Boletn de la ANMM
Dermatologa geritrica
Principales alteraciones fisiopatolgicas y dermatosis
ms comunes en el viejo
Publicado en el Boletn de Informacin Clnica T
eraputica de la ANMMa
E l adulto mayor presenta en todos sus rganos
y sistemas cambios por el paso de los aos. El
envejecimiento es una realidad biolgica inevitable;
es la consecuencia de procesos complejos de dao
celular y molecular acumulado que ocasionan un
declive funcional progresivo.
La piel es una ventana de los cambios cronolgi-
cos y la evidencia visible del envejecimiento. Es un
rgano complejo en su fisiologa y fisiopatologa;
por lo tanto, sufre cambios intrnsecos o cronoen-
vejecimiento y cambios extrnsecos englobados en
el trmino de fotoenvejecimiento.
El patrn de envejecimiento se ve modificado
por hbitos, estilos de vida, exposicin ambiental,
enfermedades y factores genticos que determinarn
la magnitud de los cambios que se presentan en la
biologa humana nica para cada individuo a lo
largo de los aos.
a
Academia Nacional de Medicina. Dermatologa geritrica. Princi-
pales alteraciones fisiopatolgicas y dermatosis ms comunes en
el viejo. Boletn de Informacin Clnica Teraputica. 2013;22(6):1-16.
Los artculos publicados en el Boletn de Informacin Clnica
Teraputica son fruto de la labor de los integrantes del Comit, por
ello no tienen autora personal ni referencias bibliogrficas.
48 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Foto: Alex Proimos
Estructura y fisiologa de la piel
La piel, insistimos, es un rgano complejo y din-
mico integrado por diferentes tipos celulares que le
confieren funciones especializadas; es una barrera
fsica semipermeable y una barrera en interaccin
con el medio externo, funciona como proteccin
contra agentes infecciosos y es parte fundamental
del sistema inmune. La piel tiene receptores para el
dolor y la temperatura y por consiguiente influye de
manera determinante en la termorregulacin y es
adems el rgano tctil por excelencia.
La piel se divide en capas o unidades funcionales
epidermis, dermis y tejido celular subcutneo.
La epidermis es la capa ms superficial, integrada
por hileras de clulas especializadas llamadas quera-
tinocitos. Estas clulas se diferencian de manera pro-
gresiva mientras sufren una serie de cambios comple-
jos regulados desde la capa proliferativa basal, pierden
su ncleo, cambian la expresin de filamentos inter-
medios de queratina hasta el estrato crneo en donde
se transforman en corneocitos. En la capa basal de la
epidermis, entre los queratinocitos, se encuentran los
melanocitos que son clulas dendrticas derivadas de
la cresta neural. Estas clulas son las encargadas de la
produccin del pigmento melanina y su transferencia
en melanosomas a los queratinocitos.
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Corneocito Epidermis

Lucido Estrato
crneo

Lucido
Granuloso
Queratinocito
Granulosa

Espinoso

Langerhans

Merkel Espinosa

Basal
Melanocito
Basal
Dermis Dermis

Figura 1. Epidermis y dermis

Las clulas de Langerhans son clulas dendr-

ticas procesadoras y presentadoras de antgenos en
la epidermis. Las clulas de Merkel son mecanorre-
ceptores tipo I localizados en la capa basal de sitios
con alta sensibilidad tctil (figura 1).
La unin dermoepidrmica forma la interfaz
entre la epidermis y la dermis y las mantiene unidas.
Fotos: Boletn de la ANM
La dermis est integrada por fibras de colgena y
elsticas, filamentos y tejido conectivo que resguar-
da la red vascular y nerviosa de la piel. Contiene los
apndices cutneos, receptores especializados de es-
Figura 2. Dermis
tmulos sensitivos y clulas residentes (fibroblastos,
macrfagos, mastocitos, dendrocitos) y clulas tran-
sitorias del sistema inmune. La dermis es la parte
a b c
de la piel que le confiere elasticidad y fuerza tensil,
protege al cuerpo de dao mecnico, almacena agua
e interviene en la termorregulacin (figuras 2 y 3).
El tejido celular subcutneo est compuesto por
adipocitos y es donde se localizan los folculos pi-
losos en crecimiento activo, la porcin secretora de
las glndulas sudorparas ecrinas y apocrinas. Los Figura 3. a) Colgenas. b) Elsticas. c) Reticulares.

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Tabla 1. Inmunosenescencia adipocitos se encuentran organizados en lbulos

Macrfagos, clulas de Langerhans: divididos por septos de tejido conectivo fibroso,
IL-16, IL-18, IFN-, TNF- sirven como reserva energtica y definen el contorno
Estado permanente de inflamacin sistmica de bajo corporal.
grado:
Inflamm-aging
nmero de clulas de Langerhans Envejecimiento del sistema
IFN: interfern; IL: interleucina; TNF: factor de necrosis tumoral. inmune y dao oxidativo
El sistema inmune sufre profundos cambios a con-
secuencia del envejecimiento cronolgico conocidos
como inmunosenescencia. Las infecciones en per-
sonas de la tercera edad son ms graves y severas
y la respuesta a la aplicacin de vacunas se hace
deficiente. Hay un incremento en la produccin y
en los niveles circulantes de citosinas proinflama-
torias como la interleucina-16 (IL-16), el interfern
gama (IFN-) y el factor de necrosis tumoral alfa
(TNF-), lo que produce un estado permanente
de inflamacin sistmica de bajo grado, fenmeno
conocido como inflamm-aging (tabla 1).
Figura 4. Ritides finas, surcos gruesos.
I. Cronoenvejecimiento
Con la edad se pierden capas de epidermis, la piel se
atrofia y se hace visiblemente ms delgada y seca. La
estructura ondulante de los procesos interpapilares
se pierde y estos se aplanan. El estrato crneo pierde
su capacidad de retencin de agua y la capacidad de
barrera de la piel se hace deficiente.
El cambio ms notable de la piel como conse-
cuencia del paso de los aos es su adelgazamiento
y por lo tanto se observa visiblemente atrfica, con
ritides finas y surcos gruesos que marcan la expre-
sin facial, xerosis, prdida de elasticidad y flacidez
que se hace ostensible en la cara, el cuello, las ex-
Figura 5. El pelo pierde pigmento, es ms delgado y menos
tremidades y el tronco (figura 4).
abundante
Despus de la menopausia, en las mujeres se
acelera el cronoenvejecimiento por la deficiencia
de estrgenos agravada por el consumo de tabaco.
El epitelio del folculo piloso es uno de los tejidos
ms activamente proliferativos del cuerpo. Con el
envejecimiento el pelo se hace ms delgado, menos
abundante y pierde su pigmento; se encanece debido
a una disminucin en el estmulo melanognico
producido por las hormonas sexuales: andrgenos
y estrgenos y debido a que los melanocitos folicu-
lares dejan de ser funcionales y producir melanina.
Figura 6. Hipertricosis localizada Por cada dcada despus de los 30 aos hay una

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disminucin entre el 10% y el 20% del nmero de

melanocitos en la piel y en la unidad folicular; la
prdida de pigmento en la unida folicular parece
depender de una herencia polignica, autosmica
dominante (figura 5).
En los adultos mayores, a consecuencia del de-
clive en la produccin de hormonas sexuales, se ob-
serva alopecia en axilas y zona pbica e hipertricosis
localizada a pabellones auriculares y aparicin de
cejas gruesas y largas en los hombres, mientras que
en las mujeres se presenta hipertricosis en la zona
de la barba y bigote (figura 6). Figura 7. Aparato ungueal. Hapaloniquia, estras logitudinales
La lmina ungueal de las manos se adelgaza (ha-
paloniquia), se vuelve opaca y aparecen estriaciones
longitudinales; adems, hay retraccin o prdida de
la cutcula (figura 7).
En los dedos de los pies la lmina ungueal pre-
senta paquioniquia (engrosamiento de la lmina
ungueal), onicauxis (rea hipertrfica localizada
de la lmina ungueal) y, en casos extremos, oni-
cogrifosis (hipertrofia de toda la lmina ungueal)
por alteraciones en la mecnica de la deambulacin;
onicoclavus (tilomas subungueales) por anormali-
dades anatmicas del pie, onicofosis (hipertrofia y
queratosis de pliegues periungueales) por friccin.
Figura 8. Paquioniquia, onicogrifosis
Tambin se presentan cambios del color de la l-
mina ungueal (cromoniquia) donde se vuelve opaca
y amarillenta (xantoniquia), en fototipos obscuros
se observa pigmentacin caf obscuro de la lmina
ungueal (melanoniquia) ms marcada en sitios de
friccin (figura 8).
La mucosa bucal en los ancianos se vuelve atr-
fica, hay disminucin en la tasa de proliferacin ce-
lular, prdida de elastina y tejido celular subcutneo
en la submucosa y aumento en la cantidad de tejido Figura 9. Trauma e infecciones de la mucosa bucal

conectivo fibrtico con cambios degenerativos de

la colgena. Estos cambios predisponen a trauma e
infecciones de la mucosa bucal (figura 9).
El consumo de tabaco y alcohol se consideran
responsables del 75% de los cnceres en la cavidad
oral. Dietas bajas en consumo de frutas y verduras,
infeccin crnica por VPH e inmunosupresin son
factores que contribuyen al desarrollo de neoplasias
malignas en el epitelio bucal. El cncer ms comn
en esta topografa es el carcinoma epidermoide.
Con la edad comnmente se desarrollan vrices Figura 10. Vrices linguales

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Figura 11. Xerosis
Figura 12. Prpura senil-traumtica
Figura 13. Eccema craquele, eccema por estasis
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linguales que consisten en vasos ectsicos de color
azul violceo que afectan las caras laterales y ventral
de la lengua; estos vasos pueden trombosarse, lo que
no tiene importancia clnica (figura 10).
Con el envejecimiento hay disminucin en
el nmero de glndulas salivales funcionales por
cambios degenerativos, obstruccin del conducto
de salida de las glndulas salivales menores por
el consumo de polifarmacia (ms de 500 medi-
camentos se encuentran implicados en la dismi-
nucin de produccin de saliva por las glndulas
salivales menores), o secundario a enfermedades
sistmicas (sndrome de Sjgren, fibrosis qus-
tica, sarcoidosis, cirrosis biliar primaria, diabetes
mellitus descontrolada, infeccin por virus de la
inmunodeficiencia humana [VIH] o virus de la
hepatitis C [VHC], enfermedad de injerto contra
husped, distiroidismo). Como consecuencia, se
observa disminucin en la produccin de saliva
(hiposcialia: < 500 ml/24 h) y xerostoma (sntoma
subjetivo de sequedad oral), afectando al 30% de
la poblacin mayor de 65 aos.
La saliva est involucrada en una gran canti-
dad de funciones como el gusto, la masticacin, la
digestin, la deglucin, la articulacin de palabras
y en la homeostasis de la flora oral. La hiposcialia
contribuye a una mayor incidencia de infecciones
micticas oportunistas, como candidiasis oral (en
la forma clnica de queilitis angular), infecciones
bacterianas (periodontitis y caries).
Dermatosis comunes en el viejo
El prurito afecta al 50% de la poblacin mayor
de 60 aos, y la causa ms comn es la xerosis ya
mencionada aunque tambin puede ser secundario
a alguna enfermedad sistmica, como insuficiencia
heptica o renal, anemia, distiroidismo, diabetes
mellitus, o incluso ser una manifestacin paraneopl-
sica (figura 11).
La base del manejo de la xerosis es restablecer
la barrera del estrato crneo y restaurar su conte-
nido de humedad, esto lo logra con cambios en los
hbitos de aseo, bao corto con agua tibia, uso de
sustitutos de jabn y de cremas emolientes, espe-
cialmente 3 minutos despus del bao para atrapar
la humedad an presente en la piel. Un ambiente
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con humedad > 10% favorece la rehidratacin del

estrato crneo.
La prpura senil o prpura traumtica es una
condicin comn y benigna en adultos mayores
que afecta principalmente la superficie extensora
de las extremidades y est caracterizada por placas
equimticas que aparecen como consecuencia de
traumatismos mnimos que con frecuencia pasan
inadvertidos (figura 12).
El eccema por estasis, o eccema gravitacional,
Figura 14. lceras por presin
afecta aproximadamente al 10% de los adultos ma-
yores y es el resultado de insuficiencia valvular e
hipertensin venosa en las extremidades inferiores,
lo que afecta la superficie distal de las extremidades
inferiores en el rea perimaleolar; se acompaa de hi-
perpigmentacin ocre, edema y en casos crnicos de
liquenificacin y lipodermatoesclerosis (figura 13).
Las lceras por presin, conocidas como lceras
de decbito, son mucho ms comunes en la po-
blacin de la tercera edad, el 70% se presenta en Figura 15. Liquen escleroso atrfico. "Balanitis xertica oblite-
personas mayores de 70 aos (figura 14). rans" en el hombre, "kraurosis vulvar" en la mujer
Las causas intrnsecas son: edad avanzada, dis-
minucin en la movilidad, comorbilidades, altera-
ciones en la sensibilidad, malnutricin (especial-
mente la deficiencia de protenas) y las extrnsecas
son: exceso o falta de humedad, fuerza y duracin
de la friccin y presin sobre sitios de prominen-
cias seas. La mitad inferior del cuerpo es el sitio
en donde se presentan con mayor frecuencia y su
prevencin consiste en revertir los factores de riesgo,
liberar la presin, tratar las infecciones, desbrida- Figura 16. Queatosis seborreicas
miento quirrgico riguroso de la herida y empleo de
parches que favorezcan el proceso de cicatrizacin noma epidermoide. El tratamiento consiste en la
y reepitelizacin. aplicacin de corticoesteroides ultrapotentes, inmu-
El liquen escleroso y atrfico es una enfermedad nomoduladores, inhibidores de calcineurina tpicos
crnica inflamatoria que muestra predileccin por y en los hombres el tratamiento de eleccin, por la
el epitelio de la zona genital de ambos sexos (85%), gran fimosis que presentan, es la circuncisin.
y menos comnmente afecta zonas extragenitales.
Cuando afecta el glande se le conoce como bala- Tumores benignos
nitis xertica obliterans y cuando afecta a la vulva Las queratosis seborreicas son los tumores benig-
se le denomina kraurosis vulvar. Tiene 2 picos de nos ms comunes en la edad adulta, consisten en
presentacin: prepuberal y postmenopusica. Las neoformaciones color caf, claro u oscuro, ssiles
mujeres son afectadas 10 veces ms que los hombres o pediculadas, de superficie anfractuosa, tamao
(figura 15). variable, muy bien delimitadas (figura 16).
La evolucin es crnica, con exacerbaciones y se Los acrocordones, o fibromas blandos, son
ha asociado al desarrollo de neoplasias como carci- neoformaciones pediculadas de tamao variable

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Figura 17. Angioas cereza, nevos rub
Figura 19. Alteraciones pigmentarias. Lntigos solares, efli-
des, leucomelanodermia lenticular
de color caf, claro u oscuro, de consistencia blan-
da y superficie lisa que se presentan en sitios de
flexin.
Los angiomas en cereza, tambin llamados an-
giomas seniles o nevos rub, son neoformaciones
vasculares milimtricas de color rojo intenso, su-
perficie lisa, muy bien delimitados y superficiales;
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Figura 18. Fotoenvejecimiento. Elastosis solar, atrofia, ritides
profundas
Figura 20. Lntigos solares
se presentan en el tronco y extremidades de las per-
sonas adultas, asociados a predisposicin gentica
(figura 17).
Las hiperplasias sebceas son proliferaciones
anormales de la glndula sebcea que estn consti-
tuidas por 4 o ms lbulos hiperplsicos de sebo-
citos maduros unidos a un infundbulo folicular

que se presentan comoumbilicadas en la cara de
las personas mayores.
Tumores malignos
La enfermedad mamaria de Paget se origina de la
migracin hacia la superficie de la piel de clulas
neoplsicas de un carcinoma de mama y se presenta
en mujeres a partir de la cuarta dcada de la vida,
mientras que la enfermedad de Paget extramamaria
es propia del viejo y se origina en clulas pluripo-
tenciales epidrmicas
II. Fotoenvejecimiento
Alteraciones pigmentarias
Pre-cncer cutneo
La radiacin ultravioleta produce cambios molecu-
lares acumulados en la piel. En la dermis las fibras
de colgena se desarreglan, degeneran y las fibras
elsticas presentan cambios estructurales conocidos
como elastosis solar (figura 18).
La exposicin crnica ocasiona atrofia de las
reas expuestas; ritides profundas, alteraciones pig-
mentarias, lentigos solares, eflides, leucomelano-
dermia lenticular (figura 19).
En la mucosa labial se presentan cambios de
queilitis actnica caracterizados por atrofia, prdida
de la definicin del borde bermelln, y formacin
de lagos venosos.
Los cambios cutneos en sitios crnicamente
expuestos a la radiacin ultravioleta emitida por
el sol adquieren nombres y presentaciones clnicas
diversas dependientes de su topografa: cutis rhom-
boidalis nuchae, elastoidosis nodular, con quistes y
comedones o condicin de Favre-Racouchot, elasto-
ma difuso de Dubreuilh, ndulo elasttico en pabe-
llones auriculares y granuloma actnico. Todos estos
cambios se deben a exposicin crnica a radiacin
ultravioleta que da lugar a cambios degenerativos
en la dermis.
El tabaquismo est asociado a fotoenvejecimien-
to prematuro y ms severo, en particular en las mu-
jeres, como ya se mencion.
Tumores cutneos
Los lentigos solares se presentan en la piel fotoex-
puesta como mculas hiperpigmentadas color caf
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Figura 21. Queratosis actnica
claro u obscuro homogneo, mal delimitadas, con
patrn de retculo pigmentado tpico en la derma-
toscopia. Los lentigos solares son ocasionados por
hiperplasia epidrmica con proliferacin en la capa
basal de melanocitos (figura 20).
Las queratosis actnicas se presentan como placas
mal definidas eritematoescamosas con telangiecta-
sias sobre piel fotodaada. Son lesiones precance-
rosas y marcadores clnicos de exposicin crnica
e intensa a radiacin ultravioleta. Su potencial de
transformacin a carcinoma epidermoide es bajo.
Solo el 5% de las queratosis actnicas se transforman
en carcinoma epidermoide invasor en 10 aos, sin
embargo, es conveniente su tratamiento preventivo
(figura 21).
La fotoproteccin previene del dao solar cr-
nico y la aparicin de lentigos solares, queratosis
actnicas y cncer de piel; consiste en el uso de ropa
que proteja las zonas expuestas a las radiaciones
ultravioleta (UVA, UVB) emitidas por el sol y el
empleo adecuado de filtros solares con SPF de 30 o
ms. La aplicacin de los fotoprotectores que existen
en el mercado debe realizarse cada 3 h, incluso en
das nublados.
Cncer de piel
El cncer cutneo se clasifica en cncer de piel me-
lanoma y no melanoma.
El carcinoma basocelular es el cncer ms co-
mn en el mundo. Su incidencia se incrementa con
la edad a partir de los 30 aos, con un pico de pre-
sentacin despus de los 70 aos.
Vol. 57, N.o 6. Noviembre-Diciembre 2014 55
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Figura 22. Carcinoma basocelular
La presentacin clnica es variada y se puede ob-
servar como neoformaciones de aspecto nodular o en
placa, tpicamente con un borde perlado, enrollado,
con telangiectasias gruesas y ramificadas en la su-
perficie o bien pigmentadas o de aspecto cicatricial
deprimida, con borde elevado y perlado. En Mxico,
por nuestro fototipo de piel, predomina el carcinoma
basocelular pigmentado (figura 22). Las metstasis
del carcinoma basocelular son extremadamente raras.
En el estudio histolgico se observan cmulos
de clulas basaloides con empalizada perifrica,
atipia, necrosis, mitosis y retraccin del estroma
peri-tumoral. El tratamiento es quirrgico, con
mrgenes amplios, dependiendo de su localiza-
cin, sus dimensiones, grado de invasin y variante
histolgica.
El carcinoma espinocelular o epidermoide es el
segundo cncer de piel ms frecuente. Su incidencia
se incrementa con la edad, tanto en hombres como
en mujeres, especialmente en personas de fototipo
claro y con antecedente de exposicin prolongada
a la radiacin ultravioleta.
El factor de riesgo ms importante para su desa-
rrollo es la dosis acumulada de radiacin ultraviole-
ta: exposicin crnica al sol, por lo que la mayora
ocurre en sitios expuestos, como cabeza, cuello y
manos. La exposicin a carcingenos como el ars-
nico y la radiacin ionizante tambin incrementan
el riesgo de desarrollarlo.
Las infecciones genitales y periungueales por el
56 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Figura 23. Carcinoma epidermoide
virus de papiloma humano (serotipos 16, 18, 31 y
33), constituyen la etiologa de la mayor parte de los
carcinomas epidermoides que se desarrollan en las
mucosas y en el aparato ungueal. La presentacin
clnica es ms variada que la del carcinoma basocle-
lular; la mayora se presentan como neoformacio-
nes nodulares o en placa de consistencia indurada,
eritematosas, queratsicas y mal delimitadas, con
telangiectasias gruesas y arborizantes en la superfi-
cie, algunas ulceradas y friables (figura 23).
El objetivo del tratamiento es la remocin com-
pleta de la neoplasia, prevencin de metstasis y
conservacin de la funcin. El tratamiento estndar
consiste en la reseccin quirrgica convencional,
con mrgenes de 5 a 10 milmetros, dependiendo
del tamao del tumor, la localizacin y el grado
de invasin.
El melanoma es un tumor que se origina de los
melanocitos de la capa basal de la epidermis, presen-
ta un comportamiento agresivo con alto potencial
metastsico, y ocupa el tercer lugar en frecuencia
entre los cnceres de piel.
Existen variantes clnicas relacionadas con ex-
posicin solar intermitente intensa y quemaduras
solares y los que se presentan en sitios no fotoex-
puestos. Los 4 subtipos principales de melanoma
son: el melanoma de extensin superficial, el me-
lanoma nodular, el lentigo maligno y el melanoma
acral lentiginoso. El melanoma acral es la variante
clnica ms frecuente en nuestro pas.