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LAVALUACI DE LECTO-ESCRIPTURA
ALTERACIONES GENERALES ESPECFICAS DE LA
ESCRITURA
Existen algunos sntomas que, por la propia naturaleza de la escritura, solo pueden
observarse en esta conducta psicolingstica y no en el mbito oral. Se pueden dividir,
por su especificidad, en tres grandes categoras.
Alteraciones visuoespaciales
Otras alteraciones
Se ha reservado este epgrafe para incluir tres alteraciones generales y dos
alteraciones especficas. Dentro de las generales, se pueden describir las tres siguientes:
Por su parte, las dos caractersticas especficas se relacionan con alteraciones del
propio grafismo. Adems de los problemas con diferentes letras que se trabajarn en el
prximo subapartado, en la escritura es posible observar inversiones y rotaciones
espaciales y escritura en espejo.
AGRAFIAS PERIFRICAS
Agrafia grafmica
Esta patologa estara a medio camino entre las agrafias centrales (aquellas que
afectan a palabras) y las perifricas (aquellas que afectan a las unidades sublxicas),
situndose el problema en el procesamiento grafmico, es decir, en la activacin y
ordenacin de los grafemas relacionados con las unidades lxicas. La agrafia grafmica
se caracteriza por alteraciones importantes en la escritura de las palabras consistentes en
adiciones, omisiones, mettesis y paragrafias a nivel del grafema (y de letras cuando
aquel coincide con este). Escribir cale por calle (paragrafia), avidn por avin
(adicin) o tasto por trasto (omisin) seran claros ejemplos.
El hecho de que la lesin sea postlxica implica que no influirn las variables
lxicas en la actuacin, de manera que la frecuencia de uso o la clase gramatical no
influirn en el resultado; sin embargo, al tratarse de procesos en los que interviene la
memoria a corto plazo, la longitud ser muy importante, hasta el punto de existir
numerosas omisiones en la parte final de las palabras cuando estas son un poco largas.
En las palabras cortas, los errores pueden aparecer en cualquier posicin de la palabra.
Se ha destacado tambin que la naturaleza postlxica de esta agrafia implica errores
en la escritura de pseudopalabras. Es cierto que estos errores pueden darse, pero hay que
ser cautos con estos errores, pues la escritura de una pseudopalabra presenta diversas
variantes: ajeba se puede escribir como ajeba, ajeva, ajewa, ageba, ageva, agewa,
hajeba, hajeva, hajewa, hageba, hageva, hagewa. Todas ellas son vlidas! Adems, no
debe dejarse de vista que en la escritura de pseudopalabras participan componentes
perifricos relacionados con la comprensin, pues solo pueden escribirse estos
estmulos al dictado y en la copia (una pseudopalabra en la escritura espontnea se
circunscribe al terreno de los neologismos).
Por ltimo, esta clase de alteraciones implican una disfuncin en la entrada
sublxica, de manera que todos los pacientes presentarn dficit en cualquier modalidad
escrita (escritura al dictado, escritura espontnea y copia demorada es decir, copia de
un texto que el enfermo lee y que despus se le retira), as como en cualquier medio
(escritura en papel, escritura en teclado, escritura con letras de plstico, etc.).
Los casos clsicos que se han descrito en relacin con esta patologa son los de FV
(Miceli, Silveri y Caramazza, 1985, 1987) y LB (Caramazza et al., 1987).
Agrafia alogrfica
Agrafia aferente
Agrafia fonolgica
Agrafia superficial
1
Puede verse una lista de casos en Roeltgen y Zapcsak (1993).
palabras prestadas, pero existentes en la lengua: Jolibut (entendiendo que la t final es
tpica en la lengua castellana de nuestro entorno por la influencia del cataln), yip o
leidi. No obstante, existe un importante efecto de frecuencia, de manera que sera
normal encontrar enfermos que s son capaces de escribir palabras irregulares de muy
alta frecuencia.
La agrafia superficial se describi por primera vez en un enfermo francs, RG
(Beauvois y Derouesn, 1981) quien escriba abile o habil (por habile) o fauteui o
fhoteuil (fauteuil: silln). Existen varios casos descritos en castellano (Cuetos, 1998;
Iribarren, Jarema y Lecours, 2001; Garca-Orza, Madrazo-Lazcano y Vials-lvarez,
2002) donde se transcriben errores como curba, boto, ambre, bencer, zic-zaz, hol (por
hall), Hollybood, clnex, entre otros. El paciente ITA, de Iribarren, Jarema y Lecours,
realiz 7 errores sobre 80 en palabras regulares y 31 sobre 80 en irregulares, mostrando
errores de regularizacin y paragrafias literales y grafmicas: pezcado (pescado),
melleza (belleza), cullo (cuyo), calentario (calendario), excases (escasez), haguafiesta
(aguafiesta), etc.
Si bien el paciente ITA presenta una agrafia superficial, y si bien los autores
realizaron otro estudio centrado en la acentuacin en la alexia superficial, no se analiz
en este caso el procesamiento de la acentuacin. Garca-Orza y Len-Carrin (2004)
realizon tal estudio, demostrando que en la agrafia superficial al menos, en el enfermo
DC existe un problema en la acentuacin de las palabras, al no poder hacer uso del
acceso al lxico: en concreto, existen los mismos problemas con palabras que con
pseudopalabras, lo que no sucede con los sujetos normales.
Aunque no se advirti en su momento, es obvio que cuando un enfermo presenta
errores de esta clase no se trata del 100% de su actuacin. As, por ejemplo, la paciente
TP (Hatfield y Patterson, 1983), cometa errores de regularizacin (laf por laugh
[risa], anser por answer [respuesta] o neffue por nephew [sobrino]), pero tambin
fue capaz de escribir palabras irregulares como sign (signo), aunt (ta) e, incluso, en
otra ocacin, la misma answer.
Se han descrito tres variedades de agrafia superficial, pero como una de ellas afecta
a los procesos de comprensin de la escritura al dictado, es ms correcto considerar la
existencia de dos variedades (la tercera sera propiamente un cuadro vinculado a la
comprensin oral y no a la escritura):
Agrafia profunda
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Aunque se mantiene la etiqueta de visuales para estos errores, deben diferenciarse de otra clase de
errores (paragnosias.
ALEXIAS PERIFRICAS
Antes de relatar los diferentes cuadros clnicos relacionados con las alexias
perifricas, es necesario realizar un par de aclaraciones:
1. En la dcada de los ochenta, el uso ingls del prefijo dys se aplic tambin a las
patologas adquiridas (hasta entonces se reservaba sobre todo para las patologas
evolutivas), de manera que los trminos dislexia y disgrafia sustituyeron a los
trminos alexia y agrafia, sustitucin puramente terminolgica, pues los
conceptos eran los mismos; algo ms resistente ha sido la sustitucin de afasia
por disfasia. No obstante, los trminos originales han resistido en la memoria
clnica, sobre todo gracias a los manuales de neuropsicologa ms clsicos, y aun
en otros actuales (por ejemplo, Pea-Casanova, 2007) se pueden observar
trminos como alexia superficial o agrafia profunda, por poner solo un par de
ejemplos.
2. Se utiliza un apartado separado para las alexias perifricas, pero esta separacin
no se mantendr en el resto de alexias. Esta separacin se debe a que algunos de
los cuadros que se definirn a continuacin son especficos de la lectura; otros
implican a unidades sublxicas; y aun otros a unidades lxicas.
bacalado (bacalao): -2
virtrina (vitrina): -4A
cartrn (cartn): -4R
ogoro (ogro): -4?
avidn (avin): -s4R (por la relacin entre [ ] y [ ]).
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Todas las palabras ledas deberan ejemplificarse mediante el AFI (produccin oral); sin embargo, solo
se realizar la transcripcin en los casos en que pueda existir alguna ambigedad o cuando sea requerido
por los comentarios realizados.
refriasdo (resfriado): -5R- (desplazamiento simple de s a una posicin
posterior).
trignulo (tringulo): -5?- (desplazamiento simple de a o de g donde no
podemos saber qu letra se ha desplazado).
Fenmeno de completamiento
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En realidad, el fenmeno de completamiento Stengel lo describi en el contexto de una afasia transcorti-
cal mixta como un fenmeno segn el cual el enfermo tiende a completar frases inacabadas del interlocu-
tor.
completa lxicamente, por el lado negligido, el fragmento ledo. La lectura en voz alta
de una palabra pasa por un estadio de negligencia (por ejemplo, la lectura de aprendiz se
ve como diz) y, posteriormente, el enfermo completa la palabra a partir de la
informacin obtenida (Cdiz).
En ingls se han observado diversos casos (Kinsbourne y Warrington, 1962; Ellis,
Flude y Young, 1987; Kay, 1993): span [perodo] por pan [cacerola], autobiography
[autobiografa] por geography [geografa], passage [pasaje] por message [mensaje],
dog [perro] por log [leo], pilow [almohada] por yellow [amarillo], liver [hgado]
por river [ro].
Alexia atencional
La alexia atencional definida como alexia de la posicin de las letras por
Friedmann y Gvion, 2005 fue descrita por Shallice y Warrington (1977), a partir de los
enfermos FM y PT y, posteriormente, por Warrington, Cipolotti y McNeil (1993), y por
Saffran y Coslett (1996), con los pacientes BAL y NY, respectivamente. Se caracteriza
por la preservacin del reconocimiento de letras aisladas y de palabras de forma global,
con la imposibilidad de identificar las letras cuando forman parte de una palabra. El
enfermo descrito por Shallice y Warrington presentaba una disfuncin en la
denominacin de las letras que forman la palabra y en la identificacin de una letra
concreta (por ejemplo, X) en una secuencia de letras (BFXQL), pudiendo sealar, en
este segundo caso, la letra F o la L.
Los problemas eran an mayores cuando se le peda la lectura de una secuencia de
palabras, pues las letras migraban de unas palabras a otras. En Ellis y Young (1988)
se sealan algunos ejemplos: win [ganar] y fed [alimentado] lo ley un enfermo como
fin [aleta] y fed; pot [olla], big [grande] y hut [cabaa] como but [pero], big,
hut. Esta migracin, como seala Cuetos (2007) es mayor cuando los estmulos son
cercanos fonolgicamente: as, un enfermo puede leer mata pala en lugar de mala
pata.
A partir de esta caracterizacin, se asume un problema atencional en estos
pacientes, hasta el punto que la lectura es ms fcil si se cubren con un trozo de papel
los estmulos de la pgina que no se leen. De hecho, aunque aqu no se entrar en la
discusin, algunos autores asumen que tanto la alexia por negligencia como atencional
son dos continuos en la fijacin de la atencin hacia el elemento ledo (Caramazza y
Hillis, 1990; Cuetos, 2007).
Lectura letra-a-letra
La lectura letra-a-letra es un cuadro que se puede observar cuando algunos
enfermos son capaces de identificar una palabra mediante la denominacin de las letras
componentes en voz alta o subvoclicamente. Constituye la clsica disociacin de
"alexia ms verbal que literal". Una buena muestra de esta conducta es la que
describieron en 1914 Dejerine y Plissier (cfr. Caplan, 1992: 187) en un paciente
francs cuando intentaba leer la frase Le sige dAndrinople traducido (en cursiva,
las palabras de la frase; en redonda, los comentarios): Le ... s, correcto ... L ... E ... le
... despus de esto una S ... E ... sicle, lo he identificado, Le sicle, d ... E ... esto es una
E, y despus es ... qu es, esto? ... den ... dEndrino ... dAndrinople ... le sicle
dAndrinople ... no puede ser esto ... debe ser mejor Le sige dAndrinople.
A pesar de que se ha discutido durante bastante tiempo la existencia en este cuadro
de alteraciones visuales y, en particular, de simultagnosia (vid. Caplan, 1992, para una
revisin), Warrington y Shallice (1980) demostraron que no existe un dficit perceptivo.
Se tratara, segn los autores, de un dficit en la extraccin de la forma de la palabra de
hecho, la denominan alexia de las formas verbales y en el uso, paliativo, de los
mecanismos de deletreo de la lengua. Segn otra propuesta (Shallice y Saffran, 1986),
los pacientes s seran capaces de acceder a toda la representacin de la palabra, pero la
activacin de este acceso no sera lo sufientemente fuerte como para permitir la
identificacin completa de la palabra. E incluso en otros estudios se aboga por la
participacin del hemisferio derecho en esta patologa, hemisferio que no posee las
representaciones ortogrficas de las palabras y debe transmitir la informacin de cada
letra al hemisferio izquierdo (Cuetos, 2007).
Sea cual sea la hiptesis, lo que es cierto es que una variable muy significativa ser
la longitud de la palabra, junto con el tiempo que se le ofrece al enfermo para responder.
As, por ejemplo, la lectura de palabras de 3 o 4 letras puede consumir 1,8 segundos
(Warrington y Shallice, 1980, RAV) o 16,9 segundos (Patterson y Kay, 1982, CH, TP).
Se reconoce como media unos 7,6 segundos para palabras de 3 letras, y 19,5 segundos
para palabras de 9 o 10 letras, y esto en los lectores ms rpidos!
Estas dos variables provocan que algunos enfermos cometan errores. Patterson y
Kay (1982) comentan que sus enfermos realizaron errores, como spade [pala], cuando la
deletrearon como S-H-A-D-E y produjeron shade [sombra]. De hecho, TP era una
paciente con agrafia superficial, que cometa en la lectura los mismos errores que en la
escritura: lea city [ciudad] como C, I, T, Y... kitty [colecta], o ache (dolor) como A,
C, H, E... ache (pronunciado como en espaol: hache).
Alexia visual
El cuadro de la alexia visual pasar a la historia de la neuropsicologa por ser,
positivamente, el primer caso descrito desde una perspectiva cognitiva en el artculo de
Marshall y Newcombe (1973)5, y, negativamente, por no pertenecer exclusivamente al
mbito perifrico, pero tampoco al lxico o central. La descripcin de Marshall y
Newcombe inclua seis pacientes de los que uno de ellos presentaba lo que denominaron
alexia visual y que se caracterizaba por la presencia de errores en la lectura de una
palabra, sustituyndola por otra visualmente (formalmente) similar: aerial [areo] por
easel [caballete], claim [reclamo] por calm [calma]. Es posible apreciar estos
errores a partir del caso descrito por Cuetos y Ellis (1999), a partir de la paciente SC: de
un total de 424 palabras, cometi en la lectura 233 errores (ms frecuentes en palabras
abstractas y de baja frecuencia), de los que 176 fueron visuales, es decir, lea mala (por
mula), cojera (coraje) o tontera (teora). De hecho, como apunta Kay (1993), los
errores pueden aparecer en cualquier posicin, como en los ejemplos aportados por la
autora en ingls: recess [descanso] por excess [exceso], movement [movimiento] por
moment [momento], proverb [proverbio] por provide [proporcionar] o avoid
[evitar] por vivid [vivo].
La paciente comentada, SC, tambin presentaba paralexias visuo-fsicas (cfr.
captulo 7 para una descripcin de esta semiologa en relacin con las paragnosias):
flecha (ancla), reloj (cinturn), jaula (tostador), hacha (bandera), espiga (zanahoria).
La caracterstica negativa de la frontera entre alexias perifricas y centrales se
debe al carcter lxico de los errores; sin embargo, los problemas de estos enfermos se
suelen circunscribir a una disfuncin en la activacin de la informacin fonolgica
asociada a la memoria lxica (Coltheart, 1981; Crutch y Warrington, 2007 quienes
denominan este cuadro como alexia de acceso a la forma de la palabra) o a una falta
de inhibicin (Ellis, 1984), de manera que en ambos casos sobre todo en el primero se
trata de una alteracin en un estadio prelxico.
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Sin este nombre, el cuadro fue descrito anteriormente por Casey y Etlinger (1960).
ALEXIAS CENTRALES
Alexia superficial
Este enfermo, MM, es especialmente importante porque se trata del primer paciente
descrito en castellano que no presenta alteracin en la escritura. En los otros casos
descritos, existen problemas importantes. As, por ejemplo, MS escriba carzter,
concezto, bocavulario o curba, teniendo en cuenta que su escritura premrbida era
relativamente normal. MM, por el contrario, escriba un 90,8% de palabras regulares y
un 67,5% de palabras irregulares, siendo sus errores regularizaciones o errores
morfolgicos en plurales (solo mostr algn error fonolgico: bolsiyo, berengena,
maripoza).
De hecho, aparte de casos puros, resultan sumamente interesantes los casos
interlingsticos: por ejemplo, el paciente KK (Sasanuma, 1980), un sujeto de habla
japonesa, era capaz de leer el sistema kana (un sistema silbico), pero no el kanji (un
sistema logogrfico), mientras que la comprensin de los sistemas kanji y kana estaba
igual de afectada.
Alexia semntica
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Evidentemente, existen diversas variantes de esta tarea: por ejemplo, presentar parejas de palabras y
parejas de pseudopalabras, as como parejas en la que exista una palabra y una pseudopalabra, y sealar
cundo son iguales y cundo no.
demonios es esto. Como es capaz de leer palabras irregulares debe admitirse un acceso
al lxico, pues estas palabras no se pueden leer por medio de los procesos de
conversin. Ahora bien, si no existe comprensin de las palabras, la nica posibilidad es
que la enferma pudiera acceder a la pronunciacin de las palabras (en una memoria
lxica oral de salida) desde una memoria lxicoa de entrada lectora directamente, es
decir, sin acceder a la semntica (ms adelante se retomar este tema).
Los comentarios de AR en relacin con su problema son un buen resumen de este
cuadro: Es como si casi lo lograra, pero parece como si no pudiera llegar hasta el final
y dar con ello. Es similar la descripcin de Lisa (Sartori, Masterson y Job, 1987): lea
el 80% de palabras sin comprensin de las mismas y un 16% de palabras.
Por ltimo, Shallice, Warrington y McCarthy (1983) han descrito un caso de
evolucin de un lector no-semntico a una alexia de superficie. Esta evolucin es
consecuencia de un reajuste en el mecanismo de acceso a la semntica.
Hiperlexia
Se ha dejado para un punto y aparte un tema de debate en relacin con esta alexia.
El supuesto de la lectura sin significado consiste en suponer una conexin directa entre
dos memorias lxicas, una de entrada y otra de salida, pero sin acceso al significado de
las palabras. Esta conexin posee una evidencia emprica: los sujetos normales leen en
voz alta palabras familiares irregulares de forma mucho ms rpida que categorizan
semnticamente estas mismas palabras. No obstante, esta existencia obliga a presuponer
tres tipos de conexiones:
1. Entre una memoria lxica de entrada oral y otra de salida oral sin acceso a la
semntica: quizs explicable en la conducta de sujetos con sordera para el
significado de las palabras que pueden deletrear palabras irregulares que no
comprenden
2. Entre una memoria lxica de entrada oral y otras de salida ortogrfica (una
conexin que nadie ha podido describir): se tratara de pacientes que seran
capaces de escribir al dictado palabras que no comprenden.
3. Entre una memoria lxica de entrada ortogrfica y otra de salida ortogrfica: esta
distincin no la sostienen todos los autores (Allport y Funnell, 1981; Coltheart y
Funnell, 1987).
Alexia fonolgica
Este cuadro, descrito inicialmente por Beauvois y Derouesn (1979) a partir del
enfermo RG, consiste en la preservacin de la capacidad para leer palabras, tanto
regulares como irregulares, y en la prdida de la lectura de pseudopalabras. El caso
comentado, RG, en una tarea con 40 palabras y 40 pseudopalabras, pudo leer las 40
palabras de 4 a 9 letras, pero solo 4 pseudopalabras de 4 o 5 letras.
Si bien Shallice y Warrington (1980) ampliaron este cuadro, Patterson (1982)
ofreci una interesante descripcin por medio del paciente AM. Este presentaba el
mismo comportamiento que RG, pero los errores en la lectura de pseudopalabras
consistan en lexicalizaciones, es decir, en leer una pseudopalabra por medio del acceso
al lxico, de manera que lea soor [holln] por soof y para klack propona lecturas
como slack [descuidado], black [negro] o flock [rebao].
En estos casos se propuso que existira un problema en el proceso de conversin de
grafemas en fonemas, necesarios para la lectura de pseudopalabras, de manera que los
enfermos realizan la lectura por medio de la ruta de activacin de las palabras (ruta
lxica, directa o visual, en la terminologa cognitiva). As, los procesos de conversin se
incluiran dentro de la denominada ruta fonolgica, sublxica o perilxica (Coltheart,
1980b). A partir de aqu, se propusieron dos caractersticas que se han visto rechazadas:
Alexia profunda
Dentro del lxico, es interesante notar que muchos sujetos (MJ es un caso claro)
presentan el denominado efecto de categora gramatical, segn el cual existe una
gradacin en la lectura, de mejor a peor, entre nombres, adjetivos/verbos y palabras de
funcin. Los errores con palabras de funcin son especialmente notorios: JMK lea las
(por la), una (unos), un (de); en la lista traducida de Coltheart (1980a) leemos arriba
(por abajo), y (para, por, otro), ella (su, la), el (en, o, por, le), ms (menos), ahora y
porque (donde).
Otro de los errores encontrados en la mayora de estos enfermos son las paralexias
morfolgicas. Se pueden encontrar paralexias vinculadas a morfemas flexivos, pero
estas son minoritarias y se relacionan ms claramente con el
agramatismo/paragramatismo: en los artculos que nos sirven de ejemplo, solo se
describen seis: ON lea comenzaba (por comenzase); MG estaba (est), describa
(describi); JMK tejer (tejern), luz (luces); MJ nuestro (nuestra). Hay que pensar que
tanto JMK como MJ hicieron 13 paralexias morfolgicas, y solo dos y una,
respectivamente, eran flexivas, (en la lista comentada de Coltheart existen 11 casos de
53). As, como sucede en la produccin oral y escrita, las paralexias morfolgicas
observadas son bsicamente derivativas: ON lea violines (por violinista), editorial
(edicin); JMK gimnasia (gimnstico), guerra (guerrilla), alegra (alegrre), llorando
(llorosas).
En algunas ocasiones (cfr. captulo 4) se ha apuntado que algunos errores
morfolgicos seran, en realidad, errores visuales en los que se produce una omisin o
sustitucin de los componentes morfolgicos. No se entrar aqu en esta discusin, pero
vale la pena comentar el trabajo de Rastle, Tyler y Marslen-Wilson (2006) en el que se
defiende, en el caso del paciente DE, que las paralexias morfolgicas son, en
naturaleza... morfolgicas!
Pseudopalabras
Por ltimo, se defiende una polipatologa porque adems de los problemas en los
mbitos lxico y semntico, tambin debe existir un dficit en los mecanismos de
conversin, es decir, en la lectura de pseudopalabras. En Ruiz, Ansaldo y Lecours
(1994) solo se comentan un par de casos de lexicalizaciones: ON lea tuvo (por tivo) y
MG dorms (dornes). Estas lexicalizaciones tambin estn presentes en MJ: lea rbol
(por asbol), hospital (hospitel), fuego (fueco), ajedrez (ajercipo). No obstante,
MJ tambin lea incorrectamente otras pseudopalabras: ote (uto), tana (valo). Hay
que hacer notar que los autores asumen un cierto xito en el proceso de conversin, pues
MJ lea palabras irregulares regularizndolas: [ ] por pub
Otros errores observados en la alexia profunda
Por supuesto, dado el carcter de este cuadro, es posible observar otras respuestas:
1. Paralexias sin ningna relacin clara: JMK lea enganche (por gota), gimnasia
(ambicin), claro oscuro (nunca), carta (sabamos), brazo (dejaste), pijama
(hechizo). Es posible incluso observar como respuesta algn neologismo: JMK
lea alfor (amor) y MJ alroada (almohada); no obstante, la presencia de
neologismos no es frecuente.
2. Circunloquios, autocorrecciones y respuestas mltiples: MJ deca en la lectura de
Renault, run-run, Schumacher, Alonso; para disjockey, fiesta, no parecido; en
Coltheart (1980a) traducido leemos no, un espa, un... de una empresa (agente); es
un pas. Europa, no. Alemania... no. Es pequeo... fue capturado... Blgica! Eso
es, Blgica! (Holanda); autoridad, OTAN, reina (por protocolo); para, parra, la
vid (pero); blanco, pero no (banco).
No queremos acabar este subapartado sobre la alexia profunda sin comentar dos
aspectos: