino, sia un eccitamento
erotico dovuto alle restrizioni ambientali: madri severe, Il neurofisiologo Albert von Haller (1708-1777) nei suoi
giovanette chiuse in convento contro la loro volont, mari- Elementa physiologiae corporis humani affronta il pro-
ti impotenti; [] in queste condizioni giovani ardenti, se blema della biochimica cerebrale senza alcun riferimento
private della vita sessuale, cadono nella ninfomania perch al modello umorale periferico. La correlazione fra il cervel-
la pulsione vince il pudore. lo e il soma sostenuta da meccanismi di trasmissione ner-
Il Sauvages descrive la nostalgia, particolare malinconia vosa, che possono diventare irritabili per eccesso di stimo-
reattiva, anchessa quadro clinico tipico della tassonomica lo, come si registra nei casi patologici; essi avvengono tra-
del XVIII secolo: si tratta di giovani allontanati dalla ter- mite un velocissimo liquore chimico che fisiologicamen-
ra natia contro la loro volont; [] soffrono di insonnia, te dal cervello si diffonde in tutti i visceri tramite i nervi
malinconia, astenia e anoressia; [] sono giovani di gi de- simpatici [] i quali in stazioni gangliari sono presenti in
boli sempre vissuti in famiglia; [] allontanati in Paesi con tutti gli organi; esiste una connessione che parte dal cervel-
costumi, lingua e abitudini diverse non si adattano; [] bi- lo e tramite la mente si collega con il soma; la sintomato-
sogna isolare una nostalgia simulata in giovani che non vo- logia psichiatrica esprime un idiopatico squilibrio cerebra-
gliono servire la patria con la vita militare. le che, secondariamente, si diffonde nel corpo tramite le
Boissier de Sauvages nella sua nosografia nella Classe VIII connessioni del sistema nervoso simpatico, strutture che,
delimita le vesaniae, dette anche malattie dellanima, nel XVIII secolo, prendono il ruolo fino ad allora giocato
che suddivide in quattro ordini: nel I comprende le alluci- dai meccanismi umorali periferici; nella stessa epoca uno
nazioni, nel II le morosit, nel III i deliri e nel IV le vesa- dei maggiori studiosi delle nevrosi, Robert Whytt, an-
nie anomale. Tipico disturbo del primo ordine lipocon- che lui del parere che lanima non possa essere localizzata
1. La psichiatria da Ippocrate a Kraepelin
Men di navigazione 25

soltanto nel sistema nervoso centrale perch essa diffu-


sa in tutto il corpo.
In questo clima scientifico listeria, come in altri periodi
storici, il disturbo che offre il motivo per un diverso mo-
dello interpretativo psicopatologico; la sua inafferrabile e
variabile sintomatologia, non pi vista come segno del va-
golare dellutero quale epifenomeno di una insoddisfazio-
ne erotica, spinge allelaborazione di sostitutive interpre-
tazioni. Sono il vitalismo di Stahl e lempirismo di Syden-
ham che offrono una soluzione per mezzo del modello
biochimico; gli spiriti animali disordinati a causa di fer-
mentazioni cerebrali anomale agiscono in via patogena
sui nervi periferici della vita vegetativa, che mantengono
strette relazioni simpatiche fra tutti gli organi, tramite
un nervo che diventa la chiave di volta di questo model-
lo, il nervus vagus; spiriti animali alterati per un sangue
tossico a motivo di fermentazioni patologiche agisco-
no, per via del legame che esiste fra il cervello e i nervi
viscerali, su tutti gli organi e da ci originano i sintomi.
Listeria, per M. Lange (1618-1662), Robert Blakmore
(1653-1729), Giorgio Cheyne (1675-1743) e Robert Whytt
(1714-1766) , in tale prospettiva, espressione di una de-
stabilizzazione somatica sostenuta da uno squilibrio ini-
ziale a carico del sistema nervoso centrale, che determina
la formazione di sottilissimi succhi, i quali irritano il
nervo vago e alimentano la variabilit e la molteplicit ti-
pica dei sintomi. Ora non pi lutero errabondo, ma un
nervo, il vago, che, diffuso in tutto il corpo ( infatti chia-
mato vagus perch innerva organi suscettibili ad essere
Fig. 14 - Philip Pinel.
influenzati da fattori emotivi), sostiene la variet, linco-
stanza, linstabilit e la volubilit che dominano la scena
dellisteria [Levi Bianchini, 1913].

PHILIP PINEL: PSICHIATRIA MORALE


WILLIAM CULLEN E JOHN BROWN Philip Pinel (1745-1826), pur riconoscendo nellambito
della psichiatria lapporto di Ippocrate, Areteo della Cap-
Cullen (1712-1790) nella seconda met del XVIII secolo padocia e Celio Aureliano, ritiene di sentirsi pi vicino
avvalora il ruolo del principio vitale che ha sede nel cervel- agli autori che hanno inquadrato le malattie mentali come
lo ed formato da un fluido nervoso; se pi tonico, so- epifenomeni di violente passioni: agli Stoici, a Platone,
stiene la mania, se meno, la malinconia. Plutarco, Cicerone e Seneca. Ritiene che le Tusculanae di
Per Cullen i temperamenti individuali esprimono la sintesi Cicerone, come le opere di van Helmont, di Stahl, di
fra densit e fluidit del chimismo del cervello. Si attri- Locke e Condillac, siano basilari per lapproccio psicopa-
buisce al fluido etereo un ruolo direttivo sulle funzioni tologico.
somatiche: il fluido nervoso, per Cullen, controlla lorgani- Il Pinel, nella sua Nosografia filosofica per primo isola le
smo e il sistema umorale; soltanto violente passioni altera- nevrosi rispetto alle malattie neurologiche: spasmi, con-
no gli umori, dando luogo ai disturbi mentali perch bloc- vulsioni, coma, paralisi originano da lesioni del cervello,
cano il ruolo direttivo dellanima. [] ma daltro canto lipocondria, listeria, la mania e la
Il modello meccanicistico di Cullen, rielaborato dallallie- malinconia originano da cause morali e con tipiche emo-
vo Brown, trova oppositori come Pinel che propugnano zioni che sono sentite nella regione epigastrica. Tali malat-
quello psicogenetico, basato su di una correlazione com- tie hanno origine viscerale e si trasmettono per simpatia al
prensibile fra evento, tensione animica e conformazione cervello; [] lemozione scatena listeria, [] specie nella
della sfera immaginativa; il carattere dellemozione preso recente civilt dove si assiste ad uno stravolgimento delle
come indice del sintomo patognomonico: euforia, tristez- regole della natura e alloblio delle leggi morali e quindi ad
za, odio, gelosia, collera, rimorso, timore, vanit, pudore e un aumento delle nevrosi, [] malattie funzionali del cer-
cos via. vello; [] esse possono essere comprese solo con un ap-
John Brown (1735-1778) semplifica la linneiana nosologia proccio filosofico e morale e la loro cura non pu essere at-
psichiatrica: esistono due malattie nervose, inibite (asteni- tuata solo con farmaci, escludendo la terapia morale. Con
che) e agitate (steniche). La nosologia del Brown si basa Pinel si assiste allemissione di una originale, bench stori-
sullipotesi che la vita organismica risulti da un bilancia- camente datata, ipotesi: una civilt senza regole morali,
mento fra stimoli ed eccitabilit, che, se equilibrati, com- perch ha rivoltato le basi naturali della convivenza
portano la sanit mentale. Lo stimolo rappresenta un fatto- umana, causa dellaumento delle malattie mentali. La no-
re patogeno allorch lorganismo reagisce eccitandosi ec- sologia di Pinel contempla nevrosi specifiche localizzabi-
cessivamente o inibendosi oltre la norma; si avranno co- li nellorgano disfunzionante, come ad esempio quelle ge-
s disturbi mentali stenici, come la mania, e astenici come nitali, e le nevrosi funzionali cerebrali che comprendo-
la malinconia, come egli riporta nellopera Elementa Me- no la catatonia, lipocondria, la mania, la demenza, lepi-
dicinae. lessia e lidiotismo, questultimo suddiviso in congenito ed
26 I. Principi generali
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acquisito: parte di questi casi di oligofrenia saranno identi- tomico; Kant e Schelling influenzano alcuni psichiatri, co-
ficati in seguito da Morel come demenza precoce. me ad esempio C. Reil, il quale ritiene che soltanto la cu-
Pinel nota come la bulimia sia supportata dalla mancanza ra psichica possa guarire i disturbi mentali e anche quelli
del senso di saziet; descrive il vomito psicogeno, asso- su base organica. Heinroth ritiene che le malattie psichiche
ciato a tristezza e ansia; riporta la semeiologia delle intos- nascano dalla colpa, dal peccato e dallorgoglio; questi vis-
sicazioni da piombo con paralisi e disturbi gastrici. La ma- suti determinano il pathos e da ci la sintomatologia.
linconia origina dallassociazione di predisposizione sulla Anche per Ideler i disturbi psichici rappresentano delle
quale intervengono profondi dispiaceri; ci sostiene im- passioni esagerate; tuttavia egli ammette che esiste un ti-
magini sul male della vita [] e passioni lugubri. po di malattia mentale che insorge in seguito a disturbi so-
Ninfomania e isteria hanno una genesi psicogena: per la matici, che chiama follia sintomatica [Postel, Quetel,
ninfomania sono in causa letture lascive, astinenza ses- 1983; Zilboorg, Henry, 1963; Ferro et al., 1989].
suale e una vita immaginativa orientata su contenuti eroti-
ci [] per cui la cura consiste nella somministrazione di er-
ba Ninfea. Listeria nasce da temperamenti ipererotici,
che subiscono emozioni vive da letture voluttuose, con una PSICHIATRIA E SISTEMA NERVOSO CENTRALE
sessualit ardente; [] la guarigione si ha con un onesto
matrimonio. Allinizio del XIX secolo lorientamento psicopatologico,
di gi prevalente nel XVIII secolo, basato sullipotesi che
i disturbi psichici, specie quelli chiamati neurosi, altro non
rappresentino che degli aspetti quantitativamente esagera-
PSICHIATRIA DELLE PASSIONI ti di reazioni psico-emotive a eventi stressanti; il sistema
vegetativo, i cos detti vapori, lequilibrio degli spiriti
Il modello morale-filosofico di Pinel, che trova le sue radi- animali sono sbilanciati dal binomio evento-reazione; da
ci in quello stoico, viene diffuso in Italia e in Germania da ci la sintomatologia e di riflesso la terapia a carattere psi-
J. Daquin (1732-1815) medico e psichiatra di Chambery, co-igienico, basata su di un approccio di tipo educativo-
capoluogo della Savoia, al tempo appartenente al regno morale, sostanzialmente fondato su norme desunte dalla fi-
piemontese. Daquin amico del filosofo De Maistre e losofia stoica o dal buon senso comune.
buon conoscitore della condizione sociale del territorio, In tale periodo il dualismo fra la corrente psicologica e
dove vagano in cerca di aiuto ben 7000 mendicanti. Egli quella biologica trova il sostegno nelle due posizioni prin-
scrive nel 1791 unopera che riecheggia quella di Pinel e cipali dellinizio del XIX secolo nellambito della filosofia:
che porta il titolo Filosofia della follia, della quale forni- quella romantica e quella positivista. I due maggiori rap-
sce una interpretazione negativa: follia mancanza di presentanti di questi indirizzi, Fichte e Comte, puntualiz-
conoscenza simile in tutto a quella che ne aveva dato So- zano egregiamente i due estremi punti di vista. Per Fichte la
crate. Per Daquin la follia perdita della ragione come vita mentale rappresentata dallattivit autonoma dellio,
conseguenza di un assenso della ragione a immagini men- sorretta da pulsioni inconsce, le quali prendono vita in
tali morbose. Il rapporto anima-corpo per Daquin qui meccanismi immaginativi, volitivi e infine secondariamen-
mediato, in condizioni psicopatologiche, dal tipo di pas- te oggettuali. La vita mentale globalmente si pone come
sione; la specificit di essa sostiene una determinata rap- epifenomeno di unattivit spirituale libera e autonoma.
presentazione psichica e, di riflesso, un particolare tipo di Per il pensiero del positivismo la realt primaria invece
follia. quella oggettiva, reale e concreta. Il maggior rappresentan-
Nella prima met del XIX secolo emerge su questo model- te di questa corrente, Comte, ritiene che la vita psichica si
lo una impostazione psicopatologica, detta romantica, risolva in due aspetti: quello originario, biochimico, e quel-
che avvalora il concetto di anima e il monismo di Stahl; ri- lo secondario, sociologico. La scienza nellambito della vi-
facendosi alla filosofia stoica, le malattie mentali sono viste ta psichica deve fondarsi sullesame dei dati reali ed osser-
come segno di uno squilibrio dellanima (istinti, emozioni, vare gli eventi per scoprire delle leggi, dei rapporti causali.
sentimenti e affetti) per un disagio esistenziale. I rappre- Comte ritiene che per quanto riguarda la psicopatologia sia
sentanti di questa corrente sono C.W. Ideler (1795-1860), corretto seguire limpostazione localizzazionistica di Gall e
E. Feuchtersleben (1806-1849) e J.C.A. Heinroth (1773- il sensismo di Condillac: la mente, come vuole La Mettrie,
1843). Le pulsioni aggressive sostengono le convinzioni esprime niente altro che la sottostante vita biochimica del
deliranti, tanto pi gravi quanto maggiore la rabbia e lin- cervello.
vidia. Nel malato mentale, per Heinroth, esiste un piano Abbiamo visto come la psichiatria delle passioni avesse
divino originario frustrato [] per bassi stadi di sviluppo come fondamento lassunto che la sintomatologia psicopa-
dellautoconsapevolezza; [] predominando le passioni tologica esprimesse una esagerazione delle normali emo-
[] emerge cos la malattia mentale. zioni; essa non si poneva il compito della ricerca delle cau-
La malinconia metafora di rabbia trattenuta a seguito di se, che peraltro apparivano, ad un esame superficiale, con-
una grave perdita, [] mentre la mania niente altro che nesse con eventi stressanti della vita comune.
una elevata collera in un soggetto conscio della propria ag- In Italia allinizio del XIX secolo Panizza avvia, allUni-
gressivit a causa di un temperamento distruttivo. Lani- versit di Pavia, un indirizzo neurologico che si fonda
ma riflette un piano divino che pu essere disatteso per in- sullesame dei dati anatomo-patologici e dei corrispettivi
dividuale responsabilit; prevalgono allora tendenze auto- sintomi neuropsichiatrici. un suo allievo, psichiatra e or-
distruttive in opposizione alla creativit. Heinroth pensa ganizzatore delle strutture psichiatriche manicomiali, An-
che alla base della malattia mentale ci sia la colpa, elabo- drea Verga (1811-1895), che cerca, in antitesi con il model-
rata in via patologica e in contrasto con le leggi morali che lo di Pinel e di Esquirol e a quello romantico di Ideler e
risiedono in una struttura psichica che chiama ber uns. Heinroth, di identificare dei rapporti di causa-effetto fra le-
In Germania nella prima met del XIX secolo la psichiatria sioni cerebrali e sintomi psichiatrici, specie nellambito di
caratterizzata da questo indirizzo psicologico-filosofico un indirizzo allora in voga e teso a chiarire i rapporti fra ge-
in contrasto con il modello neurofisiologico e neuro-ana- nio e follia. Verga patrocina numerosi congressi scientifici,
1. La psichiatria da Ippocrate a Kraepelin
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fonda riviste e, fra le diverse sue attivit, crea la societ fre- neuro-anatomici del tempo, Reil, il quale ritiene che la
niatrica italiana e istituisce la prima cattedra di psichiatria mente esista in s e per s, senza alcuna dipendenza dal
in Italia. cervello; il modello neurochimico che scientificamente si
Nello stesso periodo storico, in Germania, W. Griesinger afferma in modo preponderante invece avvalorato da
(1817-1868) inizia un processo di critica allinterpretazio- studiosi che ritengono che le funzioni mentali dipendano
ne psico-emotivo-reattiva dei disturbi mentali puntualiz- dal sistema nervoso centrale, come in quel tempo andava
zando il ruolo decisivo, nelle malattie mentali, svolto dalla patrocinando in Italia L. Rolando e in Germania M.H.
patologia del cervello, organo che sempre, da Ippocrate al Romberg.
XVII secolo, seppur da varie angolazioni, era stato ritenu-
to lorgano biochimicamente compromesso in tali patolo-
gie; egli inizia una decisa critica alla psichiatria romantica
come elaborata da Ideler e Heinroth, basata sulla filosofia IMMAGINE E IPNOSI
di Kant e di Schelling: la malattia psichiatrica esprime una
disarmonia fra corpo e anima, che origina da eccessi emo- Il vitalismo dello Stahl influenza una corrente fautrice di
tivi, da tendenze peccaminose, da pulsioni contro la mora- unoriginale psicopatologia che prende forma con lopera
le, in linea con le ipotesi di J.C. Reil (1759-1813), neurolo- di F.A. Mesmer (1734-1815); questo medico viennese ela-
go e neuro-anatomico, il quale, paradossalmente, in ambi- bora un modello interpretativo delle nevrosi basato su
to psichiatrico esprime teorie idealistico-speculative. Grie- meccanismi mentali autonomi rispetto al biochimismo del
singer ha una profonda capacit di sintesi e di concettua- cervello; il sintomo origina da unidea morbosa; un flui-
lizzazione; vede nella sintomatologia un epifenomeno di do magnetico in essa contenuto suggerisce il sintomo; tra-
un disturbo funzionale neurochimico di specifici sistemi mite unabile azione di etero-suggestione, da parte del me-
cerebrali. Si dimostra convinto dellesistenza di ununica dico, il sintomo pu per essere eliminato. La volont del
malattia mentale, nata da squilibri neurochimici, che assu- medico sanatrice e si oppone alla morbosa rappresenta-
me forme cliniche diverse in relazione allazione sul fattore zione mentale: essa nasce in una mente obnubilata che si
eziologico di diverse comorbilit: temporali, storiche, pato- trova in uno stato simile al sonno, detto ipnoide, come so-
plastiche, internistiche, neurologiche e cos via. Sua fina- stiene Puysgur (1751-1825).
lit di fondere la neurologia con la psichiatria, per rende- Quando il principio vitale debole, nascono le immagini
re autonoma questultima disciplina da sistemi speculativi patogene, e allora i mostri irrazionali vincono la ragione.
idealistici e spiritualistici; patrocina listituzione di cattedre Lautosuggestione trasforma lenergia dellidea morbosa in
universitarie di psichiatria separate dalle strutture manico- forma e la rende reale tramite lazione patogena sul corpo,
miali. e da ci prendono origine i sintomi isterici e ipocondriaci,
Il modello naturalistico riesce nellintento di allineare la come ritengono anche Libeault (1823-1904) e Bernheim
psichiatria alla medicina generale e alla neurologia, come (1840-1919). Sigmund Freud si rende conto del grande va-
vogliono, sulla linea di Griesinger, Wernicke (1848-1905) e lore euristico per le nevrosi di questa impostazione; egli si
Meynert (1833-1892). Viene valorizzato il modello neuro- reca a Nancy presso questi studiosi e ne trae motivo per
funzionale che anche giustificato, per Wernicke, dalla una interpretazione della sintomatologia isterica: essa in-
sintomatologia delirante-allucinatoria negli alcolisti con dicherebbe una scissione difensiva, dalla quale originereb-
lesioni del tronco encefalico; da Meynert viene ipotizzato be, in via secondaria, uno stato ipnoide fra pulsione
un deficit di energia cerebrale nella malinconia e un suo ec- erotica proibita dalla morale, perch trasgressiva, e lim-
cesso nella mania; questo studioso vede nellallentamento magine mentale relativa; rimossa questa, la pulsione rima-
dei sistemi mentali associativi il fondamento della psico- ne libera e si convertirebbe in sintomi. Anche lo stesso
patologia, come pi tardi riprender Bleuler. modello elaborato da P. Janet si basa su di un abbassa-
Pur accettando le ipotesi biologiche, E. Feuchtersleben mento del tono dellenergia mentale. Il meccanismo pri-
(1806-1849) e M. Hirschfeld (1868-1935), il primo nel- mario della schizofrenia, anche per Bleuler, lallenta-
lambito della psichiatria clinica e il secondo in quello dei mento dei legami associativi, ossia degli spiriti animali,
disturbi psicosessuali, ritengono che sia ragionevole agire fenomeno questo dal quale nasce e si erge la sintomatolo-
con la psicoterapia morale: pur sempre possibile edu- gia produttiva schizofrenica nel tentativo di difendere in
care il corpo per mezzo di messaggi mentali. Influenzato via adattiva lorganismo [Ellenberger, 1972; Roccatagliata,
dalla filosofia di Herbart, studioso che vede nella mente 1990]. La sintomatologia stessa delle psiconevrosi invero
una struttura formata da livelli associativi e da nuclei di avvalora lipotesi dellazione di una immagine patogena
idee con una propria fonte energetica, J.E. Hitz (1830- impregnata emotivamente; convertendosi nel corpo e sul-
1907) studia le localizzazioni cerebrali delle funzioni psi- la mente compare il sintomo: la paura che nasce dallidea
chiche, identificando nel lobo frontale la sede del pensie- di poter essere affetto da paralisi diventa, per lautosugge-
ro astratto. stione, sintomo motorio deficitario. Per Babinski un parti-
In Italia, sulla scia del modello di Meynert, studioso che, colare stato mentale ipnoide diminuisce i poteri della
influenzato da Rokitansky, vede nella malattia mentale le- ragione e limmagine suggerisce il sintomo; il medico, po-
spressione di fluttuazioni metaboliche dei sistemi neuro- nendo il malato in stato ipnotico, suggerisce che lidea
chimici nelle diverse regioni cerebrali, B. Miraglia (1814- non vera e determina la guarigione secondo un mecca-
1885) ipotizza che alla base della psicopatologia esista uno nismo pitiatico, dal mito di Piti, divinit greca della
squilibrio specifico del cervello che si pu rilevare da espe- persuasione; Augusto Forel (1848-1931), maestro di Eu-
rienze neurofisiologiche e dalla struttura del cranio. gen Bleuler, scrive: una idea fissa o immagine funzionale
In sintesi il periodo storico compreso fra linizio del XIX realizza ci che listerica pensa.
secolo e il 1860 caratterizzato da una polemica fra stu- La terapia ideale e pi adeguata delle psiconevrosi li-
diosi che optano per un modello psicologico e altri che pnotismo o un trattamento psicoterapeutico; lo dimostra la
valorizzano un approccio neurochimico. A fondamento produzione del neurologo francese Julies Djerine (1849-
del primo modello si trovano i sistemi filosofici di Schel- 1917), autore di opere neurologiche di vasto rilievo come il
ling e la concezione psicopatologica di uno dei pi validi Trattato delle malattie del sistema nervoso, la conosciu-
28 I. Principi generali
Men di navigazione

tissima Semeiologia delle malattie del sistema nervoso e


quella dal titolo The Psychoneuroses and their treatment
by psychotherapy, edito in Francia nel 1905 e tradotto ne-
gli USA nel 1913.

LA TEORIA DEGENERATIVA
La follia esprime il segno pi evidente del processo dege-
nerativo biologico come interpretato, alla met del XIX se-
colo, dallo psichiatra Morel, dallallievo Magnan, sviluppa-
to dal Krafft-Ebing e diffuso nella cultura popolare dal li-
bro di Max Nordau Degenerazione. Anche dagli Stati Uni-
ti si alza una voce perentoria: la civilt moderna mette in
ginocchio il pi debole, si basa su di una vita innaturale
che determina lindebolimento progressivo della razza
umana: nasce la neurastenia di Beard, cui si affianca la
psicastenia di Janet: la convulsa civilt moderna rende
nevrotici gli individui pi deboli nel corpo e nella mente; il
disagio della civilt crea un aumento dellangoscia perch
ladattamento a norme innaturali richiede un dispendio di
energia psichica per tenere a freno le spinte pulsionali; es-
se sono condannate dalla morale coercitiva nata per indi-
rizzare lindividuo ad una attivit lavorativa indefessa e ri-
gidamente inquadrata, tipica della societ industriale.
Una parte sempre pi vasta dellumanit, deteriorata da
una societ innaturale, degenera invece di evolvere verso
mete superiori, come scrivono i filosofi Spencer e Comte;
un cervello debole e malato configura una struttura orga-
nismica che sostiene prostituzione, criminalit, imbecil-
lit, epilessia e disturbi mentali incurabili e a decorso cro-
nico [Chamberlain, Gilman, 1985]. Linvito di Morel e di
Dubois a indirizzare lo psichiatra alleducazione delluma-
nit, e quello di Freud a modificare il mondo interno am-
Fig. 15 - J.E.D. Esquirol.
pliando la conoscenza di s, non potevano portare positivi
risultati per ovvi motivi. Se la societ demoniaca e deter-
mina le malattie mentali e se cambiarla difficile, se non che casi di omicidio attuati da malinconici deliranti al fi-
impossibile, non resta in pratica altro da fare allo psichia- ne di essere condannati a morte. Nellaffrontare i disturbi
tra, nel concreto gioco dei rapporti umani, che appoggiare maniacali Esquirol osserva come essi siano pi frequenti in
la nascita di strutture difensive per la societ e per il mala- et giovanile e nella stagione estiva; nel caso la mania com-
to: i manicomi. paia dopo i sessanta anni, ci precede un deterioramento
demenziale per atrofia cerebrale o per arteriosclerosi. I di-
sturbi malinconici aumenterebbero in relazione con linci-
vilimento e con la crescita del benessere, dellorgoglio indi-
JEAN ESQUIROL E LA SCUOLA ITALIANA vidualistico, della irreligiosit, dellambizione sfrenata. I
deliri, secondo lui, assumono temi desunti dalle credenze
J.E.D. Esquirol (1772-1840) uno studioso decisamente sociali: nelle societ con forti tinte religiose sono frequenti
critico verso la tradizione, come dimostra il fatto che egli i temi demonopatici; nel mondo moderno laffievolimento
elude il termine malinconia che ritiene inadatto perch ri- della religione spiega la scomparsa dei temi superstiziosi o
corda lidea popolare di bile nera e chiama tale disturbo connessi con contenuti mistici. Nello stato moderno, es-
lipemania; egli opera peraltro notevoli approcci origina- sendo aumentati i poteri della politica e della polizia, sono
li; riporta estese casistiche epidemiologiche sui disturbi di conseguenza frequenti i timori persecutori connessi con
mentali, sullalcoolismo, la demenza e lepilessia. Esquirol strutture dello Stato.
interessato alla ricerca di una correlazione statistica fra il Nel 1843 uno psichiatra italiano, Luigi Ferrarese, scrive
sesso, let, le stagioni di insorgenza, lattivit professiona- una relazione sulle malattie mentali in rapporto alla ci-
le e il tipo di disturbo mentale. Classifica lidiozia in tre ca- vilt moderna; egli ritiene che i disturbi psichici siano so-
tegorie, valutandola in base alla variet e ricchezza delle- stenuti dallo spirito demoniaco dellorgoglio. Le guerre
spressione verbale, che assente nella forma pi grave. napoleoniche, la rivoluzione francese, il sommovimento
Fornisce ottime interpretazioni delle psicosi puerperali e sociale e la lotta contro la chiesa cattolica, per Ferrarese,
dellincidenza del suicidio. Su questo argomento Esquirol hanno determinato un aumento della follia e popolato i
fa un rilevante esame delle cause; raffronta il suicidio con il manicomi.
sesso, let, le stagioni e le modalit della sua attuazione. Nella prima met del XIX secolo i profondi cambiamenti
Nota che un prolungato trattamento con china e oppio ri- sociali in rapporto alla rivoluzione industriale e alla cadu-
sulta utile in ci che chiama profilassi del suicidio. La ta dellantico regime sono ritenuti la causa determinante
frequenza del suicidio aumenta con la civilt ed egli nota del deciso aumento dei disturbi mentali. Il modello psico-
come esso sia pi frequente nelle grandi citt; descrive an- logico-morale di Pinel, di Esquirol e di Boismont appare
1. La psichiatria da Ippocrate a Kraepelin
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adeguato per avvalorare il rapporto fra malattie mentali e


incivilimento. Luigi Ferrarese in numerosi scritti diffonde
lipotesi che lincivilimento, il progresso e laumento della
cultura sia da paragonare ad una febbre psicologica, emo-
tiva ed affettiva che sostiene la follia; citando Chateau-
briand, puntualizza come follia ed egoismo, questultimo il
principe del male, siano fra di loro strettamente connes-
si. Numerosi psichiatri italiani in questo periodo storico
operano in questa direzione, rilevando come la civilt mo-
derna fondata sullurbanesimo produca sia un aumento
delle malattie mentali sia della criminalit; da citare le pub-
blicazioni di Verga, Castiglioni, Miraglia, Biffi, Girolami,
Lombroso, Livi e Golgi, comparse tutte fra il 1810 e il 1870,
orientate in questa direzione. In effetti Golgi, rifacendosi al
modello degenerativo di Morel, puntualizzando quindi il
ruolo dellereditariet, rileva come nelle famiglie dei folli
siano sempre presenti malattie gravi che condizionano il
destino del ceppo familiare: epilessia, criminalit, alcoli-
smo, pellagra, isteria, cretinismo, tubercolosi, suicidi, omi- Fig. 16 - La neurastenia o nervosismo americano.
cidi, dati invero che riflettono le miserabili condizioni so-
ciali del tempo e non tanto o soltanto problematiche fami-
liari o cause genetiche.
secolo, che lautore appunto chiama secolo nevrosico.
Per Lombroso un segno, un dato anatomico segna il desti-
no esistenziale, mentre per Mantegazza lazione negativa
PSICONEVROSI della civilt che crea debolezza nervosa e quindi infeli-
cit.
La neurastenia una nevrosi causata dalla vita convulsa Allinizio del XX secolo si ritiene che siano gli stati affetti-
delle citt della civilt moderna, come ritiene nella secon- vi a sostenere la qualit dellimmagine mentale; lo dimo-
da met del XIX secolo Giorgio Beard (1839-1888). Il cer- strano i sintomi dellisteria, disturbo per sua natura psico-
vello, come una batteria elettrica, si esaurisce in soggetti geno e al limite della simulazione inconscia, detta epitimia.
con una specifica diatesi per difetti ereditari, perch que- Nella lotta per lesistenza, Darwin ritiene vincano i forti e
sti posseggono gi alla nascita un deficit di forza nervo- decadano i deboli; il sintomo psichiatrico esprime la scon-
sa. Labuso di alcool e di droghe riflette laumento di que-
sta nevrosi; la dipendenza da queste sostenze nasce da un
tentativo di automedicazione. Le cause morali sono al-
lorigine delle nevrosi e sono il segno di un malessere del-
lindividuo moderno costretto a vivere in una societ inna-
turale e stressante.
Paolo Mantegazza, nellopera Il secolo nevrosico del
1887, sostiene che le psiconevrosi indicano legoismo, lin-
dividualismo esasperato, lo scetticismo e lipocrisia. Luso
di droghe (alcool, morfina, cocaina e tabacco) dimostra co-
me lindividuo cerchi il piacere ed eviti la sofferenza per
mancanza di virilit; lindividuo debole in un mondo com-
petitivo soffre perch affetto da invidia sociale. Il cer-
vello del nevrotico debole per costituzione e riceve ec-
cessivi stimoli da una civilt complessa; la nevrosi nasce
con la rivoluzione francese. Per Mantegazza laumento
della libert individuale, la ricchezza ostentata, i diritti po-
litici estesi a tutte le classi hanno portato un aumento del-
le responsabilit e i travagli dellanima. Lascesa della
donna, le sue conquiste sociali e lindipendenza per attivit
lavorative simili a quelle delluomo hanno tolto a questi
lunico porto sicuro, approdo di pace e di serenit; [] la
donna anchessa nevrotica, studia, lavora, beve, fa carrie-
ra; [] venuto a mancare il fresco rifugio per luomo; []
prima la donna guariva luomo dal nervosismo con le sue
attenzioni.
Cesare Lombroso, il maestro del premio Nobel per la me-
dicina Golgi, riprende lorientamento neuropatologico di
Gall e Spurzheim nellintento di isolare stigmate somati-
che e neuro-anatomiche del comportamento criminale e
dei disturbi mentali; se, per il Lombroso, il destino indivi-
duale predeterminato da anomalie cerebrali, per il fisio-
logo Paolo Mantegazza la colpa decisiva di tutti i disturbi Fig. 17 - Papavero coltivato.
mentali da ricercare nellincivilimento avvenuto nel XIX
30 I. Principi generali
Men di navigazione

fitta di un organismo poco dotato, come diceva Morel de-


generato. Il nevrotico ha una predisposizione ereditaria
per cui fragile e dinanzi ad eventi traumatizzanti si trova
nellincapacit di maneggiarli positivamente: i sintomi
esprimono questa sofferenza; la realt non affrontata in
relazione ad uno scopo, elusa e di riflesso limmagine
mentale non pu che scariscarsi, materializzarsi, sul cor-
po, che diventa il capro espiatorio di un fallimeno esisten-
ziale.
Nelle psiconevrosi si pu identificare una debolezza pri-
maria a carico della mente, un tono animico fiacco, inadat-
to ad affrontare la realt; il sintomo una sorta di fuga nel-
la malattia. Tipico lebefrenico, un individuo debole che,
incapace di affrontare la lotta per la vita, si difende regre-
dendo ad un comportamento demenziale. Eugen Bleuler
scrive: i sintomi secondari sono un tentativo di adatta-
mento alla realt di un individuo [] con una demenza ca-
ratterizzata da un disturbo delle associazioni psichiche per
un loro allentamento, e dellaffettivit per un suo ottundi-
mento; [] viene cos persa lunit della persona.
Listeria classica, nella seconda met di questo secolo,
quasi scomparsa in societ evolute: ci avvalora il ruolo
decisivo dei fattori patoplastici e indica invero che essa
rappresentava il segno di un malessere femminile social-
mente condizionato. Laumento dellistruzione, la scom-
parsa di una cultura primitiva e superstiziosa, lattenuazio-
ne dellautoritarismo maschile sulla donna e lallentamen-
to di tab sociali e sessuali hanno reso inutile listeria, se-
gno che essa indicava una protesta contro un codice socia-
le repressivo [Chodoff, 1954].
C. Dubois (1848-1918) rovescia, sulla base di considera-
zioni psicogenetiche, il detto di Schopenhauer, filosofo che
ritiene che il rapporto cervello-mente possa essere inter-
pretato in via meccanicistica: come lo stomaco digerisce,
cos il cervello crea le rappresentazioni; la materia produce
le idee e queste a loro volta esprimono la materia. Per Du-
bois, al contrario, sono i fattori affettivi allorigine delle
psiconevrosi, disturbi nei quali si apprezza quanto sia de-
Fig. 18 - Trattato sulle psiconevrosi di Charles Dubois.
cisiva linfluenza dello spirito sul corpo e come a nulla val-
gano le medicine; utile la cura morale. Le nevrosi sono
determinate da una fantasia che causa delle passioni, che mentale, da una energia nervosa, presente in una data
a loro volta disturbano il corpo tramite la mente e i nervi quantit nel singolo soggetto, come aveva puntualizzato
viscerali; tale prospettiva giunge sino a Janet e a Freud, e Beard nella elaborazione del concetto di neurastenia; ogni
sostiene la convinzione che nellisteria, nellipocondria e individuo nasce con una certa energia psichica e la vita si
in generale nelle psiconevrosi a nulla servano i farmaci e svolge secondo un bilancio fra richieste ambientali e di-
sia utile, come scrive Tuke, la psicoterapia, la parola che sponibilit di energia: ci sono soggetti ricchi di forza ner-
lenisce il dolore morale. Lo psichiatra ha il compito di fa- vosa e soggetti poveri. Questi ultimi sono destinati a vive-
vorire lautocoscienza delluomo e di educare il genere re, come scrive Janet, secondo uno stato di miseria psi-
umano; solo cos, sostiene Charles Dubois, le psiconevrosi cologica, dove i sintomi sono espressione di una sorta di
saranno definitivamente debellate. Il potere mentale non bancarotta psichica perch le uscite superano le entrate.
dipenderebbe dalla secrezione cerebrale, perch i pro- Janet sviluppa questa ipotesi applicandola allinterpreta-
dotti chimici di essa sono del tutto simili a quelli che si tro- zione delle psiconevrosi che, per lui, sono essenzialmente
vano nel muscolo e nel fegato; la mente del tutto autono- due: isteria e psicastenia (disturbo ossessivo-compulsivo).
ma rispetto al cervello e funziona specialmente per pro- Lidea che allorigine della vita mentale esista una energia
cessi inconsci. che supporta la coscienza viene allo Janet da Cartesio e
Le malattie mentali, le cui cause sono praticamente infi- da Maine de Biran; anche Baillarger e Moreau de Tours
nite, risultano dallalterazione patogena di due sistemi: il inquadrano i deliri e le allucinazioni quali manifestazioni
sensorio comune e lintelletto, situato nella corteccia cere- di una funzione immaginativa automatizzata per un suo
brale; questa anche limpostazione dello psichiatra Henry distacco dalla coscienza. Anche il filosofo J. James aveva
Maudsley (1835-1918). tipico il caso della malinconia, elaborato un modello fondato sullequazione fra vita psi-
disturbo mentale sostenuto da una idea fissa e monotona; chica e tono energetico; se questa forza attiva, la mente
limmagine come un cancro per il corpo ma sempre es- funziona come di norma, se essa diminuisce, secondo un
sa di natura conscia. principio gerarchico elaborato da Ribot e da Jackson, av-
Anche la psicologia dinamica di Pierre Janet (1859-1947) viene un processo di dissoluzione e compaiono sintomi,
rappresenta una tipica espressione del pensiero medico- segno dellemergere di un automatismo psicologico
psicologico della seconda met del XIX secolo, il quale [Schwart, 1955].
focalizza il ruolo decisivo che sarebbe svolto, nella vita Nella psicastenia, ad esempio, per Janet a causa di un defi-
1. La psichiatria da Ippocrate a Kraepelin
Men di navigazione 31

cit di energia psicologica emergono funzioni riflesse, auto-


matiche, che si esprimono nei sintomi coatti e nelle rap-
presentazioni mentali parassitarie; nellisteria, sulla base di
una costituzione specifica, che pu essere rilevata per la
presenza di stigmate, ossia di segni somatici e fisici parti-
colari, i sintomi isterici produttivi, come abasia, astasia,
tremori, fughe e convulsioni, indicano degli accidenti ali-
mentati da uno stato ipnoide; ossia un restringimento
della coscienza che sostiene appunto lemergere di funzio-
ni mentali inconsce, quindi segno di rappresentazioni
mentali morbose e di uno sdoppiamento della persona-
lit. I sintomi, sia ossessivi sia isterici, segnalano una de-
bolezza dellenergia nervosa che permette una dissoluzio-
ne della gerarchia mentale per cui vengono alla luce fun-
zioni primitive automatiche di cui il sintomo lespressio-
ne concreta e formale [Ellenberger, 1972].

MOREL E IL MODELLO DEGENERATIVO


B.A. Morel (1809-1873), seguendo la scia di ipotesi soste-
nute da ambienti filosofici tesi a elogiare la stabilit sociale
e individuale dellancient rgime, avvalora lesistenza di
un processo di degenerazione che comporta la malattia
mentale. Lo psichiatra custode di una umanit degradata,
mentalmente alterata e socialmente al limite di condizioni
di vita disumane. Losservazione documenta come questi
malati appartengano a gruppi familiari dove alcoolismo,
oligofrenia, epilessia, criminalit e disturbi psichici sono
presenti oltre la norma statistica. Morel sostiene che la so-
ciet moderna rappresenta un fattore degenerativo che
altera la struttura dellorganismo e che tale deviazione si
trasmette ai discendenti: la maggior parte dei malati men-
tali rappresenta una variet degenerata della specie umana;
[] i disturbi mentali sono connessi con la degenerazione
ereditaria. La specie umana , per Morel, formata da due Fig. 19 - Trattato sulla degenerazione di B.A. Morel.
distinte variet, una naturale e una malata; questultima co-
stituisce il risultato di unazione negativa dellambiente
[], motivo per cui lo psichiatra deve cercare di migliorare
i destini fisici, morali e intellettuali dellumanit. Morel
ancora scrive: esiste un tipo primitivo duomo, opera per-
fetta e sintesi della creazione, che soggetto a minacce di-
struttive; [] ci comporta un processo degenerativo che
esprime una deviazione morbosa della natura perfetta del
tipo primitivo, che il solo che continua la specie; []
luomo non infatti il prodotto di fattori occasionali e
neanche indice di nuovi sviluppi di forme superiori [] es-
so si perpetua identico senza mischiarsi e confondersi con
altre specie. Sulla scia di Buffon, Bichat e Cuvier, Morel
pensa che luomo creato dalla saggezza divina degenera
dalla forma ideale se le forze che concorrono alla distru-
zione e alla degenerazione sono pi forti di quelle che so-
stengono il progresso. Per Morel i fattori che agiscono in
via degenerativa sono emersi per la caduta nel peccato ori-
ginale. Nei ceppi malati viene alla luce nella quarta gene-
razione un soggetto degenerato affetto da demenza pre-
coce [], quindi sterile, e cos il ciclo degenerativo-eredi-
tario si spegne: male fisico e morale sono strettamente in-
terdipendenti fra di loro.
Aveva preceduto Morel uno studioso di neuroanatomia, la
cui dottrina frenologica aveva ricevuto valide critiche sul
piano epistemologico: F.G. Gall (1758-1825). Con Gall si
passa allinterpretazione della relazione fra le zone cere-
brali e la loro funzione; Gall localizza i centri cerebrali che, Fig. 20 - Idiotismo acquisito (ebefrenia). Da un atlante di B.A.
a suo dire, sostengono listinto distruttivo di quelli detti og- Morel.
gi serial killer, soggetti che compiono omicidi a ripetizio-
32 I. Principi generali
Men di navigazione

ne e che egli identifica in malati mentali: maniaci, oligofre- ANTICO E MODERNO IN KRAEPELIN
nici, epilettici; la regione cerebrale che sostiene tale com-
portamento quella immediatamente sotto le zone tempo- Il classico modello viscerale delle malattie mentali, av-
rali, lippocampo. valorando lipotesi cerebro-centrica di Willis, viene nel
Lopera di F.G. Gall e del suo allievo J. Spurzheim, a caval- XIX secolo nuovamente e decisamente capovolto; i di-
lo fra il XVIII e il XIX secolo, promuove una serie di studi sturbi mentali, quelli isterici o comunque nevrotici com-
di tipo anatomo-patologico, nel tentativo di correlare le presi, hanno origine da un dismetabolismo umorale idio-
malattie mentali a lesioni organiche di particolari regioni patico a carico del sistema nervoso centrale. Questo mo-
cerebrali. Questo modello interpretativo, ripreso una gene- dello costituisce la base della psichiatria moderna, che ac-
razione dopo da K. Wernicke, si ripromette lidentificazio- quisisce lipotesi che la fenomenologia psicopatologica
ne di un rapporto fra sede della lesione cerebrale e sinto- esprima il disturbo del substrato corporeo della vita
matologia. In Italia questo approccio criticato dallo psi- mentale, per cui le modificazioni chimiche cerebrali so-
chiatra C. Speranza che, citando Esquirol, scrive essere dif- stengono quello che Kraepelin chiama sfera dei fenome-
ficile distinguere il prodotto delle malattie, per le quali gli ni psichici.
alienati muoiono, da ci che direttamente appartiene alla Anche lebefrenia vista come sostenuta da una debolezza
malattia mentale [Postel, Quetel, 1983]. psichica conseguente ad unatrofia della struttura cerebra-
Krafft-Ebing (1840-1902) pensa, come Morel, che la ci- le; essa trova unulteriore puntualizzazione da parte di
vilt favorisca laumento delle malattie mentali perch Kraepelin: lebefrenia rappresenta il lento deperire di un
chiede unaspra lotta per la vita: gli individui degenerati, giovane con una debolezza psichica originaria; [] come
incapaci di affrontarla, cadono, perch hanno un cervello un albero, le cui radici non trovano nutrimento nel terreno
debole, nel disturbo psichico, segno di una inadeguata re- loro concesso, muore, cos vengono meno le forze psichi-
lazione fra energia cerebrale e richieste ambientali ecces- che. Continua in questa interpretazione ancora Kraepe-
sive; questo si nota nella Grande Nevrosi, nellisteria, lin: da ci siamo spinti direttamente a supporre lesisten-
espressione di stigmate degenerative simili a quelle del- za di disfunzioni rilevabili nella corteccia cerebrale, [],
la moral insanity. dei cambiamenti strutturali, [] che causano la decadenza
La nosologia di Krafft-Ebing si basa su di un presuppo- psichica.
sto basilare, mutuato dal Morel; esistono malattie menta- Per Kraepelin, come per la psichiatria classica, il disturbo
li che esprimono una legge biologica decisiva a caratte-
re ereditario-degenerativo che configura una costituzione
neuropatica. I disturbi mentali in questo caso sono cro-
nici e inguaribili, perch si manifestano come epifenome-
no di un cervello inquinato in via ereditaria. Sostan-
zialmente questi disturbi psichiatrici indicano una dege-
nerazione psichica che, in via idiopatica, sostiene e ali-
menta la sintomatologia: paranoica, ossessiva, isterica,
ipocondriaca, socio-morale. A lato di questo gruppo
Krafft-Ebing isola dei disturbi mentali che insorgono in
cervelli sani; essi sono le cos dette psiconeurosi, so-
stanzialmente i disturbi dellumore, mania e malinconia,
nelle loro varie espressioni cliniche per periodicit, circo-
larit, gravit, esito e cos via. Un terzo gruppo di distur-
bi mentali comprende le manifestazioni psicopatologiche
in corso di malattie neurologiche e internistiche, come
nella demenza, nellalcolismo, e nella polmonite; infine
in un quarto gruppo egli isola le oligofrenie. Le cause di
tutte le malattie mentali sono diverse, identificabili essen-
zialmente in quelle occasionali e quelle sulla base del-
la ereditariet; le seconde segnalano un fattore che
trasmesso dagli ascendenti, mentre le prime agiscono in
via accessoria quali agenti scatenanti.
Anche per Kraepelin il delinquente nato proviene da
ceppi dove frequente lalcolismo, lepilessia e loligofre-
nia; si tratta di soggetti caratterizzati da mancanza di col-
pa, da apatia morale e dalla continua lotta contro
lordine costituito; una parte rilevante di delinquenti nati,
dopo anni di manifestazioni criminali, dimostra per
chiari sintomi di demenza precoce. La debolezza del
cervello sostiene un tono mentale abbassato e, di riflesso,
emergono i sintomi psichici; per Janet ci si nota anche in
tutte le psiconevrosi: psicastenia, ipocondria, isteria, stati
fobico-ansiosi, neurastenici e depressione. Il difetto delle-
nergia animica alla base della psicopatologia secondo il
vitalismo come prospettato gi da Stahl, il quale aveva
scritto: lanima di norma opera sul corpo mediante le sue
passioni; [] il principio vitale attivo e non materiale,
il corpo puramente passivo e ubbidisce allattivit che lo Fig. 21 - R. Krafft-Ebing.
ordina secondo una forma.
1. La psichiatria da Ippocrate a Kraepelin
Men di navigazione 33

perch dimostrano aspetti depressivi e maniacali, che egli


chiama psicosi miste; inoltre isola un grave tipo di mania
che denomina furente, rispetto a quella caratterizzata da
moderata euforia.

LA PSICHIATRIA DINAMICA
La filosofia illuministica sostiene limpostazione nosologica
in psichiatria: chiara, lineare, tesa a identificare il tipo della
malattia. La tassonomica di Cullen deriva dallimpostazio-
ne di Linneo; il meccanicismo di Brown si appoggia alla
neurofisiologia di Haller; egli isola due malattie mentali, ste-
niche e asteniche: tale modello diffuso in Italia dal medico
(giacobino) Giovanni Rasori (1766-1837). Si tratta di un in-
dirizzo psicopatologico che si fonda sul meccanicismo di
Democrito e di Epicuro come interpretato nel II secolo a.C.
Fig. 22 - Primo ospedale psichiatrico Genova. Via Galata da Asclepiade di Prusa: lanima non esiste, essa una sem-
1842-1880. plice auto-percezione, una sintesi sensoriale; tutti i sin-
tomi sono riducibili, quali epifenomeni, ad una condizione
del cervello: iperattiva o ipoattiva. lo squilibrio della cine-
tica dellatomo, aumentata o diminuita, che si riflette sulle
cellule e che causa la malattia mentale: la base dellequili-
brio esistenziale si trova nella simmetria degli atomi.
Contro questa impostazione positivistica, estremamente ri-
duttiva, tipica di pensatori laici, illuministici, areligiosi, si
leva la critica, allinizio del XIX secolo, di pensatori e me-
dici generalmente germanici. Nasce la corrente psichiatrica
romantica, fondata sul presupposto dellesistenza della-
nima, entit che contiene unenergia da cui nasce la vita
mentale da cui originano i prodotti storici ossia le forme
oggettive: lanima strutturata secondo strati inferiori e su-
periori; il cammino esistenziale un percorso che dal bas-
so sale verso lalto: dalla materia (il corpo) allo spirito, os-
sia alla piena conoscenza di s; il nascosto nelle stratifi-
cazioni inferiori diventa una identificazione del proprio
ruolo che si situa al centro dellanima.
La psichiatria dinamica trova la sua fonte nel movimento
romantico e nella sintesi fra filosofia della natura e filosofia
idealistica. Il concetto fondamentale da identificarsi nel
tentativo unificante di natura e spirito, di anima e materia;
tutta la vita nata dallanima del mondo.
Il filosofo Henrich von Schubert (1780-1860), seguendo
Platone, suddivide lorganismo in tre strutture: corpo, ani-
ma e spirito. Esiste a fondamento dellessere vivente une-
nergia che contiene due pulsioni: amore e morte. Nel-
lopera Die Symbolik des Traumes egli individua nel so-
gno un modo di pensare per immagini che condensano
diversi concetti.
Il medico Carl Gustav Carus (1789-1869), nellopera Psy-
che svolge unanalisi dellanima, entit dinamica, sempre in
Fig. 23 - E. Kraepelin. cammino verso una sfera superiore, che parte dallincon-
scio e giunge al conscio. La chiave della stessa conoscenza
della natura umana non tanto risiede nellindagine scienti-
fica quanto nel comprendere che la verit della esistenza
gi contenuta nellinconscio. Su questa strada Eduard von
dellumore comprende una vasta variet di forme, indici di Hartmann nel 1869 pubblica unopera che analizza in mo-
un unico processo morboso. Non esiste per i disturbi psi- do complesso il mondo della vita inconscia: Philosophie
chiatrici periodico-circolari un massiccio ruolo del fatto- des Unbewussten; la vita delluomo sorretta da una pul-
re scatenante se non nel caso esso sia grave e agisca su di sione cieca, da una volont inconscia che si traduce in for-
un terreno predisponente. I disturbi dellumore maniacali e me mentali e storiche, come ritiene nello stesso periodo sto-
depressivi sono senza causa esterna. Per quanto si riferisce rico Arthur Schopenhauer; la pi alta espressione vitale la
al meccanismo eziopatogenetico, Kraepelin daccordo pulsione sessuale, manifestazione che si identifica con la
sul ruolo giocato da una anemia cerebrale per la malin- stessa esistenza e la alimenta su tutti i piani.
conia e da una iperemia cerebrale per la mania; Kraepelin Anche lo psichiatra Wilhelm Neumann (1814-1884) nel
ammette lesistenza di psicosi maniaco-depressive atipiche Lehrbuch der Psychiatrie espone un indirizzo psicopato-
34 I. Principi generali
Men di navigazione

logico (psicodinamico) fondato sul conflitto nellanima presentazione mentale finalizzata allindennizzo, come
fra le forze generatrici e quelle distruttive; lenergia vitale scrive Adolf Strumpell (1853-1925). Deriva da questa impo-
identificata anche da lui con una pulsione, quella sessuale, stazione, per quanto si riferisce alle psiconevrosi, come scri-
che, qualora insoddisfatta, genera angoscia e sintomi psi- ve Jules Dejerine nellopera Smiologie des affections du
chiatrici, come ossessioni, fobie per lo sporco, crisi isteri- systme nerveux, che la terapia deve essere indirizzata ad
che e cos via. educare la volont, lemotivit e la morale sociale in modo da
Il neurofisiologo Gustav Fechner (1801-1887) nellopera facilitare il controllo razionale dellautomatismo mentale.
Psychophysik formula il principio della stabilit, meta di Lo stesso Kraepelin nel Trattato di psichiatria, pur avva-
tutti gli organismi viventi quale omeostasi fisiologica. Egli lorando lesistenza di una tara degenerativa, ritiene che
formula il rapporto tra energia e rappresentazione mentale nelle psiconevrosi laspetto clinico nasca da una disarmo-
e il concetto della costanza dellattivit psichica e quello nia psichica [] da una minor resistenza ai problemi della
della tendenza della mente alla ripetizione, ripresi poi am- vita [] e che, di conseguenza, nascano rappresentazioni
piamente da Freud per elaborare la propria metapsicologia. mentali psicopatogene.
Anche Jakob Bachofen (1815-1887) con il libro sul ma- Il movimento psichiatrico romantico, come si visto, ave-
triarcato, Das Mutterrecht, influenza la formazione della va inciso anche sulla psichiatria tradizionale, aveva aperto
psicoanalisi, che da lui riprende lidea della lotta fra il prin- un percorso originale, del resto avvalorato, sul piano esi-
cipio femminile e quello maschile, la stretta somiglianza fra stenziale, dallesperienza soggettiva della clinica e dallin-
mito e sintomo, la teoria dellamazzonismo e la stessa pro- tuizione che, scrive il fisiologo L. Luciani in Fisiologia del
testa virile insita nellanima femminile, che forniranno a Sistema Nervoso nel 1908, porta a pensare che gli stessi
Freud spunti basilari per linterpretazione della psicopato- fenomeni mentali siano apparenze dietro le quali esiste il
logia della donna. mondo delle potenze, rispetto a cui la coscienza sensoriale
La psichiatria dinamica, come storicamente formatasi fra un semplice simulacro.
la fine del XVIII e la met del XIX secolo, ha un influsso Dopo il 1870 il modello psicodinamico da parte di Char-
decisivo sulla nascita del movimento psico-analitico; essa cot, Benedikt e Janet viene incorporato nella psichiatria
agisce peraltro anche sullindirizzo psichiatrico-clinico tra- tradizionale per linterpretazione delle psiconevrosi e del-
dizionalmente fondato su concezioni biologiche, specie listeria. Sigmund Freud, collegandosi al principio del-
per linterpretazione dei disturbi mentali minori, le cosid- la psichiatria dinamica, che sostiene che alla base delle
dette psiconevrosi. Lo stesso Enrico Maudsley (1835- guarigioni delle psiconevrosi ci sia un particolare rappor-
1918), convinto assertore dellindirizzo organicistico, scri- to terapeutico come intravisto da Mesmer, da Braid e da
ve unopera dal titolo Fisiologia e patologia dello spirito, Puysgur, ritiene che attraverso lanalisi del sogno, del con-
tradotta in italiano nel 1865. Egli ritiene che nella genesi flitto sessuale e del contenuto simbolico delle rappresenta-
dei disturbi psichiatrici giochi un ruolo importante la di- zioni mentali si pu giungere al nucleo psicopatogeno, co-
namica dello spirito, essenzialmente da identificarsi nel- s liberando il paziente dallazione di unimmagine-energia
lazione di unidea fondamentale, ossia nellimmaginazio- che si concretizza nella sintomatologia. Sigmund Freud,
ne. Sono proprio le psiconevrosi che clinicamente sem- come scrive nel 1916 nellIntroduzione allo studio della
brano avvalorare il ruolo psicopatogeno del fantasma men- psicoanalisi, critica lindirizzo biologico in psichiatria, ri-
tale: idee coatte, fobiche, ipocondriache, anche paranoidi, tenendo che soltanto la psicoanalisi possa giungere alle
appaiono quali fattori importanti, se non decisivi, sul pia- cause di un fondamento psicodinamico costituito da sti-
no eziopatogenetico; sono loro che creano la paura, lan- moli sessuali inibiti; il sintomo esprime una sorta di lotta
sia, la stessa malinconia e agiscono sullo stesso metaboli- interiore fra due forze che si riconciliano in un compro-
smo cerebrale. Lo stesso Richard von Krafft-Ebing, fautore messo, ossia nel sintomo; la causa delle psiconevrosi si
dellindirizzo degenerativo, approva questa impostazione; trova in un ingorgo di libido. Lesame del sogno e dellin-
nellopera Trattato delle malattie mentali, edito in Italia conscio, come prospettato dagli studiosi romantici una ge-
nel 1885, scrive: sono le idee che sviluppano i desideri nerazione prima di Freud, costituisce la fonte genuina per
[] la fantasia eccitata e vivace allorigine di molti sinto- capire le psiconevrosi, segno di unanima infelice e ango-
mi isterici. La mente pu agire sul corpo: se la rappresen- sciata da una vita sessuale frustrata. Lenergia sessuale
tazione di natura patogena modifica il sistema nervoso che vive allinterno di specifiche immagini mentali, qualo-
vegetativo e da ci origina la sintomatologia; Daniel Tuke ra esse vengano rimosse, si sposta sul corpo: il sintomo
(1827-1895) nellopera The influence of the mind upon la metafora di una vita erotica insoddisfacente, come ave-
the body codifica questa impostazione: limmaginazione vano gi sostenuto i fondatori della psichiatria romantica.
agisce sul corpo e causa la stessa sintomatologia. Sigmund Freud oltre che rifarsi, come esplicitamente egli
La rappresentazione mentale contiene allinterno unener- scrive, alla filosofia di Platone, al mito e alla tragedia clas-
gia che origina da una forza dellanima; essa agisce come un sica, recupera del tutto il pensiero misogino di Aristotele
vero e proprio agente patogeno specialmente sul sistema sulla inferiorit biologica della donna, sul suo destino le-
nervoso periferico. Albert Pitres (1848-1928), nellopera gato naturalmente ai compiti fisiologici dellapparato ge-
Leons cliniques sur lhysterie et lhypnotisme, puntualiz- nitale (sposa e madre) e sullesistenza di uninalienabile
za come fenomeni emotivi, eventi traumatizzanti e proble- invidia del pene come fondo roccioso basilare di tutta la
matiche sessuali giochino un ruolo decisivo; sempre, quale mentalit femminile.
via finale comune, si trova, nelle psiconevrosi, la facilit Cos come Platone e gli stoici avevano individuato in una
con cui unidea si trasforma in stato corporeo. Anche psi- energia vitale (libido, eros, pneuma) la spinta pulsionale
chiatri decisamente ancorati ad approcci clinici e ad ipote- primaria dellorganismo, anche Freud identifica nelle vicis-
si biologiche, come Karl Westphal (1833-1890), ritengono situdini e nellarresto del cammino di tale energia il fonda-
che sia la rappresentazione ossessiva a generare ansia; un mento sia dei disturbi sessuali sia delle manifestazioni psi-
meccanismo intellettivo a scatenare le emozioni. conevrotiche. Lenergia mentale, che nellisteria viene im-
La neurastenia sessuale alimentata da una inibizione da piegata per la rimozione di immagini lascive, impoverisce il
parte di idee ossessive sulla sessualit; la finalit delle psi- tono psichico e genera la condizione ipnoide. Tale stato,
conevrosi traumatiche risulta avviata sulla via di una rap- simile ad una situazione crepuscolare, sostiene la disso-
1. La psichiatria da Ippocrate a Kraepelin
Men di navigazione 35

ciazione presente nelle condizioni isteriche. Anche per La sintomatologia dellisteria, data la sua mobilit e varia-
Freud, come secondo Charcot e Krafft-Ebing, nelle psico- bilit, non pu essere addebitata ad una lesione organica;
nevrosi agisce una predisposizione degenerativa, oltre essa esprime lincontro fra una costituzione degenerativa,
che il coito interrotto, la masturbazione (per la neuraste- detta status hystericus, e un evento occasionale. Il trat-
nia) e la mancanza di orgasmo per gli attacchi di panico. tamento dellisteria deve essere fondato, come dice Freud,
Lopera famosissima del medico di Losanna Simon Tissot sulluso della parola che agisce sullanima, in modo da
(1728-1797) sullinfluenza negativa della masturbazione creare delle rappresentazioni mentali oppositive rispetto a
sullorganismo e sulla vita psichica, LOnanisme. Disserta- quelle che hanno favorito i sintomi psichici, cosa che ottie-
tion sur les maladies produites par la masturbation, ave- ne la guarigione.
va rafforzato e scientificamente convalidato lidea che la Lapporto di Freud alla psicopatologia di quel vasto capito-
perdita del seme producesse numerose malattie fisiche e lo della psichiatria che comprende le cosiddette malattie
soprattutto psichiche. Lopera conobbe pi di cinquanta dellanima singolare proprio perch storicamente esso
edizioni fra il 1760 e il 1870 ed era conosciuta in tutto lam- trova le sue radici in codificazioni stratificate del pensiero
biente psichiatrico. Lattitudine medica verso il vizio soli- di Socrate, Platone, Aristotele e dei filosofi stoici. Le prin-
tario persister invariata nella sua negativit sino alla cipali matrici classiche del modello elaborato da Freud per
met di questo secolo, cos come nellisteria la causa delle interpretare le psiconevrosi si rintracciano nel concetto
manifestazioni psicopatologiche sar sempre da individua- socratico che la conoscenza di s coincide con leutimia,
re, come ritiene Freud, in una immagine erotica non sfo- nella tripartizione dellanima di Platone e nellacquisizio-
gata perch condannata dalla morale. ne, sempre da Platone, di una forza dinamica chiamata
Sulla scia della tradizione romantica anche Pierre Janet eros (libido), fonte dei legami fantasmatici e oggettivi. Inol-
elabora un modello delle psiconevrosi basato sullipotesi tre in Freud si rintraccia la visione maschilista-fallocentri-
che il cervello contiene una energia (lo spirito), una sorta ca di Aristotele nellinterpretazione della psicologia femmi-
di bilancio di forza [] un tono psicologico che pu varia- nile, fondata sullinvidia del pene e dellisteria come indice
re nel singolo sia su base ereditaria sia per lazione di fatto- di un vecchio trauma (anche immaginato) a contenuto ses-
ri extra-personali. Labbassamento di tale tono comporta suale che, riemergendo, si scarica sul corpo; i sintomi quin-
un declassamento del funzionamento mentale; funzioni di sono espressione, come voleva Ippocrate, di un bisogno
psichiche inferiori dominano e si oppongono a quelle ra- erotico inappagato, di un desiderio frustrato, secondo
zionali che hanno perso la loro forte tensione energetica Freud, per timore, colpa, aderenza a schemi socialmente
[Schwart, 1955]. condizionati. Il fallocentrismo di Aristotele, la donna un
maschio mutilato scrive il filosofo di Stagira, si pone co-
me una delle basi portanti della psicopatologia freudiana,
cos come il concetto di neurosi traumatica era stato por-
IL RECUPERO DELLA TRADIZIONE E LA PSICOANALISI tato avanti da Charcot; il sintomo quindi come espressione
di un conflitto, di un antico stress, di un pathos che na-
Morel e Hecker identificano una psicosi con esito demen- sce per incapacit di adattare lio alle pulsioni che premo-
ziale che chiamano demenza precoce o ebefrenia. Ma- no e vogliono soddisfazione. Limpulso topicamente loca-
gnan e Kraepelin delimitano psicosi croniche, dette parafre- lizzato al limite del somatico, dinamicamente trova una
nie e paranoia, ossia le parafrosinie e il fanatismo della barriera, per cui, sul piano della economia organismica, es-
medicina antica. K.L. Kahlbaum nel 1869 scrive unopera so si viene a trovare come un corpo parassita, con una spe-
dal titolo Catatonia, detta follia della tensione muscolare. cifica energia e immagine mentale. Il sintomo esprime dun-
J.P.J. Baillarger (1824-1902) e J.P. Falret (1809-1870) nel que lindice di una destabilizzazione per incapacit a man-
1854 e nel 1855 delimitano quello che Kraepelin chiamer tenere una adeguata omeostasi che, per Freud, coincide-
psicosi maniaco-depressiva e da questi studiosi detta fol- rebbe con lazzeramento delle pulsioni o legge del Nirvana,
lia a doppia forma o circolare alterna. Infine Kraepelin assai vicina allidea di atarassia dello stoicismo.
riunir in ununica malattia, che chiamer demenza preco- Charcot aveva ripreso ed attualizzato un antico concetto:
ce, le parafrosinie, la paranoia, i disturbi paranoidi, la cata- la psiconevrosi esprime lazione di un trauma su di un in-
tonia e lebefrenia, dalla psichiatria classica invero ritenute
entit psicomorbose autonome. Tale inquadramento, anche
sul piano etimologico, riflette in pieno il modello elaborato
dalla psichiatria classica.
Ma anche nellambito delle psiconevrosi che avviene un
pieno recupero della tradizione tramite un neo-galenismo
avvalorato dallopera di Sigmund Freud, studioso che clas-
sifica i disturbi ansioso-isterici in quattro categorie: ango-
scia delle vergini, delle spose novelle, di donne con mariti
impotenti e di donne vedove; infine insiste (Opere, Torino,
1962-1979) come di gi Ippocrate e Celso, nel rilevare la
diminuzione della potenza orgastica a seguito della ma-
sturbazione. La maggior parte delle psiconevrosi sono epi-
fenomeni di problematiche erotiche: i sintomi eliminati col
metodo suggestivo non comporterebbero la vera guarigio-
ne; essa avverrebbe tramite lautocoscienza per mezzo di
un trattamento psicoterapeutico che comporti la cono-
scenza delle cause profonde del malessere psichico,
identificabili tramite lanalisi del sogno, il metodo delle as-
sociazioni libere e linterpretazione del particolare rappor- Fig. 24 - Valentin Magnan.
to fra paziente e medico.
36 I. Principi generali
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giocato dalleros frustrato, specie nellisteria, nella nevrosi


dangoscia e nella neurastenia, rappresenta una ideologia
in voga fra il 1850 e il 1910; i problemi sessuali, visti come
fonti patogene, sono indagati da Morel, da Weininger, da
Forel e soprattutto da Krafft-Ebing. Lipotesi circa lesisten-
za di due forze oppositive, di vita e di morte, eros e thana-
tos, oltre che da Eraclito sostenuta da tutta la filosofia del
tempo. Anche Freud ritiene che un super-io rigido, sadico,
intriso di aggressivit, condizioni sintomatologie di tipo
malinconico e ossessivo; i sintomi esprimono lazione di
una pulsione auto-distruttiva connessa con la vittoria di
thanatos. Al contrario listeria e le crisi di angoscia segnala-
no un ingorgo di libido, che, perch inappagata, alimenta la
tensione somatico-vegetativa. La colpa svolge un deciso
ruolo eziopatogenetico anche nel comportamento crimino-
geno: molti assassini cercano inconsciamente la punizione
che loro tocca dopo latto distruttivo, come aveva prospet-
tato Dostoevskij nellidea del delinquente pallido: la ma-
nia esaltata segnala un meccanismo di difesa riuscito che
blocca la sottostante malinconia. Il paradigma dellesisten-
za di una forza, detta libido, che Freud mutua da Platone, si
svolge lungo un cammino inizialmente perverso per por-
tare alla fine ad un investimento oggettivo, maturo, genita-
le. La teoria delle nevrosi come elaborata da Freud com-
plessa e si avvale di ipotesi che hanno le loro radici nel
mondo del mito e della simbologia e che riecheggiano temi
affrontati dalla tragedia classica; le nevrosi, con i loro sinto-
mi, dicono di una interiore sofferenza, non tanto soste-
nuta da eventi biologici o traumatici recenti, bens nata in
un lontano drammatico passato, costellato da avvenimenti
stressanti, reali o immaginati, che sono stati rimossi, occul-
tati nel mondo delle pulsioni, ossia nellinconscio, per na-
scondere a se stesso un piacere sessuale provato in una con-
dizione moralmente riprovevole, motivo per cui la libido
rimane fissata ad un evento traumatico e bloccata cos nel
suo cammino verso la matura genitalit.
Il socratico conosci te stesso, che riecheggia sul tempio
di Delfi, si rintraccia lungo tutta lideologia freudiana, che
ha le sue radici nel razionalismo etico del filosofo di Atene,
nel movimento sofistico e riprende il tripartitismo dellani-
ma e il pathos come sofferenza per desideri inappagati di
Platone; il fallocentrismo di Aristotele decisamente alle
spalle di Freud nel ritenere la donna un essere biologica-
mente inferiore; gi Ippocrate aveva delimitato listeria co-
Fig. 25 - Sigmund Freud. me la malinconia delle vergini, di donne, come dir poi
Galeno, che non godono dellorgasmo, unica e vera terapia
per la sofferenza dellanima femminile.
Tra il 1880 e il 1900 Freud rielabora lipotesi di Charcot cir-
dividuo con uno specifico temperamento degenerativo, os- ca il ruolo patogeno del trauma, che il medico francese
sia incapace di un adattamento positivo allevento. Il sinto- aveva indicato quale fattore di un tipo di isteria che chiam
mo, specie quello isterico, indica anche per Babinski una traumatica; per Freud un trauma sessuale allorigine di
patomimia auto-suggestiva, perch limmagine mentale pa- tutte le manifestazioni isteriche: portata alla coscienza col
togena scarica la sua energia sul corpo; il sintomo niental- metodo catartico, come aveva di gi detto Janet, la causa
tro che una sofferenza mentale che lindividuo incapa- psicotraumatica cessa di agire. Le nevrosi hanno alla loro
ce di maneggiare adeguatamente; in questa prospettiva, se- origine sempre, come aveva rilevato Benedikt, un segreto
condo Freud, non tanto levento attuale, ma quello soffer- che agisce in via patogena; il sintomo indica la non cono-
to nel passato agisce come destabilizzante; stress, stimoli scenza di esso, una sorta di cattiva coscienza, cos che le-
eccessivi, conflitti presenti hanno radici patogene nel pas- nergia che esso contiene si scarica sul corpo. I sintomi ne-
sato. La rimozione dellimmagine del trauma (spesso ses- vrotici si eclissano allorch con la parola, i sogni interpre-
suale) per paura e colpa fa s che le pulsioni premano sulla tati, le elaborazioni dei sentimenti che il paziente prova per
mente e confermino un adattamento patogeno, che invero lanalista, lantico psicotrauma viene portato alla luce della
maschera un conflitto che soltanto la conoscenza pu ade- coscienza [Zilboorg, Henry, 1963; Ellenberger, 1972].
guatamente affrontare. Sul piano storico doveroso segnalare che invero con
Lopera di Freud strettamente connessa col clima storico Charcot (1825-1893) listeria non pi considerata una
della seconda met del XIX secolo e risente delle concezio- nevrosi genitale, sulla quale si interveniva con pratiche
ni filosofiche di Carus, von Hartmann, Schopenhauer e so- chirurgiche come lasportazione dellutero o la cauterizza-
prattutto Nietzsche. Il decisivo ruolo che per Freud sarebbe zione della clitoride: essa diventa una nevrosi traumatica
1. La psichiatria da Ippocrate a Kraepelin
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che, in via primitiva o secondaria, agisce sul sistema nervo-


so centrale. Le nevrosi sono riportate nella classe IV del-
la nosologia generale; sono suddivise in cinque ordini: nel
primo sono raggruppate le nevrosi dei sensi, ad esempio il
tinnito; nel secondo, quelle delle funzioni cerebrali, come
la mania, la catalessia, la demenza; nel terzo le nevrosi del-
la locomozione, come il tetano e le paralisi; nel quarto le
nevrosi nutritive, come la bulimia e lanoressia; nel quinto
ordine le nevrosi della generazione che contemplano li-
steria e la ninfomania.
Trentanni prima dellopera di Kraepelin, B.A. Morel apre
limpostazione moderna della psichiatria ed elabora una
nosologia particolare, che si distacca da quella di Pinel ed
Esquirol; essa comprende una variet di malattie mentali
dette degenerative. La tara una deviazione ereditaria
che si trasmette di padre in figlio e che finisce con la de-
menza precoce, che Morel chiama fatuit: fanno parte
delle psicosi degenerative anche la nevrosi ossessiva, la
follia morale e lidiotismo. Morel ritiene che una parte no-
tevole dei disturbi mentali abbia una genesi tossica sia
esogena che endogeno-ambientale; quattro classi, su cin-
que della sua nosologia, delimitano malattie da intossica-
zione, lepilessia, le dipendenze da droghe e la paralisi
progressiva.
Morel lunico che mette in dubbio lentit nosografica dei
disturbi dellumore periodici e bipolari, ossia maniaco-de-
pressivi. Egli ritiene che la mania e la malinconia segnalino
fasi di esaltazione e di depressione del sistema nervoso
centrale, per cui non si pu isolare unentit morbosa in re-
lazione a tale fenomeno, che egli ritiene esprima un mec-
canismo fisiopatologico che si trova in tutte le forme psi-
chiatriche e quindi non pu essere preso ad esempio per
Fig. 26 - J.M. Charcot. formare unidea speciale di malattia.
Il problema della classificazione delle malattie mentali si
pone nella seconda met del XIX secolo proprio perch,
se da un lato le malattie somatiche andavano trovando
perdendo quellalone misto di simulazione e sessualit che una loro collocazione in base alleziologia e allanatomia
laveva caratterizzata nei millenni. Per Charcot, che aveva patologica su base cellulare, quelle mentali, come scrive il
trovato nel 1860 reparti misti di isteriche ed epilettiche in Tanzi, salvo le forme infettive, tossiche e metaboliche (pa-
quanto ambedue classificate come nevrosi convulsive, ralisi progressiva, pellagra, alcoolismo e cos via) sono an-
listeria origina da una comorbilit tra temperamento pre- cora oscure su questo piano e si presentano come sin-
disposto, evento stressante acuto, autosuggestione e rea- dromi semeiologiche; esse appaiono allosservatore come
lizzazione di una idea di malattia tramite la conversione vesti di un teatro che copre personaggi diversi. In que-
sul corpo. Listeria per Charcot non una reale malattia ma sto campo i fenomeni psichici morbosi sono infiniti, moti-
segnala e caratterizza soltanto un meccanismo; listeria di- vo per cui la speculazione si sostituisce allempirismo.
venta isterismo. Lallievo Babinskj, su questa strada, lo- Le classificazioni sono basate sulla sintomatologia e ten-
calizza la sintomatologia isterica come fenomeno connes- dono ad automoltiplicarsi in relazione a particolari pro-
so con lauto-suggestione; il malato, in corso di una condi- spettive; unico metodo valido quello anatomo-patologi-
zione stressante, si autoconvince (cercando anche un van- co anche se pu sembrare una semplificazione che espri-
taggio come nellisteria di guerra) di essere affetto da di- me una sintesi riduttiva. Numerose sono le nosografie del-
sturbi specifici, come paralisi, anestesie, convulsioni, tanto la prima e della seconda met del XIX secolo: quelle di
che essi cos si realizzano. Listeria, per Babinskj, nasce da Esquirol, di Griesinger, Guislain, Morel e Krafft-Ebing;
un fenomeno di suggestione e il sintomo pu essere elimi- quelle di Morel e Krafft-Ebing basate sul concetto di de-
nato tramite letero-suggestione da parte del medico, il generazione ereditaria.
quale pu, con tale metodo, favorire sintomi in persone sa- Due nosografie, prima di Kraepelin, sono prospettate in
ne; listeria indica un pitiatismo, sostiene Babinskj, ter- Italia da Mantegazza nel 1865 e da Enrico Morselli nel
mine che trova la sua origine nella dea Peith, amica di 1885. La prima si fonda sullanatomia patologica e sulla fi-
Afrodite e simbolo della persuasione. siopatologia e contempla quattro famiglie, che lautore
definisce gruppi naturali: demenza (congenita e acquisi-
ta), mania, malinconia e psicosi deliranti allucinatorie. Il
Morselli suddivide le malattie mentali secondo gruppi, sot-
EMIL KRAEPELIN E LA NOSOLOGIA DEL SUO TEMPO togruppi, sezioni e sottosezioni; i gruppi sono sostanzial-
mente quattro: frenastenie, parafrenie (ad es. isteria e para-
Piena dignit nosografica assumono le neurosi (malattie noia), psiconevrosi (ad es. mania, malinconia, catatonia)
sia nervose sia mentali) con Pinel; comprendono sia di- ed encefalopatie (ad es. quelle tossiche).
sturbi neurologici sia psichiatrici originati da una patologia Lopera di Kraepelin deve essere inserita nellenorme svi-
pi o meno evidente, pi o meno grave e di varia natura, luppo scientifico della seconda met del XIX secolo, perio-
38 I. Principi generali
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causa biologica. Egli del resto ben consapevole delle dif-


ficolt nellambito delle manifestazioni mentali: avremo
sempre da un lato un fenomeno psichico e dallaltro uno
organico, scrive con un certo scetticismo.
Emilio Kraepelin (1856-1926), allievo del neurologo Erb e
del fisio-psicologo Wundt, uno studioso di vasti e artico-
lati interessi: filosofici, poetici, politici, sociologici e psi-
chiatrico-transculturali. Dice di essersi dedicato alla psi-
chiatria clinica seguendo il metodo delle scienze della na-
tura. Ha una profonda passione per la storia della psichia-
tria, pubblica nel 1883 unopera, Il compendio che, nel
1915 raggiunge lottava edizione, in tre volumi, per un tota-
le di tremila pagine, che percorre lo sviluppo della psichia-
tria dallantichit sino al 1915; riassume poi questopera in
un volume, la Storia della psichiatria, edito nel 1918. Di-
mostr, in queste pubblicazioni, una vasta erudizione e una
intelligenza critica, sintetica e originale; dallanalisi storica
Kraepelin trae dati, teorie, impostazioni nosologiche basi-
lari per la propria prospettiva scientifica.
Kraepelin, nellopera Introduzione alla clinica psichiatri-
ca, imposta la prospettiva metodologica che ritiene debba
essere alla base della psichiatria, partendo dal presupposto
che la psichiatria rappresenta una scienza, una disciplina
che appartiene senza alcun dubbio alla medicina. Tuttavia
la psichiatria si differenzia, e in questo risiede la sua carat-
teristica, proprio perch la sintomatologia si esprime gene-
ralmente con espressioni psichiche; egli scrive in tal pro-
posito: la psichiatria si occupa delle alterazioni del sub-

Fig. 27 - Enrico Morselli.

do che vede scoperte mai prima realizzate nellambito del-


la medicina: la microbiologia con Laveran, Pasteur e Koch,
la fisiologia con C. Bernard, la patologia cellulare con Vir-
chow, lo sviluppo delle conoscenze sullereditariet ad
opera di Mendel e, soprattutto, le conoscenze sulla struttu-
ra del sistema nervoso centrale con Golgi e Cajal; le sco-
perte di farmacologia (si pensi allanestesia) e di microbio-
logia aprono speranze tali che mai nella medicina si erano
avute; il positivismo scientifico e quello metodologico-filo-
sofico come conseguenza non possono che rigettare sia la
particolareggiata nosografia del XVIII secolo sia la impo-
stazione emotivo-passionale dei disturbi mentali; la biochi-
mica e la neurofisiologia con Hering, Erb, Du Bois-Ray-
mond, Bechterev e lo studio delle localizzazioni cerebrali
con Broca e Wernicke hanno uno sviluppo proprio nella
seconda met del XIX secolo. Significativo lapporto deci-
sivo della biochimica di Liebig, Mayer e Pettenkofer; so-
prattutto da segnalare quello del primo studioso che si in-
teressa della struttura fisico-chimica del cervello, J.L. Thu-
dichum, detto per questo chemist of the brain; egli sco-
pre i componenti principali del tessuto cerebrale, ossia le-
citina, cefalina e sfingomielina, che denomin fosfatidi.
Kraepelin si inserisce in questo periodo storico e ne avva-
lora le scoperte; egli ritiene utile unire la psichiatria ad un
modello biologico in base ad un approccio organicistico,
anatomo-patologico e neuro-fisiologico; la prospettiva
quella di sintetizzare leziologia con lanatomia patologica Fig. 28 - Traduzione italiana del trattato di Kraepelin.
del sistema nervoso centrale, cos da connettere sintomi e
1. La psichiatria da Ippocrate a Kraepelin
Men di navigazione 39

Tab. 2 - Classificazione dei disturbi psichici secondo Kraepelin.


I. La pazzia infettiva paralisi progressiva sifilitica) Psicosi tabetica Atrofia ce-
A. I deliri febbrili rebrale arteriosclerotica (Demenza post-apoplettica, arte-
B. I deliri infettivi rio-sclerosi grave progressiva, encefalite sub-corticale, glio-
C. Gli stati infettivi di debolezza psichica si perivascolare)
II. La psicosi da esaurimento Malattie circoscritte
A. Il delirio da collasso Tumori, Ascessi, Emorragie, Embolie, Trombosi, Traumi al
B. La confusione mentale acuta (amentia) capo (Delirio Traumatico, demenza traumatica)
C. Lesaurimento nervoso cronico VIII. La pazzia dellet involutiva
III. Avvelenamenti A. La melanconia
1. Avvelenamenti acuti B. Il delirio presenile di nocumento
Veleni chimici e vegetali C. Demenza senile
2. Avvelenamenti cronici IX. La psicosi maniaco-depressiva
A. Lalcolismo Stati maniaci
Ebbrezza Stati depressivi
Alcolismo cronico Stati misti
Disturbi psichici Pazzia circolare
Delirium tremens Ciclotimia, Mania cronica, depressione costituzionale
Disturbi di percezione X. La paranoia
Psicosi di Korsakow Delirio di persecuzione Delirio di grandezza Paranoia ero-
Delirio allucinatorio degli alcolisti tica Disturbi psico-sensoriali, falsificazioni della memoria
Demenza allucinatoria degli alcolistici (Paranoia alcolica)
Delirio di gelosia degli alcolisti XI. La pazzia epilettica
Paralisi alcolica, pseudo-paralisi Demenza epilettica Periodiche depressioni Idee deliranti
B. Morfinismo Stati crepuscolari Attacco convulsivo Pazzia pre e post-epi-
C. Cocainismo lettica Stupore sognante Sonnambulismo Stupore epilet-
tico Delirio ansioso Delirio cosciente Disturbi della me-
IV. Le psicosi tireogene moria
A. La psicosi mixoedematosa
B. Il cretinismo XII. Le nevrosi psicogene
A. La pazzia isterica
V. La demenza precoce B. La nevrosi da spavento
Forme ebefreniche C. La nevrosi da attesa ansiosa
Forme catatoniche
Stupore Eccitamento XIII. Gli stati psicopatici originari
Forme paranoidi A. La nervosit
Demenza paranoide Paranoia fantastica Delirio croni- B. Lo stato di depressione costituzionale
co a evoluzione sistematica C. Lo stato di eccitamento costituzionale
VI. La demenza paralitica D. La pazzia coatta
Forma depressiva (paralisi ipocondriaca, ansiosa, delirio di E. La pazzia impulsiva
persecuzione) F. Le aberrazioni sessuali
Forme espansive (Paralisi classica, circolare) XIV. La personalit psicopatica
Forma agitata (Paralisi galoppante, delirium tremens) A. Il delinquente nato
Forma demenziale B. Gli instabili
VII. La pazzia nelle malattie organiche del cervello C. I bugiardi e i truffatori morbosi
Malattie diffuse D. Gli pseudo querelanti
Gliosi della corteccia cerebrale Sclerosi cerebrale diffusa XV. Gli arresti di sviluppo psichico
Chorea di Huntington Sclerosi multipla Malattie sifili- A. Limbecillit
tiche (Sifilide ereditaria tardiva, demenza sifilitica, pseudo- B. Lidiozia

strato corporeo della vita mentale per processi morbosi che I disturbi psichiatrici per Kraepelin sono determinati da
si manifestano con fenomeni mentali. Unideale nosolo- cause endogene ed esogene, organiche e psico-emotive;
gia per Kraepelin sarebbe per questo quella fondata su ele- queste ultime, ad esempio, causano sintomatologie tipiche
menti eziologici, correlati biologici e fenomeni mentali, delle cosiddette nevrosi psicogene. In ogni caso un ruolo
non sempre possibile ma, scrive, meta futura della ricer- decisivo sarebbe svolto da quella che Kraepelin chiama
ca; in tal modo la sintomatologia psichica potrebbe esse- predisposizione generale; essa segnala la stessa capacit
re strettamente correlata sia alla causa sia alla alterazione di resistenza e di adattamento dellorganismo alle diverse
anatomo-strutturale o biochimica del cervello. cause a carattere destabilizzante. proprio nelle psicone-
consapevole come la patogenesi del disturbo mentale, ad vrosi dette degenerative (isteria e ossessive), nel disturbo
esempio quella del processo psicotico alla base della demen- maniaco-depressivo bipolare, nella demenza precoce e nei
za precoce, sia difficile da definire in assenza di reperti ana- comportamenti sociopatici che, per Kraepelin, la predispo-
tomo-patologici, proprio perch essa oscurata dalla rea- sizione costituzionale gioca un ruolo decisivo. La sintoma-
zione biologica del cervello e dai correlati riflessi che ci ali- tologia risulterebbe la sintesi della interazione di moltepli-
menta sulla mente, tipici anche questi a seconda dellagente ci fattori: et, sesso, personalit, agenti patogeni sia fisici
patogeno e quindi differenziati non solo in relazione alla (traumatici, infettivi e cos via) sia psico-emotivi; fra tutti
causa ma anche alla sua modalit di azione; la sintomatolo- dominerebbe per importanza quello costituzionale. Sul
gia, il decorso e lesito esprimono dati oggettivamente valu- piano nosografico quindi Kraepelin appare come lo studio-
tabili, ma peraltro anchessi epifenomeni della coazione di so che attua una sintesi clinicamente valida, di gi presen-
una complessa e non sempre identificabile comorbilit. te invero nella tassonomica antica; localizza i due grandi
40 I. Principi generali
Men di navigazione

gruppi morbosi: quelli maniaco-depressivi e quelli connes- Kraepelin le psicosi involutive sia maniacali sia malinconi-
si con la demenza precoce, la quale, per la prima volta, in che, i deliri pre-senili e senili e gli arresti di sviluppo men-
base allesito riunisce entit tenute prima separate, quali tale (oligofrenie).
paranoia, catatonia, forme paranoidi e ebefrenia. la causa organica che caratterizza specifici disturbi men-
Allinizio del XIX secolo e sino al 1860 nellambito della tali, come psicosi pre-senili, senili e la malinconia involuti-
nosologia dominano classificazioni psichiatriche partico- va, sostenuti sia dal processo di invecchiamento cerebrale
lareggiate e fondate sullisolamento dei disturbi in base al- che dal dismetabolismo dei disturbi dellumore. Lebefrenia
la sintomatologia, come abbiamo in de Sauvages e in Pinel; ha alla sua base un preciso meccanismo: atrofia prefronta-
questi aveva avvalorato un approccio morale filosofico in le lieve e debolezza psichica conseguente (connesse con un
netto contrasto con il modello biologico della psichiatria processo degenerativo), a cui concorre, in via co-morbosa,
classica. una malinconia in un soggetto in et giovanile. Anche
Emilio Kraepelin al contrario si pone il problema del recu- per i disturbi maniaco-depressivi, Kraepelin ritiene che esi-
pero della psichiatria antica basata su di un modello biolo- sta un meccanismo biologico, per cui le fasi di esaltazione
gico, che isola malattie mentali dovute ad un dismetaboli- sono sostenute da iperemia e quelle inibitorie da unane-
smo umorale e altre in correlazione con malattie neurolo- mia cerebrale. In ci che definisce unit morbosa, si pensi
giche e internistico-febbrili; egli ritiene che questo paradig- alla psicosi di Korsakoff o alla psicosi tiroidea, sia basedo-
ma sia valido e si rammarica che esso sia venuto meno viana sia mixedematosa, per Kraepelin il sintomo ha il ca-
con il crollo del mondo antico. rattere formale tipico dellazione della sottostante causa
Condanna la psichiatria morale-filosofica di Heinroth e somatica.
di Beneke e ritiene valida quella su basi organicistiche di
Nasse e Jacobi. Kraepelin ritiene che compito dello psi-
chiatra sia essenzialmente losservare, il diagnosticare, le-
mettere una prognosi e unadatta terapia. Soltanto un me- CONCLUSIONI
todo scientifico fondato su esperimenti su animali, ricer-
che anatomo-patologiche sul cervello orientate nel senso Dalla psichiatria antica, con lopera di Ippocrate, sono iso-
localizzatorio, come impostato da Wernicke, possono por- late le psicosi fondamentali: la maniaco-depressiva, lebe-
tare ad una fisiologia della psiche che abbia a suo fonda- frenica, la catatonica, i disturbi paranoidi e le manifesta-
mento lidea che i disturbi mentali hanno alla loro base al- zioni psicopatologiche in corso di malattie internistiche e
terazioni della corteccia cerebrale. Il rapporto somatico- neurologiche. I gruppi nosologici basilari dellespressivit
psichico , per Kraepelin, invero ancora complesso e oscu- morbosa sono dunque identificati e definiti sia sul piano
ro; lo psichiatra deve soltanto orientarsi verso un approc- etimologico sia su quello causale e semeiologico-clinico: i
cio clinico, pratico e empirico, sostenuto da una nosologia disturbi dellumore in base alla causa, alla ripetitivit e bi-
chiara e pragmatica. Decisivo il problema della profilas- polarit; lebefrenia in relazione ad un meccanismo che
si della malattia mentale per i suoi risvolti sociali e crimi- contempla lazione di un umore devitalizzante sulla vita
nogeni. psichica, su di un originario terreno deficitario per quanto
Per Kraepelin i disturbi psichiatrici possono essere suddi- riguarda il sistema nervoso centrale e linizio in et giova-
visi in due ampi gruppi secondo la causa: esogeni ed endo- nile; i disturbi catatonici e paranoidi in base alla sintoma-
geni. Nel gruppo esogeno le cause possono essere suddivi- tologia. I disturbi psicorganici sono suddivisi in due grup-
se in psichiche e somatiche. Disturbi psichici da tumori ce- pi: idiopatici se il processo somatico a carico del cer-
rebrali, da intossicazione, da endocrinopatie, da eventi vello, simpatici se internistico. inoltre delimitato un ge-
emotigeni appartengono a questo gruppo patologico; i di- nere di disturbo psichiatrico minore su base reattiva, gi
sturbi endogeni presuppongono lesistenza di una costitu- chiamato malattia dellanima e da Kraepelin nevrosi psi-
zione predisponente su base ereditaria e degenerativa. Es- cogena, che coincide con il concetto moderno di psiconeu-
sa comporta non di rado una sorta di filiazione familiare, rosi o distimia; in questambito si assiste ad un acceso di-
per cui in quattro generazioni si giunge da un iniziale ner- battito fra medici e filosofi circa la sua genesi, che i primi ri-
vosismo allalcolismo, a veri disturbi mentali e nella tengono somatogena, seppur sulla base di un temperamen-
quarta generazione alla comparsa della demenza preco- to predisponente e in concomitanza con eventi stressan-
ce, che determina la fine del ceppo. ti, mentre i secondi ne sostengono unorigine del tutto psi-
La nosologia di Kraepelin riflette limpostazione dualistica cogena.
esogeno-endogeno e nel contempo riporta la stessa chia- La sintomatologia adeguatamente descritta secondo la
rezza e ladeguamento alla clinica della psichiatria antica, tradizione, tanto vero che non esiste termine semeiologi-
eludendo le impostazioni particolareggiate del XVIII seco- co moderno che non sia diretta derivazione, anche sul pia-
lo e quelle di Pinel, di Esquirol e di Morel. Il gruppo delle no etimologico, di quello antico. Il modello interpretativo
psicosi esogene comprende sei tipi: infettive, amenziali, da medico si basa su di una eziologia biochimico-umorale, per
avvelenamento, tiroidee, paralitiche, da encefalopatie. La cui lespressivit formale, metaforico-interpretativa e in ge-
neurastenia e lipocondria sono ritenute, come voleva la- nere la sintomatologia ritenuta un puro epifenomeno del
mericano Beard, disturbi esogeni, e cos Kraepelin accetta meccanismo causale ed quindi coagulata attorno allo
lipotesi che alla loro base vi sia un esaurimento dellorga- squilibrio umorale, dato questultimo che appunto confor-
nismo. ma il rapporto fisiopatologico cervello-mente; il tipo di
Le psicosi endogene comprendono due grandi gruppi: il umore coinvolto sostiene linsieme clinico-semeiologico.
maniaco-depressivo e la demenza precoce con lebefrenia, Come voleva Aristotele, la scienza, per i classici, quindi an-
la catatonia e le psicosi paranoidi. La psicosi maniaco-de- che la medicina di cui la psicopatologia parte, tale sol-
pressiva suddivisa in forme monopolari, bipolari e stati tanto quando definita esattamente la causa efficiente; tut-
misti. Nelle forme endogene sono anche comprese la para- to quello che appare allosservatore sulla scena clinica la
noia, e in qualche misura pure listeria, i disturbi ossessivi e forma che una mente destabilizzata esprime sia direttamen-
dangoscia. Quadri clinici con una componente prettamen- te sia quale tentativo interpretativo-metaforico per dare un
te organica ma con manifestazioni psichiatriche sono per senso alla sofferenza, la cui natura spesso appare ineffabile.
1. La psichiatria da Ippocrate a Kraepelin
Men di navigazione 41

La terapia quindi di tipo somatico e lo scopo quello di Morel, ad eventi sociali, al tipo di civilt, specie quella na-
riequilibrare lorganismo eliminando lumore eccedente ta con la rivoluzione industriale, la causa dei disturbi men-
che, appunto, sostiene lo squilibrio biochimico del cervel- tali o di gran parte di essi e della stessa irrevocabile dege-
lo, oltre che mettere in atto presidi igienico-assistenziali: nerazione dellumanit tutta. Dopo un periodo piuttosto
sedare lansia, colpire linsonnia e specifici sintomi come breve, lindirizzo romantico-passionale-sociologico, allin-
astenia, debolezza sessuale e cos via. Secondo la psichia- circa dopo il 1870, in stretta connessione col progresso
tria classica, e questa visione la caratterizza, quasi tutti i di- scientifico e la nascita di un metodo positivo, viene ab-
sturbi psichiatrici hanno origine da unazione patogena bandonato e riaffiora il modello della psichiatria antica;
umorale che parte dalla periferia del corpo, dai visceri e de- riemerge il paradigma umorale; si assiste alla nascita di una
stabilizza secondariamente lomeostasi cerebrale e quindi nosografia che ricalca quella di Ippocrate. Le stesse neuro-
mentale, ed simile al modello moderno acetil-colinergi- si, come globalmente intese da Willis, sono ora suddivise in
co-cortisolico. Questo modello rimane globalmente inva- due categorie, quella neurologica e quella mentale, e que-
riato sino alla met del XVII secolo e, pur se gi criticato, stultima in due gruppi, quello psicotico e quello psicone-
si ritrova ancora nellopera di Perdulcis, noto medico fran- vrotico, ossia a genesi psicogena. Lo sviluppo della psi-
cese attivo nella seconda met del XVII secolo, per giunge- chiatria, nella seconda met del XIX secolo, punta alla
re sino a Vincenzo Chiarugi alla fine del XVIII secolo. Nel- chiarificazione dei due aspetti della psicopatologia, quello
la seconda met del 600, epoca che vede un notevole eziopatogenetico e quello semeiologico con ruolo, que-
avanzamento della medicina con la anatomia patologica stultimo interpretativo-metaforico: la vita mentale patolo-
sviluppata da Malpighi, la biochimica affrontata da Le Boe gica, nella sua globalit polimorfa e cangiante, esprime il
e la medicina legale da Zacchia, e mentre sul piano clinico sottostante squilibrio biochimico e lo manifesta formal-
si praticano le prime trasfusioni di sangue e le iniezioni in- mente a seconda del carattere dello sbilanciamento biolo-
travenose, due medici attivano una critica fondamentale al gico; la mente umana interpreta il risultato della coazione
modello classico, fondata sul deciso rifiuto sia del mecca- fra noxa patogena e struttura cerebrale, secondo il caratte-
nismo patogeno periferico, sia eludendo il ruolo della cele- re della sottostante alterazione e con contenuti spesso sto-
berrima atra bilis, perno di tutta la psicopatologia antica: ricamente determinati dallo spirito del tempo.
essi ritengono che tutti i disturbi mentali, dai pi gravi a Il modello psicodinamico che avvalora invece il ruolo pa-
quelli minori (come listeria e lipocondria), abbiano origi- togeno delle emozioni e dei contenuti psichici, visti non
ne sempre e soltanto da un dismetabolismo centrale che in tanto come indici biologici, ma fattori con ruolo causale,
certi casi per via nervosa utilizzando il nervus vagus, pu come riteneva lo stoico Crisippo e il medico vitalista Stahl,
giungere ai visceri; questa la rivoluzione operata da Pi- ripete, in un eterno ritorno storico, il contrasto fra modello
sonis e da Willis; con loro viene alla luce un termine che as- somatogeno e quello psicogeno. Questa dialettica, intrinse-
sumer col tempo un ruolo ambiguo, quello di neurosi. ca allo sviluppo della psichiatria, seppur su prospettive di-
Se laver puntato la ricerca sulla biochimica del sistema verse riemerge negli anni 70-90 del secolo scorso a propo-
nervoso centrale risult estremamente positivo, tale indi- sito dellisteria, vista da Charcot e da Babinskj come una
rizzo infatti sostenuto anche da gran parte del pensiero generica reazione traumatica ad un evento stressante da
scientifico moderno, lavere unificato quadri clinici neuro- parte di una personalit biologicamente degenerata,
logici e psichiatrici attorno allidea di male nervoso (que- mentre per Freud tale disturbo non indica un semplice
sto indica il termine neurosi), favor una prospettiva incer- meccanismo psichico ma una distinta malattia, una entit
ta e ambigua sul piano della nosologia e delleziologia; se clinica, alla cui origine si trova un conflitto sessuale, un
tutto ha origine dal cervello, le manifestazioni sintomato- trauma infantile, la rimozione, la coercizione del desiderio
logiche isteriche di tipo convulsivo segnalano, ad esempio, e, di riflesso, una conversione sul corpo dellenergia che in-
un meccanismo irritativo simile in tutto a quello dellepi- vero doveva essere appagata dallorgasmo, cos come an-
lessia. Questo peraltro serve, per la prima volta, ad esclu- che riteneva Galeno.
dere ogni implicazione psico-sessuale dalla psicopatologia Agli inizi di questo secolo ritroviamo in Kraepelin il mo-
dellanima femminile, meccanismo che invero da secoli si dello biologico dei disturbi dellumore, addebitati a difetto
era dimostrato una sorta di pregiudizio che Willis giusta- o ad eccesso di afflusso di sangue al cervello, mentre lebe-
mente definisce indegno della classe medica. frenia (la ebetudo degli antichi) e in genere le categorie
Nel 700, oltre che portare avanti limpostazione cerebro- nosologiche della demenza precoce sono ritenute indice di
centrica di tutte le neurosi (dallapoplessia alla malinco- un sottostante lieve danno cerebrale strutturale. I sintomi
nia), si cerca di ridefinire, sulla scia dellopera del botanico affettivi bipolari nascono da un cervello freddo o cal-
Linneo, la tripartizione della nosologia classica, elaboran- do, mentre lebefrenia esprime una debolezza psichica
do dei sistemi detti naturali secondo il metodo formale sostenuta da un sistema nervoso centrale degenerato.
della botanica; ordini, generi, classi, specie, sottospecie di Anche Eugen Bleuler riprende, con il termine di demenza
malattie psichiatriche nascono a volte come operazione precoce o schizofrenia, il modello classico, avvalorando
velleitaria del singolo studioso. La psichiatria antica di- uninterpretazione del disturbo che chiama in causa una
menticata, seppur siano usati gli stessi termini clinici e se- debolezza dei legami associativi, quindi, come voleva
meiologici; il modello umorale eluso; vapori, spiriti, ven- Kraepelin, una corteccia cerebrale lievemente danneggiata,
tosit, squilibri delle fibrille del nervo vago, emozioni, pas- appunto ritornando ai dati anatomopatologici evocati da
sioni, eventi traumatizzanti detti occasionali sono codifica- Willis e poi da Chiarugi.
ti quali causalit; si giunge paradossalmente ad attribuire la Il deficit della forza del tono psichico, la debolezza di quel-
causa della malinconia alla tristezza, elevando cos la sin- la energia che permette una vita, come voleva Wundt, fina-
tomatologia a fattore eziologico, come invero nel 700 av- lizzata e pienamente adattata, ossia lenergia di quello che
veniva per la nosologia, ad esempio, delle malattie febbrili. i classici chiamavano spirito animale, viene introdotto in
Dopo le puntualizzazioni sul ruolo del pathos, fatte da psichiatria da Beard, Jackson e Janet anche per interpreta-
Whytt e da Pinel, si giunge, tramite lopera invero clinica- re le psiconevrosi. Oltre alle classiche malattie dellanima,
mente matura di Esquirol, nella prima met del XIX seco- dette da Dubois psiconevrosi, anche la psichiatria moder-
lo, ad attribuire, sia da questo studioso sia incisivamente da na localizza due psicosi endogene: una del cuore e una
42 I. Principi generali
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del cervello; la prima indica un ipotalamo periodicamen- seppur modesta, di tipo cronico sostiene un deterioramen-
te debole e laltra un sistema nervoso centrale fragile, de- to particolare, determinato da una specifica incapacit ad
strutturato specie a livello delle zone deputate al pensiero un adattamento finalizzato e omeostatico, che si manifesta
astratto, quelle frontali. Nel primo caso il riequilibrio bio- sul piano concreto con una sorta di demenza sociale, so-
chimico permette la ripresa delladattamento vitale e socia- stenuta dallincapacit a formulare mentalmente un piano
le; nel secondo caso la presenza di una lesione frontale, progettuale positivo.

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2
I principali riferimenti
teorici in psichiatria
a cura di ROMOLO ROSSI

R. Rossi, P. Fele, P. Pancheri, M. Bucca, L. Cappenberg, L. Calvi

SOMATOGENESI E PSICOGENESI si, basati su questo stesso modello. Ma aggiungono gli au-
tori la psicoanalisi oggi ha molti praticanti non medici, e
IN PSICHIATRIA alcune sue teorie fondamentali sottolineano i suoi aspetti
R. Rossi, P. Fele ermeneutici piuttosto che le sue radici mediche. Un prece-
dente articolo comparso sempre sul New England Journal
Porsi un problema di somatogenesi e psicogenesi significa of Medicine nel 1975, aveva definito la psichiatria come il
in realt affrontare il vecchio vizio dualistico della civilt bambino picchiato della medicina, perch nata nellambi-
occidentale, che , forse, il vecchio vizio platonico. pos- to della stregoneria e della possessione demoniaca, temuta
sibile che per gli antichi prima di Platone non fosse cos, vi- dal pubblico, spesso scartata dagli specialisti medici, e di-
sto che in Omero non esiste neppure un termine per indi- pendente per la maggior parte della sua esistenza da strut-
care una entit propriamente psichica, ed ogni termine tura non pubbliche; tuttavia concludono oggi gli autori
psicologico ha un preciso riferimento corporeo (, contrariamente alla psicoanalisi, il giudizio sullo stato at-

,  vedi Bruno Snell). tuale della psichiatria eccellente, e, se uno dei dati della
In seguito, il dualismo si afferma fino a consolidarsi, come ricerca sui bambini ad alto rischio, come quelli picchiati,
preconcetto, dallantichit ai giorni nostri. Piaceri e dolo- che la maggior parte di essi va a finire bene, la psichiatria
ri, timori e ardimenti, desideri e avversioni, e la sofferenza, certamente inclusa in questa maggioranza. A questo pro-
di chi sono? Della psiche, o della psiche che fa uso del cor- posito, diverse esperienze ci hanno permesso di rilevare
po, o di una terza cosa che deriva da entrambi? (Plotino, concretamente questa nuova condizione della psichiatria
Enneadi, I, 1,1). che, dapprima isolata negli ospedali psichiatrici, divenu-
Nel 1875, Tolstoj, in Anna Karenina ci informa: Il di- ta parte essenziale del funzionamento degli ospedali civili,
scorso era avviato sulla questione di moda; esiste o no un tanto che, ad esempio, le riduzioni anche minime di letti
limite tra i fenomeni psichici e quelli fisiologici, e dove es- psichiatrici suscitano sempre vivaci proteste e risultano, di
so si trova?. fatto, impossibili da attuare.
Non vorremmo tornare su un problema di moda oltre un In effetti la psichiatria andata incontro ad un profondo
secolo fa. Oggi non abbiamo difficolt a dire che la que- cambiamento, sintetizzabile, come affermano ancora Mi-
stione della contrapposizione psicogeno-somatogeno, in chels e Marzuk, nella constatazione che loggetto della ri-
termini causali, mal posta. cerca si spostato dalla mente al cervello, e che la pratica
Tutto quello che ci accade ha sede nel nostro corpo e, dal clinica si spostata dal modello dei disturbi psichiatrici ba-
punto di vista nostro, non esiste altra sede e non esistono sati su processi psicologici di disadattamento a quello ca-
cause fuori di esse. Il problema sono le dimensioni entro ratteristico delle malattie mediche. Le strategie della ricer-
cui si vedono i fenomeni, diverse a seconda delle diverse ca sono passate da metodi unitari, come la correlazione di
esigenze di studio, di definizione, di intervento. un dato disturbo psichiatrico con la misurazione dei livelli
Delle diverse dimensioni e della loro validit teorico-prati- periferici di un neurotrasmettitore, a studi integrati che
ca, presenteremo qui, per motivi di equilibrio dellopera, prendono in considerazione variabili molecolari, cellulari,
pi che una trattazione sistematica, lo stato attuale e le di- neurali e comportamentali. Questo nuovo approccio di ti-
scussioni in atto. Per trattare questo tema nel modo pi at- po medico alla psichiatria ha portato come conseguenza la
tuale possibile, si pu far riferimento ad un articolo pubbli- messa a punto di sistemi diagnostici maggiormente precisi
cato nel 1993 da una delle pi autorevoli riviste di medici- e affidabili, lindividuazione degli aspetti genetici, chimici,
na, il New England Journal of Medicine: gli autori sottoli- immunologici, endocrinologici ed elettrofisiologici dei di-
neano il fatto che negli anni 50 e 60 il modello dominan- versi disturbi, e lo sviluppo di trattamenti farmacologici pi
te considerava il comportamento anormale come il prodot- mirati. Tuttavia, bench la base biologica della psichiatria
to di un processo psicologico disadattivo, inteso come per- sia ormai chiaramente definita, i progressi della ricerca
sistenza di strategie di adattamento che andavano al di l hanno sollevato questioni ancora insolute, molte delle sco-
dello stadio di sviluppo al quale esse potevano funzionare. perte pi interessanti devono ancora essere confermate, e
In questottica, i pazienti considerati pi interessanti erano solo alcune hanno trovato applicazione nella pratica clini-
quelli nevrotici, o quelli che comunque rientravano in que- ca. Al contrario, i modelli psicologici dei processi mentali
sto modello e, di conseguenza, lentusiasmo professionale continuano a fornire la base per il trattamento dei pazien-
maggiore era associato con trattamenti come la psicoanali- ti, e, sebbene i progressi scientifici pi interessanti siano
44 I. Principi generali
Men di navigazione

stati fatti nellambito delle neuroscienze, lo studio sistema- Medicine, , come abbiamo visto, la psichiatria medica in-
tico della psicoterapia continua a fornire risultati clinica- tesa come psichiatria biologica. Lo stesso Freud aveva
mente significativi. espresso questa preoccupazione, cio che la psicoanalisi
Secondo Gabbard [1995], la polarizzazione tra psichiatri a diventasse un capitolo in un trattato di psichiatria; ma,
orientamento biologico e psichiatri a orientamento dina- daltro canto, Freud nutriva anche il timore opposto, cio
mico uno degli sviluppi pi infelici della psichiatria con- che la psicoanalisi si mettesse al servizio di una determina-
temporanea, ed entrambi i gruppi si rendono colpevoli di ta concezione filosofica, e venisse imposta al malato per
riduzionismo limitante se trascurano, rispettivamente, il nobilitare il suo spirito e non per curarlo, e considerava ci
regno psicologico o la dimensione biologica dellesperien- un atto di violenza, pur avvalorato da nobili intenzioni. E
za. Oggi qualunque distinzione tra psichiatria funzionale e certo sarebbe insopportabile la psicoanalisi intesa come di-
organica in realt artificiosa, e perfino Freud era dellidea sciplina pedagogica, che insegna come bisogna vivere, e
che tutti i disturbi mentali fossero fondamentalmente di verrebbe, giustamente, ricusata, dal momento che ognuno
natura biologica. Ci vale anche per le potenzialit tera- deve avere la libert di trovare da s i propri aggiustamenti,
peutiche: le esperienze di Kandel hanno correlato la psico- fatti anche di rimozioni, repressioni, negazioni, formazioni
terapia con la modificazione delle sinapsi e con la regola- reattive, e altri meccanismi di difesa, purch lequilibrio sia
zione dellespressione genica, ed solo fintantoch le no- raggiunto senza eccessiva sofferenza. possibile che la psi-
stre parole portano dei cambiamenti nei cervelli di ognuno coanalisi oggi stia correndo entrambi questi rischi, che
che lintervento psicoterapico porta a un cambiamento Freud tanto paventava: di conseguenza, se non vuole di-
nelle menti dei pazienti; da questo punto di vista, dunque, ventare ermeneutica, essa deve rassegnarsi ad essere pro-
gli interventi psicoterapici sembrano tradursi in una altera- prio un capitolo di un trattato di psichiatria, nellambito
zione permanente del funzionamento cerebrale. Tuttavia, delle strategie terapeutiche e degli interventi sul disturbo
sebbene il cervello sia lorgano che assolve le funzioni psichico. Daltro canto, il rischio legato alla trasformazio-
della mente, cervello e mente non sono la stessa cosa: i ne in ermeneutica non definibile un rischio perch la fi-
due domini parlano lingue differenti, e la scienza del cer- losofia o lermeneutica abbiano qualcosa in meno sul pia-
vello non in grado di spiegare completamente la mente o no disciplinare, ma perch esse non hanno mai avuto uno
di rendere le funzioni mentali totalmente comprensibili, e statuto professionale, e quindi possibilit di agire in termi-
probabilmente mai lo sar. ni terapeutici. Sappiamo che al di fuori dellambito tera-
Certamente, continua Gabbard, in questepoca di progres- peutico, la psicoanalisi come filosofia non gode poi di mol-
si straordinari nel campo delle neuroscienze la psichiatria to credito e, nei trattati filosofici, viene ad essere relegata
dinamica ha perduto parte del prestigio che godeva sola- addirittura nel Decadentismo. Gi Grumbaum aveva rile-
mente una generazione fa, ed stata messa in ombra dalle vato che la psicoanalisi clinically parasitic, cio dipen-
ricerche ad orientamento biologico, ma, sopra il fragore de dalla clinica: dove non c la clinica, la psicoanalisi po-
delle affermazioni ottimistiche sulle basi genetico-biochi- tr diventare esegesi critica, o psicoanalisi applicata, ma
miche di tutte le malattie mentali, un altro lamento, cre- perder tutte le qualifiche che la contraddistinguono come
scente in intensit, si fa sentire, e fa riferimento alla con- strumento clinico.
sapevolezza, da parte degli psichiatri, della necessit di Alcuni cambiamenti in ambito psicoanalitico sono eviden-
ascoltare il paziente, oltre che occuparsi dei suoi neurotra- ti, e daltronde, se si vuole considerare la psicoanalisi come
smettitori. La psichiatria ha seguito lo schema caratteristi- uno strumento di ampia applicazione, e non strettamente
co dei progressi in qualunque area scientifica, secondo cui elitario, necessario prestare attenzione anche alla mutata
ad uniniziale esaltazione segue una modesta disillusione: realt sociale, e, per esempio, considerare superato il tem-
questo accaduto alla psicoanalisi a partire dagli anni 60, po delle grandi analisi, di 8-10 anni a 4 o 5 sedute alla set-
e accade oggi alla psichiatria biologica: Lallarmante dif- timana. Di recente il divario tra coloro che vedono la psi-
fusione della discinesia tardiva ha smorzato liniziale entu- coanalisi, allontanatasi dalla clinica, avvicinarsi sempre
siasmo per gli antipsicotici. Il test di soppressione del desa- pi alla filosofia, e coloro che trovano in alcuni cambia-
metazone, che solo alcuni anni fa sembrava dover rivolu- menti avvenuti nelloperare e nella concettualizzazione
zionare la diagnosi psichiatrica, oggi oggetto di contro- psicoanalitica nuove ragioni per includerla nellarea delle
versie riguardo alla sua ridotta o addirittura inesistente uti- terapie e degli interventi sulla malattia, verte anche sui no-
lit clinica. Gli psichiatri clinici si sentono frustrati quando tevoli mutamenti avvenuti nellambito dei concetti di set-
certi pazienti non rispondono ai farmaci o alla terapia elet- ting, transfert, controtransfert e training, che non possono
troconvulsiva. I pazienti si sentono frustrati quando i far- essere approfonditi in questa sede. Vanno anche conside-
maci sopprimono le allucinazioni ma la loro esistenza con- rati i diversi motivi di cambiamento, da quelli teorici a
tinua ad essere infelice a causa di numerosi problemi inter- quelli inerenti la valutazione dei risultati, a quelli economi-
personali. Ma, se ormai chiaro che il laboratorio di ri- ci, a quelli sociali: non a caso, perfino lInternational
cerca molto distante dallo studio dello psichiatra, lap- Journal of Psycho-Analysis ha posto il problema dellin-
proccio integrato pu comunque fornire una chiave di let- fluenza dellinflazione sulla psicoanalisi. In effetti queste
tura in grado di arricchire la capacit professionale del cli- sono realt che non possono essere ignorate, a fronte di
nico, e si rivela un utile strumento per gestire, ad esempio, quanto lo stesso Freud sosteneva, cio che tutti dovrebbe-
tutta quellarea, a cui si d sempre pi importanza, che fa ro avere diritto ad una terapia psicoanalitica, cos come ad
riferimento al significato psicodinamico della farmacotera- un intervento di appendicectomia se affetti da appendicite.
pia, a fronte della consapevolezza sullentit dei problemi Si tratta di problematiche che Freud aveva gi intravisto, e
di compliance nella pratica clinica. che oggi sono divenute assai rilevanti: per esempio, per
Se consideriamo lo stato attuale di psichiatria e psicoanali- quanto riguarda la scissione tra le problematiche sociali e il
si, risultano evidenti due fatti: intanto, che la psicoanalisi problema della teoria della clinica psicoanalitica, e dunque
tende a ridursi al rango di ermeneutica, dove il concetto di della applicazione della psicoanalisi, basta pensare al risar-
riduzione, almeno in ambito medico, connesso al rischio cimento, da parte dello stato tedesco, di un determinato
di perdere la propria definizione terapeutica; inoltre, la psi- numero di sedute di psicoanalisi, e agli enormi problemi di
chiatria trionfante, di cui parla il New England Journal of fine analisi posti da questa scadenza esterna, che nel mon-
2. I principali riferimenti teorici in psichiatria
Men di navigazione 45

do analitico pu essere vissuta come intollerabile e impra- dal momento che non sappiamo se gli strumenti di ricerca
ticabile. per mente e cervello siano gli stessi o se debbano differen-
Ma vi anche chi non daccordo con lassunto che la psi- ziarsi. E, per tornare a Freud, sono molto importanti, pi
coanalisi come strumento clinico sia davvero in pericolo. che le mosse prese dalle visioni immaginifiche di Charcot,
Kernberg [1993], prendendo lo spunto da una revisione di quelle, cos diverse, prese da Wernicke e dagli esponenti
articoli sullargomento, riconosce la preoccupazione per il della sua scuola, che Freud frequent, nella persona di
futuro della psicoanalisi, e lesistenza di problemi seri e Brucke, e che ritornano non tanto nei suoi studi sullafasia,
chiaramente in crescita che contribuiscono al senso di cri- quanto addirittura nellInterpretazione dei sogni, dove
si sperimentato in questo periodo dalla comunit psicoa- egli commenta un proprio sogno con unassociazione di
nalitica: il numero decrescente dei laureati in medicina che quando era arrivato in ritardo al laboratorio di Brucke: Le
si dedicano alla professione, e la conseguente demedicaliz- parole che mi disse furono poche e precise, ma non furono
zazione della psicoanalisi, la freddezza, se non una netta tanto le parole a sconvolgermi, quanto i terribili occhi az-
animosit di un ampio numero di responsabili di diparti- zurri che mi guardavano e dinanzi ai quali venni meno
menti di psichiatria e di titolari di cattedre universitarie per chi sia in grado di ricordare i meravigliosi occhi, rimasti ta-
la mancanza di interesse da parte della psicoanalisi per la li fino alla tarda et, del grande maestro e lo abbia mai vi-
ricerca empirica, il numero crescente di psicoterapeuti pra- sto adirato, riuscir facilmente ad immedesimarsi nelle
ticanti, lo sviluppo di metodi biologici per il trattamento emozioni del giovane peccatore di allora. Chiunque sia
della psicosi, della depressione, del disturbo ossessivo abituato al modo di procedere psicoanalitico sentir in
compulsivo e degli attacchi di panico, capace di ridurre in questo peccatore di allora non tanto limbarazzo di
modo significativo il campo dellintervento psicoanalitico, Freud per il suo ritardo, quanto il sentimento di profonda
il rifiuto da parte della psichiatria della prospettiva psicoa- trasgressione che la sua innovazione scientifica portava di
nalitica nella nosologia attuale, che configura chiaramen- fronte alle impostazioni del maestro Brucke; questo capo-
te un pregiudizio antianalitico. Si avverte dunque unat- volgimento, questo peccato mortale, Freud lo portava a
mosfera negativa e minacciosa, ma proprio contro questo compimento rovesciando le posizioni di allora, e portando
umore di fondo che Kernberg espone il proprio punto di vi- in primo piano la mente piuttosto che il corpo.
sta sullo stato attuale delle cose: la profonda convinzione I modelli, allora, non potevano che avere tre dimensioni:
che la psicoanalisi, come teoria del funzionamento psichi- quella economico-positiva, basata su forze propulsive,
co, possieda un incomparabile potere esemplificativo nel- quella dinamica, basata sul gioco di forze, controforze e ri-
lambito della psicopatologia e una notevole capacit di sultanti, e quella topica, basata sulla localizzazione. Que-
integrare i determinanti biologici, sociali e culturali del ste sono anche le tre dimensioni della psicoanalisi (di cui la
comportamento umano; lampliamento della possibilit di psicodinamica, che spesso sostituisce il termine psicoana-
comprensione e trattamento ad aree nuove, come la pato- lisi, non che una parte), molto concrete, che possono es-
logia del carattere, i gravi disturbi di personalit, il narcisi- sere facilmente collegate alle grandi prospettive che al tem-
smo patologico, il comportamento antisociale e le perver- po di Freud lendocrinologia apriva, e da cui egli stesso
sioni; larricchimento che deriva dalla teoria e dalla pratica aspettava conferme risolutive. Credo che nella mente dei
della psicoterapia psicoanalitica, e laumento della pron- pionieri, e soprattutto in Freud, ci fossero non tanto le im-
tezza e dellabilit clinica connesso allo sviluppo di tecni- magini neurofisiologiche dei livelli jacksoniani, che peral-
che alternative che sorgono dalla stessa teoria. Laccento tro avevano affascinato tutti con gli imprecisi riferimenti
viene posto sui molti mutamenti della tecnica: luso preco- agli schemi di funzionamento del sistema nervoso centrale,
ce di interpretazioni di transfert, la focalizzazione sullana- ma i complessi sistemi gerarchici che si incominciavano a
lisi delle difese del carattere piuttosto che sullanalisi dei si- intravvedere nel complesso gioco, dinamico, appunto, del-
gnificati inconsci di sintomi, esperienze o ricordi particola- lapparato endocrino, ad esempio i controlli riverberanti
ri, forse per la consapevolezza che lanalisi dei contenuti tra ipofisi e tiroide o ipofisi e gonadi. Come si vede, gi al-
verbali che salta la struttura del carattere porta spesso a in- lora veniva fatto un grande uso di metafore, ad esempio, la
tellettualizzazione e pseudo-insight; una crescente concen- libido nella sua diretta derivazione dalla differenza di po-
trazione sui significati inconsci del transfert, lo sforzo di tenziale, o il lavoro del sogno, inteso come forza per spo-
evitare lindottrinamento del paziente, la tendenza a dare stamento, cio la forza necessaria per spostare il contenuto
la precedenza allempatia di fronte al bisogno del paziente dal livello conscio allinconscio, o viceversa; lidea della ri-
di mantenere lautostima, rispetto allanalisi del transfert mozione, come vera traslocazione dei contenuti; il concet-
negativo latente, la sottolineatura degli aspetti della rela- to di transfert, che, con la precisione della linguistica, si-
zione analitica che stimolano la crescita, con la ripresa del gnifica proprio trasloco; e ancora, la sublimazione, intesa
concetto di esperienza emotiva correttiva, la tendenza ad in fisica come salto di passaggio, per esempio, dallo stato
applicare pi rigide e pi precise modifiche della tecnica gassoso allo stato solido, e in psicoanalisi come salto del-
psicoanalitica alle psicoterapie, non pi cos svalutate ri- lerotizzazione e passaggio diretto dalla pulsione ad un ele-
spetto alloro puro della psicoanalisi. In ogni caso, la psi- mento evoluto, come lopera darte. In realt queste me-
coanalisi stessa alla ricerca di una risistemazione nel- tafore prese dalle scienze devono aver tormentato Freud,
lambito delle scienze del comportamento umano e della ma sono state anche una fonte di grandi trovate terminolo-
cura delle malattie psichiche, siano esse nevrosi o psicosi, giche. V da pensare che dietro queste metafore ci fosse in
anche se sappiamo quanti limiti la ricerca ponga oggi a realt lattesa che le parole diventassero cose, cio i princi-
queste categorie nosologiche, ormai considerate superate, pi fisici sottogiacenti. Ma non forse questo il lavoro del-
e assenti dalla realt nosologica attuale. A dire il vero, la lanalista che, seduto in poltrona, usa metafore nellattesa
psicoanalisi scaturita dalla biologia, e non nellottica at- che si passi dal metaforico al sensoriale, e che la parola si
tuale di superamento del vecchio concetto di psicosomati- trasformi in cosa?
ca, ma in senso pi specifico. Sembra che oggi si debba La rappresentazione topica invece quella che pi da vici-
chiudere il lungo cammino che tende a ritornare su se stes- no riporta agli studi sullafasia, e ai concetti di aree, o di zo-
so, e cio sulla realt che luomo possiede solo il proprio ne disegnate in mappe complesse e spesso forzosamente
corpo, anche se questo concetto ci pone molti problemi, precise della scuola di Wernicke, con le loro gerarchie e le
46 I. Principi generali
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loro influenze specifiche, che furono il punto di partenza lissima, e forse lo tuttora. La psicoanalisi ha dunque uno
degli studi di Freud, e che ricordano da vicino gli schemi statuto disciplinare ambiguo proprio a causa della sua pre-
della Traumdeutung o delle istanze psichiche ne LIo e tesa di una posizione obiettiva, che illusoria e non reale.
lEs. Questo ci dice alcune cose: in primo luogo, che la psi- Di questa ambiguit, per lungo tempo la psicoanalisi non
coanalisi ha sempre avuto, e ha tuttora grandi attese di fu consapevole. Per esempio, il tentativo della Klein fu uno
chiarimenti biologici, attese che negli ultimi anni, con il dei pi ambigui, perch uno dei pi ancorati al mondo
cristallizzarsi delle sfere di interesse, si sono tramutate in estetico e fantastico e insieme quello che pi di ogni altro
un certo livello di ostilit preconcetta, e, in secondo luogo, pretendeva di essere rispettoso dei principi economico-po-
che il filone metaforico, narrativo, di costruzione di rap- sitivi delle scienze biologiche: laggressivit veniva consi-
presentazioni mentali e di teorie lontane dallesperienza derata come un grumo che si sposta fisicamente nellaltro e
sempre esistito in psicoanalisi, assai prima che autori come lo modifica strutturalmente nellidentificazione proiettiva,
Spence notassero il prevalere della narrative truth, o che il contenitore aveva una capienza fisica, loggetto si scinde-
altri sottolineassero il suo versante ermeneutico. va propriamente in due, ecc. Questo era dunque il vissuto
Tutto ci era, forse, da sempre implicito in psicoanalisi, e in della Klein: ma un tentativo concreto di riportare a basi
effetti la metodologia psicoanalitica stata sempre preva- sperimentali il corpo teorico kleiniano ha dimostrato che
lentemente antropica, diremmo quasi umanistica, nono- la via da battere non tanto quella biologica, ma quella
stante lo sforzo di ogni analista di fare riferimento ad una etologica: mi riferisco al tentativo dellInfant Observation
metodologia clinica, che per limitata da diversi fattori. di riportare allobiettivit lelemento kleiniano, che ha tra-
Innanzitutto, le difficolt di controllo, coi problemi di ri- sportato una metodologia etologica, e non biologica, nella
producibilit al di fuori del rapporto diadico, il problema psicoanalisi, anche se con successo e utilit, metodologia,
discusso e frustrante della difficile valutazione dei risultati, questa, che si inserisce in un codice psicoanalitico pi nel
limpossibilit di introdurre un osservatore esterno, che ri- momento descrittivo dellosservazione che nellatto del-
durrebbe lobiettivit della situazione, e, come gi Freud losservazione in se stesso. Il fatto che per ci che riguar-
aveva rilevato in Analisi terminabile e interminabile, la da emozioni, sentimenti, contenuti mentali, eventi intra-
discutibilit della fine naturale del processo; e infine, la psichici, anche questi dati di osservazione sono insuffi-
confusione tra processo e relazione, per cui, per il paziente cienti, e sono sempre integrati con elementi che derivano
ma talvolta anche per lanalista, ci che conta il suono dalla ricostruzione induttiva, derivata da dati che ricavia-
della voce e non le parole, e lanalisi non pi retelling, co- mo in altro modo, dalla relazione analitica, dallintrospe-
me si diceva una volta con linterpretazione di Strachey, zione. Non sappiamo come questa verit narrativa, di cui
ma remaking, cio rifacimento di una situazione emotiva, parla Spence, possa prestarsi ad una interrelazione con il
con le ovvie difficolt ad interromperla una volta che il metodo della neuroscienza, anche perch non conosciamo
processo psicoanalitico concluso. Sempre per quanto bene le regole che dettano il modo del rapporto tra la verit
concerne lattivit clinica, R.S. Wallerstein ha osservato narrativa e la verit storica e, di fatto, noi abbiamo a che fa-
che in ogni tipo di lavoro psicoanalitico, anche nellanalisi re con la mente, o il cervello, di una persona, che altra co-
classica, si rende sempre pi evidente un groviglio inestri- sa di un testo letterario.
cabile di elementi pi o meno espressivi-interpretativi, ed La psichiatria ha due anime, luna come scienza del com-
elementi pi o meno supportivi-stabilizzanti, e che questi portamento, e laltra come studio introspettivo: e in questa
sono intrinseci e inerenti al processo psicoanalitico, e non ambiguit rientrano tutte le posizioni teoriche. Mentre si
insufficienze o errori da evitarsi. Ne deriva una visione assisteva allo spostamento graduale della teoria psicoanali-
nuova della teoria della tecnica, che d alla psicoanalisi un tica dallarea economico-positiva, pi propriamente biolo-
aspetto ben diverso rispetto a quello dominante fino a una gica, ad unarea pi cognitiva e autonoma rispetto alla bio-
decina di anni or sono. Tuttavia, nonostante queste posi- logia, profonde modificazioni apparivano anche nella psi-
zioni eclettiche che accettano nelloperare pratico impo- chiatria.
stazioni diverse, resta essenziale la distinzione tra la psi- Innanzitutto, la modificazione della nosologia, il cui punto
coanalisi che mira ad affrontare e a risolvere i conflitti, e centrale stata la marcata riduzione, o meglio lessic-
limpostazione volta a meglio strutturare e a rendere ade- camento, dellarea delle nevrosi, cio di quellarea che il
guati gli oggetti interni e il s, tramite nuove forniture e ria- consenso psichiatrico considerava legata ad una risposta
deguamenti dei contenuti del s, attraverso la relazione. quantitativamente pi che qualitativamente abnorme ad
Per quanto riguarda gli aspetti ermeneutici e letterari, lo eventi emotivi interiori, e quindi trattabile con quella che
stesso Freud sembrava avere una preferenza metodica di ti- Freud chiamava terapia della parola. Un altro cambiamen-
po narrativo: possiamo citare la geniale invenzione di Pa- to notevole riguarda la possibilit di intervento terapeutico
pini, la falsa intervista concessa da Freud al personaggio tramite gli psicofarmaci, ormai dichiaratamente indispen-
inventato di Gog, in cui egli fa s che Freud si definisca in sabile in una grande maggioranza di disturbi psichici: oggi,
origine non uno scienziato ma un poeta e un narratore credo, siamo tutti consapevoli del fatto che la stessa rifor-
mancato: aggiungeremmo noi, per nulla, al contrario, un ma psichiatrica non sarebbe certo potuta avvenire prima
narratore perfettamente riuscito, tanto che per i suoi casi dellera psicofarmacologica. Si tratta di risultati terapeutici
clinici gli fu assegnato il premio Goethe, proprio come a spesso sintomatici, ma talora preventivi, come nel caso dei
Thomas Mann. Non un caso che alcuni tra i casi che timonanalettici e degli equilibratori dellumore, che rap-
Freud am di pi non fossero propriamente casi clinici, ma presentano la terapia delezione, e in fondo lunica strate-
casi di narrativa, come la Gradiva, scritta sul romanzo di gia terapeutica del disturbo bipolare. Certamente, i farmaci
Jensen, il Presidente Schreber, scritto in base al rendiconto hanno contribuito, con i loro risultati incrociati, allo scon-
autobiografico del paziente, che Freud non conobbe mai, e volgimento delle vecchie classificazioni nosologiche e al
il Piccolo Hans, la cui analisi fu fatta attraverso il padre. nuovo allineamento delle forme cliniche. Ad esempio, i tri-
In sostanza, appare chiaro come vi fosse, allinizio della ciclici, gli IMAO, gli SSRI hanno risultati di rilievo negli at-
psicoanalisi, un grande equivoco tra ermeneutica e terapia, tacchi di panico, nel disturbo ossessivo-compulsivo, nel-
e una posizione obiettiva illusoria che rendeva ambiguo il lansia sociale, nei disturbi dansia generalizzati, e nei di-
suo statuto disciplinare, anche se questa ambiguit fu ferti- sturbi a contenuto fobico, tutte forme tradizionalmente
2. I principali riferimenti teorici in psichiatria
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lontane dal disturbo affettivo. Ma ci stato dimostrato osservazioni meticolosamente e rigorosamente documen-
dalla teoria analitica, e precisamente da Abraham, che gi tate, con tutte le difficolt connesse alla oscillazione tra i
nel 1912 chiar che i pazienti ossessivi avevano in realt la criteri obiettivi e quelli generici induttivi. Di tutto ci, solo
stessa struttura interna dei maniaco-depressivi. A ben ve- una parte non grande si articola con le scienze di base e le
dere, quando si tratta di realt incontestabili, le diverse for- neuroscienze: ci non toglie che i concetti centrali che an-
me di ricerca finiscono per convergere, e di fatto siamo in ni di esperienza e di ricerca analitica hanno prodotto, sono
condizione di poter utilizzare i dati di entrambe le fonti in considerati dai pi di elevata validit clinica. Le grandi in-
modo comune. Infine, laltro aspetto la ricerca sempre fluenze che nascono dagli sviluppi recenti del problema
pi complessa e articolata sullidentificazione dei mediato- oggi stanno premendo: tra questi il notevole sviluppo della
ri e delle funzioni recettoriali. I dati in nostro possesso non neurobiologia e i progressi tecnici e metodologici che han-
sono assolutamente sufficienti a costituire un quadro neu- no ampliato la possibilit di ottenere osservazioni attendi-
rofisiopatologico delle malattie psichiche, ma impongono bili su aspetti comportamentali, affettivi e cognitivi dello
alla ricerca un tentativo nuovo di sistematizzazione in ba- sviluppo. Accanto a questo, allinterno del metodo di ricer-
se ai modi di risposta del comportamento, del tempera- ca, almeno una parte dellinvestigazione si diretta verso
mento e dei disturbi psichici: in maniera forse estremistica, lapplicazione di informazioni neurobiologiche e di nuove
alcuni consigliano di classificare i disturbi in base alla ri- tecniche sperimentali nellambito di studi marginali (come
sposta ad una determinata stimolazione recettoriale. Il ten- la scuola di Denver, i rapporti tra genetically preprogram-
tativo di applicare le conoscenze in termini di neurotra- med child and emotional developing care, Emde, ecc.).
smissione al substrato mentale e di usarle come modo facile pensare che la pressione del setting medico e delle
esplicativo del comportamento e degli affetti produce lega- neuroscienze stia spingendo verso una direzione promet-
mi tra livelli diversi e, come nota Shapiro, porta a termino- tente, che poggia, come vuole Reiser, sul fatto che la revi-
logie peculiari come depressione chimica, shyness geneti- sione di una teoria pi soddisfacente se basata su una
ca, disturbo ossessivo-compulsivo clomipramina sensibile, logica sostenuta da prove empiriche piuttosto che sulla lo-
aggregazione familiare di disturbi ansiosi generalizzati. A gica (e/o la retorica) da sola. Ma bisogna peraltro fare at-
questa impostazione della ricerca contribuisce anche lo tenzione a non ritenere, in modo naif, che lunico accesso
sviluppo tecnologico rilevante, le sempre pi raffinate co- alla verit sia la via delle scienze naturali: molti non consi-
noscenze genetiche, con possibilit di costruire mappe cro- derano possibile che la neuroscienza risolva il problema
mosomiche precise, e, meno precisi ma certamente pro- della mente.
mettenti, i cosiddetti spettri genetici, che mostrano mappe Luso di dimensioni ermeneutiche, estetiche, testuali, lin-
e parentele inattese tra diverse forme cliniche, e costitui- guistiche nella psicoanalisi senza dubbio fruttuoso, an-
scono oggi uno degli interessi centrali della psichiatria. che se non possiamo trascurare il fatto che this mysterious
giunto dunque il tempo, si chiede Shapiro, che Freud so- and baffling mix of mind/brain/body rimane il punto cen-
gnava, in cui la sua mitologia non sarebbe stata pi neces- trale, ed in fondo rimane del clinico il compito di portare la
saria per spiegare il comportamento e lumore? In realt nostra comprensione della vita mentale il pi accosto pos-
esistono ancora differenze troppo grandi tra la globalit e sibile al resto delle conoscenze biologiche. Nel campo del-
la generici dei fenomeni di comportamento che i dati della lo studio dei meccanismi e dei processi mentali, cio nel
fisiologia o della biochimica riescono a spiegare con chia- campo che vuole rispondere alla domanda come funziona
rezza, e la sottigliezza, le sfumature e la complessit di la mente, le interrelazioni con le neuroscienze cognitive
quelli che strutturano la personalit umana; anche se sia- promettono di essere intense: ci perch le neuroscienze
mo certo tutti convinti che non esiste mente senza cervel- cognitive hanno un intenso bisogno di idee creative, di ti-
lo. In ogni caso tutte le impostazioni psicogene devono te- po non riduzionistico (il riduzionismo il tallone dAchille
nere conto del procedere delle ricerche biologiche, ma la delle neuroscienze), e la psicoanalisi ha una particolare ca-
teoria biologica della mente ancora in bozzolo, e i legami pacit di costruire e fornire teorie complesse in cui inqua-
tra dati biologici e comportamento umano sono ancora in drare i dati. Meno chiara la correlazione per ci che ri-
fase di elaborazione. guarda i contenuti mentali: qui le dimensioni semantiche,
Certamente, uno dei problemi pi dibattuti quello dei linguistiche, simboliche, socioculturali, mitiche, estetiche,
rapporti metodologici della teoria e della ricerca tra la psi- conflittuali, hanno una assai maggiore possibilit di fornire
coanalisi e la biologia. Sul piano del metodo, la concezio- spiegazioni di quante ne abbiano le neuroscienze. Daltra
ne psicoanalitica prende le mosse, alle sue origini, da un parte clinicamente pi semplice fornire spiegazioni per i
modo che procede da ricostruzioni retrospettive, che so- contenuti mentali, che per il funzionamento mentale: la
no deduzioni tratte da un lato dalla relazione, e cio dal psicoanalisi, ad esempio, riesce agevolmente a render ra-
transfert, e dallaltro da ricordi infantili: in origine, come fa gione di un contenuto mentale, ma non riesce quasi mai a
notare Reiser [1989], la riprova empirica nasceva dalle au- convincere nello spiegare perch questo contenuto sia
to-osservazioni dei primi analisti, nelle loro analisi, da ri- espresso in modo coerente o frammentario, ossessivo o de-
lievi quasi casuali sui propri figli o i figli di persone vicine, lirante, espansivo o coartativo; mentre le neuroscienze
dalla letteratura, dal mito e dalla cultura in generale. Solo possono sempre azzardare una ipotesi sul perch di un
recentemente si sono realizzati metodi di studio sistemati- comportamento depressivo o euforico, o dissociato, ma so-
ci, con osservazioni incrociate e longitudinali di bambini e no prive di mezzi che spieghino perch venga odiata la ma-
adolescenti. Fino agli anni 60, le diverse e divergenti scuo- dre o il padre, o perch un personaggio diventi significati-
le ebbero come base di avvio teorica un fondamento co- vo nella mente invece di un altro; esse hanno insomma
mune accettato, che consiste in un nucleo di concetti di possibilit esplicative sul funzionamento mentale ma non
fondo che riconoscono lesistenza di forze sociali, cultura- sui contenuti. Talch tra psicoanalisi e neuroscienze esiste
li, interpersonali e intrapsichiche, e comprendono elemen- una complementarit ma anche una inversione di fase nel-
ti di teoria libidico-istintuale, topografica e strutturale, le capacit esplicative rispetto alle funzioni mentali o ai
connesse col concetto di conflitto e di adattamento. Le contenuti mentali. Non possiamo peraltro dimenticare le
prove di questi nuclei concettuali si sono cercate in un am- opinioni per cui la convergenza tra psicogenesi e neuro-
pio spazio che va dai miti agli eventi di vario tipo, fino ad scienze ha aspetti altamente illusori. Dato che il problema
48 I. Principi generali
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se la psicologia del profondo possa essere ricondotta ai plotting (costruzione delle trame) supera gli elementi di
concetti propri dellarea della neuroscienza, bisogna ricor- struttura e presenta un modello dinamico dei processi psi-
dare che essa una scienza speciale, da qualsiasi parte la si chici [Brooks, 1984]. Per questo altrettanto bene applica-
voglia considerare, che pu essere considerata alla stregua bile alle persone o ai testi letterari. Ma rimane il fatto che
della sociologia, dellantropologia e delleconomia, auto- questo, se non riduce affatto limportanza della psicoanali-
noma e non riducibile in ultimo ai criteri della fisica e del- si, la sposta dal campo delle cause della malattia mentale.
la chimica. In questo senso, possibile pensare per esem- Torniamo a Tolstoj, da cui eravamo partiti, per concludere
pio che i punti di vista psicogeni e le neuroscienze non ten- questa premessa unitaria con un esempio preciso.
dano a spiegare lo stesso tipo di patologia. possibile che Nonostante tutte le cose vadano male, nonostante i pro-
quando si rileva qualcosa che non va a livello psicologi- blemi, i conflitti attuali e antichi, le preoccupazioni, una
co, e non vi sono condizioni situazionali o neurofisiologi- persona pu sentirsi, in una dimensione particolare (ecco
che atte a produrre il qualcosa che non va, allora si dica il significato dimensionale e non categoriale), euforica.

che si di fronte ad un soggetto adatto per la spiegazione Tolstoj lo ha capito benissimo. Stepan Arkadic Oblonskij
psicogena. nei guai: la moglie ha scoperto il tradimento, lo ha abban-
Si sta imponendo la necessit di intravvedere e di identifi- donato, i bambini restano inaccuditi, tutto va a rotoli.

care una riassegnazione delle malattie psichiche a nuovi Ma vediamo: Vestitosi, Stepan Arkadic si spruzz di
assetti, o meglio ad alcuni principi organizzatori del fun- profumo, assest le maniche della camicia, distribu per le
zionamento mentale, alcuni dei quali sono nettamente tasche con gesti abituali le sigarette, il portafoglio, i fiam-
principi somatici, o somatogeni, come il principio bipolare, miferi, lorologio con la catena doppia e i ciondoli e, spie-
che trova espressione clinica nel disturbo bipolare, il prin- gato il fazzoletto, sentendosi pulito, profumato, sano, e,
cipio fasico, espresso dalla depressione monopolare, e il malgrado il suo guaio, fisicamente allegro, si avvi.
principio accessuale, espresso dagli attacchi di panico. In Non deve sfuggire questo magistrale fisicamente allegro,
effetti la psicoanalisi ha certo modo, a partire dalla insosti- apparentemente contraddittorio, ma che annulla con un
tuibile trattazione freudiana, di approfondire la melancolia tocco di straordinaria verit psicologica la differenza tra
attraverso il modello del lutto e del narcisismo, ma non ha mente e corpo.
modo di proporre una teoria per la fasicit, mono o bipola-
re, o per laccessualit, che sono evidentemente i punti
centrali del problema clinico. Organizing principles a pro-
posito dei quali la psicoanalisi ha invece sempre avuto LE BASI BIOLOGICHE DELLA PSICHIATRIA
qualcosa da dire sono quello della destrutturazione della
P. Pancheri
coscienza, che corrisponde allo stile psicotico acuto (fram-
mentazione, difese proiettive, splitting, ecc.); e quello della
dissociazione di coscienza, che fa riscontro allo stile isteri- Parlare di basi biologiche della psichiatria ha poco senso
co, alla alterazione della comunicazione, della relazione, e a meno che non vengano chiariti esattamente i termini del
a tutti gli aspetti somatoformi. Questi che a maggior ragio- problema. ovvio infatti che tutti gli schemi comporta-
ne potremmo definire psicogeni, si associano ad altri due: mentali, tutte le elaborazioni e le risposte agli eventi, tutti i
il principio organizzatore narcisistico, in cui lo stile clinico vissuti intrapsichici e le interazioni comunicative esistono
quello della vulnerabilit, dellincostanza delloggetto, e sono condizionate dallesistenza di un substrato neuro-
dellinstabilit affettiva, ed il principio organizzatore ne- nale. Ed anche ovvio che ogni manifestazione psicopato-
vrotico, con stile ambivalente, prevalenza del compromes- logica condizionata da modificazioni strutturali o fun-
so, costruzione del sintomo a difesa; e la consistenza di zionali del cervello. Ma daltra parte anche scontato che
questi principi fa s che sia prevista lintroduzione di un se- la vita psichica ha una autonomia reale, con le sue regole, i
sto asse nel DSM, che sar lasse psicoanalitico, anticipato suoi meccanismi, le sue rappresentazioni interne e soprat-
dai riferimenti del DSM-IV ai meccanismi di difesa. tutto con la sua infinita variet di contenuti.
Patologia nevrotica e psicotica ormai non sono pi distin- Ci che invece non n ovvio n scontato la possibilit,
guibili come un tempo. Molte cose sono accadute in questi anche teorica, di stabilire un rapporto punto a punto tra
ultimi anni: luscita del disturbo ossessivo-compulsivo dal- queste due dimensioni.
larea nevrotica, luscita del disturbo di panico dalle nevro- Da qui, la dicotomia tra biologico e psicologico nellin-
si in generale e dalla nevrosi dansia in particolare, la scom- terpretazione dei disturbi psichiatrici, con due universi se-
parsa del termine e del concetto di psicosomatico, lingres- parati e distinti senza logiche e comprensibili connessioni
so di molte forme del gruppo paranoide nel circolo bipola- tra di loro. Da un lato, il cervello con i suoi neuroni, i suoi
re, laumento dimportanza di disturbi particolari (come i circuiti, le sue vie, i suoi centri, i suoi meccanismi neuro-
disturbi fittizi e quelli del controllo degli impulsi), la note- logici. Dallaltro lato, il mondo dei comportamenti com-
vole restrizione dellarea neurotica e laumento dellarea plessi e multivariati, dellintrospezione, dellinfinita variet
dei disturbi di personalit: prevalgono in questultimo cam- delle emozioni, della ricchezza inesauribile dei contenuti
po le definizioni asistematiche e descrittive, che risultano di coscienza.
pi clinicamente corrispondenti, mentre le grandi intuizio- chiaro che, in questi termini, il problema dei rapporti tra
ni psicoanalitiche sui livelli sistematici della formazione psicologico e biologico mal formulato in quanto non ha
del carattere, a partire da Carattere ed erotismo anale, ri- soluzione. Se infatti due oggetti di conoscenza sono gover-
mangono oggi pi che altro a rappresentare una grande ri- nati da leggi diverse, hanno meccanismi di funzionamento
voluzione culturale del nostro secolo, con il rovesciamento qualitativamente differenti e soprattutto utilizzano linguag-
di principi etici una volta saldamente riconosciuti e fonte gi descrittivi inconciliabili la ricerca di un rapporto signifi-
di preconcetti altamente dannosi e frenanti levoluzione cativo diviene un compito arduo se non impossibile.
delluomo verso la libert. quindi forse preferibile esaminare i dati disponibili sullin-
La psicoanalisi, dopotutto, non che unarte del raccon- terazione mente-cervello eliminando dalla nostra analisi
to, tesa al recupero del passato attraverso le dinamiche del- termini come psicologico e biologico in quanto generi-
la memoria e del desiderio. Un racconto dunque, in cui il ci, inutilmente categorizzanti e fonti di pregiudizio per una
2. I principali riferimenti teorici in psichiatria
Men di navigazione 49

reale conoscenza e affrontare il problema in modo diverso. Neomammiferi


Questo compito facilitato dalla considerazione che tre di-
verse fonti di dati hanno rivoluzionato i concetti tradizio- Paleomammiferi
nali delle basi biologiche della psichiatria:
Rettili
il cervello come strumento informatico;
le basi molecolari del funzionamento cerebrale;
la plasticit cerebrale e la causalit circolare.
Esamineremo, nei paragrafi seguenti, questi aspetti del pro-
blema. Successivamente affronteremo il tema centrale dei
linguaggi della psichiatria. Infine vedremo come il concet-
to di psichiatria biologica abbia oggi perso gran parte del
suo significato originario.

IL CERVELLO COME STRUMENTO INFORMATICO


Ogni organo e ogni sistema biologico possono essere de-
scritti dal punto di vista della struttura e da quello della
funzione, ad essa strettamente correlata. Il complesso ana-
tomo-funzionale rappresentato dal cervello ha il compito Sistema limbico
specifico di elaborare informazioni per ottimizzare le pro-
babilit di sopravvivenza sia dellindividuo che della spe-
cie. Lelaborazione delle informazioni, di origine sia inter- Coniglio Gatto
na che esterna, la loro memorizzazione, la loro utilizzazio-
ne a breve e a lungo termine sono specifiche funzioni del
cervello. La struttura cerebrale finalizzata a questo scopo Scimmia
funzionale.
Fig. 1 - Il cervello delluomo il prodotto finale di un processo
La struttura cerebrale evolutivo che ha portato alla coesistenza di strutture (e quindi
La complessit della struttura cerebrale come supporto per programmi funzionali) filogeneticamente comparse in epoche
lelaborazione delle informazioni testimoniata dal fatto diverse per ottimizzare i processi di adattamento e di sopravvi-
che, su circa 100.000 geni che si calcola siano presenti nel venza. Levoluzione delle strutture cerebrali avviene in modo ge-
genoma umano, ben 30.000 sono deputati al controllo del- rarchico secondo tre schemi fondamentali: schema motorio (ret-
lo sviluppo strutturale del cervello. Nonostante questo am- tili), schema emozionale (paleomammiferi) e schema cognitivo
pio controllo genetico, gran parte della struttura fine del- (neomammiferi) (modificata da MacLean [1975]).
lencefalo, soprattutto a livello delle sinapsi e dei recettori,
non sotto controllo genetico ma dipende da fattori am-
bientali.
La struttura del cervello umano , daltra parte, il prodotto Sul piano della psicopatologia, ci ha importanti implica-
finale di alcuni milioni di anni di evoluzione e porta dentro zioni in quanto alterazioni anatomo-funzionali che inte-
di s la stratificazione delle varie fasi evolutive. Ogni livel- ressino i vari livelli di strutture evolutive del cervello pos-
lo strutturale corrisponde ad uno spettro di attivit fun- sono comportare differenti alterazioni dimensionali di
zionale specifico per questo livello ed funzionalmente interesse clinico.
integrato e gerarchicamente sottoposto al livello superiore. Cos, ad esempio, una alterazione funzionale che interessi
La struttura filogeneticamente pi antica rappresentata le strutture dellR-complex (e della corteccia orbitofronta-
dal cervello rettiliano o R-complex (nuclei della base). le) si pu associare ad una dimensione ossessiva-compulsi-
Sovrapposta e ad essa integrata la paleocorteccia (siste- va, una alterazione a livello delle strutture limbiche pu ac-
ma limbico) mentre la neocorteccia, presente nei mam- compagnarsi ad uno spettro di disturbi affettivi e unaltera-
miferi superiori e nelluomo, rappresenta lo stadio attuale zione temporale pu essere correlata ad una distorsione
dellevoluzione strutturale del cervello (Fig. 1). del giudizio di realt.
Ad ogni livello strutturale corrispondono alcuni correlati Naturalmente le strette connessioni tra le diverse struttu-
funzionali intesi come programmi comportamentali gene- re evolutive e i vari e complessi circuiti che collegano di-
rali prefissati. Cos le strutture del cervello rettiliano sono verse strutture fanno s che, per ogni dimensione psicopa-
associate a taluni comportamenti iterativi finalizzati alla- tologica, diverse strutture siano coinvolte contemporanea-
dattamento, le strutture del cervello limbico sono correlate mente anche se di volta in volta una di esse pu assumere
ai comportamenti emozionali e riproduttivi e le strutture un ruolo dominante.
neocorticali condizionano una ampia serie di comporta- Al di l della correlazione tra livelli evolutivi delle strutture
menti motivati cognitivamente. cerebrali e spettri di comportamento specifici, alcune aree
La comparsa e lo sviluppo, durante il processo evolutivo, cerebrali appaiono specializzate per specifiche funzioni.
di strutture nuove e a diversa specializzazione funzionale Ci vale per le aree cerebrali correlate a funzioni motorie e
non comportano n una scomparsa n unatrofia delle sensoriali pi o meno complesse. Tuttavia, gran parte della
strutture filogeneticamente pi antiche, ma una integrazio- struttura cerebrale appare funzionalmente muta, almeno in
ne strutturale e funzionale di queste ultime con le strutture apparenza. Non vi dubbio che lesioni estese di alcune
pi recenti. aree cerebrali si associno ad alcuni altrettanto ampi aspetti
50 I. Principi generali
Men di navigazione

di alterazioni comportamentali ma altrettanto certo che il guati. Un esempio pu essere dato dallapprendimento del
tentativo di associare in modo biunivoco specifici disturbi linguaggio o dallintegrazione funzionale dei due emisferi
psichiatrici e specifiche localizzazioni cerebrali stato fi- cerebrali.
nora poco produttivo. Lesistenza di un numero elevato di programmi di gestio-
ne delle informazioni sia di tipo predisposto che di tipo ap-
preso permette quindi al cervello di gestire in modo paral-
La gestione delle informazioni lelo una serie di operazioni in modo integrato ed automati-
La microstruttura del cervello conformata e organizzata co riservando lattivit seriale-sequenziale alle cosiddette
per gestire, trasformare, integrare e memorizzare una gran- attivit volontarie.
de quantit di informazioni. I dieci miliardi di neuroni che Lanalisi delle attivit cerebrali in questa prospettiva per-
sono presenti nella sostanza grigia del cervello umano fun- mette di vedere il problema del biologico in una luce so-
zionano come microprocessori che integrano segnali in en- stanzialmente diversa. La sequenza delle informazioni e
trata (mediati dai recettori distribuiti sulla superficie cellu- dei comandi che sono alla base di ognuno dei processi pa-
lare) per generare segnali in uscita (mediati dalle termina- ralleli di elaborazione dei dati effettuati dal cervello non
zioni assoniche o dendridiche). Sia i segnali in entrata che rientra nella prospettiva biologica, pi di quanto non
i segnali in uscita sono relativamente specifici per gruppi di rientri in quella psicologica. Molto pi semplicemente,
neuroni in dipendenza del tipo di neuromodulatore o di rende inadeguato e non pi sostenibile luso di questa ter-
neurotrasmettitore implicato nella trasmissione. Inoltre, minologia.
gruppi di neuroni situati anche a notevole distanza tra di Il programma di gestione delle informazioni del cervello
loro integrano la loro attivit in modo pi diretto e prefe- pu essere teoricamente e, in alcuni casi, anche operativa-
renziale attraverso collegamenti diretti intracerebrali. mente decodificato e descritto. questo, ad esempio, il ca-
La gestione delle informazioni viene assicurata sia da
meccanismi di trasmissione rapida eccitatoria e inibitoria
(glutammato e GABA) che da meccanismi di trasmissione
pi lenta (DA, NA, 5HT). In ogni caso, la gestione delle A B e4 e6
i4 i6
informazioni viene effettuata dal cervello in modo globa-
le, coinvolgendo di volta in volta varie aree e strutture si- e3
tuate topograficamente in zone diverse e a diversi livelli di e3 e5
profondit. i3 i3 i5
La similitudine pi vicina al funzionamento globale del
cervello quella di una rete informatica costituita da un e2 e2
elevato numero di microprocessori (i singoli neuroni) e dai
loro rispettivi collegamenti. La rete pu funzionare sia lo- i2
calmente, integrando lattivit di un numero relativamente i2 i1
ristretto di neuroni specializzati, che in modo diffuso tra- e1
i
mite il collegamento a distanza di pi reti locali (Fig. 2). e1
facile comprendere come la struttura neuronale e le sue
interconnessioni interne siano la condizione necessaria ma i1
non sufficiente per il funzionamento cerebrale esattamente
come i microprocessori e i loro collegamenti sono la con-
dizione necessaria ma non sufficiente per lutilizzazione di
un calcolatore elettronico. Come per questultimo neces-
sario un software di gestione e una serie di software ap-
C AND-NOT
plicativi, per il cervello necessaria la presenza di una se- e
rie di programmi che guidino e controllino la gestione
e
delle informazioni sia nella miriade delle reti locali che a li-
vello delle reti diffuse. Alcuni dei programmi cerebrali di
gestione delle informazioni possono essere definiti come OR i
pre-cablati, vale a dire programmati geneticamente e re- e
lativamente rigidi. Un esempio pu essere dato dai com- i
plessi programmi di integrazione sensoriale e motoria che
permettono la stazione eretta e la deambulazione. A deter-
minati livelli di maturazione e di sviluppo del cervello, do-
po il primo anno di et, si attivano sequenze pre-program-
mate di gestione di alcuni tipi di informazione da parte di
aree neuronali specifiche che permettono lesecuzione di
AND e
queste funzioni.
A livello di funzioni psichiche e comportamentali pi com- e
plesse i programmi di gestione delle informazioni, pur es-
sendo condizionati dalla struttura neuronale, vengono pre-
valentemente scritti dallesperienza e possono essere teori-
camente decodificati come una sequenza di istruzioni per Fig. 2 - Possibili arrangiamenti sinaptici con il potenziale di ef-
lattivazione dinamica della rete neuronale. fettuare operazioni logiche.
Determinate sequenze di attivit neuronale, locali o diffuse e = sinapsi eccitatorie, i = inibitorie.
vengono infatti progressivamente rinforzate e facilitate sul- Diversi tipi di operazioni logiche sono possibili sulla base del ti-
la base dellesperienza fino a diventare automatiche e ripe- po di contatto con il dendrita (modificata da Shepherd [1990]).
titive ogni volta che esse vengono innescate da stimoli ade-
2. I principali riferimenti teorici in psichiatria
Men di navigazione 51

so del software di gestione delle informazioni che afflui- Ci che ha un reale significato, infatti, sono le modificazio-
scono alla corteccia occipitale per lorganizzazione della ni del software cerebrale sia nel caso che esse siano com-
percezione visiva. pensative di modificazioni del substrato neuronale che nel
Tuttavia, anche se la descrizione di un programma di ge- caso che avvengano, indipendentemente da queste ultime,
stione assume una concretezza, una osservabilit e una per altre ragioni (ad es. un eccesso di richieste di prestazio-
realt obiettiva, esso non pu essere assimilato alla biolo- ni o un misuso del programma).
gia dei neuroni che ne permettono loperativit. Esso infat- La vecchia ricerca biologica in psichiatria si limitata a
ti entra in una nuova classe concettuale dove il biologico e raccogliere dati su presunte alterazioni del substrato fisico
lo psicologico perdono ogni significato. del cervello ottenendo risultati frammentari e contradditto-
Ci ha importanti implicazioni in psichiatria. Un disturbo ri. evidente che un approccio basato sullanalisi del cer-
psichiatrico pu infatti essere una conseguenza di un gua- vello come strumento informatico globale pu permettere
sto di hardware (ad es. lesione della struttura neuronale, di uscire da questo vicolo cieco della ricerca.
alterazione degli equilibri biochimici) oppure di un guasto Le tecniche di esplorazione funzionale del cervello hanno
di software dovuto ad un cambiamento, temporaneo o cominciato a dare un contributo in questo senso. stato
stabile, della gestione delle informazioni. visto infatti che a contenuti mentali associati a compiti spe-
Mentre tuttavia un guasto di hardware facilmente com- cifici si attivano funzionalmente in sequenza varie aree
prensibile (ad es. il caso della demenza) in quanto rientra corticali secondo una mappa cangiante in funzione della
in una tradizionale visione della psichiatria biologica, un sequenza delle attivit messe in atto. Lo studio dinamico di
guasto di software appare di meno immediata compren- queste mappe in condizioni normali o patologiche il pri-
sione. Pu essere utile fare alcuni esempi. mo passo per una decodifica in termini informatici delle
Il disturbo di conversione caratterizzato dalla perdita di principali operazioni cerebrali (Figg. 3 e 4).
una funzione somatica in assenza di una alterazione orga-
nica che la giustifichi. In questo caso il programma che
sovraintende allesecuzione normale della funzione (se-
quenza ordinata di istruzioni di attivazione neuronale) vie- LE BASI MOLECOLARI DELLATTIVIT PSICHICA
ne ad essere interrotto o disturbato dallinterferenza di altri
programmi paralleli normalmente non interagenti; in as- Per comprendere come eventi di varia natura (fisici, chimi-
senza di qualsiasi lesione neuronale. ci, farmacologici, esistenziali, intrapsichici) possano tutti
Un altro esempio pu essere dato dalle alterazioni dei pro- influenzare il funzionamento neuronale e come a sua volta
grammi di coordinamento delle funzioni interemisferiche. questultimo possa condizionare emozioni, comportamen-
In condizioni normali i due cervelli simmetrici (dx e sin) in- ti, vissuti intrapsichici e processi cognitivi opportuno esa-
tegrano le loro informazioni attraverso uno scambio conti- minare lattivit del neurone a tre livelli:
nuo di dati attraverso il corpo calloso e la commissura ante-
riore. Questo scambio e questa integrazione sono controlla- 1. Il livello dei trasmettitori-recettori
ti da una sequenza di istruzioni che pu essere teorica- 2. Il livello della trasduzione post-sinaptica
mente decodificata e descritta (programma). Una qua- 3. Il livello della trasduzione genica.
lunque causa che alteri lordine della sequenza, pu con-
durre ad una programmazione pi conservativa con un
funzionamento dei due emisferi relativamente indipenden-
te. La comparsa di allucinazioni e di deliri pu essere inter-
pretata alla luce di questa alterazione della programmazio-
ne della comunicazione interemisferica. RAPPORTO VERBALE CONVERSAZIONE
Il complesso sistema del software cerebrale ha alcune spe-
cifiche caratteristiche: DESTRA DESTRA

1. Esso pu funzionare solo se la struttura fisica (neurona-


le) di supporto mantiene adeguate caratteristiche di affida-
bilit. Dato tuttavia che vi unampia ridondanza neuro-
nale nel cervello, il programma di gestione delle informa-
zioni pu continuare a girare anche in presenza di lesio-
ni relativamente diffuse. Se tuttavia il supporto neuronale
scende al di sotto di un certo livello, si attua una ripro-
grammazione compatibile con la struttura residua.
2. La struttura neuronale pu, entro certi limiti, modificar- SINISTRA SINISTRA
si in funzione della maggiore o minore utilizzazione di de-
terminati programmi. Alcuni programmi appresi vengono
sostenuti per molto tempo da uno specifico processo di
adattamento neuronale, altri tendono ad estinguersi se non
vengono utilizzati.
3. Il linguaggio della programmazione cerebrale pu esse-
re rappresentato da una sequenza di livelli di facilitazione o
di inibizione della trasmissione sinaptica in aree neuronali
pi o meno estese e funzionalmente integrate tra di loro.
Fig. 3 - Estensione media e localizzazione delle aree attivate du-
In questa prospettiva, nellinterpretazione di un fenomeno rante un rapporto verbale (da memoria visiva) e durante una
psicopatologico la ricerca di una alterazione organica ce- conversazione (modificata da Shepherd [1990]).
rebrale assume unimportanza relativa.
52 I. Principi generali
Men di navigazione

ne degli stimoli inibitori o eccitatori che giungono da altri


RIPOSO neuroni.
pCO2 38 BP 130 Tutti i problemi di elaborazione rapida dellinformazione si
basano su questo tipo di recettori, strettamente associati
funzionalmente alla perviet dei canali ionici.
I recettori ad azione lenta hanno un meccanismo di azio-
f iniz n=7 ne differente. La loro attivazione a seguito dellunione con
ml/100 g/min m. et 49 lo specifico ligando mette in moto una lunga serie di even-
ti molecolari post-sinaptici finalizzati, come vedremo, ad

f riposo 52 adattare la funzione neuronale a modificazioni ambientali
del neurone a seguito di eventi esterni (Fig. 7).
Lattivit dei recettori ad azione lenta scarsamente corre-
LETTURA
lata allelaborazione rapida dellinformazione ma in rap-
37 125
porto a stati funzionali relativamente stabili del cervello a
cui corrispondono spettri relativamente ampi di attivit
comportamentali: lattivit esploratoria, i comportamenti
iterativi, i ritmi sonno-veglia, lattivit riproduttiva, gli stati
emozionali e cos via.

54 f rif = 54
Il livello della trasduzione post-sinaptica

f rif = f riposo 30 25 20 15 10%
sopra
f rif = Il sistema recettoriale che abbiamo definito ad azione len-
sotto ta ha funzioni complesse e profondamente differenti dal
sistema recettoriale ad azione rapida (Fig. 8).
Le modificazioni indotte nei recettori di questa classe dal le-
Fig. 4 - Modificazioni del flusso ematico cerebrale regionale del- game con i neurotrasmettitori specifici attivano alcune pro-
lemisfero sinistro di 7 soggetti durante la lettura a voce alta di un teine intracellulari (proteine G). Le proteine G agiscono co-
testo semplice. Si notano aumenti nella regione occipitale late-
rale sinistra, nellarea parieto-temporooccipitale, nella corteccia
frontale inferiore, nella corteccia prefrontale e nellarea motoria
orale (modificata da Shepherd [1990]).

Glutamina
Il livello dei trasmettitori-recettori

Transaminasi
Per molto tempo il funzionamento del cervello, le sue alte- Terminale nervoso
razioni patologiche e soprattutto lazione su di esso delle glutamatergico
sostanze psicoattive sono stati interpretati alla luce della
Glutamato

teoria recettoriale.
Essa si basa sul dato di fatto che sulla superficie neuronale Vescicole
presente un gran numero di complessi molecolari che sinaptiche
hanno la propriet di legarsi selettivamente in modo speci- contenenti
fico ad altre, pi piccole, molecole prodotte da altri neuro- Ricaptazione glutamato
ni. Queste ultime sostanze, denominate trasmettitori si le- del glutamato
gano ai complessi molecolari presenti in altri neuroni e so- GLU
no denominate recettori. La fusione del recettore con il suo
ligando determina lattivazione funzionale del recettore Ca2+
post-sinaptico. Il ligando prodotto da un neurone pu tut- Na2+
tavia attivare recettori specifici posti sul corpo dello stesso Na+
neurone (autorecettori) inibendo la produzione del ligan- Glicerina Fenciclidina
Mg2+ Dizocilpina
do stesso. La densit e la sensibilit dei recettori di ogni
neurone pu variare in funzione della durata dellesposi-
zione ad uno specifico trasmettitore.
Recettore NMDA
Dal punto di vista funzionale, i recettori possono essere Recettore NMDA (stato attivato)
raggruppati in due categorie: i recettori ad azione rapida e (stato inattivo) Recettore AMPA
ad azione lenta. I recettori ad azione rapida controllano
lapertura di canali ionici ad essi associati in rapporto alla Recettore metabotropo
loro associazione con un ligando selettivo. Quelli che per- (legato allinositoltrifosfato)
mettono il passaggio allinterno del neurone di ioni positi-
vi sono eccitatori (ligando: glutammato) (Fig. 5), quelli che Fig. 5 - Illustrazione schematica dei recettori degli aminoacidi
permettono il passaggio di ioni negativi sono inibitori (li- eccitatori. Il recettore NMDA viene bloccato dallo ione magne-
gando: GABA) (Fig. 6). sio, la depolarizzazione supera tale blocco. Una depolarizza-
Lattivit dei singoli neuroni o di popolazioni di neuroni zione di questo tipo pu essere secondaria allattivazione del-
pu essere cos regolata molto rapidamente creando un si- laltro recettore ionotropo glutamatergico, il recettore -amino-
stema esteso e complesso di microinterruttori che operano 3-OH-5-metil-4-isossalone-propionico (AMPA) (modificata da
secondo un codice binario (on/off). La posizione funzio- Hyman, Nestler [1993]).
nale del neurone in ON o in OFF dipende dallintegrazio-
2. I principali riferimenti teorici in psichiatria
Men di navigazione 53

Neurotrasmettitori
Sito GABA primi messaggeri
agonista: muscimolo RECETTORI
antagonista: bicucullina

Sito benzodiazepinico Proteine G


agonisti: diazepam e altri Fattori di accoppiamento
agonista inverso: -carbolina
antagonista: flumazenil

Ca2+ Diacilglicerolo IP3 cAMP cGMP


Secondi messaggeri


Proteinchinasi

CI-

Fattori trascrizionali
creb-simili
Terzi messaggeri

Fattori trascrizionali
fos-simili
Siti sul canale
inibisce l'attivit del canale: Quarti messaggeri
Altri geni
picrotossina
facilita l'attivit del canale:
barbiturici
Fig. 7 - La catena post-recettoriale trascrizionale (modificata da
Hyman, Nestler [1993]).
Fig. 6 - Il recettore GABAA oligomerico; la sua affinit per i li-
gandi determinata dalla composizione delle varie subunit
( 1-6, 1-3, 1-3,  e ); il sito GABA sulla subunit , quello BDZ
sulla subunit , mentre la subunit  conferisce al recettore la una situazione di stimolo recettoriale abbastanza stabile. La
capacit di legare BDZ e determina il tipo di secondo messagge- complessit della trasduzione post-sinaptica ha evidente-
ro da utilizzare (modificata da Hyman, Nestler [1993]). mente un significato protettivo e adattativo al tempo stesso.
Il sistema dei recettori legati alle proteine G infatti ad
azione lenta in quanto esso determina, via trascrizione ge-
nica, mutamenti rilevanti e persistenti della funzione neura-
me interruttori molecolari in quanto innescano vari mec- le che non devono essere indotti da alterazioni transitorie
canismi intracellulari. Lattivazione delle proteine G agisce delle funzioni biochimiche cerebrali.
in parte sui canali ionici regolati dai recettori ad azione ra-
pida ma soprattutto regola una serie di enzimi che produ-
cono i cosiddetti secondi messaggeri. Questi enzimi sono Il livello della trascrizione genica
le protein-chinasi e le protein-fosfatasi. Alcune protein-chi- Tutte le cellule dellorganismo contengono il medesimo ge-
nasi, attraverso lattivazione del cAMP inducono la fosfori- noma. Tuttavia, in ogni cellula solo una piccola parte di
lazione di numerose proteine intracellulari. La fosforilazio- tutti i geni disponibili si esprime in modo manifesto carat-
ne proteica induce una modificazione della conformazione terizzando in modo specifico le caratteristiche strutturali e
delle proteine mutando la loro azione fisiologica. Dato che funzionali della cellula stessa. I geni contengono due tipi di
praticamente ogni proteina pu essere fosforilata, ne conse- sequenze di DNA (Fig. 9). Una prima sequenza contiene le
gue che tutti i processi biologici intraneuronali possono es- informazioni necessarie per la costruzione di specifiche
sere regolati dalle specifiche interazioni tra ligando e recet- proteine (codice genetico). La seconda sequenza (regione
tore. La fosforilazione di alcune specifiche proteine rende di controllo) responsabile per lattivazione del codice ge-
queste ultime in grado di agire a livello del DNA nucleico in- netico (tempi e modi) quando si verificano determinate cir-
fluenzando i meccanismi di trascrizione genica. costanze fisiologiche allinterno della cellula. In particola-
La conoscenza di questi meccanismi di trasduzione, qui re il controllo dellespressione genica ottenuto tramite il
descritti in modo molto semplificato, permette di compren- legame con la sequenza di controllo di determinate protei-
dere come lattivazione recettoriale possa condurre ad ne specializzate (fattori di trascrizione).
unazione diretta sui meccanismi pi profondi che control- I fattori di trascrizione e lespressione genica condizionano
lano tutte le funzioni neuronali. la specializzazione delle cellule nella fase dello sviluppo.
Lattivazione dei fattori di trascrizione dellespressione ge- Questi meccanismi sono tuttavia attivi in modo continuo
nica un processo sotto controllo multiplo da parte di tut- anche nellet adulta in quanto essi sovraintendono al con-
ti i recettori presenti alla superficie del neurone. tinuo turnover delle proteine cellulari (ad es. enzimi e re-
Inoltre un processo relativamente lento in quanto le modi- cettori).
ficazioni della trascrizione genica richiedono una persisten- Le modalit e le sequenze temporali dellespressione geni-
za nel tempo delle modificazioni post-sinaptiche e quindi ca controllano tutte le funzioni specifiche del neurone co-
54 I. Principi generali
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Neurotrasmettitori

Membrana
cellulare Secondo messaggero Secondo messaggero
Citoplasma
Proteinchinasi
Processi
Proteina X cellulari TF-1 P TF-1
TF-1
TF-2
Proteinfosfatasi
Sintesi
proteica

Nucleo Proteinchinasi

TF-2 P TF-2
mRNA
traslocazione
verso il Proteinfosfatasi
citoplasma

Gene TF-1 Gene TF-2 Gene proteina X


Regione Regione Regione Regione Regione Regione
promoter codificante promoter codificante promoter codificante

TF-1 mRNA TF-2 mRNA mRNA della proteina X

Fig. 8 - Interazioni tra vie di trasduzione post-recettoriali di vari neurotrasmettitori: sono possibili diverse influenze sulla trascrizione geni-
ca, anche sulla base della sequenza della stimolazione recettoriale (modificata da Hyman, Nestler [1993]).

me la sintesi e la densit dei recettori, la sintesi e il rilascio mine, blocco o potenziamento della sintesi di neurotra-
di neurotrasmettitori, la conduttanza dei canali ionici, le- smettitori), lambiente cellulare oppure esercita unazione
laborazione dei processi dendritici e dei processi sinaptici. diretta antagonista o antagonista recettoriale. In ogni caso
Ne consegue che, bench il numero totale dei neuroni sia viene esercitata unazione diretta o indiretta sul sistema re-
stabilmente fissato sin dalla nascita, la plasticit funziona- cettoriale innescando la complessa sequenza di eventi
le di ogni cellula ha un margine di variabilit potenziale ab- post-sinaptici che controlla lespressione genica al livello
bastanza ampio in funzione delle modalit con cui avviene del DNA nucleare. La somministrazione dei farmaci, cos
la trascrizione genica. come la assunzione cronica di qualunque sostanza psicoat-
I fattori di trascrizione che controllano lespressione geni- tiva, determina cos modificazioni stabili, anche se non ir-
ca sono selezionati dai meccanismi di trasduzione post-si- reversibili, del funzionamento del neurone. A sua volta
naptica, a loro volta selettivamente attivati dalle complesse queste modificazioni condizionano la comparsa di varia-
interazioni tra i recettori della membrana cellulare e i loro zioni al livello dei processi cognitivi, emozionali e compor-
specifici ligandi. Lespressione genica viene ad essere cos tamentali dellindividuo.
continuamente controllata dalle particolari condizioni am- Anche stimoli persistenti usualmente definiti come psico-
bientali in cui viene a trovarsi istante per istante il neurone. logici possono tuttavia indurre profonde modificazioni
Ogni genotipo individuale viene dunque ad interagire con dellambiente cellulare e condizionare i meccanismi di tra-
lambiente esterno sia durante le fasi dello sviluppo che in scrizione genica. Le esperienze esterne mediate dallappa-
ogni fase successiva della vita. Lespressione del genoma rato sensoriale e integrate a vari livelli del SNC coinvolgo-
pu dunque variare in funzione di questa interazione. no, come si visto in precedenza, vari circuiti neuronali in
Lambiente cellulare, rappresentato dalla concentrazione modo multiplo e complesso. Analogo coinvolgimento av-
di neurotrasmettitori, di neuromodulatori, di molecole or- viene per eventi e stimoli di origine intrapsichica che han-
monali e di altre sostanze di provenienza interna ed ester- no origine dai meccanismi di rievocazione e di associazio-
na allorganismo pu ampiamente variare in dipendenza di ne mnemonica.
numerosi determinanti sia di natura biologica che di na- Questi processi di integrazione, associazione ed elabora-
tura psicologica. zione dellesperienza sono correlati a modificazioni di sta-
Tra i determinanti di natura biologica possono essere ci- to funzionale, a livello regionale e diffuso, dei sistemi mo-
tati i virus, le tossine, e soprattutto le sostanze ad azione dulatori dellattivit cerebrale (NA, 5HT, DA, Ach, peptidi);
psicoattiva. Nel caso specifico dei farmaci utilizzati in tera- al livello sinaptico ci si traduce in modificazione del livel-
pia psichiatrica, la loro somministrazione cambia, con vari lo di attivit dellinterazione recettori-trasmettitori che, a
meccanismi (inibizione del riassorbimento delle catecola- sua volta, innesca la cascata degli eventi post-sinaptici che
2. I principali riferimenti teorici in psichiatria
Men di navigazione 55

Neurone

GENOTIPO
(cromosomi)

GENI (DNA) Membrana


plasmatica
Regione regolatoria Regione codificante
(promoter)
INPUT
AMBIENTALI
Citoplasma input sensoriali
farmaci psicotropi
mRNA INPUT stressor psicologici
Fattori
trascrizionali SINAPTICI
apprendimento
(psicoterapia inclusa)
tossine
PROTEINE virus
metabolismo
neurotrasmettitoriale
recettori
canali ionici
sistemi regolatori
intracellulari
fattori trascrizionali

FENOTIPO
(propriet funzionali)

Fig. 9 - Illustrazione schematica delle interazioni tra geni e ambiente (modificata da Hyman, Nestler [1993]).

conduce modificazioni della trascrizione genica. dificazione dei meccanismi di trascrizione genica di una
In questo modo il neurone, attraverso le modificazioni del- particolare popolazione di neuroni.
la trascrizione genica, adatta la sua funzione alle nuove cir- Al livello clinico, un disturbo psichiatrico pu essere de-
costanze ambientali indotte a loro volta dai cambiamenti terminato da cause di natura fisica, chimica, esperienziale,
di stato emozionale e cognitivo dellindividuo. Le modifi- intrapsichica o da una combinazione di tutti questi fattori.
cazioni cos indotte con significato adattativo a loro volta In ogni caso il meccanismo finale va considerato come
vengono a condizionare la reattivit emozionale e i mecca- identico anche se i fattori determinanti sono di natura di-
nismi cognitivi con un meccanismo di volta in volta com- versa. A loro volta, i meccanismi di trascrizione genica, al-
pensativo o autopotenziantesi (Fig. 9). terati in senso patologico, possono essere riportati ad una
Va rilevato a questo proposito che i meccanismi di trascri- condizione di normalit sia agendo direttamente con so-
zione genica indotti con queste modalit hanno una relativa stanze psicoattive sul sistema recettoriale sia agendo con
inerzia, richiedono cio un certo tempo e una continua strumenti puramente comunicativi che comunque induco-
stimolazione recettoriale perch possano diventare operati- no modificazioni dellambiente cellulare che, a loro volta,
vi. Ci significa che essi non vengono attivati da situazioni agiscono sui meccanismi di trascrizione genica.
stimolo di breve durata o di limitata intensit ma richiedono Viene cos a cadere la tradizionale distinzione tra biogene-
la persistenza di tali situazioni per un certo periodo di tem- si e psicogenesi dei disturbi mentali. Analogamente an-
po. Analogamente richiedono un adeguato intervallo tem- che la distinzione tra psicoterapia e terapie biologiche
porale per il ritorno alle condizioni precedenti nel caso che viene ad assumere un significato puramente descrittivo e di
sia venuta meno la situazione cronica di stimolo. classificazione categoriale perdendo ogni suo intrinseco si-
Questi dati permettono di fare due ordini di considerazioni, gnificato. Il problema terapeutico diviene dunque esclusi-
la prima di carattere generale e la seconda di carattere clinico. vamente quello di valutare quale tipo di intervento possa
Da un punto di vista generale, evidente che le nozioni con maggiore efficacia indurre le modificazioni di trascri-
attuali di genetica molecolare evidenziano ancora di pi il zione genica che sono alla base del processo terapeutico.
non senso della dicotomia tra biologico e psicologico.
I medesimi meccanismi di trascrizione genica selettiva pos-
sono essere infatti attivati da determinanti di natura appa-
rentemente eterogenea ma che hanno la medesima via co- LA PLASTICIT CEREBRALE E LA CAUSALIT CIRCOLARE
mune finale di attuazione. Ad esempio, una condizione de-
pressiva pu essere indotta sia da un evento di perdita che Come ogni altro organo, il cervello ha una struttura gene-
da una sostanza psicoattiva. In entrambi i casi, se persi- ticamente programmata nellambito della quale, tuttavia,
stente, essa trova la sua spiegazione in una transitoria mo- vi un margine di variabilit sorprendentemente elevato.
56 I. Principi generali
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Nel paragrafo precedente si visto come, a livello mole-


colare, le modalit della trascrizione genica neuronale Tab. 1 - Periodi critici dello sviluppo del SNC.
possano essere influenzate in senso adattativo da una se-
rie di eventi interni al neurone: nella specie umana, gli
Et Sviluppo Sviluppo Sviluppo
(in anni) SNC emozionale cognitivo
eventi usualmente categorizzati come psicologici vengo- emozionale
no ad assumere un ruolo dominante. Il ruolo di questi
eventi pu essere esaminato nella triplice prospettiva del- I Aumento delle si- Sviluppo del siste- Alta densit di ap-
le modificazioni strutturali contingenti e della causalit (0-3) napsi ma pulsionale prendimento
circolare. Periodo Aumento della elementare Inizio della con-
critico complessit Formazione dei cettualizza-
aspecifica del- programmi zione
Gli eventi e le modificazioni strutturali programmate la rete neurale fondamentali Distinzione S-
Il cervello una struttura plastica che si adatta struttural- dellattacca- non-s
mento-perdita Inizio del linguag-
mente, entro certi limiti, alle richieste dellambiente ester- (madre-bam- gio
no. Le conseguenze sulla plasticit strutturale possono tut- bino)
tavia essere molto diverse in funzione della fase di sviluppo II Fase di stabilizza- Estrapolazione Apprendimento
cerebrale programmata geneticamente. Va anche ricordato (3-9) zione degli schemi di sistematico
che i programmi di gestione dellinformazione (software Sinapsi costanti attaccamento- Perfezionamento
cerebrale) che rappresentano la funzione specifica del cer- Recettori costanti perdita a situa- del linguaggio
vello sono condizionati ampiamente dalla struttura che li zioni sociali Sviluppo delle in-
supporta. Sia i cambiamenti strutturali programmati gene- terazioni so-
ticamente che le modificazioni strutturali plastiche in- ciali
dotte dagli eventi possono riorganizzare e condizionare il Programmazione
software cerebrale. del comporta-
Lo sviluppo del cervello dei mammiferi, e delluomo in par- mento a breve
termine
ticolare, non segue uno schema lineare ma caratterizzato
da una serie di fasi critiche durante le quali esso presen- III Fase di semplifica- Stress da separazio- Comportamen-
ta variazioni relativamente rapide della sua struttura e del- (9-15) zione della rete ne (figure geni- ti finalizzati
Periodo neurale toriali) e da at- complessi
la sua funzione, alternate a fasi di quiescenza durante le critico Sinapsi in diminu- taccamento (fi- Programmazione
quali tali modificazioni sono molto pi lente o inesistenti. zione gure eteroses- del comporta-
Queste fasi di sviluppo sono geneticamente programmate Recettori in dimi- suali) mento a lungo
dal DNA caratteristico della specie e possono essere alte- nuzione termine
rate solo da eventi biologici particolarmente dirompenti (in IV Seconda fase di Schemi di reazio- Schemi cognitivi
genere malattie del SNC). Ogni fase di sviluppo si accom- > 15 stabilizzazio- ne emozionale stabilizzati
pagna a specifici correlati di tipo cognitivo, emozionale e ne neurale stabilizzati
comportamentale (Tab. 1). Sinapsi costanti
Recettori costanti
Periodo embrionale Questa fase caratterizzata dallau-
mento con progressione geometrica delle cellule neuronali
e dalla formazione delle strutture basali del cervello. Alla
Aumenta progressivamente il numero delle ramificazioni
nascita, il numero totale dei neuroni ha raggiunto appros-
dendritiche, aumenta il numero delle connessioni sinapti-
simativamente il livello che verr mantenuto nelle fasi suc-
che, aumenta il volume dei neuroni, aumenta soprattutto
cessive della vita. Si tratta del primo periodo critico della
il numero dei recettori (Figg. 10 e 11). Parallelamente si
vita cerebrale, caratterizzato da una progressione evolutiva
osserva una rapida modificazione dellEEG, con il passag-
rapida della struttura. In questa fase, come in ogni altro pe-
gio delle caratteristiche neonatali (onde lente di basso vol-
riodo critico successivo, il cervello particolarmente su-
taggio mal strutturate) ai tratti qualitativi pi tipici della-
scettibile alle modificazioni dellambiente fisico in cui si
dulto, anche se prevalgono i ritmi pi lenti e di maggiore
trova, che viene comunque mantenuto costante dallunit
ampiezza.
feto-placentare. La scarsit di interazioni dirette con lam-
biente esterno, che sono esclusivamente mediate e filtrate
Sul piano dello sviluppo emozionale ci comporta alcune
dalla madre, rappresenta una ulteriore protezione per il si-
importanti conseguenze. In una fase iniziale, la perdita del-
stema nervoso nella sua fase pi delicata di formazione.
la connessione placentare innesca lo sviluppo di un siste-
Lesistenza di una vita psichica in questa fase pu essere
ma elementare di manifestazione e di soddisfacimento del-
ipotizzata ma non provata in assenza di strumenti comuni-
le pulsioni di base. Questa fase iniziale, localizzabile nel
cativi o di comportamenti osservabili da parte dellembrio-
primo anno di vita, caratterizzata da una ridotta media-
ne. Ci non esclude naturalmente la possibilit che eventi
zione cognitiva. Parallelamente ma con una progressione
stressanti particolari che colpiscono la madre in gravidan-
che si accentua nel secondo e terzo anno di vita si stabili-
za abbiano una influenza sullo sviluppo successivo del cer-
scono i paradigmi fondamentali dello stress da attacca-
vello e sui comportamenti postnatali. Numerosi dati speri-
mento-perdita. Laumento della complessit sinaptica e la
mentali raccolti sullanimale e alcune osservazioni sulluo-
progressiva mielinizzazione delle fibre nervose comporta
mo depongono infatti in questo senso.
infatti un progressivo arricchimento dei determinanti del-
lattaccamento alla figura materna. Lattaccamento, inizial-
Primo periodo critico postnatale Nei primi 2-3 anni di mente condizionato solo dal soddisfacimento pulsionale
vita, il cervello, pur mantenendo approssimativamente co- controllato dal sistema limbico, completato da fattori pi
stante il numero dei suoi neuroni, appare aumentare ulte- mediati e simbolici ancorch elementari (ad esempio pre-
riormente la sua complessit con un ritmo assai rapido. senza/assenza fisica della madre).
2. I principali riferimenti teorici in psichiatria
Men di navigazione 57

Sul piano dello sviluppo cognitivo si assiste ad un pro-


gressivo aumento, a partire soprattutto dal primo anno di 20
vita, delle capacit di apprendimento, di simbolizzazione e
di concettualizzazione.
Nasce e si sviluppa il linguaggio, si creano le basi rudimen-
tali della dimensione tempo, si verifica la distinzione tra

Sinapsi / mm3 x 108


s e non s. 15
Il drammatico aumento della complessit della rete neura-
le una caratteristica esclusiva di questo periodo dello svi-
luppo. Esso risponde alla necessit di acquisire nel pi bre-
ve tempo possibile una grande quantit di informazioni re-
lative al mondo esterno e creare cos una rappresentazione
analogica interna efficace di questultimo. 10
In questo primo periodo critico il cervello particolar-
mente sensibile ad eventi e situazioni stressanti soprat-
tutto se collegati al rapporto con la figura materna. Alte-
razioni degli schemi interazionali con questultima posso- 0
no comportare modificazioni a livello della struttura sinap- 0,5 1 5 10 15 20 40 60 80
tica o recettoriale suscettibili di dare origine ad alterazioni ET
comportamentali in fasi della vita successive.
Fig. 10 - La densit sinaptica nella corteccia frontale umana au-
Periodo di latenza Da tre fino a otto-nove anni il cervel-
menta progressivamente nei primi due anni di vita. Succes-
lo sul piano morfologico sembra entrare in una condizio-
sivamente essa si riduce progressivamente a partire dal periodo
ne di relativa stabilit. Si completa la mielinizzazione del-
della preadolescenza fino a stabilizzarsi nella prima giovinezza
le fibre, aumentano la glia e il volume cellulare, ma il nu-
rimanendo invariata fino allinizio dei processi di invecchiamen-
mero delle sinapsi e dei recettori si mantiene approssima-
to cerebrale (modificata da Huttenlocher [1979]).
tivamente costante. Anche lEEG mostra variazioni poco
significative.
interessante notare che, anche sul piano emozionale e
cognitivo le variazioni osservabili sono pi di carattere
quantitativo che qualitativo. Gli schemi di reazione emo-
zionale impostati nei primi due anni di vita si mantengono 40
relativamente costanti, lattaccamento alle figure parentali
continua a giocare un ruolo rilevante anche se viene pro-
Densit dei recettori D1 (pmol / 9)

gressivamente stemperato nel gioco delle interazioni socia-


li con altre figure significative. Sul piano cognitivo si po- 30
tenzia e perfeziona il processo di simbolizzazione e con-
cettualizzazione, parallelamente allassimilazione di nuove
informazioni.
20
Il secondo periodo critico postnatale A partire dall8-9
anno e fino circa al 18-20 anno di et sotto la spinta del-
la programmazione genetica la struttura e la funzione del 10
cervello vanno incontro ad una seconda trasformazione,
analoga per intensit ed importanza a quella avvenuta nei
primi tre anni di vita. Questo secondo periodo critico ca-
ratterizzato da una progressiva semplificazione della 0
struttura cerebrale con un andamento pi accelerato nei 0 1 2 3 4 5 10 20 30 40 50 60 70 80 90
primi anni (fino alla maturazione sessuale) e pi rallentato ET
successivamente. In questa fase, il numero delle sinapsi di-
minuisce e si riduce anche il numero di recettori (Figg. 10
e 11). Parallelamente lEEG tra i 10 e i 16 anni riduce net- Fig. 11 - La densit dei recettori per la dopamina aumenta netta-
tamente i suoi ritmi lenti raggiungendo rapidamente la mente nei primi due anni di vita e tende poi a ridursi progressi-
configurazione dellet adulta. vamente con una netta caduta nel periodo preadolescenziale e
Questi cambiamenti strutturali sono correlati a profondi adolescenziale (modificata da Seeman et al. [1987]).
cambiamenti nella vita emozionale. La maturazione ses-
suale, indotta in via primitiva dalle modificazioni cerebrali
sopra descritte, impone alladolescente un profondo rias-
setto dei suoi legami di attaccamento. Avviene in questa fa- mantiene relativamente costante, cambia radicalmente la
se il distacco progressivo dalle figure parentali e la ricerca modalit qualitativa con cui le esperienze vengono utiliz-
di nuovi legami di attaccamento con figure dellaltro sesso zate. La semplificazione strutturale del cervello si accom-
sotto la spinta di determinanti biologici cerebrali incon- pagna infatti ad un netto aumento della capacit di pianifi-
trollati e incontrollabili. Questo periodo caratterizzato care il comportamento a lungo termine e di effettuare atti-
dunque da una condizione, intensa anche se fisiologica, vit finalizzate indipendenti.
di stress da attaccamento-perdita. Anche sul piano cogni- Ci avviene a scapito di una riduzione dellattivit fantasti-
tivo avvengono modificazioni rilevanti. Mentre la capa- ca e allucinatoria fisiologica che caratterizzava le fasi
cit di apprendimento e di acquisizione di nuovi dati si precedenti della vita.
58 I. Principi generali
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Gli eventi e le modificazioni strutturali contingenti cliniche in se stesse valide ed accettabili ricavate da situa-
zioni limite. Il pensiero alla base di questi modelli del ti-
La possibilit che il cervello possa cambiare entro certi li- po: Dato che in alcuni disturbi psichiatrici si riscontrano
miti la sua struttura in conseguenza di particolari eventi certe condizioni ragionevole attendersi che condizioni
esterni, innescando cos un processo di causalit circola- analoghe si possano trovare anche in altre condizioni (al li-
re sostenuto da dati di ricerca, da osservazioni cliniche e mite, in tutte). Esempi paradigmatici di queste posizioni
da considerazioni di carattere generale. concettuali sono rappresentati rispettivamente dalle psico-
Va anzitutto rilevato che la complessit strutturale del cer- si organiche e dal disturbo di conversione dove il biologi-
vello tale da non poter essere spiegata completamente co e lo psicologico sembrano effettivamente giocare un
sulla base della programmazione genetica. Questultima, ruolo etiopatogenetico diverso.
infatti, pur con una elevata rappresentazione nel genere Il primo problema, seguendo questo tipo di ragionamen-
umano (circa 30.000 geni su 100.000 del totale) non suf- to, sorge di fronte a tutti quei quadri psicopatologici do-
ficiente per controllare se non parzialmente la struttura si- ve apparentemente entrambe le classi di determinanti
naptica (circa 1014 sinapsi) n la ancora pi complessa causali trovano una loro logica accettabilit. Un caso ti-
struttura recettoriale. La programmazione genetica, quin- pico rappresentato dalle cosiddette psicosi funzionali
di, controlla nelle varie fasi dello sviluppo gli aspetti strut- dove la coesistenza di modificazioni biologiche e di par-
turali di base rappresentati dal numero dei neuroni e dallo ticolari organizzazioni dinamiche della vita psichica ren-
sviluppo corticale tipici della specie, nonch lorganizza- de apparentemente giustificata la proposta di interpreta-
zione generale delle vie e dei centri nervosi. zioni eziopatogenetiche divergenti. Va rilevato a questo
Sul piano funzionale, dipendente dalla struttura, il pro- proposito che laumentata risoluzione degli strumenti di
gramma genetico controlla la riserva funzionale dei neuro- ricerca in neurobiologia ha favorito, in questi ultimi anni,
ni e alcuni grandi schemi di organizzazione sinaptica a cui lattacco della psichiatria biologica a settori tradizional-
sono correlati altrettanto ampi schemi di organizzazione mente considerati come di competenza specifica della
comportamentale e temperamentale tipici della specie e psichiatria psicologica. Valga tra tutti lesempio dei di-
dellindividuo. sturbi dansia.
Al di fuori di questi ampi schemi di organizzazione struttu- evidente che il problema, posto in termini di priorit
rale e funzionale, il ruolo degli eventi sulla plasticit del eziopatogenetica, non pu avere una soluzione e deve es-
cervello pu essere considerato rilevante. sere dunque riformulato in termini diversi.
Ad esempio, una linea di ricerca ha dimostrato come le La prima considerazione che qualsiasi variabile appar-
esperienze sensoriali siano uno stimolo potente per lorga- tenente alla classe descrittiva dei fenomeni psichici (in-
nizzazione sinaptica e neuronale. La mancanza della visio- terazioni, avvenimenti, elaborazioni intrapsichiche pri-
ne per mancato afflusso degli stimoli periferici produce va- marie e secondarie dellesperienza, ecc.) induce modifi-
rie alterazioni nella disposizione delle sinapsi e delle arbo- cazioni biologiche obiettivabili a livello encefalico.
rizzazioni dendritiche nella corteccia visiva. Queste modi- Questa considerazione sostenuta da unampia evidenza
ficazioni strutturali sono nettamente pi accentuate se si sperimentale sia a livello animale che umano che verr
verificano durante periodi critici dello sviluppo. Altre os- analizzata pi diffusamente nel paragrafo successivo. Im-
servazioni hanno mostrato come linterruzione degli sti- plicito in questo enunciato il fatto che le modificazioni
moli provenienti da unarea cutanea inducano evidenti biologiche indotte da eventi psichici non si limitano al
riarrangiamenti sinaptici nella proiezione corticale corri- piano funzionale (ad es. variazioni del turnover delle ca-
spondente. tecolamine cerebrali) ma possono investire anche la strut-
Sono anche da citare i classici esperimenti condotti su ani- tura stessa del cervello.
mali allevati in ambienti ricchi di stimolazioni sensoriali Tutti i dati sperimentali oggi disponibili dimostrano infatti
multiple o impegnati in varie attivit rispetto agli animali che lencefalo una struttura altamente plastica la cui
allevati in condizioni opposte. Nel primo gruppo si potu- struttura sinaptica e recettoriale pu essere influenzata da
to osservare un netto aumento delle sinapsi, delle arboriz- eventi non biologici di varia natura. Ne consegue che
zazioni dendritiche, del volume neuronale e dello spessore questi ultimi, attraverso la mediazione di modificazioni
della corteccia cerebrale. Anche in questo caso, leffetto os- biologiche funzionali, possono incidere in modo sensibile
servato era assai pi pronunciato se la stimolazione veniva sulla fine struttura encefalica soprattutto se la loro azione
effettuata durante lo sviluppo. protratta nel tempo.
Tutti questi dati convergono nel suggerire che il cervello Queste considerazioni sembrano dare un supporto a chi, in
una struttura entro certi limiti plastica e che la sua unottica prevalente di tipo psicologico, interpreta i dati
struttura pu essere influenzata da alterazioni persi- della psicobiologia come un fenomeno secondario agli
stenti dellesperienza sensoriale. Nelluomo una potente eventi della vita psichica e sprovvisti quindi di reale impor-
fonte di stimolo rappresentata dalle interazioni psicoso- tanza eziopatogenetica. A questo punto opportuno intro-
ciali e dai vissuti intrapsichici. dunque ragionevole at- durre un secondo postulato che pu essere espresso nel
tendersi che condizioni persistenti di stress emozionale modo seguente.
possano indurre alterazioni strutturali pi o meno reversi- Ogni modificazione strutturale o funzionale del sub-
bili soprattutto se si verificano durante i periodi critici del- strato encefalico comunque indotta genera modificazio-
lo sviluppo. ni nel comportamento, nei vissuti emozionali e nelle
modalit di elaborazione intrapsichica dellesperienza.
Questo postulato appare ovvio nelle condizioni di osser-
La causalit circolare vazione pi estreme come le lesioni cerebrali di interesse
Uno dei pi annosi falsi problemi della dicotomia biologi- neurologico, nei disturbi da assunzione di sostanze o nel-
co/psicologico se, in psicopatologia, vada data priorit le demenze, ma ha delle implicazioni diffuse a gran parte
etiopatogenetica alle alterazioni del substrato oppure alle delle condizioni di funzionamento normale o patologico
dinamiche della vita psichica. Entrambe le posizioni si ba- del cervello. Un primo esempio dato dal condiziona-
sano su estrapolazioni e generalizzazioni di osservazioni mento genetico degli schemi comportamentali di base sia
2. I principali riferimenti teorici in psichiatria
Men di navigazione 59

a livello di specie che di individuo nonch dai dati relati- loro manifestazioni normali o patologiche possono mani-
vi alla trasmissione genetica di una vulnerabilit per alcu- festarsi in quanto esiste una struttura neuronale, con i rela-
ni disturbi mentali. Una seconda osservazione riguarda il tivi programmi di gestione delle informazioni, che sostiene
necessario e inevitabile modificarsi degli schemi di com- tali attivit mentali.
portamento, di risposta emozionale e di modalit interat- Anche se teoricamente pensabile che, in un futuro neu-
tive in rapporto alla maturazione e allinvecchiamento del roscientificamente evoluto, tutta lattivit cerebrale possa
cervello. La terza osservazione, a livello clinico, mostra essere spiegata e descritta fino allultimo dei suoi program-
come emozioni, comportamenti e vissuti intrapsichici mi e fino allestremo dei suoi meccanismi molecolari, da
possano essere manipolati con strumenti psicofarmacolo- attendersi che il problema dei correlati dellattivit menta-
gici in modo sempre pi selettivo e preciso. Anche questa le con il substrato biologico resti ampiamente aperto.
serie di osservazioni, presa a s stante, sembra dare un Ma ammettendo anche lestrema e improbabile ipotesi che
supporto obiettivo al significato eziopatogenetico pri- fosse possibile identificare esattamente questi correlati, lu-
mario da attribuire alle alterazioni del substrato. tilizzazione del linguaggio dei neuroni sarebbe assoluta-
In realt entrambe le considerazioni sopra riportate con- mente inutile in quanto mal decifrabile, estremamente com-
ducono allovvia conclusione che tra eventi psichici e plesso e poco efficace in qualunque contesto comunicativo.
eventi biologici non pu essere stabilito un rapporto di Il linguaggio dei neuroni avrebbe infatti una difficile e
causalit univoco, ma entrambe le classi di fenomeni sono problematica corrispondenza di significato con eventi della
collegate tra loro da un rapporto a due vie. Ci ci permette vita reale, con la loro rappresentazione simbolica, e con la
di formulare il postulato fondamentale della psicobiologia loro elaborazione intrapsichica.
nel modo seguente. Ad esempio, una elaborazione concettuale, una rappresen-
Eventi biologici ed eventi psicologici sono collegati tra di tazione simbolica, una rievocazione mnemonica, una im-
loro in un rapporto di causalit circolare dove solo in magine mentale, cos come la costruzione sintattica di una
condizioni estreme possibile identificare un determi- frase potrebbero essere teoricamente descritti in termini di
nante primitivo. Di fatto questa la situazione che si ve- programmi locali o diffusi di elaborazione dellinformazio-
rifica nella gran parte delle situazioni cliniche in cui lo ne, di modalit di facilitazione o di inibizione sinaptica o
scompenso stabile a livello comportamentale-emozionale anche di modificazioni della trascrizione genica.
probabilmente sostenuto da una modificazione struttu- Prendiamo il caso di comunicazione di contenuti intrapsi-
rale che segue ad una fase protratta di modificazioni bio- chici con il linguaggio naturale.
logiche funzionali indotte a loro volta dal persistere di uno
stimolo di tipo psicologico. Et ds que jeus reconnu le got du morceau de madeleine
Lanalisi della sequenza psicobiologica degli eventi che tremp dans le tilleul que me donnait ma tante (quoique je ne
ha condotto ad una fase di scompenso resa pi difficile susse pas encore et dusse remettre bien plus tard de dcouvrir
dal fatto che la sequenza stessa si innescata al momen- pourquoi ce souvenir me rendait si heureux), aussitt la vieille
to stesso della nascita. Il fenomeno psicopatologico at- maison grise sur la rue, o tait sa chambre, vint comme un d-
tuale dunque la risultante di una serie di condizioni di cor de thtre sappliquer au petit pavillon donnant sur le jardin,
causalit circolare ognuna delle quali ha in una certa mi- quon avait construit pour mes parents sur ses derrires (ce pan
sura condizionato la successiva (Fig. 12). Lindagine tronqu que seul javais revu jusque-l); et avec la maison, la vil-
anamnestica psichiatrica tradizionalmente finalizzata al le, depuis le matin jusquau soir et par tous les temps, la Place o
tentativo di ricostruzione di questa sequenza ma uno on menvoyait avant djeuner, les rues o jallais faire des cour-
strumento necessariamente limitato. La ricostruzione del- ses, les chemins quon prenait si le temps tait beau. Et comme
le dinamiche della vita psichica del paziente in una di- dans ce jeu o les Japonais samusent tremper dans un bol de
mensione storica, effettuata nel contesto psicoterapeuti- porcelaine rempli deau, de petits morceaux de papier jusque-l
co, uno strumento indubbiamente pi preciso e raffina- indistincts qui, peine y sont-ils plongs, stirent, se contour-
to ma essa omette di prendere in considerazione la di- nent, se colorent, se diffrencient, deviennent des fleurs, des
mensione biologica vista nella sua duplice componente maisons, des personnages consistants et reconnaissables, de m-
trasversale e longitudinale. me maintenant toutes les fleurs de notre jardin et celles du parc
de M. Swann, et les nymphas de la Vivonne, et les bonnes gens
du village et leurs petits logis et lglise et tout Combray et ses
environs, tout cela qui prend forme et solidit, est sorti, ville et
IL PROBLEMA DEI LINGUAGGI jardins, de ma tasse de th.

evidente che ogni programma comportamentale, ogni Prendiamo ora lo schema dei circuiti della corteccia depu-
processo di pensiero e ogni condizione emozionale nelle tata alla elaborazione e alla memorizzazione dellinforma-
zione visuale (Fig. 13). Immaginiamo di poter decodificare
la sequenza di istruzioni che fanno parte degli innumere-
voli programmi funzionali di gestione locale e inter-regio-
nale delle informazioni. Pensiamo anche di poter descrive-
re tutti i meccanismi di facilitazione e di inibizione sinapti-
ca e di identificazioni della trascrizione genica indotte dal
flusso delle esperienze precedenti.
NASCITA Ammesso che sia possibile, la trascrizione di questa breve
sequenza di contenuti di coscienza in termini di struttura e
Fig. 12 - Il rapporto di causalit circolare tra eventi psicologici di funzione cerebrale comporterebbe una elevatissima se-
ed eventi biologici riscontrabile in ogni momento esistenziale quenza di informazioni con la tendenza a divenire incalco-
condizionato da tutte le interazioni precedenti tra struttura bio- labile se espressa nei termini essenziali del linguaggio bina-
logica ed eventi psicologici iniziate al momento della nascita. rio neuronale.
Questa operazione teorica, anche se di rilevante valore
60 I. Principi generali
Men di navigazione

HC

ER

36 46 TF TH

AITd AITv
STPb

STPp CITd CITv


7b 7a FEF

VIP LIP MSTd MSTI FST PITc PUT

DP VOT

MDP MIP PO MT V4t V4

PIP V3A

V3 VP

M V2 P-B P-1

M V1 PB P1

M P LGN

M P RGC

Fig. 13 - La connettivit delle aree associative visive nel macaco (modificata da Roland [1993]).

conoscitivo, avrebbe una importanza pratica quasi nulla Il linguaggio neuronale e il linguaggio mentale si pongono
a livello dellanalisi dei processi comunicativi interperso- cos a diversi livelli nessuno dei quali pu evidentemente
nali, a livello della funzionalit dei meccanismi introspetti- ignorare ed escludere laltro. Il linguaggio mentale diventa
vi e soprattutto a livello della clinica. la traduzione in termini semanticamente pi evoluti del-
evidente la necessit e lutilit di adottare per la descri- lattivit biologica fondamentale e permette, attraverso
zione degli eventi psichici un linguaggio pi naturale e di schemi diagrammatici semplificati, una pi immediata
livello diverso (superiore in termini informatici) che ha il comprensione e previsione del comportamento normale o
vantaggio di una simbolizzazione ed astrazione pi vicine deviante.
ai processi intrapsichici naturali come vengono percepiti e I modelli interpretativi psicologici dei fenomeni psicopa-
comunicati nella vita reale (Fig. 14). Questo linguaggio che tologici possono essere cos visti come insieme di regole
possiamo definire come mentale quello dei modelli de- grammaticali e sintattiche della vita psichica a cui sottende
scrittivi di tipo psicologico. un universo neuronale molto pi complesso e pi difficil-
2. I principali riferimenti teorici in psichiatria
Men di navigazione 61

OSSERVAZIONE E ANALISI
SENSO E NON-SENSO DI UNA PSICHIATRIA
PSICOPATOLOGICA BIOLOGICA
Emerge a questo punto il non-senso di parlare di basi bio-
COMPORTAMENTO E logiche della psichiatria nonch la fondamentale inesisten-
COMUNICAZIONE za di un costrutto come quello della psichiatria biologi-
ca. Infatti, in rapporto alle posizioni concettuali adottate
tutto al tempo stesso biologico o mentale.
LIVELLO MENTALE Il concetto della causalit circolare, sostenuto dai dati del-
(linguaggio, regole
sintattiche e grammaticali lo psichiatra molecolare e dellorganizzazione informati-
della vita psichica) ca del cervello permette di vedere il problema della psico-
patologia in una differente prospettiva.
LIVELLO INFORMATICO La patofisiologia dei disturbi psichiatrici non pu essere
(programmi di gestione identificata in alterazioni anatomo-strutturali localizzate o
cerebrale delle informa-
zioni) localizzabili ma sempre e comunque in modificazioni di at-
tivit che interessano la struttura neuronale a livello mole-
colare (trascrizione genica) e i programmi di gestione del-
LIVELLO BIOLOGICO linformazione da essa sostenute. A loro volta i programmi
(interazioni sinaptiche, di gestione possono condizionare la trascrizione genica e
recettoriali, molecolari)
quindi la struttura neuronale.
I programmi di gestione dellinformazione sono molteplici,
Fig. 14 - Il linguaggio della psicologia e della psicopatologia per- interagenti reciprocamente, in parte di tipo seriale e in par-
mette di tradurre in termini semplificati e simbolici il linguaggio te di tipo parallelo e coinvolgono ampie strutture neurona-
neuronale caratteristico dellattivit neurofisiologica di base. li in modo globale. Ne consegue che, molto probabilmente,
Lutilizzazione di un linguaggio pi naturale e di livello diverso in gran parte dei disturbi psichiatrici avvengono modifica-
rispetto a quello neurofisiologico ha il vantaggio di una simbo- zioni della trascrizione genica a livello di tutta la struttura
lizzazione ed astrazione pi vicine ai processi intrapsichici na- neuronale anche se possono essere localmente pi accen-
turali come vengono percepiti e comunicati nella vita reale. Il tuate in rapporto a pi specifici quadri psicopatologici.
linguaggio mentale diventa cos la traduzione in termini seman- Nella ricerca dei correlati anatomofunzionali dei disturbi
ticamente pi evoluti dellattivit biologica fondamentale. psichiatrici appare a questo punto evidente linutilit di
tentare di associare una entit categoriale come quella del-
la nosografia psichiatrica attuale ad alterazioni specifiche
del substrato, per la semplice ragione che queste ultime
mente descrivibile governato da regole diverse caratteriz- non esistono. Infatti, anche nel caso apparentemente sem-
zate da una assai minore comprensibilit naturale. plice di un disturbo allucinatorio in presenza di un foco-
Modelli biologici e modelli psicologici si situano cos a laio epilettogeno ben localizzato in sede temporale, chia-
due livelli diversi ma necessariamente connessi tra di loro ro che la patofisiologia reale del disturbo va cercata nelle
da un rapporto a doppio legame. Essi sono modalit di- complesse modificazioni di tutta la programmazione cere-
verse di descrizione dei medesimi fenomeni, ma le due brale e, eventualmente, di tutta la trascrizione genica neu-
modalit di interpretazione appaiono strettamente colle- ronale.
gate. Anche in un universo ideale di spiegazione psicobio- Pi naturale appare dunque la ricerca di una correlazione
logica totale i modelli psicologici mantengono evidente- tra stati di attivit anatomofunzionale del cervello e di-
mente tutto il loro significato di comprensibilit immedia- mensioni psicopatologiche che caratterizzano ogni singolo
ta e di utilit operativa (ad es. nella clinica). Daltra parte, caso clinico.
i modelli biologici rappresentano le linee guida fonda- Cos come i programmi di elaborazione dellinformazione
mentali per lelaborazione e il controllo di qualit dei lin- sono multipli ed interagenti e le modificazioni molecolari
guaggi di livello superiore. evidente infatti che un mo- di trascrizione genica sono diffuse, complesse e variabili,
dello psicologico dei disturbi mentali pu essere conside- analogamente il correlato psicopatologico non pu essere
rato accettabile solo nel caso che esso non sia smentito limitato ad entit diagnostiche categoriali rigide e prefissa-
(anche se non necessariamente confermato) dalle osserva- te ma deve essere cercato nella multiforme dimensionalit
zioni biologiche disponibili nel momento in cui viene ela- della psicopatologia clinica.
borato. Di volta in volta pu essere dominante una dimensione
Ci si pu chiedere a questo punto se il linguaggio descrit- psicopatologica (ad es. la trasformazione della realt, o
tivo della psicopatologia possa essere tradotto nel linguag- la coazione a ripetere o la dissociazione), sempre associata
gio biologico e informatico dellattivit neuronale. evi- comunque ad altre dimensioni. In questi casi ci si pu at-
dente che ci non pu essere effettuato a livello di una ri- tendere una correlazione con alterazioni relativamente
cerca di correlati tra contenuti di coscienza e attivit neu- specifiche dei programmi di elaborazione dellinformazio-
ronale elementare. Il compito diventa tuttavia pi operati- ne associati o meno a pattern caratteristici di modifica-
vamente affrontabile se i due linguaggi utilizzano schemi zioni della trascrizione genica.
descrittivi semplificati e confrontabili. Ad esempio una at- A livello eziopatogenetico questo approccio pu essere uti-
tivit psichica o una alterazione psicopatologica, cos co- le se si tengono presenti alcuni punti fondamentali.
me una attivit cerebrale possono essere descritte con dia- Anzitutto va tenuto presente che qualunque evento, qua-
grammi di flusso, schemi a blocchi, meccanismi di feed- lunque situazione interattiva, qualunque elaborazione in-
back e cos via. Su questo terreno semplificato i due lin- trapsichica dellesperienza pu agire sulla trascrizione ge-
guaggi possono trovare una modalit di traduzione reci- nica. Condizione essenziale che si tratti di condizioni di
proca per una migliore comprensione dei fenomeni psico- sufficiente intensit e durata.
patologici. Il secondo punto che i meccanismi di trascrizione genica
62 I. Principi generali
Men di navigazione

sono condizionati non solo dagli eventi esterni al neurone la programmazione cerebrale. La riprogrammazione tera-
ma anche da una variabile sensibilit o reattivit legata a peutica del funzionamento cerebrale ha potenzialmente
sua volta al programma genetico di base. due importanti effetti. Il primo la riattivazione di pro-
Questultimo pu ad esempio alterare la soglia di stimolo grammi e di circuiti da tempo non pi o poco utilizzati. La
per i fattori di trascrizione e condiziona quindi la riserva seconda linduzione di variazioni stabili della reattivit o
funzionale del neurone, il turnover dei recettori, la sintesi dello stato emozionale. In entrambi i casi ci si traduce in
dei trasmettitori e cos via (Fig. 15). una variazione dellambito biochimico cerebrale, diffuso o
Infine, va ricordato che una modificazione della trascrizio- localizzato, ad esempio con una modificazione persistente
ne genica, indotta da qualsiasi fattore in uno dei periodi della disponibilit di ligandi specifici.
critici dello sviluppo cerebrale pu manifestarsi a livello Entrambi gli interventi possono cos giungere al medesimo
comportamentale o emozionale anche a distanza di tempo, risultato, ma pongono problemi differenti. Con i farmaci,
solo quando vengono attivati programmi specifici che ri- lazione diretta sul substrato neuronale in modo diffuso non
chiedono un particolare livello di funzionalit neuronale. permette un preciso controllo delle modificazioni della pro-
Le implicazioni pi importanti dei punti trattati in questo grammazione. Le psicoterapie, daltra parte, hanno il pro-
capitolo sono a livello terapeutico. blema opposto, vale a dire quello della difficolt di control-
Tradizionalmente, gli interventi in psichiatria sono classifi- lare alterazioni neuronali in modo specifico data la com-
cati in farmacologici (biologici) e psicoterapeutici (non bio- plessa mediazione tra intervento nella programmazione ce-
logici). Entrambi i tipi di intervento, cos come ogni intera- rebrale e mutamenti finali a livello della trascrizione genica.
zione medico-paziente, agiscono sia sul substrato neurona-
le che sui programmi di elaborazione dellinformazione.
I farmaci hanno unazione diretta sul funzionamento neu-
ronale e indiretta sulla programmazione cerebrale. Gli in- INTRODUZIONE ALLA PSICOLOGIA
terventi non farmacologici hanno unazione diretta sulla DEL PROFONDO
programmazione e indiretta sui neuroni. In ogni caso, en-
R. Rossi, M. Bucca
trambi possono condizionare i meccanismi di trascrizione
genica, anche se con modalit diverse.
Lazione dei farmaci, in questo contesto, pi immediata- Sono qui trattate, sinteticamente e con riferimenti agli ap-
mente comprensibile. Linterazione ligando-recettore, ac- porti degli autori pi significativi, le teorie psicologiche che
canto alla sua azione rapida e rapidamente reversibile, accettano, come elemento comune, lesistenza dellincon-
mette in moto una catena di eventi molecolari che, dopo scio, ovvero di una componente psichica posta fuori dalla
un adeguato tempo di latenza, modifica la trascrizione ge- coscienza anche se accessibile ad essa attraverso particola-
nica e lattivit del neurone. Massima efficacia hanno dun- ri tecniche dindagine diagnostica e terapeutiche. La depth
que i farmaci nelle condizioni dove esiste una alterazione psychology attribuisce quindi ai processi inconsci unim-
stabile, comunque determinata, della trascrizione genica. portanza fondamentale e ne fa oggetto di studio in eviden-
Indirettamente possono agire delle alterazioni della pro- te contrasto con altre teorie psicologiche (comportamenti-
grammazione quando questultima una conseguenza di stiche, cognitive, sistemiche, ecc.) per le quali la coscienza,
unalterazione della funzionalit neuronale. e i processi correlati, assumono invece un ruolo prioritario.
Lazione delle psicoterapie invece prevalente a livello del- Per nostro interesse e formazione lo spazio maggiore sar
rivolto alla psicoanalisi (Freud, Hartmann, Reich, Klein,
Winnicott, Bion, Lacan, Kohut, Kernberg); verranno an-
che prese in esame le concezioni di Jung (psicologia ana-
Stati di coscienza litica) e di Adler (psicologia individuale).
INTERFACCIA Vissuti intrapsichici
COMUNICATIVA Programmi
comportamentali
SIGMUND FREUD (1856-1939) E LEVOLUZIONE
DELLA PSICOANALISI
Cercheremo di illustrare i fondamenti della teoria psicoa-
Organizzazione nalitica freudiana rifacendoci alle opere di Freud nel loro
SOFTWARE informatica del complesso, ma anche, data la vastit del tema, consideran-
CEREBRALE funzionamento
cerebrale do come elementi essenziali di approfondimento quelli
proposti da Rycroft [1970] alla voce Teoria (analitica) clas-
sica del suo Dizionario critico di psicoanalisi, ai punti 1
e 2, ovvero: (1) gli aspetti della metapsicologia, intesa co-
me teoria generale del funzionamento mentale: formulazio-
Struttura ni topica, economica e strutturale; (2) lesistenza di stadi
HARDWARE neuronale, sinaptica
CEREBRALE dellIo, zone erogene e sviluppo libidico infantile.
e recettoriale

La psicoanalisi e linconscio
Fig. 15 - Stati di coscienza, vissuti intrapsichici e programmi La psicoanalisi, nella descrizione proposta dal Compre-
comportamentali sono condizionati sia dal substrato (struttura hensive Textbook of Psychiatry del 1980 [Kaplan et al.,
neurale, sinaptica e recettoriale) che dallorganizzazione funzio- 1980], rappresenta una teoria del comportamento e dei
nale del cervello deputata allelaborazione dellinformazione fenomeni mentali umani, un metodo di ricerca e di investi-
(software cerebrale). gazione psichica e una forma di psicoterapia formulati ori-
ginariamente da Sigmund Freud.
2. I principali riferimenti teorici in psichiatria
Men di navigazione 63

La rivoluzione attuata da Freud nel campo della psicologia


e della psichiatria sta nellaver egli individuato limportan-
za dei processi mentali inconsci, rispetto ai consci, e di
averli utilizzati in senso conoscitivo. Linconscio pu esse-
re infatti accessibile in quanto, in determinate condizioni e
mediante particolari metodiche, i suoi contenuti possono
affiorare alla coscienza. Nellindividuo le dimensioni del-
linconscio sono di gran lunga pi ingenti rispetto alla par-
te conscia. A tal proposito classico lesempio delliceberg:
di questo noi vediamo solo la parte emersa (che anche la
pi piccola, il conscio, appunto), mentre non ci appare
quella che sta sotto la superficie dellacqua, anche se assai
pi cospicua (linconscio).

Lapparato psichico
Nel periodo che va dal 1895 (Progetto per una psicologia
scientifica) al 1920 Freud si occupa di dare una iniziale si-
stemazione geografica alle componenti situate allinter-
no dellapparato psichico (prima topica). Linconscio
una parte dellapparato psichico, un vero e proprio sistema
(Inc). Freud ne d una definizione spaziale collocandolo,
in questo senso, accanto al sistema preconscio (Prec) e al
sistema percezione-coscienza (P-C). Se il sistema P-C un
semplice ricevitore di stimoli e di ricordi, nel preconscio
si trovano pensieri inconsci che possono essere richiamati
alla coscienza. Ci non si verifica invece per linconscio.
Nellinconscio si localizzano infatti rappresentazioni (im-
magini, pensieri, ricordi) che sono incompatibili con la di-
mensione cosciente in quanto derivanti, ad esempio, dalla
contrapposizione tra un desiderio e la coscienza morale o
da sentimenti contrastanti (questa contrapposizione
Fig. 16 - Sigmund Freud. quello che, in psicoanalisi, si chiama conflitto). Il passag-
gio di tali contenuti dalla coscienza allinconscio avviene
attraverso un meccanismo definito rimozione. I contenuti
inconsci tendono tuttavia, in quanto dotati di una loro
Afferma lo stesso Freud: Devo i miei risultati allimpiego energia psichica, a riemergere nella coscienza o nel pre-
di un nuovo metodo di psicoanalisi, al procedimento conscio (ritorno del rimosso). Ci per possibile solo se i
esplorativo di Josef Breuer, metodo un po sottile ma che si contenuti stessi sono stati modificati ad opera della cosid-
dimostrato talmente fertile da risultare insostituibile nel- detta censura dando luogo a formazioni di compromesso
lilluminare le oscure vie dellideazione inconscia. non pi riconoscibili rispetto ai contenuti primitivi conflit-
Questa frase, facente parte del breve scritto Lereditariet e tuali (in un sogno, ad esempio, limmagine originaria di un
letiologia delle nevrosi, pubblicato da Freud nel 1896, organo sessuale pu venire simbolicamente modificata,
quella in cui, per la prima volta, compare il termine psicoa- censurata, in quella di un oggetto apparentemente neu-
nalisi per indicare il procedimento terapeutico impiegato tro come una borsa o un ombrello). In realt ogni produ-
da Freud e, successivamente, dai suoi seguaci nella cura dei zione dellinconscio che affiora alla coscienza risultato di
disturbi psichici. un compromesso e ci vale anche per i sintomi delle ma-
Pi estesamente Laplanche e Pontalis [1967] danno la se- lattie psichiche come Freud ben verific nellisteria. For-
guente definizione di psicoanalisi. mazioni di compromesso sono anche i cosiddetti atti man-
Disciplina fondata da Freud, in cui si possono distinguere cati o paraprassie (dimenticanze, lapsus di lettura o di
tre livelli: scrittura, sbadataggini o smarrimento di oggetti). Si tratta
A) Un metodo di indagine consistente essenzialmente nel- di contenuti rimossi che riemergono alla coscienza renden-
lesplicitare il significato inconscio dei discorsi, delle azio- do espliciti i reali desideri del soggetto (ad esempio un ora-
ni, delle produzioni immaginarie (sogni, fantasmi, deliri) di tore che, nel presentare al pubblico lopera di uno scien-
un soggetto. Questo metodo si fonda principalmente sulle ziato, usa la parola decesso al posto di successo pu far co-
libere associazioni del soggetto che sono la garanzia di va- s intendere i suoi reali sentimenti verso la persona in que-
lidit dellinterpretazione. Linterpretazione psicoanalitica stione).
pu estendersi a produzioni umane per le quali non si di-
spone di associazioni libere.
B) Un metodo psicoterapico fondato su tale indagine e
Le strutture psichiche
specificato dallinterpretazione controllata della resistenza, Abbiamo gi osservato che, per Freud, lapparato psichico
del transfert e del desiderio. A questo senso si ricollega lu- ha una sua collocazione spaziale (topica). Esso anche co-
so di psicoanalisi come sinonimo di cura psicoanalitica; stituito da strutture (Es, Io, Super-Io, di cui ci occuperemo
esempio: iniziare una psicoanalisi (o: unanalisi). pi avanti) e possiede una sua economia. A questultimo
C) Un complesso di teorie psicologiche e psicopatologiche proposito bisogna ricordare che lapparato psichico ha co-
in cui sono sistematizzati i dati apportati dal metodo psica- me funzione economica quella di mantenere lenergia in-
nalitico di ricerca e di trattamento. terna, pulsionale, dellorganismo la pi bassa ovvero di ri-
64 I. Principi generali
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durre la tensione istintuale (principio di costanza). A livel- traverso lintervento del preconscio allatto del risveglio.
lo del sistema inconscio ci possibile attraverso il cosid- Nel 1920 in Al di l del principio di piacere e nelle opere
detto processo primario. Per Rycroft il pensiero del pro- successive Freud elabora una seconda topica, la quale ri-
cesso primario fa s che vi sia la possibilit di realizzare i conosce lesistenza di tre strutture o istanze psichiche: lEs,
desideri in maniera allucinatoria, al di fuori del tempo e lIo e il Super-Io.
dello spazio (ad es. una persona affamata potr raffigurarsi
il cibo nella mente), in quanto ci riduce il dispiacere della
tensione istintuale e soddisfa il principio di piacere (mas-
LEs
sima soddisfazione con il minimo di sforzo). Si tratta, evi- LEs , cronologicamente, la prima struttura dellapparato
dentemente, di una risposta transitoria. allora che entra psichico. In particolar modo esso contiene gli istinti e le-
in gioco il processo secondario grazie al quale viene cerca- nergia psichica (libido). Sotto la spinta dellEs ogni perso-
ta una soluzione concreta al problema che lha prodotta, na cerca di soddisfare i propri istinti seguendo ci che ab-
obbedendo alla logica (se si avverte fame lattivit di pen- biamo chiamato principio di piacere. Come ricorda Rycroft
siero valuta la migliore possibilit per procurarsi il cibo e lEs primitivo, disorganizzato, emotivo, non tiene conto
mette in moto le operazioni necessarie perch lindividuo di diversit e contraddizioni, a-spaziale e a-temporale.
si alimenti). quindi evidente che il principio di piacere Ancora lEs privo di morale e in esso si ritrovano nume-
stato abbandonato e ad esso si sostituito quello di realt. rosi contenuti di significato sessuale. I contenuti dellEs so-
Il soddisfacimento, per il principio di realt, frutto di no sia ereditari e innati, sia acquisiti (soprattutto conse-
una soluzione adattativa, legata alle possibili correlazioni guenza della rimozione). Sul piano dellontogenesi dallEs
tra i desideri del soggetto e le condizioni ambientali in cui derivano sia lIo che il Super-Io.
il soggetto stesso si trova. Per capire ancora meglio la di-
stinzione (e la contrapposizione) tra processo primario e
secondario, possiamo ricordare come il primo sia anche
LIo
quello che in funzione nel sogno, mentre il secondo lo , LIo si costituisce a seguito delle influenze esercitate sullEs
come abbiamo visto, nel pensiero razionale, logico. da parte dellambiente esterno. Esso si colloca a cavallo di
tutte e tre le parti dellapparato psichico in quanto opera a
livello sia conscio che preconscio, sia inconscio (in parti-
Il sogno colare per quel che riguarda lattivit dei meccanismi di di-
Il sogno costituisce unattivit che consente la realizzazio- fesa). Per molti versi lIo lesatto opposto dellEs. in-
ne di un desiderio in maniera allucinatoria (processo pri- fluenzato dalle percezioni, logico, critico, ha un orienta-
mario). Gli elementi costitutivi del sogno, cos come noi li mento sia temporale che spaziale, svolge una funzione di
ricordiamo a sogno avvenuto, sono definiti contenuto ma- sintesi (integrazione dei suoi vari aspetti di funzionamen-
nifesto del sogno. Tuttavia per Freud al di sotto del conte- to). Va considerato un mediatore che interviene tra i
nuto manifesto ve ne un altro ben pi importante: il con- conflitti concernenti le pulsioni, i desideri e le richieste del-
tenuto latente. Il contenuto manifesto infatti un prodot- lEs, il controllo, i divieti e gli imperativi del Super-Io, le
to di compromesso (vedi sopra) dovuto allazione di mec- esigenze della realt. Il fine di questo compromesso quel-
canismi particolari detti processi (sostanzialmente analo- lo di incanalare le esigenze istintuali in schemi comporta-
ghi a taluni meccanismi di difesa) che camuffano i conte- mentali accettabili socialmente che garantiscano comun-
nuti latenti (incompatibili) traducendoli in aspetti accetta- que lautoconservazione.
bili. I processi in questione sono: la condensazione, la
drammatizzazione, lo spostamento dellaccento, la sim-
bolizzazione, lelaborazione secondaria. Nella condensa-
Il Super-Io
zione due o pi immagini mentali si combinano tra loro Il Super-Io in gran parte inconscio. Nasce dal complesso
per dare origine a unaltra (ad esempio un essere mostruo- edipico in seguito allinteriorizzazione dei divieti sociali
so pu risultare costituito da parti del corpo della madre e del gruppo di appartenenza (soprattutto quelli imposti dai
da parti del corpo del padre di chi sogna). Nella dramma- genitori, specie il genitore del medesimo sesso). Le sue fun-
tizzazione gli oggetti o gli avvenimenti del sogno sono in- zioni riguardano quindi la coscienza morale individuale,
dicativi dei sentimenti del sognatore (ad esempio un regalo losservazione di s e lautocritica (censore dellIo). Attra-
fatto ad una persona pu indicare sentimenti di gratitudine verso il suo intervento il Super-Io responsabile del senso
verso la stessa; un incidente nel quale resta coinvolta unal- di colpa inconscio che permea lIo.
tra pu esprimere, al contrario, aggressivit). Lo sposta-
mento dellaccento consiste nel mettere ai confini del
sogno (cio in una posizione marginale) elementi che han-
La libido e le sue fasi
no invece una sostanziale importanza (ad esempio una A proposito delleconomia dellapparato psichico lenergia
scatola, indicativa dellorgano sessuale femminile, compa- che la contraddistingue essenzialmente la libido. La libi-
re improvvisamente e rapidamente sulla scena onirica in do, strettamente connessa alle pulsioni e al corpo, si espri-
un sogno altrimenti complesso e ricco di aspetti pi appa- me, nelle diverse fasi (o stadi) dello sviluppo, dallinfanzia
riscenti: una festa di Natale alla quale presenziano familia- in avanti, in maniera diversificata. La diversificazione do-
ri e amici nonch la fidanzata del sognatore). Abbiamo gi vuta al fatto che ogni fase dello sviluppo vede lorganizza-
fatto cenno alla simbolizzazione; qui possiamo ricordare zione della libido a livello di una specifica zona somatica
come oggetti appuntiti (penne, fucili, coltelli, bastoni, ecc.) detta erogena perch da essa possono scaturire sensazioni
sono in genere simboli dellorgano sessuale maschile, men- erotiche. La prima fase, o fase orale, va dalla nascita fino a
tre oggetti cavi (valigie, scatole, vasi, ecc.) lo sono dellor- circa i 2 anni. In essa la libido (e quindi il provar piacere)
gano genitale femminile. Lelaborazione secondaria (lega- concentrata sulle funzioni alimentari e gli organi connessi
ta al processo secondario) prevede un riordino degli (bocca, labbra). La seconda fase, detta anale, va da 1 a 3
aspetti confusi, privi di logica, assurdi di un sogno, che ac- anni. La zona erogena , appunto, quella anale, e le fun-
quisisce cos coerenza e consistenza interna. Si verifica at- zioni interessate sono quelle escretorie (espulsione e riten-
2. I principali riferimenti teorici in psichiatria
Men di navigazione 65

zione delle feci). La capacit del bambino di svolgere com- Normalmente nelle prime tre fasi dello sviluppo (pregeni-
piti contrapposti (eliminare le feci = distruggere; trattenere tali) la libido rivolta verso il soggetto (libido narcisistica).
le feci = controllare) crea un legame, in questa fase, tra fun- Dalla fase edipica in poi, essa si dirige, viene cio investi-
zionamento degli sfinteri e sadismo (questultimo corri- ta, su di un oggetto esterno (libido oggettuale): prima una
sponde infatti al dominare e distruggere gli oggetti). Si par- figura genitoriale, poi lindividuo scelto come partner. Al-
la quindi, anche, di fase sadico-anale. La fase fallica (4-5 linizio, poich le figure genitoriali subiscono dei processi
anni) pone lorganizzazione in corrispondenza dellorgano di identificazione e introiezione, la libido legata alloggetto
genitale maschile (il bambino di entrambi i sessi riconosce si trasferisce sullIo e poi, man mano che lamore per i ge-
lesistenza di un solo organo sessuale, il pene). Limpor- nitori si affievolisce, diviene amore per se stessi (un amore
tanza della fase fallica risiede nel fatto che nel suo corso si fisiologico in quanto origine dei sentimenti di benessere
mettono in luce quelli che Freud chiama complessi. Il com- e autostima). Successivamente parte della libido di nuo-
plesso fondamentale per la psicoanalisi il complesso di vo rivolta allesterno verso loggetto damore di coppia.
Edipo. Tuttavia se loggetto esterno non appare disponibile il tra-
Il termine complesso sinonimo di insieme. Esso configu- sferimento della libido si realizza su di un oggetto fanta-
ra infatti un insieme di rappresentazioni e ricordi, con no- stico introiettato ed allora s rivolto verso lIo ma con mo-
tevole connotazione affettiva, parzialmente o del tutto in- dalit narcisistiche patologiche. A volte la libido pu fis-
consci. sarsi alla figura del genitore di sesso opposto (fissazione
materna, fissazione paterna) ostacolando anche in questo
caso la normale evoluzione verso loggetto esterno. Talora
Il complesso di Edipo si verifica che, dopo una normale evoluzione della libido
Il complesso di Edipo si rif alla vicenda mitologica di fino alla scelta oggettuale adulta, la stessa possa subire una
Edipo narrata da Soflocle nellEdipo re. Il bambino, come regressione a una delle fasi pregenitali e fissarsi a questo li-
Edipo, prova il desiderio di eliminare il genitore del suo vello (narcisismo secondario). I risultati della fissazione li-
stesso sesso per congiungersi con quello di sesso opposto bidica, cos come quelli della regressione, comportano le-
(incesto). Cos nel bambino maschio il primo oggetto da- mergere di istanze infantili (necessit o comportamenti
more la madre mentre verso il padre vengono vissuti sen- non consoni, immaturi, rispetto allet cronologica dellin-
timenti contrastanti damore e odio (ambivalenza affetti- dividuo). La repressione della libido corrisponde a una ini-
va). Il bambino desidera la morte del padre in quanto riva- bizione o soppressione affettiva attuata in maniera conscia.
le ma teme che questi possa vendicarsi con la pi grave del- La libido pu essere infine sublimata quando non pi ri-
le punizioni, la castrazione. Nella bambina, invece, la sco- volta a mete sessuali ma verso oggetti che la societ tende a
perta dellassenza del genitale viene vissuta come colpa at- considerare significativi (per lo pi indagine intellettuale e
tribuita alla madre. Lavvicinamento al padre e il desiderio attivit artistica).
del pene corrisponde ad avere dentro di s il pene del pa-
dre ovvero ad avere un figlio dal padre. Nella fase genitale,
infine, si stabilisce, con la pubert, il primato genitale at-
traverso la capacit di procreare: lindividuo diventato HEINZ HARTMANN (1894-1970)
adulto. In effetti laccesso alla genitalit frutto di una ri-
nuncia: quella al desiderio del genitore dellaltro sesso che Allievo di Freud, viennese come lui, Hartmann proveniva
connotava i due complessi di castrazione ed edipico (tra la da una famiglia di illustri scienziati e politici. Studioso di
fase fallica e quella genitale si inserisce un periodo, detto di filosofia e sociologia (lavor con il famoso sociologo Max
latenza, nel quale si assiste ad un temporaneo arrestarsi Weber), si trasfer negli Stati Uniti negli anni 30 come mol-
dellevoluzione sessuale). ti altri psicoanalisti europei per evitare le persecuzioni da
parte dei nazisti. Qui diresse lIstituto psicoanalitico di
New York. Nota la sua collaborazione, a partire dai primi
Il carattere anni 50, con altri due psicoanalisti, Ernst Kris e Rudolf
In taluni soggetti pu verificarsi che per particolari vicissi- Loewenstein.
tudini incontrate lungo il percorso dello sviluppo infantile Il tentativo operato da Hartmann quello di riportare la
si determini la fissazione ad una certa fase dello sviluppo psicoanalisi allinterno della psicologia di impronta non
stesso. Accade cos che facciano la loro comparsa tratti ca- analitica (in particolare la psicologia genetica di Piaget),
ratteriali propri di quella fase, diversi a seconda di come la dando vita a una psicologia generale dellIo e ritornando,
persona in questione ha vissuto quel periodo del proprio in questo senso, alla proposta che lo stesso Freud aveva
sviluppo. Nella fissazione orale (e nel relativo carattere elaborato nel suo Progetto di una psicologia (1895).
orale) il soggetto potr rivelare in taluni casi ottimismo, ge- Rycroft ritiene che la ego psychology abbia avuto, come
nerosit, piacere nel ricevere, euforia, loquacit; in altri basi di riferimento, gli scritti LIo e lEs (1923) di S. Freud
predomineranno invece pessimismo, tristezza, dipenden- e LIo e i meccanismi di difesa (1936) di A. Freud. Il ruo-
za, avidit, impazienza. Se la fissazione riguarda la fase lo attribuito allIo la mette tuttavia in posizione critica sia
anale potremo avere i due opposti (carattere anale) con- verso la teoria delle pulsioni (della quale va considerata
traddistinti dalla tendenza allordine e alla precisione, par- comunque continuazione) sia, soprattutto, nei confronti
simonia, ostinazione, petulanza oppure, al contrario, gene- della teoria delle relazioni oggettuali (con i cui esponenti
rosit, arrendevolezza, mancanza di ordine. Altre volte, gli psicologi dellIo furono in forte dissidio). Per quanto
comunque, il carattere pu essere il risultato di una pi sottoposta a numerose critiche dagli anni 50 a oggi la psi-
complessa organizzazione difensiva assumendo in pratica cologia dellIo conserva una posizione di preminenza tra
quello che il ruolo dei sintomi nelle nevrosi. Inoltre, se la gli psicoanalisti residenti negli Stati Uniti.
fissazione alle diverse fasi ha a che fare, come abbiamo vi- Per Hartmann, il quale si pone comunque come un conti-
sto, con la strutturazione del carattere, la regressione alle nuatore ideale delle tesi freudiane, lIo non una differen-
fasi si collega non solo al connotarsi del carattere, ma an- ziazione dellEs per limpatto di questultimo con la realt
che alla patologia nevrotica (vedi pi avanti). esterna: Io ed Es derivano entrambi da una differenziazio-
66 I. Principi generali
Men di navigazione

ne. LIo non svolge solo la funzione di mediatore tra Es e


Super-Io ma possiede anche una sua autonomia legata al
fatto che una sua parte libera da conflitti e pu agire al ri-
paro delle influenze pulsionali dellEs. Questa parte com-
prende funzioni quali la protezione dallo stimolo, lo svilup-
po motorio del soggetto, la percezione, il linguaggio, la me-
moria (apparati innati dellIo) la cui comparsa precede
quella dellIo stesso. Il rifornimento energetico di queste
funzioni non spetta alla libido ma ad unenergia neutraliz-
zata (n connessa alla sessualit, n allaggressivit). Nel-
larea libera da conflitti si svolgono i processi cognitivi che
non sono quindi pi condizionati da influenze affettive. Le
capacit adattative dellIo sono garantite proprio da questi
apparati e permettono di raggiungere, fin dalla nascita, uno
stato di adattamento rispetto alla realt (ambiente medio
prevedibile). Tuttavia con lo sviluppo del soggetto le richie-
ste ambientali si modificano e richiedono che loriginario
adattamento, a sua volta, si adegui: si realizzano cos i pro-
cessi di adattamento. In definitiva Hartmann traccia un
percorso nel quale il principio di realt a prevalere su
quello del piacere, lazione sul conflitto intrapsichico. E ci
richiede un Io forte che abbia raggiunto una necessaria ma-
turit per poter essere produttivo, godere dellesistenza e
possedere un equilibrio psichico. LIo pu opporsi con suc-
cesso alle pulsioni per raggiungere i suoi obiettivi motiva-
zionali, i suoi interessi e adempiere alle richieste morali del-
la societ. Anche i meccanismi di difesa non sono solo im-
plicati nella soluzione dei conflitti ma consentono una ri-
sposta adattativa alle richieste ambientali. I bisogni biolo-
gici vengono sempre in primo piano rispetto a quelli rela-
zionali. Hartmann riformul il concetto di narcisismo ri-
spetto a Freud, proponendo lesistenza di un modello in cui
Io e S appaiono separati. Il S, come espresso da
Hartmann, una rappresentazione legata allesperienza
che il soggetto fa di se stesso mentre lIo unistanza o strut-
tura psichica. Come lIo si rapporta con le altre istanze (Es
e Super-Io), il S interagisce specificamente con gli oggetti.
Sul S, inoltre, si realizza linvestimento narcisistico che
non riguarda quindi lIo, che ne resta immune, cosa che gli Fig. 17 - La psicoanalisi fa il suo ingresso nel cinema. Il manife-
consente, come abbiamo visto, una propria autonomia. sto per la presentazione del film di Hanns Sachs Psychoanalyse.
Hartmann ha introdotto in psicoanalisi il concetto di al- (Foto copyright Sigmund Freud/Mary Evans Picture Library,
leanza terapeutica nelle situazioni di patologia narcisisti- Londra).
ca. In esse possibile distinguere una parte dellIo che si
allea col terapeuta in vista di una collaborazione atta a fa-
vorire la guarigione, da una seconda parte dellIo che osta- La teoria di Reich sulle nevrosi prende le mosse dalla pri-
cola invece questo processo opponendovisi attivamente. mitiva visione di Freud (La sessualit nelletiologia delle
nevrosi, 1898) secondo la quale alcune forme di nevrosi,
dette attuali, non si determinano a seguito di conflitti infan-
tili bens in rapporto a situazioni del presente per mancan-
WILHELM REICH (1897-1957) za o inadeguatezza del soddisfacimento sessuale. Tali ne-
vrosi sono la nevrosi dangoscia, la nevrastenia e lipocon-
Nato in Galizia, regione attualmente compresa tra la dria. Mentre per Freud poneva, accanto alle nevrosi attua-
Polonia e lUcraina, in una famiglia ebraica, formatosi tra li, le psiconevrosi, rappresentate dalle nevrosi di transfert
Vienna e Berlino a cavallo tra gli anni 20 e 30, Reich, per (isteria dangoscia, isteria di conversione e nevrosi ossessi-
gli aspetti della teoria psicoanalitica, non si allontan mol- va) e dalle nevrosi narcisistiche (psicosi), per Reich tutte le
to dal pensiero di Freud. Fu comunque nettamente in- nevrosi sono attuali in quanto conseguenza di uno sbarra-
fluenzato dalla sua visione politico-filosofica della societ mento allenergia sessuale (nevrosi di stasi). La stasi del-
(marxismo) e dallo studio di componenti biologiche (lesi- lenergia psichica, da cui deriva la tensione somatica carat-
stenza di un flusso bioelettrico di energia, lorgone, pre- terizzante la nevrosi, legata alla rigidit dei sintomi nevro-
sente nellambiente naturale, che avrebbe condizionato le- tici e dei tratti del carattere che non consentono una sua
spressione della sessualit). Le posizioni estremamente an- scarica. Altre volte lenergia psichica pu convertirsi in
ticonformistiche di Reich lo portarono tuttavia ad essere ansia oppure dar luogo allaggressivit o al sadismo. La ne-
messo ai margini non solo del movimento psicoanalitico vrosi diviene cos un comune prodotto delle societ occi-
ortodosso, ma anche dello stesso partito comunista in dentali che tendono a reprimere la sessualit. Il ruolo della
cui milit, e addirittura in carcere negli Stati Uniti (dove si societ nella genesi dei disturbi psichici viene invocato da
era trasferito nel 1938) con laccusa di esercizio abusivo Reich anche nella formazione del carattere attraverso le
della professione medica. pratiche di educazione dei bambini, che sono evidente-
2. I principali riferimenti teorici in psichiatria
Men di navigazione 67

mente condizionate da valori etici e morali. Anche in que-


sto caso viene ripreso Freud, in particolare il concetto di di-
fesa caratteriale (vedi). Linsieme delle difese del carattere
costruisce quella che viene descritta come corazza caratte-
riale. Nel carattere isterico il comportamento orientato
verso la seduttivit, i movimenti appaiono morbidi e ondu-
lati. Vi tendenza allapprensione e alla volubilit, alla sug-
gestionabilit e allandare incontro a facili delusioni. Il sog-
getto utilizza questa difesa nei riguardi dei propri impulsi
sessuali che avverte come pericolosi. La seduttivit (spesso
inconsapevole e negata) pu cos trasformarsi in ostilit
quando si determina leventuale, eccessivo avvicinamento
dellaltro. Il carattere coatto o compulsivo si oppone, co-
me difesa, a pulsioni sadico-aggressive. Il quadro risultante
simile al carattere anale freudiano, con propensione alla
parsimonia, alla meticolosit e allordine. Il pensiero appa-
re dominato dalla circostanzialit, dalla riflessivit e dalla
ruminazione. Tipico il blocco affettivo che porta a privile-
giare lagire inteso come darsi da fare, essere sempre in
movimento. I tratti somatici di questi soggetti sono impron-
tati alla rigidit e alla eccessiva tensione muscolare. La di-
fesa caratteriale qui centrata sul controllo dei sentimenti
quali rabbia e aggressivit. Altro carattere quello fallico-
narcisista. Si tratta di individui ispidi, oscillanti tra lar-
roganza, la derisione, la sicurezza in se stessi, la capacit di
impressionare gli altri e la riservatezza, la freddezza e lag-
gressivit. Manifestano comunemente un atteggiamento
provocatorio e di persona che parla chiaro. Lomosessua-
lit, sia maschile che femminile, emerge frequentemente co-
me conseguenza di tendenze negative verso laltro sesso.
Lidentificazione fallica intesa quale simbolizzazione con il
potere e laggressivit funziona da difesa nei confronti di
tendenze passivo-femminili. La teorizzazione reichiana sul
carattere masochista, infine, costituisce il punto massimo
di divergenza con Freud in quanto nega lesistenza delli-
stinto di morte. Si riscontra la presenza di comportamenti
provocanti e orientati a torturare gli altri associati a di-
sprezzo e nocumento verso di s in unatmosfera di protrat-
ta sofferenza individuale. La difesa in atto rappresentata
dallevitare langoscia che lamore per loggetto inevitabil- Fig. 18 - Melanie Klein.
mente produrrebbe. Sentire il dolore come piacere aiuta co-
s a mantenere le distanze dalloggetto amato rifiutante in
quanto la vicinanza sarebbe ancora pi ansiogena. sostiene che lunica modalit di cui il bambino dispone per
esprimere i propri impulsi, la propria distruttivit innata,
connessa allistinto di morte che la Klein riprende da
Freud, e il proprio mondo oggettuale il gioco. Come nel-
MELANIE KLEIN (1882-1960) ladulto le libere associazioni consentono, attraverso lin-
terpretazione dellanalista, di prendere contatto con i con-
Viennese, in analisi con Ferenczi e poi con Abraham, si tenuti di pensiero significativi (in quanto connessi con la
trasferisce nel 26 a Londra invitatavi da Ernest Jones. Le psicopatologia del soggetto) il gioco rappresenta un equi-
sue posizioni, ai margini dellortodossia freudiana, le co- valente del processo delle libere associazioni, di cui man-
starono la rivalit con la figlia di Freud, Anna, aprendo una tiene il valore simbolico, e la sua osservazione (e le relative
spaccatura nella Societ psicoanalitica britannica. Attorno interpretazioni) permettono limpiego della psicoanalisi
alla Klein si and organizzando, a partire dalla met degli nel bambino (tecnica del gioco). Daltra parte la rappre-
anni 40, una cerchia di allievi, il cosiddetto gruppo klei- sentazione attraverso il gioco appare meno caricata dan-
niano (o scuola inglese), elementi di spicco del quale fu- goscia, e quindi facilitata, rispetto allespressione verbale
rono Wilfred Bion (vedi), Roger Money-Kyrle, Herbert Ro- propria della psicoanalisi nelladulto. La simbolizzazione,
senfeld, Hanna Segal. ma anche la proiezione, garantiscono al bambino di mette-
Punto di partenza, ma anche di scontro, nelle ricerche del- re allesterno, inconsciamente, contenuti conflittuali e per-
la Klein, fu lanalisi infantile. Come si sa, Freud non si oc- secutori, offrendogli di meglio tollerare i conflitti e le rela-
cup mai, direttamente, di bambini. Il suo caso clinico for- tive angosce, nonch di conservare la propria integrit. La
se pi noto, Analisi della fobia di un bambino di cinque Klein ha quindi una visione nettamente contrapposta a
anni (caso clinico del piccolo Hans) (1909), venne segui- quella di Anna Freud sullazione della psicoanalisi nellin-
to, e trattato, per mezzo della mediazione del padre del pic- fanzia: non si tratta di un intervento pedagogico, tendente
colo paziente. proprio sulle indicazioni guida di tale in- a supplire le debolezze del Super-Io, ma curativo poich le
tervento che la Klein tent di avviare lanalisi del proprio interpretazioni modificano langoscia.
figlio Erich come descritto nei suoi primi lavori. La Klein A differenza di Freud la Klein non ha strutturato una pro-
68 I. Principi generali
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pria organica metapsicologia. Cercheremo comunque di cessivamente le angosce depressive, gli oggetti totali (la
evidenziare gli aspetti essenziali del suo pensiero. madre come persona verso la quale si provano, nello stes-
Nella visione kleiniana istinto di vita e istinto di morte (co- so momento, i due sentimenti contrapposti), le difese ma-
s come tutti gli altri istinti) danno origine a fantasie che so- niacali e i meccanismi di riparazione, contraddistinguono
no ospitate nellinconscio. Fatto sostanziale che nellin- la posizione depressiva (riscontrabile nel sesto mese).
conscio trovano spazio anche fantasie legate a relazioni Nella posizione schizoparanoide langoscia provata dal
oggettuali. Questo elemento permette il passaggio dalla bambino riguarda lIo: si tratta di unangoscia di annienta-
teoria freudiana (basata sulle pulsioni) alla teoria degli og- mento e di persecuzione. Nella posizione depressiva lan-
getti della Klein. Esistono due serie di oggetti: quelli ester- goscia concerne invece loggetto: lambivalenza verso di es-
ni, la cui esistenza viene accertata grazie al contatto con la so produce una tristezza di particolare intensit, uno
pelle, quelli interni (collocati cio dentro lIo), che servono struggimento. Esiste una tendenza, nel corso del norma-
a giustificare lesistenza di sensazioni somatiche. Infatti le sviluppo, per la quale ogni soggetto oscilla tra le due fa-
quando il bambino avverte dentro di s una sensazione, si. Timori persecutori di entit eccessiva portano ad una
egli ritiene che essa sia prodotta da un oggetto (oggetto in- fissazione alla posizione schizoparanoide, col conseguente
terno). Gli oggetti sono buoni o cattivi a seconda che le re- sviluppo della paranoia e della schizofrenia, e impediscono
lative sensazioni siano piacevoli o spiacevoli. Tutto ci che il passaggio alla posizione depressiva. Se invece il bambi-
proviene dallesterno, e dagli oggetti che vi si trovano (per no, raggiunta la posizione depressiva, non riesce ad attua-
esempio il latte succhiato dal seno della madre), viene re lintroiezione delloggetto buono (il seno) e lo perde,
introiettato e percepito come frutto di qualcosa che sta mancando il superamento della posizione depressiva, si
dentro, contribuendo a dare al bambino un sentimento di trover esposto, nella vita adulta, alla depressione.
onnipotenza. Gli oggetti interni sono separati in casa Per la Klein il bambino struttura il Super-Io molto prima di
(ognuno di essi cio diviso dagli altri, autonomo), sono quanto postulasse Freud, in pratica gi alla nascita. Ci sa-
oggetti parziali. Il bambino pi piccolo non quindi in gra- rebbe confermato dal fatto che senso di colpa e rimorso
do di comprendere la coesistenza in un unico oggetto di (aspetti incontestabili dellesistenza di unistanza censoria)
amore e distruttivit (ambivalenza). I primi oggetti interni sono riscontrabili nel bambino, come risulta nel corso del-
sono parti di un oggetto pi complessivo (ad es. la madre) lanalisi infantile, ben prima dei 4-5 anni (epoca in cui
ovvero oggetti parziali e i loro prototipi sono il capezzolo Freud pone linizio del costituirsi del Super-Io). Per questi
e il seno. In quanto non percepiti come parti di un oggetto motivi anche il bambino piccolo pu manifestare una ne-
complessivo (il corpo della madre), gli oggetti parziali pos- vrosi seppure in forma particolare (ad esempio come pavor
sono alternativamente essere buoni (il seno che allatta) e nocturnus). Il Super-Io infantile tanto pi severo quanto
cattivi (il seno che manca, che non fornisce nutrimento pi precoce, i suoi aspetti pregenitali lo avvicinano infatti
quando se ne avverte il bisogno). LIo del bambino possie- alle componenti sadiche proprie della fase anale (vedi), ma
de molto precocemente (allo stadio arcaico) la capacit di soprattutto alloralit (sadismo orale). In realt nel Super-
attuare una scissione, isolando il seno buono dal cattivo, Io coesistono, per linteriorizzazione e lidentificazione
per poi introiettare il primo e viverne gli affetti positivi con figure genitoriali (imago) del tutto antitetiche (in
(amore e gratificazione, ma anche capacit di difendersi quanto tali identificazioni riguardano periodi diversi dello
con sicurezza dal seno persecutore), mentre il secondo vie- sviluppo psichico), pulsioni libidiche quali la bont (ad
ne introiettato per proteggerlo dai propri attacchi canni- esempio fantasia di nutrimento) e aggressive come la vio-
balici ma d luogo, per laggressivit insita in esso, ad af- lenza (ad esempio paura di essere divorato).
fetti negativi (angoscia persecutoria). Il timore di divorare Parallelamente al Super-Io anche il complesso di Edipo
cannibalicamente il seno materno si traduce cos nella ha, per la Klein, unorigine alquanto precoce (intorno ai 6
fantasia di un seno frammentato dagli attacchi sadico-ora- mesi di vita quando si evidenzia linteresse del bambino
li, conseguenza della proiezione (deflessione) dellistinto per il genitore di sesso opposto). Anchesso presenta una
di morte, ma capace, a sua volta, di una risposta distrutti- concomitanza di aspetti contrapposti: accanto allEdipo
va. Secondo la Klein gli oggetti persecutori introiettati (e classico, vi infatti un Edipo invertito (amore per il padre
con i quali ci si identifica) vengono, in quanto pericolosi, e identificazione con lui nel bambino, amore per la madre
proiettati allinterno della madre assieme a parti cattive e identificazione con lei nelle bambine). Lesistenza delle
scisse dellIo del bambino. Lo scopo quello di distogliere due forme del complesso edipico configura il sussistere di
le parti cattive e i relativi sentimenti aggressivi dalla propria amore e odio per entrambi i genitori. Quando le figure ge-
persona attribuendoli alla madre. Questo meccanismo, che nitoriali vengono introiettate ne derivano oggetti interni
coniuga in s processi di identificazione e proiezione, vie- alla stessa maniera suscettibili damore o odio: il bambino
ne chiamato identificazione proiettiva. Nelle sue concet- oscilla in pratica tra questi due sentimenti. Il complesso
tualizzazioni pi tardive la Klein sosterr che il bambino edipico si situa dunque al crocevia della posizione depres-
ha una conoscenza inconscia innata del seno materno co- siva.
me oggetto buono e della madre stessa e prova per essi un
sentimento di gratitudine. Altrettanto ereditario altres il
sentimento di invidia legato alla distruttivit sadico-orale e
sadico-anale del bambino e opposto alla gratitudine (il se- DONALD WINNICOTT (1896-1971)
no materno non d tutto quello che potrebbe in termini di
amore e nutrimento ma ne tiene una parte per s provo- Originario del Devon (Inghilterra) fu prima ancora che
cando linvidia). psicoanalista un noto pediatra (esercit tale specializza-
Il periodo dellesistenza infantile nel quale prevalgono le zione per quarantanni allospedale Paddington Green di
angosce paranoidi, il rapporto con oggetti parziali (e la se- Londra) e questa sua formazione influenz sistematica-
parazione degli affetti, odio e amore), il ricorso a meccani- mente la sua opera. Vicino alle posizioni della Klein (fu
smi di difesa quali la scissione e la proiezione (difese schi- in analisi anche con Joan Rivire allieva della Klein), se
zoidi), corrisponde alla cosiddetta posizione schizopara- ne distacc ai tempi delle controversie con Anna Freud,
noide. Essa si verifica nei primi 3-4 mesi di vita. Suc- non accettando le posizioni della prima sullinvidia come
2. I principali riferimenti teorici in psichiatria
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sentimento innato. Winnicott, insieme a Balint, Fair- a combattere langoscia depressiva che coglie il bambino a
bairn, Guntrip, Little e Sutherland, probabilmente il seguito del riconoscimento del non-me. Si pu affermare
pi noto rappresentante, come teorico delle relazioni og- che loggetto transizionale come una zona di confine tra
gettuali, di quello che stato definito come gruppo indi- il bambino e lambiente, che non appartiene n al me, n
pendente o middle group (in quanto collocato tra le po- al non-me. Esso fa parte dellambiente ma anche un
sizioni della Klein, cui comunque pi prossimo, e quel- possesso personale di cui il bambino pu disporre a pro-
le di A. Freud). prio piacimento: in questo modo consente il passaggio dal-
Anche per Winnicott lintervento analitico sul bambino co- la fusione con lambiente alla separazione che caratteriz-
stituisce linteresse primario. Ma se egli suffraga, alla pari za la raggiunta individualit, dal narcisismo allamore per
della Klein, limportanza del gioco come elemento cardine loggetto, dalla dipendenza alla fiducia in se stesso. Un cor-
di comprensione e cura, sostiene altres, a differenza della retto utilizzo delloggetto transizionale porta alla capacit
Klein, che il gioco deve costituire un elemento di condivi- di giocare e creare; un cattivo impiego ha invece, come ri-
sione dellesperienza tra il bambino e il terapeuta. Lin- sultato, la comparsa di disturbi psichici quali lossessivit,
contro tra i due attraverso il gioco (riedizione del legame la tossicomania, il feticismo.
madre-bambino) potr concretamente attuarsi a livello di
quello spazio di interconnessione che lo spazio transi-
zionale dove trovano e troveranno collocazione, accanto
al gioco, altre attivit largamente contrassegnate da feno- WILFRED BION (1897-1979)
meni inconsci come la creativit, larte e i relativi oggetti
transizionali (vedi). Dopo aver trascorso linfanzia in India (Muttra) dove il pa-
Winnicott considera che il bambino piccolo, il lattante, dre lavorava come ingegnere nellamministrazione colo-
esista solo in una dimensione relazionale, sostanzialmen- niale, si reca in Inghilterra per compiere gli studi. Lau-
te in un rapporto monadico con la madre. Si tratta di una reatosi in storia e poi in medicina in analisi nel 1938 con
condizione imprescindibile perch il bambino segua le Rickman e quindi con la Klein. Conduce, negli anni della
normali fasi del suo sviluppo e porti a maturazione le sue II guerra mondiale cui partecipa come ufficiale medico,
capacit innate. La madre presenta, rispetto al proprio gruppi di riabilitazione occupazionale per militari. Nel
bambino, una preoccupazione materna primaria che 1968 lascia Oxford (sembra per evitare di divenire, dopo la
esordisce gi negli ultimi tre mesi di gravidanza. in
virt di essa che la madre utilizza la propria esperienza
per integrare in un tuttuno le esperienze frammentarie
del proprio bambino. Perch la madre possa garantire
uno sviluppo ottimale del bambino essa deve essergli vi-
cina nei momenti di effettivo bisogno e riuscire a distan-
ziarsi da lui quando la sua presenza non necessaria:
una madre capace di agire cos, in grado di tenere em-
paticamente il proprio bambino (holding), viene definita
da Winnicott sufficientemente buona. In assenza di una
madre sufficientemente buona il bambino si instrada
inevitabilmente lungo un percorso patologico. quindi
nel fallimento del ruolo di madre che si concentra lat-
tenzione di Winnicott il quale nega limportanza sia delle
fantasie intrapsichiche (Klein) sulla madre che dei con-
flitti con essa (Freud). Per Winnicott il risultato di aspet-
tative da parte dellambiente eccessive rispetto alle poten-
zialit del bambino, tali da sottoporlo ad esperienze trop-
po precoci, produce in lui un trauma (trauma relativo). Il
conflitto che cos si determina fonte di angoscia. In ta-
luni casi il bambino va incontro a traumi emotivi notevo-
li che non in grado di fronteggiare e che Winnicott
chiama primitive angosce mortali o angosce impensabi-
li ( questa la situazione che precede il determinarsi di
una psicosi). In altri, meno gravi, egli si organizza allin-
terno di una struttura difensiva denominata falso s gra-
zie alla quale supplisce alla deficitariet o assenza mater-
ne facendo da madre a se stesso. In altri ancora vengono
attivati i comuni meccanismi di difesa (rimozione, proie-
zione, negazione, ecc.).
Un secondo aspetto esaminato da Winnicott concerne,
sempre nel corso dello sviluppo mentale e fisico, il mo-
mento in cui il bambino abbandona la completa dipenden-
za dalla madre e dallambiente per passare ad una pi rela-
tiva. Questo passaggio richiede il riconoscimento, accanto
al me, dellesistenza di un non-me e richiede altres
lintervento di un oggetto particolare, loggetto transizio-
nale. Questo oggetto (il pi delle volte un oggetto inanima- Fig. 19 - La copertina delledizione italiana di Memoria del futu-
to morbido ad esempio un giocattolo, come una bambo- ro. Il sogno di W.R. Bion (Cortina, Milano, [1991]).
la, o la copertina del lettino in cui il bambino dorme) serve
70 I. Principi generali
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scomparsa della Klein, il suo sostituto alla guida della nante. Per Bion questa una delle condizioni che posso-
scuola inglese) e si trasferisce negli Stati Uniti dove re- no condurre alla schizofrenia.
ster per circa un decennio. La tecnica psicoanalitica invocata da Bion ha un riferi-
Con la Klein, Bion sicuramente lautore pi significativo mento sostanziale nel suo consiglio di abolire la memo-
di questa corrente psicoanalitica. Come nota Hinshelwood ria e il desiderio. Ogni cambiamento infatti, e quindi an-
[1989]: ...la creativit del suo approccio port: (1) allo svi- che quello operato dallanalisi, fa insorgere dei timori sia
luppo di una tradizione di terapia di gruppo, nota come da parte del terapeuta che del paziente in quanto modifi-
stile Tavistock; (2) alla creazione di una forma di pratica ca un certo status quo mentale (cambiamento catastrofi-
psichiatrica nota come comunit terapeutica; (3) alla for- co). Lanalista pu opporsi al cambiamento, e allevolu-
mazione dellIstituto Tavistock, che opera e svolge attivit zione che ne deriva, restando aderente a quanto gi gli
di ricerca nel campo dello sviluppo delle organizzazioni; noto del paziente o a concettualizzazioni dottrinali psi-
(4) allintroduzione di un metodo nuovo e tuttora in uso di coanalitiche (uso della memoria come fuga nel passato),
selezione degli ufficiali nelle forze armate; (5) alla com- oppure mettendosi a programmare i progressi del pazien-
prensione della psicologia sociale dei gruppi allargati; (6) te stesso (uso del desiderio come fuga nel futuro): ne trae
allo sviluppo di metodi dinsegnamento nei gruppi. come risultato una, seppur effimera, sicurezza. Questa
Bion inizia la propria esperienza clinica partendo dai grup- strategia viene favorita soprattutto dal paziente psicoti-
pi, in particolare dallesperienza con piccoli gruppi di pa- co il quale, non potendo servirsi delle proprie resistenze,
zienti in terapia condotti da lui alla Tavistock tra il 1948 e agisce provando ad accrescere quelle del terapeuta. Se ta-
il 1951. le strategia riesce viene tralasciato laspetto essenziale del-
Lanalisi di gruppo, nata negli Stati Uniti negli anni 20, la seduta analitica ovvero lhic et nunc, con la condivisio-
non venne a lungo considerata come una terapia valida al- ne e lesperienza emotive che lo caratterizzano. Lanalista
la pari dei trattamenti individuali. privilegia le sue capacit di comprensione rispetto a quel-
Con Bion lapproccio ai gruppi cambia radicalmente. In- le intuitive.
nanzitutto il gruppo non pi considerato come un insie-
me di singoli soggetti riuniti insieme, ma come unentit
complessiva (un gruppo qualcosa di pi che la somma
dei suoi membri). Bion il primo a teorizzare che lo stare JACQUES LACAN (1901-1981)
assieme nel gruppo determina una mentalit del gruppo
che non sarebbe evidenziabile in ciascun componente se Nato a Parigi, medico e poi psichiatra con forti interessi fi-
posto fuori dal gruppo di cui fa parte. Sotto linflusso di losofici (strutturalismo) e artistici (surrealismo), fu in ana-
questa mentalit nel gruppo ogni singolo componente si lisi con Loewenstein. Nel 1936, presentando la relazione
trova a non poter soddisfare quelle che sarebbero le pro- Lo stadio dello specchio, anticipa i contenuti del suo pen-
prie necessit individuali. Si produce cos una situazione siero ponendosi come obiettivo quello di un ritorno al
conflittuale: dal conflitto nasce una specifica cultura di senso di Freud a suo giudizio stravolto dagli analisti post-
gruppo. Ciascun individuo possiede una tendenza pi o freudiani. Nel 1953 fonda la Socit Franaise de Psy-
meno spiccata a riunirsi spontaneamente con altri indivi- chanalyse (gruppo dissidente non riconosciuto dagli am-
dui in un gruppo: Bion definisce questa propensione col bienti della psicoanalisi ufficiale) e dieci anni dopo, a se-
termine di valenza. guito di unulteriore scissione, lcole Freudienne de Paris.
Laltro aspetto significativo del gruppo secondo Bion risie- Questultima si scioglier poi anchessa poco prima della
de nel fatto che esistono numerose malattie (tra cui quelle sua scomparsa.
definite psicosomatiche, ma non solo esse) che sono pro- Col suo intendimento di riacquisire la metodologia freu-
vocate da particolari caratteristiche gruppali presenti diana Lacan propone una dimensione in cui il vero sogget-
nella mente del soggetto che le ha contratte e che possono to linconscio. Linconscio non risulta sondabile dalle-
essere adeguatamente curate solo attraverso una terapia di splorazione cosciente e non pu quindi divenire oggetto di
gruppo. unindagine scientifica o filosofica.
Una condizione esplorata da Bion, che introduce un ele- Per Lacan, inoltre, inconscio e linguaggio sono sostanzial-
mento nuovo nella relazione terapeutica, quella del con- mente sinonimi (linconscio strutturato come un lin-
tenimento. guaggio). Poich il linguaggio serve a mettere in correla-
Il concetto di contenimento strettamente riconducibile zione, attraverso elementi comuni, pi soggetti, esso tran-
al rapporto madre-bambino e al meccanismo dellidenti- sindividuale, impersonale. Altrettanto vale per linconscio
ficazione proiettiva gi elaborato dalla Klein (vedi). Di che non ha, cos, una dimensione personale. Che carat-
fronte a un paziente che ricorre sistematicamente alli- teristiche analoghe si ritrovino nel linguaggio e nellincon-
dentificazione proiettiva per trasmettere le sue angosce scio lo si pu osservare nellequiparazione tra taluni mec-
psicotiche di annientamento (ovvero il proprio stato canismi onirici (condensazione e spostamento) e figure re-
mentale in quel momento) e che suscita di conseguenza toriche (metafora e metonimia).
nellanalista una reazione di rifiuto a ospitarle dentro di Luomo parla attraverso il suo linguaggio e il suo inconscio
s (avevo eliminato quelle angosce troppo presto), che sono lAltro, collocandosi al di fuori dellindividuo. Il
Bion riconosce una situazione non dissimile da quella di discorso dellAltro fornisce i contenuti simbolici dellin-
una madre che, di fronte alla paura di morire del proprio conscio (sogni, lapsus, motti di spirito, sintomi): solo la-
bambino, non tollera di prendere tale paura dentro di s nalista pu accedervi.
o se ne lascia sopraffare. Il bambino non , in questo Il processo di soggettivizzazione del bambino inizia, se-
modo, in grado di attenuare la propria angoscia: questa condo Lacan, tra i 6 e i 18 mesi quando egli si identifica
non stata infatti contenuta dalla madre e quindi non con la propria immagine speculare (stadio dello specchio).
si modificata. Il bambino introietter allora un oggetto Si tratta di unidentificazione immaginaria, a-simbolica e
materno incapace di dare un significato alle proprie pau- non verbale, del tutto simile a quella che corre tra il neo-
re. La conseguenza pi diretta che il bambino non po- nato e la propria madre e che consente al bambino di su-
tr far cos proprio un apparato per pensare funzio- perare loriginaria, fantasmatica visione del proprio corpo
2. I principali riferimenti teorici in psichiatria
Men di navigazione 71

come corpo frammentato sostituendolo con unimmagine completando il suo training psicoanalitico a Chicago. Qui
di totalit unitaria (corpo proprio). lavora presso il Chicago Institute of Psychoanalysis.
Daltra parte il protrarsi del rapporto diadico con la ma- Kohut il fondatore di quella scuola teorica di pensiero
dre, inizialmente rassicurante rispetto alle angosce di psicoanalitico che va sotto il nome di psicologia del S.
disgregazione corporea, comporterebbe successivamente Sebbene si possano individuare delle similarit fra la teoria
per il bambino il rischio di una chiusura soggiogante e to- delle relazioni oggettuali e la psicologia del S, bisogna ri-
talizzante, legata alla comunanza del desiderio (prima fa- cordare che questultima d risalto alla relazione attuale,
se edipica) col possibile risultato di unestraneazione al effettiva, tra il S e loggetto, mentre nel primo caso sono i
campo del simbolico. Linterno della diade altres con- rapporti tra le rappresentazioni del S e delloggetto ad es-
notato di valenze aggressive (il corpo a corpo tra madre sere privilegiati. Kohut non si allontana, in ogni caso, del
e figlio) il cui estrinsecarsi proprio della psicosi allor- tutto dalla teoria delle pulsioni: ne deriva la formulazione
quando si realizzano fenomeni di fissazione o regressione di un modello misto (vicino a posizioni come quelle di
a questo stadio. Solo con linserimento della figura pater- Fairbairn, Sullivan e Winnicott).
na e delle sue regole (legge del padre) viene posta la proi- In Kohut, come vedremo pi avanti per Kernberg, il con-
bizione del legame incestuoso e si determina lidentifica- tributo originale deriva dallinteresse di questo autore per
zione del bambino col padre e la nascita della triade fami- una patologia: il narcisismo come disturbo grave della
liare (seconda fase edipica). La rimozione del desiderio personalit. I pazienti con questo disturbo presentano in-
della madre, e quindi dellimmaginario, realizza peraltro fatti delle manifestazioni che non possono essere compre-
lordine simbolico. Lo spezzarsi del legame con la madre se (e trattate) ricorrendo al semplice modello strutturale:
garantisce anche la nascita del desiderio come desiderio la loro essenzialmente una patologia legata alla costitu-
dellindividuo. Se la funzione prescrittiva paterna viene a zione del S.
mancare, il difetto relativo di simbolizzazione d spazio al Ancora una volta lelaborazione concettuale parte dal S
delirio e alle allucinazioni come risulta dalla reinterpreta- che Kohut descrive attribuendogli caratteristiche che
zione operata da Lacan del caso clinico del presidente Freud aveva postulato per tutte e tre le istanze dellappa-
Schreber (Freud, 1910). Il meccanismo psichico attivo in rato psichico. Solo se il S appare coeso e integrato da es-
queste situazioni quello della forclusione o preclusione. so potr svilupparsi lIo. Perch ci si verifichi il presup-
Si tratta di qualcosa di simile alla rimozione ma con la dif- posto lesistenza di un ambiente empatico, fondato sulle
ferenza essenziale che i contenuti mentali (per Lacan i si- relazioni, che contorni il bambino fin dalla nascita. Il S
gnificanti intollerabili in quanto non integrati simbolica- del bambino piccolo alla nascita, anche se dotato di po-
mente) non si collocano nellinconscio ma vengono tenzialit innate, appare frammentato, non sufficiente-
proiettati allesterno e da qui ritornano (come nel ritorno mente forte per mantenere la coesione interna e incapa-
del rimosso freudiano) in forma, ad esempio, di allucina- ce quindi di sopravvivere in assenza delle persone che lo
zioni. circondano. Queste persone, che si occupano del bambi-
La metapsicologia lacaniana si fonda sullesistenza della no, sono gli oggetti-s. Inizialmente non c separazione
triade simbolico, immaginario, reale (S I R). Il registro sim- tra bambino e oggetto-s, ma uno stato di indifferenzia-
bolico senzaltro quello basilare. costituito da signifi- zione e di fusione. Loggetto-s empatico consente tuttavia
canti che acquisiscono il loro significato solo nel momento al bambino di vivere con lui, partecipando dei propri sta-
in cui entrano a far parte dellindividualit del soggetto. Il
registro immaginario pu ritrovarsi negli oggetti fantasma-
tici che stanno fuori (residui di una scena etologica ani-
male) ma che scompaiono con lavvento del simbolico,
del linguaggio. Il registro reale corrisponde al corpo pro-
prio, che pu esprimersi, patologicamente, attraverso il
sintomo, il quale , a sua volta, conoscibile solo per linter-
mediazione del simbolico.
La tecnica lacaniana si indirizza verso lascolto dei signifi-
canti del paziente con lintento di soffermarsi pi sul co-
me avviene la comunicazione che sui suoi contenuti.
Scopo dellanalista quello, di fronte a un significato oscu-
ro per il soggetto, di attribuire un significato ai significanti.
Il terapeuta fornisce, come elementi di conoscenza, i senti-
menti contenuti nella comunicazione col paziente e linter-
pretazione in chiave simbolica. Il transfert viene conside-
rato una resistenza che mette il paziente in uno stato di
passiva sottomissione: lanalisi non pu essere quindi fon-
data sulla sua interpretazione. La durata delle sedute va-
riabile e dipende dai tempi dellinconscio che lanalista
deve cercare di cogliere: linterruzione della seduta diviene
essa stessa uninterpretazione.

HEINZ KOHUT (1913-1981)


Laureato in medicina a Vienna nel 1938, emigra lanno Fig. 20 - Gustav Klimt: Morte e vita (1915). Collezione Rudolf
successivo negli Stati Uniti. Inizialmente di formazione Leopold, Vienna.
neurologica si accosta alla psichiatria e alla psicoanalisi
72 I. Principi generali
Men di navigazione

ti danimo e della propria esperienza, avviandone cos lo connotazione affettiva. Nei pazienti osservati da Kernberg
sviluppo psichico. Kohut sostiene che ogni bambino queste strutture originarie non sono state metabolizzate
esprime il proprio narcisismo attraverso due modalit. attraverso lesperienza, si mantengono intatte (il S e log-
Inizialmente manifesta le sue potenzialit legate alla cre- getto diadici) e, come tali, vengono riutilizzate. Le relative
scita ricercando laltrui ammirazione (onnipotenza e im- coloriture affettive sono prive di gradazioni oscillando
magine grandiosa del S): il S grandioso-esibizionistico tra gli estremi del buono e cattivo (scissione). LIo ri-
del bambino si confronta con un oggetto-s riflettente sultante un Io debole.
della madre (il luccichio di approvazione negli occhi Limmagine del S e delloggetto e la relativa coloritura af-
della madre quando il bambino la guarda). In un momen- fettiva danno luogo al sistema di internalizzazione (inten-
to successivo loggetto genitoriale che deve venire idea- dendosi per internalizzazione il processo mediante il quale
lizzato e il bambino desidera fondersi con tale oggetto: il gli oggetti danno luogo a rappresentazioni psichiche per-
S attenuato del bambino si fonde con un oggetto-s manenti allinterno del soggetto). Si parla di sistema per-
idealizzato. Poich sia il confronto con loggetto-s riflet- ch i processi di internalizzazione comprendono lintroie-
tente (in genere la madre) che con loggetto idealizzato zione, lidentificazione e lidentit dellIo. Lintroiezione
(per lo pi il padre) vanno incontro a inevitabili, seppur il meccanismo pi arcaico. Essa si verifica infatti in una fa-
parziali, fallimenti, quello che il bambino ne ricava lin- se nella quale la differenziazione tra il S e loggetto la pi
teriorizzazione di un oggetto con caratteristiche interme- rudimentale e gli affetti connessi sono i meno elaborati. Gli
die (internalizzazione trasmutante). oggetti sono scissi: completamente buoni o completamen-
Col successivo sviluppo il soggetto normale osciller di te cattivi. Lintroiezione si attua attraverso larea dellIo li-
conseguenza tra le ambizioni salutari (evoluzione del S bera da conflitti (in particolare attraverso il sistema percet-
grandioso) e unimago parentale internalizzata (evoluzione tivo) e conduce a un legame tra la percezione e lo stato
di un oggetto idealizzato perfetto) simile al Super-Io freu- affettivo. Lintroiezione pu rappresentare una difesa (ve-
diano (da cui deriva un comportamento adeguato ai valori di) che porta, comunque, al costituirsi dellIo.
e alla morale corrente). Nellidentificazione necessario che tra il S e loggetto si
Un eventuale fallimento dellempatia materna arrester la sia gi determinata uninterazione con lassunzione di ruo-
maturazione infantile bloccandola in coincidenza del S li da parte del bambino e della madre e con la capacit del
grandioso o dellidealizzazione parentale ovvero di uno dei primo di imitare la seconda. Lidentit dellIo rappresenta
due estremi contrapposti del S bipolare. Per Kohut i qua- il risultato della capacit di sintesi dellIo rispetto ai pro-
dri di psicopatologia (non solo quelli narcisistici) sono ten- cessi di introiezione e identificazione: il bambino percepi-
tativi di ripristinare, per mezzo di comportamenti anomali ce se stesso, ma anche il proprio S e la realt esterna, co-
(ad esempio le perversioni, la promiscuit sessuale, le ab- me un tuttuno. Con lo sviluppo del soggetto le scissioni di-
buffate, la tossicomania), larmonia del S che andata in- vengono via via sempre meno attuabili e si evidenzia il coe-
contro, invece, a distorsioni, debolezza o difettualit strut- sistere di immagini del S e delloggetto buone (caricate li-
turale. bidicamente) e cattive (caricate di aggressivit) e quindi
dellambivalenza.
Lambivalenza (secondo il modello kleiniano) apre la stra-
da a sentimenti complessi quali il senso di colpa, la preoc-
OTTO KERNBERG (1928) cupazione, il lutto. LIo integrato fa s che, superata la scis-
sione, gli stili difensivi siano di livello superiore (tipica-
Di origine austriaca, anchegli trasferitosi negli Stati Uniti, mente la rimozione). Con lavvento della rimozione va
insegna presso la Cornell University. Kernberg un teorico strutturandosi quello che Kernberg chiama inconscio di-
delle relazioni oggettuali che propone tuttavia un modello namico (Es) nel quale confluiscono unit di internalizza-
misto (come quello di Kohut anche se in aperta antitesi zione, ovvero le introiezioni e le identificazioni respinte
con questo). Gli autori cui fa riferimento Kernberg sono, dalla coscienza. Quindi non pi lEs, come nella teoria
oltre la Klein, Fairbairn, la Jacobson e la Malher. classica, a essere precursore dellIo, ma viceversa. La costi-
Kernberg parte dallaccettazione del modello strutturale tuzione del Super-Io vede Kernberg riproporre lo schema
freudiano (Io, Es e Super-Io) e dal principio del S come della Jacobson: dapprima oggetti primitivi ostili costruiti ri-
rappresentazione legata allesperienza soggettiva secondo correndo a meccanismi di introiezione e proiezione da par-
la concezione espressa da Hartmann (vedi). Tuttavia da qui te del bambino, poi un Io ideale nel quale si condensano
egli traccia un suo percorso evolutivo. Per Kernberg infatti rappresentazioni del S e oggetti idealizzati, infine immagi-
il S (originato dallIo) e loggetto costituiscono una diade ni dei genitori connesse alla realt col loro sistema di prin-
inscindibile, che ripropone limmagine del rapporto ma- cipi e divieti.
dre-bambino, che sempre connotata affettivamente. Ci
pone una evidente distanza rispetto alle posizioni della psi-
cologia dellIo: il S non pi una rappresentazione dellIo
ma una struttura psichica autonoma accanto allIo, allEs e CARL G. JUNG (1875-1961)
al Super-Io.
Le teorizzazioni di Kernberg sono riconducibili allo studio Psichiatra svizzero, cresciuto in un ambiente religioso di
delle patologie borderline (casi-limite o di confine). Si matrice protestante, fu allievo di Eugen Bleuler allOspe-
tratta di soggetti che presentano unestrema variabilit di dale Burghlzli di Zurigo. Conobbe Freud nel 1906 e ader
sentimenti e di immagini di s e che sviluppano rapida- inizialmente al movimento psicoanalitico. Pur collaboran-
mente un transfert verso i loro terapeuti anchesso oscil- do con Freud, fino alla rottura tra i due avvenuta nel 1913,
lante tra lidealizzazione e la svalutazione. Alla base di tut- mantenne sempre una sua autonomia di pensiero. Nel
to questo Kernberg postula un uso accentuato del mecca- 1948 fond, sempre a Zurigo, lIstituto Carl Gustav Jung
nismo di scissione. A ci si aggiunge il fatto che questi sog- per la diffusione della psicologia analitica.
getti riproporrebbero, in ambito relazionale, una struttura Jung sostiene che accanto a un inconscio individuale esista
che ha le sue origini nelle relazioni precoci e nella loro un inconscio collettivo o transpersonale. Questultimo
2. I principali riferimenti teorici in psichiatria
Men di navigazione 73

va un complesso costituisce la saturazione di una valenza


archetipica (facente parte del patrimonio collettivo dellu-
manit) attraverso unesperienza individuale. Anche lIo
costituisce un complesso: conscio e controlla la realt.
Sul significato del complesso si attua la dissociazione di
Jung dalle tesi di Freud che aveva costruito le sue teorie sul-
leffetto dominante della sessualit (complesso sessuale).
Jung si dedic allo studio delle caratteristiche della perso-
nalit individuando tre assi essenziali ciascuno con due
polarit opposte (estroversione-introversione, pensiero-
sensazione, intuizione-sentimento). I due tipi psicologici
principali sono lestroverso, orientato verso gli altri e verso
il mondo esterno e la consapevolezza; lintroverso, orienta-
to verso il proprio mondo interno.
Secondo Jung le diverse patologie psichiche originano dal
particolare rapporto che i diversi complessi mantengono
con il complesso dellIo rispetto al quale possono adeguar-
si od opporsi. Se un complesso viene percepito come in-
compatibile nei riguardi del complesso dellIo la persona
sperimenta langoscia. Il complesso in questione viene
scisso dallIo, il risultato della scissione la dissociazione
della personalit, la nevrosi. In base al tipo di personalit
poi il quadro clinico risultante sar pi particolareggiato:
nellestroverso compariranno sintomi di conversione o
comportamenti antisociali, nellintroverso ansia, manife-
stazioni distimiche, sintomi ossessivi.

Fig. 21 - Edvard Munch, Angoscia (1896).


Edvard Munch by SIAE 1998. ALFRED ADLER (1870-1937)
Medico, proveniente da una famiglia ebraica di origine un-
gherese, Adler , nel 1906, uno dei fondatori della Societ
costituito da elementi ereditari, immutabili, inaccessibili psicoanalitica di Vienna. Dopo uniniziale completa ade-
alla coscienza (simboli, miti, immagini del passato) deno- sione alle teorie di Freud si stacca con aspre polemiche dal
minati archetipi. Gli archetipi rappresentano una predi- gruppo nel 1911. Di idee socialiste si occupa attivamente,
sposizione verso aspetti e comportamenti universali. Gli dopo il primo conflitto mondiale, nel campo della pedago-
archetipi cui Jung attribuisce maggiore significativit sono gia e dei servizi sociali. Dal 1935 si stabilisce negli Stati
la Persona, lAnima e lAnimus, lOmbra, il S. La Perso- Uniti dove svolge attivit di psichiatra e di insegnamento
na (dalletimologia latina che significa maschera) rappre- universitario.
senta una facciata che lindividuo presenta di fronte agli Adler il fondatore di quella che egli stesso definisce psi-
altri per rispondere alle convenzioni sociali e si contrappo- cologia individuale. Il principio portante delle ipotesi psi-
ne alla personalit privata. Aspetti femminili e maschili si codinamiche di Adler si ritrova nella capacit di ciascun
riscontrano sia nelluomo che nella donna: lAnima lar- soggetto di padroneggiare la propria esistenza o di viverla
chetipo femminile nelluomo, lAnimus larchetipo maschi- in una dimensione di inferiorit (senso di inferiorit). Il
le nella donna. LOmbra corrisponde, grosso modo, al ri- senso di inferiorit non tuttavia di per se stesso rappre-
morso; proiettata lombra diviene un nemico esterno o una sentante di una predisposizione obbligata alla psicopato-
figura demoniaca. Il S il centro dellequilibrio della logia. Il bambino pu, probabilmente per suoi tratti inn-
Psiche. Viene considerato unarea intermedia tra lincon- ti di personalit, contrastare linferiorit che diviene an-
scio e la coscienza che ciascuno di noi cerca di raggiunge- zi elemento di propulsione per il cambiamento in positivo.
re in quanto scopo stesso dellesistenza (Cristo e Buddha In taluni casi ci non avviene per motivi sia psicologi-
sono le figure che Jung considera pi vicine al raggiungi- ci (mancanza di cure o, al contrario, eccessive attenzio-
mento di un S autentico). ni) che fisici (deficit o malattie). Questi soggetti, infatti,
Attorno agli archetipi si realizzano i complessi che non fan- possono andare incontro a un complesso di inferiorit sta-
no pi parte dellinconscio collettivo ma di quello persona- bile o a un complesso di superiorit compensatorio (so-
le (anche se risentono del primo). I complessi sono quin- vracompensazione). A parte casi specifici di grandi perso-
di costituiti da idee inconsce connesse per ad avvenimen- nalit (Demostene, Beethoven, Napoleone, Hitler) se il
ti, esperienze o ricordi dotati di una loro tonalit emotiva: a senso di inferiorit o di superiorit permane ne deriva un
volte divengono consci ed ego-sintonici, in altri casi si ca- essere centrati su se stessi e un allontanarsi dagli interessi
ratterizzano per una minore consapevolezza e sono ego-di- sociali. Si perviene allo strutturarsi di uno stile di vita alte-
stonici. Un esempio di complesso il complesso materno: rato che si rivela appieno, attraverso i disturbi psichici (es-
rappresenta una sintesi tra lesperienza innata e collettiva senzialmente a sfondo nevrotico), allorquando le richieste
che tutti i figli hanno avuto con le loro madri e lesperienza dellambiente sopravanzano le capacit del singolo. Les-
individuale di quel particolare figlio con quella specifica sere ritirato dai contatti sociali costituisce una vera e pro-
madre. La personalit pu essere dominata dal complesso pria difesa messa in atto in simili situazioni. Il nevrotico va
materno: in questo caso il soggetto agir, sentir, penser cos alla ricerca di un obiettivo fittizio, ovvero di un idea-
sotto linfluenza di una disposizione materna. In definiti- le irraggiungibile.
74 I. Principi generali
Men di navigazione

DALLA TEORIA DEI SISTEMI li membri, vero e proprio atto creativo di ridefinizione del
reale.
ALLA DIMENSIONE NARRATIVA Ogni cambiamento sostanziale quindi non pu avvenire
L. Cappenberg per piccoli passi successivi, ma per crisi del sistema, perch
si frantuma la cornice di riferimento per riformarsi poi, no-
vella fenice, in una dimensione nuova ed imprevedibile
I SISTEMI UMANI (cambiamento a salti) coinvolgendo non solo le caratte-
ristiche psicologiche degli individui, ma anche quelle so-
Cardine del pensiero sistemico lidea di relazione: tra gli matiche, quelle ereditate geneticamente.
esseri viventi, tra lorganismo ed il suo ambiente. un se- Invero si parla dei sistemi umani come aperti a nuove
me germogliato dalle Macy Conferences nelle quali, dopo informazioni, a nuovi stimoli, e quindi sempre rimaneggia-
il 1945, scienziati di vari Paesi portati in USA dalla guerra ti e soggetti al cambiamento.
replicarono al dominante positivismo e razionalismo mo- I riferimenti sono molteplici: dalla teoria dei giochi di Von
dernista promuovendo un recupero della creativit, frutto Neumann, al pensiero filosofico di Wittgenstein, alla teoria
della sempre rinnovata complessit, pur vincolata ad un della comunicazione di Shannon, alla teoria generale dei
ordine, del mondo vivente. Ci che acquisito si intreccia sistemi di Von Bertalanffy, allipnosi in diretta di Milton
allinespresso, a quanto ancora non ha una forma in un Erickson Tuttavia in ambito psichiatrico inizialmente
equilibrio dinamico che allorigine sia del pensiero che linfluenza del linguaggio delle scienze cosiddette esatte,
della vita, metafore di una dialettica comune. sia pure inteso in senso metaforico, la ricerca di tesi suffi-
Si d respiro e credito non tanto alla coerenza interna del- cientemente verificabili e di risultati tangibili, ha portato ad
le teorie, quanto piuttosto alle assonanze, alle capacit di un irrigidimento dellidea di sistema. A ci ha inoltre con-
evocare unarmonia intima e pi profonda fra le diverse tribuito la iniziale esperienza dei californiani di Palo Alto
posizioni che permetta ai diversi pensatori di numerose di- principalmente con famiglie schizofreniche, le pi ingab-
scipline di cogliere nellesperienza dellincontro analogie biate in schemi ripetitivi, ridondanti di condizionamento
strutturali non sempre dichiarate, le trame di un possibile reciproco, chiuse agli stimoli ed alle possibilit vitali del
filo conduttore comune. proprio contesto socio-ambientale.
La logica razionalistica viene affrontata nei suoi domini: la Queste famiglie intese come votate allo status quo che
fisica, la matematica. sentono minacciato dalle intrinseche fragilit delle relazio-
Nel 1967 nel testo principale del gruppo di Palo Alto, nu- ni interne proprio per questo sono congelate in schemi fru-
cleo storico del pensiero sistemico in psichiatria, in pre- stranti ma funzionali al mantenimento della precaria stabi-
messa si sottolinea come, in ambito aritmetico alla nozio- lit (omeostasi) del gruppo.
ne di grandezza si debba sostituire quella di funzione: i Il drammatico, progressivo esito un disadattamento nei
numeri perdono in tal modo il loro significato assoluto di riguardi degli altri, degli estranei, che travolge prima i
grandezze complete, propriet di oggetti reali, poich mu- membri in qualche modo pi esposti, gli anelli deboli del
tano le loro peculiarit qualora si modifichi il contesto di nucleo familiare. Quindi le regole fondamentali del sistema
relazioni numeriche in cui sono calati [Watzlawick et al., si riconfermano costantemente nella realt attuale, non so-
1971]. Analogamente si confuta in fisica la prima legge no condizionate da un trauma remoto, come vorrebbe la
della termodinamica dove, con causalit lineare, un even- tradizione psicoanalitica, e la terapia, attuata nellhic et
to A produce un evento B e si descrivono invece sistemi nunc della situazione strutturata in modo problematico
retti da relazioni di tipo circolare, retroattivo (che interfe- deve mirare ad apportare dallesterno stimoli, manipola-
risce con la propria causa modificandola), cibernetico, so- zioni che sbilancino i ruoli di ciascuno nel sistema rom-
stenuti non da una fonte energetica, ma da una rete di re- pendone gli equilibri.
lazioni fra elementi in equilibrio dinamico fra loro fino ai Ci costringer tutti a ridefinirsi diversamente ed a cam-
limiti del sistema, ciascuno causa ed effetto della persi- biare verso soluzioni originali ed imprevedibili.
stenza del sistema stesso [Watzlawick, 1978]. Ci appare La enfatizzazione del ruolo direttivo, attivo del terapeuta
metaforicamente correlabile con le scienze umane dove il ed il pessimismo circa la capacit dei membri della famiglia
sistema cardine viene identificato dai californiani nella fa- sofferente di affrancarsi da s dal proprio disagio, non so-
miglia, principale nucleo di relazioni significative nel qua- no peraltro mai sovrapponibili alla fredda e lucida prassi
le abitualmente ogni uomo cresce e si sviluppa [Von Ber- scientifica dei comportamentisti.
talanffy, 1971]. Viene invocato da un gruppo storico della terapia sistemi-
Nelle formulazioni degli Autori sopra citati ogni manifesta- ca, i milanesi Palazzoli-Selvini, Boscolo, Cecchin, Prata, il
zione verbale, ogni atto, ogni comportamento del singolo recupero nei terapeuti della dimensione di gioco, che indu-
comunque una comunicazione agli altri membri del siste- ca i clienti a sperimentare in seduta ed a casa nuove possi-
ma familiare, quindi anche ogni sintomo psichico, ogni de- bili alternative a situazioni fruste ed irrigidite, foriere di
vianza funzionale anche alle loro esigenze, ma principal- malattia.
mente alla persistenza del sistema stesso. Negli USA invece, sotto linfluenza di Milton Erickson,
Se non cambiano tutte le relazioni significative fra i mem- fondatore dellipnosi moderna e partecipe del gruppo ori-
bri il singolo non pu cambiare: ogni sua intrinseca qualit ginario di Palo Alto, pi che la teoria dei sistemi viene se-
acquisisce infatti una peculiarit, plasmata nel sistema guita la metafora cibernetica e si cerca di intervenire per
che egli contribuisce inevitabilmente a creare. modificare feed-back comportamentali dellindividuo nel
Jackson, lo psichiatra dellquipe di Palo Alto, in un suo la- suo contesto socio-familiare con prescrizioni capaci di ri-
voro ricorda la teoria matematica dei tipi logici di Russel definire per forza intrinseca il vissuto dellindividuo ed il
e Whitehead: il tutto non riconducibile alla somma delle contesto (reframing). Lenfasi spostata pi sul comporta-
parti [Jackson, 1978]. mento non verbale (analogico) che su quello verbale.
Ci implica che ogni nuovo sistema vivente, anche la fami- Questa dicotomia definir lo sviluppo di due diversi filoni
glia, nel formarsi compie un vero e proprio salto di qualit, di pensiero di originaria comune matrice, luno meno e lal-
una sorta di nuova Gestalt, che plasma e trasforma i singo- tro pi direttivo.
2. I principali riferimenti teorici in psichiatria
Men di navigazione 75

Noi ci occuperemo precipuamente del primo (ben rappre- Le nuove gerarchie, le nuove individualit, i nuovi sistemi,
sentato dalla scuola di Milano) che si ispira a G. Bateson, frutto delle nuove demarcazioni e sempre soggetti a nuovi
altro padre fondatore del gruppo californiano e che ha ger- confini e ridefinizioni sono veri e propri atti creativi
mogliato negli anni recenti le pi diversificate e feconde [Bateson, 1984].
proposte alternative. La posizione centrale assegnata alla relazione sostiene non
solo la psicologia ma anche la dimensione sociale, la bio-
logia e, come vedremo, la genetica.
Confutando Darwin, Bateson indica infatti come unit di
BATESON: LA DIMENSIONE BIOLOGICA sopravvivenza nel contesto della selezione naturale non
DELLA RELAZIONE. LA MENTE lindividuo riproduttore, il singolo organismo, ma il com-
plesso flessibile organismo nel suo ambiente.
La tendenza ad un astoricismo dei sistemi umani e biologi- Insieme con un organismo duttile si deve considerare anche
ci, intesi come racchiusi nel perimetro delle loro intrinse- la duttilit e la precariet ambientale: lorganismo che di-
che regole, il prezzo di una troppo stretta dipendenza dal- strugge lambiente distrugge se stesso [Bateson, 1976].
la logica e dal pensiero matematico, per loro natura porta- Pi precisamente ogni vivente possiede una capacit adat-
ti ad individuare leggi, principi e postulati universali, libe- tiva, non ereditabile (in accordo con Darwin ed in contra-
rati dal corso degli eventi (I cibernetica), al contrario di sto con Lamarck) ma in grado di modificare lambiente,
quanto accade nella biologia. che opera da stampo selettore ma anchesso adattabile.
La spinta che vivifica il mondo animato, dai messaggi ge- Nella sua capacit di mutare lambiente egli influisce sulla
netici ai sistemi sociali ne attesta la diversificante capacit selezione che agisce non su di lui individualmente, ma in-
evolutiva, in costante cambiamento creativo, proiettata nel direttamente sulla propria specie. In tal modo questultima
tempo. soggetta ad una finalit lamarckiana. Ogni essere per
Ogni individuo, ogni famiglia partecipe di questa attivit Bateson rilevante perch partecipa ad una rete di relazioni
che si esprime nella scelta, capace di ridefinirsi, di ridefini- significative in equilibrio fra stabilit e cambiamento nel-
re i contesti. Nessuno pu mettersi in posizione di osserva- lambito dellintero ecosistema. Egli interagisce in realt
tore asettico, perch gi in tale atto modifica latteggiamen- sempre nuove che richiedono nuove definizioni.
to, lattitudine del sistema osservato e quindi, in qualche Cos le famiglie che si chiudono alle informazioni esterne,
modo ne diviene coinvolto e partecipe (posizione soggetti- irrigidendo i propri schemi comportamentali, si vengono a
va di qualunque osservatore, terapeuta compreso: II ciber- trovare, con il fluire del tempo, in una posizione insosteni-
netica) [Von Foerster, 1987]. bile, obbligate ad una stasi omeostatica, matrice di patolo-
Losservatore quindi non fotografa, ma costruisce la realt gia mentale.
(costruttivismo). Se vero che le famiglie sono intese come un tutto, ci bi-
Bateson, che nei suoi scritti anticipa questo passaggio evo- lanciato in Bateson dal fatto che ogni singolo membro pu
lutivo della teoria, imprime una svolta antropobiologica al- divenire il nucleo di un cambiamento che conduce allim-
la cibernetica. prevedibilit propria dei sistemi aperti e della loro storia
Egli ricorda, con Lamarck, come il mondo animale evolva [Bateson, 1984].
sotto la pressione ambientale verso una maggiore comples- In conclusione: ogni forma di ordine, ogni gerarchia una
sit biologica organizzativa quindi, a suo avviso, non se- distinzione nata da distinzioni soggettive, ma tali da creare,
guendo i disegni prestabiliti da una Mente, essa stessa frut- per ci stesso, una nuova realt che si riflette sul mondo
to dellevoluzione. biologico mentre emana da esso.
Questa per Bateson [1976] come intenta, ripiegata a defi- La vita intesa come un immenso processo stocastico (con
nire se stessa, come atto collettivo che impalpabilmente coesistenza di ordine e di casualit) dove la capacit di
congiunge i singoli individui partecipi nella relazione di un creare connessioni preceduta dal saper distinguere diffe-
pi ampio universale sistema in continua, creativa dialetti- renze, marcate dal contesto nel quale si presentano, ed
ca paradossalmente autoriflessiva. seguita da nuove differenze date da informazioni e stimoli
Egli paragona la mente ad una mappa che pu essere trac- non compresi nellassetto dovuto alle connessioni prece-
ciata solo procedendo dai rilievi, dalle differenze che at- denti.
tuiamo nel mondo reale (inconoscibile nella sua essenza Non vi quindi una punteggiatura, una definizione della
prima, ontologica) per produrre dei segni, altre nuove dif- realt migliore di unaltra se non soggettivamente, per los-
ferenze nella nostra mappa mentale. servatore, ed i sistemi umani sono aperti ad integrare nuo-
Una differenza che produce una differenza unidea nella ve informazioni. maggiormente rispettata la provvisoria
sua accezione pi elementare, ununit di informazione. soluzione strutturale e familiare, latrice talora di disagio e
Cogliere delle differenze ed inserirle in un contesto tempora- devianza, poich la famiglia (il sistema) ed i suoi singoli
le implica che si riconosca unidentit, dei confini, una for- membri sono considerati in perenne rimaneggiamento ed
ma. Tale capacit il limite tra il mondo vivente e quello ina- evoluzione con coesistenti istanze verso la stabilit e verso
nimato, inconsapevole, della materia che obbedisce alle sole il cambiamento, nellequilibrio precario e dinamico di chi
leggi della quantit, della fisica, della matematica classica. in movimento, capace di scelte creative ed autonome.
Tutta la realt vivente appare dunque fondata su un equili-
brio dinamico di relazioni reciproche in permanente rima-
neggiamento grazie alle distinzioni che ogni individuo per
sua natura continua a svolgere e ad organizzare. Lindi- COSTRUTTIVISMO. COSTRUZIONISMO SOCIALE
viduo costituisce egli stesso unorganizzazione di distinzio-
ni, entit autonoma biologicamente, sia pure parte di un si- Un contributo a quanto sopra enunciato dato dalle teorie
stema sociale, di un tutto, sistema dinamico composto da del Nobel Prigogine che, criticando la seconda legge della
altre menti cellulari e parte di un sistema, di una mente pi termodinamica, sostiene che, al contrario dei sistemi chiu-
vasta dove ogni informazione elaborata ciberneticamen- si, del mondo inanimato, i viventi si muovono verso una
te, per tentativi ed errori. progressiva maggiore organizzazione associata a maggior
76 I. Principi generali
Men di navigazione

complessit, lontani da un equilibrio, verso un ordine (en- ogni singolo uomo e le connessioni matrici del fenomeno
tropia negativa) capace peraltro di renderli imprevedibili e chiamato coscienza e mente.
creativi [Malagoli-Togliatti, 1988]. In definitiva il costruttivismo assegna una significativa im-
Pur senza addentrarmi in questa chiave di lettura echeggia- portanza alla neurobiologia, allindividuo, elevando il li-
ta dai terapeuti sistemici che oggi si rifanno alle teorie del vello di complessit della cibernetica grazie alla nuova po-
caos, voglio qui annotare come, in ambito psichiatrico, sizione assunta dallosservatore.
Keeney [1986], coerente con il pensiero batesoniano e con In particolare per Maturana e Varela non c scambio di
Prigogine, proceda dal concetto di omeostasi a quello di informazione ma solo adattamento reciproco fra i soggetti
coerenza di un sistema. Le famiglie necessitano di terapeu- della relazione.
ti non preordinatamente direttivi ma che piuttosto attivino Dalla fine degli anni 80 alcuni terapeuti prendono le di-
del rumore significativo cio favoriscano possibilit nuo- stanze da questi enunciati: Anderson e Goolishian [1992]
ve emergenti nel dialogo e nellincontro come casuali anche sostengono criticamente che la realt sociale in cui siamo
se pertinenti, che amplino il ventaglio delle possibilit entro calati non deriva dalla conferma consolidata dei nostri rap-
le quali, creativamente, le famiglie stesse sceglieranno con- porti interpersonali che si traducono infine nelle parole di
sciamente o inconsciamente la soluzione migliore, com- un linguaggio condiviso, come sostenuto dagli Autori pre-
piendo al momento opportuno un repentino salto qualitati- cedenti. Al contrario le nostre relazioni prendono forma e
vo ridefinendo cos le proprie relazioni interne (ed esterne). sono il riflesso della storia che noi sentiamo di essere, del-
Keeney approfondisce il tema di Bateson della vita come le storie con le singole persone nelle singole situazioni, che
una danza della mente, una condivisione comunicativa, cambiano e si rinnovano nel contatto reciproco nelle nuo-
una continua connessione di idee informanti la materia in ve distinzioni, nuovi contributi, nuove punteggiature della
gerarchie sempre rinnovate di nuovi sistemi viventi dove realt che cerchiamo di condividere e il cui risultato sono
c un equilibrio dinamico fra elementi formalmente defi- nuove narrazioni, nuove storie.
niti (definizioni semantiche, atti formali, idee compiute) e Partecipiamo in tal modo non tanto ad un sistema quanto
daltro canto azioni e comportamenti non ancora ben in- ad una rete di relazioni storicizzate, sempre rimaneggiate.
quadrabili e definibili, patterns in formazione, idee in fieri. dunque il dialogo un processo linguistico che, solo, pro-
Ceruti nel sostenere che necessario dimostrare come il duce le regolarit, i modelli della realt imprimendo loro
fenomeno della conoscenza genera la domanda della co- dinamismo ma anche una tale aleatoriet da non lasciare
noscenza ben sottolinea la dimensione paradossale nella spazio ad istanze ontologiche o epistemologiche (costru-
quale si muove consapevolmente la produzione batesonia- zionismo sociale).
na anche negli sviluppi dei suoi successori. netto il contrasto con il limite alla possibilit di comuni-
Lepistemologia, sostituendosi alla ricerca ontologica del- care posto da Maturana e Varela, per i quali le specifiche
lessere, deve innanzitutto tendere ad illuminare le tappe caratteristiche di ognuno, imprigionate nel vincolo geneti-
dellontogenesi e della filogenesi della mente come anche co limitano a priori le possibilit, le capacit di integrazio-
quelle della psicologia e dei processi cognitivi collocando il ne sociale.
problema della conoscenza nel cuore stesso del problema Il perenne rinnovarsi del dialogo, per Goolishian, purch
della vita (Piaget). questo non diventi retorica, origina dallinevitabile intrec-
Per i Nobel della biologia Maturana e Varela, che condivi- ciarsi e coesistere nella comunicazione, nel linguaggio, di
dono la posizione costruttivista, in verit il corredo geneti- qualcosa che resta, che comunque inespresso. Non es-
co segna il limite delle possibilit e delle variabili della re- so un sedimento ma il fertile humus di assoluta ricchezza
lazione umana. e variet donde nascono le nuove narrazioni, le nuove
I viventi posseggono unorganizzazione invariabile, auto- storie.
poietica, vincolata al corredo genetico, primaria matrice Questa dimensione del non detto non assimilabile allin-
dellidentit individuale con la potenzialit di esprimersi in conscio, n allincomunicabilit dellinformazione eredo-
differenti fenotipi, adattandosi ad un ambiente a sua volta genetica, entrambi confinati nella separatezza dellindivi-
mutevole [Maturana, Varela, 1987]. duo singolo, ma elemento essenziale dello stesso atto di
Tale formulazione ha favorito la sostituzione del terapeuta comunione nel linguaggio.
attivatore del cambiamento con la proposta di un collo- Se per le correnti di pensiero pi tradizionali, moderniste, il
quio pi fine a se stesso, fonte di adattamento reciproco fra territorio su cui noi ci sosteniamo oggettivo e le mappe cer-
individui nel profondo incomunicabili (perch vincolati al cano di esserne fedele copia, gi per il costruttivismo queste
proprio destino genetico) dove lobiettivo quello di crea- ultime sono le uniche tracce attraverso cui noi ricostruiamo
re quel rumore significativo di cui abbiamo gi fatto cen- il volto di una realt che non riusciamo a conoscere.
no, fertile humus di risultati terapeuticamente utili oltre Per i costruttivisti sociali, i post-moderni, invece non pos-
che di miglior convivenza. sibile nessuna rappresentazione del reale. Vi sono solo del-
Quindi lincontro, per essere efficace e fruttuoso deve sca- le interpretazioni, sempre soggettive (etnocentriche), degli
turire principalmente da unattitudine di reciproco rispetto eventi relazionali in corso che acquisiscono cos un signifi-
ed accettazione. cato assoluto, globale, catartico sempre rinnovato verso
Per Maturana e Varela il fenomeno sociale dunque un mete sconosciute.
comportamento di coordinazione reciproca e la comuni- In ci consiste la dimensione ermeneutica che conduce
cazione fra individui vista come una mutua induzione di alla conseguente negazione della validit della scienza og-
comportamenti coordinati, consolidati dallessere dive- gettiva.
nuti abituali fra i membri di ununit sociale. Lordine sistemico, gerarchico, viene a dissolversi sempre
Se gli schemi comunicativi reciproci si stabilizzano di ge- pi in un contesto a rete. Viene criticata la visione del
nerazione in generazione prende vita un comportamento mondo in termini di sistemi retti da eventi ciclici retroatti-
culturale, la nascita di una cultura che prima di tutto lin- vi, di evoluzione a spirale a conchiglia, la costruzione per
guaggio (nella sua dimensione semantica). strati dimportanza gerarchica a cipolla dei sistemi che
Il linguaggio il nesso con cui la societ affina le proprie presuppongono dei nuclei forti coordinatori, chiavi di let-
coerenze interne necessarie alla sopravvivenza sua e di tura, metafore della realt.
2. I principali riferimenti teorici in psichiatria
Men di navigazione 77

In Bateson vi una matrice paradossale, contemplativa, Certamente lesigenza di comunicare nel dialogo, di evol-
estetica dellazione molto prossima agli assunti del Bud- vere nella semantica sembra qui travolgere tutti i contrap-
dhismo Zen. Le metafore di Bateson suggeriscono una sor- pesi presenti anche nel costruttivismo: dallomeostasi ci-
ta di realt e di verit dietro le quinte detta e non detta, per- bernetica, meccanicistica, per cui entro certi limiti le strut-
cepita nellatto paradossale di stare in posizione impossibi- ture, simili al termostato, si equilibravano da s, si era pas-
le fra lagire e laccettare in umilt il flusso dellesperienza. sati alla coerenza del sistema, allarmonia estetica che ne
Con Goolishian il recupero gi costruttivista dellindivi- giustificava lesistenza.
duo e della soggettivit empatica prorompe impetuosa- Qui il sistema stesso ad essere messo in crisi, ad essere so-
mente nel relativismo e soggettivismo totale di ogni atto stituito da una rete complessa, intersoggettiva, co-costrui-
comunicativo nella sua caleidoscopica, strutturante capa- ta, sempre provvisoria di relazioni che si formano attraver-
cit creativa. so il linguaggio.
Il prezzo da pagare lassoluta precariet sottesa ad un di- La conoscenza, qualunque forma di conoscenza, quindi
namismo cos accentuato. sostenuta da una cultura e da una dimensione linguistica.
La stessa relazione interpersonale non sostenuta da rego- la cultura la trama organizzativa nella quale si inserisce
le e ruoli, ma solo da conversazione e dialogo. al suo interno la famiglia, sorta di sottocultura, di linguag-
Le teorie, sorta di ideologie, divengono le lenti tempora- gio pi idiosincrasico, pi specifico.
nee attraverso le quali noi vediamo la nostra realt; sono Si vuole accentuare nella dimensione narrativa anche lo
lespressione della nostra soggettivit nella quale si esprime spazio al non conosciuto, a ci che indeterminato; ben si
la nostra individualit. pu comprendere come raccontare storie sia un modo di
Noi stessi, nellottica del costruzionismo sociale, siamo un esprimersi ben diverso dalloriginaria sintassi matematico-
multiverso di significati dove coesistono una variet di cibernetica ora respinta come inadeguata.
versioni del mondo in conflitto tra loro [Boscolo, Ber- La preminenza della variabile linguistica viene criticata da
trando, 1996]. alcuni sistemici.
Nellequilibrio fra una parola e la sua risposta nascono i Dicono Atkinson ed Heat [1990]: ci sembra che Anderson
nostri pensieri, le idee. e Goolishian mantengano uneccessiva confidenza nel pro-
Con gli altri, nelle situazioni pi diverse, quotidianamente cesso di spiegazione in s, secondo la tradizione occidenta-
noi inventiamo le nostre storie, il nostro racconto di ci le, per cui la realt consiste solo in ci che pu essere spie-
che diveniamo, di quello che stato prima e che sar (mol- gato o discusso, confondendo la mappa con il territorio.
teplicit narrativa). Per loro i clienti vengono ingannati se sono indotti a pen-
Anche il tempo cronologico si dissolve, illusorio, co- sare di dover spiegare adeguatamente la vita prima di aver-
struito. ne una sufficiente esperienza.
la narrazione che costruisce insieme, crea il contesto, vi- La scuola di Milano di Boscolo e Cecchin pur condividen-
vifica e ridefinisce i molti s che ci portiamo dentro. do la dimensione narrativa dei costruzionisti sociali ritiene
La nostra identit individuale non unitaria, ma comples- di mantenere una posizione sistemica, attuando una distin-
sa, derivante dalla capacit di integrarsi delle storie che ci zione rispetto ai post-moderni. Per Boscolo e Bertrando
portiamo dentro, nel rinnovarsi delle narrazioni (cos la [1996]: non accettare la teoria pur sempre una posizio-
poesia, atto di integrazione estetica, procura limpidezza al- ne teorica (o metateorica), quindi il post-moderno in
limmaginazione). contraddizione.
unidentit pi aperta allesperienza, ma pi fragile, rap- ricollocata al centro la dimensione dubitativa anche nel-
presentativamente pi vicina alle vicissitudini ed alle debo- la narrazione: Cecchin, ricordando lilluminante storia del
lezze delluomo doggi. delfino, descritto da Bateson, che impar ad inventarsi gio-
In sintesi elemento portante del costruttivismo laccen- chi sempre diversi a metalivelli diversi, suggerisce di non
tuazione del dinamismo dialettico che deriva dalla teoria accogliere con enfasi, ma piuttosto con irriverenza ogni
dei sistemi. storia, pronti ad afferrare quanto in essa possa liberarci
Dalla convinzione che ogni atto, ogni realt vivente verso dimensioni nuove in pi intima vicinanza con la par-
informazione, comunicazione, in una lettura quasi com- te inespressa del nostro esistere [Cecchin et al., 1993].
portamentista (I cibernetica), poi sviluppata poi nella II
cibernetica con lassunto che losservatore/terapeuta par-
te del sistema, non esterno ed asettico, si giunge con il co-
struzionismo sociale ad un soggettivismo pressoch totale. PROSPETTIVE
Lunica bussola che traccia la rotta ora la dimensione em- ANTROPOFENOMENOLOGICHE
patica espressa, incarnata in una dimensione semantica,
L. Calvi
nel linguaggio che costruisce le relazioni umane.
Tale posizione, che appare portare agli estremi alcuni a-
spetti della produzione batesoniana, procede oltre le tesi di
Maturana e Varela. IL MOVIMENTO
Al vincolo genetico, autopoietico, dal quale un individuo ESISTENZIALISTA-FENOMENOLOGICO
condizionato e che lo porta, piuttosto che a superare, a
modellare e conoscere i limiti imposti dal proprio corredo Due dei maggiori indirizzi filosofici del Novecento, lesi-
biologico in schemi di relazione che costituiscono la realt stenzialismo e la fenomenologia, hanno contribuito molto
sociale, culturale, linguistica ed a conciliarli con il mondo a rinnovare negli ultimi decenni la psichiatria italiana ed
esterno limitando di fatto il potere ristrutturante dellin- hanno anche introdotto recentemente un nuovo stile nel
contro comunicativo, si contrappone la priorit della forza dibattito che laccompagna. Non c, si pu dire, congresso
creativa, versatile e proteiforme della relazione semantica, di psichiatria al quale non intervenga almeno un filosofo,
capace di strutturare essa stessa ogni realt in modo nuovo che spesso non si limita a discutere le concettualizzazioni
ed imprevedibile, fonte e non conseguenza della creazione psicopatologiche, ma non manca di prendere le parti dei
del reale. malati, richiamando gli psichiatri ad un atteggiamento
78 I. Principi generali
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maggiormente filantropico. E ci non sarebbe se non fosse pirlo, un altro registro su cui leggerlo, un altro strato, un
stato che uno psichiatra come Binswanger si guadagnato altro livello e cos via.
lattenzione dei filosofi non meno che degli psichiatri. Se- Da un lato, la problematica dei rapporti della persona col
nonch, mentre i filosofi lo collocano accanto ai maestri mondo si semplifica, perch persona e mondo si presup-
della fenomenologia e dellesistenzialismo e mantengono il pongono fatti luno per laltro. Dallaltro si complica, perch
dialogo su quel piano problematico, che saddice alla loro bisogna seguirla su due registri diversi: quello del mondo
disciplina, alcuni psichiatri vorrebbero ricevere dalla filo- della vita e quello del mondo esterno o mondanit. Con
sofia pronte risposte ai loro interrogativi sul fare ed altri questi presupposti basilari, lesistenzialismo e la fenomeno-
ne ricavano stimoli a riflettere sul loro fare. Naturalmen- logia invitano le scienze umane a rinnovarsi radicalmente.
te le risposte della filosofia non possono essere univoche, Negli anni 40 e 50 Binswanger si muove nella sfera esi-
motivo per cui il movimento esistenzialista-fenomenologi- stenzialista ed appunto in questi anni che la sua
co tuttora diviso su alcune questioni particolari (ad esem- Daseinsanalyse compare in Italia con Cargnello, mentre
pio, quella della psicoterapia) oltrech sulla questione ge- Callieri fa conoscere il Verstehen di Jaspers e Barison si mi-
nerale di fare psichiatria seguendo la tendenza a coniu- sura con Heidegger cos come pi tardi arriver a misurar-
gare oppure la tendenza a tenere distinti lesistenzialismo si direttamente con Gadamer. Pi o meno nello stesso pe-
di Heidegger e la fenomenologia di Husserl. riodo Basaglia si ispira al pensiero di Sartre.
Nei paragrafi successivi il movimento non emerger con Un ricordo particolare merita la figura di Morselli, che ha
i segni evidenti delle sue divisioni, perch si voluto offri- precorso il movimento italiano e ne ha percorso tutte le
re qui non tanto unesposizione sistematica dei risultati, tappe.
quanto una riflessione sui motivi e sui fini. Nel 1930 egli ha applicato alla psicopatologia lintuizioni-
Non era possibile evitare, tuttavia, che operasse lorienta- smo bergsoniano autonomamente da Minkowski; per tutta
mento personale di chi scrive a coniugare le due filosofie su la vita ha studiato larte psicopatologica; ha affrontato di
un punto fondamentale: la nozione di mondo. Se si fosse persona lesperienza esistenzialista della mescalina e ne
voluto tenerle distinte, questa esposizione sarebbe stata ha dato una descrizione fenomenologica; ha introdotto in
molto pi argomentativa e molto meno enunciativa di ospedale psichiatrico lergoterapia come alternativa esi-
quello che , ma avrebbe anche richiesto molto pi spazio stenziale al mero custodialismo; si avvicinato negli ultimi
e molto maggior impegno sul piano concettuale. anni, con partecipazione giovanile, alla fase trascendenta-
Le scienze umane si sono sviluppate intorno alle nozioni le di Husserl ed alla svolta antropologica del movimento.
di io e di mondo, cercando di colmare la lacuna lasciata da- Per molti anni, il movimento decisamente orientato
gli antichi sulla conoscenza dei rapporti dellio col mondo. dallesistenzialismo e manifesta una certa tendenza a rac-
Mentre i classici delle scienze morali ci hanno tramandato cogliersi idealmente intorno alla versione italiana della
un immenso patrimonio di meditazioni sullinteriorit del- Daseinsanalyse (antropoanalisi).
lio, essi hanno lasciato alle scienze naturali la descrizione Dopo il 1958 il movimento italiano investito dalla di-
del mondo, inteso esclusivamente come ambiente naturale vulgazione, fatta da Paci, degli inediti husserliani del se-
o mondo esterno. condo libro delle Idee e dal ritorno ad Husserl del, per
Heidegger sostiene invece che i modi di essere delluomo pi anni, heideggeriano Binswanger. In quel medesimo
possono essere indagati soltanto a partire da questo a-prio- tempo la comparsa degli psicofarmaci rivoluziona total-
ri: la struttura fondamentale dellesistenza lio-nel-mon- mente la pratica della psichiatria.
do (Dasein = presenza). Dove la nozione di mondo si li- Facendo i conti con queste nuove realt, alcuni membri del
berata da quella di mondo esterno e si purificata nella movimento rinunciano a seguire la strada indicata da
forma di correlato dellio, inscindibile da esso. Binswanger con la sua sintesi conciliativa dellopzione fi-
La struttura unitaria io-nel-mondo viene descritta in termi- losofica. Essi danno vita ad una corrente, che riscopre la
ni di spazialit, temporalit e corporalit, perch questo vocazione irrazionalista dellesistenzialismo, lo interpreta
ci che ci offre il nostro lessico. Si deve intendere per una inconsapevolmente in chiave di futurismo e di surrealismo
volta per tutte che tali termini non designano lo spazio, il ed assorbe le istanze contestative e liberatorie degli anni
tempo e il corpo delle scienze naturali, ma hanno soltanto 60 e 70. Sotto il suo impulso, si abbatte la separazione
un rapporto analogico con essi. Dopo che Heidegger, allie- manicomiale e ci si propone di curare i malati sul territorio.
vo di Husserl, ha formulato la nozione di Dasein, il mae- Unaltra corrente non si discosta troppo dalla Daseinsana-
stro introduce quella di Lebenswelt (mondo della vita). lyse ed approfondisce sempre di pi alcuni argomenti psi-
Questa nozione potrebbe essere intesa, verosimilmente, copatologici, facendo riferimento anche alle tematiche
come un approfondimento della struttura fondamentale io- husserliane del mondo della vita e della costituzione tra-
nel-mondo. Lelemento mondo del Dasein troverebbe, con scendentale (di cui sar detto pi avanti), non toccate da
la Lebenswelt, la sua specificazione pi approfondita, nel Binswanger se non nei suoi ultimi lavori.
senso che il primo termine di esso, cio lio, riconosce il se- In questi ultimi anni non si pu pi parlare di correnti
condo termine, cio il mondo, come sua appartenenza, usando un termine, che evoca il clamore degli anni 70. Non
mondo suo proprio, presenza allargata, sfera originaria, at- si sono pi rinnovati i segni della divisione storica del
mosfera di stato nascente. Tutto ci che non ha queste ca- movimento, anche perch si ridimensionata listanza al-
ratteristiche resta fuori dal mondo della vita e quindi dal ternativa proposta dallesistenzialismo e si consolidato il
Dasein. ruolo fondativo della fenomenologia per le scienze umane
La nozione di mondo della vita spoglia quindi il mondo in generale e per le scienze psichiche in particolare.
della presenza dallultima sfumatura residua di estraneit e In sintesi, con il fondamento della fenomenologia di
di alternativa rispetto allio. Essa replica la necessit di Husserl e sviluppando un certo momento di Heidegger (la
esprimersi per analogia e rende ancora pi difficile trovare Daseinsanalytic), Binswanger ha creato la Daseinsana-
nel linguaggio corrente espressioni adeguate. Non rimane lyse, come progetto sistematico di descrivere i modi di es-
che tener ferma la nozione di mondo esterno identificato sere al mondo, compresi, ovviamente, quelli patologici.
con la realt e dire che il mondo della vita (e della pre- Con il medesimo orientamento ed utilizzando pi o meno
senza) un altro aspetto di esso, un altro modo di perce- liberamente le proposte di Binswanger e di altri autori co-
2. I principali riferimenti teorici in psichiatria
Men di navigazione 79

me Minkowski, von Gebsattel, Straus, Wyrsch, Zutt, ecc. senza contare che dal 500 all800 stata prodotta unim-
oppure attingendo direttamente alle loro matrici filosofi- mensa iconografia delle malattie mentali e degli affetti, in-
che, si sono fatte revisioni di molti temi psichiatrici, cos tesi anchessi come turbamenti dellanimo. Basti pensare
da costituire una psichiatria fenomenologica, della quale alle figure di Gricault e di Le Brun, fino alle pi modeste
peraltro nessuno ha dato finora un corpus unitario, sebbe- illustrazioni dei trattati.
ne il termine alluda ad una disciplina autonoma. Qualcuno Ci che distingue tutte queste immagini da quelle del vi-
la chiama psichiatria antropologica, ma la stessa cosa, deotape precisamente quel poco o tanto che hanno di ar-
perch antropologica vuol dire che ci si occupa dello tistico e che corrisponde appunto alla differenza in pi
specifico umano e fenomenologica vuol dire che si utiliz- posseduta dal malato in persona (o da qualunque altro sog-
za la fenomenologia in quanto la si considera lunico me- getto). Il lavoro dellartista come noto consiste nel de-
todo capace di cogliere lo specifico umano. contestualizzare gli elementi della realt e nellevidenziare
Negli ultimi anni lo sviluppo della psicofarmacologia ed i maggiormente quelli che richiamino la differenza. Lim-
successi della psicofarmacoterapia hanno portato la psi- magine del videotape si definisce piatta, perch non ope-
chiatria biologica ad assumere un ruolo tendenzialmente ra questo processo di collocazione su piani diversi e nello
egemone. Questo fatto ha contribuito a rinforzare lidentit stesso tempo non restituisce la vita. Pu darsi che la tecni-
della psichiatria antropologica e a definire ancora pi ca, col tempo, offra ai videotape maggiori risorse, ma in-
nettamente la sua vocazione a-tecnologica. tanto essi servono, cos come sono, a farci capire che il pi
non ce lo danno.
La differenza tra le informazioni fornite dal videotape e
quelle assunte con losservazione diretta del malato a fa-
VISTA E VISIONE vore di queste ultime, per cui si pu legittimamente ricor-
rere allipotesi suddetta e dire che la differenza in pi con-
Le pagine seguenti si propongono di invitare allo studio siste negli elementi sovrasensoriali, che il video non pu
della psichiatria fenomenologica, introdurre alla fruizio- raccogliere e trasmettere. Questi elementi non possono es-
ne dei suoi testi, suggerire una specifica chiave di lettura. sere definiti soggettivi, confinandoli nellambito dellos-
Questultima si basa su unipotesi: luomo vede (cio usa servatore, cos come non si dovrebbero definire oggettivi
tutti i sensi) ed ottiene una certa informazione della realt, nel senso di cosali quelli appartenenti al malato, che non
pi o meno quella medesima che gli fornita dagli stru- pu essere considerato una cosa n in persona n in imma-
menti di misura e di riproduzione; nello stesso tempo egli gine, pena il consegnarlo ad unalienazione sociale, che
visionario, cio riceve informazioni sovrasensoriali, che escluderebbe sul nascere ogni tentativo di stabilire un qual-
sono qualitative in quanto inaccessibili agli strumenti di siasi rapporto anche solo conoscitivo con lui. pi giusto
misura e di riproduzione. definire oggettivi gli elementi contenuti nel videotape (in
Esse sono fornite dallintuizione: non dallintuizione em- quanto prodotti da un oggetto) e intersoggettivi quelli che
pirica, con la quale si distinugono le persone secondo ca- costituiscono la differenza.
ratteristiche categoriali attribuite con la mediazione di Dopo che il malato in persona, oppure il video, stato vi-
esperienze precedenti (questa persona espansiva, riser- sto, limmagine entra nella coscienza di ciascuno e la guida
vata, accomodante, respingente, ecc.), bens dalla intui- nella riflessione, che porta alla diagnosi e a tutto quello che
zione eidetica con la quale si colgono senza mediazione segue. Inutile dire che la riflessione pi completa se av-
una o pi essenze precategoriali o qualit essenziali o do- viene sullimmagine ottenuta dal malato in persona, perch
ni innati (in questa persona si sente il calore, la freddez- gode di una differenza in pi. La fenomenologia si occupa
za, la mollezza, la durezza, ecc.). Lintuizione eidetica vie- precisamente di questa differenza in pi e quindi la psi-
ne chiamata anche (platonicamente) visione eidetica, fa- chiatria fenomenologica si pone accanto e non si sovrap-
cendo una metafora della vista, che permette di giocare il pone alla psichiatria biologica, che si occupa volutamen-
discorso con unarticolazione pi ricca. Lipotesi che luo- te soltanto di quel che messo a disposizione da mezzi di
mo sia visionario, nel senso che si detto, oltre che essere misura e di riproduzione.
implicitamente accolta dal senso comune, si pu verificare Nellera precedente il videotape, assunto qui come quin-
oggi con facilit, da quando si comincia ad impiegare il vi- tessenza della tecnica e simbolico spartiacque, la psichia-
deotape (non di fiction!) nellinsegnamento della psichia- tria non aveva bisogno di darsi specificazioni, perch lin-
tria. Si provi a guardare il videotape dun malato qualsiasi contro col malato avveniva spontaneamente e simultanea-
ed un malato in persona. C una differenza, che palese a mente nellordine della vista e nellordine della visione.
chiunque, ma che ognuno deve affrontare da solo: o col vi- Non per niente la fenomenologia husserliana prende origi-
verla come unesperienza inesprimibile oppure col corag- ne, tra laltro, dallesigenza di recuperare i frutti della vi-
gio di esprimerla con le sue parole, perch ogni tentativo di sione, quando la tecnica cominciava a mostrare sempre
darne una descrizione che valga per tutti ed ogni tentativo pi fortemente la capacit di annientarli con il moltiplicare
di concettualizzarla si risolvono in virtuosismi verbali. Le e ingrandire i frutti della vista e dei suoi strumenti e con lo
pagine che seguono potrebbero considerarsi anche un inci- scoraggiare luso stesso della visione.
tamento a trovare ciascuno le sue parole: esse infatti sotto- Coloro che sentono questesigenza antropologica nellam-
lineano il valore esemplare delle metafore create personal- bito della psichiatria possono ritrovare con la fenomenolo-
mente e spontaneamente. gia la capacit e i motivi di esercitare la visione. Questo
Comunque, se intorno al videotape ed al malato si trovano non richiede necessariamente di possedere tutto limpianto
pi persone, esse sono daccordo che la differenza c e che filosofico della fenomenologia, perch si pu essere feno-
risiede in una qualit e non in qualcosa che si lasci misura- menologi anche seguendo strade diverse e pi brevi.
re e riprodurre. La prima strada quella di valorizzare lincontro diretto
Qualcuno potrebbe obiettare di avere sotto gli occhi imma- col malato e di aver fiducia nellintuito in quanto strumen-
gini di malati di mente molto espressive e quindi molto ef- to della visione (occhio clinico).
ficaci anche sul piano didattico. Effettivamente ci sono in La seconda quella di confrontare il proprio intuito con
giro moltissime fotografie artistiche di questi soggetti, lesperienza delluomo della strada e con quella degli artisti
80 I. Principi generali
Men di navigazione

e ascoltare, valorizzare, decifrare quel che essi esprimono, gia fenomenologica si costituisce intorno alla psichiatria e
perch il linguaggio quotidiano e la poesia racchiudono un alle altre scienze umane, laddove si riconoscano fondate
immenso patrimonio di conoscenza sovrasensoriale e pre- dalla fenomenologia. Lantropologia fenomenologica si of-
categoriale. fre quindi come un orizzonte di ricerca, che non pu nem-
Chi percorre la prima o la seconda strada quasi sempre meno dirsi interdisciplinare, perch si colloca a monte di
fenomenologo senza saperlo. ogni partizione specialistica.
La terza strada quella di seguire ed interpretare la feno-
menologia cominciando dal punto in cui essa distingue
lintuizione eidetica dallintuizione empirica e offre il mo-
do di descriverne i frutti conoscitivi. IL DONO DEL FENOMENO
La quarta quella che porta a fondo lapproccio fenome-
nologico fino a mettere in evidenza che la qualit di essere Per introdurre alla comprensione degli elementi basali del-
visionario accomuna normali, neurotici, psicotici e al- la fenomenologia, propongo dimmaginare la situazione di
tre esistenze sofferenti su un piano dove non c differenza scegliere un dono. Come tutti sanno, ci sono persone che
tra la normalit e la patologia. riescono pi o meno velocemente a conciliare criteri di
Come si gi detto, questi paragrafi vogliono offrire una funzionalit, di gusto e di costo cos da comprare un rega-
chiave di lettura dei principali testi della psichiatria feno- lo senza particolari patemi danimo. Ma ci sono persone
menologica, andando oltre la loro lettera e suggerendo che che la scelta dun regalo mette in inquietudine e che si ag-
la nozione di visionariet, cio, come sar detto meglio pi girano anche a lungo tra le proposte che ricevono, senza
avanti, di un certo tipo di disposizione allepoch, lele- riuscire a decidere tanto semplicemente. Queste persone
mento cardinale, anche se non sempre tematizzato in modo hanno qualche volta una sorpresa insperata. Sbuca tra tan-
consapevole e adeguato, di questa disciplina. La visiona- te una cosa, che esse riconoscono di colpo come il regalo
riet a fondamento sia dellanimus del fenomenologo sia cercato e sul quale finiscono per indirizzarsi. Spesso, aven-
della vulnerabilit dei malati, motivo per cui questi non do occasione di mostrare il regalo a qualcuno, questi com-
vengono spinti separatamente nella dimensione medica, menta che la scelta ovvia in quanto rispecchia il rappor-
bens accolti nellarea dellantropologia fenomenologica. to che c tra la persona che dona ed il destinatario del do-
Assorbendo i risultati della Daseinsanalyse e degli altri no. A sua volta, questultimo riconosce, magari non subito,
orientamenti esistenzialisti e fenomenologici, lantropolo- che il dono ricevuto stato proprio pensato per lui.

Fig. 22 - Caravaggio: Cestino di frutta. Pinacoteca Ambrosiana, Milano.


...nulla da eccepire quanto alla diligenza con cui la frutta veniva copiata dal vero, ma non era questo il pro-
blema. Si trattava di unire alla verosimiglianza del frutto una specie di misteriosa porosit delle superfici che in
certo modo suggerisce il piacere del morso selvaggio e il sapore della polpa appena addentata.
Le mele sono mele e ognuno in grado di giudicare se somigliano a quelle esposte sui banchi dei fruttivendo-
li: ma queste del giovane Caravaggio superavano la somiglianza, erano quel che una mela deve essere e anco-
ra non . Cera, insomma, nella loro quasi intimidatoria naturalezza, qualcosa da scoprire.
(Anna Banfi)
2. I principali riferimenti teorici in psichiatria
Men di navigazione 81

Se analizziamo questa situazione, possiamo constatare in- prescelta rivela allimprovviso la caratteristica particolare
nanzitutto che, nellatto della scelta, lo stato danimo del di essersi in qualche modo fatta avanti e di proporre con un
nostro soggetto passa da un sentimento dincertezza come certo imperio una qualit, che la distingua dalle altre e la
linquietudine ad uno stato danimo piacevole, fatto di tre- indichi come dono.
pidazione, di sorpresa e di scoperta, in quanto egli si trova Nellattimo fugace in cui la cosa si presenta come dono es-
con evidenza davanti alla scelta giusta. Questo stato dani- sa merita di chiamarsi fenomeno, per tutto quello che im-
mo lo chiamiamo empatia, perch corrisponde a quella plica la sua apparizione: essa nello stesso tempo la cosa di
sensazione di consentaneit immediata, che si accende tra prima ed una cosa diversa da quella di prima. La cosa era l
lartista e la cosa nel momento in cui si accinge a trasporla eppure sembra comparsa allimprowiso; la cosa era cono-
in opera e che stata teorizzata dagli studiosi di estetica al- sciuta, anzi ovvia, eppure sembra non tanto di vederla per
linizio del secolo. Si tende facilmente a ridurre lempatia al la prima volta, quanto che si sia presentata per la prima vol-
piano affettivo ed a confonderla con la simpatia. La simpa- ta sulla scena del mondo; la sua scoperta provoca stupore
tia invece si deve considerare uno stare insieme come eppure tutta lattesa era indirizzata verso di essa.
stare vicini (volentieri), mentre lempatia la tendenza a In questa situazione il soggetto riconosce di non avere
misurarsi in un corpo a corpo immaginario. Tra tutte le co- semplicemente percepito la cosa in mezzo alle altre e di
se sulle quali trascorso lo sguardo del soggetto, quella avere riflettuto poi che poteva essere un dono, ma di aver-
ne avuto lapparizione improvvisa e di averne conseguito
un possesso totale, cos da coglierne simultaneamente le
qualit fisiche e la qualit metafisica di essere il dono cer-
cato. Le sue qualit fisiche sono traducibili in termini
quantitativi, che la rendono disponibile per luso ed il con-
sumo, ma risultano essere irrilevanti al fine di definirla co-
me ente, dopo che si rivelata la sua qualit metafisica di
dono, che racchiude in s tutta la sfera delle relazioni, dei
significati e degli affetti.
Cos come le qualit sensoriali della cosa vengono percepi-
te dalla vista (con cui si devono intendere tutti i sensi), la
sua essenziale qualit sovrasensoriale, cio, in questo
esempio, la sua donabilit, viene afferrata da una facolt,
che lintuizione o visione eidetica e che si attiva nel sog-
getto al momento dellapparizione e della scelta.
Daltra parte non si pu fare a meno dimmaginare che
come se anche nella cosa ci fosse stata unattivazione, nel
senso che lattesa carica di desiderio del soggetto lha sve-
gliata dal torpore della materia e dellanonima, nelle quali
la costringevano le sue dimensioni fisiche, e lha indotta a
manifestare la potenzialit nascosta di avere la qualit del
dono. Questa qualit sovrasta tra le altre, cos da essere la-
spetto costitutivo principale della cosa in quel momento.
Da un momento allaltro la scelta da inquietante diventa-
ta gratificante; svanita la fatica di estrarre una cosa in
mezzo alle altre; tra tante cose passive una sola si messa
in evidenza, cos da presentarsi come oggetto costitutivo
attivo e dunque come soggetto anchessa. Facendosi cono-
scere come dono, loggetto si , agli occhi del soggetto, in
qualche modo individuato ed il soggetto vive con esso un
rapporto paritario, una situazione intersoggettiva.
Successivamente al momento della scelta lalone fenome-
nico delloggetto pu anche sembrare affievolito agli occhi
del donatore, ma esso si dinamizza ancora nel momento in
cui il donatario non tanto riceve materialmente loggetto
quanto lo riconosce come dono. Il carattere di apparizione
si ripete anche agli occhi di chi conosce bene il donatario
ed il donatore ed intuisce il significato di dono, che quel-
Fig. 23 - Manz: Tebe seduta, bronzo. Collezione privata, 1982. loggetto ha per loro. Il momento in cui loggetto ricono-
Nuda, seduta su una seggiola con il dorso ripiegato, la malizio- sciuto nella sua entit individuale di dono sia dal donatario
sa fanciulla si volta indietro, come per assicurarsi delleffetto che che dal donatore che da eventuali testimoni (gli amici),
fa: e il turbamento dellosservatore ritorna su di lei. ...la luce non quel momento vissuto con un senso di appagamento, di
sar mai quella violenta dun pomeriggio estivo: piuttosto il lu- adeguatezza, di agio nello stare al mondo. Non sempre lin-
me discreto dun crepuscolo rosato che impasta le ombre di ri- tersoggettivit si allarga tanto facilmente e lo dimostrano i
flessi tenui: ne risulta un alone delicato che la statua emana co- frequenti disturbi della comunicazione che ci sono nella vi-
me una fluorescenza. La sorpresa che produce pari al vuoto ta quotidiana.
che fa intorno a s, di colpo... Lo statuto di oggetto costituito viene conseguito perch in
Questa statua sembra nata per caso... con quella carne tiepida, esso si attua una convergenza di operazioni coscienziali.
adolescenziale... spande intorno a s uninfinita attesa. La coscienza del donatore va verso la cosa nel momento in
(Cesare Brandi) cui essa si dischiude dalla sua opacit ed il donatore vive
acutamente il passaggio dal momento in cui la cosa dono
82 I. Principi generali
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quella medesima aura, che contraddistingue il fenomeno e


che gli innamorati, e tutti coloro che si scambiano un do-
no, conoscono bene, sotto forma di trepidazione e di sa-
cralit, circondanti il dono scambiato e le loro stesse per-
sone.
Nello stesso momento costituente in cui la visione illumi-
na la cosa alla coscienza, questa opera mediante movimen-
ti intenzionali, che la dispongono ad accogliere per traspa-
renza la cosa stessa. La trasparenza conseguita dalla co-
scienza intenzionale come se il suo dinamismo realizzasse
una rarefazione, tale per cui il rapporto viene vissuto sia
come essere immersi nella stessa luce sia come essere agiti
dagli stessi movimenti. Questo vissuto percepito abitual-
mente come un compenetrarsi ed un plasmarsi reciproci ed
a volte ha un riscontro fisico sotto forma di brivido o fris-
son o ah! Erlebnis.
Linsieme dei movimenti intenzionali lavora quindi come
una prassi mimetica: prassi in quanto induce una vera e
propria metamorfosi e mimetica in quanto ci avviene per
influenza delluno sullaltro. Questa prassi mimetica confe-
risce alloggetto, allio ed al tu una maggiore pienezza esi-
stenziale, vissuta come un acquisto di spessore, cio di
maggiore consistenza. Il vissuto di consistenza incarna il
conseguimento dun nuovo significato e laccesso ad una
nuova costituzione, che trascendentale, perch sottrae
loggetto, lio ed il tu dallanonima dellimmanenza.
Tutto ci acquista un senso ancora pi stringente quando
scompare loggetto intermedio, rappresentato, in questo
esempio, dalla cosa scelta come dono. Allora lio ed il tu si
Fig. 24 - Morandi: Natura morta con fruttiera, 1916. Milano, avvicinano frontalmente e si scoprono grazie alla visione
Collezione Mattioli. eidetica ed alla prassi mimetica, vivendo insieme lappari-
Perch Morandi ha annullato la prospettiva? Perch la prospet- zione e la trasformazione fino ad assumere essi stessi reci-
tiva definiva in termini di valori i principia individuationis con procamente lo statuto di soggetto-oggetto luno per laltro.
cui lartista dava ordine e chiarezza alla realt al fine di rappre- Quando i soggetti-oggetti duna relazione si attestano nella
sentarla: definiva la linea come limite o contorno delle cose, il loro nuova costituzione, essi si trovano collocati in un rap-
volume come consistenza fisica degli oggetti, il tono come tinta porto con la realt vissuto su un nuovo registro, come se
locale modificata dalla distanza e dalla luce... Se la forma il ri- fossero in un mondo diverso da quello abituale e che ha
sultato a cui si deve giungere al termine del processo, il proces- molte caratteristiche in apparenza contraddittorie. Esso
so non pu partire da una forma data, da un prestabilito signifi- sentito come nuovo per latmosfera che vi circola, ma coin-
cato della linea, del volume, del tono. Al termine dellesperien- cide con quello abituale nelle sue coordinate empiriche;
za si ritrovano linee, volumi e toni, ma con un significato sorprende soltanto per un attimo oppure in seguito ad una
completamente nuovo e diverso, perch non costituiscono pi riflessione, ma in effetti vissuto come ovvio; confrontan-
uno spazio teorico, ma uno spazio concreto di cui si vede perfi- dolo col tempo dellorologio e con le dimensioni geometri-
no la sostanza fisica, la maggiore o minore densit della materia. che dellambiente, risulta fuggevole e circoscritto mentre
Nulla dato per s, tutto per relazione. E le relazioni si determi- sembra eterno e dilatato; pu accompagnarsi, pi o meno
nano nel corso dellesperienza vissuta... La pittura di Morandi prontamente e lucidamente, alla riflessione che esso rien-
la storia duna continua permutazione del valore... Loperazione tra nellesperienza di tutti, ma tenuto segreto come se fos-
di Morandi potrebbe chiamarsi una sospensione del giudizio, se eccezionale.
una epoch. Grazie a questi elementi strutturali i soggetti-oggetti costi-
(Giulio Carlo Argan) tuiti si sentono fuori dalle contingenze abituali, collocati in
una trascendenza senza essere distolti (tuttal pi, distrat-
ti) dallimmanenza.
ancora non cera al momento in cui c. La coscienza del Nella trascendenza le relazioni, i significati e gli affetti so-
donatario (e degli amici) conosce anchessa il vissuto du- no evidenti, vividi e personali; i soggetti costituiti sentono
na traslazione dal momento precedente lofferta del dono che questa sfera gode duna fonte di luce originaria; essi
al momento in cui il dono viene offerto ed il donatario ri- sentono di poter dire che questo il vero mondo della vi-
conosce che proprio un dono per lui. Queste operazioni ta e commisurano in contrasto con esso lopacit e lano-
della coscienza si possono paragonare a dei movimenti e la nima del mondo della mondanit. Dentro questultimo
facolt di moto della coscienza quello che si chiama la essi si sentono perduti, assorbiti, alienati. E lo sentono
sua intenzionalit. tanto pi acutamente quanto pi avvertono come costri-
La coscienza intenzionale opera come visione eidetica non zione i rapporti di reciproca maneggiabilit, che reggono la
soltanto con lindividuare il dono, ma anche con lillumi- funzione, la produzione, luso ed il consumo. cos che il
nare lio in una delle sue potenzialit e col dargli il signifi- mondo della vita si offre come esistenza consistente, libera
cato di essere un donatore, cos come il donatario viene il- e ricca, paragonabile soltanto a quella che si scopre nella-
luminato acquistando il significato di essere proprio lui il more, mentre il mondo della mondanit si presenta come
destinatario. esistenza poco consistente, eterodeterminata e povera.
Lilluminazione conferisce al donatore ed al donatario Dalla sua collocazione nella mondanit chiunque abbia
2. I principali riferimenti teorici in psichiatria
Men di navigazione 83

Fig. 25 - Burri: Tela di sacco e olio. Roma (propr. dellAutore).


Molto si discusso delle possibili motivazioni simboliche delle materie e dei segni di Burri: ma tutto ci che si
pu dire con certezza che le materie sono materie diventate sensibili ed i segni alludono a sofferenze, offese,
torture patite e di cui, nellevento attuato, si rinnova il dolore Ma non c una simbologia: se ci fosse, la materia
passerebbe in secondo piano rispetto al simbolo, assumerebbe una funzione di tramite. invece importante no-
tare che la superficie, anche se talvolta costretta a flettersi o gonfiarsi, si d sempre come un piano totalmente
esposto alla luce.
Per quanto la materia venga messa alla prova con i mezzi pi crudeli, non si perde coscienza; anzi questa si far,
con lacuirsi dello spasimo, sempre pi lucida. Soltanto nel tormento dellesistere si prende coscienza dellasso-
lutezza e dellimmunit dellessere. C, inevitabile, il momento tragico dellalienazione
(Giulio Carlo Argan)

esperito, in qualunque modo, il mondo della vita sente la nando tutto ci che di esse conosce per sentito dire: sia il
nostalgia di esso vuoi per la temperie emotiva che vi ha vis- loro scopo funzionale, sia il loro valore duso, sia il tono af-
suto vuoi per gli acquisti conoscitivi che vi ha conseguito e fettivo che le accompagna abitualmente.
pertanto coltiva lattesa che lesperienza si ripeta. Questa Tutto quello che, ad una persona o ad una cosa, si annetta
evenienza non del tutto eccezionale e pu essere afferra- per convenzione o pregiudizio; tutto quello che, sotto qua-
ta anche al di fuori dellinnamorarsi, se si mette da parte il lunque specie, non scaturisca dallesperienza del vissuto
pregiudizio che debba accompagnarsi soltanto a situazioni personale e che pertanto non rientri nella sfera dinamica e
speciali. Tutti i giorni vediamo il pane sulla tavola e sia- luminosa del rapporto; tutto questo deve essere messo tra
mo richiamati al suo significato pratico e simbolico. Ma il parentesi, spinto in secondo piano, sottoposto a quellope-
fenomenologo lo trova pi buono se gli capita di avere la ri- razione di spostamento, che i filosofi greci chiamavano
velazione improvvisa del suo stato nascente con la visione epoch.
del momento magico, umile e segreto in cui comincia a lie- Per praticare lepoch bisogna distanziarsi dalla cosiddetta
vitare. naturalezza della vita quotidiana. Se qualcuno obietta che
Sebbene faccia tesoro di queste rivelazioni e di quelle che la scelta dun dono non cos difficile e non richiede ap-
generosamente gli regalano gli artisti, il fenomenologo non parizione, perch basta individuare loggetto giusto,
pu organizzare il suo lavoro sulla base di spunti, che re- cio quello che naturale scegliere, bisogna chiedergli
stano pur sempre rari anche se aumentano con lattesa. che cosa sono la giustezza e la naturalezza. Al di l di
Oltre a mantenere un atteggiamento di pazienza e di fidu- mille fraintendimenti, dubbi ed incertezze espressive, si
cia, egli impara ad andare verso le cose e le persone elimi- viene a sapere che nessuno pensa veramente che queste
84 I. Principi generali
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qualit siano date a priori. Chiunque fonda il giudizio di Alcune situazioni psicopatologiche si caratterizzano ap-
giusto e di naturale sulla fiducia che gli altri, molti altri, punto col venir meno della tensione dialettica tra la sepa-
la maggior parte degli altri abbiano scoperto da sempre razione e la fusione e con la prevalenza o delluna nello
quel che giusto e naturale in una certa situazione. smarrimento (depressivo o confusivo) o dellaltra nella fis-
Risulta cos, con ironia filosofica, che una scelta si segnala sazione (anancastica o delirante).
in questo modo, perch stata inaugurata da una rivela- Le situazioni esemplari dellattesa e dellamore transitano
zione ed ha suscitato un ripetuto consenso. luna verso laltra, ma nessuna delle due si lascia ridurre al-
Noi riserveremo unironia, che si pu definire amorevole, laltra, sebbene si contendano il posto di maggiore prossi-
a quei malati, che hanno il coraggio di proclamare le loro mit alloriginario. Ciascuna pretenderebbe di confondersi
scelte giuste e naturali senza curarsi di cercarne n pre- con questo e di assumere il ruolo di causa luna dellaltra,
cedenti n consenso. se potesse approfittare, per cos dire, dun momento di di-
Essi si muovono al di l della realt empirica ed hanno avu- sattenzione del fenomenologo, dun allentarsi della sua
to la visione, come se avessero subto uninvolontaria tensione intenzionale.
epoch. E non importa che la loro scelta coattiva sia il Il fenomenologo invece constata che il senso dellattesa ed
delirio pi mirabolante oppure la cenestopatia pi risapu- il senso dellamore scaturiscono non da un rapporto causa-
ta. Queste esistenze si trovano in mano un dono di cui nes- le, ma dal confronto delle loro essenze, che avviene nella
sun altro sa che farsene e cos comincia la loro solitudine, piena visibilit dellevidenza, dove si manifesta la loro ori-
come poeti che non trovino lettori. Soltanto lo psichiatra ginaria omogeneit nellatmosfera della congruenza, della
pu fungere da donatario oppure da amico. corrispondenza e dellilluminazione reciproche. Una volta
che le essenze siano state tratte allevidenza, gli enti, che ad
esse si riferiscono, possono essere confrontati per dedurre,
nellambito delle scienze, la spiegazione dei loro rapporti
EVIDENZA, TAUTOLOGIA, COMPRENSIONE dinamici e funzionali, di per s opachi alla visione.
Come abbiamo gi visto, lacquisto del dono si spiega ben-
Questa presentazione dun capitolo cruciale della fenome- s con la modalit materiale della compera, ma trae il suo
nologia, la fenomenologia della relazione, non ricalca al- senso dalla donabilit. Non altrimenti accade quando na-
cuna trattazione filosofica. Essa cerca di descrivere, co- sce un bambino. Il concepimento ed il parto sono una spie-
gliendola sul farsi, lesperienza fondamentale di vivere la gazione necessaria e sufficiente dellevento fisico, ma sono
situazione relazionale come luogo paradigmatico di ogni la maternit e la paternit, che permettono di accogliere il
occorrenza umana. Lo stato nascente della relazione non bambino come un figlio.
viene ricostruito a posteriori nella sua genesi biologica e
psicologica, ma viene riconosciuto nella quotidianit pre- La fenomenologia non si pone sullo stesso piano di nessu-
sente, come manifestazione tipica dellinseparabile intrec- na disciplina spiegativa (nemmeno quello della psicolo-
cio del piano sensoriale e di quello sovrasensoriale, del re- gia, della psichiatria e della psicoanalisi), ma si colloca a
gistro empirico e di quello trascendente. monte di esse, nel luogo incantato dellevidenza, cos si-
Il paragrafo precedente permette davvicinare, per lo meno mile al preconscio freudiano, dove regnano la pluralit, la
in primo approccio, praticamente tutti gli scritti di psichia- specularit e la metamorfosi, perch le visioni eidetiche
tria orientati in senso fenomenologico, per diverso che difficilmente si presentano isolate e lilluminazione reci-
possa essere lindirizzo che li ispira, perch ne offre il lessi- proca non ne esclude nessuna dal disvelamento.
co e ne suggerisce le principali topiche, facendoli scaturire Non pu essere che perturbante lesperienza dimmergersi
da un contesto sostanzialmente intuitivo, che dovrebbe ri- nella costellazione di pi significati simultanei. Ci si af-
sultare di comprensione immediata. Potrebbe darsi invece fretta infatti a lasciarla per accedere alla successione dei
che, presentata su un piano argomentativo, ma nello stesso significati inseriti nellordinamento lineare delle proposi-
tempo in forma, per necessit, succinta, la fenomenologia zioni. Nella costellazione i significati vivono luno ac-
possa sembrare unesercitazione astratta ed astrusa e non canto allaltro nella luce uniforme dellevidenza e nella
quella filosofia dellesperienza che . tautologia dellomogeneit. Nella successione essi ven-
Sono due le situazioni esperienziali scelte sin qui come gono decodificati luno nellaltro con linterpretazione, la
paradigmi: quella dellattesa e quella dellamore. La de- quale opera con lanalogia e con la deduzione, che metto-
scrizione delluna vira rapidamente in quella dellaltra, no in luce alcune cose, altre lasciandone in ombra.
perch lesempio della scelta dun dono finisce ad essere Grazie alla successione possibile articolare il discorso
lanalisi dellinnamoramento e lamore si manifesta come sia del senso comune sia della scienza. Il fenomenologo in-
incontro e come godimento del dono atteso. Queste rive- vece compie ogni sforzo per tenere aperta la coscienza sul
lazioni si accompagnano allo spostamento spontaneo e registro includente della costellazione, prima che preval-
necessario da un nucleo di significato ad un altro. Affin- ga il registro escludente della successione. Esercitare que-
ch lo spostamento abbia luogo bisogna che la situazione sto sforzo gli costa sostenere latmosfera paradossalmente
dellattesa venga messa in parentesi per quel tanto che ambigua dellevidenza, non separarsi decisamente da alcun
un muoversi attivo tra la mondanit delle cose. Allora lat- problema, non decidere di fronte ad alcun dilemma, comin-
tesa viene vissuta come scoperta dun oggetto nel momen- ciando da quello sulla priorit dellamore piuttosto che del-
to in cui questo appare come dono. Daltra parte si pu lattesa e sulla priorit causale in generale. in questo mo-
ben dire che lamore rischi di alienarsi nella mondanit do che il fenomenologo affronta la complessit.
delliterazione, se questa non viene epochizzata al fine di Se un nucleo di significati precede laltro nellesposizione,
ritrovare continuamente la trepidazione dellattesa. Tra questo non vuol dire che il primo sia causa del secondo. In
lattesa e lamore si crea quindi una tensione, che si ritro- tutte queste pagine, ad esempio, si susseguono continue
va nelle operazioni compiute dal fenomenologo, il quale deduzioni, ma questo altro non che un espediente di tipo
cerca di rispondere al desiderio di cogliere sia la moltepli- narrativo con il quale non si vuole assolutamente suggerire
cit sia lunit dei significati, praticando ora la separazio- una psicodinamica sui generis, che sarebbe unipostasi ri-
ne ed ora la fusione. spetto al piano fenomenologico.
2. I principali riferimenti teorici in psichiatria
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Per quel tanto che riesce a mantenersi radicato nel clima Questi brevissimi cenni vogliono mettere in evidenza, in pri-
dellevidenza e della tautologia, il fenomenologo ed an- mo luogo, che la fenomenologia husserliana oggi tuttaltro
che il fenomenologo psichiatra esercita la comprensione che isolata e marginale nellambito delle scienze umane e, in
della pluralit dei significati, tanto pi necessaria quanto secondo luogo, che la presenza di tante citazioni n medi-
pi essi si urtano come contraddizione lacerante (ansia) che n psichiatriche e nemmeno filosofiche, che si trovano
oppure come convergenza in un significato assoluto (deli- negli scritti di psichiatria fenomenologica, non assoluta-
rio). Lo stesso atteggiamento si deve considerare sempre mente gratuita, ma risponde alla fiducia di conseguire lillu-
implicitamente operante nelle sue tematizzazioni psicopa- minazione con il confronto e con lo scambio. In quanto toc-
tologiche, sebbene di solito egli ritenga sufficiente indicar- cati dallilluminazione in modo privilegiato, gli artisti e so-
lo con la parola intenzionale, che riassume lo specifico prattutto i poeti sono frequentati assiduamente dallo psi-
della costellazione. chiatra fenomenologo, al quale peraltro non interessa la lo-
La parola intenzionale ricorre cos spesso nelle pagine di ro biografia dove studiare in che modo abbiano risolto con i
psichiatria fenomenologica, che il lettore pu essere in- segni anzich con la follia la loro disposizione visionaria.
dotto a non badarci pi di tanto. Invece questa parola va Egli ne studia il linguaggio per cogliere il punto dove la vi-
presa come un avvertimento insistente a non procedere sione diventa rappresentazione, di modo che lopera si pre-
soltanto seguendo il senso indicato dalla struttura lineare senta come un prodotto in carne ed ossa della costituzione
del linguaggio, ma anche a fare continui passi indietro per trascendentale. Le opere darte, con la loro espressivit
ritrovare la costellazione, dove sintrecciano appunto i compiuta, possono contribuire efficacemente ad allargare la
movimenti della coscienza intenzionale. Soltanto cos fa- sfera della comprensione, colmando le lacune lasciate dal
cendo ci si pu reimmergere ad ogni passo nellevidenza malato, lespressivit del quale per lo pi povera, spesso
originaria e non cadere nellequivoco di trovarsi di fronte inarticolata, tradotta corporalmente oppure agta.
ad enunciati di causalit. Per evitare lequivoco, il fenome- Gli esordi, gli sviluppi e gli esiti attuali del rapporto della
nologo usa spesso anche lespressione come se, che si fenomenologia con la psichiatria sono stati riferiti pi vol-
potrebbe esplicitare dicendo: come se si procedesse su un te, ma qui non si d di essi unesposizione storica e siste-
cammino parallelo. Quando il procedere occultato dal- matica. Si cerca bens di presentare la fenomenologia per
lindicibilit, si offre alla visione il procedere ct delle- quel tanto che essa possa interessare agli psichiatri nel
sempio (paradeigma: ci che si mostra accanto), che soc- suo fare, nel suo costituirsi e quindi, soprattutto, nel clima
corre con una dicibilit vicariante. intenzionale che le proprio.
La fenomenologia non una disciplina pacifica, anzi essa
doppiamente sconcertante. Lo per se stessa, in quanto le-
sposizione di Husserl sterminata, prolissa, francamente
FENOMENOLOGIA ESPLICITA ED IMPLICITA difficile, a volte contraddittoria. Egli muore lamentando di
essere appena al principio del suo lavoro e forse questa non
Poich il fenomenologo si muove nellatmosfera includen- una frase di circostanza. Paci, che il suo massimo divul-
te e materna della costellazione e lascia alle scienze la gatore e commentatore italiano, dice che Husserl, parados-
successione, con tutto quello che ha di escludente e di salmente, era un filosofo accademico, mai calatosi davvero
paterno, egli si sottrae a qualunque ideologia. Eppure il suo nel mondo della vita. Che unosservazione apparente-
atteggiamento pu far pensare allidealismo, non tanto nel mente demolitiva, ma in realt profondamente husserliana,
senso filosofico del termine, quanto nel senso che si incon- perch applica linvito del maestro a non smettere mai di
tra nel linguaggio di tutti i giorni. Non c dubbio che gli spingersi verso nuovi orizzonti di ricerca. Linvito stato
siano proprie unespressivit tesa e quasi imperativa, assai accolto con vivacit e con libert a segno che qualsiasi pun-
pi enunciativa che argomentativa. Il suo registro spesso to della fenomenologia, e naturalmente anche tutti quelli
sopra le righe. Ci accade perch egli cerca di trasmettere che vengono annunciati in queste pagine, sono controversi
come metodo la tensione intenzionale, che opera con le- e soggetti a pi interpretazioni tra loro contrastanti.
sercizio continuo di apertura alla problematicit. Ma la fenomenologia sconcertante anche per il suo modo
Per il ruolo privilegiato che conferisce allintuizione, la fe- di procedere. Di qualunque sfera si occupi, essa propone
nomenologia richiama latmosfera, non tanto filosofica un avvicinamento, che si dice cauto e prudente, ma che
quanto letteraria, di gusto e di sensibilit, del romantici- in realt un ribaltamento. Mentre dichiara di percorrere le
smo, inteso soprattutto come spirito a-scientifico, come ac- strade dellintuito e del buon senso quotidiano, cos da
cento posto sulla qualit di contro alla quantit galileiana e coincidere con lovvio, in realt la vocazione del fenome-
come rivendicazione dellio. nologo di mostrare che lovvio dilemmatico.
Husserl propone la fenomenologia come restituzione al- Parlando di vocazione, non si vuol parlare di slanci ascen-
luomo della sua centralit. Essa ispira pi o meno esplici- sionali o di propensioni spiritualistiche ed umanitarie, che
tamente una grande quantit di fatti culturali, creando cos non lecito escano dalla pi pudica individualit. Si vuol
un grandissimo numero di rimandi. parlare della disposizione a praticare lepoch, che an-
Alcune correnti psicologiche e sociologiche sono state tan- che, oltre a quello che si detto sin qui, la pratica del dub-
to permeate di fenomenologia che si tende perfino a di- bio sistematico e del distinguo.
menticarne linflusso e a non citarne le fonti. Una grande Di fronte a qualsiasi questione colui che dice a s ed agli al-
attrazione il pensiero di Husserl lha esercitata sulla teolo- tri, senza pensare di essere un fenomenologo: Vediamo un
gia, a segno che non pochi teologi erano tra i seguaci diret- po oppure: Bisogna vedere!, indica chiaramente che
ti del maestro, non fossaltro perch la fenomenologia met- non gli basta la prima vista di quello che ha davanti, ma
te in confidenza con le cose invisibili pi ancora che con che egli conta soprattutto sulla seconda vista. Ci dicen-
quelle visibili. Ne consegue che qualcuno di loro viene do, costui afferma implicitamente che la mera superficie
spesso citato. Anche lestetica ha subto largamente lin- delle cose non trasmette tutto, ma che bisogna portare ol-
fluenza della fenomenologia data la sua attenzione per la tre la conoscenza, e lo fa. Potr dire di se stesso che in-
visione e per la corporalit ed alcuni psichiatri non hanno tuitivo o che usa il sesto senso, ma, se diffida di tutto ci
mancato dattingervi. che odori di filosofia, egli sar resto a praticare il distin-
86 I. Principi generali
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guo sulle sue stesse operazioni, rifiutandosi di credere che La fenomenologia richiede un voto di povert e di pazien-
lintuizione possa essere visione eidetica, cio qualcosa di za, perch le donazioni di senso sono rare ed il patrimonio
metafisico. Vista e visione gli sono cos connaturate e sono espressivo cos carico di sovradeterminazioni, che mol-
in lui cos fuse tra loro, che egli stenta ad accettarne la se- to faticoso ritrovare, fra tanta moneta corrente, quella scin-
parazione, praticando quello che gli sembrerebbe uno tillante del primo conio.
strabismo. Quindi esclude che ogni cominciamento ri- Lesercizio fenomenologico quindi continuo come pro-
flessivo prenda le sue mosse da ci che si fa comunemente getto ed saltuario come operazione. Esso si svolge sullo
nella quotidianit. Ne consegue che egli non distingue stesso scenario che lo fonda e che esso stesso collabora a
neppure tra la quotidianit e la trascendenza, tra il mondo costituire col riempirlo di senso. Questo scenario la vita,
della mondanit e il mondo della vita, perch li coglie co- nei rari momenti in cui essa non si consuma, non corre,
me due sfere, che non sono distanziabili tra loro, ma che non si perde. Le luminose, ma pur sempre infrequenti, ap-
coincidono e collabiscono punto per punto. Il valore sim- parizioni fenomeniche segnano il confine del mondo del-
bolico e relazionale delle cose cos ovvio, che egli non la vita verso la mondanit, che pu essere pi o meno
sente la necessit di distinguerlo dal valore funzionale. Egli consapevole di s, pi o meno sicura, pi o meno soddi-
considera confusiva la polisema e doveroso sciogliere i di- sfatta, ma che comunque sempre aggressiva, invadente
lemmi, non convivere con essi. ed escludente.
Questo anti-fenomenologo, se medico, parler di espe- La fenomenologia trova il suo spazio nei margini e negli in-
rienza e magari anche di occhio clinico, ma non accet- terstizi. Non si muove dove la sfera della mondanit aderi-
ter che questi siano altri modi per esprimere quella stessa sce completamente a quella della vita cos da far temere
attitudine a vedere linvisibile, di cui il fenomenologo si fa che questultima scompaia. Essa cerca prove e pratica eser-
portatore consapevole. cizi l dove le due sfere si scollano: nellinfanzia, nel sogno,
Dicendogli questo, egli respinger ci che ritiene sia un pe- nellarte, tra i cosiddetti primitivi, nelle situazioni affettive,
ricoloso scardinamento delle sue qualit umane, empiriche nelle nevrosi e nelle psicosi, cio dovunque emerga levi-
e scientifiche, tacciando implicitamente dindecenza e da- denza originaria.
nomalia le operazioni del disvelamento e dello strabismo. Qualunque ambito essa tocchi, la fenomenologia trova le
Nellambito medico, la fenomenologia incontra molte diffi- cose gi scoperte, descritte, ordinate, classificate, e soprat-
colt a farsi conoscere non soltanto sul piano emotivo, ma tutto spiegate, dai linguaggi specialistici. Tutte le risorse
anche sul piano culturale, e qui se ne diranno alcune ra- della lingua sono state consumate per rendere il visibile e la
gioni. Chi se ne occupa oscilla tra una concettualizzazione fenomenologia costretta a parlare dellinvisibile con il lin-
molto spinta ed unesemplificazione molto ingenua, lon- guaggio del visibile. Di fronte alla confisca della lingua sul
tane entrambe dallo stile delle discipline biologiche. Lo piano referenziale, la fenomenologia la utilizza sul piano
sforzo espressivo rende strenua la ricerca del giusto termi- comunicativo e quindi tutte le parole che essa usa dovreb-
ne e soprattutto la ricerca del giusto aggettivo, con una va- bero essere lette ed ascoltate non senza percepire la vibra-
riazione lessicale, che va ben oltre quel linguaggio, tutto zione intenzionale, che il fenomenologo spera di avere su-
sommato basico, di cui si servono le scienze e la stessa fi- scitato in esse. Se non si percepisce questa vibrazione, la
losofia. Non per niente la fenomenologia suscita diffidenza parola non riesce a trasmettere la conoscenza, anzi il pos-
non soltanto tra i medici, ma anche tra molti filosofi, che la sesso, della cosa nel suo statuto di oggetto costituito, ma
giudicano troppo poco sistematica e troppo disinvolta nel- meramente indicativa.
lattingere alla poesia. Lo spazio dove si colloca il lavoro del fenomenologo de-
limitato tra due poli: la cosa e loggetto, il visibile e linvisi-
bile, la vita e la mondanit. Nel frequentare questo spazio,
il fenomenologo scopre che ad esso saffacciano molte esi-
LAREA DELLA FENOMENOLOGIA stenze, le quali non sembrano condividere per niente la sua
curiosit. Se vi sono anche per loro apparizioni fenomeni-
Poich il fenomenologo lavora praticando lepoch e co- che, rivelazioni di senso e metamorfosi, esse le vivono non
gliendo le visioni, descrivendo la sua esperienza eidetica e come qualcosa di raro, che arricchisce e rende pi liberi,
aspettando il consenso, egli comunica assai pi mediante ma come qualcosa di eccessivo, che invade e che coarta. Se
lespressione che mediante linformazione e quindi il suo il fenomenologo riesce a dischiudere il mondo della vita
linguaggio spesso allusivo, apodittico, puntuale e generi- soltanto con laiuto del caso oppure con una faticosa, sal-
co nello stesso tempo e non pu non avere analogie con tuaria e fugace sospensione delle coordinate mondane,
quello letterario. Egli costretto a ricorrere pi spesso di queste esistenze subiscono la smondanizzazione sotto for-
quel che vorrebbe ai cosiddetti megatermini, perch ma di ansia o smarrimento o terrore o confusione o ebetu-
difficile sentire il palpito di una nuova esperienza e tacere dine. Mentre il fenomenologo pratica con entusiasmo la
il termine vita; difficile curvarsi sul proprio ed altrui iti- duplice visione, per sentirsi inserito nella realt sul duplice
nerario ed evitare il termine esistenza; difficile avverti- registro della mondanit e della vita, ci che egli considera
re la partecipazione dellio allesperienza stessa e sottrarsi unesperienza altamente positiva, queste esistenze ricevo-
al termine coscienza. Daltra parte il fenomenologo cre- no dal linguaggio popolare una definizione, che svela il
de (o si illude) di pronunciare sempre queste parole con le- timbro negativo della loro vicenda. Di esse la gente dice
vit, perch lironia dellepoch lo abitua a non considera- che sono fuori (fuori di testa, fuori del mondo) ed in-
re nulla in tutto il suo peso, la sua consistenza, la sua so- dica cos la loro estromissione e la loro estraneit rispetto
lennit, la sua autorit definitiva e definitoria. allesistenza dei pi, che si svolge ciecamente nei conforte-
Husserl dice che il fenomenologo lavora come funziona- voli dentro dellordine, dellinteresse e del consumo.
rio dellumanit alla ricerca del telos, ma egli un uomo Di queste esistenze sofferenti, il fenomenologo saccorge
nato nellOttocento e poteva ancora sentirsi nobilmente che non sono tutte fuori nella stessa misura. Alcune so-
investito da un compito supremo. Noi preferiamo non par- no talmente risucchiate nella trascendenza da vanificare
lare di compito e di funzioni e seguiamo lesempio di Paci, pressoch totalmente il loro insediamento mondano. Altre
che parlava semplicemente di esercizio. transitano pi o meno spesso, ma mai liberamente, da un
2. I principali riferimenti teorici in psichiatria
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insediamento allaltro, e conservano in modo pi o meno mandarla sotto forma di sorriso. Si tratta di constatare che
sufficiente la facolt di operare nella quotidianit. qui il malato ha ricevuto ed accolto in qualche modo un pro-
che si decide la differenza tra neurotici, psicotici e border- getto intenzionale di sollievo. In definitiva, la fenomeno-
line e che si misura la gravit della malattia. logia cerca di mettere in evidenza le condizioni di possi-
Di fronte allevidente violenza che queste esistenze subisco- bilit della comprensione sia sul piano corporale che su
no, il fenomenologo non pu non sviluppare linteresse del- quello verbale, senza pretendere, ovviamente, di possedere
lantropologo, cercando e portando a loro confronto altre in esclusiva la facolt dinsegnare a praticarla. Sul piano
esistenze, che di esse condividono lestraneit pi o meno verbale il fenomenologo accoglie le metafore e ne formula
totale dal mondano, anche se la loro sofferenza si presenta in lui stesso, intrecciandole ad una continua produzione di
modi molto diversi. La cultura occidentale gli propone storie parafrasi. Tutte le sue proposizioni sono parafrasi. Sia a li-
di streghe e di mistici; quella di altri paesi storie di sciamani e vello pretematico, quando pratica lesercizio di muoversi
di guru. Da ogni Paese, senza distinzione, giungono storie di nella costellazione del malato, sia a livello tematico,
sopraffazione, di perversione e di droga. Agli occhi del feno- quando sarticola nella successione con lanalogia e la
menologo, tutte queste storie si rivelano frutti della medesi- deduzione, senza uscire dalla tautologia e senza tradire il
ma costituzione trascendentale che riguarda i malati di men- significato originario.
te, perch il loro momento costituente lo spasimo del corpo Mentre, come noto, la metafora gode di unimponente
(che unesasperazione mimetica del disagio esistenziale) validazione dottrinaria, la parafrasi suggerisce una certa
ed il loro aspetto costitutivo la visionariet (a volte vivace, idea di oziosit linguistica. Invece la parafrasi permette
spesso larvale, quasi sempre soffocata). non meno della metafora, e senza richiedere particolari
Nellambito dellantropologia fenomenologica, che la psi- ampliamenti immaginativi, di tradurre in termini verbali le
chiatria concorre a costituire con le storie dei suoi malati, intuizioni suggerite dalla visione eidetica e dalla prassi mi-
il fenomenologo incontra le storie raccolte dagli antropo- metica.
logi culturali e riscontra appunto anche in esse il comune Se io vedo un ragazzo che corre, posso dire a qualcuno:
denominatore della violenza. Questo non indifferente sul Vedo un ragazzo che corre e lo informo cos dun evento
punto di comprendere la frequenza della colpa e della per- del mondo esterno come se lavessi fotografato. pratica-
secuzione. mente indifferente che labbia visto correre io stesso oppu-
re che qualcuno me labbia riferito.
Senonch il nostro spontaneo rapporto col mondo non
quello dellobiettivo fotografico, ma quello dellesperien-
METAFORA, PARAFRASI, COMPRENSIONE za vissuta sia sul registro sensoriale sia su quello sovrasen-
soriale. Anche un evento cos semplice pu aprirmi lo sce-
In tutte le storie di dolore lo spasimo costituisce quindi una nario dellevidenza ed io ne posso emergere desideroso di
tecnica del corpo, che produce visionariet iperlucida esprimerla. Allora faccio una parafrasi. Se dico di cogliere
cos come la producono la malattia, lerotismo, lispirazio- la velocit in un ragazzo che corre, io non mi riferisco ad
ne artistica e lepoch delle quali si dice, senza distinzione, un insieme di dati sensoriali, miei o daltri, ma comunico
che spremono o schiacciano. Tutti coloro che parteci- unimmagine sovrasensoriale della velocit, che rappresen-
pano di queste esperienze saffacciano al medesimo bacino ta la sintesi del mio vissuto personale di astante. Ci di-
esistenziale dellevidenza originaria, dove il dialogo con- cendo, io voglio affermare che laspetto pi caratterizzante,
cesso purch si colgano i messaggi, che sono affidati alla cio laspetto costitutivo di quel ragazzo in quel momento,
metafora ed allespressivit corporale. la velocit. Se faccio unaltra parafrasi e dico di aver visto
Il fenomenologo in grado di fare una lettura vissuta e non un ragazzo muoversi velocemente, io comunico lintuizio-
decodificante dellastante, perch si trova allinterno della ne eidetica e prassica che egli abbia realizzato con se stes-
medesima sfera originaria grazie alla trasparenza, che gli so un certo progetto intenzionale, trasformandosi secondo
ha dato lo schiacciamento o, se si preferisce, la limatu- un certo momento costituente in una dimensione che tra-
ra dellepoch. Quando ha sotto gli occhi o quando vede scende (costituzione trascendentale) le coordinate quoti-
eideticamente un volto contratto dal dolore vuoi fisico diane della mondanit, cos da offrirsi non pi nel mon-
vuoi psichico, la prassi mimetica opera in lui la medesima do bens nella velocit come incarnazione tipica di essa.
contrazione a livello non fattuale, ma intenzionale di Ben lontana quindi dallessere una pedissequa ripetizione,
modo che egli vive nella coscienza quel medesimo dolore la parafrasi permette di descrivere la realt in modi diversi,
che lastante vive nella sua persona. ed anche lirrealt.
Se il dolore tanto pi doloroso perch ha un certo signi- Di fronte alle esistenze patologiche, il fenomenologo psi-
ficato, il fenomenologo lo vive nello stesso significato sen- chiatra vede eideticamente il modo disgraziato daffron-
za disperderlo, perch la sua comprensione si attua per tare il disagio, registra mimeticamente lo scacco nel solle-
compenetrazione, grazie alla trasparenza, e non per tradu- vare il peso dellesistere e pratica la parafrasi per esprimere
zione interpretante. Come si visto, infatti, intrattenersi la sua comprensione allinterno del rapporto e per testimo-
nella sfera dellevidenza vuol dire muoversi nella costella- niare al di fuori che questa esistenza bloccata nel mon-
zione e non nella successione. Se il fenomenologo rie- do della vita e non pu restituirsi alla mondanit.
sce ad accogliere un significato senza tradurlo, cio senza
traslarlo nella successione di altri significati, estranei al
contesto originario, allora egli ha la certezza di avere ri-
spettato la tautologia e di non essere uscito dalla sfera del- UN CATALOGO PERSONALE COME
levidenza, dove si radica lintersoggettivit. TRANSNOSOGRAFIA FENOMENOLOGICA
In questo contesto la prassi mimetica del fenomenologo
sembra a volte operare come se raddrizzasse il messag- Riprendendo ancora una volta il nostro esempio paradig-
gio corporeo ricevuto e lo restituisse inducendo unopera- ma, sono esistenze sofferenti quelle per cui lattesa stessa
zione di raddrizzamento nel corpo dellastante. Ma non un peso tale che il malato cerca di sottrarvisi.
si tratta soltanto di accogliere una smorfia dolorosa e di ri- Egli pu scuotersi fino alla sofferenza fisica (angoscia,
88 I. Principi generali
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somatizzazione) oppure pu spingersi ad inscenare il LATTUALE PROSPETTIVA FENOMENOLOGICA


suo travaglio (isterismo). Pu costituirsi un oggetto nella PER LA PSICOPATOLOGIA
sfera che pi teme, della contaminazione o della minac-
cia, per poterlo tenere a distanza (fobia) oppure pu di- Quando si trova di fronte al malato, e pi ancora quando lo
luire lo scacco nella ripetizione mentale e/o cerimoniale pensa senza che questi sia fisicamente presente, il fenome-
(ossessione). Pu inventare loggetto (allucinazione) op- nologo proteso a non lasciarsi assorbire completamente
pure pu costruire un sistema di riferimento nel quale in- n dalla biografia n dalla sintomatologia, allo scopo di te-
serirlo (delirio). Pu precipitare nella disperazione della nere la propria coscienza aperta ad accogliere la comparsa
perdita (melancolia) o nella constatazione della propria duna qualit categoriale del malato, che egli intuisca essere
impotenza (depressione). Il rifiuto di compiere ogni sfor- il suo aspetto costitutivo pi caratterizzante. Quando ci
zo si manifesta con la chiusura (autismo) o con la para- accade si avverte la pienezza esistenziale daver ricevuto un
lisi (catatonia). dono e si ha il segno desserci affacciati al mondo della vita
Questa serie di proposizioni formata da metafore e da pa- e di sentirne il battito suonare su un registro diverso. Se ci
rafrasi ed ha una struttura grammaticale fatta di legami guida la convinzione che il malato sia immerso pi o meno
analogici e deduttivi molto semplici. Cos come sono, que- totalmente e pi o meno continuamente in questa medesi-
ste proposizioni recano un nucleo di significato lattesa ma diversit, possiamo accingerci con fiducia a comunicare
come peso senza alterarlo. Ci significa che gli elementi con lui sullo stesso registro. La comunicazione avverrebbe
terminali di queste proposizioni, pur essendo tutti diversi, sulla base dellincontro tra due persone, che hanno avuto
contengono tutti lo stesso significato, cos come stato col- entrambe, con lapparizione fenomenica dovuta alla loro vi-
to nella sua emergenza originaria. sionariet iperlucida, lesperienza del dono. Rispetto al do-
Siamo arrivati cos a compilare un catalogo, che vuol es- vuto, che ci dato dai sensi, la visione comunque un do-
sere il nucleo centrale di queste pagine introduttive alla no: questo ci che il medico dovrebbe cercare in primo
psichiatria fenomenologica. Esso stesso introduttivo ed luogo e in ogni modo di comunicare al malato.
anche riassuntivo, al modo che lo lindice dun trattato. Nella vita di tutti i giorni capita di voler spiegarsi meglio o
Cos come lindice guida alla nosografia, il catalogo offre di essere invitati a farlo e allora ricorriamo agli esempi e
una trans-nosografia, dove sono riuniti elementi (sintomi, scopriamo paragoni, facendo parafrasi. Ne siamo ricom-
sindromi, malattie), che la nosografia scientifica conside- pensati dal sentirci dire: Adesso ho capito. Si fa lo stesso
ra eterogenei. esercizio col malato, sinch egli ci dice o ci mostra in qual-
In realt proprio le nosografie scientifiche sono eteroge- che modo di aver capito anche lui. Senonch ci si rende
nee, perch assemblano elementi raccolti a distanze molto conto che egli mostra non tanto di aver capito questa o
varie dalla loro emergenza originaria ed investiti da signifi- quella spiegazione quanto di aver capito che ha ottenuto la
cati diversi da quello originario. Una transnosografia come nostra comprensione. A questo punto si pu essere presi
questa risponde al fine di preservare unintuizione e quindi dalla tentazione di rendere istituzionale la comprensione
teleologica, in obbedienza al criterio di scientificit affer- sganciandola dallo stretto rapporto, che dovrebbe essere
mato da Husserl. irrinunciabile, con la genuinit dellapparizione fenomeni-
Col custodire nella sua mente un catalogo di questo tipo, ca ed ignorando tutto il lavoro di epoch che esso presup-
il fenomenologo sente di custodire una chiave daccesso al pone. Cos facendo si pu infilare la strada delle sedicenti
mondo dei malati. Essa gli fornita da unintuizione non psicoterapie esistenzialiste o umaniste, che propongo-
meno genuina di quella che fa dire alla gente che i malati di no visioni del mondo cristallizzate in ideologie, profferte di
mente sono fuori. comprensione feticizzata in pratiche stravaganti di stile
La gente sa benissimo che i malati sono fuori non soltan- californiano, progetti di liberalizzazione condensati in
to per modo di dire ed il fenomenologo non pu non sa- programmi ginnici. Anche nellipotesi che vengano prati-
pere che i malati, come lui stesso, come tutti, devono sop- cate nel modo pi candidamente corretto, esse rappresen-
portare il peso di esistere non soltanto per modo di dire. tano altrettanti acting out, che stanno alla psicoterapia co-
Tuttavia egli non conferisce alcuna sostanza al peso di esi- me una crisi psicomotoria sta ad una crisi esistenziale.
stere, n alcun valore normativo al suo catalogo. Indivi- Tutte queste attivit sono espressioni di metafore prese alla
duare la sostanza e definire la norma sono compiti della lettera e di parafrasi di cui si dimenticato che valgono
biologia e della psicologia. come se e non in s.
In questi paragrafi si parlato di attesa come atteggia- Tenendosi lontano da queste ingannevoli scorciatoie, an-
mento base di fronte al peso di esistere, ma si sarebbe corch spesso accattivanti, a volte intrecciate con pratiche
potuto parlare di emergenza della carne o di decorso venerande come lipnosi e la suggestione, non raramente
del tempo o di abitabilit dello spazio oppure anche di mischiate nel pentolone delle medicine alternative, lo
colpa o di peccato originale o di essere-per-la-morte o psichiatra dovr perseverare nellatteggiamento dellascol-
di destino. Si sarebbe trattato comunque non dun pre- to e dellattesa. Vedr allora giungere a livello di coscienza
supposto teorico, ma dun paradigma intuitivo, utilizzato una figura che tende a sostituirsi o quanto meno a sovrap-
allo scopo di passare dalla visibilit alla dicibilit e non porsi a quella stessa del malato. Questa figura antropolo-
al sistema. gica prende consistenza quando si arriva a cogliere i movi-
Ogni lettore invitato a fare fenomenologia col suo pa- menti intenzionali del malato, che operano arrivando a co-
radigma al posto dellattesa cos da redigere un catalogo stituirlo in modo tale da far scaturire da lui quellaspetto
suo. In tal modo egli realizzerebbe un inserimento nel costitutivo che pi lo esprima pienamente. I suoi movi-
mondo dei malati, che gli offrirebbe sia una adeguata par- menti intenzionali sono i suoi momenti costituenti. La fi-
tecipazione personale sia un opportuno distanziamento. gura antropologica lillustrazione tangibile degli aspetti
Inoltrandosi nei vari testi della psichiatria fenomenologi- costitutivi, il risultato significante dei momenti costituenti.
ca, egli potr constatare che viene sempre seguito implici- Mentre il malato in carne e ossa (cos come ogni persona)
tamente o esplicitamente questo procedimento, sia pure lincarnazione completa e non completamente conoscibi-
con il corredo duna tematizzazione pi o meno densa e le del suo io, la figura antropologica incarna quel tanto di
pi o meno articolata. lui che lintuizione permette di conoscere. Per fare qualche
2. I principali riferimenti teorici in psichiatria
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esempio: di una persona si pu dire intuitivamente che il contro col malato e di muoversi su ogni livello di comuni-
suo aspetto costitutivo la teatralit. La sua teatralit ci si cazione affinch egli arrivi a sentire che il suo modo di es-
svela essere la summa di certi momenti costituenti (modi di sere lo elegge a forma e norma del suo mondo fuori, sen-
porsi nello spazio, nel tempo, nella relazione col suo corpo za per questo isolarlo radicalmente nella sua singolarit,
e con gli altri), che emergono singolarmente sinch preci- bens permettendogli di confrontarsi con altri analoghi mo-
pitano insieme in una data figura antropologica: lo stram- di di essere, con altre creature costituite fuori.
bo, il manierato, lesaltato, il fissato, ecc. Se una persona Quando di pi non si riesce a comunicare, almeno un sor-
mi d un senso di durezza (aspetto costitutivo), vuol dire riso, che dichiari la nostra trasparenza, o un colpetto sulla
che la visione eidetica mi svela un rallentamento e un ad- spalla, che scuota il malato dalla sua eccessiva concentra-
densamento dei suoi movimenti intenzionali (momenti co- zione nella materialit, o una stretta di mano, che lavverta
stituenti) o nel senso della mancante risonanza affettiva o della nostra partecipazione a reggere il peso di esistere.
in quello della inesorabile ponderatezza e della metodica Questi semplici gesti stanno sullo stesso piano delle inizia-
laboriosit oppure come globalit della presenza. Nel pri- tive socioterapiche, perch rispondono allo stesso fine
mo caso appare la figura antropologica del cuore di pie- dintervenire sul malato con una prestazione pi o meno
tra, nel secondo quello del sedere di pietra, nel terzo spontanea e pi o meno elaborata, ma comunque guidata
quella del catatonico vissuto come una pietra. dallaspirazione a condividere la sua realt.
Non in una successione cronologica determinata che si Quando possibile una comunicazione abbastanza artico-
presentano laspetto costitutivo, il momento costituente e lata, si pratica la parafrasi per far capire al malato che non
la figura antropologica. Questa pu anche offrirsi per pri- solo e che il dono dellincontro gli offre uno spazio em-
ma di modo che la coscienza dello psichiatra deve operare patico dentro il quale c posto e comprensione anche per
affinch essa non simponga e non la occupi totalmente i doni coatti che lo affliggono. Del resto la pratica medi-
bloccando lapparizione di altri doni conoscitivi. La figura ca quotidiana consiste nel rassicurare il malato facendo pa-
antropologica una metafora personale comunicabile. rafrasi della malattia, senza negare levidenza del suo signi-
Essa pu spaziare dal regno umano a quello animale e an- ficato e senza pretendere di sostituirlo con un altro signifi-
che a quello vegetale e a quello minerale, pu formarsi su cato, magari opposto. Sono ben pochi infatti i malati che si
modelli o su frammenti di modelli emergenti dalla memo- lascino convincere dalla frase: Lei non ha niente!.
ria, a segno che pu assumere forme assurde o grottesche o Anche linterpretazione tuttaltro che rassicurante, anzi
caricaturali, spesso presenti nellimmaginario collettivo, suscita incredulit e diffidenza in quanto decodifica il si-
donde alimenta il linguaggio metaforico abitualmente con- gnificato come simbolo e propone un significato diverso. A
diviso. Per lo psichiatra la figura antropologica scaturisce meno che questo non avvenga nel setting analitico, dove la
spesso dallimmaginario della psichiatria: al malato si so- situazione affettiva del transfert crea una reciproca traspa-
vrappone le figura del melancolico o dellossessivo e cos renza, tale per cui sia il significato simbolico che quello pa-
via. Lo psichiatra allora dovr adoperarsi ancor pi atten- lese sono accolti nellevidenza, perch vengono ricono-
tamente per far s che queste figure non si attestino con il sciuti come espressioni formalizzate dello stesso significato
loro carico pregiudiziale e perch, al contrario, gli restitui- originario. Non c niente di pi rassicurante che dire e
scano il patrimonio eidetico che in esse concentrato. Il sentirsi dire, dopo linterpretazione: In fondo la stessa
lavoro dellepoch consiste, a questo punto, nel riconosce- cosa!.
re in che misura la figura antropologica, che si ha davanti, Il secondo modo di affrontare il problema della psicotera-
sia quella che scaturisce dal malato stesso oppure sia da- pia fenomenologica quello di svelarne lequivoco di fon-
ta, senza escludere tuttavia che anche la figura data pos- do. Psicoterapia cura con la parola, parola ascoltata e pa-
sa entrare nella partita dei rimandi analogici, che si sta gio- rola detta. Fenomenologia filosofia, cio operazione di
cando nella coscienza dello psichiatra. parola e quindi, se cura vuole essere, altro non pu essere
Questo gioco perde abitualmente di brillantezza e di viva- che psicoterapia. Ma perch la fenomenologia deve rece-
cit via via che ci si allontana dallincontro prima facie e dere dal suo ruolo sostantivo e diventare aggettivo della
ci si addentra nellintreccio biografico e sintomatologico psicoterapia, indicativo di una psicoterapia? Si cercher
del malato. Se una psichiatra ha concesso al momento sin qui di spiegare perch ci non deve essere. Certo, la filoso-
qui descritto, e che si potrebbe definire nomotetico, soltan- fia operare con la parola, ma non a partire dalla parola.
to lattenzione che si concede a unimpressione fuggevole, La fenomenologia poi, che per molti filosofi il primo ca-
allora egli si muover senza esitare sul terreno idiografico pitolo della filosofia, non sarebbe senza le cose, senza il
impiegando ogni risorsa interpretativa, spiegativa e mani- nostro incontro o il nostro scontro con esse, senza il loro
polatoria. Ma se lo psichiatra ritiene che il momento di ti- donarsi e il loro sottrarsi. La parola altro non che il pie-
po nomotetico sia fondazionale, allora egli si muover sul garsi del linguaggio allobbedienza delle cose, al dovere di
terreno idiografico non senza esitazione, con grande caute- dirle affinch compaiano una per una nel flusso ininterrot-
la e con il rammarico di essere pi o meno urgentemente to delle percezioni. Cos la fenomenologia un continuo
costretto a lasciare la contemplazione per lazione. misurarsi con le cose e la fenomenologia dello psichiatra
un continuo misurarsi con quella cosa unica che il corpo
proprio (guardando egli le altre cose solamente per trarne
spunti metaforici). La riflessione del fenomenologo nasce
LATTUALE PROSPETTIVA FENOMENOLOGICA dalla sua relazione con le cose. La riflessione del fenome-
PER LA PSICOTERAPIA nologo psichiatra nasce dalla sua relazione con il corpo e
quindi intrinsecamente terapeutica non tanto perch
A questo punto si pone il problema della psicoterapia fe- egli psichiatra ed quindi chiamato istituzionalmente al-
nomenologica e dei due modi con i quali (lo si detto fin lesercizio della terapia, quanto perch fenomenologo e
dallinizio) si crede attualmente di poterlo affrontare. E quindi ha una vocazione relazionale. Questa significativa
non detto che, in uno psichiatra, i due modi non si alter- ed efficace se si traduce in una capacit di trasparenza (te-
nino di momento in momento. Il primo modo quello di nuta accesa dallesercizio dellepoch), che procura di per
cogliere il clima di pienezza esistenziale comparso nellin- se stessa un viraggio dal peso alla leggerezza. Il viraggio
90 I. Principi generali
Men di navigazione

intrinsecamente terapeutico quando la trasparenza eide- perare la contraddizione tra il voler sapere della malattia
tica dello psichiatra si estende al paziente diventando ac- mentale e il non volerne sapere niente. La contraddizione
coglienza esistenziale fino a indurre specularmente in superata soltanto in apparenza, perch il volere e il non
questultimo una qualche trasparenza, che lo faccia transi- volere si attestano su due piani lontanissimi tra loro e cos
tare dalla pesantezza al sollievo. ci si pu permettere di non volerne sapere della malattia
Non per niente il filosofo, di cui anche la gente comune in- del nostro familiare o del nostro vicino di casa, perch sem-
tuisce il rapporto relazionale e non strumentale con le co- bra non avere niente in comune con lultimo psicopatico
se, sempre stato considerato colui che possiede la cura visto sullo schemo e di cui si crede di sapere tutto. Assai ra-
per il male desistere. Ma non per questo si pu dire che la ramente la visione dun telefilm di questo genere pu sug-
riflessione del fenomenologo psichiatra diventi psicotera- gerire unintuizione in pi o un maggior grado di compren-
pia fenomenologica col tradursi in parole nel colloquio sione verso un vero malato. Ancor pi raramente di quel
col malato. Il momento veramente fenomenologico si attua che la pornografia possa suggerire qualche volta un modo
prima della traduzione in parole e quindi prima del mo- per far meglio lamore. Si direbbe che lo schermo TV sia il
mento convenzionalmente psicoterapeutico. Grazie alla nuovo recinto del manicomio: spegnere lo schermo come
scambievole trasparenza, in tale momento si attua la costi- chiudere le porte del manicomio e si pu andare a letto
tuzione dellincontro: incontro interpersonale comunque tranquilli.
inteso, incontro clinico in generale e anche incontro psico- Lo psichiatra antropologo pensa che non ci si possa ab-
terapeutico. Ad esso si affacciano gli aspetti costitutivi, i bandonare a questa ennesima forma di alienazione. Egli ri-
momenti costituenti e le figure antropologiche, come im- torna senza posa al giorno di Marco Cavallo e vede eideti-
magini pi o meno salienti e pi o meno distinte. quindi camente il gruppo di malati, che lha accompagnato per le
un momento fondamentalmente estetico, dove i fantasmi si strade di Trieste. Al di l dei loro volti intristiti dalla malat-
muovono e si intrecciano tra loro in un gioco di disvela- tia, egli ha la visione duna fiammella despressivit, che li
mento e di occultamento delle pulsioni affettive che essi riscatta dal loro stato di persone classificate e medicalizza-
rappresentano. Su questo momento estetico incide la fre- te e li affratella a coloro, che erano un tempo liberi nella
quentazione dello psichiatra incalcolabile di vettori inten- follia (nel senso della navis stultifera). La loro miseria
zionali, cos da reggere il paragone con lintreccio intenzio- sembra convivere con una sorta di pienezza di essere, co-
nale, che si verifica nellincontro vissuto come metaforico me se ognuno di essi riuscisse malgrado tutto a esprimere,
corpo a corpo. Al modo che lartista vince, nellopera riu- in antitesi allovviet quotidiana, la relazionalit, laffetti-
scita, il suo corpo a corpo con la materia assicurando tra- vit e la significazione, seppure irrigidite in maschere di
sparenza allintreccio intenzionale e facendone scaturire stampo carnevalesco, rispecchiate appunto da Marco
sia il senso occultato nellintreccio sia lalleggerimento del- Cavallo.
la materia, cos lo psichiatra fenomenologo pu operare Nellincontro diretto col malato questa pienezza ontologi-
con un progetto, che unisca trasparenza, senso e sollievo. ca un ostacolo alla relazione, al contrario della pienezza
esistenziale, che invade lo psichiatra quando il malato gli si
presenta smascherato ed egli lo coglie nella sua entit fe-
nomenica. Eppure la psichiatria antropologica anche fa-
LATTUALE PROSPETTIVA ANTROPOLOGICA cendosi testimone e custode di questa pienezza di essere e
PER LA PSICHIATRIA garante di questa libert. La sua vocazione quella dinco-
raggiare luomo della strada ad avere un contatto fiducioso
Quando furono sfondate dallinterno le porte del manico- (e non iperbolico n pornografico, ma nemmeno distan-
mio di Trieste (25 febbraio 1973) e il fantoccio carnevale- ziante per indifferenza) col singolo malato, mettendo in lu-
sco battezzato Marco Cavallo fu trascinato fuori dai malati ce che questi costituisce lepifania incarnata e dolente du-
per far crollare festosamente le difese della citt, ripetendo na follia ubiquitaria e sommersa, che avrebbe qualcosa da
a rovescio limpresa degli Achei, lintenzione era di disto- dire cantando fuori del coro. Allo psichiatra antropologo
gliere i cittadini dal loro atteggiamento naturale verso la spetta il compito di far s che la follia possa resistere a tutti
pazzia: quello per cui non se ne vuol sapere. gli attacchi, che vorrebbero sradicarla dalla sua posizione
Questa intenzione completamente fallita, perch la con- centrale nella natura umana e spingerla a margine come se
tenzione farmacologica ha sostituito presocch completa- fosse soltanto malattia. Egli non rinuncia a rintracciare la
mente i muri del manicomio e si pu continuare a non vo- metafisicit della follia sotto il mucchio disordinato dei de-
lerne sapere della malattia mentale. Eppure si direbbe che triti biologici, psicodinamici e sociodinamici, che tanto pi
si voglia nello stesso tempo saperne sempre di pi, a giudi- la soffocano quanto pi sono ordinati medicalmente.
care dallo spazio che prendono sulla stampa le imprese cri- Lo stesso substrato biologico della malattia non deve esse-
minose di alcuni malati e gli spettacolari suicidi di altri, re abbandonato al correttivo immediato delle cure, senza
senza contare la frequenza quotidiana con cui la televisio- averlo nemmeno considerato sul piano metaforico, dove
ne offre telefilm, che portano allestremo limite della vero- esso costituisce un gomitolo di naturalit duro e resistente,
simiglianza (e oltre) personaggi e vicende dello stesso ge- poco o niente facile da sciogliere per cavarne il filo dellesi-
nere. Questa visione iperbolica della pazzia non si sapreb- stenza, costituendo per un grumo di essere, che si estra-
be come possa essere consumata senza apparente saziet, nea dal consumo del tempo come se fosse lunica possibile
se non fosse che essa verosimilmente moltiplica in modo salvezza dallangoscia e dal peso di stare al mondo. Se-
rassicurante la distanza tra ognuno e la sofferenza psichica. guendo queste riflessioni, lo psichiatra antropologo mette
un po quello che fa la pornografia, che in molti casi al- continuamente in questione la sua onnipotenza; modera le
lontana momentaneamente le fantasie erotiche di ciascu- sue prescrizioni terapeutiche, come se in ciascuna di esse si
no, perch tanto le dilata e tanto le deforma da renderle im- annidasse la tentazione dellaccanimento; non trascura
probabili e assurde. I film dedicati ai malati di mente arri- di valutare quanto il suo malato ci pu guadagnare in sa-
vano a un pubblico molto pi numeroso di quello interes- lute e perdere in salvezza con lintervento terapeutico,
sato alla pornografia e sono seguiti per giunta senza alcuna cercando di vedere quel che gli pu costare rimetterlo nel
n vera n falsa ritrosia. Essi permettono, appunto, di su- giro delle occorrenze e delle necessit quotidiane.
2. I principali riferimenti teorici in psichiatria
Men di navigazione 91

LETTURE CONSIGLIATE nel contesto dellesistenza concreta alla luce dellintuizio-


ne eidetica.
A chi volesse allargare ed approfondire la conoscenza dei Consiglio le opere di Callieri [1972, 1982, 1993] e la prima
temi toccati in questi paragrafi, si consigliano alcuni libri, e la terza parte del volume di Cargnello [1977].
scelti in base a precisi criteri. Quello di limitarsi ai testi ita- Con il secondo itinerario ci si avvicina alla costituzione
liani, dai quali il lettore ricever i suggerimenti necessari trascendentale dei modi di essere.
per accedere a quelli stranieri, un criterio dettato dallop- Consiglio la prima parte del libro di Borgna [1988] ed il li-
portunit di favorire un approccio, che metta a frutto la fa- bro di Galimberti [1979]. Successivamente le altre parti dei
tica di chi ha gi confrontato con la nostra lingua una pro- volumi di Cargnello e di Borgna e il volume curato da Calvi
blematica sorta in un altro contesto linguistico e culturale. [1981]. Inoltre, per un approccio di ampio respiro storico e
Si inteso poi indicare due itinerari, sottesi da due impo- antropologico, il libro di Gaston [1987]. Per una lettura ve-
stazioni dimpianto filosofico, che secondo alcuni devono ramente nuova di Binswanger, i capitoli VI e VII del libro
essere tenuti separati, secondo altri compreso chi scrive della de Monticelli [1995]. Lo stesso libro unottima in-
possono essere conciliati ed intrecciati tra loro. troduzione ai problemi filosofici pi vicini allinteresse del-
Il primo itinerario decorre lungo la descrizione dei modi di lo psichiatra. Per una messa a punto di alcuni capitoli cru-
essere al mondo e pu essere percorso vuoi facendolo se- ciali della psicopatologia, il libro di Stanghellini [1997]. In
guire dal secondo itinerario vuoi fermandosi ad esso, in esso si trova ampiamente tematizzato il confronto tra la vi-
quanto sufficiente ad inserire i temi della psicopatologia sionariet del malato e quella del fenomenologo.

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92 I. Principi generali
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3
Modelli di malattia in psichiatria
a cura di GIOVANNI B. CASSANO

E. Poli, P. Cioni

Il concetto di malattia, apparentemente intuitivo, pone in larmente attento alla dimensione temporale del processo
realt problemi di definizione. Alcuni ritengono che non morboso. Latteggiamento individualistico, tendenzialmen-
valga neanche la pena di impegnarsi troppo in questo sen- te antinosografico, trova terreno fertile in alcune correnti
so, ammettendo in partenza un criterio pragmatico e relati- della psichiatria, disciplina in cui sono di particolare im-
vistico (malattia sarebbe ci che, in un dato contesto socio- portanza le varianti individuali. Si pu comunque afferma-
culturale, ritenuto passibile e meritevole di cure). Si pu re che solo ragionando per classi stato possibile produrre
tuttavia ritenere che, pur mutando attraverso i secoli e le risultati scientifici e applicativi: Non si pu muovere alcu-
culture [Fabrega, 1975; Faravelli, 1980], le varie concezioni na obiezione a coloro i quali si astengono dalla nosografia
di malattia siano riconducibili a due o tre idee di fondo: per essere biografi ad ogni costo. Ma essi non porteranno
alcun contributo alla dottrina della malattia; n probabi-
a) malattia come qualcosa di estraneo che penetra nellor-
le che facciano delle scoperte nella terapia sperimentale
ganismo, entit autonoma distinta dallorganismo che col-
[Riese, 1975].
pisce (concezione ontologica);
b) malattia come alterato equilibrio;
Malattia come entit/come convenzione: si va dal consi-
c) malattia come reazione a eventi perturbanti (reazione
derare le malattie come entit concrete (concezione on-
dellorganismo a un equilibrio alterato).
tologica), al considerarle semplici concetti che luomo uti-
Pu inoltre essere utile fare riferimento ad alcuni assi lun- lizza per comodit (convenzioni) e che possono subire mo-
go i quali le diverse concezioni di malattia hanno oscillato dificazioni sia attraverso il tempo sia attraverso le culture.
nel corso del tempo. Ne abbiamo individuati quattro che ci Sarebbe erroneo identificare concezioni individualistiche e
sembrano particolarmente significativi (Tab. 1). convenzionalistiche da un lato, nosografiche e ontologiche
dallaltro: vi sono orientamenti nosografici esplicitamente
Indiduo/classe: si va dal privilegiare le peculiarit dellin- convenzionalistici (DSM-IV) e posizioni valorizzanti lin-
dividuo alla ricerca di invarianti di classe. Si considera del dividuo in base a un uso ontologico di certi concetti (co-
I tipo, ad esempio, latteggiamento della scuola ippocratica stituzione, diatesi, terreno...).
[Di Benedetto, 1986], del II tipo la posizione di Sydenham:
ricerca di entit morbose e della loro storia naturale, Locale/globale: la concezione ippocratica globalistica;
astraendo dalla specificit dellindividuo. Alla valorizza- non vi tanto la malattia quanto luomo ammalato, nella
zione dellindividuo corrispondono le biografie, alla valo- sua interezza psicofisica. La malattia alterazione delle-
rizzazione delle classi di malattia le nosografie. impro- quilibrio (discrasia). Concezioni localizzatorie sono pre-
prio invece pensare che la visione storica della malattia senti in Galeno e trovano, molti secoli dopo, sostegno spe-
(decorso-patografia) sia peculiare di atteggiamenti indivi- rimentale con le scoperte anatomiche e anatomopatologi-
dualistici. Basta pensare a Kraepelin, nosografo e partico- che. Si pu dire che lottica localistica impronta tuttora
gran parte della medicina, soprattutto nella prassi quoti-
diana. La globalit va intesa a un primo livello come ade-
sione allidea che la malattia sempre unaffezione, o me-
Tab. 1 - Concetto di malattia Alcuni poli dialettici. glio, una rottura di omeostasi dellintero organismo biolo-
Individuo Classe gico; a un secondo livello allidea che unaffezione della
(biografie) (nosografie) persona nella sua totalit.
Ontologia Convenzionalismo
(malattie come entit concre- (malattie come convenzioni) Causalit esterna/interna: si intende da un lato la valoriz-
te) zazione di agenti causali esterni, senza approfondimento
delle peculiari interferenze con la struttura dellorganismo,
Locale Globale
(malattie come lesioni dorga- (malattie come alterazioni e dallaltro lato la valorizzazione delle modificazioni strut-
no) dellintera persona) turali allinterno dellorganismo. Siamo nellambito della
causalit esterna sia con i germi, le tossine, sia con le cau-
Causalit interna Causalit esterna
(lesioni, alterazioni biochimi- (germi, tossine, cause sociali e se sociorelazionali; alla struttura interna guardano invece i
che, conflitti intrapsichici...) relazionali...) modelli di alterazione lesionale, biochimica, fisiopatologi-
ca, di disequilibrio, di conflitto intrapsichico.
94 I. Principi generali
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Nessuna concezione di malattia abbraccia lintera sfera dei dai sintomi diagnosi di malattie note, come si pu sperare
disturbi psichici; anzi, secondo alcuni, nessun disturbo psi- di fare diagnosi cliniche (psicopatologiche) di malattie
chico assimilabile a una malattia nel senso pi comune ignote? Daltra parte anche la demenza precoce non , a ri-
(medico) del termine. Secondo larea indagata e il tipo di gor di termini, identificata con una presunta entit eziopa-
orientamento, si parler di stati emotivi, reazioni abnormi, togenetica e resta al rango di forma morbosa: Col nome di
tratti di carattere, conflitti interiori, malattie vere e proprie. demenza precoce ci sia permesso di riunire provvisoria-
Riteniamo opportuno contrapporre il modello medico agli mente una serie di quadri morbosi la cui comune caratteri-
altri modelli, che definiamo alternativi (essenzialmente: stica costituita dallesito in particolari stati di debolezza
psicodinamico e sociorelazionale), per motivi che saranno mentale. Se per il processo morboso sia sempre lo stesso
esposti in seguito. Il decorso sar teso a evidenziare come , allo stato attuale delle nostre conoscenze, assai incerto
da un lato, in ambito medico-biologico, i modelli di malat- [Kraepelin, 1907].
tia siano molteplici e come, daltro lato, i modelli alternati- La tabella 2 evidenzia i vari livelli attraverso cui lapproccio
vi soddisfino alcune esigenze comuni e in parziale antago- medico rappresenta il proprio campo di studio. Notiamo
nismo con lapproccio medico [Poli, Cioni, 1991]. innanzitutto come vi siano due concetti di sindrome spesso
confusi tra loro: insieme di sintomi intercorrelati trasversal-
mente (complessi sintomatici, quadri sintomatici di stato;
ad es. stato catatonico, stato depressivo), insieme di sinto-
MODELLO MEDICO mi intercorrelati anche nella dimensione temporale (forme
morbose nel senso di Kahlbaum; ad esempio catatonia pe-
Il modello medico lespressione di un approccio naturali- riodica, sindrome depressiva unipolare). Lunit della de-
stico empirico-terapeutico al problema della sofferenza in- menza precoce fu, ad es., suggerita a Kraepelin dal fatto che
dividuale. Naturalistico significa orientato a cercare cause e sindromi diverse (paranoide, ebefrenica, catatonica) pote-
rimedi naturali (non magici o divini) delle malattie. Poich vano ricorrere in tempi diversi nello stesso individuo ed
queste cause e rimedi sono ricercati prevalentemente (ma inoltre mostravano un comune modello di decorso. Il pro-
non sempre) nellambito dellorganismo corporeo, si tende a getto kraepeliniano si realizzerebbe pienamente nellipote-
identificare, con un certo riduttivismo, medico con biologi- si di una correlazione biunivoca tra sindrome-forma mor-
co. Daltra parte una separazione tra dimensione biologica e bosa ed entit morbosa. probabile che in pratica si verifi-
psicologica relativamente recente. Nellantichit i confini chi una situazione intermedia tra le ipotesi pi pessimisti-
tra i due mondi non erano altrettanto definiti. Ad esempio che (impossibilit di fatto di delimitare clinicamente entit
Ippocrate non fa una chiara distinzione tra malattie fisiche e morbose) e quelle pi ottimistiche (correlazione biunivo-
mentali, tra sintomi psichici e somatici. Lorientamento ca). Le sindromi potrebbero avere cio gradi variabili di
squisitamente naturalistico esplicito nelle celebri parole ri- correlazione con il substrato eziopatogenetico, cos come i
servate da Ippocrate allepilessia, il morbo sacro: Sulla quadri sintomatici sono pi o meno specifici per la sindro-
malattia cosiddetta sacra i fatti stanno cos. Essa non , a mio me. Le psicosi endogene, in particolare, sarebbero psicosi
parere, per nulla pi divina o pi sacra delle altre malattie, sui generis, con migliore correlazione patogenetico-sindro-
ma essa ha la stessa natura da cui provengono anche le altre. mica rispetto alle psicosi esogene, per cui il monumentale
Ma gli uomini credettero che la sua natura e la sua causa fos- lavoro di Kraepelin sarebbe tuttaltro che vano.
sero alcunch di divino per inesperienza e per la sua natura Lentit morbosa intesa, in senso stretto, come una entit
straordinaria, perch non somiglia affatto alle altre malat- clinica univocamente definita nei parametri causa-lesione-
tie.... Abbiamo definito lapproccio medico anche empiri- sintomi-decorso, qualcosa che accade allindividuo e di
co-terapeutico: empirico nel senso che cerca di apprendere cui questi non pu che subire il decorso naturale (storia
dallesperienza, terapeutico nel senso che finalizzato a ri- naturale di malattia) (Tab. 3). Lentit morbosa ha costitui-
stabilire condizioni di salute nel singolo. to lidea di riferimento per tutta la psichiatria del secolo
Nel XVII secolo, con laffermarsi del pensiero scientifico, scorso. Tuttora si pensa al concetto di entit morbosa
la medicina fa suo il metodo delle scienze naturali. quando si vuole mettere in discussione lapproccio medico
Sydenham (1624-1689) definisce i concetti di sindrome e in psichiatria.
di storia naturale di malattia: possibile delimitare quadri In effetti questo concetto di entit morbosa non ormai
morbosi in base allosservazione clinica (sindromi) indi- pi sostenibile. Tale concezione di malattia appare inade-
pendentemente dalla conoscenza delle cause e della pato- guata anche nei casi apparentemente pi calzanti, come le
genesi, per lo pi carente. Si pone una separazione tra pia- malattie infettive, in cui il quadro clinico condizionato da
no clinico-descrittivo (sindromico-nosodromico) e piano molteplici fattori oltre allagente morboso (suscettibilit,
eziopatogenico (individuazione dei meccanismi e delle
cause). La separazione tra i due piani particolarmente
evidente nellambito della psichiatria: la giovane discipli-
na, nell800, si articola in due filoni di ricerca, clinico-de- Tab. 2 - Livelli attraverso cui lapproccio medico rappresenta
scrittivo e anatomo-patologico (il principale paradigma il proprio campo di studio.
eziologico dellepoca). La consapevolezza di non poter di- Clinica Livello Esempio
sporre, al momento, di soddisfacenti correlazioni biologi-
co-cliniche, induce a poggiarsi interamente sullattenta os- Sintomo Sintomatico Depressione
servazione clinica per lindividuazione di patterns di sinto- Sindrome A (com- Sindromico Stato depressivo
mi-decorso (forme morbose nel senso di Kahlbaum). plesso sintomatico,
Kraepelin porta al massimo sviluppo questo orientamento. quadro di stato)
Lidea guida che alle forme morbose possano corrisponde- Sindrome B (forma Nosodromico Disturbo unipolare
re entit morbose sottostanti si rivela per irta dinsidie. Lo morbosa secondo
stesso Kraepelin, deluso dalla scarsa affidabilit di diagno- Kahlbaum)
si cliniche di malattie note (paralisi progressiva e demenza Entit morbosa Eziologico ?
alcolica), appare dubbioso: se non si in grado di ricavare
3. Modelli di malattia in psichiatria
Men di navigazione 95

e di gruppo (sesso, razza, ecc.). Esistono in pratica varie


Tab. 3 - Entit morbosa. modalit di reazione, a parit di agente morboso: generali
(tutti reagiscono pi o meno allo stesso modo), di gruppo
Validatore diretto Validatori indiretti (varie categorie di individui reagiscono in modo diverso),
Eziopatogenesi univoca Omogeneit sindromica individuali. Discorso analogo vale per gli agenti morbosi:
Omogeneit di decorso alcuni provocano effetti peculiari, altri effetti relativamente
Omogeneit di risposta terapeutica aspecifici. Si verificano quindi varie possibilit, in base al
Stabilit transculturale grado di specificit delle cause esterne e delle cause
strutturali. Una data sindrome pu essere provocata da
Familiarit
cause abbastanza eterogenee o molto pi specifiche; cos, a
Markers di stato parit di cause scatenanti, la risposta pu essere pressoch
uniforme oppure variabile per sottogruppi. Ai due estremi
vi possono essere casi in cui pressoch irrilevante la com-
fattori ambientali, eventi stressanti, ecc.). I modelli unicau- ponente strutturale (reazioni campo-dipendenti) o, vice-
sali (una causa una sindrome) tendono oltre tutto a esse- versa, irrilevante la componente esterna (processi endo-
re fuorvianti in quanto classificano le malattie in base a geni). presumibile che anche nei processi endogeni si
specifiche categorie di cause (genetiche, infettive, tossiche, tratti spesso di processi neuroevolutivi con varie fasi di
ecc.) dando lingannevole impressione che queste catego- competenza, in cui maggiore la suscettibilit verso spe-
rie siano mutualmente escludentisi: semplicistico pensa- cifici (o aspecifici) eventi. La storia naturale di malattia ri-
re, ad esempio, che se una malattia su base genetica non sulta compenetrata nelle caratteristiche strutturali, biologi-
possano giocare un ruolo rilevante anche fattori ambienta- che e di personalit, del soggetto. Ad esempio, la sindrome
li, e viceversa. depressiva potrebbe essere una modalit di risposta che si
Ad esempio, loligofrenia fenilpiruvica pu essere prevenu- innesca in soggetti vulnerabili (per fattori genetici o acqui-
ta limitando precocemente lassunzione di fenilalanina con siti) in concomitanza di eventi aspecifici o, secondo altre
la dieta. La manifestazione di malattie a genesi prevalente- ipotesi, relativamente specifici (eventi di perdita). Secondo
mente ambientale (malattie batteriche, ad es. Tbc) subor- questo modello concettuale diventa rilevante la ricerca di
dinata anche al grado di vulnerabilit individuale, su base markers di vulnerabilit e di stato.
genetico-costituzionale. Un altro punto sostanziale il problema della continui-
Contrariamente al postulato dellentit morbosa, raramente t/discontinuit tra forme cliniche e tra queste e la norma-
esistono singole cause necessarie e sufficienti per lo svilup- lit. consuetudine pensare che il modello medico sia inte-
po di una data malattia; la maggior parte delle cause, prese ressato a una delimitazione precisa tra malattia e salute e tra
singolarmente, non sono n necessarie n sufficienti. Una i vari tipi di malattia, mentre altri modelli (psicodinamico,
prima evoluzione dei modelli eziologici deriva dalla biparti- sociorelazionale) interpretano la dimensione patologica in
zione in due serie di cause, strutturali (genetiche, acquisite, continuit con situazioni normali. In effetti vi sono molte-
maturative) ed esterne, oppure predisponenti e precipitanti plici modi di affrontare il problema anche in ambito medico.
(Tab. 4). Le cause strutturali possono essere variabili per Indubbiamente, il fatto di poggiare la valutazione diagno-
singoli individui o per gruppi (sesso, razza, ecc.), le cause stica quasi esclusivamente sui sintomi, e in mancanza di
esterne possono essere pi o meno specifiche in relazione al ipotesi strutturali sufficientemente corroborate, solleva in
fenomeno morboso che innescano (ad es. eventi stressanti psichiatria inevitabili problemi di delimitazione dei quadri
in generale o eventi di perdita). Una interazione delle due morbosi, fino a un dualismo unicit/molteplicit dei disor-
serie di cause espressa in modelli esplicativi tipo schema dini mentali. Secondo Kendell [1977] non sarebbero stati
preformato di risposta e nei recenti modelli di stress/vul- dimostrati punti di rarit tra i vari quadri clinici psichiatri-
nerabilit. Levento morboso come schema preformato di ci (cio non sarebbe stata dimostrata lesistenza di entit
risposta, in alternativa al modello entit morbosa, era gi cliniche distinte). A parte ricerche pi recenti in senso con-
stato ipotizzato da Kraepelin in un lavoro del 1920, Die trario [Cloninger et al., 1985], occorre precisare che il pro-
Erscheinungsformen des Irreseins. Successivamente, blema della continuit o meno delle variabili va posto se-
Kretschmer (1888-1964) dette particolare rilievo alla conce- paratamente a livello clinico ed eziologico. Una continuit
zione di malattia come evento legato alle caratteristiche clinica (ad es. vari gradi di depressione da lieve a grave)
strutturali del soggetto. non esclude in via di principio una discontinuit eziologi-
In definitiva, una data sindrome clinica pu essere consi- ca. La continuit clinica dipende infatti dalle variabili scel-
derata espressione di una interazione tra fattori causali sca- te. Pensiamo, ad esempio, allinsufficienza mentale: misu-
tenanti e modalit di risposta; il tipo di risposta a sua vol- rando solo il QI troveremmo una distribuzione continua di
ta funzione sia della storia passata sia della struttura gene- valori da normale ad anormale e non potremmo supporre
tico-costituzionale. Questultima si distribuisce secondo lesistenza di complessi eziologici specifici (mongolismo,
una variabilit individuale (tutti gli individui sono diversi) ipotiroidismo, ecc.). Parimenti, il trovare continuit tra de-
pressione psicotica, nevrotica e normalit non esclude di
per s lipotesi di sottostanti complessi eziopatogenetici
specifici.
Tab. 4 - Modelli eziologici - La bipartizione delle cause.
La tabella 5 mette in evidenza come, separatamente per il
Cause strutturali Cause esterne piano clinico ed eziologico, si possono adottare modelli
(genetiche, acquisite) (psichiche, somatiche) esplicativi discreti e continui. A livello clinico si posso-
di gruppo individuali aspecifiche specifiche no contrapporre alle comuni diagnosi categoriali (delimi-
Modelli: Schema preformato di risposta [Kraepelin, 1920] tazioni discrete tra quadri morbosi) i criteri di valutazione
Tipo di reazione dimensionale. Il concetto di dimensione deriva dallipote-
Vulnerabilit / stress si che le variabili cliniche osservate si distribuiscano lungo
Markers: Di tratto, di stato un continuum e che sia quindi arbitraria ogni distinzione
in classi delimitate. Una valutazione attendibile delle con-
96 I. Principi generali
Men di navigazione

esplicito, per la psichiatria fino al rinato interesse per la no-


Tab. 5 - Modelli esplicativi a livello clinico e a livello eziolo- sografia, iniziato negli anni 70 con i vari criteri diagnostici
gico. di ricerca e sancito internazionalmente con il successo dei
vari DSM.
Livello clinico Livello eziologico Soprattutto le ultime due edizioni del manuale (DSM-III-R
Entit morbosa Diagnosi categoriale e DSM-IV) hanno progressivamente smontato il principio
Dimensione fisiopatologica Diagnosi dimensionale gerarchico, enfatizzando un approccio completamente op-
(Van Praag) (Eysenck) posto, in cui vengono incoraggiate diagnosi multiple quan-
Tipo eziopatogenetico Prototipo clinico do vengano soddisfatti i requisiti per molteplici disturbi.
Anche in questo caso merita riflettere sui principi teorici
sottostanti e sui riflessi pratici.
Il trattato di Jaspers [1964], oltre a fornire idee originali,
dizioni di un soggetto dovrebbe consistere in una indivi- rappresenta anche una ponderosa sintesi sullo stato delle
duazione delle variabili significative (dimensioni) e nella conoscenze e convinzioni psicopatologiche dellepoca. Vi
definizione della posizione del soggetto rispetto a queste si ricorda, ad esempio, come il concetto di complesso sin-
variabili [Strauss, 1973]. Si prestano a una valutazione di- tomatico (insieme di sintomi tendenti a concomitare) sia
mensionale certi aspetti della psicopatologia come i tipi di stato lelemento base della psichiatria clinica fino a quando
personalit [Frances, 1982], mentre discutibile la conve- il lavoro di Kraepelin non ha consentito di riportare i vari
nienza nel caso dei quadri clinici maggiormente assimilabi- complessi sintomatici nel quadro di riferimento di unit
li al concetto di malattia [Lorr, 1986]. In effetti, poich un maggiori e, ipoteticamente, pi naturali (le forme morbose
approccio dimensionale maschera possibili discontinuit e, nel caso pi favorevole, le entit morbose). Incidental-
in natura non meno di quanto un approccio categoriale mente degno di nota il fatto che lattuale enfasi sulla co-
maschera la continuit, la scelta di uno dei due metodi non morbilit rappresenta un orientamento inverso a quello
solo questione di convenienza, ma dipende dal tipo di che guid Kraepelin. Si va di nuovo verso la scomposizio-
realt (o teoria della realt) che abbiamo di fronte. A livel- ne in complessi sintomatici. Questo, come vedremo, avvie-
lo eziopatogenetico possiamo contrapporre ai modelli tra- ne per in un contesto di conoscenza diverso, alla luce de-
dizionali (entit morbosa) lipotesi di dimensioni fisiopato- gli attuali mezzi farmacologici.
logiche [Van Praag, 1989], presuntivamente correlate ai va- Ritornando allapproccio gerarchico, Jaspers fornisce alcu-
ri sistemi neurotrasmettitoriali. Ad esempio, disfunzioni a ni spunti concettuali. Afferma innanzitutto che le malattie
livello serotoninergico potrebbero implicare una serie di cerebrali (su base organica) possono produrre qualunque
condotte aggressive impulsive lungo un asse che percorre sintomo psicopatologico (e questo principio rispettato
trasversalmente varie patologie psichiatriche. anche dagli attuali DSM). Ricorda poi la distinzione in sin-
Una terza possibilit, alternativa alle classificazioni catego- tomi primari e secondari (derivabili psicopatologicamente
riali e dimensionali, quella per prototipi di malattia, cio dai primari), che pu costituire una delle basi teoriche del-
per i tipi clinici ideali (i casi tipici), definiti da caratteri lordinamento gerarchico: il fenomeno morboso produce
nessuno dei quali di per s necessario e sufficiente, a cui il certi sintomi, altri derivano da questi. Fra i sintomi secon-
caso reale si approssima pi o meno per similarit qualitati- dari vi sono quasi tutti i sintomi minori (ansia, astenia...).
va [Schwartz, Wiggins, 1987]. Possiamo, per analogia, par- Ammette che nellanalisi del singolo caso... nel quadro di
lare di tipi eziopatogenetici, cio di costellazioni di varia- stato individuale possono riunirsi i tratti di pi di un com-
bili causali, continue o discontinue, nessuna delle quali plesso sintomatico. Detto in termini attuali, ammette la
necessaria e sufficiente ma il cui complesso delinea un ti- comorbilit. Una particolare osservazione teorica dovreb-
po ideale, cui si avvicinano pi o meno i casi reali. I tipi be tuttora far riflettere: Il punto di vista si modifica in ogni
eziopatogenetici di malattia possono limitarsi a correlare gruppo unit somatiche, unit psicologiche ed unit di
variabili appartenenti allo stesso mondo (ad es. disturbo evoluzione, variazioni del tipo umano e con ci si modi-
affettivo come disregolazione recettoriale) [Siever, Davis, fica il concetto stesso di malattia. Il rapporto tra i vari li-
1985], ma pi spesso correlano variabili appartenenti a velli gerarchici quindi complesso, i livelli non sono con-
mondi diversi (neurotrasmettitori, genotipo, eventi stres- cettualmente omogenei tra loro: un disturbo di personalit
santi, funzioni cognitive, ecc.; ad es. alcuni modelli olisti- ha ben poco a che fare con lidea di malattia sottesa alle
ci di depressione) [Akiskal, McKinney, 1975; Willner, psicosi. Potremmo integrare le considerazioni di Jaspers,
1985]. Rientrano in questambito anche i vari modelli di ricordando che non sempre deve presumersi questa diver-
stress-vulnerabilit. sit qualitativa: il concetto di spettro (v. oltre) e di disturbo
Un concetto che si affermato nellultimo decennio quel- di personalit come espressione subsindromica di malattia
lo di comorbilit, conseguente alla ammessa possibilit di possono di nuovo riunificare sotto ununica chiave inter-
registrare diagnosi multiple. La psichiatria classica ha sem- pretativa (il modello medico) livelli nosografici apparente-
pre fatto riferimento a un criterio gerarchico nel procedi- mente non comparabili. Il principio gerarchico viene al-
mento diagnostico: la presenza di sintomi indicativi di una fine enunciato esplicitamente: Il principio della diagnosi
data diagnosi esclude automaticamente diagnosi di gra- medica che tutte le manifestazioni patologiche debbano
do inferiore. La successione comunemente accettata la essere riunite in una singola diagnosi. Se contemporanea-
seguente: disturbi organici, schizofrenia, disturbi dellumo- mente esistono diverse manifestazioni, il problema a qua-
re, disturbi nevrotici, disturbi di personalit. Cos, ad li si debba dare il primato, in modo che le altre siano di-
esempio, la presenza di certi sintomi psicotici indicativa pendenti o secondarie o accidentali. A questo riguardo ser-
per una diagnosi di schizofrenia, a meno che non vi sia ve di regola questa concezione fondamentale che le mani-
una causa organica accertata. Tale diagnosi, a sua volta, festazioni che esistono isolatamente nei gruppi successivi
esclude la contemporanea presenza di diagnosi a destra del nostro schema, possono insorgere anche nei gruppi
della sequenza gerarchica. Questa posizione ha un signifi- precedenti ed allora o decadono a sintomi dellaltro pro-
cato teorico ed ovvi riflessi pratici nella nosografia dei di- cesso fondamentale, oppure a manifestazioni secondarie...
sturbi mentali. Ha costituito un riferimento, implicito o Nella diagnosi quindi ha sempre la priorit il gruppo pre-
3. Modelli di malattia in psichiatria
Men di navigazione 97

cedente... Si pu illustrare la situazione mediante unim- gnostici pragmatici: hanno senso se intesi come fasi preli-
magine: i sintomi morbosi sono sovrapposti come piani, minari della ricerca clinica, preludio a futuri collegamenti
luno sopra laltro: sopra stanno i sintomi neurotici (lo psi- patogenetici, mentre rivelano uno scarso spessore teorico
castenico, listerico), poi i sintomi maniaco-depressivi, poi se intesi come metodo diagnostico evoluto, se non addirit-
i sintomi processuali (lo schizofrenico), infine i sintomi or- tura definitivo. Qualche dato a favore dellutilit euristica
ganici (psichici e corporei). Lo strato pi profondo che si del concetto di comorbilit deriva dagli studi epidemiologi-
raggiunge con lesame del singolo caso, decisivo per la ci, che hanno dimostrato un rischio relativo di comorbilit
diagnosi. Notiamo che nelluso di tre aggettivi racchiu- nelle varie combinazioni di disturbi. Ad esempio, la pre-
so il modello teorico della gerarchia dei sintomi. I sintomi senza di un disturbo di anico aumenta notevolmente il ri-
sono gerarchicamente subordinati nel caso in cui siano: schio di sviluppare anche un episodio maniacale, labuso
di alcool associato a un rischio relativo di disturbo bipo-
a) dipendenti: ad esempio una glicosuria dipende da una
lare, ecc. [Cassano, 1995].
iperglicemia;
Vi peraltro la convinzione che lidentificazione di comor-
b) secondari: ad esempio una neuropatia pu derivare da
bilit, al di l del suo valore teorico, abbia attualmente una
una iperglicemia;
validit sul piano strettamente pragmatico, della terapia
c) accidentali: sintomi puramente occasionali e in nessuna
farmacologica. Gli psicofarmaci non vengono usati con la
relazione patogenetica con la diagnosi principale.
presunzione di una loro azione eziologica, il loro uso
Del rinato interesse per la nosografia, negli anni 70-80, guidato dai complessi sintomatici. Sulla base del meccani-
sono massima espressione le varie edizioni del DSM. Nella smo biochimico noto (ad es. serotoninergici) si ipotizza ta-
edizione del 1980 (DSM-III) viene in sostanza ribadita la lora che i vari psicofarmaci agiscano specificamente su
classica gerarchia: disturbi organici, schizofrenia, disturbi grandi aree funzionali correlate a un dato neuromediatore,
affettivi, disturbi dansia. La personalit viene invece regi- piuttosto che essere selettivi per singole forme morbose. La
strata in un asse a parte e in questo modo si svincola da su- registrazione per ogni caso di varie comorbilit, consenti-
bordinazioni gerarchiche: ne consentita la registrazione rebbe quindi una pi razionale utilizzazione dei farmaci
anche in presenza di disturbi maggiori. Inoltre viene espli- oggi disponibili, sia in monoterapia (ad es. scelta di un an-
citamente affermata la possibilit di diagnosi multiple sui tidepressivo serotoninergico in caso di comorbilit tra di-
vari assi, anche se implicito che questa possibilit limi- sturbo ossessivo-compulsivo e depressione) che in polite-
tata dai criteri gerarchici. Nelledizione del 1987 (DSM-III- rapia (ad es. associazione di antidepressivi serotoninergici
R) viene mantenuta la subordinazione della schizofrenia e regolatori dellumore in caso di disturbo ossessivo-com-
ad eventuali disturbi organici e della depressione (nonch pulsivo e ipertimia).
dei disturbi schizoaffettivi) a schizofrenia e disturbi organi- Un altro settore in cui il rilevamento di comorbilit ha
ci. Uno dei principali disturbi dansia, lagorafobia con o unutilit immediata riguarda la prognosi: quasi sempre la
senza attacchi di panico, non invece pi subordinata ai comorbilit di un disturbo con altri (ad es. distimia ed abu-
disturbi dellumore. Si apre cos la prospettiva di moltepli- so di sostanze) da considerarsi un fattore prognostico ne-
ci co-diagnosi (comorbilit) tra disturbi dansia e dellu- gativo, anche se non si pu escludere che in qualche caso
more. Lultima edizione (DSM-IV, del 1994) tiene ferma la alcune componenti patologiche possano moderare la
priorit di diagnosi organiche, ma inverte addirittura la gravit o durata di altre patologie (ad es. temperamento
priorit tra schizofrenia e disturbi dellumore: ci frutto ipertimico in depressioni ricorrenti).
delle ricerche cliniche di questi anni, che hanno principal- In conclusione il concetto di comorbilit appare di scarso
mente contribuito a delimitare i disturbi dellumore e mol- valore teorico per la comprensione a livello eziopatogene-
to meno i disturbi schizofrenici. Viene conservata la parit tico dei disturbi psichici. Pu risultare addirittura fuorvian-
gerarchica di disturbi dansia e dellumore. Solo nel caso te se viene inteso alla lettera come concomitanza di ma-
del disturbo dansia generalizzato, il disturbo dAnsia me- lattie diverse. La comorbilit in psichiatria molto pi
no caratterizzato, se ne esclude la diagnosi in presenza di semplicemente una cosindromicit. Essa non ha del tutto
disturbi dellumore o disturbi psicotici. soppiantato alcuni principi gerarchici tradizionalmente al-
Il DSM, come si visto, ha progressivamente incoraggiato la base della nosografia psichiatrica (ad es. la priorit di fat-
la formulazione di diagnosi multiple, attenuando anche i tori organici) e si pu dire che trovi la sua principale appli-
criteri gerarchici. Si diffuso in psichiatria il termine co- cazione nelleterogeneo campo dei disturbi polisintomatici
morbilit, mutuato dalla patologia internistica. Il termine che una volta venivano raggruppati nel concetto di nevro-
per improprio, in quanto in psichiatria pochissime dia- si. A fronte di uno scarso apporto teorico, il concetto di co-
gnosi (a parte i disturbi organici, i quali mantengono co- morbilit ha per il momento indubbia utilit pratica nella
munque il loro rango superiore) sono a livello di morbus, scelta del protocollo farmacoterapeutico e nella formula-
cio di malattia (unit eziopatogenetica). Ci che viene de- zione della prognosi.
scritto in concomitanza ha pi a che vedere con i concetti Un altro termine nosografico di notevole attualit lo spet-
di complesso sintomatico e di sindrome. Si dovrebbe tro, inteso come unarea clinico-psicopatologica estesa lun-
quindi pi correttamente parlare di cosindromicit. evi- go un continuum al cui centro vi il disturbo di riferimento
dente che fermarsi alla semplice annotazione di complessi (simile al prototipo) e che si estende verso quadri atipici e
sintomatici concomitanti di scarso valore euristico: resta subsindromici (ad es. disturbi o tratti di personalit), che
insoluto il quesito dei meccanismi patogenetici e non spesso non rientrebbero in nessuna categoria nosografica
possibile affermare che siamo con sicurezza di fronte a ufficiale. Si possono inquadrare cos i disturbi dello spettro
molteplici malattie. Anzi, elevate comorbilit dovrebbero schizofrenico come un continuum che va dalla schizofre-
indirizzare verso lipotesi di complessi patogenetici unitari. nia kraepeliniana al disturbo schizofreniforme, alla schizoi-
Questo avvenuto in alcuni casi, vedi ad esempio la con- dia e schizotipia, ad alcuni disturbi schizoaffettivi. Lo spet-
cezione unitaria con cui oggi vengono trattati il complesso tro affettivo comprenderebbe tutta larea che va dai distur-
attacchi di panico ed il complesso agorafobia/evitamento. bi maggiori dellumore, unipolari e bipolari, attraverso le
Per lattuale diffusione del concetto di comorbilit valgono forme attenuate (ciclotimia e distimia) e atipiche fino ai
quindi le consuete considerazioni generali sui criteri dia- temperamenti affettivi patologici (ipertimico, depressivo,
98 I. Principi generali
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ciclotimico, irritabile). In altri casi i disturbi di riferimento gnificato particolare nel contesto biografico dellindividuo.
vengono considerati come gli estremi di un continuum (ad la valorizzazione del significato ci che accomuna i
es. impulsivit e compulsivit nello spettro ossessivo-com- nuovi orientamenti. Poich anche in medicina i sintomi
pulsivo). Il concetto di spettro trova una sua validit, oltre significano qualcosa (indicano una malattia), dichiamo
che nella continuit clinica di certe sindromi, nella dimo- pi esattamente che i nuovi modelli scoprono il significa-
strazione di una comune vulnerabilit genetica, la quale a to personale dei sintomi. Questo elemento in comune non
sua volta rimanda a ipotetici meccanismi patogenetici co- deve far perdere di vista alcune sostanziali diversit, nei
muni. Sul piano pratico inquadrare i disturbi psicopatologi- presupposti filosofici e metodologici. In particolare, la psi-
ci in termini di spettro consente di dare una collocazione a coanalisi nasce senza dubbio come scienza naturale della
quadri subsindromici e/o atipici che altrimenti resterebbe- psiche, in contrapposizione alle tendenze idealistiche a se-
ro fuori dagli attuali criteri pragmatici incentivando di con- parare le scienze dello spirito dalle scienze della natura (fe-
seguenza linteresse clinico per queste forme e al tempo nomenologia). Il sintomo come rimando a qualcosaltro
stesso fornendone un primo razionale terapeutico. (manifestazione indiretta di malattia) una trasposizione a
Inoltre possibile osservare, trasversalmente o nellarco livello psicologico del modello medico. Daltra parte, Freud
del decorso, una concomitanza di disturbi attenuati appar- tenta ripetutamente di formulare una dottrina delle cause in
tenenti a condizioni psicopatologiche diverse (comorbilit unottica conforme al modello medico di malattia.
di spettro) [Cassano, 1995]. Individuare una comorbilit di Gli orientamenti alternativi assumono presto una connota-
spettro pu influire in modo rilevante sulle scelte terapeu- zione antimedica: si pensa entusiasticamente di essere di
tiche e consentire terapie personalizzate impensabili affi- fronte a modelli esplicativi rivoluzionari. Ognuno vede la
dandosi solo alle tradizionali categorie nosografiche. luce nel suo paradigma. La contrapposizione tra modelli
Lapproccio medico alla malattia mentale risulta in defini- quasi sempre esasperata da un particolare coinvolgimento
tiva molto pi articolato di quanto appare nei consueti ste- emotivo, ed riconducibile a tre serie di fattori:
reotipi. Certamente, al di l dei vari modelli esplicativi, re-
la diversit dei campi di osservazione: si hanno sottoc-
sta peculiare dellapproccio medico la fiducia che esistano
chio in un caso (il modello medico) i gravi psicotici mani-
(e possano essere valide) regolarit clinico-patogenetiche e
comiali, in altri casi disagi nevrotici o problemi di devianza
la possibilit di individuare tipi di decorso e non solo bio-
e conflitto familiare;
grafie irripetibili. Alla luce delle attuali concezioni, la sto-
lestremizzazione ideologica delle proprie posizioni: in
ria naturale di malattia non viene pi intesa nel senso di
genere, finch si rimane a livello di generalizzazioni empi-
unentit che evolve per conto suo, indipendentemente
riche, i modelli, per quanto vedano cose diverse, sono
dallindividuo che colpisce, ma piuttosto come una descri-
pi compatibili di quanto si vorrebbe credere;
zione delle invarianze o tipi di decorso che scaturiscono
lo strutturarsi di interessi corporativi: mobilitazione di
dallinterazione tra caratteristiche individuali, agenti mor-
nuovi operatori nel settore delligiene mentale, intacca-
bosi, vicende di vita (Fig. 1). Una critica radicale al model-
mento dellegemonia medica, interessi di casta, vantaggi
lo medico dovrebbe sostenere che non esistono affatto tipi
economici. In pratica per i vari gruppi di operatori diviene
di decorso.
vitale per la propria identit il peso di una data concezione
di malattia.
Senza entrare nello specifico dei singoli modelli, ci limitia-
MODELLI ALTERNATIVI mo a una sintesi comparativa con il modello medico dei
due modelli (psicodinamico e sociorelazionale) che mag-
Nellambito di una generale contestazione al modello me- giormente hanno condizionato la prassi psichiatrica. Per il
dico, nella prima met del nostro secolo, si sono avvicen- modello medico si fa riferimento ai punti di vista tradizio-
dati modelli alternativi per linterpretazione delle malattie nali (A. lesionale, B. sindromico-clinico); per il modello
mentali (approccio fenomenologico, psicoanalitico, socio- sociorelazionale, si fa distinzione tra punto di vista relazio-
relazionale). nale (A) e sociogenetico (B) (Tabb. 6, 7, 8).
I motivi di una messa in discussione radicale della giovane Il campo di osservazione privilegiato in genere anche il
disciplina psichiatrica sono molteplici. Si pu supporre che campo di maggiore consistenza teorica; i problemi pi rile-
vi abbiano contribuito una delusione per i risultati pratici vanti nascono quando si estrapola la teoria a contesti di-
della medicina in questo settore e la crescita contempora- versi da quello di partenza (ad esempio quando la medici-
nea delle scienze sociali, che lasciavano intravedere nuove na interpreta la criminalit come una forma di patologia, la
prospettive di comprensione delluomo. Vi era inoltre una psicoanalisi interpreta le psicosi come nevrosi conflittuali,
grossa insoddisfazione sui mezzi esplicativi del modello ecc.). Il modello medico-clinico resta forse il pi consisten-
medico nei confronti dei disturbi psichici: questi, diversa- te per larea delle psicosi (il cuore della psichiatria); i mo-
mente dai disturbi fisici, non sono riducibili a epifenomeni delli alternativi, per controparte, allargano lindagine ad
di lesioni dorgano, ma assumono presumibilmente un si- aree sottovalutate, anche se non ignorate, dal modello me-
dico (conflitti intrapsichici, disturbi comunicativi, ruolo
sociale, visioni del mondo...). Si detto che un elemento
comune ai modelli alternativi, rispetto allapproccio medi-
co, la valorizzazione del significato personale dei sinto-
mi. I vissuti e le esperienze abnormi del malato acquistano
Storia individuale Tipi di decorso Storia naturale un senso in relazione alla propria storia, alle vicissitudini,
(unica, irripetibile) (regolarit, (fissa, prevedibile)
invarianze) agli eventi, alle circostanze relazionali. Si diluiscono i con-
fini tra normale e anormale, la storia naturale di malattia
cede il posto alla storia di vita (Tab. 9).
Si pi volte osservato come questo costituisca un allarga-
Fig. 1 - Decorso. mento di prospettiva nella comprensione della malattia
mentale e come vi sia, comunque, una sorta di complemen-
3. Modelli di malattia in psichiatria
Men di navigazione 99

Tab. 6 - Modello medico. Tab. 9 - I modelli alternativi.


Causalit Somato-psichica Nesso causale contenuto/forma
Modello di malattia mentale (A)Lesione dorgano con sinto- Interesse per la storia di vita
mi, ev. psichici correlati Ridotto interesse per la diagnosi
(B)Sindrome clinica (insieme di Diluizione confini normalit/malattia
sintomi intercorrelati) senza
accertata lesione dorgano
Sintomo Indice di lesione o disfunzione, tariet tra le due forme di conoscenza, medico-biologica da
eventualmente non diretto,
ma mediato da caratteristiche un lato, psicologico-fenomenologica dallaltro. Abbiamo
di personalit del soggetto visto, daltra parte, che lottica medica non refrattaria a
questo allargamento di paradigma. Intendiamo peraltro
Ricerca di convalide sperimen- Numerose, esito controverso
tali soffermare lattenzione su un basilare conflitto di paradigmi
che, in pratica, rende spesso inconciliabili gli atteggiamenti
Campo di osservazione privile- (A) Somatosi mentali di chi si affida allottica medica rispetto a chi si affi-
giato (B) Psicosi endogene, estensione
alle varianti abnormi da allottica psicodinamica o sociorelazionale.
Il fatto che la valorizzazione del significato dei sintomi,
nei modelli alternativi, implica unattenzione particolare al
contenuto dei sintomi piuttosto che alla loro forma psico-
logica (deliri, fobie, allucinazioni...). Il passo successivo,
ipoteticamente arbitrario, quello di porre in connessione
causale il contenuto di un sintomo con la sua forma psico-
patologica. Il contenuto giustificherebbe in altre parole le-
sistenza del sintomo. Un terzo passo, tipico della psicoa-
Tab. 7 - Modello psicoanalitico. nalisi, la supposizione della reversibilit di questa catena
causale tramite il disvelamento della medesima al paziente
Causalit Intrapsichica
(in uno specifico setting terapeutico).
Modello di malattia mentale Conflitto (lotta di forze psichiche La divergenza di paradigmi pu essere esemplificata dai
contrastanti), regressione due passi che seguono.
Sintomo Compromesso tra forze in con- Qualunque sia il caso e qualunque sia il sintomo dal qua-
flitto; assolve una funzione le si partiti, alla fine si giunge sempre, infallibilmente nel
economica (se togli un sinto- campo dei fatti sessuali. Con ci dunque avremmo scoper-
mo ne pu comparire un al- to per la prima volta una delle condizioni eziologiche dei
tro)
sintomi isterici (Freud) (cio: poich si trovano sempre
Ricerca di convalide sperimen- Scarsissima e inconcludente, in certi ricordi, questi hanno rilevanza causale).
tali contrasto con apparato spe- Non si deve perci concludere erroneamente che una
culativo
persona abbia una fase endogeno-depressiva proprio per-
Campo di osservazione privile- Sindromi nevrotiche su base ch anni addietro egli trad una volta, per vilt, la fiducia di
giato conflittuale (probabilmente un amico (cosa che questi gli ha perdonato da tempo) del-
solo una parte delle nevrosi)
la qual cosa egli, nella sua depressione, ha fatto largomen-
to principale per la sua autocondanna. proprio loppo-
sto: la vecchia colpa, ormai da lungo tempo superata, non
ha nulla a che vedere con lesserci nella depressione, nel-
la psicosi endogena, bens essa di recente riesumata costi-
tuisce uno dei contenuti, appartiene cio allesser-cos
[Weitbrecht, 1970] (cio: il fatto che vi siano certi contenu-
ti, non implica necessariamente che questi abbiano rile-
Tab. 8 - Modello sociorelazionale. vanza causale).
Questa divergenza tra concezioni strutturali e contenutisti-
Causalit (A) Esterna: interazioni comu- che si ritrova gi nel diverso approccio al problema della
nicative
(B) Esterna: societ nevrosi da parte di Janet e Freud. Per evitare fraintendi-
menti, precisiamo che quanto sopra non significa che il
Modello di malattia mentale (A) Disturbo comunicativo contenuto dei sintomi non possa mai indirizzare verso una
(B) Tentativi del soggetto/vitti-
ma di fronteggiare azioni componente eziologica del disturbo. Il punto che la pre-
patogene di famiglia/societ senza di certi contenuti non di per s prova sufficiente
per una rilevanza causale di questi. Proprio questo viene
Sintomo Risposta logica a contesto illogi- spesso ignorato in ambito psicodinamico-relazionale, co-
co
me si visto nel passo emblematico di Freud. Il fatto non
Ricerca di convalide sperimen- Poche ricerche di riferimento, indifferente. La supposizione che ci che viene espresso
tali successivamente non con- nel corso di un disturbo psichico sia sempre determinante
fermate da verifiche
per lorigine dello stesso porta a una serie di conseguenze
Campo di osservazione privile- (A) Situazioni di rapporto inter- nellatteggiamento verso la malattia mentale. Chi si muove
giato personale, interazioni fami- in questottica tende, ad esempio, a vedere il paziente sem-
liari
(B) Situazioni di devianza e di pre come una persona che ha dei problemi piuttosto che
etichettatura una persona malata e, oltre ad adottare strategie terapeuti-
che diverse, tende ad avere anche obiettivi terapeutici di-
100 I. Principi generali
Men di navigazione

versi. Si tratter infatti non di guarire una malattia ma di ri- Le implicazioni pratiche conseguenti al modello di riferi-
solvere i problemi, conflittuali o sociorelazionali, che si ri- mento adottato verranno esaminate relativamente a pa-
tengono alla base del disturbo in atto, con una stima di zienti, operatori, strumenti terapeutici, societ.
tempi dintervento e dei rapporti costi/benefici non sempre
sovrapponibile a quella del medico.
In definitiva, se da un lato i modelli alternativi possono
Conseguenze per i pazienti
aver fornito apporti culturali in grado di allargare gli oriz- Di fondamentale importanza appare la concezione della
zonti del modello medico, non si pu daltro lato discono- causalit alla base dei vari orientamenti, interpretabile co-
scere una contrapposizione di fatto tra concezioni essen- me attribuzione di colpa (chi causa ha colpa). Il modello
zialmente diverse dei disturbi psichici, con inevitabili ri- medico, in un certo senso, colpevolizza la natura e quindi
percussioni sul piano pratico operativo. deresponsabilizza il paziente, favorendo latteggiamento
paternalistico, rivolto alla tutela della persona anche con-
tro la sua volont. Tende a delimitare la normalit della pa-
tologia, differenziando dei quadri clinici ben definiti, su-
RIFLESSI PRATICI DELLE VARIE CONCEZIONI scettibili di trattamenti specifici. Il modello psicodinamico
DI MALATTIA chiama in causa linconscio e in definitiva la persona stes-
sa: dipende in gran parte dal paziente se vuole guarire.
Alla base degli attuali punti di vista che condizionano la- Normalit e patologia trapassano impercettibilmente luna
gire psichiatrico si trovano, come abbiamo visto, conflitti nellaltra, nella convinzione di fondo che siamo tutti pi o
interpretativi sul modo di affrontare i disturbi psichici. Le meno nevrotici e suscettibili dello stesso trattamento. Il
radici di tali conflitti possono essere ricercate nella evolu- modello sociorelazionale sposta allesterno la colpa e la ri-
zione parallela, con influenza variabile nel corso della sto- trova ora nella famiglia, ora nella societ, deresponsabiliz-
ria, di tre orientamenti originari: zando il paziente che viene ritenuto essenzialmente vitti-
ma. Vi quindi la tendenza a ribaltare i termini di patolo-
1. magico-religioso; gia e trattamento: il cosiddetto malato in realt sano, e
2. filosofico-speculativo; quindi non da curare (e, al limite, da abbandonare a se
3. medico-empirico. stesso); famiglia e societ sono invece malate, e quindi da
curare modificandole. La criminalizzazione di queste ulti-
Il primo ha subito modificazioni solo formali, di cui sono me pu essere, in questottica, una necessaria fase interme-
esempio i linguaggi simil-scientifici dei moderni santoni e dia del trattamento.
imbonitori; il secondo ha subito linfluenza delle scuole di In anni recenti stato al centro dellinteresse negli USA
pensiero prevalenti e, recentemente, anche dei movimenti un caso che ci sembra esemplificativo. Un medico, R.
artistici, specie letterari (il folle come prodotto dellaliena- Osheroff, afflitto da grave forma depressiva, ha citato per
zione esistenziale, come portatore delle contraddizioni del danni la clinica Chestnut Lodge che lo aveva trattato per
sistema capitalistico, come essere genuinamente autenti- 7 mesi con psicoterapia intensiva individuale senza risul-
co); il terzo stato condizionato dallevoluzione tecnico- tati, mentre lo stesso era successivamente migliorato net-
scientifica. Come tutti i modelli scientifici, i modelli medi- tamente dopo 3 settimane di trattamento a base di antide-
co-biologici di volta in volta proposti devono essere utili, e pressivi triciclici e fenotiazine. Il caso pu essere letto co-
non richiamarsi al fatto di essere veri o falsi. Un modello me un conflitto sulla diagnosi a cui conferire importanza:
utile deve essere capace di incorporare i fatti noti, di adat- per gli operatori di estrazione psicoanalitica la diagnosi
tarsi ai dati che sembrano in disaccordo con esso, ed esse- principale era di personalit narcisistica (II Asse del DSM-
re aperto alla sfida dellevidenza [Roth, Kroll, 1986]. La III), e proprio sui conflitti della personalit e sulla patolo-
teoria umorale stata abbandonata non perch fosse stata gia del carattere doveva indirizzarsi lintervento piuttosto
dimostrata falsa, ma perch era divenuta troppo comples- che sui sintomi; per gli psichiatri clinici, invece, lunica
sa, pesante e incapace di progresso. E tuttavia ha lasciato diagnosi importante era di episodio depressivo maggiore
in eredit la nozione di salute o malattia come risultato del- (I Asse), ed era questa patologia che andava prontamente
lequilibrio o squilibrio del funzionamento fisiologico del trattata [Klerman, 1990]. Anche per limpostazione socio-
corpo. Anche le teorie iatro-meccaniche e chimiche hanno relazionale la diagnosi sul I asse non riveste particolare
lasciato uneredit utile, nel favorire lindagine dettagliata importanza e, quando viene formulata, non scelta come
dei subsistemi, rovesciando il tradizionale modo di ragio- bersaglio principale per lintervento. Sempre riferendosi al
nare deduttivo, dal generale al particolare. Le teorie lesio- caso del paziente depresso, gli operatori relazionali consi-
nali e batteriche ottocentesche, inevitabilmente grossola- derano infatti questultimo come membro designato,
ne, hanno dato impulso alla ricerca delle pi fini disfun- evidenziando che possibile linterscambiabilit del sin-
zioni biochimiche e di agenti infettivi che non provocano tomo depressivo nel gruppo [Dotti, Ferrari, 1983], ed
in modo diretto i loro effetti. I modelli biologici hanno sul contesto comunicativo che vogliono incidere (il termi-
quindi caratteristiche di versatilit, elasticit, sviluppo ne depressione per loro sinonimo di comportamento
non autoritario. di passivit). Klerman [1990] fa rilevare come una ospe-
Al giorno doggi le maggiori discrepanze nelle modalit di dalizzazione prolungata senza risultati, come nel caso gi
intervento per disturbi psichici derivano dalladesione del- citato di Osheroff, produca effetti avversi sullattivit lavo-
loperatore contattato al modello medico-clinico o ai mo- rativa del paziente, sulle sue risorse finanziarie e sulle re-
delli alternativi attualmente pi seguiti, rappresentati in lazioni familiari e sociali. Limpostazione medica appare
particolare dal modello psicodinamico e sociorelazionale. particolarmente attenta a questi aspetti, meno considerati
Il modello antropofenomenologico non ha dato luogo ad dai modelli che presumono incentivare maggiormente
applicazioni clinico-terapeutiche, per cui i suoi cultori so- lautenticit e la creativit della persona. A questo propo-
no andati a confluire, mantenendo la peculiare ottica di sito possiamo notare la tendenza a giustificare i compor-
lettura dei casi, nelle altre posizioni, apparentemente in tamenti suicidari e aggressivi da parte degli operatori di
grado di fornire maggiori possibilit dintervento. indirizzo psicodinamico e sociorelazionale. Per Winnicott
3. Modelli di malattia in psichiatria
Men di navigazione 101

[1974], ad esempio, il suicidio la distruzione del s to- mai seri motivi di preoccupazione. Unulteriore conseguen-
tale compiuta al fine di evitare lannientamento del vero za delladesione ai modelli non medici riguarda la figura del-
s, quale ...unica difesa rimasta di fronte al tradimento linfermiere psichiatrico, le cui mansioni tendono a divenire
del vero s. I sostenitori dellorientamento sociorelazio- oscure, sovrapponendosi in pratica a quelle dellassistente
nale hanno inoltre teso ad utilizzare i pazienti psichiatrici sociale e dello psicologo.
come mezzo per evidenziare le contraddizioni di famiglia
e societ. Roth e Kroll [1986], a questo proposito, parlano
di un uso di questi malati come truppe dassalto sacrifi-
Conseguenze relative agli strumenti terapeutici
cali in una lotta di classe. Mentre i seguaci del modello medico tendono a identifi-
care degli obiettivi ben definiti per il loro operato, come il
benessere e la riduzione della disabilit della persona trat-
Conseguenze per gli operatori tata, i seguaci degli altri modelli appaiono meno interessa-
Il modello medico, come abbiamo visto, attribuisce la colpa ti a definire degli obiettivi operativi, talora non distin-
del disturbo alla natura. Loperatore che segue il modello guendo i mezzi dai fini. Si riscontra infatti la tendenza a
medico si trova, quindi, davanti ad un cattivo funzionamen- ritenere come obiettivo la semplice messa in atto di pre-
to del cervello; il suo ruolo quello di un esperto consultato stazioni, indipendentemente da considerazioni circa la lo-
per scegliere il pi logico sistema di trattamento secondo le ro efficacia (risultati ottenuti) ed efficienza (economicit).
conoscenze a disposizione (ricavabili sia dalla storia del pa- Ad esempio: lobiettivo vero dellanalista che lanalisi
ziente sia dalle informazioni disponibili su casi analoghi) prosegua [Minguzzi, 1986], oppure: lobiettivo la dei-
per quello specifico disturbo che stato evidenziato e clas- stituzionalizzazione, la riduzione dei ricoveri, dei tratta-
sificato (la diagnosi basata sui segni e sintomi assume la menti sanitari obbligatori, come spesso affermato da psi-
massima importanza). Il trattamento deve mirare a rimette- chiatri pubblici. A questultimo proposito occorre notare
re in funzione i meccanismi comportamentali temporanea- come una diminuzione del numero di ricoveri in una data
mente alterati dal processo patologico senza danneggiare le struttura potrebbe significare addirittura un peggioramen-
parti sane. Ogni operatore occupa una posizione gerarchi- to del livello di assistenza, con i pazienti che vanno a ri-
camente stabilita nei confronti degli altri, sulla base della coverarsi altrove perch non si fidano o vengono abban-
maggiore o minore qualificazione clinica conseguita (chi donati, e una diminuzione della durata media di degenza
pi in alto in grado mantiene la responsabilit clinica della potrebbe essere dovuta a riammissioni multiple motivate
gestione del caso), e paternalistica nei confronti del pazien- da dimissioni frettolose.
te (ritenuto non pienamente responsabile dei comporta- I seguaci dei vari modelli tendono ad essere condizionati
menti messi in atto, in quanto menomato dal processo mor- da preconcetti terapeutici. Gli psicodinamici e i sociorela-
boso). Tali caratteristiche, peraltro costanti nella storia del- zionali tendono a considerare il trattamento con farmaci
la medicina, sono state spesso utilizzate per creare lo stereo- una forma inferiore e rozza di terapia, non associabile alla
tipo del tecnico organicista reazionario, freddo, cattivo, psicoterapia. Tale tendenza preesisteva daltronde agli
contrapposto allo psicoterapeuta disponibile, democrati- esordi della psicofarmacologia. La Deutsch, ad esempio,
co, caldo, buono. Questa arbitraria etichettatura, che trova affermava nel 1939 che se si seda il paziente facendolo sta-
una sua ragione nella diversa gravit dellutenza trattata (al- re troppo bene non viene spinto a fornire il materiale ver-
cune acuzie richiedono interventi perentori), ha di fatto bale richiesto dal trattamento psicoanalitico [Sargant,
condizionato le aspettative di molti pazienti e familiari e se- 1967]. Tale convinzione, resistente ancor oggi, contrasta
gnato il destino di molti operatori. Per il modello psicodi- con levidenza sperimentale che luso dei farmaci non in-
namico e sociorelazionale il disturbo psichico una va- terferisce, ad esempio, con la psicoterapia della depressio-
riante nel continuum delle condizioni esistenziali, determi- ne [Rounsaville et al., 1981] ed anzi, che vi possano essere
nato dallo scontro tra le istanze psicologiche individuali e le effetti additivi [Beitman, Klerman, 1984]. Uno stereotipo
condizioni avverse proposte da situazioni conflittuali, dalla culturale consiste nel presentare gli psicofarmaci come
famiglia crudele o dalla societ capitalistica alienante. I te- espressione privilegiata di superate concezioni fondate sul
rapeuti ideali per tali disturbi vengono cos ad essere lo psi- biologismo (vedi ad es., De Salvia [1985]). In questo con-
cologo e gli operatori sociali. Lo stereotipo delloperatore testo, vengono minimizzati o misconosciuti i grandi meriti
psicodinamico quello di un uomo barbuto che fuma la pi- degli psicofarmaci: laver contribuito in modo sostanziale
pa, ascolta con attenzione e accenna col capo con laria di alle pratiche di deistituzionalizzazione e laver migliorato
chi sa, facendo di tanto in tanto un commento acuto o illu- la qualit e le possibilit di vita di un gran numero di gravi
minante. Egli comunica limpressione di essere onnisciente disturbati mentali, rendendo trattabili delle forme cliniche
e di saper leggere nel pensiero. Nel suo studio c un divano precedentemente lasciate al proprio decorso naturale.
e il paziente pu sdraiarvisi e parlare della sua prima giovi- Altre pratiche, come lelettroshock, sono state quasi del
nezza. Alla fine il paziente potr ricevere un aiuto da questo tutto bandite per motivi ideologici, senza indagare seria-
processo catartico. Esso per molto costoso e pare che ri- mente se, almeno in qualche grave caso selezionato, non
chieda un tempo molto lungo [Andreasen, 1985]. Questo potessero apportare benefici importanti. Tra i seguaci del
tipo di psichiatra non crede molto alla diagnosi clinica: modello medico-biologico si ritrova con frequenza un at-
quello che conta infatti non quel che si vede in superficie, teggiamento di sufficienza nei confronti delle psicoterapie,
ma quello che ci sta dietro. Loperatore sociorelazionale che vengono liquidate come non scientifiche. Si rischia
insiste di frequente sulla scarsa importanza delle entit cli- cos di sottovalutare lutilit del rapporto interpersonale
niche, combattendo il modello medico. Facendo perno sul- opportunamente dosato, dimenticando che la psicotera-
la psichiatria del territorio, contesta la psichiatria istituzio- pia, intesa come modalit codificata di interrogare e di
nale, compresa ogni forma di attivit ospedaliera. Propugna ascoltare i problemi dei pazienti, lasciando ampio margine
forme di stretta collaborazione ed egualitarismo allinterno al libero sfogo, sempre stata parte integrante dellatto me-
dellquipe di salute mentale con le altre professionalit ed dico e, a maggior ragione, psichiatrico. Non pu essere ra-
fiducioso in azioni di educazione della collettivit. gionevolmente proposta una figura ideale di psichiatra co-
Informale e tendente a minimizzare, per lui non esistono stituita, secondo lo stereotipo stigmatizzato da Tyrer e
102 I. Principi generali
Men di navigazione

Steinberg [1987], da figure impersonali in camice bianco modo pi o meno stretto, alla psicoanalisi, che viene con-
in cliniche asettiche che somministrano farmaci e tratta- sigliata per i disturbi pi vari: emicranie, disturbi digestivi,
menti similari a pazienti senza quasi dire una parola. dismenorrea. Su un campione di oltre 2.000 parigini, ha
Tanto pi che dietro un tale paravento di scientificit constatato che le nozioni psicoanalitiche chiave sono un
pu mascherarsi una modalit sbrigativa per sbarazzarsi di cambiamento nel vocabolario delle offese: sei un com-
problemi scomodi. La giusta necessit di contrastare larro- plessato, hai rimosso, vai a farti psicoanalizzare.
ganza delle varie scuole di psicoterapia, che si sono appro- Anche in Italia la situazione affine. Tutto questo contra-
priate della materia con modalit che talora ricordano i ri- sta con la tendenza a un ridimensionamento su scala mon-
ti iniziatici di sette religiose, non deve tuttavia condurre a diale dellinfluenza psicoanalitica in campo scientifico.
trascurare le potenzialit terapeutiche di un tale mezzo. Resta da aggiungere che i termini psicodinamici hanno da-
Latteggiamento nei confronti della valutazione dei risulta- to luogo a volgarizzazioni, trovando impiego in modo vago
ti conseguiti, diretta conseguenza della identificazione pre- ed evocativo per tutti gli usi. Cos, gli studi sociologici sui
liminare di obiettivi chiari da perseguire, difforme nei fau- danni da istituzioni totali, lenfasi culturale sulla libert
tori del modello medico rispetto a quelli dei modelli alter- espressiva individuale favorita dalla psicoterapia e osteg-
nativi. Per i primi il problema della valutazione dei risultati giata dalle istituzioni comunque emarginanti, il successo
centrale. Si tratta semmai di una messa a punto di meto- delle teorie relazionali secondo cui la famiglia pu ucci-
dologie pi adatte allo specifico campo di interesse. I se- dere, hanno generato la diffusa convinzione che i disturbi
condi hanno generalmente mostrato scarso nteresse per il psichici siano sempre riconducibili a problemi da risolvere
problema. Fin dallinizio gli psicoanalisti in particolare so- con le psicoterapie e gli interventi ambientali.
no stati molto restii allo scambio di idee sui principi freu- Le contrapposizioni esaminate, sul piano etico, possono es-
diani con chi non partecipava dal di dentro (cio aveva gi sere ricondotte alla vecchia, irrisolta, battaglia tra sostenito-
aderito alla scuola). Accusare gli operatori di essere afflitti ri degli orientamenti utilitaristici e deontologici [Chodoff,
da resistenze stato troppe volte il modo usato per sba- 1984]. Gli utilitaristici sostengono che la giustezza di un atto
razzarsi delle critiche. Un postulato fondamentale che si determinata dalla misura in cui quellatto serve al bene im-
tratti di questioni non sottoponibili a valutazione, in quan- mediato dellindividuo e della societ. Per i deontologi il be-
to il rapporto terapeuta-paziente unarea particolare, ne immediato invece sovrastato da principi superiori (giu-
troppo complessa per assoggettarsi a banalizzanti quanti- stizia, libert, ecc.). I seguaci del modello medico si rifanno a
ficazioni, e che non tollera intromissioni. A questo riguar- un ideale utilitaristico, mentre pi vicini allideale deontolo-
do, Rossi [1988], ritenendo che unidea sui risultati analiti- gico appaiono i cultori delle scuole psicodinamiche (dove i
ci sia ricavabile da una sola fonte, dai casi della letteratura principi superiori sono lAnalisi stessa, linconscio, la ricer-
psicoanalitica, ha preso in esame, a tappeto, quattro delle ca del vero S, ecc.) e sociali (dove i principi superiori sono la
maggiori riviste psicoanalitiche, annate del 1985, per ave- libert individuale, la creativit, ecc.). Prendendo atto che
re un quadro abbastanza ampio e rappresentativo della let- una lotta sul territorio della moralit non pu avere n vinti
teratura mondiale. Questo Autore giunge a concludere n vincitori, sembra comunque difficilmente accettabile che
che i casi veramente disponibili per una sufficiente elabo- non vengano tenuti nel massimo conto, da chi lavora nel
razione sono relativamente pochi, dato che la maggior par- campo sanitario, certi parametri utilitaristici, come leffi-
te di essi sono piccole tranches, frammenti, tratti mirati alla cacia e la sicurezza della tecnica, come del resto avviene an-
dimostrazione di una esposizione teorica, che la diagno- che nel campo della chirurgia estetica.
si nella maggior parte dei casi non dichiarata, dei risul- In campo legislativo, la concezione pi comune quella
tati non si fa cenno nel 76% dei casi..., i criteri della va- secondo cui il disturbato mentale grave non sia imputabile,
lutazione non vengono di solito riportati... un vero fol- o lo sia solo in maniera ridotta, e quindi non sia punibile
low up non descritto in nessun caso... in conclusione la per ci che ha commesso ma vada invece curato e custodi-
casistica psicoanalitica considerata sembra inutilizzabile to per prevenire eventuali danni da lui prodotti. Tale con-
per formarsi una idea dei risultati.... Una delle conseguen- cezione andata affermandosi sulla base del modello me-
ze dellatteggiamento generalmente ostile circa il sottopor- dico ed ha costituito il fondamento della legislazione in
re il proprio operato a valutazione, che gli studi condotti materia delle societ occidentali ed europee in genere. Solo
hanno potuto raramente usufruire di terapisti esperti e si in anni recenti, come conseguenza della diffusione della
sono di solito basati su personale in training. Anche gli ope- cultura psicoanalitica e sociopsichiatrica, si assistito ad
ratori sociorelazionali hanno condiviso il convincimento un tentativo di ritorno a una posizione propria di societ
dellimpossibilit di sottoporre il loro operato a quantifica- arcaiche: dato che la malattia mentale non esisterebbe o sa-
zioni banalizzanti, richiamando semmai lesigenza di una rebbe comunque troppo indefinibile e determinata da con-
nuova metodologia dindagine non tradizionale, a cui flitti intrapsichici, relazionali e sociali, il cittadino dovreb-
per non sono mai seguite indicazioni operative. be comunque rispondere in pieno del suo operato alla giu-
stizia, senza ottenere alcuna clemenza particolare o tratta-
menti differenziati. Basti, a questo proposito, riferirsi al di-
Conseguenze a livello di societ (atteggiamento culturale segno di legge presentato in Italia su iniziativa di alcuni se-
ed etico, legislazione, organizzazione sanitaria) natori (Grossi ed altri, tra cui la vedova di Basaglia, n. 177
evidente come laffermazione culturale di un modello del 29/9/1983) e condiviso da Magistratura Democratica, e
avr conseguenze sul sistema di valori di una determinata alle proposte della commissione ministeriale Demay in
societ, tradotti poi in leggi e in assetto organizzativo assi- Francia [Venchiarutti, 1984]. Sembra in effetti che si sia
stenziale. un dato di fatto inconfutabile che i mass me- esagerato con lesaltazione della libert individuale, a tutto
dia occidentali non solo hanno mostrato grande interesse discapito di considerazioni paternalistiche che sono parte
per la psicoanalisi, ma lhanno sponsorizzata. Negli anni integrante di ogni atto medico e umanitario. Ha un senso
70 Moscovici [1976] ha analizzato circa 1.500 articoli ap- rispettare la libert del depresso di gettarsi dalla finestra, o
parsi in Francia in pi di 200 giornali non specializzati for- quello del delirante di vagare in preda al proprio delirio
mandosi limpressione di una penetrazione massiccia. In senza dormire ed alimentarsi, quando sappiamo che un
64 numeri del periodico Elle, 63 articoli si riferiscono, in trattamento ha buone probabilit di ridurre i disagi con-
3. Modelli di malattia in psichiatria
Men di navigazione 103

nessi? Daltra parte la libert ha sempre un senso relativo, ratterizzare nel prossimo futuro gli sviluppi della dialettica
la libert del singolo dovendo confrontarsi con quella degli sui modelli di malattia in psichiatria.
altri (ad es. dei familiari). Dovremmo forse rispettare la li- 1. Adesione a unottica clinica che si fondi su un model-
bert di chi si diverte a gridare al fuoco! in un cinema lo medico evoluto, non ingenuo e riduttivo. Anche gli ap-
[Roth, Kroll, 1986] o produce valanghe o inquinamenti per porti culturali dei modelli alternativi in grado di espande-
esperimento? re gli orizzonti del modello medico devono e possono (di
Le legislazioni psichiatriche di tutto il mondo sono state in fatto il processo comunque gi in atto) divenire parti in-
larga parte condizionate dal modello sociorelazionale, con tegranti di un modello medico allargato ed aggiornato, a di-
lenfasi posta sul trattamento territoriale, curando cio il sposizione della psichiatria. Tali apporti devono comun-
disturbo l dove nasce, ristoricizzando il soggetto con il que essere sottoposti al filtro imprescindibile delle comuni
toglierlo dalla spersonalizzazione delle megastrutture isti- valutazioni scientifiche (ad es., studi casi-controlli con pro-
tuzionali. La legge 180/78 ha costituito, per lItalia, un ra- cedure di randomizzazione e almeno valutazioni in cieco).
dicale tentativo di forzare la mano in senso territoriale. 2. Progressiva perdita di forza degli aspetti ideologizzan-
Lideologia sottostante a questa legge che ha teorizzato la ti obsoleti dei modelli alternativi, tendenti alla contrap-
chiusura degli Ospedali Psichiatrici riconducibile ai se- posizione con la medicina e alla costituzione di scuole
guenti punti: detentrici di verit iniziatiche. Nel quadro complessivo
del tramonto delle ideologie forti ottocentesche, prende
la malattia mentale rappresenta in sostanza una situazio-
forma un rinnovato interesse per gli aspetti pragmatici del
ne di crisi reattiva a conflitto, disagio sociale/relazionale, e
curare. Ne sono corollari i punti successivi.
quindi tendenzialmente transitoria;
3. Il corso di studi dello psichiatra moderno deve tende-
la cronicit un artefatto istituzionale, e quindi ten-
re alla formazione di una figura nuova di psichiatra, che
denzialmente eliminabile con la soppressione delle istitu-
riesca a integrare gli sviluppi delle conoscenze nella pro-
zioni;
pria prassi clinico-terapeutica. Si va verso il tramonto
la malattia va curata l dove nasce, potendo un interven-
dello psichiatra adepto di una scuola in lotta con le altre
to territoriale capillare ridurre tendenzialmente a zero le
(psichiatra-psicoanalista freudiano, junghiano, terapeuta
occasioni di degenza ospedaliera.
relazionale, sociopsichiatra, psichiatra biologico, ecc.).
un dato di fatto che alcune Regioni hanno tradotto que- Lo psichiatra moderno ideale conoscer a fondo i farma-
sti assunti teorici in linee programmatiche di intervento, ci e sar in grado di usarli; al tempo stesso, aiuter i pa-
accentuandone gli spunti pi radicali. zienti a crescere attraverso la compensione di s [Kramer,
Appare con immediata evidenza come lorganizzazione as- 1994]. La lezione della psicofarmacologia ci deve far pre-
sistenziale sia profondamente condizionata da una tale im- stare attenzione a nuovi insiemi di categorie di analisi (ad
postazione. Se, infatti, il movimento che aveva portato allo es., i temperamenti affettivi innati, la sensibilit al rifiuto, la
sviluppo delle strutture manicomiali nel secolo XIX aveva reattivit alla perdita, la scarsa autostima, la tendenza com-
tra i suoi fondamenti la convinzione della terapeuticit pulsiva, la lentezza del pensiero, ecc.), per modificare le
(trattamento morale) e della economicit di istituti speciali quali effetti farmacologici, cambiamenti nelle circostanze
per la cura delle malattie mentali, laffermarsi nel secondo sociali, atteggiamenti psicoterapeutici non tradizionali (ad
dopoguerra del movimento di deistituzionalizzazione si es. volti ad appoggiare scelte concrete), possono ottenere
basato invece sul discredito delle teorie biologiche, specie effetti sinergici.
ereditarie (che venivano associate al nazismo ed erano ri- 4. Le terapie psichiatriche andranno incontro ad una
tenute responsabili di nichilismo terapeutico) e sullaffer- standardizzazione per specifici quadri clinici e le varie
mazione delle teorie psicologiche e sociali dei disturbi psi- agenzie di servizi avranno qualche forma di coordina-
chici. Che bisogno cera di istituzioni speciali per disturbi mento. Una disciplina ormai solida e strutturata dovr es-
di tal genere? Ecco quindi che, spinta al paradosso questa sere in grado di fornire indicazioni e metodi di cura effica-
tendenza, qualunque tipo di istituzione stata ritenuta ina- ci ed affidabili, evitando al paziente che il caso (la porta a
datta, non meritando attenzione problemi di tipo alber- cui ha bussato) sia il maggior determinante del proprio de-
ghiero e tecnico. Il ricovero ospedaliero, anche volontario, stino clinico. Cos pure una societ organizzata non pu
stato equiparato a un fallimento terapeutico, concepibile fare a meno di censire e coordinare le strutture e i servizi
come tamponamento provvisorio di crisi (a determinazio- che sono disponibili nel campo dei disturbi psichici.
ne socio-ambientale) per casi di assoluta necessit. Un co- 5. Lassistenza psichiatrica deve confrontarsi su obiettivi
rollario la credenza diffusa che lospedalizzazione debba concreti (tra cui il miglioramento della condizione clini-
comunque essere breve. Risulta altres evidente come, par- ca dei pazienti e della qualit della vita loro e dei fami-
tendo da una visione confusamente sociologizzante, ugua- liari). Questioni pesantemente ideologiche (la nuova psi-
litaristica (non c distinzione di ruolo) e antimedica pro- chiatria territoriale come cavallo di battaglia della sinistra,
pria di molti operatori del settore, non si possa corretta- come contrapposta alla vecchia psichiatria manicomiale di
mente affrontare il problema della organizzazione del ser- destra) sono destinate a lasciare il passo a questioni mag-
vizio e delle strutture da gestire. Questa situazione si ri- giormente pragmatiche. La psichiatria non pu essere pi
velata, pertanto, ideale per lo sviluppo dellattivit privata di sinistra o di destra di qualunque altra branca della medi-
(dove il modello psicoanalitico e relazionale si possono cina.
esercitare al meglio) e in particolare, per lo sviluppo degli
istituti privati di ricovero. Non servono pi enunciazioni in termini astratti di princi-
pi generali (v. legge 180), ma la determinazione di quali
strutture assistenziali, quante, gestite da quale personale,
come selezionato, per fare cosa, con quanti soldi e di chi,
PROSPETTIVE ecc. A questo proposito, appare evidente che alcuni aspet-
ti sono stati in passato trascurati, in particolare gli aspetti
A conclusione delle nostre argomentazioni, ci sembra di alberghieri e lorganizzazione della psichiatria ospedaliera
poter indicare delle linee di tendenza che dovrebbero ca- (le istituzioni erano comunque negative). Inoltre la logi-
104 I. Principi generali
Men di navigazione

ca territoriale estremizzata conseguente a uninterpretazio- e non quello di pura pertinenza geografica) e il fatto che la
ne restrittiva del modello sociorelazionale dominante nei concorrenza tra servizi, pubblici o privati poco importa,
servizi pubblici ha di fatto trascurato alcuni diritti essen- lunica spinta verso un aggiornamento mirato del persona-
ziali dei cittadini (il diritto di scegliere il servizio di fiducia, le e migliori condizioni di assistenza per i pazienti.

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4
Il concetto di norma in psicopatologia
a cura di PAOLO PANCHERI

M. Biondi

La distinzione tra norma e patologia in psichiatria possi- luomo che si fatto da s, ma mal giudicate in alcuni pae-
bile, ma per varie ragioni, pi difficile o delicata che in al- si orientali, dove predominano come valori culturali lim-
tre discipline mediche. Tratti di personalit, aspetti delle- portanza dellarmonia e delluniformarsi, linteresse per il
sperienza psichica, comportamenti e modi di interazione gruppo cui si appartiene rispetto a quello del singolo sog-
che in genere definiamo normali non sono infatti definibili getto, dove farsi avanti a scapito di un altro, al di fuori del
in modo univoco con formule o leggi. Sebbene ognuno ab- gruppo, ritenuto quasi una patologia.
bia unidea di dove situare un ipotetico confine tra norma- Lesperienza psichica inoltre presenta possibilit multifor-
lit e anormalit di un comportamento, restano in realt mi. molto difficile, se non impossibile, stendere una no-
molti dubbi e interrogativi. Tale confine non delimitabile menclatura precisa e ben separata dei pensieri e degli affet-
in modo netto. Vissuti e comportamenti comuni e normali ti che dovrebbe avere (o non avere) una persona normale
sfumano per gradi verso condizioni anormali e patologi- in confronto ad una malata. Molti, anzi, sono in comune.
che. Se il compito di distinguerli in generale pi facile in Una persona normale e comune pu avere un pensiero biz-
casi estremi dove lalterazione assai evidente, esso diven- zarro e inconsueto, ed essere riconosciuta geniale e creati-
ta arduo in condizioni pi sfumate o intermedie e quando va, mentre un malato che racconta lo stesso pensiero pu
osservatori diversi danno giudizi discordi di uno stesso fe- vedere la sua dimissione, per maggior sicurezza, rinviata di
nomeno. Per introdurre il problema, far alcuni esempi. qualche giorno. Certo diverso il contesto, e probabilmen-
Quante volte lo psichiatra deve ricorrere al racconto di un te il significato, ma un altro esempio di come la separa-
familiare, di amici o parenti, per farsi unidea pi corretta o zione tra normale e patologico non sia tanto semplice.
pi certa sulla presenza di disturbo mentale in un pazien- Certamente anche alcuni stati affettivi sono in comune, si
te? Per prendere lesempio pi classico, si pu ricordare il sovrappongono, e possono ritrovarsi in casi normali e pa-
caso di certe patologie deliranti: il paziente convinto che tologici. Sentimenti di depressione fanno parte integrante
in casa un familiare metta una pillola di nascosto nella mi- di aspetti della vita normale. normale, anzi sano e auspi-
nestra o nel t, che i vicini dalle finestre spiino i propri mo- cabile, provare un sentimento di depressione dopo una
vimenti, che una fattura abbia prodotto da un certo gior- perdita, piccola o grande, simbolica o reale. In gradi diver-
no strani effetti negativi. Sono racconti che sono spesso un si, dopo una delusione, una sconfitta, o la perdita di una
primo indizio di una patologia delirante, ma nessun clinico persona cara (lutto) stati danimo e comportamenti posso-
esperto si baserebbe solo su questo per fare una diagnosi. no essere di per s difficilmente distinguibili da quelli di un
Tali convinzioni del paziente possono essere del tutto false, comune disturbo depressivo. Alcuni sistemi nosografici
solo in parte false, o a volte del tutto veritiere. Pi duna hanno proposto come linea di confine tra normalit e pa-
volta capita che nel racconto di una persona esista una ba- tologia il tempo: il DSM-IV suggerisce che il lutto da non
se di verit cui si sovrappongono costruzioni fantastiche complicato diviene complicato dopo due mesi dalleven-
non riscontrabili allesame di realt. to. La grande variet del comportamento di lutto nelle cul-
Un altro esempio di difficolt che il medico e lo psichiatra ture umane e il diverso significato intimo della perdita a se-
possono incontrare quello della personalit. Essa ha nu- conda dei casi rendono la proposta di un termine tempora-
merose varianti, che seppure raggruppabili in grandi classi, le povera e inadeguata.
rappresentano modi di essere diversi ma normali della mol- Un altro esempio quello della variabilit di giudizio su
titudine degli umani. Le differenze di comportamento e uno stesso comportamento a seconda delle epoche, consi-
abitudini di soggetti introversi ed estroversi ne sono le- derato normale in unepoca (si pensi alle abitudini di con-
sempio pi palese. A volte una persona pi chiusa, diffi- tatto omosessuale tra precettore e allievo nellantica Gre-
dente, sospettosa e un po rigida nelle interazioni con gli cia) e non accettabile in altre. Oppure allabitudine al fumo
altri risulta nel complesso sgradevole e pu far pensare al- di sigaretta, in alcune societ ancora un costume quasi vi-
lesistenza di un disturbo di personalit. Ma dove si situa il rile o piacevole abitudine di molti, in altre sempre pi cen-
confine tra personalit normale e disturbo della persona- surato e addirittura visto come atto antisociale o espressio-
lit? Inoltre non v dubbio che, a parit di caratteristiche ne di un qualche disturbo psichico, che porta il soggetto al-
di personalit, le stesse siano pi apprezzate in alcune so- la dipendenza da unabitudine dannosa.
ciet e meno in altre: intraprendenza, individualismo e ag-
gressivit competitiva sono valori ben visti in alcune so- La normalit del comportamento umano certamente un
ciet occidentali dove contraddistinguono il successo del- fenomeno complesso, tuttaltro che semplice e definibile
106 I. Principi generali
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una volta per tutte. Approfondendone lo studio, si scopre evidente come ICD e DSM, seguano un orientamento as-
forse che essa pi che una realt una costruzione inter- solutamente non rigido e prudente per la definizione del
pretativa della realt stessa ed ha una struttura composita. disturbo mentale basato prevalentemente su due criteri:
Se da una parte ha probabilmente un nucleo forte, stabi- presenza di alterazione del funzionamento psicosocia-
le nelle migliaia di anni della vita umana su questo pianeta, le e sofferenza (distress) soggettiva. Il DSM-IV in partico-
daltra parte ha poli ulteriori, che possono variare a secon- lare ha introdotto formalmente la presenza di questi due
da delle epoche, dei luoghi e delle culture, rendendo una aspetti nei criteri diagnostici di vari disturbi psicopatologi-
definizione della norma tanto interessante quanto sfuggen- ci. Nel DSM-III-R essi non erano mai espressi e i criteri di
te [Biondi, 1996]. Scopo di questo capitolo esaminare al- diagnosi erano solo clinici, relativi a sintomi presenti o
cuni possibili criteri per delineare i confini tra normalit e assenti. Tale orientamento, volutamente, evita qualsiasi
disturbi mentali. Come vedremo, tali confini non sono tentativo di delimitazione netta tra norma e patologia pur
identificabili facilmente. Possono entro certi limiti variare a offrendo un chiaro orientamento pratico.
seconda delle culture e delle epoche. Presupposto del capi- importante poi sottolineare come entrambi, forse in
tolo che essi siano esplorabili e possano essere oggetto di modo pi ricco il DSM, pongano lattenzione sul ruolo
studio con appropriati metodi. Prima esamineremo la defi- del contesto culturale per la valutazione del confine tra
nizione di malattia mentale e la separazione tra normalit normalit e patologia. Gli estensori del DSM fanno pre-
e psicopatologia nei due principali sistemi nosografici con- sente come il clinico debba essere cauto nel fare una dia-
temporanei dei disturbi mentali pi diffusi a livello interna- gnosi di disturbo psichiatrico con le categorie del DSM
zionale, il Diagnostic and Statistical Manual of Mental in ambiti culturali non occidentali e chiariscono come
Disorders, DSM-IV messo a punto dallAmerican Psy- quando unesperienza o un comportamento sono del
chiatric Association, e lInternational Classification of tutto normativi per una particolare cultura, come ad
Diseases (ICD-10) dellOrganizzazione Mondiale della esempio lesperienza di allucinazione della voce del de-
Sanit (OMS). funto nelle prime settimane di lutto in vari gruppi ameri-
cano indiani del nord, oppure stati di trance o possessio-
ne rituali in contesti rituali culturalmente approvati in so-
ciet del mondo non occidentale, non andrebbero visti
I CONFINI TRA NORMALIT E PATOLOGIA come patologici.
NEGLI ATTUALI SISTEMI DIAGNOSTICI
Il problema della relativit culturale della diagnosi in psi-
LICD-10 [1992] nella sua ultima versione non si pone lo chiatria , come si vede, rilevante. Gli impacci di ICD e
spinoso problema di definire normalit e patologia in mo- DSM fanno rilevare come sia difficile raffigurare la norma-
do diretto. Piuttosto affronta il problema da un punto di vi- lit come una categoria a cui contrapporre unaltra catego-
sta pratico e si limita a offrire una semplice e breve defini- ria, a pi scomparti, di psicopatologia. Analogamente lo
zione operativa riguardo lesistenza di un disturbo: non il problema del confine tra normalit e psicopatologia.
un termine esatto riferisce lICD-10 ma viene qui usa- Nel corso di questo capitolo tenteremo di rendere quanto
to per significare lesistenza di un insieme di sintomi o sia problematico e sfuggente il concetto di norma in psi-
comportamenti clinicamente riconoscibili che nella mag- copatologia e in psichiatria e come un possibile approc-
gior parte dei casi sono associati con distress e interferenza cio sia di analizzare la struttura della normalit. Ten-
con le funzioni personali. La devianza sociale o conflitti da teremo di suggerire come la normalit non sia una cate-
soli, senza una malfunzione personale, non dovrebbero es- goria unica, ma un campo costituito da dimensioni diver-
sere inclusi nei disturbi mentali come qui definiti. se, che rispondono a differenti criteri di valutazione e
giudizio (Fig. 1).
Il DSM-IV, come il precedente DSM-III-R, offre una for-
mulazione pi articolata e argomentata, che tuttavia non ri-
sparmia sorprese. Pu sembrare unaffermazione addirittu-
ra paradossale, ma allinizio, definendo le caratteristiche di
base del sistema DSM viene detto: sebbene questo ma- Comportamento
Maturit e sviluppo manifesto
nuale dia una classificazione dei disturbi mentali, nessuna
definizione specifica in modo adeguato i precisi confini per Vissuto soggettivo Comprensibilit
il concetto disturbo mentale. Nel passo seguente, viene culturale
in realt offerta una definizione, operativa e pragmatica, Linguaggio
e pensiero Lavoro e
che gli estensori del DSM hanno impiegato per la messa a NORMALIT interazioni
punto del manuale e che ha guidato inclusione ed esclusio-
ne di varie condizioni: nel DSM ogni disturbo mentale
concepito come una sindrome o pattern comportamentali o
psicologici clinicamente significativi che si verificano in
una persona e che sono associati con attuale distress (sin- Funzionalit biologica
dell'organismo
tomo doloroso) o disabilit (riduzione della capacit in una
o pi aree della funzionalit) o con un significativo aumen- Comportamenti motivati,
to del rischio di morte, sofferenza, disabilit, o importante bioritmi
perdita di libert... qualsiasi sia la sua causa, la sindrome
deve essere considerata come la manifestazione di una di-
sfunzione comportamentale, psicologica o biologica della
persona. Comportamento deviante, politico, religioso, ses-
suale o conflitti tra individuo e societ non sono disturbi Fig. 1 - I vari criteri che contribuiscono alla definizione del con-
mentali a meno che la devianza o conflitto siano sintomo cetto di normalit.
della disfunzione della persona, come sopra descritta.
4. Il concetto di norma in psicopatologia
Men di navigazione 107

LA STRUTTURA COMPOSITA DELLA NORMALIT Caratteristiche


Le radici su cui possibile basare la distinzione tra norma- La norma statistica propone la discriminazione tra norma-
lit e psicopatologia sono varie e numerose. Nelle pagine lit e patologia sulla base della frequenza con cui un com-
seguenti si tentato di isolare e analizzare alcune di queste portamento, tratto o caratteristica presente in una deter-
radici e di costruire sulla base di esse veri e propri criteri di minata popolazione. Passare la maggior parte della giorna-
distinzione. I singoli criteri di norma saranno esaminati se- ta a piangere o al contrario in uneuforia smisurata, dormi-
paratamente per esigenze espositive, ma evidente che re spesso dodici ore oppure unora per notte, sono esempi
spesso essi possiedono molti punti di contatto tra loro. di comportamenti poco frequenti. Basta questo per ritener-
Soprattutto, possiamo anticiparlo fin da adesso, apparir li potenzialmente patologici? Il metodo basato sul con-
evidente come nessuno dei criteri, considerato singolar- fronto tra la singola osservazione in oggetto e un definito
mente, possa offrire la possibilit di definire la norma. campione di riferimento di cui sono note determinate pro-
Dallesame sistematico dei diversi criteri si pu forse pro- priet, descritte in genere numericamente.
vare a tracciare un metodo che agisca come comune deno- Ad esempio, per stabilire la normalit di un comportamen-
minatore, teoricamente logico e praticamente applicabile. to o di un determinato stato, tratto relativi al funziona-
Valuteremo, per questo, se possibile evitare di concepire mento psichico, si fa riferimento ad un campione rappre-
la norma come categoria unica e se si pu descriverla nel- sentativo di una popolazione, che sia stato oggetto di osser-
le sue diverse dimensioni, come multidimensionale. vazione e in cui tali variabili siano state misurate, e per le
Le 9 principali dimensioni della norma su cui basare altret- quali esistano dati normativi precisi, descritti la distribu-
tanti criteri per il confine tra normalit e patologia sono: zione, un preciso valore medio e deviazione standard.
1. norma statistica, Questo permette in molti casi inferenze cliniche sul singolo
2. norma biologica, soggetto esaminato, a partire dal suo punteggio in un test.
3. norma delle alterazioni di forma e contenuto del pensiero, Ad esempio, un punteggio di quoziente di intelligenza con
4. norma della devianza di condotta sociale, valore inferiore a 70 si colloca al di sotto dei limiti inferiori
5. norma della cultura dappartenenza (norma antropologi- della normalit ed di solito ritenuto suggestivo di uno sta-
co-culturale), to di ritardo mentale, via via pi grave al discendere del va-
6. norma di funzionalit psicosociale e lavorativa, lore. Per quanto riguarda la personalit e lo stato psicopato-
7. norma di sviluppo psichico e affettivo, logico, vi sono diffusi questionari come il Minnesota Mul-
8. norma soggettiva e del vissuto individuale, tiphasic Personality Inventory (MMPI), per il quale esisto-
9. norma etologica. no dati normativi per popolazioni di numerose nazioni, co-
Di ognuna prenderemo in esame le caratteristiche basilari, struiti sulla base di specifici studi. In vari paesi, tra cui gli
esempi di applicazione pratica, e ne discuteremo alcuni li- Stati Uniti e lItalia, sono disponibili sistemi automatici di
miti e problemi che solleva. scoring e di interpretazione del MMPI, basati a loro volta
sullanalisi computerizzata dei valori del profilo in relazione
ai valori normativi. A seconda della distanza dei valori delle
varie scale da quelli normativi e del rapporto tra i valori di
IL PRIMO CRITERIO: LA NORMA STATISTICA scale diverse, viene costruito un rapporto narrativo che in-
terpreta il profilo del test (Figg. 2 e 3).
La norma statistica probabilmente il criterio apparente- Altri esempi in questo senso sono costituiti dagli elevati
mente pi semplice e pi intuitivo. Ha certamente frequen- punteggi in questionari di personalit o di psicopatologia,
te impiego, ed il primo ad essere citato in molti manuali e o in scale di auto- o eterovalutazione di variabili psicopa-
trattati di psichiatria, sebbene ognuno non manchi poi di tologiche, come lo State and Trait Anxiety Inventory per
lamentarne linadeguatezza. Essa ha vantaggi descrittivi e lansia, il Beck Depression Inventory, lHamilton De-
limiti applicativi, che proveremo a delineare.

Tab. 1 - Nove criteri di normalit/patologia (modificata da Biondi [1996]).


Criterio di valutazione Giudizio di normalit Anormalit e/o patologia
Statistico Frequenza di un comportamento Infrequenza e rarit di comportamenti simili
Biologico Normale funzionamento dei processi biologici ce- Presenza di alterazioni biologiche di processi biolo-
rebrali o periferici sottostanti pensiero e compor- gici sottostanti pensiero e comportamento
tamento
Alterazioni del pensiero Forma e contenuti del pensiero e linguaggio ade- Alterazioni di forma e contenuto del pensiero
guati
Devianza della condotta sociale Conformit del soggetto rispetto alle norme sociali Comportamenti osservabili diversi e non confromi a
del gruppo o comunit di appartenenza quelli attesi o approvati
Antropologicoculturale Comprensibilit secondo la cultura di appartenenza Non comprensibilit
Sofferenza soggettiva e vissuto Sofferenza bassa o transitoria libert conservata, ca- Stato di sofferenza soggettiva, mancanza di libert,
pacit di progetto per il futuro, volont progettualit per il futuro compromessa, volont
ridotta
Sviluppo psicoaffettivo Maturit di sviluppo psichico raggiunta Alterazioni rilevanti da blocchi, mancanze o ostaco-
li nella maturazione psichica e affettiva
Etologico Coerenza con alcuni comportamenti di base della Alterazione o disgregazione di pi comportamenti
specie umana (e dei mammiferi in generale) di base dei primati umani e dei mammiferi
108 I. Principi generali
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Fig. 2 - Profilo di personalit e psicopatologia al Minnesota Fig. 3 - Profilo automatico di interpretazione del test MMPI ef-
Multiphasic Personality Inventory, uno dei pi diffusi strumenti fettuato da un sistema computerizzato MMPI-APAP costruito
psicometrici in tutto il mondo. nel 1968 da Paolo Pancheri e di recente aggiornato in unulti-
In alto sono indicate le sigle delle 13 scale, le prime 3 di controllo e le succes- ma versione (a cura di Pancheri e De Fidio).
sive 10 cliniche. Il valore medio di 50, insieme con i due limiti della normalit Le affermazioni riportate sono assegnate al profilo in esame a seconda dei
ai punteggi di 30 e 70, stato costruito sulla base di accurati studi in varie na- punteggi riportati dal soggetto in ciascuna scala o dal rapporto tra scale di-
zioni. Essi corrispondono a 2 deviazioni standard dalla media nelle popola- verse, esplorando diverse aree sint<omatologiche e di personalit.
zioni di riferimento.

pression Rating Scale (HAMD), o il Rome Depression ansia, per inserire soggetti in una sperimentazione che va-
Inventory per la depressione (Fig. 4), od altre ancora (v. luti lefficacia di un nuovo farmaco. La decisione di studia-
cap. 26, Test mentali). re lefficacia di un farmaco o di un trattamento scegliendo
Il limite statistico per la normalit nelle scale cliniche di di includere solo soggetti con punteggio superiore al valore
uno dei pi diffusi test di personalit e psicopatologia, il di cut-off, ad esempio di 20 nella HAMD per studi sulla de-
MMPI [Dahlstrom et al., 1972], ad esempio, il punteggio pressione, un esempio di applicazione pratica della nor-
T superiore a 70, corrispondente a due deviazioni standard ma statistica. Quali che siano le critiche a questo metodo,
rispetto alla media (pari al punteggio T di 50) della popola- sta di fatto che ci risponde ad un tentativo di criterio per
zione di riferimento. Lelevazione in una o pi scale nel separare normali e depressi in modo oggettivo o comunque
profilo del test orienta verso la possibile presenza di un di- standardizzato e semplice e includere solo i secondi in de-
sturbo nellarea corrispondente. Com noto, il test non terminate ricerche.
permette di far diagnosi, perch non pu sostituirsi alla va- Piuttosto che la media, si possono utilizzare come descrit-
lutazione clinica. Tuttavia, va notato che quanto maggiore tori del comportamento e delle sue variazioni possibili la
la deviazione del punteggio dalla norma statistica, ad mediana o la moda. Potrebbe essere utile in determinate
esempio un punteggio nella scala della depressione pari a circostanze, ma lo possiamo considerare comunque come
90, tanto pi alta la probabilit che sia presente una de- una condizione particolare che rientra sempre in questo
pressione anche a livello clinico, non solo psicometrico. stesso criterio.
Unapplicazione concreta di questo criterio si verifica in A parte situazioni sperimentali o clinico-sperimentali, in
molti studi in campo psicofarmacologico, dove viene stabi- comuni e ordinarie situazioni cliniche non possibile
lito un valore di cut-off del punteggio di depressione, o di stabilire normalit o anormalit su base strettamente sta-
4. Il concetto di norma in psicopatologia
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Limiti
Nonostante il criterio statistico di normalit sia apparente-
mente il pi immediato, in realt presenta vari limiti.

Le difficolt per la misura delle variabili Un primo limi-


te legato ai problemi di misura delle variabili oggetto di
osservazione. Limpiego della norma statistica richiede la
disponibilit di dati normativi e la stima di livelli di confi-
denza per le osservazioni. ovvio che in molti casi tali da-
ti non ci sono, o possono essere disponibili solo se esisto-
no studi specifici, con metodologie adeguate, utilizzando
strumenti di misura validi, o pi semplicemente se c ac-
cesso a tali informazioni. La difficolt per soprattutto le-
gata al fatto che se da una parte possibile far questo per
determinati comportamenti (fobici, ossessivi, alimentari,
ecc.) e per la valutazione di parametri oggettivabili come
altri determinati sintomi, tratti di personalit, singole alte-
razioni psicopatologiche, in realt praticamente poco
realizzabile per quanto riguarda aspetti in psichiatria mol-
to importanti come i vissuti, fantasie, sogni, ed esperienze
interne dellindividuo. In questi casi, tuttal pi, il clinico
spesso ricorre ad una norma statistica implicita, non tecni-
ca, per poco soddisfacente perch troppo aperta allincer-
tezza e alla variabilit di valutazione individuale.

La norma statistica ha scarsa utilit per la decisione nei


casi incerti Un secondo limite della norma statistica il
fatto che pu lasciare il clinico in difficolt proprio quando
pi avrebbe bisogno di un criterio di norma per decidere
circa fenomeni psicopatologici dubbi o incerti. Date le pro-
priet intrinseche della media statistica e della varianza, il
criterio finisce con lessere pi forte e utile alla decisione,
dotato di maggiore capacit discriminativa o predittiva, in
casi clinicamente pi facili, ad esempio in patologie ma-
nifestamente gravi, che si discostano chiaramente dalla
media, perch linsieme dei disturbi del comportamento
non lascia spazio allincertezza. Mentre pi debole, scar-
samente discriminativo o predittivo nei casi sfumati e in-
Fig. 4 - Il Rome Depression Inventory, una scala di valutazione certi, ai limiti o pi vicini allarea della media. Ad esempio,
per la depressione, compilata dal paziente stesso, permette di ot- se il punteggio patologico di un test psicometrico supe-
tenere un punteggio che misura lo stato di depressione attuale. riore a 70, e il soggetto ottiene 69,9, come valutarlo, e co-
Sulla base di specifici studi, sono disponibili i valori medi di soggetti nor- me considerare clinicamente (non statisticamente) questo
mali, maschi e femmine, di varie fasce di et. Il giudizio di normali- soggetto rispetto ad un altro che ha ottenuto 70,1? Spesso
t/anormalit del punteggio ottenuto viene cos espresso confrontando il il criterio lascia il clinico in dubbio, in pratica, quando ne
valore del paziente con quello della popolazione di riferimento, come per avrebbe pi bisogno.
gli esami ematochimici. Valori normali: maschi 33,7, DS 6,3, femmine
39,4, DS 12,1. Media statistica e relativit transculturale Un terzo im-
portante limite nasce quando si tenta di applicare la norma
statistica in contesti culturali diversi, sia nello spazio, ad
tistica. Il criterio statistico di valutazione funziona tutta- esempio in diverse nazioni e paesi, che nel tempo, ad esem-
via ugualmente come principio di decisione: potremmo pio in epoche storiche diverse o lontane (v. paragrafo suc-
definirlo come norma statistica implicita: con implici- cessivo). La norma statistica utile quanto pi il soggetto
ta intendiamo presente nella mente di chi effettua los- che si sta valutando tratto dalla popolazione di cui si
servazione anche senza lassistenza esplicita di strumenti studiato un campione. In altri termini essa valida per sog-
oggettivi di misura. Il campione di riferimento per la nor- getti estratti dalla stessa popolazione e per i quali tale nor-
malit non sar in questi casi un gruppo formale, numeri- ma stata costruita, mentre pu favorire errori di giudizio
camente definito e analizzato secondo i parametri di rito in casi di popolazioni lontane sia nello spazio che nel tem-
come media, mediana, deviazione standard, ecc. Il clini- po. Non si pu giudicare in tutti i casi la normalit di alcu-
co si baser su un confronto interno alla propria espe- ni comportamenti di una popolazione aborigena con la
rienza, vale a dire con i casi osservati in precedenza e con mentalit di un europeo, e viceversa.
caratteristiche identiche o analoghe: comparando le pro- assai difficile, se non impossibile, stabilire inoltre che
priet del caso in osservazione con quelle dei casi prece- cosa sia in assoluto statisticamente normale nel caso di al-
denti, operando generalizzazioni e stime di previsione, cuni comportamenti che riguardano soggetti di et o sesso
valuter alla fine normalit o patologia del caso attual- diverso, e probabilmente lecito dire che esistono non
mente in esame, pur non possedendo dati esplicitamente una ma molte normalit: molti tests psicometrici danno
formalizzati. valori medi e deviazioni standard della popolazione gene-
110 I. Principi generali
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rale, distinti per sesso, ma difficilmente per fasce det, li-


%
vello sociale, distribuzione geografica o altre variabili tal-
volta importanti per permettere inferenze corrette sul sin- 60
golo caso clinico. Non esiste poi normalit statistica per 54,3
variabili quali funzioni e modalit dei matrimoni, legami
50
di parentela, leggi sulla propriet, credenze, varie moda- 45,6
lit di comportamento e relazione interpersonale, convin-
40,8
zioni religiose e modalit di culto, abitudine e tecniche 40 37,8
alimentari [Harris, 1987]. Si pu obiettare, ed certamen-
te vero, che questa variabilit non ha conseguenze dirette
e immediate in campo psicopatologico. Tuttavia in deter- 30
minati casi tale variabilit pu avere importanti correlati
sulla manifestazione o sulla interpretazione di disturbi
dinteresse psichiatrico, come molti psichiatri impegnati 20
in contesti transculturali sanno, o come spesso osservia-
mo, anche in pazienti provenienti da regioni diverse della
stessa Italia. 10
I limiti di una applicazione rigida della norma statistica so-
no dimostrati dagli studi di antropologia culturale compa-
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