FORMATO DE SOLICITUD 2017 - PERFIL DEL PROYECTO

PROGRAMA DE ASISTENCIA FINANCIERA NO REEMBOLSABLE

PARA PROYECTOS COMUNITARIOS DE SEGURIDAD HUMANA (APC)
DE LA EMBAJADA DEL JAPN EN EL PER

Nombre del proyecto

Monto solicitado APC (Hasta US$ 83,000) US$ (APC no incluye el IGV)
(Hasta S/. 265,600) S/. (APC no incluye el IGV)
Monto de IGV de la entidad solicitante US$
S/.
*Tipo de cambio: 3.20 (Establecido por la Embajada)

A. DATOS DEL SOLICITANTE

1 Nombre oficial de la entidad
ejecutora
2 Nombre corto o acrnimo de uso
oficial
3 Direccin domiciliaria

4 -1 Telfono fijo
-2 Fax
-3 Celular
-4 Correo electrnico
5 -1 Represente legal
(nombres y apellidos completos de
la persona que firmar el contrato de
donacin)
-2 Cargo
6 -1 Persona encargada del proyecto
-2 Cargo
-3 Telfono (fijo y celular)
-4 Correo electrnico
7 Tipo de solicitante ONG ( ) Gobierno local ( ) Otro:
8 Registro vigente en la APCI S ( ) No ( ) *Slo en caso de ONGs
- Indicar fecha de vencimiento
9 Fecha de establecimiento o inicio
de actividades de la entidad
ejecutora
10-1 Nmero de personal permanente
-2 Nmero de personal contratado
11 Objetivo de creacin de la
organizacin
12 Actividades principales

13 Proyectos ejecutados por la entidad solicitante en los ltimos 3 aos

Nombre del proyecto Ao Monto total Fuente del fondo

S/. o US$
S/. o US$
S/. o US$
S/. o US$

14 Proyectos ejecutados con financiamiento del Programa APC del Japn

Nombre del proyecto Ao Monto total APC
US$
US$
US$
US$

B. DATOS BASICOS DEL LUGAR DEL PROYECTO

1 -1 Regin
-2 Provincia
-3 Distrito
-4 Localidad
2 Altitud sobre el nivel del mar
3 -1 Poblacin Distrital (indicar la fuente) Habitantes: Familias:
-2 Poblacin local (indicar la fuente) Habitantes: Familias:
4 Ingreso familiar mensual promedio Distrital: S/.
(indicar la fuente) Local : S/.
5 Principales actividades 1. %
econmicas de la localidad y su 2. %
porcentaje (indicar la fuente) 3. %
6 ndice de carencias de mapa de
Quintil:
pobreza (FONCODES)
7 Modo de acceso (ejemplo)
Distancia Tiempo
Desde Hasta Tipo de va Estado
(Kms.) (hora:min)
Lima Cusco - 1:00 Area -
Cusco Chinchero 28 0:35 Carretera asfaltada Bueno
Chinchero Quorqor 8 0:20 Trocha carrozable Malo
Quorqor Proyecto 0.5 0:15 Sendero a pie -
TOTAL (slo tramo terrestre) 36.5 2:05
C. PROYECTO
1 Objetivo del proyecto

2 Bosquejo del proyecto incluyendo

- Metas
- Actividades
3 Duracin del proyecto ( ) meses *Mximo 12 meses.
(segn cronograma de ejecucin de La ampliacin de plazo es posible, con previa autorizacin del
obras y/o adquisiciones) Japn.
4 Justificacin de la necesidad del
proyecto incluyendo
- Antecedentes
- Explicacin de la situacin actual
- Datos estadsticos
- Esfuerzo de los beneficiarios
por mejorar la situacin
- Fotos que muestren la problemtica
- Otros
5 Efecto esperado incluyendo -ejemplo-
- Indicadores medibles Tema educativo: nmero de aulas, incremento de matrcula, etc.
- Cifras concretas Tema irrigacin: rendimiento de produccin, aumento de ingresos
por la venta de productos, ampliacin de rea regada, etc.
Tema salud: nmero de atencin de pacientes, tasa de
mortalidad, etc.
Tema saneamiento(agua/desage): Tasa de morbilidad por
enfermedades gastrointestinal, etc.
6 Nmero de beneficiarios directos Habitantes:
(indicar la fuente y modo de clculo) Familias:
7 Sostenibilidad del proyecto
(Quin o qu entidad va a ser
responsable de la futura operacin y
mantenimiento de las obras y/o equipos Fuente de presupuesto:
despus de finalizar la ejecucin del Monto anual:
proyecto?)
(detallar los rubros que comprende)
8 Tipo de apoyo solicitado Equipamiento ( ) Construccin ( ) Otro:
9 Cdigo del SNIP opcional

D. ANEXO
Por favor anexe la documentacin abajo mencionada Marcar (X)
Presupuesto preliminar del proyecto (ver adjunto Ejemplo 1-1,2) indispensable
*APC no cubre IGV
Cuadro comparativo de 3 cotizaciones de todos los materiales/equipos solicitados indispensable
resaltando el valor utilizado en el anlisis de costos unitarios
Plano o croquis del proyecto (ver adjunto Ejemplo 2) indispensable
Fotos del terreno o local donde se ejecutar el proyecto indispensable
Indicar ubicacin y caractersticas de los equipos solicitados (en caso de proyecto indispensable
de equipamiento) (ver adjunto Ejemplo 3)
Estado de gestin(Estado de ganancias y prdidas) de ltimos 3 aos del solicitante indispensable
Estado de situacin financiera(Balance general) de ltimos 3 aos del solicitante indispensable
Estado de flujos de efectivo de ltimos 3 aos del solicitante indispensable
Copia literal de registro pblico del terreno (en caso de proyecto de construccin) indispensable
Copia de la Autorizacin de ANA (en caso el proyecto se relacione con agua) opcional
Anlisis fsico-qumico y bacteriolgico del agua (en caso el proyecto se relacione opcional
con agua)
Otras informaciones de la entidad solicitante (pgina web, folleto, revista y otras opcional
publicaciones)

(da) de (mes) de 201_

Nombre, cargo y firma del Representante Legal
Sello oficial
 (Ejemplo 1-1) Proyecto de construccin de aulas

PRESUPUESTO DEL PROYECTO - DESAGREGADO Y CONTRAPARTIDAS

(puede presentarlo en soles)
*APC no cubre IGV (Monto a recuperar posteriormente a travs de APCI)

Contrapartida Contrapartida
APC ENTIDAD SOLICITANTE Contrapartida MONTO
Presupuesto GOBIERNO
BENEFICIARIOS TOTAL DEL
desagregado 100% 18%2 Otros
LOCAL
PROYECTO
(Soles) SIN IGV* IGV (Soles)1 (en caso participa)
(Soles) (Soles)
(Soles) (Soles) (Soles)
Obras preliminares
Movimiento de tierras
Obras de concreto
simple
Obras de concreto
armado
Albailera
Pisos y pavimentos
Carpintera de madera
Vidrios, cristales y
similares
Pintura
Instalaciones elctricas
Instalaciones sanitarias
FLETE
CAPACITACION
(detalle por temas )
GASTOS GENERALES
(Desagregado)
GASTOS
ADMINISTRATIVOS
(Desagregado)
TOTAL (Soles)

TOTAL (US$)
*Calcular con
Tipo de cambio S/. 3.2

1 Mano de obra no calificada y otros valorizados

2 Monto que la entidad solicitante recuperar a travs de Agencia Peruana
Cooperacin Internacional (APCI)
 (Ejemplo 1-2) Proyecto de equipamiento

PRESUPUESTO DEL PROYECTO - DESAGREGADO Y CONTRAPARTIDAS

(puede presentarlo en soles)
*APC no cubre IGV

Contrapartida Contrapartida
APC ENTIDAD SOLICITANTE Contrapartida MONTO
Presupuesto GOBIERNO
BENEFICIARIOS TOTAL DEL
desagregado 100% 18%2 Otros
LOCAL
PROYECTO
(Soles) SIN IGV* IGV (Soles)1 (en caso participa)
(Soles) (Soles)
(Soles) (Soles) (Soles)
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
CAPACITACION
(detalle por temas )

TOTAL (Soles)

TOTAL (US$)
*Calcular con
Tipo de cambio S/. 3.2

1 Mano de obra no calificada y otros valorizados

2 Monto que la entidad solicitante recuperar a travs de Agencia Peruana
Cooperacin Internacional (APCI)
 (Ejemplo 2) Croquis para construccin de aulas

*En caso de otros tipos de proyectos, haga un croquis de ubicacin de la construccin

Plano o croquis del proyecto

Distribucin de aulas existentes actuales

1 primaria 2 primaria 3 primaria 4 primaria

Direccin
Patio

Bao

Inicial

Aulas en mal estado

Aulas en buen estado

Despus de ejecucin del proyecto Obras a ejecutarse

1 primaria 2 primaria

Direccin
Patio
Patio

Bao

3 primaria 4 primaria Inicial

Bao Bao
(Ejemplo 3) Equipos
1. Mapa/croquis de ubicacin de los equipos solicitados

Equipo 1

Equipo 2
Equipo Equipo
3 3

2. Caractersticas bsicas de los equipos solicitados

NOMBRE DEL
EQUIPO JUSTIFICACIN DE LA
CANTIDAD FUNCIN
(solo los equipos NECESIDAD
solicitados al APC)

Equipo 1 1 Para realizar.

Equipo 2 1 Para

Equipo 3
2 .